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1皮肤溯源
1.1肤源流:甲骨文、，是的初文，其义有二：义一释为饭器，从皿，读（lú）；义二释为之初文，从肉[1]。籀文为、、、、 ，有、两种写法。《说文解字》：“，皮也，从肉，声。[2]”王筠《说文解字句读》：“人曰，兽曰皮。”即动物为皮，人为。《正字通》：“《说文》，从肉，声。孙氏力居切，籀文作，义同音，二文宜存。音，音趺，皮通作皮，必不可言，鸿必不可称鸿，各从其类，音义两无互。”[3]段玉裁《文解字注》：“今字皮从文作，行而废矣。”[4]与分开，人则专用（肤）字。《荀子・荣辱》：“鼻辨芬芳腥臊，骨体理辨寒暑疾养”。[5]《墨子・修身》：“畅之四肢，接之肌，华发隳颠……。[6]”提到、发名词。
目前发现最早的医书《五十二病方》，记载在帛书上，约公元前500年成书，可见到用“肤”字。“阑者方”第十五治方：“者，靡以，以汁傅，产肤。”第十六治方：“般者，令灰，以，如故肤。”[7]两方缺字太多，两处出现“肤”字，从残存字中可理解为磨擦法治疗瘢，使皮肤生长，磨后用药汁包敷，经治疗后瘢消退，皮肤像原来一样，恢复如正常。
1.2 皮源流：皮可见于金文、和石鼓文 ，表示用手剥皮，系指动物之皮，有毛的为皮，去毛的为革，为后世皮肤病学皮字的起源。《五十二病方・肠》记述：“，先上卵，引下其皮……[7]”是对（腹股沟疝）施治的描述，“引下其皮”是待疝体复原后，将上移皮肤向下牵引。说明不晚于《五十二病方》，“皮”已作为人体的医学名词在使用。“皮”字大规模使用见于《黄帝内经》。
1.3源流：（zhāo，zhan）是古代皮肤专用名词之一。《礼记・内则》：“濯手以摩之，去其。”郑玄注：“，谓皮肉上之魄莫也[8]。”（注：莫，即膜也）为皮肉上的薄膜，位于最外层。聂会东1897年的《皮肤证治》在英译中沿续为西医学名词使用，记述解剖时称：“皮分为及腠，腠又名真皮……”。[9]但据查1897年前中医古籍文献，并未见使用“”字。
1.4腠源流：腠是古代皮肤常用名词之一。《仪理・乡饮酒礼》：“其牲，狗也……肺皆离，皆右体，进腠。”[8]郑玄注：“腠，理也。” 《五十二病方・白处》：“白，白者，白毋奏”，是对白处（白癜风）临床特征的描述。严健民考证：奏，即腠理，指皮肤的纹理[7]。腠为皮肤或肌肉的纹理，腠理为人体肌肤之间及脏腑中的空隙纹理。外连皮肤，为卫气津液和汗液等渗泄的通路，亦是气血津液流通灌注之处。《黄帝内经素问・阴阳应象大论》：“清阳发腠理”王冰注：“腠理谓渗泄之门。”[10]《金匮要略方论・脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元贞之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[11]司马迁在《史记・扁鹊仓公列传》中记载扁鹊为齐桓侯诊病：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’”[12]扁鹊看到齐桓侯内脏疾病在皮肤上的病理变化。《皮肤证治》：“腠又名真皮”，将真皮译作“腠”。
2皮肤源流及其生理与病理
《黄帝内经》是奠定中医学同时也是奠定中医皮肤病学理论基础的典籍，书中有65篇涉及皮、腠、皮肤、玄府、毛发、眉、毫毛、须、髭、爪甲等皮肤及附属器官生理病理的记述。记述皮肤与脏腑的关系，《灵枢经・本脏》曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应。……视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”[13]《黄帝内经素问・六节藏象论》也曰：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮。”[10]司外揣内，脏腑的病变会在皮肤上有所显现。《灵枢经・本脏》曰：“皮厚者大肠厚，皮薄者大肠薄……疏腠理者三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者三焦膀胱急。”[13]指出皮之厚薄与脏腑关系十分密切。
记述皮肤的生理功能，《灵枢经・岁露论》指出皮肤与气候的关系：“寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。”[13]即是皮肤有防御外邪和调节体温功能。大凡人身的精气得以外达，主要是靠腠理，人体毫毛和孔窍均属腠理，表现为人身形壳只有皮易死，亦易复生，如汗不透则皮死，故病后则皮退，甚则毛脱，又甚则换爪甲，肉落骨痿，皆是大病所为的缘故。腠主司津液渗泄，即为皮肤吸收和排泄功能。汗孔又称气门，皮肤有辅助呼吸的功能[14]。
记述皮肤的病理变化，有汗、润泽、燥、皱、面焦、发坠、爪枯、毛瘁、不泽、颜黑等。《黄帝内经素问・汤液醪醴论》曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”[10]百病之生最先出现皮肤症状，说明是皮肤病或内脏病的皮肤表现，即便是最轻微的小病也是如此。《黄帝内经素问・风论》：“疠者，有荣气热，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。”[10]说明传染病（如麻风）可以引起鼻柱塌陷、疮疡溃烂。将汗腺及其开口称为“玄府”，《黄帝内经素问・水热穴论》指出浮肿是由于体内的水“上下溢于皮肤”所致，又说“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，傅为肿”[10]。《灵枢经・刺节真邪》认为：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”[13]记述皮肤与经络的关系，《黄帝内经素问・皮部论》专篇论述了十二皮部，即十二经脉在体表的分布。指出：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开……。邪之始入于皮也，溯然起毫毛，开腠理。……肉烁破，毛直而败。”又曰：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入，客于络脉。”[10]这一理论与临床的结合集中体现在《医宗金鉴・外科心法要诀》关于皮肤病的辨证论治体系中。
3皮肤解剖
“表皮”一词见于唐代孙思邈所著《千金翼方》（公元682年）卷第十七：“治暴风气在上，表皮作瘾疹疮方：煮槐枝叶以洗之，灸疮，火疮亦愈。”[15]我国第一部西医皮肤病学教材，系美国传教医师嘉约翰1873年编译的《皮肤新编》，该书仅叙述皮肤分三层，未做具体说明。第二部皮肤病学教材为美国传教医师聂会东1897年编译的《皮肤证治》，是齐鲁医学院校长兼齐鲁大学校长聂会东口译，尚宝臣笔述的[7]，该书译自美国《Schamberg's Disases of the Skin》教材，1924年出版7版，是当时中国博医会和中华医学会通用教材，记述皮肤解剖：“皮分为及腠，腠又名真皮，于此论皮之处，宜兼论甲、毛、脂腺、汗腺等(见图1)。”[9]海贝殖和杨传柄1928年编订《皮肤病汇编》全国通用教材，将及腠改为表皮和真皮，表皮成自外胚叶，真皮成自中胚叶，皮肤组织学包括表皮、真皮和皮下组织三层[16]。后来皮肤细胞当时为月罔，纤维为筋月罔，后分为胶原纤维、弹力纤维、网状纤维。记述的皮肤附属器延伸到现在有毛发、毛囊、皮脂腺、外泌汗腺、顶泌汗腺、甲。
笔者广泛检索了皮肤病学教材、大型参考书、工具书，总结见表1。
对皮肤有两种学说：其一皮肤由表皮、真皮构成；其二皮肤由表皮、真皮、皮下组织构成。从胚胎学而论，外胚层发育成表皮，中胚层浅层发育成真皮、深层发育成皮下组织，成就了三层学说。皮肤多数厚度为0.5～4mm，因部位不同有所差别，指表皮和真皮而言，而皮下组织可达十几厘米，从分离人和动物皮肤可看到，不管皮下组织有多厚，分离的只是表皮和真皮，因此笔者认为两层学说较科学，考虑历史及现状和国际分类，可分为狭义皮肤为两层、广义皮肤为三层。
4皮肤生理
1897年的《皮肤证治》开始记述皮肤生理，认为皮肤有保护、感觉、调节体温、呼吸、吸收、分泌功能[9]。其认识不断得到完善，海贝殖认为皮肤体现人的心理功能，苏联皮肤科教材受巴甫洛夫影响，称有精神作用。王光超认为皮肤促使酪氨酸氧化黑色素，合成维生素D3，其他还有认为皮肤有贮蓄、化学物质合成、血液循环等作用。1953年胡传揆记载皮肤与免疫有关，现已得到公认，并应用于皮肤病的诊疗。认知经不断地发现和整合，现公认皮肤有保护、感觉、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫、调节体温作用。1956年前教材普遍认为有呼吸作用。早在1851年已被证实，皮肤与外界环境间存在氧气的交换，通过皮肤发生的呼吸占人体整个呼吸量的比例存在不同评价，氧的吸收低于1%～1.9%，二氧化碳排出为2.7%[16]。现《辞海》[17]、张学军等主编的《现代皮肤病学基础》[18]仍坚持皮肤有呼吸功能。
中医称汗毛孔为汗空、玄府、气门等，如《黄帝内经素问・水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”[10] 《黄帝内经素问・生气通天论》：“故阳气者，一日而主外，……日西而阳气已虚，气门乃闭[10]”。有中医学者认为，皮肤有辅助呼吸的功能[14]。
笔者认为，皮肤呼吸作用经科学验证确实存在，尤其是当皮肤大面积受损或受压时表现尤为突出，可致人异常痛苦，甚至死亡，建议应该继续将皮肤呼吸作用纳入皮肤功能之中。
5皮肤定义
综上所述，随着科学的发展及进步，人们对皮肤的认识经历了由简单到复杂、由低级到高级、由显微到超微的过程，其功能也不断有新发现和整合。试定义与释义如下：皮肤（skin, cutis）简称皮，体表的被覆组织。公元前500年前用，《五十二病方》始用肤，《黄帝内经》始用皮肤。皮肤由表皮及真皮构成，与腔管黏膜互相移行，与皮下组织相连接。广义的皮肤还包括皮下组织和皮肤附属器。有保护、感觉、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫、调节体温和呼吸功能。
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[18]张学军,刘维达,何春涤.现代皮肤病学基础[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:199-259.
问：第三届世界皮肤科学术大会结束了，从参会人士的反应来看，会议开得非常成功，有1000多专业人士参加了此次大会，一共有378篇论文得以发表。作为大会的主席，您如何评价这次会议？
朱学骏：这次大会确实非常成功。参会的专业人士之多、学术水平之高、与会医生的专注及热情都超过以往任何一届，反应了大家对医学美容的空前关注。老百姓的生活水平提高了，对美有更高的追求了，而我们在美容皮肤科技术方面相对却是滞后的。这个会议为大家提供了一个获取信息、更新观念、交流技术、沟通合作的机会。许多国内外权威人士都来了，包括世界光皮肤协会主席Henry Lim教授、第20届世界皮肤科大会主席Jean Puul Ortonne教授、亚洲皮肤科协会秘书长Henry Chan教授、我国著名整形外科专家王维、空军总医院皮肤科教授刘玮、南京医科大学皮肤科教授朱文元等。会议内容涉及美容皮肤科学的各个方面：基础理论研究、临床经验总结、色素性皮肤病、光保护及防晒剂研究、光老化与皮肤抗衰老、美容外科（包括美容皮肤外科）、除皱与嫩肤术、皮肤美容激光、毛发护理、痤疮的防治、皮肤护理、美容皮肤科学的历史和文化、中医或中西医结合在美容皮肤科方面的应用等。这是在我国举办的第一次大规模、综合的美容皮肤科学方面的国际会议，把皮肤科学的研究任务往前推进了一步。以前是治病，是雪中送炭；现在则更强调预防保健，是锦上添花，体现了与时俱进的精神。
问：在这次大会上，宝洁、欧莱雅、资生堂三家全球瞩目的化妆品公司都是钻石级的赞助商，投入了相当大的人力和财力参会。他们不仅参加学术会议，还精心布置了大面积的展台，宝洁、欧莱雅还举办了一系列的卫星会议。您怎么看这一现象？
吴艳：这三家公司从一开始就非常支持这次会议。实际上，这几个国际大公司一直积极参与各种专业的皮肤科学会议，包括世界皮肤科学大会和亚洲皮肤科学大会等。在会上，他们不仅展示新的产品，而且展示产品背后的理论知识和科技背景，他们最新的科研成果，这些成果很多是与皮肤科医生或皮肤科学研究机构合作完成的。这些国际美容化妆品企业非常重视基础研究并与皮肤科专业医生的合作，积极参与学术交流。他们对中国正常人皮肤生理特点、皮肤老化及特殊类型皮肤方面正投入巨资在我国进行深入的研究，这将有助于他们不断地推陈出新，开发出适销对路的产品，扩大市场份额。而国内的美容化妆品企业在基础研究的投入以及与皮肤科专业人员合作方面与这些外资企业相比是有较大差距的。
问：在学术论坛上，许多国内的皮肤学研究机构发表了很有价值的学术报告。您可否介绍国内皮肤美容学的研究现状？
朱学骏：国内从事皮肤美容学研究比较早的有两家――北京空军总医院皮肤科和上海皮肤病防治所。目前共有五家医院作为卫生部化妆品皮肤病检测机构，另外空军总医院皮肤科、上海皮肤病防治所和中山大学第三附属医院皮肤科还作为卫生部化妆品审核的检测机构。在科研方面，针对我国中药宝库的特点，目前像我们医院――北京大学第一医院在筛选中药中美白成分和育发成分，南京医科大学也对于筛选中药中美白成分和治疗痤疮成分有深入的研究。
吴艳：在临床方面，目前许多医院都开展了医学美容的项目，有的设立了专门的医学美容科。卫生部曾于2002年5月颁发过《医疗美容服务管理办法》，明确规定了运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行修复与再塑的操作都属于医学美容的范畴。因此目前医疗系统主要从事激光美容、美容整形手术、皮肤护理及面膜（主要针对一些皮肤病像粉刺、黄褐斑、扁平疣等）等，偏重于医疗美容。
问：您认为化妆品公司同这些皮肤美容研究机构可以开展哪些合作？
吴艳：在与化妆品公司的合作方面，有几种途径。一是通过专业的皮肤科医生进行临床试验来验证化妆品的功效。比如保湿产品的效果如何，能持续多长时间，是否安全，对于皮肤有没有刺激性等。二是在科研方面，皮肤科医生更了解皮肤的生理和机能，而且有比较高的科研水平。与化妆品公司合作，可以优势互补，化妆品公司不需要投入很多人力、物力建立自己的研发中心。由于皮肤科医生在与患者的接触中可以知道目前最突出的皮肤问题是什么，什么样的护肤品是目前最需要的，这对于化妆品公司制定自己的研发计划和开发新产品很重要。而我们现有的一些成熟的治疗手段，也可以通过与化妆品厂家合作转化为化妆品，以便服务于更多的消费者，比如我们筛选出中草药中的有用成分就可以作为化妆品的有效成分。总之，这种合作可以是多方面的，可以涉及临床和科研两方面。
问：国外大的化妆品公司同这些研究机构是怎样合作的？
朱学骏：资生堂与美国哈佛大学有合作研发的项目，由资生堂提供科研资金。宝洁公司、资生堂公司都在我国建有研发中心，我科与宝洁公司已经合作六年多了，相信以后会与这些化妆品公司有更多的合作。
关键词：赵炳南；整体观；中医皮肤科
作者：宋乃光等
中图分类号：R246.7文献标识码：A文章编号：1673-7717(2010)04-0854-02
DiscussionontheOriginandTheFeatureofZHAOBingnan’
HolismConceptinTCMDermatology
GENGXueying1，SONGNaiguang2，ZHAOYansong1，CAINianning2
(1.BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China；
2.AffiliatedBeijingHospitalofTCMofCapitalMedicalUniversity，Beijing100010，China)
Abstract：ThispaperaimstoexploreandtoresearchtheacademicthoughtcharacteristicofholismconceptofZHAOBingnanTCMdermatology.TheholismconceptdiscussedinHuangdiNeijingwasthefundamentaloriginofZHAOBingnan’holismconcept.TherichcontentofholismconceptdiscussedintheclassicsofTCMdermatologyduringtheMingandQingdynastieswasthethemostimportantsource.ZHAOBingnanappliedtheguidingideologyofholismconceptthroughthewholeprocessofdiagnosisandtreatment.
Keywords：ZHAOBingnan；holismconcept；TCMdermatology
收稿日期：2009-11-16
基金项目：北京市中医药科技发展基金项目(JJ-2006-63)
作者简介：耿学英(1968-)男，河北衡水人，副主任医师，博士，研究方向：中医临床基础。
已故著名中医皮肤科泰斗赵炳南教授是现代中医皮肤科的奠基人和开拓者，为中医皮肤科的发展做出了卓越贡献。赵老行医60余载，不但继承了历代皮肤科治疗经验的精华，且有颇多创新。赵老临床诊治皮肤科疾病，非常重视整体的观念，可以说在赵炳南之学术思想体系中，整体观是处于第一位的。本文试对赵炳南整体观学术思想的渊源及特点进行探讨。
1赵炳南中医皮肤科整体观学术渊源
赵炳南教授通晓中医经典著作及历代外科专著，在学术思想上近承明清皮外科名家，远宗《内经》等。整体观是中医学理论体系的主要特色之一[1]。中医学认为人体是一个有机整体，其各部分之间是相互依存、相互联系、相互影响、相互制约的。中医的辨证，就是以整体观为指导思想，对四诊得来的临床资料，根据它们的内在联系，加以分析、归纳，以探求疾病的根源和病变的本质所在的过程[2]。中医皮肤科学在中医学理论指导下，经过历代医家的努力实践与探索，逐渐形成了从整体出发、重视局部、内治与外治相结合的辨治观，疗效独特而且自成体系。
《内经》的理论具有突出的整体性和思辨性[3]。根据脏属于内，形见于外的脏象学说，按照辨证求因、审因论治的思维过程，形成了一套较为系统的病因、病机、诊断、治疗理论，提出了辨证治疗的思想，为皮肤病学的发展确定了方向。如《素问皮部论》提出了十二皮部是十二经功能活动在体表皮肤的反映区。《素问至真要大论》指出：“诸痛痒疮，皆属于心”。《内经》所论述的整体观思想无疑是赵炳南皮肤科整体观的根本渊源所在。
《伤寒杂病论》对肌肤的生理、病理及治疗意义作了深刻论述。指出各种病因作用于机体所引起的一系列病理变化可通过肌肤反应出来。若血分热盛，可见“面赤斑斑如锦纹”；若风热过盛，可见肌肤“自痒”等。其丰富的整体观辨证论治思想对赵炳南的临床辨治具有指导意义。
明清两代是中医皮外科全盛和争鸣时期，此时期皮外科学所取得的成就是赵炳南皮肤科学术思想的最重要的源泉。《外科正宗》从整体观出发，倡导内、外治并重，“使毒外泄为第一要务”，为纠正当时医界时弊起了积极作用。他内治外症，主张辨证寒热虚实，确定提纲挈领的消、托、补三法，尤善托、补，并重视脾胃之调理；外治外症，融会历代医家外治法且多有创新，形成了中医外科史上第一大学派——正宗派。其特点有：重视脾胃，补益气血；审证求因，内外合治；内治按八纲，外治遵三法。陈氏运用整体观治疗皮外科病达到了新的高度。
《医宗金鉴外科心法要诀》审视辨别疾病的致病因素(内外因)，判明疾病的发展与转归，探明疾病的发病机理，是《医宗金鉴》诊治皮肤病的一大特色。《医宗金鉴》认为有些皮肤病是由外邪入侵所致，而有些皮肤病与脏腑气血失调密切相关，充分强调局部外治与整体内治相结合。其整体观治疗思路深受后世医家推崇。
《疡科心得集》创疡科三部病机论，指出病在上部者，俱属风温、风热，风性上行故也；在中部者，多属气郁、火郁、以气火俱发于中也；在下部者，俱属湿火、湿热，水湿下趋故也。又创三陷变局谓火陷、干陷、虚陷也。高氏将温病学说吸收进书中，进一步促进了中医皮外科学的发展，其中处处贯穿着整体观思想。
2赵炳南中医皮肤科整体观思想特点
中医整体观这一指导思想贯穿赵炳南诊疗的全过程。赵老在论述皮肤病病因中六淫致病时即明确指出，风、寒、暑、湿、燥、火六淫为病，多与季节气候、居住环境有关，如：春季多风病，冬季多寒病.夏季多暑(火)病，居住潮湿易感受湿邪等。这体现了“天人相应”，人体与自然环境关系密切的整体观念。赵老还指出，因为思想情绪的过激或过度抑郁而引起的七情变化，这个因素在皮肤病的病因学上也应给予重视[4]。
在四诊当中赵炳南最重视的是望诊。他认为皮肤病可用“一目了然”来概括，应当做到看到一种皮肤病后很快就知道如何诊断和处理。赵老重视舌诊，指出舌象能够比较客观地反映病情，并且能在疾病的发展过程中，随病情的变化，而及时地显现出来。对于辨别疾病的性质，推断病情的深浅轻重，以及判断疾病转归与预后等都有重要的临床意义。赵老临证中常常是望一望、问一问、把把脉，基本上就把方子思路定下来了，正所谓“望而知之谓之神”，赵老就是采取望而知之。
赵炳南指出“皮肤暗疮虽形于外，而实发于内，没有内乱，不得外患”[5]。他将皮肤病内治法分为十大法则：疏风解表止痒法，养血润肤止痒法，清热凉血泻火法，活血破瘀软坚内消法，温经散寒养血通络法，健脾除湿利水法，清热解毒杀虫法，补益肝肾强筋壮骨法，调和阴阳补益气血扶正法，和解舒肝理气法。赵老认为应从整体观出发研究皮肤病的发病规律，从整体角度分析皮肤科病证及其变化。对任何一个皮肤局部的病变，不但要考虑到局部与相应内脏的直接联系，还要注意到它与其他脏腑的关系，从而明确皮肤局部病变的实质。
如赵老治疗急性炎症性皮肤病时，十分重视对心与肝胆的辨证，喜用“龙胆泻肝汤”加减化裁。他认为心肝火盛是导致急性炎症性皮肤病的重要原因，而“龙胆泻肝汤”正是清泻肝胆实火，清利肝胆湿热的代表方剂。赵老临床擅治湿疹，认为本病可分为急性期、亚急性期及慢性期。前两期在临床上均有较明显的湿象，其发病机理为湿热内蕴，或湿重于热，或热重于湿。在治疗上赵老惯用除湿胃苓汤，并根据热与湿的轻重不同进行加减。而在湿疹的慢性期，皮肤出现干燥、粗糙、肥厚、角化等一系列燥象而无水泡、渗出、糜烂等情况下，赵老仍运用治湿之法。对此赵老曾论：“正是因为湿邪有重浊、粘腻的特点，因此，病理过程迁延日久，湿邪停滞，日久化燥，肌肤失养，是导致慢性肥厚性皮肤病的关键，故仍以治湿为本”。常用薏苡仁、茯苓皮、扁豆、苍术、白术等健脾祛湿；以及车前子、猪苓、防己、泽泻、萆薢等利湿之品。赵老重视标本兼治、内外兼治的整体与局部相结合的治则。既重视湿热的表现，又重视脾失健运的根本原因。指出理脾化湿可以说是治疗湿疹的根本，使机体内部的运化机能发生变化，才能从根本上治疗湿疹[6]。总之，赵炳南在治疗皮肤病中，强调对脏腑的辨证，强调内外结合，充分体现了对中医学整体观的高度重视。
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关键词：全科医师；转岗培训；皮肤科教学
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）20-0085-02
为提升公共卫生服务能力，近年来我国大力开展全科医生转岗培训。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行1～2年的转岗培训，培训结束后通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册成为全科医师或助理全科医师。转岗培训对于提高基层全科医生整体素质和提高医疗服务质量具有重要意义。皮肤疾病种类多，患者多，是全科医师培训的基本学科之一。重庆医科大学附属第一医院皮肤性病科，常年承担全科医师培训任务。下面浅谈一下我们对于转岗培训的教学经验。
一、明确培训目标及其定位
转岗培训医师均为来自基层的年轻医生，基础知识及临床经验均较薄弱，且每个科的转岗时间短。培训要求就必须与规培医师、本科实习生不同，力求实际而实用，让转岗医师可以现学现用[1]。具体而言，培训目标有三个层次，一是掌握皮肤科最常见疾病的诊疗包括急性荨麻疹、接触性皮炎、湿疹、带状疱疹、丹毒、轻型药疹六种多发皮肤病；二是熟悉皮肤科常见疾病的分类、诊断及基本的处理原则，如过敏性皮肤病、感染性皮肤病、自身免疫性疾病，可以正确推荐患者到相应的专科进一步治疗；三是了解皮肤科急危重症的紧急处理方法，为转诊争取时间，如急性荨麻疹伴喉头水肿、重症药疹。
二、制定培训计划
皮肤科的转岗培训仅1～2月，在短期内要达到培训目的必须有完善的培训计划，并形成书面的制度，专人负责执行。我科从入科教育、临床培训到出科考核均制定了配套的培训制度。
1.入科教育。基层年轻医生对综合医院的管理条例不熟悉，新的转岗医师到岗后由住院总医师统一进行入科教育，帮助他们尽快适应新的环境，并了解培训期间需要达到的目标。具体包括病例书写规范、核心制度、考勤制度及请假制度等。良好的入科教育等同于良好的开头，让转岗医师意识到科室对他们的重视，也增强了他们的自律性。
2.带教老师实行导师制。我科实行“1+1”的培训模式，即一个老师带一个转岗医师[2]，由每组的责任医师担任，每个转岗医师在老师的指导下管理2～3张床位。带教老师带领转岗医师收治新病人，指导他们如何询问病史、专科查体、初步诊断、进一步的实验室检查、开具医嘱以及修改病历，每一步力求养成规范的诊疗习惯。
3.临床知识培训。转岗医师的基础知识掌握尚不扎实，制约了其临床诊疗水平的提高。如何在有限的时间内尽量提高其基础知识，增强临床能力呢？第一，以五年制本科教材《皮肤性病学》为基本学习资料，重点要求掌握六大常见皮肤病的基础知识，其次熟悉皮肤科总论内容、基本操作，最后了解其他常见皮肤病的诊疗原则，让转岗医师的学习主次分明。第二，收治新病人是最好的学习过程。在这个过程中，要求转岗医师学会如何描述皮疹，总结临床表现的特点，及主动分析该疾病可能的分类，进而做出初步诊断并完成病历的书写，要求老师务必讲解治疗原则，并就具体用药进行分析，让转岗医师知其然也知其所以然，每个新病例争取能吃透掌握，培养其分析、判断的临床思考能力。同时新病人尽量选择要求掌握的六大病例，使教学能够真正理论联系实际。第三，分配病房、门诊的学习实践。病房、门诊各两周至一月，病房做相对系统、规范的培训，门诊病人多，可学习更多种类的常见皮肤疾病。这样转岗医师能在短时间内丰富临床知识。第三，参加科里每周一次的小讲座。由住院总医师拟定出相对基础的专题讲座，涉及基本皮疹的认识、皮肤科常用药物、常见皮肤科急诊的处理、基本操作的规范等，由科里的老师轮流举行讲座。第四，参加科里的教学查房、疑难病例讨论，锻炼转岗医师的临床思维能力，学习专家教授严谨求实的风格。
4.操作技能培训。全科医师主要服务于社区，学习内容要求具有普遍性、可操作性，因此操作技能的培训也十分必要[3]。要求掌握的操作包括换药、封包、皮损内注射、局部封闭、切开引流，这些操作简单实用，在社区医院也可开展。每个转岗医师都要把每项操作在老师指导下独立完成，出科时选取其中两项进行考核。我科同时开展了皮肤外科和激光美容，转岗医师可以参观手术及激光操作，了解基本的皮肤肿瘤手术治疗规范、术后随访要求、激光美容的适应症、激光美容的护理要求等，让他们对皮肤肿瘤、激光美容有正确的认识，在以后的基层工作中能够正确引导普通大众。
5.医德医风教育。医师的培养既要有技术上的指导，更要兼顾医德医风的教育。带教老师不仅要在临床知识上“传道授业解惑”，也要让转岗医师感受到优秀的医学人文知识的熏陶。这就要求带教老师自身要有高尚的品德和崇高的职业道德，爱护病人，爱岗敬业。要求转岗医师意识到看病不止是在“看疾病”，更重要的是在“看人”，学会角色互换，积极有效地与患者沟通交流。在整个诊疗的每一个环节中都要体现出服务意识、人文关怀。
6.出科考核。培训结束前，由教学助理出题，包括基本理论知识问卷、大病例2份以及操作技能考核。考核资料留档，考核合格者方能出科进入下一科室培训。做到有始有终，保证整个转岗培训的质量[4]。
三、转诊关系的建立
全科医师的作用，不仅是在基层对常见疾病做出第一时间的诊治，同时能起到基层医院和综合医院的桥梁纽带作用，引导患者选择正确的专科进一步诊疗，节省患者求医问药的时间和精力。我科作为培训基地，不仅提供短期学习机会，更希望保持长期合作，成为基层医师的后盾。因此，在培训结束时，我科会给转岗医师留下带教老师及科室的通讯录，为他们转诊患者提供便利，患者在我科治疗结束后需要随访时可再回到社区随访。这种新模式的建立可更好地服务基层，服务大众，也是我国未来医疗发展的趋势，值得进一步探索。全科医师转岗培训是培养合格的基层医师及提高基层医疗服务质量和加强基层医疗安全的重大举措，对保障全民健康具有重大意义。培训科室应拟定切实合理的培训目标，严格执行培训计划，使得转岗培训落到实处，长期有效运转，真正为基层输送优秀的全科医师。
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关键词：牛皮癣；辨证论治；神经性皮炎；摄领疮；综述
【中图分类号】R255 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0124-02
牛皮癣又称“摄领疮”，是一种常见的瘙痒性皮肤病。因其病缠绵顽固亦称“顽癣”。以皮损圆形或多角形的扁平丘疹融合成片，搔抓后皮肤肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，极易形成苔藓化，伴剧烈瘙痒为特征。常发于颈项部、四肢伸侧及骶尾部等处。病程慢性，反复发作。相当于西医的神经性皮炎。情志内伤、风邪外袭是本病的诱发因素，营血失和、经脉疏失为本病的病机特点[1]。中医对此病的治疗有巨大优势。本文小结了近来各医家治疗牛皮癣的不同辨证论治的思想及方法，意在为广大学者的治疗思路提供参考，以便更好的用于临床。现简单列述如下。
1 风湿热辩证
1.1 分型施治，因证施药
①欧阳恒[2]分3型：湿热并重型；宜清热除湿；常用苍术、黄柏、槟榔等。血热生风型；宜清热凉血活血；常用石膏、生地黄、黄芩、三七等。顽风阻络型；宜活血搜风、除湿通络；常用地龙、全蝎、牡丹皮、泽兰等。
②梁德权[3]分3型：肝郁化火兼感风邪型；当疏肝理气、清热散风；用丹栀逍遥散（柴胡、枳壳、龙胆草、栀子、丹皮、赤芍、当归、钩藤、防风、生地、首乌藤）。风湿蕴阻、肌肤失养；当祛风利湿，养血润肤；用全虫方合四物汤（全虫、浮萍、防风、当归、刺蒺藜、苦参、白鲜皮、秦艽、地肤子、生地、首乌藤）。血虚风燥、肌肤失养；当养血疏风、润肤止痒；用止痒合剂（当归、熟地、川芎、赤芍、红花、防风、浮萍、首乌藤、刺蒺藜、鸡血藤、全虫）。
③塔拉等[4]分4证：风湿蕴阻证；宜祛风除湿，养血润肤；用复方芷参汤（防己、防风、乌梢蛇、蚕沙、白芷、苦参、自术、白蔹、独活、浮萍、徐长卿、地肤子、革薜、土茯苓、白鲜皮）。血热生风证；宜凉血清热、消风止痒；用消风散（当归、知母、凌霄花、荆芥、苍术、牛蒡子、紫草、牡丹皮、赤芍各、马齿苋、石膏、槐花、生地、野、金银花）。肝郁气滞证；宜舒肝理气、解郁泻火，息风止痒；用疏肝解郁汤（蝉蜕、玫瑰花、代代花、柴胡、栀子、香附、白蒺藜、白僵蚕、郁金、夏枯草、青葙子、白、钩藤，茵陈蒿、珍珠母）。血虚风燥证；宜养血润燥、祛风止痒，用圣愈汤（当归、川芎、白芍、石斛、白薇、生地、黄精、麦冬、龙眼肉、黄芪、丹参、鸡血藤、稀莶草、益母草、合欢皮）。
④ 马应昌[3]分3证：血热生风证；当清热凉血、消风止痒；用自拟升麻贯众汤（升麻、贯众、白芷、金银花.、苦参、蒲公英、紫草、丹皮、千里光、甘草、防风、蝉蜕）。血虚风燥证；当养血润肤、活血散风；用自拟全蝎青黛散（生地黄、玄参、胡麻、刺蒺藜、白芷、蜂房、青黛、全蝎、苦参、丹皮、赤芍）。湿毒内蕴证；当养血润肤、利湿解毒；用自拟威灵绿豆饮（威灵仙、绿豆、天丁、地丁、茵陈、土茯苓、金银花、当归、升麻、乌梢蛇、千里）。
⑤庄国康[6]认为外邪是主因，病机为风盛、络阻、神浮、阴伤。以邪则驱之、瘀则通之、虚则补之、浮则安之为治则：祛风止痒；常用荆芥、防风、羌活等。重潜安神、活血通络；多用灵磁石、煅龙骨、当归、夜交藤等。滋阴养血；常用生地、熟地、首乌等。
⑥周宝宽[7]分3类：风湿热邪侵袭、肌肤失养；当祛风利湿，清热止痒；用自拟祛风止痒汤（防风、荆芥、蝉蜕、全蝎、白鲜皮、刺蒺藜、当归、生地黄、黄柏、苦参、炙甘草）。肝郁化火、肌肤失养；当疏肝理气，清肝泻火；用自拟疏肝泻火汤（龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生龙骨、珍珠母、白鲜皮、荆芥、地肤子、刺蒺藜、炙甘草）。病久伤阴、血虚生风；当养血润燥，熄风止痒；用自拟养血止痒汤（当归、生地黄、天冬、麦冬、全蝎、僵蚕、防风、荆芥、白鲜皮、刺蒺藜、桃仁、红花、炙甘草）。
1.2 一方为主，临证加减
①唐定书 [8]认为血虚、血燥等所致内风是发病基础，外风是发病重要条件。致病根本在阴血，立法上重视内风，宜养血息风，解毒止痒。用经验方养血疏风汤（制首乌、生地、当归、丹皮、赤芍、蝉衣、僵蚕、乌蛸蛇、夜交藤、炒枣仁、合欢皮、甘草）根据血热、血燥、血虚3型加减。
②魏品康[9]认为急性发作期治以清热除湿祛风为主，养血活血通络为辅；慢性迁延期以养血祛风、活血通络为主，清热除湿为辅。用精选验方加减（土茯苓、苦参、白鲜皮、川芎、当归、赤芍、熟地、白蒺藜、桃仁、红花、乌梢蛇、炙甘草）。
③吴军[10]认为体内湿热是发病主因。与湿热、血热、风邪最为密切，治以清热凉血，祛风止痒。方用黄柏、茯苓、地肤子、白鲜皮、生地黄、牡丹皮、防风、紫草、蝉蜕、僵蚕、合欢皮等，根据血热、血虚、风湿热3型加减。
④ 陈彤云[11]认为此病治宜重镇安神、平肝潜阳。主方用生龙骨、生石决明、珍珠母，首乌藤、白芍、丹参、茵陈、茯苓加减。
⑤曲竹秋[12]以清热凉血、祛风利湿为则，用四妙散合犀角地黄汤（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、水牛角、生地、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花、地肤子、白藓皮、生甘草）为主方加减。
⑥周仲瑛[13]从瘀热论出发，认为此病由三热（瘀热、湿热、风热）互搏酿毒，凝滞肌肤所致。当以凉血化瘀、利湿润燥、祛风解毒为法，提出自制凉化除湿解毒汤（水牛角、大黄、生地、丹皮、赤芍、紫草、黄柏、苦参、菝契、土茯苓、僵蚕、蝉蜕、生草）。
2 脏腑辨证，分型论治
2.1 从心论治 高志莉[14]认为心血亏虚、血热阴伤是重要病机之一。因心部于表，总司各部，且诸痛痒疮，皆属于心，则欲治其疾，需身心并治，故辨证论治，随心而愈。用天王补心丹为基础方加减。
2.2 从肺论治：卢晓梅[15]根据“肺主一身之气；主宣发，外合皮毛；朝百脉”的理论， 认为本病与肺气的宣发功能有关， 在治疗上着重宣畅肺气，配合养血润肤、活血通络、祛风止痒之法，以达气畅、血行、肤润、毛泽、祛痒之效。
2.3 从肝论治：覃永健[10]从肝的生理及肝与他脏的生克乘侮规律出发，探讨从肝论治，分4型：肝气郁结、经络失疏；宜疏肝解郁；用柴胡疏肝散（龙胆草、栀子、薄荷、防风、羌活、蝉蜕、白鲜皮、生地黄、当归、白芍、柴胡）。肝阳亢盛、反侮肺金；宜巯郁宣肺；用栀子、浮萍、百部、当归、生地黄等。木旺克土、湿郁经络；宜抑木扶土；用柴胡、炒枳壳、炒白芍、苍术等。肝阴不足、延及肾阴；宜滋肾柔肝；选首乌、熟地黄、川续断、炒丹皮等。
2.4 从肝脾论治：廉凤霞等[17]注重肝郁、脾虚在发病中的作用，将本病分为2种：木郁克土，肝郁致癣；土虚木乘，脾虚致癣。注重调理肝脾， 兼顾他脏， 分辨主次。
2.5 从心肝脾论治“余土根[18]认为辨证首先要辨脏腑，以自拟余氏消癣汤（乌梢蛇、浮萍、赤芍、白芍、白藓皮、地肤子、蝉衣）为主方：属脾者，脾虚湿困，久郁化热；当健脾清热化湿；用主方合参苓白术散（党参、茯苓、白术、扁豆、山药、薏苡仁、砂仁、甘草）。属肝者，情志抑郁，肝郁化火；当疏肝解郁清热；用主方合丹栀逍遥散（牡丹皮、焦栀子、柴胡、郁金、香附、当归、白术、炙甘草）。属心者，营血不足，血虚生风；当养血祛风润燥；用主方合当归饮子（当归、生地、川芎、何首乌、荆芥、防风、白蒺藜、黄芪、生甘草）。
3 讨论
辨证论治是中医的一大特色。各位医家在牛皮癣的病因病机及辨证治法上都有独到的见解，其治疗方法、理论依据都不尽相同，但都体现了中医的整体观念，因证施治的思想。
近年来，中医对牛皮癣的治疗发展较快，研究方法也逐渐多样化，并取得一定疗效。但也存在一些问题，难以标准化，科研设计不够严谨，临床试验样本含量较小，尤其是标准化，是中医发展的一大难题。因此，在维持中医特色的同时，如何使其更加严谨，疗效更快，传播更广，运用更好，是当前中医拓展的方向。
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[关键词]芪人抗皱霜；皮肤皱纹；祛皱
[中图分类号]R334+.5[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）10-1626-04
The clinical study of QiRen anti-wrinkle cream geting rid of wrinkles
TANG Zhi-ming，ZHAI Xiao-xiang，ZHANG Cui-xia，CHEN Xiang-hui， LI Jing-guo1，CHEN Su ，CAO Guang-fa
(Chinese medicine hospital of Xuzhou City ,xuzhou 221003,Jiangsu,china)
Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of QiRen anti-wrinkle cream geting rid of wrinkles. Methods the 90 subjects met the inclusion criteria were randomly divided into experimental and control groups. On the skin test sites,the two group Separately coated with QiRen anti-wrinkle cream and ordinary wrinkle cream twice a day morning and evening,for the period of 40 days.Before and after testing, the subjects were pictured for evaluating the skin wrinkle grade and points,and copy skin wrinkles model with the silicone rubber for analysis and processing by the image analysis software. Results Clinical observations show that the QiRen anti-wrinkle cream can reduce the wrinkles credits,the wrinkle depth and the skin roughness, and better than the control group (P＜0.01). Conclusion QiRen anti-wrinkle cream who has a good wrinkle cosmetic effect is a safe and effective beauty product and did not find any adverse reaction.
Key words:QiRen anti-wrinkle cream; Skin wrinkles;Wrinkle
皮肤皱纹是一种损美性的皮肤衰老表现，近年来受到越来越多的爱美人士及医疗美容工作者的关注。目前有较多祛除皱纹的技术和方法，给爱美者带来了福音，但与此同时，这些祛皱方法大多是有创性的，会带来色素沉着等并发症。近年来，笔者应用纯中药制剂芪人抗皱霜祛除皮肤皱纹，取得了满意疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料： 受试对象主要来自志愿者，共90例。其中男44例，女46例，年龄41～70岁。将90例符合纳入标准的受试对象随机分为试验组和对照组，各45例。两组性别、年龄、皱纹程度经统计学检验差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。
1.2试验用药：芪人抗皱霜组方由人参、桃仁、黄芪、珍珠粉、甘草等5味中药组成（由徐州市中医院药剂科制剂室制成乳剂，院内批号：100724），40g/盒。
1.3受试对象选择
1.3.1 皮肤皱纹分级标准：根据Glogau分型法[1]对皮肤皱纹进行分级，见表2及图1～4。
1.3.2 纳入标准：①符合皮肤皱纹分级标准；②年龄40～70岁。
1.3.3 排除标准：①过敏体质及对药物和硅胶成分过敏者；②3个月内应用过激光等其他除皱方法者；③原有严重心血管疾病，肝、肾功能及精神异常者；④面部有急性炎症或其他皮肤病。
1.3.4 剔除及脱落标准：①未按规定用药，无法判定疗效者；②自行退出或未完成规定观察期而影响疗效判定者；③纳入病例因发生不良反应事件而不能继续接受试验者。
2方法
2.1 受试对象分组：采用分层随机法分组，先根据年龄和皱纹分级，将条件相同的受试对象划成一个区组，然后再在每个区组内部按随机数字表法，将受试对象分别分配到试验组和对照组，每组45个样本。所有入选对象都统一按要求填写临床观察表。
2.2 试验方法：试验组使用芪人抗皱霜，对照组使用已知有一定除皱作用的普通祛皱霜-全效新生霜（肇庆澳美日用化工有限公司产品，50g/盒），分别于皮肤皱纹测试部位外涂，每日早晚各涂1次，使用周期为40天，试验前后均拍照进行皮肤皱纹等级及积分评价，同时用硅橡胶复制皮肤皱纹模型，应用图像分析软件对其进行分析处理。
2.3 统计学处理：试验数据以x±s表示，采用SPSS12.0软件包分析，多组间均数比较采用单因素方差分析，两组比较采用t检验。
3观察指标
3.1 皮肤皱纹测定：采用硅橡胶光学测定法[2]。
3.1.1 材料：硅氧烷液体硅胶及其固化剂（上海树脂厂产品，150目，变形系数＜1% ）、扫描仪[Perfection 4490 PHOTO 爱普生（中国）有限公司]、VIDAS图象分析系统（德国远东蔡司公司）。
3.1.2 皮肤皱纹硅胶复膜样品的制备：先在Crow's feet区用水清洗，除去皮肤表面的污垢，清洗后等待5min，晾干后，即用加有固化剂的硅胶均匀涂抹，面积约3cm×4cm，等待15min硅胶固化后，用镊子轻轻将其剥落，即得到皮肤表面皱纹负象的复制样品，见图5。在等待过程中要求测试对象放松，不能睁眼、皱眉及用力闭眼。
3.1.3 皮肤皱纹硅胶复制物的图象分析：先用扫描仪将皮肤皱纹硅胶复制物扫描，图象存入电脑，再使用 VIDAS计算机图象分析系统进行分析。所有的测定数值经计算机根据皮肤皱纹的深度进行等级分类与统计处理，结果以各等级皱纹占总测定量的比值以及均数表示，如平均粗糙度(Rz)、皱纹平均深度（Rp）等。Rz及Rp值越高，代表皮肤越粗糙，皱纹程度越高。
3.2皱纹等级及积分评价：试验前后均在统一的标准条件下拍摄目外眦至发际之间的区域（Crow's feet区）和前额照片，按预先制订的标准对照片上的皱纹进行评价。然后观察试验前后两张照片的Crow's feet区和前额，并记录两个区域中的皱纹数量、深度、长度。Crow's feet区的皱纹程度根据修正的Daniell皮肤皱纹量表[3]和Glogau分型法对皮肤皱纹进行分级。皱纹积分(WrinkleS core,WS)是将 Crow's feet区和前额部位每条皱纹深度分值(d)与长度分值(l) 和每个区域的皱纹数分值（n）的乘积累加而来，每个区域最多选用5条皱纹，超过5条时选用分值最大的5条皱纹，取两个区域积分的平均值[4]，见表3。
4结果
4.1 皮肤皱纹积分评价：两组受试对象试验前的皱纹积分无统计学显著差异，具有可比性。经使用芪人抗皱霜和全效新生霜后，两组的皱纹积分均降低(P＜0.05)，但以试验组的降低程度明显，优于对照组(P＜0.05)，见表4及图6～10。
4.2 皮肤皱纹复制模型图象分析：两组受试对象试验的前皮肤皱纹复制模型经VIDAS图象分析系统分析，皱纹平均深度及皱纹平均粗糙度无统计学显著差异，具有可比性。经使用芪人抗皱霜和全效新生霜后，两组的皱纹平均深度(Rp)及皱纹平均粗糙度(Rz)均得到改善(P＜0.01)，但以试验组的改善程度明显，优于对照组(P＜0.01)。试验后两组的皱纹深度等级分布曲线均左移，以试验组左移程度明显，见表5及图11～15。
5 讨论
皮肤皱纹，是皮肤自然老化和光老化共同作用的结果，与多种因素有关，如年龄、重力、肌肉/关节运动、吸烟等。随着年龄的增长，表皮角质层中的自然保湿因子(NMF)不断减少，导致皮肤组织细胞的水分减少，细胞皱缩、老化，出现细小皱纹，日光中UVA和UVB照射皮肤后可产生高度反应的自由基，造成表皮细胞膜受损及一些细胞酶类破坏[5]，从而释放细胞因子及花生四烯酸代谢产物等，促进真皮层中胶原蛋白的降解及弹性纤维的变性，从而导致皮肤松弛，产生皱纹。在各种因素的作用下真皮成纤维细胞数量减少，胶原类型比例倒置，真皮层和网状层弹性纤维减少及退化，胶原纤维和弹性纤维的排列紊乱，导致皱纹产生[6]。随着年龄的增长，脂肪组织逐渐萎缩，导致真皮网状层下部及筋膜的纤维性小梁失去支撑，造成皮肤松弛，再加上地心引力的作用，使松弛的皮肤下垂，形成皱襞。此外，面部皱纹也与面部表情肌有关，表情肌附着于皮肤，当它收缩时皮肤可在与它收缩成直角处出现皱纹，并随岁月的增加而增多和加深。
皮肤皱纹在祖国医学属于“驻颜除皱”，“益容”，“抗老防衰”的范畴，是由于脏腑虚衰、气血失调、阴阳失衡、外感内伤所致。肾为先天之本，生命之根，当肾精亏虚，化生乏源，会导致脏腑失荣，功能失司，出现发堕齿槁，腰膝酸软等衰老症状，同时精气血不能上达于面，皮肤失于濡养，而致皮肤菲薄多皱[7]。脾为后天之本，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血亏虚，不能上达于面，皮肤失养，枯槁无泽，久之则皮肤干燥粗糙，皱纹横生[8]，阴阳平衡，则机体健康无病。如果生理状态的阴阳相对平衡受破坏，就会发生阴阳偏盛偏衰的病理状态，长期不能纠正，可导致阴或阳的虚损，加速衰老过程，促进皮肤皱纹的出现。若禀赋不耐，皮毛腠理不密或脾虚失运，水湿不化，蕴久化热，湿热内生，如又值春夏季节，天气渐暖，复外感阳光毒热之邪，与体内久蕴湿热搏结，郁阻于肌肤而化热生风，风胜则燥，肌肤失养，久之则皮肤无泽，皱纹横生。
目前西医除皱手段较多，如手术祛皱、填充物注射、肉毒毒素注射、皮肤微晶磨削等。这些祛皱方法见效快，疗效可靠，但大多是有创性的，存在一定的风险及副作用。中医药祛皱驻颜，抗老防衰以中医基本理论为指导的，并遵循整体观念之中医理论的精髓，同时中草药为纯天然的药物，无明显毒副作用，具有安全性高等特点,因此，中医药对皮肤皱纹的防治有独特的优势，值得我们进一步探索和研究。现代研究证明，许多中药含有各种氨基酸、多糖、果胶、维生素、微量元素等多种成分，能够清除体内自由基，增强机体抗氧化能力，改善皮肤微循环，提高皮肤胶原纤维及胶原蛋白含量而具有除皱养颜，延缓皮肤衰老的作用[9]。
芪人抗皱霜是纯中药制剂，通过本项临床研究表明，其能够降低受试对象的皱纹积分，并优于对照组（P＜0.01）。皮肤皱纹复制模型图象分析结果显示，芪人抗皱霜能降低皮肤皱纹深度，使皱纹深度等级分布曲线左移，还能改善皮肤皱纹粗糙度，均优于对照组（P＜0.01），在使用过程中未发现不良反应。芪人抗皱霜组方由人参、桃仁、黄芪、珍珠粉、甘草等5味中药组成，方中人参、黄芪、甘草能补脾益气，使气血生化有源。现代药理学研究表明这3味药能够清除体内自由基，增强机体抗氧化能力，提高皮肤胶原纤维及胶原蛋白含量，调节免疫功能，从而具有除皱养颜，延缓皮肤衰老的作用。方中桃仁味辛苦性平，善散血滞，具有良好的活血通滞作用。现代药理学研究表明桃仁能扩张血管，使挛缩的微动脉和毛细血管得以恢复到正常状态，显著改善皮肤的微循环状态、改善皮肤代谢，延缓皮肤衰老[10]。珍珠粉中主要含有碳酸钙及多种氨基酸和微量元素，能为皮肤细胞提供一个具备充分营养的细胞外环境[11]。纵观全方，是通过健脾益气活血来达到养颜祛皱，延缓衰老的目的。组方制成外用制剂既可直接作用于局部组织，形成储存效应，发挥其滋养润肤、养颜除皱等直接作用，又可通过中药透过皮肤、孔窍、腧穴等部位直接吸收，进入血络经脉，输布全身而发挥其“治本”作用。
综上所述，芪人抗皱霜有较好的祛皱驻颜、抗老防衰的作用，它是以中医基本理论为指导的，并遵循整体观念之中医理论的精髓，注重人与自然的协调统一、综合平衡的整体效应，从而达到人体的自然美、健康美与整体美。同时，芪人抗皱霜为纯中药制剂，临床使用过程中未发现任何不良反应，具有安全性高等特点，因此对皮肤皱纹的防治有独特的优势。
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【摘要】本文通过回顾历代医家的“肺”理论,结合现代研究阐述中医五脏之一“肺”所蕴涵的大量的现代免疫学思想，认为中医之“肺”和现代免疫学有较强的关联性，希望通过研究“肺”对现代免疫疾病的诊治起到一定的积极作用。【关键词】肺主气肺主皮毛肺朝百脉免疫随着免疫学的发展，免疫学技术、理论、方法已渗透到医学的各个领域，从免疫学角度研究中医药已成为一个相当活跃的领域。大量理论研究与实践研究证实，中医理论与免疫学有着密切的关系，中医学不仅有其独特的理论体系，而且蕴藏着丰富的免疫学思想和内涵，本文通过对中医五脏之肺的理论进行探讨，以试论中医肺与现代免疫之间的关系。1中医肺与免疫系统组成中医学认为，肺经肺系（气管、支气管）与喉鼻相连，故称喉为肺之门户，鼻为肺之外窍。鼻的机能依赖于肺气宣发，肺气通畅，则鼻窍通利，肺失宣发，则鼻塞呼吸不利。而喉位于肺系最上端，由肺津滋养，肺气充沛，宣降协调，则呼吸通畅。鼻喉肺均属于呼吸系统组成，现代免疫学认为，呼吸道黏膜固有层发挥着抵御经空气传播的病原微生物感染的作用，而各肺叶的支气管上皮滤泡中的淋巴细胞其中主要是B细胞也发挥着免疫作用。《素问•五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也，其主心也”。肺气宣发，输精于皮毛，使之红润光泽，宣散卫气于皮毛，则肥腠理，防御外邪。免疫学认为皮肤是免疫反应的效应器官，如表皮内数量最多的角质形成细胞可以合成和分泌白介素、干扰素等细胞因子，积极地参与到皮炎的发病机制中, 参与、维持着炎症的发生发展全过程。而朗格汉氏细胞是表皮中重要的抗原递呈细胞，可调控T淋巴细胞的增殖和迁移参与到接触性皮炎的变态反应中。从以上两点就可以看出中医肺与现代免疫学中的免疫组织有诸多关联之处。2中医肺生理机能与免疫
21肺主气与免疫肺主气是指肺有主司一身之气的生成和运行的作用，《素问•六节藏象论》说“肺者，气之本”。人体之气分为元气、宗气、营气、卫气、脏腑之气等。因此，“肺主气”实质是指肺气能够主持、调节气的生成与运行，而以上诸气皆为正气。如《素问•刺法论》中“正气存内，邪不可干”，其主要精神是突出正气在发病过程中的决定作用，说明气既能护卫肌表，防御外邪入侵，同时又能祛除侵入人体的病邪，调节和维持体内阴阳平衡以清除内邪。若气的防御功能低下，势不能抗邪，邪气易于入侵而发生疾病，故《素问•评热病论》说“邪之所凑，其气必虚”。当邪气入侵人体某一部位时，机体正气就会聚集该处，发挥防御作用，因此，气的防御功能正常，则邪气不易入侵，或虽有邪气侵入，也不易发病，即使发病，也易治愈。中医认为，气的防御功能决定着疾病的发生、发展和转归。现代医学中,“免疫”是指机体识别和排除抗原性异物的一种生理功能，人体利用免疫系统的防御、稳定、监视三大功能，保障机体内环境的安全协调。李如辉［1］在肺气宣发肃降的实验研究中发现，秋分时大鼠肺泡巨噬细胞吞噬功能、脾脏指数、胸腺指数较春分时显著下降，证明了肺气在秋季使卫气内敛，机体免疫稳定调节功能相对下降，因此秋季易发呼吸系统疾病。人体“正气”与“免疫”都起着抗御病邪、防病保健的作用，其充盛与否直接影响着机体抗病能力的大小和健康水平的高低。
22肺主皮毛与免疫《素问•五藏生成篇》说“肺之合皮也, 其荣毛也”。《素问•痿论》说:“肺主身之皮毛”， 明确指出肺与皮毛之间的密切关系。“肺主皮毛”是对肺与皮毛的生理功能、病理变化及其相互关系的高度概括。“皮毛”乃一身之表,为体表皮肤、黏膜及其附属器官的总称，是人体抵御外邪入侵的重要屏障,具有分泌汗液、调节呼吸、 防御外邪、保护身体等功能。在生理功能上，肺宣发卫气，外达皮毛， 输布精气,充养皮毛。《素问•经脉别论》云:“肺朝百脉,输精于皮毛”。 《灵枢•决气》云:“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”。肺通过其宣发作用将脾胃运化而生的水谷精微输布全身,滋生、温养皮毛并维持其正常功能，使肌肤润泽,腠理固密,毛发光泽,开阖有度。如果肌表不固，则外邪易从皮毛侵入人体，影响及肺，使肺宣降失常反之，当肺部发生疾病时，也易导致皮肤的相应表现。从免疫角度看，支气管黏膜下淋巴细胞在肺脏的防御功能中占有重要的地位。皮肤、支气管黏膜上皮是机体内部与外界环境之间的屏障，构成重要的第一道防线。从这个角度说，呼吸道黏膜和皮肤的免疫功能是一致的、协同的，其中又以呼吸道黏膜免疫功能为主。另外呼吸道黏膜和皮肤是人体与外界环境进行气体、热量交换和散发水分的主要途径。在长期进化过程中，虽有分化，但其功能是相合的，其中黏膜及黏膜下存在的淋巴细胞，被认为是执行局部特异性免疫功能的主要场所。皮肤的表皮和真皮层多存在免疫细胞和局部淋巴结，构成了具有免疫作用的独特功能单位。机体淋巴组织的 50％以上存在于黏膜系统，它们在免疫防御中发挥重要作用。
23肺朝百脉与免疫肺朝百脉是指全身的血液都通过百脉流经于肺，经肺的呼吸，进行体内外清浊之气的交换。在内经中有很多关于肺朝百脉的描述，如《素问•经脉别论》曰：“食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，淫气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。《黄帝内经素问集注》曰：“百脉之淫气，总归于大经，经所归于肺，是以百脉之气，皆朝会于肺也”。如肺功能失调则气血运行不畅，出现心悸胸闷等，反之如心气虚衰，心血运行不畅，也能影响肺气宣通，出现咳嗽气喘等症。中医认为“人之所有者，血与气耳”（《素问•调经论》，气与血互根互用,气对血具有推动、温煦、化生、统摄等作用血对气则具有濡养和运载等作用。若气血充盈，则不易被邪气侵袭若气血虚损，则容易被邪气侵袭而导致疾病。外邪入侵机体时，首先由卫气发挥其屏障作用对外邪进行阻挡，如果外邪突破了卫气的屏障作用，侵入机体的某一部位后，气血又与病邪相搏，将病邪驱出体外。气血的这种功能可以认为是病原微生物等抗原性异物侵入机体后，巨噬细胞将其吞噬、消化、处理，最终把病原微生物清除体外。同时，血液中的T淋巴细胞受病原微生物刺激变成致敏细胞后，直接接触并攻击具有特异抗原性的异物，分泌多种淋巴因子，破坏含有病原体的细胞，并同B细胞协同来杀灭病原微生物。3肺与免疫系统疾病治疗之间的关系变态反应性皮肤病属于皮肤免疫疾病的一种，其发生多属先天禀赋不耐，腠理疏松，毒邪侵入肌肤，与气血相搏，气血失和，邪郁化热，拂郁于肌肤而发病。根据肺主皮毛之说，任雷生等［2］对该病治疗时加用疏风宣肺之品，如防风、蝉蜕等，起到了疏风利湿的作用，有利于病情的缓解。这是因为防风能促进IL-2对NK细胞的激活，有助于提高NK细胞活性，从而达到机体抗病毒感染、免疫监视的作用。蝉蜕对皮肤被动过敏反应有明显的抑制作用，能明显减轻胸腺指数和脾指数，能明显抑制腹腔巨噬细胞的吞噬功能，有显著的免疫抑制作用。另外根据肺主气之说，采用调和营卫和补肺益脾之法进行治疗，如使用玉屏风散进行治疗，起到了良好的效果。用现代免疫学进行分析，加味玉屏风颗粒能有效地下调变态反应性皮肤病患者外周血中的IFN -γ水平，同时对 IL-4亦有轻微下调作用。参 考 文 献
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（收稿日期：2010-09-27）
关键词：皮肤美容；光子嫩肤
中图分类号：R751 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-00-01
光子嫩肤是近年来逐渐兴起的一种带有美容性治疗的技术，它是利用光子嫩肤仪强脉冲光子产生的光化学作用，刺激肌肤，使得真皮层胶原纤维和弹力纤维产生分子结构的化学变化，增加数量，重新排列，达到消除皱纹和缩小毛孔的治疗效果。光子嫩肤技术由于其产生的光热作用，增强血管功能，改善肌肤的微循环，同时患者在进行治疗时不会有疼痛，术后也无副作用，所以被广泛运用于皮肤美容的治疗中[1]。为此，本文作出以下研究，特选取我院2010年12月―2012年12月这些年内收治的皮肤病患者60例，根据光子嫩肤技术的适应症分为三组，所有患者均接受光子嫩肤技术予以治疗，旨在探讨光子嫩肤在治疗皮肤美容方面的安全性和有效性，现将成果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次研究选取的60例皮肤美容患者，系是我院2010年12月-2012年12月这些年内收治的患者。其中，男8例，女52例，年龄为19-50岁，平均年龄为（26±3.5）岁。病程为1.1-24年，平均病程为（16.2±0.9）年。根据光子嫩肤技术的适应症，我们将这60例患者分成了三组各20例。即一组为黑色素明显增多，二组为皮肤出现衰老和光老化，三组为毛细血管扩张。
1.2 方法
此次研究采取的治疗方法包含两种，分别为Ⅰ型光子嫩肤和Ⅱ型光子嫩肤。Ⅰ型光子嫩肤：即采取560nm的波长对第一、三组患者进行治疗，主要针对症状为太阳灼伤、色素沉着和良性血管性病变和雀斑等。Ⅱ型光子嫩肤：即采取640nm的波长对第二组进行治疗，主要适用于患者的表皮组织、真皮、胶原组织的结构，例如皮肤细纹、皮肤毛孔粗大等。
在进行光子嫩肤之前，我们对所有患者进行了面部皮肤的清洁工作，同时将耦合剂涂抹在了患者皮肤上。随后对这三组患者进行三次脉冲的方法予以扫描治疗，治疗标准为560-12000nm的治疗波长、35ms的总脉宽、2-9ms的子脉宽、0.5-2Hz的重复频率、10-40J/cm2的脉冲能力密度、40mm2的光斑面积。一个疗程为治疗6次，每隔3个星期治疗一次[2]。
1.3 效果判定
（1）痊愈：患者皮肤损伤区的病变已经完全消失，肤色也恢复到正常颜色，无任何明显的皮肤损伤情况。（2）显效：患者的皮肤损伤区的病变有超过70%的面积已经消失，肤色也逐渐恢复到正常肤色，遗留在皮肤上的病变程度有着明显降低[3]。（3）无效：患者皮肤损伤区的病变没有任何的变化，肤色也无改善。总有效率=（显效+痊愈）/总例数。
1.4 统计学处理
使用SPSS11.0（Statistical Product and Service Solution）统计软件，P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
经过一个疗程（6次治疗）的治疗，我们总结出三组患者的总有效率分别为90%（18/20），95%（19/20）和95%（19/20），效果显著。三组患者间的有效率存在差异，但是无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
3 讨论
随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，各种疾病纷至沓来。尽管医学也在不断进步，但是治疗的难度和复杂度却没有因此减小。加之治疗和护理模式的变革和治疗方式的进步，人们不仅在追求着物质上的生活，也在追求着一种精神层次的满足，因此人们对医疗的服务的质量提出来更高的要求，对手术模式提出了更高的要求。近年来兴起的光子嫩肤技术无需外科手术，避免了患者的痛苦。同时恢复较快，不影响患者的术后日常生活。更重要的是满足了绝大多数患者的美容要求，比传统外科手术更能减少手术疤痕对美容的影响。
光子嫩肤的治疗原理主要为：强脉冲光具有的特定光谱在对患者皮肤进行穿透时会吸收已经存在与患者皮肤组织中的血管和色素团，这就保证了不会损伤患者的正常皮肤。同时强脉冲光会对患者皮肤组织产生化学作用和光热作用，使得其毛孔进一步缩小、皮肤皱纹有明显的减轻甚至消除。
综上所述，本文通过选取60例患者，采用光子嫩肤予以治疗，发现该术的创伤小、患者的痛苦轻，安全系数较高，值得临床上的推广和使用。
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[关键词]强脉冲光；医学护肤品；寻常型痤疮
[中图分类号]R758.73+3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）01-0100-03
Clinical observation of IPL combined medical skin care products in treatment of facial acne vulgaris
MA Qiong,SUN Su-jiao,WANG Yan,DUAN Jing-xian,CHEN Li-hua
(Department of medical cosmetology of Dali university, Dali, Yunnan 671000)
Abstract： Objective Intense Pulsed Light(IPL) combined with papain and purslane medical skin care products help the clinical efficacy of vulgaris acne. Methods 68 cases of facial vulgaris acne patients, divided into treatment groups 41cases:IPL combined with purslane and papain medical skin care products(trade name: Winona acne oil control gel, Winona clear pox repair essence) in the treatment group.Control group 27 cases: IPL treatment group. Results The patients after treatment,facial inflammatory lesions between the two groups for efficientχ2test,χ2 =6.10,P＜0.05,the difference was statistically significant,effects were significantly different. The two groups after treatment, the treatment group overall smoothness of the skin of patients than the control group improved. Conclusion IPL combined with papain and purslane medical skin care products ofacne treatment, IPL in the use of effective medical treatment of acne skin care products while using IPL therapy to repair after injury of the skin barrier function, but also adjuvant treatment of facial acne lesions, no serious adverse reactions, is worthy of clinical application.
Key words：intense pulsed light(IPL)；medical skin care products；acne vulgaris
痤疮是一种累及毛囊和皮脂腺的慢性炎症性疾病，皮损主要发生于面部、胸部和背部，严重影响患者的自信心及社交[1]。目前，临床上治疗痤疮的方法很多，口服及外用药物仍是主要的治疗方法，但药物治疗周期过长，许多患者不能坚持治疗而导致痤疮反复，遗留色素沉着、瘢痕等。强脉冲光作为一种无创性治疗痤疮的方法已经被越来越多的皮肤科医生采用。在以往多种方法联合治疗痤疮的过程中，郭静等[2]发现医学护肤品在辅助治疗痤疮上仍非常重要。2009年9月～2010年9月，笔者采用强脉冲光联合含木瓜蛋白酶及马齿苋医学护肤品（商品名：薇诺娜清痘控油凝露、薇诺娜清痘修复精华液）治疗面部寻常型痤疮患者41例，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：68例面部寻常型痤疮患者，其中男25例，女43例，年龄18～36岁，平均22岁，病程3个月～8年，平均3.6年，均有典型的临床症状和体征。皮损程度参考痤疮国际pillsbury分类法，轻度（Ⅰ级）26例，粉刺为主要的损害，可有少量的丘疹和脓疱，散发至多发；中度（II级）42例，有粉刺，并有中等数量的丘疹及脓疱。将68例患者随机分为两组：治疗组41例，强脉冲光联合薇诺娜医学护肤品治疗；对照组27例，强脉冲光治疗。两组患者的年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者治疗前4周未口服抗生素或其他系统抗痤疮药物，治疗前4周停止外用维A酸类药物，治疗前2周停止外用抗生素、糖皮质激素。
1.2 排除标准：①孕妇、哺乳期妇女、瘢痕体质、糖尿病患者；②患有其他面部皮肤疾病，如日光性皮炎急性期、面部银屑病、脂溢性皮炎、湿疹等可能干扰疗效判断者或正在服用光敏性药物者；③近期（1个月内）皮肤明显晒黑的痤疮患者[3]；④对治疗效果期望过高者；⑤男性的胡须部位一般不予治疗。
1.3 治疗仪器：强脉冲光治疗机（中国科学院长春光机医疗仪器有限公司生产），波长530～1200nm，能量密度1～50J/cm2,子脉冲数2～18个，脉冲间隔1～3ms，光斑大小10mm×40mm。仪器有两个治疗手柄：蓝色手柄：波长530～1 200nm，主要用于嫩肤及去除色素；白色手柄：波长610～1 200nm，主要用于脱毛。治疗分为三个模式：Model1：深肤色；Model2：中肤色；Model3：浅肤色。
1.4 医学护肤品： 薇诺娜清痘控油凝露、薇诺娜清痘修复精华液（中美合资昆明滇虹药业有限公司生产）。
2治疗方法
2.1治疗前准备：强脉冲光治疗前详细告知患者治疗时及治疗后的注意事项，消除患者的紧张情绪，签署知情同意书。彻底清洁面部皮肤，拍照存档，每次拍照条件相对固定。根据痤疮的皮损表现常规局部消毒后，无菌粉刺针排除白头和黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱（重度及口周三角区除外）。对于面部炎性丘疹、脓庖较多的患者在皮损清除后先予盐酸林可霉素注射液局部湿敷10min，然后进行强脉冲光治疗。
2.2 治疗方法：①强脉冲光治疗：患者清洁面部后，用发带或头套保护头发，皮损表面均匀涂敷约2mm厚冷凝胶，患者佩带防护眼罩，选择蓝色治疗手柄，治疗模式根据患者就诊时的肤色进行选择。治疗光头和凝胶表面垂直接触后进行照射，首次照射选择低能量于耳前区域进行光斑测试，然后进行皮损处照射，能量密度25～35J/cm2，额头能量密度20～25J/cm2，能量选择以患者面部微红、患者自觉面部灼热、轻微刺痛为宜。每次治疗皮损可重复照射两遍，术后冷喷雾或冰袋局部冷敷15min以减轻热损伤。疗程4～6次，两次治疗间隔21天。②医学护肤品的使用：所有患者术后均嘱常规防晒，不使用刺激性护肤品，不食辛辣刺激性食物等。对照组患者日常护肤品不做特殊要求，治疗组患者每日早晚分别于全面部使用薇诺娜清痘控油凝露，于皮损处使用薇诺娜清痘修复精华液。
2.3 统计学方法：痤疮皮损的改善情况应用SPSS软件包进行统计分析，组间有效率比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
3疗效判定及标准
3.1 皮损改善情况：在治疗前后分别计数炎症损害（丘疹、脓疱）及非炎症性损害（黑头粉刺、白头粉刺）、结节的数目，治疗结束时计算疗效指数。疗效指数＝（治疗前皮损总数－治疗后皮损总数）/治疗前皮损总数×100%。
3.2 疗效判定标准：基本治愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数60%～89%；有效：疗效指数20%～59%；无效：疗效指数＜20%。有效率＝（治愈＋显效）/总例数×100%。
3.3 皮肤整体平整性改善情况：采用目测法医生和患者共同评价。显效：医生及患者均满意；有效：医生及患者有一方满意；无效：医生及患者均不满意。
4结果
4.1 治疗结果：两组患者皮损的临床疗效见表1，χ2=6.10，P ＜0.05，疗效差异有统计学意义。两组患者皮肤整体平整性的改善情况见表2，治疗组患者经联合治疗后皮肤平整性较对照组明显改善。
4.2 不良反应：在整个强脉冲光及使用薇诺娜清痘控油凝露的治疗过程中，未观察到皮肤出现任何不良反应；在使用薇诺娜清痘修复精华液的过程中，有3例患者出现轻微红斑、瘙痒，考虑与患者就诊时的皮肤敏感状态及护肤品配方中含有水杨酸衍生物有关。1周后上述不良反应消失，患者继续完成治疗。
5 讨论
虽然药物仍然是目前临床治疗寻常型痤疮的主要方法，但是服药周期过长及药物的不良反应在不同程度上影响了患者治疗的依从性。药物治疗后面部遗留的红斑及色素沉着在短期内难以恢复，强脉冲光是目前临床治疗痤疮常用的无创性治疗方法，其波长为530～1 200nm，作用原理是选择性光热效应。强脉冲光治疗痤疮的临床效应主要表现在：①痤疮丙酸杆菌的代谢产物卟啉能吸收特定波长的光，发生光动力学反应，产生单氧自由基，使痤疮丙酸杆菌失活[4]；②氧合血红蛋白受强脉冲光照射后出现血管封闭、血栓形成，从而有效地治疗了痤疮炎症后的充血性红斑；③利用强脉冲光的选择性光热解作用，在不损伤皮肤的前提下，色素细胞被强脉冲光选择性吸收、破坏，破坏后的色素细胞被组织细胞、淋巴细胞吞噬，随淋巴道代谢，从而治疗痤疮炎症后遗留的色素沉着。
在以往单独运用强脉冲光或药物治疗痤疮的过程中，我们发现前者其热效应可引起皮肤皮脂膜、角质层、表皮中角质形成细胞及细胞间脂质的紧密结构―皮肤“砖墙结构”、水通道蛋白等结构的破坏，从而使皮肤变得干燥、敏感[5]；后者痤疮外用制剂对皮肤均有一定的刺激作用。不论采用哪种治疗方法，都使皮肤屏障不同程度地遭到破坏。因此，需要配合使用医学护肤品，医学护肤品是介于传统化妆品与药物之间的特殊化妆品，既有药品的辅助治疗作用，又有化妆品的各种优点，它的主要作用机制是增加皮肤角质层含水量及脂质成分，具有修复表皮，重建皮肤功能屏障及抗刺激、抗炎等功能[6]。治疗组41例患者在接受强脉冲光治疗的同时使用薇诺娜清痘控油凝露、薇诺娜清痘修复精华液修复受损的皮肤功能屏障，保持皮肤合适的水油平衡[7]。薇诺娜清痘系列产品是以天然植物活性成分为主的医学护肤品，薇诺娜清痘控油凝露中含有马齿苋提取物，能够缓解皮肤炎症、降低皮肤的敏感性；透明质酸具有恢复皮肤水油平衡，深层保湿的作用；活肤锌（ZINCPCA）可以有效地控制油性皮肤的油脂分泌。薇诺娜清痘修复精华液中含有的木瓜蛋白酶可以促进皮肤血液循环，对角质层有剥脱作用，使含有黑素的角质细胞脱落，能够预防痤疮炎症后的色素沉着；马齿苋提取物具有抗菌、抗老化及提高机体免疫功能等作用[8]。此外，水杨酸衍生物、维生素B3具有溶解粉刺、减轻色素沉着[9]的作用。因此，在强脉冲光治疗后，联合使用含木瓜蛋白酶及马齿苋医学护扶品，既可以修复强脉冲光治疗后皮肤功能屏障的损伤，还能辅助治疗面部皮损，其疗效明显优于单纯强脉冲光治疗，值得临床推广应用。
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关键词：色素性肌肤；美白；黑色素
中图分类号： R364.2+3 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2017）04-110-2
0 引言
在一次次掀起的各种高科技市场概念浪潮后，科研人T将视觉转向了天然植物的深度研究和应用上，消费者也倍加追崇天然来源的化妆品。传统中医博大精深，为研制新型美白功效成分提供了依据，也为建立功效体系，提供了有力的思想理论支持。应用中医思想开发药用植物美白产品，用现代科技研究功效机理，进行安全性评价，不仅让产品更安全、更有效，而且蕴含深厚的传统医学思想，将是民族品牌提高竞争力且有重要意义的研究方向。
1.1 色素性肌肤的现代皮肤学理论
1.1.1 黑色素形成
黑色素的形成机制为，黑色素细胞内的酪氨酸在酪氨酸酶的作用下，受环境中多种因素的影响，氧化多巴醌多巴色素5，6-二羟吲哚、吲哚-5，6-醌等，最终转化为黑色素颗粒[1]。酪氨酸酶活性是影响黑色素形成的重要因素之一。
最新研究发现，存在体内的内皮素（ET-1）对黑色素的形成也有着非常重要的影响。内皮素及其受体是黑素细胞成熟分化时有效的促进因子。耿建军[2]等人进行了内皮素（ET-1）对羊驼皮肤黑色素影响的研究，结果显示，ET-1能诱导皮黑色素增殖、树突增长，使黑色素合成增加。
随着科技的发展，近年来，有学者进行了药用植物成分从基因水平上抑制黑色素形成的研究。Lee M H等[3]报道发现中药spatholobus suberectus dunn中的有效成分紫铆黄酮，可以抑制酪氨酸和酪氨酸相关蛋白（ tyrosine related proteins， TRP1、TRP2）的活性，并且转录编码酪氨酸 TRP1、TRP的 mRNA也受到抑制。
2009年， Kim J H 等[4]报道一种提取自黄芪属植物含甲醇的精华毛蕊异黄酮，可抑制蘑菇酪氨酸酶活性，而且在链球菌培养基中有对黑素细胞合成的抑制区域。更重要的是，它可减少细胞色素a的合成，抑制黑素细胞基因的表达，并且未表现出细胞毒性。
此外，最新研究发现，黑色素从黑色素细胞到角质成形细胞的膜间传递，黑色素在角质成形细胞中的分布情况、黑色素代谢出体外都是影响肤色的原因。从茵陈蒿花中提取有效成分，可以保护细胞[5]；大枣中提取的活性多糖具有防止黑色素群的生成，并加速黑色素及时排出体外。
1.1.2 抑制黑色素途径
根据现代皮肤学理论认为的黑色素形成过程和黑色素分布、代谢机理，抑制黑色素途径应该包括：①抑制内皮素-1、内皮素-2的生成；②抑制内皮素对黑色素形成、分化的促进作用；③抑制酪氨酸酶活性；④抑制黑色素向角质成形细胞的传递；⑤改善黑色素在角质成形细胞中的分布；⑥加速黑色素代谢，及时排出体外。
1.2 传统医学理论
中医认为，皮肤颜色、光泽是脏腑气血的外在表现。《黄帝内经》中有“有诸内必形于外”的论断。《山海经》、《神农本草经》、《本草纲目》等古代中医名著中均有关于中药化妆品的记载[6]。大量针对色素性皮肤问题的古方中，常用中药大多为清热、解毒、凉血、燥湿、活血、祛风类的药物。如《千金方》的“桃花丸”与《普济方》中的“桃仁散”均有活血化瘀的桃花、桃仁等药物。
2 药用植物
2.1 美白药用植物成分分析、药性、药理分析举例
随着现代植物提取、分离技术的提高，越来越多的植物来源美白成分被开发和利用。将几种较多见的具有美白功效的药用植物提取物进行成分分析，并从传统医学和现代皮肤学的不同角度对其药性和功能分析，如表1所示。
2.2 药用植物美白剂组方实例
《理瀹骈文》中云：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳……而能补内治之不及此也”。药用植物的药理、药性及组方思想同样可用于外用产品功效体系的建立。
中医认为，心主血脉，其华在面；肝藏血，而主疏泄，均与皮肤养颜有密切关系。常见的色素异常皮肤问题的发生，与肝、脾、肾三脏并系密切，主要分为：肝郁气滞、脾虚湿盛、肝肾不足、气虚血瘀几类。
美白功效类药用植物主要以活血类为主[7]，如桃花、赤小豆、红花、黄芩、大枣等。根据色素异常问题发生的类型，进行配伍，建立复方美白功效体系。组方配伍思想主要有：理气活血、祛湿化浊、滋阴补肾、补血益气、清热散结。
现代皮肤学理论对抗黑色素，主要通过选取具有清除自由基、抑制内皮素生成、抑制酪氨酸酶活化、抑制酪氨酸酶活性、细胞保护、加速黑色素代谢等功能的成分，作用于关键靶点，减少黑色素生成，加速黑色素代谢。
通过传统医学“君、臣、佐、使”的组方原则，建立以理气活血为基础，辅以祛湿化浊、滋阴补肾、补血益气、清热散结等组方思想的药用植物功效体系，针对不同类型的色素问题进行辨证施治。同时，该功效体系中各成分又能作用于现代皮肤学理论的对抗黑色素的关键靶点，达到“标本兼治”。
3 结论
以传统中医组方思想为基础，针对肝郁气滞、脾虚湿盛、肝肾不足、气虚血瘀等类型的色素性皮肤问题，选用调节气血为主的药用植物，辅以理气活血、祛湿化浊、滋阴补肾、补血益气、清热散结的成分，形成调理肌肤健康为根本的药用组方。将组方药用植物通过现代化提取、分离技术，得到对抗黑色素形成和加速黑色素代谢的药用植物精华，该复合物抗氧化性能，优于各单方组分，应用于美白类护肤品中，效果明显。
4 展望
药用植物种类繁多，自古至今，积累了大量的名方验方，如何将古方应用于现代化妆品的开发，不是简单的照搬，以传统医学思想为指导，利用现代科技，对古方进行成分分析，找出其作用机理；同时，通过复合组方各成分的协同增效，发现更多的解决皮肤问题的功效体系，以满足人们对天然成分产品的诉求。
参 考 文 献
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【关键词】皮肤性病学，临床研究，实践，探索
【中图分类号】R756 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0086-01
前言：在本研究中，笔者谈论的重点是皮肤性病学的临床研究。笔者在本研究中，将提出一些关于皮肤性病的一些比较浅显的看法。因为皮肤性病的存在是比较的明显的，所以在医治的各个阶段都有比较明显的特征。这些动态的变化都是我们需要注意的。
1.关于皮肤性病的分类。皮肤病大概分为：①感染性皮肤病，例如细菌、病毒、真菌感染性皮肤病及性传播疾病等；②变态反应相关性皮肤病，例如湿疹、皮炎、药疹等；③自身免疫性皮肤病，如结缔组织病及获得性大疱性皮肤病；④遗传性皮肤病，例如鱼鳞病、掌跖角化病等。医学上的皮肤病是指有关人体皮肤的疾病，会给人们的身体健康造成非常严重的影响，是临床上的常见病、多发病之一，例如疥疮、麻风、皮肤细菌感染以及真菌病，等等。皮肤病是人体的皮肤在受到内因与外因的影响之后，导致人体的皮肤形态、结构及功能都产生一定的变化，同时也产生各种相应的临床表现。
2.我国皮肤病的发展历程。中国对皮肤病的研究在近些年来取得了一系列的成果，近年来的各类皮肤病基础性研究发展较为迅速，涉及到各种结缔组织病、多种自身免疫性大疱性疾病以及皮肤免疫系统中免疫活性细胞、免疫效应物质的基础免疫学，等等。不断进行的皮肤性病学研究结果对于各种免疫性皮肤病的发病机制与开辟新的治疗皮肤病的方法措施都具有非常重要的影响作用。例如针对银屑病表皮细胞增生过度的机制进行研究，是围绕角质形成细胞、皮损中生长因子、细胞因子和信号转导途径等进行大量研究的。医学的研究越发的深入，人们对于皮肤性疾病的临床研究也有了更加深刻的了解，已经从传统的大多依赖药物的物理特性发挥治疗效果逐渐转变为同样注重药物治疗的化学特性。在近些年的皮肤性病学的研究过程中，生物反应修饰得到了很快的发展，推动了现代医学上的病毒性皮肤病、皮肤癌及炎症性皮肤病等的治疗进展。皮肤性病学的工作者广泛地进行了对治疗皮肤病的药物发生作用机制的研究，通过研究分析动物的模型及分子生物学手段来揭示治疗皮肤病的药物作用机制，在治疗皮肤性病学的临床实践应用方面奠定了良好的基础。在目前的研究的过程中，我们可以发现的皮肤性疾病是比较多的，所以，在解决这些皮肤性疾病的时候，便面临着比较的复杂的过程。但是，随着我国的医疗水平的提高，我国在皮肤性疾病方面的治疗也更加的完善。对皮肤病病例的资料进行更加完整地收集、保存与及时回访，系统地开展对皮肤病的研究，都为皮肤性病学的临床医师在确立诊断、治疗以及愈后决策的过程中提供了更为合理的依据。
3在医疗的过程中，面对皮肤病患者应该注意的问题。皮肤科的患者较多， 病种也很多， 面对皮肤性病症的患者，应善于对患者进行仔细地“察颜观色”， 尽量获取到真实、可靠的病症资料，包括对皮肤病患者的神情、心态、情绪及声音，甚至是病人的病情等进行详细观察并记录下来。 应时刻注意皮肤病患者的反应， 如果出现不适的情况，应马上进行检查并确定核实病症，药剂师采取适当的方法进行治疗。对于皮肤病患者的病情状况，如果不是患者主动提起，不要随便进行谈论，以免给患者造成很大的压力。
4以体癣为例的皮肤病的临床实践与探索。
4.1关于体癣的定义。体癣是我们在日常的生活中比较常见的一种皮肤病。所谓的皮癣，在医学生是指由真菌引起的，只要是致病性真菌寄生在人体的光滑皮肤上而引起的浅表损害都被统称为体癣，体癣是由中心逐渐向周围扩展蔓延、形成环形或多环形红斑并伴脱屑的原发损害性病症、大多是丘疹、水疱或丘疱疹、体癣的症状表现边缘微隆起，炎症较为明显" 但是其中央部分的炎症较轻或是表现较为正常、整体的瘙痒程度不同。
4.2关于体癣出现的原因。关于体癣出现的原因也是比较多的。体癣大多是由于患者自身接触传染而引起的。若是与癣病患者进行密切的接触或者是共用毛巾、衣裤等物品也会被传染。体癣患者的癣病发生与其自身机体抵抗力的强弱也有很大的关系，若是体癣患者患有糖尿病或者是其他全身性疾病，长期大量应用激素、免疫抑制剂等药物都会降低自身的机体免疫力，导致患者自身的真菌数量大量减少而引发体癣病症。
4.3关于体癣的几点看法。体癣又被称为“圆癣”或是“金钱癣”，是由毛发癣菌、小芽孢菌或表皮癣菌等引起的，手癣、足癣、甲癣及污染的衣着等是体癣的主要传染来源。肥胖、潮湿、多汗、摩擦、不注意清洁卫生、有糖尿病以及免疫力低下的情况下都易于发病。体癣多发生于面、颈、躯干和四肢等部位。治疗体癣的药物有不少，但是大多是激素类药物，治疗不够彻底，过长时间使用会形成耐药性，以及对激素的依赖，造成非常严重的后果。 如果延误治疗的时间或者是或治疗方法不对，会出现急性期与慢性期的互相转变。迁延的时间会较长。 要有效地防止与治疗体癣，必须做到注意个人的清洁卫生，在夏季要经常保持自身的皮肤干燥，不与患者密切接触，不与体癣病症患者共用毛巾、浴盆等用品。
结语：在本研究中，笔者对于皮肤性病临床的实践与探索做出了一定的研究，笔者首先提出了皮肤性病的分类，使得读者对于皮肤性病具有一个大概的了解。然后笔者对于我国的皮肤性病的发展史进行了一定的介绍。因为，在治疗皮肤性患者的过程中，患者的心理会具有一定的比较特殊的变化，所以在这个过程中我们需要注意一定的问题，最后，笔者以体癣为例进行了一定的阐述。最后，我们应该意识到在皮肤性病学的道路上，我们仍需要努力。
参考文献
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【关键词】银屑病；中医五行音乐疗法；心理治疗
【中图分类号】R275 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0440-02
银屑病是一种常见的鳞屑性皮肤病，与精神因素有密切关系[1]。研究表明，银屑病的病因，疾病的转归，病情的严重程度都与患者的精神紧张和心理压力有密切关系[2，3]。焦虑、抑郁情绪对银屑病发病、皮损加重及复发具有重要影响。五行音乐是将中国传统医学中阴阳五行、天地人合一的理论与音乐结合，由音乐、中医、气功界的专家合作设计、创作、精心录制而成，可以调节情绪，缓解焦虑、抑郁[4]。 我们应用中医五行音乐疗法，对银屑病患者进行辅助心理治疗。
1 对象与方法
1.1临床资料
选择2010年5月至2011年5月在我院皮肤科住院确诊为寻常型银屑病[5]的48例患者为研究对象。纳入标准：病情均处于进行期。排除标准：①无其他皮肤病，②无系统性疾病，③无精神疾病。随机分为两组，每组24人，两组在性别、年龄、职业、受教育程度等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
两组患者分为药物结合音乐治疗组及单纯药物治疗组。药物治疗为常规银屑病药物治疗。音乐治疗为中医五行音乐：中医五行音乐采用石峰作曲，郝万山为中医顾问，中央音乐学院民团演奏，中华医学会音像出版社出版的中医五行音乐，遵循五行生克制化的规律，上午针对情志、脾胃选择木系、土系音乐，晚上针对睡眠选择水系音乐。音乐治疗每日早晚两次，每次20分钟，治疗5天，休息2天，共治疗2l天。对照组未进行音乐治疗。
1.3 评估方法
应用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评定患者情绪状态，先由受试者进行自评，然后由测试者将原始分换算标准分，以我国常规上限为界心[6]，SAS标准分≥50分表明有焦虑症状，SDS标准分≥53分表明有抑郁症状[7]。
患者入院时及心理干预3周后分别对两组患者实施SAS和SDS评分，比较干预前、后两组患者情绪状态。
1.4统计学方法
数据采用SPSS 16.0统计软件包进行处理和分析，统计方法采用t检验。
2 结果
心理干预前后两组患者心理状况比较见表1。入院时药物结合音乐组与单纯药物组SDS、SAS评分无统计学差异（P>0.05）。心理干预后两组SDS、SAS评分有统计学差异（P
3 讨论
银屑病，中医称“白疤”“松皮癣”“白壳疮”等，是皮肤科临床常见的一种皮肤红斑上反复出血多层银白色干燥鳞屑的慢性复发性皮肤病。中医认为银屑病的病因为外受风寒暑湿燥火毒之邪，内因人体素有血热、饮食不节、情志内伤等。西方医学观点认为，银屑病是一种心身疾病，心理社会因素对疾病的发生、发展、转归有着重要的影响。现代医学研究表明，皮肤和情绪密切相关。因为皮肤血管丰富，其收缩、扩张、痛、温、触等感受均受自主神经的支配，如情绪的变化极易影响皮肤的生理功能。而银屑病的表皮细胞的过度增殖也是焦虑、忧郁、急躁、紧张等情绪在皮肤上的反应[8] 。
音乐治疗是音乐与医学相结合的现代新兴学科，且音乐疗法具有操作简单、方便，无副作用未见有报道。中医五行音乐是根据五行相生、五行相克、五行相关以及辨明虚实、“虚则补其母，实则泻其子”等规律，可以有针对性的进行选择听用。按此规律，结合不同系列（正调、太调和少调）的五行音乐，即可因季、因时、因人、因症辨证施乐，对症听用[9] 。目前五行音乐疗法已已被用于抑郁症[10]，原发性高血压[11]，糖尿病[12]，恶性肿瘤[13]，脑卒中[14]，慢性疲劳[15]等疾病引起焦虑抑郁情绪的治疗，并取得了明显的疗效。
有证据表明心理干预有利于皮损及心理学指数的改善[16]。情绪异常会使皮肤感觉神经释放P物质，刺激角质形成细胞增殖，且通过免疫系统异常加重或诱发银屑病[8]。皮肤病易引起焦虑、抑郁等负性情绪，而这些心理障碍通过神经内分泌及免疫系统的中介机制使内环境平衡失调导致或加重皮肤病，而且药物治疗的依从性及其效果也常由于进行的心理治疗而得到增强。因此治疗银屑病不仅仅是改善患者的躯体症状，更重要的是改善患者身心状态，从而达到最大的治疗效果。因此，对银屑病患者仅仅通过给予银屑病患者药物治疗远远不够，还需要对患者的负性情绪如焦虑、抑郁、恐惧、强迫及精神病等多方面症状进行全面治疗。本研究发现，应用药物结合五行音乐治疗，可能明显缓解银屑病患者的焦虑抑郁情绪，并能提高药物疗效，而且无副作用，是治疗银屑病心理方面的较好方法。
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