时间：2023-06-16 16:06:20
[关键词] 教学；临床流行病学；病因学；研究生教育
[中图分类号] G642.0；R18 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-0144-03
临床流行病学是临床医学的方法学课程，通过探讨疾病的病因、发生、发展、诊断、防治和预后的规律，为临床决策提供科学依据，被广泛地应用于临床医学的许多学科领域[1]。随着现代医学模式改变及循证医学的临床应用，临床流行病学在临床科研工作中更加显现其重要性，它是临床医学重要的基础课程和科学研究必需的方法学科，是临床医学生特别是研究生等高层次人才培养的必修科目。临床流行病学因基本概念多、授课时间有限[2]，目前教学上仍存在需要解决的问题。现为了适应教学发展需求，寻找不同层次进一步提高教学效果，本研究对某军校2008级研究生临床流行病学病因学大课的授课效果进行了初步分析。
1 对象与方法
1.1 对象
选择某军校2008级修临床流行病学学分的全体研究生进行研究，共发放调查问卷166份，完整有效143份，有效率为86.1%；其中，博士研究生126名，男84名，女42名，统招生89名，在职生37名，内科学专业44名，外科专业35名，眼、耳鼻喉、中医、护理等专业26名，辅诊专业21名；硕士研究生17名，其中，男10名，女7名，统招生13名，在职生4名，内科学专业9名，其他专业8名。
1.2 方法
授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题，错误判0分，正确判1分，记录总分。双人核查，对比查错。10个问题分别为：①病例对照研究属于描述性研究；②RR值又叫暴露比值比，是关联强度指标之一；③病例对照研究属回顾性研究，按暴露与否分为两组；④混杂因素与研究因素和疾病都有关联；⑤配比因素越多，研究越容易进行；⑥只要OR值>1，就可认为暴露因素与疾病有关联强度；⑦病例对照研究回忆偏倚不能避免；⑧队列研究可确定病因；⑨队列研究论证强度在流行病学研究设计中最高；⑩队列研究论按暴露与否分为两组，可计算暴露人年数。
1.3 统计学方法
2 结果
3 讨论
近年来，为了适应现代社会和经济发展对高素质人才的需求，我国研究生教育的招生规模年年扩大。据统计，2008年研究生招生人数为446 422人，2009年计划招生人数为510 953人。2010年研究生在校人数为1 538 416人，其中，硕士生1 279 466人，博士生258 950人[3]。研究生是各高校、研究机构和医疗单位科研的科研力量的主力军，他们在导师的指导下完成了科研从申报、立项、研究和结题的全过程，是科研项目主要参与者或完成人。因此，在校研究生的科研理念、科研素质和科研能力将直接影响各科研单位的科研水平，也直接影响我国社会和经济的发展水平。有研究调查了某高校医学研究生学位论文中常见的方法学问题发现，仅有1.8%的学位论文没有统计学错误[4]。即使已经正式发表的科研论文也存在着许多科研方法及统计学的错误。由此可见，提高研究生临床流行病学教学的有效性，提高研究生医学科研资料收集的质量和应用恰当统计学方法处理科研资料的能力，使学生真正掌握临床科研的基本方法，是当前研究生教学改革需要探讨的问题之一，对促进我国医学科研发展水平也具有重要意义。
现代医学模式已由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，传统的治疗模式也将向群体、预防、保健和主动参与的模式转变。现代社会对医学人才的要求也越来越高，医生不但要具有广博的医学知识和丰富的临床经验，还要具有较高的科研素质和科研能力。在临床工作中发现问题，应用恰当的科研方法设计课题，收集临床资料，然后应用合适的统计学方法处理资料，最终科学地说明临床医学现象和解决提出的医学问题。临床流行病学作为一门新型的临床医学基础学科和方法学科已为医学界所重视，并愈来愈显示出其在科研和临床中的重要的作用。学习临床流行病学使研究生在今后的临床工作中能用临床流行病学的方法观察、思考和分析问题，对于提高研究生科研素质和科研能力无疑是非常有益的。
临床研究生开设临床流行病学课程的总学时为40学时，学时较少，但从2012级研究生开始，学校将该课程设定为研究生（包括硕士和博士）学位必修课，授课对象主要为临床型和部分科研型研究生，每年约600人。为了使学生更好地掌握这门科研方法学，结合临床研究生实际工作的特点，笔者从2008级研究生开始对课程内容实行逐步教学评估和改革。由于临床流行病学学时有限，为了在有限的学时内使学生达到更好的教学效果，笔者通过教学前后对学生进行问卷调查，了解哪些是学生容易理解的问题，哪些是其较难理解的问题，在以后的教学中将重点放在学生较难理解的问题上，对提高临床流行病学的教学效果将具有实际的意义。
本调查显示，博士研究生对第4、5、8题的理解授课前后差异不显著（P > 0.05）。第4题考查的是“混杂”的概念，说明在授课后学员对该概念理解仍有待加强。第5题考查的是“配比”的作用和实施方法，是对“混杂因素”的消除方法，仍是对“混杂”这个概念不清造成错误，该部分应加强。第8题错误原因可能是由于学员对病因学研究的作用理解不够全面。在今后研究生的授课中，需对这几个概念进一步加以阐述。笔者提一些设想：首先可提出一些问题，如什么是“混杂”、“病因学研究”的方法有哪些，采取以问题引导的教学模式――PBL[5]，让学生自己在书中找答案并展开讨论，教师与学生交流互动[6]等均可以借鉴，进一步调动学生自学和参与的积极性，可能更容易加深对知识点的理解和记忆[7-8]。
硕士生第5、7、10题授课前后正确率差异无统计学意义（P > 0.05），且第6、8题授课后正确率较授课前下降。第5题博士、硕士错误率均较高，说明“混杂”这个概念较难理解，硕士虽对考查其基本概念的题目完成得较好，但对其概念的延展和引申仍有待加强。第7题错误说明其对“回忆偏倚”概念不清。第10题说明硕士研究生对队列研究的分组方法及暴露人年数的概念还没有完全理解。第6题错误说明硕士研究生对OR值的理解仍有待加强。第9题硕士学员回答的正确率较授课前下降，一方面可能与例数较少有关，一方面也说明病因学研究方法今后应加强授课。
本调查发现，博士授课效果较好，硕士授课后存在问题相对较多。说明博士在经历了硕士的学习阶段后，对科研的方法和过程都有了进一步的认识和理解，而硕士缺乏科研锻炼。对此，可以尝试运用病案举例[9-10]的教学方法，例如对霍乱的研究、吸烟与肺癌、人状瘤病毒与宫颈癌的关系等，引导学生应用流行病学研究方法去探索病因，了解各相关因素在疾病发生、发展中的作用。这样可能会缩短理论内容与临床实践的差距，让原本枯燥的流行病学规律变得生动起来，形成以科研训练为经、以教学内容为纬的兼容性教学形态及情境[11]，更好地锻炼学生对临床课题进行科研设计、测量和评价的能力。
综上所述，研究生教学应针对硕士、博士对临床流行病学不同的理解程度，制定有层次的培养方式[9]。对已经掌握了一定流行病学基础的博士生，授课重点放在其容易混淆的概念和科研中用到的实际方法进行讲解。对硕士生，授课重点放在基本概念的讲述，可以尝试让学生选取不同的科研题目进行实验设计[12]，使其对科研整体思路和过程有所了解，形成完整、清晰的科研体系。突出因材施教[13-14]开展更深层次的教学，使学生的学习更具方向性和目的性将成为今后的方向。
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关键词：基础医学；研究生教育；课程建设；“双一流”战略；
作者简介：付四清，男，1970-10生，博士，讲师，E-mail：siqingfu@hust.edu.cn；
1995年以来，随着我国“211工程”、“985工程”等建设项目的实施，一大批高校的办学水平和国际影响力明显提升，带动了高等教育整体水平的提高，促进了经济社会持续健康发展。为推进高等教育公平和就业公平，强化有序竞争机制，注重投入效益，提升中国高等教育综合水平，增强国家核心竞争力，国务院于2015年10月公布了《统筹推进世界一流大学和一流学科建设总体方案》[1，2]。教育部在2016年工作要点中提出要加快一流大学和一流学科建设[3]。在此背景下，华中科技大学成立了统筹推进“双一流”建设领导小组和工作小组，组织召开了9次专题研讨会，确立了“双一流”建设的总体方案，努力将学校建成世界一流大学。“双一流”建设是党中央、国务院做出的重大战略决策。我校长期以来一直十分重视学科建设，根据ESI数据统计[基本科学指标数据库(essentialscienceindicators，ESI)]，截止2017年5月，我校入选ESI前1%学科总数为15，列我国高校第10位，全球机构中排名341位，学科发展还有较大空间。因此，我校提出了ESI倍增计划、学科突破计划及战略性学科支持计划。
“研究生教育作为教育、科技的最佳结合，是拔尖创新人才培养的主要途径，必须主动服务国家需求，为推动经济保持中高速增长、迈进中高端，为实施创新驱动发展战略培养数量更多、质量更高的优秀人才”[4]。党中央、国务院十分重视研究生教育，对研究生教育事业提出了更高的要求，研究生教育正面临着新的改革和发展机遇。因此，在创建世界一流大学和一流学科过程中，高校必须继续深化研究生教育的各项改革，加大研究生教育内涵建设的力度，为早日把我国建设成为研究生教育强国而不懈努力。
本文针对基础医学专业的研究生教育在“双一流”战略背景下所面临的机遇和挑战，从课程体系、教学方法、教学内容和实验室建设等方面，阐述了课程建设及改革的措施。
1完善课程体系
“明德厚学，求是创新”是华中科技大学的校训，首先强调“明德”，意为彰明伦理，完善品德。因此，我们的课程体系建设要坚持社会主义核心价值观，把立德树人放在首位。在设计基础医学专业课程体系时，一方面要结合“双一流”建设目标以及基础医学专业的特点，另一方面要充分考虑基本理论教学与实验技能教学、课程学习与毕业论文之间的相互关系。通过结合医学生的知识结构和课程发展现状，构建良好的课程体系，使之具有系统性、前瞻性和实用性，并通过及时调整和优化保持课程体系的先进性。目前，华中科技大学基础医学专业研究生的课程体系主要由以下几个部分组成。
1.1公共课程
包括外语课程(主要为英语和德语)、人文社科类课程(包括思想政治课程)。学校从1994年3月3日开始举办人文讲座，随后将文化素质教育纳入教学计划，开设人文教育课程，使理工科学生接受系统的人文教育。从1995年开始，学校要求全校所有新入学的学生(含研究生、本科生、专科生)都必须通过《中国语文水平测试》，以硬性规定促使学生学习中国文化。2000年，同济医科大学与华中理工大学等学校合并，组建成华中科技大学。此后，医科学生也有机会接受系统的人文教育，提高了医科学生的人文素养。与时俱进、科学合理设置的课程体系有助于培养学生的社会责任感、团结协作精神，有助于增进学生发现并解决问题的能力，使学生具备顺应时展的知识和技能。正如在全国高校思想政治工作会议上的重要讲话精神，坚持立德树人，全方位育人[5]。
1.2学位课程
包括学科基础课程、专业基础课程、专业课程、学科前沿及学科交叉课程等。在夯实研究生基础理论、掌握基本实验技能的基础上，让研究生充分了解基础医学的前沿知识，引导研究生进入学科前沿和学科制高点。以一流学科建设为契机，加强交叉学科发展，形成新知识、新学科，更好地服务经济社会和行业发展。如我校“双一流”建设立项的学习记忆与机器学习课程，是交叉学科研究生高水平的实验课建设课程，由基础医学院牵头，联合计算机学院申报的。该课程以长短期记忆网络为导向，使神经生物学和计算机科学交叉融合。本课程不仅有助于医学专业学生学习人工智能的一般知识，帮助学生理清人工智能的知识结构，掌握基本概念和基本方法，加深对脑和神经网络的认识；而且能帮助计算机专业学生了解人脑学习记忆的神经生物学基础，了解学习记忆过程中的细胞和分子机制。课程以实验为主，使学生能够在科研实践活动中，运用所学的知识，正确合理选择人工智能方法模拟人类学习记忆，将有助于拓宽研究生的视野，促进学科知识融合，提高学生的创新能力。
1.3研究环节
包括文献阅读与选题报告、校内外公开学术报告及学位论文等。
2调整课程目标
在课程教学目标的确定过程中，学校和教师应与时俱进、根据国家和社会在现有经济环境下对专业技术人才的技能要求和实际需求，合理调整课程目标，推进“双一流”建设的落实。适时合理调整课程目标是完善课程结构、确定教学方法和更新课程内容的前提，也是课程开发和设计的重要组成部分。以基础医学专业中的代谢与疾病基础研究实验技术课程为例，该课程是我校“双一流”建设中立项的交叉学科高水平的研究生课程，以培养拔尖创新人才为主要目标。教学团队基于多学科整合优势，结合临床研究、动物模型和细胞模型研究，从不同层次(包括整体、器官、细胞、分子)、采用多种方法(包括分子生物学、细胞生物学、药理学、生物化学以及生理病理学等)开展代谢性心血管疾病的基础和临床实验研究，使研究生掌握系统的代谢研究的技术和方法，通过启发学生寻找代谢性疾病新的防治靶点，将基础研究与临床应用紧密结合，使研究生的培养模式更符合未来转化医学的模式。
3创新教学方法
课程学习是我国学位和研究生教育制度的重要特征，是保障研究生培养质量的必备环节，在研究生成长成才过程中具有全面、综合和基础性作用[6]。当前，在我国高校尤其是知名高校，教师的职称晋升与考核主要取决于其科研经费与发表SCI论文的质量等，导致教师重科研、轻教学，不大愿意在教学上投入时间和精力，更不愿意主动参与课程教学改革。另一方面，在互联网+时代，学生获取知识的渠道日益多元，传统的以教为中心的讲授式教学模式已无法满足研究生对学习的要求。因此，创新研究生课程教学方法，促进研究生教学方法的多样化已迫在眉睫。我校医学教育历来十分重视教学法的研究与应用，尤其是在本科教学中积累了丰富的经验[7，8，9，10，11，12，13，14]。十多年来，通过3轮的PBL立项建设与完善，目前，基础医学学科拥有成熟的PBL教案有23个，能满足研究生课程教学需要。与PBL教学法一样，Sandwich教学法、案例教学法等也在本科教学中经过多年的广泛应用，并举办了多期全国性的教学法培训班，获得了同行们的一致好评[14]。除了讲授、讨论等课程教学模式外，近些年来，随着我校对研究生基础医学课程教学的日益重视，PBL、Sandwich、案例教学法等在研究生教学中也得到了灵活应用，为研究生的学习增添了乐趣。网络课程、微课、慕课等也在研究生的基础医学课程中进行了试行。当然，创新课程教学方法不是完全排斥传统讲授，而是根据教师本人的教学特长、学科特点、具体教学内容及授课对象等综合考虑，选择合适的教学方法[14]。总之，研究生课程教学的根本任务是根据课程目标的要求，激发研究生的学习兴趣和研究潜力，不断优化教学方法和教学过程设计，精心营造有利于研究生学习、研究和能力培养的良好教学氛围。
4拓展教学内容
研究生课程教学内容不应拘泥于知识的完整性、系统性，除了指定的教材和专著、参考教材外，还应包括学科前沿文献资料、新兴技术及实际应用、相关学科的交叉和融合等。这些教学内容涉及面较广、内涵丰富，为了提高研究生的学习兴趣和自主性，要注重研究生的教学方法及课堂组织形式，以课程目标为导向，既可以采用基于问题凝练教学内容的PBL教学法，或采用研讨式教学法，也可以通过典型病例将疾病的分析、研究方法和策略用Sandwich教学法来呈现科研与教学的有机结合等。
基础医学的课程教学内容应以培养学术型研究生为目标，注重教学内容的综合性、前沿性及相关学科的交叉和融合。例如，病理学与病理生理学作为我校“双一流”骨干基础学科建设的学科，在研究生病理生理学课程的教学中将本学科教师的科研课题研究进展融入课堂中，将科研成果及时转化为教学资源；从细胞和分子水平探讨疾病的发生机制，结合研究生的科研需求，给学生讲解科研思维的基本方法；如何进行论文的选题、发现问题、提出假设进而通过科学实验进行证明等，不断丰富和更新教学内容，使学生及时了解本学科的前沿动态，增强对病理生理学课程的学习兴趣。因此，通过把骨干优势学科的科研项目及研究进展、成果与教学有机结合，一方面可以缓解目前部分知名高校存在的“重科研、轻教学”的不合理现状，另一方面也可以使得科研资源成为教学内容的有益补充，科研与教学相辅相成、相得益彰，将有利于推进一流大学和一流学科建设。
5实验室建设
1.社区干预试验中的伦理学问题
社区干预试验是一种在社区范围基础上加人干预措施的试验，它以人群作为整体进行实验观察，常用于评价某种预防措施或方法的效果。
1.1 知情同意原则知情同意原则是医学伦理学的基本原则之一。干预措施实施之前必须向被干预的人群充分阐明研究的目的、方法、步骤以及干预可能产生的结果，使其对干预措施有清楚的了解和认识，以取得他们的支持和配合，激发他们的自愿参与意识，获得较好的干预效果。绝不能强人所难，任何强加于研究对象而又不告知其试验的事实及可能结果，甚至采取欺骗和隐瞒的手段来达到研究目的的做法都违背了知情同意原则，是一种不道德的行为。
1.2 有利与无伤原则干预措施对被干预人群应该是有利的，应尽量避免干预措施给人群带来有害的影响。这就要求干预措施必须在科学依据的指导下进行，应该有足够的理论或实践依据表明干预措施对人群是有益的，并以科学的、周密的和可靠的研究设计为前提。当然，任何诊疗手段或措施都有可能对研究对象产生不同程度的损伤。因此，这里的有利与无伤原则实际上是要寻求一种最优化原则，即以最小的损伤为代价获取最大的收益。所以，对于干预措施的利弊应有足够的估计并提出有效的预防弊端的方法，如果某项干预措施的有利作用与伤害作用均衡或难以确定其利弊关系时，则应该谨慎从事。总之要做到干预措施的安全和有效性。
1.3公正与公益原则社区干预试验涉及的人群广泛而复杂，社区中的每个对象都应该有同等的接受或拒绝干预的权力，而不应该以研究者的主观意愿决定干预措施的实施对象。此外，干预措施应遵循公益原则，实验后的结果应使公众普遍受益，即应该一切从人群的健康和利益出发，从当前的卫生资源及存在的重大卫生问题出发，努力追求最好的社会效益和最大的经济效益。
2.临床试验中的伦理学问题
临床试验是以病人作为研究对象的试验，属于流行病学实验的范畴，其目的是检验和评价某种药物或治疗方法的治疗效果，事实上就是一种涉及人体的试验。因此，极有可能存在一般人体实验所具有的某些伦理学问题。1964年第18届世界医学大会上通过的《赫尔辛基宣言》阐述了在人体实验中应遵守的道德准则，对医务卫生工作者从事包括以人体作为试验对象的生物医学研究起到了指导作用。
2.1知情同意原则知情同意是人体实验中受试者的一项最基本的权利。《赫尔辛基宣言》指出除非受试者已被说服同意参加，对在实验工作进行过程中所遇风险或出现偶然性事故是可预报的情况有所了解。否则，参加这项研究计划的医药卫生工作者就应弃权。”这就要求实验前使受试者清楚地了解试验目的、方法、过程及试验中可能遇到的危险或后果，甚至包括试验所致损害的赔偿及其治疗方法，并签订受试者知情同意书。如果受试者因年幼或病情严重而没有能力签订同意书可由其监护人或人代签。即使如此，受试者仍拥有中途退出试验的权力，而不应因此影响其原来的治疗措施的执行。
2.2 有利无伤原则即维护受试者利益的原则。《赫尔辛基宣言》指出科学研究的正义性服从于他或她的完整，这个原则必须永远受到重视。”研究者所采取的试验措施必须是对受试者有利的，实验过程中要有充分的安全措施，保证受试者身体上与精神上受到的不良影响减少到最低限度。实验过程中如査明或发现研究因素有可能给受试者造成损害，则应及时停止试验。
2.3 科学性原则所谓科学性原则是指试验前应该进行严密的实验设计，符合普遍认可的科学原理，并以充分的科学的动物实验结果作为依据，同时对受试者要有周密的医学监护和对意外事故的应急措施。《赫尔辛基宣言》明确规定包括以人作为受实验者的生物医学科学研究工作，必须符合普遍认可的科学原理，应该建立在足以胜任地履行实验室任务和动物实验的基础上；并且，对于有关的科学文献，要有详尽的了解。”一种缺乏科学性、有效性和可行性的临床试验无异于随意将人体当作实验品的非人道行为；同样，未经严格动物实验就直接实施临床试验更是一种对研究对象极不负责任的不道德行为。况且，由于人体与动物之间不可避免地存在种属差异，一种新的药物虽然已经过多次动物实验，仍有可能在人体试验中产生不同的作用。倘若不经过小范围的临床试验，而贸然将其直接广泛地应用于临床，势必给人类带来极大的损失和严重的灾难。历史上有很多这样的教训。如美国在1937年将用二甘醇配制的磺胺酏直接用于临床，结果导致353人发生急性中毒而至肾功能衰竭，其中107人死亡。另外还有大家熟知的反应停药物中毒，都是未做动物实验而产生灾难性后果的例子。此外，还有做了动物实验而未做人体实验的例子。1942年美国西部军营中由于接种黄热病疫苗而引起传染性肝炎流行，但之前已通过动物实验表明不会引起肝炎，原因是多种动物对肝炎病毒不敏感，所以未能发现问题。另外如国内曾盛行一时的“鸡血疗法”、西欧的“反应停”事件都使广大群众深受其害。因此，动物实验绝不能代替人体实验，只有经过严格的动物实验及临床试验验证确实无害而且有益于人类疾病的治疗时，才被认为可以正式推广应用。
2.4 安慰剂的使用问题在严格的临床试验设计过程中，应遵循的两个极为重要的原则是双盲法和安慰剂的使用，其目的是为了消除病人主观感知和心理作用对试验结果的影响，以客观地反映药物或治疗方法的治疗效果。
双盲法是临床评定疗效时常用的观察方法，即指受试者和观察者均不知道受试者所试何种药物。这种情形表面上似乎与知情同意原则相矛盾，但从保护病人、维护更大范围人群的根本利益上说又是不相矛盾的。另外，为了解决上述问题，有学者提出可采用1979年Zelen提出的临床分组方案，即Zelen设计。首先将合格受试者随机分为两个大组，第一大组不征求患者意见而直接给予常规疗法（A组），第二大组则征求受试者意见，让他们自己在常规疗法与新疗法两者中选择，选择用常规疗法者为B组，选择新疗法者为C组。Zelen设计既可比较新疗法（C)和常规疗法（A+B)间的差异，又可比较常规疗法A与B之间的差异，进而评价心理因素对疔效的影响，较好地解决了知情同意与双盲法之间的矛盾。
安慰剂是一种外表形态与所试药物相似，但不含药物有效成分的中性制剂。使用安慰剂对照可以保证对照组保持其固有的特征，从而清楚地看出处理因素的作用。但是，在危重病人和病情发展变化较快的患者中使用安慰剂显然存在伦理学问题。因此.安慰剂的使用应严格掌握适应症，不宜将重症、危症病人作为安慰剂对照。所研究的疾病应是目前尚无特效治疗或有明显自愈趋势，而病情又相对稳定，短时间内不治疗对预后无明显影响的疾病。凡不符合上述条件者，则不宜采用安慰剂对照。若两组的效果已达到统计学显著性意义，则可终止安慰剂的使用，当受试者的利益与科学研究发生冲突时，应以病人的健康为重。
总之，在进行临床试验时应遵循目的性、科学性、知情同意、维护病人根本利益等伦理学原则。
3.现场调査研究中的伦理学问题
流行病学以人群作为研究对象，现场调査是重要的流行病学研究方法之一，是获得准确、真实的科研资料的重要途径，是保障研究质量的重要前提。现场调查中常存在如下伦理学问题。
3.1知情同意原则在某些情况下，为了保证现场调查研究的质量，避免某些社会心理因素对被试者的干扰，以便获得真实可靠的原始资料，研究者不得不将真实的研究目的隐藏起来，这就产生了欺骗问题。研究者应当正确看待和恰当处理这种“欺骗”问题。首先，课题所研究的问题应对保护人民健康有重大意义，即具有较髙的研究价值。其次，这种“欺骗”的目的必须只是为了获得真实的资料，而不应对被调查者的身心健康产生有害的影响，并应将其他无损于资料真实性的事实尽可能告知被调查者。同时，为了避免不必要的麻烦，应尽力取得被调查者单位领导及组织的理解和积极配合，这样才能在不违背知情同意原则的情况下获得更真实可靠的研究资料。
3.2 保密原则流行病学现场调查的目的就是要尽可能详尽地获得调查对象的个人资料，这样才能保证研究结果的可靠性，这就必然涉及到被调查者的隐私问题。尤其是向被调查者询问诸如性知识、性行为等敏感问题以及个人婚姻、家庭状况等问题时，很可能由于被调査者的刻意掩饰而使研究的事实被歪曲，这就要求研究者遵守科学研究的保密原则。首先，应向被调查者充分说明研究的目的、内容和意义，使其解除不必要的思想顾虑。其次，在与被调査者交流的过程中，应持和蔼、热情、坦诚的态度，以取得其信任。同时，可采用一定的技术措施如无记名问答的形式，并向被调査者言明将对其姓名及个人身份进行保密。这样既避免了对隐私的侵犯，又保证了所获信息的可靠性。
4.队列研究中的伦理学问题
队列研究将特定人群分为暴露与非暴露于某因素两组，追踪观察一段时间，比较两组人群中某病的发病率或死亡率的差异，以检验暴露因素与疾病之间的因果联系。显而易见，队列研究所选择的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或强行将研究人群暴露于某病的可疑病因来研究疾病的病因学则是极不道德的。因为大多数暴露因素都具有一定的危害性，这就违背了有利与无伤原则。而在现实生活中，有时候人们已不自觉地暴露于许多潜在的危险因素之中，如吸烟、饮酒和职业接触等。前苏联核能废料泄露后附近的居民即可能暴露于相应的危险因素，通过队列研究即可达到探寻这些危险因素的有害作用的目的。因此，在进行队列研究时，暴露的分配与确定应遵循相应的道德准则，绝不能为了达到研究目的而人为地使研究人群暴露于危险因素之中。
【关键词】“What-Why-How” “Why-How-What” 思维方式 教学
【中图分类号】G42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）06-0242-01
“What-Why-How”是人类对整个世界探索的一般思维过程和方式，即心理学中的问题解决过程。“Why-How-What”则源自被企业管理等行业广泛应用的“黄金圈”理论，“黄金圈”由三个同心圆构成，最里面的一个是Why（为什么），中间一层是How（怎样做），最外面一层是What（做什么）。每个人都明白自己在做什么，其中一些人知道怎样去做，但只有极少数知道自己为什么做所做的事情[1]。这里的“为什么”指“结果”，即“你的目的是什么？”、“你的动机是什么？” 或者说“你的信仰是什么？”。该理论建立在一定的人类生物学基础上，大脑皮层的功能区可与“黄金圈”相互对应，也验证了Simon Sinek 从“为什么”开始，思维方式由内向外的观点，而大多数人思维方式恰恰相反[2，3]。而流行病学就是一门发现疾病和健康相关事件在人群中的出现的问题，通过各种流行病学方法解决问题的科学。流行病学是一种逻辑性很强的科学研究方法，也是一门应用学科[4]。与医学的大部分课程多要求学生记忆相关成熟固定的概念、名词及理论等[5]不同，流行病学更强调培养学生发现问题，解决问题的能力和思维方法。应用何种教学方法使学生更好的具备流行病思维和素养是值得当下流行病学教师思考的问题。本文旨在比较两种思维模式在流行病学教学中应用的差异，探讨更为有效的流行病学教学方法，以期达到更好的教学效果。
1.“What-Why-How”的模式有利于学生迅速记忆概念性知识
根据认知心理学的观点，人类认识事物都是“由浅入深”，即自己比较了解的到需要理性思考的，就是“黄金圈”由外向内的过程。在流行病的教学过程中很多老师也采用这种方法。如对于流行病学的定义的讲授，首先给出“流行病学”这个名词，通过英文词根“Epi”阐述其“对象为人群”的特点；然后再通过流行病学是医学的重要分支学科及他与临床医学、基础医学的关系引出其研究内容、重点及最终目的，最有总结流行病学的定义，“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。”
在对流行病学方法阐述时，也大多采用这种方法，以“队列研究”为例，首先解释队列研究的概念、基本思路和特点，然后阐明队列研究的应用，最后讲解队列研究的设计和实施步骤、实施过程中需注意的问题及如何评价该研究。这种“由外向内”（What-Why-How）的思维方法符合人们对事情的认知过程，也有利于学生记忆所学知识，但只能停留在知识层面，无法转化成学生的技能。而且整个知识体系相对碎片化，学生能够理解各个知识点，却很难搭建起一个完整的流行病学思维框架。
2.“Why-How-What”的教学模式有助于培养学生思维能力和技能
流行病学作为一门方法学决定了教学和学习过程中都应与实践活动紧密结合，故近年来被广泛关注的以问题、案例或团队为基础的教学方法（PBL、CBL或TBL）为流行病学的教学提供了很多新思路，但以上诸多方法仅仅对某一部分的内容进行梳理及逆向思维的过程，仍然没有对流行病学进行完整的阐述。
应用“黄金圈”理论，首先我们应该明确 “为什么要学习流行病学？”（Why），流行病学是医学的分支，其目的与医学的目的相同，即“防制疾病，促进健康”，为了达到这一目的，我们可以采用很多种方法（How），包括描述性流行病学中的现况研究、生态研究等；分析性流行病学中队列研究和病例对照研究；实验性流行病学等。而流行病学的研究对象是人群，最终我们通过了解疾病或健康状况的流行病学特征及影响因素（What）等达到我们的目的。通过“黄金圈”理论我们完整的梳理流行病学的逻辑结构，同时能够充分的激发学生的好奇心和能动性，培养学生的质疑精神，真正从知识的灌输向技能和素质的培养发展。在某一章节的教学中同样可以应用“黄金圈”理论，如在流行病学研究方法的教学中，首先可以叙述一个经典研究实例 “吸烟和肺癌”关系的研究背景，假设情景，将学生转换为研究者，启发学生确定研究的目的――检验吸烟和肺癌的关系是否成立，且要评价该论证可靠程度如何（Why），进而通过“头脑风暴”等方法，鼓励学生发散思维，通过思维导图等形式拼凑出可能的解决方案及所需掌握的材料或资源（How），这些方案进行适时的引导和整理，即可得到教材中需要学生掌握的各种流行病学研究方法（What）。这个过程可以有效的培养学生思维及解决问题的能力。
参考文献：
[1]杨樱，郑羲.“黄金圈法则”对当代高校辅导员班级管理工作的启示[J].时代教育， 2016（4）.
[2]SINEK S.Start with why： How great leaders inspire everyone to take action[M].Penguin，2009.
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[4]肖培，崔步云.对流行病学局限性的若干思考[J].医学与哲学：a， 2013， 34（2）： 43-44.
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关键词： 中医学术流派 数据挖掘 银屑病
自古以来，中医学术流派林立，既互相争鸣，又互相渗透、取长补短。它们的发展和研究促使中医药基础理论逐渐得到了拓展和深化，促使中医药临床实践技术逐渐得到了进步和提升。可以说，中医学术流派的发展和研究促进了中医药事业的发展［1］。
中医学术流派研究的前提是要对其进行科学划分并确定研究内容。随着科学技术进步和中医学术研究的日益广泛深入，中医学术流派的划分方法不断进步、完善。徐江雁等［2］提出的核心分类模式既涵纳纵向的学术思想传承,又兼容横向的学术思想渗透，有一定的先进性，值得借鉴。我们在“中医皮肤科赵炳南学术流派及其传承研究”的课题中，从以下两方面划分学派和确定研究内容：其一，以创新的学术思想为核心：通过对中医皮肤科赵炳南学术流派学术渊源、基础理论、特色经验、技术方法等的系统研究，确立中医皮肤科赵炳南学术流派学术思想体系；其二，以开放的医家群及其著述为核质：不论是赵炳南门户师承所得,还是博采众家之说,也不论是公开发表的论文、论著、会议交流的文字材料,科研成果、发明、专利,还是口述史料, 只要是中医皮肤科赵炳南学术流派有关方面的内容，皆囊括在其核质之中。
针对上述研究内容，按照以往的研究方法，可以以人、以疾病、以方药或以思维方法为线索进行文献整理、分析和总结，或者以临床流行病学的方法进行临床观察和总结［3～7］。这些方法在一定程度上能总结规律，指导临床实践，但存在以下不足之处：①对学术思想和诊疗经验缺乏系统地有机关联研究和比较研究；②难以反映疾病诊疗过程中中医辨证的多维时空和非线性特征；③缺乏符合中医特点的多因素信息处理技术，可能致使研究结果产生混乱和差错；④难以真正反映中医学术流派的内涵和精髓。鉴于以往研究存在的问题，我们引进了数据挖掘技术进行中医学术流派研究。
1 数据挖掘及其在中医药领域的应用
1.1 数据挖掘概述数据挖掘（DM：DataMining）就是从大量的、不完全的、模糊的、随机的数据中，提取隐含在其中的、人们事先不知道的，但又是潜在有用的信息和知识的过程［8］。它是一门交叉学科，汇聚了数据库、人工智能、统计学、可视化，并行计算等不同学科和领域。其中的人工智能能模仿人类对非线性、不完全、不精确和不确定信息的智能处理，具有良好的容错性、鲁棒性和高精度等综合技术优势［9，10］。人工智能方法主要包括人工神经网络、模糊系统、进化计算、粗糙集理论、支持向量机（SVM）等。针对不同的挖掘目标，往往要将几种方法综合起来应用，以发挥各自的技术优势。此外，将人工智能和其他数据挖掘方法如聚类分析、决策树、关联规则等优化组合应用，更能发挥数据挖掘技术解决复杂问题的能力。
1.2 数据挖掘在中医药领域的应用数据挖掘技术能针对医学数据多态性、不完整性、时间性和冗余性的特征实施合理的数据处理和知识提取［11］。它应用于中医药领域主要表现在以下几方面［12～16］：
1.2.1 新药开发研究以一种新的、建立在充分利用几千年积累下来的丰富经验及现代科学技术所提供的信息基础上的模式进行研究。
1.2.2 复方配伍规律和方证相应研究数据挖掘技术可以在一定程度上发现和认识临床病症与复立组方关系、复方药物的配伍关系、药味之间的相互作用关系等。
1.2.3 中医药信息化研究对以古语言和纯文本为主的中医药理论和实践进行结构化解析是中医药信息化研究的重要内容,其中的某些内容可以通过对文本的数据挖掘来实现。
1.2.4 中医药专家系统研究对中医药专家“只可意会,不可言传”的把握诊治疾病规律的定性描述、模糊概念，采用数据挖掘技术进行多层面智能分析,在一定程度上可将它们以可理解的规则或模式表达出来,从而大大丰富专家系统的知识库。
1.2.5 中医药文献研究数据挖掘技术应用于文献研究可以提高文献研究的水平，提高文献利用的效率，进而能提高中医药科研工作的效率。
2 数据挖掘在中医学术流派研究中的应用
以“中医皮肤科赵炳南学术流派及其传承研究”中的银屑病数据挖掘为例，简要说明挖掘的步骤和挖掘的工具及算法。
2.1 实施数据挖掘的步骤
根据全球首个数据挖掘行业通用的模型标准（CRISP-DM），银屑病数据挖掘过程可分成6个阶段。
2.1.1 理解问题明确和细化研究目标。
2.1.2 理解数据熟悉所采集的有关银屑病数据的类型和存在形式，在此基础上初步进行数据质量鉴定，并建立数据库。
2.1.3 准备数据有关银屑病的数据中存在着大量不完整的、冗余的和不一致的数据。在进行数据挖掘时，首先要对其进行处理。处理过程包括数据抽取、清洗、转换和加载。
2.1.4 建立模型针对研究目标，利用已知的数据和知识建立分析模型，并将该模型有效地应用到未知的数据或相似情况中测试并修正模型，如此反复进行以得到最优模型。
2.1.5 方案评估在模型最后付诸实施以前，彻底地对模型进行评估，再回顾构造该模型的步骤，以确定该模型真正能够达到预定的挖掘目标。
2.1.6 方案实施基于以上5方面的工作，采用相应的数据挖掘工具和算法进行多次反复、多次调整、不断修订完善的数据挖掘。
2.2 数据挖掘的工具和算法
关键词 基础护理 实验研究 心理练习 标准化病人
中图分类号：G424 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.08.042
Abstract Basic nursing operative skill is an important content of nursing work in， with the progress of China's social and economic development and people's living standard， people gradually strengthen the emphasis on physical and mental health， the scope and content of nursing work have been varying degrees of expansion， nursing specialty has become closely related to human health and safety professional. This paper describes the basic nursing skills teaching in the teaching of the relevant experimental research， including psychological practice， standardized patients and the operation process of the picture of these three.
Key words basic nursing； experimental research； psychological practice； standardized patient
以问题为基础的学习（PBL）是近年来教育界提出的新的教与学的方式，其核心是鼓励和支持学习者积极探究和合作解决问题，是以学生为主体的教育方法，其将基础理论和实践结合起来，彻底改变了学习者消极被动的学习方式，突出了学习的主动性及知识和技能的形成过程，培养了学习者的综合学习素质，非常适用于基础医学的教育。本文中所提到的心理练习、标准化病人以及操作流程图片法都很好地体现了以问题为基础的学习（PBL）的理念，不论是心理学练习，还是标准化病人、操作流程图片法都对基础护理操作技能教学质量的改善具有重要的价值，这些方法的应用使得学生的学习兴趣和学习的积极主动性被激发，以学生为本的教学理念得到很好的贯彻落实。
1 基础护理操作技能教学中关于心理练习的实验研究
心理练习是指学生在学习和掌握操作技能的过程中，根据所学技术的动作要领、顺序、方法和时间，作系统的回忆，即在头脑内反复思考身体动作的进行过程。
对于基础护理操作技能教学中关于心理练习的实验主要采用的是“教学对比实验法”，通过对某校护理专业14级的本科学生134人进行随机分组，从中任意抽取68人作为实验组，并将剩下的66人归为对照组，两组的年龄基本都保持在18岁左右，观察组和对照组的男生分别为五人和四人，女生分别为六十三人和六十二人。实验主要是刘晓松主编的《基础护理常用技术》一课中的“铺无菌盘”。对于该实验项目的评价主要采用的是客观题理论评价试卷，该试卷涉及无菌盘的实验目的、操作流程、操作方法和其他事项等等，一共23道选择题，答对一题得一分，总共23分，对于铺无菌盘的操作考核主要参照基础护理操作技能考试的评分标准，实行百分制。对照组按照常规的老师讲授―学生操作―老师纠正指导―学生操作―试卷测试的教学模式进行教学安排；实验组要求在基础护理操作技能的教学环节中加入心理练习，即老师讲授―学生心理练习―学生操作―老师纠正指导―心理练习―学生操作―试卷测试。心理练习环节老师讲授心理练习的目的、方法以及任务，并安排一定的心理练习作业，老师引导学生进行深呼吸、冥想，是身体处在自然放松的状态下，通过对刚刚学习的操作技能进行暗示性的表达，促进学生基础护理操作技能的提高，每次心理练习的时间要保持在15分钟左右。实验结果：实验组的理论测试成绩为19.37左右，操作考核成绩为84.20左右；对照组的理论测试成绩为18.03左右，操作考核成绩为81.25左右。该项实验结果表明无论在理论测试中还是在操作考核中对照组的平均成绩劣于实验组的平均成绩。
根据实验的相关资料显示，在实验期间，对照组对于基础护理技能的学习积极性明显不如实验组高，究其原因，主要是实验组技能操作环节之前的心理练习，在一定程度上缩小了理论认知和实践操作两者之间的差距。心理练习教学环节在基础护理操作技能教学中的设计，能够让护理专业的学生在潜移默化当中掌握基础护理的操作技能，等到了实际操作的教学环节，学生们会不自觉地将自己在心理练习环节中学到的操作技能应用到具体操作中，这样学生对于抽象的基础护理操作技能的学习兴趣和学习热情会在一定程度上提高，而且他们会把实际操作中遇到的问题进行积极主动的分析和解决，从而基础护理操作技能教学对于提高学生操作技能方法和分析解决问题能力的目的也就得到了很好的实现。
2 基础护理操作技能教学中关于标准化病人的实验研究
随着社会发展和人文社会观念的改变，多年来延续的从病人身上学习医疗护理知识的医学教育模式受到了严峻的挑战，临床见习对象问题成为见习教学中难以解决的问题之一。标准化病人是通过对正常人或者病人训练（主要来源于本校教师、本专业学生、志愿者等），使他们能够逼真地复制和再现临床真实情况。模拟情景教学其实很早在基础护理操作技能教学中已经得到过应用，只不过刚开始的时候在基础护理操作技能教学中采用的是高仿真模拟病人，标准化病人教学方法是对高仿真病人教学方法在一定程度上的创新和发展，标准化病人教学方法的使用突破了高仿真病人在教学过程中的局限性。
标准化病人在基础护理操作技能中的实验研究选取的是某专科学校13级护理专业的学生，我们将任意选取的95名同学随机分成实验组和对照组两个组，选取48人作为对照组，剩下的学生为实验组，两个组的学生年龄基本保持在21岁左右，对照组和实验组的男生都是六人，女生分别是四十二人和四十一人，考核标准和考核形式参照心理练习在基础护理操作技能教学中的实验研究，实验结果显示实验组和对照组的考核成绩分别为75.29和74.87，实验组的考核成绩明显高于对照组的考核成绩。实验结果表明标准化病人在基础护理操作技能教学中具有一定的可行性，根据相关的实验资料显示，实验组85.8%的学生认为标准化病人有利于基础护理理论知识的巩固，实验组75.3%的学生反映标准化病人教学法有利于提高自己学习的积极性，而且相关数据显示，在标准化病人基础护理操作的过程当中实验组和对照组在礼仪、病人病情评估以及人文沟通等方面都存在明显的差距。
标准化病人情景模式教学方法在教学的过程当中具有很强的实用性，学生在这种教学方法下，学生能够很好地掌握和运用基础护理理论知识和操作技能，使得护理专业的学生的学习效果得到很好的提高。标准化病人在基础护理操作技能教学中的应用，促进学生的沟通交流水平的提升，促进学生综合素质和综合能力的提高，同时还顺应了教育改革的潮流，为护理专业的学生提供了临床操作的平台，对于解决当前难实习的现状具有重要的现实意义。
3 基础护理操作技能教学中关于操作流程图片法的实验研究
图片是一种教学媒体。加涅认为在教学过程中，图片可通过提供编码表象而用于指导学习，并认为在操作技能的学习中，图片往往描绘出操作的顺序及操作所包含的动作，可以为要记住的操作步骤顺序的呈现提供一个有效的媒介。
基础护理操作技能教学中关于操作流程图片法的实验研究采用“教学对比实验法”，通过对某专科学校14级学生进行研究，将录取学生随机分成4个班，然后从中随机抽取五班和六班分别作为对照组和实验组。对照组五班总人数为69人，平均年龄在17.8左右，其中女生58人，男生8人；实验组六班总人数为60人，平均年龄在17.9左右，女生50人，男生10人。实验组六班和对照组五班的老师选用的是相同的专业老师，实验项目也是刘晓松主编的《基础护理常用技术》中的铺无菌盘。对于该实验项目的评价主要采用的是客观题理论评价试卷，该试卷涉及无菌盘的实验目的、操作流程、操作方法和有关事项等，一共23道选择题，答对一题得一分，总分二十三分，该实验研究考核的标准与心理练习在基础护理操作技能教学中的实验研究以及标准化病人在基础护理操作技能教学中的实验研究考核标准相同，分制采用的同样是百分制。首先制作操作流程图片（用相机将操作流程标准拍成照片按顺序打印），然后把打印出来的照片贴在实验组六班实验室的教室黑板或者墙上。对照组五班按照常规的老师授课―学生练习―老师纠正指导―学生练习―理论测试的教学模式进行实验活动；实验组六班按照操作流程图授课模式进行实验活动，即老师授课―操作流程图展示―学生练习―理论测试。实验结果：对照组五班的理论测试平均成绩为18.2，操作考核成绩为81.24；实验组六班的理论测试平均成绩为18.9，操作考核平均成绩为88.34。实验结果表明实验组在铺无菌盘操作技能训练中的理论测试成绩和操作考核成绩明显优于对照组。
操作流程图片作为基础护理教学的一种辅助工具，对于基础护理操作技能教学具有很好的促进作用，操作流程图片在基础护理操作技能教学中的应用，操作流程图片形象直观，能够用具象化的手段将基础护理操作流程以图片的方式展示，为学生理解和掌握书本上或者老师课堂上传授的基础护理操作技能提供便捷的方式。通过对操作流程图在基础护理操作技能教学中的实验研究，有利于我们更好地认识到操作流程图片法在护理教学中的价值和意义，另外，操作流程图片凭借着价格低廉、可反复使用以及简单易操作等优势，逐渐成为现今培养专业化实用性高素质基础护理人才的重要手段和方法，同时也为基础护理教学模式创新提供了新的思路。
4 小结
基础护理是以护理学的基本理论、基本知识和基本技能为基础，结合病人生理、心理特点和治疗康复的需求，尽可能满足病人各方面需求和疾病治疗与康复需要的护理，其内容涵盖了生活护理、病情观察、基本护理技术操作、心理护理、健康教育、临终关怀、书写护理文书等。
心理练习、标准化病人以及操作流程图片法等方法在基础护理操作技能中的应用都在很大程度上增强了教学的效果，使得基础护理教学更加生动有趣，同时，这些方法在基础护理操作技能教学中的应用，对于学生基础护理操作技能以及基础护理理论知识的掌握都起到了一定的促进作用。护理工作在现今的社会中发挥着越来越重要的作用，因此，社会各界应该加强对护理的支持和鼓励，相关学者也应该继续探索和研究提高基础护理操作技能教学效果的方法，创新教学模式，优化教学手段，真正实现寓教于乐。
参考文献
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时行感冒属于中医外感热病的范畴，为具有传染性的时行疫邪之毒侵袭人体而致病，多由四时不正之气、天行疫病之气流行所致，见于温病的“风温”“春温”“湿温”“伏暑”及伤寒中的“太阳病”“阳明病”。时行感冒四季皆可发病,冬春二季多发，因“春有余寒，热疫易行，冬有烈风，寒疫易行”。时行疫邪分为热疫、寒疫、燥疫、火疫、湿疫和暑疫，其中以热疫、寒疫侵袭人体为多见。六淫之邪犯人体必夹时疫邪毒，正如清·徐延柞在其《医医琐言》中所指六淫之邪无毒不犯人”，该病包括西医中的急性上呼吸道感染、流行性感冒在内。
六淫邪气是引起外感热病的主要原因，是致病的外因，是构成多种热病的主要因素,并强调季节性疾病的发生与气候变化具有一定的相关性。时疫毒邪侵袭人体能否发为外感热病〈时行感冒〉，与疫毒的多寡、毒气的强弱及自身正气的盛衰有关。
1时行感冒的中医学经典病机
1.1六经病机
《伤寒论》论述了六经病的病机变化及特点:太阳主一身之表,发病初起,外邪侵犯肌表,正邪交争，致营卫失调，病机特点就是卫阳外发受阻，肌表营阴郁滞。少阳为病，气非郁即结，郁则化火,结则经脉郁滞，枢机不利;阳明为病，燥热与肠中糟粕相结而成里实证，如无燥屎，阳明邪热充斥表里内外而成阳明经证;太阴发热，感受外邪之后，未能抗邪于表，而为发热，但脾阳尚能布于四末，故手足自温;少阴寒化兼表，发热、脉沉，少阴热化证表现阴虚阳亢证候；厥阴病的发热特点是正邪相争，表现为上热下寒的寒热错杂证。
1.2温热病病机
主要是指流感不同阶段病机变化的规律。《伤寒论》曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒，反恶热者，为温病。”王叔和则在“冬伤于寒,春必病温”的基础上提出“伏寒化温”论说。至金元时期，认为流感病机乃为“阳气怫郁”，郁而化火。至明清时期,温病理论日臻完善。叶天士指出“温邪上受，首先犯肺”的卫分证病机;病邪由表不解而入气分，导致肺、胃、肠、胆、脾等脏腑功能失调；病邪入里，侵人营血分则表现伤津耗血、动风之危候。
1.3湿热病病机
最早见于《难经·五十八难》，书中将湿温病归之于伤寒的一种，由外感六淫邪气所致。宋·朱肱在《类证活人书》中指出其人尝伤于湿，因而中暑，湿热相薄，则发湿温。”金元时期,刘河间认为“湿为土气，因热而娜，不得宣行，故停滞生湿，湿郁化火’而发湿温。”明清医家对湿温病的认识在理论上更趋于系统化。吴鞠通指出内伤湿邪常为外感湿邪的病理因素。
1.4温疫病机
吴又可认为感受“疫气”伏于膜原，发则或入里或出表，伤及营卫。同时感染疫气发病与否，除取决于感邪轻重外，还与人体正气的虚实及体质差异相关。
其中争议最大的是六经病机和温热病病机的范畴问题，实质即是伤寒学说与温病学说的学派争论。近代著名中医时逸人尝试将伤寒与温病进行比较融合，他认为，区别伤寒与温病的标准应是“恶寒轻而发热重、口渴者,为温病；反之，恶寒重而发热轻、口不渴者，为伤寒。”著名中医专家薛伯寿队为,外邪以寒温之性而分,则《伤寒论》详于寒，而略于温；温病学说在伤寒的基础上发挥详论其温，有发扬创新，但又多离不开《伤寒论》的理法方药的源泉。
2时行感冒中医学研究
2.1辨证分型
李素云等对546篇急性上呼吸道感染文献进行基础证候logistic回归分析和聚类分析，初歩筛选出了风热犯肺证、风寒束表证、肺胃郁热证、虚人外感证、兼湿证、兼暑(火)证这5种临床证候。罗翌等对当代名老中医治疗急性上呼吸道感染的辨证治疗经验进行统计分析发现，对急性上呼吸道感染的认同度较大的证型为外感风寒、外感风热、气虚感冒、外感暑湿4个证型，分别常选用荆防败毒散、银翅散、参苏饮、新加香薷饮等方剂治疗。
2.2作用机制
中医药的优势在于整体调节，中药的治疗作用不在于直接抗病毒，而在于调整机体的免疫状态，这是中医治疗流行性感冒获得疗效的重要基础。目前中医治法繁多，治则方药各异，各有独特的治疗经验，具有较好的疗效，应对有效经验进行总结应用。但目前缺乏高水平的临床证据支持其疗效。
2.3地域气候差异
地域差异是影响流感证候分布的重要因素。在广州地区，外感发热患者的证候以外感风热夹湿证型最为多见，均兼夹湿邪，考虑与广州地区气候多潮湿有关，而北京地区流感样病例多为温热病，考虑应该与北京地区气候干燥而多风有关。目前已有证据表明甲流病毒有其特定性质，同一地区病毒的种类是发病初期疾病表现或中医证候的决定性因素，即所谓“一气一病”。
2.4研究方向
目前大部分针对上呼吸道病毒感染的中医临床研究，缺乏病原学诊断支持，针对证型及辨证治疗原则仍需要扩大研究规模及范围，需要进一步完成前瞻性随机调査研究以形成较为完善辨证规律及诊疗规范。其临床证治研究中应更注重“地域、气象、体质”等几方面，加强对“邪毒、疫邪”等病因的诊释。但目前尚无同时进行的不同地点的流感的病原学调查及病毒种类与中医辨证分型关系的临床研究。
中医辨证强调因时、因地、因人不同而立法不同，强调体质和疾病有明显的相关性，体质状态决定发病与否与发病的倾向性;体质因素影响病机，病情可随体质的不同而变化，即中医所谓“从化”。《医门棒喝^六气阴阳论》有云:“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”。因此，在时行感冒的临床研究中结合体质因素值得尝试。
中医“证”本质的研究是跨越两种截然不同医学理论体系的创造性研究，可能由此带动中医基础理论研究发生质的飞跃。为了保证研究方法的合理性，应强调以中医理论为基础,遵循中医的思维规律。朱文锋教授创立的证素辨证体系，为解决这一问题提供了较好思路和方法。证素辨证作为一种新的量化辨证方法，有益于辨证的规范，有利于中医“证”的研究的提升与科学总结。目前时行感冒的临床研究中越来越多地运用证素辨证。
3小结
下一步关于时行感冒的临床研究应采用多中心临床流行病学调查进行前瞻性临床观察，建立时行感冒中医证候数据库，同时利用现代基因诊断技术确定病毒种类，分析不同地区不同种类病毒所致时行感冒的中医证候学特点，同时调査患者的体质，全面综合地域、气象、病原学、体质等多因素，确立时行感冒关键发病病机，从地域、气象、体质、病原学等几个方面揭示中医外感证的本质。
【摘要】目的 研究郑州地区秋冬季婴幼儿腹泻A组轮状病毒的VP4分子基因分型。方法 收集郑州第一人民医院儿科2010年9-12月住院的腹泻患儿的粪便标本80份，采用TRIzol方法抽提大便中的核酸，酶联接免疫吸附剂测定方法（ELISA）检测轮状病毒基因组，反转录聚合酶链反应（RT-PCR）法以及巢式聚合酶链反应法（net-PCR）PCR法进行轮状病毒的VP4基因分型。结果 80份粪便标本中，40份检测到A组轮状病毒RNA基因，阳性率为50％，对40份标本进行VP4基因分型研究，P8型为33例（82.5.％），P6型6例（15％），P8和P6混合感染型1例（2.5％），未发现其他型。结论 郑州地区A组RV以P8型为主要流行基因型，并发现P6和P8混合型.
【关键词】轮状病毒 VP4 基因型 腹泻 婴幼儿
【Abstract】objective To characterize the molecular epidemiology of rotavirus infection and the distribution of P genotype of rotavirus in ZhengZhou.Methods Stool samples were collected from80 children who were hospitalized in the Department of Peadiatric， the First Peoples Hospital of ZhengZhou from september to november in 2010. TRIzol was used to detect rotavirus genemic RNA and ELISA was used to identify of group A rotavirus. Reverse transcription polymerase chain reaction (RT－PCR) and nest polymerase chain reaction(net-PCR) were performed to identify rotavirus P genotypes. Results Out of 80 samples investigated， 40 were identified A rotavirus，and genotyped P8 predominated in the all kinds of strains(77.5％) .4 were P6(10%). 1 was mixed infection of type p6 and P8(2.5%). other genotypes were not detectable. Conclusion P8 was the main prevalent type inZhengZhou .and it discovered the new prevalent mixed infection of type P8 and P6
【Keywords】rotavirus genotype VP4 diarrhea infantile
无论在发展中国家和发达国家，轮状病毒是引起婴幼儿腹泻的最主要原因 [1]。利用血清学方法，RV分为七个不同的组（A组～G组），其中A、B、C组轮状病毒能够感染人，特别是A组RV是世界范围内婴幼儿重症腹泻的最重要的病原体，是引起婴幼儿死亡的主要原因[2]。其中VP4是组成RV的对蛋白酶敏感的非糖基化蛋白，基因全长为2359bp，由755个氨基酸组成[3]，VP4蛋白酶敏感蛋白决定P血清型，P基因型分型较复杂，用重组的从不同的G血清型得到的VP4蛋白诱导产生中和抗体对不同的人类毒株进行中和试验，将RV的VP4蛋白分为P1A、P1B、P2、P3、P4等血清型。VP4的基因分型与血清分型有一定的关系，目前至少有11个P血清型及20多种P基因型。引起婴幼儿腹泻的血清型多为P8、P4型[4]。本研究选择常见的5种A 组轮状病毒VP4基因型（P基因型）特异引物，采用RT-PCR及net-PCR技术对郑州地区婴幼儿A组RV腹泻进行了P基因型的分子流行病学研究，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 材料
2010年9月－2011年1月收集郑州市第一人民医院儿科住院腹泻患儿标本80份，符合以下临床诊断标准[5]：大便次数增多，呈水样、蛋花汤样便或黏糊状、黄绿色稀便，无粘液及血。标本存于－70℃冰箱备用，详细记录每例患儿腹泻的临床经过以及有无呼吸道感染症状。
1.2 RV的RNA提取及检测
采用TRIzol方法抽提大便悬液中的核酸，酶联接免疫吸附剂测定方法（ELISA）检测轮状病毒基因组，对于阳性较干燥标本用PH值＝7.6的Tris液稀释为10％，取上清用病毒/液体样品的RNA/DNA抽提试剂盒（购自上海华舜工程有限公司）抽提RNA，用30ul无菌水融解RNA以备用。
1.3 轮状病毒VP4的分型
轮状病毒毒株分型采用轮状病毒国家标准检测方案，反转录聚合酶链反应（RT-PCR）法以及巢式聚合酶链反应法（net-PCR）PCR法基因分型，引物详见文献[6-8]（以上所用试剂以及引物合成均购自大连宝生物有限公司）。
2 结果
2.1 病毒检测结果以及病毒感染的年龄和性别分布
通过ELISA方法检测结果显示80份粪便标本中A组RV阳性样本为40份，阳性率为50％，40份阳性标本中年龄在6个月～36个月之间平均年龄11.7月。其中7～15个月患儿感染占32例，占80％，24月至36个月3例，占7.5％，小于6个月患儿5例，占12.5％。男性患儿为26例，女性患儿为14例，男女之比为1.9：1。
2.2 病毒G血清型分型结果
对40份阳性标本进行VP4基因分型研究，P8型为33例（82.5％），P6型6例（15％），P8和P6混合感染型1例（2.5％），未发现其他型。
2.3 病毒血清型与呼吸道感染
在40份阳性标本中合并有呼吸道感染的7例，均为P8型。
3 讨论
自1973年Bishop等首次发现轮状病毒以来，关于轮状病毒感染的研究越来越深入。据世界卫生组织调查5岁以下每年大约有527，000患儿死于轮状病毒感染[9]。据统计，在我国2004年因腹泻死亡的患儿有77，000[10]。虽然大部分死亡病例出现在发展中国家，但即使在卫生条件好、水质洁净的发达国家，这种疾病也有一定的发病率，这相当大的死亡率和对国家带来的经济负担要求必须有效的控制措施，传统的公共卫生干预措施在控制RV感染是无效的，目前控制轮状病毒感染有效的方法就是轮状病毒疫苗的研制。
转贴于 轮状病毒其结构核心为含11个dsRNA的基因组，这11个RNA片断分别编码六个结构蛋白（VP1～VP4，VP6，VP7）和五个非结构蛋白（NSP1～NSP4），根据VP7和VP4的特异性可将RV分为两个血清型，分别是G型（VP7）和P型（VP4），VP7和VP4组成病毒颗粒的外壳。RV结构蛋白VP7（可由第7、8或9基因编码）和VP4（由第4基因编码）是刺激产生保护性抗体的中和抗原[11]。VP4具有多种功能：首先起血凝素作用；其次是与寄主细胞受体结合的蛋白；第三，Vp4可裂解为VP5和VP8，裂解强化了病毒的侵染力；第四，VP4可在体内中和抗体；第五，在动物体内VP4是毒力的决定簇。据研究，VP4的第384～401残基位置的序列与带外膜的病毒蛋白质的分子内融合位点有些同源，因此很可能病毒在进入细胞或芽生释放时有与寄主融合的活性。在人类引起感染的11个P基因型（P1， P3～P6， P8～P11， P14和P19)[12]。研究显示，P8、P4是引起婴幼儿轮状病毒腹泻的主要基因型，已成为1998年以后中国不同地区的主要流行株，同时也发现了一些不常见的P6型和P9型，宋文萍[13]等研究广州地区2007年11月-2008年2月秋季腹泻患儿的VP4分型，检测到多为P6型，且发现有P4、P6、P8、P10的混合，Iturriza．Comara等[14]收集了英国1995—1999年l8个不同区域的3601份RV样本，用RT-PCR法研究了轮转病毒的血清学分布，发现P型血清学分布为:P8型占9l％，P4型占11％，P6型占1.1％，P9型占0.1％。P6型以前认为主要与新生儿无症状感染有关，并认为是天然减毒株。但也有报道P6型毒株与轮状病毒感染有关。本研究通过对轮状病毒的VP4基因型分型显示：郑州地区2010年VP4分型以P8型为主，占（77.5％），P6型4例占10％，P8和P6混合感染型1例占2.5％，并且发现P8和P6混合感染型1例，说明P血清型的分布呈现多样性和重新分配型。本研究未发现P4、P9、P10型，但发现在轮状病毒感染的患儿中合并呼吸道感染的患儿7例均为P8型，是否与P8毒性强有关，需要进一步的研究。
轮状病毒感染多样性，不同地区不同年度流行的优势株的转变[15]，给RV的防治带来困难。这给研制在全国范围内推广使用的RV病毒疫苗带来困难，也让人们意识到对RV的流行进行长期监测的重要性[16]。郑州地区目前对轮状病毒的基因型分型研究较少，我们将对郑州地区每年的轮状病毒感染进行检测，并为疫苗研制提供依据。
参 考 文 献
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【关键词】 人感染； 禽流感； H5N1； 病理学； 病原学
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.039
禽流感病毒属于甲型流感病毒[1]。人感染禽流感是由禽流感病毒引起的人类疾病，根据禽流感病毒对鸡和火鸡的致病性不同，可将其分为低/非致病性、中、高三级[2]。由于禽流感病毒的血凝素结构等特点，一般感染禽类，在病毒复制过程中，出现基因重配，导致病毒结构出现改变，获得感染人的能力，最终导致人感染禽流感疾病的发生[3]。近年来，禽流感不仅造成了人类的伤亡，同时还对家禽养殖业造成了重创[4]。近年来先后在朝鲜、越南、泰国、韩国、日本、中国等10多个亚洲国家爆发H5N1高致病性禽流感病毒，引起全球的高度关注[5]。此次研究对在2008年1月-2014年1月中国内地人禽流感患者25例进行研究，对其病理组织学、超微结构及病因学特点进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月-2014年1月中国内地人禽流感患者25例作为研究对象，其中男16例，女9例，年龄22～86岁，25例患者均符合《人感染禽流感诊断方案》中的标准，根据患者流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H5N1禽流感诊断。流行病学史不详的患者，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，从患者呼吸道分泌物标本中分离出禽流感病毒，或禽流感病毒核酸检测为阳性，或动态检测双份血清禽流感病毒特异性抗体阳转或呈4倍或以上升高[6]。
1.2 方法
1.2.1 胸腔局部解剖 对已死亡的1例患者进行胸腔局部解剖，摘除患者气管、双肺及心脏。
1.2.2 病理组织学制片与观察 使用4%甲醛对标本进行固定，使用石蜡包埋，然后连续切片，常规HE染色，然后在光学显微镜下对病理学组织进行观察。
1.2.3 组织化学染色 Macchiavello病毒包含体染色和网织纤维染色。
1.2.4 免疫组织化学染色 采用单克隆抗体CK、CD68、CD20、CD8、CD4、CD3、S-100，EnVisionTM二步法染色，然后在光学显微镜下对其进行观察。
1.2.5 电镜制片与观察 使用2.5%预冷戊二醛对组织标本进行固定，1%锇酸后固定，使用树脂包埋，然后将其超薄切片，使用乙酸铀-柠檬酸铅进行双重染色，然后使用透射电镜进行观察。
1.2.6 病原体分离培养鉴定、全基因组序列测定及动物致病性观察 细胞培养特性和培养细胞电镜观察；RT-PCR测定与部分基因序列分析；血清学试验；全基因组序列测定和分析比较；新分离禽流感病毒动物致病性观察。
2 结果
2.1 大体观察 对行胸部局部解剖的患者观察发现，该名患者左侧胸腔内有黄色浑浊液体约400 mL，其左侧胸腔内有少量淡黄色液体，该名患者壁胸膜外观呈现淡红色。气管黏膜充血，并且气管腔内有少量淡红色分泌物。患者左肺上下叶外观呈现出广泛性实变状，呈暗红色，其切面有粉红色泡沫状液体流出；左肺呈现出淡粉红色，散在斑片状暗红色区。心包内存在少量的淡黄色液体。患者心脏外观正常。
2.2 光镜检查
2.2.1 肺脏 左肺脏主要表现为广泛性肺实变，显著的肺水肿和肺出血及坏死。急性弥漫性肺泡损伤表现为肺泡上皮细胞增生，核增大，染色质浓聚，部分肺泡上皮细胞可以看见核异型性及核分裂象。患者肺泡腔内有大量的蛋白性渗出液，大量的淋巴细胞、巨噬细胞、红细胞，少量的中性粒细胞及变性坏死脱落的肺泡上皮细胞以及多核或合体样肺泡细胞，并且伴有明显的透明膜形成；肺泡隔没有明显的增宽，有部分的小血管壁亦呈现纤维素性坏死，并且有少量的血栓形成。有部分区域的肺泡隔已经出现较为严重的损毁及坏死，融合成片，并且伴有大量的中性粒细胞浸润。左肺病变较重，又肺病变较轻，肺组织内出血、充血呈灶状或片状分部。肺泡腔内有大量的巨噬细胞、淋巴细胞、红细胞及少量的水肿液、中性粒细胞等改变，有透明膜形成。支气管：黏膜中可以看见有淋巴细胞核巨噬细胞浸润；部分小支气管出现坏死，并且充满了炎性渗出物。
2.2.2 心脏 心包小血管充血。心肌间质水肿，少量淋巴细胞浸润。
2.3 免疫组织化学
2.3.1 肺脏 增生和脱落的肺泡上皮细胞及肺泡腔内的合体和多核细胞均呈现CK阳性反应。巨噬细胞呈现CD68阳性染色；只有少量的淋巴细胞CD3为阳性，标记B细胞的抗体CD79a及CD20均呈现阴性。SARS冠状病毒S蛋白单克隆抗体染色呈阴性。
2.3.2 心脏 心肌间质可以看见CD68阳性细胞浸润，并且可看见有少量的CD3阳性淋巴细胞浸润。
2.4 组织化学染色 （1）病毒包涵体染色：少量肺泡上皮细胞质内存在嗜酸性染色球形颗粒。（2）网织纤维染色：患者肺部坏死区域内肺泡壁网织纤维出现断裂，崩解消失。
2.5 电镜检查 Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮存在明显的细胞肿胀，并且细胞表面微绒毛减少，肺泡表面活性物质膜消失，并且能够观察到细胞凋亡和坏死。Ⅱ型肺泡细胞核体积增大，胞质内空泡形成，能够看见线粒体及内质网肿胀扩张。胞质内板层小体及早期病例相比数量增加。肺泡间隔内血管内皮红细胞出现肿胀及空泡变性，肺泡间隔和肺泡腔内可看见巨噬细胞、中性粒细胞、红细胞和脱落的上皮细胞。在肺泡Ⅱ型上皮细胞及血管内皮细胞可以看到A型流行性感冒病毒样颗粒，多数呈现出球形，有囊膜，大小约为80～120 nm，高电子密度核心居中的C型病毒颗粒数量较多，低电子密度核心的A型病毒颗粒数量较少。
2.6 病原体分离培养鉴定
2.6.1 病原体的分离培养 将血浆标本接种Vero细胞16 h，观察到细胞出现病变，24 h后，CPE达到4+。经0.2 μm孔径的滤膜过滤后分别接种Vero细胞，出现CPE，与未经过过滤的样品无差别。除Vero细胞外，接种MDCK细胞，在MDCK细胞进行试验时出现病变时间相对于Vero细胞较早。
2.6.2 培养细胞电镜形态学观察 在细胞外能够看到大量的病毒颗粒，并且有明显的突起，细胞内可见少量的病毒。
2.6.3 RT-PCR测定 RT-PCR测定与部分基因序列分析均扩增出A型流感病毒的部分M和HA基因片段。扩增测序的M基因片段核苷酸序列与禽流感病毒的同源性为96%。HA基因片段核苷酸序列与禽流感病毒的同源性为97%。
2.6.4 血清学试验 抗禽流感病毒特异血清H5N1、H9N1、N7N7特异血清。采用酶标抗体染色法、间接免疫荧光染色、血凝抑制试验。使用鸡抗禽流感病毒H5、H7、H9特异抗体进行酶标染色，然后分离病毒与鸡抗禽流感病毒H5N1亚型特异抗体均呈现出阳性反应。免疫酶标染色、血凝抑制试验均与H5N1亚型特异抗体呈现出强阳性反应。与SARS的特异抗体的反应均呈现出阴性。
3 讨论
人禽流行性感冒是由A型禽流感病毒的某些亚型毒株所造成的患者出现急性呼吸道传染病，患者病死率较高，并且尚无有效的治疗[7-8]。目前对有关人禽流感病原学、流行病学及其检测的研究已经有了进展，但关于人禽流感的发生及发展的病理过程及临床特点还没有定论，需要进一步的探索[9-10]。
此次研究使用电镜、光镜、免疫组织化学、组织化学方法对25例患者临床表现为多器官衰竭和急性呼吸窘迫的高致病性禽流感病毒H5N1亚型感染病例进行观察和研究，从而研究人感染高致病性禽流感病毒H5N1的病理学和病原学特点。
人感染禽流感病毒后，病毒在体内的潜伏期约为1周，临床表现为发热>39 ℃、气促、呼吸困难、呼吸窘迫等；部分患者会出现呕吐、腹泻、恶心等表现；症状较为严重的患者肺部病变发展较为快速，出现大片实变阴影，呈重症急性肺炎改变，可能会出现急性呼吸窘迫、胸腔积液、多器官功能衰竭、肺出血等症状，患者病死率较高[11-12]。
综上所述，高致病性A型禽流感病毒会导致患者出现严重急性病毒性肺炎，肺水肿、肺实变、明显的出血性坏死性炎症等病理改变为其主要特征。电镜检查可见A型禽流感病毒样颗粒。研究人禽流行性感冒的病原学和病理学特点，为将来的人禽流感临床诊断和治疗方案提供了理论基础和病理学基础。
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一、国外研究进展概况
国外医学地理研究开展较早，有资料记载“医学地理”这个术语是由德国学者Leondard Ludwig Finke于1792年首先提出，他把医学地理定义为“对世界所有人口居住地区的特征进行医学描述”，并于1795年出版了第一部专著《普通医学实用地理学总结》。19世纪，较多的学者开始进行医学地理调查研究工作，并撰写有关地理因素影响疾病的著作，到19世纪90年代中叶，西方医学地理作为一门独立的学科已基本形成。进入20世纪，尤其是第二次世界大战爆发前后，由于军事需求，医学地理研究在有关国家得到长足发展。美国学者Rodenwaldt和德国学者H. Jusaz分别在战前和战中完成出版了“世界医学地理图”和“世界流行病地图集”。冷战开始后，世界政治军事形势走向缓和，和平发展成为世界主流。在此情况下，于1949年里斯本召开的第十六届国际地理学代表大会上，世界“医学地理问题研究会”宣告成立。从70年代开始，医学地理研究在世界卫生组织（WHO）的指导下，在“2000年人人享有健康”的大目标推动下，各国医学地理学者经联合作战，在防治世界“六大”热带流行病（疟疾、血吸虫病、丝虫病、锥虫病、麻风、利什曼病），以及“癌症与地理关系研究”等方面做出了令世人瞩目的成绩。1977年英国医学地理专家G. Melvyn Howe的专著《人类疾病世界地理学》问世；1979年美国学者Pyle主编出版专著《医学地理学：技术与病例研究》；英国学者McGlashan出版《应用医学地理学》；1986年英国学者G.Melvyn Howe又出版专著《世界人类癌症地理学》；国际地理学会为推动全球医学地理研究，在匈牙利指导创刊了《医学地理》这份国际性医学地理科研杂志。
当前，随着全球环境变化和全球化的快速发展，国际医学地理研究已经进入一个崭新的发展阶段。其主要科研方法向着两个方面深入发展：一是微观实验室研究。各国医学地理学者借助现代电镜技术、分子生物学技术、环境元素毒理技术等现代实验室技术，从“疾病地理学（病理地理学）”以及“病因地理学（化学地理病因学）”微观领域入手，不断进行更加细微的病因探索；二是宏观社会应用性研究。此类研究尤以“医学地理图研究法”发展最快。此类研究社会需求迫切，各种医学地理信息通过画面能直观表述。应用者足不出户就可截取相关信息，掌握当地医学地理状况，科学指导工作开展。在研究内容方面则集中在全球、国家、区域和地区环境变化对健康的影响；城市化，特别是发展中国家城市化对健康的影响；自然、人为引起灾害（包括环境灾害）的健康风险以及与经济危机；结构调整有关的社会经济变化结果对健康和保健的影响等领域。在研究手段上，近年来该学科吸纳大量自然地理科学研究中常用的现代高科技技术，引入卫星遥感、地貌航拍、数字地图、环境地理信息系统（geography information system，GIS）等现代科研技术，极大地促进医学地理学科研究向着更符合人类社会现实需求的方向发展。
二、国内研究进展概况
我国朴素的医学地理思想开端很早，这在丰富的祖国医典中反映十分明显。我国现存第一部古代医书《内经》就要求医者必须“上知天文、下知地理、中知人事”，从人体和天地都是自然物质这一观点出发，阐明人体与自然地理环境及疾病的关系。从隋代巢元方的《诸疾源侯总论》、陈言的《三因极一论》、沈括的《梦溪笔谈》、宋徽宗的《济世经》、《医学溯回集》等医学古籍中能清楚地看到中医认为地理环境不同，气候水土则不同，从而导致人的生活习惯体质特点不同。同时，不同地区有不同的地方病，存在的药物药性有明显差异。尽管我国在几千年历史发展中形成了十分丰富的医学地理思想宝库，但是由于长期的封建统治等社会因素，在医学地理这一领域并没有进行深入研究，没能将这些医学地理启蒙思想发展成为一门学科进行研究，这使得近代以来我国医学地理的发展明显落后于西方。
新中国诞生后，我国医学地理研究才逐步开展。20世纪50年代开始，国家组织力量重点对严重危害人民大众身体健康的碘缺乏病、克山病、大骨节病、氟骨病、血吸虫病等疾病的致病地理环境因素进行了大规模调查研究。70年代又对各种癌症高发区地理特点进行研究，绘制《中华人民共和国恶性肿瘤图集》并出版。1989年《中华人民共和国地方病与环境图集》出版。同年军队系统也完成了《中国沿海军事医学地理》专著出版。2000年，由国家卫生部和中国科学院共同领导与组织的国家重大科研课题《中华人民共和国鼠疫与环境图集》编辑出版，该图集较集中分析和总结了我国近200年来鼠疫的流行历史和最新研究成果。近年来，由于我国社会经济发展所带来的自然地理环境变化加剧，人们追求健康环境的欲望值不断提高，医学地理研究在国内引起了更多学者和政府机关的重视，以至研究广度和深度不断扩展，其研究主要集中在以下几方面。
首先，以地方性疾病为中心的疾病地理研究。我国地域辽阔、人口众多、环境复杂、生态多样、经济参差，形成繁杂多样的地理生态系统，地域差异很大。在对原有地方病持续活跃的地理生态系统机理进行深入研究基础上，对新发地方性疾病的地理流行病调查和地理流行规律进行研究，如上海师范大学地理系利用多种资源建立了全球高致病性禽流感灾害数据库，基于ArcGIS的空间分析和统计模块，对全球高致病性禽流感灾害的时空变异进行分析；华东师范大学范新生等人对我国SARS疫情进行了探索性的空间数据分析。
其次，健康地理研究不断深入。随着人类活动的增强、生态环境的变化、城市化进程的加快，人们关注的不仅是没有疾病，更包括身体及心理的健康。1948年世界卫生组织在其中提出：“健康不仅是没有疾病或虚弱，而是包括身体、心理和社会方面的完好状态”。环境与人体处于一种生态的“平衡”状态，健康地理即是研究这种“平衡”被破坏的原因、趋势及空间模式以及维持这种平衡的条件。当前，由于城市化进程的加快造成的环境污染日趋严重，城市热岛效应、笼罩在城市上空的雾霾天气，持续上升的PM2.5数值都成为人们关心的重点。医学地理学者也越来越多地从关注与“疾病”相关的地理问题拓展到与“健康”相关的地理问题。由此，环境健康风险评价理论被越来越多地应用于研究人类健康与地理环境因素的关系，包括不同环境条件下健康风险评估体系，特定地区、特定因素对特定人群致病风险等方面的研究等。如环境保护部华南环境科学研究所张海龙等采用USEPA环境健康风险评价模型，评估生活垃圾焚烧处理设施周边环境的健康风险。
第三，研究方向日趋多元化。西方学者将医学地理划分为两大主要分支：生态医学地理和保健地理。在此基础上，随着研究的深入，我国医学地理研究在原有学科分支的基础上不断发展出新的分支，其中一个重要的分支为历史医学地理，研究历史时期人类疾病、健康与地理环境相互作用关系及其空间分布变迁规律。将历史学的基本概念“时间”和地理学的基本概念“空间”有机结合，完善了现代医学地理学理论体系。另一个新的研究分支即老年医学地理，《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，截至2011年底，中国60岁及以上老年人口已达1.85亿人，占总人口的13.7%。预计2013年底老年人口数将突破2亿，已远远超过人口老龄化国家7%的标准，中国将迎来第一个老年人口增长高峰。随着我国人口老龄化的到来，医学地理研究人员开始重点关注这一领域，针对老年人口分布情况、人口老龄化地区差异及影响因素、区域经济效应、老龄人口城乡差异、长寿区域自然社会环境因素等方面展开研究，中国科学院地理研究所李日邦等对我国人口老龄化发展的阶段、趋势和区域差异进行了详细分析；吉林大学东北亚研究院李辉分析我国老龄化城乡倒置现象并提出相应对策建议。
第四，研究手段不断丰富。宏观医学地理研究以地理信息系统（GIS）、遥感技术以及数学模型等研究手段为依托，在疾病空间流行规律，疾病成因及其与环境要素的关系分析，疾病传播和扩散模型，环境健康风险评价，环境健康管理和环境健康信息系统等方面进行研究。如中国科学院地理科学与资源研究所别芹芹等应用GIS在手足口病的疾病描述、空间分布特征和时空动态变化特征等方面的应用，实现从宏观尺度上直观认识我国手足口病的分布特征；广西壮族自治区CDC杨进等人通过收集医学人口普查数据、疾病监控系统数据、现场采集居民居住点全球卫星定位数据等资料建立GIS系统和以人口为基数的伤寒发热系统，直观准确地了解疾病流行率的分布，对监控中的薄弱环节做出准确判断；云南省地方病防治所收集云南省1995年和2003年血吸虫病抽样调查资料，建立地理信息系统（GIS）数据库，分析云南省血吸虫病流行现状，并为重点防治提供数据支持。
三、学科研究发展展望
第一，疾病谱的改变促使疾病地理研究进一步深入。疾病地理研究是医学地理研究领域最早开展的领域，近些年来，随着我国社会经济的发展、生活水平的提高和防治措施的落实，对碘缺乏病、克山病、大骨节病、氟骨病、血吸虫病等原有地方性疾病整体得到有效控制，但在中国广大的农村地区，饮水卫生、居住环境、基本医疗保障等条件依然落后，与之相关的地方性疾病依然存在。同时由于人口增长、工业化、城市化的发展给人类健康带来新的问题， SARS、H5N1高致病性禽流感、手足口病等新流行病的危害日趋明显；癌症、心血管疾病、糖尿病、肥胖、性传播疾病等慢性非致命性疾病呈现上升趋势，疾病谱发生了显而易见的变化。因此，疾病地理仍然是医学地理研究的重要内容，进一步广泛而深入研究势在必行。
第二，特殊地理环境医学地理研究。近年来，由于突发地质灾害增多，各地相应的处理应急救援力量得到长足发展，灾害救援能力逐步提升，但由于各种灾害具有不同的灾害救援特点，发生灾害的地区又具有其特定的自然地理环境，如果在前往救援中未能做到相应准备，在救援中就会出现很多问题，2010年玉树抗震救灾中，即是因为很多从南方低海拔地区赶来的救援人员没有做好高原地区工作的准备，还没开展救援工作就因急性高原反应丧失了工作能力。因此，对于高海拔、高寒、热带、海洋等特殊地区医学地理的研究尤为重要。
第三，研究手段进一步丰富。在医学地理宏观研究中，空间分析方法和手段快速发展给医学地理研究提供了丰富的研究工具。地理信息系统（GIS）以及卫星遥感和数字地图技术除在环境模拟环境监测环境评价与管理等方面得到广泛应用外，在疾病空间分布及成因分析、疾病监测和环境健康管理等领域也到一定应用，而计算机网络在医学地理的研究中越来越受到青睐，使得医学、地理学信息量变得更大，更有利于数据的利用与共享。
1医学论文的基本要求
1.1创新性医学论文的创新性是指文章要有新意，要发展医学成就，破解医学问题。医学论文有无创新，选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂，是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在：①理论方面的选题应有创新见解，既要反映作者在某些理论方面的独创见解，又要提出这些见解的依据；②应用方面的选题应有创新技术等，也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键，或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果；③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。
1.2可行性所谓选题的可行性，是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远，脱离实际，但也不应过低，影响主客观的正常发挥，降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有：①主观条件，包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等；②客观条件，包括经费、资料、时间、设备等。
1.3实用性撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发，选择够指导科研、指导临床、造福人类的主题，因此，选题的实用性尤为重要。
1.4科学性医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映，其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、经过实践检验。所以，严格遵守选题的科学性原则，是医学论文写作的生命。
1.5前瞻性要选择有研究价值及发展前途的主题，应积极开发研究新领域、新学科和新理论。
2选题的基本方法
2.1根据课题研究的结论来确定主题这是常用的方法，可分为：①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；②科研结果与开题时预测不一致，待查出原因后，再寻找主题；③科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2.2在科研过程中选题医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3在临床实践中选题临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：①探讨发病机制与预后情况；②分析临床症状与表现；③研究诊断方法和治疗方法；④疾病的多因素分析等。
2.4从文献资料中选题医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3医学论文的一般体裁
3.1实验研究一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括：①对各种动物进行药理、毒理实验，外科手术实验；②对某种疾病的病原或病因的体外实验；③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验；④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2临床分析对临床上某种疾病病例（百例以上为佳）的病因、临床表现、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论，总结经验教训，并提出新建议、新见解，以提高临床疗效。
3.3疗效观察指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病，对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究，或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较，对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度，并对是否适于推广应用提出评价意见。
3.4病例报告主要报告罕见病及疑难重症；虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。
3.5病例（理）讨论临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6调查报告在一定范围的人群里，不施加人工处理因素，对某一疾病（传染病、流行病、职业病、地方病等）的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究，给予评价，并对防治方案等提出建议。
摘要：临床流行病学是临床研究生的一门必修课程，其目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。本文将对目前我校医学研究生临床流行病学教学的现状及存在的问题进行阐述。
关键词：临床流行病学；医学研究生；教学模式
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）50-0169-02
临床流行病学是1938年美国耶鲁大学John Paul首先提出来的概念，直到20世纪70年代后期和80年代初期，在众多学者共同努力下，才发展成为现代流行病学[1]。临床流行病学一词来源于组成它的两门学科，即临床医学和流行病学，是运用流行病学的系统方法来解决各种临床问题[2-3]，即把患者个体的诊断和治疗放在相同疾病的患病群体背景的层面，采用量化的科学方法对临床疾病研究的现代临床研究方法学，是创造临床最佳研究成果的有力工具。临床医师在实践中，一方面需要借鉴他人的经验，应用证据解决临床问题，另一方面也要总结自己的临床实践经验，应用科研方法开展临床研究。所以该学科的目的是以培养学生和临床科研人员的科研思维和方法，为临床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培养学生进一步获取知识、提出问题、分析问题、解决问题的能力。
近些年，我校在医学研究生的科研方法教学过程中，教学内容有所变动，并逐渐形成自己的模式，先介绍如下。
一、教学现状
1.课程内容设置。我校自90年代初开始医学研究生临床流行病学的教学，当时是以选修课形式展开，现在该课程名称改为科研方法，为研究生必选医学课程之一。该课程共计30学时，通过医学研究案例分析，介绍研究设计、测量、结果报告分析研究的优缺点，使学生重点掌握临床研究基本设计类型包括病例报告、横断面调查、病例对照研究、队列研究、随机对照试验等。具体内容包括临床流行病学常见设计方案（横断面研究、病例对照研究、队列研究、试验性研究），诊断实验的评价、临床科研的选题及设计、论文撰写、疾病防治和疾病预后等内容，近些年来，除了介绍常见方法外，削减了疾病防治和疾病预后等章节内容，增加了应用比较广泛的循证医学和系统综述内容，力求为临床研究提供系统的评价方法。此外，在上述内容介绍中，穿临床人员感兴趣的内容或社会的热点内容，如禽流感、PM2.5、寨卡病毒等，使学生及时了解目前研究热点和前沿动态，以扩大学生的知识面。一方面增加学生的学习兴趣，调动他们学习的主动性，另一方面也有利于培养学生的创造性思维能力。
2.教学方法。在传统教学模式基础上，穿插入双语教学，增加案例教学、基于问题的教学和实践教学的比重。（1）双语教学。双语教学有3个层面：第一层面，汉语为主，英语渗透；第二层面，汉英整合，不分主次；第三层面，全英语教学[4]。针对研究生教育的双语教学目前仅停留在第一个层面，由于中英文对照教材和全英文教材较少，所以在教材选用上多是国家统编教材，授课时采用汉语授课为主，专业词汇用英语，多媒体课件多采用中英文对照，对于概念、原理重点内容在英文讲授后给出明确的中文解释，以加深学生的印象，此外，考试试卷也采取了部分英语做答的形式。（2）基于案例的教学，以案例讨论为主的教学模式。教师事先准备好相应的案例，在课堂上引导学生探索问题，发现问题并解决问题[5]。如进行临床科研设计时，从目标、研究因素、研究结局、研究对象、样本量、具体实施及后期数据分析方法等进行系统而全面的讨论，以帮助医学生实现由理论向实践的转换，进行临床思维能力的锻炼，从而提高解决实际临床问题的能力。（3）问题为导向、基于实践的教学，对研究设计的各项内容（如研究问题、研究类型、研究对象、变量定义测量、数据库建立、统计分析等）授课时，每完成一次授课，要求学生完成自己课题设计中的相应部分，授课教师再进行批阅；或者是查阅一个文献，让学生对文献的设计进行评价。例如，研究生循证医学与系统综述部分的教学主要是以理论讲授为主，之后课下学生自行寻找跟自己临床专业相关的问题、分析问题并解决问题，并以报告形式上交，报告能反映出学生对循证医学相关理论知识的整体理解能力和对统计分析软件的操作熟练程度，报告成绩最后以一定比例计入课程总成绩。
二、教学模式前景展望
1.双语模式教育层面有待加深。首先加强教师自身的专业英语水平，目前专业水平高而且外语好的教师缺乏，医学院校专业教师大部分外语水平停留在英文的阅读层面，口语较差，所以双语教学过程中英语授课内容仅占极少部分；其次，可以增加现代教育技术手段的应用，应用动画、音频、视频等多媒体教学手段[6]，图文并茂，直观、形象地再现客观事物，在教学中充分调动学生的视听、感知，激发学生的学习动机以及学生的积极性和主动性，这对促进着教学质量、效率的提高有很大帮助。
2.继续增加案例教学。案例教学是理论联系实际的重要方式，因为在这个过程中，每位学生都被给予表达自己观点的机会。不仅有利于培养学生的科研思维能力，增加学生的兴趣，而且实践过程中以小组合作形式有助于问题的解决，增加学生团队精神，形成和谐的课堂气氛。在R床科研设计时尽可能用案例介绍如何如针对一个具体的临床问题去进行科学的设计、测量和评价。在循证医学与系统综述内容教学时，可以选择与临床专业相关而且是临床前沿的领域内的问题，指导学生通过查阅文献，掌握对文献质量正确评价的方法。
3.增加软件、硬件设备投入。为了更好地搞好教学，培养新型医学人才，学校应结合实际情况，在原有设备的基础上，加大对研究生教学设备经费的投入，或是与其他部门合作，提供微机室、网络资源及相应的统计分析软件以做到理论内容与实践教学紧密结合，如授课时对于循证医学meta分析用到的基本软件安排理论和软件操作双线并行开展。
4.网络平台建设。逐步建设网络课程教学体系，如有些院校有一套完整的该课程的网络教学体系，实现学习、教学、实践和研究相结合的立体化网络平台[3]。教学信息的、作业及报告的收集都可以通过该系统完成。此外，开发网上虚拟实验室，提供多案例模块，培养科研思维能力及科研实践能力的结合。
5.时刻提醒教师角色定位。传统教学中，教师一直是设计者、策划者、管理者、组织者和指导者，然而这一观念要进行更新，教师应该是教学过程的平等参与者和学生活动的主动协助者，而不是知识灌输的搬运工。课堂的中心在于学生而不在于教师，教师在课堂教学中应该是引导者、促进者和帮助者，教学中应强调学生的主体能动性，要求学生积极主动地参与教学，利用情境、协作、交流等充分发挥学生的主动性、积极性和创新性精神，最终达到学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。为了让学生较好地发挥主观能动性，首先教师应该有较高专业素养、教学经历丰富和科研水平高，这样可以选出比较好的能够引起学生的兴趣的案例，并理清案例的分析思路，能够帮助学生进行分析。
综上所述，经过近几年的教学过程中不断的摸索，临床流行病学的教学模式逐渐多元化，在培养学生科研意识、提高学生自主学习能力及师资队伍等方面取得了一定的效果。当然，针对医学研究生的教学，还有待进一步摸索、研究与探讨，以便能培养高水平人才。
参考文献：
[1]黄悦勤.临床流行病学[M].第4版.人民卫生出版社，2006.
[2]黄民主，刘爱忠，邓静，等.医学长学制学生《临床流行病学》教学改革探[J].实用预防医学，2011，18（1）：172-174.
[3]闫宇翔，杨兴华，刘芬，张玲，何燕.临床流行病学教学模式改革实践与体会[J].基础医学教育，2015，17（6）：492-494.
[4]闫宇翔，郭秀花，鞠丽蓉，何燕.临床流行病学双语教学模式探索与实践[J].医学教育探索，2007，6（9）：859-860.
