时间：2022-12-23 03:28:24
【关键词】股骨颈骨折;人工关节;人工双极半髋;老年人
【Abstract】 Objective To explore the clinical outcome and treatment of femoral neck fracture in the elderly by bipolar artificical femoral head replacement.Methods Thirty elder patients(average 75.4 years.)wit h femoral neck fracture were treated by bipolar artificial femoral head replacement from April 2002 to October 2009.Results The patients were followed up for 8 to 30 months.According to Harris standards,the results were excellent in 22 cases,good in 6 cases and medium in 2 cases.Conclusion Theresults suggest t hat bipolar artificical femoral head replacement is secure and feasible for treatment of femoral neck fracture in t heaged.
【Key words】Femoral neck fracture;Joint prost heses;Bipolar artificial femoral head;Elder-man
随着生活水平和医疗条件的改善,老年人在人口总数中的比率正逐年增加,老年股骨颈骨折发病率也呈上升趋势。由于高龄患者的生理特点为各脏器功能不断发生退行性变,免疫力下降,抗病能力弱,伴发的全身性疾病较多,长期卧床势必会带来更多的并发症。为使患者恢复生活自理能力,早期起床活动,提高生活质量,在排除手术禁忌的前提下,手术治疗已成为广大医生的共识。2002年4月至2009年10月,我院采用人工双极半髋置换治疗60岁以上的老年人股骨颈骨折30例,取得了满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例中,男12例,女18例;年龄60~88岁。新鲜骨折28例,陈旧骨折1例,病理性骨折1例。致伤原因:滑倒摔伤27例,车祸伤3例。按Garden分型[1]:Ⅲ型14例,Ⅳ型21例。手术时间伤后3~7 d。并发症情况:伴有高血压18例,糖尿病10例,脑血管意外后遗症5例,冠心病14例,肿瘤1例。
1.2 手术方法 本组中选用硬膜外阻滞麻醉或全麻,手术时间60~90 min,采用改良Harding手术切口。假体为卡式人工双极半髋。对骨质条件较好患者采用非骨水泥固定;对年龄大、骨质疏松及髓腔较大的患者采用骨水泥固定,骨水泥固定28例,非骨水泥固定2例。术中出血200~800 ml,输血14例,未输血16例。术后创口置负压引流48 h。住院17~26 d。术后将患肢置于中立位,可以穿中立位鞋,双下肢之间垫三角软枕。第1天行患肢肌肉等长收缩功能锻炼,并注意踝泵的训练。骨水泥型固定组术后第3~5天开始半卧位,2周左右扶拐下床站立、行走,非骨水泥固定组术后4周扶拐下床,患肢部分负重行走,3个月后摄片确定是否完全负重。
2 结果
术后随访8~30个月,有2例术后死于其他并发症,其中2例死于脑血管疾病,1例死于肿瘤。采用Harris’功能评定标准[2],总分100分,优:90~100分,良:80~89分;中:70~79分;差:70分以下。本组中优22例,良6例,中2例,差0例,优良率93.3%
3 讨论
1940年Bohlman首先应用合金钢制成的人工股骨头治疗股骨转子间骨巨细胞瘤获得成功后,先后出现不同材料及样式的人工股骨头,Bateman和Giliberty先后在1974年和1985年报道了双极人工半髋的应用,该关节为Moore型人工关节和全髋关节之间的过渡[3]。双极人工半髋由于关节运动发生在金属头和聚乙烯臼以及金属帽与骨性髋臼之间,因此可以减少髋臼的磨损和穿透,此外,双极人工股骨头置换术具有操作简便、手术创伤小、时间短、可早期下床活动、功能恢复快等优点。对于老年股骨颈骨折患者,采用人工股骨头置换抑或人工全髋关节置换,仍然存在着分歧,赞成人工全髋关节置换的学者认为双极人工半髋置换后远期易发生髋臼软骨磨损和中心性脱位等并发症。金宝城等施行双极人工股骨头置换术184例,取得随访75例,平均随访时间6年4个月。临床疗效优良率85.3%。本组35例经6~40个月的随访,优良率88.6%。未出现髋臼软骨磨损和中心性脱位等现象,长期的临床效果有待进一步观察。
随着人工关节技术的发展,愈来愈多的医生采用髋关节置换手术治疗老年患者股骨颈骨折,并取得了较好的临床效果,但手术创伤大、费用高,还存在假体松动及异位骨化等远期并发症。至今有医生不主张早期行人工关节手术。但是由本组病例来看,在患者身体条件和经济条件允许的情况下,早期实行人工半髋置换,早期恢复功能活动是最理想的治疗方案。
参 考 文 献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2001:850.
方法：选择2012年6月～2013年12月期间在本院收治的80例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者作为临床试验研究对象，随机分为两组PFNA组与半髋关节置换组，对比分析两组患者的治疗效果。
结果：PFNA组的手术时间、出血量以及早期并发症的发生率均由于半髋关节置换组，P
结论：半髋关节置换的手术方式更适合于骨质疏松较为严重且内科疾病较少的患者，然而早期的合并症状较多；针对于内科疾病较多，身体素质较差的患者，可以选择接受PFNA手术治疗，然而晚期的合并症状较多，应当注重患者抗骨质疏松的治疗以及根据需要适当的延长患者患肢负重时间。
关键词：半髋关节置换术 高龄不稳定型股骨粗隆间骨折 防旋型股骨近端髓内钉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.206
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0128-01
可以说，股骨粗隆间骨折是老年人中最为常见的一种骨折，其患病率占髋骨骨折总率的65%左右。对于老年人这种高龄患者来说，这种骨折在短期之内的死亡率非常高，可达到20%左右 [1，2]。近年来，伴随着我国整体人口寿命的延长及老年群体活动的增多，股骨粗隆间骨折的发生率也在频频增加。为了提高股骨粗隆间骨折的临床有效率，我们在临床工作中分别采用了半髋关节置换术与防旋型股骨近端髓内钉两种方式对患者进行临床治疗，现分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2012年6月～2013年12月期间在本院收治的80例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者作为临床试验研究对象，随机分为两组PFNA组与半髋关节置换组，平均年龄为83.47±8.25岁。依照Evans分类模式进行分型，半髋关节置换组：Ⅲa型患者14例，Ⅲb型患者16例，Ⅳ型患者4例，Ⅴ型患者6例；PFNA组：Ⅲa型患者17例，Ⅲb型患者13例，Ⅳ型患者7例，Ⅴ型患者3例。对比两组患者的一般资料，差异不具有统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 治疗方法 [3]。
1.2.1 半髋关节置换组。半髋关节置换组患者行以半髋关节置换手术。首先对其行以改良髋关节的外侧切口，并且从患者臂中肌的前三分之一位置进入，暴露并且切口患者的髋关节囊，截取骨而取头，尽量保留患者的大粗隆骨折块以及小粗隆骨折块与附着筋膜。将患者的所有粗隆骨折块复位以后，使用钢丝将其固定，当扩髓满意以后，在其中安放远端塞。如若患者的骨折不曾累积到小粗隆骨时，便会采取普通股骨柄假体填充的模式。调和骨水泥将其注射入髓腔内部，而后安装双极头，当复位后活动患者的髋关节满意后，然后医师依次将患者的关节囊以及各层缝合，切口内安置负压引流管。
1.2.2 PFNA组。PFNA组患者首先行以神经阻滞式麻醉，在术前半小时对其常规预防应用抗生素一次。病患应当仰卧于骨科的牵引床上面，患肢中立位向内部收约15°左右。C型臂CT透视机下纵向牵引复位。而后在股骨大转子的上方，做以5cm左右的切口，在股骨大转子的顶点内测0.5cm处，插入导针。当医生确定导针在髓腔以后，空心钻出扩孔，选择适当直径的股骨近端防旋髓内钉主钉髓腔之内，并且将导针进行拔除，而后置入螺纹导针。C臂确定导针的位置量好后，需测量出所需要螺旋刀片的实际长度，依照相应的螺旋刀片进行敲入，将螺旋刀片进行锁定，按照患者骨质及骨折的情况进行选择拧入螺钉的方式。经过C臂透视能够确定股骨近端防旋髓内钉是否固定良好，当确认以后，安装螺钉尾帽，并将手术区域进行冲洗、止血。留置引流管位置，逐层进行缝合，最终闭合切口。
2 结果
PFNA组的手术时间、出血量以及早期并发症的发生率均由于半髋关节置换组，P
3 讨论
可以说，股骨粗隆间骨折是老年人中最为常见的一种骨折，其患病率占髋骨骨折总率的65%左右 [4，5]。对于老年人这种高龄患者来说，这种骨折在短期之内的死亡率非常高，可达到20%左右。近年来，伴随着我国整体人口寿命的延长及老年群体活动的增多，股骨粗隆间骨折的发生率也在频频增加。为了提高股骨粗隆间骨折的临床有效率，我们在临床工作中分别采用了半髋关节置换术与防旋型股骨近端髓内钉两种方式对患者进行临床治疗。
综上所述，半髋关节置换的手术方式更适合于骨质疏松较为严重且内科疾病较少的患者，然而早期的合并症状较多；针对于内科疾病较多，身体素质较差的患者，可以选择接受PFNA手术治疗，然而晚期的合并症状较多，应当注重患者抗骨质疏松的治疗以及根据需要适当的演唱患者患肢负重时间。
参考文献
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[关键词] 半髋关节置换；老年患者；不稳定型粗隆间骨折；DHS；PFN
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（a）-0057-04
股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折类型，由于老年患者多合并程度不一的骨质疏松，骨质愈合能力较差，不稳定型的股骨粗隆间骨折多需要手术治疗，动力髋螺钉固定（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓内钉固定（proximal femoral intramedullary nail，PFN）目前在临床应用较为广泛，在老年股骨近端骨折患者的临床治疗中取得了较为肯定的效果，但是患者术后多需要长时间卧床，术后并发症的发生概率较高，甚至影响患者康复。近年来半髋关节置换治疗股骨近端骨折在临床开始应用，取得了理想效果[1]，但是对其安全性临床尚存在争议，本文就老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行分析，评估半髋关节置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效及其安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择四川省内江市中医医院（以下简称“我院”）2006年1月～2012年1月手术治疗的122例老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者的临床资料，患者年龄70～82岁，平均（74.2±6.4）岁，男44例，女78例，均为跌倒伤，其中Evens-Jens-en分型Ⅲa型47例，Ⅲb型54例，Ⅳ型21例，患者按美国麻醉师协会病情评估分级标准进行麻醉风险及健康状况评估ASAⅡ级52例[2]，Ⅲ级70例，按患者手术方法分组，其中行半髋关节置换术患者46例（半髋关节置换组），行DHS治疗患者39例（DHS组），行PFN37患者37例（PFN组），并排除既往合并髋关节及神经体统疾病患者，三组患者性别、年龄、骨折类型及ASA评分无显著差异（P > 0.05），组间基线资料均衡，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会通过，所有治疗均经患者知情同意，并签署知情同意书。
1.2 手术方法
患者入院后均积极完善相关检查，评估手术风险，同时行患肢持续皮牵引，积极术前准备。患者术前准备完毕后进行手术治疗，手术均在硬腰联合麻醉及全身麻醉下进行。
半髋关节材料采用Depuy公司生产的加长柄型双极人工半髋关节，骨水泥型假体，假体柄长度160 mm，患者术中取仰卧位，患侧髋外侧直切口入路，经臀中肌与阔筋膜张肌间隙暴露髋关节，注意保护关节周围附着的筋膜，截骨除去股骨头后大小转子附近的骨折块复位捆扎固定，扩髓后依据髓腔选择合适型号的假体，采用骨水泥技术安装，调整前倾角，保持大转子顶端与股骨头中心在水平位置，收紧固定钢丝，缝合肌腱及筋膜起止点，缝合切口。见图1。
DHS内固定术动力髋螺钉选用Mathys公司产品，患者术中取仰卧位，X光监视下骨折复位，采用髋关节外侧直切口入路，分离外侧肌群，粗隆处将股外侧肌于大粗隆下1 cm处部分切断，切开臀中肌前1/3部，克氏针固定碎骨块，在瞄准器导引下穿入导针，确保导针在正位像位于股骨颈下1/3及侧位像位于股骨颈中央，然后进行扩髓，选择合适的髋螺钉，安装合适的DHS钢板，依次缝合切口。见图2。
PFN采用瑞士 Synthes GmbH公司髓内钉固定系统，X线监视下骨折复位，手术采用髋关节外侧只切口入路，于梨状窝处，大粗隆顶端偏内侧开孔，用T型把手向外侧成角6°～7°插入骨髓腔，进导针，扩髓后选择合适主钉，X线机监视下钻入股骨颈螺钉及髋螺钉导针，调整主钉及导针位置，依次固定防旋螺加压螺钉及交锁螺钉，又依次缝合切口。见图3。
1.3 术后处理
患者术后常规多参数监测生命体征，抗菌药预防感染，常规给予低分子肝素钙5000 U皮下注射，每12小时1次，同时服用阿司匹林100 mg，qn，注意观察下肢肿胀情况，监测凝血功能，半髋关节置换组患者术后第2天开始功能锻炼，主动及被动活动下肢远端关节及髋关节，术后1周依据身体状况下床进行非负重及负重行走锻炼关节及下肢功能，PFN及DSH组患者术后第2天被动活动踝关节，按摩小腿肌肉等锻炼，术后1～2周鼓励患者进行膝关节及下肢肌肉力量主动锻炼，术后2～3周依据患者X线片骨愈合情况下床进行非负重行走锻炼，术后3～4周进行负重功能锻炼。
1.4 评价指标
比较三组患者手术之间、术中出血量，术后手术相关并发症发生情况、内科并发症发生情况，术后12个月髋关节功能评分情况。
1.5 髋关节功能评分标准
患者术后12个月均按St.Michae评分标准评价[3]，评分标准包括三项内容：疼痛（A）、关节活动能力（B）、关节活动度（C），每项1～5分5个评分等级，总分=（A×2）+（B×2）+C。
1.6 统计学方法
数据处理采用SPSS 13.0统计学软件包，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用SNK-q检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者术中情况及术后恢复情况
三组患者手术之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。半髋关节置换组术中出血量、术后卧床时间及术后关节负重时间少于DHS组及PFN组（P < 0.05），DHS组同PFN组术中出血量、术后卧床时间及术后关节负重时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 三组患者术后非植入物相关并发症发生情况
半髋关节置换组患者术后非植入物相关并发症发生率低于DHS组及PFN组（P < 0.05），DHS组同PFN组术后非植入物并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.3 三组患者术后内植物相关并发症发生情况
半髋关节置换组患者术后植入物相关并发症发生率低于DHS组及PFN组（P < 0.05），DHS组同PFN组术后植入物并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.4 三组患者髋关节功能评价
三组患者术后12个月进行髋关节功能评分，半髋关节置换组St.Michael评分18～26分，平均（22.6±2.4）分，DHS组St.Michael评分15～22分，平均（18.1±2.6）分，PFN组St.Michael评分15～21分，平均（17.8±2.9）分，三组St.Michael评分比较半髋关节置换组高于DHS组及PFN组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
股骨上端骨折是老年人常见的骨折类型，其中以股骨粗隆间骨折最为常见，老年人多合并骨质疏松，骨质较为脆弱，跌倒等外伤容易引起股骨粗隆骨折，老年人的骨质修复能力较弱，骨折后不易愈合，尤其是不稳定的股骨粗隆间骨折，保守治疗功能性骨折愈合的概率较小，因为多需要手术治疗。老年人体质较差，多合并较多的心、肺疾病等内科合并症，骨折后或者术后长期卧床对老年的恢复不利，容易引起原发的内科疾病的加重或引发严重的内科并发症，影响手术安全，因此尽量减少手术创伤、缩短卧床时间及促进关节的功能恢复是老年骨折治疗的关键问题[4]。
股骨干近端骨折的手术治疗方法较多，但是多需要借助植入物进行固定，尤其是老年患者，骨质修复的时间较长，因此采用植入物进行固定是老年人不稳定型骨折治疗最为理想的手段，股骨近端的骨折固定装置较多，如髓腔内固定器械（Gamma、PFN）和钢板内固定器械（DHS）等，近年来在老年股骨近端骨折治疗中均取得了较为理想的治疗效果，尤其是PFN由于采用了髓内植入及防旋固定装置，对骨折的稳定性具有更好的效果[5-6]。但是近年来的研究结果显示，对然植入物固定治疗老年股骨近端骨折具有一定的效果，但是植入物本身的缺点对康复带来的影响并不容忽视，如DHS固定装置的稳定性相对较差，而且老年人骨质密度较差，固定螺钉容易对骨质产生切割作用，引起固定物的移位、导致关节畸形愈合，甚至影响功能[7]，而采用PFN等髓能固定系统时，防旋钉及固定螺钉承受的剪切力较大，也能够起骨质切割，引起髓内钉退出、下沉以及髋关节畸形愈合等问题，甚至需要对假体进行翻修[8]。此外，无论采用髓内及髓外固定装置，粉碎的股骨粗隆依然存在，因此需要骨质初步稳定愈合后才能进行功能锻炼[9]，因此患者术后多需要至少2周左右的卧床时间，因此引发术后内科并发症的概率较高，如坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮等并发症在手术治疗的老年股骨近端骨折患者中较为常见，甚至导致患者围术期发生肺功能衰竭以及肺动脉栓塞等严重后果，甚至引起患者的临床死亡。
半髋关节置换采用人工的股骨远端及股骨头装置，去除骨折后的股骨粗隆部位，能够最大限度地避免骨质愈合缓慢对康复的影响，该装置最早用于股骨头坏死等慢性股骨头疾病的替代治疗，近年来在临床逐渐运用于老年股骨远端的急性损伤并引起临床的重视，Chan等[10]通过随机的临床对照研究发现，采用半髋关节置换能够降低术后并发症的发生风险，同时也能够保证患者关节功能的恢复。叶伟雄等[11]对老年粗隆间患者采用DSH及半髋关节置换进行治疗发现，采用半髋关节置换能够促进老年人患者术后髋关节功能的恢复，而且术后的髋关节功能优于采用DSH治疗患者，充分肯定了半髋关节置换在老年股骨近端骨折中的临床效果。
笔者在研究中发现，采用半髋关节置换治疗老年股骨粗隆骨折，患者术中的出血量多于DSH及PFN组，但是均在可接受范围内，并不增加手术的风险，而且手术时间无明显差异，对于麻醉风险无明显的影响，但是行髋关节置换的患者术后早期即可下床活动，术后卧床时间及关节负重时间明显缩短，术后发生肺部感染以及深静脉血栓等并发症的发生概率明显降低[12]，增加了围术期的安全性。在对患者术后植入物相关的并发症观察发现，DHS组及PFN组术后发生植入物相关并发症的发生率高，如假体松动以及畸形愈合等，而半髋关节置换患者术后主要的并发症为术后疼痛，发生比例也较低，总体植入物相关的并发症发生率较低，对关节功能影响不大，术后12个月的关节功能评价优于DHS组及PFN组，其同半髋关节置换组术后关节畸形以及假体松动并发症少见有关，也可能同术后早期下床活动关节周围肌腱及韧带挛缩的可能性较小等因素有关，但是由于人工关节的使用寿命有限，一般在10年左右，因此有研究认为一般半髋关节置换治疗急性的骨损伤适宜用于75岁以上的老年人[13]，减少术后人工关节磨损后二次置换的风险，近年来伴随材料科学的进步，人工股骨头的耐磨损程度逐渐提高，而且老年人关节负重及关节活动磨损相对较小，因此手术年龄可以适当放宽。研究结果充分证实半髋关节置换治疗老年不稳定的股骨粗隆间骨折具有较高的安全性，能够促进术后关节功能的恢复，尤其是合并较为严重骨质疏松的老年患者，可以成为首选的治疗方式。
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[摘要] 目的 从前交叉韧带翻修病例回顾总结影响关节镜下前交叉韧带重建疗效的相关因素。 方法 回顾性分析135例前交叉韧带翻修病例的相关临床资料，进行膝关节Lysholm评分综合分析。 结果 膝关节继发性疾病；骨隧道位置；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练6大因素是影响关节镜下膝关节前交叉韧带重建疗效的关键因素。 结论 高度重视以上6个方面因素并正确处理，能有效提高关节镜下膝关节前交叉韧带重建的成功率和治疗效果。
[关键词] 前交叉韧带；重建疗效；翻修
[中图分类号] R686.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0053-02
随着运动损伤的日益增多，关节镜下前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术得以广泛开展。前交叉韧带手术虽已取得长足进步，但仍旧存在许多技术方面的缺陷，包括移植物的获得、固定，骨隧道的安置等问题[1]。术后恢复欠佳、不能满足患者日常生活及工作需要，甚至关节功能受限的病例越来越多，诸多病患不得不接受前叉翻修手术。故此，研究总结影响前叉修复疗效的影响因素，对制定手术机会、提高手术疗效、规避手术风险将大有帮助。本研究选择可能的9 个指标与手术疗效进行相关性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院及总医院骨科2007 年1 月～ 2011年11 月所有前叉翻修病例135 例，其中男113 例，女22 例； 年龄17～42 岁，平均34.26岁。翻修手术距第1次重建术9～28个月不等，平均（16.78±6）个月，其中118例术前抽屉试验阳性，96例术前轴移试验阳性，所有病例行患侧膝关节及三维CT骨隧道重建扫描，显示骨隧道定位位置不正28例。
1.2 手术方法及术后处理
本组病例均采用单束翻修术。常规以外侧半月板前角和内侧髁间棘之间中点，即后交叉韧带前方5～7 mm处为胫骨隧道内口，股骨股隧道位于右侧髁间窝10∶30～11∶00，左侧1∶30～2∶00ACL附着点残端，股骨端以微型钢板尼龙盘（Endobutton）固定，膝关节屈曲60位胫骨端可吸收界面螺钉固定。对下止点偏前明显病例，原隧道取髂骨打压植骨，并在正确位置重新制作隧道。对于上止点位置略偏斜病例， 打压植骨后用大号的钻头反挫法制作隧道。隧道扩大病例， 打压植骨， 反挫法制作隧道。术后患侧膝关节加压包扎，支具外固定，术后1周伸膝，第2周渐行活动，6周匀速慢跑，3个月内下地负重时可调支具保护。3个月后侧面。后退跑，6个月变速跑步。
1.3 临床评价标准
所有病例术前术后以膝关节Lysholm评分，国际膝关节文献委员会（Intemational Knee Documentation Committee，IKDC）综合功能评分[2]。
1.4 统计学方法
将9 个观察指标（年龄、性别、两次手术间隔时间；膝关节继发性疾患（半月板损伤及骨性关节炎）；骨隧道位置的选择；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练）作为危险因素进行分析，根据术前检查结果结合翻修术中所见行膝关节Lysholm评分及IKDC进行评分，并分组行两样本均数t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者年龄、性别、两次手术间隔时间与手术疗效无明显关系（P均 > 0.05），而膝关节继发性疾患（半月板损伤及骨性关节炎）；骨隧道位置的选择；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练与手术疗效有关（ P < 0.05 或 P ＜ 0.01） 。
3 讨论
3.1 年龄、性别及两次手术间隔时间与疗效的关系
前交叉韧带损伤多见于非接触性减速运动、跳跃或者剪切动作。因此35岁以下患者发生运动损伤的居多，35岁以上则较少。但年龄、性别及两次手术间隔时间是否会影响手术疗效目前尚未定论。本组资料结果分析显示不同年龄、性别及手术间隔时间患者患膝综合评分无显著差异。
3.2 膝关节首次合并损伤未处理或者继发软骨半月板损伤及骨性关节炎
临床上单纯前交叉韧带损伤较少见， 多合并有其他组织的损伤[3]，如受伤同时合并膝关节半月板及侧副韧带损伤，行前交叉韧带重建时未予以仔细探查，尤其是半月板胫骨面小裂伤遗漏未做处理；或者侧副韧带合并损伤，行前交叉韧带重建术后为了顾及侧副韧带损伤治疗采用强迫位外固定，均可导致前交叉韧带重建术后疗效及膝关节功能欠佳、活动受限。本组病例翻修术中43例患者半月板陈旧性损伤，12例膝关节内外侧副韧带损伤。另外患者膝关节不稳，如患者继续参加体育活动将引起半月板撕裂及软骨损伤，最终导致骨关节炎。
3.3 骨隧道位置的选择
理想的骨隧道位置既能消除膝关节不稳，又不会引起移植物张力过大。研究表明，股骨隧道的位置是决定移植物等长的主要因素，而保持移植物在膝关节屈伸活动中等长是膝关节韧带重建术的一个重要生物力学原则。胫骨骨隧道位置异常可影响膝关节活动，甚至在膝关节伸直时发生髁间窝顶部撞击。本组病例翻修术中见股骨骨隧道位置偏前18例。正确的骨隧道位置，股骨端应位于髁间窝顶部10∶30～11∶00右或者1∶30～2∶00左。如以肌腱为移植物，骨隧道后缘留骨皮质1～2 mm。胫骨端应位于ACL下止点的中心，即外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中心点，在PCL前方5～7 mm处。
3.4 移植物的张力
移植物的初始张力对膝关节的运动有重要影响，如初始张力过小不足以维持膝关节的稳定性，张力过大则限制膝关节活动，并在以后的活动中过分牵拉导致移植物断裂，而且张力过大还影响移植物的生物学重塑过程，增加关节软骨的接触应力，导致软骨退行性变。至今仍未明确移植物张力多大为最佳应力数值，但应避免移植物的初始应力过大或者过小。目前自体移植中多股绳肌腱被认为是并发症少、强度高的较好选择[4]。
3.5 髁间窝撞击
移植物的撞击是导致患者膝关节疼痛及活动受限的主要原因，髁间窝撞击可能由移植物位置过前或者髁间窝狭窄所致。移植物发生撞击的位置在髁间窝顶或外侧壁。本组病例见髁间窝撞击26例。其中髁间窝狭窄及骨赘形成导致撞击12例，胫骨骨隧道位置偏前14例。笔者建议行有限的髁间窝成形术，宁可将骨隧道位置偏后也不要在髁间窝顶去除过多骨质。
3.6 移植物的固定问题
一般遵循的原则是，当螺钉的直径接近骨隧道直径时能提供更大的固定力量， 增加螺钉的长度也能够提高螺钉的固定力量[5]。胫骨骨隧道固定较股骨隧道处薄弱，故在胫骨隧道处要考虑使用较隧道大1 mm的界面螺钉，拧入螺钉时要保持移植物持续的张力，避免螺纹割断前拉线使移植物失去应有的张力。
3.7 术后康复训练
本组病例中23例患者未按要求坚持佩戴支具，过早激进的活动、移植物与骨隧道未愈合导致移植物再次受到过度牵拉伤。因此，术后应遵循膝关节正确的康复程序，支具至少保护12周，确保移植物与骨性隧道愈合后再去除支具。特别是术后4~8周，韧带坏死再血管化、移植物的韧带化重塑过程和修复重建没有完成阶段进行激进的康复训练极其危险。
[参考文献]
[1]Sekiya JK， Ong BC，Bradley JP. Complications in anterior cruciate ligament surgery[J]. Orthop Clin North Am，2003：34：99-105.
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[3]孙康，王立德，范世革，等. 前交叉韧带损伤外科治疗的10 年回顾与反思[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8：1050-1053.
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【摘要】压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破损和坏死。当患者局部皮肤长期受力、过度肥胖、皮肤水肿、老龄患者和高热患者及工作中矫形器械使用不当等情况下，极易导致压疮的发生。红花、酒精可活血化瘀，有抗菌、消炎、促进血液循环的作用，而半透膜敷料能够保温、保湿，降低对局部的摩擦，三者有机结合，用于临床压疮的防治，收到了较好的疗效。2008-01—2008-06，我们采用红花酒精结合半透膜敷料对100例压疮患者进行预防，现报告如下。
一、资料与方法
1.1一般资料
我院外科、骨科、内科住院卧床患者100例，随机分为2组。对照组49例，男29例，女20例，男女之比1.45∶1；年龄42～75岁，平均58岁；脑梗死并发骶尾部1期压疮1例，脑梗死22例，脑出血7例，肺源性心脏病心力衰竭5例，心肌梗死6例，脑出血手术患者4例，股骨颈骨折牵引2例，腰椎骨折2例，股骨干骨折手术2例。观察组51例，男30例，女21例，男女之比1.43∶1；年龄40～78岁，平均60岁；脑梗死并发骶尾部1期压疮1例，脑梗死22例，脑出血7例，肺源性心脏病心力衰竭5例，心肌梗死6例，脑出血手术患者4例，股骨颈骨折牵引1例，腰椎骨折3例，股骨干骨折手术2例。2组患者在年龄、性别、病情、压疮部位、压疮程度、高危部位皮肤情况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
实行常规护理预防及治疗方案，按《基础护理学》压疮的预防，每2h翻身1次，支持身体空隙部位，并对受压部位皮肤进行按摩，每日3次，7日为1个疗程。
1.2.2观察组
①红花酒精的制备：取优质红花2g加入50%酒精100mL中浸泡，3周后待用，用前过滤。②方法。首先对51例患者的骶尾部、髋部均用温水进行清洗，再用0.9%氯化钠注射液彻底清洗，除去皮肤周围的污迹，用无菌棉签蘸取事先准备好的红花酒精，轻轻地、均匀地涂抹于已清洗过的部位，然后将3M半透膜敷料(产地：英国；经销商：施乐辉有限公司；国药管械：2003第26406；批号：0713；规格型号：4628)贴敷于以上部位，日1次，根据患者卧床情况应用7～21日。
二、结果
对照组49例，1期压疮6例，治愈日数5日；其他43例中，10例骶尾部皮肤发红；4例髋部皮肤发红。观察组51例，1期压疮6例，治愈日数1日；其他45例中，3例骶尾部皮肤发红；1例髋部皮肤发红。其他患者均无皮肤发红及压疮发生。2组治愈时间及受压部位的皮肤受损情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
三、讨论
在临床工作中，传统的护理方法虽能有效预防压疮的发生，但一些高危个体仍时有发生，大大影响了患者的生活质量，同时也增加了护理工作量和护理难度。当患者局部皮肤长期受力，或特殊体质，或工作中矫形器械使用不当时，均可导致局部组织血液循环障碍，致使压疮发生，出现红、肿、热、痛及麻木症状，如果继续受压，血液循环得不到改善，局部出现静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，甚至深及皮下组织和深层组织，严重者侵入真皮下层和肌肉层，深达骨面，更有甚者引起脓毒败血症，危及生命。中医学认为，久病则气血虚衰，脏腑功能失调，阳气不运，阴气阻遏，气血不能宣通，肌肤失养，再加长期受压部位气血运行受阻，气滞血瘀，经脉不通，使肌肤、皮肉、筋脉失于营养，以致引起局部坏死而成“席疮”，一旦形成，缠绵日久，难以治愈。因此，在临床工作中，防治压疮十分重要。
临床护理工作中，我们采用红花酒精加半透膜敷料有效防治了压疮。现代药理研究认为，红花的化学成分主要为黄酮和脂肪油两大类，查尔酮类化合物红花黄色素为红花的主要有效成分，红花黄色素是含有多种成分的水溶性混合物，能扩张周围血管，抑制血小板聚集，降低全血黏度；羟基红花黄色素A(HSYA)为红花黄色素中含量较高的成分，在多种血瘀病症中，自由基反应加剧了血液循环障碍，而红花有效成分HSYA的抗氧化效应对其活血化瘀具有一定的促进作用。因此，红花具有活血祛瘀、通调经脉之功，近年来广泛用于临床各科多种瘀血阻滞或血行不畅之证。50%酒精具有抗菌、消炎、促进血液循环的作用，能够加速血液循环，增加体内血红蛋白的氧合作用。半透膜敷料既保温、保湿、防水，又能降低感染机会，同时保护局部、降低对局部的摩擦，细菌不可渗透，另外敷料透明易于观察皮肤情况，缓解疼痛，方便固定。因此，将红花、酒精、半透膜敷料三者有机结合应用于临床，共奏活血化瘀、逐瘀通络、祛腐生肌之效。
总之，在临床护理工作中，我们充分运用中医学的辨证施护理论，结合现代医学的新产品，进行了护理理论和实践的升华，得到了患者的认可和良好的临床疗效。一方面减轻了护理工作量，提高了工作效率，另一方面为提高患者的生活质量打下了坚实的基础。
【参考文献】
［1］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：84-86，81-83，81.
紧紧围绕当前基础教育发展的形势，以上级教育行政部门关于“xx”教师培训工作的要求和学校工作计划为指导，以全面提高教师业务素质和师德水平、促进教师专业能力发展为目标，以深入推进课程改革、提升课堂教学实效为重点，努力实施中小学教师继续教育，扎实做好各级各类教师培训工作，构建更加完善的继续教育工作体系，造就一支具有较高素质的专业化新型教师队伍，为新时期江宁区基础教育改革和发展提供智力支持与人才保障。
二、工作目标
根据我区教师培训工作的现状和面临的挑战，培训处XX年上半年的培训工作目标主要有以下几个方面：
1．中小学干部培训
“校长是学校的灵魂”，中小学行政干部是教职工的旗帜，为了实现教育局提出的教育发展的新目标，XX年，我们将抓紧抓实“龙头工程”，以更新办学理念、提高干训质量为主线，将理论学习、岗位实践、考察研讨、反思改进相结合，以心动促行动。本学期继续做好中小学教学副校长培训班和总务主任培训班，同时根据区教育局指示，适时启动德育副校长培训班或德育主任培训班。同时，做好XX年中小学新任校长培训前期调研工作，根据上级培训工作安排积极推荐优秀校长参加各种高层次培训。协助校长室做好《江宁区学校干部管理理论与实践（教学篇）》的编撰工作。
2．新课标新教材全员培训
进一步加强与教研室的合作，以中小学各学科新课程标准（XX修订版）起始年级教师培训为契机，全面启动新一轮新课标新教材教师全员培训（本学期约3—4个学科，主要为小学英语和语文，初中历史和生物）。同时，积极与教研室共同筹建学科研训中心组，组建各学科研修精英教师团队，并针对课堂教学实践研发专题培训课程，分阶段实施学科教师的教学专题全员培训。
3．省级中小学骨干教师培训
做好暑期启动的省级中小学骨干教师培训的前期调研、宣传发动、报名编班、开班典礼等准备工作，主动与南京晓庄学院对接，做好至少三个培训班的第一阶段培训任务落实与培训服务工作。
4．区级骨干教师（半脱产）培训
继续做好初中化学、小学美术区级骨干教师（半脱产）培训工作。本学期，将严格按照培训方案的安排，结合中小学新课程标准（修订）的实施情况及时作出适度调整，以深化课堂教学改革、提高教学质量为重点，继续高标准、严要求地开展研修活动，不断完善“主题研修、深度结合”骨干教师培训模式，加大研修过程精细化管理力度，切实提高培训实效。同时，提前做好两个班今年暑期的结业准备工作，做好初中历史和小学英语两个新班的需求调研、宣传发动、报名编班、开班典礼等准备工作。协助校长室做好四个区级骨干教师发展班的筹建和培训工作，做好《江宁区骨干教师培训项目（案例）汇编》的编撰工作。
膝关节半月板损伤在临床多见于青壮年，一般系运动量较大的一些群体中。如搬运工、足、篮球运动员及矿工等。造成的原因多由于膝关节处于半屈伸位，小腿作强力外翻或内翻以及内旋或外旋动作时，使半月板受到过度的挤压力和旋转磨擦剪力而所致。临床上表现为患膝局部肿胀、疼痛、不能自主伸直、关节活动受限、行走时有跛行，并伴有交锁症状。日久常导致股四头肌痿缩。数年来，笔者在用手法为主综合治疗膝关节半月板损伤方面取得了一些令人满意的疗效，现将情况报道如下。
1 一般数据
临床上共收治患者26例，其中男性20例，女性6例；年龄最大者44岁，最小者25岁；病程最长者半年，最短者1周。
2 治疗方法
2.1手法
2.1.1一指禅推法：术者用右手拇指指端吸附于患膝，作一指禅推法约5分钟左右。手法宜轻柔，目的使局部肌痉挛得以解除。
2.1.2股四头肌拿捏法：术者用双手拇、食、中三指将患膝从股四头肌的起点至髌韧带处由上而下拿捏3遍，使患膝肌痉挛得到进一步解除。
2.1.3按揉法：术者用右手拇指末端的罗纹面对患膝的鹤顶、犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、足三里、委阳、委中、里上、里外等穴位作轻轻按揉，用力要适中，该法具有舒筋活血、通络定痛的作用。
2.1.4反麦氏征手法
2.1.4.1外侧半月板损伤的复位手法：嘱患者仰卧位，术者左手拇、食、中三指分别置于患膝内、外侧半月板处，右手握住患肢踝关节上方，患膝外展30度～40度，右手则用力使小腿内收外旋并伸直膝关节。同时左手食、中指用力将外则半月板向内挤推，以使外侧半月板还纳。
2.1.4；2内侧半月板损伤的复位手法：嘱患者仰卧位，术者用左手拇、食、中三指分别置于患膝内、外侧半月板处，右手握住患侧小腿踝部，患膝内收30度～40度，而后右手用力使小腿外展内旋并伸直膝关节。同时左手食、中指用力挤推以使内侧半月板还纳。
2.1.5搓擦法：术者用双手掌于患侧下肢两侧，由上而下作环状轻柔搓擦约3次，至此整个手法结束。
2.2固定术者取弹力绷带对患膝作环状包扎，嘱患者静卧休息且作股四头肌收缩锻炼，期间除熏洗外不得解除固定。
2.3中药熏洗
2.3.1自拟“膝伤洗方”方组：当归20g，骨碎补15g，制川乌15g，延胡索15g，红花10g，苏木10g，伸筋草10g，透骨草10g，独活10g，接骨木10g，川芎15g，丝瓜络5g，地鳖虫10g，没药10g，酒炒大黄10g，生甘草5g。
2.3.2方解：当归、红花、川芎、苏木、接骨木、地瞥虫、没药、酒炒大黄等有舒筋活血、行瘀消肿的作用。制川乌、延胡索、有通络定痛的作用。伸筋草、透骨草则有伸筋透骨、滑利关节的功效。独活能引药下行，丝瓜络则通筋利络，甘草调和诸经。众药协同作用，就能直达病所，使疾病尽快地好起来。
2.3.3用法：取一帖药倒入纱布缝制的口袋中，放进铝制面盆中，注入清水，水面超越药袋最高点1cm，浸泡2小时后，将面盆置于火上烧开，然后用文火续煎15分钟，倒入黄酒与米醋各250g，待水起泡即离火。取出药袋，拧干，置于一旁。将面盆端于凳上，除去绷带，患者在家人帮助下将患膝先熏然后用毛巾擦洗，大约半小时。完毕将药袋仍放人盆中，待再次使用时只要烧开即可。每贴药可用3天，每日2次，每次约半小时，半个月结束。
3 疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准一般以治疗半月后进行疗效评估。治愈：膝关节无肿胀疼痛、活动自如、无任何不适；有效：膝关节因行走过久，或劳累过度后偶有轻度酸痛，经休息后则缓，余无任何不适；无效：患膝在治疗前后，临床症状无改善。
3.2治疗结果本组26例患者经上述治疗后，治愈18例，占总人数69％；有效7例，占总人数27％；无效1例，占总人数4％；有效率96％。
4 病例介绍
赵某，男，31岁，2010年7月16日。自诉：1周前在踢球时不慎扭伤右膝关节，疼痛较剧，不能行走。自服三七总甙片、复方对乙酰氨基酚片及外用云南白药喷雾剂后疼痛略减，但行走仍受限。曾去附近医院骨科就诊，经检查考虑有半月板损伤可能，遂作MRI进一步检查示：右膝外侧半月板损伤，建议作手术治疗。患者惧怕手术，想用中医疗法，故来本院就诊。临床检查：右下肢不能完全伸直，膝关节呈140度。膝关节肿胀，以外侧为甚。触诊：半月板边缘前外则钝厚、略隆起伴压痛明显。内、外侧副韧带侧向试验(－)，抽屉试验(－)，麦氏征试验外侧(+)磨研试验(+)，结合外院MRI片所示临床诊断：右膝外侧半月板损伤。采用上述方法治疗，在用反麦氏征手法治疗外侧半月板时，闻及膝关节发出“咔嚓”声，此时患者感觉疼痛顿消，右膝活动自如。遂用绷带固定嘱其回家休息，期间用中药熏洗。二周后结束治疗。随访半年，未发。
一、扎实推进党建工作
1．认真做好学习实践科学发展观活动的相关工作。一是完成上级要求的第二批学习实践活动整改落实阶段的后续工作；二是抓好第三批学习实践活动指导的后续工作，接受了宁波市教育局对我市教育系统学习实践活动的检查，并得到了充分肯定，对全市教育系统学习实践活动进行了认真总结，召开了全市教育系统学习实践科学发展观活动总结大会，圆满完成了学习实践活动的相关任务。
2．认真抓好直属党组织的党建工作。一是抓好中心组理论学习，上半年围绕加强和改进党的建设、反腐倡廉等内容组织了两次中心学习组学习，加强党的先进性教育，下半年围绕学习国家中长期教育发展纲要和本市“十二五”教育发展规划的制订，围绕学习贯彻党的十七届五中全会精神，进一步做好全市教育工作，组织了中心组理论学习；二是制订了2012年教育系统党建工作要点，召开了党建工作会议，明确了年度党建工作重点；三是组织力量对2011年度各基层党组织党建工作进行了考核，开展了先进基层党组织和优秀共产党员、优秀党务工作者的评选。四是结合考核中发现的问题和局党建中心工作，在广泛征求意见的基础上修订了基层党组织年度考核办法下发，推进基层党建工作。
3．认真组织开展教育系统“创先争优”活动。按照市委和省教育工委的要求，结合教育系统实际，认真抓好以“网格化管理、组团式服务”为载体，以学习型、服务型基层党组织为主题的“育人成才先锋”创先争优活动。一是根据市委要求，结合教育系统特点，在充分调研的基础上起草了《关于动员全市广大师生积极参与“网格化管理、组团式服务”工作践行人民满意教育的实施意见》和《深入开展以建设学习型、服务型基层党组织为主题的“育人成才先锋”创先争优活动实施方案》；二是组织宣传发动。组织收看了省委教育工委召开的全省教育系统深入开展“育人成才先锋”创先争优活动视频会议；召开了市属教育系统深入开展以“办人民满意教育”为目标，建设学习型、服务型基层党组织为主题的“育人成才先锋”创先争优活动动员会，对基层党组织开展创先争优活动各阶段工作作了专项部署；7月7日，召开了全市教育系统参与“网格化管理、组团式服务”工作，开展创先争优活动专题会议，号召全市广大师生积极参与“网格化管理、组团式服务”工作，动员教育系统基层党组织大力推进学习型、服务型基层党组织建设，积极开创建先进基层党组织、争当优秀共产党员的“创先争优”良好局面。三是积极推进教育系统“创先争优”活动。从6月份开展，教育工委创先争优办公室在相关领导的带领下先后到各县（区）调研，了解活动开展情况，指导和推进活动开展；从6月底开始，深入直属学校单位，与学校共同商定活动重点，指导“创先争优”活动深入开展。12月份，在舟职技校组织了市属教育系统党建工作经验交流会，有8家学校（单位）从不同角度介绍了“创先争优”活动的做法，市委教育工委对下阶段党建工作提出了新的要求。
二、认真抓好队伍建设
1．做好全市师干训计划安排和实施。根据教育学院即将建成，市级师干训工作面临重新安排的实际，为顺利过渡，提出了上半年市级师训工作安排建议，对上半年市级师训工作进行了安排和落实，保证了工作不脱节。一是完成了全市校长岗位培训班的培训任务；二是通过网络培训等形式，丰富校长提高班的培训内容，组织了为期一周的校长华东师大集中培训；三是开始实施高中班主任网络培训；四是组织实施了初中、小学骨干教师高级研修班教学能力展示；五继续实施好各学科青年教师培训；六是继续推进校本培训，召开了校本培训工作研讨会。下半年教育学院人员初步到位以后，及时落实下半年教师培训任务，确保年初确定的各项培训任务完成，确保新组建的教育学院师训工作与原教师培训中心顺利衔接。下半年在教育学院即将举办全市青春期健康教育师资培训班和全市幼儿骨干教师培训班。
2．认真抓好省厅下达的领雁工程和幼儿教师培训等任务的落实。今年是实施领雁工程的最后一年，一是经过充分协调，克服工学矛盾，落实了全年88名省级渔农村中小学校长和骨干教师培训任务，督促相关人员及时参加省级培训；二是经过与各县（区）充分协商，确定了今年市级县（区）级培训学科，落实了省厅下达的117名市和县（区）级培训任务，5月4日开办了小学科学、初中体育、中小学美术三个班级，69名渔农村中小学教师开始为期二个月的脱产培训，至6月底顺利结束。下半年从8月22日举办了初中社会和历史、中小学音乐二个班级，有51名教师参加培训，至10月25日培训结束，至此，全年培训12名，超过省下达的117名培训任务。
今年是省、市、县（区）三级联动实施农村幼儿教师培训的第一年，省厅下达给我市的2012年省级骨干教师和园长培训任务共40名，市级骨干教师培训任务15名，县（区）级任职资格培训任务96名。经与各县（区）反复沟通协商，顺利落实了三级培训任务。至今，参加省级培训的人员正在按计划有序参加培训，县（区）任级资格培训完成100名培训任务超过省定计划，市级培训计划安排20名（超过省定计划5名），市级幼儿骨干教师培训任务已经12月底以前完成。
3．认真抓好省第十批特级教师的推评工作。一是以全市首批“名师培养对象”为基础，及时做好省第十批特级教师的申报动员。二是对全市20余名申报对象进行了资格审查，制订了推评方案，组织专家对申报对象进行了认真评审，最后确定10名教师代表市参加省第十批特级教师评审。三是对每一名推评对象的申报材料进行了认真审核，及时完善了申报材料。四是多次与省厅联系，做好参评对象参加省级评审的相关服务工作。经过努力，最终有幼儿园娄敏、南海实验学校李明、嵊泗初中范群三位老师被评为省第十批特级教师。
4．认真抓好骨干教师的考核工作。到2011年底，本届骨干教师任期已满，一是要对照骨干教师目标管理内容，对全市每一位骨干教师进行了2011年度任职情况考核；二是完成了本届骨干教师的三年任期考核。经考核有19名骨干教师三年考核连续优秀，具备直接当选下一届骨干教师的资格。对三年的骨干教师考核情况进行了相关总结，为制订新一届骨干教师考核办法提供了依据。
5．认真做好新一届市级学科带头人的推评工作。年初制订出台了全市新一届骨干教师的推评办法，推评办法坚持正确导向，注重工作实绩，体现向教育教学一线倾斜，体现向农村学校和薄弱学习倾斜，到目前完成了新一届骨干教师的申报，已经完成了相关资格审查和材料审核、整理，全市一共有367名教师符合初审资格。9月下旬对符合初审资格的367名申报对象在全市范围内进行了公示，与监察室一起，对举报、投诉情况进行了查实。12月初组织了新一届学科带头人的评审，全市有223名教师被评这新一届市级骨干教师。
6．推进教师流动加强薄弱学校师资。为加强第一初中、第一小学、第二小学等新建学校的师资力量，在去年出台《关于建立新城区域市属学校教师流动制度的通知》的基础上，到目前一共安排7名南海实验学校教师到上述三所学校支教，加强师资力量。另外为提高千荷学校航海初中的教师业务水平，新学年安排了4名教师到挂职，跟班学习。
三、积极推进干部人事制度改革
1．平稳推进义务教育绩效工资的实施。直接指导直属义务教育学校制订教师绩效考核方案，指导协调学校进行奖励性绩效工资的分配；指导了相关县（区）绩效工资实施中的有关问题解决，到2012年春节前，全市所有义务教育学校全部兑现2011年度绩效工资，受到市教育厅的肯定。在充分征求意见的基础上，制订了市属义务教育学校校长绩效考核奖励方案。参与了市人劳局牵头的市属义务教育学校2012年绩效工资调整方案的制订，向相关部门及市领导反映了我们在绩效工资实施过程中的相关困难，为下一步实施创造了好的环境。
2．探索干部选拔方式做好干部选拔工作。一是去年下半年教育局成功组织实施了机关及直属事业单位正科级领导干部竞争上岗，此举得到了市委组织部的肯定，今年上半年市委组织部在我局召开了现场会，缪局长向直属单位介绍了我们的做法。二是组织局领导、机关处室长学习了《干部选拔任用工作条例》等文件，在相关领导的支持下，进一步规范了干部选拔的程序；三是今年下半年与市委组织部一起组织了竞争性选拔部分市属学校领导干部工作，推出了二个副县（处）级领导岗位，了选拔公告，明确了选拔程序，组织了大评委制的干部初始提名尝试。
3．认真做好事业单位岗位设置管理的相关准备。对市属21家事业单位的教职工现状进行全面摸底分析，认真学习省、市有关文件和政策，对本部门事业单位岗位设置中存在的问题和可能出现的问题进行了认真分析，并及早向省厅和市人劳局咨询和沟通。召开了市属事业单位负责人会议，组织学习了相关文件和政策，组织了10家市属较大事业单位相关人员参与了市人劳局组织的岗位设置管理培训。草拟了《市属学校（单位）岗位设置管理实施意见》，及时把相关问题提交局党组讨论确定，下一步将在充分听取各方面意见的基础上进一步完善方案，积极向市政府和人事部门争取政策，认真做好实施工作。
4．努力做好教师补充调配工作。对市属学校的教师需求进行了多次调查摸底，提出了分步解决教师缺口的建议。第一步解决高中段学校和幼儿教师欠缺，在各高中学校提出211大学和研究生录用人选后，及时与人劳局沟通，完成协议签订手续；在此基础上组织了18名新教师的招聘工作，经过各环节的严密组织，顺利完成了18名新教师招聘。第二步是解决了义务教育学校的教师欠缺，因为今年市本级义务教育学校变动较大，既有新建学校，又有增编学校，还有撤并学校，招生计划一直难以明确，在六月底招生计划明确以后，及时与各县（区）协调教师调动情况，对拟调市属学校的教师进行教学能力测试，根据市属学校教师缺口向局领导提出调入教师方案。同时在市属义务教育学校内充分挖潜，利用现有教师解决相关学校教师缺口。到开学前使相关教师按时到位，保证了正常开学。
另外，对市属学校的教师编制等情况进行了多次摸底和测算，向局主要领导提出了解决目前新城区域教师编制紧张的建议，起草了建立第一初中和增加第二小学编制的相关建议。
5．做好学校（单位）领导年度（绩效）考核工作。因为去年开始义务教育学校实施绩效工资，我处对义务教育学校校长的绩效考核办法进行了重新修订。于今年1月初对直属单位，在6、7月份认真实施了对市直属学校领导的考核工作，组织并全程参与了每一家单位、每一所学校的参核对象的学年度工作述职，规范组织了全体教职工对学校领导的满意度测评，根据考核办法中分数构成的要求认真采集相关分数，向局党委提交了考核结果建议，最终确定了市直属单位、直属学校领导的考核结果并于9月份发文公布，结束了以前年终前草草完成的情况。
6．积极配合作好教育学院、电大（蓉浦学院）机构新建，三定方案制订，人员划转等工作，为使新建两校在上级批准后较短时间内开始运作打下基础。
一、紧紧围绕2010年工作要点，坚持专科建设不动摇，认真落实责任目标，提高认识。
年初认真学习办院方针及2010年工作要点及责任目标，并对创新思维转变观念及主人翁精神的进一步深入讨论，并深入学习科学发展观，转变了观念，统一了思想，提高了认识，树立了全心全意为人民服务的思想，目标明确，信心十足。
二、突出品牌，推介科室，扩大服务半径。
办医院，要计划、规划并要经常分析和策划自己的服务半径问题。专科医院应尽量扩大自己的服务半径。专科医院的专科优势一旦形成，就会形成较大的服务半径。为使医院的服务半径扩大，我们积极宣传推介专科科室，提高专科在社会上的知名度，使病人认知我们。利用宣传页、名片、网络信息、到社区宣传等，通过本院、本科职工，病人的口碑宣传，每个人都是义务宣传员。偏瘫康复科三月份牺牲全月星期日休息时间，到社区、居民住宅区贴宣传页1000余份，针对性发短信1000余条，到医院、诊所联系业务等，收到了明显的效果。脊柱病科病人遍及全国十余省市，偏瘫康复科、骨伤康复科享誉豫西金三角地区。
三、提高服务质量，以病人满意为标准。
在全体医护人员中推行以“尊重、关爱”为主题的和谐文化建设。围绕以“感动”为核心的服务理念，开展亲情化，个性化服务模式，营造医患一家亲的温馨环境。开展“假如我是一个病人”的讨论活动，通过学习讨论，极大的改善了大家的服务态度，待病人如亲人，急病人所急，想病人所想，使病人到医院就像到了自己家一样，非常温暖。坚持以病人为中心，以病人需求为导向，以病人满意为标准，提供亲情化服务，精细化服务，便捷化服务。如病人入院后，热情接待，态度和蔼，微笑服务，给病人端一杯茶，送一个包，把病人送到干净整洁的病房，为病人认真检查、评定并科学制定康复治疗方案，陪同病人办出入院手续，送一个医患联系卡，出院后随访，健康干预等。加强医患沟通，注重诊疗沟通，情感沟通，意见沟通，并注重沟通效果。由于服务周到，态度好，使病人非常满意。如偏瘫康复科推出意见薄，放在康复治疗大厅，并定时收集患者及家属对本科室的意见，好的继续发扬，批评意见及时改正，对科室有指导性的意见给予表扬，患者非常感动；骨伤康复科的病人为了表示对医务人员的谢意送锦旗表示感谢；脊柱病科，由于服务好，技术水平高，深得患者的爱戴和好评，科室分出去头一个月，每天住院病人床位数就达十六人之多。
由于我院专科的特点，治疗项目多，人员相对不足，一部分治疗项目一对一治疗，每人都是一专多能，一职多用，平时康复治疗病人多，治疗项目做不过来，为了满足病人的康复治疗需求，经常加班加点，不怕脏、不怕累，累的背痛腰酸，但他们毫无怨言，尤其是偏瘫康复科pt治疗师，每天晚上加班至九点多，每天加班时间累计约三小时之多。有的带病工作，好人好事层出不穷。
四、加强业务学习，提高业务技术水平。
专科医院的重要功能之一，就是解决一般综合性医院解决不了的专科问题，所以专科医院的诊疗水准一定要高，专业技术骨干一定要出色甚至拔尖，学科带头人最好是本学科的技术权威。我们要加强业务学习，不断充电，进修深造，积极参加国内高级康复培训班及学术会议，网络教育，成人高等教育，以及科室组织学习，自学等掌握国内外本专科的最新技术动态，是他们的业务技术水平有了进一步的提高，成为本专业的业务骨干。
由于宣传到位，服务热情周到，技术水平过硬，偏瘫康复科病员从数量到质量都有显著的提高，从去年的住院床位十余人增加到现有的二十余人，最多达二十八人；病员质量上从前年住院病人绝大部分5—10年偏瘫史，逐渐过渡到今年绝大部分偏瘫史在6个月内，一部分病员急性期过后就来我院偏瘫康复科住院康复治疗，优质病员多了，有的病人住院还得提前预约。
五、医疗设备精良。专科医院一定要有较高的设备档次，尤其是要确保专科设备的先进性。这是参与激烈的医疗市场竞争的必备条件。今年五月份我们又新进一批康复设备，充实了康复专科。我们脊柱科有本院自主研制获国家专利的并获多项科技成果奖的腰椎病正脊复位治疗机等；骨伤康复科的熏蒸治疗床、偏振光红外线治疗仪等偏瘫康复科有高科技现代化的康复设备如：减重步态训练仪、脑功能治疗仪、德国进口的言语吞咽治疗仪、四肢血液循环泵等。总计约一百余台件。我们要充分利用和发挥他们的功能及治疗效果，为临床服务。
六、专科要加强科学研究。专科医院应该加强基础医学和临床实验研究，建立必要的实验室、研究室。目前脊柱科建立了研究室，脊柱病研究方面取得了丰硕成果，先后获国家专利一项，科技成果将多项从而使我院在脊柱病治疗方面走在国内乃至国际前列，偏瘫康复科、骨伤康复科已制定了康复流程及治疗规范等已进行临床观察研究
和病例分析，总结经验进一步推广阶段。
七、学术及文化活动
组织举办全院学术讲座两次，学术内容四人次，其中脊柱病科一次，骨伤康复科一次，偏瘫康复科两次，均受到领导、专家及与会者的好评。总计举办科内学术活动二十余次，写论文二十三篇。积极参与学术及文化活动，每个职工写作关于主人翁精神、专科建设、科学发展观等方面文章，挂贴于职工园地，活跃了职工文化生活 [1]
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七、狠抓业务，两个效益显著提高。
各康复专科根据各自特点制订了康复流程及业务建设方案，并严格遵照执行，规范操作，掌握了本专业基本理论、评定方法及治疗技术，掌握本专业国内外最新技术动态及先进康复治疗技术，积极开展新技术、新项目、新疗法。通过对病人的积极康复治疗，恢复提高了患者的功能活动能力，提高了生活质量，深受患者的好评，提高了专科的威望及社会的知名度，也明显提高了科室的经济效益。偏瘫康复科3—6月份每月床位数平均在600人以上，前半年经济收入36万余元。脊柱科、骨伤康复科经济收入，时间过半，收入过半。
如偏瘫康复科何某，男，18岁，渑池县城关镇西关涧河北街，住院号20100104，患者车祸后致右侧肢体瘫痪，失语7月余。7月前因车祸昏迷，做头颅ct示“左颞顶部硬膜下血肿”，急诊行颅内血肿清除术，气管插管，术后20天神志渐清醒，两月后出现脑积水，脑室扩大，在西京医院行“左侧脑室积水引流术”。来我院康复时右侧肢体瘫痪、失语、脑高级功能重度障碍，轮椅推进病房，患病期间多次癫痫大发作。查右侧上下肢肌力0级，肌张力3级，右小腿肌肉萎缩，坐位平衡0级，站位平衡0级，右肩关节半脱位，住院后给予运动疗法、作业疗法、言语治疗、电针、电磁波、低频中频电治疗、电动起立床、按摩、脑功能治疗仪等中西医结合治疗两月余，言语功能基本恢复，能与人交谈，脑高级功能基本正常，能短距离行走。
存在问题：
1、内部管理不到位，病房存在脏、乱、差现象。
2、偏瘫病人，基础病多，存在一定的安全隐患。
3、由于条件有限，服务设施不够完善，有时不能满足患者的需要。
4、业务技术水平有待进一步提高，服务态度有待进一步改善。
5、平时忙于康复治疗，在科学研究，总结经验方面做得不够
改进措施：
在院两委的正确领导下，认真落实科学发展观及办院方针，坚持专科建设不动摇，狠抓业务建设，进一步提高业务技术水平和服务质量。提高安全意识，杜绝安全隐患。抓好内部管理，彻底治理脏、乱、差。继续宣传推介，扩大服务半径。充分发挥高科技专科设备的作用，为临床服务。进一步改善就医环境及服务设施，积极开展科学研究及教学工作，做好病例分析，资料收集，总结经验教训。巩固完善，夯实基础，把我院专科建设做大做强，成为豫西一流的专科医院而奋斗。
【2】
【关键词】半髋置换；老年性；股骨颈骨折；临床观察
【文章编号】1004-7484（2014）07-4313-01
随着社会人口逐渐进入老龄化时代，老年人口数在人口总数中的比率正在不断增加，老年性股骨颈骨折的患者也不断的增加，而由于患者的高龄性，他们的身体各脏器功能退变、免疫力低下、全身其他疾病频发[1]，如果不及时治疗股骨颈骨折而长期卧床，必然会导致更多的并发症，比如：由于股骨颈骨折，80%的病人会发生股骨头坏死的现象，进而导致泌尿系统感染、褥疮等并发症[2]。因此，为了提高老年人的生活质量水平，我们有必要寻求一种有效的治疗老年性股骨颈骨折的方式，近年来，半髋关节置换手术治疗老年性股骨颈骨折取得了较大的临床效果，并且关节置换手术治疗老年性股骨颈骨折可彻底解决股骨颈骨折各种的问题，于是逐渐被人们所接受。我院将回顾性分析2007年1月至2013年6月收治的60例70岁以上股骨颈骨折患者在经过两种不同治疗方式后的疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本次研究中，我院于2007年1月至2013年6月收治的60例老年性股骨颈骨折患者，其中男23例，女37例，年龄为62～80岁，平均72.4岁。所有患者均经过X射线检查，明确诊断为股骨颈骨折，且大多数患者存在骨质疏松症状。其中外伤性骨折36 例，病理性骨折5 例；新鲜骨折42例，陈旧性骨折18 例；头下型10 例，经颈型25例，基底型25例。将这60例患者中，采用半髋置换手术进行治疗的30例；采用保守牵引治疗的30例。
1.2方法
手术治疗组，推进手术室进行半髋置换手术：但由于老年人的机体情况大多数不够好，并且常常伴有其他内科疾病，因此必须做好充分的术前准备，即全面收集患者病史，对患者进行详细的体格检查及各种理化检查， 对患者的全身情况做出正确而全面的评估并且与患者他疾病的相关科室进行密切配合， 进而制订周密的治疗计划， 使患者术前的生理和心理状态都达到一个较好的稳定状态[3]。本组患者术前均使用皮牵引，部分身体条件差则未进行牵引治疗。如果年纪较大，身体较差的患者，需在术前12h使用低分子肝素钙抗凝，术前30 min 使用抗生素。手术应尽可能在患者的“黄金时间”进行。手术过程中，持续进行硬膜外或腰部的麻醉，并将患者处于上卧位。从患者的侧髋关节前外侧切开一个长约10～12cm的切口，进而切开皮下组织，剪开深筋膜， 劈开髂胫束约10～12cm，切断臀中肌与股骨粗隆近2 /3附着点，充分显露髋关节囊，十字切开一部分关节囊后，显露出骨折处，取出股骨头，测量其周径，然后选用小于股骨头2mm的股骨头假体用以置换。 运用新一代骨水泥技术将人工假体柄至股骨固定于髓腔内， 屈髋外展、内外旋转，用C 型臂X 线机透视证实安放正确后，放2根引流管负压吸引， 最终逐层缝合皮肤。术后，为预防下肢静脉血栓的形成，可静脉滴注血塞通、低分子右旋糖苷或口服阿司匹林等；进行实时的心电监护，以防异常情况的发生；为预防感染，术后5～7日可使用抗生素；为预防关节脱位，术后2周内穿“丁”字鞋。保守治疗组则进行传统的牵引治疗，不进行手术。
1.3疗效判定
本次研究，我们根据三种方式对治疗疗效进行判定。一、采用Harris标准进行评分（得分90～ 100分为优，80～ 89分为良， 70～ 79分为可， 70分以下为差）。二、根据患者治疗后恢复活动的时间。三、对患者出院后随访生活质量的调查（患者治疗后出院后，10～20月里我院对其进行随访，我们将患者的生活质量分成三级：优、良、差。优即行走距离不限、上下楼梯自如、户外活动多；良即行走距离受限、上下楼梯困难、户外活动少；差： 极少行走、需扶拐才能站立、生活不能自理。根据患者生活质量的优、良、差进行疗效判定）。
1.4统计学分析
本次所有研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（ ±s），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P
3 讨论
在老年生活的各种病症中，股骨颈骨折是最常见的病症之一，但是由于老年人的心肺功能较差，各种身体机能的下降，难以承受大型手术，并且股骨颈是人体内一特殊的解剖结构，并且有着血供关系，如何让患者能够更好的治疗股骨颈骨折却不经受较大的痛苦，这是医学上这几年来一直寻求解决的问题。并且为了减少老龄股骨颈骨折患者的卧床并发症，我们需要寻求到在最短时间内可以让患者恢复活动的治疗方法。半髋置换手术是目前治疗老年性股骨颈骨折最有效的治疗方法之一，由本次回顾性分析法，我们发现运用半髋置换手术法治疗的患者，在20天后基本恢复正常状态，可以较轻微的活动股骨颈，从而有效的提高了患者的生存率和生活质量[4]。随着现代科技的不断提高，人们改善了传统卧床牵引治疗法和空心加压钉治疗法等内固定治疗的不足，转而运用术后恢复快的半髋置换手术法。我们本次随访过程中发现，术后1～4 周患者即可扶拐，下地活动。6～18 个月，所有患者的Harris评分均大于80 分，患者状态良好，无疼痛感，经X线观察发现，假置正常，无松动及下沉现象。
综上所述，只要在半髋置换手术中做好充分的术前准备，术中可以合理的进行操作，术后能够护理得当，减少术后并发症，即可使患者早日下地，减轻负担，提高老年的生活质量[5]。半髋置换手术治疗老年性股骨颈骨折疗效显著，是目前治疗老年性股骨颈骨折较好的方法，值得进行临床推广。
参考文献
[1] 张永强，蒋春雨，崔好才，孙海强.人工双极半髋置换治疗老年性股骨颈骨折30例体会[J].中国实用医药，2010，26：122-123.
[2] 赵亚军，马骏，耿磊，孙蓓蓓，王立福.老年外伤性股骨颈骨折半髋置换56例临床分析[J].中国现代手术学杂志，2009，05：358-359.
[3] 陆庆文，蒋卫平.人工髋关节置换治疗老年性股骨颈骨折的相关问题[J].医学综述，2010，12：1837-1839.
秉承“以人为本，特色立校，为学生的一生奠基”的办学理念，以“加强教师队伍建设，促进学校内涵发展”为指导思想。坚持为教育教学服务，以抓教学质量为目标，以常规教研为基础，以发挥市区校级骨干教师辐射示范作用为突破口，深入开展农村中学教研组建设课题研究，加强学科基本功竞赛，充分发挥教科研在教育教学工作中的先导作用。
二、工作目标
1、以教师队伍建设为中心，强化落实各级各类培训，形成“团队带教”的相应机制。
2、完善校级小课题申报、考核、评价制度，增强教研活动、备课活动的实效性。
3、深入宣传学习推广教研组建设阶段成果“三员、三查、三评、三识”尽可能把研究行为转化为相应部门的管理行为。
4、借助网络教学随笔的形式，以评价和展示教科研成果为核心，推进课题过程管理与研究。
三、工作要点及思路
第一、进一步完善教师“团队带教”的相应机制。
到校三年以内的青年教师，以备课组为单位，开展“团队带教”。
具体措施：
1、每月随堂听同组教师的课或同科其他教师课4节以上，(含教研组教研活动课)备课组长组织教师听青年教师课每月1节以上，根据听课发现的问题，及时沟通确定带教的主题。听课记录及心得交教科室每月检查一次。
2、认真参加各级优质课，竞赛课活动，同组教师关心指导。
3、青年教师积极参与网络教研（教学随笔等）认真总结教学得失及教学问题。
4、每期结束前一个月，通知教科室上1—2节汇报课(所在组教师、 教务主任，科研室主任、分管校长参加)
5、统一考学科青年教师承担月考、半期试题命题工作。备课组长组织全组教师认真审核修订保证试题质量。
6、制定“团队带教”考核办法，对团队带教成绩突出的发放荣誉证书并给予备课组物质奖励。
第二、进一步强化市区级骨干教师在学科领域的辐射引领作用。
具体措施：
1、 开学后落实市区骨干教师承担讲座等多种形式的校本培训任务。
2、 根据自愿和学校确定的形式落实对学科团队建设指导任务，签定责任书，落实具体责任。学年末召开学科团队建设经验交流会，考核市区骨干教师辐射引领效果，推广成功经验。
3、 按照市区骨干教师对非规范级学校的要求，加强对骨干教师过程管理（示范课2节/年；网络教学随笔、调研报告、课题申报等）组建考核队伍，并真正落实考评职责。
第三、完善校级骨干教师培养考核机制。
具体措施：
1、在学校新领导班子面前，重新梳理修订校骨干教师考核评选指标体系和教育科研奖励办法。再审订通过后加强宣传，提高知晓度。
2、协助学校相关部门完善教师科研评价指标，形成相应与评职评优相关联的系列制度。
第四、以校本教研为中心，深化课程改革。
具体措施：
（1）强化各学科“集体备课”研究
在个人独立备课的基础上，根据学科特点备课组长自行组织备课组成员集体备课、同时派专人进行本学科教学资源包的建设，学年末展示学科资源包建设情况。
（2） 加强新课程改革理论学习
基础教育课程的改革，要求教师全面更新教育观念，树立正确的课程观、教学观、学生观、人才观、质量观，适应新课程，真正走进新课程。每一位教师都要加强学习，重视培训，提升理念。为此，我们必须继续开展新课程改革的校本学习，努力提高教科研能力。
学习方式主要有：
其一、通过教科室博客校本培训栏目，个人学习。
其二、通过教研活动时间观看有关课改的优质课录像、交流体会等方式集体学习交流，提升教育理念。（每月1次）
（3）关注课堂教学研究的有效性，将研究深入。
具体要求如下：
（1）研究课备课组首先应该集体备课，准备好相应听课资料（人手一份），在教学设计中要特别提出观课建议，让听课教师明白观察点是什么？教研组长事先应该安排教师录像，要安排好观察任务，评课教师围绕自己承担的观察任务评课。
（2）会后教科室把录像上传，上课教师反复回放，围绕大家提出的问题在博客上写出自己的教学反思。
第五、规范教科研工作管理制度，继续推进课题过程管理与研究
（1）本学期将进一步规范课题的过程管理。并做好课题的研究工作。
以“校级小课题申报”为重点；做好德育课题和校级课题的开题工作以及农村教研组建设的深化研究。
（2）积极展示教科研成果，继续做好教师教学随笔和教科室博客的网络管理工作。
四、月度工作安排
9月
1、制定本学期教科室工作计划。明确指导思想、落实工作重点，清晰工作思路。
2、制定本学期校本培训计划，绘制电子表格，报教师进修校审核批准。
3、做好三评工作（新骨干教师评选、上届骨干教师考评、优秀学科团队考评）
4、校级小课题启动。
5、校本培训
10月
1、 市区级骨干教师教学示范周示范课展示活动（半期左右）
2、 校本培训
3、 讨论农村中学教研组建设的研究计划
11月
1、校级骨干教师教学示范周示范课展示活动。（半期后）
2、校本培训
4、 校级小课题的研究过程检查
12月
1、 青年教师汇报课展示活动
2、校本培训
1月
1、陈中教师教改科研成果登记、汇总、通报。
2、本学期教科室工作总结。
王成纲，刘冬平，刘海洋，王宗仁，赵岳，房硕，李峥，薛建国
【关键词】 股骨头坏死；药源性；激素；SARS；马氏疗法
股骨头缺血性坏死(ANFH)是由不同病因引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性导致骨的有活力成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡引起的病理过程，其病因复杂，最常见原因为激素、酒精、创伤。2003年春夏，在中国爆发的SARS已被扑灭，但在治愈人群中逐渐出现了ANFH患者，他们都有过短期、大剂量激素的治疗经历，由于被很好的重视和关心，这些ANFH患者大多被及早发现并给予了相应的治疗措施。笔者继承全国名老中医马在山主任医师的临床经验，采用马氏疗法加介入治疗SARS后早期ANFH 30例，取得良好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2003年11月－2007年12月间在首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院和煤炭总医院门诊和住院治疗的ANFH患者60例，按随机数字表将其随机分为治疗组30例、对照组30例。治疗组男14例，女16例；平均年龄(41.12±7.64)岁；平均病程(10.26±5.04)月；分期Ⅰ期5例(ⅠA期1例、ⅠB期2例、ⅠC期2例)，Ⅱ期25例(ⅡA期2例、ⅡB期13例、ⅡC期10例)；疗前髋关节功能评分(HARRIS)[1]为(49.39±9.39)分。对照组：男15例，女15例；平均年龄(40.43±7.35)岁；平均病程(10.11±4.94)月；分期Ⅰ期7例(ⅠA期2例、ⅠB期2例、ⅠC期3例)，Ⅱ期23例(ⅡA期2例、ⅡB期13例、ⅡC期
8例)；疗前HARRIS评分为(50.23±8.52)分。2组在性别、年龄、病程、分期、严重程度、疗前HARRIS评分方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。
1.2 诊断标准
ANFH的诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。中医辨证为肾虚瘀阻型：髋、膝疼痛，疼痛隐隐，或刺痛或胀痛，负重后加重，关节活动不利，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，跛行，舌黯，苔白脉细或弦涩；分期辨证标准参照国际骨循环组织ARCO分期法[3]。
1.3 纳入标准
符合本病诊断标准，年龄在18～60岁，有SARS病史及服用激素史，中医辨证为肾虚瘀阻型，分期为Ⅰ、Ⅱ期。所有患者只纳入单侧髋关节。如果患者是双侧坏死，一侧Ⅰ期或Ⅱ期，另一侧Ⅲ期者，观察Ⅰ期或Ⅱ期侧；双侧均为Ⅰ期或Ⅱ期者，观察右髋。
1.4 排除标准
年龄在18岁以下或60岁以上、无SARS病史者、妊娠或哺乳妇女、过敏体质或对本药过敏者；有明显的髋部外伤史，过量饮酒史；暂时性滑膜炎、骨结核等症患者；合并心、脑血管及肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；不符合纳入标准，未按规定治疗，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
2 治疗方法
治疗组给予马氏疗法加介入治疗，对照组给予介入治疗。
2.1 马氏疗法
2.1.1 补骨片
由骨碎补、鹿角胶、血竭、续断、桑寄生、乳香、没药、川芎、地龙、鸡内金组成，每味药各等量，经粉碎加工，制成糖衣片，规格为每片0.3 g，由北京北大制药厂加工，批准文号：(99)京卫药制加字[046]第F-1603号。服法：每次12片，每日3次，饭后1 h温开水送服。总计半年。
2.1.2 中药浴
药包由急性子、苏木、三棱、透骨草、伸筋草、川乌、草乌、海桐皮、防风、白鲜皮、苦参组成，每味药各等量，切碎制成药包，由首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院中药制剂室提供。使用方法：将药包放入储药罐中，1包药配1 L水，煎出药液，将其注入浴盆，水温40 ℃，水深以平坐齐胸为宜，每次泡40 min，每周2次，总计半年。注意事项：浴室要空气流通，水温适当，浴后避风寒。
2.1.3 中医康复训练
①仰卧：腿伸直抬起一定高度做内收、外展10～20次；腿伸直分开与肩同宽，以双足跟为轴心做内外旋转10～20次；屈髋屈膝呈45 ℃，以双足为轴心，做内收内旋和外展外旋10～20次；屈伸膝、髋关节10～20次。②侧卧：腿伸直外展10～20次；屈膝90 ℃外展10～20次。③俯卧：腿伸直后伸10～20次；腿伸直后抬起一定高度做内收、外展10～20次。④坐位：屈髋屈膝10～20次；屈髋外展内收10～20次；屈髋内收内旋10～20次；屈髋外展外旋10～20次。⑤单腿站立，对侧腿伸直做前屈、后伸、外展各10～20次；对侧腿稍前外伸，足跟着地，做内外旋转10～20次。完成以上动作后，坐到髋关节功能训练车上，坐蹬车运动15 min。隔日1次，总计半年。治疗期间免负重，扶拐。
2.2 介入治疗
采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉。在介入系统(DSA)监视引导下，将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。注入非离子型造影剂20～30 mL，进行血管造影，摄片，确定股骨头供血动脉及其病变及阻塞程度，经导管直接注入尿激酶、低分子肝素钙、低分子右旋糖酐、罂粟碱注射液和复方丹参注射液于股内、外旋股动脉及闭孔动脉内，注药时间持续20 min左右，注药后再次进行血管造影、摄片，以对照比较注药前后股骨头的血供情况，介入治疗后嘱患者卧床休息，住院数天。半年共做2次，每次之间间隔1周。
3 观察方法
3.1 观测指标
3.1.1 安全性观测指标
一般体格检查，不良反应表现，血、尿、便常规，心电图，肝、肾功能。
3.1.2 疗效性观测指标
①采用国际公认的HARRIS髋关节功能评分表[1]，对疗前疗后进行评分；②对照疗前疗后的骨盆X线片。
3.2 疗效标准
疾病疗效以HARRIS评分表[1]为依据，临床治愈≥90分，显效≥80分，有效≥70分，无效＜70分。X线疗效以治疗前后X线片为依据，坏死区明显缩小，囊性变明显恢复，股骨头无塌陷为显效；坏死区稳定，坏死骨部分吸收，囊性变变小，股骨头无塌陷为有效；X线无变化或加重为无效。综合疗效标准：临床、X线二项均显效或有1项显效另一项有效者为显效；临床、X线均有效或有1项有效另一项无效者为有效；临床、X线均无效者为无效。
3.3 统计学方法
应用SPSS10.0统计软件进行统计分析。临床资料基础值采用χ2检验、t检验。疗效性分析采用t检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
4 结果
2组患者均完成临床观察，进入结果分析，中途无脱落。疗程结束后统计结果，详见表1～表4。治疗结束后，治疗组病例均做了随访，最短随访半年，最长随访1年，随访病例股骨头无塌陷。表1 2组ANFH患者综合疗效比较（略）注：与对照组比较，**P＜0.01 表2 2组ANFH患者疾病疗效比较（略）注：与对照组比较，**P＜0.01 表3 2组ANFH患者X线疗效比较（略） 表4 2组ANFH患者髋关节HARRIS评分比较(略)注：自身前后对照，##P＜0.01；与对照组比较，**P＜0.01
5 典型病例
患者，女，36岁，2005年10月受凉后出现右髋膝疼痛，12月在中日友好医院骨科经骨盆MRI诊断为“右股骨头坏死ⅡC期”，建议手术治疗，患者拒绝。自予仙灵骨葆3粒，每日3次治疗4个多月，疗效不明显，后经病友介绍，于2006年6月26日来本院就诊。入院时右髋隐痛，偶有胀痛，绵绵不休，伴腰膝酸软。既往史：2003年4月初因发热、身痛到北京某医院求治，诊断为非典型肺炎，被转入北京佑安医院，治疗期间使用激素，于20 d后痊愈出院。骨科检查：右腹股沟中点压痛阳性，右4字试验阳性，右髋关节活动受限，右髋关节HARRIS功能评分58分。舌黯红，脉沉弦。骨盆MRI检查：右股骨头内异常信号改变。骨盆X片检查：右股骨头内圆形骨密度增高区。诊断“右股骨头坏死ⅡC期”。给予马氏疗法加介入治疗半年，右髋疼痛明显减轻，腰膝酸软基本缓解，功能活动好转，髋关节HARRIS功能评分88分。骨盆X片检查：右股骨头无塌陷，骨密度较前稍均匀(见图1～图3)。随访半年，右股骨头无塌陷。
6 讨论
SARS后的ANFH患者普遍被认为是使用激素所导致，激素性ANFH的发病机理目前还不十分明了，国内外文献报道认为与脂肪栓塞、骨内高压及静脉瘀滞、骨细胞脂肪沉积、微血管损伤、骨质疏松有关。介入治疗ANFH是从股骨头供血动脉快速注入高浓度的溶栓、扩血管等药物，使股骨头血管扩张，脂肪栓子溶解，使软骨下区的血管数目增多、口径增粗，改善了股骨头的供血情况，有利于坏死骨被吸收，新生骨形成。
ANFH属中医“骨痹”、“骨蚀”范畴。中医认为，激素性ANFH的病机是肾虚血瘀，经脉痹阻，筋骨失养，它贯穿于发病的全过程。笔者采用以口服补骨片，外用中药浴、中医康复训练为主的马氏疗法正是针对这一病机而起作用的。
补骨片中川芎、血竭、地龙活血化瘀、通络止痛，改善血液循环，保证骨的营养供应。药理学研究表明，川芎可扩张血管、降低骨内压，地龙可降脂抗血栓，血竭可抗炎镇痛。骨碎补、鹿角胶、续断、桑寄生补肾益髓、续伤生骨，药理学研究表明，骨碎补除降血脂外还可促进骨钙吸收，改善软骨细胞功能。蔡氏等[4]研究表明，补肾药具有增加肾脏对活性维生素D的转化、促进机体对钙的吸收、增加生成骨细胞的作用，益精填髓药使成骨细胞的功能重新活跃，可使成骨细胞BGP的mRNA表达水平显著上调。乳香、没药增强活血止痛的力度，鸡内金可助药力的发挥。诸药合用补肾强骨益髓、活血止痛通络、祛瘀生新，可加速坏死骨修复，促进骨再生。
中药浴所用药物具有祛风除湿、舒筋活血、行气止痛作用，其与温热的水相结合，通过皮肤的吸收调节作用，可改善微循环，使髋关节处病变组织代谢产物排泄加快营养供运增加，有利于股骨头血运的改善。借助药物的作用和温水的热效应、浮力可减轻髋关节疼痛、缓解肌肉痉挛，松解粘连。
中医康复训练具有舒筋活血、解痉止痛、滑利关节、强筋健骨的作用。正确的康复训练，有利于髋关节生物杠杆的稳定，有利于股骨头骨量的增加和骨小梁依应力方向排列。
以上方法，综合运用，内服、外治相结合，既调节了整体又兼顾了局部，用于治疗SARS后的ANFH能有效改善髋关节症状及功能，稳定股骨头。但治疗组和对照组在X线改善方面差异无统计学意义，考虑是否与观察周期短有关。赵氏等[5]认为，如果未经有效治疗，该病的自然病程会在1～4年内出现股骨头塌陷，股骨头塌陷的临界值是坏死表面积＞33%，当病变处于Ⅰ、Ⅱ期时，有效的治疗可使80%的患者保留自身股骨头。我们将继续追踪、随访治疗病例，来验证马氏疗法加介入治疗有保护自身股骨头的作用。
参考文献
[1] Harris WH. Trattmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfraqcture：Tratment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Br)，1969，51A：737－755.
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.297－299.
[3] Gardeniers JWM.ARCO committee on terminology and staging[J]. ARCO Newsletter，1993，5：79－82.
