时间：2023-07-14 17:35:55
关键词：医疗服务 行政化供给 竞争性医疗服务体系 分级医疗制度 改革导向
中图分类号：R 197 文献标志码：A
Discussion on Construction of the Competitive Medical Sservice System
Yang Jingyu1，2， Song Xiangrong2*（1. School of Economics and Business Management， Gansu University of Chinese Medical；2.School of Managemement， Lanzhou University， Lanzhou 730000 China）
Abstract：At present， the behavior of disorder and mismatch in medical service have become increasingly prominent， and the construction of grading health care pattern once again become the key of the health care reform. Because the problem of “the difficulty and high cost of getting medical service” is embodied in the administrative supply system of the medical service， thus the reform of administrative supply system of medical service， establish the competitive medical service system， not only is the basic system requirements to make the configuring the source of health care on market be the decisive role， more is to guide the medical resources flow rationally then to strengthen the effective supply of basic medical services， and to build the reform’s basic orientation of the new pattern for the delivery of the grading health care.
Key words：Medical service Administrative supply Competitive medical service system Grading health care R eform direction
前，我国医疗资源配置不均衡，医疗服务的“无序”与“错位”日渐突出，城乡居民“看病难、看病贵”问题成为医改必须面对的重大问题。2013年，党的十八届三中全会不仅提出要“使市场在资源配置中起决定性作用”，而且提出：深化医药卫生体制改革，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系；同时，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出建立一个“覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”，从而分级诊疗体系建设再次成为国家医改的重点。医疗卫生体制从来都是经济与社会体制的必然组成部分。目前，我国“看病难、看病贵”问题集中体现在医疗服务行政化供给体制上，从而改革医疗服务行政化供给体制，建立起竞争性医疗服务体系，才能发挥市场医疗资源配置决定性作用，从而优化卫生资源配置与利用，构建起分级医疗服务递送新格局。
一、行政化垄断是我国医疗服务供给体制的基本特征
新中国成之初，我国逐渐形成了由国家主办，且按行政辖区以块为主的城乡三级医疗预防网络，并对公立医疗机构实行分级管理。改革以来，随着政府对公立医疗机构投入的减少，公立医院开始了以日常运营收费为主要收入来源的市场化改革。然而改革30多年来，公立医疗机构作为“事业单位”在我国医疗服务领域不仅始终占据主导地位，且是按照行政化事业单位体制运行的，公立医疗机构的市场化运行也具有行政型特征，从而使公立医疗机构不仅具有行政化体系特征，而且政府行政部门通过行政化体系始终控制着公立医疗机构与病床等医疗资源，使公立医疗机构利用行政力量垄断医疗服务供给成为我国医疗服务供给体制的基本特征。全世界各个国家几乎都有公立医院，但公立医院具有行政级别是我国特有的现象。由于行政级别的存在，政府对公立医疗机构的监管，不仅使公立医院难以真正市场化而具有“伪市场化”特征，更重要的是维护了公立医疗机构尤其是高级别医院绝对的市场垄断地位；同时，在公立医疗机构业已转变为以提供服务换取收入的医疗服务市场组织，并且市场已成为其医疗资源配置的主要机制的情况下，由于缺乏一定的制度安排或约束，尤其是健全的医保支付机制与守门人制度，大中型医院垄断医疗服务与资源配置的格局，不仅造成医疗资源在城乡、基层社区等资源配置的持续失调状态，也导致普通病患就医过度地集中在高等级医院的“无序”与“错位”，这使城乡居民“看病难、看病贵”问题日渐突出。然而多年来，高级别医院人满为患现象反而造成一种错觉：认为只有扩张高级别医院规模，才能解决看病难问题，从而政府有限的卫生投入，没有能够弥补市场不足或矫正医疗市场失灵，而是盲目追随市场配置的力量，造成很多高级别医院的无序扩张，使其“虹吸现象”日益强化，不仅“吸走”了基层骨干卫生人才等优质资源，而且“吸走”了普通病患，不仅造成了医疗资源的更大浪费，而且使基层医疗机构越来越萎缩而服务功能愈加不足，使分级诊疗尤其基层首诊制度的实现缺乏现实基本条件，这是政府行政化配置医疗资源的必然结果。另一方面，在行政化供给体制下，政府不仅通过建立基层医疗机构直接提供医疗服务，而且还通过行政部门自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，如收支两条线管理，不仅没有能够“强基层”，也难以吸引并鼓励基层医疗机构或医生开展基层医疗服务，从而使新医改建立社区首诊制目标面临挑战。从而，改革政府行政化垄断医疗资源格局，构建竞争性而非行政垄断性医疗服务供给体系，推进公立医疗机构改制与放开社会资本准入，以“竞争与选择”模式取代旧的“命令与控制”式医疗体制，是建立分级诊疗制度的基本体制改革要求。
二、公立医疗机构分级管理难以实现医疗资源有效配置
长期以来，我国对公立医疗机构实行的是分级管理，公立医疗机构具有严格的部门归属、行政级别以及拨款渠道，从而附属于各级卫生行政部门以及其他部门，形成了以“块块为主，条块结合”的公立医疗机构体系；公立医院不仅是事业单位，在组织上隶属于庞大的行政等级化体系，而且在战略决策、资源配置、人事管理、价格制定等方方面面，受制于各级政府部门的行政管理甚至支配；政府部门通过准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等行政方式来管控医疗机构，医疗卫生投入自然也是以事业费的方式下拨各级公立医疗机构。公立医院的运营不仅要受到市场力量的影响，并在更大程度上要受到政府行政力量的左右；而事业单位体制的核心特征就在于资源配置的行政化，从而使公立医疗机构具有典型的计划体制行政隶属性质。即便是2009年以来，新医改中各地开展了许多公立医院改革探索，而政府对公立医院的行政化干预依然左右着公立医院的发展，公立医院的运营依然沿袭着政府行政管控的模式，且公立医院院长依然由政府任命，并实行类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”。从而，在公有医疗资源由地区或部门行政性分割管理体制下，公立医疗机构之间，乃至城乡、地区间医疗资源的有效配置与整合必然受到行政体制性约束。如，近年来不同地区对“医联体”的探索；“医联体”模式需要对医疗资源进行垂直整合与优化配置，然医联体改革触及各级医疗机构乃至部门的核心利益，尽管不少地区对医联体模式开展了许多可贵的探索，但由于现行的公立医疗机构分级管理与医疗机构内体制性约束，“医联体”内不同层次医疗资源上下流动、优势互补，从而有效配置医疗资源并开展有效分级医疗的探索面临现实困难。如果继续固化公有医疗资源以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制，使城乡或地区间公立医疗机构之间不能进行医疗资源的有效整合，从而继续维持三级公立医疗机构间具有上下级特征的准行政关系，使不同哟我搅谱试丛谝搅铺逑的谏舷虏荒芰鞫，那么，无论哪类分级医疗体系的建立与推行必然受到严峻制约，医疗服务供需的“无序”与“错位”将难以改变，城乡居民“看病难、看病贵”问题难以根本性改变。
三、行政化垄断不利于形成充分竞争的医疗服务供给机制
在我国，政府行政部门是通过准入与规划等管制方法来管理公立医疗机构的，具体而言，市场准入是由政府相关行政部门来决定；医疗机构在哪里举办要由政府来规划；评级就是医院或医生的行政评级，是由政府相关行政部门来开展的；编制即事业编制，并与福利和待遇相挂钩，这是民营医院吸引优质医生所没有的；科研经费是与公立医疗机构相联系，并非跟着医生走，而民营医院医生是拿不到课题或科研经费的；所有公立医院必然是医保定点机构，而民营医院不一定被医保定点；同时，政府严格管控公立医疗机构医疗服务、药品与基本诊疗项目等的定价权。因此，政府行政部门不仅实际管控着公有医疗资源，还通过医疗机构不同等级的划分，赋予医疗机构享受不同的资源与政策支持，如政府投入、科研经费与服务价格等，从而不仅使公立医疗机构具有“事业单位”属性，而且维持并强化医疗行业也已形成的行政与医疗服务双垄断格局；同时，由于现阶段我国医疗服务行业管办不分、政事不分的体制，政府部门如卫生管理部门作为公立医疗机构的领导部门，难以客观中正行使医疗行业监管职能，并有意无意地对社会资本准入设置重重的行政壁垒或其他障碍，使社会资本准入医疗行业较难，不仅使医疗服务市场潜在供给能力受到约束，而且使公有与社会资本要素流动不畅，医疗机构间竞争弱化，并使城乡和地区间医疗资源与服务差异固化，从而医疗资源配置的失衡将持续，“看病难、看病贵”的问题也将持续。因此，引导并鼓励社会力量大举办医，推进社会非营利性医疗机构发展壮大并与公立医疗机构平等竞争，尤其在基本卫生保健、老年护理、社区卫生服务等方面，退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队均可去社区举办个体或合伙制民营社区医疗机构，从而一个民营与公有医院充分竞争的医疗服务供给格局的形成，不仅使分散在各基层机构的医疗资源通过民间资本的进入而被盘活，让医保资金跟随患者的选择成为基层机构的主要收入，从而“强基层”，而且可以促进不同基层医疗机构之间的有效竞争，这是分级诊疗尤其基层首诊制度建设的基本要求；特别是在全民医保下，要发挥医保支付的杠杆作用，形成不同层级医疗机构的有序转诊，基层医疗机构的“法人化”与高层医疗机构的“竞争化”机制是基本条件。
四、卫生体制结构性缺陷难以推进分级诊疗与有序转诊制度改革
目前，我国医疗服务体系存在公立医疗机构功能定位不分与基层医疗机构服务能力不足的现实缺陷。尽管早在1997年，我国就确立了大力发展社区卫生服务的方针政策；然而，至今最应当服务普通病患的社区卫生服务发展严重滞后，甚至很多社区卫生服务机构没有成为医保定点机构，更谈不上扮演健康守门人角色，这是现阶段我国医疗服务供给体系的显著短板。同时，长期以来，我国三级医疗服务组织是按照规模、设备与专业技术水平等来划分的，三级医疗机构之间分工不清，各类医疗机构不仅承担二、三级医疗服务，还广泛承担初级医疗卫生服务，而且三级医疗机构各自独立、争相竞争市场份额，尤其三级医院由于市场竞争优势显著，发展日益庞大，从而形成了典型的“倒三角”医疗资源配置格局。目前，从医疗机构职能的实际分工看，基层和高层医疗机构都以中端的疾病诊治为中心任务，不仅导致基层机构疾病防控职能不到位与康复保健职能的缺位，而高层医疗机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗，使基层和高层医疗机构由分工协作关系实际转化为竞争关系，而基层医疗机构竞争力越来越弱，在现行卫生政策缺少需方管理或限制下，自然导致医疗服务供求的“无序”与“错位”，人们看病就医也不再按照三级诊疗模式进行，而是盲目地、自由地选择医院，使我国就医秩序也呈“倒三角”格局。从理论与国外医疗机构分工协作的经验看，基层和高层医疗机构的职能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提；要推进分级诊疗从而提高医疗体系效率，基本前提是医疗服务体系的结构层级是合理的，初级卫生保健和专科服务提供之间应没有利益冲突，即三级医疗机构之间各自的执业定位是明确的，并在各自的范围内提供服务，从而医疗机构间是分工协作关系。现阶段，我国医疗机构间功能定位不清晰，各医疗机构提供的服务相互交叉，并存在一定的利益冲突，特别是高级别医院的无序市场扩展，导致大医院之间以及大医院与基层医疗机构之间无序竞争，而高级别医院缺乏与基层医疗机构协作的内在动机。当基层医疗机构服务能力不足时，大部分普通病患首选高级别医院，从而越级诊疗与流动可谓是病人的理性选择。同时，在全民医保下，医疗保险的付费制度改革在实现不同层级医疗机构的双向转诊方面，主要是对基层医疗机构实行人头预付制，对高层机构实行病种预付制，而对不同层级医疗机构组成的体系实行总额预付制，而这些付费制度改革以医疗机构明确的职能定位与分工服务为基本要求，这也是不同层级医疗机构分级诊疗与有序转诊的关键性制度安排。遏制大型医院的无限扩张与垄断，合理明确界定医疗机构职能定位并形成分工执业服务的协作机制，才能形成“分工分类分序”的医疗服务体系化，才能下沉并合理配置医疗资源为“正三角”，从而缓解医疗服务供需的“无序”与“错位”，提升医疗服务体系的效率，实现不同等级医院的均衡发展。显然，分级诊疗模式不能仅靠行政化命令或医保杠杆简单来实现。
五、行政化医疗人力就业体制不利于分级诊疗体系的形成
在经济发达国家或地区中，医生均为自由执业者，即使是以公立医院为主的英国和香港地区，医生也均为自由执业者。在市场经济体制下，医疗资源的优化配置是以资源能够自由流动为前提。目前，在我国，拥有职业资格的大部分医生不是自由执业者，而是拥有事业编制身份的“单位人”而非“社会人”，这是我国医疗服务供给体制的又一典型特征。从而，在以公立医疗机构为主导的医疗供给体制下，医疗资源包括作为核心资源的医生，以及与之相对应的医生薪酬制度等，是按照行政等级来配置的，行政级别越高的医疗机构获得的医疗资源越多，且处于越高等级医疗机构的医生获得的资源和薪酬也越高，反之相反，这是行政主导体制的必然结果。也因此，不仅多数诊疗水平高的医护技人员被固化在高级别医疗机构中，而基层医疗机构技术人员必然期待并寻机涌向高级别医疗机构；同时，由于高级别医疗机构配置不了那么多的医疗人员，而需要大量高水平医护技人员的基层医疗机构又难以吸引和留住技术人员而资源缺乏，且在位的技术人员也缺乏工作积极性而服务能力有限，不仅导致一些医学人力非医学领域另谋高就而资源浪费，且使分级诊疗尤其基层首诊制落实困难。同时，医务人员的专业化分工是推行基层和高层机构分级医疗与双向转诊的关键。从医务人员专业化分工看，全科医生与专科医生分别作为基层与高层机构的主体，应该是分工不同且没有地位差别，全科医生在重症病患的“向上转诊”中起“把门”作用，专科医生在康复病患的“向下转诊”中承担“把关”责任。而目前，在全科医生尚不“全”，而专科医生尚不“专”的情况下，行政化推行分级医疗与双向转诊机制不具备充分条件。近年来，无论是卫生部门通过行政手段组建的医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间实行的区别补偿政策，都没有实现分级诊疗预期成效，关键在于行政分级配置医疗资源的情况下，行政等级越高的医疗机构资源越多，必然增加对优秀医生等优质资源的虹吸力，优秀医生永远不愿去基层，而患者跟随优秀医生去就t是理性选择，而基层医疗服务能力弱，病患分流自然也更少。显然，行政化的医生就业体制极大地阻碍了医疗人力资源的合理流动与优化配置，使基层医疗机构发展严重受制，这是分级诊疗制度建设必须要面对的核心问题。要实现分级诊疗尤其基层首诊，改革基层医疗服务体系的关键是吸引好医生到基层社区，从而放开医生自由执业，构建医生与医院间新型多元化关系，使医生资源社会化并能够合理流动，不仅是实现双向转诊以及医生多点执业从而分工分类诊疗体系的必然途径，也是建立竞争性社区医疗服务体系的关键举措。
六、行政化定价机制扭曲了医疗服务市场供需配置机制
几十年来，我国政府对公立医疗机构医疗服务与药品出售进行价格和利润率管制，绝大多数公立医疗机构医疗服务项目、常用药品的价格是由政府来确定的，并对县级在内的所有公立医院实施药品加成管制。一方面，由于难以了解真实的生产经营成本，政府对于新特药品价格核定受到很大的限制，价格合理管制较难；而对于传统药品，由于市场竞争较充分，政府指导价实际掌控能力非常有限；另一方面，对于医疗服务环节的价格管制，各地物价部门通常只对门诊收费、检查、诊疗、护理等的收费规定了最高限价，且没有将政府限价与政府补贴与激励机制等有机结合起来，也没有合理区分不同级别医疗机构医疗服务的价格差距；同时，由于公立医疗机构绝对的市场主导地位，以及公立医疗机构作为最大的医药市场销售终端，从而在医药销售环节具有双向垄断地位。虽然，政府定价或政府限价的目的是促进医疗机构提供尽可能大的医疗服务与尽可能低的价格，然而以医药服务收费为主要收入来源的医疗机构，在体制内外有效监管缺乏的情况下，表面上遵从政府限价，实际上存在寻求各种方式对限价损失进行补偿的激励；特别是，政策限价通常会压低作为医院经营重要“生产要素”的医护人员的收入，从而当医疗服务限价较低且多年不变，不能完全反映医生技术与劳务市场价值时，医疗机构在收费方面具有对患者创造“诱导性需求”的内在冲动，医务人员会增加大处方、重复检查等道德风险，以社会成本较高的方式来支付医药服务价格。因此，行政化的定价机制不仅造成医药服务价格扭曲，如劳动密集型服务的价格始终偏低，新耗材与药品定价较高，而人力资本价值被压低等，同时形成了“以药补医”的机制以弥补一般性医疗服务收不抵支的“政策性亏损”，从而导致药品过度使用甚至滥用现象，使医药总费用持续不断上涨，实际上增加了社会成本和患者负担，引发更多的供需不平衡、低效率和不公平问题。从分级医疗制度的构建来看，要形成“分工分序”的医疗服务体系，自然要求消除行政定价机制的扭曲，以市场定价机制来促使医疗服务供需有序与医疗资源的有效配置；从医疗服务的规范化看，诊疗规程以及相关管理制度是分级医疗体系的有效保障，而这个保障需以不同级医疗服务的合理价格差距为必要条件。
综观西方发达国家，无论是实行全民医疗服务还是全民医保的国家，大多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系的建设。医疗体制从来都是一个国家经济和社会体制的重要组成部分，医疗行业不可能孤立于这个体制之外。在市场经济体制与全民医保背景下，我国分级医疗体系的制度安排及改革路径选择应以医疗服务需方的意愿和要求为导向，从而既要建设市场竞争性分级医疗体系，又要建立分级医疗的机制保障。目前，我国的“看病难、看病贵”问题，不是简单的总量不足，更主要是结构失衡；改革我国政府行政化垄断医疗资源格局，建立竞争性医疗服务性体系，从而加强基层医疗服务有效供给并引导医疗资源合理流动，应是构建分级诊疗体系的基本体制要求；而保障分级医疗的机制，无论是行政强制、价格杠杆还是集团或一体化组织方式，都以公立医院法人化改革为基本要求，而发挥基本医保政策的杠杆作用，也以医疗服务体系分工协作机制与医疗机构竞争为前提。因此，推动政府职能转变，从而推进公立医院管理体制改革，才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度，而分级诊疗是基本医保制度的重要组成部分。
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一、行业的市场规模巨大，但是市场化发展前景不明朗，处于行业转型与改革期
1. 中国的医疗服务行业市场规模巨大，增长速度高于GDP增长速度；
2. 2000年之前，中国医疗卫生行业管理体制严重限制了医疗服务行业的市场化发展，同时也带来了很多问题，目前面临改革压力；
3. 2000年，随着《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布和实施，中国医疗卫生行业的体制改革拉开了序幕；
4. 随着中国医疗卫生行业的体制改革，中国的医疗服务行业成为资本追逐的热点，越来越多的资本已经进入或准备进入中国的医疗服务行业。
中国医疗卫生市场规模巨大，增长速度高于GDP的增长速度
中国人均卫生费用和总的卫生费用支出逐步增大，从1978年至2000年间，卫生服务弹性系数平均为一点二，也就是说，国内生产总值每增长百分之一，卫生总费用相应增长百分之一点二。
据预测，中国的医疗市场有望继续高速增长
1. 人均卫生费用与人均国内生产总值成正比，人均国内生产总值较高的国家，人均卫生费用较高;
2. 我国卫生费用占国内生产总值的比重，在西太平洋地区的国家中处于一般水平，有望继续提高;
3. 随着经济发展，我国人均卫生费用将继续增高，在全国人口保持增长的情况下，我国整体医疗市场规模将持续增长。
二、中国医疗卫生行业管理体制长期以来禁止非国有资本对行业的营利性投资行为，限制了行业的集团化与产业化发展
2000年以前，中国的医疗卫生行业体制的部分特点：
1. 国家、地方政府以及其他国有机构投资建设医疗机构，并不断给予财政补贴和其他支持;
2. 严格限制非国有资本对医疗机构的投资;
3. 规定所有医疗机构为非营利性机构（除极少数的诊所外），获得收入只能进行改善医疗卫生条件的再投入，不得用于投资回报;
4. 非营利性医疗机构享受财政补贴、税收优惠、土地优惠等方面的政策，同时价格受到严格限制。
通过对营利性资本的行业禁入政策以及医疗机构收入分配、价格的限制，失去了行业的市场化运作基础，限制了行业的产业发展及投资热情
三、中国医疗卫生体制改革已是箭在弦上
行业体制问题已经严重制约了医疗卫生行业的发展。医疗行业的开放，有利于建立市场竞争体系，提高资源配置、行业运行效率和服务能力，将是医疗行业改革的方向。
四、2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布实施拉开了医疗卫生行业体制改革的序幕
2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中的部分规定：
1. 非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。
2. 营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。
3. 营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目，医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。
4. 营利性医疗机构参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。
文件的颁发和实施，使投资于医疗行业获取收益在国家政策层面得到许可，同时营利性医疗机构可以自主确定服务项目，自主确定服务价格，照章纳税，使医疗行业具备了产业化发展的基本条件。
五、随着中国医疗卫生体制的改革，医疗服务行业成为资本追逐的热点，大量资本已经或准备进入医疗行业市场
由于医疗行业极具潜力的投资机会，国内一些知名的企业及投资机构，如上海华源集团、德隆集团、清华紫光、大鹏、联想集团、新希望集团、大连实德集团、伊利公司、中信集团等均有意在医疗行业投资。
国内外的金融机构也极为关注医疗行业的投资动向，一些知名的医疗机构获得了国内外金融机构的大额授信。德国、新加坡等政府，也在极力促进本国医疗机构在中国医疗行业的投资。
预测，中国卫生体制改革过程中将逐步引入市场化资源配置手段，以撮高行业效率，丰富医疗服务层次
发达国家医疗产业改革动态
一、世界先进工业国家的医疗制度
世界先进工业国家的医疗制度非常接近，只有美国有显著差异，但都有不同程度问题，一直处于不断的变革之中，努力寻求医疗服务市场上的市场机制与非市场机制的平衡点。
一方面，希望能够确保医疗的平等与质量。另一方面，希望能够提高医疗体系的医疗效率。
美国
美国医疗制度变化：最初的完全市场机制作用――政府与第三方逐渐介入医疗服务市场――重新强调加大市场机制的作用转变。
美国政府强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，甚至超过了GDP的增长速度，而用于公共卫生的支出只占总支出的3%,在单纯强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。
英国
英国的医疗卫生体制与美国相反，政府提供了所有医疗福利，但是政府也明显感觉到了巨额医疗投入带来的财政压力，正逐渐向扩大市场机制的作用转变。
英国的医疗制度改革
・原有的国家卫生保健服务体制：国营的医疗体制。
存在的问题：医生属于国家公务员，收入采取薪金制，没有形成促使医疗效率提高的经济激励机制；通常医生把自己本可治疗的病人过多地介绍到其他医院。
・英国的医疗制度改革：1994年实施把市场机制有效的运用到医疗领域。医院不再是国营身份，而是独立核算的公营企业机构。
美英医疗制度改革的启示
尽可能地利用市场机制以提高医疗服务的效率。否则再好的医疗体制都会难以维持，不可能进入良性循环。
医疗服务市场的特殊性，决定了不可能以市场机制解决全部问题。改革就是要探索如何将市场机制与非市场机制结合起来。医疗服务的支付来源和方式，以及政府的角色转换成为核心问题。
医生既是病人的专家顾问，又是医疗服务的提供者，双重角色决定了要处理好医生在医疗服务链中的重要位置。因此处理好医生在医疗服务链条中形成的种种关系已成为改革关注的又一个重点。
世界先进工业国家的医疗制度（新加坡医疗体系模式）
医疗卫生既是服务业，又是政府提供的公共产品。由于患者和医院之间存在信息的不对称，医疗行业不能完全市场化。对世界各国的医疗体制形态进行研究后得出结论，新加坡医疗模式对于中国有借鉴意义。
在新加坡，政府财政投入已经建立起完善的社区医疗卫生中心，社区的医疗服务可以覆盖100％的居民。新加坡医疗机构分两种，一种是个人出资兴办的营利性综合全科医院，一种是政府、慈善机构建立的非营利性医院，另外还有大量的私人医生为居民服务。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账号，政府、个人和企业三者共同交纳保险，居民可以用保险金购买商业医疗保险，或者直接用于医疗消费。
新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，病人先到社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院。当然，私人医生也有转诊和使用医疗保险的权利。业内人士认为，这样的规定，可以保证宝贵的医疗资源用于重要的环节，从而克服国内某些大医院、专业医生看“小病”等资源浪费的问题。
中外医疗产业合作的机遇
政策机遇
2003年，卫生部表示“在医疗卫生体制改革中，政府只直接举办部分公益性医院，包括区域内布局合理的妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心站，其他医院中的国有资本将逐步退出”，这是卫生部官员首次在媒体上提出“抓住两头（区域最好的医院，以及基层医疗服务机构），放开中间一片”的改革思路。
中国加入WTO之后，医疗产业政策逐渐放开。目前，外资最大占有合资医疗医院的70％，中资为30％，但可以预测，外商独资的医院也为期不远。
中外合作或合资的医疗机构也享有同公立医院同等的法律地位，也可以根据其利益分配机制，划分为非营利性或公益性医院。
市场机遇＋管理机遇（一）
市场规模巨大，且快速增长，并且逐步开放的医疗行业，对资本有很强的吸引力，同时由于目前行业整体管理水平落后，存在较大管理提升的空间，对于拥有先进管理技术的外资机构具有更大的吸引力。
市场机遇（二）
中国目前面临的情况，一方面是庞大的医疗健康消费市场正在形成，另一方面是国内的医疗建设缺乏资金，融资渠道单一。目前中国对建设医疗机构的投入仅占国民生产总值的14％。中国在医疗建设上的缺口吸引了私人、社会和海外资本的进入。
利益丰厚是国外资本抢摊中国医疗市场的驱动因素。业内人士估算，北京一家三级甲等医院一年的营业额一般不会低于4亿元人民币，最高的几家有可能超过10亿元。同时中国每年的卫生支出接近1800亿元，约占国民生产总值的5.3％，这一数字还将以10％以上的速度增长，市场潜力巨大。
外资、民营和私人医疗机构将成为医疗市场的生力军，改变中国传统的医疗模式。
资本机遇（并构重组）
资本机遇（上市融资）
外国战略投资资本定将持续增加，国有医院的民营化和股份制趋势将进一步增强。
重组或股份制改制成功的部分医疗机构，将很快在中国及海外资本市场上以上市或发行企业债券等形式进行融资。
技术机遇＋人才机遇
中外医疗项目的合作，特别是资本项下的合作，有利于市场的共同开发，利益的最大化，无疑大大增强了合作双方的技术交流与提高的动力，希望能以更加优势的医疗技术在竞争中占有优先位置。
技术的交流必然大大增加人才的交流与互换。
各类性质医疗机构之间人才的竞争将更趋激烈，包括技术人才、管理人才及研发人才等。同时也为各类人才提供了更加广阔的发挥能力的平台，实现其自我价值。
中国医疗市场的中外合资医院
中国现有200多家合资医院
北京目前共有医疗机构9000多家，而中外合资医疗机构、股份制医疗机构却只有25家。也就是说，北京高端医疗服务的需求存在着巨大空间，所以，外资医院早已瞄准了这个短缺市场。
目前北京已有25家中外合资医疗机构，如和睦家医院、北京国际医疗中心、北京香港国际医务诊所等，其中以妇产科为主的和睦家医院经营状况较好，并已在纳斯达克上市。当然，由于受国内医疗体制及投资比例等限制，目前此类医疗机构的规模都不大，基本上只能称之为诊所、社区专科医院，而能够称为真正意义上的医院基本没有。
中外医疗产业合作的风险
法律风险
法律法规的缺陷与滞后
立法机构上的缺位、技术上的缺陷、立法内容上的冲突与滞后，使中外医疗项目合作时，缺乏法律保障与依据。
中国目前尚无一个类似《医院法》或《医疗机构管理法》的基本法律。除卫生部2001年颁布的《医院管理结构与管理条例》、《医疗结构管理条例实施细则》与《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》。缺乏一个明确医院产权属性的国家法律或行政法规。目前多种产权属性的医疗机构的定义、界定、运作规范及利润分配等均处于一个无法可依的状态。
中国目前对国有企业的股份制改造与外资的合作，特别是参与并购重组等资本项下的活动时，仍然缺乏一个明确的操作规则与流程。换言之：还没有制定好游戏规则，故这游戏就变得随心所欲，机会大，风险也就越大。外资并购重组国有医疗机构时，同样面临上述的法律风险。
如其中的土地评估、固定资产评估、品牌评估及市场评估等均无法可依，导致谈判旷日持久、隐患多多。
政策风险
中外合资、合作医疗机构定性――将医院产权属性与医院分类管理的概念混淆，造成管理上的混乱与政策导向上的错误。
将医院公益性与营利性及营利性的对立化。
对外资医院与民营医院有政策性的歧视与不公正的限制。
政策的不连续性与不透明性。
体制风险
体制风险主要针对国有医疗机构而言。绝大多数情况下，国有医院的院长只是国有资产的运营者，其授权范围、决策权限、财务控制及发展动因等方面均不明确，导致在中外合作谈判时，搞不清楚谈判主体，还有漫长及敏感的请示、等待批复的过程。
当与卫生局直接谈判时，又面临官僚体系、文牍主义、地方利益分割与保护等方面的问题。大多数时候，卫生局长还得给市长或书记汇报，实在是一个考验耐心的过程。
政策风险
医疗机构人员安置
大部分国有医疗机构是事业单位，其员工没有社会保险，在并购重组过程中，随着员工身份的变换，应当补缴的社会医疗保险该由哪个机构承担，目前没有相关政策。
土地处理
国有医疗机构的土地是划拨土地，在并购重组后，该部分土地是否需要补缴出让金，如何确定出让金？
税收政策
如果中外合资、合作医疗机构目前设置为非营利性的，几年之后转为营利性医疗机构，其历史收入在税收方面是否存在追溯问题？
政治风险
外资进入中国医疗市场应当重视医疗机构国有化的风险。
医疗行业是一个政府干涉较多的行业。医疗卫生服务是一个商品还是基本人权，医疗行业能否市场化运作是一直存在较多争议的问题。
目前世界各国对医疗行业市场化问题存在不同的政策。在中国随着社会经济的发展，对医疗行业市场化的问题的争议也将始终存在，存在中国在未来进行医疗机构国有化的可能。例如：1948年英国颁布实施国家卫生服务法，推行了医疗机构的国有化浪潮。
管理风险
中外文化背景的差异、组织文化的差异、长期体制差异带来的管理思维惯性差异，都会直接导致管理风险。
管理层共同价值观的认同；
管理层的团结、中高层之间的团队合作；
战略决策的重大失误等。
品牌风险
对国外资本的本性要有足够认识。当今发达国家对发展中国家的市场扩张战略有它的三步曲：一是输出设备技术，二是输出资本，三是输出品牌。
品牌输出首先攻击的是市场，重点是攻击需求而不是供给，这样就可以更少地动用本国的资源和资本，主要利用发展中国家的人力和资源，生产和提供并非高技术的产品和服务，在当地市场销售，挤占当地市场，压制当地名牌，获取巨额利润。这种超常的经济手段，不仅使我们没有反抗意识，而且釜底抽薪、直接抢夺消费者，诱导他们的消费偏好，从而从根本上占据市场。长期下去，中国自由品牌生存空间令人担忧。
总论
国内医院的转轨进程必将加快，外资、民营及私人医疗机构的经营理念正在对传统医疗模式形成新的挑战。
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract: Since the reform and open policy, our country economy has made the very big progress, but the government caused in the public education and in the medical service resources deployment's behavior originally should improperly along with the economic development, but improved gradually the education and the medical condition's worsening, this was mainly the government too pays great attention the economic development, to educate and in the medical reform marketability leadership, according to the tradition “the city and countryside dual structure” reasons and so on disposition resources.
key word: Government; Public education; Public medical service; Resources deployment; The behavior is improper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。” 十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看, 1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着 非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、 政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
[1]樊勇明,杜莉.公共经济学.复旦大学出版社,2005.
[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.
[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社,2001.
[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,(4).
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,(5).
关键词：政府；公共教育；公共医疗；资源配置；行为失当
Abstract: Since the reform and open policy， our country economy has made the very big progress， but the government caused in the public education and in the medical service resources deployment's behavior originally should improperly along with the economic development， but improved gradually the education and the medical condition's worsening， this was mainly the government too pays great attention the economic development， to educate and in the medical reform marketability leadership， according to the tradition “the city and countryside dual structure” reasons and so on disposition resources.
key word: Government; Public education; Public medical service; Resources deployment; The behavior is improper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题，是人生存发展的基本要求，是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子，一个管公众的生命安全，一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障，很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高，但在公共教育和公共医疗领域，人们少有微词。单就公共医疗而言，70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％-85％的人口享有基本医疗保健。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。在这个背景下，公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善，但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估，中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了，但公共教育和医疗的状况却恶化了？这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节，究其原因，我认为主要有：
一、政府过于强调经济发展，对教育和医疗有所忽视，导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后，我们一直强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”，这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题，总是希望“用发展的办法解决前进中的问题，认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善，只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，它们才会得到改善。在强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”中，尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要，但从政府的财政支出结构看，它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上，就世界范围而言，公共教育经费占国民生产总值的比重，世界平均水平为4.9%，发达国家为5.1%，欠发达国家为4.1%。和国外相比，我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今，中国经济平均增长9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定：“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例，本世纪末达到4%。” 十多年过去了，中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长，对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足，导致政府对教育和医疗的投入不足，教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例，我国并没有真正做到“免费教育”，因为投入不足，许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题；而高等教育也同样面临经费困难，学校自身发展能力不足，导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面，同样因政府投入不足，催生了医疗高收费乱收费，医疗成本更多地百姓担负，远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面，从医疗卫生总费用这一国际指标来看， 1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家的平均比例为2.25%，而我国1996年的比例为2.36%，2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时，在医疗卫生总费用的构成中，居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%；到2000年已高达60.6%。换句话说，过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识，导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下，市场对资源配置起主导作用，市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为，完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节，使资源配置和社会生产达到最优状态，即所谓的“帕累托最优”。但是，完全竞争市场在现实中是难以实现的，市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供，必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论，教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品，就是高等教育，虽然有一定的竞争性和排他性，但同时，它又有着非常巨大的正外部效应，比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等，具有公共产品的属性；而公共医疗同样具有很大的正外部性，在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用，这种收益是不可分割的，也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性，决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时，还必须看到，医疗和教育不单是公共产品，而且涉及到公民的教育权和健康权，维系着人民群众的安全感和幸福感，关系到千家万户的切身利益，因而，政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是，教育和医疗事业的特殊性，这些年并未得到我们的政府的重视，这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果，带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例，20年来医疗体制改革的市场化策略，导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质，甚至沦为赢利的工具，一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的，还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包，收费节节攀升，上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制，必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败，证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性，真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用，通过制度性的措施，强化政府提供公共产品和服务的职能，对教育和医疗资源进行公正合理的配置，让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、 政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限，按城乡分割的“双轨”制配置资源，导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面，本来，义务教育作为纯粹公共产品，应该由政府免费提供，不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是，实际情况并非如此。长期以来，国家财政只负担城市义务教育经费，农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后，把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”，但由于我国县级财政不平衡，60%左右的县级财政无力保证义务教育支出，农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期，在制度和管理上把城市与农村截然分开，形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来，在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下，形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向：国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”，在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善，我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化，城乡市场分割的局面已经有较大改善，但在现实社会决策中，“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变，其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势，导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上，据调查，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍，显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看，1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元，用于农村医疗卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％；此外，20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体，在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1：6的状况下，看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示，农村36%的患病农民应就诊而未去就诊，65%的患病农民应住院而未去住院，有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然，政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题，目前已经引起了中央的高度重视，政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指导思想的误区，充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性，通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置，加上改革开放二十多年建立起来的经济基础，我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌，使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。 参考文献
[1]樊勇明，杜莉.公共经济学.复旦大学出版社，2005.
[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社，2000.
[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社，2001.
[4]范柏乃，来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005，（4）.
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004，（5）.
为改变我国计划经济时期长期存在的“短缺型”看病难、住院难、手术难，改革开放以来，医疗卫生发展主要围绕增加医疗卫生资源供给展开，政府的直接投入抑或医疗机构自身积累都集中在增加机构、人员、设备、床位等，属于比较典型的粗放型外延式发展方式。迄今，我国的医疗卫生资源供求关系有了很大变化，2009年每千人口医师数为1.79人，接近发达国家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英国2.1人，美国2.7人），每千人口床位数为3.56张，甚至超过了美国（3.1张）[1]。从总体看，我国已经具备与经济社会发展水平相适应的医疗卫生服务能力，医疗卫生供给基本能够满足需求。目前，医疗卫生领域存在的主要问题不是供求总量失衡，而是结构性矛盾，如公共卫生资源明显不足且配置有失公平；医疗资源供求不匹配；卫生人才奇缺且流通不畅；基本医疗保险制度碎片化等。显然，转变发展方式乃是解决我国医疗卫生发展结构性矛盾的必由之路和当务之急。所谓转变发展方式，是指医疗卫生发展从粗放型、外延式转向集约型、内涵式，使医疗卫生与经济社会发展相适应并优质、高效、可持续发展，让人民群众均等享受公共卫生服务和方便快捷、价格低廉的医疗服务。立足我国卫生国情，结合世界卫生发展趋势，转变医疗卫生发展方式可以从以下几方面着手。
一、公共卫生服务提供均等化
公共卫生属于典型的公共产品。“促进基本公共卫生服务逐步均等化”是新“医改”着力要抓好的五项重点改革之一。2009年以来，政府提高了人均基本公共卫生服务经费，实施了国家重大公共卫生服务项目，有效控制了重大疾病及其危险因素，提高了突发重大公共卫生事件处置能力。但是，由于长期存在的城乡公共卫生资源不均衡，农村预防和控制疾病的能力远远不如城市。即便在城市，因为经济发展水平的差异，公共卫生服务能力同样千差万别；另一方面，公共卫生服务从业人员素质相对低下，公共卫生服务能力和效率亟待提高。2010年我国疾病预防控制系统的卫生技术人员中，中专以下学历和初级以下职称的卫生技术人员分别占35.2%和56.1%；执业(助理)医师中，中专以下学历和初级以下职称的执业（助理）医师分别占32.2%和47.4%[1]。为逐步实现公共卫生服务均等化，有必要在扎实开展现有国家公共卫生项目基础上，相应增加服务项目，如中央和省级广播电视台开辟专门的健康教育频道等；要改革管理体制，提高公共卫生资源统筹配置层次，实行垂直管理和省级统筹；要打破部门分割，统筹医疗资源和公共卫生资源配置，由医疗与公共卫生分置转向二位一体（除卫生监督外），将计划生育、妇幼保健、健康促进等资源整合，提高效率；要深化人事制度改革，着力开发公共卫生人力资源，切实提高人员素质；要以受众感受和实际受益为主导，建立科学的绩效考核指标与方法，通过科学考核引导公共卫生服务机构和人员提供优质高效的公共卫生服务。
二、公立医疗机构运行公益化
当前，医疗服务市场的主要矛盾有二。一是资源配置结构性矛盾突出，医疗服务供给呈现“倒三角”，与医疗服务需求“正三角”不匹配，城乡之间及城市大医院与社区卫生服务机构之间畸轻畸重，医疗资源过度集中在城市尤其是城市大医院。2010年卫生费用筹资总额农村与城市为0.26：1，医院与社区卫生服务中心为19.5：1[2]。二是公立医疗机构功能定位模糊，在药品加成等政策诱导下，公立医疗机构有悖政府举办宗旨，过度市场化，推动着医疗市场的无序竞争，偏离了公益性轨道。一般商品和服务市场，“无形的手”能够通过价格和供求关系的动态变化，使供求关系从不匹配走向匹配。在医疗市场中，医生居于垄断地位，医患双方信息不对称，广泛存在医生诱导需求问题，市场机制不仅不能实现供求平衡，而且可能导致资源配置结构性矛盾愈加突出。解决医疗市场供求结构错位问题不能靠市场，主要靠政府干预。
1.切实增加财政投入。2009年政府卫生支出占卫生总费用的27.46%，占财政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，远远低于发达国家甚至一些中低收入国家。加大政府直接投入无疑是缓解乃至解决看病难、看病贵的当务之急。同时，通过政府投入带动卫生资源下沉到基层卫生服务机构，以优化资源配置。
2.政府为社区购买“名医”[3]。研究表明，现有三级医院80%以上的门诊属于常见病、多发病，完全可以在社区解决。实现大病首诊、康复及小病在社区的关键，是医生质量（包括医疗技术水平和市场声誉）。在基层卫生服务机构，由于医生素质低下、声望不高，患者诱导需求（患者要求什么药医生就开什么药），滥用抗生素现象非常普遍，门诊病人的输液率在80%以上。现有社区医生培训和应届医科大学生进社区，无疑是提高社区医生质量的必要路径，但是短期难以改变居民对社区医生的不信任。鉴于公立三级医院事实存在的优质医生过剩，我们认为，可以通过政府购买方式，促使剩余“名医”即公立三级医院50岁以上、副高以上职称、本科以上学历的医生进社区，增强社区居民对社区卫生服务的信任感和吸引力，以改变病人流向不合理的问题。我们研究发现，三级医院“名医”剩余率约为30%，如果政府将其“购买”到社区卫生服务机构，大体上每一个城市社区卫生服务中心可以拥有2个“名医”。
3.明确公立医院功能定位，促使其回归公益性。政府是保障公益性的主体，医院只是载体。近年来医患关系扭曲的主要诱因并非医疗技术而是医疗收费（看病贵）。政府直接投资举办公立医院的基本目的是弥补市场不足、抑制医疗市场价格、攻克疑难杂症、培养医学人才、承担医学研究等。单从医疗服务价格而言，衡量公立医院具有多大程度公益性的核心指标，就是其价格和实际收费水平多大程度低于同等次的民营医院。医疗市场普遍存在供方诱导需求问题，有多少病床就会有多少住院病人。因此，只有进一步明晰公立医院功能，有效抑制其过度外延式增长，促使其转向内涵式发展，才能促使其回归公益性。
三、基本医疗保险制度高效化
制度很重要，但是制度的高效率更重要。医疗保险发展方式与医疗卫生发展方式是相向而行的。医疗保险的设立及其扩面的过程，也是释放医疗需求的过程。在这个阶段，医疗卫生往往呈现外延式发展。经过十多年的努力，我国已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖，参保（合）率达95%以上，医疗保险基金筹资水平、参保人受益率均有所提高。但是，制度分设、管理体制分治、经办资源分散，以致碎片化制度难以衔接、制度漏洞难以修补、多重参保难以避免、逆向选择难以克服、道德风险难以规避、管理效率难以提高。为适应和推动医疗卫生发展方式的转变，切实提高基本医疗保险的制度效率，亟需三管齐下。一是逐步实现基本医疗保险制度一体化。重庆、珠海、神木、长沙等地在探索城乡医保资源统筹方面，已经取得实质性效果，有必要总结提升并择机推广。要以省为统筹层次，先将新型农村合作医疗和城市居民基本医保合并运行，然后逐步实现三种基本医疗保险制度均等化供给、一体化运行。二是积极推进门诊统筹向门诊免费提供过渡。这样，既可以真正贯彻预防为主的卫生方针，有效防止小病转向大病，又可以促使劣质卫生资源自觉退出医疗市场。2010年全国门急诊人次199178万次，次均医药费167.3元，其中社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院诊疗人次为48451.5万次和87420.1万次，次均医药费是82.8元和47.5元[1]。即使现有财政投入格局不变，实行基层医疗机构门诊免费医疗，只需增加投入816.42亿元，所有门诊免费则需增加投入3332.25亿元。如果开源节流双管齐下，先行实行基层医疗机构免费医疗是完全可能的。三是总结、完善、推广“患者限额付费”的湖南模式。湖南省蓝山县和桑植县先后实行了参合患者付费改革。蓝山的做法是“10+100”模式，即参合农民在县内乡镇卫生院看病，门诊只需交10元，住院只要出100元，其余费用由新农合基金依规补偿。桑植的做法是只管乡镇卫生院住院环节，参合农民住院只需交150元，剩下的由新农合基金全报销。从实践看，人们担心的门诊或住院病人“井喷”现象和新农合基金难以承载问题都没有发生。限额付费的意义在于引导医生和医院主动去控制费用，参合病人看病缴费心中有数。当然，患者限额付费后，医院和医生可能出现医疗不足、小病大医（无需住院的诱导其住院）等道德风险，必须在制度设计、运行尤其是监管等环节未雨绸缪，有效规避。#p#分页标题#e#
四、医疗卫生服务信息化
医疗服务市场规模不断扩大，但民营医疗机构发展相对滞后。随着高端医疗服务需求的提高，不少民营医疗机构走上了高端化路线。业内人士认为，发展高端医疗是必然趋势，且必须由民营资本主导发展。
高端医疗=高价医疗？
一位医疗界人士如此定义高端医疗——在满足基本医疗基础上，通过购买商业医疗保险并享受更好的服务，如减少等待时间，改善病房设施，提高就医舒适度。
中国社会科学院人口与劳动经济研究所助理研究员陈秋霖表示，“高端”是经济概念，可以从需求和供给两个角度来理解。需求方面，高端医疗是针对高收入人群提出的，是满足高收入人群需求的医疗服务；供给方面，主要指附着于医疗服务的附加，比如便捷的就医安排、舒适的就诊环境、宾馆式住院、个性化健康指导、康复旅游等。当然，也包括一些成本较高但只是减轻患者痛苦而不影响主要治疗功能的药品和技术，但总体应尽可能与医疗功能本身脱钩。
与高端医疗相对应的是基本医疗，在建有比较完整的医疗卫生制度的国家，政府承担基本医疗的主要责任，保障人人享有此权利。高端医疗则是非基本医疗的一部分。在北京大学第一医院院长刘玉村看来，高端医疗是市场经济的产物。不只在医疗领域，各行各业都在为高端客户提供着差异化的服务，满足高端人群的特殊需求。比如，航空公司设有头等舱、经济舱；高铁设有一等座、二等座。医疗服务需求，也正从基本医疗服务转向个性化、多层次需求，高端医疗服务也就应运而生。高端医疗的主要特点是：住房高标准、服务高规格、检查高费用、用药高价格。但是，它的治疗效果未必一定比普通医疗更好。不管是高端医疗还是普通医疗，遵循的永远是一样的诊疗规范。
北京和睦家医院院长盘仲莹的看法是，从医疗的本质来讲，高端医疗与基本医疗并没有区别。医疗技术水平同样是高端医疗的立身之本，之所以说高端，最主要的是附加在医疗本质之上的以患者为中心的理念、流程、质量标准、文化等，它迎合了基本医疗之外的更高层级的需求。从高端医疗的核心来讲，它更体现了“奢侈品”的人性化，让传统的刚性需求变得丰富多彩、温馨亲近。不过，高端医疗并不等于高价医疗。当就诊患者接踵而至的时候，服务与需求如何相应是关键问题之一。
谁来发展高端医疗？
从2009年的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》到2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案》，不难看出，国家在保障基本卫生保健措施的同时，也不断推动高端医疗市场的开放，为其发展提供了极佳的契机。
我国高端医疗市场可分为两大类，一类以公立医院为主导，另一类则由民营资本所设。公立医院发展高端医疗固有其医疗实力雄厚等长处，但由于公立医院本身所具职责便是推广较成熟、廉价的医疗服务。因此，公立医院所主导的“特需”病房等项目，往往遭受诟病。民营资本所设的医疗机构早期虽面临诸多不足，但随着越来越多的社会资本涌入高端医疗机构，并发挥专科治疗等优势，也能为客户群提供更为优质的服务。
刘玉村认为，不管是公立医院，还是民营医院，都应向患者提供高规格的医疗服务。他希望，公立医院既服务于普通百姓，又服务于高端人群。在比例上，医院利用80%的空间和资源，医务人员拿出80%的时间和精力服务于普通百姓，医院由此得到的回报只占总量的20%；而医院利用20%的空间和资源，医务人员拿出20%的时间和精力用于服务高端人群，医院得到的回报却可以占到总量的80%——这样会迎来一个良性循环：公立医院有更多资金用于持续发展和改善医务人员待遇，能吸引更多优秀人才，普通患者也会得到更好的照顾。
刘玉村说，从国家政策层面来看，不应为了扶持社会资本办医起步，就要求公立医院将高端人群拒之门外——那样将会产生不好的示范效应：高端化、高收费的民营医院获得了高额回报，而处于不公平竞争下的公立医院生存艰难，医务人员得不到应有的回报，优秀人才流向民营医院。最终结果是，高水平的医疗人才集中在民营医院，服务于高端人群；一般人才在公立医院服务于普通百姓，这样的情景是每个人都不愿意看到的。
一位资深医院管理研究专家认为，高端医疗应该是高技术品质和高服务品质，目前国内的高端医疗走的是高服务品质的路子，高技术品质达不到，因为医疗人才没有流动起来。目前，高技术品质大部分集中于政府办的大医院。“不一定非要让公立医院做基本医疗。即便是有介于基本和高端之间的特需服务，也不一定规定公立医院只能做10%以内。不一定非要把社会资本架到三楼，就让他做高端”。
眼下的情况是，政府对公立医院投入严重不足，导致公立医院要在自我经营和发展中寻求市场，于是，公立医院的市场触角已经超越其公益性的边界，延伸至高端医疗市场，这种有悖于公立医院公益性原则的市场行为便被默许存在了，并被美其名曰：与市场机制相结合。权威人士表示，随着医改的深入，高端医疗在公立医院大行其道的状况将逐渐得到改变，公立医院兼做高端医疗的现象很快将会消失。早前就有政协委员提议，新建医院不得设VIP病房，而像总统间、“一对一”服务等高端医疗服务的空缺，便由民营资本来补充。
有人担心，由民营资本来发展高端医疗会对医疗资源造成挤兑。有权威人士认为多虑，因为公益性医疗和高端医疗的投资渠道不同，任务不同，两者并不冲突。例如，有人分娩愿意花费10万元享受高端服务，就应由民营医疗机构满足其需求，其费用自付，并不需要医保负担，其对医生和医药资源的占用，也是此长彼消的关系。此外，市场机制也会有效地满足各种服务需求，发展了民营高端医疗后，反而会让公立医院的公益性得到凸显。
高端医疗的商机
中国医师协会会长殷大奎指出，医学本身具有“趋高性”特点，在条件允许的情况下，大多数人都希望能够享受到更好的医疗服务。中外资本强力注资高端医疗机构便满足了部分人群的相关需求，同时也分流了部分患者，在将医疗市场分层拉大的同时，也推动了中国医疗商业市场的完善。
随着中外资本争抢高端医疗市场，越来越多的高端医疗机构纷纷建立。彼此间的有益竞争亦将推动高端医疗市场的不断壮大，在不断实现专科化、特色化的同时，也将促进高端医疗机构向着真正的一流、顶级目标所进发。
长江证券分析称，高端的医疗需求应当市场化，由有经济支付能力的富裕人群自行购买。市场化的最终目的是使资源分配更加合理，国家投入服务于基层人群，而富裕人群应该花自己的钱去获取高端服务，高端医疗服务或成未来投资亮点。我国医疗服务行业正在经历市场化下的价值回归，这也为民营资本创造了更多的介入机会和盈利空间。
今年2月7日，上海市人民政府办公厅转发《关于进一步促进本市社会医疗机构发展实施意见》。该文件由上海市卫生局等14个部门拟定，提出鼓励社会资本在高端医疗服务领域举办医疗机构。以上海国际医学园区、上海新虹桥国际医学中心为主要平台，鼓励和吸引社会资本举办高端医疗机构和特色专科医疗机构。
此前，已有民营高端医疗机构在上海国际医学园区“落地”。位于上海国际医学园区的上海国际医学中心于2011年6月在上海浦东新区奠基，2013年11月正式投入运营。上海国际医学中心投资管理有限公司首席执行官辛树林称，医学中心的顾客群体定位为“新兴中产”，一般小病花费四五百元。而医院收入的主要来源是诊疗费用、体检以及康复服务费用等，医生收入依靠的是医事服务费，医院不会以药养医，也不会有“以化验养医”之类的做法。医学中心暂不接受医保，患者就诊的费用来自于自费或者商业保险，这种支付才能体现医疗本身的服务价值。
“短期来看，社会力量大规模进入普通医疗并不现实，而高端医疗毫无疑问将会成为突破口。”九鼎医疗基金负责人禹勃认为，在医疗领域，高端人群需求非常旺盛，中国医疗产业还没有实现分级，而这在欧美等发达国家已日趋成熟，此外，病种清晰的专科连锁医院的投资将有机会。
中国已有的医疗基础设备、相对较低的医疗服务价格、专业的从业人员以及丰富的旅游资源，也引来多方资本涌入高端医疗。中国的高端盈利性全科诊所和医院由于规模较大，主要集中在上海、北京、广州三个大城市。目前这三个城市已有数十个高端医疗品牌，近90%的高端全科诊所和医院采取合资/合作的经营方式，一些品牌已采用连锁经营的方式。
目前，全国约有3000万人群需要高端医疗服务。据上海市卫生局保守估计，上海高端医疗服务市场容量在106亿元以上，各大医院特需服务加上中外合资医院的收入每年不足40亿元。
关键词 中医药；人力资源；影响因素；分析
中图分类号 F272.92 文献标识码 A 文章编号 1006－5024(2008)12－0029－03
基金项目 本文为中国高等教育学会教育科学“十一五”规划重点研究课题“中医药高等院校人才培养规模与行业需求数量的比较研究”[批准号：高学会(2006)28]部分成果
作者简介 王思民，江西中医学院教务处高教研究室主任，副教授，硕士研究生，研究方向为高等教育管理；
俞颂华，江西中医学院教务处高教研究室科员，助理研究员，研究方向为高校管理；
刘志勇，江西中医学院教务处实习科副科长，讲师，硕士，研究方向为教育管理。(江西 南昌 330004)
中医药作为我国独具民族特色和发展优势的产业，是在国际经济大循环中最有可能取得国际市场竞争优势的产业，然而，在这个产业竟出现了“中国原产，韩国开花，日本结果，欧美收获”的局面，究其原因，中医药产业的人力资源是关键因素之一，因为企业的成败取决于经营企业人才的优劣。因此，有必要对我国中医药人力资源状况和影响因素进行分析，找出原因，振兴民族产业。
一、学科特点因素
(一)思维方式因素。思维方式决定一个国家、一个民族、一门学科的存在与发展。中医学从它诞生的《内经》起，就浸润了浓厚的儒、道文化色彩，其整个理论体系充满了宏观(整体观)与思辨(辨证论治)特色，其理论的形成及其发展主要依靠中国传统的系统思维，这种思维方式和我们中华民族的传统文化息息相通、水乳相融。中医的传统思维方式影响了中医学科的发展：一是对人文和哲学科学先进的研究成果非常容易接纳和吸收，中医理论在其发展历程中，移植和吸收了各个时代的先进的人文和哲学科研成果内容，如阴阳、五行、气及阴阳学说等，都是从中国哲学中吸取而来的，中医学体现了医学与社会科学、人文科学的高度融合和统一；二是中医的思维方式影响了中医与现代自然科技文明的嫁接，而更注重于传统文化知识的培养与教育。中医的这种独特的思维方式给中医教育打下了深深的烙印，其理论和自身的发展没有象西医那样随现代科学技术的进步而突飞猛进，不仅使中医走向现代化的步伐延缓了，而且对中医药人力资源的发展有着深远的影响。
(二)研究方法因素。按照民族、区域、社会、历史等原因形成的研究习惯来划分，方法论大体分为两大体系。其一是以综合为主要倾向的研究方法，即在整体上把握对象的方法。它多以哲学方法、系统方法以及最新出现的模糊集合、模糊识别方法等为基础。我国中医学的整体观和辨证论治就是运用这种宏观和综合的研究方法。其二是以分析为主要倾向的研究方法，即把整体分为若干部分来研究的还原性研究方法，多以物理学、化学、数学方法为基础。这就是西方西医所习惯采用的研究方法。中医学和西医学由于其思维方式与研究方法的差异，导致形成两个不同的生命科学理论体系。两者理论体系的截然不同又决定了两者基础课程教育的差异，进而形成不同的医学模式。西医学以数学、物理、化学、生物为基础课程，重点训练和培养学生的逻辑思维能力，增加其对感性知识的获取能力，其医学研究方法是比较单纯的“生物医学”模式；而中医学以文学、历史、哲学为基础课程，侧重训练学生的思辩思维能力，培养其对理性知识的认知能力，其医学研究方法是具有中医特色的“时空－生物－心理－社会”的综合模式。20世纪中期以来，随着科学的日益发展，人类对世界的认识不断深入，单靠某一种方法进行科学研究，难以达到探寻科学真谛目的，因此科学在高度分化的同时又出现了高度综合的倾向，产生了以自觉综合为主要倾向的现代科学方法论。研究方法的改变势必导致两种医学模式在理论研究或者临床实践上的结合。这对中医药人力资源的形成和培养将产生重大变革的影响。
(三)教育模式因素。中医教育模式有两种：一是师承教育；二是学院教育。这两种教育模式均对中医药人才的培养起着十分重要的作用。师承教育是中医教育的最早模式，它是由中医学的人文思想和其经验医学的学术特性决定的，已经深深地融入到中医的学术体系中，“师带徒”已经成为中医传承的关键。虽然中医师承传统的带徒式的教育方式，为中医学的生存、传承、发展起到了主导性作用，但是传统师承方式由于少数人、小范围的限局性，无法适应现代这种大规模的、群体性的、敞开性学院教学的需求，不利于中医学主动融入到大教育、大卫生的体系中去，难以适应社会发展的需求，长期发展下去，其传承的相对局限和单一性可能导致中医阵地的萎缩和市场的丢失。另外，传统的师承教育特点难以承担中医事业培养多元化和复合型人才的重任。
中医教育模式因素直接影响到中医药人力资源的质量，产出的中医药卫生人力数量过多或过少、质量好与坏，不仅会影响中医医疗卫生服务供给市场，也会影响到市场对中医药的认同感。因此，只有把师承教育和学院教育这两种模式有机的结合起来，才能使中医药人力资源得到有效的配置，也才能适应中医学科的市场竞争。
二、供需平衡因素
中医药人力资源供需平衡因素包括两组供需关系：一是中医药卫生服务的供方和社会对中医药的需求构成的供需关系。在这组供需关系中供方提供的医疗服务量(病床总量、门诊总量、病床使用率等)受社会需方(包括人口总量、城镇人口比例、老龄化和14岁儿童以下人口比例)等各种因素的制约，供方提供的医疗卫生服务数量取决于社会需求量的多少，如果过多或过少提供医疗服务，就会造成资源的浪费或不能满足人们的医疗卫生的需求；二是中医药教育和中医药卫生服务供方，它们构成中医药人力资源的第二组供需关系。中医药教育机构是中医药卫生人力的生产者，中医药教育的规模、质量、结构和效益决定了中医药卫生人力的基本情况，中医药教育水平的高低，决定了中医药卫生人力质量的好坏，而中医药卫生人力质量的好坏将直接影响到中医药卫生供方产出状况。中医药卫生服务供方对中医药人力的需求是中医药教育层次、规模、结构确立和优化的基本依据。因此，中医药教育和中医药卫生服务供方是辨证的相辅相成的关系。中医药教育产出的中医药卫生人力，应当满足和符合中医药卫生服务需方的要求，这样二者才能有机地结合在一起，才不至于造成人才的浪费和无谓的损失，才能符合人力市场规律。但是我国近几年中医药教育和中医药服务这组供需关系的实际情况却违背了人力市场的供需运转规律。从1999年到2004年，全国实际中医药卫生技术人员每年呈递减趋势，平均每年减少5729人，平均减幅为0.75％。而中医药每年各种层次教育培养的毕业生人数却在不断增加。这
种现象表明中医药高校培养的人才数量并未按照中医药卫生人力服务供方对中医药人力的需求相吻合，出现较大的偏差，不符合按照教育与人力市场需求的关系规律。
中医药卫生人力的产出和需求牵扯到中医药教育市场、中医药卫生人力市场和中医药卫生服务供给市场，如果这三个市场的衔接和运转过程不畅通，将会直接影响到中医药卫生服务供方提供中医药卫生服务的质量和数量，将会导致中医药人力资源的供需平衡，从而造成资源的巨大浪费。
三、社会经济因素
(一)影响中医药人力资源社会因素。中医药人力资源的规模、储量、结构是由中医药卫生服务供方的需求所决定的。而中医药卫生服务供方的提供的中医药人力数量却取决于社会对中医药的需求量。影响中医药人力资源的社会因素归纳起来主要包括三个方面：人口因素、医疗观念因素和医疗保险制度。
1、人口因素：人口因素对中医药人力资源的影响主要体现在几个方面――人口数量、人口年龄结构(老年人口比例和少儿人口比例)、城镇人口比例。
(1)人口数量。人口数量是卫生服务最重要的影响因素，人口增长与卫生人力资源需求呈正比例关系，但人口数量的增长对中医药卫生服务的需求影响有多大呢?为了考察人口增长对中医药卫生服务需求的影响程度，我们把1999年――2004年人口增长情况与中医药人员数量的增长情况进行比较。考虑到地区经济发展不均衡而造成对中医药人力需求的影响因素，我们分东、中、西三个地区对人口增长、中医药人员增长数量情况进行比较，排除2002年的人口增长统计数据非正常因素，结果显示：东部地区人口增长600万左右，中医药人数增长数为2人，中、西部地区人口增长300万人，但中医药人员数则为负增长。
(2)人口结构。人口年龄结构比例的变化也将直接影响卫生服务的需求，而人均年龄与人均医疗费用密切相关。根据《中国卫生服务调查研究――第三次国家服务调查分析报告》调查分析结果表明：65岁以上老年人群的住院率为80‰，14岁以下少儿人群的住院率为52‰，中青年组住院率为30‰；从门诊数量看，两周就诊率65岁以上组接近300‰，14岁以下组为430‰，中青年组平均为160‰－180‰。根据最新人口老龄化趋势研究结果表明，我国人口在未来15年里，老年人每年增加590万人，到2020年我国老龄化人口将达到2.5亿人，人口老龄化必将导致中医药卫生服务需求的增加。
(3)城镇人口比例。由于经济水平、文化程度、交通条件和医疗观念等因素的差异，城镇居民的卫生保健意识、卫生服务利用等高于农村居民。随着我国经济不断发展，城市(镇)化步伐也随着加快，越来越多的人口将成为城镇居民，根据预测，在21世纪的前10年里，我国城镇居民的比例将达到50％－60％，为目前中等发达国家水平。因此，中医药人力资源需求预测必须考虑人口城镇化水平这一重要因素。
2、社会医疗观念。社会医疗观念包括两个方面：一是对中医药的认同；二是对疾病的看法。虽然社会医疗观念属于文化认识范畴，但它对中医药卫生服务需求也具有不可忽视的影响。随着社会竞争的加剧，年轻人为适应社会生存和发展所产生的心理压力不断加大，导致很多人群的身体处于亚健康状态，而西医对此疗效不理想，所以人们越来越重视饮食营养、食品安全、美容美体、整形护肤、健身、养生等中医药保健，老年人对中医药的认同感要较其他人群要高，社会医疗观念的变化会促进和带动了中医药卫生服务的需求。
3、医疗保险制度。医疗保险制度是国家对医疗卫生市场的宏观干预，是一种解决医疗卫生消费的制度，由于医疗保险制度是利用社会医疗保险的渠道组织提供医疗卫生服务，这将势必改变我国医疗卫生资源配置和人们医疗消费的方式，我国目前医疗保障制度有公费医疗、劳保医疗、家属半劳保医疗、其他各种医疗保险、新农村合作医疗等，这些医疗保险制度不仅减轻人们对医疗的负担，而且在很大程度上对我国医药人力资源市场起着重要的调节作用。随着国际上一些国家对中医药治疗疾病的认同，也在逐步把中医药治疗纳入政府和社会的医疗保险范围，这对中医药人力资源走向国际市场起着极大地推动作用。
(二)影响中医药人力资源经济因素。综合国内外多年来的卫生服务研究结果，经济因素对医药卫生人力资源的影响大致包括以下三个方面：一是经济发展水平与居民卫生服务需求不仅呈明显的正相关，而且还表现出一定的增量效应，人均GDP每增长1％，卫生服务消费则增加1.04％；二是在影响医疗服务的诸多因素中，居民收入水平在不同年龄，职业，性别，文化程度，婚姻及就业状况等组别中均是第一位影响因素；三是经济因素不仅影响卫生服务的需方，而且对卫生服务的供方也起着重要的影响。就卫生服务需方来讲，经济水平决定了居民的就医意愿，就医能力，就医地点等；就卫生服务供方来讲，经济水平决定了卫生服务的设备、卫生人力、管理水平和医疗质量。经济因素对中医药人力资源的影响宏观观测指标可以从人均GDP和卫生费用占GDP比例测得。
综上所述，影响中医药人力资源发展的市场因素既有市场供需平衡因素，也有社会经济因素，它们是互相制约、互相促进、互相影响的关系。
四、影响中医药人力资源区域差异因素
(一)城乡差别因素。据《中国农村统计年鉴2002》的统计，1997年至2001年，全国农民卫生总支出占全国卫生总费用的比重一直维持在16％左右，即20％的城市人口占用了80％的医疗资源和设施，80％的农村人口只占用了20％的医疗资源和设施，城乡在医疗卫生领域已经形成了巨大“剪刀差”。随着“新农合”医疗试点和不断推广，中医药人力资源出现了巨大的需求市场，政府应当及时采取激励政策让中医药卫生人力流向农村，培养中医药人力资源的高等院校也要密切关注农村医疗市场，大力培养适合农村的中医药人才。
---赴河北保定市、北京市朝阳区学习考察报告
为学习借鉴外地整合和优化区域卫生资源的经验，促进我区卫生事业发展，3月2日至3日由副区长郭景平、大港油田集团公司副总经理石桂臣带队，区政府办、研究室、卫生局、大港医院、油田医院一行11人，赴河北省保定市、北京市朝阳区学习考察，先后考察了保定市人民医院、保定市第三医院、北京市朝阳医院和垂杨柳医院。虽然考察时间短暂，但是由于考察内容明确，安排周密，考察人员结合我区医疗资源现状去思考和研讨，收获很大。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
初步实现集约化经营的保定市医疗集团。保定市医疗集团是以保定市第三医院为主体，2001年1月7日经市体改委批准、由25家医院组成的具有完整框架、组织结构的多元化医疗集团。第三医院占地面积214.5亩，建筑面积12万平方米，总资产1.5亿元。现在集团拥有职工3978人，硕士生导师4人，主任医师42人，副主任医师210人，中级职称868人，博士、硕士研究生35人，学科带头人92人，其中医务人员2700人，保定名医17人；总资产2.8亿元，开放床位3160张，年门诊量153万人次，年收住院5.5万人次，手术1.6万人次，是保定市卫生系统阵容较大、实力较强、功能较全的多元化医疗集团。
向国际化品牌医院迈进的北京朝阳医院。首都医科大学附属北京朝阳医院地处首都商务中心西区北侧，是一家成为集医疗、教学、科研为一体的大型综合性医院，2003年实现业务收入近7亿元。医院现设病床1030张，年门急诊量120余万人次，有临床、医技科室49个，职工2000余人，其中高级职称200余人。该院以呼吸、心脏、泌尿、高压氧、职业病、器官移植、实验医学、急诊医学等学科特色和呼吸衰竭救治、肺血栓栓塞症的诊治、心脏病介入治疗、脏器移植、中毒救治、试管婴儿、急诊医学、危重症医学等众多特色医疗项目为重点。“北京市呼吸病研究所”、“北京市高压氧治疗研究中心”、“北京市器官移植中心”、“北京市职业病与中毒医学中心”、“世界卫生组织烟草与健康合作中心”设于该院，同时是“首都医科大学心血管疾病研究所”、“首都医科大学泌尿外科研究所”、“北京市临床检验中心”、“中华医学会高压氧分会”、中华医学会外科分会大肠外科专业学组、疝与腹壁外科专业学所在地。承担着首都医科大学及北京市护士学校临床教学任务，是临床医学硕士、博士研究生培养基地和博士后流动站。承担百余项国家、部、市级科研项目，获得科研成果300余项，医学居国家医疗机构先进行列。医院把"博爱诚信"作为立院之本，坚持“以病人为中心”的医疗服务模式，以先进精益的科学技术，求真务实的工作作风，团结协作的医护团队，为广大患者提供人文优质、可靠诚信的医疗服务并向国际化品牌医院的目标迈进。
二、主要做法
（一）实行集团化经营战略。保定第三医院和朝阳医院从发挥现有人力、技术、设备优势出发，注重提高集团医院的整体水平，优势互补、资源重组，减少重复购置，降低成本，形成了集团框架和以合作形式共同构建的医疗联合体。保定市医疗集团抓住集团核心医院这一关键，不断增强驾驭能力，在特色门诊建设上成为保定市之首，在占领医疗市场方面收到明显成效。按照医疗集团章程，确定了集团的性质、宗旨、范围、规划、机构及权利和义务，然后按照独立法人、行政隶属关系、所有制性质、财务核算形式、收费标准、资金所属关系、人事归属不变的原则，在互惠互利、自愿结合的基础上，进行集团组合。组建后的保定市医疗集团由25家医院组成，目前发展到35家成员单位，其中核心层一个，即保定市第三医院；以管理权关系为纽带的紧密层两个，即保定市急救中心、保定市中医院；以产权关系为纽带的紧密层两个，即保定市中西医结合医院、保定市民族医院；以契约法律关系为纽带的松散层30个。朝阳医院集团于2000年组建，核心医院为朝阳医院，北京朝阳医院集团第二医院、中医医院、八里庄街道社区卫生服务中心、六里屯街道社区卫生中心、团结湖街道社区卫生服务中心、三里屯街道社区卫生服务中心、左家庄街道社区卫生服务中心和朝阳急救分中心为松散层单位，由于没有产权关系，尽管朝阳医院有很强的技术影响力，但目前集团化运营框架已基本名存实亡。
（二）实现医疗资源的共享。考察中我们认为保定医疗集团运作比较成功，他们通过核心医院与各成员医院签订协议，建立了专家人才技术、科研教学和医疗设备共享机制。一是人才技术共享。核心医院按协议组织集团内外专家，每月到两个成员单位进行会诊、查房、手术、带教；在成员医院急需的情况下，核心医院做到随叫随到，及时为成员单位排忧解难。去年以来，核心医院为成员单位巡诊46次，解决疑难病症35例，门诊2500人次，手术166人次，收转诊住院病人286人次；并派技术人员，免费为成员单位维修设备。二科研教学共享。集团核心医院多次组织成员单位进行科研、教学活动，并组织到北京协和医院学习，听部级专家教授对目前出现的疑难重症治疗报告。集团还举办法律知识讲座，增加对医疗纠纷的防范能力。多次承担代培任务，学习行政管理、业务管理知识，大大提高了科研教学水平。三是医疗设备共享。卫生资源得到充分使用，减少了重复购置，降低了医疗成本，减轻了患者负担，促进了社会稳定。集团核心医院的X-刀、螺旋CT等大型设备，集团成员单位开单来使用的数百次之多，促进两个效益得到同步提高。通过发挥核心医院的“龙头”带动作用，促进了中小成员单位的发展，尤其是厂矿和乡镇医院，其形象、业务、精神面貌都得到了很好的改善。
（三）在抢占医疗市场上下功夫。保定市医疗集团强烈的市场意识给我们留下了深刻的印象。他们充分利用各成员单位在地域上的广泛分布，按照市场化和集团化经营目标，强化集团成员的互补性，努力通过集团知名度，提高各成员单位在群众中的声誉，借此扩大服务群体，在努力提高社会效益的同时，不断提高经济效益。朝阳医院抓住品牌建设这一关键，提出“一二三”发展战略，即确定国际化发展方向，在硬件建设和顶尖技术上力争达到国际领先水平，同时，采取开放式办院，积极构建一套适应于国际化的经营机制和管理机制；抓住两条主线，一切工作紧紧围绕学术学科和强化经营管理来展开，处理好学术学科为实现两个效益服务，增加效益支持和促进学术学科发展的关系，努力在实现双蠃或多嬴上下功夫；抓住三个市场不放松，努力拓展社会保障市场、商业医疗保险市场和专科专病市场，创造了主营业务收入数亿元的经营业绩。同时医疗服务对内辐射朝阳区各街道办事处、东风乡所属的行政辖区外，对外逐渐面向全市、全国和国外。通过市场辐射，促进了区域内卫生资源的有效组织，并实现了区域医疗中心和社区卫生服务中心网络的有机结合。
三、几点建议
我们此次学习考察收获很大，一方面感受到这些医疗单位在医疗资源配置方面所做的大量探索性工作，另一方面我们也从这些单位坦诚的介绍中看到由于集团化经营在产权、经济利益等方面不清晰或者不完全到位，对集团化经营带来一定的制约和影响。对此，我们应当充分借鉴他们成功的经验、吸取教训，进一步明确整合区域卫生资源的思路，以引入市场机制、争取多元投入，实行强强联合为手段，加快医疗资源整合步伐，构建与市场相适应的新的卫生服务体系，实现区域医疗资源的共享化、医疗水平的现代化、医疗服务的人文化、医疗消费的低廉化目标，确保我区卫生事业全面健康发展。
（一）搞好调研，认真编制区域卫生资源整合规划。抓住国家城镇医药卫生体制改革和国有企业主辅分离的有利时机，科学做好区域卫生规划，为优化配置区域卫生资源提供依据。一是摸清底数。调查摸底要涵盖全区所有的卫生资源，既包括重点医院、厂矿医院，也包括各镇街、各村的卫生所、个体行医点。对于厂办医疗机构，要认真核实年度经营收入、人员结构、经费拨付及使用情况，为区委、区政府整合卫生资源、剥离企业办社会职能提供详实的第一手资料。二是立足区情实际。遵循国家和我市要求，立足我区石化基地建设的实际，在区域卫生规划中，以技术合作、优势互补、资源共享、共同发展为原则，充分利用卫生资源，努力提高服务效率，最大限度满足群众的卫生需要。三是明确规划目标。在统筹规划时，要充分考虑到经济发展、特别是“六大经济板块”建设、现代城市发展对卫生资源的需求，控制卫生资源总量，优化增量，调整存量，提高质量，促进我区国民经济发展。在此基础上，通过健全组织领导，借鉴上海、广东等先进地区的经验，尽快拿出一套符合我区实际的卫生资源优化和配置方案。
（二）创造条件，建立以产权为纽带的集团化整合框架。本次外出学习，给我们一个突出的感觉就是这些地方在组建集团时，还没有形成具有产权关系的集团，只是以市场划分或者技术合作、支持下的联合。没有产权关系，必然导致在整体运作上，考虑眼前多、思考长远少，特别是在利益上不能形成相互促进机制，人、财、物过度松散，整体合力难以形成。所以在谋划集团化运作时，要创造条件，建立以产权为纽带的经营性集团，在保证满足政府基本公共卫生要求的同时，为医疗机构实现经济利益最大化创造条件。在具体操作上，对核心医院可以采取多元投资的方式，增强其经济实力，特别是强化对外投资功能，尽可能多地收购和整合一定数量的医疗机构，形成全资或控股单位，掌握调度卫生资源的权利。同时，根据发展需要，按照集团化运作模式，吸纳一定数量具有协作关系的半紧密层和松散层单位。只有这样，集团治理结构才会合理，整合目标才能实现。
（三）突出特色，在优化新型医疗技术结构上下功夫。现代医学的发展，医院的专科分科越来越细，谁能突出特色，掌握新的专科技术，谁就会在激烈的市场竞争中站稳脚。我区医院不乏方方面面的优秀人才和有培养潜力的中青年医务工作者，要把握现代医学的发展方向，形成具有我区特色的专科。这就要求一些较大规模的医院，必须构建新型的医疗技术结构，在高度专业化的基础上趋向整体化，在实行多种综合的基础上突出特色。应注重加强横向联合，建立各种诊治中心，如在大港医院建立癌症治疗中心、糖尿病治疗中心，在大港油田医院建立心血管疾病治疗中心，器官移植中心等。只有把特色专科建设好，才能在地区甚至在国内外形成病人流，创出自己的牌子，扩大知名度和影响力，才能促进医院的可持续发展。
（四）重视人才，培养－支掌握现代科学技术的专业队伍。医院的发展取决于高质量的医疗水平，而高质量的医疗水平关键在人才。在知识结构上要求医务人员不仅要掌握现代医学技术，而且要具备现代科学技术。因此，要统筹安排、合理规划、注重医护人员的基本功训练与专业训练，一般培养与重点培养，当前需要与长远需要相结合。培养一支具备开拓型、智力型的专业队伍。由于人才队伍的形成需要一个过程，我们可以从以下三个方面着手：一是瞄准高新技术利用人才。高度重视横向联合，特别是充分发挥京津地区名医众多的优势，加快与部级医院高新技术接轨步伐，带动本区医疗技术提高到一个新档次；拟定部级专家教授会诊带教计划，聘请一定数量的名医来我区进行技术指导，通过传帮带提高我区医务骨干的技术水平。二是招贤纳士吸引人才。保定市第三医院和北京垂杨柳医院除了为人才搭建一个优越的生活平台外，更注重为这些事业性强、工作热情高的有识之士，创造一个展示才华、施展才干的事业平台。我们可以高薪聘请一些在某个领域具有突出作为的专家，也可以聘请一些退休的专家充实到业务科室，以发挥余热，传授技术，提高医院整体技术水平。三是眼睛向内培养人才。加快对医院内部业务骨干的培养和锻炼，是医院发展的迫切需要。要利用专家会诊的机会，对有培养前途的业务骨干加大培训力度。同时，积极创造条件，把更多的业务尖子送出去进修深造，特别是加大与大专院校挂钩，尽快提升医务工作者的技术水平。
关键词：医疗保险改革可持续发展
一、中国医疗保险制度情况
我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：①医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；②医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
二、确保医疗保险的可持续发展对策
医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度，建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者，通过发挥宏观调控职能，运用行政和经济手段，监督和调控有竞争的卫生服务市场，规划合理配置医疗资源，约束医疗费的上涨，引导医疗市场走向有管理的市场化。
2.1建立全民医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，降低医疗保险风险
基本医疗保险是整个医疗保险的基础，是职工应普遍享受的医疗保障，也是医疗保障体系的基本制度，体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担，降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险，提高医保抗风险的能力，使医保能够稳定、健康向前发展。
2.2建立第三方购买制度，约束医疗费用的上涨
在现有医疗保障制度下，参保者在寻求医疗服务时，比如：大额门诊、门特等还必须缴纳全额医疗费，然后再向医保机构报销。这样就导致了一个相当严重的后果，即这些参保者在就医时还相当于自费者。若有拒付，则由患者自己承担，医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制医院的行为。本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的经纪人，代表自己同医院讨价还价。但是，现在的医保管理者成为民众的“婆婆”。
几年的实践证明在市场体制中，政府要想控制医疗费用的上涨，完全有新的招数。就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。把医疗服务中传统的医生-病患的双方关系，转变成为医生-病患-付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。
2.3政府作为宏观调控者，统筹规划医疗资源的配置，建立健全初级医疗卫生服务体系。
从个人的角度来说，医疗卫生费用主要来源于百姓个人，因而个人医疗费用占卫生总费用的比重较大。百姓个人在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量(也就是病人的流向)所主导，俗称“钱随着病人走”。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院(尤其是级别高的医院)集中、向城市集中，而与此同时农村医疗机构和城市基层(社区)医疗机构的市场份额必定偏低，相应地其能力建设也必定遭遇困难。这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院，造成了医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。
从政府投入的流向来看，政府卫生投入也越来越倾斜于大医院，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。大医院人满为患，小医院无看病。虽然政府的资源已经非常有限了，但主要还是用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。以社区为基础的医疗卫生服务机构，无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提高能力。行政级别高的医院，在行政体制内更具影响力。随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。政府通过宏观调控建立健全社区医疗卫生体系，直接向社区居民提供基本的、费用低廉的医疗服务。
2.4建全医疗保险的监督体系，抑制医疗市场中的违规行为
关键词:医疗保险 改革 可持续发展
1 中国医疗保险制度情况
我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初,包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来,对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用,促进了经济发展,维护了社会的稳定,在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展,我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:①医疗费用国家和企业包得过多,负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制,造成极大的损失和浪费;②医疗保险的覆盖面窄,服务的社会化程度低,部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存,公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求,甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此,国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发(1998)44号〕(以下称《决定》),部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作,要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来,全国各省市以“低水平、广覆盖,双方负担,统账结合”为原则,加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设,取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架,成立了社会医疗保险经办机构(社保基办),建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户,并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店,拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
2 确保医疗保险的可持续发展对策
医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任,向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展,为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度,建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者,通过发挥宏观调控职能,运用行政和经济手段,监督和调控有竞争的卫生服务市场,规划合理配置医疗资源,约束医疗费的上涨,引导医疗市场走向有管理的市场化。
2.1 建立全民医疗保障体系,扩大医疗保险覆盖面,降低医疗保险风险
基本医疗保险是整个医疗保险的基础,是职工应普遍享受的医疗保障,也是医疗保障体系的基本制度,体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担,降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险,提高医保抗风险的能力,使医保能够稳定、健康向前发展。
2.2 建立第三方购买制度,约束医疗费用的上涨
在现有医疗保障制度下,参保者在寻求医疗服务时,比如:大额门诊、门特等还必须缴纳全额医疗费,然后再向医保机构报销。这样就导致了一个相当严重的后果,即这些参保者在就医时还相当于自费者。若有拒付,则由患者自己承担,医保管理者的工作重心在于控制病人,而不是控制医院的行为。本来,民众缴纳保费给医保管理者,是希望他们成为自己的经纪人,代表自己同医院讨价还价。但是,现在的医保管理者成为民众的“婆婆”。
几年的实践证明在市场体制中,政府要想控制医疗费用的上涨,完全有新的招数。就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。把医疗服务中传统的医生-病患的双方关系,转变成为医生-病患-付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后,医疗保障机构就可以以集体的力量,成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者,从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为,约束医疗费用飞速上涨,确保医疗服务的质量与价格相匹配。
2.3 政府作为宏观调控者,统筹规划医疗资源的配置,建立健全初级医疗卫生服务体系。
从个人的角度来说,医疗卫生费用主要来源于百姓个人,因而个人医疗费用占卫生总费用的比重较大。百姓个人在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由,医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量(也就是病人的流向)所主导,俗称“钱随着病人走”。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院(尤其是级别高的医院)集中、向城市集中,而与此同时农村医疗机构和城市基层(社区)医疗机构的市场份额必定偏低,相应地其能力建设也必定遭遇困难。这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响,同时也驱使大多数病人涌向医院,尤其是级别高的医院,造成了医疗资源的浪费,影响了医疗体系运行的效率。
从政府投入的流向来看,政府卫生投入也越来越倾斜于大医院,全国80%的医疗资源集中在大城市,其中30%又集中在大医院。大医院人满为患,小医院无看病。虽然政府的资源已经非常有限了,但主要还是用于补助已经占据了大部分市场份额的医院,尤其是高级医院。以社区为基础的医疗卫生服务机构,无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构,从政府那里获得补助很少。这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下,人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助,以资助其改善设施,提高能力。行政级别高的医院,在行政体制内更具影响力。随着医院能力建设水平的提高,它们也就越具有竞争力,越能吸引更多的病人,也就越来越拥挤,从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。政府通过宏观调控建立健全社区医疗卫生体系,直接向社区居民提供基本的、费用低廉的医疗服务。
2.4 建全医疗保险的监督体系,抑制医疗市场中的违规行为
1我国医疗卫生体制改革存在的主要问题
1.1产权的局限性
随着我国医疗体系市场的改革及市场经济的不断发展，国家对医疗卫生事业的管理逐步放松，公立医院出现了市场化的倾向。一方面政府对公立医疗机构的财政支持、补贴减少；另一方面医疗服务全部由政府包办，医疗价格在许多情况下是由政府而不是由市场来进行调节的。公立医疗机构的这种半公立、半市场地位使其不能充分利用市场竞争机制，同时又不能很好的得到政府充分的财政支持，严重束缚着公立医疗机构的发展，医疗卫生单位产权制度改革势在必行。
1.2医疗保险制度不完善
目前，我国各项基本医疗保障制度的设计是以参保者的身份为依据的，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，这虽然在制度设计上实现了基本覆盖全体国民的目标，但是在实际运行中，由于对参保者身份的限制导致各项制度处在分立的状态。一方面造成了社会福利的损失，另一方面也增加了管理的成本。尤其是以城乡作为不同制度的分界线，从制度设计的角度上来看是不完善的。
1.3卫生资源配置不平衡
城乡在经济发展上的不均衡，卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均在一定程度上使得医疗管理服务问题更加突出。在城市，一方面工人有稳定的收入，另一方面工人的福利待遇有法律的保障，因此在个人与企业共同筹资的基础上，城镇职工基本医疗保险的筹资水平较高。而农村居民的收入不高，又缺少企业单位的筹资，因此新型农村合作医疗的筹资水平低。不同的筹资水平导致制度设计的差异，也限制了制度的衔接。城乡公共服务的差别进一步导致了基本医疗保障制度的分立。
1.4政府监管不到位
政府为社会提供基本医疗的场所，担负着保障人民群众健康的重任。但由于以往医疗卫生体制改革中过分强调市场导向，在市场化条件下，医院为了维持其生存和发展，就必然按照市场的规则来运转。此时政府监管不到位，市场又无法监控，医疗机构逐渐企业化、追求利润最大化，医院的非营利性和公益性不断被淡化，导致开大处方、重复检查、滥用药品，医生收红包等不良现象。因此，要想保证医疗卫生体制改革的健康运行，政府必须加大监管力度，避免过去医改的失败。
2推进我国医疗卫生体制改革的建议
2.1医疗卫生机构所有权多样化
随着社会经济、卫生事业改革的进程加快，政府应朝着卫生医疗机构所有权多样化方向发展，以公有制为主，多种所有制作为重要组成部分（包括股份制，中外合资制和民营、个体制）。这样能使民营医疗机构适应市场经济的发展，优胜劣汰，同时政府财政投入集中于少数医疗机构，有利于缓解政府财政压力又能空出多余的资金用在社会医疗保险机制上，分担医患分险。但由于医疗服务具有非公共物品（服务）特性，同其他经济产业一样，实现市场竞争是提高经济效率和资源合理配置的有效手段，但并不是一种无限制的自由化市场化经营，而是在政府干预、调控和监管下的有限制的市场化经营[2]。政府规定严格的医疗服务定价标准，并采取其他相应措施保证患者的利益，实现公平竞争，促进医疗服务的优质化，这种市场运行模式，有利于改善卫生医疗资源配置，增强卫生医疗服务机构活力，同时也有效的保障患者的利益，满足人民群众日益增长的健康需求。
2.2实行多元化的医疗保险
根据我国目前经济社会发展水平，建立医疗保障体制不能单靠国家政府的力量，必须结合市场的力量来进行，在着力推进社会保险制度改革的同时，构建以基本医疗保险制为主，以补充医疗保险制等为辅的社会医疗保障体制。采用多元化的保险方式，一是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。二是商业保险机构发展基本医保之外的补充医疗保险，积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。
2.3促进城乡公共卫生服务均等化
我国医疗保障制度更应当遵循“低水平、广覆盖”的原则，新型农村合作医疗制度只是过渡性的产物，城乡统筹及普遍覆盖是最终目标。政府应在规划、调控、准入、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用，加大财政投入和转移支付力度，逐步缩小城乡差距，确保人人享有平等的医疗保障待遇。但是农村医疗体制的完善需要的资金太过庞大。在财政支出到位的情况下，我们还应该考虑多元化投资。利用社会各类渠道,发挥企业对卫生工作的潜力和积极性,拓宽卫生行业的经费渠道。允许企业以捐赠、资助的形式参与健康教育或农村卫生改革。这样有助于促进城乡公共卫生服务均等化，为以后的医疗改革打下基础。另外，发展药品现代物流和连锁经营，提高农村和边远地区药品配送能力，促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。
文献标识码：A
文章编号：1006－1533(2011)01－0021－03
医疗旅游作为一种新的服务形式，是指人们因定居地的医疗价格太昂贵或医疗服务不完善，到异地(包括到国外)寻求较适宜的医疗保健服务，并与休闲、旅游相结合。医疗旅游是根据患者的身体状况经过特别策划的就医旅行安排。伴随网络咨询的发展和廉价航空的兴起，各国就势充分利用特色资源来吸引国际患者，印度就是以民族传统医学作为自身发展的筹码，并相继推出医院+SPA(温矿泉旅游)的配套服务；泰国以低廉的价格和保护隐私为特点成为医疗旅游的引领者；新加坡医疗旅游成功的秘诀是政府支持和语言优势；韩国以演艺事业带动整形行业。我国国内医疗旅游也有所发展，有关资料统计，每年北京、上海及广州等大城市为数万名常驻外国人口提供医疗服务。经国际认可的中医更是吸引专程就医者，其人数达到外国人在华就医人数的25％～30％。
医疗卫生保障体制向来是公共福利的难题。笔者从卫生资源利用的角度，就如何充分利用我国闲置的城市高端医疗资源，扩大投入产出，推动医疗旅游成为跨国贸易输出的亮丽名片，提供一些建议。
1 城市医疗资源配置现状
1.1基于卫生资源总量的角度
近年来，城市医疗服务领域供需状况由一度的供不应求的局面转变成需求日渐萎缩的现状，但相关的卫生资源的配置仍以扩大规模为主，呈现“倒金字塔”的配置模式。第三次国家卫生服务调查分析报告显示，我国80％的医疗资源集中在城市，而城市医疗资源的80％又集中在大医院，具体表现为：全国67.7％的医务人员集中在城市，其中84.6％的高级医疗人员集中于大医院0。城市一、二、三级医院享有的政府补贴的比例大致为1:22～23:110～250，在层次布局上也趋向于高购买力和高端医疗服务，开设特需病房、豪华病房，高精端仪器的设备配置的总体规模接近甚至超过部分发达国家的水平。欧洲CT的配备为50万～100万人口l台，而我国人均CT是欧洲的10倍以上。
1.2基于卫生资源使用效率的角度
由于居民的购买力等多方面的原因，城乡居民有效需求发生转移，医疗卫生服务的利用度逐渐下降，相当数量的卫生资源处于闲置状态。根据张光鹏等对我国60所有代表性的中医院的分析调查显示，东、中、西部数据包络分析(data envelopment analysis，DEA有效的合计14所，而非DEA有效的有46所，占76.7％，说明多数中医院存在不同程度的产出过剩或投入不足的现象；设备类医疗资源的利用率更是不足20％。2008年全国第四次卫生调查结果显示，我国医疗机构普遍存在卫生资源利用效率低下的问题。在国内，平均一个医生全年负担诊疗人次数由1990年的1683人次减少到2007年的1349人次；病床使用率也从80.9％下降到70.90％。
2 市场前景
2008年源于美国华尔街的金融风暴在全球化的背景下，逐渐向周边辐射，资产贬值引发人们对自身生活质量的担忧，尤其是无医疗保险的风险人群，最基本就医保障成为关注的焦点，为此在医疗体系高度市场化的美国发动了近70年规模最大的医改。2009年2月26日，在奥巴马向国会提交的新医改的预算案中，计划在10年内投入6340亿美元，为民众提供“可负担的”高质量医疗保健服务，包括覆盖无医疗保险的人群和控制卫生保健的费用，其中涉及医疗救助的措施有扩大针对低收入居民的医疗救助计划，那么谁来支付扩展所需要的成本?这个巨大的漏洞要通过增加税收、扩大赤字和削减现有医疗福利来实现。例如，政府将通过增加香烟税来支持联邦儿童健康补助计划，即增税、纳税人支付税款，纳入政府预算资金，然后由政府提供医疗。换言之，政府必将转嫁负担，最终由纳税人买单。同时，在美国主要是雇主按要求给员工购买商业医疗保险，昂贵的保费导致企业成本明显增加，严重削弱企业的竞争力，通用国际公司破产就是一个很好的例子(美国部分经济学家认为该公司倒闭的原因不是经济危机而是医疗成本危机)，对于备受经济危机影响的企业更是雪上加霜。有时裁员成为企业自保的措施，经济危机时很多州的失业率高达10％，贫困人口进一步增多，如此形成恶性循环，进一步加剧政府财政负担。
采取国家医疗保险的英国，针对那些想得到便捷医疗服务的高收入群体，可以根据其需要让他们自行购买适合自己的商业保险，然而对于依赖国民健康服务(national health service，NHS)的低收入人群虽然可享有免费医疗，但是要排队等候，许多患者错失治病良机。英国卫生部门在2007年3月对20万病人的调查后发现，48％的病人在18周内能接受治疗，而12.4％的病人则需要等上一年多。根据这一数据，英国大约有50万病人要等很长时间才能接受治疗。当等待的时间成本超过私人医院的就医成本时，患者就会选择到私人医院就医。类似情况比较典型的还有加拿大和瑞典。由于医疗资源有限性和卫生产品的特殊性，再加上这些国家提供全民免费医疗的需求极大，那么在最低质量标准的条件下，必定存在一定量的人口无法接受正常治疗，只能排队等候。
在日本，媒体就曾讽刺该国的医院“排队3小时，看病3分钟”的现象，并曾一度流行“医疗费用亡国论”(即政府为国民的医疗费支出的财政太多，长此以往将导致国家的灭亡)。《健康报》2002年7月16日报道说：“日本社会的老龄化问题日趋严重，而他们拥有的资产约为700万亿日元，是最庞大的潜在消费群。”老龄阶段是特殊的人生阶段，老年人特定的生理、心理变化决定了他们对医疗服务需求的特殊性，慢性病患病率随着年龄的增长而渐渐升高，65岁以上老龄人患病率达48.3％。瑞典、丹麦等高福利国家公共养老负担已超出GDP的1／3～1／2，债务增速更是远远超过国民收入的增速。
此外，有些国家是按病种进行报销的，存在医疗报销项目的局限性，例如整容、牙科手术、减肥、安乐死、干细胞疗法等，这些特殊的服务需求基于多方面的因素是无法满足的。采取不同医疗保障模式的国家，都存在不同程度的无法满足国民医疗需求的弊端，有一部分患者就选择跨国医疗，这部分患者也就成为发展医疗旅游的潜在服务对象。目前我国国内高端医疗设备实际使用率低，正是考虑发展医疗旅游的时机，可以弥补发达国家医疗资源供不应求的问题。
3 对策
医疗需求是人们在一定的价格水平下对医疗服务的需要。医疗价格是影响需求量的直接因素，尤其是消费性卫生产品领域，早期的研究得出了许多不同的医疗服务的价格弹性，大约从－0.1到－0.5之间，即医疗服务价格下降会引起医疗需求上升。我国是典型的发展中国家，医疗价格水平远远低于西方发达国家。
在新医改推进的背景下，基层医院、大型综合性医
院和专科医院的服务定位更加清晰，新的市场竞争环境将使公立医院在保障公共利益的同时，不得不重视经济利益。医院作为卫生服务的供应主体，如何在已形成的国际医疗旅游市场中充分利用现有城市剩余资源，挖掘自身优势，推出特色品牌?笔者就医院管理者如何开展医疗旅游提供一些建议。
3.1探索中医特色的差异化战略
2003年，WHO在指定的《全球传统医学发展战略》别强调了针灸、中药等传统医学在人类保健中的作用。截至2004年年底，我国已与美、加、英、德等68个国家签订了含有中医药条款的卫生合作协议或专门的中医药合作协议。针对各地的医疗和旅游资源，可以探索以“治未病”理念为指导的融健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医特色健康服务，构建融合中医理论、技术适宜、形式多样、服务规范的预防保健服务体系。研发脉搏波等技术，提供简单、快捷、安全、有效和省钱的心血管无创诊断方法，充分将西医高端设备检查和中医脉诊理论相结合，构建中西医结合平台。
3.2细分目标市场
在不同的医疗细分市场上，根据自身特点将目标市场准确定位，同时针对患者的病情及身体状况，进行全面的分析，设计合理的医疗旅游计划。市场细分一般按照地理环境、社会因素、商品用途、购买行为等因素来划分，根据医疗旅游的实际情况，采用下列方式：1)根据不同医疗覆盖面进行分类，可分为无医保患者和医保患者，这类人又存在两种情况，一种是所需成本(时间成本或治疗成本)过高，另一种是所要求服务项目不属于医保范围。2)根据患者的收入层次划分为低收入人群和高收入人群。3)根据患者手术治疗的需求情况可分为手术医疗旅游者和非手术医疗旅游者。4)根据就医目的可分为康复保健治疗、对症治疗和整容治疗。5)根据患者的来源可分为直接就诊患者和转诊患者(通过相应的中介机构)。6)根据疾病类型可分为慢性病和危急重症。
有效地细分目标市场，实施市场营销战略，洞察医疗服务的特殊性(如企业员工旅游体检、离退休人员的健康保健等)对于专科医院的市场定位调整都提供了新的可能性。像手术类旅游项目，根据患者的要求，可安排在手术实施之前或之后。但疾病手术类旅游患者大多安排在手术康复过程中。对于非手术治疗类患者，一般可在相关专业人士的陪同下，采取治疗和旅游相结合的方案，恰当地融入水疗、沙疗、泥疗和药膳等特色项目。
3.3开展慢性疾病管理
随着人口老龄化趋势的加剧，治疗技术的进步，医保知识的普及，医疗需求逐渐向老龄化疾病、健康保健、养老方向发展，而慢性疾病逐渐成为医疗服务管理的重点，给医疗市场带来很大的机遇。在度假疗养胜地，积极营造吸引老人的老人村，提供托老护理服务，推出集中异地养老和用房养老等新模式。针对老年病、慢性病，可采用与西医、西药不同的中医保健方法，比如太极剑、太极拳、药膳、推拿、按摩、气功、针灸及温泉疗养等，虽然这些中医文化已随国际交流传遍海外，但是作为发源地的中国更有相应的技术水平和应用基础。
3.4建立以顾客需求为导向的营销战略
