时间：2022-08-20 14:23:58
探讨急诊科护理质量控制，对提高急诊急救病人的抢救、诊断、治疗和护理水平具有重要意义。主要措施为：加强硬件建设，保障医疗护理需要；加强软件建设，提升服务技能；更新观念，改善服务意识；规范服务流程，保障措施到位；实施风险管理，制定防范对策；制定质量控制指标，严格质量管理。
【关键词】 急诊 质量控制 护理
急诊科是接受急诊病人就诊、抢救危重病人的场所，是医疗护理工作的最前线和窗口。急诊科的特点：病人具有突发性、危急性、复杂性、情绪急躁性，数量不定性。医护人员具有高风险性、高技术含量性、快节奏性、思维敏捷性。急诊科质量控制的好坏直接关系到病人的生命，因此，思考和探讨急诊科护理质量控制，对如何加强质量管理、提高急诊科的救治和护理水平、降低护理风险、预防护理纠纷具有重要意义。
1 加强硬件建设，保障医疗护理需要
1.1 设置要求 我院为二级甲等综合性医院，按照管理年的要求，急诊科用房面积达到了500 m2。设有诊断室、抢救室、留观室、治疗室、处置室、手术室及其他辅助配置。抢救床位四张，留观床位十张，符合管理年标准。
1.2 设备要求 急诊科配备了除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、洗胃机、心电图机、输氧装置、气管切开设备。抢救车上物品齐备，抢救药品齐全、充足，其他基本的诊疗设备也很完善。
2 加强软件建设，提升服务技能
2.1 人员数量 护士人数与病床的比例：抢救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留观室：每班至少1人。
2.2 人员资质要求 护士长：为主管护师，在急诊科连续工作3年。护士：均有护士执业证，40%具有大专以上学历，均具有5年以上临床护理工作经验。
2.3 人员培训 不断提高护理人员技术水平是保证护理质量的首要条件。因此，急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。
2.3.1 制定各类人员的培养计划 包括科内固定人员、新进人员、进修护士的培训计划，定期复训。新进人员必须经岗前培训并达到要求后方能上岗。
2.3.2 制定本科人员医学继续教育规划 科内不满45岁的副主任护师以下职称的护士必须参加医学继续教育，每季度参加一次“三基”理论考试，每年至少参加一次院级“三基”技能培训和考核。要求每位护士必须掌握急诊科所有仪器的使用，常见故障的排除，组织经常性模拟抢救配合演练，熟背各种急救药物的作用和副作用。
2.3.3 建立定期业务学习制度 开展形式多样的业务学习，学习新知识、新技术、新进展，科内每月业务学习至少1次。
3 更新观念，改善服务意识［1］
3.1 快速反应观念 这是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应，就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救病人的需要。反应快、行动迅速、操作准确、抢救成功率高，这是快速反应观念的四要素。
3.2 院前急救观念 院前急救观念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度赶到现场；在现场有能力开展救治，途中的不间断救治；具有现代的院前急救知识与技能。
3.3 现代监护观念 包括：（1）首先要具有现代监护设备；（2）对现代设备的正确使用与维护；（3）准确的判断监护仪的各种数据；（4）各种管道的观察；（5）病情观察，这是一个急诊科护士应具备的最重要的技能，病情观察能反映一个护士的基本理论知识及临床护理经验。
3.4 现代服务观念 现代服务观念的核心是以病人为中心，一切为了病人。病人及家属满意是现代服务的最高标准。服务就是效益。
3.5 现代效益观念 这是现代急诊急救的突出特点。救治病人应坚持救死扶伤，实行人道主义的原则。但人道主义不是不收钱，而是以抢救病人为主，按规定、按标准收费，效益好有利于扩大“再生产”。
4 规范服务流程，保障措施到位
4.1 建立“急诊绿色通道” 切实保证急、危重病人的就诊治疗。
4.2 成立急诊工作领导小组 以主管医疗的院长为主要负责人，成员有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。每周护理部、质控科室期和不定期检查急诊环节质量，及时反馈信息，以改进急诊科工作的缺陷与不足。
4.3 制定并执行各类人员岗位责任制 落实急、危重症病人抢救制度，落实各工作单元工作制度、急诊交接班制度、急诊会诊与疑难病例讨论制度、急诊死亡病例讨论制度、急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等，并有相应的实施记录。
4.4 制度紧急医疗护理救援预案 制定大批病员抢救预案，制定突发公共卫生事件处理预案。并将组成人员备案在册，定期演练，保持24 h通讯通畅。
4.5 提供多种便民措施 如轮椅、开水、茶杯、手纸、便器、拐杖等；为无陪人患者提供全程陪伴服务；对危重病人检查过程实行全程陪伴，并备好各种急救药品与用物，严密观察病情，防止意外发生［2］。
5 实施风险管理，制定防范预案
（1）急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品齐全、充足。（2）完善管理制度。急救物品做到“四定一保持”：即定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查、保持完好。（3）班班交接，各班下班前及时补充本班消耗的药品、器材，对损坏的器材及时报修。（4）一万元以上设备登记建卡，并有使用和维修登记。（5）建立危重病人交接班认定卡，使口头交接与书面交接相结合。（6）制定每周工作重点和每周工作程序。（7）制定急诊科常见风险防范预案如：抢救仪器故障防范预案、护理投诉防范预案、护理文书缺陷防范预案、医护配合不协调防范预案等。
6 制定质量控制指标，严格质量管理
急诊科质量控制以“零缺陷”为最高目标，并有相应的制度和要求来进行管理。（1）成立院方、科室、自控三级质量管理体系，科内定期对护士进行质量管理教育，随时进行护理质理检查，建立检查登记和质量控制信息反馈制度。（2）质量控制指标：预检分诊正确率≥95%；危重病人抢救成功率≥80%；急、危重症抢救记录和监护记录合格率≥95%；三测单、医嘱单、护理记录单准确、全面，合格率≥95%；年护理事故发生数为0；年褥疮发生数为0；基础护理合格率≥90%；危重病人护理合格率≥90%；急救物品完好率100%；抢救器械消毒灭菌合格率100%；病人对护理工作、服务态度满意率≥95%；三基考试合格率100%。（3）制定常见急、危重症抢救规范或程序，抢救室有抢救规程备查。（4）制定并落实急诊病人告知制度，如：入院告知、出院告知、特殊诊疗和有创操作知情同意书等。（5）建立急诊药物不良反应监测制度，对药物的不良反应按要求登记上报并及时处理。特殊（毒、麻、限、剧）药品应专人专柜专锁管理，品种、数量正确，有用药情况登记，药品合格率100%。（6）抢救室原则上实行封闭式管理。（7）治疗室设施完好，布局合理，操作规范。（8）处置室布局合理，符合消毒隔离原则，用物分类清楚、整洁、有标志。（9）洗胃室单设，符合规范，污物处理符合要求。
7 讨论
随着社会的进步，经济的发展，人们对生命越来越重视，急救意识也不断增强。我院通过加强急诊科的护理质量控制，抓住“抢救病人生命”这个主题，在“急”字上做文章，在“快”字上下工夫，在“救”字上多研究，在“高”（效率、效益）字上多思考，不断加强硬件建设和软件建设，使急诊科护理人员的服务意识有了根本的转变，急救技能有了不断地提高，风险防范能力有了更进一步地增强，科内管理也日臻完善。
【参考文献】
1 任真年.现代医院医疗质理管理.北京:人民军医出版社，2005，324-328.
关键词; 急诊 质量控制 护理
急诊科是接受急诊病人就诊、抢救危重病人的场所，是医疗护理工作的最前线和窗口。急诊科的特点：病人具有突发性、危急性、复杂性、情绪急躁性，数量不定性。医护人员具有高风险性、高技术含量性、快节奏性、思维敏捷性。急诊科质量控制的好坏直接关系到病人的生命，因此，思考和探讨急诊科护理质量控制，对如何加强质量管理、提高急诊科的救治和护理水平、降低护理风险、预防护理纠纷具有重要意义。
1 加强硬件建设，保障医疗护理需要
1.1 设置要求 我院为二级甲等综合性医院，按照管理年的要求，急诊科用房面积达到了500 m2。设有诊断室、抢救室、留观室、治疗室、处置室、手术室及其他辅助配置。抢救床位四张，留观床位十张，符合管理年标准。
1.2 设备要求 急诊科配备了除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、洗胃机、心电图机、输氧装置、气管切开设备。抢救车上物品齐备，抢救药品齐全、充足，其他基本的诊疗设备也很完善。
2 加强软件建设，提升服务技能
2.1 人员数量 护士人数与病床的比例：抢救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留观室：每班至少1人。
2.2 人员资质要求 护士长：为主管护师，在急诊科连续工作3年。护士：均有护士执业证，40%具有大专以上学历，均具有5年以上临床护理工作经验。
2.3 人员培训 不断提高护理人员技术水平是保证护理质量的首要条件。因此，急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。
2.3.1 制定各类人员的培养计划 包括科内固定人员、新进人员、进修护士的培训计划，定期复训。新进人员必须经岗前培训并达到要求后方能上岗。
2.3.2 制定本科人员医学继续教育规划 科内不满45岁的副主任护师以下职称的护士必须参加医学继续教育，每季度参加一次“三基”理论考试，每年至少参加一次院级“三基”技能培训和考核。要求每位护士必须掌握急诊科所有仪器的使用，常见故障的排除，组织经常性模拟抢救配合演练，熟背各种急救药物的作用和副作用。
2.3.3 建立定期业务学习制度 开展形式多样的业务学习，学习新知识、新技术、新进展，科内每月业务学习至少1次。
3 更新观念，改善服务意识［1］
3.1 快速反应观念 这是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应，就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救病人的需要。反应快、行动迅速、操作准确、抢救成功率高，这是快速反应观念的四要素。
3.2 院前急救观念 院前急救观念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度赶到现场；在现场有能力开展救治，途中的不间断救治；具有现代的院前急救知识与技能。
3.3 现代监护观念 包括：（1）首先要具有现代监护设备；（2）对现代设备的正确使用与维护；（3）准确的判断监护仪的各种数据；（4）各种管道的观察；（5）病情观察，这是一个急诊科护士应具备的最重要的技能，病情观察能反映一个护士的基本理论知识及临床护理经验。
3.4 现代服务观念 现代服务观念的核心是以病人为中心，一切为了病人。病人及家属满意是现代服务的最高标准。服务就是效益。
3.5 现代效益观念 这是现代急诊急救的突出特点。救治病人应坚持救死扶伤，实行人道主义的原则。但人道主义不是不收钱，而是以抢救病人为主，按规定、按标准收费，效益好有利于扩大“再生产”。 4 规范服务流程，保障措施到位
4.1 建立“急诊绿色通道” 切实保证急、危重病人的就诊治疗。
4.2 成立急诊工作领导小组 以主管医疗的院长为主要负责人，成员有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。每周护理部、质控科室期和不定期检查急诊环节质量，及时反馈信息，以改进急诊科工作的缺陷与不足。
4.3 制定并执行各类人员岗位责任制 落实急、危重症病人抢救制度，落实各工作单元工作制度、急诊交接班制度、急诊会诊与疑难病例讨论制度、急诊死亡病例讨论制度、急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等，并有相应的实施记录。
4.4 制度紧急医疗护理救援预案 制定大批病员抢救预案，制定突发公共卫生事件处理预案。并将组成人员备案在册，定期演练，保持24 h通讯通畅。
4.5 提供多种便民措施 如轮椅、开水、茶杯、手纸、便器、拐杖等；为无陪人患者提供全程陪伴服务；对危重病人检查过程实行全程陪伴，并备好各种急救药品与用物，严密观察病情，防止意外发生［2］。
5 实施风险管理，制定防范预案
（1）急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品齐全、充足。（2）完善管理制度。急救物品做到“四定一保持”：即定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查、保持完好。（3）班班交接，各班下班前及时补充本班消耗的药品、器材，对损坏的器材及时报修。（4）一万元以上设备登记建卡，并有使用和维修登记。（5）建立危重病人交接班认定卡，使口头交接与书面交接相结合。（6）制定每周工作重点和每周工作程序。（7）制定急诊科常见风险防范预案如：抢救仪器故障防范预案、护理投诉防范预案、护理文书缺陷防范预案、医护配合不协调防范预案等。
关键词：急诊抢救室；老年；危重患者；护理风险因素
老年患者体质较差、病情复杂、病程进展迅速、预后差，子女工作繁忙、缺乏对老人的关爱，这就给护理工作提出了更大的挑战[1]。因此，要根据老年危重患者的实际情况，分析护理中存在的风险因素，并采取相应的策略提高护理水平。
1资料与方法
1.1一般资料 选取于2013年2月～2014年2月我院接受的70例老年危重患者，分为对照组和实验组。对照组中，男性患者20例，女性患者15例；年龄60～85岁，平均年龄（73.5±5.1）。实验组中，男性患者22例，女性患者13例；年龄63～84岁，平均年龄（73.4±5.2）岁。在所有患者中，冠心病40例，糖尿病15例，呼吸系统衰竭10例，肝功能损伤5例。两组患者在性别、年龄、病情等方面没有显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 在急诊抢救室中，对对照组35例老年危重患者采取常规护理措施，对实验组35例患者采用综合护理措施，并适当引入心理干预。
1.3统计学方法 本实验中所有数据均采用SPSS17.0进行统计和分析，对两组数据采取x2检验和t检验，计数资料采取率（%）表示，数据对比以P
2结果
通过对实验组和对照组采取不同的护理方法，对比发现两组患者的存活率相差不大，但在并发症发生率上差异性显著P
3讨论
3.1风险因素
3.1.1老年危重患者疾病种类多，病情复杂 从科学的角度来说，老年人机体的各项功能都开始下降，身体抵抗力大幅下跌，容易受各种病症的侵扰。在老年患者中，几乎各大系统疾病都有涉及，如神经系统疾病、糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病等常见病例[2]。因此，在急诊抢救时，老年患者的病症表现多样复杂，病情重，病程进展快，预后差；老年患者大部分由120平车送入，来时一般情况较差，病情重伴意识模糊或昏迷，无家属陪伴者居多。对于老年人来说，对疾病的承受能力差，容易受到感染，护理工作稍有不慎就会给患者造成严重的不良后果。
3.1.2老年危重患者容易出现并发症 在急诊抢救室中，并发症的发生是对患者严重的打击。事实上，老年危重患者并发症的情况很常见，人们认为抢救治疗才是急诊科的主要工作，而忽视了护理工作在急诊抢救过程中的重要性，因此特别容易因护理不当而产生并发症。在本实验对照组35例患者中，共出现并发症15例，其中褥疮明显是因为护理不到位造成的。
3.1.3急诊室的功能定位有偏差 长期以来，急诊科主要精力集中在抢救治疗方面，但是随着急诊工作的成熟，急诊科的功能定位跟不上时展的要求，而且不同的患者因自身情况的不同所需要的护理措施也不同。特别是对老年患者来说，他们的自我恢复功能和抵抗能力的下降，迫切需要护理人员不断完善护理措施为他们赢取更多的时间。
3.1.4护理人员不足 在当今各大医院中，护理人员（尤其是高级护理人员）缺乏已经成为重要问题。主要表现在：①每位护理人员需要承担的危重患者多，无法做到精细护理。②不能针对特殊的病症安排合适的护理人员，难以发挥出护理特色。③男性护理人员严重短缺，不利于患者个性化的需求。
3.1.5护理人员自身素质低 急诊抢救室就诊的患者病情复杂多样、病情重、进展快、预后差，需要护理人员具备良好的专业素质，但目前我国的护理人员良莠不齐[3]，主要问题表现在：①护理专业知识偏低，对护理操作规范不熟悉。②职业素养较差，面对患者没有充足的耐心。③不具备心理学干预知识，不能很好地从心理层面对患者进行全方位的护理。
3.2对策
3.2.1完善护理管理的规范化 护理工作的管理规范要细化，制定出专门的急诊抢救室老年危重患者护理管理规范，对护理工作进行全面的管理。①应该明确护理人员的工作内容。②应该对不同的病症列出特色化的护理方案，满足不同个体的需求。另外，要实行奖惩制度。
3.2.2明确护理责任 我院在充分分析护理工作中出现的一系列问题后，对护理工作作出了重大调整，其中一个方面就是明确护理责任。在急诊抢救室中，按照疾病的种类、病情危重程度分为红，黄，绿三个区域，红区为抢救监护区，黄区为密却观察诊疗区，绿区为非急诊患者诊疗区，在每一个区域内派遣有针对性护理经验的人员，每一名护理人员须对所在区域的患者情况进行详细记录；对于有特殊护理需要的患者，安排专门的护理人员进行护理；每个区域安排2名护理人员轮岗，工作交接时要对所记录的情况作出详细说明并床头交接班等。使急诊服务及时，安全，便捷，有效。建立急诊"绿色通道"，科间紧密协作，保障患者获得连续医疗服务，提高危重患者抢救成功率，证明这种责任制的护理模式取得了良好的效果，减少了投诉率和医疗纠纷的发生。
3.2.3加强老年患者护理知识的学习 老年患者具有特殊性，基础病多、病情复杂、患者自我感知能力低、症状不明显。为了做好老年危重患者的护理工作，有必要学习老年护理知识，从生理、心理、病理三个方面来全面了解老年护理特点。例如：老年人的骨质疏松程度大，在急诊中往往会因为情况紧急而用力过大，导致老年人骨折，造成二次伤害[4]；在如何防止肺炎这些并发症时，了解老年人易发肺炎的原因，针对其承受能力选择适当的诊疗方案。
3.2.4增加心理干预的能力 对于老年患者来说，在急诊中往往会表现出消极的情绪。此时，护理人员的心理干预能力就显得尤为重要了，①护理人员要了解患者的基本情况，选择合适的干预切入点。②护理人员要保持足够的耐心，对患者进行鼓励和安慰，帮助其树立战胜疾病的信心，加强健康教育，提高生活质量。
4结论
在本次实验中，通过对实验组患者采取综合护理干预措施，取得了优于对照组的护理效果，对于分析急诊抢救室老年危重患者护理风险因素，探索改善护理效果具有一定的参考价值。因此，提升护理人员的基本理论、基本知识、基本技能的规范化，加强专科护理和心理护理专业素质，探索新的护理模式在提高急诊抢救室老年危重患者护理水平方面发挥着巨大的作用。
参考文献：
[1]邱巧静.急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险因素分析及对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（27）：62-63.
[2]李君.急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险因素及对策分析[J].健康之路，2013，12（10）：424-425.
［关键词］心脏专科医院；护士抢救能力；培训；管理
我院是一所心脏病专科医院，心脏病患者病情重，变化快，一旦发病往往会危及生命。准确、快速而有效地给患者实施急救技术，是提高救治率，减少死亡的关键环节［1］，这就需要护士具备较高的抢救能力。在紧急情况下护士能否快速、准确的配合医生做好抢救工作，取决于平时良好地训练和积累［2，3］。我院自1999年建院开始就有计划的对全院护士进行抢救能力的规范化培训和管理，取得了良好的效果。现总结如下。
1抢救能力的培训抢救能力是心脏科护士必备的素质。
抢救操作是技术性很强的动手工作，抢救的时效性使成功与失败取决于瞬间［4］。因此抢救能力的培训首先要重视基本功的培训，同时要进行抢救配合训练。
1.1重视基本功的培训急救仪器的使用，抢救车内药品、物品的熟练掌握，徒手CPR熟练应用是抢救能力的基本功，是抢救成功的必备条件。基本功的培训贯穿于新护士的岗前培训、老护士的在职培训之中。
1.1.1岗前培训是基础每位新上岗护士都要进行除颤仪、监护仪等仪器的培训考核；吸痰、徒手CPR等操作的培训考核，考试合格者方可上岗；以上项目同时也是转正考核的指标。
1.1.2在职培训是重点对在职护士而言抢救基本功是常抓不懈的培训项目，主要采取随机考核的方式。通过随机考核促进护士的主动复习，加强记忆。除颤仪、监护仪等急救仪器要求人人过关，以便在抢救中能熟练使用；抢救车内的药品要求达到“盲取”的地步，以便在抢救中能迅速快捷的应用。在护士长夜查房、区域内护士长的巡楼检查、护理品质管理委员会的检查中均将抢救基本功的考核作为重点项目，与科室护理管理及护士绩效考核、晋升挂钩。
1.2制定抢救预案，定期组织抢救配合训练
1.2.1制定科学合理的抢救预案抢救预案对护士进行了明确的分工，讲究分工与协作；预案中加强了对细节的关注，例如：抢救时如何呼叫二线医生、护士长参与；如何打电话通知麻醉科插管。从细节入手指导护士怎样正确地进行，可以为抢救工作的顺利进行打下坚实的基础。预案虽是纸上谈兵，但却意义重大。
1.2.2重视抢救配合训练好的预案有很强的指导性，但在应用时必须非常熟悉并配合默契才能充分体现意义及价值所在［4］。基本功的训练只是针对了单项操作，忽视了操作中人与人的合作，因此强调进行抢救配合训练。通过急救场景的设计，组织护士与护士、护士与医生进行模拟抢救配合训练。注重抢救操作的衔接和人员之间的定位配合；培养护士在遇到复杂多变的抢救情况时，依然能思路清晰、沉着应对；同时加强团队协作，提高抢救成功率。每年利用淡季时进行合楼培训，以巩固并提高不同年资人员的抢救配合能力。同时每年一次全院大规模的达标考核，以检验护士抢救配合能力，不足之处加强训练。
2心脏专科理论
培训作为心脏专科医院护士，必须掌握心脏病的相关知识。心脏病突发事件多与心律失常有关，在监护中识别异常心电图，可以及时处理严重心律失常，挽救生命。针对这一特点，笔者加强了对心电图知识的培训。以理论知识培训为基础，同时到心电图室轮训，进行实践培训。
3抢救意识的培养
患者发生病情变化，第一时间发现和到达现场的往往是护士。护士准确的判断、及时地处理会为抢救赢得时间，也是衡量护士是否有高度的责任感和娴熟的专业水准的重要标志［2］。抢救意识是抢救成功的根本保证。
3.1加强教育，培养责任心要求护士每小时巡视病房，要注重患者主诉，及时发现潜在的问题，严密监测病情。
3.2迅速实施救治措施抢救中在医生到来之前护士视病情主动给予吸氧，心电监测，建立静脉通道，备好抢救药品，为医嘱的实施和患者的抢救赢得宝贵时间。
3.3建立抢救总结制度每次抢救后，参加抢救的护士书写抢救心得，由护士长组织护士进行安全医疗讨论，及时总结抢救中的优缺点。典型案例由护理中心或培训中心组织全院护士进行讨论，以达到共同提高的目的。
4体会
心脏病患者以病情危重、变化快、突发事件多为特点，要提高抢救质量，必须建立一支高素质的护士队伍。心脏骤停的患者抢救黄金时间是4min，在如此短的时间内完成众多复杂的抢救措施，仅靠医生是不够的，必须有护士的参与，而有较高抢救能力的护士则更有助于抢救成功率的提高。因此心脏专科医院应重视护士抢救能力的培训，进行规范化的管理是必需的。针对心脏病的特点，进行规范化的培训与管理，护士的抢救能力得到了提高。我院心脏病危重患者的抢救成功率保持在84%以上，这与笔者重视心脏专科护士的抢救能力的规范化培训与管理是分不开的。
［参考文献］
1付淑余，万焕云.急救护理学.武汉：湖北科学技术出版社,1996,22.
2赵莹.心血管内科护士急救技能培训方法初探.牡丹江医学院学报,2005,26（4）：63-64.
3张宏.临床护士急救技能规范化管理与培训.社区医学杂志,2005，3（1）：63-64.
1 资料与方法
1.1 一般资料 目前对群体性伤害事件尚无统一的定义和标准，一般认为群体性伤害事件是指因同一种或一种以上致病因素同时造成 3人次以上病员［1］。本文针对我院从 2004年1月至 2009年12月因群体性伤害事件进行研究。
1.2 研究方法 分别统计研究期间急诊科收治的群体性伤害事件发生原因、人数和性别，并进行描述性分析。
2 结果
2.1 群体性伤害事件的类型分析 根据对所有发生的原因进行分类，发生案例数从高到低的主要原因依次为:食物中毒、治安事件、车祸、安全生产事故。发生案例数中以食物中毒最多，28宗(39.4％)，其中导致食物中毒的原因主要有细菌性、亚硝酸盐、有机磷中毒和菌类中毒；治安事件19宗(26.8％)，包括打架、斗殴和被抢劫等原因导致的群体伤；车祸共有16宗(22.5％)；安全生产事故共有8宗(11.3％)，包括商业区火灾、建筑工地坍塌事故、生产中玻璃意外碎裂等。见表1。
2.2 各原因群体性伤害事件的人数和性别分布 2004年1月至2009年12月期间我院急诊科记录的发生人数376例，依次为食物中毒131例，车祸104例，治安事件76例 和安全生产事故65例。发病率男性(64.1%)高于女性(35.9%)，尤其在安全生产事故和治安事件中男性的比例显著高于女性。见表2。
3 讨论
3.1 群体伤害事件的特征 伤害已是我国城乡居民第5位死亡原因，严重威胁人民群众生命安全，因急救、医疗、康复、残疾或功能丧失的经济损失和社会负担远远超过任何一种传染病或慢性病；因伤害早死的寿命损失也大于任何一种疾病［2］。本文统计结果表明，城市伤害事件中以食物安全、交通安全事故为主，治安事件和安全生产事故次之，食物中毒事件无论在发生的例数和发病的人数均占首位，说明食物安全事件是群体伤害事件中危害人民健康的首要问题。本文统计显示车祸的发生人数相对较多，共104人数，仅次于食物中毒，表明随着我国汽车保有量的增加，车祸已经成为目前大都市的主要伤害类型之一，另外，治安事件和安全生产事件也逐步成为城市的主要伤害事件。
导致食物中毒的原因大多数为细菌性食物中毒、亚硝酸盐中毒，偶有机磷中毒和菌类中毒，虽以轻症患者为主，但因为同时发病到院就诊的人数众多，短时间内造成急诊科护理人手不足的压力。打架、斗殴和抢劫等治安事件和车祸是导致群体伤的另一重要原因，伤员的伤情往往较重，常为复合伤、多发伤，病情复杂，处理上往往需要多专业、多部门协助。要遵从“先救命后治疗”的原则，诊断与急救护理同步进行的抢救理念。
3.2 制定合理应急预案流程、实行统一指挥和分工合作根据自己所在医院的群体伤害特点，制定具有针对性的应急预案，提高抢救成功率，将社会与家庭的损失减少到最小。我们自2002年始建立群体伤害登记制度，并逐步完善了相关应急处理预案，对于食物中毒、多发伤制定了相关分预案。
大批伤员的抢救成功率高低，关键仍在于院前抢救反应的快速和组织的有序。首先要重视院前的急救处置，尤其是检伤分类，抢救成员分工明确，将患者按轻重分组，以便做到轻重缓急，使危重病得到优先救治。对于危重患者，一旦病情稳定，再次按CRASHPLAN检诊程序［3］进行一次全面系统的查体，降低早期漏诊率。其次要严格医院管理体系，健全组织机构，成立医院、科室抢救小组，保持有效通讯，并制度化，一旦发生事件，值班人员有章可循。另外，各部门的协调工作是顺利抢救的关键，要积极发挥医院抢救领导小组指挥的功效，快速调动各部门力量，包括物资和人力的补充，保证绿色通道畅通、设施齐全和抢救顺畅无阻。
3.3 加强、加快急诊科的专业化建设，培养壮大急诊专科护士队伍 护士是具体实施抢救和治疗方案的主力军［4］，急诊科护士必须具备很强的应急能力、观察能力、娴熟的抢救护理技术。我院自2004年成为郑州市120急救网络成员，每年有计划地安排护理人员参加急诊专科护士培训、外出进修、学术交流,不断更新知识。安排护士去心电图室轮流学习,定期进行呼吸机的使用和管理、气管插管、心电除颤、心肺复苏等训练,掌握各项急救流程。科室实行“三定三不定”［5］质量控制方法,对急救护理技术进行检查,培养一专多能的急诊护士。每季度由科室组织医护人员进行现场急救演习,通过模拟训练,建立一支快速的应急抢救护理队伍。
3.4 加强心理素质稳定性的培训 急救重在“急”字,医护人员必须对病情做出判断,做到眼、耳、手并进。实施稳、准、快的抢救。只有在具备扎实的基本急救技能的基础上遇到意外情况,才能不惊慌失措,才能灵活应用现场条件和设备,相互默契配合。除了平日加强急救技能及急救理论知识培训外,每周业务小学习时,安排模拟情景训练,以锻炼年轻护士在紧急情况下的心理承受能力及反应速度。
经过几年的努力，目前我院急诊护理人员已相对固定，掌握了各类基本急救技能，对群体伤害的急救树立了时效观念和整体观念，急救中充分显示了核心作用。
综上所述，食物安全、交通安全、治安和生产安全问题是导致城市中群体伤害事件的主要原因，应引起各级部门的注意，采取适当的防范措施，避免导致大量的人员伤亡。医院的急诊部门应根据所在地区群体伤害事件的特点制定相应的应急预案。应制定合理应急预案流程、实行统一指挥和分工合作，畅通急救绿色通道，减少群体伤害事件造成的危害。
参 考 文 献
［1］ 徐桂琴，何忠杰，马俊勋，等．“3级验伤-3级分区-3级阶段”模式在群体伤救治中的应用.中华护理杂志，2005，11(40):854.
［2］ 王声．把伤害纳入国家疾病控制工作的倡议书.疾病控制杂志，2005，1(9):93.
［3］ 葛宝丰，剡海宇，张功林.现代创伤治疗学.人民军医出版社，2001，184.
【关键词】 门诊；突发意外预案
【中图分类号】R41 【文献标志码】A 【文章编号】1007—8517（2013）18—0082—02
门诊是医院的窗口，就诊病人多，流动性大。许多病情危重的病人，由于对自身疾病的不了解，或对医院流程不熟悉，往往夹杂在大量的普通病人之中，经历挂号、候诊、候检，少则一二十分钟，多则几小时的等候才能见到医生得到救治。在此过程中很容易因体力不支或病情突变发生意外。如何让这类病人在门诊得到妥善的救治，避免医患纠纷的发生，我院于2010年1月对门诊原有救治预案进行了持续改进，现将结果报道如下。
1 一般资料
我院是一所三级甲等综合医院，日门诊量达2000～2500人次，原有导诊护士9人，设预诊及咨询点6个。门诊病人突发意外，由门诊部急救小组负责救治。
2 方法
2.1 存在问题我们通过自查分析2008～2010年资料和现场查看，发现随门诊量的逐年增长，原有预案存在以下问题：①个别诊断室等候时间长；②分诊咨询点少，导诊人员不足；③候诊环境欠佳，特别是夏季，候诊区温度高，易诱发病情突变。④门诊急救用物准备不够，仅个别科室有急救箱或急救车。⑤门诊医护人员急救协作性差。
2.2 持续改进举措
2.2.1 减少病人等候时间 如何缩短门诊病人等候时间，使其减少等候过程中的意外发生，我们进行了如下改进。
2.2.1.1 增加诊断室和出诊医生。对门诊病人多的心血管内科、神经内科、呼吸内科、五官科、消化内科、中医科分别增加专科门诊诊断室，增派专科医生出诊，使病人能尽快得到诊疗，减少因等候过程过长，病人焦躁不安而发生病情变化的可能。
2.2.1.2 增设导诊岗位。分诊咨询是门诊服务流程的第一个环节。我们新增10名责任心强，熟悉医院流程的退休护士或工人担任导诊员，分别在挂号室、药房、检验科、B超室及心内科等病人较多的诊断室增设导诊岗9个，加强了关键地点的分诊咨询，引导病人挂号，选择最优流程就诊，减少不必要的等候，避免因体力不支诱发各种急症。
2.2.1.3 重视门诊开诊前的风险。门诊开诊前是护理风险事件发生的高发时段，常有高危病人发生晕厥，阿斯综合症等。因此，我们预检台分诊护士由原来2人增加到3人，且提前30分钟上班，对门诊病人进行分诊指导，引导挂号，筛查高危病人，给予及时救治。
2.2.2 营造良好环境，减少不良刺激
炎热夏季，因气温高，汗液挥发快，导致体液流失，机体内环境紊乱，血粘度增高，易形成血栓，而且基础代谢率增高，机体耗氧量增加，患者情绪烦躁。声音嘈杂、拥挤、通风不良及空气混浊是导致患者发生VVS（血管迷走性晕厥）的重要诱因。根据经验观察，在7、8月份上午8～11点，就诊患者多，特别易突发晕厥、心肌梗死等疾病。我们在各候诊区及过道，新增空调2台，饮水机4台，要求各诊区护士要及时开放空调、风扇、配备充足的饮水及水杯，保持空气流通，重点关注心内、检验、B超候诊区的高危病人，一旦发生心悸，头晕等不适，立即测量脉搏、血压、心率或急查心电图，口服糖水，就地展开急救。
2.2.3 加强急救物品管理，保证随时备用我们要求门诊各科均配备急救设施，在各楼层重要部门如注射室、放射科、妇产科、检验科、五官科、消化科、口腔科、内镜室、手术室配置抢救车，病人较多部门如门诊办公室、心电图室、B超室、外科、儿科增加抢救箱，车箱结合，班班交接；每个点氧气枕由1个增至2个，同时将各楼层急救车、箱分布情况，责任人，联系电话公布于众，便于紧急情况时随处可取，为抢救节约时间。
2.2.4 强化人员培训，提高“团队作战”能力 门诊导诊与病人零距离接触，最可能发现高危病人，提高护士的筛查抢救能力则显得异常重要。我们从三方面进行培训：
2.2.4.1 加强急救技能训练。我们制定了常见疾病的抢救预案及流程图，组织全体人员（包括门诊工人）学习并现场演练、考核，人人掌握，人人过关。
2.2.4.2 强化急救理念，树立“团队作战”的意识。据统计，病人突发意外的地点多为过道、电梯边、厕所等，一旦发生意外，围观者多，现场拥挤，光线较暗，这对施救工作带来一定难度。施救者也容易产生紧张心理。我们要求护士发现突发急症的病人，要严格履行“首诊负责制”，立即施救的同时大声呼救，不能等待医生到场才处置，更不能离开现场去找医生；同楼层其他医护人员则要立即协助抢救。在现场形成“急救团队”，一人总指挥，将人员分为几个小组；一组执行医嘱，一组监测生命体征并记录，一组后勤保障，维持秩序，运送急救物品、药品，转送病人。
2.2.4.3 提高导诊护士的观察及判断能力 我们要求导诊护士加强巡视，对候诊病人进行动态观察，及时筛查出危重病人，开辟“绿色通道”提前诊疗。例如，睡眠不足，过度疲劳者在空腹采血时容易发生晕厥，80.7%的晕厥患者发作前可有先兆症状，如短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、恶心、呕吐，大量出汗等。不典型心肌梗塞患者有时仅表现为左上肢疼痛、左侧颈部疼痛、牙痛、咽喉紧缩感等症状，容易误诊。有时心绞痛向肩背部放射，表现为肩背部疼痛，是坏死心肌刺激心交感神经传人纤维。经胸交感神经节而传至大脑，所产生的痛觉向C2-T10部位放射。导诊护士应掌握这些先兆，工作中注意观察，有先兆症状者应立即救治。
3 结果
近3年我院门诊突发意外的相关记录显示，突发意外发生率呈逐年下降趋势，2010年门诊量68万人次，突发意外102例；2011年71万人次，突发意外62例，2012年门诊量83万人次，突发意外51例；近三年突发意外率分别为0.15‰，0.09‰，0.06‰，突发意外发生率呈逐年下降。
4 结论
门诊病人多，就诊流程复杂，重症患者夹杂其中，通过对门诊病人突发意外预案的持续改进，使门诊医务人员风险防范意识增强，及时做好各项预防措施，提前识别出急危重者，采取有效救治途径，确保了患者就医安全，使门诊的医疗护理质量得到明显提升。
参考文献
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[2]吴贤芬.门诊开诊前环节质量管理对降低护理风险的影响[J].护理与康复，2009，8（6）：530.
[3]冷玉清，李玉芬，商月娥，等。门诊高危患者就诊过程中的风险管理[J].中华护理杂志，2010，45（11）：1008.
[4]乔海英，赵学林。门诊患者发生血管迷走性晕厥的常见原因与护理[J].华北国防医药，2007，19（4）：67.
[5]马为，霍勇，童琳。血管迷走性晕厥83例临床特点分析[J].中国介入心脏病学杂志，2006，14（2）：75—76。
【关键词】急诊科；护理质量；控制；措施
1引言
护理工作的重点是护理质量，是护理管理的核心所在。在医院的急诊科，会有急诊病人随时就诊，而且多数的急诊病人病情比较危重，病情比较复杂。在专业的医师到达就诊之前，要求护士以最快的速度、简洁的方法和熟练的技术，做好抢救前以及抢救中的各项具体的护理工作，同时以最快的速度通知医师。因此，加强急诊科护理质量控制急诊科护理的质量控制非常重要，医院的急诊科要根据科室的具体情况，制定相关的护理指标，加强质量控制的管理。
2加强急诊科护理质量控制的重要性
急诊科是医院接收急诊患者抢救和诊治危重患者的场所，在医疗护理工作的最前方。绝大部分的患者的病情具有突发性、危急性、复杂性，病人自身会有情绪急躁的特征，且病人的数量不也有不定性。这些特点要求医护人员的工作必须具有快节奏性、高技术含量性和有敏捷的思维。急诊科质量的好坏直接关系到患者的生命，因此，对加强急诊科护理质量控制进行思考和探讨，对提高急诊科质量管理、提高急诊科病人的救治率和护理水平、降低急诊科护理风险、预防和减少护理纠纷具有重要意义。
3加强急诊科护理质量控制的措施
3.1实行全面质量管理(1)护士长作为急诊科护理的管理人员首先要有质量观念、质量意识，建立实施急诊护理的质量体系。急诊护士的行为是在大多数人病人失去部分知觉或无知觉的情况下进行的，质量控制小组的工作也是在无人监管、监督的情况下进行的，因此，医院的急诊科要建立和实施全面的护理质量控制体系，使护理服务的每个具体环节始终处于受监管状态，这会最大限度的促进医护人员提高急救护理水平，提高抢救病人的成功率。制定抢救质量管理标准和急救技术操作标准。(2)要经常进行质量检查。质量管理的必要手段科是质量控制小组随时和不间断的对各个具体重要环节进行质量控制，护士长要不定期地对质量控制小组、科室内的工作进行质量监管，使护理的质量随时处于受控状态，这就会使护士的松懈思想起到减少的作用，会有一种自我约束的作用[2]。
3.2加强急诊科的软件建设，提升服务水平。急诊科护士要本着为急诊病人服务的原则，以患者为中心，规范服务流程，服务就是效益。急救护理工作是在短时间内决定病人生死存亡的主观能动性工作。如果没有整体的质量控制观念，没有全面的质量控制理念就不能对病人的病情作出正确的判断和实施快速的积极处理。因此，制定各种护理质量标准，避免发生过的错误再次发生，提高急诊科护理人员遵守各项规章制度的自觉性，培养他们准确、独立完成各项护理工作的能力。
3.3制定急救护士工作质量标准。急诊科护士的业务技能要不断提高，能够熟练、准确并且迅速和有条不紊的对随时可能发生的各种急诊病人实施抢救和护理，激发护士参与科室管理的主动性[3]。比如，病人呼吸收跳骤停的情况，可能立即迅速进行的心肺复苏术，或者进行人工呼吸，实施胸外心脏按压术，严密观察病情，使用气管插管及呼吸机对病人进行救治等。
3.4加强硬件建设，保障急诊科医疗护理需要。急诊科的具体设置要满足基本要求，如二级甲等综合性医院，急诊科用房面积要达到800m2。设有诊断室、抢救室、治疗室、留观室、处置室、手术室及其他辅助配置。抢救床位4张，留观床位10张。急诊科的设备要齐全，像基本的仪器：监护器、呼吸机、输氧装置、洗胃机、吸痰器、心电图机、气管切开设备。抢救车上物品，如抢救药品等也要齐全、充足、完善。急救物品、设备要时刻处于备用状态，随时可用，切实保证所有急、危重病人的就诊治疗，同时要有严格的消毒隔离管理标准，对设备进行正确的使用与维护。
3.5制定急诊科常见风险防范预案急诊科比较常见的风险预防预案包括，抢救设备故障防范预案、护理投诉应对预案、护理登记缺陷防范预案、医护配合不协调防范预案等。制定比较常见的急、危重症病人抢救程序和规则。制定急诊患者告知制度，像入院须知、出院告知以及特殊诊疗征求意见和有关的操作知情同意书等，并严格落实。建立急诊用药的不良反应监测制，对部分药物的不良反应按相关的要求登记，并上报有关部门及时处理。特殊药品(如，毒、麻、限、剧)应有专人专柜进行管理，药品的品种、数量要正确，用药情况要进行登记，药品合格率必须要达到100%。急诊科的护理人员应保持24小时通讯通畅
总之，急诊科护理工作是抢救病人的重要基础，加强急诊科护理质量控制急诊科护理的质量控制非常重要，医院的急诊科要根据科室的具体情况，制定相关的护理指标，不断修整和完善各项管理制度，加强质量控制的管理，促进护理质量的不断提高。
参考文献
［1］任真年.现代医院医疗质理管理[M].北京:人民军医出版社,2005（9）.
［2］杨慧林. 加强急诊科护理质量控制的探讨［J］. 中国误诊学杂志，2008（9）
0引言
危重患者的急救护理是提高抢救成功率的重要环节之一，是临床护理值得探讨和总结的一个领域.现将我院1996～2001年急诊科抢救1266例危重患者分析报告如下，并探讨配合抢救的护理对策.
1对象和方法
1.1对象
我院急诊科1996/2001年共抢救各种危重患者1266（男849，女417）例，男∶女＝204∶1，年龄8～93（平均516）岁.疾病分类（表1）.表1 危重患者1266例疾病分类项目（略）
1.2方法
主要抢救及护理措施包括吸氧、气管插管、气管切开、心肺复苏、电除颤、呼吸器辅助呼吸、心电血压监护、洗胃、清创包扎、急诊手术、输血、输液及导尿.
2结果
2.1病死率在1266例中死亡194例，病死率1532%，各类疾病病死率有差别（表2）表2危重患者1266例的分类病死率项目（略）
2.2并发症危重患者并发症以各类休克多见，达105例（表3）表3危重患者1266例并发症发生率
2.3规转在1266例危重患者中治愈795例（6280%），缓解256例（2022%），致残21例（166%），死亡194例（1531%）.
3讨论
3.1急救护理对死亡率的影响降低死亡率的关键是： ① 迅速处理危及患者生命的症状和体征，维持呼吸、血压、心率的稳定；② 快速诊断，进行各专科疾病的急救；③ 医护人员熟练操作急救技术，急救物品处于应急状态；④ 不同病种的危重患者均有抢救预案；⑤ 急救人员的整体素质直接影响抢救成功率.
突发公共卫生事件的应急处理是急诊科的重要工作任务之一。突发事件具有突发性强、伤病员数量不确定性、病情的不稳定性,以及可能存在的病因不明确性等特点,这是与日常急诊工作不同的特殊情况,其诊治流程有别于日常急危重症的抢救。本文总结了2002年12月至2004年10月我院急诊科处理的两起10人以上群体不明原因感染性疾病的急诊救治管理经验,分析得失,供以借鉴。
1 临床资料
1·1 一般资料 案例1:2002年12月19日15时,某运动集训基地43名教练员、运动员先后出现腹痛、腹泻、畏寒、发热、恶心、呕吐、全身酸痛等症状,呕吐出胃内容物,解稀烂便或水样便1~5次,无黏液、脓血,均有午餐饮用同一品牌酸乳制品史,短时间内先后到我院急诊科就诊。体查:T38℃~39℃,心肺无异常,腹软,部分病人有轻压痛,肠鸣音亢进。
案例2:2004年10月17日21时25分~18日11时,陆续接诊本市某职高29名学生,共同主诉为发热、乏力,半数患者伴腹痛、腹泻,解水样便3~6次/d,少数伴头晕、头痛,个别伴咽干不适,均无呼吸道症状;虽为同校学生,但住宿分散,无共餐史;体查:T37·3℃~40℃,两肺正常,心率偏快,腹平软,肝脾未触及,剑突下或脐周深压痛,无反跳痛,肠鸣音增强,神经系统检查正常。血常规:中性粒细胞比例均明显升高,绝大部分患者WBC总数>10×109/L。
1·2 急诊救治处理过程
1·2·1 成立急救指挥部 群体患者同时就诊,接诊医护人员立刻意识到是一起突发公共卫生事件,立即将这组病人安排在同一区域便于管理,组织人员进行分诊分类,同时向科室领导、医务部、预防保健科汇报;医院领导和医务部成立临时急救指挥部,及时调派医护人员支援急诊科。医院还调配了车床和轮椅支援,方便及时转运病人。
1·2·2 报告疫情 预防保健科在接到报告后,立即电话报告市疾病控制中心,同时派出人员到抢救现场进行流行病学调查。市疾病控制中心亦快速派人分别到事发现场和抢救现场进行流行病学调查。
1·2·3 分诊分类方法 由当班医生和护士共同进行,简要询问病史和体格检查、测量生命体征,按病情轻重挂以不同颜色(红、黄、绿、黑)、不同序号的标识牌;病人还要经过第二次分诊:经过初次分诊后,再细检,以决定下一步的分流。
1·2·4 转运 案例1的43名病人经2·5 h检查治疗后全部分流住院。案例2的29名病人也在就诊后迅速分流到指定的病区住院治疗。
2 结 果
案例1的43名病人经病原学检查,诊断消化道沙门氏菌感染,治疗9~15 d,均痊愈出院。案例2的29名病人经病原学检查,诊断鼠伤寒沙门氏菌感染,治疗12~17 d,均痊愈出院。
3 讨 论
由于我国的突发公共卫生事件应急体系正在构建并逐步完善当中,目前仍缺乏同一、规范的管理制度和运作流程,所以,不断在实践中总结和改进,对我国的应急救援工作意义重大。
公共卫生事件的突发性和群体性打破了急诊科的日常诊疗程序,当就诊病例量超出急诊科的承受能力时,单靠急诊科的力量处理是很困难的。所以医院应该有危机管理意识,以便在突发事件发生时能沉着应对。危机管理是一种非程序化决策,其包括危机的预警、防范、处理,以避免或将危机所产生的危害和损失减少到最低〔1〕。在发生突发事件时医院应成立应急救援指挥部,负责协调调配医院的医疗资源,包括人力、物力,给急救现场以最大的支援;负责重大问题的决策,并监督落实。应急救援指挥部成员可以由主管院长以及医务部、护理部的主要领导等组成。
突发公共卫生事件时急诊科的运作中要抓好以下几个关键环节:首先是分诊分类。要区分好哪些是灾难事件造成的伤病员,哪些是日常急诊病人,并划分出病人监护管理区域,伤病员集中安排,方便管理和观察。建立专门的突发事件登记本(登记表),在检伤分类时完成登记工作。科学地将病人分诊分类,以保证危重伤病员得到优先处置,指派1~2名有经验的医生携同护士长、分诊护士、辅助人员共同完成。在院内抢救中运用灾难事件现场急救检伤分类识别标记方法,有助于提高工作效率,避免混乱。在案例1中,我们只对病人进行了编号排序,未采用颜色标识,结果造成治疗和转运工作的一些混乱,之后我们借鉴国际通用的方法,制作了规范颜色、不同序号的标识牌(①红色:有生命或肢体威胁者,必须立即处理;②黄色:不处理病情有可能恶化者,要在30 min内给予处理;③绿色:病情不会恶化者;④黑色:已死亡者),使以后的这类急救工作井然有序。标识牌的另一个作用是:不重复的序号可以暂时作为病人的“名字”。在案例1中,因病人口音众多,使记录的名字有出入,最终导致5份化验结果无法归档。在之后的突发事件应急救治中,我们在每个病人的化验单、检查单上均标明病人的分诊序号,再无差错发生。
其次是情况汇报。第一时间向科室领导及有关部门汇报,有利于迅速组织抢救队伍。同时,预防保健部门的及时参与,在治疗前或同时完成流调采样工作,为病因诊断提供可靠的依据。案例2中,市防疫部门在第二天即报告了病原学检查结果,为诊断和治疗提供了积极的帮助。
第三是组织管理。制定突发事件应急预案能实现应急救援的程序化、规范化,避免处理过程的混乱和差错。在制定预案之前,应该进行脆弱性评估(风险分析)〔2〕,还应了解本急诊科的资源储备和医院的资源储备,以便最大限度地满足应急救援的需要。应急预案中应规定预案的启动条件、事件处理后的评估等内容。突发事件的应急救治体系涉及信息、指挥、支援、通讯、转运、救治单元的协作等方面,运作难度大;制定的预案是否合理,并具有可操作性,需要实践的检验,也需要在实施前让急诊科的医护人员均熟悉预案的流程,所以必须通过演习和训练才能到达运作的统一协调〔3〕。在案例1发生后,我们针对运作中出现的问题,制定了突发事件应急行动预案,并进行了演练,使以后多起突发事件的处理均有条不紊,取得了很好的效果。通过对处理突发事件的经验总结,不断修订、完善预案,有利于提高救援工作的效率。
参考文献
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1、急诊科存在的护理风险分析
1.1社会因素所致的风险随着社会的进步,人们对健康的要求普遍提高,意识也明显增强。患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高,对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够,卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足,导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够,个别不良事件影响了卫生系统的形象,致使部分患者在看病时持怀疑态度,不信任医护人员。故意制造纠纷。
1.2医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多,护士缺编,长期超负荷工作,使工作效率下降;医疗条件差,抢救仪器设备不全,急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院,增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化,技术力量薄弱,处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患。
1.3科室管理因素所致的风险
1.3.1各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位。医务人员医疗行为有章不循,对危重患者抢救不及时,极易导致医疗纠纷的发生。
1.3.2抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平,同时也增加了许多潜在的不安全因素。如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患。
1.3.3抢救记录不规范,缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时,只注重抢救措施、速度、效果,忽视了抢救记录,有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改,一旦发生医疗纠纷,抢救记录不能提供有效的法律依据。
1.4护理人员因素所致的风险
1.4.1急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化,素质参差不齐,低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力,容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答,引起患者及家属的不满。导致护患纠纷。
1.4.2违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的,如:急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等,这些都是医疗护理过程中必须采取的措施,但是由于违反操作规程,会给患者造成不良的后果。
1.4.3护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重,需要马上救护。不能确定患者是否有传染病,如:肝炎、艾滋病等,在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护,不仅造成自身感染,还会成为传播的主要媒介。
1.4.4护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境,面对各种急救患者,精神高度紧张,工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群,护士是暴力发生的最危险人群。这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响。
1.5患者因素所致的风险急诊患者起病急,病情重,具有突发性、不可预见性,且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同,疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短,无法全面了解病情,相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持,患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望,都会使护理风险上升。
2、对策
2.1医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员,24h待命,随时处于应急状态。当大批患者来诊时,值班人员应立即通知医务处(院总值班),迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案,各就各位进行抢救治疗。急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等,在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助,可大大减少护理风险的发生。
2.2加强法律知识学习,提高自我保护意识护士要增强法律意识,谨言慎行,做到知法、懂法,用法律来约束自己的行为,特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护士有关的法律知识有所掌握,并结合自己的临床实践经验,强化法制观念和证据意识,加强工作责任心。
2.3健全落实各项规章制度
2.3.1健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件,是正常护理操作的保障。护士必须纪律严明,坚守岗位,随时处于应急待命状态,具有团队精神,在护理操作中循章守制做好抢救工作。
2.3.2及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验,针对急诊科的工作特点,我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施,供护士学习和借鉴。如:危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停医|学教育网搜集整理;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等,这些都汇编成册以便参考使用。
2.3.3制定可行措施根据科室特点制定具体措施,使护理安全工作制度化、程序化、规范化。对于护理操作中高风险的项目,如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的,同时也满足了患者及家属知情的需要,最终目的是降低纠纷和投诉的发生。护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后,急诊护士要与接诊护士详细交接并签字。
2.4强化科室管理意识
2.4.1抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多,全部由护士使用操作,每台仪器要有专人管理,每周检查一次,包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养,发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器,掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程,并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习。
2.4.2护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录,是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整,不得涂改。内容包括:患者就诊的时间、病情,采取的急救措施及效果、病情的转归等等,这些文书要妥善保管,漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题。
2.5加强业务培训,确保护理工作质量
关键词：院内急救医疗团队;临床救治;医疗质量管理
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)08-0514-01
在危重症患者的临床救治中，医护人员的急救意识和团结协作是危重患者能否得到及时救治的前提。在分秒必争的抢救现场，不仅需要医务人员过硬的抢救技能、迅速准确的判断，而且需要医护人员之间默契的配合与协调[1]，同时也需要相关科室之间有效地协调配合，才能有效地保证危重患者的救治。为进一步提高我院医疗质量、保障医疗安全，2010年建立院内应急医疗团队（Medical emergency team，MET）机制。应急医疗团队在患者出现病情恶化的最初征象时及时予以干预，并保障紧急状态下医疗救治绿色通道畅通，在危重患者的抢救过程中有效组织、合理利用现有资源，充分发挥多学科团队的综合处置优势，提高救治成功率。现笔者就院内应急医疗团队的组建及其在医疗质量管理中所发挥的作用进行了探讨。报道如下：
1 院内应急医疗团队的组建
应急医疗队的组建遵循“少而精”的原则[2]，考虑专业特点、职称、工作能力、专业技术水平等因素，团队队员由内科二线医生担任组长，由住院总护师担任副组长，由外科二线，麻醉科二线，妇产科二线，总值班护士长担任组员,如在实际临床救治过程中还需其他科室协助如五官科等,其值班医护人员均可成为该组组员。
2 主要工作任务
2.1 预警：应急医疗团队到达现场后，与值班医护人员充分沟通、认真评估患者，力争在危急事件发生的早期准确识别报警征象，及时实施干预，以减少负性事件发生率
2.2 抢救：应急医疗团队到达现场后，与值班医护人员充分沟通、认真评估患者，快速调动相关科室，采取有效治疗措施稳定生命体征，以提高抢救成功率。
3 启动时机及工作流程
住院病人发生危及生命的情况时，由该患者所在科室的值班医生向急救小组组长进行呼叫，急救组长负责与副组长取得联系，在5分钟之内到达呼叫科室，组长确定救治方案后由副组长负责通知所需组员，对患者进行抢救，待病人病情趋于平稳并由组长提出会诊意见后方可离开病区。在抢救过程中该组组员如遇到自己不能处理的情况时由组员自己向该科室的上级医师提出请示，必要时应到场给予指导。若组长本人遇到不能处理的情况时，需要与院内三线值班医师进行请示，必要时三线值班医师应到现场给予指导。
4 分工与协作
快速正确的救治是急救医疗团队最神圣的职责。首先组长作为抢救小组的领导，他负责确定抢救方案和用药指导，如其他组员有异议时应服从组长的决定，不应在抢救现场发生混乱。副组长与总值班护士长在抢救过程中负责组织人员，协调各职能科室，指导值班护士与医生配合进行抢救。组员在抢救过程中应服从组长和副组长的领导全力以赴进行救治。
5 院内急救医疗团队在医疗质量管理中发挥的作用
5.1 建立了医院主管领导、职能部门与团队的良好的定期有效沟通机制。急救医疗团队能将发现存在的问题与缺陷及时反馈到院级领导及主管部门，使院级层面能够及时了解发现问题，制定整改措施，及时快速的解决问题，在医疗质量管理持续改进中起到了重要的作用。
5.2 提高了院内整体的应急救治的处置水平。应急团队在指导参与临床科室危重病人救治的过程中，对临床科室一线年轻的医护人员的急救技术与处置能力进行指导，对医院整体的救治水平的提高起到了重要的促进作用。
5.3 提高了临床医护人员的综合能力及管理水平。医护人员在医疗行为中，发现问题、分析解决问题的综合能力明显提高。在管理方面，提高了协调管理能力，积累了丰富的管理经验，在今后的临床实践中，能充分发挥作用，帮助临床科室主任、护士长做好科室的管理工作。团队成员工作周期为6个月至一年，经过一轮轮的培养与锻炼，临床医师及护理人员的整体素质与业务水平得到提高，医院的医疗质量及服务水平也将会得到明显提升。
5.4 对下级医护人员起到传帮带的作用。院内急救医疗团队在临床医疗救治及医疗管理等方面逐步积累了丰富的经验，队员在沟通能力及技巧方面有着丰富的经验，在实际的工作中，他们良好的医患沟通能力化解了很多不必要的医患纠纷，起到了对临床科室一线值班医护人员的医疗行为、沟通的技巧及综合处置能力的指导与传帮带作用。
6 小结
建立院内急救医疗团队24小时值班机制，这一形式更加贴近病人，贴近临床实际需要，也更能体现以病人为中心、全心全意为病人服务的理念。实践证明，院内急救医疗团队解决了临床急之所急，团队出色的工作，受到了临床的一致好评。
参考文献
【关键词】 护士;在职培训;急救
为了提高急诊科护士的急救能力和整体协调能力，我院急诊科结合科室的实际情况，于2006年8月～2007年10月，组织了4次医护配合的模拟应急预案演练。经过培训与演练，护士的急救能力和综合素质显著提高，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象 急诊科护士22名，均为女性，年龄(25.68±3.12)岁，其中本科1名，大专7名，中专14名，主管护师6名，护师6名，护士12名，护龄(7.26±1.63)年。自2006年8月～2007年10月组织了4次公共突发性事件和急性食物中毒的模拟急救演练，每次全科护士均参加急救演练，演练的内容及病人数：大批炮竹爆炸致伤的病人(15人)，大型客车车祸致严重多发伤的病人(30人)及急性食物中毒(有机磷农药中毒)35人(学生)。事件类型：患者呼吸心跳骤停、颅脑严重损伤合并闭合性胸部损伤、闭合性腹部损伤合并休克、颈椎及四肢严重损伤、院内护送检查中突发猝死及昏迷。
1.2 方法
1.2.1 成立应急预案演练小组 由急诊科主任、护士长担任正、副组长，组员由急诊科的护士及外科医师组成。科主任及护士长根据突发事件的特点，制定演练内容、计划，拟订模拟急救具体方案及人员角色配置，最后由医务科及护理部组织实施。
1.2.2 应急预案演练实施步骤 第一阶段：学习讨论。急救方案确定后，组织全体护士学习与突发事件有关的理论知识及基本技能。第二阶段：演练过程。由科主任与护士长主持演练，整个演练过程、项目、内容、实景与临床抢救一致。由工作人员扮演病人家属，模型人扮演病人或医生、护士扮演病人。方法①：急诊科护士接到呼救信号后迅速实施急救程序，通常由2名护士、1名医生为一组随救护车迅速到达现场就地抢救。甲护士负责维护气道的通畅，迅速建立有效静脉通道、用药;乙护士测量BP、P及协助医生胸外心脏按压、心电监护、除颤、药物准备及记录等;医生按照ABCD法则[1]进行急救处理。方法②：急救护士甲接听呼救电话后，通知医生及护士乙迅速准备抢救用物：如各科急救仪器设备，物品床边定位放置，等待病人。病人进院后按方法1的人员定位迅速实施急救处理，在急救小组负责人的指挥下按预案进行抢救。全部抢救过程历时30～40min。在应急预案演练过程中，未参加抢救的护士全部参与现场观摩，以增加临床体验并查找存在问题。第三阶段：分析总结。演练结束后，全体人员进行讨论分析、肯定成绩、找出问题，最后，由医务科及护理部主任对医疗护理两方面进行模拟演练总结。第四阶段：再次演练。在总结分析基础上，由护士、医生再次演练，强调程序完整、定位配合，展示一个全面、完整、标准的应急预案演练过程。
1.2.3 评价方法 统计2006～2007年参加急救演练护士基本操作技能，操作熟练程度、综合能力的评分。内容包括：①常用基本操作：气道开放、心电监护、静脉穿刺、电击除颤、徒手心肺复苏等5项常用的基本操作，对其在急救演练过程中的正确程序与操作时间进行考核，以评价单项操作的熟练程度：按10分(优秀)、8分(良好)、6分(合格)、4分以下(不合格)4个档次予以评价。②综合能力：对分工明确、定位合理、动作迅速、程度准确、无重复动作5项综合能力进行评分。每个项目5分，满分25分，得分越高，说明综合能力越强。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包对数据进行处理，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两年急救演练护士基本技能操作评分比较 2007年参加急救演练的急诊科护士基本技能操作时间及熟练程度均比2006年明显提高，见表1。表1 两年急救演练护士基本技能操作评分比较
2.2 两年急救演练护士综合能力评分比较 2007年参加急救演练的急诊科护士的综合能力评分比2006年有明显提高，见表2。表2 两年急救演练护士综合能力评分比较
3 讨论
3.1 应急预案演练的重要作用 模拟应急预案演练的作用是对抢救过程进行周密思考，果断应对，默契配合与协调且依赖于各角色和各种技术整合为一种行为模型[1]，使临床复杂多变的病情得以再现，从而提高护士的临床急救水平和能力。
3.2 应急预案演练提高了护士的急救技能、整体协调能力和综合能力 急诊科护士每天面对的是发病急、病情危重且复杂的病人，其工作压力大、风险性高，而系统学习和训练的机会相对较少[2]。因此，开展应急预案演练使急诊科护士能系统、完整地体验与掌握基本理论知识和实践操作技能，充分体现了演练的直观性、实用性、有效性和可控制性[3]，全面提高急诊科护士的综合素质和整体协调能力。本结果表明，参加模拟急救演练护士随着演练次数的增加，其基本技术操作时间逐年缩短，操作熟练程度及综合能力考核评分逐年提高。模拟急救作为一种有效的培训方法，在国内己得到了广泛运用[4]。
3.3 应急预案演练提高抢救成功率 应急预案演练使急诊科护士系统、全面地学习应急预案和模拟急救实践操作全过程，通过反复操作，熟练掌握各项急救技能、提升整体协调能力，护士把模拟训练中获得的技巧应用于临床工作中，从而提高抢救成功率。
3.4 应急预案演练与急救技能的培训相互依存、相互补充 护理部及我科每年均对急诊科护士进行3次的急救技能及急救用药知识等的培训。与应急预案演练相比较，急救技能培训的重点是熟练掌握急救技术，是急救工作的基础，而应急预案演练的重点在于急救过程的整体协调与医护人员的相互配合，是各项急救技术的整合，因此，急救技能培训与应急预案演练有机结合是提高急救质量的相互依存、相互补充的两个方面，经过2年的应急预案演练，急诊科护士在临床抢救工作中，基本理论、基本技能和整体综合能力均得到很大提高。因此，实施应急预案演练是一种行之有效的训练方法。
参考文献
[1] 聂振明，孟昭全.实用危重病监护与急救[M].上海:第二军医大学出版社，2005:59-60.
[2] 邓秋迎.急诊科护士心理状况的影响素质与对策[J].护理学杂志，2005，20(11):73-75.
