时间：2022-12-13 18:45:01
随着医学科学的不断进步和发展，职业暴露与安全防护已经成为医务工作者关注的重要问题。工作在临床一线的护理人员因与患者和污染物品直接接触的机会较多，经常暴露于各种危险之中，受到的职业损伤要比其他工作岗位的人员高得多［1］，而初级职称护理人员是职业损伤的高危群体。但是各个医院对护士职业安全防护培训尚不完善，护理人员相关知识贫乏，自我防护意识不强，本调查旨在了解初级职称护理人员职业安全防护认知现状及培训需求，提高护理人员的职业安全防护意识，减少职业暴露的危害，为职业安全防护培训提供有利的依据。现将结果报道如下。
1对象与方法
1．1调查对象随机抽取某三级甲等医院的100名初级职称护理人员作为调查对象。
1．2研究方法参考国内外文献和专家咨询，自行设计问卷。问卷内容包括基本情况，职业安全防护认知现状及职业安全防护培训需求等。调查问卷效度测试：采用专家效度检定法，请5位与研究内容相关的护理专家就量表的专业性、相关性予以评定。调查问卷信度测试：采用问卷内部一致性检验Cronbachα信度系数法，α＝0．753，信度较好。
1．3统计学处理采用SPSS13．0软件进行统计学处理，对所得数据进行描述性分析。
2结果
2．1基本情况发放问卷100份，回收有效问卷90份，有效回收率为90．0％。均为女性，平均年龄（25．1±3．0）岁，平均护龄（3．5±3．0）年，其中护士70名占77．8％，护师20名占22．2％；中专11名占12．2％，大专55名占61．1％，本科及以上24名占26．7％；内科56名占62．2％，外科34名占37．8％。
2．2职业安全防护认知现状职业安全防护认知方面认知率前3项是接触患者或污物后洗手；医疗废物正确分类和放置；遵守护理常规，执行操作程序。认知率后3项是从事可能血液或体液外溅的操作时戴眼罩、面罩，穿隔离衣；操作前主动查看患者血清结果，了解有无传染病；为有传染病患者静脉穿刺时戴手套。在职业暴露损伤后未上报的有53名，占58．9％；其主要原因是不知道具体的上报流程。
2．3职业安全防护培训需求在培训方法中，需求率最高的3项是经验交流占80．0％，情景模拟占74．4％和岗前培训占72．2％。在培训内容中，需求率最高的是发生职业暴露后的应急处理及流程占70．0％，其次是各种职业暴露的危险因素占68．9％。见表2。
3讨论
3．1完善职业安全防护培训体系加强对医护人员的培训被认为是减少职业性损伤的有效措施之一［2］。初级职称护理人员年资相对较低，临床经验不足，自我防护意识较弱，对职业安全防护知识了解不多，因此需要医院有关部门加强对职业安全防护的培训，改变临床操作中不安全行为。本调查显示，遵守护理常规、正确处理医疗废物及手卫生是安全防护中做得好的方面，可以减少职业暴露的发生，这与护士接受过相关的培训有关。因此，对初级职称护理人员进行培训是非常必要的。医院应有系统、持续的培训计划，详细的规章制度，考核职业暴露后的应急处理流程与方法等知识，督促落实职业安全防护各项措施，让医护人员掌握职业防护的相关知识，培养职业安全防护的意识。
[关键词] 医务人员； 职业暴露； 血源性病原体； 预防对策
[中图分类号] R192[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-279-01
由于医务人员职业环境的特殊性，经常直接或间接接触含有传染性病原微生物的血液、体液，可能引起病原性感染。随着《职业病危害防治条例》的颁布，医务人员发生职业暴露日益受到关注，为防止职业暴露后血源性传染病的发生，我院自2007年开始进行了全面的职业暴露监测管理，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 资料来源为2007年1月1日―2010年6月30日发生血源性病原体职业暴露的34名医务人员。
1.2 监测方法回顾性调查我院34名血源性病原体职业暴露个案资料。医务人员职业暴露发生后立即报告医院感染管理科，在医院感染管理专职人员的指导下填写统一印制的表格，内容包括职业暴露发生时间、地点、致伤锐器种类、暴露物质、及发生的环节等，同时根据暴露情况给予相应的干预措施并追踪观察暴露6个月后相关病原体血清学变化。
2 结果
2.1 职业暴露发生科室、人员结构、暴露部位、暴露源病种、操作环节、致伤锐器种类等情况。
34例职业暴露中，发生科室以手术科室为主，为23人（67.65%），非手术科室10人（29.41%），其他科室1人（2.94%）。
人员结构护士22人（64.71%），医生12人（35.29%）。暴露部位手部为主29例次（ 85.29%），眼睛4例次（11.76%），面部1例次（2.94%）。暴露源均为血液，其中乙型肝炎病毒17例次（50.00%），梅毒螺旋体12例次（35.29%），丙型肝炎病毒5例次（14.71%）。操作环节手术中13例次（38.24%），各种（肌肉、静脉、皮内注射）10例次（29.41%），拔针6例次（17.65%），抽血2例次（5.88%），测血糖2例次（5.88%），器械清洗1例次（2.94%）。共发生锐器伤29例次，其中空心针17例次（58.62%），实心针9例次（31.03 %），手术刀2例次（6.90%），剪刀1例次（3.45%）。其余5例次为黏膜或破损皮肤被血液溅污。
2.2 职业暴露时防护及应急处理情况 34例职业暴露中，1例皮肤破损者未采取戴手套等防护措施，而被血液污染后及时进行了流水冲洗并用碘伏消毒处理。4例为梅毒病人实施手术者未采取戴防护面屏或眼罩等防护措施，而被血液喷溅入眼内后及时用生理盐水进行了冲洗。29例锐器伤中，有28人按照职业暴露发生后应急预案进行了处理，只有1人在抢救急症病人时被手术刀割伤未进行冲洗只进行了消毒处理。对17例乙型肝炎病毒职业暴露者，12例乙肝表面抗体阴性者注射了乙肝免疫球蛋白，并全程接种了乙肝疫苗。对12例梅毒螺旋体职业暴露者全部应用长效卞星青霉素肌肉注射。对5例丙型肝炎病毒职业暴露者进行追踪检测。对所有职业暴露者均进行定期检测，检测时间为0、1、3、6月，目前无一例感染发生。
3 讨论
3.1 由资料可以看出，职业暴露可以发生于任何一个科室，手术科室明显高于非手术科室，与覃金爱等报道[1]一致，说明职业防护必须加强全员培训，并重点加强手术科室的督导。
3.2 职业暴露护士明显多于医生，与郑晓澜等报道[2]相一致，因此护士是进行职业暴露教育的重点人群。
3.3 职业暴露暴露部位以手部为主，操作环节以手术中最常见，以锐器伤为多见，致伤锐器以静脉、肌肉、皮内等各种注射时空心针损伤最常见，现已证实有20种病原体可经针刺伤传播[3]。
3.4 本次调查发现，我院医务人员发生乙型肝炎病毒职业暴露的危险性大，这与我国乙肝的发病率较高有关。本次调查12例暴露源为梅毒螺旋体，可能与近几年梅毒的再度流行有关。
3.5 职业暴露发生后，立即上报并采取规范的处理方法，合理预防用药，定期进行病原学检测，是预防感染性疾病发生的重要补救措施。
3.6 加强培训与监督，对医务人员定期进行职业防护与标准预防培训，如小心处理锐器，禁止双手回套针帽，用后的锐器置于利器盒内，推广使用安全型穿刺针，适时、适度地选择防护用品等，掌握职业暴露发生后的处理流程，提高所有医务人员的防护意识，医院职能部门加强监督检查，以最大限度的预防和减少职业暴露的发生。
参考文献
[1] 覃金爱，黄春芳，赵劲民，等.临床医生发生血源性病原体职业暴露的调查分析[J].中国感染控制杂志，2008，7（3）：179-181.
[摘要] 目的：了解助产士职业暴露的危险因素及发生情况，探讨进一步防范对策。方法：2009年6月～2010年6月对大同市五家市级医院助产士进行问卷调查，内容包括基本情况、发生职业暴露及实践操作中自我防护情况等。结果：116名被调查的助产士中，83名有职业暴露的经历，与分娩有关的职业暴露总次数168例次；助产士自我防护意识差，可能接触产妇血液、体液、羊水时戴眼罩、面罩及穿隔离衣者仅3名，占2.6%；发生职业暴露后上报医院感染管理科的6名，占5.2%。结论：助产士面临的职业暴露风险大，职业防护意识差，增强临床助产士职业防护意识，采取有效预防措施，降低助产士发生职业暴露的风险。
[关键词] 助产士；职业暴露；职业防护
[中图分类号] R472[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2010）10（b）-118-02
近年来随着新发血液传播性疾病的增加，医务人员的职业暴露越来越受到关注。助产士因工作环境、工作性质的特殊性，经常暴露于血液、羊水、分泌物及锐器（缝针、刀剪）损伤等多种危险因素之中，是职业暴露的高危人群[1-2]。为了解大同市助产士的职业暴露现状，探讨进一步的防护措施，笔者对116名市级医院的助产士进行了问卷调查，了解2009年6月～2010年6月发生职业暴露及职业防护情况，现报道如下：
1 对象与方法
1.1调查对象
2009年6月～2010年6月，选择大同市市级医院助产士116名，其中，助产士43名，占37.1%；助产师39名，占33.6%；主管助产师32名，占27.6%；副主任助产士2名，占1.7%。大学本科27名，专科68名，中专21名。从事助产工作＜5年者46名，5～10年者32名，＞10年者38名。
1.2 调查方法
采用自行设计的问卷调查表进行回顾性调查。对助产士共发出问卷118份，回收116份，回收率为98.3%。
1.3 调查内容
护理人员个人资料如学历、职称、工作年限；发生的职业暴露情况；在日常工作中的个人防护情况。
1.4 统计学方法
用Excel软件录入数据，并采用描述性统计方法。
2 结果
被调查的116名助产士中，发生职业暴露的83例，168例次，发生率为71.6%。其中，锐器刺伤81例，占总暴露例数的48.2%；完整皮肤黏膜被患者血液、羊水、体液接触暴露80例，占总暴露例次的47.6%；破损皮肤被羊水等污染的7例，占4.2%。见表1。助产士在产科护理操作中的自我防护情况见表2。
3讨论
3.1助产士职业暴露的高危因素
我国目前人口中乙肝总感染率高达60%左右，乙型肝炎病毒携带者约有1.3亿人[3]；性病的发生率呈上升趋势。助产士的工作性质决定了与血液、体液、羊水等接触较多，经常接触血液、体液是不接触者的2.4倍[4]。助产士在日常工作中经常接触血液、羊水、分泌物，几乎所有的助产士在工作中均有过接触史。本调查显示，助产士发生的职业暴露中，破损皮肤被血液、羊水污染的占4.2%，而完整皮肤接触血液、羊水、分泌物的高达47.6%，助产士在进行会阴缝合术、抽脐带血、注射催产素等操作时，极易发生针刺伤，本调查显示，助产士发生锐器伤的高达48.2%，这些均为助产士发生血源性疾病感染埋下隐患。因此，让助产士了解自己的职业暴露高危因素并采取有效措施，才能减少职业暴露的发生。
3.2强化防护知识教育，提高防护意识
目前，加强对医务人员进行职业防护教育已被多个国家认为是减少职业暴露的重要措施[5-7]。本调查显示，助产士在可能接触产妇羊水、血体液时戴手套的只占26.7%，可能接触产妇血液、羊水时从来不戴眼罩、不穿隔离衣的高达69.8%，衣服沾到羊水、血液时从不更换的高达30.2%；助产士自我防护意识差，对职业暴露危害性认识不足，主动采取防护措施的意识差，发生职业暴露后能够正确处理伤口的只占38.8%，这些都为助产士发生职业暴露以及发生职业暴露后降低医院感染率埋下隐患。所以，助产士上岗前必须进行职业防护的专门培训，上岗后对不同职称、不同年龄的助产士进行分层次、连续性的培训，培训形式多样化，培训时间固定化，确保防护知识深入人心，人人掌握，提高助产士职业防护的依从性。
3.3加强医院感染管理督导，建立并完善职业暴露上报制度
本调查发现，助产士在发生职业暴露后及时上报的只有21.6%，有些医院的上报制度形同虚设，发生职业暴露后不能得到有效、及时的指导，从而降低了上报的积极性。医疗机构应为助产士提供符合国际标准的防护器械并督导使用，助产士本人能够主动、正确使用防护用具，才能有效降低职业暴露的发生率。
[参考文献]
[1]孙建芳.妇产科护士职业暴露和自我防护现状调查与分析[J].上海护理,2010,10(3):36-37.
[2]李晨芳,梁前芝,欧秋燕.助产士潜在职业危险分析及预防[J].中国当代医药,2010,17(5):137-138.
[3]Mishal Y, Yosefy C. Risk of viral disease by needly punctures and cuts in honpital health care workers [J]. Harefuah,2002,135(9):337-339.
[4]王晓曦,韩纲,刘春兰.基层助产士血源性疾病防护教育调查研究[J].护理研究,2007,21(230):2746.
[5]靳清群.助产士的职业感染及防护对策[J].中国当代医药,2009,16(13):167-168.
[6]刘艳梅.产房助产士的职业危险因素及防护措施[J].中国现代医生,2009,47(9):30-32.
【关键词】临床护理人员；艾滋病；职业暴露；防护知识；影响因素
艾滋病病毒是一种感染率比较高的传染性疾病，医疗卫生保健机构是及时发现艾滋病病毒感染者的一项重要机构，临床护理人员对艾滋病防治知识的掌握程度，对艾滋病的防治具有重要的意义。临床护理人员熟练掌握职业暴露防护知识，可减少职业暴露感染艾滋病的几率。[1]本文对某院临床护理人员的艾滋病知识和艾滋病暴露后职业防护知识进行调查，并对其影响因素进行分析，现整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以某院作为本次调查单位，并以该院46名临床护理人员作为调查对象，分析临床护理人员对艾滋病知识和职业暴露防护知识的掌握程度及其影响因素。46名临床护理人员，男6名，女40名，年龄为19―68岁，平均年龄为32.1±3.0岁，文化程度主要是大专和本科，工作经验为1―20年。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
对临床护理人员进行调查问卷，应用自填式调查方式，当场向临床护理人员发放调查问卷，由临床护理人员独立完成，并当场收回。制定的调查问卷，医院和相关部门可参考我国制定的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》进行自行设计，设计的问卷内容，应包括艾滋病基本知识、基本信息和艾滋病职业暴露防护知识等内容。
1.2.2 分析指标
对临床护理人员艾滋病职业暴露防护知识的知晓程度进行测定：知晓：临床护理人员在问卷调查中，可回答正确8道艾滋病基本知识，或者回答正确的题数6；临床护理人员在问卷调查中，可回答正确14道艾滋病职业暴露防护知识，或者回答正确的题数9。临床护理人员的知晓率=（知晓人数/调查人数）×100%。
1.3 数据统计
应用Epidata 3.1建立数据库，通过SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。
2 结果
2.1 基本信息
本次问卷调查共发放46份问卷，回收率为100%，其中，2分问卷回答不完整，占4.3%，本次调查问卷的有效率为95.7%（44/46）。
2.2 艾滋病基本知识知晓率
46名临床护理人员中，对艾滋病基本知识全部回答正确8道题目的有20名，占43.5%，回答正确题目超过6道以上的共43例，艾滋病基本知识总知晓率为93.5%，表明该院临床护理人员对艾滋病基本知识知晓程度比较高。
2.3 艾滋病职业暴露防护知识知晓率
46名临床护理人员中，有5名未听说过艾滋病职业暴露，占10.9，可正确回答艾滋病职业暴露题目超过9道以上者共有18例，占39.1%，对艾滋病职业暴露防护知识的总知晓率比较高。46名临床护理人员中，只有8名可正确回答出艾滋病暴露后预防性服药的最迟期限及服药疗程，对于“使用针头后，应先套上针帽，然后置于固定坚硬的容器中”这项操作规程，只有13名，占28.3%。多数临床护理人员认为艾滋病职业暴露后，一定会被感染。但调查艾滋病职业暴露后对伤口或者黏膜的处理时，具有较高的正确率。由此说明，该院临床护理人员对艾滋病职业暴露防护知识的知晓率比较低，需要医院加强对临床护理人员的艾滋病职业暴露防护知识培训。
3 讨论
通过本次调查问卷显示，该院对艾滋病基本知识掌握情况良好，知晓率为93.5%，其影响因素主要为学历、是否治疗过艾滋病患者及其感染者、对艾滋病疫情关注程度。但该院临床护理人员对艾滋病职业暴露防护知识知晓率为39.1%，知晓率比较低，其影响因素与工作期限和是否接受培训因素相关。影响因素分析具体如下：
3.1 赋值说明
对临床护理人员对艾滋病相关知识知晓率的影响因素进行探讨，分别对其工作年限、学历和是否接受过艾滋病职业暴露防护知识培训等因素进行赋值。
3.2 艾滋病基本知识知晓率影响因素
因变量为临床护理人员对艾滋病基本知识的知晓率，单因素分析临床护理人员的学历、职称、工作年限、对艾滋病患者或者感染者的接触程度和治疗、对艾滋病疫情的关注、是否接受艾滋病了解基本知识培训等内容。[2]分析结果表明，临床护理人员对艾滋病基本知识知晓率与其文化程度、工作年限等因素不同。对临床护理艾滋病基本知识知晓率与不同因素之间的内在联系进行研究，排除混杂因素进行回归分析，分析结果表明：对临床护理人员艾滋病基本知识知晓率具有影响的因素包括学历、对艾滋病疫情的关注程度和对艾滋病患者及其感染者的治疗等。临床护理人员的学历越高，对艾滋病基本知识的知晓率越高，对艾滋病疫情的关注程度越高，知晓率也越高。
综上所述，该院临床护理人员对艾滋病基本知识掌握比较熟练，但对职业暴露防护知识的掌握程度比较低，需要医院加强对临床护理人员的职业暴露防护知识。
参考文献：
【关键词】职业暴露；控制措施；感染率
职业暴露是指医务人员从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、黏膜，或者是被污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。方式或途径：皮肤、黏膜经针刺或其他锐利器具割伤；黏膜直接暴露。医务人员由于职业的特殊性，在工作过程中被感染血液传播疾病的几率很高，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等。
1 资料
1.1 我院自2008年至2011年共发生职业暴露77例，对发生职业暴露的医务工作者要求填写“医务人员血液体液职业暴露登记表”，统计发生职业暴露的原因主要有，见表1。
表1
1.2 临床观察
1.2.1 手术中、诊疗中、穿刺中被刺伤 包括操作后放置锐器时被放置不当的针头刺伤、助手配合时造成本人或助手刺伤；传递锐器时扎伤；缝合伤口时扎伤；诊疗护理操作中由于患者的烦躁不安导致医务工作者的刺伤。
1.2.2 整理医疗废物时刺伤 包括被放置不当的针头刺伤，包括供应室回收器械，被未按要求处置的针头、刀片刺伤；清洁工收集废物时，被外露的针头及未按要求处置的针头刺伤；拔针后分离针头上的胶布时被针刺伤。
1.2.3 血液、体液喷溅 包括操作中损伤血管导致血液的飞溅，喷溅到眼内；抢救患者时，皮肤有破损未及时进行防护，血液喷溅到医务人员皮肤破损处;产妇羊水喷溅到医务人员眼内。
1.2.4 违反操作规定，实施双手复帽时被刺伤。
1.3 暴露于何种体液 见表2。
表2
2 控制措施
2.1 积极的现场处理、暴露后的评估、尽早用药、心理指导、跟踪随访。对发生职业暴露的医务人员进行心理咨询，受伤后造成的心理伤害可能是严重而持久的，而对患者的感染状况不确定会加剧医务人员的恐惧心理［1］；医院感染控制人员给受伤者及时的监测；指导预防用药及治疗减轻受伤者的心理压力。我院对于发生职业暴露的医务人员要求：戴手套的要立即脱去手套，用流动水清洗污染的皮肤；被暴露的黏膜，反复用生理盐水冲洗干净；如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒；上报感管科，进行危险评估，指导预防用药。按照《医务人员医院感染的预防与控制》指南［2］对于暴露后的感染预防，见表3。
表3
艾滋病暴露后尽早1~2 h内给予齐多夫定(600 mg/d)+拉米夫定(300 mg/d)口服。同时检测其血常规、肝肾功、淀粉酶、血糖，服药期间每周进行一次检测。暴露后即检测HIV抗体，并于第6、12、6个月随访
乙肝24 h内接种乙型肝炎免疫球蛋白，根据自身的抗，HBs滴度(≤10 mIU/ml时)接种乙型肝炎疫苗。6个月复查HBsAg
丙肝紧急处理后无明确的预防措施，24~48内小时检测抗，HCV。暴露后6个月和12个月检测抗，HCV
梅毒青霉素80万U,1次/d，肌内注射，连续两周；或苄星青霉素240万U，1次/d，肌内注射，连续2次
2.2 加强职业安全教育，提高自我防护意识 增强医务人员职业暴露的防范意识，加强培训。我科室每年针对新上岗人员、实习学生、在岗医护人员进行有关院感知识(重点是标准预防概念、职业暴露应急处理原则等基础知识)培训，培训后考核，要求人人掌握，并不定时到病房随机抽查，对于掌握不牢固的当场培训。
2.3 规范操作和污染锐器的处理流程 规范操作流程，纠正导致针刺伤的高危行为。按照标准预防原则在诊疗操作过程中尽可能应用非接触技术，接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜和污染物品时戴手套，衣服或脸部可能被污染时应穿隔离衣、戴口罩和眼罩；接触感染物品后立即洗手，脱手套后立即洗手；处理所有尖锐物品时，注意安全操作防针刺伤，禁止双手复帽；及时清洁和消毒感染物品的溅出物；被感染性物质污染后的患者器械、用品、被服应进行适当处置如焚烧、丢弃、或高压灭菌；正确处理医疗废弃物。
2.4 制定医疗锐器刺伤防护制度，严格落实防护制度，谨防暴露。
2.5 每月我科室质控反馈当月发生职业暴露的例数及发生原因，对于违反操作规程的给予质控扣分，由此提醒大家做好职业防护。
3 结果
通过一系列的控制措施后，我院发生职业暴露的77位医务人员感染率为0。
4 结论
预防经血液传播(乙肝、丙肝、艾滋病等)传染病感染者污染的医疗器械刺伤或体液污染后，给予正确伤口处理与及时采取免疫方法处理，可以获得满意的预防效果［3］。
参 考 文 献
［1］ 陈小，胡鹰鹰.2004，2008年医院护士职业暴露分析与对策.中华医院感染学杂志，2010,20(5):683，684.
l职业暴露风险因素分析
1．1职业暴露认知方面存在的问题
对50名护士的调查发现．有24％的护士没有参加过有关职业暴露知识培训。52％的护士不知道标准预防的概念，56％的护士不能完整地说出发生职业暴露后正确的处理流程。14％的护士在操作结束脱掉手套后不常规洗手。接生时戴护目镜的仅占30％．处理用过的器械时戴护目镜者不足加％。处理刚出生新生儿戴防护手套的不足50％。由于对护士职业暴露知识的培训不够．造成了护士在工作中概念不清．防护不到位。对产程中血液、羊水的污染重视不够．对皮肤完整性保护缺乏认知，这些都成为护士职业暴露的风险因素。
1．2发生职业暴露的原因
调查显示，50名护士1年中发生过锐器伤3l例次：发生过皮肤、黏膜被患者血液、羊水、体液接触暴露30例次。发生皮肤黏膜暴露宅要是在产程中突然破水导致羊水及虹液飞溅，以及接生、阴道检查或操作时手套过短。血液及羊水污染前臂所致。眼、面部血液、羊水污染主要发生在会阴切口动脉出血及子宫收缩乏力，官腔积血，按压宫底积血排出时。发生锐器伤的主要原因为：①掰安瓿18例次，占58．1％：②处理用过的针头11例次，占35．5％；③缝合切口时针刺伤9例次，占29．0％；④与护理无关的皮肤损伤8例次，占25．8％。护士平均每工作日洗手次数为13．4次，洗手次数大于每班20次者13名。占26．o％，均表现为手部皮肤粗糙、干燥，用热水洗手或接触酒精时有刺痛感。50．0％的护士认为不使用防护用具的原因是不方便取用。发生职业暴露的原因主要是缺乏防护措施、操作不规范和对防护用物的使用缺乏使用规范和管理等。
2管理对策及效果
2．1管理对策
2．1．1加强培训。提高认识．健全制度加强对护士的教育培训是有效减少职业性损伤的有效措施之一Ⅲ。Nsubuga等[5j对526名护士和助产士进行针刺伤调查发现，缺乏培训是发生针刺伤的重要危险因素。职业暴露培训需要经常进行。我们除对新上岗护士和护生进行岗前培训外，还对在岗护士每年进行1—2次培训．对“标准预防”的概念、方法、发生职业暴露后的处理流程进行讲解。对HIv／AIDS职业暴露重点强化对“窗口期”的认识。使护士充分认识到实施标准预防的重要性。运用典型案例对职业暴露预防及处理措施的每个环节采取互动式教学．使护士真正掌握并正确运用所学的知识。把标准预防的概念真正转变为护士日常工作中的一种理念，而不是单纯为了遵守制度或应付检查，从根本上提高护士职业防护行为的依从性。同时建立安全防护管理制度，如何防护、发生暴露后如何上报、如何采取补救措施、何时需要专家评估等均有章可循。通过培训，护士充分认识到了职业暴露预防的重要性，对职业暴露的情形能做出科学、客观的评价。一旦发生职业暴露能从容应对。我科曾发生1名护士由于不知道患者是AIDS患者。在给其更换输液器的过程中没有采取预防措施。患者静脉血污染其手部皮肤．当她得知该患者为AIDS患者后。情绪非常紧张。但没有按正规程序上报．而是四处询问。得到的答复差异很大，这使其更加不知所措，情绪几乎失控。经专家评估，认为其虽然发生暴露。但手部皮肤完好无损．暴露后采取了局部肥皂彻底清洗并用聚维酮碘消毒，故不需要服用预防药物。然而由于其对AIDS的恐惧和对暴露知识的不了解。执意要口服预防药物，且精神抑郁无法正常工作。这个案例告诉我们采取标准预防的必要性。有研究㈤表明．HⅣ职业暴露后采取正确的预防干预措施能降低8l％的HIV感染．可见。发生职业暴露后采取正确的预防补救措施．是保障护理人员职业安全的有效方法。
2．1．2加强督导，规范落实，减少暴露根据存在的细节问题．找出解决的办法．制订相应的预防规范．同时护士长对护士职业暴露预防规范的落实情况加强督导，发现问题及时纠正。掰安瓿时发生锐器伤者94．4％为新上岗护士。分析原因发现。有的护士没按规范要求掰安瓿时垫纱布，导致受伤．另外还有12名护士左手握持安瓿的力度太大，导致安瓿在左手被捏碎所致，属操作不当。于是我们一方面强调落实规范，另一方面请有经验的护士给新护士讲解掰安瓿的技巧，并用过期的安瓿进行掰安瓿练习。针对产程中羊水污染问题。要求护士在护理未破水但已有宫缩的产妇时，站在产妇的侧面，会用一次性防水多用巾遮盖，防止突然破水出现羊水喷溅．而造成皮肤黏膜暴露于羊水的危险及周围环境的污染。在进行阴道检查时。为避免血液及羊水的污染，检查者带防水套袖，穿防水围裙和长筒胶鞋。围裙底边盖过胶鞋长筒上缘5era以上，防止羊水或血液流入鞋内。接生、缝合切口、阴道深部操作时带双层乳胶手套，防水套袖远端夹在两层手套的中间，手套与套袖衔接大于5cm。缝合会阴切口时，以及手部皮肤有破损者在接触患者血液和体液时，戴双层手套。研究口j表明，被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，医护人员接触到的血量比未戴手套减少50％以上。戴双层手套可使血液接触率由戴单层手套的11．84％降至4．69％，且内层手套的穿孔率仅为O．52％。针通过两层有弹性的乳胶手套刺入皮肤，其感染率仅为0．20％一0．25％t6J。要求护士在缝合切口时熟练掌握使用镊子的方法，避免用手接针而造成针刺伤。给HIV，AIDS产妇缝合切口时采用专用钝头针．最大限度地防止针刺伤的发生。缝合延裂较深的切口时。使用阴道拉钩，尽量在直视下进行操作。研究川表明，随着手术时间的延长，手套的保护作用会减弱，超过1h有13％的手套无保护功能，超过2h有27％的手套失去保护功能，要求如果操作时间超过1h要重新更换手套。要求给刚出生新生儿进行称重、系腕带、清理皮肤、注射、抽血时必须带一次性手套进行防护。任何操作结束脱掉手套后必须先洗手再进行其他工作。
2．1．3合理配备防护物品．改良护目镜．提高防护依从性护士长加强对防护用物的管理，合理放置。在每台治疗车上均配备一次性乳胶手套l盒、快速手消毒剂1瓶、小号锐器盒1个，使护士在可能接触患者血液、体液的操作或进行有创操作时方便取用，并能对锐器进行即时处理。对危重症患者进行抢救时，以及产程中的孕产妇静脉输液时均使用安全密闭式静脉留置针，减少由于患者不合作造成针刺伤的可能。在接生和缝合切口时，除帽子、口罩外还必须戴护目镜。分析护士操作时不戴护目镜的原因有：认为发生黏膜暴露的机会少、型号不合适、佩戴不舒适、缝合时视线不清影响操作等。我们首先让护士观察正常产接生、缝合后操作者的口罩和护目镜．可以发现虽然操作中操作者并未感觉到明显的血液进溅，但口罩和镜片上仍然可见非常细微的小血点，让其认识到戴护目镜的必要性。由于专用护目镜镜片宽大，遮盖口罩上缘，操作者呼吸的水汽使镜片模糊。给操作特别是切口缝合带来困难，且护目镜只有一种型号．佩戴不舒适。使执士佩戴护目镜的依从性降低。为此，我们选用护士比较喜欢的平光眼镜．近视的护士可直接戴近视镜．样式注意选择镜片较大的，调整好镜腿长度和松紧度，保证佩戴舒适，既不影响操作，又能达到隔离血液、羊水污染的目的。
2．1．4合理使用速干手消毒剂，保护手部皮肤完整性由于反复洗手可以降低皮肤的抵抗力．造成手部皮肤的损伤，尤其是冬天手部皮肤容易发生皲裂。大大降低了皮肤的天然屏障作用。由于速于手消毒剂(手凝胶)与传统的洗手相比具有诸多优势，其使用已成为欧美等发达国家医院手卫生的标准程序【9】。我院医院感染管理委员会也推荐临床将速干手消毒剂用于日常工作中的手卫生处理．我们在每台治疗车上、治疗室、污染间、产房、婴儿床旁等处都配置压嘴式速干手消毒剂。只有当手部皮肤有蛋白性、血液或其他体液的可见污染．强烈怀疑或证明暴露于含孢子微生物或大小便后，才使用皂液和水洗手，如果手没有可见污染者均使用速干手消毒剂【10】。我们还取消了碱性较强的普通肥皂．改用中性洗手液。洗手处还配有护手霜．方便随时取用。保证了护理人员的手部皮肤完整性。保护了皮肤的天然屏障作用。降低了职业暴露的风险，手卫生依从性也得以提高。
2．1．5定期检查工作环境。去除皮肤损伤危险因素针对工作环境中的不安全隐患。如金属更衣柜内面、治疗车抽屉内壁不光洁。残留的金属毛刺未经打磨等造成的护士在更衣、整理用物、开关门时造成手部皮肤损伤的情况．护士长和主班护士每月对可能造成皮肤伤害的环境隐患进行排查。发现问题及时维修处理，对新添置的家具、器械等物品使用前进行彻底检查，避免了对护士皮肤不必要的损害。
2．2效果
2009—2010年共分娩4881例次．目前全科共计55名护理人员．均能正确说出“标准预防”的概念和发生暴露后正确的处理流程。89．1％的护士在操作完成脱掉手套后用速干手消毒剂或皂液进行手卫生处理。接生和处理用过的器械时均主动佩戴护目镜。90．9％的护士护理刚出生新生儿时戴防护手套。职业暴露发生的次数明显减少，职业暴露发生率明显降低，其中，发生锐器伤降至16例次；与护理无关的皮肤损伤降至3例次。发生皮肤、黏膜被患者血液、羊水、体液接触暴露者降至15例次，发生暴露后100％能采取规范的局部处理措施和必要的药物预防。无职业暴露后感染病例的发生。
3讨论
3．1强化细节管理。
落实标准预防是降低职业暴露的有效手段护士的职业暴露是护理人员职业安全问题的重要组成部分，血液传播性疾病的职业暴露。特别是HIV的职业暴露往往给人们带来极大的心理压力。随着HIV感染人群的不断增加。HIV职业暴露引起人们的高度重视，护士长作为最基层的管理者，应该善于发现工作细节上的漏洞，不断总结经验、查缺补漏。细节决定成败，通过对细节的管理改变护士传统的工作习惯，去除防护设备配备不到位和操作不方便的因素．发现问题并提出解决问题的方法，让护士主动参与并乐于接受预防措施，从而达到降低职业暴露风险的目的。“标准预防”能防止血源性疾病和非血源性疾病的传播，防止疾病在患者和医护人员之间互相传播．也是控制医院感染最有效的措施。我们认为标准预防对于综合性医院的职业暴露尤为重要，尤其是对于急诊的患者。我科曾接受过多名综合医院转诊的AIDS、乙肝、丙肝患者，均因急诊(如车祸、产前出血、急产等)到综合医院就诊，有的已经完成手术或分娩。甚至有的在手术中发生了职业暴露，当检测结果显示为HIV阳性时才意识到没有进行标准预防，但悔之晚矣l因此．做好标准预防是所有医护人员应该遵循的原则。是降低职业暴露发生率的有效手段。
3．2更新管理理念。
关键词：医务人员；艾滋病；职业暴露；干预
中图分类号：R512.91
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2011）10-0034-02
艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome AIDS)，是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一种获得性免疫功能缺陷综合征，（又译：后天性免疫缺陷证候群）。
艾滋病的职业暴露是指医务人员在从事医疗工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
1 艾滋病职业暴露发生的常见原因
在实际临床工作中，笔者发现艾滋病职业暴露常常在以下情况下发生。
1.1 医务人员缺乏艾滋病职业暴露自我防护知识和技能 艾滋病职业暴露关键在于预防，而目前医务人员对艾滋病职业暴露认知方面存在着知识缺乏的缺陷,艾滋病职业暴露防护知识总体知晓率为50.0％［1］，医务人员对艾滋病职业暴露存在否认、怀疑、焦虑、恐惧等心理问题，医务人员防护意识不强,没有养成标准预防的防护习惯［2］。
1.2 艾滋病职业暴露多在诊疗操作中意外发生 如医务人员给HIV感染者或艾滋病患者进行注射、手术等医疗护理和实验室工作过程中，不慎被针刺或其它锐器损伤皮肤或破坏黏膜完整性；感染者分泌物或血液意外溅入工作人员的眼、鼻、口中等情况。有研究资料表明，美国医务人员中已有57人被确诊感染了艾滋病病毒,其中由皮肤刺伤造成感染48人,占84.2%［3］；中国医务人员工作相关性损伤前10位的分别是针刺伤(49.4%)［3］，医务人员中发生过针刺伤的占26.7％，平均针刺伤发生率为2.2次／年/人；医务人员工作中有皮肤利器损伤史占86.9%［5］。
1.3 医务人员不清楚艾滋病职业暴露的正确处理方法 有研究资料表明，一旦患者的分泌物或血液意外溅入眼、鼻、口后，只有38.2％的医务人员知道正确的处理方式。在针刺伤发生后只有67.1％的医务人员能采取正确处理的方法［6］。
1.4 不严格遵守安全操作规程及标准防护 制订了安全操作规程及标准防护指南，但在诊疗艾滋病患者时严格遵守安全操作规程的意识不强、或者工作量大，简化操作流程等增加了艾滋病职业暴露意外发生率。
1.5 安全防护制度不健全、管理不完善 艾滋病职业暴露安全防护制度不健全、缺乏监督管理机制，制度落实不到位。
2 艾滋病职业暴露预防管理
针对上述艾滋病职业暴露的易发因素，笔者采取了以下预防艾滋病职业暴露发生的管理措施。（1）制订及完善医疗、实验室安全操作规程及标准防护指南，并严格管理、监督执行。（2）对医务人员及卫生保洁人员等艾滋病职业暴露的重点人群，加强艾滋病相关知识及防护技能培训，达到让重点人群掌握艾滋病职业暴露、为什么要防护、怎样防护、防护监督及管理的培训目标，提高其艾滋病知识水平及防护能力，引导其采取正确的心理态度诊疗艾滋病患者，避免过度恐惧或持无所谓的心理状态来处理艾滋病职业暴露。（3）设置专门的组织机构和管理部门，负责艾滋病职业暴露相关知识的培训、指导和督查。保证落实艾滋病职业暴露安全防护措施，包括安全操作规程、医疗实验室的合理布局、医疗废弃物规范处置、防护用品的保障及健全、医务人员的健康监护等。
3 艾滋病职业暴露预防措施
医务人员艾滋病职业暴露预防首先要严格遵守标准预防的原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施［7］：（1）医务人员进行有可能接触患者的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员要戴手套及有防渗透性能口罩、戴防护眼镜；有可能发生血液、体液飞溅或者有可能污染医务人员身体时，要穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作操作过程中，要保证光线充足，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤。（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中，或者利用针头处理设备进行安全处理，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽。禁止用手直接接触使用后的针头、缝合针、刀片等锐器。
4 艾滋病职业暴露应急处理
医务人员发生艾滋病职业暴露后,按照《医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则》立即实施以下局部处理措施。（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（3）受伤部位的伤口冲洗后，用75％乙醇或者0.5％碘伏消毒液进行消毒包扎；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（4）医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，及时向感染管理部门报告，请艾滋病诊疗部门对其暴露级别和暴露病毒载量水平进行及时评估、确定，并进行相应的抗病毒预防性治疗。
5 艾滋病职业暴露后的预防用药
（1）根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对艾滋病职业暴露的医务人员进行预防性用药治疗，根据暴露情况选择基本用药程序和强化用药程序。（2）在被HIV感染血液渗入(针刺)或黏膜(口腔或眼睛)严重污染时立即用抗逆转录病毒药物作暴露后预防治疗，降低HIV传播率。对高度危险意外暴露,目前常用两个逆转录酶抑制剂加一个蛋白酶抑制剂联合治疗，降低针刺后的传播危险性。（3）预防用药注意事项：预防用药的时间，原则上越早越好。发生艾滋病职业暴露后要尽早开始治疗，最好在4 h内实施预防性用药治疗。
6 医务人员发生艾滋病职业暴露后的随访、咨询
要及时在发生艾滋病职业暴露后立即、第4周、第8周、第12周及6个月时进行HIV病毒载量、相关抗体及相关辅助检测；及时发现及处理预防性用药后的毒性反应及HIV感染的早期症状。
参考文献：
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[关键词]艾滋病职业暴露；预防；处理
[中图分类号]R192 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-138-02
在工作中担心职业暴露是医务人员对艾滋病综合防治工作有顾虑的主要原因。如何加强医务人员对艾滋病职业暴露的认识及知道如何预防及处理。掌握自救办法是医务人员安全的重要保证，本文结合云南省保山市腾冲县妇幼保健院自2005年6月～2008年12月开展艾滋病母婴阻断以来共收治艾滋病病毒携带及艾滋病患者89例，分析医务人员艾滋病职业暴露的途径，暴露后进行应急处理的措施。
1 资料与方法
1.1临床资料
2005年6月～2008年12月开展艾滋病母婴阻断以来共收治艾滋病病毒携带及艾滋病患者89例，其中自然分娩32例，剖宫产33例，胎头吸引助产1例，引产21例，宫外孕2例，母婴阻断66例，母婴阻断率100％。婴儿阻断成功率100％。保山市腾冲县妇幼保健院医护人员通过2年半的时间与艾滋病密切接触，无重大职业暴露，仅一位护理人员在拔针时被留置针肝素冒上的针头刺伤，通过及时处理，评估未行服药。
1.2方法
具体为：①强化培训、提高技能、提供人力资源保障。②采用普遍防护的原则。③做好自身防护。④做好患者的隔离。⑤孕妇或产妇凡须静脉输液者都必须应用静脉留置针，留置3～5 d，尽量减少与患者的血液接触，减少职业暴露的危险。
2 预防及处理
2.1紧急处理
2.1.1一般处理
用肥皂水和清水清洗沾污的皮肤。
2.1.2眼部处理
眼睛溅入液体时必须迅速用生理盐水冲洗，连续冲洗10min，而且避免揉擦眼睛。
2.1.3伤口处理
如有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。
2.1.4消毒
受伤部位的消毒，伤口应用消毒液(如70％酒精，O.2％～O.5％过氧乙酸或0.5％碘伏等)浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜应用生理盐水或清水冲洗干净。
2.2安全事故的报告、检测和保密
2.2.1重大事故
事故发生单位及时与有关艾滋病病毒职业暴露安全药品储备库报告，储备库负责人联系当地有关专家根据情况共同进行风险评估，确定用药的必要性，预防药物和用药程序，并将处理情况同主管行政部门报告，暴露后一年内要定期检测抗体。即分别在暴露后6周、12周、6个月、12个月检测。
2.2.2小型事故
可在紧急处理后立即将事故情况及处理措施报告主管领导和有关专家，及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽可能完善妥当。不进行暴露后的预防用药，但也要定期检测HIV抗体，检测时间是暴露后6周、12周、6个月、12个月。
2.2.3注意保密
无论重大事故或小型事故，对涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应做好保密工作，每一个得到信息的机构和个人均应严守秘密。
2.3暴露后的预防性用药
2.3.1药物选择
AZT是唯一已被证明可减少针头刺伤后艾滋病病毒感染发生的药物，但现已证明AZT加3TC具有更强的抗病毒活性，而且3TC耐受性很好，一般不会增加预防用药的毒副作用，这一组合更具合理性。拉米夫定+齐多夫定(商品名：双汰芝)就是含有AZT和3TC两种药物的联合制剂。
2.3.2暴露后的预防用药至少是两种药物
如果伤害程度严重应使用AZT加3TC，再加蛋白酶抑制剂(PI)，这样具有更强的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒对3TC耐药而发生治疗失败。在我国因获准药品种有限。目前采用基本用药程序是双汰芝，常用量是300 mg/次，每日2次，连服28 d。强化用药程序是双汰芝加硫酸茚地那韦(商品名佳息患)(PI)常用量300 mg+800mg/次，空腹服用，每日3次，连服28 d。
2.3.3用药时间及注意事项
2.3.3.1暴露后预防用药的开始时间越早越好，可降低体内艾滋病病毒复制和消灭活病毒的机会，最好在意外事故发生后1～2 h之内，一般不超过24 h，用药一般为4周。
2.3.3.2对感染性很高的暴露者，即使已间隔时间很长(如1～2周)也应考虑采用预防性用药。因为即使不能防止感染，早期治疗对艾滋病病毒急性感染也有好处。由于服用药物4周才能有明显保护作用，如无很大的副作用，预防性用药应坚持使用4周。
2.3.3.3育龄妇女使用AZT作为预防用药期间应避孕或终止妊娠，有报道可有致癌的危险。
2.3.3.4使用预防性药物，应检测药物的毒副作用，包括使用预防性用药时和服药2周后的全血检测，肾功能和肝功能检测。
3 结果
由于妇产科工作有其特殊性。常常与患者的血液、阴道分泌物、羊水的接触，而H1V病毒可以通过这些物质污染医务人员的皮肤、黏膜，医务人员时时处于被感染的高风险之中，因此，做好自身防护，预防职业暴露必需重视。
4 讨论
艾滋病病毒感染或艾滋病患者的血液、体液、羊水、阴道分泌物，含艾滋病病毒的实验样本、生物制品、器官等。医务人员因诊断、治疗或护理感染者，接触并暴露于艾滋病病毒传染源的机会较多，加之操作中多使用器械，被锐器刺伤的概率高。所以妇产科尤其要高度重视职业暴露，应加强防范。职业暴露后感染艾滋病病毒的可能性是比较低的，但职业暴露的危险确实存在，感染率与接触血液量的多少、破损皮肤的面积深度、污染血液中的病毒载量等因素有关。据调查针刺伤感染率为0.33％，而破损黏膜接触感染率为0.09％。因此。发生职业暴露时要沉着、冷静处理，不要惊慌失措，造成不利于健康的事情发生。
以往医院的重点偏重于发挥最大潜力为患者提供最优质服务，而员工的职业安全，职业防护还是个薄弱点。随着医学科学的发展和各种诊疗技术的推广，医务工作者常暴露于多种职业性危害因素之中，临床护理人员由于工作的特殊性，其身心健康更是面临严峻的威胁，成为目前亟待解决的问题。
随着我国无偿献血事业的迅速发展，参加无偿献血的人数不断增加，血站采血人员在检测和采血过程中被针头刺伤、尖锐物割伤或直接接触血液、体液及其污染物的现象也随之增加，这给直接与献血者接触的的采血人员带来了职业暴露的危险。血站采血人员积极采取职业暴露的相应预防和控制措施显得尤为重要。
职业暴露的特点：采血护士由于工作性质，决定了工作人员每天可能会面对锐器伤，接触感染等危险因素，锐器伤是护理人员职业暴露最常见的职业伤害.由于人群中乙肝、丙肝和艾滋病的感染率的升高，加之这几种病原体感染存在窗口期，在采血过程中，由于防护意识淡漠、防护不到位、不能有效地利用防护用具保护自己，采血护士很容易被含有病原体的血液、污染破损的皮肤或粘膜，或被污染了的针头及其他锐器刺伤皮肤。
1 职业暴露因素：
1.1 针头刺伤：针头刺伤是采血人员受感染的最主要途径，如果无偿献血人员较多，献血地点相对较狭窄，采血场所较拥挤、秩序混乱；或没有护针帽的血袋针头在采血、热合的频繁传递过程中不慎碰撞；或采血针头放置位置不规范，极易造成针头扎手或扎到身上等引起职业暴露。
1.2 接触血液：接触血液也是血站采血人员引起职业暴露的主要途径，采血人员对献血者血型鉴定和初筛HBsAg和梅毒时，对手指挤血取血，血液滴到采血人员身上或手上；静脉穿刺时操作不当，血液顺针头斜面飞溅到采血者手上；采血结束，拔针时针头带出血液滴于采血人员手上；针眼按压不当导致血液渗出；将血液注入试管内留取血标本时，放置血标本试管打破造成污染；热合机操作不当，导致热合血袋辫子渗血、漏血，血液渗出，血袋污染。
1.3 接触被血液污染的物品：采血车外出采血时，因受场所限制，消毒物品和用水有限，工作台面，物品一旦被血液污染，只能用水、消毒剂擦洗而不能彻底清洗，消毒时间也不能按规定执行，不能彻底杀灭细菌、病毒。当采血人员再次接触被血液污染的物品时，有破损的皮肤极有可能被残留的细菌病毒感染。
2 职业暴露的预防控制措施
2.1 增强个人防护意识：医务人员是职业暴露的高危人群，而与血液长期接触的人员是最危险的人群。增强血站采血人员的个人防护意识是预防职业暴露的关键。定期对采血人员特别是新上岗人员进行职业暴露安全措施及生物安全方面的相关培训，让其认识自己的工作面临着被病毒、细菌感染威胁，提高警觉性。
2.2 加强个人防护：采血人员必须穿工作服，戴口罩、帽子、手套，若口罩、手套被血液污染或破损应立即更换，操作前和操作后都要用消毒液擦手消毒。
2.3 规范操作：静脉穿刺时要严格执行无菌操作技术，进针迅速，尽量避免有血溅出，采血后血袋应放置稳妥，避免因放置不稳造成针头被带出；留取样管时左手应避免手扶空管或试管架，直接将针头刺入留样管，留取样管后将带有样管的针头和血袋共同拿到热合机前封口，拔掉针头将其投入利器盒内，并检查热合处是否有漏血，针头统一回收，集中销毁。
2.4 消毒：有效的消毒对采血人员职业暴露的防护起到积极作用。根据工作空间不同可采用紫外线或动态消毒机等消毒设备进行消毒；物体表面、台面、地面、采血秤、热合机等用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭消毒，医疗废物周转箱用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭，作用30分钟后用清水擦净，工作人员的手用总醇含量50-60%的消毒剂搓擦消毒。
2.5 建立员工的健康档案：每一位员工每年都要进行健康体检，对乙型肝炎病毒表面抗体阴性的工作人员进行乙型肝炎疫苗接种。
3 职业暴露的护理措施
做好针对性培训，增强防护意识 树立预防为主的观念，增强工作人员的自我防护意识，定期进行有针对性的防护知识培训，内容简单，容易操作，注重实际效果，工作时加强防护。如果被针刺伤，应保持冷静，立即从近心端向远心端反复挤出刺伤部位的血液，防止受污染的血液进入体内，用肥皂水和流动清水反复冲洗伤口，伤口应用75%乙醇或碘酒消毒，包扎处理。如有血液飞溅至采血护士眼睛内，应避免揉搓眼睛，尽快用清水反复冲洗眼睛。
参考文献：
[关键词] 职业感染；职业暴露；产科医务人员；预防措施
[中图分类号] R192 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）07（b）-0211-02
医务人员职业感染是指医务人员在从事诊疗、护理工作时被病原微生物污染了皮肤或黏膜，或被污染的针头、玻璃片等锐器刺破皮肤而导致感染[1]。随着慢性乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等经血液传播疾病疫情的发展，医务人员因职业感染此类疾病的风险越来越大。预防医务人员的职业性感染已成为当务之急。由于产科工作的特殊性，产科护理人员感染经血液传播性疾病的概率明显增高，故应做好产科护理人员的职业防护工作，以减少其职业感染。
1 产科职业危害因素分析
1.1 锐器损伤
产科医护人员在手术、阴道检查、接生等过程中频繁地使用刀、剪、缝合针等锐器，在护理操作过程中，易被针头、安瓿、刀片等利器刺伤，被这些锐器损伤皮肤的概率增高，增加了感染的机会。特别是针刺伤，针刺伤是医务人员感染血源性传染性疾病的主要途径[2]，护士是发生针刺伤和经血液传播疾病的高危职业群体。在临床护理工作中，由针刺伤所造成的职业暴露而引发血液感染的潜在危险正日趋严重[3]。针刺伤主要因护理工作者不良的操作习惯所造成，如徒手给使用后的针头套上针帽，徒手掰安瓿等。本科10年以上护龄的护士，经调查询问均被注射器针头或输液器针头刺伤过。
1.2 接触污染的体液增多
产科医务人员，无论是医生、护士，还是助产士，在日常工作中都不可避免地接触到患者的血液、尿液、羊水、分泌物，而乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等病毒广泛存在于患者的这些体液中[4]，并通过血液、体液及接触途径感染，故产科医务人员经常暴露于这些危险因素中。
1.3 环境的影响
产房、待产室、婴儿洗澡间、产科病房等产科的主要工作环境相对比较封闭，各种消毒剂的使用对产科工作人员的呼吸道和皮肤造成慢性损害，使其身体正常的防御功能下降，易于受到细菌和病毒的侵害。
1.4 急诊、抢救工作增多
产科工作风险高、节奏快，随时随地都可能出现急产、休克、大出血、新生儿窒息等危急情况，为了争分夺秒地抢救患者，有时无法做到全面防护，就要为患者采取抢救措施，因而增加了其感染机会。
1.5 工作压力大
产科工作人员，特别是助产士流失严重，造成人员紧缺；工作繁忙、风险高、夜班多等造成其心理压力过大，产生焦虑、失眠、神经衰弱等症状，其不良的心理状态常常造成操作上的失误，易受到危险因素的侵袭。
1.6 职业暴露的知识缺乏
对职业暴露的危险性认识不足，在发生暴露后又不能积极地采取措施，故易于发生职业感染。
2 产科医务人员职业感染的预防措施
2.1 锐器损伤的防护
产科护理人员应养成良好的职业习惯，牢固树立自我防范意识，规范各项技术操作，严防被各类锐器（缝合针、针头、刀片等）损伤，禁止徒手掰安瓿、徒手更换已污染的针头。一但损伤，应立即按照感染伤口的处理原则对伤口进行处理，根据伤口的情况，必要时可用药预防，以免对自身造成伤害。
2.2 体液污染的防护
医务人员应牢固树立预防为主的观念[5]，对就诊的孕产妇产前检查时均应做病毒4项等感染性疾病的检测。对患有传染性疾病或疑似传染性疾病的产妇，均应严格实行隔离待产、分娩制度，对住院待产、分娩的孕产妇所使用的物品应集中消毒灭菌或销毁，医护人员应尽量使用一次性用品，严格遵守隔离技术操作规程。助产士在行阴道检查时，均需戴乳胶手套，人工破膜时应戴双层乳胶手套，特别注意勿让针头刺伤手指。接生时，应穿一次性防水接生衣，戴好帽子、口罩，必要时戴防护眼罩，避免产妇的血液或体液飞溅到口腔或眼中。手部皮肤有破损时，除用胶布包扎伤口外，应戴双层乳胶手套，在操作中若手套破损应立即更换[6]。
2.3 职业暴露后应采取的措施
暴露后应遵循三大原则，即及时处理原则、及时报告原则和保密原则。及时处理原则是指暴露后立即采取措施，越早越好。血液及羊水溅于皮肤表面，应立即用肥皂水或流动水清洗皮肤。若溅于眼睛或口腔，应用盐水反复长时间清洗，并进行定期观察和随访。及时报告原则是指暴露后立即向科室主管领导及医院感染管理科报告，并建立医务人员暴露档案。保密原则是指暴露后首先要对患者所患的传染性疾病进行保密，其次除向主管领导和医院感染科报告外，不得大肆宣扬。
2.4 改善工作条件，创建安全的工作环境
医院管理者应本着“以人为本”的原则， 尽可能地为医务人员提供良好的、安全的工作环境，并定期进行安全质量监测，提供安全质量监测报告，建立完善监督管理制度，尽可能地为医护人员提供安全保护装置，减少医护人员的职业暴露。
2.5 加强安全知识学习，增强安全防范意识
医院管理者应把职业安全教育作为岗前培训的重要内容，对于在岗人员应定期举办安全防护知识讲座，让他们能充分认识到职业感染的危害性，提高其自身的防护意识。
2.6 加强业务知识学习和岗位技能培训
应组织业务知识学习和岗位技能培训，让护理人员熟练各种护理操作技术，养成良好的工作和学习习惯，只有这样才能以精湛的技术、饱满的热情、充沛的精力投入到工作中去，避免因身心疲劳而造成自身伤害。
3 小结
产科是一个高关注点的科室，因其工作环境的特殊性，使医务人员经常处于多种危害因素当中，因此了解职业危害、减少职业暴露、降低职业感染已备受关注。产科医务人员作为职业感染的高危人群，只有加强自身业务知识和职业暴露防护知识的学习，提高护理技能，规范护理操作，强化防范意识，牢固树立预防为主的观念，才能有效地保障身心健康，更好地为广大患者服务。
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【关键词】
护士；职业暴露；危害；防护
1 职业暴露因素就是指职业环境的各种有害因素
护士的职业暴露因素可包括社会心理因素、理化因素及生物因素。护士职业暴露因素往往多种因素同时存在，经多种途径对人体产生综合作用，对护士健康产生急性、慢性及远期危害。急性危害因损害发生迅速、症状重，易受重视及认识；而慢性及远期危害是潜匿的健康损害方式，其潜伏期长，常常得不到充分的认识，对护士的身心健康产生不同程度的影响。提高护士的自我防护意识，采取有效的防护措施是本文探讨的内容。
1.1 社会心理因素的危害 主要包括工作中来自患儿家属的暴力和从事工作本身的压力。国家职业安全卫生研究所定义工作场所暴力是指“工作或上班时直接对人的暴力行为，范围从攻击性或威胁性语言直至杀人。包括欺凌、骚扰、欺骗、胁迫、恐吓、排斥、散布无端言论、侵犯的姿态、侮辱性的手势、敌对行为、阻碍、身体撞击、踢、咬、推、啐人、等伤害直至杀人。”国际护士协会指出护士可能受到暴力比其他行业多3倍，和其他行业相比针对护士的暴力事件较多。国际护士协会根据事实作出推断：世界范围内的护士每天工作在暴力的发生地。患儿家属的暴力已经严重影响了护理人员的士气、直接威胁护理人员的人身安全健康。专业及工作本身的压力，如护士人力资源缺乏所带来过重的工作负荷，护理工作的特殊作息如频繁的夜班、节假日加班等；再如社会地位有限、晋升少、报酬低以及工作疲劳感，均影响着护士身心健康。
1.2 理化因素的危害 护士职业暴露理化因素危害主要来自X射线、射线及紫外线和微波等。其中X线损伤为医护人员最常见的放射损伤。长期接触X线可对人体造成很多损害，如植物神经功能紊乱、造血功能低下、晶状体混浊甚至诱发肿瘤等［1］。另外手术室中使用的麻醉剂多种多样，其中氟烷、氨氟醚、异氟醚以及笑气(氧化亚氮)等可以呈气态弥散在空气中的，长期吸入可造成肝脏损害，细胞突变，免疫力下降及自然流产。1974年美国麻醉医师会发起的大规模调查结果表明，手术室护士自然流产率及子代先天畸形发生率均高于对照人群。前者为对照人群的1.3~2倍；后者为对照的1.6倍。1997年有人用变换分析法，总结分析了1971~1995年间发表的有关职业接触麻醉剂气体与自然流产关系的研究报告后，结果肯定了职业接触麻醉剂气体与自然流产有关联［2］。
1.3 生物因素的危害 主要指细菌、病毒、真菌或寄生虫等引起的感染。护士每天频繁接触血液、羊水、分泌物等体液，体液飞溅到皮肤、眼睛里时有发生；手上小划伤而又意外接触血液等，这些因素均有可能导致自身感染。再者护士在工作中常使用锐器，易刺伤自己，而通过针刺伤可感染20多种血液性疾病。有报道显示，健康的医务人员患血液性传染病的80%~90%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员护士占80%。
2 防护措施
2.1 社会心理因素危害的防护 注意心理调节，增强心理承受能力。在工作之余，合理安排休息与休假，积极参加体育锻炼，劳逸结合，加强营养，减少生理、心理疲劳，促进身心健康，提高工作效率。护理人员自身的应对中应增强服务意识，建立良好的关系，加强法律意识的培养，规范护理行为；医院应加强护士应对暴力的能力的培训，定期对护理人员进行相关政策及制度及方面的培训，包括应对暴力事件的预防、报告、支持系统流程训；医院环境及工作场所的设置中护士台与医院保安部门之监控和报警系统；鼓励和帮助护理人员在人身受到伤害时寻找法律帮助，而不应是劝说她们忍受委屈、息事宁人。
2.2 理化因素危害的防护 护士在带有放射源的环境中护理患者时尽量缩短接触时间，因此要求护士事先做好护理计划，安排好护理步骤，进入室内按次序要求，争取短时间内做完，积极屏蔽防护和距离防护；护士对抗癌药物的正确操作是有效防止抗癌药物造成危害的关键，严格遵守操作规程，戴口罩、帽子、手套，被药液污染立即用生理盐水冲洗，把影响程度降至最低；废安瓿和注射器放入固定容器，及时焚烧；强化专业培训，建立健康档案，定期进行体格检查。
2.3 生物因素危害的防护 为了最大限度地减少职业危害，护士应主动接受更多关于乙肝、丙肝、艾滋病、结核等相关知识，了解相应的细菌、病毒的传播方式，对已确诊的患者要采取隔离措施，对于疑似患者要采取同样的隔离措施加强防护。［3］操作前检查双手有无破损，如有破损用防水敷料加以保护，避免开放性伤口直接接触患者的血液、体液等。接触感染患者的血液、体液时，均应有个人保护装置，如戴手套、穿隔离，必要时应配有防护镜、面罩、脚套等。如患者血液、体液等不慎皮肤或眼睛里，应立即用流动水冲洗。在操作中洗手、戴手套是简单有效的防护措施，操作后立即用消毒液擦手，按正规6步洗手法可清除90%以上的微生物，非无菌操作戴手套可有效防止工作人员被感染。工作中尽量避免针刺伤、刀割伤、玻璃锐器损伤，重点是在使用锐器前、中、后正确操作及用后对锐器的安全销毁。对工作人员进行适当的相关知识培训以减少针刺伤和锐器损伤，若不慎刺伤，应立即脱掉手套挤出少量血液，伤口用0.5%碘伏消毒，更换手套，同时向上级报告伤情，做出相应处理［4］。
随着医疗事业的改革与发展，护士的职业危害也逐渐被关注。为了降低职业危害，最大限度地保障护士自身健康，作为一名护士，应通过各种形式的学习，接受相应知识的学习与培训，详知各种危险因素，并在实际工作中加强自身防护，有效保证护士的身体健康，更好地为患者服务。
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[关键词]职业暴露；外科护士；危险因素；防护
[中图分类号] R135 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）06（a）-0155-03
[Abstract]Objective To study the influence factors of surgical nurses occupational exposure and safety protection countermeasures.Methods 105 cases of surgical nurses were selected as the research object from January 2012 to January 2015 in our department，research content were referenced by surgical nurses occupational exposure and security risk factors questionnaire，and were put forward targeted intervention countermeasures.Results The occupational exposure rate was 62.86%.The constituent ratios in different occupational exposure history，history of hepatitis b vaccination，working years，arrangement of APN shift，nurse job title，age of occupational exposure in occupational exposures had significant differences （P
[Key words]Occupational exposure；Surgical nurse；Risk factors；Protection
护士职业暴露是指从事护理活动过程中接触外界有毒、有害或沾有传染病毒物质，从而导致身体受损或危及生命的情况。由于外科护士在执行医疗护理操作期间中存在较多的职业暴露现象与不安全因素，2012年美国血液暴露防治通报网络系统（EPI-Net）报告显示，在不同的职业中，护士是发生职业暴露最高的人群，占上报总数的44.49%。全院外科锐器伤较内科发生职业暴露的几率更高，占总科室的64.28%[1]。因此，本研究通过调查外科护士职业暴露与不安全因素，旨在制定有效的干预对策，为医院预防外科护士职业暴露提供可参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月～2015年1月外科护士105例作为研究对象，纳入标准：全部患者均为本院工作的注册护士，从事临床一线工作，参与外科科室APN排班模式，即按照A班（8：00～16：00）、P班（16：00～0：00）、N班（0：00～8：00））安排班次的模式[2]，自愿参加本研究试验并签署知情同意书。排除标准：具有护士资格证，但未从事临床一线工作。
1.2调查方法
①采用自制的《外科护士职业暴露与安全的危险因素调查问卷》，调查内容包括：职业暴露史（次）、乙型肝炎疫苗接种史、工作年限、APN安排班次（班）、护理职称、年龄、职业暴露事件。②采用现场发放调查问卷，由研究者详细介绍研究目的，同意指导调查问卷的填写方法与要求，共发放问卷113份，回收113份，回收率100.00%（113/113）；有效问卷105份，有效回收率92.92%（105/113）。
1.3统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，采用多因素Logistic非条件回归分析护士职业暴露的危险因素，以P
2结果
2.1外科护士职业暴露现状的调查结果
本组研究中共发生职业暴露66例，职业暴露发生率为62.86%，其中职业暴露史（次）、乙型肝炎疫苗接种史、工作年限、APN安排班次（班）、护理职称、年龄与职业暴露项目均具有紧密的关系（表1）。
与职业暴露史（次）>2，无乙型肝炎疫苗接种史，工作年限（年）>10，APN安排班次（班）=N，护理职称=主管护师，年龄（岁）>36的比较，*P
2.2外科护士职业暴露的多因素Logistic非条件回归分析
工作年限≤5年，护理职称=护士，年龄
2.3外科护士职业暴露事件的情况
职业暴露事件中，以针刺伤、锐器损伤为主，其余为化学危害、物理危害与心理社会性危害（表3）。
3讨论
3.1职业暴露事件情况
职业暴露是指职业接触，外科护士在执行护理操作期间，经口、鼻、眼及其黏膜、非胃肠道或破损皮肤等途径接触患者体液、血液与潜在传染性物质[3]。外科护士由于职业特殊性，每日需与患者进行频繁接触，在执行护理操作期间难免会出现职业暴露，从而严重影响职业安全，增加职业安全事件的发生风险。外科护士职业安全事件主要包括针刺伤、锐器损伤、化学损伤、物理损伤与心理社会性危害等[4]。
3.1.1针刺伤 头皮针或针头刺伤是针刺伤最为常见的针刺伤。相关文献[5]显示，一次性注射针操作后重新套上针帽时刺伤约占总针刺伤的75%。另有文献[6-7]报道显示，艾滋病、丙型肝炎与乙型肝炎等20多种血源性传播疾病均可通过针刺伤接触传播，发生职业暴露，增加感染风险约为85%。
3.1.2锐器损伤 在遵循合理检查原则与未知患者是否合并传染病的基础上，护理操作不当则可能导致锐器刺伤，职业暴露（接触患者血液）而导致血源性感染[8-9]。因此，职业安全防护意识与职业暴露风险具有紧密的关系。
3.1.3化学危害 护理人员在实施消毒隔离措施期间，各种消毒剂可能增加呼吸道、眼睛、皮肤的损伤[10]。频繁接触可明显增加职业暴露的危险，导致皮肤皲裂，为病原微生物的侵袭创造了良好的条件[11]。
3.1.4物理危害 辐射、噪声、粉尘等均不同程度地危害护理人员的身体健康[12]。护理人员在实施紫外线空气消毒期间容易导致皮肤红斑反应、电光性眼炎，从而增加职业暴露的风险[13]。
3.1.5心理社会性危害 护理人员由于长期面对突发事件，容易导致抵抗力降低、身心疲乏与器官功能紊乱，增加职业暴露的风险。
本研究结果显示，职业暴露发生率为62.86%，职业暴露事件主要以针刺伤与锐器损伤为主，其次为化学危害、物理危害与心理社会性危害，与相关文献[14]一致。
3.2职业安全防护对策
3.2.1加强职业安全防护意识
相关文献[15]证实，职业安全防护意识有助于降低职业暴露与职业安全事件的发生风险。重视职业安全防护教育，提高自我防护能力与增强意识，外科护士应进行定期计划性职业安全防护、医院感染与法律法规的培训与学习[16]。应全面掌握各种疾病的传播途径，锐器伤、针刺伤、流行病等处理方法，制定合理的护理操作规范，自觉遵守职业安全操作规范与程序，降低职业暴露的风险，确保职业安全。结合本研究结果，1次职业暴露史、无乙型肝炎疫苗接种史的护理人员安全防护意识明显增高，这可能降低职业暴露发生的风险；同时，工作年限≤5年、护士职称、年龄
3.2.2加强护理人员的护理操作技能
护理人员应熟悉掌握锐器的操作方法，戴手套实施相关护理操作有助于保护护理人员以避免出现交叉感染，降低刺伤导致的职业暴露风险。护理人员应避免徒手分离针头，静脉穿刺与拔针后应将针头放入规定的利器盒内，合理处理医疗锐器。本研究结果示，工作年限≤5年、护士职称、年龄
3.2.3降低物理与化学性危害
定期维修仪器以降低噪音危害，室外安装紫外线消毒定时器，尽量避免护士与紫外线的接触。规范管理消毒剂，严格掌握消毒剂的配制方法，配制期间应戴上防护眼镜、口罩与手套，严格手部清洁与消毒。
3.2.4加强外科护理人员的心理素质
完善护理资源分配，减轻外科护理人员的工作负担与工作压力，举行各种业余活动使护理人员放松心情。对于面对护理突发事件后的护理人员应加强心理疏导。
对本研究发生职业暴露后的外科护士均参照医院职业暴露防护管理规定进行职业暴露后处理。护理人员发生针刺伤后应即刻轻柔由近心端向远心端挤压，尽量将损伤处的血液挤出，采用流动水清洗创面10 min以上，采用消毒液、灭菌生理盐水或流动清水冲洗。按要求填写《职业暴露登记表》，并将登记表送至预防保健科。预防保健科应完善传染病的血清标志物检测。本组研究中发生职业暴露与安全的外科护士均能正确处理伤口，其中1例外科护士由于工作繁多未能及时上报至预防保健科，经随访1年后未发生感染性疾病。
综上所述，增强外科护士职业暴露与安全的防护意识与培训，减少职业暴露与安全事件的发生风险，提高外科护士的自我保护意识，这样可确保职业安全。
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