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中医理论体系中原本没有建立起独立的精神医学理论,不存在现代意义上的精神医学。但从现存各类史料中可以知道中国古代不仅存在许多关于精神疾病的记载,而且对精神疾病也有着较为系统的认识,只是这种认识不同于西方和现代医学。中医精神医学的基本观点确立于《内经》时期,“五脏藏神”和“七情致病”是其理论的核心内容。《内经》强调整体观念,建立了唯物的形神一体观,认为精神活动与五脏功能密切相关,将神志活动归属于五脏,将“心”确立为精神活动的主体。《内经》还确立了以气血为生理基础的唯物论,《灵枢·平人绝谷》篇曰:“血脉和利,精神乃居。”此后,中医对精神疾病的治疗无不以阴阳五行等理论、学说来辨证论治,判断气血、脏腑的病理变化对形与神的影响。
2传统文化对中国人心理的影响
人的心理具有生物与社会双重特性,精神疾病不仅是生物学上的异常表现,而且是其所处时代与环境的社会文化的折射,患者的感知、行为、幻觉、妄想与民族文化、社会风俗、等社会因素关系密切[1]。文化甚至是形成人心理的决定性条件,在相同的环境中受相同文化影响的社会成员有着某种共同的心理特征,形成了独特的民族心理。哲学是文化传统之源泉和灵魂,其思想能最集中地表现出各民族文化特征。儒道释思想渗透进中华民族的意识形态领域之中,成为中国人自觉或不自觉中理解世界、处理社会矛盾的方式方法。中国文化中的哲学思想不仅给出了对人内心生活的理论说明,而且给出了提升精神境界的修养方式[2]。在这种哲学思想指引下,中国人对挫折、逆境有着天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成为应激源,导致各种心理障碍,譬如儒学中一些压抑、束缚人性及苛求完美的东西又是导致精神疾病的病因。本文仅讨论儒道佛对心理世界的积极影响。
3中国古代哲学对精神医学体系的两点影响
3.1中国古代哲学语境下的“心主神明”论中国哲学中的心有多重意义,或以心为思维器官,或指思想、性情、本性。而西方人所谓之心,与灵魂离为两物,只指肉体心之一种机能而言。西方人认为超肉体者只有灵魂,中国人所谓之心,则已包容西方人灵魂观念之一部分。中国人舍弃人的灵魂而直言心,便舍弃了人生之前世与来生,而就此现实世界,从人类心理之本原与终极的大同处来建立一切人生观与宇宙观[3]。战国时期的哲学家模拟社会政治礼制秩序建构了“心主神明”的特殊理论,《荀子》曰:“心者,形之君也,而神明之主也”,这一观点被中医学吸纳并发展,如《灵枢·邪客》云:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”,《类经·藏象类》中说:“心为一身之主,禀虚灵而含造化,具一理而应万机,脏腑百骸,唯所是命,聪明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。
3.2中国哲学一元人生观对心身观的影响东方人认为心身不对立,对世界并无精神界与物质界之分。中国的人生观是“人心”本位的一元人生观。心虽为人身肉体之一机能,而其境界则可以超乎肉体。中医理论认为心与身是相互影响的,是统一的,从未对精神疾病与躯体疾病进行严格区分,自《黄帝内经》以降的中国古代医学,其生理上的五脏五志说、病理上的内伤七情说等都表现了心身一元观。这种相沿至今的中医学的心身理论,并没有经过二元的分裂,而是由对早期心身朴素同一的认识直接深化而来,因而也就不可能完成对心身混沌同一的彻底分化[4]。中国古代哲学及医学传统中始终贯穿着形神合一、形质神用的心身一元论思想,没有以二元论的思想把生理同心理的东西区别开来。而西方人对世界和人生的认识总体说是二元的,即认为在肉体生命之外另有一个灵魂生命,因此有所谓精神世界与物质世界之分别。尽管古典二元论带有贬低肉体、抬高心灵的错误倾向,但却因为有了二元分立的思想基础,才有了对精神疾病与躯体疾病明确的区别对待,于是西方渐渐产生了现代心理学和精神医学,而中医对心理及精神疾病始终没有产生区别于脏腑病证的系统认识。
4儒道释—安抚心灵的良药
传统文化的主干儒、道、释学说中蕴藏着丰富的调节心身的方法。冯友兰认为中国哲学以提高人的精神境界为根本任务,在《三松堂自序》中将其称之为“意义”哲学。儒家通过发挥个人主体性来正面应对心理冲突或困惑,用“命”来化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退让、弃智守朴来处理遇到的困境;佛教则把生存困惑化解为其他方面,以超脱轮回来解决人的困境和问题[5]。白居易《醉吟先生墓志铭》中有句诗说得好:“外以儒行修其身,中以释道治其心。”
4.1儒家的修身正心之道和谐的人际关系是社会人保持心态平和、避免心理冲突的必要条件。“己所不欲,勿施于人”以及“己欲立而立人,己欲达而达人”即是人与人和谐相处的关键原则。儒家提倡的中庸是一种在严酷现实中的安身立命之道,要求把握住自己的内心世界,使心理平衡、适中,做人不狂不狷,处事无过亦无不及,态度温而不厉,情绪乐而不淫,哀而不伤。儒家还赋予“心”以伦理和道德的色彩,孔子把心看作主体的道德修养,说:“欲先修其身者,先正其心”。“尽心知性”是儒家的重要修养方法。孟子的“存心、养性”、《大学》的“正心”、《中庸》的“慎独”以及宋明时期理学家们的“惩忿窒欲”等,无不强调在道德修养过程中对情感的调节[6]。理学思想被宋以后医家用以讨论养生学,朱丹溪主张养生要正心、收心、养心。张介宾认为养生必寡欲保精,才能气盛神全。李认为“心静则万病息,心动则万病生,延年不老,心静而已”。这些养生法则往往与养德并论,可见中国古代医学中之伦理色调,正如《医源》所说:“如能清心寡欲,则情不妄发,致中致和,不但可却病延年,而圣贤正心,诚意,修身俟命亦在于此。”
4.2道家的修心养性之术道家崇尚幽居的田园生活,以求抛弃一切俗念和争执,超旷出世、知足保和等思想提供了在命运多舛的现实中自我调节的方法。林语堂说过:“道家学说给中国人心灵一条安全的退路”“,是用来慰藉中国人受伤心灵的止痛药膏”。“利而不害,为而不争;少思寡欲,知足知止;知和处下,以柔克刚;清静无为,顺其自然”是道家的养生处世之道[7]。不争就要知足,庄子反对心为物役,《金丹大要》也提出寡欲的养心之术:“夫圣人之养心,莫善于寡欲。”道家追求心灵的安静、祥和,《庄子·天道》说过:“万物无足以铙心者,故静也。”道家哲学提倡的“清静无为,顺其自然”力图把情感从现实束缚中解放出来,使人超脱世俗之纠缠。《素问·上古天真论》中说:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”,道教医家孙思邈在《千金要方·卷三十七·道林养性》中指出:“多思则神殆,多念则志散,多欲则志昏……多愁则心摄,多乐则意溢,多喜则志错昏乱”,均是对道家追求心灵宁静的践行。极私多欲会给人造成精神压力与躯体劳累,使人的精神高度紧张,甚者导致精神崩溃,而儒道思想倡导的清心寡欲就是保持平稳的心态,使内心不受外界干扰的精神疾病防范术。
4.3禅宗对尘世困惑的超越禅学是一门修身养性、立身处世的人生艺术,它始终不渝追求完整的个性化人格,可以说是一门近乎心理分析和治疗的学问[8]。禅学是生命哲学、心灵超越法。精神病学者贝诺瓦说:“禅非宗教,而是一种为实践而成立的睿智,一种当代文明可用作范例,以摆脱焦虑而达到和谐平静生活的体系。”佛教思想及修持方法的心理治疗作用主要有破我执,除妄念,破法执,空世界。我执即对我的执著,佛教认为我执是万恶之本,痛苦之源。只有破除我执,人才能消除烦恼,达到解脱。佛教宣扬“三界唯心”,“一切皆空”。佛教认为,只有认识空性,达成空观,才不会产生种种贪爱执著情感,才能超越生死轮回,得到解脱[9]。禅宗亦重视心的修持,提出“平常心是道”和“明心见性”的心性修养命题。佛家教人们面对大千世界,做到心净、心空、目空一切,从而得到心灵的平静。解脱与超越是禅学的最高境界和终极果报。佛教认为苦是人生的本质,人的生命过程就是苦,生存就是苦。因此,佛教的人生理想就在于断除现实生活中的种种痛苦,以求得解脱,即所谓成佛。尽管它是虚妄的,但填补了人们的精神空虚,构筑了对来世的企盼。《冷庐医话·卷一·慎疾》记载了一个以佛家“静”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治邝子元心疾,令独处一室,扫空万缘,静坐月余,诸病如失。……观此知保身却病之方,莫要于怡养性真,慎调饮食,不得仅乞灵于药饵也。”
5小结
中医学将神志活动归属于五脏,将“心”确立为精神活动的主体。受心身一元哲学观的影响,“心身合一”及“形神合一”论成为中医心理学的核心思想。打着中国传统文化烙印的“心”的概念在中医心理学和精神医学中几乎无处不在,深深影响着中国人的生存观和疾病观。中医养生学即强调养心、养性、修身,在临床治疗上也体现了以心治身和身心兼治的思想。中国传统文化对国民的心灵产生了深远的影响,形成了中华民族特有的思维模式和处事方式。中国本土传统心理学以其特有的内省方式来引导人的内心生活,促进人的心灵成长,提升人的心灵境界。心理治疗的目的是改变患者的认知和生活态度,而传统文化强调的内省即指出了个体内求超越的心灵发展道路及个体与世界相和谐的心理生活道路[10]。杨德森等创立的精神超脱心理治疗即以道家处世养生原则为指导思想,日本森田正马受中国禅宗文化理论影响,开创了“顺其自然,为所当为”的治疗方法。可以说,中国传统文化模塑下的本土心理学在现代有着重要的应用价值,中医精神医学虽然先天薄弱,但其对疾病的认识和治疗有着鲜明的特殊性,其与文化的相关性也值得人们去探索和研究。
参考文献
[1]张慰丰1开展医学文化史的研究[J]1中华医史杂志,1997,27(4):193～194
[2]葛鲁嘉,周宁1从文化与人格到文化与自我[J]1求是学刊,1996,1:27～31
[3]钱穆1灵魂与心[M]1广西:广西师范大学出版社,2004:18～19
[4]张福利,车离1古典二元论与心身分立[J]1医学与哲学,1992,2:34～35
[5]景怀斌1传统中国文化处理心理健康问题的三种思路[J]1心理学报,2002,34(3):327～332
[6]周天庆1论儒家伦理中的情感因素[J]1求索,2007,5:142～144
[7]杨德森1中国人的传统心理与中国特色的心理治疗[J]1湖南医科大学学报(社会科学版),1999,1:2～8
【精神医学司法鉴定；凶杀案；精神分裂症
Expertiseofforensicpsychiatryonmurdercaseof179schizophrenics
【AbstractObjectiveToexploreexpertisestateofmurdercaseofschizophrenicsinexpertiseofforensicpsychiatry.MethodsThedataofexpertiseofforensicpsychiatryin179murdercasesofschizophrenicswereanalyzedretrospectively.ResultsMurdercasesofschizophrenicsoftentookplacetoadolescentandpostadolescentandlowincomecrowd.Mendidsignificantmorethanwomendid.Theirdegreeofculturewerelow.Thepatientswhosecourseofdiseasewasnomorethanoneyearhadmoremurdercases.Withthecourseprolonging,therateofcasesdecreased.Themainmodeandimplementwerecuttingtool,andthemainobjectwerecloserelatives.26.3%ofthemhadcompleteresponsibility,21.8%haddelimitedresponsibilityand51.9%irresponsibility.ConclusionSchizophrenicsshouldbetreatedandcaredactively,andstrengthenedmentalhealtheducationandlegislation,whichareeffectivewaytopreventviolentbehave.
【KeywordsExpertiseofforensicpsychiatry;murdercase;schizophrenia
精神分裂症患者在精神症状的支配下，具有攻击性和行为，严重威胁着人民的生命财产平安，是社会的不稳定因素之一。为探索司法精神医学鉴定案例中精神分裂症凶杀案例的鉴定状况，作者对2000年1月～2005年1月天津市司法精神病鉴定委员会鉴定的凶杀案例中被鉴定为精神分裂症的179例鉴定资料进行分析，报告如下。
1对象和方法
1.1对象样本选自2000年1月～2005年1月天津市司法精神病鉴定委员会鉴定的2439例案件的478例（19.6%）凶杀案例中被鉴定为精神分裂症的179例凶杀案例。
1.2方法对179例被鉴定为精神分裂症案例的一般资料、受害对象和死伤情况、暴力行为史、病前性格和家族史、病程、作案方式和工具、作案和精神症状的关系、病情状况、责任能力评定等因素进行回顾性分析。
2结果
2.1一般资料179例中，男145例，女34例，男摘要：女=4.3摘要:1。年龄16～69a，平均35.4a，以24～51a者居多，占87.8%。职业摘要:工人92例（51.4%），农民54例（30.2%），干部11例（6.1%），职员5例（2.8%），无业15例（8.4%），个体或临时工2例（1.1%）。文化程度摘要：文盲68例，小学57例，初中30例，高中21例，大学以上3例。
2.2受害对象和死伤情况受害死亡共183人，其中父母17人，夫妻41人，子女5人，亲属53人，恋人8人，同事、熟人、邻居30人，不相识29人；受伤69人，其中父母12人，夫妻25人，孩子4人，同事、熟人、邻居20人，不相识8人。
2.3暴力行为史既往有暴力行为96例（53.6%），无暴力行为74例（41.4%），不详9例（5.0%）。
2.4病前性格和家族史病前属内向性格126例（70.2%），外向性格38例（21.2%），不详者15例（8.4%）。有精神病家族史89例（49.7%），无家族史82例（45.8%），不详者8例（4.5%）。
2.5病程病程≤1a作案者78例（43.5%），2～3a者31例（17.3%），4～5a者37例（20.7%），6～7a者17例（9.5%），8～9a者3例（1.7%），≥10a者13例（7.3%）。病程≤1a者作案率最高，随着病程延长，作案率逐渐降低。在作案前有的患者处于精神分裂症缓解期，无精神症状，有的没有被发现精神症状，作案后，回顾病史，案发前已有精神分裂症的表现，暴力行为已是精神分裂症的严重症状。
2.6作案方式和工具以刀砍、刺最多，共137例（76.5%），造成146人死亡，52人重伤的严重后果；其次为锤子和棒棍打击27例（15.1%）；再次为手扼颈部、用石块、玻璃等共计15例（8.4%）。白天作案126例（70.4%），夜间作案53例（29.6%）。作案地点无选择性、院（室）内作案135例（75.4%），公共场所作案44例（24.6%），多数是在被害人住处，说明精神分裂症患者作案缺乏保护性意识。
2.7作案和精神症状的关系精神分裂症患者作案时多数是在幻觉及妄想的影响和支配下发生，以妄想最多（122例，占68.1%），其中被害妄想69例，嫉妒妄想30例，关系妄想24例，疑病妄想6例，幻听19例。逻辑障碍7例，生理性激情3例。
2.8病情状况179例患者中，精神分裂症缓解期47例（26.3%），偏执型104例（58.1%），未分化型13例（7.3%），青春型6例（3.4%），紧张型4例（2.2%），其他型3例（1.7%），残留期、衰退期各1例（0.56%）。
2.9责任能力评定完全责任能力47例（26.3.%），限定责任能力39例（21.8%），无责任能力93例（51.9%）。
3讨论
凶杀案件在司法鉴定中占有重要地位，本调查显示为19.6%，低于李良杰［1］报道的26.8%和张钱［2］的30.4%。有文献报道［3～6］，精神病患者因暴力行为造成的刑事案件以精神分裂症居首位，本组案例占凶杀案鉴定的37.5%，说明精神分裂症患者作案对社会治安、人身平安危害大，应加强对该疾病的防治和该人群的监护。本调查还显示，精神分裂症患者暴力行为多发生于青壮年及经济收入低的人群。因为青壮年是精神分裂症的多发年龄，也是暴力行为发生的高峰阶段，加上男性体格健壮，易于冲动，也易于犯案，此和正常人暴力行为发生的年龄结构一致。暴力凶杀案的发生提示大多数患者是处于发病期，并且未得到科学的救治。原因有二，一方面是没有得到患者和家属对疾病的重视，另一方面也和经济收入有很大关系，政府应对该人群给予必要救助。精神分裂症暴力行为中工人、农民、无业者占161例（89.9%）。和李文华［3］报道的农民作案占74.49%，受害人中家庭成员和熟人占86.39%和李彩霞［4］等人报道的初中文化以下占近90%的结果基本一致。提示自身素质低，对法律的理解、对事物的判定及遵纪守法的自觉性比素质高者差，更有部分患者认为自己得过精神分裂症打死人也不犯法，所以犯案的比例相对较高。
本调查还显示，病程≤1a者作案率最高（78例，43.5%），比王怀印［6］报道的31%略高，随着病程延长，作案率逐渐降低，也和文献报道不同［7］。在发病初期由于重视和熟悉不足，阳性精神症状丰富，患者易激惹、行为冲动，故此阶段为凶杀案件多发期。随着病程延长，患者接受不同形式的治疗和监护，病情有不同程度的缓解，且对精神症状有不同程度的熟悉，这可能是凶杀案件减少的原因之一。本调查显示，大多数精神分裂症患者是在幻觉、妄想支配和影响下作案，尤其是被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想及幻听等，对于有以上症状为主的精神分裂症患者应加强防范，及早诊治，加强管理，必要时政府给予必要的行政干预。
本组被害对象以直系亲属和熟人为多数，作案手段残忍，多以刀具砍杀。一方面可能和血缘的亲疏关系有关，在实际生活中，夫妻朝夕相处，摩擦和冲突在所难免，加之生活需求不协调、感情不和或家庭、朋友人际关系之间的矛盾等，因此现实冲突自然比其他人多；另一方面也反映出精神分裂症病人作案动机不明，作案无预谋，无规律性、作案时间、场合无选择性，具有突发性、盲目性、行为残忍等特征，且亲人对精神分裂症患者可能忽然冲动杀人的恶果熟悉不足，缺乏警惕性。提示我们对精神分裂症患者发病期除要加强治疗管理外，也应对亲属普及精神卫生知识，提高亲属对其熟悉，以防患于未然。
精神分裂症凶杀案中以偏执型最多，多数是在被害妄想支配下作案，和文献报道一致。因幻听、嫉妒妄想、关系妄想引起的的情绪改变和逻辑障碍，在暴力行为的发生中也占一定比例，但部分也和缺乏法律知识、素质低下，在激情状态下行凶有关。本调查责任能力认定中，无责任能力者93例（51.9%），限定责任能力39例（21.8%），有责任能力47例（26.3%）。部分患者存在现实动机（26.3%）高于王怀印［6］报道的9.3%。
综上所述，在精神分裂症患者凶杀案例中，凶杀行为多发生于青壮年及经济收入低的人群，病情均未得到及时的有效控制，对社会及家庭的危害极其严重。积极对精神分裂症患者进行科学的治疗和监护，加强精神卫生知识的宣传教育和精神卫生立法，是预防精神分裂症患者发生暴力行为的有效办法。
参考文献
［1］李良杰.48例凶杀案司法精神病鉴定分析［J］.上海精神医学，1998，10（4）摘要：218
［2］张钺.197例凶杀案例司法精神鉴定［J］.上海精神医学杂志，1992，4（1）摘要：35
［3］.李文华.294例凶杀案司法精神医学鉴定［J］.临床心身疾病杂志，2005，11（4）摘要：345
［4］李彩霞，樊爱英，常海敏.司法精神医学鉴定为完全刑事责任能力55例资料分析［J］.临床心身疾病杂志，2004，10（3）摘要：218
［5］田祖恩.160例精神疾病患者的家庭暴力分析［J］.临床精神医学杂志，1998，8摘要：9
[论文关键词]医学院校 思想政治教育 医学职业精神
中共中央《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》指出，加强和改进大学生思想政治教育应“以大学生全面发展为目标，解放思想、实事求是、与时俱进，坚持以人为本，贴近实际、贴近生活、贴近学生，努力提高思想政治教育的针对性、实效性”。医学生作为思想政治与德育教育的主要对象和未来的医学从业人员，医学院校在加强信仰信念教育的同时，要结合行业实际进一步加强医学生医学职业精神培养，努力提高医学生思想政治和医学职业道德水平。
一、医学职业精神的基本内涵及现实意义
职业精神是指具有相应职业特征的道德境界和人生信念，是建立在爱国主义与奉献社会服务人民的崇高政治理想基础之上的，其核心是人格和人性的真善美在职业活动中的体现。而医学职业精神是指在医学领域医务人员应确立的全心全意为患者服务的理想和信仰，即在医疗实践整个过程中、在任何情况下，医务人员要始终坚持的医学职业道德和专业精神。
2005年12月，ACP-ASM基金、ABM基金和欧洲内科学联盟倡议的《新世纪的医师专业精神——医师宣言》指出:“医师专业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者利益置于医师利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见，医学界和社会必须清楚了解医师专业精神的这些原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任，这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。”宣言提出了医师必须将患者利益放在首位、患者自主、社会公平的三大基本原则和提高业务能力、提高医疗质量、对患者诚实等十种职业责任。
我国古今医学家十分重视从医人员的医学职业精神，从思想品德和医学技术上对医学职业精神的内涵进行了精辟的概述。中国晋代杨泉在《物理论》中指出:“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明达理不可任也，非廉洁淳良不可信也。”唐代著名医学家孙思邈在《大医精诚》中说:“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医。”宋代医学家林逋在《省心录·论医》中说:“无恒德者，不可以作医”都对从医者提出了很高的医学职业道德培养要求。中国工程院院士、著名的“非典”治疗研究专家钟南山教授是我国医学界具有崇高职业精神的典范，是医务人员必须树立崇高职业精神道德的积极倡导者。他在《简论医德内涵》一文中指出:“医生要有爱心、良心和责任心，要想方设法为病人看好病，想方设法是指对病人负责的态度，看好病是指医生具有解决实际问题的能力，对技术精益求精的追求。”这正是我国新时代医学职业精神的体现。
《医师宣言》及我国医学家从思想道德、社会、伦理、人性和人文关怀等方面都对医学职业精神的基本内涵进行了高度概括，即 “医德高尚，医术精湛，服务病人”。医德高尚与医术精湛的有机结合是医学生职业精神的内核，两者不可分割，而服务病人则是终极目标。医德高尚是基础，高尚的道德不能等同或替代精湛的医术，但高尚的道德是精研医术的动力和基础。这与现阶段我国开展的以患者为中心，崇尚医德，对医学技术精益求精，关爱生命，淡泊名利，追求真理，服务社会，爱岗敬业，无私奉献，团结进取，对人民具有高度责任感的思想政治道德教育的目标是一致的，是当代医务人员、医学生马列主义人生观、道德观、价值观和科学观的高度统一。
二、医学生职业精神培养教育要把握规律要求
医学职业精神培养作为医学院校思想政治教育的重要内容之一，要结合医学专业教育和当代大学生的特点，认真研究其规律性，把它建立在理论探索和遵循规律的实践基础之上。
1.医学生职业精神培养要注重医学专业教育与思想政治道德、人文素质教育相结合。医学生职业精神培养是一个系统工程，要贯穿高校思想政治教育、医学专业教育、人文素质教育全过程。医学生职业精神培养要体现在基础课教学、医学专业课教学、实习教学、思想政治理论课教学和日常思想政治道德教育管理之中，专业课教师和人文课教师、学生辅导员、行政管理人员要相互配合，形成全员育人、共同培养医学生职业精神的育人系统。
现阶段高校教育往往存在将思想政治品德教育和专业知识传授分割开来的两种倾向:一是将医学生职业精神教育归结为品德和医德教育，认为只要医德培养抓好了，医学技术自然而然就上去了;二是虚化职业道德教育，认为医学专业技术高就是医德好，就是有高尚的职业精神。这两种片面性认识也存在于医学职业精神培养的教学过程中，表现为两个方面的课程教学缺少关联性，德育教师和专业教师的教学内容缺少互融性。从事思想政治教育教学的教师没有医学行业工作实践经验，在教学中脱离医学行业实际;专业课教师只讲专业理论和技能内容，不讲医学人文知识和思想政治道德，专业课教育与学生的职业精神教育没有衔接，缺乏沟通，没有形成合力。
2.医学生职业精神培养要注重培养医学生自我认知与主动实践能力的相结合。医学生职业精神培养包括认知和实践两个环节。“认知”是对医学职业精神的正确清晰认识，“实践”是对医学职业精神的主动践行。只有通过理论与实践的有机结合，才能实现医学生的职业精神培养。“认知”和“实践”的有机结合，既是医学职业精神培养的基本途径，又是检验职业精神培养实际效果的标准。考查学生通过培养教育是否能主动自觉地践行职业精神，既要看学生在校期间的品行，更是要看学生毕业走向社会成为医务工作者之后的敬业精神、工作态度和对医学事业的贡献，这是职业精神培养的终极目标。把医学生职业精神的培养仅仅理解为理论知识的灌输和传授，停留在课堂授课和理论讲解上，脱离实践，不面向未来、不注重将来的实际表现，就会出现实际效果与预期目标相差很远的后果。因此，紧密结合医学实际，面向未来培养医学生的职业精神，是对自我认知与实践有机结合要求的充分体现。
3.医学生职业精神培养要注重教师引导与学生自我教育相结合。职业精神培养的终极目的是将职业精神内化为医学生的品质，物化为医学生的自觉行为，培育出医学生践行国家、社会和职业要求的自觉精神和人生态度。高校职业精神教育要以教师指导和引导为主。指导和引导要通过课堂理论教学、榜样感召、社会实践活动等多种形式，循循善诱地感化和启发学生，帮助学生树立医学精神的核心价值观念。教师要用自己高尚的人格和渊博的知识告诉学生学什么、怎样学、做什么、怎样做是正确的，让学生能够辨别并自觉实践。教育者要先受教育，身教必须与言教统一起来，教师不仅要讲清医学精神的核心价值观念，而且要用自己的行动实践医学的核心价值观念。具有崇高职业精神和人格魅力的教师，能够感召学生，被学生自觉效仿，对学生的职业精神培养和成才起着巨大的示范带动作用。同时职业精神培养必须把着力点放在医学生的自我教育上，要为医学生营造浓郁的职业精神教育氛围，用医学事业的崇高、用医学先辈和教师的伟大人格、用身边榜样的示范深深打动学生的心灵，激励学生，深化其对医学职业精神的认识。引导学生自觉地投身医学实践，服务社会、服务患者。
三、医学生职业精神培养的模式及途径
医学职业精神的培养教育既离不开传统的教育模式，又必须结合当前我国医学教育和医学行业实际在传统模式上进行创新，要探索实际效果显著的教育途径。课堂理论教学、校园文化、基地建设、社会实践“四位一体”的医学生职业精神培养模式是对医学院校多年来教育实践过程不断探索的总结，是医学生职业精神培养最重要和效果最显著的教育模式。 转贴于
1.落实以“五个结合”为主要形式的课堂教学。医学职业精神的培育教育是从课堂开始的。医学职业精神的理论和内涵要在课堂教学中讲解，著名医学家的高尚道德境界、医德高尚先进人物的先进事迹和事例要在课堂上传达，因此课堂教学是医学生职业精神培养的起点和基础环节。
提升课堂教学效果最重要的是开展理论联系实际的教学，只有理论与实际紧密相连、有机契合在一起，医学职业精神的概念理论才能被学生接受，课堂教学才能起到打好基础的作用。多年的实践经验表明，要在课堂教学中取得实效，必须在课堂教学中贯彻理论联系实际的“五个结合”，即:医学职业精神教育与医学的优良传统相结合、与当代医学发展的特点相结合、与现实生活中特别是学生身边的优秀医务工作者的先进事迹相结合、与社会热点问题相结合、与学生思想实际相结合。按照“五个结合”的要求，在以培养良好的职业道德、职业精神为目标的教学中，德育课教师必须用大量具体、生动的案例，讲中外医学的道德传统，讲医学史上著名医学家的高尚道德境界，讲医学模式转变与医学道德进步的内在要求，讲循证医学的道德内涵，讲学生身边优秀医务工作者和教师的事迹。要用医学伦理学的观点分析医学行业社会热点问题，解答学生关心和思考的医患关系问题。在以培养正确的思维方式、医学研究方法为目标的医学思维方式教学中，医学专业课教师要传授贯穿在医学发展历史中的科学精神，传授科学思维对医学家成就的指导作用，传授做出突出贡献的中外、古今医学大家严谨的科学态度、扎实苦干锲而不舍的钻研精神。要让学生在教师准确、清晰、生动的讲述中，心悦诚服地接受医学职业精神。
2.大力开展以弘扬医学职业精神为中心的校园文化建设。医学职业精神的本质是医学文明和文化的传承，而医学院校校园文化是医学生职业精神培养的重要外部条件。在校园文化建设中营造浓郁的春雨润物般的医学职业精神氛围陶冶学生的心灵，对医学生的职业精神培养至关重要。医学院校的校园文化建设要以突出弘扬医学职业精神为核心，如果偏离了这个核心，校园文化就会流于“通俗大众化”，没有了医学职业精神所独具的特色精彩和灵气。
校园文化建设从形式上分校园校貌次生环境和人文文化环境两个方面。校园校貌次生环境建设要从校区规划建设开始考虑，结合医学行业既要传承祖国医学历史的悠久古老、技艺精湛，又要展现从医人员持重、端庄、亲和、阳光、敬业、求实创新、与时俱进的精神风貌。要对教室、实验室、图书馆、报告厅、宿舍、纪念碑园及校园亭院绿化等进行医学氛围的规划建设思考，如建立医学广场、医学家塑像群、医学家事迹长廊、医学家名言画像碑林大道等，让学生走进校园就能感受到一种切身的医学气息氛围和深厚的医学文化积淀。人文文化环境建设要在校园文化活动内容与形式上充分体现医学职业精神特征。要充分发挥利用橱窗、网络大力宣传或编写医学家事迹教材宣传为医学事业做出突出贡献的古代医学家，如扁鹊、华佗、李时珍、张仲景等，以及现代医学家的事迹与职业精神，宣传他们在中国医学史上医德高尚、妙手回春、治病救人的故事，让他们的崇高职业精神永远在校园中流传，教育在校学生，激励全体学生。此外，每年要有计划地组织学生举行“崇尚医德，献身医学”主题教育活动，如主题班会、知识竞赛、以医学道德为主题的辩论会、医学技能比赛、学术活动、先进人物事迹报告会等。通过此类校园文化活动，让学生在思想上树立崇尚科学，崇尚医学，追求真理的精神，营造争做先进的学习氛围。
英文名称：Shanghai Archives of Psychiatry
主管单位：上海市卫生局
主办单位：上海市精神卫生中心
出版周期：双月刊
出版地址：上海市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1002-0829
国内刊号：31-1564/R
邮发代号：
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1959
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核心期刊：
中文核心期刊(2000)
中文核心期刊(1996)
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
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期刊简介
《上海精神医学》（双月刊）创刊于1989年，由上海市精神卫生中心主办。面向全国精神卫生工作者，包括精神科医生和护士、临床心理工作者、社会工作者以及有志于精神卫生事业的人员，着重报道精神医学领域的临床研究成果和实用经验，介绍精神医学及相关领域的最新知识。现任主编为江开达教授，常务副主编为王立伟教授，由王祖承、张明园、于欣、孙学礼、李凌江等56位著名教授、专家组成编委会，主要栏目有：专家论坛、论著、病例报告、综述、临床病例讨论、临床经验笔谈等。《上海精神医学》的宗旨是：立足临床、求新求精。
中图分类号：R749 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2011）002-0081-03
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001
1 精神医学：应用医学本质上的特点
精神医学跟其他各科医学，如内科、外科等，总体上都是属于应用医学；从业者不仅需要基本的医学知识，还得有临床上的应用技术与经验，包括如何建立适当的医患者间的关系，如何应对和帮助有困难的病人及其家属。可是精神科，因其医学上的特点，更需要有特殊的要求。精神科医师跟其他临床专业的医师比较，要具有比较广泛的知识，包括一般心理学及与精神境界有关的抽象性的知识，多变的人生经验与精神障碍的关系，动态的心理反应与防御方式，也更要求能熟悉如何处理人与人的关系，应对有心理问题的各种各样的病人，并知道如何帮助病人善用支持系统，经由家属来辅助心理有困难的患者。因此，临床上的技术与经验特别需要重视，并且要善于运用。
2 医学生的精神医学基本训练
大凡有水准的医学院，要对医学生提供有关医学心理学及基本的精神科医学知识，包括各种精神病理、治疗模式与途径，以及护理的要领。当然也要提供积累临床经验的各种培训，能熟悉各种疾病的基本情况，能掌握如何跟病人会谈，了解如何进行精神医学的诊断程序。这样可以帮助医学生不管将来从事何种专科，都能够对精神医学有基本的知识与初步的经验，以更有助于从事他们将来选择的专业。换句话说，不管他们将来做内科、小儿科、妇产科还是外科医师，都要能了解在面对有精神上困难的患者时，如何去接触、会谈并完成初步的诊断，给予基本而适当的治疗，以及在必要时，如何转诊或请精神科医师来会诊。对于有志于以精神医学为专业的学生，也能够获得初步的知识与经验，以便进一步接受专业的训练。
3 精神科住院医师的训练
3.1 基本的观念与不同的模式
跟内科系统的医学比较起来，外科系统的医学，住院医师在其专科训练时，需要比较多的时间去学习临床上的技术与要领。因为，外科系统的医疗，特别是开刀，除了知识以外，还需要有熟练的临床技巧。因此，外科系统医学需要有较长时间的临床训练，让学习的住院医师有机会观察、学习、模仿、尝试临床上的各种运用技术。在其过程中，还得时时接受资深医师与教授的督导。精神科的专业训练也是如此。并且在其训练的过程中，有不同的模式。
最简单的模式，就是在病房一直接受资深的主治医师或教授的指导，练习与负责看病人，年复一年，经由长期的学习，而得到所需的知识与经验。这可以说是向师傅学习的模式，并没有一定的事先规定的训练课程。这样的模式，实际上就是住院医师经历“徒弟”制度而学习，而从现实的角度说来，也是帮助医院完成对病人的医疗工作，经由教学被训练倒是次要的。
另外一种模式，是事先有计划与规定的学习课程与必须经历的临床经验，按年逐步进行。这是比较先进而注重训练的教学机构常采用的方式。虽然住院医师无形中也在帮助医院执行医疗工作，但是被训练是主要的目标。
换句话说，住院医师的临床工作与训练课程要每年有进展而又有所不同，即随年资而逐渐提升水准。在整个住院医师的训练期间，不管是3年或4年，都要有事先规划的训练课程，按课程执行。有的国家还规定住院医师的训练要符合国家规定的训练规章，包括是否有系统的程序、足够的临床资源，才能向提供训练的机构颁发认定资格，以能继续接受住院医师到其训练机构，执行训练课程［1］。经由这样课程训练的住院医师也才有资格接受国家专业的资历考试与检验。
3.2 供参考的模式
每个国家或地区因不同的历史与背景、所遵循的医疗系统与教育制度（包括师资问题），以及现实上的种种因素，而实行不同模式的住院医师训练。本文介绍一种4年制度的训练模式，以供参考。
3.2.1基本规约
（1）受训的住院医师在各种临床工作外，也要定时参加各种教学活动，包括：专题讲课、个案讨论会、个案督导等，充分接受有计划性的教学课程。原则上，在每星期的时间里，临床工作时间大致占一半，另一半时间要参加教学活动。（2）住院医师需要从事各种临床工作，包括：住院病房、门诊、急症处的医疗，参与精神科会诊包括儿童精神医学、老人精神医学、公共（社区）精神医学等。另外也要接受内科与神经科的临床工作，充实躯体性疾病的诊断与医疗经验。
3.2.2 各种临床工作
在4年训练期间，根据情况而安排各种临床工作的时间与分量。具体的例子如下：住院病房的临床工作最少6个月，但总共不超过12个月；门诊医疗至少12个月。精神科急症处3个月，精神科会诊2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，社区精神医学（包括司法精神医学）3个月。另外要包括内科或者小儿科等的临床工作6个月，神经科2个月。
这些各种临床工作，要考虑住院医师受训的年代与经验而依次分配，从基本的医疗逐渐升为比较需要经验的临床工作。如：在第1年接受内科病房6个月的临床工作；2个月的神经科临床经验，把握躯体疾患的诊断与治疗，并开始参加精神科病房工作；第2年除了继续病房工作以外，可以开始急症处的医疗、精神科会诊等性质的临床工作；第3年主要从事门诊，并附带参与儿童精神医学或老人精神医学的临床工作；第4年参与社区精神医学（包括司法精神医学），并从事自己负责的临床研究工作。
3.2.3各种教学活动
3.2.3.1 专题讲课讨论
――各“专题讲课讨论”(seminar)指派专门教授负责举办，每星期就每个专题举办1次，每次1.5小时。每年可有两种专题讲课并行进行，即每星期要参加两个专题讲课讨论。每个专题讲课，原则上住院医师要查阅若干篇指定论文作为参考，以备讲课时讨论。
在4年受训期间，要有计划性的安排“专题讲课讨论”的题目与时间。即：配合住院医师临床经验的需要而编排其题目与大致的时间。如，第1年住院医师：精神医学病理与诊断2个月，精神科急症医疗2个月，精神医学会谈技术2个月，药物治疗2个月；第2年住院医师：各种精神疾病6个月，精神科会诊2个月，物质滥用问题2个月，心理治疗的原则与方法6个月；第3年住院医师：心理治疗有关理论与各种模式6个月，婚姻与家庭治疗2个月，群体心理治疗2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，文化精神医学2个月，临床研究2个月；第4年住院医师：高级心理治疗6个月，社区精神医学4个月，司法精神医学2个月，临床就业的知识与经验1个月。
3.2.3.2 个案讨论会
――每星期举行1次，每次1.5小时。原则上各年级的住院医师都参加，以便相互学习。除了负责主持的教授以外，通常还有几位教授参加，至少有1位是被请来担任讨论者。由所有住院医师轮流报告自己医疗的个案。原则上所报告的个案要包括：门诊、病房、会诊、急症、儿童、老人、神经科等各种不同病人，也鼓励报告心理治疗长期治疗的个案。在形式方面，负责报告的住院医师报告病情30分钟，教授跟病人会谈30分钟（或者播放住院医师跟病人会谈录像），由参加的教授们与住院医师一起相互讨论30分钟。
3.2.3.3 个案督导
――每位住院医师被指定同时有两三位督导教授，每周接受各督导教授的督导；每次督导1个小时，共接受2~3小时的督导。每半年至一年更换督导教授，因此住院医师有机会跟不同督导教授接触并受其督导。
3.2.3.4 访问学者教学
――由科里邀请外地来的知名“访问学者”(visiting professor)来做短期讲学，为期1周。每年邀请3位左右。被邀请的是国内或国际有名望的专家，就他们各自的专长而讲课，1周内就其专题而作连续性的讲学5次。
3.2.3.5 精神科学术报告会
――精神科每星期举办1次学术报告会，由教授、临床教授报告他们的专题。资深住院医师也被请报告他们的临床研究结果。除了住院医师、教授们以外，当地的精神科医师也参加，当作是他们的在业再修课程。
3.2.3.6 临床研究
――在4年训练期间，每位住院医师自己要从事并完成一项临床研究课题。课题由自己选择。从第3年开始从事研究，第4年完成，并在精神科学术报告会上报告。其主要目的，不但是学习科研的知识与经验，还学习如何能客观地评价他人已发表的论文。
3.2.4心理治疗在临床经验上的要求
（1）被分配到门诊的住院医师，负责初诊病人的会谈与诊断，并由上面资深的教授复查，包括药物的处方等。所有被某住院医师所看的初诊病人，原则上由该住院医师负责日后的复诊，继续诊治该病人，保持其追踪连续性。在复诊时，每次会谈后，仍由教授复查。住院医师负责初诊与复诊的病历记录，由教授复查后签名，表示负责。
（2）在整个一年到一年半期间的门诊临床经验里，除了普通的门诊医疗，包括药物治疗以外，规定要有若干数目的心理治疗个案经验。即从初诊病人当中，选择若干病人，施与以心理治疗为主的医疗工作。
（3）心理治疗的个案要广泛，包括：精神病患者，神经官能症患者，边缘性格障碍者，创伤后应激障碍患者，物质滥用者，普通日常心理困难者，婚姻问题者，家庭人际关系问题者以及其他各种病情患者的治疗。
（4）除了一两个月的短期或中期的心理治疗以外，至少要有半年至一年的长期治疗者3案例左右，获得长期治疗过程上的体验。
以上所举，只不过是个例子，仅供参考之用。这样的训练模式，主要是强调现代的精神科医师要有广泛的临床知识与经验。包括“生物-心理-社会文化”的综合性取向，不仅是要能治疗严重的精神病患者，还要能注重如何治疗各种各样的精神疾患者，包括轻度的精神病患者及广众的一般人的心理困难；知道如何使用药物治疗，也懂如何提供心理辅导，这样才能从事于广泛定义的心理卫生的工作，适应现代社会的需要。
4 讨论与展望
不可否认，中国在近代的历史里，在整个医学的范围里，精神科在早期并没有被重视，也没有好的训练制度。近年来，虽然已经开始重视精神医学的重要性，包括心理卫生的需求，但是，在实际的精神科医师的训练里，还是多半采取师徒训练的老方式，而且是以在病房医疗严重精神病患者为其主要临床工作，少有门诊的经验，而教学活动并没有系统化、按时间进展化，教学的分量也不够，还需要逐渐改善。当前的困难，除了现实上的因素（包括提供医院的医疗工作的负担）以外，最主要的，还是观念上的问题，即并没有充分认识到住院医师的训练主要是在“训练”而提供学习，并非提供医院医疗上的需要。当然，如何培养各种有足够经验的精神科里各种专科的资深教员，也是另外一个因素，但只要有其观念与目标，是可以逐渐改善的。中国近数十年来，经济方面突飞猛进，相信医学的教学也可以改善。
虽然心理卫生的工作要依靠各种职业背景的人员一起协作进行其任务，但还需要依靠有广泛临床知识与经验的精神医师为其主干［2］。所以就要用心培养具有各种临床知识、经验，并且有心理卫生观念与理念的精神科医师。而如何培养这种全天候的心理卫生工作的主干者，其头一步就是要改进其训练制度。我们都知道：“下医治病，中医预防病，而上医治国”，希望能透过比较完善的、有系统与计划的训练制度，培养更多的精神科的上医，才对社会、国家有贡献。
参考文献
［1］美国医学协会.住院医师训练基本要求与规格-精神科住院医师的训练［M］. Washington DC:American Medical Association,2009.
1人文医学执业技能培养——以医学人文精神为核心
医学的本源是解除病痛对人类的折磨，在本质上是人学和仁学，具有根本的人文属性，医学人文精神是医学的灵魂。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”强调以人为本；“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也”[2]，认为“仁爱”、“淳良”是医者的必备条件。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”l3]要求医者要有高尚的从医品德，为病人谋幸福。博大精深的中国传统思想文化给予了我们医学人文精神的历史渊源，确定了“医乃仁术”的医学价值定位和“仁爱救人，赤诚济世”的道德修养境界。同样，人文精神也是西方医学的核心，佩里格里诺指出，“医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文”。西方医学之父希波克拉底认为“爱人与爱技术是并行的”，“医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断等”，“无论何时登堂入室，我都将以患者安危为念，远避不善之举”，“医学有三个因素——疾病、病人、医生，医生是这种艺术的仆人”[4等经典论述都体现了仁、术、德的完美结合。医学人文精神把人和人的价值置于首位，是人文精神在医学领域的应用，它不断探索着人类疾病谱的变化、医学模式的改变等医学与人类社会的发展问题。核心内容是以人为本，尊重人的价值，敬畏生命、挚爱生命。根本目标是围绕人的全面自由发展和幸福展开，追求真善美，实现美好人性的教育。人文精神的培养是一个潜移默化，从外化到内化的过程，贯穿于整个医学教育的过程中，很多人认为其离我们的生活较远，容易忽视，而人文医学执业技能是随着人文医学走入医疗实践应运而生的，人文医学执业技能要求执业医师除掌握医学专业知识之外，还应具备医患沟通、心理调节、依法行医、伦理指导、团队合作、人文服务等基本能力。其通过技能的培养和学习将人文精神应用于实践中。人文医学执业技能的培养以医学人文精神的目标为宗旨和价值导向，以医学人文精神为依托、寄存。以人文精神为指导和核心来培养人文医学执业技能，能使医学实践者通过人的价值层面，从整体角度去尊重生命、追求健康、理解医学。人文医学执业技能的培养如果离开人文精神将是无水之源、无本之木，将成为纯粹的、过度依赖的技能和工具，脱离本身的价值。而人文精神如果不贯穿应用于人文医学实践，将最终将流于形式，缺乏现实和实践意义。
2人文医学执业技能培养——以医学人文教育为载体
医学人文教育是围绕医学及医学人文学科群对医学生、医务工作者进行人文精神培育、人文医学执业技能的提高而进行的一系列实践活动，是对医学实践者进行的素质和品格教育，贯穿于医学院校教育、医务人员培训、继续医学教育阶段，以培养具有精湛的医学技术和深切的人文关怀的医务工作者为基本要求，以构建和谐医患关系，弘扬人文精神为根本目的。
2．1建立理论与实践相结合的人文医学执业技能教育模块
1988年，世界医学教育会议通过了《爱丁堡宣言》，其中明确指出：“病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再仅仅满足于治疗某些疾病。”世界卫生组织也曾提出现代的医生应该是：健康的提供者、医疗的决策者、心理上的交流者、社区的领导者以及组织的管理者。人文医学执业技能的培养目标也应围绕这些要求进行，具体而言，是提高医学生和医务工作者的人文情感能力和人文认知能力。目前，关于人文医学执业技能教育课程模块的设置，可谓仁者见仁，智者见智。教育部、卫生部印发的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》中要求医学院校开设思想道德修养课程；行为科学、人文社会科学以及医学伦理学课程；人文素质教育课程。依据医学与人文社会科学的特点，教育课程模块的设置一定要遵循医学模式的转变、反映社会发展的实际需求，注重课程体系的整体优化。以生物心理社会的医学模式为主线，在人文素质教育的基础上，本课题组认为可以形成“公共基础人文社会科学类”，“医学人文类”，“临床人文医学技能类”三大课程模块。公共基础人文社会科学课程模块主要包括思想政治理论课、体育、计算机、英语、语言与文学、历史与文化、艺术与创作、经济与管理等系列课程。医学人文课程模块主要包括医学人文学、医学社会学、医学伦理学、医学心理学、医学法学、医学哲学、卫生经济学等课程。在该模块中，各个医学院校可以结合自身专业特点开设任选课或必修课程，如中医药院校开设中医思维学、中医发展史等课程。临床人文医学技能模块主要是在l临床实践中结合具体医疗行为进行潜移默化的高尚医德、精湛医技、人文医学技能等相关教育，开展相关专题讲座和培训等。此外，也有专家建议形成核心课程、实践课程、隐性课程等有机结合的医学人文课程模式。笔者认为这三种课程模块的划分和上述三大医学人文类模块建设没有实质意义上的区别。但隐性课程实质上包含“公共基础人文社科类”、“人文医学技能类”两大类，它涵盖的范围要更加宽广，包含医学院校校园人文教育文化建设、医学专业课程教学中人文教育的渗透等。医学实践者对传统的说教和灌输教育容易产生逆反情绪，根据医学实践者崇尚技术与实用的心理特点，隐性课程更易为教育对象所接受。实用技能类课程一般在临床实习阶段展开，该教育模块必须强调实用性。《全球医学教育的基本要求》指出“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心，“职业价值、态度、行为和伦理”成为“基本要求”。据此，医学专业技能、职业价值、医患沟通、伦理道德、医学心理、法律素质是对医务工作者的最基本的要求。因此，要将专业基础理论课程所学内容通过该模块进行实践。依据中国医师人文医学执业技能标准化技术委员会提出的人文医学执业技能培养模块内容，结合相关课程，笔者认为实用技能模块应主要包括人文医学绪论、医师的专业精神和职业精神、医学伦理和道德规范、和谐医患沟通模式、医学心理及应对压力的技能、医疗实践法律处理、人文性采集病史的技能及人文服务能力、团队及团队合作技能等_5]。人文医学执业技能考试侧重于实用技能的考查，很多情景问题解决题通过情景模拟、角色互换、案例分析、实地观摩学习等方式，帮助广大医师加强团队合作，了解患者心理，提高法律素质]。笔者在医学伦理、卫生法规等很多课程的教学内容和方法中也比较注重对学生进行情景模拟训练，采用分组讨论、启发提问、医患模拟、案例分析等很多方法注重培养人文医学执业技能。针对一些专家提出的人文医学执业技能培养不能一味强调规避道德和法律责任的风险，不能过于注重实用性原则，不能过多要求“做一个不违规的医生”等问题l8]，人文医学执业技能的培养一定要以人文精神为核心，使医务工作者医德和医技并重，否则技能的作用就仅停留在工具层面而已。
2．2加强人文医学执业技能培养的连续性和终身性
医学人文教育的方法和途径多种多样，它不仅包括课堂的理论讲授和实践的人文医学执业技能的培养，同时还是潜在的医学人文素质，需要进行长期引导和培养。医学人文教育侧重于灵魂、精神，讲的是素养，却又不同程度地体现在各个方面，包括认知、行为、情感、态度等。如果说专业学习有赖于专业实践技能的训练，那么作为人文医学执业技能的核心——以人为本的人文精神的塑造则需要医学人文教育点点滴滴和潜移默化的熏陶。单靠课堂与书本的“灌输”是远远不够的。需要校园文化、社会大环境的支撑。人文医学执业教育应贯穿医学教育的始终，但在不同时期、不同学习阶段又有所不同。笔者调研时发现，医学新生、临床实习生对医生的职责、医院的职能和自己责任的理解是完全不同的，新生对医学的认识和医生使命的理解更加趋于理想化，实习生在理想与现实交集的医院感受着医患关系的种种问题，医院及带教医生作为他们走向临床的指路人，在医患关系、医德医风等很多问题上对其影响很大。应针对不同年级的学生展开不同教学模式。但职业的认同感，医学人文精神的培养应该是贯穿始终的。如何在临床实践中学会关爱患者，如何在处理医疗纠纷中学会依法行医和与人沟通，这些都是医学人文教育迫切要解决的。在实践中，最受学生欢迎的课程是卫生法规、医学心理学，学生认为需要用法律来保护自己合法行医，因此重视法律；医学心理学在实际工作中有助于与患者沟通和解决问题，因而受到欢迎；而医学哲学等很多课程学生都认为课堂上感动一阵，思考一下，到医学临床上根本用不上，从而不够重视。如何使人文医学执业技能等课程成为学生喜爱并终身受益的课程，使学生思考问题不再从功能性、功利性为出发点，是需要学校、医院、社会共同解决的问题。因此要针对不同阶段的学生的思想特点和实际情况进行人文医学执业技能教育，创建适合其教育发展规律的培养模式。杜治政教授在“首届全国人文医学教育暨医院服务论坛”上曾指出医疗实践中出现的“五轻五重”即重疾病，轻病人；重治疗，轻护理；重实证检验，轻病人体验；重器官的恢复，轻心理的调理；重技术处置，轻伦理社会思量。应结合这些社会问题在医学人文教育中进行人文医学执业技能教育。但医学人文教育和人文医学执业技能的培养都不是一蹴而就的，其具备持续性、序贯性、终身性的特点，不管是在学校、还是在医院及社会，人文精神的培养在社会风尚、医院管理、医德医风医技建设中都是一个系统和长期的工程。新医改方案按照党的十七大精神，提出了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。要合理分配医药卫生资源，建立健全我国基层公共卫生服务和医疗保障体系，加强医疗机构改革，建立合理的大病去医院，小病去社区的医疗体系。根据新医改方案，国家将加强基层医疗卫生队伍建设。为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培养大批医疗卫生人员。采用多种优惠政策鼓励高校医学毕业生去中西部地区乡镇卫生院工作。依据社区卫生服务的要求，将培养大批居民健康的守门人——社区全科医生。根据医学教育的发展目标要求，结合基层卫生保健体系的需要，很多医学院校开始招收农村全科医师方向专业学生。该专业在整体上优化医学课程结构，以服务基层社区为导向，所学内容与社区卫生服务包括的内容紧密相连如以居民健康问题为主要目的的社区健康诊断、健康教育学等。因此，要结合新的医学教育目标要求，完善服务基层卫生保健的人文医学执业技能培养体系。确保人文知识的学习运用与医学、卫生保健的需要相结合。医学技术的发展，知识的更新，医学教育不可能在医学院校一次完成，需要终身教育体系的支撑，医学人文教育的最终目的就是要让医学实践者树立起“仁”的信念，树立“以患者为中心”的观念，时时体现医生内心对患者谦逊与关爱的情感。因此，人文医学执业技能的培养要以医学人文教育为载体，以人文精神为核心，结合医学人文教育的目的、内容、途径，建立理论与实践相结合的人文医学执业技能教育模块；加强人文医学执业技能培养的连续性和终身性，完善服务基层卫生保健的人文医学执业技能培育体系。培养医学实践者具有对生命深切关怀的人文精神，是医学人文教育的最终追求，也是人文医学执业技能培养的最终目的。
关键词：动物外科教学；人文第二课堂；建设理论体系
中图分类号：G640 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2013）11-0014-02
医疗是近年来老百姓最关心的民生问题，医患矛盾也是近年来医生及医科生讨论最多的问题。这些突出的矛盾，造成了近年来医科生生源减少、质量下降及选择做医生的人员减少，进一步导致了优质医疗资源减少，加剧了看病难的问题。在医疗体制问题之外，作为医科生、医生，反思自身，人文关怀的不受重视或缺失也是一种缺憾。
在当前环境下，医院尚不能摆脱盈利性指标的影响，对医生的评价亦以盈利指标衡量。这种评价标准在一定程度上导致了临床上“只看病不看人”的心态和医疗行业中“人文衰微”的现象。而在纷乱的医疗环境中，很多医生小心翼翼、甚至心怀戒备，唯恐惹来麻烦、纠纷。这种态度，越发加重了当前医疗服务行业中的人文关怀缺失。
作为未来的医生，医科生不可避免地受到社会环境的影响。在复杂的社会环境、医疗体制改革和诸多医院冲突现象中，如何坚守自身的“医生精神”，做好医生，贯彻医科生宣言，是困扰很多医科生的问题。同时，建设素质高、技术硬的医疗服务队伍，也急需加强医疗服务行业的人文教育研究。笔者尝试配合动物外科教学，开展第二课堂进行人文教育，取得了较好的效果。
一、动物外科教学中设立人文教育的建设理论体系
人文，《辞海》中解释为人类社会的各种文化现象，可以理解为文化现象的总和。人文精神是一种伦理观，是重视人的本身价值，关心、尊重他人，倡导保护个人的权利，主张人人平等、自由的伦理观。周国平指出：“人是最重要的，人是最根本的，把人放在中心，这样的一种思想，就叫人文精神、人文主义”。[1]人文精神在医学领域的重要体现就是医学人文精神，在医学活动中坚持以人为本的精神。[2]
动物外科是本科生在理论知识学习阶段最接近临床工作的课程。结合学生初次接触病患（实验犬）、进行操作中出现的问题进行剖析，很容易给学生留下深刻印象，并能应用于其实践中。可以在其接触实际工作初期，建立良好的人文精神意识，并落实到以后的实习和工作中去。
二、人文第二课堂教学模式的设计
1.教学内容的确定及评价体系的建立
人文第二课堂教学内容包括：人文精神理论、医疗法规教育、医学伦理学、时事讨论、社会实践等5大部分内容。第二课堂形式包括讲座、社会实践、时事讨论及辩论赛等，共10课时，并辅助以学生的课外调研。评价方法为随堂表现、社会实践报告及人文论文，3部分分别打分，总分乘以10%计入动物外科成绩。
2.人文第二课堂的具体实施
讲座外请综合性大学从事相关研究的教授及本校相关专业教授实施，指定内容、题目自定。
三、开设人文第二课堂的优点、问题及相应对策
医学人文精神是医疗之魂。医疗的人文性有着与技术性同等的地位，甚至应高于技术性、指导于技术性。实际上，医学的技术性和人文性从来就是医学内在的不可分割的两重属性，医学绝非一门完完全全的技术科学。[3]阎光才也指出：“当代技术社会的困境表明，正是传统的人文主义（唯人主义）塑造了现代科学的价值理性与技术的工具理性。进而引发了对现代性的合法性认同危机。因此，在现代性危机四伏的今天，培养学生的自觉——一种人文关怀的反省意识，是时代精神要求大学必须承担的社会责任。”[4]医学发展已经并将继续证明，只有具有医学人文精神的本质内涵，医学才能成为人的医学。正式基于这一认识，各方都在积极探讨和发展人文教育，以加强医科生的人文素质，培养更为全面的优秀医学人才。[5]
笔者通过在动物外科中设立人文第二课堂，将人文教育与学生初次接触病患（实验犬）时产生的各种问题（如缺乏爱伤观念等）有机结合，进一步对临床实际中可能遇到的各种问题进行初步教育；并将青年学生关注的时事问题带入课堂，鼓励学生积极思考、广泛讨论，并加以诱导、教育，取得了良好的效果。通过学生讨论、辩论及论文可以看出，学生对医疗人文精神有了初步的了解，并学习了如何在临床工作中应用；更重要的是，通过一系列的人文教育活动，使得学生树立“医生精神”，能够正确认识医疗工作中的一些负面事件，打消了他们今后从事医生工作的“恐惧感”。第二课堂开展期间学生参与热情高、反应积极，同时灵活的组织形式受到了领导和学生的一致肯定，并吸引了很多研究生甚至临床医师前来旁听。
作为一种新的教学尝试，结合动物外科开展人文第二课堂的教学模式尚需进一步完善。由于课程组织形式较多，授课和组织教员的工作量很大，在今后工作中，应对工作经验进行总结，形成完整的工作流程，以便长期的工作开展。此外，单纯结合动物外科教学开展人文教育，时间及作用都有限。如何将人文教育结合医学理论知识教育同步开展，还是一个需要深入研究和实践的与通识教育有关的课题。
参考文献：
[1]周国平.医学与人文[J].医学与哲学（人文社会医学版），2006，5（1）.
[2]刘虹，张宗明.关于医学人文精神的追问[J].科学技术与辩证法，2006，2（1）.
[3]王一方.敬畏生命——生命·医学与人文关怀的对话[M].南京：江苏人民出版社，2000.
【关键词】医疗卫生职业精神；和谐医患关系
当前，医患关系呈紧张态势，医患之间甚至导致死亡的恶性事件时有发生，将本就处于对立状态的医患关系推得更远，使医患矛盾更加雪上加霜。是什么原因导致本应相互信任、相互依赖的医患之间出现如此巨大的矛盾和冲突呢？究竟应该如何使医患对立的状态得到缓解直至消除呢？毕竟医患之间是唇亡齿寒的关系，医生和患者无论哪一方受到伤害，另一方的利益也难以得到保证，因此，重构医患之间的和谐关系就显得尤为重要。
分析医患矛盾产生的原因，既有医疗机构管理和运行机制滞后、社会保障体系不健全、医疗卫生事业发展不平衡、药品配售市场不完善、媒体不恰当的报道渲染等社会方面的因素；也有医院管理不到位、制度不健全，医务人员法制观念淡漠、道德水平滑坡，医患之间缺乏积极有效的沟通，举证倒置、谨慎行医导致过度检查、过度医疗的恶性循环等医院方面的原因；还有对疾病缺乏客观正确的认识、对医疗行为期望值过高、维权意识增强、对医务人员缺乏最基本的信任等患者方面的原因。
纵观以上医患矛盾产生的原因，有些是社会大环境方面的问题，一定时期内难以改变；有些是体制、机制方面的问题，需要政府深入调查研究并进行大刀阔斧的改革；有些是思想观念和认识方面的问题，需要进行积极有效的引导、宣传和教育；有些则是伦理道德和职业精神方面的问题，需要加强医院文化建设，弘扬医疗卫生职业精神，重塑医疗卫生行业形象。在这些医患矛盾产生的原因当中，职业精神的提升是目前就可以着手加以改善，并是可以产生立竿见影效果的一个重要方面。
目前，在全国卫生系统轰轰烈烈开展的医疗卫生职业精神大讨论活动正是基于医患关系的现状，为重塑医疗行业社会形象而对医疗卫生职业精神进行的一次深刻反思和理性回归。陈竺部长在2012年全国卫生工作会议上的讲话指出：要破解医改难题，实现医改目标，不仅需要制度建设、政策完善、投入增加，更需要精神的引领、价值的支撑和道德的坚守。
体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神大讨论活动从2012年3月开始，分为学习研讨、总结凝练、践行3个阶段，2012年年底前基本形成医疗卫生职业精神的最终表述。目前已明确医疗卫生职业精神的3个核心要素：一是中国传统医学“大医精诚”文化和道德内涵；二是西方医学尊重生命的人文思想和道德理念；三是伴随我国解放事业和社会主义建设时期发展形成的救死扶伤的革命人道主义精神。
总结医疗卫生职业精神的科学内涵，可以有以下认识：职业精神是与人们的职业活动紧密联系、具有自身职业特征的精神。医疗卫生职业精神就是医疗卫生行业从业者所应具备的职业精神，由于医疗卫生工作是医疗卫生工作者群体利用自己和同事所掌握的专业知识对患者的疾病进行诊断和治疗，是以治病救人、救死扶伤、保证患者健康和生命安全为己任的职业，所以，医疗卫生职业精神的内涵就应当包括认真负责、团结协作、刻苦钻研、精益求精、恪守医德、尊重生命、救死扶伤、大医精诚、以病人为中心，以疾病为依据，尊重患者、抚慰生命。并由此可以延伸出：医疗卫生职业精神的价值取向应以患者为中心，以救死扶伤为原则，以治病救人为己任，无论医患之间发生何种冲突，都应坚守这一基本价值取向。医疗卫生职业的价值标准包括以下几个方面：一是依据患者的病情给予正确合理的诊断和治疗；二是让患者在诊疗过程中感受到人文关怀；三是传递乐观向上的心态，倡导积极健康的生活方式。
在北京举行的医疗卫生职业精神座谈会上，张茅同志强调：组织开展医疗卫生职业精神大讨论，一方面要鼓励广大医疗卫生工作者主动参与，引导大家共同思考医疗卫生工作者的价值追求，弘扬职业精神，提高道德修养、技术水平和沟通能力，争取患者的理解、配合和支持；另一方面，要让广大人民群众和新闻媒体参与到活动中来，从而使公众更好地了解现代医学技术的特点、规律和局限性，理解医疗卫生工作者救治病患所付出的艰辛和努力，合理引导群众预期和理性就医，增进医患相互理解，防止极端事件发生。
医疗行业是与人民群众关系最直接的窗口行业，肩负着救死扶伤、治病救人、保障人民群众生命健康的神圣职责和使命，要弘扬医疗卫生职业精神、构建和谐医患关系，需要从以下几个方面入手：一是加强医院文化建设，引领职工精神发展。医院文化是医院的底蕴和灵魂，是引领职工精神发展的核心动力。大力推进医院文化建设，弘扬先进的思想文化，完善科学的制度文化，培育清正的廉政文化。通过医院文化建设，创新服务模式，为患者营造舒适温馨、人性化的就医环境，建立起医患之间互相尊重、互相理解、和谐相处、和睦发展的医患关系；通过医院文化建设，增强职工“荣誉感”和“归属感”，塑造职工队伍良好的精神风貌。二是加强医患沟通，增强患者就医过程的体验性。医疗过程三分在“医”，七分在“疗”，而沟通又在“疗”的过程中起着举足轻重的作用。好的沟通能够使医患之间相互信任、相互配合，增强患者战胜疾病、恢复健康的信心，也有利于医务工作者大胆采用先进的治疗方式，从而有利于人类整体对疾病的征服。可以开展相互的体验活动，让患者感受医生的辛苦和不易，让医生感受患者的焦虑和彷徨，有了相互的体验之后，才会对对方的工作有设身处地的感受。三是大力宣传先进典型，营造良好舆论氛围。要大力宣传医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型，充分发挥先进典型的示范引领作用，努力在全行业形成学习先进、争当先进、赶超先进的浓厚氛围。新闻媒体要占据舆论宣传的主阵地，要对事实进行客观公正的报道，对医疗知识进行宣传和普及，对医疗行为的局限性要进行说明，引导公众理性就医。
参考文献
[关键词] 医学模式；医学本体论；历史演变
[中图分类号] R-02 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（a）-156-03
The historic evolution of medical ontology
WANG Hua-sheng
(The Humanities and Social Sciences Department, Youjiang Medical College for Nationalities, Baise533000,China)
[Abstract] Firstly, medical model contains medical ontology, medical theory of knowledge and medical methodology. Medical ontology is the prerequisite and foundation of medical theory of knowledge and medical methodology. Secondly, the medical history saw the historic evolution of the medical ontology from gods and spirits ontology to nature human ontology, theology ontology, human body ontology. However, it is said the essence of medical science is science of human being in contemporary medical modal.
[Key words] Medical modal; Medical ontology; Historic evolution
自1977年恩格尔提出现代生物心理社会医学模式以来，理论界关于医学模式转变和现代医学模式的研究取得了许多重要成就。但有相当一部分论者却忽略了医学模式转变中的一个前提性问题，即医学模式中的医学本体论问题。因而，从历史上来追寻医学本体论思想的发展轨迹，对于当代实现医学模式的转变具有重要的理论价值和实践意义。
1 医学本体论
在哲学上，本体论是指“关于宇宙万物的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论。医学本体论，是指“关于医学的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论，它是医学赖以存在和发展的本质基础或逻辑根据，简言之，是指关于医学在本质上是什么的问题。理论界一般认为，医学模式是指人们观察、思考和处理疾病与健康问题的思维方法和行为方式。它包括认知和实践两个方面，前者是指医学科学自身内在的科学发展问题，即医学认识论；后者是指医学科学实践或医药实践活动的问题，即医学方法论。我们认为，在医学模式中，还有一个重要的思维模式，“关于医学的”思维范式，即关于医学在本质上是什么的思维框架问题。这是对医学是什么进行的哲学追问，即医学本体论。“关于医学的”思想是“医学的”思想由以出发的逻辑前提和基础。因之，医学本体论，既是医学模式的题中应有之义，又是医学模式的本质基础或逻辑根据，它是医学认识论和医学方法论的前提和基础；对医学本体论问题的回答，决定着回答医学认识论问题和医学方法论问题的基本路线和方向。医学本体论发生变革，医学认识论和医学方法论也要随之发生变革。反之，医学认识论和医学方法论发生变化，也会影响医学本体论发生变化。从医史上来看，医学本体论处于相对稳定的状态，在此基础上医学认识论和医学方法论发生着量的扩张和变化；当医学本体论再也不能为医学认识论和医学方法论提供本质基础之时（表现为医学本体论不能诠释医学认识论和医学方法论），医学本体论就会发生革命性变革，医学认识论和医学方法论就会发生质的变化，医学取得突飞猛进的发展。
2 神灵本体论
一切科学都发端于神话和传说。卡斯蒂廖尼认为：“生物界中的妊娠、分娩、生长变化、死亡等不可思议的现象，不是感官所能直接了解的，于是他们（远古时代的人―引者注）便将其归之于至大至远的神。”[1]远古时代各民族对这种超自然的力量的表述是不同的，如神灵、动物、祖先、生殖等。因之，史前巫术医学模式的本体论认为，人来源于神灵、动物、祖先或生殖。它以神灵崇拜、动物崇拜、祖先崇拜或生殖崇拜为表述。基于此，其医学认识论认为，生命与健康是神灵、动物、祖先或生殖的某种恩赐，而疾病与死亡则是魔鬼在作祟，或是动物、祖先或生殖的某种惩戒，对疾病的治疗主要依靠祈福与驱魔，从事这种仪式的人被称为巫婆或巫汉（巫医）。在神话和传说当中蕴育着巫术的医学和经验的医学。
3 自然人学本体论
在古代自然哲学医学模式中，关于医学是什么的哲学追问在于人即自然的一部分，人即自然人，因而医学在本质上是关于自然人的科学。古代自然哲学是对神学的否定，即以自然否定超自然的神灵，把世界的本原归结为某一种或某几种自然的物质。如西方哲学始祖泰勒斯认为，世界的本原是水，人也是水产生的；亚里斯多德认为，世界的本原同水、土、火、气四种元素构成。此时的医学尚未从哲学中分化出来，属于自然哲学的构成部分。例如，希波克拉底认为，人体和生命由血、黏液、黄胆汁和黑胆汁四种元素构成，此四种液体配合正常时，身体处于健康状态；配合不当便生疾病，他在《论气、水和地区》一文中，把大宇宙（自然世界）和小宇宙（自然人）现象之间的因果关系直接联系起来。卡斯蒂廖尼指出，希波克拉底一方面使医学摆脱迷信，一方面使医学摆脱哲学的思辨而走向临床方面，其医学思维方式具有整体性、直观性的特征。中医本体论来源于《周易》。《周易》认为，世界的本原叫“太极”，“太极”生阴阳，阴阳的对立统一构成了世界周期性的矛盾运动。人法自然，人也是由其内在的阴阳矛盾构成的。《黄帝内经》吸取中国古代哲学的天人观作为指导思想，认为大小宇宙具有内在的统一性，人体处在身体内环境与自然外环境息息相关的制约平衡状态中，人体的脏腑不仅与宇宙相通，而且局部与整体相通，机体的情况都可以反映到局部和体表来。因此，中医本体论是一种自然生态本体论，充满了辩证法思想。
4 神学本体论
在中世纪，医学与宗教思想再次融合，构成了神学医学模式。这是对自然哲学医学模式的否定，形式上看似是向巫术医学模式的复归。神学医学本体论即“神创说”，即人是神所创造的。医学认识论为“原罪说”，人类的一切肉体的疼痛和心灵的苦痛都是人类所犯原罪之故，基督耶和华被看作是一切肉体和心灵苦痛的救世主。医学方法论为“赎罪说”，主要医疗方法为祈祷、行按手礼、涂圣油。虽然医学是神学院的四大课程（神学、法学、医学、文法）之一，但医学在本质上是神学的附庸（僧侣医学）。简言之，人类由于亚当和夏娃偷吃了智慧果而犯了“原罪”，疾病和痛苦是上帝对人的惩罚，因而要向上帝忏悔和赎罪才能从根本上解脱肉体和心灵的疾病与痛苦。
5 人体学本体论
在近代医学模式的视域中，医学在本质上是人体学。人体学本体论是对神学本体论的否定。首先，人体学是医学可分性方法和还原论方法的本体论基础。近代医学模式，是在反对神学医学模式的基础上建构起来的。它的特点是，以人性（人的理性）反对神性，以科学反对神学，张扬人的理性精神，高扬科学旗帜。它的哲学基础是近代西方哲学。近代西方哲学的特点是，身心二分、主客对立，无论是旧唯物主义把一切意识、精神现象归结于物质，还是唯心主义把一切存在、物质现象归结为意识或精神，都创设了思维与存在、精神与物质、身体与心灵、主观与客观的二元对立。其典型则是笛卡尔的“身心二元论”。按照黑格尔的说法，笛卡尔是近代西方哲学的真正始祖，笛卡尔认为，世界存在两类本体，即物质本体和心灵本体。物质的属性是广延，心灵的属性是思维，广延不能思维，思维没有广延。这种身心二分、主客对立的哲学本体论，为医学将人的心灵、精神、社会等因素从人中离析出来，着重研究人体――人的自然属性、生物生理属性方面奠定了本体论基础。事实上，近代医学在研究人的健康与疾病问题时，首先就已经运思了可分性方法。然后，在运思可分性方法的基础上，运思着还原论方法。医生、哲学家拉美特利在笛卡尔“动物是机器”的基础上进一步提出了“人是机器”的著名命题。在他看来，机器由零件组成，人由器官组成，只不过人这一机器比动物机器多几个齿轮，距离更为和谐而能思维。这种哲学观点，为生物医学模式把生物生命现象还原为机械、物理、化学现象提出了哲学理论基础。既然身心二元、主客对立，医学就可以排除人的心灵因素，着重研究人体；既然“人是机器”，医学就可采用机械、化学、物理的方法来研究人体。因之，医学在本质上是人体学。其次，基于这种医学本体论，其医学认识论的特点是：将人的心理因素，人的情感、意志等非理性因素从医学中分离出去；重视人的生物属性、自然属性，重视人体器官之健全、身体之完整；健康也就意味着生理健康。正如姜柏生所说：“以桑克托、笛卡尔、鲍雷利等人为代表的医理学派，以西尔维为代表的医化学派就企图用物理和化学规律来解释生命和疾病现象。”[2]再次，其医学方法论的特点是：可分性方法、还原论方法和机械的、物理的、化学的仪器在医药活动中的广泛应用，做到了医学作为自然科学的准确定位。但是，随着心理学、系统论、信息论、控制论等在医学中的广泛运用，交叉科学、横断科学的诞生，生物学医学模式的局限性也就凸显出来。
6 人学本体论
在现代医学模式的视域中，医学在本质上是人学。人学本体论是对人体学本体论的辩证否定，形式上似向自然人学本体论的复归。首先，现代医学模式，无论是恩格尔提出的生物心理社会医学模式，还是其他人提出的诸如整体医学模式、生态医学模式、生物心理社会自然医学模式等等，其医学本体论认为，“医学的本质是人学”。[3]这和马克思主义哲学本体论是相契合的。马克思主义哲学的前提是“现实的人”，“现实的人”从事着物质生产实践、精神生产实践、人类自身的生产实践。实践构成了物质与意识的中介，因而克服了主客对立、身心二分的形而上学观点。马克思指出：“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和。”[4]这就是说，人的本质在于它的社会性。人既具有生物属性、还具有精神属性、社会属性，但其本质在于它的社会性。作为研究人的健康与疾病问题的医学，就不仅要研究生物―生理因素对人的健康与疾病的影响，而且要研究精神因素、社会因素对人的影响。换言之，医学本质上是以社会的人为研究对象的，相应地具有人文社会科学性质和人文精神。同时，现代医学模式不是对近代医学模式的彻底否定，而是对后者的扬弃，自然科学性质和科学精神构成了医学核心和基础。因此，现代医学模式视野中的医学，是自然科学与人文社会科学之综合科学，它表征着科学精神和人文精神的统一。同时，医学以人为研究对象与哲学以人为研究对象是不同的。哲学视域中的人学比医学视域中的人学更一般、更根本、更高，医学视域中的人学是哲学视域中的人学的基础，哲学视域中的人学是医学视域中的人学的指导。其次，基于医学在本质上是人学，医学认识论的特点是：人既是系统，又是要素。人是系统，它由各要素组成，是认知、情感、意志的统一体，是生物（自然）属性、社会属性、精神属性的统一体，是理性因素、非理性因素的统一体。人是要素，是社会系统之要素、环境系统之要素。因之，现代医学模式重视人的心理因素、精神因素、社会因素、环境因素对人的生命健康的影响。再次，在前二者的基础上，其医学方法论的特点是：心理学方法、社会学方法、系统论方法、信息论方法、控制论方法等现代科学方法在医学科学及其实践中的广泛运用。但是，传统的可分性方法和还原论方法仍然构成了现代医学方法的前提和基础，并在现代医学方法中得以放大。
7 结论
在医史上，医学本体论经历了从神灵本体论、自然人学本体论、神学本体论到人体学本体论，再到人学本体论的演变，其历史发展的轨迹历经了多次的否定之否定。可以说，有什么样的医学本体论，就会有什么样的医学认识论和医学方法论。因之，医学本体论是医学认识论和医学方法论的逻辑前提和基础；对医学本体论问题的回答，决定着回答医学认识论问题和医学方法论问题的基本路线和方向；医学本体论问题发生变革，医学认识论和医学方法论也要随之发生变革；只有在前提和基础方面，在医学本体论方面实现重大突破，才能实现医学模式的转变。也就是说，在医学模式的转变之中，其前提性的问题就是，在医学本体论方面必须实现革命性变革。如果仍然固守在医学即人体学视野里，就不可能实现医学模式的转变。因之，要实现医学模式的转变，首先在思想上要树立医学在本质上是人学的本体论思想。
[参考文献]
[1][意]卡斯蒂廖尼.医学史[M].桂林：广西师范大学出版社，2003.13.
[2]姜柏生.两种医学模式的方法论问题评价[J].医学与哲学,2000,（8）:9.
[3]周向阳,夏澍耘.论现代医学的人文理性回归[J].湖北社会科学,2003,（8）:89.
【摘要】思想政治理论课作为高等医学院校医学生的公共必修课，其在提升医学生的人文素质方面具有重要的意义和作用。在思想政治理论课的教育教学过程中，如何科学地认识和评价医学生人文素质教育，这就需要有相应的评价方式和方法，通过大量地调研和授课实践经验的积累，逐步形成了较为科学的课内评价、实践教学评价和动态发展性评价等对医学生人文素质教育进行科学评价的方式方法。文章主要阐述了其中评价方式方法之一，课内评价方式方法的应用及其对于培养医学生人文素质教育的重要意义，其是最基本、最直接、最易于操作的对医学生人文素质进行评价的方式方法。
【关键词】医学生；人文素质；教育；课内评价；方式方法；思政课
1思想政治理论课教师在课堂上对医学生人文素质的教育、考核和评价
在思想政治理论课的课堂上，思想政治理论课教师通过对思想政治理论课的讲授，教育和培养并逐步提高广大医学生的人文素质，在教育教学过程中，授课教师可以根据医学生课堂上的实际收获和学习态度对于其进行全方位的综合考量。在考量中，学生的考试成绩是当中的一个重要组成方面，这是检验学生学习效果的一个最有效的方式方法，同时这也是判断医学生通过思想政治理论课学习，对于当中有关人文素质教育思想理论掌握程度的一个衡量标准。考试的内容以思想政治理论课为主，侧重于思想政治理论与医学人文素养精神的有机结合，从侧面考察医学生的人文素质、人文精神、人文理念，和在实践中的具体应用。马克思曾指出：“理论一经群众掌握，也会变成物质力量”[10]。对实践具有重大的反作用。对于医学生而言，其人文素质、人文精神、人文理念的提升，同样会对他们的实践产生巨大的反作用，在实践中处处体现着其人文素质、人文精神和人文理念。理论的掌握是实践的前提和基础，因而必须要高度重视对于医学生人文精神思想理论的教育和学习，思想是行动的先导，只有思想理论素质水平提高了，人文精神素养提高了，这才能为在实践中实施和运用这些人文精神和思想理论，培养合格的具有人文素质精神的医疗卫生人才奠定良好的基础。除学生的课内学习考试成绩外，课堂内学生的学习态度也是对其进行人文素质考量的一个重要方面。例如，在课堂教学过程中，学生是否尊重教师的劳动成果，学生学习是否有积极性，是否主动学习和研究课程的相关内容，是否认真按时完成课堂作业，是否积极参与问题的讨论和回答，是否注意维护课堂教学秩序，不随意出入，不随意接打电话，不玩手机，不大声喧哗，保持课堂安静，创造良好有序的学习环境等，同时在对医学生学习态度考核中还应注意考核学生是否无故旷课、迟到、早退等现象，这也是衡量医学生人文素质的一个重要的标准，是其学习态度的一个最直观最真实的反映。同时，思想政治理论课教师作为医学生人文素质能力和水平的考核者，也必须不断地强化自身人文知识的学习和人文素养的提高，提升国内人文素质理念和精神，并以此指导自身的教育教学实践，这样才能够以身作则，形成榜样的示范作用，才能有资格成为一名对于医学生人文素质能力和水平进行考核和评价的合格师者[11-12]。
2思想政治理论课课堂上医学生之间在人文素质教育方面的互相评价
医学生是思想政治理论课课堂上的受教育者和教育教学活动的积极参与者，同时也是将其所学习的知识理论加以运用实施的实践者，在课堂的共同学习过程中，同班同学相互熟识，彼此之间了解、接触、互动较多，对于彼此之间在人文素质教育方面评价具有较大的发言权。因此，思想政治理论课教师可以根据这一现实情况，在课堂上，以学生为主体，进行同学之间的人文素质教育考核与评价。教师可以根据预先设计好的题目和问题，针对于医学生的在人文素质、人文精神和人文理念等方面的表现和实际，充分发挥广大医学生的主观能动性，使他们参与其中，按照一定的客观标准和规程，在思想政治理论教师的主导下，使学生之间进行相互的人文素质评价，但应注意，特别要强调的是，教师应提醒学生要出于公心，认真对待考核评价问题，不能敷衍了事，强调提升人文素质的重要意义和作用，找出各自在人文素质方面的不足之处，及时通过学习和教育弥补，以进一步地提升完善自身的人文素养、人文精神和人文理念。由于同学之间相互比较熟识，因而评价结果也相对客观和较为准确。
3思想政治理论课课堂上医学生个人在人文素质教育方面的自评
对于人文素质教育方面，医学生个人有着自我的判断和认知，并形成一定的人文素质教育观，因此，在人文素质教育的评价方面是离不开医学生个人自评的，他们可以通过对于所学习的思想政治理论及人文素养知识和理论，对于自身在人文素质教育方面所展现出来的个性特征进行自我认知和评价，在评价的过程中其不仅能看到自身在人文素质教育方面的优势，同时也能及时总结出自身的不足之处，这有利于他们找准自身问题，有针对性地开展自身人文素养、人文精神和人文理念相关知识的学习和应用，以进一步地培养和提升自身的人文素质及能力。医学生个人在人文素质教育方面的自评需要教师的合理协助，这样才能把握医学生人文素质教育评价的总体方向，在学生需要时给予指导和解释，使学生的自评不至于陷入迷茫，形成对于自身人文素质教育方面的准确评价。课内评价是一个多方面因素相互作用的综合体，在评价的过程中，需要将教师的评价和学生之间的互评与学生自评三者进行有机的结合，从整体出发，合理设计，恰当操作、分项考核和评价，进而形成一个对医学生人文素质教育的客观、科学、合理的考核评价结果。课内评价只是医学生人文素质教育的评价方式方法之一，其作用的发挥还必须结合实践教学评价和动态发展性评价等方式方法，这样才能对于思政课教学中的医学生人文素质教育进行全面客观准确地认识和评价。思想政治理论课教学过程中，医学生人文素质教育的评价方式方法也会随着实践的发展不断地更新创新和丰富发展。无论怎样，这些评价的关键在于这些方式方法能够准确有效地对医学生的人文素质进行考量和评价，科学地判断医学生的人文素质能力和水平，以此为基础，通过查找问题根源并及时修正，不断地提高医学生的人文素质能力和水平，为其进一步完善医学生自我和实现未来职业发展目标提供必备的有利条件。
【关键词】中医心脏康复；心主神明；临床应用；研究概况
【中图分类号】R2562【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0039-06
Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.
Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress
在我国，随着人口老龄化水平的提高、不良的生活习惯以及各种环境因素的影响，心血管疾病的发病率一直占据首位，并呈逐年上升的趋势[1]。但由于生活方式的改变及医疗技术手段的进步，患病生存的人口越来越多，严重影响生活质量。如果不进行有效地干预，将对心血管疾病患者的生活质量及生命安全造成巨大隐患。近年来，随着人们对生存质量要求的进一步提高，心脏康复越来越受到人们的关注。胡大一[2]首次提出了“双心医学”的概念，提出心血管疾病患者的治疗应遵循社会-心理-生物医学模式，强调治疗的目的应达到身心健康，实现经过治疗后在解除躯体疾病困扰的同时，并存的精神心理问题也得到解决，以此实现真正意义上的健康。又如在心脏康复开展的过程中，新加坡则特别注重对心脏疾病患者健康教育的开展，向患者宣传普及心脏疾病的预防、发生发展过程、急救及药物使用的相关知识，还设立了专职的心理健康小组对患者进行专业的心理健康咨询与指导[3]。因此，笔者认为单靠医疗技术不能完全解决患者的根本问题，应重视社会、心理、生物医学等综合因素的影响。分析显示，通过进行综合心脏康复对冠心病患者的病死率、猝死率影响的临床研究发现，经过以运动为基础的综合心脏康复治疗后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。张志勇等[5]研究表明心脏康复运动治疗可明显降低冠心病患者心绞痛、MI以及支架内再狭窄情况等心血管事件的复发。
中医典籍中关于“心主神明”的理论可以追溯到两千年前《黄帝内经》，《素问・灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”；《灵枢・邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……心伤则神去，神去则死矣”[6]；《素问・六节藏象论》：“心者，生之本，神之处也”。古代先贤不仅认识到情志因素可以导致心系疾病，而且τ谛南导膊〉贾虑橹靖谋湟不累了丰富的临证经验，对“心”的君主地位做了重要阐述。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学源远流长，其博大精深的宝库中蕴含着悠久的“双心理论”。明代医家李梃在《医学入门》中说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。
1“心主神明”之认识
11心主血脉与心主神明中医理论认为，“心”最重要的生理功能是“心主血脉”和“心主神明”。心主血脉即心输送血液以濡养全身，心主血脉是心主神明的物质基础；心主神明即心调控人体五脏六腑各项生理活动的同时也调节着人体的精神、情志、思维活动，体现了心主血脉的功能。前者为形为体，后者为神为用，为“形神合一”的统一体。《素问・六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也。”强调了“心”为生命活动正常进行的先决条件，为人体气血、经络、脏腑生理活动和精神、情志、思维活动的正常运行提供了最重要的物质基础[7]。
12“神明”的定义“神”反映整个机体的生命力，包括脏腑经络气血和精神思维活动。所谓“神明”，即“神”藏于内，“明”显于外，内外兼顾，协调统一[7]。《素问・八正神明论》指出：“神明”乃“目明心开而志先慧然独语”，强调了“神明”即人的各种精神、情志活动正常运行，心境平和。正如《类经・脏象类》中所言：“意志思虑之类皆神也”[8]。“心主神明”作为心之最重要的生理功能之一，是传统中医经典理论的重要组成部分，具有重要的临床价值。“心主神明”是指人体全身脏腑官窍形体的生理活动和精神思维意志等心理活动的正常运行皆由“心”来调控和主宰[9]；从另一个层面上“心主神明”体现的是形神一体观[10]。《黄帝内经》强调：“形神具备，乃成为人”。“形神具备”即人有形之躯体与内在之精神保持和谐统一。荀子在《天论》中亦强调：“形具神生”即肉体与心灵的协调统一的重要意义。由此可见，形神协调，即“心主神明”功能正常是推动生命发展的内在动力，是生命活动的基础。
13“神明”的重要意义《素问・灵兰秘典论》云：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不难看出，古代圣贤对“心”的重视程度，把“心”置于“君主之官，君临天下”的地位。众所周知，治理国家，若国家有明君，则国泰民安，繁荣昌盛；若国家君主不明，则民不聊生，国家衰败。“心”对身体脏腑机能的统帅就如同君主治理国家，“神明”则脏腑调达，气血通畅。脏腑、经络气血机能运行正常，则通过积极的调节作用可以增强机体抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激对机体造成的损伤；若“神不明”则脏腑机能失调，气血不畅。脏腑、经络气血机能不能正常运行，则机体一旦受到外邪的干扰及精神情志的刺激，加之自身应激抵抗能力弱，就会导致气血瘀滞不畅、脏腑机能失调，进而损伤机体健康[6]。故“心”为五脏之主，神明之所，五脏的盛衰，皆与心神关系密切，“心神不明”发生于五脏虚弱之先是疾病发生的过程。所以，神明，形将自正。恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来？
2“心主神明”理论之探究
21“心主神明”理论之起源先秦两汉时期是古代思想文化的鼎盛时期，也是传统中医思想的奠基时期，尤其是“百家争鸣”的思想赋予了中医学理论丰富的内涵和极其重要的地位。在这一时期，医学理论体系在先秦文化、先秦哲学的推动和影响下最终形成，传统中医文化之魂凝聚与此时，此后中医学文化开始蓬勃发展。中医学认为“心主神明”是心的重要功能，心为五脏六腑之大主，人的一切生理活动在心神主导之下[12]，因其体现了中医对人体认识的生命主体观而一直居于主导地位。中医学博大精深、源远流长，“心主神明”这一哲学思想在近几千年的中医学临床应用中被反复验证和实践。
22“心主神明”理论之古代哲学依据“心为神之宅，神为心之用”，古代哲学中有诸多论述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“恻隐之心，仁之端也；恭敬之心，礼之端也；是非之心，智之端也；羞恶之心，义之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，这些言论都是把心作为思维意识的器官来认识的[13]，贯穿于中医理论体系中，指导着历代医家的临床实践。
23“心主神明”理论之现代医学依据现代医学通过研究心激素及心磁场等论证了心对神明的作用。由心房分泌的多种肽类激素被称为心激素，这种激素通过机体内分泌调节功能将心的调控指令传到整个机体，保证机体脏腑、形体、官窍功能正常运行的同时又能帮助大脑发挥思维、调节情志；心磁场是由心脏的周期性收缩和舒张运动而产生的，心脏的心房和心室肌肉在收缩和舒张的同时会产生复杂的交叉生物电流，经过相互作用从而形成了心磁场，心磁场通过影响和调节机体的神经和体液系统对脑磁场发挥作用，所以心磁场通过影响脑磁场而调控人的精神意识、思维活动[14]。有实验研究表明[15]，心脏功能与意识状态两者之间具有密切联系。有国外科学家还发现[16]，心脏可以不依靠大脑的指令而独立工作，它有一个独立的神经系统支配自身的功能，欧洲有些学者也坚持心脏是神经的源泉。此外，现代心理学家也认为，人对客观事物的反映促成了心理的产生，但是意识的形成可能并不完全依赖于大脑皮层，失去大脑皮层的支配可能还有意识存在[17]，论证了“心主神明”的理论。3“心主神明”理论对中医心脏康复临床应用的指导31“心主神明”理论指导心理调护《灵枢・本神》云[18]：“所以任物为之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远虑谓之虑，因虑而处物谓之智”，这是中医学对人精神、思维等心理过程的高度概括与总结[19]，认为人的情志可以由心来调控，体现了“心主神明”对治疗心理心血管病学的论证。比如张介宾认为：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，充分说明了各种情志刺激首先由心所发[20]。临床研究证实，对中医心病患者的治疗在改善症状的同时加强心理调护、强调心理健康显得尤为重要。临床上，不少中医心病患者往往会伴随出现焦虑、情绪低沉、心烦、失眠等心理、情志调节失常的症状[15]，由于各种因素的相互作用，这些精神、情志失调导致的不良情绪反应会加重患者疾病的进展，不利于心脏功能的恢复[21]，因此得出结论，“心主神明”理论对于中医心病患者的心理调护具有重要的指导意义，有利于帮助患者疾病的恢复，实F身心健康[14]。在临床治疗和预防中医心病时，应加强心理健康的普及和宣教，让人们认识到心理调护在疾病恢复过程中的重要意义，指导患者保持积极乐观的心态，要有战胜疾病的信心，合理管理自己的情绪，增强对不良精神刺激的抵御和调控能力，避免对机体造成损伤，影响疾病的恢复。近年来，心血管疾病领域提出的“双心医学”模式即是对“心主神明”指导心脏疾病心理调护的体现。
32“心主神明”理论指导法、方、药在中医心脏康复中，“心主神明”理论亦体现在法、方、药的临床应用中[16]，如治法中注重清心、养心、安神、定志，注重开窍的基础上与安神的结合统一，而开窍或安神的前提则由滋阴、益气、养血、化痰、活血、通腑等来实现。在中医临床上常用的养心安神的药物主要有酸枣仁、柏子仁、熟地黄、栀子、犀角、牡丹皮、远志、生地、当归、朱砂等，有临床研究[22]重用养心安神之方药治疗心悸患者，结果发现此方法可以有效缓解患者心悸发作的不适症状。亦有研究证实[19]心绞痛患者症状发作时，使用安宫牛黄丸、朱砂安神丸、犀角地黄丸、至宝丹等宁心、养心、安神等方药治疗可缓解其疼痛症状，缓解其焦虑和抑郁的情绪，提高其日常生活能力和生活质量，此研究结论充分体现了“心主神明”的精髓。此外，现代药理研究表明，益气活血中药方中主要成分黄芪和丹参具有增加冠脉血流和供氧的作用，可稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善机体微循环[23]。有学者[24]亦对红花、丹参、川芎、当归等多种中药的药理作用进行研究，通过对其药理成分研究分析后发现这些药物成分都具有抗血小板聚集[25]，促进冠状动脉侧支循环建立的作用，可以改善患者心脏血流，缓解不适症状和紧张的情绪。同时，周如倩研究报道[26]，通过补益心气可以改善认知功能障碍，在研究过程中其根据“心主神明”的理论研制了调心方，主要由党参、炙甘草、远志、茯苓、石菖蒲等补气安神药组成，临床应用后发现此方可以提升患者的注意力、记忆力等认知功能，同时还可以改善睡眠及精神状态。心脏康复中法、方、药的临床应用充分证实了“心主神明”的重要指导意义。
33“心主神明”理论指导易筋经之调心《易筋经・膜论》云：“夫人之一身，内而五脏六腑，外而四肢百骸；内而精气与神，而筋骨与肉，共成其一身也。且夫精气神无形之物也，筋骨肉乃有形之身也，无形者有形之本。”体现了易筋经向外调达肌肉筋骨，内在调节心脏气血的作用。研究表明通过易筋经锻炼可以明显改善中医心病患者的不良心理活动状态，如抑郁、失眠、焦虑、精神病等方面的影响[27]。此外，易筋经可以提高心病患者常规运动负荷情况下的心电稳定性，降低心率变异性的发生率[28]。同时可以有效防止老年人冠心病、高血压等慢性疾病的发生，缓解老年人的对疾病的心理压力和紧张的情绪。有学者认为易筋经的“调心”作用主要表现为[9]：一是易筋经调节“心主血脉”的功能，心脏供血功能正常，从而使人体各脏腑、器官、系统气血调和，进而心气充沛；另一方面，易筋经的“调心”作用主要体现在通过功法习练可以调节患者的思维、意识和情志等精神活动，从而改善机体的精神状态，促进疾病的恢复。不论从理论上还是实践上讲，“心主神明”对易筋经的调心作用都起到了重要的指导作用。
34“心主神明”理论指导针刺经络疗法大量的临床实践和实验研究证明，针刺疗法对心脏具有重要的良性双向调节作用[29]，可以调和心之气血，矫正机体功能的偏盛和偏衰，使之平衡，从而达到预防和治疗冠心病之神志病的目的。《灵枢・经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本……其实则支膈，虚则不能言”，可以得知心主神志功能失常，脑功能受损，则可见舌强、语塞，甚或失语，焦虑抑郁。对于心血管疾病相关的神志病，临床上针刺疗法常采用循经取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心经与心包经穴位[30]，偏重于调和、疏通心脏的气血，使心脏节律、血脉运行偏于正常，从而改善患者脑的功能。如针刺神门主治不寐、健忘、癫狂、痴呆等症；针刺内关主治癫痫、心悸不寐等症。研究发现[31]，对冠心病患者取内关穴刺治疗可以抑制缺血性再灌注损伤造成的心肌细胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且内关穴对心脏有着相对的特异性，通过降低冠心病患者的心率改善患者的心脏供血，缓解由心绞痛造成的恐惧心理。另有研究发现[32]，心脏由T1～T5节段交感神经支配，针刺T1～T5夹脊穴可以通过神经体液调节来阻滞交感神经介质的释放从而使冠脉扩张，抑制心绞痛的发作，改善患者的焦虑抑郁状态[33]。上述针刺疗法治疗冠心病之神志病的应用都揭示了“心主神明”对心脏康复的指导地位。
35“心主神明”理论指导五行音乐疗法的运用中医的经典著作《黄帝内经》和《左传》都提出了五行音乐治疗疾病的理论，以五行理论为基础的五行音乐疗法通过辨证论治调节机体相关脏腑功能[34]。认为五行音乐疗法具备药物治疗的效果，同时疗效又高于药物治疗，对机体没有任何副作用，既可以治病又可以养生，达到治病、防病的目的。马龙等[35]选取存在精神症状的患者进行五行音乐疗法研究，通过患者情绪及身心对五音各自的反应，结果表明角、徵、宫、商、羽五音均有着不同程度的愉悦身心、保持心情舒畅的效果。另有研究发现五行复方组曲音乐疗法对焦虑症、抑郁、失眠等有良好疗效，紫竹调、潇湘水云等曲调的聆听对心脏病的康复有一定的疗效[36]。现代研究亦表明音乐声波可以减慢患者的心率，延长心室周期，增加心肌的供血量，从而达到改善心肌供血、增强心脏功能，使患者身心舒畅，精神放松。其主要机理是音乐声波通过提高大脑的神经兴奋性，促进人体健康的激素，酶或乙酰胆碱等的释放，进而调节心脏功能[37]。在“心主神明”理论的指导下，五行音乐疗法对于冠心病等心血管疾病患者的心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。徵调为夏音，以徵音（5～50）为主音，其旋律活泼轻松，热烈欢快、构成层次分明，属火，主长，通于心，能促进全身气机上炎，可以养阳助心，调和心之气血，从而使患者心情舒畅，以缓解焦虑抑郁等精神症状，对于心功能不足以及导致的情绪抑郁具有重要的辅助治疗作用。
4小结与展望
医病先医心，中医的整体观不仅仅是生理结构的整体观，更是形神一体的整体观，“修心”为上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”发挥正常生理功能的基础。通过对“心主神明”理论指导中医心脏康复的心理调护，法、方、药治疗，易筋经之调心，针刺经络疗法，五行音乐疗法等多方面进行探讨，认识到“心主神明”理论在指导中医心脏康复中起到了积极的作用，占据了重要的指导地位。同时也为“心主神明”理论成为中医心病综合治疗模式中的重要组成部分提供了有力依据，在此指导下笔者期待在中医心脏康复临床治疗的过程中可以不断获得新的收获和启发。参考文献
[1]隋辉，陈伟伟，王文. 《中国心血管病报告2015》要点解读[J]. 中国心血管杂志，2016（04）：259-261.
[2]陈琦玲，胡大一. 建立双心医学三道干预防线[J]. 中国全科医学，2015（26）：3134-3136.
[3]李云峰.新加坡国家心脏中心心脏病病人康复训练项目介绍[J].国外医学：护理学分册， 2002， 21（2）：96-97.
[4]丁荣晶.《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读[J].岭南心血管病杂志，2013，19（2）：123-126.
[5]张志勇. 6 min 步行实验在经皮冠状动脉介入术后康复治疗中的意义[J]. 心血管康复学杂志，2010，19（6）：643-645.
[6]邵祺腾，李黎，杜渐，等. 心神在情志活动中的作用探析[J]. 中国中医基础医学杂志，2015（01）：23-24.
[7]陈小平，孙相如，周兴. 从“心主神明”内涵阐释的视角谈如何正确认识中医学的基础理论[J]. 中医药导报，2014（08）：5-6，9.
[8]贾妮. 中医“心主神明”学说及其心理学意义解析[J]. 中国中医急症，2013（07）：1173-1174.
[9]梅凯，谭克理，陈晓柳.“心主神明”理论与易筋经“调心”作用的探讨[J]. 湖南中医杂志，2015（07）：136-137.
[10]罾瞿龋 尚力， 朱邦贤. “心神一体论”与“心主神明说”--以《周易》《老子》《管子》为例[J]. 中医药文化， 2015（5）：19-23.
[11]景雅婷，王凤荣. 中医心病对“心主神明”内涵的认识初探[J]. 辽宁中医杂志，2014（08）：1629-1631.
[12]胡霜，王欣，杨秋莉. 中医心理学魂魄理论及其临床意义[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（10）：1064-1065.
[13]曾萍萍.孰主神明概述[J] .湖南中医杂志，2015（02）：111-113.
[14]高洁. 浅谈脑为元神及心为识神[J]. 实用中医药杂志，2011（06）：414.
[15] 杨涛，赵明镜，王蕾，等. "心主神明"的内涵及现代科学依据[J]. 北京中医药大学学报，2016（10）：811-814.
[16] CURE T R， BLAUM C S， GIORDANI B， et al. Prevalence of cognitive impairment in older adults with heart failure. [J] . Journal of the American Geriatrics Society， 2012， 60 （9）：1724-1729.
[17]孙晓敏，贾钰华，晁雪梅，等. 浅析“心主神明”[J]. 黑龙江中医药，2005（02）：6-8.
[18]杜渐，王昊，邵祺腾，李黎，等.“心主神明”内涵探析--“总统魂魄，兼赅意志”[J]. 中国中医基础医学杂志，2014，01：11-13.
[19]张振华，王克勤，王昊，等.中医心理学对“意志”的认识[J]. 中医杂志，2013（04）：295-298.
[20]纪宇，颜红，沈莉.“心主神明”的内涵与外延浅析[J]. 中医杂志，2016（10：）819-821，837.
[21]韩静. 心主神明在中医心病治疗中的地位初探[J] .黑龙江中医药，2012（06）：7-8.
[22]赵芊，祝光礼. 从“心主神志”论治心血管疾病[J]. 浙江中西医结合杂志，2015（05）：515-516.
[23]梁婷， 都冬梅. 康复路径教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2013，15（11）：1155-1158.
[24]陈光瑞，王朝亮，姚建斌，等. 中医药参与冠心病支架术后心脏康复48例临床观察[J]. 安徽医药，2014（04）：751-753.
[25]魏蕾，宫鹏.中药有效成分抗血小板聚集的研究进展[J]. 安徽医药，2012，16（12）：1879-1882.
[26]周如倩，林水淼，王健，等. 中药调心方、补肾方改善阿尔茨海默病认知功能的临床研究[J]. 现代康复，2001（11）：46-47.
[27]王薇，李旗，马树祥，等 . 推拿功法“易筋经”对大学生失眠症的影响[J]. 中医药信息，2011（5）：91-93.
[28]章文春，钟志兵，吉娜薇，等. 健身气功・易筋经对中老年人规范负荷下心率变异性的影响[J]. 中国老年学杂志，2010（4）：448 -449.
[29] 陈少宗. 针灸双向良性调节作用规律的3种形式[J]. 针灸临床杂志，2010（12）：62-65.
[30]金杰，赵玉杰，陈海燕. 神明所主之我见[J] . 中医学报，2015（07）：985-987.
[31]Menotti A，Puddu PE，Lanti M，et al. Epidemiology of typical coronary heart disease versus heart disease of uncertain etiology （atypical） fatalities and their relationships with classic coronary risk factors[J]. International Journal of Cardiology，2013，168（4）：3963-3967.
[32]谭吉林. 针刺夹脊穴治疗疑难病临床体会[J].湖南中医杂志，1999，15（4）：25-26.
[33]张迪，梁繁荣. 针灸疗法对冠心病心绞痛的治疗情况综述[J]. 辽宁中医杂志，2014（10）：2249-2253.
[34]朴鲜琼，王旭东. 中医五行音乐疗法在临床的应用进展[J]. 中医临床研究，2014（15）：147-148.
[35]马龙. 精神分裂症患者对五音疗法之反馈[A]. 中国音乐治疗学会.中国音乐治疗学会第六届学术年会论文集[C].中国音乐治疗学会，2002：3.
关键词：传统文化；医学职业素养；医德
随着社会的进步，人们生活观念、生活方式及价值观念的改变，人们对医疗服务的要求逐渐提高。如同各个行业需要职业素养，培养医务人员职业素养对于改善和提高医疗服务质量至关重要。但是目前各医学院校仍是以医学专业知识教育为主，职业素养教育相对仍然欠缺。如何对接受了较少职业素养培训的在职医务人员进行职业素养教育，目前尚无具体措施。我国传统文化是中华民族几千年文明的结晶，是先秦时期以儒家文化为核心的关于对人、对社会的认识，是教化和约束人们的最佳社会行为规范。学习我国优良的传统文化，有利于培养医务人员的医学职业素养。我科室自2008年以来进行传统文化学习，提升医务人员的职业素养，取得了一定的效果。现将传统文化学习对医务人员职业素养培养的作用梳理如下：
1医学职业素养的定义
1994年美国内科医学委员会首先正式提出"医学职业素养"一词（medical professionalism ），此后开始了关于"医学职业素养"概念的探讨。国外学者认为医学职业素养是一个能够解释医务人员必须具备的特质和态度的理论结构，可以指导医务人员的行为。2011年我国学者提出这样的定义：医学职业素养，即医疗卫生从业人员在从事医疗活动过程中表现出的综合素质，它是医德医风、人道主义、专业水准三个方面的总和，它是一个动态的有机整体，是个人或组织知识、态度和行为的反映[1]。医学职业素养是指导医疗人员从业过程中的行为准则，是医疗人员必须具备的专业特质、专业能力、专业精神。医学职业精神是医学科学精神与医学人文精神的统一[2]。只有具备了良好的职业素养，医疗人员才可能真正担当起其服务于社会的责任。
2学习传统文化对医学职业素养培养的影响
医学职业素养是为了完成医疗服务工作，在思想品德、理论知识及专业技能等长期学习和实践中所达到的技术水平以及在职业认知、人文关怀、行为规范等方面逐渐达到的正确态度[3]。医学职业素养的培养是很复杂的过程。系统规范的医学职业素养教育，可以使医患双方受益。尽管目前尚无标准的职业素养培养规范及措施，但我国的传统文化历史悠久，源远流长，优秀的传统文化规范了人们的社会行为、道德准则，现在人们已经开始认识到传统文化的学习对素质教育的重要性，笔者认为传统文化学习同样可以在医学职业素养的培养中发挥重要的作用。
2.1学习传统文化有助于医务人员培养正确的医德观念 《左传》书："太上立德，其次立功，其次立言"。立德即做人，立功即做事，立言即做学问。无论从事什么职业，做人最重要，做一个有道德的人是人之根本。"立德"对于患者生命健康所托的行医人员，尤为重要。魏晋杨泉在《物理论。论医》中书："夫医者，非仁爱不可托也；非聪明利达不可人也；非廉洁纯良不可信也"。如果医务人员人员懂得我国优良的传统文化，并以"仁义礼智信"作为自己的行为规范及追求，将有益于医学职业素养的培养。"医乃仁术"，只有具备仁爱精神的人才可以做医生，古今中外，亘古不变。但是由于历史原因造成的"文化断层"，现代人很多不懂或不重视传统文化，失去了对最佳社会行为规范的追求。缺失的传统文化教育，真正造成的是素质教育的缺失。人们开始认识到传统文化的学习对医学生的重要性[4]，但在医学教育乃至整个社会中仍然普遍缺失。加强传统文化学习将有益于医务人员树立正确的道德观，树立做人是做事的前提及根本的观念，对于医学职业素养的培养会有重要的影响。
2.2学习传统文化有助于医务人员努力提升专业水准 唐朝孙思邈在《大医精诚》中论述了有关医者必备的素质，一是精，二是诚。有关"精"的解释："学者必须博极医源，精勤不倦"，即要求医务人员有精湛的艺术，认为医道是"至精至微之事"。明朝裴一中在《言医。序》中写道："学不贯古今，识不通天下，才不近仙，心不近佛，宁耕田织布取衣食耳，断不可做医以误世"。医学泰斗裘法祖老先生竭其一生，献身医学事业，其座右铭是："做人要知足，做事要不知足，做学问要知不足"。医生是治病救人的职业，必须医术精湛，否则即便有仁爱之心，也枉为庸医。德才兼备是对医务人员的根本要求，医务人员有责任努力学习、认真提升自己的专业水准。努力做到"笃信好学"（《论语。泰伯》），"止于至善"（《礼记。大学》）。
2.3传统文化学习有助于改善医患关系 有作者认为，现代医疗环境中，医患关系紧张、医疗纠纷越演越烈等，主要原因是医学人文教育的缺失。医学教育中导入中国传统文化，可以弥补医学人文教育的缺失[5]。从中国传统文化思想出发，实现医学人文精神与中国传统文化思想的承接[6]。明朝龚廷贤在《万病回春》中提到"医家十要" ，如：一要仁心，二通儒道，三精脉理，四识病原，五知气运，六明经络，七识药性，八会炮制，九莫嫉妒，十勿重利，等，对医务人员的德才有明确的要求，辩证应用于培养当前医学职业素养，将有重要的作用。《万病回春》中关于"医家、病家通病"的论述，更是可以对当今医患关系有很好的启示[7]。医学职业素养的培养，其核心是医学职业道德的培养。提高医务人员的医学职业道德，将有益于医学职业素养的提升。
医学的本质决定了医务人员应具备实效的治疗技术及浓厚的人道主义情怀[8]。清朝王旭高言曾这样说：医，仁术也。其心仁，其术智。爱人好生为之仁；聪明权变为之智。仁者余而智不足，尚不失为诚厚之士；若智有余而仁不足，则流为欺世虚妄之徒。作为医务人员，具有仁者之心尤为重要，只有发自内心尊重生命、不被利益驱使的医务人员，才可能真正做到全心全意服务于患者。我国传统文化博大精深，源自本土，与中华民族血脉相连，重视传统文化教育，将有益于培养医务人员的人道主义情怀，提升医学职业素养，有益于我国医学事业的进步与发展。
参考文献：
[1]姜恬，宛小燕.浅议如何定义医学职业素养[J].中国医学伦理学，2011，24（6）：815-816.
[2]李本富.试论医生的职业精神[J].中国医学伦理学，2006，19（6）：3-4.
[3]王玉，唐菲，王云峰，等.中国八年制医学生职业素养培育内容、方法与途径[J]. 基础医学与临床，2014， 34（4）：573-576.
[4]袁纲，李和伟，张荣兴，等.在德育中融入中医药优秀传统文化的实践与思考[J].中华医学教育探索杂志，2013，12（10）：1078-1080.
[5]潘秋平.医学院校医学人文教育的缺失与传统文化的救赎[J].中华医学教育探索杂志，2013，12（3）：291-293.
[6]段振东，张前德.论医学人文精神与中国传统文化思想的承接[J].南京医科大学学报（社会科学版），2010，41（4）：267-270.
