时间：2022-08-08 05:41:07
论文摘要商业医疗保险已经被百姓所接受,它弥补了社会基本医疗保险的不足,但随之而产生的理赔纠纷与医患纠纷也日渐增多。本文将临床工作中易产生上述矛盾的有关问题作一总结,分析原因并提出解决办法,以达到维护患者合法权益、减少医患纠纷的目的。
在临床工作中,经常收治一些商业医疗保险投保患者,发现被保人在理赔过程中处于弱势地位,有时合法权益得不到维护,进而迁怒于医院。作为临床工作人员,有必要在工作中提醒患者维权,减少医患纠纷。
商业医疗保险指由商业保险公司承保的人身医疗保险,是与社会基本医疗保险相对而言的,是基本医疗保险的有利补充。各保险公司医疗险种不同,大体可分为:重大疾病、意外伤害、住院医疗、住院安心附加险等。多数附加险种,只能在已购买了主险的基础上购买,保费不返还。一旦被保人发生疾病,则按约定保额赔付。
由于我国现阶段保险公司的后续服务不到位,保险条文过于专业化、晦涩难懂,被保人往往不甚了解自己的合法权益。同时,因为保险公司并不像基本医疗保险中心那样与医院签订合作协议,并对基本医疗保险被保人的就诊、住院等做出详细的规定,致使医务人员对商业保险缺乏相应的了解,不能及时地提醒患者规避一些理赔误区,造成患者理赔困难,合法利益得不到有效维护。这些情况有时会影响医患关系,严重者甚至引发医疗纠纷。现把工作中经常遇见的一些有关商业保险的问题总结如下,供广大同仁商榷。
1姓名、年龄、出生日期等一般项目准确无误
投保人在购买保险时,保险公司都要求以被保人的身份证或户口簿为准填写一般项目。在理赔时这是最基本项目,为避免错误赔付,保险公司要求被保患者病历的一般项目与保单及身份证一致,如出现一项不符合,都会拒绝赔付。所以在病历书写时要求绝对准确。姓名错误多是由于书写时使用别字,常于入院时发生。如姓名由别人,而患者本人由于病痛很少去核对,住院治疗期间如仍未发现,出院后病案归档就无法更改。因此建议在挂号时尽量由患者自己书写姓名,入院后医务人员在得知其商业保险被保人身份后,再次提醒患者核实;年龄错误通常因为虚岁的原故。书写病历时要求详细询问,填写实足年龄;与年龄相比,出生日期更为重要,但很多患者,尤其老年人,有时不能提供准确出生日期,而由医务人员随手填写,造成与身份证不一致。避免上述问题的最好办法是要求患者在住院期间提供身份证或户口簿。
2提醒患者及时报案
保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。
3要求患者提供准确病史
商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。
4注意合理用药
在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。
5进口材料使用告知
外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。
6住院时间合理
如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。
7及时提供病历
本文作者：朱铭来贵哲暄作者单位：南开大学
以市场定位明晰发展空间
“十二五”期间，随着我国经济发展水平的不断提高，我国居民家庭财富的日益积累，在基本的温饱问题得到解决后，相应而产生的将是国民日益增长的对于“健康”的关注与需求。如何提高生活质量，提升自己的健康水平，将会是较治病、医疗之后的更高一层次的需要。且这一需要将根据居民教育水平、收入水平等呈现明显的差异化及多样化特点。毋庸置疑，一个更为全面、具备可持续发展的医疗保障体系需要商业健康保险的进一步参与，以满足健康需要多样化所带来的供给方空缺及卫生费用融资问题。在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（中发[2009]6号）中就已经明确提出发展商业健康保险的战略，即“鼓励商业健康保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”清晰的市场定位对于商业健康保险的发展是必要的，并且在未来我国医疗保障体系的逐步完善过程中尤为重要。商业健康保险积极参与基本医疗的服务经办固然是重要的，但弥补和积极开拓目前基本医疗保障范围之外的市场更是当务之急和长期立业之本。举例说明，商业健康保险从产品种类上可分为医疗保险，疾病保险，护理保险，收入损失保险等四大类。2011年商业健康保险市场中，疾病保险保费收入占比56.68%，医疗保险保费收入占比43.04%，失能收入损失保险保费收入占比0.12%，护理保险保费收入占比0.17%。这说明健康保险市场产品结构存在严重畸形发展，在长期护理保险、失能收入保险等业务上几乎空缺。未来我国人口老龄化的趋势严重，据测算2011年我国老年长期护理总费用预计为3464亿元，预计2030年将突破1万亿元，2050年将达到39682亿元。而我国目前的社会医疗保险由于没有足够的资金、成熟的技术、丰富的经验和数据，短期之内没有为老年人的护理费用提供融资保障的设想。在这种情况下，商业健康保险应该乘势而上，将老年长期护理保险打造成自己的品牌产品。从打造专业化护理保险的定位起步，建立专业化的经营主体、中介管理主体、甚至护理服务提供主体。除此之外，基本医疗保险范围之外的病种，基本医疗保障范围之外的药物，非医疗保险范围的医疗保健与健康维护服务等，都将成为商业健康保险业务的潜在拓展空间。对于商业健康保险经营者而言，应该确立清晰的市场定位，大力发展对社会医疗保险起补充作用的产品，满足居民日益差异化、多样化的健康需求，对居民的健康和医疗需求起到“锦上添花”，而非“雪中送炭”作用，解决居民“想保而未保，有需求而无供给”的保障真空。
以科学定价助力风险管控
按照经济学传统理论，一般商品可以通过有效、充分的市场竞争实现供需的平衡和资源的合理分配，但在保险市场中这却难以实现。由于信息不对称、市场操控力等原因，商业健康保险市场易出现所谓市场失灵现象；而为医疗需求提供合理融资和风险分散机制，又属于公共产品特性，政府的干预和管理责无旁贷。但社会医疗保险的刚利和管理行政化，又往往会加大医疗服务的诱导需求和过度消费。社会医疗保险和商业健康保险各有优劣的特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到经济学所谓的资源配置的帕累托最优。较高的医疗卫生费用客观上要求商业健康保险与社会医疗保险共同为居民的医疗卫生费用提供保障，商业健康保险的核心竞争力应在于其专业化经营技术和科学管理能力。客观的事实是，当前商业健康保险发展被动，一方面，保险公司精算技术不足，相关疾病表研发能力严重缺失，直接导致了其无法彰显其专业化经营的优势；另一方面，对居民医疗费用的贡献局限于“简单支付”层次，即发生医疗费用后，保险公司再来核损、理赔，并没有通过商业健康保险自身的优势与社会基本医疗保险形成一个完整的风险管控网络。优质的健康保险服务应该是通过健康保险产品的科学合理定价，对于居民医疗卫生费用起到合理的管控作用，降低不合理的医疗卫生费用开支。保险公司应进一步拓宽与医疗服务的合作模式，参与到医疗行为的监控、干预中，加大保险公司的风险管控力度。利用定点医院的选择机制控制费用，探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制。
以健康管理促进持续发展
居民的健康问题不仅仅是一个医病、治病问题，而且是一个通过疾病预防、健康维护等环节全面提高身体素质，减少发病的问题。伴随着居民基本生活需求的满足和实现，新历史时期下，其日益增长的健康需求必将带动若干领域的发展，形成一个关于健康管理的未来新兴的产业链。无疑商业健康保险应该充分加入到健康管理的体系中，从单纯的对医疗服务的融资和“买单”到全方位的健康维护和提升，这将变事后的理赔为事先的“减损”，即通过定期为居民进行体检，及早发现问题，倡导良好的生活方式，做健康咨询等方法和手段，增强商业健康保险公司的竞争优势，发挥既提升健康水平，又减少赔付支出，与居民形成良性互动的作用，有利于保险公司积极正面社会形象的树立，也将改变医院、患者和保险公司的利益关系博弈，而正是这种对原先利益格局的变革能力和链接医患双方的沟通能力才是商业健康保险的核心优势。
关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。
一、我国商业健康保险的发展现状
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：
（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长
据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1.36亿元，当年保费收入达320.96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元，大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。
（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富
目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大
全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。
二、目前我国商业健康保险发展的障碍
（一）政策和法律等外部环境还不够完善
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。
2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。
（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷
我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。
买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。
（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要
根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。
一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。
（四）商业健康保险的基础设施不够坚实
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。
在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。
在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。
（五）健康保险的产品监管政策不到位
我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。
目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。
三、商业健康保险的发展对策
（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境
随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。
（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制
如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。
（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。
（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养
信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。
人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。
（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境
保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。
鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
参考文献
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一、各种商业健康保险经营形式的比较
世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系[1][2].
（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式
1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同，产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。
2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。
3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。
（二）专业健康保险公司形式
由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。
依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新方法和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了企业的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合现代保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国GAO的报告，健康保险赔付金额的10%是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30%.
依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。
（三）合作性质的健康保险组织
依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障问题，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。
二、我国健康保险经营形式的选择
（一）我国现行健康保险经营形式的分析[3][4]
目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在平安保险公司成立，此后，中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。
由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营规律，因此，都难以实现健康险业务的健康持久发展。
（二）我国商业健康保险经营形式的选择[5]
由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：
1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营
根据《保险法》修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。
独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。
在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售网络，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。
2.尽快设立专业化的健康保险公司
专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。
3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司
当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性，因此在实践上应尽快尝试。
4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性
一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收人人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。
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[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
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商业保险和企业职工养老保险的共性是：它们都是为了化解可能出现的风险而存在的一种方式，都是社会保障的一种形式。其最终目的都是为了促进社会的稳定和团结，推动我国社会经济的持续发展。商业保险与企业职工养老保险的区别在于，商业保险完全是建立在投保人与保险人双方自愿的基础上的，并且保险资金完全是由投保人个人支付。然而企业职工养老保险是基本养老保险中的一种，是国家作为责任人强制性要求企业员工订立的相关保险合同，并且保险资金由国家、企业和个人三方共同承担。
2商业保险的作用和意义
2.1化解社会养老矛盾，促进社会和谐
近年来，我国人口老龄化问题越来越严重，企业退休人数迅速扩大，国家和企业在养老保险基金财政上的支出迅速上升，同时，社会相关医疗服务设施跟进需求也在不断扩大，这在一定程度上加重了我国的财政负担。如何有效地统筹企业职工养老保险，为职工养老资金不断“造血”，已经成为了国家、企业和个人面临的重要问题。商业保险作为市场经济发展的产物，可以很好地解决这一问题。在双方资源平等的前提下，商业保险可以在一定程度上实现“钱生钱”，这就在一定程度上解决了养老资金的“造血”问题，有助于化解我国社会养老问题，推动社会和谐发展。根据调查，截至2011年底，我国保险业总投资达6.01万亿，全行业投资收益率达3.6%，仅比银行一年期存款利率高出0.1个百分点。到2013-02，保险行业的投资达到了7.5万亿元，比上年同期增长了19.56%.商业保险充分发挥了“钱生钱”的优势，科学地利用了人员、营业网点和精算效率等。保险业在一定程度上促进了我国经济的健康发展。
2.2推动保险公司发展，满足社会发展需求
随着社会经济的迅速发展，我国的社会保障制度也越来越完善，商业保险也在迅速发展。调查显示，截至2012年底，我国商业保险深度为3.7%，保险密度为165美元，与世界很多发达国家相比仍然还有一定的差距。我国商业保险参与到企业职工养老保险中的时间比较晚，并且发展规模和效率都处于初期阶段。近年来，我国经济的迅猛发展使得保险市场也在逐步完善，而商业保险参与到企业职工养老保险中的市场前景非常广阔。人作为社会中最基本的元素和最活跃的因素，养老已经成为了生活的重要组成部分。商业保险个性化的养老产品是市场经济发展的产物，它可以为不同的人员提供相应的养老服务，从而受到了社会各界的欢迎。企业职工养老保险一直是企业吸引优秀员工的重要手段之一，也是国家对于个人社会保障的一个重要手段。将商业保险与企业职工养老保险结合起来，可以为商业保险公司筹措资金，使其不断发展壮大，进而适应社会发展的要求。
2.3有助于保障晚年生活，提高幸福指数
以前是养儿防老，现在是投资防老。随着我国社会经济的迅速发展，居民生活水平和生活观念都在改变。在日常生活中，人们更加关注整个周期内的生命财富分配，尤其是晚年没有了劳动能力之后的生活保障。因此，养老保险成为了每个企业员工所看重的福利之一。商业保险可以为投保人提供更加个性化、优质化的服务，所以，在当今社会，商业保险被社会各界广泛关注。将商业保险与企业职工养老保险结合起来，有助于实现商业保险与养老保险的良性互动，有助于保证个人的晚年生活，不断提高我国企业职工晚年生活的质量。
3结束语
党的十八届三中全会后，党中央、国务院一系列加快深化改革的措施，都在促使政府转变职能，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用。商业保险在我国社会保障体系建设中的作用，就是利用市场机制对相关资源的重新配置，建立国民在社会基本保障基础上的又一补充保障机制。根据对10个省、市所属21个区、县、市残疾人生活保障状况的调查，无论是城镇还是农村，残疾人虽然已经基本实现了基本养老与医疗社会保险。但是保障水平相对较低。因二次伤残、因病特别是大病、慢性病返贫、致贫的现象还比较多，一个家庭中有多位残疾人的生活就更为困难。我国是一个人口大国，也是一个残疾人口大国，经济社会发展很不平衡。因此，根据党的十八届三中全会关于深化改革的部署，落实“纲要”要求，引进商业保险机制，通过商业保险为残疾人建立补充保障机制，对促进残疾人两个体系建设、实现残疾人奔小康，具有重要的战略意义。
2建立残疾人商业补充保障机制面临的障碍
人身商业保险早在19世纪就已经在发达国家推行，特别是上世纪90年代美国首先推行的国民保障计划，商业保险已经成为国家社会保障体制的重要支柱之一。在美国、德国、日本等发达国家，国家对残疾人的帮助多数也是通过商业保险机制实现的。当然，国家通过购买商业保险不能代替国家社会保障制度，但通过商业保险的市场运作，完全可以为国民建立补充保障机制。近年来，虽然部分省市的地区或县市残联组织尝试着为残疾人统筹办理了意外伤害保险，也有一部分残疾人自行购买了一部分人身保险，但远未普及。究其原因，主要有以下方面。一是部分政府部门的工作理念与方式还仍然停留在计划经济与“大一统”管理的层面，加上对商业保险不够了解，有问题就“找领导、找政府、要政策、要票子”，还不善于通过市场找办法，找机会，更没有通过商业保险去寻找解决问题的思路和方法，“纲要”有关残疾人参加商业保险的精神还没有真正落实。二是我国保险业仍然处在初级市场积累阶段。由于趋利和急速扩张的思维定势，保险市场往往瞄准的是高收入人群，忽略的是弱势群体。“没有钱”“风险大”等等几乎成了各家保险公司拒绝残疾人投保的托词。虽然有的公司也发展了极少部分残疾人客户，但都用的是普通保险条款，高额保费与核保条件往往把残疾人拒之门外。这样做，不仅是在逃避商业保险公司的社会责任，其实也是对残疾人的一种歧视。三是在保险公司的强势面前，残疾人作为个体处于弱势地位。目前，各家保险公司不仅没有专门开发针对残疾人特殊需求的产品与服务系统，在残疾人投保时也往往借口风险大而拒保或加收高额保费，或限制保险责任，或设定索赔条件。残疾人不仅在投保时不具有价格谈判能力，在追索赔偿时更没有讨价还价的底气。许多残疾人虽然具有购买商业保险的意愿与能力，然而面对铺天盖地的保险宣传诱惑以及如此强势的保险公司，在没有统一组织的时候，往往只能望而却步。
3残疾人需求与商业保险公司供给分析
3.1残疾人的商业保险需求
3.1.1残疾人对商业保险的需求。具体包括财产险、人身险，可以说是全面、旺盛的，也是迫切的。从调查的情况看，目前残疾人最急需的保险产品包括意外伤害保险、大病保险、补充养老保险、子女教育保险、家庭综合保障保险、家庭财产保险、特殊护理保险、灵活就业责任保险、职业教育与技能培训意外保险、康复托养与阳光家园责任保险、人身与财产信托保险、新生儿残疾预防保险以及短期意外如竞技运动中的意外保险等等。
3.1.2残疾人购买商业保险能力。根据本课题组的调查和对获取的大量数据分析看，残疾人中有30～35%的人有强烈购买意愿与出资能力；有55～60%的人有较强购买意愿，并提出自己可以出一部分钱，希望政府再给予适当补助；10%左右的人表示无钱购买，寄希望于政府统一购买。许多基层残联提出了购买保险的缴费建议，他们的基本意见是要区分情况区别对待，有的保险缴费由个人全部承担，如补充养老保险、子女教育保险；有的保险缴费由政府全部承担，如多数情况下的责任保险；有的保险缴费可以分担，如大病、特殊护理、残疾儿预防、各种信托保险等。对于特别困难的残疾人及残疾人家庭，政府应视情况全部承担。至于费用筹集，他们表示，政府财政、残疾人保障金、福利以及社会捐助等都可以捆绑分摊，统一使用。有合适产品，亲友资助缴费也是重要渠道。
3.2保险公司供给分析
根据目前我国保险业产、寿险分业经营与分业监管的原则，任何单独一家保险公司虽不具有承担残疾人需求的全部保险责任（产、寿险）的功能，但经保监会批准上市的现有保险市场上的产品，其功能基本上能够满足残疾人的需求。为满足残疾人的特殊需求，还必须对现有保险产品功能进行必要的整合、修改、补充和创新，对保险核保、核赔规则等程序进行必要修改。只要整合好各家保险公司的资源与能力，扬长避短，就完全可以打造一个为残疾人提供商业保险服务的专业平台，保证产品供给，通过市场机制，为残疾人建立补充保障机制。
4建立残疾人商业保险补充保障机制的原则与制度性安排
4.1利益平衡原则
商业保险公司经营的第一原则就是利润最大化，但保险公司对于应该履行的社会管理职能也是责无旁贷的。商业保险公司既要通过市场机制推动残疾人商业保险为政府分担责任，同时又必须保持自身经营的盈亏平衡。然而，不可否认，残疾人是一个特殊群体，缴费能力较低，风险责任较高。一个要盈利，一个要少缴费，这就必须处理好保险公司与残疾人之间的利益平衡问题，做到既保证残疾人利益，又不能让保险公司大面积亏损。事实上，如果缴费过低，残疾人表面上受益，但影响保险公司的偿付能力，残疾人最终还是受害者。如果缴费超过残疾人的负担能力，保险公司的保费来源又难以保障。所以，推动残疾人商业保险，既要保证残疾人利益又要保证保险公司稍有盈利，这是一个基本原则。简而言之，就是残疾人要缴得起保费，保险公司要赔得起责任，二者缺一不可。
4.2制度性安排
综合调查情况与部分省、市已经为残疾人购买商业保险的一些做法，为搭建一个能够为残疾人提供商业保险服务的稳定平台，在制度设计上至少有三点应当把握，亦即三方机制。
4.2.1统筹办理、参与管理，建立协调机制。所谓统筹办理，就是由残联组织统一谋划，统一筹资，统一缴费，统一投保，统一协调，实现统一服务。按照保险公司承担风险的大数法则，残疾人以团体投保方式，以一个省、一个市统筹办理投保一个或多个保险产品获得保险服务应该是最优选择。当然，在确定产品与参保对象时，还可以区分投保层次与选择缴费空间。统筹办理，统一协调，可以极大地提高同保险公司的谈判议价能力，可以争取最低缴费、最大保障。统一投保，保险公司经营风险也可以随之降低，从而提高服务水平。残联组织作为投保人、协调人，一定要参与保险服务的全程管理。指定专人，从组织投保、缴费、信息统计、理赔以及参与重大案件索赔与纠纷处理，让残疾人真正体会到贴身服务，真正享受到便捷服务。残联组织切莫一交保费了之，把责任全部推给保险公司。可以选择部分基层残疾人专干参与服务与管理，经过必要培训，一方面可以提高基层专干的专业化水平、服务能力，也能够扩大残疾人就业面。
4.2.2量身定制，实行共保，建立竞争机制。残疾人本身有各种类型，需求不同；各地经济条件有差异，缴费能力不同；残疾人残疾评定标准与保险条款有很大差别；各家保险公司承保与服务水平也有差距等。事实上，各地情况千差万别，残疾人保险也就不能够简单行事或统统交由一家公司承保。因为绝不可能用一家条款、一种服务模式为残疾人提供不同类型的服务。这就要求必须站在残疾人利益角度上创新。按照各地残疾人不同情况、不同需求对相关条款进行整合、优化，量身定制产品、条款、服务模式，从而确保残疾人的利益。为确保残疾人的利益，还必须引入竞争机制。这就是说在一个地区，一个省、市统筹办理时，通过授权保险经纪公司以维护残疾人利益为基本出发点，从保险专业的角度，应当经过筛选或招标，组织两家或两家以上保险公司按照统一条款、统一服务模式共同承保，建立起省市一级的共保机制与服务平台。在贯彻共保机制过程中，同时建立服务积分淘汰制度，以提高保险公司的服务水平。建立共保与服务淘汰的竞争机制，既有利于分散保险公司经营风险，又有利于激励保险公司为残疾人提供优质服务，有利于建设一个稳定的服务平台。
4.2.3确保服务质量，建立监督机制。残疾人是一个特殊群体，对保险有特殊的需求，残疾人又是一个敏感的群体，对社会影响较大。因此，保险公司为残疾人提供保险服务必须置于第三方专业公司的严密监督之下。在成熟的保险市场上，保险经纪公司是代表被保险人利益的专业与法定代表，是保险人与被保险人之间的第三方。保险经纪公司完全站在客户立场上行使职权、处理问题。只要得到委托，就可以摆脱任何一家保险公司自身利益的局限，完全从残疾人实际需求出发去设计与创新保险产品，设计保险服务模式，统一组织承保，全程监督服务。同时，还可以代表残疾人或残联组织向保险公司索赔，处理重大赔案，以确保服务到家。保险经纪公司作为第三方的参与，不仅可以保证残疾人商业保险能够在阳光下运行，又可以最大限度地保障残疾人的利益。从各地尝试办理残疾人商业保险的情况来看，引入第三方统一组织承保与监督机制，应当说是一个很好的制度设计。
5建立残疾人商业保险长效机制需要政策支持
鼓励与支持建立残疾人商业保险长效机制或平台，是开创残疾人工作新局面、夯实残疾人工作基石的重要举措，也是贯彻党的十和三中全会精神，开展群众路线教育实践活动的具体行动。近年来，各地残联组织虽然就残疾人参加商业保险有过各种各样的探索，但也各有长短，有得有失，建议从以下方面着手探索与完善。其一，充分认识商业保险对做好残疾人工作，促进残疾人实现小康的意义，将其纳入各级残联组织贯彻“纲要”、深化改革创新的全局工作中去努力实践。全局、创新、落实，应当是做好这一工作的关键着眼点和落脚点。其二，支持与鼓励各级残联组织进行有益探索与创新，支持保险公司、保险经纪公司积极参与推动残疾人商业保险的创新与探索。调动各种积极因素，共同努力，积极探索具有中国特色的残疾人商业保险模式。其三，对残疾人购买商业保险，政府财政应当考虑以购买服务的名义给以适当费用补贴，对保险公司经营残疾人保险产品应当给于税收减免，对针对残疾人的创新产品亦应当给于知识产权保护。条件成熟时，设立专门针对残疾人保险需求的保险公司，为残疾人提供特殊商业保险服务。
6结语
社会保险是通过国家立法，并由国家成立的专门机构进行资金筹集、管理和发放，从而为社会成员提供必要的基本保障，是我国社会保障制度的核心组成部分。而商业保险是通过签订保险合同，由保险公司经营管理，企业和个人自愿投保，以盈利为目的的保险形式。
①保障功能的互补性
社会保险，是为社会成员提供必要时的基本生活提供保障，由于受到投保金额、投保对象的限制，这种保险的保障水平非常低。而商业保险的保险范围则包括公民所面对的所有可保风险，并可根据个人情况，满足社会上不同层次的保障需求。因此，社会保险与商业保险是并行不悖的，两者相互配合，取长补短。
②保障范围的互补性
社会保险主要是在社会成员遇到年老、工伤、疾病、生育、残疾、失业、死亡等社会风险时，提供的基本生活保障。而商业保险涉及的险种之多，范围之广，则可以满足人们生活消费各个层次的需要。通过与社会保险的配合既满足了人们基本的、普遍的保障需求，也满足了人们多层次的、特殊的保障要求，从而更好地完善社会保险保障水平。
③保险技术与保险方法的互补性
社会保险需要借鉴商业保险的精算专业技术，商业保险也需要制定一些满足社会需要而绝非利益优先的保险品种，以树立其良好的社会形象。此外，社会保险和商业保险都是保障劳动者的生活稳定，并利用专业技术和保险方法使资金保值增值，从而保护被保险人的利益。因此，商业保险可以融入到社会保险中，承办部分社会保险，让湖湘群众得到更大的经济利益保障。
2国外社会保险的发展模式对我国社会保障制度的启示
就社会保险中的医疗保险来说，构建医疗保障体系，避免因重大疾病医疗支出影响家庭的正常生活，已经成为许多国家公共卫生政策的基本共识。大体上来看，国外的医疗保障模式主要有如下3种：
①商业保险为主，社会保险为辅
这种医疗保障模式主要根据商业保险的运作模式，由雇主和雇员自主筹资资源选择购买商业保险以防范重大疾病风险。商业保险公司根据不同保费水平和保障标准，可以满足不同层次的保险保障需求。同时，当医疗费用自付金额达到一定标准时，个人将不再自付医疗费用，超过部分由商业保险公司承担，从而有效降低了重大疾病医疗支出的财务风险。采用这种模式主要有美国和南非等国家。
②社会保险为主，商业保险为辅
这种模式的医疗保障模式是通过国家立法规定由个人、单位和地方政府共同承担。个人和单位按比例分摊，政府则提供财政补贴和税收优惠，由三者共同筹集资金。这种医疗保障模式带有强制性，并根据参保人的年龄、收入水平划分不同的组别，设置不同的医疗起付线和自付最高限额。参保人的门诊次数和住院次数越多，其医疗起伏线和自负最高限就越低。这种模式的代表国家主要有德国、法国、巴西、阿根廷、墨西哥和韩国。
③国家医疗保险的主导模式
这种模式带有明显的福利色彩，并且主要由国家以征收社会福利税的方式筹集资金，因此，也称之为全民免费医疗保险模式。这些国家的医疗卫生服务机构主要由政府负责筹建，其经济收入也来源于政府预算拨款。这种免费的医疗保险保障制度的国家主要有英国、加拿大、澳大利亚、瑞典等。从发达国家商业保险公司参与社会医疗保险的时间来看，依靠单一的社会保险或商业保险很难达到公平与效率兼具的效果。
3湖湘社会保险与商业保险融合的对策创新
①商业保险应提高专业经营能力
商业保险公司需要树立专业的经营理念，以提高其专业经营能力。根据市场需求，有针对性的开发一些补充养老保险和医疗保险等险种，填补社会保险在这些方面的空白，以丰富社会保障的层次和内容，从而让广大湖湘群众得到更大的经济利益。要引进和培养具备精算技术以及产品开发的专业化人才，提高专业经营能力和服务能力。
②加强合作，降低风险管理成本
通过商业保险和医疗保险的有效融合，以降低风险管理成本，提高保险保障水平。由于商业保险以营利为主要目标，决定了其对风险防范的意识和能力较强。因此，通过商业保险与社会保险的合作，可以有效利用商业保险先进的信息系统和丰富的管理经验，提高社会保险的风险保障水平。
③商业保险应加大保险产品的研发
商业保险公司应该致力于为不同消费者提供不同层次的多元化险种，以弥补社会保险的空缺。由于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗补偿的比例较低，商业保险公司可以为这类群体量身定做保险产品，如按大病补助等。因此，通过商业保险与社会保险的有效融合，改善当前的保险现状，对湖湘地区经济的稳定发展和福利水平的提高起到重要的促进作用。
4湖湘社会保险与商业保险融合的具体运行模式
截止2013年末，湖南城镇居民人均可支配收入23414元，农村居民人均纯收入8372元。城镇恩格尔系数35.1%，农村38.4%。全湖南保险公司2013年原保险保费收入为508.6亿元，比上年增长9.3%。而赔款和给付支出为192.8亿元，增长35.1%。根据湖南省的省情和实际情况，立足现有的保险资源,并参考“湛江模式”，提出湖湘社会保险与商业保险应建立互动关系。从而提供优势互补的服务，发挥经济补偿功能，弥补社会保险的缺失，满足湖湘消费者多元化的保险需求。
①构建社会养老保险与商业生存保险的互动机制
一是，个人养老金账户赤字导致了资金占用和资金运营问题，商业保险可以利用其自身优势管理法定养老基金，与基金公司一同管理养老保险金。二是，人口老龄化趋势导致支出增加，随着退休队伍的日益壮大和生活水平的逐渐提高，商业养老保险为退休金提供了重要的资金来源。三是，企业年金制度尚不完善，目前，我国部分事业单位尚未建立企业年金制度，因此，商业养老保险制度成为其重要补充。
②构建社会医疗保险与商业健康保险、意外伤害保险的互动机制
公共医疗费用高涨导致看病难，看病贵。药价上涨加上湖湘地区小型卫生机构数量远远不能满足城镇居民的就医需求，导致大医院的就诊人数增多，从而出现看病难、看病贵的现象。因此，需要商业保险开发并推广短期健康险种等，以补偿居民的医疗费用支出。随着物质条件的改善和健康意识的增强，湖湘地区的消费者更加注重日常的健康护理，通过健体强身来预防疾病的发生。因此，商业保险公司提供的长期护理保险等相关险种成为社会基本医疗保险的重要补充。农民工异地医疗报销难，商业保险公司也可以据此推广出适合这一群体的保险品种。
③构建五险互动机制
自从商业保险产生之日，保险欺诈便如影随形。不管是保险发达的西方国家，还是在快速发展中的中国，保险欺诈一直是保险业发展中的痼疾。近年来，保险欺诈现象越来越严重，欺诈的方式和手段不断翻新，涉案金额不断刷新。商业保险公司因保险欺诈导致的非正常支出也在不断扩大。以美国为例，每年因保险欺诈产生的费用高达上千亿美元，比例占到保费收入的10%—30%，最高甚至达到50%。而在我国，保险欺诈也呈现快速上升趋势，据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回经济损失7580万元；对6.7亿元股本资金来源、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征。
(一)利用新《保险法》的漏洞进行欺诈的现象日增《保险法》诸多条款的修订目的主要是为了保护被保险人的利益，但相关的负面影响也日益显现，其中部分条款给了欺诈者的可趁之机。新《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”该条款就是俗称的“不可抗辩条款”，该条款旨在保护被保险人的合法利益，但是同时也给了保险欺诈可趁之机。30天与两年“抗辩期”的设置，激发了投保人欺骗保险公司的侥幸心理，增加了保险公司反欺诈的成本和难度。这样一来，投保人带病投保或者隐瞒财产风险，只需隐瞒超过两年，一旦发生保险事故，保险公司将近乎无条件赔付。近年，类似案件有直线上升趋势。同时，对于如实告知方面，要求保险人承担举证义务，这同样也加大了保险公司反欺诈的困难。
(二)车险欺诈案数量激增，涉案金额屡创新高随着我国机动车保有量的快速增长，保险赔案大幅增加，涉嫌欺诈的案件也与日俱增。据保守统计，2013年全国发生车险欺诈案就有2375起，涉案金额达到1.37亿元。以江苏为例，2014年7月，江苏省高级人民法院、江苏省公安厅、江苏保监局联合召开新闻会，公布2007年至2013年江苏十大典型保险诈骗犯罪案例。据统计，当前江苏95%的保险诈骗案件发生在车险领域，且呈骗取资金小额化的趋势。十大诈骗案中有9个涉及车险，单次骗赔金额一般在5万元以下，有酒驾顶包、倒签单、人伤诈骗、套牌等类型。2013年，江苏机动车保有量为1600余万辆，发生交强险赔案180余万件，机动车保有量增加、事故多发等因素使车险领域成为保险诈骗的重灾区。2014年8月，江西九江瑞昌市公安局破获一起骗取车辆保险案，嫌犯涉嫌策划事故现场骗保60余万元。这是江西目前破获的涉案金额最大的车险骗保案。据经侦部门粗略统计，在江西的保险类诈骗中，车险诈骗也占到近90%。此外，车险欺诈开始向团伙化、专业化、职业化转变。
(三)利用网络信息平台进行保险欺诈互联网保险正在以飞快的速度呈现出爆发式增长。近期中保协的《互联网保险行业发展报告》显示，截至2014年一季度，已有47家人身险公司开展了互联网渠道销售(以下简称网销)经营业务，网销年化规模保费共计27.12亿元，占一季度人身险行业保费总收入的千分之五点三，也就是说每1000元人身险保费中有5.3元是通过网销实现。一些不法分子通过互联网投保后诈骗保险金、利用互联网非法经营保险业务以及在网络支付环节盗划、侵占保险客户资金等违法犯罪行为也随之出现。互联网保险同样也使得“逆选择”有加重趋势，比如由于家族病史等原因，很多觉得自己患病几率高的客户会通过互联网主动来买重疾险等健康保险，类似的逆选择行为让保险公司的核赔部门极为棘手。
(四)跨境保险诈骗案增加且金额巨大近几年，国内外经济文化交流日益增加，民众跨境流动频繁。涉及跨境保险诈骗的案件也剧增，且往往涉案金额巨大。以香港为例，2013年香港廉署捣破一宗诈骗集团跨境行骗香港保险公司案，涉及赔偿金额达1800万元。诈骗集团在内地招揽“卖眼”人，刺瞎他们的眼睛，然后安排他们到香港冒充保人追讨工伤或交通意外赔偿,两年来成功诈骗980万元保险赔偿。
二、反保险欺诈的对策与建议
保险欺诈是一个产生原因复杂、表现形式多样、甄别困难、影响恶劣的顽疾。要彻底根除绝非易事，只能通过全社会尤其是保险行业自身加以足够的重视，并在保险业不断发展的过程中，创新反欺诈的机制、完善相关的策略和方式手段，以期降低保险欺诈发生的概率、减少因欺诈造成的损失。
(一)进一步完善《保险法》《保险法》中协调保险人与被保险人之间关系的诸多条款，大多以保障被保险人的利益为主，这类条款的实施，固然可以带来积极影响，但在实务中难免失之偏颇。例如，《保险法》中所涉及的用来约束保险人的“不可抗辩条款”的2年“抗辩期”有些短了，可以考虑增加期限，增加至3年甚至更多，这样可以减低保险欺诈的风险；《保险法》第30条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”这一条常在保险纠纷中被被保险人或者受益人当做挡箭牌加以滥用，一旦当事人以欺诈为目的，保险人相当被动。对于这样的条款，可以考虑在下次修订时加一些约束条件，平衡双方关系；《保险法》第22条第2款：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”“一次性”的要求过于苛刻和片面，因为不同的案件，所需提供的资料千差万别，保险人也不能对所有的证明材料和法律文件都完全熟悉，而且案情的复杂程度各不相同，该条款容易给有意欺诈的被保险人或受益人以借口，成功隐瞒部分对其不利的事实；《保险法》第27条第3款：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”这一条对于保险欺诈者基本上没有任何惩罚性措施，换句话说，保险欺诈实施者几乎没有任何违法成本，极为不合理。从反欺诈的角度来看，应该增加惩罚性的内容。
(二)借助外力，建立保险业反欺诈联盟保险欺诈在几乎所有的保险业务类型中都存在，涉及医疗、交通安全、财产损失评估、技术检测等各个领域。而对于保险公司来说，不可能设置所有相关的专业技术机构和专业人员。这就需要保险行业机构合理的借助外力。
一是加强跟其他部门的合作。在医疗保险欺诈中，涉及到带病投保、医疗费用在不同疾病之间混搭、医患串通骗保等诸多问题。这就需要保险公司找到可行性的方式加强与医院的沟通和协作，加大对涉赔案件中医患的监督力度。在机动车辆保险中，交强险连年亏损，其中一个重大的原因就是保险欺诈的频繁发生。对于防欺诈的前线部门，交通执法部门的处理事故的原则和惯例对保险理赔的影响非常大，执法不严、徇私案等现象时有发生，这也导致了许多问题，因此建立一种良好的互动机制是保险业急需解决的问题。
二是与有关商业机构建立合理的风险共担、利益共享的反欺诈模式。对于商业机构来说，首要目的是追求利润，在这个过程中，监管不力、制度设计缺陷都有可能导致违法甚至犯罪案件的滋生。在保险理赔案件中，也时有发生。以机动车辆保险的理赔为例，根据笔者多年的研究和亲身经历，发生交通事故和车辆受损之后，汽车“4s”店和修理厂是欺诈的主要共同实施者，由于保险公司对于非人员伤亡的案件一般不会派人亲自前往查勘定损及监督维修。为了方便快捷的进行理赔，保险公司与汽车修理厂之间通常都有类似于“空中理赔”这样的远程定损理赔模式。在利益的驱使下，夸大车损程度、伪造事故证明成为家常便饭。要解决这个问题，需要保险公司与有关商业机构建立合理的风险共担、利益共享的反欺诈模式。
三是深化完善黑名单制度。近年来，针对保险欺诈的愈演愈烈，江西、甘肃、江苏、四川等省市开始建立“黑名单“制度。以江西为例，2013年12月9日，江西保监局建立了保险欺诈黑名单，首批名单共15人全部录入系统。省保险业收集整理近年来保险欺诈案件涉及的违法违规单位、人员名单，经审核后录入江西保险从业人员管理系统实现行业共享。该黑名单主要包括理赔过程中索要贿赂、弄虚作假受到多次有效投诉的查勘员和实施保险欺诈的汽车修理厂和投保人。“黑名单”需要进一步完善和深化，使其成为反保险欺诈的利器。
关键词：电子商务保险电子商务信息化第三方网站
1近年来互联网技术的迅速发展促使了电子商务的产生
20世纪90年代以来，随着Internet的蓬勃发展，电子商务也在迅速崛起。电子信息技术、网络经济已迅速进入工业、农业、贸易和金融服务等各种行业，呈现出电子商务潮流。而作为金融业一大支柱的保险业，和信息是紧密相连的。保险是一种承诺、一种无形产品、一种服务商品，保险中的每个环节都离不开信息。信息技术的发展对保险业的影响是巨大的，特别是近年来，互联网技术的发展与普及日新月异，其中所蕴涵的无限商机使得无数商家纷纷把目光投向电子商务。于是一种全新的保险经营方式——保险电子商务应运而生。网上保险作为一种新兴的营销渠道和服务方式，以其具有的成本低、信息量大、即时传送和反馈、服务的连续性等特点，正在被越来越多国家的保险公司和消费者所认可和接受。在国外，网上保险的发展已相当成熟，成为继个险、团险和银行保险之后的“第四驾马车”。
2保险电子商务的涵义
发达国家大多数保险公司已经应用电子商务网络为客户服务，取得了可喜的成绩，发展势头甚为强劲。电子商务为人类提供了一个全新的管理商业交易的方法。因此，了解电子商务已成为现代企业特别是金融服务业必须面对的课题。那么，什么是电子商务呢？广义的电子商务（ElectronicCommerce）是指，利用电子工具（电话、传真、广播、电视、网络）从事的商务活动，如市场分析、客户联系、物资调配等。狭义的电子商务主要是指利用因特网进行的商务活动。根据电子商务的定义，保险公司或保险中介机构以互联网和电子商务技术为工具来支持保险经营管理活动的经济行为，可以称之为保险电子商务（网上保险）。
笔者认为，保险电子商务指保险人或保险中介人利用计算机和网络技术所形成的对组织内部的管理、对客户关系的管理以及经营业务的部分或完全电子化这样一个综合的人机系统来进行的商务活动。这种商务活动可能是与原先的传统业务相并行的或者是相融合的。因此，业内人士普遍认为，保险电子商务包含两个层次的含义。
从狭义上讲，保险电子商务是指保险公司或新型的网上保险中介机构通过互联网为客户提供有关保险产品和服务的信息，并实现网上投保、承保等保险业务，直接完成保险产品的销售和服务，并由银行将保费划入保险公司。
从广义上讲，保险电子商务还包括保险公司内部基于Internet技术的经营管理活动，对公司员工和人的培训，以及保险公司之间，保险公司与公司股东、保险监管、税务、工商管理等机构之间的信息交流活动。
3我国保险电子商务的发展现状
我国保险业经过25年的发展，已经取得了巨大的成就，保险市场有了广泛的拓展，保险业已经成为国家经济生活中的一个重要组成部分。但是，我国保险业的发展才刚刚起步，保险业的经营与管理，和世界发达国家的先进水平相比还有差距；除此之外，2004年12月11日起，我国按照入世时的承诺，对外资保险企业全面开放市场，保险业的竞争日趋激烈。我国保险公司为了在市场竞争中立于不败之地，纷纷投入大量的财力、物力和人力去发展电子商务这一新的商务模式，将电子商务引入到我国的保险业中去。但与发达国家相比，电子商务在我国保险业中的应用还处于刚刚起步阶段。我国的网上保险业务还只能处于传统保险业务的补充地位，真正意义上的网上保险还需要一定的发展过程。
我国第一家保险网站是在1997年，由中国保险学会和北京维信投资顾问有限公司共同发起成立的——中国保险信息网，这是中国最早的保险行业第三方网站。同年11月28日，由中国保险信息网为新华人寿公司促成的国内第一份网上保险单，标志着我国保险业才刚刚迈入网络的大门。此后，中国保险网在主管部门、行业组织、保险公司和业内外人士的大力支持下，一直是国内规模最大、内容最丰富、最具权威性和影响力的保险行业综合网站，点击率始终为国内同类网站第一名。成为中国保险行业的电子信息窗口以及保险业内各方面的网上交流渠道，为推动国内保险业信息化发展做出了积极的贡献。
2000年8月15日，太平洋保险电子商务网站，标志着中国保险业第一个贯通全国、联接全球的保险网络诞生，这是太平洋保险公司面对激烈的竞争市场致力于保险电子商务建设的一项重大举措。2001年3月，太平洋保险北京分公司与朗络开始合作，开通了“网神”，推出了30余个险种，开始了真正意义上的保险网上营销。当月保费达到99万元，让业界看到了保险业网上营销的巨大魅力。
而国内其他保险公司纷纷开设自己的电子商务网站，进行网络营销的积极探索，保险电子商务的网络营销渠道功能逐步显现。2000年8月18日，中国第一家以保险为核心的，融证券、信托、银行、资产管理、企业年金等多元金融业务为一体的紧密、高效、多元的综合金融服务集团——中国平安保险（集团）股份有限公司，正式启用一站式综合理财网站PA18，平安大步进入电子商务。以平安门店服务中心、平安电话中心、互联网中心组成的3A服务体系的运行标志着平安的客户服务向国际水平迈进，其强有力的个性化功能开创了国内先河。9月22日，泰康人寿保险股份有限公司独家投资建设的大型保险电子商务网站——“泰康在线”全面开通，这算的上是国内第一家由寿险公司投资建设的、真正实现在线投保的网站，也是国内首家通过保险类CA认证的网站。与此同时，由非保险公司（主要是网络公司）搭起的保险网站也风起云涌，目前影响最大的是一家由中国人寿、平安、太平洋、友邦等十几家保险公司协助建立、由上海易保科技有限公司开发并运营的易保网。通过易保网广场，客户可以客观比较各家保险公司的养老、医疗、意外、理财险等保险产品；可以通过网上招标获得量身定制的个性化保险方案；提供理财、投保、理赔等常识；提供车辆保险、家庭财产险等网上直销专业服务。而保险公司、保险中介、保险相关机构都可以在这个平台上设立个性化的专卖区，客户只需要在一个网站浏览就可以完成对十几家国内大型保险公司的保险咨询，特别是其推出的保险需求评估工具，如同在线计算器，客户只要在网页上输入个人需求，服务器就能自动的列出各家保险网页，通过信用卡完成保费支付。从这里，我们可以看到，易保网上保险广场致力于为保险买、卖双方及保险相关机构和行业提供一个中立、客观的网上交流、交易的公用平台；帮助客户轻松了解、比较、购买保险；帮助保险公司和保险人通过网络新渠道开发客户资源、提高工作效率、提升服务质量；帮助保险相关服务机构和行业降低服务成本，提高服务质量。
4我国保险电子商务网站的主要模式
从上面的例子来看，我国目前的保险电子商务网站主要有以下两种模式：
第一种模式是第三方保险网站，即独立的保险网，他们不属于任何保险公司或附属于某大型网站，他们是为保险公司、保险中介、客户提供技术平台的专业互联网技术公司。前文所提到的中国保险信息网、易保网上保险广场，都是目前国内具有较大影响的第三方保险网站。中国保险信息网将自己定位为向保险从业人员提供资讯的一个内容提供商，它为保险的内外勤人员提供从保险新闻到行业知识的各类专业信息，属于保险业内信息提供商；而以“网上保险广场”命名的易保网，将自己定位为利用互联网技术为保险业各方提高效率的网上平台，它包括B2B，B2C两种电子商务模式，致力于为行业中的各方提供一个交流和交易的技术平台；第三类为直销平台，如网险，它以的身份通过网络进行保险销售，从销售中提取佣金。以上是我国目前第三方保险网站定位的三大种类。
第二种模式是保险公司自己开发的网站。例如本文所提到的太平洋保险网站，平安的，泰康在线，以及我国最大的商业保险集团——中国人寿保险（集团）公司的等等。应该说，随着电子商务基础设施在我国的日益完善，现在几乎所有的保险公司都建有自己的网站，这些保险网站，大部分处于电子商务发展的初级阶段，即利用保险网站一些有关保险公司文化、保险产品及服务的简单介绍，还没有真正的网上保险业务。这类网站主要在于推广自家公司的险种，进行网络营销。这是我国大部分保险公司发展电子商务所处的阶段，但是也有像太平洋保险公司这样的保险企业对电子商务的应用到了互动、在线交易这样的阶段。2001年，太保集团公司新成立的电子商务部对太保网进行全新改版，网络销售和服务功能大为提高，网上支付功能基本实现，成为B2C业务中重要的销售渠道。太保网建立至今，网上B2C销售总计实现收入3500多万元，其中在2003年5月，一位北京客户在线购买“安居理财保险”，成功通过太保网网上支付10万元保费，成为太保网开通以来最大一笔金额的网上交易，展现了电子商务作为公司重要销售渠道的发展前景。
5我国保险电子商务的发展前景
保险电子商务发展是涉及到保险公司各类资源整合，涉及到公司所有利用互联网（包括Internet与Intranet）、无线技术、电话等信息技术手段进行电子化交易、电子化信息沟通、电子化管理的活动，贯穿公司经营管理的全过程。保险电子商务是随着互联网技术兴起并逐渐成熟后，新的信息技术在保险公司内又一轮深层次的商务应用，是信息技术本身和基于信息技术所包含、所带来的知识、技术、商业模式等在公司内的扩散和创新。随着我国《电子签名法》的颁布实施，我国保险企业将在现有B2C销售平台的基础上，积极开发电子保单和电子签章，策划推出电子商务专有产品，对保险网站进行全新的改版，以网上销售保险完全电子化流程为目标，继续全面推进电子商务的建设，抓住未来网络保险快速发展的机遇。
面对信息化和金融全球化的浪潮，我国保险业应积极准备，精心策划，利用互联网进行保险宣传和销售保险产品以及提供全方位的保险服务活动，并通过电子商务加强与国内外保险公司的业务往来和经验交流。我们相信，全方面发展保险电子商务，有利于推动我国民族保险业的长足发展，使之以全新的姿态积极参与国际保险市场的竞争。
[关键词]产品特性，配套资源，影响因素，营销平台
当前国内财产保险公司经营的专业化程度不高，主要是“大而全”和“小而全”的经营模式所致，表现在两个方面，一是从经营链来看，从展业、承保、再保、防灾防损、查勘、定损、理赔、追偿到产品设计和资金运用无所不包；二是从所经营的产品承保的标的来看，既包括了有形的财产也包括了无形的责任、保证、信用，以及虽有形但难以估量价值的人的生命和身体。
根据中国保监会对财产保险公司经营险种的分类，包括了法定强制保险、机动车辆保险、投资型保险、企业财产保险、家庭财产保险、工程保险、责任保险、信用保险、保证保险、船舶保险、货物运输保险、特殊风险保险、健康保险、农业保险、意外伤害保险、其他等16类产品，虽然针对较为特殊的农业险和健康险业务已经批准了一些专业公司经营，包括车险也批准了一家专业公司经营，但绝大多数产品新公司、老公司一般都在经营。这就导致了经营和管理资源的分散，难以集中形成经营特色，从而使得产品难以得到有效的深入发展——技术含量高的产品难以突破，而传统的企业财产险、货运险、意外伤害保险产品的竞争日趋激烈。
纵观整个市场，保险资源的分布不合理、不均衡，产品的供需矛盾突出。
一、影响产品营销的原因
(一)综合因素
现有产品的数量多而绩效不理想的原因是多方面的，一是沿用了多年的一批老产品的保险保障功能已滞后于市场实际需要，亟待更新改造；二是1994年由人民银行统颁的一批财产险的费率距今已12年时间，需要根据经营数据重新厘定，此外，如高科技新兴产业的风险等级归属需要确立，以便于明确其对应的费率；三是新产品开发的创新体系未能得以建立，创新的有效性受到影响，在监管机构报批或备案的数量庞大的产品中有相当数量的产品雷同；四是不同的产品所需要的资源和能力不匹配。
(二)产品的专业特性导致经营所需资源的差异性
保险人必须关注自己的产品结构，将适合自己经营的主打产品逐渐突出，形成经营的特色。这首先需要经营者正确地认识各类保险产品的专业属性和经营所需要的资源特性。
1.产品的专业特性
财产保险公司所经营的产品承保的标的既涉及了固定的和移动的有形财产，也涉及到了无形的责任、保证、信用以及虽有形但难以估量价值的人的生命和身体。按照承保方式和赔偿方式划分，财产保险又可划分为第一损失保险和赔偿方式、不定值保险和比例赔偿方式、定值保险和赔偿方式以及重置价值保险和赔偿方式。如企业财产保险、机动车辆保险属于“不定值保险”，而货物运输保险则属于“定值保险”；家庭财产保险适用于“第一危险赔偿方式”，责任保险有“期内发生式”和“期内索赔式”两种确定责任保险的责任事故有效期间的方式，赔偿限额分为每次事故赔偿限额和累计赔偿限额；对于意外伤害保险来说，人的生命和身体是无价的，发生事故时是以保险金额为给付限额，采用的是“定额保险合同形式”，不适用于财产险的补偿性原则，也就不存在代位追偿、重复投保、超额投保和不足额投保的问题；而信用保险则又是唯一不适用于“大数法则”，而是以被保险人的信息为承保基础的特殊产品。从保险合同订立的期限来看，虽然财产保险公司经营的多数是合同期为一年的保险产品，但也有超过一年期的工程保险：甚至时间更长的“长尾巴”的产品责任险，同时也有少于一年期的货物运输保险、旅游险，甚至是以小时为保险期限的航空人意险。从理赔来看，有的涉及到代位求偿，有的要冲减有效保额(如企业财产保险)，有的由于不足额投保需按比例赔偿，有的要扣除免赔，有的仅包括不超过保额的施救费，而船舶保险还包括了共同海损、救助费用、施救费用，责任险一般还包括法律诉讼费……。由此可见，财产险公司所经营的保险产品不同种类之间存在着较大的差异。
2.产品的配套资源
目前有些产品如责任险、保证险、信用险、健康险在各家财产险公司的业务中占比过低，其原因是多方面的，既有来自社会大环境的，如责任险有赖于与民事责任相关的法律的制定、保证保险有赖于全社会诚信的提高和信用体系的建立、健康险有赖于医疗体制的改革与医疗行为的规范以及客户的诚信，同时也有来自保险人的原因，例如：缺乏经营管理经验、缺乏专业人才、缺乏数据和信息技术支持等等。从产品经营的侧重点划分，笔者将其大致划分为四类：拓展型、管理型、服务型、混合型，其所需要的配套资源各有侧重。
(1)拓展型。如家庭财产保险、意外伤害保险、企业财产保险，投保标的多，风险分散，“大数法则”可以得到最好的应用，关键在于销售方式的创新，要在拓展方式上下功夫。
(2)管理型。如机动车辆保险、短期健康险，共同的特点是保源丰富，需求广泛，关键是能否通过有效的管理实现盈亏平衡进而盈利；企业财产保险的日常出险率低，不必像出险频繁的车险需配置数量众多的售后服务人员及资源，但其标的的多样性和复杂性需要的是专业的保前查勘和理赔查勘定损；卫星、桥梁、地铁等特殊风险保险还有赖于承保公司的品牌和再保险的分保支持；健康险产品需要具有临床医务经验的专业核保核赔人员以及管理水平好的定点合作医院；信用险是唯一不适用于“大数法则”的，它是以被保险人的信息为承保基础的，需要保险公司具备能够做出专业风险评价的人才、信息、经验以及IT系统。
(3)服务型。如以旅行者为目标的含意外伤害保险、财产保险和责任保险在内的旅行综合保险，其产品的经营和管理并不复杂，关键是能否有配套的服务及时响应。
(4)混合型。机动车辆保险的经营重点在于核保核赔的管控，经营服务网络、零配件报价系统以及快速便捷的服务等。既是管理型的产品，更是服务型的产品；进出口货运险既要积极拓展，又需要加强风险管控，不仅要建立一支了解国际贸易知识、进出口货运险特性、海商法的展业和核保核赔队伍，还需要在境外建立广泛的理赔检验机构，以做好在境外受损货物的损失查验工作；投资型保险产品既要选择好销售渠道，积极拓展客户，同时更要有赖于资金运用的成效。通过以上从不同角度对保险各类产品专业属性的分析可以看出，不同的产品在实际经营过程中需要不同的资源和能力来加以支持，否则是难以深入的。由于上述产品要求经营者具备不同的资源和能力加以支持，但资源和能力具有有限性，因此，对于目前财产险公司经营的主要产品按类分析，有利于认清产品各自的专业属性和对特定资源的要求，避免盲目经营。
二、产品营销平台的建立
保险这一无形产品比有形产品更为复杂，涉及到条款、定价、渠道、单证、IT、宣传、服务、风险管控、销售策略、公司品牌以及企业文化等要素。产品创新的过程实质上是公司多种资源和能力整合的过程，也正因为如此，一个新产品所涉及的要素越多，防止新产品被复制的能力就越强。而与此同时，产品的构成要素中出现的不配套或错位又恰恰是影响产品绩效的环节，需要在实际营销过程中加以关注，根据实践，笔者提出影响产品营销的10个主要因素：
(一)目标客户
在确立了经营战略之后，就要对所提供的产品进行准确定位。“定位”(pos沁on)一词是由两位广告经理艾尔·列斯和杰克·特罗首先提出来的。他们认为定位是对产品的一种创造性工作，定位的对象不是产品，而是针对潜在客户的思想，是对潜在客户心智所下的功夫。也就是说，要为新产品在潜在客户的大脑中确定一个合适的位置。定位是首先从市场出发，从探求客户的心理着手，去了解他们的需求，之后再动手设计产品。保险保障功能是保险产品的核心价值所在，客户之所以投保就是因为其产品存在所能够承保的风险，通过保费的支出获得一旦在保险期内发生保险事故即可得约定的经济赔偿或给付的承诺。实际经营中，产品缺乏细分，目标客户不清晰，甚至是目标客户与所推出的产品之间错位，无疑会对产品的经营绩效产生较大影响。为此，保险公司在有了一个好的产品创意之后，要明确产品所指向的目标客户，之后要通过科学的市场调研方法掌握客户的需求，形成产品概念，之后再逐步深入细化，与公司的营销资源相配套，使之成为形象清晰、定位准确的产品。
(二)费率厘定
面对今天这样一个竞争日趋激烈的保险市场，保险产品的定价不仅要考虑由纯损失率构成的费率，以及由经营成本构成的费率，预定承保利润率构成的费率，连同为防止费率椭定而设定的费率浮动因子，还应根据目标客户的消费特性和心理特点分析该产品的价格弹性，再决定营销过程中应采取的价格调整策略一维持、下调、上浮。该上浮时却下调，或反之，都会导致产品价格的错位，影响销售业绩和产品的盈利。
(三)渠道选择
不同的产品具有不同的目标客户，需要差异化的销售渠道，例如：复杂的产品需要业务员与客户进行面对面的沟通，直销较为适宜。而功能简单，缴费便宜，一目了然的家财险、个人人身意外伤害保险、旅游保险等产品则适合通过网络和电话销售，否则，将因为相对于保费过高的投保成本而抑制潜在客户的投保动机。理财型的保险产品通过银行销售为宜。
(四)交易系统
要根据产品所投放的渠道开发配套的出单交易系统，例如，通过银行销售的就要考虑到产品能够在银行窗口快速核保或免核保出单，网上销售产品的出单系统又有其所特有的要求和特点。
(五)产品宣传
要通过有效的宣传向目标市场说明自己能够提供给消费者的价值，以及与市场同类产品客观相比所具有的独特价值。不同的产品定位就决定了对应的广告的诉求点、形式、传播途径、投放量的不同。如机动车辆保险新产品的宣传应当选择在车辆销售场所、办理车辆和驾驶证有关手续的场所、长途客运车站和车厢也是很好的宣传场所。要注意所选择的媒体和新产品的目标客户一致性的程度。值得提示的是产品宣传的投放量要服从销售目标，而并非越多越好，过量投放不仅浪费企业有限的资源，而且易导致消费者心理逆反，边际效益递减，同时还可能使服务与管理跟不上业务规模的发展，形成广告的负效应。
(六)产品包装
原本设计的是一款针对高端客户的保险产品，具有保障功能多，保障程度高的特点，但却为客户提供了一份没有高端感觉的与一般产品无异的普通的保险合同，产品形式没有与核心产品相匹配，降低了产品在客户心目中应有的分量。
(七)客户服务
该提供配套附加服务的却没有提供服务，例如，出国旅游人员在境外由于对语言、环境等的不熟悉，对产品附加的紧急救助等服务的需求加大，此类产品如果没有相应的境外服务为配套，产品必然是不完整的，客户所购买的产品就无法发挥其应有的作用。
(八)产品名称
保险产品是客户正常情况下不需要，而一旦发生意外又最需要的转嫁风险的特殊商品，如果将产品所保障的风险直接列为产品的名称，是非常影响客户的消费心理的。因此，对于保险产品更要充分考虑到推广地区目标客户的消费心理，例如：有的寿险产品起名“红利来”、“老来福”，不仅朗朗上口便于记忆，更是喜庆吉祥，迎合了目标客户的心理需求，与产品本身的特点相吻合，起到了画龙点睛的作用。因此，产品名称需在符合保险监管机构对产品名称规定的基础之上，针对目标客户的心理特征精心加以策划。
(九)销售时机
不同的产品由于特定的目标客户和保障功能，需要选择适合的时机推向市场。还以上述的旅游保险为例，就应当紧密结合中国的传统节日和黄金周，选择在元旦、春节、“5.广、“10.1”等旅游黄金周前推出，会起到事半功倍的效果。
(十)专业销售队伍的培育
[ 关键词 ] 农业保险； 社会保险； 商业保险。
近年来，农业保险相关问题逐渐成为学界研究的热点。中共中央连续六年以“一号文件”的形式对发展农业保险作出部署，国务院也早已将农业保险立法工作列入规划①。这一方面表明党和政府对此问题的高度重视，另一方面也许可以反映农业保险立法工作遇到了一定的障碍，因而迫切需要我们再度审视农业保险基本理论问题，为尽早克服立法障碍，完成立法规划而努力。本文以现行法律为基础，以公、私法区分为视角，分别从农业保险的概念、运行和立法三个方面，讨论农业保险的基本问题。
一、“农业保险”的含义。
在学界关于农业保险的定义中，典型的表述为：“农业保险包括种植业和养殖业保险， 即保险人专为农业生产者在从事种植业和养殖业生产过程中， 对遭受自然灾害或意外事故所造成的经济损失提供经济保障的一种保险。”[ 1 ]（P236）或农业保险指“以长期和收获期的农作物、经济作物、禽畜和水产养殖动物为保险标的，在保险标的遭受自然灾害或意外事故损害时，由保险人承担赔偿责任的保险”[ 2 ] （ P2 ），或“适用于农业、畜牧业、水产养殖业和林业的保险”[ 3 ] （ P12 ）。可以看出，上述定义均采用“属加种差”的定义方式——— 农业保险被定义为“农业生产领域的保险”。单从概念定义的角度看，如此定义农业保险尚无问题，但从立法角度看，将指代如此含义 的“农业保险”一词作为一个法律术语使用于法律文本，则未必恰当。
我国《保险法》（2009 年） 第186 条第 1 款规定： “国家支持发展为农业生产服务的保险事业。”“农业保险由法律、行政法规另行规定。”②立该法条的目的无外乎两个，一是宣示国家对发展“农业保险”的责任，二是厘清“农业保险”与保险法的关系。但现实是，一方面，我国至今没有任何法律、行政法规对农业保险作出“另行”规定； 另一方面，“农业保险”不但存在，且在政府的鼓励、支持下，我国已经成为世界第二大农业保险市场。[ 3 ] （ P114 ）这种状况难免让人产生法律适用上的疑问——— 该法条既然明确规定 “农业保险”应“另行规定”，自然应得出“农业保险”不受《保险法》规制，也不受《保险法》确立的主管机关管理的结论。但事实上，我国目前正在试点开办的“农业保险”却确实应受《保险法》规制，并实际由保监会监管。产生这种矛盾的原因并不是实务运作藐视或违反立法，而是由于相关概念的混淆和立法技术的粗疏。
实际上，“保险”一词本身并不是一个严谨统一的法律术语。保险有狭义和广义的区别，狭义的保险指的是商业保险，广义的保险除商业保险外，还包括社会保险。[ 4 ] （ P19 ）商业保险受保险合同法的规制，当事人之间产生私法上的关系； 社会保险一般受专门立法的规制，当事人之间通常产生公法上的关系。只是由于商业保险一枝独秀，以至于人们一般将“保险”与“商业保险”等同。
此外，我国商业保险采取的是合并的立法体例，即将商业保险合同法与商业保险组织法同时规定于一部法律中，并命名为“保险法”。相比单独制定保险合同法和保险业法的立法体例，这种统一的立法体例通常会进一步掩盖保险、商业保险、社会保险等几个相似概念的差异，尤其是容易使人误认为《保险法》是规范一切保险的法律，进而造成法律适用上的偏差。
农业保险虽特指农业生产领域的保险，但其既然名为保险，自然在逻辑和现实上都会面临上述问题。尤其值得注意的是，由于在经济社会生活中具有特殊的价值，政府往往基于特别的政策考量，对农业保险采取异于一般商业保险的模式，故保险、社会保险与商业保险概念混淆的问题，在农业生产领域保险制度中有被放大的可能。
无论我国采取何种模式，在逻辑上农业保险都可以被区分为农业社会保险和商业性农业保险，③前者当事人间属于公法关系，后者属于私法关系。因此，我国《保险法》第 186 条第 1 款中所谓需要法律、行政法规“另行规定”的“农业保险”，实质仅指产生公法关系的农业社会保险。其需要“另行规定”的原因，在于农业社会保险属于公法关系，依据依法行政的原则必须有特别的法律渊源，不能适用作为私法的《保险法》、《合同法》，[ 5 ]而正在我国如火如荼试点和开展的各种所谓的农业保险，实质均属于商业性农业保险，其产生私法关系且不受《保险法》第 186 条第 1 款的制约。据此，上述《保险法》中看似矛盾的现象，便通过对法律文本的限缩解释得到了解决。
区分“农业保险”、“商业性农业保险”、“农业社会保险”这几组概念，我们还必须分析我国《农业法》中的有关条文。《农业法》（2002 年） 第46 条规定：“国家建立和完善农业保险制度。国家逐步建立和完善政策性农业保险制度。”“鼓励和扶持农民和农业生产经营组织建立为农业生产经营活动服务的互助合作保险组织，鼓励商业性保险公司开展农业保险业务。”“农业保险实行自愿原则。任何组织和个人不得强制农民和农业生产经营组织参加农业保险。”其第 1 款宣示国家对农业保险制度的建立和完善负有义务，第 2 款区分了“政策性农业保险”与“商业性保险公司开展的农业保险”，并赋予互助合作保险组织在农业保险中的合法地位，第 3 款明确规定农业保险实行自愿原则。
与 1993 年《农业法》第 31 条相比，该条文修改的幅度虽然不大，但值得注意的是，在该条文第 2 款中首次出现了“政策性农业保险”、“互助合作保险”以及“商业性保险公司开展的农业保险”等表述。而对于这里所谓的“政策性农业保险”与“互助合作保险”以及“商业性保险公司开展的农业保险”的关系问题，理论上存在较大的分歧。有人认为，从法条的文义及立法沿革看，“政策性农业保险”与“互助合作保险”以及“商业性保险公司开展的农业保险”并没有交集，前者属于社会保险，产生公法关系，后两者属于商业保险，产生私法关系。还有人认为，“政策性农业保险”既包括农业社会保险，又包括政府扶持的“互助合作保险”以及“商业性保险公司开展的农业保险”。
我们认为，上述第一种解释显然更符合法条文本本身的表述，④但是，由于当前的农业保险立法和理论研究基本接纳了第二种解释，⑤为了避免立法和研究出现不必要的概念混乱，我们应便宜行事接纳第二种解释。至于第三种解释，因其在与农业保险模式的选择杂糅之后，更易让人混淆公私法关系，故而不可采。
我们应该认识到，虽然可以通过对法条限缩解释调和实务与法律的矛盾，但法条文本本身存在的争议并不会消失，今后仍可能随着农业保险模式的选择或创新而重新浮起甚至放大。但遗憾的是，当前有关农业保险的研究往往都忽视了这一点。[ 6 ]事实上，从比较法上观察，各国都极为重视农业保险基本概念的问题，例如，日本于 1947年将其《农业保险法》与《家畜保险法》合并，制定了新的《农业灾害补偿法》
[ 7 ] （ P11 ）。虽然该法所规定的补偿制度，实际上仍是不折不扣地以保险基本原理为基础，[ 8 ] （ P776 ）但为了彻底区分于商业保险，避免概念和法律适用上的争议，日本立法完全摒弃使用“保险”一词。虽然在具体立法技术上各国可以采取不同的方法，但这种主动避免法律适用争议的意识确实值得我们学习。
二、农业保险的运行模式。
中国保监会曾提出五种发展农业保险的主要模式： 一是与地方政府签订协议，由商业保险公司代办农业险； 二是在经营农业险基础较好的地区如上海、黑龙江等地，设立专业性农业保险公司； 三是设立农业相互保险公司； 四是在地方财力允许的情况下，尝试设立由地方财政兜底的政策性农业保险公司； 五是继续引进像法国安盟保险等具有农业险经营的先进技术及管理经验的外资或合资保险公司。[ 9 ]分析可知，模式一、二、三、五均属于商业性农业保险，区别仅在于保险人分别是专业保险公司、外国保险公司或相互保险公司，模式四我们暂时将其归类于农业社会保险⑥。无论选取何种模式，实际上都逃脱不了农业社会保险和商业性农业保险，也即公法关系和私法关系的二元分类⑦。
我们首先考察农业社会保险模式。这种模式的农业保险既然属于社会保险的一种，自然产生公法关系，其优势在于直接由政府承保，保险的公益性特征明显。在我国，社会保险部门若能逐步开展农业社会保险，还有进一步促进农村人口与城市人口权利均等化的重大意义。目前，开办农业社会保险的障碍主要是两个方面： 一是建立全国范围的农业社会保险需要动员极大的社会资源，仅仅以必须设立专门机关一项而言，即可谓工程浩大，难度很大； 二是社会保险虽然收费低廉且不以盈利为目的，但为了在更大的范围分散风险，往往表现为强制保险。[ 8 ] （ P733 ）但就我国当前情况而言，如果采取强制保险，即便收费低廉，农民也未必认同，反而往往易被认为是“伤农”行为。正是基于这点考虑，《农业法》第 46 条第 3 款明确规定： 农业保险实行自愿原则。任何组织和个人不得强制农民和农业生产经营组织参加农业保险。但如果不采取强制保险，由于我国大多数农民并没有把农业生产风险列为其受威胁的主要风险，[ 10 ] （ P2、P75 ）故而不愿参加农业社会保险，参保人数越少则风险越难分散，保费就越难以逐步降低，如此恶性循环，高效、顺畅的农业社会保险制度恐怕永远难以建立起来。
实际上，我国早些年曾经错过了一次全面建立农业社会保险良机，若在逐步减少农业税税率时，将合适比例农业税税金调整为农业社会保险的保费，农业社会保险制度或许早已成功建立。而在当前农业生产不需缴纳任何税费的情况下，强制农民购买保险，必然会受到来自农民的强大阻力，这正是我国未来开办农业保险面临的最大障碍。
谈及商业性农业保险，不少人都将“赔付率高”作为其特点，[ 11 ]我们认为该观点在逻辑上存在问题。实践中并不存在任何以“赔付率高”为特点的保险，某种特定的保险如果在经营过程中，保险公司的统计表明赔付率过高，为了保持正常经营和合理的盈利，其自然会在下一阶段调整保费降低赔付率。其实，商业性农业保险的赔付率高，主要是因为保费较低，而保费低又源于农民支付能力的低下。农民购买商业性农业保险的积极性本来就不高，如果保险人因赔付率高而继续调高保费，必然更加无人问津。近年来，商业性农业保险虽然在保费政策性补贴制度下有了较大的发展，但在保费未提高的情况下，补贴的效果只是减少了农民一方的负担，并没有提高保险公司的保费收入，并未改变赔付率持续居高不下的局面。因此，商业性农业保险的最大困境，是面临作为商事主体的保险公司的盈利目标与农民支付能力低下之间的矛盾。也正是这个原因，国外商业性农业保险取得成功的范例并不多见。 [ 8 ] （ P792 ）。
无论是建立农业社会保险还是发展商业性农业保险，在我国均面临较大的困难，其中又以建立农业社会保险为甚。保险贯彻“我为人人，人人为我”的理念，聚集集体的力量救济遇险的个人，因此，既不愿让农民交保险费又想开办农业保险，恐怕是保险制度不能承受之重。
其次，在论述开办农业保险的优势时，有些学者指出，开办农业保险可以节省政府救灾资金，[ 12 ] （ P2 ）我们认为这种观点同样值得商榷。开办农业保险目的是丰富化解农业风险的机制，并提高农业风险保障水平，从而改变传统救灾模式。仅能弥补农业生产者很少一部分的生产风险的状况。社会保险及社会救济均为社会保障的组成部分，在危难时获得政府救济乃是公民宪法上的权利。因此，农业生产者在遭受灾害接受救济的权利并不因开办农业保险而消灭。
未来我国若要开办农业社会保险，若无法实现修改法律强制参保，则只能在初期按照自愿保险的模式试点，并采取措施引导农民参与，逐步扩大参与规模，在更大范围分散风险并及时减低保费。而对于商业性农业保险，我们则应加大保费补贴力度，并对商业保险公司开办农业保险给予税收优惠和运营费用的补贴[ 13 ] （ P58 ）。无论是开办农业社会保险还是发展商业性农业保险，困难的最终解决，还要靠农业生产方式的转变、农民支付能力的提高以及农业生产者风险防控意识的增强。
三、我国农业保险的立法路径。
在公私法区分的基础上，本文论述了农业保险相关概念和开办不同模式农业保险可能遇到的障碍后，需要进一步探讨的是两类农业保险在立法上的总体规划。需强调的是，探讨两类不同性质农业保险立法的主要目的，在于科学确定两者于法律体系中的定位，并不意味着我国必须同时开办这两类保险。
对于农业社会保险而言，由于其创设公法上的权利义务关系，基于依法行政的原则，如果政府决定开办，必须制定专门的“农业社会保险条例”。该法规应该明确此类保险的社会保险属性，并确立基本原则、主办机关、参保条件，同时还需规定社会保险与商业保险的关系等问题。该项工作可以借鉴《工伤保险条例》的立法。
对于商业性农业保险而言，目前相关部门正在加紧制定的“政策性农业保险条例”，存在两方面令人担忧的问题： 第一，法规的主要内容仅包括政府对某些商业性农业保险的支持、补助等，法规条文主要表现为政策宣示，形式上并不具备完整法律规范的要素； 第二，忽视我国政策性农业保险仍属于商业保险这一事实，在“政策性农业保险条例”中重复作为普通法的《保险法》、《合同法》甚至《民法通则》已有的一般规定。
这样的立法除了能使我们拥有一部规范部分商业性农业保险的专门法律外，并没有太大的实际意义。同时，其忽视普通法与一般法的功能划分，给人以政府扶持的商业性农业保险 （即政策性农业保险） 是超脱商业保险之外的制度的错误印象，增大了法律冲突的风险，必须引起我们高度重视。我们认为，商业性农业保险领域亟须制定的法律，可以被称为“政策性农业保险基准条例”。换句话说，我们要制定的法律是公法性质的政策性农业保险管制法，而不是私法性质的商业性农业保险基本法。
商业性保险合同基本问题在《保险法》中早有规定，我国政策性农业保险作为商业保险的一种，自然应适用《保险法》的规定。政策性农业保险立法应该解决的是农业保险的特殊问题，其实质是基于政策性农业保险准公共商品的属性[ 6 ]，基于农业需要特别扶持、农民需要特殊帮扶的社会政策考量所产生的在私法关系框架中对一方的特别保护。
其实，政策性农业保险的立法与劳动合同的立法十分相似。以台湾地区的劳动“立法”为例，台湾地区“民法”中的雇佣合同确定了雇佣关系在私法上的基本问题，“劳动基准法”则确定了公法对雇佣合同的干预。与商业性农业保险立法略有不同的是，在保障程度不高的初期，政府只能支持商业性农业保险中的一部分，使之成为政策性农业保险，即“政策性农业保险基准条例”只规范部分商业性农业保险，而“劳动基准法”却约束所有的雇佣关系。我国在劳动立法的过程中，未采用单独制定法律性质属于公法的 “劳动基准法”的立法模式，而是制定了混杂公法私法内容的《劳动合同法》，以致关于劳动合同性质的无谓争议延绵至今，希望在政策性农业保险的立法中，我们能汲取该教训。
至于“政策性农业保险基准条例”的具体内容，我们认为至少应该包括： 政策性农业保险的定义、特别的准入条件、保费补贴制度、税收减免及经营补助、监管方面的特别规定等。
综上所述，无论是农业社会保险，还是政府扶持的商业性农业保险 （ 即我国的政策性农业保险） ，均属公法的调整范畴。
四、结语。
在我国农业保险仍在试点、农业保险的模式仍在探索中的特殊背景下，农业保险一词的含义实际上是很不确定的。因此，为了避免法律适用上的争议，并为将来农业保险模式的创新预留一定的制度空间，我们反对将“农业保险”一词直接用于立法，而应按照产生公法关系抑或私法关系的不同，区分为农业社会保险和商业性农业保险分别处理。对于仍存争议的“政策性农业保险”的概念，我们也应基于当前通说，将其理解为政府扶持的商业性农业保险，以保证概念的统一。
无论是开办农业社会保险抑或完善商业性农业保险，我们都面临农民支付能力较低以及农业风险并不被农民视为生活首要风险的矛盾，这个矛盾只能在农业发展和转型中逐步解决。
加强农业保险立法，有利于规范农业保险的发展，开办农业社会保险，基于依法行政的原则，必须制定“农业社会保险条例”，确立主办机关、费率、参保条件、救济等基本法律问题。政策性农业保险立法不必重复《合同法》、《保险法》已规定的基本问题，而需制定“政策性农业保险基准条例”，确立政府对某些种类商业性农业保险的扶持、对农民保费补贴及对保险公司的特别监管等特殊问题。
无论开办农业社会保险还是发展商业性农业保险，均需由公法规制。当然，虽然社会保险产生的是公法关系，但该制度仍是以民法上的制度为基础构建的，[ 14 ]（P50）而研究“政策性农业保险基准条例”与《保险法》、《合同法》等一般私法的关系，也是私法学者跨公私法研究的好素材，因此，这个过程少不了私法学者的努力。
注释：
①参见《全国人民代表大会财政经济委员会关于第十一届全国人民代表大会第二次会议主席团交付审议的代表提出的议案审议结果的报告》（2009年10月19日） ，其中指出： “（ 收到） 关于制定农业保险法的议案1件。国务院已将政策性农业保险条例列入2009年立法工作计划。”
②从法律沿革来看，该规定源于1995年《保险法》第149条。1995年《保险法》第149条规定：“国家支持发展为农业生产服务的保险事业，农业保险由法律、行政法规另行规定。”在2002年我国修订《保险法》时，该条文变为第155条，内容没有任何改变。2009年我国再次修订《保险法》时，除了将该条前段后的逗号改为句号外，在文字上并没有其他修改。
③关于“农业社会保险”和“商业性农业保险”这组概念，笔者可谓思考良久，在“社会性农业保险”“农业生产社会保险”“商业农业保险”“农业生产商业保险”等词组中反复比对，才选定。选择的主要标准有两点： 一是表述简明、含义精准； 二是符合汉语表达习惯。
④事实上，在保险法领域，不少国家和地区的立法和学者都认为政策性保险与社会保险基本同义。
⑤国务院将“政策性农业保险”的立法工作，交给作为全国商业保险主管机关的保监会牵头办理，显然认为政策性农业保险属于商业保险的一种特例。即认为“政策性农业保险”是受到政府政策性扶持的那一部分“商业性农业保险”。
⑥但“五种模式”中所谓的由地方财政兜底的“政策性农业保险公司”究竟是何种组织形态，不仅让人产生疑惑，这种表述明显与《公司法》所规定的公司独立责任不符。此外，官方在将“政策性农业保险”等同于“政府扶持的商业性农业保险”后，又以其指代产生公法关系的社会保险，无疑是概念混乱的表现。
⑦农业保险可以是多层次的，即农业社会保险与商业性农业保险是可以并存的，至于并存模式下可能出现的跨公法、私法间的“超额保险”等复杂问题，本文暂且不论。
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