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1 城镇基本医疗保险的作用及重要性
1.1 城镇基本医疗保险
我国的基本医疗保险制度在1998年由国务院颁布，是为加快医疗保险制度改变，更好地保障职工基本医疗而在全国范围内颁布实施的医疗保险制度，旨在补偿劳动者因疾病风险而造成的经济损失。费用通过用人单位、个人共同缴费，从而建立保险基金，参保人员在患病就诊后发生的医疗费用，由此项保险的经办机构按照规定的标准，给参保人员一定的经济补偿。基本医疗保险是社会医疗保险的主要组成部分，依据国家法规要求，具有强制性。同时，按照个人缴费标准和相应待遇水平相一致的原则，为城镇参保居民提供医疗需求的医疗保险制度。基本医疗保险制度自颁布至今，国家及各地方政府根据经济增长情况及保险的账户使用情况不断完善医疗保障制度。在享受形式上，它是针对居民的医疗保健事业，以国家强制，政府承办，费用分担，保障基本。
1.2 保险费用缴纳标准
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，打入参保人员的个人账户的资金，主要来源于参保人员个人缴费和参保单位缴费两部分：其中个人缴费部分的额度将全部记入个人账户中，而单位缴费部分，按照参保人员年龄段分比例将企业部分中的一部分入个人账户。医疗统筹基金的资金来源于单位缴费减去已记入个人账户的剩余部分。基本医疗保险的缴费基数上限根据企业所在地上一年度的社会平均工资水平的三倍确定，当职工本人上一年度工资收入高于缴费基数上限时，以缴费基数为标准进行缴纳。当职工本人上一年度工资收入低于缴费基数上限时，按上一年度实际收入为标准缴纳。若职工本人上一年度工资收入低于当地医疗保险缴费下限时，按下限标准缴纳。
1.3 城镇基本医疗保险的重要性
国家要在政治、经济、文化上实现快速发展，发展和维护好最广大的人民利益是至关重要的。而要提升居民的幸福感，建立和完善社会保障体系是不可或缺的。城镇基本医疗保险制度，是针对居民的基本医疗保健事业，是为人民生活的更加安康、幸福而服务，为国家的长治久安、繁荣昌盛而服务。
2 企业补充医疗保险的作用及必要性
2.1 企业补充医疗保险
企业补充医疗保险制度是国家财政部、劳动保障部在基本医疗保险运行四年后的2002年联合制定的，规定要求，企业在参保城镇基本医疗保险的基础上，按照《企业补充医疗保险有关问题的通知》中关于使用范围及费用上限要求，根据自身的经济能力，通过企业自主举办、参加的一种对基本医疗保险的补充保险形式。
按照国家对建立补充医疗保险的规定，企业有权自主决定是否建立补充医疗保险制度，保险用于负担在基本医疗保险待遇之外的、由职工个人负担的医疗或医药费用。
2.2 保险费用缴纳标准
我国在2009年6月由财政部、国家税务总局联合的《关于补充养老、医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》中明确规定，补充医疗在不超过职工工资总额的5%标准内的部分，在计算应纳所得税额时准予扣除的规定。企业补充医疗保险资金账户由企业或行业集中管理使用，用于本企业负担较重的在职和退休人员的医疗保险费补助。
企业补充医疗保险的资金来源，可以由企业全额负担或由企业和参保人员共同缴费，具体可根据企业的实际情况确定。实行企业和参保人员共同缴费的，更能体现合理分担的原则，有利于提高参保人员的保障意识。
2.3 企业补充医疗保险的必要性
2.3.1 对劳动力流动的影响。在现有的市场经济体制框架下，多层次的社会保障体系对吸引和留住劳动力的作用日趋凸显。而与之对应的是劳动力生存和生活的成本呈现出上升的趋势，条件好的劳动力向社会保险覆盖全面的企业流动就成了因素之一。
2.3.2 弥补城镇基本医疗保险无法覆盖的范围。补充医疗保险所能覆盖的范围比城镇基本医疗保险要广泛，可用于补助参加基本医疗保险人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的如个人账户不足支付时的医疗费用、基本医疗保险统筹基金支付之后的应由个人支付的医疗费用、职工最大额医疗费用补助金支付后应由个人支付的医疗费用及对特殊人群的就诊及医疗费用等。使用范围还可由企业职工代表大会讨论决定，可以用于对公司有特殊贡献或因病致困的人员。
基本医疗保险的保障水平因受统筹基金总额限制，和职工实际医疗需求存在差距，尤其是超过了统筹支付限额的部分，应该通过建立多层次的医疗保障体系，来解决此矛盾。
2.3.3 国家允许企业实行补充医疗保险制度，在一定程度上促进了商业医疗保险的发展，同时也强化了医患的制约机制及控制不合理医疗费用的支出。
3 补充医疗保险对城镇基本医疗保险的有效衔接
3.1 补充医疗保险的形式
补充医疗保险的主要形式是委托商业医疗机构办理；社会医疗保险机构办理或由企业自办的形式。
3.2 保费确定
因补充医疗保险是每个用人单位和个人自愿参加的一项非强制性的保险，企业可根据自身负担能力确定参保预算额度，并单独建立账户，单独管理。
3.3 险种确定
企业在确定补充医疗保险参保的范围时，应根据保费总额度、城镇基本医疗保险参保地社保水平情况及企业人员年龄机构等因素进行分析。针对基本医疗保险“广覆盖、保障低”的特点，在考虑补充医疗保险涵盖范围时，应对保障较低的范围进行有效的补充，对因基本医疗保障低而降低的医疗保障水平进行有效补充。同时还应对基本医疗保险不能有效区分人群需要，制定能够满足不同年龄段、人群所需的不同医疗保险的需求。
4 结语
关键词：必要性； 条件；形式；方案
一、企业建立补充医疗保险的必要性
企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：
1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。
2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。
3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。
4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。
二、企业建立补充保险的条件和形式
1、企业建立补充医疗保险的条件：
首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。
2、企业建立补充医疗保险的形式：
其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。
其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。
其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。
三、企业补充医疗保险方案的设计
1．企业补充医保险方案的设计原则：
（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。
（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。
（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
2.建立职工补充医疗保险的设想
（一）“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。
（二）“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。
关键词:医疗保险;权益保障;投保人;企业补充医疗保险
中图分类号:F842文献标识码:A文章编号:1009-2374(2009)10-0124-02
2001年12月18日,城镇职工基本医疗保险制度启动伊始,辽宁省电力有限公司下发了《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险试行办法》,在企业内部给职工医疗保障提供进一步的补充和提高。随着基本医疗保险制度不断完善,职工医疗保障需求不断提高,结合近六年来实际运作情况,2007年6月,《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险实施办法》正式出台。
新的实施办法,综合分析了六年来基本医疗保险与职工医疗消费的供需平衡变化,在原有试行方案的基础上,将补助比例与职工的人员类别、年龄、本人工资收入,特别是身体状况和医疗费情况挂钩,使补助更有针对性,更加科学、规范和易于操作。
一、新、老企业补充医疗保险办法的对比分析
(一)门诊医疗费补助
原有的试行办法,只是按不同年龄段划分不同的补助金额,新的实施办法在按年龄补助的基础上,再按在职职工本人上年工资收入或退休人员本人上年养老金的一定比例给予补助,补充了基本医疗保险账户中的不足,更能体现出公平与效率、权利与义务的统一。
(二)住院补助
按试行办法规定,住院期间按住院天数给予补助,这样经补助后职工个人自负费用金额相差很大,有的没有一点自负费用,有的仍高达数千元。新的补充办法规定,补充医疗保险住院补助费=统筹÷总费用×自负金额×k
设:全部支出(住院总费用)为A
住院补助为Y
统筹支出为X
自负金额(账户a+现金c)
自负金额+统筹支出=A
系数k2007年系数规定为:0.9
2008年系数规定为:1
Y=(a+c)×x÷A×k
Y=(a+c)×X÷A×0.9
Y=(-1/A×X2+X)×0.9
当X=A÷2时Y最大为A÷4
当X=0 全部自负或A(100%报销)时
Y=0(补助为0)
以2007年4季度为例(报销系数k=0.9):
在1147404.60元总费用中,基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付754271.12元,企业补充医疗保险支付213651.57元,职工个人负担179481.91元,个人负担比例是15.64%。
2008年上半年,报销系数k调整为1
总费用1122208.57元,其中基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付724154.91元,企业补充医疗保险支付243433.4元,职工个人负担154620.26元,个人负担比例是13.78%。
(三)超大额医疗补助
职工和退休人员患病超过属地医疗保险大额补助最高限额后,且符合基本医疗保险规定的各项医疗费用,按90%比例补助。例如,锦州市基本医疗保险最高支付限额是3.8万元,大额补助最高限额13.8万元。二者累计达17.6万元,那么超过17.6万元之后的费用,只能由职工个人来承担,而企业补充医疗保险办法规定,这部分费用,企业内部将按比例给予补助。这就减轻了发生高额医疗费用的职工的经济负担,分担疾病风险。
二、探讨与建议
作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险已经平稳运行了近六年,一年前又做了调整和修正。企业如何根据国家有关政策,建立健全适合自身特点的补充医疗保险制度,以满足企业内部广大职工的医疗保障需求,一直是我们不断研究和探讨的课题。
(一)企业补充医疗保险是对基本医疗保险的重要补充
基本医疗保险定位于“低水平、广覆盖,保障职工基本医疗”,将城镇所有用人单位及其职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,必然会降低一部分人的医疗保障水平。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公平原则,确保基本医疗保险制度顺利推进的基础;基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在着一定差距,特别是一些重症患者的高额医疗费用,必须通过建立以企业补充医疗保险为主的多层次医疗保障体系来解决。
(二)企业补充医疗保险方案的设计要科学合理,易于操作
在实际运作中,我们要遵循四条原则:一是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是;二是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识;三是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,及时“雪中送炭”;四是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
(三)企业补充医疗保险的管理要规范严谨,切合实际
良好的企业效益是企业补充医疗保险顺利实施的经济基础。建立企业补充医疗保险的前提条件是企业已经参加了基本医疗保险,并且能够按时足额发放职工工资,缴纳各项社会保险费。此外,企业还必须具有经济承受能力,这是建立企业补充医疗保险最重要最根本的条件。我们规定报销系数适时调整,就是为了保证政策连续性及科学性,合理使用基金,增强基金抗风险能力。科学的管理办法是企业补充医疗保险顺利实施的根本保障。除了依托于职工代表大会制度和集体协商制度的健全的民主管理体制,企业内部的社会保险经办管理机构要充分发挥承上启下的作用,悉心钻研医保政策,结合企业自身特点,针对医疗保险资金筹集、待遇水平、费用支付等各个方面,制订出规范有序的管理办法。
电力系统企业补充医疗保险不同于商业保险,不以盈利为目的,而是系统内部为了提高职工的医疗待遇,对基本医疗保险体制的补充完善,是多层次医疗保障体系的有机组成部分。配合基本医疗保险的发展,完善企业内部补充医疗保险制度,加大医疗保险的保障力度,为参保职工的医疗和保健提供优质服务,是我们社保人孜孜以求的奋斗目标。
参考文献
[1]侯文若,孔泾源.社会保险[M].中国人民大学出版社,2004.
[2]锦州市医疗、工伤、生育保险[M].
[3]中国社会保障[M].2007,(5)～2008,(5).
汕府〔2003〕122号
各区县（市）人民政府（筹备组），市府直属有关单位：
《汕头市企业补充医疗保险实施办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
汕头市人民政府
二三年七月三日
汕头市企业补充医疗保险实施办法
第一条、为进一步完善企业医疗保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，结合汕头市实际，制定本办法。
第二条、本办法适用于汕头市行政区域内已参加基本医疗保险的企业、个体经济组织、企业化管理的事业单位和社会团体（以下统称企业）及其所属全体职工。
第三条、企业按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的，可以自主决定是否建立补充医疗保险。企业建立的补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行适当补助，减轻参保职工的医药费负担。
企业补充医疗保险办法应当与当地基本医疗保险制度相衔接。
第四条、企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。
第五条、企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人帐户，不得另行建立个人帐户或变相用于职工其他方面的开支。
第六条、建立企业补充医疗保险的企业，应当建立健全补充医疗保险资金的管理和使用制度，并定期将资金的管理和使用情况向本企业职工公开，接受职工的监督。
财政、劳动和社会保障部门应当加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管。
关键词：调整；补充医疗保险政策；解决看病贵问题
1 企业职工看病贵、看病难问题突出
自2004年乌铁局实行基本医疗保险制度改革以来，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据库提供的数据分析可以看出：
2005年、2006年就诊人次较2004年增幅分别为20.6%、22.7%；但是个人账户支出增幅却分别达到125%和185%，说明职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。2006年个人账户支出金额几乎是2004年的两倍。证明职工反映看病贵、看病难问题是真是和客观存在的。
2 适时调整企业补充医疗保险政策
企业职工补充医疗保险是建立对层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据的统计分析，我们于2007年和2008年对企业补充政策进行了两次重大调整，主要是“一个降低”和“三个扩大”。“一个降低”，即减低进入企业补充医疗保险门槛。规定在一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医（门诊和住院），符合基本医疗的自负部分累计超过1000元以上者，给予企业职工补充医疗保险补助。“三个扩大”：一是扩大自付统计范围。将职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。包括普通门诊金额、慢性病的先行自付、慢性病统筹自付、职工住院先行自付、住院统筹自付和住院起付钱先后纳入企业补充医疗保险补助范围。二是扩大补助金额。将符合基本医疗保险的自付费用最高补助由3万元提高到5万元。并对当年统筹累计超过136000元者给予超大额企补，按90%比例最高不超过5万元。三是扩大补助比例。将原来的分段补助比例分别调整到自付医疗费累计在1001-10000元，补助80%；自付医疗费累计在10001-30000元，补助85%；自付医疗费累计在30000元以上，补助90%。
通过对企补助政策的不断修改，敞宽进口，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。
3 调整企业补充医疗保险政策
后的效果
3.1 享受企补人数、金额大幅度增加
2007年和2008年乌铁局对企补政策进行了两次重大调整，使享受企补的人数和金额呈现大幅度地增长。在单位职工总人数不变的前提下，享受企补人数由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金额由200年的178万猛增到3053万元，增长幅度达到224.37%。
3.2 减轻职工就医负担，解决职工看病贵、看病难问题
医药卫生体制的市场化运作使得需求方（患者）、供给方（医院和药商）进行利益角逐，最终导致医疗市场混乱、医疗费用过度增长，导致卫生资源的极大浪费。2004年-2008年乌铁局利用企补政策减轻了职工的就医负担，基本解决了职工看病贵、看病难问题。对职工全年普通门诊、慢性病门诊和住院全部总的自付费用与享受企补后实际自付的费用经过统计学处理，呈现正相关，且二者相关性（r=0.950）具有统计学意义（p=0.012）。
3.3 提高基本医疗保险统筹基金使用效率
基本医疗保险统筹基金实行以收定支、收支平衡的原则。根据属地管理原则，乌铁局及其职工执行自治区区级单位职工基本医疗保险政策。由于铁路行业特点，乌铁局统筹基金征缴水平比较高，受到自治区医保政策限制，统筹基金使用效率不高，统筹紧急出现结余。可观存在着一方面职工看不起病，；另一方面统筹基金沉淀结余的突出矛盾。通过调整企补政策，惠及就医职工，拉动统筹基金的支出，提高基金的使用效率，造福参保职工的福祉得到充分的体现。历年统筹支出与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，统筹支出也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.913）具有统计学意义（p=0.030）。
3.4 转变了职工就医理念
有了好的企补政策，职工就医理念发生了根本性转变。过去由家人或亲朋好友扶持着去“治病”，现在职工自己去“看大夫，并向益寿延年、健康咨询、健康体检等方面纵深发展。经过统计学处理，历年就医人次与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，就医人次也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.921）具有统计学意义（p=0.025）。
综上所述，在有效利用卫生资源，充分体现平等，社会公正的前提下，积极用好企业补充医疗保险政策解决职工面临的困难，利用企业补充医疗保险政策有效地拉动基本医疗保险费用的支出，合理使用基本医疗保险统筹基金，发挥其最大效能，变不利因素为促进企业职工健康的有效抓手，让企业补充医疗保险真正成为职工就医看病消费的坚强后盾，消除职工看病贵的思想顾虑，切实维护起职工看病就医的权利，使健康促进与企业补充医疗保险相辅相成，相得益彰，切实解决突出问题。通过对企补政策的不断修改，敞宽进口，降低标准，提高补助比例，使享受企补的人数和补助金额呈现跨越式地增长，让我们的广大职工放心的看病，看得起病，享受到最好的医疗服务和更高的医疗包厢保障水平。
参考文献
补充医疗保险发展取得的成效
1.补充医疗保险逐步被大多数人群所认知中国开始建立社会主义市场经济体制后，主体医疗保险制度逐步从原来单位制的劳保医疗、公费医疗和传统合作医疗制度向社会化的基本医疗保险制度转轨。主体医疗保险制度转轨过程中所面临的居民医药卫生费用负担依然较重、医药服务供求的多样性等宏观环境是补充医疗保险制度供给的诱致性变迁条件，国家陆续出台的关于补充医疗保险制度的相关政策文件等是补充医疗保险制度供给的强制性变迁条件。诱致性制度变迁和强制性制度变迁的共同作用使补充医疗保险制度供给稳步发展。从1994年首次提出补充医疗保险概念到目前多种类补充医疗保险共同发展，不同群体对补充医疗保险的认识日渐深入。2012年中国农工党中央参政议政部和中国药学会医药政策研究中心联合开展的“完善我国基本药物制度”和“发展补充医疗保险制度”研究问卷调查数据可以客观地说明不同群体当前对补充医疗保险制度的认知状况。①在全部有效的被调查的城乡居民中，共有21.0%的受访者“了解”补充医疗保险，32.1%的受访者“听说过”补充医疗保险，36.6%的受访者“不知道、想了解”补充医疗保险，这三者的累积百分比为89.7%，只有大约10%的受访者对补充医疗保险采取“不知道、不想了解”和“无所谓”的态度。可见，90%的城乡居民意识到或者关注过补充医疗保险，共有64.5%的城乡居民愿意参加补充医疗保险。在全部有效的被调查的政府工作人员中，76.8%的受访者知道自己工作所在地是否开展了补充医疗保险，只有23.2%的受访者不清楚自己工作所在地是否开展了补充医疗保险。可见，绝大多数政府工作人员意识到或者关注过补充医疗保险。在全部有效的被调查的基层医疗卫生机构工作人员中，共有20.3%的受访者“了解”补充医疗保险，42.5%的受访者“听说过”补充医疗保险，30.2%的受访者“不知道，想了解”补充医疗保险，这三者的累积百分比为92.9%，只有大约7%的受访者对补充医疗保险采取“不知道、不想了解”和“无所谓”的态度。可见，90%以上的基层医疗卫生机构工作人员意识到或者关注过补充医疗保险，共有50.0%的基层医疗卫生机构工作人员熟悉补充医疗保险的种类。2.补充医疗保险和基本医疗保险的关系定位基本明确补充医疗保险的定位是主体医疗保险的补充。主体医疗保险制度的外延一旦界定，补充医疗保险制度的外延也就确定了。在中国，基本医疗保险是主体医疗保险制度，因此补充医疗保险的定位是对基本医疗保险制度的补充。也就是说，在整个医疗保险体系中，基本医疗保险是主体医疗保险，补充医疗保险是重要组成部分，其作用是弥补补充医疗保险的不足，满足人们对不同层次医疗服务的需求，以及减轻或者消除个人享受基本医疗保险时承受自付医疗费用的负担［2］。对基本医疗保险而言，补充医疗保险是分流风险的渠道;对单位而言，是鼓励员工，提高效率的激励措施［3］。中国政府从一开始就明确提出把补充医疗保险定位为基本医疗保险制度的补充，而且对补充医疗保险的这一定位一直没有改变过。这可以从下面四个文件对补充医疗保险与社会医疗保险或者与基本医疗保险关系的论述中得到证明。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》规定“发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持个人自愿参加、自主选择的原则。”1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》决定“‘九五’期间，要在搞好试点、总结经验的基础上，基本建立起城镇职工社会医疗保险制度，积极发展多种形式的补充医疗保险。”1998年国家颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定“在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”2009年的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”中国政府对补充医疗保险与基本医疗保险关系定位的政策理念在一定程度上已经影响到了不同人群对补充医疗保险定位的认知状况，这反过来进一步强化了政府对补充医疗保险与基本医疗保险关系定位的政策决策。以政府工作人员为例，在全部有效的被调查的政府工作人员中，99%的受访者认同补充医疗保险是基本医疗保险补充这样的定位，只有1%的受访者认同其他定位。3.补充医疗保险的种类和覆盖面逐渐增加补充医疗保险从无到有，保险种类逐步增多。公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种不同的补充医疗保险的具体保障项目、参与机构和覆盖人群均有所增加。目前实施了公务员基本医疗保险制度的地方，各级政府基本都实施了对国家公务员的医疗补助制度。大额医疗费用补助在各地全面展开。相当一部分有实力的大中型国有企业以及部分员工福利较好的外资企业、中外合资企业也实施了企业补充医疗保险项目。各地职工医疗互助保险项目逐步增多，如北京市职工互助保障计划目前就推出了在职女职工特殊疾病互助保障计划、在职职工意外伤害互助保障计划、在职职工重大疾病互助保障计划、在职职工住院医疗互助保障计划、在职职工子女意外伤害互助保障计划、在职职工住院津贴互助保障计划、非工伤意外伤害及家财(火灾)损失互助保障计划共七个保险项目［4］。商业性补充医疗保险业有所发展。目前，有100多家保险公司开办了商业健康保险，专业性健康保险公司有四家，即人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康。从保费收入和赔付支出占总额的比重来看，商业健康保险在2001－2006年曾取得快速的发展，但近两三年来，其发展势头有所减缓［5］。此外，商业健康保险还在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险［6］。在全部有效的被调查的城乡居民中，有32.4%的受访者现在或曾经的单位为其建立了补充医疗保险，有40%的受访者参加了基本医疗保险外的补充医疗保险。在全部有效的被调查的政府工作人员中，有70.7%的受访者所在的城市开办了补充医疗保险。4.补充医疗保险运营方式的灵活性显著增强目前补充医疗保险的运营方式日益多样化。就公务员医疗补助来说，公务员医疗补助资金筹集按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算。医疗补助资金筹集全国有一个统一的控制标准，一般为当地国家公务员工资总额的5%左右。公务员医疗补助基金管理由社会保险经办机构负责，医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。目前，我国许多城市将公务员医疗补助基金分为两部分进行管理:一部分根据国家公务员的年龄、职务，确定不同比例计入基本医疗保险个人账户，按照个人账户的管理办法管理;其余部分划入公务员医疗补助统筹基金。公务员医疗补助待遇支付除了直接划入公务员医疗补助个人账户的医疗补助外，划入公务员医疗补助统筹基金主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助;在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助;中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。就大额医疗费用补助来说，全国各地大额医疗补助的做法并不完全一样。但是它目前在全国的普遍做法是由个人或者用人单位缴纳一定的保险费用，缴纳的保费统一由当地的医保中心负责管理，医药费用的支付由医保中心或者由医保中心与其所投保的商业保险公司联合负责。由医保中心负责管理表明我国目前实行的大额医疗费用补助实质上具有强制性的特点。就企业补充医疗保险而言，目前全国主要三种。一种是企业自办的企业补充医疗保险，另一种是社会医疗保险机构主办、商业保险公司经办的企业补充医疗保险，还有一种就是企业主办、社会医疗保险机构经办的企业补充医疗保险。比如，2001年《大连市人民政府关于建立企业内部医疗补助制度的意见》规定在大连建立的企业内部医疗补助制度就属于企业自办的补充医疗保险①。1997年厦门市政府颁布的《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》在全国率先建立的补充医疗保险制度就属于社会保险机构主办、商业保险公司经办的企业补充医疗保险②。成都市企业补充医疗保险就属于企业主办、社会医疗保险机构经办的企业补充医疗保险③。就职工互助医疗保险而言，其保险资金筹集一般来源于职工自愿为本人和家属缴纳互助医疗保险费，各级行政部门给予补助、工会的资助以及利息等。职工互助医疗保险基金的管理主体是各级工会组织及其职工互助保险会。职工互助医疗保险的待遇支付主要是在参加互助医疗保险的职工及其家属在患大病、重病、享受国家基本医疗保险待遇后，个人负担医疗费用较高的情况时，可以按规定享受相应的互助医疗保险待遇。不同的互助医疗保险项目待遇支付办法不同。目前，各地已经开展了形式和名目多样的互助医疗保险。就商业补充医疗保险而言，其运作完全以盈利为目的。在基本医疗保险占主体地位的基础上，商业补充医疗保险目前参与医保体系建设主要包括两方面的内容，即提供补充医疗保险产品、参与基本医疗保险经办管理［7］。商业补充医疗保险的险种目前主要有普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等。这些补充医疗保险产品的资金筹集来自于投保人缴纳的保险费，保险基金也由商业保险公司管理，待遇支付也由商业保险公司负责赔付。商业医疗保险参与基本医疗保险经办管理主要有基金管理型参与模式、保险合同型参与模式和混合型参与模式。5.补充医疗保险的保障效果逐步显现补充医疗保险的项目设立、资金筹集、基金管理和待遇支付的最终目的都是为了保障特定人群的特殊医疗安全。补充医疗保险经过十几年的发展，其保障效果逐步显现。在全部有效的被调查的城乡居民中，共有63.4%的受访者表示自己所参加的补充医疗保险有效地降低了其医药费用支出，有58.0%的受访者表示自己所参加的补充医疗保险能较好地满足其基本医疗需求外的其他医疗需求。
补充医疗保险发展存在的问题
1.补充医疗保险发展相应的法律法规不健全截至目前，只有三个文件对补充医疗保险作出了专门规定，即2000年国务院办公厅转发劳动和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》、2002年财政部、劳动和社会保障部颁布的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》、2009年5月中国保险监督管理委员会的《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》。这三个文件均是针对某一特定补充医疗保险种类而作出的特别规定，并没有涉及到关于所有补充医疗保险发展以及补充医疗保险发展的全局性问题。比如，目前没有一部全国性的、专门的法律制度对适合我国国情的补充医疗保险的内涵、外延、原则、补充医疗保险和基本医疗保险的关系、补充医疗保险资金的筹集、管理和待遇支付等问题进行规制。由此可见，目前我国还没有形成适应现代保险制度，特别是促进各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家法律、制度和政策，补充医疗保险的审批、经办与运行更是缺乏及时有效、规范有序的制度性基础［8］。法规及政策的不完善必然严重影响到补充医疗保险的发展。比如，上海市有关的补充性医疗保障形式不少，但大都处于自发状态，既无系统的组织，又无经常的交流，各自为政、无序发展的情况相当普遍［9］。比如，我国的补充医疗保险存在着地区发展不平衡现象，在经济实力较强及医药卫生改革较为先进的省市中，补充医疗保险发展较好，而在其他一些地区补充医疗保险则发展较为缓慢。比如，政府办大额补充医疗保险的筹资渠道也较混乱，有的是由企业为职工缴纳，有的为参保人员个人缴纳，也有用城乡医疗救助资金为低保人员缴纳的情况。还比如，补充医疗保险的参保人员异地就医问题等也没有相关的法规进行规范。关于补充医疗保险发展的全国性的政策不健全也导致民众对补充医疗保险的信任感不足，这也会制肘补充医疗保险的发展。2.补充医疗保险发展过程中政府的角色错位首先，政府没有切实承担起补充医疗保险发展的制度供给职能。补充医疗保险制度发展的法律法规制度不健全就是一个明证。政府没有切实承担起补充医疗保险发展的制度供给职能是政府职能缺位的表现。其次，政府在补充医疗保险的具体运营方式方面干预过多。现阶段，我国补充医疗保险的举办机构主要有医保部门以及社会机构两种。前者是由政府的医疗保障部门以基本医疗保险的方式来经营补充医疗保险，例如北京和上海均采用该模式，而后者是以商业险种承担补充医疗保险的责任。然而，目前在发展补充医疗保险的过程中，有些地方政府非但不鼓励社会机构经办补充医疗保险，反而对商业保险公司进入该领域设立多重限制，这种过多的政府行政干预，实际上是没有理清基本医疗保险和补充医疗保险的关系［10］，混淆了社会医疗保险与补充医疗保险的界限，对政府在补充医疗保险范畴内应当承担的责任并没有很好地认识，其弊端是显而易见的:一是把补充医疗保险变为政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职;二是在社保机构同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险帐户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险基金透支，从而导致资金管理混乱;三是政府介入补充医疗保险领域，运用行政手段吸纳企业投保，违背了补充医疗保险的自愿原则，并不利于补充医疗保险的长远发展。政府在补充医疗保险的具体运营方式方面干预过多是政府职能越位的表现。调查对于补充医疗保险发展过程中政府的角色错位也提供了数据支持。在全部有效的被调查的政府工作人员中，有51.1%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中“角色模糊”，有15.2%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中“行政干预太多”，有15.2%的受访者认为政府在补充医疗保险发展过程中的“行政干预少”，三者累积百分比占到了81.5%。可见，有超过80%以上的政府工作人员认为补充医疗保险发展过程中政府的角色错位。3.补充医疗保险风险管控困难补充医疗保险风险管控困难源自三个方面。一方面源自基本医疗保险政策。基本医疗保险政策业务定位不准确使某些补充医疗保险业务由医疗保险经办机构垄断，这加大了补充医疗保险风险管控的难度。比如，就大额医疗费用补助来说，医疗保险经办机构垄断造成垄断低价，对商业保险公司形成价格倒逼，引起了不同商业保险公司之间的恶性竞争，增加了商业补充医疗保险的风险管控难度。基本医疗保险政策不稳定使补充医疗保险业务风险增加。我国城镇职工基本医疗保险制度发展不过14年的时间，城镇居民基本医疗保险制度发展才5年时间，新型农村合作医疗制度发展才9年时间，相关制度安排还不够完善，目前的政策正处于调整完善阶段。基本医疗保险政策的“两定点、三目录”以及三条保障线的调整都会对补充医疗保险的市场空间和定价基础发生影响，这增加了补充医疗保险交易成本和业务风险。另一方面源自于补充医疗保险的投保方行为。再以职工大额医疗费用补助为例。如果商业保险公司以保险合同方式参与职工大额医疗费用补助经办管理，那么社保机构的业务垄断性、投保方提供的信息和数据有限、医保中心单证校验松散、报销目录不够明确等均增加了商业保险公司参与职工大额医疗费用补助经办管理的风险。第三个方面源自于补充医疗保险经办主体自身。比如补充医疗保险经办主体介入补充医疗保险业务时间短，经验少，数据缺乏，对业务风险缺乏清醒的认识［11］;专业化程度不高，专业人力资源缺乏，健康保险行业的制度、组织与技术上的基础设施欠发达［12］。比如，我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高，专业性商业健康保险公司不仅数量很少，而且规模和市场份额都不大。我国商业健康保险公司目前还仅仅停留在把竞争焦点放在风险规避上，而不是降低成本、提高服务质量上。4.补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接度低以补充医疗保险与主体医疗保险的关系为标准，补充医疗保险可以分为替代性补充医疗保险、附加性补充医疗保险和增补性补充医疗保险。现实中中国的补充医疗保险通常是附加型补充医疗保险和增补型补充医疗保险，而更常见的是增补型补充医疗保险。目前，职工互助医疗保险和商业补充医疗保险提供的补充医疗保险有部分是附加型补充医疗保险，也有部分是增补型补充医疗保险。公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助都属于增补型补充医疗保险。无论是附加型补充医疗保险还是增补型补充医疗保险，它们和基本医疗保险的有效衔接度都较低。比如说，职工互助医疗保险这种附加型医疗保险主要为中小企业职工及实行基本医疗保险制度后取消了原享受公费医疗待遇的职工家属，一般要求以单位团体的形式参加保险，因而也会使没有被基本医疗保险覆盖的人群丧失参加职工互助医疗保险的机会。同时，职工互助医疗保险这种附加型医疗保险以工会组织为主要营销渠道，由于其组织管理体制还不够完善，风险控制工作薄弱，其提供的保险范围和种类有限［13］。可见，职工互助医疗保险没有真正成为基本医疗保险的附加型补充医疗保险或者增补型补充医疗保险。比如，北京市大额医疗费用互助保险和企业补充医疗保险均面向参加基本医疗保险的非公务员人员，二者都属于一般意义上的企业补充医疗保险，但是北京市却对二者制定了不同的政策规定和管理办法，使得一般意义上的企业补充医疗保险在北京被分成了两块［14］。这说明不同补充医疗保险之间缺乏产品设计的交流和沟通，必然造成对参保人员的保障不足或者重复过度保障，当然也就没有形成对基本医疗保险的合理补充。比如，XY公司企业补充医疗保险制度存在着保险人员覆盖范围不合理、补助范围没有覆盖门(急)诊医疗费用，大病患者及特困人群医疗费用负担仍然偏重等问题［15］。XX市公务员医疗补助过高导致医疗资源浪费严重，出现了“一人持卡，全家看病，假病真看，小病大看，入院配药，出院卖药”等不规范行为［16］。5.补充医疗保险发展不均衡调查数据显示，补充医疗保险目前存在地区发展不平衡、行业发展不平衡、不同收入能力的人之间发展不平衡的问题。就地区发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同省(直辖市)、市(地级市)县(区)的城乡居民在“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回答“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”这个问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际间的差距小于县际间的差距。所调查的不同县(区)的城乡居民在“您目前是否参加了基本医疗保险外的补充医疗保险”的选择中存在显著差异。就行业发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同工作(单位)性质的城乡居民对“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”、“您目前是否参加了基本医疗保险外的补充医疗保险”、“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了您的医药费用支出”三个问题的回答有显著差异。就不同收入能力的人之间发展不平衡而言，在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的不同工作(单位)性质的城乡居民对“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”、“您所参加的补充医疗保险是否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”两个问题的回答有显著差异。6.补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设能力低下补充医疗保险的直接目的是满足特定人员的特定医疗服务需求，扮演着对基本医疗保险业务的补充角色。同时，补充医疗保险应该积极参与医药卫生服务体系建设，以推动社会管理创新。目前，中国补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设能力低下。一是各补充医疗保险举办主体没有积极探索健康管理服务模式，健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式还没有普遍形成。比如，健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理普遍缺乏。健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务发展不力。还没有普遍建立客户健康档案，没有通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式还没有形成。二是各补充医疗保险举办主体没有积极参与公立医院改制。补充医疗保险纵向一体化模式探索不足，各补充医疗保险在投资医疗机构，促进补充医疗保险业与医疗服务产业优势互补方面进展不大。三是各补充医疗保险没有积极开展医药费用预付制支付方式探讨，在医药费用控制方式探讨方面进展不大。
补充医疗保险发展存在问题的原因
1.补充医疗保险制度实施时间短补充医疗保险制度建立到目前仅仅18个年头，18年对于一项社会制度变迁来说毕竟是太短了。因此，可以说补充医疗保险在我国还算是一个新事物，我国目前的补充医疗保险还处于初级88发展阶段。补充医疗保险在中国发展时间不长，而且最近十几年正好是基本医疗保险制度建立和体系完善时期，所以人们更多地关注了基本医疗保险而对补充医疗保险关注不够。同时，即使一部分群体注意到了补充医疗保险，但是对其认识还不够深入。他们可能认识到了补充医疗保险对于缓解居民“看病贵、看病难”的重要性，但是没有认识到补充医疗保险对于创新社会管理的重要性，如创新健康管理服务模式、参与公立医院改制、探索医药费用预付制支付方式、通过竞争和合作提高基本医疗保险管理服务水平、推动医药卫生体制转型等社会管理功能。2.市场经济体制不完善中国虽然已经初步建立了市场经济体制，但它仍是一个不成熟的、不完善的甚至是不完整的市场经济体制。“这种不完善性主要表现为国家部门仍然在资源配置中起着主导作用”，“这种主导作用体现在三个方面:第一，国有经济控制着国民经济命脉，并垄断重要行业;第二，各级政府握有重要经济资源流向的巨大权力;第三，现代市场经济不可或缺的法治基础尚未建立，各级官员对企业活动进行频繁干预。①”市场经济体制不完善使国家干预和市场机制之间的边界模糊不清，导致政府失灵和市场失灵同时存在。3.医药卫生体制积弊深重2009年国家颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总目标，开始全面加强公共卫生服务体系建设，进一步完善医疗服务体系，加快建设医疗保障体系，建立健全药品供应保障体系。但是这一改革正在进行中，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。医药卫生体制积弊深重一定程度上影响了补充医疗保险特别是商业性补充医疗保险的发展。4.医疗保险体制多头管理目前，我国医疗保险制度的行政管理业务分散在多个政府部门管理。人力资源和社会保障部管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助，卫生部管理新型农村合作医疗，中国保险监督管理委员会管理商业健康保险，全国总工会管理管理职工互助医疗保险。除了行政管理成本之外，目前多头管理医疗保障制度的格局，人为造成医疗保障体系的制度分割、城乡差别、身份歧视和健康不平等现状，既不利于统筹城乡协调发展，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，以最大化发挥医疗保障制度的积极作用。
完善中国补充医疗保险制度的政策建议
1.树立正确的补充医疗保险发展理念思想是行动的先导。因此，树立正确的补充医疗保险发展理念十分重要。首先，社会各界应该重视补充医疗保险的作用。目前社会各界对补充医疗保险的认识还不够深入，应该以科学发展观为指导，从构建社会主义和谐社会和社会管理的战略高度来重新审视补充医疗保险的作用。应该看到补充医疗保险不仅是医药卫生费用的筹资渠道之一，而且是基本医疗保险制度实施的重要参与者，是医药卫生服务能力建设的重要推动者，是补充医疗保险产品的积极提供者。补充医疗保险是多层次医疗保障制度的重要组成部分。其次，社会各界应该从经济社会转型的背景来认识补充医疗保险制度建设的必要性。一方面，从整体来讲中国目前正处于转轨时期，中国在整体上属于转轨国家。在经济社会转轨过程中，正向的城市化、快速的人口老龄化、严重的慢性病发病率、居民对健康的日益重视等均对补充医疗保险建设提出了客观要求。同时，经过30多年的改革开放，中国的医疗保障制度正在经历从计划经济条件下的公费医疗、劳保医疗、传统农村合作医疗以及“五保”制度相结合的医疗保障体系向城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及医疗救助相结合的以社会医疗保险为主的医疗保障制度转变。医疗保障制度的转型为补充医疗保险制度的建设提出了客观要求，也带来难得的发展机遇。转轨时期补充医疗保险制度建设的必要性表明中国医疗保险体系建设不仅需要对基本医疗保险制度进行结构改革和参数改革，而且需要关注整个医疗保险体系的结构改革以实现基本医疗保险和补充医疗保险的多支柱发展，同时也需要关注补充医疗保险制度内部的结构改革和参数改革。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，62%的受访者认为“不应仅进行基本医疗保险增量式改革，更应关注医保系统结构式的调整”。2.厘清政府在补充医疗保险中的责任补充医疗保险的发展离不开政府推动。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，76.3%的受访者认为补充医疗保险的发展必须由政府推动，有88.3%的受访者认为政府应该对补充医疗保险的发展予以政策上的鼓励。目前中国补充医疗保险发展过程中政府的角色错位。因此，需要合理定位中国政府在补充医疗保险中的角色，厘清政府在补充医疗保险中的责任。政府在补充医疗保险发展中的职能应该是制定和完善补充医疗保险相关法律制度、提供补充医疗保险发展的税收优惠政策、实施补充医疗保险发展的行业监管、尽可能提供补充医疗保险发展的行业基础数据信息、直接提供某些补充医疗保险项目。就制定和完善补充医疗保险相关法律制度而言，相关部门应该以《中华人民共和国社会保险法》为依据，尽快制定适合我国国情的、对补充医疗保险的内涵、外延、原则、补充医疗保险和基本医疗保险的关系、补充医疗保险资金的筹集、管理和待遇支付等问题进行明确规制的、涉及到所有补充医疗保险发展的全国性的专门法律法规。就提供补充医疗保险发展的税收优惠政策而言，2009年《财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》规定“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分，不予扣除。”这是对企业补充医疗保险税收优惠的全国性的规定。其他几种形式的补充医疗保险其税收优惠政策并不明朗。因此，国家应该出台政策，进一步完善和明确其他补充医疗保险税收的优惠。就实施补充医疗保险发展的行业监管而言，人力资源和社会保障部门、保险监督管理委员会、卫生部等部门等应该以大部制改革为契机，以整体政府理念为指导，对补充医疗保险实施协同监管，避免隶属于不同管理部门的补充医疗保险项目之间的重叠和冲突。就尽可能提供补充医疗保险发展的行业基础数据信息而言，政府部门尤其是卫生统计部门应该对不同地区、不同年份、不同性别和年龄的人口的发病率以及各类疾病的平均医疗费用进行统计和公布，这有利于基本医疗保险和补充医疗保险进行精算评价，以促进卫生政策决策的科学化。就直接提供某些补充医疗保险项目而言，在当前形势下政府可以提供除基本医疗保险以外的大额补充医疗保险制度以及公务员医疗费用补助制度，但是要增加大额补充医疗保险制度和公务员医疗费用补助制度实施的选择性。政府部门没有必要直接生产任何种类的补充医疗保险。一旦厘定了政府在补充医疗保险领域的这五项职能，则市场机制在补充医疗保险领域的职能也就随之确定。政府职能和市场机制之间合理边界得以确立有利于补充医疗保险制度的良性发展。3.实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接以及补充医疗保险内部之间的有效衔接中国的主体医疗保险是基本医疗保险制度，基本医疗保险模式很大程度上借鉴了德国社会保险模式和新加坡的医疗储蓄模式。中国目前的公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种形式的补充医疗保险主要是附加型和增补型补充医疗保险，很少有替代型补充医疗保险。鉴于中国补充医疗保险目前的发展现状，中国今后应该着力发展增补型补充医疗保险，适当发展和控制附加型补充医疗保险，因为这样做一方面会适当减轻患者的医药费用负担，但同时又不至于出现补充医疗保险过度而导致医药卫生费用增加。对于以政府部门为主提供的补充医疗保险，如公务员医疗补助、大额医疗费用补助，其应该坚持发展成为增补型的补充医疗保险。这样一来，公务员医疗费用补助、大额医疗费用补助应该用来补贴基本医疗保险所设定的起付线以下、封顶线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费用。对于非政府部门提供的补充医疗保险，如企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险，应该坚持发展成为以增补型为主，适当兼顾附加型和增补型相结合的补充医疗保险。这样一来，企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险除了主要用来补贴基本医疗保险所设定的起付线以下、封顶线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费用外，还可以适当增加消费者的选择，提供不同的医药卫生服务项目，提供更舒适的医疗环境和较高的满意度。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，受访者就补充医疗保险覆盖的范围是否应该包括那些“与基本医疗保险覆盖不同质量或档次的医疗卫生服务，如单人病房、点名手术、高价商标药等特殊服务或项目等”的回答中，有53.1%的受访者认为应该包括。在实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接后还要实现不同补充医疗保险内部之间的有效衔接。实现补充医疗保险内部有效衔接包括实现不同举办主体举办的补充医疗保险项目之间的有效衔接以及实现同一主体举办的不同补充医疗保险项目之间的有效衔接。为了实现不同举办主体举办的补充医疗保险项目之间的有效衔接，各地政府部门可以成立补充医疗保险项目协调小组，进行整体规划，建立对本地区不同举办主体举办的补充医疗保险项目之间的衔接进行协调的机制。同一主体举办的不同补充医疗保险项目之间的有效衔接会在该主体追求其自身目标最大化的过程中自动实现。实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接后还要实现不同补充医疗保险内部之间的有效衔接同样是为了一方面适当减轻患者的医药费用负担，但同时又不至于出现补充医疗保险过度而导致医药卫生费用增加，以避免保障不足和重复保障。4.加强补充医疗保险专业化业务能力建设补充医疗保险风险管控困难的原因之一就是补充医疗保险行业提供者和生产者自身的专业化能力不足。为此，补充医疗保险业务实现专业化发展就成为补充医疗保险发展和完善的必由之路。加强补充医疗保险专业化业务能力主要应该努力做到以下几个方面:一是重视研究健康保险特别是补充医疗保险的经营规律、盈利模式和风险管控机制;二是积极配合，逐步建立健康保险疾病发生率等基础数据库，搭建行业数据共享平台，实现健康保险行业与政府信息、健康保险行业内部信息以及与社会各界多维信心的整合，强化定价能力，进一步提升风险管控水平;三是根据市场需求，加大产品开发力度，积极提供多样化、个性化的健康保障选择;四是加强补充医疗保险行业的人力资源专业化水平。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，58.5%的受访者认为应该“开发人力资源，确保制度执行相关人员的培训和人才储备”。5.探索补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设补充医疗保险是医药卫生筹资渠道的重要组成部分。因此，补充医疗保险会直接影响到医药卫生服务体系的运行效果。中国今后在补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设方面应该积极探索。第一，应该积极探索补充医疗保险与医疗服务提供者合作的模式，增强医疗服务保险和医疗服务提供者的一体化程度。在新医改方案主张公立医院改革以及社会资本办医的背景下，可以积极探索保险公司独资开办医疗服务机构以及尝试参股或者购买某些公立医疗机构，逐步增加民营医疗机构和公立医疗机构之间的竞争。这样不仅可以通过竞争有效提高公立医疗服务机构的服务水平，同时有利于补充医疗保险控制医药费用支出。第二，积极探索补充医疗保险开发健康管理市场的途径，通过竞争推动整体医药卫生体制的改进。各补充医疗保险尤其是商业补充医疗保险可以在提供健康保障的同时提供疾病预防、健康咨询、健康评估、健康教育、医药费用付费方式革新等方面积极探索，从而对其他健康保险相关主体起到示范作用，以推动整体医药卫生服务能力建设。第三，积极探索补充医疗保险服务外包，实现补充医疗保险提供主体和生产主体的必要分离。商业健康保险公司拥有专业化的比较优势，应该成为补充医疗保险的生产主体。以城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，67.3%的受访者认为应该“促进捆绑式经营模式逐步向市场化经营模式过渡，鼓励商业保险公司积极参与补充医疗保险的市场运作”。因此，公务员医疗费用补助、大额补充医疗费用补助、职工医疗互助保险以及企业补充医疗保险都应该积极依托商业保险公司来生产补充医疗保险业务。这样一来，商业保险公司将会承担基本医疗保险的第三方管理、非商业补充医疗保险的再保险、生产并提供商业补充医疗保险等业务，从而带来商业健康保险繁荣。当商业健康保险市场较发达时，多主体提供补充医疗保险的格局就可以向以商业保险公司提供补充医疗保险为主的补充医疗保险格局过渡。商业保险公司生产非商业补充医疗保险尽量采取混合型模式，即商业保险公司生产不同医疗保险产品，但是医疗保险基金出现赤字则由保险公司和非商业保险公司的补充医疗保险提供主体共同承担，基金出现盈余则转入下一年度，以实现补充医疗保险提供和生产的激励相容约束。6.完善补充医疗保险发展所需要的相关配套制度完善补充医疗保险发展所需要的相关配套制度主要是要积极完善市场经济体制以及医药卫生体制。市场经济体制的完善和发展有助于避免政府失灵和市场失灵，对补充医疗保险整体发展会带来好处。应该以《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》为依据来完善市场经济体制，即“更大程度地发挥市场在资源配置中的基础性作用，完善公有制为主体、多种所有制经济共同发展的基本经济制度;建立有利于逐步改变城乡二元经济结构的体制;形成促进区域经济协调发展的机制;建设统一开放竞争有序的现代市场体系;完善宏观调控体系、行政管理体制和经济法律制度;健全就业、收入分配和社会保障制度;建立促进经济社会可持续发展的机制。”医药卫生体制的完善和补充医疗保险的完善和发展互相促进，相得益彰。完善医药卫生体制在当下主要是贯彻和执行好《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及其相关配套措施，尤其应该着力推进公立医院改革和药品供应保障体系建设。
本文作者：贾洪波阳义南工作单位：北京航空航天大学
一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求
为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家（机关、事业单位108家，企业81家），共有职工92630入，男女职工比例为8：5（机关和事业单位为3：l，企业为5：2），离退休人员占职工总数的25％（机关和事业单位为24％，企业为26％）。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31．l％，较差的占55．4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056．50元（机关和事业单位7337．80元，企业5633．21元）。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，我们得出如下几点印象和结论（不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况）。
（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。
（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。
（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1．时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
我们认为，补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此，是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险，将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说，补充医疗保险建立早的地区，其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度，基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革，在原享受医疗保险制度的单位和个人中，补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看，补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险，也就是说，补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。
管理模式一：省级公司全统筹+自主运作管理
省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构自主运作、完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力达到要求，并已建立或有条件省级统一企业补充医疗保险信息化平台的单位。该模式能在省公司范围内统筹平衡使用企业补充医疗保险基金，充分提高基金的利用率，充分发挥省公司统筹抗风险、调剂和支付能力强的优点。
管理模式二：省级公司全统筹+全委托管理
省公司层面统一制定企业补充医疗政策，通过法定合理的程序，对符合资质的外部经办机构进行筛选，委托一家或几家外部经办机构具体负责企业补充医疗保险的全部业务经办，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构不具备业务经办能力，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式可以充分发挥外部经办机构的专业化管理和运作，转移企业运作风险，提高运作效率，降低企业管理人力成本。
管理模式三：省级公司全统筹+（自主管理+部分委托）管理
省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构来自主运作部分企业补充医疗保险业务，同时参照管理模式二，委托一家或几家外部经办机构负责部分企业补充医疗保险经办业务，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力有所欠缺，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特点外，还具有相当的灵活性，可根据省公司内外各方面情况，灵活调整公司内部经办机构与外部经办机构的具体业务经办范围。
管理模式四：省级公司部分统筹+自主运作管理
省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，省公司内部经办机构负责部分业务经办或者不负责具体业务经办，市、县参保单位内部经办机构负责全部或者部分业务经办，自主运作，完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构业务经办能力达到要求，组织体系健全，人员配置完备的公司。该模式能有效提高企业补充医疗保险基金的运作效率，减轻省公司的管理压力，同时充分发挥市、县参保单位的主观能动性，对于某些具有属地特征的项目及病种具有更有效用。
管理模式五：省级公司部分统筹+全委托管理
根据国发［1998］44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》文件精神，铁路企业启动职工医疗保险体系至今已经十余年。目前铁路医疗保险体系主要由三部分组成：基本医疗保险、企业补充医疗保险和工会“三不让”助医补助。基本医疗保险安徽统筹地区针对“点多线长”，尤其是高铁时代站段跨地市管辖的特点，采取按原分局集中参保的方式，参加安徽省直统筹；企业补充医疗保险分为小额医疗补助和企业补充医疗补助，小额医疗补助针对1000元以下的医药费（包含药店购药费用），根据工龄实行最高350-650定额补助，企业补充医疗补助针对超过1000以上部分报销70%，最高限额5000元；工会“三不让”助医补助针对企业补充医疗补助报销后的个人实际支付超过1000以上部分报销50%-80%（符合规定的大病报销80%）。
二、安徽统筹地区医疗保险体系的优点
通过基本医疗保险、企业补充医疗保险和“三不让”助医补助相结合的医疗保险体系，主要有以下几个优点：
1.较好的解决了方便铁路职工一般疾病的门诊医疗问题。基本医疗保险安徽省直统筹后，采取具有金融功能的社会保障卡，职工在门诊就医可以先把社保卡的余额取出后再在医院用现金支付，解决了职工在省内公立非定点医院的门诊就医问题，尤其是对解决铁路企业“点多线长”，定点医院数量有限且医疗资源相对不足的问题，具有重要的意义。
2.较好的解决了职工看不起病的问题。通过基本医疗保险省直统筹，解决了基本医保范围内的职工医疗问题；企业补充医保对于职工超过1000元以上部分的基本医保范围内及基本药品目录外的自费药品按照70%报销（5000元封顶）；剩余部分超过1000以上的，除美容、精神类疾病等少数不予报销外，工会“三不让”助医补助给予一般疾病50%报销，重大疾病80%报销，并且重大疾病凭医嘱在医保定点的外购药给予50%比例报销；如果因为重大疾病导致家庭生活困难的，还可以申请工会“三不让”助困补助。通过基本医疗保险、补充医疗保险和工会“三不让”助医的铁路医疗保险体系，基本解决了职工因贫困而看不起病的问题。
3.较好的解决了职工重大疾病职工垫付大额医疗费的问题。由于目前安徽统筹地区医疗保险体系是由三个相对独立的系统组成的，并且报销必须按照三个步骤依次报销，因此从职工垫付医药费起，到报销结束，最快也需要三个月以上，如果是在非定点医院，往往需要5个月以上，甚至近1年的时间。对于重大疾病，尤其是需要多次住院治疗尤其是必须在非定点医院住院治疗的职工来说，垫付的医药费数额较大，往往会影响其家庭的正常生活。针对这一情况，工会“三不让”助医可预先支付一定比例的借款，在报销后再进行抵扣，极大的缓解了重大疾病职工报销期间内的就医资金问题，解决了职工的实际困难。
三、安徽统筹地区医疗保险体系存在的问题及原因分析
1.定点医院数量不足及医疗水平有限的问题。目前的定点医院，除了合肥市把增加了5家省直统筹的定点医院外，其他城市的定点医院多为原地区的铁路医院。虽然有些铁路医院已经成为三甲医院，但是其医疗水平相对于本市内其他公立医院来说，还是相对较低的，尤其是重大疾病的诊断和治疗能力不足，往往会误诊或者耽误最佳诊疗时间。
2.定点医院药房药品种类较少、数量不足的问题。原铁路医院的药房普遍存在药品种类较少、数量不足的问题，甚至一些基本药品目录内的药物，由于数量不足也经常拿不到，这就导致职工在就诊时往往需要外购药品，而除了重大疾病住院期间有医嘱的外购药外，其他外购药都是不予报销的，而即便是重大疾病的外购药，因只能报销50%，也远比正常从医院购药报销的比例低得多，增加了职工的负担。
3.铁路企业补充医保基金和工会“三不让”助医基金风险问题。近几年，铁路企业补充医保基金和工会“三不让”助医的实际报销金额逐年增加，医保基金支付压力不断增加。其主要原因有三点：一是职工重大疾病多发的风险。随着中国社会普遍存在的人口老龄化问题的不断发展，本企业职工平均年龄不断增加，因此疾病风险也不断增加。二是虚假就医形成的风险。一些社区医疗机构虚开就医发票，或者增加发票金额，使得医保基金支付压力增加。三是管理机制上形成的风险。目前医保管理机制还不够完善，缺少对异常事件的发现机制，尤其是对于单笔补助超过一定金额的职工没有预警功能，对于曾经提供虚假发票被查出来的重点职工没有标识功能，因此难以发现而形成风险。
4.铁路企业医保专、兼职人员的素质和业务水平问题。铁路企业的医保专、兼职人员，往往隶属于劳动人事科，而多数单位劳人科人员流动频繁，因而医保专、兼职人员更换频繁，业务不熟练，甚至有的医保专、兼职人员因工作失误而直接导致职工报销时利益受到损害，比如本该按大病报销的因录入错误而按一般疾病报销，直接损害到职工的切身利益。不同的医保专、兼职人员，在业务水平上差异很大，尤其是对于一些过度医疗行为有时无法事后发现，增加了医保基金的支付压力。少数医保专、兼职人员存在好人主义，材料审核上把关不严，对于一些不符合规定的予以报销，不仅使得医保基金受到损失，而且易给其他正常按规定报销的单位带来不利影响。
四、完善铁路企业医疗保险体系的对策
1.积极增加定点医院的数量。应积极与各地市的公立医院展开合作，争取把更多的公立医院纳入到铁路企业定点医院中去，方便铁路企业职工就医。
2.在目前阶段，应结合实际，建立一些过渡性政策，或者对现有政策在过渡期内扩大使用范围，比如“三不让”助医补助中，重大疾病的外购药补助政策，扩大至不在重大疾病范围内，但是比较紧急、严重、甚至危及生命的一般疾病，在控制病情时所必须使用而定点医院没有的药物，根据医嘱进行外购时予以补助。
3.结合医保基金的实际情况，调整现有的报销政策，一是减低一般疾病的报销比例，提高重大疾病报销比例，既可以维持医保基金收支平衡，又突出对重大疾病的保障作用；二是要规范报销程序，尤其是要限制非三级公立医院的单张发票数额和报销总额，严格非三级公立医院的报销材料审核，在一定程度上增加虚假就医成本，以此减少虚假就医，维持医保基金收支平衡；三是针对单笔补助超过一定金额的一般疾病进行预警，可要求附带病历、诊断报告等其他就医材料，防范医保基金风险。
【关键词】 补充保险;所得税扣除;个税缴纳
补充养老保险、医疗保险是在基本养老保险、医疗保险基础上,政府以政策指导和政策优惠为导向,用工单位和员工共同出资,以资金积累和运作增值为主要特征,以提高出资单位员工的养老待遇为主要特点的社会保险的重要组成部分。由于补充养老保险的特点,导致其是否缴纳、缴纳比例都比较灵活,可以由单位根据自身效益决定,根据不同的比例要求报有关部门备案或者批准即可。
一、补充养老保险费、补充医疗保险费的企业所得税处理
《中华人民共和国企业所得税法实施条例》中规定,企业为投资者或者职工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,在国务院财政、税务主管部门规定的范围和标准内,准予扣除。进而《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税[2009]27号)规定,自2008年1月1日起,企业根据国家有关政策规定,为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分,不予扣除。于原规定《国家税务总局关于执行〈企业会计制度〉需要明确的有关所得税问题的通知》(国税发[2003]45号)的不同点有:一是支付的对象不同。原政策规定支付补充养老保险费和补充医疗保险费的对象是全体雇员,新政策规定的对象为投资者或者职工。二是规定支付标准的权限主体不同。原政策规定按国务院或省级人民政府规定的比例或标准,新政策规定为按国务院财政、税务主管部门规定的范围和标准,将省级人民政府规定的权限废除,避免全国各地执行标准不一致,改按由国务院财政、税务主管部门统一规定的范围和标准执行。
(一)补充养老保险费、补充医疗保险费的计算基数
补充养老保险、医疗保险以职工工资总额为基数,“工资、薪金总额”根据《国家税务总局关于企业工资、薪金及职工福利费扣除问题的通知》(国税函〔2009〕3号)第二条规定,是指企业按照本通知第一条规定实际发放的工资、薪金总和,不包括企业的职工福利费、职工教育经费、工会经费以及养老保险费、医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。属于国有性质的企业,其工资、薪金,不得超过政府有关部门给予的限定数额;超过部分,不得计入企业工资、薪金总额,也不得在计算企业应纳税所得额时扣除。第一条规定,所谓合理工资、薪金,是指企业按照股东大会、董事会、薪酬委员会或相关管理机构制订的工资、薪金制度规定实际发放给员工的工资、薪金。因此,财税〔2009〕27号文件中的工资总额应该等同于国税函〔2009〕3号文件中的工资、薪金总额,其计算口径应该和计算职工福利费支出、职工教育经费支出、工会经费支出所用的工资、薪金总额一样,都是按企业实际发放的工资、薪金总额。《国家税务总局关于〈中华人民共和国企业所得税年度纳税申报表〉的补充通知》(国税函〔2008〕1081号)的“附表三《纳税调整项目明细表》填报说明”规定,“工资薪金支出”:第1列“账载金额”,纳税人按照国家统一会计制度计入成本费用的职工工资、奖金、津贴和补贴填报。第2列“税收金额”,纳税人按照税收规定允许税前扣除的工资、薪金填报。如第1列≥第2列,第1列减去第2列的差额填入第3列“调增金额”。如第1列
(二)执行时间衔接涉税问题
财税[2009]27号的日期和执行起始日不同,要求从2008年1月1日执行,而该文件的发文日期是6月2日,已过汇算清缴期,纳税人无法在汇算清缴时执行,只能在汇算清缴期过后再按规定重新计算2008年度税款,根据《中华人民共和国税收征收管理法》第五十二条规定,因税务机关的责任,致使纳税人、扣缴义务人未缴或者少缴税款的,税务机关在三年内可以要求纳税人、扣缴义务人补缴税款,但是不得加收滞纳金。因此,应该可以理解为不要加收滞纳金。如果纳税人因财税〔2009〕27号文件规定而涉及多缴税款的,纳税人可以按规定向税务机关要求退还多缴的税款并加算银行同期存款利息;如果纳税人因财税〔2009〕27号文件规定而涉及补税的,税务机关可以要求纳税人补缴税款,但不得加收滞纳金。
(三)企业只为少数职工支付补充养老保险费、补充医疗保险费扣除问题
企业只为少数职工支付补充养老保险费、补充医疗保险费,是否在计算应纳税所得额时准予全额扣除?根据财税[2009]27号规定,为在本企业任职或者受雇的“全体员工”支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,在限额内才可以扣除,应该理解为全体员工都交纳才可在“职工工资总额”5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除。如果不是全体员工都参加补充保险,那么就不能使用职工工资总额作为扣除基数,可以按照缴纳人数的比例计算扣除。
例1,振兴股份公司2009年为职工实际支付的工资、薪金总额为500万元,均系合理的工资、薪金支出。该企业2009年按工资、薪金支出总额的7%为职工支付补充养老保险费、3%补充医疗保险费,即支付补充养老保险费35万元,支付补充医疗保险费15万元。按财税〔2009〕27号文件规定,该公司在计算应纳税所得额时允许税前扣除的补充养老保险费和补充医疗保险费限额均为500×5%=25(万元)。补充养老保险超标10(35-25)万元,补充医疗保险不超标,可以扣除15万元。因此,该公司2009年应调增应纳税所得额10(35-25)万元,注意两项分别在限额内扣除,不可合计使用。
二、补充医疗保险金、补充养老保险金的个人所得税征收
依据《中华人民共和国个人所得税法》及财税字[1997]144号文件规定:“企业和个人按照国家或地方政府规定的比例提取并向指定金融机构实际缴付的住房公积金、医疗保险金、基本养老保险金不计入个人当月的工资、薪金收入,免征个人所得税。超过国家或地方政府规定的比例缴付的住房公积金、医疗保险金、基本养老金,应将其超过部分计入个人当月的工资、薪金收入,计征个人所得税。”国税函[1999]615号批复中也明确:“对职工取得的补充养老保险金应全部计入发放当月个人的工资、薪金收入,合并计征个人所得税。”即根据现行的《个人所得税法》规定,基本养老保险医疗保险可在税前扣除,但是单位缴纳的补充养老保险和补充医疗保险必须在税后扣除。
例2:山西省某企业职工刘某于2009年8月取得工资、薪金5 000元,另外该企业为刘某缴付超过国务院财政、税务主管部门规定比例的医疗保险金、基本养老保险金3 000元,则刘某2009年8月份应当缴纳的个人所得税(工资、薪金)计算如下:(5 000+3 000-2 000)×20%-375=825(元)。
三、补充养老保险费、补充医疗保险费的会计处理
新准则从薪酬的本质出发,规定职工薪酬是指:企业为获得职工提供的服务而给予的各种形式的报酬以及其他相关支出,也即凡是企业为获得职工提供的服务所给予或付出的所有代价(对价),均构成职工薪酬。因此补充养老保险、医疗保险是职工薪酬核算的范畴,在“应付职工薪酬”下可设“补充社会保险费”,补充养老保险、医疗保险不是工资总额的组成部分,只是以工资总额作为计算依据,并不是企业的人工费用,不属于生产成本中的直接人工,所以应该作为期间费用,直接记入管理费用科目。由职工个人负担的补充保险费,由企业代扣代缴,从职工工资中代扣时,借记“应付职工薪酬”,贷记“其他应付款――职工个人保险费”。
【参考文献】
[1] 财政部、国家税务总局.关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知[S].2009.
[2] 国家税务总局.国家税务总局关于企业工资、薪金及职工福利费扣除问题的通知[S].2009.
1补充医疗保险对减轻企业职工负担的作用
有助于减轻在职职工普通疾病的负担。某国有企业总部职工平均年龄44.6岁，年龄分布如下：30岁以下占比2.15%，31～40岁占比33.74%，41～50岁占比29.45%，51岁及以上占比34.66%，年龄结构偏重；同时，受工作性质影响，当下主要困扰职工的疾病是一些慢性病及小病。虽然看似不多，但对于患有慢性病需要长期服药治疗的职工来说，需要自己承担的费用依然是一笔不小的支出，同时，部分患有小病的职工会因为门诊看病的不方便而直接选择药店购药。补充医疗保险制度的实施，明显减轻了职工应对这些普通疾病的自付费用，有力增强了其应对普通疾病的能力。有助于减轻在职职工重大疾病的负担。随着我国医疗水平的不断提升，一些重大疾病已经有治愈的可能，但由此产生的高昂医疗费用也让很多普通职工望而生畏。虽然国家的基本医疗保障制度能为职工解决部分费用，但自付部分依旧会使职工陷入“看不起病”的窘境。补充医疗保险制度的实施，可以使这部分职工的医疗负担得以有效减轻，不仅体现了企业对职工的人文关怀，让职工感受到企业对他们的实际帮助，同时，也是国企作为社会经济顶梁柱的责任与担当。有助于减轻退休人员的医疗经济负担。退休人员在岗时为企业发展做出了重要贡献，是企业发展的奠基人。随着年龄增长，退休人员医疗费用支出也与日俱增，但由于退休之后缺少创收来源，仅依靠退休金及基本医疗保障很难满足他们的实际医疗需求。补充医疗保险制度的实施，极大减轻了退休人员的医疗负担，不仅保护与回报了退休人员，更体现了国有企业的社会责任与担
2某国有企业补充医疗保险实际操作对比分析
根据补充医疗保险的相关管理规定，该国有企业补充医疗保险基金委托具备办理补充医疗保险业务资格的保险公司管理，实行专户管理、专款专用；当年结余部分，结转下一年度使用；存储利息纳入补充医疗保险基金。根据该国有企业实施的相关经验和体会，选取合作过的两家保险公司（R保险公司和T保险公司）的服务和操作流程进行对比分析，旨在为其他单位提供参考依据，同时敦促保险企业查找差距，提升服务水平。两家保险公司的情况对比。R保险公司成立于2005年，主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险和上述保险的再保险业务以及投资业务，是目前中国发展速度最快、资产累积速度最快、机构网络布局速度最快、销售队伍建设速度最快的寿险公司之一。T保险公司成立于1996年，业务范围全面涵盖人身保险、资产管理、企业年金、互联网财险、医疗养老、健康管理、商业不动产等多个领域，保险、资管、医养为其三大核心业务，始终坚持深耕寿险产业链，打造“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”四位一体的商业模式。
3两家保险公司的服务对比
理赔范围对比。R保险公司的理赔范围除了基本医疗保险统筹基金支付之余应由在职和退休人员个人支付的医疗费用外，在统筹账户中增加了重大疾病统筹基金（在职职工、退休人员共同使用）。对患重大疾病（以中国保监会公布的重大疾病范围为准）的，经北京市（区）医保中心按规定结算报销后，剩余部分由企业大病保险基金报销50%费用（10万元封顶），特殊情况会议专题研究，最大程度减轻患病职工的医疗负担。通过“基本医疗保险+企业补充医疗保险+重疾保障”方式进行无缝对接，形成“基础保障+中端保障+专项保障”的立体员工医疗保障体系。T保险公司在R保险公司理赔范围的基础上，又在个人限额账户中开放对在职职工直系亲属的医疗费用报销，即对在职职工父母、配偶、子女发生的符合要求的医疗费用，可在个人限额账户中报销，以个人限额账户余额为报销上限。同时，个人账户每年报销上限5000元也不再受限，有助于在职职工医疗保障水平的进一步提升，让职工享受到更多的医疗服务。理赔速度对比。R保险公司主要依靠传统人工收单，每两周左右安排一次专业人员到企业收集医疗保险单据进行报销，虽也实现了App拍照上传报销，但金额较小，一般控制在1000元以内。总体来看，理赔周期较长，有员工反映最长27天才完成。同时，客服回复不畅，不仅客服人员（含收单、药费处理相关人员）更换频率高，导致报销过程中出现问题沟通不畅，而且客服电话很难打通，或者打通后虽然态度热情，但对反映的问题解答不及时或者不知如何解答。T保险公司优化了医药费报销的流程和透明度。在传统人工收单报销的基础上，建立了报销的信息系统，增加了微信、拍照上传直报销等更便捷的手段，职工可以使用微信方便地查询到自己报销理赔的进展情况和个人限额账户余额、累计使用情况等，实现了流程化报销以及自助办理，且微信拍照理赔基本一个工作日内即到账，理赔速度更快。延伸服务对比。R保险公司虽也承诺个人限额账户除用于日常的医疗、购药报销理赔外，还可用于经批准的由保险公司提供的部分增值服务，例如协助医疗挂号、网上平台购药送药等服务，但其对投标书承诺的增值服务、高端VIP服务等等，缺少手段实现。T保险公司作为股份制专业保险服务商，其致力于商业保险、医疗、养老等大健康体系服务，有一个清晰的医保管理系统，第三方医疗服务合作伙伴较多，管控严格，且有专业的服务团队，所承诺的增值服务如：网上购药、体检、专家门诊挂号、高端VIP服务、紧急就医绿色通道等基本都能实现。后台支持对比。R保险公司因自身规模较大，对普通客户的服务不够重视，运行过程中，其高层几乎没与客户企业对口部门做过沟通；投标团队与后期服务团队脱节，投标团队的承诺，后期服务团队往往找种种理由不予兑现；服务团队不稳定，人员流动大，团队主要负责人频繁更换，服务无法对接。同时，该公司不够重视企业补充医疗保险的基础数据收集，不能细化出理赔数据与客户企业人员结构、年龄构成等的相关关系，没能为客户企业建立一套基于精算原理的保费厘定机制。作为中国市场最大的企业年金投资管理机构之一，T保险公司的服务态度、专业服务水平及服务响应速度得到了客户企业各级人员的普遍认可。同时，该公司重视基础数据收集，能够根据客户企业目前46～60岁的职工慢性病几率较高及重大疾病几率提升的实际，提出合理的补充医疗保险政策建议，以满足不同层次的需求，进而为客户企业职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。综合对比评价。从总体运行情况看，R保险公司对客户企业职工医疗报销单据审核过于严苛，习惯按照商业保险思路审核，与“医保基金”管理“不碰底线”要求不一致，导致退单人数较多，客户企业职工反映较大；客户企业职工无法及时查询个人账户情况，后虽经整改，但显示的内容仍旧滞后较多；对医保报销系统的第三方服务平台管控不够，商业气息过浓，平台进出变动频繁，客户企业职工就医、购药的账户风险无法得到控制。综合理赔范围、理赔速度、延伸服务、账户收益、平台支持等各方面情况来看，T保险公司不仅能保证基金运营收益稳定增长，广大职工享受到更多更好的医疗服务，而且可以通过数据统计分析，帮助客户企业科学合理控制保险费用，为管理层提供决策依据，具有专业专注、投保快捷、理赔快速、服务人性化等明显优势。
4职工补充医疗保险实操建议
企业建立补充医疗保险的目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，减轻职工面临意外或疾病时的医疗负担，但其并不是一个单纯的“报销”行业，而是要以风险管理为原则，切实保障企业职工潜在的人身风险。为促进企业补充医疗保险的可持续发展，以为职工提供尽可能多的福利保障，企业在投保时要充分考虑自身的风险点，并根据自己的风险审慎选择服务好、效率高、业务模式健全的保险公司来投保相应险种。
作者：董娜单位：中国电力建设集团有限公司
补充医疗保险有很多种，最常见的是企业补充医疗保险、商业医疗保险、社区医疗保险。企业补充医疗保险是单位集体购买的，参保职工不需要自己另外投保。如果是灵活就业人员，自己交社保，可以在缴纳基本医疗保险费时加投补充医疗险。个人想要买补充医疗保险，还可以选择商业医疗险的产品。商业医疗险的产品类型很多，比如意外医疗、住院医疗、住院津贴等等，能够满足不同的保障需求。
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