时间：2022-08-18 10:33:37
[关键词]呼吸内科 临床实习 教学
[中图分类号]G642.44 [文献标识码]A
医学生临床实习是作为医学教育的重要组成部分，也是医学生成长成为一名临床医生的必经而且是关键的一个阶段。其中，呼吸内科学是临床内科医学中必不可少的一门，呼吸内科的实习轮转是每一个医学实习生的必经阶段。作为一名医科大学附属医院的呼吸内科医生，在临床实际工作中有幸参与了医学生的呼吸内科临床实习教学，以下浅谈“呼吸内科实习教学中的几点体会”。
一、强调医德医风的的教育
首先，在目前，大多数临床带教老师认为自己带实习生的任务就是教导以及引导学生学习临床知识、医疗技术，而忽略了医德医风的教育。其实，一个好的医生具有良好的医德医风与她/他的医疗技术水平高低是相辅相成的，并且是互相促进、互相提高的良性循环。只有在临床实习中建立“一切为病人服务”的目标，才会全心全意地想尽一切办法尽快为病人检查以确定诊断和治疗方案，尽量减少病人的痛苦。如果接受了错误的医德医风教育“一切向钱看，凡事首先保护自己，大检查，大处方”的话，就不能向患者提供优质的、高效的、合理收费的医疗服务，在自我提高中亦会走错方向，甚至走下坡路。
其次，考研以及就业找工导致了部分医学生的组织纪律涣散，迟到早退，甚至旷课，违反校章院纪等。有的医学生在实习期间把精力都花在考研的复习上以及找工就业上，而把医学临床的实习过程给忽视了，甚至把这种作风带入以后的临床实际工作中，而造成极坏的影响。
最后，部分带教老师责任心不够，而使部分学生的思想道德教育出现了偏差。带教老师是医学生接触临床的一面镜子，必须随时注意言传身教，身体力行。如果老师给医学生提供了一个错误的榜样：迟到早退、收受红包、不负责任等，都会给学生带来极坏的影响，甚至会毁了医学生的医学生涯。好的负责任的带教老师不仅仅是教会医学生临床医疗实践，更重要的是要先培养他们的医德医风和不断在临床实习教学中对医学生进行思想品德教育[1]。
所以，强调医德医风的教育，是临床呼吸内科实习中不可或缺的一环
二、熟悉患者病情，理论结合实际，学以致用，教学相长
首先，要求实习生熟悉整个呼吸病区的重病人、典型病人以及疑难病人。很多医学生这时候就会只熟悉所管的这几个病人，而对其他的病人毫无所知。要进行有主观能动性的学习，主动地了解病区的危重病人、典型病人以及疑难病人，了解常见病的诊疗常规、危重病人的处理、抢救原则，疑难病人的诊治过程。病人就是我们的“活标本”，每一个病人都可以教会我们不同的临床知识。呼吸内科的实习时间一般是2周，要像想海绵一样的多吸收病人的各种信息，把握时间以达到最大的效益，并理论联系实际，为以后进行临床实践活动积累经验。
其次，实习生需要实行值班制度，并且随时观察病人变化。在临床实践活动中，实习生跟值班制度由来已久，而且是临床医学系实习生涯的重要组成部分，是积累临床经验的重要手段，为以后毕业后在各自的医疗工作单位独立值班提供宝贵的经历。尤其是我们呼吸内科，急症、重症的发生率高，发病时间短、病情危重者多见。这时候跟值夜班的实习生就发挥了重要的作用。
最后，在临床实践过程中，虽然临床经验非常重要，，但是，有时候现实生活问题的提出、换位思考、另类的切入点等都有存在的必要，甚至能有惊喜的结果[2]，这些不一定与医学相关，但是却能帮助解决问题。例如，曾经有位女性肺癌病人，确诊后却拒绝手术治疗，其子女多次与其沟通亦无法令其同意治疗，其原因也无法得知。后来，有位实习生提出是否与信仰有关？经诱导沟通后，果然如此，后来已成功做了手术。所以，作为一名医师，在解决病理生理上的疾患的同时亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解决问题。
因此，从单纯的书本知识到进入复杂的临床实践中，必须从病人入手，学以致用，才能达到理论知识的融会贯通和提高临床能力。
三、贯彻三级查房制度，从不同层面理解和实现医学实践
首先，住院医师查房可以详细地了解病情及其变化、患者目前的诊治方案及进展。住院医师查房可以了解患者最新的病情变化以及根据目前的检查报告总结目前患者的最新诊疗现状。作为一个主动学习的实习生来说，随时了解所管病人的主诉、体格检查的变化和最新综合的检查报告，以及与患者良好的沟通是掌握其病情变化的最好指标。例如，对于急性发作的支气管哮喘患者，刚接诊时肺部明显哮鸣音，经治疗后患者症状及体征可以有明显改善，若是一个主动认真的实习生必定能首先发现其改变。
其次，主治医师查房可以制定进一步的诊治计划，并进一步学习常见病、多发病的诊疗常规以及规范化的诊治过程，深化知识层面。在主治医师查房时，实习生可以通过病史、病情汇报、以及诊疗经过的总结，进一步加深对该患者的了解以及提高自身总结概括能力和提出进一步的可能的诊疗方向。主治医师通过对该患者的实际情况的了解以及相关资料的总结，提出相应的诊疗计划。并可针对该病例对实习生进行提问或者深入阐述该病的病因、发病机理、病理生理、临床症状、体征、实验室检查、诊断、分级分期、治疗、预后，以深化实习生对该病的认识。
最后，主任/教授查房可以了解重症患者、疑难病例等的诊治过程。主任查房制度：通过对病区内典型病例的查房，可以在更深层面介绍该病的相关知识以及国内外最新进展，可以开阔实习生的视野，提高其科研意识；通过对疑难病例的查房，提出进一步的诊治方案，解决主治医师查房所未能解决的问题；通过对重症患者的查房了解其病情的变化，诊疗计划的调整以及需要监测的指标。查房期间，亦可通过提问的形式教学相长，甚至提出不同的意见表达各自的想法以达到共同进步。
因此，三级查房制度，不仅是实践临床医疗活动的制度，亦是培养实习生学习临床思维及技能的重要活动之一。
四、定期组织医学实习生参加理论学习及病例讨论
首先，科室可以根据实习生的轮转情况，定期组织刚刚轮转至呼吸内科的实习生进行小课学习呼吸科的简单相关知识，安排高年资的住院医师或者主治医师进行讲授。每位新的实习生在刚入呼吸科时可能会觉得不熟悉、无所适从。如能在此时安排一位老师开个小课，介绍一些简单的呼吸科相关知识如检查、常用药物使用（例如雾化器的使用等），实习生就能更快地熟悉呼吸科的常见病例。现在我科制定了一本“呼吸科常用药物使用、常见检查方法、常见病的诊治指南”手册，以帮助实习生更快更好地熟悉呼吸科常见疾病的诊疗常规。
其次，内科会定期进行每周一次的理论知识学习或者是病例大讨论（针对疑难病例、少见病例、典型病例或者重症患者诊疗计划的研究讨论）。每周都会举行一次理论知识或者病例大讨论，这个是针对所有的内科医师举行的。内科是整体性较强，涉及面较广的一门学科，需要各科的整合及联系，呼吸内科作为是内科中重要的一科，不能独立于内科之外，每周的大内科知识的更新、学习和整合更有助于深化学习呼吸科的知识。而对于病例大讨论，尤其是疑难病例或者重症病例的学习，更体会到呼吸内科的重要性（几乎每一个疑难病例或者重症病例的诊疗计划都必须有呼吸内科的参与讨论和研究）。
最后，科室会每个季度组织一次名师名医带教，由教学水平极高和临床经验丰富的教授/主任进行授课，结合实际病例进行分析。这是专门针对实习生而举行的带教学习。一般是邀请一位德高望重的名师名医，结合典型病例或者疑难病例，进行系统讲解，以讲课、阅片、病例讨论等多种形式进行授课，使实习生能够理论联系实际，使实习生能够掌握呼吸科多见病、常见病的诊治要点以及如何分析、处理呼吸内科的疑难病例。
由此可见，定期举行理论知识的再学习和病例讨论，可以重新梳理理论知识以及加深对处理疑难病例的认识，以达到培养临床思维和积累临床经验的目的。
五、培养实习生操作动手能力以及协助能力
首先，呼吸内科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支气管镜检查、血气分析检查等，但是协助操作的机会仍然是很多的。例如常见的胸腔穿刺术检查，需要助手在旁协助。在协助过程中，带教老师的每一个操作都要认真仔细的观察，并了解其临床意义，以积累经验。因为每一个操作都是在病人的身体上进行，一个操作的微小错误都会导致病人的损失甚至造成巨大的创伤，差之毫厘，失之千里。因此，作为助手，可以近距离的观察学习操作是以后成功进行独立操作的前提，毕竟书本上教的操作步骤远远比不上实际观摩学习来得有效和直接。
其次，上级带教老师在动手操作的时候，都应该让实习生参与协助，并且认真透彻地讲解操作重点和注意事项。带教老师应该在操作之前先让学生对照书本上的操作步骤学习一遍；在此之后向学生讲解一遍大致的操作步骤及其中需要注意的重点事项；在操作时亦应让实习生能仔细地观察到实际的操作手法及步骤，并适当进行要点讲解。这样可以加深对操作流程的熟悉，使其以后独立操作可达到操作成功。
所以，实际临床动手操作的机会虽然不多，但是经过努力把握并且事前做好充分的准备、学习和现场观摩，仍然是有极大获益的。
总的来说，呼吸内科的实习是在培养良好的医德医风的基础上，理论联系实际，深化理论知识、病例讨论，以及培养其动手操作能力，教会学生如何运用所学知识去分析、解决呼吸科常见问题，培养学生的综合分析能力、临床思维能力，为其以后的临床工作打下坚实的基础。
[参考文献]
[1]杨佳黎，龙兴跃.浅析医学实习生医德医风教育存在的问题及对策. 中国西部科技.2007（02）：49-50.
方法：通过护理部与科室对新入科护士制定培训考核表并遵照执行，安排带教导师、开展专科理论讲座、开展护理查房和疑难病例讨论、充分争取利用学习机会、专科实践能力的培养、应对突发事件能力的培养、综合能力的历练等培训方法。
结果：对19例新入呼吸科的护士实施护理部和科室联合交叉的培训模式，经过2年余的实施取得良好的效果。
结论：实施护理部与科室联合交叉的培训模式，新入呼吸科护士的专科业务素质和工作能力得到明显的提高，新入科护士培训通过率100%，适应呼吸科护理工作。保障了护理服务质量。
关键词：护理部与科室联合交叉 新入科护士 培训 效果
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）10-0223-03
随着护理学科的发展，建设高素质的呼吸专科护理队伍已经成为专业发展的必然趋势，护理部每月对全院的护士分层次计划培训，护士长作为一线管理者，在临床工作中培养护士向专科方向发展，逐步提高专科业务水平，拓展护理服务范围。护士长充分利用科室现有资源，采取护理部与科室联合交叉的培训模式培养新入呼吸科护士的专科业务素质和工作能力，加速护士的成长，提高护理服务质量。自从2009年3月以来，对19例新入呼吸科的护士实施护理部和科室联合交叉的培训模式，经过2年余的实施取得良好的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象。培训对象：选择2009年3月～2011年10共19例月新入呼吸科的护士，均是未婚女性，年龄在19岁～25岁，与我院人事关系除2个护士属于正式聘用制外，其余护士均属于临时聘用制。赣南医学院护理本科应届毕业生2名、赣南医学院护理专科应届毕业生5名；井冈山大学护理专科应届毕业生5名；在社区诊所有一定临床护理经验的赣州卫校毕业生3名；3+2护理大专应届毕业生2名；另有2名是护理专科毕业两年有一定的护理经验。
1.2 培训模式。
1.2.1 计划安排。在年初护理部和呼吸科定制出新入科护理人员的培训表，并且遵照计划逐月逐项认真完成各项培训工作。
1.2.2 安排带教导师。导师应具备崇高的护理品德、高度的责任心、精湛的业务能力和理论水平，利用工作之余时间对新入科护士进行理论和操作技术的指导和培训，并指导和督促检查日常护理工作，包含对其生活上的帮助和心理上的调试。科室在月底核算奖金时对导师给予一定的津贴补助。提高其积极主动性。
1.2.3 开展专科理论讲座。除了邀请专科医师主持讲座外，包括护士长在内的每名护士负责一个专题讲座，主题是如雾化治疗的合理选择与正确应用、无创通气的临床应用与护理、肺癌化疗的管理、呼吸操的演示、危机管理在呼吸科的应用等等。在讲座前，主持者必须查阅专题文献，将专科理论与循证医学证据紧密结合，制作成多媒体课件，通过讲座的形式实现了资源共享。
1.2.4 专科实践能力的培养。每人建立专科培训手册，除了根据医院护理部的要求，每月按计划抽考核1项技术操作外，科室内每月增加1项专科操作，如雾化治疗、简易呼吸器的使用、无创呼吸机的使用等。由护士长及带教导师负责培训与考核，结果记录在专科培训手册上，轮训结束后上交到护理部。
1.2.5 应对突发事件能力的培养。由于呼吸科抢救频率高，呼吸科突发事件多，护士长针对专科特点，加强了新入科护士应对突发事件能力的培养。首先科室建立各种应急事件的应对流程。其次科室建立应急处理学习评价表[3]，在培训考核中护士长利用具体病例模拟突发事件，如急诊病人的接待，发生护理缺陷及事故、坠床跌倒、职业暴露、突然停水停电或火灾的应急预案；专科方面如机械通气中突然停电或患者非计划拔管、无创通气过程中患者指脉氧饱和度突然下降、痰液阻塞气道导致窒息、张力性气胸、复张性肺水肿等应急预案。培训中护士长注重培养新入科护士自己发现问题、解决问题的能力以及快速应对的能力。这一培训内容和形式提高了护士应对突发事件的能力，有助于提高抢救成功率，并避免护患矛盾和医护矛盾。
1.2.6 开展护理查房和疑难病例讨论。护士长每月安排1名护士组织护理查房和疑难病例讨论，必要时请求护理部亲临现场指导。主持者提前1周公布讨论病例，便于参与者准备讨论内容。讨论会上，主持者首先公布病例概要，随后参与者针对患者治疗护理过程中出现的专业技术问题、安全问题、护患沟通问题等提出主张和建议，如肺栓塞的预见性护理措施、机械通气患者的安全、沟通困难患者和家属的沟通技巧等，最后由护士长总结，指出病例治疗护理中的经验与不足，并在大家研讨的基础上，提出改进工作的新举措。轮训护士经过护理查房学习，不仅及时发现了护理上存在的问题并给予整改，杜绝了潜在的护理安全隐患，保障了护理安全，同时还把相关的理论知识得到系统的巩固复习，提高了理论水平。
1.2.7 充分争取利用学习机会。护理部和护士长积极为护士争取和提供各种学习培训的机会。如倡导护士积极征文参加呼吸专科医疗和护理学习班（3-5天），短期脱产培训（如3个月）。学习后向全院护士大会及科室内汇报，实现了资源共享。在科室内疑难病例全市大会诊时，护士长安排责任护士参与；若科里引进一台新的仪器，由厂家工程师讲解仪器工作的机理、使用参数设置和操作要领及注意事项，以上这些方法是提高轮训护士专业素质的良好途径。
1.2.8 综合能力的历练。护士长在排班时，注意新老护士搭配，保证床位护士相对固定。每名床位护士负责8名左右患者的治疗护理工作，并提供专科健康教育。这既培养了他们的评估能力，发现问题、解决问题的能力，也锻炼了沟通交流能力。护士长还通过不定期检查和考核评价护士的业务水平。此外，新护士在患者出院后的1周内进行随访，以电话随访[4]为主，必要时上门服务。例如电话随访对阻塞性肺疾病患者家庭氧疗的依从性，随访中针对患者出院后面对的问题进行健康教育与指导，将专科护理服务由医院内延伸至院外，提高了患者和家属的满意度。新护士通过综合能力的历练，有助于提高护理工作质量，提升处理问题的应对能力。
2 效果评价
2.1 病人及医生满意度调查。相关文献研究报道[5]：工作倦怠的情绪耗竭和低成就感维度在情绪劳动各维度和工作满意度之间起到中介作用，进一步揭示了情绪劳动对工作满意度的影响。护士工作热情高涨、饱满，积极主动，责任心强，高度积极的情绪劳动保障了工作顺利的进行，提高了医生和病人的满意度。护理部每季度对病人进行一次满意度调查，科室每月不定期组织一次对病人和医生发放满意度调查表，对两年来的满意度调查表汇总分析结果：对护士的服务态度、技术操作水平、健康宣教、应急事件处理效果、护士的综合素质涵养等均表示满意，满意度达标。
2.2 发生的差错缺陷数量及纠纷发生率。统计2009年至今没有因护理原因导致医疗纠纷，差错缺陷数每年小于4例。
2.3 新入科轮训护士随机抽考通过率合格。按照护理部要求理论考试60分为合格，操作考试90分为合格，成绩记录在个人业务档案中，并作为续聘考核的依据。考试（含操作考试）成绩6次以上（含6次）不合格者继续参加下一年的培训，而且不允许报考护理大专、护理本科。目前没有出现轮训护士抽考不合格的现象。
2.4 护理部与科室联合交叉的培训模式提高了呼吸科护士的临床应对能力。呼吸科的患者大多是病情危重、操作项目繁多，护理技术含量高[6]，如何在新的历史时期下稳定护理队伍结构，提高呼吸科的护理队伍的竞争和服务意识，真正做到以患者为中心，关键是提高医护人员的综合素质。
2.5 护士对自我职业生涯的满足感。护士工作热情高涨、饱满，积极主动，责任心强，从2010年至今没有任何新入科护士因工作的繁忙、紧张、脏累等压力出现辞职、调岗、或是抑郁自杀的意外事情发生。
3 小结
护理部和科室制定科学全面合理的培训计划是取得成功的关键，护理部、护士长及带教导师组织规范化培训是取得成功的前提，考核评价是检阅培训的效果的手段，每月如期按照计划认真完成每一项培训与考核工作。护士长充分利用科室现有资源，采取护理部与科室联合交叉的培训模式培养新入呼吸科护士的专科业务素质和工作能力，加速了护士的成长，提高了护理服务质量，值得在临床推广使用。
参考文献
[1] 姜安丽，主编.新编护理学基础.第一版：人民卫生出版社出版
[2] 周秀华，主编.急危重症护理学.第二版：人民卫生出版社
[3] 张维珍.新入科护士培训手册的设计与应用[J].护士进修杂志，（2010）04-0320-02
[4] 孙龙凤，孔德磊，王爱平.电话随访对阻塞性睡眠综合征患者使用正压通气依从性的影响[J].中华护理杂志，2012，47（2）：118—120
呼吸机是医院的重要医疗设备之一，在临床使用中发挥着非常重要的作用。如果日常维护不当，会导致其运行质量降低，并危害病人的生命安全。在这种情况下，必须发挥风险管理在呼吸机维护和维修中的作用，建立完善的运行质量保障机制。通过分析呼吸机在日常使用中容易发生的问题，来分析风险管理在呼吸机维护与维修中的具体应用。
〔关键词〕
呼吸机；维护；维修；风险管理
呼吸机能够通过主动性负压力差与被动型正压力差帮助病人完成呼吸，维护其身体机能的正常运行。但是在实际的使用过程中，呼吸机故障问题频繁发生。如果机器在有故障问题的情况下仍然继续运行，不仅会使运行质量下降，而且使用安全也无法保障，必须通过加强管理改变这一现状。
1呼吸机使用中存在的问题
1.1操作人员的问题
随着机械通气技术的不断发展，各种能够满足高级治疗需求的呼吸机的机械构造也更加复杂，涉及到电子化控制手段，并增加很多配件、结构以及监测元件等，极大地提升了对操作人员的技术要求。但是很多操作人员因为技术水平有限，对不同型号的呼吸机的具体运行方式不够明确，导致呼吸机在使用过程中出现问题。尤其是各种高级设置和报警故障排除都对呼吸机工作原理等医学工程技术背景知识有着很高的要求，操作人员必须不断加快掌握新型呼吸机的使用方法，并遵循标准的操作规范。
1.2参数设置问题
呼吸机的参数设置决定了它的应用质量，并关系到患者的生命安全，因此必须保证参数设置的万无一失。压力、流量、时间以及潮气量是呼吸机的4大参数，而各项参数的具体设置是有相互联系的。因此，只有掌握了每种参数设置的基本含义以及正常的范围值，才能够保证报警参数的准确性。报警上下限的设置也非常关键，因为在患者使用呼吸机时，如果报警设置和患者的实际值太过接近，就会出现频繁的报警现象，会增加很多不必要的工作麻烦。但是如果保证值的设置和患者的实际值差别太大，那报警设置就没有意义，不利于医疗人员随时监测患者的呼吸情况，严重的话，还会影响患者的健康和生命安全[1]。
2风险管理的概述
国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）对风险管理的含义和衡量要素作出了明确规定，逐渐成为医院开展风险管理的重要参考。具体含义是：医疗机构在进行风险管理的过程中，要成立正式化的风险管理项目，该项目的构成要素包括风险确定、风险优化、风险报告、风险管理以及不良事件调查和相关声明的管理。风险分析是风险管理过程中的一个关键要素，可以采取失误模式和效果分析列出风险环节清单，并提前制定预防措施，从而降低风险的发生概率以及发生时所带来的危害。风险管理的衡量要素由3部分组成：（1）制定一个涵盖所有内容的风险管理框架；（2）每年对重点风险环节使用一种工具积极主动地降低风险，并详细记录其使用情况；（3）根据数据分析结构，重新定位高风险环节[2]。
3风险管理在呼吸机维护与维修中的应用
3.1风险管理应覆盖呼吸机全生命周期
呼吸机的生命周期可以划分为3个阶段：（1）第1阶段是要论证设备的购置需求。从医疗设备提出购置需求到正式引进，这个阶段是对呼吸机进行风险管理的初始环节。这一阶段容易出现的问题包括：部分科室的学科规划和医院的战略目标不相符，需求论证所需要的证据不足而导致的分析结果与实际有差异，最终所导致的后果既包括医院的经济损失，还包括对病人生命安全的威胁。为了避免这种情况的发生，在购置呼吸机时，要根据医院的实际运营需求，着重论证设备的性能以及购置数量。（2）第2阶段是设备的采购验收阶段。这一阶段的主要问题是呼吸机功能和期望不相符或者出现重复购买现象，导致资源浪费。以及由于不正规的操作方法和呼吸机本身质量远远低于国内的平均水平，导致设备的故障率高，根本无法顺利使用。需要极强质量验收工作以及对操作人员的技术培训。（3）第3阶段是从呼吸机的正式使用到报废处理，这是风险管理的主要阶段，必须要建立完善的维护和维修措施。首先，要加强对呼吸机使用方法的培训。因为医院每次购置的呼吸机使用技巧都不同，虽然有一定的共性，但为了使用安全还是要在正式开始投入运行之前对相关人员进行必要的技术培训。在医院内部设立包括呼吸机在内的各项医疗设备的标准化培训课程，鼓励所有设备使用的人员都参加，这样能够极大的减少医院因为人为操作不当而出现的医疗事故。其次，建立医院设备标准化仓储和供应流程，强化异常控制和异常管理。同时，还需要加强对呼吸机维护及维修的现场管理工作。要结合片区对工程科人员进行责任划分并实施专业化维修，维修结束之后要进行经验总结，并将维修报告归档，方便后期进行参考。最后，对呼吸机建立使用跟踪制度，随时记录其运行情况，对于出现的问题要及时发现并找出应对方案，还要和厂商建立良好的合作关系，这样的话，当呼吸机出现故障问题，需要更换配件，厂家就能尽快处理[3]。
3.2风险管理应结合维修案例分析
故障现象：低压报警，呼吸机突然出现故障，导致患者呼吸困难。故障判断：首先检查了中心供氧、呼吸管路和空气压缩机，不存在异常情况。因此初步判断为主机出现了气体泄漏问题。打开上盖，对呼吸机的通气情况进行观察，发现内部的气流量较小，所以患者才会因为工期不足而出现呼吸困难。检修人员拆下了空氧混合器对其进行检查，发现膜片周围有很多积水和污垢，并对其进行了清理。清理完成后发现在膜片中间存在1cm的裂缝，最终判断故障的原因是空氧混合器由于阻塞局部压力偏高且年久膜片氧化造成了损裂。故障维修：为了能暂时恢复患者的正常呼吸，维修人员先用AB胶把膜片粘起来，开机之后能够正常使用。手术结束之后，马上联系了厂家更换配件[4]。
3.3风险管理的细节问题
（1）将医院里所有的呼吸机分布情况制作成一张图，给每个护士站都分发一张，方便在紧急情况下可以从其他地方调用。（2）运用风险分析与临界点控制方法，对医院现有的医疗设备进行风险档次划分。分为低、中、高3个档次，档次越高，维护频率越高，其中呼吸机应划分在高风险范围内，需要加强日常的维护工作。（3）建立不良事件监测平台，对呼吸机使用过程中出现的异常问题进行统计，并定期分析。
4结论
通过以上分析可以发现，利用风险管理能够建立起科学完善的呼吸机维护和维修机制，降低故障的发生率，提高其使用的安全性。但是风险管理涉及到的环节众多，有些环节的技术性还非常强，需要由专业人员进行详细的分析，并根据分析结果建立全过程的风险管理方案。
作者：袁春华 蒋士军 单位：广西中医药大学附属瑞康医院
［参考文献］
［1］孙媛，张西亚.呼吸机临床应用中的风险管理[J].中国医疗设备，2012，27（9）：116-117.
［2］陈学钊，周燕朋.呼吸机的日常管理与维护[J].中国医学装备，2013，10（2）：59-60.
医院医生进修心得感悟
为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xx医大学xx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
进修体会及建议：1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使更多的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。
3、建议成立专门的呼吸内科，成立强大的胸外科，目前流行病学显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中第4位，在农村占第3位，肺癌无论是发病率（120万年）还是死亡率（110万年）均居全球癌症首位，在我国肺癌已超过癌症死因的20％，根据疾病谱及我院目前情况，为了争取这部分病员，为医院创造更好的社会效益及经济效益，建议尽快添置支气管镜、胸腔镜等先进设备，并加快这方面人员的培养，开展新业务、新技术，胸外科、呼吸科没有支气管镜是无法生存的，更不用谈发展。加大及严格掌握使用呼吸机辅助呼吸治疗重危病人的适应症，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延长生命，提高生活质量。建议重危病人（尤其是呼吸科的病人）常规检查动脉血气分析，这样可以更好的对患者病情预后有更好的判断，同时也提高了设备使用率。暂时可以开展胸膜活检、经皮肺穿等新业务，可以开展肿瘤的胸腔灌注治疗等综合治疗。可以开展呼吸机治疗。
4、建议医院成立综合急救中心，建立急救留观室，合并撤销输液室，这样也有利于留观室的病人的管理及得到更好地治疗，符合住院条件的建议患者应该收住院治疗，同时也给医院创造了更好的经济收入。全院各科室医务人员轮转，急诊科医生不固定，让急诊科医生也学有专长，学而有所用，让全院医务人员得到全面发展，让住院部的医生得到急诊方面的培训，掌握急救知识及技术。
医院医生进修心得感悟
实习期即将要结束了，时间过得真快，实习是我将理论转为能力，迈向临床的第一步，在实习期间我受益匪浅，并将我终生受用，我下面临本次实习期间的表现进行总结。
10年6月份我到永煤团体总病院实习，按病院和学校的要求，我分别到了外(脑、普、骨)科、内(神经、心血管、消化)科、辅助(心电图、x线)科室。。。等科室学习，在实习期间，我严格遵守病院及病院各科室的各向规章轨制，遵纪遵法，尊敬师长，团结同学，严格要求自己做到了不迟到，不早退，不旷工等，对病人细心照顾，和蔼可亲，努力将理论知识结合实践经验。 在临床实习期间，我积极向临床医生学习，经由将近一年的实习实践，我纯熟把握了病程记实，出院记实，化验单等所有医疗文件的书写，还把握了清创缝合，无菌术等操纵方法，我对内科，外科。内科等专业课的学习更加努力，重点把握了疾病的诊治和治疗，对一些常见病。多发病的特点，诊断。鉴别及治疗原则等更为正视，为以后的临床实践打下了坚实的基础，在实习过程中我还不断总结学习方法和临床经验，努力培养自己的独立思索，独立解决题目，独立工作的能力，实习糊口也培养我全心全意为人民服务的崇高思惟和医务工作者必需具备的职业道德。但从中也知道了还有很多疾病我们人类上无法克服的，对他还不了解，所以我更加知道自己肩责任，还要在以后的工作中耐劳努力，注重理论与实践的结合，为祖国的医学事业做出凸起的贡献。 在实习期间我严格遵守病院及病院各科室的各项规章轨制，遵纪遵法，尊敬师长，团结同事，严格律己，做到了不迟到、不早退、不旷工及擅离工作岗位。对病人细心照顾，和蔼可亲。努力将理论知识结合实践经验，在实习过程中我还不断总结学方法和临床经验，努力培养自己独立思索、独立解决题目、独立工作的能力，实习糊口也培养我全心全意为人民服务的崇高思惟和医务工作者必需具备的职业素养，经由将近一年的实习实践我纯熟把握了病程记实、会诊记实、出院记实等所有医疗文件的书写;把握了临床各科室的特点及各科室常见、多发病人的诊治;把握了常见化验的正常值和临床意义及和各类危、重、急病人的紧急处理。较好地完成了各科室的学习任务，未发生任何医疗差错和医疗事故。
医学5年，塑造了一个健康，布满自信的我，自信来自实力，但同时也要熟悉到眼下社会变革迅速，对人才的要求也越来越高，社会是不断变化，发展的，要用发展的眼光看题目，自己还有良多的缺点和不足，要适应社会的发展得不断进步思惟熟悉，完善自己，改正缺点。作为一名医学专业的学生，所受的社会压力将比其他行业更加沉重，要学会学习，学会立异，学会适应社会的发展要求。
医院医生进修心得感悟
_____医院是拥有床位1100张，年门诊量28万人次，年住院人数2万人次，集医疗、科研、教学、保健等于一体的综合性专业医院。我有荣幸于5月份前往_____医院药剂科进修，在门诊药房和中心摆药室各学习两个星期。通过这个月的学习与实践使自己提高了能力，增长了知识，开阔了视野，拓展了思路。一个月的进修生活转瞬即逝，感触却很深：
1、先进的电脑系统软件给工作带来了很多便利。在调配处方时，用法用量可以打印在贴纸上，打印出来的信息含有药名，规格，用法用量等，这样既可以提高工作效率，有可以避免手工写错或是不清晰造成病人误服。前段时间有个社区医院药师给病人写一个降血压药的用法用量，每日一次，每次1片，就因为写得不清晰，病人看成每次11片，结果造成严重低血压昏迷送到医院抢救。还有是领药计划可以自动生成，也可以手动，就不需要人工逐个检查药品，再手写计划，还要入电脑这样繁琐。近效期药品提示等。
2、药品实行货柜号摆放，每个药品有自己的货柜号，货柜号存入电脑系统应用软件，当不知道或忘记药品的摆放位置时可以通过查电脑就知道位置了。有利于调配和盘点，降低差错率，提高工作效率。打印出来的医嘱单药品（货柜号标在药名后）以货柜号为顺序排列，这样就可以按照顺序一路配药，避免拿错多规易混淆的药品，也避免工作人员来回走动。也有利于新来工作人员和进修人员或实习生尽快融入工作。
3、小针剂拆零摆放，空闲时对于常用的或用量大的小针剂拆零放在适当的大盒子，方便繁忙时药师调配，减少拆包装的麻烦。
还有好多细节方法都是可以降低差错率，提高工作效率，减少病人等候时间，降低病人投诉率！
医院医生进修工作总结
xx年是重要的一年，聊城市妇幼保健院成功购置开发区医院,并筹建聊城市中心医院，xx年也是我5年大学临床结束并顺利毕业的一年，机遇就是这么巧合，通过应聘，很幸运加入市妇幼，成为市妇幼的一员。为了让我们更好地踏入崭新的工作当中，掌握精湛的技术才能并更好的为患者服务，我院组织安排新入职的临床及护理人员一百多人赴济宁医学院附属医院进修学习，作为新入员工这是一次非常难得的机会。在进修期间我被分到了心内、神内、消化、呼吸等四个内科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在心内和呼吸科学习过程中感触较深的来谈谈。
心内科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院心内科有5个病区加一个CCU病区，不仅接诊正常的老年慢性病人，还要收治从地县上转的急危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,心内科病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，心内科不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在心内，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得“沟通”在心内科是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：急性心梗的患者可以通过观察和大致的询问了解其发病时间及诱因和心前区部位和严重程度、既往史等，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。
在心内科每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名内科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的临床经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。在呼吸科以其他科比较，呼吸科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且呼吸病中的许多疾病的病因和发病机理与生活环境、吸烟史及遗传因素密切相关，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系统肿瘤等；许多疾病的病因与发病机理还与流行病学有密切的关系，如社区获得性肺炎，天气变化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病学问题存在。
在诊断方面，完整的呼吸系统疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断；②病理诊断，包括性质与部位；③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT等一般资料外，还有支气管镜、痰培养等特殊检查。对于一些临床表现非常明显的呼吸系统疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如COPD的桶状胸、心源性哮喘等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。
内科疾病相对复杂、不好理解外，遇到了这方面的病人，也应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内科疾病中的临床意义，同时还要鉴别这些症状、体征是因为内科疾病所引起，还是其它系统疾病引起。内科常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到相应诊断，然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。
希波克拉底说：工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术，其实医生的工作也是同样地需要艺术。这段进修时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。总之在感谢我院培养和对我们生活方面细心的服务，进修结束之后我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上临床岗位，提高临床诊疗工作能力，对人类健康事业尽心尽责！我希望自己能成为一名合格优秀的医生。
医院医生进修工作总结
20xx年5月我十分荣幸了参加了xx医院药剂科进修，在为期一个月的进修中我学到了很多的东西，也使自己的能力得到了很大的提高，颇有感触。
1、先进的电脑系统软件给工作带来了很多便利。
在调配处方时，用法用量可以打印在贴纸上，打印出来的信息含有药名，规格，用法用量等，这样既可以提高工作效率，有可以避免手工写错或是不清晰造成病人误服。前段时间有个社区医院药师给病人写一个降血压药的用法用量，每日一次，每次1片，就因为写得不清晰，病人看成每次11片，结果造成严重低血压昏迷送到医院抢救。还有是领药计划可以自动生成，也可以手动，就不需要人工逐个检查药品，再手写计划，还要入电脑这样繁琐。近效期药品提示等。
2、药品实行货柜号摆放。
每个药品有自己的货柜号，货柜号存入电脑系统应用软件，当不知道或忘记药品的摆放位置时可以通过查电脑就知道位置了。有利于调配和盘点，降低差错率，提高工作效率。打印出来的医嘱单药品（货柜号标在药名后）以货柜号为顺序排列，这样就可以按照顺序一路配药，避免拿错多规易混淆的药品，也避免工作人员来回走动。也有利于新来工作人员和进修人员或实习生尽快融入工作。
3、小针剂拆零摆放。
空闲时对于常用的或用量大的小针剂拆零放在适当的大盒子，方便繁忙时药师调配，减少拆包装的麻烦。
还有好多细节方法都是可以降低差错率，提高工作效率，减少病人等候时间，降低病人投诉率！
有一些地方做不到位的是，门诊处方没有实习双签名，只有核对药师签名或盖章，事实上是已经做到了双人调配核对，因为患者太多，调配药师为了加快调配速度，减少患者等候时间，处方调配完没有及时签名或盖章就交给核对药师。还有就是用药咨询服务过程中没有写记录，这个的原因也是工作太繁忙了，人手不够。很巧的是，我进修期间没多久就赶上187医院准备迎评三甲，所以他们得把这两年没有双签名的处方和没有做的记录补上，这工程巨大了。
从这件事我得出的经验是无论工作多么繁忙，理由多么正当，实际操作再好，该完善的手续还是得完善。记录要写好，没有记录不管你做得再好也枉然。检查的时候有些工作无法检查实际操作，只能检查书面形式，这时记录是工作到位的体现。不该写人家不好的，纠结了很久，可是还是觉得学习就要“去其糟粕，取其精华”。
进修的完成不是终点，而是你奔向新目标的起点，学以致用，把学到的最新技术通过实践运用到实际的治疗中去，为我院增添新的活力和技术。
医院医生进修工作总结
为期1年的进修学习刚刚结束，我又回到了我所熟悉的工作岗位。首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是中国人民的解放军第四军医大学唐都医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见并多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
进修体会及建议：
1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使更多的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。
3、建议成立专门的呼吸内科，成立强大的胸外科，目前流行病学显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中第4位，在农村占第3位，肺癌无论是发病率（120万年）还是死亡率（110万年）均居全球癌症首位，在我国肺癌已超过癌症死因的20%，根据疾病谱及我院目前情况，为了争取这部分病员，为医院创造更好的社会效益及经济效益，建议尽快添置支气管镜、胸腔镜等先进设备，并加快这方面人员的培养，开展新业务、新技术，胸外科、呼吸科没有支气管镜是无法生存的，更不用谈发展。加大及严格掌握使用呼吸机辅助呼吸治疗重危病人的适应症，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延长生命，提高生活质量。建议重危病人（尤其是呼吸科的病人）常规检查动脉血气分析，这样可以更好的对患者病情预后有更好的判断，同时也提高了设备使用率。暂时可以开展胸膜活检、经皮肺穿等新业务，可以开展肿瘤的胸腔灌注治疗等综合治疗。可以开展呼吸机治疗。
基金项目：浙江省教育厅科研基金支持项目（Y201226217）；浙江省人口和计划生育科技基金支持项目（JSW-2012-a007）
作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科
通信作者：朱涛，Email：
随着我国院前急救-医院急诊-重症监护三环一体的急救医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）的飞速发展和完善，目前无论是日常急诊工作还是大型灾害或意外事故，院前伤病员的抢救都得到了有力的保障；相应的，普通住院患者的非预见性病情恶化甚至猝死的干预和急救反而成为薄弱环节。近年来，随着我国医疗技术的飞速发展及进入了老龄化社会，医院诊疗活动也出现了新的特点：患者平均年龄不断上升，病情更为复杂、多重合并症增加以及大型诊疗措施应用的日益增多等，使得在整个医疗环节中包括患者住院、转运甚至进行辅助检查过程中，发生院内不良事件的几率大大提高。美国一项涉及207家医院的院内猝死临床研究（national registry of cardiopulmonary resuscitation，NRCPR）显示，监测28个月共发生院内猝死14 720例次，生存出院率17%～24%[1]。我国的一项大型研究显示，心脏猝死的发病率为41.8/10万，而住院患者中则更高。这些院内发生的“非预见性”的不良事件及猝死显著影响了住院患者的住院时间、致残率、病死率及诱发严重医疗纠纷[2]。有学者对这些“非预见性”的不良事件及猝死进行研究，发现大多数患者在病情突变前已有先兆，因而国外有较多医院成立院内医疗抢救小组（medical emergency team，MET）对这些患者进行统一快速干预[3]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院是国内较早成立MET的医院之一，由ICU医生、ICU护士、麻醉师、呼吸治疗师、急诊护士组成的5人小组，7×24 h待命负责全院住院患者及院内突发医疗事件的抢救，有效降低了猝死的发生和预后的改善。在实施过程中，逐渐发现MET的呼叫标准及时间差异很大，影响了抢救效果的进一步提高。2012年，医院成立了院内快速反应小组（rapid response team，RRT），以ICU医生、ICU护士组成的2人小组，结合病房早期预警系统（early warning system in wards，EWSW）设定了早期的统一的呼叫标准，完善了院内急救的重要环节，经过两年多的临床实践，逐渐构建及完善了以EWSW-RRT-MET三级干预模式为核心的院内急救体系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月至2013年12月在邵逸夫医院住院的实行三级干预院内急救模式后的所有住院患者为干预组，其中进入RRT干预的326例，进入MET干预的89例；选取2011年1月至2011年12月在邵逸夫医院住院的实行单一MET院内急救模式的所有住院患者为对照组，其中进入MET干预的161例；两组间男女患者比例、患者年龄分布及疾病种类比较差异无统计学意义。
1.2 方法
以重症医学为核心按病房早期预警系统―院内快速反应小组-院内医疗抢救小组三级干预模式构建专业院内急救队伍，统一培训、考核及质量控制。
1.2.1 病房早期预警系统（EWSW） 主要由全院一线临床及值班医生及病房护士组成，通过专业人员基本生命支持（basic life support，BLS）及三级干预模式培训，以改良早期预警评分（modified early warning scoring，MEWS）[4]作为病房早期预警的呼叫及干预标准，并按呼叫流程启动一级干预急救系统；MEWS≥2分呼叫值班医生；MEWS≥4分呼叫RRT；出现呼吸频率≤5次/min，和/或收缩压70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和/或心率40次/min，和/或意识不清直接呼叫MET，见表1。
1.2.2 院内快速反应小组（RRT） 以ICU二唤值班医生（主治医师及以上职称）、ICU值班护士组成2人小组，组员参加高级生命支持（advanced life support， ACLS）培训并通过考核；携带专用手机，7×24 h待命，按呼叫流程及时到位，进行评估和二级干预并记录。
1.2.3 院内医疗抢救小组（MET） 以由ICU二唤值班医生（主治医师及以上职称）、ICU护士、麻醉师、呼吸治疗师、急诊护士组成的5人小组，7×24 h待命，按呼叫流程，进行评估和三级干预。所有组员每2年参加ACLS培训及5人配合急救场景模拟训练并通过考核。由普通病房值班医生或护士启动，MET收到呼叫后携带心肺复苏装置到达现场进行CPR、气管插管等BLS/ACLS操作，专人记录抢救过程，并安排转运进入ICU。
1.2.4 呼叫及记录 所有呼叫通过医院总机进行，RRT收到呼叫15 min内，MET 5 min内到达现场进行处理，过程和数据有专人记录采集。
1.2.5 质量控制 由医院技能培训中心每2年对所有人员进行相应培训和考核，获得相应资质。收集相应资料和数据按预设评价指标进行比较和反馈以便修改流程及持续质量改进。
1.3 评价指标
①住院患者心搏呼吸骤停发生率：指患者在住院期间发生心搏呼吸骤停人数与同期住院总人数之比。②住院患者病死率：指住院患者死亡人数与同期住院总人数之比。③RRT呼叫率：指RRT呼叫总次数/（1000住院患者・年）。④MET呼叫率：指MET呼叫总次数/（1000住院患者・年）。⑤住院患者非计划性ICU入住率：指患者在住院期间发生病情加重非计划性入住ICU人数与同期住院总人数之比。
1.4 统计学方法
收集所有数据采用SPSS 11.0统计软件进行分析，分类资料采用χ2检验进行分析。以P
2 结果
2.1 RRT、MET呼叫情况及心搏呼吸骤停发生率
干预组RRT呼叫率4.8次/（1000住院患者・ 年），MET呼叫率1.2次/（1000住院患者・ 年），心搏呼吸骤停发生率0.89‰；对照组MET呼叫率2.6次/（1000住院患者・年），心搏呼吸骤停发生率1.72‰，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 住院患者病死率
干预组住院患者病死率为1.15‰，对照组住院患者病死率为1.67‰，两组比较差异有统计学意义（P
2.3 住院患者非计划性ICU入住率
干预组住院患者非计划性ICU入住率5.19‰，对照组住院患者非计划性ICU入住率6.08‰，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
20世纪90年代，欧美等发达国家提出并组建了院内急救组织（MET），以降低住院患者的呼吸心搏骤停发生率、降低病死率、提高医疗安全为目的。近年已有较多报道，MET的早期干预可以降低住院患者非预期心搏骤停率、病死率及非计划ICU入住率[5-6]。目前在美国已有3700家医院设有此类院内急救组织或类似团队，其他如澳大利亚、加拿大等国家也迅速发展[7]。在国内虽然起步较晚，但也有部分大型综合性医院逐步建立了专业的院内急救体系，相对于传统的依赖于麻醉师进行气管插管并由临床各科独立抢救急救模式，MET在急救反应时间、抢救成功率上都占有明显优势。国内研究也发现，院内心肺复苏的启动、持续时间与患者的生存率、预后密切相关，ICU、手术室内的心肺复苏成功率最高，普通病房最低，可能和早期生命支持的有效性相关[8-9]。本研究中，设立专业的院内医疗抢救小组，统一呼叫，规定时间内到达指定地点，解决了以往存在的院内复苏标准化和同质化难题，有效降低了住院患者病死率（1.15‰～1.67‰）。因而在综合医院组建一支以重症医学为核心集中了急救医学知识、设备和技能的专业院内急救的专业队伍，是当前医疗发展的必然产物和社会发展对医学的要求。
随着MET的临床应用的开展和临床需求的增加，逐渐显现出了一定的局限性。有荟萃分析显示，多个研究的MET临床效果差异较大，有采用MET后急救患者病死率仍达到70%～90%，深入分析后发现此类研究MET的启动时间相对较迟，多数是在患者出现心搏、呼吸停止后紧急呼叫MET，影响了抢救效果[7]。研究发现发生心搏骤停的住院患者约70% 在8 h前呼吸、循环系统体征已有恶化，平均为3.8 h，提示MET的干预需要提前，而同时急救人员可以相应减少[10-11]。Jaderling等[12]发现20% 重症患者为重症脓毒症，约半数以上可经RRT呼叫进入ICU。近年来美国及其他欧洲国家医院已广泛建立了RRT，以更少的急救人员及更早期的干预来提高普通病房住院患者的医疗安全，取得明显效果[13]。本研究发现设立RRT后，MET 呼叫率从2.6次/（1000住院患者・年）下降到1.2次/（1000住院患者・年），心搏呼吸骤停发生率从1.72‰降至0.89‰，按常规每年70 000住院人次，可少发生心搏呼吸骤停事件58人次；同时院内急救患者插管率、非计划性ICU入住率及急救患者病死率均有下降，由此可见，RRT的实施是确保患者安全诊治的良好措施。研究还发现，RRT的呼叫频率和急救效果之间存在剂量依赖性效应，千人呼叫25.8～56.4例次是改善急救患者预后的较理想的呼叫频率[14-15]；本研究中RRT的呼叫频率为4.8次/（1000住院患者・年），与国外文献报道有一定差距，但是最佳呼叫频率应根据不同国家及医院有所差别，RRT、MET的启动时间和选择仍然是一个有待解决的课题[15]。而在实际临床工作中也发现，过度依赖RRT、MET的急救系统不仅影响普通病房医护人员对危急重症的识别和干预能力，同时也影响了院内急救效果的进一步提高。国内外临床研究表明住院患者死亡风险的提高与各种并发症的发生有密切关系，而此类患者的预后不良往往是由于并发症未能及时识别、有效处理及延迟进入ICU等所导致[16]。因而院内急救系统需增加病房预警系统，对一线医护人员进行危重症识别及初步处理的专门培训和考核，使院内急救系统的启动达到规范化。本研究采用三级干预为核心的院内急救模式，每一级均有明确的人员安排、准入资质、定期的培训与考核，病情评估与启动有明确指证和流程，过程记录及定期进行数据量化比较和反馈，可以有效的发挥RRT、MET的功能；同时也能增强一线医护人员对危急重症的识别和处理能力，使得院内重症患者的早期识别和干预得到实现，使非计划ICU入住率下降至5.19‰，对于降低医疗费用有一定意义。本研究还发现其他的效应比如围术期并发症的早期发现等，同时还有效地提高了医院员工及患者家属在院内发生的意外事件的处理和预后，和国外文献[17]报道相似；在后续研究中进行多因素回归分析将有助于发现更多影响因素，进一步降低住院患者心搏呼吸骤停发生率及病死率。
在目前我国医疗需求增加、医疗水平提高、人口老龄化导致急危重症患者构成比不断升高而医疗资源相应短缺的背景下，如何提高院内危重患者的抢救效率和成功率、提高生存质量、满足社会日益增长的医疗需求已成为各级医疗机构尤其大型综合医院的一个巨大挑战。因此，在综合性医院内构建三级干预为核心的院内急救体系，建立全天候的专业急救队伍，在各个环节上对危重患者进行早期识别、早期诊断、早期干预，以最大限度保证患者安全、减少医疗资源耗费及避免医疗隐患都有重要意义。
参考文献
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【关键词】医院 设备管理 内涵
引 言
在目前国内医院中设备数量不断增加，工程师数量没有同步增加甚至减少、工程师数量相对不足的情况下，很多医院巡检制度都无法落到实处，往往成为走过场或者是纯粹应付检查。一项对省内数家医院进行的调查显示，90%以上的医院设备巡检工作做得很肤浅。本院医疗设备巡检工作经历了几个阶段的探索和改进，逐步完善，现作一介绍供大家参考。
一、提升医院设备维修管理内涵的实践：
第一个阶段：（完善设备记录台帐阶段）所有的设备列出清单，确定使用科室的设备责任人，巡检工作分配给片区工程师，进行巡检、记录，每月汇总、保存。设备维修管理.cn的这种过程比较简单，应付检查没有问题，但是真正说起到作用，还是值得商榷。工程师在巡检过程中，会由于所做的工作过于繁琐而找不到重点方向，最后变为例行公事，到场一问，签名了事，导致机器保养得不到保障，进而影响贵重的大型设备的使用寿命。
第二个阶段：也就是目前本院实行的巡检制度。
1、把每台设备需要做保养维护的内容列一清单，了解哪些可以由科室使用人员进行操作，哪些是必须工程师到场进行维护、保养；
2、和科室使用人员沟通，对使用科室人员进行日常维护培训，定期给使用科室发放器械科自己编辑的设备使用、故障排除小常识刊物。这样，可以把日常的普通维护保养交给科室使用人员去做。
3、在日常的设备维修管理中，对所有重点设备采取色标管理：即对于正常使用的设备，用绿标标贴；对于故障或部分功能不正常的采用黄标标贴；报废设备用红标标贴。
4、设备月保养或者更大的维护保养，由器械科工程师来执行。工程师在做巡检保养过程中，要根据每台设备的运行情况制定巡检保养计划，每月的月保养做哪些设备，半年一次的大保养做哪些设备，制定的巡检保养计划必须提前上交。对于计划中的设备保养项目，必须在保养过程中拍摄照片和巡检记录一起存档。要求把握重点，根据故障率制定巡检计划，找出容易损坏的医疗设备。
5、将急诊室、手术室、ICU、抢救室、影像科等科室作为巡检的重点。虽然巡检的重点部分是因各个医院的不同情况而变化的，但是这些科室肯定是巡检重中之重。另外，还对检验科的生化仪、血球计数仪、血气分析仪，以及手术室的内镜系统等，进行重点巡检，详细记录。
6、将巡检关注的重点和临床科室进行沟通，这一点也非常重要。比如说，原来巡检工程师一到，护士们提出来的主要问题往往是哪床头氧气口插不进，设备带上哪几个接口漏气，病历车的轮子、锁不等；对于抢救专用设备如呼吸机、中央监护系统，感觉临床不够重视，这时候就需要工程师多和她们沟通，让她们把日常医疗专用设备的维护做到位。比如说呼吸机的简单自检，每日检查呼吸机的运转情况（使用时）；每日检查主回路呼出、雾化滤菌器有无闭塞和破裂；检查滤水器是否存在凝水、污染，若有，必须要清倒干并清洁；机器每300H须清洗空气过滤网。当然工程师可以查看使用记录来确定清洗时间，但是由护士来把关肯定最好。在西方发达国家，一台呼吸机的使用寿命约为10万小时，而在国内，一台呼吸机使用2～3万小时，甚至几千小时就报废的现象非常普遍。医疗设备使用不充分和过早报废，其实也是造成医院设备运行成本居高不下的一个重要原因。这样既能保证工作效率，也解决了工程师由于工作量过大造成的敷衍了事。
7、由于手术室手术抢救设备比较集中，其使用维护直接关系到病人手术效果。为此特别派遣一名工程师专职巡检，每天上午在手术室上班，事无巨细，小到氧气口检查，大到麻醉机保养，每天都有巡检工作，日保养，月保养，年保养，及时发现隐患，保证手术室各种仪器性能处于最佳状态。虽说每天上午其它工程师的工作任务有所增加，但是保证了手术的顺利进行。
8、与大型设备的原厂家保持联系，从而平时能够获得保养维护机器的技术支持，做到日常大部分故障通过厂家工程师的远程指导能够自己解决故障，为临床工作开展赢得时间，紧要关头能够得到“随叫随到、手到病除”的紧急故障维修服务响应。在厂家工程师来院做设备大保养时，本院工程师必须全程监督。有效的设备维修管理可以降低医疗设备的故障率，提高医患安全，缩短停机时间，延长医疗设备使用寿命。
9、避免出现对设备维护不到位，直到设备用坏了才迫不得已去维修，小故障变成大故障。花了更多的钱，还影响机器的寿命；并且在使用时出现故障很容易导致病人不满意、医院的名誉受损，损失就更大了。
二、对医院设备维修管理内涵提升的思考：
当前医院医疗设备故障很大一部分是由于巡检保养没到位的原因引起的，完善医疗设备巡检制度，是保证医疗设备完好及正常使用的重要方面。在医疗设备巡检制度实施和不断完善过程中，笔者认识到有几点非常重要。
1、要让临床操作人员养成在医疗设备使用前检查设备是否正常的习惯，并使之成为临床日常操作规范之一，如呼吸机、麻醉机和高频电刀等用前检查备机，只有确认设备功能正常，才能给病人使用；
2、对于常见的因操作不正确引起的小故障，经过器械科工程师对临床的培训，让使用人员掌握简便的处理，对临床使用设备非常重要；
3、医疗设备的色标管理大大减低了工程师日常巡检的工作量；
4、定期检测是对医疗设备定期进行的维护、保养以及理化性能或功能的测试验证，需要借助于专门的检测仪器，由临床工程师配合计量完成并保存检测记录和粘贴检测标识，或进行详细记录。条件许可时，可利用设备自带或另购质检设备进行质控工作。
5、对少量大型设备进行保修，同厂家签署保修合同也是必要的，尤其是医院与厂家有对等的谈判能力的条件下，合理地选择保修厂家和保修时机，成本可能比全部自修低，修理时间也可缩短。并且原厂家具备例行巡检维护和业务培训能力，可以带动医院自身巡检工程师的技术力量的提高。
6、在巡检过程中，要着重对使用年限较长的大型设备做重点检测，通常这些设备的隐患占据比较大的成分，随着使用年限不断增长，设备的元器件进一步老化，造成设备技术性能的下降，是设备频繁产生故障的重要因素。在医疗设备报废之前更必须做到重点检测。
国家卫生部为实施农村卫生基础建设，部署“万名医师支援农村卫生工程”项目，计划在三年内选派万名城市医师到基层开展医疗卫生服务和技术培训工作，对提高农村常见病多发病的诊疗水平、加速基层卫生人才培养，促进基层医疗卫生事业快速发展具有非常重要的意义。我院是受赣州市人民医院支援单位，特将受援工作汇报如下：
一、加强受援工作的领导：我院成立了受援项目领导小组，由院长任组长，一名业务副院长为副组长，医务科、护理部、行办、总务科负责人为受援领导小组成员，由医务科具体负责派驻医务人员在医疗、教学、科研等工作的落实，由总务科负责派驻人员的生活安排。
二、制定受援计划：为确保“万名医师支援农村卫生工程”顺利实施，我院制定了受援工作计划，根据我院普外科、妇产科、泌尿外科的腔镜技术较落后情况，要求支援医院在这些科室的人才培养、技术培训方面给予大力帮助，加强呼吸内科、肝病诊疗技术和CT诊断技术，协助开展1—2项市级新技术项目，帮助和指导医疗、护理质量管理工作，提高医疗、护理管理水平，开展教学查房，指导科室医疗业务工作等。制订了医学继续教育计划，安排支援医师进行医学讲座和帮助医务人员的“三基”培训。
三、派驻人员的管理：赣州市人民医院派驻支援医务人员，由我院统一管理，按正常工作时间上下班，参于各科室的门诊诊疗和病室工作。
四、驻人员按计划，实施了以下几项工作：
1、根据专业对口，支援医师参于临床一线，进行上级医师查房、会诊，参于手术示教、危重病人的抢救和疑难病人、死亡病例的讨论。对低年资医生手把手带教，与高年资医师相互探讨临床工作经验，使医护人员的业务水平得到了提高。
2、组织CT、X光阅片，落实阅片制度，规范检查报告书写。各临床科以学科专业单位分别组织医师阅片诊断培训，提高医师阅片诊断水平。
3、组织各临床科室低年资医师培训举办了“心肺复苏技术”培训班，全院分二期脱产轮训，每期培训时间为两天，利用人体模型、人工呼吸机和高媒体教学，单个操练。培训结束，分别进行了理论考试和技术操作考试，收到良好效果，提高了医师业务素质。
五、开展学术讲座，协助开展临床新技术项目。支授医师根据学科专业，分别以科室为单位结合临床特点，组织学术专题讲座每月1—2次，参于协助我院内科开展的“留置导尿牵扯引法防腐剂止老年患者导尿术中漏尿”，临床研究新技术项目，该项目又在全院各临床科病例中应用，并已申报赣州市级新技术项目鉴定。
【关键词】 ICU 下呼吸道感染
危险因素 护理
下呼吸道感染是ICU医院感染的主要感染类型之一，是导致患者治疗及住院时间延长，医院感染死亡率增加，治疗费用增加的主要愿因，这不仅增加患者的痛苦和经济负担，延长住院时间，严重者威胁病人生命，影响医疗护理质量。由于各种侵入性医疗设备(如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等)的反复应用，构成医院感染的重要传播途径[1]。为探讨我院ICU患者发生下呼吸道的原因、危险因素，对我院ICU 2009 年1月～2010年12月53例下呼吸道感染患者进行了前瞻性和回顾性调查分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 统计2009年1月- 2010年12月，我院ICU 住院发生下呼吸道感染的患者53例，其中男性35例，女性18例；年龄50～81 岁，平均64. 5岁；其中>70 岁老年患者39例，占73.58 %，53例患者疾病包括慢性阻塞性肺气肿21例，肺心病17例，昏迷患者9例，其他疾病6例。
1.2 医院感染诊断标准 根据国家卫生部医政司医院感染监控协调小组制定的医院感染诊断标准 [2]: (1)发热，体温>38℃或较基础体温升高1℃以上;(2)外周血白细胞≥10×109/L或
1.3 标本采集 采用无菌吸痰管从呼吸道或人工气道吸取下呼吸道分泌物或痰液，置灭菌容器内立即送细菌培养，连续两次培养出的优势菌株被确定为病原菌。痰液经呼吸道深部使用一次性痰液收集瓶或经纤维支气管镜吸取采样，由本院细菌室做细菌培、菌落计数、微生物鉴定及药敏试验。
1.4 统计学处理 采用SPSS1310统计软件进行统计，计数资料用例数或百分率表。两组之间一般资料比较采用独立样本t检验。
2 结果
表1 下呼吸道感染病人状况 监测结果（监测n =53例）
表2 患者下呼吸道感染与入住ICU时间的关系
＊P < 0.05 差异有统计学意义 P < 0.05 差异有统计学意义
3 下呼吸道感染相关因素分析
3.1 病人自身因素 年龄因素是影响患者发生下呼吸道感染的原因之一，本组资料显示，年龄>70岁的高龄患者，发生感染39例，占73.58%，由于老年患者机体抵抗力差，器官功能退化，基础疾病多，医院感染发生率明显增高。我院ICU收治的患者呼吸道本身疾病及高龄患者居多，这些患者都具有病情危重、肺功能有不同程度的下降，织器官的退行性变化，机体的防御功能与抵抗力明显下降，导致感染率高。
3.2 入住ICU时间与下呼吸道感染有关 从上表可以显示：入住ICU时间>3d，患者感染的机率较大，住ICU时间>8d，感染率达79.24%（28.3%+50.94%）以上。由于ICU不同病种、不同部位与不同程度感染的危重病人相对集中， ICU病人来源于院内外各科室，常合并严重的基础疾病，严重合并疾病有糖尿病、高血压、血液病，其他恶性肿瘤等，使得机体天然屏障（如皮肤、粘膜）遭到破坏，机体抵抗力下降，而发生交叉感染，加之病情危重，大多已较长时间应用过各种抗生素、免疫抑制剂、激素等，使这些患者的机体免疫力下降，住在ICU患者因病情需要须进行抢救性、侵人性操作，各种插管、导管、机械通气等应用，不断增加易引起常居菌定植改变、微生态环境失衡，极易发生下呼吸道的肺部感染。
3.3 机械通气患者发生下呼吸道感染几率高 由于机械通气刺激呼吸道产生分泌物，有利于细菌的生长繁殖，加之吸痰等侵入性操作可引起致病菌的直接带入，很易出现院内下呼吸道感染；呼吸机具有复杂的管道系统，难以彻底消毒和灭菌，并提供了含水环境，易于病原菌生长繁殖， 呼吸机管道中的细菌培养阳性率较高，增加了下呼吸道感染的机会。从本资料显示， 使用机械通气的患者发生下呼吸道感染占所有比例高，正常人口咽部菌群包括许多可以引起肺炎的致病菌，如：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，可随口咽分泌物经吞咽等动作进入下呼吸道，由于患者置有气管插管， 有创操作的介入，致使吞咽功能和呼吸道清除功能不全， 使上呼吸道的屏障功能消失，细菌未经阻挡直接进入下呼吸道，胃肠病原菌在口咽部定植，导管本身还可以成为病原菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道[3]，建立人工气道后患者原有的呼吸道屏障被破坏， 失去了上呼吸道对空气的湿化与过滤作用， 影响纤毛运动功能和分泌物的排出， 因而易发生感染。进行机械通气治疗的患者大多处于应激状态，能量消耗显著增加，表现为高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损从而增加感染的机会。患者一旦发生下呼吸道感染，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook[4]等报道，由于下呼吸道感染所致死亡的发生率为20%～71%。因此预防和减少下呼吸道感染的发生，可以提高抢救的成功率及缩短机械通气时间。 转贴于
3．4 医源性因素引起的下呼吸道感染
医护人员的手是携带病原徽生物的载体， 护士、护工与患者频繁接触， 是引起手污染的最重要的人群， 手污染是引起医院感染的重要环节。
4 护理
4.1 加强病房管理，做好危重患者基础护理 保持病房的空气流通，为危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境。室温控制在22℃ ～24℃ ，相对湿度55％ ～65％ 。限制人员的过多流动，进入ICU要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子。采用湿扫床，严格一床一巾。每日用消毒液湿拖地面两遍，每日紫外线消毒2次，认真执行空气监测，定期作细菌培养。 由于ICU患者病情危重，所有的护理由护士完成， 认真做好各项基础护理，加强个人卫生，根据病情变换体位、翻身、拍背，有利于痰液的引流和排出，对无特殊禁忌患者常规采用大于300半卧位，可以减少下呼吸道感染的发生。
4.2 加强呼吸道管理 对意识清楚患者，护士要教会患者有效咳嗽；如遇到无力咳出或无法排除或昏迷患者，可抽吸痰液。抽吸时应特别注意选择合适吸痰管和患者体位。对气管切开患者，可使用可冲洗式气管导管与气切内套管，并以听诊为依据确定痰液位置适时吸痰，根据痰液的性质选择恰当方式吸痰 。对机械通气患者采用密闭式吸痰法，避免了气管插管与呼吸机的断开而增加的污染机会保持呼吸道通畅，吸痰操作按要求进行，由于气管内吸引是一种具有潜在损害的操作，为减少气管内吸引相关并发症，气管内吸引应是根据病人需要而不是定时，不应该把吸引作为一个常规，要掌握吸痰指征， 吸痰时注意勿上下提抽，防止损伤呼吸道粘膜。吸引的临床指征：尽量鼓励病人自己把分泌物咳出，气管导管内有分泌物，患者有频繁或持续呛咳， 痰鸣音增多，气道分泌物相关SPO2降低，气道峰压增加，任何可疑气道通畅相关的突发性呼吸困难。
4.3 侵入性操作的执行 由于ICU患者病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵袭性操作， 与普通住院患者相比， 医院感染机会更多， 病死率也更高[3]。侵入性操作增加了感染机会，反复气管内吸痰易致下呼吸道黏膜机械性损伤，防御功能受到破坏。医护人员操作不当 把外来致病菌带给病人造成的交叉感染，因此，在执行气管插管操作时尽可能严格无菌操作，在可能的情况下，尽可能缩短留置气管插管的时间，气管插管拔管前一定要彻底吸出气道内痰液，以免分泌物积聚导致肺部感染； 同时加强洗手，两次操作间必须洗手，加强相关医疗器械的消毒与管理，以免交叉感染。防止下呼吸道感染的发生使用呼吸机的患者尽量使用封闭式吸痰管，尽早拔除气管插管，缩短插管时间，减少感染机会。
4.4 做好口腔护理 由于行气管插管患者口腔内的细菌不能自行清除，患者唾液减少，牙菌斑产生，护理不当会加重口腔炎、齿龈炎、VAP的发生，口腔护理的目的可以使患者舒适、有效清除病原微生物。因此护士需要进行培训，严格按照操作规范进行操作。减少因不恰当操作带来医院感染。
4.5 强化无菌观念，规范技术操作 护士应加强无菌观念，健全消毒隔离制度 严格无菌操作，严格一人一针一管一带一巾。强调各项检查、操作、护理前后均要彻底洗手。工作有计划性，要合理安排检查、治疗计划，集中统一，一次性完成，避免反复操作，过多损伤，尽量减少侵入性操作。严格无菌操作规程动作应轻柔，防止感染的发生。
4.6 营养及饮食护理 加强营养、提高免疫力是减少患者发生下呼吸道感染的重要措施。采用静脉高营养的患者，一定要对患者的营养状态进行动态评估，经口进食的患者鼓励病人进食、饮水，保证机体营养，预防返流和误吸。病人进食后未抬高床头而进行咳嗽，引起食物返流入肺。掌握好进食与吸痰的时机，进餐后30分钟不宜吸痰。必须吸时，采用半卧位，时间要短，动作要轻以免发生误吸。一般来说，肠道内营养优于全胃肠外营养，可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持肠道菌群平衡，预防感染。
4.7 加强消毒隔离，做好医院感染监测 把做好患者的基础护理及加强无菌操作、避免交叉感染作为防治肺部感染的重要措施。所用呼吸机环路、3600接头一次性使用或进行高水平的消毒处理；合理安置患者，对耐药菌感染的患者要进行隔离，避免交叉感染；做好气管切开护理，加强呼吸道的基础护理，保持呼吸道的通畅，接触呼吸道分泌物、呼吸道插管患者前后均应立即洗手，以防交叉感染；必须专人使用呼吸机接头，并且每24 h作消毒处理；ICU 应定时行空气消毒、进行空气细菌培养及药敏试验，提倡合理使用抗菌药物，尽可能根据病原学及药敏试验结果选用有效抗菌药物。
5 讨论
下呼吸道感染是ICU患者最常见的并发症， 也是危重病人死亡的重要原因，有资料显示，死亡病例中，医院获得性肺炎所致高达33. 3 %～38. 3 %[5]。护士应加强插管患者的护理，重点是加强呼吸道管理，做好口腔护理，强化无菌观念，规范技术操作，病情稳定后及时拔除气管插管，以减少下呼吸道感染的发生。同时尽量减少入住ICU时间， 一旦病情稳定应尽早转人普通病房继续治疗。在临床工作中我们还应该注意做到：重视对ICU中医护人员相关教育和培训；严格无菌操作，“视气管为血管”，防止交叉感染，可以有效减少下呼吸道感染的发生。
参 考 文 献
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江苏省赣榆县人民医院，江苏连云港 222100
[摘要] 目的 探讨呼吸机集束化护理干预在重型颅脑外科机械通气患者中的应用效果。方法 将我院自2013年6月—2014年5月颅脑外科收治的重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患作为研究组，应用呼吸机集束化护理干预措施；同时选取2012年6月—2013年5月颅脑外科收治的重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患作为对照组，采用常规护理。比较2组病患呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、痰液病原学检查结果、机械通气时长和病死率。结果 研究组病患的VAP发生率和病死率均较对照组显著减少（P<0.01）；研究组病患机械通气时长较对照组更短，两组比较，差异具有显著性（P<0.01）；2组病患痰液病原学检查结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论 颅脑外科的重型颅脑损伤并行机械通气患者应用集束化护理干预措施可有效减少VAP发生率、缩短机械通气时间并能减少病死率，值得推广应用。
[
关键词 ] 集束化护理；重型颅脑损伤；呼吸机；医院感染；机械通气
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0093-03
临床抢救重型颅脑损伤患者的重要措施包括早期建立人工通道并行机械通气，由于该类病患使用呼吸机行机械通气的时间较长等因素，易导致VAP的发病率高[1]。VAP是重型颅脑损伤行机械通气过程中最常见且最严重的并发症之一[1]，研究[2]表明，VAP会导致呼吸机使用时长增加、住院时间延长、其它并发症增加和病死率升高等。近年来，具有集中预防性干预特征的集束化护理干预策略，在降低临床VAP发病率上发挥着至关重要的作用[3]。我院自2013年6月—2014年5月，对颅脑外科收治的重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患应用了呼吸机集束化护理干预措施，取得了良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
120例重型颅脑损伤并行机械通气患者均为2012年6月—2014年5月我院颅脑外科收治的病患，将2013年6月—2014年5月收治的该类病患62例作为研究组，同时选取了2012年6月—2013年5月该类病患62例作为对照组。在对照组中：男46例，女16例；年龄15~70岁平均（50.3±13.6）岁；格拉斯哥昏迷评分GCS评分（7.3±2.2）分；急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分APACHEⅡ评分（18.0±2.3）分。在研究组中：男47例，女15例；年龄17~70岁平均（50.9±14.2）分；GCS评分（7.4±2.0）分；APACHEⅡ评分（18.1±2.5）分。对比两组患者的性别、年龄、GCS评分和APACHEⅡ评分等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
病例纳入标准：①颅脑损伤后于24 h内入院；②机械通气时间≥48 h；③ GCS评分≤8分；④气管切开或者经口气管插管；⑤无糖尿病等影响代谢的疾病；⑥不合并严重心、脑、肝、肾疾病患者；⑦无本研究所涉及集束化护理禁忌者。
1.2 护理方法
对照组采用常规护理，主要包括：通气导管的妥善固定、保持导管的通畅、要求无菌操作、确保病房安静、限时探视、定期病房消毒和口腔护理（2次/d）等。研究组应用呼吸机集束化护理干预措施，呼吸机集束化护理干预措施如下（1.2.1~1.2.4）。
1.2.1 呼吸机集束化护理指导小组的成立在院科领导的指导下，在护士长的带领下，成立呼吸机集束化护理指导小组。小组宗旨：将实证作为依据，持续改进颅脑外科重型颅脑损伤并行机械通气患者的护理质量。小组主要职责：收集、整理和更新以实证为依据的文献报道，组织颅脑外科责任护士的知识培训，带领全体责任护士对病患实施呼吸机集束化护理干预措施，并做好执行情况的督促和监察工作[4]。
1.2.2 制定呼吸机集束化护理干预计划与方案通过查阅大量有关文献[3-7]和循证护理实践指南并进行整理，找到最佳证据，在循证医学的指导下，将一系列重型颅脑外科机械通气患者合理护理措施整合在一起，并制定出适宜于本院临床重型颅脑外科集束化护理的计划和方案，同时制定出具体的操作标准和具体方案执行表，责任护士在执行每项方案后在执行表上做好有关记录。
1.2.3 呼吸机集束化护理干预方案与实施包括：①手的清洁：手的清洁是简单而又非常有效的感染预防措施，可有效避免因接触不同病患等导致的交叉污染问题，但医护人员对手的清洁依从性较低。因此，我科在患者床尾挂有消毒液，并同时挂有洗手消毒警示牌，同时规范六部洗手法的操作，对于发现的依从性下降时，及时提出相关防范措施，并督促改进。②体位护理：将床头抬高30~45°，可有效减少或者避免重型颅脑损伤并行机械通气患者的反流和误吸现象，并能明显降低胃内细菌逆向定值问题，减少VAP的发生率。为此，我们加强体位护理，并自制病床抬高角度尺，以提高该项措施实施的准确性、有效性和依从性。③呼吸机相关护理：将集水瓶放置于环路最低部，定时排空呼吸机收集瓶，以防冷凝水倒流入肺而致感染；每隔24 h更换一次雾化器，其所使用的灭菌注射用水采用一次性的输液器滴入并每日更换，对湿化器每周消毒1~2次；对于机械通气时间长着每周予以更换管道1次。④人工气道的护理：对于气管插管耐受性差的患者，除适当使用镇静药和使用导管保护套外，加强与患者的心理沟通，必要时使用约束带固定患者的双手，防治非计划性拔管发生；根据患者具体情况对患者吸痰，吸痰装置采用密闭式吸痰器，并加强对患者的翻身和叩背（一般1次/2 h），以保持患者的气道畅通；加强呼吸气道的温化与湿化，与呼吸机上安装加热导线型的湿化器，温度控制在35~37℃为宜。⑤加强口腔护理：口腔的感染科使得口腔内的定植细菌数量与种类增多，加强口腔护理具有有效的杀菌效果，减少口咽部的微生物定植，我们采用氯己定行口腔冲洗，并增加口腔的护理频率，由常规护理的2次/d增加到4次/d。⑥消化性溃疡的预防：重型颅脑损伤病患因创伤手术感染等因素，可使机体发生一系列的相关应激反应，常有应激溃疡性胃肠道疾病的发生，且因细菌易位而致VAP的发生。早期肠内营养支持可减少其发生，我科除早期提供肠内营养支持的同时，适当使用胃黏膜保护药和抗酸药等，以避免消化道溃疡的发生。⑦深层静脉血栓（DVT）的预防：因重型颅脑损伤患者需长期躺卧在床上而处于被迫体位，容易引起DVT的产生，进而导致肺栓塞的发生几率增加，不利于疾病的康复，常常需要维持更长的机械通气时间，并有导致心脏骤停的风险。因此，我们常规应用梯度压力弹力袜，每天行肢体的主动或被动运动，并遵医嘱使用气压治疗仪行双下肢与双足的气压治疗，每日2~3次。⑧其它护理：包括每日试停镇静药并每日唤醒、加强病房的消毒防腐严格探视与进入制度等，并不断完善。
1.2.4 循环改进措施利用PDSA循环，通过计划、执行、学习和反应改进呼吸机集束化护理干预工作中的不足，在每周召开的科务会议上，将有关监察结果和整改意见通报给相关工作人员并督促改进，同时通过定期考核以提高责任护理人员对集束化护理的掌握率，以持续改善护理质量。
1.3 观察指标
参考VAP诊断标准[8]，对比观察2组病患呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，并同时比较痰液病原学检查结果、机械通气时长和病死率。
1.4 统计学分析
应用spss 15.0统计学软件行数据统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组VAP发生率和病死率的比较
研究组病患的VAP发生率和病死率均较对照组显著减少（P<0.01），见表1。
2.2 2组机械通气时长的比较
对照组和研究组病患的机械通气时长分别为：（13.4±5.7）d和（8.4±4.0）d，研究组较对照组更短，两组比较，差异具有显著性（t=9.883，P=0.002）。
2.3 2组痰液病原学检查结果比较
2组痰液病原学检查结果均以革兰氏阴性菌为主。其中对照组首位是铜绿假单胞菌13例（21.0%），其次为鲍氏不动杆菌12例（19.4%），然后为金黄色葡萄球菌8例（12.9%）；研究组首位也是铜绿假单胞菌14例（22.6%），其次也为鲍氏不动杆菌11例（17.7%），然后为金黄色葡萄球菌8例（12.9%）。2组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
重型颅脑损伤[1]系由暴力直接或者间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，具有病情凶险、并发症多和死亡率高等特点，临床救治过程常需要建立人工气道。由于该类病患呈现昏迷状态、吞咽咳嗽反射减弱或者消失和机体免疫力降低等，易导致VAP的发生。VAP的发病率受多因素的影响，包括病患的年龄、基础疾病、机械通气时长和有创操作，尤以人工气道的建立，VAP同时也是机械通气的重要致死原因[2]。可见，临床有效的VAP预防措施亟待研究与推广。集束化干预措施[3]为近年来临床危重症领域出现的一种新理念，其是以循证医学为基础，针对某种问题制定的一系列联合治疗或护理等措施。相关研究[5-7]表明，其在呼吸机的护理干预中，显现出非常好的临床效果。为此，笔者对重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患应用了呼吸机集束化护理干预措施，旨在评价其临床应用效果。
为了确保呼吸机集束化护理干预的有效实施，我科首先成立了指导小组，以持续提高该类病患的护理质量为宗旨，主要负责收集和更新文献资料并组织培训，让所有医护人员真正认识到预防的重要性，同时做好考核工作，并严格督促和监察执行情况等。在此基础上，指导小组通过整理文献，整合出符合我科实际情况的干预措施，并制定出具体细则和执行表，要求责任护士详细做好有关记录，从而提高执行力。在整个培训和指导过程，除集中理论培训外，对于一些专科性较强的操作，指导小组在床前进行示范操作，使每位护士都能良好掌握。集束化的核心精神是：必须持续地对方案中的每一项措施认真执行，绝不能间断性执行或者仅选择其中一部分来执行。因此，我科制定了包括手的清洁、体位护理、呼吸机相关护理、人工气道的护理、加强口腔护理、消化性溃疡的预防和DVT的预防等集束化护理干预方案，并连续性地严格执行每一项措施。
本次研究结果显示，2组病患在痰液病原学检查结果方面并无统计学差异（P>0.05），提示集束化护理对引起VAP的致病菌种类并无影响，临床预防或治疗VAP的用药基本不变，但需根据每位病患具体痰液病原学检查结果与药敏实验选择抗菌药物；重型颅脑损伤患者应用呼吸机时间较长，其VAP的发生率高，进而导致病死率增高[1]，本次研究显示，应用常规护理与呼吸机集束化护理的患者的VAP发生率分别为：35.5%和19.4%，病死率分别为：27.4%和14.5%，应用呼吸机集束化护理干预的研究组病患的VAP发生率和病死率方面均得到显著改善（P<0.01），提示呼吸机集束化护理应用于重型颅脑外科机械通气患者的临床效果良好；机械通气时间的延长可增加病患的住院费用，加重患者家庭的经济负担，更重要的是会使得VAP发生率风险的增加，此次研究显示，应用呼吸机集束化护理的研究组患者机械通气时间由常规护理的（13.4±5.7）d显著减少到（8.4±4.0）d（P<0.01），进一步确认了其良好的临床效果。为了持续改善护理质量，我科在此次研究中，还利于了PDSA循环元素，找出工作中的不足并不断督促改进。
综上所述，颅脑外科的重型颅脑损伤并行机械通气患者应用集束化护理干预措施可有效减少VAP发生率、缩短机械通气时间并能减少病死率，值得推广应用。
[
参考文献]
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目的:探讨护理风险管理在呼吸内科护理工作中的应用效果。方法:选取了该院2013年12月至2014年12月期间来治疗的60例呼吸系统疾病患者作为研究对象，利用计算机软件把60例患者随机分成两组，观察组和对照组，每组分别30例患者。给予对照组常规护理，观察组护理风险管理，比较观察两组护理效果。结果:观察组患者的护患纠纷率为3%，风险发生率为3%，患者对护理人员的满意率为97%，护理人员护理优秀率为100%，观察组明显优于对照组，两组差异(P＜0．05)，存在统计学意义。结论:将护理风险管理运用在呼吸内科护理工作中可促进患者康复，显著提高护理效果，可临床推广。
关键词
护理风险管理;呼吸内科;护理工作
在呼吸内科护理工作中经常会出现多种不安全因素，导致患者出现不同程度的病情风险，这说明呼吸内科的护理工作具有一定的复杂性、不确定性以及风险性［1～3］。随着人们对护理工作的重视程度进一步加强，护理风险管理在临床中得到推广应用，此种护理优势是可将病人存在的潜在风险有效减少，但是其应用效果还需要进一步研究观察。为研究护理风险管理在呼吸内科护理工作中的应用效果，选取了我院2013年12月至2014年12月期间来治疗的60例呼吸系统疾病患者作为研究对象，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1．1一般资料
选取了我院2013年12月至2014年12月期间来治疗的60例呼吸系统疾病患者作为研究对象，男性32例，女性28例，年龄22～72岁，平均年龄(43．25±10．23)岁。把所有患者随机分成两组对照组和观察组，每组分别30例患者。其中对照组男性17例，女性13例，年龄24～72岁，平均年龄(44．23±10．45)岁。观察组男性15例，女性15例，年龄22～70岁，平均年龄(43．12±10．27)岁。60例患者中肺炎患者10例，支气管哮喘患者5例，支气管扩张患者9例，肺心病患者11例，慢性支气管炎患者15例，呼吸衰竭患者10例。两组患者在病情状况、年龄、性别等方面均没有明显差异(P＞0．05)，具有可比性，差异不具有统计学意义。
1．2护理方法
1．2．1对照组
给予对照组患者实施常规护理，包括对患者进行送检痰培养、血常规、血培养，指导患者合理的休息与活动，指导患者适量饮水;保持病房环境卫生，及时监测患者各项生命体征，如有不良情况及时告知医师并协助处理。
1．2．2观察组
给予观察组患者常规护理基础上并实施风险护理。主要内容如下:(1)根据患者实际病情制定有针对性的管理方式，护理中对患者床位进行护理，定期对患者病床进行维修检测，预防患者出现划伤、坠床等不良现象，年龄较大的患者必须有患者家属进行协助护理。将日常清洁用品放置在离患者病床较远的位置，防止意外情况。(2)对观察组患者创建完善的病情档案，对患者心理状况、病情等进行干预，对患者病情进行评估、审查。协助患者及时服药，定时协助患者翻身、拍背等，对患者做好保暖措施，避免患者出现新的病情而加重呼吸系统疾病。
1．3观察指标
对两组患者使用不同护理方式进行护理3个月后，观察两组患者的护理质量，分为护患纠纷情况、风险率、患者满意度以及护理人员操作熟练情况指标。
1．4统计学方法
采用SPSS15．0软件对收集的所有患者资料和数据，进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05两组患者资料差异存在统计学意义。
2.结果
两组患者经不同护理方式进行护理3个月后，我们对两组患者进行了观察，经观察发现:观察组患者的护患纠纷率为3%，风险发生率为3%，患者对护理人员的满意率为97%，护理人员护理优秀率为100%，观察组明显优于对照组。
3.讨论
当前由于多种原因，导致患有呼吸系统疾病的患者人数呈不断上升趋势，主要疾病为慢性阻塞性肺疾病、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。根据相关研究证明，当前对呼吸疾病患者进行护理的过程中有较高风险［4］。主要原因是患有呼吸疾病的年龄较高以及遗传性疾病等，在临床中用药较多并复杂，病情严重，有较长的治疗周期，所以在护理中有较多意外情况。怎样在护理过程中将护理有效率提高，将住院时间以及治疗时间缩短，是当前重点研究的问题。护理风险管理是护理质量管理中的重要部分，在护理过程中实施护理风险管理可将护理人员的责任意识、护理能力等有效提高，使护理人员自觉遵守护理工作中的相关条例，将现有护理工作中的不足及时发现并加以改善，将护理有效率以及安全率有效提高［5］。本次研究的内容主要是护理风险管理在呼吸内科中的应用效果，经研究发现:观察组患者的护患纠纷率为3%，对照组为10%;风险发生率为3%，对照组为10%;观察组患者对护理人员的满意率为97%，对照组为80%;观察组护理人员护理优秀率为100%，对照组为80%;观察组患者的护理质量明显优对照组患者，两组之间存在显著差异，具有统计意义。综上所述，将护理风险管理运用在呼吸内科护理工作中可促进患者及时康复，将护理效果显著增加，可临床推广。
参考文献
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【关键词】 Roy适应模式； 呼吸内科； 重症； 护理
罗伊（Roy）适应模式于1970年由美国著名护理理论学专家罗伊首次提出并发表，引起护理工作者的广泛重视[1]。罗伊提出人是一个整体的适应系统，是由各个部分在一起行动所形成，人们必须保持自己的完整性而持续的进行适应[2]。其认为当内外环境中的刺激作用于人体后，机体通过生理调节、认知调节系统做出应对，产生生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面的变化，最后机体做出适应性反应或无效反应[3]。本研究通过对采用机械通气的护理内科重症患者进行Roy适应模式为框架的护理，观察其效果，旨在为临床应用提供参考，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年7月因呼吸功能障碍需要机械性通气的呼吸内科重症患者80例作为研究对象，其中男39例，女41例，年龄45～70岁，平均（53.31±5.22）岁。根据入院的先后顺序分为两组。常规呼吸护理组40例，其中男23例，女17例，年龄45～69岁，平均（52.36±7.88）岁；Roy适应模式组40例，其中男20例，女20例，年龄53～70岁，平均（54.78±6.60）岁。入选标准：医学上不得不采用机械通气；临床治疗后病情稳定意识清楚，能配合完成研究；自愿签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能损害；行机械通气治疗但因脑损害导致中枢性呼吸衰竭而无法撤机；其他原因主动放弃治疗。本研究已通过本院伦理委员会审核，患者均知情同意。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 常规呼吸护理组 常规呼吸护理组给予呼吸内科常规护理，密切观察患者生命体征变化，按医嘱进行常规呼吸道管理，时刻关注患者呼吸状况，保持呼吸道通畅，防止出现胃肠胀气、二氧化碳潴留等状况。实施心理干预、排解患者不良情绪，鼓励患者多排痰等。
1.2.2 Roy适应模式组 Roy适应模式组在呼吸内科常规护理的基础上，利用Roy适应模式进行护理评估。首先进行一级评估，包括生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面的护理问题，待患者病情基本稳定后再进行二级评估，包括主要刺激、相关刺激和固有刺激。根据评估结果，患者共有7个护理问题，针对这些问题做出护理诊断，确定护理重点、制定护理计划，计划包括问题确立、建立目的、采取措施及评价效果，具体如下。
1.2.2.1 气体交换障碍 定期评估患者呼吸功能，严密观察有无缺氧征象，注意呼吸频率、深度及节律的变化，定期测ABG，4 h/次。注意患者肺部听诊，有效做好气道湿化、及时吸痰，清除气道分泌物，做好口腔护理。半卧位，帮助患者翻身、拍背，促使浓痰、痰痂排出。根据医嘱设定呼吸机参数，保持病室内适宜的温度和湿度，控制探视家属人数，保持患者呼吸顺畅。在气管插管或气管切开的过程中，给予鼻腔内、上呼吸道局部滴入2%的利多卡因，可减少操作中的痛疼刺激，术后予自控镇痛泵可缓解疼痛。
1.2.2.2 窦性心动过速 每小时记录患者出入量，积极控制原发病，给予镇静止痛药物，缓解患者紧张情绪，如给予咪达唑仑及芬太尼镇静、镇痛后，其效果可与呼吸机同步，心率减慢、血压平稳、血液动力学稳定，提示机械通气重症患者联合应用咪达唑仑和芬太尼镇静、镇痛治疗，起效快、代谢快、副反应少，可降低药物反应[9]。
1.2.2.3 电解质失衡，营养不良 加强患者的营养支持，确定每日所需能量，保持能量供给，按需分配能量比例，一般来说碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质供给至少1 g/（kg·d），如患者为应激状态，应注意调整。机械通气患者容易出现电解质失衡，应给予电解质及微量元素的补充。营养方式主要选择肠内和肠外两种方式，选用原则为优先选择肠内营养，其次注意尽可能保留部分胃肠道途径，注意营养液的成分和滴速，避免出现肠功能紊乱[10]。注意患者大便情况，保持大便通畅。必要时给予通便类药物，如开塞露、麻仁软胶囊等，避免用力大便。
1.2.2.4 体温高 每天记录患者体温变化，观察患者的生命体征，注意早期感染的征象。指导患者多饮水，注意保持室内适宜温度，避免过冷或过热，及时擦拭汗液、维持身体干爽。注意切口颜色变化，遵循无菌操作原则，避免交叉感染。所有管道妥善固定，避免上下活动。加强患者营养支持，增加抵抗力。
1.2.2.5 失眠和休息不足 消除患者恐惧心理，严格规定探视时间和探视人数，为患者提供一个适宜的休息环境，必要时可使用药物帮助患者睡眠。整洁舒适的环境不仅能够降低感染的概率，而且能够给患者带去舒适的心情，使其积极配合治疗。因此对于呼吸内科重症患者的病房要采用湿式清扫，并且要定期消毒，房间要保障足够的光照和通风，温度要适宜[11]。
1.2.2.6 血糖升高 因手术、体液流失、电解质失衡等高应激状态导致的血糖升高，一般不需特殊治疗，于应激状态消失后，可自行缓解。如血糖过高，可适当给予胰岛素控制。研究显示，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L水平可降低ICU和住院患者的死亡率，且血液感染、急性肾衰竭等临床并发症减少[12-13]。而2013年ADA推荐危重患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，更严格的目标为6.1～7.8 mmol/L，仅对部分患者适合[14]。 1.2.2.7 紧张、焦虑等心理因素 对患者进行护理治疗前，应先做好解释工作，消除患者紧张的心理。让患者家属了解患者的病情，取得家属的配合，让家属给予患者心理上安慰，使患者得到心理上的支持。与患者多沟通，了解患者焦虑的原因，并积极给予回应，鼓励家属与患者多交流，制造轻松快乐的恢复环境。
1.3 评定指标 观察两组脱机成功率、呼吸机使用天数、住院天数和住院费用。由医生调整呼吸机参数，达到脱机指征，拔除气管插管或器官切开的患者改用T型管自主呼吸视为脱机成功[6]。采用便携式肺功能仪，测定两组患者治疗前后一秒用力呼吸容积（FEV1），采用日常生活活动量表（ADL）评价两组护理前后的生活能力，分数越高，生活能力越强，总分100分，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评价患者睡眠质量，总因子由各分子积累所得，分数越高，睡眠质量越差[7-8]。
1.4 统计学处理 采用spss 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较应用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组脱机成功率、呼吸机使用天数、住院天数、住院费用比较 Roy适应模式组脱机成功率高于常规呼吸护理组，呼吸机使用天数、住院天数均低于常规呼吸护理组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Roy适应模式组住院费用与常规护理组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组FEV1、ADL评分、PSQI及患者满意度比较 两组治疗前各项指标比较，差异均无统计学意义（P<0.05）；治疗后，Roy适应模式组FEV1、ADL评分和患者满意度均高于常规呼吸护理组，PSQI指数低于常规护理组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
21世纪以后，随着对Roy适应模式不断的研究，其内涵及核心概念也得到了新的界定。Hanna等对人、人的精神性和真实性等与人的心理状态相关的重要概念提出了新的界定[14]。临床护理工作需要一定的护理模式作为指导，而此种模式需与患者的病种和病房的性质相符合，一项临床护士对Roy适应模式护理理论的认知状况调查发现，临床护士对Roy适应模式的认识状况并不乐观[15]。本研究中，通过对采用机械通气的呼吸内科重症患者进行Roy适应模式为框架的护理，取得了良好的效果。
本研究中共7个主要的护理问题，根据这些问题进行护理评估、确定护理目标、采取护理措施及评价护理效果。本研究发现，Roy适应模式组脱机成功率高于常规呼吸护理组，呼吸机使用天数、住院天数均低于常规呼吸护理组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明以Roy适应模式为框架进行护理，可提高脱机成功率，降低呼吸机使用天数和住院天数。另外，本研究还发现，Roy适应模式组治疗后FEV1、ADL评分和患者满意度均高于常规呼吸护理组，而PSQI低于常规呼吸护理组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Roy适应模式是有根据性的制定护理计划，根据具体问题进行护理，患者肺功能、预后及睡眠质量均得到了良好的改善，患者满意度高，与既往的研究结果基本一致[6]。
综上所述，以Roy适应模式为框架，对呼吸内科重症患者进行护理，可明显提高患者脱机成功率，降低呼吸机使用时间和住院时间，并能改善预后，对临床护理工作具有重要意义。
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