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文章编号：1009-5519（2008）13-2043-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
我院自2003年1月~2006年12月从管理入手，狠抓危重病人基础护理质量，取得明显效果，危重病人基础护理符合率从过去的91.8%上升为现在的97%，病人满意度从过去的92%上升为现在的96%，最大限度地降低了危重病人并发症，现介绍如下。
1 加强护士的职业道德教育
1.1 良好的道德品质是提高基础护理质量的前提：我们有计划地组织护士系统学习医学伦理学、护士素质修养、护士职业道德等，从护士职业道德教育入手，使护士认识到工作中没有贵贱之分，只要对治疗有利，我们就应尽职尽责去做，不论工作闲忙，不论有无领导的督促检查，也不论白天和晚上，对病人都要尽心尽职，对工作都要负责任。
1.2 护士应视奉献为永恒的主题：我们教育护士，既然选择了护理这项工作，就要在商品经济飞跃发展的新形势下，不忘奉献，不忘对社会应负的责任和义务。爱岗敬业，恪尽职守，以护理事业的先驱南丁格尔为榜样，用爱心去呵护每例遭受疾病折磨的病人。
1.3 营造积极的护理文化氛围：在护理管理中，实行人性化管理，人性化服务，营造和谐的护理环境，和谐的护患关系，倡导“团结、友爱、协作”，“关爱生命、关爱健康、关爱病人”“以病人为中心”，“护士应具备爱心、细心、耐心、责任心，一切以病人为中心”，“真诚服务，爱心奉献”等。护士在这种氛围指导下，积极愉快地工作，处处替病人着想，努力完成各项工作，基础护理质量和病人满意度明显提高。
2 提高对基础护理重要性的认识
2.1 要让护士特别是新护士认识到基础护理不仅是让病人清洁、舒适，更重要的是减少危重病人并发症，促进病人康复。如口腔护理，可减少口腔黏膜感染，控制吸入性肺炎的发生，翻身、拍背可预防卧床病人坠积性肺炎发生；留置导尿的病人会阴护理可减少尿路感染；肢体活动可减少危重病人因卧床并发的深静脉血栓形成等。有计划地进行基础护理知识讲课，基础护理知识提问及理论考试，用过去出现并发症例警示护士，时刻都要重视危重病人基础护理质量。
2.2 经常组织对危重病人基础护理查房：通过查房提高护士认识，找出基础护理薄弱环节，提高基础护理质量。如对一些成功的护理病案，有瑕疵的护理病案，或正在护理着的危重病人进行查房讨论，总结成功经验，接受不足教训，提高改进措施，不断提高对危重病人基础护理质量。
2.3 落实基础护理，提高整体护理水平：加强基础护理，可以协调、融洽护患关系，密切观察病情，了解病人需求，进行健康教育，提出预见性护理措施，提高整体护理水平等。
3 加强危重病人基础护理质量监控
3.1 基础护理量化管理：我们使用的是表格式基础护理护嘱单，使基础护理项目由“软指标”变为“硬指标”，必须落实并签名。基础护理落实后签名，由电脑录入，统计工作量。对连续基础护理做得少，做得差的护士，帮助分析原因，要求尽快改正。基础护理做得多，做得好的护士给予表扬和奖励。
3.2 重视晨间床头交接班：早上床头交接班，在班护士全部参加，对每个危重病人进行仔细询问、检查、督促、指导工作，让每一个护士对危重病人的护理做到心中有数，同时也检查了夜班的基础护理质量。因夜班的基础护理是一个薄弱的时间段，没人监督，加上护士疲倦，往往做得不到位，通过早交班的检查、督促，可促进晚间的基础护理落实。
3.3 每周有基础护理日，每天有基础护理时：固定每天的基础护理时间段，并抓落实，有利于基础护理的落实。根据医院的实际情况规定：周二下午是基础护理日，这天下午每个护士都要抽空下病房给病人洗头、擦澡、剪指甲等，护士长根据各护士工作量进行分工，护士完成自己指定的基础护理项目。每天的基础护理时间：6:30~7:30(晨间护理)、8:00~9:30、14:30~15:30、19:30~20:30（晚间护理），这些时间段有专门的护士在做基础护理，在这段时间里除抢救外，必须做基础护理，这样确保基础护理的落实。
3.4 病房护士长每日最少进行5次危重病人查房：护士长5次查房为：早交班时1次，10点左右1次，上午下班前1次，下午上班后、下班前各1次。在检查中发现问题及时纠正，并指导护士如何做好基础护理。对于常见的共性问题，在全科护士交班会上强调，以保证危重病人的观察护理到位。我院还实行了护理质量百分制管理，满分100分，每个缺陷分值化，查到不足或受到病人批评扣分，护理部检查后，受到表扬或得到病人表扬的加分。月底评出每个护士的得分，并和每月的服务之星评选和奖金挂钩，切实做到奖勤罚懒。
3.5 征求病人意见：每月下发1～2次意见卡，征求病人对基础护理意见。基础护理质量如何，病人感受最准确，让病人参与质量评价，具有很强的说服力，病人与管理人员共同监督，加大了质量控制的力度，避免了只单纯检查所带来的片面性。病人的评价结果与护士利益挂钩，也是促使护士的动力之一。
参考文献：
陕西省扶风县人民医院急诊科 陕西省扶风县 722200
【摘 要】目的：探讨气管插管在急救中的应用及护理配合体会，以提高急救水平。方法：318 例急诊危重患者均采用经口明视下紧急气管内插管术。结果：318 例患者中除1 例患者因牙关紧闭、颈部僵硬导致插管失败外，其余均插管成功功。结论：护士熟练掌握气管插管基本步骤，医护之间的默契配合能有效缩短插管时间，提高插管成功率。
关键词 气管插管；危重病人；抢救；护理配合
气管插管是最有效，最安全的人工气道。可以有效解除呼吸道梗阻，进行辅助或机械通气，及时改善通气，还能避免误吸。所以气管插管术在急诊抢救过程中尤为重要，能否快速气管插管是急诊危重患者抢救成功的关键。本科2012 年1 月至2014年12 月，急救插管318 例，现将护理体会汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2012 年至2014 年我科急诊气管插管318 例，其中男216 例，女102 例。年龄16-75 岁。平均年龄48 岁。涉及的病因有： 脑外伤116 例、多发伤58 例、脑出血35. 例、急慢性呼吸衰竭34 例、有机磷农药中毒12 例、呼吸心跳骤停42 例、其他21 例。一次性插管成功300 例，成功率94.3%，二次插管成功17 例。
1.2 气管插管的方法
术者左手握住喉镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，是舌被推向口腔左侧，暴露视野。成45 度角提起喉镜直到看见声带和声门，逐渐将喉镜沿舌后根向下、向上推进，当看见会厌时喉镜前端应置于会厌隐窝内，向上用力提起会厌，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。此时会见到圆形的周围似花瓣样，中央呈“八”字形的结构，这就是声门。右手持导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。当导管前端到达声门内2-3cm 时应停止进入。左手固定导管，右手拔出导丝，然后在进导管。导管的深度：插管内端到切牙的距离分别为男性21-23cm， 女性21-22cm， 儿童为年龄÷2+12。安置牙垫，退出喉镜，气囊充气约5-10ml 左右。用急救气囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。固定气管导管。然后连接呼吸囊或呼吸机，同时监测血氧饱和度。
2 护理配合
2.1 气管插管前病人评估
对病人的全身状况进行评估，包括生命体征、血氧饱和度、心电图、颈部活动度、张口度、牙齿、咽喉部情况、其他（如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、巨舌等应考虑插管存在困难）。了解有无插管史及其他伴随疾病。向家属介绍病情，介绍气管插管的必要性、并发症，征得家属同意。选择合适的气管导管。
2.2 用物准备
简易呼吸器、吸引器、吸痰管、无菌生理盐水、气管导管、导丝、喉镜、喉镜片、牙垫、插管钳、纤支镜、石蜡油、胶布、开口器、雾化器、面罩、呼吸机以及气管切开包等常用气道工具，检查气道管理药品和急救药品。检查套囊是否完好，导丝、10ml 注射器用于套囊充气、石蜡油润滑导管壁、牙垫、胶布、简易人工呼吸气囊连接好氧气、呼吸机各管道有无漏气现象，运转是否正常。
2.3 病人准备
清醒患者，予以解释，做好心理护理，取得配合。取去枕平卧位，肩下可垫枕头，保持病人头后仰，使口、咽、喉三条轴线重叠呈一直线。必要时采用面罩给氧1 分钟，以防插管过程中诱发病人心跳骤停。
2.4 插管过程中配合
护士摆好病人体位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸净口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。根据患者情况可给予简易呼吸器面罩给氧数分钟，以增加患者缺氧的耐受性。在插管过程中协助固定病人体位，随时保持呼吸道通畅，在声门暴露不佳时护士用手轻压患者环状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，是导管顺利通过气管。插管成功后护士立即用复苏囊连接气管导管加压给氧，待确认导管位置恰当，妥善固定后，协助摆好患者体位，调节好呼吸机参数，连接呼吸机机械通气。
3 讨论
气管插管术在心肺复苏术与危重病人呼吸、循环的抢救、治疗中发挥重要作用，使急诊医护人员必须熟练掌握的基本技能。气管插管术是呼吸道管理中应用最广泛、最优先、最快捷的手段之一。气管插管是否及时直接关系着抢救成功与否。对于心跳呼吸停止及严重缺氧的呼衰患者，单纯依靠鼻导管吸氧、面罩吸氧或口对口人工呼吸不可能纠正缺氧状态，必须进行气管插管。护士熟练掌握插管的基本步骤，与医生默契配合能有效缩短插管时间，提高抢救成功率。
参考文献
[1] 徐晶.Icu 患者紧急气管插管的护理配合[J]. 中国社区医师杂志,2010,14.
【关键词】 危重病人;护理;高风险因素;防范措施
危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人[1]。危重病人病情变化快，护理过程复杂、病死率高，易引发医疗纠纷。2007年以来，我科积极、主动采取有效的防范措施，加强了危重病人的风险管理，以降低病区的医疗风险，取得了较满意的效果。现报告如下。
1 危重病人护理中的高风险因素
1.1 病情危重、复杂、变化快 危重病人一般情况下是病情危重、复杂、变化快、工作预见性难，而容易发生护士不能及时发现病情变化，或处理不及时的情况发生，从而导致纠纷的发生。
1.2 急救物品配备不全 日常护理中所准备的药品能应对普通病人的需要，而危重病人的病情发生变化较快且复杂，一旦发生急救物品配备不全或功能不完好的状况，延误了抢救而造成病人死亡，医疗纠纷则很难避免。为最大限度地降低医疗纠纷，在临床的急救物品配备中必须要考虑全面、且具有实用性和预见性，这些物品除能应对日常护理需要外，还要为危重病人的抢救提供必要的急救物品就显得尤为重要。WWw.133229.Com
1.3 护理记录书写不规范 护理记录是发生护理纠纷时重要的法律文件。护士在危重病人护理工作中往往重治疗、护理，轻记录，常常出现只做不记或记录不及时、不全面的现象。一旦发生护理纠纷引起诉讼，护理记录将被封存，不能修改，在诉讼时这些记录起到关键的证据作用。因护理记录存在疵瑕而败诉的几率大增，轻则引起医疗赔偿，严重的可能会因为护理记录中缺少关键的抢救措施造成当班护理人员的行政或刑事责任。
1.4 护患沟通不良 病人病情的自然发展，或治疗、检查过程的风险都可能使病人病情出现反复或加重。如果医护人员与清醒病人或家属沟通不好，可导致纠纷的发生。这种纠纷的发生完全可以避免，只要护理人员在护理病人的过程中，视病人为亲人，以人为本，多沟通、多了解病人的需要，形成良好的互动，和谐的护患关系就很容易建立起来。
2 防范措施
2.1 进行危重病人的风险识别
2.1.1 识别新收的危重病人 病人入院后首先由护士接待，护士应具备区分病人病情轻重的能力，然而我科的护士水平参差不齐，部分年轻护士对病人的病情观察与判断不是很准确，这就为后续救治带来了一些不确定的因素。为降低先入为主带来的隐患，我科室根据专科特点，规定新收病人，除了测量生命体征外，还进行经皮血氧饱和度的测量，从而能识别新收的危重病人，及时处理。
2.1.2 识别危重病人的潜在危险 每个病人在被口头或书面告知病重后，必须由高级责任护士进行评估其潜在的危险，指导其他护士在床边备好急救物品，交代需要加强观察的病情及护理中应注意的事项。另外，护士长或高级责任护士每天组织对新入、危重病人进行三级护理查房，及时发现危重病人存在的问题，及早介入，提高了护理工作的预见性，同时提出护理对策，使护理措施具有明确的针对性和可行性。
2.2 加强专业培训，提高业务水平 学习培训是提高临床业务技能的唯一途径，护理工作的实践性较强，要具备理论知识和实践经验才能胜任临床工作。鼓励护理人员参加护理大专或本科学习，积极参加与本专科相关的学术活动，定期组织专科知识学习和专科技能培训、护理业务查房、护理病例讨论。定时组织考试、考核，提高护理队伍的综合素质。
2.3 加强重点环节和人员的管理 排班时注重新老护士搭配和发挥护理骨干作用，是风险管理在临床工作中的应用之一。特殊时段(双休日、节假日)在排班本上标明当天的负责护士，负责护士主要检查对危重病人护理措施的落实情况，对宊发事件进行应急处理。形成一套形之有效的工作机制，把风险管理作为长效机制来抓，对提高护理人员的责任意识和护理质量的提高至关重要。护理质量的控制范围包括入院指导、执行医嘱、各项治疗护理落实情况、健康宣教、出院指导等环节。
2.4 加强护理记录的管理 定期对护士进行护理文书书写格式、内容、要求的培训，护理记录对共性和重要个性问题进行讨论和分析，制订专科护理书写模版。设定护理文书的质控员，对全区的护理文书定期检查，要求不合格的病历不出科。
2.5 落实上报制度 护理人员在任何时间发生或发现护理缺陷均应及时向科主任、护士长或护理安全组长汇报，既有利于化解矛盾，又为弥补缺陷赢得了时间，避免了差错事故的发生，另外，凡遇到有纠纷倾向的病人及家属，在晨会交班时进行相互告知，并制订相应的应对措施，使护理纠纷得到有效遏止。
通过加强危重病人护理中的高风险因素的防范措施，危重病人的护理安全得到了有效保证，病人的满意度有了明显的提高，护士对护理危重病人的自信心、主动性、责任感、成就感、明显提高。护理缺陷与护理纠纷明显减少。在今后的工作中，还将建立风险管理长效机制，加强对危重病人的管理，以促进护理质量的持续改进。
关键词：优化抢救流程；急诊；危重症监护；护理管理
中图分类号：R47 文献标识码：A
急诊危重症监护病房被视作“急危重患者的再次重生之所”，在医疗服务体系中承担着保障急症、危重症患者生命安全的重任［1］。急诊危重症监护病房患者病种复杂、病情危重，且极易发生病情急性进行性加重，甚则危急生命的情况，抢救随时可能发生，合理的抢救流程可以影响病房的护理质量，并且直接影响抢救的成功率与之后患者康复情况［2］。为提高急诊危重症监护病房患者抢救成功率与之后康复护理管理，杭州市第一人民医院急诊危重症监护病房对2014年3月～2015年4月收治监护管理的60例患者依据其病情发展，在抢救过程中主以患者与患者家属需求为导向，医护间分工默契合作，优化抢救流程，对本院之前的抢救流程、抢救人员和人数与抢救站位进行深入研究重新分配，制定一个科学、高效、合理的优化抢救流程，减少了抢救过程中护理失误情况，提高了抢救成功率和护理质量，取得患者与患者家属的认可。
1资料与方法
1．1一般资料
选取我院急诊危重症监护病房于2014年3月～2015年4月收治监护管理的60例患者。其中男28例，女32例，年龄45～68岁，平均年龄（51．38±58．53）岁。病因有急性冠心病、脑血管出血、创伤等。两组患者在性别、年龄、病情等一般情况统计对比无明显差异，且差异无统计学意义，P＞0．05，具有可比性。
1．2方法
1．2．1对照组患者在急诊危重症监护病房的常规抢救流程遵照主管医师医嘱，建立静脉通道，并及时打开抢救药品箱与相应的抢救设备。时刻监测患者病情变化情况以及抢救相应措施的疗效，并详细记录。及时向患者家属沟通患者病情进展与抢救措施，同时简要向患者家属介绍患者病情相关知识与以后情况，得到患者家属对抢救流程的认可［3］。1．2．2观察组患者在急诊危重症监护病房的优化抢救流程观察组患者在对照组的基础上增加以下抢救护理管理措施：①成立危急重症抢救护理管理小组，护士长为组长，统管协调并安排处理抢救流程中出现的各项意外事件。②规范化培训医护人员抢救技能，并且固定配对医护以增强医护之间在抢救时抢救工作的默契配合，达到提高抢救成功率的目的。③对于常见多发急危重病症成立抢救专家小组研究制定SOP文件，可提高急诊危重症监护病房抢救流程的科学性、合理性与成功率。两组患者均在急诊危重症监护病房实施抢救，并对患者家属进行相关急危重疾病知识与疾病发展预后告知、抢救流程与抢救结果。
1．3评价指标
统计对比两组患者抢救时效与耗材、抢救成功率、抢救时医护参与人数。比较两组患者家属满意度、患者家属对抢救流程的认可与支持等。其中满意度数据通过本院管理医德医风相关部门的问卷调查获得；抢救护理管理不良事件发生率则由本院《护理不良事件上报系统》统计［4］。并在出院时对患者分别依据SF36量表进行生存质量调查统计。
1．4统计学方法
采用SPSS21．0软件进行统计分析，均采用双侧检验，检验水准α为0．05。计数资料采用t检验，若P＜0．05，表示差异具有统计学意义。
2结果
急诊危重症监护病房患者在抢救前后两组患者存活率情况进行比较，观察组采用优化抢救流程抢救成功率明显优于对照（P＜0．05）；并且两组患者在护理后病情改善方面观察组优于对照组（P＜0．05）。见表1。观察组患者住院期间患者家属对抢救流程的满意度明显比对照组高（P＜0．05）；且观察组患者住院期间抢救之后的生存质量明显优于对照组（P＜0．05）。见表2。
3讨论
3．1注重医护人员急危重症抢救知识技能的培训
在此次回顾性调查统计中，可以发现急诊危重症监护病房的医护人员熟练的抢救技能与默契配合确实可提高患者的临床抢救成功率。因此应当成立常见急危重症疾病抢救SOP文件，合理科学优化抢救流程，缩短抢救时间可以为患者的抢救争取更多的治疗时间与避免患者重要脏器的不可再修复损伤［5］。在急诊危重症监护病房对于患者的抢救，时间就是生命，合理科学的抢救流程是建立在医护人员过硬的抢救技能的基础之上，因此应当着重培训医护人员在急危重症疾病相关理论知识与技能的培训，减少医护人员在急危重症疾病抢救过程中的失误，提高临床抢救成功率，确保急危重症患者能够在急诊危重症监护病房期间尽快康复。
3．2注重医患沟通
在急诊危重症监护病房患者治疗期间，由于病情特殊导致医患之间沟通不利，因此医护人员应当多与患者家属沟通患者病情，并且多监测患者生命体征与病情变化，及时与患者家属进行沟通，亦可以通过与患者家属沟通了解引起患者病情发生发展的原因，而对症对病治疗以提高患者在病情加重危急时的抢救成功率。此外多与患者和患者家属沟通，有助于提高患者家属对相关急危重症疾病知识的认知与对患者病情发展和预归有大概预判而做好相应心理准备，避免患者家属对于患者病情急、危、重的发病特点抢救失利造成患者意外情况的不理解，而引起不必要的医患纠纷，并且可以得到患者家属的支持与理解，更好的配合急危重症疾病的相关抢救措施的实施，促进患者疾病的康复。
4结语
急诊危重症监护病房中的患者因病情发展危急大多数需要经多次抢救，因此合理的优化抢救流程，可以避免抢救过程中时间的浪费，提高抢救成功率。但是在实施急危重症疾病抢救过程中，首先要求医护人员过硬的抢救技能、丰富的抢救经验与医护人员的默契配合，对于此医院应当重点培养一批在急危重症抢救方面的人才，并且不断探索新的、合理的优化抢救流程，为今后急诊危重症监护病房患者护理管理做贡献。
参考文献
［1］吴娇华，梁金清．优化抢救流程在急诊危重症监护病房护理管理中的效果评价［J］．齐鲁护理杂志，2014，20（14）：5－7．
［2］杜云真．优化抢救流程在急诊危重症监护病房护理管理中的应用效果［J］．中国卫生标准管理，2014，5（20）：8－10．
［3］李敏，陈涛，骆丞，等．联合ICU优化抢救流程救治急性左心衰［J］．湖北医药学院学报，2014，33（5）：477－479．
［4］陈芝菊．优化流程抢救模式在急性心肌梗死患者救治中应用的意义研究［J］．吉林医学，2014，35（33）：7453－7455．
关键词：高危药品；风险管理；安全隐患
高危药品如使用错误，可对患者造成严重伤害甚至死亡[1]，因此世界卫生组织（WHO）将高危药品管理列为医疗风险管理的重要内容之一。临床为保证治疗和急救的需要，常在病区备一些高危药品。护士是病区高危药品的保管者和直接使用者，护理人员对高危药品的认识程度和使用能力直接影响患者的安全。我院在分析病区高危药品管理中存在的缺陷后，实施针对性的风险管理措施，以确保用药安全。
1 资料与方法
1.1一般资料 2012年我院共发生药品管理缺陷29起，其中高危药品管理隐患14起；用药安全隐患75起，其中高危药品安全隐患35起。经我院药品质量管理小组对各病区检查，发现高危药品管理缺陷的具体表现为存放不合理、无醒目标识、储存条件不当，使用过程中未进行双人核对、静脉使用时速度过快或高危药品外渗等。
1.2风险管理方法
1.2.1建立高危药品安全管理小组 小组成员由护理部主任、药剂科主任、1名临床药师和各病区护士长组成，制订病区高危药品管理制度和质量评价标准；组织护理人员参加高危药品相关知识和管理培训，采用定期与不定期相结合的方法对各病区的高危药品管理进行检查、考核和评价。
1.2.2健全高危药品安全管理制度 根据高危药品的定义，结合我院临床实际情况，由医务科、药剂科和护理部共同制订高危药品目录。各病区根据高危药品的药理作用与贮存要求分类存放，且与普通备用药分开放置。常用急救药品存放在抢救车内，毒麻限剧药品专柜加锁保管，需低温贮存的药品则放置在冰箱内。病区内所有高危药品均必须使用原包装瓶或药盒，以备急救使用和检查是否在保质期。制作高危药品红色警示标识，如10%氯化钾注射液在其外包装上标注“严禁直接静脉推注！”标识，预防使用不当引起心律失常；化疗药物标注“严禁外渗！”警示牌，提醒护士选择合适的穿刺血管、并在输液过程中加强巡视、严密观察。
1.2.3规范高危药品的使用流程 设计高危药品标准化处方，由医生经电子处方系统规范开出高危药品的医嘱，直接从电脑生成后打印成红字药卡，药师对处方审核后调配，并与病区护士进行面对面的交接。病区护士使用高危药品时实现双人核对，并签全名。执行高危药品医嘱时再次确认患者的身份、高危药品名称、剂量、用药时间和给药方法。并嘱患者不可随意调节输液速度，一旦出现不适及时通知医护人员处理。
1.2.4增强护理人员的风险意识 将病区高危药品安全管理纳入护理质量考核体系，对高危药品领取、存放、配置、给药的每个环节进行风险识别和干预，以强化护理人员高危药品的风险意识。加强医护之间的沟通，鼓励护理人员对有疑问的医嘱和治疗方案敢于质疑，并将高危药品使用过程中出现的反应及时反映给医生处理，以减少用药差错，保证用药安全。
1.3观察指标 比较风险管理前后高危药品管理缺陷及用药安全隐患发生情况；实施风险管理前后随机抽查126名护理人员测评高危药品相关知识的掌握情况，包括高危药品定义、高危药品目录、常用高危药品的使用方法以及高危药品药理作用等理论知识。
1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件录入数据并进行统计学分析，高危药品理论知识等计量资料用（x±s）表示，采用t检验，管理缺陷与用药安全隐患、相关知识掌握情况等计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P
2 效果
2.1风险管理前后高危药品管理缺陷及用药安全隐患比较 实施风险管理后，药品管理缺陷、高危药品管理缺陷率、高危药品安全隐患率明显低于风险管理前（P
2.2风险管理前后护理人员对高危药品相关知识掌握情况比较 风险管理后，护理人员对高危药品定义、目录、使用方法知晓率和高危药品理论知识均明显高于风险管理前（P
3 讨论
一般情况下各病区常准备一定量的备用药品，以满足治疗和急救的需要。急救药品常存放在抢救车内，对“毒、麻、剧”药品的管理也相对比较规范。但护理人员普遍对氯化钾、降糖、降压等高危药品的安全管理意识比较淡漠[2]，可能因误拿误用造成患者伤害、甚至危及患者的生命安全。因此，如何改善病区高危药品管理上存在的漏洞，提高用药安全是临床护理管理者探讨的焦点。
高危药品的使用具有高风险性，使用过程涉及到医生开处方，药剂师审核、调配，病区护理人员领取、存放及使用等多个部门。因此加强高危药品的安全管理应从组织管理、完善制度开始，规范高危药品在医院使用过程中的管理，对医、药、护各部门人员进行监督[3]，加强各部门人员之间的有效沟通，提高高危药品使用的准确性和安全性，最大限度地减少用药不良事件的发生。本研究中，实施风险管理后药品管理缺陷、用药安全隐患例数及由此引起的高危药品管理缺陷率、高危药品安全隐患率显著下降，金丽萍[4]也有过类似的研究，证实风险管理能降低高危药品管理缺陷，提高用药安全。
护理人员是高危药品的直接使用者，是整个用药过程的最后一环，护理人员对高危药品的认知程度和安全意识直接影响高危药品的用药安全[5]。组织护理人员培训和学习，使其掌握高危药品的相关知识和应急处理措施，将病区高危药品安全管理纳入护理质量考核体系，通过奖惩机制促进护理人员主动学习和掌握高危药品相关知识，正确使用高危药品，降低高危药品在管理和使用中的不安全因素，加强病房巡视，及时识别、预防和处理不良反应，确保用药安全。本研究显示，风险管理后护理人员高危药品相关知识显著提高，提示风险管理能提高病区护理人员安全用药能力。
参考文献：
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[3]蒋银芬，丁力.运用医疗失效模式与效应分析提高高危药的应用安全[J].中华医院管理杂志，2012，28（1）：21-23.
[关键词] 重症生存组;重症死亡组;疾病危重度;护理评估
本院从2007年10月份起,开始应用了危重患者护理评估技术,对全院危重患者开展常规的危重度护理评估,以护理角度评价危重患者的程度和相关因素。笔者综合了APACHEⅡ中的急性生理功能、年龄因素、护理干预措施、压疮风险、气道风险、营养风险的评估,构成了患者危重度护理评估因素,收集了长达八个月的资料,对523例医嘱下达病重的一级护理患者的常规评估活动形成的数据,分成生存组和死亡组病例进行比较分析,结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本院2008年1月至8月住院的成年患者,含ICU、CCU、普通病区共19个科室,不包括儿科。进入病例的标准为医嘱下达病重、长达至少48 h的一级护理以上的患者,入选病例的评估无空项。其中ICU136例、CCU81例、普通病区302例,共523例。
1.2 研究工具 参考APACHEⅡ评分系统提取年龄、意识、十二(四项生命体征、八项生化指标)生理参数共14项目作为急性生理功能评分,本院制定的压疮风险、气道风险、营养风险作为急慢性健康状况评分,基础护理作为措施积分评估,形成自制的急性生理功能慢性健康状况护理评估量表,总分168分。其中年龄和意识各4分,四项生命体征16分,八项生化指标32分,压疮风险28分,气道风险20分,营养风险28分,基础护理36分。评分越高,病情危重度越高。
1.3 研究方法 当医师为患者下达危重医嘱后,管床护士在48 h内收集资料对患者进行一次评估,各种参数取评估时段最差值。危重医嘱撒消后,记录患者疾病转归、危重时数等资料。
1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件建立数据库并进行统计学分析。用正态性检验、方差齐性检验、均值、标准差、两组独立样本t检验、多组方差分析、二元相关等方法分析数据。
2 结果
2.1 生存组和死亡组危重度评分经独立样本t检验,差异显著,生存组评分高于死亡组。见表1。
2.2 生存组按ICU、CCU、内科普通病区、外科普通病区分四类,其危重度评分经多组方差分析,四类病区病例评分差异
显著;经方差两两比较分析,内科普通病区与外科普通病区评分无统计学差异(P=0.360),ICU、CCU、普通病区三类评分差异显著:ICU>普通病区>CCU。见表2。
2.3 死亡组按ICU、CCU、内科普通病区、外科普通病区分四类,其危重度评分经多组方差分析,CCU、内科普通病区、外科普通病区评分无统计学差异(P=0.55、P=0.269、P=0.449),ICU与CCU、普通病区评分差异显著:ICU>普通病区>CCU。见表3。
2.4 按全部病例、生存组和死亡组分成三类,对其危重度得分与组成因子得分进行相关分析,并列出各因子相关系数排序,结果:三类病例排序一致的因子有基础护理、压疮风险、营养风险、气道风险、年龄;排序不一致的因子与标准分值排序相比:生化指标退位24个,意识提前24个。见表4。
3 讨论
3.1 评估护理人力资源的分配 通过对危重患者生存组和死亡组危重度护理评估得分分析,生存组和死亡组的护理危重度有显著差异,各类病区的护理危重度也有显著差异,可以用来表达护理角度的病情评定。本次研究为ICU患者的危重度居综合医院住院患者之首位提供了确实的证据。而CCU患者危重度居尾的结果,与卫生管理机构在对护理人力资源投入的床护比设计中ICU标准1:2.53、CCU1:1.6相吻合[1]。普通病区的危重患者危重度介于ICU与CCU之间,床护比标准为1:0.4,明显存在人力资源不足所致的安全风险。
3.2 判断患者预后 通过分析患者危重度得分与组成因子得分相关系数的排序,基础护理、压疮风险、气道风险三个因子在生存组和死亡组病例皆列为前三位。基础护理评估内容有饮食、排泄、口腔护理、皮肤护理、呼吸道管理、生命体征监测、管道观察、标本采集、静脉输液方式;压疮风险评估内容有精神状态、大便情况、小便情况、活动能力、皮肤情况、摄食能力、皮肤感觉;气道风险评估内容有通气状态、呼吸频率、排痰、呼吸音、经皮血氧饱和度。说明基础护理工作量、呼吸功能状态与疾病的严重度直接相关,这些因素从护士角度直接易评,有利于护理人员对患者面临的死亡或器官功能衰竭的可能性做出适时的估计,对疾病可能的后果有充分的抢救准备。
3.3 建立护理风险应对 本次研究中,将危重度得分、各因子得分与护嘱条目数进行相关分析,发现生存组护嘱条目数与危重度、基础护理、压疮风险、气道风险得分成正相关,死亡组不相关。护嘱是由护士根据病情开出的监护项目和处置措施,如压疮防治、管道维护、病情观察、评估告知等,具有针对性和实施性,是防范护理不良事件发生的程序化系统组合。如能将病情评估以评分形式预警护理风险,并将程序化护嘱作为分步实施的护理方案,可使护理问题量化并能规范加以解决。郑艳薇在讨论评估系统的应用现状中报道[2]:护士根据床头牌显示的记分值按照“系统”进行各项观察和抢救准备工作,根据记分值变化及医护沟通调整对策。
3.4 评价护理质量 不同科室所收的危重患者的危重程度是不一样的,如ICU患者的死亡概率要高于普通病区危重患者,危重度得分高于普通病区危重患者,危重患者的护理质量仅用“合格率”来评价是不合理的,只有对疾病的危重程度有了明确的界定和分类,控制了病情在护理质量评价中的混杂因素,才能使医疗护理产出的评价具有可比性,使评价结果更加客观和公平。
参考文献
[1] 广东省卫生厅.护理工作管理规范,2006,7:2728.
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领职业病防治工作全局，从我县实际出发，借鉴有益经验，坚持预防为主，防治结合的方针，实行分类管理，综合治理，强化用人单位责任，加强监督管理，动员全社会力量，依靠科技进步，以尘肺、职业中毒、放射性疾病防治为重点，全面推进职业病防治工作，有效地保护劳动者健康及相关权益，促进经济持续健康发展，构建和谐社会。
二、基本原则
1、预防为主，防治结合。坚持标本兼治，重在治本，控制职业病危害源头，采取工程技术、个体防护和健康管理等综合治理措施，预防控制职业病危害。
2、统筹规划，分步实施。既着眼长远，不断完善制度和监管体系，又立足当前，着力解决目前防治工作中的突出问题。
3、宣传动员，社会参与。广泛开展职业病防治宣传教育，增强用人单位的法律意识和社会责任感，提高劳动者的自我保
三、规划目标
（一）总体目标
建立政府统一领导，部门协调配合，用人单位负责，行业规范管理，职工群众监督的职业病防治工作监督管理体制和保障机制，依据《职业病防治法》，切实落实各职能部门职责及防治专项经费，建立完善与职责任务相适应、规模适度的职业病防治网络体系，提高对职业危害的综合防治能力，增强用人单位和劳动者防治意识，改善工作场所和作业环境，使职业病危害势头得到基本遏制。到年基本消除重大急性职业危害事故，尘肺病等主要慢性职业中毒得到有效控制，劳动者健康及相关权益得到充分保障。
（二）具体指标
到年，存在职业病危害的用人单位负责人，劳动者职业卫生培训率达到100%；用人单位职业病危害项目申报率达到90%以上；工作场所职业危害告知率和警示标识设置率在到100%；工作场所职业病危害因素监测率达到70%以上；粉尘、毒物、放射性物质等主要危害因素监测合格率达到80%以上；可能产生职业危害的建设项目预评价率达到60%以上；控制效果评价率达到65%以上；防护设施竣工验收率达到60%以上；从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康体检率达到60%以上。
到年，有劳动关系的劳动者2份保险覆盖率达到90%以上。
到年，职业病防治监督覆盖率达比年提高20%以上，严重职业病危害案件查处率达到100%。
四、主要任务
（一）落实用人单位职业病防治责任
1、职业卫生管理机构设置。存在职业病危害的用人单位应当设置或指定职业卫生管理机构，负责本单位职业病防治工作的管理，制定职业病防治计划和实施方案，建立健全职业卫生管理制度，开展职业病健康监护管理，依法落实职业病各项防治措施。
2、职业卫生专业人员落实。用人单位应当配备专兼职职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。职业卫生专业人员应当熟悉职业病防治相关法律、法规，具备相应的职业卫生管理能力，定期参加法律法规和专业培训，岗位应相对固定。
3、从源头上减少和预防职业病危害。依法落实建设项目职业病危害评价和职业卫生审查制度。用人单位对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的，对所造成的职业病危害后果承担责任。提倡使用新技术、新工艺、新材料，采用无毒替代有毒、低毒替代高毒。对于生产技术低下、设备差、工艺落后，职业病防治条件差的企业，要通过产生结构优化升级，逐步进行改善。对无法改善的，应当依法淘汰。
4、加强作业场所职业病危害因素定期监测和评价工作。按要求在作业场所设置职业病危害警示标识，为劳动者提供符合国家职业卫生标准和要求的工作场所。
5、依法组织劳动者进行职业健康检查和职业卫生培训，确保劳动者得到职业健康监护和必要的职业病防治知识。用人单位要组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知本人。用人单位应当对劳动者进行上岗前和在岗期间的职业卫生培训，普及职业卫生知识，指导劳动者正确使用职业病防治设备和个人使用的职业病防护用品。要建立劳动者职业健康监护档案，并按照规定期限妥善保存。对遭受或可能遭受职业病危害的劳动者积极治疗，按时进行健康体检和必要的医学观察。及时安排疑似职业病病人进行诊断，做好职业病病人的治疗、康复、定期检查和妥善安置，确保职业病病人的权益。
6、用人单位应采用有效的职业病防护措施，并为劳动者配备有效的个人职业病防护用品，并监督其正确使用。
7、完善职业病危害项目申报制度。用人单位要按照《职业病危害项目申报管理办法》，依法如实申报职业病危害项目。
8、建立应急救援体系，存在或者使用有毒物品的用人单位要配备应急救援人员和必要的救援器材、设备，制定应急救援预案，并定期进行演练。
9、使用有毒物品作业的用人单位要取得职业卫生安全许可证。
10、规范用人单位的用工行为。用人单位在与劳动者签订劳动合同时要履行职业病危害告知义务，依法参加工作保险，落实有害岗位津贴和女职工、未成年工的特殊保护政策。
（二）强化对重点职业病的防治
1、尘肺病的防治。以控制尘肺为目标，强化对建材、水泥、有色金属矿，冶金企业和石英砂加工作坊等的监督检查。开展尘肺病防治技术和发展规律调查研究。提高生产机械化水平，推进清洁生产技术的研发和推广。逐步淘汰不符合国家产业政策的工艺、设备和材料，关闭粉尘危害严重，不具备职业病防治条件的水泥厂、小冶金厂，石英砂加工作坊等企业。
2、重大职业中毒的防治。进一步加强对化工、制药、冶练、纺织等行业的监督检查。实施硫化氰、一氧化碳、氯气、氨气、苯、重金属等重大职业中毒隐患防范治理工程，开展中毒隐患排查，对生产设施、设备、场所进行治理。加快有毒化学品生产、销售、使用行业及企业技术改造。淘汰不符合生产政策的职业病严重的企业。采取综合防控措施，严防重大职业中毒事故发生。
3、职业性放射性疾病防治。实施放射性职业病危害治理工程，开展对核技术应用行业的职业病危害评价和放射卫生监督管理，完善安全防护措施，降低作业场所的放射性危害，落实接触放射线工作人员个人剂量监测和健康监护管理制度。
（三）加强职业病防治能力建设
1、加强对重点职业病的监测与预警。构建职业病危害动态监督及监控预警体系，开展对矽肺，硅酸盐肺、石棉肺、铅中毒、苯中毒、汞中毒和放射性职业病危害等的监测，及时掌握职业病高危人群，高危行业和高危企业的发病特点和发展趋势。研究重大职业病危险源的分布情况，开展职业健康风险评估和预警。
2、健康防治技术支撑体系。充分利用现有资源，加强专业人才队伍的建设，逐步建立覆盖乡镇的职业病危害因素检测和评价，职业病健康检查，职业病诊断治疗等职业病防治网络。加强化学中毒和核辐射医疗救治的能力建设和管理，提高重大职业病危害事故应急处理能力。加强相关专业人才培养，重点培养与基本职业卫生服务相适应的基层专业人才。
3、推进信息化建设。依托中央、省、市已有信息传输网络或国家电子政务网络，及时收集、分析相关动态信息，逐步实现职业病防治信息化，互联互通，数据共享和规范管理。
4、加强联业病防治和监管体系建设。建立完善职业病防治监督网络。加强职业病防治监管队伍建设，充实人员，加强培训，配备必要的设备，创造必要的工作条件，不断提高监管能力和水平。
（四）加强劳动者健康权益保障
完善工伤保险制度，提高工伤保险覆盖率。将存在职业病危害的用人单位依法纳入工伤保险社会统筹，保障参保职工的合法权益。完善工伤保险政策，健全工伤保险费率调整机制，逐步提高保险待遇和标准，进一步探索工伤在预防职业病控制工作中的积极作用，逐步建立职业病预防、补偿和康复制度。
加强劳动用工和劳动合同管理，规范用工行为，完善高危行业职业卫生专项集体合同签订管理。依法对不签订劳动合同和不履行危害告知义务行为的从严处罚。
建立健全司法救济机制和法律援助制度，维护职业病病人合法权益。
（五）加强培训和宣传教育
将职业病相关法律法规教育纳入我县普法计划范围，通过各种形式，广泛开展职业病防治法律法规、职业病防治责任，职业病防治科普知识等方面的宣传教育，在全社会形成关爱生命、关注职业病防治的氛围，提高群众职业病防治意识，开展作业场所健康教育和健康促进，重点抓好石料开采、石料加工、化工、建筑等行业劳动者的培训。加强对存在职业病危害的行业、企业管理层和劳动者的培训，特别是中小企业负责人、职业病管理人员的培训。
五、部门职责
（一）县卫生局
负责对用人单位职业健康监护进行监督检查，规范职业病的诊断，职业健康检查和救治。
（二）县安监局
1、负责作业场所职业卫生的监督检查。
2、负责职业病危害项目的申报管理工作。
3、负责职业卫生安全许可证的颁发管理工作。
4、组织查处职业危害事故和有关违法违规行为。
5、组织指导、监督检查用人单位职业卫生培训工作。
（三）县工会
维护劳动者健康及其相关权益，代表和组织劳动者对职业病防治工作进行群众监督，开展劳动者保护技能和法律法规知识的宣传教育，提高劳动者维权意识和防护能力，指导劳动者签订劳动合同和集体合同，在高危行业平等协商、鉴订职业卫生专项集体合同的制度。
（四）县发改委
1、负责将职业病防治规划纳入国民经济和社会发展计划；
2、在项目审批中，监督、相关项目完成职业病危害预评价申报或者防护设施设计卫生审查。
（五）县人力资源和社会保障局
1、建立和完善覆盖城乡的社会保障体系，制定包括职业病危害因素人群的工伤保险政策和标准；督促用人单位按时交纳工伤保险费。
2、统筹拟订劳动，人事争义调解仲裁制度和劳动关系政策，完善劳动关系协调机制，监督用人单位与劳动者建立劳动合同制度及职业危害因素和危害后果向劳动者告知的义务；打击非法用工和使用童工行为；制定女职工、农民工的特殊保护政策，维护职工和职业病病人的合法权益。
3、组织对职业病病人的工伤认定和劳动能力鉴定，落实工伤待遇。
（六）县工商局
负责对无照或超范围进行涉及职业病危害项目的生产经营企业违法生产经营行为依法查处。
（七）县环保局
1、负责监督管理核设施安全、放射源安全、负责放射性同位素、射线装置的生产、销售、使用审批。对核材料的管制和民用核安全设备的设计、制造、安装和无损检验活动实施监督管理，对辐射事故调查处理，确保辐射工作场所安全。
2、依法关闭破坏资源、环境污染严重的小水泥厂、小冶炼厂等。
（八）县财政局
根据本县国民经济的发展水平和职业病防治工作的需求，每年安排必要的职业病防治专项经费，用于承担职业病防治监督职能相关部门人员的工资、津贴补助和职业卫生监督检查、宣传教育、专业技术人员培训等。
（九）县科技局
按照国家产业政策，重点支持和鼓励有关部门研制、开展、推广、应用有利于职业病防治的新技术、新工艺、新材料、鼓励科研院所对职业病发病机理和发展规律的基础研究，提高职业病防治的技术水平。
（十）县司法局
宣传和落实职业病防治的法律、法规，建立和完善劳动者合法权益受侵害时的司法救济制度，为劳动者提供必要的法律援助。
（十一）县广电局
充分利用现有资源，开展多种形式的职业病防治宣传教育活动，在全社会形成关心劳动者健康，重视职业病防治的良好氛围。发挥舆论监督和公众监督作用，鼓励群众举报职业病防治违法行为。
（十二）县经贸局、工业园管委会
要对本系统本园区企业的职业病防治工作进行检查指导，使其落实职业病防治的各项措施，督促存在职业病危害因素的企业，改革工艺，加强劳动者的健康防护措施，建立劳动者健康监护体系，保护劳动者身体健康。
六、保障措施
（一）加强领导，落实职业病防治工作责任。各乡（镇）、各有关部门要把职业病防治工作放到更加突出的位置，将职业病防治重要指标和主要任务纳入经济社会发展计划，制定职业病防治规划，层层分解目标，明确具体措施，建立健全责任制和责任追究制，将职业病防治工作责任落实到人。探索建立政府部门，用人单位和劳动者三方代表组成的职业病防治工作机制。
（二）各司其职，做好职业病防治监督工作。卫生、安监、人力资源社会保障、环保、宣传等部门以及工会组织要依据自己的职能，明确职责，制定职业卫生工作年度计划；要建立信息畅通，密切联系，协调配合，齐抓共管的协调机制，共同做好职业病防治工作。
（三）突出重点，严格监督执法。按照权责明确，监管有力，高效运转的要求，建立政府负责，部门指导协调，各方联合行动的职业病防治监管工作机制，推进依法行政，严格执法，规范执法行为。
【关键词】危重患者；转运；安全护理；防范对策
急诊危重患者经过急诊科急救、复苏、早期处理后，转运至检查科室、手术室或病房，途中虽然只有几分钟到十几分钟，仍然存在许多可以加重病情的因素，如剧烈震荡、呕吐物致呼吸道阻塞、氧气供给不足、静脉输液管脱出、突然心搏骤停、内脏二次出血、脑疝形成、坠床等，所以护送急诊危重患者不是一个简单的运送过程，而是一个监护治疗过程，因此做好危重病人途中的观察和护理，及时发现病情变化对提高抢救成功率尤为重要。为了保障急危重病人的转运安全，减少护理纠纷，我院制定了一系列护理风险管理措施，取得了较好的效果，我科2008年1～12月共成功转运76例，无一例在转运途中发生意外。报告如下。
1 临床资料
危重病人共76例，男性42例，女性34例；年龄12～78岁，平均47岁；其中脑血管疾病10例，心血管疾病18例，呼吸系统疾病12例，一氧化碳中毒29例，颅脑外伤5例，其他创伤疾病2例。
2 护理
2.1转运前的护理
2.1.1畅通绿色通道转运前要和相关的科室进行联系，做好准备，便于接收。电话及时通知电梯管理人员，减少等待时间，为病人的救治争取时间。
2.1.2对病人进行全面评估了解病人的意识状态、生命体征、尿量，了解静脉穿刺的部位，各种管道的衔接状况，等病情相对稳定后转入相应的科室。应由参与抢救的医生和护士护送，根据患者的病情备好途中各种抢救器材及药品，若途中发生病情变化能及时抢救，与接收科室严格交接。
2.1.3不同病人的护理对意识清醒的病人，要做好解释，给予心理安慰，说明转送的必要性及途中需要病人配合的要点，以取得病人及家属的理解和配合；昏迷病人应调整好，保持呼吸道通畅，防止窒息；躁动的病人应适当使用床档或约束带给予保护。
2.2转运途中的护理
2.2.1患者移动时的护理搬动患者时动作要协调，避免因拖、推、拉或用力过猛造成的院内损伤。转运时拉起床栏，保持安全合适的转运。一般置平卧位，头偏向一侧，上下坡时保持头高位，防止窒息，头部置于平车大轮端，途中推车速度平稳安全，避免剧烈震动，如有骨折的病人，注意保护患肢；椎体骨折的病人体下垫一块木板。
2.2.2密切观察患者的病情变化如神志、瞳孔、呼吸、脉率及末梢血氧饱和度、静脉药物治疗等情况，以及各种引流管的固定及引流情况；机械通气患者注意观察气道、呼吸机运转及氧气供应情况。
2.2.3做好应急处理转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救行心肺复苏，同时呼叫附近医务人员协助救护；做好转运中记录，包括监测指标数值，意识活动状态，检查或治疗期间情况，转运过程中救治处理情况等。
2.2.4安排家属做好对患者的护理危重症患者转运途中多由家属陪同，家属对稳定患者情绪有一定作用。转运时，安排患者家属跟随，有助于消除患者对陌生环境、检查治疗的不安，树立患者安全转运的信心。
2.3转运后的交接到达目的地后必须与病区护士严格交接。我科设有危重病人护送交接登记表，内容除一般项目外，还包括病人的皮肤情况、特殊检查报告单、护理记录单、途中抢救记录等，由双方护士签字备查，缩短双方交接时间，保证护理治疗的连续性，提高抢救成功率。
3 安全转运的防范对策
3.1坚持预防为主重视事前控制事前预防是保证护理安全、降低护理风险的重要环节。在转运急危重病人前，护理人员应认真评估病人的生命体征及在途中有可能发生的突发病情变化，准备相应的抢救药品及器材，进行相应的预处理，合理配备护送人员，有助于降低途中突发性意外事件的发生，杜绝护理安全隐患。
3.2健全风险管理制度完善转运流程风险管理是指对病人、工作人员、探视人员面临的潜在伤害的风险进行评估、识别，采取正确行动的过程。首先针对以往出现的问题和教训，识别并确定在转运急危重病人过程中存在和潜在的护理风险。根据我院护理工作的实际情况，我科制定了《护理紧急风险预案》及转运工作流程，完善了急危重病人转运交接记录，并成立了护理风险管理小组，组织护士学习相关制度和流程，进行模拟演练。护理部不定期抽考护士对预案流程的熟悉程度，检查督促急危重病人转运护理风险预案的落实。
3.3加强急救技能培训，提高护士应变能力容易发生技术性护理纠纷的基本原因是护理人员技术水平低，临床经验不足。随着医疗新技术、新业务的开展，加之危重病人疾病的复杂性、特殊性、多变性，护理人员即使采取了许多方法来保障护理安全，有时仍不能完全排除护理风险问题。因此，提高护理人员的业务素质是护理安全管理的重要环节。由于加强了专业技能培训，不断提高护理人员的急救技能和水平，从根本上防止了危重病人转运过程中技术性护理风险的发生，促进了护理安全工作的落实。
【关键词】重症肌无力危象;急救;护理
重症肌无力（MG）是一种神经肌肉处乙酰胆碱传递障碍引起的一种慢性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，表现为晨轻晚重，疲劳后加重，经休息后有所恢复［1］ 。肌无力危象主要表现为急性呼吸功能衰竭，若抢救不及时，可因呼吸肌无力而窒息或呼吸功能不全死亡，其病死率可达15%~50%［2］。本文对8例重症肌无力危象病人的护理进行分析，将护理体会总结如下：
1资料与方法
1．1临床资料
1993年8月至2006年8月我科收治重症肌无力病人50 例，其中突发肌无力危象8例，占16%。8例肌无力危象病人全部行气管插管术，予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后带呼吸机辅助呼吸顺利送入院继续治疗。其中死亡1例，死于肺部感染，7例好转出院。
1．2急救护理方法
1．2．1保持呼吸道通畅肌无力危象的特征是进行性呼吸困难，处理的关键是保持呼吸道通畅，及时气管插管，呼吸机辅助通气，保持病人有效的通气量。本组病例中全部使用呼吸机辅助呼吸，可见机械通气对抢救肌无力危象成功的至关重要。
1．2．2呼吸道管理①气管插管后给予持续湿化及吸氧，采用气管插管内滴入生理盐水湿化，雾化吸入，以利于痰液咳出或吸出，湿化量根据痰液的黏稠度、量及病人的生理需要及时调整［3］；②保持足够的潮气量及气管的妥善固定囊气，气囊应充气，4 h放气一次，每次15 min；③放气前后应吸痰，吸痰时严格无菌操作，每次吸痰不超过15 s，吸痰前后给予1 min或2 min的纯氧吸入。吸痰前后给予湿化气道1次。在翻身拍背后及雾化吸入后充分吸痰，预防肺部感染。
1．2．3控制肺部感染肺部感染是诱发肌无力危象的常见原因，当危象发生后又加重了肺部感染，形成了一个恶性循环。
本组病例中有1例死于肺部感染，肺部感染是肌无力危象死亡的主要原因，宜选择有效的广谱抗生素，预防肺部感染，可用青霉素类、头孢菌素类、大环内脂类、氯霉素类。忌用氨基糖甙类、多黏菌类、四环素类抗菌生素。因这类药物能减少神经-肌肉接头部乙酰胆碱的含量，加重病人的肌无力症状［4］。呼吸机管道每周更换2次，并从呼吸螺纹管内腔取标本作细菌学检查，以指导抗生素的应用。
1．2．4心理护理当病人意识清楚时，对周围环境的改变紧张气氛和使用呼吸机会产生强烈的恐惧感和濒死感。护士应关心体贴病人，耐心向病人及家属讲解病情发展的原因、治疗方法和转归，以和蔼沉着的态度，熟练的操作技术给予病人安全感和信任感，使病人和家属积极配合，保证抢救工作顺利进行。因行气管插管接呼吸机辅助呼吸，病人无法说话。我科护士准备了护患交流卡片，卡片上书写常见不适和需要，病人可以指点卡片上的内容，以便护患之间进行交流。
1．2．5 入院过程护理入院前做好病人及家属的解释工作，吸干净痰液。接上便携式呼吸机，把病人搬到车床上，安装好护栏。准备好抢救箱、呼吸机、呼吸囊，以防入院途中病情变化。入院时由当班医生、护士、护工护送，途中密切观察病情，保持呼吸道通畅，观察呼吸机是否正常工作，发现异常及时处理，到专科病房后，做好详细交班。
2结果
经过急诊科积极抢救及专科病房的继续治疗与护理，8例患者中有7例好转出院，死亡1例，该患者死亡于肺部感染。
3讨论
重症肌无力危象一旦发生,病势凶险,发展迅速,且预后严重,临床上若疑为重症肌无力危象，应争分夺秒进行抢救，施行气管插管维持有呼吸及高质量的护理是抢救成功的关键［5］。预防肺部并发症是缩短插管时间的主要因素。翻身、拍背、吸痰及气管内湿化可以减少肺炎及支气管炎的发生，早期气管插管可增加潮气量和适当提高呼吸，正压可以帮助预防肺不张，同时入院过程注意保持呼吸道通畅，呼吸机维持呼吸。护士面临方方面面诸多医嘱，在熟悉病情的基础上，掌握主要治疗环节，熟悉各种药物的药理作用，进行忙而不乱，高效率的护理工作，在抢救的同时，要求急诊护理与基础护理并施，并做好病情观察和抢救记录。MGC患者呼吸麻痹，严重缺氧引起强烈的恐惧、焦虑、濒死感。护理人员应沉着冷静地帮助患者树立战胜疾病的信心，使其情绪稳定，减少耗氧量，以积极的心态配合治疗，将MGC的发生降到最低限度［6］。
参考文献
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4李晓波，张其刚．重症肌无力病人术后危象的急救与护理．中国医科大学学报,2004,33(6):574．
关键词提高；骨外科；危重患者；护理质量
在长期的临床护理实践中，我们发现骨外科危重患者多是长期卧床及复合伤的病人，此类病人护理时间长，并发症出现率高，远超普通患者。我院骨外科护理组通过对危重患者的常规护理质量等5个方面进行培训，使我科护士的专科危重患护理能力得到快速提高。下面将取得的成果作一总结：
1提高骨外科危重患者的护理质量：
1．1提高骨外科危重患者的常规护理质量提高常规护理质量非常重要，因为无论普通患者，还是危重患者，都需要护理人员进行常规护理［2］。因此骨科对护理人员的培训非常严格，无论是常规处置，还是各项制度的掌握，都非常细致的落实，每周一次按照三基三严的内容进行考核，使全科常规基础护理质量得到了大幅度的提高。1．2提高骨外科危重患者个体化护理质量骨外科对危重患者的个体化护理非常关键，根据骨科疾病的特点及程度进行护理，尤其是复合伤患者，除有完备的相关护理方案，还要有应对突况的预案，同时密切配合经治医师的治疗意见，突出重点，使骨外科危重患者的个体化护理在实际工作中体现出来。1．3提高骨外科危重患者护理病案书写质量护理病案是护理质量的标志，除了体现危重患者的基本病情信息，还要体现护理特点，护理重点及具体实施的骨外科护理方案［3］，住院患者的护理病情变化过程得以实际体现，尤其对围手术期患者的护理准备着重体现，通过加强护理病案书写，使骨外科护理质量有了切实保障。1．4提高骨外科危重患者的心理护理质量对外科患者的心理护理尤为重要，危重患者由于其病情重，肢体活动受限，患者患病后的心理波动非常大，可产生严重的心理障碍。鉴于此，我科对患者的心理护理尤其重视。对于患者目前心理状态，人格类型，性格特点及疾病相关的心理变化进行综合分析，得出结论，提出心理护理的重点及注意事项。通过专业的心理指导及疏导，有效地提高了危重患者的心理护理质量。1．5提高骨外科危重患者消除高危因素护理质量对外科危重患者的高危因素在护理中尤为重要［4］，患者术后由于创伤大，体质差，术后容易出现肢体血栓的形成，术后褥疮形成及术后肢端切口感染等情况发生率明显增高。上述并发症与护理质量有直接关系也是影响护理质量的高危因素，对于高危因素，骨外科护理工作严格贯彻到位，消除了高危因素，从而最大限度的保证了患者的护理安全。
2结果
骨科护理组进行关于如何提高危重患者护理质量的相关方面，对于本科护士进行系统的相关任务培训，使我科护士对骨外科危重患者的护理能力有了整体的提升，同时最大限度的保障了医疗及护理安全。
3结论
对于临床各科室来说，提高危重患者的护理质量都是一个重要课题［5］，我院骨外科对护理人员进行提高危重患者的护理质量培训，使科室护理队伍的危重患护理能力不断提高，有效提高了危重患的护理质量，同时也培养了高素质的专业护理队伍，危重患者的治疗护理能力的提升也降低了护理安全风险，减少了患者治疗期间并发症的发生，其理念与方法值得推广。
参考文献
［1］潘晶．急危重患者院前转运的护理［J］．中国保健营养．2013（06）．
［2］虎妍妮．护理质量管理探讨［J］．中国社区医师（医学专业）．2011（03）．
［3］闫丽芹．提高危重患者护理记录质量在提高护理管理的效果研究［J］．中外医疗．2011（30）．
［4］刘兴利，张平．临床危重患者护理风险及护理管理［J］．中国民康医学．2011（02）．
关键词： 重症医学科；护理要求；护理安全
1 重症医学科概述
卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中新增加了“重症医学科”这一诊疗科目，其主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。重症医学科是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。其宗旨是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，这是续复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。近年来，随着高新科技的不断进步，多种检测和支持设备广泛应用于临床，ICU病房的普及与规范，人们对生命生理机能的了解也逐渐完善，因此，提高了对衰竭器官的支持和保护能力，使危急重病的抢救成功率明显提高，许多危急重症的病人在严密监护与精心治疗下，度过了生命中最困难的时刻，而逐渐走向康复。
2 ICU常规护理
2.1 监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。
2.2 所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。
2.3 严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须“三查七对”，准确记录24小时出入量。
2.4 保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。
2.5 按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。
2.6 严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。
2.7 有气管插管、S-G导管、机械通气、气管切开、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。
3 护理要求
（一）职业病防治工作内容
1、建立、健全职业病防治责任制。
严格按照《职业病防治法》第五条“用人单位（是指企业、事业单位和个体经济组织）应当建立、健全职业病防治责任制，加强对职业病防治的管理，提高职业病防治水平，对本单位产生韵职业病危害承担责任”的规定，制定由本单位法定代表人（或负责人）总负责，部门分工负责和岗位各负其责的责任体系和责任保证制度。同时要注意处理好以下问题：
(1)要根据《职业病防治》的立法宗旨，正确处理职业病防治责任制与经济责任制的关系，以保护劳动者健康及相关权益为目标，落实职业病防治工作管理人员、工作人员的责、权、利，力戒形式主义。
(2)以责定权，以控制效果定奖，体现奖优罚劣的原则。落实职业病防治责任制，用人单位可以采取适当的经济手段，同职业病防治管理人员、工作人员的经济利益挂钩，但不能像经济责任制那样，把依据国家职业卫生标准和卫生要求制定的职业病防治目标分解或者压在劳动者身上。
(3)无论是集体责任制，还是个人责任制都要根据职业病防治目标与计划，明确职责范围、基本任务、工作标准、实施程序、协作要求和奖罚办法等内容。
(4)指标分解和考核要有针对性，抓住影响职业病防治控制效果的关键，达到责任指标化、考核数据化、分配差额化(即职业病防治工作绩效的大小与奖惩挂钩)。
2、依法参加工伤社会保险，确保劳动者依法享受工伤社会保险。
按照劳动保障行政部门的有关规定，如实上报本单位的人数、工资总额、缴费情况以及财务会计帐册等有关情况，按时缴纳工伤社会保险金，积极配合相关部门作好工伤社会保险工作，使在本厂职业活动中所发生的工伤、职业病以及因此而死亡，造成劳动者暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者或其家属能够从社会得到必要的物质补偿和服务的社会保障，保证劳动者或其家属的基本生活，为劳动者提供必要的医疗救治和康复服务等。
3、按照《职业病防治法》第十三条的规定积极做好工作场所的卫生防护工作，使工作场所符合下列职业卫生要求：
(1)职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标难；
(2)有与职业病危害防护相适应的设施；
(3)生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则；
(4)有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施；
(5)设备、工具、用具等设施符合保护劳动者生理、心理健康的要求；
(6)法律、行政法规和国务院卫生行政部门关于保护劳动者健康的其他要求。
4、职业病危害项目的申报
建立在识别职业病危害因素的基础上，即根据《职业病危害因素分类目录》规定的职业病危害因素的种类进行申报，按照《职业病危害项目申报管理办法》的规定，填报好各种申报表。
5、本单位的建设项目(新建、扩建、改建建设项目和技术改造、引进项目)应当向卫生行政部门提交职业病危害预评价报告并经卫生行政部门审核同意。
6、对从事放射、高毒等作业的特殊管理。
放射、高毒职业病危害作业是发生重大职业病危害事故和严重职业病的主要作业，其危害后果特别严重，其危害往往是群体性的，且致死率、致残率很高，不仅严重损害劳动者的生命健康，给用人单位带来沉重的经济负担，而且也影响社会的稳定。
特殊管理包括对作业场所和作业人员的特殊管理。如作业场所的隔离、生产设备管道化、密闭化和操作自动化，作业场所设置特殊职业病防护设备，包括自动报警装置、防护安全连锁反应系统和工作信号，配备应急救援设施、医疗急救用品等。
特殊管理措施还包括对这类作业实施特殊的监管手段。如实施许可制度，即作业许可和人员资格许可。作业许可是指用人单位从事放射、高毒等、职业病危害作业，必须符合国家有关的特殊卫生规定和要求，取得卫生许可后，方可从事该项作业。人员资格许可是指从事放射、高毒等特殊职业的人员，也包括这类作业的管理人员必须通过职业健康检查和培训，身体状况符合要求并掌握特殊职业危害防护知识，取得特殊职业病危害作业资格后方可上岗；管理人员也必须通过专业培训，取得特殊职业病危害作业职业卫生管理资格后方可从事相应的管理工作。
7、根据《职业病防治法》第十九条规定的内容，建立或完善职业卫生防治管理措施：
(1)设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作；
(2)制定职业病防治计划和实施方案；
(3)建立、健全职业卫生管理制度和操作规程；
(4)建立、健全职业卫生档案（内容有：全厂职工人数、男女职工人数、从事接触职业病危害因素作业的男女人数、患各种职业病人数；全厂存在的职业病危害因素的种类数、职业病危害因素作业点数、各职业病危害因素作业点的浓度或强度及评价；各种职业卫生防护设施设备的名称、数量、运行状况、防护效果及对存在问题的治理；个人防护用品的种类、发放数量、是否有职业卫生检验报告书、实际配带情况等）和劳动者健康监护档案（内容有：劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；相应作业场所职业病危害因素监测结果；职业健康检查结果及处理情况；职业病诊疗等劳动者健康资料）；(5)建立、健全工作场所职业病危害因素监测（用人单位实施由专人负责的职业病危害因素日常监测，并确保监测系统处于正常运行状态）及检测评价（定期检测、评价必须由取得省级卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构承担）制度；
(6)建立、健全职业病危害事故应急救援预案（包括救援组织、机构和人员职责、应急措施、人员撤离路线和疏散方法、财产保护对策、事故报告途径和方式、预警设施、应急防护用品及使用指南、医疗救护等内容）。
8、建立职业健康监护制度，使本单位的职业健康监护工作严格按规范管理，使其制度化（依据为《职业健康监护管理办法》，内容包括：上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康体检和职业健康监护档案）。
9、职业病报告制度。
根据《职业病防治法》第四十三条第一款及卫生部颁布的《职业病报告办法》的规定，报告办法应符合下列规定：
(1)急性职业病报告：
①企业及其职工医院(所)接诊的急性职业病均应在12-24小时之内向患者所在地卫生行政部门报告。
②凡有死亡或同时发生三名以上急性职业中毒以及发生一名职业性炭疽，企业及其职工医院(所)应当立即电话报告卫生行政主管部门或卫生监督机构。
(2)非急性职业病报告：
①企业及其医疗卫生机构包括没有取得职业病诊断资格的综合医院在发现或怀疑为职业病的患者时，均应及时向卫生行政主管部门报告。
②对发现或怀疑为职业病的非急性职业病或急性职业病紧急救治后的患者应根据《职业病防治法》规定及时转诊到取得职业病诊断资质的医疗卫生机构明确诊断，并按规定报告。均应及时向卫生行政主管部门报告。
③对确认的非急性职业病患者如尘肺、慢性职业病和其他慢性职业病，应及时按卫生行政主管部门规定的程序逐级上报。各级负责职业病报告工作的单位和人员，必须树立法制观念，不得虚报、漏报、拒报、迟报、伪报和篡改。
10、职业病危害公告告知和工作场所危害警示及报警装置。
(1)产生职业病危害的用人单位应当在醒目位置设置公告栏，公布职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。
(2)对产生严重职业病危害作业岗位，应当在其醒目位置，设置警示标识和中文警示说明。
(3)对可能发生急性损伤的有毒、有害工作场所；用人单位应当设置报警装置，配置现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区。
11、向用人单位提供生产设备时的危害告知。
《职业病防治法》第二十五条：向用人单位提供可能产生职业病危害的设备的，应当提供中文说明书，并在设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明设备性能、可能产生的职业病危害、安全操作和维护注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。
12、向用人单位提供可能产生职业病危害的化学品、放射性同位素、含有放射性物质的材料的管理规定。
《职业病防治法》第二十六条第一款：向用人单位提供可能产生职业病危害的化学品、放射性同位素、含有放射性物质的材料的，应当提供中文说明书，说明书应当载明产品特性、主要配方、存在的有害因素；可能产生的后果、安全使用注意事项、职业病防护以及应急救援措施等内容。产品包装应当有醒目的警示标识和中文警示说明。贮存上述材料的场所应当在规定的部位设置危险物品标识或者放射性警示标识。
13、职业病危害合同告知。
《职业病防治法》第三十条第一款：用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒。第二款：劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害时，用人单位应当依照前款规定，向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。
告知的内容包括：
(1)劳动过程中可能接触职业病危害因素的种类、危害程度；
(2)危害后果；
(3)提供的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品；
(4)工资待遇、岗位津贴和工伤社会保险待遇；
(5)职业卫生知识培训教育；
(6)职业病防治规章制度和操作规程。
14、职业卫生培训。
《职业病防治法》第三十一条规定的培训对象包括：用人单位的负责人、劳动者。职业卫生培训的方式有：用人单位负责人的职业卫生培训、用人单位对劳动者进行的上岗前职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训。其内容和目的是普及职业卫生知识。
(二)职业病防治实施方案
