时间：2022-12-09 21:57:53
1中医外科临床专业学位研究生培养现状与分析
中医外科学在我国已经有数千年的历史，长期以来形成了自己独特的理论体系。自西医外科学进入中国以来，中医外科学受到了很大的冲击。目前，广西中医药大学第一附属医院近5年以来培养了约100名中医外科专业学位研究生。我们调査发现，在理论学习中，部分研究生对中医外科学的投入学习时间不够，将过多时间投入西医外科学的学习中，普遍存在中医外科基础理论知识薄弱、兴趣不足问题。在临床轮转实习方面，多数研究生存在中医理论知识与中医思维能力不足、实践能力差、独立解决与处理问题能力不足、不能够独立值班、缺乏主动学习及临床经验总结的习惯、科研能力薄弱等诸多问。
造成以上现象的出现，除了与学生自身问题相关以外，更重要的还是研究生培养模式的问题。第一，对中医外科学专业学位研究生的理论课程设置课时过少，尤其是中医外科学基础知识课程设置过少，造成很多研究生的中医外科基础理论知识不足。第二，对研究生的临床实习重视程度不够。医院科室对研究生临床轮转实习的培训工作重视程度不够。第三，对研究生的日常与出科考核工作重视程度不够。第四，对研究生的中医临床思维培养不够重视。第五，对研究生的科研能力培训过少。第六，导师对研究生的指导不足。
2对策与建议
2.1加强中医外科理论知识水平 专业学位研究生的中医外科理论水平高低，直接关系到临床实训的效果。当专业学位研究生开始临床实习前，中医外科教研室可以安排相关科室有经验的高年资中医师讲解中医外科学的相关课程，如周围血管疾病、皮肤疾病与性病、男性疾病、乳腺疾病、肛管直肠疾病。另外，当研究生临床实习时，各临床科室可以每周安排时间作科室讲课，由科室高年资医师讲解中外基础知识及相关疾病的国内外最新研究进展，提高学生的基础理论水平。当科室进行临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论、死亡病例讨论以及临床专题讲座等业务学习与讨论时，要求研究生参加，并可以发表自己的意见。同时，科室每1-2周必须组织研究生进行病例讨论，提前给学生要讨论的病历内容，要求学生查阅相关资料，然后进行讨论，最后带教老师进行总结。
2.2加强对研究生的临床实践能力培养 专业学位研究生在进入临床实习前，医院可以安排实习前岗前培训，经理论考试和技能操作考核合格后方可安排进入医院实习。培训内容包括中医临床思维能力、常见临床操作技能（内科四大穿刺、外科无菌操作）、全身体格检査、医德医风和医患沟通及医疗卫生法规等。通过实习前岗前培训，有利于加强专业型研究生临床能力意识的培养，使其逐渐适应临床实习工作。当研究生开始实习时，建立导师与实习科室带教老师联合培养的方式，按照一对一原则，即一位高年资医师负责一位研究生的方式，提高研究生的临床实践能力。实习开始时，每科室要求轮转至少3个月以上，刚开始要求研究生适应1-2周时间，按照住院医师的要求，每位研究生主管3-5名病人，髙年资医师可指定低年资医师负责该研究生的日常培训工作。根据研究生的实际能力，安排研究生参与临床值班交班工作、单独接诊病人与处理病人工作、医嘱处理、病历书写与整理工作等，锻炼研究生的临床处理常见病与危急重症的能力。
安排研究生跟师出诊，尤其是具有丰富临床经验的名老中医、广西名中医以及有多年临床经验的高年资中医医师，并要求研究生积极总结带教老师的中医临床经验，发表相关临床文章，同时完成专业学位研究生临床工作登记表。在病房实习时，要求研究生能够完成收集病史资料及病历书写，带教老师及高年资医师认真把关、认真指导研究生完成病历，并对病历进行修改。按照三级医师制度，每天査房时要求研究生汇报病人病史、实验室检查结果、病人最新病情改变、下一步的初步诊疗方案以及新接诊病人的病史等。带教老师可以在平时的临床工作中对研究生进行临床技能的培训与指导工作，例如外科的无菌操作，带教老师可以亲自为学生做示范，然后在老师的指导下，指导学生进行操作。研究生应积极参加各种院内组织的相关技能培训及中医学术讲座，以提高临床技能，培养中医临床思维能力。
2.3重视考核工作 合理的考核机制有利于调动和提高学生学习的积极性和主动性，是提高教育质量的有效措施。建立统一的考核工作，即科室的日常培训考核及出科考核工作、研究生中期考核工作、毕业技能考核工作，建立医院、科室、导师共同参与的机制，这样既有利于教学管理部门的研究生培训工作，也可使研究生认识到自身的不足，加强主动学习的意识；同时，亦可使导师有针对性地加强指导，不断改进教学方式方法，进而提高临床能力培训的效果。考核内容包括中医外科学基础理论，病历书写，临床实际能力考核，临床思维能力考核等主要内容。带教老师现场要求学生对病人进行病史收集，详细的体格检査，包括病人舌苔脉象等资料。完成病史资料收集以后，要求学生按照我院中医住院病历书写要求完成病历书写，带教老师可根据书写病历实际情况进行评分。门诊科室要求学生书写中医门诊病历，包括中医诊断、治法、具体方药等。对于临床实际能力的考核，各科室根据实际情况，要求研究生完成科室常见临床技能的操作。另外，所有科室均应进行基础理论知识的考试，目前，我院每个科室均有自己的题库，出科考试试题应包括一定分值的主观题。同时，医院教学部定期进行教学査房，各临床相关教研室协助并参加考核工作。考核人员由主管教学的医院领导、具有高年资职称、有丰富临床带教经验的中医医师担任，教学部主要对研究生日常培训工作进行考核，包括教学査房、病史汇报、临床病历资料的讨论、中医基础理论知识的应用，教研室做好记录，作为学生日常考核的一部分。日常教学查房时，各科室选取典型病例资料。另外，在教学査房之前，学生要提前熟悉病例，教学査房时，鼓励学生主动参与，碰到疑难问题时，可以当场提出，也可以提出自己不同的意见，带教老师现场解答，以培养学生应用中医理论指导临床实践的能力。
目前，我院已经对专业型研究生实行中期考核，即研二第二学期进行中期考核。我院研究生中期考核大致参照医师资格考试的内容，内容大致包括外科技能操作（无菌操作，缝合打结，换药，穿脱隔离衣，急救处理等），心电图与X片的判读，科室的临床技能考核，中医外科学理论知识的考核，同时要求技能考核不合格者再次进行培训。对于科室技能考核，教研室安排专人对研究生进行考核，内容主要包括典型病例分析与答辩，侧重考核研究生的中医临床思维能力。
2.4加强对研究生科研能力的培训和导师的指导工作 我院专业型研究生多在临近毕业时候才发表相应科研文章，而且发表的杂志多为国内省级普通杂志。经调查发现，多数研究生反映自己的科研能力较差，部分导师无科研课题，学生无法参与科研研究，还有一部分研究生存在抄袭的现象。在我们的临床实际工作中，进行临床试验观察、临床药物研究、临床经验总结等工作时，均要求临床医生具备一定的科研能力，以胜任科研任务。因此，加强对专业型研究生的科研能力培养，是研究生培养工作中的重要任务之一。在研究生进行理论课程学习的同时，加强研究生科研能力方面的基础课程，同时教研室及导师也应重视研究生的科研能力培养，在研究生进行开题报告会时候，教研室及导师应严格要求研究生。研究生选题应有一定的深度，尤其是中医外科领域的疑难疾病、热点问题、经验总结推广的临床研究，同时选题要新颖，具有实用性。当研究生进行临床试验时，导师应指导与关注研究生的科研工作。通过毕业论文的书写，要求研究生掌握一定的科研方法，提高自己的科研能力，为以后的临床科研打下基础。另外，医院与教研室应提高对导师的要求，积极鼓励导师申请科研课题，并积极开展科研试验，研究生积极参与科研活动。
3总结
关键词：血液科；临床教学；临床技能培养
临床实习教学是医学生理论联系实践的桥梁，也是培养学生临床思维及操作技能的重要教学阶段。血液病学作为一门较强专业性的学科，其发病率低，内容抽象，病种繁多，病因难辨，专业术语复杂难记。对实验室依赖较大，腰穿、骨穿等实际操作多，医治环节变化快。在工作中要求临床医生不仅具备扎实的基础理论知识，还必须具备全面的专业技能。针对血液科专业的特点，培养扎实的基本理论，熟练的临床专科操作技能，加强实习生临床思维以及医患沟通能力是培养学生实践能力的关键，为其以后从事临床工作打下良好基础。因此，如何提高实习生的临床技能是值得认真思考和探索的重要课题，我们从实际出发，认真总结教学工作中的经验和教训，从基础理论、操作技能、临床思维、医患沟通的培养方面总结教学方法，以期提高血液内科临床实习教学效果。现就这一问题谈谈自己的体会。
1 培养扎实的医学基础理论知识
血液病学与病理、病生、分子生物学、免疫学、细胞遗传学等联系紧密，我们结合血液病学的专业知识和临床实践，向学生着重阐明血液病的临床特点，如血液病的病因、病理、发病机制、常见临床表现、诊断要点，实验室常见检查，血象、骨髓象等，使他们初步认识血液内科工作的专业性和复杂性。在实习过程中，针对具体疾病的患者，从病因、病理，临床表现到诊断，鉴别诊断及治疗详细地进行讲解，对明显的症状、体征及治疗方案进行提问，促使学生记忆深刻，也鼓励他们多看书学习，随时引导和启发学生思考，并与基础理论知识相结合，使其更好的掌握本学科的理论知识。结合实际提出问题，更能激发学生主动学习的热情，更好的巩固理论知识，使记忆更加深刻和牢固。
2 强化临床实践技能的锻炼
临床实践技能主要包括病历书写、询问病史、体格检查，骨髓穿刺和腰椎穿刺术等。询问病史、体格检查是临床医生，特别是内科医生重要的基本技能。结合血液科的特点，我们要求学生认真、务实地采集病史，以急性白血病为例，询问病史，重点询问贫血、出血、感染、浸润四大症状，家族史和职业史都有涵盖。体格检查中重点主要是肝脾、淋巴结肿大的触诊手法，对一些阳性体征如淋巴结肿大、胸骨压痛等指导同学多练习，为内科学打下良好的基础。在实习期间，尽量安排实习生进行骨穿、腰穿等基本操作，详细讲解相应操作的适应症、禁忌症及注意事项。在操作过程中放手不放眼，每次操作后进行总结，及时纠正错误及不足之处。重点培养他们的动手能力，使理论知识与临床实践得到了良好的结合。病历书写是另一项重要的基本技能，我们按国家的病历规范，要求每个同学认真写好病历及各项医疗文件，并在老师指导下完成分管病床患者的诊疗，并制定治疗方案，开出医嘱，做好各种治疗操作记录，出院病历的整理等全套工作。熟记常用临床各项检验正常值、临床意义及常用药物的剂量是提高临床诊治水平的一个重要环节。我们结合查房讲解和分析、提问，不断加深同学们的记忆。促进其临床实践技能的提高。
3 加强临床思维能力、创新能力培养
临床思维能力是建立在主要通过对患者的细心观察，症状、体征、检查结果的基础上，对疾病诊断的踪迹，分析，判断过程。培养正确的思维模式可以避免以偏概全或对疾病分析的遗漏。详细的病史采集、全面的体格检查是临床分析思维的基础，总结病史及辅助资料，强调诊断学基础知识的同时，要求通过资料归纳、理出要点、分析总结及合理检查，培养学生建立一种规范性的临床思维模式，使其在这种思维的指导下既明确诊断也达到能力的锻炼和提高。血液科是一个较新的学科，面临许多问题和难点需要解决，引导并培养学生运用知识、分析和解决问题的能力，从而促进学生创新性思维的发展。随着医学发展的日新月异，创新不仅在血液病本身，也在血液病相关诊疗的新技术，新理论、新方案，也表现在对旧方案的改进与思考。
4 培养医患沟通的能力
医患沟通的目的是建立相互融洽、理解、信任、支持的医患关系，医护人员做好医患沟通，不但可为治疗疾病提供信息，提高疾病的治愈率，也有利于临床教学工作的顺利进行，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。在医疗工作中，人性化的关爱和良好的语言表达能力，协调沟通能力，可赢得患者和家属的信任和支持配合。首先带教老师要加强自身医德修养，对患者关心体贴，采集病史时态度和蔼，体格检查手法轻柔，注重患者的隐私权及知情权，努力为患者营造一个舒适、安静、安全、自信的环境。对患者提出的各种各样问题要耐心解释，切忌大声呵斥、简单粗鲁，敷衍了事。通过潜移默化培养学生的人文关怀精神和良好的医德医风。
总之，血液内科危重患者多，病情复杂，如何在临床实习教学中让实习医生较为全面的掌握并提高临床技能水平，在血液内科的临床教学工作仍存在难点，并不断面临新的问题和挑战。我们应从实际出发，认真总结临床教学工作中的经验和教训，以提升实习医师临床技能为工作重心，在实习过程中培养学生的综合临床思维能力和专科实践能力，培养医患沟通能力，为将来的临床工作奠定坚实的实践基础。
中南大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，湖南长沙410012
[摘要] 目的 了解五年制临床医学专业学生在临床实践中对临床技能操作的掌握情况，为以后的临床教学方法改革提供指导。方法 以实习医院为单位分组，采用excel 2003对各级学生成绩标化处理，运用SPSS 18.0进行学生成绩进行统计描述和均数分析。结果 三组教学医院在总成绩上差异有统计学意义（F=4.03，P<0.05），SNK法作两两比较得到，第三组总评成绩>第二组总评成绩>第一组总评成绩。K-W H检验分别对不同科目的考核成绩进行分析得到，三组教学医院在儿科的考核成绩有统计学意义（χ2=5.155，P<0.05）,在内科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、妇产科（χ2=2.7，P>0.05）、传染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均没有统计学意义。结论 学生在各学科诊疗计划和提问环节得分率普遍低于其他考核项目，各教学医院应以本次中期考核技能评估为契机，总结临床教学工作中的不足，予以解决处理。
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关键词 ] 临床医学；技能考核；考试成绩
[中图分类号] R446[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0052-03
临床技能是指学生通过临床实践而形成能够解决患者实际问题的综合能力[1]，我校连续20多年坚持对学生实习一阶段后在临床实践中系统处理问题的能力以及临床基本技能操作是否规范等情况进行考核，本文仅通过对09级五年制临床专业学生中期技能考核结果的分析研究，以发现学生在具体考核项目上的不足同时通过座谈会的反馈评估各教学医院对实习学生的指导情况，从而为今后的临床实习教学和各教学医院的建设提供参考和依据。
1 对象与方法
1.1研究对象
2013年11月—12月对我院在湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院等11所承担临床实习任务的教学医院实习的09级五年制临床医学专业实习的学生（共计348人），分科目分别进行了实习操作技能的考核和实习情况问卷调查。问卷为自行设计，内容包括实习生在临床实习过程中的实习安排、带教方法等。资料主要来源于本次临床中期考核各科目的考核成绩和实习情况调查问卷。
1.2考核内容与方法
为内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学；由各教学医院抽派专家组成专家组在各实习基地巡回考核，每位学生由抽签的方式考核一个项目。考核工作还包括：学生填写“临床实习质量调查表”，组织带教老师与实习学生的座谈会，了解具体教学情况，并听取各教学医院的临床教学工作的汇报以及检查临床实习教学活动记录本。具体学科考核内容主要有：病史采集、体格检查、入院记录书写和提问环节，各科目分数以百分数计，各考核项目所占分数见表1。
1.3统计学方法
以实习医院为单位分组，采用excel 2003对各级学生成绩标化处理，运用SPSS 18.0软件包进行数据统计描述和均数分析，均数之间比较先进行正态性和方差齐性检验，如满足正态且方差齐性，则运用t检验（2个均数）或方差分析（多个均数），如不满足，先进行数据转换，数据转换也不符合，则使用Kruskal-Wallis H检验，俩俩比较用SNK法（满足方差齐性）或Games-Howell法（不满足方差齐性），P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
考核成绩总体描述，参加实习中期考核的学生应考348人，实考344人，其中含外籍参考学生5名，因人数较少故未纳入评估。考核总平均成绩为82.71，各教学医院各科目具体得分见表2。
2.2
运用方差分析分别对考核成绩进行分析得出，三组教学医院在总成绩上差异有统计学意义（F=4.03，P<0.05），SNK法作两两比较得到，第三组总评成绩>第二组总评成绩>第一组总评成绩。同时运用K-W H检验分别对不同科目的考核成绩进行分析得到，三组教学医院在儿科的考核成绩有统计学意义（χ2=5.155，P<0.05）,在内科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、妇产科（χ2=2.7，P>0.05）、传染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均没有统计学意义。各学科分项得分情况见表3。
3讨论
临床教学工作对培养临床医学专业学生的扎实临床技能、良好职业素质至关重要，中期技能考核作为检查学生实习期间学习情况的一种方式[2]，不仅可以发现教学医院在教学方法中的偏差，同时也为在校期间临床课程的教学提供指导。
3.1考核结果分析
在表3中可以清楚的看出诊疗计划和提问环节得分明显低于其他项目，表2 显示了在本次临床中期技能考核中儿科各教学医院之间的差异较大（P<0.05)，而传染科的考核成绩各教学医院间的差异没有统计学意义(P>0.05)，但它的成绩明显低于其他的科目。综合2011—2013三年间的临床中期技能考核成绩可以看出儿科及传染科的得分一直低于其他的考核项目，而这两科主要在诊疗计划及提问环节得分很低。各科的专家都提到实习学生的理论知识不扎实，在病史采集方面不规范，对疾病诊断有关的阴性病史经常忽略，系统性不强，对伴随症状及有鉴别意义的症状不能准确获取；在病史询问时临床思维缺乏，语言表达不精准，与患者沟通能力有待提高。体格检查中主要问题表现为检查手法不规范，定位不准确，如心脏叩诊的力度掌握，淋巴结的触诊、神经反射的检查方法，操作不熟练[3]。在问卷调查中，有些学生认为带教老师管理病种单一，不利于全面的学习；在实习过程中具体管床制度不规范，科室内关于疑难病例、典型病例开展的病例讨论不多；实习安排与毕业生考研复习时间重叠，使得学生对临床实习的重视程度降低，临床实习的积极性不高[4]。但在发展中的医疗环境中，提高实习生的技能水平尤为重要，高等医学教育以培养基础扎实、操作娴熟的医学人才为目标，临床中期考核是实现我校完成临床教学任务的重要环节。在考核中发现实习生的不足有利于在后续的临床教学和低年级的理论教学都有很好的指导作用。
3.2 实施临床中期技能考核的必要性
随着国内医学院校对临床医学生培养方式的不断发展和临床医学专业自身实践性的要求一直推动着我国各医学院校的教学活动。各医学院校始终将模拟临床技能考核作为培养临床专业学生临床技能的手段，积极开展多种形式的临床技能考核，我校将临床中期技能考核与OSCE考核结合起来实现对临床专业医学生的培养。从长远来看，类似的技能考核有助于学生对规范化的技能的学习和各科室常规诊疗方法的掌握，同时也可以为各教学医院的教学目标的制定提供导向作用。
近年来，越来越多的医学院校及国内外的医学教育专家对医学生教学方法、考核体系等方面进行了思考，如翻转课堂、PBL教学方法、病例讨论式教学等，更多的强调学生在教学中的主体地位。刚进入临床阶段医学生对一些基本的操作十分的陌生，中期技能考核是在医学生对临床常规操作有一定的实践经验基础上予以规范，能及时的发现医学生的技能操作误区，对医学生的职业素养至关重要，需要在不断的总结自身的经验并积极探索建立多层次的临床教学质量控制体系。
3.3加强临床技能教学的措施
完善临床实习基地评估指标的建立，教学医院应强化教学意识，从中期技能考核反馈中发现学生临床实践学习中的误区，改进教学方法，定期举行教学查房、专题讲座及术前讨论、典型病例讨论等教学活动。带教老师应指导学生书写病历、常规诊疗计划的完成以及掌握常规用药的剂量、用法。训练实习医生有顺序、系统、完整的开展体格检查等基本临床技能操作[5]。
对于五年制临床医学专业的实践教学的监管，中期的考核是为了及时的发现实习教学中存在的难点，以规范后期的临床教学工作[6]。在校医学生的临床教学和技能考核仅仅靠这一种考核方式是极为单薄的，应以实习医院综合评价指标体系的构建为平台，结合多站式考核和临床教学中的PBL教学方法的推广，以健全我校校外基地的建设和规范各教学医院临床教学行为，提高临床专业医学生的技能操作水平。
4 总结
临床教学是医学教育中重要的组成部分，临床实践教学质量的情况对培养优秀医学人才有深刻的影响，临床技能考核作为一种评估方式所反映出的临床实践活动学习中的问题需要各教学医院、学校、实习学生的共同努力，不断总结经验不足，同时也应该不断的完善临床技能考核的形式和指标，为以后的临床技能教学提供指导[7]。
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参考文献]
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一、临床医学概述
广义上看，医学中对疾病的预防、诊断与治疗等专业学科的总称即为临床医学。研究疾病诱因并开展诊断工作，进而促进人体健康的学科则是临床医学的狭义定义。临床医学的主要目标是依据病人的临床表现以分析疾病诱因、确定病灶位置以及制定针对性的诊疗方案，从而最大程度地减轻患者的痛苦。现代社会中疾病种类繁多，许多疾病的发病机理复杂、诊断工作具有颇高的难度。所以，医学院校必须加大临床医学的教学改革力度，从而保障优秀医学人才的质量与数量。
二、临床医学教学改革原则
1.理论与实践相结合原则。值得注意的是，临床医学不仅对从业人员的实践能力要求极高，同时也需要相关人员具备充足的临床医学理论知识，理论是指导实践工作的基础因素，而实践又是理论知识的反馈。为此，教师在实际的教学活动中，可以采用案列教学法，如此能够使得学生在吸收临床医学理论知识的同时激发自身对于临床实践的兴趣，有利于促进学生理论知识储备量与临床实践能力双重提升。
2.学科交叉原则。为了实现培养复合型临床医学人才的目的，临床医学教学改革工作必须遵循学科交叉原则。其他医学学科与临床医学的有效融合，可以最大限度地促进学生学习各学科的精髓内容，有利于学生的全面发展。
三、临床医学教学现状
1.学生学习能力不强。临床医学囊括多类技术内容、具有较高难度，如果学生综合素质较低、学习能力不强，则很难精通临床医学的知识原理。由于我国多年来实行具有应试教育特征的教育模式，导致许多学生缺乏学习兴趣，造成了我国高中毕业生整体学习能力较差的局面。对于临床医学教学工作而言，学习能力不强的学生在课堂上很难理解教师的授课内容，该种状况持续下去极有可能使得学生产生自暴自弃的心理，如此将严重影响学生的后续学习。
2.教学课程中理论知识过多。就目前状况而言，国内临床医学理论知识偏多、实践内容过少的现象非常严重，极大地制约了临床医学的发展。实践能力是一名合格医生应当具备的最重要的基本能力之一，而临床医学教材中理论知识过于丰富、实践内容有所欠缺的现状不仅无法增强学生对实践工作的重视程度，同时也难以提高学生理论知识学习效率，对学生的综合能力提升工作造成了负面影响。
3.实践内容与理论知识结合工作不到位。除了教材中的理论知识与实践内容比例失调外，部分教师在实际教学工作中也未能将理论知识与实践内容有效地融合。部分教师在实际教学过程中，或出于教学成本的考虑、或担心学生在实验中发生意外而限制了学生的实践时间，甚至造成部分学生从未进行临床医学实践的现象。此外，有些教师虽然给予学生较多的实践机会，然而由于其在教学中只一味地让学生动手操作、未要求其及时地总结实验成果，此类教学模式的弊端是显而易见的。
四、如何改革临床医学教学工作
1.提升教师的综合素质。部分教师难以在实际教学工作中有效融合理论知识与实践教学内容，从而造成医学生的综合能力较难提高的现状。为此，必须采取有效措施以提升教师的综合素质。医学院可以通过组织专业知识培训活动与举办行业专家讲座等形式来切实加强教师的各方面能力，从而使其更加适应新时期临床医学教学工作的各类要求。需要特别指出的是，案例分析教学法在临床医学教学活动中的应用，能够促成活跃课堂探讨氛围的形成。学生们参与到案例的分析与讨论之中能够有效地激发学生的学习兴趣，从而有助于其学习能力的提升。与此同时，学生通过总结各类临床案例，也能够意识到理论知识与实践结合的重要性，这就为教师后续的理论与实践结合教学工作的开展奠定了坚实的基础。
2.健全临床医学评价与考核体系。目前，专业课分数是医学院校评价学生综合能力主要也是唯一的参考标准，而这种评价体系本质讲缺乏合理性，容易导致学生因一时成绩下降而否定自己、从而产生厌学心理。所以，应当完善健全医学教学的考核评价体系。为了实现上述目的，学校应当拓宽考核内容，用多种考核内容按比例换算成绩的方式取代原有的唯学习分数论评价考核体系。医学院校每年都有大量的实习生前往医院实习，对这部分学生的考核工作应当充分考虑医院对学生实习情况的评价。同时，新式学生评价考核体系应当兼顾理论与实践考核内容，二者的分值需要大致相同。教师在期末考评或者阶段性评价工作中将学生理论学习与医学实践表现换算为具体的分值，汇总得出学生的总分数。在某些情况下，评价体系还可以加入计算机能力、责任意识等考核内容，以求实现促进学生全面发展的目标。
3.改进临床医学课程体系。以往的临床医学教学课程理论内容过多、实践知识偏少，导致学生在花费大量时间来背诵课本内容后却无法提升自身的综合能力。因此，临床医学教学改革的主要方向之一便是改进教学课程体系，使得学科中的实践内容与理论知识有效地融合，力求让学生在在吸收临床医学理论知识的同时能有效地将其应用于实践活动当中。此外，需要保障学生进行医学实践的时间，学校应当投入足够的资金用以购进试验原材料以及各类医疗设备，从而提高学生实践环境的真实性。有条件的学校还可以与医院展开合作，制定专项人才培养计划。学校与医院签订合作计划，保证学生在毕业后能进入合作医院实习。医院应当安排经验丰富的医生指导毕业生的实习工作，从而最大限度地提高学生的理论知识与实践内容融合的能力。
4.培养学生的服务意识与沟通能力。现阶段国内医患关系较为紧张，患者报复医生的暴力犯罪事件频繁见诸报端，对我国医疗卫生事业的发展造成了极大的负面影响。为此，在临床医学教学改革工作中必须加入学生与患者沟通能力的培养内容。教师需要教导学生在未来的工作中重视与患者沟通、及时排解患者的烦恼与苦闷，在发现患者情绪波动较大并可能对自身人身安全产生威胁时，应当保持冷静、平和地与患者交流，避免事态进一步升级；在发现患者失去理智而具有一定危险性、容易误伤其他患者或者同事的情况下，应当及时通知医院保安或者报警，尽量避免与患者发生正面肢体冲突。
综上所述，临床医学教学改革工作具有积极的现实意义，其将对医疗行业的发展产生深远的影响。为此，有关教师应当积极提升自身综合素质、注意培养学生的自主学习能力、善用先进的教学方法，学校方面需要为学生提供良好的实习环境，如此方能有效提升学生的综合能力。
参考文献
【关键词】临床实践能力；标准化患者；医学生
医学生临床实践技能包括对临床疾病的诊断和处理能力，综合能力除临床实践能力还包含具有人文知识的沟通能力。实践教学是培养合格临床医师的重要途径，也是医学教育的重点和难点。由于近年来大学扩招，学校教育由精英教育转为大众化教育； 同时由于我国经济体制和医疗卫生制度改革，医患关系越来越复杂，患者依从性差，造成学生临床实践的机会越来越少，使得医学生在医院的临床实践能力培养受到一定的影响。如何适应新形势，保证医学人才培养质量，成为一个新课题。因此重新认识和理解医学生临床实践能力的培养显得尤为重要，而如何加强临床实践能力的培养是亟待解决的重要课题。
1 何为医学生临床实践能力
医学生的临床实践能力应包括两个方面，一方面是临床操作能力，主要通过临床操作来完成，有具体的完成对象，可以通过不断练习提高熟练程度和操作水平，包括学生书写常规医疗文件、参加手术及各类医疗技术操作等； 另一方面是临床思维能力，主要依靠人的大脑通过观察、思维、实践等来完成。二者之间既有内在的联系，又有很大的不同。培养医学生临床实践能力更应注意加强医学临床思维能力的培养，以便于在今后的临床诊疗过程中灵活运用理论知识，为病人提供优质的服务。
2 如何提高医学生临床实践能力
2.1 教学方式的选择
随着现代医学的不断进步，不仅要重视启发式和创造性教学，更应重视临床课的实践性教学，必须培养医学生的实践能力。我们的目的 不仅要使学生学会，更重要的是使学生会学。临床上的大量经验和知识，必须靠医学生在临床实践中获得和掌握，因此医学生必须参加大量的临床实践，在医疗工作实践中不断增长自己的能力，提高操作技能和临床诊治能力。在新形势下，这一课题又涵盖着许多新的内容和新的使命，因此，我们必须更新思想，更新观念，结合实际，多途径、多方式地采取具体手段来加以实现[1]。
首先PBL（以问题为基础）教学法，它是一种全新的“以学生为主体、以问题为中心”的学习法。由美国神经病学教授Barrows于1969年首创，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐。经过30多年的完善和发展，PBL在医学教育领域获得较快发展。被国内外医学院校所采用，逐渐成为一种科学的、成熟的教学模式，也成为我国医学教育改革的一种趋势[2]。不再是课堂上对知识进行讲解和诠释，而是设计问题，让学生自己去查资料、找答案，寻求解决问题的最佳途径和方法，不是一味地灌输知识，而是在问题的各个环节上给予指导，把握方向，更多地与学生一起去发现和探索，在这个过程中，教师有责任和义务引导学生去获得作为受教育标志的知识、思辨能力和思维习惯。它分四个阶段：提出问题、收集资料、解答问题、总结知识。首先课前发放典型病例，学生根据病例整理归纳以往学过的知识，课堂上根据病例提出相关的学习问题，在老师的指导下确立正确的学习目标，课后学生通过各种条件设施（图书馆、资料室、临床调查、网络、教学工具等）查找和搜集相应的文献资料或相关的知识，探索寻找答案，课堂上进行小组讨论，学生围绕主题进行推理、分析、发表自己的见解，老师对提出的问题及时进行反馈和纠正，然后学生进行归纳总结，在此基础上确立下一步学习目的。通过PBL教学法的实践，可增强学生发现问题及解决问题的能力。而且学生的学习热情高了，学习积极性被激发出来，从被动接受型变成主动要求型，学生成为课堂的“主人”，充分发挥学生的主观能动性和创造性，教学效果有了明显提高。在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考核，教师通过引导学生提出问题，指导去如何解决问题，通过编写临床案例，扩大了知识面，也有利于基础与临床研究的有机结合。
2.2 标准化患者（SP）在临床教学中的应用
标准化患者（standardized patient，SP ） 又称模拟患者或患者指导者，是从事非医技工作的正常人或患者，经培训后，能发挥扮演患者充当评估者和教师三种功能。目前医院推行的是病人选医生、一切以病人为中心的新举措。加之患者及家属的法律意识增强，医患纠纷呈逐年上升趋势，学生进行相关诊疗操作的比例减少，对临床实习的效果产生了较大的冲击。SP模拟病人，学生通过对其询问病史及体格检查，提出该病需做的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则，最后由教师总结的教学方法。如此，学生们可以经历一次从头到尾全过程诊治患者的经历，并做出自己的诊治原则，同时在与教师、同学们的观点碰撞中，得到临床思维的锻炼。这种教学模式开展后，在一定程度上弥补了学生自行诊治患者时的紧张和盲目，锻炼了学生的临床思维能力，有助于学生们从书本走进临床。还在一定程度上缓解了临床教学资源不足的矛盾，能使学生早期得到系统的问诊内容及问诊技巧训练，促进了医患交流能力的培养，有助于学生早期建立以患者为中心的临床思维方法，收到了较好的教学效果[3]。SP作为教学评估者，对学生的学习情况进行客观公正的评估和反馈指导，更是常规教学无法比拟的，如标准化患者克服了以往临床教学或测验中难以找到的具有针对性的病例问题，可以根据需要使用，提高了测验的有效性；每个考生都可以面对同样的患者和问题，提高了评估结果的可比性和可靠性；标准化患者根据统一标准，对受试者做出合理的评判，保证了评估的客观性和公正性，这是以往任何测试手段所不能做到的，也是临床医学生及研究生培养模式探讨的一个重要方向。另外，标准化患者可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题，使标准化患者更接近临床实际，并符合教学要求。
2.3 理论教学内容的连贯性，根据实际情况及时修订教学计划
医学生的理论学习一般先是基础科目的学习，然后过渡到临床科目。比如说学生在二年级就基本结束了系统解剖和局部解剖课程的学习，而内外科及妇产科儿科的理论学习基本要到三年级下学期甚至四年级才来学习，如果之前的学习只是个死记硬背的过程，根据遗忘曲线到一年以后能记住的已很少，而局部解剖学在外科学和妇产科学中又起着举足轻重的作用；比如颅脑的解剖、神经核及神经束的分布是学好神经内科及神经外科学的基础；另外，当学习内科某个疾病的病因、发病机制及临床表现和治疗时，能同时讲解此疾病的外科治疗，这样能使医学生的理论学习有连贯性及纵向联系，使学生加深对某个疾病的整体认识，提高学习效率。因此，我们在实际工作中应及时调整教学计划，使学生的学习有个连贯性及一致性。
另外，由于就业形势的严峻，一部分学生进入临床实习就开始复习考研，一部分学生开始为就业操心、奔波，今天去人才交流会，明天又去参加供需见面会，甚至有些学生直接去单位试工等等，都难以安心实习，给实习生的管理工作带来了严重的挑战，也直接影响了实习效果。因此，要适时地根据市场需求规律来调整我们的教学计划，主动适应社会。为了避免临床实习与考研、人才招聘会相冲突，可将教学计划修改，提前一学期进入临床实习，剩下最后一学期用于选修课、撰写论文、参加用人单位的供需见面会等，以适应新的形势需求。
2.4 坚持理论学习与临床见习相一致，内外科相结合的原则
当一个疾病的基础理论内容学习结束后，学生们对这个疾病有了个初步的了解及基本的认识，然后安排学生进行临床见习，带领医学生看病人、问病史、做体格检查，使学生对疾病有个感性认识，再复习教科书的理论内容，这样才会触类旁通、融会贯通。有时学生来临床见习但这个疾病的理论内容都没讲解过，这样就起不到临床见习的作用。大多数学校都能做到先学理论知识再进行临床见习，但是能做到内外科相结合的教学少之又少，比如说学生学习了肺癌这个疾病，在见习的过程中我们应该安排学生先去呼吸内科了解肺癌患者的临床表现，然后或者近期安排学生去胸外科见习肺癌手术治疗后的患者，这样使学生对疾病的转归及预后也有一个感性认识。再比如对于脑出血这一疾病，我们应该既让学生去神经内科见习脑出血内科保守治疗的患者，也应同时让学生见习在神经外科进行外科手术的患者，这样更加深学生对这个疾病治疗的认识，让他们了解到同样一个脑出血疾病，什么样的病人适合内科治疗，何时该进行外科开颅手术，增加他们对疾病深层次的了解。
2.5 严格出科考试制度，不合格者重新回炉
对临床实习学生的入科出科环节的控制，是为医学生提供更多临床实践机会的保证。在这一环节上，主要是抓好学生出科考试和出科综合鉴定。出科考试的内容和方式应侧重学生临床实习技能的实际运用，考试成绩应纳入学生毕业考试的总体成绩之中。带教老师、教研室主任在学生出科前，必须将学生在本科实习的综合情况认真填写在毕业实习手册出科考核表上，如学生参加教学查房、病例讨论及听讲座次数、病历书写份数及操作情况等； 加大考核学生理论和综合技能的力度，同时还要对学生的考核成绩、出勤及医德医风诸方面的情况加以总结鉴定，对不合格的实习学生不准出科。全部实习结束后再由学校组织毕业考试，考试成绩分为实习成绩和毕业考试成绩，记入学籍档案，确保实习质量。
2.6 学习沟通技巧，提倡人文关怀，建立和谐医患关系
医患交谈在医疗中是收集患者病史、协助诊断治疗的主要渠道。大量的临床资料显示，良好的交谈技巧与语言艺术，不仅可促进患者的心理、生理健康，而且还能加强临床防治效果，否则就可能导致医患关系紧张，甚至医疗纠纷、事故的发生，影响治疗效果和医疗质量。因此在实习阶段，学生应注重加强自身的语言修养，提高自己的语言表达能力，掌握医患沟通技巧与语言艺术，以美好的语言艺术鼓舞患者和病魔作斗争。只有这样才能获得患者的信任和配合，建立良好的、符合社会道德规范的医患关系。人文精神是人文素质培养的核心内容，是以人为本的精神，提倡人文关怀[5]。医学生的人文精神应以人为中心，即关心人的健康，提高人的健康水平。医学教育人文精神的缺失，有悖于医学教育的宗旨。
3 结语
总之，医学生临床实践能力的培养是一个系统工程，涉及到临床教学、实习过程、学校以及实习单位等诸多因素。只有在充分发挥医学生主观能动性的基础上，不断地强化管理，严明纪律，规范制度，经过学校和实习单位的共同努力，才能造就医术高明、医德高尚的合格的临床人才。
【参考文献】
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[2]腾淑文.PBL教学法在医学生临床实习中的应用与实践[J].继续医学教育，2011，25（1）：59-61.
[3]邵晓秋，张星虎，张宁.王拥军医学生作为标准化患者在神经科临床教学中的应用[J].中国卒中杂志，2012，10，7（10）：822-824.
1.1人才培养目标
在内科学课程设计时要明确高职医学影像技术专业人才培养目标：为基层医疗卫生系统培养紧缺人才。经过3年时间，使学生成为适应基层医疗卫生事业改革，掌握医学影像技术基本理论及技能，能从事放射诊断、超声诊断等工作的高素质应用型人才。
1.2应具备的能力
掌握基础医学、临床医学基本理论知识和临床技能等；熟练掌握常见病的放射诊断、超声诊断基本知识、理论，具备从事医学影像诊断临床工作的能力；具备正确的思维方式和综合运用相关知识分析解决临床问题、做出正确影像诊断的能力。
1.3主干学科、主要课程
该专业主干学科包括基础医学、临床医学、医学影像学。主要课程包括内科学等。
2高职医学影像技术专业内科学理论教学课程设计
2.1突出高职医学影像技术专业特色及就业岗位需要的知识
高职医学影像技术专业学生文化基础较薄弱，对学习公共课、专业基础课、综合素质类课程兴趣不高。因此，内科学课程设计不能模仿和照搬本科课程，也不能把中专的课程简单地组合起来。高职医学影像技术专业人才培养模式必须进行相应改革，才能适应社会，尤其是基层医疗单位对人才的需求。通过适当精简、融合、重组、增设等，打破原有课程设计界限，优化课程和教学内容体系；突出职业能力培养与岗位技能训练，以突出操作能力、注重临床教学、加强技能实践、适应基层需要为原则，设置医学影像技术专业内科学课程体系。近年来我们按照这个思路，以“实际、实用、实践、实效”为原则，在制订内科学教学计划时重点选择必须具备的基本理论知识和技能，以常见病、多发病为重点，以增强动手和分析解决实际问题能力为核心，体现岗位需要的知识。
2.2明确内科学的重要性，激发学生学习兴趣
2.2.1明确内科学的地位
开始授课前向学生介绍内科学与专业课程、临床工作的关系，以激发学生的学习兴趣。让学生明白内科学在临床医学中占有极其重要的地位，是临床各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中具有普遍意义，是学习和掌握其他临床学科知识的重要基础。其涉及呼吸、循环、消化、泌尿、造血等系统的常见病以及理化因素所致的疾病，与外科学并称为临床医学的两大支柱学科。
2.2.2明确内科学学习的意义
内科学的教学任务和目的是：通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点和防治措施，为日后学习其他临床学科和从事临床实践或基础研究工作奠定坚实基础。内科学是其他临床学科的基础，亦有医学之母之称。内科学是临床医学的核心学科，临床医学的共性诊断与治疗思想集中表达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最为常见，其涉及面广，整体性强，既有自身的理论体系，又与基础医学密切相关，其诊疗原则与方法亦适用于其他临床各科。
2.2.3明确内科学的学习方法
内科学的学习方法是通过病史询问或面谈后，进行体格检查，根据病史与检查所见做实验室检查与影像学检查，以期在众多鉴别诊断中排除可能性较低者，获得最有可能的诊断，给出合理治疗方案。
2.3改革教学方法和教学手段，提高学生学习积极性
2.3.1重视“三基”教学，强化教学与临床实践的关系
“三基”即基础理论、基本知识、基本技能。内科学学习以疾病为中心进行讲解，包括病因、发病机制、病理解剖、生理变化、临床表现、影像学诊断方法和防治措施等。如学习“慢性支气管炎”时，先让学生复习支气管的解剖和生理特点，炎症的病理特点，咳嗽、咳痰的临床特点及影像学特点，再进行讨论并提出诊断依据，给予合理治疗，从而达到基本理念与临床知识的有机结合，为形成正确的临床思维奠定基础。
2.3.2重视疾病间影像诊断的鉴别
影像诊断的主要依据是图像，通过对图像的观察、分析、归纳和总结作出诊断。内科学课堂教学注重启发式和讨论式教学，采取多种教学方式，以培养学生主动学习、分析问题的能力。如肺炎链球菌肺炎、肺结核病早期，病变部位病理改变为渗出性炎症，影像学检查表现为相似的X线征象，但这两种疾病的典型临床表现不一样，如发热症状，肺炎链球菌肺炎多呈稽留热，肺结核病人多表现为长期低热，于午后或傍晚开始，次日晨降至正常。通过对这两种疾病的介绍，引导学生明确学习内科学的重要性和意义，使学生明确影像学检查只是辅助检查，必须结合临床表现进行分析才能得出合理的影像诊断，从而为临床医生明确诊断提供依据。
2.3.3利用多媒体教学设备进行教学，增强直观性
充分利用多媒体等教学手段进行教学，增强直观性，加深学生感性认识，激发学生的学习兴趣。在教学中为了增加对学生的感官刺激，弥补临床见习中的不足，通过多媒体展示临床病例后再进行教学。如讲授“慢性支气管炎”“肺心病”时，先以病案形式展示实例，激发学生的求知欲，使其积极参与到教学中。教学中还可通过对解剖、病理生理知识的复习来阐述疾病的演变和表现、两种病之间的联系、影像诊断的变化，组织学生进行讨论，提出诊治方案，不仅使学生产生成就感，而且提高了其分析、探索问题能力，从而收到良好的教学效果。
2.3.4强调教学总结和复习
教学中对一堂课的内容加以归纳、总结和复习，使学生明确重点，从而达到巩固知识、加深理解的目的。课堂导入和结束的方法多种多样，只要能提高教学效果的方法就是好方法。如教师对“肺结核”一病讲授完理论知识后，就要引导学生进行总结，明确“肺结核”临床分5型，每型的影像特征不同。
2.3.5改革考核方法，评价学生综合能力
重视课间学习，培养学生理论联系实际意识，从而提升学生操作技能。改革考核方法，评价学生的综合能力，如通过病例分析引导学生注重理论知识与临床实践相结合，明确岗位需求、就业要求，为培养应用型人才奠定基础。
3加强教师实践能力和综合能力培养
教师的能力评价对教师的业务发展具有导向作用。高职院校只有一部分教师有深入生产第一线实践的经历，大部分教师缺乏动手能力，不能将医院最新技术引入教学之中。随着经济的发展和社会的进步，高职“双师型”教师已成为主要的师资力量。教师应定期深入临床，熟练掌握临床技能，了解相关的政策、法律法规，了解社区医疗、农村卫生室岗位需求；认真备好、写好教案，全面推进素质教育，为培养具有较强实践能力的医学人才贡献力量。
4选好教材
我院“质控”体系是以医疗为中心、目标管理为主线、优质服务为宗旨、全面质量管理为核心、经济管理为手段、安全防范为重点、层级负责和岗位职责为特征，强化落实规范化、标准化、程序化管理的全方位、全过程、全员参与的医院“质控”管理方法。该体系规范了各级各类人员的行为准则，调动了全体人员优质服务的积极性、自觉性，切实提高了工作效率和工作质量。
1.1“质控”依据
根据卫生部《医院管理评价指南》、《河南省医院管理综合评价细则》、《医院医疗成本核算管理方法》和《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》及医院相关制度，制订《医院综合质量目标管理考评办法及实施细则》（简称《办法》），用可量化的数据作为医疗绩效监控的部分指标，用客观数据来判断医疗管理的质量，增加监控管理的科学性和说服力。
1.2组织机构及考评管理
实行医院质量管理委员会（简称“质控”委）、职能部门、科室三级组织管理制度。“质控”委由分管副院长负主责，各部门领导为成员，下设办公室（简称“质控”办），负责全院“质控”工作的整体规划。职能部门每月组织所属各专业“质控”小组，对科室实施目标责任综合考评，定期组织质量讲评，开展专项质量管理活动。科室按月实施自控考评，每月召开质量安全分析会，填写《科室自控记录本》，上报科室“质控”检查结果及分析改进措施。
1.3“质控”考评结果汇总、反馈及改进
每月由“质控”办、机关职能部门汇总科室自查记录、部门检查及科室互查结果、病历检查、医患纠纷、满意度、医疗指标、护理指标、后勤保障指标等。将汇总结果上报“质控”委，同时向科室反馈。对其中发现的问题，相关科室必须负责核实，制订并认真落实质量改进措施。
1.4奖惩
每月召开质量讲评大会，由各职能部门讲评本月“质控”检查情况，对检查中发现的问题予以全院通报讲评。每年年终对完成年度工作目标成绩突出的单位及“质控”组织管理任务完成突出的单位、个人给予奖励，奖励基金10万元。对不认真履行目标职责、质量目标任务完成不好的单位和个人，每月按评分细则给予相应的扣分和行政处罚，扣分累积达到一定分值将扣除个人、科室当月甚至全年奖金。
2临床药学纳入我院“质控”体系的实践
2.1临床药学“质控”方法
①依据《办法》要求，由临床药学室负责对门急诊及住院处方、病历进行点评，填写评价表并作详细分析，上报医院合理用药指导小组并给出相应的处理意见，将结果登记汇总给职能部门及“质控”办。②将医院临床药师合理化用药建议评价管理制度纳入“质控”体系，每月统计临床药师查房提出的合理化用药建议总数及被采纳数，计算各科室对建议的采纳率，对采纳率最低的3个科室由医院合理用药技术指导小组就临床药师合理化用药建议进行审查，如确为合理化建议却未被采用的，将上报“质控”办。③临床药师参与科室会诊，并将临床药师会诊意见写入病程记录。每月由职能部门检查各科室会诊病历中是否有临床药师会诊意见，对会诊意见合理而未被执行且造成了不良后果的病历，将汇总上报“质控”办。④将医院药品不良反应（ADR）监测和报告制度纳入医院“质控”体系。将ADR监测报告单在患者入院时就以病历首页形式放入病历中，发现ADR时按规定及时处理、记录、上报，出院后统一收集汇总到药剂科。每月由相关职能部门进行监督检查，对科室或个人未按照要求填写ADR监测报告单的、未及时报告ADR的、隐瞒ADR资料的，均上报“质控”办。⑤将抗菌药物合理应用情况纳入医院“质控”体系。将抗菌药物临床应用表在患者入院时就以病历首页形式放入病历中，将抗菌药物应用情况按规定及时记录在表格中，出院后统一收集汇总到药剂科。经临床药师分析后提交给医院合理用药技术指导小组进行专家会审，然后由职能部门进行点评并由“质控”办按规定处理。同时，职能部门和临床药师不定时抽查在院病历和定时审查出院病历，发现不合理应用抗菌药物的单位和个人除报“质控”办按规定惩罚外，需约谈单位领导和当事医师，严重时停当事医师处方权。⑥将临床药师工作绩效考核纳入“质控”体系。每位临床药师每月深入临床工作应不少于22天，每日不少于6小时，每月书写重点患者药历不少于8份。专科临床药师对每位新入院患者进行合理用药宣教，对重点患者进行跟踪宣教，每月不少于5份用药教育记录，每天点评处方不少于10人次或在院病历2份，统计临床药师提出的临床用药建议比例。每人每月完成处方点评不少于300份，每月住院病历分析不少于30份，每日利用PASS系统对全院住院患者进行合理用药审查，统计发现的不合理用药医嘱条数并及时进行干预。以上各项指标均上报“质控”办。以上各项考核内容均由“质控”办按照相关规定进行处理，对未完成目标或违反规定者给予警告、扣分（每扣1分罚扣超劳补贴100元）、讲评或通报等处罚。如果临床医师、护士或科室对评价结果存在异议，由医院药事管理和药物治疗学委员会组织专家进行复议，复议结果将予以公示，并纳入“质控”大会讲评。
2.2典型实例分析
患者1，女性，以糖尿病收入我院内分泌科，糖尿病史5年，高血压病史10年，血压控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期间出现上呼吸道感染，主管医师请呼吸内科会诊后给予头孢哌酮、复方甘草片治疗。次日，患者自觉头晕、头痛、视物模糊等不适症状，血压180/120mmHg。心内科医师会诊后给予硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊，但仍未见效，随即患者向医院“质控”办投诉主管医师医疗水平差。“质控”办敦促科室组织有临床药师参与的再次会诊，临床药师分析认为此患者高血压持续状态系复方甘草片罕见不良反应所致。有文献[7]报道复方甘草片可致高血压甚至是高血压危象，故临床药师建议立即停用复方甘草片。7天后，患者血压恢复至130/70mmHg左右，出院后随访2个月，患者未再出现血压波动。患者2，男性，胫腓骨骨折，在我院骨科行骨折内固定术，术后出现持续高热，关节液细菌培养试验为革兰阳性球菌。先后使用敏感抗菌药物头孢孟多、左氧氟沙星，后加用万古霉素联合利福平治疗5天，均未见症状缓解，主管医师请求全院会诊。临床药师认为：培养的结果为革兰阳性球菌，针对性用药后无好转，尤其万古霉素联合利福平治疗无效，所以应排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染；术后切口无感染症状，也无全身感染表现，且从用药史分析未使用大剂量广谱抗菌药，故二重感染可能性小，建议使用抗革兰阴性菌的药物治疗并完善彩超等相关检查。结果，心脏彩超提示患者感染心内膜炎。在医院“质控”讲评大会上，对上述2例会诊病例进行了对比讲评通报，并宣讲了临床药师参与会诊的重要性。
2.3阶段效果分析
此模式经过近半年的运行，效果显著，临床药师参与会诊率已达100％，临床药师用药合理化建议被采纳率达90％，5名临床药师2012年撰写药学专业论文20篇。2011年和2012年笔者随机抽取我院120名医师进行的临床药学认知度/接受度调查表详见表1；临床药师月人均工作量完成情况数据统计见表2。由表1可见，我院临床药学工作取得快速发展，临床药师已逐步被临床接受，并发挥越来越重要的作用。由表2可见，临床药师工作质量及任务完成率有较大提升，极大促进了临床合理用药水平，保障了患者用药的安全、合理。
3体会
【关键词】:临床实习 入科教育 儿科 实习医师
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1003-8809（2010）05-0220-01
临床实习是医学高等教育的重要环节之一,是医学生由学校走向工作岗位的桥梁,是理论知识与临床实践相结合的过程。临床实习质量的好坏将直接关系着医学生今后的工作与发展。如何提高儿科临床实践教学质量,提高实习效果,成为广大儿科临床教师的一大课题。结合我科近年来的做法，儿科临床实习带教工作从入科教育着手,在实习医师入科前一天进行,具体做法包括：
一、做好岗前培训与入科教育的有序衔接
入科教育与岗前培训既有区别又有联系,尽量做好二者的有序衔接。
为了使实习医师由课堂理论学习向临床实践平稳过渡,院临床教学部对新进医院实习的医学生均要进行岗前培训。这也是医学生的理论知识应用于实践的必要准备，是医院教学管理的中心和基础，也是衡量一所医院教学管理水平的重要标准之一。主要采取集中培训方式，由临床教学部组织实施。岗前培训的主要内容有：政治思想、医德医风教育;医院概况，组织参观;介绍如何当好实习医师;如何处理好医患关系;学习各项规章制度;业务技能学习;布置实习任务及要求等等。
儿科实习的入科教育主要是面对即将进入儿科实习的实习医师进行的,是针对儿科特点所做的教育和指导。入科教育对象仅限于即将进入儿科实习的每一批次的实习医师而言。内容除了岗前培训内容外,更重要的是培养和提高实习医师对儿科实习的兴趣；结合临床实际,让同学们认识儿科实习的特殊性和重要性；提高实习医师在儿科临床实践中发现和解决问题的能力;及时提供在儿科实习中的教学反馈信息;明确自己的角色并处理好实习科室内各方面的关系。
儿科实习的入科教育首先会详细介绍科室环境、各级带教老师情况以及儿科的日常工作程序等，以尽早使实习医师消除陌生感，愿意走进病区，尽快和实习环境融为一体，建立感情！
二、入科教育内容与临床密切衔接
为了使实习医师能更好地投入到临床实习，儿科教研室主要从以下几方面着手实施入科教育,具体内容包括：
（1）培养和提高实习医师对儿科实习的积极性。兴趣是最好的老师。尽量让每一位实习医师深刻认识到儿科实习是很难得的一次临床锻炼机会。首先，儿科是个朝阳学科、大有作为。孩子目前是倍受社会和家庭的重视，健康和疾病问题尤其受到重视。随着社会节奏的加快，早产儿却越来越多、新生儿问题和疾病却不见减少、环境和社会因素造成的小儿疾病逐渐增多。其次，从事儿科同样会有很大成就感。成人科室疾病很多都是慢性病、很难治愈;儿科则不同,大多数是可以根治的。儿科医生的成就感就在于从根本上解决患儿的病痛。患儿疾病得以治愈是儿科医师最大的抚慰。最后，从事儿科可以使自己保持一颗年轻的心。和孩子在一起本身就会让你忘记工作的压力、事业的竞争力,甚至是生活中的各种烦恼。
（2）了解儿科实习的特殊性。儿科是中医中所说的“哑科”,病人不会自己陈述病史,医护人员与患儿之间沟通困难。因此，实习医师要学会如何收集病史资料。儿科病人的临床表现和成人可能会有很大的区别,尤其是婴幼儿,很多症状不典型。患儿的病情变化快，来势凶猛，对疾病的诊治需要各级医师具有扎实的理论基础以及详细的病史询问及仔细体格检查的技巧和能力,这里也包括实习医师全力参与。小儿的用药种类需要斟酌挑选,用量需要精确计算。患儿的监护人也存在多样性的特点。所有这些都需要实习医师有充分的心里准备。儿科是个大炼炉，能够胜任儿科实习，对其它临床科室的实习就会更有信心。
（3）认识儿科实习的必要性。首先，儿科是和内、外科以及妇产科并重的独立的临床科室,其重要性是其它临床科室很难替代的。作为一名临床实习医师,了解儿科临床实践中的基本知识和操作技能，对于今后从事其它临床科室工作都是大有裨益的。其次,小儿机体免疫功能普遍比成人低下,容易发生各种先天性及感染性疾病,儿科医师包括实习医师不可或缺。第三，儿科人口众多,与之相应的儿科医师数量明显不足。
三、注重入科教育与儿科长远发展衔接
把入科教育内容创造性地贯彻到实习医师日常工作中来，并与儿科长远发展有序衔接，以更好地组织好入科教育，在实践中需注意以下几点：①要由一名热爱儿科教育的教师来组织。②入科教育的组织者应该是非常熟悉儿科的各种教学、科研和临床工作。③对实习医师要有足够的了解。④要有教研室和科室的支持。⑤入科教育的形式和内容应灵活掌握。⑥提高实习医师参与意识。⑦坚定实习的信心。
我院儿科教研室通过耐心、细致的入科教育和指导,儿科实习带教工作起到了事半功倍的效果。通过积极的包括入科教育在内的临床实习指导，既完善教学方法，又提高了各级老师的临床带教意识。但是在具体执行上也存在着一些实际问题,例如入科教育具体时机和教学形式的把握、入科教育效果的反馈和整改等都需要进一步总结和提高。总之，继续探讨切实有效的入科教育形式和方法是提高儿科学临床实习带教质量的有效途径之一。
参考文献
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【关键词】临床营养科； 管理模式；膳食医嘱
【中图分类号】R197.324【文献标识码】B【文章编号】1005―0515（2012）07―008―04
2009年7月15日，卫生部关于临床营养科发展规划工作汇报会议纪要中明确规定，临床营养科是临床一级学科。其任务是为全院病人提供适宜的营养支持与治疗[1]，我国目前很多医院临床营养科的管理模式还很不成熟，本文通过回顾北京平谷区医院临床营养科的发展历程，对医院临床营养科建设中遇到的问题进行总结分析，交流管理经验，共同探讨临床营养科的管理模式，使临床营养学科能够不断发展壮大起来。
1发展历程
平谷区医院是一所二级甲等综合医院，现有床位960张，平谷区医院临床营养科从无到有，发展到现在经历了五个发展阶段：
1.1第一阶段：2002年以前临床营养科被称为小伙房，配备一名营养师，隶属于总务科管理，由膳食科长直接领导。
1.2第二阶段：2003年年终总结会上，营养师作为营养食堂组长，汇报营养食堂下一年度工作思路和计划，建议营养食堂由营养师进行统一管理，以利于营养治疗工作的进一步开展，经院办公会讨论后于2004年5月，由营养师接管营养食堂，以独立核算，自负盈亏的形式负责营养科的管理，增设了窗口售饭，隶属于后勤院长管理。
1.3第三阶段：于2007年4月正式成立平谷区医院临床营养科，配备三名营养师。
重点完成的工作为：通过医务科和信息科统一规范膳食医嘱和营养会诊程序；2008年9月，开设营养咨询门诊每周2次；积极参加营养知识培训班，到先进医院进修，请营养专家来我院讲课，进行会诊指导；引进住院病人订餐卡机系统，进一步规范了膳食管理，提高了工作效率。
1.4第四阶段：进一步明确临床营养科发展方向，营养科从后勤科室划分为临床科室，转换科室管理模式。
1.4.12009年5月，营养科从后勤科室划分为临床科室，增加了营养治疗专业人员，营养师共有4人，另配备了一名主管护师，专门负责营养护理员管理。
1.4.2加大经济投入力度，对营养科进行了彻底的整修和改造，完善了营养科各功能区，包括肠内营养制作间、营养代谢室、营养膳食操作间、制作准备间、分餐间、专用消毒间；使营养科的面貌焕然一新，重新调整了营养科的整体布局，增加了大批新设备；规范了营养膳食的制作分发流程。
1.4.3经过多次申请汇报，院领导讨论通过，决定取消外卖窗口，这一举措使营养科的建设又向前迈出了关键的一步，大大降低了病人住院期间膳食的随意性，使住院病人能够按照营养医嘱进行规范的营养治疗，营养师也能够集中精力，走进病房，更好的开展临床营养治疗工作。
1.4.4随着对营养科发展的逐渐重视，为了进一步开展营养治疗工作，院领导改变运营思路，增加员工编制。平谷区医院现有960张病床，营养厨师21人，营养护理员20人，其中设管理员1名，面点及副食组长各1名，营养厨师队伍不断发展壮大，院领导大力支持，先后选派所有厨师和营养护理员到天津第三中心医院进修学习，大大提高了员工的整体素质。
1.4.5营养会诊和营养治疗病例数明显增加，与临床的结合愈加紧密。同时加强了营养门诊的建设，配备了食物模型，皮摺厚度计及握力计，能够利用营养软件为病人进行营养状况分析，制定个体化的营养治疗方案。
1.5第五阶段：临床营养科显示出在整体医疗中的重要作用。
1.5.12010年以来，实现了营养科与医院综合网络系统相连接，能够更加快捷的了解各病区住院患者动态，营养医嘱情况，随时掌握重点病人的病情变化，检验结果等，为广泛开展临床营养治疗工作提供了快捷有效的平台，大大提高了工作效率。
1.5.2建立了营养师分级查房制度，坚持每日查房1―2次，及时与主管医生进行沟通，共同制定科学有效的营养治疗方案，高年资营养师负责低年资营养师的业务指导，真正起到传帮带的作用。全年会诊1737人次；肠内营养治疗病例数160余例，要求营养治疗天数5天以内的书写观察病历，治疗天数在5天以上的按照《临床营养科建设与管理指南》标准书写营养治疗病历；每周开设两个单元的营养门诊，接诊病人约200多人次；
1.5.3每月1―2次采取多种形式进行营养知识宣传，走进病区，走出医院，深入社区，使越来越多的人认识到，营养指导和营养治疗在治疗疾病中的作用。
1.5.4营养支持水平与治疗方式取得了很大进步，根据医食同根，药食同源的理念，于2010年9月份为营养科配备一名中药师，在主食与副食制作中开展中医治疗饮食，不断发掘新的食物种类和制作方法，得到临床医护人员和病人的广泛认可。
2管理体会
2.1营养科主任要把握方向，做好科室领航人。
首先，临床营养科的结构特点不同于其他临床科室，目前为止还没有建立科学系统的管理模式，大家都在摸着石头过河，不断探索，每前进一步都很艰难，营养科主任作为学科带头人，一方面，必须坚定信念，带领全体科室员工树立牢固的专业思想，齐心协力，首先提高自身的整体素质，狠抓业务学习；另一方面，必须审时度势，积极主动的与院领导沟通工作思路，利用一切有利条件和机遇，争取医护人员的理解和支持，使营养科逐渐发展壮大起来。
2.2营养食堂和临床营养科密不可分。营养食堂是临床营养科的两大支柱之一，是医院的"第二药房"，是营养医师对患者进行膳食治疗的技术体现和加工场所，不注重营养食堂的管理和建设，营养工作就成为无源之水，将无法开展有效的营养治疗工作，特别是难以对治疗膳食进行质量监控。因此，营养食堂不能从营养科划分出去[2]，必须由营养科统一进行管理。
2.3让营养知识宣传教育活动成为临床营养学科内涵的窗口。
临床营养工作的开展需要各科室的广泛协作，临床医护人员对营养治疗认识不足，是阻碍营养治疗工作开展的重要因素[3]。因此，以知―信―行理论作指导，首先从医护人员入手，走进病区与医护人员密切沟通，针对各病区疾病特点，开展营养治疗讨论活动，通过反馈信息及时调整营养食谱和供餐模式，开展医护人员继续教育讲座，举办医师沙龙活动，加强了科室间的联系和协作，促进了营养治疗工作的开展。
从我国各大医院临床营养专业人员的工作效果来看，目前都偏重于病人的营养支持，而忽略对病人的健康教育。而病人在医院住院的天数是非常有限的，营养支持在如此短的时间内所起的效果也是有局限性的。从发达国家和香港各大医院营养师的工作来看，他们既重视营养支持，同时又花费了大量精力对病人进行健康教育，帮助病人建立适合自己疾病的饮食习惯，由此启迪我们去矫正临床营养专业的工作方向和重点[4]。
可通过定期进行患者教育，电视讲座，科普宣传，门诊咨询等多种多样的形式，做好营养知识的普及和营养指导，让更多的人群接触营养知识，进行自我营养管理。
2.4抓好临床营养科团队建设，尽快提高员工的整体专业素质，是营养治疗工作顺利开展的重要保障。
营养科人员结构较复杂，除了少数正式编制职工，营养厨师和营养护理员大部分都是临时工、合同工。员工知识水平层次较低，85%为初中文化水平，整体专业素质较差。因此，完善各项规章制度，做好各岗员工的专业知识培训至关重要。实行岗前培训制度，定期进行营养知识、烹饪技巧、食品卫生知识以及各项工作制度的学习和考核，通过举办知识竞赛，强化重点内容，成绩优异的给予奖励，提高员工的学习积极性。
2.5强化科研管理意识。
既要开拓思路，又要立足日常经验积累。首先，扎扎实实做好营养指导和营养治疗工作，以点带面，稳扎稳打，及时总结工作经验和体会，练习书写论文，敢于投稿；其次，积极思考，敢于申报科研项目，尝试研究思路，不畏艰辛，逐渐积累科研经验。
2.6大胆进行科室改造，力求布局科学有序。
办公、工作场所流程结构合理，符合消毒灭菌要求。营养食堂操作间建筑符合"生进熟出一条龙"布局，各功能区及设备齐全，结构优化[5]，能为"强化管理、落实制度、提高效率、确保卫生和饮食安全"[6]发挥良好功能。
2.7强化软件管理意识。
配备智能订餐管理系统和营养指导软件，实现订餐，制定食谱，出入库管理，成本核算，报表生成等自动化。并能够通过软件建立营养档案，进行营养评价，热量及营养素摄入量计算，设计营养治疗方案，使营养指导和营养治疗更加准确快捷。
3虽然经过多年的努力，我院的临床营养学科取得了可喜的发展和进步，但是与其他临床科室相比仍然存在很大的差距，还存在很多急待解决的问题：
营养专业人员整体知识层次偏低，人员严重缺编；营养代谢检测项目没有开展，已经建立的营养代谢室闲置；肠外营养治疗的应用还很不规范；临床营养学科的科研工作发展缓慢；医疗领域的定位依然不确定，针对营养科并没有具体的质量管理规范和质量控制标准，临床营养科的业务管理无法纳入医院临床质控管理系统；临床医生对营养治疗不重视，对于需要营养治疗的患者没有及时请营养师会诊；膳食医嘱不准确，不规范，更改不及时，不能体现营养治疗的重点；住院病人订餐率和治疗餐订餐率仍然不能完全达标；相应的诊疗项目和收费项目还不健全，科室收入不能保证，影响了科室的建设和发展。
以上存在的问题，有些是由于目前临床营养学科管理还很不完善，需要我们积极向院领导及相关部门申请汇报，寻找解决的办法；主观的原因可能有：营养专业人员紧缺，工作程序不顺畅，存在抱怨情绪，工作缺乏热情，怠惰懒散，不能突破旧的工作思路，业务学习不抓紧，技术水平较低，导致营养科发展缓慢。
参考文献
[1]北京地区三级医院评审委员会.营养科.北京地区三级综合医院评审工作手册，1992，109.
[2]马方，楼慧萍.医院改革中营养科及营养食堂的归属[J].中华医院管理杂志，2002，18（1）：44.
[3]吴梦强，贾青，余薇，等.对临床营养科发展问题的若干思考[J].中国医院管理杂志，2004，24（11）：38.
[4]胡雯，孙庆国，姚林.临床医院与医院膳食发展模式的研究.中国卫生事业管理，2001，8.
1.1临床见习
临床见习在医学生将理论知识应用到临床实践过程中起到桥梁过渡的作用，是从一名医学生成长为高素质临床医生的关键一步。医学临床实践一方面在于进一步巩固学习课堂上所教授的知识，另一方面在于调动学生学习的积极主动性，培养独立思考和临床工作的能力，为日后独立从事临床医疗工作奠定坚实的基础。在此过程中我们根据《中医内科学》的特点，以“早期导入临床，后期强化技能”为主线，通过“早临床、多临床、不断线、零接轨”的实践教学新模式，培养学生的临床知识和实践技能，实现理论与临床实习的零接轨。（1）见习方式：中西医结合专业学生从二年级开始，《中医内科学》讲授期间，留出10%课时作为临床见习时间。（2）见习内容：包括对感冒、中风、眩晕等中医内科常见疾病的就诊基本流程、中医望闻问切的要点、辨证施治、方药运用过程等各方面内容。并且我们根据学生临床技能出科考试的成绩和见习情况确定最终考核成绩，参与学生奖学金的评定。通过临床见习，有助于把临床知识与课堂所学相结合，提高了学生的学习兴趣。
1.2实训教学
在高等医学教育的过程中临床教学基地是其中重要的组成部分，是培养以学生临床实践能力的重要场所。面对当前学生多，附属医院床位少的现状，加大基地建设，增加数量，提高质量，与各级医院紧密合作，建立一批高质量，高水平，多形式的临床教学基地。不仅要加大临床实习基地的硬件建设，更要注重软件建设，如教学过程中安排高水平教师进行讲授，加强医院之间的相互交流以及对于教学管理进行指导和监督，加强师资团队建设，强化教学意识，提高带教水平，使各级临床教学医院的教学工作科学化、规范化。中医内科实训教学是我们为学生搭建起的由中医内科理论学习到中医内科临床实践间的知识桥梁。我们把此模块安排在学生系统学习内科理论知识后1年、临床实习前，共计24学时。在此阶段，学校实训中心借助临床模拟设备为学生营造真实医疗实践环境，学生在带教老师的带领下指导下，基于实训教材以及大纲，对于常用实用的临床知识及技能进行训练，如对中风病的症状、体征、舌苔脉象的掌握，诊断的依据，与痫病、萎证、痹证的鉴别、如何区别中经络与中脏腑、闭证与脱证等、以及所涉及的常用方剂如补阳还五汤等，这样可以使学生既重温了记忆中的内科理论知识、对中医内科临床建立了形象直观的认识，又锻炼了临床动手能力，为进入临床实习打下了坚实的基础。
在强化培训的基础上，组织学生进行技能考核。内容参照国家中医执业医师资格考试大纲，考核方式采用两站式考核，即“病史采集与技能操作”“病案书写”。考核成绩均采用百分制，最后按照比例计算总成绩（其中病史采集30%、与技能操作20%、病案书写40%、实训报告10%）。
1.3实习教学在短期的临床实训考核以后，学生进入临床实习的阶段。在此阶段学生进行分组并转科，直接接触患者，进一步将前两阶段所学知识用于实践。为保证教授知识的统一性以及连续性，我们的带教老师以科室为单位划分，分科负责带教。让学生带着问题去进行病史采集、查体，这样可以使其不仅注重阳性症状、体征，而且避免遗漏阴性症状、体征。之后以所分的小组为单位，选代表汇报分析的病史特征以及诊断的依据。带教老师此时要引导学生讲述以何种依据为切入点做出诊断，借以引出鉴别诊断的内容，而不是急于给出评价。这样可以让学生自己分析、思考和讨论，总结失误。有利于提高学生的临床思维能力和综合分析能力，使其对知识能真正融会贯通。
1.3.1加强毕业实习管理为了提高中医教学后期临床教学质量，我们建立了医院、教务科、临床科室三级管理网络模式，具体负责学生临床教学的实施。我们通过制定相应的后期临床教学管理制度，使教学的组织领导、教师职责、教学工作、学生实习行为等有章可循，保证了教学活动的顺利进行和教学质量的提高。为切实掌握实习生在实习期间的表现和所遇到的困难，教务处及相关学院组织老师到实习医院进行教学实习巡视，与学生召开座谈会，详细了解实习生实习、生活的情况、思想动态和需要解决的困难，收集学生对实习过程的问题与建议，整理分类，寻找共性内容，进行研究并提出对策和方案。
1.3.2加强临床师资队伍建设临床带教教师在进行临床实习教学工作的同时，还有繁重的医疗和科研任务，医学生数量的增多导致带教任务加重，但是临床带教与带教教师职称晋级以及奖金的发放关系不大，学生见习的质量亦与带教老师联系不大。加之有的科室对于临床带教工作没有合理的安排，学生临床带教学习没有系统性，带教老师不固定，课前准备亦不充分，没有周密的教学计划，不能及时安排及修改作业（病历书写等），从而影响实习质量。通过对临床教师进行培训、考核和管理，不断提高临床教师的整体素质和临床教学水平，建立一支素质优良、专兼结合、相对稳定的教学、医疗、科研相结合的临床教学队伍。医院每年组织评选一次优秀带教老师工作以充分调动临床教师的教育积极性。
1.3.3强化毕业实习岗前培训在课程结束后，我们安排一周的临床基本操作训练，达到强化技能的作用。并且在进入医院实习前，组织学生认真学习相关规章制度，强化学生在临床学习过程中的纪律性。进入医院后医院组织召开实习生会议，规范医德医风，让学生熟悉各科室的设置及诊疗范围、常见临床理化检查项目，对学生进行病历书写的培训，强调有关注意事项，通过培训提高学生病历书写与质量重要性的认识。实习生进入临床科室后，由科室主任或教学秘书召开实习小组会议，介绍科室整体情况，学习科室的各种规章制度，提出相关实习要求和考核要求，使学生明确实习任务和职责。既注重技能培训，也注重理论和职业素养的培训；还强调专业技能的培训，增加了中医思维训练和四诊能力的培训；更积极引导学生自主学习的积极性和意识。随着市场经济的发展，医疗市场也在发生变化，患者有了更多地自，并且自我保护意识不断增强，医患纠纷不断，增加了教学中医患关系的复杂性。这就要求我们在临床实践教学中不仅要锻炼学生的临床知识，同时还要注意培养学生的沟通能力，全面提高学生的素质，能够有效地了解患者的需求，并及时疏导疏导，解惑答疑，能够有效地预防医疗纠纷的发生。因此，岗前医患关系培训也是毕业实习生培训的重中之重。
1.3.4注重实习医师临床工作能力的培养临床实习是把医学生培养成为合格的临床医师的必不可少的手，临床实践能力包括临床操作能力和临床思维能力。实习医师临床工作能力的培养是临床实习教学的重中之重，主要内容包括病史采集技巧培训、临床思维能力培养和临床技能训练等。要求实习医师参与临床各项诊疗活动，掌握体格检查方法及常见疾病的诊疗常规等，要求做好跟诊、试诊、独立诊疗三步骤；掌握望、闻、问、切等中医诊病基本技巧；掌握常规医疗文件的书写。通过病例讨论、教学查房、专题小讲座、临床技能培训、名医随诊、值班等方式全面加强实习医生临床能力的培养。
1.3.5同时注重实习生的科研能力的培养在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动，以培养学生的科研思维为目标，让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤。临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径。医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程，因此，提倡医学生早期接触科研活动，逐步加强科研实践能力。
1.3.6实施综合考评制度临床科室实行出科考试制度即在某科室实习结束前对学生进行考试，是评定学生实习效果的主要途径。各科室成立考评小组，由科室主任、教学秘书和带教教师组成，每轮实习完毕后，各科均认真组织规范的出科考试，从理论知识、思维能力以及医患沟通能力等多方面对学生进行考核。具体考核内容包括：政治思想，包括工作主动性、医德医风以及组织纪律性等；实习出科考核分为基本理论考试和临床操作技能考试，包括书写病历、体格检查、规范的诊疗操作、临床思维与工作能力等。通过出科考核，提高了学生实习的主动性和积极性，同时，也提高了毕业实习质量。
2结论
【关键词】:临床药学;发展现状;调查;分析
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-046-1
1前言
形成于50年代初的临床药学(Clinical Pharmacy),随着药学事业的进展而逐渐发展起来。经过30余年的发展历程,临床药学逐步得到国内外医药界的共识。临床药学是运用现代药学知识,结合临床,研究各种药物在患者体内作用及代谢等方面的规律,并使药物发挥最大的疗效,以保障患者用药的合理、安全、有效的一门综合性学科[1]。主要包括临床药动学、临床药效学、药物不良反应监测、药物相互作用、治疗药物监测和合理给药方案设计等。临床药学是现代药学与临床实践相结合的产物,探究合理、安全和有效使用药物,实现针对性和个性化用药,以提高用临床用药水平。临床药学也是一项应用性实践工作,临床药师在临床治疗中运用药学知识,设计用药方案,监控用药过程,追踪用药结果,作出用药评价,计算用药成本,全面服务于病人。积极开展临床药学对医疗卫生事业的发展起着巨大的推动作用,所以其合理用药的核心理念将是今后医院药学的发展方向。立足于此,笔者从调查我国临床药学的发展状况出发,分析和总结当前国内临床药学工作中存在的一些不足,最后提出一些建设性改进的意见,以促进临床药学工作的发展。现概述如下:
2临床药学的发展现状
2.1取得的成就
上世纪50年代,美国建立了临床药学这一新学科,把传统的药学教育重点从药转向人。由于美国药学界的成功实践,许多国家纷纷仿效,以患者为中心开展药学服务,提高医院整体药学水平成为医院药学发展的必然趋势[2]。我国临床药学从无到有,逐步壮大,取得了一定的成就,主要体现在以下几个方面:
2.1.1医疗机构的临床药学工作得到了国家卫生行政部门政策和管理方面的支持。1991年,卫生部首次规定三级医院必须开展临床药学工作,以此作为医院考核指标之一。2002年1月,卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,明确规定“临床药学工作应面向患者,在临床诊疗活动中实行医药结合。实施治疗药物监测,逐步建立临床药师制……”。这些措施为医院开展临床药学工作指明道路,对我国临床药学服务的发展起着积极的推动作用。
2.1.2逐步健全适合临床药学工作的人才教育及培养模式。国内陆续开展了许多形式的临床药师教育。卫生部于1999年颁布了《医院药师规范化培训大纲》(试行),规定药学学生要进行临床知识培训,参加临床科室实习。教育部课程体系改革项目《临床药学课程体系与内容的研究》完成并组建了临床药学课程群,教材《临床药学各论》也已出版发行。各种临床药师的培训班和临床药学新知识学习班逐步制度化和规范化,对在职药师从事临床药学工作起到了积极作用。
2.1.3临床药学服务理念正被国内同行普遍接受和实践。合理用药的观念日益得到了国内药学界的普遍认可,无论是药学专业期刊还是公众媒体,都对合理用药表示了极大的热情。以“临床药学”和“合理用药”为内容的文献检索量正不断增长。临床药师也逐步参与临床药物治疗工作,并提供药学信息服务、开展治疗药物监测和临床药物不良反应风险。
2.2存在的不足
看到国内临床药学工作取得成就的同时,我们也清醒地发现临床药学工作未得到财务、人事、计划部门的认同,面临活动开展无保障的困难,如:
2.2.1临床药学的学科设置不明确。当前临床药学的学科设置还不科学,要尽快解决临床药学的源学科问题,使其独立开展工作。
2.2.2国家政策、法规支持力度不够。卫生行政部门对临床药师工作的责任、编制、权利义务等目前尚无明确规定,使临床药师没法摆正自身的位置,也谈不上热情和积极工作。
2.2.3不合理的承包产生采购者和处方者分享药费提成现象,使得以大处方为手段的不合理用药、假劣药销售无法禁止,患者药费居高不下。
2.2.4高校药学教育滞后。我国药学高等教育虽然在不断改革,但目前还未有一所医学院能建立一套比较完善的临床药师培养体制。大多数高校仍未脱离以化学课程为主的教学模式,如此培养出来的药学人才远远不能满足临床药学工作需求。
3改进意见
开展临床药学工作,要在借鉴国外的先进技术和经验同时结合我国的国情。
为此提供以下改进意见:
3.1加强临床药学学科建设。使其“名正言顺”地展开工作。
3.2健全医院药学专科建设。如成立药学部,严格限制盲目的医院制剂生产与销售行为,增设临床药师编制,成立全院中心配药室,实行药学分级管理这样有利于医院临床药学工作的开展。
3.3提高对合理用药的认识与重视。当前公费医疗改革已提到医院的工作日程,医院能否进入公费医疗点直接关系其生存与发展,合理用药是决定医院“进点”的重要条件之一。同时有关部门要加大对临床药学的政策和管理支持。
3.4强化教育,注重临床药师素质培养。临床药师的职责是监督和指导药品调配和管理,同时要抽出更多的时间参与临床工作。今后,医院药师毕业后,要按住院医师的方式培训,以适应药学监护发展的需要。
4小结
随着国内医疗体制改革的逐步深入,开展临床药学工作已成为医疗机构和患者的一致需求。我们要借鉴国外临床药学发展的宝贵经验,明确临床药师在医疗保健中的权利和义务,运用有关法律制度保障临床药学工作,并完善临床药师的教育模式,培养适合临床药学需要的人才,推动我国临床药学的发展,已满足人民对药品的需求。
参考文献
1 转变教育观念，充分理解工学结合内涵
传统的教学方法，是以课堂及学校为中心，难于培养医学生的优秀实用技能，因此我们必须确保工学结合之教学理念，学以致用的办学思想，必须与医院建立合作关系，了解医院的实际需求，制定相应的教学计划和培养目标。具体应本文由收集整理做到教学与医院的工作环境紧密结合，技能训练的目标和毕业以后的工作岗位密切相连，确立同医院岗位类似的教学工作环境。必须参照以后在医院的工作岗位，制定临床医学专业的培养目标，使教学内容同以后在医院的工作任务紧密衔接，根据以后在医院的工作岗位和工作需求选择与之适应的专业课教学内容。学校同医院人力资源结合，让医院业务骨干丰富的临床经验同学校老师过硬的理论知识紧密结合，更好的为教学服务。医院的医疗、保健、防疫资源同学校的教学、培训资源相互结合，发挥学校优势大力为医院培养临床工作人才，为医院科研发展提供仪器、设备，让医院深刻体会到与学校工学结合有实实在在的益处，能促进医院的发展和业务能力的提升。
2 制定工学结合的教学汁划，突出临床技能的培养
传统的的教学特别强调理论知识体系的完整性，一味要求医学生对书本知识点的把握，以满足应试教育的需求，肯定会导致一部分医学生到乡镇卫生院和社区不能适应由医学生到临床医生角色的转变，不能把所学知识转化成临床能力，因此制定教学计划时应增加临床技能教学，要求临床实践技能教学安排要与理论教学同样受重视。必须强化临床技能课程，加大医学生到医院见习的力度。要分阶段确定和落实临床实践教学目标，还要定期和不定期地实施临床实践技能教学检查，评价完成情况。要早期接触临床，将理论学习与医院实际工作过程密切结合，把培养学生的临床能力放在突出位置。
3 构建相对独立的实践实训课程体系，以突出实践教学
改变传统教学方式中实践实训教学课时计划分配教少，实践实训教学依附于理论教学，实训课以演示性、验证性课程为主的弊端。成立实验教学管理中心，临床实训课程整合成为内科和外科综合临床实践技能课程，另外，学生实习前除了要对临床实践技能进行强化训练以外，并且增加了常用的治疗技术训练，整合以后的内、外科实验训练课程减少了演示性、验证性实验，相应地增加了综合性实验内容和临床实践技能培训项目。临床实践技能培训课程的考核，分别实施实习前结业考核和毕业考试科目考试，考试方法比照国家助理执业资格考核标准实施，内、外科毕业实践技能考试考核按30%计入毕业考试总成绩。这样就使得实践实训教学与理论教学既是相对的独立又相互联系紧密，突出了医学生临床实践技能的训练和培养。
4 建立专兼结合、专业素质高的双师型教师队伍
学校教师在圆满完成教学计划中起的关键作用，驱动具有较高教学能力和丰富临床实践经验的双师型教师建设，是持续办好高职高专医学教育的前提条件和必要保证。按照临床医学专业培养目标，根据工学结合教学改革的实际需要，一方面聘请教学医院执业经验丰富的医生担任兼职教师，并参加专业建设，另一方面，充分利用医院资源，加强对青年教师的培养，实现学校和医院双赢。随着专业的发展，教师队伍必然逐渐扩大，一些年轻教师必将充实临床专业教
师，他们有教学热情和工作精力，但缺乏一线临床实践工作经验，由此，学校必须要求临床专业教师拥有一定的实践技能，与教学医院共同制订青年教师培养计划，学校可组织和要求教师在暑期或不定期到教学医院从事一线临床工作或者学习，使他们更新知识，掌握新技术、新方法，积累临床经验。还必须对临床医学专业新教师的教学能力进行培养，实施临床技能操作的规范化培训，并引进一些专业术拔尖人才充实到临床医学教师队伍中，逐步建立起一支素质强、水平高、专兼结合的“双师型”教学团队。
5 编写出一些案例版的校本教材，以加强专业课教材建设
以临床岗位的需求为目标，以实践实训教学内容为依据，与有关出版社及医学院校合作，编写适合工学结合教学改革的案例版教材。在严格执行教学计划的基础上，加强临床医学专业的教材的编写，并将具体的实践操作要点落到实处，如诊断学这门专业实践技能课，就是结合学校、医院实际设施，编制出相应的临床技能操作教材，要求医学生亲自动手，熟悉每一个具体的操作步骤，在教学过程中坚持教、学、做一体化，提升医学生临床实践技能操作水平。
6 工学结合应注意的问题
（1）教育和卫生行政部门应成为工学结合的主导，卫生行业成为工学结合的主体，现在的工学结合基本上是学校自己的行为，学校成本高，效率低。教育和卫生行政部门要采取鼓励、引导政策，使相关部门和行业之间在工学结合方面形成联动。学校要找准卫生行业需求，迎其所好，才可能一拍即合。
（2）完善工学结合的运行机制。目前学校与医院工学结合的机制是学校和医院同意，一般缺乏法律的约束，特别是一些学校急于寻求工学结合项目，医院的积极性不高，学校为了签署合作协议，往往以牺牲自己的利益而适应医院，当学校和医学生的权益受到侵害，学校往往陷入被动，学校应高度重视，必须预防这种情况的发生。再则，医学生顶岗实习过程中，医学生在学校学习期间是有严格的管理考评制度的，而在医院顶岗实习期间，医院方面经常只是考评医学生能不能为医院和临床科室产生经济效益，并不关心对医学生教学的考核和医学生学习效果的考核，大多认为教学主要是学校的事。因此，确定校院双方责任及其义务显就得相当重要。
