时间：2023-06-02 09:57:02
[关键词] 紫癜性肾炎；病理；临床分型；儿童
[中图分类号] R726.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）11（a）-0039-03
过敏性紫癜（HSP）是儿科最常见的系统性小血管炎，常易累及肾脏。紫癜性肾炎（Henoch-Sch■nlin purpura nephritis， HSPN）是儿科最常见的继发性肾炎，肾损伤的严重程度是决定HSP患儿长期预后的关键[1]。该研究回顾性总结了2010年2月―2011年4月间该院儿肾科住院治疗并经肾活检穿刺60例HSPN患儿，分析其病理分级与临床特征之间的关系，探讨儿童HSPN的特点，以提高对此病的认识，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以该科住院，并经肾活检确诊为HSPN患儿60例为研究对象，其中男49例，女11例，男女比例为4.5：1，年龄3～14岁，平均（8.5±2.7）岁。
1.2 方法
1.2.1 临床和病理资料收集 收集60例患儿临床资料，包括临床症状、血生化、24 h尿蛋白定量。所有患儿在B超引导下经皮定位肾活检。肾活检组织分别进行光镜、免疫组织化学及电镜检查。
1.2.2 临床诊断、病理分级标准 参照2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的紫癜性肾炎诊断标准[2]，在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿，排除IgA肾炎，系统性红斑狼疮、免疫性血小板减少性紫癜、乙肝病毒相关性肾炎等全身性疾病。临床分型分为：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。肾脏病理参照国际儿科肾脏病学会（ISKDC）制定的分级标准（Ⅰ～Ⅵ级）。免疫病理分型：根据肾小球内沉积的免疫复合物不同分为4型：单纯IgA沉积型、IgA+IgG沉积型、IgA +IgM沉积型、IgA+IgG+IgM沉积型[3]。
1.3 统计方法
所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，计数资料用例（%）表示，用统计图表法对样本进行描述性分析，通过描述性分析资料的数量特征。
2 结果
2.1 肾损害发生时间及伴随症状
60例患儿中有53例（88%）肾脏受累出现在过敏性紫癜病程1个月内，58例（96.7%）在病程6个月内出现肾损害。所有患儿均有皮肤紫癜，其中伴有胃肠道症状48例（80%），关节疼痛42例（70%），消化道出血7例（11.7%）。
2.2 临床分型与肾脏病理分级
临床分型以血尿和蛋白尿型最多，共37例（61.7%），其次依次为肾病综合征型16例（26.7%），孤立性血尿型4例（6.6%），急性肾炎型2例（3.3%），孤立性蛋白尿型1例（1.7%）。
HSPN肾组织病理分级以Ⅲ级最多，35例（58.3%），其中Ⅲa级4例（6.7%），Ⅲb级31例（51.6%）；其次依次为Ⅱ级19例（31.7%），其中Ⅱa级4例（6.7%），Ⅱb级15例（25%）；Ⅰ级5例（8.3%）；Ⅳb级1例（1.7%）。
血尿和蛋白尿型中Ⅲ级17例（17/37）最多，其中Ⅲb级14例（14/37）；其次Ⅱ级16例（16/37），其中Ⅱb级12例（12/37）；肾病综合征型中Ⅲb级14例（14/16），Ⅱb级、Ⅳb级各1例（1/16）；孤立性血尿型共4例，其中Ⅱb级 2例（2/4），Ⅰ、Ⅲa级各1例（1/4）；急性肾炎型2例，均为Ⅲb级；孤立性蛋白尿型1例为Ⅲb级。临床分型与病理分级的分布情况，见表1。
2.3 病理分级与免疫复合物沉积
免疫组化显示，60例HSPN均有IgA沉积， IgA+IgM沉积最多，有23例（38.3%），其后依次为IgA+IgM+IgG沉积21例（35%），单纯IgA沉积11例（18.3%），IgA+IgG沉积5例（8.4%）。病理分级与免疫复合物沉积的分布情况，见表2。免疫沉积物中伴C3沉积47例（78.3%）。
3 讨论
HSP是一种全身性的血管炎，肾脏是否受累及受累程度是决定此病预后的最主要因素。HSPN临床表现多样，肾损害发生时间长短不一。该组资料显示，88%患儿在HSP后1个月内发生，96.7%出现于病程的6个月以内，与资料基本相符[4]。以往的研究发现HSP的肾脏受累与是否有消化道症状及严重程度密切相关，国内涂娟等[5]对71例HSPN患儿研究观察到62%伴有腹痛等消化道症状，且伴有消化道症状的HSPN患儿中出现明显蛋白尿（24 h尿蛋白定量>1 g）的比例达到60.6%，提示肾脏受累的严重程度与是否伴有消化道症状有关。该组资料中伴有胃肠道症状者占80%，需警惕肾脏受累严重。但由于病例数少，暂未行与临床及病理关系的研究，需扩大样本量进一步分析
HSPN的临床表现多样，该组资料血尿和蛋白尿型最多，病理分级以Ⅱb、Ⅲb为主；肾病综合征型次之，病理分级以Ⅲb为主，与以往报道基本相符[5]。该组资料显示肾病综合征型的肾脏病理分级与其他临床类型相比病理分级重，与国内冯氏品[6]等对200例HSPN患儿的研究一致，提示对于肾病综合征型HSPN患儿应早期行肾活检，以了解病理类型，早期给予治疗。值得注意的是该资料中孤立性血尿型的病理分级有1例为Ⅲa级，临床与病理不平行，考虑可能是临床尚处于疾病早期有关，因此对于单纯性血尿的患儿仍应需长期随访，以免漏诊。
该组资料显示免疫沉积主要在系膜区，毛细血管壁也有不同程度受累，所有HSPN均有IgA沉积，免疫复合物沉积分型中以IgA+IgM沉积、IgA+IgM+IgG沉积最多，各占38.3%、35%，单纯IgA、IgA+IgG较少，此结果与文献报道一致[7-8] 。国内易红[8]等研究发现HSPN免疫复合物沉积表现IgA+IgG+IgM型、IgA+IgM型者病理类型更重。该组资料亦显示病理分级Ⅲ级者免疫复合物沉积以IgA+IgG+IgM型、IgA+IgM型为主，提示免疫复合物类型与病理类型可能有一定关系。该组资料中93.75%伴有补体C3沉积，国内有资料显示[5]C3阳性者较C3阴性者，其病理分级表现为Ⅲ级以上的比例有增多趋势。国外研究[9]发现病理中C3沉积物影响临床表现，C3沉积物阳性者蛋白尿持续时间长，程度严重，提示补体C3（补体旁路途径）也参与HSPN的免疫发病机制。
综上所述，HSPN临床表现多样，病理类型复杂，临床类型与病理分级基本平行，但对于部分处于损害早期（表现为孤立性血尿）的患儿需仍需长期随访，以免漏诊。对于临床表现严重的肾病综合征型HSPN，早期行肾活检，有利于临床医师尽早制定治疗方案。
[参考文献]
[1] Lau KK， Suzuki H， Novak J， et al. Pathogenesis of Henoch-Sch■nlin purpura nephritis[J]. Pediatr Nephrol.2010， 25（1）：19-26.
[2] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）[J].中华儿科杂志，2009，12（47）：911-913.
[3] 黎磊石，刘志红. 中国肾脏病学[M]. 北京：人民军医出版社， 2008：556-563.
[4] 全国儿童常见肾脏病诊治现状调研工作组.儿童紫癜性肾炎诊治现状多中心回顾性分析[J].中华儿科杂志，2013，51（12）：881-887.
[5] 涂娟，陈大坤，曹力，等. 71例紫癜性肾炎的临床特征和随访[J]. 临床儿科杂志，2011，4（29）：318-321.
[6] 冯仕品，罗苇，张伟，等. 儿童紫癜性肾炎200例临床与病理分析[J]. 临床儿科杂志，2011，7（29）：652-655.
[7] 杨静霞，黄松明，吴红梅，等. 儿童紫癜性肾炎180例临床与病理分析[J]. 中国实用儿科杂志，2009，5（24）：390-392.
[8] 易红，易著文，张国珍. 紫癜性肾炎肾脏免疫复合物沉积与病理类型及临床的关系[J]. 医学临床研究，2007，24（2）：309-311.
【关键词】 难治性肾病； 来氟米特； 糖皮质激素
中图分类号 R692 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）7-0023-02
临床上将肾病综合征在经过标准计量的激素治疗无效或治疗后经常复发或对糖皮质激素产生依赖性的疾病称为难治性肾病综合征。本病是一种临床常见的肾小球疾病，若不能给予其实施及时、有效的控制治疗，则会导致患者最终发展称为终末期肾病[1]。以往临床在治疗该种疾病时，为避免患者对糖皮质激素的不敏感现象，常会使用环磷酰胺、环孢素等进行辅助治疗，但因这些药物具有较强的不良反应以及价格高昂，使得实施受到了极大的限制。笔者所在医院对近期内收治的43例难治性肾病综合征患者实施了新型免疫抑制剂来氟米特与糖皮质激素的联合治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月-2010年8月笔者所在医院收治的43例难治性肾病综合征患者，所有患者均经临床明确诊断，并符合肾病综合征的相关诊断标准，同时排除了存在严重污染、肝肾功能损伤、在近期内使用过其他免疫抑制剂的患者以及哺乳期、妊娠期妇女。其中男28例，女15例，平均年龄（46.2±4.1）岁、平均病程为（1.1±0.3）年。患者病变类型：微小病变6例，局灶节段性硬化性肾小球肾炎5例，系膜增生性非IgA肾小球肾炎8例，膜性肾病13例，系膜增生性IgA肾小球肾炎11例。
1.2 方法
采用来氟米特联合糖皮质激素对本组43例患者实施治疗，其中糖皮质激素选取泼尼松龙。泼尼松龙开始剂量定为40～50 mg/d，连续服药两个月后逐渐减少药量。来氟米特在开始治疗前3 d口服，开始剂量定为50 mg/d，服药3 d后剂量降低至30 mg/d，再连续服药4 d后将剂量调整至20 mg/d。治疗周期为3个月。此外在治疗前后观察记录本组43例患者的各项临床指标，其中包括24 h尿白蛋白、血肌酐等。
1.3 疗效评定
完全缓解：治疗后水肿等临床症状消失，同时尿蛋白检测结果显示阴性、每日的尿蛋白定量不超过0.3 g、肾功能检测结果显示恢复正常；部分缓解：治疗后临床水肿等症状明显改善，同时尿蛋白的检测至少连续三次不超过50%、肾功能检测检测结果显示有所改善；无效：治疗后各项临床症状均无改善，同时尿蛋白检测结果显示下降幅度未超过50%、肾功能检测显示无明显变化。治疗有效=完全缓解+部分缓解。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 临床疗效
本组43例患者在经过临床治疗后，治疗有效33例，总有效率76.74%。其中微小病变患者的治疗有效率为83.33%（5/6）、系膜增生性非IgA肾小球肾炎患者的治疗有效率为87.50%（7/8）、膜性肾病患者的治疗有效率为76.92%（10/13）、系膜增生性IgA肾小球肾炎患者的治疗有效率为90.91%（10/11）、局灶节段性硬化性肾小球肾炎患者的治疗有效率为20.00%（1/5）。各类型中以系膜增生性IgA肾小球肾炎及系膜增生性非IgA肾小球肾炎的疗效最为显著。
2.2 临床指标
经治疗后，患者的各项临床指标较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P
2.3 不良反应
在治疗期间本组43例患者中，3例患者出现了恶心、呕吐的不良反应，不良反应发生率6.98%，但后经用药治疗后症状得以缓解。
3 讨论
难治性肾病综合征是一种治疗棘手的临床较为常见疾病，临床主要表现为膜性肾病、微小病变、膜增生性等几种病理表现形式。在上述病理分型中，尤以膜增生性及局灶节段性硬化性肾小球肾炎对患者所造成的伤害更加严重，因此治疗难度也会相应增加[2]。对于该种疾病的治疗，单纯的糖皮质激素会引起机体肾脏产生抵抗或依赖作用。联合环孢素、环磷酰胺等免疫抑制剂进行治疗时，环磷酰胺会因长期而产生较大的不良反应及副作用，使患者不能耐受；环孢素的长期使用会导致肾脏小血管、间质的损伤，同时上述免疫抑制剂的价格高昂，因此在临床上的使用受到了极大的限制。因此临床在对难治性肾病综合征患者实施治疗，选择合理的免疫抑制剂是至关重要的[3]。
本研究应用的来氟米特是一种嘧啶合成的新型免疫抑制剂，该种药物在口服后，可肠壁、肝脏的微粒体及细胞质的转化成为一种新的活性代谢物，从而起到免疫抑制作用[4]。笔者也就该种药物的免疫抑制的作用机制总结如下：（1）来氟米特可以直接作用于核苷酸的代谢产生，从而对RNA、DNA的合成产生抑制作用。（2）抑制单核细胞与内皮粘附分子的表达，从而阻止单核细胞在炎症部分的聚集，进而缓解患者的炎症反应。（3）来氟米特通过肠壁、肝脏的微粒体转化成的M1可以利用对浓度的依赖性，来抑制抗体的分泌以及B淋巴细胞的增殖。来氟米特这种免疫抑制剂相比传统的环孢素、环磷酰胺，其不良反应及副作用更少、价格也相对便宜[5]。笔者认为该种药物更加适合临床治疗难治性肾病综合征。
本次研究结果显示，实施来氟米特、糖皮质激素治疗后，本组43例的各项临床指标较治疗前均存在明显的改善。此外在临床疗效方面，在不同病理分型的治疗中，尤以系膜增生性IgA肾小球肾炎及系膜增生性非IgA肾小球肾炎的疗效最为显著，分别为90.91%、87.50%，而局灶节段性硬化性肾小球肾炎的临床疗效最差，有效率仅为20.00%。分析原因，笔者认为这可能与来氟米特的作用机制有关，来氟米特可以对活化淋巴细胞的增生及进展产生阻断作用，从而减少了机体内抗体的生成以及对免疫活性、炎症反应产生抑制作用。同时来氟米特可以抑制T淋巴细胞的增殖，从而减少了细胞外基质及免疫复合物的沉积，进而减少了肾小球浸润细胞的数量以及缓解了肾间质的纤维化，因此对肾功能起到了较好的保护作用。
综上所述，来氟米特联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征时，可以在降低不良反应及副作用发生的同时，取得良好的临床疗效，值得临床推广应用。
参考文献
[1]曹励欧，倪兆慧，严玉澄，等.来氟米特联合中小剂量糖皮质激素治疗进展性IgA肾病的研究[J].上海医学，2009，32（9）：791-795.
[2]余凤仙.难治性肾病综合征原因分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（18）：1416-1417.
[3]张志宇，张道辉，施学进.来氟米特联合糖皮质激素治疗慢性肾炎的临床疗效观察[J].中国现代药物应用，2009，3（22）：98-99.
[4]刘晓惠，冯江超，廖华伟，等.来氟米特治疗难治性肾病综合征疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2008，7（12）：18-19.
关键词：中西医结合；临床医学专业；《免疫学基础与病原生物学》；实践教学
中图分类号：G633.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）02-0279-02
《免疫学基础与病原生物学》包括了医学免疫学、医学微生物学和人体寄生虫学等三门学科的知识。国内绝大多数中医药院校都将它作为中医药专业学生的一门专业必修课，凸显其重要性。本课程是一门十分重要的基础课程，同时也是桥梁课程，与中医药临床联系十分密切，可作为中西医结合的纽带，有助于中医药专业学生对现代医学的掌握和对传统医学的继承和发扬。早在三千多年前《黄帝内经》中就有记载“正气存内，邪不可干”。这从理论上奠定了中医学与免疫学紧密联系的基础；中医外感病邪的疠气往往与医学微生物学的细菌、病毒和真菌的感染有关；西周时期的《周礼・疾医》里描述“四时皆有疬疾”，而“秋时有疟寒疾”，其中描述的疟寒疾即是人体寄生虫学的疟疾。而且，随着现代医学发展和中医药研究的广泛开展，科学工作者发现某些中药具有很强的免疫调节与免疫增强的功能，可以保护免疫器官、滋养免疫细胞、调节增强免疫分子的活力，发挥抗感染、抗肿瘤等多种免疫作用。目前，中医药界已经从多种中草药中提取出具有广泛免疫作用的多糖，比如，甘草活性多糖具有抗感染、抗肿瘤的作用，还可广泛调节免疫功能，增强免疫活性，从根本上强身抗病，延缓衰老，健康长寿。从这些文献的记载可以看出，中医药与《免疫学基础与病原生物学》课程的联系十分密切。因此，中医药专业特别是中西医结合临床医学专业学生掌握好《免疫学基础与病原生物学》的理论知识和相关的实践技能，对于本专业学生未来学习中医内科学和将中西医有机结合会奠定良好的基础。
一、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》的教学现状
通过对国内中医药院校中西医结合临床医学专业和相关专业《免疫学基础与病原生物学》课程的教学情况调查，我们发现在本课程的理论教学和实践教学方面存在诸多问题。一是由于中医院校学生要学习的科目多，学校教务部门在课程安排和设置上倾向于以中医学科和中药学科为主，而《免疫学基础与病原生物学》作为一门西医基础课，往往不能引起学校和学生的足够重视，加之在一些中医院校，很多专业都是将这门课作为考查课或选修课，因而不少同学都认为学习这门课程对以后的临床实践用处不大，因而学生学习本课程的积极性和主动性普遍不高；二是中医院校内西医基础课的课时数普遍不足，对于《免疫学基础与病原生物学》课程，大部分中医院校的中西医结合专业都只安排了60～72学时的教学学时（其中理论教学60～64学时，试验教学8～12学时），部分专业（如护理学专业）仅安排了48学时，而在西医院校中，临床医学专业和相关的临床专业都将本课程拆分为《医学免疫学》、《医学微生物学》和《人体寄生虫学》等这三门课程，往往安排的180～210教学学时。从学时安排上来看，中医院校《免疫学基础与病原生物学》课时数的严重不足使得本课程的理论教学和实践教学往往不能充分展开，而《免疫学基础与病原生物学》又是一门实践性非常强的课程，与临床医学各课程的联系紧密，因而是基础医学与临床医学的桥梁学科。本课程中医学免疫学、医学微生物学以及人体寄生虫的理论和基本技能在疾病诊断、预防和治疗方面往往需要大量的实验教学才能得到理解和掌握。然而在本门课程的实验教学学时安排方面，中医院校由于受课时安排不足的限制，往往仅仅安排12～16学时的实践教学，与西医院校安排的60～80学时的实践教学相比，仅为其五分之一，这使得本门课程的实践教学环节严重受限，极大地影响了学生对医学免疫学与病原生物学知识的理解和全面掌握。然而，期望像西医院校那样大规模增加《免疫学基础与病原生物学》教学的课时也不现实，这对于中医药院校的学生而言势必会大大增加他们的学习压力。因而要在较少的实验学时安排下提高《免疫学基础与病原生物学》的教学效果，对《免疫学基础与病原生物学》课程的教学改革就势在必行。
二、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学改革的反思
1.确定课程定位，强化教学理念。随着社会对高素质中西医结合临床医学专业人才需求的增加，《免疫学基础与病原生物学》的课程功能应从原有的知识定位向着知识、技能和创新并重的定位转变。
2.加强教材建设，优化教学内容。教材是学校教育的经典，是课堂教学的范本。以中西医结合专业培养目标为导向，重新构建教材体系、优化教学内容，重新编写和出版供中西医结合临床医学专业教学使用的教材。
3.加强师资队伍建设，提高教师综合素质。高素质的中西医结合临床医生工作人员除应具备扎实的专业知识和专业技能外，还应有健全的人格和良好的人文素质。
4.基于综合性和创新性试验，加强学生实践操作技能和创新意识培养。目前医学院校开展的实验多为验证性实验，即由老师设计好，由学生按一定的程序实施让学生直接观察，由此来验证课堂所学理论。这种传统的、单一模仿式的实验教学，难以激发学生对实践课的学习兴趣及创造热情，缺乏开拓创新意识和创新能力，忽视了学生学习的主动性和积极性。国内大多数中医药院校开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学多是以验证性实验为主，而我校目前开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学也是如此。如：玻片凝集试验、补体溶血反应、病原微生物形态与结构观察、细菌代谢产物的鉴定等，而综合性实验和设计性实验开出率低；有些实验内容简单，实验方法落后，已经不能够适合于临床和科研应用，如：单向琼脂扩散法、双向琼脂扩散法5]。因而，改革实践教学的内容和教学方式意义重大。目前，综合性实验和设计性实验在实验教学改革、培养具备创新意识和创新能力人才方面应用广泛。所谓综合性实验是指实验内容涉及本课程的综合知识或与本课程相关课程知识，让学生综合运用所学专业知识而完成的复合性实验。综合性实验所涉及理论知识多，解决问题的能力不像验证性实验那样单一，要求的是要有综合能力。因而，对学生的要求比较高，学生不仅要掌握本课程的相关理论知识和实践技能，而且还要熟悉其他相关课程的知识，这有助于学生将学过的知识体系紧密联系起来，让学生在实验过程中综合运用各种知识来达到实验既定的目的和要求，变学生的被动学习为主动学习，极大地促进实验教学的效果。每次实验教师抽取一个小组对当前实验进展情况进行汇报，提出所遇到的问题，学生一起讨论给出解决方案。通过小组式教学能有效地促进学生之间的交流，加深对知识的理解，拓宽思路，达到更好的教学效果。在设计性实验过程中，学生要选择使用的实验材料，要自己配好试剂，实验的仪器要调整，操作、记录、结果分析等均由自己独立完成，其中每一步骤对学生来说都是全新的，充满挑战，容易调动学生的积极性和主动性。学生通过设计性实验的完成，不仅提高了查阅文献的能力，而且学到了传统教学中不做或由教师代做的许多实验方面的技能，对学生的动手能力和分析解决问题的能力会有很大的提高。设计性实验能使学生养成独立的分析、动手、反思、创新的精神，对培养科学研究的能力和应用型能力有很重要的作用。
基于中医药院校《免疫学基础与病原生物学》课程教学的现状，我们未来拟将综合性实验和设计性实验的实践教学模式引入本课程试验教学，通过改进实验内容、改变实验考核方式等一系列改革，探索其在提高中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学效果方面的作用，为培养具有创新意识和创新能力的中医药合格人才提供思路和借鉴。
参考文献：
[1]罗晶，刘艳明.中药学专业微生物学教学新模式的研究与实践[J].微生物学通报，2008，35（8）：1235-1238.
[2]诸欣平，苏川.人体寄生虫学[M].北京：人民卫生出版社，2013.
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.095
传统上，血液系统疾病可以分成红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病三大类[1]。这种编排分类是建立在形态学、临床生化基础上的，以疾病的主要临床表现为依据，对血液学的初期发展起到了重要作用。随着科技进步，对血液系统疾病发病机理的研究和认识不断深入，尤其是免疫组织化学、遗传生物学和分子化学的进展，按照疾病发病机制对血液系统疾病进行分类已经有了客观基础。按照发病机制进行分类，疾病实体间的界限清晰，诊断的可重复性好。尤其对于新进入血液专业的医生，能够让他们更快的、更清晰准确地掌握血液疾病的内涵。将血液系统疾病按照发病机制进行编排分类是未来的趋势，是血液学发展的必然。
血液系统疾病，按照发病机制可分成遗传性疾病、获得性克隆性疾病、自身免疫性疾病、血液系统临床综合征四大类。血液系统的遗传性疾病包括遗传性球形细胞增多症、遗传性G6PD缺乏症、海洋性贫血、血友病等。获得性克隆性疾病包括夜间阵发性血红蛋白尿、髓系肿瘤、淋巴瘤。获得性免疫性疾病包括自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。血液系统临床综合征包括DIC、易栓症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、维生素K缺乏症。
1遗传性血液疾病
血液系统遗传性疾病，具有明确遗传特点，已经发现了遗传缺陷的具点[2]。遗传球形细胞增多症，常染色体显性遗传特点，8号染色体短臂缺失。遗传性G6PD缺乏症，伴性不完全显性遗传特点，突变基因位于X染色体(Xq28)。a海洋性贫血由a珠蛋白基因缺失或缺陷导致。b海洋性贫血具有常染色体显性遗传特点，由b珠蛋白基因缺失或缺陷引起。血友病有两种，一种是X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq28；另一种是X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq26。遗传性血管性血友病，多表现常染色体显性遗传特点，缺陷基因位于12p。
2克隆性血液疾病
获得性克隆性疾病，发病机理是血液相关细胞增殖周期异常，出现克隆性增生，引发一系列临床表现。阵发性睡眠性血红蛋白尿的发病机理是造血干细胞水平基因突变，以CD55CD59低表达为特征的克隆性血细胞增殖[3]。髓系肿瘤的发病机理是髓系造血干细胞突变、恶性克隆性增殖，按照克隆细胞的成熟程度，可划分为MPD、MDS/MPD、MDS、AML。通常说的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症被归纳于MPD(骨髓增生性疾病)，慢性粒单核细胞白血病(CMML)因为同时具有病态造血和髓外化生特点，被归属于MDS/MPD(骨髓增殖性疾病)[4]。淋巴瘤的发病机理是淋巴细胞恶性克隆性增殖。根据临床特点及免疫表型，淋巴瘤划分为T/NK细胞淋巴瘤、B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(2008WHO分类为前驱肿瘤、前驱淋巴性肿瘤、成熟B细胞淋巴瘤、成熟T/NK细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤)。通常说的急性淋巴细胞白血病在2008WHO分类中对应的是B-前淋巴细胞性白血病、T-前淋巴细胞性白血病、伯基特淋巴瘤[5]。
3免疫性血液疾病
3.1免疫性血液疾病，发病机制是机体免疫系统功能紊乱，自身免疫系统攻击自身机体正常组织/细胞，引起一系列病态临床表现。免疫损伤机制在各种疾病中都有表现，比如在克隆性疾病中，由于异常克隆刺激免疫系统引起免疫紊乱，会出现免疫系统攻击相关正常组织/细胞的病理机制，这也是血液肿瘤综合治疗中应用免疫调节/抑制剂的理论依据。免疫性血液疾病，特指的是以自身免疫系统损伤正常组织/细胞为主要环节和始动环节的血液疾病。
3.2自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，系免疫功能调节紊乱、自身抗体吸附于红细胞表面而引起临床上的溶血性贫血表现。临床上常见的类型是温抗体型AIHA，红细胞表面吸附的是不完全抗体IgG和(或)C3。AIHA的免疫紊乱发病机制尚未阐明，目前比较倾向的是免疫系统受到创伤(比如淋巴组织感染)而失去免疫识别功能，导致自身抗体产生，某些淋巴瘤表现出继发性AIHA可认为是这种机制[6]。
3.3再生障碍性贫血(AA)，目前认为AA的主要发病机制是免疫异常，造血微环境异常和造血干祖细胞“量”的改变是异常免疫所致。以往观察到的造血干祖细胞“质”异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、MDS。AA已经由初级研究阶段的一组不同质的“综合征”净化为同质的独立疾病体系。随着对AA发病机制的深入认识，现代AA治疗策略已经把免疫调节/抑制作为治疗方案的基础[7]。
3.4原发性血小板减少性紫癜(ITP)，是因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病。目前观点，免疫破坏机制不仅包括自身抗体介导的体液免疫，还包括细胞毒T细胞介导的细胞免疫，以及自身抗体/免疫细胞介导的巨核细胞增殖和生成血小板障碍[8]。
3.5过敏性紫癜(HSP)，为一种常见的血管变态反应性疾病，发病机制为机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，产生皮肤、黏膜、脏器出血[9]。
4血液相关临床综合征
4.1弥散性血管内凝血(DIC)，是一组发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。DIC的发病机制迄今仍不十分明确，只能依靠一些临床特征来描述和定义[10]。
4.2易栓症，是指多种致血栓因素的累积，从而引起机体致病性血栓形成概率明显增加的一种病理状态。由于人体凝血纤溶系统是一个复杂的多因素的平衡体，单一的致栓因素会受到其他调节因素的代偿调节，不足以形成临床上的病理性血栓形成(栓塞)，当同时存在多种致栓因素时，机体形成临床血栓的可能性就显著增加了。易栓症与血栓性疾病的概念通常是不同的。易栓症的主要致血栓因素包括血管内皮损伤、血小板数量增加活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤溶活力降低、血液流变学异常[11]。
4.3缺铁性贫血(IDA)，是机体对铁的需求和供给失衡，导致体内贮存铁耗尽(ID)，继之红细胞内铁缺乏(IDE)，最终引起缺铁性贫血(IDA)，临床上以小细胞低色素性贫血为主要表现，亦有其他组织缺铁表现(皮肤黏膜、精神行为等)。红细胞内缺铁，大量原卟啉不能与铁结合成血红素，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小。组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，会引起患者精神、免疫、黏膜、生长发育等异常。IDA不仅仅是贫血，它是机体缺铁状态下一系列病理性平衡的综合[12]。
4.4巨幼细胞性贫血(MA)，是叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血。病因包括叶酸维生素B12摄入不足、吸收不良、代谢障碍、需要增加、利用障碍。临床主要表现包括三方面：大细胞性贫血，重者全血细胞减少；口腔和胃肠道黏膜萎缩引起的“牛肉舌”、舌痛、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘；肢体麻木、共济失调、等神经症状和易怒、抑郁、失眠、妄想等精神症状。对MA的认识不应局限于贫血，更应该注意消化系统和神经系统的损伤。
4.5维生素K缺乏症，是由于维生素K缺乏，肝脏合成维生素K1依赖性凝血因子(FⅩ、FⅨ、FⅦ、凝血酶原及其调节蛋白PC、PS等)时不能正常进行加羧基化反应(维生素K1是此酶促反应的关键性辅酶)，合成的相应凝血因子无活性或活性低下(未羧基化)，导致凝血障碍的一种获得性、复合性出血性疾病。其临床特征是存在维生素K1缺乏病因、出血倾向、维生素K1依赖性凝血因子减少或缺乏。
以上均为常见血液系统疾病，对于少见/罕见血液系统疾病，根据发病机制原则上均能划归上述四类。有些疾病的发病机制很复杂，可能有多种发病机制共同起作用，但仍可根据其主要发病机制(起主导作用的发病机制、具有特征性的发病机制)进行上述分类。
参考文献
[1] 张之南.血液病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：1.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：582-588.
[3] 吕敏，朱焕玲，蒋能刚，等.血细胞减少患者衰变加速因子和膜反应性溶血抑制物表达缺失检测的临床意义[J].华西医学，2012，27(2)：44-48.
[4] 王玉春，杜欣.应用2008年WHO新分类分析骨髓增生异常综合征患者186例[J].临床血液学杂志，2010，23(3)：273-276.
[5] 朱雄增.WHO(2008)恶性淋巴瘤分类解读[J].诊断病理学杂志，2009，16(4)：241-244.
[6] 金皎.自身免疫性溶血性贫血研究进展[J].实用儿科临床杂志，2010，25(15)：1127-1131.
[7] 付蓉，王化泉，邢莉民，等.再生障碍性贫血的研究进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(20)：1647-1650.
[8] 李志峰，朱雄鹏.难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗进展[J].血栓与止血学，2010，16(5)：232-234.
[9] 袁丽萍，张琴，鹿玲.过敏性紫癜患儿血管内皮细胞凋亡与血清IgA水平关系探讨[J].中国免疫学杂志，2012，28(1)：81-84.
[10] 金润铭，王艳荣.弥散性血管内凝血的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2010，25(3)：230-232.
[11] 赵永强.易栓症研究概况[J].中国实用内科杂志，2007，27(1)：49-52.
【关键词】儿童;肾病综合征;免疫球蛋白
The immune globulin test and the clinical significance of children nephrotic syndrome
JIANG Cong-hai,WANG Ying,DUAN Zhao-hui,et al.Department of Clinic Laboratory,The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University Guangzhou,510120,China
【Abstract】 Objective To discuss the children nephrosis synthesis to draft in the patient blood serum the immune globulin change and the clinical significance.Methods Examines 50 example kidney synthesis with the scattering turbidimetric method to draft in the trouble blood serum the IgG、IgA、IgM、IgE content,and makes the comparison by 20 example normal children.Results The nephrosis synthesis drafts trouble IgG is lower than the normal person obviously(P
【Key words】Children;Nephrotic syndrome;Immune globulin
儿童肾病综合征是小儿时期常见的肾脏疾病之一，严重影响儿童的健康及发育。目前其发病机制尚不清楚。众多资料显示其与机体的细胞或体液免疫功能紊乱密切相关[1-2]。本文通过检测儿童肾病综合征患者血清中IgG、IgA、IgM、IgE水平，旨在了解肾病综合征患儿体内免疫球蛋白的变化情况，探讨肾病综合征发病机理，为临床医生对肾病综合征的治疗提供指导意义。
1 材料与方法
1．1 研究对象 收集2006年1月至2007年10月在中山二院儿科住院的肾病综合征患儿50例。诊断均符合2000年全国儿科肾病综合征专题学术研讨会珠海会议诊断标准[3]。年龄为1~14岁，平均7．2岁，男31例，女19例；正常对照组20例，为体检健康儿童，年龄2~14岁，平均7．5岁，男13例，女7例。
1．2 方法 抽取体检健康儿童及肾病综合征患儿清晨空腹静脉血3 ml，分离血清，用散射比浊法检测。仪器为德国德灵公司的特种蛋白分析仪(型号：BN Prospec)，试剂亦由其公司生产，广州信宏公司提供。
1．3 统计学处理 数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P
2 结果
50例肾病综合征患儿与20例正常儿童血清IgG、IgA、IgM、IgE的比较肾病综合征患儿血清中IgA与正常儿童无显著性差异，IgG明显低于正常儿童(P
3 讨论
肾病综合征发病机理迄今尚不明了，多数学者认为与机体免疫功能紊乱有关，特别是与机体执行免疫调理作用的免疫球蛋白的变化有一定的联系[4]。本实验结果显示：肾病综合征患儿血清中IgA与正常儿童差别不大，IgG明显低于正常儿童，IgM、IgE均高于正常儿童。与相关文献报道基本一致[2,4-5]。表明患儿临床变化和体液免疫异常有关。
肾病综合征是以大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症和严重水肿为特点的临床症候群。相关资料显示[4]，肾病综合征时由于T细胞功能紊乱，导致人体免疫功能异常，患者出现大量蛋白尿，血浆蛋白明显下降。其结果中IgG水平浓度下降可能与尿中丢失增加，分解加快和淋巴细胞合成减少有关。但是IgM水平却升高，肾病综合征患者低IgG和高IgM可能与尿的排除无直接关系。因此推测本病可能存在抑制IgG合成的特异性抑制型T细胞的活性增高，抑制IgM向IgG转换，致血清IgG低下。进一步的研究证实肾病综合征患者低IgG血症是患者免疫调节(特别是T细胞功能亢进)，使B细胞合成IgM向IgG的转换过程受抑制所致，而非继发于肾小球基底膜通透性增加，滤过性丧失的结果。
目前， 本病对IgE水平升高的机理及其在肾病发生中的作用还不甚清楚。有研究认为[5]：可能与变态反应及淋巴细胞异常有关。最近，国内学者进一步证明，肾病患儿的白细胞介素-4(IL-4)水平升高与IgE水平呈正相关。因此可认为，在速发型变态反应中，由辅T细胞分泌的IL-4诱导IgE产生，后者与肥大细胞或嗜碱性粒细胞的IgE的FC受体结合，使之脱颗粒，释放大量血管活性物质，如组胺、白细胞三烯及血小板活化因子等使血管通透性增加以致肾病的发生。
综上所述，肾病综合征患儿IgG明显降低，IgM升高，表明其发病机制与患儿体液免疫紊乱有关，亦是机体抵抗力下降，易引起感染的诱因。故治疗时应该注意调整患儿免疫功能。肾病综合征患儿IgE升高表明肾病发病与机体T细胞功能异常有关，亦可作为推测肾病综合征患儿病情轻重，对治疗方案可作一参考指标[2]。患儿其免疫球蛋白的紊乱的程度或可提早指导临床确定治疗方案，尽可能减少肾病综合征对患儿的伤害，及早治疗。
参考文献
［1］ 李秋，李永柏，杨锡强，等.儿童原发性肾病综合征免疫发病机理研究.重庆医学,2002,31(2)：102-103.
［2］ 罗晓菊，李秋.儿童肾病综合征体液免疫指标与疗效观察.重庆医学,2005,34(2)：171-172.
［3］ 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗.中华儿科杂志，2001，39(12)：746-749.
[关键词] 反复呼吸道感染；玉屏风散；匹多莫德分散片；机体免疫功能；影响分析
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（a）-0153-02
反复呼吸道感染主要是指在1年内上下呼吸道感染次数超过一定范围的症状，患者主要表现为肺炎、支气管炎、扁桃体炎、感冒等症状[1]。该病的病情反复，很难彻底治愈，对患者的身心健康有严重影响，也会降低患者的生活质量。过去临床上主要采用抗病毒药物、抗生素等综合对症治疗，但是临床疗效并不理想，近年来该院在常规治疗基础上加用玉屏风散加减与匹多莫德联合治疗，结果均取得满意效果。现将该院2013年6月―2014年6月收治的66例患者的临床治疗效果进行回顾性分析，具体进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的66例反复呼吸道感染患者为研究对象，所有患者均经临床相关检查确诊。同时应排除以下情况患者：①先天性心脏病患者。②合并有严重的肝肾功能障碍患者。③在近期6个月内服用过对免疫系统有较大影响的药物。④合并有原发性免疫功能缺陷患者。现将所有患者按照随机数字表法分为观察组（33例）和对照组（33例），观察组中男18例，女15例；患者年龄最小5个月，最大78岁。对照组中男19例，女14例；患者年龄最小4个月，最大77岁。
1.2 方法
所有患者均采取抗感染、抗炎、补充维生素等综合对症处理。
1.2.1 对照组 在常规治疗基础上加用匹多莫德分散片（国药准字：H20060718）口服治疗，予0.8 g/次，2次/d，连续服用14 d后逐渐减量，1次/d，连续治疗2个月。
1.2.2 观察组 在常规治疗以及对照组治疗基础上配合中药玉屏风散加减，具体的药方组成如下：黄芪15 g，杏仁6 g，白术6 g，桑白皮6 g，防风6 g，甘草3 g，前胡3 g。随证加减：若患者大便秘结，可加入大黄、枳实；若患者肾肺气虚，应加入五味子；若患者风寒束肺，应加入麻黄；若患者痰黄黏稠，应加入鱼腥草。将上述中草药加水煎煮温服浓缩成200 mL，分早晚两次温服，1剂/d，7 d为一个疗程，连续治疗8个疗程。
1.3 观察指标
应取患者清晨空腹静脉血，采用免疫比浊法检测患者IgG、IgA、IgM等血清免疫球蛋白指标水平。采用荧光法及流速仪测定患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群指标水平。
1.4 疗效判定标准
显效：患者治疗后1年内并没有出现下呼吸道感染，上呼吸道感染次数降低了2/3，而且患者的临床症状有明显缓解。有效：患者治疗后1年内并没有出现下呼吸道感染，上呼吸道感染次数减少1/3，发病临床症状也有所好转。无效：患者治疗后1年内呼吸道感染次数减少1/3以下，且发病临床症状并无明显改变。
1.5 统计方法
选用软件SPSS19.0对数据进行统计学处理，计量数据用（x±s）表示，计数资料的数据采用n（%）表示，使用t对其进行检验，χ2对计数资料进行检验。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗效果对比
观察组患者治疗总有效率为93.9%，对照组治疗总有效率为81.8%，观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P
表1 两组患者的临床疗效对比[n（%）]
注：*表示与对照组相比，P
2.2 两组患者治疗前后相关免疫指标变化对比
两组患者治疗后IgG、IgA、IgM等血清免疫球蛋白指标以及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群指标较治疗前均有所升高（P
表2 两组患者治疗前后相关免疫指标变化对比（x±s）
3 讨论
反复呼吸道感染多见于儿童、成年哮喘患者及老年慢性支气管炎患者。这是因为儿童的年龄较小，自身的免疫系统功能及结构并没有发育成熟，加上营养结构并不合理，导致儿童的IgA、IgE水平低下，自身免疫功能较差。而且儿童的呼吸系统解剖生理功能较差，因此是反复呼吸道感染的易感人群[2]。而成年哮喘患者及老年慢性支气管炎患者的全身免疫功能较差，因此也容易患有反复呼吸道感染。根据临床相关学者研究表明[3]，反复呼吸道感染患者的淋巴细胞会迅速凋亡，T淋巴细胞亚群的CD3+、CD4+等指标水平会下降，而CD8+水平会升高，导致患者的细胞免疫功能发生紊乱，这样会阻碍B细胞的分化及发育过程，降低血清中IgG、IgA、IgM等指标水平，导致继发性免疫功能障碍，形成一种恶性循环，进一步加重、恶化病情，使病情久延不愈。
现代医学认为[4]，反复呼吸道感染主要是由于细菌入侵所致，因此提倡采用抗生素以及抗病毒等药物进行抗炎、抗感染治疗。匹多莫德是一种新兴的免疫调节剂，可有效提高患者的体液免疫、细胞免疫、非特异性自然免疫等功能，增加血清中抗体含量，提高血清中IgA指标水平，可有效保护患者的呼吸道功能。同时也可有效促进IFN - γ、IL-2的生成，增加T辅助细胞的含量，从而达到抗菌、抗病毒的作用。而中医学者认为反复呼吸道感染应属于祖国中医学中“痰饮、感冒”等范畴，主要是由于肺脾气弱，正气不足，使外感六邪入侵所致。因此建议采用补肺健脾、固表益气的中药方治疗。玉屏风散是出自于《医方聚类》中的名方，具有扶正固表的作用[5]。方中黄芪具有补气固表的作用；白术具有健脾益气的效果。而防风具有散风御邪的效果。经现代药理学研究证明，黄芪、白术等均具有调节、增强机体免疫的作用，同时也具有广谱抗菌作用，可有效提高患者的免疫力。而防风也具有抗休克、抗菌作用。
该组研究显示，观察组在常规基础治疗及西药匹多莫德治疗的基础上加用玉屏风散治疗，结果临床治疗总有效率提高了12.1%，治疗后IgG、IgA、IgM等血清免疫球蛋白指标以及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群指标较治疗前均有所升高，差异有统计学意义（P
综上所述，反复呼吸道感染患者采用玉屏风散加减与匹多莫德联合治疗的临床疗效显著，两者可发挥协同作用，有效改善患者的临床症状，提高患者的免疫功能，值得在临床上进一步推广、应用。
[参考文献]
[1] 赵童童，王建玲，舒兰. 小儿反复呼吸道感染的中医治疗研究进展[J]. 中医药导报，2012，18（1）：76-78.
[2] 程志源. 小儿反复呼吸道感染中医外治法研究进展与展望[J].中医儿科杂志，2012，8（2）：48-51.
[3] 杨娜，胡思源，李新民，等. 玉屏风胶囊与童康片对照治疗小儿反复呼吸道感染肺脾气虚证临床研究[J].辽宁中医杂志，2013，40（7）：1388-1340.
[4] 杨常泉，马融，李新民，等. 小儿反复呼吸道感染中医治疗优化方案临床研究[J].中华中医药杂志，2012，27（4）：1136-1140.
[5] 孙凌新，杨晓松，张德洁，等. 匹多莫德防治反复呼吸道感染55 例临床疗效分析[J].临床军医杂志，2010，38（6）：982-984.
[6] 阮旦清，王晓敏，陈旭夫. 匹多莫德对反复呼吸道感染儿童亚群的调节作用[J].海峡医学， 2010， 22（9）：87-88.
关键词:医学免疫学;教学改革;临床执业医师考试
执业医师资格考试是我国现阶段医师资格的准入考试，也是衡量医学院校教学质量的重要标准。自2001年执业医师资格考试实行全国统考以来，我国医学院校临床执业医师资格考试通过率始终低于70%［1］，反映出我国高等医学院校临床医学教学标准与医师资格准入门槛存在较大差距。研究表明，我国医学院校执业医师资格考试成绩与学生在校相关科目考试成绩呈正相关［2］，其中基础医学综合是执业医师资格考试的重要组成部分。我校临床医学专业执业医师考试通过率始终低于全国平均水平，明显落后于兄弟院校［3］，必须给予足够的重视，采取必要的措施扭转。医学免疫学作为国家临床执业医师资格考试中基础医学综合科目之一，是以免疫系统及其作用机制为主要研究对象，是生命科学和医学领域中一门重要的基础性、前沿性和支柱性学科，与临床医学、预防医学以及生命科学等多学科广泛交叉渗透。医学免疫学的理论与实践为临床相关疾病发病机制的探索以及免疫相关疾病的诊断和防治奠定基础。但医学免疫学理论具有很强的系统性和逻辑性，对于初学者而言内容较为抽象，如何使学生理解医学免疫学基本理论和实验方法，学好这门课程，是需要授课教师深入思考和解决的问题［4］。基于医学免疫学在生物医学领域中的重要性及其学科本身迅猛发展的现状，根据我校2018年临床医学专业人才培养方案，提出以临床执业医师考试为导向的医学免疫学教学内容改革，为我校临床医学专业本科生有针对性地重新修订教学大纲，优化教学内容，加强免疫学临床应用相关知识点的讲授，使学生在系统掌握医学免疫学的基本理论、基本知识与基本技能基础上，将所学知识整合和运用到分析免疫性疾病的免疫学特征和发病机制，培养学生分析解决临床实际问题的能力，以促进教学质量的提高。
1优化理论教学内容
根据我校2018年临床医学专业人才培养方案，修订医学免疫学教学大纲，将理论教学内容进行优化重组，在理论教学42学时不变的情况下，适当增加与临床结合紧密的教学内容，体现免疫学理论的系统性，增加感染免疫和黏膜免疫授课内容。
1．1基础免疫部分
以免疫应答为核心开展教学。从参与免疫应答的组成成分入手，包括免疫器官和组织、抗原、免疫分子(抗体、补体、细胞因子、主要组织相容性抗原)、免疫细胞(B淋巴细胞、T淋巴细胞、固有免疫细胞);围绕免疫应答(细胞免疫、体液免疫、固有免疫、黏膜免疫、免疫耐受)系统介绍免疫应答的各参与成分及免疫应答的发生过程。过去限于对黏膜免疫的认识不足，旧版本教材将黏膜免疫放在免疫器官和组织中简要介绍，直到2018年人民卫生出版社出版的《医学免疫学》(第7版)才将黏膜免疫独立成章。人体近50%的淋巴组织分布于黏膜系统，黏膜免疫系统构成了人体重要的防御屏障。鉴于黏膜免疫在机体免疫应答中的重要性，临床执业医师资格考试大纲中对其有8个知识点要求。我们根据教学实际情况，修订教学大纲，增加黏膜免疫，安排1学时在固有免疫应答后讲解，从而使学生对免疫应答有系统性认识。此外，在理论教学内容中去除临床执业医师资格考试不要求的抽象难懂内容，如抗体的多样性和免疫原性、T细胞和B细胞活化的信号转导途径等内容，便于学生系统学习理解免疫应答的发生过程。
1．2临床免疫部分
免疫系统的组成和功能异常可导致超敏反应、自身免疫病、免疫缺陷病、感染性疾病、肿瘤等免疫性疾病的发生。在临床免疫部分主要阐述免疫性疾病的发病机制及临床常见疾病。免疫学是在人类与传染病斗争的基础上发展起来的一门独立学科，免疫学发展的初期主要是抗感染免疫。过去，抗感染免疫分散至医学微生物学教材中，但限于教学学时、教学难度和交叉学科问题，免疫学教学内容不做授课安排，直到2018年人民卫生出版社出版的《医学免疫学》(第7版)才将感染免疫独立成章。感染性疾病是机体免疫防御功能低下或缺失导致的免疫性疾病，与免疫缺陷病的发生有相似之处。临床执业医师资格考试大纲中对其有5个知识点要求。我们根据教学实际情况，修订教学大纲，增加感染免疫，安排1学时在免疫缺陷病后讲解，从而使学生对免疫应答异常引起的免疫性疾病有整体认识。此外，在临床免疫教学内容中，针对各种免疫性疾病适当增加临床相关知识的讲授，结合临床典型案例，使学生对临床常见免疫性疾病的发生机制有深入认识。
2整合实验教学内容
在重新修订医学免疫学教学大纲理论教学内容基础上，保持实验教学12学时不变，对实验教学内容进行整合，精简验证性实验，增设综合设计性实验，鼓励学生开展创新性实验，使实验内容整体化，全部安排学生实验操作，提高学生动手能力的培养，而且精选出少数经典的、有代表性的和有临床价值的实验开展，可极大激发学生的学习兴趣［5，6］。整合前和整合后实验内容对比如下(见表1)。
2．1凝集反应实验
凝集反应包括直接凝集反应和间接凝集反应两种类型。本实验包括利用直接凝集反应原理进行ABO和Rh血型鉴定判断血型，利用间接凝集反应原理进行类风湿因子检测诊断类风湿性关节炎，其中类风湿因子检测为新增实验。该实验内容均为凝集反应，有利于学生系统掌握凝集反应原理，去除原有实验内容中较为零乱单一的示教部分，如巨噬细胞吞噬试验、中性粒细胞吞噬试验、单向琼脂扩散试验、双向琼脂扩散试验。
2．2免疫标记技术实验
包括利用酶免疫技术建立酶联免疫吸附试验检测乙型肝炎病毒抗原/抗体诊断乙型肝炎，利用胶体金标记技术检测人尿液中绒毛膜促性腺激素诊断早孕，其中胶体金检测为新增实验。两项实验内容均为免疫标记技术，是临床常用的检测技术，使学生深刻认识到免疫标记技术在临床疾病诊断中的重要地位，有利于学生对授课内容的理解。去除原有实验内容中较为枯燥的示教部分，如E花环试验、淋巴细胞增殖试验。
[关键词] 柴胡桂枝汤；柳氮磺吡啶；克罗恩病；临床疗效
[中图分类号] R574.62[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0103-02
克罗恩病（CD）是一种病因尚不十分清楚的慢性肉芽肿性疾病，与溃疡性结肠炎（UC）与一起被统称为炎症性肠病（IBD），其病变范围可侵犯胃肠道任何部位而以末段回肠及邻近结肠多见，多呈节段性分布，且以年轻成年多见[1]。近年来，我国CD发病率呈逐年上升趋势，其临床以腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻等及场外表现为特点，病程多迁延，且易反复发作[2]。该病治疗以控制急性发作、维持缓解、减少复发为目的，常用药物有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等，出现急症则手术治疗[3]。近年来，随着中医药事业的发展，中医治疗CD日益受到临床研究者的重视，我院自2009年3月~2011年9月采用柴胡桂枝汤治疗CD患者24例，取得了良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部研究对象共48例，均为我院消化科2009年3月～2011年9月收治的CD患者。其中，男性27例，女性21例；年龄18～45岁，平均（28.12±2.57）岁；病程0.5～3.7年，平均（1.83±0.64）年；随机将其分为观察组与对照组，每组各24例，两组患者在性别、年龄、病程方面相比，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组给予口服柳氮磺吡啶1 g/次，4次/d；观察组在对照组基础上给予柴胡桂枝汤治疗，方药组成为：柴胡12 g、桂枝12 g、半夏9 g、党参15 g、黄芩9 g、白芍18 g、生姜3片、大枣5枚、甘草6 g。上述药物加水800 mL，浸泡30 min，武火煎沸后改文火煮30 min，后取汁300 mL；再加水500 mL，武火煎沸后改文火煮30 min后取汁200 mL，2次汁混合后，早晚2次分服。4周为1个疗程。观察两疗程并随访半年，比较两组患者临床疗效、不良反应、治疗有效时间及复况。
1.3 临床疗效评判标准
显效：临床症状体征消失，大便常规检查阴性，结肠镜检溃疡愈合，糜烂消失，黏膜大致正常，6个月无复发；有效：临床症状体征消失，大便常规检查阴性，结肠镜检黏膜轻度炎症；无效：临床症状体征无明显改善，结肠镜检未见改变或加重[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
结果显示，观察组临床疗效明显优于对照组，观察组显效、有效及无效例数分别为9、13及2例，而对照组分别为4、12及8例，两组总有效率相比较差异有统计学意义（χ2=4.55，P ＜ 0.05）。
2.2 两组免疫功能比较
治疗后，两组CD3、CD4、CD4/CD8值较治疗前升高，CD8下降，且观察组变化较对照组明显（P ＜ 0.05）。见表2。
2.3 两组不良反应及并发症比较
观察组治疗期间发热2例，恶心呕吐1例，不良反应发生率为8.33%；对照组发热5例，恶心呕吐3例，食欲不振1例，不良反应发生率为37.50%。两组不良反应发生率相比差异有统计学意义（χ2=5.78，P = 0.0370.05）。观察组有2例发生大量便血、1例发生肠梗阻，并发症发生率为12.50%；而对照组6例发生大量便血，3例肠梗阻及1例腹腔内脓肿，并发症发生率为41.67%。两组并发症发生率相比差异有统计学意义（χ2 = 5.23，P = 0.0410.05）。
2.4 两组治疗有效时间及复况比较
观察组近期平均治愈时间明显短于对照组，两组相比差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；且观察组复发率明显低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表3。
3 讨论
CD的发病机制并不十分清楚，但近年来研究认为此病变可能是细胞中介免疫反应为主的免疫应答异常，激发了局部免疫反应性炎症所导致[4]。CD迄今尚无彻底治愈的方法，且临床治疗方案不一，疗效不令人满意。柳氮磺吡啶是治疗CD的常用药物，其活性成分为5-氨基水杨酸，但约30%的患者不能耐受其不良反应而中途停药[5-6]。此外，CD导致的肠管狭窄引起肠梗阻、瘘管形成与肠穿孔，长期病程迁延导致的腹腔内脓肿、腹膜炎及大量便血等均为该病常见的并发症。柴胡桂枝汤近年来的应用广泛，临床可用来治疗疼痛、消化性溃疡、慢性胃炎、胰腺炎、冠心病、更年期综合征等。有研究报道显示，柴胡桂枝汤具有免疫调节作用，能增强机体细胞的免疫功能，使患者免疫低下状态得到改善，发挥正常的抗感染免疫作用[7]，而克罗恩病与免疫因素的关系密切，因此柴胡桂枝汤可以调节免疫功能，对CD具有治疗作用。
本研究结果显示，观察组临床有效率（91.67%）明显高于对照组（66.67%）（P ＜ 0.05）；观察组免疫功能变化明显优于对照组（P ＜ 0.05）；而观察组不良反应发生率（8.33%）明显低于对照组（37.5%），观察组并发症发生率（12.5%）明显少于对照组（41.67%）（P ＜ 0.05）；且观察组平均治疗有效时间明显短于对照组（P ＜ 0.05）；但观察组复发率（4.17%）明显低于对照组（25.0%）（P ＜ 0.05）。
综上所述，柴胡桂枝汤治疗CD的效果肯定，可显著提高临床疗效，缩短疗程，增加患者免疫力，减少不良反应及并发症，降低复发率，临床值得推广应用。
[参考文献]
[1]滕忠平.英夫利昔单抗与柳氮磺胺吡啶在克罗恩病中的疗效对比[J].中国医药导报，2011，8（20）：136-137.
[2]孙久华.克罗恩病的临床诊疗分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，33（16）：2588-2589.
[3]郑家驹.克罗恩病概述[J].中国实用内科杂志，2010，30（6）：581-582.
[4]陈海波.美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎38 例临床疗效观察[J].吉林医学，2010，31（22）：3724-3725.
[5]戴禄寿，林志翔，戴益琛.莫西沙星联合柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎临床研究[J].临床军医杂志，2011，39（4）：631-632.
[6]邱智辉.中西医结合治疗溃疡性结肠炎75例疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（29）：122-123.
关键词：分泌性中耳炎；耳积液NO；IFN-γ；IL-2；免疫状态变化
分泌性中耳炎属于中耳非化脓性炎性疾病，其临床以听力减退、耳鸣、耳痛等表现为主，该疾病发生发展过程中免疫机制会产生极其明显的影响[1]。本文全面探析分泌性中耳炎患者的耳积液NO、IFN-γ、IL-2及免疫状态变化情况，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组治疗组研究对象的临床数据均来自2013年5月～2015年9月收治的40例分泌性中耳炎患者，男患者、女患者分别为18例、22例，年龄为10～52岁，平均年龄为（29.32±6.3）岁；病程为10d～18个月，平均病程为（4.5±2.1）个月；29例黏液期，11例浆液期；急性16例，慢性24例；对照组研究对象为同期接受健康体检的80例健康者，男女比例为41：39，年龄为9～50岁，平均年龄为（28.52±5.9）岁。治疗组与对照组研究对象各项数据对比无明显差别（P>0.05）。
1.2方法 分别对比以及检测对照组研究对象与治疗组研究对象的IL-2水平、IFN-γ、耳积液NO、免疫状态等临床指标。在检测免疫球蛋白、外周血T淋巴细胞亚群时，在清晨空腹状态下采取静脉血5ml送检，通过人免疫球蛋白ELISA测定试剂盒（生产企业：上海工硕生物技术有限公司）以及BD FACSAria流式细胞仪完成检测；利用IL-2 ELISA试剂盒、IFN-γELISA试剂盒、NO ELISA检测试剂盒完成IL-2水平、IFN-γ、耳积液NO的检测工作。
1.3统计学分析 所有研究数据均采用SPSS22.0统计学软件完成数据分析对比统计工作，计量数据通过均数±标准差表示，以t检验，若P
2结果
2.1对比治疗组与对照组免疫球蛋白水平与外周T淋巴细胞亚群等指标 对照组与治疗组研究对象的CD8+、CD4/CD8、CD4+、CD3+等指标具有明显差异，组间数据对比差异明显，有统计学意义（P
2.2对比慢性患者、急性患者耳积液NO、IFN-γ、IL-2及免疫状态变化情况 慢性患者与急性患者的耳积液NO、IFN-γ、IL-2及免疫状态等临床指标具有明显差异，组间数据对比有统计学意义，见表2。
2.3对比黏性期与浆液期耳积液NO、IFN-γ、IL-2及免疫状态变化情况 黏性期与浆液期研究对象耳积液NO、IFN-γ、IL-2及免疫状态等临床指标具有明显差异，组间数据对比有统计学意义，见表3。
3讨论
临床常见疾病中分泌性中耳炎具有较高的发病率，其临床表现以听力降低、中耳积液等为主，若无法正确的处理，则会影响患者学习、注意力等方面，严重影响患者的生存质量[2]。对于小儿患者，由于其无法清晰的主诉临床症状，常无法获得有效的确诊，对其语言发育、听力产生严重的影响。所以应该及时采取针对性的措施给予治疗。据分析本组研究对象的临床资料得知，患者患病因素以咽鼓管阻塞为主，患者处于这种状态下，黏膜会吸收中耳气体，发生负压的情况，加上中耳黏膜静脉扩张后，增加通透性，在中耳位置积聚漏出的血清，导致出现中耳积液。部分研究资料表示，分泌性中耳炎之所以发病，与免疫反应机制具有较大的关系，特别是年龄较小的患者，其尚未具备健全的免疫机制，其出现中耳炎的概率较高，这是小儿临床中具有较高发病率的相关因素。成年患者在免疫力低下的状态下，容易出现分泌性中耳炎疾病。最近几年，红细胞免疫、细胞免疫被公认为全面反应机体综合免疫状态的免疫指标，一旦患者在免疫力低下的状况下，上述两种指标可以对机体免疫状态波动进行快速、准确的反应。同时，若患者机体在创伤的情况下，其炎性指标、氧化应激也出现一定的改变，所以，可以利用上述几种指标来判断疾病严重程度。本文研究结果得知，相对于健康人群来说，该疾病患者免疫状态不但出现异常的情况，在急性与慢性病变患者与不同耳积液状态中也有着不同的浓度，加上耳积液NO、IFN-γ、IL-2等临床指标也以一定的差异呈现，对全面掌握疾病状态有所帮助，本组研究结果与李贤斌，吴海丽，肖艳林[3]等研究数据基本一致。
研究表明，临床及时、全面的掌握分泌性中耳炎患者耳积液NO、IFN-γ、IL-2及免疫状态变化情况，可对疾病情况有着全面的了解，为及时制定临床治疗方案奠定良好的基础。
参考文献：
[1]李洪路.分泌性中耳炎患者免疫状态及耳积液NO、IFN-γ、IL-2的变化研究[J].中国医药导报，2012，9（18）：42-43.
【关键词】 雷公藤；皮肤科
雷公藤泛指卫矛科雷公藤属植物，我国共有4个品种：即雷公藤、昆明山海棠、东北雷公藤和苍山雷公藤，目前应用临床的主要为前两种。近年来临床用于多种皮肤病的治疗，本文就雷公藤在皮肤科的临床应用及其药理作用、不良反应进行综述。
1 雷公藤的药理作用
雷公藤最早收载于《神农本草经》[1]，从最初提取到萜类色素雷公藤红，至今已提取到近70种成分，主要为生物碱类、二萜类、三萜类、倍半萜类及糖类。其中红素、内酯、甲素、乙素是主要活性成分。化学成分还有卫矛醇、卫矛碱、β-谷甾醇、L-表儿茶酸和甙等[2]。现代药理试验证实其具有抗炎、抗免疫、抗肿瘤、抗生育、抗肾损害等作用[3-4]。（1）免疫抑制作用：雷公藤能作用于淋巴细胞而对免疫系统起抑制作用，其中以对体液的免疫抑制作用较为显著。雷公藤甲素在对单向混合淋巴细胞反应、迟发性超敏反应(DTH)、体外诱导的抑制性T细胞活性、T细胞亚群的研究中发现，其对细胞免疫有抑制作用，对环磷酰胺所致的DTH反应增强模型也有很强抑制作用;并能抑制B淋巴细胞和单核细胞分泌促炎症性细胞因子-白细胞介素6和肿瘤坏死因子而发挥抗炎免疫作用[5]。（2）免疫调节作用:现代研究还发现，雷公藤不仅是一种免疫抑制剂，还具有双向免疫调节作用，小剂量能增加自然杀伤细胞的细胞毒活性，纠正T细胞亚群分布上的紊乱，调整免疫反应。（3）抗炎作用：雷公藤可通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴发挥抗炎作用，且与强的松药理作用互补[6]。雷公藤乙酸乙酯提取物有促进肾上腺合成皮质激素的作用；雷公藤多甙对体液免疫和细胞免疫都有抑制作用，并能阻断组胺、5-羟色胺的作用，可通过兴奋垂体-肾上腺皮质系统而起作用。（4）抗菌作用：雷公藤红素对金黄色葡萄球菌、607分枝杆菌、枯草杆菌、无核杆菌有明显抑制作用，对革兰氏阴性细菌也有一定效果，对真菌尤其是皮肤白色念珠菌感染疗效很好[7]。（5）抗病毒作用：雷公藤中提取的有效抗体已被证实具有抗病毒作用。对艾滋病病毒、EB病毒、单纯疱疹Ⅰ型病毒、人类巨细胞病毒、麻疹病毒、流感A型病毒都就有抑制作用[8]。（6）改善微循环：雷公藤内酯对炎症早期血管通透性增高、渗出、水肿有明显抑制作用，雷公藤内酯能明显抑制红细胞膜破裂，这可能是由于其有增强肾上腺皮质功能的作用[7]。此外，雷公藤还有抗肿瘤、抗生育、杀虫等作用，但与皮肤科应用关系不密切，在此不做叙述。
2 雷公藤在皮肤科的应用
雷公藤在皮肤科中应用广泛，对40多种皮肤病均具有较好的疗效[9]。（1）变态反应性皮肤病：多为各种内外因素引起的皮肤炎症反应，雷公藤通过免疫抑制和抗炎的机理对皮炎、湿疹、荨麻疹、激素依赖性皮炎等皮肤病发挥作用。（2）结缔组织病：为累及结缔组织的自身免疫性疾病，雷公藤通过抗炎和对免疫系统的作用对红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等结缔组织病起作用。（3）银屑病：银屑病是一种慢性反复发作性炎症性皮肤病，其确切病因及发病机制均不清楚。目前临床利用雷公藤制剂治疗各型银屑病，可能与雷公藤具有较强的抗炎及免疫抑制效应有关。（4）血管类皮肤病：为原发于皮肤血管的炎症性疾病，雷公藤可能是通过调节免疫功能、改善微循环而对结节性红斑、过敏性紫癜、白塞氏等血管类皮肤病起作用。（5）大疱和无菌性脓疱性皮肤病天疱疮:此类疾病亦为自身免疫性疾病，雷公藤对天疱疮、掌跖脓疱病等疾病也有疗效。（6）其他皮肤病：雷公藤对红皮病、副银屑病、痤疮、玫瑰糠疹、斑秃、多型性日光性皮炎、麻风、单纯疱疹、夏季皮炎、神经性皮炎和痒疹等皮肤病皆有效。
3 雷公藤的不良反应
雷公藤属于毒性很强的药物，其临床不良反应的发生频率远高于其他药物。其不良反应主要发生在消化系统、泌尿系统、生殖系统、心血管系统、骨髓及血液系统。（1）消化系统：消化系统的不良反应是雷公藤临床应用中发生频率最高的症候群，而且在正常的剂量范围内就会发生。主要表现为恶心、纳差、腹胀、腹泻、腹痛及呕吐等。长期服用后部分患者出现肝肿大、肝区疼痛、ALT升高等中毒症状。肝病患者应该慎用或忌用雷公藤制剂。（2）泌尿系统：主要表现为肾功能衰竭。（3）心血管系统：主要表现为心悸、气短、心律失常，严重者血压可急剧下降，个别患者出现室颤而导致死亡。（4）骨髓及血液系统：主要表现为白细胞、红细胞、血小板、急性粒细胞的减少及再生障碍性贫血等。（5）免疫系统：治疗量显示出对免疫功能的抑制，超量、中毒则会引起淋巴器官萎缩和淋巴细胞死亡。生药和提取物制剂均有这一不良反应。（6）皮肤过敏反应：主要表现为皮肤瘙痒、发红、多型性红斑药疹、结节性红斑、固定性药疹，发病率为10%，一般在服药半个月后发生，也有的患者在服药2天后便出现过敏症状，停药后，给予激素、维生素C和抗过敏药物治疗，多在1周内症状消失[10]。（7）生殖系统：男性常表现为精子数量显著减少，活动力下降，畸形率增加。女性表现为月经紊乱、经量减少或闭经，停药后均可恢复。（8）其他：可致复视、听力减退、色素沉着、水肿、血糖升高、纵隔淋巴瘤、不宁腿综合征等不良反应[10-11]。雷公藤的治疗量与中毒量相近，容易发生不良反应，临床应用时，应注意掌握用药的剂量和适应证，发现问题及时停药并对症处理，确保用药的安全、合理、有效。
总之，雷公藤有类似激素样作用，但没有激素的不良反应，有“中草药激素”之称，在皮肤科中的应用广、疗效好，对皮肤科疑难杂症的治疗，更具独到之处。但在应用时须高度警惕雷公藤的不良反应。
参考文献
[1] 张绍博，安鸿.雷公藤及其单体药理作用研究进展[J].黑龙江医药，2005，18（2）：29-30.
[2] 杨芳.雷公藤的研究进展[J].第一军医大学分校学报，2003，26（2）：159-160.
[3] 赵守训，秦康，丁志遵.中药辞海(第三卷)[M].北京：中国医药科技出版社，1997：1151-1159.
[4] 朱晓燕，张毅，唐海燕.经皮肤使用雷公藤制剂概况［J］.四川中医，2004，22（3）：32-33.
[5] 黄玲.雷公藤药理作用研究进展[J].江西中医药，2000，31（2）：45-46.
[6] 张罗修.雷公藤红素抑制抗体形成及抗炎作用[J].药学学报，1990，25(8):573.
[7] 赵晓辉，席军.雷公藤的药理及临床研究进展[J].实用医技杂志，2003，10（8）：958.
[8] 吴国勤.雷公藤的抗病毒作用[C].上海：第四次全国雷公藤学术会议论文汇编，2004：74.
[9] 李瑞琳，舒达夫.雷公藤的研究与临床应用[M].武汉:中国科学技术出版社，1989:340.
【摘要】
目的研究当归补血汤对乳腺癌术后化疗患者免疫功能的影响，探讨当归补血汤在乳腺癌术后化疗的临床应用价值。方法将51例乳腺癌术后患者随机分为对照组（单纯化疗，30例）和治疗组（化疗加当归补血汤，21例）进行化疗，并分别在化疗前和化疗后检测免疫功能，比较加用当归补血汤组与不用当归补血汤组的差异。结果与对照组相比，治疗组的CD8明显下降（P﹤0.01），CD4/CD8比值明显上升（P﹤0.01），血清IgG和IgM含量明显升高（P﹤0.05）；两组血清IgA含量无明显变化（P＞0.05）。结论当归补血汤与化疗联合应用可改善因化疗被抑制的机体免疫功能，增强患者对化疗的耐受性。
【关键词】 当归补血汤 乳腺癌 化疗 免疫功能
乳腺癌是一种严重威胁女性生命及生活质量的常见恶性肿瘤，术后辅助化疗在乳腺癌的综合治疗中占有十分重要的地位，可以显著提高患者的生存率。然而由于大多数化疗药物对机体免疫系统存在一定的影响，化疗在杀灭肿瘤细胞的同时也抑制了机体的免疫功能［1］，甚至有些化疗药物本身就是免疫抑制剂，因此，如何提高化疗患者的免疫功能，已成为目前临床十分关注的问题，也是中医药研究的热点之一。当归补血汤方出自李东垣《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》，为气血双补之经典名方。研究表明，此方具有免疫增强的效果［2，3］。但当归补血汤对乳腺癌术后化疗患者免疫功能的影响报道较少，本研究观察了乳腺癌术后化疗患者应用当归补血汤后免疫功能的变化。现报告如下。
1 临床资料
乳腺癌术后患者共51例，年龄29～68岁，均为女性，无严重脏器功能不全和化疗禁忌，经病理组织学证实，浸润性导管癌29例，单纯癌16例，髓样癌4例，浸润性小叶癌2例。将上述病例随机分为对照组和治疗组，对照组单行化疗，共30例；治疗组化疗加用当归补血汤，共21例。两组患者术后恢复情况良好，化疗前行血常规、肝、肾功能等检查正常。两组在年龄、病理类型和手术类型等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。
2 治疗方法
所有患者均于术后2周开始化疗，化疗期间未使用其他任何对免疫功能有影响的药物。对照组采用单纯化疗。化疗方案：环磷酰胺（CTX）+表阿霉素+5氟尿嘧啶。以上化疗方案均以28 d为1个周期，连用6个周期。治疗组采用化疗合用当归补血汤（黄芪60 g，当归12 g），当归补血汤按上述剂量煎熬约200 ml，早晚各100 ml分两次口服，化疗第1天开始服用当归补血汤至化疗结束，1 剂/d，共6个周期，化疗方案同对照组。
观察项目：分别测定患者化疗前和化疗后的细胞免疫功能和体液免疫功能。细胞免疫功能指标包括外周血CD3，CD4，CD8和CD4/CD8百分比。体液免疫功能指标包括血清免疫球蛋白IgG ，IgA和IgM。
统计学处理：各组数据以±s表示，采用SPSS11.5 for Windows统计软件进行分析，采用t检验，P﹤0.05 有统计学意义。
3 结果
治疗后两组患者的血清IgA含量无明显变化，治疗组IgG和IgM含量治疗后较治疗前明显提高（P﹤0.05），且明显高于对照组（P﹤0.05）。对照组与治疗组在治疗前 T淋巴细胞亚群数量没有显著性差异；治疗组治疗后外周血CD3，CD4无明显变化，而CD8明显下降，CD4/CD8比值明显升高(P﹤0.05)，与对照组比较，差异均有显著性（P﹤0.01）。见表1～2。
表1 治疗前后患者血清免疫球蛋白的变化情况（略）
与本组治疗前比较，* P﹤0.05；与对照组治疗后比较， P﹤0.05
表2 治疗前后T淋巴细胞亚群的变化情况（略）
与本组治疗前比较，*P﹤0.05；与对照组治疗后比较， P﹤0.01
4 讨论
当归补血汤是金元四大家之一李东垣所创造的益气补血方剂，该方仅由黄芪和当归两味药以5∶1比例组成的，组方精当。重用黄芪大补脾肺之气，以滋生血之源，与当归合用，养血和营，则阳生阴长，气血两旺。两药相伍，共同发挥补气生血的作用，主治劳倦内伤，气弱血虚之证，而中医所说的气血阴阳虚与现代医学所讲的免疫功能低下密切相关。现代药理学研究证实［4］，黄芪所含的黄芪多糖及黄芪中蛋白大分子、氨基酸、生物碱、苷类等均有增强抗体生成，增加抗体生成的主要器官脾脏重量的作用，从而具有免疫促进作用，而当归及其成分当归多糖、阿魏酸具有提高机体非特异性免疫、细胞免疫、体液免疫及诱生细胞因子的作用。
病因学研究发现，肿瘤的发生、发展与机体免疫水平的下降密切相关，肿瘤细胞能抑制正常免疫细胞而使机体免疫功能发生异常。而在机体的抗肿瘤免疫监视功能中，细胞免疫起主导作用［5］，成熟T淋巴细胞对肿瘤株靶细胞具有直接杀伤作用，T细胞功能障碍会直接影响机体的细胞免疫应答和免疫调节。化疗引起的T细胞减少和功能降低对肿瘤的治疗无疑是不利的。本研究结果显示，当归补血汤组治疗后CD8明显下降，CD4/CD8比值上升，而对照组正相反，两组资料相比，有显著性差异（P﹤0.01）。表明患者在化疗中，机体处于免疫抑制状态，而用当归补血汤辅助化疗可促进机体细胞免疫功能的增强。B淋巴细胞产生的抗体不仅在体液免疫中起着重要作用，而且对细胞免疫也有一定的促进和调节作用，并能促进效应细胞进行识别和杀伤［6］。本研究发现，当归补血汤组患者治疗后血清IgG和IgM含量升高，与对照组相比有统计学意义（P﹤0.05），但对IgA无显著影响，说明当归补血汤通过促进机体IgG，IgM的分泌增强了机体的体液免疫功能。IgA化疗前后无明显变化，可能是由于产生免疫球蛋白的前体细胞（B细胞）存在不同敏感性的亚群。
综上所述，当归补血汤与化疗联合应用可改善化疗抑制的机体免疫功能，增强患者对化疗的耐受性，有利于提高肿瘤综合治疗的效果，对乳腺癌术后化疗患者有一定的临床应用价值。
【参考文献】
［1］ Sakamoto J，Teramukai S，Nakazato H，et al.Efficacy of adjuvant immunochemotherapy with OK432 for patients with curatively resected gastric cancer:a meta-analysis of centrally randomized controlled clinical trials［J］.J Immunother，2002，25(5)：405.
［2］ 苗明三，方晓艳.当归补血汤粗多糖对免疫抑制小鼠免疫功能的影响［J］.中药药理与临床，2003，19(6)：8.
［3］ 付 勤，刘 红.当归补血汤对化疗小鼠红细胞粘附功能及IL2免疫调节作用的影响［J］.中华临床杂志，2003，3（1）：35.
［4］ 沈映君.中药药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：923.
【关键词】：天麻素；药理；临床应用；综述
【中图分类号】R282
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）04-0584-01
天麻为兰科植物天麻（Gastrodia elataBI）的干燥块茎，为常用名贵中药， 在《神农本草经》中谓其赤箭，言其可“主杀鬼精物，蛊毒恶气”，《药性论》云：可治“语多恍惚，多惊失志”，《开宝本草》言其治“小儿风痛”，具有平肝熄风止痉之功[1]。天麻素为天麻提取物中活性成分含量最高的有效单体，化学名为对羟甲基苯-β-D-毗喃葡萄糖苷，又称天麻苷，具有镇痛、镇静及增加脑血流量，减少脑血流阻力，特别是能增加椎-基底动脉供血，改善迷路动脉等作用，临床多用于头痛、神经衰弱、眩晕、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足等疾病的治疗[2]。本文仅对近年来天麻素的药理和临床研究作一概述。
1 药理作用
1.1 镇痛消炎作用
实验研究发现，复方天麻制剂以及乙酰天麻素均可较快提高疼痛模型大鼠的基础痛阈，降低炎症局部温度，减轻踝关节的肿胀，从而降低疼痛级别[3～4]。
1.2 降血压作用
任世兰发现天麻素使主动脉、大动脉等血管弹性增强，从而加强了血管动脉血压的缓冲能力，使天麻素降低收缩压比舒张压和平均压更明显，并且比较了3种含锌量不同的天麻的降压效果，发现含锌量越高，其降压作用维持时间就越长，且降压时不影响心率。
1.3 镇静抗惊厥作用
给实验小鼠皮下注射天麻素的结果显示，天麻素明显有协同戊巴比妥钠、水合氯醛及硫喷妥钠等的作用，能对抗咖啡因所致的中枢兴奋作用，明显延长小鼠戊巴比妥钠催眠剂量的睡眠时间。恒河猴、兔及鸽静脉注射天麻素后均产生镇静作用。天麻素可透过血脑屏障，在脑组织中以较高速度降解为天麻苷元，天麻苷元为脑细胞膜Bz受体的配基。天麻苷元作用于r氨基丁酸/Bz受体，从而显示镇静、抗惊厥的中枢抑制效应。
1.4 神经保护作用
刘中华等考察了天麻素对诱导的阿尔茨海默病（AD）神经细胞的作用。以人参总皂苷作为阳性对照，通过形态学观察和MTT等方法检测细胞活力。结果显示不同浓度的天麻素对Aβ25-35诱导的神经损伤亦有较强的保护作用，可显著降低神经细胞的死亡率，且天麻素浓度在0.05 mg/ml时保护作用最强。Zeng等发现天麻素可以显著减小短暂大脑中动脉闭塞的大鼠的脑梗死体积和水肿体积，改善神经学功能，并能抑制缺氧缺糖和谷氨酸引起的神经细胞死亡，降低缺氧缺糖后的胞外谷氨酸水平等作用。
1.5 增强免疫力的作用
天麻素注射液能显著增强小鼠巨噬细胞吞噬功能和血清溶菌酶能力。溶血空白实验、IRFC试验和抗SRBC试验值均显著高于对照组，表明天麻素注射液对小鼠非特异性免疫中的细胞免疫与体液免疫均有增强作用。黄秀兰等研究天麻注射液对小鼠脾淋巴细胞转化的影响，观察到低浓度的天麻注射液具有提高小鼠脾淋巴细胞转化的功能，中等浓度的天麻注射液对ConA刺激的小鼠脾淋巴细胞转化无明显作用，高浓度的天麻注射液则有抑制小鼠脾细胞转化的作用。
1.6 改善记忆作用
天麻可以对抗东莨菪碱引起的小鼠避暗潜伏期缩短，表明天麻可以改善东莨菪碱引起的学习记忆损伤。天麻复方也可以延长小鼠避暗潜伏期。
2 临床应用
2.1 椎-基底动脉供血不足的治疗
椎一基底动脉供血不足属于内科常见病，为颈椎退行性病变直接或间接引起的椎一基底动脉系统缺血综合征，其传统的治疗方法是应用活血化瘀和血管扩张药物。临床实践证明，天麻素注射液静脉注射作用快，疗效肯定，是治疗椎一基底动脉供血不足的理想药物。在病因相同情况下，天麻素注射液的疗效优于复方丹参注射液。临床试验研究发现天麻素注射液治疗时间较其他常用药物短，治疗期间未出现不良反应，安全、有效，值得临床推广应用。
2.2 头痛及炎症的治疗
古代文献记载主治诸风湿痹，消痈肿，下支满。现代药理研究发现天麻对炎症早期的渗出有抑制作用，并能明显抑制多种炎症的肿胀。研究还发现天麻注射液有抗巴豆油鼠耳炎症的作用。临床对多种炎症肿胀的疾病均可使用。另外，天麻素注射液肌肉注射，治疗以头痛、头晕、睡眠障碍为主要症状的脑外伤综合征。有效率为97%[2]。董玉娟等将102例患有前庭神经元炎患者随机分为治疗组（天麻素组）52例，对照组（眩晕停组）50例。经治疗后，症状改善的时间治疗组为（3.0±1.5） d，对照组为（6.0±2.7） d，两组差别有显著意义（P
2.3 高血压的治疗
孙岐等在临床中将高血压患者随机分为治疗组和对照组各110例，对照组给予甲琉丙脯酸片口服，治疗组在对照组基础上用天麻素注射液0.2g，肌注。结果表明：对照组与治疗组治疗组总有效率为96.6%。西药加用天麻素治疗高血压病，既能使高血压病患者的血压得到理想控制，又能较快消除临床症状，其疗效明显优于单纯西药降压药，是一种理想的高血压治疗手段。
2.4 眩晕症的治疗
眩晕是病人自觉头晕眼花的一种症状，表现为身体平稳感觉障碍、视物旋转、眼球震颤、面色苍白、恶心呕吐等症状。郑周燕将眩晕病人予天麻素注射液，治愈30例，有效13例，无效2例，总有效率为95.56%。临床观察表明，天麻及天麻素有降低血压作用，降低外周阻力，扩张小动脉及微血管，增加微循环血流量。天麻素可恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调，具有镇静、安神和镇痛等中枢抑制作用。
2.5 免疫力低下的治疗
古代文献记载久服益气力，助阳气，补五劳七伤。现代临床研究发现需增强细胞免疫和体液免疫能力的疾病均可使用。如小儿因免疫能力低下引起的反复呼吸道感染，即可用天麻治疗[2]。
2.6 血管性痴呆的治疗
临床研究发现天麻素对于治疗血管性痴呆效果颇佳，其机理可能与增加局部脑血流量有关。
3 结语
综上可见，天麻素对神经系统、心血管系统以及免疫系统药理作用明显，临床应用前景广泛，随着人们对天麻素认识的不断深人，不断研制更多剂型以更好地服务于患者，其药理研究和临床应用将取得更大的进展。
参考文献
[1]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2006.
[2]刘雄.运用传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用天麻[J].内蒙古中医药，2008，（01）.
