时间：2023-08-04 17:25:42
【关键词】 急诊抢救室；危重症患者；护理风险；对策
文章编号：1004-7484（2013）-02-0816-01
急诊科室是医院急救的窗口，面临的患者多急、危且重，病情变化复杂，其需要留观的患者更是病情不明并随时出现病情变化的患者。危重患者较易发生各种风险，日常医护工作存在高风险，出现医疗事故的几率较大，严重影响护理质量。应分析存在的问题，并进行处理，尽可能规避风险，减少事故发生率，提高护理质量[1]。本文就我院急诊留观的危重症患者进行回顾性分析，探讨其存在的护理问题及应对策略，具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2011年6月至2012年6月急诊科室留观的危重症患者80例，回顾性分析所有患者资料，男性47例，女性33例，年龄在20-81岁之间，留观时间在1-3天，排除有精神病疾患、或者无陪护的患者。
1.2 研究方法 回顾性研究所有患者的资料，整理统计医疗事故、医疗纠纷的发生率，分析发生的相关危险的原因包括专业技能不强缺乏，为寻求应对策略提供依据。
2 结果（见表1）
医疗事故按标准分级，结果显示三级医疗事故发生率最高；对医疗事故及纠纷发生原因进行分析，结果提示，一级医疗事故的主要原因是专业技能缺乏，三四级医疗事故主要原因是护理人员法律意识淡薄，医疗纠纷的主要原因是护理人员责任心不强、沟通能力不足。
3 讨论
3.1 急诊抢救室留观危重症患者护理风险分析 总结既往相关研究报道，本文对本院80例急诊抢救室留观危重症患者进行回顾性研究，统计分析存在的护理风险具体如下[2]：
3.1.1 护理人员专业技能缺乏 急诊抢救室留观的危重症患者多数病情较复杂，基础疾病较多，病情变化快，常有不可预知性情况发生。在进行护理工作时，涉及各科室专业护理技能，需要对患者病情变化有较高的了解，及遇到病情变化的拥有综合的专业评估能力，以便及时正确的处理。急诊科护士，工作量大并处于高度紧张状态，对于专业技能的学习及提升欠缺时间和精力，专业知识不够、操作技能不扎实，不能及时准确的评估病情、处理病情。导致诸多医疗事故、医疗纠纷的发生。
3.1.2 护理人员责任心不强 急诊抢救室留观危重症患者病情变化较快，病情较复杂隐匿，需要护理人员严密监测病情变化，及时发现异常情况给予处理。常有护理人员不重视规章制度诸如三查七对、无菌原则等，对患者出现的病情变化不够关注，导致患者病情的忽视，出现护理差错。
3.1.3 护理人员法律意识淡薄 法律意识淡薄是造成医疗纠纷及医疗事故的重要原因。缺乏相应得法律知识，在紧张忙乱的工作中，损害了患者及家属的知情同意权、隐私权等，造成医疗纠纷或者发生医疗事故。对于护理记录未正确及时记录，造成施护证据的缺乏，不利于出现异常情况时的处理。
3.1.4 沟通能力不足 急诊护理人员工作环境紧张、工作强度及精神压力较大，长期处于这种情况下，不良情绪较多，极易出现沟通能力的缺乏，严重影响护患关系，护患关系欠佳，患者不信任护士，护士不耐心处理工作，造成医疗纠纷出现。
3.2 护理对策 结合出现的护理风险，总结护理经验，为了规避这些护理风险，降低医疗事故及医疗纠纷的发生率，建议护理人员进行必要的知识培训和继续教育，了解掌握急诊科常见病、多发病的相关知识及护理要点，提高专业护理质量；定期进行法律知识的宣教，加强护理人员的法律意识；定期考核规章制度，通过制度的约束，提高护理人员的责任心，更加细心、严谨的进行护理工作；对护理人员的沟通能力进行必要的培训，主要包括态度、语言以及身体行为，改善护患关系，降低护患纠纷[3]。
总之，加强护理专业技能培训，强化法律知识，提高护理人员责任心，增强护理人员沟通技巧，能减少护理风险的发生，提高护理质量，为患者提供优质的健康服务。
参考文献
[1] 邱巧静.急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险因素分析及对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（27）：62-63.
护理：对危重症病人要进行以病人为中心的整体护理。即把危重病人看成一个整体的人，从生理、心理、社会各方面进行整体护理。
法律规范：护士护理危重病人时，要严格遵守护士的职责，不越轨，一切按护理操作规范、疾病护理常规进行护理。
团队合作：在对危重病人的抢救和护理要具有团队精神，医护之间紧密配合，护患之间良好沟通，使危重病人得到高水平的护理。
管理：合理安排人员，仪器到位，保持良好的功能状态，抢救物品、药品完善，专人定期检查，管理规范，同时严格控制医院感染的发生。
自我发展：危重病人的护理，对护士的专业知识和专业技能有更高的要求，这就要求护士不断学习，提高自己的专业技能，形成自己的特色技术。
危重症护理对护士职业要求
首先，护理危重症病人的护士应有慎独意识，要有良好的道德修养。
其次，在没有人看护的情况下，能严格按操作规范工作，按要求巡视，要有精湛的监护技能，发现异常情况和问题及时报告，使病人得到及时救治。
无私奉献的精神：由于危重症病人病情危急、变化快，需要随时进行抢救和治疗，这就需要护士常加班或因抢救病人延迟下班时间，因此护理危重症病人的护士要充满爱心和热情，具有奉献精神。
广博的医学知识：在对危重症病人的护理时，需要护士知识全面、技术精湛，及时发现问题，对观察到的症状能迅速反应出其原因和可能发生的结果。
严谨的工作作风：巡视、观察、思考、记录、询问均一丝不苟，高度的责任心及训练有素的观察能力，能预见病情变化，为病人抢救赢得时间。
危重病人护理要点及质量标准
基本监护：是对生命体征、意识状态的监护，护士应熟练掌握监护仪器的使用，但同时不要忽视手工操作，尤其是仪器反映指标有异议的。
病情观察：应用良好的专科知识和护理技术，严密观察病情，随时发现病情变化，及时报告处理，并预见病情变化。
基础护理：基础护理应制度化，但对不同的危重病人要灵活运用，护理要有针对性、个体性、连续性，要进行持续的质量改进，要有危重效果评价，及时纠正不足。
多导管护理：对各种导管要有固定的标识、标记，要注意各导管勿扭曲、打折，保持导管通畅，并定时、定期更换导管或引流袋。
规范操作；在对危重病人的护理过程中，要严格无菌操作，严格执行医院的各项护理操作常规，要严格做到一人一次一管，严防院内感染的发生。
用药观察：加强用药观察，密切注意病人用药后的反应和效果，严密观察药物不良反应及中毒表现。
摘要：目的介绍糖尿病足溃疡三级预防网的实验方法。方法联合多学科的力量，将198例糖尿病患者分为3组，分别给予足溃疡发生前期、发生期、发生后期教育、治疗、护理干预并予以定期的检查和随访，观察足溃疡干预前后发生率。结果自我护理知识和合理治疗与足溃疡发生、发展密切相关。应尽早从缺血足开始干预。3组干预后血糖值均明显下降，以低危者最为显著，无1例发生足溃疡，高危者足溃疡发生率明显高于低中危者，但干预后显著下降。结论该方法重复性好，结果可靠，简便实用，注重糖尿病足溃疡早期教育、定期检查、合理治疗与护理各方面有机结合的重要性，可用于糖尿病足溃疡早期预防、控制。
关键词：糖尿病足溃疡; 三级预防网
Establishment of a Method for Preventing Diabetic Foot Ulceration
Abstract:ObjectiveTo explore effective methods of preventing diabetic foot ulceration. Methods198 diabetic patients at the mild， moderate and high risk of foot ulceration were pided into Group 1， Group 2 and Group 3， respectively. Nursing care and education were given. They were followed up for 12~15 months and observed for the prevalence of foot ulceration as well as blood glucose levels. ResultsAfter intervention， the blood glucose levels in three groups were markedly reduced， and the development of foot ulceration was significantly lowered. The outcome in Group 1 was better than that in other two groups. ConclusionThe ealier prevention and education were done， the better outcome would come out. It is crucial that the glucose level should be controlled and the feet should be cared for daily.
Key words:Diabetic foot ulceration; Prevention and control
糖尿病足溃疡是糖尿病常见并发症之一，更是造成糖尿病人致残、致死的重要原因，约占非创伤性截肢病因的50%［1］国内报道糖尿病并发肢端坏疽为0.6%~1.7%，老年糖尿病2.8%~14.5%，预防是治疗的关键，成立严密科学的三级预防网，是预防足溃疡的根本措施之一。考虑到糖尿病患者多在门诊就诊，流动性大，为糖尿病干预治疗护理造成困难。2004~2006年我院设专资成立糖尿病科研小组，对198例糖尿病足溃疡的低、中、高危患者给予分阶段干预并随访12~15个月，现将结果分析报道如下。
1 对象
1.1 科研小组的建立由内分泌专科教授、副主任医师、主管护师以上人员、外科及神经内科医师组成，科研小组成员根据科研计划，各司其职，合理安排参加糖尿病科研活动。
1.2 研究对象200401~200601在我院治疗，符合2004年WHO诊断标准的198例糖尿病患者。1型糖尿病23例，2型糖尿病175例。年龄（57.25±15.12）岁，病程（9.83±7.59）年。入网时有足溃疡者67例，有足溃疡史者14例。
2 研究方法
2.1 取样方法采用便利取样法。患者的入组条件为生活能自理、思维正常、能进行语言沟通，在知情同意的原则下自愿参与研究。
2.2 研究工具与评价指标采用Gavin's糖尿病患者足溃疡发生危险因素加权积分表和糖尿病患者足部危险因素调查评价表。于患者就诊时进行评估筛查，凡低、中、高危者入选。本组资料共198例患者，低危者39例，中危者101例，高危者58例。
2.3 方法
2.3.1 详细的入院评估着重了解患者饮食、习惯、工作压力、家庭和社会环境，了解病人对该病认知水平、学习需要和是否存在学习上的障碍。无论门诊、住院患者就诊后立即进行足部、眼底、神经系统、血糖、血压、血脂、彩超等相关检查，同时填写糖尿病患者专科档案和危险因素调查评价表，将患者按足溃疡发生危险分为低、中、高危组。护理人员则对照危险因素评估表进行评分，增加1条危险因素加1分，减少1条危险因素减1分。分数越少表示自我护理能力越强。
2.3.2 一级预防将从未发生过足溃疡的低危患者39例、中危患者74例、高危患者4例编为一级预防组，给予足溃疡发生前期干预。治疗上以降糖、降压、降脂、活血化淤等对症治疗为主，其中有明显缺血足表现的11例患者除给予以上治疗外，同时配合几十味中药熏洗、超短波理疗、按摩推拿等干预治疗。护理上则重点讲解糖尿病并发症尤其是足溃疡的危害及预防要点，具体指导饮食、药物和运动疗法、血糖检测的重要和合理护足方法，同时放映多媒体，以足溃疡相关图片给患者以视觉上的强烈冲击，让患者自觉触目惊心，对足溃疡产生戒惧心理。同时讲解足部保护知识，让每位患者明白足部保护知识的必要和合理护足的必要。
2.3.3 二级预防将正在发生足溃疡的中危患者21例和高危患者46例编为二级预防组，给与足溃疡发生期干预。伤口处理采用抗生素稀释液、维生素混合液、胰岛素、B族维生素、神经生长因子、贝复济湿敷、高压氧与局部用氧等方法，护理上则重点指导伤口护理中需要的饮食结构调整及行走方式改进（行走-休息-再行走，每次行走小于30 min），伤口用药需要的患者配合等。其余同一级预防组。
2.3.4 三级预防对已发生过足溃疡的中危患者6例和高危患者8例编为三级预防组，给与足溃疡发生后期教育。特别强调每日护足及由下至上的足部按摩，或采用抬高-放平-下垂交替方法，以缓解缺血造成的疼痛。告诉患者即使足部有微小损伤也要及时就诊。同时配合中药熏洗、超短波理疗、按摩推拿等干预治疗。中药配方加用清热解毒成分。
2.4 随访
2.4.1 每月组织糖尿病健康知识讲座，免费测血糖，每隔2~3个月免费为入网患者作眼底检查、足部检查、神经系统等相关检查。建立糖尿病足专科档案。
2.4.2 建立教育随访档案，采用集中授课随访、入户调查表（自制）随访和电话随访，1次/月。
2.4.3 观察指标：危险因素积分值的下降，足溃疡发生危险性的动态变化及其发生率，定期检测的血糖值。
3 结果
3.1 足溃疡发生危险性的动态变化及发生率198例糖尿病患者接受干预随访12~15个月，干预前发生足溃疡81例干预后发生足溃疡14例，干预前与干预后差异明显发病率由40.9%降至8.08%。39例低危者有1例上升为中危者，但无1例发生足溃疡；101例中危者有2例上升为高危者，共发生足溃疡3例，发生率为2.77%，高危者由58例增至60例，共有足溃疡13例，发生率为 22.03%，三者差异显著（P＜0.05）。结果见表1。
表1 足溃疡发生危险性的动态变化、发生率、治愈率比较（略）
与干预前比较，*P ＜0.05，**P＜0.005，***P＜0.001
3.2 血糖控制情况糖尿病患者干预后血糖显著低于干预前。见表2。
表2 3组干预前后血糖结果比较（略）
经配对检验，1）P＜0.01，2）P＜0.05，3）P＜0.05
3.3 糖尿病足患者接受教育情况
3.3.1 糖尿病足患者接受教育的时间约为（38.5 ±1.97）学时，次数为（5±2）（2~11）次，家庭功能问卷评分为（9.29±1.15）（6~10）分，其中89位（占 45.7%）患者经常有家人陪伴就诊。
3.3.2 相关知识水平的变化糖尿病患者在干预前全部接受了相关知识水平的测试，结果如表7所示，提示在接受教育前糖尿病患者有关糖尿病足的知识是极少的，经过教育后，其知识水平有了较大提高。
3.3.3 接受教育前后患者焦虑、抑郁水平和自我管理行为的变化糖尿病患者在干预前后SAS得分有显著变化（表3），干预前显著高于中国正常人（29.78±0.46）（P＜0.01），干预后则有所下降，提示干预前糖尿病患者有焦虑情绪，干预后则有所减轻。糖尿病患者在干预前后SDS得分无显著变化（表3），按照Zung氏的标准，抑郁指数在0.5以下者为无抑郁，提示糖尿病患者总体上在教育前后均无抑郁情绪。接受教育前后糖尿病患者自我管理行为如表7所示，干预组糖尿病患者自我管理行为量表得分从（19.06±3.02）提高到了（30.41±5.19）有了较大提高（P＜0.001）。
表3 糖尿病人干预前后相关知识、焦虑和抑郁程度、自我管理行为的变化（略）
经配对检验，P＜0.01
3.3.4 控制饮食教育前仅有20例（占10.10%）能严格或比较严格控制饮食，不控制或基本不控制饮食者有178例（占89.9%），而经教育后146例（73.73%）的患者能严格或比较严格控制饮食，没有不控制或基本不控制者。教育前只有1例（0.005%）能做到称重饮食，教育后32例（16.16%）能做到。
3.3.5 重视运动教育前只有8例（0.04%）经常运动，92例（46.46%）患者的患者几乎不运动；教育后153例患者（77.27%）的患者能经常运动和合理选择运动方式与时间。90%以上的患者了解糖尿病足合理运动方法，和促进足部循环的注意事项。
3.3.6 血糖自我监测教育前只有84例（42.42%）行血糖自我监测，158例（80%）的患者监测频率少于1次/月，只有2例（1.01%）记录监测结果；教育后自我监测者达192例（占96.96%），且监测频率多于2~3次/周以上的达112例（56.56%），138例（70.40%）患者记录监测结果。
3.3.7 足部保健与测试情况通过护理干预明显提高了糖尿病患者对足部自我保健与测试的重视，198位患者均坚持每周至少测试足部1次， 坚持定期测血糖、合理用药、饮食、运动，从2002年至今无一位患者因糖尿病足部病变截肢或死亡，无一位患者患糖尿病足干湿性坏疽。有12位患者足部轻度溃疡经及时处理后迅速愈合（见表7~9）。其余两例中，一例行干细胞移植，一例行血管重建。
表4 患者对糖尿病足的认识正确了解情况干预前后对照（略）
表5 患者对日常足部护理行为正确了解状况（略）
表6 患者对选择合适的鞋的知识了解状况（略）
表7 患者执行正确足部护理行为情况干预前后对照（略）
4 讨论
糖尿病足溃疡作为糖尿病的慢性并发症，是糖尿病患者致死致残的重要原因。美国每年因此而截肢者逾5万人，国内糖尿病足患者也有不断增多的趋势，已严重威胁到糖尿病患者的生活质量甚至威及生命。国内外研究一致认为应加强糖尿病足预防教育，但对低、中危者关注较少。许多患者因缺乏糖尿病相关知识，饮食控制不足，用药及监测血糖无规律，不能有效护足等，以至于患者在短期内就出现足溃疡，且数月才就诊，延误了治疗的有效时机，严重者不得不截肢。此现状足以说明足溃疡研究的紧迫性。本组16例患者中有6例有此情况，病程仅(2.46±1.34)年，明显短于Bresuter报告的足溃疡病程长于(18±11)年的结果。
表8 患者对选择合适袜子知识的了解状况（略）
表9 患者对正确修剪趾甲知识的了解状况（略）
为提高足溃疡预防的有效性，我们在研究中注重五个要点：第一，从患者确诊糖尿病开始即采用国际标准化评估分级工具来筛选足溃疡低、中、高危人群，提高了患者对于足溃疡的重视，节约了宝贵的干预时间，体现一级预防的原则。第二，根据足溃疡发生的不同阶段分一、二、三级干预，治疗护理并重，中西药结合，开创一条具有中国特色的糖尿病足预防之路。第三，采用糖尿病患者自我护理危险因素调查表，包括自我护理危险因素、饮食、用药、运动、合理护足危险因素等七部份组成。使危险因素更为直观。护理人员则对照危险因素进行干预和随访，使护理干预更为与科学合理化。第四，各种先进健康教育方法的使用，多媒体的精心制作，几百张逼真的图片，让患者从确诊糖尿病开始就重视足溃疡的预防。同时门诊和住院患者都有护士给予定期指导，并根据足溃疡发生危险动态变化，及时修正措施，使分阶段干预更为具体与合理化。第五，在医院的大力支持下给足部、神经系统相关检查的机会，同时组织糖尿病之友联谊会，创造糖尿病人互相交流的机会，从客观上提高糖尿病患者主观依从性。本研究发现，198例患者中，有95%以上的患者对足溃疡认识不足，尤其是高危足患者预防糖尿病足的护理知识明显缺乏。不了解日常足部护理知识和健康足部护理行为。大部分患者所接受知识教育的重点在于药物的使用、饮食运动指导及自我监测等方面，患者最关心自己的血糖变化，关注糖尿病视网膜病变，肾病及心脑血管并发症，而忽视足部护理问题。对糖尿病足的预防知识了解很少。每日检查足部对糖尿病足的发生有重要意义。在新发生的足溃疡患者中，只有不到10%的患者认识到他们有发生足溃疡的危险性，99%的患者未做过足的检查。Reiber的研究显示，糖尿病患者缺乏保护足的知识教育，会使截肢的危险增加3.2%。而在有糖尿病足的危险因素存在的情况下，良好的足部护理能使多达80%的患者不发生足部溃疡。教育患者充分认识糖尿病足的危害性，加强预防、保护意识，重视日常足部护理，对糖尿病足的预防至关重要。本研究还发现，有近50%患者对选择合适鞋、袜知识了解不足。穿鞋不当是导致糖尿病足溃疡的重要原因。合适的鞋子可以减少足部异常压力，减少胼胝、溃疡的发生，防止足部外伤。本组调查显示近半数糖尿病患者对选择合适鞋子的知识了解不足。穿着合适鞋子是预防糖尿病足溃疡所必需的，Sarnow等的研究证明，行走时足底峰值压力在赤足时最高，穿合适的鞋子则显著降低；运动鞋能减少糖尿病患者胼胝的发生。如果由于足的畸形或存在足受压、受损的表现，如局部充血、胼胝、溃疡等，应建议患者根据Tovey's原则设计、制作预防糖尿病足的保护性鞋子。Uccili等观察发现：根据Tovey's原则选择的治疗鞋能有效预防高危人群足溃疡的发生。本组调查结果显示，近50%糖尿病患者对选择合适袜子的知识重视不够。穿着袜子的重要性往往被忽略，一双合适的袜子，不但可以保护双足，还可以减少足部与鞋子的摩擦，更有吸汗作用。穿着袜子不当也会导致糖尿病足的发生。因此，要在糖尿病教育中加强穿着合适袜子的知识教育。80%的患者未掌握正确修剪趾甲的方法，临床上因为趾甲修剪不当引起足部损伤，导致糖尿病足的并不少见，因此趾甲的修建应精心。最好在洗完足并擦干后再进行趾甲的修剪。修剪趾甲的正确方法是：沿趾甲缘直直的修剪趾甲，不要剪的太短，以免损伤甲沟皮肤，引起甲沟炎。趾甲的长度修剪后应与趾尖平行，可用趾甲锉将趾甲尖锐的两个边角锉光滑。如患者视力欠佳，不要自行修剪，请他人代为修剪。糖尿病教育者要进行示教，给患者以正确指导。本组198例患者总体干预结果显示，干预后足溃疡发生率明显降低，且以高危者最为显著。在干预和随访过程中我们发现足溃疡危险性变化及其足溃疡发生发展均与自我护理知识和血糖水平密切相关。凡是具有良好自我护理意识， 坚持定期测血糖、合理饮食、用药、运动、具有良好护足习惯的患者足溃疡发生率明显低于自我护理意识差的患者。且即使发生程度也较轻，经治疗后可迅速好转。足溃疡发生危险因素包括糖尿病神经病变、大血管和微血管病变等，是多因素共同作用的结果，因此预防越早，效果越好，一级预防是减少糖尿病足溃疡发生的关键，应作为预防糖尿病足溃疡发生的基本国策来抓。为此我们认为预防教育应从早期指导患者坚持合理治疗、控制血糖、合理护足、指导有效运动方式入手，从低危者预防并发症入手。合理控制血糖是关键。分阶段干预中我们还发现，足溃疡发生多分布于中高危患者，且发生年龄明显提前，最年轻者年龄仅为45岁。有7名患者是因为足溃疡发生严重程度时，至我院检查发现有糖尿病。病程明显短于Bruce报道病程应长于10年的结果。这说明糖尿病足溃疡发病率越来越高，应以社区为单位，在全民中大力加强糖尿病足知识的普及教育。糖尿病足三级预防工作已迫在眉睫。另外，糖尿病高危患者由于足溃疡较深、感染严重，血糖控制差等原因，致使治愈例数明显低于中危者（P＜0.05），因此我们认为将中高危者作为预防足溃疡的重点对象是合理的，控制血糖、每日护足、避免危险因素的伤害是有效预防足溃疡的关键。糖尿病足溃疡的发生与患者足部状况和自我护理知识密切相关。我们在调查中发现，糖尿病足溃疡的诱因主要包括足部皴裂、鸡眼、胼胝、足部真菌感染时患者挠抓引起的皮肤破溃，另外，不恰当剪指甲、穿鞋袜不当、运动方式与时间不合理也占有很大比例。许多糖尿病患者对足部皴裂、脚气、鸡眼的合理治疗、合理穿鞋袜与运动未加以重视，但糖尿病患者足部皴裂、鸡眼、胼胝、脚气情况却普遍存在，必须引起广大医务工作者的警惕。值得提出的是，虽然理论上说糖尿病足溃疡并发症是不可逆的，但是有32例病程1~4年的糖尿病患者，接受中西医治疗后与护理干预后半年，下肢麻木、刺痛、发凉症状明显缓解，1例1年后完全缓解。说明及时采取干预措施，可减缓糖尿病足症状，延缓其发生发展。因此通过科学护理干预来提高患者自我保健能力与生活质量来减少糖尿病足的发生是行之有效的，值得推广。
关键词：精神病区护理安全，问题，对策。
精神病区护理安全管理是临床护理工作中的重要环节。①护士做好病人的安全管理对改善医患关系、护患关系，开展医疗护理工作，保证病区秩序，促进病人康复有重要意义。在精神科病区中，由于病人在疾病的影响下，往往失去自我防护能力，不会正确辨认各种因素，也不会正确反映躯体的不适，在各种精神症状支配下，容易发生自杀、自伤、伤人、毁物等意外情况，严重时还会危及生命，因此，做好科室病区护理安全，保证病人安全，身心健康，防止意外事件发生，促进病人恢复社会功能，有重要意义。病人安全是护理质量管理的核心，②针对护士平时自己工作中发生或发现的问题以及发生的差错、缺陷及其他方面获得的资料，进行总结、分析，我们采取了一系列措施，取得了显著成效。
1、 精神病区护理安全中存在的问题
1.1护理人员的因素。（1）部分人员法律意识淡簿。缺乏良好的职业道德，缺乏整体护理理念，工作中不能真正做到以病人为中心，给病人带来不安全的隐患。（2）沟通能力差，缺乏良好的交流技巧。无暇顾及病人及家属的情绪和心理，导致病人家属不满意或投诉。（3）专业技术水平偏低。年轻护士多，护理经验比较缺乏，专科知识缺乏，技术操作不熟练，对有些复杂，重型精神病缺少认知与护理经验。（4）有些重型精神障碍患者合并躯体疾病，护理难度大。（5）护理记录问题。工作中常出现记录不及时、漏记、错记、刮痕、医护记录不一致等现象。由于医护记录不一致，一旦发生医疗纠纷，容易导致举证失利甚至败诉。（6）护理人员在工作中违反操作规程，未严格执行三查七对，缺乏责任心，未能按时主动巡视病房，护理工作不能安全检查及时到位。（7）护理人员人力资源不足，专科护理不到位。
1.2患者因素。由于大部分患者是精神病患者，在认知、情感、行为都明显异常，容易发生以下意外。外出走失、自杀、自伤、他伤、毁物、药物过量等。（2）现今社会多数病人家属维权意识特别强，对护理要求比较挑剔，容易产生护患矛盾。
1.3其他方面因素。（1）支持系统不到位，地面潮湿，地面滑，设备差，突然停电、停水、标本丢失、标本送检不及时。（2）病房管理不到位，用电火存在安全隐患，护士管理力度不够。（3）家属不配合等。
2、对策
2.1护士管理
2.1.1加强法律法规学习，认真学习《医务人员道德规范》、《病例书写规范》等医疗卫生法律、法规及精神科护理规章制度和精神科护理常规。开展普法教育，加强护士的职业道德教育，增强责任感。
2.1.2加强理论学习，对护理人员要进行反复培训，经常组织学习各项护理制度及相关法律法规知识，并组织相应考试，对新入护士进行岗前培训及安全教育，及时修订和健全各项护理制度，完善各项操作规程及护理工作流程，加强对护士的规范和培训，继续教育培训及护理“三基”训练，加强在职培训，拓展知识结构。
2.1.3加强重点护士的管理。实习护士、轮转护士及新入护士，对他们进行入科安全教育，提高他们的抗风险意识及能力，同时指定有临床经验、责任心强、具有护师资格的人员做带教老师，③提高他们的专科理论知识和专科护理操作能力。
2.1.4加强护士的工作责任心。护理人员在护理操作过程中，应严格执行流消毒隔离制度，无茵技术操作原则和“三查七对”制度，杜绝因查对不当而引起的差错，按照级别护理及时巡视病房，密切观察病人的病情变化，按时完成各治疗与护理措施，加强安全防护，保证患者安全。完善护理文件记录，减少安全隐患，按PIO记录，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不一致等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科病的特殊性，使护理文件标准化和规范化。
2.2病人管理
2.2.1对新入院的病人要进行严格的评估，评估患者的生活自理能力，评估冲动伤人、暴力、自伤、自杀、他伤等情况，及时建立各种相应评估单，加强巡视，密切观察，做好记录，做好三班床旁交接班、危重病人床旁交接班。
2.2.2加强重点病人的管理，注意病区内情绪不稳定的病人，有情况及时和医师、保卫科、总值班联系，防止发生意外，对特殊有自伤、自杀、呆滞、重型精神病人，老年合并躯体疾病病人，在早会或交接班时为重点交接班，对病人存在的危险因素作出评估，达到共识，引起各班重视，做好危重病人的基础护理和专科护理。如精神患者的卫生护理、生活护理、皮肤护理，是否有自杀、暴力行为等，对风险评估高的病人，要严格执行登记报告制度，及时上报对危重病人、老年病人均应要求家属陪护，加强巡视，将可能存在的安全问题告知家属并引起重视。特别注意病区内情绪不稳定的病员，有情况及时和医师联系，防止发生意外。
2.3危险物品的管理。病区内危险物品必须妥善放置，严格管理，严防病人窃取自伤、伤他人，科内公用危险品如体温计、刀、剪、绳及保护带等必须定量、定点放置，班班清点交接。对新入病人，接诊护士 应仔细检查危险物品，如发现刀、剪、火柴等，应交送家属带回或登记保管。医疗器械带入病区使用，应注意看护，防止损坏和丢失。住院期间病人外出检查活动或会客结束回病区时，应注意检查危险物品，防止注入。
2. 4病人家属的管理。（1）宣教教育，病人入院时，特别是初诊病人的亲属，应向其做好宣教工作，告知探望病人时间、探望注意事项、探望病人时不带危险品入病区，接触病人时尽可能避免.剌激性言语等。（2）加强督查，由于来探望的亲属人员杂多，单凭入院时宣教是不够的，有些家属仍然会将危险物品带入病区，故护理人员应反复宣教、检查。
2. 5精神病区护士自身安全管理。（1）加强自我防范意识，严格执行各项规章制度，做好规范操作。（2）密切观察病情，及时发现攻击行为的前兆特征。如病人出现不满、气愤、要求过多以及幻觉、妄想症状加重躁狂等，就要提高警惕，避免激惹性言语，与病人操持一定距离，易于脱离危险，防患于未然。（3）病区内，护士工作要密切配合，相互帮助，对于有攻击行为的病人，要做好口头及书面交班。一旦出现病人攻击，护士要临危不乱，及时有效采取防护措施，使自己从困境中解脱，在控制病人的同时也要保护自己，减少伤害。
2. 6总之，由于精神病区病人的特殊性，病人的沟通、生活、自知、情感、行为等都出现异常，护理人员应有多方面的道德修养素质，良好的沟通交流技巧，过更的专业技能，敏捷的思维能力，不断扩充新知识，提高实践工作能力，提高自身护理质量，对于特殊患者加强护理管理、书面告知高风险，采取积极有效的护理防范措施，减少护患纠纷，才能确保医疗、护理、患者的安全。
参考文献：
（1）曹新林主编《实用精神科护理》上海科学技术出版社2007年7月第一版
【关键词】 危重病人;护理;高风险因素;防范措施
危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人[1]。危重病人病情变化快，护理过程复杂、病死率高，易引发医疗纠纷。2007年以来，我科积极、主动采取有效的防范措施，加强了危重病人的风险管理，以降低病区的医疗风险，取得了较满意的效果。现报告如下。
1 危重病人护理中的高风险因素
1.1 病情危重、复杂、变化快 危重病人一般情况下是病情危重、复杂、变化快、工作预见性难，而容易发生护士不能及时发现病情变化，或处理不及时的情况发生，从而导致纠纷的发生。
1.2 急救物品配备不全 日常护理中所准备的药品能应对普通病人的需要，而危重病人的病情发生变化较快且复杂，一旦发生急救物品配备不全或功能不完好的状况，延误了抢救而造成病人死亡，医疗纠纷则很难避免。为最大限度地降低医疗纠纷，在临床的急救物品配备中必须要考虑全面、且具有实用性和预见性，这些物品除能应对日常护理需要外，还要为危重病人的抢救提供必要的急救物品就显得尤为重要。
1.3 护理记录书写不规范 护理记录是发生护理纠纷时重要的法律文件。护士在危重病人护理工作中往往重治疗、护理，轻记录，常常出现只做不记或记录不及时、不全面的现象。一旦发生护理纠纷引讼，护理记录将被封存，不能修改，在诉讼时这些记录起到关键的证据作用。因护理记录存在疵瑕而败诉的几率大增，轻则引起医疗赔偿，严重的可能会因为护理记录中缺少关键的抢救措施造成当班护理人员的行政或刑事责任。
1.4 护患沟通不良 病人病情的自然发展，或治疗、检查过程的风险都可能使病人病情出现反复或加重。如果医护人员与清醒病人或家属沟通不好，可导致纠纷的发生。这种纠纷的发生完全可以避免，只要护理人员在护理病人的过程中，视病人为亲人，以人为本，多沟通、多了解病人的需要，形成良好的互动，和谐的护患关系就很容易建立起来。
2 防范措施
2.1 进行危重病人的风险识别
2.1.1 识别新收的危重病人 病人入院后首先由护士接待，护士应具备区分病人病情轻重的能力，然而我科的护士水平参差不齐，部分年轻护士对病人的病情观察与判断不是很准确，这就为后续救治带来了一些不确定的因素。为降低先入为主带来的隐患，我科室根据专科特点，规定新收病人，除了测量生命体征外，还进行经皮血氧饱和度的测量，从而能识别新收的危重病人，及时处理。
2.1.2 识别危重病人的潜在危险 每个病人在被口头或书面告知病重后，必须由高级责任护士进行评估其潜在的危险，指导其他护士在床边备好急救物品，交代需要加强观察的病情及护理中应注意的事项。另外，护士长或高级责任护士每天组织对新入、危重病人进行三级护理查房，及时发现危重病人存在的问题，及早介入，提高了护理工作的预见性，同时提出护理对策，使护理措施具有明确的针对性和可行性。
2.2 加强专业培训，提高业务水平 学习培训是提高临床业务技能的唯一途径，护理工作的实践性较强，要具备理论知识和实践经验才能胜任临床工作。鼓励护理人员参加护理大专或本科学习，积极参加与本专科相关的学术活动，定期组织专科知识学习和专科技能培训、护理业务查房、护理病例讨论。定时组织考试、考核，提高护理队伍的综合素质。
2.3 加强重点环节和人员的管理 排班时注重新老护士搭配和发挥护理骨干作用，是风险管理在临床工作中的应用之一。特殊时段(双休日、节假日)在排班本上标明当天的负责护士，负责护士主要检查对危重病人护理措施的落实情况，对?_发事件进行应急处理。形成一套形之有效的工作机制，把风险管理作为长效机制来抓，对提高护理人员的责任意识和护理质量的提高至关重要。护理质量的控制范围包括入院指导、执行医嘱、各项治疗护理落实情况、健康宣教、出院指导等环节。
2.4 加强护理记录的管理 定期对护士进行护理文书书写格式、内容、要求的培训，护理记录对共性和重要个性问题进行讨论和分析，制订专科护理书写模版。设定护理文书的质控员，对全区的护理文书定期检查，要求不合格的病历不出科。
2.5 落实上报制度 护理人员在任何时间发生或发现护理缺陷均应及时向科主任、护士长或护理安全组长汇报，既有利于化解矛盾，又为弥补缺陷赢得了时间，避免了差错事故的发生，另外，凡遇到有纠纷倾向的病人及家属，在晨会交班时进行相互告知，并制订相应的应对措施，使护理纠纷得到有效遏止。
通过加强危重病人护理中的高风险因素的防范措施，危重病人的护理安全得到了有效保证，病人的满意度有了明显的提高，护士对护理危重病人的自信心、主动性、责任感、成就感、明显提高。护理缺陷与护理纠纷明显减少。在今后的工作中，还将建立风险管理长效机制，加强对危重病人的管理，以促进护理质量的持续改进。
编者按：《用人单位职业病危害防治八条规定》（以下简称《八条规定》）已经2015年3月23日国家安全生产监督管理总局局长办公会议审议通过，并于3月24日以国家安全生产监督管理总局令第76号公布实施。请深刻领会、准确理解《八条规定》的主要内容和精神实质。
一、制定颁布《八条规定》的必要性
（一）目前绝大多数中小微型用人单位对职业卫生工作不重视，职业病防治主体责任不落实，职业卫生管理基础十分薄弱，相当多的用人单位主要负责人及管理人员不知道怎样抓职业病危害防治工作。因此，需要对用人单位职业病危害防治工作提出最基本的要求，以便加强用人单位职业卫生基础工作。
（二）涉及职业病防治法规标准较多，内容要求较为复杂，用人单位掌握起来比较困难，特别是对一些关键要素，相当多的用人单位把握不准，很难做到突出重点抓好落实。因此，需要将法规标准中对用人单位职业病危害防治要求的核心内容进行归纳提炼，以便于用人单位掌握和落实。
（三）由于职业卫生监管工作专业性、技术性强，而基层监管人员大多数没有从事过职业卫生工作，缺少相应的职业病危害防治知识和业务能力，监管工作难以抓住重点。因此，需要将职业病危害防治的重点要求突出出来，以利于各级职业卫生监管人员实施重点监管，促进用人单位主体责任的落实。
由此可见，制定颁布重点突出、简明扼要的若干条规定十分必要。
二、条款解读
《八条规定》围绕责任制、工作场所、防护设施、防护用品、警示告知、定期检测、培训教育、健康监护等8个方面对所有产生职业病危害的用人单位提出了要求，由“八个必须、八个严禁”组成，共225个字。
（一）必须建立健全职业病危害防治责任制，严禁责任不落实违法违规进行生产。
针对问题：当前一些用人单位特别是中小微型用人单位职业病防治主体责任不落实，用人单位主要负责人不重视职业卫生管理工作，各管理环节责任不明确，违法违规生产现象屡有发生，针对上述情况，本条规定提出相关要求。
主要依据：《职业病防治法》第五条规定“用人单位应当建立、健全职业病防治责任制，加强对职业病防治的管理，提高职业病防治水平，对本单位产生的职业病危害承担责任。”第二十一条规定“用人单位应当采取下列职业病防治管理措施：（一）设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员，负责本单位的职业病防治工作；（二）制定职业病防治计划和实施方案；（三）建立、健全职业卫生管理制度和操作规程；（四）建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案；（五）建立、健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度；（六）建立、健全职业病危害事故应急救援预案。”
法律责任：《职业病防治法》第七十一条第二项：未采取本法第二十一条规定的职业病防治管理措施的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以下的罚款。
（二）必须保证工作场所符合职业卫生要求，严禁在职业病危害超标环境中作业。
针对问题：劳动者长期在职业病危害超标工作场所中作业易导致职业病，因此用人单位必须采用先进的工艺、技术、装备和材料，设计合理的生产布局，设置有效的职业病防护设施，进行严格的职业卫生管理，才能从根本上保证工作场所环境职业病危害达到国家职业卫生标准要求。而目前一些用人单位在工艺、技术、装备、材料、生产布局、防护设施等方面存在诸多问题，工作场所职业病危害超标问题比较严重，针对这个问题，本条规定提出了明确要求。
主要依据：《职业病防治法》第十五条中规定：产生职业病危害的用人单位的设立除应当符合法律、行政法规规定的设立条件外，其工作场所还应当符合下列职业卫生要求：（一）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准。
法律责任：《职业病防治法》第七十三条第一项：工作场所职业病危害因素的强度或者浓度超过国家职业卫生标准的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
（三）必须设置职业病防护设施并保证有效运行，严禁不设置不使用。
针对问题：排毒除尘等工程防护设施的有效运行是治理职业病危害的根本措施。为了节约成本，有的用人单位不设置，有的用人单位防护设施不使用不运行，成了摆设，导致工作场所粉尘、化学毒物等危害因素超标，有的甚至发生生产安全事故和职业病危害事故。本条规定对防护设施的设置及运行提出了要求。
主要依据：《职业病防治法》第二十三条第一款中规定：用人单位必须采用有效的职业病防护设施。
法律责任：《职业病防治法》第七十条第二项：建设项目的职业病防护设施未按照规定与主体工程同时投入生产和使用的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令停建、关闭。《职业病防治法》第七十三条第二项：未提供职业病防护设施，或者提供的职业病防护设施不符合国家职业卫生标准和卫生要求的；第三项：对职业病防护设备、应急救援设施未按照规定进行维护、检修、检测，或者不能保持正常运行、使用状态的；由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
（四）必须为劳动者配备符合要求的防护用品，严禁配发假冒伪劣防护用品。
针对问题：为劳动者提供个人使用的职业病防护用品是预防职业病的最后一道防线。目前一些用人单位不为劳动者配发防护用品，或者配发的防护用品质量不合格、防护效果差，一些企业为了降低成本甚至购买假冒伪劣产品，因此要求用人单位必须为劳动者提供符合防治职业病要求的防护用品。
主要依据：《职业病防治法》第二十三条中规定：用人单位必须为劳动者提供个人使用的职业病防护用品。用人单位为劳动者个人提供的职业病防护用品必须符合防治职业病的要求；不符合要求的，不得使用。
法律责任：《职业病防治法》第七十三条第二项：未提供个人使用的职业病防护用品，或者提供的个人使用的职业病防护用品不符合国家职业卫生标准和卫生要求的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
（五）必须在工作场所与作业岗位设置警示标识和告知卡，严禁隐瞒职业病危害。
针对问题：进行职业病危害告知是用人单位对劳动者应尽的法律义务。工作场所与作业岗位设置警示标识和告知卡是用人单位在其工作场所进行危害告知的具体形式。警示告知能够引起劳动者对职业病危害的重视，提高劳动者的防范意识，进而提升其职业病危害防控能力。当前有一些用人单位存在隐瞒职业病危害的情况，往往导致劳动者未能按照法规标准要求进行作业或操作。本条规定对用人单位职业病危害警示告知提出了要求。
主要依据：《职业病防治法》第二十五条规定“产生职业病危害的用人单位，应当在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置，设置警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防以及应急救治措施等内容。”《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）第十五条规定“存在或者产生职业病危害的工作场所、作业岗位、设备、设施，应当按照《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ158）的规定，在醒目位置设置图形、警示线、警示语句等警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防和应急处置措施等内容。存在或产生高毒物品的作业岗位，应当按照《高毒物品作业岗位职业病危害告知规范》（GBZ/T203）的规定，在醒目位置设置高毒物品告知卡，告知卡应当载明高毒物品的名称、理化特性、健康危害、防护措施及应急处理等告知内容与警示标识。”
法律责任：《职业病防治法》第七十一条第三项、《工作场所职业卫生监督管理规定》第四十九条第六项：未按照规定公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以下的罚款。《职业病防治法》第七十三条第八项、《工作场所职业卫生监督管理规定》第五十一条第七项：未按照规定在产生严重职业病危害的作业岗位醒目位置设置警示标识和中文警示说明的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。”
（六）必须定期进行职业病危害检测，严禁弄虚作假或少检漏检。
针对问题：委托具备资质的职业卫生技术服务机构开展职业病危害定期检测，是用人单位掌握其工作场所职业病危害及程度，以及检验用人单位职业病防护措施效果的主要途径。当前一些用人单位没有依法进行定期检测，也有些用人单位与职业卫生技术服务机构串通一气，弄虚作假。本条规定对定期检测提出了要求。
主要依据：《职业病防治法》第二十七条第二款规定：用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门的规定，定期对工作场所进行职业病危害因素检测。检测结果存入用人单位职业卫生档案，定期向所在地安全生产监督管理部门报告并向劳动者公布。《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）第二十条第一款规定：存在职业病危害的用人单位，应当委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每年至少进行一次职业病危害因素检测。
法律责任：《职业病防治法》第七十三条第四项、《工作场所职业卫生监督管理规定》第五十一条第四项：未按照规定对工作场所职业病危害因素进行检测、评价的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
（七）必须对劳动者进行职业卫生培训，严禁不培训或培训不合格上岗。
针对问题：做好劳动者职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正确使用职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品是帮助劳动者树立职业病危害防治意识的重要措施，也是用人单位的法定义务。当前一些用人单位不组织劳动者进行职业卫生培训，或者劳动者培训不合格就上岗位作业。本条规定对职业卫生培训提出了要求。
主要依据：《职业病防治法》第三十五条第二款规定：用人单位应当对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品。
法律责任：《职业病防治法》第七十一条第四项：未按照规定组织劳动者进行职业卫生培训，或者未对劳动者个人职业病防护采取指导、督促措施的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以下的罚款。
（八）必须组织劳动者职业健康检查并建立监护档案，严禁不体检不建档。
针对问题：用人单位组织劳动者上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查可以及早发现职业禁忌证和疑似职业病，尽早采取措施避免上述人员受到进一步危害；用人单位职业健康监护档案是劳动者进行职业病诊断的重要证据。当前一些用人单位不按规定组织劳动者进行职业健康检查，不为劳动者建立职业健康监护档案。本条规定对这两项工作提出了要求。
【关键词】劳动卫生，职业病，防治
1劳动卫生与职业病防治现状
1.1用人单位对职业病防治不重视
我国一些用人单位只片面追求经济利益，对职业病防治工作的开展落实不到位，忽视了对产生危害的生产设备设置防护设施；没有意识到开展职业病防治工作的重要性，忽视了对劳动者的职业健康检查；防治监管不够到位，危害了劳动者的健康利益。虽然我国的职业病防治工作已取得了一些进展，但是防治工作至今没有受到社会广泛人民的关注，相关的职业病危害与防治宣传力度不足，没有得到足够重视，这导致我国职业病防治工作的开展受到了不同程度的阻碍。
1.2防治部门监管不到位
虽然我国已建立职业病防治法，但是职业病防治相关的监督部门职责不明确，目前国内很多省份职业病监督还是卫生部门负责，多个部门共同参与的职业病防治工作缺乏统一的协调性，职能交接进展较慢，职业病防治工作机制至今仍未完善，导致我国对职业病的预防效果不佳，严重影响了职业病防治的进程。
1.3生产设备落后
目前我国同外国相比生产设备较落后，这也是导致职业病频发的重要原因。国外生产大多数为机械化、自动化，工作接触危害机会小，而国内大多数行业为人工操作，生产设备自动化程度低，故接触危害因素机会大大增加，从而职业病发生机率增加。
1.4劳动者本身的问题
职业健康监护的权利主体是劳动者，其在职业健康监护方面存在的问题主要有：①健康检查意识差，甚至不知道健康检查是其应该享有的权利，上岗前、在岗期间、离岗时不主动参与职业健康检查；②很多劳动者不知道通过何种途径寻求法律救济措施，使属于其的权利得不到保障；③职业卫生检查时过于被动，不积极主动争取，调换工作单位或解聘后劳动者不主动向用人单位索取健康监护档案，这给日后的职业病诊断鉴定带来一系列问题和困难。
1.5忽视急性中毒情况
国内很多企业忽略生产过程中急性中毒情况，例如家具行业，有调漆、喷漆过程中，如溶剂中含有苯等有毒化学物质，在通风不良或大量泄漏工人没佩戴防护用品等情况下，工人吸入大量有毒化学物质而发生急性中毒，情况严重会导致死亡等现象。
2劳动卫生与职业病防治对策
2.1完善立法，严格执行
在一些发达国家，如日本、韩国、法国，职业病发病数量明显低于我国。因此，监督管理部门应该依据新的《中华人民共和国职业病防治法》，制订严密的实施细则，明确职责并严格执行，明确各自职责分工，更好地开展职业病防治工作。
2.2完善防护及应急设施
一是，革新工艺，落实防护设施设置。希望国家大力发展企业机械化、自动化生产，并能给予企业一定资金支持，革新工艺、革新设备，从源头控制职业病因素产生，落实职业病控制三级预防；针对产生职业病危害因素设备必须设置有效的防护设施，并保证其正常运行。二是，加强应急演练培训，完善应急设施设置。针对生产过程有可能发生的急性事件，制定对应的应急预案，实施演练，并能根据演练过程中问题进行完善。如使用有机溶剂企业，应设置应急冲淋洗眼装置、有毒化学物质报警装置等相关应急设施。
2.3加强宣教，提高职业人群的认识
职业病防治知识缺乏是造成职业病多发的主要因素，因此，对劳动者进行必需的职业病防治宣传教育是职业病防治工作的重中之重，也是杜绝职业病的有效手段之一。各级政府和各有关部门应重视职业病防治宣教工作，经常开展宣传咨询、组织专家答疑，用人企业要以宣传栏的形式宣传职业病防治的相关知识，要明确职业病防治过程中应该承担的责任和义务，负责职业病防治培训，增强劳动者的防治观念，提高其对职业病防治的认识，了解职业病防治的重要性，为劳动者创造良好的工作环境和社会环境。
2.4严格落实职业病危害评价制度
职业病危害要以预防为主，治疗要从源头抓起，职业卫生审批程度对此起到关键作用。新、改、扩建、技改项目要切实贯彻职业病防护设施与主体工程同时设计、同时施工和同时投入使用即”职业卫生三同时制度”，确保投入生产后的建设项目符合使用规定，《工作场所职业卫生监督管理规定》，产生职业病危害因素工作场所，每一年委托有职业卫生资质服务机构进行至少进行一次职业病危害因素检测。对部分漠视法律、法规的职业病高发病率的企业，要依法查处，各级政府要大力支持卫生行政部门依法履行职责，优化执法环境，帮助解决执法过程中的困难。
2.5加强企业职业卫生管理
（1）严格职业健康监护管理。加强职业健康检查管理工作，严格上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，严禁职业禁忌证人员上岗作业；严格按《职业病防治法》等法律、法规相关要求处理在岗期间职业健康问题。（2）加强个人使用防护用品。佩戴管理严格管理工人在检修印刷机、表处机、变配电设施时防护用品的佩戴，防护效果差时应及时更换。严格管理使用气枪工作人员在工作时佩戴护耳器，其他人员在进入噪声工作场所的人员均需佩戴护耳器。（3）警示标识及告知。职业病危害警示标识及中文警示说明应张贴在醒目位置，若标识褪色掉落应及时更换。告知宣传栏须完善告知内容，如工作场所可能接触的职业病危害因素的种类、危害程度、危害后果、意外接触后的应急处理、提供的职业病防护设施、个人职业病防护用品的穿戴规范、工作场所职业病危害因素的检测结果等。（4）职业病防治专项经费。职业病防治专项经费应纳入公司年度预算之内，由专人管理，必须专款专用，不得擅自挪为他用。专项经费应包含职业病危害防护设施维护费用、个人防护用品管理费用、应急救援设施维护费用、职业健康监护（包括上岗前、在岗期间、离岗）费用、职业病危害检测费用、职业卫生宣传和培训费用等。按照国家职业卫生档案要求完善职业卫生档案。
2013年全区职业卫生监管工作的总体思路是：以贯彻落实《职业病防治法》和总局五规章为主线，全面落实用人单位职业病危害防治主体责任，强化职业卫生基础和基层工作，继续深入开展职业病危害专项治理，全力预防、控制、消除职业病危害，努力推动用人单位改善作业环境，保护劳动者的健康权益。
一、全力抓好职业卫生基础建设工作，切实落实用人单位主体责任
一是全面开展用人单位职业卫生基础建设活动。按照总局和省、市局部署，以“先重点后一般，先大后小”的原则，指导帮扶用人单位规范制度建设、档案管理、培训教育、危害申报、警示告知、健康检查和检测评价等职业卫生基础管理工作，重点解决用人单位职业卫生“无人管，不会管”的问题。二是重点推进职业健康监护、职业病危害检测和评价。以存在职业病危害的规模以上企业和职业病危害严重的行业为重点，督促企业严格按照《职业病防治法》和国家安监总局要求，定期开展职业病危害因素检测、评价和职工职业健康检查，规范建立职业健康监护档案。三是加强职业病危害项目申报工作。新增的木制家具制造企业必须申报。同时今年全区的申报工作将逐步向中小企业展开，力争累计完成230家的申报总数。
二、深化重点行业职业病危害专项治理
一是对近年来开展的专项治理情况进行“回头看”。继续以防治粉尘、高度物质等职业病危害为重点，进一步深化木制家具制造行业职业病危害专项治理，对整治效果较好的企业，要加强日常检查，巩固治理成果，为木制家具制造企业职业卫生许可试点工作的开展创造条件。二是有针对性拓展重点治理行业的范围。各单位要结合本辖区实际，在化工、建材、冶金、机械等行业重点企业开展专项治理，抓住职业病危害产生的重点环节、关键部位，通过改进工艺技术、改善防护设施、加强个体防护等针对性措施，控制和减少职业病危害。
三、推进职业卫生安全许可试点工作
按照省局和徐安监〔2012〕172号文件要求，全面推进木制家具制造企业职业卫生安全许可证试点工作。一是加强政策宣传。要结合《职业病防治法》的宣传活动，加强宣传引导，强化法律意识，采取多种形式告知企业职业病防治工作的主体责任和法定义务，增强木制家具制造企业主要负责人的守法意识，提高企业参与试点的积极性和主动性。二要加强现场指导。结合外单位试点的经验和做法，努力帮助企业对照标准尽快进行整改。三要严格发证条件、规范发证程序。企业经过中介机构评价达标的，各单位要将申请材料报送至区安监局监管科进行初审核实后报送市局进行复核和发证。符合一批，审核一批，发证一批，力争年内全区所有木制家具制造企业完成许可证发证工作。
四、加强职业卫生监管基础基层工作
一是切实加强安监机构和队伍建设。2013年，所有的办事处和相关单位要明确专人负责职业卫生工作。积极参与市局组织的各种培训活动，提高履职能力。二是充分发挥联席会议作用。加强与卫生、人社、工会等部门的协作，强化对职业病防治工作的协调，形成齐抓共管的良好局面。三是加强职业卫生监督执法工作。把职业卫生执法纳入到安全生产执法之中，与安全生产执法统一计划、统一落实、统一考核。
五、加强职业病防治宣传教育和培训
今年是新修订的《职业病防治法》颁布实施的第二年，也是夯实基础最重要的一年。一是要广泛开展《职业病防治法》宣贯活动，提高全社会关注度。4月份《职业病防治法》宣传周期间，联合卫生、人社、工会等部门利用各种宣传媒介宣传职业卫生法律法规标准和职业病危害防护知识，组织开展职业卫生知识下企业活动，使宣传活动深入基层、深入企业，要重点宣传《职业病防治法》以及职业病危害防护知识和技术，提高从业人员职业卫生意识和行使职业卫生保护权利的能力。二是积极开展职业卫生培训工作。按照国家安监总局、省局、市局通知要求，认真组织开展用人单位负责人和职业卫生管理人员的职业卫生培训工作，切实提高监管部门执行力和用人单位职业卫生管理水平。督促用人单位加强对接触职业病危害作业人员的岗前、在岗期间的职业病防治知识培训，提高从业人员的自我保护意识。三是继续开展职业卫生事项告知活动。将《职业病防治法》及相关法规中明确规定的企业职业卫生法定义务及职业卫生监管的相关内容，以告知书的形式向辖区内企业实行告知制度，并督促企业落实好职业卫生管理责任制，贯彻好职业病防治法的各项工作要求，从而促进企业主动承担职业卫生义务，自觉履行职业卫生管理职责。
关键词：住院患者；走失；危险因素评估；护理安全
走失是指住院患者在住院期间，或门诊及急诊患者就诊期间，未经主管医生的同意，因各种原因发生的出走、失踪事件[1]。神经内科住院患者由于神经系统病变易引起意识、精神和认知功能障碍，发生走失的概率相对较其他临床科室高，一旦患者走失未能及时找回，患者的生命安全将受到威胁，产生严重后果，并且还将引起医疗纠纷。如何防范并减少住院患者走失是患者安全管理的目标之一。识别高危走失因素，采取相应的安全管理措施，可有效减少走失的风险。我科从2014年1月～12月对住院患者加强走失管理，取得了较好的效果，并进行回顾性对照研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2014年1月～12月我科收治患者1561例，我科自行设计的走失危险因素评估表（见表1），评估出走失高危患者56例，男40例（占71.43%），女16例（占28.57%），年龄在55～87岁，平均年龄70.8岁，既往有走失病史2例，老年痴呆24例，精神障碍16例，定向力和记忆力障碍11例、药物影响3例。
1.2方法
1.2.1根据我科收治患者的疾病特点自行设计走失危险因素评估表[2]。由4个评估项目组成，每项评估按"有"或"无"分别评为1或0分，总分≥1分即为高危患者。
1.2.2对高危患者制定并落实防范措施。
1.2.2.1加强健康宣教 ①入院时为患者仔细介绍住院环境，包括护士站、医生办公室、开水间、卫生间及吃饭的地方等。加强病区环境的介绍，对患者做到耐心、体贴、关怀、鼓励，对文化平育水平较低的患者，更要注意用通俗易懂的语言与其交流。在谈话方式、方法上注意技巧，让患者信任护理人员，遵守医院规章制度，促进护患关系。②戴手腕带、床头挂防走失警示牌、为患者发放病号服，携带住院患者信息卡，写明医院名称、科室、患者姓名、家庭住址、联系人电话，一旦走失有助于旁人及时与医院联系。③由医生下医嘱24h陪护。与家属谈话，做好知情同意，家属保证24h陪护（必须签字），详细登记患者家庭住址及至少2个联系电话，要求24h开通。
1.2.2.2落实防走失护理措施 ①合理配备护理人力，加强走失高危患者的巡视。同时要解决患者及家属的困难，减少患者及家属外出的机会，班班床旁交接班。②加强检查监督及指导，护士长每天巡视高危人群，检查各项预防措施是否落实到位，对宣教效果进行评价，及时反馈检查结果，督促改进存在问题。对已经发生走失的案例进行分析、讨论，强化护士的安全意识。③如患者需要外出检查，由责任护士向陪检人员及家属交代病情并严格交接，根据病情变化，必要时亲自陪同检查。④加强护理人员的教育，对护士进行专科知识及风险评估能力的培训，尤其是低年资护士对专科疾病缺乏足够的认识，不能准确评估及识别走失高危患者，且缺乏患者安全护理经验，因此进行护士专科能力培训是防范患者走失的有效方法。也可采用新老搭配、强弱搭配的排版模式，一方面为患者的安全提供保障，另一反面有助于低年资护士尽快成长。⑤对高危患者中外走欲望较强烈的患者，其活动应控制在工作人员视线范围内，班班交接，持续处于护理人员视线中，必要时应专人护理。如发现患者四处徘徊，要提高警惕性。一旦发生外走，要沉着、冷静，组织家属、医护人员及医院保卫科等相关部门共同寻找。对外走归院的患者要慎重对待，做好事后心理护理，让患者讲述外走原因和经过，以便进一步制定防范措施，重点交班，防止再次发生走失。⑥影响自知力和易致患者产生幻觉妄想及定向力障碍的疾病更容易导致患者走失。对脑功能障碍患者须与医生配合，遵医嘱正确实施药物治疗。同时请家属配合，给予患者精神和物质方面的支持；鼓励患者之间相互交流，病友之间关系和谐融洽，互相帮忙，如脑功能障碍患者有自行外出意图，病友及时告知医护人员及家属，避免患者外出。⑦加强特殊时间段管理。凌晨和夜间是走失发生的高危时间段，护理上应加强巡视走失高危患者，提醒家属或陪伴不能睡得过沉。加强环境的安全管理，在病区安装智能锁，门锁由医生及护士管理，可防止患者在医务不知情或家属不留意的情况下走出病区。⑧对于有精神症状的高危患者，应遵医嘱正确实施药物治疗。鼓励患者说出焦虑的原因及内心感受，观察患者抑郁、焦虑的程度，主动满足患者的需求，与患者建立良好的护患关系，告诉患者如有无法解决的事情时，应及时告知工作人员，同时加强巡视，避免患者单独外出。⑨组织医护人员学习患者走失的应急预案并进行演练，提高对不良事件的预见性和发生意外的处理能力，减少不良事件的发生[3]。
1.2.3评价方法 患者住院期间，未经主管医生同意，因各种原因发生的出走、失踪事件，无论患者是否找回，均计为走失，记录并比较实施前（2013年1月～12月，收治患者1414例）、后（2014年1月～12月，收治患者1561例），患者的走失发生率。
1.2.4 统计学方法 所得数据采用？字2检验，检验水准a=0.01
2结果
实施走失危险因素评估表前后患者走失发生率比较，2=4.07，P
3讨论
走失危害是严重的，对患者而言，因为离开医院造成诊治的缺失，致使病情延误。离开医院和家人的照顾，致使健康甚至生命受到损害。在走失过程中可能遇到车祸和暴力事件等伤害，危及生命。对家属而言，可能造成老年伴侣或家属因焦虑突发疾病，因寻找走失患者耽误正常工作和生活，丧失亲人情绪激愤而责怪其他人。对医院而言，则打乱了正常的医务秩序，造成医疗单位的不正常情绪和恐慌，加重医务人员的工作负担，甚至可能承担赔偿责任，造成医疗费用的损失。对医务人员个人而言，加重了非正常的工作量，干扰正常工作情绪，还有可能承担应有的法律责任[4]。
随着社会人口老龄化和神经内科疾患逐渐增多，疾病特点复杂多样化，患者意识、精神和认知功能障碍，导致神经内科住院患者发生走失的概率相对较高。当前国内对神经科患者走失行为的评估和干预措施较少，所以加强护理安全管理，制订相应管理制度及应急预案[5]，做好神经内科患者的全面评估，有预见性采取预防走失的护理措施，尤为重要。
对神经科住院患者通过使用走失危险因素评估表，识别高危走失患者，有预见性采取预防走失的护理措施，努力提高护理人员和陪护人员的自身业务素质，增强法律和安全意识，可有效防止患者在住院期间发生走失的风险，从而降低医疗风险及医疗纠纷。
参考文献：
[1]沈渔顿.神经病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2001：751～725.
[2]徐习，谢红.神经内科患者走失防范措施的实施[J].护理学杂志，2011，26（15）：10～11.
[3]卢建丽，冯贺军.住院患者走失的原因分析及防范措施[J].中国社区医师，2015，31（18）：154～155.
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次研究主要抽取我院急诊抢救室于2010年1月份到2013年10月份收治的68例留观老年危重患者作为研究对象，其中男性患者有37例，女性患者有31例，年龄范围在54岁到86岁之间，平均年龄（68.2±3.7）岁；留观时间均在10h到2d之间，平均时间（14.1±2.4）h。按照疾病类型划分，其中慢性阻塞性肺病者有12例，心律失常者有18例，心功能不全及心肌梗死者有21例，肝功能衰竭者有9例，另有重症肺炎和呼吸衰竭者各4例。所有患者及其家属均签署同意书，排除患有精神疾病或意识障碍者。
1.2 方法
自制“急诊抢救室留观老年危重患者的护理问题统计”调查问卷表，内容主要医疗纠纷和医疗事故两大内容，其中医疗纠纷主要有病情告知不及时、专业技能不熟练、缺乏责任心、服务态度差、法律意识薄弱及其他等六项内容，医疗事故三级，通过病床前对患者（家属从旁辅助）进行调查及访谈，同时结合计算机检索其临床治疗及护理资料等方式，对导致医疗事故及纠纷的风险因素等进行分析和总结，同时针对这些问题制定可行性措施。
2 结果
本次调查共发放问卷68份，回收68份，回收率100%。经调查统计发现，本次研究的68例留观老年危重患者中，发生医疗纠纷者有22例，占32.35%；发生医疗事故者有5例，发生率为7.35%。具体情况如表1所示。
表1 急诊抢救室留观老年危重患者的护理问题
例数（n） 医疗纠纷（n，%） 医疗事故（n，%）
病情告知不及时 专业技能不熟练 缺乏责任心 服务态度差 法律意识薄弱 其他 一级 二级 三级
68 6（8.82） 7（10.29） 4（5.88） 2（2.94） 1（1.47） 2（2.94） 3（4.41） 2（2.94） 0（0）
3 讨论
结合此次研究结果以及我院既往临床护理问题进行分析，认为我院的急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险因素主要包括：医护人员专业技能不过关、医护人员缺乏责任心、医护人员法律意识薄弱、缺乏必要的护患沟通、医护人员主动服务意识不够。
可以采取以下对策：
第一.强化医护人员的法律意识
组织医护人员对《护士条例》及相关的法律法规的学习，用法律、法规规范自己的行为，真正树立起保护患者就是保护自己的职业意识。急诊抢救室留观老年危重患者的疾病类型往往涉及多个科室的专业护理技能，这在一定程度上加大了医护人员的服务范围，并且随着患者的法律意识和保护意识不断加深，这也要求医护人员在护理过程中应充分体现出高度的法律意识，以维护患者的合法权益，避免发生医疗纠纷。
第二，落实责任制护理制度
在急诊抢救室落实责任制护理制度，为留观患者提供无缝隙护理，对于提高临床护理质量，减少和预防医疗纠纷具有重要作用[4]。医院可通过将急诊抢救室的护理工作进行固定分配的方式，安排不同医护人员负责不同的护理工作内容，并通过将医护人员当月的护理服务情况与绩效考核挂钩，给予相应的奖惩，以此来提高医护人员的积极主动性，促使责任制护理制度得以有效落实，提高护理服务质量。
第三，重视护理培训工作
为加强对老年患者不典型的临床表现和病情变化情况等的判断，做到及时诊治；以及提高医护人员与患者的沟通能力，树立主动服务意识，医院应定期组织培训教育工作，以强化医护人员对留观老年危重患者疾病知识和基础护理知识的了解和掌握，并通过开设管理学、交际学和心理学等课程，以此来提高医护人员的专业护理知识和沟通服务能力，以减少和预防医疗纠纷及医疗事故的发生。
第四，加强医患沟通
护患之间的密切配合离不开护患之间的良好沟通[5]。为此，医院在为留观老年危重患者提供医疗服务的过程中，应从患者的角度出发，通过拉家常的方式，来加强对患者的社会关系、家庭成员及兴趣爱好等的了解，从而增进医患间的感情，让患者及其家属充分了解相关的疾病知识，更易于接受疾病可能产生的不良反应等。
【关键词】 危急重症；转运；管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.620 文章编号：1004-7484（2012）-08-2914-02
重症医学科是收治各类危急重症患者场所，此类病人病情复杂、变化快、生命体征极不稳定，随时有呼吸心跳骤停可能，这些病人也常因要进一步明确诊断或者治疗需要进行院内外转运。而院内转运可增加并发症和病死率，直接影响疾病的发展和转归。[1]
1 转运前准备
1.1 充分评估病情 危急重症患者的转运收益和风险是并存的，无论转运前及转移中都要进行风险评估[2]。风险评估来自于医务人员的工作经验和病人的生理学参数。重症患者本身病情凶险复杂、变化快，加上途中转运可能增加不同程度并发症，途中可能出现各种意外。为此护士在转运病人前正确充分综合地评估病情是达到安全转运的关键。[3]评估内容有：生命体征、意识状态、特殊用药、呼吸道及潜在的安全隐患等，同时要把转运的必要性和风险性充分告知患者家属，取得家属的理解与支持，建立新型的护患关系，使家属有充分的思想准备，医患双方共同承担转运风险，并在危重病人转运同意书上签字为证，尽可能避免医疗护理纠纷。禁止转运：心跳呼吸停止、有紧急插管指征但是未插管、血流动力学极其不稳定。
1.2 相关科室准备 确定转运后，在转运前10分钟电话告知相关科室，并详细告知病情、生命体征、特别告知所需要得特殊用物如：呼吸机、微量泵、监护仪、气垫床、吸引器、氧气装置等。相关科室做好接收准备后才能转运，接收条件没有准备充分时不能转运。护送病人检查的话医技科室优先给予检查，同时事先通知电梯房等候转运患者，以缩短等候时间，最大限度降低转运风险。
1.3 转运人员准备 危急重症患者转运过程中要由经验丰富的救治医生和护士及护工等人员组成。转运中个别医护人员不熟悉患者病情而未能及时发现和处理途中出现相关问题，为此对参与转运的人员提出高度挑战具有严格的要求，一定要定期培训反复考核，提高转运中存在的和潜在的风险识别能力，更新危急重症患者转运观念，加强法制教育，提高法律意识，防范由于法律观念不强而造成风险事件发生。告知家属途中可能出现问题，让其主动承担转运风险，避免转运途中患者出现意外时患方不理解而引起纠纷。危重病人转运中监护与生命支持是不可缺少的，转运人员要足以应付突发的抢救需要。如CPR技术、熟练的气道管理技术、熟练操作转运每一项急救设备，转运过程中护士娴熟的观察病情，动作有条不紊、精悍利索，并加以实施良好的心理护理，使患者和家属有着安全感。严密观察病情变化及对病情变化具有一定深远的前瞻性。
1.4 转运前病人预处理 转运前通过风险评估，准备好相应的各项工作，有助于降低突发事件发生，杜绝护理安全隐患。[4]意识清醒的患者做好充分的解释工作，从而取得最大限度配合。对高风险患者进行一些预处理是保障安全转移关键。如躁动患者病因明确的条件下，可以采用止痛、镇静，必要时上约束带防止坠床及其他并发症发生。痰液多患者先进行清除呼吸道分泌物，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，舌后坠放置口咽通气管，咯血患者头偏向患侧，保持静脉路通畅，妥善固定好各种管道，要清空引流袋，转运前测量生命征。
1.5 急救设备物品准备 转运时各种仪器性能完好是保障转运成功重要因素[5]。各种仪器要有充足电源，保障途中正常使用。缺氧患者要携带氧气枕或者简易呼吸器，必要时携带便携式呼吸机、简易吸引器和心电监护仪，备好气管插管包和注射器等。相应急救药品如：肾上腺素、阿托品、多巴胺等。转运设备要求性能完好、轻巧可移动、易于固定在床边不能放在病人身上、保证充足的后备电源，达到流动式专科ICU标准。
2 加强转运中护理
2.1 熟练的抢救搬运技术是安全转运的关键 危急重症患者转运工具的选择视情况而定，有条件的直接推床铺到目的地，条件所限时可以选择推车。推床推车要动作平稳协调一致。搬运过程中要注意患者安全，颈椎骨折要注意患者用颈托固定，脊柱骨折要保持躯干成一直线。有创伤患者，除非确定没有脊柱损伤，均要固定脊柱。骨折病人固定患肢防止医源性损伤，妥善固定引流管道如：气管插管、CVC、PICC、周围静脉置管留置针等，转运中要建立静脉通路，转运过程中建议用软袋包转的大输液，而非用玻璃瓶，能保持转运途中有效治疗。夹闭胸腔引流管防止气胸，夹闭头颅引流管防止气颅发生。转运时拉起床栏防止坠床，医生护士在头侧，严密观察患者病情如神志、瞳孔、呼吸、脉搏、脉氧等，机械通气患者观察气道及呼吸机工作和氧气供应情况，输液装置是否完好有效进行。患者头在前面，上下坡时患者头在高位，尽可能地避免震荡颠簸。做好遮风挡雨防止太阳暴晒的工作，尽可能多体现人文关怀。
3 完善交接班制度
危急重患者转运到相关目的地后，与所在科室人员共同参与安置好患者，与护士认真做好床边交班，交班主要内容有：诊断、病情、引流管、用药情况及专科护理情况、病人心理状态，皮肤、治疗护理措施、所用药品及所剩余药品等，待接班人员全面了解病情及知晓交接内容，核对无误后在交接班本上签名后交班者才可离开。电脑信息与电子病历及时转到相关科室，CT、X片等检查报告单及化验单据一起送到相关科室，但是不能因为病人资料不前面而延误转运。
4 讨论
转运危急重症病人的目的是为了进一步诊治及护理，此类病人本身病情复杂、变化快、有着生命危险，再加上途中转运，其风险无形增加，为此给转运人员提出高难度挑战，能否安全转运到目的地，能否得到进一步诊治与护理与转运人员息息相关。因此有计划、有组织、业务精悍的团队、先进的急救设备是危急重症患者成功转运的关键。
参考文献
[1] 邓惠萍.急诊病人的院内安全转运[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（7）：804.
[2] 王传莉.急诊危重患者院内转运时安全隐患分析和护理对策[J].现代护理，2010，21（6）：176.
[3] 黄丽华，蔡秋琴，丁营.肾移植病人心身症状与相关因素调查[J].浙江预防医学，2004，16（6）：3133.
【摘要】目的 探讨恢复期母婴同室对高危儿出院后发病率的影响。方法：将398例恢复期高危儿随机分组，未实行母婴同室的高危儿为对照组，实行母婴同室的高危儿为干预组。对照组采用常规新生儿护理（母婴分离、封闭式的集中护理）。干预组实行母婴同室，对高危儿常见的护理问题进行针对性的护理干预。干预组高危儿出院后的发病率显著低于对照组，同时大大提高了新生儿科的服务满意度。结论：对恢复期的高危儿开展母婴同室，针对高危儿出院后常见的护理问题给予护理干预，指导其喂养、护理、皮肤感染的预防等，从而有效降低了高危儿出院后的发病率。
【关键词】恢复期； 母婴同室；高危儿 ；发病率
高危新生儿是一组具有高度危险性的新生儿，最常见的高危因素为窒息、早产、颅内出血、低出生体重儿、高胆红素血症等，有较高的病死率和伤残率。故这些新生儿需要专业的治疗及护理。但大多数产妇初为人母，缺乏经验和必要的护理知识，加之对疾病认识不足，导致部分高危儿在出院后不久（3-15天）因各种原因再次发病来院就诊。因此，我院对恢复期的高危儿开展母婴同室，针对高危儿常见的护理问题给予护理干预，指导其喂养、护理、皮肤感染的预防等，从而有效降低了高危儿出院后的发病率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取我院2010年7月至2010年12月恢复期的高危儿398例随机分组，未实行母婴同室的高危儿为对照组，实行母婴同室的高危儿为干预组。干预组198例，男117例，女81例，其中窒息35例，早产93例，颅内出血5例，低出生体重10例，高胆红素55例；对照组200例，男109例，女91例，其中窒息37例，早产儿89例，颅内出血8例，低体重儿12例，高胆红素54例。
1.2 方法:对照组采用常规新生儿护理（母婴分离、封闭式的集中护理）。干预组实行母婴同室（产妇和家属直视下的开放式护理(1)），对高危儿出院后常见的护理问题进行针对性的护理干预。
1.2.1 护理问题：
1.2.1.1 高危儿家属缺乏日常护理知识：（1）受多年旧传统观念的影响，母亲睡觉时有搂抱患儿同睡的习惯；（2）认为室内不能通风，对患儿包裹太厚，保暖太严，导致体温过高；（3）对患儿哭闹表现焦虑不安。
1.2.1.2 高危儿家属缺乏喂养知识：（1）患儿母亲对母乳喂养不够自信，一是担心母乳少不够患儿吃(患儿住院，长时间母婴分离导致母乳量减少), 二是不能把握患儿吃好、吃饱的标准；（2）部分患儿对喂养方式的改变表现出不适应，家属出于担忧，不愿继续母乳喂养，甚至有少数患儿母亲认为哺乳会影响日后自身身材的恢复而拒绝母乳喂养；(3)配方奶配置方法不正确。
1.2.1.3 高危儿家属缺乏相关疾病的预防知识：（1）缺乏预防皮肤感染的知识；（2）出现呛奶、呕吐等异常情况时缺乏应对能力；（3）高危儿保健知识匮乏。
1.2.2 护理干预：
1.2.2.1 传授新的育婴知识
（1）告知家长科学育儿的相关知识和方法，使之接受新的知识，改变传统观念，患儿睡小床，不要和母亲同睡。
（2）室内要保持空气流通，每日通风2次，每次30分钟，室内保持22℃-24℃，湿度维持在50%-60%，高危儿着衣和包被以四肢暖和为度，体温保持在36℃-37℃。
（3）患儿哭闹是对来自体内或体外不良刺激引起不适的表现，若哭声响亮、婉转，间隙期面色如常，即为生理性哭闹，家长不必担忧。
1.2.2.2 传授喂养知识
（1）讲解母乳喂养的好处，不断鼓励母亲增加母乳喂养的信心，并帮助其提高喂养能力。母乳经济方便；母乳中含有较多免疫因子，能增强婴儿免疫力；通过母乳喂养能增加母婴感情(2)。嘱母亲应坚持按需哺乳，奶量以喂奶后患儿安静、不吐、无腹胀和体重增长达15-30g/d为宜。
（2）住院时间较长的高危儿尤其是低出生体重儿，习惯了配方奶、奶瓶喂养，当改用母乳喂养后，部分患儿有不吸吮、吃奶少等表现，这属于正常情况。因为配方奶和母乳口感不一样，且人工喂养的奶嘴比母亲的易于吸吮，一般来讲，母乳喂养后1-2天患儿就会逐渐适应。因此，高危儿家长不必为此担忧，选择继续母乳喂养。
（3）若高危儿母亲确因疾病或其他原因无法进行母乳喂养，则应在医生的指导下，选择合适的配方奶进行喂养，并严格按配方奶上的说明进行调配。奶粉配置过浓会导致患儿喂养不耐受，甚至有可能发生坏死性小肠炎；奶粉配置过稀则营养摄入量减少，患儿出现生长缓慢，体重不增，甚至下降。奶孔的大小以奶汁流速连续滴出为宜。
（4）因消化道解剖生理特点，高危儿易发生溢奶，早产儿甚至会发生胃食道反流。吃奶后指导家属将患儿竖着抱起来，轻拍其背部，持续约2-3分钟，帮助患儿将吃奶时咽下去的空气通过打嗝排出来。另外吃奶后30分钟应将患儿侧卧，或平卧位头偏向一侧，以减少溢奶造成的误咽和窒息；早产儿床头抬高15°-20°，可减少胃食道返流的发生。
1.2.2.3 介绍疾病相关的预防知识
（1）教会家长正确的皮肤按摩方法，以增加皮肤抵抗力。保持高危儿皮肤清洁，洗澡时注意将耳后、颈部、腋下、肘窝、腹股沟、臀部、窝等皮肤皱褶处洗净，擦干；不要在颈部、腋下、腹股沟等皮肤皱褶处扑粉，因这些部位的皮肤褶皱处不透气，加之患儿易出汗，潮湿的粉块刺激皮肤，增加了患儿皮炎的发生。重点加强对高危儿脐部的护理：每日检查脐部，保持脐部清洁干燥；脐带未脱落前，每日用碘伏消毒一次，直至脐带脱落，完全干燥为止；要特别防止被尿液污染，以避免脐部感染。?做好高危儿会皮肤的护理，勤换尿布、会温水清洗（顺序为由前至后）、吸干，必要时局部涂鞣酸软膏。
（2）高胆红素血症的患儿每日给予足够的奶量和水分，保持大便通畅，否则有可能使黄疸再次加重。教会家长学会观察患儿大便的颜色、性质和量；对于肠蠕动比较弱，每日不能正常排便的高危儿，给予腹部按摩每日4次，必要时给予刺激排便或开塞露通便等处理。
（3）注意观察高危儿的面色、呼吸。喂奶时患儿若出现呛咳、呕吐、口周、面色青紫等异常情况时，应暂停喂哺，患儿取侧卧位，给予拍背、清除口鼻呕吐物等处理，直到患儿哭声响亮、面色转为红润。否则报告医生给予吸痰，吸氧等进一步处理。
（4）高危儿患以下疾病的可能性要远高于正常新生儿：脑瘫、智力低下、营养不良和视力、听力异常及运动障碍，轻则会影响孩子正常发育，重则导致终生残疾。一旦错过最佳矫治时机，将会造成终生遗憾。告知家长高危儿在出生后的半年内，需每月接受一次保健服务，半年后每两月保健一次，以便医生随时发现由高危因素导致的并发症。
1.2.2 观察指标:比较两组高危儿出院后的发病率及发病病种的变化。
1.2.3 数据处理采用spss17.0统计学软件进行统计学处理。采用2检验进行统计学分析，p0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组高危儿出院后（3-15天内）发病率的比较（见表1）。干预组采取母婴同室后，出院后（3-15天内）发病率明显小于对照组 ，p
组别例数发病数发病率（%）
干预组198 2311.61
对照组200 6834.00
本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文
2.2 两组高危儿出院后（3-15天内）发病的病种变化的比较（见表2）? 干预组采取母婴同室后，出院后因喂养及护理不当而发病的病种均小于对照组（p
3 讨 论
3.1 新生儿生长发育迅速，能量需求较大，母乳或现阶段母乳化配方奶所含的能量及营养素可以保证新生儿的生长发育所需。而高危儿因存在各种高危因素，其消化系统发育不成熟，功能差，在医生指导下选择合适的配方奶喂养极为重要，更不能随意添加其它食品或保健品。同时由于其消化系统解剖生理特点，采用合理的喂养方法及，可以明显减少高危儿由于喂养不当而导致各类疾病的发生。对照组采用常规新生儿护理，高危儿出院后发生肠功能紊乱、便秘等疾病发生率明显升高，其中有一例患儿在出院后第三天，家长擅自给患儿奶粉中添置了少量成人食用蛋白粉，次日患儿出现腹胀、呕吐来院就诊，确诊为坏死性小肠结肠炎，预后极差。
3.2 感染是高危儿病情突然变化及加重的重要原因。高危儿住院治疗期间，接受介入性诊断及治疗过程，免疫功能低下，对多种病原微生物高度易感。而且胎龄越小、日龄越小，免疫及局限感染的能力越差，常可引起肺炎、败血症、脑膜炎。开展母婴同室，护士通过日常护理、健康教育等活动，教会了家长正确洗手的方法和预防感染等相关知识，从而有效减少高危儿因感染再次发病的机率。我们在研究中也发现干预组因室内不通风、家庭成员交叉感染等因素导致出院后高危儿发生呼吸道感染比率较低。新生儿感染的另一来源为皮肤。高危儿尤其是早产儿皮肤娇嫩，角质层薄，毛细血管丰富，皮肤抵抗力低下，如皮肤护理不当，很容易造成皮肤完整性受损，出现不同程度的皮肤糜烂、破溃、脐炎、尿布炎等(3)。干预组高危儿在出院后可以得到较好的脐部护理、皮肤护理、臀部护理，发生脐炎、脓疱疮等的机率大大降低。同时也减少了高危儿出院后因感染导致高胆红素血症及败血症的发生。
3.3 研究表明：大约有1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸（4）。母婴同室期间，部分恢复期高危儿母乳性黄疸能被及时发现，通过试停喂母乳、定期监测、医学干预后得到缓解，同时由于患儿的家长接受了新生儿黄疸相关知识的健康教育，出院后依从性高，能定期来医院监测黄疸，及时发现胆红素波动情况，并可在医护人员指导下进行干预。但并不能因此减少母乳性黄疸的发生率。
3.4 随着医学水平的提高，以及助孕技术的成熟，窒息、早产、先天畸形等的危重新生儿比率较前增加。高危儿常需要较长时间的住院治疗，这使父母无法确切了解患儿的生活。加之生育高危儿的母亲往往会有忧郁和罪恶感，接受高危儿需要特殊照顾观念常需一段时间。对恢复期高危儿开展母婴同室，鼓励父母参与照顾患儿的活动，如抱抚、亲自喂奶等。指导家长如何冲调奶粉、如何沐浴、何时预防接种，以使他们得到良好的信息支持和树立照顾患儿的信心；同时护士能及时发现家长在育儿过程中存在的不足，针对存在的护理问题，提供护理干预，提高了育儿水平，有效的降低了高危儿出院后发病率，同时也提高了新生儿病房的服务满意度。
参考文献
［1］ 梁淑芬，林晓枫，张晶，等。母婴同室新生儿护理难点及对策。中外健康文摘，2010,5（7）：252-253
［2］ 向丽，杜鹃，谢立平，等。母婴同室新生儿护理难点及对策。现代医药卫生，2008,24（1）：161
［3］ 杨亚青，周静，白静。产后家庭访视中对新生儿皮肤的管理。中国医药卫生，2010,9：45
［4］ 崔焱 . 儿科护理学［M］. 第4版。 北京: 人民卫生出版社, 2006: 128
