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【关键词】科学技术水平;慢性疾病;健康
【中国分类号】R197.2【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0119-02
在当今新形势的发展的时代背景下，我国人民的身体健康是我国医学工作的重心。因此，预防医学和疾病控制重心转移要从人民身体健康作为出发点，进而来调整我国现行的防疫策略，强化预防医学机构建设工作，转移预防医学和疾病控制工作的重心。
1.当前我国慢性疾病现状
在迅速发展的社会经济促进人民生活水平提高的同时，我国人民的健康水平也随之发生了很大的变化，有关调查组针对我国某一地区人民的健康状况做了调查，其中发现：当地由于心脑血管疾病死亡的占40%，由于恶性肿瘤所导致的死亡率占50%，只有10%的死亡率是正常死亡。
根据上述调查显示，严重危害我国人民健康的是一些慢性非传染性疾病，比如糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等等，这些慢性疾病的发生使得我国人民的寿命损失率在不断地提升，因此，我国目前面临的严峻挑战是与慢性疾病的抗争。虽然目前我国人民的平均寿命得到了延长、一些传染病也得到了有效的控制以及我国人口的死亡率也在不断地下降，再加之我国城市化进程的加快，使得一些慢性病在慢慢向我们靠近，严重影响到我国人民的正常生活，而且，这种趋势在我国今后很长的一段时间将持续上升。与此同时，这种现象的发生，我国人民对卫生服务的水平要求也在增加。
2.防疫策略调整与预防医学和疾病控制重心转移的必要性以及指导方向
由于近些年来的社会经济飞速发展，我国的各类工业也在飞速发展，为此，我国城乡居民的生活环境日益恶化，因此，造成了一些慢性病发病率的上升，另外，随着当今形势下，人们生活节奏的加快，生活水平的提高，人们在饮食方面也存在着严重的问题，这也在一定程度上导致了一些慢性疾病的发生。所以，我国防疫策略调整与预防医学和疾病控制重心转移有其必要性。
另外，防疫策略调整与预防医学和疾病控制重心转移的必要性也为我国预防医学工作者提出了工作重心转移的重要性。因此，新形势的需求与发展也为我国的预防医学与疾病控制工作带来了严峻的机遇和挑战，所以，有关工作人员必须努力应对这种形势变化，积极投入到慢性疾性的预防工作当中来，为我国的疾病防治工作做也更大的贡献，从而提高经济效益和社会效益。
因此，预防工作的展开可以以下方面作为指导方向：
第一，医学工作者认清当下预防工作的重点以及工作的重心，从我国着重控制传染病的重心工作调整到慢性疾病的工作当中来，但是这并不表明，我们就要放弃对传染病控制的工作，在实现两手抓，要同时抓起传染病与慢性疾病的控制工作，并且要工作当中运用预防医学的科学理论与方法，对多种慢性疾病实施控制，加大对各种疾病的有效控制，确保我国人民的身体健康。
第二，我国社会和相关人员要重视社区医疗保健服务的构建与完善，进而加强慢性疾病防治工作的开展。根据世界卫生组织的相关要求，今后世界各地的卫生保健服务将是社会服务工作中一项重要的任务，并且在向社区化的方向前进和发展。因为社区医疗保健服务所面向的群体是社区人群，而且，我们还在构建社会医疗服务家庭预防以及保健康复的一体化医疗体系，这也是有效防治各种慢性疾病多发的重要手段。
第三，预防工作的展开是以健康教育和科学知识教育为指导，大力广泛宣传健康知识，开展社会健康活动，提高我国人民的自我保健意识，从而将卫生知识得到宣传，为我国人民的身体健康奠定基础。
3.改善和加强防疫策略调整的相关措施
3.1优化我国的卫生资源结构，创建社区卫生服务:要优化我国的卫生资源结构，就要保证有足够的经费。如果经费短缺势必会造成慢性疾病工作开展的限制，所以政府部门和相关人员要加大对慢性疾病防治工作的投入力度，以保证有充足的经费使得预防工作的全力展开。另外，相关部门还可以争取社会各界的支援，利用一切尽可能的方法来筹措资金，这样，就可以保证预防疾病的一些基础工作和设施的构建，也降低了我国公民医疗费用的开支。
另外，在优化卫生资源结构的基础上，还要促进社区卫生服务的展开，这也为实现慢性疾病预防提供了一条有效途径。因为社区卫生服务工作的展开，一方面可以使居民与社区医生建立一个种稳定长期的关系，另一方面，在居民与医生的接触过程中，医生还可以对其进行健康教育，因此，可以从根本上减少慢性疾病对我国居民的危害。同时，在医生与居民交流的过程中，可以对将慢性病的发生做到及时发现和及时治疗，与此同时，医生还可以了解到我国居民的生活方式与习惯，进而为预防工作提供一定的研究基础，进而有效地控制慢性病。
3.2加强各有关部门的之间的协调与合作，营造良好的防治慢性疾病工作环境:对预防慢性疾病工作来讲，这个工作具有一定的复杂性和系统性以及广泛的社会性质，所以，从某种角度来讲，这个工作的开展单靠卫生部门是不可能完成的。因此，政府部门要做好各个部门之间的协调和联系，提高对慢性病防治工作的支持和重视，这样，就使得社会各界以及相关部门对慢性病防治工作做到协调统一，进而为防治慢性疾病工作提供一个良好的社会环境。
3.3加强预防医学人员的专业技术的培养，提高医学人员的素质修养:由于卫生防疫策略的不断调整，所以，预防医学的内容和涉及面也在不断地加大，为此，医学人员的专业水平和技术水平就需要提高，从而来适应新时期医学工作的展开和进行。
4总结：
总之，对于慢性病综合防治要以健康教育为基础的前提下进行展开，构建我国完善的医疗体系，优化卫生资源结构，从而实现对慢性疾病的有效控制，整体提高我国人民的健康水平。
参考文献
［1］顾秀河.慢性非传染性疾病预防与控制［M］.北京：中医大学出版社，2010.36.
【关键词】 慢性病； 社区健康管理； 综合防控； 策略； 效果分析
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0151-02
慢性病主要是对一类隐匿发病，且病程较长、迁延不愈的疾病的总称，常见慢性疾病有糖尿病、高血压、恶性肿瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已经给人类的健康造成严重威胁。据相关调查统计，截止2005年有大约61%的人死于恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我国发展趋势，本病发病率逐渐上升，已经给家庭乃至整个社会造成沉重的负担[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要针对社区健康管理用于慢性疾病的防控策略构想及其效果展开探究，详细分析结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取笔者所在区管理的400例居民作为本次研究的调查对象，随机对其进行编号（1～400号），其中1～200号为研究组，其中男109例，女91例，年龄39～81岁，平均（58.56±4.62）岁，其中高血压16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，恶性肿瘤6例，其他5例；201～400号为对照组，其中男111例，女89例，年龄41～78岁，平均（59.87±4.96）岁，其中高血压17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，恶性肿瘤8例，其他5例。
1.2 方法
对照组患者仅予以常规社区管理。研究组患者在对照组的基础上予以健康管理策略，详细内容，（1）提高社区健康管理主动性及积极性：首选应明确慢性疾病的综合防控关键，分析慢性疾病防控相关政策，并探究针对性防控策略；明确慢性疾病防控涉及的部门职责及相关部门防控工作现状，并分析期间存在的问题，从慢性病防控的特点及需求出发，按照各职能部门的大小制定相应的工作计划。提高社区管理的积极性和主动性。可通过从筹资、支付方式及激励机制和服务模式等几方面入手；同时还可参照健康管理组织运行机制，并成立社区慢性疾病防控的补偿及激励机制，提高医疗保险有效使用率，继而控制医疗费用，维持双方利益。此外，开展社区健康教育活动，提高居民对慢性疾病防控相关知识的认识，继而提高其自主性和积极性。（2）提高慢性病防控受体主动性及积极性策略：慢性病防控管理的受体除患者外，还包括其家属，不仅需要针对已经患病者进行健康管理，同时还应注意监测高危人群的情况。目前主要采用的措施，如：针对医疗报N制度进行改革，全面分析城市居民医保、城市职工医保等相关制度和规定，进一步分析慢性病门诊报销规定的可行性，制定相应计划。此外，对于受体而言，采用有效社区健康宣传及营养健康促进的方式，提倡健康、科学的生活方式，继而降低慢性病相关危险因素暴露。同时应详细了解社区居民健康素养状况，分析目前存在的优势和不足。（3）社区居民电子档案管理策略：电子档案的建立和管理是社区健康管理工作的重点，要保障所有有效电子档案的采集及管理，应建立电子档案，评估居民的健康状况及危险因素，并追踪指导，针对患者近几年的危险因素展开讨论。根据电子档案评估结果，予以正规性管理，如，针对心脑血管疾病及糖尿病等相关危险因素的管理；针对健康人及高危人群应予以心理指导，并结合动态追踪结果，评价其干预效果。同时社区健康管理工作技术人员应熟练掌握慢性病防控策略，并予以有效处理方式，完善电子档案产生的差距。并加强社区电子档案与医疗机构之间的联系，做到资源共享，进一步使一级医疗机构在短时间内掌握患者的病情，并制定治疗计划，提高确诊率和临床疗效，同时还能有效避免患者入院后进行重复检查的项目，继而避免浪费时间和精力。（4）慢性病防控分阶段干预策略：鉴于健康人、高危人群及患者之间的护理和工作重点的不同，所以应确定干预的关键，分析总结各种技术的差异及优势与劣势，继而奠定基础，针对存在的危险因素予以控制，实现早诊断、早治疗，并根据居民的特点制定干预措施。
1.3 观察指标及判定标准
本次研究主要观察两组新发病率、疾病控制率、居民满意度及患者不良情绪等情况。焦虑、抑郁情绪采用SDS、SAS评分，0～100分，50分为临界值，分值与情绪之间呈负相关。
1.4 统计学处理
运用SPSS 17.0软件包对所得的数据进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组新发病率及疾病控制率对比
结果显示，研究组中新发病例数为19例，新发病率为14.07%（19/135），对照组57例，新发病率为43.18%（57/132），研究组少于对照组（P
2.2 两组居民满意度调查
结果显示，研究组满意度为98.00%，高于对照组的72.5%，组间比较差异有统计学意义（P
2.3 两组患者SDS、SAS评分对比
结果显示研究组患者不良情绪显著较对照组轻，组间比较差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性非传染性疾病已经发展为目前对人们生命安全及利益造成严重威胁的疾病，鉴于其可防控性，临床表示社区健康管理可显著提高疾病防控率[4-5]。目前对于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及综合干预思想，可能进一步导致慢性病产生的医疗费用较高[6-7]。国内外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危险因素，如，不良的生活习惯、缺乏运动、不合理膳食等，所以可通过综合控制干预措施，降低疾病发生风险，同时减轻家庭负担，节省人力物力[8-9]。
通过本次研究结果发现，研究组通过提高慢性病防控主体、受体主动性、积极性策略，以及建立社区电子档案和分阶段合理综合防控干预等措施后，慢性病新发病例明显较对照组少，同时疾病有效控制率较对照组高，满意度比较也显著优于对照组，差异均有统计学意义（P
参考文献
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【关键词】中医药；慢性病；防治；临床应用
【文章编号】1004-7484（2014）01-0010-01
随着社会的发展和文化的交流等作用的推动，城市化逐渐成为现实，社区逐渐成为防治疾病的重点。我国的慢性病患者逐年上升，发病率持续升高，年龄也显著提前，据临床资料显示，我国约1/3人数被不同程度的慢性病困扰着[1]。所以，如何以社区为单位，尽可能的控制如高血压、糖尿病等慢性病的病情变化成为我国公共卫生的的关键内容。
慢性病是由于人体的微小损伤长期的累积，不由细菌、病毒等引发的疾病，其最大的特点是慢性进展害，被称之为“隐秘的流行病”。所以，其特有的阶段性、进展性特点决定其是一个较复杂的因果网络系统。如糖尿病，其致病原因可能是由于遗传因素，也有可能是饮食结构所致，也有可能是机体的胰岛素水平差异所致；而其后果不仅是血糖偏高，还可能出现视网膜病变、冠心病等等并发症。所以，慢性病的一个多系统的进展过程。
1 慢性病的防治策略
目前来讲，常规的药物是不能够根治糖尿病等慢性疾病的，但可以从提高患者的生活质量入手，以便更好的控制疾病的恶化。需要说明的是，新医学模式需要树立新的诊疗观念。应该要求一些服务形式从医疗形式逐渐的转化为预防型模式。医生需要从以前单纯的诊断疾病逐渐的发展为对社区人群的管理。做好预防保健等策略，使得治疗变成一种生活方式。现代就单纯的治疗疾病已经不符合医学的发展要求了，对于慢性疾病的防治应该逐渐的生活化，这样能够更好的改善病人的机体状况.更好的保证人类的健康。随着当今医学技术的大力发展，对于一些慢性疾病虽然还没有更好的做到逆转病理状态，但是能够利用替代方法来进行治疗。这些技术手段造福了人类，成为了当今医学的一个新亮点。如采用理疗方法治疗骨性关节病等。
2 中医药理论的临床应用
中医的精髓在慢性病方面主要体现在“辨证论治”、“整体观念”等理论上，从“整体观念”角度分析，对于慢性病需要从患者、社区、社会、国家等各个方面的共同努力的结果，从治疗的情况看，需要从饮食、药物、情志、生活习惯等等方面进行有效的调节才能达到效果。从“辨证论治”角度看，需要依据患者的不同各体差异，结合因地、因时、因势制宜。如糖尿病，从治疗上，患者需要定期定量服药，注意饮食的摄入，平时禁止食用含糖分高、低蛋白质、高脂肪的食物。社区要做好糖尿病的宣教工作，定期开展高血压、糖尿病等慢性病的讲座、随访检测血糖等工作，国家需要制定相关的制度，大力鼓励创新，尽可能的寻找新型的中成药制剂，降低西药对肝肾等的损害。而对于不同区域，不同体质和不同季节发病的患者，采用中医药治疗的方法方式也不尽相同。所以强调的是对疾病到健康过程中机体整体生理、病理状态的全方位动态把握，调节诊断、治疗的实施策略，融治病于自然生活中。
3 运用“治未病”的中医药思想
这是预防慢性病的重要内容之一。我国古人就强调“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”[2]，明确提出“上工治未病，不治已病”这其中的未病是相对于已病而言的，指的不仅是人体的健康状态，而且包括未表现出来的疾病发作前的状态，现代运用在社区预防慢性病主要体现在三点：一是“未病先防”，二是“既病防变”，三是“已病早治”。 “未病先防”强调的是在疾病未发作前的预防，如服用阿司匹林药物来预防心血管意外，每日练习太极拳等增强机体免疫力。“既病防变”指的是对于已经发现的疾病尽可能的去治疗防止其进一步的蔓延进展，如糖尿病后就要早期将血糖控制在理想的范围内，防止日后的并发症，感染了乙肝病毒后就要积极治疗肝炎等，防止其后可能出现肝硬化。
4 小结
尽管中医药对于预防和治疗高血压、糖尿病等慢性疾病存在很多优点。具有一定的治疗作用。但是就以上的理疗很难用现代的科学来阐述这一理疗，在国内外的相当的社区不大采纳，且缺乏有效的制度和行为规范，缺乏询证医学的支持[3]，在国际的舞台上难以发挥其内在作用。但是其所拥有的理疗是符合社区慢性病等特点和病变演化进展的，所以，中医药可以用作防治高血压、糖尿病等慢性病的内容之一，但是，需要我们不断的深入研究。
参考文献：
[1] 孙德俊.城市社区居民慢性病防治对策研究[J].中国慢性病预防与控 制，2007，15（5）：487-490.
【关键词】 老年人；慢性非传染疾病；健康体检
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.031 文章编号：1004-7484（2013）-09-4814-02
目前，不良的生活方式导致的慢性非传染性疾病已成为影响人类健康的主要原因，尤其是老年人，随着我国进入人口老龄化，老年人的健康问题成为现在公共卫生工作中存在的主要问题。改变生活方式，关注健康，提供完善的公共卫生服务是改善居民健康状况，提高生活质量的关键。本调查旨在通过对农村老年居民健康体检结果的调查探讨，提高对由不良生活方式所引起的老年慢性非传染性疾病危害性的认识，进一步加强对公共卫生服务工作的重视。
1 资料与方法
1.1 调查对象 山东省荣成市成山镇2857名65岁以上居民为调查对象，其中男性1336人，女性1521人。
1.2 调查方法 对符合调查对象的2857名农村居民，完善体检，详细填写健康体检表。
1.3 体检内容 一般体格检查、问诊、听诊、肝功、肾功、血糖、血脂、血常规、尿常规、心电图、肝胆胰脾双肾B超。
1.4 质量控制 抽调临床、医技科室年资在10年以上的医生和护士，组织专门培训，参与农村老年健康体检，提高体检质量。
2 结果
2.1 总体情况及患病率 本次调查65周岁以上的居民体检结果异常达到93.5%，且大多数存在两种以上指标异常，慢性非传染性疾病占到76.8%。
2.2 高血压、冠心病、肥胖、糖尿病、脑血管病、高脂血症、脂肪肝、肾结石、胆囊结石、肝囊肿的患病率较高。高血压的患病率达到48.7%，居慢性病之首。
2.3 高血压、冠心病、肥胖、糖尿病、脑血管病、高脂血症、脂肪肝七种疾病人群中大多有不良的生活方式。不良生活方式包括：不锻炼、饮酒、吸烟、饮食不均衡。
3 讨论
本项调查研究表明，目前影响中老年人群健康的前十种疾病主要是与生活方式有关的疾病，其患病率随着年龄的增长而增加。据统计，我国高血压患病率、糖尿病患病率位居世界前列，仅高血压患者全国就超过1.6亿。糖尿病患病率9.7%，估计全国已超9200万人。每年脑卒中新发150万，冠心病患者新发75万，65岁以上人群脑卒中患病率是10.7%，65岁以上人群冠心病患病率为8.32%，其中75岁以上患病率为13.55%，超重率25.8%，肥胖率7.0%，血脂异常患病率20.6%，脂肪肝患病率23.4%。本项调查表明影响慢性病发生的主要危险因素是不良生活方式；高血压、糖尿病、肥胖、脂肪肝、高脂血症等患病率高于全国其它地区。高血压、糖尿病等疾病的高患病率可能与本地区经济收入较高，地处沿海地区，劳动及体力活动较少，不良生活方式如饮酒、吸烟、盐摄入过多、缺少体育锻炼有关。慢性非传染疾病的高发病率，带给家庭高负担及高昂医疗费，越来越成为世界各国政府和医疗机构难以应付的问题。有报道称在我国，居民恶性肿瘤，心脏病和脑血管病的死亡人数分别由37.21/10万、47.6/10万和39.3/10万上升到147.2/10、114.8/10万和149.5/10万，因此在乡镇开展针对性公共卫生工作势在必行。在这次调查中发现的问题，更向我们提出了社区公共卫生工作的重点和切入点。人口老龄化、生活方式、遗传是目前已知的慢性非传染性疾病的主要危险因素。通过为农村居民提供相应的公共卫生服务，可以很大程度改变人们的生活方式，降低慢性非传染疾病的发病率。世界卫生组织制定的公共卫生服务为主导的慢性病防治策略，其主要目标是改变人们的不良生活方式。关注行为引起的健康问题，采取群体干预策略，具体讲就是全人群和高危人群相结合策略。全人群策略（一级预防）：是以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，通过加大宣传，普及健康知识，开展各种健康活动，教育人们自觉的改善行为方式，接受健康的生活方式，其中文化水平低、高收入者、在职员工为工作重点。高危人群策略（二级预防）：是在疾病的亚临床期，为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早期诊断、早期治疗和早期预防。目前应通过加大慢性病的筛查，提高人们对健康问题的知晓率，及早进行生活方式干预和必要的治疗。患者策略（三级预防）鉴于慢性非传染性疾病病程长，致残率高的特点，必须加强对社区患者的规范化治疗和康复指导，这些工作主要应由乡镇医疗机构承担。工作重点是加强慢性病患者的管理，提高这部分人群的遵医性，通过定期随访和监测，药物治疗和生活干预，防止和延缓并发症的发生，提高患者的生活质量。研究也证实，如果医疗机构能够保证患者定期规律接受随访指导，所能取得的保健结果与住院保健取得效果相当甚至优于住院保健效果。
综上所述，慢性非传染疾病是影响农村老年人健康的主要问题，目前在农村慢性病非传染性疾病的发病率仍然很高，防治工作还有待进一步提高。只有通过全社会对公共卫生工作的重视和乡镇医疗机构卓有成效的工作，才能有效控制患病率，降低并发症，提高中老年人生活质量。
参考文献
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1 研究疾病的发生发展需要多学科的协作
基础医学、临床医学与预防医学的整合有其客观基础,与当代医学发展进程中出现的医学整体化趋势分不开。当代医学整体化的表现是多途的和全方位的,如对生命和疾病的认识向整体性、综合性方向突进[1]。由于医学的发展,疾病的病因需要从不同视角来认识,单一学科很难揭示病因真实之迷,因而需要多学科的协作。这些原先互不相干的学科由于研究的深入在认知上的相互通融,将各自学科的方法和某些原理带入另一学科,不仅为原先学科扩大了视野,而且也促进了相关学科的交叉与连接。DNA是机体生命活动最重要的遗传物质,其分子的完整性和稳定性的保持对于细胞的存活和正常生理活动的发挥具有重要意义。但是DNA时刻面临来自生物体内部或外部的侵袭,在细胞内外各种因素的作用下可不断出现损伤,DNA损伤剂广泛存在体内外,归纳起来可分为环境因素和内部因素[2]。近年来,DNA损伤与修复在肿瘤发生中的作用日益受到重视。据报道,在原发性肝细胞癌发生的过程中机体存在DNA氧化损伤和DNA修复异常[3]。
纪之莹等评价63名慢性苯中毒工人和45名同期接苯但无苯中毒表现的同工种对照工人,苯接触导致外周血细胞染色体畸变及DNA损伤增加,且呈剂量-效应关系[4]。当苯的含量和暴露时间超过一定限度时,细胞的代偿修复能力减弱。此时,苯这种外源性的化学物所导致的损伤就是实质性的病况。接触者造血系统会表现出白细胞、红细胞与血小板减少,再生障碍性贫血,甚至白血病等,即不同程度的慢性苯中毒。环境污染可引起长期、慢性接触者基因损伤而造成潜在基因遗传效应,引起细胞死亡和癌变,并且包括基因多样性的整体替换和等位频率的改变。此外,还可导致流产或造成畸形儿[5]。食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,有明显的地域分布特征,提示环境起着主要作用。特别是亚硝胺诱发大鼠食管癌动物模型成功,更说明环境在食管癌发生中起着主要的作用[6]。近年来有大量研究表明,遗传因素在食管癌的发生中起着不可忽视的作用。食管癌的发生也是遗传缺陷和基因变异的结果。长辈可能会遗传下一些变异的基因(即后代的易感性高),但这还不至于导致癌症发生。一旦受到后天长期的不良刺激,即可造成基因突变。目前科学家们正在努力寻找这些易感人群,并积极指导、干预食管癌的发生。服用增生平片已被证实是一种有效的干预方法[7]。环境因素可导致疾病发生。
环境因素可以改变人对疾病的易感性,并将这个特征遗传给下一代,增加今后每代人的患病风险。易感性的存在,还不至于导致疾病发生。但要尽量避免环境因素的影响,这对疾病的发生、加重或复发有着重要意义。人体内有致病基因时,环境因素可以激活,引发疾病。环境因素使遗传物质发生损伤等改变,并使DNA修复能力减弱,从而引起疾病。遗传物质损伤后得到修复系统的修复,可以维持机体生命活动的正常进行。环境因素有剂量-效应关系,无论是对修复能力的影响,还是对发病的影响,都有一定的限度,如图1所示。环境因素及其代谢物可以作用细胞DNA或蛋白质,影响基因网络,或者影响机体多种基因的功能,继而影响细胞的结构和功能。表现为疾病发生、健康水平下降及疾病谱改变。环境因素是大多数疾病发生的重要成因[8]937。多数疾病是环境因素与机体遗传因素交互作用的结果。这些研究提示,人体是一个整体,只有多种因素共同作用时才能引发疾病。
2 基础医学、临床医学与预防医学的整合推进疾病早期防治
针对疾病要强调“早预防”的理念。早发现、早治疗对临床医学的发展有重要的意义和价值。预防疾病的关键是病因预防———针对造成易感人群的致病因素采取必要的预防措施。暴露于相似环境的人群,只有少数人发病。这是因为发病的危险性不仅与环境有害因素的暴露程度有关,同时还与遗传易感性或耐受性有着密切联系。通过研究个体对疾病易感性的差异发现,基因多态性的存在,并不直接造成某疾病的发生,但是能够造成个体对某特殊环境易感性的改变[9]。但要尽量避免环境因素的影响,这对疾病的发生、加重或复发有着重要意义。及早地发现特定环境因子致病的易感人群,并且制定相应的预防措施,可取得更好的保护效果。环境因素作用于人体,可引起接触者的基因损伤,如果不及时修复,使损伤积累至一定程度,或者DNA的破坏程度超过修复机制的修复能力时,对机体产生不良影响甚至发生疾病和死亡。在这个过程中,如果借助基因检测技术,那么早期或亚临床期发现某些疾病完全是可能的,这将大大提高临床疗效,减少患者的痛苦。针对病因,采取积极的预防和干预、防控措施,完全有可能降低多数疾病的发病率和死亡率。山东临朐是我国胃癌死亡率最高的地区之一。游伟程教授等人依据多年积累的大量数据(1982~2007),发现当地胃癌高发与环境因素密切相关,幽门螺杆菌感染、营养不平衡和缺乏是胃癌高发因素。根除胃内幽门螺杆菌感染,可使胃癌癌前病变及胃癌的发病风险降低40%。首次发现COX-2、IL-8A基因多态能显著增加胃癌的发病风险,明确了一组人类遗传易感基因与胃癌发生的关系[10]。
3 基础医学、临床医学与预防医学的整合提高疾病防治的科学性和效果
随着社会经济发展,人口结构的变化和居民生活方式的改变,慢性病的发病和死亡呈上升趋势,已成为我国城乡居民生命安全的主要威胁。2005年74.1%的死因为慢性疾病,比1973年的47.1%有大幅上升。目前有80%的疾病属于慢性病,死亡率占总死亡率的75%。大多数慢性病是不合理的生活方式所致。对于疾病的治疗仅仅是疾病发作的应急措施,远远解决不了对疾病的控制和发病率的下降。要达到这个目的,就要研究疾病的发生发展的规律,找到切实有效的防控措施。预防慢性病需要本土循证证据,开展预防慢性病大样本长期干预试验,将为控制慢性病发生风险提供坚实的循证医学证据。为降低慢性病的发生率和死亡率提供更为有效的治疗方案,并为个体化治疗方案的确立提供依据,也将能为解决我国慢性病高发这一重大公共卫生问题提供方案。对于卫生策略制定者,需要明确哪些措施能使最多的人群获益并且具有最佳的投入产出比,从而作为预防策略的重点。问题的解决有赖于对目前常用的预防措施进行客观、公正的评价。临床医学运用其积累的资料,为人群提供适宜的预防措施,克服针对性不强等缺陷,提高预防效果。预防医学与基础学科的结合,又将为公共卫生提供指导,强化和提高防治效率。做到这些,需要多学科联合,相关学科携手。泾川县属克山病历史重病区,1964年出现了小流行,我们开展流行病学调查和临床诊治,控制患病率,1979年开始,先后对病区进行环境硒水平的调查,结果水、土、粮、菜、发硒均低于非病区和全国病区。对病区的31例患者和33例健康对照HLA-A,B位点30种抗原特异性测定。43年来泾川县克山病经历了一个发生———波浪式暴发流行———散发———持续稳定消退的过程。环境因素在发病中起主要作用,采取以补硒为主的综合性防治措施是病情下降和稳定的主要因素[8]935。我县克山病防治就是多学科协作的一种试验;也是医学整合的实践。
4 基础医学、临床医学与预防医学的整合促进新的卫生保健服务体系的构建,促进保健公平
医学整合的目标有两个,一是促进医学科学发展,二是促进保健公平。医学整合的核心和实质,是构建新的卫生保健服务体系,谋求医学科学地、可持续地发展,促进人人公平地享有保健,以适应人们对健康的需求[1]。目前的保健服务是以医院为核心、而其主要目标是医治病人,全民健康促进未进入他们的视野。预防、公共卫生机构是以传统的方法防控疾病为主要目标。实现保健服务与全民健康促进的整合,就是要构建一种新的保健体系,将医院、基本卫生服务与预防、公共卫生机构构成相互协作、相互补充又各有独立任务的保健服务整体,从而使卫生公平落到实处。在这一新服务体系中,保健服务将有以下几方面的重大突破。第一,提高防治效率,针对病因,确立疾病控制措施的方向,制定治疗、预防策略。目前已经有大量的预防手段被循证医学证明是确切有效的,选择最佳的预防措施,提供给公众。第二,降低医疗费用的增长速度,预防疾病是最经济最有效的方法,通过健康教育,提高公众防治疾病的主动意识,引领改变个人危险或自身不良行为,使人们的行为方式、生活方式科学化,生存环境优质化,自我健康管理,这是一种观念与认识上革命与创新。第三,树立重防轻治,着眼于消除威胁健康的各种因素。第四,有利于医疗的可及性和公平性形成。
5 如何实现基础医学、临床医学与预防医学的整合
(1)完善和加强社区疾病防控的建设,社区医疗的建立其任务不单是方便公民就诊,更主要的是健康宣教与疾病的防控。组成有医疗、预防专业人员,最好是全科医生。综合医院应负责培训,使他们掌握基本的医疗救治技术;疾控部门负责对所管辖区域人口的疾病防控与健康宣教,并将有关防控疾病的信息和动态随时与作为医疗救治的医院沟通、协调,做到信息准确、及时,防控、救治到位。所以,完善与加强社区医疗的建设同样也是公共卫生及疾病防控网的主要组成部分。社区卫生服务既需要临床医学,也需要公共卫生。在促使社区达到个体和群体健康的目标中,临床医学与公共卫生的整合起到了关键的作用。
(2)慢性病的防治必须是一种全方位、多环节的综合策略,通过医疗和预防相结合控制疾病的防治策略,即群体策略和个体策略相结合。群体策略主要是以公共卫生为主导,开发政策,通过大众媒体开展健康教育和环境支持。控制危险因素,健康促进、健康管理。个体策略主要以临床医学为主,早诊、早治和规范化治疗,开展以门诊为基础的个体危险因素评价、健康教育和疾病管理。制定疾病的诊疗规范;在治疗疾病的同时,提供预防保健和健康教育服务。提供一种综合性、连续性、协调性的服务,管理每个人和整个社区的健康。
(3)发挥指导、协调作用。现代的公共卫生除医学外,还包括社会学、工程学、环境学、经济学、法学等方面的内容。所以,作为疾病控制部门,除加大人员自身素质的提高和资源、设备投入的同时,为医院、社区医疗部门提供必要、切实的医疗与防控信息、资料。
(4)建立一个长效的、有一定权威机构负责指挥、协调的疾病救治与防控的三级网。应对各种传染性疾病及突发的公共卫生事件。
(5)建立互相沟通学习的平台,善于管理是必备条件,帮助临床和疾控工作者建立合作的平台,如安排共同的医学继续教育项目。疾控工作者应掌握或了解疾病诊治的基本知识和原则,临床医务工作者加强必要的预防医学知识的学习,增强预防观念。建立奖惩机制,鼓励临床医生及时发现并报告疫情,使公共卫生事件危害降到最小。
【关键词】 干预 高血压 糖尿病 健康促进
高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓，我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。
1 社区干预对象与方法
以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场，以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；男性糖尿病13人、女性14人。
社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放DvD，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育，提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上，对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者，按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg;正常血压：SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖水平≥7.0mmol/L；OGTT实验2小时血糖≥11.1mmol/L。
主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；
高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；
高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数
高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；
高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；
控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下
控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下
糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；
血糖控制率 = 血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。
控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/L，随机血糖4.4-8.0mmol/L
控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L
服药情况 规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。
运动锻炼情况 每周锻炼4次以上，每次坚持30分以上。
2 干预结果
全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15.13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48.16%，高血压患者214人，患病率为11.40%；糖尿病患者34人，患病率1.81%；同时患有这两种疾病者18人；冠心病患者38人，患病率3.20%；脑卒中患者30人，患病率2.53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59.34%，79.41%。
表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）
表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）
表3 朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计
3 讨论与分析
社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向，实施防、治、保、康、教一体化”的原则，开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析， 1年来，社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一)，高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情，亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性，从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。
参 考 文 献
[1] 顾素玲，朱银潮，乐依萍，韩亚菊，王亚萍.宁波市镇海区社区居民高血压干预前后KAP调查[J]江预防医学， 2005(5): 9-11.
关键词：体育锻炼；健康生活方式 ；慢性非传染性疾病；预防；控制
随着科学技术的发展，人们的生活方式发生急剧的改变，尤其是工业革命之后，人类的生产和生活越来越依赖机械，其身体的活动时间和强度明显减少，加之吸烟、饮酒、熬夜等不良生活方式的影响，人们患肥胖症和慢性疾病的几率逐渐增加，缺乏身体活动和不良生活方式已成为现代人慢性疾病发生的主要原因。著名卫生保健专家齐国力教授在北京市的一场卫生保健专场报告中指出：我们每个人在日常生活中，只要注意平衡饮食，进行有规律的有氧运动，保持良好的心理状态，那么能够提高人体自身的抗疾病能力，增强免疫力，从而增进健康，延年益寿。
一、研究对象与方法
1.研究对象
本文以分别来自5个企事业单位，工作场所以写字楼、办公室为主要工作场所的人群。
2.研究方法
（1）文献资料法。通过人工和互联网查阅了有关体育锻炼对慢性非传染性疾病的影响，生活方式与疾病预防等方面的期刊和论文，全面了解本课题领域的研究现状和前沿，确定本研究的基本框架。
（2）问卷调查法。针对本课题设计的内容制定问卷，并向受调查企事业职工随机发放问卷。本研究共发放问卷500份，回收476份，回收率为95.2%，有效回收问卷462份，有效回收率为92.4%。
（3）数理统计法。通过原始资料的录入，运用office Excel2003对所获得的材料进行统计分析。
二、结果与分析
1.概念界定
经查阅目前国内外有关资料，对本文中出现的主要概念进行界定。
（1）慢性非传染性疾病简称慢性病或慢病不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括总称。常见的慢性非传染性疾病主要包括心脑血管疾病、营养代谢性疾病、恶性肿瘤、精神心理障碍、口腔疾病。
（2）生活方式是指人们为生存、发展和享受所进行的一切活动，包括工作、学习、饮食、运动、休息和生活环境等。
（3）不良生活方式是指吸烟、酗酒、滥用药物、缺乏体育锻炼不合理的饮食习惯。
2.造成慢性病的主要因素
不良的生活行为是伴随着社会现代化发展，大量的户外体力劳动被办公室代替，以植物为主的饮食被以高能量动物类食物代替，由于不健康的饮食，静坐生活和烟草所致的心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病的死亡率已占人口总死亡率的70%以上。大量有关慢性非传染性疾病病因研究发现，不良的生活方式行为是引起慢性非传染性疾病高发和导致死亡的主要原因，而所有这些因素都是可控可防的。世界卫生组织明确指出，生活方式对慢性病的预防和发生有着重要作用，不良的生活方式将导致并促进慢性病的发生和发展，而健康的生活方式可预防和阻止慢性病。
3.慢性非传染性疾病的防治策略
（1）生活方式调控对慢性非传染性疾病状态控制与改善。在种族、遗传因素无法改变的情况下，建立健康的生活方式是预防慢性病的有效手段，人们日常生活行为可以通过有目的的健康干预加以改进。合理膳食、适度运动和心情舒畅的健康生活方式是预防和治疗冠心病、高血压、糖尿病和骨质疏松等慢性病的重要手段。
（2）有规律体育锻炼可以有效地预防和控制慢性非传染性疾病。
①体育锻炼可以扩张冠状血管，促进侧枝循环的形成，改善心肌供血，增强心脏泵血功能。
②体育锻炼可降低血甘油三脂，低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平，从而可防止动脉粥样硬化的形成及其继发的冠心病，对防止血栓的形成和心肌梗塞的发生有重要意义。
③有规律的运动锻炼可以使心肌细胞内的蛋白质合成增加，心肌纤维增粗，使得心肌收缩力增加，使心室容量增大。
④体育锻炼可改善骨骼肌代谢减少运动时的能量需求量，从而减轻心脏负荷，增加心功能储备并改善体力。
⑤体育锻炼应注意的问题。适宜慢性非传染性疾病患者的运动方式是多样的，如散步、游泳、骑车、太极拳等。患者要根据自己的体质适当选择运动，并要在医生的指导下进行，尤其要注意运动与休息的关系，以免过劳而加重疾病。
三、结论和建议
1.结论
（1）从人们对慢性非传染性疾病的了解情况来看，大多数人对此类病症有一定的了解，并有一部分人有不同程度的慢性病症。
（2）从日常生活方式和参与体育锻炼情况来看，大多数人们在日常生活中缺乏体育锻炼和存在不同程度的不良生活方式。
（3）研究提出，不良生活行为（包括吸烟、饮酒、高热量高脂肪食物的摄入等）和缺乏体育锻炼将导致和促进慢性非传染性疾病的发生和发展，而健康生活方式可预防和阻止慢性病。
（4）提出慢性非传染性疾病的防治策略。建立健康的生活方式和有规律的参加体育锻炼可以有效地预防和控制慢性非传染性疾病。
（5）针对常见慢性病人群提出在进行体育锻炼时应注意的问题，并提出合理化建议。
2.建议
（1）企事业单位和社区应开展群众体育运动管理，包括办公室健身操、健身活动、膳食营养管理，包括单位食堂膳食营养调查，开展健康教育和不良生活行为纠正。
（2）各单位工会部门和社区应建立高危人群档案，并借助电子邮件、电话等手段随时指导沟通。
（3）由政府制定政策，建立健康管理机制，通过在全民中开展健康教育、健康促进和社区干预活动，强调合理膳食、适度运动、控烟限酒和保持良好心态，鼓励人们选择良好的生活方式。通过健康生活方式调控和适当体育锻炼改善高血压、高血糖、高胆固醇和骨量减少等慢性病状态，预防慢性病发生。
参考文献：
[1]张书玲、周刚.慢性病非传染性疾病防治研究回顾与展望.河南预防医学杂志.2008
[2]于洪军、刘路.预防慢性病发生发展的最佳身体活动负荷研究综述.中国体育科技.2012
【关键词】 农村地区；慢性病；防控
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章编号：1004-7484（2013）-08-4630-01
随着社会经济的不断发展，人们生活水平的不断提高，以及百姓生活行为习惯的改变，同时，我国逐渐进入老龄化社会，各种慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，尤其是农村地区的医疗卫生水平相对较差，一些常见的慢性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等的预防和控制已成为当前农村地区重点关注的问题[1]。本文主要针对现阶段农村地区慢性病防控现状进行深入分析，探讨原因，并针对现状提出一些可行性的改善对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料，其中男性1563例，女性1336例，年龄29-82岁，平均年龄（64.1±15.5）岁。主要慢性疾病种类有：高血压、糖尿病、脑出血、脑梗死、冠心病、肺源性心脏病、肿瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手术史。
1.2 方法 主要采取回顾性分析的办法，对我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料进行分析，探讨农村慢性病的流行特点以及慢性病预防、控制不善的原因，再通过客观分析，总结出应对措施。
2 结 果
2.1 农村慢性病的流行特点 ①近三年中，农村居民部分慢性病的发病率虽然低于城市，但其发病的升高幅度高于城市。如1998年与1993年的卫生服务总调查结果显示，城市城镇居民在高血压、糖尿病方面的发病率升高了32%、53%，而农村地区则升高了36%、128%[2]。②患病年龄明显提前。研究中显示，农村地区居民病发脑卒中的年龄在35-54岁阶段明显多于过去10年，本组研究中，最小的脑卒中患者为36岁。③农村地区的慢性病的发病风险是随着年龄的增加而增加的。
2.2 农村慢性病预防、控制现状 因为农村地区普遍存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善等因素，农村居民在知晓、预防、治疗慢性疾病的水平较低。本组研究显示，农村地区成年人对于高血压和糖尿病的知晓率分别为22.8%、31.9%，治疗率仅为17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。
3 讨 论
现阶段，我国农村地区的慢性病预防、控制形势比较严峻，存在较多问题，如：存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善、疾病防治经费投入不足、农村基层医疗机构对慢性病的预防和控制力度不足、缺乏先进的疾病监测体系和专业的防治人才，因此，农村地区关于慢性病的预防、控制水平明显差于城市[3]。城市对于慢性的防治控制有着较好的做法，通过开展社区综合性防治以及管理，目前，我国已有部分经济发展较好的农村地区，参照了城市慢性疾病管理的经验，逐渐摸索出一套适合农村地区的防控疾病模式。例如广东省中山市的古镇村，对整个管辖地区进行一次慢性病的基线调查，并据调查资料制定一系列防治规划、干预方案、监测及评价等措施，形成全民性的慢性病防治体系[4]。
本组研究中，针对我县海河镇农村地区慢性病的流行特点，客观地体现了当前苏北地区慢性病发病的基本特征及防控现状，及防治现状对此，可尝试制定出笔者总结出以下三点防控对策：
3.1 除充分用好国家下拨的基本公共卫生服务项目资金外，卫生行政主管部门应积极争取当地政府的财政扶持，以获得充足的防治基金，同时，努力完善农村医疗卫生体系，促进政府基本公共卫生职能的实施，以保障农村居民享有均等的公共卫生服务机会。
3.2 建立以村为单位，以医、护、防、村医为组成人员的慢性病防治责任健康团队，对辖区进行划分，实施片区负责制，尽量为居民提供个性化的疾病防治服务，严格落实疾病的发现、随访等环节管理，增强责任意识，积极对居民和患者进行慢性疾病的健康宣教，采取宣传册、座谈、电视广告等多种途径，实现慢性病健康知识的普及，努力提高居民的医学知识掌握程度及增强其保健意识[5]。
3.3 建立农村地区慢性疾病监测体系和完善居民健康档案管理措施 利用已建网络，进一步强化对村级医生的计算机操作及综合业务能力的培训，实现县、镇、村三级网络防治、管理与考核，对患者的资料实现网络共享，同时，进一步规范做好居民健康档案的随访与管理，以方便对慢性病患者疾病信息的查询、监测等活动。
总的而言，上述提出的各项对策是否能够顺利在农村实施，并获得成效，需要在各级公共卫生及医疗机构中做进一步的探索和研究，才能不断完善慢性病防治理论体系建设，全方位做好农村地区慢性疾病的防控工作。
参考文献
[1] 胡建平，饶克勤，钱军程，等.中国疾病经济负担的宏观分析[J].中国卫生经济，2007，6（6）：56-58.
[2] 李立明，吕筠.中国慢性病研究及防治实践的历史与现状[J].中华流行病学杂志，2011，32（8）：741-745.
[3] 井珊珊，尹爱田，孟庆跃.农村居民慢性病患者的就医选择行为研究[J].中国卫生经济，2010，29（2）：32-34.
为了更好地控制慢性病的流行形势，也为了给从事营养和慢性病防治工作的专业人员构建一个协作网络和联合工作的学术平台，2014年9月14日中国营养学会营养与慢病控制分会成立了。
营养与慢病控制
自2006年开始，身为中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处监测评估室负责人的施小明一直从事慢性病防控工作，致力于膳食营养与慢性病预防方面的应用性研究和全国范围的防控工作。他在从事研究的工作中，清晰地意识到营养与慢病控制必须相结合，但是在当时的情况下，中国缺少一个营养与慢病控制相互交流的平台。故此，施小明于2014年牵头与来自疾病预防控制系统、高校、研究所以及杂志社等从事营养和慢病防控的工作人员充分沟通后，在众人的努力下，成立了营养与慢病控制分会。
2014年9月14日，中国营养学会营养与慢病控制分会成立大会在深圳召开。会议选举产生了中国营养学会营养与慢病控制分会第一届委员会，施小明、刘小立等人当选为副主任委员，分会的组成成员来自疾病预防控制机构、高校、医院和杂志社。
分会的成立为全国从事营养与慢病防治研究和相关领域的专业技术人员提供了学术交流与科研协作的平台，密切了营养与慢病防治学科领域之间的联系，促进了营养科学技术向慢病防治的应用转化，为提升我国营养与慢病防治科研和工作水平奠定了基础。
刘小立教授表示，分会今后将积极举办营养与慢性病防治专业领域的学术活动及国际交流活动；积极争取政府支持，承担营养与慢性病防治技术的研究、推广及应用，整合多方资源，促进营养科学技术向慢性病防治的应用转化；利用各种可利用的渠道和方式，普及营养与慢性病防治的相关知识；同时，要加强学科的能力建设，开展营养与慢性病防治专业领域的技术培训，积极推动学会发展。
而作为分会的带头人，刘小立教授近些年来也取得了一些成就：他依托蛋白质组学和代谢组学平台，优化糖尿病生物标志物的筛选流程，完善相关易感基因的筛查方案，建立了高危人群个人信息和生物样本库，对糖尿病的预防控制新策略进行了探索；他依托慢性病防控网络，在我国南方城市人口开展营养与慢性病防治的队列研究，并开展针对性的干预，探索慢性病高风险人群干预的适宜技术。
促进学术交流
2014年9月，分会举办了主题为“加强膳食管理，促进慢性病防控持续健康发展”的会议。
会议汇集了我国营养和慢病防控两个领域的知名专家学者，包括原国家卫生计生委疾控局孔灵芝副局长、原中国疾病预防控制中心杨功焕副主任和中国营养学会杨月欣理事长、杨晓光常务理事等。
会上，原卫生部疾病控制局副局长孔灵芝在其题为《中国慢性病防控20年》的报告中指出，近20年来中国慢性病防控始终坚持使用公共卫生策略解决慢性病问题的正确方向。刘小立教授从实践出发，作了《深圳市营养与慢病防控管理办法》的报告，对社区营养与慢性病预防管理办法等进行了探讨。众多慢性病防控与营养专家在分会提供的平台上展开学术交流，推动了全国营养与慢性病防控工作的深入开展。
中国营养学会营养与慢病控制分会的成立对从事营养与慢病控制工作的管理人员和专业人员具有里程碑意义。
不容忽视的慢性病
慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。
2015年1月20日，世界卫生组织在日内瓦《2014年全球非传染性疾病现状报告》，报告中指出2012年全世界共死亡5600万人，其中3800万死于非传染性疾病，其中1600万为可以避免的过早死亡（70岁以下）。非传染性疾病导致死亡的3800万死亡病例中有2800万发生在低收入和中等收入国家， 而全球1600万例过早死亡病例中，有82%是发生在低收入和中等收入国家。报告指出按照低收入和中等收入国家慢病发展情况估算，2011年-2025年非传染性疾病导致的累计经济损失将达7万亿美元，而通过实施干预措施减少非传染性疾病需要每年112亿美元的费用，远低于上述7万亿美元的损失。
全世界已经走到非传染性疾病历史上的决定性时点，面临前所未有的改变非传染性疾病发展进程的机遇。世界卫生组织会员国已经商定到2025年要实现9个自愿性全球目标，包括减少有害使用酒精、食盐/钠摄入量、烟草使用和高血压，遏制糖尿病和肥胖的上升，以及提高预防心脏病和脑卒中措施的覆盖率等，而这些目标均与营养密切相关。
关键词：慢性病；非传染性疾病；管理
【中图分类号】R193【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0333-02
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。目前，慢性非传染性疾病已经并仍将严重威胁着全球人民的健康与生命，且成为21世纪危害人们健康的主要问。根据WHO有关数据显示，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万，今后10年，全世界死于慢性病人数还将增长17%。在中国，在现有管理模式下，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。由此可见，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：
1慢性病危害及流行病学研究
1.1慢性病危害：我国的慢性非传染的形式严峻。现有高血压患者1亿以上，糖尿病和慢性阻塞性肺病患者各2000万， 每年新发肿瘤患者160万， 脑卒中150万， 冠心病75万。根据北京市疾病预防控制中心慢性病防治所对8个城区1.5万（15～69岁）人进行了抽样调查表面：35～92%的北京人患有慢性病，其中，高血压患病率最高为24.84%， 其次为冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤。慢性非传染病已影响我国功名正常生活与家庭稳定。此外我国居民对疾病的认识仍存在误区， 绝大多数人只有等到有病才会去医院，无建立健康的生活方式来预防各种慢性病的发生。
另据估算， 目前上海每年仅恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病和糖尿病这4种主要慢性病所造成的社会价值损失就达到200亿元。而且市民的疾病内容也有很多变化，老龄化引发的慢性病问题日益突出，高血压、肥胖者的比例大幅增加。
不仅我国，据美国CDC报道：慢性病，诸如心血管系统的疾病、肿瘤、糖尿病已成为最为流行、支出最大的疾病。每年死亡的病例中70%（大约有170 万人） 死于慢性病。由慢性病（如糖尿病、关节炎）而导致的损害伤残折磨着数以万计的美国人。
1.2慢性病流行病学研究
1.2.1高血压：据当前的研究表明高血压病的发病是由于遗传易感性和环境因素的相互影响。其中遗传易感性的相关因数有遗传因素、年龄、性别等；而环境因数与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高往往是伴随着血压升高，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3 倍。此外高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。
1.2.2冠心病： 冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，研究表明，冠心病可受多大200余种因素影响，但是真正与冠心病直接相关的危险因子的大致有十余种。20 世纪50 年代初，美国Framingham 对冠心病危险因素的做了前瞻性研究，评价了危险因子对冠心病影响的顺序，其中几项主要因素分别为年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，居民饮食结构渐渐向高热量、高胆固醇饮食改变，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐年提高，并有加速趋势，冠心病已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要慢性非传染病。
1.2.3糖尿病：糖尿病是一种有关社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，危险因素例如肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为等，严重时甚至可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。目前与糖尿病并发有关的因素正逐年上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1 亿，其中18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了407%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病是冠心病的独立，且是最重要的危险因素。根据WHO的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为非糖尿病患者发病率的3倍。
2慢性病健康管理对策
慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程， 也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。而慢性病健康管理是指以生物-心理-社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。
2.1建立医院一社区一体化慢性非传染性疾病防治模式：在各市、县、乡覆盖社区卫生服务机构，为开展慢病防治奠定了基础，市、县加快三级医院领办社区新模式的建设，尽快形成院前、院中、院后医疗救助体系。社区卫生服务机构服务的内容应涵盖健康教育、慢病防治逐项内容，如在社区卫生服务中心建立健康教育学校，或是在社区成立高血压、糖尿病人俱乐部等。体系应针对健康、亚健康人群的健康做干预工作。提高社区卫生服务机构人员素质，可在基层医院就诊的疾病，尽量避免集中到大医院就诊，增加不必要的负担，争取做到慢性非传染疾病可在社区内康复。此外市疾控中心的慢性非传染性疾病防制技术指导作用需进一步加强，有效对慢性非传染性疾病进行干预，建立心脑血管病、糖尿病的干预体系。
2.2加强以预防为主的思想观念：美国CDC曾计算了慢性病防治的投入和产出：1美元用于饮水加氟，可节省38美元的治疗费用；1108～ 4542 美元用于控烟， 可增加1年的标准寿命；
烟干预被认为是投入产出干预的黄金标准（或称/ 黄金定律）；因运动不足而导致的直接医疗支出在1987年是290亿美元， 在2000年则接近760亿美元，从事正规运动可减少用药、住院和看病等。数据表明我们急需改变人们直到病发才就医的旧例，这需要我们加大健康知识传播力度，提高广大群众自我健康意识，以健康教育促进慢性病管理，为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，应加大健康知识传播力度。（1）充分利用电台、电视台、报纸等形式扩大慢性病防治的覆盖面，举办包括专家讲座，健康咨询等形式的媒体活动，大力开展正面的健康教育和健康促进活动。（2）在社区开展慢性病防治的宣传活动，以发放宣传单，有奖问答等形式鼓励社区居民的参与。（3）开展新颖的健康宣传活动，吸引青年，中年人群加入。目前我国慢性病宣传活动主要针对老年人群开展，但调查显示慢性病不仅仅是老年病，其发病有年青化趋势，在逐渐威胁着年轻人群的身体健康，研究表明慢性病的防治需要广大青年、中年人群加入。
2.3强化政府行为，从根本上实施和落实预防为主的卫生工作方针
（1）制定有效开展一、二、三级预防的公共卫生政策。根据中共中央《关于农村卫生改革与发展的指导意见》和卫生部等十部委的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》精神，进一步强化公共卫生和疾病预防控制的政府职能。
（2）财政部门规定一定的专项经费投入。建立健全疾病监测报告系统，依据各市、县、乡的实际情况制定投入经费（上海每人每年8元钱，浦东新区每人每年25元钱，北京每人每年10元钱），类似这样用于市民的慢性病防制专项经费将会是公民健康的基石。
作者：张玉传 张子彬 李宗清
【关键词】 慢性收缩性心力衰竭；诊断；治疗
近年来，随着对心力衰竭（简称心衰）研究的不断深入，对心衰的概念也已几度更新。现代概念认为，心衰是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组综合征［1］。心衰实质上是由于能量不足造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病，是心脏储备力耗竭，进而导致患者病情恶化和死亡的主要原因［2］。
慢性心衰是心血管疾病病程中较晚期的临床表现，一旦出现心衰的临床症状，5年死亡率可达50%，8年死亡率达70%～80%。并且，心衰的患病率随年龄而增高。60～70岁人群患病率为2%，80岁以上人群则为7.3％［3］。可以预见，今后5～25年，心衰的发病率可能增加1倍。
近20年来，心衰的诊断和治疗观念、模式发生了很大改变，神经内分泌激素抑制剂的广泛应用，心脏再同步化治疗（CRT）及植入式自动复律除颤器（ICD）对心衰患者猝死的有效预防等，使心衰患者的生活质量明显改善，临床事件和死亡率降低。
1 心功能分级与病程分期
仍沿用NYHA（1928）心功能分级。美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。新指南在沿用NYHA心功能分级的基础上，根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群、到难治性心衰，分为A、B、C、D 4期［1］，提供了从“防”“到”“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用［4］。
A期：有发生心衰的高危因素、易患人群，如肥胖、代谢综合征等，但尚无心脏结构或功能性异常，也无任何心衰的症状和（或）体征。
B期：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。例如，心肌梗死后左室重构，无症状性心瓣膜病等。B期相当于无症状性心衰，或NYHA心功Ⅰ级患者。
C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状和（或）体征，C期相当于NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。患者常因心衰反复住院，强有力的内科药物治疗效果较差；须长期在家静脉用药；等待心脏移植的患者。D期也包括部分NYHA Ⅳ级心功能患者。
2 分期治疗策略
近年来，在循证医学指导临床实践的情况下，慢性收缩性心衰的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的、血流动力学／药理学措施转变为长期的、修复性策略，目前心衰的治疗是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重构和降低猝死率，改善心衰预后。
早年单纯针对心功能的治疗是以洋地黄和利尿剂为基础的治疗模式。传统的心衰治疗是针对心衰的血流动力学异常，“强心、利尿、扩血管”曾被认为是经典的心衰治疗常规，虽能改善症状，但不能改善预后。20世纪80年代后血管紧张素转换酶抑制制（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌激素抑制剂用于心衰的治疗，开创了药物治疗能够降低心衰患者死亡率的新纪元。2001年，我国制订的“慢性心衰诊治建议”也明确提出相同的观点［5］。2005年版ACC／AHA心衰新指南又根据心衰的4期提出分期治疗策略。
2.1 A期的治疗策略 A期是心衰前期，预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略，心衰的治疗应从预防开始。积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素。根据美国JNC7的方案，治疗高血压可能使高血压病患者心衰的患病率降低50%［6］。对合并肾脏损害（蛋白尿）的高血压患者或糖尿病患者，以及存在多危险因素的患者，应选择ACEI。对动脉粥样硬化而无高血压史的病人，HOPE试验证明，ACEI能降低新发生心衰的危险性［7］。目前认为，ACEI是治疗心衰的基石，是惟一的在A、B、C、D 4期都推荐应用的药物［8］。积极控制血糖和调血脂治疗，防治代谢综合征。提倡合理膳食、戒烟限酒、有规律的运动、保持心理平衡等健康生活方式。
2.2 B期治疗策略 B期病人有心脏结构的改变但无心衰的症状，包括左室肥厚、扩张，左室射血分数（LVEF）下降等。大部分为心肌梗死后病人。除所有A期治疗措施外，ACEI加β阻滞剂是这一期的标准治疗。如果不能耐受ACEI，可换用ARB。OPTIMAAL、VALIANT等临床试验证实了应用ACEI和ARB的益处［9，10］，也已有充分的循证医学证据，β阻滞剂可降低心衰的死亡率［9］。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可靠虑作瓣膜置换术或修补术。
2.3 C期治疗策略
2.3.1 常规治疗：包括A、B两期的所有治疗措施，其标准的常规治疗为利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂，仍列为Ⅰ类推荐。
2.3.1.1 ACEI：ACEI是当代慢性收缩性心衰治疗的基石和首选药物，其效益确凿无疑，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展和改善生活质量。ACEI短期治疗即有效，长期治疗仍然有效，且其效益与患者年龄、性别及其他治疗措施等均无关［10］。不同ACEI具有相似的临床作用，目前常用于心衰治疗的ACEI主要有卡托普利、依那普利、赖诺普利、培垛普利、福辛普利、雷米普利、群多普利等，从小剂量开始，逐渐达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。
2.3.1.2 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在慢性心衰中的应用经历了30多年的探索，终于确立了其重要地位，这是“生物学”治疗的典范，多个临床研究证实其在阻断慢性心衰发生发展中具有不可取代的作用。临床应用时推荐应用临床试验证实有效的制剂：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。越早应用，受益越大，较重患者应在心衰稳定下应用。心衰新指南认为β受体阻滞剂应从小剂量开始逐渐加量，尽量达到临床试验推荐的靶剂量。因每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同，剂量还应以目标心率为准，即达到β受体有效的阻滞，至清晨静息心率55～60次/分，即为最大耐受量或靶剂量。
2.3.1.3 利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂仍是一线治疗药物，尚无其他药物可取代［11］，是标准常规治疗中不可缺少的组成部分。利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退，而ACEI、β阻滞剂则需数周或数月。利尿剂必须与ACEI、β阻滞剂合用，以保证它们的疗效和减少不良反应。重度心衰患者，由于肠道吸收以及肾小管转运利尿剂受限，常出现利尿剂抵抗，2005年版ACC/AHA心衰指南推荐呋塞米40 mg静注，继以10～40 mg/h静脉滴注，或与多巴胺（或多巴酚丁胺）合用，上述剂量大于以往所推荐的1～5 mg/h。
2.3.2 其他Ⅰ类推荐药物和器械治疗
2.3.2.1 ARB：不能耐受ACEI时，可代之以ARB。现已列为Ⅰ类推荐，A级证据。2006年颁布的美国心衰学会制订的心衰实用指南指出，临床试验证实，慢性心衰患者在ACEI应用的基础上加ARB可产生额外的治疗作用。目前ARB+ACEI+常规治疗为Ⅱb类推荐。
2.3.2.2 醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯或依普利酮（eplerenone），对中、重度心衰，心肌梗死后心衰患者有益。为Ⅰ类推荐，B级证据。选用醛固酮受体拮抗剂时，要注意致命性高钾血症的危险，必须与袢利尿剂合用，从小剂量开始。目前，ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂3类药物联合使用的效益和安全性均缺乏研究，故不能推荐三者同时合用。
2.3.2.3 心室再同步起搏（CRT）：部分慢性心衰患者，心室收缩同步性丧失，使心功能进一步恶化。CRT采用电刺激的方法起搏左室最后收缩的部位，使心室收缩的同步性恢复达到治疗目的。根据CAREHF试验报告，内科标准药物治疗＋CRT组与单纯内科标准药物治疗相比总死亡率降低36%，住院率降低52%［12］。2005年版ACC/AHA新指南推出其应用指征为：NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS时限＞120 ms、窦性心律、LVEF＜35%的心衰患者可应用CRT，现为Ⅰ类推荐，A级证据。我国主张，除上述条件外，左室舒张末内径≥55 mm。
心衰病人的死亡原因大部分为心脏性猝死，由恶性心律失常引起。ICD已被临床试验证实能降低死亡率，作为心衰病人心脏性猝死的一级预防，ICD被指南列为Ⅱa类适应证。当有心衰患者存在心室收缩不同步时，应植入具有双心室起搏兼ICD功能的CRTD。
2.3.3 其他推荐药物
2.3.3.1 洋地黄类：地高辛由于不能降低死亡率，已不属于常规用药，应用的目的是改善症状，在应用ACEI和β阻滞剂后如症状不能控制，再加用地高辛。新指南已将地高辛Ⅰ类推荐，改为Ⅱa类推荐。
2.3.3.2 硝酸盐：单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状。已在应用ACEI的患者，且能耐受者，可加用硝酸酯。对不能耐受ACEI者可考虑选用。
2.3.4 尽量避免应用的药物
2.3.4.1 大多数钙拮抗制：特别禁用有负性肌力作用者。如合并有心绞痛、高血压者，可选用氨氯地平和非洛地平。
2.3.4.2 大多数抗心律失常药物：长期应用Ⅰ类抗心律失常药物增高病人的死亡率，胺碘酮虽不增高死亡率，但无降低死亡率的作用。
2.3.4.3 未证实有效，不推荐应用的药物：静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药物，营养药及激素类药。
2.4 D期的治疗策略 D期病人住院次数明显增加，1年死亡率在70%以上。仅少数病人能活过2年。基本药物治疗同C期。在D期，频繁地静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂或正性肌力药物。如果肾功能不全严重，水肿又变为难治性，可应用超滤法或血液透析。心脏移植是该期有效的治疗手段。对不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长病人的存活期［2］。
3 治疗策略小结
按病程分期治疗：A期：控制危险因素，应用ACEI预防心衰发生。B期：ACEI＋β受体阻滞剂C期：ACEI加或不加ARB＋β受体阻滞剂＋利尿剂＋醛固酮拮抗剂，不推荐ACEI、ARB和醛固酮三者合用。疗效不佳时加用地高辛，心室收缩不同步时应用CRT或（CRTD）。D期：静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物。可采用超滤法或血液透析、左心辅助装置、心脏移植等方法。
参考文献
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【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。
1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。
1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。
1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。
1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。
1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。
2慢性病社区管理模式
2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。
2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。
2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。
2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。
3结论
近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
参考文献
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