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【关键词】 县级综合医院；会诊-联络精神病学
文章编号：1004-7484（2014）-02-0610-02
会诊-联络精神病学（Consultation-liaison-psychiatry，CLP），又称联络精神病学或综合精神病学，是临床精神病学的一个重要分支，是指精神科医师在综合性医院开展精神科医疗、教学、及科研工作，重点研究心理社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系。从心理、社会和生物学等方面来多维诊断和处理病人的分支科学。我院是一所县级三级甲等综合医院，被卫生部长马小伟评价为“代表全国县级医院最高水平”，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的大型综合医院，医院床位1200张，设心理科门诊，可以进行心理测试和心理治疗。由神经内科医生负责相关精神心理科的会诊和门诊工作。现将2011年11月至2013年7月间100例会诊病例资料总结如下。
1 资料与分析
1.1 一般资料 本组100例，其中男性55例（55%），女性45例（45%），男女比为1：0.81，年龄20-94岁，平均年龄56.2±19.1岁。
1.2 会诊病例 急会诊26例，一般会诊74例。其中神经内科21例，神经外科12例，消化内科12例，ICU9例，循环内科9例，呼吸科7例，内分泌科8例，急诊科8例，普外科6例，肿瘤科4例，骨科4例。
1.3 要求会诊原因 分为3种情况：①有明确躯体疾病出现精神障碍，要求诊断及治疗者占68例（占68%）。②主诉躯体不适症状，但经检查未发现器质性疾病或器质性疾病不能解释症状，疑为精神方面问题要求诊断和治疗者25人（占25%）。③原有精神疾病并患躯体疾病要求精神科处理者，或原有精神疾病加重要求处理者7例（7%）。总结原有疾病包括神经系统疾病、消化系统疾病、慢性肿瘤、药物过量中毒、外伤、内分泌疾病、术后、酒精药物依赖与戒断及其他。
1.4 会诊的主要临床症状 抑郁状态27例（27%）、急性脑病综合征11例（11%）、躯体化症状17例（17%）、分裂样状态7例（7%）、焦虑状态11例（11%）、焦虑抑郁状态12例（12%）、神经衰弱6例（6%）、痴呆状态2例（2%）、轻躁狂状态2例（2%）、附体体验5例（5%）。
1.5 精神科会诊的诊断情况 精神科会诊医师通过详细询问病史和行精神状况检查，对会诊病人按照“CCMD-3”诊断标准作出相应精神障碍的具体诊断，见表1、表2。表1显示100例病人诊断有精神科情况（或障碍），其中脑器质性精神障碍45例（其中脑血管病所致精神障碍26例、脑变性病所致4例、颅内感染所致9例、脑外伤所致6例），躯体疾病所致精神障碍23例（躯体感染3例、内脏器官疾病所致8例、酒精中毒性精神障碍9例，中毒性精神障碍3例）。
1.6 精神科会诊处理 精神科会诊处理情况见表2。处理原则为：对器质性精神障碍患者在积极治疗原发病的基础上，酌情给予对症治疗，对躯体疾病合并功能性精神障碍者给予精神药物治疗，通常使用小剂量或给予心理治疗。对于一些病人（兴奋、躁动、抑郁症状突出）药物治疗同时强调加强护理，防止意外。
2 讨 论
近年来，随着社会的进步与医学的发展，人们逐渐意识到社会心理因素对健康的影响及致病作用，随之提出了生物-心理-社会的医学模式，综合医院精神心理卫生问题也日益受到重视。作为精神学的一个重要分支，会诊-联络精神病学随着综合医院中精神卫生服务的出现而得到逐步发展，其重要性也是日益受到重视。
从会诊后诊断结果分析，县级综合医院精神科联络会诊具有患者平均年龄大，与脑功能密切相关的神经科病人最多、以器质性精神障碍为主要病种和新一代精神病的药物使用较多特点。与国内大多报道相符。
申请会诊的患者年龄较大，平均（56.2±19.1）岁。稍高于国内相关研究。分析原因：①年龄大者身体机能减退，患病时容易合并或并发精神障碍。②同申请会诊科室及原发疾病有关，本研究中神经内科申请会诊次数最多。而这些科室患者多为老年人。
申请精神科会诊者的原发病分布范围广泛，主要集中在神经系统疾病、消化系统及循环系统疾病。申请会诊科室则以内科最多，尤其是神经内科为主。
会诊后诊断主要是器质性精神障碍68%，及神经症或神经症样反应（10%），躯体化障碍23%，器质性精神障碍仍然是会诊的主要任务，这与国内外报道基本相符，但器质性精神障碍所占比重明显多于其他研究，分析原因：①县级综合性医院的精神心理卫生工作注重会诊，忽略联络，临床医生对精神障碍的识别率仍较低。得到精神科会诊治疗的人群不及需要诊治的1/20，绝大多数此类患者没有得到精神科的诊断和处理。②国内会诊-联络精神病学的工作范围长期仅限于对非精神病学临床专业对患者所出现精神症状的治疗。而非精神科希望得到精神科会诊的目的也仅限于控制兴奋、躁动病人或有严重自杀企图的病人，以减少自己在执业过程中的“麻烦”，而并没有注意到各种躯体疾病患者所存在的心理、社会问题、以及这些问题对患者心态和躯体疾病病程、治疗效果、预后等的影响。③由于心理健康教育的滞后，大众对心理卫生和精神疾病的知识了解甚少，这又给予会诊-联络精神病学的实践带来了困难。
会诊后处理方面，抗精神病药合并抗焦虑抑郁药（如新一代的非典型抗精神药物和SSRIs等新型抗抑郁药）占是主要部分。整体而言，抗焦虑药及抗精神病药物的应用多于抗抑郁药，这与国内研究一致。抗焦虑药物中，氯硝安定、阿普唑仑、地西泮使用较多，用于抗焦虑症、控制兴奋、及催眠作用之外。抗精神病药物中非典型抗精神病药物如奥氮平及利培酮使用也较多，两者除具备抗精神病作用之外，奥氮平的非特异性镇静作用较强，两者不良反应小，比较适合老年患者及一般状况较差者的患者。抗抑郁药主要应用SSRI类药物。
综上所述，有关专家指出，人类已经从“躯体疾病时代”进入“精神疾病时代”。心理疾病已成为21世纪的“世纪病”，成为人类健康的主要敌人。在综合性医院开设精神心理科，发展会诊-联络精神病学的工作，有利于丰富非精神科医生的精神卫生知识，提高对精神障碍的识别率、转诊率、及进行有效的处理。适应生物-心理-社会的现代医学模式，是当今医学发展的一种趋势。
参考文献
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[关键词] 精神卫生机构；人力资源；现状调查
[中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-90-03
为了解辽宁省精神卫生机构人力资源现状，为贯彻落实《中华人民共和国精神卫生法》，制定精神卫生相关政策、措施提供科学依据，2013年8～10月份重新开展全省精神卫生现状调查，现将全省精神卫生机构人力资源现状报道如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本次调查对象包括辽宁省84个隶属于卫生、民政、公安、部队、国有企业、民营等系统的精神卫生机构。
1.2 调查内容
调查内容包括人员总体情况，人员构成，精神科医生和护士数量及学历情况，区域分布情况等内容。
1.3 调查方法
根据2009年开展的精神卫生现状调查工作经验，设计调查表，以区、县（市）卫生行政部门为基础单位，采取填写调查表的形式进行。调查结果逐级上报，由地市级卫生局统一整理、汇总后上报到辽宁省精神疾病预防控制中心，由中心人员对各市数据质控、核查。调查数据时间截止到2013年10月15日。采用Excel软件对数据进行整理，采用描述分析的方法对指标进行描述。
2 调查结果
2.1 人员总体情况
3 讨论和建议
3.1 精神卫生人力资源总体增加，但结构不合理
调查结果显示，我省精神卫生机构服务人员由2009年的6735名[2]增加到8615名，增长了27.9%。其中，精神科医生增加了232名，护士增加了800名。精神科医生3.6名/10万人，高于全国平均水平精神科医生数1.4/10万人口[3]，精神科护士8.1名/10万人，高于全国平均水平2.65名/万人。人员增长速度偏慢，4年增长率为27.91%，略低于28.6%的全国平均水平[4]，但机关、后勤等管理人员由2009年的28.2%上升到30.8%，总数达到2656名，比例明显偏高，卫生技术人员69.2%，明显低于全国医疗机构卫生技术人员的平均水平82.2%[5]，给精神卫生机构造成经济负担，不利于长远发展，应该严格控制管理人员的数量。
3.2 缺乏高素质专科人才
调查结果显示，我省具有研究生以上学历精神科医生仅有107名，占总数的7.1%，护士仅有4名，占总数的的0.1%，高素质人才比2009年调查结果[6]有所增加，但总体上仍严重缺乏高素质专科人才，省内学科发展后备力量不足，应该加强高素质人才培养和引进。
3.3 精神卫生机构人力资源地域差异明显，分布不合理
调查结果显示，我省精神卫生机构人力资源地域差异明显，分布及不合理，资源主要集中于沈阳、大连地区，尤其是市、县两级差异巨大，这一调查结果与我国部分省市调查结果一致[7-9]。65%以上的精神科医生和护士都集中在市级以上区域，抚顺、辽阳、阜新、盘锦各县区甚至无县级精神卫生机构和专科人员，资源分布的不平衡已严重影响精神卫生服务的公平性和可及性，资源缺乏地区群众精神卫生服务需求无法满足，卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》中要求，患者慢性住院治疗服务主要由县级精神卫生医疗机构承担[10]，显然目前服务能力明显不足，应重点加强区县级精神卫生专科人才培养。
《中华人民共和国精神卫生法》[11]已于2013年5月1日正式实施，精神卫生法第十一条规定：“国家鼓励和支持开展精神卫生专门人才的培养，维护精神卫生工作人员的合法权益，加强精神卫生专业队伍建设”。建议各级卫生行政部门，以实施精神卫生法为契机，制订精神卫生人才发展规划，以加强区县级精神卫生专业人员培养为重点，通过开展相关卫生人员转岗精神科培训，完善激励政策，吸引、鼓励有关卫生专业技术人员从事精神卫生工作，提高精神卫生服务能力。
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关 键 字：医学鉴定 精神病鉴定 鉴定人 鉴定机构
精神病的医学鉴定，是我国公安和司法机关办案中的一大难题，一直困扰着案件承办人，其中主要的问题在于我国相关的制度不够完善。本文在分析我国司法精神病鉴定制度的现状的基础上，结合其它国家或地区的相关规定提出改革的建议。
一、司法精神病鉴定概述
在维护精神病患者的权益与保障免于受危险精神病患者之危害间，存在了相当大的矛盾与冲突。司法精神病学致力的就是要解决因精神障碍而导致的种种社会与法律法律问题，而司法精神病学在司法活动中的运用集中体现在精神病的司法鉴定上，事实上司法精神病学也将因精神疾患涉及刑法、民法、刑事诉讼法等法律事件而导致与法律发生之关联之精神医学纳入其领域。 简单的讲，司法精神病鉴定也称为精神病司法鉴定，是指在诉讼活动中由一定的机关、组织或单位运用法精神病病学的知识对被鉴定人的精神病状况作出客观判断的活动。对司法精神病鉴定界还有人称其为法精神病学鉴定即“利用法精神病学学科专业知识对一定人是否有精神疾病进行的鉴定” 。我国《司法鉴定职业分类规定（试行）》将司法精神病鉴定称为“法医精神病鉴定”即“运用司法精神病学的理论和，对涉及与法律有关的精神状态，法定能力（如刑事责任能力、受审能力、服刑能力、民事行为能力、监护能力、被害人自我防卫能力、作证能力等）、精神损伤程度、智能障碍等问题进行鉴定”。
值得注意的是在我国的《刑事诉讼法》中使用的是“精神病的医学鉴定”这个概念，对于二者之间的关系，从以前的理论界看来是有区别的。其区别主要在于二者所解决的问题的不同，认为精神病司法鉴定是指用精神病学的理论和实践，解决法律上的有关问题。当所要解决的是法律上的问题时，写出的鉴定结论就叫精神病司法鉴定书。如果所要解决的不是法律上的问题，一般的就叫做精神病医学鉴定。在我国的刑诉法明确使用“精神病的医学鉴定”这个概念后，也有学者认为二者之间是没有区别的 。对此本文认为这两个概念没有本质上的区别，都是指对司法活动中的特定的人是否有精神病或精神病的程度运用一定的专门知识所作出的鉴定，当然对精神病的鉴定中还有一种情况游离于本文所要讨论的范畴之外，区别这一点主要从其鉴定的直接目的上来看，目的是为了解决司法活动中碰到的情况的属于本文讨论的范畴。
二、我国司法精神病鉴定制度之现状
我国对司法精神病鉴定制度的规定主要体现在1989年8月1日开始施行的《精神病私法决定暂行规定》（下称《暂行规定》）以及散见于《刑事诉讼法》等中的相关规定。本文从以下几个方面对我国司法精神病鉴定的现状进行简单的评析。
第一，司法精神病鉴定的管理体制。“司法坚定的管理体制类型通常于一国的行政权利作用领域、社会权利发育程度以及司法鉴定的业务范围等方面紧密相连。” 作为司法鉴定的一部分的司法精神病鉴定也不例外。从管理主题的权利类型上看，我国的司法精神病鉴定的管理体制属于行政权利管理型体制，即司法精神病鉴定的鉴定机构和鉴定人员的社会准入与推出等有国家行政机关直接管理。根据《暂行规定》的规定，我国的司法精神病鉴定工作由地市以上的精神疾病司法鉴定委员会统一运作，其成员由人民法院、人民检察院和公安、司法、卫生机关的有关负责干部和若干专家构成。需要指出的是，我国的《刑事诉讼法》对刑事诉讼活动中的精神病鉴定机构作出了不同的规定，根据《刑事诉讼法》第120条的规定，刑事诉讼中的精神病鉴定由省级人民政府指定的进行。无论是由精神疾病司法鉴定委员会还是由省级人民政府指定的医院来进行鉴定，其共同的内涵都体现为鉴定机构选择由国家公权利来运作。
第二，鉴定人制度。鉴定人制度是司法鉴定制度的核心，主要包含鉴定人的类型、地位、资格、能力、权利、义务以及责任等内容。从我国的相关规定看，我国的司法精神病鉴定主要是由一定的组织来承担的。个人基本上没有可能直接接受司法精神病鉴定的工作，个人进行精神病鉴定的资格主要是由其作为精神疾病司法鉴定委员会的成员或政府制定医院的工作人员的身份来获得。当然作为鉴定者其本身还需要满足一定的资格条件，必须是具有五年以上精神科临床经验并具有司法精神病学知识的主治医师以上人员或是具有司法精神病学知识、经验和工作能力的主检法医师以上人员。我国的司法精神病鉴定人享有的权利主要包括了解相关案情、了解被鉴定人的工作单位和亲属以及有关证人的情况、要求得到鉴定工作所需要的配合以及获取鉴定后的处理情况。当然，权利和义务是相连的，在鉴定工作中有关鉴定人必须进到相应的义务，主要有正确及时的作出鉴定结论、解答委托鉴定机关提出的与鉴定结论有关的问题、保守秘密、遵守有关回避的法律规定等。对于鉴定人在诉讼中的地位，我国是将其作为中立的诉讼参与人对待的。鉴定人在鉴定工作中必须遵守相关的规定，否则将要承担的一定的法律后果，严重的将受到刑法的制裁。
第三，司法精神病鉴定的启动制度。司法鉴定的启动是司法鉴定工作的开始，而司法鉴定的实质开始始于鉴定人的选任。应当注意的是鉴定的启动不同于鉴定的申请，在我国的规定下，申请人的鉴定申请并不必然的会使得鉴定活动开始运行，也就是说在我国鉴定活动的启动与否其决定权在于司法机关。在我国，司法精神病鉴定的实施人员、实施内容、实施时间等方面的内容由法院决定。这一点在《暂行规定》中也有体现，在《暂行规定》第五章规定委托鉴定时仅仅列出了司法机关作为委托鉴定的唯一主体，考虑到现实中鉴定活动的开始不可能由鉴定机构自己发动这一情况也就是说鉴定活动的开始必须由委托机关的委托作为根据，因此我国目前实施的是单一的司法官启动制度。
第四．司法精神病鉴定的程序制度。司法精神病鉴定的程序制度的设置目的是为了保证鉴定工作的化、规范化，保障鉴定活动所涉及的相关人员的人格尊严，实现鉴定工的公正和效率的目标。在我国，诉讼当事人向法院申请司法精神病鉴定，但是由于鉴定活动的启动权实际上由法院掌握，加上法院可以依职权要求鉴定，因此关于司法精神病鉴定的申请不是鉴定的必经程序。司法机关在委托鉴定的时候必须出具《委托鉴定书》并提供相关材料，鉴定机关在鉴定结束后应当制作《鉴定书》。
第五，司法精神病鉴定的范围。根据《暂行规定》，在诉讼中需要进行司法精神病鉴定的情况有：刑事案件中主要有（一）确定被鉴定人是否患有精神疾病，患何种精神疾病，实施危害行为时的 精神状态，精神疾病和所实施的危害行为之间的关系，以及有无刑事责任能力；（二）确定被鉴定人在诉讼过程中的精神状态以及有无诉讼能力；（三）确定被鉴定人在服刑期间的精神状态以及对应当采取的法律措施的建议。民事案件中有（一）确定被鉴定人是否患有精神疾病，患何种精神疾病，在进行民事活动时的精神状态，精神疾病对其意思表达能力的，以及有无民事行为能力；（二）确定被鉴定人在调解或审理阶段期间的精神状态，以及有无诉讼能力；此外在对待各类案件的被害人等，在其人身、财产等合法权益遭受侵害时的精神状态，以及对侵犯行为有无辨认能力或者自我防卫、保护能力的情况以及确定案件中有关证人的精神状态，有无作证能力。
此外，根据我国《刑事诉讼法》的规定，对犯罪嫌疑人作精神病鉴定的期间不计入办案期限。
三、其它国家或地区相关制度简介
综观世界上其它国家或地区有关鉴定制度的规定，大多数国家对于司法精神病鉴定都没有作出特别的规定，而是适用有关司法鉴定的一般规定。美国对司法活动的涉及的需要判断当事人的精神病的状况是由专家证人制度解决的，由专家对当事人的精神状况作出意见供法庭采纳，当事人可以自己选择专家证人，但是否采纳专家意见的权利在于法庭。俄罗斯《联邦喜果那时素法》中涉及司法精神病鉴定的规定只有一条，即规定了两种情况下必须进行鉴定，这两种情况为：其一是对刑事被告人或犯罪嫌疑人在进行诉讼时是否具有责任能力或是否具有辨认自己行为和加以控制的能力而发生疑问时，为了判明他们的精神状态必须进行司法精神病鉴定；其二是当对证人或被害人是否具有正确理解对案件具有意义的情况和对这种情况作正确陈述的能力发生疑问时，为了判明他们的精神状态或生理状态时必须进行鉴定。 日本《刑事诉讼法》第167条规定：“对被告人的精神或身体进行鉴定而有必要时，法院可以规定期间，将被告人留置在或其它适当的场所。”；“前款的留置，应当签发鉴定留置证”；“第一款的留置，早未决羁押日数的上，视为羁押。”且本条其它款还规定了法院在必要情况下可以基于医院或其他收容被告人的场所管理人的申请命令司法警察看守被留置者，另外法院可以在必要的情况下延长或缩短留置的期间。 联邦德国的诉讼法中也没有对精神病的鉴定作出单独的规定而是适用于对司法鉴定所作出的一般规定，但是《德国刑事诉讼法典》第81条有这样的规定，“为了准备对被指控人作精神状态鉴定，在听取鉴定人、辩护人意见后，法院可以命令将被指控人移送公立精神病院，在那里对他进行观察”，而且规定只有在被指控人具有重大犯罪嫌疑时才可以作出这样的命令，且期限不超过6周，被告对这个命令有提起抗告的权利，抗告具有推延效力。本条还规定对侦查中这样的情况的决定权属于法院。
在英国，根据1983年精神健康法第35条的规定要求有一名经批准的执业医师出具证明，证明有理由怀疑被告人患有四种明确规定的精神失常状况之一，并且说明如该被告人被关押在狱中，则检查报告很难完成。第36条要求两名医生（其中一名经批准的）证明该被告患有较严重的精神失常，只有还押医院接受才对其适用。（该报告的效力在于使得被告可还押医院候审等候治疗或接受治疗）。此外，第48条规定只要有两名医生（其中一名经批准的）报告说被告患有精神疾病或存在严重的精神缺陷而必须接受入院治疗，则内政部有权指示将该人移送到医院。此外英国的刑事法庭法第3条规定如果有一名医生当庭作出陈述认为犯罪人的精神状况需要接受，在此情况下法庭可以指定缓刑令。此外在英国法庭的入院令以及在因为精神不正常而提出的辩护中都作出了类似的规定。 可以看出，在英国对于司法进行中精神病的状况的判定是采纳的医生的证明，实际上医生在此活动中的作用是作为证人即专家证人出现的。
就笔者能够查阅的资料来看，我国澳门地区与我国相似，对司法精神病鉴定作出了单独的规定，当然与我过大陆地区适用的相关规定一样，澳门也只是对司法精神病鉴定相对于其它司法鉴定所不同的或需要加以特别规定的作出了规定，没有作出特殊规定的还是要适用有关司法鉴定的一般规定。《澳门刑事诉讼法典》第145条对法医学及精神病学鉴定作出了规定，其为：“一、与法医学有关之鉴定须交由医学鉴定人进行；如此为不可能或不适宜，则交由任何专科医生或相关专科之医务所进行。二，上款之规定，响应适用于与精神病学问题有关之鉴定，而该鉴定亦得有心及犯罪学专家之参与。”《澳门民事诉讼法典》第496条规定：“一、法医学鉴定须由医学鉴定人依据进行。二、医学鉴定人由法官从官方医学鉴定人中指定；如官方医学鉴定人不能或须回避进行鉴定，则从其余医学鉴定人中指定。三、在第490条第3款 所指之情况下，法医学鉴定得以合议方式进行，而各医学鉴定人由法官指定。四、第491条、492条及493条 之规定适用于法医学鉴定。”
比较我国澳门地区与大陆地区的相关规定我们可以发现，司法精神病鉴定的启动权利都在于司法官，不同的是我国大陆地区对鉴定人的选择范围作出了比澳门地区更为严格的限制，这种限制在我国司法鉴定水平不高的情况下是必要的，当然随着情况的改善这种限制应当逐步放宽。至于对是否有多哥鉴定人存在的情况，大陆的相关规定中没有涉及，笔者以为这与我国大陆地区对鉴定人在诉讼中的地位的界定是相关联的，我国大陆在诉讼中是单独列出了鉴定人这一角色与证人并列于诉讼参加人之列。而综观大陆法系国家和英美法系国家，普遍的做法是将鉴定人作为证人对待，因为作为证人要在法庭上面对双方的质证，因此就涉及到鉴定人为多数的情况，而我国大陆地区虽然也规定鉴定人在一定情况下出庭参加诉讼，但是因为其角色并非证人，只是说明鉴定中的一些情况而不接受质证，再加上我国限定的鉴定机构的种类的先天的有限，这些有限的鉴定机构在我国目前的情况下都实行的整体负责制，因而我国不存在其它国家或地区所具有的鉴定人对鉴定后果自己负责的情况。
另外我国地区对于司法精神病的鉴定的范围与我国大陆地区的范围几近相同，在这里本文就不加以论述。
四、我国司法精神病坚定制度的改革建议
结合分析其它国家或地区对司法精神病鉴定的有关规定，可以看出我国目前的司法精神病鉴定制度存在着很多需要改善的地方。对此笔者提出以下几点建议作为。
其一，统一名称。抛开学术界的不同见解，单就现在仍在适用的相关规定来看，对司法活动中精神病的鉴定这一情况就有精神病的医学鉴定、法医精神病鉴定、精神病司法鉴定等几种不同的叫法，笔者以为，从这个活动的性质以及目的来看，使用司法精神病鉴定这个概念更为合适。
资料与方法
2011年1月～6月收治抑郁症患者79例。研究小组由精神科主治医师以上组成，复核由两名医师完成，均一致认为符合ICD-10抑郁障碍的诊断标准。其中男27例，女52例；年龄18～63岁，平均36±13岁，首次发病年龄18～60岁，平均35±12岁；文化程度：初中及以下22例，高中(含中专)33例，大专及以上24例；未婚20例，已婚47例，离异或丧偶10例；职业：工人13例，农民8例，职员19例，学生10例，机关干部18例，离退休人员4例，商人或自由职业者7例；病程1个月～9年，平均16±12年。
方法：①汉密尔顿抑郁量表(HAMD)，本量表有17个条目，适用于具有抑郁症状的成年患者。总分≥24分为严重抑郁，≥17分为抑郁，＜7分为无抑郁症状。②自编抑郁患者就诊状况调查表，内容患者一般资料：性别、年龄、婚姻、性格、文化程度、首次发病时间、病程、家族史等；就诊情况：包括既往就诊医院、科室、诊断、检查、治疗、疗效等；躯体症状表现；精神科就诊途径：包括亲友同事介绍、非精神科医生转诊、新闻媒体宣传、自愿来、被亲属劝来、对疾病性质的认识等；疾病对社会功能的影响：包括过去半年患者因本病就医次数、误工天数、社会支持情况。
将发病≤3个月到精神科就诊的抑郁症患者定义为及时就诊者，发病＞3个月才到精神科就诊的抑郁症患者定义为非及时就诊组。
结 果
及时就诊组与非及时就诊组患者资料分析，见表1。就诊于不同医院的抑郁症患者的临床特征：首诊综合医院的53例抑郁症患者躯体症状出现的频度前6位依次为：疲倦乏力(897%)、食欲减退(884%)、头晕(875%)、头痛(856%)、呼吸困难(842%)、心动过速(829%)。而首诊精神专科医院的26例患者躯体症状出现频度的前6位依次为：疲倦乏力(901%)、食欲减退(886%)、入睡困难(849%)、觉醒频繁(832%)、多梦(831%)、早醒(822%)。首诊综合医院的53例抑郁症患者HAMD评分为214±48，首诊精神专科医院的26例抑郁症患者HAMD评分为232±51，经t检验，P＜001有统计学意义。
抑郁症患者在综合医院的首诊科室与诊断：79例患者初次发病即到精神专科就诊者26例，其余53例均首诊于综合医院。53例患者就诊科室以中医科最多，有28例(528%)，其次是消化科7例，神经内科5例，心血管内科4例，疼痛科4例，泌尿外科3例，其他科室合计2例。53例首诊于综合医院的患者中，有46例(867%)被诊断为各种躯体或功能性疾病，其中肾虚18例，神经衰弱11例，更年期综合征7例，慢性浅表性胃炎6例，颈椎病4例，神经性头痛4例。
讨 论
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常。
本调查671%的患者首诊选择非精神科，与毛佩贤的报道较为接近。由于非精神科医师对抑郁症的识别率低，加之治疗方法不正确，造成很多抑郁症患者未能及时有效治疗，反复的检查浪费不少医疗费用，也加重患者的思想负担。
本调查发现，抑郁症患者对疾病性质的认识、受教育程度、婚姻状况、病耻感、就诊途径、家族史、躯体症状等因素是影响患者能否及时就诊以及首诊是否选择精神科的主要因素；首诊不同医院患者伴躯体症状与HAMD评分有统计学意义，可能与患者受教育程度和对疾病性质的认识有关。
综上所述，抑郁症患者常伴有许多躯体症状，多首诊于综合医院的非精神科。健康知识、家庭社会支持系统、病耻感、家族史等是影响患者就诊模式的主要因素。因此建议：①应利用媒体、网络等各种途径普及包括抑郁症在内的精神卫生知识，提高整个人群对抑郁症的认识水平、消除偏见和歧视，有利于抑郁症的正确诊治；②综合医院的非精神科医生要从生物、心理和社会全方位考虑，打破传统生物医学模式的心理定势，特别是遇到患者反复诉说躯体不适症状，而躯体及辅助检查又未见异常者；③应加强对综合医院医生的培训，大力开展会诊-联络精神病学工作，提高抑郁症的识别率和及时转诊率，这有利于疾病的早期诊治，避免医疗资源浪费，减轻患者的心理及经济压力，尽快解除患者的精神痛苦，恢复社会功能。
我国的《精神卫生法》历时27年终获通过。该法之所以引起社会广泛关注，毋庸讳言与前些年全国各地此起彼伏出现的“被精神病”事件有很大关系。所以，虽然该法可圈可点之处颇多，但舆论的焦点始终集中在该法第二十七条第二款“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查”这一条款之上。
与该款相比，同为第二十七条第一款的“精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据”，显得颇为多余且备受冷落，因为依据健康状况诊断病情是医学上诊断任何疾病的常规，似乎无需通过立法再予以明确。而事实上该条款使精神状况的诊断有“法”可依，对于从根本上保护精神病人或者“被精神病人”的合法权益至关重要。
1999年上演的电影《没完没了》中有这么一个桥段，阮大伟赖账不愿还钱，韩冬为了整治他，电话打到精神病院，说阮大伟有精神病。于是一帮精神病医生出现在阮大伟面前。领头医生一声“拿下”，这帮白衣天使如训练有素的特警一样迅速把阮大伟擒住。阮大伟反抗说自己没有病，领头医生又现场施教：“看吧，这就是典型的狂躁症状。”说罢拿出电棍对着阮大伟一通乱戳，把阮大伟电得直翻白眼。
后来不断发生的“被精神病”事件，也充分验证了这种“黑色幽默”并非只是出现在电影中，而是经常在生活中上演。大家也许会想，精神病医生总得望闻问切一番才能诊断别人有病吧，而事实上有点医学常识的人都知道，精神病是一种特殊疾病，就目前来说还没有精确的仪器可进行指标性诊断，只能凭借病史和临床表现进行认定，精神医学还只是一种经验医学。
由于精神病人在我国长期受到歧视，所以说某个人“有精神病”往往带有侮辱性意味，那些因各种原因被强制送到医院的“被精神病人”，情绪不可能不激动，反应也不可能不强烈，正常人谁愿意被扣上一顶“精神病人”的帽子？而这种情绪反应又往往被精神病医生认为是精神病人表现的“狂躁”症状。
与这些“被精神病人”被送治形成鲜明对比的是，一些真正的精神病人却没有被送治，这些人往往成了恶性案件发生的“定时炸弹”，仅今年发生的就有数十起之多。如上海一精神病史男子挥刀捅四人、罗定市太平镇丽塘村一疑似精神病人在家中砍亲人一死五伤、界首市吴桥村一精神病男子刺杀妻儿致双胞胎一死一伤……
在精神病认定与管理的乱象之下，精神病甚至被一些人用来作为逃避罪责的救命稻草。前些年湖北涉嫌黑社会犯罪的杨义勇杀人之后，用重金收买了一份精神病鉴定书，竟然叫嚣自己从此拥有了“杀人执照”。而在马加爵案、药加鑫案发生之后，“是否有精神病”也一次又一次让案情迷雾重重。
保障精神病人或者健康人的合法权益，关键就在于医生能否严格按照“精神健康状况”来作出诊断，而不是仅凭经验主义或者“有病推定”。不要把有病诊断成无病，更不能把无病诊断成有病，从而杜绝在精神病领域“真病”无人管、“被病”遭收治、“装病”逃罪责的乱象。
当然，我们还应以更宽阔的视野来审视和执行这部法律，而不应当把关注的焦点仅放在某个话题之上。有精神病学专家提过一个“灰色理论”，如果将人的精神正常比作白色，精神不正常比作黑色，在白色与黑色之间存在一个巨大的缓冲区域，即灰色区，社会中有很多人都散落在这一灰色区域内。这一灰色区的形成与精神压力、工作环境、社会制度等等都不无关系，要切实把这一灰色区域中的精神“亚健康”人群拯救出来，仅凭医生和卫生行政主管部门显然难以胜任，这就要求我们认真贯彻该法第八条至第十条的规定，监护人、司法行政、民政、公安、教育、人力资源社会保障、工会、共青团、妇联、红十字会、科学技术协会等部门行动起来，让全社会的“精神”都沐浴在法律的阳光下。
[关键词] 医疗机构；病养老人；精神护理
中国已经进入老龄化社会，越来越多的高龄和患病老人由于家人无暇照顾，不得不住进养老院，虽然物质生活问题得到解决，但老年人的医疗护理和精神需求难以得到根本解决和满足。为解决病养老人的医疗问题，我院于2008年成立了集医疗、护理和生活照顾于一体的病养科，主要收治各类患有各种慢性疾病，生活不能自理的老人。在工作中，我们发现，虽然经过我们的综合治疗，老人的病情能得到控制，但疾病复发率很高，且老人由于长期受疾病折磨，家人难以在身边照顾，普遍出现焦虑、烦躁、不配合治疗等情况，部分老人出现明显的忧郁症状。为探索解决这一问题，我们通过招募青年志愿者进行培训，然后一对一对病养老人实行心理干预和精神护理，同时配合综合治疗，结果发现实行一对一精神干预对缓解病养老人的心理症状，促进病情康复有着十分积极的作用，现总结精神护理取得的经验如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取自我院2009年1月至2010年1月38例进入病养结合科的老年患者，男性23例，年龄最大的85岁，最小的58岁；女性15例，年龄最小的62岁，最大的87岁。其中患有心脑血管疾病的30例，占总病例的78.94%；患有糖尿病的8例，占总病例的21.05%；听力障碍5例，占总病例的13.15%；出现精神抑郁症状的有5例，占总人数的13.15%。生活不能完全自理的15例，占总病例的39.47%，完全不能生活自理的23例，占总病例的60.52%；经过培训的青年志愿者给予3个月一对一的有针对性的精神护理干预，分析观察精神护理效果。
1.2方法 对38例患者除一般性综合治疗外，对老年患者的紧张、焦虑、抑郁等不良心理情绪进行一对一的心理辅导。在交谈中主要注意耐心、用心交流，话题选择适合病养老人的需要。主要方法为倾听、疏导和精神抚慰。通过精神护理前后对老年人的语言表达能力、兴趣爱好热情、精神状态、与人接触能力、对自己病情恐惧感以及疾病复发次数等项目由一名主治医师进行打分，每项最高20分，共计100分。对比精神护理前后的效果。
1.3统计学方法 将数据进行统计学处理，比较精神护理前后的变化明显情况，P>0.05，有统计学意义。
2 结果
经针对性一对一精神护理干预后，有30名老年的精神面貌有明显的提高，占总人数78.94%，有效果的6例，无效的2例。病情复发次数较实行精神护理前明显减少的24例，占总人数的63.15%。通过医生打分，在进行精神护理前，平均分数35.89分，在通过精神护理后平均分数为78.12分，增长明显。5例有精神抑郁症状的老年人，明显缓解的有3人，60%，有所缓解的1人，20%，1人没有效果，20%。通过统计学比较在精神护理后分数较精神护理前有明显提高，有统计学意义。
3 讨论
病养老人由于长期患病，亲人又不能在身边照顾，普遍感到焦虑、烦躁，部分产生抑郁症状。上述病态心理和精神状态使他们的免疫能力进一步下降，各种疾病反复发作，疾病的发作又加重了他们的精神症状，形成恶性循环。通过青年志愿者和医护人员与病养老年的交谈、沟通，充分了解病养老年的性格特点和精神需要，在取得老人的信任后，循序渐进地有针对性地采取精神干预措施，使病养老人焦虑、烦躁以及抑郁等症状得到缓解，精神状态的改善使机体免疫力增强，慢性病的发作次数减少。具体实践中，要求志愿者树立良好的职业形象，注意仪表端庄，不穿奇装异服，以免造成老年人的反感；态度亲切友好，情绪饱满，给病养老人带来愉快的交谈感觉；在交谈时学会用心倾听，讲究语言艺术，真诚的注视对方的眼睛，给对方亲切感以及信任感。也要重视动作的重要作用，比如在患者出现病痛时，要善用肢体语言交流，分散病人对病痛的注意力，体现亲情的关怀。
综上所述，针对医疗机构中病养老人的精神护理对老年人的病情康复有十分积极地作用，在社会老龄化程度日益严重，失能老人不断增加，越来越多的病养老人需要在有医疗服务和生活照料相结合的病养机构度过余生，探索和推广通过精神护理缓解其心理和精神症状，不仅具有很大的临床意义，更具有深远的社会意义。
参考文献：
[1]余先会.浅谈老年患者抑郁症的心理疏导与精神护理[J].临床护理，2011，24（5）：226-226.
[2]王桂杰.老年性脑血管病的精神护理[J].中国医药指南，2010，8（27）：139-140.
关键词：精神生态学;医院;植物选择
1 精神生态学概述
鲁枢元先生从“自然生态、社会生态、精神生态”三个方面对精神生态学进行了分析，他认为人不仅仅是一种生物性的存在，一种社会性的存在，还是一种精神性的存在，人的生物性存在指的是人和自然的关系，人的社会性存在指的是人与人之间的关系，人的精神性存在指的是人与自己的关系。总的来说精神生态学是以人和环境之间关系为主的学科，关系着人的健康成长和生态系统的稳定协调。
2 精神生态学视角下医院植物选择
2.1 基于精神生态学视角下医院植物选择的原因
医院是一个特殊的环境，医院的医生、患者、探病家属等等都是精神生态学的主体，尤其是长期处于医院环境下的医生和患者，他们更是需要一个好的环境。病人在面临疾病折磨的情况下，需要从精神和心理两方面获得满足，医护人员每天面对大量的病人，工作中可能产生疲劳，所以他们也需要一个合适的环境调节自己的精神状态，保持更好的工作状态才能更好地服务于患者。
2.2 如何在生态学视角下进行医院植物选择
医院进行植物选择，需要通过合理的组合达到环境和人的和谐统一，优化使用者的心理生理状态，减轻精神压力，所以选择的过程中要秉持以人为本的理念，体现出精神生态学，灵活地观察使用者的生活习惯和心理状态。
新疆地区的医院在选择植物的同时，还要根据当地的气候特点。新疆地区的光热丰富，但因身处内陆，降水稀少;海拔较高，昼夜温差较大。所以必须选择符合这种气候类型的植物。如：榆树、白腊、夏橡、黄金树、白桦、长枝榆、樟子松、槐树、山桃、海棠、连冠榆、垂柳。
榆树是一种喜光、耐寒的植物，它的生长不选择土壤，具有很好的适应性。同时，榆树还具备抗污染性、叶片滞尘能力强的特点。在医院中选择榆树可以为使用者提供一个空气清新的环境，让使用者保持好的心情。
白腊树的树形是通直向上的，枝叶也比较繁茂，病虫害较少，优美的树形和良好的抗污染能力让白腊树成为医院绿化中最好的选择，夏天可以遮荫，并能很好地观赏，可以让使用者解除烦躁，心境平静。
夏橡树具备很好的抗寒性和抗旱性，能够在零下40℃的低温下生存，也能够在38℃的高温下生存，对土壤的要求也不高，还具备良好的抗风能力。新疆医院选择这种植物，可以让患者养成不畏病魔的品质，乐观地看待自己的病痛。
黄金树喜光、稍耐阴，可耐零下10℃低温。对土壤要求不严，深根性，抗风力强。能耐干旱。萌芽力强，生长快，寿命长。对二氧化碳及二氧化硫抗性很强，新疆医院选择黄金树作为景观之一，能让患者和医生在一个好的环境下接受治疗和工作，心情自然会很好，利于疾病治疗和工作开展，同时夏天还可以提供大片的树荫给人们，让人们在燥热的夏季，得到一丝清凉，心情不会烦躁。
3 医院植物选择的重要性
医院选择植物栽种，这些植物本身就可以净化空气、美化环境、吸收噪音，可以为医院营造一个轻松和谐的环境。同时医院因为其特殊性，对植物的选择要充分考虑患者和医务工作人员的心理状态和空间环境。
3.1 使用者对空间环境的认知
使用者对空间环境的感知是通过一些行为表现出来的，这些行为也成为了医院进行环境设计的主要依据，行为是对心理的一种外在表现，心理又会受到空间环境的影响，所以人们的行为和空间环境以及心理状况是相互关联的，医院进行植物选择构建景观，可以更好地满足人们的心理需求，构建和谐统一的环境。
3.2 使用者对环境的心理需求
医院的患者、医生都会对环境表现出不同的心理需求。对于患者来说，他们需要好的空气质量、适宜的温度、湿度，这种环境更有利于他们的康复。医护人员因为工作的原因大部分时间都和患者接触，每天接待大量的病人，他们的精神会出现疲劳，更加需要一个好的环境帮助他们缓解工作疲劳，所以在医院选择植物的时候，要尽可能考虑到医护人员的需求，选择一些可以调节疲劳、缓解压力的植物，这样才能让他们在紧张的工作中保持愉悦的心情。
4 结语
在医院中，不同的人群会对环境表现出不一样的需求，患者作为弱势群体，他们需要一个积极健康的环境辅助治疗，医护人员需要一个充满生机和活力的环境调节疲劳缓解压力，但是从精神生态学的角度来讲，医院在选择植物的时候，对两者的需求都要充分考虑。
（收稿：2015-01-06）
上海市精神卫生中心始建于1935年，是当时远东最大、设备最完善的精神科专科医院之一。如今上海市精神卫生中心已成为上海市三级甲等精神卫生专科医院，担负着全市精神卫生的医疗、教学、科研、预防、康复、心理咨询/治疗和对外学术交流等任务，是全国规模最大、业务种类最全、领衔学科最多的精神卫生机构。
2006年5月，上海市精神卫生中心成为上海交通大学医学院附属医院。
上海市精神卫生中心徐汇院区地处宛平南路600号；闵行院区地处沪闵路3210号。总建筑面积约10万平方米。中心同时也是上海市疾病预防控制精神卫生分中心、上海市精神卫生临床质量控制中心、上海市心理咨询培训中心、国家精神药物临床试验机构、WHO――上海精神卫生研究与培训合作中心。
上海市精神卫生中心临床科室齐全、技术力量雄厚，主要诊治精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍、儿童青少年及老年期精神障碍、神经症等各类精神障碍患者及药物依赖患者。中心设有普通精神科以及老年、康复、临床心理、儿少、传染、自愿戒毒等临床科室。核定床位1878张，目前实际开放床位2136张。
上海市精神卫生研究所成立于1981年3月，设有14个研究室，主要从事精神医学的临床应用研究。近十余年来，荣获部级、省部级和局级科研成果奖共26项。目前作为上海市医学重点学科有：上海市精神疾病临床医学中心、老年精神医学、预防精神医学。
位于零陵路604号的上海市心理咨询与治疗中心，主要为各类心理障碍患者及受心理困扰的来询者提供心理咨询服务，并开展多种心理治疗。“上海市心理援助热线（上海12320-5）”为上海市民提供心理危机干预和心理健康促进服务。
精神分裂症，不仅是各类电影里经久不衰的讨论话题，也是奥斯卡常见的得奖热点。然而，现实里的精神分裂症是不是如《搏击俱乐部》般高深玄妙，抑或是如《美丽人生》般感人肺腑，抑或是如《精神病患者》那般恐怖惊悚？揭开精神分裂症的面纱，我们也许会发现这种最难以治愈、最痛苦的精神疾病并没有我们想得那么神秘。
《科学生活》：吴医生，您好！生活中我们接触“精神分裂症”这个词汇时，它基本都是贬义词，或许还有侮辱性――这部分源自于普通市民对精神分裂症的不了解，甚至可能还有误解。您能和我们谈一谈什么是精神分裂症吗？它是否有类型之分？
吴彦医生：精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好。精神分裂症是精神科最常见的精神疾病，精神分裂症之所以说是重型疾病，主要是因为它的发病期会影响患者的学习、工作，并伴有反复发作的倾向，可能会维持终生，影响患者的社会生活。
我们对精神分裂症的认识只有短短100年左右，以前把精神分裂症叫做“早发性痴呆”，也是由于病患年轻时出现认知能力的下降，给人感觉似乎是痴呆的症状。到了1911年，瑞士精神病学家E.Bleuler将相关病例归纳总结后，命名了“精神分裂症”这一疾病，后来全世界诊断该类疾病就用了“精神分裂症”这个名称。上世纪末，日本在其国内针对精神分裂症名称发起调查，认为这个名字有些不雅，便改名为“统合失调症”，现在日本统一把精神分裂症称为统合失调症。其实怎么称呼并不重要，关键是人们的观念，若是带着歧视的心态，无论叫什么名字都会被认为是带侮辱性的词汇。
精神分裂症有着不同分型：偏执型、青春型、紧张型、单纯型等。
偏执型是比较多见的精神分裂症类型，以幻觉、妄想为主要表现。幻听是指耳朵里听到声音，多是评价其做得不好或对其指手画脚等内容，人受幻觉影响。妄想则比较多的表现为被害妄想等。
青春型精神分裂症的主要特征为想象力丰富，发病期多在青春期，患者多有联想散漫、无目的，讲话、做事无逻辑，情绪表达不协调，装扮奇怪疯癫为主。就好像30年前在牛仔裤外面套一件裙子一样，也许现在看来时尚，但在当时是很奇怪的打扮。
紧张型以木僵、缄默、违拗、蜡样屈曲等为主要表现，平时不言不语不动，问之不答，甚至不吃东西，可以长时间维持同一姿势。把紧张型患者的手抬起来，他也会维持这一动作，像一座雕像。
单纯型精神分裂症起病缓慢，一般多发于青少年时期，表现为思维贫乏、情感淡漠、意志要求减退，疏懒、邋遢，没有特别的喜悲，有些病人甚至会不洗头、不洗脸、不理发等等。有研究认为“家里蹲”即那些不出房门、不洗漱甚至无法正常工作的人群，可能是单纯型精神分裂症的表现――当然，这只是推测而已。
四种类型中，紧张型的预后是最好的，紧张状态消除后对生活基本没有影响；而单纯型的预后是最差的，其适应社会的能力也会下降。
《科学生活》：我们通常认为精神分裂症的病人一般会否认自己有病，但又不知道怎样的情况是说明一个人患有精神分裂症，这往往延误了精神分裂症的诊断。您能跟我们说说精神分裂症的发病原因吗？
吴彦医生：病人如果在发病期，那他一般不能意识到自己的状态是病态，即使知道自己有病也不能分清现实与幻觉。缓解期的病人了解自己发病期的异样后，会接受这一问题并积极治疗，甚至可以正常工作生活，与常人无异。
我国对精神分裂症的认识只有短短100多年，其病因也至今未明，研究发现精神分裂症与多种因素有关，主要有以下几种。
社会应激事件。有资料显示，社会动乱时精神分裂症患病率有所增高，所以社会应激事件被认为是引发精神分裂症的因素之一。但这并不意味着所有经受社会应激的人都会患精神分裂症。
性格问题。有研究显示，内向、孤僻、少话、不合群的人易得精神分裂症。不过这也同样不是唯一因素，开朗性格的人也会患病。
遗传因素。家系调查发现，有家族史的人比没有家族史的人患病率要高（上海调查为6.2倍），且血缘越近患病率越高。双生子研究发现，同卵双生的同病率是异卵双生的4～6倍。
中枢多巴胺功能亢进。研究发现，提高中枢多巴胺水平的药物会使人产生幻觉妄想，而幻觉妄想是精神分裂症的常见症状，并且拮抗多巴胺的药物可以改善精神分裂症的症状，目前使用的抗精神病药物多有此作用。
感染因素。早在20世纪初精神病学家就注意到精神分裂症与感染性因素的关系，尤其是1918～1919年的流感病毒大流行后，一些患过流感的人表现出精神分裂样症状；另外，还发现嗜睡性脑炎患者经常表现出精神分裂症的症状；孕妇在怀孕期间感染慢病毒会导致孩子的精神分裂症患病增高等。但大多数精神分裂症患者缺乏感染的证据。
总而言之，精神分裂症病因依然还在探索中，确切原因还不清楚，所以只能说与众多原因有关。
《科学生活》：如今，我们越来越频繁地听到精神分裂症这一疾病，这是否意味着其发病率逐年增高？该病在全国的发病情况和发展趋势是怎样的呢？
吴彦医生：精神分裂症发病率从统计上来说的确呈上升趋势，当然这和资料的收集方式、信息传播的发达也有一定关系。不同国家精神分裂症发病率确有不同，同一国家的不同城市精神分裂症发病率也有不同。发达国家的发病率较高，但是经济不发达地区的发病率也不低。其实每个人患精神分裂症的概率是相同的，终生患病率约是1%。
《科学生活》：吴医生，精神分裂症作为一个重型精神病，它是否有多发人群？他们有哪些共同点呢？预后又是如何？病人家属该如何辨别呢？
吴彦医生：18～35岁是精神分裂症的首发年龄，过了这个阶段患病可能性就会减少。50岁以后首发的精神分裂症被称为晚发型精神分裂症，这相对较少。但是，有些老人出现了精神分裂症症状但并不能诊断为精神分裂症，因为精神分裂症症状可以继发于其他疾病，如脑部血管性改变――脑梗、脑溢血等，就会由于脑部器质性损害导致出现精神分裂症症状。
总体而言，精神分裂症预后是不好的，但也不绝对，有些因素提示预后会相对较好。一是起病年龄越晚，预后相对会越好，起病年龄越早的预后不佳。二是病前性格外向的人要比性格内向的人预后要好。三是发病前有诱因的要比发病前无诱因的要好。四是无家族史的预后要好。从临床表现来说，以阳性症状为主的紧张型、偏执型精神分裂症要比以思维贫乏、情感淡漠阴性症状为主的精神分裂症预后要好。家庭、社会的支持情况也会影响精神分裂症预后。
病人家属可以从纵向与横向两个方面来观察。纵向就是目前与以前的言行作比较；横向就是和周围的人作比较。两方面比较下来，若是言行出现明显异常，家属应及时带其就医，不至耽搁治疗。
《科学生活》：网上看到不少精神分裂症有的发展到精神衰退状态，造成精神残疾。有的受幻觉、妄想、逻辑障碍、情绪障碍等精神症状的影响，可能出现伤害自己和他人的行为。精神分裂症对我们的日常生活有多大的影响呢？到底这些患者的“幻觉”和“妄想”会不会在社会中接触到实际事物后消失？
吴彦医生：早期患者会有一些过激行为。早期患者在发病期，其情绪、行为受到感知、幻觉、妄想的影响会做出不合常理的事情，这包括可能出现伤害自己和他人的行为。
在我接触的病人中，有些人症状消失、自知力恢复，言行与常人无异，可他却自杀了，调查下来最后的原因是由于不堪忍受周围人对他有歧视导致其产生自杀的念头。精神分裂症说到底还是一种疾病，我们要公平地对待病患，不要带有歧视的眼光。对精神分裂症患者的隔离只会使其社会功能受影响。相反，一些缓解期的患者可以胜任日常生活、学习和工作，并与常人无异。
《科学生活》：吴医生，精神分裂症有哪些治疗方法？是否要从生理、心理两方面双管齐下？治疗上有哪些
要点？
吴彦医生：精神分裂症的治疗可分为四个方面。
药物治疗。药物对精神分裂症的症状是有效的，如今抗精神分裂症药物较多，选择余地较大，新型药物疗效明确、不良反应也较少，很少会出现传统药物带来迟钝等不良反应。
物理治疗。对相对兴奋、冲动的病患，或是处于失控状态时的病患，以及有顽固性幻觉妄想的病患可以进行物理治疗――电休克治疗。电休克治疗是使用极弱的电流诱发大脑皮层放电来达到治疗效果。相关研究认为精神分裂症患者的脑电波异常，通过人工诱导放电起到治疗作用。
心理治疗。一般认为，心理治疗对精神分裂症核心症状是无效的，但对病患认知自身疾病有着极大的帮助。让病患知晓自己的疾病，可以在发病时自我约束，也可提高治疗依从性及自信心，明白自己的病和糖尿病、高血压一样，需要坚持用药、注意随访。
社会支持治疗。完善的医疗体系、有力的社区支持、稳定的职业保障以及和谐的家庭结构均有利于精神分裂症患者的康复。
《科学生活》：据我们所知，精神分裂症的终身患病率较高，而且会反复发作。电影《美丽人生》的男主角一生都在和自己的幻觉作斗争。请吴医生给我们谈一谈您对如何减少终生患病率、提高病人生活质量的
见解。
吴彦医生：应该说精神分裂症容易复发。在治疗上，就有控制症状、预防复发这两个目的，所以现在倡导坚持全病程治疗。一般首发精神分裂症药物治疗期需要2～3年，有过一次复发的药物治疗期需要3～5年，三次以上复发建议终生服药。终生用药时间虽长，但大多数人可以用小剂量药物控制病情；经常复发的话服药的剂量就需要加大，这样不良反应风险也加大。任何药物都会有不良反应，即使是感冒药也会致人嗜睡，治疗精神分裂症药物的不良反应一般是病人会过度镇静。医生用药时会权衡利弊，争取做到最佳的疗效，最小的不良反应，病人可以放心服药。
《科学生活》：精神分裂症患者在日常生活的衣食住行中需要有哪些注意点呢？
吴彦医生：我们要尊重精神分裂症患者的人格，当然，也要尊重其有精神异常的事实，要给其一个稳定的家庭、社会环境，尽量不要有太多波动。作为家属需要细心观察，如发现患者情绪不稳、失眠言行异常，就要及时就医。
很多时候，抑郁，或郁闷不仅是一个用来形容情绪状态的词汇，北京安定医院抑郁症治疗中心副主任王刚医师介绍，它更是一种明确的心理疾病，一种需要及早咨询精神科专业医生进行诊疗的疾病。
情感障碍抑郁症主要发病诱因
谈到抑郁症的诱发因素，安定医院王刚医师讲解道：从精神科的角度看，按照诊断体系和标准划分，抑郁症主要发病诱因是情感障碍或称心境障碍(mood disorer)，这种情感障碍里最常见的是单相情感障碍和双相情感障碍。
双相情感障碍又称为躁郁症，指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。据了解，临床上单纯的躁狂症极为少见，因此躁狂发作应视为双相情感障碍。双相情感障碍并不是一种罕见的疾病。20世纪90年代的中国香港地区及台湾地区的流行病学调查资料显示，双相障碍的终身患病率为1.6％。双相情感障碍通常在15～24岁发病，但由于患者在轻躁狂发作时情感高涨，精力充沛，自我感觉良好，不会主动就医；而到了抑郁发作就诊时又容易忽略之前的躁狂症状，因此这部分患者常被漏诊或误诊为单相抑郁症。双相情感障碍的复杂性和隐蔽性，使得其在最终获得确诊之前往往会被误诊为单相抑郁症，焦虑障碍、精神分裂症，人格障碍，物质滥用等，甚至有的患者11岁发病，到50岁才被诊断出来。
双相情感障碍的发病原因目前一般认为是生物学因素，心理学因素和社会因素的综合作用。生物学因素目前被认为占有主导地位，有遗传背景的人更容易发病。作为一种复杂性疾病，导致其发病的基因不止一个，而是多个，是致病基因与环境相互作用的结果。
双相情感障碍是非常常见的，只是常常被患者本人及医生忽略掉而已。这需要医生特别仔细地了解患者病史和疾病特点。
鉴于双相情感障碍周期性反复发作的特点，治疗的核心理念是不能仅仅着眼于本次发作的治疗，这种病需要长期治疗。从整个病程角度打断其发作，才是精神科医生治疗的根本目的。
北京安定医院王刚医师指出，双相情感障碍是目前尚不能治愈，但通过早期诊断和长期治疗，患者完全可以控制病情，减少复发、避免恶化，从而过上健康、正常的生活。
轻度躁狂性抑郁良好状态却是“烫手山芋”
据悉，在躁狂性抑郁中轻到中度的躁狂称为轻躁狂。患者此时自我感觉十分良好，以致于可能认为自己的精神状态良好，工作效率提高。轻躁狂患者的积极一面表现在，精力旺盛，过度乐观，动力十足，思维发散。美国心理学家史培勒曾说：“这种病(抑郁症)往往袭击那些最有抱负、最有创意、工作最认真的人。”
身处现代社会，创意无处不在，许多工作都需要人们创意不断，然而据相关研究表明，艺术家、诗人，设计师等一类人群罹患躁狂型抑郁症的几率高于社会其他人员。我们所熟知的三毛，张国荣……都患有轻重不等的抑郁症，据安定医院相关专家介绍，人在轻躁狂的状态下，创造力和发散思维等得到极大的激发。情感的其他特征如精力充沛，对工作注意力高度集中，勇敢而不安分的态度，也都是从事创造性工作所需要的。据悉医学史，文学史专家在分析了罗伯特・舒曼的创作高峰后发现，其高峰大多处在轻躁狂的发作时期。尽管轻躁狂抑郁似乎也有一定的积极作用，但是精神科专家表示：轻躁狂抑郁症患者一生发病的过程中70％的时间处于抑郁状态，还有一部分时间处于躁狂状态，如果不及时治疗的话会马上转相，发病的频率也加快。导致疾病趋向于难治和慢性化，人的生命是宝贵的，即便是轻躁狂状态，也要给予积极的治疗。
王刚医师介绍：“抑郁症的危害不仅局限于患者的身体受到影响，更严重的是一个人的工作能力，学习能力，料理自己生活的能力，人际交往和沟通能力等社会功能将受到很大的损害。”
享乐不能抑郁症的特殊表现
“跑步，踢球是我的最爱，校园里留下我脚步最多的地方就是运动场和图书馆了，可是，不知从何时起，我在运动中渐渐得不到任何快乐，跑步，踢球的时间越来越多，却只是在疯狂挥洒汗水的举动中获取一种折磨自己的。别人看我没有任何变化，然而自己心里却很清楚，曾经的爱好变成一种凌迟。”北京某艺术院校的学生小郑回忆起自己患抑郁症的情况，“那种感觉就是生不如死。”抑郁诊疗科专家分析，这种症状是典型的享乐不能，属于抑郁症的表现症状之一。这种表现需要引起个人和医生极大的重视，因为病人可能在外在情绪表现上没有多大变化，以前怀有浓厚兴趣的事物现在依然经常从事，但实际上却在用这种活动来摆脱负面的情绪，没有享乐感。基于此，有的抑郁症医生在诊断时会先询问病人：最近兴趣爱好，有没有什么变化?还能不能在从事自己感兴趣的活动中享受到快乐的感觉?
抑郁症其他的核心症状还包括：情感低落、兴趣减退、精力不足、过度疲乏。另外，抑郁症还有心理伴随症状：如焦虑、自我评价过低、自责、有内疚感。精神病性症状、认知扭曲、通常与抑郁心境相吻合、认知功能下降、联想困难或者思考能力下降，反复出现消极观念，或者有自杀，自伤行为，激越或迟滞等精神运动性。
消除病耻感明确病要明确医
王刚医师强调，抑郁症是一种明确疾病，不是一个简简单单的心理问题，更不是一种疾病之前亚健康的状态。抑郁症跟感冒一样都只是人类身上的一种病症，只不过它的表现形式是在精神方面。抑郁症并不是性格中存在的缺陷，更不是意志薄弱的表现，跟个人的意志品质、思想没有关系，不要因此而怀有病耻感，耻于求医问药。一定要尽早咨询精神专科医生进行治疗，以免延误治疗时机。
同时，由于抑郁症也是一种可能有很多躯体伴随症状的全身性疾病，病症常常被躯体的病痛所掩盖，90％左右的抑郁症患者没有意识到自己可能患有抑郁症并及时就医。相关资料统计表明，与抑郁症的高发病率形成鲜明对比的是，抑郁障碍患者从未就医者高达62.9％，全国地市级以上综合医院对抑郁症的识别率不足20％；在现有的抑郁症患者中，只有不到10％的人接受了恰当的药物治疗。因此，大部分患有抑郁症的病人得不到恰当的治疗，部分患者或死于自杀或常反复
发作而留下残疾。
另外，目前国内对精神疾病，精神病人，精神科从业人员还存在歧视现象。相关资料显示，很多精神病本身就反映了这种歧视：例如精神分裂症：在古希腊语里只是一个表示大脑功能障碍的词汇，但在被翻译的过程中被赋予了精神分裂这个带有一定歧视意味的词汇并在大众脑海中根深蒂固。消除公众歧视必须有一个过程，在西方社会由于精神科学发展较为成熟，发展历史较长，对病人的歧视情况比较少。中国歧视状况较为严重，不过近年来这种状况也有明显改变。王刚博士表示他从医15年来感觉中国社会对抑郁症的宽容度提升很多。现在社会医疗机构，政府部门、研究机构等对抑郁症的关注度和对其防治工作的投入力度也有所提升。
去年11月，科技部将“重大精神疾病和行为障碍识别技术与干预措施研究”列为“十一五”国家科技支撑计划重大项目之一。据悉，安定医院的马辛院长领导的研究小组成功地申请到了该重大项目的课题之一：“抑郁症早期诊断方法和标准化综合治疗模式研究”。
公众也逐渐知道这种病在精神科医生的诊治下能治疗，能治好。随着公众对疾病的了解和认知度的提高，就诊率也相应提高。安定医院在2006年2月开设了国内第一家抑郁症治疗中心，中心成立仅1个月，前来就诊患者就达3000多人。据报道，20世纪80年代以前，安定医院抑郁症门诊不到总门诊量的1／10。如今，安定医院门诊病人中接近一半都患有抑郁症。工作人员告诉记者，安定医院抑郁症治疗中心的病床经常人满为患，许多病人住院之前要提前排队。
诚然，医生从技术角度来讲能提高疾病治愈率，增强患者本人和社会的信心，但国家制定相关精神卫生法保护精神病人的权益消除歧视，也很重要。多管齐下才能为抑郁症病人营造一个宽松舒适的诊疗环境。
寻医治病找精神专科医生为上策
1对象和方法
1.1对象
为2004年9月至2009年9月我院医学心理科会诊的住院患者共534例,均有详细的会诊记录,包括姓名、性别、年龄、申请科室、申请科室疾病的诊断情况、申请会诊理由、躯体与神经系统和精神检查的详细情况、心理科诊断以及处理等。其中男254例,女280例,年龄15~100岁,平均(55.6±18.3)岁。
1.2方法
采用回顾性研究,对会诊病例按中国精神障碍分类与诊断标准第3版进行再诊断。
1.3统计
采用SPSS13.0软件进行统计学分析,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。
2结果
2.1会诊科室
各科室均有会诊病例。见表1。
2.2急会诊与普通会诊精神症状比较
534例会诊患者中,急会诊195例(占36.5%),其中以意识障碍、谵妄、幻觉、妄想、兴奋、冲动等精神症状而请会诊者为多。这些症状亦显著多于普通会诊患者;普通会诊339例(占63.5%),其中因躯体化症状、焦虑、失眠、抑郁、消极等症状而请会诊者较多,并显著多于急会诊者,言行怪异及原有精神疾病而请会诊者则两组相仿。见表2。
2.3精神科诊断
经会诊后,精神科诊断以脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、神经症为多,其次为心境障碍、应激相关障碍和精神分裂症等。见表3。
2.4会诊后医学心理科的处理以及随访情况
534例住院会诊患者通过精神检查明确诊断后,对谵妄和意识障碍患者一般建议对症处理,保持安静的环境;对躯体疾病所致精神障碍,根据患者情况,给予精神药治疗;对焦虑和抑郁障碍患者,均给予简短的心理治疗,包括解释、支持性的治疗,部分患者辅以抗焦虑、抗抑郁药物治疗,并定期心理门诊随诊。会诊中使用药物主要包括抗焦虑药、抗抑郁药以及抗精神病药,常用药物主要包括苯二氮艹卓类药,5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂中的氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和舍曲林以及非典型抗精神病药中的奥氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西酞普兰、奥氮平和奎硫平的使用频率最高。会诊后随访结果表明总体医嘱执行者520例执行率达97.4%,但接受会诊的患者出院后医学心理科门诊复诊仅40例,复诊率仅为7.5%。
【关键词】 综合医院;心理卫生;临床医师;信度;效度;问卷编制
中图分类号:R395.1,R749.04 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)002-0089-04
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.02.省略
【Abstract】 Objective:To develop the mental health knowledge questionnaire in order to know about the awareness of mental health knowledge in non-psychiatric clinicians.Methods:A sample of the 641 non-psychiatric clinicians from 2tertiary general hospitals,2 second-class general hospitals,and 1 community hospital were used for item analysis and internal consistency test;38 cases were selected for the re-test interval of 2 weeks to test the test-retest reliability.And totally 99 psychiatrists finished the survey as controls.The awareness rates between the non-psychiatric and psychliatric clinicians were compared.Results:The questionnaire included 46 items and consisted of 6 subscales,involving anxiety,schizophrenia,depression,dyssomnia and psychological counseling,organic brain disorder,and recognition for mental health service situation in general hospital.The results of confirmatory factor analysis showed that the ratio of chi-square and degree of freedom was below 3.The fitting indexes except GFI and AGFI were more than 0.90.The Cronbach' s alpha coefficients ranged from 0.73 to 0.89,and test-retest Pearson correlation coefficient of reliability ranged from 0.59 to 0.78.Awareness rate was 47.6% in general hospital and 90.9% in psychiatric hospitals.Conclusion:The mental health knowledge questionnaire has good psychometric properties and may be applied in clinical studies.
【Key words】 general hospital;mental health service;clinician;reliability;validity;psychometrics
心理卫生又称精神卫生,以增进人们的心理健康为目的[1],它不仅研究各类精神疾病的防治,同时探讨保障人群心理健康,减少和预防心理和行为问题的发生[2]。随着人们对疾病认识的提高、医学模式的转变,以及近年来与社会发展密切相关的各种心理障碍的发生及其就诊途径、躯体疾病与精神障碍共病、精神专科医院服务资源不足等问题,综合医院的精神卫生越来越受到关注[3-4],对于综合性医院中各级非精神科临床医师的心理卫生服务能力,也提出了进一步的要求;但由于过去很长的一段时间内,我国的医学教育中精神病学和医学心理学课程得不到重视、课时少,继续医学教育中,也较少列入心理卫生方面的内容[4];因此,实践工作以及相关研究均表明,综合性医院的临床医师心理卫生知识不足,在工作中遇到相关问题时可能出现无法正确识别及处理,导致病情延误的情况[5-9]。为了能较全面地了解他们的心理卫生知识结构及水平现状,本文编制了非精神科(包括综合医院设置的临床心理科)临床医师心理卫生知识调查问卷。
1 对象与方法
1.1 对象
样本1:方便选取北京市三级综合性医院2家,二级综合性医院2家,社区医院1家,对被抽出的医院进行整体调查。被调查对象包括门诊、急诊及病房医师,不包括精神/心理科、检验科、放射科等科室的医师。共发放问卷727份,回收有效问卷641份。其中,一级医院36份,二级医院146份,三级医院459份;男性317人(49.5%),女性324人(50.5%);年龄21～70岁,平均(34±9)岁;工作年限(11±10)年;职称住院医师260人(40.6%),主治医师199人(31.5%),副主任医师及以上142人(22.2%),进修医师及学生等40人(6.2%)。方便选取了其中某三级医院的38例进行了间隔2周的重测,以检验重测信度。
样本2:对本文作者所在单位(三级甲等精神病专科医院)的医师进行了调查。发放问卷102份,回收有效问卷99份,其中男性48(48.9%),女性51人(51.5%);年龄23～55岁,平均(35±11)岁;工作年限(12±9)年;职称住院医师35人(35.4%),主治医师44人(44.4%),副主任医师及以上19人(19.2%),学生1人(1.0%)。
1.1 问卷的初步编制
根据本文研究目的及工作经验,并参考相关文献[10-11]初步设计了问卷。共79题,均是对相关心理卫生知识点正确描述的一句话,选项为“比较了解” “有点了解”和“不了解”。分别计2~0分。如,第6题为常见精神症状包括:幻觉(最常见的是幻听)、思维障碍(妄想、思维破裂等)、情感障碍(抑郁、焦虑、情感淡漠)、智力障碍、行为障碍等。预调查问卷编制完成后,通过对一个包括精神科、神经内科、心理科及心内科等共30人的小范围测试,发现问卷题量较多,难度较大,需花费时间长,可实施性差。故对问卷进行了精简,控制每一维度的题目数。所有问题均经专家(本文第2、第9作者)确认。形成的最终问卷共50题。
1.2 统计方法
对所有被调查对象均采用匿名的方法,以尽可能获取真实数据。使用SPSS15.0、LISREL8.70统计分析软件进行项目分析,探索性因素分析,验证性因素分析,内部一致信度及重测信度的检验。
2 结 果
2.1 项目分析
将样本1问卷总分按从高到低顺序排列,取27%、73%处的分值作为分组界限,划分出高分组和低分组,检验高低分两组在每个题项上的差异,结果显示50个题项的鉴别能力均较好(P
2.2 效度分析
2.2.1 探索性因素分析
将样本1问卷随机分成两部分,取其中之一(N=322)做探索性因素分析。首先做样本适当性检验,结果KMO值为0.96,Bartlett' s球形检验有统计学意义(χ2=16796,P
根据以上结果,结合设计时的理论构想,将第1～5个因素分别命名为焦虑症状及神经症相关问题、精神分裂症相关问题、抑郁障碍、失眠与心理咨询相关问题、脑器质。其中第1因素的第26题,第3因素的第32、34题,内容与所在因素不符,剔除。第6、7、8因素所包含题项内容均为对综合医院心理卫生问题现状的描述,故将其合并命名为综合医院心理卫生问题现状的认识。最终问卷共包含46题,6个维度。
2.2.2 验证性因素分析
用样本1的另一样本(N=319)对以上6因素模型进行验证性因素分析,结果显示,卡方与自由度之比
2.3 信度分析
问卷各维度内部一致性信度Cronbachα系数在0.73~0.79之间,总问卷Cronbachα系数为0.89。38例的两周后重测Pearson相关系数在0.58~0.78之间(表1)。
2.4两样本对心理卫生知识的知晓率比较
问卷满分为92,总知晓率=(总分÷92)×100%。综合医院641例的总知晓率为47.6%;专科医院99例的总知晓率为90.9%,差异有统计学意义(P
3 讨 论
3.1问卷编制目的、内容及形式
在综合性医院中,要解决好心理卫生问题,其中重要的一点是非专科临床医师能够有基本的识别、处理及请会诊、转诊的能力。了解他们的心理卫生知识水平,并针对性地给予继续教育培训,是一个重要的课题。上海朱紫青等[10]曾设计综合医院心理保健知识知晓率调查问卷,调查对象为综合性医院医护人员,其内容以抑郁障碍相关问题为主,结果发现综合医院问卷知晓率为36.8%。本问卷仅针对临床医师,了解他们的心理卫生知识结构及水平现状。设计问卷时参考了ICD-10的分类诊断标准[11],所编制的问卷包括了心理卫生常见的、重要的知识点;同时还考虑到了在问题的选择上,侧重于一般性的认识能力考察;问卷中涉及治疗处理的有7题,仅占总题数的15%。
在问卷答题形式上,没有采用一般的提问题、选择正确答案的方式,这主要是考虑这种方式难度较大,被调查者可能出现花费时间长、容易厌烦、随意填写甚至拒绝作答等情况。而目前采用的这种方式是通过询问被调查者对相关问题的了解程度,易于作答,花费时间短,同时采用匿名调查的方式,被调查者没有心理负担,理论上应该较少存在随意作答的情况,问卷实际应用时合格问卷的回收率为96.2%,也可以说明这一点。
3.2 项目分析
项目分析主要目的是求出问卷每个题项的临界比率值,看是否达到显著水准,项目分析结果说明了所有题项均具有鉴别被调查者反应能力的作用。
3.3 信度分析
内部一致性信度结果显示问卷各维度系数在0.7以上,表明组成该问卷的项目的内在一致性程度高,达到心理测量学的要求。问卷总的系数高于各因素,表明问卷的同构性较高,各因素间的差异性不是很大。
重测信度考察问卷是否具有跨时间稳定性。问卷各维度第1次及2周后的重测相关系数在0.59~0.78之间,呈显著的正相关,表明前后两次的一致性程度比较高,具有较好的重测信度,达到测量学的要求。
3.4 效度分析
从问卷的编制过程来看,所有问题均是由领域内专业人员编写,参考了相关文献并得到领域内专家的认可,内容效度可以得到保证。
从探索性因素分析的结果看,设计时针对焦虑症状和神经症分别编制了题项,因素分析的结果进入了同一个因素,这和临床是一致的,即焦虑症状及神经症均属于焦虑障碍范畴。设计时的抑郁维度有7个题项,结果有1个题项进入了焦虑因素,有1个题项因素负荷量低于0.4,均删除后这个维度共有5个题项,略少;关于睡眠障碍和心理咨询进入同一个因素,推测可能是临床医师对睡眠问题和心理咨询的认识具有相关性,即如果对睡眠障碍有比较好的了解,则同时对心理咨询也有一个比较好的认识;反之,如对睡眠障碍相关问题不熟悉,则对心理咨询的一些相关问题也不了解。实际是否如此,尚需要进一步的研究和分析。问卷在设计时包含了11个关于现状认识的题,这些题项内容比较分散,如包含了综合医院的焦虑、抑郁识别率、漏诊率问题,躯体疾病与心理疾病的共病问题,联络-会诊精神医学、躯体症状及心理问题相互影响等等问题,结果这一部分内容形成了3个因素,其中有一个题项进入了抑郁因素,考虑到问卷的简洁性及实际应用的方便,因此仍将这3个因素合并成一个因素,并去掉进入抑郁因素的那个题项,最终形成的问卷共46题,包含6个维度。
从验证性因素分析结果看,6因素模型的卡方与自由度比小于3,两种误差项RMSEA与SRMR均小于0.080,各种拟合指数除GFI和AGFI外,均大于0.9,拟合指数较高,模型拟合度较好,可以接受。
对于效标效度,由于目前为止尚没有发现国内有类似的问卷,因此没有做效标效度的验证。本文调查了理论上和被研究对象在心理卫生知识方面有显著区别的一个群体,即精神科医师,结果显示,非专科临床医师与精神科医师这两个不同群体的问卷总知哓率分别为47.6%和90.9%,说明了问卷能有效区分不同群体,也间接证明了问卷可以反映受试的心理卫生知识知晓状况。
需要指出的是,本问卷在编制的过程中,限于条件,样本代表不够充分,缺少非精神专科医院的其他专科医院(如口腔医院),无住院床位的社区诊所和私人诊所等样本;社区医院只调查了一家,测查了36例,代表性较差。这对问卷的质量会造成一定的影响,同时也限制了问卷在以上机构中的应用。
参考文献
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[10]朱紫青,张明园.重点人群心理卫生知识知晓率基线调查的问卷设计[J].上海精神医学,2005,17(增刊):5-10.
【关键词】中医心脏康复；心主神明；临床应用；研究概况
【中图分类号】R2562【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0039-06
Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.
Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress
在我国，随着人口老龄化水平的提高、不良的生活习惯以及各种环境因素的影响，心血管疾病的发病率一直占据首位，并呈逐年上升的趋势[1]。但由于生活方式的改变及医疗技术手段的进步，患病生存的人口越来越多，严重影响生活质量。如果不进行有效地干预，将对心血管疾病患者的生活质量及生命安全造成巨大隐患。近年来，随着人们对生存质量要求的进一步提高，心脏康复越来越受到人们的关注。胡大一[2]首次提出了“双心医学”的概念，提出心血管疾病患者的治疗应遵循社会-心理-生物医学模式，强调治疗的目的应达到身心健康，实现经过治疗后在解除躯体疾病困扰的同时，并存的精神心理问题也得到解决，以此实现真正意义上的健康。又如在心脏康复开展的过程中，新加坡则特别注重对心脏疾病患者健康教育的开展，向患者宣传普及心脏疾病的预防、发生发展过程、急救及药物使用的相关知识，还设立了专职的心理健康小组对患者进行专业的心理健康咨询与指导[3]。因此，笔者认为单靠医疗技术不能完全解决患者的根本问题，应重视社会、心理、生物医学等综合因素的影响。分析显示，通过进行综合心脏康复对冠心病患者的病死率、猝死率影响的临床研究发现，经过以运动为基础的综合心脏康复治疗后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。张志勇等[5]研究表明心脏康复运动治疗可明显降低冠心病患者心绞痛、MI以及支架内再狭窄情况等心血管事件的复发。
中医典籍中关于“心主神明”的理论可以追溯到两千年前《黄帝内经》，《素问・灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”；《灵枢・邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……心伤则神去，神去则死矣”[6]；《素问・六节藏象论》：“心者，生之本，神之处也”。古代先贤不仅认识到情志因素可以导致心系疾病，而且τ谛南导膊〉贾虑橹靖谋湟不累了丰富的临证经验，对“心”的君主地位做了重要阐述。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学源远流长，其博大精深的宝库中蕴含着悠久的“双心理论”。明代医家李梃在《医学入门》中说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。
1“心主神明”之认识
11心主血脉与心主神明中医理论认为，“心”最重要的生理功能是“心主血脉”和“心主神明”。心主血脉即心输送血液以濡养全身，心主血脉是心主神明的物质基础；心主神明即心调控人体五脏六腑各项生理活动的同时也调节着人体的精神、情志、思维活动，体现了心主血脉的功能。前者为形为体，后者为神为用，为“形神合一”的统一体。《素问・六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也。”强调了“心”为生命活动正常进行的先决条件，为人体气血、经络、脏腑生理活动和精神、情志、思维活动的正常运行提供了最重要的物质基础[7]。
12“神明”的定义“神”反映整个机体的生命力，包括脏腑经络气血和精神思维活动。所谓“神明”，即“神”藏于内，“明”显于外，内外兼顾，协调统一[7]。《素问・八正神明论》指出：“神明”乃“目明心开而志先慧然独语”，强调了“神明”即人的各种精神、情志活动正常运行，心境平和。正如《类经・脏象类》中所言：“意志思虑之类皆神也”[8]。“心主神明”作为心之最重要的生理功能之一，是传统中医经典理论的重要组成部分，具有重要的临床价值。“心主神明”是指人体全身脏腑官窍形体的生理活动和精神思维意志等心理活动的正常运行皆由“心”来调控和主宰[9]；从另一个层面上“心主神明”体现的是形神一体观[10]。《黄帝内经》强调：“形神具备，乃成为人”。“形神具备”即人有形之躯体与内在之精神保持和谐统一。荀子在《天论》中亦强调：“形具神生”即肉体与心灵的协调统一的重要意义。由此可见，形神协调，即“心主神明”功能正常是推动生命发展的内在动力，是生命活动的基础。
13“神明”的重要意义《素问・灵兰秘典论》云：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不难看出，古代圣贤对“心”的重视程度，把“心”置于“君主之官，君临天下”的地位。众所周知，治理国家，若国家有明君，则国泰民安，繁荣昌盛；若国家君主不明，则民不聊生，国家衰败。“心”对身体脏腑机能的统帅就如同君主治理国家，“神明”则脏腑调达，气血通畅。脏腑、经络气血机能运行正常，则通过积极的调节作用可以增强机体抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激对机体造成的损伤；若“神不明”则脏腑机能失调，气血不畅。脏腑、经络气血机能不能正常运行，则机体一旦受到外邪的干扰及精神情志的刺激，加之自身应激抵抗能力弱，就会导致气血瘀滞不畅、脏腑机能失调，进而损伤机体健康[6]。故“心”为五脏之主，神明之所，五脏的盛衰，皆与心神关系密切，“心神不明”发生于五脏虚弱之先是疾病发生的过程。所以，神明，形将自正。恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来？
2“心主神明”理论之探究
21“心主神明”理论之起源先秦两汉时期是古代思想文化的鼎盛时期，也是传统中医思想的奠基时期，尤其是“百家争鸣”的思想赋予了中医学理论丰富的内涵和极其重要的地位。在这一时期，医学理论体系在先秦文化、先秦哲学的推动和影响下最终形成，传统中医文化之魂凝聚与此时，此后中医学文化开始蓬勃发展。中医学认为“心主神明”是心的重要功能，心为五脏六腑之大主，人的一切生理活动在心神主导之下[12]，因其体现了中医对人体认识的生命主体观而一直居于主导地位。中医学博大精深、源远流长，“心主神明”这一哲学思想在近几千年的中医学临床应用中被反复验证和实践。
22“心主神明”理论之古代哲学依据“心为神之宅，神为心之用”，古代哲学中有诸多论述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“恻隐之心，仁之端也；恭敬之心，礼之端也；是非之心，智之端也；羞恶之心，义之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，这些言论都是把心作为思维意识的器官来认识的[13]，贯穿于中医理论体系中，指导着历代医家的临床实践。
23“心主神明”理论之现代医学依据现代医学通过研究心激素及心磁场等论证了心对神明的作用。由心房分泌的多种肽类激素被称为心激素，这种激素通过机体内分泌调节功能将心的调控指令传到整个机体，保证机体脏腑、形体、官窍功能正常运行的同时又能帮助大脑发挥思维、调节情志；心磁场是由心脏的周期性收缩和舒张运动而产生的，心脏的心房和心室肌肉在收缩和舒张的同时会产生复杂的交叉生物电流，经过相互作用从而形成了心磁场，心磁场通过影响和调节机体的神经和体液系统对脑磁场发挥作用，所以心磁场通过影响脑磁场而调控人的精神意识、思维活动[14]。有实验研究表明[15]，心脏功能与意识状态两者之间具有密切联系。有国外科学家还发现[16]，心脏可以不依靠大脑的指令而独立工作，它有一个独立的神经系统支配自身的功能，欧洲有些学者也坚持心脏是神经的源泉。此外，现代心理学家也认为，人对客观事物的反映促成了心理的产生，但是意识的形成可能并不完全依赖于大脑皮层，失去大脑皮层的支配可能还有意识存在[17]，论证了“心主神明”的理论。3“心主神明”理论对中医心脏康复临床应用的指导31“心主神明”理论指导心理调护《灵枢・本神》云[18]：“所以任物为之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远虑谓之虑，因虑而处物谓之智”，这是中医学对人精神、思维等心理过程的高度概括与总结[19]，认为人的情志可以由心来调控，体现了“心主神明”对治疗心理心血管病学的论证。比如张介宾认为：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，充分说明了各种情志刺激首先由心所发[20]。临床研究证实，对中医心病患者的治疗在改善症状的同时加强心理调护、强调心理健康显得尤为重要。临床上，不少中医心病患者往往会伴随出现焦虑、情绪低沉、心烦、失眠等心理、情志调节失常的症状[15]，由于各种因素的相互作用，这些精神、情志失调导致的不良情绪反应会加重患者疾病的进展，不利于心脏功能的恢复[21]，因此得出结论，“心主神明”理论对于中医心病患者的心理调护具有重要的指导意义，有利于帮助患者疾病的恢复，实F身心健康[14]。在临床治疗和预防中医心病时，应加强心理健康的普及和宣教，让人们认识到心理调护在疾病恢复过程中的重要意义，指导患者保持积极乐观的心态，要有战胜疾病的信心，合理管理自己的情绪，增强对不良精神刺激的抵御和调控能力，避免对机体造成损伤，影响疾病的恢复。近年来，心血管疾病领域提出的“双心医学”模式即是对“心主神明”指导心脏疾病心理调护的体现。
32“心主神明”理论指导法、方、药在中医心脏康复中，“心主神明”理论亦体现在法、方、药的临床应用中[16]，如治法中注重清心、养心、安神、定志，注重开窍的基础上与安神的结合统一，而开窍或安神的前提则由滋阴、益气、养血、化痰、活血、通腑等来实现。在中医临床上常用的养心安神的药物主要有酸枣仁、柏子仁、熟地黄、栀子、犀角、牡丹皮、远志、生地、当归、朱砂等，有临床研究[22]重用养心安神之方药治疗心悸患者，结果发现此方法可以有效缓解患者心悸发作的不适症状。亦有研究证实[19]心绞痛患者症状发作时，使用安宫牛黄丸、朱砂安神丸、犀角地黄丸、至宝丹等宁心、养心、安神等方药治疗可缓解其疼痛症状，缓解其焦虑和抑郁的情绪，提高其日常生活能力和生活质量，此研究结论充分体现了“心主神明”的精髓。此外，现代药理研究表明，益气活血中药方中主要成分黄芪和丹参具有增加冠脉血流和供氧的作用，可稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善机体微循环[23]。有学者[24]亦对红花、丹参、川芎、当归等多种中药的药理作用进行研究，通过对其药理成分研究分析后发现这些药物成分都具有抗血小板聚集[25]，促进冠状动脉侧支循环建立的作用，可以改善患者心脏血流，缓解不适症状和紧张的情绪。同时，周如倩研究报道[26]，通过补益心气可以改善认知功能障碍，在研究过程中其根据“心主神明”的理论研制了调心方，主要由党参、炙甘草、远志、茯苓、石菖蒲等补气安神药组成，临床应用后发现此方可以提升患者的注意力、记忆力等认知功能，同时还可以改善睡眠及精神状态。心脏康复中法、方、药的临床应用充分证实了“心主神明”的重要指导意义。
33“心主神明”理论指导易筋经之调心《易筋经・膜论》云：“夫人之一身，内而五脏六腑，外而四肢百骸；内而精气与神，而筋骨与肉，共成其一身也。且夫精气神无形之物也，筋骨肉乃有形之身也，无形者有形之本。”体现了易筋经向外调达肌肉筋骨，内在调节心脏气血的作用。研究表明通过易筋经锻炼可以明显改善中医心病患者的不良心理活动状态，如抑郁、失眠、焦虑、精神病等方面的影响[27]。此外，易筋经可以提高心病患者常规运动负荷情况下的心电稳定性，降低心率变异性的发生率[28]。同时可以有效防止老年人冠心病、高血压等慢性疾病的发生，缓解老年人的对疾病的心理压力和紧张的情绪。有学者认为易筋经的“调心”作用主要表现为[9]：一是易筋经调节“心主血脉”的功能，心脏供血功能正常，从而使人体各脏腑、器官、系统气血调和，进而心气充沛；另一方面，易筋经的“调心”作用主要体现在通过功法习练可以调节患者的思维、意识和情志等精神活动，从而改善机体的精神状态，促进疾病的恢复。不论从理论上还是实践上讲，“心主神明”对易筋经的调心作用都起到了重要的指导作用。
34“心主神明”理论指导针刺经络疗法大量的临床实践和实验研究证明，针刺疗法对心脏具有重要的良性双向调节作用[29]，可以调和心之气血，矫正机体功能的偏盛和偏衰，使之平衡，从而达到预防和治疗冠心病之神志病的目的。《灵枢・经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本……其实则支膈，虚则不能言”，可以得知心主神志功能失常，脑功能受损，则可见舌强、语塞，甚或失语，焦虑抑郁。对于心血管疾病相关的神志病，临床上针刺疗法常采用循经取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心经与心包经穴位[30]，偏重于调和、疏通心脏的气血，使心脏节律、血脉运行偏于正常，从而改善患者脑的功能。如针刺神门主治不寐、健忘、癫狂、痴呆等症；针刺内关主治癫痫、心悸不寐等症。研究发现[31]，对冠心病患者取内关穴刺治疗可以抑制缺血性再灌注损伤造成的心肌细胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且内关穴对心脏有着相对的特异性，通过降低冠心病患者的心率改善患者的心脏供血，缓解由心绞痛造成的恐惧心理。另有研究发现[32]，心脏由T1～T5节段交感神经支配，针刺T1～T5夹脊穴可以通过神经体液调节来阻滞交感神经介质的释放从而使冠脉扩张，抑制心绞痛的发作，改善患者的焦虑抑郁状态[33]。上述针刺疗法治疗冠心病之神志病的应用都揭示了“心主神明”对心脏康复的指导地位。
35“心主神明”理论指导五行音乐疗法的运用中医的经典著作《黄帝内经》和《左传》都提出了五行音乐治疗疾病的理论，以五行理论为基础的五行音乐疗法通过辨证论治调节机体相关脏腑功能[34]。认为五行音乐疗法具备药物治疗的效果，同时疗效又高于药物治疗，对机体没有任何副作用，既可以治病又可以养生，达到治病、防病的目的。马龙等[35]选取存在精神症状的患者进行五行音乐疗法研究，通过患者情绪及身心对五音各自的反应，结果表明角、徵、宫、商、羽五音均有着不同程度的愉悦身心、保持心情舒畅的效果。另有研究发现五行复方组曲音乐疗法对焦虑症、抑郁、失眠等有良好疗效，紫竹调、潇湘水云等曲调的聆听对心脏病的康复有一定的疗效[36]。现代研究亦表明音乐声波可以减慢患者的心率，延长心室周期，增加心肌的供血量，从而达到改善心肌供血、增强心脏功能，使患者身心舒畅，精神放松。其主要机理是音乐声波通过提高大脑的神经兴奋性，促进人体健康的激素，酶或乙酰胆碱等的释放，进而调节心脏功能[37]。在“心主神明”理论的指导下，五行音乐疗法对于冠心病等心血管疾病患者的心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。徵调为夏音，以徵音（5～50）为主音，其旋律活泼轻松，热烈欢快、构成层次分明，属火，主长，通于心，能促进全身气机上炎，可以养阳助心，调和心之气血，从而使患者心情舒畅，以缓解焦虑抑郁等精神症状，对于心功能不足以及导致的情绪抑郁具有重要的辅助治疗作用。
4小结与展望
医病先医心，中医的整体观不仅仅是生理结构的整体观，更是形神一体的整体观，“修心”为上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”发挥正常生理功能的基础。通过对“心主神明”理论指导中医心脏康复的心理调护，法、方、药治疗，易筋经之调心，针刺经络疗法，五行音乐疗法等多方面进行探讨，认识到“心主神明”理论在指导中医心脏康复中起到了积极的作用，占据了重要的指导地位。同时也为“心主神明”理论成为中医心病综合治疗模式中的重要组成部分提供了有力依据，在此指导下笔者期待在中医心脏康复临床治疗的过程中可以不断获得新的收获和启发。参考文献
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