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[关键词]中医骨伤；人才培养；探讨
[中图分类号]G642[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-170-02
随着交通事故增多、人口老龄化等因素出现，骨伤人才的需求不断增加，中医骨伤科是中医的特色专科，具有西医骨科学不可替代的优势。然而，近年来在市场经济作用下，中医骨伤的传统诊疗特色，如小夹板在骨折治疗中的应用有不断减少的趋势，部分骨折疾病可以用中医正骨手法治疗却逐步为手术治疗所代替，中医骨伤科的发展出现了一些令人困惑的局面，在这种社会背景下培养出来的中医骨伤人才存在诸多与设置中医骨伤方向的初衷不符之处，其中问题之一是中医学专业骨伤方向的中医特色并不明显，这是中医教育工作者值得深思的问题。针对这种状况，为了办出中医骨伤专业特色，我们在总结以前中医骨伤专业和近年中医学专业骨伤方向办学经验的基础上，结合目前中医人才需求形势的变化，对中医骨伤特色人才培养进行以下探讨：
1 中医骨伤特色教育要尽早开展，并贯彻到整个育人过程中
自从教育部1998年实行高校专业调整，合并了中医骨伤学专业后，因为骨伤人才的需求量大，全国多数高等中医药院校的中医学专业分化出骨伤方向，不同的院校分化方向的时间不同，多数在四年级开始分化，在后期实行骨伤方向教育。我校总结了以前办学经验，从招生开始就设置中医学专业骨伤方向，实践证明这对培养学生的中医骨伤特色有很大帮助。
首先，便于早期开展中医骨伤思想教育。从新生入学教育开始，我们就聘请德高望重的中医骨伤专家举行中医骨伤讲座，使学生从一入学就了解中医骨伤的起源、特色、现状和发展前景，尽早认识中医骨伤科，培养学生对中医骨科的感情，以后我们不定期地举行各种有关中医骨伤科的讲座，介绍中医骨伤名家的高尚医德和高超技术、中医骨伤有关知识，这对树立和巩固学生的中医骨伤思想有很大作用，能显著促进学生的学习，因为学生明确了自己是中医学专业，必须学好中医的基础理论和知识，而学生又明白自己是骨伤方向，未来的职业与骨科有密切关系，所以学生在全面学习的基础上会特别留意与“骨”有关的知识，对医古文、中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等课程中与骨有关的知识印象特别深刻，达到了全面发展和重点突出相结合的要求。以前我校在四年级下学期才分化的骨伤方向，因为骨伤方向课的教学时间少等原因，较难在短时间内达到这样的效果。
第二，可以充分发挥中医骨伤专家的育人作用。我校实行院系合一的管理模式，中医学专业骨伤方向主要依托大学的附属骨伤科医院办学，日常管理和专业课程教学由附属骨伤科医院负责。在学生管理工作中，除政治辅导员外，还从一年级开始配备兼职班主任，兼职班主任由从医院遴选出的业务水平高、专业思想牢固、具有高级职称的中医骨伤专业博士担任，班主任经常深入到学生中间指导学生的学习，解答学生的困惑，通过班主任在日常学习和生活中的言传身教，中医骨伤的信念在潜移默化中得到巩固。因为骨伤医院有相对充足的师资力量，为骨伤课程的教师遴选提供便利，在遴选时，我校把教师的中医骨伤专业思想和专业水平放在同等重要的位置，建立有中医特色的骨伤课程教学队伍。
2 在教学中重点贯彻中医骨伤特色的教育
中医骨伤科是在中医药理论指导下发展起来的一个特色专科，它的特色主要体现在坚持动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患结合等的治疗原则，形成正骨理筋手法、夹板等外固定、内外辨证用药、练功方法等独特治疗方法[1]，因此，在教学中如何贯彻特色教育是中医特色培养的关键所在。
2．1 加强培养学生的手法治疗能力
中医传统的正骨理筋手法，是中医骨科的精华，学生必须经过多途径的学习，从理论到反复实践训练才能掌握。所以，首先要遴选具有丰富临床经验，并掌握现代教育技术和手段的医生作为课堂教师，要根据中医骨伤科的直观性强、手法操作多等特点，将文本、图形、图像、录像和声音集成在一起，产生逼真的效果, 把中医正骨理筋手法、练功方法，把复杂的疾病整个诊治过程活灵活现地呈现在学生面前, 通过多媒体的视觉和听觉，再配合模拟实物教具的触觉作用，使抽象的教学变得生动、具体, 加速对课本理论知识的理解,架起理论与实践之间的桥梁,启发学生的思维与联想, 提高学习的兴趣，达到事半功倍的课堂教学效果。接着加强学生的骨科实践技能训练，调整课内的理论教学与实践教学的比例，增加实践训练时间，通过建立骨伤科临床实践技能训练实验室，以解决扩大招生后临床见习基地不足的问题。每门骨伤课程学完一定内容后马上让学生进入训练室，把课堂所接受的理论知识在模拟病人身上反复练习，通过实验训练考核后再进入临床科室见习和实习，这样既减少教学对临床工作的影响、减少学生对病人的打扰，又保证学生能掌握骨伤的手法治疗，达到提高学生实际操作能力的目的。为避免出现高分低能现象，很多院校进行临床技能考核改革，重视动手能力的评价[2]，把以考核能力为主的考试贯穿在各种测试中，课程考试、实习出科考试、毕业考试均要制定临床技能考核规范，考核内容包括夹板制作、手法运用、手术操作基本功、伤口换药等实际操作能力，保证学生理论和技能协同提高。
2.2 重视培养学生辨证用药的能力
辨证内服和外用中药是中医骨科区别于西医骨科的特色之一，它能使气血调和，达到同时调整全身和患处局部的功能，显著促进筋伤和骨折的恢复、减少后遗症、节省治疗时间等。因此我们在教学中，从学习方药开始到骨伤、骨病等有关课程的学习，都在不断强化方药使用有关知识。
辨证用药的基础理论知识在入学就开始学习，部分学生在开始学习阶段对此理解不够，觉得骨科是术科为主，骨科的诊断治疗都比较简单，X光、B超等现代检查手段一上去，诊断结果就出来了，一进手术室很多病就解决了，所以骨伤科对疾病的辨证、诊断、处方用药要求比较低，对方药掌握活血行气、补肾的药物和方剂就行了，对骨伤诊治特点存在认识上的偏差，影响学生学习积极性和学习效果，所以教学管理人员通过多与学生交流，及时与任课教师沟通，动态了解学生学习情况，还通过座谈、骨伤名家的用药体验，使学生明白辨证用药在骨科的重要性，引导学生端正思想认识，促进学生在早期打下扎实的中药理论基础，再通过临床见习和毕业实习的实际用药，使学生掌握中医骨科辨证用药的精华。
2.3 加强学生的人文教育，提高医患合作能力
现代医学已经由生物医学模式，进入生物――心理――社会医学模式，目前要建立和谐的医患关系，促进疾病的治疗和康复，医生的人文知识和能力越来越重要，传统中医骨伤疾病的动静结合、练功等更加需要医生和患者的密切配合，加强人文教育，提高学生对患者的关爱、沟通、指导等能力，才能贯彻骨伤治疗的医患结合的治疗原则，共同完成治疗的任务。所以要把人文教育贯穿在整个人才培养过程中，从医古文的大医精诚开始，到当代的骨伤名家郭春园等，从理论到临床实践都要贯穿人文教育，使学生掌握骨伤科病人心理学、沟通技巧等，在诊疗中收到事半功倍的效果。
3 合理进行课程和教学内容调整
多数全国中医药院校的中医骨伤方向，多年来把方向的必选课程分为《骨伤科影像诊断学》《骨伤科手术学》《中医筋伤学》《创伤急救学》《中医正骨学》《骨伤科古医籍选》等，这几门课程实际上是中医学专业中的《中医伤科学》的内容的分化后扩充而成，课程设置太多,部分内容交叉重复，而多门课程设置又把疾病诊断和治疗割裂开来，不符合中医的整体观念，应该把它们重新整合，省去重复部分，使它们更便于教师的讲课和学生的学习，如把某骨或关节常见的筋骨疾病的诊断(包括影像检查)方法、正骨和理筋手法、手术和其他治疗方法等内容整合到一起来系统地讲授，能收到更好的教学效果，目前我们正在进行有关的教学改革。
因为骨科方向毕竟只是中医学专业的一个方向，在突出基础的现代中医教育中，骨伤方向的主要课程要与中医学保持一致，才能符合中医学专业建设需要，这就产生了基本教育和特色教育的矛盾，如我校中医学专业教学计划中，以皮肤病、肛肠病等为主要内容的《中医外科学》有81学时，而包括无菌操作、切开缝合、创伤急救等与骨伤手术关系密切的《西医外科学》只有54学时，这并不符合骨伤科的实际教学需要，我们进行局部调整，减少前者课时来适当增加后者的课时，并举行专题讲座来增加后者的学习内容，以争取骨伤特色教育的实现。
[参考文献]
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[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）05（c）-
根据中医骨伤的基本理论，人体遭受创伤必然会影响气血的正常运行，气血不和，百病乃变化而生[1]，所以现代医家对骨折提出了筋骨并重、内外结合等治疗原则[2]，这充分体现了中医骨科的手法治疗和辨证用药相结合的特色。现代骨科临床实践证明，这些理论是中医骨科的生命力所在，因此辨证用药至今仍然是中医骨科治疗的重要手段之一，是中医骨科医生必须坚持的重要法宝。然而，近年来由于诸多原因，中药在中医骨伤科的应用并没有得到应有的重视，其应用有逐步减少的趋势，为此我们对常见骨折治疗情况进行调查，以下是调查的部分结果和我们的简单分析。
1 骨折住院病人的中药应用近状
我们统计了本地区某中医院2003-2006年的桡骨远端骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的全部住院病人药物费用情况，结果见表1。
从上表可见，桡骨远端骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的住院病人的中药费用仅是西药的四分之一，扣除近年的物价上涨因素，2006年的西药费用与三年前基本不变，而中药费用则有所下降；我们对其它骨折的治疗情况做了不完全统计，其结果也较接近，本地区其他中医院因等级不同、市区与郊区不同等原因，导致病人的住院费用高低有所不同，但西药费用仍在中药费用的3-5倍。
对上述病例调查还发现，72.6%的住院病人服用中药汤剂，94.7%病人使用中成药，中药汤药和成药均以活血的植物和动物类药为主，辅以行气、补益药物，其作用重点在调血，这与中医传统骨伤用药基本一致[3],但是现在部分医生把使用中药作为常规的机械性任务，只关注是否使用了中药而不管效果如何，因此所用的中药没有严格的辨证，没有注意病人的个体差异，相同医生对不同病人开的方药基本一样，对骨折不同时期或不同的兼证的病人没有经过辨证而调整用药；医院对中药煎煮的质量缺乏有效监控，多数煎药室在煎煮中药时并不严格执行传统的煎煮方法，对先煎、后下、补益药与祛邪药的煎煮不同时间等执行不力，诸多因素影响中药作用的发挥。
2 对中药在骨折应用的思考
要提高中药治疗骨折的经济和社会效益。因为中药在骨折治疗中的经济效益远远不如西药，直接影响了医生使用中药的积极性，失去了中医骨科效果好而价格低廉的特色，不能为降低病人医药费用、建设和谐社会发挥应有作用。造成中药在骨折治疗中费用明显低于西药的原因很多，包括医院在市场经济中运作病人容易接受、疗效确切的西药等原因。因为防治细菌感染是骨折治疗(特别是手术治疗)的重要环节，抗菌药在骨折病人费用中占了较大比例，而中药在骨折病人主要用于活血祛瘀，极少用在防治骨折感染方面，故中医骨科要通过挖掘自身的潜力才能发挥更大作用。因为现代药理研究表明，很多中药有较好的抗菌作用，所以要通过临床实践和药理实验开展中药在骨折的抗感染研究，以抗生素发明前的中医进行开放性骨折治疗的药物为基础，开展广泛研究并开发一系列有效抗感染的处方和中成药。另外，营养的促进骨折康复的西药费用也占了较大比例，而通过辨证论治来调节人体的整体和骨折局部功能是传统中医药的优势，故通过加强对几千年来中医骨伤古方的研究，利用现代科技开发出骨折早、中、晚不同时期的一系列骨和关节的康复产品，可提高中医治疗骨折的经济效益和社会效益。
要提高中药在骨折治疗中的疗效，才能发扬光大中药在骨折治疗中的作用和特色。从调查的结果可见，虽然大部分住院病人都有使用中药，但中药并没有发挥其应有的作用，造成中药资源的极大浪费和中药治疗骨折的特色的流失。所以，首先要提高中医骨科临床医生对中药作用的认识，通过对骨科发展史中中药应用情况的整理和研究、交流现代中医骨伤名家的用药经验和体会等不同途径加强医生对中药作用的认识。其次，对中药在骨折治疗的现状进行研究，通过临床应用中药的观察，明确中药在治疗中的作用、优势及不足，形成骨科医生使用中药的规范。还要提高骨科临床医生的中药理论知识，通过临床医生的师带徒、进修培训、专题讲座等，提高医生辨证应用中药的能力。还要加强中药煎煮和服用的管理，制定各环节的规范，以促进中药真正发挥其应有的作用。
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关键词：骨科学教学；影像资料管理库；教育模式
doi：10．3969／j．issn．1009－6469．2015．12．056
骨科学是一门专业性较强的学科，由于其内容丰富，且抽象、复杂，因此骨科临床教学一直是学科的难点。其中，尤其是解剖学和影像学与骨科关系较为紧密，骨科以运动系统解剖为基础，以其系统解剖、局部解剖和断面解剖的形态结构为依据，通过医学影像学的有机结合，对疾病进行定位和定性的诊断，并指导临床治疗方案的制定和具体干预方法的实施。只有熟练掌握运动系统组织结构的正常生理与病理解剖形态及其对应的影像学表现，进而选择合适的治疗方法和评估预后［1］。影像学教学是骨科临床教学中的重要组成部分，从最初的数码X线片到多排高精度CT平扫、CT三维重建、高精度磁共振等，影像学取得了长足的进步和发展，目前临床中骨科常见疾病的诊断和治疗都离不开这些影像学设备。近年来，许多医院将骨科学教学与影像学知识巧妙结合，将骨科影像学的资料（X线，CT及MRI等）保存，并与手术录像结合制作成动态的骨科影像资料库，学生和临床医生普遍反映教学效果有了较大提高。吴少科等［2］将骨科影像学教学课程设计成三部分：影像学种类和各种检查方法的基本原理、临床应用；培养医学生掌握正确的的阅片技能；介绍骨科常见骨骼、肌疾病的典型影像学表现。三部分教学法应用于骨科临床教学多年，培养出大量临床技能过硬，阅片和诊断能力较高的临床医学生，而且调查发现大多数学生对三部分教学的效果满意，学习兴趣较高。王瑞等［3］根据骨科临床教学的特点，训练学生将合理的临床思维与选用适当的影像学检查方法，准确的影像学读片相结合，广泛用于临床教学中，使学生的临床诊断水平有了质的提高。
1骨外科教学与医学影像学的关系
骨科学是一门综合性较强的学科，不仅包含炎症、外伤以及肿瘤等实质性疾病，而且涵盖了人体基本力学知识以及骨骼，临近组织的生理，病理，解剖学方面的基础信息，专业知识强，基础知识量大，临床学生掌握常规的诊疗手段十分不易。教师在教学过程中，应更多使用影像学资料融合并渗透实际教学工作中。普通X线片，三维CT矢状面重建，CT平扫，B超，MRI，血管造影等通过不同方式人体成像来发现疾病，恰恰是骨科学教学所必需的。由于骨科传统教学的枯燥性，在课堂教学过程中教师们应将骨科学的理论及相关专业知识与影像学资料结合，通过多媒体的视听效果，使这些枯燥无味的知识变得生动起来，使学生们有图可看，有音可听，对学习的兴趣增加，对理论的接受能力得到增强。教师们通过生动活泼的教学方式，让学生对新知识的有更多的感官意识，促进学生在临床理论和影像学资料间产生关联，便于学生记忆和理解，并且在逐步的知识积累中使临床思维能力得到升华［4］。
2我院骨科影像学资料管理现状及反思
我院近年来随在骨科影像学资料库建立上做出了一定探索，但这些资料缺乏专门的管理机构，统一的分类标准，并未最大程度发挥其在教学中的核心作用。临床医学生，实习生大多反映临床理论知识缺乏，对影像学缺乏了解，阅片和临床诊断能力不足，这都是由于在临床教学和实习过程中上级医生只注重一味讲解理论知识，忽视对影像学的教学，究其原因：（1）缺乏先进观念的引导：我们大多数教师对骨科影像学资料的使用仍停留在一种比较随意的阶段，往往只把影像资料作为一般教学方法的补充或附带。课堂教学主要以灌输书本知识为主，很难激发学生兴趣；（2）缺乏现代化的管理：影像学资料珍贵性同保存的完整性形成了很大反差，管理标准不规范，没有对骨科影像学资料库提出探索性方案及改进维护措施。这在一定程度上造成资料库形同虚设，浪费了学校的教学资源［5］。
3骨科医学影像教学资料建立的必要性及优点
3．1有助于提高骨科诊断，诊疗及教学水平
我院是一所具有80多年历史的安徽省规模最大的综合性教学医院，拥有先进医疗检查设备和医学影像学技术。医学影像学具有较强的真实感，所传达的信息形象而直观，结合影像学的教学是骨科学教学的一种重要方法，我们可以将骨科疾病的病理生理、解剖基础、临床表现与影像学资料有机地联系在一起，充分利用现代化教学手段融入到骨外科教学课件中，提供形象而直观的病例案列，在理论知识的讲解过程中，通过影像学图片可以使骨科疾病变得形象，加强了学生对疾病的理解，激发学习兴趣的同时更容易被学生理解掌握［6］。另外，运用一定准确的医学影像学检查方法，能使医生获得更多的疾病资料，减少了对疾病的盲目猜测，使临床治疗方法更加科学，疗效更加显著，同时也有助于医生对临床专业知识的积累，最大程度减少漏诊和误诊的几率。因此骨科医学影像教学资料建立可以使医院的资料得到充分利用，发挥最大效能，既能使患者获得最佳诊断和治疗，也能使骨科疾病的理论知识得到更加直观理解［7］。
3．2影像学与骨科互动式教学，有利于提高教学质量
传统的骨科教学属于“填鸭”式教学，知识枯燥，学生缺乏兴趣，如果将枯燥的书本知识转换成文字、图像以及X线片形式描述出来，制成骨科影像学数据库，结合先进的计算机技术可以使学生更加容易、直观理解骨科学理论。因此诞生了很多结合影像学的骨科临床教学法，如运用对比方法、基于影像学资料的案例中心教学法（CBL）［8－9］。近年来，互动式读片成为大型综合医院多学科交流的一种新的模式，对提高读片质量，扩大学科间交流，促进临床诊治具有重要作用。其主要方式是骨科与影像学科互动，包括主持人读片，参与人讨论，回顾并总结等，这样做提高了读片的互动性，增进学科间的交流，也使得学生对骨科疾病有了更充分深入的认识。目前国内大型教学医院普遍采用临床互动式读片，要求所属学科的医生，护士，硕博士研究生及临床实习生参加，轮流担任主讲人，将平时工作和学习过程中积累的临床病例，影像学资料与书本知识相结合做为读书心得介绍给参加者。最常用的方式就是组织影像学阅片会，主讲人汇报临床疑难病例的病史及影像学表现，做出诊断和鉴别诊断，并说明理由并解释疾病的发病机制，临床表现，临床治疗方法等。参加人对该病例的相关问题提出疑问，主讲人答复，参加人可予以适当反驳，最后由高年资医师和相关专家教授进行点评，纠正学生的错误，是单一的“示教式”方法变为“讨论式”方法，使学生积极参与，及早融入临床医生的角色，获得分析解决临床问题的方法［10］。朱剑华［11］研究提示，骨科临床教学中，只要将神经根的走行特点，结合腰椎间盘突出症影像学表现和临床分型以及神经的感觉和运动功能向学生讲授清楚，学生记忆深刻且会灵活应用于临床实践中。
4如何建立资料库在计算机技术飞速发展
网络信息技术广泛运用于医疗领域的今天，传统影像学资料库已经不能适应现代临床教学和科研的要求。国内多个大学开发和研究的基于医学影像计算机存档和传输系统（PACS）［12］的电子化教学资源库对推动骨科影像学教学有着突破的意义。教师利用PACS系统可以建立一套资源丰富，信息覆盖面大的电子化骨科影像教学资料库，其中涵盖了教学教案，临床病案及相关影像学资料，临床治疗方法，疾病愈后等，这种高科技的信息教学资源的建立，可以让学生获得更丰富的知识资源，使教学的互动性得到显著加强，学生们边理解变记忆，改变了“填鸭”式教学的瓶颈。高绪仁等［13］采用对照试验研究表明在实习教学过程中，正确运用PACS系统，可以为学生学习提供方便和主动，学生们掌握影像学读片和骨科学理论知识的能力得到了大的飞跃，培养出了一批理论知识过硬，临床技能突出的医学生。具体操作方法为：首先，建立电子教案，补充和丰富教科书内容。教师根据临床教学和课本大纲的要求，从资料库中选择合适的病例，并详细标注出病例的相关信息，并附上最后的治疗结果包括手术方式的选择，手术的具体过程以及病例，影像等资料，做成WORD文档，按教材章节和教学要求分类。其次，建立电子化的病案追踪系统，由教员负责将收集的病例资料的愈后，随访资料一一登记在案，并定期更新。定期召开病案追踪读片会，让学生模拟实际工作，通过读片及骨科基础理论的学习来理解病例的影像学特征，学生可以充分理解疾病的多样性和复杂性，对于鉴别诊断非常有帮助。对我院来说，建立影像资料库目前还处于起步阶段，是一项长期而又艰巨的工程，经费、人员、硬件、观念等方面都有限制，但我们必须体现特色教学的路子，根据我院的实情及国内各兄弟院校的发展状况，一步一脚印，使我院的骨科教学走在国内前列，培养合格的临床医生。
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关键词：骨质疏松症；骨痿；骨痹；骨密度
中图分类号：R681文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0013-03
1骨质疏松症的概念
“骨质疏松症”（osteoporosi）在1885年，由欧洲的病理学家Pommer首先提出。直到20世纪60年明骨密度仪后，才逐渐有了对OP深入的研究和认识。1990年国际骨质疏松大会上才明确的提出其定义，1993年骨质疏松的定义再次得到完善与确认，才得到世界各国的公认。
2检索当代中医诊治OP 的文献和期刊寻找OP 的中医病名
传统中医不存在OP的现代定义，寻找类似疾病病名最好的方法是先通过检索当代中医关于OP 的文献和期刊，从中寻找OP 的相关中医病名。
21检索策略
211理论基础中西医对人一生的骨量的生理改变具有一致性变化，《内经・上古天真论》有对男女的一生的生理变化论述，由肾气生，到30～40岁左右筋骨隆盛，继而肾气衰减，出现齿槁，筋不能动，形体皆极，齿去的变化，这种变化与西医对骨量生理变化的认识相一致，即随生长，逐渐升高，到30～40岁达到骨峰值，之后骨量逐渐下降；肾主骨生髓，传统中医理论认为肾主骨，生髓，根源在于肾。各种原因导致肾的机能不足，影响骨髓的生化，肾精不充，骨失所养，发生OP。脏腑辨证的理论基础以及久病及肾的认识，五脏之元在肾，五脏生化克制，协调平衡，但是肾元是根基，肾气充盛，则四脏俱荣；四脏盛也能养肾，正所谓肾为先天，四脏属后天，先天养后天，后天养先天。肾主骨生髓，四脏养肾，则助肾生髓。所以，五脏病变，终归于肾，肾不生髓，出现OP。因此，五脏病变会出现各个系统的症候表现，这些相应的症候也是理论认识的需要，也符合中医整体观念。
212纳入标准骨病变表现（西医OP典型临床表现）身高缩短、骨痛、驼背、甚至骨折（骨枯而髓减）。伴发症候群（久病及肾―应具有肾所主的症候）腰为肾之腑所主的症状：如腰痛、腰酸软；肾主下焦所主的症状：如小腹不适、下肢酸软乏力、膝软疼痛、下肢冷凉；肾司二便所主的症状：如尿频、尿无力、大便不成形或便秘；生殖系统所主的症状，如减退、月经不调等。
213排除标准仅仅骨的局部病变，如骨局部外伤、局部骨炎等侵袭病变；四肢骨病变为主的疾病，如类风湿性关节炎等。
22检索范围由于1993年OP 的定义才得到完善，中医OP 相关的文献、期刊应集中在近20年左右，以此范围在中国知网、维普、万方等期刊文献数据库手工检索。
23检索结果与OP 相关的中医病名按频次高低如下：骨痿、骨痹、骨枯、骨极、历节、骨蚀。骨痿出现的频次最高，其中“骨蚀”的认识更多的是从外伤，外因侵淫局部骨导致的病变上来考虑的，予以剔除。
3检索古代文献，归纳OP当代中医病名
通过查阅先秦至清末的文献进行分析、总结、归纳以上病名的基本病因病机，找出适合OP 的中医病名，按上述检索频次高低的顺序陈述如下。
31骨痿早在先秦的春秋战国时期的《素问・痿论篇》有载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”骨痿意味着骨枯而髓减，无论从字义还是病生理的描述上都体现出骨质下降，骨髓量的衰减，十分N切。
此后，历代医家借引此义阐述骨痿，举不胜数，如宋・陈言《三因极一病证方论・卷之九・五痿证例》“病者肾热，腰脊不举，骨枯而髓减，其色黑而齿槁，名曰骨痿”[1]，清・章虚谷《灵素节注类编・卷七・诸痿病证・痿脉痿筋痿肉痿骨痿》：“热舍于肾，更耗其精，以至骨枯髓虚，两足软弱，不任其身，而成骨痿也”[2]。
综上，骨痿是从虚损的角度并以“骨枯而髓减”为病变中心的定义，重点是其提到了“髓减”，而且古今这种认识一直是主线，骨痿适合对OP的中医命名。
32骨痹早在《素问・痹论篇》提到骨痹，首先指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，对“痹”进行了解释，风、寒、湿三气夹杂对身体侵袭，成为痹症，并曰：“以冬遇此者为骨痹”。《素问直解・卷四》注曰：“痹，闭也血气凝气不行也”[3]，所以“痹”有痹阻、不通之意。《黄帝内经・素问・卷第十四・长刺节论篇第五十五》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。对此未涉及髓减问题，此后历代医家多是引用《内经》原文，可见两个问题：第一、骨痹，是这种以属于六淫的外邪侵袭机体因外而内所致的痹阻之症，如隋代杨上善《黄帝内经太素・卷第二十三九针之三・杂刺》：“病在骨，骨重不可举，如骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”[4]；第二、内虚是主要招致外邪侵袭机体的重要因素。清・李用粹《证治汇补・卷之三・外体门・痹症》：“内因由元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹，以冬遇此为骨痹，各因其时，重感于风寒湿也”[5]。
骨痹症特点为和骨相关的以痹症为中心表现，未提及髓减，不合适，应剔除。
33骨枯早在《灵枢・经脉第十》有“足少阴气绝，则骨枯”的记载，认为：“少阴者，冬脉也，伏行而濡骨髓者也”，指出少阴主濡骨髓，因此“骨不濡，则肉不能着也；骨肉不相亲，则肉软却；肉软却，故齿长而垢，发无泽，发无泽者，骨先死”。可以看出骨枯与骨和肉的相关性。
历代文献很少，多是引述。清代・徐灵胎《难经经释・卷上》引述原文并阐述《黄帝八十一难经》内容，若“故骨髓不温，即肉不着骨”[6]，若“骨肉不相亲，即肉濡而却”[6]，“濡，滞也，经作“软而却”，却，退缩也”。又言“肉濡而却，故齿长而枯，齿肉却则龈上宣，故齿长”[6]，这更像现代的牙龈萎缩，导致齿长，又指出“枯”，经作“垢”。其解释是“枯，不泽也”，这像望诊中精气不足的表现，“齿长而枯”的“枯”字在《灵枢》是“垢”，非骨“枯”之意，出现了后世医家相互引用的错误。又言“口唇者，肌肉之本也。脉不营，则肌肉不滑泽，肌肉不滑泽，则肉满，肉满，则唇反”[6]，认为（满，浮肿也。肉肿，则唇亦肿而反出于外也。），肉满唇反则像是炎性渗出，局部水肿的表现，通过徐灵胎对原文的解释可以看出：以肾不充养为前提，继而出现骨和肉不相濡养，出现齿龈萎缩，牙齿无泽，牙根暴露，肌肉不滑嫩润泽，甚至口唇浮肿。加上历代骨枯的文献甚少，予以剔除。
34骨极文献研究显示，提骨极，要先提虚劳，为此追本溯源。[HJ2.9mm]早在《素问・通评虚实论》“精气夺则虚”可视为虚证的提纲，其后《难经・十四难》论及“五损”[6]，之后隋朝巢元方按虚劳分类在《诸病源候论・虚劳病诸侯》中在阐述“五劳、六极、七伤”，其中在“六极”里首先提及“骨极”，其曰：“骨极，令人酸削，齿苦痛，手足烦疼，不可以立，不欲行动”[7]。至唐代孙思邈才对“骨极“更详论述，其《备急千金要方・卷十九・肾脏方・骨极第五》中论曰∶“骨极者，主肾也。肾应骨，骨与肾合”[8]，指出肾和骨相关，又曰∶“以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，耳鸣见黑色，是其候也”[8]，其论述是借鉴了《内经・痹论》之义，又曰：“若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足、疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓酸”[8]。这是引述巢元方条文，又曰：“以冬壬癸日中邪伤风，为肾风，风历骨，故曰骨极”[8]。明代《普济方・卷三十三・肾脏门・骨极（附论）》 也有这样的论述：“夫骨极之病本于肾脏中风，肾主身之骨髓，风邪中其脏则伤骨，故为骨极。所谓骨极者，令人瘦削齿苦痛。手足烦疼不可久立，卧不欲动是也”[9]。明代之后都是沿用，未见发挥。
可见，骨极源于六极，而六极，源于虚劳，而虚劳源于精气夺；骨极属虚，因肾虚，而招致外风侵袭，痹阻机体的病症。骨极是肾虚受风邪为主的外邪侵袭骨关节的痹症和肾风。如孙氏所言，风伤机体为肾风（此种情况其实类似于“肾痹”，即痹症伴有症候，风侵袭骨部位即“风历骨”，“故曰骨极”。明代《普济方》直接点出“骨极之病本于肾脏中风后伤及骨，故为骨极[9]。清代论及不多，未见发挥。综上，同时古代论及骨极非常之少，当代更少，只见提名，无关髓减，应剔除。
35历节汉・张仲景首提历节，从历代医家论著来看是指骨关节，如晋朝・王叔和《脉经》曰∶少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣。盛人脉涩小，短气自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也[10]。此后历代医家多是从《内经》的痹论阐述，也称为历节风。如清・丹波元坚《杂病广要・外因类・历节》中指出：“历节，即行痹、痛痹之属，唐人或谓之白虎病，宋人则联称为白虎历节风，又称之痛风，而元以降，专用其名矣。倘经久不愈者，多变鹤膝风”[11]。清・吴仪洛《成方切用・卷六上・祛风门・乌头汤》中描述：“历节病，即行痹之属也”[12]。
综上，历节未涉及“髓减”，为痹证性的骨关节病变，可伴肾虚证候，应剔除。
4结论
骨痹症特点为和骨相关的以痹证为中心表现，未提及髓p，此病名用于骨质疏松症的中医命名不适合；从文献的源流看，骨枯，是肾气不旺，肾不充养，导致的骨和肉外候的症候群，应予以剔除；古今医家论及骨极的文献极少，早期以虚损论诞生，未涉及病因病机，后期多倾向于因虚招致痹症的以肢体、骨骼、关节为重点表现并夹杂肾虚外候的病症疾患，未涉及“骨枯髓减”，应予以剔除；历节可以解释为痹症性的骨关节病变，可伴有肾虚症候，历节也未涉及“髓减”，应剔除。古今对骨痿出现骨枯髓减的认识很清晰，结合西医对OP 的认识以及从骨密度减低诊断的角度上看，骨痿作为OP 的中医病名是最契合的。[KH*1D]
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[9]李骥普济方[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社，1996
[10]王叔和脉经[M].北京：人民卫生出版社，1982
与此同时，记者对该院院长、骨伤科学科带头人朱立国也进行了专访，请他进一步阐释了望京医院骨科整体的发展状况。
《健康大视野》：中医骨伤科历史悠久，近些年来，整体发展状况如何？
朱立国：中医骨伤科历史悠久，源远流长。历史上华佗、孙思邈、蔺道人、危亦林等为骨伤科的形成、发展做出了卓越的贡献。建国后，以中西医结合治疗骨折的创始人尚天裕和新医正骨疗法的创始人冯天有为代表的骨伤科疗法得以长足发展，以其显著的疗效深受国内外患者的欢迎，也受到了总理等老一辈国家领导人的高度重视。1977年经国务院李先念等4位副总理批准在中国中医研究院成立骨伤科研究所，成为全国唯一的部级骨伤研究机构。
骨伤科研究所成立后，国家批出专门经费在北京市东直门内建起了骨伤科研究所大楼，并从全国各大医院调来业务骨干充实研究力量，组建了颈椎病、腰腿痛、脊柱与内脏相关疾病、骨折、生物力学等研究室，创刊了“中国骨伤”杂志。1980年骨伤科研究所成为我国首批中西医结合骨伤学科硕士学位授予单位，1984年成为首批中西医结合骨伤科学博士学位授予单位。培育了一批具有真才实学的后起之秀，当今他们已成为望京医院和全国多家医院骨伤科的技术骨干，是骨伤科领域名副其实的国家队。
经过他们几年的开创性工作，奠定了骨伤科研究所在全国多个领域内的学术领导地位，取得了几十项科研成果。总理曾称赞中西医结合治疗骨折的成果时说“这是辨证法，说出了真理”。
《健康大视野》：请您介绍一下望京医院骨伤科的基本情况，近些年取得的成就，以及特色体现在哪些地方？
朱立国：望京医院骨伤科目前是国家临床重点专科、国家中医药管理局骨伤科学重点学科、国家中医药管理局重点专科、国家中医药管理局筋伤治疗手法重点研究室、国家中医药管理局生物力学三级实验室、国家中医药管理局（骨伤）药理实验室。2012年北京市批准在我院成立北京市中西医结合骨伤科研究所，2013年被批准为中医正骨技术北京市重点实验室。望京医院还是中华中医药学会骨伤科分会主任委员和世界中医药联合会骨伤科分会的会长单位，在行业内发挥国家队的引领作用。近年来，骨伤科科学研究方面也取得了骄人的成绩，颈椎病、拇外翻和股骨头坏死的研究分别获得国家科技进步二等奖。此外还获得省部级多项奖励。
望京医院在继承、发扬中医学理论和技术的基础上，充分利用现代科学技术，围绕颈椎病、腰椎间盘突出症、拇外翻、股骨头缺血性坏死、骨性关节炎、骨折及风湿病病等临床常见病、多发病为重点，积极开展了病因病机、中医药治疗量化及评价、疾病预防（治未病）等基础性研究工作，促进了本院中医理论与技术创新。
《健康大视野》：在新时期，望京医院是如何突破传统医疗，结合现代科学的治疗理念，推进中医骨伤科的快速发展？
朱立国：随着社会人口老龄化及日常生活方式的改变，退行性疾病发生率在持续升高。骨与关节疾病已经被世界卫生组织（WHO）列为人类面临的主要健康问题之一。颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎中医药综合治疗、预防与康复一体化的优化方案亟待研究。目前这项研究已被列入中国中医科学院十二五重点研究任务。这一研究团队也被评为中国中医科学院创新团队。
【关键词】 辨证论治； 方药特点； 骨伤； 中成药
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.17.022 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）17-0047-02
多年临床证明，在骨科疾病治疗过程中应用中医药治疗具有十分明确的良好效果，但需要注意是，在医疗机构内中成药多有西医师开具出来。而西医师对中成药的药性、组方之法了解不深，导致中成药的不合理应用[1-2]。因此，如何探究方药特点，在中医辨证论治理支持下选择合适的中成药用于治疗骨科伤病，已经成为相关领域的研究热点。在应用过程中，如何评估骨科病情、根据辨证论治分期结果，选择合适中成药，不仅能够有效提高治疗效果，缩短疼痛缓解时间，加速骨科患者愈合速度，这对于临床医师而言是非常重要的[3]。本次研究以四肢骨折为例，选择2012年7月-2016年8月在笔者所在医院接受治疗的四肢骨折患者75例，经中医辨证判断骨折病情分期后，给予相应的中成药+鹿瓜多肽进行治疗，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择2012年7月-2016年8月在笔者所在医院接受治疗的四肢骨折患者150例，随机分成对照组及观察组。对照组患者75例，年龄20～75岁，平均（41.55±8.67）岁，病程3 d～6个月，平均（2.16±0.52）个月；按照骨折类型，肱骨骨折20例，尺骨骨折7例，桡骨骨折10例，股骨干骨折19例，股骨下端骨折12例，胫腓骨双骨折5例，腓骨骨折2例；按照致伤原因，交通事故致伤39例，跌倒摔伤20例，坠落伤10例，其他6例。观察组患者75例，年龄18～74岁，平均（40.87±10.06）岁，病程4 d～7个月，平均（2.54±0.53）个月；按照骨折类型，肱骨骨折18例，尺骨骨折10例，桡骨骨折12例，股骨干骨折21例，股骨颈5例，股骨下端骨折7例，胫腓骨双骨折2例；按照致伤原因，交通事故致伤35例，跌倒摔伤22例，坠落伤13例，其他5例。两组患者年龄、性别、病因、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
本次研究对象纳入标准主要包括：（1）明显外力或暴力导致直接或间接外伤；（2）局部疼痛，血肿，肢体功能障碍；（3）四肢局部畸形，出现异常活动，以及骨擦音；（4）经影像学检查结果显示，患者四肢骨连续被破坏，或骨完整性被破坏；（5）全身无明显并发症，单纯闭合性四肢骨折；（6）本次研究前，及研究中均未除本次研究所用药物以外的接受任何内服或外贴药物，及其他治疗措施[4]。
1.3 排除标准
本次研究对象排除标准主要包括：（1）由骨肿瘤、恶性肿瘤骨转移等骨病导致的病理性骨折；（2）开放性骨折，局部出现感染或软组织缺损；（3）对本次研究中药物过敏；（4）心肝肾等重要脏器、内分泌系统重度疾病；（5）入院后接受影像学检查结果显示存在慢性炎症；（6）精神系统疾病，无法耐受本次治疗，或不配合本次研究[5]；（7）治疗后出现任何肺栓塞、下肢静脉血栓等重度并发症。
1.4 治疗方案
本次研究中所有受试者均给予鹿瓜多肽注射液进行治疗：鹿瓜多肽注射液10 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，经静脉途径给药，1次/d，直至骨折完全愈合方可停药。其中鹿瓜多肽注射液生产企业为哈尔滨玉衡药业股份有限公司，国药准字H23020001，药物规格2 ml∶4 mg×10支/盒。观察组基础治疗方案同上，在传统医学理论支持下，通过中医辨证方式评估患者病情，并进行分期，不同分期治疗原则及中成药均不同，具体如下：（1）早期，治疗原则以补气血为主，兼以活血、补阳、理气；中药可选择补阳还五汤，但桃红四物汤亦可，二者均为笔者所在医院自制中成药，将原汤剂方更换成散剂，便于临床服用，8 g/次，3次/d；其中，补阳还五汤组方主要包括黄芪、赤芍、当归尾、川芎、桃仁及红花，桃红四物汤组方主要包括当归、熟地黄、川芎、白芍、红花及桃仁。（2）中期，治疗原则以补益中气为主，选择参苓白术丸，6 g/丸，1丸/次，3次/d，生产厂家为北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字Z11020947；参苓白术丸组方主要包括人参、麸炒白术、茯苓、山药、炒薏苡仁、炒白扁豆、山药、砂仁等。（3）后期，治疗原则以补益肝肾为主，选择六味地黄丸，或左归饮；六味地黄丸组方主要包括熟地黄、酒萸肉、山药、茯苓、泽泻及牡丹皮，生产厂家为北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂，国药准字Z11021283，每6克30粒药丸，6 g/次，2次/d；左归丸，生产厂家为河南省宛西制药有限公司，国药准字Z41020696，每1克10粒药丸，9 g/次，2次/d[6]。观察对比两组患者经治疗后疼痛减轻时间、血肿缓解时间及骨折愈合时间。
1.5 统计学处理
本次研究选择SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
观察组患者75例骨折处疼痛减轻时间、血肿缓解时间以及骨折愈合时间分别为（3.22±1.80）d、（5.48±2.52）d及（4.16±1.55）周；对照组患者75例，骨折处疼痛减轻时间、血肿缓解时间以及骨折愈合时间分别为（4.31±2.68）d、（8.37±3.74）d
及（5.16±1.89）周；观察组患者骨折处疼痛减轻时间、血肿缓解时间以及骨折愈合时间明显都对照组，差异有统计学意义（t1=2.5546，t2=4.2935，t3=4.0410，P均
3 讨论
目前，四肢骨折患者多经手术及保守治疗措施进行治疗，根据病情结合患者实际需求选择合适的治疗方案，如无法耐受开放式手术者可选择经微创手术，或保守治疗，但无法承受过多花费者可选择除微创手术之外的方法进行治疗。但无论采用何种方法治疗四肢骨折，都存在优缺点，如石膏外固定能够从一定程度上限制患者肢体或关节的活动度，但操作便捷、应用范围非常广泛，微创手术虽然花费较大，但创伤小，恢复速度较快，开放式手术复位需在治疗中剥离骨膜，很容易造成患者大出血，延缓愈合时间，但部分无法使用微创手术或内固定术治疗的开放式骨折，或重度粉碎性骨折可择其治疗[7]。鹿瓜肽注射液由梅花鹿体内提取，或中草药中提取的能够促使血肿尽快消退、加速骨生长、促进骨愈合的活性物质，经由现代制药工艺制成。在传统医学理论中，骨折能够损伤人体气血，根据中医辨证后分期，根据不同分期的治疗原则，选择合适的药物进行治疗。本次研究中，骨折早期补气血，选择补阳还五汤（亦或者选择桃红四物汤），骨折中期选择参苓白术丸以达到补益脾胃的目的，而骨折后期则选择六味地黄丸（亦或者左归饮），观察组患者骨折恢复情况良好，同对照组相比较，疼痛减轻时间、血肿缓解时间及骨折处愈合时间均明显短（P
但骨折经中医辨证后用药治疗不仅限于本次研究内容。某项关于膝关节炎中医辨C分型治疗的报道中，气滞血瘀型膝骨关节炎患者的损伤软骨情况最重，可作为中医辨证治疗膝骨关节炎的参考依据[8]。而且，由于大部分中成药开药者是西医师，而西医师对中医骨科方面内容以及中药的深入了解，很多仅通过药物名称选择中成药进行治疗，这从很大程度上增加了骨科中医药治疗的风险，不仅容易造成最佳治疗实际延误，还能导致毒副作用出现，甚至引发不可逆转损伤，严重威胁骨科患者生命安全。基于上述原因，需根据患者实际需求，在了解方药特点、中医辨证论治理论的前提下，选择合适的中成药放入治疗方案中，这需要医生积极提高自我专业素养，加强理论及技术操作专业知识，明确辨证用药理论，以及诸多中成药的药物组成，主要有效成分，临床功效，毒副作用，药物应用禁忌证，是否对肝肾有刺激作用等，降低中成药在骨科应用的不良风险，提高用药准确率及安全性，比如筋骨痛消丸为代表的疗伤止痛药物，内含竣猛中药，如大黄、煅自然铜等，可造成患者动血、损伤脾胃等，孕妇及体弱者也禁止服用此药。此外，部分患者脾胃损伤较大，可加用部分补益脾胃的中成药，如补中益气丸等。还有少部分患者患有骨质疏松，需在实施中医治疗的同时，加用仙灵骨葆胶囊等具有强筋骨效用的中成药，能够有效缓解骨质疏松症状[9]。
总之，临床医师需在详细了解中药现代药理、传统组方、注意事项的前提下，熟悉中医辨证论治理论，选择合适的中成药与其他药物联合治疗骨伤科疾病，能够提高药物应用安全性，避免中成药滥用，减少并发症发生，加速骨折恢复进程，值得进一步应用及推广。
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然而“魔高一尺，道高一丈”，骨质疏松症悄然来袭固然可怕，但因我们身边有许多可爱可敬的医生，在他们的帮助下病魔也难再猖狂。在上海交通大学附属第六人民医院（以下简称“六院”）骨质疏松与骨病专科就有这样一个团队，它仅拥有6位医生和4位技师，却每年承担着7万余人次的门诊量，同时在科主任章振林教授的带领下，孜孜不倦进行科研，以骨质疏松和单基因骨病遗传机制为主要研究方向，近年获得8项国家自然科学基金资助，累计发表SCI论文60余篇。2012年是丰收的一年，发表SCI论文16篇，其中单篇影响因子最高为10.6，并获得上海市科技进步一等奖。
勤奋刻苦医技精
骨质疏松与骨病专科是诞生于内分泌科和骨科之后的一个“子科”，严格来说属于内分泌代谢病学（三级学科）的分支，属于代谢性骨病范畴，又与骨科不无关联，可以看做是骨病的“内科”，属于四级学科。因为无论是骨的代谢性疾病还是骨外伤，都属骨病，骨质疏松与骨病专科和传统骨科的最大区别是前者更多采用药物等内科治疗手段，而后者多采用手术等外科治疗方法。1993年，时任六院副院长的内分泌专家黄琪仁教授、时任院长的骨科专家林发雄教授和核医学专家马寄晓教授等几位专家高瞻远瞩，意识到了骨质疏松防治的重要性，开创国内骨质疏松症专科治疗之先河，在六院创建了独立科室――骨质疏松防治中心。
20年来，在与病魔不断做斗争的同时，经过两代人的不懈奋斗，骨质疏松防治中心取得了长足进步，在骨质疏松和其他代谢性骨病诊治方面积累了丰富的经验，同时为满足大量骨骼发育方面的疾病患者的就诊，2005年将该科室更名为骨质疏松和骨病专科，成为真正意义上的“骨内科”。六院几代领导特别重视和关心该学科，虽然是四级学科，但是科室独立建制，享受其他三级学科一样的地位，大大促进了该学科的发展。
科室是国内最早引进双能X线骨密度检测仪单位之一，目前拥有三台仪器，开展骨密度标准化检测，每月检测1 300例，建立了近20万人骨密度数据库，并建立了上海市健康人群骨密度参考值，以及骨转换指标参考范围，为临床骨质疏松诊断、鉴别诊断和随访提供了“金标准”。同时，科室建立了骨质疏松规范化诊治和随访流程，与社区卫生服务中心开展双向转诊等，这些措施不但节省了患者的医疗费用，而且保证了长期治疗率，赢得业内同行和患者的广泛赞誉。
该科除处理常见疾病骨质疏松外，对于少见或罕见代谢性骨病的诊治，居国内领先。由于开展分子诊断检测，显著提高了疑难骨病的确诊率，在国内首报了基因突变导致的多种骨病。例如，报道了由RANK基因突变导致的早发性畸形性骨炎，为国际上第2个家系病例；VCP基因突变导致的罕见畸形性骨病伴肌病综合征家系；CLCN7基因导致的常染色体显性骨硬化症2型等。
临床与科研密切结合
依赖大量的临床资源，该科以复杂疾病骨质疏松遗传机制和单基因遗传骨病的分子机制为研究方向，开展大量科研工作。
建立了迄今国内外最大样本量汉族人群峰值骨密度和骨质疏松遗传家系资源库，报道了重要候选基因遗传变异与男、女性低峰值骨密度、骨质疏松以及骨质疏松性骨折的相关性，分析了国人骨质疏松遗传背景及其特征，对临床早期发现低峰值骨量、骨质疏松以及骨质疏松性骨折易感人群提供了有效的分子遗传学检测手段，为建立高危人群早期预测因子和及早开展干预提供了重要依据。
同时，率先在国内开展骨质疏松药物疗效差异与候选基因遗传变异的研究，研究目标是根据不同基因型为临床选择骨质疏松药物、实施个体化用药措施提供必要依据。
此外，建立了近600家包括成骨不全、低磷性佝偻病/骨软化症、骨硬化症、畸形性骨炎、先天性脊柱干骺发育不良、颅锁骨发育不全、骨纤维结构发育不全和晚发性脊柱骨骺发育不良伴进行性骨关节病等30多种单基因骨病家系库，开展了致病基因克隆与突变筛查，建立了单基因骨病家系库及诊治标准和流程，构建了成骨不全和骨硬化症的致病基因突变谱，大大提高了对疑难骨病的确诊率，而且实施了遗传咨询、产前诊断等，通过阻止出生缺陷，以切实降低这些遗传性骨病的发病。
这其中最引人瞩目的是在国际上首次提出原发性厚皮性骨膜病的病因学基础，并发现了对症的治疗方法。原发性厚皮性骨膜病是一种罕见的遗传病，通常以常染色体隐性遗传，青春期发病，以皮肤增厚、面容丑陋、杵状指、骨膜显著硬化为特征。2008年，英国学者证实了前列腺素E2（PGE2）水平增高是发病原因，且发现了降解PGE2的酶HPGD基因突变导致此病，并一直认为该基因突变是唯一病因。
据章振林教授介绍，他们在3个家系年轻患者中并没有发现HPGD基因突变，而且患者症状相对较重。科研人员大胆推测，该病另有致病基因突变可能。通过近2年时间的潜心研究，他们首先利用先进的外显子测序技术，对1例近亲结婚所生的男性患者进行筛查，从海量的基因变异数据库中，敏锐捕捉到转运PGE2的SLCO2A1基因突变，并在另外2个非近亲婚配家系患者中得到验证：该基因编码蛋白是调节细胞内外PGE2转运的关键，它的突变会导致蛋白转运PGE2功能下降。同时发现临床可以对这类患者使用环氧合酶2抑制剂（降低PGE2的合成）治疗厚皮性骨膜病，使症状得到显著控制。研究在顶级遗传学杂志《American Journal of Human Genetics》（影响因子为10.6），该次日，章振林教授即收到了SLCO2A1基因的发现者――美国艾伯特爱因斯坦医学院Victor Schuster教授（1995年首先在《科学》杂志上报告SLCO2A1基因及其功能）的祝贺邮件：“阅读你的文章我非常高兴，我等了16年才看到SLCO2A1基因突变联系了人类的疾病。”
这几年在科主任章教授的带领下，科室的科研工作和人才培养频结硕果：发表SCI论文60余篇，主要发表在遗传学和内分泌学权威杂志，包括《American Journal of Human Genetics》、《Journal of Bone and Mineral Research》、《Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism》、《Osteoporosis International》、《Bone》等。获得国家自然科学基金面上项目5项、青年基金项目3项，可喜的是每位年轻医生均获得国家自然科学基金项目，而且岳华博士于2011年获得上海市科委启明星项目资助。章振林教授于2008年入选上海市科委优秀学科带头人、2011年获上海市卫生系统优秀学科带头人、2012年获上海市领军人才。该科独立完成的项目于2007年获上海市科技进步三等奖、2012年获上海市科技进步一等奖。
治病救人温情深
笔者在采访过程中发现骨质疏松与骨病专科跟其它科室很大不同的一个特点――患者普遍以老年人居多，这其实也反映出代谢性骨病的患病人群年龄特点，每天面对着二百多位这样的病人，对医生的沟通表达能力提出了很高要求。而谈到与病人相处，大家最佩服的还是科主任章振林教授，“章教授对待病人的态度非常热情，遇到一些经济有困难的病人，他经常会帮他们免去挂号费，尽量帮助病人申请免费做骨密度检测或使用药品，甚至有时还会自己掏钱给病人打车回家。”
曾经有一位来自安徽的患病多年的骨质疏松女患者， 11年前觉得关节疼痛行走艰难，心神不安的她开始在当地四处投医，但每次都是满心希望地去却失望痛苦地回。后来经过网上搜索，她知道了章振林教授，带着最后的希望从老家慕名而来。简要介绍了自己的病情和治疗经历后，章教授确诊是低磷性骨软化症，给了她3个月的治疗方案，作为一个初诊病人，只有当医生了解她的病情后才能拿出合理方案，章教授的果断自信让她立刻感觉到这就是中国优秀的骨病专家！然而按照章教授的医嘱服药三周后，突如其来的双膝剧烈疼痛又使她无法忍受，甚至怀疑是否药量不足。不安的她试着用手机给章教授发短信询问是否要增加药量，没想到章教授很快就回复了她：“不用增量，观察两周再说”。过了一周，疼痛果然逐渐消失。她发自内心地赞叹：“章教授果然医术高明！”
压力与乐趣并存
除了主持科里的日常工作，章振林教授还兼任六院骨代谢病和遗传研究室主任、交通大学博士生导师、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会副主任委员、上海医学会骨质疏松专科分会主任委员，同时担任了《中国药理学报》（SCI收录）、《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》和《中国实用内科杂志》的编委，《上海医学》杂志常务编委，承担着大量的门诊、教学、科研和行政管理任务，章教授几乎是没有休息时间的，晚上和周末的时间也大多被阅读资料、撰写论文所占据，可是不管科里的医生多晚发邮件给他，总会发现过不了多久就会收到章教授的回复。
【关键词】 中医药； 外治法； 膝关节骨性关节炎； 进展
中图分类号 R684.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）13-0108-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.13.054
一般来说膝关节骨性关节炎为一种因膝关节的局部损伤、炎症以及慢性劳损造成膝关节软骨变性与活动障碍的慢性、退行性骨关节病变，膝关节骨性关节炎在很大程度上影响了患者的生活质量，因此对膝关节骨性关节炎的研究势在必行[1-2]。文章将以中医药治疗膝关节骨性关节炎研究进展作为切入点予以深入的探究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2010年8月-2012年6月来笔者所在医院进行治疗的58例膝骨性关节炎患者，将上述患者按照随机数字表法分成治疗组与对照组，每组29例患者。上述58例患者其中包括男30例，女28例；患者的平均年龄（48.2±8.7）岁，平均病程（62±7）个月；根据骨性关节炎放射学病情分级指标评价为1级10例，2级12例，3级 27例，4级9例。两组患者性别、年龄、病症与病程等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组给予关节穿刺治疗与口服药物疗法：对此组29例患者进行一般消毒、铺无菌巾，用（2±0.4）%利多卡因实施浸润麻醉。以内外膝眼紧贴髌骨下端以及髌骨上放平行线和髌骨外端垂直线的交点做为穿刺位，予以11号针头边向内下端进针边抽吸，针位以关节间隙为准；若出现关节积液患者，抽到积液后再加深一点，多角度吸取积液，在此过程中要避免伤及关节软骨，护理辅助人员要帮助按压髌上囊位置，予以关节积液检查以排除其他疾病；将玻璃酸钠（1.5±0.5）ml注入关节腔中，注射后被动屈膝部（3±1） min。每7天进行1次，每5次为一个治疗循环；在上述基础上对患者使用口服药物：塞来昔布胶囊，（188±30）mg/次，每天服用1次；硫酸氨基葡萄糖，（87±16）mg/次，每天服用2次。治疗组在对照组的基础上再使用中药方剂进行深入治疗，处方包括地黄（28.8±4.2）g，山茱萸（13.1±2.2）g，山药（17.8±2.3）g，
川牛膝（16.3±1.5）g，菟丝子（11.4±3.3）g，鹿角胶（9.5±2.7）g，龟板胶（8.6±0.4）g，桑枝（9.7±1.2）g，川芎（11.4±1.1）g，地龙（9.6±0.9）g，延胡索（11.2±0.6）g，独活（9.4±0.5）g，桑寄生（11.9±1.5）g，炙甘草（5.8±0.9）g。每天两次一剂用水煎服，（289±12）ml/次，一周为1个治疗循环。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验。P
2 结果
通过1～2周的治疗，治疗组与对两组患者分别予以随访观察，随访时间为180～400 d。通过随访结果表明，治疗组的治疗总有效率为93.33%，而对照组的治疗总有效率为77.67%，治疗组的治疗效果显著的超过对照组，差异有统计学意义（P
表1 两组治疗效果对比
组别 无效
（例） 有效
（例） 显效
（例） 临床治愈（例） 总有效率（%）
治疗组（n=29） 1 3 13 12 93.33
对照组（n=29） 7 7 6 9 77.67
3 讨论
相关资料显示膝关节骨性关节炎在中医中属“痹证”范畴：“风寒湿三气杂合人授，经络气血不畅，闭阻阻塞而为“痹”[3-4]。由于肝主筋，肾主骨，膝是宗筋之所集合，如果肝肾异常，气血阻滞，同时伴随感风寒湿热之邪，造成经络气血不畅，长此以往，邪实正虚日益加重而形成骨痹症候，所以，此病属本虚标实、本赓标痹的典型。也就是肝肾亏虚、筋骨失养是导致此病的病理基础，而气机不畅、湿淤内积、经络阻滞是肿痛的核心所在[5-8]。
此次研究中药方药中的熟地黄甘柔可以补血，同时还可滋肾填精；在此基础上加用山茱萸滋养肝肾而固肾气，山药则可以健脾益气，菟丝子补肾固精，鹿角胶补肝肾、益精血，龟板胶益肾健骨加强主药的药性，川牛膝补肝肾引药下行，桑枝祛风通络、可以改善关节，独活、桑寄生祛风湿、止痹痛，川芎、地龙、延胡索行气活血、通络止痛，炙甘草调以及诸药[9-12]。总的来说，中医疗法在理论上是十分有效的。
此次研究利用对58例患者施以内服中药方剂以及塞来昔布胶囊，在此基础上配合关节内注射玻璃酸钠等中西医治疗，获得了非常理想的治疗效果，同时也印证中医治疗膝关节骨性关节炎效果颇佳，在临床值得广泛推广。
参考文献
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关键词：骨科护理；现状；展望
近年来，随着医学技术的不断提高，医疗设备的逐步完善，患者对护理需求的不断增加，骨科护理人员护理理念的不断增强，骨科护理的发展有了质的发展。下面结合实际简要分析骨科护理的现状，并从整体护理的未来趋势和信息时代对骨科护理发展的影响两个方面对骨科护理的展望进行总结。
1骨科护理现状
在我国骨科传统手术开展之初，为了促进骨科患者的早日康复，经常在术后为患者安上石膏或者支架，待彻底愈合后，才允许患者进行下床活动[1]。同时，对此类患者进行生活护理和术后并发症的预防护理。在对骨科患者进行护理的过程中，经常将生活护理作为护理此类患者的重点。直至近些年来，才将康复训练指导广泛应用在骨科护理中。大量的实践和研究在时间、数量、方式方法上对功能练习也有了具体的数据和报道，如：术后3天开始指导患者进行直腿抬高功能练习，拆线后指导患者进行腰背肌练习，术后4-6周后指导患者带护腰进行下床活动，提醒患者半年内不许弯腰，植骨融合术卧床3个月后才允许患者进行下床活动，而显微镜下手术和经皮穿刺手术的患者，术后平卧24小时即可下床活动，48小时后开始练习腰背肌。对骨科患者实施护理的重点也由生活护理逐步转移到心理护理、功能训练上，为骨科患者术后恢复和康复提供了有力的保障。
1.1整体护理和人为关怀在骨科护理的实践
随着医疗模式的转变，患者对护理需求的不断增加，整体护理被广泛应用在骨科护理的实践当中。因伤情和治疗的需要，骨科患者需要长时间卧床休养，这样容易使此类患者产生诸多消极情绪，进而有导致并发症发生的可能性，对康复效果造成影响。因此，将整体护理应用于骨科护理当中具有十分重要的作用。经加强整体护理，重视对患者进行心理护理，可以使患者的安全感和舒适感得以增强，有助于提高患者对护理人员的信任度和配合度，融洽护患关系，促进护理工作的顺利进行，且利于患者的康复。为了满足骨科患者的护理需求，需要将人文关怀应用在骨科护理当中，在患者入院后，就要尽快帮助患者熟悉就医环境，热情向其介绍医院的各项情况，增加患者对就医环境的熟悉感，消除患者的陌生感和紧张感。在与患者交流沟通的过程中，护理人员言语温柔，态度和蔼，面带微笑，并耐心解答患者提出的疑问，在拉近护患关系的基础上重视对患者进行健康宣教，指导患者对疾病和治疗方法等有一个正确的认识，利于患者治疗和护理依从性的提高。此外，重视对患者进行心理护理，指导患者掌握缓解不良情绪的方法，鼓励家属给予患者更多的生活照顾、情感支持，多举成功康复的病例，增强患者康复的信心。最大限度地为患者营造温馨舒适的就医环境，合理调整病房内的温湿度，定时通风换气和消毒，确保室内光线柔和，对探视人数和次数加以控制，最大限度地减少各种噪音对患者造成的刺激，为患者提供良好的休养环境[2]。
1.2骨科患者的功能锻炼与康复
为了使骨科患者获得良好的治疗效果，就要最大限度地使患者的功能恢复到正常状态。为此，就要重视对患者进行功能锻炼指导。对于四肢骨折患者，要在早期对其进行相应的功能锻炼指导，如指导患者进行相邻关节的主动活动，循序渐进地进行肌肉的收缩和舒张的运动[3]。不要对骨折部位进行活动，不要对骨折部位进行强烈的按摩。到了中期，不仅指导此类患者进行上述功能锻炼，还指导患者对被固定的关节进行活动，逐步增加功能锻炼的时间和活动量。等到了后期，要指导患者进行下床活动，指导患者循序渐进地进行负重练习等。若患者的骨折处在脊柱，则要严格按照“尽早训练，循序渐进，坚持不懈”的原则进行功能锻炼，以提高训练效果。在整个功能锻炼的过程中，骨科护士采用口头讲解的方式将功能锻炼的重要性、必要性解释清楚，同时采用口头讲解和动作示范相结合的方式进行功能锻炼指导，促使患者对功能锻炼的动作要领加以正确的掌握，提高患者配合度，促进功能锻炼效果的提高。除此之外，对骨科患者在功能锻炼中的适应性和患肢反应进行严密的观察，便于功能锻炼计划的及时调整。
2骨科护理的前景展望
近年来，随着骨科新理论、新技术的发展和应用，骨科护理技术和理论也得到了较大的发展。下面对骨科护理工作的发展做简单的展望。
2.1整体护理的未来趋势
随着骨科护理的不断发展，在今后的骨科护理中将更加重视心理护理、生活护理和健康宣教，将更重视“一切为了患者，为了患者的一切”的护理理念更加有效地落实到骨科整体化护理当中，且骨科整体护理仍然将护理程序作为基础，以促进骨科护理的有效发展和改革。另外，目前我国正在大力提倡建设和谐社会，增加对弱势群体的人文关怀。患者是我们医护人员服务的对象，因此，在我们整体护理中，对患者加强贯彻人文关怀更具有重要的意义。
2.2信息时代对骨科护理发展的影响
随着信息时代的到来，骨科护理也将展开新的篇章，随着计算机技术的快速发展，远程医疗将有被应用于实践当中的可能性，为了使骨科患者获得良好的康复效果，在有机结合远程医疗和虚拟现实的基础上，远程虚拟康复也将有被应用于实践当中的可能性，将便于骨科护士对骨科患者实施功能恢复指导，促进患者的早日康复。若今后在骨科术后康复过程中，将远程虚拟康复训练系统引入其中，则可以实时、正确评定在整个康复训练过程中患者受损部位的功能，这样将更有利于康复训练的计划和强度的制定和明确，使康复训练更具有针对性和有效性。在计算机虚拟现实技术的辅助下，骨科护理人员还可以对骨科患者实施心理理疗，更利于患者形成良好的心理状态，更利于增加患者进行康复训练的兴趣，这样将会起到事半功倍的效果。
3小结
近年来，随着科学技术的发展日新月异，骨科护理的新理论、新技术得到了较大的发展[4]。整体护理的新理论、新技术得到了较大的发展。整体护理为新的护理潮流指明方向，微创骨科的发展对骨科护理的影响也日益增大。随着材料工艺的发展，以及信息时代的到来，护士不仅要熟悉支具的作用，同时要指导患者进行功能锻炼，并善于运用新技术指导患者进行康复训练。在计算机和网络通讯技术的飞速发展的影响下，我国骨科护理也将向信息化快速发展，将会为骨科护理打开新的篇章，为患者带来更多的福音。
作者:李丽 孟燕 孔祥清 单位:山东省曲阜市中医院 山东省济宁第一人民医院
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国际上将Orthopaedics多译成矫形，曰本人则译成整形，我国将矫形外科学又称为骨科学，并于1937年在上海成立由胡兰生等人组成的第一个矫形外科(骨科)学组，1980年5月正式成立中华骨科学会。1982年《中华骨科杂志》创刊，1994年《中国矫形外科杂志》创刊,矫形外科与骨科为同一意义，但狭义讲,矫形外科不包括创伤急症。由于骨科学除骨骼系统的疾病外也包括损伤在内，所以我国骨科学在中医领域称为正骨科学，主要包括闭合性骨折、脱位及其后遗症的治疗。我国北方通常用正骨科，在南方通常用伤科，这一名称在治疗的病种上中医正骨或伤科与现代的骨科(矫形外科)基本相同，仅方法上大同小异，故目前多称为伤骨科。
矫形外科学的起源，远溯至古希腊即希波克拉底(Hippocrates)时代即将这一门医学的主要意义归纳起来,并分别在各种著述中论及它和其他学科的关系与明显的区别处。对脊柱侧凸、足踝畸形、骨折和关节脱位、慢性骨关节感染以及创伤感染有了非常清楚的叙述。在罗马时代，Galen介绍了实验外科的方法，于是开阔了有关功能性骨科学和应用神经肌肉生理学的领域。十七世纪Aegina城的Paul提出用椎板截骨术来治疗椎弓骨折并描述了有关髌骨骨折的治疗和骨折骨不连的治疗，至中世纪时(1300~1360)GuydeChauliac在矫形外科开始应用重量和滑车来维持牵引治疗。在十六世纪和十七世纪基础上矫形外科学随着Clopton-Havers的骨学，NielStenson的肌学，Leewenhoek的显微镜学，Pare和Devanter等人的肌肉骨骼外科，以及Wiseman、Daleschamp、Petit和Glisson的病理学而建立起来。这些学者将临床和科学研究紧密结合，为矫形外科的发展起到重要作用，激发了人们对肌性斜颈、骨关节感染和儿童的一般畸形，特别是佝偻病所引起的畸形等的重视和研究。到了十八世纪JohnHunter、Du-hamel和JohannesMuller扩大了骨学和骨的修复重建领域。Hunter描写了骨折愈合的各阶段，自血肿开始，经过肉芽组织、纤维化、软性骨痂以至明确的骨痂。
由于十八世纪内发生的两件重要的历史事件影响，到十九世纪矫形外科学实际上已成为外科学中的—个主要专业。一是在1741年NicholasAndry曾出版—书，其中论述了儿童肌肉骨骼发育的一些基本问题，该书的名称是〈矫形学，预防和矫正婴儿肢体畸形的技术》。“矫形学”这一名词是由Audry自希腊字Orthos(直)和Paidios(儿童)所组成。这一名称的出现成为当时前辈学者的工作方针，使人们认识到成人畸形的预防首先要从纠正儿童的发育基础上着手。二是1790年Venel在瑞士的Orbe城创办了第一个专门的矫形外科医院。他有自备的支具工厂，可以自行设计研发各种用以矫正骨骼畸形的支架和器械。这个时期在临床研究中有Filkin(1762)、White(1768)和Park(1782)的关节截除术,Lorenz跟腱切断术,Pote发表的脊椎结核的一般临床象征专著，Duvemey与Petit共同发表的有关骨病的专著,Underwood(1793)年发表的有关脊髓前角灰白质类的描述等。
十九世纪由于新的科学观点和新的专科器材的出现,Virchow的细胞病理学,Pasteur和Koch的细菌学，Roentgen的X线诊断和Lister的防腐消毒法等使以前不能做的医疗方法获得突破，在不少的地方开设矫形外科中心。外科截骨术成为普遍的手术，并成功地完成骨移植术。由于法国的Flourens、德国的Wolff和美国的Wyman对骨骼结构的研究,又有许多新的外科手术技术演变出来。1826年Dupuytren开始有关发育性髋关节脱位的病理研究,1880年Poggi开始报告该病的治疗，1880年Nicoladoni尝试做肌腱移植术，1881年Albert开始做膝关节的外科融合术，1893年Helferich开始间隔物体的应用，1940年Judet使假关节成形术成为一个可行的手术。Bologna城的Rizzoli于1847年开始做骨缩短术，至二十世纪他的继承人Codivilla才尝试做骨增长术,1911年Hibb与Albee成功地施行了脊椎融合术。
在骨折的治疗方面，AstleyCooper于1822年写的第一本教科书出版，然后Dupuytren(1839)、Malgaigne(1847)、Volkmann(1872),以及Thomas夹板发明人HughOwenThomas(1875)发表了他们的经验。1852年荷兰军医Mathijsen发明了医用石膏绷带，促使骨折的治疗大大的向前推进一步。二十世纪早期Ransohoff介绍了用“冰钳”来做骨骼牵引，此后1911年已有Stein-mann钉和Kirschner针及钢丝用于骨牵引及骨折固定。1902年Whitman开始用髋关节骨折整复方法，1905年Lane和1907年Lambotte先后开始施行长骨的骨内固定术,1908~1912年荷兰的救护队在巴尔干战争期间创造了巴尔干床架用于骨牵引，1913年RobortJones建议在全身麻醉下早期整复急性骨折，10年后Bohler应用局麻做骨折整复术，直至1938年Venable和Stuck应用无电解作用的金属内固定物后使手术初步有了安全。1925年Smith-Petersen和1932年Johansson先后开始应用三刃钉和盲目插钉法后，使髋关节骨折的整复更为有效。
矫形外科在近200多年发展比较迅速，特别是经过两次世界大战，随着全球自然科学和工业技术的突飞猛进，矫形外科学不仅涉及原来的矫正畸形的范围而且已渗入到医学中的另一些领域，同时也有不少其他学科渗入到矫形外科学中。使这门学科逐渐形成不少亚专业和独立专科，从而推动了矫形外科学积极发展，如显微外科技术的应用，生物力学的崛起，用于诊断和手术的关节镜学、康复医学的形成以及_些基础理论应用于矫形外科。
关键词 PBL教学 SP病人 实习 骨科
中图分类号：G424 文献标识码：A
Application of PBL Combined with SP Patient
Assessment in Bone Surgery Teaching
LIN Huabin， XU Shanghua， GUO Bing
（Orthopaedics Department， Fujian Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian 353000）
Abstract For the trainees who just enter the orthopedic practice to master the basic knowledge， the basic skills and basic processes of orthopedic surgery in the shortest time， as soon as possible to adapt to the daily work of the orthopedic ward of the hospital in 2011 and 2012， Fujian Medical University， orthopedic trainees learning combined with the implementation of PBL SP patient teaching， and compare with the traditional teaching classes in terms of the overall knowledge to grasp the overall quality of clinical practice and thinking ability.
Key words PBL teaching； SP patient； practice； orthopedics
1 PBL教学概述与设计理念
PBL（problem-based learning，PBL），即一种以问题为基础，以医学生为主角，自学及教师引导相结合的小组讨论模式，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学模式。其核心内容是以疾病为线索提出问题，让学习者自学、查阅文献、同学间交流，通过讨论、合作来解决实际问题，这种模式将复杂的医学基本理论、基本技能与临床实际问题相结合，在较短时间内提高了学生独立分析问题、解决问题的能力，可以培养高素质的临床医生。①不推荐学生使用固定的教材，知识主要来源互联网和数据库、专业书籍。PBL概念是基于问题的学习方法，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的小组讨论式的教学方法。其特点：取消常规大班授课、以问题为中心、保证学生个人有选择课程的自由、实行小组学习的方式、教师只是引导者，不进行系统教授，而是个别辅导。其目的有三：一是让学生更好的掌握基础医学知识，以解决问题为驱动力，通过参与、探索，将各种知识融合，更深刻的掌握；二是在解决问题和学习的过程中培养现代医生所必须的能力和素养，包括：终生学习能力、分析问题能力、临床推理能力、批判性思维能力、沟通交流能力、信息管理能力、团队合作能力等。
2 PBL病例设计与实施
要求紧密围绕既定目标进行，又要与学生整体的学习环境和素养相切合，应把握好病例的时效性（与同期培训的教学内容相结合，尽快使用所学知识解决问题）、难度系数、知识点覆盖，注意病例整体性，既能达到教学效果，又避免增加学生的课外负担和压力。如何最大可能将教学要求与学生需求有机统一达到学习意义，“答案是什么并不重要，重要的是如何找到答案”，在当今知识与能力并重终究是发展方向，PBL在国际上许多医学院校将之作为最有可能达到教学目标的教学方法之一，具有传统教学无法比拟的优点。将PBL应用于医学教育，无疑是医学教育的一场革命。PBL教学法实施：2011年和2012年福建医大预防医学班本科学生为教学对象，以小组为单位，每组推选组长1名，具体步骤见图1：
图1 PBL基本流程图
3 评估与考核
骨外科是一门实践性极强的应用学科，目标使学生能具有诊治骨外科常见病、多发病的临床知识和无菌操作技能，能对骨外科疾病作出初步诊断和处理，认识其疾病的发生发展规律，作出可行的防治措施。骨科疾病复杂，涉及领域较多，临床实际需要学生有足够知识宽度和深度来应对，尤其是实际解决问题能力，我们课题采用SP病人进行效果评价。标准化病人（standardized patient，SP），又称模拟病人，定义：通过对临床环境和病人问题的逼真和教学指导途径，能同时起到病人、教师和评估者的多重作用，对医学生和住院医师的临床技能进行培训和考核，采用百分制赋分值理论考试（60分）和操作考试成绩（40分）两部分。
4 统计方法
将两组学生考核理论成绩和操作技能成绩统计spss 12.0比较，两组间计量资料采用均，采用两组间独立样本的t检验，以P
5 结果
（1）两组考试测评结果比较，在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p
表1 两组学生骨科理论与操作技能成绩
（2）两组调查问卷测评结果，实验组课堂愉悦程度、对教师满意度、自我感觉知识理解程度、解决本科疑惑的自信度均明显高于对照组，两组比较有显著差异（P
表2 两组学生调查问卷结果比较
6 讨论
6.1 PBL教学优势与教学效果
现有的医学教育忽视了对学生学习与自我知识更新能力的培养，忽视了医学学科之间的相互联系和其实用性。将PBL教学方法引入骨外科日常教学，其目的就是为了提高学生对该学科基础和临床知识的认知水平。PBL教学与传统教学的根本区别在于：更强调学生学习的主动性，获取知识的及其综合运用能力，教师在教学之中不再占有主体地位。②我们本课题组结果也证实了这种教学方法的实效性：在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p
塑造学生独立性，培养学生自主学习能力，有效运用基础知识解决临床问题，提高创新素质是新时期医科大学培育医学生的主要目标。我们在总结以往教学经验，梳理骨科本科专业教学内容选择了开放性骨折、骨科常见并发症、上肢常见骨折脱位等作为重点教学内容，由老师和同学代表综合提出问题，训练学生发现提出问题，进而解决问题临床思维，立体还原基础各门学科知识，避免死记硬背，提高课堂趣味性及生动性。实践证明，PBL教学应用于骨外科教学效果好，具有可行性。
6.2 PBL教学存在问题及前景
总结本研究过程存在问题，我们认为应注意以下问题：（1）问题的深度，过于简单难以调动学生积极性及兴趣，太难太超前结果曲高和寡。（2）文献检索：在教学推行过程中，引导学生查阅文献能力，可以定期开展短期培训班。否则学生无法短期内获得高质量文献来找寻答案。（3）注意培养学生团体及分工协作能力，PBL教学最大的新意就是自主与独立，要最大限度调动所有学生积极性，使其参与到系统内来。（4）教师知识储备及引导：指导教师需要足够知识储备，文献检索来很好引导和掌控整个教学过程。但还存在一个棘手问题：如何让学生有足够充分的实践操作机会体验？在目前医患关系紧张形势下难以解决。
总而言之，作为一种“以学生为中心”的教学方法，PBL教学能够培养学生分析、解决实际问题的能力。③
注释
① Rideout E，England-Oxford V，Brown B，et al.A comparison of problem- based and conventional curricula in nursing education[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2002.7（1）：3-7.
摘要：目的：探讨骨科护理临床带教中采用医护结合模式的方案应用的效果。方法：本次研究选择的对象共100名，其中50名为2011年7月-12月我院骨科采用医护结合模式实施临床带教的护生（观察组），将相关资料与2011年1月-6月未实施相关模式行常规带教的50名骨科护生（对照组）进行对比。结果：观察组理论知识掌握、护理论文、护理效果评估、技能水平、护理诊断、协调沟通、护理目标及计划、人文关怀的实施情况均优于对照组（P
关键词：医护结合模式；骨科；护理；临床带教
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）06-0330-01
临床护理工作是对疾病进行医疗的重要组成环节，目前，法律知识日渐在社会普及，使公众的维权意识增强，实施优质护理服务是患者最根本的要求，同时也避免发生护患纠纷的保障[1]。选择有效手段，加强护士带教对培养具备综合能力的护理人员具有非常重要的意义。本次研究选择的对象共100名，其中50名为2011年7月-12月我院骨科采用医护结合模式实施临床带教的护生（观察组），将相关资料与2011年1月-6月未实施相关模式行常规带教的50名骨科护生（对照组）进行对比，现回顾性报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本次研究所选择的对象共100名，女67名，男33名，平均年龄（21.4±1.4）岁，将2011年7月-12月50名设为观察组，2011年1月-6月50名设为对照组，两组在一般情况上具有可比性，无明显差异（P>0.05）。
1.2方法：对照组50名采用临床传统带教模式，即骨科各项护理操作技能和操作由固定带教老师带领，对护生行示范和讲解，使指导其参与实践，加强学生综合素质的培养，定期开办理论授课，并组织护理查房。观察组50名应用针对性的医护结合模式的方式开展带教工作[2]。具体操作步骤为：入科时讲解：行全面、整体的入科介绍，具体如医院及病区情况、环境，护理常规、常见疾病、护理工作流程、规章制度、医护人员简介、物品管理方案等。促进护生尽快适应；临床带教方式：将医疗知识内容在护理带教中融入，在完成护理操作的同时使护生对医疗常规有一定的了解：a. 加强查房：在主治医生每日查房时需安排护士随同，以对疾病的进展及具体情况有全面系统的了解，可对患者行主动的、及时的有效干预；b. 参观骨科手术：如椎体融合术、股骨切开腹位内固定术等，使护生对手术操作步骤和术后检查知识加强掌握，明确观察并发症及行管道护理的重要性，以依据患者具体情况，采取不同的护理方法行合理干预；c. 医疗讲座：定期开办和日常工作相关的医疗讲座，对骨科专业知识行全面学习，提高护生的专业知识掌握，以提高操作技能。
1.3效果评定：实习完毕对护生进行考核，内容包括操作技能、护理评估、沟通能力、护理相关诊断、制定的护理计划、人文关怀等，每项为10分。
1.4统计学分析：统计学软件采用SPSS13.0统计学软件，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料采用t检验，P
2结果
观察组理论知识掌握、护理论文、护理效果评估、技能水平、护理诊断、协调沟通、护理目标及计划、人文关怀的实施情况均优于对照组（P
