时间：2023-02-06 23:40:33
[关键词]呼吸内科 临床实习 教学
[中图分类号]G642.44 [文献标识码]A
医学生临床实习是作为医学教育的重要组成部分，也是医学生成长成为一名临床医生的必经而且是关键的一个阶段。其中，呼吸内科学是临床内科医学中必不可少的一门，呼吸内科的实习轮转是每一个医学实习生的必经阶段。作为一名医科大学附属医院的呼吸内科医生，在临床实际工作中有幸参与了医学生的呼吸内科临床实习教学，以下浅谈“呼吸内科实习教学中的几点体会”。
一、强调医德医风的的教育
首先，在目前，大多数临床带教老师认为自己带实习生的任务就是教导以及引导学生学习临床知识、医疗技术，而忽略了医德医风的教育。其实，一个好的医生具有良好的医德医风与她/他的医疗技术水平高低是相辅相成的，并且是互相促进、互相提高的良性循环。只有在临床实习中建立“一切为病人服务”的目标，才会全心全意地想尽一切办法尽快为病人检查以确定诊断和治疗方案，尽量减少病人的痛苦。如果接受了错误的医德医风教育“一切向钱看，凡事首先保护自己，大检查，大处方”的话，就不能向患者提供优质的、高效的、合理收费的医疗服务，在自我提高中亦会走错方向，甚至走下坡路。
其次，考研以及就业找工导致了部分医学生的组织纪律涣散，迟到早退，甚至旷课，违反校章院纪等。有的医学生在实习期间把精力都花在考研的复习上以及找工就业上，而把医学临床的实习过程给忽视了，甚至把这种作风带入以后的临床实际工作中，而造成极坏的影响。
最后，部分带教老师责任心不够，而使部分学生的思想道德教育出现了偏差。带教老师是医学生接触临床的一面镜子，必须随时注意言传身教，身体力行。如果老师给医学生提供了一个错误的榜样：迟到早退、收受红包、不负责任等，都会给学生带来极坏的影响，甚至会毁了医学生的医学生涯。好的负责任的带教老师不仅仅是教会医学生临床医疗实践，更重要的是要先培养他们的医德医风和不断在临床实习教学中对医学生进行思想品德教育[1]。
所以，强调医德医风的教育，是临床呼吸内科实习中不可或缺的一环
二、熟悉患者病情，理论结合实际，学以致用，教学相长
首先，要求实习生熟悉整个呼吸病区的重病人、典型病人以及疑难病人。很多医学生这时候就会只熟悉所管的这几个病人，而对其他的病人毫无所知。要进行有主观能动性的学习，主动地了解病区的危重病人、典型病人以及疑难病人，了解常见病的诊疗常规、危重病人的处理、抢救原则，疑难病人的诊治过程。病人就是我们的“活标本”，每一个病人都可以教会我们不同的临床知识。呼吸内科的实习时间一般是2周，要像想海绵一样的多吸收病人的各种信息，把握时间以达到最大的效益，并理论联系实际，为以后进行临床实践活动积累经验。
其次，实习生需要实行值班制度，并且随时观察病人变化。在临床实践活动中，实习生跟值班制度由来已久，而且是临床医学系实习生涯的重要组成部分，是积累临床经验的重要手段，为以后毕业后在各自的医疗工作单位独立值班提供宝贵的经历。尤其是我们呼吸内科，急症、重症的发生率高，发病时间短、病情危重者多见。这时候跟值夜班的实习生就发挥了重要的作用。
最后，在临床实践过程中，虽然临床经验非常重要，，但是，有时候现实生活问题的提出、换位思考、另类的切入点等都有存在的必要，甚至能有惊喜的结果[2]，这些不一定与医学相关，但是却能帮助解决问题。例如，曾经有位女性肺癌病人，确诊后却拒绝手术治疗，其子女多次与其沟通亦无法令其同意治疗，其原因也无法得知。后来，有位实习生提出是否与信仰有关？经诱导沟通后，果然如此，后来已成功做了手术。所以，作为一名医师，在解决病理生理上的疾患的同时亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解决问题。
因此，从单纯的书本知识到进入复杂的临床实践中，必须从病人入手，学以致用，才能达到理论知识的融会贯通和提高临床能力。
三、贯彻三级查房制度，从不同层面理解和实现医学实践
首先，住院医师查房可以详细地了解病情及其变化、患者目前的诊治方案及进展。住院医师查房可以了解患者最新的病情变化以及根据目前的检查报告总结目前患者的最新诊疗现状。作为一个主动学习的实习生来说，随时了解所管病人的主诉、体格检查的变化和最新综合的检查报告，以及与患者良好的沟通是掌握其病情变化的最好指标。例如，对于急性发作的支气管哮喘患者，刚接诊时肺部明显哮鸣音，经治疗后患者症状及体征可以有明显改善，若是一个主动认真的实习生必定能首先发现其改变。
其次，主治医师查房可以制定进一步的诊治计划，并进一步学习常见病、多发病的诊疗常规以及规范化的诊治过程，深化知识层面。在主治医师查房时，实习生可以通过病史、病情汇报、以及诊疗经过的总结，进一步加深对该患者的了解以及提高自身总结概括能力和提出进一步的可能的诊疗方向。主治医师通过对该患者的实际情况的了解以及相关资料的总结，提出相应的诊疗计划。并可针对该病例对实习生进行提问或者深入阐述该病的病因、发病机理、病理生理、临床症状、体征、实验室检查、诊断、分级分期、治疗、预后，以深化实习生对该病的认识。
最后，主任/教授查房可以了解重症患者、疑难病例等的诊治过程。主任查房制度：通过对病区内典型病例的查房，可以在更深层面介绍该病的相关知识以及国内外最新进展，可以开阔实习生的视野，提高其科研意识；通过对疑难病例的查房，提出进一步的诊治方案，解决主治医师查房所未能解决的问题；通过对重症患者的查房了解其病情的变化，诊疗计划的调整以及需要监测的指标。查房期间，亦可通过提问的形式教学相长，甚至提出不同的意见表达各自的想法以达到共同进步。
因此，三级查房制度，不仅是实践临床医疗活动的制度，亦是培养实习生学习临床思维及技能的重要活动之一。
四、定期组织医学实习生参加理论学习及病例讨论
首先，科室可以根据实习生的轮转情况，定期组织刚刚轮转至呼吸内科的实习生进行小课学习呼吸科的简单相关知识，安排高年资的住院医师或者主治医师进行讲授。每位新的实习生在刚入呼吸科时可能会觉得不熟悉、无所适从。如能在此时安排一位老师开个小课，介绍一些简单的呼吸科相关知识如检查、常用药物使用（例如雾化器的使用等），实习生就能更快地熟悉呼吸科的常见病例。现在我科制定了一本“呼吸科常用药物使用、常见检查方法、常见病的诊治指南”手册，以帮助实习生更快更好地熟悉呼吸科常见疾病的诊疗常规。
其次，内科会定期进行每周一次的理论知识学习或者是病例大讨论（针对疑难病例、少见病例、典型病例或者重症患者诊疗计划的研究讨论）。每周都会举行一次理论知识或者病例大讨论，这个是针对所有的内科医师举行的。内科是整体性较强，涉及面较广的一门学科，需要各科的整合及联系，呼吸内科作为是内科中重要的一科，不能独立于内科之外，每周的大内科知识的更新、学习和整合更有助于深化学习呼吸科的知识。而对于病例大讨论，尤其是疑难病例或者重症病例的学习，更体会到呼吸内科的重要性（几乎每一个疑难病例或者重症病例的诊疗计划都必须有呼吸内科的参与讨论和研究）。
最后，科室会每个季度组织一次名师名医带教，由教学水平极高和临床经验丰富的教授/主任进行授课，结合实际病例进行分析。这是专门针对实习生而举行的带教学习。一般是邀请一位德高望重的名师名医，结合典型病例或者疑难病例，进行系统讲解，以讲课、阅片、病例讨论等多种形式进行授课，使实习生能够理论联系实际，使实习生能够掌握呼吸科多见病、常见病的诊治要点以及如何分析、处理呼吸内科的疑难病例。
由此可见，定期举行理论知识的再学习和病例讨论，可以重新梳理理论知识以及加深对处理疑难病例的认识，以达到培养临床思维和积累临床经验的目的。
五、培养实习生操作动手能力以及协助能力
首先，呼吸内科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支气管镜检查、血气分析检查等，但是协助操作的机会仍然是很多的。例如常见的胸腔穿刺术检查，需要助手在旁协助。在协助过程中，带教老师的每一个操作都要认真仔细的观察，并了解其临床意义，以积累经验。因为每一个操作都是在病人的身体上进行，一个操作的微小错误都会导致病人的损失甚至造成巨大的创伤，差之毫厘，失之千里。因此，作为助手，可以近距离的观察学习操作是以后成功进行独立操作的前提，毕竟书本上教的操作步骤远远比不上实际观摩学习来得有效和直接。
其次，上级带教老师在动手操作的时候，都应该让实习生参与协助，并且认真透彻地讲解操作重点和注意事项。带教老师应该在操作之前先让学生对照书本上的操作步骤学习一遍；在此之后向学生讲解一遍大致的操作步骤及其中需要注意的重点事项；在操作时亦应让实习生能仔细地观察到实际的操作手法及步骤，并适当进行要点讲解。这样可以加深对操作流程的熟悉，使其以后独立操作可达到操作成功。
所以，实际临床动手操作的机会虽然不多，但是经过努力把握并且事前做好充分的准备、学习和现场观摩，仍然是有极大获益的。
总的来说，呼吸内科的实习是在培养良好的医德医风的基础上，理论联系实际，深化理论知识、病例讨论，以及培养其动手操作能力，教会学生如何运用所学知识去分析、解决呼吸科常见问题，培养学生的综合分析能力、临床思维能力，为其以后的临床工作打下坚实的基础。
[参考文献]
[1]杨佳黎，龙兴跃.浅析医学实习生医德医风教育存在的问题及对策. 中国西部科技.2007（02）：49-50.
【关键词】PBL教学 呼吸内科 临床见习
【中图分类号】G426 【文献标识码】A 【文章编号】1006-5962（2013）06（b）-0019-03
临床见习是医学生从课堂走向临床的第一步，如何在临床见习阶段培养医学生将理论与临床实践有机的结合在一起，提高医学生的综合判断能力，是每一位临床带教医师所面临的重要问题t同时，随着医学模式从简单的生物医学模式向社会心理医学模式的转换，医疗环境的不断变化，如何与患者及患者家属沟通、交流，建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性、坚定医学生的职业认同感等越来越重要。为适应医学模式转变的新趋势，我院呼吸科教研室近年来采用以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），对在我科临床见习的医学生进行教学，探索其实践方法，现总结如下：
1、PBL教学的定义
PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创。国内外研究表明，PBL教学法在临床教学中优于传统的讲授教学法，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。
与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
2、PBL教学在呼吸内科临床见习教学的应用
呼吸内科学是集呼吸内科学科、支气管镜诊断治疗技术、呼吸危重症为一体的综合学科，教学内容多而复杂。传统的见习教学是带教医师以教学大纲为依据，以本学科的知识点为重点，以带教医师为中心的灌输式教学模式。见习医师以带教医师为中心，学习的积极性和主动性差，导致既不能很好地掌握本学科的理论知识，也不能很好地密切联系临床实际。医学临床见习课更重要的是培养见习医师自主学习的能力、科学思维的能力和解决问题的能力；同时，学习与患者及家属沟通、交流，以建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性。
2.1 带教医师是关键
教师的角色是指导认知学习技巧的教练。PBL教学要求教师和学生转变观念，特别是教师教学观念的转换是重点和难点；相信学生的学习和分辨能力，充分发挥和调动学生自学的积极性和主动性是PBL教学中教师工作的核心。为了更好地开展PBL教学，树立正确PBL的理念，我们积极参加学校组织的带教医师培训，并多次到其他学校学习PBL教学方式及其问题的设计；组织全科骨干教师讨论，提高带教医师对PBL的认识理解。
PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，要有善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。同时，临床见习医师是一个医学生开始走向临床、接触病人的第一阶段，所以带教医师严谨的工作作风和高尚的医德医风，将直接影响着见习医师今后的医学生涯的发展。
2.2 见习医师是主体
以见习医师为中心，见习医师必须担负起临床学习的责任。对于见习医师来说，见习阶段是从学校走向社会的第一步，要树立关心和关爱病人观念，这也是高尚医德医风树立的开始。PBL教学是以学生为中心，见习医师要以课堂中所学的知识为基础，有一定的自学能力和综合能力，将理论与临床实践有机的结合在一起，通过对见习中提出问题的解决，培养自己的临床鉴别和分析能力。
2.3 见习是灵魂
PBL教学的核心是教师课前提出问题、学生查找资料、分组讨论和教师总结，我科教研室将此种教学方法应用干呼吸内科的临床见习教学中，并取得了一定的效果。
2.3.1 带教医师课前提出问题
带教医师首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学。而编写病例的一个出发点是为了锻炼见习医师的临床思维能力，教育见习医师不受固定思路的束缚，以免因遗漏有重要诊断价值的病史和体征而造成误诊和漏诊，如临床上呼吸、心血管、胸外等专科疾病均可出现呼吸困难症状，在见习这样的病人时先设定问题引起呼吸困难的常见病因有哪些、不同原因的呼吸困难各有何特点等，并引导见习医师在采集病例资料时围绕这一症状应用发散式思维，以尽可能获得更加全面的资料。
医学是一门实验科学，见习医师刚刚步入临床，他们只有从基础课上学到的有限的医学知识，临床知识匮乏，加之要在短时间内查阅大量的文献有一定的困难。在使用PB L教学法开始阶段发现，见习医师对见习中的病例非常陌生，往往无从下手，对见习病例提出问题泛泛而表浅，抓不住见习病例的重点。根据这一问题，在见习课前带教医师要根据教学大纲的要求，针对见习病种做一些条框式提示，但不能具体，例如支气管哮喘，问题应从发病诱因、发病机理、临床症状特点及鉴别诊断等方面提示。
2.3.2 见习医师查找资料
需要见习医师的主动配合，了解要见习病例的特点，从准备资料开始，结合所学的理论知识、病例去查阅大量的文献资料，围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要见习医师们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。
2.3.3 问题的解答
在获取完病例信息后，见习医师分为若干个小组，根据每人收集到的资料对提出的问题进行解答与讨论。在讨论完成后，每组派一名见习医师将本组讨论的结果进行汇报讲解。在汇报过程中，还可以继续提出问题进行讨论。在课堂讨论中带教医师要调动见习医师的积极性，并正确的引导见习医师的临床思路，培养其综合分析、判断的能力。
在临床接诊病人时，医生最主要的任务是鉴别诊断，是从某一症状出发，通过横向综合分析，从不同专科系统的病种中鉴别出最后的诊断，临床思维方法与课堂教学方法有很大不同。因此，我科临床见习带教医师在带教过程中，特别注重学生临床综合思维能力的训练，通过就某一病例设定一系列问题的方式锻炼学生的临床思维能力，教育学生不受固定思路的束缚，如咯血是支气管扩张的常见表现，同时是临床多种疾病的首发症状，在呼吸内科见习过程中，很多见习医师一见到病人有咯血表现，就直接考虑支气管扩张，而忽略了进一步的病史询问和体格检查。我们设定的问题如引起咯血的常见病因有哪些、不同原因的咯血各有何特点等，然后再具体到病人。通过见习医师对这些问题的解答，使见习医师认识到“不同的疾病可能产生共同的症状，相同的疾病可能有不同临床表现”，从而培养见习医师从接触临床即建立综合分析、注重鉴别诊断的思维方法。
2.3.4 带教医师总结
讨论完成后，带教医师要依据每组见习医师的发言和讨论情况，对见习病例归纳总结重点、难点进行分析，同时还要指出见习医师在整个见习过程中的不足。如在见习支气管哮喘病例时，可根据见习医师的讨论分析支气管哮喘的特点，如发病的季节性、遗传性，急性发作时的性质与特点，以及目前国内外对支气管哮喘的治疗指南等。通过有条理的归纳与总结，使见习医师能够系统的掌握所见习病例的特点与特性，逐步建立获取病例信息、综合判断分析、实际解决问题的构架体系。
3、见习效果的评估
3.1 理论联系实际能力方面的评估
在呼吸科临床见习中，学生们为解答这些问题，必须复习相关知识，查阅有关教科书及参考书和文献，这就要求学生善于利用各种所学基础学科知识以及图书馆资源{并且互相分享交流获得的信息，取得合理满意的结果，达成比较一致的意见。我科教师在临床见习教学实践中发现实验组学生课前认真准备，课堂上积极讨论，广泛参与，课堂气氛活跃。培养了医学生主动、自主的学习习惯，正规的综合、分析判断病例的临床思维能力。而对照组的学习缺乏教师与学生之间的互动交流，学生被动接受，课堂气氛显得较为沉闷，学生反映学习效率不高，课后还需另花时间深人理解学习内容，希望对此种教学方式进行改革。
3.2 学生对PBL的评价
学生普遍认为PBL教学能最大程度地发挥他们学习的主观能动性，不仅对理论学有益处，有利于培养临床思维能力，还可锻炼学生们多方面的能力，如口头表达能力、自主学习的能力等，而且能帮助医学生逐步树立关心和关爱病人观念。大部分学生认为应全面开展PBL教学。
时间过得真快，转眼我即将结束第一个月在呼吸内科的实习。回顾这些日子，酸甜苦辣相信每个人都有一种属于自己的味道。在呼吸内科近一个月的实习生活中我受益颇多，即将要出科室了，却有好多的不舍，对于我们的实习，科室里的老师都很重视，每周的实习安排也谨然有序，从而让我们循序渐进的学习与成长，在此对各位老师表示衷心的感谢。尤其记得第一天来到科室的我，带着惶恐不安的心情杵在护士站，听着带教老师介绍呼吸内科的情况，哪里放着什么药哪里放着什么设备等等老师都细心的跟我讲解，直到慢慢熟悉环境之后，心情放松下来随着我的带教老师…开始接下来的实习生活。
在实习过程中，本人严格遵守医院及科室的规章制度，认真履行护士指责，严格要求自己，尊敬老师，团结同学，踏实工作，全心全意为患者着想，同时要理解家属，正确处理好护患关系，能做好理解与安慰工作。在老师指导下，我基本掌握了呼吸内科的一些常见症状与护理以及一些基本操作，特别是对口腔护理的一些正确操作步骤和注意事项有很好的认识。在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能善于观察患者的病情，从而及时掌握病情的变化，做出准确的判断。总之在这段实习的日子里，我学到了很多，包括学习护理知识和护理技术也包括学会怎样做人。虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我会用我的努力来充实我的知识和技能，争做一名合格的实习护士。
[关键词] 小儿呼吸科；医务人员；感染率；防范机制
[中图分类号] R725.6；R181.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0115—02
The hospital infection prevention of medical staff in the department of pediatric respiratory
LI Jinyan CHEN Xiaocong CHEN Xiaofang ZHANG Qiu
Department of Pediatric Respiratory，Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027，China
[Abstract] Objective To reduce rate of the hospital infection of medical staff in the department of pediatric respiratory by studying their case in hospital infection on the establishment of an effective preventing mechanism. Methods The prevention mechanism was established by the health education， facilities improvement， supervision strengthen based on the questionnaire， analysis. Results The hospital infection rate of pediatric respiratory medical staff reduced from 14.3% to 8.4%， decreased significantly （P < 0.01）. Conclusion The hospital infection rate could be reduced effectively by application the preventive measures in respiratory department application.
[Key words] Department of pediatric respiratory；Medical staff；Infection rate；Prevention mechanism
医院感染是指住院患者或医院工作人员在医院内获得感染。一直以来，对患者的医院感染研究较多[1—3]。小儿呼吸科是呼吸道病原微生物聚集的场所，而科室内部分医务人员在医院感染方面自我保护意识薄弱，防护措施不力，医院感染发生率明显高于其他科。本文通过建立防范机制降低小儿呼吸科医护人员医院感染率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年6月～2009年5月、2010年6月～2011年5月在小儿呼吸科工作的医护人员45名，男13名，女32名，年龄25～53岁。其中医生10名，护士16名，实习医生14名，护生5名。
1.2 方法与内容
自行设计医护人员医院感染情况调查表。内容包括职务、年龄、感染的频率，重点调查医务人员对院内感染重视程度、自我防范意识、应用防护技术等。在调查研究基础上，通过健康教育应用有关防护技术、改善设施、加强监管力度、降低呼吸科医护人员医院感染率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 防范机制的建立与落实
见表1。通过教育，小儿呼吸科医务人员落实防范机制的自觉性明显提高，教育效果具有高度统计学意义（P
表1 小儿呼吸科医务人员自觉性人次比[n（%）]
注：人次比：自觉采取措施的人次数与实验统计总人次数的比值
2.2 应用效果
落实防范机制后，小儿呼吸科医务人员感染率的变化见表2。由表2可见，建立并落实有效防范机制后，小儿呼吸科医务人员的医院感染率显著降低。院内感染发生率由14.3%降至8.4%，效果极其显著（P < 0.01）。其中护士构成比由16.3%降至9.5%，其次实习医生由15.4%降为9.3%，住院医生由12.3%降为7.3%，效果极其显著（P < 0.01），而护生的医院感染率由9.2%降为4.2%，效果显著（P < 0.05）。
表2 小儿呼吸科医务人员感染率的变化[n（%）]
注：1. 人均一周的实验人次数为1人次；2. 感染率：100×感染人次数/调研总人次数；3. χ2：χ2实验前后感染率的比较，采用四格法根据人次数计算；χ20.05=3.84，χ20.01=6.63
呼吸内科学是一门涉及面广泛的学科，它不仅要求有扎实的内科基础，而且其治疗范围专业内容繁杂，与很多学科既有交叉，又有联系。在呼吸内科研究生的教育中，其临床教学时间短，内容多。问题教学法 (problem-based learning，PBL)目前已成为发达国家较流行的一种新颖的教学方法，其核心是以学生为中心进行启发式教学，以培养学生的自学能力和独立解决实际问题的能力为重点，这与呼吸内科教学特点相符。我们应用PBL尽量使学生在有限的教学时间里掌握更多的专科临床知识，成为适应新世纪的高级医学实用型人才。教学过程的有关教学体会总结如下。
1 关于PBL
PBL首创于加拿大的McMaster大学[1]，是以问题为基础，师生教与学互动的一种教学方法，包括提出问题，建立假设，收集资料，论证假设和总结五个基本环节。此法是在教师的指导下，学生以一个具体的临床问题或是疑难病例引出问题产生假设，联系相关的基础和临床知识，通过图书馆或互联网查阅资料、文献，获得资料来分析问题和证实假设。然后，同学带着各自的观点进行充分和开放性的小组讨论，并将所查资料、信息等进行交流、补充、共享，反复查询分析，直至解决问题。最后由老师来归纳点评，与自己的分析和回答对比，找出不足，然后统一解答学生们提出来的问题，最后做总结。其宗旨是采用基础科学和临床实践结合起来的教学方法，通过以问题为基础的学习和训练，能使医学生树立整体的医学观，掌握系统整体性的方法和确立以病人为中心的服务意识，同时培养了学生必要的社会性品质，提高了医学生的综合素质。
2 PBL的特点
2.1 PBL有利于提高医学生临床实践能力[2]：呼吸内科学是一个要求理论知识与临床实践、操作技能密切结合的学科。PBL打破了基础学科与临床学科的界限，并把他们有机地结合起来，从而加强了学生对多学科知识的理解与记忆，更重要的是培养学生将多学科知识融会贯通的运用能力。这种教学模式还有利于培养学生的认知能力、创新精神，促进学生个性发展，养成良好的科学诊疗思维能力。此符合呼吸内科教学的特点，从而为培养高级医学人才提供有效的途径。
2.2 可提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力：在临床上学生常遇到许多疑难病例，学生在分析病例资料、辩论过程中，能够注意到如何发现问题和分析问题。在组织报告材料时，能够理论联系实际、融会相关学科知识，经过同学讨论辩论、指导教师引导及精讲，促进了学生发现问题、分析问题和解决问题能力的提高。学生无论是询问病史、体格检查，还是阅读影像学资料、治疗方法的选择等方面都有明显提高。在处理临床实际病例时，总体思路清晰，思考全面、分析问题透彻、解决实际问题能力较高。
2.3 可提高学生语言表达能力：PBL教学的课堂，是学生学习知识的场所，也是他们展现个人能力的平台。通过激烈的讨论和辩论，学生们能够逐渐克服自身弱点，如腼腆、口吃、不敢发言等，提高了自信心，增强了勇气，并在讨论和辩论中提高自己的语言组织能力和辩论的才干。
2.4 对教师队伍的要求更高： PBL教学模式是以学生为中心的教学方式， 对指导老师提出更高要求。一方面要求教师要有丰富的知识，另一方面应具有敏锐的思维分析能力和演绎推理能力，才能胜任此项教学任务。教学相长，这就促进了教师队伍综合素质的不断提高。在PBL教学过程中，面对的是硕士研究生，与学生交流的过程中，提高了教学的兴趣和扩大了自身的知识面，有利于思维创新。
3 PBL亟待解决的问题
尽管PBL法具有许多优越性，但目前存在一些亟待解决的问题。在教学硬件资源方面，需要给他们提供更多的学习空间、网络资源、图书资源， 因此需要加大教学经费的投入。在教师方面，要求更多的师资力量来满足小组学习的需要，同时也需要指导教师不断提高自身素质和知识更新，包括关于此问题的国内外的研究进展和动向，这对于临床医疗工作繁忙的教师来说，在短时间内很难解决。教学时数和内容急需调整。学生普遍反映学习压力大，学习时间欠缺， 占用学生的课余时间较多。
总之， PBL作为一种医学教育的创新或改革手段，极具积极的作用，国内外的研究表明，PBL对提高教学质量和学生的综合素质，具有明显的作用[3]。有着独特的优势[4]也面临着诸多挑战。我们通过在呼吸内科硕士研究生的教育阶段应用PBL，发现学生的学习兴趣、临床思维能力、自学能力均能提高，促进了教学的互动性。通过探索与研究，我们认为PBL为培养全面适应和服务于新时代的真正高素质的呼吸内科医生开辟了新的途径。
参考文献：
[1] Thomas H Davis，GalenS Wagner，GilbertGleim，et al. Problem-based learning of research skills[J]. JournalofElectrocardiology，2006，39(1):120.
[2] Nguyen L，Brunicardi FC，Dibardino DJ，et al. Education of the mod-ern surgical resident : novel approaches to learning in the era of the 80-hour workweek[J].World J Surg，2006，30(6):1120.
[3] Goodyear HM. Problem-basedlearning in a junior doctor teaching programma[J].Arch Dis Child，2005，90(3):275.
关键词：初中科学；有效课堂；构建 有效性课堂教学的概念是伴随着新课程理念而出现的，作为课堂教学的有效性指的是：通过课堂教学活动，学生在学业上有收获、有提高、有进步，具体表现为：学生在认知上由不懂到懂，从少知到多知，从不会到会；从情感上来说，由不喜欢到主动学习，从不感兴趣到感兴趣。由此，我们可以看出，衡量课堂教学有效性与否的标准在于学生。新课程教育理念也指出：课堂教学的主体是学生，教师的一切活动开展需以学生为中心。因此，探究初中科学有效课堂教学构建有着一定的价值和意义。在此，笔者结合自己多年的教学经验，浅谈一下初中科学有效课堂教学的构建。
一、以学生为中心，搭建开放的教学氛围
初中生具备了一定的思维判断能力，教师在教学中应尊重学生的思维模式，以学生为中心，搭建开放的教学环境，促使教学时间、空间的开放性形成。如：教师可以提前将教学目标展示出来，引导学生自主收集资料、预习内容；初中科学内容与生活有着密切的关系，在课堂结束后，教师可以通过设置问题，让学生带着问题去生活中寻找答案，锻炼学生的自我解决问题能力。如：笔者在教学中，实施“先学后教”的开放教学模式来诱发学生的自主学习能力。即：提出课堂教学目标——引导学生收集资料、自学——学生之间或师生之间开展讨论——分析、总结问题答案——让学生自主整理教学内容，完善自学方法。此外，初中科学课程涉及多种实验、调查研究等内容，笔者结合实验和学校的实际情况，带领学生走出课堂，将课堂教学空间延伸至开放的多个场所，如：植物园、动物园、农田、展览馆，等等，将大自然、生活环境与学科相结合，引导学生的科学素养形成。
二、加强关注学生，实施分组教学
“以学定教”教育理念实施的首要工作是：加强关注学生，结合学生的个性特征、对科学知识的掌握情况等来进行科学的分组，确保全体学生的参与性，推动有效科学课堂教学的持续发展。学生之间由于家庭环境、自身的综合技能、兴趣等方面的不同，使得他们之间存在着一定的差异性，作为教师要正视他们之间的差异性，可以通过问卷调查、走访、谈话等方式来为每个学生建立一个学习档案，进而，根据学习档案将学生进行合理的、科学的分组，从客观上把握每位学生，对其进行基础知识、认知能力等教学的开展。分组教学要以学生为核心。如：笔者在教学中，将学生分为ABC三个层次，即：A为优等生，自身具备一定的自主学习能力；B为中等生，具备一定的科学知识基础，需要教师督促才能完成学习任务，缺乏一定的自学能力；C为学困生，对科学知识掌握不牢固，甚至缺乏学习兴趣，严重缺乏自我学习能力。这样对学生进行分组之后，便于教师有效地把握教学计划，满足不同层次学生的需求。但是，在此教师应该注意的是：对于学生要定期地进行考核，及时地调整学生的分组情况，确保学生适应层次学习的同时有助于激发学生的求知欲望。
三、以组为单位，开展分层教学
在学生分组的基础上，有助于教师结合学生的个性特征，来“对症下药”制定不同的教学目标，从而让不同层次的学生在课堂教学中都能够充分地发挥自我，有所收获。如：对于优等生，教师在制订教学目标时，可以侧重于延伸、拓展的知识，鼓励他们自主动手实践，开展他们的发散思维；对于中等生，则要以开发他们的自我学习能力为主，活跃他们的思维，适当地给予一定的压力，要求他们一题多解，激发他们自我解决问题的欲望；对于学困生，则以基础知识为主，多锻炼他们的语言表达能力等，让他们敢于表达自己的想法，增强他们学习科学的自信心。在此环节，教师需要注意的是：教学目标的制订必须是学生努力之后能够达到的，即“跳一跳，就能够到”；教学目标形式要由简到难，层层递进，这样一来就有助于激发学生的求知欲望和自主探究欲望。如：笔者在教研究性学习课题“研究植物的呼吸”教学内容时，采取了分层教学的模式，具体如下：
1.先将学生分成：A、B、C三个组，即：创新组、发展组、基础组。
2.结合学生的实际情况，制订不同层次的教学目标，即：
（1）收集实验相关资料，动手实践植物的呼吸作用实验。
（2）描述绿色植物的呼吸作用。
（3）阐明呼吸作用和光合作用之间的关系。
（4）说明呼吸作用对植物生长发育的意义。
（5）运用植物的呼吸作用原理来解决日常生产和生活中的实际问题。
（6）关注植物呼吸和我们生产生活的联系。
3.明确不同组别学生的任务。基础组学生负责收集材料，如：实验需要的器具，新鲜树叶、干树叶、温度计，等等；发展组学生负责收集生活中有关植物呼吸、光合作用的案例，如：堆积的新鲜蔬菜和水果容易生热，农民从地里收获的粮食，由于阴雨天气没有晒干，就会发热等等；创新组学生负责制订实验计划。
4.各小组讨论，研究实验计划的可行性，并动手实践。
5.通过实验，分析、总结相关知识内容，如：呼吸作用的概念、呼吸作用的过程、呼吸作用对植物体的意义、与光合作用的联系、呼吸作用受哪些因素的影响，等等。多让基础生来作代表进行回答，给予他们表现自我的机会，增强他们学习科学的自信心。
6.反思、整理知识、拓展教学空间。即：自主整理相关知识点。引导学生在学习科学知识时，要与生活相联系，如：学习完本节内容之后，可以拓展学生的思维能力，让学生自己制订储存蔬菜的有效方法等等，鼓励学生运用植物的呼吸作用原理来解决日常生活中的问题，强化学生对科学知识的掌握和运用。
四、给予时间，强化学生对知识的掌握、运用
有学者曾说：“当教育不再是简单地传授知识，是批判地审视我们与真理的关系、叩问我们现实存在的景况，并审慎地规划我们行动的方向时，教育便获得了启蒙的意义，并真正有助于具有完整人性的人的生成。”这句话的内涵在于批判教学的“死板”、教师的单一传授知识等。自新课改实施以来，课堂教学发生了变化，强调学生的重要性，注重学生自主学习方法等综合技能的培养。这就需要教师在教学过程中对于学生的学习不能制订“框框”，限制学生的思维发展，要相信学生，放手让学生自己去动手实践、分析、总结相关的概念、原理，解开学生的思想束缚，引导学生从多方面考虑问题，鼓励学生的求异思维，尊重学生的选择，有助于学生拓展学习思路，逐渐帮助学生形成“自悟”。如：在学习“有机物的存在和变化”一课内容时，笔者为了让学生自主探究有机物方面的知识，提升课堂教学效率，培养学生的自主分析问题、解决问题的实际能力，在教学中给予学生一定的时间，开展了一次“探究打火机里液体成分”的活动，即：在上课时，首先笔者拿出一个常用的透明液体打火机，提出问题：谁能说出这个打火机里的液体是什么物质吗？学生纷纷发表了自己的言论，如：酒精、甲烷、汽油、液态氢等等不同的答案。笔者趁势提出想要学生动手实践的实验，即：每个人都有不同的说法，那么打火机里的液体到底是什么物质呢？根据你自己的理解，制订一个可以证明打火机液体是什么物质的小实验来进行证明。这时，学生开始通过实验来分析打火机内液体燃烧后生成的物质来推断其中所包含的物质元素。初中生的思维是无限的，作为教师应结合教学内容，在课堂教学中留有空白，让学生有时间来发挥自我，深化自我对知识的掌握和运用。
总之，新课程改革对教师提出了许多新的要求、新的教育理念，需要教师结合实际情况来适当地改变自己的教育观念、教学方式，改善师生之间的关系等等。教师作为教学的组织者、引导者，有责任也有义务深入课堂，仔细观察学生，以学生为中心开展教学活动。只有将课堂教学还给学生，给予学生自由、时间，才有助于学生发展思维能力、提升自我学习能力等。因此，教师要不断地探究、总结以学定教的教学新途径，确保学生全面健康地发展。
参考文献：
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［2］叶弈乾，何存道，梁宁建.普通心理学［M］.上海：华东师范大学出版社，1997-08.
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［4］励兰英.新课程初中科学说课稿精选［M］.杭州：宁波出版社，2006-11.
鏖战死神
2009年1月24日，还有一天即是除夕，处处张灯结彩，家家忙着购买年货、贴春联。在省人民医院重症监护室里的医护人员却神情严峻，一名29岁的男青年被确诊为贵州首例人感染高致病性禽流感，高烧至40.3摄氏度。此前，全球确诊的396例感染高致病性禽流感病人中，已死亡253人，国内确诊的5笔禽流感患者，尚无一例救治成功。全国的目光都注视着贵州，卫生部紧急调派专家赶往贵州指导冶疗，省人民医院院长孙兆林、院党委书记赵莉亲自挂帅，成立特别医护治疗团队，将张湘燕抽调到一线。
五天后，患者的房颤消失了，成功地转为窦性心律，患者的肺部“白肺”逐步缩小，各项生命指标转向正常值。一直坚持在病房值班的张湘燕这才稍松一口气：“到初四这天，我才听到街头的鞭炮声，才想起这是春节。”
2月6日，在与死神历经了二十多天的较量后，患者康复出院，成为当年我国成功救冶的第一例成人禽流感患者，创造了贵州省呼吸疾病领域的奇迹，也成为张湘燕带领的高素质呼吸科团队的一场经典战役。
胜利的背后，是张湘燕数年默默耕耘的沉积。她从2002年担任呼吸科主任以来，专注于呼吸疾病的学术研究。2004年，借力“非典”后国内开始重视呼吸疾病防治的契机，她以前瞻性的战略眼光，积极奔走，促成了全省唯一的一家呼吸疾病专业研究机构――贵州省呼吸疾病研究所的成立。
她以开阔的视野着眼于省内外差距，以远见卓识领跑贵州呼吸疾病事业。2004年，她带领团队率先展开对前沿学科睡眠呼吸疾病的诊冶，填补了省内相关学术领域的空白。2011年又成功引进肺脏病最新成果支气管镜下介入技术，使呼吸病患者不出省就可以得到国内一流的诊治，取得了较好的社会和经济效益。
医者仁心
张湘燕办公室的墙上挂着一块精致的匾额，上面书有“医者仁心”四个大字，这是她的座右铭。“它随时提醒技，作为一名医务工作者，更多的是需要有责任心和爱心，我们的任务是帮助每一个病人解除痛苦和降低花费。即使是绝症患者，我们都要想方设法提高他们的生活质量，让病人和家属得到应有的尊重。”张湘燕说，“病人没有富贵贫贱之分，我们绝不会因为患者是官员或是农民而区别对待。”
张湘燕领导的呼吸科，保持了不出一起医疗事故及医疗护理差错的记录。
2010年初，首例贵州本土危重症甲型H1N1流感患者在--省医确诊。一个年仅17岁的女孩，出现呼吸、心血管、血液等七个系统器官的功能衰竭，看了病例的医生郁纷纷摇头。危急时刻，张湘燕主动请缨。她查阅典籍、虚心求教、组织多学科会诊、设计最佳治疗方案，依托于医院的群策群力，最终将女孩从死亡线上拉了回来。
正是每一次百分百的投入，张湘燕使一个个陷入绝望的家庭又看到希望，一个个濒临死亡的患者又燃起信心。她常常叮嘱下属要敬畏生命：“不要小看了我们的工作，医生所下的每一个决定，都关系到一个人的健康、生死，还会牵动着一个或几个家庭的心，更会导致几个、甚至更多人的喜悲。”
她提出三项要求：不论周末节假日，每天亲自查房，并以签到为监督，检查病历，发现问题及时处理；坚持疑难危重患者病例讨论，及时与患者和家属沟通情况；对治疗和护理方案认真研究推敲，提高治疗效果，以确保医患关系和谐。
查房时，她总是对病人笑颜以对、体贴劝慰，查体听诊总要先捂暖双手和听诊器。她说：“呼吸病属于慢性疾病，通常需要长时间的康复调养，这种调养不仅仅是在病房中治疗，还包括出院后的治愈休整。照顾患者的情绪及保护疗养环境是呼吸病康复过程非常重要的，这需要我们医护人员从细节上给予患者人文关怀。”
张湘燕率领的呼吸团队倾力为患者营造了一个良好的安全医疗氛围，病人反馈的满意度达到98.`5％以上，在2009-年的全国医疗质量万里行活动中，受到了卫生部督导组的称赞。
做强团队
张湘燕深深懂得，一个人再优秀，也是“独木难成林”，要实现“杏林春满花千树”，需要事必躬亲地感染更多的医护人员。
采访过程中，张湘燕很少提及个人的成就，谈论得更多的是关于自己的医院、自己的团队。她说：“我们团队的每一个人都是―专多能的。我们特别强调凝聚集体的智慧和力量，反对自私自利的个人英雄主义。”科室里每―个人的特长她都如数家珍。
花香自引蜜蜂来。张湘燕认为，人才是一个医疗单位的脊柱，也是医院的核心竞争力，没有人才就没有技术的进步，更不会有医疗水平的提高和学科的发展。她特别重视人才队伍的培养，善于充分挖掘每位医护人员的工作潜力，凝聚了一大批专业过硬、医风良好、学历较高的业务尖子，形成了年龄结构合理的人才梯队。从2000年初的¨位医生中没有一名硕士以上人员，到现今40位医生硕士占到医生总数的70％，这在全省的医疗机构里面是少有的。
待遇留人、感情留心、事业留魂。张湘燕努力为青年医师学习进修开桥铺路，真诚的为团队素质的提升而努力。科室的刘维佳博士在张湘燕的推荐下以“西部之光”高访学者的身份到首都医科大学朝阳医院进修并师从著名呼吸病学家王辰教授。刘维佳说：“科室就像―个大家庭一样，大家情同手足、彼此关心。”张湘燕将这位巳在山西工作的姑娘的心牢牢拴在了贵州，最终，刘维佳将原本在山西工作的丈夫也拉了过来，定居贵州。
张湘燕和她的团队有+名为“快乐呼吸科”的QQ群，她希望每+人都在快乐中工作，实现自己的人生价值。她说：“白天上班查阅资料的时间太少，只能晚上做，我们在群上相互讨论交流，做到资源共享，提高了学习效率。”她还利用QQ群给硕士生上课，这个QQ群经常活跃到凌晨一两点。
她在科室坚持开展每周一的英语学习和每周二的业务讲座，利用早上交班后的30-45分钟，安排科内博士和高级职称的医师向全科室医务人员讲课，提高大家的英语能力和技术水平，以期不断缩小与发达地区的差距。
【关键词】自主探究；教学；初中；生物
随着社会的进步，教学手段需要与时俱进，现代社会对人才要求的越来越高，为了培养出适应社会需求的综合人才，各学科的教学中都要锻炼学生的自主探究能力，由此可见本文研究内容具有显示意义。
一、情景引入
合理的情景引入可以激发学生的学习热情，调动学生的注意力，加之教师的引导和点拨，可以促使学生自主探索问题，加深学生对知识的印象，提高学习效果，下面列举笔者在实际工作中的教学实例，分析如果通过情景引入来锻炼学生的自主探索能力。
例1：笔者在带领学生学习昆虫知识时，采用情景引入的教学手段，上课后笔者借鉴法布尔的《昆虫记》来创设情景：“在大自然中有各种各样的生物，既有天上飞的，也有地上跑的，海域水里游的，那么大家说，天上飞的大多都是哪一类生物？”学生们很快就回答是“鸟类”，此时学生们的注意力已经比较集中，笔者继续引入主题：“天上飞的生物不只有鸟类，下面我要介绍的这种生物不属于鸟类，却也可以飞行，这种生物与其它生物不同，它可以发光，尾巴上仿佛有一盏灯，大家知道是这时什么生物吗？”学生们立即就回答是“萤火虫”，这时笔者直奔主题：“大家知道萤火虫属于哪类生物吗？”学生们回答出了“昆虫”，接下来笔者继续激发学生们的学习热情：“昆虫家族在自然界中具有重要的地位，世界上的昆虫有100多万种，当我们走在田野间，随时都能见到很多昆虫，有些昆虫的颜色与周围环境的颜色十分相似，因此能起到隐藏自己的目的，也有很多昆虫的颜色非常漂亮，蝗虫是昆虫中的代表，大家想一想它有什么特点？”问题提出后，学生们积极响应，纷纷回答蝗虫的特点：“蝗虫属于昆虫纲，以禾木科植物为食”；“蝗虫的身体十分坚硬”；“蝗虫繁殖能力非常强，可以引起蝗虫灾害”；“蝗虫可以飞行，也可以跳跃”……
随后笔者带领学生分析蝗虫的结构，了解蝗虫的生活习性，首先笔者让学生们回想自己见过的蝗虫，并观察蝗虫图片，回答蝗虫主要具有由什么部位组成，学生们回答出了“头、胸、腹”，接下来笔者让学生观察蝗虫头部，分析蝗虫头部的特点，经过自主探究之后，学生们找出了蝗虫头部的特征：“有触角”、“有复眼”、“有单眼”、“有口器”…之后笔者让学生们思考这些器官都有什么作用，学生们回答出：“触角具有嗅觉和触觉功能”、“单眼可以发光”、“复眼具有视觉功能”、“口是蝗虫的禁食器官”……
最终笔者顺利带领学生学习了昆虫的有关知识，并让学生思索消灭害虫的方法，一些学生们认为农药容易让害虫产生抗药性，因此应该“以虫治虫”，由此可见，情景引入可以激发学生的学习热情，调动学生的注意力，加之教师的引导和点拨，可以促使学生自主探索问题，加深学生对知识的印象，提高学习效果。
二、梳理总结
为了培养学生的自主探究能力，教师应该让学生学会总结归纳，自行梳理一些知识点，进而锻炼学生自主学习能力，下面是笔者在实际工作中的教学实例。
例2：当学生们学习了“呼吸作用”和“光合作用”之后，笔者让学生自行归纳二者的联系和区别，学生们认为“呼吸作用”与“光合作用”的联系在于：只有“光合作用”制造有机物，“呼吸作用”才能实现，只有“呼吸作用”释放能量，“光合作用”才能进行，“呼吸作用”与“光合作用”是相互的依存的关系。而学生们认为二者的却别在于：“呼吸作用”的部位是所有活细胞，而“光合作用”的部位是含有叶绿体的细胞；“呼吸作用”在有光和无光的条件下均可进行，“光合作用”需要在有光的条件下进行；“呼吸作用”的原料是氧和有机物，“光合作用”的原料是水和二氧化碳；“呼吸作用”的产物是水和二氧化碳，“光合作用”的产物是氧和有机物；“呼吸作用”是分解有机物，释放能量，而“光合作用”是储存能量，制造有机物。这样一来，让学生自行梳理知识点，就可以锻炼学生自主学习能力，加深学生对知识的印象。
三、总结
现代社会对人才要求的越来越高，为了培养出适应社会需求的综合人才，各学科的教学中都要锻炼学生的自主探究能力，笔者认为，初中生物教学中应该合理的创设情景，激发学生的学习热情，调动学生的注意力，并且要让学生学会梳理知识，锻炼学生自主学习能力，以后如何进一步提高教学水平，还有待于我们继续研究。
参考文献：
[1]王丽娜.初中生物实验探究教学培养学生创新能力的实践探索[D].苏州大学.硕士学位论文，2012
[2]俞庆育.初中生物自主学习之“导学案助学”模式的构建[D].苏州大学.硕士学位论文，2012
【中图分类号】G632 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2015）08-0128-01
进入高中以后，学生的智力已经开始增强，自主学习的能动性也相应增强，大部分的学生都能够有效地进行课前预习，初步建立自己的知识框架，但由于自身水平的限制，很多学生不能正确地理解生物学的概念。笔者通过自身的实际教学，得出以下几点引导学生建立正确的生物学科学概念的方法。
一 设置课堂情境引发自身认知冲突
所谓认知冲突，就是学生原有认知结构与新现象之间无法包容的矛盾，概念的形成和发展过程对每个人来说都是不一样的，既遵循一定的发展规律又有每个人独特的发展方式，所以在实际教学中就要预先进行教学方案的设计，即上每一节课时事先设计好学案，既有概念的填空也有相应练习题的练习，让学生自己通过练习提出问题并思考总结来获得科学的概念。例如：绿色植物进行光合作用和呼吸作用的概念，大多数学生认为绿色植物只进行光合作用，而不进行呼吸作用。为消除这一错误概念，我在上复习课时设计的学案中有这样一道题目：下列关于光合作用和呼吸作用的叙述，正确的是：A.光合作用和呼吸作用总是同时进行。B.光合作用和呼吸作用分别在叶肉细胞和根细胞中进行。C.光合作用的糖类能在呼吸作用中被利用。D.光合作用产生的ATP主要用于呼吸作用。从而使学生产生疑问，疑问产生后就会自觉地寻找答案，可以通过老师的讲解，也可以在上课前自行解决，最终会认识到绿色植物都能进行呼吸作用，叶肉细胞既进行光合作用又进行呼吸作用，而根部只进行呼吸作用，从而掌握了科学的概念。由此通过引发自身认知冲突，来激发学生的求知欲从而促使学生进行科学概念的建立。
二 分析生物学发展史上的科学发展过程引导学生自主构建概念
现行高中生物学新教材中，很多生物学概念是通过对科学史即科学探究过程的学习而得出科学的概念。例如，人教版必修一第五章关于酶本质的探索的教学内容，就是以科学史的形式来最终得出“酶”的概念。法国科学家巴斯德之前的观点是发酵是纯化学反应；1857 年，巴斯德认为酿酒中的发酵是由于酵母细胞的存在，没有活细胞的参与，糖类是不可能变成酒精的；德国化学家李比希却认为引起发酵的是酵母细胞的某些物质，这些物质是细胞死亡后裂解才能发挥作用，后来德国化学家毕西纳把引起发酵的物质称为酿酶；1926年，美国科学家萨姆纳从刀豆种子中提取出称为脲酶的物质，后来他用多种方法证明脲酶是蛋白质；此后，科学家们指出酶是一类具有生物催化作用的蛋白质，20世纪80年代以后，美国科学家切赫和奥特曼发现少数RNA 也具有生物催化作用。教师可以引导学生从酶的发现探索史中，逐渐理解“酶”概念形成的过程，然后总结出酶的概念：酶是活细胞产生的具有催化作用的有机物，其中绝大多数是蛋白质。
分析生物学发展史上的科学探究过程，实际上就是科学概念学习的过程形成法，教学时教师把概念的形成过程展示给学生，使学生了解概念的由来，知道概念的探索过程和其中科学家所运用的各种科学方法，从而掌握概念的本质含义，体会不同的研究时期科学界对同一概念的不同表述，培养总结概念的能力和对概念不断发展和补充的科学思维。
三 教学语言使用要准确规范
教学语言的不恰当、不规范使用，很容易使学生产生理解上的偏差，造成学生课堂学习后对概念的形成不准确。比如对二倍体、多倍体和单倍体的概念的理解，“由受精卵发育而成的个体，体细胞中含有两个染色体组的叫作二倍体，体细胞中含有三个或三个以上染色体组的叫作多倍体”，“体细胞中含有本物种配子染色体数目的个体称为单倍体”。在这些概念里，要说明是由受精卵发育而来的还是由胚子直接发育而来的个体中染色体组的情况，这些个体才叫二倍体或者三倍体或者单倍体，缺少任何一个字眼都不正确。又比如基因概念的理解，不能解释为“基因是DNA的片段”。这样解释是不确切的，因为基因是有“遗传效应的DNA片段”，而DNA分子中还存在没有遗传效应的DNA片段，所以缺了“遗传效应”就不严密不科学，也就不是“基因”的科学概念了。另外，也不能这样解释“基因”――“基因是染色体上有遗传效应的DNA 片段”，因为染色体虽然是DNA的主要载体，但染色体成分中还包括有不是遗传物质的蛋白质成分，因此，这样的教学语言也不规范不准确。总而言之，教师要重视课堂中科学术语使用的规范性，培养学生掌握科学术语的能力，明确哪些字眼不应该加进去，判断哪些说法和原来的概念是同样的意思的能力。
总的来说，教师在教学过程中，一定要重视学生的对于正确概念的建构，才能实现真正意义上的生物学知识的掌握。
关键词：声乐教学 基本功 姿势
一、歌唱的姿势
歌唱发声时的站姿很重要，正确的姿势可以给人美感，还有利于歌唱时的发声和歌曲的情感表现。“姿势是呼吸的源泉，呼吸是发声的源泉”，良好的歌唱姿势不但是发声时发声器官能得到正常的发挥，而且有利于我们运用科学的发声方法。正确的姿势是：两腿放松与双肩平行，自然站立，面部保持一种积极向上的状态；头要正，眼睛平视前方稍高的位置，两肩放松，双手自然下垂，胸微向前挺起，腹部微微收起。女生可以用丁字步站姿；男生两脚自然分开，与肩同宽就可以。在平时教学中，经常会发现有的学生出现端肩、锁肩、上身不松弛，或低头、歪脖、歪嘴、皱眉、全身僵持、面部紧张等现象，这需要老师正确引导，及时纠正，有意识地克服或避免平时养成的不良习惯。最简单的办法是多看镜子，以便随时纠正自己的不良站姿。当然这些方法只适合用在练习和教学过程中，实际舞台表演与日常学习训练密切相关，但其内涵和形式更加丰富多彩，在此不再赘述。
二、歌唱的呼吸
呼吸是每个人的生理本能，在身心平静的时候呼吸并不是一件难事，只要随意把横膈膜慢慢地轮流做收缩与放松的动作，就能供给我们所需要的空气。但歌唱的呼吸是一种有意识、有控制的呼吸，它比我们生活中的呼吸要夸张一些，起伏很大。通常说“练歌就是练气吸，谁学会了呼吸谁就学会了歌唱，好的声音一定要有好的气息支持”，那些实力派歌手和有知名度的歌唱家无一不是如此。在声乐教学中，我们经常强调吸气不能出声，胸自然挺起，两肋向外扩张像张开的翅膀，只有如此，才能在歌唱过程中形成饱满流畅的气息。
长期以来，在声乐教学界形成的辅助歌唱的呼吸法有四种：锁骨呼吸法、胸式呼吸法、腹式呼吸法、胸腹式联合呼吸法。通过多年的声乐教学实践，笔者觉得胸腹式联合呼吸法是最好的呼吸法，因为它是唯一可以吸入大量气息而又不会引起胸腔紧张和身体任何一个部位不适的呼吸法，尤其是对于初学者不会引起端肩、锁肩、上身发紧等不良现象。它的特点是：吸气时横膈膜下降，胸腔底部向下扩张，同时两肋向周围扩张，空气由鼻吸入肺，使胸腔全面扩大，自然挺起。这种呼吸法说起来很简单，但要熟练、恰当地运用到声乐训练中并不容易，需要一个长期训练的过程，其最简单的训练法就是“闻花香”，用鼻慢慢地深吸气，感觉腹部扩张上升，停止吸气两秒钟，这时腹部仍然是扩张的，再将气慢慢呼出，腹部随着气息的呼出而慢慢收缩。在吸与呼的过程中，我们很容易体会到胸部、腹部的上下运动。以此促使气沉丹田、“沉于底”，从而为歌曲的表达、演唱凝聚良好的、充足的气息支持。
三、歌唱的发声
歌唱的发声练习是一种综合性基本技能训练，它包括两部分内容：一是发声方面的训练，即我们经常所说的单纯的练声。二是演唱方面的训练，即我们在声乐课上的歌曲练唱。因此，歌唱的发声练习是学习歌唱技能必须进行的基本功训练，是声乐学习最基本、最基础的练习。训练时一定要有计划，循序渐进，持之以恒，科学练习，不断提高。例如对于初学者，首先用“u”母音来练习，打开喉咙，稳定喉结，再选用单母音做长音慢速练习，锻炼横膈膜对歌唱的支持力量，这样有利于学生辨听自己的发音状态，最后再根据每个学生的音色、音高、音韵宽度等实际情况，选择合适的发声练习，循序渐进地进行训练，以达到提高歌唱的能力。
对于初学的学生来说，往往缺乏对正确声音的鉴赏能力，分不清什么是正确的声音，什么是错误的声音，所以对与初学声乐的学生我们不主张他们自己独自练声，最好在老师的陪同下进行科学发声练声。对于小学阶段的学生，因为其声音经过变声期后会发声很大的变化，或暗或明或宽或窄很难早早预测，其发声练习要遵循孩子的年龄特点、生理特点、心理特点，有针对性地设计练声曲进行教学，同时要兼顾好两方面的问题，既要科学练声，还要保护其嗓音，切不能急于求成，过早地为他们定型划分类别。
2012年的6月，笔者有幸聆听了著名歌唱家马秋华老师的声乐讲座，她说：“什么是歌？什么是唱？为感动而歌，为情感而唱，不能只歌不唱，也不能只唱不歌”。因此，既是单纯的发声练习也要有强弱、力度、速度、音量大小等的变化，运用到歌曲演唱中，要唱得有激情、有表现力。除了“为感动而歌，为情感而唱”外，歌唱的发声练习还要善于动脑，善于听辨，分析自己的不足，借鉴他人的长处，这样才可以有大的进步。
四、歌唱的吐字
关键词：声乐教学；呼吸；师生；体会
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1671-0568(2012)41-0191-02
声乐是一门综合艺术，作为一名声乐教师，必须有较高的音乐修养，正确的掌握声乐基本功，有正确的声音形象以及自己的演唱实践经验，并不断增强教学实践，积累和丰富教学经验，提高教学质量。这就需要教师热爱自己的教育事业，有踏实的认真的教学态度和献身精神，对学生进行有步骤，有系统的训练，持久耐心地在技术和艺术两方面的培植，这样才能培养出真正、健康的人才。
一、深入了解和正确引导
声乐教学中的成败取决于教师和学生两方面因素，但更主要的是教师。教师的指导作用非常重要，教师一定要讲清楚如何运用科学的方法演唱，声音的概念以及气息的运用，有的教师喜欢用一些术语，学生听起来一头雾水，所以教师最好形象化的语言，好的精神状态，同时能激发学生的热情，和积极的状态，这样才能取得更快的进步。
教师的准确引导起主导作用，当然也有学生的正确领悟，积极配合和独立思考，勤学苦练，才能达到理想的效果。声乐教学的入门是熟悉、研究和分析教学对象，开始必须通过课堂了解学生的声音条件，音乐素质，演唱能力以及学习态度等等。因为这一切都有助于教师对学生的研究和分析，从而更好地对学生进行启发式的教学。在教学中一定注意在给予正确的方法的同时要善于诱导和充分发挥他们的优势，要努力在训练声音的同时，和学生共同克服他们的性格上、心理上、理想上和演唱上的弱势，真正做到因势利导。
例如，有的学生性格内向，缺乏激情，这样就必须启示学生歌唱要积极，即使最基础的练习也要有热情，甚至调动整个身体的歌唱器官的积极性。教师和学生达成一个和谐的学习状态，使学生在学习过程中感受到进步的力量，使教师体会到育人的成功感觉，这是一种责任。
二、知己知彼。因材施教。坚持不懈
作为一名教师，在教学中自己要不断总结经验，掌握正确的发生法，准确的判断力，树立正确的声音形象和分析能力，这样才能准确教学。
声乐教学是一个长期复杂，艰巨的工作，在整个教学过程中，针对不同的学生，采取不同的训练方法，反复，长时间的练习，才能使歌唱的各个器官协调配合，达到预期的理想效果，要持之以恒，更重要的是要坚持正确的道路和方向，要由浅入深，循序渐进，更不能急于求成，甚至放弃。如何体现因材施教，即教学的灵活性，这也是我们声乐教学中应该注意的问题。我们既要坚持把握打好声乐基本功，正确理解歌曲的内容和风格，又要灵活运用教学，这就要求教师的经验以及在教学手法上的灵活性，创造性，这都起着很大的作用。例如有的学生真假声过渡区不好，我们可以从真声入手，然后让学生肌肉放松，引入假声，反复练习。还有的学生声音发紧，我们可以从呼吸人手，打开喉咙，归好元音的韵，多做跳音练习，这样声音自然会强了。
三、课堂上恰当地运用比喻
在学生初学声乐阶段，学生对声音的概念不明确，如果恰当的运用一些比喻，可以使学生产生丰富的联想，从而帮助学生解决声乐学习中的一些难题。例如大多数学生在歌唱时，总是压着嗓子，发出的声音又紧又尖，这时就告诉学生用“半打哈欠”的状态打开口腔，用“微笑”打开面部肌肉等，这样做不但使声音变得松弛圆润，这种比喻使学生更容易接受和掌握。
在声乐教学中，有许多丰富的比喻，比如用“狗喘气”练习深呼吸，掌握好腹肌的力量和运用技巧，用“打哈欠”和“闻花”“失声痛哭训”练喉咙打开和练习高音时的深呼吸，用“开怀大笑”，等训练跳音，使声音更加灵活和富有弹力等。这些比喻手法使声乐教学变得简洁、直接、生动、形象化，不但克服了那种呆板枯燥的教学，使刻堂气氛轻松愉快，而且启迪了学生的形象思维，丰富了想像力，提高了学习效率，使学生在快乐学习的同时，掌握了歌唱技巧，提高演唱水平。另外，也调动了学生的学习兴趣，使学生变被动为主动学习，克服了紧张心理，在精神上得到放松。
四、把呼吸融入到音乐之中
“只有知道怎样呼吸的人才会歌唱”，唐段安《乐府杂录》中既有“善歌者必先调其气，氤氲字脐问出，只吼乃噫其词，既分拉坠之音，即得其术，既可致遇之响谷之奶也。”可见我国古人早已知道呼吸在歌唱中的重要性，歌唱中的用气，在很大程度上是按呼吸的一般规律随感情的变化不断的进行变化。在教学中，学生总是怕气不够用，多吸气，试图气吸得越多越好，在吸气时有明显的吸气动作，吸得猛，吸得有声，如抽进去一样，所以气息很僵。吸后胸口高挺，并有压迫感，这种感觉不是气足，而是憋气。用此方法唱歌，气息不通，声音紧喉头硬，容易有喉音，高音也不容易上去。所以吸气是越巧越好，吸到哪，在哪唱。气不象是吸进去的，更象是流进去的，具体做法是：吸气时要将身体放松，上腹部和后腰部很舒展的展开，随即胸部也有舒张感，这样的吸气就是适度的。
因此，在教学中常强调要兴奋，很深情地把歌词的意思唱出来，不故意想到要吸气，这种气本身就带有感情，富有表现力，也就是说，要在音乐的合理进行中去吸气，吸气本身也是音乐表现的一部分，所以歌唱时一定要把气息融化到音乐之中。
只懂得了呼吸方法还不行，还需要长期坚持不懈的练习才能达到歌唱时运用自如。根据歌曲的需要，快吸慢呼或慢吸慢呼，常用的胸腹式联合呼吸这是一种运用胸腔、横膈膜与两肋、腹部肌肉共同控制气息的呼吸法。这种呼吸法是当今声乐界公认和普遍采用的科学的、合乎生理机制规律的呼吸方法，这种呼吸方法优点很多。它控制气息的能力强，能储存较多的气，有明显的呼吸支点，使音域扩大，并使高、中、低三个声区协调统一。达到自然、平静、柔和，像闻花时一样一定要均匀，有节制。
五、克服学习中的困难，发挥学生的主动性
在声乐的学习中会遇到各种困难，在教师的帮助下，有目的有计划地进行发声练习，从模糊到概念清晰需要一个漫长的过程，更需要发挥学生的主动性，发挥自己心理机能的作用，使自己处于一种积极的兴奋的状态，更多地利用课余时间，多动脑，勤张口，反复推敲，从自然――不自然――自然，不断调整自己，由易到难，循序渐进不断成熟。只有带着积极的状态上好每一节课，才能更好地配合教师，在课堂不断发现问题，解决问题，使主动状态贯穿整个课堂。
1 对象与方法
1.1 随访对象 2005年1月至2010年1月在我院呼吸科门诊及因病住院患者中睡眠存在鼾症的患者为随访对象，采用电话或定期发放问卷的方式进行评分。
1.2 随访反法 患者睡眠状况调查表：参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组提供的调查表，参考国内有关资料，结合本地区实际情况评定患者的睡眠行为和睡眠质量。内容涉及个人基本情况、生活习惯、睡眠质量、睡眠行为、睡眠障碍、白天嗜睡情况(头晕、头胀、记忆力下降)、以及对睡眠疾病的认识程度等，是否合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病，每年发放问卷1次，并总结分析。
1.3 评价标准 我们分为三个年龄组，20岁~39岁，共30例，其中男性24例，女性6例；40岁~59岁，共31例，其中男性21例，女性10例；60岁以上，共30例，其中男性18例，女性12例。
1.3.1 超重和肥胖标准 根据中国成人超重和肥胖症预防与控制指南［1］界定，体重指数24.0~27.9为超重；≥ 28为肥胖，体重指数(kg/m2)=体重(kg)/身高2(m2)。
1.3.2 打鼾程度标准 根据中华医学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊治指南附录［2］打鼾程度的评价来评估打鼾程度。
1.3.3 嗜睡程度标准 主要询问患者日常生活中白天嗜睡、困倦程度。根据从不、偶尔、有时、经常4个等级自评。
1.3.4 吸烟标准每日吸烟>1支，连续吸烟在3个月以上为吸烟，反之为不吸烟。
1.3.5 饮酒标准 从不饮白酒为不饮酒；每日饮白酒≥ 1次，每次≥ 100 g为经常饮酒。
1.3.6 高血压标准 按中国高血压防治指南修订委员会制定的指南［3］收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒张压≥90 mmHg定义为高血压病。
1.3.7 高血脂症标准 根据血脂异常防治对策专题组提出的建议［4］，随访期间每年查空腹血清总胆固醇 > 5.72 mmol/l，低密度脂蛋白 >3.64 mmol/l，高密度脂蛋白< 0.91 mmol/l，甘油三酯 >1.70 mmol/l，其中四项中1项达标即定义为高脂血症。
1.3.8 糖尿病标准 按照2003年11月国际糖尿病专家委员会建议的糖尿病诊断标准为［5］：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥ 11.1 mmol/l(200 mg/dl)或空腹血糖≥7.0 mmol/l(126 mg/dl)。
1.3.9 鼾症家族史标准 确切知道父母或兄弟姐妹经常打鼾者划分为打鼾组；确切知道父母或兄弟姐妹从不打鼾者划分为不打鼾组；不清楚父母或兄妹是否打鼾者划分为不确切组。
1.4 随访方法：
1.4.1 随访人员均为确诊为打鼾者，采用电话或发放问卷形式，由患者本人及其同室睡眠者或家人共同完成，每人每年填表1份，如实填完后回收。
1.4.2 开展科普教育和宣传，让患者理解鼾症的危害，让患者低脂盐饮食，控制体重，适量运动，戒烟限酒，养成良好的生活习惯，侧卧位休息，积极控制原发疾病。
2 结果
2.1 5年前患者一般情况见表1
2.2 5年后患者一般情况见表2
3 讨论
3.1 鼾症是严重危害人们身体健康的疾病，鼾症与很多因素有关，如：体重指数、血脂、生活习惯、原发疾病的控制等有关。通过5年在我院呼吸科门诊及住院患者中对鼾症的随访分析发现，让患者控制体重，改变睡觉姿势，合理控制原发疾病鼾症可以减轻和控制，对患者的身体健康无明显影响。
3.2 本研究观察了三个年龄组患者发现：20~39岁，青年时期，人们精力旺盛，对鼾症认识不足，不能合理控制饮食、吸烟、饮酒，5年后发现30例患者中鼾症有加重趋势。40~59岁，中年时期，人们对鼾症认识充分，能够严格按照医生指导控制饮食，改变生活习惯，戒烟、限酒，合理控制原发疾病，5年后患者鼾症有下降趋势。60岁以上患者，老年期，由于患者年龄大，基础疾病多，在控制原发疾病基础上，随访5年鼾症有加重趋势。
参 考 文 献
［1］ 中国肥胖问题工作组.中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录).营养学报，2004,26(1)：1-4.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2002,25：195-198.
［3］ 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本).中华心血管杂志，2004,32：1060-1064.
［4］ 血脂异常防治对策专题组.血脂异常防治建议.中华心血管病杂志，1997,25：169-172.
