时间：2023-06-05 09:58:45
慢性病管理在各级领导的正确领导下，在大家的共同努力下，慢性病管理科从无到有，从弱到强，得到健康的发展。2014年累计补偿农和基金，受益面达人次，追回违规基金元，收到罚金元，处理五家慢病定点医疗机构，取消位慢病患者的资格，4位医生开具慢病处方资格。让慢性病患者得到实惠，让就医行为得到进一步的规范。现将工作情况总结如下：
一、回顾过去
（一）围绕提升县乡两级慢性病定点医疗机构服务做好各项工作
1、制定了慢性病定点医疗机构服务协议、慢性病报销工作流程等，进一步完善了慢性病诊疗方案。
2、严格执行了新农合基金管理制度，保证了新农合基金安全、合理、有效使用。
3、按新农合办公室对定点医疗机构监管制度的规定，检查、监督县乡两级慢性病定点医疗机构的服务行为和执行新农合规章制度情况。对于违规的定点机构，轻者给与培训教育。重者给与罚款直至取消其定点资格。
4、为了及时发现问题、解决问题，乡级报帐由原来的每季一次改为现在的每月一次。对于违规的慢性病患者，轻者给与说服教育，重者给与追回基金直至取消其参合资格。
(二)、做好慢性病鉴定的事前准备、事中监督、事后解释等工作
1、慢病鉴定前做了大量的宣传工作。在县电视台做了一月的字幕宣传，印发大量的宣传资料，组织全县大约2000名乡医，分22批学习宣传慢病鉴定的注意事项。
2、鉴定工作由办公室统一安排，各乡镇卫生院组织本乡镇慢性病患者在本乡镇检查，全县二甲医院的专家对新农合慢性病患者进行了集中医学鉴定。鉴定全过程按照公平、公正、公开的原则进行。
3、对每一位慢病患者提出的问题都要热心、耐心、细心的去解释，及时解决能解决的问题，尽快向上级反映自己不能解决的问题。
（三）、协助开展新农合筹资工作
通过日常慢病工作的进展，积极宣传新农合政策，让参合农民能亲身体会到新农合政策的优越性，保障新农合筹资工作的顺利完成。
二、立足现在
（一）工作措施。
1、深入基层，抓好新农合的民心工作。对慢性病患者定期或者不定期有针对性的回访，知悉慢性病患者的所思、所想。让慢性病患者能真正得到实惠，让国家惠民政策的阳光照射到每位患者。
2、保障基金安全。抓好慢性病定点医疗机构的医疗行为，规范其服务行为，保障新农合基金安全、高效地为参合农民服务。
(二)工作经验
1、民心是基础。得民心者得天下 ，在保障基金安全的情况下，方便参合患者。
2、沟通是关键。新农合的好政策让参合患者了解、理解，让参合患者乐意、情愿去宣传、去执行；参合患者的所需所想让领导知悉，上下沟通，相互理解。
3、监督是保障。监督是基金安全的保障，并且日常监督与专项监督要相互结合，二者缺一不可。
（三）工作中的不足
1、沟通不到位。定点医疗机构服务人员及慢病患者因对新农合政策理解清，致使在服务过程中出现不规范行为，比如，就医时不带慢性病证，或者购药超量等不规范现象。
2、监督不及时。因为，日常工作中这样或那样的不规范就医行为、甚至违规行为时有发生。
三、展望未来
（一）下一步的工作重点
1、及时沟通。加大宣传力度，及时上传下达。对新农合政策，让参合患者明白是与非，让领导清楚参合患者现在怎么样，想怎么样。
2、加强监管。以新农合政策为依据，让监管实时存，处处在，保障基金安全让参合农民相信，让领导放心。
【关键词】 干预 高血压 糖尿病 健康促进
高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病,是全球范围内的重大公共卫生问题,预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓,我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。
1 社区干预对象与方法
以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场,以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；男性糖尿病13人、女性14人。
社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放dvd，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育,提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上,对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者,按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(sbp)≥140mmhg(1mmhg=0.133 kpa)和(或)舒张压(dbp)≥90mmhg;正常血压：sbp＜140mmhg和dbp＜90mmhg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/l；空腹血糖水平≥7.0mmol/l；ogtt实验2小时血糖≥11.1mmol/l。
主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；
高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；
高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数
高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；
高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；
控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmhg以下
控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmhg以下
糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；
血糖控制率 = 血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。
控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/l，随机血糖4.4-8.0mmol/l
控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/l，随机血糖≤10.0mmol/l
服药情况 规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。
运动锻炼情况 每周锻炼4次以上,每次坚持30分以上。
2 干预结果
全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15.13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48.16%，高血压患者214人，患病率为11.40%；糖尿病患者34人，患病率1.81%；同时患有这两种疾病者18人；冠心病患者38人，患病率3.20%；脑卒中患者30人，患病率2.53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59.34%，79.41%。
表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）
表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）
表3 朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计
3 讨论与分析
社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向,实施防、治、保、康、教一体化”的原则,开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析， 1年来,社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一),高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情,亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性,从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。
参 考 文 献
[1] 顾素玲,朱银潮,乐依萍,韩亚菊,王亚萍.宁波市镇海区社区居民高血压干预前后kap调查[j]江预防医学, 2005(5): 9-11.
县疾控中心：
我院上半年以来，在**县卫健局及洛南县县疾控中心的指导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2020年上半年总结如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
2020年我镇慢病工作在疾控中心的具体指导下大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、进一步加强慢病专兼职人员职业道德修养
以病人为中心，以服务对象满足为宗旨，牢牢捉住辖区居民关心的慢病题目。不断完善服务内容，改进服务方式，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
结合家庭医生签约服务工作加大信息工作力度，提升我院整体形象，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，深进各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会题目，特别是老年人群中患高血压、2型糖尿病的患者相对较多，经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投进效益的干预，加强慢病治理可以缓解“看病难、看病贵”的题目。而基层卫生院慢病治理是农村医疗的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病治理对农村居民生命质量的进步至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断进步工作质量，同时针对上半年考核中存在的题目，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热门咨询题目，我们每两月举办一期高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康宣传，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压、糖尿病及其并发症熟悉的误区和盲区。同时每季度对我院职工和村医进行慢病管理知识培训，强化了村医和我院工作人员的业务技能。
四、定期随访
我院今年上半年利用两周时间对辖区内的高血压、和2型糖尿病患者进行集中随访，认真测血压、血糖、心率、体重、体质指数，对每位患者进行个性化的健康教育指导。开具健康教育处方。对不能到场的患者上门随访，或者电话随访。随访率达90%以上。
四、工作体会，存在的题目、打算
2020年上半年我镇卫生院慢病防制工作取得明显成绩，在改善各村居民健康知识，健康行为，提高了群众的健康素养。但也存在不足之处，内部制度化、规范化治理还有待加强，各村卫生室医务职员队伍建设有待整体进步，病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以精神为指导，结合健康扶贫，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
2017年我站工作在区卫计委的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，全面开展基本医疗护理工作以促进基本公共卫生工作。充分调动员工的工作积极性和主动性，适时调整了人员配置，优化组合，使得各项工作顺利展开，现将我站2017年工作总结如下：
一、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况
（一）居民健康档案管理中心共建立居民健康档案3995份，其中高血压管理档案210份；糖尿病管理档案100份；儿童保健管理档案565份；重性精神疾病管理档案18份；老年人管理档案199份。
（二）健康教育我站紧紧围绕公共卫生服务项目为基础，以及预防、保健、慢性病人管理为重点。服务站门前醒目位置设立宣传栏，根据上级工作要求及不同季节进行健康教育宣传。进一步加大健康教育工作力度，并将健康知识讲堂深入到社区，截止目前累计举办健康教育知识讲座6次和健康教育宣传活动9次。发放各种健康知识宣传单2千余份。
（三）儿童健康管理
加强了对辖区内0—6岁儿童管理工作，对565名儿童建立儿童保健手册。按照2017版服务规范要求共对565名儿童进行免费体检工作工作，并及时将随访情况进行电子档案信息及纸质档案的录入工作。
（四）老年人保健
对辖区内65以上老年人建立健康档案199人，截至目前老年人免费健康体检199人次。
（五）慢性病管理
对辖区内35岁以的人群的高血压和二型糖尿病筛查工作，在去年的基础今年上半年共筛查出高血压、糖尿病患者17人，并先后进行了随访管理，管理原发性高血压患者和糖尿病患者并进行面对面随访工作，共随访417次。高血压患者免费体检210人次，糖尿病患者免费体检100人次。
（六）重性精神病管理
根据基本公共卫生服务项目的工作要求，将重型精神病患者纳入健康管理档案，并对已发现的重型精神病患者进行随访工作，共随访12人。
（七）传染病及突发公共卫生事件
传染病及突发公共卫生事件报告和处理我中心认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件急条例》，，建立健全了疫情报告制度。并积极配合区疾控加强死因调查和传染病的防治工作。
（八）卫生监督协管
建立各项基本资料，认真按要求开展巡查工作和信息上报工作。
（九）死因肿瘤病例
认真收集死因和肿瘤的病例并及时上报
二、工作中存在的问题
我站基本公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：
一是组织功能发挥不到位。在基本公共卫生服务项目工作中职责分工不明细，配合不够，在一定程度上影响了工作质量。
二是措施不够扎实。虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访等方面工作滞后。
三是健康教育工作有待加强。健康教育宣传柜宣传资料混乱、不全，质量较差。
四是慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。
三、2018年工作计划
全站基本公共卫生服务项目工作重点是针对存在的问题，扎扎实实地抓整改抓落实，着重做好以下几方面工作:
一是我站认真对照日常督导检查中发现的问题，紧密结合上级业务部门的指导意见，进一步强化责任，落实措施，扎扎实实地抓好整改落实工作，力争在年内完成各项公共卫生服务指标。
二是健全工作机制，强化工作职责。加强医务人员对公共卫生服务工作的认识和理解，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。
关键词：社区慢性病；护理管理；应用效果
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0274-02 随着我国人口老龄化问题的不断加剧，社区慢性病患者的护理管理已经成为现阶段我国面临的一个主要社会话题。现阶段，社区护理干预在老年慢性病患者的医疗服务工作中的应用越来越广泛，为老年慢性病患者的卫生保健提供了方法和途径。本文通过对近年来本区收治的88名慢性病患者采取综合护理手段以及常规护理手段进行分组管理，对两组患者的护理效果进行了对比分析，现将具体情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 随机抽取近几年本社区收治的88名慢性疾病病人作为本次研究的对象，将88名病人分为实验组和对照组，每组人数各为44例，其中对照组病人中男性病人有24例，女性病人有20例，对照组研究对象的年龄跨度均在56岁到81岁之间。实验组44例病人中，男性病人有28例，女性病人16例，本组研究对象的年龄跨度均在59岁到80岁之间。两组病人在年龄、性别以及病史等一般资料的对比无明显区别（P
1.2 方法： 针对实验组的44名慢性病病人开展综合护理干预，针对对照组病人开展常规护理干预，对两组病人护理后的卫生行为的改善程度以及生活质量的提高幅度进行对比分析。
1.2.1 常规护理干预： 针对社区老年慢性病病人，给予注射治疗以及药物治疗，定期对病人进行病情监督控制，通过常规护理手段控制病人的病情发展。
1.2.2 综合护理干预： 首先，重视对慢性病病人的基础护理，针对那些无法到医院接受实地治疗的老年病人，给予他们注射治疗，进行换药护理，开展导尿工作，通过传统社区护理方法对病人的病情进行有效控制。其次，对实验组病人实施康复护理以及心理护理，针对那些存在脑血管后遗症的病人或者手术之后出现并发症的病人，要鼓励和引导他们进行康复锻炼。针对那些存在心理障碍的老年慢性病病人，要对他们的心理状况及文化层次、个性特征等进行综合分析，让他们了解慢性病的诱发原因和可能会造成的后果，耐心地跟他们解释慢性疾病的相关医疗知识和治疗进展，重建他们的治疗信心。最后，开展社区健康教育工作，有规律地面向社区老年慢性病病人组织健康教育讲座，宣传常见慢性疾病的主要种类以及治疗手段，并提供相关咨询服务，充分利用社区的公告栏以及宣传栏向社区老年群体灌输健康知识[1]。
1.3 评估指标： 比较和分析社区慢性病病人在接受护理前后的生理指标变化，对其生活质量的改善情况进行评价，主要从病人生理、精神、环境和社会这四个角度对其开展评定工作，将评估结果划分为优、良、一般、差、很差这几个等级。
1.4 统计学分析： 本次研究通过使用SPSS15.0软件包开展组间数据处理分析工作，通过（x±s）表示组间计量资料，通过x2进行组间数据对比，若P
2 结果
2.1 卫生情况对比： 实验组的44名病人在接受护理干预之后的卫生行为大大优于对照组，差异明显，具备统计学意义（P
表1 两组病人接受护理干预前后的卫生情况对比n（100%）
组别 例数 坚持锻炼 合理膳食 检测和检查 遵医用药实验组 干预前 44 25（56%） 21（47%） 19（44%） 26（59%）干预后 44 40（91%） 37（85%） 41（94%） 43（97%）对照组 干预前 44 26（59%） 19（44%） 36（82%） 27（62%）干预后 44 31（70%） 25（56%） 41（94%） 36（82%）2.2 两组病人生活质量对比： 实验组病人接受综合护理干预之后的生活质量改善状况大大优于对照组，差异明显，具有统计学意义（P
表2 两组病人接受护理干预前后的生活质量对比
组别 例数 优 良 一般 差 很差实验组 干预前 44 4 13 19 6 2 干预后 44 10 20 10 4 0对照组 干预前 44 4 12 12 12 4 干预后 44 4 16 18 10 03 讨论
随着老年慢性病发病率在我国的不断上升，我国对于公共卫生问题的重视度也越来越高。现阶段我国的慢性病护理管理主要由单病种干预以及慢性病综合干预这两类方法构成。单病种护理管理的对象一般为高血压病人等，慢性病综合护理管理则主要针对冠心病、高血压、糖尿病和恶性肿瘤等疾病[2]。
总而言之，通过对老年慢性病病人进行综合护理干预，可以较好地解决他们在生理方面以及心理方面的困惑和难题，促进病人生活质量的提高，值得临床推广。
参考文献
关键词：医疗保险制度；慢性病健康管理；研究
Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.
Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research
改革开放后，我国的整体经济发展迅速，人民生活水平在不断提升，与之相适应的是饮食条件与生活方式的改变，加上老龄化时代的到来，使得慢性病成为现代社会发展中的重要阻碍，严重影响人们工作、生活及身体健康[1～4]。因此，有必要结合现代医疗保险制度来提高慢性病健康管理，为基本完善医疗保险制度奠定基础。
1 我国慢性病医疗存在的问题
1.1主要参照住院费用支付方式，忽略慢性病特殊性。虽然当前我国很多地区都提出了慢性病医疗补助政策，但是在具体费用制度上仍然采用常规的支付方式，大部分地区在对慢性病的收费上，先由个人支付，超过限额后再由统筹基金支付，也有的直接按照不同比例由个人账户与统筹基金分担治疗费用，这使得如果门诊次数较多，造成各项缴费手续复杂，影响了患者的及时治疗。
1.2慢性病重地区区别种类大，对公平性构成威胁。慢性病的治疗可能持续患者终身，患者家属需要承担巨大的经济负担，并且由于各地区慢性病的种类不同，使得基金费用难以准确评估具体数量，各地区慢性病种覆盖差异，降低了地区公允性，并且如果某一地区病种覆盖面广，这会加重基金负担，使少数人不能享受基金服务。
1.3管理体质不明确，使得医疗风险加大。随着慢性病患病率的提升，加大了医疗保险基金的风险，而由于各地慢性病保障机制的不明确，使得管理中缺乏具体的参考标准，并且很多地方对慢性病用药审核的缺失，也使得医疗中用药安全隐患加大。另外，慢性病管理监督的不完善，可能造成参保人过度使用一流服务或者医疗卫生单位提供过量的服务，加重患者负担。
2 医疗保险下的慢性病健康管理
2.1建立慢性病门诊通常政策，引导慢性病人入驻社区。在慢性病的治疗中，可以考虑将患者个人账户中的资金筹集起来用于慢性病人的门诊服务，并且，可以联系社区医疗服务机构，扩大慢性病的医疗服务范围，制定费用分担制度，合理控制慢性病门诊，统筹费用支出，使慢性病人入驻社区。个人账户与社区服务相结合，能够有效提高个人账户资金的利用率，促进社区卫生服务的发展，也能够确保慢性患者长期接受稳定的医疗服务，维持患者与医务人员良好的关系。
2.2制定合理的病种支付范围，优化结算方式。考虑到慢性病病种的多样性，在实际治疗支付上应不断扩大病种支付范围，制定的支付标准也要着眼于百姓的实际情况，尽可能控制在百姓承受范围内，确保慢性治疗的正常进行，慢性病支付方式立足与保障服务，从低水平起步，逐步适应现有的居民结构。为了降低慢性疾病的发病率，要做好慢性病的预防工作，加强宣传与慢性病的普查，考虑到目前大多数人对慢性病的认识上依旧保持传统的观念，因此相关卫生单位要加大慢性病宣传力度，提升民众对慢性病的认识，并积极参与慢性病预防检测中，在检测费用方面，贯彻医疗保险的理念，尽可能降低慢性病检测费用。通过对各级医院制度高低不同的分析制定不同的支付比例与起付标准，引导慢性病患者逐渐由大型综合医院向社区卫生医疗服务机构靠拢，实现患者分流，缓解医院压力，并且降低治疗费用，在门诊统筹结算方式上，逐渐探索更合理、更利于患者的结算方式，形成就医、支付、结算一体化，确保医疗服务的正常进行与医疗费用的合理控制。
2.3总量控制，医保包干，做好基金风险防控工作。为了更好的控制医疗费用以及医疗基金风险，可以采用总量控制、医保包干的方式。在具体实行中，医疗保险部门应与医院达成良好的沟通与交流，按年度将医疗保险基金划拨到医院体系中，由医院按照具体的慢性病种以及慢性病患者人员数量将医保资金进行包干划拨。考虑到慢性病患者门诊治疗次数较多、且费用零头琐碎，如果由医保部门具体负责相关收费项目，则会使得操作复杂，资源浪费等，而采取医保包干的方式，由医院负责相关费用计算，能够对费用进行更好的控制，另外，医院直接对医保基金管理，能够节约医保部门的管理费用。为了防止医院使用医保资金的不合理现象，医保单位可以下派专人入驻治疗医院，对医保基金的具体使用情况进行监督，提高医保基金的利用率，此外，对于医保基金的运营应聘请专人管理，做好基金风险防治工作，降低医保基金运行中的风险，保证慢性患者治疗的顺利进行。
慢性病健康管理作为现代医疗行业重点关注的话题，在实际管理上，必须结合现代医疗保险制度，统筹资金分配，优化治疗结算方式，并引导慢性病患者逐步入驻社区医疗机构。另外，要加强慢性病的宣传与预防工作，逐渐降低慢性病的发病率，提升民众的健康指数。
参考文献：
[1]赖志杰.健康管理：医疗保险发展的助推器[J].海南大学学报（人文社会科学版），2013，06.
[2]包思敏，张开金，黄新，等.我国慢性病医疗保障现状及政策比较[J].中国卫生政策研究，2011，05.
【关键词】 社区；慢性病；管理模式
【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01
最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。
1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。
2 管理办法
2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。
2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。
2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。
2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。
3讨论
3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。
3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。
3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。
参考文献
[1]叶金朝，程长松.示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志， 2008（3）：282-284.
[2]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安，2004，10：19
关键词 慢性病管理 高血压 糖尿病
随着政府对社区卫生服务中心“六位一体”的服务工作越来越重视，慢病防治工作列入了政府议事日程。中心不断探索和完善慢病管理的办法，并取得了些成绩。现报告如下。
方 法
落实责任：中心分管主任亲自抓此项工作。医务科长、预防科长策划和指导全科医生开展慢病管理工作，并组织学习卫生部《全国心脑血管病社区人群防治1996年～2010年规划》等文件和《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》。结合社区和本中心实际情况制定《社区慢病管理实施方案》，动员以全科医生为主积极参与。中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步严谨实施。
健全网络：①合理布局社区卫生服务机构网点，规范建设社区卫生服务机构，使居民在步行10～15分钟有一个社区卫生服务网点，便于居民，尤其是老年慢性患者接受医疗保健服务。②建立健全的组织管理机构，在区卫生局、疾病控制中心的领导和指导下，街道办事处、社区居委会的参与；中心设立慢病管理领导小组，管辖全科诊室和各社区卫生服务站；工作任务由社区慢病管理专职责任医生(全科医生)、社区护士和地段预防保健人员组成的团队完成。
健全各项慢病管理制度和办法：周密地制订了《慢病管理实施方案》、高血压和糖尿病管理制度、高危人群筛查与管理制度、责任医生团队工作制度、社区健康教育制度和社区首诊测血压工作制度等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处。对于慢病管理工作者，以制度与职责规范自己的行为，以工作量、工作质量、群众满意度和防治疾病的效果计算发放绩效奖励。
进行适宜技术的指导与学习：为了更好地开展慢病管理工作，对相关人员进行慢病管理和适宜技术培训。采取的办法是请三级医院高血压和糖尿病等相关专家为有关人员进行专业培训，专家为职工讲解《高血压和糖尿病防治工作规范与标准》。中心组织职工学习《社区慢病管理工作手册》、《慢病管理方法与流程》等社区慢病管理和防治知识。按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理。组织相关人员进行慢病防治经验交流，不断提高医务人员慢病防治知识。
充分发挥健康教育在慢病防治中的作用：中心和社区卫生服务站每月组织1次健康教育活动，发放诸如测血压的正确方法，高血压和糖尿病非药物治疗指导等健康教育资料。充分利用社会资源，如请二三级医院、健教所有关专家，为居民进行健康教育讲座、社区义诊、参与高血压或糖尿病等群体活动；充分利用一切机会如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、家庭病床、上门随访、电话咨询与随访、糖尿病和高血压之家等活动，进行个体化健康教育。充分利用中心、社区卫生服务站和社区宣传栏，不定期更换健康教育栏，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报和各卫生报刊和卫生专栏。结合高血压日和糖尿病日等健康节日广泛开展宣传，提高居民健康意识，提高患者的自我管理能力。
掌握社区慢病发病情况，开展针对性的防治工作：通过全科门诊、住院患者、化验室、义诊、下社区免费测血糖和测血压、健康教育、健康体检和问卷调查等形式，筛查与收集登记高血压和糖尿病及其高危人群。
分类管理：对高血压和糖尿病患者的首次管理应详细登记慢病患者登记卡和基本登记表，详细了解患者的病情和目存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。全科医生根据要求定期上门为主的随访。随访后如实填写随访记录、信息资料及时输入电脑，并归档管理。根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。加强高危人群的管理：建立门诊测血压制度，对35岁以上的初诊患者一律检测血压。对高危人群进行登记：通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖患者、进行登记。尤其对这类患者要进行健康教育，指导防治疾病的基本知识，改变不良生活方式，定期检测以及必要时进行药物干预。如发展成高血压和糖尿病，列入慢病管理。
统计报表：对所管理高血压和糖尿病患者，每季度上报登记人数、管理率和控制效果，并定期上报。
结 果
管理情况：中心和下设4个社区卫生服务站，对社区居民进行高血压和糖尿病的筛查工作。发现并建卡建册的高血压患者5843人和糖尿病患者928人，其中完成全年随访的高血压和糖尿病患者分别为5686人(97%)和884人(95%)。
高血压控制率82.66%(4830人)，其中1级64.4%(3110人)、2级32.3%(1561人)、3级3.3%(159人)。规范管理率97.31%(5686人)。高血压评价结果：控制优良和尚可分别为34.62%(1672人)和35.72%(1725人)。
糖尿病控制率64%(594人)，其中控制优良和尚可分别为36.26%(215人)和31.58%(188人)。
健康教育和其他工作：为辖区高血压和糖尿病患者以及高危人群发放各类健康资料16 000余份，群体健康教育81次。接受群体和个体健康教育的居民12500余人次。各种健康教育专栏和黑板报85版次。社区居民群众满意度95%，居民可信度不断提升，慢病管理和健康教育等工作得到政府和社区居民的认可。
讨 论
需要政府重视：随着我国进入老年化社会，慢性病发病率逐年增加。政府应将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理和经费的落实，有利于慢病工作者安心，百姓放心，慢病防治工作才能落实到实处，不断提升百姓对政府的形象，享受高速经济发展的成就。
责任落实到人：落实好社区慢病防治工作离不开全科医生。采用社区医生责任团队完成任务。责任医生团队由专职慢病防治医生(全科医生)、社区护士和预防人员组成。慢病防治责任医生的基本工资和绩效工资与其工作数量、质量、效果和群众满意度密切相关，将社会效益和防治效果放在首位，克服追利行为。
掌握适宜技术：社区慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学知识，还必须掌握适宜的技术，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术等技术。同时，要有技术保证，本中心设立慢病管理全科团队长、社区预防科科长为慢病质量控制责任人，指导慢病责任医生工作。从而形成慢病管理责任医生、上级医生和慢病管理医生的梯队管理，以保证工作质量和效果。
重视干预效果：社区高血压和糖尿病的防治与管理，关键要看干预后取得的效果和患者的依从性。在慢病防治管理起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及患者接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。
总之，慢病防治工作离不开政府的支持及医务人员的技术和付出。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，是促进人类健康水平不断提升的基础。
参考文献
1 叶金朝,马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨.中华现代医学与临床,2006,5(5):74-75.
一、工作目标
（一）在全区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
（四）探索适合于本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，利用4-5年时间，与基本公共卫生服务工作相结合，开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，并通过国家达标验收。
（五）主要指标
1．知晓率：到年，人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2．健康行为形成率：到年，成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。
3．慢性病早期发现率：到年，高血压、糖尿病患者登记率不低于全区慢性非传染性疾病基线调查患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4．慢性病管理率：到年，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5．慢性病控制率：到年，人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
二、工作内容
（一）收集基础资料，确定基线数据。充分利用我区年社区卫生诊断所得的基础信息和资料，建立基础信息数据库，确定基线数据。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估综合防控效果提供基线资料。
（二）逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统。至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、重性精神病、新发糖尿病、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期慢性病预防控制相关信息。
（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、进行心理干预等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1．主要媒体（电视台、报纸或网站等）要设置固定宣传专栏，定期传播慢性病预防、健康素养知识和技能。
2．区健康教育所、区疾病预防控制中心每年为社区卫生服务中心（站）提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3．到年，90％的社区（村）在辖区内设置能对居民开放的健康教育活动室，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供每年不少于4次的健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，至少两个月更新1次，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。
4．区属学校为学生开设慢性病相关健康教育课。幼儿园举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。部分社区卫生服务中心根据不同类居民的健康需求，在社区、学校、企业等定期开展“如何树立正确心理”、“如何减压”等有特色的健康教育活动及社区医生心理辅导工作。
5．政府组织社会各界积极支持并参与“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“全国肿瘤防治宣传周”、“全民健康生活方式日”、“世界无烟日”、“世界精神卫生日”、“全国爱牙日”等大型健康咨询宣传活动。
（四）面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励支持以乡、街道、村、社区为单位组织居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等比赛，在适宜工作场所落实工间操健身制度。
2．推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3．卫生部门牵头，创建无烟医疗机构，逐步在学校、机关单位开展控制吸烟行动，到年至少创建10家无烟学校、1家无烟机关单位。
4．在条件适宜的社区、单位创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。到年以上各类示范创建不少于6家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1．到年，每两年1次为机关、企事业单位职工提供体检的区直单位覆盖率达50％以上，及早发现慢性病高危人群和患者。到年，在全区社区卫生服务中心（站）、社区公共场所等地设置健康指标自助检测点共10个。
2．到年，各级各类医疗机构对35岁以上人群首诊测血压率达到90%以上。
3．从年开始，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常等慢性病高危人群实施健康管理和指导。
4．从年开始，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填；到年，符合适宜症儿童窝沟封闭率达50%。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者，以社区卫生服务中心、社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
三、组织机构及职责
（一）领导小组
成立楼区创建慢性病综合防控示范区工作领导小组，由区长任组长，常务副区长、区委宣传部部长、分管副区长任副组长，区政府办、发改、财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、教育、城管、文体、计生、工会、妇联、团委、残联、食品药品监督管理、爱卫、新闻中心等相关部门及各乡、街道办事处行政一把手为成员。领导小组下设办公室（设区卫生局），由区卫生局局长任办公室主任。
（二）技术指导专家组
成立慢性病综合防控技术指导专家组，负责方案制定、技术指导、效果评估和业务咨询等工作，由区卫生局局长任组长，区疾病预防控制中心主任、区卫生局分管疾控工作副局长任副组长，三甲医院、市（区）疾控中心等医疗机构慢性病防治专家为成员。
（三）各相关单位职责与任务
1.共同职责与任务
各相关单位设兼职联络员，负责慢性病防控示范区创建工作的组织与协调；做好本单位职工慢性病综合防控的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施；在本单位创建促进身体健康活动的支持性环境,落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟；每两年为职工提供一次健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理；落实《烟草控制框架公约》，每年在本系统至少新建一家无烟单位（如学校、车站、机关等），成年男性人群吸烟率控制在60%以下。以上资料须及时报领导小组办公室备案。
2.分管职责和任务
区委宣传部：制定媒体健康生活方式行动传播计划，引导市民形成健康的生活方式；在大众媒体上设置慢性病宣传专栏，广泛开展宣传教育。
区政府办：统筹协调示范区创建各项工作。
区发改局：把慢性病防治工作纳入全区国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划。结合社区诊断结果，提出符合本地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。
区财政局：做好示范区建设有关经费保障，按照上级相关政策要求，将慢性病防控工作纳入财政预算并安排专项经费。建立资金扶持长效机制，实现防治工作可持续发展。加强对经费使用的监管，确保专款专用。
区人力资源和社会保障局：将常见慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
区卫生局：负责制定慢性病防控示范区创建工作方案，并组织实施。积极协调开展多部门合作，加强与医保部门的协作，制定鼓励慢性病患者在社区卫生服务机构就诊和接受服务的优惠政策。组织做好慢性病防控试点工作的督导考核。
区疾病预防控制中心：制定全区慢性病综合防控工作计划，对社区卫生服务机构进行技术指导和业务培训。组织全区社区卫生服务机构开展慢性病信息收集，掌握全区高血压、糖尿病、肿瘤的危险因素分布状况及趋势，并加以分析和利用，必要时开展慢性病流行因素与防控效果调查。对社区慢性病管理工作进行日常督导，指导社区卫生服务机构开展工作，参与区卫生局组织的慢性病防控工作考核评估。制定慢性病防治知识宣传方案，指导基层医疗卫生机构深入社区开展形式多样的健康教育活动，收集、汇总健康教育相关信息并及时上报和反馈。评估健康教育实施效果，开展社区重点人群高血压、糖尿病防治知识知晓率的调查。
驻区二级以上医疗机构：贯彻35岁以上人群社区首诊测血压制度，指导培训社区卫生服务机构做好慢性病的筛查、康复期的治疗及稳定期的日常管理工作。按照临床路径要求为社区卫生服务机构转来的高血压、糖尿病患者进行诊治，并将病情稳定的患者转回社区管理。
社区卫生服务中心（站）：按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，负责组织实施社区慢性病患者的筛查、登记、随访管理和转诊等。落实社区高血压、糖尿病、重性精神病患者规范化管理工作，提高社区高血压、糖尿病患者管理率和血压、血糖控制率。开展社区对高血压、糖尿病等高危人群筛查，做好社区人群健康教育工作。与辖区范围内的社区、机关、企事业单位建立定期联络机制，逐步建立一支慢性病、出生死亡等相关信息的报告、搜集、核实的网络队伍，落实社区责任医师制度，为社区高血压和糖尿病、重性精神病等病人配备责任医师。每个社区卫生服务中心组织成立3个以上慢性病患者自我管理小组，发挥慢性病患者自我管理作用。建立与上级医疗卫生机构协作和信息互通机制，开展社区首诊和双向转诊工作。
区农合办：将常见慢性病检查、治疗费用纳入农村合作医疗门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
区民政局：对慢性病防控示范区创建工作中涉及的五保户、低保户和重症精神病患者家庭给予救济；协助提供全区人口及死亡资料。
区教育局：指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设健康教育课，每学期不少于2学时。督促学校落实课间操和体检制度；督促幼儿园组织家长举办合理膳食、口腔保健知识讲座；在有条件的中小学校推广学生营养午餐制度；配合卫生部门做好示范食堂、无烟学校、无烟机关的创建。
区城管局：为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持性环境。
区文化体育和新闻出版局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动；鼓励群众广泛开展健身活动；落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。
区人口和计划生育局：提供全区各年龄段人口资料并及时更新，确保资料的准确性。
区食品药品监督管理局：在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，对示范餐厅或食堂给予大力宣传和政策支持。督促规模较大的30家药店设立血压和体重测量免费服务点。
区爱卫办及区健康教育所：与全市的爱国卫生城市创建和“五创”提质工作相衔接，利用全区健康教育的网络组织将慢性病防治知识作为重点内容贯穿于对重点区域、重点人群、重点场所、重点时段的健康教育工作中。做好部级慢性病综合防控示范区创建工作中健康教育和健康促进的技术支撑。
工会、妇联、团委、残联等群众组织要组织开展群众体育健身活动；机关、企事业单位要建立职工工间操制度。
乡、街道办事处、村、社区：在辖区范围内设置对居民开放的健康教育活动室，按照属地管理原则，组织社区居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等活动，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。搜集、摸底、核实、报告辖区慢性病患者及人口出生、死亡等相关信息，配合卫生部门做好慢性病患者的随访管理、健康宣教等工作。从年开始，全区每年创建2家全民健康生活方式行动示范社区。
四、实施步骤
第一阶段（年12月-年3月）：在全区范围内随机选点开展慢性病基线调查工作，根据基线调查结果确定慢性病综合防控示范点，以点带面开展慢性病综合防控工作。
第二阶段（年4月-年12月）：在全区范围内开展慢性病综合防控工作，建立国家慢性病综合防控示范区并形成长效防控机制。
五、工作措施
（一）建立多部门合作机制。区人民政府召集各相关单位负责人开动员会并签订责任状，明确职责，建立督查制度并纳入政府年终绩效考核。建立例会制度，领导小组办公室每年至少召开4次联络员会议，听取前段工作开展情况及实际困难，形成合议并提交领导小组。领导小组每年召开1-2次工作会议，督促相关部门落实工作职责，统筹协调解决实施过程中的问题和困难，保证工作顺利开展。
（二）开展能力建设，建立业务指导与培训制度，提高工作人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
【摘要】目的：了解深圳华侨城医院死亡病例的死因原因及分布特征，找出威胁人们生命健康的主要因素，做好提前干预措施。方法：采用描述性流行病学方法，对2011～2012年深圳华侨城医院网络直报死亡个案进行统计分析。结果：2011～2012年深圳华侨城医院共报告死亡病例32例，其中男性17例，女性15例；在医院病房内死亡的有27例，占84.38%，在医院之外死亡的5例，占15.62%。慢性非传染性疾病是深圳华侨城医院死亡病例的主要死因，占死亡总数的100.00%；死因顺位前5位的疾病分别是：恶性肿瘤（46.88%）、脑血管病（15.63%）、心脏病12.50%）、呼吸系统疾病（12.50%） 、糖尿病（3.13%），前5位死因的死亡病例共占死亡总数的90.63%。结论 慢性非传染性疾病是深圳华侨城医院死亡病例的主要死因，应加大综合预防保健与健康生活方式的引导力度，加强慢性非传染性疾病预防控制工作。
【关键词】死因；数据分析；监测
死因登记和报告是生命统计工作的一项重要内容。准确、可靠的人群死亡信息对制定我国人口和卫生政策、确定资源配置和干预重点具有非常重要的意义[1]。随着居民生活水平的提高和生活方式的改变，人口的年龄结构和引发死亡疾病谱也随之发生变化[2]。从2011年开始深圳华侨城医院的死亡病例个案全部通过《死因登记报告信息系统》统进行网络直报。现对2011～2012年深圳华侨城医院死因监测数据分析如下。
1 材料与方法
1.1 资料来源 资料来源于深圳华侨城医院2011～2012年通过《死因登记报告信息系统》报告的所有死亡病例个案，由于深圳华侨城医院未实行居民全死因监测报告，所采用的数据为深圳华侨城医院报告的死亡病例包括120接诊病例和入院治疗病例，未就诊的死亡病例未列入统计。
1.2 死因分类 根本死亡原因按照《国际疾病分类》（ICD-10）要求统一进行死因编码。
1.3 统计学方法 所有死因监测数据用Excel进行统计分析。
2 结果
2.1 基本情况
2.1.1 总死因构成 2011～2012年深圳华侨城医院共报告死亡病例32例，2011年报告16例，2012年报告16例。其中慢性非传染性疾病死亡32例，占100.00%。
2.1.2 慢性非传染性疾病的死因分类和构成 2011～2012年深圳华侨城医院共报告死亡病例32例，其中恶性肿瘤15例、循环系统10例、呼吸系统疾病4例、内分泌营养和代谢疾病1例、精神疾病1例、泌尿生殖系统疾病1例，分别占46.88%、31.25%、12.50%、3.13%、3.13%、3.13%。
循环系统死因构成：2011～2012年深圳华侨城医院共报告循环系统死亡病例10例，其中脑血管病5例、心脏病4例、其他高血压病1例，分别占50.00%、40.00%、10.00%。
恶性肿瘤死因构成：2011～2012年深圳华侨城医院共报告恶性肿瘤死亡病例15例，其中肺癌6例、肝癌3例、胃癌2例、胰腺癌2例、结肠癌1例、卵巢癌1例，分别占40.00%、20.00%、13.33%、13.33%、6.67%、6.67%。
2.2 死亡病例分布特征
2.2.1 死因顺位 死因顺位前5位的疾病及构成分别是；恶性肿瘤（46.88%）、脑血管病（15.63%）、心脏病12.50%）、呼吸系统疾病（12.50%） 、糖尿病（3.13%），前5位死因的死亡病例共占死亡总数的90.63%（表1）。
2.2.2 年龄分布 深圳华侨城医院报告的死亡病例都在30～岁以上，其中30～岁组1例（占3.13%）、40～岁组0例（占0.00%）、50～岁组2例（占6.25%）、60～岁组6例（占18.75%）、70～岁组 11例（占34.38%）、80～岁组 12例（占37.50%）。
2.2.3 死亡病例性别分布 32例死亡病例中，男性17例，女性15例，男女性比为1.13：1；男性死因顺位前3位排列依次为：恶性肿瘤7例（占41.18%）、脑血管病4例（占23.53%）、心脏病3例（占17.65%）；女性死因顺位前3位排列依次为：恶性肿瘤8例（占53.33%）、呼吸系统疾病3例（占20.00%）、脑血管病1例（占6.67%）。
2.2.4 死亡地点分布 32例死亡病例中，在医院病房内死亡的有27例，占84.38%，在医院之外死亡的5例，占15.62%。
3 讨论
3.1 2011～2012年深圳华侨城医院死因监测数据表明，慢性非传染性疾病是深圳华侨城医院死亡病例的主要死因，占死亡总数的100.00%。深圳华侨城医院死因顺位前5位的依次为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病。国家卫生部公布的第三次全国死因调查显示，我国城市前5位死亡原因依次是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病 损伤和中毒[3]。我院与全国居民死亡原因基本一致。因此，慢性非传染性疾病是危害深圳华侨城医院辖区居民健康的主要疾病和死因，预防和控制慢性非传染性疾病的重要性日益显著，今后应有针对性的进一步加强和重视慢性病的防控工作。应大力开展健康宣传教育，倡导健康的饮食和行为方式，提高居民就医意识；加强社康医务人员素质和设备建设，鼓励居民定期进行体格检查，进一步提高全人群健康档案建档率（尤其重点人群），早期防治恶性肿瘤、心血管系统疾病、呼吸系统疾病等慢性病，做到早发现、早诊断、早治疗，从而降低慢性非传染性疾病的发生率和死亡率。
3.2 2011～2012年深圳华侨城医院共报告恶性肿瘤死亡病例15例（占46.88%），位居死因第一位，特别是肺癌、肝癌、胃癌占恶性肿瘤的73.33%，这与居民吸烟、饮酒、不良饮食习惯、缺乏体育锻炼、过度的精神心理压力等多种因素有关。因此人们应注意劳逸结合，提倡乐观、积极的心态，医院应努力提高肿瘤的诊治水平，提高肿瘤患者的生存质量，积极开展肿瘤普查工作，加强对恶性肿瘤的预防、保健宣传工作，增强人们的自我保护意识。
3.3 循环系统疾病成为第二死因，以心脑血管疾病为主，进入21世纪，我国居民高血压、高血糖、高血脂患病人数迅速增加，由此而引起的心脑血管疾病发病风险升高[4]。本资料中死于心脑血管疾病9例，占循环系统疾病的90.00%，以大于60岁者为主。随着年龄的增长，心脑血管系统发生退行性变化，结构和功能亦发生不同程度的病理变化，因而引发老年人多种心脑血管疾病，疏于防范和治疗，最终导致死亡。而这些疾病是可以防范防控的，相关社会机构应通过各种方式宣传和普及心脑血管疾病的防治知识[5]，从而降低心脑血管疾病病死率。
3.4 死亡病例性别分布显示，男性死因顺位前3位排列依次为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病；女性死因顺位前3位排列依次为恶性肿瘤8例、呼吸系统疾病、脑血管病。提示性别是影响死因构成的重要因素，应高度重视男性、女性死因及顺位特点并开展有针对性干预工作。
总之，随着年龄的增长，机体抵抗疾病的能力也在下降，肿瘤、心脑血管、呼吸系统、消化系统等慢性疾病发病较多，各种损伤也日益增多。因此人们在考虑疾病治疗的同时，也要重视生态环境保护，树立正确的生命健康观，学习疾病预防和保健知识，保持良好的个人行为模式和生活方式，养成良好的生活习惯。医生在疾病救治工作中要不断总结经验，探索新方法，提高医疗技术水平，以达到预防和减少疾病的发生，降低病死率的目的[6]。
参考文献
[1] 中国疾病预防控制中心.全国死因登记信息网络报告工作规范.2007.
[2] 钱合笑.温州市2009年居民主要死因及潜在寿命损失分析[J].浙江预防医学，2011，23（2）：9-12.
[3] 朱立文，张玉军.宝应县2008～2010年居民死因监测分析[J].中国健康月刊，2011，30（4）：359.
[4] 黄建萍，施旭光，杨自力，等.南通市第三次死因回顾调查居民死亡原因及变化趋势.中国卫生统计，2009，26（6）：628-630
第一章
总
则
第一条
为继续深入推行精细化管理模式，完善慢性病管理流程，切实做好门诊慢性病患者的服务工作，实施规范化管理，结合我科实际情况，特制定本办法。
第二条
本管理办法适用于桓台县妇幼保健院内科全体工作人员。
第三条
本管理办法自下发之日起执行。
第二章
相关要求
第一条
主任
1．负责制定《内科门诊慢性病管理办法》；
2．负责督导所有内科慢性病管理工作；
3．负责与相关科室协调慢性病管理工作中出现的问题。
第二条
护士长
1．负责内科门诊慢性病病人的统计、记录、存档工作；
2．负责内科门诊慢性病病人的信息保密工作；
3．负责协调内科门诊慢性病病人的即时联网结算工作；
4．负责协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题。
第三条
主任助理
1．负责内科门诊慢性病患者《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的签订；
2．负责内科慢性病病人用药及就诊情况的统计。
第四条
内科工作人员
1．负责内科住院病人慢性病管理的介绍和解释工作；
2．负责为内科病人中符合条件的患者办理慢性病申请的工作；
3．负责为签约的慢性病患者建立慢性病病历档案；
4．负责为内科慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务；
5．负责慢性病患者就诊过程中出现的问题的上报工作。
第三章
相关规定
第一条
成立内科慢性病管理小组
组长：于光禄
组员：王园园，许爱华，沈威海
第二条
门诊慢性病签约时间
1．持有慢性病证，并且证件在有效期内的患者，在2012年8月1日至9月30日在县医院医保处服务大厅进行信息登记并与选择的协议医院签订医疗服务协议；
2．2012年新申请慢性病的患者，在本年度10月15日至县医院急诊室领取《桓台县基本医疗保险慢性病鉴定申请表》并按要求填写，选择协议医院，在10月19、20日医疗专家组鉴定通过后，于2012年12月31日前与协议医院签订医疗服务协议。
第三条
签约注意事项
1．县医保处每年4月19日、20日及10月19日、20日进行两次门诊慢性病鉴定；
2.
县医保处仅在每年4月19日、20日这两天对《慢性病证》进行复审，逾期不予办理；
3．申请城镇居民慢性病病人必须符合《城镇居民慢性病种（9类9种）》的相关规定；
4．申请城镇职工慢性病病人必须符合《城镇职工慢性病种（19类35种）》的相关规定。
第四条
其他需注意的事项
1．慢性病签约患者就诊除内科外，还关系到收款处、药房、辅助检查科室及医保科，要协调好相关科室，以更好的做好配合工作；
2．对符合慢性病条件的患者要尽量为其办理慢性病证，与患者建立长期诊疗合作关系；
3．对慢性病管理工作中出现的问题要及时上报医保科负责人，保证工作顺利开展，为病人提供优质服务。
第四章
相关奖惩
第一条
1．主任未及时对慢性病管理的实施进行督导，在慢性病管理过程中出现问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。
2．主任未及时上报慢性病管理工作中出现的问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。
第二条
1．护士长未及时对内科门诊慢性病病人进行统计、记录、存档，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次；
2．护士长未做好内科门诊慢性病病人的信息保密工作，产生不良影响的，进行通报批评；
3．护士长未及时协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。
第三条
1.主任助理未及时与选择我院的慢性病患者签订《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的，扣50元/次；
2．主任助理未及时上报内科慢性病病人用药及就诊情况，扣年度绩效考核2分。
第四条
1．内科值班医护人员未做住院病人慢性病管理的介绍和解释工作，扣当月绩效考核2分；
2．内科医生未对所分管的病人中符合条件的患者办理慢性病申请的扣年度绩效考核2分/人；
3．值班医师未为就诊的慢性病患者建立慢性病病历档案的，扣当月绩效考核2分/次；
4．值班医护人员未对慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务的，一经发现，扣当月绩效考核2分/次；
5．值班医护人员未对慢性病患者就诊过程中出现的问题及时上报，影响慢性病患者诊治的，扣当月绩效考核2分/次。
第五章
附
则
第一条
本管理办法由内科负责解释、补充。
第二条
本管理办法可根据妇保院内科实际情况的变动进行修订。
附件：
附件一：内科慢性病病人用药情况
附件二：内科慢性病病人就诊情况
附件三：城镇职工慢性病种
附件四：城镇居民慢性病种
附件一：内科慢性病病人用药情况
姓名
性别
年龄
慢性病种
常用药
备注
附件二：内科慢性病病人就诊情况
姓名
性别
年龄
慢性病种
就诊日期
备注
附件三：城镇职工慢性病种
恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗
尿毒症门诊透析
脏器官移植抗排异治疗
糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）
高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）
类风湿病（活动期）
肺源性心脏病（出现右心室衰竭）
脑出血（脑梗塞）恢复期
慢性病毒性肝炎
阻塞性肺气肿
慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）
消化性溃疡、肝硬化
慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭
再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜
甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
系统性红斑狼疮、系统性硬化症
多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病
精神分裂症
结核
附件四：城镇居民慢性病种
恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗
尿毒症门诊透析
脏器官移植抗排异治疗
糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）
高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）
类风湿病（活动期）
肺源性心脏病（出现右心室衰竭）
我国居民膳食能量供应充足, 体格发育与营养状况总体改善。但膳食结构发生变化:粮谷类和总蛋白摄入量基本持平, 脂肪摄入量过多, 蔬菜、水果摄入量略有下降, 导致超重肥胖问题突显,?
根据《中国成人超重和肥胖预防控制指南》建议, 体重过低:BMI正常:18.523.9;超重:2427.9;肥胖:BMI28。BMI (体质指数) =体重 (kg) /身高 (m2) 。
调查显示, 肥胖人群的膳食主要由酒类、糖类、盐酱调料类和动植物油类构成, 而非肥胖人群的膳食主要由动植物油类、盐酱调料类、谷类和根茎类构成。表明肥胖与非肥胖人群的膳食模式有所不同, 肥胖人群缺少谷类和根茎类, 且有喜食甜食和酒类嗜好[1]。
肥胖人群不合理的膳食结构导致了慢性病的发生[2], 作为城市和经济发达的农村地区, 由于超重、肥胖造成的高血压、高血脂、糖尿病及癌症等慢性病发病率升高, 且趋向年轻化。
中国卫生统计年鉴显示:19982008年我国慢性病患病率有了明显的增加, 从增长幅度来看, 城市增长缓慢, 2003年略有控制, 农村增长较快。从地区分布来看, 城市居民患病率要高于农村居民。从地区规模来看城市规模越大, 慢性病患病率越高, 农村也是如此。从性别分布来看, 女性患慢性病的比率一直高于男性, 且农村女性慢性病患病率增长速度高于男性, 而城市男性慢性病患病率增长速度稍高于女性[3],?
2 常见慢性病的症状、危害和营养治疗
调查高血压、高血脂和糖尿病的行为习惯, 结果显示:78.1%的人采用行为、生活方式调整和药物治疗相结合的方法来控制疾病, 包括合理饮食 (77.9%) 、体育锻炼 (55.6%) 、戒烟 (12.9%) 、限酒 (10.3%) 和控制体质量 (17.0%) ;20.3%的人仅采用药物治疗, 0.7%的人不治疗;76.2%的人进行血糖、血压监测, 51.1%的人认为控制在较好水平。
2.1 高血压的营养防治
高血压直接威胁着人们的心、脑血管和体内重要的脏器, 如导致心、肾、脑的结构和功能改变, 甚至导致这些器官功能衰竭, 致人死亡。更为严重的是高血压还与高血糖、高血脂等疾病紧密联系在一起, 造成全身各组织器官的慢性损害, 导致脏器功能的丧失, 严重威胁人们的生命与健康。
对高血压的患者, 通过营养干预, 控制总热能的摄入, 使体重维持在正常水平, 限制膳食中对高血压不利的食物, 增加有营养素的食物, 让血压维持在正常水平, 以达到防治高血压的目的。
2.2 高血脂的营养防治
目前, 我国有近1/3的成年人的血脂偏高, 导致中风的病人近150万, 全球因高脂血症引发的心脑血管疾病死亡人数近3 500人/d, 但现在很多人对高血脂症给人类健康造成的巨大威胁并不了解, 事实上高脂血症现在已成为人类健康的第一隐形杀手。另外, 积极治疗高脂血症, 也是预防冠心病的重要措施之一。
营养治疗是治疗高脂血症的基础。改善过去不恰当的饮食习惯, 食物多样化, 每日膳食以谷类、蔬菜、水果为基础, 适量选择奶类、干豆类、动物性食物, 限量使用油、单糖、盐等食物。配合适量运动, 达到控制体重、预防和治疗高脂血症的目的, 使患者早日康复。
2.3 糖尿病的营养防治
高血糖症是指空腹血糖高于正常上限7.0 mmol/L (126 mg/dl) , 血糖高于肾糖阈值9.0 mmol/L (160 mg/dl) , 则出现尿糖。糖尿病由于胰岛素相对或绝对不足, 使体内碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养素代谢异常。此病可引起多种并发症, 严重时可以使人致残、致盲, 甚至致死。
饮食控制是治疗糖尿病的基础。通过严格的对各种营养素的计算, 特别是三大产能热营养素, 既减轻胰岛素的负担、减轻体重、减少并发症, 又达到合理膳食, 保证正常生理及活动的需要。
2.4 癌症的营养防治
现在理论认为, 癌症只是慢性病, 它的本质是生物体的内乱, 对待癌症应像对待慢性病一样[4]。而且大部分癌症一经发现就进入了晚期, 错过了最佳的治疗时间。
健康的饮食习惯对癌症发病具有保护作用, 而不良的饮食习惯会增加癌症发病的危险度。1997年, 世界癌症基金会和美国癌症研究所组织的系统综合评价证明, 增加水果、蔬菜的摄入和增加身体活动, 很可能降低口腔、喉、咽、食管、肺和胃癌的危险[5]。研究指出, 喜欢酸食和辣食、经常吃蒜类食物、新鲜蔬菜水果、豆类及其制品、蛋类、鱼类、维生素以及胡萝卜素、经常饮茶是癌症发病的保护因素全球每年有270万死亡和2 670万伤残调整寿命年可归因于水果和蔬菜消费不足, 其中包括31%冠心病、19%缺血性脑卒中、20%食管癌、19%胃癌、12%肺癌和2%结直肠癌[6]。
3 营养与慢性病营养防治的意义和存在的问题
为了有效地控制和减缓慢性病的发病进程, 应采取积极的干预策略:①建立个人健康档案, 进行系统化管理, 定期随访、跟踪服务。对体检指标异常的高危人群应连续动态监测, 并给予分析指导, 有针对性地干预治疗。②根据体检结果, 结合个人生活方式, 制定个体化的健康干预措施, 普及健康教育, 引导干部职工良好生活方式的形成, 使合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心里平衡的健康观念深入人心, 随时随地、因地制宜的实施健康营养干预。③提高政府机关管理者的健康管理水平, 制定有效的激励措施, 定期体检, 将身体素质纳入职工考核指标, 从根本上解决职工对肥胖、高脂血症等慢性病重视不足的问题[7]。
在医生指导下, 患者通过自己有效的营养干预和防治方法, 达到慢性病自我管理效果, 这种方法特别适合于高血压病、糖尿病、哮喘等慢性病患者的日常管理。有效的慢性病自我营养干预管理可以改善患者健康和生活质量, 减少卫生服务利用, 对于我国的慢性病防治有着重要的意义。
但目前开展慢性病的营养防治地区大多数在经济较发达、文化程度相对较高的城市社区, 所以此种方法在文化水平相对较低的农村开展还需要一个较长的过程。
4 结语
慢性病的预防和控制越来越受到全球的关注, 不健康饮食是导致慢性病的重要危险因素之一, 慢性病控制离不开合理营养、平衡膳食。国家正在逐步推进营养与慢性病控制共同发展。今后的慢性病控制工作应加强营养与慢性病关系的证据研究, 开展可持续发展的慢性病综合防控项目, 加强营养与慢性病控制领域能力建设与人才培养, 研究制定营养与慢性病控制领域的政策和法规。
参考文献
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[2]Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:a global perspective[M].World Cancer Research Fund, 1997.
[3]程怀志, 郭斌, 谢欣, 等.我国慢性病患病率的社会人口学分析[J].医学与社会, 2014, 27 (3) :4-6.
[4]何裕民.癌症只是慢性病[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2009.
[5]World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:A Global Perspective[M].Washington, DC:AICR, 1997.
