时间：2022-04-09 16:24:59
作为一名中医临床工作者及临床医学院中内教研室的教师，笔者在亲历了临床博士生五年的培养获得了博士学位，并指导了十余名临床硕博士研究生后，觉得现行的中医临床专业研究生的培养在中医技能及临床经验方面的要求较低，学生通过三年培养获得这方面经验和技能的机会较少，以致学生毕业时并未达到希望通过三年强化临床培养提高中医临床功力的学习目的。而我作为一个九十年代的临床研究生所经历的研究生培养模式在中西医理论和临床技能方面都得到了较好的锻炼，这种模式如果得以推广运用，可为今后中医临床专业学位研究生培养模式提供新的思路。现就其特点及具体方法介绍如下：
一、在研究生选拔上，热爱中医是前提，立足临床是核心
临床型中医研究生培养目的必须是将来能在临床第一线运用中医技术服务大众。在导师选择研究生时，必须强调学生对中医的热爱与自信力，如果没有这一前提，学生就不会主动去学习掌握中医知识与技能，而仅把三年的学位培养作为自己获取高一级职位或留在高一级城市工作的资本，缺乏主动钻研中医基础理论、经典著作和临床技能的动力，也就根本谈不上提高自身中医修养与中医临床能力。临床研究生的培养是为将来担负中医临床工作培养人才，故临床能力的培养是整个学位培养的核心内容，离开了临床这一核心内容的培养，让学生三年的培养周期仅围绕导师的某一课题度过，或做实验，或做流行病学调查，而没有让学生有机会到各个相关科室第一线进行临床管理与诊疗，那三年培养周期结束后可能成为“只专不博”或空有其名的硕博士，其实际临床能力甚至不及长期工作于临床一线的本科生，而由于有硕士学位，这类学生毕业后又往往自视甚高，不肯担任住院级临床工作，不愿从临床第一线做起，猛补自己临床实践能力的不足，而成为类似于“鸡肋”的“人才”，这将影响中医的发展，也是临床中医人才培养的失败。
二、在研究生培养方式上，学生广泛自学与导师言
传身教相结合，着重培养临床思维能力我曾是一名上海中医学院五年制临床博士研究生，感谢我的导师陈湘君教授，她为我设计了一种立足临床，中医为主的中西医结合培养模式。在研究生第一年，我即开始跟随导师门诊随诊，同时导师又推荐我跟随我院内科名家胡建华、姚培发等其他内、外科老中医学习，熟悉常见病及专科病症的中医临床诊治方法。第二年开始，我即赴西医单位专科病房与门诊学习，跟随西医风湿名家陈顺乐、顾越英教授学习专科的西医诊治方法及实验室技术。自第三年开始，我参与完成了上海5家三甲医院119例皮肌炎的中医证型及预后的家庭访问及统计，并在导师指导下完成了自已中医诊治系统性红斑狼疮的临床与实验研究的毕业课题设计，同时以此申报国家中管局课题获得成功。在进行科研课题的同时，完成了两年的内科一级科室，包括急诊、心监、功能科室及风湿病专科病房的实习，实习时基本独挡一面地参与床位管理、门诊及科室一线值班等住院医师工作，通过两年的锻炼，临床能力基本达到了高年资住院医生水平。故在毕业后很快适应内科门诊及专科病房工作，顺利晋升主治医师。从我的培养历程来看，除了在导师指导下的中医理论与技能的学习外，更应充分发挥自身的主观能动性。在研究生期间除学校规定的课程外，还借阅了大量的中医著作及本专业西医著作，边学习边实践，将学科的中西医理论基础知识在临床中加以消化实践，逐步提高自己的临床思辨能力。我觉得我的以自学与名家带教相结合、理论学习与临床实践相结合的培养模式是值得推广的，虽然我当时是五年制完成的临床博士生培养，时间相对于三年制的硕士生培养较宽裕，但如果现行的三年制临床研究生的培养参照我的培养内容，将临床实践的时间扩大到两年，并希望能够尽量涵盖所有与专科相关的临床科室的轮转，适当压缩理论课时间，将理论课学习与课题设计与完成的内容穿插到两年的临床实践中，强调学生自学与广泛阅读相关专著的培养内容，这样，或可收到良好效果。
三、在临床技能培养中强调胆大心细、虚心求教，要学会沟通技巧
要培养出一个临床型研究生，不仅要着重培养其胆大心细的工作作风，并要适当培养其沟通技巧，既要能虚心向上级医师请教，更要勇于实践思考。只有在临床实践中不断培养自己的决断力、洞察力，这样才不会失去寻找蛛丝马迹的临床诊断依据的机会，又不会因为纠结于一些不必要的问题而耽误治疗时机。建立良好沟通的前提是每个医生能够做到换位思考，急病人所急，想病人所想，一切从病人的需要出发，而不是从自我利益或面子出发，这样一定能够建立良好的医患关系，良好的医患关系反过来也会提高诊治的正确性并促进诊治的依从性。
四、在毕业课题选题上，做到科研与临床紧密结合，并学会临床病例总结技巧
临床研究生与一般临床医生的不同之处在于他已经经历了科研思路的培训和科研技能的培养，对于临床所遇到的实际问题应该学会带着科研的眼光去看，去钻研，从中总结规律，发现问题，并在解决问题中提高自己的能力。并对临床病例的收集和撰写也会主动进行归纳总结，而不是流于形式盲目书写。在临床病例总结中，寻找用药有效的规律，或临床现象的规律，从而提高自己的诊治水平，并在此基础上进行科研课题的申报或撰写高水平的临床学位论文。在此方面的培养上，导师的指导作用相当重要，因为许多临床型研究生多是应届毕业生，既缺乏临床经验，又缺乏科研思路，加上刚开始临床，临务一多，很容易流于形式地完成一般住院医师的病史书写，就算完成临床实习，却又缺乏钻研精神及总结能力，而导师站在自己的高度可以高屋建瓴地为学生指明需要深入研究或总结的临床经验及临床现象，确定目标后让学生围绕相关主题进行文献检索、技术培训及临床病例收集。故培养导师的作用不容小视，其前提是导师必须有一定的科研精神及丰富的临床经验，并在研究生培养上能够有一定的时间精力保证。
五、学位考核与平时工作相结合
临床研究生的学位考核目前仍是与以往的科研型研究生培养的考核形式相类似，只是多了临床技能考试部分。而我认为，临床型研究生的培养效果的考察应该与其临床工作水平相结合，而不是象本科生那样以几个时间节点的理论考试、技能考试为主要考核方式。相反应在临床收治病人水平、门诊诊治病人水平的工作面上考量其能力，以能力的考核作为主要的学位考核内容，而学位论文的撰写只作为很小的一部分进行考核，并可进行中医医案撰写的评估来充实学位论文考核的不足，只有坚持临床考核为主，论文考核为辅，方能从根本上提高中医临床研究生的学位含金量。以上几点关于培养模式的思考只是本人一些不成熟的想法，现写出来供各位中医教学同仁探讨，以期提高中医临床教育水平及中医临床型研究生的实际能力，希望通过大家的努力，使中医这一中国古文化奇芭永远生机盎然地服务于人民大众，而不要日益衰退终至泯灭于我们这一代人手中。
关键词：临床药师药学服务合理用药
临床药师的基本职能是参与临床药物治疗，研究与实践药品的合理使用，提高临床药物治疗水平。笔者对临床药师工作具有如下感想，并对如何开展药学服务工作的切入点及体会总结如下：
一、明确临床药师业务职责
1.1临床思维的建立
临床药师深入临床治疗第一线，熟悉常用药物的合理使用知识，但对医疗和护理方面的知识还存在空缺，需要不断的学习和了解；最好的办法是审核终结病案，在终结病案中可以全程学习临床思维；从患者自诉、体征、辅助检查，结合医生诊断，学习使用药品合理性；结合患者病情的变化，及相关生化指标、影像资料提示等整个变化情况，分析原因，制定个体化给药方案；根据各药的药理、药代动力学特点，不良反应等预测、分析药品使用的合理性来学习临床思维，学习、评价治疗方案。这样可以避免药学人员理论的空洞和实践的脱节。我认为这是临床药师最好的学习办法，也是临床药师掌握临床合理用药的第一手资料，然后总结分析、跟踪。充分利用第一手资料进行以科室为单位的药物利用评审和研究，整理合理用药资料和信息，反馈给临床各部门，同时为医院各管理部门政策的制定提供科学的依据。
1.2药品信息的搜集和指导
临床药师应及时搜集有关药物治疗方面的资料，尤其是专科用药，供临床医生参考；同时还要尽快熟悉专科常规检查所提示的意义，结合指标及患者生理、病理情况变化，综合分析所用药物的合理性、毒副作用及配伍，及时反馈给医生合理的建议。
为配合临床合理用药，准确提供本院所用药品相关信息，临床药师应查询、收集本院所用各种药品的信息资料，分类、整理出各科室常用药品信息，并简要介绍各种药物的适应症、易出现的不良反应、解救措施、常规用法用量，编撰成便于携带的处方手册，分发给本院各级医生及主管护师，以方便他们学习，及时查询所用药品信息和正确执行医嘱。
二、用药实践
2.1给药方案的设计与调整
根据患者的个体差异，采用个体化给药方案能够最大限度地发挥药物的治疗作用，个体化给药需要结合患者的生理、病理特点设计给药方案，并随时根据病情变化加以调整。
2.2对医生及护士进行合理用药督导
为调查本院临床科室合理用药状况，临床药师每周下科室对全院临床科室用药情况进行调查，对发现的问题及时进行督导，坚持针对问题进行跟踪，直至彻底杜绝隐患。针对抽查的结果，对用药情况进行分析评价，及时向医院药品各主管监督部门上报，并将分析结果反馈给临床科室，每月把调查分析结果在院周会、院内局域网进行公布，对共性问题提出整改意见，下月进行跟踪督导，坚持每周抽查一个科室，促进药品使用安全及医疗安全。
2.3临床药师下临床进行合理用药信息反馈
为配合临床合理用药和提高临床药师业务素质,临床药师应坚持深入临床，陪同临床医生查房并参与病例讨论。临床药师在查房过程中，如果发现存在用药不当问题，及时向医生提示指出，促其更正。临床医生发现患者用药后出现ADR，咨询临床药师，临床药师查阅有关资料后，及时提出解决办法，并反馈给临床医生；对患者依从性性差，及时与患者沟通、讲解，最大限度发挥药物的治疗效果。临床药师积极配合临床科室调查、研究药物配伍问题，尤其应该经常收集不良反应，编辑、整理；坚持每周一条信息在院内局域网内公示，警示大家谨慎用药；同时在医院药讯上进行介绍，告知临床医护人员注意避免和及时发现ADR；通过对上报的ADR报告资料进行分析，总结出近期医院所用药品的ADR发生情况，特别是近期启用的新药，促进本院合理用药工作。临床药师作为药学技术人员，承接医院药剂科与临床科室之间的药品信息交流，必须及时掌握最新的医药学动态和相关国家政策；应定期编辑医院药讯，除转发近期国家有关部门的法律法规外，还可以介绍国内外医药学最新动态及新药信息，并针对本院近期的用药状况及ADR发生情况分别加以通报和评价，对医院重点监控的药品向临床科室发出警示。:
三、结语
临床药学是一门跨学科的专业，临床药师也必然是跨学科的高素质、高水平的复合型人才，不仅需要具备丰富的药学知识，还要掌握大量临床医学知识，以及与医生和患者沟通的技巧。临床药师在参与临床学习、应用临床治疗知识的同时，更应注重自身医学修养的培养和提高，特别是基础临床医学知识的学习，以及临床药学知识的学习。临床药师通过这些课程的学习，了解疾病的发展转归，掌握药物使用后产生的有利及不利的药理作用，针对临床治疗出现的问题，积极参与病例讨论，及时提出解决方法，才能更有效地促进临床合理用药。
参考文献
1建章立制，监护临床用药［1，2］
1.1制定医院相关文件，加强临床用药监管
根据国家政策及《处方管理办法》，结合医院医疗特点，2006年医院制定下发《关于成立临床药学科的决定》、《关于进一步规范医院临床合理用药管理工作的暂行规定》及《抗菌药品分级使用管理办法》等文件;2009年医院制定《关于进一步加强抗菌药物临床应用分级使用管理的通知》及《关于成立医院药物治疗委员会的通知》等文件。
1.2结合医疗特点，建立临床药学管理制度
根据医院文件，结合医院目前实际，逐步建立有效可行的临床药学工作管理制度，如《临床药学工作制度》、《合理用药管理制度》、《临床药师职责》、《处方点评制度》、《临床用药差错事故监管制度》及《药品不良反应监测与报告制度》等。
2临床药师工作内容与方法
2.1参与临床查房［3］
坚持临床药师下临床，实行分科负责制。对临床主要专业科室实行住院患者重点查房，了解临床住院患者整体治疗情况;对危重疑难及新入院患者应详细阅读病历，依据患者临床诊断、整体检查、专科查体及各项功能检查及化验综合分析药物治疗方案;针对药物治疗中存在的问题与临床医师及时沟通，不断强化临床合理用药的专业技能;重点患者应做好详尽登记(药师工作日志)。定期进行总结分析，必要时提交药物治疗委员会讨论。
2.2参与危重疑难患者会诊
临床药师接到《医院会诊单》后，应及时阅读该患者病历，必要时与医师共同对会诊患者实行专项检查，共同探讨合理化药物治疗方案。药师应对会诊患者药物治疗回访并作好记录，定期总结分析。
2.3建立危重疑难患者药历
临床确定为危重疑难患者，临床药师应及时填写《住院患者药历》，对其重点内容要详尽叙述，并按病种分类，总结医院单病种药物治疗方案基本规律，不断强化药物治疗方案的规范化，逐步建立个体化用药方案。
2.4参与药品不良反应处理与监报［4］
患者治疗期间出现与治疗目的无关的，或意外的有害反应，均视为药品不良反应。药品不良反应事件是指药物治疗过程中出现的不利临件，但该事件未必与药物有因果关系。不良事件也可理解为临床新出现的偶然事件及药品不良反应，例如在使用某种药物期间出现的病情恶化、并发症、就诊或住院、化验结果异常、各种原因的死亡及各种事故如骨折、车祸等。各临床科室设立药品不良反应监报负责人，一经发现药品不良反应主管医师应及时向上级医师报告，并做好及时处理，认真填写《药品不良反应/事件报告表》;临床药师获知发生药品不良反应后，应及时对患者药品不良反应处理进行详尽分析，与医师共同做好相关处理;由主管医师按规定进行上报。临床药学科要定期分析与讨论，为临床医师做好用药参谋，探讨建立院内药品不良反应处理的监管体系。
2.5建立临床药师咨询制度
由临床药师担任肩负全院临床用药咨询，设立药品咨询的内容、方法、程序及处理结果，有条件者可建立网上咨询平台，定期分析总结，以满足院内外广大患者社会服务保障体系。
2.6合理用药宣传
依据医院医疗特点制定《临床药学信息》服务内容，由临床药师分工负责。内容主要有政策法规、药事管理、合理用药、临床药学动态、药品不良反应及微生物知识等。为加强药物与临床沟通，指导医师用药规范化提供了交流平台;定期举办合理用药专业知识讲座;开展省内外专业学术交流活动等。
2.7参与临床处方点评
2.7.1范围与程序:范围涉及门诊处方及住院处方，拟定门诊《处方点评表》，内容主要包括前记、后记、正文、诊断与分析等。由临床药师(注:处方点评要求调剂药师承担此项工作，因处方点评属事后评价，通过点评不但发现不规范、不适宜处方，而且可以发现我们药品调剂工作存在的问题，即:为什么不规范、不适宜处方在药品调剂过程中没有发现、没有纠正，是因没有对处方进行适宜性审核、还是在调配过程中未按《处方管理办法》规定的“四查十对”执行。通过处方点评发现问题、加强与改正调剂工作不足，并逐步从事后点评发现处方的问题、提升到事前审核发给患者药品前就发现纠正)负责完成;临床用药应认真填写《用药医嘱点评表》，主要内容有患者一般情况、专科查体、功能检查与化验、细菌培养及药敏试验、特殊检查、入院诊断、手术名称、药物治疗方案、综合分析等。程序:每月随机抽查各临床科现行病例10份，重点依据医院《围手术期患者预防使用抗菌药物合理性评价标准》分析临床用药合理性。实行院、科两级会议每月点评与通报，季小结年总结，按照医院相关文件与制度实行年终奖惩，并落实到科室及当事人。
2.7.2监督与处理［1］:监督:依据医院《临床用药合理性检查反馈单》，由“问题”所在科室主任责成当事人限期纠正与改进，对于临床用药“问题”中出现的共性与个性，临床药学科应及时总结与分析，必要时提交药物治疗委员会集体研究、讨论，逐步建立医院疾病药物治疗标准方案。处理:对不合理用药医师，医院在周会上点名通报;对不合理用药5次以上者，提交院医务科予以专业培训与学习;对不执行医院药品使用管理制度者，按西安市红医发［2006］21号文件进行处罚。
3建立围术期预防性应用抗生素的基本原则
3.1Ⅰ类切口
参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)文件执行。
3.2Ⅱ类切口［5］
参照国家预防用药选择标准，原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。一般首选第1、2代头孢菌素;对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素，也可选用左氧氟沙星、环丙沙星;预防厌氧菌感染可加用替硝唑;预防需氧革兰阴性菌感染可选用氨曲南。用量为最小治疗剂量，1日1～2次。
3.3Ⅲ类切口
药物选择参照Ⅱ类切口遴选标准。一般首选第2代头孢菌素，手术部位疑似混合感染者可选用第3代头孢菌素如头孢哌酮/舒巴坦，中等治疗剂量1日2～3次;对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素、依诺沙星;预防厌氧菌感染可加用奥硝唑;预防革兰阴性菌感染可选用氨曲南。
4围术期临床用药检查标准［6］
围术期临床用药检查标准见表1。
5设立住院患者药费内控指标［7］
5.1指标根据医院2006年临床使用药品费用管理指标试行经验，参照国内医疗机构临床使用药品费用总额管理标准，拟定临床各科2010出院患者药费占业务收入比例指标:内科占45%，外科占40%，妇科占35%，儿科占30%，骨科占25%，耳鼻喉科占35%。
5.2药费占业务收入比例2009年和2010年1—3月份住院患者业务收入分别为3884.30万元和5926.73万元;住院患者药品收入分别为1125.55万元和1625.86万元;药费比例(住院患者药品费用/住院患者总费用)分别为28.98%和27.43%。
6综合评估合理用药［7］
依据医院《围术期临床用药检查标准》，对各项检查指标实行百分化，凡各项指标达标视用药合理，有1项不达标仍视用药基本合理，2项不达标视不合理用药;住院患者平均药费=药费内控指标视合理，住院患者平均药费>药费内控指标10%视基本合理，住院患者平均药费>药费内控指标20%视不合理;每月医院周会通报，每季度召开医院合理用药专家评审会，年终对临床用药控制合理居前3位的科室实施一次性经济奖励，不合理科室给于相应处罚。
7临床用药比较分析(2009年第1季度与2010年同期比)2010年治疗用药送菌检、抗菌药物选择、术前给药、预防用抗菌药物时限、非抗生素用药情况等和2009年同期比，合格率明显提高;2010年药费比例为27.43%，与2009年同期比，下降1.55%。
7.1抗菌药物临床应用检查评审统计随机抽查临床2009年与2010年第1季度住院病历各330份，按检查评审标准逐项统计，结果见表2。
7.2常见临床不合理用药及点评［8］
7.2.1预防用抗生素超剂量:骨伤科:Ⅰ类切口手术预防用头孢替安1日4.0g，依照医院上述标准1日治疗量应为0.5～2.0g。运动损伤科:Ⅰ类切口手术预防用美洛西林钠4.5g，1日2次，剂量偏大。据说明书记载，美洛西林钠常用量为1日2～6g，严重感染时1日可达8～12g，本例患者为1日9.0g，为严重感染时剂量。头孢菌素类药物大部分可影响肠道维生素K的合成，引起维生素K缺乏，导致失血倾向等，因此对于老年患者，尤其是有基础疾病的老年患者用量应慎重。
7.2.2药物选择不合理:脊柱外科:Ⅰ类切口手术预防用第3代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢地秦不合理，应选用第1、2代头孢菌素。手外中心:临床诊断为左拇指开放伤，行左拇指开放伤清创探查关节囊修复肌腱吻合术，术后给予夫西地酸钠0.125g×3支，1日2次静脉滴注。夫西地酸钠属窄谱抗菌药物，对革兰阳性菌具有良好抗菌作用，对其余需氧革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌耐药。该患者选药时应兼顾革兰阳性球菌和格兰阴性杆菌，建议使用第1、2代头孢菌素。说明书中用法用量为成人1次500mg，1日3次，加入0.9%氯化钠注射液250mL或500mL中，每瓶输注时间不应少于2～4h。7.2.3预防用抗生素用法不合理:脊柱外科:Ⅰ类切口手术用奥硝唑200mL术中冲洗伤口，《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效血药浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。
7.2.4非抗生素应用不合理:骨病科:患者，19岁，Ⅰ类切口手术预防使用丹参川芎嗪不合理，因其主要用于闭塞性脑血管疾病，且该患者无心脑血管疾病诊断。外科:患者，43岁，入院查体血压为170/100mmHg，临床诊断为高血压病3级，给予参麦注射液100mL静脉滴注4d，此用法欠妥，参麦注射液有强心升压作用，高血压患者应慎用。外科:三磷酸胞苷二钠1日80mg+5%葡萄糖注射液250mL，1日1次静脉滴注，此用法使用剂量偏大，三磷酸胞苷二钠说明书规定1次20mg，1日1～2次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500mL静脉滴注。
随着人口结构继续向老龄化趋势的发展，社区医生也将会越来越多地接触到行动不便，全身病情复杂的病人，牙医不再仅仅是为行动方便的、全身情况良好的患者看牙病，更是为更多的患者解决口腔问题，提高生活质量。因此，作为口腔科医生也要首先考虑患者的全身情况，排除患者性命攸关的问题，再考虑治疗口腔疾病。年轻医生对此必须有深刻的认识，才能保证医疗的安全。综合性医院的口腔门诊，存在大量的全身病情复杂的患者，住院医师们能有机会对此类问题见多识广，迅速增长自己的临床经验，为以后的行医安全打下了重要的基础。在口腔科门诊的分科轮转中，包括在牙体、牙周、颌面外科及修复科等等的轮转中，住院医师接诊了大量的门诊患者，在每天高强度的诊断治疗中，熟练和提高临床技能，做到常见病练速度，疑难病练诊断，从而全面提高了临床诊断和治疗水平。口腔医学中的正畸专业，由于病例的治疗周期过长，在国内是除正畸专业研究生以外的其他口腔医学生几乎不参加实习的科室，但正畸是口腔医生为患者制定口腔综合治疗计划时不可避免要遇到的问题，可以说，正畸专业已成为大多数口腔全科医生的临床能力的短板。为此，我们安排住院医师在口腔正畸科一定时间的轮转，让他们对正畸有直观的认识，积累临床经验，为日后的“口腔综合治疗计划”开扩思路，使之更为科学。教师专业选择我基地在口腔医学的各个专业为住院医师选择了从事临床工作十年以上、经验丰富、综合能力强的的临床带教教师，几位教师不仅擅长自己本专业的二级学科，而且在口腔医学的其它二级学科也有相当丰富的经验，是能力较为全面的口腔全科医师，这样就避免了因教师在专业水平的欠缺而影响对住院医师的通科能力的培养。
通过这种方式的训练，住院医师把各专业的理论知识融会贯通，对待疾病高屋建瓴，诊断、鉴别诊断的水平和临床综合思辨能力得到了全面提高。在分科训练中，我们向住院医师强调要诊断明确，提出“寻找主诉牙”的理念。患者的口腔中往往会存在多个牙齿有问题，症状最突出的牙齿也不一定就是引起疼痛的病原牙，向住院医师强调要在复杂口腔疾病的乱麻中梳理出主要矛盾，解决主要问题，防止误诊误治的发生，然后再择期系统治疗其它病患牙。在为患者制定口腔综合治疗计划的同时，我们向住院医师强调不仅要全面诊断和治疗患者的全部口腔疾患，更要结合患者的全身基础病的情况，按疾病的主要矛盾和次要矛盾为患者制定出治疗的先后次序，从而为患者提供最全面、最可靠的口腔卫生保健服务，将疾病的治疗及三级预防理念渗入到治疗的每一个环节中去。临床操作能力训练的标准口腔医学是一门操作性很强的学科，治疗过程以临床操作为主，因此对医生的动手能力要求很高，某种程度上，口腔科医生既是高强度的脑力劳动者又是高强度高精细度的体力劳动者。我们对于基地的住院医师的临床能力训练是以规范化培训的要求为纲领，要求住院医师严格按照规范操作和流程对患者进行治疗，防止差错发生。住院医师在日常的接诊过程中处理大量的门诊及住院患者，临床技能日趋娴熟，并向着精湛的目标迈进。定期专题讲课，重视学习能力的培养科室定期为住院医师组织专题讲课，由基地内专家和带教老师进行授课，内容涉及学科前沿，新技术新疗法，精细解读临床某些操作的细节等。带教老师尽可能地将丰富的临床经验传授给他们，使他们少走弯路，尽早建立学习型职业生涯模式。另一方面，基地也安排年轻的住院医师走上讲台，进行专题讲课或病例汇报，并鼓励他们开展课间讨论。住院医师在制作课件的过程中不断梳理自己的理论知识，自觉了解学术动态，学习热情和探索精神受到极大激发，严谨的学风也日渐形成。对住院医师科研能力的培养住院医师在成长过程中，科研能力的提高是不可缺少的一部分，这与临床技能的训练具有同样的重要性［4］。
在轮转中，我们引导住院医师以临床型科研课题为探路石，学习如何查阅文献，摸索着撰写论文，并提高科研意识和对课题的敏感性，把科研思路当成思维习惯，时时刻刻贯彻在日常的工作中。通过对临床病例日积月累的总结，住院医师们开始撰写论文并积极投稿。我们有理由相信这样的培养将会对他们的科研生涯将起到积极的作用。对医德医风、工作作风的培养“以人为本，爱伤护伤”是我们主要倡导的医生职业道德标准。工作中要求住院医师尽量按无痛原则进行操作，避免因操作不当对患者造成新的伤害，对于有心理健康缺陷的患者给予相应的人文关怀，使住院医师能够理解责任心和爱心是医疗工作者的第一必备素质。未来社会需要的是高素质的医生，我们要求住院医师在工作中逐渐养成:认真的工作态度，严谨的工作作风，负责、自律的良好品质，和谐的同事关系，优秀的团队意识和协作精神。我们提出:住院医师应从点滴做起，向着大师方向努力。住院医师只有在工作中的各个方面都追求精益求精，才能迅速成长起来。对住院医师法制观念的培养医患关系紧张是目前社会难以解决的难题，依法行医是保护医生和患者双方利益的基础。医院每年末召集住院医师大会，对当年诊疗中涉及到的法律问题进行总结讲解;口腔科基地每年举行多次小讲课，对住院医师进行口腔医疗纠纷的讲解和案例分析，让住院医师不断强化法制观念，依法执业，尽量避免医疗纠纷和医疗事故的发生。考核内容住院医师规范化培训所要求的轮转考核，年度考核以及阶段考核均由教育处统一安排，对住院医师的培训起到了监督的作用。此外，针对口腔医学以临床操作技能为主的培训特点，我们制定了一套适合住院医师每天使用的考核表，详细规定了每项操作所应该花费的时间，需要达到的技术标准，并要求住院医师对每个患者的操作进行如实填写。这样坚持下来住院医师就能总结自己每阶段的工作数量、质量和效率，发现自己的进步就是从点滴积累而来，从而提高对自己的认同感，更有兴趣的投入到工作中去。
工作中我们要求住院医师治疗主诉牙同时为患者制定“全口综合治疗计划”，在完成对主诉牙的治疗后，通过复诊预约，为患者陆续治疗口腔中其它牙齿、牙周等疾患，从而完成对患者全部口腔疾病治疗和预防保健服务。现阶段我国的口腔医务工作者基本还处在为患者治疗主诉牙的阶段，绝大部分牙医还不能为患者提供进一步的口腔治疗，更谈不上为患者提供预防保健方面的服务。原因之一是因为我国口腔医生数量少，临床工作繁忙，无暇顾及;另一个重要的原因就是我们的牙医综合治疗理念尚未建立。我们认为，未来的口腔医生应该是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守护神，通过“全口综合治疗计划”的实施，医生做到治疗、预防双管齐下，进而改变患者的就医模式，将牙病的三级预防不再停留在口头上，从而全面提升人民群众的口腔卫生状况。我们希望通过教学模式的改变，以“口腔全科医师”作为人才培养的目标，全面提高住院医师的综合素质，为社会输送更多更优秀的口腔医生，这也是我们义不容辞的社会责任。
作者：李菁 杨瑛 潘丽恩 黄晓峰 张方明 单位：首都医科大学附属北京友谊医院
临床药学是现代临床医学和药学相结合的一门新兴的综合性学科，主要研究临床合理用药、药物与人体间相互作用的规律，目的是保证病人用药安全、合理、有效，使医院药学的模式由传统供应管理型向综合技术服务型转化。
1 临床药学工作内容
1.1 药师深入临床的主要工作内容包括：药学信息咨询、临床查房、参加病例讨论、会诊及抢救。参与临床治疗，协助合理用药。药师通过参与临床查房、查阅病历或病史询问获得临床资料，并根据药理知识和个体差异，结合临床实际，协助临床医师制定合理的个体化给药方案，尤其是应积极参与抢救危重疑难患者，以避免药源性反应和医疗事故的发生。
1.2 开展治疗药物监测，保证合理用药：治疗药物监测是临床医学的一项重要内容，综合了药代动力学先进的分析技术及微机原理，可为临床合理用药提供可靠的数据和依据。
1.3 开展药物不良反应监护：在《药品不良反应监察管理方
法》中药物不良反应主要包括：(1)所有危及生命、致残以至丧失劳动力或致死的严重药品不良反应；(2)新药投产使用后所发生的不良反应；(3)疑为药物引起的癌变或畸变；(4)各种类型的药物过敏反应；(5)非产生的依赖性；(6)疑为药物相互作用所致不良反应；(7)其它一切意外的不良反应。同时应尽可能协助临床医师减少药物不良反应产生的不良后果。
1.4 评价药物疗效：临床药师若要当好医师的参谋，首先必须掌握科室常见病的用药方案以及疾病的病机、病理，结合药理作用应用药物经济学的原理合理选择治疗方案，药师应参与临床工作，听取临床医师意见，了解临床用药情况，尤其是院内感染用药，总结用药规律、趋势及效果，及时反馈给临床医师，以保证用药安全、有效。同时观察罕见的药物不良反应，及时加以总结，改善临床不合理用药现状。
1.5 收集药学信息，提供药学信息服务：建立药学信息情报资料室，不仅收集本院或本地区用药资料，还收集国内外各种药学专业图书、杂志及临床用药与药物评价等方面的资料，以供医护人员查询，还可提供药物不良反应及相互作用的检索服务。不合理用药审查与药物不良反应的资料收集，不合理用药，特别是近些年来的抗生素不合理应用已经成为药学领域的难点与焦点，向临床提供合理用药的知识，对于规避医疗风险很有意义，开展不合理用药的审查工作是药师基本职责之一，如果药师对不合理用药视而不见，就现在而言，如果造成医疗事故，药师的责任是不可避免的，而且可能不比临床医生少，所以为了保护自己，也应开展这项工作。
1.6 临床药师通常还要从事科研、药讯编辑以及其它方面的日常工作。 临床药学的科研包括实验研究和调查研究两种类型。实验研究一般是与临床合作或解决临床用药相关问题的课题研究，包括临床药物浓度测定或药动学测定、制剂质量比较、配伍禁忌验证实验等方面；调查研究包括病历、处方调查以及其它药物利用研究、药物经济学分析等。
2 建议
药剂科组建临床药学研究室，对外做好宣传工作，增加医院领导和临床医护人员对临床药学的认识，争取领导重视及经费和政策上的支持。加强药师自身素质建设，应安排年轻药师参与临床科室轮转，补充临床基础理论及实践经验，扩大知识面，增加与医护人员之间沟通配合，为医院临床药学发展提供后劲。
医院把临床药学工作作为考核药剂科工作的一项重要指标。因地制宜、先易后难是基层医院开展临床药学工作的途径。结合医院实际，先逐步开展药物信息情报的收集、整理，编印《药讯》，内容包括本院药品的通用名、商品名、别名及剂量、规格、用法、不良反应以供查询。把处方分析和病例调查作为一项常规性工作，为临床药学工作奠定基础，然后逐步开展药物不良反应及治疗药物监测，参与临床治疗，协助合理用药，参与临床抢救、会诊等工作，最后随着临床药学工作开展和拓宽，实施药学监护将事半功倍。
3 讨论
3.1 药师深入临床的模式和程序：深入临床参与药物治疗工作是临床药学和药学服务的基本要求。药师参与临床工作的模式有很多，国内由于临床药学教育尚未广泛开展，临床药师人才的缺乏以及人员编制的限制，都使药师深入临床的工作不易大规模地展开。有限数量的专职药师长期定点地深入固定病区，有利于在目前条件下为药师参与临床药物治疗工作积累经验。虽然这种模式有利于动态地跟踪病人诊疗过程，对临床合理用药进行较深入的研究，但其缺陷在于定点的病区太少，见效缓慢，不易得到更广泛的临床支持和关注。从深入临床的基本程序来看，医生常在查房后直接开出医嘱，很少主动与临床药师或护理人员交流病人的情况。临床药师查房也只是跟着临床医师，很少有发表见解的机会，这提示，临床药师在临床的工作尚需伴随整个医疗体制和医院管理体制的相应变化才能得以名正言顺地开展。临床药师下临床与临床医师思考问题的角度不同，应该有自己的模式与方法才行。考察用药方案的合理与否也是药师应具备的能力和素质。
3.2 专职临床药师不够专：由于临床药学的工作任务重、项目多、内容广泛，因此少量的临床药师尚不能胜任所有工作。目前尽管个别医院有少量的专职临床药师，但由于这些临床药师大多年资较浅，同时担任的工作项目过多，使其深入临床工作的深入性和长期性往往受到影响。另一方面，由于缺乏有关于临床药师的人事制度，衡量临床药师工作成绩的指标依然与其它技术干部毫无差异，因而临床药师在深入临床的同时还不能摆脱参加实验研究、著书立说等与个人前途相关的工作项目。这些都客观上造成专职临床药师从事临床工作不够专心，或者为完成各项任务而造成精力和时间过度开支。也正因为此，一些从事者半途而废，另一些意欲从事此项工作者望而却步，一定程度上阻碍了临床药师的顺利发展。
【关键词】临床路径教学法 导师责任制 口腔颌面外科 住院医师 规范化培训
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2016）11B-0025-02
住院医师规范化培训是指医学生毕业后在经认定的医院接受以提高临床诊疗能力为主的培训，是毕业后教育的重要组成部分，目的在于培训合格的住院医师，让他们按照规范、统一的标准进行诊疗工作。口腔颌面外科是一个专业性很强的口腔二级学科，常见的口腔颌面外科疾病分类复杂、治疗方案多样、临床操作要求精细等。住院医师刚进入临床中，容易出现治疗方案选择不恰当、临床操作不达标、培训目的不明确等问题。当他们轮转到口腔颌面外科开始临床工作时，因工作量大、操作要求高、诊疗经验不足、理论与实际掌握不充分等原因，造成诊疗错误的概率增大。
R床路径（Clinical pathway，CP）是指以临床诊疗指南和循证医学证据为指导，针对某一疾病或病种制定的一套标准化治疗程序和模式，是一个有关治疗、护理、康复、检验检测等临床治疗的综合模式。“临床路径教学法”就是以临床路径为教学平台对医学生实施教学的方法。该教学方法对住院医师获取系统的现代医学知识，掌握循证医学的基本方法，接受全新的单病种质量效益型管理模式有着重要的作用。导师责任制（Tutorial system）又称为个别辅导制，导师分配到相应数量的学生，针对性的培训，因材施教，在培训期间由导师对所带教的学生进行个别辅导，其基础是导师和学生双方互动合作，其核心为关注和激励学生的个性发展，其目的为培养学生独立思考并积极探索的能力。梧州市红十字会医院口腔科从 2013 年起将临床路径教学法结合导师责任制引入住院医师规范化培训教学中，使住院医师的出科考核、教学满意度、临床思维能力、自学能力、表达能力等得以提高，取得了较好的教学效果。现将实施方法及应用体会介绍如下。
一、资料与方法
（一）对象。2013 年 7 月―2016 年 8 月在梧州市红十字会医院口腔颌面外科轮转的规范化培训住院医师，共计 20 人，随机分为 2 组，每组 10 人。实验组采用的教学方法是临床路径教学法结合导师责任制；对照组采用的教学方法是传统模式教学。分组的带教老师均为高年资主治及以上职称医师，拥有较好的临床教学经验，规培生轮转时间均为 12 周 。
（二）方法。实验组：根据规定的《口腔颌面外科学（第四版）》和《临床诊疗指南-口腔医学分册》制定相应临床路径表单。由一名导师与一名住院医师组成“一对一”的师生关系，进行导师责任制管理。导师由科室主任和教学小组讨论后选出，要求有丰富的带教经验、扎实的医学基础、严谨的工作作风和高尚的医德。导师要按照口腔住院医师规范化培训细则的要求及相应病种临床路径治疗方案，协助住院医师制订相应学习计划，监督其完成在口腔颌面外科轮转学习，使其能熟练掌握常见病种的诊治，并指导科研资料查阅、论文翻译、实验数据分析等，激发学生对科学研究的兴趣，同时指导学生与患者的沟通技巧和建立良好的医患关系。以颌骨囊肿为例，实验组首先由导师预先向轮转医师提供1份颌骨囊肿患者的临床路径治疗表单，根据临床路径所设定颌骨囊肿患者检查诊断固定流程开展渐进性提问，如：颌骨囊肿早期常见的临床表现是什么？查体需要注意什么？诊断相关的主要辅助检查有哪些？诊断是否明确？如何与其他疾病鉴别？治疗方案如何选择？出现并发症如何处理？后续医嘱如何？等等。第二，住院医师熟悉颌骨囊肿的临床路径表单后，询问病史查体，了解病患个体实际疾病过程，查找资料，根据预留问题寻找答案。第三，治疗方案讨论，住院医师按照预留问题向导师汇报，导师按照路径方向指导、补充和纠正。第四，由导师指导住院医师按临床路径完成病例临床治疗，以及相应科研课题资料收集、分析，导师最后进行总结。
对照组：按照《广西住院医师规范化培训文件汇编》要求，根据《口腔颌面外科学（第四版）》教材为基础，住院医师学习，带教老师讲解形式进行。
（三）考核方式。轮转期满后进行出科考试及两种培训方式效果满意度问卷调查。出科考试以《口腔颌面外科学（第四版）》为基础，分为理论笔试（40 分）、基本操作（30 分）及病例分析（30 分）三部分，总分为 100 分。以上两组学员考试及调查均由未参加本期教学的同一个老师进行。
（四）统计学处理。数据应用 SPSS 13.0 统计软件进行处理分析，出科考试计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t检验。问卷调查结果组间比较采用秩和检验。以 P
二、结果
（一）两组医师出科考试的比较。与对照组相比，实验组在理论笔试、基本操作、病例分析及综合总分成绩均较高，差异有统计学意义（P
（二）学员对两种培训方式效果满意度调查。实验组在教师授课满意度、自学能力、临床思维、表达能力、学习兴趣、个体化治疗方面均较传统教学组升高，差异有统计学意义（P
三、讨论
（一）应用临床路径教学法规范教学流程，提高住院医师的临床诊疗水平。临床路径的产生，是医疗人员在对某种疾病进行大量的病例诊治及分析后，按照严格次序制订的规范化诊疗计划，该诊疗过程在日常诊治中可达到最佳效果。根据临床路径的诊疗过程进行疾病诊治，可有效缩短治疗时间，避免医疗资源的浪费，使患者获得更好的医疗服务。临床路径教学法增强了教学内容的系统性和科学性，老师住院医师日常出现的问题被针对性教学，规范了老师的教学行为。临床路径表单使带教老师清楚地知道哪些内容需要重点讲解，哪些操作可以“放手不放眼”，哪些操作需要亲自介入，既让住院医师获得充足的临床操作经验，又保证了治疗质量。但临床路径教学法也有缺点，临床上只有部分疾病实施了临床路径，临床路径适合单一的，或者较简单的病例，对于涉及多系统的疾病，由于其临床进展复杂多样、易变异等原因，这些复杂的疾病还未建立起标准的路径。即使执行临床路径的疾病个体之间也存在一定的变异性。因此，单纯应用临床路径教学法有其自身的局限性。
（二）应用导师责任制有利于住院医师建立临床思维模式，培养其独立分析能力。导师责任制是指通过严格考核和观察后，结合该医师的职称及教学水平，选出高质量的导师，并对其分配相应数量的规培生，由导师针对固定的学生进行个别指导的教学方式。该教学方法以师生双方合作互动为基础，以解决问题为中心，培养学生独立分析能力、自主解决问题能力和科研探索精神。在住院医师规范化培训过程中实行导师责任制，导师的责任感被提高了，导师在教育过程中的主导作用被发挥了，学员在学习过程中的积极性被提高了。在导师的指导和督促下，学员能独立思考，灵活应变，积极探索新治疗方案，不仅更加系统的巩固理论知识，又能解决临床中遇到的实际问题。尤其是针对口腔颌面外科的一些疑难病例，通过导师针对性指导，规培生自行查找解决方案，再由老师修改并使用，在住院医师进入临床的初期阶段至关重要。但导师责任制也存在着导师个体技术水平的差异、治疗程序和方法的不同而导致治疗结果差异等问题。
（三）临床路径教学法与导师责任制相结合，取长补短，使规范化培训更有成效。由于临床路径教学法和导师责任制教学各有优缺点，我们为了寻找更好的规范化培训方法，将两者结合起来，应用到对口腔颌面外科住院医师规范化培训的教学，可以扬长补短，互相促进，既解决了临床路径教学法范围小，不灵活的困境，又规范了导师责任制灵活度大，治疗标准不够统一的难题。在本次试验中，表 1 显示，临床路径教学法结合导师责任制组考核成绩高于传统教学组，表 2 也显示，临床路径教学法结合导师责任制组在教学满意度、临床思维能力、自学能力、表达能力、学习兴趣、个体化治疗等方面优于传统教学组，各项差异均有统计学意义。临床路径教学法与导师责任制相结合是一种高效的规范化培训方法。
总之，临床路径教学法与导师责任制相结合是住院医师规范化培训的有效方式，对培养高素质、专业性强的口腔专业人才具有重要作用。由于口腔医学实施临床路径教学法与导师责任制相结合规范化培训模式时间尚短，在制度建设、人员管理及教学流程等方面尚需不断探索和完善，对该方法长远实施效果仍需不断科学评估及经验总结。
【参考文献】
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[3]彭明强.临床路径的国内外研究进展[J].Chin，Evid-based Med，2012（6）
【基金项目】广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z2016707）
如今药物的不合理应用现象相当严重，造成的药品不良反应和药害事件时有发生，不合理用药直接导致了医疗保健费用的急剧增长，这已成为世界各国和社会的沉重负担。合理用药的目的是安全、有效、经济的使用药品，是人类与疾病斗争的愿望。开展临床药学工作是一个十分艰难的过程，只有不断奋斗才能获取公众对药师作为药物治疗专家的承认。本文就临床药学合理用药以及一些工作进行总结。
药师的临床工作四个阶段
药师在临床的工作根据其深入程度可分为四个阶段：①最低阶段：单纯发药不介入临床；②对医师处方病历进行回顾性总结分析；③在医师开处方前与医师共同研讨，并决定用药方案；④有限的药疗决定权，如外科手术的抗感染、止痛等。以上四个阶段呈螺旋上升的状态。
临床药师工作成绩获得承认的三个指标
①对病医疗质量的提高；②对降低医疗费用的影响；③受临床医师采纳、支持及好评的程度。
随着工作深入程度的螺旋上升，工作成绩的承认指标也完成得越来越好。
药师深入临床实践的方式与要求
专科定点深入：凡开始承担深入临床工作的药师，选定1～2个临床专科为定点科室，坚持6个月到1年在该科室参加每周主任查房、院内外会诊、病历分析讨论、教学等专业活动；阅读病历、书写典型病例药历，查阅服药与治疗用药医嘱记录；进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息，学习和了解专科疾病的特点与用药规律，并协助处置专科的合理用药工作。
一般定期深入：明确责任分管的非定点深入科室，除在科室需要临床药师参与工作时做到及时到位外，应每周定期深入，进行用药调查，查阅药物治疗与医嘱记录，阅读重点病历，了解危重病人的用药情况，征求意见并协调进行处置。
节假日前重点深入：节假日前临床药师应有计划重点深入科室，对监护病人的治疗用药进行检查，必要时调整治疗方案，协调做好急救药品的准备。
参与临床抢救会诊：临床药师接到医务部或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时（通知）到位，急救会诊10分钟内到位，一般会诊当日完成。临床药师应邀到院外会诊，应先经本院医务部同意并通知后，于当日或次日完成。药师承担责任是提供抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。
制订个体化给药方案：通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，参与对典型病例个体化给药方案的制订，并协助方案的执行、修改与评价。
重点病例的药学监护：对药师参与会诊抢救或提供了个体给药方案的重点病例，必须依据病例每日或隔日深入病房，直接面对病人进行监护，观察病情变化、药物疗效、不良反应情况等，并认真阅读病历及治疗记录，进行疗效评价，必要时提出修正用药方案建议，直至病情稳定、个体化治疗方案结束并转入专科常规治疗后方可结束重点药学监护。
体内治疗药物浓度监测结果解释与利用（TDM）：临床药师对实验室体内治疗药物浓度监测结果，一般应于当日发出报告，对急诊监测与达中毒药物浓度者，应于获得结果后10分钟内通知有关科室。对重点病例药师应深入临床进行数据解释，需进行用药方案调整的病例，应在认真查阅病历与观察病情后，协同经治医师重新修订给药方案。
药品不良反应（ADR）监察：ADR监察是药师深入临床的重要工作内容，分工主要负责的药师每周不得少于1次专门深入临床了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，应全力参与救治处置。对收集到的ADR报告进行因果评定分析，整理统计入档后按时向ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。
新药临床观察：对本院临床使用的药物新品种和接受进行临床观察任务的品种，药师应深入临床，重点观察其疗效与不良反应情况，保证临床用药安全与有效，并将收集的资料反馈有关部门。
药学咨询：药师深入临床中，承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。急救用药咨询应立即或尽快做出解答，一般用药咨询于1～3日做出解答。并应有计划组织有关用药的座谈会或讲课，提高临床合理用药水平。
开展临床药学工作对提高全社会对合理用药的认识,减少药品不良反应和药害事件发生,提高患者生存质量起到积极作用［1］。
论文摘要：通过对口腔修复科进修医师教育特点进行分析，探讨基本训练、综合提高、飞跃提高的“三段式”教学管理方法的应用，以进一步完善口腔修复科进修医师培养方法，促进进修医师提高专业水平。
口腔修复学是研究用符合生理的方法，通过人工修复体来修复口腔及颌面部各种缺损的一门学科，它是口腔医学的重要组成部分，是医学与现代科学技术相结合而产生的，属于生物医学工程范畴。口腔修复学是以医学、口腔医学、口腔临床医学及应用材料、工艺、材料力学、生物力学、工程技术学以及美学等为基础的专门学科。
近年来，随着经济的发展、人民生活水平的提高，人们对口腔健康越来越重视，对口腔医疗单位以及口腔医疗工作者的诊疗水平也提出了更高的要求。为此，各基层医院纷纷派送各层次人员来我院进修学习。论文百事通这一方面是基层医院医师进一步深造、提高自己的重要途径，另一方面也是医学继续教育的重要组成部分。进修医师的培养不仅是医院教学的重要组成部分，而且进修医师业务能力的提高也能反映医院的综合水平。本文将近年来我院口腔修复科进修医师培养中实行的教学管理方法进行总结。
在进修医师教育中我们实行“三段式”教学方法，即将进修医师学习时间不均匀地分为3个阶段。
(1)第一阶段：基本训练阶段。这一阶段的教学重点是通过讲解、示教及手把手示范，使进修医师掌握修复基本理论及一些基本操作。
作为教学医院的口腔修复科，我科每年都承担来自部队和地方大量进修医师的教育工作。为了保证科室进修医师的整体水平和保护患者的利益，我们对申请进修的医师的学历、职称、所在医院、专业、工作经历以及是否取得口腔医师资格证进行严格审查，杜绝一些非口腔医学专业、未从事过口腔修复临床工作、未取得口腔医师资格证的医师进入临床，接诊患者。但由于进修医师大部分来自基层，其原有的教育程度、工作时间不同，原单位所担负的医疗任务也有所区别，因此，进修医师在知识背景、工作能力、年龄层次等方面差异很大。
根据这种情况，在进修医师进入科室后，我们帮助他们尽快适应新的工作、学习环境，针对个人制订进修计划。口腔修复科临床操作多而精细，同样的牙体、牙列缺损，可以进行不同修复设计，需要应用多种修复材料。在临床操作中大多需要医师对患者口腔内的牙齿进行磨改，这属于创伤性治疗，存在潜在的医疗风险，一旦发生医疗差错，很难更正和弥补。因此，这一阶段教学要求带教教师不放眼也不放手，更多地采用多媒体教学、椅旁示教教学、手把手示范、仿真树脂牙操作训练等教学方法，重点在于基本技能的培训和基础知识的巩固。治疗典型修复病例时带教教师要系统讲解理论知识，组织并鼓励进修医师进行病例讨论，在强化其基础知识的同时培养临床思维能力闭。在疾病的诊断和治疗过程中将临床专业知识与临床科学研究证据结合起来综合考虑，为每个患者制订最佳口腔修复方案。重视进修医师的发展与创新，通过指导模拟病例书写，使他们的临床经验得到进一步积累，为下一步的学习、工作打下基础。论文百事通
(2)第二阶段：综合提高阶段。这一阶段的教学重点在于培养进修医师的分析、判断、综合处理能力，要求带教教师放手不放眼，使进修医师在理论上得到提高、临床工作能力上过关，实现“匠一师”的转变。
在教学中，建立“提问—讨论一实践”学习模式，充分调动进修医师的主观能动性。鼓励进修医师提出问题，在处理典型口腔修复病例时对进修医师多提问，对重点问题多示教、多讲解。然后组织进修医师对问题进行讨论，将讨论的结果与临床相结合，运用于实践中，既提高了进修医师的临床技能，又充实了他们的理论知识。我们除将有关基础理论知识、临床技能、经验传授给进修医师外，还教授他们如何获得知识、总结经验，使进修医师实现“牙匠一牙科医师”的转变。引导进修医师学会如何实践循证医学、查询和应用他人从事循证医学的结果、采用他人指定的循证医学的方法，使进修医师的临床知识和技能及时得到提高和更新翻。针对进修医师多数具有一定的临床经验、技能，临床操作敢于动手，但操作流程多不规范、临床思维比较单一的特点，将学习目标定为对缺牙设计的宏观掌握和临床实际操作的标准化。为了学进度、集中示教、把关，我们采用由高年资本院医师脱产带教进修医师的方法。前期，带教教师选择典型病例进行标准化示教、讲解，进修医师将接诊患者的检查情况、诊断以及初步治疗方案报告给带教教师，经确认后由进修医师进行临床操作，在这一过程中强调临床操作步骤的规范性，避免进修医师盲目追求治疗患者的数量，忽略临床操作的标准化。后期，安排进修医师观摩科室中有业务特长的专家、教授的诊治操作，细心揣摩，对照提高。新晨
(3)第三阶段：飞跃提高阶段。这一阶段的教学重点在于提高进修医师的综合理论水平和临床疑难问题处理能力。要求带教教师根据进修医师前2个阶段存在的问题，有针对性地进行训练，做到放眼、放手，不放心。
一、专业理论知识
(一)基本理论知识
熟练掌握本专业的基础理论和专业技术知识
1、本专业必备的基础理论：微生物学、生理学、有机化学、无机化学、分析化学、生物化学、免疫学、病理学、病理生理学、病毒学、分子生物学、遗传学、寄生虫学。
2、检验医学理论和知识：掌握检验医学各专业及内、外科诊断学新进展及实验室管理学。
3、本专业技术理论及知识：熟悉本专业有关仪器的原理、结构、使用操作及简单维修等知识。
(二)相关理论知识
掌握相关临床学科的基础理论与知识，如内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、影像诊断学等学科及电子计算机的应用；熟悉与本专业有关的法律和法规，掌握本专业的技术规范、技术规程和规章制度。
(三)学识水平
广泛阅读专业期刊；了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践。
二、工作经历与能力
(一)医疗
1、从事本专业工作的经历：
担任主治医师工作期间，平均每年参加临床检验工作不少于40周。
2、从事本专业工作的能力：
能为临床在某一检验学科方面提供咨询服务，特别在实验选择，结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果，提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、治疗、预防工作并参加临床会诊。熟练准确地解决本专业中的一些疑难问题，如变异菌种鉴定、血液骨髓细胞及寄生虫的识别、各种重要试剂质量鉴定；能及时发现并纠正检验误差；能进行室内、室间质量控制的分析总结等；在科室或实验室等方面具有一定的组织管理能力。
3、应承担的技术工作及工作量：
根据专业熟练掌握下列专科技术：如血液及骨髓的检查技术、临床免疫学检查技术、细胞遗传学检验及分子生物学检查技术等。参加部分疑难的检验工作，确诊符合率不低于95%。医疗技术达到本地区先进水平。
(二)教学
具有指导下级医师、进修医师或协助指导研究生临床工作的能力；能主持门诊病例及病房查房讨论；每年为下级医师、进修医师讲授专题课至少2次；有带教2名住院医师或协助指导1名研究生的经历。
(三)科研
掌握科研选题、课题设计及研究方法；能结合临床实践提出课题，开展科研工作，并进行课题总结。担任主治医师工作期间，至少有2篇第一作者的论文，在专业期刊上发表或在省及省以上学术会议的大会上报告。
主任医师——
一、专业理论知识
(一)基本理论知识
在具备所规定的检验副主任医师基础理论和专业知识的基础上，系统掌握本专业某一领域的基础理论知识和专业技术知识。
(二)相关理论知识
在达到所规定的副主任医师水平的基础上，进一步熟悉与其专业领域相关学科的新进展。深入了解与本专业有关的法律和法规，以及本专业的技术规范、操作规程和规章制度。
(三)学识水平
广泛阅读国内外专业期刊；深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践与科学研究。
二、工作经历与能力
(一)医疗
1、从事本专业工作的经历：
担任本专业副认行医师工作期间，平均每年参加临床工作不少于35周。
2、从事本专业工作的能力：
能为临床在检验学方面提供咨询服务，特别在实验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、治疗、预防工作。在医学检验领域中有丰富的临床经验，具有熟练的技术操作能力，能解决复杂或重大的技术问题，能指导临床医师掌握新的诊断方法，能及时向临床医生提供疑难、危重病例检验项目的结果，并提出自己对病情分析判断的意见。对本专业的临床工作具有全面的领导、组织、管理能力。
3、应承担的技术工作及工作量：
能解决本专业复杂疑难问题并结合临床工作共同研讨，如查房及开发新试验等；医疗技术达到省内先进水平。
(二)教学
具有培养本专业中、高级专门人才的能力；有良好的教学组织和领导能力；每年为下级医师讲授专题课至少3次；有培养主治医师或协助培养研究生至少1名的经历。
[关键词] 抗生素；合理应用；临床药师；感染性疾病
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）24—0123—02
随着医药行业的发展，临床合理化用药的问题越来越突出，尤其是对感染的患者，随着抗生素滥用、耐药菌株情况的不断增多，抗生素的合理应用成为临床比较突出的问题[1]。临床药师参与感染患者的会诊，对合理用药提出自己的意见，协助临床医生正确使用抗生素，达到最好的疗效成为临床药师的工作范围之一。2010年1月～2011年12月，我院临床药师共参与临床感染患者会诊112例次，本文就会诊的目的、患者临床资料、会诊结果等资料进行统计分析，为临床药师会诊提供一些参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2011年12月我院临床医师共参与临床感染病例会诊112例次。其中0～14岁7例次，15～20岁3例次，21～50岁22例次，51～60岁31例次，>60岁49例次。所有患者均有完整临床资料。
1.2 方法
对所有患者的临床资料进行统计分析，对会诊邀请目的、会诊内容、会诊建议、会诊后治疗效果及患者临床特点等资料进行分析总结。将意见完全采纳和部分采纳的病例设为采纳组，与未采纳的病例（未采纳组）比较抗感染疗效。
1.3 感染疗效评价标准[2]
根据临床经验及抗生素停药指标制定感染疗效评价标准。痊愈：体温恢复正常>3d，复查血常规正常，原有的感染症状和体征消失，血培养无细菌生长；好转：体温下降，复查血常规较前好转，原有感染症状或体征好转，血培养仍有原致病细菌生长；未愈：未达到以上指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 需要会诊患者感染部位及临床特点
见表1。以肺部感染最为多见。85.7%的患者使用抗生素超过7 d，67.0%的患者存在联合使用抗生素情况，48.2%的患者存在多重耐药。
2.2 会诊科室
见表2。ICU会诊的例次最多，其次为呼吸内科、血液科。
2.3 会诊邀请目的
见表3。会诊要求目的以抗生素的选择最多，其次为抗生素给药剂量和途径的选择，是否加用抗真菌药物最少。
2.5 会诊后治疗效果
采纳组与未采纳组抗感染疗效比较见表5。
3 讨论
2002年我国颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，提出要逐步建立临床药师制度，随后开展了临床药师培训工作[2]。临床药师参与临床查房、会诊，其目的是为临床医生提供全面的、与药物治疗有关的技术支持，能够为临床制定个体化最佳治疗方案提供意见[3]。近年来，我国医疗卫生行业存在滥用抗生素的情况，尤其是对于老年患者、多系统疾病的患者导致了大量耐药菌的产生，使临床上抗感染治疗效果较差。因此，临床药师作为医疗治疗团队成员参与临床感染患者会诊，提出用药建议，制定个体化的治疗方案就显得尤为重要。赵振寰等[4]对临床药师参与抗菌药物分级管理的效果进行了分析，认为临床药师参与抗菌药物的分级管理，能够明显提高抗菌药物使用的合理性和有效性，延缓耐药菌的产生。赵俊等[5]对临床药师参与“特殊使用”抗菌药物临床会诊进行了讨论，认为临床药师参与会诊有利于加强医院对抗菌药物使用的监管，有利于加强“特殊”抗菌药物的合理使用，减少耐药病例的发生。
本文对我院临床药师参与的感染患者的会诊进行了统计分析，对病例的临床特点、会诊目的、会诊结果等进行总结。我院临床药师参与临床感染会诊具有以下特点。从年龄分布上看，>50岁的患者最多，其中>60岁的患者49例，占43.8%，说明高龄患者抗感染治疗疗效较差，这与其存在多系统疾病、多合并肝肾功能下降有一定的关系。在感染部位的分布上，肺部感染最多，结合患者年龄分布及科室分布，可以发现，ICU和呼吸内科的患者最多，老年患者生病后多需卧床休息，咳嗽反射下降，导致坠积性肺炎，常易合并肺部感染，且老年患者老慢支的患者占有一定比例，秋冬季节，呼吸内科以老年患者老慢支合并急性感染为主。ICU的患者病情多较重，常需要气管插管，也是肺部感染的高发科室，且因为病情较重，抗感染治疗效果一般较差。本组85.7%的患者抗生素使用超过7 d，效果较差，67.0%的患者联合使用抗生素，从一个方面反映了耐药菌株较多，抗感染效果较差的现象。多重耐药的情况较为明显，达48.2%，说明临床上耐药情况较明显，尤其是治疗效果差的患者。因此会诊的目的多以选择抗生素为主，其次是抗生素的剂量、给药途径，这与患者主要是中老年及ICU的重症患者存在多系统疾病、肝肾功能不全有关。本文对会诊意见完全采纳与部分采纳的患者治疗结果进行统计，并与未采纳的患者的治疗结果进行统计，抗感染治疗的总有效率有统计学意义，说明临床药师参与感染患者的治疗，通过自身的专业知识，为临床医师制定个体化抗感染治疗，具有较好的效果。
综上所述，临床药师在药物治疗上的独特优势及自身的专业知识技能，参与临床的治疗，为临床合理用药、减少并发症、改善疗效起到一定作用。临床抗生素的滥用及耐药菌株的不断增多，使临床药师进入临床，协助临床医生合理使用抗生素，提高临床疗效变得越来越迫切。而临床药师参与感染患者的会诊是一种有效的方法，能够为临床医生提供个体化的治疗方案，提高临床疗效。
[参考文献]
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[3] 张曦. 临床药师在临床药学工作中的作用[J]. 中国中医药咨讯，2011，3（22）：188.
[4] 赵振寰，荆伟丽，孙术红，等. 我院临床药师参与抗菌药物分级管理效果分析[J]. 中国执业药师，2012，9（2）：35—37，47.
关键词：卓越医生；临床医学硕士专业学位；思想政治教育工作
中图分类号：G641 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）02-0034-02
国家《医药卫生中长期发展规划（2011―2020）》明确提出：到2020年，要造就一支数量规模适宜、素质能力优良、结构分布合理的医药卫生人才队伍。《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》强调：要优化临床医学人才培养结构，实施“卓越医生教育培养计划”，构建“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，改革临床医学硕士专业学位研究生培养模式，强化临床实践能力培养培训，为培养大批高水平、高素质临床医师打下坚实的基础。教育部、人力资源部联合印发的《关于深入推进专业学位研究生培养模式改革的意见》提出要加强对专业学位研究生的培养。可以预测，未来县市级医疗卫生机构的高层次应用型医学人才将以临床医学硕士专业学位人才为主。医学研究生教育是高层次的医学教育中最高的培养层次，承担着为国家培养高素质医学人才的使命，如何加强医学研究生的思想政治教育工作，确保医学研究生的培养质量，是研究生教育工作者的重要课题。近年来，随着高等医学院校研究生招生规模的扩大、招生类别的多元化和学位类型的调整，医学研究生教育出现了培养教育质量下滑、人文精神缺失、学术与医德行为等问题，对医学研究生的思想政治教育工作提出了新的要求。医学教育工作者必须根据出现的新问题，多形式、多途径地加强医学研究生思想政治工作。
一、综合性大学医学研究生思想政治工作面临的问题
1.思想认识不到位。科学研究与临床实践能力是高层次的医学专门人才的执业基础；研究生指导教师的各种科研任务和压力都传递到研究生，研究生的科研和临床学习压力较重。研究生培养的重心自然偏向业务能力，对思想政治工作不重视[1]。
2.思想政治素质无法量化。目前的高校排名、学科评审、科研平台认定均是以可以量化的科研数据为基础，高校自上而下出台各种量化考评细则，从学院到老师个人均以量化考评细则作为工作指南，研究生思想政治和学生工作体现在平时的细微工作之中，无法量化计算，只有以不出人身伤害事件和政治事件为量化准则，导致大多数医学院校在研究生培养的具体工作中忽视了研究生的思想政治等无法量化的素质指标。
3.思想政治工作体制不合理。综合性大学医学教育涉及学院多、管理体制不近合理。在管理体制上，综合性大学的研究生思想政治教育体制为校院二级管理：学校设立党委研究生工作部；学院设立研究生党总支部，下设各研究生支部；学院的研究生辅导员，具体负责研究生学生工作日常事务和思想政治教育；导师负责专业指导，虽然一部分高校明确指出，导师为研究生思想政治工作的第一责任人，但在具体实施时，缺乏相应的联动机制，造成研究生思想政治教育和专业教育分离。在没有设立医学部的综合性大学的医学教育中，研究生思想政治工作体制在二级学院断档，医学研究生前期完成课程学习和实验室工作，后期进入临床实践能力培养后，各临床医学院、教学医院对研究生思想政治工作缺乏有效的管理机制，研究生的思想政治工作由导师、临床科室、辅导员、医院党委多头管理，互相推诿，造成研究生进入临床后期，思想政治工作断档的现状。
4.政治理论课教学效果不明显。医学研究生在入学考试备考中已对马克思主义基本原理、政治经济学、科学社会主义理论具备一定的基础知识，高校研究生教育中开设的《自然辩证法》、《科学社会主义理论与实践》没有起到强化研究生思想政治教育的效果，原因如下：第一，政治理论课注重学术性、理论性，缺乏与现实社会现象的联系；第二，医学研究生只重视与医学相关知识的学习与应用；第三，政治理论授课教师没有调动研究生主动学习和思考，课堂的知识灌输只是应试需要，使政治理论课不能发挥主阵地、主渠道作用；第四，政治理论课的考核仍采用应试的考试方法，不能调动学生在思想政治上分析问题、解决问题的学习动力。
二、解决医学研究生思想政治工作的对策
1.切实落实导师为研究生思想政治第一责任人的制度。2010年11月，《教育部关于进一步加强和改进研究生思想政治教育的若干意见》（教思政[2011]11号），成为目前和今后相当一段时间内指导研究生思想政治教育的根本性文件。该文件中广大师生最为关注的亮点之一，明确提出了“导师负有对研究生进行思想政治教育的首要责任”，要“充分发挥导师在研究生思想政治教育中首要责任人的作用”。此次教育部文件对导师在研究生思想政治教育中负有的责任提出了三个方面的要求：要了解掌握研究生的思想状况，全面关心研究生的成长，帮助他们解决学习和生活中遇到的困难和问题；要在教学和科研实践中培养研究生良好的学风，严格要求学生遵守学术道德规范；要对研究生进行就业指导，鼓励他们为社会主义现代化建设做出贡献。导师定位为研究生思想政治教育的“首要责任人”，一是重在揭示研究生思想政治教育的客观规律；二是重在突出和强调导师在研究生思想政治教育中独特的、不可替代的作用；三是发挥导师教书育人的作用，形成研究生思想政治教育的合力[2]。应从以下四个方面建立“首要责任人”制度：（1）加强对导师的培训，增强导师“首要责任人”的意识，提高导师进行研究生思想政治教育工作的能力。（2）完善导师上岗机制。除了以导师的科研经费、科研成果为主要依据的上岗条件外，对研究生思想政治工作的指导能力也必须纳入导师上岗条件中。（3）建立专业背景和思想政治素质兼备的研究生思想政治教育队伍，旨在和导师形成思想政治工作的互动。（4）导师绩效考核中提高育人方面的权重。强调“导师负有对研究生进行思想政治教育的首要责任”应该澄清：不是“导师负有对研究生进行思想政治教育的全部责任或无限责任”，更不是某研究生万一出了什么问题，便首先去追究导师的责任。思想政治教育与思想政治教育工作的含义是有很大区别的[2]。思想政治教育工作是多体系、多层次、多部门共同完成的系统工程，导师只是其中最重要的一个环节，要完善研究生思想政治教育工作，还要从以下方面构建工作体系。
2.党组织建设、研究生教育行政管理与思想政治工作的高度统一。要实现“卓越医生教育培养计划”，培养业务与思想政治水平较高的高层次医学人才，实现医术与医德、人文素质的统一，将研究生教育的行政管理工作、党组织的建设、研究生思想政治工作分隔的三条线管理是行不通的，常常造成工作重复或工作推诿。在综合性大学，落实到学院的管理，应由主管研究生教育工作的行政领导兼任研究生党总支部书记，研究生辅导员兼任研究生党总支部组织委员，实现党组织建设、研究生教育行政管理与思想政治工作的三线统一，才能将研究生的思想政治教育工作落实到研究生教育工作的各方面，从业务教育层面体现思想教育，从而摆脱思想政治教育工作的单一说教性，融入到医学研究生科研与临床实践的学习过程中。即不论校级管理将以上三条线如何组织，落实到院级管理一律实行三线合一。
3.按学科特点设置研究生党支部。综合性大学的医学研究生培养涉及医学院（基础医学院）、各临床医学院（教学医院）各业务科室，这造成在“卓越医生教育培养计划”中，存在培养环节多、培养单元多元化、研究生学习流动性大的特点，如何使研究生的思想政治教育工作形成铁板一块，无缝化衔接到医学研究生培养的各单元，成为摆在医学教育工作者面前的问题。我党的长期实践证明，加强党支部建设，将支部建在连上，是中国革命成功的法宝，落实到医学研究生的培养，必须以导师所在学院（医院）、研究生专业为依据设置研究生党支部，高年资住院医生或教学秘书兼任研究生党支部书记，使研究生在从事科研和临床工作时有稳定的组织形式，保证思想政治工作开展有组织、有场所、有专人负责，使党支部活动自然地与医学研究生科研和临床工作相结合，实现了思想政治工作和党建工作在基础医学院、临床医学院（教学医院）各科室、实验室的无缝衔接，使研究生思想政治教育工作形成铁板一块。
4.研究生党支部与教学医院党支部联动。临床医学硕士专业学位培养过程中，按培养计划在临床医学院（教学医院）的各业务科室轮转，是培养临床医学研究生的重要一环，这种流动性不利于及时了解研究生的思想动态，使研究生的思想政治教育工作出现断档。为避免出现这一局面，应使临床医学院（教学医院）的各党支部与研究生党支部的活动进行联动，联合开展活动。如医院在进行公益活动和处理紧急突发公共卫生事件时，医院各科室的党支部与研究生党支部共同发挥战斗堡垒作用，使临床医学研究生的思想政治工作在科室轮转时，仍然时刻与党组织保持一致。
总之，在实现“卓越医生教育培养计划”，培养大批临床医学硕士专业学位人才的同时，保证研究生思想政治教育工作与培养医学业务能力共同发展，需要导师、党支部、合理的三线合一体制来共同保障培养合格的“卓越医生”。
参考文献：
临床教师系统教授本专业临床知识的能力缺乏很多临床医务人员没有经过教学工作能力的专业培训，教学方法缺乏，对学生的日常教学工作没有系统性,不能很好地引导学生通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查,并根据病人的症状等多方面信息，进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,不能系统指导学生形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案,并完成执行和修正方案的思维过程和思维活动，因而教学效果不理想。
1学生方面
1.1局限呆板，盲从依赖学生在诊断时缺乏分析能力，常常带着书本上的知识或老师初诊意见的框框,生搬硬套地去诊断疾病，在治疗时，他们跟不上病情的动态发展变化，给人以临床思维局限呆板的感觉。盲目的“尊师”心理和对仪器设备检查的过度“信赖”，在病房管理病人时,不敢结合自己管理病人时的所见所想发表自己的看法,表现出临床思维上的盲从和依赖。
1.2缺乏主动性、创造性学习的能力学生由于长期接受“灌输”式学习,到了侧重实践的临床环境后,容易丧失方向,缺乏主动学习、主动提问的积极性，容易在临床繁多的文字任务中迷失自己。缺乏与患者沟通的能力,在与病人交谈时显得没有信心,缺乏理性。有的实习生还认为工作以后还有机会学习,即使以后自己所管病人出现现在所转科室的疾病,医院还有会诊制度,因而忽视临床实习。
2实习阶段教学管理工作的改进措施
2.1医院方面加强制度建设，建立教学督导工作。我院制定了严格的《临床见、实习生管理规定》、《教学医院管理细则》、《教学秘书管理规定》等一系列规章制度，同时成立由院长、分管副院长为领导组长、教学管理部门、教学秘书等组成的三级网络管理领导小组，实行由院长、科教科、教学秘书这一管理路线，学生日常工作由科教科统一分配给各临床教学秘书，临床在教学过程中遇到问题，则统一向科教科反映，再由科教科反映给院领导，进行统一协调和解决。医院还发挥教学督导组在临床教学质量控制中的重要作用，这也是我院对学校先进教学管理模式的一种借鉴。医院通过聘任教学经验丰富的专家和教学管理人员担任督导员,组成“教学督导组”定期到各病区对临床教学及实践教学进行评教评学,现场点评授课,给带教老师指出优缺点,使之及时整改,规范教学、提高教学质量。
2.2教师方面着力建设一支德才双馨、精于教学的师资队伍，是教学质量不断提高的关键。我院挑选临床带教老师一般要求是从事临床工作2~3年的住院医师及以上职称人员，同时取得高校教师资格证者优先考虑，由院科教科对其进行资格审定，教学管理领导小组通过后方能从事临床带教工作。带教老师是学生的引导者，不仅带业务、带技术，更重要的是带思想、带品德，务必选拔一些理论知识好、临床经验丰富，具备良好职业道德的老师担任带教工作。为了保证授课质量,医院教育主管部门定期召开教学秘书会议，以便及时发现临床带教过程中存在的问题,从而不断提高教师的教学水平。医院还将临床教学与医师的个人奖金、培养、评优、职称和晋升等密切挂钩，对教学效果好的教师个人和教学效果好的科室进行表彰和奖励。
2.3学生方面树立优良学风，培养学生独立能力。我院科教科通过对学生进行岗前培训，有针对性地把医疗安全与医疗文书的书写规范要求及各种医疗法规管理内容列入岗前教育，反复做好实习生政治思想工作，加强医德医风教育，强调劳动纪律。以严格的管理与严谨的政治思想工作培养同学们的责任感与敬业精神，让同学们发扬主人翁精神，积极配合临床科室工作，服从调配，在重大疫情、突发事件面前表现出勇于争先，敢于争先的气概，培养一名合格医务工作者的应具备的综合素质。要求临床以注重培养学生的思维能力为主，要求学生在我院学习期间除专业知识的掌握外,还应当不断培养独立思考、独立处理问题的能力；不断培养与患者沟通的能力,自我培养掌握大局、合理安排事务的能力,大胆尝试,全面发展;养成写实习日记和周记的良好习惯，把实习的内容和书本的知识结合后每天总结写日记;每周总结后写周记,主动思考写出疾病诊治总结，加深记忆,拓宽思维。
综上所述，医学院校实习生教育管理工作中存在的问题有的来源于体制性矛盾，有的来源于带教老师、学生本人等临床教学工作中，各方要共同努力解放思想，积极探索对策，克服困难，保质保量地完成医学生实习阶段的教育任务。
作者：袁白杨单位：安徽省第二人民医院
