时间：2023-08-08 17:11:09
【关键词】危重病人；院内转运；安全护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0228-01
做好各种危重病人转运途中的安全护理工作，对病人的治疗、预后和康复都有一定重要性和必要性[1]。我院 2011 年 1 月以来，加强了危重病人院内安全转运的管理，减少了不良事件和意外发生率，现报道如下.
1资料与方法
1.1临床资料：重症医学科每年院内安全转运的危重病人600人，期中： 男 346例，女 254 例； 年龄 16 ～90 岁，平均45 岁； 内科病人80例，外科重大手术病人520 例，病情稳定后转回病房594例，死亡6例，.
2护理方法
2.1. 转运前的护理
2.1.1 转运前向病人及家属做好自我介绍，解释转运的目的及必要性，取得他们最大的配合。其取得配合。
2.1.2. 转运前病情评估 重症病人病情复杂、凶险、变化快，转运途中可能有不同程度并发症及一些意外情况的发生。因此，护士在运送病人前准确地综合评估病人病情是安全转送的关键[2]。所有病人转运前当班护士必须对病情充分地了解和评估。根据评估的情况，做好相应的准备。
2.1.3对于有潜在危险性的病人，如重症颅脑外伤、大面积脑出血等病人，应尽量去除增加颅内压的因素，包括转运前吸净痰液、控制躁动，转运中抬高头部、妥善约束等，并带上便携式吸痰器；对于昏迷病人应备口咽通气管及人工呼吸皮囊、气管插管等用物，对于有气管切开者，应检查人工气道的固定情况，必要时加固，防插管脱落或移位。
2.1.4.检查静脉通路是否通畅，各处连接是否紧密，最好采用静脉留置针输液，确保转送途中保持有效的静脉通路。
2.1.5转运时所需物品、药品、仪器的准备 根据病人的病情准备不同的抢救药品，如肾上腺素、阿托品、盐酸利多卡因、尼可刹米、洛贝林、地西泮、乳酸钠林格液等。同时备好心电监护仪、氧气袋、简易呼吸气囊、吸痰器等，必要时准备便携式呼吸机。
2. 1.6 加强与ICU的有效沟通及协调 转运前应电话通知ICU做好相应的准备，告知病人的基本情况，包括病人初步诊断、目前生命体征、需要准备的药物及仪器，以减少等候时间，为病人诊断、治疗争取时间。
2. 1.7转运过程的护理负责转运的护士应有较强的责任心、准确的判断力、并具有独立工作和应急处理问题的能力.若病人生命体征不平稳，转运途中至少需2名陪同人员，要求主管医生同往。
2.1.8 接收科室准备。接收科室的准备也很重要。转运前应电话通知相关科室做好相应的准备。如病人有人工气道且使用呼吸机，应提早通知，告知病人的基本情况。临出发前，再次确认接收方已做好相关准备，通知病人到达的时间或与检查科室联系确切时间，以保证随到随做。
2.2转运途中护理：
2.2 转运中的护理。
2.2.1监测生命体征。
严密观察各种管道的情况。查看各管道是否在位，并妥善固定。按从头到脚的顺序逐一检查管道固定是否稳妥，并要求接头、三通管连接处拧紧。保持各种管道通畅、有效、防止扭曲、受压、滑脱。注意观察引流液的颜色、性质、量。转运途中要确保静脉输液通畅，以便抢救时用药。对于可暂时关闭的引流管道如尿管、部分腹部伤口引流管等进行夹闭，并将夹闭的管道及引流袋固定于患者腹部。
2.2.2 转运时保持平车车速平稳，防止颠簸，保持头部在大轮端，可因大轮转速慢、稳而减轻震动。上下坡时患者头部始终在高处端，以免引起患者不适。冬天注意保暖，夏天、雨天为病人遮挡，盖好被子。对烦躁不安的病人，予以镇静、约束，以防病人发生坠落受伤。
2.2.3转运途中出现并发症的处理。一旦出现严重并发症，应就地抢救，同时与有关科室联系，以便得到专科的救治。
2.2.4 转运途中监测与记录，转运中应严密监测病人的生命体征、血氧饱和度、病人的意识状态、呼吸频率与呼吸形态，同时应记录各项监测指标数值、意识活动状态、转运途中抢救和治疗经过等。
2.2.5认真做好交接班 到达接收科室后，与相关人员认真做好交接工作。交接的内容包括病人的诊断、意识、瞳孔、生命体征、氧流量、各种管道名称及植入深度、引流液的情况、特殊用药及皮肤情况等。
3 讨论
3.1危重病人院内安全转运管理的意义非常重大.危重病人的转运在治疗过程中是非常重要的环节.操作得当， 既能融洽病人救治过程中的医患关系，还可以减少法律纠纷.作为护理管理，要把护理安全管理工作放在首位.有文献报道，急危重病人院内转运有 11. 6%患者发生不同程度的并发症及意外情况.通过预见性护理程序可以明显减少坠床、脱管、病情恶化、心跳停跳等不良事件发生率.我们要注意保持呼吸道通畅，有痰液时及时抽吸，防止痰堵引起窒息.颅脑外伤病人转运时要有安全合适的，例如取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，有脑脊液耳漏者头偏向患侧，有颈椎损伤的病人带颈托固定.搬动血气胸患者时，须将胸腔闭式引流管钳闭，以防导管脱落、漏气或液体逆流.注意检查胃癌、肠癌术后患者身上的各种管道，保持通畅，妥善固定，防止脱落、打折、扭曲.病人回到科室后由高级责任护士或护理组长对患者进行再次评估，观察病情、保持呼吸道通畅、妥善固定好各种管道.
3.2 危重病人院内转运前及转运中预处理 对高风险的危重病人进行转运前和转运中预处理是降低风险保障转运安全的重要措施。转运前对气道内分泌物及误吸物的清除，呼吸困难或血氧饱和度较低患者应预先气管插管保持气道通畅，出血部位的有效包扎止血及输血，失血性休克病人的扩容，心衰病人的血管活性药物的微泵调整，颅内高压病人的脱水剂的使用，血气胸状态下的胸腔闭式引流，骨折部位的固定等；转运中密切观察病情，及时处理气道分泌物，调整呼吸机模式，稳定血压（如加快输液、血管活性药滴数），纠正严重心律失常（如室颤等）以及各种管道、夹板的稳固。通过这些预见性的处理，明显提高了危重患者转运安全系数。
4 小结
危重病人院内转运目的是为了更好地治疗和护理。院内转运可能导致病人生命体征的改变，甚至加重病情，引发不同程度的并发症。因此，转运病人必须采用合适、安全的护理方式，确保为病人提供的医疗护理服务安全有效。成功地运送对降低危重病人的病死率及伤残率有着积极的意义。
参考文献
关键词：护理风险，管理程序
1 护理风险及护理风险管理概念
护理风险是指医院内病人在治疗、护理过程中有可能发生的一切不安全事件。护理风险管理是指医院有组织、有系统地减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求对护理风险的防范措施，尽可能地减少护理风险的发生[1]。有关医疗风险专家认为：“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识；有规模的医院经过长期研究，已建立了完整的医疗管理机制，可有效避免医疗事故和医疗风险；用风险管理系统进行连续识别，及时采取措施，把风险降到最低。
2 护理风险识别
要进行风险管理就要对护理风险进行评估，也称为护理风险识别。护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种风险进行系统地评估和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理程序的第一步[2]。护理风险评估要从以下几个方面入手：
2．1 病人自身的危险因素 临床中，一些不安全因素可能来自、病人自身，如消化道出血恢复期病人，由于大量出血病人血容量下降，下床行走时可能会因血压低产生眩晕，造成跌倒摔伤；心梗病人，容易发生猝死。因此，临床护士在病人管理中应考虑到病人自身危险因素，履行告知，并采取相应的措施。同时，病人的免疫力、抵抗力也属于病人自身危险因素，如使用同样的药物，有的人会发生药物反应，有的人则不会发生，因此护士在=评估中首先要考虑病人自身危险因素。
2．2 环境的危险因素 环境的危险因素主要是指病人就诊环境、病人治疗环境、病人居住环境是否达标。如医院空气质量是否达标，特别是医院的手术室、监护室、新生儿室，这些地方空气质量不达标可能会造成院内感染。医院科室布局及看病流程是否合理，人流、物流是否交叉，地面是否光滑，病房有没有壁灯，这些也都属于环境危险因素。。
2．3 给药的危险因素 临床中给药错误发生最多，因此给药的核对、层层把关是关键环节，医嘱执时间也很重要。。另外，护士交接班中存在危险因素，临床交接班中交接不及时、不彻底、不完善给病人造成不良事件的情况也比较多，因此护士在交接班时要做到及时、全面、准确。在医院管理年活动中，交接制度、查对制度都作为核心制度来要求。
2．4 工作流程上的危险因素 一般情况下是根据制度确定流程,护理操作要有前后顺序,不能随便颠倒,因此护士在进行护理操作时要遵守操作流程。比如抢救流程，停电流程等，在这些抢救和应急过程中，如果颠倒顺序就可能产生不良后果。
2．5 医院感染因素 目前控制医院感染是一项非常重要的工作任务。在评估中要检查医务人员是否达到一诊一洗手，一操作一洗手，以及消毒隔离是否到位，医院感染控制措施是否合理等，在医院感染控制中要考虑到这些因素。
2．6 仪器使用中的危险因素 在医院管理活动中特别强调抢救仪器操作程序的设置，以及操作流程的掌握，这些也是医院管理活动中检查的重点。应做到仪器处于备用状态，报警系统合理设置。
2．7医务人员素质和水平是保证病人安全非常关键环节。管理者要注重医务人员素质和水平的提高。
3 护理风险处理
风险处理是护理风险管理的核心内容，风险处理是风险识别和风险评价的基础上采取的应对风险事件的措施。这些措施包括风险预防，如修订规章制度、完善工作流程、制定防范措施、护理风险教育；风险处理，如一但发生不良事件，处理方式分为医院内承担（院内能够解决）和转移其他机构（院内不能解决）。
4 建立护理风险管理机制
每个医疗机构要成立一个专门组织对不良事件进行管理，即建立风险管理。如北京大学人民医院成立了护理缺陷管理小组，主要负责差错事故管理、病人投诉管理和压疮管理三方面工作。第一：制定护理风险管理的计划。护理风险管理组织建立后要做好明年的管理计划，明年制定一个工作要点。第二：通过护理风险管理组织的管理和对护士的培训，增强护理风险防范意识和能力。第三：在护理风险管理过程中要抓好基础护理质量。虽然现在培养专科护士，注重专科护理，但是基础护理质量永远是护理管理的重点。
5 护理风险研究
抓好护理风险管理还要注重对护理风险的研究。。在医院形成一个风险管理研究体系，是高层次护理管理的体现。做好这方面的研究，首先要了解医院护理风险现状，在此基础上探索护理风险发生的规律和特点，同时明确高危因素。如有案例分析发现，新护士和工作5年以上的护士是高危人群；外科、妇产儿科、急诊是护理风险的高危科室；管理制度、风险的教育、操作规程的执行、责任心、防范措施等，其变量与风险发生成负相关，工作量与风险发生率呈正相关。由以上结果制定出防范措施，并指出：加强高危科室和高危人群的管理是减少风险发生的重要环节；建立和完善护理职业保险制度是化解哗啦风险的重要手段；加强风险教育，严格落实制度是防范护理风险的根本途径；完善管理组织，加强风险管理是防范护理风险的根本保证；妥善处理病人的投诉，完善护患关系是防范护理风险的有效措施
参考文献:
[1] 斯蒂芬.罗宾斯.管理学[M].北京:中国人民大学出版社,2003.454—459
[2] 斯李加宁.宋雁宾. 加强护理风险管理的思路与方法. [J] 中国护理管理,2005(1)
压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题,是临床常见的并发症之一[1]。危重病人长期禁食,恶病质、活动受限,机体消耗大于摄入，全身营养不良,低蛋白水肿,同时抵抗力下降,极易发生疮。一旦发生压疮, 不仅会给病人带来痛苦, 延长康复时间, 严重时可因继发感染引起败血症而危及生命[2], 而且压疮的发生极易引起医疗纠纷[3]。如何降低危重病人难免压疮发生率、提高带入压疮的治愈率, 是护理质控与管理中的一个重要部分。我科从2007 年5月将常规的压疮护理工作扩展到压疮预防的重点环节管理，并纳入我科护理工作的重点之一,我们探讨了一系列预防危重病人压疮发生的重点环节管理措施，经过2年多的临床实施,取得了良好的效果。现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2008 年5 月-2010 年5 月，科内压疮预报表17 份，其中男10 例，女7例；年龄28 岁～89 岁，平均68. 6 岁；胃癌6例，结肠癌4例，直肠癌3例，多发性损伤4例，平均卧床21天。
1.2 护理效果：本组17例病人，仅有1 例病人是因多处骨折，双下肢骨折行骨牵引，被动。Braden 评分为6 分,不可避免地发生了压疮,余16例病人出院前均未发生压疮。
2 重点环节管理措施
我院2003年已规范了压疮的管理流程，我科除了严格按医院的管理流程进行压疮护理外，还着重强化以下几个环节的管理。
2.1 规范全体护理人员压疮防护知识，提高压疮预防的意识:我科年轻护士多，轮转实习护士多。针对护士年轻化,经验不足等特点,我们特别加强了科内护理人员的培训工作,由护士长负责,对全科护士进行压疮知识的培训,主要内容有压疮形成的原因、压疮的分期,根据压疮危险因素表进行压疮的危险因素评估 ,做到人人知晓。在查房时对分管床位护士及实习护士进行抽查考核,现场进行对压疮高危病人进行评分,了解对压疮危险因素掌握的情况,考核结果作为护士及护生的平时考核成绩。
2.2 强调对病人皮肤的评估及评估后处理环节:要求接诊护士对每一名新入院危重病人首先进行详细的全身体格检查,了解患者皮肤情况,根据压疮危险因素表,对患者进行全面评估,将分值记录于护理记录单中,对于存在压疮风险的病人，接诊护士立即通知护士长,护士长及时对患者情况进行了解,根据患者病情确认护士评估分值,并察看护士拟订的护理措施,与护士一起分析存在的问题,找出护理重点,制定最佳的护理方案,指导护士针对病人病情变化动态评估患者皮肤情况,根据变化及时采取有效措施。
2.3 重视交接班环节:患者入院后,护士长要求护士对有压疮危险因素的病人做好每班交接,并根据病情变化随时进行评估,经评估对高危人群实行重点预防,进行全程跟踪交接班,护士长采取动态监督、指导,掌控全科压疮防控情况,并随时察看病人评分,进行实时全程的检查和监督。对于手术及转科的危重病人，要求接诊护士严格详细检查病人的全身皮肤状况，并据实记录于护理记录单上，对于存在压疮风险的病人按压疮管理流程处理，另外,在长假期间,由于缺乏护士长的监管,护士预防压疮的意识薄弱,因此,在放假前夕,召开护士会议,明确每班职责,指定专人负责,防止发生压疮。我科自2006 年以来长假期间未发生过压疮。
2.4 重视护理文件书写的规范性:根据医疗事故管理条例规定,要求护士客观真实记录病人情况,因此我们要求将压疮危险因素评估的分值及皮肤情况记录于护理记录中,同时对每一次动态评估的结果及处理方法也要求及时记录于护理单中。对于有压疮风险的患者,同时要填写我院的压疮危险因素评估表,并及时上报存档。
2.5 重视健康教育环节:危重病人大都病情复杂变化快，并存疾病多,各种治疗性管道多，病人多数受限，非常痛苦,需医护人员给予亲人般的关怀,使其尽量在舒适的前提下进行压疮预防护理,向病人及家属讲解压疮发生的危险因素及注意事项,使之重视并参与压疮的预防及护理，同时要教会家属正确使用压疮防护用具，为了不必要的纠纷发生，护士还应重视对病人、家属施行告知和签字同意等工作。
2.6 重视持续质量改进:对已发生或难免压疮患者的护理措施及效果及时做好二级评价, 即责任护士评和护士长评,同时护士长带领和指导全体护士及时修正护理措施, 把过程控制与持续质量改进用于压疮的预防中, 使各个相关环节得到良好的控制[4]，各种措施得到有效落实。
3 思考与讨论
压疮发生率是护理质量的主要评价指标之一, 压疮形成的因素多而复杂, 美国学者Braden 认为褥疮发生的危险因素有6 种: 即身体活动的程度、改变和控制的能力、摩擦力与剪力、感觉能力低下或丧失、潮湿、患者的营养状况[5]。通过临床实践, 主要措施应以预防为主, 特别对于一些病情复杂，活动受限,全身营养不良,低蛋白水肿,同时抵抗力低下的危重病人, 除了严格按我院的管理流程进行压疮护理外，还应该特别注意上述几个重点环节的管理，否则难免性压疮的发生率就会大大增加，这不仅增加了病人的痛苦，而且严重影响压疮护理质量的提高, 还可导致医疗护理纠纷。可见, 预防危重病人压疮的发生，必须抓好护士压疮防护知识的规范化培训，病人皮肤的评估及评估后处理，各班的交接班，护理文件书写的规范性，认真细微的健康教育及持续质量改进等重点环节的管理。
参考文献
[1] 李旭,杨家林. 国内外护理新进展[M]. 长春:吉林人民出版社,2004 :3
[2] 刘金妹, 丁学易, 钱萍, 等. 压疮防止过程管理的探讨[J].上海护理, 2002,（增刊）:32
[3] 韩英.压疮护理进展[J].中华实用中西医杂志, 2006, 19:2145- 2146
本文主要针对门急诊护理中存在的问题进行分析，并根据急诊护理的特点，找到合适的急诊护理措施。在门急诊中保证患者在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治和护理，尽量处理好医患关系，避免医疗纠纷，并能够促进现代急诊护理的发展。
【关键词】
门急诊；护理；问题；医患关系；发展
1 急诊概要
急诊就是要保证患者在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治和护理，确保患者在黄金6分钟内获得有效的救治，有效缓解病情，挽救患者生命。医院专门设有急诊科，主要救治突发疾病的危重病人，为他们争取最佳治疗时间。急诊患者情况很多都不一样，具体病情也十分复杂，急诊科病患多，人员流动性大，这也潜在为急诊诊治与护理工作带来了问题。急诊科室面对的病情复杂，而且人员流动性大，需要很多专科医生的配合。急诊医学因此事许多专科门诊的基础，要促进医院门诊治疗和护理水平的提升，需要对急诊医生和急诊护理的护士及医院的管理者提出更高的要求。本文主要希望针对门急诊护理中存在的问题进行分析，并根据急诊护理的特点，找到合适的急诊护理措施。那么就急诊护理而言，它是可应用数据较少，能最快时间内得到专业、科学的救治和护理，确保患者在黄金6分钟内获得有效的救治。急诊医学它虽然是一门较为年轻的医学专业，但是随着医学科学的发展，急诊医学也在迅速发展。急诊医学着重解决急性病和危重病人，和灾难医学一样，社会和人民都需要它。作为急诊护理人员更需要在专业素质过硬的基础上，积极配合团队协作，并有较好的紧急应变能力、良好的沟通技巧和较强的心理承受能力。
2 门急诊护理中存在的问题
急诊医学着重解决急性病和危重病人，和灾难医学一样，社会和人民都需要它。所以在很多城市的综合性医院都设有专门急诊科，并配备有医生、护士等医护人员。但是，从宏观的设置来说，医院只是在一味的强调行政体系的建立健全，并没有从实质上提高急诊科的医疗水平和建立起完善的医疗救治体系。急诊患者情况很多都不一样，具体病情也十分复杂，急诊科病患多，人员流动性大，这也潜在为急诊诊治与护理工作带来了问题。急诊科的病人都是急性或危重病人，病人病情危急，医患关系较短，如果处理不当容易造成医疗纠纷。再有就是我国现有急诊护理工作本身存在的问题，整体护理理念欠缺，专业素质不硬，急救意识淡薄，医护人员长期负荷工作导致性情急躁，缺乏较好的紧急应变能力、良好的沟通技巧和较强的心理承受能力。
3 有效解决急诊护理问题的措施
3.1 坚持护理以病人为中心
急诊护理工作不同于一般护理工作，要保证患者在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治和护理，确保患者在黄金6分钟内获得有效的救治。所以在急诊护理中要坚持基本的护理程序，以现代护理理论作为指导，系统管理急诊护理的各个环节，还要依据病患的文化、精神、心理等各方面因素综合制度最佳的护理方案。急诊护理不同于急诊救治，关键是在救治前后，重视病人有关健康问题的各方面反映。急诊护理护士要迅速识别现场的急救情况，在急诊救治中还需从单一的护理到多方面协调护理，有效救治病危病人。因为急诊科的病人都是急性或危重病人，病人病情危急，医护人员还要能切身站到病人的角度想问题，尽自己所能为急症病人创造更加优质的医疗服务。为了确保有效提升急诊护理工作质量，需要加强以病人为中心的医护理念；更要通过制度建设来确保理念的落实和实施。
3.2 不断提搞急诊危重病人的护理
卫生部日前公布《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》中拟将急诊科从功能结构上分为红黄绿“三区”，将病人的病情分为“四级”，即一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。从而提高急诊病人分诊准确率，保障急诊病人医疗安全。针对不同等级的病人需要区别对待，不断提搞急诊危重病人的护理。门急诊护理工作的复杂性和特殊性，对护理人员的专业素质要求较高，必须要根据急救工作的特点和急诊的流程，不但提升急诊护理水平，更要建立健全医疗监督体系，加强医院的严格管理，使得医护人员建立起主动护理病人、关爱病人的理念。护理质量的高低，不是靠一个护士或者很多护士的单独行为，需要在科学、合理的管理模式下、规范的护理操作流程下才能不断提升的。护理人员需要提升自己的专业护理技能，更要不断参与培训，提升自己，并与现代化的护理方式相配合，能够完成紧急护理工作，这样才能有效提升门急诊的急救护理质量。
3.3 在急诊救治、护理过程中，医护人员还要注意自我保护
急诊科的病人都是急性或危重病人，病人病情危急，医患关系较短，如果处理不当容易造成医疗纠纷。为了减少这种恶性情况发生，医护人员在积极救治、护理病人的过程中还要注意自我保护。首先，是从急诊管理上来说，医护人员必须保障医疗救治的安全，严格加强医疗急救物品的管理，保障整个急救过程的安全、顺利进行；还要加强医疗救助工作的法律意识，增强自我保护意识；还要不断加强医护人员的专业素质和各方面的综合素质，保证急救工作的顺利进行；还要请家属在医疗救治单上签字，如果家长拒绝签字，还要耐心劝解，详细解释，不能急躁，确保急诊病人能够得到及时、有效的治疗。如果真有医患纠纷发生，更要加强自我保护意识，用法律武器保障自己的合法权益。
3.4 加强医护人员综合素质的培养
我国现有急诊护理工作本身存在的问题，整体护理理念欠缺，专业素质不硬，急救意识淡薄，医护人员长期负荷工作导致性情急躁，缺乏较好的紧急应变能力、良好的沟通技巧和较强的心理承受能力。那么作为急诊医护人员，更需要在加强专业业务素质的基础上，努力提升各项综合素质，在突发病情面前，有冷静、准确的思维判断能力。
【参考文献】
[1]陈竺.和谐医患呼唤人文精神[J].中国医院院长，2010（02）
【摘要】 [目的]探讨下肢深静脉血栓形成(dvt)的高危因素及危险等级对预防性治疗与护理的临床意义。[方法]按照下肢深静脉血栓形成的危险等级对病人进行预防和护理，并对介入治疗的病人进行专科护理。[结果]极高危组病人临时性下腔静脉滤过器的置入对预防致命性肺动脉栓塞有重要作用。高危组和中危组病人可以选择机械性预防加药物 预防。低危组术后机体有效的活动即可降低发病率。[结论]护理人员在dvt预防工作中担负着重要任务，掌握预防方法有助于降低dvt的发病率。
【关键词】 深静脉血栓;危险因素;护理
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,dvt)属静脉回流障碍性疾病。近年来，随着诊断水平和对疾病认识的提高，其发病率呈逐年增高趋势。单纯的抗凝治疗和外科手术取栓治疗的疗效受到人们的重视[1]。由于深静脉血栓可并发致命性肺动脉栓塞和血栓形成后综合征(pts)，影响病人生活质量因此对治疗dvt和预防pts应强调综合性的防治。我科2009年1月—2009年11月共收治dvt病人102例，其中男54例，女48例;年龄31岁～74岁，平均58岁;临床表现为下肢肿胀、疼痛、麻木、肢端青紫、淤血，皮温升高，严 重者皮肤水肿，形成水疱、渗液、渗血。
1 dvt发生的危险因素
dvt的早期发现、及时治疗和积极预防是降低pts发病率的关键。但由于dvt起病隐匿，病人通常不及时就诊以及医生对该病认识有局限而延误治疗的最佳时机，经典的virchow理论认为，血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素，任何外界的危险因素最终都通过这3个中的一个或多个因素引发血栓形成。引起vt的危险因素：①下肢矫形手术以及脊髓损伤是引起dvt高发的主要原因。②骨盆、髋骨以及长骨骨折。③多发性创伤。④恶性肿瘤。⑤化疗会增加dvt的发病率。⑥有dvt病史的病人再次发病的危险性明显增加。⑦遗传因素如抗凝血酶缺陷、c蛋白和s蛋白缺陷、apc抵抗以及高同型半胱氨酸血症。⑧年龄和发病率存在正相关。dvt最常累及股静脉、髂静脉，其次是胫后静脉以及大、小隐静脉。
针对以上的危险因素，美国胸科医师协会提出dvt危险等级：①极高危级：≥40岁的病人行大手术，同时伴有已知的dvt病史、癌症或血液高凝状态，膝关节或髋关节置换术后，髋关节骨折术后，较大的创伤，脊髓束的损伤。②高危组：≥60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床危险因素;≥40岁的病人行大型手术，伴或不伴有临床危险因素;③中危组：40岁～60岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素;<40岁的病人行大手术，没有临床危险因素;④低危组：<40岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素。
2 dvt的预防
2.1 极高危组病人 采用置入临时性下腔静脉滤过器预防致命性肺动脉栓塞的发生越来越多的被医师和病人选择。一旦肺动脉栓塞发生的危险性解除或者降低后，可转为高危组病人的预防。
2.2 高危组病人可以选择机械性预防加药物预防 弹力袜是一种简单的机械性预防方法，弹力袜自上而下地对下肢产生循序递减的压力，可促进下肢浅静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血。弹力袜的大小必须合乎病人腿部的周径，测量方法：在患肢肿胀消除后，让病人躺在床上测量，通常测量踝部和小腿的周径和膝下3.3 cm或腹股沟下3.3 cm至足底的长度。向病人详细讲解如何正确穿着弹力袜，先将弹力袜从头卷至足趾，放入双手，手掌撑开，尽量使足趾深入袜卷，然后以拇指为引导，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和小腿，到达应至之处。
其次使用间歇气体压迫装置，这是一种非侵入性预防dvt的方法，通过加快下肢静脉回流的速度来减缓静脉淤滞的程度。将2个可充气的袖带固定在小腿部，通过间歇 充气模仿骨骼肌的泵血功能。非下肢损伤的病人使用间歇气体压迫装置预防dvt是一种有效的方法。护理人员在使用时必须确保充气袖带放置正确，并定时解除袖带，检查皮肤有无红肿和损伤。
普通肝素和低分子肝素是常用的药物预防，在中危组、高危组和极高危组病人中单独使用或者配合机械性预防使用都有理想的效果。普通肝素和低分子肝素引发出血倾向一直存在争议，目前倾向于低分子肝素引发的出血倾向较低。因此，护理人员要密要观察病人用药后的出血情况，按医嘱安全剂量使用，一般使用到病人能够离床活动为止。如果住院时间大于2周，病人也不再有出血倾向或者不再接受手术，可以考虑口服抗凝剂。华法林是一种口服抗凝剂，可以作为长期抗凝和预防dvt再发使用。口服华法林后一般要求病人每3 d～7 d监测血药浓度，以达到国际标准比率2.0～3.0。
2.3 中危组病人 在术后活动的基础上可以视自身情况增加机械性预防，如果不适合机械性预防，可在没有抗凝禁忌证前提下选择药物抗凝。
2.4 低危组的病人 术后有效的活动即可降低发病率。
3 护理
3.1 健康宣教 护理人员应告知病人术后早期活动对于预防dvt的重要性，鼓励病人术后尽早进行功能锻炼，在饮食和生活方面要劝导吸烟病人戒烟，肥胖病人避免高胆固醇饮食，多饮水，多运动。殷晓红等[2]采用包括定时翻身、主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩、早期活动等综合护理措施，对96例行人工关节置换术的病人进行护理，dvt的发病率仅为3.95%效果较好。
3.2 早期离床活动 伴或不伴有临床风险因素的所有手术病人都可以选择早期离床活动来预防dvt。早期离床活动是40岁以下dvt高危人群的非药物预防的最佳选择，住院病人可以练习下床站立及行走，循序渐进地增加活动量，预防dvt的发生。
3.3 患肢护理 急性期病人为控制水肿减轻疼痛，应卧床休息，抬高患肢20°～30°不要使膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流。注意患肢保暖，室温保持25 ℃左右，
3.4 介入治疗中的护理 下腔静脉滤过器置入术前应对病人进行心理护理：耐心介绍放置 滤过器的目的、方法、基本操作过程、术中注意事项以及可能出现的并发症，使病人比较详细的了解整个治疗过程，消除其恐惧、焦虑心理，积极配合治疗和护理。术中严密观察病人的反应(向血管内注入对比剂可能发生局部或全身发热感及过敏反应等)。术后进行生活护理并对穿刺部位、肢体血运循环和周径情况进行观察以及对呼吸困难、胸痛等肺动脉栓塞症状的观察。
溶栓的病人还要特别注意对溶栓导管的护理和溶栓并发症(出血)的观察。拔出导管后，穿刺点砂袋压迫2 h～4 h，注意观察有无渗血、肿胀，患肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、足趾活动情况。
综上所述，护理人员在dvt预防工作中担负着重要任务，掌握dvt的发病机理及高危因素，对病人实施健康教育，使其认识到预防dvt的重要性，并掌握预防方法，从而降低dvt的发病率。
【参考文献】
【关键词】 无缝隙护理管理；危重症监护病房；效果
重症监护病房患者病种复杂、病情危重， 由于患者病情随时都有可能发生变化， 所以监护和治疗任务沉重， 作为现代紧急医治患者的科室之一， 其拥有目前较尖端医疗护理技术[1]。如何对重症监护病房的临床护理工作实行更科学、有效的管理， 值得每一位危重症监护病房工作者的深入探讨。“无缝隙”护理工作模式是现代护理管理上的新突破， 应用的主要目的是保证危重症监护病房护理的连续性和完整性， 进一步发现护理服务中存在的细小缝隙， 并且针对其出现根源进行整改。为了明确其效果， 本院目前临床采用无缝隙护理管理对于危重症监护病房， 本研究将对其护理结果进行分析并报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年5月～2015年5月本院收治的70例危重症监护病房患者， 随机分为对照组（30例）和研究组（40例）， 对照组男女比例为12：18， 年龄22～79岁， 平均年龄（41.37±7.45）岁， 病程0.5～1.8年， 平均病程（1.00±0.18）年；研究组男女比例为22：18， 年龄23～78岁， 平均年龄（40.78±7.71）岁， 病程0.4～2.0年， 平均病程（1.02±0.13）年。两组患者性别、年龄、病情严重程度、病程等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组护理人员每日进行病房消毒， 并严格控制进出人员及次数， 出入人员均需穿戴无菌隔离服；并加强观察， 发现情况时应及时通报负责医生。研究组护理方法主要包括：①构建管理模式：开放专题性讲座， 要求护理人员参加， 主要讲解ICU相关性疾病护理方式。②服务无缝隙：制定标准性流程， 以患者为中心， 根据个体需求予以个性化服务；且应及时告知患者的病情变化， 并详细讲解护理方案， 护理人员还应观察分析患者的心理活动， 针对其问题给予疏导， 并主动与患者进行交谈， 给予其相对性鼓励及安慰。③安全无缝隙：护理人员应每日进行查房及对患者状态予以评估， 并做好预防控制。
1. 3 观察指标[2] 观察记录患者死亡情况；采用本院自制问卷调查表统计患者护理满意度， 分为满意、基本满意、不满意。总满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
研究组死亡4例， 死亡率10.00%， 显著低于对照组的10例， 死亡率33.33%， 两组比较， 差异有统计学意义（χ2=5.83， P
3 讨论
无缝隙护理为医院管理层所推出的新型理念， 意在护理过程进行及时查漏补缺， 以改进护理机制， 达到最佳个性化服务的目的。在护理职能、运作以及组织衔接等各个方面进行专业改善， 保持以患者为中心和让患者受益的服务本质， 满足患者的护理无缝隙需要， 从而使临床护理工作更透明、工作效率更高、满意度更高。为探讨无缝隙护理管理的应用效果， 本研究针对本院收治70例危重症监护病房患者资料予以分析。通过分析两组护理满意度情况， 结果显示研究组护理总满意度为95.00%显著高于对照组的56.67%， 表明无缝隙护理管理应用于危重症监护病房利于提高护理满意度。可能与服务无缝隙有关， 具体表现为护理人员予以患者个性化服务， 并通过其及时告知患者病情变化， 且详细讲解护理方案， 进而使患者能掌握病情的发展。另外， 通过护理人员观察分析的加强， 充分了解患者心理活动， 并加之针对性的疏导、主动交谈等方式， 从而了解其心理问题， 有效的给予其更好的安慰及鼓励， 促使护患交流密切， 有效增加护理满意度[3]。研究组死亡率为10.00%显著低于对照组的33.33%（P
综上所述， 无缝隙护理管理在危重症监护病房的应用效果显著， 且对改善护理满意度及减少死亡情况具积极意义， 值得推广。
参考文献
[1] 王文芳， 韩仲洁， 陈建梅， 等.护患沟通本在危重症监护病房的应用.吉林医学， 2014（35）：128-129.
[2] 董建兰， 居伟.急诊-ICU患者转运交接中无缝隙护理管理实施的有效性分析.长江大学学报（自科版）， 2014， 11（36）：162-164.
[3] 张磊.无缝隙护理在危重症监护病房的应用.中国医药导刊， 2012， 14（10）：183-184.
1资料与方法
1.1一般资料
我院为二级甲等医院，内科现有2个病区，均为综合性病区，每科护理人员18名，日平均住院病人43人左右。由于内科是跌到病人多发病区，故我们从内科入手。2011年1—7月，2个病区住院病人发生意外跌倒13起，其中男性6例，女性7例，年龄53～95岁；发生于夜间（17：00—8：00）8例。病人独自下床无力跌倒7起；入厕时突发头晕跌倒3起；洗澡后体力不支跌倒1起；因床刹及护栏失灵导致跌倒2起。1例造成头部血肿形成，其余均有不同程度的软组织挫伤，造成疼痛不适及心理恐惧。
1.2存在问题
①住院病人存在高危跌倒危险因素无警示标识；②医务人员意识淡薄宣教不到位；③无家属陪护病人护理人员未及时提供帮助；④病床安全使用管理制度执行不到位，床刹松、床栏损坏未及时维修，床头铃损坏未及时维修；⑤保洁员清洁拖地或地面潮湿、易滑倒无警示标记；⑥夜间照明欠佳。
1.3 护理持续质量改进方法
1.3.1成立质量控制小组 ?2011年8月成立持续质量控制小组，护理部主任负责，内科护士长担任质控员，科室全体护士共同参与，实施持续质量改进。质控小组成员对发生的跌倒事件进行分析，查找跌倒的原因，共同商讨制定改进的方法及实施程序。
1.3.2 制订完善规章制度 ?完善跌倒/坠床防范、认定与报告制度；制订跌倒危险因素的评估标准、高危跌倒病人的预防措施、防止跌倒的宣教制度及高危病人的交接班制度等。
1.3.3增强安全护理意识 ?组织科室护理人员学习跌倒/坠床防认定与报告制度，并组织学习《侵权责任法》相关知识，对院内发生的跌倒事件进行分析并通报，以提高护理人员的责任意识及安全意识。
1.4实施程序
1.4.1护理人员培训 对科室护士进行跌倒预防相关知识培训。培训内容包括跌倒风险因素的评估、跌倒预防措施的应用、跌倒预防的工作指流程、向病人或陪护做好针对性健康教育等，并通过书面考试强化护士掌握相关知识。
1.4.2完善各类警示标识 ?全院统一制定高危跌倒标识、防滑标识 ，并制定管理细则：① 临床护士须对每位住院病人进行坠床、跌倒危险因素评估，筛选出高危人群，填写住院病人意外事件危险因素评估表，并在病人住院一览卡右上角做好三角标识，床头卡上插警示牌，提醒全科护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。② 保洁员在进行清洁拖地时必须安放防滑警示牌，当地面潮湿时也需落实。
1.4.3 保障病房设施的完好 ?后勤人员定期下病房检测；终末消毒时护理人员必须检测呼叫铃、床头灯、床栏、床刹及陪客椅性能，发现故障在专册登记本上记录并申请维修，要求在24 h内完成修理工作。病人到达前再次检查，保证各类设施完好可用。对每位住院病人或其家属做好正确使用床栏床刹及呼叫铃的指导；床头交接班时，对床栏及床刹的性能进行检查，保证床刹处于锁住状态。
1.4.4 制定跌倒预防工作流程 ?设计了跌倒管理质控表，检查记录防跌倒措施落实情况。跌倒预防工作流程的实施，规范了护理人员的行为，使护理工作更科学、更有章可循，对跌倒预防起指导作用。
1.4.5 提高病人及陪护对跌倒的重视程度 在本组临床资料中，因病人自我感觉良好，对存在危险性认识不足，独自行动，陪护人员陪护不及时造成跌倒有10起，针对这一现象，制定了陪护制度及陪护人员自理能力评估表 ，规定陪护年龄大，生活自理能力低者应与家属沟通，调换陪护或请专业陪护照看。同时采取口头、书面等方式，对病人、家属及陪护进行跌倒危险因素、跌倒的危害性等的健康宣教。指导高危病人简单易行的预防措施，如起身、起床时动作宜缓慢，保持稳妥的坐姿、卧姿，勿单独外出活动等。
1.4.6医护人员共同参与 ?晨会交接班规定汇报高危人群，医生查房时有针对性的重点宣教，新入科人员必须进行制度培训、考核。加强医护沟通，合理用药，对降压药、镇静药能合理安排服用时间，并做好宣教工作，防药物不良反应引起病人跌倒。
1.4.7护理人员加强巡视 ??把防坠床、防跌倒措施纳入护理观察范畴，随时检查病人防范措施的落实情况。资料表明，跌倒多发生于夜间，因此，在保证照明的基础上，针对部分病人无陪护的特殊情况，将这类病人作为巡视重点，严格床头交接告知，同时要求落实适时提醒并协助病人上卫生间的服务，减少了跌倒事件的发生。
1.5 完善监督考核机制
将安全保障工作列为保洁员及总务维修人员的日常工作考核内容，从而保障了环境安全措施的落实。建立护理部、护士长、责任护士三级监控制度，责任护士落实病人床边指导和教育；检查护理措施的落实情况，护士长随时深入病房检查宣教的落实情况、病人自我防范技巧的掌握情况等，对理论知识定时考核，做好收集资料，统计分析临床中存在的问题并提出解决方案，定期在质量管理会议上汇报；护理部针对跌倒、坠床不良事件对科室进行整改指导，并分析系统管理中可能存在的安全问题，促进持续改进。
2 结果
实施持续质量控制6个月，通过对跌倒相关知识的学习，宣教内容的完善，预防措施的落实，跌倒次数明显减少。2011年8月—2012年1月发生跌倒2起，发生率由改进前的0.69‰下降至0.12‰，高危跌倒风险健康宣教覆盖率由改进前的57%上升至98%；病人防跌倒知晓率由37%上升至88%。 通过持续质量改进，取得了满意效果。
3讨论
通过持续质量管理办法，不断丰富护士的理论知识，使其掌握跌倒预防的相关知识，提高护理人员主动预防住院病人跌倒的意识和对跌倒风险的识别能力；正确及时对住院病人进行跌倒风险评估，实施针对性健康教育，取得病人及家属、陪护的配合，使病人及陪护人员及时防范[4 ]；病人安全的住院环境，良好的沟通方式，使护患关系的得到良性发展，从而提高了病人对护士的依从性；通过不断的交流，也有利于及时了解病人的并且变化及心理需求，及时采取合理的应对措施，保障了病人安全。
4参考文献
[1]夏雪中.新形势下护理质量管理模式与方法进展概述[J].中国护理管理，2004，4（2）：39-40.
[2]韦莉.老年住院病人跌倒原因分析及护理对策[J].护理实践与研究，2007，4（1）：73.
[3] 萧翠萍，曾丽群，叶琼瑄，等.持续质量改进方法在消化内科住院患者跌倒护理中的应用 [J ] . 中国老年保健医学，2009 ，7 ， （6） ：62-64.
【关键词】护理风险；重症病房管理；相关因素；防范对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.365文章编号：1004-7484（2014）-04-2098-02护理风险是指医院因患者在护理过程中有可能发生的一切不良事件。神经内科是以抢救急、危、重症患者为主，病情危急并且变化快，医疗护理技术难度大，而神经内科的护士24小时持续在患者身边工作，各项护理操作的机会最多，护理是医疗行为的最终实施者。因此，护理风险明显增加，如：从业人员医学知识不足，技术操作不熟练，医、护、患沟通不良，抢救用物准备不到位等，了解护理风险常见种类、发生原因、事件特点，不断强化护士风险意识，提高医疗护理质量，才能有效降低护理风险发生率，促使护患关系和谐健康发展。
现就多年来的临床护理经验，总结分析危重病人护理风险相关因素与防范措施如下：1重症病房常见护理风险
1.1病情观察不及时，包括：①生命体征的观察：体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测的变化。②意识的观察：意识障碍有无深浅程度、时间的长短和演变的过程。③瞳孔的观察：瞳孔改变时神经内科患者的重要体征。④肢体运动和感觉功能：观察肢体的肌力、肌张力，来判断病情。存在问题：过分依赖监护仪的数据，长时间不到床边观察患者，以至患者出现病情变化也不知从何时开始。
1.2护士应急能力差、责任心不强，缺乏工作经验、专业知识、对危重患者的评估能力低或对病情的预见性不足，抢救危重患者时未遵守操作规程，忙乱无程序，不能沉着冷静，对抢救器械应用不熟练等现象，使患者及家属产生不信任感。导致患者病情加重，甚至导致患者死亡。由于监护室工作的特殊性，所有治疗护理工作都由医护人员承担，尤其在夜班有些护理工作没有按时执行，以致患者出现病情变化也不知是何时。
1.3护士法律意识淡薄，对应履行的职责和义务落实不到位，与患者法律意识不断增强形成较大反差，稍不注意就会给患方诉讼提供了依据。长久以来，患者、医生，作为被动和主动两个客体，患者作为被动群体倍受社会关注，某些媒体不切实际的炒作使病人对医护人员产生信任危机，激化了医患矛盾。
1.4服务态度不佳和沟通不良很多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危急重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力以赴倾注自己的抢救手段和能力，把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满就会成为纠纷隐患。
1.5护理管理不到位平时工作中职业道德、安全意识教育不够，业务技术培训不扎实，规章制度不健全，制度落实不到位，监控不力等导致工作中出错率增加。
1.6护理记录不客观记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹记录，无连贯性，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利，法律效力大打折扣。
1.7患者所患疾病的危重性、复杂性以及医疗护理的难度性越大，发生风险的概率就越高，如：非计划性拔管、躁动、坠床等。很多家属由于缺乏相关知识，不能认同医疗，护理在技术上也有局限性，过多干预医疗、护理活动，造成了从业者不能从容地面对和处理患者的问题，风险发生率更增加。2护理风险管理防范对策
2.1加强风险意识教育加强相关法律、法规学习，并纳入考核计划，让每个医护人员真正明白护患双方的权利和义务，养成并自觉维护双方权益，切实履行应尽的义务，对风险实行主动管理，减少风险发生。抢救过程中，患者及家属的疑问要耐心细致讲解，如时间或其它原因不能细致讲解，可设法多应用非语言性沟通让患者及家属理解，不能因抢救急迫而忽视告知义务。要保持头脑清醒，知情同意是患者的权利，更是我们有效防范风险的措施。
2.2改善服务态度，转变服务观念，提高服务水平牢固树立“以病人为中心”的服务理念，做到满意服务、美誉服务，工作中注意“换位思考”，急病人所急，想家属所想，建立良好的护患关系，取得患者及家属的信任是减少纠纷的关键。
2.3加强医护交流，让每位护士掌握一定的沟通技巧我科利用每周三业务学习时，有针对性地进行交流，对近期科内有纠纷倾向的患者，意见大、意见多、病人及家属进行讨论，互换与病人的交流心得体会，达到共同提高的目的，并有效地防止了很多纠纷的发生。
2.4加强业务技术培训规范护理文书书写，精湛的护理操作技能全，加强新业务、新技术的学习培训，熟练掌握各种抢救技能，培养良好的心理素质。把自己培养成应急能力强、抢救技术熟练、工作效率高、思维敏捷、沉着冷静的高素质人才，同时应充分认识到急救护理中的高风险性，在急救过程中严格遵守各种规章制度和操作规程。只要每个护理人员都能努力达到上述要求，就能大大降低高风险因素的发生率。
2.5制定有效的急救护理程序，让每个护士都能在抢救危重病人时忙而不乱，有章可循。急救物品完好率和是否能正确熟练使用急救器材是抢救成功的关键，保证抢救物品随时处于应急备用状态，使用时能及时、有效地发挥作用。3讨论
神经内科的患者大多是老年患者，随着生活水平的提高，脑出血、脑梗塞越来越年轻化，对疾病知识缺乏，期望值又高，病情具有突发性、复杂性、多变性，护士在临床一线，提高护理人的风险意识，加强对相关法律的学习，不断提高医疗护理质量，完善自我，提高全社会每个医护人员的服务水平和职业道德，才能真正降低风险发生率，使医护患关系和谐健康发展，才能不断提高人类战胜疾病的能力，促使医疗卫生事业健康有序发展，更好的服务社会，提高人类健康水平。参考文献
[1]杨芳.新加坡医院住院病人的健康教育[J].中国实用护理杂志，2005.7.
【关键词】 危重患者;院内转运;流程
Process of intrahospital transport of critical patients in respiratory department
WU Hui-li.Wuhan Union Hospital，Wuhan 430022，China
[Abstract] Objective To explore and improve the process of intrahospital transport of critical patients in respiratory department.Methods Summarized the process of the intrahospital transport of critical patients on the basis of 64 cases of critical patients transported from our department to the Intensive Care Unit between May，2007 and May，2009.Results All patients were transported successfully.Conclusion The process of the intrahospital transport of critical patients plays a crucial role in practical work.Formulating and carrying out a project with high level is the key to advance the achievement ratio of intrahospital transport of critical patients.
[Key words] critical patients;intrahospital transport;process
在临床中，危重患者因病情变化，需要转入ICU接受进一步的治疗，其中以呼吸科危重患者居多。由于呼吸科危重患者本身生命体征不稳定，血氧饱和度低，特别是存在呼吸衰竭患者，需进行有创监测和器官支持，而转运途中由于条件限制，不利于积极治疗。有文献显示，院内转运可增加转运患者并发症的发生率，死亡率也较平常高9.6%。为此，笔者通过研究2007年5月至2009年5月64例呼吸科危重患者院内转运情况，提出呼吸科危重患者安全转运流程，为今后开展相关研究提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组64例中，男46例，女22例，年龄41～87岁，平均63岁。慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭34例，多器官功能衰竭10例，间质性肺炎10例，严重肺部感染8例，其他2例。均经我院ICU医生会诊符合转入ICU进一步治疗。
1.2 方法 采用呼吸科危重患者院内转运流程，按照转运前风险评估、转运前准备、转运途中病情监测与护理及转运后交接班四步骤法，将64例危重患者转运到ICU接受进一步治疗。
1.3 结果 64例院内转运成功率为100%，均未发生医疗纠纷事件。
2 转运前风险评估
2.1 患者病情评估 院内转运风险与收益并存，呼吸危重患者的临床状况变化迅速，必须做好充分病情评估。主要内容包括：(1)有用详细的病史，包括现在史、过去史、个人史、家族史和药物过敏史等;(2)迅速准确的体检，可以心肺为重点;(3)基础疾病和全身状况的综合评价;(4)各种资料的收集、整理、归纳、分析，包括各种记录、检查结果、监护资料等[1]。病种与病情决定转运方式。注意应该把各种重要体征综合起来考虑，否则不能发现问题。
2.2 患者转运途中并发症风险评估 一方面，患者不良情绪可引起生命体征发生改变。外界不利环境也可能使监测装置发生电干扰和伪差、静脉输液管扭结、脱落等而减少或中断治疗。由此可能诱发突发事件;另一方面，患者本身病情可能出现突变加重，如急性呼吸衰竭、ARDS、心搏骤停等情况。护理风险始终贯穿于护理操作、处置、配合抢救等各环节的过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险[2]。
2.3 患者与家属心理评估 有研究表明急危重患者家庭往往有焦虑、忧虑、紧张、无助等负面心理情绪[3]。因此，需对患者及家属进行心理评估。国外多为客观性评价。目前我国心理护理的一个发展方向就是从主观评价转变为客观心理评价，以更科学地对干预方案的制定提供依据[4]。从相关文献来看，ZUNG焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、症状自评量表(SCL-90)使用较多[5]，还有艾森克人格问卷(EPQ)、Hamilton抑郁量表和焦虑量表(HAD)等。
3 转运前准备
3.1 接收科室的准备 电话联系转运科室，交代患者病情并确定转运时间。接收科室设备、人员、诊疗措施准备就绪，可确保通过医-医和护-护沟通使患者的诊疗得以接应、延续。
3.2 转运科室的准备
3.2.1 转运人员准备 国外学者研究指出危重患者至少需两名护理人员陪护[6]。其中，有一名为经过急救技术培训，具有丰富转运经验和突发事件处理能力，且有良好心理素质的护士。患者情况不稳定时则需主管医生随行并做好充分准备。
3.2.2 转运患者的准备 保持呼吸道通畅，如口鼻腔分泌较多，转运前需清理呼吸道分泌物;呼吸困难或血氧饱和度较低患者应预先气管插管保持气道通畅;用留置针建立一条以上静脉通路，并确保输液管道通畅;有引流管和气管导管的患者妥善固定后转运;为患者摆好去枕仰卧位或舒适体位，呼吸道分泌物多时将头偏向一侧防止误吸。连接好氧气装置(气囊)，再次检查所有管道的通畅性和功能状态的完好性。
3.2.3 患者家属准备 包括心理准备与协助转运。根据对患者和家属心理评估的结果采取相应对策，减少其无效应对，以利于减少转运风险及开展进一步诊疗。应充分向患者和(或)家属告知转运的必要性及转运风险。征得患者和(或)家属的同意后，使用正规的知情同意书，由患者和(或)家属签字认可。
3.2.4 急救物品及药品准备 根据患者病情评估情况，准备急救物品如呼吸气囊、氧气瓶、两个氧气枕、血氧仪、急救药品、吸痰管和注射器等，必要时可携带简易呼吸机。需用微量泵持续输液的患者，备好带蓄电池的微量泵;急救药品可根据病情携带，如肾上腺素、阿托品、呼吸兴奋剂、利多卡因及安定等。
3.3 完善各种记录 据实收发室护理记录，抢救记录，详细记录患者病情，对症处理方法如用药情况及各种检查结果，完善病历，同患者送到接受科室，为患者接受进一步治疗提供参考依据。
3.4 建立转运绿色通道 电话联系各楼物业人员协调准备好电梯，建立绿色通道，尽量减少患者再转运时间。
4 转运途中病情观察与护理
4.1 保暖、给氧与安全 应注意全身保暖。快速护送患者离开，护士站在病床头侧或头部右侧。氧疗对维持机体新陈代谢及在抢救过程中有重要作用，特别是在呼吸科危重患者的救治和转运中更为重要。途中以EC手法使用呼吸气囊为患者输送氧气。如患者生命体征不稳定，则最好用便携式呼吸机。患者烦躁不安会影响转运的安全，应通知医生病情予以镇静药或用约束具约束等处理。用平车转送需拉上两侧护栏，防止患者发生意外损伤。
4.2 密切观察患者病情变化 随时观察患者的意识、血压、心率、血氧饱和度等生命体征变化，特别是患者存在呼吸困难、喘息、咳痰不利、缺氧等问题，在转运过程中要注意保持气道通畅，呼吸道分泌物多时，将头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，防止气道阻塞和误吸[1]。
4.3 保持各种导管通畅 保持静脉输液的通畅，并做好输液护理，保证各引流管通畅。
4.4 保证救治连续 患者的院内转运为医护治疗统一体系的一部分[7]，转运时必须保证生病支持设备工作稳定，保证各种附属管道固定可靠，防止脱落。
4.5 整体护理与人文关怀 整体护理是一种新兴的护理工作模式，护士除了应加强对患者自身的关注外，还需要把注意力放到患者所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。人文关怀是“以人为本”的思想，在转运途中做好人文关怀护理，预防ICU综合征。对患者及家属应及时给予心理安慰和指导，根据患者的病情适当做好解释。
4.6 应急措施 若患者出现呼吸心跳骤停，就地心肺复苏，让其他人员立即去就近科室请求支援并就近科室急救。
5 转运后交接工作
危重患者转运后与接受科室护士进行交接工作，包括患者的病情、治疗情况、使用的药物、特殊检查报告单，患者皮肤情况等，双方护士认真核对无误后在危重患者交接登记本上签字。
6 小结
高质量的危重患者院内转运流程是防范医疗差错事故的重要措施。我科通过采用这种科学性的院内转运流程，有效地保证转运安全，既确保危重患者获得安全、有效治疗，还可以减少医疗纠纷，建立医院安全医疗环境。
参考文献
1 俞森洋.呼吸危重病学(上).北京:中国协和医科大学出版社，2008，45，46，596，601.
2 陆明琴，范希华，朱勤红.护理风险管理在重症病人院内转运中的应用.天津护理，2007，15(3):160-161.
3 王文茹，高睿，李小妹.急危重病人家庭应对的调查.中华护理杂志，2003，38(12):923-925.
4 王喜华，黄艳华.临床心理护理发展与分析.护理实践与研究，2009，6(2):101-103.
5 邓小梅，张静平，黄海珊.心理测验在心理护理评估中的应用现状.中华护理杂志，2006，41(3).
关键词：急诊；院内转运；危重患者；护理干预
急诊科是医院中危重患者最集中，病种最多，抢救和管理最重的科室，是所有急诊患者入院治疗的重要部门。医务人员是从120上接下患者进行急诊初步抢救，复苏后常因检查，转科手术等需进行院内转运。虽然院内转运的途中时间很短暂，但仍存在一定的风险，例如：缺氧、窒息、导管脱落、坠床、气管插管移位等。由于转运过程中医护人员较少，各种抢救仪器，设备的不完善，当患者出现意外时，不能得到及时的救治。因此，在转运危重患者时护理人员必须充分考虑患者可能出现的风险，并提供必须的监测和支持，才能保证危重患者转运的安全性[1]，我院从2013年1月起采取一系列对策，取得了良好的效果。现综述如下：
1资料与方法
1.1一般资料 将我院急诊科作为研究的科室，急诊必须通过转运完成包括CT、MRI、X摄片等诊断性检查或到专科住院治疗的危重患者。首先对我科2012年2月～2013年1月以传统方式转运患者960例的资料进行回顾性研究设为传统组，2013年2月～2014年1月采取措施转运的危重患者1272例为措施组。所有病例都是通过平车转运或转运床才能完成检查或到达专科治疗，传统组男450例，女510例，平均年龄（42±1）岁，措施组，男720例，女552例，平均年龄（45±1）岁，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1传统组 由年轻护士及家属采用普通平车护送患者，氧气枕供氧，各种导管引流通畅等传统方式转运。
1.2.2措施组 在院内转运中给予正确的护理干预：
1.2.2.1做好转运前充分准备 护士准备：定期对急诊科医护人员进行业务素质及应对突发事件处理的培训，强化工作人员的风险意识，完善转运流程，提高应急能力。转运护士要具备较高的责任心，全面明确转运的各类注意事项，可能发生的意外及应急措施等[2]。评估病情：危重患者抢救严格执行急诊"绿色通道"制度，实施先抢救治疗后交费办手续的原则。患者应佩戴"腕带"提高对患者识别的准确性，避免差错事故的发生，同时填写危重患者转运单，总分为65分，若患者分值低于30分，转运中予严密监护，30～40分，在监护下转运，41～50分，医护陪伴下转运[3]。转运前清除患者气道内分泌物，呼吸困难或血氧饱和度较低的患者预先气管插管保持气道通畅，出血部位有效包扎止血及输血，对于颈、胸、腰椎骨折患者搬运时要注意保持脊柱纵轴的水平，滚身移到担架上，一般为仰卧位，有铲式担架搬运更为理想，搬运时原则上应2～4人同时进行，用力均匀，动作一致，以防头部扭曲和前屈而加重伤情[4]。妥善约束烦躁患者，适当使用镇静剂，使用静脉留置针建立静脉通道，检查各类导管妥善固定，予双固定，保持引流通畅，防扭曲，折叠。仪器的准备：转运前检查呼吸机、除颤仪、心电监护仪、便携式吸痰器、注射泵等仪器蓄电池情况，保证电量充足。便携式氧气筒内氧气是否充足，检查氧气装置是否通畅，尽量避免使用氧气枕供氧，因氧气枕的氧浓度与氧流量难以估计，同时携带抢救药品。评估平车及转运床性能是否能正常使用，根据病情轻重选择转运工具，最好以整床转运，避免因搬运造成管道脱出，甚至加重病情。接收科室准备：急诊科在转运前电话联系好运送电梯，使电梯处于等候状态，确保运送通畅。护士必须熟知转运路径，所需时间，同时通知接收科室做好协调工作，向接收科室医务人员交代患者基本情况，如生命体征，初步诊断，需准备仪器与药物，以降低等候时间，争取治疗时间。与家属沟通：转运前必须向患者家属交待病情，说明途中存在的风险，征得患者家属同意并签字，方可转运[5]。若情况紧急，则要把紧急转运指征和没有获得知情同意的原因记录在病历中。
1.2.2.2转运中 转运时护送人员必须携带患者病历及相关资料，作为患者识别与交接的依据之一，转运时拉起床栏或采用约束带交叉固定，保持安全合适的转运，注意保暖。意识障碍患者取平卧位，头偏向一侧，转运中避免剧烈震荡，保持头部在前，上下坡时保持头高位[6]。医护人员应站在患者头侧，便于观察病情变化。严密观察患者生命体征，如有异常及时处理。保持各种管道连接完好，妥善固定，安全放置，管道长短适宜，保持引流通畅，避免患者烦躁及变化发生脱落，堵塞。气管插管患者保证足够的氧气，用简易呼吸器辅助呼吸不中断，转运途中突然出现呼吸心跳骤停者，立即就地抢救，必要时就近科室进行抢救，同时做好转运途中的护理记录。
1.2.2.3转运后 患者转入后，护送人员与病房护士一起将患者搬至病床，做好给氧，心电监护，各种管道给予妥善固定。与病房护士详细交待患者姓名、诊断、护理措施、阳性结果、特殊治疗、导管在位情况、液体出入量、药名、物品、心理状况、皮肤情况以及病历资料，确认无误后详细据实的填写在交接单或手术单上，并双签名。待患者安置妥当病情平稳，护送人员方可离开。
1.3观察指标 比较2组转运中，窒息或呼吸困难、给氧中断、气管插管移位、各类导管滑脱堵塞或意外拔管、坠床等的发生率，转运途中家属的满意率、接收科室的满意率。
1.4统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，率的比较采用？字2检验，P
2结果
见表1，表2。
3结论
科间预警报告保持绿色生命通道畅通，是保障安全转运的关键环节。
转运急诊危重患者要到相应的辅助科室检查或收入院，提前电话通知检查科室或接收科室，做好准备，缩短等候时间，便体现了时间就是生命的救治理念，特别是危重多发伤患者伤后"黄金1h"起到了关键作用。据有关资料统计，院内转运者死亡率高于正常的9.6%，由于急诊转运具有较高的风险，所以危重患者转运前的风险评估工作尤为重要，为了降低危险事件的发生率，在检查过程中确保每一流程不>15min，及时做好病情记录和检查结果[7]。
总之，针对急诊院内转运的危重患者，进行有效的护理干预，并对风险给予预见性的管理，同时做到转运前的正确评估，做好人员、药品、抢救器械的充分准备，转运途中保持监护与抢救措施不间断，转运时进行"无缝隙护理"，转运后做好严格交接，就可以保证转运的安全性，提高患者的就医质量。
参考文献：
[1]孙琳，韩小琴，狄开荣.急诊危重患者院内安全转运管理进展[J].护理管理杂志，2012，12（9）：644-645.
[2]陈小红.护理干预在急诊危重患者院内转运中的应用效果观察[J].齐鲁杂志，2014（14）.
[3]韩淑鹏.急诊危重患者院内交接转运的风险管理[J].中国卫生标准管理，2014，5（4）：100-103.
[4]刘瑛.急诊危重患者院内转运安全性的现状及进展[J].护理杂志，2009，26（17）：40-42.
[5]顾美云.对急诊科危重患者院内转运实施护理干预临床观察[J].护理实践与研究，2011，08（24）：20-21.
【关键词】PACU；护理查房；临床意义
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.353文章编号：1004-7484（2013）-07-3803-01
1查房内容
1.1工作制度、流程查房，规范工作程序我院麻醉恢复室成立较晚，制度设备不健全，加之年轻护士多，临床经验少。在增加设备和改善工作环境的基础上，健全工作制度、规范工作流程。通过护理查房的形式：使护士全面熟悉恢复室的工作制度，遵照流程接送患者，提前准备好监护用品，和麻醉师、巡回护士面对面交接病人的手术麻醉情况。针对监测的要点和出现危急状况的处理，出科的标准和程序等，每位护理人员集思广益、积极发言、发现不合理的地方和存在的问题，在查房时提出来，共同分析讨论，寻找解决的方法，便于工作顺利进行。
1.2消毒隔离措施查房，预防交叉感染PACU是一特殊单元，收治病人相对集中，又因手术期的病人抗感染能力差，如遭遇重大流行感染事件（如甲流）的发生更是易发生院内交叉感染，所以对消毒隔离措施要求甚高。通过查房使护理人员意识到预防感染的重要性，加强医院感染管理知识的学习，自觉遵守消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作规程。各项防感染工作落实到位。
1.3麻醉恢复期常见并发症的查房进入PACU的患者，和麻醉诱导期一样，仍存在着一定的危险性，有可能出现程度不同的并发症，如舌后坠、喉痉挛、呼吸抑制、苏醒延迟、恶心呕吐、高血压、低体温等。作为PACU的护理人员不但有要了解患者的手术过程、麻醉方式、术中状况、生命体征等基本情况，更要熟悉恢复期出现并发症的原因，掌握处理方法，还要观察及时到位，防患于未然。针对常见并发症采取不同的查房形式，促使护士重温课本知识，查资料找文献，结合临床实例，发表个人见解，如何重点观察和及时处理并发症。
1.4危重病例回顾性查房PACU经常收治严重复合创伤及多发骨折术后的患者，虽然手术顺利完成，但是由于机体受创伤严重，同时受物的影响，随时有可能出现危情。通过回顾性查房的方式，总结经验，谈心得体会，寻找工作的不足，让护士意识到严密观察此类病人的重要性，主查者分析出现危情的原因，处理方法及时到位与否的效果，总结经验教训，并针对如何更好地应对危急情况进行讨论，为以后的工作做指导。
1.5高龄患者手术病例查房随着老龄人口的增多，行手术的高龄患者也越来越多，老年患者多合并有高血压、心脏病、糖尿病等多种疾病，体质弱、手术风险大，麻醉恢复期危险同样极高，针对老年患者疾病特点进行护理查房，如对一90高龄患者全麻行股骨头置换术麻醉恢复期的护理查房，让护理人员了解老年患者的特征，如何重点防范易出现的并发症，对原有疾病症状的观察，如有意外立即报告麻醉师，采取有效方法正确处理，同时加强高龄患者风险管理。
2查房形式
2.1质量管理查房管理是质量的生命线。为了提高我院护理工作的质量，有效减少护患纠纷，我院护理部制定了详细的质量管理查房措施。对护理工作实施制度化、规范化管理。具体内容包括：①由护士长带队查房，所有在岗护理人员参加轮值工作。②护理部专人督促监督，安排每期查房人员，通知到人，以使参加查房的护理人员做好巡查准备。③查房内容要详细具体，各项内容可打印成文，查房中逐一核对：病人病情，值班护士仪容、仪表，病区的陪客管理，病区环境，消毒隔离，交接班，危重病人护理，急救药品管理，护理记录等，检查各个病区护理工作是否到位。质量查房以查制度、查患者、查培训、查管理、查规范为要领，以督促落实科室业务，解决工作问题，提高医疗质量为目的，查后系统总结评价，医院的医疗质量得到明显的提升。
2.2个案查房针对不同的病人，开展个案查房，能有效地提高护理人员通过实际护理操作解决患者问题的能力。个案查房以护理程序为核心，有效地提高了护理工作的内在质量，逐渐成为现代医院护理工作的常规内容。个案查房需要详细记录查房时间，参加人员，主查人，病人床号，床病人姓名，诊断情况。个案查房的主要内容包括：①分管护士简述病情经过；②分管护士汇报患者存在的护理问题；③讨论护理中实际操作的要领，如帮助患者预防并发症，正确的等；④老师进行提问学生，检测学生的学习情况等等。
2.3教学查房实行全院性教学查房，护理部根据实际需要同一安排主查老师和教学查房时间。制定周详的教学查房程序和评价方法，代教老师必须是学历达标，代教经验丰富的老师，具有良好的组织沟通能力。代教学生是本院各病区具备条件的护士，参加全院的观摩学习。查房过程，要把握两个环节，首先要清楚每一位参加观摩的护士对患者的病情是否了解，观摩护士对患者的基本资料和其疾病相关知识了解程度如何是实施有效教学的前提；其次，要在观摩后对参加观摩的护士作查房教学评价，测评观摩护士通过查房教学学习后在知识和能力认识方面的提高，以使教学查房得到实际意义。
2.4随机查房为了提高所属护士的职业能力，做为护士长，我深感责任重大，同时，为进一步提高护理质量，我在所管辖的病区开展了随机查房工作。从最初责护士接收新患者开始，就跟踪查房，了解初责护士对患者基本情况的了解程度，叮嘱针对患者病情科学落实护理措施，指导下一步的护理。尤其要嘱咐护理人员除了做好入室主要诊断的护理外，还需要注意患者其他疾病的观察和护理。随机查房对提高护理人员的业务能力，改善护患关系具有明显的效果。提高了病人对护理工作的满意度。
2.5健康教育查房每月安排2次查房，根据手术种类及麻醉方式还有PACU工作性质以及比较突出的问题，提前通知护士准备，选择恰当的时间，进行查房，查房时间1小时左右。
3查房意义
3.1完善了各项规章制度，规范了工作流程，物品准备齐全有效，交接情况、管理责任到位，根据不同年龄、手术、麻醉方式，掌握监测重点，使常规工作有条不紊，抢救工作忙而不乱。
3.2责任心得到了升华，意识到麻醉恢复期和诱导期同样具有危险性。所以监测观察更加细心、谨慎、认真、记录及时准确反映病情变化，总之工作处于正性状态。
3.3激发了护士学习的兴趣。通过查资料，找文献。了解国内外PACU护理发展的动态，提问题、发表见解，感受到自身存在的不足和欠缺。激励了护士对护理工作的思考和研究，适应了护理工作发展的需要。
3.4开展多元化的查房形式，内容丰富、形式多样、涉及范围广泛，使护士的整体素质得到了提高，同时拓宽了思路，工作的主动性得到了改善。
参考文献
1.1对象
云浮市某汽车零部件生产有限公司建设项目。
1.2评价方法
1.2.1类比法
通过对拟建项目相同或相似的某汽车零部件有限公司的职业卫生调查、工作场所中存在的粉尘、噪声、化学毒物、高温等浓度(强度)的检测以及对该公司制动钳及制动助力器和主缸总成生产建设项目可行性研究报告和企业提供的其它有关文件、技术资料的分析，类推到该项目制动钳及制动助力器和主缸总成生产建设项目的职业病危害因素的种类和危害程度，对职业病危害的隐患和后果进行风险评估，预测拟采取的职业病危害防护措施的防护效果［2］。
1.2.2经验法
根据工作经验和专业知识，对照职业卫生的有关法律、法规、标准等，借助经验和判断能力直观地对拟评价项目可能存在的职业病危害因素进行识别、分析。
1.2.3检查表法
依据《工业企业设计卫生标准》(GBZ1－2010)［3］等，通过对拟评价项目的分析和研究，列出选址、总平面布局、生产工艺、设备布局、建筑物卫生学和职业病危害防护设施等检查单元、检查部位、检查项目、检查内容、检查要求等［4］，逐项检查符合情况，确定拟评价项目存在的问题、缺陷和潜在危害。
1.2.4综合分析法
采取职业卫生流行病学调查、类比分析、经验推断、专家权重等多种方法相结合的原则，对拟评价项目从多层次、多途径、多方位进行综合分析与评价。
2结果
2.1拟建项目工程分析和职业卫生流行病学调查
2.1.1主要项目组成及其生产工艺流程见表1。
2.1.2主体工程可能存在的职业病危害因素见表2。2.1.3辅助生产工程可能存在的职业病危害因素见表3。2.1.4公用工程可能存在的职业病危害因素见表4。
2.2类比调查
2.2.1类比企业选择
本项目评价选择国内某汽车零部件有限公司作为类比企业，该公司于2004年2月建厂，目前生产正常。本项目与类比企业的生产工艺、生产设备、生产规模、主要原辅材料、生产方式、职业卫生防护设施等基本相同，类比调查结果表明，类比企业与本建设项目具有可比性。
2.2.2类比企业职业病危害因素检测
根据对类比企业工艺流程、生产设备、现场调查以及生产过程中使用的燃料、辅助材料等因素综合分析，类比企业在生产过程中主要存在的职业病危害因素有噪声、粉尘、高温和化学毒物等。类比调查收集该企业2010年委托辖区疾病控制预防中心对工作场所进行职业病危害现状评价报告书，对工作场所中职业病危害因素(噪声、粉尘、化学毒物、高温等)的检测结果进行综合分析和整理。
2.2.2.1噪声
根据国家相关标准［3］和《工作场所有害因素职业接触限值第2部分物理因素》［5］进行评价，类比企业工作场所中噪声源多，部分工作场所中噪声强度大，最大可达94.8dB(A)，最大超标值为9.8dB(A)，合格率为55.0%。超标工作场所主要在冲压车间、机加工车间、清洗车间、组装车间等，设备主要为冲床机、清洗机等。
2.2.2.2粉尘
根据《工作场所有害因素职业接触限值第1部分化学有害因素》［6］，类比企业工作场所生产过程中主要产生金属粉尘和电焊烟尘。所有车间工作岗位总粉尘时间加权平均(TWA)浓度符合国家职业接触限值［6］，有个车间焊接区焊接工岗位电焊烟尘浓度波动较大，短时间接触浓度(STEL)13.3mg/m3，不符合粉尘超限倍数的要求，应引起重视，可通过增加移动风机等防护措施加强工作场所通风除尘。
2.2.2.3高温
根据国家职业接触限值［5］规定，在生产劳动过程中，工作地点平均湿球黑球温度(WBGT)指数≥25℃的作业称为高温作业。类比企业电泳工作场所存在高温作业，WBGT指数低于高温作业职业接触限值［5］。
2.2.2.4化学毒物
根据类比企业工艺流程和生产过程中使用的主要化学品进行分析［7］，在工作场所中可能存在的主要化学毒物有:①组装车间:甲醇;②电镀车间:氧化锌、铬及化合物、盐酸;③电泳车间:苯、甲苯、二甲苯、二氧化氮;④改善间(焊接区):二氧化氮、锰及化合物;⑤污水处理站:硫化氢。类比企业在正常生产情况下，工作场所存在的主要化学毒物浓度在国家职业接触限值［6］范围内。
2.2.2.5职业健康监护
根据《职业健康监护技术规范》［8］的要求，类比企业于2012年9月委托辖区疾病预防控制中心对195名作业人员进行了在岗期间职业健康检查，其中噪声作业129人，粉尘作业23人，电焊作业19人，铬酸盐作业17人，氮氧化物7人。噪声作业人员检查结果有7人听力存在不同程度下降;1人双耳高频平均听阈≥40dBHL，语频平均听阈≥26dBHL，6人双耳高频平均听阈≥40dBHL，语频听阈正常;其余作业人员未发现疑似职业病和职业禁忌证。结果表明生产性噪声是类比企业目前危害较严重的职业病危害因素，生产性噪声已对作业人员的健康造成一定的影响，应引起重视。
2.3拟建项目职业病危害分析与评价
2.3.1选址根据国家相关标准［3］
对选址要求进行评价。①依据我国现行的卫生、安全生产和环境保护等法律法规、标准和拟建工业企业建设项目生产过程的卫生特征及其对环境的要求、职业性有害因素的危害状况，结合建设地点现状与当地政府的整体规划，以及水文、地质、气象等因素进行综合分析而确定，本项目符合工业布局和城市规划的要求。②所在区域不是自然疫源地和地方病区。③在新规划的工业用地内，不存在垃圾填埋场等危害健康场所，项目所在地的水、土壤未被污染。④不处于居民区、学校、医院和其他人口密集区域。⑤基本上能避免在同一工业区内布置不同卫生特征的工业企业时不同有害因素产生交叉污染和联合作用。
2.3.2总体布局
根据生产和场地要求分为生产区、辅助生产区和非生产区(行政办公区和生活区)，分区明确合理，符合工业企业厂区总平面布置。远离居民区，周边为工业用地(现为空地)，有宽敞道路和绿化带相隔，符合GB50187［9］等国家相关标准要求。
2.3.3生产工艺及设备布局
按工艺流程顺序分区布局，生产实现自动化、机械化，并结合生产工艺采取了相应的防尘毒措施，符合有关要求［3］。主要生产设备按工艺流程一体化分布的原则布局，但未能将可能产生严重职业性危害因素的设备(电镀装置和电泳涂装装置)和产生一般职业性危害的机加工等其他设施(设置)分开布局，存在交叉污染的可能，不符合有关要求［3］。
2.3.4建筑物卫生学
①采光、照明通过建筑物外立面窗户、房顶天窗进行采光，采用金属卤化物、荧光灯进行照明，符合有关要求［10］。②建筑物墙体、墙面、地面，主要建筑物的墙体和墙面选用防火、隔热材料，主厂房地面为水泥地面，平整且易于冲洗清扫;电镀车间和电泳涂装车间容易产生积液的区域进行防渗处理，电镀槽和电泳槽等设备周围设置排泄沟;物料储存区(酸性仓、碱性仓、油脂仓和危险化学品仓)和危废暂存场所等地面采取防渗处理，设置围堰和防漏坑。主要建筑物墙体、墙面、地面基本符合有关要求［3］，建议产生噪声和振动的车间(如冲压车间)的墙体加设消吸声材料。③空调系统，主厂房内拟安装的空调为全新风运机，设计温度为夏季28℃，冬季21℃。在各台空调正常运行情况下，能保证工作人员人均新风量大于30m3/h，基本符合有关要求［3］。
2.3.5职业病危害防护设施
①防尘、防毒采用世界上先进成熟的技术，机械化、自动化程度高。主厂房采用自然和机械通风相结合，并设置抽风装置对电镀、电泳过程中产生的毒物进行净化处理。采用密封的专用铣床和加工液压室等机械加工设备，机械加工过程使用切削液抑制粉尘产生，设置集尘器收集摩擦片组装时散落的粉尘。电镀和电泳涂装车间设置有喷淋和洗眼装置，设备周围设置排泄沟，车间地面进行防渗处理，物料储存区(酸性仓、碱性仓、油脂仓和危险化学品仓)和危废暂存场所等地面采取防渗处理，设置围堰和防漏坑。防尘、防毒设施基本符合国家有关要求［3］。②防噪声、振动:采用世界上先进成熟的生产工艺和进口生产设备，高噪声的机冲压区、组装区等与电镀、电泳涂装生产区分开布置。对机械加工车间的强噪声设备采用隔音罩，空压机、冲压机和风机等设备采用隔音室，并采用双重彩色钢板等增加隔声效果，同时根据实际情况合理设计劳动作息时间。采用密封的专用铣床和加工液压室等振动较少的设备，对振动较大的空压机等设备的接地部分设防震橡胶。防噪声、振动基本符合国家有关要求［3］。
2.3.6个人防护用品
为劳动者配备了一系列个人防护用品，如防尘口罩、防毒面具、防护衣、耳塞、安全帽、安全防护眼镜、安全鞋、工作服、手套和焊接用面罩等［11］，并对个人防护用品的发放、使用和更换周期作出规定，符合有关要求。
2.3.7应急救援
在电镀车间和电泳涂装车间工作岗位附近分别设置了喷淋器和洗眼器，但应急救援其他设施的设置和应急管理等方面存在不足，须在初步设计中按照法律法规的相关规定进行补充完善。
2.3.8辅助用室
根据工业企业生产的特点、实际需要和方便的原则，应设置辅助用室，包括车间卫生用室(浴室、更/存衣室、盥洗室、洗衣室)、生活室(休息室、就餐场所、厕所)、妇女卫生室等，其他辅助用室和室内卫生设施等方面内容未提及，需进一步补充完善。
2.3.9警示标识
在可行性研究报告没有提及职业卫生警示标识的内容。为了使作业人员对工作场所中的职业病危害因素产生警觉，采取必要的个人防护措施，应按照有关要求补充完善工作场所警示标识的设计。
2.3.10职业卫生管理
在可行性研究报告中未提及关于职业卫生管理内容，不符合有关法律法规的要求，应在初步设计中补充完善。
3讨论
