时间：2022-12-25 19:09:35
实习笔记在医学生心血管内科临床实习中的应用与效果评价
[摘要] 目的 探索医学生记录实习笔记对临床实习效果的影响。 方法 将2009年3月-2010年3月66名实习医生分成实验组和对照组，对照组采用常规带教方法；实验组采用常规法带教＋记录实习笔记法。两组教学内容和学习时间相同，出科前进行理论考试和操作考试，进行成绩比较。教学组成员应用自行设计的评价表对实习生实习活动进行评价。 结果 实验组考试成绩明显高于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规带教方法，不记录实习笔记；实验组采用常规法带教＋记录实习笔记法。两组教学内容和实习时间相同，出科前2日进行理论考试和操作考试。实习结束后，教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员应用自行设计的心血管内科实习评价表对实习医生的实习活动进行评价。
1.2.1 对照组根据心内科临床实习教学大纲制订教学计划，指定通过医院培训和考核后具备教学资格的临床教师带教，按照教学计划实施教学活动。本组实习生不记录实习笔记，学习依靠个人自觉性，实习内容包括：①基本功实习：每日参加查房、值班、交接班、病历讨论、死亡讨论等日常诊疗活动，熟练掌握收集病史、查体、合理应用辅助检查、医疗文书书写等基本功。②基本技能实习：熟练掌握心肺复苏、胸穿、电除颤、心电图、心电监护等基本操作技能。③布置临床基本问题，培养和训练学生的临床思维：在临床实习过程中，带教教师预先选定好合适的病例，要求学生接触患者，完整地采集病史和体格检查，收集临床第一手资料，并让学生对获取的临床资料进行分析、归纳、总结，提出临床诊断，最后教师进行一次临床思维的分析过程，让学生对照自己的临床思维过程找出错漏和差距，从而培养其正确的临床思维方式。④复习专业理论：纵向联系与本系统相关的解剖、组织、生理、病理等基础知识，指导实习生将以往学过的知识串起来，指导实习生应用所学知识分析、判断并解决遇到的临床问题。横向联系养成良好的临床思维方法，即让实习生在临床工作中学会作为医生按照临床思维路径诊治患者。首先听取患者主诉、进行必要检查，排除相似疾病，最后确立诊断。如患者主诉胸痛，可能的诊断有呼吸科的气胸、肺癌等，或心内科的心肌缺血、肺栓塞，或普外科的的胆囊炎、胆结石。因此，要横向联系理论知识进行鉴别诊断，拓宽临床思维。⑤组织医疗活动：组织学生参加专家查房、病案讨论、医疗差错事故分析等医疗活动。⑥开展专题讲座：对实习生开展专题讲座，以横向联系知识和学科进展为主，比如欧美发达国家冠心病、高血压等疾病的最新指南等，让实习生了解权威性理论，构建专业知识结构，培养横向思维。
1.2.2 实验组实验组带教教师和实习内容、实习时间与对照组相同，并在对照组基础上按照要求记录实习笔记，具体如下：①第1~3周：记录每日实习内容，包括参加查房、交接班、值班、病例讨论、专题讲座、带教老师布置的临床基本问题及完成情况、遇到的问题及对策等教学活动及新到科室的感受、心得、需求。要求“我手写我心”，避免抄写。带教老师每日批阅，对照教学计划查漏补缺。②第4周：分析工作中遇到的问题与困惑及对带教老师的意见和建议等。实习生做实习小结，对照教学大纲和考核标准，检查完成情况，复习理论与操作，进行考核。
1.3 实习效果评价
1.3.1 理论、操作考试实习结束前2 d进行理论和操作考试。理论与操作考试根据教学大纲命题，考试总分均为100分。
1.3.2 调查表评估实习结束后，组织教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员对实习医生的实习活动进行评价，评价表为自行设计，包括实习态度、工作纪律、实习表现、实习效果、对实习笔记制度的评价5个方面，共15个问题。本研究发放评价表594份，回收有效评价表594份，其中，对照组279份，实验组315份，回收率为100％。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P
关键词：多媒体课件；心血管外科；教学质量
随着我国国民生活水平的提高，心血管疾病的发生率逐年上升，全国各大医院心血管外科学专业在最近几年均发展迅速。作为医学院的教学医院所承担的心血管外科专业课程也越来越受到外科专业教师和医学生的重视。作为心血管外科专业的教师我们在实际教学工作中发现，由于心血管外科专科性强，内容涉及广泛，需要学生对相关心血管解剖、病理学、病理生理学及手术专业技能等有较深的了解才能理解和掌握所学心血管外科知识。然而现有的授课时间严重不足，因此如何能在有限的时间内让学生掌握相关知识是心血外科专业授课教师必须面临的挑战。这要求我们对传统教学方法做出相应的改革，其中在教学中增加多媒体技术是教学改革中的一个重要方面[1]。
近年来我国经济长足发展，电脑和互联网技术得到了广泛普及，医学生中个人电脑拥有量呈直线上升，各大医学院校均有了自己的多媒体教室和网络中心，依托以上优势，我们利用电脑互联网资源等在专业教学中加入相关基础知识的多媒体课件，如在教学电脑幻灯片中加入相关背景、声音、图像、动画、临床工作中的录制视频、网络链接等，帮助医学生进行相关知识的回顾，增强了医学生的学习兴趣，提高了心血管外科学教学效果。
1 教学体会
以往传统的外科学教学模式多为：教师通过板书或单纯文字内容的幻灯片进行课堂讲授，内容完全为书本上内容。该方法枯燥无味，忽略了医学生的主观能动性，不能培养学生对临床医学问题的自我分析、解决问题能力。对一些比较抽象的概念和理论不能形成感性认识，也不能作到长期记忆。如何才能提高医学生在心血管科专为知识学习中的学习效率，我们在外科学心血管外科疾病章节的教学过程中采用了多媒体教学课件，使以往的传统教学内容得到了充实、重点更加突出。在完成教学后对医学生的教学反馈情况来看，多数学生对该教学方法表示欢迎，认为通过加用多媒体后的授课内容知识点鲜明突出，增加了学生对相关心血外科知识的掌握程度，达到了提高学习效率的目地。
2 多媒体教学的优点
与传统的单纯板书或简单文字描述的电脑幻灯片教学方法有所不同，加入多媒体后的电脑幻灯片教学有以下优点。
2.1与传统教学方法比较，我们通过在单纯文字描述性幻灯片中加入了精美的界面、清晰的专业图片及示意图、形象而逼真的动画、丰富的专业影像和真实的临场声音效果等，明显增加医学生学习兴趣，提高了学生对心血管外科专业学习的主观能动性和自觉性。
2.2在以往以板书或单纯文字描述的幻灯片教学中我们发现学生易于注意力分散，感觉学习枯燥无味，不能充分调动学生学习积极性。多媒体内容的加入可从形、声、色等多方面丰富授课教师对所讲授内容，使学生从单一的文字字面和语言的理解中解放出来，更加符合学生学习的心理认知规律。
2.3心血管外科学和其他任何医学知识一样，都在不断发展进步中，每年都有一些新理念和新的治疗方法出现，因此我们的教学内容也应作出相应的更新，才能跟得上学科的发展。医学生不至于毕业即面临所学知识的落伍和淘汰。传统医学教学方法由于是紧跟教材，知识更新速度不够和不及时。现代多媒体技术由于紧密依托于互网，能做到随时更新，随补充。
2.4利用现有网络的优势，我们把每次授课的内容的重点及要点在课前课后及时发送给学生，学生可通过智能模拟的教学过程进行人机对话，自主进行心血管专业知识的学习、复习、模拟实验、自我测试，利用计算机对学生进行知识指导、判定评分。也可以利用网络的及时通讯功能，教师与学生进行互动，充分交流学习心得、反映学习中所遇到的困难，做到信息的及时反馈。
3 多媒体教学中的注意要点及不足
医学教学中应用多媒体技术是传统教学的补充，但不是根本，在实际应用中还需注意以下几点。
3.1教学内容必须以外科学教科书为基准，紧紧把握教学大纲，不能为过分突出内容的新和全而脱离教材，全体授课教师均应认识到多媒体只是传统教学方法和内容的补充，增加多媒体内容的核心目地是使学生更易于掌握教学大纲内容，提高学习效率，而不是脱离大纲。
3.2认识到所教授的对象是医学生，而非已有工作经验的专业人事，因此在教授的内容补充和对一些学科前沿进展介绍中要做到能被学生理解和吸收，必尽医学教学不是召开专业学术会议。
3.3教学工作中发现有部分教师在多媒体技术应用上过多过滥，一定程度上忽视教师的语言表达和肢体动作表达能力，这反而成为舍本逐末，学生在课堂上只专注动画等内容，不能正真理解和掌握教学内容，因此如何做到多媒体的适量和适度应用也是我们现代医学教育者不能不面对的新问题。
3.4多媒体教学中还应增加或联合应用多种能提高医生主观能动性的方法，如在心血管外科教学中加上现在流行的PBL（即"基于问题的学习"教育模式[2]）， 医学是一门需终身学习的学科，我们的教学目地不仅是教会医学生掌握现有书本上知识，还需要使医学生在提高自学能的同时具备自我知识更新能力，最终成为一位自觉的终身学习者。
4 教学效果分析总结
增加多媒体教学后的医学生学习心血外科内容的效果需要与传统以板书为主或单纯文字内容为主的幻灯片教学法比较，方法是通过完成相应阶段教学后立即进行学生随机问卷调查和大纲专业知识点的考核进行评估。在学期结束时的专业考试成绩测定结果与往届学生进行纵向比较。
结果表明采用新的教学方法后的医学生对心血管外科专业知识的理解与应用能力、临床工作信心、专业知识学习兴趣均与传统教学方法有较大提高，医学生的主观能动性更强，通过学习能对临床工作中所面对的心血管外科的常见疾病做出正确的分析，具有了一定的解决临床实际问题的能力[3]。对部分比较抽象的医学概念和理论的理解能形成感性认识，进而加深理解后形成长期记忆。
参考文献：
[1]薛专清.多媒体软件制作在临床教学中的应用[J].实用医技杂志，2003，10（7）：773-774.
精选心内科医生实习心得体会
(一)
时间飞逝，内科实习即将结束，在老师的辛勤指导下，经过不断实践，我受益颇多。回顾这些日子，是苦是乐，是酸是甜，相信每个人心中都有一种属于自己的味道，即将要出科了，却有好多的不舍。对于我们的实习，科里的老师们都很重视，每周的实习安排也谨然有序，从而让我们循序渐进的学习与成长。
心内科是我在内科病房的第二站，它以高血压病、心律失常、冠心病及心力衰竭多见，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的护理及基本操作。按时参加医院安排的讲课及科室的教学查房;微笑迎接新病人并做好入院评估;严密监测生命体征并规范记录;正确采集血、尿标本;积极配合医生治疗;严格执行三查七对;认真执行静脉输液。
经过这近二个月的心内科实习，使我对内科常见病、多发病的诊断治疗有了重新的认识和提高，在突发病方面，学到了应对的知识和技巧。总之，在内科实习的日子里，我受益匪浅，虽然我还只是学生，我的能力有限，但我会不断摸索，用微笑温暖病人心田，用努力充实我的知识与技能。温故而知新，用实践来验证及巩固所学。
在实习过程中，我严格遵守医院及科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，关心病人。不迟到，不早退，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划、有重点，护理工作有措施、有记录。
参考心内科医生实习心得体会
(二)
短短的一个月已经结束，在心内科的实习已经结束。在这一个月里，在老师的辛勤指导下，收获了许多东西。
心内科以高血压病、心律失常、冠心病及心力衰竭多见，常见疾病有:冠心病、高血压、心律失常、房颤、阵发性室上性心动过速、心衰、心肌炎、先天性心脏病、心肌病、房间隔缺损、风湿性心脏病、心肌梗死、心绞痛、急性感染性心内膜炎、心肌缺血等症状。实习期间，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的诊断手段，比如肌钙蛋白，肌红蛋白的测定及所代表的意义，心脏彩超报告单上数据上所代表的意义，心电图的改变及所代表的意义。治疗措施，抢救心衰病人的常用药，常用设备。学会使用除颤仪，掌握了临时起搏器的工作原理。
每天早上我们实习生都要早早到科室去给每一个患者测量血压，血压常常作为患者用药的反应的很重要的一个依据，所以测量的准确性很重要，袖带在肘上两恒指，摸到肱动脉搏动放上听诊器，再测量，因为有些危重病人的动脉搏动很微弱，不标准的测量测不出血压，我实习的时就有一个病人:心衰，搏动很微弱，我去量血压，就是没有量出来，然后我去叫老师，老师测量后告诉我测量一定要标准。
然后在心内科更加理解了生命的脆弱，在心内科的这一个月里，我一共遇上了三次大抢救，一次我跟着老师值班的时候，来了一个心室逸搏，先是多巴胺持续泵入，肾上腺素推入，所有医护人员轮流心外按压，抓紧时间除颤，安装临时心脏起搏器，这个过程直接就是一个打仗的过程，等病人稍平稳的时候都是凌晨一点多了，我浑身湿湿的，全是汗，很高兴。另一次一个病人大面积心梗，护士在安排床位的时候，病人心梗发作，大抢救，除颤，气管插管，持续多巴胺泵入，肾上腺素推入，所有医护人员轮流心外按压，除颤，安装临时心脏起搏器，可是病人就那么走了，十一点到病房，一点多临床宣布死亡，一个生命就这么结束了，那个小孩子的悲嚎真的让人很心疼。
出科了，却有好多的不舍。感觉己学的还不够，还有好多东西要学。但是实习的安排，每周的实习安排也谨然有序，从而让我们循序渐进的学习与成长。同时，也让我更了解了职业的精神。在这一个月期间，本人严格遵守医院及科室的规章制度，认真履行实习生职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，关心病人。不迟到，不早退，努力做到工作规范化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划、有重点，工作有措施、有记录。我要不断的提高专业知识，牢记老师的教诲和实习经验，不断的学习和进步，同时把这些经验和教诲应用到下一实习科室，努力做的更好。
经典的心内科医生实习心得体会
(三)
心内带教的是湘雅医学院毕业的，蛮牛的，钦佩+仰慕的说，79年生，有车，有房，有稳定的工作和收入，有品位，人长得也周正，至今单身。
有几个跟过我带教的同学都说他是会拍马屁那型的，我不这么认为。他对病人的态度是很好很好的，很谦恭的那种，总是一脸笑呵呵的，病人问他贵姓，他都是很客气的说“免贵姓**，他说，这就是70年代生人和80年代生人的区别之一。其实也是啦，现在医患矛盾这么尖锐，一个好的服务态度至少先让病人有个好的心情嘛。
在心内科还遇到了一个特别让我感动和敬佩的病人，不是我们组上的。这个老爷爷86岁，退伍老军人，有冠心病，脑梗，老年痴呆症，这次主要是因为心梗了，送到我们医院ICU抢救过来，现在病情稳定送到我们科，他的医疗费国家全部报销，所以可以一直住在医院。这个老人家的意识状态基本属于不清的吧，话也不会说了，但是呢，他还会唱国歌，而且特别喜欢唱国歌，经常唱国歌，一回我跟我同学去给他做心电图，他唱了两遍的国歌。他们那代人经历的事情是我所无法理解和体会到的，但他那种慷慨激昂的爱国热情却是我在那一刻切身感受到的。以前只知道，唱国歌的最高境界是发自肺腑的唱，现在我知道了，这个老爷爷他唱国歌，基本是属于本能了，他都已经病重成这样了，什么都不清楚了，还在一遍一遍的唱国歌，重复次数最多的是那句“我们万众一心，冒着敌人的炮火，前进，冒着敌人的炮火，前进，前进，前进进!”真的相当的感动的说。
模板心内科医生实习心得体会(四)
在内一科实习一个月了，我深刻感受到心血管内科在整个医院，乃至人们生活中的至高地位。当今社会，心血管疾病严重影响者人们的健康，它和人们的饮食、习惯有着密切的联系，而且一旦患病，就将终身服药，所以预防是很关键的一步。人们往往不注意这些，只有在身体出现严重危害的时候，才会前来就诊，尤其在农村是很常见的。
在实习的这一月中，我对心血管疾病有了更深的认识，理论知识和临床实践相结合。通过这一个月的学习，我知道了：高血压病人来了常规要做心电图，拍胸片，做心脏彩超发现微小病变，还有实验室检查，治疗上不但要降压，而且还要抗凝，降脂，扩血管等等对症综合治疗。在实习的这一个月中，我也见到了很多的病例，比如：急慢性心力衰竭、心律失常、先天性心血管病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌疾病、心包炎等。对它们的治疗也有了一定的掌握，这对以后的工作有很大的帮助。
让我很有深感的是：病人来了常规化验血糖，通过实践证明，这是非常好的一种做法，尤其对于低血糖昏迷病人，如果在其它地方，也许就会给予高糖口服，这不但加重病人的病情，也许还会造成病人死亡。这点也是值得我们每一个实习学员学习的。
在实习过程中，我深刻体会到一个心内科医师必须掌握的技能，心电图分析是最基础的，还有心肺复苏，常见药物的运用，如利尿剂、强心剂、扩血管药物、正性肌力药物、平喘药物等。对医师素质的要求也很强：⑴要有很强的时间观念
心血管疾病，发病凶险，危及患者生命，要快速进行抢救及治疗;⑵要有高度负责的态度
心血管疾病其起因十分复杂，要求医师应时刻关注疾病变化;⑶要有十足的耐心
心血管疾病发展变化非常不稳定，对患者及家属提出的疑问应及时并耐心的讲解;⑷要有医学综合能力
心血管疾病多并发有其他系统疾病，这就要求医师具有很强的专业综合能力。
总之，在以后的实习中，我会更加严格要求自己，努力做到以上要求，积极完成科室及带教老师布置的各项工作，参加医院组织的各项学术活动，定期完成医院的各项考核，圆满完成进修任务。
优秀的心内科医生实习心得体会
(五)
过去的一个月，我主要在心内科学习，它是临床实习的重点。需要我们了解内科常见疾病的病因及易患因素、各专业特殊仪器的应用及专科检测、治疗方法，如：肺功能测定、心电监护、心脏起搏除颤器、心导管、各种内窥镜检查、腹膜透析、各种穿刺术等。熟悉内科常见疾病的临床表现、治疗原则及毒副作用、临床化验正常值及临床意义、能识别常见的异常心电图，各系统疾病的功能试验及检查方法。
刚去内科时我还不适应，但我服从领导安排，不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，在短时间内便比熟悉了内科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
[关键词]案例教学法；心血管内科；护理教学
[中图分类号]R714.252[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2017）12（c）-0097-02
案例教学法是基于学生角度出发的教学方法，通过采用具体的临床病例对学生进行情景重现，不仅能有效提升学生的反应能力和思考能力，并且还能使其更好地掌握临床实践相关的操作和提升其对相关知识的掌握能力，是一种能够提升学生整体素质的教学模式。心血管内科是医学体系中较为重要的学科之一，且随着临床心血管病例的不断增多，对心血管内科护理人员的需求和要求也不断增多，心血管内科专业的护生作为未来的护理人员接班人，不仅要全面掌握心血管相关的理论知识，还需具备良好的临床护理实践能力，才能更好地胜任临床护理工作。为此，教师在教学过程中，需快速转变原有的教学模式，采用案例教学这一新型的教学模式，才能有效改善和提升学生的整体能力及创造能力[1]。
1案例教学法在心血管内科护理教学中的应用优势
1.1有助于活跃课堂教学氛围
小组讨论和观点陈述是案例教学法中的重要环节。在这个环节中，每名学生都能参与其中和进行主动发言，并能将自身对临床病例的见解、观点以及发现的新问题阐述出来。因此，在这种教学模式下，课堂变成了学生展现自我的舞台，且每位学生都愿意和积极主动地参与到课堂舞台的展示中，使原来沉闷的课堂氛围逐渐变得活跃起来。此外，学生进行临床病例探讨和陈述观点的过程中，由于各个学生的认知水平和看待问题的角度不尽相同，或者其从不同视觉看待问题所运用的知识也存在一定的差异，而其通过相互交流和探讨，便会使多种学科产生横向联系，使学生对所学的知识能够进行融会贯通。
1.2有助于激发学生的学习兴趣
在传统的教学模式中，多为教师在上面讲授，学生只能被动地在台下接受教師所传授的知识，这样教学模式不仅无法让教师全面了解学生对其讲解知识的掌握情况，并且难以激发学生对课堂内容的学习兴趣和探索欲望。长此以往，还易使学生产生厌学的情绪，而采用案例法进行教学，不仅能使每名学生都能参与到问题的讨论中，且还能有效提高学生探索问题的欲望和能力。
1.3有助于充分调动学生学习的主观能动性
在案例教学法中，教师给定学生具体的临床案例后，学生需根据该案例呈现的体征、症状、辅助检查结果等进行综合分析，必要时还需查阅相关的资料，才能作出科学的诊断，进而设计有效的治疗和护理预后方案。而在这个学习过程中，不仅能使学生将临床实践与教科书的基础理论知识紧密衔接起来，还能使学生全面了解和掌握临床某一病例的体征、症状、辅助检查、诊断、治疗以及预后过程和方法。并且案例教学法还是一种多元化、个性化的教学模式，学生可采用多种渠道和方法获取与临床病例相关的知识，而学生为解决病例中涉及的问题进行相关资料查找和小组探讨的过程中，将能促进其自身的思考分析问题能力、自主学习能力、团队协作能力、语言表达能力、人际沟通能力以及创新能力得到快速提升。因此，教师在学生总结临床案例的同时，可不断引导其不断分析和总结心血管内科的基本知识内涵，并充分联系心血管内科学与教学案例和积极探索与掌握临床案例的解决方法，将能为其以后的临床护理实践工作奠定坚实的基础[2]。
1.4有助于学生深刻理解记忆临床实践相关的知识
在案例教学法中，教师还需让学生根据自身所掌握的知识点评临床案例，以使学生从能多个角度对不同学科间的基本知识进行理解。因此，这不仅能巩固学生的基本理论，和有效拓宽学生的知识面，并且通过真实的临床案例，还有助于学生更好的了解和感受到患者的痛苦，从中促进其在未来投身于临床实践工作中，能够更高地为患者提供优质的护理服务。
1.5有助于不断提升教师的综合素质
在实施案例教学法的过程中，教师不仅要选择具有良好教学作用和典型的临床病例，并且还需根据临床病例设计针对性的问题以及回答学生在探寻病例答案过程中发现的新问题，若教师无充分的理论知识储备、熟悉与该病例有关的基础学科、临床学科、桥梁学科知识、灵活运用本专业领域的知识以及临床实践相关的能力，其将无法保证案例教学过程的顺利实施。因此，教师采用案例教学法进行授课，其实也是不断提高其自身综合素质与能力的过程，此外，为了培养适应现代医学发展的应用型人才以及能在课堂上与学生进行有效的互动，教师还需了解疾病相关的辅助检查、诊断、治疗等前沿知识，并且在学生进行案例探讨的过程中，能够充分调动学生的学习情绪、仔细观察学生的思想动态和情绪变化、准确把握每位学生对临床护理知识的接受程度，然后再因材施教，这些过程会使得教师的人文科学知识储备不断提升。
2案例教学法在心血管内科护理教学中的具体应用实施过程
在教学过程中，教师首先需对学生传授心血管内科相关的基本知识，包括临床理论知识和一些简单的临床实践操作技能，待其全面了解所学章节的知识点后，再实施整体的案例教学。教学案例需选择近年来真实发生且较为典型的临床案例，以对学生所学的基本知识进行启发，并通过分析案例找到最佳的解决问题方案。在案例资料分发给学生后，需引导班级每位学生都能参与其中并进行分析，教师可在课堂将学生分成讨论小组或让学生在课余时间自主组队进行探讨、分析和总结，在下堂课开始前，鼓励学生自主总结和点评该案例教学中的经典案例，若学生自主性不足，教师也可采用随机抽取的方法进行。病例的选择、问题设计及探讨以及案例点评需注意以下几点要求。
2.1临床案例选择
临床案例的选择需与教学中包含的知识点紧密联系，且与教学任务、教学内容及目标相统一，能够反映出典型和个性化的案例。例如，在心血管内科护理教学中，便可采用存在心肌梗死等典型性案例或出现心绞痛症状完全符合临床治疗及护理标准等案例。这样的要求需要教师在开展案例教学前需做好充分的课前准备，对教学过程进行科学设计，提前完成病例设计、教案撰写、课件设计及制作等工作，并对学生可能提出的问题进行有效预测和探寻出有效的解决方案，才能保证案例教学过程的顺利和高效实施[3]。
2.2基于临床案例的问题设计和探讨
基于临床案例问题的设计应具有一定的启发性和针对性，问题设计可遵循由简到繁、由表及里、由浅入深的原则，让学生带着相关病例问题进行分析，不仅能实现问题的引导功能，且还有助于激发学生的思维空间。在问题探讨的过程中，教师与加强与学生的交流讨论，使学生能够准确把握病例中蕴含的知识点和充分发挥其小组讨论的集体智慧。
2.3全面点评临床案例
案例教学法中的重点是病例点评，为了达到良好的教学效果，教师不仅要引导学生对病例中涉及的知识点和重难点内容进行明确，还需总结和分析讨论结果。最后，教师需根据学生探讨过程中存在的重难点知识进和共性问题进行全面阐述。
3案例教学法在心血管内科护理教学中的应用效果
3.1能有效提升学生的护理专业技能和案例分析能力
华丽等人[2]通过对50名心血管内科护理学员（25名对照组学生采用传统的教学法进行带教，25名观察组学生采用案例教學法带教）进行研究发现，研究结果显示，两组学生的理论考试成绩对比差异无统计学意义（P>0.05），但观察组学生的护理技能成绩（80.9±6.9）分明显高于对照组（74.9±4.5）分，观察组学生的案例分析成绩（85.9±5.3）分明显高于对照组（77.5±4.7）分。王洪芳[3]通过对60名心血管内科本科系学生（30名对照组学生改革前教学模式，30名研究组学生采用案例教学法带教）进行研究发现，研究组学生的理论考试成绩（92.5±3.1）分明显高于对照组（78.6±2.6）分，研究组学生的护理技能成绩（95.3±5.8）分明显高于对照组（75.8±4.7）分，研究组学生的案例考核成绩（96.5±61）分明显高于对照组（76.8±5.3）分，说明了案例教学法能有效提升学生的护理专业技能和案例分析能力。
3.2有助于提升学生对心血管内科护理教学的兴趣和综合能力
华丽等人研究中还表示，观察组中有84%的学生对案例教学法较为感兴趣，学生们认为案例分析过程能够使其从原来被动接受知识转变为主动接受知识，从而能有效激发其学习的兴趣和动力，并大大提高其学习的热情和主动性。并且学生均表示在该种学习模式中，其拥有了更多的学习主动权，通过针对性地开展学习和主动挖掘所学的知识点，使其自身的临床护理操作技能、团队合作能力及语言沟通能力得到快速提升。
4结语
在心血管内科护理教学中应用案例教学法，充分发挥了学生学习的主体地位，不仅能有效提高学生对临床护理实践的能力、自主学习能力以及综合素质，同时还能显著提高教师的教学质量，因此其是一种应用效果良好的教学方法，可被应用于各种学科的医学体系教学中。
[参考文献]
[1] 邱祥春.案例教学法在心血管内科教学中的应用[J].蒙古民族大学学报：自然科学版，2014，29（5）：610-612.
[2] 华丽，席淑华，陆苍苍，等.案例教学法在心血管内科护理教学中的应用[J].上海护理，2015，15（4）：88-89.
在内一科实习一个月了，我深刻感受到心血管内科在整个医院，乃至人们生活中的至高地位。当今社会，心血管疾病严重影响者人们的健康，它和人们的饮食、习惯有着密切的联系，而且一旦患病，就将终身服药，所以预防是很关键的一步。人们往往不注意这些，只有在身体出现严重危害的时候，才会前来就诊，尤其在农村是很常见的。
在实习的这一月中，我对心血管疾病有了更深的认识，理论知识和临床实践相结合。通过这一个月的学习，我知道了：高血压病人来了常规要做心电图，拍胸片，做心脏彩超发现微小病变，还有实验室检查，治疗上不但要降压，而且还要抗凝，降脂，扩血管等等对症综合治疗。在实习的这一个月中，我也见到了很多的病例，比如：急慢性心力衰竭、心律失常、先天性心血管病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌疾病、心包炎等。对它们的治疗也有了一定的掌握，这对以后的工作有很大的帮助。
让我很有深感的是：病人来了常规化验血糖，通过实践证明，这是非常好的一种做法，尤其对于低血糖昏迷病人，如果在其它地方，也许就会给予高糖口服，这不但加重病人的病情，也许还会造成病人死亡。这点也是值得我们每一个实习学员学习的。
在实习过程中，我深刻体会 到一个心内科医师必须掌握的技能，心电图分析是最基础的，还有心肺复苏，常见药物的运用，如利尿剂、强心剂、扩血管药物、正性肌力药物、平喘药物等。对医师素质的要求也很强：⑴要有很强的时间观念 心血管疾病，发病凶险，危及患者生命，要快速进行抢救及治疗;⑵要有高度负责的态度 心血管疾病其起因十分复杂，要求医师应时刻关注疾病变化;⑶要有十足的耐心 心血管疾病发展变化非常不稳定，对患者及家属提出的疑问应及时并耐心的讲解;⑷要有医学综合能力 心血管疾病多并发有其他系统疾病，这就要求医师具有很强的专业综合能力。
总之，在以后的实习中，我会更加严格要求自己，努力做到以上要求，积极完成科室及带教老师布置的各项工作，参加医院组织的各项学术活动，定期完成医院的各项考核，圆满完成进修任务。
关键词：神经外科 脑血管病 教学
中图分类号：G642.4 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）08（c）-0160-02
脑血管病是威胁人类健康的常见病、多发病，也是致残的首位疾病。为此，脑血管病临床实习在临床教学中占有重要地位[1]。神经外科的专业研究生在经过本科阶段外科学及神经病学的教育后，初步掌握了脑血管疾病的相关基础知识和基本临床技能，对其进行更进一步的专业化和规范化的教学和培训，将理论知识与临床实践有机相结合，对培养研究生的临床思维、临床操作能力和医患沟通能力，以适应日益发展的医疗技术水平，更好承担起医生的角色都具有重要作用[2]。该文结合该院神经外科专业研究生教学的实际情况，将经验及体会总结如下。
1 巩固脑血管病基础理论知识，促进理论结合实践
任何临床实践能力培养的前提是扎实的理论基础，研究生阶段是学习理论知识的重要时期。脑血管病作为一门专业性很强的学科，不但要有坚实的外科学基础理论，还要学习脑血管病的专业知识，包括神经系统解剖、脑血管解剖、脑血管生理、病理、神经影像及神经外科操作技能等。培养神经外科研究生不断学习、积极进取的精神，才能准确、及时地把握不断发展的新技术，做一名合格的神经外科医生。
在这一学习过程中，该科根据脑血管病的特点制定教学计划如下：由科内教学秘书统一制定教学任务，带教老师以自己主管的患者为主，施行一对一的带教方式，结合典型病例让学生对疾病建立起全面认识。每位研究生在进科学习一段时间后（通常是3～4周），针对脑血管病常见的疾病如动脉瘤、脑血管畸形和脑出血等进行系统理论学习，并组织病例讨论。研究生通过阅览书籍、查阅文献等信息确定讨论内容，每人每周做文献汇报，组织病例讨论，共同学习脑血管的基础、诊断、影像、治疗技术的最新进展，解决临床相关疑问。每月一次理论考核，由带教老师主持，以临床病例讨论形式进行，锻炼学生临床思维的能力，鼓励学生形成自己的诊断标准和治疗方案，并将学生自己的诊疗方案与带教老师进行对比，形成良好的互动，使学生将所学的神经外科知识与临床融会贯通，有机地联系起来，实现理论与实践相结合，提高理论知识学习效率[3，4]。鼓励研究生积极开展国内外交流，参加多学科的学术会议，追踪国内外脑血管病研究前沿，拓展视野，以提高研究生的临床科研水平[5]。
2 加强临床实践能力培养
研究生阶段的临床学习与本科生不同，有着更大的自主性，会更加积极主动地管理患者，包括患者的急诊、门诊收治，术前准备、术中配合术者操作，术后病情观察及出院办理等。临床研究生正是在这个阶段由一名医学生向医生的转变，逐步由机械地完成上级医师的医嘱到可独立完成各项医疗活动的过渡，正是这一过程也培养了研究生培养独立思考问题并解决问题的能力。在这一阶段，作为带教老师的角色也在发生变化，由原来的命令式或者家长式教育转变为同事，上下级医师，以启发为主，不定时地考核研究生临床工作情况。在病例讨论时引导学生积极参与，共同解决问题，最后由科室上级医师对讨论结果进行点评，研究生在讨论结束后填写讨论记录，总结讨论内容，上交给科室教学秘书[6]。
医疗病志的书写是研究生每日的必要工作之一，医疗病志记录患者从入院到出院这一阶段所有医疗活动，内容具有法律效力，十分重要。脑血管疾病具有病情发展快、病情重及变化快等特点，而且多数病人需要紧急处置，因此，必须及时、准确记录病人的专科情况及熟记神经外科的各评分标准，具体描述病人的意识状态、瞳孔、语言、评分、肢体活动、肌力及肌张力、神经系统的检查情况等，还要记录患者病情变化的时间、过程以及处理治疗情况。研究生要严格按照医院病历书写的相关规定书写，带教老师必须每日对病例进行检查，在每份病例完成后，由科教学秘书统一打分并评出等级。
神经外科专业性强，所需器械及设备特殊，操作复杂，脑血管手术对手术技巧要求又非常高。所以，在教学过程中，研究生必须熟练掌握各器械的原理、操作及潜在的危险。带教老师在指导研究生操作过程中做到既可顺利完成教学，又可以保证安全[5]。学生要主动、循序渐进地向指导老师学习，切勿急于求成。学习规范化的操作方法，特别是开关颅，熟悉常用手术入路，养成良好操作习惯。
脑血管疾病手术通常是神经外科手术中的难点，需要由科室副主任医师以上级别的医师完成。研究生应在带教老师的指导下进行术前准备工作，包括采集病史、收集各项辅助检查、完成神经系统专科查体，与带教老师或者一线医师完成开颅程序，颅内手术操作完成后，再共同完成关颅。术后，研究生应每日多次观察患者术后病情变化，包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动及其他辅助检查，及时向带教医师或者值班医师汇报病情，发现问题及时处理[7]。
3 培养良好的医德医风
良好的医德医风是医务人员的职业道德风尚，对提高医疗服务质量，推进医学发展和人才培养具有积极作用[8]。对研究生进行经常性的职业道德、职业纪律教育，提高研究生思想道德素质，以确保对医德医风有正确认识。带教医师要以身作则，才能更好承担带教任务。树立以患者为中心的指导思想，明确临床教学的指导思想是为临床培养高素质的人才，从而更好为患者服务。研究生应重视患者的身体痛苦和心理困惑，听取带教老师与患者沟通，并锻炼与患者及家人沟通能力，消除患者疑虑，更好配合医疗工作，使整个教学过程顺利推进并达到预期效果。
参考文献
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医院医生进修个人总结
在xxx骨科进修学习的一年，一年的时间，不丰富但很充实，切身体会和感同身受，真的受益匪浅。
回首在xxx骨科的一年进修，有细仔询问病史的时候，有认真查体的时候，有安静听课的时候，有勿忙带病人加检查的时候，有老实站一天手术台的时候，有翻阅书籍文献的时候等等一幕幕，在我写回顾总结的时候呈现于我脑海。虽然有些工作已经是很熟悉了，但每天和xx医生的临床实践中，如查房，问病史，查体等这些最基本的东西都能重新发现自己的不足。从规范的角度来讲相差甚远，所以这一年没白来，从最基本的学起，不但学习了他们高深的脊柱关节套路，而且从临床医生的角度去规范了自己的行为。
孜孜不倦的对专业的追求。xx作为全国的疑难病诊治中心，所以在骨科领域也经常能碰到很多少见病，罕见病。当他们碰到没见过疾病时，他们就会去查阅大量的文献，并组织全科一起来学习查阅的文献，并讨论治疗方案。医学虽然是个经验科学，对经验的积累很重要，但是尊重循证医学证据更重要。他们会对已经治疗过的病例资料全部保存完好，以利于总结治疗经验。
明确管床医生的概念。其实是对管床医生概念的明确就是对临床医生最好的诠释。管床医生就一线住院医，做好自己所管床位病人的病历书写等文书工作，完成相关检查和术前、术后会诊，处理病人常见围手术期并发症，有问题及时向上级医汇报。所以住院医留下来加班是常有的事，因为他们的事情繁琐、工作量大，他们不会把今天的事留到明天去做。只有每天踏实地将自己的床管理好了，才是一名真正意义上的临床医生了。做好住院医才能为以后的职业生涯打好坚实的基础。
做一名技术出色的医生很难，做一名德艺双馨的医生更难。骨科医生治疗疾病的主要手段是手术，所以对手术技术和手术能力的提高都会很重视，但一名优秀医生不仅要具有基本的专业技术水平，更需要有对患者真诚负责的心。虽然这些大道理都能明白，但有几个医生能真做到的呢？至少我接触过的xx骨科教授里做到了。因此给我的感觉环境很重要。学科带头人很重要，一个优秀的带头人可以带出一片优秀的人。
一年的进修虽短，但xx严谨求精的治学精神和勤奋奉献的工作作风会让我受用一生。
医院医生进修个人总结
时光荏苒，白驹过隙。转眼间，在成都中医药大学附属医院半年的进修生活已经圆满的画上了句号。细数这六个月来的短暂时光，我倍感珍惜。因为我知道，这次医院选派我出去进修学习，除了因为医院业务发展需要外，还包含了院部领导对我的充分信任和殷切希望，我也把这次进修当做一次难能可贵的学习机会。通过这半年时间的进修学习，不仅提高了我自身的业务技术水平，还使我开拓了视野，拓展了思路，让我终身受益匪浅，同时也明确感觉到了自己存在的不足。下面就我这次进修学习机会谈谈自己的一些心得体会。
成都中医药大学附属医院是西南地区临床中医学科门类最齐全、综合服务水平最高的集医疗、教学、科研于一体的三级甲等综合性中医院、全国示范中医院、国家中医临床研究基地建设单位，也是国家中药临床试验研究（gcp）中心、全国中医眼病医疗中心、全国中医急症医疗中心以及国家中医药管理局中医、中西医结合急诊临床基地和感染病临床基地。我所在的心血管科是国家新药临床试验中心心血管基地、四川省中医重点专科。该科主要采用中西医两法诊治各种心血管疾病，同时，该科还开展了冠心病和结构性心脏病的介入治疗、心脏电生理检查和各种起搏器置入术。
半年来，在代教老师的悉心指导下，我熟练掌握了心血管系统如高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌炎、心肌病、瓣膜病等各种常见病、多发病的诊断和治疗，并在ccu中对心血管科各种急危重症的治疗和抢救流程有了一定的熟悉和掌握；我还熟练掌握了心血管科疾病的问诊方法、技巧、查体要点和常规药品准确、合理应用，能够独立完成心电图机的操作，掌握了阅读心电图的要点，能够准确出具报告单；同时，我还观摩学习了冠脉造影及支架植入、永久起搏器植入、心脏电生理检查和射频消融等各种介入治疗。
在进修学习的过程中，我不仅折服于他们精湛的医疗技术外，还被他们科学、规范的科室管理深深打动，尤其体现在他们核心医疗制度的落实方面。作为享誉西南地区的一所中医三甲教学医院，他们的三级医师查房制度体现得淋漓尽致。我所在的心血管科，分为三个医疗组，住院医师全都是主治以上职称，每个医疗组每天都有副主任以上医师查房，科室主任、副主任固定每周一、四业务查房；除了常规的晨间查房外，各个医疗组还经常自己组织下午查房；在查房过程中，他们对每个病人的病情从循证医学的角度进行详细的分析和点评，让每个参与查房的医生都能“知其然，亦知其所以然”；要是病人在治疗过程中出现本科室以外的其他症状，他们就会立即邀请相关科室会诊；每周一、三、五是他们开展介入治疗的时间，周二、周四下午就会进行术前讨论；每周一下午是死亡讨论时间，周三下午是疑难危重病例讨论时间；周五下午是业务学习讲座时间；他们还特别重视医患沟通制度，每个病人入院后都会由经治医生亲自书写一份医患沟通记录，上面详细记载了病人病情和诊断、拟定的治疗方案及在治疗过程中可能出现的一些并发症；对危重病人在治疗过程中反复多次与病人家属沟通；介入手术治疗的病人除常规签具手术同意书外，还有一份术前谈话记录；另外，科室还专门设有医疗教学秘书，负责科室的病历质量和教学安排。
作为一所中医医院，中医特色治疗是他们的一大特点。心血管科开展的中医治疗项目一般有灸法治疗、耳穴治疗、中药浴足、中药塌渍、针刺等中医治疗项目，以前三者居多；灸法治疗是采用购置的冠心灸、强肾灸、镇痛灸等，入院后每个病人发放一个疗程（7天）；耳穴治疗是他们自制的。他们的中药浴足开展得最为普遍，几乎每个病人都会使用。这是因为他们规定有严格的中药饮片使用
比例（要求达到药占比的25%），所以他们除给病人开具口服中药外，还开展了中药浴足，用以提高中药饮片使用比例。
作为专治心血管疾病的科室，科室内的设备使用率高又是该科室的一大特点。心血管科共设有80张病床，但心电监护仪就配置有40余台。心力衰竭、心律失常病人常规心电监护，介入治疗后的病人亦常规心电监护2-3天。科内还配备有床旁多普勒超声仪，入院病人常规行心脏多普勒超声检查。另外，科内还设有心功能检查室，对心律失常及高血压病人常规开展24小时动态心电图、心率变异性分析及动态血压检查，每天该科配备的24小时动态心电图检测仪及动态血压监测仪都会出现供不应求的局面。
心脏介入及非药物器械治疗是现代心血管疾病治疗的一大趋势。该科拥有一个介入导管室，配备有数字减影血管造影仪和心脏多普勒超声检查仪等多种先进设备，主要开展左右心导管检查和监护、冠脉造影术、经皮冠脉成形术及支架置入术、心脏瓣膜球囊扩张术、快速性心律失常射频消融治疗（室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速等）、安置各种心脏起搏器及先天性心脏病的介入治疗，为该科创造了可观的医疗业务收入。
在科室的绩效考核方面，他们以个人创造的医疗业务收入为标准，采用多劳多得、按劳分配的原则来调动科室人员的工作积极性。同时，他们以发挥中医药特色优势和医疗质量指标为主要内容，把病历书写质量、核心医疗制度落实、中医辨证论治合格率、中西药占比、四合理运用、医疗差错发生率及参加教学活动的情况等作为考核依据，制定了科室人员综合考核细则，每月由科室医疗教学秘书对科内人员（医生）进行考核，充分体现出了科室管理的透明化和公开化。
在护理工作方面，他们采用护理分组的工作模式把护理人员分成2个工作小组，每组设护理组长1名。每个工作小组又分为治疗组、办工组、巡视组、机动组等，各小组分工合作、团结协作，使繁杂的护理工作开展得有条不紊。
通过这半年时间来的进修学习，让我的业务技术水平得到了很大的提高，但同时我也深刻的认识到了自己存在的不足，感受到了基层医院与三级甲等医院之间在软硬件设施方面存在的明显差距。时值我院创建二级乙等中医医院之际，我把自己在进修学习过程中的所见、所感、所想与住院内科实际情况相结合，提出以下几点愚见，望能为科室的发展起到一定的促进作用。
1、严格执行核心医疗制度
核心医疗制度的落实是提高医疗质量，保证医疗安全的重要举措。在科室常规业务开展的过程中，应严格落实查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心医疗制度。就我院职称结构而言，现住院内科已完全具备执行三级医师查房制度的能力，但由于副主任以上职称人员每天承担着门诊医疗任务，致使三级医师查房制度落实困难，建议每周指定一天上午为副主任医师在内科业务的查房时间，这一天上午指定查房的副主任医师不承担门诊医疗任务。
2、加大科室硬件投入
现代诊疗技术的开展，除需具有过硬的业务技术水平外，硬件设施的投入亦是不可缺少的一部分。通过进修学习期间的感受，让我深深体会到在我院由于设备的缺乏，有些时候真有一种“巧妇难为无米之炊”的尴尬与无奈，科室急危重症比例不高也与硬件设施的缺乏有一定关系。就现在住院内科业务开展而言，建议医院检验科开展利钠肽、n末端-利钠肽原、血气分析等检验项目，为内科购置脑功能治疗仪、脑血流图检测仪等设备，同时建议开展无痛胃镜检查。另外，科室现有闲置呼吸机一台，建议派人学习使用。
3、充分彰显中医特色
自我院创建二级中医医院以来，内科就开展了中医适宜技术的治疗。之前科室常规开展的中医适宜技术有针刺、耳穴、穴位敷贴、艾灸、刮痧、耳尖放血、拔罐、灌肠等项目。由于新农合政策的限制，现科室开展的治疗项目仅有针刺、穴位敷贴、艾灸三种。但不管那种中医治疗项目，都一直没有在患者心目中形成是我院“中医特色治疗”的概念，甚至如针刺等侵袭性操作部分患者还很排斥。我认为，在中医适宜技术治疗方面，我们可以借鉴成都中医药大学附属医院心血管科的做法，为大多数病人开展中药浴足治疗。其理由是首先每个人每天都要洗脚，在洗脚的时候加上点中药汤剂大家很乐意接受；其次部分排斥口服药物（特别是排斥口服中药）的病人也情愿接受这种方法的中医药治疗；再次，该治疗方法不具有侵袭性；第四，在提高治疗收入的同时还可以提高中药饮片的药占比。另外，科室应尽快研制出自己的院内制剂，如他们的银葶清肺口服液、中风醒脑注射液使用都非常广泛。
4、细化科室人员专业
住院内科属于大内科范畴，收治的病人遍及内科的各个系统。由于医院条件及病人资源所限，不能像三级医院那样分出细化的二级科室，科室人员也不可能达到科科精通的要求。所以，就需要细化科室人员的专业方向，不是要求每个系统的专业方向都细化，至少要把心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统、内分泌系统等专业细化到科室人员的人头上，做到“百家争鸣、各引一端”。目前内科已有人员在心血管和消化内科方面完成了进修学习，建议统筹安排人员进修呼吸、内分泌和神经内科。
医院医生进修个人总结
20xx年5月我十分荣幸了参加了xx医院药剂科进修，在为期一个月的进修中我学到了很多的东西，也使自己的能力得到了很大的提高，颇有感触。
1、先进的电脑系统软件给工作带来了很多便利。
在调配处方时，用法用量可以打印在贴纸上，打印出来的信息含有药名，规格，用法用量等，这样既可以提高工作效率，有可以避免手工写错或是不清晰造成病人误服。前段时间有个社区医院药师给病人写一个降血压药的用法用量，每日一次，每次1片，就因为写得不清晰，病人看成每次11片，结果造成严重低血压昏迷送到医院抢救。还有是领药计划可以自动生成，也可以手动，就不需要人工逐个检查药品，再手写计划，还要入电脑这样繁琐。近效期药品提示等。
2、药品实行货柜号摆放。
每个药品有自己的货柜号，货柜号存入电脑系统应用软件，当不知道或忘记药品的摆放位置时可以通过查电脑就知道位置了。有利于调配和盘点，降低差错率，提高工作效率。打印出来的医嘱单药品（货柜号标在药名后）以货柜号为顺序排列，这样就可以按照顺序一路配药，避免拿错多规易混淆的药品，也避免工作人员来回走动。也有利于新来工作人员和进修人员或实习生尽快融入工作。
3、小针剂拆零摆放。
空闲时对于常用的或用量大的小针剂拆零放在适当的大盒子，方便繁忙时药师调配，减少拆包装的麻烦。
还有好多细节方法都是可以降低差错率，提高工作效率，减少病人等候时间，降低病人投诉率！
有一些地方做不到位的是，门诊处方没有实习双签名，只有核对药师签名或盖章，事实上是已经做到了双人调配核对，因为患者太多，调配药师为了加快调配速度，减少患者等候时间，处方调配完没有及时签名或盖章就交给核对药师。还有就是用药咨询服务过程中没有写记录，这个的原因也是工作太繁忙了，人手不够。很巧的是，我进修期间没多久就赶上187医院准备迎评三甲，所以他们得把这两年没有双签名的处方和没有做的记录补上，这工程巨大了。
[关键词] 心血管;护理;不安全因素
[中图分类号] R472.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-197-02
医疗风险问题是困扰许多医院发展的问题之一。心血管内科是医院所有科室中医疗风险相对较高的一个科室,常出现因护理问题引发的法律纠纷。因此,分析研究心血管内科护理工作中的不安全因素,寻求改进措施是降低护理工作中风险的最佳方法,也是摆在心血管内科护理人员面前的首要任务。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2005年2月～2009年2月本院心血管内科收治的55例患者,其中高血压冠心病24例,心肌梗死31例。男28例,女27例,年龄48～82岁,平均65岁。
1.2 方法
对55例患者的病例资料进行回顾性调查分析,总结归纳心血管内科护理中的不安全因素。
2 心血管内科护理中不安全因素
2.1 护理操作中存在的不安全因素
2.1.1用药及配伍因素心血管内科用药品种较多,品名、药名复杂,同名药物也会因产地不同而剂量有所不同。如护士在配药过程没有严格进行药物配伍核对,没有严格按处方剂量配药,或配药过程粗心大意没看清剂量,只是按常规习惯操作,就容易给患者带来危险。此外,护士在为患者做静脉滴注或静推过程中,滴注的速度或静推速度控制不好,容易造成心脏负担过大、血压升高等危险,严重者还会导致心力衰竭。
2.1.2 护理记录书写因素护理记录的书写问题主要表现在以下方面:①护理记录的真实性问题。由于护理工作监督不到位,部分患者擅自外出或离开病房时恰好是护士定时巡查的时间,不能及时获得监测记录,往往是护士主观臆测后随意填写应付上去的。因此护理记录反映的体温单及其他生命体征并不真实。②护理记录的完整性问题,心血管内科的护理工作内容繁多,如:急性心机梗死的患者需每30分钟就观测心电图和生命体征一次,护理工作中往往待患者症状稍有缓解就不能持续保持这样的观察频率,造成护理记录的漏记或记录不全。因此,提供的护理记录往往并不完整。③护理记录的及时性问题心血管内科患者多是危重患者,发病通常很急,多需进行抢救,此时的护理记录多是事后通过回顾补写的,因此,记录的书写并不及时。还有就是记录偏差的问题。医嘱开出时间与护士开出的医嘱执行时间存在偏差,医生与护士的观察记录常不一致,对病情轻重描述不一致患者对抢救实时间及死亡时间记录往往存在偏差,容易因此发生延误抢救和治疗不及时的医疗护理方面的法律纠纷。
2.1.3医患费用纠纷因素当前心血管疾病的医药费用和检查费用较高,患者的经济条件有限,医疗保险能解决的也只是杯水车薪,如护理中不能及时告知各种治疗费用和药费,或者催款方法不当,费用名细不够透明,就容易导致患者及家属的不满而发生护理纠纷。
2.2 来自患者的不安全因素
2.2.1 患者不遵医嘱造成的不安全因素部分患者因症状不明显,或经治疗症状已基本消失,就对疾病产生轻视心理,不遵医嘱,请假不按时返回或者未经医护人员同意就擅自离开病房和医院,但是心血管疾病通常发病急,变化快,患者处于医院病房外的环境中,会因为缺少及时休息的条件、且噪音较大,再加上疲惫的等因素而导致疾病的发作。因此,患者的不遵医嘱行为常会带来不安全的隐患。
2.2.2患者对治疗期望之过高造成的不安全因素部分患者及其家属对疾病缺少认识,对医疗的期望值过高。一旦病情恶化,常把责任完全归咎给医护人员,加之患者对医院治疗过程和治疗环境不适应,患者本身因心血管疾病导致情绪变化较大,不同的医护人员对病情变化预测不一致,导致患者及家属对治疗产生怀疑心理,对治疗护理产生不信任,导致不安全因素的发生。
3 心血管内科护理中不安全因素的改进措施
3.1提高护理水平
为彻底杜绝心血管内科的不安全因素,最关键应改进的就是医护人员的治疗和护理水平。应从提高专业技术水平如是入手,制订各种行之有效的操作规章和制度,通过规范化的操作,为患者提供及时、有效的护理。处置前、中、后均对医嘱和所配药物以及用药前后患者生命体征进行严格检查。在静脉滴注或静推过程中,严格监控滴注或静推速度,防止因过快引起不必要的危险。
3.2 加强法律知识学习
医护人员还应加强法律知识的学习。对《医疗事故处理条例》不仅要熟记于心,还要切实贯彻到护理工作之中,能够用法律知识避免不安全因素的发生。在发生医患纠纷时能够用法律捍卫自己的权利,对自己的医护行为进行约束和管理。还应从法律的角度规范护理记录的书写,避免漏记、误记、涂改、主观臆造等现象的发生。保证护理记录的真实性、完整性和及时性,将护理记录与医疗文件的偏差降至最低程度。
3.3加强医患沟通
主动为患者创造舒适、安静的就医环境,严格按照《医务人员道德规范及实施办法》的要求规范自己的行为,从小事做起,从患者的切身感受出发,尊重患者的人格和感受;讲究语言的文明、操作的规范和贴心的关爱;努力提高自身的医德,操作中应尽量减轻患者的痛苦;积极与患者沟通交流,对患者提出的问题或出现的状况,以积极的态度耐心解答;还应努力提高自身专业素质,在日常护理工作中,以扎实的理论基础知识和专业知识对患者进行健康指导,结合患者实际情况对患者及家属进行心血管疾病的认知教育;对因病情变化而改变的诊疗方法和用药进行详细的解释和说明;避免漏收、错收费用等现象,坚持发放一日清单制,使患者及家属了解各种治疗和护理费用;坚持对患者或家属告知制度,及时通过用药卡告知监护、吸氧费用及费用较高的检查费用等,使患者家属知情;消除和化解因费用误会引起的护理纠纷;对某些素质较低的患者或家属的过激语言和行为应心平气和地耐心解释,予以安慰和体谅;以实际行动赢得他们的信任,杜绝护理纠纷。
总之,心血管内科的医护人员应加强各个治疗环节的规范化护理,杜绝患者在住院的整个过程中可能出现的不安全因素。通过提高自身专业护理水平,增强法律意识和医疗安全意识,严格落实各项工作制度,为患者提供高质量护理服务。
[参考文献]
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理论应用于实践才能显示出其强大的生命力，因此，探索如何围绕重要概念组织生物学教学，成为许多一线教师的关注点。笔者以人教版七年级下册“血流的管道——血管”为例，尝试围绕重要概念进行教学设计、实施并反思。
1 教学背景分析
1.1 课程标准及教材分析
本节要落实的是10个主题中第五个主题“生物圈中的人”中“血液循环系统包括心脏、动脉、静脉、毛细血管和血液，其功能是运输氧气、二氧化碳、营养物质、废物和激素等物质”中血管的相关内容。对于血管的认识，学生会感到比较抽象，所以本节教材在编排上从学生的感性认识入手通过“观察小鱼尾鳍内血液的流动”的实验，让学生通过观察活动亲眼看到不同血管中血液流动情况，从而认识到高等动物体内有不同的血管，并加以区分。至于人体内具体有哪些血管以及它们各自有哪些特点和功能，教材按照血流方向，进行了编排。这一过程符合从感性到理性的认知过程。
1.2 学情分析
学生在生活中都有因创伤而出血的经历，因此对于出血的现象是熟悉的，但是学生对于不同的创伤为什么会有不同的出血现象则认识比较模糊。教师可以以此为切入点，激发学生的兴趣；通过前面的学习学生具备了一定的实验操作和观察能力，让学生亲自观察到血液流动情况，既提高了兴趣又锻炼了实验操作能力，通过问题串的提出，使学生观察有的放矢。
2 本节课的重要概念。
《义务教育生物学课程标准》在“生物圈中的人”主题下，建议教师帮助学生形成的重要概念为“血液循环系统包括心脏、动脉、静脉、毛细血管和血液，其功能是运输氧气、二氧化碳、营养物质、废物和激素等物质”具体到本节课，重要概念为“血管包括动脉静脉和毛细血管”。
为了突破该重要概念，在阅读教材和资料的基础上，确定了如下4条次重要概念，并提取出支撑每一条次重要概念的事实性知识。
2.1 把血液从心脏送到身体各部分去的血管叫动脉
（1） 动脉的管壁较厚，弹性大，管内血流速度快。
（2） 动脉一般分布较深，也有些分布较浅。颈部及腕部内侧能够摸到搏动的血管就是分布较浅的动脉。
（3） 与心脏相连的动脉较粗，远离心脏后动脉不断分支变细，管径有大变小，最小的动脉在分支成毛细血管。
2.2 静脉是将血液从身体各部分送回心脏的血管
（1） 静脉的管壁较薄，弹性较小，管内血流速度较慢。
（2） 静脉有些分布深，有些分布浅。手臂上的“青筋”就是分布较浅的静脉。
（3） 血液流经毛细血管后，接着进入小的静脉，然后逐级汇集到较大的静脉，再送回心脏。
（4） 在四肢静脉的内表面，通常具有防止血液倒流的静脉瓣。
2.3 毛细血管是连通于最小的动脉与静脉之间的血管
（1） 它数量大，分布最广，遍布全身各处组织中。
（2） 它内径很小，只允许红细胞单行通过。
（3） 它管壁很薄，有一层扁平上皮细胞构成。
（4） 管内血流速度最慢。
2.4 毛细血管的功能是血液与组织细胞间充分进行物质交换
（1） 血液中的营养物质与氧，可穿过毛细血管到达组织细胞，最后被细胞利用。
（2） 组织细胞中产生的二氧化碳与其他废物，可穿过毛细血管壁而进入血液被运走。
其中“血管包括动脉、静脉和毛细血管”属于较上位概念，而属于核心概念。其中，概念2.3中4条内容的概念就是概念事实，但这个过程需要通过观察“小鱼尾鳍内血液流动”帮助学生认识理解。
3 教学目标
针对核心概念制定了以下教学目标。
（1） 知识目标：描述三种血管的结构与功能特点。
（2） 能力目标：尝试观察小鱼尾鳍内血液流动现象。
（3） 情感目标；形成结构与功能相适应的观点。
4 教学过程及策略
4.1 利用生物学前概念激发认知冲突，引导学生主动构建概念
在学习本节内容之前，学生根据生活经验已经对血管有所了解，但是认识不够全面准确，应用前概念解释一些生活事实比较困难，可以利用这一点激发学生的进一步的学习兴趣。如本节的导入采用“视频《报天下》新闻：一人打蚊子右手臂动脉被割破，血液喷射而出险些发生生命危险”。这则材料既与新教材中“想一想，议一议”内容相似，激发学生兴趣；通过进一步提出疑问：平时我们不小心割破了手或者手臂血液并没有喷射而出，这是怎么回事儿呢？这样可引发学生对前概念的思考，进而引出本节课题。
4.2 所有教学活动（包括探究）都应该帮助学生建立和理解概念
4.2.1 利用概念事实帮助学生构建概念
在概念教学时，教师要注意提供给学生可供分析的图片、模型或情景材料，而不要只是让学生空洞地想象。在学习本节内容之前，学生并没有机会真正观察过血管，所以笔者按照教材顺序首先安排了“观察小鱼尾鳍内血液流动情况”的实验。鉴于此时大多数学生并不知道动脉、静脉、毛细血管的具体概念，而显微镜下只能观察到小鱼尾鳍内有三种血流速度、血流方向和管径大小各不相同的血管，如果直接提问“毛细血管中红细胞是单行通过的吗”显得有些突兀，所以笔者对新教材上的问题进行了改动，提醒学生观察的过程中应思考的问题为：（1） 血液在小鱼尾鳍内血流速度一样吗？流向尾鳍的血流速度快，还是流出尾鳍的血流速度快？（注意显微镜下成的像为倒像）（2） 小鱼尾鳍内血管内径一样吗？最细的血管中，红细胞是呈单行移动的吗？这样的问题符合学生的认知水平，并且又起到引导作用，使实验观察有的放矢，避免漫无目的的观察。
又如实验后，选择完成比较快的学生利用讲台上的电子显微镜的大屏幕透镜功能给全班学生进行展讲，其他组的学生质疑，最后全班共同形成概念。
4.2.2 对关键性的概念要进行认真的分析和比较，找出容易弄混和弄错的地方
如三种血管的学习就是让学生以小组为单位，通过阅读课本，观察图片以及实验现象，从概念、结构、功能几方面比较对三类血管进行列表比较学习。在此处笔者改变了课本的呈现方式，采用先动脉静脉对比学习，然后再学习毛细血管的方式。
4.2.3 理解概念的目的是应用概念
在理解概念之后，应该设置一些小反馈使学生学会应用概念。如在知道三类血管概念之后让学生在自己身上找血管；让学生试着解释为什么静脉注射血管为什么会鼓起；尝试用不同方法区分三类血管……笔者在最后又引入导课时的事例，以表演的形式让学生帮助伤者进行包扎，既使得概念得以运用和巩固，又教给学生一定的急救知识。
4.2.4 帮助学生在章节的学习中形成概念之间的内在逻辑联系，形成良好的知识结构
本节学生以心脏、动脉、毛细血管、静脉关系图进行总结，进一步明确三者的关系，又为下一节血液循环做铺垫。
5 教学反思
本节围绕概念教学以“血流的管道——血管”为例设计了环环相扣的教学活动。该课在设计上有以下几个特点：
（1） 学生学习科学不能仅仅是背诵一些事实或孤立的信息。概念的形成应该基于概念事实，从现象入手进而提炼概念，所以笔者在一开始遵循课本顺序先让学生观察“小鱼尾鳍内血液流动情况”，从而认识到小鱼尾鳍内存在三种血管，且三种血管管腔、血流速度等特点各不相同，先让学生有一感性认识，并且以问题串的设计使学生观察时有的放矢。
（2） 在学生自主探究的过程中，教师充分发挥了引导作用。教师设计了以学生的知识、能力和心理特点能够完成且乐意完成的活动，巧妙创设问题和探究情景，始终以重要概念为中心引导学生在课堂展开猜想、取证，通过师生之间的互动引导学生去主动探知和自我建构概念。在小组合作探究的基础上，让学生观察视频、电子显微镜等手段并且适时回归课本加强学生对知识的理解，多种手段并用，达到了较为有效的课堂效果。
[关键词] 以问题为基础的学习；科研能力；专科医师培养；高血压
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0131-04
Discussion on PBL teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist
KUANG Zemin1 FENG Shujun2 WANG Ying2 WANG Jiajie3 YU Zhenqiu1 HU Hongjuan4
1.Department of Hypertension，Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University， Beijing 100029，China；2.Department of Cardiology，Chenzhou NO.1 People's Hospital，University of South China，Chenzhou 423000，China；3.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang 421001，China；4.School of Nursing， University of South China，Hengyang 421001，China
[Abstract] Hypertension has become a major cause of cardiac diseases and death， therefore， its diagnosis and treatment is a key factor to hypertension patients' prognosis.Requirements for hypertension specialists include not only mastering solid clinical knowledge and skills， but also being able to read and analyze journals，as well as to write reviews and case reports related to hypertension under the concept of evidence-based medicine， which is a demonstration of the demand for scientific research capacity.However，too much emphasis is put on clinical theories and skills in China and little is seen on scientific research capability cultivation which needs systematic， standardized training protocols. Hence，to improve active learning ability and independent problem-solving ability of hypertension specialists and then better serve patients，a discussion is needed on problem-based learning （PBL） teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist training.
[Key words] Problem-based learning （PBL）；Scientific research capability；Specialist training；Hypertension
专科医师培养属毕业后医学教育范畴。随着医学教育的发展，专科医师规范化培训的理念日渐清晰，其必要性和重要性也日渐凸显。专科医师规范化培训是医学教育专科化发展的必然结果，已成为许多国家和地区广泛采用的法律化和规范化制度[1]。
高血压已成为全球性公共卫生问题，全世界约15亿例高血压患者，中国达3亿3000万例，且其发病率呈逐年上升趋向。首都医科大W附属北京安贞医院余振球教授团队在1993年提出“高血压学科”概念[2]，高血压专科有专业性强、内容枯燥、多学科交叉、知识点繁琐、学习难度大、融会贯通难等特点，高血压及相关疾病的患者人口基数巨大、病种复杂多样，高血压应该像其他二级专科一样，由相应的专科医师进行规范化诊治，这样才能做到精准诊断高血压的水平，全面筛查继发性高血压，全面评估心血管其他危险因素、亚临床靶器官损害及合并的心脑肾血管疾病，在进行完整的心血管危险分层后对患者进行个体化治疗。
1 中国高血压专科医师培养现状
高血压专科医师不仅要精通心血管科相关知识，还要熟悉内外妇儿的高血压专业知识。高血压的诊治涉及医学各个领域并成为独立专科，其专科医师培养也应该有其独到的方式。对于高血压专科医师应具有的基本素质包括：（1）全面掌握高血压及相关常见病种的诊断和处理；（2）学会高血压及相关疾病鉴别诊断的分析思路；（3）对少见导致高血压疾病能够想到并能在专科书上查到[2]。中国高血压专科的发展与国际水平仍有一定差距，其工作目标多集中于疾病本身诊治与研究，培养方式“以讲座为基础的学习”（lecture-based learning，LBL）的传统教学方法效果不佳。高血压专科医师不仅需要掌握扎实的专业理论和临床技能，还需要具有运用循证医学的理论和方法、阅读和分析高血压科相关专业期刊、撰写高血压科相关文献综述或病例报道等科研能力。高血压专科医师的临床科研能力不仅是专业知识掌握深度和广度的综合体现，更是其日后独立解决问题的根本保证。而目前，中国的专科医师培训着重于临床理论及技能的培训，而对科研能力缺乏系统化、规范化的培训[3]。
2 科研能力对高血压专科医师培养的意义及作用
2.1 科研能力的培养有助于高血压专科医师敏锐发现、独立解决临床问题能力的提高
提出一个问题往往比解决一个问题更加困难。许多看似“已解决”的临床问题往往并未真正意义上得以解决，以高血压为例（图1），高血压学科的定义是由不同原因和各种疾病导致血压升高，而高血压又会导致心脑肾血管等靶器官损害和心血管疾病。因此，于复杂的病情中得出条理清晰、逻辑鲜明的结果更应该是高血压专科医师培养的目的。
2.2 科研能力的培养有助于高血压专科医生临床水平和医院综合实力的提高
科研能力是将知行结合的桥梁[4]。培养科研能力的过程本身就是锻炼医生逻辑思维能力的过程。高血压专科医生因其较丰富的临床经验和熟练的技能，是医院的技术骨干及科研中坚力量，于临床工作中发现的疾病诊断、治疗、预后等方面制约医学进步的问题，与基础医学最新研究进展相结合，可形成具有临床价值的研究课题、快速将科研成果向临床诊疗转化[5]、改变疾病诊断治疗的现有标准、发现疾病治疗的新方法、新途径，不仅能推动高血压学科的发展，更为患者谋福利，具有积极的社会价值和意义[6]。
2.3 科研能力的培养有助于高血压专科医师的医德医风建设
如上所述，科研能力的培养不仅可以提高医生的逻辑思维能力，更重要的是形成了以科学严谨的态度面对医学难题及患者[7]。秉持着严谨、科学、求真、务实的科学精神的高血压专科医生，必将成为推动医患关系良性发展的强大力量。
3 以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学在高血压专科培养中的运用
3.1 PBL教学模式简介
PBL教学模式体现出“以学员为主体、以教员为导向、以问题为中心”，其目的是锻炼学员逻辑思维、独立思考和独立解决问题的能力[8-9]。已有多项Meta分析提示PBL在医药卫生的教育和培训上优于传统教学模式[10-11]，且对于医学教学与学习具有重要的价值[12-15]。PBL教学模式在国外得到广泛应用，英、澳、美、加、日等发达国家发展较为完善[16]，一项美国医学生执业医师考试调查中显示，PBL课程设置对基础医学和临床医学知识掌握具有长远作用，并且有益于继续医学教育[17]；其他国家的PBL教学经验总结提示，接受PBL的医生解决问题能力、主动学习能力及基于科学理论的思考能力等均显著提高，且拥有PBL经历对医生在从事其专业领域里保持更长久的兴趣[18-19]。香港PBL医学课程教育展开更早、更成熟[20]，但PBL教学模式在高血压专科科研能力培养方面的应用尚未报道。
3.2 引入PBL教学模式对高血压专科医师科研能力培养的意义
3.2.1 树立科研意识 科研是立项、论证、研究方法设计、研究手段选择、数据处理及现象分析等一系列科研活动的总和[21]。科研的时间成本高、精力投入需求量大且结果具有不确定性，PBL教学模式常引导下，可以激发起学习和探索兴趣，激发出求真求是、质疑与宽容理解精神，形成思考的多元化，逐步培养高血压专科医师的科研意识。
3.2.2 提升科研能力 传统教学模式往往不利于横向思维能力的发展[22]，医生的基础理论与临床知识大多来自与书本教材，但书本教材的编写及出版具有一定的滞后性。PBL教学模式本着“来源临床，回归临床”的思路[23]，要求高血压专科医师查阅最新相关文献、追踪文献动态及紧跟学科前沿，并鼓励思考和创新，围绕临床典型病例，以自主学习分组讨论为主，参与讨论的过程中，医生的主动学习能力、横向思维能力及独立解决问题能力均得以提高[24]，其思维不再停滞于临床，而是从科研立题的角度思考临床问题，达到真正意义上的临床与科研的有机结合，从而加强了高血压专科医师的科研能力。
3.3 PBL教学模式应用于高血压专科医师科研能力的培养
3.3.1 PBL师资培训 规范化的PBL教师资格培训体系应涵盖以下内容：（1）培训教师良好的科研基础、对循证医学具有较好的运用能力；（2）PBL教学模式的基本理念、基本框架；（3）教师在PBL教学模式中的角色扮演；（4）PBL教学模式的评价策略及相关技巧；（5）PBL课程的教学观摩和临床实践；（6）为参与PBL教学的教师提供持续支持和教育[25]。培训方式可通过邀请国内外专家授课或前往PBL培训基地进行系统学习，选定合适的具有高级职称的高血压专科医师接受PBL授课培训。完成培训的授课教师可以成为高血压专科PBL教学专干，负责执行授课、组织、病案编写等工作。
3.3.2 对高血压专科医师的要求 （1）科研选题 善于发现与思考，将临床中遇到的难题转化为科研课题的选择，可以为病因、发病机制、诊疗指南或者疾病的新的干预靶点及防治原则。可以此作为临床研究的起点，也可以先从个案报道及临床经验总结开始撰写论文或综述；也可以通过追踪最新学科动态而发现切入点，确定选题。（2）科研写作能力的培养 文献阅读有助于科研写作能力的提高。在有一定的文献阅读量的基础上，便可进行写作技巧的练习，包括整篇文章的谋篇布局、逻辑链接及讨论中心点等等。为发表高质量的科研论好准备。（3）积极参加读书报告会和学术交流 高血压科定期举行读书报告会，不H能有助于养成定期阅读文献的好习惯，更能在阅读和汇报文献的过程中培养良好的逻辑思维及表达能力的优点。积极鼓励参与报告会的与会医师提问，就文章的难点、疑点及不足进行提问，强化对文章的理解和剖析，并形成自己的科研思维体系。通过专题汇报分配，不仅可便捷、迅速得到大量科研信息，还可以激发高血压专科医师的阅读兴趣和科研兴趣。可以将学术交流认为是另一种形式的读书报告，只不过其更大型、更正式。通过学术交流，专科医师可以获取较新的学术情报、学术成果和学术思想，拓宽视野，活跃学术思想并诱发创造力，其中的新技术和新思路对自身课题的发展具有启发和借鉴作用。
3.3.3 PBL教学法实施 （1）专科医师系统性复习高血压及相关疾病的诊断与治疗，掌握理论知识；然后结合典型临床病例，教师提出相关的主要问题，要求学员查阅相关书籍，包括《高血压科疾病诊疗规范》（第三版）[2]、《实用高血压学》[26]等，并针对性的进行重点阅读，进行小组讨论，形成书面结论及讨论提纲；（2）安排学员进行临床再问诊、查体及专科检查，最终自己得出结论；（3）带教老师进行分析点评，点评内容包括重难点及要点讲解，该板块最新科研进展，分子生物学或循证医学相关理论知识，帮助学员达到教学要求及目的；（4）专科医师拟定与该次讨论主题相关的科学假说，并写出立项依据和验证方案。学有余力者可进行综述撰写。
3.4 PBL教学效果评价
PBL教学模式对学员的观察和评估贯穿整个PBL学习过程，实际应用时注意过程评估与结果评估相结合。导师持有PBL学习评价的记录表，学员人手一份，每次课后围绕教学目标对学员的表现进行陈述，动态反映学员的进步过程，这样形成的评价结果也将更准确，更符合PBL教学的目标要求。PBL教学效果评价内容包括：是否激发了学员的学习兴趣、是否提高了学员解决问题的能力、是否提高了学员临床思维能力、是否提高学员独立思考能力、是否拓展了学员的知识面、是否增强了学员自学能力、教学及学习氛围是否轻松、是否对本教学方法满意等。
4 存在的问题与展望
4.1 目前存在的问题
首先，PBL教学法对教师的知识面是一种挑战，除需具有丰富的临床经验外，对涉及高血压学科的其他知识也应熟悉，因此邀请资深医师主持课程能保证质量；其次，目前教学考核形式是根据传统教学模式设计的，并不完全适合PBL教学效果评价，因而形成有效的教学评估模式和学员反馈评价系统尤为重要；另外，PBL培训多针对五年制/八年制医学生，而对于已走向岗位并且即将担任起高血压专科医师的PBL培训专著十分匮乏，个体化的教材编写也迫在眉睫。
4.2 展望
近年来，全球医学教育界对于专科医师自学能力、临床思路培养及解决临床问题的能力愈发关注，加之医患矛盾的日益突出，促使对专科医师培养愈发重视。然而其评价指标的变化、医疗改革的协同发展及传统观念扭转均需长期努力。面对这些新发问题，探索具有中国特色的、培养优秀科研能力的专科医师培养体系意义深远[27]。
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关键词：胸心血管外科；双语临床教学
双语教学（bilingual education）指的是使用包括母语和一门外语在内的两种语言讲授非外语语言类学科的教学活动[1]。在我国，双语教学主要指用英语和汉语两种语言作为课堂用语进行除英语学科之外的其他专业性、知识性学科的教学，双语教学包括使用英文教材、用英文板书、交叉使用英汉双语授课、用英文布置作业和命题考试等[2-5]。除此之外，在临床医学教学中，双语教学还包括了双语临床交班、带教、讨论和查房[5-8]。我们在医学院临床专业本科和研究生生中进行英汉双语临床教学，现将其经验总结如下。
1良好的教学准备
1.1教学材料的准备 我们使用人民卫生出版社出版的英文外科学教材为蓝本，教研室集体备课，将胸心血管外科学科的内容准备的充分、详实，准备最新的外文文献 ，更新学科进展，准备好英文病案讨论及术前讨论，完善习题库，为反馈教学做准备，自制一套完善的双语教学的幻灯片，同时将胸心血管外科学相关的症状、体征、手术、诊断、并发症相关的专业单词修订成册，分发实习同学自学使用。
1.2优秀的师资储备 我科室成立双语教学组，硕士以上学历年轻教师为骨干成员，每人准备教案、幻灯片，集体备课，轮流试讲，提高教学水平，定期参与国内交流与培训，邀请外国语学院教授督导、指导，举行双语教学课件、试讲比赛。选送教授国外学习培训，同时邀请国外同行来院教学、培训、手术指导，提高我们整体的听说读写能力。
1.3良好的教学方式 从实习同学入科室开始，入科室教育即使用双语培训，英语交班，英语术前讨论，双语查房，双语病例讨论，双语问诊，针对性症状、体征的双语培训，在实习同学操作过程中，双语的提问，加速、加深其认识，分发资料自学，在出科前行考试，督促及反馈教学效果。
2教学的合理实施
2.1合理的教学任务 教学任务要合理，过高会让学生有畏惧心理，难以完成，过低也同样得不到收获，每一批实习同学是流动的，在入科室时，将双语教学的计划、方式、内容进行告知，取得同学的认识，有完成任务的要求。也能得到学生的配合。
2.2专门的团队管理 双语教学是对我们临床医学教学更高的要求，要求有团队的支持和配合，单独个别的教师难以完成好。有一个以上学科带头人指导下完成。从计划、实施、结果，各个环节的实施，最后有评价，才能有一个良性循环。各负其责，互相配合。
2.3良好的师生互动 教学过程中，良好的互动是最重要的一个环节。可以发挥学生的能动性，让学生自行进行双语病例讨论，在准备的过程中学习，老师进行指导，这样效果更好，进行学生自行准备的双语交班，让学生记忆单词、诊断、治疗的思维，形成良好的语言环境，让学生更好的锻炼听说读写能力。教师也要有创造性的制作幻灯片、视频等多媒体材料，让学生更通俗、更愉快的学习知识。举办常见病的科普知识英文版报竞赛，定期学习文献汇报，让老师同学共同参加，提高学习的乐趣。在这个工程中，老师要起到指导作用和主导作用，在经济上和荣誉上，对优秀教师进行奖励，提高教师的积极性。
2.4个体化的教学与辅导 每个学生的基础是不协调的，对于基础较好的学生，可以适当提高要求，作为学生中的组织者，对于基础较差的同学，加强平时的辅导，加强基础培训，可以单独针对性的辅导和培训，可以先进行胸心血管外科专业英文文献的翻译训练，掌握基本的词汇后，进一步学习。
3双语教学效果评价
3.1听力能力的检测与评价 在日常查房过程中的提问及交流，是一个途径，另外我们每周进行国外同行手术视频转播及讲解，具体到解剖、手术方式及设备名称，一方面检测效果，主要是开拓学生视野及知识面和结构。
3.2口头表达能力的检测与评价 每日早教班，要求值班医学生写好英文交班记录，值班带教老师修改，同时交班时同学英语交班，具体到患者的诊断、治疗。查房过程中，同学英文口头汇报病史，提供足够多的口语表达的机会，创造良好的英语应用环境，同时老师要纠正发音、单词及语法。
3.3读写能力的检测与评价 每周进行英文文献翻译汇报，这种方法有效提高学生查阅资料的能力，有效提高医学生对新知识、新进展的认识，提高学生对胸心血管外科学的了解和兴趣，同时进行书面的出科考试，由题库提供试题，全麻检测医学生对专业词汇的认知能力。
我们总结多年在胸心血管外科学中进行双语教学的经验，我们认为通过认真的准备教学材料，良好的团队实施，及完善的效果评价与检测反馈，双语教学在实施过程中，尽管会碰到很多的难度，但是会进一步提高教师和医学生的学习兴趣及水平，加快专业团队对学科新知识、新进展的认识和推广，有利于学科团队的快速发展。我们认为在临床医学教学过程中实施这种方式是可行和可推广的。
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关键词 心血管内科 护理 不安全因素
心血管内科是医院中具有高医疗风险的科室之一，其相关疾病具有突发性和多变性的特点，使得护理更有其特殊性，进而导致护理风险伴随着整个医疗活动的全过程，有时甚至还会引起法律纠纷［1］。因此，认真剖析心血管内科护理工作中的不安全因素，探索相应的防范对策，提高护理人员的抗风险能力，是摆在心血管内科护理人员面前的首要任务。现对心血管内科护理过程中存在的不安全因素及相应的防范对策总结如下。
临床资料
2009年10月～2011年10月收治心血管内科患者115例，男69例，女46例，年龄43～81岁，平均59.7岁。其中高血压冠心病59例，心肌梗死56例。对所有入选患者的临床资料进行回顾性分析，总结分析出心血管内科护理中的不安全因素。
心血管内科护理中的不安全因素
护理人员因素：由于心内科护理人员中的工作量较大，大多数护士长期超负荷工作，精神紧张度高，容易产生厌烦心理，服务态度差，甚至出现差错事故，导致护理纠纷的产生。加上个别护理人员的工作经验不足，其法制观念、安全意识达不到社会及人们对护理服务质量的要求。部分护士不能和患者及家属进行有效沟通，没有对其护理行为履行告知义务，这也是导致护理纠纷的主要原因。此外，护理记录作为司法鉴定的法律依据［2］，其书写规范与否也是比较突出的风险因素。
患者因素：心内科的病种较为复杂，疾病变化快，很多疾病诸如急性心力衰竭、急性心肌梗死等，随时都有出现生命危险的可能。由于护理工作是一项护患双方共同参与的活动，需要患者及家属的配合及支持［3］。但在实际工作中，部分患者执行医嘱的力度不够，比如患者病情不重，就对疾病产生轻视心理，擅自离开病房和医院或者请假不按时返回，有时诸多外界因素均能导致患者的疾病发作。同时，部分患者及家属对疾病缺少认识，对医疗的期望值过高，一旦病情恶化，往往把责任完全归咎于医护人员，进而引起矛盾和冲突。
其他因素：心血管内科的诊疗技术日新月异，部分护士临床经验不丰富，未能及时掌握新理论、新技术、新护理方法，在抢救患者时，除颤仪、监护仪等医疗器械出现故障或护士对仪器操作不熟练、应急能力差等均对患者的抢救产生不良后果，严重时将直接危及患者的生命安全，这必然会引起护患纠纷。医院的环境也存在着一定的因素，比如病房的地面湿滑容易摔倒，医源性噪音较大容易引起患者的情绪改变，病房走廊之间的加床等，都会引起护患纠纷。
防范措施
加强护理人员的法制观念：科室全体护理人员应加强对《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范及实施办法》等相关法律知识的学习，增强法制观念和职业责任感，并能在发生医患纠纷时采用法律武器捍卫自己的权利。科室护士长要经常对医护人员进行医疗安全教育，做到警钟长鸣，使护理人员学法、知法、懂法、守法，避免护患纠纷的发生。
提高护理人员的护理水平：高度的责任心、敏锐的观察力、过硬的技术、及时果断的处理是架起患者对护理人员理解与信任的桥梁。为了彻底杜绝心血管内科护理中的不安全因素，最关键的措施就是提高护理人员的护理水平。应制订严格的护士培训计划，尤其加强对新上岗护士的业务培训，使之熟练掌握心内科疾病护理方面的基本知识，提高其观察问题、分析问题、解决问题的能力。每天通过疾病护理查房、业务听课等形式学习新知识、新进展，让护理人员不断学习新的理论知识。加强基本功训练，熟练掌握各项技术操作规程，特别是心电监护仪、除颤器的正确使用，做到工作中井井有条，抢救患者时忙而不乱，杜绝科室中不安全因素发生。
加强护患沟通和交流：在护理工作中，语言交流技巧十分重要，护理人员要讲究语言的艺术性与技巧性，使用文明的语言和患者进行沟通交流，态度诚恳，仪表大方，绝不能语调生硬，敷衍了事，对部分素质较差的患者和家属的过激语言、行为应耐心解释、安慰，避免纠纷的发生。充分利用晨、晚间护理机会，询问患者的睡眠及饮食情况，给予患者更多的人文关怀，以实际行动来感召他们，以提高患者及家属的理解与信任。加强对患者及家属的健康教育，及时听取患者的意见和建议，耐心解答患者及家属关心的问题，尊重患者，建立融洽的护患关系。
加强护理记录的书写及管理：护理记录是住院患者医疗文件记录中的重要组成部分，护理人员必须从法律高度严肃对待护理记录的书写，禁止涂改、潦草，对疾病名称及药物描述应规范。另外，护理记录的及时性、客观性也是封堵安全隐患、保护护士自身的需要。护士观察病情要有预见性，尤其对危重患者，记录要及时、准确，内容全面，一旦发现异常情况及时报告医生，避免医护记录矛盾。
护士是一个医院提供医疗服务的主体，护理工作直接关系到医院的形象、声誉、经济效益，为患者提供安全有序、优质护理是护患双方共同的目标。因此，心血管内科护理人员应进一步加强法制观念，积极学习新知识，努力提高自身的素质和护理水平，加强护患沟通，加强对护理记录的书写及管理，努力完善护理工作中的各个环节，严格把各项护理制度落到实处，为患者提供安全的治疗环境和高质量的护理服务，杜绝各种护理纠纷的发生。
参考文献
1 周柳嫦.心血管内科护理中不安全因素分析［J］.中国医药导报,2010,7(16):197-198.
