时间：2023-08-04 17:24:43
论文关键词：建设项目,职业病危害,预评价
自2002年5月1日《职业病防治法》及部分配套法规颁布以来，职业病防治工作逐步走上法制化、规范化的道路，这不仅极大地丰富了职业卫生工作的内容，同时也对职业卫生工作的方法和质量也提出了更高的要求。建设项目职业病危害预评价，是预防、控制和消除职业病危害，进行源头控制的最佳途径，在职业病防治管理中占重要的地位。但由于我国开展建设项目职业病危害评价工作起步较晚，各地开展情况不平衡，目前职业病危害工作还存在不少问题。本文阐述并探索在建设项目职业病危害与评价工作中，如何完全准确识别职业病危害因素、正确选用评价方法、客观科学的作出评价结论，其目的在于为建设单位做好职业病一级预防，为新的评价技术规范修订提供实践依据，并促进建设项目职业病危害预评价的质量。
1 认真熟悉评价相关的法律法规
目前职业病危害评价主要依据我国职业病防治相关的法律、法规、标准进行的。但是在实际过程中有的预评价报告缺少有关的行业法规、规章和标准，以致对某些内容没有评价到位；有的引用过期或已经作废和与职业卫生法规不一致的法规标准、行业内的法规标准等[2]。
由于国家的法规标准随着社会和科学技术的发展而不断地进行修订，建议评价人员需要认真学习职业病危害评价相关的法律、法规、标准，全面了解建设项目职业病危害评价规范，正确理解法规标准，切忌将原则性的法规、标准直接引用作为建议；对于不同建设项目，引用的法律法规都有差别，不能遗漏，做到引用信息的完整准确；还要通过各种途径对技术标准、规范进行及时更新，对于那些在评价中涉及不到的标准及法规，则不需再报告中，避免冗长。因此，只有认真贯彻执行相关建设项目职业病危害评价的相关法规和标准，才能使我们的评价工作符合客观、公正、科学、真实的原则。
2 评价范围要全面
按规定对于新建工程评价范围就是建设项目可行性研究报告等设计资料中被列出的工程组成部分，但是，技术改造、技术引进和改建、扩建项目，建设单位原有的辅助设施、原有工程存在的职业病危害因素往往会被忽略。因此，只对设计资料中列出的工程组成部分作为评价范围，显然是不完整的[5]。对于技改、扩建和技术引进项目往往会涉及到部分旧设备的利用问题，在进行职业病危害预评价时，对建设项目有关的的旧设备利用内容的评价易被评价人员忽视，甚至缺少改扩建项目和旧设备之间相互影响的评价内容，把改扩建项目按照独立存在的新建项目进行评价，使评价结论不完整[3]。
对建设项目进行评价要按照《评价规范》和《技术导则》规定的范围进行全面调查。在全面调查分析评价的基础上，还要将建设项目的辅助设施、旧设备的利用问题纳入评价范围作评价[4]。
3 选择恰当的类比方法
在建设项目职业病危害预评价时，运用自身开展评价的资料累积和尽可能调查收集类比对象的相关资料、以及对多个类比对象的调查结果加以综合进行类比的办法，进行全面或者局部的比较评价。但是在实际工作中往往找不到各方面均相似的类比企业，尤其是近几年随着我国经济的发展，新技术、新工艺、新材料在建设项目中不断被采用，很多建设项目在国内很难找到与之相同的项目。在这种情况下，选择符合类比原则的企业作为类比，不仅要比较现场职业病危害因素情况、职业病发病情况，还要比较选址、总平面布局、生产工艺、生产设备布置、职业病防护措施、职业卫生管理等[5]，类推拟评价的建设项目工作场所职业病危害程度（强度）、职业病危害后果和应采取的职业病防护措施。对于类比企业的选择要注重可比性，当确实找不到可比性较好的企业时，我们需要根据建设项目的各工序分别寻找类比企业，逐一进行类比，或者可以多选几个尽可能相似的企业，通过认真比较其间的差异，以确定评价的职业病危害因素。评价人员应尽可能深入类比企业进行卫生学调查，了解职业卫生和工人接触职业病危害状况、存在问题、可取的经验与做法。注意比较生产规模、工艺、设备密闭化、机械化、自动化程度、劳动者操作方式、接触时间等的异同。对于改扩建和技术改造项目，应收集以前运行期间的危害监测、评价资料。
4 全面地进行工程分析
工程分析是建设项目职业病危害评价的重要内容，是准确地识别职业病危害因素的关键，目前我国职业卫生服务机构中的评价人员多是以预防医学专业为主，缺乏工程卫生知识，对职业病危害评价内容中的工程项目没有进行分析，只是把设计书的工艺流程说明、工艺流程图、设备详细列表的电子版本原样照搬[2]；对职业病危害评价内容中的工程分析包括技术路线、简要的工艺流程、主要设备的技术参数及其自动化密闭程度、原辅材料、中间品及产品、建筑卫生学要求、各项防护设施、辅助卫生用室等工程卫生学方面多数情况下只是确认有或无，基本没有按有关设计卫生标准详细进行工程技术分析，对工程卫生学评价方面只做表面文章，形成走过场，严重影响评价的质量。
建议对建设单位提供的技术资料、数据要求准确无误。重点是要识别到底有哪些职业病危害因素，存在于哪些部位，尤其是急性职业中毒好发部位，还有哪些部位职业病防护设备和应急救援设施没有到位；并且提出存在的问题，思考可能的建议方案。
5 合理地判定职业病危害程度
2006卫生部以第49号部长令的形式颁布了新的《建设项目职业病危害分类管理办法》。该令规定：对可能产生职业病危害的建设项目分为职业病危害轻微、职业病危害一般和职业病危害严重三类。但是如何对建设项目的职业病危害进行分类，只是做了定性的规定而无量化标准；同时也没有确定危害程度等级的定量分级法。由于目前所用的粉尘和毒物卫生标准，即粉尘和毒物职业接触限值和过去的分级标准已不能再用，而目前又无新的分级标准，所以无法对粉尘和毒物的危害程度进行定量的分级和评价[3]。建议新的职业危害风险评估方法为基础加以完善后作为职业病危害程度判定的依据，是职业病危害程度的判定更为合理、更接近实际[6]。
6 准确地识别职业病危害因素
职业病危害辨识应重点分析严重职业病危害的岗位或工种、接触人数或接触机会多、危险性大、职业病危害因素较多的岗位。识别可能存在的职业病危害因素应深入全面，否则，往往防护措施不到位，预评价结论也会出现偏差。将一些危害性不大的岗位忽略或简单分析即可。除要准确辨识职业病危害因素以外，还要准确分析职业病危害因素对人体健康的危害。有的评价报告对健康影响分析完全照抄书本，与所评价项目中的接触机会和作用方式所导致的健康损伤问题有较大差异，缺少针对性[5]。
认真、细致地研究建设项目的生产工艺，对使用的原料、辅料、中间产品、产品，可能产生的危害因素部位、种类、存在的形式以及生产过程的密闭化、机械化、自动化程度，拟采取的防护与应急救援措施[7]，甚至废弃物以及生产设备等的名称、用量等都应充分了解，针对可能造成的的职业病危害因素一个不能漏下，一一提出。
7 制定全面、科学、客观的预评价结论
由于缺乏定性的依据或规范，建设项目存在属于《高毒物品目录》中所列物质，即使极其微量也被确定为职业病危害严重的企业；有的建设项目的化学物质的用量和消耗量了解不够，对建设项目作业人员接触机会、作用时间、作业方式、投料方式等没有深入细致的了解，实际操作中劳动者不可能接触到或造成危害的概率很小，被列为职业病危害严重类[8]；有的项目化学物质毒性不高，但用量大，接触机会多，极易造成职业伤害事故的却被列为一般项目，这样就极易干扰了预评价结论的客观性和准确性。
预评价结论应简明扼要，包括定性（是否使用高毒物品的建设项目，是否可产生急性中毒事故建设项目等）和定量（危害程度第几级，综合指数，职业病危害因素超标率、符合率，检查表得分等）结论。最后，指出该建设项目是否可行，是否可提交卫生行政部门[9]。为避免预评价结论的扩大化，建议对职业病危害预评价结论进行区域划分，实行区域管理[10]。卫生部门需进一步完善《建设项目职业病危害因素分类管理办法》及《建设项目职业病危害评价规范》，根据建设项目职业病危害性质，分清一般职业危害与严重职业危害。为弥补个人判断的不足，在对建设项目下结论时，常采用评价组和专家组会议的方式，结合对建设项目的工程分析，交换意见、集思广益，使评价结论更加准确。
8 综合建议
进一步修订完善国家有关部门相关的法律、法规、规范、标准，研究、制定更多的量化评价指标，同时不断公布有关标准修订的信息，使评价工作更趋科学。评价人员应掌握职业卫生、卫生工程、建筑设计等多方面的知识支持，加强与相关专业的相互学习与交流，不断积累工作经验，提高自身业务水平。建议国家有关部门建立评价类比资料库[5]以及将各行业典型工种可能存在的职业病危害因素进行整理，建立职业病危害因素数据库，评价机构之间实现资源共享。随着职业卫生标准的不断完善，这项工作一定会做得更好。
参考文献：
[1] 《中华人民共和国职业病防治法》.中华人民共和国主席令第60号，2007.10.27.
[2] 邹立海.建设项目职业病危害与评价常见问题分析[J].中国职业医学，2007，34（4）：314-315.
[3] 李奎荣，余善法.职业病危害评价工作中常见问题的探讨[J].中国职业医学，2007，34（3）：225-226.
[4] 徐翔.建设项目职业病危害预评价的若干问题[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11（11）：1758-1759.
[5] 沈月华，杜洪凤，徐涛，杜秋霞.建设项目职业病危害评价工作存在的问题探讨[J].职业卫生与病伤，2008，23（3）：161-163.
[6] 林嗣豪，王治明，唐文娟等.职业危害风险指数评估方法的初步研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，2006，24（12）：769-771.
[7] 王志勇，王心韬，罗颖，魏木水，吴安生，林文敏.建设项目职业病危害预评价的实践与认识[J].海峡预防医学杂志，2005，11（6）：64-66.
[8] 沈革，孙德臣.建设项目职业病危害评价中存在的问题与对策[J].中国公共卫生管理，2005，21（3）：208-209.
[9] 毛国传，冷朋波，陆蓓蓓.浅谈建设项目职业病危害与评价程序[J].职业与健康，2005,21（5）：741-742.
[10] 张传会，徐秦儿，张鹏.建设项目职业病危害评价的实践和探讨[J].职业卫生与应急救援，2006，24（4）：193-194.
[11] 武文方，刘前.建设项目职业病危害预评价中的问题与解决对策探讨[J].中国职业医学，2006，33（6）：489-490.
【关键词】 人均工作量； 评价； 方案
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.100
随着护理工作的日益发展，护理人员承受的工作强度不尽相同，纵横比较时需要一个具体的量化指标以衡量科室及护士单位时间内的工作量。目前，各医院采用方法不尽相同，以床位使用率或周转次数评价各病区护理工作量的方法，忽略了护理技术难度、风险、工作效率、服务效果等多种因素的内在联系和互相影响。综合评价是相对于单因素评价的一种对多项内容构成的指标体系进行评价的方法[1]。本文探讨了护理人均工作量综合考评体系的建立与实施方法，旨在探索合理高效的护理管理模式，提高管理水平。
1 护理人均工作量考评体系的建立
1.1 现行的工作量考评方法 医院以各科室床位使用率、周转次数、护理质量控制结果等内容，在上年同期值的基础上，上浮2%作为考评内容，此方法的缺陷为：指标单一，未考虑护理技术、专科性、责任风险、工作效率、服务效果等，造成护理工作量评价结果缺乏说服力，可比性差。
1.2 护理人均工作量考评体系的设计
1.2.1 考评体系的构成 护理人均工作量=(工作强度+洗涤量+病危量+手术量)/护理人力+满意度。将封闭考核改为开放式考核指标，以零分起分，上不封顶，下不设底限，正项加分，负值减分，体现技术风险。
1.2.2 评价指标的构建 工作强度：主要考核护理技术操作项目，共84项。根据每项护理技能操作时护士劳动时间、技术价值、护理风险等赋予各收费项目一定的分值，反映护士劳动强度，是整个考核评分体系的主体。洗涤量：主要考核经洗涤中心洗涤的项目，共计10项，反映基础护理工作量。病危量：主要考核病危、病重人次，反映危重患者病情观察、治疗工作量及护理人员责任风险。手术量：主要考核全麻、局麻手术例数，手术患者的术前准备、术后病情观察。护理人力：主要考核护士与住院患者床位配比，反映护理人力配置。满意度：主要考核护理服务、健康宣教、康复指导，反映服务效果。
1.2.3 确定项目指标分值 工作强度(图1)、洗涤量(图2)均为加分分值，在分析各项目操作技术难度、护理所需工时、风险程度等基础上确定分值。工作量相似项目加分分值相同，如：尸体料理每例加5分，Ⅰ级护理每人次加1.2分，另外，每病危1人加1分，每例手术加1分。
洗涤量指标 评分标准
被子 1.5分
褥子、被套、大单、尿垫病衣、油布、中单 1分
枕套、烧伤垫 0.5分
图2 洗涤量及评分标准
1.2.4 核定人均工作量分值 核定人均工作量分值计算方法如下，工作强度占85%，洗涤量占8%，病危量占5%，全麻手术量占1.5%，局麻手术量占0.5%。护理人均工作量=(工作强度×85%+洗涤量×8%+病危量×5%+全麻手术量×1.5%+局麻手术量×0.5%)/护理人力+满意度×100。
1.2.5 项目指标的统计方法 通过HIS护理工作站，实现护理部与各护理单元联网，设计出护理服务模块，统计工作强度考核项目结果；洗涤量由洗涤处上报数据；病危病量由信息网络每日日报表统计结果为准；手术量由手术室系统上报数据；满意度采取护理部及医院满意度调查结果数据。
2 临床实施
2010年8月-2012年2月在笔者所在医院内科、外科、重症医学科、重点部门等共41个护理单元试行。以月为考评时段，护理部汇总人均工作量结果，排名上报至经济管理科进行经济分配。同时根据工作量排名情况，护理部进行人力调配，将工作量排名偏后的科室人员调整至工作量排名较前科室，以保证工作繁忙科室护理人力。
3 意义
3.1 护理工作量是反映护理工作情况的重要指标[2]，护理人均工作量的量化在护理管理中为人力及物资配置、绩效考核、质量监控等护理管理工作提供了重要依据。
3.2 依照护理人均工作量的大小，合理配置护士人力。我国护理人力资源管理中存在着如人员不足、工作负荷大、工作满意度低、护理队伍稳定性差等问题[3]，运用护理人均工作量比较临床各护理单元护士劳动强度，依据劳动强度大小分配护士，达到更科学的安排护理人力。
3.3 依照护理人均工作量的大小，有效激励护士主动工作。以月为单位排出护理人均工作量，科室排名在前十位者进行奖励，每名护士给予一定金额奖励，有效地激发了护士的积极性、主动性和创造性。
3.4 在本院开展的“百日安全标兵组”、“基础护理质量单项奖”、“病房管理护理质量单项奖”、“护理文书质量单项奖”、“三星护士长”、“三星护士”、“护理质量明星科室”、“优秀护理管理者”等各项评比活动中，护理人均工作量作为考核的重要指标，如科室护理人均工作量不能达到平均值，实行一票否决制。
总之，护理人均工作量考评体系的建立与实施，为护理管理者提供了临床护理工作量的准确信息，使复杂的直接护理和间接护理的量化评价变得直观明了，比较客观地反映了各科室的护理工作量分布的不均衡性，结合护理服务效果，即可客观评价、比较护理单元的工作绩效；又可比较每个护理单元护士的人均工作量负荷，为管理者实施合理的护理人力配置提供了可参考的依据。较好地解决了不同科室护理工作忙闲不均、奖励分配等敏感问题。
参考文献
[1] 王维.护理质量绩效考评的实施[J].护理研究，2003，17(3):291.
[2] 赵光红.我国护理工作量测量方法的研究进展[J].护理研究，2005，11(25)：2265-2267.
关键词：风险评估 量化分级 重点监督 职业病
基层的职业卫生监督任务繁重，工作量大，且执法人员少，如何在卫生监督员数量有限的情况下最大程度保障广大劳动者的职业健康？笔者曾在基层试验，运用职业卫生法律法规和国家标准对辖区内的企业进行风险评估，并进行分类量化管理，将危害最严重至无危害的企业依顺序划分为A、B、C和D四个等级，D类为无危害的企业，对A类企业进行重点监督检查，这样可以提高监督执法的效率，让执法的成本与效果比达到最佳。
1.依据与原则
按照《职业病防治法》、《建设项目职业病危害分类管理办法》等有关法律法规和国家卫生标准，结合职业病危害申报和现场监督检查情况、分类及分级管理的原则，把职业卫生监督管理对象进行量化评定，建立评定标准，实现职业卫生监督由定性监管向定性定量相结合的动态管理转变，使执法强度、执法水平和执法效率具有可操作性和可比较性，为职业卫生进行分类细化监督提供了依据。
2.职业卫生监督量化分级的模式
参照《职业病防治法》《建设项目职业病危害分类管理办法》等有关法律法规和国家卫生标准，制定职业卫生量化分级评分表和分类监督管理频率表，按评分表对职业病危害用人单位逐条对照进行评分，对各项得分进行累加计算。所得分值作为评定被监督单位职业卫生状况的最终依据。分类管理是依据职业病危害因素、职业病危害因素超标情况、职业病发病情况、职业病危害评价、职业病防护设施和防护用品和职业卫生管理情况等六个方面进行综合评价，进行划分为不同类别。量化评分采用百分制，有六大项内容，共16个评分要素。下面对这六个方面分别进行阐述。
2.1职业病危害因素，为最主要参数，分值60分。
因为职业危害因素是导致劳动者患职业病的最主要因素，职业病危害因素的种类不同，导致职业病的发生的概率与严重程度有所不同。故应对危害因素进行划分，分为危害严重类与危害一般类。
依据《建设项目职业病危害分类管理办法》第三条，以下可能产生严重职业病危害的因素包括下列内容：（一）《高毒物品目录》所列化学因素；（二）石棉纤维粉尘、含游离二氧化硅10%以上粉尘；（三）放射性因素：核设施、辐照加工设备、加速器、放射治疗装置、工业探伤机、油田测井装置、甲级开放型放射性同位素工作场所和放射性物质贮存库等装置或场所；（四）卫生部规定的其他应列入严重职业病危害因素范围的。
对存在以上职业病危害因素的企业，将列为危害严重的企业，除此以外，则划为危害一般的企业。
在此量化项目中，危害严重的企业得分为10分；危害一般企业得60分；无危害企业直接100分（满分），不再参与本表的评分，直接划至无危害企业。
2.2 职业病危害因素超标情况，为扣分项目。
主要根据职业卫生技术服务机构签发的职业危害因素检测与评价报告书，综合劳动者的工作时间来判断职业病危害因素是否超过国家职业卫生标准。因为车间岗位上的职业病危害因素超标，可能会导致劳动者患上某种职业病，故该项目为倒扣分项目。超标一倍以内为扣10分，超标一倍以上为扣20分，超标两倍以上为扣30分，依次类推，直至扣完全量化表内所有分数为止，但原则上不可出现负分。
2.3无需量化直接划分至A类的情况，主要包括两个方面因素：本年度内职业病的发病情况和本年度内曾被行政处罚的情况。
因为职业病的发病情况直接会体现该企业的职业病危害因素和职业病防治工作的落实情况，有劳动者被确诊为职业病，表明该企业存在职业病危害因素并且浓度或强度足够大，而且企业的职业卫生管理存在漏洞，职业场所的防护设施未设置或无效，劳动者个人并未配备防护用品。故应以职业病诊断机构的职业病报告卡为准，直接将曾发生职业病的企业直接划为A类企业，以加强对该类企业的监督管理，防止职业病的再次发生。
企业曾经因违反《职业病防治法》被处以卫生行政处罚，这反映了企业的职业病防治的管理现状，表明企业的职业卫生管理差，违反了职业病防治法等相关法规。日后需要职业卫生监督管理部门加强监督管理，故可以直接划为A类。
2.4是否有对公司进行职业病危害预评价和职业病危害控制效果评价，是否经过职业卫生监督管理部门的审查、审核或验收。查看企业能否出示职业卫生技术服务部门出具的评价报告书，并且是否持有职业卫生监督管理部门的审查、审核或验收文书，分值为10分
2.5 职业病防护设施和防护用品，分值为20分
是否按照国家标准设置防护设施（占10分）和给劳动者配备有效的防护用品（占10分）。
2.6职业卫生管理情况（10分），共分为六个评分要素：
（1）是否安排对从事接触职业病危害的作业的劳动者组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。（3分）
（2）是否对工作场所进行职业病危害因素的监测。（3分）
（3）是否组织劳动者进行职业卫生培训。（1分）。
（4）是否在存在严重职业病危害因素岗位设置警示标识和中文警示说明（1分）。
（5）是否有职业卫生管理制度和职业病危害事故应急救援预案。（1分）。
（6）是否有合同告知劳动者职业病危害的真实情况。（1分）。
3.综合计分，进行量化分级及分类监督管理
对各项目得分情况进行综合计算，得出总分数。原则是不能出现负分数，扣分项目扣完总分即止。
3.1总得分为0～30分，为危害A类。
1 内容与方法
1.1 评价依据
职业病危害效果评价依照《中华人民共和国职业病防治法》、《建设项目职业病危害分类管理办法》等法律法规;依照《工业企业设计卫生标准》、《工作场所有害因素职业接触限值》、《工业企业噪声控制设计规范》、《职业健康监护技术规范》、《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》、《建设项目职业病危害控制效果评价技术导则》等规范标准。
1.2 评价内容
根据该起重设备厂提供的相关技术资料,对该厂总体平面布置、职业病危害因素及分布、生产工艺及卫生工程防护设施的控制效果、应急救援措施、个人防护设施、辅助卫生用室设置和职业卫生管理措施等进行控制效果评价。
1.3 评价方法与质量控制
采用职业卫生现场调查、职业卫生检验检测、检查表分析等方法,并结合职业健康检查资料、职业病防护设施和个体防护水平,进行综合分析与评价。评价程序按《建设项目职业病危害控制效果评价技术导则》[1]执行,并依据质量手册、程序文件、作业指导书等质量控制文件,对控制效果评价工作实施全过程质量控制。
2 结果
2.1 基本情况
该建设项目属机械制造业,用于塔式起重机钢结构件的制造、油漆,及整机的装配、包装和发运。该项目采用其母公司的成熟工艺,厂房呈L形布局按生产工艺设计,依次为室外钢材库、室内钢材库、四跨生产车间、涂装线、装配包装车间、五金库、室外成品库。
2.2 职业危害因素调查
通过对作业场所职业卫生学调查及生产工艺流程分析,确定本建设项目存在的主要职业病危害因素为:钢材预处理车间产生的砂轮磨尘及噪声;生产车间产生的砂轮磨尘、电焊烟尘、噪声、一氧化碳、锰及其化合物;涂装车间、补涂间产生的其他粉尘(腻子粉)、噪声、二甲苯、环己酮、醋酸丁酯以及公用站房所产生的噪声。各车间可能产生的职业危害因素及接触情况,见表1。
2.3 职业危害因素检测与评价
对生产作业场所进行连续3 d监测[1],检测数据逐项与《工业企业设计卫生标准》和《工作场所有害因素职业接触限值》进行比较判定。
2.3.1 毒物测定 本次检测涉及14个职业病危害作业岗位,共检测化学物质5种,包括锰及其化合物、一氧化碳、二甲苯、环己酮以及醋酸丁酯,获得有效检测数据297份,共检测9个电焊岗位的锰及其化合物质量体积分数,超标9个,超标率为100%,其他4种化学毒物检测合格率均为100%。
2.3.2 粉尘测定 作业场所7个点的砂轮磨尘和1个点的其它粉尘(腻子粉)的时间加权平均质量体积分数和超限倍数均符合《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》GBZ 2.1―2007的要求。9个点的电焊烟尘时间加权平均质量体积分数和超限倍数均超过国家卫生标准。
2.3.3 噪声测定 共检测噪声作业点29个,超标18个,超标率为62.07%。本次噪声检测结果表明,生产车间各岗位的噪声强度均超过职业接触限值,车间办公室噪声强度符合职业卫生标准;涂装车间除了底调和后处理岗位噪声强度超过职业接触限值外,其余各岗位以及控制室均符合职业卫生标准;公用站房各点所测的噪声强度均符合职业卫生标准。噪声测定结果见表2。
2.3.4 照度测定 根据《建筑照明设计标准》(GB50034―2004),机械加工行业一般加工要求照度标准值为300 lx,对工作场所内的23个作业岗位进行监测,照度值范围为405～730 lx,合格率为100.00%,工作场所内的照度完全符合国家标准。
2.4 职业健康监护
接触锰、粉尘岗位发现1例肺结核、1例肺间质性病变、1例肺炎,均建议调离粉尘岗位;接触二甲苯岗位发现2例血白细胞偏低、2例脂肪肝、1例脾肿大,建议复查并调离;接触噪声岗位发现双耳高频平均听阈≥40dB(HL)32例,建议复查,有耳鸣者调离噪声岗位。健康监护结果表明,企业要加强对作业场所噪声的治理。
2.5 整改后职业危害因素检测与评价
鉴于电焊烟尘、锰及其化合物浓度超标严重,企业在评价单位指导下对电焊岗位进行了整改,在电焊岗位增加了30台Easy-Trunk(tm)移动式焊烟除尘器,配备有8～10英尺长的FT-Plus除尘手臂。Easy-Trunk体积小,过滤效率高,除尘手臂可围绕中心在360°范围内转动,罩的最大半径1.0～2.5 m,罩口可停放在2～5 m直径圆的各个位点,使焊接烟尘被有效地控制。经检测9个点的电焊烟尘、锰及其化合物浓度全部达标,合格率为100%,技术改造前、后工作场所电焊烟尘(总尘)、锰及其化合物(以MnO2计)浓度比较见表3、表4。
3 讨论
该新建项目在选址、总平面布置、生产车间和设备布置及建筑设计卫生等方面基本符合《工业企业设计卫生标准》(GBZ1-2002)要求。通过对作业场所职业卫生学调查和对职业病危害因素监测结果分析,确定本新建项目存在的职业病危害因素主要为:锰及其化合物、一氧化碳、二甲苯、环己酮、醋酸丁酯、电焊烟尘、砂轮磨尘、其他粉尘(腻子粉)以及生产性噪声。根据卫生部《建设项目职业病危害分类管理办法》第三条第一款规定,建设单位本期建设项目应列为职业病危害严重的建设项目[2]。
企业针对生产过程中存在的职业病危害因素,通过半密闭生产、加强通风等控制措施防治职业病危害,个人防护措施落实到位。有毒有害工作场所设置了警示标示,并备有医药箱。 企业有职业卫生管理组织和管理人员,建立了相应的职业卫生管理章程,按《中华人民共和国职业病防治法》的要求,实施职业卫生管理工作。企业能如实将职业病危害项目向当地卫生行政部门申报,接受监督。组织接触职业病危害因素的员工进行在岗期间职业健康检查。开展了作业工人职业病防治知识培训。企业设有医务室,厂区附近有医疗救援依托单位,能满足职工日常医疗和在发生意外事故情况下的医疗应急救援。
本建设项目在对有关设备、设施、场所完成整改后,在确保职业病危害防护设施运行正常,个体防护措施到位,各项职业卫生管理制度落实的情况下,职业病危害可基本得到控制,可进行职业病危害防护设施的现场验收。
建议: ① 定期公布有关职业病防治的规章制度,操作规程,应急救援操作和工作场所职业病危害因素检测结果。② 对可能出现职业病危害事故的岗位应及时补充、制定相应的应急预案,并定期组织人员进行演练。③ 定期进行作业场所职业病危害因素的检测与评价,每次检测结果均应存入工厂的职业卫生档案。对粉尘超标的岗位,完善防护措施后,对通风除尘设施应加强管理,使其发挥最大作用[3]。④ 在不影响生产流程的前提下,对产生噪声源的设备采取局部屏蔽隔声措施,控制作业场所的噪声强度,对接触高噪声作业的工人合理安排和调整接触工时,减少直接接触时间,接噪工人应配备合适的护耳器或耳塞,应制定员工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查制度。⑤ 按照《中华人民共和国职业病防治法》等有关法律、法规的要求,将粉尘和噪声作为今后职业病危害的关键控制点,并防止急性职业中毒事故的发生。不断完善企业职业卫生管理工作,细化职业卫生管理制度,并确保各项管理制度的落实,切实保护劳动者的健康。
4 参考文献
[1]GBZ159―2004.工作场所空气中有害物质监测的采样规范[S].
[2]2006年卫生部令第49号.建设项目职业病危害分类管理办法[S].
[关键词] 糖尿病足；KAP干预；生活质量
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-34-02
Influence of Knowledge-attitude-practice Intervention on Quality of Life in Patients with Diabetic Foot
HUANG Yunping
The First People's Hospital of Wenling, Wenling 317500, China
[Abstract] Objective To know the effect of knowledge-attitude-practice（KAP） intervention on quality of life in patients with diabetes foot. Methods All of 168 patients were randomly divided into the observe group and the control group. KPA was used in the observe group, and the control group did not accepted KPA. After 3 months, compared the difference of quality of life of the two groups. Result There was significantly higher KAP score in the observe group than that of the control group（P＜0.05), and there was significantly higher quality of life score in the observe group than that of the control group（P＜0.05), too. Conclusion KAP can improve the quality of life in patients with diabetes foot.
[Key words] Knowledge-attitude-practice; Diabetes foot; Quality of life
糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病(diabetes mellitus, DM)的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量。对DF知识的缺乏和较差的依从性是DF发生、发展的重要原因。对DF高危患者进行知识、态度、行为（knowledge, attitude and practice, KAP）干预对提高其生活质量有无帮助目前尚缺乏研究。本研究对DF的高危患者实行KAP干预，评价干预前后患者生活质量的变化，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2009年1月～2010年10月温岭市第一人民医院内分泌科住院的168例DF高危患者为研究对象。纳入标准：①符合WHO（1999年）DM诊断标准；②ADA糖尿病足1级和2级；③居住温岭地区，能定期复诊，自愿参加本研究。排除标准：酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性糖尿病并发症，存在溃疡糖尿病足，严重的周围神经病变，严重的肝肾功能异常。
1.2 研究方法
将符合入选标准患者随机分为试验组84例和对照组84例。对照组给予常规DM相关知识的宣教和护理，试验组在常规护理基础上给予KAP干预，于干预前及患者出院3个月后对两组患者采用自编KAP问卷评估患者知识、态度、行为，根据问卷结果再进行针对性的护理；采用生活质量量表（The medical outcomes study 36-item short-form health survey, SF-36）评估患者的生活质量。
1.2.1 DF患者KAP调查问卷 问卷包括三个部分，分别为DM患者对DF知识了解情况、对待DF的态度及平时如何护理足部。共52个条目，总分239分，分值越高，患者KAP状况越好。其中DF知识了解情况(K)包括37个条目，每项赋值1～5分，共155分，内容包括：“是否知道血糖控制平稳可预防DF的发生”，“是否知道每年至少1次到医院检查”等，根据选择项目赋值1~5分，知识维度总分155分；对待DF的态度（A）包括6个条目，每项赋值1~4分，共24分，内容包括：如“您需要了解糖尿病足防护知识吗”等；平时护理足部行为（P）包括15个条目，每项赋值1~44分，共60分，内容包括：“您每天都换一双干净袜子吗”等。
1.2.2 DF患者生活质量评价 采用汉化版简明健康调查量表（SF-36）[1]评价其生活质量。包括8个维度和l个健康变化自评。8个维度包括:生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。按照量表评分标准对所有调查对象的8个维度进行评分，得分越高生活质量越好。
1.2.3数据处理及统计学分析 采用SPSS13.5软件进行统计。计量资料以均值±标准差表示；组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。
2 结果
2.1 一般情况
干预前试验组和对照组均入组84例患者。3个月后试验组失访6例，最后78例患者完成试验。其中男40例，占51.28%，女38例，占48.72%，平均年龄（64.54士11.37）岁。3个月后对照组失访4人，最后80例患者完成试验。其中男43例，占53.75%，女37例，占46.25%。平均年龄（66.13士12.32）岁。两组在年龄、性别构成等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 干预前后两组患者KAP情况比较
在干预前，两组KAP得分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3个月，试验组KAP得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.3 干预后两组患者生活质量情况比较
干预前两组患者生活质量各维度得分相当，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后3个月，试验组在生理职能、精力、情感职能、精神健康、总体健康等方面得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
DF糖尿病足是糖尿病的最严重的一种慢性并发症，主要的严重表现是：足部坏疽和足部溃烂，不及时进行治疗，将危及患者的生命[2],是糖尿病严重并发症之一。我国DF患病率约为14.5%。近年来，随着DM发病率增高，DF发病率也逐步升高。遗憾的是，对于DF尚缺乏有效的干预措施[3]。对DF知识的匮乏、不重视及无预防措施为糖尿病足发生、发作的重要原因。本研究试验组和对照组168例DF高危患者对DF有关的知识平均得分均较低，说明很多患者缺乏DF有关的知识；但态度得分尚可，说明患者对预防DF的态度较好。可见，这些DF高危患者防治DF并发症的态度是积极的，只是缺乏相关知识和实际行动，加强护理干预和督促患者行动是十分必要的。
既然DF患者对于防治该并发症有着积极的态度，只是缺乏相关知识和缺少实际行动，所以，研究者对试验组患者进行了KAP宣教,了解患者对DF知识的掌握程度，采取针对性的健康教育，满足了DF患者对DF知识的需求，强化了对DF危险的认知，增强了对DF的保护意识。经过3个月 KAP干预后，试验组KAP得分均显著高于对照组，这与Lincoln等[4]研究结果一致。表明KAP干预具有良好的效果，有必要对DF高危患者进行KAP干预。
生活质量[5,6]主要是指个体生理、心理、社会功能三方面的状态评估，即健康质量，是患者所接受的医疗保健服务有效性的一个重要指标。从干预前的SF-36来看,DF患者的生活质量均较差,因其各维度得分明显低于健康人。经过3个月的KAP干预，干预组患者了解其所需的知识更加有意识、有目的保护足部和控制血糖，结果显示，试验组生活质量显著高于对照组，表明KAP干预对提高DF患者生活质量具有重要作用。与对照组比较，KAP干预后的试验组患者对足部护理态度更加积极，对糖尿病及糖尿病足相关知识的掌握更全面，了解糖尿病足危害后其行动更积极，更主动。虽然仅仅经过3个月的KAP干预，其生活质量就有明显提高，可见护理宣教在临床中具有重要地位[7]。
综上所述，KAP干预能够增强患者对DF的了解，增强其防治DF并发症的信念，提高其行为动力，显著提高患者的生活质量。KAP干预应成为防治DF并发症的重要护理内容。
[参考文献]
[1] 付显华，吴兰笛，朱春燕，等. 深圳市外来女工的生存质量调查及其影响因素分析[J]. 2011,15（5A）:1479－1485.
[2] 房莉萍，王津. 温肾通脉法配合足部按摩治疗糖尿病足高危患者27例[J]. 中医研究,2011,24（7）:72-74.
[3] 方建庆, 沈瑜. 川芎嗪联合弥可保治疗糖尿病足的疗效观察[J]. 中医临床研究,2011,3（5）:59-61.
[4] Lineoln NB，Radford KA，Game FL, et al. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomized controlled trial[J]. Diabetologia,2008，51（4）:1954-1961.
[5] 林红华, 唐育才, 王丽静. 人性化护理干预对临终老人生活质量的影响[J]. 中国实用医刊,2011,38（12）:102-105.
[6] 钟书凌, 黄冬荷, 练桂英. 糖尿病足危险因素筛查对糖尿病足预防的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2011,16（22）:16-17.
1 临床资料
我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。
2 工作内容
2.1细化标准，规范管理 院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原则，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《护理操作常见并发症预防及处理》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。
2.2积极筹备，深入整改 为了迎接"三甲"复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导，在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改，具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护理巡更缺陷讨论表、转科登记本及抢救患者登记表；统一了新的病区责任区分配表及护士培训考核试卷分析表；重新规范了"诺和笔注射操作流程"及"发水果流程"；修改了交班报告的书写模式；恢复了护理记录的书写。通过严格的督导检查，以及广大护理同仁的努力配合，使我院在"三甲"评审中得到了评审专家组的高度肯定。
2.3 深化理念，延伸服务 按照卫生部要求，推行以改革护理服务模式、落实责任制整体护理为核心的优质护理服务，全院23个病区已100%开展优质护理服务。继续深化"一切以患者为中心"的理念，提高护士的基础护理工作意识，保证基础护理质量及为危重护理质量。关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、心理支持、沟通和健康指导，为患者实施整体、连贯的护理服务。积极开展护理延伸服务，在医院层面建立多部门合作机制，深入社区、家庭，进行出访、随访，提供对精神疾病患者的长期护理、康复、健康教育。
2.4 分层培训，加强考核 护理部根据临床护理岗位分层管理制度，重新审核全院护理人员的岗位，进行修订，将责任护士分为N0-N4五个层级，对不同层级的护士提出不同的培训方案和考核制度，做到全员参与培训、考核，无遗漏。鼓励广大护士参加继续教育。
2.4.1更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。积极鼓励在职护士参加学历教育。继续开展临床教学老师评选，壮大师资队伍，满足教学需求。做好护理人才梯队的培养和建设，加强护理人才储备，每年送出3～5名护士长及后备人员到外院进修，提高护士队伍专业技术水平。
2.4.2医院高度重视"三甲"评审工作，将其列为医院年度重点工作，倡导全员参加。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体系改革的意见》和《中国护理事业发展规划纲要》，护理部结合精神科临床工作特点，组织护士长学习《三级综合医院评审标准实施细则》，开展专题讲座，强化培训，更新相关知识，使其对新评审的各项要求、细则。
2.4.3各病区护士长根据科室实际情况，制定分层培训计划，组织不同层级护理人员反复学习相关条款、细则。把各项条款落实到工作中，边工作边深化记忆，认真履行责任护士的职责。护士长在晨交班时以提问的方式进行考核，促进大家掌握、熟悉等级医院检查的相关内容了然于心。
2.5 强化安全意识，落实法律法规 自《护士条例》、《精神卫生法》相继颁布实施以来，护士对此有了明确的认识，能做到依法从业。但在精神科患者多、症状变化快、护理资源严重不足的情况下，保障患者的安全显得尤为重要。具体措施如下。
2.5.1制定完善住院患者跌倒、外走、噎食、自杀自伤、攻击压疮危险因素评估及护理指导，实施安全标识，制定相应护理防范措施。认真落实住院患者身份识别制度，巡视制度，树立危机意识。严格执行药品安全管理制度，制作《临床药品册》，其中包含精神科药物、临床常用药物共96种，保障新护士尽快熟悉、识别常用药物，保障患者用药的安全。发药时做到三查七对，杜绝差错事故的发生。
2.5.2实行弹性排班，在护理工作量大，风险高的时段内增加人力外，还强调落实护理巡视制度，不定期对视频监控进行抽查，发现护士脱岗、使役患者等问题，纳入月质控考核中，并于科室奖金挂钩。
2.5.3保障重点环节，对约束患者加强观察，制定精神科保护性约束观察单；对电休克治疗患者使用无痉挛电休克护理临床路径单，针对患者情况落实预案和护理措施。
2.5.4鼓励护理人员主动上报护理不良事件的同时，对发生的不良事件定期组织人员进行讨论，积极查找对策，制定整改措施。同时根据护理质控中心"不良事件评估表知识点"规范病区不良事件的上报类别，进一步细化鱼骨图的组织结构以及不良事件分析、改进、评价表的内容，并通过护理质控中心不良事件上报系统统一上报。
2.6 完善支持保障系统，保障护理安全 医院护理部下设有辅助组，负责护送住院患者进行各项功能科检查、MECT治疗、康复活动训练患者的接送及协助家属将急诊入院患者护送入病房等工作。供应室下收下送，保障病房物品使用。病房所需物资系统上传物资科，每月定时发送到病房。保卫科保安人员负责日常区域巡视，紧急情况下为病区提供帮助。营养食堂每周向病区发放一周菜单内容，每日三餐送达至各病区。
3 结果
医院等级评审以来护理水平有的明显提高，评审前后相对比对护理工作满意度大幅提升，差异具有统计学意义（P
注：P
关键词:职业病；危害因素检测；管理
中图分类号：R979.3文献标识码：A 文章编号：2095-2104（2012）
1、引言
为了防止劳动生产环境中不利因素对劳动者健康的影响，人们必须对劳动生产环境中存在的各种有害因素进行识别、检测与评价。 根据《中华人民共和国职业病防治法》第二十四条关于“用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定，定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价”，职业病危害因素检测与评价应由依法设立的取得省级以上人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构进行。
2、职业病的危害及其危害因素
职业病的危害就是从事职业活动的劳动者可能导致职业病的各种危害。职业活动中存在的各种有害的化学因素(如有机溶剂类毒物，铅、锰等金属毒物，粉尘等) 、物理因素（如噪声、高频、微波、紫外线、X射线等） 、生物因素（如炭疽杆菌、森林脑炎病毒等），检测的职业病危害因素种类还包括作业场所空气中毒物氯、氨、氯乙烯、乙炔、氯化氢等毒物和粉尘、噪声等危害因素，以及在作业过程中产生的其他职业有害因素。
3、职业病危害因素检测对象及其流程
职业病危害因素检测点的设定和检测周期的确定应符合《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》GBZ159等规范要求，所有的职业病危害因素每年至少检测一次，高毒物质至少每季度检测三次。检测方法应符合国家有关标准要求。由公司职业健康安全部（科）、检测人员和被检测单位职业卫生管理人员共同确定。
检测的职业病危害因素种类主要包括作业场所空气中毒物、粉尘、噪声、热辐射和电离辐射等危害因素。
职业病危害因素检测其流程为：检测人员进入现场必须佩戴安全帽、工作服、防护手套、防护眼镜、防毒面罩等相关防护用品，环保卫生监测站和委托的卫生技术服务机构根据检测结果，比对国家有关工作场所有害因素职业接触限值标准做出符合性判定和评价并出具《监测报告》，并根据检测周期向公司职业健康安全部报告，由安全部门填制《职业病危害因素日常检测结果告知书》，向公司通报并将检测结果进行公示。
检测前的准备，职业健康安全部（科）应根据职业卫生技术服务机构的需要提供本单位的基本信息、职业病危害基本情况、往年检测、评价资料等，并与职业卫生技术服务机构签订检测合同。
业务联系小组受理用人单位（工厂）工作场所有害因素监测业务委托，填写业务受理登记表。然后委托方委托我院进行职业卫生环境监测，递交工作场所职业病危害因素现场检测委托书。后由业务联系小组接受委托单位监测业务委托，安排现场调查时间，成立监测小组，指定项目负责人。我们在用人单位有关人员的陪同下进行现场卫生学调查。收集的资料包括工作过程中使用的原料、辅助材料，生产的产品、副产品和中间产物等的种类、数量、及其化学成分等。工作流程包括原料投入方式、生产工艺、生产方式和生产设备数量等。劳动者的工作状况，包括劳动者数、在工作地点停留时间、工作方式、接触有害物质的频度及持续时间等。工作地点空气中有害物质的产生和扩散规律、存在状态、估计浓度等。工作地点的卫生状况和环境条件、卫生防护设施及其使用情况、个人防护设施及使用状况等。进行职业病危害因素的分析，明确检测范围，列出具体的职业危害识别及分布状况。最后，项目负责人根据现场调查情况，结合《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ 159－2004）的要求制订监测方案。由科室技术负责人审阅监测方案，提出审核意见；任务负责人根据审核意见修改确定方案。
检测结果的报告与公布，职业健康安全部（科）接到检测报告后，应在三日内向当地安全生产监督管理局报告，并将检测报告结果在车间内公布。
如果检测中发现作业场所职业病危害因素不符合卫生标准时的处理，发现职业病危害因素超过国家标准，职业健康安全部（科）负责协调相关部门、车间查找原因，限期治理，联系职业卫生技术服务机构重新检测。
同时，公司各单位应对检测结果异常的作业场所进行整改。对跑、冒、滴、漏引起的现场物质超过规定标准的，必须采取有力的防护措施，责成专人处理，及时消除，杜绝事故的发生。对暂时不能整改或整改后不能达标的作业场所，所属单位应专题报告公司立项进行整改。
安全部门在公司职业病防治领导小组的领导下，组织监督公司作业场所的职业病危害因素检测、分级管理，每年委托具备法定资质的职业卫生技术服务机构进行一次职业危害因素的检测，保存检测结果，存入职业病卫生档案。质检部门负责对已确认的职业危害因素检测项目与监测点每月进行依稀检测，根据国家标准对检测的结果进行分级，同时将检测结果在公告栏公布。
4、职业病危害因素管理控制的常见问题
4.1职业病危害因素辨识和评价不充分
企业的职业病危害因素与其它危险源进行一起识别，常用LED法进行风险评价。一是识别出来的职业危害因素少，风险值低，对职业危害因素的描述不准确。二是物理危害因素没有按照国家《工业企业卫生设计标准》及其相关附录的要求进行识别、检测和评价。
4.2缺少对职业病危害因素的控制依据及相关控制措施
用LED法对职业危害因素进行评价不够详细，对职业病危害因素的致害途径、危害大小、产生的后果等辨识不清楚，评价出来的结果也不能指导企业进一步开展职业危害因素的管理和控制。
4.3职业健康监护工作不到位
由于对企业的职业病危害因素辨识不清楚，导致对员工进行职业健康监护的目标不明确。为员工进行健康检查时对医疗机构的选择随意性大，没有严格选择有国家许可的职业健康监护资质的医疗机构。没有严格按照《职业健康监护监督管理办法》的要求为员工建立职业健康监护档案。
为了规范企业的职业健康管理工作，避免以上系列问题的出现，必须要对企业存在的职业危害因素进行充分辨识和评价。笔者结合多年在烟草基层从事安全管理工作的经验，参照“LEC”风险评价法并加以改进，建立一套职业健康危害因素的评价方法，为加强企业职业卫生管理工作提供参考。
针对以上，我们要建立员工身体健康监护档案，选择固定的有健康监护资质的医疗机构为员工进行身体健康检查。建立员工身体健康监护档案，为企业在职业病防治和合理用工方面提供依据。企业职业健康监护档案的内容应包括职业健康监护委托书；健康检查结果报告和评价报告；职业病报告卡；对职业病患者、职业禁忌症者和已出现职业相关健康损害劳动者的处理和安置记录；卫生行政部门要求的其它资料等。员工职业健康监护档案要指定部门和专人统一管理和保存。
5、结语
职业卫生管理是企业安全管理的重要组成部份，加强对员工身体健康的关注，是现代企业“以人为本”的经营管理理念的体现，是企业长期和谐健康发展的根本。同时职业卫生管理做好了公司职业病危害检测工作，使作业场所职业病危害因素的强度或浓度符合国家职业卫生标准，有效预防职业危害，切实保障员工身体健康。
参考文献：
[1] 《工业企业设计卫生标准》GBZ1-2002
[2] 《工作场所有害因素职业接触限值》GBZ2-2007
[3] 《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》GBZ159-2004
【关键词】危重患者；护理记录；问题；对策
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0286-02
危重患者护理记录是护理人员对病危、病重患者住院期间护理过程的客观真实记录[1]，其书写质量是衡量护理文书质量的重要资料，也是最有可能涉及医患纠纷隐患的部分[2]。现将2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单存在问题的原因分析及对策报告如下。
1资料与方法
资料来源于2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单，依据河南省《医疗机构病历书写规范》、2011年《医疗机构表格式护理文书书写规范》及我院护理质量评价标准与方法。
2 结果
病案中危重患者护理记录单书写有问题共计146份，主要问题大致有6大类。
3讨论
3.1存在的主要问题
3.1.1字迹潦草、任意涂改、涂刮，诊断简写或诊断前后书写错误，修正诊断后未记录改正。如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”简写为“冠心病”；“一氧化碳中毒”简写为“CO中毒”；诊断为“急性脑栓塞”而护理单中错记为“急性脑梗塞”。
3.1.2入院时病情评估不全面，如脑血管患者“口角向右歪斜、伸舌不配合、浅感觉减退、左侧肢体活动受限”无记录。
3.1.3医护记录不一致，如医生记录“口唇轻度紫绀”，护理记录“口唇紫绀”；医生记录“患者为嗜睡状”，护理记录“患者为浅昏迷状”；医嘱“卧床休息”，护理记录“绝对卧床休息”。
3.1.4医护抢救记录不符，病情发生变化时护士未及时记录，入院时医师有抢救记录而护理单无记录，如：“急性脑出血患者入院时给予抢救，立即采取脱水降颅压、留置导尿、重症监护”等措施护理单无记录；医师记录“患者头晕，调整硝酸甘油滴数，症状缓解”，护理单无记录。
3.1.5护理单前后记录自相矛盾，如前面记录为 “神志清、口角向右歪斜”，后面记录为“神志不清、口角向左歪斜”。
3.1.6病情发生变化时未采取护理措施或采取护理措施后无效果评价，如“血压208113mmHg、215107mmHg”未采取护理措施，“咳嗽后气喘给予沙丁胺醇气雾剂后”，无“用药效果”记录。
3.2原因分析
3.2.1 150份危重患者护理记录单存在问题的主要原因是：护士法律意识淡薄，自我保护意识不强，对危重护理记录的重要性认识不够。
3.2.2护士责任心不强，工作粗心大意，马虎应付，个别护士对工作缺乏责任感，书写护理记录单时不专心、不认真，导致错写、漏写或少写。
3.2.3医护沟通、协调不到位，医生和护士对事物的判断不一致，对同一问题有不同的理解，如果不及时沟通很容易造成记录不一致。
3.2.4管理者对护理文书书写的质量重视不到位，尤其是如今以表格护理文书书写为主，不重视病危护理文书书写各个环节的监控，临床工作中重操作轻书写，对于错记、漏记或记录不全的现象未及时纠正。
3.2.5缺乏经验及专科知识，部分年轻护士工作经验少，专科护理知识不足，护理文书书写能力差，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录患者的病情变化、治疗及护理等。
3.3对策
3.3.1护士应加强相关的法律法规、诊疗护理常规、护理文书书写规范的学习，并落实在工作中。让每一位护士认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，加强自我保护意识，做到客观、真实、准确、及时、完整地记录患者情况，确保护理记录的法律效力[3]。
3.3.2加强医、护、患沟通，避免医护记录不符，护士发现医护记录不一致时，要主动与医生核实，避免因医护双方在收集患者资料过程中，信息来源的误差而产生医护记录不符，同时护士要深入病房，多与患者沟通，客观真实的收集资料，才能做到记录准确、真实[4]。
3.3.3加强护理人员的业务素质培训，护理管理者要以网络、讲课、外出进修等多种形式对护士进行培训，加强专科知识学习，提高护理文书书写质量，对护理文书书写存在的问题要及时进行讨论分析、积极采取整改措施。
3.3.4护理部、护士长、科室质控小组要经常对护理文书书写进行检查督导，及时发现问题，及时修改。护理记录不能自相矛盾，要遵循客观事实的原则，不能主观臆断，做到前后呼应，确保记录连续性、时效性。
参考文献：
[1] 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范.豫卫医〔2011〕106号
[2] 闫素芝，蒋建芳，许硕葵.484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策[J].中国病案，2013，14（8）：10-11.
【关键词】 急救;护理流程
作为护理学的重要组成部分，急救护理学是研究各类急性疾病、创伤、慢性疾病急性发作及危重病人的抢救与护理的一门学科。随着急救医疗体系的逐步建立完善，急救工作在应对各类突发事件、挽救患者生命中起着举足轻重的作用。同时，急救护理工作有以下特点：范围跨度大，可以发生在医院急救室、院前或战地环境、健康保健机构;内容涉及多学科，可以包括外科学、内科学、儿科学等多个学科;实践性很强，可以是所有年龄段的患者，也可以是有明确医疗救护的或尚未做出明确救护的患者，不同患者有一定的特异性，上述特点对急救护理提出了更高的要求。因此，在临床提高急救护理技能显得尤为重要，本文将重点探讨目前急救护理存在问题、分析其原因，以期找到能提高急救护理技能的方法。
1 目前急救护理存在的问题
1.1 急救护理人才匮乏 目前，虽然急救培训已日益被关注，但急救护理人才相对匮乏[1，2]。一方面，作为院前急救重要组成部分的社区护士，急救护理技能相对薄弱，严重制约社区急救水平。另一方面，基层医疗机构缺乏足够数量的急救护理人才，基层医疗机构作为首诊医疗机构，急救护理人才的缺乏必将影响其急救成功率。
1.2 急救护理效率有待提高 虽然随着社会经济的发展，我国医护人员的急救护理技能有了一定提高，但急救成功率依然不高，护理效率仍有待加强。首先，临床护士的急救水平多停留于经验化管理阶段，无系统的理论指导，导致不同医院、各个科室之间护理人员的急救能力存在差异，差异的存在势必影响急救护理效率，从而导致医疗护理纠纷[3]。其次，部分临床护士的急救护理技能多停留在书本上，实际操作能力较差，对心肺复苏不能熟练操作，胸外按压被频繁打断、按压深度不够，导致心脏骤停后无灌流时间和复苏前休克时间延长，从而直接影响复苏效果[4]。此外，除急诊科护士外，社区护理人员、高危病人家属缺乏急救护理技能，院前急救成功率低。
1.3 急救护理安全性尚需加强 急救护理的发展，对保证急危重症患者在发病初期能得到及时、有效救治有积极作用。与此同时，医护人员在进行紧急抢救及急救护理等医疗活动中存在的职业暴露问题也应受到重视，院前急救护士常见的职业危险因素主要有医源性感染因素（如病毒等）、物理性因素（如手术刀、针管等）和心理性因素（职业压力）几个方面[5]。其中，最重要的是医源性感染因素，院前急救中， 护士接触到的患者多为急、危重症患者，病情凶险，变化快，直接威胁到患者生命。多数情况下根本无法明确患者是否存在潜在的传染性疾病，即投入对患者的急救中。急救护士每天暴露在危险因素中，很容易在急救护理的过程中感染细菌或病毒，特别是乙型肝炎病毒和艾滋病病毒。因此，急救护理工作中医护人员的安全问题也应引起重视。
2 原 因
2.1 缺乏规范有效的急救护理培训 现有的急救护理培训对象较为单一，主要为医学院学生和临床护士，尚未覆盖社区护理人员、护工等，这是造成急救护理人才匮乏的一个很重要的原因。培训方式较为单一，多以理论教学为主、照本宣科，实践操作有限。护理急救作为一门实践性很强的学科，实践技能的高低直接影响护理急救效率。缺乏合理的培训周期。据相关文献报道，一名护理人员经过培训掌握了心肺复苏技能，能进行有效的心肺复苏，但3年后重新考核，其心肺复苏水平将回到培训前，可见设置合理的培训周期对提高急救成功率十分必要[1，2，6]。
2.2 急救护理效果评价体系尚不健全 目前的急救护理效果评价主要集中在对培训效果的评价，评价工具包括知识、技能、职业能力和发展创新等多类指标，评价方式包括自评与他评相结合、只通过被培训者的自我评价等方式，评价体系相对完善，有利于严格筛选合格的急救护理人才[2]。然而，对已上岗的临床急救护士的急救能力水平的评价则缺少客观、量化的标准，现行的评价多以模拟测验及医护间相互评价为主，缺乏真正在现场急救时的量化标准，而客观、量化的现场急救标准的制定将使得急救护理人员进行急救护理时有据可依，有利于敦促护理人员更好地完成急救护理工作。
2.3 更加高效、安全的急救护理流程亟待制定 临床上仍然存在因为个人的急救护理经验、个人工作能力等原因而导致急救护理工作不及时、不恰当等现象;刚刚进入工作岗位的医务人员也常因为护理技能有限引起一定的医患纠纷;临床护理人员职业暴露现象屡见不鲜[7]。这些均提示临床护理管理者应细化工作，针对各科急危重症患者制定相关抢救预案及急救流程图，使每位护理人员能在较短时间内掌握各项急救流程，分工合理。在对危重症患者进行抢救时，医务人员也能够按照此急救护理流程进行救治，使得急救护理工作能够有章可循，从而有效杜绝了医务人员工作时的随意性和盲目性，最大限度地保障患者的生命安全，同时有效减少职业暴露。
3 提高急救护理技能的对策
3.1 加强急救护理培训，提高院前急救成功率 加强急救护理培训可从以下几个方面做起。首先，扩展培训对象，将急救护理培训从医院、学校扩展到社区。培养社区护士的急救技能可以实现急救中心前移的目标，提高社区急救水平，也是提高急救成功率的重要环节。其次，设置合理培训周期，护士的急救技能的提高需要强调基础培训和定期培训基础上的复训，特别是对操作性比较强的急救仪器的使用、急救流程的掌握需重复培训。应每隔3～6个月对培训后护士的急救理论和急救技能考核1次。最后还应当采取多样化培训方式，灵活运用各种培训方式，汲取所长，充分利用现代通信设备及电视、计算机等教学工具，也可以在教学中引入仿真模拟人等现代医学教育工具，多通过情景模拟等提高实践技能[2，8]。
3.1 制定临床急救效果评价体系，提高临床急救成功率 制定临床急救效果评价体系，有利于调动护理人员的积极性，鼓励团结合作，提高临床护理质量，从而提高临床急救成功率。临床急救效果评价体系的制定应包括数量指标及质量指标。数量指标主要是指临床工作量，量化指标的制定有利于更加合理分配工作;质量指标主要是指对护理人员的服务质量进行评分，可包括自评、他评（患者及其他医务人员）等，质量指标的制定可以避免部分护理人员一味追求高工作量而忽视护理质量的现象。数量指标和质量指标相结合，并与效益工资等挂钩可以更加有效地保证急救护理工作保质保量完成，从而提高临床急救的成功率。
3.2 建立标准化操作流程，提高急救护理效率及安全性 制定和完善一个合适的、高效的急救护理流程对提高急救护理效率及安全性至关重要。日常护理工作中，时常会有某项急救护理工作由于没有严格的流程规范导致不能够在紧急情况下很好地保证患者的生命健康安全，不能够及时有效地处理这些突发问题。要完善急救护理流程主要可以通过以下几个方面实现：首先是要制定的急救护理流程是医务人员在抢救患者时的行为规范准则，即设计流程;然后就是对医务人员进行培训指导以及急救护理流程在实践中的运用，即流程实现;最后就是患者对急救护理工作的评价即流程评价。通过这3个方面的循环改善，创造出最合适的急救护理流程，这样才能够将建立急救护理流程的意义发挥到最大。流程内容方面，应包括急诊抢救、急救护理、突发的公共卫生事件、急救仪器的操作和预防职业暴露等多个方面的内容。依此制定简单、高效、安全的急救护理流程才能提高急救护理的成功率，降低死亡率[3，9]。
参考文献
[1] 蒋婕，朱莹，金奇，等.不同培训模式对医务人员心肺复苏培训的效果评价[J].中国急救医学，2010，30（5）：463-465.
[2] 张岚，高秀娟，戴世英.护理急救技能培训方法及效果的探讨[J].现代临床护理，2011，10（10）：61-63.
[3] 李小静.探讨建立急救护理流程的方法和意义[J].现代护理，2013（21）：43-45.
[4] 苏意娟.提高临床护理急救水平的管理方法浅析[J].基层医学论坛，2010，14（10）：926-927.
[5] 肖贤香.院前护理急救职业暴露因素分析及防范对策[J].临床合理用药，2011，4（5A）：151.
[6] B L，El E，G N，et al.Effectiveness of a 30 min CPR self-instruction program for lay responders：a controlled randomized study[J].Resuscitation，2005，67（1）：31-43.
[7] 陈玉琼.院前急救护士职业危险因素调查分析及对策[J].护理实践与研究，2009，6（20）：125.
[关键词]综合评价；CU病房；护理服务质量
ICU是对来院就诊的危重病人进行集中收治的一个科室，该科室的护理质量会对患者的生命与健康产生直接影响，同时也是一所医院管理水平直接反应[1]。随着临床护理理念不断转变和更新，我们发现单一的ICU护理质量评价法，在一定程度上存在着很大的局限性，没有办法全面、真实地对ICU病房的护理质量水平进行评价[2]。为了对采用综合评价的方法对ICU病房的护理服务治疗的进行控制的临床应用效果进行分析观察，为临床找到一种更客观的对该项护理服务质量进行评价的方法，使患者生命能够在最大程度上得到有效救治，使医院的护理服务质量在上一个新台阶，我们组织进行了本次研究。在研究的整个过程中，我们取在过去一段时间里在我院ICU病房86例接受重症监护的临床患者病例，将其分为两组，分别采用常规的评价方法和综合评价方法对护理服务质量进行评价。对两组患者的满意度进行比较分析。现将分析结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
采用随机抽样的方法，在2010年6月至2011年6月这一年时间里，抽取在我院ICU病房86例接受重症监护的临床患者病例，将其分为两组，患者中年龄最小者31岁，年龄最大者88岁，平均年龄62.4岁；患者中有42例男性患者，44例女性患者；抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受临床治疗前，均经过相关的检查后确诊。
1.2方法
将抽样中的86例临床患者病例随机分为A、B两组，平均每组43例。在其转回到普通病房的10天之内，A组采用常规的评价方法对护理服务质量进行评价；B组患者采用综合评价方法对护理服务质量进行评价。采用问卷调查形式对两组患者的满意度进行比较分析。
1.3数据处理
在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，P＜0.05时认为有明显的统计学差异。
2结果
研究后我们发现，B组患者对护理服务的满意度明显高于A组患者，且统计学差异非常明显（P
3讨论
采用单一评价法对ICU病房的护理服务质量进行评价与现代医学护理观念所倡导的在最大限度范围内满足患者的一切需求还存在着一定的差距，不能够全面彻底的体现和贯彻“以人为本”的现代最新医疗服务理念。ICU病房所收治的患者均是病情比较危重的患者，有一部分患者存在意识障碍，有的患者必须使用呼吸机，还有部分病人正处于麻醉恢复期，上述患者大多没有办法或不愿意将自己的真实感受用语言进行真实准确的表达，这就给护理人员与患者进行有效沟通带来了一定的困难，相关护理人员只能从技术层面，并结合自身的感受与工作经验对护理工作的质量进行评价，没有办法做到在现场直接与患者进行交流进而对患者对护理工作的满意度进行客观判断[3]。采用综合评价方法对ICU病房患者的护理服务质量进行评价是目前临床对ICU病房的护理质量进行有效控制的一项重要手段，是对护理人员的优质护理意识进行培养的一种有效措施。采用单一评价方法对ICU病房的护理质量进行评价时，虽然能够使细节凸显出来，但是却忽视了其中的内涵；虽然能够具体技术操作得以体现，但却忽视了对患者的身心进行护理。在对专科护理服务的质量进行考核的基础上采用满意度评价法，将患者、医生、护理人员满意度纳入评价标准，作为评价过程中的一项重要的指标，可从不同的环节对ICU病房的基础质量、环节质量、终末质量进行相对比较客观、公正的综合评价，使ICU病房的护理服务的各个环节始终都能够处于一种良好的受控状态，护理服务质量的一些问题能够得到更透彻、更深入地反映，以便及时采取针对性的整改措施，护理质量持续改进这一目标得以实现[4]。
总而言之，采用综合评价法对ICU病房的护理服务质量进行评价，可以使护理服务的质量得到显著提高和有效保障，可以使在该病房接受救治的患者满意度显著提高，可以作为今后临床对护理服务质量进行评价的常规方法。
参考文献：
[1]陈念湄，李武平，孙艳平，等.注重护理人员服务质量调查的导向作用[J].中华护理杂志，2007，36（19）：691-692.
[2]于秀荣，叶文琴，蔺香云，等.产科护理质量评价指标[J].中华护理杂志，2006，41（12）：1083-1084.
急救药械的管理及使用是危重病人抢救工作的重要保证，也是抢救成功的关键，在医院分级管理标准及医院管理年活动中要求急救药械完好率达100%。过去我科由于管理不够重视，分工不明确，急救药械完好率始终达不到标准，这直接影响抢救病人的效果及医疗护理质量。持续质量改进是在全面质量管理的基础上发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。医疗护理工作的持续质量改进（CQI）是对过程与结果进行螺旋上升式的不断的循环评价，医疗护理干预的设计与实施的目的是改进护理过程，并重新评价以判断对护理质量的影响。我科自2006年以来，应用持续质量改进对急救药械进行管理、监督和评价，提高抢救成功率，保证急救药械的完好率，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：我科急救车内配备了急救药品10类22种，其中针剂95支，液体3瓶 ，急救器材20余种。设有急救药械交接登记本、急救药品效期目录表、急救仪器使用维修登记本。科室护理人员18人，其中护士8人，护师5人，主管护师5人，学历中专11人，大专6人，本科1人。并且每天进行3次交接班，护士长每天检查，急救管理的护士每月1次大检查。
1.2 CQI实施步骤
1.2.1 组织计划：成立由护士长负责，急救管理护士为组长，科内其他护士为组员的改进小组，书写CQI计划表，包括负责人、小组人员名单、问题名称、原因分析、预期目标、实施方案和评价，进行过程性、持续性、预防性的全面管理。
1.2.2 制定急救药品质量标准：急救药械定人、定物、定量、定位，定期检查维修和随时补充更换，确保医疗安全及抢救成功率，药械完好率达100%。
1.2.3 收集资料，确定存在的问题：在急救药械使用过程及检查中发现其主要问题有：（1）药品安瓿上字迹不清，有效期不明确；（2）同一药品批号不一致，存在有混装现象；（3）个别护士不熟悉急救环境和急救物品的位置，拿取物品速度较慢；（4）某些护士对急救药品的作用、剂量认知不足，难以保证及时、准确用药；（5）急救仪器使用时出现故障等。
1.2.4 分析问题产生的原因：急救药品用后未及时补充；交接班制度落实不好，只注重数量而未注重批号和有效期；交接班时反复将药物从口袋里取出放进将字迹擦掉，换上的新药与原来的药品混放，未及时将新批号的效期登记在效期目录表上；护士对急救室物品管理要求的认识不足；护士对急救药品知识缺乏；急救仪器未定期维修及外借无登记等。
1.2.5 制定预期目标：通过持续质量改进使我科全体护士认识急救药械管理的重要性，保证急救药品、器械准备完好率达100%；提高护士急救药品知识，使每位护士都能熟悉急救药品的位置、作用、使用方法及效果观察，保证能及时、正确地应用于病人，从而发挥急救药品的作用，提高病人的抢救成功率，从而提高病人满意度。
1.2.6 整改措施：实行在护士长领导下，由急救管理护士，全体护士参与的管理制度。制定具体急救药械管理方案，召开护士会议，在每月护士例会上讨论急救药械存在的问题，处理方案，提高对急救药械管理的重要性；在每月护士例会时，对急救药品的查对，主要包括药物质量、药物批号和有效期、药物的规范放置、药物的更换、急救药物的交接等进行重点讲解，并且要求护士掌握急救药品的常用剂量、作用、使用方法及疗效观察；设急救药械管理登记本，每周与设备科技术人员检测1次，并登记，仪器设备故障随时记录及时处理；将各种抢救设备操作规程、使用注意事项、掌握故障的排除等形成文字，制订成册，供大家学习；正确使用急救仪器外借制度。
1.2.7 效果评价：包括护理部、护士长交叉检查、护士长夜查房、护士长检查评价、护士自我评价及护士间评价等。护理部每月大检查，每周不定时巡视病房，指出存在问题并进行改进；护士长每天不定时检查急救仪器的定位、设备完整情况、消毒情况以及护士操作情况，发现问题及时改进；在与设备科技术人员的合作过程中发现问题及时改进；在急救时仪器的应用过程中，发现问题及时反馈；每月护士例会进行工作小结、讨论，肯定改进后优点，找出下一步需要改进的问题，及时修正目标、措施，保证CQI顺利实施。
2 结果
两年来我科通过CQI在急救药械管理中的应用，急救药械准备完好率100%，危重病人抢救成功率从89.6%上升到93.5%，保证了医疗安全。护士对急救药械的认识明显增强，熟练掌握急救仪器操作技术从85.6%上升到96.8%，对急救药品的知识明显提高，病人对护士的综合满意率由88.9%上升到94.8%。
3 讨论
CQI是现代质量管理的精髓和核心，要求在全面质量管理的基础上，以病人的需求作为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量[1]。急诊科的特点是抢救病人多，急、危、重病人多，病情变化快，必须争分夺秒地进行救治。急救药械的使用往往影响着整个急救过程，运用这一理论指导和规范急救药械的管理，有效进行警戒性缺陷控制，使问题得到及时发现[2]。持续质量管理实施后，有固定的急救管理护士，制定了具体的急救药械管理方案，使急救药械定人、定物、定位、定量、定期检查维修及用后随时补充更换。护士对急救仪器的操作技术明显提高，杜绝了急救中急救仪器不能使用的现象，提高了抢救成功率。设备技术人员主动性明显提高，并进行操作指导。通过对急救药械管理和落实，培养了护士急救意识，提高了业务操作水平，为危重病人的抢救争取了时间，提高了满意率[3]。
参考文献：
[1] 曹桂荣．医院管理学（中）[M]．北京：人民卫生出版社，2003．1805．
[2] 胡丽珍，叶 俊．持续质量改进用于急救仪器管理的效果评价[J]．中华急症医学杂志，2005，11（14）：961．
[3] 梁 玲，李衷美，刘 英，等.护士掌握急救技能及急救物品相关知
关键词：新生儿 院前急救 护理记录 TRIPS
随着区域性危重新生儿转运网络的构建，新生儿院前急救转运是危重新生儿救治中心的重要工作内容之一，其目的是安全地将危重新生儿转运到上一级新生儿重症监护病房进行救治，充分发挥优质医疗资源的应用，从而有效降低新生儿死亡率及明显改善预后[1,2]。然而，转运过程中可能存在患儿病情变化，甚至死亡的风险。要实现安全、快速地转运，医护人员必须要全面评估，密切监护，准确实施各项抢救措施，从而保障转运途中的安全。护理记录是护士根据医嘱和病情对病人护理过程的客观记录，是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载[3]。新生儿转运从接到转运请求至安全到达目的地，经过了出发前准备、接诊病人、安全转运及顺利交接等数个环节，期间患儿病情的变化、各项监护内容及实施的护理操作记录均应详细记录，为进入新生儿重症监护室治疗提供有效信息，同时也是转运护理质量持续改进的依据。为了进一步提高转运质量，规范转运的各个环节，科学地记录转运前、转运途中及转运后的各项数据，我院新生儿医疗中心自行设计了新生儿院前急救转运护理记录单，记录方法简单，内容全面、客观、真实，能够反映新生儿转运过程中的各个方面。
1 表单设计原则及适用范围
1.1 转运护理记录单遵循的规范
此护理记录单的设计遵循江苏省《病历书写基本规范》（第2版），客观、准确、及时、真实、全面地反应新生儿院前急救转运情况，为患儿进入新生儿重症监护室后的治疗及护理提供依据。
1.2 转运护理记录单遵循的指南文件
根据《中国新生儿病房分级建设和管理指南》的要求[4]，结合S.T.A.B.L.E转运模式[5]，依据转运前物品设备准备、接诊时评估、转运途中监护及转运后病情交接的基本流程设计此护理记录单。
1.3 新生儿转运生理稳定指数
依据新生儿生理稳定情况评估新生儿的病情，应用新生儿转运生理稳定指数（transport risk index of physiologic stability,TRIPS)[6]，可以有效预测预后，减少并发症的发生及死亡率。
1.4 转运护理记录单记录方法
此护理记录单适用于新生儿院前急救转运的全过程，以表格式呈现，记录方法简捷。
2 表单的组成及内容
2.1 表单排版模式
新生儿院前急救转运护理记录单采用A4纸正反两面记录，横向排版。
2.2 表单正面
主要内容眉栏、转运前核查记录及首次患儿评估记录。眉栏包括：接诊人、接诊时间、出发时间、到达时间。转运前核查单主要核查转运车内设备性能及准备状态、急救物品及药品是否准备齐全（见表1）。首次患儿评估记录内容包括一般资料、神经行为、自主呼吸表现、皮肤性状及肢端温度（见表2）。
2.3 表单反面
主要内容眉栏、转运监护记录及转运交接记录。眉栏包括：患儿姓名、性别、年龄、返回时间及到达时间。转运监护记录主要反应转运中患儿病情的变化，持续心电监护的记录，护士实施的护理操作记录及效果评价（见表3）。转运交接记录主要是转运护士回到医院后，与接收科室护士针对患儿的基本情况进行的交接，包括：患儿姓名、性别、生命体征、经皮血氧饱和度、神志、各类导管、输液、全身皮肤状况及带入的病历资料，并经转运护士、接收护士双方检查确认后签名，完成转运（见表4）。
表1 转运前核查记录单
表2 转运患儿首次评估内容
2.4 新生儿转运生理稳定指数（Transport Risk In-dex of Physiologic Stability,TRIPS）评分表
TRIPS评分表（见表5）包含4项参数：体温、呼吸状态、收缩压及对刺激的反应，每项评估结果均有对应不同的评分。分数越高病情越严重。
3 记录方法
3.1 眉栏
正确记录接诊护士姓名、患儿姓名、性别及年龄，接诊时间、出车时间、到达请求医院的时间、返回时间及到达接诊医院的时间记录格式为：年-月-日-时-分。
表3 转运过程中的监护记录
表4 转运结束交接记录
3.2 转运前核查记录
根据表内标明的物品、设备及药品名称逐项核查，核查性能完好、数量相符后“√”表示，如否则以“×”表示，并在备注栏内简要说明情况，核查记录应由转运护士自行完成，并签名。
3.3 首次评估记录
到达请求医院后，转运护士应进行护理评估，患儿一般资料经测量或问诊后，可直接填入空格内。神经行为、自主呼吸、皮肤状况及肢端温度评估，在相应结果栏内以“√”表示，特殊情况可在“其它”栏内进行文字描述。
3.4 转运监护记录
记录转运路途中患儿的生命体征、神志、皮肤颜色、自主呼吸的变化，以数字或文字的方式描述，每30分钟记录一次，如有病情变化，随时记录。氧疗的患儿记录吸氧模式及吸入氧流量，机械通气的患儿，呼吸机参数则记录于“特殊情况及护理措施”栏内，参数调节随时记录。转运途中，实施的所有治疗及护理以文字的形式，详细记录于“特殊情况及护理措施”栏中。凡是超出表格的记录内容，均可记录于“特殊情况及护理措施”栏内，如：微量血糖监测结果、特殊体位、实施治疗及护理后的效果评价等。
表5 新生儿转运生理稳定指数评分表（TRIPS)
3.5 转运交接记录
转运交接记录应在到达新生儿重症监护室15分钟内进行全面评估，转运护士与接收护士共同评估，以数字或文字的方式记录，并双方签名。
3.6 新生儿转运生理稳定指数（Transport Risk In-dex of Physiologic Stability,TRIPS）评分表
护士要在患儿转运前及转院达到本院后15分钟内填写，评估体温、呼吸、收缩压、刺激反应，根据评估数据及表现行勾选分值，计算总分。
4 讨论
新生儿转运是指将危重新生儿从基层医院转往三级医院的NICU进行进一步的监护、诊断及治疗的过程。从接收转运请求开始，医护人员要有较强的时间观念，做好充分的转运前准备，严密观察病情及时处理，详细记录，直至转运交接安置患儿，顺利将患儿转入NICU。刘凤琴等人[7]将综合转运评估记录单应用于新生儿院际转运与对接中，取得了良好的效果。本NICU根据文献及相关指南自行设计的新生儿院前急救转运护理记录单，如实记录整个过程，为患儿后续治疗及护理提供帮助，同时也为解决医疗纠纷提供举证倒置的法律依据，有效保护医护人员的权益，同样也取得了良好的效果。
院前急救质量直接关系患儿救治的成功率。应用新生儿院前急救转运护理记录单为转运护理质量的控制提供了依据，不仅不同程度上约束和规范了医护人员的行为，有利合理规避转运风险。此外，针对转运记录单上的问题，可以在后续的工作中运用PDCA管理方法进行不断的科学管理，逐步提高转运质量。
新生儿转运从接到转运请求至安全到达目的地，经过了出发前的准备、接诊病人、安全转运及顺利交接等数个环节。本NICU自行设计的新生儿院前急救转运护理记录单根据转运的流程，合理设计了以上几个板块，运用表格式记录单模式，完整记录整个转运过程，而且转运途中不仅监测患儿的生命体征，还监测患儿的神经系统、呼吸系统及循环系统的状况，各个程序有条不紊，细致全面，达到了完整、客观、准确、动态、连续、书写便捷的目的。同时，也使护士建立了良好的思维习惯，提高护士对危重患儿早期识别的能力。
TRIPS评分简单、评估项目少，仅有患儿体温、呼吸状态、血压及对刺激的反应4项临床指标，不涉及实验室指标，可在1 min内完成。根据TRIPS评分，合理评估患儿的病情危重程度，有效预测死亡风险，医护人员可以做到有针对性的治疗和护理。但是，有关TRIPS评分用于新生儿病情危重度评估的最佳临界值的报道较少，尚无统一的标准。王敏等[8]以目前推荐的国内统一的危重新生儿评估标准NCIs作为判定早产儿病情危重度的标准，并以此绘制TRIPS评分评估早产儿病情危重度的ROC曲线，结果显示TRIPS评分判定早产儿病情危重度的最佳临界值为13.5分。本次设计的《新生儿院前急救转运护理记录单》加入TRIPS评分表，收集数据，整理和分析，进一步论证TRIPS评分的最佳临界值，并以此为依据来进一步优化院前急救。
参考文献
[1] Fenton AC,Leslie A,Skeoch CH. Optimising neonatal transfer[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89(3):F215-F219.
[2]朱更娣，方礼才，王丽琴，等.基础医院新生儿急救转运服务模式的研究[J].中国新生儿科杂志，2009,24(1):26-29.
[3]张林，张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究，2004,18(4A):649.
[4]孙祥永，封志纯.《中国新生儿转运指南》解读[J].中华实用儿科临床杂志，2013,28(2):158-160.
[5]陈志文，刘美松，蔡超秀. S.T.A.B.L.E项目在危重新生儿转运中应用的效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2015,36(2):170-172.
[6] Lee SK,Zupancic JA,Pendray M,et al. Transport risk of physiologic stability:a practical system for assessing infant transport care[J]. J Pediatr,2001,139(2):220-226.
