时间：2022-06-09 06:15:55
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县2018年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县2018年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：
一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作
积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。
二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量
加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。
三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台
健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。
四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式
严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。
五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核
在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。
一、目标
提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
二、组织机构及其职责
（一）领导机构。
成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。
由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）防治机构。
各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。
疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；
医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；
健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。
（三）技术指导机构。
成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。
三、示范点社区的选择原则
（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；
（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；
（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；
（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；
（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；
（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；
（七）社区人口相对稳定。
四、阶段目标（20**—20**年）
（一）20**年。
1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；
2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。
（二）20**年。
1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；
2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；
3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；
4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；
5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。
（三）20**年。
1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；
2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；
3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；
4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。
五、社区诊断
在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。
1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；
2.本社区的人口学特征及发展趋势；
3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；
4.本社区疾病防治环境支持系统现状；
5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；
6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。
（二）方法。
1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；
2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；
3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；
4.社区诊断资料的管理：
（1）建立管理制度和管理工作程序；
（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；
（3）疾病和死亡情况登记；
（4）建立社区居民健康档案等。
六、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。
2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。
1 世界卫生组织慢性病预防和控制策略
2000 年，WHO 在第 53 届世界卫生大会上通过了《预防和控制慢性非传染性疾病全球战略》（WHA53.17决议）。2003 和 2004 年分别通过了《烟草控制框架公约》（该公约于 2005 年生效）和《饮食、身体活动和健康全球战略》。2008 年，第 61 届世界卫生大会批准了其“行动计划”———《预防和控制慢性病：全球战略的实施》，2010 年，在第 63 届世界卫生大会上通过了《减少有害使用酒精全球战略》（WHA63.13 决议）。这几个文件构成了目前预防和控制非传染病的全球战略框架。其中，2008 年通过的“行动计划”是对上述全球战略框架的全面落实。其总目标是：（1）绘制正在发生的非传染病流行图，并分析这些疾病的决定因素，在此基础上为所需的政策、规划、立法和措施提供指导；（2）减少个人和人群受非传染性疾病可变共同危险因素（烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精）及其决定因素影响的程度；同时，加强个人和人群的能力，以使他们做出更健康的选择和采取促进健康的生活方式；（3） 加强对非传染性疾病患者的卫生保健[3]。
2 中国慢性病预防控制策略
参照 WHO“行动计划”中的目标框架，我国慢性病预防控制策略包括：针对慢性病及其危险因素的调查与监测，针对一般人群的慢性病危险因素的干预以及针对高危和患病人群的慢性病及其危险因素的干预。具体如下：
2.1 调查与监测现状 关于我国慢性病的发病、死亡数据，慢性病危险因素的流行数据，信息来源主要包括：（1）监测数据：慢性病死因监测系统、卫生部死因登记系统、全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统、全国肿瘤登记系统、全国慢性病及行为危险因素监测（2004、2007、2010 年）、国民体质监测（2000、2005、2010年）。（2）连续的大型抽样调查：慢性病患病及死亡调查方面，包括 3 次全国高血压抽样调查（1959 年、1979- 1980年、1991 年），2 次糖尿病抽样调查（1984、1995年），3 次全国死因回顾调查（20 世纪 70 年代中期、20世纪 90 年代初期、2006 年）；慢性病行为危险因素调查方面，包括 3 次全国居民营养调查（1959、1982、1992 年），3 次全国吸烟行为的流行病学调查（1984、1996、2002 年），3 次全国群众体育现状调查（1997、2001、2008年）。此外，4 次全国卫生服务调查（1993、1998、2003、2008 年）中也涉及部分慢性病及其危险因素的数据。2002 年，卫生部将高血压、糖尿病和营养调查这 3 项调查进行整合，在全国开展了“中国居民营养与健康状况调查”，这是我国第 1 次将营养和慢性病流行病学调查作为一项综合卫生调查项目。监测数据中，目前全国代表性比较好的是慢性病死因监测系统和全国慢性病及行为危险因素监测的数据。但是，慢性病死因监测系统覆盖面过低;全国慢性病及行为危险因素监测中，慢性病患病数据是个人自报获得，可能存在低估；同时，我国目前在国家层面尚缺乏以医疗机构为基础的慢性病新发病例监测系统[4]。此外，肿瘤登记等患病监测覆盖人群也很少。大型调查数据一般是基于人群的调查，其样本代表性好于监测系统，但是，大型调查中只是涉及部分慢性病及其危险因素的信息。总之，监测数据和调查数据既存在覆盖面不足的问题，又存在相互交叉、彼此衔接不好的情况。一系列的监测和调查数据显示，当前我国慢性病呈现高死亡率、高发病率、高患病率、高致残率、危险因素水平持续上升、发病趋于年轻化、患病人数增加幅度加快的特点[5]。在此背景下，2009 年 3 月 17 日，中共中央国务院了《关于深化医药体制改革的意见》（以下简称新医改）。新医改中首先推进的五项重点改革之一———“促进基本公共卫生服务逐步均等化”[6]，为不同人群慢性病及其危险因素的防控提供了政策依据。
2.2 针对一般人群的慢性病防控策略 目前，针对一般人群，我国主要是从控制慢性病主要共同行为危险因素，即吸烟、饮食和身体活动 3 个方面来开展慢性病防控工作。
2.2.1 控制烟草使用方面 WHO 基于《公约》，提出了MPOWER 系列政策，即监测烟草使用情况，保护人们免受烟草烟雾危害，提供戒烟帮助，警示烟草危害，全面广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税收和价格[7]。为遏制烟草导致的危害，中国政府签署了 WHO《烟草控制框架公约》，并于 2006 年 1 月 9 日在中国生效，2011 年，“全面推行公共场所禁烟”被纳入了我国“十二五”规划纲要。但对应 WHO的 MPOWER 系列政策，我国控烟现状与《公约》要求差距还比较大，主要表现在：目前，我国还没有常规的烟草流行监测体系；没有专门针对公共场所禁止吸烟的全国性法律，仅有一些地方性的法规，而且这些地方法规也与《公约》中的要求差距很大；我国的基本医疗服务基本不提供戒烟服务，也没有纳入医疗保险的药物；烟盒包装警语标识没有按照《公约》要求设定；尚未广泛禁止所有的烟草广告、促销和赞助；与国际上烟草控制先进的国家相比，烟草税率和价格偏低，而烟草专卖局的价格补贴政策使烟草税率不升反降[8]。
2.2.2促进饮食和身体活动方面 2004 年 5 月，第 57届世界卫生大会通过了《世界卫生组织饮食、身体活动与健康全球战略》。该战略推荐的国家饮食和身体活动战略包括国家战略性领导作用，支持性环境创建，支持性政策的制定，针对个人的健康教育、传播策略，开展监测、研究和评价[9- 10]。对应 WHO的饮食与身体活动战略，我国现状如下：（1）国家战略性领导作用：促进合理膳食方面，1997 年12 月，国务院办公厅印发《中国营养改善行动计划》，但是，该计划已经不适应我国的居民膳食结构现状，需要制定新的计划。2010 年 8 月 3 日，卫生部印发《营养改善工作管理办法》。该办法指出：各级卫生行政部门、疾病预防控制中心和医疗卫生机构应该以平衡膳食、合理营养、适量运动为中心，开展营养监测、营养教育、营养指导、营养干预工作[11]。但是，该办法仅仅是卫生系统的工作规章，其效力较低。饮食国家准则方面，2007年，卫生部对1997年版的《中国居民膳食指南》进行了修改，制定了《中国居民膳食指南》（2007），以指导居民实践平衡膳食，提高国民健康素质。在国家预算方面，没有相关政策文件。促进身体活动方面，我国主要体现在群众体育和学校体育方面。群众体育的主要政策是《全民健身计划纲要》，其核心内容为建设全民健身体系，具体则围绕“健身活动”、“健身设施”、“健身场地”“、工作队伍”“、组织网络”等几个主要方面展开工作。2009 年，国务院颁布《全民健身条例》对“全民健身计划”、“全民健身活动”做出了具体的规定。学校体育的国家政策文件主要包括《学校体育工作条例》和《中共中央国务院关于进一步加强和改进新时期体育工作的意见》，其核心内容为：青少年体育以学校为重点，要按照相关规定确保学生体育课程和课余活动时间，保证学生每天有 1 h 体育活动的时间（含体育课），学校的上级主管部门和学校应当按照国家或者地方制定的标准配齐学校的体育场地、器材、设备。关于国家身体活动准则，我国目前尚未制定，但是，民间已经日益提倡适量运动、个性化的运动处方等概念。关于国家预算，1995 年《中华人民共和国体育法》和 2009 年《全民健身条例》中均有相应规定，但是，2 个政策性文件中对预算的金额和随国民经济发展而增长的速度都没有明确的规定。（2）支持性环境：促进合理膳食方面，我国没有出台国家层面的政策指导文件。身体活动方面，针对一般人群主要通过创建全民健身体系来开展支持性环境建设。（3）支持性政策：促进合理膳食方面，2001年，国务院办公厅出台《中国食物与营养发展纲要》，提出“根据健康的需要来调整农业生产和食物加工结构”；2007 年，卫生部《食品营养标签管理规范》，对食品营养标签和健康声称做出明确规定，以引导消费者合理选择食品。身体活动方面，只有针对学校体育的相关政策，即《学校体育工作条例》和《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》，针对工作场所、社区、交通和运输等没有相关政策。（4）针对个人的策略：主要通过健康教育和健康促进的手段来倡导和传播健康生活方式理念，提高人们健康生活方式方面的技能。比如 2006 年，教育部、国家体育总局、联合开展的“全国亿万学生阳光体育运动”，2007 年卫生部疾病预防控制局、全国爱卫会办公室和中国疾病预防控制中心共同发起“全民健康生活方式行动”，等。
2.3针对高危及患病人群的慢性病防控政策 在我国，针对高危及患病人群的慢性病防控策略包括健康教育、慢性病早期发现和慢性病管理 3 个方面。
2.3.1 健康教育 针对高危及患病人群的健康教育，一方面，包含在针对一般人群的健康教育工作中；另一方面，主要是通过医疗机构来提供。《国家基本公共卫生服务规范》（2009和2011版） 中明确规定了城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供健康教育服务，具体内容包括宣传普及《中国公民健康素养———基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动以及宣传主要慢性病及其危险因素的防控知识等。
2.3.2 慢性病早期发现 主要包括高血压筛查和肿瘤筛查。2009 年，卫生部的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中提出国家基本公共卫生服务里包括“对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压”。关于肿瘤筛查，2003 年卫生部组织专家制定的 《中国癌症预防与控制规划纲要（2004- 2010）》中将“制定主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划并组织实施”作为主要目标之一。2006 年，中央财政转移资金开始支持癌症早诊早治工作，至2008 年已覆盖宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌及鼻咽癌等 7 种癌症[2]。2009年卫生部将“妇女两癌筛查”（乳腺癌和宫颈癌）列入医改重大专项。
2.3.3慢性病管理 现阶段，高血压、糖尿病等慢性病疾病管理已经被纳入国家基本公共卫生服务项目，主要由基层医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室来完成。卫生部印发的《国家基本公共卫生服务规范》（2009 和 2011 年版） 中对城乡基层医疗机构开展此项工作做了相应规范。2010年，为进一步落实新医改的要求，卫生部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，并随之制定了工作指导方案、管理考核办法等文件。该项工作的目标是：“在全国建立一批以区 / 县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担”[12]。除了以上全国统一的政策规定，我国在国家层面上还开展了许多以社区为基础的慢性病管理项目，以探索不同的慢性病管理模式。比如中央补助地方项目之慢性非传染性疾病综合干预控制项目、社区高血压患者自我管理项目、糖尿病综合管理项目等。
3 小结与建议
通过上述总结，参考WHO 提出的行动计划，结合我国国家和各地区慢性病防控工作，提出以下建议：
3.1 通过监测和评估我国慢性病的公共卫生负担和决定因素，制定国家和地区慢性病防控规划 监测和评估在慢性病防控策略的制定和实施中非常重要，“描述现况计划和确定优先点付诸实践（实施）评价”，通过这个循环上升的过程，国家防治慢性病的水平逐步提高[13]。我国慢性病相关监测系统本身尚存在许多不足，但同时还存在现有数据资料利用不足的问题。尽管针对慢性病防控的不同阶段、不同项目已经开展了许多评估，但是能把慢性病防控各个环节综合起来进行监测和评价，从而提出政策建议的实践甚少。建议寻找一种新的评价模式，能充分整合现有的监测、调查数据资料，结合新的补充调查资料，对现有慢性病防控政策的整个实施过程和不同阶段的效果开展评价工作，以调整已有的政策和制定新的政策。慢性病与社会经济和发展紧密相联，慢性病的防控工作已经超出了卫生部门的范畴，政府在国家层次上采取全面和综合行动是成功的关键[1]。2010 年 10 月25- 28 日，中国疾病预防控制中心受卫生部疾控局委托，组织召开了《中国慢性非传染性疾病预防与控制规划纲要（2011- 2020）》编写会议[14]，希望该规划纲要早日出台，并能超出卫生部门的范畴以防控慢性病。
3.2 在主要行为危险因素控制方面，加快制定相应的政策，研究适合我国和地区特色的危险因素干预措施在有害使用酒精的应对政策方面，我国对于场外销售酒精饮料，酒精饮料购买年龄，酒精饮料广告、促销及赞助，公共场所酒精饮料消费等方面，没有任何限制[15]。建议将控制有害使用酒精的政策、措施制定纳入研究日程。在控制烟草使用方面，下一步应加快公共场所禁止吸烟的立法，将戒烟服务纳入医疗保险，规范烟盒包装警语标识，广泛禁止烟草广告、促销和赞助，提高烟草税率和价格。促进饮食和身体活动方面，应参照 WHO，制定“国家和地区饮食、身体活动与健康”的发展规划，明确国家和地区在促进饮食和身体活动方面的持久预算，尽快制定国家身体活动准则，积极开发制定学校、社区、工作场所等不同场所的支持性政策。不同人群的行为危险因素的控制不是相互分割的，建议政府多部门协作，从整体上统筹规划提高全民的健康素养。
3.3及时开展早期发现项目的评价工作，并寻求有效、持续提高居民慢性病筛查率的方法 对已开展的慢性病早期发现项目及时开展“知识、态度、行为”方面的评价和经济学评价，从而确定筛查政策和项目的执行情况和执行不力的原因，并得出是否需要普及的政策决定。慢性病的筛查不能单靠阶段性项目的支持，而是应该通过健康促进项目提高群众疾病筛查的意识，通过政府制定相应的医疗保险政策将疾病筛查项目纳入到常规的医保项目中去。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
九、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
1慢性病的系统管理
1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。
1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。
1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。
1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。
1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。
1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。
1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。
1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。
1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。
2“四化”管理
通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。
慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。
参考文献：
[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].
一、健全工作体系，完善工作制度
成立了慢性病社区综合防治工作领导小组，由街道文卫主任任组长，街道社区事务科科长和社区卫生服务中心主任任副组长，成员由区卫生局、区疾控中心及社区卫生服务中心有关人员组成。领导小组下设慢性病社区综合防治办公室，由社区卫生服务中心主任任办公室主任，成员由社区卫生服务中心的有关人员组成，并明确了领导小组及办公室人员的工作职责。
中心由公共卫生服务部负责慢性病社区综合防治的日常事务，并落实专职人员一名。根据慢性病社区综合防治市级示范点考评标准，制订了《创建慢性病社区综合防治市级示范点实施方案》及年度防治工作计划。并在月份召开全院职工大会，将创建慢性病社区综合防治市级示范点工作精神贯彻到每位职工，月份对相关科室及人员进行了业务培训。根据区域实际情况，对原有的社区责任医生团队进行了充实，以各社区卫生服务站所覆盖的服务区域为单位，协调组建了7个社区责任医生团队，每个团队以村或社区为单位，设立社区责任医生小分队，每个小分队由一名全科医生、一名社区护士及一名预防保健人员组成，中心共设立责任医生小分队28支，有社区责任医生72名。社区责任医生实行例会制度，对社区责任医生团队成员进行职责分工并制订了奖罚制度，做到职责明确、奖罚分明，并根据服务人口数落实了劳务补贴，以充分调动社区责任医生的工作积极性。
按照创建工作的内容和要求，制定了慢性病报告制度、高危人群报告制度、慢性病随访管理制度、高危人群随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、双向转诊工作制度、高危人群、慢性病报告自查制度及社区责任医生例会制度等一系列规章制度，相关工作人员人手一册，并在相关科室上墙。
二、加强健康教育，提高居民配合度
在社区卫生服务中心及各社区卫生服务站设置慢性病防治健康教育宣传栏，内容每季度至少更换一次。相关科室及各社区卫生服务站放置高血压病、糖尿病、冠心病等健康教育处方，以便患者获取。
中心成立健康教育讲师团，动员组织老年人等慢性病高危人群及患者在老年活动中心等场地举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等讲座。规范高血压、糖尿病俱乐部工作，制定俱乐部章程，明确了会员享有的权利和应尽的义务（患者会员每6个月免费测血糖1次，每年免费测血脂1次；非患者会员参加俱乐部活动4次以上免费测血糖1次，8次以上免费测血脂1次），以提高居民的参与热情。
在各社区（村）设置了慢性病防治健康教育宣传栏，内容每季度至少更换一次。充分发挥村（社区）级公共卫生联络员队伍的作用，由街道组织每季度召开一次公共卫生联络员会议，布置慢性病防治健康教育宣传栏更换、慢性病防治知识宣传册发放等工作。
三、加强重点慢性病患者的管理，减少并发症
继续开展脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病的发病报告工作，并加强监督检查，使漏报率控制在5%以下。月份开始开展35岁及以上门诊首诊患者测血压工作，检测率要求达95%以上，并制定了相应的奖罚制度。利用日常诊疗、居民健康建档和健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者，提高发现、登记率。加强慢性病患者的随访管理，对辖区内的高血压病、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤患者每季度至少随访一次，高血压病人实行分级管理，免费为糖尿病人每半年测量一次血糖，每年测量一次血脂，提高患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
制订双向转诊工作制度，将符合转诊条件的患者及时转到上级综合性医院进行治疗，对上级医院下转的病人进行继续治疗及随访服务。
四、加强高危人群的管理与干预，减少发病率
对通过日常诊疗、居民健康建档和健康体检等多种途径发现的正常血压高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂异常人群及60岁以上老年人，建立个人健康档案，纳入高危人群管理。
以健康讲座、免费测血压、义诊等多种形式向高危人群提供健康教育及健康咨询，评估个体的危险因素状况，制定个体化干预计划，改善其生活行为方式，并定期进行随访（每季度一次）。
五、存在问题与困难
(一)、由于社区卫生服务工作尚处于起步阶段，老百姓对社区卫生服务中心提供的免费服务往往持怀疑态度，不理解、不配合的情况比较多见，给健康建档、上门访视等工作造成一定难度。
(二)、中心位于区政府所在地，人口比较密集，平时医疗业务繁忙，而社区责任医生都在临床一线工作，健康建档、慢性病人随访等工作只能利用业余时间完成，而且本街道有常住人口8万余名，其中60岁以上老年人1万余名，工作压力较大。
1、开展居民健康状况调查，完成社区诊断：在疾控中心指导下完成了居民健康状况调查方案和调查表的设计工作，月旬开始入户调查，计划月旬完成调查工作，并将调查资料录入计算机数据库进行统计分析，月底完成社区诊断工作。
2、加强与各社区（村）老年协会的沟通联系，以老年活动中心为平台，利用集中活动的机会开展老年人健康建档、重点人群集中随访、健康教育讲座等，提高居民配合程度，缓解社区责任医生工作压力。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；临床护理路径；预后影响
临床护理路径属于一种新的护理模式，是有准确时间的护理计划，不仅能对护理人员工作进行指导，同时也能使患者参与到护理工作中[1-2]。本文主要对慢性阻塞性肺疾病采用临床护理路径对预后影响进行分析，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取从2012年2月～2014年2月收治的90例慢性阻塞性肺疾病患者，随机将所有患者分成对照组（45）与研究组（45），其中有30例女性患者，60例男性患者，年龄平均为48.26岁。全部患者都与慢性阻塞性肺疾病的诊断标准相符合[3]，主要症状表现为气喘、咳嗽以及咳痰等。文化程度：35例大专（38.89%），42例中学（84.00%），13例文盲（14.44%）。将两组患者的年龄、性别等一般资料进行对比，P>0.05，其差异没有统计学意义。
1.2方法 对照组患者采取常规护理，研究组采取临床护理路径，两组患者在健康教育内容以及治疗计划方面大致相同。研究组中责任护理人员将临床路径表发放给患者，放置在患者床头，在患者入院做介绍时，需要向患者说明临床护理路径的作用以及内容，每天按照护理路径表中的内容、要求以及患者实际病情对其做进一步的评估与教育，一直到患者理解为止。护士长要定期检查实施临床护理路径的情况，对患者以及患者家属的反馈要有一个充分的了解。临床护理路径：①入院第1d向患者介绍医院的具体环境、管床护士、管床医生以及规章制度，使患者陌生感得以消除。向患者说明第2d空腹检验项目的注意事项、意义以及内容等。让患者了解慢性阻塞性肺疾病的有关注意事项、氧疗目的、治疗方法、症状以及疾病原因[3-4]。②第2～5d对患者进行指导，多食用易消化、清淡、营养丰富、维生素含量高以及高蛋白等食物，做好饮食护理工作，使患者大便保持通畅。对患者做适当的心理护理，使患者保持精神愉快，避免刺激，使其配合护理的积极性得以提高。需要对患者做进一步的药物指导，向患者说明药物的有关不良反应、作用以及药物名称。③在第6 d～12 d对患者进行指导，让其做适当的功能锻炼，主要包含呼吸训练、腹式呼吸、缩唇呼吸。向患者说明功能锻炼的主要目的以及方法，并向患者演示具体锻炼方法。对患者日常生活进行指导，提醒患者注重疾病的防治。④在患者出院时，对其进行指导，向患者说明出院结账的具体过程，带药的使用方法，不良反应以及有关注意事项。向患者说明家庭氧疗的重要作用，避免感冒。
1.3评价标准 在患者出院以前的1 d，使用住院健康教育调查评价表，各项调查设置3个答案，即为不了解、部分了解以及完全了解，分值分别为1分、2分、3分，30分为总分，>23分即为有效；
2结果
研究组生活质量改善概率为97.78%，对照组为66.67%，研究组明显高于对照组，P
研究组掌握疾病有关知识概率为95.56%，对照组为77.78%，研究组明显优于对照组，P
3讨论
传统护理缺少连续性以及系统性的护理方案，随意性较大[5]。临床护理路径重视患者与护理人员之间的交流，让患者充分了解护理目标以及计划，使其能积极参与到护理中来，使患者自我护理能力得到提高，实现理想的护理效果。对慢性阻塞性肺疾病复发以及预后产生影响的主要因素就是对慢性阻塞性肺病有关知识的了解，有效的临床护理，能使患者自我管理能力得到加强，使患者生存质量得到提高。临床护理路径通过具体框架的指导，制定相应的护理模式，护理人员需要进入病房，评价、实施、计划以及评估护理内容，一旦发现患者掌握疾病相关知识程度不够，需要采取有效措施达到理想的护理效果。本文研究结果显示，研究组掌握疾病有关知识概率为95.56%，对照组为77.78%，研究组明显优于对照组（P
总而言之，对于慢性阻塞性肺疾病患者采取临床护理路径，能使患者自我管理能力以及对疾病的认知水平得到提高，有助于患者生存质量的提升。
参考文献：
[1]区利娟，刘宇霞，林凤瑜，等.慢性阻塞性肺疾病临床护理路径的效果观察[J].现代医院， 2013，12（08）：10-12.
[2]殷玉梅，刘秋玉.临床护理路径在慢性阻塞性肺疾病患者健康教育中的应用[J].中国实用医药， 2012， 09（35）：34-36.
[3]楚庚香.临床护理路径在慢性阻塞性肺疾病患者护理中的应用[J].现代中西医结合杂志， 2012，03（30）：14-16.
【关键词】护理程序个体化健康管理
1健康管理的理念
根据现代“生物、心理、社会”医学模式定义的健康标准，运用管理学理论和方法，旨在提高社会健康意识、改善人群健康行为、提高个体生活质量的有计划、有组织的系统活动过程，就是健康管理[1]。健康管理是要将科学的健康生活方式传导给健康的需求者，变被动的健康维护为主动的管理健康，更加有效地保护和促进人类的健康。针对个人实施的健康管理就是个体化的健康管理。个体化的健康管理是以一定层次的健康需求为前提，完善的医疗机构为支撑和较高的支付能力为保证的医学服务，是以个人行为、生活方式、预防保健、慢病管理为重点的、全面的、连续的和一对一的健康服务过程。
2一般资料
我院谊侨楼是国内首批涉外医疗单位，为适应社会生活和医疗市场的变化，丰富医院服务的内容和内涵，2000年谊侨楼成立了“贵宾中心”，积极探索个体化健康管理，坚持“以人为中心”、“预防为先”的服务理念，依托医院强大的医疗服务技术资源和谊侨楼优美的就医环境，运用现代生物医学和信息化管理技术，建立客户关系管理体系，实施医疗健康管理服务。
护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对客户进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。它是一种系统地解决问题的方法，分五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。我们将护理程序的五个步骤应用于健康管理，收到了良好的效果。截止到2007年7月我们共对325名客户进行了个体健康管理服务，这其中有会员制式的客户，也有医院固定、长期的忠实客户。此项工作不但为医院创造了良好的经济效益，也给医院优质服务品牌的建立带来巨大的社会效益。
3具体做法
3．1评估即收集资料，建立电子健康档案
3．1．1收集客户的一般资料：包括姓名、性别、年龄、职业、身高、体重、籍贯、家族史、生活方式（包括饮食习惯、运动情况、兴趣爱好、吸烟、饮酒等）。
3．1．2收集客户的生物医学指标：主要是通过给客户进行全面、细致的体检和从客户的病历资料收集客户的血压、血、尿实验室检查、B超、心电图、脑血流图、脑电图、X光拍片、CT、磁共振等检查结果、住院病历资料等。将客户的检查结果按照时间分类存档，并建立完善的电子健康档案。
3．2资料分析，健康评估
把收集的资料汇集、归纳起来，由医生对客户进行健康评估，也称为疾病预测，是综合个人生活行为、生理心理、社会环境等诸多因素的前瞻性、个体化的定性与定量相结合的分析。个体化的健康管理以健康人、亚健康人和慢性病人为主要对象，我们的健康评估主要针对以下几个方面。
3．2．1个人行为、生活方式的健康评估。包括吸烟过度、酗酒、运动量少、饮食习惯不良、睡眠障碍、情绪问题、心理疾病等等。使亚健康的人群了解自己患慢性病的危险性，及时改变生活方式，减轻精神压力，采取预防措施，减少慢性病的发生。
3．2．2疾病预测方面的健康评估。如血糖指标偏高，有家族史，体重又偏重的客户，评价为高血糖高危人群。如甘油三酯指标偏高，评价为高脂血症高危人群。
3．2．3慢性病管理方面的健康评估。如糖尿病患者糖尿病足的危险性评估，高血压患者脑出血的危险性评估、脑中风患者的康复期评估等等。
3．3针对个体，制定健康计划
在整理和分析资料进行健康评估后，与客户进行沟通，根据客户不同年龄层次，不同职业特点，不同生活环境，不同文化，不同个性特点制订个性化的健康计划。
3．4实施健康计划，管理健康
健康计划制定后，就要按照计划进行健康管理。为适应医院管理信息化的需要，我科在客户关系管理基础上为健康管理专门设计了一套管理系统，通过互联网给客户发送温馨提醒的短信和健康教育小知识和客户进行有效沟通，并为客户建立终身的电子健康档案，客户不仅在门诊检查可以随时调出健康档案，在我科住院同样可以通过系统调出客户以往的病史资料、个人资料，为客户制订有效的诊疗计划，达到科内资源共享。我们为客户做个体健康管理主要从以下几个方面开展。
3．4．1慢性病和疾病康复期、稳定期的管理，支持、参与急性期、专科病、康复医学的诊治与管理。
3．4．2制定、实施定期全面的健康体检计划。
3．4．3行为校正，如戒烟帮助，限制饮酒，饮食指导，睡眠作息等。
3．4．4生活干预，如饮食指导，运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度指导，合理营养。
3．4．5心理支持，如个性分析、心理疏导、缓解压力等。
3．4．6开展定期健康教育。
3．4．7鼓励客户建立个人的健康管理日记。
3．5评价健康管理效果
进行健康管理和干预后，定期与客户沟通，评价健康管理的效果，总结分析过程中出现的问题，评价整个计划的合理性和可操作性，并对健康计划做出相应的修改。保持整个健康计划是一个动态的、循环的过程，使每个客户在健康管理的过程中健康的知识和理念得到不断的提高和完善。
我科对客户的健康管理追踪主要通过健康管理系统对客户制定个体化的日程表进行一系列追踪回访，包括给客户发送短信了解客户的健康和生活情况；发放健康调查表和意见调查表收集客户的日常情况、意见；定期组织客户进行专项健康维护课程等。并通过系统的设计对各级人员规定使用权限，由上一级人员督导、评价追踪回访的效果，根据客户的具体情况对日程表和健康计划进行修改。
4讨论
通过运用护理程序实施个体化健康管理，我们体会到健康管理的工作变得更加规范，便于操作，同时也卓有成效，受到了客户的一致认同。做为健康管理者，应以多种形式来帮助客户采取行动实现个人健康管理计划的目标。调动个人的保健积极性，配合我们的健康管理措施来达到关注健康、投资健康、改善健康的目的。
一、工作要点
（一）认真实施疾控机构卫生服务能力建设和绩效考核。推进疾控机构规范化管理，检验人员进修率达到100%，2013年，县疾控中心实验室规范化管理达标。完成卫生部第二轮疾控工作绩效考核。加强疾控机构对医疗机构公共卫生工作指导，医疗机构疾病预防控制工作规范化管理率达到90%。2012年没有达标的二级以上医疗机构（中医院）疾病预防控制工作规范化管理率在2013年必须达标。各县（市、区）社区卫生服务中心疾病预防控制工作规范化管理率达90%，乡镇卫生院疾病预防控制规范化管理率达100%。
（二）认真抓好免疫规划工作，继续保持常规疫苗接种率以乡为单位90％以上,确保省卫生厅组织好第三批以乡（镇、街道）为单位儿童国家免疫规划疫苗接种率达90%复核验收达标。做好重点人群脊灰强化和麻疹补充免疫工作，目标人群强化/补充免疫接种率达到95%以上，维持全县无脊灰状态。成立消除麻疹技术指导组，推动消除麻疹工作进程。继续开展入学、入托查验儿童预防接种证工作，协助做好疫苗电子码监管管理。继续开展“优质服务预防接种门诊”创建活动，2013年全县继续创建2个“优质服务预防接种门诊”。妥善处理预防接种异常反应。
（三）加强传染病网络直报工作，保持全县传染病网络报告率达95%以上,法定传染病及时报告率、及时审核率均达到98%以上。加强手足口病、流感、霍乱、狂犬病等重点传染病监测和防控工作，做好全县突发疫情处置工作，提高传染病病人救治成功率、降低死亡率。
（四）认真抓好艾滋病、结核病等重大传染病防控工作。以省政府《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》和《省遏制与预防艾滋病行动计划（2013-2015年）》为指导，抓好艾滋病疫情上升速度较快的重点人群的艾滋病防治工作。推动艾滋病检测点建设，2013年6月底以前，全县所有中心卫生院以及30%的一般卫生院设立艾滋病检测点。落实艾滋病病人机会性感染医疗救治政策。开展全县性的宣传教育活动。
认真贯彻执行《全国结核病防治规划（2011－2015年）》，紧紧抓住肺结核病人发现和治疗这两个关键环节，全面完成省卫生厅下达的结防工作任务。认真落实农村困难人群耐药结核病人救治政策。提高县级定点医院耐药结核病人的诊断和救治能力。开展以县为单位的结防机构实验室室间质量评价工作，提高实验室检测能力。
（五）积极做好慢病防控工作。贯彻落实《省慢性病防治工作规划（2012－2015年）》，推进多部门合作。开展全民健康生活方式行动、“限盐降血压行动”，活动范围覆盖60%的乡镇。建立以县为单位全覆盖的死因监测和肿瘤登记报病网络。要结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，开展社区诊断，掌握慢性病流行规律及特点。
（六）继续做好中央补助地方公共卫生资金地方病、麻风病、疟疾防治项目工作，认真做好人群碘含量监测工作，大力宣传推广低钠盐。
（七）实施农村义务教育学生营养改善计划。我县被列为重点监测县，按照监测方案要求，组织开展农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估工作。
（八）加强对中央和省级重大公共卫生项目的监管，强化项目督导检查。组织实施重大卫生宣传日（结核病、艾滋病、计免日、爱牙日、碘缺乏病日、疟疾日等）宣传活动。
二、工作要求
（一）加强领导。县、乡医疗卫生单位要加强对本辖区疾病预防控制工作的领导，研究制定工作措施，要抓住薄弱环节，切实拿出解决的办法来，要勇于创新，创新工作思路和方法，确保工作任务的完成。
一、强化项目建设和效果评估，确保《**市加强公共卫生体系建设三年行动计划（**年-**年）》全面完成
1、落实责任制，完成计划项目。各区县卫生行政部门和各项目实施单位应将完成第二轮公共卫生行动计划作为今年工作的重中之重，加强对项目的领导和管理；及时落实项目配套资金，规范管理项目资金；协调和解决项目实施中的问题，确保项目按期、保质完成。
2、全面开展督导和评估。以“逐项推进、逐项督导、逐项收尾、逐项评估”为原则，加强部门和单位的沟通与协作，按照实施方案对各项目开展督导，对实施效果进行评估；对贴近民生的实事项目及时做好社会宣传报道。
3、启动第三轮公共卫生体系建设三年行动计划工作调研。根据医药卫生体制改革工作重点，围绕民生重大健康问题，以加强公共卫生服务体系建设、提升服务能力、促进基本公共卫生服务均等化为目标，组织开展本市面向2020年公共卫生重大战略项目研究，起草第三轮公共卫生体系建设三年行动计划。
二、强化监测和预警，确保急性传染病疫情和突发性公共卫生事件有效控制在萌芽状态
4、继续贯彻《传染病防治法》等法律法规，切实加强对非典、人禽流感、流感、麻疹、霍乱、手足口病、痢疾等重点传染病的防控管理。完善传染病监测方案，不断提高传染病检测水平；加强对医疗机构传染病报告等相关工作的指导与检查，加强对疫情报告的质量控制和对监测资料的分析，及时、准确、科学预警；建立疫情案例专家评审制度，完善传染病疫情报告和处置的流程和要求，及时、有效处置传染病疫情和各类相关事件。
5、加强疫苗管理，提高预防接种工作质量。贯彻《预防接种与疫苗流通管理条例》，继续落实扩大免疫规划各项措施，加强以外来儿童为主要对象的脊髓灰质炎疫苗和麻疹疫苗强化免疫,继续保持无脊髓灰质炎状态，实施消除麻疹和控制乙肝工作规划；全面完成预防接种门诊规范化建设，推进温馨化服务，推动信息化管理；规范预防接种不良事件的监测、报告和处置，落实《预防接种异常反应鉴定办法》；加大免疫规划宣传力度，积极配合教育部门落实新生入托、入学预防接种证查验制度。
6、加强艾滋病和结核病等重大传染病防治工作。加强和规范艾滋病性病和结核病疫情综合监测、报告和分析。推进实施“中盖艾滋病项目”、“第五轮全球基金结核病项目”、“第八轮全球基金艾滋病项目”、“部级艾滋病防治示范区”和“国家‘十一五’重大专项结核病示范区项目”等。推进以社区为基础的艾滋病高危人群和高危场所干预工作机制，完善工作方案、干预技术和方法，提高干预力度和覆盖面。推进免费咨询、检测和抗病毒治疗工作，规范监管等特殊场所艾滋病检测阳性结果告知制度，推进实施预防艾滋病母婴传播和先天性梅毒防治的工作方案，完善对已发现艾滋病病人和感染者的管理，落实“四免一关怀”政策。完成松江区、青浦区新增2个社区药物维持治疗门诊建设。开展抗艾滋病机会性感染和梅毒减免治疗的政策调研。做实“三位一体”结核病防治工作模式，加强社区督导管理措施，落实病人属地化全程管理，巩固和提高结核病管理“五率”。继续落实肺结核病人减免治疗工作，增加减免项目。继续完成全国结核病耐药监测工作。
7、完善“长三角”区域协作，加强江浙沪传染病联合防控。探索建立江浙沪流动人口艾滋病和结核病等重大传染病患者转诊、治疗和管理工作模式，建立急性传染病相关信息通报工作机制；推进江浙沪疾病预防控制工作的合作与交流，在卫生部疾病预防控制局领导下，拟上半年举办“迎世博--传染病防控和城市公共卫生安全研讨会”。
8、落实**年**世博会公共卫生安全保障疾病预防控制工作。组织开展对新发和输入性传染病的监测和风险评估，加强防治技术储备；研究开展**年**世博会重点人群流感疫苗预防接种工作；开展气象和环境等与健康相关因素的监测和干预。在卫生部和市政府领导下、世界卫生组织(WHO)技术支持下，积极筹办“健康世博--传染病防控和应急处置国际论坛”。
9、继续做好疾病预防控制对口支援工作。根据**市对口支援都江堰市恢复重建疾病预防控制体系工作方案，定期组织本市支援都江堰的疾病预防控制专业队伍，加强对当地疾病预防控制人员的培训和指导，恢复和提高当地疾病预防控制机构工作能力，明确重点人群和重点区域的防病任务，保障重建过程无大疫、无大患。
10、加强对各级疾病预防控制机构和医疗机构的培训、指导和督查，提高规范服务水平和应急处置能力。继续落实疟疾等输入性传染病、狂犬病、麻风病、寄生虫病和急性出血性结膜炎等的防控措施。
11、切实落实学校卫生工作，加强医教结合，实现“以人为本”、“人人享有卫生保健”的目标。进一步明确学校卫生工作的重点和阶段目标，完善学校卫生工作规范，会同市教委召开“学校卫生工作会议”。积极探索儿科、儿童保健和公共卫生医师进学校工作模式，研究完善医教结合的长效工作机制。推进实施“学龄儿童近视监测干预项目”、“学生肥胖群体性防治与学校健康促进项目”和“学生龋齿充填减免项目”等，开展青少年预防近视等适宜技术的调研与推广。
三、深化聚焦“一高一低”，确保危重孕产妇、危重新生儿得到有效救治
12、认真贯彻《母婴保健法》等法律法规，提高妇幼保健工作整体水平。进一步优化孕产妇和儿童系统保健服务，加强营养指导，促进妇幼保健服务均等化。明确孕产妇和儿童全覆盖基本服务包，完善工作规范。建立高危孕产妇筛查、报告和干预工作制度，发挥市危重孕产妇和新生儿会诊抢救中心功能，进一步规范转运网络和工作流程；开展健康教育，加强产时监护，努力降低剖宫产率；探索建立产科学科带头人培养计划，提升基层医疗保健机构产科急救能力。着力开展儿童疾病综合管理，建立高危儿童筛查、监测和转诊专案管理系统；继续加强新生儿窒息复苏培训，降低致残率和新生儿死亡率。进一步完善母婴保健专项技术规范化管理，依法加强对《出生医学证明》的管理，加强妇幼卫生监测和信息化工作，不断提高工作质量。
13、加快推进“**市妇幼保健中心”建设。积极开展“**市妇幼保健中心”基础性工作，完成市计划生育技术指导所划转为市卫生局直属公共卫生专业机构，并加挂“**市妇幼保健中心（筹）”，组织在全国范围内招聘妇幼保健管理和业务骨干，完成资源的集聚和整合。探索与市儿童医院、普陀区妇幼保健院“三位一体”资源共享的合作工作机制。
14、加强出生缺陷干预，提高出生人口素质。继续探索婚前保健服务模式，修订《**市婚前保健工作规范》，努力提高社会公众对婚前医学检查的认识和自觉性，提高婚前医学检查率。开展产前筛查和诊断，贯彻落实《新生儿疾病筛查管理办法》，加强新生儿疾病筛查、诊断和治疗质量管理。加强出生缺陷监测分析，开展出生缺陷干预工作调研，研究制定三级干预行动方案。
15、加强爱婴医院管理，促进母乳喂养。根据卫生部《爱婴医院监督管理指南》、《母乳代用品销售管理办法》等文件要求，推进实施“母乳喂养咨询室项目”，切实加强对爱婴医院和社区卫生服务中心的督导和管理。“母亲节”前后举办保护、促进和支持母乳喂养“千人报告会”，提高6个月内婴儿纯母乳喂养率。
16、开展妇女常见疾病防治工作，提高服务质量。根据《**市实施〈中华人民共和国妇女权益保护法〉办法》开展以妇女宫颈癌和乳腺癌为重点的防治工作。探索建立为退休和生活困难妇女进行妇科病、乳腺病筛查的长效工作机制，提供人性化、温馨化服务。
四、进一步加强慢性非传染性疾病和精神卫生工作
17、继续实施《**市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（**年-**年）》。建设20个“慢病综合防治社区支持中心”，强化技术指导和培训，提高社区慢病防治管理能力，重点加强以呼吸道疾病、心脑血管疾病为重点的老年人慢性病管理。完善高血压、糖尿病和肿瘤等重点慢性病社区防治技术规范，加强慢性病和伤害监测，开展伤害干预试点项目。组织开展防盲治盲项目评估，建立和完善长效工作机制。
18、落实《全国重点地方病防治规划（**-**年）》，根据卫生部要求制定考核评估方案，开展区县实现消除碘缺乏病目标的考核评估；组织开展居民碘营养状况调研；继续做好碘盐监测和营养监测。
19、积极推进精神卫生工作体系建设。积极实施将要出台的《**市精神卫生工作体系发展规划（**-**年）》，适时调整和加强市和区县精神卫生工作领导小组；增强精神卫生机构预防和社区康复功能；完成**市精神疾病流行病学调查；加强对重性精神疾病病人治疗和管理，对登记在册病人开展危险性评估；调整贫困无业精神病人免费服药药品目录，逐步扩大覆盖面；完善精神疾病监测报告与分析；完善12320-5心理援助热线，加强心理危机干预工作。
五、进一步加强健康教育和健康促进工作
20、制定健康教育规划纲要，推进健康教育规范化建设。坚持“健康教育先行”理念，增强市民防病和自我保健意识及能力。积极实施“公民健康素养促进行动”项目，宣传和推广《健康66条》，完善健康素养监测网络。进一步提升“12320”公共卫生公益电话的服务能力和水平，扩充咨询服务内容，逐步提供多语种服务。
21、启动实施无烟世博项目。推进控烟立法工作；率先在医疗保健机构实施场所内禁烟规定；与世博局等部门合作共同推进无烟世博，在世博展馆、机关、交通运输、宾馆、餐厅和学校等创建无烟环境；对社会公众开展“迎世博，创无烟环境”的系列宣传活动；积极筹备“无烟世博国际研讨会”。
22、开展“迎世博--全民健康教育行动”项目。组建**市名医专家健康教育志愿者团队，提升“**市民健康讲堂”水准；启动健康教育大篷车下社区活动；扩大开展卫生部城乡社区健康教育示范项目；组织开展各类卫生宣传日和健康教育周宣传活动。
六、进一步加强公共卫生绩效评估工作
本文讨论为多发硬化(MS)病人提供良好信息和网络支持的益处。主要评价MS专家护士为MS病人提供计划信息的有效性和病人对促进自我管理教育服务的认识。实践证明这些方法大有益处，强调发挥病人的作用，并可被护理其它疾病的护士共同使用。
1998年，评价显示信息提供缺乏和诊断的落后。随着MS专家护士和理疗师的增加以及治疗病人的方法增加，MS服务正在不断改善。专家护士通过鼓励病人自我管理，以积极的态度对待疾病，帮助病人更好控制疾病，促进实践更好的发展。病人诊断后需要高质量的信息和各方面的支持，获得循证信息使他们对护理作出正确决定，这对有效实施循证护理是关键。
在提供MS计划和实现病人自我价值方面已作文献调查，在随机控制试验中，给予信息组在疾病控制、健康行为和健康状态方面都有显著改善，抑郁的人数比没有给信息组减少很多。管理计划对劳累、焦虑和疼痛控制都有积极的作用，健康教育和促进计划促进病人采取积极的生活方式，鼓励病人自我管理疾病，减少并发症。有效利用信息能帮助病人减轻焦虑和孤独, 有效促进疾病的改善。
1 计划
North Stafford 提供的计划应基于新诊断MS病人的两种适应模式。MS的问卷调查表由MS组织设计，护理专家组控制，计划运行可分为每周5个晚上，每晚2个小时或每周2个下午，每下午4个小时，连续数周。通常，护理专家初步会诊后就邀请病人参加，疾病诊断后大约要做6个月。1998年，在MS护理专家服务发展之前，43%的病人发现得到诊断的信息和支持不合适和没有计划性。使用教育计划后的评价显示其益处，MS病人感觉参与了自我管理计划，其目标是：对是否满足这些信息需求提供正确而公正的观点;检查哪些信息资源是最有用的；揭示这些健康教育是否鼓励他们采取健康生活方式。
2 评价
评价可对护理新诊断MS病人或其它慢性疾病病人的其他卫生人员提供有用的信息，将来有必要对此作更进一步的分析。设计问卷调查表得出MS诊断后对所提供信息的态度、观点和信念。调查表邮寄给103位病人，这些病人两年前参加了自我管理教育，调查表包括开放式和密封式问答，Likert水平测量态度。
参与率是66%，38%是男性，62%是女性。参与者中大多数都认为计划提供及时，94%的人认为计划是有用的。MS护理专家是最有用的信息资源，70%的人认为从护士处得到的信息最好，28%的人认为从开业医生处得到的信息不满意，79%的人认为从MS组织得到的信息最好。下列评论表明共同关注的问题，反映参与者对教育计划的思想。评论包括：病人对疾病及其处理能更好的理解；诊断后帮助病人建立自信和自尊；减少对MS的焦虑和神秘感；帮助应试者消除孤独感；帮助他们建立支持网络；帮助他们建立新的友谊和社会网络；与其他MS成员会见以讲述他们个人亲身经验。
参与者认为专业组提供的信息最有用，89%的人认为这些信息包括言语的、书面的、音像资料和有用的讨论，61%的人认为计划满足了他们的需求，不过94%的人认为计划需要每年更新，这个建议已被采纳。
Likert水平用于评价对行为的态度和变化，以及对计划结果的观点，下面的总结表明对这种评论极为赞同。82%的人认为计划使他们应对更好；64%的人认为计划使他们采用健康饮食；74%的人说计划帮助他们和他们的亲属适应MS生活；54%的人学习如何更有效地处理劳累；60%的人说他们得到了计划；72%的人说他们以积极的态度选择生活方式。
3 讨论
文献回顾和评价的证据表明教育计划对病人是有价值的，证实MS专家护士应该继续提供和发展这项计划，同时证明护士应主要集中积极的健康实践和态度，还需要做好进一步的研究。对自我管理教育利用不好的地区，卫生人员应该鼓励使用这种计划的可能性，认识其价值，计划能使人们学会应对慢性疾病，帮助人们对他们的生活和生活方式作出积极调整，最终使他们和他们的家属适应这种慢性病生活。教育计划能帮助病人获得自信，认识其应对机理，允许病人作出积极的变化以使他们处理困难和难以预料的情况。评价表明MS自我管理教育应重点强调：有用的应对战略；减少孤独和应激；建立社会支持网络；促进积极的健康实践；允许病人控制他们自己的健康护理需求。
一、认真做好社区常见病诊疗工作，解决居民基本健康问题。
1，做好社区居民常见病处置，使“小病进社区，大病到医院”落到实处。
2，坚持药品零差价制度，认真做好药品采购工作，满足社区居民健康基本需求。
二、积极做好健康教育工作，主要抓预防、保健，提升全社区居民的健康理念，提高了整体健康水平，使个人、家庭具备良好的生活方式和生活行为；在社区创建良好的自然环境、社区心理环境和精神文明建设；在完善工作态度的同时，抓管理，共创具有健康人群、健康环境的健康社区。
1利用多媒体、课件的形式每月1次大的讲座，不定期开展小讲座。常见病、多发病预防保健知识形象生动地传播给居民。
2、每月办一次室内宣传栏，每季度更新室外健康知识橱窗，争取把最需要的、最简便易懂的防病知识传播给社区居民；随机发放健康教育处方和；随机利用VCD播放科普知识。
3、随时随地的开展健康教育。
4、做好各种健康教育登记总结，注重居民反馈，不断改进和提高健康教育水平。
5、把慢性病防治摆在重点，提高慢病管理率和控制率，注重社区居民的整体健康水平。
三、做好计划生育的宣传工作，免费发放各类计生用品。使全社区居民都能享受到生殖健康的保证。
四、建立健全本辖区居民家庭档案，统计慢性病资料，做好分类管理，辅助各科室做好已婚妇女病普查，老年病、慢性病等普查，普治工作，普查率达80%以上。
五、加强传染病管理工作。加强传染病防治的宣教工作；强化门诊医生首诊责任意识，坚持做到无传染病的漏报、迟报、错报。
