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关键词：预见性护理；危重患者；应用观察
危重患者实施预见性护理在急诊抢救中非常重要，是急诊工作顺利进行的基础[1]。预见性护理贯穿于急诊工作的整个操作过程，对急诊手术的成功具有重要影响。本次研究探讨了预见性护理在危重患者抢救中的应用效果，现报告如下。
1 实施抢救前的预见准备
1.1抢救物品预见性管理 在进行抢救物品预见性管理时，要求每班护理人员，按时对护理用品和需要设备进行盘查，及时做好值班情况记录；每天检查抢救仪器，如果发生故障及时维护并做好应对措施；手术需要的物品必须做到：齐全、无菌、安全、固定。为了促进急诊手术的顺利进行，还可以根据手术需要，将输液、心肺复苏、监护组合罗列到手术救治中，积极做好防护措施。
1.2综合培训人员技能 护理人员的专业技能，是衡量护理人员的核心要素，熟练的专业技能也是保证成功抢救的重要环节[2]。因此必须提高护理人员的专业技能、急诊手术实施内容，制定分类培训事 项[3]。外科系统疾病要求护理人员在掌握以上技能后，还必须熟练掌握患者的伤口止血、包扎固定等方法，积极配合手术人员完成手术作业。
1.3设计并制定急救方案 设计并制定急求方案的时候，可以根据危重患者护理需求，预见性制定救治方案，加强抢救程序和抢救流程操作，提高抢救效率。定期对护理人员进行抢救程序培训，让救治人员在实际操作中，制定适合护理人员的方案，满足患者对护理的需求。
2 抢救中的预见性护理
2.1预见问题 通过与患者的沟通交流，观察患者的发病机制、病情、心理及生理反应，根据患者实际情况制定预见问题，进一步估计病情判断病症，预测患者病情的发展趋势和容易引发的关键问题[3]。
2.2确定重点 按照患者的初步判断和病情变化，在准确分析患者出现病症原因后，确定护理工作重点。可以确定为：①观察患者生命体征变化；②患者病情估计；③重要肝脏器官维护；④分泌物和引流物观察；⑤报告跟踪；仪器检测指标评定。如前例，预见性分析患者有可能出现宫外孕或者黄体破裂，应该及时进行静脉输液，同时对患者的血型进行检测，积极配合医生做好各项检查[2]。
2.3具体实施 积极做好以上工作后，可以根据患者状况和护理容易出现的各种问题，及时做好应对措施，提高抢救效率。
对患者实施抢救时，预见患者在思维不清晰时，容易发生呕吐甚至窒息；按照患者实际情况，合理安置患者，采取措施应对；然后根据患者面部表情和生命体征状况，合理调整输液速度；适当给予患者一定的鼓励和支持，安抚患者的心理变化，提高抢救效率。
3 实施评价
3.1评价抢救患者 回顾性分析抢救患者的救治材料，对抢救患者的成功率、并发症、术后愈合情况进行追踪分析。将评价结果作为年度考核标准。
3.2评价手术管理 手术管理主要对抢救室管理、急症方案制定、护士人员表现状况、组织能力、整体配合效果和专业技能等进行评价；可以让手术患者、护理人员自我评价、医生评价、领导评价等获得综合评价效果，讲考评结果作为护理水平参考依据。
4 实施护理管理意义
4.1实施预见性护理的意义 预见性护理表示，在进行护理前，对患者在护理中容易出现的问题进行预测，进一步确定护理重点，并采取相应措施，减少患者护理疼痛，提高护理质量。急救护理工作，对护理人员的专业护理知识和灵活应变能力，具有严格要求，只有不断提高护理质量，确定重点，才能提高预见护理质量、体现预见护理的重要性。
4.2预见性护理是管理三论（系统论、控制论和信息论）在工作中的具体应用 预见性护理工作的重点是瞬间判断、确定护理评估和护理处置，要做好这些工作，必须在急救护理中，保持准确、系统全面的信息观点，必须在建立护理资料和分析数据的基础上，对护理时出现的问题及时有效评判[2]；从系统化角度出发，综合全面的评定患者表现，掌握护理工作进行重难点；从控制论角度出发，实现控制效果明显优于事后控制，积极做好事先控制对患者具有重要作用。
4.3培养急诊护理人员的护理能力 急救护理主要是对慢性急救发作患者、危重患者等进行护理的新专业。急诊护理人员的急救意识、应用素质和护理专业水平对抢救质量具有重要意义。
4.3.1加强急症护理人员的急救意识和心理适应能力 意识决定方法。急救手术的成功与失败仅仅在一念之间，现代急救医学要求急诊护理人员，必须及时准确对急症人员的病情进行评判，根据工作经验，在最短时间内完成急救。与此同时，还必须在救治危机的状况下，保持临危不变的心理适应能力，快、准、稳的完成护理操作。可以通过专业培训，锻炼护理人员的心理素质，提高急救手术成功率[1]。
4.3.2明确护理人员岗位分工 急救患者中，绝大多数都是危重患者，抢救中容易发生各种突发状况，给抢救现场顺序造成了严重影响。如果两位护士同时进行一项任务，会让抢救工作手忙脚乱，耽误最佳就诊时间。利用预见性急救演练，可以让护理患者明确职责分工，相互合作完成任务，对急救工作的顺利进展具有显著效果。
4.3.3提高护理人员综合素质 急症手术护理人员，要掌握一定的专业技术，并保持清醒的头脑。当接诊到病危患者后，必须对患者的病情及时观察，抓紧时间，分秒必争，在有效的时间内，制定出最恰当的应对措施。除此之外，护理人员还必须具有一定的问题分析能力。当医生没有抵达现场时，对患者病情做出准确预测，及时准备手术用品。启动危重患者护理流程，妥善处理急救中出现的问题。在抢救工作中不断完善护理能力。
5 结论
本文主要从实施抢救前的预见准备，抢救中的预见性护理，实施评价，实施护理管理意义四方面分析了预见护理对危重患者的效果。经过3年我们可以深刻感受到，预见性护理对危重患者产生的影响，加强了护理效果，让护理工作顺利规范的开展，对患者病情的控制具有很大作用，提高了护理质量。
参考文献：
[1]胡敏，吴洁华.预见性护理在危重患者抢救中的应用体会[J].全国门急诊护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2013，4（09）：234-235.
漳州卫生职业学院，福建漳州 363000
[摘要] 本文从目前急危重症护理教学现状出发，对文中涉及到的预见性思维，预见性护理、高职单招、急危重症护理的概念做了界定，进而阐述了将预见性思维方式应用于《急危重症护理学》课程的理论教学和实训教学中的作用，并有针对性的对高职单招层次学生采用此教学方法的价值和效果进行了探讨。
[
关键词 ] 预见性思维；预见性护理；高职单招；急危重症护理
[中图分类号] R473.5
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0028-02
Application of predictability thinking in a single stroke level vocational Intensive Care Teaching
ZHAO Qing
Surgical Nursing Department of Zhangzhou Health Vocational College, Fujian 363000，China
[Abstract] In this paper, the current status of acute and critical care teaching of view, the text related to the predictability of thinking, nursing care, vocational single stroke, acute and critical care nursing concepts have defined, and then describes the predictable way of thinking applies "acute and critical care nursing "theory of teaching and training curricula in the role, and targeted levels of vocational students using a single stroke value and effectiveness of this teaching method is discussed.
[Key words] Predictability thinking；Predictive nursing care；Vocational single stroke；Acute and critical care
[作者简介] 赵清（1983-），女，辽宁锦州人，本科，助教，主要研究外科护理、急危重症护理。
预见性思维是人们根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。运用预见性思维可以让护生在急危重症护理学习中懂得主动质疑和探究而不是被动灌输和接受。运用预见性的护理理念可以通过科学的手段对急危重症护理病例中存在的问题和不足之处，提前进行评估与管理，使学生懂得只有“预见性的观察到威胁患者生命安全的病情变化时，才能使患者在最短的时间内得到最及时、最有效的护理”[1]，从而进一步提高高职单招学生在主动护理方面的责任感。
1 相关概念
1.1预见性护理
预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合性分析和判断，运用医学知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险。在医疗护理的各个环节中，以疾病的生理变化及各种疾病的发展规律和临床表现为依据，主动对患者进行评估。有预见性的采取防范措施和应对方法，从而有效地降低护理风险[2]。
1.2急危重症护理学
危急重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科[3]。
1.3高职单招层次学生
该院“高职单招”的招生对象是护理专业中职毕业生，在中职护理教育中已经系统的学习过医学基础课程及专业护理课程，并经过一年的临床实习，具有一定的护理理论和技能做为基础，需要提升护理学习层次的一类学生。
2 教学应用的对象与方法
2.1对象
该校2012级高职单招护理专业4个班级232名学生。
2.2教材及教学内容
选用第3版《急危重症护理学》，教学内容包括急危重症护理学总论、急诊护理、危重症护理、常用救护技术四个单元，按照学校规定的《急危重症护理学》教学大纲及教学要求，本着突出急危重症护理特点的基本原则，结合高职单招学生的学习经历，我们适当增加了高职单招学生对于常用救护技术的训练课时，如心肺复苏、人工气道的建立、气道异物清除术及球囊-面罩通气术、除颤、外伤止血包扎固定搬运术、机械通气技术。
2.3教学方法
该院高职单招的急危重症课程安排在第三学期，学时数为54学时，其中理论课 40 学时，实训课 14 学时，根据教学大纲的指导，结合高职单招学生具有一定学习基础的特点，我们对学生在理论课的教学方法、实训课的教学手段均采用预见性护理教学的方法，具体方法如下。
2.3.1教师理论授课 引入病例，找出现存和潜在的护理问题，提出护士在现阶段需要执行的护理措施，再分析引起护理问题的原因，制定具体的护理方案；学习小组授课：以寝室为单位，5~6人一组，提前一周布置相关病例，要求学生本着主动发现问题，解决问题的原则，查阅相关资料，并进行讨论，讨论结果形成PPT在班级进行案例分析。
2.3.2实训课 采取分组教学方法，结合情景模拟教学，训练心肺复苏、止血包扎及固定搬运技术、重症医学救护技术（强调人工气道及呼吸机的应用）。要求学会各项技术的正确操作和急救设备的正确使用，让学生尝试在实践中综合运用预见性护理思维来解决实际问题，并从中总结出预见性护理运用的优势。
3 教学体会
3.1培养了学生正确评估病情的预见性护理思维
护理思维的重点应放在对患者病情的评估、采取紧急的护理救治、积极配合医生诊断和主动做进一步救治这样一种科学系统的护理抢救程序中[4]。例如，在医生问诊查体时，护士不应该被动等待，而是应该立即投入到力所能及的护理抢救中，比如测量和维持患者的体温、呼吸、脉搏和血压，在医生下诊断前做出护士自己的判断，用预见性的思维观察病情，发现护理问题，从而为医生的诊断提供依据。像这样及时正确的支持患者的生命体征，不但缩短了患者在救治过程中的等待时间，也为进一步治疗原发病创造了时机。
3.2培养了学生正确应用急救设备的预见性思维
做为护士，及时准备好急救设备并正确配合医生的操作是必要的工作职责，在抢救中分秒必争的急救效率直接影响着病人的生命。所以在护生的学习阶段，要把对急救设备的正确使用做为重点和难点问题对待。在日常的急救训练中，引导学生把思维定势在快速反应、灵活机动、果断处理上。每个学生应充分理解急危重症的抢救和抢救物品的关系，要有危机意识和管理观念，以及预见性的完善准备。所以必须让学生认识到使急救设备物资始终保持最佳状态，可以在需要时最快速的发挥作用。
3.3培养了学生合理使用急救药品的预见性思维
应用急救药品抢救急危重患者是临床医生急救意识和急救思维的一种体现，而护士对抢救药品的应用则是医生急救思维的延伸[5]，同时也能体现出护士对疾病理论知识与急救药品的掌握程度。在抢救时护士应熟悉药品特性，遵医嘱给药，这是最基本的临床技能。例如，目前抢救时采用的多通路分配静脉给药，护士在执行医嘱时就可将给药的功能扩展，做为观察患者临床反应的一种途径。急危重症患者的病情凶险，短时间内需要做大量的处置，而合理的药物使用是稳定病情的第一关键，护士除了要提高对患者症状的识别能力外，还应根据病情预见性的设定提前量。所以熟悉各种急救药品的用量用法，是护士应该掌握的重要临床技能。而预见性的遵医嘱用药物是护理临床技能的拓展，是我院在以往普通的急救护理教育中尚未涉及的问题，所以我们利用高职单招学生原有的临床实习经验，培养学生在急救药品使用上的预见性思维，会大大提升护士在抢救中的参与感与自信心，更有利于配合医生做好抢救工作。
3.4培养了学生提高自身素质的思维
做为处理急危重症患者的护士，应具备机敏、沉着、冷静等良好的心理素质；做到忙而不慌、急而不燥，要具备一定的组织协调能力和高度的注意力与领悟力。笔者在教学中也听到过学生反映在之前的临床实习中遇到抢救的时候会出现干着急却帮不上忙的情况，甚至由于过于紧张导致平时很熟练的操作却在关键时刻做出问题。所以笔者在对教学过程中学生在实际工作当中遇到的问题进行了总结，认为在模拟训练中不仅要重视技术含量还要关注学生的抢救思维是否沉着冷静，着重训练学生稳定个人的心理素质的发挥，培养她们在瞬间的抢救中充分发挥个体娴熟的抢救技能的能力，使人的思维在特殊环境中始终处于最佳状态，为配合医生抢救发挥更强有力的作用。
3.5培养了学生与患者及家属的沟通能力
急危重症患者由于发病急，病情重，往往家属一时难以接受，甚至会有不理智的表现而加重患者心理负担和病情。在教学中，预见性的针对这一情况，培养学生加强以交流、沟通的方式对患者和家属进行积极的心理疏导和心理支持。这样可以使患者排除各种心理障碍，增强康复的信心，而且更有利于真实反应出病情变化，为治疗护理提供帮助。
4 结论
4.1预见性思维在急危重症的护理中起着重要作用，应该贯穿于整个急危重症患者的护理过程中
尤其对于有着临床实习经历的高职单招学生，训练预见性思维可以提高学生的护理层次和护理水平，在急危重症的临床护理中会更加游刃有余。如对可能出现的病情提前预知，可以减轻或阻止严重并发症的发生，或者在发生时可以提高抢救成功率；通过预见性的观察护理可以为医生提供诊断治疗依据，从而减轻对患者的身心影响，可以增进患者对护理工作的理解，并给予护士高度的评价和认可，同时也促进了医护患关系的和谐稳定，这也是降低医疗纠纷的发生的好方法。
预见性思维的应用、发展，体现了先动脑后动手的工作方法，使护理工作变被动为主动，同时也更加鲜明的体现了护理工作的独立性、科学性，体现了护理工作的价值，提高了护理质量、改善了患者的生活质量，从而对护理质量起到明显的保障和促进作用[6]。
4.2反馈
本组教学对象于第五学期再次下临床实习，由于学生实习点较为分散，所以采用分组电话问卷调查的形式。共有11组212名同学参加了问卷调查。关于把“预见性思维应用到急危重症患者的护理中”的情况回答，“效果良好，可以实施”的答案占72.6%，“效果一般，实施遇到困难”的答案占18.9%，“可以理解，但不能实施”的答案占8.5%。从本次调查结果来看，虽然仍有需要改进和提高的地方，但把预见性思维引入到急危重症护理的教学中是可行的。
[
参考文献]
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[关键词]职业卫生 个人防护 措施与办法
中图分类号：K826.2 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）42-0270-01
职业安全卫生状况的好坏直接反映了一个国家或地区的经济发展水平与社会和谐文明程度。职业健康和生产安全是广大劳动者最直接、最现实的利益，与建设和谐社会紧密联系。职业安全健康需要建立完整的法治秩序，健全的法律法规；需要保障劳动者安全权益，维护社会公平正义。只有安全和健康得到保障，才能激发社会活力；只有遏制重特大事故，社会才能安定有序；只有顺应客观规律，讲求科学态度，才能防范事故。加强职业卫生的监督管理，保障劳动者的健康与安全，有利于维护社会稳定和构建和谐社会。
随着社会的进步，企业的发展，预防、控制、消除作业过程可能产生的职业病危害，规范职业卫生管理工作，确保作业人员的身体健康工作已日益凸显重要。在职业卫生管理工作中要始终坚持“预防为主防治结合”为方针，以职业卫生责任制为主线，规章制度作保障，强化教育培训，落实工作措施，借助职业病危害控制工程控制技术，以科技创新为推手，持续改进，做好职业病危害预防、控制工作，消除职业病危害因素，促进企业经济发展。
1、落实法规、源头控制，严格做好职业卫生管理“三同时”工作
无论是在建厂初期还是后期的改扩建项目，建设项目职业病危害防护设施与主体工程要同时设计、同时施工、同时投入生和和使用。在可能产生职业病危害的新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目，在其可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价，在其竣工验收前应当进行职业病危害控制效果评价。各项工作都要依据相应的法律法规相应开展。在建厂初期选型时也要考虑工艺是否对环境影响小，劳动强度低，作业环境优，对人员健康伤害小，从源头做好预防控制工作。
2、做好作业现场危险源辩识，有效控制风险
每年根据标准及法规要求，要制定《危险源辩识与风险评价控制程序》，将该文件对全厂进行培训教育，要让作业人员会依据其进行辩识，每年一次或工艺调整了，就要对生产过程各岗位现有的每一步作业活动，进行危险源辨识和风险评价，关注重点要是危险源可能导致的事故后果、风险等级、怎么做才能有效控制风险. 将关口前移，变“事后处理”为“事前控制”。通过辩识后，形成了《危险源辨识与风险评价控制表》，对识别出具有一般风险的危险源，显著风险的危险源，极其危险风险的危险源点要分层次建立监控对策措施，存在一般风险的由车间管理，存在显著风险的危险源点建立厂、车间、班组、岗位四级管理网络，使其不同层次受控。每年依据《危险源辩识与风险评价控制程序》内容，制定目标指标管理方案，有计划的采取消除、替代、工程控制措施、标志、警告和（或）管理控制措施、个体防护装备等作业现场职业病危害控制等措施，达到控制职业危害风险的目的。
3、加强职业卫生培训工作，提高职工自我防护意识
在职业卫生培训工作中，主要是提高职工职业卫生意识和掌握职业卫生技能。新入厂员工包括实习生，三级安全教育培训中必须有职业卫生内容，对职工进行在岗期间的职业卫生培训。和入厂员工100%签订《劳动合同书》，在合同书中如实告知劳动者作业过程中可能产生的职业危害及后果、预防控制措施及应急处理措施，100% 履行企业的告知义务，同时也保证职工的知情权。每年初制定职业病防治宣传教育计划，充分发挥厂报、橱窗、网络、班组会、周安全活动会和安全月的作用，开展对《职业病防治法》及相关职业卫生类法律法规的健康教育，同时把健康培训和考试、实践有机结合，在企业范围内形成关心职业卫生、预防职业病、重视职业病防治的良好氛围。对存在职业危害的岗位，在醒目位置设置警示标识和“职业危害告知卡”，要在企业所在岗位设置岗位操作规程，将所在辩识出的《危险与危害因素表》全部制成塑板挂在相应岗位，起到24 小时告知作用，即告知又提醒职工自主加强健康防护，也体现了职工的知情权，加强职工的对职业卫生工作的主动性。
4、保证作业人员劳防用品符合职业卫生规范，做好个人防护工作
严格采购高质量、高标准的符合国家及行业标准要求的具有劳安标志的防护用品，并建立健全防护用品制度和发放记录及相关台帐，同时加强对职工在现场的使用情况的监督检查，督促职工正确穿戴和使用劳防用品。在劳动防护用品的管理上，根据作业现场职业危害因素及《劳动防护用品选用规则（GB11651）》，制定了符合企业实际情况的劳防用品发放标准，发放标准采取动态管理，在实际发放中，如果不满足现场实际需要，经过核实就及时调整劳动保护用品的发放标准和增加发放种类，满足职工在安全和健康方面的需求，从劳防用品最后一道防护措施上起到预防作用。
5、做好职业卫生监护，及时掌握职工健康状况及现场作业环境
要按规范要求建立职业病防治台帐，完善健康监护档案。对从事接触职业病危害作业的劳动者，依法进行岗前、岗中和离岗时的职业卫生检查。按照《职业卫生监护技术标准》（GB188-2007）规定，按规定年限对接害人员进行岗中职业卫生检查，并将个人检查结果以书面形式告知劳动者。对身体不适应或职业禁忌症作业人员要及时调离原岗位。定期按要求对现场进行监测，将数据在作业现场公告。
6、做好应急措施及应急救援管理
在重点抓好职业病事故预防工作的同时，同步针对可能发生的职业病伤害事故，做好充分的事故应急准备工作。要成立以法人为总指挥的应急组织机构，便于保证预案的有效运转，再针对可能发生的事故类型，编制相应的预案，可以有综合应急预案，专项应急预案，现场处置方案。再成立级别不同的应急救援队，针对不同级别的应急情况，启动不同级别的响应，要配备相应的应急救援物资和装备，可以制定桌面演练和实际演练计划，并要通过演练，对预案的科学性、可操作性、符合性进行评价，提高了我厂对事故的反应能力和应急能力。
[关键词]医护人员；急救演练；应急能力；综合素质
[Abstract]Objective： Emergency simulation exercises discussed ways to improve the medical emergency response capabilities. Methods ：On different sections of the medical staff to carry out emergency plans and learn first aid simulation exercise， that is， using to determine the content， plan， develop training programs， role configuration， on-site simulation of the real emergency， exercise after the end of the analysis， summarized.Results： Simulated emergency exercises is to comprehensively improve the overall quality of health care workers， first aid and overall coordination and effective way.
[Keywords]Health care；first aid training；emergency response capacity； overall quality
为了提高全院医护人员的应急综合能力和抢救技术水平，进一步规范危重病人救治流程，我院医务科、护理部组织科主任、护士长学习并参照临床护理应急预案与程序[1]，结合各科室的实际情况，制订出具有可操作性的专科应急预案，组织培训，同时在各临床科室进行预案演练实施。经过一年多的培训与演练，医护人员的专业急救技能和综合能力显著提高，现报告如下。
1一般资料
自2009年8月～2011年3月，我院各科室共组织了11次模拟急救演练，每次医务科长、护理部主任以及演练科室主任、护士长及医护人员全部参加。演练的病例为突发呼吸心跳骤停1例、药物过敏性休克1例、急性食物中毒1例、癫痫大发作1例、咯血并消化道出血1例、腹部外伤致脾破裂1例、颈椎及四肢严重损伤1例、宫外孕失血性休克1例、产后大出血1例、复合性外伤1例、院内护送检查中突发猝死1例。
2方法
2.1由医务科、护理部统一安排部署，各科室成立应急预案演练小组，由科主任、护士长担任正、副组长，组员由科室的责任组长及临床工作经验丰富的医护人员组成。科主任及护士长根据突发事件的特点，制定演练内容、计划，拟订模拟急救具体方案及人员角色配置，最后由科主任、护士长组织实施
2.2应急预案演练实施步骤
分四个阶段：第一阶段：学习培训。急救方案确定后，组织全科人员学习与病例有关的理论知识及急救技能，以及医护人员应急状态下心理素质的培训，以采取及时、准确的应对措施。确定切实可行的培训计划和教材，制定应急预案演练流程及考核标准，确保培训有效。第二阶段：演练过程。由科主任与护士长主持演练，整个演练过程、项目、内容、实景与临床抢救尽量一致。由工作人员扮演病人家属，模型人扮演病人。护士接到呼救信号后迅速实施急救程序，通常由2名护士、1名医生参与。方法：急救护士甲接听呼救电话后，通知医生及护士乙迅速准备抢救用物：如抢救车、除颤器等各科急救仪器设备，物品床边定位放置，等待病人。病人入院后，护士甲定位于病人床头右侧，负责维护气道的通畅，迅速建立有效静脉通道、用药，协助医生胸外心脏按压等；护士乙定位于病人床尾左侧，负责心电监护、除颤、药物准备及记录等；医生按照ABCD法则[1]进行急救处理。整个抢救过程按预案演练步骤进行抢救，历时20～30min。在应急预案演练过程中，医务科长、护理部主任以及科主任、护士长、科室医护人员全部参与现场观摩，以增加临床体验并查找存在问题。第三阶段：分析总结。演练结束后，全体人员进行讨论分析、肯定成绩、查找问题，最后，由医务科长及护理部主任对医疗护理两方面的模拟演练进行总结。第四阶段：再次演练。在总结分析基础上，由护士甲、乙和医生再次演练，强调程序完整、定位配合，展示一个全面、完整、标准的应急预案演练过程。
2.3演练考核：应急预案演练结束后，由医务科长、护理部主任及科主任、护士长根据考核标准对参加急救演练医护人员的基本操作技能，操作熟练程度、综合能力进行评分。内容包括：①常用急救技术操作：气道开放、心电监护、静脉穿刺、电击除颤、徒手心肺复苏等技术操作，对其在急救演练过程中的正确程序与操作时间进行考核，以评价单项操作的熟练程度。②综合能力：对分工明确、定位合理、动作迅速、程度准确、医护配合、医护人员的心理素质等综合能力进行评分，目的在于不断提升演练水平。
3急救应急预案实施的效果
通过对全院医护人员一年多的培训与演练，使各科室医护人员的专业急救技能和综合能力显著提高，拓宽了医护人员的急救知识，进一步规范了危重病人救治流程，提高了抢救成功率。
4预案实施后的体会
4.1模拟应急预案演练的作用是对抢救过程进行周密思考、果断应对、默契配合与协调，且依赖于各角色和各种技术整合为一体的行为模型，即ABCD法则行为模型[2]，使临床复杂多变的病情得以再现，从而提高医护人员的临床急救水平和能力。
4.2应急预案演练全面提高了医护人员的急救技能、整体协调能力和综合能力。开展应急预案演练使医护人员能够系统地、完整地体验与掌握基本理论知识和实践操作技能，充分体现了演练的直观性、实用性、有效性和可控制性[3]。
4.3演练过程中.医护人员必须做到：（1）快速：应用应急预案，规范和简化了急救流程，在紧急情况时可以快速反应，缩短了发病至抢救的时间，对于挽救病人的生命具有重要意义[4]。（2）沉着：急救应急预案实施后，医护人员在急救状况发生时可以做到临危不乱，有条不紊，有效利用能力资源。（3）果断：对病情定性要果断，行动要果断。（4）细致：突出一个细字，抢救是否成功，很大程度上看我们的急救应急能力是否经得起考验。抢救时对每个环节都要尽量做到认真细致，确保抢救成功。（5）全面：急救预案的演练是一个统筹安排的过程，需要有一个指导性和全面统一的安排，否则容易使抢救现场混乱，这是急救管理的重要部分[5]。
4.4急救预案的实施，加强了急救现场组织管理，使救护中物资充足，层次分明，任务清晰，有效地维护了急救环境，保证急救的有效进行。通过情景模拟培训，应急预案演练使医护人员系统地、全面地学习应急预案和模拟急救实践操作全过程。通过反复操作，熟练掌握各项急救技能，医护人员在抢救时训练有素，把模拟训练中获得的技巧充分应用于临床工作中，极大提高了抢救成功率。
4.5提高了医护人员风险防范意识，使护理应急预案得到持续改进
4.6急救预案的制定不论怎么周详，只有反复演练，医护人员才能熟练掌握，在演练中才能发现预案的不足并及时修改，模拟训练的形式多样性提高了医护人员的心理素质、反应速度和综合应急能力，保证了急救现场有序和患者抢救及时到位。这是提高急救质量的重要保障[6]。
综上所述，实施应急预案演练是一种行之有效的训练方法，在临床工作中应积极推广使用。
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【关键词】 危机管理；急诊护理管理；应用与效果
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择于2008年5月至2012年5月在我院就诊的300例患者，其中男172例，女128例，年龄19～83岁，平均年龄63.2岁，一般输液病例116例，留观病例94例，其他90例，将应用危机管理措施前的150例患者设为对照组，将应用危机管理措施后的150设为观察组，两组患者在性别、年龄、病型等一般资料方面无明显差异，具可比性。医院急诊科室护理人员共9名，皆为女性，年龄22～43岁，年做年限2～25年。学历：本科及以上2名，大专6名，中专1名。职称：主管护师1名，护师5名，护士3名。
1.2 护理方法 对照组未采取危机管理措施，对急诊科室中存在的风险均由护理人员自觉发现，决定采取措施。
1.2.1 危机防范措施 观察组制定了较为完善的危机防范措施，主要包括以下方面：①加强护患沟通，随着我院规模的扩大，护理队伍呈年轻化发展趋势，不少新上任的护理人员危机意识较为薄弱，没有熟练掌握与患者、家属沟通的技巧，在护理中容易造成护患关系紧张，针对该现象，加强危机教育，传授护理技巧，并告知其与患者沟通的重要性，积极解答患者存在的问题，争取患者的理解，取得患者与其他科室的配合。②规范管理制度，认真核实各环节，如对治疗医师的口头遗嘱，应复述一次，确认无误后才可告知患者，规划对病历的书写，对于急症病危、未能书写病例的患者，应于抢救后6 h内将病例补全，严格制定护理规范，提高自身修养，自己遵守护理规范与医疗制度。③制定急诊应急预案，在急诊科室的日常工作中，危机事件的发生是难以预料到的，只有提前制定危及护理预案并定时演练，才能在危机发生时冷静应对，妥善处理。
1.2.2 危机应对措施 ①起动紧急预案，危机产生后，值班人员要对情况迅速作出判断，执行事前制定的危机应对措施，例如在使用呼吸机时突然断电，则应迅速将患者呼吸道与简易呼吸器连接，调整患者呼吸，并及时同时医师，尽快与相关部门取得联系，恢复电力。②做好对危机应对措施的时候改进，危机处理过后，应及时寻找其出现原因，总结教训，制定改进计划，避免同样的情况再次发生。
1.3 评价方法 对比两组患者在住院期间的不良事件发生率、抢救成功率、病历书写合格率与患者满意度。
1.4 统计学方法 使用SPSS 15.0处理统计数据，计量资料以百分率表示，组间比较以P
2 结果
在住院治疗期间，对照组患者共发生不良事件21例，抢救成功135例，抢救成功率为90%，病历书写合格率为93.3%，患者对治疗的满意度为91.3%，观察组共发生不良事件4例，抢救成功146例，抢救成功率为973%，病历书写合格率为100%，患者对治疗的满意度为98%，组间差异较为显著，具统计学意义。
3 讨论
危机管理不仅包括事前防范措施的制定与事中措施的执行，还包括事后对所况的总结，只有将三个环节相结合，才能在工作中最大限度的减少危机的产生。医院急诊科室是护理危机的高发地点，我院通过对危机管理学的研究，将其引入护理范畴，加强了对护理人员的技能培训和思想教育，指派专人对急诊科室的医疗器材与设备进行了规范化管理，制订了严格的急诊科室护理规范和危机应对紧急预案，在本次研究中，制定危及防范和控制措施后的观察组患者的抢救成功率、患者满意度大为提高，这充分证实了我院所制定的危机管理措施的科学性与可行性。
参 考 文 献
关键词艾滋病病毒；职业暴露；暴露后预防
近年艾滋病病毒(Humanimmunodeficiencyvirus，HIV)的传播从高危人群向一般人群蔓延，HIV感染者和艾滋病(Acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS)病人数量在不断增加[1]。红河州自1995年在静脉注射吸毒人群中首次发现HIV感染者以来，目前已成为我国艾滋病流行最为严重的地区之一[2]。建水县作为红河州艾滋病疫情较为严重的地区，截至2016年12月底，共发现并报告HIV/AIDS病人3201例。随着HIV感染者和艾滋病病人数量的不断增加，卫生、公安和司法相关系统工作人员面临HIV职业暴露的风险随之增加。艾滋病职业暴露是指医务工作者、实验室工作人员及有关监管人员在从事艾滋病的诊断、治疗、护理、预防、检验和管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验室培养液，即暴露于含有HIV的液体等引起的危害[3]。为进一步了解建水县HIV职业暴露状况，本调查对2006－2016年报告的HIV职业暴露个案进行分析，以探讨职业暴露发生的原因、暴露后应急处置措施及存在的问题，为进一步提高职业暴露预防及处置水平提供科学依据。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2006－2016年建水县报告的HIV职业暴露者为研究对象。
1.2研究方法
1.2.1资料收集。回顾性收集和分析2006－2016年建水县报告的HIV职业暴露个案。调查内容包括：基本情况、暴露方式、暴露源严重程度、暴露后紧急处理情况、暴露后评估、预防性治疗方案及暴露后0周、4周、8周、12周和6个月血清学检测结果等。1.2.2职业暴露处理。根据《艾滋病病毒职业暴露安全药品储备库(点)实施方案(试行)》、《关于建立艾滋病职业暴露安全药品储备点的通知》、《云南省艾滋病病毒职业暴露应急预案》的规定进行局部处理、危险度评估(包括对暴露级别和暴露源级别的评估)及暴露后预防(Post-exposureprophylax⁃is，PEP)。PEP方案包括基础方案和强化方案，基础方案采用双汰芝(两种核苷反转录酶抑制剂，3TC+TDF)300mg/次，每日2次，连续服用28天；强化方案采用双汰芝联合佳息患/克立芝(蛋白酶抑制剂)，使用常规治疗剂量，连续服用28天。1.3统计学方法应用Excel建立数据库，用SPSS15.0软件进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本情况
2006－2016年建水县共报告HIV职业暴露80例，其中，男性28例(35.00%)，女性52例(65.00%)；最小年龄18岁，最大年龄58岁，平均(33±10.99)岁；护理人员36例(45.00%)，医务人员26例(32.50%)，公安民警14例(17.50%)，其他人员4例(5.00%)。以2009年发生最少，2例；以2013年发生最多，13例；年平均7例。暴露人员工作时间最短1年，最长38年；针刺锐器创伤性暴露45例(56.25%)，接触性暴露(皮肤、黏膜暴露)22例(27.50%)，抓伤咬伤擦伤13例(16.25%)。暴露级别Ⅰ级62例(77.50%)，Ⅱ级18例(22.50%)。
2.2不同职业人群发生HIV职业暴露情况比较
护理人员、民警发生艾滋病职业暴露工龄均以五年内为主，分别占58.33%、64.29%；暴露方式护理人员以针刺为主，占77.78%；医务人员以接触和针刺为主，占96.15%；民警以接触和抓伤为主，占85.71%；三类人群暴露源均以HIV抗体阳性为主。护理、医务人员及民警在工龄、接受过安全培训及暴露方式分布上差异均有统计学意义。在工龄比较中，工龄在一年内发生职业暴露的比例民警高于护理人员，护理人员高于医务人员(P＜0.0084)。在接受过安全培训中，护理人员和医务人员均高于民警(P＜0.0084)。暴露方式比较中，“接触”医务人员高于护理人员(P＜0.0084)，医务人员与民警、护理人员与民警比较差异无统计学意义(P＞0.0084)；“针刺”护理人员高于民警(P＜0.0084)，医务人员与民警、护理人员比较差异无统计学意义(P＞0.0084)；“抓伤”民警高于护理人员和医务人员(P＜0.0084)，医务人员与护理人员比较差异无统计学意义(P＞0.0084)。
2.3HIV职业暴露后紧急处理情况
80例职业暴露者中，73例(91.25%)在发生职业暴露后能立即按规范要求采取紧急处理措施；7例(8.75%)未进行任何的局部处理，均为医院工作人员眼部职业暴露。
2.4HIV职业暴露后的PEP和暴露后检测结果
对职业暴露者暴露级别与暴露源级别进行综合评估，92.5%(74/80)的暴露者进行了预防性服药。进行预防性服药者中，8.11%(6/74)是评估不需要服药但暴露者要求服药，属于过度用药。根据暴露者暴露级别与暴露源级别综合评估，理论上无需PEP、基础PEP方案者分别为13例和67例，实际上采用了PEP方案者分别为9例(69.23%)和65例(97.01%)。74例进行预防性服药者中，71例服完全程，占95.95%；1例首次服药后由于暴露源HIV抗体检测为阴性而停止服药，2例因药物副反应大擅自停药。暴露者分别在暴露后0周、4周、8周、12周和6个月检测HIV抗体，目前所有病例随访未发现HIV抗体阳转者。
2.5HIV职业性暴露后的用药时间和药物不良反应
74例采用药物预防，其中67例在≤24小时内服用了首次职业暴露后预防药物，最早15分钟，7例服药时间为24小时以后，最晚6天18小时；2例出现严重的恶心、呕吐等胃肠道不适及头晕症状而停药，72例未报告不适症状。
3讨论
历年报告数据显示，建水县HIV职业暴露报告数不断增加，这可能与建水县艾滋病疫情比较严重，HIV感染者增加、抗病毒治疗覆盖面扩大以及公安部门对吸毒人员全员收戒，医务人员和民警面临艾滋病职业暴露危险性也不断增加等方面有关；另外与红河州近年来加强了HIV职业暴露预防体系建设，加强人员培训覆盖面，严格按要求落实药品储备和报告制度，人群职业暴露意识提高有关[4]。本调查显示，HIV职业暴露者主要来自卫生、公安司法系统，其中针头及其他锐器刺伤是主要暴露方式；护理人员和民警发生职业暴露工龄以五年内为主；民警接受过安全培训比例较低。提示针刺和其他锐器刺伤是HIV职业暴露防护重点，新入职场人员对HIV职业暴露防范意识和技能不强。培训教育是一项有效的措施，坚持预防为主和安全操作是防止职业伤害的基本保证[5]。医疗活动中发生针刺锐器创伤的主要原因还在于医务人员未遵循标准预防原则或经验不足、操作不娴熟及注意力不集中有关[6]。在医疗卫生实践中应遵循“普遍性防护原则”，做好职业防护；需要医疗、公安部门制定规范的岗前培训制度，以医护、民警人员的文化程度和实际操作能力为基础进行培训，提高其HIV职业暴露的防护意识和知识技能。随着HIV疫情蔓延和扩散，到医院就诊的HIV感染者和艾滋病病人不断增加，医护人员接触感染者的机会亦增加，职业暴露的几率亦增加。医护人员应将每一个患者视为可能的传染源，在医疗、护理等工作中应用标准预防原则，把接触到患者血液和体液的危险性降到最低，是预防职业暴露感染HIV的关键。本调查结果显示，大部分HIV职业暴露者在发生暴露后能够按规范要求实施紧急处理措施。职业暴露应急处理功能较好，最大限度地减少了感染HIV的危险性[7]。但仍有部分医务人员发生眼部职业暴露未进行紧急处理(或是处理措施不得当)，提示应加强职业暴露预防处理知识宣传和处理物品(如洗眼器)的配备，保证职业暴露时能及时得到处理。本调查中仅有81.25%(65/80)的暴露者采用了合理的PEP方案，仍存在未服药、服药晚及过度服药的现象，主要原因包括：部分民警对预防用药和用药渠道缺乏了解；暴露者往往会出现不同程度的心理症状，主要表现在焦虑、抑郁和敌对等。职业暴露发生后，由于社会对艾滋病的特殊敏感性，当事人承担着巨大的心理压力和服药给身体带来的种种不适，对职业暴露人员，要重视早期的阶段性的危机干预[8]。特别是医务人员对HIV预后和转归有一定的认识，更增加了心理压力，即便发生低危的职业暴露，对预防用药的要求也特别强烈[9]。甚至为寻求心理安慰，部分暴露者认为服用越多的PEP药物就能得到越大的保护作用，导致过度用药[10]。工作中需要加强与暴露者进行职业暴露风险评估的沟通和心理干预，减少不必要用药，避免药物不良反应带来的危害。另外，处理HIV职业性暴露事件的工作人员对暴露后应急处理技术不够熟悉，对暴露者未做好相关的咨询辅导工作，对使用预防性药物可能出现的严重不良反应认识不足，对用药方案的选择把握不好，过度使用PEP药物，可能会导致药物滥用和出现严重的不良反应。坚持预防教育优先，医护人员规范安全操作行为和深入落实“标准预防原则”是避免职业暴露感染HIV的重要措施；公安部门应联合卫生部门以适合的方式对新入职民警开展预防HIV职业暴露的知识和技能培训；注重对职业暴露者心理危机干预，减少不必要的恐慌；同时医疗卫生机构应根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，对暴露的危险性进行评估，并结合暴露者根据自己的情况做出是否服药的决定，开展职业暴露的处置工作。
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关键词:医疗纠纷;产生原因;预防措施;纠纷类型
随着患者法制意识的增强，近年来医疗纠纷数量不断攀升，为了正确处理医疗纠纷、维护医疗秩序，国家出台了《医疗事故处理条例》等相关法规。虽然法律法规为医疗纠纷的处理提供了依据，但笔者认为解决医疗纠纷的根源在于更好的预防纠纷的产生。本文从预防角度，将多年从事医疗纠纷处理的办案经验予以总结，以医疗机构各部门多发的医疗纠纷为例，提出行之有效的预防措施。
一、门诊、急诊科室医疗纠纷
案例1:零晨1时左右，一眼部外伤患者在其工友陪同下，到医院急诊科就诊。急诊外科值班医生检查病人后未处置，让病人去住院部五官科处置。因急诊科导诊护士已睡觉，病人与其家属只能自行去找五官科。病人找到五官科后，被告知应该去眼科处置，并告知眼科在门诊部。病人到门诊部后发现门诊部晚上不开放。病人又返回急诊外科，时间已过去一个多小时。此时值班医生仍未处置该病人。后患者转到其它医院就诊，次日患者家属投诉。
1、门诊、急诊科室医疗纠纷产生原因
凡属临床各科室诊治范围内的急、危、重病人，已确诊或可以确诊，借故推诿，拒绝收治;虽因条件所限，接诊医生未查病人，又未进行处理，不负责任的转院、转科，延误或者丧失抢救治时机。或虽非本科急诊，按现有条件及医生的技术水平，可以积极进行抢救;及时请他科会诊或治疗，可以避免造成不良后果，却因工作不负责任，草率从事，延误抢救治疗时机。
2、门诊、急诊科室医疗纠纷预防措施
门(急)诊室工作人员应有高度的责任感和同情心，对门(急)诊病员要处理及时、准确，严密观察病情变化，并要写好病历、做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救。建立门(急)诊分诊制度，早期发现传染性疾病、早期隔离;预先确定就诊专科，减少转诊、转科的麻烦;对重症病人可立即转去急诊室，保证抢救时间。门诊分诊工作应指派临床经验比较丰富的护士来承担。执行首诊医生负责制，凡接诊的危急重病人必须负责到底，防止互相推诿拖拉现象，确系他科疾病，主动请相关科室会诊后转科。
二、住院部医疗纠纷
案例2:患者术后，使用头孢尼西纳抗感染，第二日患者出现腰部不适症状，第三日患者感到腰部疼痛，第四日主任医师给患者停药。造成患者急性肾衰竭、高血压。
案例3: X光片反正面都可以看，医生把右当左，将左、右关节填错。手术时在左肘正中切口，暴露到关节囊，见关节面完整无损时，方发现左右关节弄反了。
案例4:患者张某家属发现给张某静脉输液的瓶子上的药品名与张某平时用药不符，找到护士，经查对给张某静脉输液的药是临床白某的药。家属得知后非常气愤，找来媒体对此事进行报道。
1、住院部医疗纠纷产生原因
案例2产生原因是医生在使用对某器官有损害或对骨髓有抑制作用的药物期间，不定期复查或不随时观察，造成不良后果。案例3医生在读影象资料时不细心，对患者病情掌握不准确。案例4中护士没有认真执行“三查七对”制度，打错针、发错药。明显存在违反诊疗护理规范、常规的行为。
除以上案例外，住院部还常因以下原因发生医疗纠纷:1)病人对某种药物有明显的过敏史，但因工作马虎未加询问或不重视病人陈述，而致病人过敏反应;2)药性不明，滥用非医书记载的偏方、草药，药物超过剂量，开错医嘱等;3)擅离职守，工作失职，真接影响病人的治疗及护理; 4)病历书写不规范，签《手术同意书》、《麻醉同意书》等同意书时未向患者及家属明示风险及同意书内容;5)患者提出异议后自作主张处理，不向医务部门汇报，使得纠纷处理不当，矛盾升级。
2、住院部医疗纠纷预防措施
1)医护人员在工作中应规范自己的行为，增加大家的责任感和使命感，有效地防止医疗事故，减少医疗纠纷。应重视医患之间沟通，多做宣传、解释工作，以得到患者的积极配合，达成医患之间的相互谅解。
2)病历既是诊疗的一个结果，也是将来追究是否构成医疗事故的一个重要证据。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。重病患者，手术风险极大的患者，一定要向医务部门提交重症患者报告，必要时签署《手术同意书》等材料时可邀请医务部门工作人员或法律顾问到场进行指导。术前、术后的注意事项，如禁食、禁水、禁行走、禁患肢用力、禁发声等等，应详尽告知，口头告知的，要求患者或其家属在病历上签字。书面告知的，应有签收的回执。严格环节质控，及时发现医疗质量与医疗安全隐患，将纠纷解决在萌芽状态。
3)加强医政法规的学习，提高法律意识，学习自我保护。在医疗卫生行业，我们已有一套比较完整的医政法规，如《医疗事故处理条例》及其配套措施、《传染病防治法》、《输血法》、《医师法》、《护士法》等;医院有比较科学、严谨、行之有效的《医院管理方案》。医护人员在工作中应规范自己的行为，增强大家的责任感和使命感，有效地防止医疗事故，减少医疗纠纷。如某个手术导致了某项并发症，如果我们只是简单地记录手术过程，并未强调这个并发症的无法预料和不可防范，那结果可能对医院就很不利;而如果我们能够紧紧抓住《医疗事故处理条例》第三十三条中不属于医疗事故的几种情形，记录时更详细、更及时、更准确，那么对医院就是最有力的辩护。
三、医技科室医疗纠纷
案例5:患者程某因头晕在急诊科就诊，急诊行头部CT检查。取检查报告时，CT室将程某的头部CT片子与另一病人的头部CT片子弄窜了。幸未造成不良后果。过后发现片子弄错了，通知病人返回时，未向病人家属解释清楚，不认错，态度不好，还说:“两张片子都没明显病理改变，拿走哪张都行。”病人家属不满，产生纠纷。
1、医技科室医疗纠纷产生原因
医技科室是指检验、放射、药剂、同位素、心电、超声、病理学科室等。其纠纷产生原因表现如下:
急、重、危病人，需要进行必要的化验、病理检查、X光检查、超声、心电图检查时，在技术、设备、病情允许的情况下，工作人员强调理由，拒收标本、延误检查或拒报结果，以致影响临床诊断，延误抢救时机。化验、病理检查中，由于工作人员擅离职守，工作粗心大意，不负责任，造成化验病理结果报错，或未经检查，随便填写结果(出假报告)，造成严重后果。工作中不执行规章制度，试验时又不按操作规程执行，检查结果误差较大，影响了病人的诊断和治疗。检验人员定错血型、配错血造成病人严重不良后果。内窥镜检查，违反操作规程，操作粗暴，致使无器质性病变的脏器发生穿孔及大出血。进行碘剂造影检查，检查前未做过敏实验，或错用造影剂，造成严重后果。在核医学诊断过程中，发生大量放射性核素误服或注入，或用放射性核素治疗，算错剂量。
【关键词】眼科;门诊;意外事件
门诊是医院患者进行挂号、候诊、就诊、检查、取药等的场所，存在就诊患者多而集中，排队等候时间长，就诊流程复杂，就诊患者病情复杂多变，环境嘈杂等问题。门诊意外事件是指患者在门诊就诊过程中的任何环节所发生的意外事件［1－2］，如果发现和处理不及时可能会危及患者的生命，应引起医务人员的高度重视。我院是一所集医疗、教学、科研与防盲为一体的三级眼科医院，年门诊量约21万人次，眼科门诊具有就诊流量大、陪人多、治疗操作大部分具有侵入性、风险高、安全隐患多的特点［3］，故门诊意外事件时有发生。现对2013年1月－2015年12月发生在我院门诊的意外事件进行资料收集与分析，全面了解眼科门诊意外事件的具体状况，总结本院采取的防范措施，为门诊突发事件的处理及防范提供参考。
1临床资料
1．1一般资料
2013年1月－2015年12月期间，我院门诊患者发生意外事件共41例，男性24例，女性17例，年龄13～81岁，平均年龄42岁。
1．2方法
本研究采用描述性流行病学方法，对2013年1月－2015年12月门诊意外事件患者的性别、年龄、事件类型、转归进行分析。
2结果
2．1眼科门诊意外事件性别分布情况
从表1可以看出，2013－2015年眼科门诊意外事件中男性占58．54%，女性占41．46%，男性略多于女性。
2．2眼科门诊意外事件年龄分布情况
从表2可以看出，2013－2015年眼科门诊意外事件中年龄≤20岁及＞50岁的患者所占比重高，≤20岁患者占24．40%，50岁以上患者占39．02%。原因可能是年龄较小者容易出现紧张的现象，导致出现晕厥的意外事件;年龄较大者多合并高血压、糖尿病或其他全身系统疾病，就诊过程中会突发性低血压、低血糖等意外事件。这两个年龄段的患者是门诊预防突发事件应重点关注的对象。
2．3眼科门诊意外事件类型分布情况
从表3可以看出，2013－2015年眼科门诊意外事件中，晕厥所占比重最高，为68．29%，其次是造影剂过敏反应，为19．51%。晕厥是由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失［4］。造成我院门诊患者晕厥的主要原因是患者紧张、进行治疗或检查时空腹、低血糖、晕血、合并全身疾病等。造影剂过敏反应主要是眼底荧光造影剂荧光素钠或吲哚氰绿过敏引起，表现为头晕、皮肤瘙痒等症状。
2．4眼科门诊意外事件转归分布情况
从表4可以看出，2013－2015年眼科门诊意外事件中，所有患者均未发生严重后果，75.61%的患者病情好转后安全离开医院，19.51%的患者因病情不稳定转到综合医院进行了进一步的治疗，4.88%的患者因为眼压高等因素需要在我院住院观察。
3防范与管理
3．1信息通畅、报告流程一目了然
信息通畅是意外事件应急处理的关键，及时快速准确的信息交流有助于应急方案的迅速制定。各科室均将我院意外事件应急报告流程(图1)粘贴在墙壁，将全院人员通讯簿保存在每间诊室电脑桌面并打印一份纸质版保存在资料册中，发生意外事件时按报告流程上报。医院要求护士长、门诊主任、护理部主任、医务科科长、中层干部、分管院长及院领导手机保持24小时开机，保障意外事件发生时信息沟通通畅。此外，医院建立人制度，中层干部节假日离开市区需要在人事科备案，意外事件发生时第一时间联系人，保证节假日意外事件报告流程顺畅。
3．2建立高危患者绿色通道
眼科门诊常见的高危患者包括急诊患者、重症患者、行动不便患者、高龄患者、残疾人、孕妇等。我院根据《三级眼科医院评审标准(2013年版)》要求，建立了门诊高危患者绿色通道，保障高危患者能在最短的时间内接受诊治。在排班安排上，门诊护士长、分诊员、导诊员负责门诊的巡视工作，对符合门诊高危患者标准的就诊者做到早发现、早导入绿色通道，尽量降低高危患者发生意外事件的风险和几率。当发现患者有意外情况时，立即按流程报告，启动应急预案，对患者实施抢救。
3．3做好急救物品的管理
根据眼科医院门诊特点，在门诊治疗室配置了急救用物，包括急救车、常用急救药品、心电监护仪、除颤仪、吸痰器、氧气等。要求科室按照“五定”原则进行急救物品的管理，即定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查维修、定期消毒灭菌，急救物品管理合格率要达到100%，并时刻处于备用状态，门诊全体医务人员应熟悉急救物品的摆放位置。因抢救患者使用急救用品后值班人员立即补充，护士长每月至少对急救车进行1次检查，重大节假日前护士长必须进行检查，确保急救用物管理合格率达到100%。
3．4制定具有可操作性的急救应急预案
为了保证门诊患者发生意外事件时的急救工作及时、有效地开展，根据我院门诊特点制定了常见突发意外情况的应急预案，包括低血糖反应、晕厥、晕血晕针、过敏性休克、脑血管意外、猝死、跌倒、哮喘发作等应急预案。医院现有的应急预案一般是在非应急状态下建立的，往往停留在制度建设和演练阶段［5］，实际应对经验不足，所以需要定期对护士进行应急预案培训，组织演练，在应对意外事件的实践中总结经验，持续改进应急预案，使其更具有可操作性。
3．5加强门诊护理人员急救技能培训
医护人员娴熟的急救技能和完善的流程分工是意外事件应急抢救成功的保证，也是评价医院应对紧急情况能力的一项重要指标［6］。由于意外事件患者病情具有发病急、病情复杂、病种多样、治疗和抢救时间紧迫等特点，要求急救人员具有较高的专业技术知识和急救技能。故需要门诊医护人员通过反复模拟意外事件现场情况的演练，积累意外事件处理经验，熟悉流程分工，为处理意外事件和抢救患者生命赢得时间。为了提高门诊护理人员的急救技能，护理部每年组织常用急救技术的理论与操作培训及考试，考核内容包括心肺复苏、除颤仪、心电监护仪、简易呼吸器、吸痰、吸氧等的操作及理论知识，要求合格率必须达到100%。为了确保考试到位，考试成绩真实可信，医院成立急救小组，每个科室选拔1～2名护士担任科室急救小组组长，各科室急救小组组长交叉作为监考者对全体护士进行考核。为了提高门诊护士对急救流程及分工的熟练程度，门诊每年根据可能出现的意外情况进行应急预案演练。意外事件应急演练方案由门诊护士长和科护士长负责设计，门诊主任、麻醉医生和门诊全体护理人员均需参与，在演练具体实施过程中未参与的门诊护士也要进行现场观摩［7］。在进行方案设计时对意外情况及应对措施要认真讨论推敲，对演练时间、地点、场景选择、人员安排和保障措施等要做出详细的规划［8］。演练结束后，对演练过程中存在的问题进行分析改进，完善或改进相关的应急预案。
3．6对意外事件进行原因分析及持续改进
关键词：重症监护病房；早期预警评分；护理
早期预警评分是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分。该评分对常用的生理指标进行评定并给予相应的分值，根据不同的分值制出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即"触发"水平，必须尽快进行积极的医疗处置。英国是最早实施、制定该评分系统的国家，后经实践后进行了改良，形成改良早期预警评分，该方法获取参数快速简单，对患者的预后预测评估准确性高，受到国内外医学界的广泛认可，是对危重病患者病情评估的一种简便、实用的评分系统[1]。已在英国急诊和ICU中普遍应用，并得到广大医务人员的肯定。
1 EWS评分方法
EWS评分可以在患者床边快速获取相关参数，数分钟即可完成对患者的评分及病情评估。EMS评分的内容包括患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识，具体评分标准见表1[2]。EWS更侧重于动态监测患者的病情变化，早期发现潜在危重症患者，MEWS更侧重于对急诊患者去向的分流和有计划地选择治疗方案。EWS需要监测血氧饱和度（SpO2），一般多用于有条件的急诊科、ICU及普通病房；而MEWS不用监测SpO2，对其他参数根据患者的病情进行了适当的调整，使得结果更准确、更实用，可以用于基层乡镇医院、社区医院或院前急救等多种场所。
2 EWS评分的临床应用现状
2.1 EWS评分在医疗工作中的应用 EWS评分是近年来国外兴起的一个新的评分工具，由常规的生命体征组成，不受仪器、人员、场地限制，可重复操作，评估结果客观，增强了对患者病情评价和预后预测的可行性，减少了临床误诊、误治。有研究认为，在急诊急救中EWS评分可以帮助预测患者病情严重程度，辨别发现潜在危险患者，判断是否将患者接送入院，可作为将急诊患者按病情严重程度进行分类处理的重要工具之一。Armagan等[3]的研究表明，EWS既能预测ICU的入住，也能预测ICU及住院患者的死亡。在国内该评分最早应用于急诊急救系统，证明其识别能力强[1]，其后又应用到专科单病种的病情评估及预后判断，预测ICU中危重患者的死亡[4]。
2.2 EWS评分在ICU护理工作中的应用 危重病病情评价系统已经广泛用于指导ICU患者的临床治疗。近年来在护理临床工作中的应用也逐步开展起来，在危重患者的护理上做了大量有益的探索。急性生理与慢性健康评分系统（APACHE）是目前国际上应用最广泛且较权威的一种危重病评分方法[5]，有很多文献报道了APACHE评分在护理工作中的应用，对ICU危重患者的护理工作具有广泛的临床应用价值。虽然APACHE评分是危重病临床和研究中最为实用，也是应用最为广泛的一个预后系统[6]，并且有助于识别"潜在危重病"患者，但此评分不能及时得出分数，要完全获取各项参数需2～24h，影响对患者的快速评估。孟新科等[1]的研究表明，患者是否应该转入ICU，需对患者病情的预后进行预测。MEWS与APACHEⅡ评分两者相近，总的差别不显著。而患者从到急诊科开始接受检查到病情评估结束，所花费的时间仅为10min，明显短于用APACHEⅡ评分在完成评估所需的时间（约2h）。两者在临床花费上也有较大差别，完善APACHEⅡ评分的花费至少是EWS评分的10～15倍。谭雯等[7]应用MEWS指导急诊护理工作，结果MEWS分值越高，患者的病情越危重，护理的关注度就越大，明显提高了护理质量。林小玲[8]将MEWS评分应用于急诊内科患者的护理中，根据不同病情制订详细的护理计划，随时做好护理记录，做到心中有数，大大增加了护士的积极性。护士可以在紧张繁忙的工作中，有重点、有层次地监护患者，及早发现问题，从而能在患者病情恶化前采取必要的医疗护理干预。
3 EWS评分在护理工作中的意义
3.1早期预警潜在危重患者 Wood等[9]的研究显示，住院患者在发生心搏骤停之前的数小时内，常出现生理异常情况。从普通病房转入ICU的患者，在入住ICU前的24h内，也常出现生理异常情况，大多表现为呼吸、意识状态、心率、血压、SpO2及尿量等的改变。然而，护士未能将这些病情变化及时通知医生，从而产生了所谓不恰当的监护。EWS评分可应用于每1例患者，遭受严重创伤或经历大手术后的患者一到病室，护士就开始EWS评分，观察患者的病情并做好记录。EWS3～4分常常是一个病情恶化、需要报告医生和提高监护级别的关键点。动态的EWS评分比单独1次评分更有信息价值，因为动态的EWS表明了患者病情的演变过程。但不是所有患者都能在ICU或高依赖单位（也称为降压、进步和中间监护病房，即HDU）得到监护，因此，EWS评分系统得以在普通病房和急诊科广泛应用，以使护士在患者生理学指标严重恶化之前，就能发现有病情加重的趋势。一旦发现患者病情有变化，EWS评分≥3分，就提醒医护人员迅速对该患者进行评价，调整治疗措施，防止病情进一步恶化。
3.2为医护准确沟通提供依据 EWS评分的最大特点是，对常用的每一项生理参数进行观察并赋值，给予一个分数。一旦分值达到预设标准，即"触发"水平，启动相应级别的医疗干预预案。在Goldhill等[10]的研究中，采用了呼吸频率、血压、心率、意识状态等具体的生理参数构成了一个组合判断，护士将根据是否符合这个标准来决定是否呼叫风险应急小组。护士根据专业知识对患者进行评价并给予EWS评分，根据评价结果，采取相应的处理措施。护士可以应用该评分判断潜在危重病患者，并决定是否该呼叫医生。20世纪90年代中期，英国引进了采用生理参数观察的"呼叫标准（calling criteria）"，并提出将EWS系统作为识别潜在危重病患者的一种方法[11]。在Goldhill等[10]的研究中，由ICU医生、高级ICU护士及内外科医生组成了风险应急小组，制订了基于生理异常如SpO2低于90%的预设标准。如果患者的生理参数与预设标准不符，护士需要通知医生观察患者，作出是否需要处理的决定。医生可以直接联系风险应急小组。在特殊情况下，护士也可以直接联系风险应急小组。对医护人员进行问卷调查，应用EWS评分，可使80%的医护人员评估患者病情严重程度的意识提高，加快早期合理医疗干预机制60%的启动[2]。谢晓梅等[12]将MEWS应用在急危重症患者抢救中，结果显示，医生对护理人员配合的满意度提高。EWS评分动态观察患者，为医护准确沟通病情提供依据。
3.3提高护理人员的积极性 一些护士感觉EWS使得他们能够根据客观的生理参数交流对于病情的关注，而不仅仅根据主观的感觉。EWS的实施使护理活动自始自终在护理程序的轨道上运行。与医生同时以各自的方式评估患者，护士不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理[13]，使护士由简单的医嘱执行者变为主动的观察者、干预者。对危重患者的判断由经验性向应用客观指进行评估的科学性转变。
4 小结
EWS评分系统是近年来发展起来的，其临床指标获得方便，操作便捷，便于动态快速评估。近年来，国内只有少数EWS评分在急诊护理及急危重患者抢救中的应用及探讨的报道。ICU患者的特点是病种多、病情重、变化快，治疗监护干预性强，医疗资源消耗大，EWS评分系统对这类疾病护理的临床价值有待进一步实践探索。ICU临床工作中引入EWS评分及开展更多的研究，可为客观、快速评估和及时干预患者病情，高效管理医疗单元等方面提供一个有效的工具。
参考文献：
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[4]李银先，叶红梅.MEWS评分对重症加强治疗病房危重患者死亡的预测价值[J].中国危重病急救医学，2008，20（7）：419-421.
[5]谢晓梅.改良早期预警评分在急诊患者院内安全转运中的应用[J].护理研究，2010，24（21）：1954-1955.
[6]赵玉敏，张连荣，冯吉焕.APACHEⅡ评分系统在重症监护病房护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2006，22（6）：6-7.
[7]谭雯，袁媛，田华.急诊护理中应用改良早期预警评分系统的探讨[J].沈阳部队医药，2010，23（6）：370-372.
[8]林小玲.改良早期预警评分在急诊内科患者护理中的应用[J].右江医学，2009，37（5）：619-620.
[9]Wood J，Smith A.Active management should prevent cardiopulmonary arrest[J].BMJ，1999，31（8）：51-52.
[10]Goldhill DR，McNarry AF，Manderslot G，et al.A physiologically-based early warning score for ward patients：the association between score and outcome[J]，Anaesthesia，2005，60（6）：547-553.
[11]Subbe CP，Gao H，Harrison DA，Reproducibility of physiological traca-and-trigger warning syatems for identifying at-risk patients on the ward[J].Intensive Care Med，2007，33（4）：619-624.
【关键词】煤矿；职业危害；防治
前言
煤炭资源是我国经济发展的重要能源之一，随着经济的快速发展，我国的煤矿企业得到的飞速的发展，与此同时，煤矿职工也频繁出现职业病，这不仅对煤矿企业的发展造成很大的影响，还对职工的生命安全造成极大的危害，因此，煤矿企业要对煤矿职业危害进行分析，并制定相应的预防措施，从而为煤矿职工的生命安全提供保障。
1 煤矿职业危害分析
煤矿职业危害主要有粉尘、高温高湿、毒物、噪声、振动等几类，其中危害最严重的是粉尘，煤矿在开采过程中会产生大量的粉尘，职工长期处于高浓度粉尘的环境中工作，就会引发尘肺病，尘肺病也是目前煤矿职业危害中发病最多的一种职业病。煤矿企业在成产过程中，几乎所有的环节都会产生粉尘、有毒气体、有害物理因素等，这会导致生产人员患上职业中毒、煤工尘肺、矽肺、局部振动病等各种职业病。煤矿职业危害不但对煤矿企业的稳定发展造成影响，还极大的危害了职工的生命安全，对职工的正常生活造成不可磨灭的阴影，因此，加强煤矿职业危害防治显得十分重要。煤矿职业危害防治主要是消除或者减弱生产过程中产生的粉尘、一氧化碳、硫化氢、苯、磷化物、高温、噪声、振动等职业危害因素，从而为职工的生命健康提供保障。
2 煤矿职业危害防治存在的问题
2.1 缺乏职业危害考评控制体系
建立一套完善的职业危害考评控制体系是做好职业危害防治工作的基础，是实现安全、健康生产的要求，但目前，我国很多煤矿企业并没有建立完善的职业危害考评控制体系。很多煤矿企业对职业危害认识不到位，不认为职业危害防治很重要，加上煤矿企业在成产过程中，将重心放在安全预防上面，忽略了职业危害防治的监督，由于煤矿企业对职业危害监督不到位，导致煤矿企业的职业危害防治工作并没有取得良好的效果。
2.2 职业危害防治投入不足
目前，我国煤矿企业的生产工作环境很差，有很多生产设备比较陈旧，煤矿企业将经费大部分投入到设备更新、经营管理中，没有在职业危害防治中投入充足的经费，导致煤矿职业危害防护的基本设施缺乏，如防尘设施、噪声防护设施、高温防护设施等防护设施没有落实到工作面，有的矿井开采机械化程度比较低，在生产过程中，会产生大量的粉尘，但井下缺乏防尘设施、通风设施，井下粉尘浓度严重超标，工作人员的防护用户不完善，导致工作人员的身体健康受到严重的影响。
2.3 职工的综合素质比较低
目前，煤矿企业存在着职工综合素质低的现象，煤矿企业对职工的职业卫生安全培训力度不够，很多职工对职业卫生常识、职位危害因素、职位危害防止知识等不太了解，加上一些社会陋习对职工思想的影响，导致职工在生产过程中经常出现违规操作的现象，这不但增加了煤矿企业健康安全管理的难度，还对职工的生命健康产生很大的危害。
2.4 没有建立职业危害应急救援方案
职业危害应急救援方案是指事先制定一套应急控制措施，预防煤矿生产过程中突然出现设备失效、生产失控等现象造成的危害因素富集，避免出现工作人员中毒、病变等事故。但目前很多煤矿企业管理者对职业危害的重视程度不够，没有建立职业危害应急救援方案，当发生职业危害因素突然富集的现象时，不能及时采取合理的措施进行处理，从而对工作人员的生命安全造成极大的危害。
3 煤矿职业危害防治措施
3.1 建立煤矿职业危害考评控制体系
目前，我国的煤矿安全生产控制指标中并没有明确的职业危害考评控制指标，因此，煤矿企业在建立职业危害考评控制体系时，可以参考国外发达国家的职业危害控制指标，明确职业危害控制指标。煤矿企业要根据自身发展的实际情况，建立符合企业发展规划的职业危害控制体系，对重点生产区域进行重点控制，争取做到职业危害控制和经济发展同步进行。
3.2 加大职业危害防治投入力度
煤矿企业的管理者要提高对职业危害防治的重视力度，正确的认识到职业危害防治的重要性，将职业危害防治和安全管理放在相同的位置，加大职业危害防治投入力度，从而为职工的生命安全提供保障。煤矿企业要完善井下工作的职业危害防护设施，为职工创建一个良好的工作环境。煤矿企业要加强职业卫生的监督管理，为下井工作配发必要的劳保用品，发现职工没有佩戴劳保用品，要根据规定对相关人员进行严肃的处理，有效地防治职业危害对职工生命安全造成的影响。
3.3 提高职工的综合素质
煤矿企业要注重职工综合素质的提高，煤矿企业要制定合理的培训内容，定期对职工进行培训，确保每一个上岗职工都能了解职业卫生的相关法律，掌握职业卫生常识，熟悉职业危害因素及其防治的基本知识。煤矿企业可以通过安全讲座、职业危害事故案例分析等方式和职工进行面对面的交谈，不断提高职工的职业危害防护意识和职业危害防护技能，为职工的生命安全提供保障。煤矿企业要定期安排职工进行职业健康检查，如果发展职工患有职业病，煤矿企业必须按国家规定对职工进行治疗、调离有害工作岗位，并做好职工健康监护工作，只有保障职工的生命健康，才能为煤矿企业的快速发展提供保障。
3.4 建立职业危害应急救援方案
煤矿企业要认真分析煤矿生产过程中可能突发的急性职业危害事故，并制定相应的防治措施，避免出现突发性职业危害事故时，管理人员出现手忙脚乱的现象。职业危害应急救援方案的内容要包括应急救援原则、应急救援准备、应急救援措施、现场恢复措施、应急救援方案审评等几部分。
3.5 强化职业危害因素监控
煤矿企业要采用先进的科学技术对工作现场的职业危害因素进行日常监测，监测设备要安全、可靠，同时监测人员要根据监测设备的运行状况，定期对监测设备进行必要的检修、维护，从而保证监测设备的稳定运行。监测人员要认真记录监测设备监测到的数据，并定期对监测结果存档保存，为职业危害应急救援方案的制定提供依据。
4 总结
煤矿职业危害防治工作对煤矿企业的快速发展有十分重要的意义，因此，煤矿企业要建立煤矿职业危害考评控制体系，加大职业危害防治投入力度，提高职工的综合素质，建立职业危害应急救援方案，强化职业危害因素监控，有效地提高职业危害防治力度，从而为煤矿职工的生命健康提供保障。
参考文献：
[1]徐荣华.煤矿职业危害分析及其防治措施[J].科技致富向导，2012（23）.
[2]张平，姜吉容，王波.我国西南地方煤矿职业危害现状及预防措施[J].陕西煤炭，2013（03）.
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[4]周洪军.煤矿职业危害防治对策[J].劳动保护，2010（01）.
【关键词】
预见性护理；COPD；急性加重；并发症
COPD急性加重期发病急，且并发症多，为提高COPD急性加重期患者的抢救成功率，减少并发症，合肥市第二人民医院急救中心内科于2007年10月至2010年6月在该类患者中实施预见性护理程序，对可能出现的症状及并发症尽早采取措施，取得了较好的临床效果。
1 资料与方法
11 一般资料 选择2007年10月至2010年6月入住合肥市第二人民医院急救医学中心内科的患有COPD急性加重期患者共128例，分别实施常规护理（对照组）和预见性护理（观察组），患者符合中华医学会呼吸分会COPD诊治指南标准。对照组60例，男32例，女28例，年龄在56~87岁，观察组68例，男42例，女26例，年龄在55~91岁，两组病例在性别、年龄、病情上无明显差异。
12 常规护理方法 ①两组患者均接受呼吸内科常规治疗，包括祛痰平喘、抗感染、氧疗等治疗，翻身拍背、预防压疮，口腔护理等各种生活护理。观察组在常规治疗护理基础上实施预见性护理；②评估患者：对患者的意识、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜、各种反射等评估并记录，根据评估结果实施预防各种并发症的护理措施，同时在6 h内上报科护士长或护理部，护理部接到报告后24 h内督促检查各项预见性护理措施落实情况并提出指导意见，保证护理措施落实有效；③进行疾病相关知识的健康教育，包括治疗、护理、饮食、用药、氧疗及健康行为指导如腹式缩唇呼吸、呼吸运动、体育锻炼等。
2 预防各种并发症的预见性护理措施
21 患者压疮的预见性护理 首先，给予气垫床使用，建立翻身卡，每2小时翻身一次，选择适合患者病情的卧位，可以减少护理人员每次翻身的强度及翻身对患者呼吸循环的影响，平卧30°或侧卧30°交替可以减少压疮的发生［1］。对照组发生的一例压疮系呼吸衰竭的患者，改变受限是主要原因。观察组实施预见性护理程序后，对于呼吸衰竭的患者，受压部位使用减压贴。大小便失禁的，应及时温水擦洗，更换干净衣裤，保持床单清洁、干燥，平整无渣滓，出汗多时及时擦洗，更换衣裤。
22 泌尿系统感染的预见性护理 COPD急性加重期患者对于男性尿失禁患者，首先采取一次性薄膜塑料袋接尿液，指导家属及时更换塑料袋，每日多次温水擦洗，保持会清洁、干燥，肛周涂皮肤保护膜，减少大小便刺激。对于尿潴留者，给予诱导排尿的措施，如听水声、下腹部热敷、会阴冲洗等，必要时给予气囊导尿管保留导尿，每日用09%生理盐水清洁会阴后用05%碘伏消毒尿道口及尿管近端2次，使用康维引流袋，有效地防止尿液逆流，置管一周内集尿袋更换1次为宜［2］。
23 便秘的预见性护理 ①健康教育 讲解便秘发生的原因及相关知识及便秘和用力排便的危险性，同时说明预见性护理的效果，增加患者的信心和安全感；②饮食指导 根据患者病情和饮食习惯合理调配饮食，增加患者食物中的纤维素含量，给予充分的体液，根据病情每天饮水15 L~2 L，适当摄取油脂类食物。另外，蜂蜜是预防便秘的最佳饮品，可冲水饮用；③定时排便 根据患者平时排便习惯，不管此时有无便意，均按时督促患者排便，以形成条件反射协助排便；④腹部按摩 每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便；⑤遵医嘱给予大便软化剂或患泻剂，必要时番泻叶代茶通便［3］。
24 防止患者意外发生的预见性护理 ①禁用热水袋，防止烫伤的发生；②所有重症患者均给予床栏使用，肢体躁动明显者使用约束带适当约束；③外出检查一律由医护人员陪同；④加强病房巡视，每天由护士长和主班护士检查高危患者安全防护措施落实情况，及时发现各种不安全的因素；⑤加强安全的心理预见性护理，防止出现自杀等意外情况的发生；⑥制订患者发生其他意外应急预案例如坠床摔伤应急预案、误吸应急预案、人工气道突然拔出应急预案等。
25 心理障碍的预见性护理 COPD急性加重期患者焦虑抑郁症发病率高，与其反复发作、久治不愈以及中枢神经器质性损害等多种因素有关［4］。在预见性护理过程中，我们与患者及时沟通，主动向患者讲解与疾病有关的知识，以心理咨询的模式，通过与患者交流，让患者把痛苦、怨恨、焦虑、受气的事说出来，使患者的情绪得到宣泄，并通过有针对性的心理护理，采取情绪疏导的方法，改善患者的心理状态，减少因心理障碍而出现的意外，提高治疗的效果，改善预后。
3 比较两组患者并发症发生率及整体满意度，并作统计学分析
结果两组比较有统计学差异（P
4 讨论
COPD是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展，COPD主要累及肺部，但也可致肺外各器官的损害。COPD急性加重期发病急，病情凶险，且并发症多，及时有效的治疗和适宜的护理措施可以缓解症状，减少并发症及改善预后。
预见性护理是以责任制护理为基础，值班护士接急诊科通知后立即为接诊患者做好各项准备工作，以病情为依据，以预见性护理为导向，实施治疗护理步骤，准备暂空床，头部和骶尾部铺一次性中单，备好各种抢救药品、物品及仪器，如氧气、吸痰器、心电监护仪等，入科后立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，抬高床头30°～45°，床尾抬高15°～20°，以利患者舒适，同时建立静脉通道，使用静脉留置针，必要时开通双路静脉通道，准确及时执行医嘱。
护理工作是抢救危重患者成功的重要因素之一，而预见性护理是采取先预防后治疗的原则，以提高治疗护理效果为目的的全程优质服务，评估患者的各种危险因素，针对高危因素进行预见性护理，使护理工作由被动变主动，更加责任化、系统化、规范化，增加了护士的自身价值。我们对COPD急性加重期患者积极抗感染、解痉、吸氧治疗的同时，采取预见性护理的护理措施，采取主动预防的护理措施，有效地减少了护理并发症的发生，提高了整体护理的满意度，临床值得应用推广。
参考文献
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（一）编制目的
为确保突发公共事件发生后，各项医疗卫生救援工作迅速、高效、有序进行，不断提高卫生部门应对各类突发公共事件的反应能力和医疗卫生救援水平，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定，构建和谐社会，特制定本应急预案。
（二）编制依据
依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》以及《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《昭通市突发公共事件医疗卫生救援应急预案》和《*县突发公共事件应急预案》，制定本预案。
（三）适用范围
本预案适用于我县境内发生的自然灾害、事故灾难、社会安全等突发公共事件导致人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。
突发公共卫生事件引发的医疗卫生救援工作按照《*县突发公共卫生事件应急预案》有关规定执行。
（四）工作原则
1.统一领导，分级负责。根据突发公共事件的种类、范围、性质和危害程度，对突发公共事件医疗卫生救援工作实行统一领导、分级负责、属地管理。县人民政府及卫生局负责辖区内突发公共事件卫生医疗救援的统一领导和指挥，县疾病预防控制中心、卫生监督所和各医疗机构按照预案规定，做好突发公共事件医疗卫生救援的相关工作。
2．快速反应，有效联动。建立完善突发公共事件信息和医疗卫生救援应急处理的沟通、协调联动响应机制，按照就近、就地的原则，快速、高效地开展突发公共事件的医疗卫生救援工作。
3．专业救援，综合施救。各医疗卫生机构在处置突发公共事件医疗卫生救援中，根据本部门职责和医疗卫生救援指挥机构的要求，开展医疗卫生救援，提高公众自救和互救水平。
二、医疗卫生救援组织及职责
县卫生局在县人民政府或突发公共事件应急指挥机构的统一领导、指挥下，与有关部门密切配合、协调一致，共同应对突发公共事件，做好突发公共事件的医疗卫生救援工作。
医疗卫生救援组织机构包括：县卫生局成立的领导小组、专家组和医疗卫生救援机构（指县人民医院、县中医院、县疾病预防控制中心和卫生监督所、各乡镇卫生院和到现场参加医疗卫生救援的其他医疗卫生机构）。
（一）医疗卫生救援领导小组
县卫生局成立突发公共事件医疗卫生救援领导小组，由卫生局主要领导任组长、分管领导任副组长，有关股室、县人民医院、县中医院等医疗卫生机构负责人为成员。主要职责是在县人民政府以及县各类突发公共事件指挥部的统一领导下，领导我县辖区内突发公共事件医疗卫生救援工作，承担突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调工作，组织有关单位对上年发生的突发公共事件医疗卫生救援工作进行评估。县卫生局卫生应急办公室承办领导小组日常工作。
（二）专家组
县卫生局负责组建由传染科、内科、外科、医技、职业病、疾控、卫生监督等方面的专家组成的专家组，对突发公共事件医疗卫生救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。
（三）医疗卫生救援机构
各医疗卫生机构承担突发公共事件的医疗卫生救援任务。其中县人民医院120急救中心和县中医院急救车承担突发公共事件现场医疗卫生救援和伤员转运，县疾病预防控制中心参与化学中毒等相应突发公共事件的现场医疗卫生救援。县疾病预防控制中心和卫生监督所根据各自职能做好突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作。
1．县人民医院、县中医院主要负责我县辖区内突发公共事件的医疗救援工作和重大、比较重大、特别重大突发公共事件医疗卫生救援的先期处置，以及辖区内医疗救援工作的指导和支援工作。
2．各乡（镇）卫生院主要负责本乡（镇）辖区内突发公共事件医疗救治的先期处置与医疗救援工作。
（四）现场医疗卫生救援指挥部
县卫生局根据实际工作需要在突发公共事件现场设立现场医疗卫生救援指挥部，由现场的卫生局负责人担任指挥长，统一指挥、协调现场医疗卫生救援工作。
三、医疗卫生救援分级
根据突发公共事件的影响范围、严重程度、人员伤亡和健康危害情况,将医疗卫生救援事件分为特别重大(I级)、重大(II级)、较大(III级)和一般(IV级)四级。
（一）特别重大事件(I级)
1．一次事件伤亡100人以上,且危重病人多,或核放射事故、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡,县人民政府要求组织医疗卫生救援支持的突发公共事件。
2．跨州（市）或邻省有特别严重人员伤亡的突发公共事件。
3．上级人民政府其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。
（二）重大事件（Ⅱ级）
1．一次事件伤亡50人以上、99人以下，其中死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。
2．跨州（市）的有严重人员伤亡的突发公共事件。
3．上级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。
（三）较大事件（Ⅲ级）
1．一次事件伤亡30人以上、49人以下，其中死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。
2．市级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。
（四）一般事件（Ⅳ级）
1．一次事件伤亡10人以上、29人以下，其中死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。
2．县人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。
四、医疗卫生救援应急响应和终止
（一）医疗卫生救援应急响应
1．一般事件应急响应
县卫生局接到一般突发公共事件医疗卫生救援报告后，立即报告县人民政府，经批准启动医疗卫生救援应急预案，迅速组织实施现场急救、病员转运和院内救治及相关工作。县卫生局将医疗救援工作进展情况向县人民政府和县医疗卫生救援指挥部定期报告，特殊情况随时报告。
2．较大事件应急响应
县卫生局接到较大突发公共事件医疗卫生救援报告后，立即报告县人民政府和市卫生局，经批准启动医疗卫生救援应急预案，迅速组织现场急救、病员转运和院内救治及相关工作。县卫生局将医疗卫生救援工作进展情况向县人民政府、县医疗卫生救援指挥部和市卫生局定期报告，特殊情况随时报告。
3．重大、特别重大事件应急响应
按照国家和省级《突发公共事件医疗救援预案》中关于“医疗救援分级应急响应”的规定，对重大和特别重大的突发公共事件，在积极开展紧急救援的同时，按规定上报，并在市政府或市卫生行政主管部门统一部署下，开展救援工作。
（二）现场医疗卫生救援及指挥
医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在组织实施医疗卫生救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。县卫生局根据实际情况，成立现场医疗卫生救援指挥部，加强与现场各救援部门的沟通与协调。
1．现场抢救。到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标示、标志（分类标记用塑料材料制腕带）扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。
2．转送伤员。当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作：
（1）对经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的危急病者，应就地先予抢救、治疗，做好必要的处理后再进行监护下转运。
（2）认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。
（3）在转运中，医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员情况变化，并确保治疗持续进行。
（4）在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。
（5）按现场医疗卫生救援指挥部或卫生局指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。
（三）疾病预防控制和卫生监督工作
突发公共事件发生后，县卫生局根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员，开展卫生学调查和评价、卫生执法监督，采取有效的预防控制措施，防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生，确保大灾之后无大疫。
（四）医疗卫生救援应急响应的终止
突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成，伤病员在医疗机构得到救治，病情稳定，无新增病人，由原决定启动机关决定医疗卫生救援应急响应终止，并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告县政府和上级卫生行政部门。
五、医疗卫生救援保障
（一）机构和队伍保障
依托综合力量较强的*县人民医院设立紧急救援中心，组建30人以上的综合性医疗应急队伍，并根据需要建立特殊专业应急医疗救援技术队伍。
医疗卫生救援应急队伍应具备:在应急状态下开展卫生学调查和疾病预防控制的能力,有专业救护和基本急救的技能,有抢救生命的仪器和设备,有维持伤病人员基本生命体征的知识和技能,有较强的自身安全防护能力等。
各医疗卫生应急救援队伍应配备个人防护和现场工作设备,定期开展专业技术培训和应急演练,提高应急救治能力。发生突发公共事件时,各医疗卫生救援应急队伍要服从卫生局的统一指挥,落实现场医疗卫生救援和院内救治等工作任务。
（二）应急物资保障
卫生局负责拟定突发公共事件医疗卫生救援所需药品、器械、设备、试剂、防护用品等物资储备计划,做好实物储备和信息储备。财政局负责安排应急物资储备经费。医药储备物资的动用,按《国家医药储备应急预案》执行。应急储备物资动用后应及时足额补充。
（三）应急经费保障
财政局负责安排由政府承担的突发公共事件应急医疗卫生救援所必需的经费,并做好经费的使用监督工作。
（四）应急交通运输保障
开展医疗卫生救援工作的应急队伍应配备救护车辆、交通工具、通信设备。
交通、公安等部门,要保障医疗卫生救援人员和应急物资运输车辆的优先安排、优先调度、优先放行,确保交通运输畅通,必要时实行现场控制和交通管制。要开通道路通行“绿色通道”,对执行紧急医疗卫生救援任务的120急救车、卫生监督车和疾控车辆免交通行费,保证医疗卫生救援工作的顺利开展。
六、后期处置
（一）评估
突发公共事件医疗卫生救援工作结束后，县卫生局组织有关人员对突发公共事件医疗救援工作情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场救治处理概况、患者（伤员）救治康复情况所采取措施的效果评价、医疗救援过程中的经验和教训等，评估报告上报本级人民政府和上级卫生行政主管部门。
（二）奖励
县人民政府对在突发公共事件医疗卫生救援中表现突出的先进集体和个人给予表彰；对在突发公共事件医疗卫生救援工作中英勇献身的人员，按有关规定和程序申报追认为烈士。
（三）责任
对在突发公共事件医疗卫生救援的报告、调查、控制和处理过程中，有、失职、渎职等行为的，依据有关法律法规追究当事人的责任。
（四）抚恤和补助
县人民政府要组织有关部门对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤；对参加应急处理一线工作的专业技术人员给予补助。
突发公共事件中伤病员医疗救治经费，除由责任单位（人）支付以外，按以下规定支付：参加城镇职工基本医疗保险的伤病员按照相关保险规定由县医保中心、单位和个人分担支付；参加工伤保险、并被确定为工伤的，按照《工伤保险条例》有关规定支付；参加新型农村合作医疗的伤病员按照有关规定，由县合管办和个人分担支付；其他伤病员由所在单位和个人分担支付；上述渠道仍不能解决和有特殊困难的伤病员的医疗救治经费，由民政、财政部门予以补助。
有关商业保险机构要按参保人的投保协议,落实理赔工作。
（五）补偿
突发公共事件医疗卫生救援工作结束后，各级人民政府应组织有关部门对应急处理期间紧急调集、征用有关单位和个人的物资和劳务进行合理评估，给予补偿。
七、附则
（一）本预案由县卫生局负责解释。
