时间：2023-01-16 02:42:52
1重视文献检索在循证医学教学中的作用
因为循证医学既重视个人经验又强调现有的研究证据，这就使得文献的检索和阅读是不可缺少的。因此，我们认为学生掌握文献检索技巧、正确阅读和评价医学文献是循证医学教学顺利实施的保障。我校医学生在临床实习之前都会对文献检索课程进行选修，其中就有循证医方面的内容。在临床实习过程中，我们会挑选一名对文献检索比较熟练的学生担任小组长，同时负责对其他检索技能不熟练的学生进行辅导。在文献的选择运用方面，我们鼓励学生们使用英文文献，为了降低难度，一般采用Pubmed数据库即可，中文文献则我们鼓励选用核心期刊的文章。此外，文献检索也是使医学生成为一名终身学习的医务工作者的重要工具，但有研究发现，医学生掌握的新知识情况和从医院毕业的年限呈显著负相关，因而在学生时期养成良好的文献检索和阅读习惯也是十分必要。
2通过典型病例教学提高学生的实践能力
病例教学是临床实习中常用的教学方法，而循证医学的初衷也是为了解决临床中的实际问题。对于典型的病例，教师通过引导学生对临床病例进行分析，查阅文献，结合本科室的特点，提出诊断及最佳治疗方案。比如因颈椎病就诊的患者，教师先带领学生对患者查体，阅读相关影像学检查结果。由此提出需要解决的问题:患者的颈椎病分型是什么?适宜采取保守治疗还是手术治疗?如需手术治疗，前路手术还是后路手术?在我们的教学过程中，学生的学习态度大都比较积极，通过采用此种教学方式，取得了良好的教学效果，部分学生钻研的深度远远超出我们的想象，比如有学生竟然将“k-line”理论引入颈椎前路还是后路手术的讨论中。循证医学教学极大提高了实习生对手术的兴趣，本批学生上手术的积极性及出科后自愿报考骨科的比例都较之前有明显升高。
3培养学生独立解决问题和终身学习的能力
循证医学能提高学生发现问题的积极性，发掘学生通过文献检索、文献阅读及文献评价来解决临床实际问题的能力。日常带教中，一定要注意培养学生独立发现问题和解决问题的能力。通过循证医学教学的训练，学生不仅掌握文献检索、文献阅读和评价方法，还熟悉了各种研究设计、报告规范和常用统计方法，并且提高了外文阅读能力。有助于在日后的工作和学习中保持自我知识更新的能力。总之，随着时代的发展，医学模式的转变对医学教育也提出了新要求。骨科循证医学教学是随着临床循证医学和骨科学的进步而发展的，它要求我们在强化基本知识和基本技能的基础上，注重培养医学生的自学能力、创新能力和临床解决问题的实践能力。将循证医学引入骨科临床实习教学中，将有助于进一步促进骨科临床教学的发展及培养高素质的医学人才。
作者：高瑞 袁文 周许辉 杨立利 何海龙 单位：第二军医大学附属长征医院骨科
关键词：循证医学；骨科学；临床见习
循证医学（Evidence－basedMedicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式，其核心理念是：任何医疗决策的确定都必须基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上［1］。随着当代医学从经验医学向循证医学的转变，传统医学教育向循证医学的教育方式转化已经作为一个崭新的课题摆在带教医师面前［2］。临床见习是临床医学生从事临床工作前的重要学习阶段，是学生实现理论知识向实践能力转化必不可少的过程，是培养学生临床思维、职业道德和综合能力的关键环节，临床教学质量的高低关系着整体临床医疗水平的发展。骨科学是重要的临床学科之一，具有内容繁多，概念抽象，专业性强，涉及面广等特点，特别是近些年来科学技术的飞速发展，骨科学的新理论、新技术、新业务也在不断的发展中。骨科临床教学主要包括骨科理论教学和骨科实习教学两个过程，而临床见习在骨科的临床医学教育中起着承上启下的作用。如何让学生在骨科短短几周的见习时间里较好的熟悉和掌握骨科基本疾病的诊治是我们一直探索的问题。为此，本文将循证医学教育模式运用于我校2011级本科生的骨科临床见习中，同时与传统见习教学法进行比较，观察循证医学教育应用于临床见习的效果，为提高骨科临床见习质量和培养优秀的高素质医学人才进行初步探索和尝试。
1对象与方法
1．1观察对象
选择广州医科大学98名进入我院骨外科见习的2011级临床医学专业本科生作为教学对象，在实施本教学法前，所有学生已系统学习了骨科学及相关基础医学课程，将所有学生随机分为对照组和实验组，每组49名。对照组采用传统教学方法，包括男26名，女23名；年龄21～24岁。实验组采用EBM教学法，包括男28名，女21名；年龄21～24岁。两组均使用人民卫生出版社出版的第7版《骨科学》教材，两组在教学总课时、大小课比例及师资配备上均一致，两组在性别、年龄、入学考试成绩及已修课程成绩上无明显统计学差异（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1对照组采用传统教学方法，以教师为中心，课堂讲授为主，按照骨科学教学大纲要求，选择相应病种典型案例进行示教，从流行病学资料、临床表现、检查方法、诊治思路、手术方式等方面进行讲解，要求学生课前预习，课后复习。
1．2．2实验组采用EBM教学法，以学生为中心，学生以5人为一学习小组，利用科室的病案库资料、典型病例及图书馆互联网，让学生完成循证医学教学模式的各个步骤，着重在教学过程中培养学生的循证医学思维。循证医学具体方法：首先课前重点向学生讲解如何应用中国知网、万方、维普、PubMed，medline，Cochrane图书馆等数据库查阅文献，利用百度学术、googleschooler等搜素引擎搜索文献，以及如何利用丁香园等专业网站获取文献，指导学生快速准确地获取自己所需文献，掌握阅读和评价医学文献价值的原则和方法。其次针对某实际病例，引导每组学生进行全面的病史询问、体格检查、必要的诊断及鉴别诊断，获得诊断依据，查询文献资料，找到最佳证据，结合患者情况，运用所获得的证据进行诊断并制定诊疗方案，总结临床经验；最后带教医师组织学生进行病例讨论及点评，同时酌情增加学生动手操作机会，在参观洗手、穿脱隔离衣、手术衣及铺单时讲解规范技术，在带教过程中指导学生完成正规的骨科拆线、换药，在模型上进行外科缝合等技术。
1．3教学效果评价
在临床见习完成后，通过骨科学相关理论知识考试（100分）以及临床实践技能考核（100分）来评估教学效果。理论知识考试试题随机提取自学校试题题库；临床实践技能考核考察学生的医疗病历的书写以及病史采集、骨科查体、影像学资料的阅读、基本技能操作以及病例讨论等方面的能力。最后对两组学生进行无记名问卷调查。调查问卷系自行设计，调查内容包括对循证医学的基本认识、医学数据库的使用情况、医学文献的评价、临床技能的掌握、自学能力和临床思维的开拓，学习兴趣的激发、学习效率的提升以及对教学方式的评价等8个问题，问题全部为单选。问卷回收率100％。
1．4统计学处理
应用SPSS18．0将统计资料进行分析，计数资料用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1考核成绩比较
实验组学生骨科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于对照组。理论考试中，实验组得分为（90．24±4．66）分，对照组得分为（84．53±6．80）分，经t检验，成绩差异有显著性（P＜0．05）。临床实践技能考核中，实验组学生在医疗病历的书写及病史采集、骨科查体、影像学资料的阅读、基本技能操作以及病例讨论等几部分考核中的表现明显优于对照组，实验组得分为（91．16±4．75）分，对照组得分为（83．67±5．75）分，经t检验，成绩差异有显著性（P＜0．05）。
2．2调查问卷结果
通过问卷调查发现，95％以上的实验组学生对循证医学的有了基本认识、会基本应用医学数据库进行文献检索并对相关医学文献进行评价，认为循证医学教学模式有利于临床技能的掌握，有利于提升自学能力及加强临床思维的开拓，有利于学习兴趣的激发及学习效率的提升。而对照组学生在对调查问卷问题回答时，对传统的教学法认可度一般。
3讨论
在外科临床教学中，骨科学占有重要的地位，在临床见习教学中骨科学以涉及内容多、概念较抽象，专业性强，专科检查复杂，并且新理论、新技术、新业务发展迅速等特点，一直是学生学习的难点，也是临床带教老师教学的难点。传统的骨科临床教学是以经验医学思想为指导的，突出教师、课堂、教材的重要性，以培养知识经验和技能型人才为目标，使学生耗费大量时间和精力去积累知识，缺少创造性实践。授课教师或医生则以顺序性、灌输式的教学方式进行教学，强调教师的主导型，忽视学生的创造性和主体性，从而使得骨科见习生在学习过程中被动的学习，虽然基础理论扎实，基本技能训练的较好，但是创新性和创造能力较差，缺乏自我学习的能力。EBM被称为“21世纪临床医学新思维”。EBM的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。EBM的出现也使临床医学研究及临床实践的概念发生了巨大转变，为现代医学教育提供了新的教育模式，对培养新世纪高素质医学人才产生了重大影响［3］。在我国当前的临床教育中，EBM教学模式已广泛的应用于各学科的教学实践中，取得了良好的教学效果［4，5］。因此从实际出发，将EBM教学模式引入我校临床骨科教学中势在必行。EBM与现代骨科相结合形成了循证骨科学，骨科医生可以通过互联网技术高效率地寻求解决问题的科学依据，并利用Cochrane数据库进行Meta统计分析，对证据的真实性和可行性进行严格评价。在学生进入临床见习时候就给学生引入EBM思维，具有重要的意义，为当前的教学改革提供了一种新的方法。EBM可以教会医学生如何去学习，激发学生学习兴趣，培养学生更好的提出问题、寻求证据、分析问题、归纳总结解决问题的能力，提高学生的实践创新的能力。在本文中，笔者首次把EBM教学法应用到我院骨科学临床教学中，在教学中，引导和要求学生从我院骨外科既往典型的病例以及日常的真实病例出发，提出问题，包括病因、临床症状、体征、辅助检查，查阅资料寻找证据，明确诊治思路等，充分调动学生学习的主观能动性。最后的考核结果表明，在骨科学临床见习时候，运用EBM教学法，深受学生的欢迎，有利于激发学生的学习兴趣、提高学生的理论结合实践能力，并有利于培养学生的临床综合能力，从而提高了骨科学临床见习教学质量，为学生以后的学习和临床工作打下坚实的基础，为培养学生科学严谨的工作态度和创新性能力奠定了基础。
参考文献
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［3］王家良．循证医学〔M〕．北京：人民卫生出版社，2005：192－205．
［4］林继宗，孟丽丽，陈署贤，等．循证医学教育在胆石症外科见习带教中的实践与研究〔J〕．中国高等医学教育，2015，9（39）：76．
骨科是一门专业性和实践性极强的学科，其不仅有较多的抽象概念、繁多的理论知识，同时还包含了复杂的专科检查，这对于在骨科实习的留学生而言无疑是一个巨大的挑战。大多数留学实习医生虽对骨科临床实践具有浓厚的学习兴趣，但是语言不通、思维方式不同将会严重影响到其对骨科临床知识的学习和掌握，因此，为促进骨科留学实习医生充分理解和掌握骨科临床相关知识内容，就必须要求带教人员采取有效的教学方法实施临床带教。基于问题的教学模式（PBL）是目前临床带教过程中应用最为广泛的教学方式之一，其不仅能促进实习医生由单纯医学理论思维转变为临床思维，同时在探讨问题和探寻问题答案的过程中，还能促进实习医生的临床能力不断提高[1]。本研究主要探讨了基于问题的教学模式在骨科留学实习医生临床教学中的应用效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择我院2015年6月—2018年5月42名骨科留学实习医生为研究对象，均为本科实习生，随机分成对照组和研究组，每组21名。对照组中男12名，女9名，其中13名来自非洲、8名来自印度；研究组中男14名，女7名，其中11名来自非洲、10名来自印度。2组实习医生的性别、国别无显著差异（P0.05），具有可比性。1.2方法。对照组采用常规教学方法进行临床带教，即由主治医师或主任医师对患者进行查房、问诊、体格检查和诊断，实习医生在旁观看和学习。研究组采用基于问题教学模式进行临床带教，即：首先，带教人员需探寻出留学生在实习过程中存在的问题，如语言不通、思维方式不同是留学实习医生学习骨科临床知识的最大障碍，在带教过程中应用汉语和英语进行双语教学，在学生不能良好地理解相关理论知识的中文含义之前，采用英语对重点知识和难点内容进行教学，待其汉语水平提高后，再逐渐采用汉语进行教学。为了减少带教人员和留学实习生之间的沟通障碍，带教人员在临床带教过程中还可采用人体骨骼标本、手术同步转播、视频观摩和幻灯片演示等方式将骨科临床实践相关知识形象、直观地展示给留学生，以提升其对骨科实践知识的理解和掌握。另外，与我国实习医生不同，留学生在临床实习过程中都偏好于亲身动手实践，因此带教人员还需尽快为留学实习生安排动手操作机会，如使其独立完成骨科换药拆线、关节周围骨折的手法复位等，这样不仅能激发其学习热情，还能促进临床实习质量提高。另外，带教老师还需积极培养留学实习医生解决问题的能力，可要求实习医生对患者的主要体征和临床症状进行了解，然后再根据其所学的理论知识提出问题，或由带教老师提供问题，供实习医生回答，这样有助于实习医生对骨科疾病临床实践诊断具有大致的了解，并且更好地巩固和应用专业理论知识。待实习医生掌握一定的临床实践技能，可分管不同的患者，为患者实施进一步的检查和治疗。若其治疗上遇到困难，可询问带教老师或自主查阅相关文献资料、网络资源等，以保证治疗的规范性。最后，定期组织实习医生参加教学讨论会，重点讨论实习过程中遇到的重点和难点问题，带教老师对学生的问题进行解答、总结。2组实习医生均带教4周，实习期结束后进行出科考核。1.3观察指标。对比2组实习医生出科考核成绩，总分为100分，其中基本理论知识占30分、临床实践技能占30分、疾病诊断和检查占20分、患者评价项目考核占20分。1.4统计学方法。计量资料以x±s表示，采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2组实习医生基本理论知识成绩得分无显著差异（P0.05）；但在临床实践技能、疾病诊断和检查以及患者评价项目考核等出科考核成绩得分研究组均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表1。
3讨论
骨科临床实习不仅包含了较多的理论知识内容，同时还要求实习医生具备扎实的临床实践技能。为此，在带教过程中需实施严格、有计划的教学，才能保证和提高临床带教活动的有效性和质量[2]。而与国内的实习医生相比，留学实习医生学习骨科知识难度更大，原因是大多数留学生的中文水平并不高，在实习初期难以用中文与带教老师、患者进行流畅的沟通。因此，首先要把好留学生的语言关，一方面要促进留学生的汉语交流水平不断提升，另一方面还需带教老师不断巩固自身的专业英语和口语英语水平[3]。鉴于留学生对问题的探索兴趣和欲望普遍高于国内学生，采用基于问题的教学方法（PBL）对留学生进行带教，可引导其多进行课前预习，对课程知识具有一定的掌握，然后再积极鼓励其提出问题，最后由带教老师客观评价其探索结果。以往，临床多采用传统灌输式或填鸭式的教学方式对骨科实习医生进行带教。带教老师在教学过程中主要为学生灌输学科相关的理论知识和技能，过于枯燥单调，不仅不利于学生记忆、理解，同时还可能导致学生失去学习的兴趣和信心[4]。而PBL是一种以问题为中心的教学方法，带教老师在教学过程中只作为知识的引导者和解惑者。在该种模式的带教活动中，需将实习医生视为正式的临床医师，引导其自主对患者病史进行采集、自主进行疾病查体和诊断；然后，在教学过程中提出学科相关的问题供学生思考，如L4~5椎间盘突出的临床症状表现、影像学表现、可引起什么神经根压迫等。这些问题对于刚刚进入临床实习岗位的留学实习医生来说较为困难，为探寻答案，必须与患者进行沟通、反复深入病房观察患者体征变化。另外还需引导学生查阅相关资料，对老师提出的问题进行分析和理解，这样对提高与患者的交流能力和解决临床问题的能力均有重要促进作用。待学生掌握一定的查体和诊断能力后，引导其提出疾病治疗方案。这样，便能促进实习医生在循序渐进的过程中掌握疾病检查、诊断和治疗等系统方法[5]。
本研究中，对照组和研究组骨科留学实习医生分别行常规教学方法和PBL模式进行临床带教，结果显示，2组实习医生基本理论知识得分对比无显著差异（P0.05），研究组临床实践技能、疾病诊断和检查以及患者评价项目考核得分均明显高于对照组（P0.05），说明在骨科留学实习医生临床带教过程中应用基于问题的教学模式进行教学，不仅能提高其临床实践技能，同时还能促进临床综合素质提升。综上所述，PBL模式在骨科留学实习医生临床教学中的应用效果显著，值得推广。
关键词：临床路径；规范化培训；骨科
住院医师规范化培训是我国高等医科院校毕业生走上临床工作岗位后接受继续医学教育的重要组成部分，是医院培养高、精、尖医学人才的重要手段和必经途径。我国于2002年之后逐步在全国范围内得到推广[1-2]。骨科是一个专业性很强的临床二级学科，具有疾病分类复杂、病种繁多、治疗方案复杂等特点。早期阶段，规范化培训住院医师轮转到骨科开始临床工作后，因工作量大，任务繁重，容易出现培训目的不明确，工作重点模糊，态度消极被动等问题。2009年国家颁布了107类疾病的临床路径，并在2011年进一步扩大病种范围。结合骨科临床路径的实际应用情况，我们将其引入到规范化培训的教学工作中，并和传统的教学进行比较，探讨临床路径教学法对骨科规范化培训教学的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 2010年6月～2013年12月，来笔者所在科室接受培训的的160名规范化培训住院医师随机分成两组，每组80名。一组为实验组，实施临床路径教学；另一组为对照组，采用传统的骨科带教方法。
1.2方法 实验组，按照卫生部颁布的骨科常见病的临床路径，利用笔者所在科室原有的临床带教导师制，引入骨科临床路径进行带教。在导师指导下，对于符合临床路径纳入标准的患者，首先临床路径根据规定的《临床诊疗指南-骨科学分册》和《外科学(第七版)》的诊断标准进行问诊、查体及阅片等分析后给出初步诊断，填写临床路径表单，完善病历和医嘱。期间导师全程监控，对重点病史、体征、辅助检查和医嘱进行详细讲解，对于手术病例要详细讲解手术适应证、并发症、手术方式、手术时机和术前术后注意事项等。术中主刀手术示教讲解，按照临床路径理念进行手术步骤教学。术后按照临床路径的标准进行康复带教，直至患者满意出院。最后导师和培训的住院医师进行讨论，对整个临床路径过程中出现的变异及特殊情况进行分析总结。对照组，按照传统的骨科带教方法进行带教。住院医师出科时，进行考试，包括理论考试、操作考试、病例考试，每门考试满分为 100 分。
1.3统计学处理 采用 SPSS13.0 软件进行统计学处理，计量资料用 t检验，P
2结果
临床路径教学的实验组理论成绩、操作成绩及病例成绩均优于传统教学的对照组，差异有统计学意义(P
3讨论
临床路径做为临床医疗的一种标准模式，是在费用标准确定情况下，既保证和改进医疗质量又控制医疗成本，提高医院管理水平，提高患者满意度[3-4]。在1995年，美国哈佛医学院首先将临床路径应用到临床医学教学中，在授课时将临床路径与临床教学有机地结合起来，教学效果明显改善[5]。
规范化培训的目的是使青年医师学习最规范的治疗，掌握基本的知识、理论和技能，所以使用临床路径对规范化培训的医师进行培训正符合培训的初衷。对同一种疾病，不同的导师可能会给出不同的建议；对于同一种疾病，同一个导师在不同的时间对于不同的患者可能会给出不同的治疗方案。这些方案可能是导师临床经验的差别导致，但是对于青年医师来说，不能完全领会治疗方案，在执行时容易造成疏漏。
在实际临床工作中，临床路径明确规定了对入院患者在适当的时间点做相关检查或治疗、开医嘱、交待注意事项等，是参加规范化培训的医师能够主动的、有计划的和有预见性进行临床医疗工作，而不是被动、机械的执行带教导师交给的任务。这种主动的医疗行为培养了青年医师高度的责任心，调动了工作的积极性。使用临床路径教学时，因为临床路径表单中有详细的每天医生需要做的主要医疗工作、重要医嘱以及患者病情变化情况的内容需要填写，参加规范化培训的青年医师在填写临床路径表单时可以自查工作完成的情况，避免了因导师忘记提醒或本人忘记而导致的临床工作漏洞。
骨科临床路径的逐渐开展，不仅提高医护治疗质量，而且引导了一种全新的临床路径教学方法。建立科学的临床思维能力，提高临床操作安全性。随着骨科临床路径的不断发展更新，如何更好的引入骨科临床路径教学模式要进一步深入研究。
参考文献：
[1]朱红,丁胜,周 云．住院医师规范化培训的实践与体会[J]．现代医院管理,2008(25):38-40．
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[3]张颖,胡牧．某三甲医院骨科两病种临床路径的实施效果评价[J]．医院管理论坛,2012,29(7):38-39
【摘要】
目的用循证医学的方法评价中药治疗绝经后骨质疏松症（PMO）的临床疗效。方法通过对检索到的100篇有关中药治疗PMO的临床研究论文，按照偱证医学对临床试验的设计原则，从诊断、纳入和排除标准、随机、对照、双盲、统计学方法等多个方面进行分析评价。结果100篇相关文献中，随机对照试验文献占44％；临床对照试验文献占4％；采用随机双盲者占9.1％，随机单盲者占18.2％，说明组间基线可比的占31.8％，有诊断标准的占90.9％，有纳入和排除标准的占86.4％，说明统计方法的占52.4％，有客观疗效评价指标的占90.9％，说明药物不良反应的占9.1％。结论中药治疗PMO的疗效证据有限，尚需更多高质量研究以增加证据的强度。该方面的临床研究论文日益增多，但随机对照试验比例偏低，研究设计等方面有待进一步提高。
【关键词】 中药； 绝经后骨质疏松症； 循证医学
骨质疏松症是以骨量减少、骨组织微观结构退化为特征，导致骨脆性增高、骨折危险性增加的一种全身性骨病［1］。依据WHO标准［2，3］西方国家有7 500万患者，包括绝大多数老年人及1/3 绝经后妇女［4］。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMO)是中老年妇女的常见病。目前治疗PMO的主要药物是雌激素，而雌激素替代疗法引起的副作用和并发症一直是研究者和患者面临的一大难题。中医药治疗PMO近年来相关临床研究和报道日益增多， 但目前尚无结论。因此有必要采用随机对照试验（RCT)设计质量的评价为中药治疗PMO的系统评价提供线索和信息，为规范中药治疗PMO提供科学的依据。本文对近年来有关中医药治疗PMO的临床试验文献进行评价，为临床提供有力的证据。
1 材料与方法
1.1 材料来源研究材料主要来自计算机检索中国生物医学文献数据库，重庆维普VIP中文科技期刊全文数据库等。关键词为中药、绝经后骨质疏松症。共检索出文献资料两百余篇，精心筛选，凡符合标准，质量较好的文献均被纳入，约100篇。
1.2 纳入标准研究对象为经确诊的所有PMO病人，真正随机分配，并且用有效（临床治愈、显效、好转）和无效等级资料的人数作为判断指标。含有“随机”“半随机”“对照”“安慰剂”“单盲／双盲”字样的临床治疗试验。
1.3 排除标准凡没有经过随机分配的，采用中西医结合治疗和非单纯西药对照的，有严重肝肾和心脏疾病，合并有糖尿病、甲状腺囊肿、甲亢、风湿病、卵巢摘除等影响骨代谢的骨质疏松症患者均被排除。
1.4 评价内容按照临床治疗试验循证医学设计的原则对检索到的临床治疗试验文献从研究对象的选择、样本含量、随机化方法、盲法、对照、统计学方法、疗效评价标准等多个方面进行评价。
2 结果
本次研究共检索到100篇相关的临床治疗文献。其中RCT文献44篇，占44％，刊登在21种中西医学杂志上，其中登载文献量最多的是《中国骨质疏松杂志》和《中医正骨》占40％；CCT文献4篇，占4％；非对照性试验文献52篇，占52％。RCT文献有逐年增加的趋势。对这些临床研究文献进行分析与评价，发现文献的质量和类型都存在较大问题，SR文献极少，CCT文献偏少，质量也不满意，RCT文献、叙述性研究文献偏多。这些文章的质量和设计方法有待进一步的改进。
3 讨论
现代医学的发展要求临床医学从“经验型”向“科学型”转变，从以经验为基础的临床医学模式转变为以证据为基础的医学模式，即循证医学，其核心思想是任何医疗决策的确定应尽量以客观的临床科学研究为依据。临床试验是在病人中进行的，是通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。从科研设计论证强度来看，RCT论文属于一级论证方案，其结果是指导临床治疗的可靠依据。本次研究表明，中药治疗PMO的RCT研究论文呈逐年上升趋势，反映了RCT论文越来越受到中医药临床科研工作者的重视，也为推动临床医学的发展提供了可靠的临床试验研究依据。但RCT论文在所有研究论文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究论文的质量有待进一步提高。
3.1 临床试验设计的基本原则为随机、对照、盲法
3.1.1 随机 随机化分组是使每个研究对象均有同等的机会被分配到试验组或对照组，以平衡试验组和对照组间已知和未知混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚，使研究结论更加可靠。因此在总结实验结果时，随机法要交代清楚，不能仅凭简单的采用随机对照一句话或几个字为依据，而要说明采用的是什么种类的方法，例如是随机数字表法、随机密封抽签法、密封信封法、抛币法或中心计算机数据控制法的随机统一分组法等：检查组间的主要临床特点和基线是否可比。在本次纳入研究的相关文献中，有44篇说明了按随机化分组，占44％，但只有2篇文献说明了具体的随机化方法，对随机分组后各研究组间基线可比性作统计学检验并报告相应P值的文献则较少(表明基线具有可比性的14篇，占31.8％，报告相应P值的12篇，占27.3％)，使试验结果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 对照 在实验研究中，要正确评价干预措施的效应，必须采用严密的、合理的对照设计来控制抽样误差和消除人为的偏倚，使研究者有可能做出正确的评价，并检查试验组与对照组的研究对象例数是否相等或相近，彼此间差异有没有统计学意义。在本次研究的RCT文献中，有40篇(占90．9％)采用有效对照，4篇(占9．1％)采用安慰剂对照，但均没有说明安慰剂的外形、颜色、大小、味道等是否与试验药物一致。
3.1.3 盲法临床试验的目的是为了正确评价一项治疗措施的疗效，用以指导临床实践。在试验中，若研究对象知道自己的治疗情况，或研究者知道研究对象的分组情况。则会由于主观因素的作用而产生信息偏倚，采用盲法可有效地避免这种偏倚。在本次研究的RCT文献中，采用盲法的研究比较少，采用单盲的有8篇(占18．2％)，采用双盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文献都没有具体交待盲法的执行情况。
3.2 样本含量为保证实验质量，在设计时就应对研究所需样本含量进行适当的估计，因为样本量过小会降低实验研究的把握度，影响到实验结果向总体推断的精度；样本量过大，不仅导致人力、物力、财力和时间的浪费，而且给实验的质量控制带来更多的困难。在本次研究中，90％文献均没有对研究所需样本含量进行具体的计算。
3.3 研究对象的确定和评定指标的标准化研究对象的明确限定是防治性临床研究结果能否被正确推广应用的重要环节。诊断标准应力求准确无误，最好有客观指标。通常是根据WHO或全国统一的诊断标准。疗效的评价除了尽可能地采用客观数据或实验室方法外，对临床的检查和询问也应尽量采用定量或半定量的方法，应有客观的标准。在本研究的RCT文献中，38篇(占90.9％)规定了研究对象的纳入和排除标准，但只有2篇文献(占4.6％)对研究对象进行了中医辨证分型；有40篇文献(占90.9％)使用了评价PMO疗效的客观指标骨密度作为研究指标。但仍有20篇文献(45.5％)采用了尚未统一的疗效和肾虚证积分作为评定指标，使临床研究结果在向外推广和横向比较时受到一定的限制。
3.4 防治结果及研究结果的报告对于药物治疗试验，应清楚描述给药途径、剂型、疗程、药量的增减条件，相关的配套治疗，可能出现的不良反应及其对策以及中止试验的条件等，以便重复验证。在本次研究中，44篇RCT文献均交待了给药途径、剂型、疗程等资料，但只有4篇文献(占9．1％)描述了药物的不良反应，大部分文献疗程结束后立即进行疗效评价，以后未再随访，只有2篇文献(占4．6％)报道了1～5年追踪随访的远期效应。
3.5 统计学方法临床治疗试验结果的统计学显著性检验是用以帮助判断具有临床意义的可靠程度，即观察到的组间差异是否来自防治措施本身的作用，有多大的可能性是来自单纯机遇的影响。本次研究的RCT文献中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具体统计学方法，从而影响了试验论文的质量。
3.6 本评价的局限性由于很多研究的随机方法均不充分或不正确、未使用分配隐藏，不实施盲法，因此，均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性，可能导致夸大研究结果，且有的研究未采用统一的计量单位。
另外所纳入的研究仅为中文文献、未发现其他国家和其他语种的研究、各治疗方案和各测量指标中所纳入研究的数量太少，多数方剂仅纳入1个研究，未收集到阴性结果由此可能造成发表性偏倚。
4 结论
循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是指遵循科学依据的医学。其核心思想是：医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最好证据与医师的临床实践和病人价值三者之间的最佳结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。循证医学促进临床医务工作者在制定医疗决策时遵循科学的研究依据，规范其临床实践行为，从而在更高层次上满足社会对医学发展的需要。
从本次研究的结果可以看出，目前有关中药治疗PMO的RCT临床研究论文日益增多，但规范的临床研究离要求的标准尚存在一定的差距，主要是临床试验未能严格按照随机、对照、盲法的原则来进行设计。由于中医学过去的临床决策很大程度上依靠于经验或有限的信息，在临床研究领域仍以非随机化研究为主，在方法学上有其不足之处。因此，今后在临床试验设计时，应通过采用真正的随机分组方法来避免人为的选择性偏倚，建议在临床试验中小样本量的情况下，采用分层随机法。即选择对影响疗效的某些重要因素如年龄、病情的程度等作为分层因素。然后将分层以后的研究对象作随机分组，从而维持这些重要的影响疗效的因素在组间的平衡，以增强基线的可比性，并尽量使试验组与对照组的研究对象例数相等或相近，分配隐藏、双盲的研究设计，制定并采用统一的疗效判定标准和计量单位；阴性结果的研究也应进行总结发表。从而使研究成为真正的RCT，提高论文的质量及证据的水平。
近年来中医药防治骨质疏松的基础研究不断深入，临床研究也有较大进展，纵观临床研究资料发现：非常缺少具有统一纳入标准、排除标准、统一观察指标、随访时间，大样本、随机双盲和进行多中心、前瞻性、随机研究试验的临床研究。没有这样的一种研究就没有充分有力的证据提供临床决策。如何提高骨质疏松的诊疗水平使我国开展骨质疏松的循证医学实践得以有效实现中医药防治骨质疏松有其独特的优势，进一步加强基础学科的研究和完善临床科研设计和观察，相信中医药防治骨质疏松的前景将非常广阔。
【参考文献】
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【关键词】 床边教学； 骨科临床教学； 应用
中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）5-0158-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.05.076
临床实习是医学学生将基本医学理论准确运用到临床实际操作中的重要阶段，同时也是医学教学过程的一项重要组成部分[1]。骨科临床实习教学作为骨科教学工作的一个重要环节，在其中发挥着重要的作用，但骨科学具有较强的专科性，除此之外，新技术与新理论发展迅速，这些都导致其成为临床教学的难点[2]。在本文中，笔者旨在突出床边教学，并结合其他方法，对床边教学在临床实习教学中的应用进行探讨。
1 床边教学的内涵
所谓床边教学（bedside teaching），就是临床医师将教学地点改在患者病床旁边，并结合具体案例进行讲解，是学生在临床教师的指导下将理论知识与实践相结合，不断提高自身分析与解决问题能力的过程[3]。床边教学是以实习医生为主体、临床教师为主导、患者为中心的一项临床教学。根据相关文献记载，床边教学模式最早应用者是法国内科医师Sylvius。其具体做法是：在日常的病房查房中，根据患者的实际临床表现向学生提出相关问题，并讲授相关的医学知识以及自己的临床思维。直到近代加拿大著名医学专家William Osler才进一步对床边教学的重要性作进一步阐述：最好的学习是通过患者，患者是最好的教科书。
床边教学可以有效培养医学生各方面技能，如：体格检查、采集病史、医患沟通技巧以及临床思维等，一直以来，在培养实习医生中占有举足轻重的地位。
2 实习床边教学的必要性
临床医学主要来源于临床实践，是在实践中不断完善和发展自己的一门实践性科学[4]。临床教学具有自身特有的思维方式，医师会在与患者对话与接触中，将对患者的诊断产生表象与知觉假设，并通过实验室检查、X线光片对假设做出印证与，由表及里，由浅入深。
对于传统的教学模式，往往局限于将重点放在课堂，形势与时间上都远远脱离实际[5]。多数学生习惯于死记硬背，对于普通理论考试，成绩相当优异，但一到临床实践，动手操作能力十分差。病房其实是最佳的“课堂”，床边教学模式可以有效培养实习医生的临床思维能力。为了让实习医生尽早地将自身实习生思维模式向医师思维模式转变，将理论知识合理有效地应用到临床实践中，必须将床边教学模式在实习教学中的地位提升。
3 床边教学的模式以及内容
为了让实习医生能够更好地将日常所学的理论知识合理有效地运用到临床实践中去，更快地建立临床思维模式，对于床边教学模式必须加以抓紧，以此来丰富床边教学的具体内容，提高其教学质量。现将床边教学工作中的方法与体会分享如下。
3.1 结合骨科临床案例，提高实习生医德修养
良好的医德医风是一名医务工作者高尚职业道德的具体追求，这些道德医风不仅仅靠自身的严格训练，更重要的是临床教师的正确指引，这并不是一朝一夕就可建立起来的，所以，指导老师的气质、品格等均会对学生未来产生一定影响[6]。为了加大对实习学生职业道德的培养，笔者要求指导老师要时刻注意自己的言行，通过自身的言行去影响实习学生，培养其正确的思想：时刻将患者利益放在首位、时刻以患者为中心，除此之外，通过临床案例的教学，让实习学生学习如何与患者家属沟通。
3.2 严格实行“主任医师责任制”
科室由高级医师担任科研负责人，负责临床实习教学的全面工作。待实习生进入骨科后，“主任医师责任制”明确实施，将每一位实习学生落实到位（将其分配给一位主治医师），主治医师负责该位学生的具体教学工作。在临床带教老师的指导下，正常参加科室常规诊疗工作（一般由科室统一安排），正常参加全日制值班工作。通过值班，实习医师可以从带教老师身上学到许多技能，如：如何处理急诊患者、如何参与对危重患者的抢救、如何观察住院患者病情变化。对于急诊手术，应尽可能地让实习学生上台，慢慢教他们如何进行正确的外科清创术、如何正确地穿手术衣、如何铺单等。带教老师应教会他们如何进行简单的石膏外固定术操作、骨折手技复位等，尽可能地避免不必要的手术纠纷与差错。
3.3 结合具体案例，培养学生病史采集与读片能力
通常，对于患者的病史采集与体格检查是获取患者疾病诊断的第一手资料，该方法有效、直接。由于骨科临床的特殊性，医院应加大实习学生对于X片阅读能力的培养。例如，对于打球扭伤导致跟腱断裂的患者，要仔细询问其外伤史，详细了解其当时损伤情况以及局部疼痛具体症状，这样可以让实习学生懂得询问患者病史以及体格检查对于最终诊断的重要作用。除此之外，在查房中，对于具体患者，详细地向实习学生讲解关于X片的阅读方法，使得学生能够读懂较为常见的骨折X片。随着科学技术的不断发展，医疗设施也在不断更新，医学影像学辅助检查也在临床检查中得到普及[7]，部分医师重手术却不重视基本操作。在临床实习中，医院应突出床边教学，通过带教老师的言传身教来增强实习学生的使命感，让他们懂得仔细、耐心是一个医师必须具备的素质。
[关键词] 应用探讨；骨科；创伤；急诊；AO锁骨钩钢板固定
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（a）-0112-02
现如今，随着社会经济不断发展，人们生活水平不断提高，交通日益发达，其中因创伤导致的骨科伤害的病人越来越多，每年呈现递增趋势。这种疾病通常伴有软组织缺损，肌腱损伤以及血管损伤等，给临床治疗带来较大的难度，一直是相关临床研究人员热烈讨论的话题。目前，对于因创伤导致的骨科疾病的治疗方法各种各样，可是大部分都没有明显的临床治疗效果，并且并发症非常多。针对这一情况，为了探讨研究在骨科创伤急诊当中采取Ao锁骨钩钢板固定的临床治疗效果，该研究抽取2010年7月―2013年6月在该院骨科创伤急诊的病人60例，对其采取相对应的临床治疗措施，并获得显著的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取该院骨科创伤急诊的病人120例，随机分为实验组和对照组，每组60例。当中实验组男性病人42例，女性病人18例。年龄在21～64岁，平均年龄为（44.6±3.2）岁。受伤一直到进入医院时间为3～17 h，平均时间为（7.6±1.3）h。骨折类型包括有锁骨外端骨折和肩锁骨脱位，它们依次为32例、28例。受伤部位包括有左侧、右侧以及双侧，它们依次为29例、24例、7例。创伤因素包括有交通伤、运动损伤以及坠落上，它们依次为31例、14例、15例。对照组男性病人41例，女性病人19例。年龄在22～67岁，平均年龄为（46.7±4.1）岁。受伤一直到进入医院时间为2～15 h，平均时间为（6.2±1.2）h。骨折类型包括有锁骨外端骨折和肩锁骨脱位，它们依次为33例、27例。受伤部位包括有左侧、右侧以及双侧，它们依次为28例、26例、6例。创伤因素包括有交通伤、运动损伤以及坠落上，它们依次为30例、13例、17例。
1.2 临床治疗方法
对实验组和对照组病人全部采取全身麻醉或者颈丛神经阻滞麻醉下试试切口复位，内固定手术，病人采取仰卧，头部一端抬高。
1.2.1 实验组治疗方法 实验组对病人实施AO锁骨钩钢板内固定治疗，其临床手术方法为：沿着锁骨方向一直向肩峰作为切口（弧形），将血肿以及碎骨片进行彻底清除，对肩膀锁骨关节国威的病人首先给予关节复位，之后在将骨折进行复位，采取大小适宜的AO锁骨钩钢板，紧紧贴着肩峰以后下方插入，同时调整位置可以使钢板和肩部关节镶嵌紧密，采取螺钉给予固定，之后将关节韧带进行修复，在使用生理盐水（庆大霉素）对整个临床手术区域进行彻底冲洗，之后逐层缝合切口[1]。
1.2.2 对照组治疗方法 对照组对病人实施克氏针进行固定，其方法为：在锁骨中央、以外四分之一部分当做切口，将骨折部位以及肩峰充分暴露在临床视野当中，从外部一侧置入两枚克氏针，之后将肩峰以及锁骨远端一侧进行谅解，完全穿出以后采取钢丝“8”字环绕以后，将缝合以后的切口给予彻底冲洗。手术以后采取三角巾对患病肢体进行有效固定，3～5 d以后采取临床康复训练[2]。
1.3 临床观察指标
对实验组和对照组病人的肩膀关节采用ASES（美国肩肘外科医师）评分标准进行评分[3]，并对伤口愈合时间以及并发症进行详细记录，以及给予对比分析。
1.4 临床手术治疗效果判定标准
根据局部关节功能恢复情况以及手术以后采取X线结果来作为临床治疗效果判定标准，其中分为优、良、差。优：临床手术以后，病人没有任何疼痛，外观没有畸形，肩膀部位活动不受到限制，肌肉力量没有减弱，通过X线片显示骨折愈合，喙锁之间的距离正常。良：临床手术以后，病人有轻微疼痛，肩膀部位活动受到轻微显示，自觉肌肉力量明显减轻，通过X线片显示肩部锁骨关节半脱位。差：临床手术以后，肩膀部位疼痛明显，肩膀部位活动受到显示，肌肉力量非常弱，通过X线片检查显示肩部锁骨关节再一次脱位。
1.5 病人满意度评价标准
病人满意度评价标准：采取问卷回收方式，一共发出120例，回收120例。病人满意度评价标准：使用我科室自主研制的满意度评价标准，其中包括非常满意（90～100分）、一般满意（70～89分）、不满意（
3 讨论
现如今，创伤已经成为国内人群死亡以及致残的关键诱因，当中骨科创伤占有非常大的比例，其中锁骨外端骨折以及肩锁关节脱位是由于暴力导致的，也可以是上肢间接暴力或者牵拉造成的，在骨科创伤急诊当中的一种常见疾病，本文笔者就对骨科创伤急诊当中的这两种骨折类型病人作为临床研究对象。根据相关临床报道表明[4]，对于骨折以及关节脱位主要采取切开以后故为，采取克氏针联合钢丝进行固定。肩锁关节受损治疗的时候不但要保证其功能恢复正常，同时要保证关节处于稳定状态，以及要对相关并发症给予有效预防[5]。
AO锁骨钩钢板是根据肩锁关节解剖结构来设计的一种特殊钢板，钩向外将肩峰牢牢勾住，内侧钢板能够对锁骨外侧进行有效固定，在实施内固定的时候不会对关节以及肌肉和关节造成损伤以及粘连[6]。因为钢板能够对骨折进行有效固定，能够使病人初期开始康复训练，对病人恢复以及预后起到良好的促进作用。锁骨钩钢板可以折断，折断以后插入到肩锁关节的韧带当中，之后再采取皮质骨钉给予固定，手术以后3～4 d就能够进行康复训练[7]。根据相关临床报道表明[8]，对骨科创伤急诊病人采取AO锁骨钩钢板固定治疗，能够取得显著的临床治疗效果，愈合时间缩短，病人痛苦明显减轻，并发症发生率极低等。本文笔者对骨科创伤急诊病人采取AO锁骨钩钢板固定治疗，并取得显著的临床治疗效果。临床结果显示：实验组临床治疗效果明显优于对照组（P
综上，对骨科创伤急诊病人采取AO锁骨钩钢板固定治疗，能够取得显著的临床治疗效果，骨折愈合时间明显缩短，病人疼痛明显减轻，并发症少，对病人健康生活质量起到至关重要的作用，在临床当中值得大力推广应用。
[参考文献]
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【关键词】 双钢板；锁定钢板；复杂胫骨平台骨折；手术时间；出血量
复杂胫骨平台骨折是临床中比较常见的一种严重的软组织损伤病症， 为患者的正常生活造成较大的影响。在临床治疗中， 选择良好的内固定方式， 对于改善患者的症状和提高临床疗效具有重要的意义。有文献研究证实， 采用双钢板内固定方式治疗复杂胫骨平台骨折能够取得有效的固定效果， 对于骨折和膝关节力线的改变具有良好的预防作用。本研究以如东县人民医院中收治的224例复杂胫骨平台骨折患者为对象， 探究采用锁定钢板治疗与双切口双钢板内固定治疗的效果， 具体如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次研究选取的研究对象选自于本院骨科收治的224例复杂胫骨平台骨折患者， 患者的入选时间为2011年8月～2013年10月。所有患者入院后均经过严格的临床检查和诊断， 与相关诊断标准相符合[1]。其中男性患者144例， 女性患者80例；患者年龄分布情况为21岁～65岁， 平均年龄为（43.15±5.13）岁；根据Schatzker标准对患者进行骨折分型， 其中Ⅴ型患者150例， Ⅵ型患者74例 ；患者的致伤原因主要表现为：高处坠落伤100例， 交通事故伤108例， 其他伤害16例。所有患者均为闭合性骨折， 骨折后至手术治疗的时间为2 h～15 d， 平均时间为（6.42±1.32）d；根据患者治疗期间所接受的不同治疗方案， 将224例患者随机分为两组， 对照组患者104例， 观察组患者120例， 对两组患者的一般情况进行简单比较， 未见组间存在明显差异（P>0.05）， 可对两组患者进行比较研究。
1. 2 方法 对照组患者临床期间采用锁定钢板治疗， 取患者平卧， 于膝关节前外侧联合内侧行双切口， 顺沿患者半月板的下缘将关节囊切开， 显露出关节面后复位较大一侧平台， 使用克氏针进行临时固定， 再进行另一侧平台的复位处理， 双髁有明显分离的患者采用松质骨螺钉或骨栓固定， 保证复位时胫骨轴线正常， 并尽量减少对软组织的剥离[2]。经X线透视确定复位良好后行锁定钢板复位治疗。
观察组患者临床期间采用双钢板治疗， 取患者平卧， 经膝前外侧、后内侧入颅后在胫骨内侧行6～8 cm的切口， 劈开鹅足后将胫骨显露出来， 依据患者的具体骨折情况采用点状复位钳进行牵引复位， 将胫骨内侧柱的支撑力线恢复后使用长度适宜的预弯重建钢板固定胫骨内侧。在患者的膝前外侧行第二切口， 将外侧关节面在半月板的下方显露出来， 直视并检查患者的关节面塌陷情况经开骨窗或骨折裂缝将塌陷撬起， 恢复平整的关节面， 采用克氏针作临时固定， 在取人工骨植入至胫骨平台的缺损部位， 并与平台侧面将固定钢板置入[3]。
两组患者术后均给予5～7 d抗生素治疗， 并给予脱水消肿药物治疗， 将患者患肢抬高， 术后24 h进行适当的功能锻炼。
1. 3 临床观察 注意观察和记录患者治疗期间的手术时间、出血情况、术后恢复时间等， 并采用Rasmussen胫骨骨折的关节评分标准进行效果评价。
1. 4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件分析、处理， 计数资料采用、卡方检验， 计量资料采用t检验， P
2 结果
经临床观察比较， 两组患者的各项临床指标和治疗效果无明显差异， 组间比较P>0.05。
3 讨论
文献中关于复杂胫骨平台骨折的治疗研究较多， 均具有一定的临床疗效。内固定治疗复杂胫骨平台骨折应必须做到以下几点：第一， 应完成关节面的解剖复位；第二， 应具有良好的内固定措施；第三， 塌陷骨折部位复位后应做好充分的植骨治疗；第四， 术后应加强负重锻炼和功能锻炼[4]。
本组研究中， 观察组和对照组患者分别采用锁定钢板和双钢板内固定治疗， 治疗期间两组患者的各项指标及治疗效果比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 可见两种内固定措施的疗效相近， 均可在临床治疗中广泛使用。
参考文献
[1] 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较.中国矫形外科杂志， 2011，18（07）：109-110.
[2] 巫伟东，詹伟彦，何开正，等.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折. 中国矫形外科杂志， 2012，13（04）：198-199.
【关键词】临床路径；骨科护生；带教
Application and experience for the instruction of orthopedics nursing students through clinical pathway
Ni Fangying Guan Xuemei Xiu Xueqin
【Abstract】Objectve:To evaluate the influence of the clinical pathwa for the instruction of Orthopedics nursing students. Methods:Thetreatment grouphas 48 examplesadopting the instruction throughclinical pathway. the control group also has 48 examples adopting traditional instruction, the result of the two group’s theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method wasobserved and compared. Results:There was significant difference between the two group in theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method（P
【Key words】Clinical pathways；Orthopedics nursing students；Instruction
【中图分类号】R246.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0509-02
临床护理教学是帮助护理实习学生将既往所学的基础知识与有关诊断、治疗及护理病人的操作技能相结合,为护理实习学生提供把基础理论知识转移到以病人为中心的高质量护理中的媒介。带教正是将学生的理论与实践知识相结合的纽带[1]。改进教学方法是提高临床护理带教质量的根本。由于骨科护理专业性相对较强，且护生在骨科实习期较短,要保证教学质量取得最佳效果,临床带教方法就显得尤其重要。而临床路径其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的路径,以控制质量和经费[2],正被广泛应用于医疗、护理及健康教育中。为了提高骨科护理带教质量，突出骨科特点,我科创新带教模式,把临床路径的理论和方法引入本科护生的临床带教,进行了试验性的探索，收到较好的效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料:2010年04月～2011年03月在我科实习的护理生48 例为观察组,其中女性 46例，男性2例，大专学历28例，本科学历20例。年龄最大的23岁，最小的19岁。实习时间为6周，均由高年资护师、主管护师带教。2009年03月～2010年03月在我科实习的护理生48 例为对照组。
1.2 具体方法: 对照组采用传统方法，护生由各班老师带教，教学内容按实纲随机完成。观察组在充分了解实纲的要求上,由护士长组织各带教老师,针对实纲要求和本科护生的特点,编写了骨科实习教学路径图,对护生进行临床带教。路径图的内容包括时间、内容、方式、效果评价、带教老师等几部分组成。路径图主要内容和时间如下:
1.2.1 第1周:（1）介绍病房环境设施、实习内容、工作程序、规章制度等;（2）带教老师对护生进行全面评估;（3）护生跟随带教老师进行常规治疗和护理的同时,进一步巩固基础理论、规范强化基础护理技术操作如导尿、灌肠等;（4）学习骨科基础知识如骨牵引的护理，骨折病人末梢血循的观察，骨折病人的安置与翻身方法等;（5）熟悉骨科病人的病理生理特点及护理要点;（6）熟悉骨科常用药物的不良反应、剂量、用法、配伍禁忌、中毒抢救及管理方法等;（7）掌握整体护理的概念、护理程序框架理论。
1.2.3 第2－3周:（1） 在带教老师指导下接待新入院的病人,完成对简单骨折病人术前术后的护理并结合实际进行健康教育,收集资料提出护理问题和护理措施,能正确的进行护理记录; （2） 在老师的指导下能正确完成骨科常见病、多发病及合并症如开放性骨折、骨折合并出血性休克，褥疮、肺部感染等的护理常规; （3）在带教老师放手不放眼带教中能独立完成各项护理操作如静脉注射、肌肉注射、备皮、灌肠、导尿等;（4）在带教老师的指导下进行骨折病人患肢功能恢复训练的护理。
1.2.4 第4－5周:（1）分管的床位中挑选2～3床典型病例,让护生参与各种临床护理实践,对病人实施全方位的整体护理。从病人的入院介绍――术前指导――术后康复――出院指导以及健康教育,帮助护生共同完成对病人的整体护理;（2） 熟悉骨科新技术、新业务以及仪器的使用及护理配合方法; （3） 能配合医生对急、危重病人初步处理及抢救; （4）进行一次专科护理知识小讲课或者查房。
1.2.5 第6周:（1）在老师指导下进一步运用护理程序从理论一实践一理论（病历书写）多方面开展,师生互相探讨,运用护理程序对病人进行护理,完成护理病历;（2）由护士长或教学组长进行基础理论、基础护理技术操作、专科理论、专科护理技术考核;（3）对护生实习期间的情况进行评价,对变异的原因与护生反复进行分析,对未完成的内容指导完成。
临床教学路径的实施,护生初入科由护士长或教学组长负责环境、内容介绍,并对护生进行理论基础、操作能力等进行评估,并由高年资护师、主管护师带教,落实到人、落实到班、分床管理病人。每位护生由带教老师按临床教学路径图上的教育时间、内容、方式进行讲解、示范、指导。且带教老师要及时与护生讨论沟通,了解护生对知识掌握的情况及其需求。如有变异要对变异的原因进行分析,提出改进方案直至达到预期目标。护士长与教学组长定期检查带教情况并评价护生是否完成实纲的要求。护生出科前对其进行总结评价,未完成的及时完成,考核内容包括基础理论、基础护理技术操作、专科理论,专科护理技术操作等。
2 结果
临床教学路径实施后，护生在出科的理论成绩和操作技能的考核中，优秀率明显高于过去的传统教学方法。护生对教学方法的满意度为100%，明显高于过去。临床教学路径让护生明确教学目标，从而提高了护生的主观能动性和积极性，熟练掌握各项护理常规操作，工作中表现得充满自信和热情。见表1
表1 两组带教结果比较
3 讨论
3.1 临床护理要着重培养学生整体护理能力,即培养学生在临床护理实践中运用所学知识独立思考的能力,在实施护理程序时与病人沟通交流的能力及理解帮助病人解决问题的能力等,使其成为独立、有创造性、可持续发展的个体。而在现实临床护理带教过程中缺乏规范系统的教学目标,造成老师盲目带教,学生被动实习,不能有效地对学生进行综合、全面、系统的培养。临床教学路径能提供有时间的、有序的、有效的教育, 使教学标准化,提高了教学质量。应用了临床教学路径使带教老师能依据路径对护生进行入科到出科有系统、动态、连续、且有针对性的教育是一种制订好的有时间依据的计划[3]。在骨科病房的护理带教中,我们做到教学具体规范到每个环节,护生和带教老师全面了解实习全部流程和要求,且带教老师能通过临床教学路径图由浅入深、循序渐进的进行教学,使护生能掌握相关知识、操作技能。
3.2 临床教学路径提供了一种标准化的教学方式，在实施过程中，并不是简单的、机械生硬、填鸭式的，而应是循序渐进、灵活生动的。在本科护生带教中，常穿插业务小讲座，结合典型临床病例进行床边讲课，让护生可以亲眼看到、感受到，以避免纯理论的枯燥讲述。同时采用“机会教育”的方法，应对病房的各种突况。护生遇到的具体问题，不管是专业知识还是沟通方面的，随时解释说明，甚至包括自身的一些经验和教训。临床带教在培养学生动手操作能力的同时，还要培养她们的思维能力，理论联系实际能力的培养。
3.3 临床教学路径能增加师生沟通,提高护生和带教老师对教学方法的满意度。实施临床教学路径要求护生和带教老师按临床教学路径完成各项实习计划,同时要及时评价是否达到预期目标。这就促使护生和老师进行沟通与了解,使老师能进一步熟悉护生的认知水平、思想状况和知识掌握程度,从而有针对性的开展临床教学。同时提高了护生的积极性,主动性,从而激发护生学习知识掌握技能的兴趣,提高了教学质量和护生对临床带教的满意度。在整个教学过程中，对护生和临床护理带教老师的反馈意见采取积极的措施对护理实习生的临床带教工作进行全程督导，对于提出的反馈意见及时讨论，找到解决方案，将问题消灭在萌芽之中。这样可以大大提高护理实习生和临床护理带教老师的积极性，使临床带教工作得到双赢。
参考文献
[1] 王力群,李相苏.简论护理临床带教的原则.实用护理杂志,2004,2（11）:66
关键词：阶段式带教入科；骨科护理；护理教学
在传统护理教学中，以临床带教老师为主导中心的传统教学模式，更多地是重视知识的基础操作，从而忽略了对实习护士基础生活护理方面的讲解，同时对专业的操作和护理伦理方面的教导，造成实习护士被动学习，效果不佳。我科在进行摸索研究的过程中，选取2014年6月至2015年6月我院的64位实习护士作为研究对象，研究阶段带教入科教学模式，效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年6月至2015年6月我院的64位实习护士，随机分为观察组和对照组各32名。实习护士均为女生，年龄19~23岁，属于同年期毕业生，学历从中职中专至本科，分布无显著差异，经随机分组后，两组实习护士的年龄、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采取传统的带教方式，实施一对一跟班带教，带教课程内容主要根据带教老师的想法及实际工作中临时遇到的问题进行实践拟定，在实践中对问题进行即时讲解。在接受带教的过程中，入科及实习过程中由科室带教老师进行基础理论和基础操作课程讲解。在月末结束考核中，也由带教老师对护士的综合成绩进行评定。观察组护士，采取节段式带教法进行一对一带教。带教的每周周一采取晨会的形式进行本周的带教课程计划。在计划中，第1周安排实习护士进行基础护理理论知识的巩固，同时强化对基础操作的熟练，让实习护士了解骨科疾病的相关临床护理知识；第2周对实习护士进行进一步的骨科专科疾病护理；第3周指导实习护士在临床护理阶段对护理知识的实践应用，结合患者的配合完成一整套的护理工作，在完成护理过程中，解决患者各方面的需求；第4周，带教老师和实习护士进行沟通，对实习护士专业理论上的操作不当处进行指导，加强实习护士在教学中的临床实践能力。
1.3评价方法
在实习结束后，通过带教老师的统一调查问卷，对实习生的专科知识进行考核，并对其专业操作技能及专科疾病PPT的制作进行考核评定，且通过患者的服务态度评分来决定最终的综合成绩。其中专科理论、专科技术操作及综合成绩3个项目各100分作为基准，均分在75分以上为合格。1.4统计学方法采用SPSS15.0统计学软件进行数据处理，计量资料用x軃±s表示，用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
经过一个月的实习，各项资料数据对比后，观察组的专业理论知识掌握程度明显高于对照组，且护士长最终评分也显著高于对照组。
3讨论
在传统护理教学中，以临床带教老师为主导中心的传统教学模式，更多重视知识的基础操作，从而忽略了对实习护士基础生活护理方面的讲解，同时对专业的操作和护理伦理方面的教导，实习护士的被动学习，效果不佳[1-2]。实习护士生在掌握护理知识过程中，根据实际操作步骤，掌握操作技能，提升自身能力，进而提升整个队伍的护理能力[3-4]。骨科是专业性要求较高的科室，在对骨科患者进行护理过程中，实行一对一带教，带教老师不仅要教会实习护士在护理过程中的基本知识，更要注重实习生在伦理方面能力的培养[5]。在传统教学中，实习护士很难学习到一些具有应急性的操作技巧，而节段式带教入科，在临床应用中，效果显著。综上所述，阶段式的带教方法，在应用骨科护理带教过程中效果明显，可在现代临床实习中进行推广使用。
作者:李克群 蒲静 单位:贵州省人民医院骨科
参考文献：
[1]赵泽艳,邹家柳.临床护理路径管理模式在骨科护理带教中的应用与体会[J].中国当代医药,2013,20(1):144-145.
[2]李晓红.骨科护理临床带教方法初探[J].中外健康文摘,2014,12(8):65-66.
[3]秦小慧.骨科护理临床教学中的过程控制与效果观察[J].九江学院学报:自然科学版,2012,28(3):119-120.
［摘要］目的:基于快速康复理念构建髋关节置换术患者的临床护理路径。方法:2019年10月～2019年12月，选取15名骨科快速康复外科的专家为咨询对象，在查阅文献、证据检索及评价分析的基础上，构建全髋关节置换术患者的临床护理路径指标，形成专家咨询问卷，应用德尔菲法对专家进行两轮咨询。结果:两轮咨询问卷的回收率均为100%，权威系数为0．86;变异系数为0．07～0．19，协调系数为0．33～0．64，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论:两轮咨询结果可靠，为全髋关节置换术患者的护理临床路径应用提供提供参考依据。
［关键词］全髋关节置换;快速康复外科;临床护理路径;德尔菲法
全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)是临床上广泛应用的治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎等关节疾病的有效手段。快速康复外科(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是指基于循证医学证据，采用围手术期优化措施，减轻围手术期机体的应激反应，从而更好地预防术后并发症并加快患者术后恢复，缩短患者术后康复时间［1］。髋关节置换术患者快速康复可有效缩短患者住院时间，显著提高患者生活质量和满意，增加经济效益［2］。临床护理路径(Clinicalnursingpathway，CNP)是协助护理人员有计划、有目的、有预见性地进行护理工作的工具，包括入院、检查、治疗与用药、围术期和出院等多个环节，健康教育贯穿始终，在疾病发生、发展、转归过程中使患者对健康教育的需求可以得到满足［3］，配合各项治疗与护理，提升依从性，从而达到最佳的治疗和护理效果。本研究将快速康复外科理念应用于髋关节置换术诊疗护理环节中，构建髋关节置换术患者快速康复的临床护理路径，以期规范护理行为和提升护理质量，为进一步促进骨科快速康复的发展提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料:
本研究成立了包括骨科学、护理学、康复学和麻醉学在内的9名医疗护理专家(其中正高职称2人，副高职称3人，中级职称1人、初级职称2人)的临床护理路径核心小组，主要任务是文献查阅，在文献回顾、证据分析等基础上，制定全髋关节置换术患者快速康复的临床护理路径条目框架，编制专家咨询表，遴选函询专家，回收问卷，数据分析，整理并提取意见。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。
1.2临床护理路径构建方法
1.2.1文献回顾:本研究以“髋关节置换术”“快速康复”“临床路径”“临床护理路径”及其同义名词等的中英文单词为关键词，通过检索CNKI、万方、维普、PubMed、Embase、Co-chraneLibrary等数据库中2009年～2019年的相关文献，筛选并阅读大量文献，以循证为基础的系统评价性文献和较高质量的随机对照试验结果为主，同时重点参考国家卫健委颁布的2019年版的骨科临床路径中的“股骨头坏死人工髋关节置换术临床路径”及相关临床路径［4］;参考2016年版《中国髋、膝关节置换术加速康复———围术期管理策略专家共识》等［5］和2018年版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》［1］，及促进术后恢复学会(ERAS)的《2019年ERAS建议:全髋关节置换术和全系关节置换术围术期护理共识声明》［6］等。在循证的基础上通过文献回顾和证据分析筛选出质量等级较高的证据，作为构建全髋关节置换术患者快速康复临床护理路径中条目池的参考依据。
1.2.2病历回顾:系统回顾分析2018年1月～2018年12月收治于我院行髋关节置换手术患者48例，从中提取患者基本情况、诊疗护理项目(医嘱项目和非医嘱项目)、住院时间、住院费用、术前等待天数、并发症发生情况等信息，作为制定临床护理路径住院天数和医疗与护理项目的依据。
1.2.3确定专家小组成员:专家遴选遵循代表性和权威性原则，专家入选标准:①就职于三级甲等综合性医院，有丰富的骨科、外科、护理管理等临床工作经验;②在与骨科相关的临床医疗或护理领域工作15年以上;③专业技术职称在中级及以上;④具有本科及以上学历;⑤愿意参与配合本研究。本课题选取深圳、广州、佛山共15位专家进行咨询。入选专家包括骨科、关节科、康复、麻醉科主任共6名、大外科、骨科、手术室护士长共6名、骨科、康复科、麻醉科医生共3名。咨询专家中男性5人(33．3%)，女性10人(66．7%)，平均年龄为46．0±5．25岁;其士5名(33．3%)，硕士5名(33．3%)，本科5名(33．3%);高级职称6人(40%)，副高级职称6人(40%)，中级职称3人(20%)。
1.2.4编制专家咨询问卷:专家咨询问卷内容包括:①第一部分:简要说明研究背景、目的、填表说明及要求。②第二部分:THA患者快速康复的临床护理路径条目池，分为6个一级指标，24个二级指标，61个三级指标。要求专家按照Likert5级评分，对各项指标的重要性程度进行判定，判定等级为非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要，分别赋予1～5分。同时设置“修改意见”栏、“需要增加的指标”栏和“专家建议”栏，请专家予以说明。③第三部分:专家情况调查表，由专家基本情况、包括学历、职称及专家对指标的熟悉程度和判断依据等内容。熟悉程度分为:很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分别赋值1．0、0．8、0．6、0．4、0．2。判断依据按大、中、小三个等级依次赋值为实践经验(0．5、0．4、0．3)，理论分析(0．3、0．2、0．1)，国内外
【关键词】 多媒体课件；临床查房；骨外科；临床实习
骨外科专业性、实践性强， 部分学生实习生感到学习困难， 信心不足。作者应用多媒体课件结合临床查房的方法进行骨外科临床实习教学激发了实习生的学习兴趣， 提高了学习效率， 取得了很好的教学效果。
1 教学方法
实习生到科室后， 分配给各个带教老师， 跟随带教老师参与每天的晨交班、查房、手术等治疗过程。带教老师制作多媒体课件进行交班， 对入院患者的疾病特点进行总结， 提出诊断、制定治疗方案。交班时， 上级医师会对实习生进行提问， 考察其对疾病的掌握情况。实习生也可以就有疑问的问题进行提问， 老师给予解答。实习生跟随带教老师一起查房， 参与采集病史、体格检查、制定诊疗计划。科室每周对全体实习生进行一次多媒体课件授课， 对实习过程中遇到的疑难问题和实习重点进行详细讲解， 对典型病例展开讨论。实习生出科时按实纲进行理论和实践操作能力考核。
2 讨论
2. 1 多媒体课件在骨外科临床实习中应用的优点 媒体课件是指借助于多媒体教学软件来开展的教学过程。多媒体技术的应用已经成为医学教育改革中实现医学教育形式、教学手段现代化的研究点和方向[1]。骨外科涉及的相关知识比较广泛、概念抽象， 往往理解、记忆困难。实习生心理素质不强， 观察无重点， 操作不熟练， 临床思维能力差。这些因素使实习生在骨外科实习时感到困难， 信心不足。多媒体课件能够借助声音、文字、图像、动画等多种方式激发实习生视、听功能， 将知识点高度概括， 把抽象的问题直观展现， 利于学生理解、接受、记忆。在骨外科疾病诊断中， 影像学检查起着重要的作用， 正确地阅读影像学检查结果是每一位骨外科实习生必须掌握的基本技能。多媒体课件能够将患者的影像学检查阳性结果重点的、直观的展示给实习生， 便于实习生掌握各种疾病的影像学特征。多媒体课件可以将患者疾病特征高度概括， 进行横向、纵向比较， 便于掌握、记忆。多媒体教课件具有非线性网状结构的信息特征， 在一定程度上能够突破时间、空间的限制， 模拟患者从入院到出院的全部诊疗过程， 引导实习生养成科学的临床思维能力。
2. 2 临床查房在骨外科实习中的重要作用 临床查房是一门实践性、应用性很强的学科， 临床实践是整个教学过程中的重要环节[2]。临床查房是将理论应用于实践的直接途径， 是对理论知识的补充和验证。临床查房能够提高实习生对各种骨外科疾病的认识， 锻炼他们对疾病的观察能力、综合分析能力和临床操作能力。在此过程中实习生以医生的角色去接触患者激发其好奇心， 提高其主观能动性， 增强其责任心。思维方式的培养是一种潜移默化的培养。询问病史、体格检查、阅读辅助检查结果、做出初步诊断、制定治疗方案都是通过临床查房实现的， 这个对疾病的认识和处理过程能锻炼实习生的临床思维能力。临床查房在带教中起着隐蔽课程的作用， 在与患者的接触过程中， 带教老师无形中传授给了实习生人际交流的方法和技巧， 帮助其树立良好的职业道德观和正确的价值观、人生观。
2. 3 多媒体课件结合临床查房应用的优点 带教老师制作的多媒体课件是对疾病特征的高度概括， 有助于实习生回顾和掌握基础理论。随后的查房很快使理论和实际结合起来， 典型病例呈现在实习生面前， 形成清晰、形象、深刻的印象。两者结合可以多方位、多层次、交叉重复地促进实习生在短时间内掌握疾病的特征和治疗原则。目前， 医学教育正在逐步从传统教育模式向以问题为中心的教育模式（PBL）发展[3]。让实习生参与多媒体课件交班， 相当于从查房前就向其出示病案， 留出悬念， 激发其学习兴趣， 使其进入积极思维的状态， 使查房教学起到事半功倍的效果。
2. 4 多媒体课件结合临床查房应用的注意事项 ①应用于交班的多媒体课件要简洁、准确、高度概括疾病特征， 不能繁琐而延长交班时间；②临床查房过程既要重点突出， 又要引导实习生对不同病例进行横向、纵向比较；③临床查房过程适度提问， 了解实习生基本理论水平， 因材施教；④教会实习生发现问题、解决的方法， 帮其养成科学的临床思维方式； ⑤注意实习生医德医风和心理素质的培养；⑥建立有效的实习医师管理制度和考核制度。
3 小结
骨外科概念抽象， 专业性强， 是临床实习的重点、难点。如何提高骨外科实习教学质量、教学效果是每个骨外科医师需要认真思考、总结的。应用多媒体课件结合临床查房的方法进行骨外科实习教学， 激发了实习生的学习兴趣、提高了学习效率， 获得了良好的教学效果， 是一种可以推荐的教学方法。
参考文献
[1] 寻尚同.多媒体技术对临床医学课程教学实效的影响.中国教育信息化， 2013（12）：41.
