时间：2023-12-01 10:13:48
【关键词】护理程序；新护士；培训
为满足患者对医疗的需求，病房大量扩充床位，是护士不能及时补充儿缺编，造成呼吸科一个年度一次分入新护士11人。为了让新护士在短时间内熟练掌握常见呼吸病的护理知识和各种专科护理技术，尽快独立工作，我们运用护理程序工作原理对新护士进行了系统化整体培训，收到较好效果。
1 评估
1.1呼吸病房对护士的要求：呼吸病房的护理工作特点是危重症护理多，抢救多，治疗用药发杂多样，因此，客观实际工作中要求护士要有熟练快捷的基础和专科操作技术。如每个护士要在一小时内完成输液15-2人次；一小时内完成动脉取血并作出取血分析结果15人次。另外，能熟练使用心电监护仪、各种输液泵、甚至呼吸机的应用。很多专业知识是新护士在课堂和实习中前所未见的。
1.211名新护士背景：10人是在本医院实习毕业的学生，其中只有4人在呼吸病房实习过。另一人是其它护校毕业且未在呼吸病房实习过。面对如引高的要求，11名新护士心理压力很大，对能独立工作无信心。
2诊断
新护士专业知识和专业技术缺乏及工作无信心。
3培训计划：分3个阶段
最终目标：一年后11名新护士全部通过转正考核，成为肯有良好专业素质、熟练掌握基础及专科护理技术的呼吸科合格护士。
3.1第一阶段：
3.1.1目标：新护士3个月内掌握常用专科知识和技能，独立值班和配合拯救。
3.1.2培训措施：
3.1.2.1由科内医风好，专业素质高，技术全面，临床经验丰富的教学老师专人负责，制订详细的培训计划并组织实施。
3.1.2.2脱产集中3天，熟悉本科环境，了解医疗护理现状和今后本科的发展规划及对护士的客观要求。讲解科内各项护理制度：礼仪培训包括怎样与同事融洽关系；怎样与同事、领导病人打招呼及仪表、着装、行姿的规范要求。
3.1.2.3分2组为别在2个病房实际工作，由病房教学老师具体指导。要求将掌握的基本制度及基础知识运用到实践中。
3.1.2.4 每周安排一次集中讲课，请护士长和业务骨干结合多年的临床经验和教训，讲授专科疾病护理知识和专科操作技术。如肺心病吸氧的护理、咳痰的护理、咳血病人的护理、哮喘病人的护理及吸痰器的使用、简易呼吸器的应用、文丘里面罩吸氧的应用、心肺复苏技术、各种输液泵、监护仪、除颤器的应用等等。要求学生必须将讲过的内容及时运用到实践中，尽快熟练掌握。
3.2第二阶段：
3.2.1目标：半年内新护士较熟练掌握各项专科护理知识和技术，较熟练应用护理程序找出病人的护理问题及采取正确的护理措施。
3.2.2培训措施：
3.2.2.1由病房带教老师和业务骨干具体指导、纠正新护士的实际工作。
3.2.2.2科教学负责人、科护士长与各病房护士长及业务骨干共同对新护士的工作再评估，发现新问题，采取新措施，达到预定目标。
3.3第三阶段：
3.3.1目标：一年后新护士熟练掌握基础和专科护理技术，独立熟练配合常规抢救，全部通过转正考试。
3.3.2培训措施：组织新护士业务查房，达到从理论到实践再到理论的提高。
4评价
4.1评价方法：理论考试，技术操作考核，征求医生、护士、病人意见综合评价。
4.2评价结果：
4.2.1第一阶段：①预期目标全部达到，各项理论、操作考试合格，医生、护士、病人对新护士反映评价较好。②新护士学习态度非常认真，，工作努力，下班后、休息时甚至带病坚持听课、考试。
4.2.2 第二阶段：①目标基本达到，每个人上交的护理病历基本合格，但有遗漏的护理问题，护理措施不全。②通过考核、考查发现由于工作量大，理论知识不足，临床经验欠缺，尽管非常努力但发现问题、解决问题的能力不足，工作安排、配合不合理，出现工作忙乱现象。
针对这些情况，请有经验的护士用自己多年的实践经验给予了具体指导。
方法：选取我院近期呼吸内科收治的80例患者作为研究对象，按照数字抽签法将其随机分为研究组与对照组，每组40例，研究组患者行责任制整体护理，对照组行常规护理，比较两组护理效果及护理满意度。
结果：研究组患者疾病认知度优良率为95.0%，对照组患者优良率为85.0%，研究组患者疾病认知度明显优于对照组（P
结论：将责任制整体护理模式应用于呼吸内科优质护理服务中可以切实提升患者认知度与满意度，应用效果极为显著，可推广应用。
关键词：呼吸内科 优质护理 责任制整体护理
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）04-0023-01
随着社会的发展，民众医疗观念发生了改变，对医疗服务质量的要求不断提升。医疗各科室积极开展护理模式创新以为患者提升更为优质的护理服务，提升医疗水平。责任制整体护理模式作为一种实用性极高的护理应用模式[1]，渐被推广应用到临床治疗与护理工作中，并取得了显著的护理效果。本文选取80例呼吸系统疾病患者作为研究对象，着重分析探讨了责任制整体护理模式在呼吸内科优质护理服务中的应用效果，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院呼吸内科2012年1月到2013年12月收治的80例呼吸系统疾病患者作为研究对象，其中男性患者45例，女性患者35例，年龄为40-70岁，平均年龄为（56.8±4.2）岁，具体包括肺部感染患者34例，哮喘患者21例，全身疾病肺部表现患者11例，弥漫性肺部疾病患者7例，慢性阻塞性肺疾病患者4例，其它疾病患者3例。按照数字抽签法将80例呼吸系统疾病患者随机分为研究组与对照组，每组40例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面无显著差异（P>0.05），有可比性。
1.2 护理方法。
1.2.1 对照组。对照组患者进行常规护理，包括常规心理护理、健康宣教、饮食护理、康复护理等护理措施。
1.2.2 研究组。研究组患者行责任制整体护理，具体护理措施包括：①创新护理人员排班模式，落实责任制整体护理：组建责任制整体护理小组，制定责任制整体护理方案，并对护理人员进行专业培训；按照护理人员的职称、工作能力、专业水平等进行相互搭配排班，并结合护理工作内容进行护理人员配置；组间责任制整体护理质量评量小组，并定时监督护理工作落实情况，评价护理效果。②对呼吸系统疾病患者进行无缝化护理：责任护理人员定时进行病房巡视，并向患者沟通，结合患者临床资料向患者讲解疾病发生原因、临床治疗方法与方案、护理措施、日常生活注意事项等，帮助患者了解疾病及其治疗、护理相关信息；不同治疗方案的患者给予个性化护理，如机械通气患者需要进行密切护理，并定时进行翻身护理，做好并发症预防工作。
1.3 观察指标。采用我院自行设计的疾病认知度与护理满意度评量表对患者进行认知度与护理满意度评价，其中疾病认知度评量总分为100分，90分及以上为优，80-89分为良，60-79分为中等，60分以下为差，护理满意度分为十分满意、一般、不满意三级。
1.4 统计学处理。采用SPSS15.0数据统计软件包进行数据处理，计量资料记作（均值±标准差），行t检验，计数资料记作百分数，行X2检验，用P
2 结果
2.1 两组患者护理后疾病认知度比较。研究组患者疾病认知度优良率为95.0%，对照组患者优良率为85.0%，研究组患者疾病认知度明显优于对照组（P
3 讨论
临床实践证明，将责任制整体护理模式应用于各科室临床护理中有助于科室专科护理的发展[2]。相比于常规护理模式，责任制整体护理内容上更加开阔、深刻，更具规范性、科学性与系统性[3]，在对专科护理人员素质及知识结构提出更高要求的同时实现了配合化护理模式向以患者为中心模式的转变[4]。本文80例呼吸系统疾病患者责任制整体护理模式应用研究发现，对呼吸系统疾病患者实行责任制整体护理可以提升患者疾病认知度与护理满意度，这对于医疗服务水平的提升具有极高的应用价值。该结果与文献报道结果一致[5]，提示责任制整体护理模式于呼吸内科具有显著的应用效果，可以将其推广应用到其它科室临床护理工作中。
临床研究发现，将责任制整体护理模式应用到呼吸内科优质护理中可以切实优化临床护理服务方案，提升医疗质量，强化患者疾病认知观念，应用效果极其显著。本文研究发现，对呼吸内科患者行责任制整体护理后患者疾病认知度、满意度明显高于常规护理法，充分证实了责任制整体护理模式的实用性，可以推广应用。
参考文献
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[2] 李周轩，林焕英.CA循环在呼吸内科优质护理服务中应用的效果[J].当代医学，2013，19（35）：130-131
[3] 毕湘蓉.责任制整体护理在手术室优质护理服务中的应用[J].当代护士（下旬刊），2012，21（10）：80-82
目的探讨优质护理在呼吸内科患者中的应用价值。方法选取2014年1月至2015年2月辽宁省鞍山市长大医院收治的60例呼吸内科患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各30例。对照组患者给予常规护理，观察组患者在对照组基础上实施优质护理，比较两组患者的疾病掌握情况、康复情况及护理满意度。结果观察组患者对疾病的掌握度和康复率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者的护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在呼吸内科实行优质护理既可以提高患者对疾病的掌握度，促使其早日康复，又能改善护患关系，提高护理质量。
【关键词】
优质护理；呼吸内科；应用价值
随着社会进步和科技发展，医学护理学也在逐步完善，其原则是以患者为中心，护理人员应顾及患者感受，尽可能地满足其需求。实施以患者为中心的优质护理服务，对基础护理工作进行强化改进，落实护理责任制，可明显提高护理质量[1-2]。据资料显示，目前大部分医院均开展了优质护理服务活动，使护理工作真正贴近患者、贴近临床、贴近社会，以提高医院的护理水平[3-4]。优质护理服务具有较高安全性、合理性和科学性，能有效控制不良反应发生[5]。本研究就优质护理在呼吸内科患者中的应用价值进行探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月至2015年2月我院收治的60例呼吸内科患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各30例。对照组患者中，男18例，女12例，年龄10～71岁，平均（41.2±1.5）岁；观察组患者中，男17例，女13例，年龄9～72岁，平均（42.1±1.2）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者给予常规护理，应将病室内温度控制在20℃左右，保持空气清新，护理人员应及时清除患者鼻腔及口腔内异物，嘱其睡觉时保持侧卧位，经常翻身，使痰液引流通畅。呼吸内科患者应注意口腔卫生，饭前饭后应用淡盐水漱口，睡前刷牙，保持口腔清洁，并戒烟。护理人员应密切注意患者病情变化，出现异常应及时采取相应措施。观察组患者在对照组基础上实施优质护理，具体如下。
1.2.1心理护理
护理人员应主动与患者进行沟通交流，耐心、和善地对待患者，与患者建立良好的互患关系，使其能够对护理人员敞开心扉，主动倾诉。护理人员应时刻关注患者的心理状态，对患者进行心理教育，使其保持愉快、积极的心态。
1.2.2提高护理人员专业素质
护士长每日应随机对护理人员进行专业知识考察，并对所遇到的疑难问题加以探讨，以提高护理人员的专业素质。1.2.3健康宣教护理人员应定期使用通俗易懂的语言对患者进行相关疾病知识的宣教，使患者掌握疾病防治基本知识，提高自我疾病防范意识和自我保健能力。
1.2.4改进排班方式
通过改进排班方式，确保护理人员精神状态。如果护理人员因过度疲劳而出现睡眠不足、精神不佳等状态，易造成工作失误。保证护理人员的精神状态不仅可以提高护理人员的工作效率，又能使其发挥自身的护理优势，精神饱满地工作，心情愉悦地对待患者。
1.2.5环境护理
应为患者营造人性化环境，使患者感受到家的温暖与温馨。对于呼吸内科患者，应在其床头安置供氧器、呼叫器及中心吸引装置。
1.2.6生活护理
护理人员应于每日清晨对患者床铺进行整理，必要时还需协助患者洗漱、饮食，并指导其进行适当活动，定时对患者情况进行询问了解。
1.3观察指标
比较两组患者的疾病掌握情况、康复情况及护理满意度。采用我院自制的满意度调查表进行调查，分为非常满意、满意、较满意和不满意。总满意度（%）=（非常满意例数+满意例数+较满意例数）/总例数×100%。
1.4统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1疾病掌握情况、康复情况比较
观察组患者中，对自身疾病了解28例，疾病掌握度为93.3%，经护理后康复27例，康复率为90.0%；对照组患者中，对自身疾病了解21例，疾病掌握度为70.0%，经护理后康复21例，康复率为70.0%；观察组患者对疾病的掌握度和康复率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
2.2护理满意度比较
观察组患者的护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
在呼吸内科开展优质护理能够增强护理人员的护理服务意识，改善服务态度，提高患者对护理服务的满意度，进而提高医疗质量[6]。而且，呼吸内科中支气管扩张、支气管哮喘、肺炎、慢性咳嗽、支气管炎等老年慢性疾病患者居多，通过对相关疾病知识的普及和宣传，可使其生活方式得以改变，病情得到缓解，进而提高生命质量[7-8]。在优质护理中，护理人员会积极引导患者，使其能够规范自身习惯及行为，提高其自我护理能力[9]。此外，通过优质护理，还可以提高我院护理人员的护理质量。对护理人员进行垂直管理体制下的新型绩效分配模式，能够充分调动护理人员的工作积极性，既对护理人员有激励作用，使其能够多劳多得，又能使人力资源得以合理分配，在医院内能够形成良好的管理体系，既可以使患者享受到优质的护理服务，又可以对医院的发展形成良性循环。优质护理服务离不开前瞻性质量控制体系的建立。通过建立前瞻性质量控制体系能够使护理质量持续提高。前瞻性质量控制体系就是将质量控制转移至患者身上，对患者进行宣教培训，扩大护理人员服务范围。由护理人员对每一例出院患者进行电话随访，延伸护理范围，使患者能够将问题及时反馈给护理人员。前瞻性质量控制体系通过实践证明了其实施可以提高护理质量及水平。通过优质护理服务的开展，对于患者来说，既掌握了相关疾病知识，又使其享受到优质服务，有利于其快速痊愈；对护理人员来说，实施优质护理，既人性化，实现了公平公正，使其能积极地投入工作，又能巩固护理人员的基础知识，提高其专业技术水平。本研究结果显示，观察组患者对疾病的掌握度和康复率均明显高于对照组，护理满意度明显高于对照组。提示在呼吸内科实行优质护理既可以提高患者对疾病的掌握度，促使其早日康复，又能改善护患关系，提高护理质量。
作者：史孪瑛 单位：辽宁省鞍山市长大医院
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摘要目的：探讨应用PDCA循环管理方法在提高呼吸科危重症患者抢救成功率中的作用。方法：将实施PDCA管理前的2011年1~12月抢救患者作为对照组，2012年1~12月实施PDCA管理后的患者作为观察组。对照组采用常规护理管理，观察组应用PDCA循环管理模式对呼吸科危重症患者进行要素管理、环节管理、终末管理等。分析存在问题，对照工作标准，制定整改措施及效果评价。结果：观察组护士急救相关知识掌握程度，各病种危重患者抢救成功率，抢救仪器、设备完好率均高于对照组。结论：PDCA循环管理方法能有效提高呼吸科危重症患者抢救成功率。
关键词 ：PDCA循环；呼吸危重症；急救；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.065
PDCA循环又称戴明环，由美国质量管理专家戴明博士首先提出，反映了质量管理活动的规律，是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环中，P表示计划，D表示执行，C表示检查，A表示处理。PDCA循环是质量保证体系运转的基本方式，是一种普遍实用的管理哲学［1］。我科于2012年开始将PDCA循环管理引入急救护理管理工作，提高了急救效率，保证了护理安全，取得了很好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我科为呼吸科专科病房，收治病种：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、重症哮喘、急性肺栓塞、肺癌急症、支气管扩张伴大咯血、自发性气胸。我科护理人员共24名，均为女性。年龄22~49岁，平均（30.1±1.98）岁。其中护士6名，护师10名，主管护师6名，副主任护师2名。将2011年1~12月抢救患者426例作为对照组，男226例，女200例；年龄18~76岁。将2012年1~12月抢救的患者489例作为观察组，男242例，女247例；年龄19~80岁。两组患者年龄、性别、所患疾病方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组按照常规急救流程进行护理管理，观察组采用PDCA循环管理方法进行管理，具体方法如下：
1.2.1计划通过2011年科室年终考核，对我科全年危重症患者抢救工作进行分析，存在如下值得改进的方面：护理人员对呼吸科急救知识、技能掌握参差不齐；医护工各级人员抢救配合偶有不协调现象；急救仪器、设备使用管理需继续加强等，为使优质护理内涵不断提高，我科需持续加强对急、危、重症患者的急救管理。因为随着优质护理服务的深入开展，医院近年充实临床大量年轻护士，本病区3年新进6名护士，均在规范化培训轮转期，对呼吸科急、危、重症患者，特别是有并发症的患者病情的观察、判断存在问题；对急救技能及呼吸科专科急救药品仪器的管理、使用不够熟练；机械执行呼吸科急症的应急预案与处理程序；造成急救患者时医护协调不好，抢救时人员分工不明确、效率低下。对此采取设计、培训指导、实施和评价4个步骤；及时制定或改进工作流程。护士长组织全体护士集思广益，通过每月1次的质量分析会、个别征求意见和护士长归纳总结，对原有的急救护理工作进行充分讨论和分析，新增订呼吸科专科分级护理制度；呼吸科危重患者护理常规；呼吸科危重患者、特殊治疗交接班规定；呼吸科执行抢救医嘱补充规定；呼吸科患者安全转运补充规定；呼吸科落实药品管理制度具体要求；呼吸科实施年轻护士规范化培训的科内要求（年轻护士导师制）；呼吸科危重患者护理应急预案；呼吸科危重患者护理技术规范（CPR、吸痰、推注泵、吸氧、心电监护等）。
1.2.2执行自2012年1月成立由护士长、2名主管护师、2名护师、3名护士组成的急救管理小组。针对2011年科室年终考核中存在的不同问题，采取了不同的管理措施：
1.2.2.1科室将护士分为新进人员、工作3年以下、工作3～10年、工作10年以上，针对各层次护士制定不同的培训内容及考核要求。由护士长负责培训计划和培训评价标准的制定，具体培训指导工作由急救管理小组成员共同承担。急救管理小组成员负责实施对本病区全部护理人员的培训考核。护士长还应全面指导及督导各层级护理人员培训计划的进展与实施。培训内容：(1)护理急救知识。患者紧急状态时的应急预案及处理程序；专科急症应急预案与处理程序包括急性肺栓塞、大咯血窒息、张力性气胸、重症哮喘等。(2)护理急救技能包括心肺复苏、简易呼吸气囊使用、心电监护、呼吸机的使用、机械通气患者吸痰技术、导管意外脱出的处理等［2］。(3)观察患者病情的要点包括观察的方法、病情的评估、病情恶化的表现及患者潜在的安全隐患等，对于低年资护士指导采用MUWS评分法对患者进行病情评估［3］。（4）抢救的配合重点，如药品和物品准备、常用急救药物的使用注意事项、紧急情况下口头医嘱执行制度、基本抢救程序等。
1.2.2.2培训方式理论培训：科室集中培训，按照科室计划进行培训，每周培训1次，授课内容结合实际病例，用PPT演示，并利用晨会时间进行提问；技能培训：病区由急救管理小组负责，对本病区所有护理人员进行培训，紧急救治演习，由急救管理小组结合临床实际，设置患者突发病情变化或出现意外情况的场景，进行紧急救治护理流程及抢救技能的演示，每2月1次，各层级护士全部参加。
1.2.2.3考核为了保证培训效果，护士不断强化考核，考核分理论考试和技能考核，技能考核按照实景模拟进行考核，考试考核成绩计入个人技术档案，与绩效工资挂钩，不合格者要进行补考，最终达到人人过关。
1.2.2.4人力资源的合理调配护士长根据患者的危重程度以及患者数量变化等情况实行弹性排班，注重工作的实效性，充分调动每位护士的主观能动性，发挥专长。每天调整护士分管床位以满足危重症患者的急救护理需求，从传统的功能制护理转变为“以患者为中心”的责任制整体护理［4］。科室制定“紧急状态下人力资源调配方案”制度及流程，做到人人知晓，危重症患者抢救工作由护士长统一安排，由3名护士负责。将3名责任护士的急救职责明确分工，定岗、定位，最大程度发挥与医师合作的协调性，使急救措施更快、更合理地用于患者。具体为：1名护士判断病情，通知医师，准备抢救并记录时间，准备抢救仪器(吸引器、简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪)并接上心电监护，观察生命体征、血氧饱和度变化，配合其他护士进行吸氧、吸痰、气管插管，记录口头医嘱、各项监测数据，及时补写抢救护理记录。做好病房内其他患者及家属的安置工作；第2名护士协助患者取正确卧位，清理呼吸道分泌物，氧气吸人，必要时行心肺复苏及通知麻醉科紧急气管插管接呼吸机，对于烦躁不安的患者注意安全护理，使用床栏及约束带；第3名护士快速推抢救车至病房、准备抢救药品，快速建立2条静脉通道的同时进行采血，以备检查生化指标，根据医嘱正确给予药物。
1.2.2.5加强仪器设备的管理制定抢救仪器设备管理目标,确保医疗安全及抢救成功率，仪器完好率达100%，投诉率为0；护士长对科内急救仪器有计划地进行技术练兵，做到人人熟练操作，明确注意事项，对一些简单的仪器故障能很快识别与排除；抢救仪器、设备管理做到“五定一及时”，即定品种数量,定人管理，定点放置，定时消毒灭菌，定时检查核对、及时维修补充，确保性能完好，并登记，班班交接；使用后由当班护士负责清洁、消毒、检查等处理后备用；科室规定负责急救仪器的护士每周检查仪器的性能及是否处于备用状态，护士长不定期检查，及时反馈，及时整改。
1.3观察指标比较2011，2012年度，护士急救相关知识考核得分及两组危重患者抢救成功情况。
1.4统计学处理采用spss 13?0统计软件包，计量资料采用（均数±标准差）表示，计量资料的比较采用t或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1PDCA循环管理前后护士相关知识得分情况比较（表1）
2.2两组危重患者抢救成功率比较（表2）
3小结
PDCA循环法是程序化、标准化的一种科学工作方法。它具有完整性、统一性、连续性，不断循环,不断提高［5］。将PDCA循环应用于呼吸危重症患者急救管理中，使急救管理有的放失、有始有终，在不断的循环往复中，每次赋予新的内容，及时发现问题，及时改进，促使护理质量逐渐提高。
表1显示，PDCA循环管理方法应用前后，护士急救相关知识平均分增加，危重患者总抢救成功率明显提高；这充分证明了PDCA循环对于呼吸危重症患者抢救的管理起到了积极的作用。护士在面对危重患者抢救时能做到瞬间判断、正确评估、果断处置，处理突发事件有条不紊，为危重患者赢得了更大的生存希望。总之，PDCA循环控制能有效提高呼吸危重症患者抢救成功率。
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1.1一般资料
呼吸内科住院患者276例，其中男153例，女123例，年龄18～80岁，平均（63.1±4.8）岁。全部患者中，肺炎79例，支气管哮喘63例，胸腔积液42例，肺心病37例，呼吸衰竭29例，气胸26例，均无严重心血管疾病、精神障碍患者。将患者随机分成风险管理组和对照组，各138例，两组年龄、性别等基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均自愿签署知情同意书。
1.2纳入与排除标准
所有患者入院后诊断均存在不同程度呼吸疾病；排除合并有其他严重疾病患者；排除合并有严重肝肾心功能障碍患者；排除合并有精神疾病、认知功能障碍等不能配合完成护理和研究患者。
1.3常规护理方法
对照组患者采用常规护理方法，包括及时送检血常规、痰培养、血培养，要求发热患者卧床休息，鼓励患者多饮水，指导患者咳嗽、咳痰，密切观测生命体征，做好心理护理。如有异常发生，及时汇报医生给予处理等。
1.险管理方法
风险管理组患者采用护理风险管理。护理风险管理小组由科室护士长、呼吸内科医生、病区组长、专业护士等组成。对每个风险因子采取针对性的管理方法。
1.4.1提高护理人员素养
定期组织全科护士学习法律、法规，加强护理人员道德与法制教育，提高风险意识、责任意识。每周进行1次专科知识、技能培训，累计30次，培训内容包括学习与患者及家属的有效沟通方法，了解防护物品对护理工作的重要性、医疗器材使用时的规范性，意外事故发生后应如何处理，新的技术与仪器设备应熟悉掌握，熟练填写护理文书、护理项目的相关记录等。
1.4.2患者风险管理
呼吸疾病患者常为年龄偏长，且行动不便，从而加大护理难度。护理过程中既要提高患者健康意识，又要给予特殊管理。所有患者床位均装有护栏，定期对床位刹车、护栏进行检查、维修，防止坠床、划伤、磕碰等意外发生。年龄较大或行动不便的患者，必须有家属护理，并对外出护理人员做相关约束，避免交叉感染。由专人负责管理暖水瓶、清洁用具、水果刀等日常用品，放置于病床较远位置，并整齐摆放，防止烫伤、摔倒、割伤等意外发生。保证病房、走廊、卫生间地面干燥，卫生间门口可放置防滑垫，防止发生滑倒，潮湿或易滑倒地方应贴明显的防滑标识。
1.4.3疾病风险管理
创建完整的病情护理档案，每日检查病情、心理状况，随时更新护理档案，并做好病情审查、评估。遵医嘱督促患者定时、定量服药。定期协助患者翻身、叩背、按摩，做好保暖，保持皮肤干燥，避免因感冒而加重病情，指导患者正确咳嗽，防止发生坠积性肺炎。
1.4.4药品风险管理
患者治疗过程中，应反复认真核查病情、药物匹配性，避免发生错配、漏配。若患者治疗需要多种手段时，应将不同的用药整齐、分类放置，切勿混在一起，可用不同颜色卡片标注。药物治疗前应反复核对其规格、用量、数量、保质期等，防止发生错误用药而导致不良后果。有药物过敏史患者应在床头插上相关药物警示标识。
2结果
对护理前后进行统计分析，与对照组相比，风险管理组的基础护理、病房管理、消毒隔离护理得分均显著提高，护理质量明显优于对照组，各项指标均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
【关键词】儿童 多发创伤 救治 体会
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0184-01
伴随着时代的进步，社会的快速发展，各种不同创伤成为威胁人们生命健康的重要因素，也成为人们意外死亡的主要原因，而车祸的发生率在明显提高。据调查，儿童意外伤害事件中车祸伤占到60%。这对创伤急救技术的要求也提出了更高要求。做为一名急诊科的护士，对病人实施快速、准确的评估与处理是从事危重病护理的护士应具备的基本技能，但如何对创伤儿童进行处理，这使习惯于成人工作的护士面临的挑战【1】。
1 病历资料
选择2010年至2013年我院急诊科共收治儿童车祸至多发伤16例。年龄2-14岁，平均4.0岁。男性11例，女性5例。其中腹部损伤8例，骨折伤11例，其它外伤3例，其中两个以上脏器损伤8例，三个部位以上损伤4例。
2 急救原则
2.1 创伤患儿的急救处理步骤：（1）快速初级评估（伤情判断、初期评价）；（2）稳定生命体征（急救处理、紧急复苏）；（3）再次详细评估（二期评估、再次检诊）；（4）初步治疗及确定治疗[2]。
2.2 评估：严重创伤患儿送达急诊后，医护人员立即对意识、血压、脉搏、血氧饱和度进行监测，评估意识状态[3]。患儿来诊后立即呼叫患儿，判断意识、颈动脉搏动、生命体征、双侧瞳孔大小，光反射是否存在，面色，末梢循环。经过初步评估，若患儿病情属急危重症，应立即进行抢救。如患儿呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏。
2.3 心肺脑复苏：依据美国心脏协会2010版心肺复苏指南，进行心肺复苏。对患儿立即进行心脏按压，位置两连线的中点，下压深度胸廓前后径的1/3，频率至少100次/分。迅速清理气道，使用儿童简易呼吸器支持呼吸，吹气量以胸廓起伏为准，与胸外按压比例双人复苏15：2，单人复苏30：2，氧流量10升/分。同时进行气管内插管，选择3.0号带气囊导管，经口插入10cm，使用简易呼吸器进行人工呼吸。迅速建立2条静脉通路，按每公斤体重20ml生理盐水30-60分钟输入，并给予肾上腺素按每公斤体重0.01mg静脉推入。
2.4 再次评估与治疗：在抢救同时，呼叫儿科、ICU、相关科室医生紧急会诊，参与抢救。患儿出现自主呼吸和心率后，在监测生命体征的情况下，迅速提升血压，补充血容量，做交叉配血。取血进行患儿的血气分析，如PH小于7.35，说明存在代谢性酸中毒，应给予患儿碳酸氢钠按每公斤体重1mmol静脉快速输入，纠正酸中毒。多科医生会诊与严密监测，完善B超、CT、化验等相关检查，确定诊断，并提出治疗重点。需要立即手术者，在急诊科完成术前准备，如完成备皮、胃管、尿管的置入，直入手术室。
3 护理体会
3.1 护士对急救专科技能掌握要熟练。如婴幼儿的CPR技术、婴幼儿的静脉穿刺技术、简易呼吸器的使用技术、导尿、胃管置管术及配合医生气管插管等技术应熟练掌握，以便在抢救中得心应手，提高抢救成功率。平时应加强急救技术的训练，如科室组织进行心肺复苏模拟训练，到儿科进修穿刺技术等，得以提高。
3.2 对于重症多发创伤的患儿，护士要掌握抢救流程，如迅速评估生命体征，建立静脉通路，包扎、止血、液体复苏等，做到与医生分工明确，密切配合。科室定期组织学习，请外科医生、儿科医生讲解专业知识，提高护士的知识水平。
3.3 急诊科护士要了解药理学知识，如肾上腺素、多巴胺等急救药品的规格、用法、用量等，以及副作用，疗效观察等，做到准确用药，及时根据病情调整用量。科室利用早交班时间进行提问，提问用药常识，并定期进行考试，使护士能牢固掌握药理学知识。
3.4 做好物品管理，使抢救物品完好率100%。如监护仪、呼吸机、除颤仪等，保证电量充足，性能完好；除成人用品外，还应准备好儿童用的抢救用物，如各种型号的气管插管、胃管、导尿管、吸痰管，简易呼吸器等，物品在有效期，并保证性能完好，以便在应急情况下能够顺利使用。急救护士每班检查仪器设备的性能，护士长、仪器管理员每周检查仪器设备性能的完好性，使之处于备用状态。对抢救物品用后及时补充，定期检查，防止过期。
在急诊科，任何突发状况均可能出现，面对的就诊人群、疾病谱不确定，患者可能为男女老幼，所患疾病可能为内、外、妇、儿。在整体化急救过程中，急诊专科护士发挥应有的护理角色功能，实施及时有效的护理配合，对救治成功至关重要[5]。通过对小儿严重创伤的救治，考验了护士的专业技能和反应能力，为今后急救护理工作的开展提出了更具体、更完善的工作目标。
参考文献
[1]孙惠娟.对儿童创伤的评估与处理[J].国外医学护理分册，2001，20（7）：304～306
[2]许峰.儿童多发性创伤的急救思维和处理原则[J].中国实用儿科杂志，2009，24（12）：897～899
[3]林小玲.严重创伤的急救进展[J].全科护理，2009，7（10）：2602～2603
【关键词】护理风险管理；护理；呼吸内科
护理风险管理是医院采取适当的措施有效减少护理风险对患者造成的的损失和危害，并通过对护理风险进行分析，有效避免护理风险的出现[1]，护理风险管理在抢救以及护理过程中都有着重要作用。近些年来，呼吸系统的感染疾病逐渐增多，尤其是在老年人群中，并且老年呼吸系统的感染疾病患者的病情会相对较急、危险，在护理过程中护理措施更加复杂，导致有可能出现的护理风险更高，所以护理风险管理的应用十分重要[2]。文章针对我院50例呼吸内科患者，对一部分患者采取护理风险管理，分析患者以及患者家属对护理效果的满意程度，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
在我院选取2012年1月―2012年9月我院呼吸内科接收治疗的50例呼吸系统感染疾病患者，其中男性29例，女性21例，患者年龄为27―73岁，平均年龄为38.6岁，将患者分为观察组和对照组，两组病人在一般资料上的差异（P>0.05）没有统计学意义，存在可比性，在50例患者中较多患者伴随支气管疾病、哮喘、等肺部疾病。
1.2方法
1.2.1干预方法
两种患者中对照组患者进行普通的护理服务，观察组患者进行护理风险管理，主要内容包括以下几个方面。
1.2.1.1改善环境
改善患者的护理环境，始终保持患者病房内环境的清洁，使患者在最舒适的环境中接受治疗。对急救器材要进行定期的检查、维修，以确保急救器材的可用性。
1.2.1.2加强对护理人员的技能培训
护理人员的护理技能是对患者进行有效护理措施的根本，所以要加强对护理人员护理技能的培训，提高护理人员的护理技能和专业知识，同时还要培养护理人员的相关急救措施。在医院中加强对护理人员的技能培训，不断提高护理人员的自身的素质为患者提供更加完善的护理措施[3]。
1.2.1.3加强对患者的健康教育
加强对患者的健康教育，定期对患者进行健康知识的讲解，使患者更加充分的了解自身疾病的相关知识，提高健康意识。制定相应的风险评估表，对患者的护理风险进行等级评估，对对高危患者和患者家属进行相关疾病知识的普及使患者及其家属更加积极配合治疗。
1.2.1.4提高护理人员风险事件处理能力
鼓励护理人员积极发现护理过程中存在的问题并将问题及时上报，进行风险管理，减少护理过程中意外事件的发生[4]。在护理过程中对于出现的护理风险事件要积极寻找其发生的根本原因，进行分析，杜绝类似事件的发生。
1.2.1.5建立护理风险管理团队
在护理人员中成立护理风险管理小组，由其负责完善的护理常规、护理工作制度、护理应急预案等，制定一套完整、完善的护理制度流程，从根本上减少护理风险事件的发生。
1.3统计学标准
本文研究中的所有数据都是运用SPSS20.0统计学软件来进行数据分析，数据结果均采用（ ±s）表示，数据差异P
2 结果
3 讨论
由于近些年呼吸内科疾病患者不断增多，而患者中老年人群相对较多，由于老年患者的特殊体质，在护理过程中护理措施更加复杂，使得在临床护理工作中的护理风险相对提升，为了给患者提供最优质的临床护理，提高对护理工作的护理风险管理显得尤为重要。通过上述两组患者的护理结果，我们可以看出观察组中的满意度明显优于对照组，所以，在临床护理工作中加强护理风险管理对提高护理效果、提升患者以及患者家属对护理效果的满意度都有着重要作用。加强护理工作中的护理风险管理可以在一定程度上提升护理人员的护理技能，降低护理过程中风险事件的发生率，对患者的利益有相当大的提升，所以在临床护理工作中应该加强护理风险的管理，不断提升护理人员的自身素质和专业知识，改善护理环境，完善护理制度，为患者提供最优质的护理服务。
参考文献
[1]张淑琴.护理风险管理在呼吸内科病房中的应用[J].中华现代护理杂志，2010，16（18）：2189-2191.
[2]史习静.护理风险管理在呼吸内科病房中应用的效果观察[J].中外健康文摘，2012，9（17）：356-357.
作者：侯建红 王雪妹 卢爱琴
【摘要】 研究了神经外科患者人工气道护理的方法。对73例神经外科术后气管切开患者实施系统化人工气道管理。设立气道管理小组，进行系统的呼吸道护理、气管套管护理、感染控制、营养支持、健康教育。73例患者中三例昏迷患者咳嗽反射消失，未实施堵管，1例切开局部出血，5例他科带入耐药菌者现痰培养显示耐药菌培养转阴。其他患者加强护理后均顺利拔管，康复出院，无并发症。系统化人工气道管理能有效减少并发症、提高护理质量、节约社会资源、增强护士职业自信并提高患者及家属满意度。
【关键词】人工气道 小组护理
神经外科危重患者一般由交通事故、跌落伤等引起，病情危急、发展快、变化快，随时有发生脑疝导致死亡的危险。气管切开可以保持气道通畅、排出分泌物，保持机体氧供，是抢救危重患者生命的有效手段。做好气管切开后人工气道管理是预防肺部并发症的重要护理措施。2009年4月，我科成立了人工气道护理小组，对气管切开患者的人工气道进行系统化管理，取得较好效果。
1 临床资料
2009年4月至2010年4月入住我科的脑外伤术后气管切开患者73例，其中男68例，女5例，年龄28－69岁，平均（54.1±9.7）岁，入院时格拉斯哥评分3－11分，均无呼吸系统基础疾病。
2 人工气道的系统化管理
2.1 成立气道护理小组
2.1.1 小组人员分布情况
我院从2006年对护士实施分层使用、按级上岗。科室实现三级管理制度，即护士长－护理组长－专科护士、全科护士、轮转护士。对护士进行综合考核，选取符合标准的护士担任神经外科护理组长（基本要求为大专以上学历，护师职称，专科工作3年以上），气道护理组分为3小组，护士长担任气道护理总组长，三位护理组长担任小组长，每组各有一名专科护士、及其他层次护士。以保证应用小组模式24小时给予相同质量气道护理。
2.1.2 培训及考核
护理部设导管护理小组，小组成员及科主任担任理论授课，理论包括：呼吸道的解剖、生理，呼吸道的管理。共8学时。操作培训包括：紧急气道开放术、呼吸气囊应用、经口鼻吸痰、气管切开局部换药、更换金属内套管、气囊测压法、叩背法等。培训结束进行考核。三组12名护士均通过考核。
2.1.3 工作职责
气道护理小组护士的职责如下：①每日评估患者人工气道情况和全身情况；②和床位医生共同探讨患者气道管理方案；③根据患者情况，制定气道护理方案；④制定落实功能锻炼方案，解决患者需求；⑤制定并完善气道护理操作流程：如气囊测压流程、气切换药护理流程等。⑥带教护生气道护理知识。
2.2 人工气道管理
2.2.1 呼吸道的护理
2.2.1.1 气道评估
应用自行设计的表格，每班评估气道情况。
内容包括气道情况及全身情况。气道评估内容有：气管切开局部情况、敷料是否清洁干燥、气管切开时间、气切套管气囊压力、痰液性质、量、湿化液的量、呛咳反应、患者自主咳嗽咳痰情况。全身情况重点评估患者营养状况、体液情况、有无并发症、痰液培养情况等。本组一例切管切开局部出血患者，经气道护理小组护士在中班评估发现局部出血，立即与值班医生及时局部缝合，加强局部观察，及时换药，患者愈合出院。
2.2.1.2 持续气道湿化 持续主动湿化，应用氧气驱动喷射雾化吸入器向气管套管处持续湿化[1]。将喷射雾化器通过T型接头与氧气管道及气管套管连接，在雾化器内加无菌生理盐水持续雾化，每次加水量约为10ml，根据病人痰液性质及量、体液情况调节氧气流量，一般选择氧气流量为4L／min，湿化量可达每小时6ml，痰液为Ⅲ度时，湿化氧流量调整至6～8L／min，每小时湿化液体量8～12ml，可增加沐舒坦15mg雾化吸入q8h。此方法不受体位影响，患者耐受性好。
2.2.1.3 定时叩背、吸痰 由气道护理小组成员负责翻身、叩背q2h。根据评估随时给予吸痰，指征为：①听到痰鸣音或哮鸣音；②气管套管可见分泌物；③呼吸困难及气道压力增加；④不明原因指脉氧指标下降。吸痰前先叩背，或应用叩背机叩背30minBID，吸痰时注意：①采用全程低负压，0.01－0.02MPa；②脉氧低患者可以不中断氧气雾化，从雾化器中孔吸痰；③避免吸痰前向套管内注入生理盐水，可能将外部污染痰液、痰痂带入气道深部导致肺部感染。④吸痰时应旋转提拉吸痰管，预防局部吸力过大致气管黏膜损伤。
2.2.2 气管套管管理
2.2.2.1 套管固定方法 应用气管切开套件中附带的固定带固定套管，固定带应用魔术搭扣固定，方便调节松紧；不易卷边，柔软舒适；一次性套管每月更换套管一次，由医生更换，气切小组护士协助并记录。在气囊处做好导管标识。
2.2.2.2 气管切口换药 气管切口处换药常规每日2次。应用复合碘棉签8根消毒切口处[2]，无菌纱布采用“Ⅰ”字形，遵气切换药流程处理。采用“Ⅰ”字形纱布可减少套管柄摩擦皮肤的机会，从而减少感染几率[3]。同时可避免剪切纱布线头脱落而落入内套管的风险。
2.2.2.3 气囊压力测定 应用PORTEX专用套囊测压表每8h测气管套管气囊压力一次，制定气囊测压流程并执行。正常成人气管黏膜的动脉灌注压大约在40.8cmH2O，套囊压力过高，损伤气道黏膜。压力过低，使气道漏气和口咽部分泌物误吸。目前推荐套囊测压放气法使气囊压力维持在25－35cmH2O[4]。
2.2.2.4 金属内套管消毒 金属内套管每日更换2次，与切口换药同时进行。污染内套管放置于1000mg/L含氯制剂内浸泡30min，取出洗净，送供应室采用环氧乙烷灭菌包装后备用。
2.2.2.5 堵管管理 我科根据患者情况采取堵管方法，肺部无并发症、自主咳嗽反射良好可直接堵管，应用无菌纱布12－16层覆盖在套管口上，胶布固定。方法简单易行。咳嗽反射不明显患者采用逐级堵管方式，堵管前更换较原套管小2－3号的套管[4]，一般由10号－8号－6号－4号逐级更换，训练咳嗽反射至堵管。堵管期间继续评估患者呼吸及咳嗽情况。本组除3未昏迷患者（一位昏迷2年，一位昏迷5个月，一位昏迷3月）未实施堵管，其余患者均顺利堵管、拔管，无不适。 转贴于
2.2.3 感染管理
2.2.3.1 洗手和一次性用品管理 手卫生是切断各种交叉感染的有效措施，我院院感管理科制定手卫生指南，我科每月进行院感培训，督促医护人员遵守，应用洗手液或3M快速手消毒液遵循六步或7步洗手法洗手。采用一次性吸痰管，特殊感染患者采用密闭式吸痰管。雾化吸入罩每日75%酒精棉球擦拭消毒一次。吸引瓶采用一次性负压引流装置，2000ml容量加入8片含氯制剂，吸满后有效氯为2000mg/L，浸泡30min后剪破引流装置，液体倒入马桶。所有一次性物品应用后放置于黄色（感染性）垃圾袋内。由医院统一处理。
2.2.3.2 口腔护理 术后每日应用0.02%氯已定溶液口腔护理Bid，特殊感染Q8h。可清除牙菌斑及口腔一些细菌、分泌物，预防误吸导致肺部感染。
2.2.3.3 特殊感染 痰液培养检出特殊感染细菌患者，给予单间病房接触隔离，床头及病历放置显著标识，垃圾应用双层黄色袋包装。医生查房及护士操作均最后到该病室，常规洗手。患者应用吸痰盘及病室抹布、拖把等物每日1000mg/L含氯制剂浸泡。根据痰培养选用敏感抗生素。定期痰培养观察效果，3次痰培养阴性解除隔离。本组病人中他科带入鲍曼不动杆菌（耐药）5例均转阴治愈，未发生交叉感染。
2.2.3.4 体位 术后满8小时即抬高床头15－30°，侧卧时双侧应用翻身枕使患者在侧卧30－45°时始终保持抬高床头15－30°，减少胃内容物返流，有利于咳嗽及肺部分泌物排出。
2.2.3.5 环境 我科气管切开患者均安置于装有紫外线消毒机房间，每日紫外线消毒机动态消毒2次，每次1小时，定时开窗通风，病室每日湿式打扫。限制探视。
2.2.4 营养支持
患者术后恢复需要良好营养支持，遵医嘱给予肠内营养，主要为营养液（如能全力等）、匀浆膳（本院营养室根据病情配制），应用一次性营养袋输注可避免营养液污染。采用恒温加热器保持营养液温度在38－40℃左右。遵循“由少到多，由慢到快”原则输入。营养支持期间，应严密观察患者血糖、电解质情况，及时调整营养液浓度、量等。并观察处理腹泻等并发症。本组73例患者均得到良好营养支持，14例出现腹泻，经暂停进食、鼻饲药物等处理后均治愈，一般在拔除气管套管后3－7天内拔除胃管，进口进食。
2.2.5 健康教育及训练
健康教育教育包括心理、饮食、套管知识、语言康复训练等。应用口头宣教、护士操作演示、观看宣传册等方法。分为三步：①气道护理小组护士演示并协助患者咳嗽及深呼吸训练、发音训练每日三次；学习饮食知识2学时，套管知识1学时；②在护士指导下，家属或患者能完成以上训练并复述相关知识；③家属或患者能独立完成以上训练。护士应及时评估健康教育及训练完成、实施情况，给予协助、指导。本组患者文化程度参差不齐，在气道管理小组的积极教育帮助下均完成以上训练。
3 心得
气管切开术是抢救危重患者的急症手术，术后可改善各种原因引起的呼吸困难，危重患者由于意识障碍，神经系统受损，咳嗽反射减弱或消失，不能有效的清理呼吸道，造成呼吸困难、血氧饱和度下降，故行气管切开可减轻呼吸道死腔，增加有效气体交换量，改善脑缺氧症状。因此，气管切开术在神经外科中十分重要，但气管切开也增加了护理难度，要求护士不仅要有良好的专业素质，还必须具有认真负责、细致周到的工作作风，才能保障气管切开患者获得预期目标。气管切开的患者，由于呼吸道失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用。易发生呼吸道感染。系统化人工气道管理运用了现代医学模式，由评估患者气道及身心情况开始，掌握人工气道护理的每一环节，从呼吸道护理、套管管理、感染控制、营养支持、健康教育等方面实践整体护理。有效提高了人工气道护理质量，降低并发症，因此，合理的护理和治疗是患者顺利康复的前提，此种护理减少了并发症的发生，减轻了，患者的痛苦，对促进患者的康复有着十分重要的意义。
应用小组模式促进了护士学习及工作积极性、协作性，使年轻护士快速成长为具有专科能力的技术能手，优化了护理流程，并使气管切开患者24小时得到同质量的气道护理服务。在重视基础护理服务的今天，各家医院正在打造优质护理服务示范病区，小组模式符合医院、护士、患者三方面的需求，将发挥更大作用。
参 考 文 献
[1]贵艳玲，胡俊玲，邵静. 喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究[J].医学信息 内·外科版，2009，22（3）：227.
[2]冯丽芳，刘英. 复合碘棉签在气管切开造瘘口皮肤消毒中的效果观察[J].中华现代护理杂志，2008，14（10）：1161－1162.
[3]王玲，胡霜，杨玉娟. 气管切开术后两种不同换药方法的效果探讨[J].中国医药导报，2008，5（2）：123.
【摘要】 目的：探索提高护士抢救配合能力的方法。方法：2010年1月~2010年12月，根据呼吸内科患者特点，常见的并发症，预设模拟病例［1］，对科内护士进行模拟演练培训。结果：4次演练的4项指标呈持续改进态势。结论：急救模拟演练可提高护士的抢救配合能力，也可增强护士的法律意识。
【关键词】 护士 急救模拟演练 抢救能力 体会
呼吸内科的收治对象主要为急、危、重的呼吸系统病人，年龄大，合并症多，病情危重，易并发各种严重的并发症，要提高抢救质量，满足病人的服务要求，就必须建立一支高素质的护理队伍。为了提高神经内科护士的急救能力和救治水平，2010年1月~2010年12月我院呼吸内科结合本专科的实际情况，组织了每季度一次的医护配合的仿真模拟急救演练，（如大咯血，痰液堵塞，呼吸衰竭等），经过一年的培训与演练，护士的急救技能和综合能力显著提高。
1 对象与方法
1.1 对象：呼吸内科所有护士共18人，年龄21~34岁，平均年龄27岁，本科学历5人，大专学历8人，中专学历5人，主管护师3人，护师8人，护士6人，辅助护士1人。
1.2 方法
1.2.1 成立模拟急救演练小组：由科室高年资护士任组长，将科室人员共分成4个小组，护士长制订计划，助理拟订急救方案和相关理论知识，最后由护士长和助理组织实施。
1.2.2 模拟急救演练实施步骤：①学习讨论：急救方案确定后，组织全体护士学习、讨论与病例有关的理论知识和基本技能；②演习过程：由护士长主持演练，为体现仿真的特点，整个演习过程、项目、内容与临床抢救病例尽量保持一致，由模拟人扮演病人，在病房里进行，抢救护士通常为三人（分为A、B、C），护士A为第一到达现场者，在床边做紧急处理（如管理气道），护士B与医生一起到达现场，并遵医嘱用药，建立静脉通路，护士C负责抢救记录和外线联系。模拟演练过程中，未参与抢救的护士全部参与现场观摩，以增加临床经验并查找存在的问题。③分析总结：演练结束后，全体人员进行讨论分析、肯定成绩，找出问题、进行评估与总结，对存在的问题进行讨论改进。
2 结果
4项指标4次演练达标情况见表1
3 体会
3.1 巩固加强了护士的理论知识根据制定的急救方案和病例，每次演练前复习相关疾病的病理生理、临床表现、观察护理、急救流程、抢救药物相关知识、心肺复苏知识、呼吸囊的工作原理等。在演练结束后现场提问护士，根据回答给予评价，使护士明确了自身知识的薄弱处和今后的努力方向。
3.2 提高了护士急救技术操作水平抢救工作是技术性很强的动手工作［2］，要求准确、快速并且沉稳有效，模拟演练与实际情况相似，要求护士抢救技术达到熟练准确，多次的演练使护士克服了抢救时的紧张心理，使护士的抢救技能得到快速提高。
3.3 提高了护士之间的抢救配合能力临床抢救工作需要护士之间，医生护士之间密切地配合，合理地分工，这样才能赢得抢救时间，高效地完成抢救工作。模拟演练对抢救人员进行了合理的分工，每个人员职责明确。通过演练以后，护士之间的抢救配合能力明显提高。
3.4培养了护士在抢救工作中的预见性思维 抢救工作中的预见性思维包括正确评估病情的预见性思维、恰当应用抢救器材的预见性思维、合理使用抢救药物的预见性思维。［3］抢救工作中护士不能消极地等待医嘱，应与医生一起评估病情，及早地监测患者的生命体征，建立起静脉通路，抽血，备好各种抢救器材，如预见病人需要用血管活性等特殊药物时，应事先备两条静脉通路。这样才能及时地为医生提供诊断依据、用药依据，为抢救赢得时机。
3.5 增强了护士的法律意识很多护士在抢救中专注于抢救病人，会忽视了抢救记录，没有及时书写抢救过程，法律意识薄弱。通过学习各类医疗纠纷的教训资料及相关法律知识，让护士明白及时进行抢救记录的重要性［4］，同时强调抢救过程中医嘱核对、复述的重要性，讨论急救工作中存在的高风险因素，从而提高了护士的法律意识。
参考文献
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［2］林瑛，吴爱球。模拟急救在急救技能训练中的应用［J］。中国实用护理杂志，2005，21（5B）：59
1制定课程教学目标
培养目标是人才规格的具体体现,也是确定课程内容的依据。[1]北京大学医学部将中专起点护理高职教育的培养目标定位于“从事临床护理工作的实用型专科护理人才”。我们将“实用型”和“专科护理”作为制定《临床护理学》课程目标的突破点。结合学生的专业背景以及当前临床护理实践对人才的需求,我们制定《临床护理学》的课程目标为:学生在学习《临床护理学》之后,能够:①解释各项专科护理的目的;②描述各项专科护理的方法;③准确规范地完成各项专科护理操作;④描述危重病人的监测和应急处理;⑤运用护理程序评估并解决病人的问题;⑥对病人及家属实施有效的健康教育。
2组织课程内容
组织课程内容必须遵循课程目标。课程教学目标要求《临床护理学》内容体现专科护理、危重病护理、运用护理程序和健康教育。在组织课程内容时,我们严格遵循的另一原则是,护理是一个独立的专业,《临床护理学》的内容应是相对独立的临床护理实践内容,且对临床护理实践有很强的指导意义。经过反复讨论,我们最终设计了以人的呼吸、循环、消化、血液、神经、免疫、骨骼、泌尿生殖等系统为主线、相关专业联合组课、体现专科护理特点、以点带面的《临床护理学》组材方法。在每个系统内容组织中,我们要求同一系统专科的内外科教师联合组课,选择该系统内典型的护理问题或护理技术,包括那些临床上广泛开展但在中专阶段没有学习过的诊疗技术的护理,从“为什么做”和“如何做”两个角度帮助学生在中专的基础上提高临床护理能力。最后确定课程内容时,所有教师围绕课程组织的原则,就每一专业的内容进行审慎讨论,以纠正不足,避免重复。在编写过程中,我们要求内外科教师进一步加强专业沟通,互通有无,保证传授给学生的是系统的专科护理。下面以呼吸系统为例说明。在内容组织过程中,要求呼吸内科和胸外科的教师共同讨论,打破内外科界线,选择一些在呼吸系统疾病病人的护理中,具有典型性、能够代表和能够刺激学生思考的呼吸系统专科护理内容。这些内容包括:呼吸功能锻炼的目的及方法,包括缩唇腹式呼吸锻炼、呼吸功能锻炼器的应用;有效的排痰方法,包括有效咳嗽的方法、协助病人主动排痰法、雾化吸入方法、胸部叩击法、引流、鼻导管吸痰以及纤维支气管镜下吸痰;胸腔闭式引流的护理;机械通气病人的护理,其中包括机械通气病人的监测与护理,气管插管和气管切开病人的护理。同样的方法,心内科和心外科教师合作,普外科与消化科教师合作,泌尿科和肾内科教师合作等,同时注重了与高职阶段其他护理课程(如急诊护理学、老年护理学)的沟通,编写出了符合课程目标的、体现护理专业特色的、理论性和实践性很强的临床教学内容,保证了教学内容的系统性、一致性,避免了重复,节约了教学资源和时间。现将《临床护理学》的部分课程内容举例如下,如冠心病介入治疗病人的护理,急性心肌梗塞静脉溶栓病人的护理,常见心律失常的心电图分析,重症监护,血液动力学监测,消化道疾病病人的饮食管理,各种引流管的护理,糖尿病病人的饮食、运动护理,母乳喂养,住院儿童的心理护理等。
3配备教师
为了实现培养临床护理实用型人才的目标,体现护理的专业性,在配备授课教师时,我们充分利用身为临床学院的优势,要求每一单元内容的编写及授课、临床见习带教全部由相应专科的临床护理骨干教师来承担。虽然由于参与人数多,给教学组织带来一定困难,但我们认为这样的师资安排有利于培养适应临床需要的护理人才。这是因为,在与不同层次、不同护理教学模式下培养的学生的交流中,以及对这些学生的使用中,我们发现,若由临床医师来给护理学生讲授临床护理课,则在护理实践方面讲得不够深入、可操作性差,不能帮助学生形成清晰的护理思路。若由固定的几位护理教师讲授诸多专科的内容,教师显得力不从心,在讲授自己从事的专业时充满自信,学生也感到授课内容很丰富,印象深刻;若授课内容不是自己所从事的专业时,则显得信心不足,学生也感到教师的讲课枯燥、印象不深,而且教学内容相对滞后。经过一年的教学,教师自身的体验和学生的反映,也印证了具有临床护理经验的教师讲授临床护理课的优越所在,即讲课适应临床所需,具有很强的实践性,同时也体现了护理的专业性和实践性。
4教学方法
在课堂授课中,鼓励教师们运用多种授课技巧,充分显示自己的临床实力,在授课中紧密结合临床案例,激发同学学习兴趣,促进学生思考、理解。由于学生有一定的专业基础,对于有些内容,如消化系统疾病的饮食管理、各种引流管的护理等,鼓励教师采用讨论式教学,以培养学生的临床思维能力。在临床见习前,要求教师们认真制定见习计划,包括见习内容、教学手段、教学效果评价、作业等。在见习带教中,要求教师必须举行见习前后讨论会,使见习带教更具计划性,便于即时评价见习效果;并帮助教师们树立一种观念,即见习过程是帮助学生将课堂所学内容应用于实践的过程,而不是单纯的复习和观摩。因此在见习带教过程中而要给学生分配相应的病人或设计相应的案例,鼓励学生应用护理程序及课堂授课的内容,去分析病人的问题,提出合理的护理措施,以提高学生的知识应用和实践能力。
5讨论
5.1《临床护理学》的内容符合护理高职学生的培养目标。高等护理专科教育的培养目标应为临床一线护士。[2]李曼琼等对全国378名护理专家有关护理高职学生应具备的能力及程度的调查显示,60%以上的资深护理工作者认为护理高职学生在以下方面应具有很强的能力。①常见病、多发病的观察和判断能力;②基础护理技术操作能力;③急重症病人的监护和应急处理能力;④制定和执行护理计划的能力;⑤常用的专科护理技术操作能力;⑥交流和有效合作的能力;⑦健康教育能力。[3]中专起点的高职学生在中专阶段系统学习了①和②。在高职阶段的学习中,我们从广度和深度加强了上述③与⑤方面的知识和能力训练。通过课堂授课和临床实践,加强了他们④、⑥和⑦的训练。《临床护理学》课程设置的科学性在一项对护理专升本课程设置的调查中得到印证。在该项调查中,50%以上的护理专升本学生认为,在进一步的学历学习中,内、外、妇、儿等护理学课程可以免修。[4]尽管我们的学生为高职学生,但学习背景类似,重复的学习无疑不能激发学生的学习兴趣,而适应临床护理实践需要的《临床护理学》课程,受到学生的普遍欢迎:“学习《临床护理学》之后,当我们进入临床后,对于临床护理进展,我们感觉很熟悉,工作起来也很有自信心”。
5.2专业科室骨干教师担任相应课程单元的授课任务,能够保证临床护理教学与实践的紧密结合,而且有益于学生职业素质的培养。由于我院为北京大学的临床医学院,多年来一直承担各种层次的护理学生的临床教学任务,专业科室的护理骨干教师有能力将临床护理实践的进展及时介绍给同学,能够大量应用临床案例帮助同学理解学习,使同学感到所学内容的实践价值,激发了学生的学习兴趣。其次,内、外科等相关专业之间的集体备课,不仅节约了课时,而且教给学生的是更系统、更完整的专科护理知识,同时这种教学过程促进了科室之间的专业沟通与合作,有助于学科的发展。更重要的是,临床护理教师通过对专业知识的精辟解释和专科护理操作技能的熟练演示,向学生传达了护理专业人员的专业自信与实力,[5]让学生看到了护理的专业性和自己的努力方向,促进了学生专业思想的稳固和积极进取的动力。
5.3《临床护理学》课程的开展,体现了护理的专业性,有利于专科护士的培养与成长。目前的护理学教材,虽然体例不一,但实质一般为疾病及其护理;而《临床护理学》的内容,多为专科护理内容,如呼吸系统疾病的专科护理,糖尿病病人的运动护理,消化系统疾病病人的饮食管理,膝关节置换病人的功能锻炼等。教师们就每一专科护理内容进行深入全面的论述,体现了护理的专业性和独立性。在教学相长过程中,促进了教师专业的成长。在教材编写过程中,我们要求每位教师要参考3篇以上的文献,并附于内容之后。这一方面丰富了教材内容,方便学生查阅;另一方面敦促教师了解自己专业领域的进展。同时,我们鼓励教师在临床工作和教学过程中,要特别留意自己专业领域的动态,不断充实自己的专业能力,大胆创新,努力使自己成为有专业造诣的专科护士或临床护理专家,进一步促进临床护理人才的培养。
【关键词】 情景急救模拟； 急诊科； 护士； 培训
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.075
情景模拟训练是通过设置一种逼真的工作场景，要求操作者按照一定的程序完成一系列操作，从中锻炼和提高工作人员多方面的工作能力和水平[1]。急诊科室是一个综合的科室，是医院中重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，急诊科的工作可以说是医院总体的缩影，直接反映医院的急救医疗、护理工作质量和人员素质水平[2]。为了提高急诊专科护士的急救能力，本院急诊科从2010年开始，采用情景模拟训练对急诊专科护士进行了培训，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院急诊科护理人员18名，均为女性，年龄19～42岁，3名主管护师，5名护师，10名护士，其中本科2名，大专14名，中专2名。
1.2 方法
1.2.1 设计急救模拟演练方案 （1）成立一个演练小组，有急诊科护理部主任及副主任分别担任组长、副组长，组员由护士组成。负责拟定急救模拟演变方案、人员角色分配及对演练结果进行考核评价。（2）模拟演练方案，选取急诊常见的危重症，如心脏猝死、过敏性休克、颅脑外伤、创伤性休克病例，采取正确的急救抢救措施，并严格按照规定程序正确的向上级汇报，正确留取患者标本送检，做好护理记录，使用规范性温和的语言与患者及家属进行有效地沟通交流，取得患者及家属的信任，积极配合治疗。
1.2.2 情景设置 模拟急救演练的时间选择治疗和护理工作量相对较少的时间，如节假日前、大型活动前等某个工作量小的时间段。急救演练内容上选择急诊科常见的急症，心脏猝死，过敏性休克，颅脑外伤、创伤性休克病例，由护士轮流扮演患者及家属的角色。
1.2.2.1 心脏猝死 接到急救电话，应立即通知医生，做好抢救的准备工作，迎接到患者后要密切观察患者的生命体征及意识状态，开放外周静脉通路，做好标本的采取送检，同时备齐抢救药品、除颤机、呼吸机等。行CPR术，开放气道，清除患者口鼻分泌物，防止发生窒息，除颤前应注意保护患者的皮肤，放电前嘱患者拿掉身上佩戴的金属物品，防止发生电击伤。妥善固定好建立的静脉通道，严格按照医嘱对患者进行药物输注，心肺复苏后，密切观察患者的生命体征及神志变化，做好病情和护理记录。
1.2.2.2 青霉素过敏性休克 接到急救电话，做好抢救前的准备工作，患者因注射过青霉素，出现心跳、呼吸骤停等症状，主管护士应立即将患者放到抢救车，配合医生的抢救工作，皮下注射1 mg肾上腺素，患者取平卧位，呼唤患者，确诊患者心跳、呼吸骤停，进行有效的心肺复苏，开放静脉通路，应用地塞米松，密切监测患者的生命体征、做好护理记录，并向家属交代病情及注意事项，按照规定程序进行。
1.2.2.3 颅脑外伤 首先了解患者的致伤原因、受伤情况、伤后时间，正确判断患者的病情，备好抢救药品及器械，给予患者平卧位或头高15～30°卧位，有利于减轻脑水肿和舌后坠及呕吐物阻塞气道，防止发生窒息。清除口鼻分泌物和呕吐物，吸痰动作要轻，给予低流量吸氧，协助医生对患者头部出血部位进行加压包扎，若患者神志不清，呼吸困难，不要拍击和摇晃昏迷的患者，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。严格按照医嘱对患者进行治疗，密切观察患者的生命体征，如神志、瞳孔出现病情变化，立即通知医生处理，做好病情和护理记录。
1.2.2.4 创伤性休克 接收到患者后，应立即将患者送至抢救室，采取平卧位，上身抬高10～20°，下肢抬高20～30°，尽量不要搬动患者。要彻底清除患者口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道的通畅，在患者口腔内放置口咽通气管。为了防止缺陷加重休克，给予患者行鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度应达到40%～50%，呼吸严重困难或呼吸衰竭者应立即行气管插管或用人工呼吸相辅助呼吸。严重休克者，早期行静脉切开并测量中心静脉压，做好早、快、足的输液。患者在CVP检测下进行，防止急性肺水肿。行常规的采集血液标本，及时送检。在抢救过程中协助医生对出血部位进行止血和清创，每隔15～30分钟测量血压一次并记录，直到血压稳定后，可减少测量次数。密切关注患者生命体征的变化，如意识表情、脉搏快慢强弱及呼吸频率的变化，出现异常，立即通知医生进行有效的处理。准确记录患者每小时的尿量、颜色及比重，随时检查患者各种管道的通畅。对于低体温的患者进行保温措施，热使用水袋，低温电热毯等，做好患者病情和护理记录。
2 结果
演练结束后对所有参加演练的急诊科护理人员进行考核评价，情景急救模拟演练使培训护士身临其中，寓教于乐，在有经历感的环境中，更加深理解和记忆，提高急诊护士的抢救配合能力，尤其是提高了低年资护士的综合素质。
3 讨论
3.1 能提高急诊科护士的急救意识和自我保护意识 情景急救模拟演练打方破了以理论讲解和单项急救技能的传统培训法[3]。而情景模拟演练具有仿真性和前瞻性等特点，将多项急救技能融合到抢救过程中，需要护士反应迅速，正确判断患者的病情，积极落实抢救措施，做好病情和抢救措施的记录。通过演练过程可以使护士意识到抢救步骤和抢救记录的重要性，在以后的抢救过程中做到物品齐全、条理清晰，合理安排各项操作，有文献报道，通过模拟急救演练能有效地加深护理知识的理解和运用，提高应变反应能力[4]。
3.2 能提高护士的综合能力和团队协助 通过情景急救模拟演练，可以考察到护士对护理知识及临床技能的掌握情况，可以进行有针对性的培训。尤其会使低年资护士认识到自身知识和技能的不足，刺激和鼓励他们努力学习，提高知识技能水平[5-6]。在情景急救模拟演练中，有时会出现一些突发事件和暴露一些不足，通过演练可以提高护士的应变反应能力，补充和完善一些隐性问题，做到发现问题后进行针对性的解决，形成一套完整的解决策略。通过模拟演练，使护士亲身体会到在抢救过程中的每一步都是大家共同合作的结果，加强了团队之间的协助能力和默契[7]。
3.3 能提高护士的心理素质，加强护患之间的沟通 通过进行情景急救模拟演练，护士能身临其境的经历抢救，在这种真实感的临床实践中，能使护理保持良好的心理素质，操作正确敏捷，从而培养和锻炼了护士稳、准、快，避免在急救护理过程中出现紧张、忙乱的现象[8]。在情景急救模拟演练中，护士轮流扮演患者及家属的角色，能使她们亲身体会和理解患者和家属的心情。由于本院急诊科护理人员中低年资护士比例较大，工作经验少，沟通技巧差，通过演练能明显提高护士的语言表达能力和沟通技巧，加强护患之间的有效沟通，从而降低护理纠纷的发生[9-11]。
3.4 情景急救模拟演练是一个有效的培训方式 情景急救模拟是通过实物演示、角色扮演等方式，在设置的情景中进行急救的各种技术操作及处理事情的方法。根据实战情况进行的仿真模拟演练，将工作的真实场景重现，通过角色扮演很容易将学到的技巧和经验应用其中。通过让护士轮流担任不同的角色，承担不同的抢救职责，可以让护士全方面的体会到抢救的全过程，从而使他们在以后的工作过程中，能够考虑全面，做到尽职尽责[12-13]。对于低年资护士，由于知识水平有限，急救抢救的经验欠缺，在临床上发生突发事件，往往缺乏相对的应对能力，很容易引起护理缺陷。本研究通过情景急救模拟演练，使培训护士身临其中，在有经历感的环境中，更加深理解和记忆，提高急诊护士的抢救配合能力，尤其是提高了低年资护士的综合素质。
总之，情景急救模拟演练在急诊专科护士的培训很有效果，明显提高了护士的综合能力，特别是使低年资护士的综合素质得以提高。
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（收稿日期：2012-11-14） （本文编辑：连胜利）
一、资料的选取与方法的应用
1.一般资料
笔者在2013年8月到2015年8月之间，随机对笔者所在学院呼吸内科年龄范围为18～22岁、平均年龄为20岁的64名实习生进行随机等分的分组，即实验组与对照组，2组实习生实习前的综合评分、年龄等方面基本一致，唯一有区别的是对实验组使用的是临床路径式教学法，对照组使用的是传统教学法。对他们进行带教，带教时间为30天。
2.方法
首先是教学方法。教师应用传统教学方法参照实纲的要求完成临床护理教学工作。实验组教师实施临床路径式教学法，结合笔者所在学院呼吸内科的实际情况与相关专家编制临床教学路径表，具体教学流程如下。入科第一天讲解病区、基本设备使用规则、规章体制以及实习考核形式等；入科第二天为学生讲解与呼吸内科相关的基础知识，例如皮试、雾化吸入、吸氧等操作方法；第2～3周，给学生讲解各种医疗器械具体的操作程序与使用规则，在教师的指导下，实习生能够对呼吸内科病区的患者进行全面的护理，掌握呼吸科常见疾病、慢性支气管炎等常见呼吸疾病的护理方法；教学第4周，组织实习生参与查房工作，使学生能够准确地汇报病人的实际症状，对学生的理论知识与实践技能进行考核，依据实习生执行的真实情况进行节能性记录。
其次是评估指标。实验组与对照组的学生30天的实习期结束之后，对其统一开展综合技能考评工作，考评的内容大致包括以下三类内容：理论知识、临床护理评估和综合操作技能，采取百分制。同时对患者满意度进行调查，满意度分为非常满意和满意两种类别。
再次是统计学方法。两组实习生均采用的是SPSS 17.0统计学软件完成对试验数据的分析工作，计数资料应用检验，计量数据采用（平均值±方差）表示，运用t对其进行检验，以P
二、结果的归纳
对两组实习生综合技能考核的结果进行统计分析，可以明显发现实验组与对照组实习生无论是在理论成绩、护理评估成绩还是综合成绩上，均存在明显的差异。对照组实习生的各项成绩均不高于85，而实验组的学生各项成绩均在90分之上，最高者可达到98.1分。患者的满意度如下：实验组97.34%、对照组72.30%，上述结果均具有统计学意义。
三、效果的探讨
由上述各种数据结果可以得出的结论是临床教学路径教学方法的实施所取得的教学效果是优良的，能够使呼吸内科的学生严格按照一定的治疗程序与方案在规定的时间内为患者提供优质的临床护理服务。教师应用这一方法对呼吸内科的实习生开展教学工作，使各类呼吸疾病的诊断与治疗过程更加规范化。此外教师对学生进行的有针对性的、定期的指导与监督，大大提升了学生的实操技能水平，帮助学生将在校期间学习的理论知识切实应用于临床实践中，使学生对理论知识理解得更为深入与透彻。这一教学方法在呼吸内科临床教学工作中的引进与应用，使学生有机会参与到临床突发状况的训练活动中，提高了他们对紧急情况的处理能力，与此同时也强化了他们的心理素质。临床教学路径教学的实施，使实验组的学生理论知识平均分比对照组高出13分左右，实验组学生综合成绩得分为（94.7±2.8），上述数据信息说明了临床教学路径教学方法实效性是巨大的。
也就是说与传统教学方法相比较，这一方法在医学教育中的应用，使学生对呼吸内科临床护理知识有更加全面的认识与理解、护理方法更具规范性，为需求不同的病人提供最优质的护理服务，缓解医患关系的同时，使医疗结构的有限资源得到高效的应用，推动医疗结构走向了可持续发展的路线。
四、结束语
