时间：2022-04-20 05:11:31
1明确培养目标，制定培养计划
临床医学专业学位研究生是以培养应用型专门人才为目标，旨在提高其临床诊疗和操作水平。因此，新生入校后，应加强入学教育，让其认识到医学科学学位与专业学位培养的区别，做好自身定位，避免因认识不够、安排不合理而造成临床能力和科研能力“两失误”。新生应尽早接触临床，尽快熟悉医院环境、操作流程，了解医学研究、医疗服务以及对整个医学职业有一个全面而深刻的认识。在实践中学习，在实践中应用知识，在实践中感悟，从而激发其热爱医学事业、献身医学事业的精神。传统上，医学院校研究生第一学期主要时间用在理论课程的学习，这样会缩短临床实践实践时间，不利于专业型研究生培养。为解决这一矛盾，作者所在院校开始试行新的培养模式：新生报到后便安排进入本专业临床科室，跟随导师或导师组成员管理病人，周末集中学习理论课程。这样时间得到优化，使其快速适应医院环境，熟悉各种操作流程，迅速由医学生转变到临床医生的角色，培养重点转移到临床实践能力上。新生入学后，根据专业要求，结合培养目标及个人实际情况制定出培养计划，并认真填写培养手册。导师是培养计划的责任人，需要做出培养总体安排，如熟悉本专业临床工作时间，轮转科室及时间，本专业定向学习时间，论文预答辩、答辩时间等，然后统一送教研室、科研处审查，确保轮转科室、轮转时间得到充分合理安排。
2培养方式与实践
2．1突出临床能力，强化“三基三严”训练
美国国家医学考试委员会认为，临床能力包括如下9方面：①病史采集；②体格检查；③应用诊断性辅助检查；④临床诊断；⑤医疗决策；⑥执行医疗决策；⑦继续治疗护理；⑧正确处理医患关系；⑨职业态度。临床医学专业学位本质是职业型学位，临床能力训练是临床医学专业学位培养的优秀。临床医学专业学位硕士研究生“三基三严”培训是改善医务人员基本素养，加强基本技能，提高医疗服务质量的重要保障，是临床综合能力培养的基础。“三基”即基本理论、基本知识、基本技能；“三严”即严格要求、严肃作风、严谨态度。把“三基三严”贯穿到培训始终，建立研究生“三基三严”培训档案，可以帮助研究生打下坚实的理论基础，掌握系统的专业知识，熟悉各种技能操作。
2．2制定全面、规范的考核制度
临床专业型研究生考核制度是培养过程中重要环节，也是研究生质量的保证。目前临床医学专业学位研究生单位采取多种考核方法，如自我总结，理论考试，带教教师、导师组评论，专家考评意见等。评分有百分制法，主观判断法（优、良、中、差）等。主要采取如下考核内容：①研究生阶段理论考试。成绩以百分制，大于或等于70分为合格，若1门低于70分，可申请下一年补考，若2门不及格延缓毕业或退学处理。②临床能力评价。每个轮转科室结束后，科研处统一时间，统一地点举行考试，内容包括：理论基础（笔试）、临床操作、辅助检查、病例书写及分析。考试小组专家成员一般3－5人，提供一份本学科常见病例的现成病史资料，或准备一位常见病病人（研究生未参加治疗），由研究生询问病史、体格检查、分析资料、作出诊断、鉴别诊断、提出处理意见。在此过程中，考试小组提问，研究生答辩。考试小组提问应注意了解研究生对本学科常见病、多发病的有关基础知识和临床诊疗知识的掌握程度，注意考察其临床分析及思维能力，以及对学科发展动向和新知识、新方法的掌握与应用情况。诊断治疗技术操作考试，内科系统主要考辅助诊断方法或有关特殊检查，如心电图检查、骨穿、胸穿、腰穿、骨髓涂片、X线读片等。外科系统各专业，主要考手术操作，无菌操作规范。医疗技术学科及专业（如影像、核医学）则以考有关仪器的使用、操作和诊断为主。③阶段考核。研究生应认真填写《临床硕士研究生培养手册》及《临床能力训练手册》，如实作好平时收治病人记录，如门、急诊就诊病人数、病房分管床位数、所进行的诊疗操作、手术类型、术后并发症、病例讨论及参加学术活动次数等。轮转结束时认真填写统一制订的轮转小结表，对照培养方案的要求进行自我小结，业绩记录，然后由病房负责带教的主治医师审核研究生的自我小结，根据研究生在该科室的学习、工作情况，写出评语，并由科室考核小组，进行临床考核、评分。④毕业论文答辩。第六学期，培养科室及科研处组织学生统一答辩。
2．3培养临床思维与创新型思维能力
临床思维是培养高素质医学人才的关键。在临床上认真对学生进行临床思维的训练和培养，达到分析问题、解决问题及独立工作的能力。医学是一门实践性很强的科学，临床思维是在临床实践中通过不断积累得来的，因此，在临床训练中，如询问病史、体格检查、基本操作、病例分析等，让学生处于主体地位，主动分析解决问题，具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。哈佛大学校长普西曾说过：一流人才与三流人才之间的分水岭在于是否具有创新能力。创新型思维是创新能力的关键，具有创新能力的人必需具有创新思维。创新型思维需在广泛积累知识的基础上结合临床实践逐渐养成的。由于研究生整天忙碌临床琐碎的工作，凭借个人经验，机械地接受上级医生意见，依葫芦画瓢，不善于独立思考，缺乏临床思维，更谈不上创新思维，这样使得其思维变的狭隘、固化，难以达到高层次人才要求。在培养过程中不仅要加强理论知识学习，加强“三基三严”训练，更应引导学生从被动中接受变为主动求索的学习方式，在掌握相关疾病诊治的同时加强临床思维锻炼。
2．4增加人文素质和医德医风教育
医学教育，德育为先。要将德育和职业素质培养列为医学教育人才培养的重要内容。当前，患者对自身权利意识逐渐增强，对医生的期望和要求也越来越高。医生的服务对象是人，直接面对患者及家属，在利益与道德选择上难免不会受到环境影响，稍有不慎便容易引发医患纠纷。因此，医学生不但要注重医技水平的提高，同时要加强人文素养及医德医风培养。除在本科阶段接触医学伦理学、思想品德教育外，在研究生阶段很少把人文学科纳入培训计划内，形成一种重知识、技能，而偏废人文素质教育。吴孟超曾说过：“医德比医术更重要，医生最重要的是学会做人”，做人先立德，只有德才兼备的医生才能尽心尽责为病人服务，才会不断提高自己的医技水平。在研究生培养过程中，应加设伦理学、医疗法规、心理学等人文学科，把专业型研究生培养成临床过硬，沟通能力强，具有高尚医德、较强人格魅力的合格医生。启发学生设身处地替病人着想，急病人所急，痛病人所痛，一切为病人。只有全心全意为病人服务，才能赢得病人的信赖，获得第一手临床资料，做出符合病人实际情况的诊断，制订出合理的治疗方案。
3加强导师队伍建设
导师在研究生培养过程中占有十分重要角色，是培养高质量专业型研究生的关键。一支优秀的德才兼备的研究生导师队伍才能培养出优秀的研究生。在研究生培养诸多因素中，导师是最基本的，最具有能动作用的因素，始终起着引路、督促、指导作用。导师的人生态度、学术作风以及思维方式，时刻影响着学生的成长。在研究生导师队伍建设中考虑如下几点：①研究生导师遴选与考核。研究生导师不仅要具有较高学术水平、较强科研能力，还要具备较高的道德境界，对自己品行严格要求，恪守学术道德和教育规范。只有这样才能保证培养出高层次、高水平的研究生。一但成为研究生导师并不是一劳永逸，还应加强考核，如：科研项目、学术水平、论文质量、研究生实践与培养情况，对于责任心不强，自身素质差的导师，相关部门应给予停招或取消资格等处理。②培养研究生导师后备力量。把优秀青年教师吸纳入研究生导师后备队伍中，加强对他们的培养，提供更多的深造机会，从而形成较强研究生导师人才梯队，为培养高素质专业型研究生奠定良好的基础。
4加强培养过程中的日常管理
4．1关心研究生身心健康
如今就业压力大，学习科研任务重，研究生内心脆弱，人生目标不明确、人际关系不协调等问题仍较突出。研究生导师及科研处工作人员应在研究生入学后全面了解其思想政治、身心健康等状况，每学期应与研究生直面交流，对其学习生活、思想动态及个人发展中存在的问题和实际困难及时给予指导和帮助，生活上应给予关心和照顾，使其顺利完成学业。
4．2规范培养过程中的管理
在研究生培养过程中强化院级对培养环节、教学环节的监控及规范化是提高研究生培养质量的有力保障。医学专业型研究生除其导师直接管理外，每个轮转科室应配有教学秘书并与科研处相关人员共同执行培养计划、监督，使学生顺利完成学业保证研究生培养质量。①做好考勤、考核登记管理制度。认真填写临床培训手册及训练手册。研究生入学后根据培养计划进入各个临床学习，教学秘书应对研究生认真做好考勤、考核工作，如实登记，并监督研究生。②加强轮转管理及阶段检查。据研究生培养计划有12－18个月轮转时间，须严格按照轮转培养要求进行，加强轮转期间检查，发现问题及时处理，顺利完成培养计划。
5结语
医学专业型硕士研究生模式是培养高层次、高水平专门人才重要途径，其地位也会越来越受社会及医学界重视。经过调查发现，作者所在学院对医学专业型学位研究生的培养方法得到绝大多数学生赞同，毕业后受到用人单位好评，可以大力推崇。在今后的培养过程中，应更加突出培养目标，注重临床能力培养，同时提高人文素质及医德医风，加强师资力量及管理，以保证研究生培养质量。
作者：张诚 李强 吴庆琛 陈丹 张敏 李林峻 单位：重庆医科大学附属第一医院胸心外科
1临床医学大专生的教学难点
1.1基础知识薄弱
全日制临床医学大专生来源于普通高中毕业生，高考录取分数线较低，进入医学院后采用三年制专科生教材，与本科临床医学生相比，其专业基础理论知识相对薄弱，学习主动性和自主学习能力稍差。
1.2学习积极性欠佳
(1)就业形势严峻。
伴随国内高等教育模式由精英式的教育转变成大众化的教育模式，新兴的网络教育在各级医学院校快速发展，加以医疗行业自身需求不断扩大，医学大专生的毕业人数呈现出逐年增长趋势，而社会对医学高层次人才的需求日益膨胀。因此，全日制临床医学大专生面临的就业形势严峻，导致部分学生对前途感到悲观、失望，从而学习动力不足，积极性下降。
(2)无就业压力。
部分临床医学大专生入学时即与北京市区、县就业单位签定就业合同，由于其生源定向，无需担心毕业后工作的着落，因此导致学习动力不足。
1.3自卑情绪较强
随着国家医疗卫生事业发展要求的不断提高，高等医学院校高学历毕业生如硕士、博士研究生等的毕业人数呈逐年增多的趋势，而医学大专生处于高等院校学历层次的最底层，社会及家庭对其的认可度较低，导致其产生自卑心理，自信心下降，上进心受挫。
2临床医学大专生教学方法的改进
2.1深入了解和掌握学生特点
大专生因其自身学历层次较低、对就业前景不乐观等因素，存在自卑、焦虑及自暴自弃等心理；社会的多元化发展和新一代青年学生个性心理的发展，使其思想受到了很大的冲击和影响。教育过程是一个与学生交心的过程，唯有发自内心的教育，才能深入人心。临床医学大专生在教学医院接受的教育分为理论授课、课间见习及临床实习，教师在给学生们授课之前、学生在临床科室见习及实习期间，教师不乏与学生进行深度接触的机会，授课及带教老师应抓住这些机会，走进其内心世界，消除其自卑心理，帮助学生重新树立自信心，对困扰学生的心理问题进行及时化解，进而满足学生的个性需求，并增加学生对教师的认可度，将对教师理论授课及临床带教的效果大有裨益。
2.2针对医学大专生的特点因材施教
因材施教是一种教学模式和教学方法，是指在教学过程中教师从学生的实际出发，使教学的深度、广度及进度适合学生的知识水平和接受能力，同时考虑学生的个性特点和个性差异，发挥学生的长处，弥补学生的不足。临床医学大专生理论知识基础薄弱，培养基调为面向社区、基层医疗卫生机构的卫生人才，因此在教学过程中要贴近基层医疗卫生机构的需求、结合学生的特点因材施教，提高教学效果，为基层医疗机构培养合格的卫生人才。在理论教学方面的教学方法为：①在遵循大纲的基础上不断调整、充实、更新教学内容，结合本专业的特点制定合适的教学计划和方案；②从社区的常见病、多发病入手，结合临床的典型病例，深入浅出地讲解临床少见病、疑难病的学习内容，作为了解内容简单介绍，给学生点到为止，不必面面俱到；③在课间见习、实习的临床带教方面，同样以基层医院的常见病、多发病为主，教学查房的内容包括病种、侧重点一定要与针对本科生及住院医师的教学查房区别开来，而对于复杂病例或危重病例只需他们掌握转诊要点即可。
2.3激发学生的学习兴趣
医学大专生由于理论知识薄弱、就业压力过大或对未来的就业单位不满意，缺乏自信心，学习动力不足。这就需要带教老师花费更多的时间做好教学设计，不断改进教学手段，注重教学过程中的互动交流。课堂教学一定要摒弃满堂灌、填鸭式教学。培养并激发学生对课程的兴趣比让学生们记住课堂的内容更为重要。据肖凤等的调查报告显示，喜欢被动式接受学习内容的学生只占15.1%。让学生们主动参与到教学的每一环节，课堂上充分展示、调动学生的积极性。
2.4适当运用PBL教学法
PBL教学法是以问题为导向、以学生为主体的教学方法，是近年来教育工作者一直关注和研究的热点问题，1969年由美国的神经病学教授Barrows首创，目前已成为国际上较认可的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法相比有很大不同。PBL教学强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主。运用在临床教学中则是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。目前，从中国PBL教学的发展情况来看，PBL教学的侧重点在于培养一种思维模式，而不是掌握确切的知识，其整个过程尚有待完善。针对医学大专生基础理论知识相对不够扎实、学习主动性相对较差的情况，适当应用PBL教学方法对于激发学生的学习兴趣、提高其自主学习的能力以及通过临床实践巩固相关理论知识可起到较为重要的作用。在临床见习之前教师可给学生提供可能感兴趣的问题去准备，有一定的知识储备，临床见习时才能有更大的收获。在临床见习中学生又会发现新的问题，而后带着问题再去学习理论知识，使理论知识切实与临床实践相结合，使二者真正地成为一体，不可分割，从而达到较为理想的教学效果。
2.5改变传统的考核方式
以往评价临床医学大专生对知识的掌握程度主要根据理论考试成绩，不利于真实评价每个学生的理论水平及临床能力。临床课程考试不应只是考核理论知识，更应在平时的临床实践中给学生们打分，考核内容应包括病历书写、患者接诊、实践操作能力、医德医风以及与患者沟通技巧等各个方面，将其计入平时成绩，真实地反映每个学生的学习成绩。
2.6加强带教师资的培训
若获得好的教学效果，提高教学质量，加强师资培训尤为重要。在给学生授课或教学查房之前，首先教师应明确教授的对象及医学生将来服务的对象。在进行理论讲座或教学查房时应将大专生、本科生及轮转的住院医师区别开来，针对不同教授对象的课件内容应有所区别，以提高授课及教学查房的效果。因此，加强教师的带教理念培训非常重要。临床科室的教师在带教过程中根据临床医学大专生的特点相应地调整教学方法，因材施教，可使学生的自信心增强，学习兴趣及动力提高，学习效果明显改善。作为医疗卫生人才培养的重要一环，大专生教育不可或缺，只有重视临床医学大专生教育，才能为基层百姓培养更加合格过硬的医学人才，从根本上解决患者无论疾病大小集中大型医院就诊的现状，保障医疗卫生体制改革的顺利实施，促进医疗卫生事业的健康发展。
3结语
随着国家医药卫生体制改革的不断深入和发展，对临床医学专业学生的教育提出了更高的要求，而临床医学专业大专生的教学方法因其自身的特点有别于其他医学生的教育。作为医疗卫生人才培养的重要环节，大专生教育不可或缺，只有重视临床医学大专生教育，才能为基层百姓培养更加合格过硬的医学人才，从根本上解决患者无论疾病大小集中大型医院就诊的现状，保障医疗卫生体制改革的顺利实施，促进医疗卫生事业的健康发展，造福广大人民群众。通过教学医院带教老师的不断摸索与探讨，定会找到适合临床医学专业大专生的教学方法，不断提高教学质量，为培养出更多合格的医学卫生人才而努力。
作者：张大卫 孔凡宏 单位：首都医科大学附属北京潞河医院眼科
1资料与方法
1.1一般资料
实习生均为女性，年龄在19～22岁，平均年龄（20.8±1.4）岁。随机均分为观察组与对照组，各16名。两组护理实习生在年龄、学历与性别上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组的16名护理实习生进行传统带教：（1）向实习生介绍入科时的有关规章制度；（2）将护理实习生分配给带教的老师，老师根据实纲进行教学内容的讲解：（3）护理实习生有问题的向带教老师提问，带教老师予以及时回答；（4）4周后统一考核。观察组16名护理实习生进行临床路径带教：（1）以我院胃肠外科所制定应用的胃肠外科临床路径为基础，进行观察组的带教；（2）对环境进行熟悉，掌握护理操作，包括不同的铺床方法、床单的更换、对患者早晚的基础护理；（3）理解病例知识、掌握操作，包括口腔护理、给氧、雾化吸入、口服用药以及注射操作；（4）对患者进行整体护理，熟悉疾病知识，掌握置胃管、灌肠、备皮以及引流管的操作及护理；（5）熟悉药物的使用、标本采集，并了解介入疗法；（6）掌握急救设备的使用，护理实习生参与整个抢救和护理过程；（7）实习生掌握A、P、N班次的各班流程。（8）实习生进行一次护理查房，使其明确护理查房的形式与内容。4周后进行统一考核。
2结果
观察组实习生在临床路径带教下的理论与操作成绩分别为（91.93±4.17）分、（90.89±4.63）分；对照组实习生传统带教下理论与操作成绩分别为（82.26±5.48）分、（81.75±3.97）分。观察组的理论与操作成绩均显著高于对照组（t=5.62，P=0.000＜0.01；t=5.99，P=0.000＜0.01）。临床路径带教下观察组实习生满意度为93.75%，传统路径带教下的对照组实习生满意度为81.25%。
3讨论
临床路径属于质量管理方法，国内的大型医院普遍应用《临床路径管理指导原则》（2009）。临床路径用于教学首先在国外采用，Steven等（1995）就通过教学计划与临床路径的结合实现了实习医师的临床路径实施与开发，并将临床路径作为一种教学工具应用于实习医师的临床诊疗。目前我国的临床路径已得到了较为广泛的应用，并在大型医院中应用在了医学的教育方面。有关胃肠外科的专科临床路径教学鲜有报道，本院胃肠外科已经制定并实施了胃肠外科临床路径管理，并开始将临床路径应用于胃肠外科护理实习的教学中。传统的胃肠外科护理中，实习生通常跟随带教老师实习，在实际临床工作中遇到的临床情况并不固定，所以造成整个实习过程具有较大的随机性与随意性，而不同带教护士间的带教效果差异较大，实习生掌握的知识也参差不齐，缺乏系统性，这种教学效果已经难以适应临床路径医疗管理。采用临床路径带教进行教学能够很好的避免传统教学方式的不足，临床路径是资深胃肠外科医师、专家与护理人员、管理人员共同制定的，资源丰富，带教老师按照临床路径进行教学，能够使实习生对教学内容有一个系统的认识，包括任务、时间安排、考核等，从而激发实习生的学习积极性。在每项实习完成后均需要进行签字确认，从而保证教学的完整与严谨，达到良好的教学效果。本研究中的16名进行临床路径带教实习生的理论与操作成绩均显著高于对照组（P＜0.05），对带教的满意度为93.75%，这表明临床路径带教在胃肠外科护理实习教学中具有显著的效果。
作者：王晶晶 孟红艳 单位：河南省新乡市新乡医学院第三附属医院
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2013年11月~2014年2月住院的372例应用经外周静脉置入中心静脉导管患者,均是首次接受置管,且置管4周以上。按置管单双号顺序随机分为168例对照组和186例观察组。对照组男92例,女76例；年龄32~78岁。观察组男100例,女86例；年龄35~76岁。两组患者均由2名经过资质认证的护师进行置管操作,置管前后均进行相关PICC的健康教育。两组患者年龄、性别、文化程度、患病类别及病程长短、肘部血管状况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
①对照组：置管前术者对患者手臂血管状况进行评估后患者签署知情同意书,并详细记录护理记录单,告知患者注意事项。置管后护师跟踪评估置管情况并记录在护理记录上。健康教育宣讲内容以护士口述为主,并辅以患者PICC健康教育单学习。②观察组:同上述对照组护理计划外,对于置管患者的护理记录单加入专用的围置管期PICC护理单。围置管期PICC专用护理单采用打“√”简化记录,表格内容翔实,评估全面情况,指导护理,使护理工作更合理具体化。此外术前评估还考虑患者全身疾病情况,避免不必要的置管及不良反应的发生；PICC健康教育宣讲针对置管不同时期,指导患者、家属及陪护人员维护置管,提高护理满意度。护士长定期进行临床护理路径质量控制检查。
1.3观察指标及判断标准
①一次静脉穿刺成功率；②不良反应发生率：机械性静脉炎发生率、静脉导管堵塞率、非正常拔管率；③患者、家属及陪护人员对PICC相关知识掌握程度及护理满意度。PICC相关健康教育知识掌握是依据置管日常维护涉及的问卷调查,均为选择题,满分100分,≥90分为护理健康教育知识达标。此外患者家属或陪护人员必有一人也需通过健康教育知识达标。护理满意度本院通过电话与问卷的方式进行综合评估,总分100分,≥90分为非常满意,≤70分为不满意,71~89分为满意。
1.4统计学方法
数据应用SPSS11.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察组一次性静脉穿刺成功179例,成功率96.24%；不良反应：非正常拔管者2例、静脉导管堵塞1例、机械性静脉炎3例,共计6例,不良反应发生率3.735%；患者、家属及陪护人员PICC相关健康教育全部达标,护理满意率100.00%。对照组一次性静脉穿刺成功161例,成功率86.56%；不良反应：非正常拔管者10例、静脉导管堵塞23例、机械性静脉炎15例,共计48例,不良反应发生率29.81%；患者PICC相关健康教育全部达标,PICC相关家属及陪护人员健康教育75.00%达标,护理满意率90.00%。两组比较,观察组具有一次静脉穿刺成功率高、不良反应发生少、PICC相关健康教育达标及护理满意度高,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
优质护理服务是指以患者为中心,满足患者的护理服务需求,构建和谐的护患关系为宗旨的护理理念。临床护理路径是以循证医学的基础为指导,规范护理工作行为、降低临床护理成本、提高临床护理服务质量的作用。护士在PICC临床护理路径指导下工作,不再是执行医师的医嘱,而变成医疗日常护理活动的主导者,提升了护士在医疗活动中的地位,护士理论技术水平与工作积极性的提高,护理质量、护理安全都得到很好地保障。本研究结果提示,观察组一次性静脉穿刺成功率高,不良反应发生率小,都与该路径提高个人护理工作质量,有密不可分的关系。同时,该规范也强调了健康教育的规范专业化,对患者、家属及陪护人员的宣讲,促进医患的交流理解沟通降低了护理成本,提高了对医疗护理质量的满意度,增加患者对日常置管维护的依从性,进一步降低了置管不良反应的发生率。PICC优质护理服务的基础是PICC临床护理路径,PICC临床护理路径是优质护理服务的保障,两者密不可分。
4结语
综上所述,PICC临床护理路径在优质护理工作中,能提高护士的理论技术知识水平,减少置管后并发症的发生,提高护理质量,增加患者及家属对护理的满意度。PICC临床护理路径值得推广。
作者：张宁 单位：河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心
1资料与方法
1.1一般资料
80例研究对象均为本院2012年4月~2013年5月收治的手术治疗患者,将其随机分为观察组和对照组,各40例,对照组中男19例,女21例,平均年龄(39.1±12.8)岁,观察组中男20例,女20例,平均年龄(40.1±13.4)岁；手术类型包括：胃肠部位手术、子宫部位手术、四肢手术、卵巢部位手术、肝胆部位手术,依次为20例、21例、15例、15例、9例。对两组患者性别、年龄等一般资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者给予一般常规护理,如抗感染护理；观察组给予优质化护理服务,具体护理方法如下。
1.2.1术前护理
由于患者对手术情况不了解,会产生恐惧心理。因此,护理人员要在术前对患者进行心理护理,向患者讲解手术大致操作过程以及手术相关知识,消除患者恐惧心理,护理人员要充分取得患者信任,建立友好的护患关系。在此期间尽可能平复患者激动情绪,给予心理安慰,并指导患者树立战胜病魔的信心。
1.2.2术后护理
患者进行完手术后行动不便,因此,护理人员应帮助患者擦拭身体,换洗衣裤,并保持床单整洁。注意调节病房内的温度和保持相对湿度,给患者创造一个舒适的环境。与此同时,需密切观察患者的生命体征变化,若有异常情况出现,护理人员应立即告之医生进行处理。除此之外,护理人员还要与患者及家属及时沟通,以便能掌握患者的病程情况和心理变化,便于更好地为患者进行针对性护理服务。
1.3满意度评价标准
观察患者的生命体征变化,并对患者的满意度进行调查,共分为三个等级；满意：经护理之后,患者病情有明显改善,生活质量有显著提高；一般：护理之后,患者病情得到改善,生活质量略有提高；不满意：经上述综合护理后,患者病情进一步加重,导致生活质量严重下降。满意度=(满意+一般)/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据时行处理。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
经上述综合护理后,观察组患者满意28例、一般10例、不满意2例,满意度达到95.00%；对照组满意、一般、不满意例数依次为10例、12例、18例,满意度仅为55.00%；两组间满意度进行比较,差异有统计学意义(χ2=11.3401,P<0.05)。
3讨论
随着人们生活水平的提高,对医院的要求也越来越高,这就对护理人员提出了更高的护理要求,尤其是手术患者,更需要优质化护理服务。因为手术治疗具有较大的创口,恢复时间又较慢,如果护理不当,极易发生感染和并发症,影响最终的康复效果,延长患者的康复时间。因此,对患者进行优质化护理尤为重要。目前,临床上常采用优质护理服务模式对患者进行针对性护理,且具有显著的临床效果,可在一定程度上改善患者的临床症状,缓解者患者病情,提高患者满意度。通常情况下,会根据患者的具体情况进行优质化护理服务,一般包括术前护理和术后护理,在这两个阶段对患者进行护理,能有效提高临床效果。在本组实验中对观察组患者进行具有针对性的优质化护理服务,如对患者进行心理护理,消除患者的紧张情绪。对其讲解手术相关知识,并在术后对患者病房进行护理,帮助患者擦拭身体,给予患者心理安慰,在一定程度上提高了患者的满意度,取得了较为显著的效果,患者的满意度达到了95.00%,而进行一般常规护理的对照组患者的满意度仅为55.00%。由此可见,进行优质化护理服务,不仅能提高临床效果,在很大程度上也提高了患者的满意度。
4结语
综上所述,对手术患者给予优质化护理服务,可有效改善病情,促进患者康复,值得在临床上推广使用。
作者：桑梅芳 单位：河南省安阳市第三人民医院
1对象与方法
1.1研究对象
整群随机抽取广州医科大学卫生职业技术学院2013级高专临床医学专业二年级2个班，1班99人，其中男36名，女63名，年龄19~23岁，平均（20.28±0.98）岁，作为传统组；2班105人，其中男40名，女65名，年龄19~23岁，平均（20.34±0.90）岁，作为教改组。两组同为3年制全国高考统招专科学生；专业基础各学科平均成绩结果显示，传统组为（81.33±6.32）分，教改组为（80.99±6.76）分；两组学生LASSI量表下学习策略评分及等级调查结果显示，传统组为（23.90±1.76）分，教改组为（23.97±2.48）分；学习策略良好、中等、较差三个等级分别总评结果显示，传统组分别为228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改组分别为241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象本学期没有参加其他课程的教学改革，其他课程的学习内容和教师的教学方法完全相同。
1.2方法
两组所用教学大纲、教材、教学目标、任课教师及教学时数、辅助多媒体电教等均相同。根据课程的总体目标，传统组采用以课堂讲授为主的单向传递模式，辅以电教设备、正常及常见异常心电图图谱完成教学；教改组采用以胜任力为导向的项目化教学完成教学，以诊断学中心电图检查为例，具体操作步骤如下。
1.2.1课程整体设计
以学生为主体，以岗位胜任力为导向，以国家执业助理医师考试为基础，以项目任务为载体，以实训为手段；突出能力目标，融知识、能力、素质为一体，设计和重组项目化课程整体内容。
1.2.1.1课程目标设计包括能力目标、知识目标和职业素质目标。通过以胜任力为导向的项目化训练，学生能运用心电图学的基础知识和分析方法，获得较强的心电图阅图能力和分析判断能力。
1.2.1.1.1技能目标
①能识别心电图机主要操作部件并掌握其性能，能正确操作心电图机并独立描记心电图；②画典型的心动周期，并标出各波、段及间期的名称及所代表的意义；③能准确测量心电图各波段及间期，准确判断心电图各组成部分的数值及形态是否正常；④能按正确步骤对心电图进行分析，计算心率、判断心电轴、循长轴钟向转位及其临床意义；⑤能识别心房、心室肥大的心电图，并归纳其心电图特点；⑥能识别心肌缺血、心肌损伤及心肌坏死的心电图，并作出定性、定位及分期诊断；⑦能正确分析常见心律失常的心电图特点并作出初步判断；⑧能分析高钾、低钾、高钙、低钙及洋地黄类药物对心电图的影响。
1.2.1.1.2知识目标
①理解心电图基础及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理论；②学会心电图常规12导联的联接方式，熟悉心电图的临床应用意义；③掌握心电图各波段及间期的生理意义；④掌握心电图各部分的正常值范围及形态特征；⑤熟悉心肌缺血、坏死的原因，掌握心肌梗死图形的演变；⑥了解各种心律失常的概念、产生机制及临床意义；⑦了解心电图对电解质紊乱及使用洋地黄类药物监测的意义。
1.2.1.1.3素质目标
培养对待患者爱心、专心、细心的职业道德；良好的人际沟通和书面表达能力；积极主动的态度；团队协作和自我学习能力等。
1.2.1.2项目设计，内容重组，任务分解
考虑到循序渐进的学习原则，设计的项目要覆盖胜任岗位要求的所有知识点，能实现所有技能目标和知识目标，每项岗位技能在项目任务中要得到反复训练，直到达到胜任岗位的要求。对心电图检查内容进行重组和项目任务设计，再将各任务细分为子任务，通过任务的训练，让学生获得一定的心电图基础知识和较强的阅图能力，掌握操作技能；最后通过综合训练，让学生掌握综合技能。在训练过程中，岗位职业素养人文教育贯穿始终。
1.3调查工具
采用LASSI量表作为评价工具，LASSI既可以作为诊断手段来评价学生学习策略的水平，也可以评价干预措施的有效性。量表共77个项目分为10个分量表，10个分量表的主要内涵如下：态度（Attitude，ATT）、动机（Motivation，MOT）、时间管理（TimeManagement，TMT）、焦虑（Anxiety，ANX）、专心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、选择要点（Se-lectingMainPoint，SMI）、学习辅助（StudyAids，STA）、自我测试（SelfTesting，SFT）、考试策略（TestStrate-gies，TST）。除“选择要点”分量表有5个项目以外，其余各分量表均由8个项目构成。每个问题从完全否定到完全肯定，反应结果采用里克特五级记分法。经过多年的发展和大量专家学者的多次实践与论证，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用国际上的常模，未经修订，根据常模将被试的原始分数转换为百分数。百分比等级75%以上，表示学习策略良好；50%～75%之间，表示学习策略中等；低于50%，表示学习策略较差。
1.4评价方法
1.4.1两组学生理论及技能考核成绩比较
课程教学结束后，检测知识目标、技能目标和职业素养目标的达成情况。基于岗位胜任力设计考试、考核内容，按照国家执业助理医师理论考试形式，进行理论和技能考试，职业素质考核贯穿在考试考核之中。两组考试及考核内容、难度、形式及覆盖面一致无差异，实行统一标准评阅，教师、学生自评和小组之间的互评成绩均参与职业技能及职业素质考核评定，各占一定比例。
1.4.2两组学生学习策略评价比较
课程开课前和结束后，分别用LASSI量表，采用统一书面和口头指导语进行集体施测。先后两次两组共发出调查量表408份，当场收回408份，有效回收率为100%。问卷收回后交叉检查，再由负责人复核，统一将反向表述问题正向计分、正向问题反向计分，分别进行统计。双人录入数据，对教学前后两组学生学习策略运用水平做出诊断性评价，比较两种教学方法对两组学生学习策略的影响。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0建立数据库，对资料进行统计学描述，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生理论知识考试、岗位职业技能考核成绩比较
两组学生理论知识成绩比较，差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428）；两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组。2.2两组学生学习策略评价课程开课前两组学生学习策略评分、等级情况和良好学习策略比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；该课程教学结束后，两级学生学习策略各项指标比较结果如下：
2.2.1两组学生学习策略评分情况比较
对量表中反向表述问题正向计分。课程结束后，对两组学生学习策略调查所得各分量表的平均得分及标准差进行统计学描述性分析，并进行t检验。结果显示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8个分量表教改组与传统组得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2两组学生学习策略等级情况分析比较
根据国际上的常模将被测学生学习策略的原始分数转换为百分数。传统组学生百分比等级在75%以上为19.19%～29.29%，总体平均为23.23%；教改组学生为26.67%～35.24%，总体平均为32.00%。其中得分在75%以上分量表人数最多的是教改组中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是传统组中的INP分量表（19例，19.19%）。传统组学生百分比等级在50%以下为24.24%～40.40%，总体平均为34.24%；教改组学生为15.24%～36.19%，总体平均为24.00%。其中人数最多的是传统组中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改组中的ATT分量表（16例，15.24%）。两组学生学习策略等级总体比较，差异有高度统计学意义（χ2=30.557，P=0.000）；两组学生10个分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表百分比等级比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），提示教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2.3两组学生运用良好学习策略的改变情况比较
对量表中反向表述问题正向计分，将收回的问卷总体分析，统计选择相当一致和完全一致两项的人数（频数），分析两组学生运用良好学习策略的人数变化。结果显示，两组学生运用良好学习策略的人数总体变化比较，差异有高度统计学意义（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1基于胜任力的项目化教学可促进临床岗位职业技能及职业素养的提高
医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的职业精神、专业知识、技能，是我国医疗行业的准入制度的一种。现行的医学教育和考试原则均强调知识与能力并重，医学院校的教育质量仍然与执业医师资格考试成绩有潜在的密切联系，考试成绩的优劣也能从很大程度上体现出医科院校的教育水平。以往的医学生培养过程中缺乏医患沟通技能的培训，医学生成为医生后由于沟通技能等职业素养缺乏导致医患矛盾日益激化。教改组依据执业（助理）医师必备的岗位胜任力，参照国家执业（助理）医师理论考试和技能考核内容及形式，进行理论和技能考试，统一教改组和传统组考试、考核及评阅标准。两组学生理论知识成绩比较差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428），而两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组，说明此项教学改革对学生在理论知识的学习方面能取得与传统教学相同的效果，同时又有效促进了学生对临床岗位职业技能的掌握及职业素养的提高。
3.2基于胜任力的项目化教学可提高学生学习策略水平
基于胜任力的项目化教学与学习策略的各个相关因素存在着直接或间接的联系，学习策略是为有效学习所采取的措施，其目的在于提高学习效率。课程结束后学习策略比较分析，两组学生学习策略平均评分及标准差，除ANX、STA2个分量表外，其余8个分量表比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明此项教学改革对学生在追求学习成功、完成与此相关的任务的态度、完成具体学业任务所负责任、学生建立和使用时间的水平、注意力集中在特定学习任务上的能力、促进理解和回忆的程度、识别出用以进一步学习重要信息的能力、自我检测的意识程度及方法、运用备考和应试策略的水平等方面有一定帮助；但在自我调节学习压力和对学习成绩的担心程度、创造和使用辅助性技术及材料来帮助学习和保持信息的能力方面需要教师对学生加强指导，届以全面提高学生学习策略的运用水平。通过对两组学生学习策略百分比等级水平及总体平均分析比较、两组学生运用良好学习策略人数（频数）及总体平均分析比较，发现在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6个分量表和总体平均方面，教改组均显著优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。表明基于胜任力的项目化教学能改善和提高追求学习成功、时间管理、集中特定学习任务、识别学习信息要点、使用辅助性技术等学习策略的能力；同时对正向提高学习策略效果明显。
3.3存在的问题
①教师不足，学生数量多，分组多而教师数量不足，如分组少而每组学生数量多，教学时教师无法掌握每一个学生的学习状况，每个学生都参与讨论交流。②教师经验不足，对教学法理解不充分，忽视课前准备，学生自学效果差。③实训设施不足，教学改革对配套设施建设有着较为严格的要求，如教学场地、模拟情境和教学用具等，上网和图书馆等教学条件的限制，影响了教改的广泛应用和实施水平。④缺乏规范的教材、组织设计和实施方式，学生需要花费大量的时间用于查找资料，学生自身素质的差异，缺乏系统的评价体系等都直接影响教改的效果。以上不足与文献报道的PBL教学方法实施存在的问题类似。
3.4建议
根据执业医师资格考试大纲，修定教学方案，使授课科目及课程比重与临床专业课程紧密结合；加强师资数量和质量的建设；在课程设置方面，引导学生学习医患沟通技能，强化法律意识，加强对《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律、法规和《医疗纠纷防范》的学习，提高学生角色胜任的能力；加强持续性医患沟通能力的自我评价和课程的教学评价，坚持医德教育全程不断线，培养医学生人文关怀等崇高的职业精神；进一步研究明确专门针对高职高专医学生职业胜任力的特征体系，从而全面提高医学生未来从事执业医师应具备的职业胜任力。
作者：李君 王德良 刘斌 詹国庆 邱建民 单位：广州医科大学卫生职业技术学院临床医学系 南方医科大学第五附属医院功能科
1形态实验学考核体系现状分析
目前我院医学形态实验学考核方法较单一，主要是对切片的掌握程度进行考核。考前教师提前利用显微数码互动系统将考试切片的典型病变及组织拍摄下来，并将其进行编号，后根据编号制作考签，每个考签上5张切片。考前还要进行考场的布置，打开20台显微数码互动教学设备。20个同学一组进考场，通过抽签方式确定考核切片，考核过程中使用实验室中的电脑及显微互动系统。主要考核学生能否辨认出切片并写出切片要点，有一定的时间限定;考前把全部考生集中起来，分批进行考试，每个考场安排两位老师监考，主监考负责监控整个考场和放映切片，监考员分发试卷和配合主监考维持考场秩序，考核结束后教师对考试结果进行评分和统计。这种考核方式的优点在于考题的结构相对清晰、直观性强，考试组织方便、操作起来相对简便，实验课效果评价相对客观，但也存在很多弊端:如考前准备繁琐、考核的切片有限、知识点局限、考题易泄漏而失去公平性，而且对学生的实验操作和创新能力、分析问题的考核涉及较少，达不到考核目的等。
2形态实验学考核体系改革方案
根据临床医学专业医学形态学的教学大纲及教学内容，形成了新的考核体系。该体系是由平时考核、实验技能考核、科研素质考核和期末笔试考核四部分组成，既有形成性考核，也有终结性考核。考核贯穿了整个实验教学过程，这种多形式、多阶段、多角度的考核方式可以真实体现学生的整个学习情况，也符合临床医学专业认证标准。
2．1平时考核
平时考核包括平时考勤(10%)和实验报告(10%)两大部分，占总成绩的20%。平时考勤主要是考核学生在实验课的表现，包括考勤情况、回答问题情况、实验操作情况、实验态度及纪律等情况。实验报告的考核重在学生对形态学特点的掌握情况，要求学生仔细观察每一个大体标本和切片，要以实验报告的形式记录观察到的特点，对于一些重要的病变特点，要求学生在实验报告中绘出镜下图，有助于加深学生对病变的理解。实验报告按照实验目的、内容、结果、绘图等顺序书写，要求格式规范、内容完整，对结构的描述和绘图一定要准确无误，注意字迹工整、条理清晰等，并希望学生能够将病变特点与临床联系充分结合起来，将所学的知识进行延伸和拓展。共有10次实验报告，最后计算其平均分。
2．2实验技能考核
医学形态学实验教学的目的是要求学生通过实践掌握各种疾病的病变特点，并理解疾病的发生和发展规律，使观察标本得到的感性认识和课堂听讲得到的理论知识联系起来。医学形态学实验操作考试包括标本辨认和切片的考核，其目的是强调学生对标本和切片进行观察。大体标本的考核通过抽签的方式进行，学生在标本上寻找辨认，教师提问其标本特点，根据学生的标本辨认情况和回答问题情况给出评定分数，促进其对大体形态学知识的学习。这种考核教师和学生面对面进行，当场评分。切片的考核通过建立切片考试图片库，挑选典型的组织切片和病理切片拍成数码照片，我们对所有图像进行分类，按系统章节顺序建立数字图像档案。学生考核时利用数码显微互动系统抽签考试图片，根据观察图片判断切片名称并写出观察要点，最后由教师评分。大体标本和切片的考核各占10%，占总成绩的20%。
2．3科研素质考核
加强对学生创新意识、创新能力的培养，是我国高等教育人才培养的重要目标。为了提高学生的创新能力，我们增设了科研素质的考核。科研素质的考核主要是考核学生创新性实验项目标书的撰写和答辩。教师先将学生分成小组，每组6人，然后根据实验室现有条件和学生的实验能力确定实验方向。学生小组可以任选其中一个实验方向，通过查阅国内外相关文献、集体讨论确定实验项目名称，填写大学生研究性学习和创新性实验计划项目申请书，包括项目立论依据(项目研究目的和意义、国内外研究现状、主要参考文献)、项目实施方案(项目研究目标、研究内容和拟解决的关键问题、研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析、创新之处、项目研究计划及预期进展、预期成果)两大部分内容。项目书完成后将实验的主要内容制作成PPT进行汇报和答辩，每组派出一个同学进行汇报。汇报完毕后教师和同学提问，由小组同学回答，答辩结束后教师从立项依据是否充分、实验方案是否合理、具有创新性、答辩情况等方面给予综合评分，学生也要相互评分。最后教师评分占80%，学生评分占20%得出成绩，此部分占总成绩的30%。对于设计较好的项目推荐参加学校创新性实验项目的评选。
2．4期末笔试
医学形态实验学试卷由主观题和客观题组成，包括名词解释、填空题、选择题、简答题、病例分析题五大试题组成，共100分。试题及分数分布如下:名词解释5个，每题2分，共10分，填空题10题，每空1分，共10分;选择题30题，每题1分，共30分;简答题2题，每题5分，共10分;病例分析题3题，根据难易程度确定每题的分数，共40分。试卷客观性试题占30%，主观性试题占70%。病例分析题所占的比例较大体现了考试内容死记硬背的内容相对较少，主要考查学生对所学知识的实际应用能力，笔试成绩占总成绩的30%。
3形态实验学考核体系改革的意义
3．1有利于弥补我校基础医学实验考核的不足，全面检测学生学习效果，科学评定学生成绩，提升考核质量
学生成绩是教育质量的重要体现，成绩评定是临床医学专业认证的重要方面。现有的考核方式单一、内容分散、偏重理论，难以评定学生运用基础知识综合解决问题的能力和综合素质。增设考勤环节考核以督促学生积极参与实验学习;通过课堂提问促进学生“自主学习”，养成预习的习惯;通过平时实验操作的考核调动教师与学生的互动，教师在学生操作过程中进行巡视，观察学生数码显微互动系统及切片的观察操作是否规范，在教学过程中可以对存在的问题及时进行纠正;考核实验态度和纪律以培养学生严谨的作风。增设了期末笔试，改革后既有形成性评价，也有终结性评价，贯穿学生实验学习的全过程，有利于全面检测学生学习效果、科学评定学生成绩、提升考核质量。
3．2有利于促进基础医学知识传授和临床思维培养相结合，全面提升人才培养质量
基础医学课程实验教学考核改革对基础医学课程理论教学具有规范与引导作用，在考核改革中增设大体标本的考核，注重平时实验操作的考核环节，让学生对知识点和操作环节的掌握更加牢固;在期末笔试中病例分析题占较大的比例，在教学的过程中一定要将基础医学知识与临床充分结合起来，培养学生的临床思维能力和综合分析能力。改革考核模式有利于解决我校临床医学专业基础医学实验教学与临床医学技能培养衔接不紧、贯通不够，以及学生综合分析能力培养不足等问题，全面提升我校临床医学专业人才培养质量。
3．3有利于提高学生主动探究和解决问题的能力，增强创新意识，培养合作精神，提升我校医学教育质量
创新人才培养是高等学校的办学目标之一，教师和学生是实践创新的主体。我们通过增加科研素质的考核调动学生的主动性和积极性，利用网络广泛查阅文献，了解国内外研究动态，集体讨论，撰写项目书，制作PPT，最后进行答辩。整个过程要求小组成员全部参加，从而使更多的学生能够亲身体验知识创新的过程，锻炼他们形成严谨的科研思维，培养了团结合作的精神。答辩过程要面对提问和相互打分的环节，既锻炼了学生的表达能力，又锻炼了学生主动探究和解决问题的能力，真正做到了“以学生为主体”的教学。学生自我评估促进其主动学习能力的形成，真正提高了学生的科研能力，提升了医学教育质量。
3．4有利于实现基础医学实验课程考试与执业医师资格考试的衔接，提高执业医师资格考试的通过率
目前，国家执业医师资格考试通过率正成为评价医学教育与教学质量是否适应经济社会发展的重要尺度，实践技能考试是我国执业医师资格考试内容之一。虽然临床技能操作与形态学技能操作存在不同，但是学生如果平时重视形态学实验课的基础训练、技能考试，特别是大体标本考核和教师与学生面对面回答问题的环节，可以增强学生的应试能力，将为以后参加执业医师资格实践考试及临床工作打下坚实基础。综上所述，基础医学实验教学改革是一个长期而循序渐进的过程。将平时考核、实验技能考核、科研素质考核及笔试考核相结合的方法对临床医学专业学生进行评估，打破了原有考核方式的局限，可全面客观地考查学生实验全过程，不仅有利于调动学生学习的积极性和主动性，培养学生的实践能力、创新能力、综合素质，而且利于教师及时了解整个实验教学的效果，从而及时调整教学方案，提高实验教学的质量。形态学实验考核改革有利于我校临床医学专业学生学业成绩评定体系的建立，符合我校临床医学专业认证的现实需要。
作者：王小莉 单位：吉首大学医学院病理学与病理生理学教研室
一、研究对象与方法
（一）研究对象
通过电子邮箱和纸质问卷两种途径，对莆田学院临床医学院2008级毕业生发送66封电子邮件，回收57份，有效答卷回收率86．36％；对2009级学生发放55份纸质问卷，回收52份，有效答卷回收率94．55％。共计109份有效答卷。
（二）测量工具
采用杜天骄编制的《医学生就业压力问卷》测定压力均值，具有较好的信度、效度，按1（无压力）～5（压力很大）级评分，得分越高压力越大。其研究认为，量表压力源从大到小分别包括社会环境压力、家庭支持压力、岗位要求压力、个人素质压力、专业供求矛盾压力、就业指导压力以及学校影响压力7个分量表。本次调查的Cronbach’sAlpha系数（内部一致性检验）为0．945，信度良好。采用《一般自我效能感量表》（GSES）测量自我效能感均值。采用《简易应对方式问卷》测量大学生的应对趋势，量表含有积极应对和消极应对两个维度，按0（不采用）～3（经常采用）级评分。
（三）统计学方法
采用SPSS17．0统计学软件进行数据分析，两组类别的差异性分析采用独立样本t检验，三组以上类别的差异性分析采用F检验，并进行相关性分析，以P≤0．05为差异具有统计学意义。
二、结果与分析
（一）临床医学毕业生就业压力的一般现状
总就业压力得分为（3．061±0．622）分，压力水平中等偏上，在正常范围之内，最高为4．19分，最低为1．57分。得分区间在1～2分的占3．67％，2～3分占44．04％，3～4分占43．12％，4～5分占9．17％。七项压力源中，社会环境压力［（3．401±0．800）分］和家庭环境压力［（3．208±0．934）分］是临床毕业生最主要的两项压力源，其余为个人素质压力［（3．046±0．688）分］、就业指导压力［（3．042±0．736）分］、岗位要求压力［（2．974±0．592）分］、学校影响压力［（2．963±0．694）分］、专业供求矛盾压力［（2．801±0．672）分］。
（二）就业相关影响因素对总就业压力、应对方式及自我效能感的影响
对不同年级、性别、家庭经济状况及是否担任学生干部、有无意向单位五个方面的总体就业压力、应对方式（积极应对和消极应对）及一般自我效能感进行差异性比较，结果见表1。不同年级、学生干部担任情况对学生的就业压力感知、积极应对、自我效能感三方面都有显著影响；女生在面对就业压力时更趋向于采取积极的应对方式，但在自我效能感方面明显低于男生；所处家庭经济状况越差，相应的压力感知越大，诉诸积极应对的频率也越高；未确定就业单位比确定的学生面临更大的就业压力。在应对方式上，积极应对的均值明显高于消极应对。可见，面对就业压力，毕业生采取积极主动的问题应付方式的频率次数上升。调查发现消极应对在各因素间差异均不显著。调查结果显示专业地域优势在就业压力、应对方式及自我效能感三个方面并无显著性差异。结合Schwarzer的表述，本调查中一般自我效能感均值为2．243分，总体水平中等偏下；低效能者（得分低于2分）占12．84％，表明被试偶尔会自信心不足，需要帮助其找出优势、悦纳自己；得分在2．1～3．0分的占80．73％，表明被试抱有一定自信心，感觉有能力胜任一般工作；高效能者（得分在3．1～4．0分）占6．42％，表明被试自信心过高，需要帮助被试进行客观评价，避免盲目自信。此次调查的男、女生自我效能感得分低于前人研究。
（三）总就业压力、应对方式及自我效能感之间的关系研究
临床医学生就业压力、应付方式与自我效能感之间的相互关系。可见，总就业压力与一般自我效能感呈极显著负相关，与积极应对呈极显著正相关。以总就业压力为因变量，积极应对、消极应对及自我效能感为自变量，采用逐步进入法进行多元回归分析，进入回归方程的有积极应对和一般自我效能感，可解释总方差的16．7％，结果见表3。其中，消极应对被排除（与其余因素间无显著相关性），一般自我效能感为反向预测源，得分越高，压力水平越低；而积极应对为正向预测源。
三、讨论
（一）莆田学院临床医学毕业生就业环境分析
随着经济社会的发展及临床医学毕业生数量的增加，临床医学专业性强、人才培养周期长、成本高、毕业后就业面窄、薪资待遇底等限制因素成为临床医学生顺利就业的限制性因素。首先，莆田学院临床医学生的构成五成以上家庭经济条件中等偏下，学生自我认知和一般自我效能感水平相对偏低；其次，新办本科院校在近年的发展中存在诸多挑战，毕业生在求职市场上的总体竞争力还有待提升，近两年的就业质量也随着社会对医疗人才要求的不断提高呈稳中有降的发展趋势，就业难度略有提升；再次，福建医疗卫生单位，特别是欠发达地区的医疗卫生系统，尚处于供不应求的状况，特别是近年来由地方卫生部门与高校合作招收定向委培生，一定程度上缓解了就业压力的加剧；此外，通过五年的专业技能培养，结合必要的就业指导课程和第二课堂活动，积极开展师生座谈会、职场模拟面试大赛、专家讲座以及QQ群、微博、微信等多渠道积极调试在校大学生的心理状态，及时就业信息，帮助学生拓宽就业途径，提升就业能力，鼓励其树立正确的就业观、择业观，毕业生总体压力水平中等偏上（得分3．061分）。
（二）莆田学院临床医学毕业生就业压力源及自我效能感分析
通过压力归因调查发现，社会环境压力和家庭环境压力是毕业生求职过程中的主要压力源，社会、家庭对不同性别学生的期望水平和大学院校的专业设置关系到学生的自我效能感水平。而专业供求矛盾压力对毕业生的影响，相比杜天骄的研究明显下降，推断这与福建省内医疗卫生市场需求量较大存在一定联系。就自我效能感而言，总体得分中等偏下，低于其他高校的总得分。其中，女生的自我效能感显著低于男生，对压力的感知力也略高于男生，这与之前的研究相符。就应对方式而言，倾向于积极应对，并与就业压力水平和自我效能感显著相关。表现为：在高水平的就业压力和相对偏低的自我效能感的推动下，毕业生面临学校、社会、家庭等诸多因素的交互影响，及时的介入与调试可以帮助学生积极应对所感知的就业压力，更多地咨询诉说、倾诉内心烦恼，征求他人意见，同时克制负面情绪、改变方式方法来进行自我调适已达到较佳的心理状态，为顺利就业做准备。数据显示，在高就业压力、低自我效能感的交互作用下，辅导员介入并参与学生的就业指导和心理调适工作，引导其合理释压是必不可少的。经过五年的专业技能培训、就业能力开发及就业心理疏导，学生能够相对客观地进行自我评价及定位，大多数人都能及时调整就业心态，妥善处理就业压力，使之转化为就业动力。
（三）高校辅导员在临床医学生就业指导过程中的应对策略
临床医学毕业生作为国家宝贵的人才资源，其就业指导和生涯规划是高校辅导员工作的重要组成部分。为有针对性地介入毕业生的就业指导过程，现提出以下几点应对策略：一是将大学生职业生涯指导融入到高校思想政治教育当中，以大学生全面发展为宗旨，提升高校思政工作者的整体素质结构。二是关注特殊群体和敏感群体的自我认知和自我发展过程，鼓励和帮助女生在学习生活中建立充分的自信心，有针对性地提升家庭经济困难学生的就业能力，通过共情、积极关注、真诚沟通三个途径帮助敏感群体提升其自我效能感和就业能力。三是建立健全就业指导体系和监督调试策略，提升高校辅导员的就业指导能力，致力于提高学生的自我管理的能力和职业规划能力，从而提升毕业生品质、强化医学生应对就业压力的能力、培养学生的就业竞争力。四是注重学生多方面能力，尤其是社会实践能力（含临床实习能力的培养）、自我管理的能力和职业规划能力的培养，全面保障毕业生的综合素质水平。Daly等发现毕业生对实习经历的个人反应影响其今后的职业表现，环境支持能够改善其职业表现，强化自我察觉能力，满足自身的情感需求并延缓意识倦怠。五是营造良好的社会支持环境和家庭支持系统，畅通沟通渠道、搭建信息收集反馈平台，在政府、就业市场与青年大学生之间做好桥梁作用，社会、家庭对不同性别学生的期望水平和大学院校的专业设置关系到学生的自我效能感水平，最大程度地帮助毕业生正确处理就业压力、理性就业。六是做好大学生就业心理调试工作，关注医学生择业心理问题的疏导调试，结合时事政策，鼓励青年大学生将个人发展与国家需要相融合。因此，针对临床医学生，高校辅导员在就业指导过程中应有针对性地引导学生进行自我探索，在正确的自我评价和自我定位基础上制定行之有效的职业生涯规划，树立自信心，多渠道、全方位提升毕业生的就业能力和就业质量。
作者：吴莉莉 单位：莆田学院临床医学院
一、研究对象和方法
1.研究对象。
以武汉大学医学部2005级八年制，2006、2007七年制临床医学专业共计72名学生作为教学研究对象，这些学生已具备良好的公共英语基础，基础医学与桥梁课程的教学中已采用双语授课。
2.教材选择。
中文版教材为人民卫生出版社出版，张志愿主编的《口腔科学》第6版；刘宏伟主译《牛津临床口腔科手册》第4版；《口腔科学临床模拟接诊英文讲义》参照LAURAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHANDBOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）编制。
3.材料。
口腔仿生头颅模型操作系统；口腔综合治疗台（上海胜利医疗器械有限公司）；口腔常规检查所需器械（恒昌口腔医疗器械有限公司）。
4.教学方法。
理论教学部分：选择口腔科学教研室英语基础较好，表达能力较强的教师担任《口腔科学概论》的双语课堂教学任务。课前给学生发放英文讲义。实践教学部分：将72名学生分为6组，每组12名学生。由口腔科学实践技能教学组的教师设计常见的临床病例，在临床实践技能室进行双语模拟接诊训练一次，按照临床实践技能标准评分。另外，还分组安排在武汉大学中南医院口腔科进行双语临床见习教学一次。临床模拟接诊教学结束后，学生填写双语临床实践教学调查问卷表，由带教老师汇总，并根据评分标准对学生模拟接诊训练情况评分、总结。
5.评估内容。
接诊技巧（10分），器械选择和口腔检查（10分），口腔科常见疾病的临床诊断和治疗计划（10分），总分30分。调查问卷设计主要内容为：是否赞同临床实践技能课开展双语教学；是否赞成在临床见习和实习阶段引入双语教学模式等。另外，设计一道问题，请学生对双语实践技能教学提出意见。
二、结果
课前共发放问卷调查表72份，收回70份，统计结果显示：82.7%的学生赞成和理解口腔科学实践技能课采用双语教学模式，14%的学生表示部分理解，3.3%的学生不赞成；对实践技能课的双语模拟接诊的教学模式，高达97%的学生表示欢迎，仅有一名学生认为没有必要，学生们普遍接受了这种实践技能教学模式。另外，学生们还提出很好的改进意见，如：希望能在双语实践技能课前发放讲义以便预习；适当增加实践技能课的课时，有更多机会进行双语模拟接诊的训练和与老师的互动，等等。
三、讨论
口腔科学是临床医学的一个有机组成部分，从我们历年的教学情况中来看，对于非口腔专业的临床医学专业学生来说，《口腔科学》一直是一门很受欢迎、选修率很高的课程。主要原因有：口腔疾病同全身系统性疾病有着密切关系，口腔疾病的发病率之高已列入人类三大疾病之一，口腔预防保健的教育和发展是一个国家和民族健康文明程度的重要标志，作为一名合格的临床医生，具备一定的口腔科学知识和临床诊疗技能十分重要。临床工作能力的培养也就是临床技能教育是现代医学教育的一项重要任务。目前，国内的各大医学院校已相继设立了临床技能培训中心，把基础课教学、临床教学以及实践技能教学有目的地相互渗透，使临床技能的教学贯穿整个教学过程。武汉大学医学部早在2009年就为各专业设立了临床实践技能培训中心，完善设施，对临床技能培训的内容和评估进行了规范。另外，随着高等教育的国际化要求，临床实践技能教学引入双语教学，可以为学生创造身临其境的模拟临床诊疗环境，及实际运用英语口语进行交流的机会。口腔科学本就是一门与实践密切相关的学科，我院口腔科学教研室于2010年开始在2005级八年制，2006级、2007级七年制的临床医学生中进行了双语临床模拟接诊和双语临床见习的教学尝试。针对现在临床医学院校《口腔科学》教材的不足，如目标性不强，未重点强调口腔疾病与临床医学相关的内容，缺乏相应的英文原版教材等。我们参照刘宏伟主译《牛津临床口腔科手册》第4版、LAU-RAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHAND-BOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）和朱友家主编的《口腔科学实践指导》编制了双语临床实践技能讲义和课件，以及相关的评估方法和标准。内容结合国内外最新的专业文献，侧重于口腔常见疾病的基本诊疗技能以及作为病灶对于全身的影响，以期能拓宽临床医学生的知识面，培养他们的临床思维能力。双语临床模拟接诊单项评估的得分显示，经过培训，3个不同年级的学生在接诊技巧和口腔常用检查器械的选择和检查部分得分率较高，以10分计算平均得分为8.57和8分，对于口腔常见疾病的诊疗计划的熟悉和掌握也达到了7.28分，3个年级进行组间比较各单项评估得分没有明显差异，且得分都能接近口腔专业医学生的基本水平。说明在七年制和八年制的临床医学生中开展口腔医学双语实践技能课具有很好的实施前景，课程设计中接诊技巧和口腔基本检查属于临床医学生必须掌握的临床技能，故实用性和可操作性都较强。由于受课时和教师人员的限制，双语实践技能课和临床见习课对每组学生仅有一次，但课后调查显示95%以上的学生反馈临床模拟接诊训练新颖灵活，对专业英语的听说能力提高和医患交流技巧都很有帮助，希望能增加课时。
四、结语
综上所述，在口腔临床实践技能课中引入双语教学，有助于保持双语教学的延续性，提高专业英语的实用性，为进一步完善临床医学专业双语课程建设奠定了基础。
作者：王阅春 黄闽 陈建钢 单位：武汉大学中南医院口腔科
1护生实习面临的问题
1.1紧张不安的心理
①许多护理实习生刚从学生角色过渡到护士角色时，其角色互换能力较差
无法全面达到转化标准，往往出现交际关系及学习能力的退化，易形成紧张的心理压力。
②在学校进行学习中，许多知识往往得到实践验证，仅仅只限于纸上谈兵的程度
为掌握专业及实用的护理技能，在刚进入实习环境中，难免会措手不及，产生焦虑心理。
1.2心理应对能力不足
①遭遇挫折是刚进入实习状态的护生所遇到的首要关卡
但是，遇到挫折时，却无法及时向带教老师或学校老师进行有效交流，或者不知如何述说，丧失带教心理倾述对象的作用。
②对复杂状况或急事、难事处理不当
对特定患者想要做到全心全意，但是，却不知从何下手，往往起到反作用，遇到挫折不进反退，影响护生学习的主观能动性。
1.3自卑心理
①护士往往刚进入实习阶段时
经常会发现自己所学知识根本无法应对当前面对的复杂状况，且与其他护士的专业知识、技能差距明显，会产生自卑心理，认为自己低人一等。
②由于护生经验尚浅
无法百分百将所学理论与实践结合起来，从而造成知识好过于理论，无法实际运用的尴尬情况，对自身能力产生了怀疑。
2在临床带教中应用赏识教育
2.1引入赏识教育理念
护士临床带教实习过程中，带教指导老师需要引入赏识教育理念，以辅助实习过程中的护理实习生，利用赏识教育帮助带教老师与学生发现其优点，鼓舞学生善于发生自身与同学的异人之处，从而不耻下问，互相借鉴与探讨学习。运用赏识教育中的信任原则，让带教做到用人不疑，疑人不用，相信学生可以做到，让其自由发挥自己的想法与实际操作，做到事半功倍的临床实习效果；运用赏识教育中的尊重原则，带教应定期、及时与学生进行交流，善于安抚其内心焦虑及不安的情绪，帮助学生更好的完成实习阶段任务，要善于进行互换角色思考，想其所需，做其所急；运用赏识教育中的提醒原则，尽量避免挫伤学生自尊心及自信心。
2.2对带教老师进行必要的培训
临床护生带教老师需在上岗前参加学校与医院的相关指导资格培训。其师资培训内容包含实习指导目标、带教计划、具体带教实施方法、科室计划目标等。通过培训项目，使得带教老师灵活运用赏识教育方法，帮助实习学生更好得完成学习目标。
①培训项目融入赏识教育培训内容，为带教老师观念中植入赏识教育理念。
观念可以支配一个人的具体行为，而培训最先解决的便是带教老师的观念，俗话说：“三军未动粮草先行”，粮草可以支持一个军队的行动，而赏识教育理念的植入，正是带教老师指导学生实习活动开始的先遣军。通过赏识教育理念的培训，帮助老师更灵活的运用这项技术防范，透过言行举止，帮助学生树立其自尊心与自信心。
②让带教老师拥有高水平的赏识方法。
一位素质过硬的带教老师，不仅仅是其专业知识多么丰富、实践经验多么老道，还需要看重带教老师如果运用赏识方法来指导实习学生的能力水平如何，运用赏识方法，洞察实习学生实习中的一举一动，发现其闪光点，帮助无限扩展，并进行合理批评与表扬，形成和谐的师生关系，让实习学生感受到校园外的一丝温暖，从而肯定其内心选择。并且，在实习过程中学生往往会出现各种各样的错误，带教老师应运用赏识方法，具体问题具体分析，不可直接呵斥学生，应首先肯定其正确做法，再进行错误方法的纠正，让其明白错误方法的后果及如何纠正，帮助其更好的正视自身缺点，不断进行完善，在实习环境中构建出一个积极向上的学习氛围。
③赏识教育应贯穿整个实习过程。
任何人都希望被人赞美，哪怕是虚伪的赞美，在明明知道是欺骗的情况下，仍然内心很渴望别人赞美和肯定，学生这类群体更不例外。在护理学生实习阶段，带教老师应将重点转移到发现学生的优点，而不是重点揭短上，要时常给予肯定和鼓励，帮助学生解决其遇到的问题与困难，施予关爱与照顾，并能够包容学生的错误，帮其改正，用合理的标准来评价与衡量一个学生学习过程中的优良。
2.3培养护生的专业素质
护理实习学生是两种角色的互相转换，一是学生，二是护士，但两种角色的重点都是学习。在学生中人与人是不同的，可能性格有所差异，可能家庭背景有所差异，也可能学习好坏有所差异。带教老师应因人而异，不以点概面来评价一个学生的好坏，要因材施教，不遗余力的帮助学生完成自己的学业，培训学生提高自己的护理素养，这才是带教老师的重要职责。
①学生职业意识的有效培养。
当学生从校园走入医院时，其角色过渡阶段，也是学生所学知识的升华阶段，在护理实习学生刚刚进入医院实习单位时，往往会被实践技术所吸引，从而忽略了最为基础的护理基础知识，往往在受到带教老师批评时，却振振有词，为其发展带来了负面影响。而带教老师应重点培养此类学生的职业操守与心理素质，让学生认识到护理工作的严谨与责任，明确工作内容，从更深处理解护理这项工作的重要性，培养其最为基本的职业操守。
②为学生培养良好的护患人际关系。
在医院的许多患者一般很少有愿意让实习生来照顾自己，这使得实习学生缺少了实践对象，往往也失去了实践技能的熟练。在遇到这种尴尬的情况下，带教老师的作用尤为重要，其应帮助学生创造每一个可以创造的机会。利用带教老师的成熟沟通技巧与心理素质，为患者进行相关实习知识的沟通，并取得患者的信任，而且，还应教育学生关心及关爱患者，应用一百二十分的热情来回报患者的信任，从最为基础的工作中，取得患者信任，增加自身实践的经验与实践机会，也帮助学生树立良好的护患关系，为以后工作所面临的问题提前打好基础。
3结语
综上，赏识教育理念作为新时期护理人才培养需求的新鲜产物，可以说将带来护理行业进入一个崭新时代。通过护士临床带教过程中应用赏识教育，保证护理实习生的自信心及自尊心，为护理实习生学习专业知识及技能提高一个良好的基础，为其过渡到护理角色过程中，添加了一味强心剂，有益于护理实习生毕业后的长期职业与技能发展与发挥。
作者：李娟 赵百红 单位：济南市传染病医院六科 济南市传染病医院供应室
1医学人文素养的内涵
1.1人文素养
“素养”是由训练和实践而获得的技巧或能力。人文素养是相对于科学素养而言，它包括两个层面的意思：①人文知识、方法层面，即对各种人文科学所创造的精神价值的认知与运用水平；②人文精神层面，对常见文化现象所蕴含的内在修养和外在特征的把持程度，如气质、人格等。
1.2医学人文素养
诺贝尔医学奖获得者Luria指出：医学在本质上具有两重性，它既是一门科学，又是一门人学，是科学与人文的有机体，需要人文精神的滋养。医学人文素养，是在医疗实践过程中医务人员的内在品质和人文情怀的综合表现，主要体现在：对患者生命的尊重、对患者尊严的维护以及对患者生存价值的关怀；它是医务人员非技术因素如仁爱之心、社会道德、责任情感等在临床实践过程中长期修炼和内化的结果，均关联着患者的健康与安危。医学的终极目的是为人类服务，若忽视人的社会性质，医学技术的发展和使用就会出现见物不见人的现象。人文精神是医学的优秀理念，医学的使命就是对人从生到死的全过程的关爱和尊重。
1.3医学人文与医学科学的辩证关系
医学包括医学科学与医学人文两个重要的组成部分，二者是一个有机的、不可分割的整体；二者相互融合、相互渗透，互为条件、互为基础，相互作用、相互促进，如同DNA分子的双螺旋结构，共同演绎着医学事业的发展与医学人才的进步。任何割裂二者的行为，或只重视其一，不重视其二，顾此失彼，均会造成一系列不良后果。不论是医学教育、医学人才培养，还是医疗实践、医患关系处理，都要遵循这规律。
1.4临床研究生医学人文素养教育的主要内容
(1)人文知识：熟悉人文领域的基本知识，如心理学、伦理学、哲学、法律、文学、艺术、历史、宗教等；(2)人文思想：能将学习的人文知识内化为自身的人生观、世界观和价值观；(3)人文方法：能运用人文基本方法去分析、提出和解决医学及其相关问题；(4)人文精神：在医疗实践活动中能自觉遵循“以患者为中心”的精神，注重对患者生存意义和生命价值的人文关怀，这是临床医学研究生人文素养的优秀和灵魂。
2临床研究生医学人文素养教育的现状
2.1人文课程的局限性
临床医学专业研究生人文素养教育以课程讲授为主要模式。然而，研究生3年学习期间、只有半年时间在校本部集中授课，而且医学院校开设的人文课程种类十分有限，一般只有大学英语、社会主义理论与实践、自然辩证法、马克思主义与社会科学方法论等几门课。这种“短时间、少课程”的人文教育模式，往往教学效果不理想，已无法满足临床研究生所需的人文知识和人文素养要求，亦不适应临床研究生教育特点。
2.2人文教育内容缺乏实践针对性
不少临床医学研究生的人文知识还是本科阶段的陈旧知识，在研究生学习阶段，他们需要更新、更高的人文素养能力以帮助解决临床实践、社会活动和思想情感中所面临的价值理念、人际沟通、人文关怀以及职业发展等问题。多数调查研究表明，开设医学人文课程很有必要，但对研究生成长的帮助呈下降趋势。这不是说人文课程对临床研究生人文素养的提高没有意义，而是现阶段的课程设计不适应高层次人才培养的需求。笔者认为，一方面，人文课程没有与临床实践有效结合，即在医院尚未建立人文教育基地；另一方面，人文教育没有贯穿临床研究生培养的全过程。这既是一个教育方法问题，更是一个认识问题。
2.3人文教育忽视了临床研究生多样性背景
临床研究生的来源参差不齐，有的从本科直接考研的，有的在医院上班后读研的。来源不同和背景不同的研究生对学医的首要目的、个人利益、医患纠纷等问题的处理上存在着较大的差异。因此，对他们的人文素养教育也必须注意个体差异。现在部分院校的集体授课、无差别指导等形式不能适应研究生个性化的特点，影响人文素养教育的效果。
2.4导师忽略对研究生的人文教育
多数学校对研究生导师考核只注重科研成果，有关导师职责中没有硬性规定导师对研究生人文素养负责；因此，不少导师往往忽略了这个方面教育。由于科研成果是评价教学和科研产出的最直接标准，研究生往往成为导师实验或者项目的主力军，造成多数研究生认为与导师的关系是“老板雇员型”，如同学之间交流时，把自己的导师通常称为“我的老板”。最终导致研究生长期在实验室埋头做实验，几年的研究生学习结束后，一些基本的人文精神缺失、人文关怀能力低下。
3医学人文教育是培养“合格医生”的必然要求
3.1Engel医学模式与人文素养
美国纽约州Rochester大学精神病学 和内科学教授Engel于1977年提出了新的医学模式即：生物-心理-社会医学模式，又称Engel模式。这种模式是从生物、心理、社会等方面来观察、分析、思考和处理医学问题的医学观和方法论。该模式认为人患病不仅与生物因素有关，还与心理、社会因素密切相关，把患者当作具有生物、心理、社会属性的有机整体。因此，医生不仅应该了解健康与疾病问题，还必须了解人与社会、人与自然的互相作用。Engel模式以“人与健康”为中心，关注人的价值和需求，强调人性化服务和人文关怀，要求临床医生必须高度重视患者的思想感情变化，并要真正尊重、理解关爱患者，加强医患感情沟通，建立患者战胜疾病的信心。这就要求，临床研究生要想成为合格的医生，不仅要具备扎实的专业技能，还应具有深厚的人文素养。
3.2“共同参与型”医患关系与人文素养
现代医患关系已由“主动-被动型”转变成了“共同参与型”，患者主动参与医生的诊疗活动。古代西方医学之父Hippcrates曾经说过，了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更重要，这句话形象生动的说明了“以人为本、人文关怀”的重要性。一名优秀的临床医生必须具备良好的人文素养，尊重、理解、关爱和抚慰患者，具备良好的沟通能力，博大的仁爱之心。构建和谐的医患关系是培育和提升医院优秀竞争力的基本内容和基本方法。然而，当前医疗市场渐趋于市场化，医患关系呈现“物化、经济化和利益化”倾向。患方辱骂、殴打、敲诈医生，围攻医院，更有甚者将医务人员致残、致死……一幕幕暴力事件在各地频频“上演”，引起各界人士的极大关注。当然构成医患关系紧张的因素很多，有患方认知差距，也有社会因素等，然而在医疗过程中缺乏对患者的人文关怀，也是构成医患互信缺失的重要原因。有统计表明：在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够导致的纠纷约占2/3。这就要求临床医生具备爱心、责任心，为患者提供人性化、个性化的医疗服务，用良好的人文修养和适当的人性关怀及时化解医患矛盾。
3.3创新能力是医学人文与医学科学的共同表达
目前我国临床研究生教育“重专业、轻人文且二者分离”。研究生大部分时间在医院各临床科室轮转实习，主要学习专业知识和临床技能，没有系统地将人文知识和医疗实践整合，最终导致研究生实习质量与临床效率低下、创新意识和创造性工作能力不足。创新能力是其良好人文素养的体现，没有人文动力，就没有工作上的尽心与科研上的创新。研究生皆有创新潜能，但其创新欲望的激发、创新意识的唤醒、创新潜能的开发同时需要专业教育和人文教育的共同支撑。“创新并不是无中生有的，不存在脱离知识的创新能力，创新就其本质而言是一种对现有知识的重新组合和突破现有思维的转换。”人文教育缺失可能会使研究生因知识结构的单一而无法顺利进行创新性科研活动。这也是我国高层次人才培养体系中的尴尬，如少数“知名学者”时常出现学术腐败问题等。因此，我们不能单纯使用科研成果的多少作为衡量研究生合格与否的依据。对人文教育不重视，只会抹杀研究生的韧性和个性，使之无法拥有持续的热情、稳定的情绪、丰富的想象力以及融会贯通的能力，成为“缺乏批判思维与独立创造能力、丧失精神追求”的单向度人(One-DimensionalMan)，从而导致研究生在以后的学习和临床实践中创新动力不足。
4临床研究生导师人文教育新机制的创建与探索
4.1确定导师为研究生人文教育的第一责任人
孙鹏等和宫福清等研究建议，医药院校要建立“一贯式、内省化、全维度、双螺旋”医学人文教育体系。“一贯式”是指人文教育持续整个研究生教育期间，并延伸至医学生涯；“内省化”是指将显性教育成果如知识、能力与隐性教育成份如感悟、体验、激励，通过心灵感知和情感震撼，内化为研究生自身的人文素养“；全维度”，是指从研究生培养的方方面面分别构建子体系，形成人文教育的支撑体系“；双螺旋”是指生命健康的维护既需要研究生高超的专业知识技能，更需要充分的人文关怀精神，人文教育与科学教育相互融合，共同提升研究生“救死扶伤”的综合素养能力。基于上述人文教育体系，加上导师的地位与作用，即导师制为研究生与导师深度交流提供了有效平台，研究生在与导师的密切接触中，能充分感知导师的言传身教，导师的一言一行、思维方式、道德规范均深刻地影响着研究生。这样，导师在指导研究生科学研究和临床实践过程中可以最有效地把人文精神渗透、融合进去，成为研究生人文教育的主力军和第一责任人。
4.2完善导师遴选和评价制度
正因为导师是研究生人文教育的第一责任人，必须建立严格的导师遴选制度。“学高为师，身正是范”，要培养研究生的人文精神，导师自身必须有过硬的人文素养。在导师的选拔过程中，不仅要对导师的学术修养和业务水平进行考察，同时也要对导师的职业道德、思想品德、人格品行等多方面进行综合判定。作为一名导师不仅应该崇尚学术，追求真理，更应该具有高尚的品德，以身作则，言传身教，知行合一，为人师表。对于不负责任和学术不端的导师，应立即停止其导师资格。青年导师的比例呈逐年上升趋势，已高达近50%。青年导师作为高校教师队伍的重要组成部分，是研究生培养过程中一支最有活力的力量，他们自身精力充沛，学历层次高，创新意识强，对工作充满激情，对学生饱含爱心，对我国高层次人才的培养具有重要意义。但青年导师在育人工作中仍然存在着思想政治素养不够过硬，育人意识不强，育人方法不得当等一系列问题，因此加强青年导师的教育与管理，对于将临床研究生培养为“合格医生”，具有重大而深远的意义。
4.3利用导师与研究生交流平台，开展研究生人文教育
根据医学人文教育的目标与内容，在每学期开学初有计划、针对性地提出6~7项医学人文讨论主题或基于背景的讨论专题，研究生在适当的时间就他们感兴趣的、与临床实习和社会实践密切相关的人文主题与导师进行深度探讨，以摆脱目前在医学人文教育中普遍存在的研究生反感的说教式空洞理论以及教师讲授、研究生被动听讲的课堂授课模式。期末每位研究生要提交一份医学人文讨论报告或论文，其中优秀的鼓励发表或参加学术会议交流。从2011年2月开始至今，在我校2010级、2011级和2012级临床医学专业研究生中实施了该项“平台人文交流”教育，导师与研究生之间对20多项主题的相关医学人文问题在实践背景下面对面地进行了系统、深度探寻，取得了较好的教学效果。
4.4导师在指导研究生临床实践过程中融合人文教育
临床实践是研究生直接、大量接触患者的时期，有助于帮助他们通过感性认知，深化理性认识，是人文教育效果最明显的时期之一。在这个时期，研究生人文素养教育的重点要与其临床工作的特点和内容紧密结合。①培养研究生良好的语言表达能力和医患沟通技巧。语言表达的优劣会影响患者的心理变化，准确、通俗易懂的语言有助于加强医患沟通、增强医患互信、减少医患纠纷。②要使研究生认识到医疗文书的重要性，养成规范应用语言文字、规范书写医疗文书的习惯，同时，在临床实践教学中还要融入法律知识，既维护患者权力又保护自身利益。③培养研究生树立“以患者为中心”的思想，全心全意去救死扶伤，用和蔼、微笑去温暖患者，用关爱、自信让患者及家属产生信任；廉洁行医，不以医谋私。④培养研究生人文关怀意识，尊重患者的人格和情感，保护患者的隐私，为患者选择经济、适当的检查方法和治疗手段。⑤要在查房、手术、抢救等医疗实践活动，不断培养和提高研究生的团队协作精神和敢于担当的责任意识。这些素养往往是通过课堂的说教无法完成的。
4.5导师在指导研究生科学研究中渗透人文教育
研究生是科学研究的新生力量。真实、准确的科研态度既是科学研究的根本需求，也是创新发展的优秀动力。但是，近年来研究生中屡屡发生的科学道德失范现象引起了社会各界的普遍担忧，严重影响了学术界的声誉。挪用或剽窃他人成果、编造或篡改实验数据、一稿多投等等，这些在以前甚少听闻的科学道德失范行为如今已司空见惯。作为导师，要在研究生“科学选题、科研实施以及科研总结”全过程中对其进行人文素养教育。指导研究生科研选题时遵循“需要性、可行性、合理性和创新性”原则，从战略上选择科学研究的主攻方向。研究生要认真书写科研开题报告，并严格履行开题程序，导师及其专家组要审核和批准其开题报告，这样既让研究生明确自己课题研究的目的、意义、方法与进度，又有利于导师的监督和管理，从源头上避免重复研究与学术腐败。科学研究是以诚实守信为基础的事业，导师要跟踪研究生实验实施过程，检查其科研实验记录，是否“真实、准确”记录，发现问题，及时整改，在实验过程中杜绝“数据造假”。对研究生论文，导师必须严格审查、修改后方能发表和提交。只要导师对研究生的科研过程真正负起了责任，研究生的学术不端行为将会得到有效遏制，与此同时，研究生的学术道德、团结协作精神、科研水平以及科研创新能力将得到显著提升。
4.6建立合理、有效的人文教育考核评价机制
建立科学的人文评价机制，是保障临床研究生人文教育效果的重要手段。多年实践摸索，可以采用问卷调查、撰写心得体会、提交报告论文、案例分析、人机对话、模拟情景处理、患者与师生评价等考核方式对研究生人文素养状况进行检验，包括人际沟通能力、心理承受能力、情绪调控能力、人性化服务能力、医德认知能力、人文关怀能力等。并将临床研究生人文考核结果与专业考试成绩合并，一起作为其奖惩、毕业、学位授予的重要依据和标准，以此促进临床研究生对“医学人文素养”有一个正确认识，即人文素养是医学的有机组成部分，提高临床研究生的人文素养既是救死扶伤和医学发展的需要，又是构建和谐医患关系和促进研究生自身成长的需要，还是培养医学高层次创新性人才的保障，最终引导临床研究生全身心地、真正地将人文学习成果内化为自觉的人文关怀行为。
作者：吴永梅 姚淞元 何今成 孙天敏 单位：新疆医科大学第五附属医院体检中心 新疆医科大学 湖北医药学院图书馆
1留学生的特点
由于教育经历、国家文化背景的不同，留学生和国内学生相比有自身的特点。留学生大多来自于英语为母语或通用语言的国家，其英语口语大多非常熟练，但很多留学生的英语带有浓厚的地方口音，并不是标准的美式英语或英式英语，这就对授课教师的英语水平提出了更高的要求。同时其中文能力普遍较差，大多数只接受过短期中文培训，只有个别留学生能用中文交流，所以授课必须采用全英文教学。留学生的教育背景及个人素质参差不齐，对知识的理解及接受能力存在较大差异。一部分留学生听课非常认真，理解能力强，能认真记录及提出相应的问题，临床见习也非常认真有兴趣。一部分留学生课堂纪律较差，体现在上课迟到、早退甚至缺席。但留学生普遍思维活跃，上课提问积极。分析原因可能是文化背景的差异、国内外教育体制不同所导致。针对以上特点，本院对教学的各个环节做了重新梳理及改善，改变传统教学思路，尝试多样化教学方法，切实提高教学水平。
2临床专业留学生口腔医学教育的体会
2.1制定严格的管理制度
教学部门对留学生的各个教学环节制定相应的管理制度，包括考勤制度、考试制度、学籍制度等。俗话说：“不以规矩，不成方圆”。针对留学生个性及课堂纪律较为散漫的特点，本院选派综合素质强的教师专门负责管理，协调留学生教学课程安排及具体实施；在教学过程中严格执行考勤制度，并将考勤情况和考核成绩适度挂钩；严肃考场纪律，杜绝作弊现象的发生。同时对学生的考试进行形成性评价，出勤及课堂表现等均纳入考试成绩范畴。课堂秩序改善，教师的积极性及授课效果也相应改善，逐渐建立起良好的师生关系。
2.2提高教师的英语授课水平
教师是留学生教育的实施者，良好的师资是教学质量的重要保障，教师英语水平很大程度决定了教师的授课水平。本院2001年并入重庆医科大学，在留学生教育初期，口腔医院还是一所年轻的教学医院，虽然授课教师的专业素养及英语阅读能力都不错，但有的教师英语口语差强人意，课堂上基本只能按照备课的内容进行照本宣科，限制了课堂上的自由发挥。近年来，本院采取了一系列举措提高教师的英语水平，包括选送年轻医生参加学校的高校教师英语培训班；定期组织青年教师进行全英文教学竞赛；聘请优秀的国内外专家对青年教师进行英语授课培训；选派年轻教师到国内外名校培训学习；通过学生及同行评价的反馈结果，遴选优秀教师进行示范性授课等，经过多年不懈努力，教学氛围逐渐浓厚，教师队伍逐渐成长、教学水平提升。近5年来，本院高层次人才队伍工程启动，逐年选送一批优秀的年轻教师到国外进行学习及深造，极大地提高了教师的英语口语水平。在今后的工作中，本院应进一步加强留学生教师师资力量的培养，如：借鉴天津医科大学在全国首推的《留学生英语授课教师资格认证制度》，进一步优化本院的留学生教师队伍。
2.3狠抓教学环节，提高教学水平
多年来本院一直坚持集体备课及课前试讲。授课前的集体备课非常重要，在上课之前，集中教研室优秀教师及相关授课教师对这门课的授课的方式、内容进行详细讨论。在集体备课时，教师相互启发和解疑、相互借鉴课件制作和教学经验，使教学资源的利用得到最优化。每个新教师正式授课前进行试讲，认真听取其他教师的意见，没有达到要求的必须重新试讲。同时对授课环节进行监管，在留学生、院内同行专家和学校教务处3个层面建立留学生评教制度，组织督导专家听课，及时开展同行评教和学生评教，切实提高教师的授课水平。
2.4进一步优化教学手段，提升教学技巧
教师的授课技巧会让课堂真正地活跃起来，让学生收获全然不同的教学效果，在教学实践中应打破“以教材为中心、以课堂为中心、以教师为中心”的教学模式，建立以学生为主、教师为辅的新型教学体系。在初期的教学实践中，本院大多采取“教师讲、学生听”的传统教育模式，但逐渐发现，留学生更容易接受西式的教育模式，对相对枯燥的“满堂灌”的教育模式较为反感；加之留学生《口腔医学》的教学不同于国内本科生的专业教学，由于教学课时的限制，不可能系统地传授口腔医学知识，只能对重点疾病进行重点讲授。因此，在教学实践中，本院逐渐将传统讲授方法与以问题为基础的教学（PBL）方法、以案例为基础的教学（CBL）方法等现代教学方法相结合，采用引导式、问题式等手段，并结合具体病例进行教学，探索一条适合留学生口腔医学教学的模式。比如在讲授牙周病章节，传统的教育模式可能是逐一讲授牙周炎的病因、病理表现、临床表现、治疗方法等，内容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授课之前叫学生预习，同时准备一些与教学内容密切相关且学生自己也可能感兴趣的问题如：牙龈出血、口腔异味的原因是什么？牙齿为什么会松动？牙齿松动了怎么办？什么样的人容易患牙周病呢？洁牙会损伤牙齿吗？等，然后在上课的时候学生分组讨论，教师适当加以引导，课后简单小结，让学生在轻松、活跃的氛围中主动学习，事倍功半。同时口腔医学是一门很形象的操作性很强的课程，在讲授时尽量少用文字，多用图片、动画、视频、教具等进行讲授，这将使课堂气氛更加生动化，学生更易于接受和消化。如讲解龋病窝洞的制备，可以根据典型的临床病例制作一个视频课件，在课堂上边播放边讲授，效果远远优于单纯的文字讲授。在口腔医学的教学过程中，如此教学实例不胜枚举，只要教师精心准备，必将获得良好的教学效果。
2.5留学生口腔医学教材的选择
如果说好的教师可以为这门课程增光添彩，那么教材则是学生学习的向导，是课程的血脉，是根本。目前，在全国范围内，针对留学生的口腔医学课程均没有统一的教材，纵观一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留学生生源国的原版医学教材，内容系统详实，类似学术专著；一本是学校自编的医学教材，采用提纲式结构，注重条理，2种教材相互弥补，教学效果很好。国外的口腔教育属于毕业后再教育，口腔医学教材类似于我国研究生的教材，原版医学教材内容虽然详实，系统化，但深度及广度高于临床专业留学生口腔医学的大纲要求。鉴于此，推荐在参考国外经典教材的基础上采取自编教材的模式。本院一直采用自编教材，内容涵盖口腔医学各个专业的各种重要疾病，内容简洁、条理清楚，易于理解。但10年来，医学技术不断发展，医学知识快速更新，教师应与时俱进，借鉴口腔各相关领域国际国内经典的教材，统一格式，结合临床重点疾病及新进展对留学生口腔医学教材进行重新编写，以便更好地满足留学生口腔教学的需要，给学生传递准确的知识，使其在以后的工作学习中真正受益。
2.6从政策上提高教师参与留学生教学的积极性
留学生教学对教师要求较高，2个学时的全英文授课，课后起码要花费数倍于此的时间去准备，对于同样的授课内容，英文教学的备课时间是中文教学备课时间的4倍。基于此，为了培养及稳定留学生教育的师资队伍，保证教学质量，本院在课时津贴和业绩评价上体现优劳优酬的原则，切实提高全英文授课教师的课时津贴和课时系数，提高了教师的授课积极性，使英文教师队伍得以持续、良性发展。
3留学生口腔医学教育的展望
本院留学生教学已进入第10个年头，未来的10年直至更长的时间里，全球经济一体化、教育国际化的步伐将会进一步加大。留学生教育是学校扩大国际影响、提高办学质量的一个重要举措，是体现高校教育国际化水平的一个重要标志。随着医学模式的转变，各个学科互相补充，紧密相关，口腔医学也将成为临床医学不可或缺的重要组成部分。探索更优的留学生口腔医学教学模式，不但可以提高留学生教学质量，而且可以积极推进本国学生的教学改革。在今后的教学实践中，本院应进一步吸取各家之长，加强教学的内涵建设，从教材的编撰、教学模式的改革、教学人才的培养等各方面不断优化，通过不断努力，让留学生的教育水平再上台阶。
作者：陈方淳 唐宇英 单位：重庆医科大学口腔医学院
1资料与方法
1.1调查对象
河南省10余所县级医院临床医生，包括平顶山市新华区医院、第五人民医院、宝丰县人民医院、周口市淮阳县人民医院、鹿邑县人民医院、濮阳市濮阳县人民医院、新郑市人民医院等。
1.2方法
1.2.1调查方法
采取分层随机抽样方法，以临床医生职称级别为分层标准，包括主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师，调查员到县级医院按一对一访谈的形式进行问卷调查并回收问卷。问卷内容包括年龄、性别、学历、职称、工作年限、科室等一般情况。认知和实践情况包括获取EBM知识的途径、对EBM知识的了解程度（非常了解、比较了解、了解一点和不了解）、应用EBM解决临床问题的频率（没有、偶尔、经常）等。问卷最后内容为EBM对医生是否有帮助及其是否愿意参加EBM的相关培训。EBM了解程度根据临床医生认知和实践情况的综合评价结果，即其主客观综合了解程度的评价，评价标准有前后问题答案一致情况及准确性等。
1.2.2质量控制
进行调查前首先对调查者进行规范化培训，使其解释标准化；要求调查对象进行无记名填写，如填写者有缺项和漏项，则需要求其填写完整；数据由2人合作录入，并由小组成员多次核对，以确保数据录入的准确性。问卷剔除标准：优秀条目漏答或条目完整率小于80%。
1.3统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，双向有序列联表资料采用kruskal-wallis单因素ANOVA法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
本次调查共发放调查问卷150份，回收140份，其中有效问卷136份，有效率为97.1%。调查对象中男78人（57.4%），女58人（42.6%）。
2.2临床医生对EBM了解程度
11.8%（16/136）医生对EBM不了解；71.3%（97/136）医生少许了解，16.2%（22/136）医生比较了解，仅有0.7%（1/136）的医生十分了解。
2.3EBM运用于临床情况
136人中没有将EBM应用于临床的有42人，占30.9%，偶尔使用的有75人，占55.1%，经常运用的仅有19人，占14.0%。
2.4临床应用
EBM最大影响因素临床应用EBM影响因素主要集中在对EBM认识不够（24.3%）、受单位条件限制（19.9%）及工作太忙，应用EBM费事（31.6%）等3个方面。
2.5不同英语、计算机水平的临床医生对EBM的了解程度
临床医生的英语水平越高，对EBM的了解程度越好（H=25.895，P=0.000）。临床医生的计算机水平普遍较低，且不同计算机水平的临床医生对EBM的了解程度比较，差异无统计学意义（H=1.443，P=0.486）。
2.6临床医生对EBM相关培训的态度
97.8%（133/136）临床医生愿意参加EBM的相关培训，2.2%（3/136）临床医生不愿意参加EBM的相关培训。
3讨论
3.1本调查结果分析
县级医院临床医生对EBM的了解程度普遍较低，很不如人意，仅0.7%医生对其十分了解。另外，将EBM运用于临床的情况亦不容乐观，仅有19.0%临床医生经常将EBM运用于临床，卫生决策部门制定EBM继续教育政策时面临着很大挑战，任重道远。很多因素也影响了EBM的临床应用，主要工作太忙、应用EBM费事（31.6%），对EBM认识不够（24.3%），受单位条件限制（19.9%）；另外，临床医生的英语水平越高，对EBM的了解程度越好，而临床医生的计算机水平与EBM的了解程度不存在差异，整体上临床医生的计算机水平都不是很好。但绝大部分临床医生能够认识到EBM在临床中的重要性，愿意参加EBM的相关培训，为EBM继续教育提供了主观积极性，有利于EBM继续教育的开展。
3.2在EBM环境下对基层医院临床医生的继续教育对策
3.2.1调动医疗人员积极性
加强EBM本质、主要内容的教育及文献检索能力的培训，如EBM的科学性、人文性等，使医生认识到EBM在决策、治疗、预后等方面的价值与意义，使EBM观念深入人心，调动医疗人员的积极性，从而使医生在临床治疗中能自觉地实践EBM。
3.2.2多途径增强医院EBM软实力
由于医院的临床医生对EBM了解及使用情况较差，可以系统地对学员进行教育培训的医生更少，根据实际情况，卫生决策部门可有计划地派送教师去专业度高的EBM培训机构进行进修，获得系统的EBM知识。另外在医院中根据临床医生对EBM的了解程度，形成梯度教学。根据本次调查结果，临床医生英语与计算机水平普遍偏低，使用数据库较少，应对不同英语与计算机水平的临床医生进行分层教育。通过参加培训班、听讲座等方式进行自主学习，每季度由医院对其学习情况进行考核，以进一步提高临床医生的英语与计算机水平。大力培植EBM优秀人才，使其在医院的EBM发展中起带头模范作用，为该院的EBM长期发展贡献力量；另外，也可请知名的EBM专家来院指导，以加强对EBM的建设。
3.2.3加强医院EBM硬件投入
医院或卫生决策部门应尽量满足临床医生应用EBM的客观条件，加大对EBM数据资源的建设，如加大对电子阅览室购买专业数据库（如EBM数据库）和各种软件（如SPSS软件），图书室的投入力度，以满足临床工作对检索EBM证据的需求。
3.2.4优化EBM管理体系
21世纪发展EBM是医学界的必然趋势，应用最可靠的临床证据，最优化的治疗方案，创造出最佳的疗效。在工作太忙、应用EBM不方便这个最大影响因素问题上，根据实际情况，医院可将EBM的应用与临床医生的考核、评价、发放奖金及晋升职称等方面相结合；另外医院也可以建立EBM组织管理体系，引入临床路径（CP），CP是根据EBM的原则制定的针对一组情况类似的患者，而确定出的一套指导医生医疗行为规范的医疗措施，确立临床路径学术委员会（由医院内EBM水平较高者组成），由其根据临床最新研究成果等制定出相应的科学的临床路径，有计划的应用于临床，节约时间。
3.2.5培养临床医生终身学习意识
在此过程中，授人以鱼不如授人以渔，教育的重点应向培养学员终身学习和解决问题的能力上转变，这无疑既能使临床医生及时更新知识制定更好的临床决策，更好地让患者受益，又能为卫生决策等部门节约一笔培训的费用，使资金优化利用，更好地服务于人民。
3.3本调查的局限性
本次调查主要针对河南省10余所县级医院临床医生，因此在卫生决策部门制定决策时应注意应用范围，可推广至河南全省，但不应推广至全国。综上所述，EBM代表着现代医学的发展方向，提供了一种全新的科学思维方法，即使在发展应用的过程中会遇到很多的问题与挑战，也应锲而不舍地在临床上面临实际问题时及时解决，努力发展EBM，养成在今后的医学科研及临床实践中发现新问题，运用最有效的方法解决问题的良好习惯，有机地将EBM和经验医学相结合，更好地为人民健康服务。
作者：李松岳 丁瑞霞 郭润莹 刘巍 马华瑞 王予东 单位：河南大学医学院
1开展专家评教的重要性
随着时代的发展，市场经济日趋全球化、医患关系日益复杂化、教育规模不断扩大化，受众多因素的影响，医学院校临床教师面临着巨大的压力，对于教学工作而言，有限的水平、传统的理念、匮乏的经验在短时期内得不到相应的改善和提高，这等等众多不利因素正潜移默化地影响着教学质量的提高。相对于学生评教工作、同行评教工作而言，专家评教工作不对临床教师教学工作具有无可替代的促进作用。
1.1管理部门首先要探索科学积极向上的管理制度，为学院师资队伍建设提供有利的制度保障
树立“以人为本”的管理理念，为临床教师创造良好的发展空间，促进青年教师队伍健康成长，增强临床教师的向心力及凝聚力，鼓励临床教师参与教学工作的积极性和主动性，充分发挥临床教师的潜能、体会教学带来的乐趣，老专家指导教学成为无法替代的资源。
1.2建立健全有效、公正合理的课堂教学质量评价体系
用量化客观的指标进行教学质量管理，使教师在教学工作中有章可循，有据可依，充分发挥以教师为主体的教学积极主动作用，让教师能够充分施展个人的教学魅力并得到教学管理部门和领导的认可，充分激发教师的教学工作积极性。
1.3老一辈的专家临床及教学经验都非常丰富
无论对学生而言还是对授课教师而言，临床学院的大部分教师在成长过程中及实习轮转阶段都是和老一辈的专家勉励关怀分不开的，可以说老一辈专家的言传身教及宝贵的经验是一直贯穿在临床教师的工作和学习中的。
1.4临床学院涉及学科及专业非常丰富
临床教师授课内容专业性极强，涉及面极其广泛，如果没有本专业或相关专业资深专家悉心正确的指导，势必会有意想不到的反面效果，这也是临床学院学生评教工作无法做到的；老一辈专家大都治学严谨规范，谦虚谨慎，不流于教条，很多优良品质以及为人处事的态度和方法是永远值得年轻人学习的，大多专家虽然已经退休，但仍然保留着严谨治学的笔记、教案，仍然兢兢业业奋斗在各个需要他们的岗位，相对于在岗的医疗工作者而言，他们能够拿出宝贵的时间对青年教师队伍培养和师资力量的建设进行正确悉心的指导和传经送宝，这是多数在岗的同行评教工作者难以做到的。
2评教专家队伍构成
我院评教专家队伍由教学督导委专家和教学指导委专家组成。教学督导委专家主要成员为离退休的老专家、老教授、部分专家为教学经验丰富的中年教学骨干。教学指导委专家成员主要由在职资深教授组成。目前评教专家有教学指导委主任委员一名，副主任委员四名，成员18名；教学督导委组长一名，副组长四名，成员23名；院领导10名。评教专家专业涉及内、外、妇、儿等一级学科，学科分布均匀，专业覆盖全面。通过我院教学督导组专家和教学指导委专家平均每人每月三次以上的听课评教，每位教师在每堂理论授课过程中接受三到四位专家的全程督导及评价，各位专家通过理论课、见习课课堂听课、考试督导等各个教学环节的监控，不断为临床学院教师提出合理化建议，及时指导授课教师改进教学方法和教学手段，现已形成螺旋式上升的良性循环的大好局面。
3专家评教内容与方式
我院专家评教要点有教学态度、教学内容、教学方法、教学效果四项指标。治学严谨、爱岗敬业、教书育人是为人师表的根本；教案规范、符合大纲、按教学进度实施教学、备课充分、内容充实、讲授精炼、板书规范、概念准确、思路清晰、详略得当、重点突出、理论联系实际，合理运用专业外语和双语教学是评教教师在教学内容方面把握的尺度；教学方法选用恰当（问题/讨论/启发/案例式等）合理运用传统教学手段与现代教育技术是现阶段进行教学方法改革的重要举措；发挥教师主导作用，课堂气氛活跃有序、调动学生主动作用，启发学生积极思维是对教学效果的综合评价。评教专家在教学管理部门合理计划安排下，完成听课任务，对上课教师的教案、讲义、教材、学生名单、教学大纲、教学进度表、课件、教学任务书这八项内容进行全面系统规范化指导，严格教学纪律，督促教学方法改进，课后将教师授课情况给予客观、公正评价赋分，并将评分结果及时反馈给教学管理部门，教学管理部门及时与相关教研室沟通，严重问题将会在第一时间反馈到教研室及任课教师本人。
4专家评教对临床教师教学积极性的促进
综合近三年专家评价分析我院理论授课情况，12学年参与评教专家60人次，评教16个班级，课程涉及21个专业，13学年参与评教专家45人次，评教19个班级，课程涉及22个专业；14学年参与评教专家70人次，评教28个班级，课程涉及24个专业，评教基本处于稳步态势，对于评教最低分教师，经过专家反馈意见，问题都直接反馈到教学管理部门再下传到相关教研室，教研室会积极组织讨论改进。专家评教工作，使教学管理部门从很大程度上挖掘出教师教学工作中及教学管理部门工作中存在的问题和不足，及时纠正及时改进教学方法和教学手段；同时通过评教和反馈，从很大程度上调动了临床教师的责任心和积极性，也从不同程度上激发了学生们学习的主动性。通过增加了专家听见习课的力度，让专家更深入地从指导年轻教师方面着手增强师资培养的力度；通过开展试讲、多媒体课件大赛、院校级讲课比赛、示范性教学查房、病例讨论、集体备课以及名师讲堂、教育教学质量大讨论活动，鼓励中青年教师积极进行教学方法和手段的创新改革；通过对不同层次、不同专业、不同类型的教学过程进步分类指导，加强专家评教维度。我们采取了系列奖励老专家的措施，从不同程度上调动了专家发光发热深入教学、指导教学、培养年轻教师的积极性；随着大家教学意识及人才培养意识的不断增强，专家参与评教工作的几率在不断增加，这就为我院提高教学质量、提高教师教学水平提供了充分的保障和指导性的稳固平台。
作者：丁俐文 吐汗·艾买提 艾克拜尔·尤努斯 田征 王翀 陈江涛 宋兴华 单位：新疆医科大学第一附属医院科教中心教学管理科 新疆医科大学第一附属医院骨科
1资料与方法
1.1一般资料
2013年7月1日至2014年6月30日我科接收的护理本科实习生16人，实习时间为每批两个月，科室设病区总带教教师。在护士长的领导下，带教工作由病区总带教教师负责，按照护理部及外科教学计划拟订科室带教计划，及时反馈带教信息，持续改进带教质量。
1.2方法
1.2.1入科教育
护生由学校进入临床实习或由一个科室进入另一个科室都是一个全新的开始，因此入科教育工作尤为重要。护生入科后由病区总带教教师热情接待，讲解实习环境及要求：（1）介绍病区的环境、布局、物品位置、人员分工，本科室护理特点、教学计划、出科考评内容，说明院部及科内的规章制度。（2）强调职业安全及个人安全。（3）强调严格遵守劳动纪律的重要性，介绍各班次交接班的时间及带教教师。（4）病区总带教教师向护生阐述优质护理的内涵，让护生认识到基础护理是护理工作中最重要的内容，基础护理可以拉近护患距离、促进护患沟通，使护患交流的机会增多，从而提高患者满意度。带教教师示范操作后告知护生该操作的要点和注意事项，在护生实际操作时带教教师如实评价，指导护生正确操作。另外，组织护生学习卫生部和省卫生厅关于优质护理服务的相关文件，了解服务内涵、标准，明确提高护理专业水平是保障医疗安全、和谐医患关系的重要环节。教育护生坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念，树立“4个第一”的观念，即把患者的呼声作为第一信号，把患者的需要作为第一需要，把患者的利益作为第一考虑，把患者的满意作为第一标准，最终使患者得到方便、快捷、舒适、满意的服务。通过言传身教强化护生的优质护理服务意识，在临床护理责任管床中体现自我价值和职业成就感。
1.2.2改变临床带教模式
实行护生临床护理责任管床带教模式：（1）根据护生能力，让每位护生分管带教教师的3~4位患者，在带教教师指导下，以患者为中心，运用护理程序对分管的患者从入院到出院实施全程、整体护理。要求护生在带教教师指导下独立或合作完成所管患者的全部护理工作，带教教师对护生的实习过程进行评价，使其知识、能力充分发挥。带教教师对护生所做的入院介绍、病房管理、基础护理、护理记录等各项工作均给予具体检查、指导，从而使护生真正进入护士角色。在与教师共同管床的过程中，让护生体会对患者从入院到出院的全程护理，主动关心询问患者，了解患者的心理情况，观察患者的病情并及时记录，了解和掌握患者病情的动态变化、转归情况。（2）引入基于问题的带教方法，带教教师与护生之间确定固定的指导与被指导关系，带教教师组织护生进行床边查房、讨论，在讨论中要求护生回答提出的问题，教师进行必要引导，最后补充、总结、评估。（3）增强护生的服务意识，重视生活护理。生活护理是优质护理的重要内容之一，是临床护理最直接、最贴近患者的护理，是护士观察病情的主要途径，也是护理服务精神最直接的体现。我科采取多种方式增强护生的服务意识，重视对患者的生活护理。通过临床护理责任管床带教模式的实施，患者的满意度和带教教师的满意度均得到提高，护生对该带教模式的满意度也较高。临床护理责任管床带教模式的实施，增进了护生与患者之间的交流，使其主动为患者提供专科护理、基础护理、健康宣教、康复指导等服务，患者在接受护生优质护理服务的同时包容他们的不足，减少了纠纷的发生。该带教模式也增加了带教教师与护生之间的互动，有助于带教教师动态掌握护生实习的全过程，指导护生学习专科新知识、新技术，激发护生学习的兴趣及主观能动性。
1.2.3注重临床带教教师的选择
带教教师应经过护理部统一培训，取得带教资格，持证上岗。护士长要认真做好带教教师的选择工作，选择有一定临床工作经验、熟悉本专业护理工作、责任心强、乐于带教的护士担任带教教师。要及时更新带教理念，提高带教教师的带教水平，充分调动带教教师的带教积极性；要注重提高带教教师的专业水平、实践技能和人文素质。教师应以大方、得体的言谈举止，高尚的人格魅力去感染、鼓舞和带动护生；应注重培养能适应当代护理模式的新型护理专业人才；应把人性化服务观念和人文关怀整体护理服务理念的培养作为现代临床护理的新主题。
1.2.4护生沟通能力的培养
（1）带教教师鼓励护生主动与患者沟通，加强护生心理学知识的培训，教会护生按照护理程序评估患者的需要，有效运用沟通技巧，采取适当的沟通方式。（2）优质护理服务工作模式实行责任包干制，每位护生分管患者不超过4人，由带教教师从患者入院到出院，从基础护理到病情观察、健康教育及康复指导进行示范操作及讲解，在这个过程中，护生应多观察教师如何与患者沟通，学习怎样运用语言和非语言技巧，以提高语言交流技巧。（3）带教教师指导护生应用护理程序对所管患者根据护理级别进行护理，护生应主动巡视病房、关心患者、及时给患者提供帮助、满足患者需要，教师应做到放手不放眼，对于护生的优点给予肯定及表扬，对不足之处及时指出并纠正。护生通过与患者的沟通交流，既增强了责任感，又融洽了护患关系，更提高了患者及患者家属的安全感和满意度。实践表明，护生通过优质护理服务模式下的责任管床带教模式，掌握了一定的沟通能力，取得了患者的信任与配合，护理操作机会增多，操作技能随之提高。自开展临床护理责任管床带教模式以来，无投诉护生的情况发生。
1.2.5加强护理技术操作
基础护理技术操作的目的在于培养护生的观察能力和动手能力，由科室或者病区根据临床护生出科考核项目的标准对每批次护生进行操作示范及讲解，并指导护生的其他护理技术操作，在带教过程中提出明确要求，使护生务必掌握护理操作规程及正确的操作方法。
2结语
护理队伍整体水平的提高需要所有带教教师的共同努力，认真做好护生带教工作是每一位带教教师义不容辞的责任。优质护理服务模式下的护生带教需要付出更多的爱心、耐心、责任心。带教教师需要不断提高自身素质，并不断学习、创新，以适应新形势下基于优质护理服务模式的临床带教工作。综上所述，临床护理责任管床模式使每位护生都参与了患者的管理，专科护理、基础护理、健康宣教、病情的观察是否及时准确等都能反映护生的综合水平。带教教师随时对护生工作的完成情况进行监督和指导，调动了护生学习的积极性和主动性，从而使护生的综合能力明显提高。临床护理责任管床带教模式更能适应优质护理服务对护生综合素质的要求，可提高护生临床实习质量，实现培养高素质护理人才的目标。同时也促使护生和带教教师密切配合，为患者提供主动、优质、安全的护理服务。
作者：陈楚芬 李爱利 谢肖霞 单位：中山大学附属第一医院
1对象和分组
对象为2012级、2013级高职临床医学专业对口生各100人。将2012级随机编成1班和2班，每班50人；将2013级随机编成1班和2班，每班50人。1班均为实验组，2班均为对照组。实验组对口生入学时的学业成绩与对照组相比，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
2方法
2.1教学计划
实验组和对照组的教材均采用科学出版社2010年出版的《人体解剖学及组织胚胎学》（案例版），使用同一课程标准，由同一教师授课。在总学时（96学时）不变的情况下，调整实验组各章节的学时安排，同时减少理论学时，增加实验学时，实验组的教材内容及学时安排见表1。对照组采用传统的理论学时与实验学时的安排计划（理论与实验学时比为3:2）。
2．2课堂教学
实验组采用以案例教学法为主的多种教学方法，教师在教学时，有针对性地提供一些与本章解剖学知识相关的临床病例，供对口生分析、讨论，对口生结合学过的解剖学知识和临床实习等经历进行探讨，拓展对口生的解剖学理论知识并提高其分析病例的能力。例如在学习泌尿系统时举例：患者，女，28岁，已婚，晨起后感觉乏力、头痛，下午出现畏寒，继而出现发热、腰部酸痛伴尿路刺激征。既往身体健康，近两周有过会阴部皮肤感染史。体检：急性病容，体温39.5℃，脉搏110次/分钟，血压130/80mmHg，右肾叩击痛阳性。辅助检查：血常规中白细胞数量15×109/L；尿常规镜检可见大量白细胞，红细胞少许。临床诊断：尿路感染（逆行性）。问题：（1）诊断依据是什么？（2）请分析其解剖学基础知识。让对口生在分析病例的过程中学习并巩固泌尿系统的组成、各器官的位置及结构等知识。以案例为中心，以对口生为主体，步步深入，使对口生掌握必要的解剖学知识，提高独立分析问题和解决问题的能力，培养对口生的思维能力及创新能力。根据课程内容需要，教师可适当引入PBL等教学方法。对照组采用以教师讲解为主的传统教学法。
2.3实验教学
实验组：在每次实验课前，教师除准备必要的系统解剖标本、模型外，还应提前制作相应的临床应用解剖标本和模型（如注射术、穿刺术、气管插管术、导尿术、灌肠术、气管切开术、鼻饲术、心内注射术等解剖标本和模型）及相应的临床操作器械（如腰椎穿刺包、胸腔穿刺包、骨穿包等）。对口生先观察系统解剖标本和临床应用解剖标本，再在大体标本或模型上模拟临床相关操作（如注射术、穿刺术、静脉输液术、气管插管术、导尿术、灌肠术、气管切开术、鼻饲术、心内注射术等），在操作中回顾、思考相关解剖学知识。在此过程中，教师和对口生可相互提出与操作相关的解剖学问题，相互讨论，并在解剖标本上找出问题的答案，最后让对口生代表结合操作对本次解剖课内容进行归纳总结，教师补充。对照组：采用传统实验教学方法，教师先示教，对口生再观察标本、模型，最后教师总结。
3结果
教学结束后，对实验组和对照组对口生以无记名投票方式进行民意测验，并对对口生进行访谈、技能考核等，对其学习情况进行评价。采取统一命题及考试的方式，对两组对口生人体解剖学期末考试的成绩进行统计学分析。结果表明，实验组对口生的人体解剖学期末考试成绩及学习情况的各项指标均优于对照组（P＜0.05），在高职临床医学专业对口生人体解剖学教学中引入工学结合模式，与传统教学模式相比，其教学效果更好。
4讨论
4．1实施工学结合模式的必要性和可行性
工学结合就是将学习过程与工作过程有机结合，在应用中学习，在学习中应用，理论与实践结合，以用促学，学用结合，提高对口生的学习兴趣和学习效率。高职临床医学专业对口生是由卫生职业高中、中等卫生学校毕业生经过高考统一录取的学生。与普招生相比，对口生入学时有比较扎实的人体解剖学理论知识（对口高考科目有人体解剖学、诊断学等医学专业课程）及一定的临床实习经历，为工学结合（案例教学和模拟临床实验操作）模式教学提供了人体形态结构和临床基本操作的理论基础，对口生不需花过多时间进行课前准备，课堂上进入状态快。但由于中专（或职高）阶段实验条件有限、实习时间短、实验能力及临床操作能力欠缺，所以实施工学结合为对口生提高临床操作能力提供了更多机会。
4．2对口生实施工学结合教学模式的优点
通过模拟临床操作、案例分析等工学结合的教学方式，让对口生感到学有所用，提高其学习兴趣及自主参与意识；让对口生直接面对临床问题（案例、临床操作），从实际出发，逆向学习解剖学知识，使学生学有所依、学有所用，由被动学习转为主动学习。这样，不仅使人体解剖学的学习变得生动有趣，而且加深了对口生对人体解剖学知识的记忆。在教学过程中，对口生之间的合作、师生的教学互动，增强了对口生的人际沟通能力，促进了对口生人际关系的健康发展，培养了对口生的创新意识及创新能力。
4．3影响教学效果的因素及对策
（1）师资队伍的双师素质欠缺。大部分教师长期单纯从事人体解剖学的教学工作，学历低，临床理论知识更新不及时，缺乏临床工作经验，对于案例编写的合理性、临床基本操作的准确性把握不够，甚至个别教师不适应教学改革，耐心不够，严重影响了教学效果。（2）教学资源（标本、模型等）不足等也是制约教学改革的因素。为了提高工学结合在对口生人体解剖学教学中的应用效果，我校积极组织人体解剖学教师脱产学习，到临床一线强化临床理论知识和基本操作，请临床一线医师介入人体解剖学实验教学，并积极筹集资金购买应用型标本、模型，以保证该项教学改革的顺利开展和推广。
作者：曾永鸿 刘金海 邱波 岑章建 单位：信阳职业技术学院
