时间：2023-06-01 09:31:50
一级指标
二级指标
三级指标
评价对象
评价方式和流程
指标任务
备注
项目执行
健康档案（5分）
电子健康档案建档率（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查是否为有效档案，用“有效档案比”来校正区级提供的电子健康档案建档数量。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
区级电子健康档案建档率≥75%
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.无效档案认定：无效档案指居民健康档案个人基本信息表中空项超过三项及以上的档案。
健康档案合格率（3分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查档案真实性及是否合格。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
区级健康档案合格率≥90%
1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。
2.不真实档案数直接判定为不合格档案。
高血压患者健康管理（6分）
高血压患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和区级提供的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的高血压患者健康管理档案。
高血压患者规范管理率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
高血压患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场高血压患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
糖尿病患者健康管理（6分）
2型糖尿病患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用“有效管理档案比”来校正机构和区级提供的2型糖尿病患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发2型糖尿病患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的2型糖尿病患者健康管理档案。
2型糖尿病患者规范管理率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
2型糖尿病患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场2型糖尿病患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
项目效果
健康档案应用（4分）
健康档案动态使用率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案（重点核查高血压、糖尿病、老年人等重点人群的健康档案）动态使用情况进行现场评价。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
健康档案动态档案使用率≥55%
1.分值比重：现场健康档案动态使用率核查3分，复核误差核查1分。
2.不真实档案直接判定为无动态使用。
慢性病患者管理效果（4分）
高血压患者血压控制率（2分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构从其管理的高血压患者中随机抽查一定数量，现场核实其血压控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血压控制率≥50%
1.分值比重：现场血压控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。
2.不真实管理档案直接判定为血压不达标。
2型糖尿病患者血糖控制率（2分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构从其管理的2型糖尿病患者中随机抽查一定数量，现场核实其血糖控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血糖控制率≥45%
【关键词】档案管理 社区卫生 健康档案 应用价值
中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-313-02
随着我国社区卫生服务的大力开展，健康档案的建立及管理在社区工作中显得更加重要，健康档案是记录与居民健康有关的系统性资料，记录一个人一生的健康状况及接受服务的总和[1]，社区档案的建立为缓解了看病难、看病贵的问题，方便患者就医。本文截杀社区健康档案管理的应用价值，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我社区2009年7月~2010年12月200名建立健康档案居民作为研究资料，记为观察组，选取180名未建立健康档案居民作为对照组，观察组男性120例，女性80例，年龄在12~76岁之间，平均47.5±6.7岁；对照组男性115例，女性65例，年龄在13~75岁之间，平均48.2±6.8岁，两组居民在年龄、性别、文化水平等方面比较差异无统计学意义（p＞0.05）。
1.2 方法 采用自制调查问卷的方式，比较两组居民对糖尿病、高血压等慢性疾病防治的知晓率及对社区卫生服务的满意度。
1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以(x±s)表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P
2 结果
两组患者对糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病的防治知识的知晓率比较见表1
表1 两组患者对慢性疾病防治知识的知晓率比较（%）
观察组居民对慢性疾病的知晓率明显高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）。
2.2 两组患者对社区服务满意度比较见表2
表2 两组患者对社区服务满意度比较
观察组居民对社区卫生服务的满意度明显高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）。
3 讨论
3.1 建立健康档案的意义 居民健康档案是记录有关居民健康信息的文件，是社区卫生服务中收集居民健康信息的重要工具，通过健康档案社区医生可以了解患者的主要健康问题，删选高危人群，对患者进行健康指导，对不同人群进行健康管理[2]，为采取有针对性的预防措施打下基础。健康档案可以为对居民进行慢性疾病的筛查、管理，开展肿瘤早期发现筛查提供最详尽的资料。健康档案的内容覆盖面较广，信息采集量大，其主要内容包括社区居民家族个成员的基本情况，反应职业、婚姻、文化程度、经济状况等情况、病史的采集及健康体检记录，包括既往病史、家族史、过敏史等，重点疾病登记情况与管理材料，重点人群的健康管理材料等[3]。通过健康档案可以使社区医生了解患者的健康状况，并对慢性疾病患者的饮食、生活习惯进行指导，让患者能再社区内接受健康指导，避免了去大医院就诊的繁琐程序[4]。同时居民在就诊时，医生可以对患者的健康信息做到一目了然，能准确、全面的提出治疗方案，避免了重复用药、减少了资源的浪费，为患者减轻看病负担作出了努力。在制定健康档案的同时为义务人员配备绩效卡，记录每天的工作量，这种分配制度，强化量化指标[5]，促使医生的观念发生很大改变，社区医生的积极性得到很大提高。建立健康档案是一个系统的动态过程，其建立的最根本目的是改变患者的不健康行为，达到提高预防疾病和治疗疾病的目的，定期给患者进行健康知识的讲座，让患者能参与到自我保健的意识中来。有研究治疗表明，建立健康档案后居民从饮食控制、用药指导、自我监护、定期检查等方面较前均有较大的提高.
3.2 居民健康档案的管理 为了保证居民健康档案的规范化及合理性，要加强对健康档案的管理，建立居民档案必须遵循逐步完善的原则，在居民健康档案的使用过程中要以健康问题为向导，对存在的健康问题进行分类管理，并不断进行完善和补充，建立健康档案室，资料收集应据别前瞻性和目的性，及时发现勤在的健康因素，并可以从生物、心理、社会层次进行分析总结。真实性是健康档案的基本属性，只有真实的材料才具有利用价值，居民档案的内容必须具有真实性，脱离这一点，居民档案毫无价值，同时在应用档案时要注意保密原则，尊重患者的隐私，是医务人员的职责，也是医患之间相互信任的基础。建立档案的医生必须具备高度的责任心，根据居民家庭及个人的情况，为健康居民和家庭提供有针对性的卫生服务，而不是仅仅为了应付上级部门的检查而准备一些毫无意义的数字和文字材料。
对居民建立健康档案能使居民增加对慢性疾病的认识，为医生的诊疗方案提供有价值的参考信息。
参考文献
[1]潘雪凤，刘定一．社区健康档案管理存在的问题与对策[J]．中国全科医学.2009，8(15)：1293―1294．
[2]刘小平，刘华，秦天刚，等．北京市大兴区社区卫生服务站居民健康档案使用情况调查[J]．中国全科医学，2008，8(23)：1993―1994．
[3]李莉，徐哲峰．建立和使用健康档案提高社区卫生服务质量[J]．中国农村卫生事业管理，2009，24(1)：43―45．
[关键词] 老年慢性病档案，老年高血压，收缩压，舒张压
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02
高血压病是心脑血管的常见病和多发病之一，是脑血管病、心脏病及肾脏疾病发生的主要诱因。目前，我国高血压患者已达一亿多人，其中老年高血压患病率达22.4%～71.0%，已成为影响老年人健康长寿和生活质量的主要疾病[1]。有研究资料指出治疗高血压的最有效措施是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]。由此可见，全科医师在高血压防治中占有很重要的地位，所以探讨一种有效的模式来防治高血压成为一个新的课题。为了调查老年个体化慢性病档案的建立对老年高血压患者的影响，笔者对本社区内100例老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例患者均为2011年2月～2012年2月本辖区内的老年高血压患者，所有患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，将患者随机分为观察组和对照组，每组各100例。观察组患者中，男74例，女26例；年龄57～72岁，平均（62.3±5.1）岁；平均病程（46.4±10.4）个月；其中，本科以上学历8例，大专19例，中专及以下学历73例。对照组患者中，男71例，女29例；年龄58～73岁，平均（63.1±5.4）岁；平均病程（48.1±11.2）个月；其中，本科以上学历6例，大专14例，中专及以下学历80例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
观察组对高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组高血压患者的疗效。老年个体化慢性病档案内容的具体内容如下。
1.2.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄，联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。
1.2.2 血压的监测 要求老年高血压患者每天监测血压1次，至少隔天1次，将血压数值记录进档案，制成一个连续的动态图。
1.2.3 随访记录 每月随访1次，对老患者进行个体化指导，将随访的结果记录进档案。
1.2.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。
1.2.5 开展高血压健康教育与干预工作 包括开展电化教育，高血压健康知识讲座，举办宣传栏、高血压宣传主题健康教育活动等。
1.2.6 高血压高危人群登记和管理 对于高血压严重患者，或者有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。
1.2.7 高血压社区/医院双向转诊制度 对于高血压患者必须建立双向转诊制度，这对患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源及减轻患者的负担。
1.2.8 逐步推行“高血压自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“高血压病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。
1.3 一般的社区干预内容
包括开展健康教育、饮食指导、心理疏导、科学生活方式指导、规范化用药、实验室指标全方位的监测。
1.4 疗效评价
按卫生部制订的“心血管系统药物临床研究指导原则”进行评定。显效：舒张压下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范围；有效：舒张压下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：未达到上述标准。总有效=显效+有效。
1.5 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者干预前后血压变化的比较
干预后，观察组患者的收缩压、舒张压与对照组比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者临床疗效的比较
干预后观察组的总有效率为94%，对照组为82%，两组间差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性病（高血压、糖尿病等）是终身疾病，决定了社区慢性病管理是一项长期、系统性的工程[3]。健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库。自设立健康档案以来，社区干预的治疗模式已经逐渐发生改变，由以往单一、被动变为综合、主动性的社区干预[4]。目前我国老年人慢性病形势严峻，通过对慢性病患者建立健康档案，动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，并以此提供相应个体化的慢性病目标管理干预服务措施，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。高血压是一种需要终身管理，涉及生物、心理、社会多方面问题的慢性病，需要长期的医患双方的共同参与，共同合作，所以在建立健康档案的同时，要实行个体化。从本研究的结果也可以看出，实行个体化老年慢性病档案以后，老年高血压患者的收缩压、舒张压比一般的社区干预效果更加明显，有效率也明显地增高。
社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[5]。个体化老年慢性病档案可有效控制慢性病的发生，减少慢性病所带来的并发症，促进生命质量的改善。可以说，个体化老年慢性病档案是目前可被认同的预防和控制慢性病的手段之一。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充[6]。个体化老年慢性病档案与此相类似，它是综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使得患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。从目前社区慢性病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的[7]，所以“高血压自我管理小组”[8]管理模式应该得到更大的重视，一旦成熟建立以后更能节省医疗资源，将医疗资源分配得更加合理。所以对社区老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年高血压患者的血压稳定，值得推广。
[参考文献]
[1] 刘德平，曾学赛，曾环字，等.老年人24小时动态血压正常参考值研究[J].中华老年医学杂志，2004，23（10）：729-730.
[2] 刘力生，王文，姚崇华，等.2009年基层版《中国高血压防治指南）×摘录[J].中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74.
[3] 曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754-755.
[4] 杨静，金翠香，张成秋.社区护理干预对老年高血压患者的效果分析[J].中国卫生事业管理，2006，22（11）：673-674.
[5] 李晓红.当前社区慢病管理的现状分析及措施[J].中外医疗，2009， 30（6）：120.
[6] 李惠娟.疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探[J].上海预防医学杂志，2010，22（6）：332-335.
[7] 刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南2005年修订版全文[J].高血压杂志，2005，13（增刊）：17-20.
王陇德：健康档案是社区和基层卫生服务领域的热点和重点。以糖尿病为例，健康档案的建立，首先有助于糖尿病患者及糖耐量异常者的发现，同时有利于帮助他们提升自我疾病管理水平，也可提升社区医生管理糖尿病的水平。健康档案将以有形的方式强化人群对糖尿病的预防意识，便于社区开展糖尿病相关教育，落实早期诊断，避免或减少糖尿病相关并发症的发生。健康档案的建立将在降低糖尿病发病率和减少治疗费用方面有所贡献。
大众医学：是什么机构在推动健康档案的建立?卫生管理部门如何解决居民对建立健康档案认知度不高，缺乏配合的现状?
王陇德：健康档案的建立应由政府决策，卫生行政部门主持、协调，各基层医疗机构具体承办，如社区卫生服务中心。同时，各级政府和媒体应大力宣传建立健康档案的益处。归纳起来，建立健康档案有以下4点好处：
1建档的过程，就是许多疾病被发现的过程。通过建档，可以发现许多患者尚不知晓的自己已患的疾病，从而及早开始控制。
2建档的过程，也是一个健康教育的过程。对刚发现疾病的患者及时传授防治知识，此时健康促进的效果最佳。
3凭借健康档案，患者可以比较一段时间内的检查资料和数据，由此发现自己健康状况的变化、疾病发展趋势、治疗效果等，也可作为社区医生下一步医疗保健决策、提出干预措施的参考和依据。
4建立健康档案，可以提高慢性病的防治水平。在对大样本资料分析的基础上，可以找出疾病发生、发展的规律，从而更好地实施群体与个体相结合的慢性病控制新策略。
大众医学：要改变糖尿病等慢性病对社会的压力。健康档案的建立只是一个起点。个人和全社会，还可以采取哪些措施来改变糖尿病的发展轨迹，以避免其发展成更为严重的公共卫生问题?
王陇德：全社会和糖尿病患者首先需要正确认识糖尿病的危害。糖尿病这种慢性病对人类健康的危害往往是在不知不觉中发生的。很多糖尿病患者由于缺乏糖尿病知识，没有进行必要的检查和正确的治疗，导致了糖尿病的急性并发症，或者不可逆转的慢性并发症，从而付出了沉重的代价。糖尿病治疗的昂贵费用也给患者个人、家庭和社会带来了沉重的经济负担。
【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理
中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01
高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。
一、高血压糖尿病社区管理影响因素
高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。
二、高血压糖尿病社区卫生管理探索
（一）加强慢性病筛查
为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。
（二）规范慢性病管理
要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。
（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流
乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。
（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核
针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。
（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用
要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。
三、结束语
综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。
参考文献：
[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
[关键词] 老年慢病档案；老年糖尿病；血糖；糖化血红蛋白
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0160-02
糖尿病是一种发病率高、增长速度快、危害严重的慢性疾病[1]。目前我国糖尿病患者已达9200万，成为全球糖尿病人数最多的国家[2]。糖尿病成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种危害人们健康的慢性非传染性疾病[3]。目前慢病的控制在社区的发展已经到了一个新的阶段，探讨一种有效的模式防治慢性病的发展也成了一个新的课题。为了调查老年个体化慢病档案的建立对老年糖尿病患者的影响，笔者对本社区内75例老年糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月～2012年2月本辖区内的150例老年糖尿病患者为研究对象。将患者随机分为观察组和对照组，每组75例。观察组男45例，女30例；年龄53～68岁，平均（57.4±4.8）岁；病程平均（48.9±15.3）个月；其中，本科以上学历6例，大专11例，中专及以下学历58例。对照组男40例，女35例；年龄54～69岁，平均（56.2±4.4）岁；病程平均（50.0±17.6）个月；其中，本科以上学历8例，大专12例，中专及以下学历55例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者经已由上级医院确诊为糖尿病，随后归入本社区管辖。
1.2 方法
观察组对糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）水平。
1.3 老年个体化慢性病档案的内容
1.3.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄、联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。
1.3.2 血糖的监测 要求老年糖尿病患者每3天快速法监测空腹血糖1次，1个月静脉抽血验空腹血糖1次，将所有监测数据录入档案，做成一个连续的动态观察曲线。
1.3.3 随访记录 每月1次随访，对老人进行个体化的指导，将随访的结果记录进档案。
1.3.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。
1.3.5 开展糖尿病健康教育与干预工作 包括开展电化教育，糖尿病健康知识讲座，举办宣传栏、糖尿病宣传主题健康教育活动等。
1.3.6 糖尿病高危人群登记和管理 对于糖尿病严重患者，或有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。
1.3.7 糖尿病社区/医院双向转诊制度 对于糖尿病患者必须建立双向转诊制度，这样对于患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源，同时减轻患者的负担。
1.3.8 逐步推行“糖尿病自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“糖尿病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。
1.4 一般的社区干预内容
包括开展健康教育，饮食指导，心理疏导，科学生活方式指导，规范化用药，实验室指标全方位的监测。
1.5 数据统计处理
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P
2 结果
干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，与对照组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
空腹血糖及餐后2 h血糖只能检测出某一具体时间内的血糖水平，不稳定，易受到应激、进食、身体状况等相关因素的影响。HbA1c指与葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比率，测定结果以百分率表示[4]。它是临床评定糖尿病病情及治疗预后的重要指标之一，可以更好、更稳定地反映过去6～8周内的治疗情况，是糖尿病患者一个常用的必不可少的指标，可作为长期控制糖尿病的良好监测指标[5]。
慢性病（高血压、糖尿病）是终身疾病，决定了社区慢病管理是一项长期、系统性的工程[6]。以往的社区干预手段主要以单一的宣传为主，整个模式比较被动，不够灵活，同时没有从患者的自身实际情况出发，未能及时了解患者的情况，所以临床效果不够明显。自社区慢性病管理实行以来，取得了比以往更好的效果，在社区慢性病管理档案的基本上，加入个体化元素，使得整个社区慢性病管理档案更加人性化，可以进行个体化指导，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。个体化模式强调医患双方的共同参与和患者对自身健康的责任及潜能，特别适合于糖尿病这类需要终身管理且涉及生物、心理、社会等多方面问题的慢性疾病。本研究结果显示，实行个体化老年慢性病档案以后，老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比一般的社区干预效果更加明显。
社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[7]。切实有效的干预措施会为慢性病的防治带来重要影响。个体化强化了老年糖尿病患者预防疾病的意识，获得了有关糖尿病防治的知识，健康教育是治疗糖尿病的重要环节之一，贯穿疾病的整个过程[8]，提高了社区人群的自我保护意识和健康水平，使生活质量得以提高，降低了并发症的发生率，使生存寿命延长。个体化老年慢性病档案综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。所以对社区老年糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年糖尿病患者的血糖水平，值得推广。
[参考文献]
[1] 曹卫华，隋萍，侯纯荣，等.综合心理干预对提高Ⅱ型糖尿病病人遵医行为的效果评价[J].护理研究，2007，20（3C）：788.
[2] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engkl J Med，2010，362（12）：1090-1101.
[3] 类能俊，杜书玉，辛颖，等.糖尿病家族史对糖尿病发病及相关危险因素的影响[J].山东大学学报（医学版），2010，48（2）：4-6，13.
[4] 张阳东.老年2型糖尿病患者糖化血红蛋白与血脂、高敏C反应蛋白相关性研究[J].中国老年学杂志，2005，25（10）：1256-1257.
[5] 汪贵姣，杨柳，王达莉.糖化血红蛋白在糖尿病诊断和治疗中的价值[J].中国误诊学杂志，2010，10（31）：7627.
[6] 曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754-755.
[7] 李晓红.当前社区慢病管理的现状分析及措施[J].中外医疗，2009，28（6）：120.
加强社区公共卫生服务项目的管理，扎实推进社区公共卫生服务，有效保障居民健康水平。下面是小编带来关于社区2021年度公共卫生工作计划的内容，希望能让大家有所收获!
社区2021年度公共卫生工作计划(一)
为了进一步加强社区公共卫生服务项目的管理，扎实推进社区公共卫生服务，有效保障农民健康水平，特制定__年公共卫生工作计划：
一、指导思想和目标要求
全面贯彻党的、__全会精神，高举中国特色社会主义伟大旗帜，以建设社会主义新农村的要求，加强直接面向农民的公共卫生服务，充实服务内涵，提高服务质量，减轻农民负担，全面落实农村公共卫生责任，保证农民享有基本卫生服务，保证农村重点人群享有重点服务，保证农民享有基本卫生安全保障。
二、建立健全村级公共卫生工作领导小组和服务管理组织
1、社区把公共卫生工作列入议事日程，社区公共卫生工作领导小组在本年度镇公共卫生工作明确后，根据实际需要，调整和充实人员，设立办公室，负责落实上级政府下达的目标任务，制定具体工作方案，并组织实施。
2、社区公共卫生工作领导小组和卫生所人员要确保我社区共卫生工作顺利进行。
三、落实社区公共卫生工作的目标和任务，保证农民享有基本卫生服务：包括健康教育、健康管理、基本医疗惠民服务、合作医疗便民服务、防疫、保健等。
(一)、健康教育
健康教育课每季度开课一次，内容要有季节性、针对性，每次参加人员必须达到50人或以上，宣传栏内容要实用，每季要有照片存档。
(二)、健康管理
1.家庭健康档案建档率要求90%，健康档案册中内容必须完整准确、无缺项。
2.按时做好健康体检、儿童预防接种、儿童体检、孕产妇系统管理、常见妇女病检查、重点管理慢病、上门访视内容以及因病住院、门急诊等诊疗情况记入健康档案中，要求完整准确，建立动态、连续的家庭健康档案。
3.每季度开展一次免费上门访视服务，访视率必须达到95%或以上，随访和干预情况及时记入健康档案中，重点疾病的访视内容要求详细，完整清楚，真实可信，并及时进行汇总准确上报。
(三)、基本医疗惠民服务
建立健全各项规章制度，严格按照医疗技术操作规范，合理收费，按规定执行医疗优惠政策。
(四)、合作医疗便民服务
1.卫生所医生必须熟悉合作医疗政策，并进行大力宣传，使各种人群对合作医疗政策的知晓率达85%。
2.每季度公示本村参合人员报销情况，负责并保管好本村参合人员名册，登记项目要齐全、准确。
(五)、妇幼保健
1、认真做好妇幼保健工作。特别是孕产妇系统管理及6岁以下儿童系统管理。
2、每月按时管理上报孕产妇及出生儿童，并及时纳入系统管理。
3、每月进行4次下乡入户工作，根据情况按时进行孕产妇、儿童访视。
4、做好妇幼保健宣传，每两月一期，全年6期。
(六)、防疫工作
1、做好各项卫生法律法规的学习宣传，做好疾病预防控制和突发事件的预防工作，提高全民防范意识。
2、尽职尽责开展工作，按时完成儿童预防接种、结核病筛查、疫情调查上报、疫苗冷链管理、卫生所消毒管理、安全注射工作。每月29日做好预防接种，平时根据实际情况按时接种。
3、开展适宜的疾病防治宣传，特别是艾滋病防治知识宣传。防疫宣传每两月一期，全年共6期。
(七)、慢性病管理
1、做好高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管病、精神病等慢性病病人建档和管理。做好老年人体检登记工作。
2、做好每季度一次慢性病随访工作，做好慢性病防治知识宣传。每月一期，全年共12期。
(八)、食品安全工作
加强对农村食品、饮用水卫生的监督和指导与管理。提高农村公共卫生信息报告及时率，减少损失。
(九)及时上报各种报表、数据。
(十)、按时完成上级安排的临时工作。
社区2021年度公共卫生工作计划(二)
实施国家基本公共卫生服务项目是促进进本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。20__年人均基本公共卫生服务经费补助标准已由每年的15元增加至每年25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的基础上，组织专家进行对服务规范内容的修改和完善，形成了新的20__年版得的规范(以下简称《规范》)，为落实国家基本公共卫生服务项目，积极推进国家基本公共卫生服务工作，确保我辖区内的社区居民能享有基本公共卫生服务，根据国家20__年新的《规范》及省、市、区的相关文件规定，为做好我辖区内社区居民的公共卫生服务工作，结合我院目前的实际情况，特制定出以下工作计划：
一、 建立社区卫生服务管理科室：
在现有的医院管理领导小组的基础上我院在院办公会的会议精神下特成立了共卫生服务部，任命赵健宏为公共卫生服务部主任，负责公共卫生的全盘工作的开展以及各类报表的上报，同时要负责各类台账的完善工作;任命许芹珍为计划免疫科科长，负责计划免疫的全部工作及报表上报工作;任命杨晓静为妇幼保健科科长，负责妇幼保健工作和儿童保健工作，同时仍需兼职护理部工作;尹天润负责导医工作和慢病管理工作，同时协助主任完成部分文书书写和台账完善工作。
二、 工作目标：
在20__年新的《规范》包括11项内容，即城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。目前结合我院的实际情况我院除了重性精神病患者健康管理、卫生监督协管以外均可做，现将具体工作实施的要求如下列出：
(一)、建立居民健康档案
健康档案主要包括个人基本信息、既往史、家族史、遗传病史、残疾情况和生活环境情况，在填写时一定要按照个人基本信息表的内容进行询问填写，有相关疾病史时则应该加入相关疾病的随访表格。同时将建立好的居民健康档案录入到昆明市社区卫生服务综合管理系统平台，同时要将居民的档案存档。
(二)、开展居民健康教育
健康教育的目的是增强居民的健康意识，使个人和群体实现健康的目的;提高和维护健康;预防非正常死亡、疾病和残疾的发生;改善人际关系，增强人们的自我保健能力，使其破除迷信，除去陋习，养成良好的卫生习惯，倡导文明、健康、科学的僧或方式。通过设置健康教育宣传栏、板报、橱窗、讲座、播放视频影音资料、开展免费的健康咨询和布标悬挂等方式进行宣传，让社区居民能了解更多的健康知识，从而能达到未病先防、既病防变的效果。
(三)、开展计划免疫工作
为贯彻在十届全国人大五次会议上提出的“扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划”的精神，落实扩大国家免疫规划的目标和任务，规范和指导各地科学实施扩大国家免疫规划工作，有效预防和控制相关传染病，我院一定要按照上级要求做好我辖区内的预防接种工作，以避免传染病的发生。在接种时一定要按照接种程序和疫苗操作规程进行各类疫苗的接种，同时要及时将接种不良反应报送到相应部门。
(四)、开展妇幼和儿童保健工作
为辖区内0-6岁的儿童建立健全的健康档案，在新生儿访视中要做好出生后7天、14天和28天的新生儿访视工作，要做好相应记录;在婴幼儿健康管理中工作人员需分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄共8次为婴幼儿进行体检，体检合格后方可进行预防接种;在学龄前儿童管理中需每年对其进行一次体检，并做好相应的记录;在孕产妇管理中对于孕早期则应建议孕妇到妇幼保健中心建立《孕产妇保健手册》，并进行第一次随访;在孕中期管理中孕16-20、21-24周个进行一次随访;而孕晚期管理中则应督促孕妇在28-36、37-40周时去有助产资质的医院进行体检随访。
在产后3-7天内，工作人员应上门对产妇进行产后访视，在产后42天则应对产妇进行一次全面的健康检查。
(四)、慢病管理
主要针对辖区35岁以上的高血压患者和2型糖尿病患者进行的健康动态的管理，对于在首诊中发现的或者是在建立健康档案时患有慢病的人群应是用慢病的专用档案进行系统管理，定期随访。同时每年对此类居民进行一次免费的健康体检。
(五)、传染病工作
在日常的门诊坐诊中如发现传染病是应立即填写传染病报告卡及时上报，对于瞒报、漏报或者是迟报的人员进行严厉处罚。每月则应有固定时间(10天为一次)对所有的门诊日志进行巡查。
(六)、老年人管理工作
主要针对辖区内65岁以上来年人进行系统管理，定期的举行健康知识讲座，同时进行健康危险因素进行干预，建议老年人每年接种一次流感疫苗和肺炎疫苗，以防止相应疾病的发生，要为老年人提供自救、互救等相关技能的指导。
三、 主要策略及措施：
(一)、加强领导、责任到人、狠抓落实
在我院院领导的指导支持下，统筹的安排今年下半年的工作，具体工作分配到个人，并制定出相应的奖惩措施，以提高工作人员的积极性，提高工作质量和工作效率。
(二)、部门协商工作，促进相关工作的开展
积极的做好相关部门的协调工作，落实建立居民健康档案和健康教育的各项工作，对在工作中出现的重点、难点问题及时与分管领导进行沟通，强化责任意识，努力做好公共卫生的各项工作。
(三)、制定各项工作制度，加大管理力度
在各项工作开展之前便制定出各类工作的工作制度，严格按照工作制度加之工作目标，以确保本年度工作目标的顺利完成，发现问题则应立即解决，做到每项工作有安排、有措施、有落实、有结果的顺利进行，不断地提高工作质量。
(四)、抓住重点、以点带面
本年度我院的重点工作是建立居民健康档案、慢病档案和老年人档案，通过档案的建立要带动医疗和其他公共卫生工作的开展，为此，要严格按照上级的工作要求，狠抓落实，确保今年下半年的工作目标顺利完成。
请各科室相关工作人员严格按照《年国家基本公共卫生服务规范(20__年版)》的相关规范和20__年度公共卫生工作计划的相关要求进行工作，以便将我院的基本公共卫生服务工作更上一层楼。
__社区卫生服务站
20__年__月__日
社区2021年度公共卫生工作计划(三)
为了确保今年公共卫生服务项目的顺利完成，提高农民群众的健康水平，促进我路南经济社会的协调发展和社会主义新农村建设，特制定20__年公共卫生工作及社区卫生服务工作计划如下：
一、进一步加强领导，健全制度，规范行为
今年我站将进一步加强领导，落实到人，根据人口比例，组织实施好本辖区面向农村的十二项公共卫生服务内容，及时整理相关资料、及时上报、归档。
二、公共卫生服务项目
(一)、健康教育
1.要求必须有工作计划和总结，内容详实。
2.健康教育课每两个月开课一次，内容要有季节性、针对性，每次参加人员必须达到10人或以上，宣传栏内容同上，每季要有照片存档。
(二)、健康管理
1.家庭健康档案建档率要求90%，健康档案册中内容必须完整准确、无缺项，并输入电脑。
2.要求责任医生及时将获得的健康体检、儿童预防接种、儿童体检、孕产妇系统管理、常见妇女病检查、职业体检、重点管理慢病、上门访视内容以及因病住院、门急诊等诊疗情况记入健康档案中，要求完整准确，建立动态、连续的家庭健康档案。
3.每季开展一次免费上门访视服务，访视率必须达到95%或以上，随访和干预情况及时记入健康档案中，重点疾病的访视内容要求详细，完整清楚，真实可信，并及时进行汇总准确上报。
4.掌握辖区内婚龄青年名单，积极动员欲婚青年进行婚前医学检查，确保优生优育。
(三)、基本医疗惠民服务：
1.建立健全各项规章制度，严格按照医疗技术操作规范，主要收费价格上墙，合理收费，积极控制医疗费用的不合理增长，按规定执行医疗优惠政策。
2.责任医生必须由取得执业助理医师或执业医师资格的担任，对辖区内重点疾病诊疗情况记录要求完备，对居民的自诊或转诊率必须达90%。
3.责任医生的满意率调查要求达到90%或以上。
(四)、合作医疗便民服务
1.责任医生必须熟悉合作医疗政策，并进行大力宣传，上门访视中确保每户农户获得合作医疗宣传资料，使各种人群对合作医疗政策的知晓率达85%。
2.每季度公示本村参合人员报销情况，专人负责并保管好本村参合人员名册，登记项目要齐全、准确。
3.方便群众报销进行代办，使参合人员能及时得到报销，农户对报销工作满意度达到90%或以上。
(五)、妇女保健
1.要求掌握辖区内育龄妇女和孕妇健康状况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理，孕产妇住院分娩率必须达99%，孕产妇系统管理率达95%或以上，高危孕妇住院分娩率必须达100%。
2.对孕产妇进行系统管理，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并负责高危孕妇的筛查、追踪、随访和转诊;同时开展产前筛查、产前诊断阳性病例的追踪，了解分娩结局。
3.开展常见妇女病普查工作，普查率达45%以上，并将检查情况记入健康档案。
4.参加上级培训和指导，召开和参加例会，做好总结和计划，资料存档。
(六)、老人和困难群体保健
1.加强60岁以上老人、特困残疾人、低保户和五保户家庭健康档案的建档，建档率要求90%，健康体检率80%或以上。
2.开展每年四次免费随访工作，对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
3.对健康档案进行动态管理，发现情况随时记入，并及时汇总准确上报。
(七)、重点疾病社区管理
1.开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时进行病人的追踪治疗和随访管理，督促病人按时服药,定期复查，资料及时汇总上报。
2.开展血吸虫病防治工作，查螺、灭螺、查治病工作完成95%，如发现病例及时上报，协助做好疫点处理。
3.开展艾滋病防治工作，掌握辖区内流动人口数，大力宣传艾滋病防治知识，要求宣传资料入户，并达到95%以上，成人艾滋病性病防治知识知晓率80%或以上。
健康与医疗，是人类恒久不变最基本的生存需要。对于老年人来说，这两点就更是尤为重要。随着现代化经济的快速发展，人们的观念意识也开始逐渐产生了转变，对健康的追求和对医疗的保障越来越重视。但鉴于居民对自身病历病史情况不清楚、对基本的健康管理意识模糊以及基本健康预防、维护能力薄弱等多种原因，居民电子健康档案愈发突显其社会价值。
近些年来，随着互联网的迅速发展，信息化的普及率大大提高了各行业的工作效率。早在2002年，但汉雷教授最就以在中国引入建立电子健康档案的概念，他在《中国高等医学教育》杂志上介绍了电子健康档案的理论，并开创了我国电子健康档案研究之先河。此后，各界学者都开始电子健康档案的研究加以关注，从而大力推动电子健康档案理论在中国的操作应用和发展。
二、居民电子健康档案信息平台内涵界定
上海居民电子健康档案信息平台是基于上海居民健康管理的电子信息平台，是居民健康管理过程的规范、科学记录的信息集成平台。具有统一的网络、统一的数据交互平台、统一的软件、统一的身份识别。居民可以在电子健康档案信息平台上实现个性化健康管理，包括居民从出生到死亡的各项生命指标、个人和家庭基本情况、电子病历、体检记录、免疫接种以及保健服务等记录，满足居民自我保健、健康管理、健康决策的各种需要；政府可以实现对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导等健康管理与监督功能；健康服务机构（包括三级医院、二级医院、社区卫生服务中心、公共卫生机构、健康体检、慢性病维护等）对健康档案信息的互联共享，减少不必要的重复用药和检验检查，可以实现健康评估与管理、基本医疗服务管理、基本公共卫生服务等项目的管理。
上海居民电子健康档案信息平台最终目标就是让任何需要居民健康信息的人，在任何时间、任何地点都能获得相关的准确信息，在知情的情况下做出正确的决策。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的健康活动以及所记录的相关信息有机的关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化，是一个居民个人、政府、各类专业健康服务机构共同参与的交互式的信息平台。
三、居民电子健康档案信息平台基本功能
居民电子健康档案信息平台的建设是“以人为本”的数字化健康记录，归属于个人，是真正意义上的个人终身健康档案，其功能总体来说可以满足三方面的需求：一是自我保健的需要，居民可以通过身份认证查阅自己的健康档案，了解自己不同生命阶段的健康状况和使用的卫生服务的情况，接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力；二是健康管理的需要，持续实时新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题，实施有针对性的防治措施，以此达到预防和促进健康的目的，健康档案的共享将使居民跨机构、跨地域的就医行为以及医疗保险转移逐步成为现实；三是健康决策的需要，完整的健康档案能及时、有效地提供各类卫生统计信息，为区域卫生规划、医疗政策的制定以及突发疾病事件的应对提供科学依据。
四、居民电子健康档案信息平台构架剖析
（一）居民电子健康档案信息平台总体构架
居民电子健康档案信息平台目标模式的总体构架由五方面构成，分别是：居民信息注册与信息更新、个性化健康管理、政府监管、管理层级分布以及健康服务机构。其中人员注册主要分为妇女信息注册、儿童信息注册、老年人信息注册以及其他人员信息注册；而信息更新主要包括基本信息更新、患病历史更新以及诊疗记录更新。个性化健康管理包括居民从出生到死亡的各项生命指标、个人和家庭基本情况、电子病历、体检记录、免疫接种以及保健服务等记录。政府可以实现对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导等健康管理与监督功能。健康服务机构（包括三级医院、二级医院、社区卫生服务中心、公共卫生机构、健康体检、慢性病维护等）对健康档案信息的互联共享。
（二）居民电子健康档案管理服务流程
管理服务流程大致有六大部分，分别为采集健康信息，健康评估，健康维护，健康干预，健康追踪及更新。根据采集到的健康信息，系统进行健康评估，根据评估结果帮助服务对象选择健康维护或者健康干预，从而达到改善服务对象健康的目的，即健康改善。健康得到改善意味着健康信息有了新的情况，由此需要健康的追踪及更新，时时刻刻了解服务对象的健康状况，最后回到采集健康信息的流程，形成一个对服务对象进行健康管理服务的循环。
健康评估是指居民定期进行健康体检，电子健康档案及时留档、记录、更新、比较、提醒。集中察看现病史、既往史、用药史、家族史。及时提醒居民体检时间、注意事项和体检结果。考虑到有居民年龄较大，使用网络平台有困难的情况发生，应安排指定的人员以书面的形式或者口头告知。
健康干预和健康维护是两个不同的流程，却属于并列关系。实施健康干预是变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康和促进健康的目的。在电子健康档案信息平台中，健康干预分为预防干预和临床干预两大模块。预防干预分为健康咨询与心理疏导，旨在为居民提供疾病预防信息与知识，以及大众心理情绪病的信息传播如怎样减轻压力等。临床干预分为基本医疗服务、康复管理以及用药管理。针对已经进入临床治疗阶段的居民，除了有基本医疗服务为基础，平台还为其添加康复管理和用药管理。对康复进程中居民的健康恢复与病情反复情况的做及时记录和临床医疗的调整、跟踪管理居民临床过程中的用药情况（用量、生产等）。健康维护分为慢性病综合防治与养生指导（保健服务）。慢性病综合防治主要为各类慢性病患者建立病情记录并提供延缓或减轻慢性病的专家意见和方法。养生指导则主要从饮食、运动以及辟谷三方面为居民提供各类最新的专家建议。
健康追踪及更新是对居民的健康状况进行跟踪。需要医疗机构的医务人员及时在电子健康档案信息平台上更新就诊情况，方便患者随时可以看到自己的病的情况，医生还能看到病人过往的病史，可以更加准确地判断病源所在，从而对症下药，此外，还可以建立医务人员与居民患者的信息互动，对于病情的改善起到一定的积极作用。
通过居民电子健康档案信息平台管理服务流程，更加切实地做到“档案记录一生，管理一生，服务一生”的宗旨理念。参见图4-1。
（三）居民电子健康档案信息平台对象健康管理服务
为了实现统筹管理以及提高管理有效度，课题组将服务对象根据健康程度分为四个大类，分别是健康人群，亚健康人群，疾病人群和特殊人群。针对这四类不同的人群，制定不同的健康干预或维护的手段，最到对症下药。
健康人群是指具有良好的生活习惯、饮食规律以及作息时间的人群。对于这一类人，平台主要利用维护方案，通过运动、心理、营养、生活方式等一些方式在其基础上延缓衰老，强身健体。其中激烈运动有助年轻人新城代谢；运动量相对较小的。在心理的维护上，平台会为居民提供科学依据较高的心理测试，同时上传专业心理辅导士的一些心理建议。在营养指导方面，平台同样会提供一些健康度较高的食谱和一些科学饮食建议。
亚健康人群，是社会中人数最集中的人群，主要包括年纪大的人，还有长期竞争压力大的人，例如因用脑过度、疲劳过度以至于体力、精力透支等，这往往会让身心都严重超负荷运转，一旦身体承受不了负荷就会立刻生病。对于这一类人的情况，平台仍然会在运动，营养，心里，生活方式上对其进行加强化的健康维护，从而强化生理机能，抵御病体。
疾病人群，是指在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，有异常症状、体征和行为变现的人群。平台主要通过门诊、会诊、特别门诊、专家门诊等传统形式的动态更新观察治疗。
还有一类特殊人群，是指由于个人生理条件或经济条件的特殊，而有较大的就医风险概率或较高的就医风险损失额的人群。对于这类人群，平台主要是从身心锻炼（心理疏导）、中医调理、机械训练等途径进行多方面诊疗，给予他们公平的就医以及康复机会。参见图4-2。
五、居民电子健康档案策略性对策
（一）资金多方筹集
政府通过银行信贷、国债发行等多种资金筹集渠道，给予居民电子健康档案信息平台资金支持。通过互惠互利的方法动员有关企事业单位和人民团体给予一定的经济资助，并根据社区居民的卫生需求，提供优质卫生服务来取得一定的经济效益，从而更有效地实现居民电子健康档案信息平台的价值。
（二）改善社区卫生服务机构设施环境
政府需提倡社区卫生服务中心强化自我，努力完善软件硬件的设施配置，逐步引导社区居民树立“小病进社区，大病去医院”的意识。增强社区卫生服务机构在居民身边和在居民电子健康档案信息平台中的作用。
（三）加强卫生服务人才培养
社区卫生服务人员的素质水平是做好社区卫生服务工作的关键，通过全科医师岗位培训和、规范化培训、继续医学教育、人文素质教育、医患沟通以及地方语言技能培训，使他们不仅掌握医学专业知识，还要懂得心理学、社会学、地方语言等相关学科知识，提高他们的服务能力、沟通能力、岗位技能以及诊疗服务水平，才能取得社区居民的信任和依赖，最终成为居民身边的健康卫士和知心朋友。
（四）做好纸质档案向电子档案过渡的准备
政府作为社会各部门机构的后盾，在居民电子健康档案信息平台建设过程中应考虑其建设基础，即纸质档案向电子档案过渡时所面临各项难题。从软硬件基础设施建设、档案管理系统（收集、整理、归档、验收、入库）以及一系列标准、规范与法规的制定和推行都需要政府引导、决策。
[关键词] 社区家庭健康评估；系统化管理；干预；社区家庭功能
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0072-03
社区家庭健康支持系统是以家庭为中心，以家庭成员为对象，以社区为范围，以家庭功能评估为依据，向家庭提供集评估、预防、治疗、保健、康复、健康教育、休闲娱乐为一体的新型社区医疗服务模式，是最经济、最有效、最切实可行的新型社区医疗服务模式[1，2]。可以提高社区居民的生活质量、提升社区居民的生活品质，构建幸福家庭、和谐社区；提供医患互动交流新的平台，让医患融为一体，共享快乐与健康，构建真正的和谐医患关系[3，4]。
1 资料与方法
1.1 资料
选取2012年7月～2013年6月我院所在地福田区的翠海社区家庭和碧海云天社区家庭为对象，两个社区家庭均包含各种家庭类型。分别采用分层随机抽样方法，各抽取300户家庭，即随机抽取常住、暂住家庭各150户，然后按随机数列表的方法分为两组，即干预组和对照组。
1.2 方法
第一，建立家庭健康档案，进行健康筛选：入户调查人口学资料，如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等；健康行为，如吸烟、喝酒、饮食习惯、行为、运动、就医行为等；临床资料，如过去病史、个人史（药物过敏、月经史等），各种检查结果和心理评估等指标，建立家庭电子健康档案。筛选出存在或潜在疾病的人员，采取“S-O-A-P”形式，对其进行描述。第二，评估分析和社区健康管理干预：由上一步的操作可以了解社区家庭的主要健康问题、家庭功能、生存质量状况及其影响因素，对卫生服务需求的总量、需求分布状况、所需的服务类型及服务的利用现况，从而策划社区家庭健康干预方案。第三，社区家庭健康干预方案的实施：采取如下措施进行干预，如24 h热线健康咨询、全科医生电话预约出诊、上门诊治常见疾病；设立网上交流平台；组建社区家庭互助小组；开展各种形式的健康拓展活动等。
对干预组进行上述各个步骤，对对照组只做到建立家庭健康档案、健康筛选并进行适当的社区健康教育，进行为期1年（2012年7月～2013年6月）的社区综合性干预，另外对两组分别以FACES、APGAR（《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》）进行干预前后的调查分析。
1.3 观察指标
以社区家庭成员健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念形成率和健康行为形成率、社区居民慢性病患病率、社区慢性病患者规范管理率以及社区家庭功能评估得分、家庭成员健康状况与生存质量评估得分等为指标进行综合衡量评定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0进行数据分析，各种指标用百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组社区家庭成员健康知识知晓率、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念和健康行为形成率结果比较
将干预前后两组调查问卷结果进行汇总、统计、分析，结果比较见表1。由表1可知，社区家庭成员健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率均达到90%以上，健康信念形成率和健康行为形成率均达到85%。对各种指标采用χ2检验行统计分析：干预前两组社区家庭成员健康知识知晓率、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念和健康行为形成率无显著性差异（P > 0.05）；但干预后两组间三个指标均P < 0.01，具有显著性差异。
2.2 干预组和对照组社区居民慢性病患病率和社区慢性病患者规范管理率前后结果对比
将干预前后两组调查问卷结果进行汇总、统计、分析，结果比较见表2。由表2可知，对照组实验前后指标数值变化不大，而干预组社区居民慢性病患病率下降20%，社区慢性病患者规范管理率提高20%；对各种指标采用χ2检验进行统计分析：干预前两组的社区居民慢性病患病率和慢性病患者规范管理率均无显著性差异（P > 0.05）；但干预后两组社区居民的慢性病患病率进行比较，P < 0.05，即有显著性差异，同时慢性病患者规范管理率分析P < 0.01，即具有显著性差异。
2.3 干预组和对照组实验前后《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》得分对比
在实验开始和结束时分别对两组做《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》调查分析，综合得分情况作出汇总，见表3。由表3可知，对照组实验前后得分情况变化不大，而干预组社区家庭功能评估得分均提高20%，家庭成员健康状况与生存质量评估得分均提高20%。
3 讨论
本研究结果显示，干预组社区家庭成员的健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率均达到90%以上，健康信念形成率和健康行为形成率均达到85%，干预组社区居民慢性病患病率下降20%，社区慢性病患者规范管理率提高20%，这与关于社区家庭系统化管理的文献报道一致[5]。由此可知，社区家庭健康管理系统对社区家庭实施全面、连续、有针对性的全程疾病干预和家庭健康管理，建立了健全电子健康档案，通过医学保健干预措施，消除各种疾病的诱发因素和行为危险因素，从而降低社区居民的患病率，提高防治知识知晓率、健康信念形成率和健康行为形成率、规范治疗率、控制率和治疗效果，减少并发症的发生，提高其健康水平。
社区家庭健康管理系统强调社区范围的照顾，为居民提供综合性、连续性、协调性的保健。由于我国各个地区经济发展不平衡，卫生事业发展也有很大差异，其卫生资源、主要的卫生问题也不尽相同，我国正处在第一次卫生交替阶段。传染病、寄生虫病和慢性非传染性疾病都有可能成为社区所面临的主要卫生问题，传染病和寄生虫病应立足于社区，着眼于人群，控制疾病的流行，而慢性疾病应将重点放在改变人们行为方式和生活习惯，开展社区健康促进工作，以达到提高健康水平及卫生健康质量的目的[6]。故此建立完整、真实的健康档案，成为建立社区健康管理系统的重要任务，健康档案能够为医生提供患者全面、基础的资料，使医生可以全面了解居民个体及其家庭问题，做出正确临床决策[7]。据相关报道指出[8]，社区健康管理系统为社区医生为居民提供针对性和连续性的服务提供了保障，从而更好地实现慢病管理，普及和推广健康教育知识。同时，健康档案为社区诊断提供了依据，能够了解社区居民的整体健康状况；掌握社区的疾病分类情况，通过流行病学调查，查出居民健康的危险因素，从而能够有针对性地开展工作；能够更多地了解社区居民的综合情况，从而更有针对性地为居民提供预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导等多方位的社区卫生服务[9，10]。另外，提高了社区服务站日常工作的效率，使其更加方便、快捷、规范，为居民提供更好的服务。
[参考文献]
[1] 郑俊峰，陈洪波，朱晓萍，等. 社区居民家庭健康管理模式探讨[J]. 临床医药实践，2011，20（8）：638-640.
[2] 陶海琦，陈惠芳，孙丽艳. 健康管理平台在家庭医生制服务中的应用[J]. 中国全科医学，2012，15（21）：2384-2385.
[3] 卢若艳，郑振佺. 福州市某区社区居民健康档案管理现状及其影响因素[J]. 医学与社会，2010，23（9）：53-54.
[4] 韩文珊，王宪斌，幕小燕，等. 以家庭为单位建立和管理居民健康档案效果评价[J]. 医药论坛杂志，2011，32（2）：128-129.
[5] 赵燕华. 社区家庭健康评估及系统化管理对高血压患者血压变化情况分析[J]. 中国实用医药，2007，2（2）：93-94.
[6] 黄荣杰，刘唐威，戴霞. 社区高血压病人网络化随访管理血压达标研究[J]. 广西医学，2012，34（1）：53-54.
[7] 邓文清，谢小培. 社区人群慢性心衰患者家庭护理干预模式[J]. 中国现代医生，2008，46（22）：5-6，11.
[8] 范国琴. 家庭支持对脑卒中患者生活质量和心理状态的影响[J]. 中国现代医生，2013，51（7）：42-44，46.
[9] 范群，刘建华，李学信，等. 社区家庭功能及其相关因素的初步探讨[J]. 中国全科医学，2001，4（8）：638-639.
一、背景
我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为部级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。
二、目标任务
建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
三、工作内容
建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。
四、工作步骤
（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。
（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。
（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。
（四）慢病知识知晓率
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。
2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。
3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。
5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
五、监测工作
（一）死因监测
开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。
（二）肿瘤监测
建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。
（三）慢病及危险因素监测
每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。
六、社区慢病诊断
在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。
（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。
七、开展“五进”健康教育与健康促进
（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。
（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。
（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。
（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。
（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。
八、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
九、阶段目标
（一）年
在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。
（二）年
完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。
（三）年
社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。
十、组织机构及其职责
（一）领导机构
成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）职责分工
1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。
2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。
3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。
4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。
5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。
6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。
7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。
8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。
9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。
10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。
糖尿病管理工作计划【1】
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
1、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预
1糖尿病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 "世界高血压日"（5月17日）、"世界无烟日"（5月31日）、"全国高血压日" （10月8日）和 "联合国糖尿病日"（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。
3、在辖区各村开展免费测血糖活动。
四、培训
按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
糖尿病管理工作计划【2】
一、工作目标
1.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。
二、主要任务
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B 超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。
（二）2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。
2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
