时间：2022-05-06 20:29:05
【关键词】 剖宫产术式；再次剖宫产；粘连
文章编号：1004-7484（2014）-02-0749-02
近年来，我国剖宫产率呈逐年增高趋势，剖宫产术式也具有多样性。随着剖宫产术式的不断改良，剖宫产术式逐渐向操作简便、术中出血量少、术后恢复快等特点发展[1]。人们也逐渐注意到首次剖宫产术式对再次剖宫产的影响，尤其是术后粘连等并发症，成为临床医师研究的热点话题[2]。本研究中，2012年9月至2013年9月期间，我院首次术式为stark式改良剖宫产术患者，再次实施剖宫产时，术后并发症相对较少，取得了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年9月至2013年9月期间，我院诊治的100例再次剖宫产患者，根据随机数字法，将其分为对照组（首次术式为传统子宫下段剖宫产术）和观察组（首次术式为stark式改良剖宫产术），每组各50例。50例对照组患者中，年龄24.0-42.0岁，平均年龄（31.0±5.0）岁，孕37.0-42.0周，平均孕（40.0±2.0）周；50例观察组患者中，年龄25.0-43.0岁，平均年龄（32.0±5.0）岁，孕38.0-42.0周，平均孕（40.0±2.0）周。两组年龄、孕周比较，差异没有统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组手术方法 首次剖宫产术式为传统子宫下段剖宫产术，连续硬膜外麻醉状态下，切开皮下脂肪层，左右拉开腹直肌，有粘连者首先清除粘连，然后于子宫下段，使用血管钳，分开子宫肌层，使羊膜膨出，刺破羊水，将胎儿取出。清理新生儿呼吸道，剪断脐带，取出胎盘，清理宫腔，逐层缝合。
1.2.2 观察组手术方法 首次术式为stark式改良剖宫产术，连续硬膜外麻醉状态下，契形切除皮肤疤痕组织，直至筋膜层，钝性分离各层，对于粘连严重者改为锐性分离，血管钳分开子宫肌层，使羊膜膨出，刺破羊水，将胎儿取出。清理新生儿呼吸道，剪断脐带，取出胎盘，清理宫腔，逐层缝合。
1.3 观察指标 对两组切皮至胎儿娩出时间、术中出血量、胎头娩出困难率、盆腹腔粘连（腹直肌粘连率、膀胱腹膜返折粘连率）情况，进行观察和比较。
1.4 统计学方法 采用SPSS统计学方法，计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，计数资料率的比较，采用卡方检验，P
2 结 果
2.1 两组切皮至胎儿娩出时间、术中出血量比较 与对照组相比，观察组切皮至胎儿娩出时间、术中出血量均明显减少，P
3 讨 论
术后粘连作为剖宫产术后常见并发症之一，粘连的形成由纤维蛋白沉积与纤维蛋白溶解失衡所致，并且腹膜对各种刺激敏感性较强，容易发生炎性变性，炎性渗出物中的纤维蛋白容易造成术后粘连[3]。手术过程中的缝线、脱落纤维等也会导致局部组织出现异物炎症反应，继而造成血肿机化、机械性损伤，最终导致术后粘连。
而改良的Stark剖宫产术主要以钝性分离方式开腹，相对于传统手术方式，其创面的机械性损伤明显减少，并且对于脏层腹膜和壁层腹膜，不进行缝合处理。采用腹壁纵切口形式，切口大小适中，不用过多剥离腹直肌，能够较好地保留脏层腹膜和壁层腹膜的完整性，这对于术后粘连的发生，具有较好的预防作用[4]。再次剖宫产手术过程中，尽可能避免对腹肌的损伤，使用可吸收线，进行腹膜的间断缝合，确保各个解剖层的层次，能够有效减少术后粘连、术后缺血的发生。
本研究中，与对照组相比，观察组切皮至胎儿娩出时间、术中出血量均明显减少，胎头娩出困难率、腹直肌粘连率、膀胱腹膜返折粘连率均明显降低，总而言之，对于再次剖宫产患者，改良剖宫产术式能够减少术中出血，降低术后粘连发生率，值得临床推广。
参考文献
[1] 谢图强，梁艳梅，邱峻朝，等.不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响[J].中国妇幼保健，2010，23（5）：3486-3487.
[2] 陈文，刘焕芝.剖宫产术式及技巧对再次剖宫产的影响[J].山东医药，2011，50（21）：17-18.
【关键词】改良新式剖宫产术;新式剖宫产术;子宫下段剖宫产术;再次剖宫产
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0101-01
近年来,由于剖宫产率的不断升高,再次剖宫产的数量也不断增加,新式剖宫产是1988年以色列的star医生对下腹壁横切口子宫下段剖宫产进行改进, 采用joel-cohen的开腹方法及独具风格的关腹方法,使剖宫产手术取得了时间短、出血少、损伤少、术后恢复快的好效果,很快在全世界推广[1]。但新式剖宫产的远期影响一直存在着争议,现通过对我院再次行剖宫产的临床资料进行回顾性分析,探讨不同术式剖宫产对再次行剖宫产的影响,以期改良手术方式,减轻或者减少手术并发症。
1 资料与方法
1.1 临床资料: 选择1995～2009年在我院首次行剖宫产手术,本次亦在我院产前检查并再次行剖宫产的孕妇132例,其中 68例前次行改良新式剖宫产术(A 组),64例行新式剖宫产术(B 组)。两组患者在年龄、孕周、剖宫产间隔时间,第一次手术指征上均无差异,具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 前次手术方法:①改良新式剖宫产术:取耻骨联合上 3cm横向切开皮肤 10~13cm(长度因胎头大小而异);在切口正中切透皮下脂肪长约 2~3cm,深达筋膜层并切开筋膜2~3cm,向两侧撕开皮下脂肪,横向剪开筋膜比皮肤长 1~2cm;钝性及锐性分离腹直肌与筋膜肌腱长约 4cm,再分离切口下缘达耻骨联合上缘,用血管钳分离两侧腹直肌间的粘着部位,同时在切口上缘提起腹膜开一小口,术者及助手分别将食中两指放入撕开的腹膜小口内,同时向外横向拉开腹直肌和腹膜至切口够胎头大小;在膀胱腹膜反折下 1cm 处切开脏层腹膜及子宫肌层 2~3cm,并向两侧撕开膀胱腹膜反折及子宫肌层;破膜吸净羊水,手托胎头达切口处娩出胎头;胎儿娩出后宫壁注射缩宫素 20u,有宫缩趋势后,牵拉脐带及挤压宫底完整娩出胎盘;用卵圆钳夹纱布清擦子宫腔,除去宫腔内残余胎膜,并检查胎盘及胎膜是否完整,用 0.5%的甲硝唑液冲洗子宫切缘;用 1 号可吸收线单层连续缝合子宫肌层,0 号羊肠线连续缝合腹膜反折;吸出腹腔积血并用 0.5%甲硝唑液冲洗腹腔并用纱布轻拭子宫切口,查有无活动性出血,必要时加缝止血,检查双侧附件有无异常,子宫有无小肌瘤,一并切除;0号羊肠线连续缝合腹膜;1 号可吸收线连续缝合腹直肌前鞘;对合皮肤及皮下组织,然后皮肤、皮下组织一层用 1 号丝线间断缝合 3~5针,术后 5d 拆线。②新式剖宫产术:参照马彦彦[2]的新式剖宫产术。
1.2.2 本次手术方法:两组均采用沿原手术瘢痕开腹。A 组采用改良新式剖宫产术的手术方法;B 组在切除原切口瘢痕后按 Stark剖宫产手术方法。
1.2.3 观察指标:开腹入腔时间及手术总时间,开腹出血量及术中总出血量, 用负压瓶吸取测量法及纱布称重法 (1g相当于1.05ml);术中观察切口与腹直肌、腹膜、大网膜、膀胱等粘连情况、子宫切口愈合情况等指标进行统计比较。对术后体温、术后排气时间、住院时间、切口感染率等进行比较分析。排除有贫血、低蛋白血症、妊高征、合并阑尾炎、腹壁疝、胎膜早破、术中行其他脏器切除,多次阴道检查和患有遗传性疾病者。
1.2.4 统计学处理:采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用 t 检验,计数资料采用χ2检验,P
2 结果
2.1 两组术中情况比较:两组各项指标相比,差异有统计学意义(P
2.2 两组术中粘连情况比较:新式剖宫产组(B 组)粘连情况严重,与A组比较有显著性差异(P
2.3 两组术后情况比较:两组各项指标相比,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
剖宫产是指不经软产道自然产出胎儿而采用手术切开腹腔、宫腔,直接娩出胎儿的生产方式,为产科领域中最常见的手术[3],新式剖宫产采用Joel-cohen切口,该切口与下腹皮肤张力一致,缝合时对合准确,愈合后瘢痕纤细,具有手术时间短、术时损伤少、术后切口疼痛轻、产妇下床活动早、恢复快、住院时间短等优点。
改良新式剖宫产术是在新式剖宫产术的基础上进行改良:①同时拉开腹直肌及腹膜,腹直肌前鞘的纤维拉力线呈横向撕拉开前鞘,更保留了其功能的完整性,利于术后的愈合,且防止单独拉开腹直肌与腹膜间粘连、机化,且快速进入腹腔,比新式剖宫产术切皮至胎儿娩出时间更短,且不影响手术总时间及术后肠蠕动的恢复。②钝性扩大腹膜,不易损伤膀胱。 ③连续缝合腹膜,恢复其正常解剖结构,阻断了腹直肌与子宫的粘连,特别是不扰乱和损伤膀胱,不给再次剖宫产带来困难。本文研究发现,新式剖宫产组(B 组)与改良新式剖宫产组(A 组)相比,手术时间长,术中出血较多(P
参考文献
[1] 杨爱华,梁莉萍.新式剖宫产术对再次剖宫产术的影响[J].右江医学,2005.33
[2] 马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:北京科学技术出版社,1997:41-44
【摘要】目的：探讨两种剖宫产术式对再次剖宫产影响的临床分析。方法：采用回顾性分析我院2005年-2006年妇产科收治的160例产妇，分别采用改良横切剖宫产和传统纵切两种不同的剖宫产术式。结果：改良横切剖宫产术初次剖宫产术后恢复情况、二次剖宫产术盆腔粘连情况的比较、均明显优于传统纵切剖宫产（P0.05）。结论：改良横式剖宫产术具有手术时间短、术中出血量少、缝合简单、术后粘连少、并发症少、美观的优点。
【关键词】剖宫产术式；再次剖宫产；临床分析
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0090-01
近年来国内剖宫产率不断上升，剖宫产手术方式的不断创新。本研究通过对我院妇产科收治的160例产妇采用两种不同的术式剖宫产后，对其再次剖宫产的难度及盆腔粘连的情况进行分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取我院2005年～2006年妇产科收治的剖宫产孕妇160例，经患者知情同意的情况下随机分为两组，分别采用两组不同的剖宫产术式，I组改良横式剖宫产术式（90例）年龄22～40岁，平均年龄27.6±4.2岁；Ⅱ组传统纵切（70例），年龄23～39岁，平均年龄28.1±3.8岁。对两组患者进行随访，分析腹腔粘连情况，其中I组再次剖宫产50例，Ⅱ组剖宫产40例，两组剖宫产患者平均年龄、剖宫产指征构成差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2剖宫产术式方式①两组均采用硬膜外麻醉或联合腰麻。I组采用改良横式剖宫产术式：沿Pfannenstiel皱纹上2cm，以腹中线为中心横切开皮肤全层长约10～12cm，切口两端横行伸向髂前上棘方向；②于切口正中切开脂肪层约2cm达筋膜层。术者分别将左右两示指入脂肪层底部向切I两侧撕拉分离，或可由术者与助手各用双手食中指并拢后向两侧托开松懈腹直肌，充分暴露筋膜；③正中切开筋膜2cm，用剪刀沿分离开的脂肪层下缘横行切开筋膜，两端分别较皮肤长2cm；④因改良切口较原横切口位置高，故不需佴实施向上下锐性或钝性分离肌脞与筋膜黏着处的步骤；⑤在两侧腹直肌问用血管钳分离2～3cm，然后用手指撕拉腹直肌，翦断与耻骨连接处的部分肌胜；⑥血管钳分离腹膜处脂肪避开膀胱上穿透分开一小口，钝性撕拉至不影响术野度即可。II组采用：下腹纵切口子宫下段剖宫产术。
1.3统计学处理采用统计学软件SPSS11.5建立数据库，通过t检验和卡方检验分析，以P
2结果
2.1两组初次剖宫产术后恢复情况的比较见表1。
2.2两组二次剖宫产术中情况的比较见表2。
2.3两组二次剖宫产术盆腔粘连情况的比较见表3。
2.4两组二次剖宫产术后切口感染率的比较I组术后切口感染率为2.28%，II组术后切口感染率为2.34%，两组比较无显著性差异（P>0.05）。
3讨论
【关键词】 新式剖宫产； 再次剖宫产； 临床观察
The clinical observation of re-cesarean section after stark cesarean section WANG Qian,WU Hong-mei,ZHU Yu-lian.Xiangkang Hospital in Guangyuan,Guangyuan 628000,China
【Abstract】 Objective To explore the impact of re-cesarean section after the stark cesarean section.Methods 180 patients accepted re-cesarean section were included in the study.According to the first-time cesarean section,all patients were divided into observation group and control group,each group had 90 cases.The control group had traditional cesarean section on lower uterine,the observation group had stark cesarean section.All clinical parameters were compared including Laparotomy time,total operation time,the incidence of difficult delivery of baby,the incidence of neonatal asphyxia,the incidence of severe abdominal and pelvic adhesions.Results The laparotomy time and total abdominal operation time of observation group were significantly longer than the control group,the incidence of difficult delivery of baby,neonatal asphyxia,severe abdominal and pelvic adhesions were significantly higher than the control group.There was significant difference between the two groups(P
【Key words】 Stark caesarean section; Re-cesarean section; Clinical observationdoi10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.011
新式剖宫产术（stark式剖宫产）术中不缝合子宫膀胱反折腹膜及腹壁腹膜的简捷性，使该术式具有手术时间短，损伤小，出血少，恢复快，疼痛轻，腹壁切口美观等优点[1]，应用于初次剖宫产有其独特的优越性，但新式剖宫产手术对再次妊娠行剖宫产术也存在一定的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2006年10月～2011年10月共收治再次剖宫产患者180例，按首次剖宫产所选择术式分为观察组与对照组，每组90例。对照组初次手术为传统剖宫产术，观察组初次手术为新式剖宫产术。两组年龄、身高、体重、民族、居住地、职业等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 两组均采用持续硬膜外麻醉。观察组：沿原手术瘢痕作横切口，剪切皮肤层瘢痕组织，按新式剖宫产术施术。对照组：沿原瘢痕作纵切口，剪切皮肤层瘢痕组织，按高等院校《妇产科学》第7版的常规操作方法。观察手术切皮至胎儿娩出时间、手术总时间、胎儿娩出困难发生率、新生儿窒息发生率、腹壁盆腔重度粘连发生率。
1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
从表1可以看出，观察组切皮至胎儿娩出及总手术时间明显长于对照组，胎儿娩出困难发生率、新生儿窒息发生率、腹壁盆腔重度粘连率明显高于对照组，组间差异均具有统计学意义(P
3 讨论
剖宫产技术的改进以及麻醉、输血技术的进步和抗生素的不断发展,大大提高了剖宫产的安全性，加上人们观念的变化，近十年来剖宫产率明显上升。剖宫产率的增加，给再次手术带来了操作的困难，增大了手术风险及手术并发症，盆腔粘连是腹部手术最常见的并发症[2]。目前多数医院均采用新式剖宫产术，新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的异物反应，但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤，当子宫膀胱反折、腹膜及前壁腹膜不缝合时，的组织粗糙面于腹膜爬行愈合可能粘连，大网膜前行趋于保护创面，而腹膜下结缔组织的成纤维细胞转化，新生血管的再生就导致腹壁与产后的子宫壁及大网膜形成粘连；另外，以钝性分离为主的开腹方法，创面的机械性损伤大于刀切面，腹膜切口成游离状态，撕拉的切口参差不齐，加之术后搬动，难以保持术毕时切口的对合整齐状态，爬行愈合的程度是有限的。同时，由于下腹横切口增加了暴露腹肌的面积，分离时腹肌与前鞘分离部分增多，粘连性增加，再次手术剥离腹直肌范围广泛，腹肌与前鞘，腹膜及盆腔、膀胱的粘连严重，开腹难度增加，时间延长，由于首次新式剖宫产导致盆腔粘连及子宫遗留的瘢痕、膀胱、子宫下段粘连于前腹壁、膀胱位于腹壁切口下方，原切口位置低，膀胱上移，进腹困难，并容易损伤膀胱，下腹横切手术瘢痕组织形成，无弹性，加上粘连，腹直肌松弛受影响，使腹直肌间隙相对狭窄，下腹横切口手术位置与子宫下段横切口不对应，限制了子宫切口的暴露，易使腹部横切口发生梗阻导致胎儿娩出困难，增加新生儿窒息率[3]。
本研究显示，观察组开腹至胎儿娩出时间及总手术时间长于对照组，胎儿娩出困难率及新生儿窒息率、腹壁盆腔重度粘连率高于对照组，组间差异具有统计学意义(P
参 考 文 献
［1］ 冉崇兰,李宁,幕小蓉.Stark刮宫产后再次手术腹腔粘连情况分析［J］.实用妇产科杂志，2004,20(5):276．
［2］ 杨爱华,梁莉萍.新式剖宫产术对再次剖宫产术的影响［J］.右江医学,2005,33(1):33-34．
［3］ 张璇,陈敏玲,王尔敏,等.stark式剖宫产对再次剖宫产的影响［J］.广东医学,2009,30(4):605-606．
关键词 改良式再次剖宫产 产科手术 技术水平提高
剖宫产是产科领域的主要操作，是解决难产和一些产科并发症，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段。但是随着剖宫产术的进一步改进和医护人员对剖宫产技术的熟练掌握，手术时间明显缩短，加上麻醉技术的提高和抗生素的合理应用，使剖宫产手术的安全性有了很大提高，从而使剖宫产率逐年增加，进一步使再次剖宫产率明显增加。2008年7月～2010年7月以来，我院对传统的再次剖宫产技术加以改进，并在手术时间，术中副损伤，住院医疗费用，术中出血量，术后排气时间，术后病例，切口感染率与2006年7月～2008年7月份我院进行的传统的再次剖宫产进行比较，现分析如下。
资料与方法
一般资料：改良式再次剖宫产术154例，年龄24～40岁，孕周35～42周；传统式再次剖宫产术104例，年龄25～39岁，孕周36～42周。手术指征：羊水过少、胎儿宫内窘迫、臀位足先露、妊高征、前次剖宫产的手术指征仍然存在、子宫切口厚度小于4cm、头盆不称、前次剖宫产为产时剖宫产等，两组孕产妇年龄、孕产次、孕周及手术指征均无明显差异，具有可比性。全部病例均采用连续硬膜外麻醉。
手术方法：传统式再次剖宫产组是按《妇产科手术学》［1］所介绍的术式，从原腹壁切口钝性分离腹直肌及腹直肌与腹膜之间的粘连，依层切开，正中入腹，取原子宫切口上大约2cm子宫下段切口，横弧形钝性撕开子宫肌层，取出胎儿，继而依次连续缝合子宫肌层和子宫浆膜层，术后予头孢哌酮钠预防感染5天。改良式再次剖宫产同样也取原腹壁切口，遇腹膜与子宫前壁粘连者，尽量从一侧入腹腔，入腹腔之后再从一侧向对侧逐步分离腹膜与子宫之间的粘连，在直视下看见膀胱顶，再钝性加锐性分离腹直肌与腹膜之间的粘连。暴露子宫下段，取原子宫切口上≥2cm，估计子宫切口上下缘厚薄差距较小的子宫下段，横弧形剪开子宫切口，切口忌取在疤痕挛缩处，以免切口小且缺乏弹性致使胎儿娩出困难和胎儿娩出过程中切口撕裂伤，如遇前次子宫疤痕系膜性愈合，应适当增加距原膜性切口距离，以免在胎儿娩出过程中，新切口向老切口撕裂延伸。娩出胎儿后，舌钳钳夹子宫切口的角部及上部，通过舌钳钳夹，切口上缘变薄与下缘的厚度差距减小，然后1号可吸收线一层连续缝合子宫肌层及浆膜层，缝合时将子宫切口上下缘对合整齐。除羊水Ⅲ度污染者，均予青霉素加甲硝唑联合抗感染治疗。
统计学处理：计量资料采用t检验，计算资料采用X2检验
结 果
两种术式术中情况比较，见表1；改良式再次剖宫产与传统式再次剖宫产术术后情况比较，见表2。
讨 论
剖宫产，若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。
改良式再次剖宫产的优点：本组资料结果证实，改良式再次剖宫产的总手术时间明显少于传统组（P＜0.01）,术中出血量，术后排气时间及切口感染率少于对照组，但经统计检验，无显著差异（P＞0.05）术后病率低于对照组（P＜0.05）。改良式再次剖宫产进腹时从一侧入腹，在暴露膀胱顶的前提下逐渐向对侧横向剪开腹膜，当遇腹膜与肠管，腹膜与子宫前壁，膀胱后壁与子宫下段粘连时，一侧入腹明显地减少了术中损伤肠管，膀胱及子宫前壁的机会。术中改良式再次剖宫产术对子宫下段切口采用横弧形剪开的办法，一方面扩大了子宫切口的面积，有利于胎儿的娩出；另一方面，减少了胎儿娩出过程中新切口向老切口撕裂伤的机会，降低了术后病率，减少了医疗费用。子宫切口选择在上下缘厚薄差距不大的子宫下段，胎儿娩出后，即使切口上缘稍厚于下缘，通过舌钳对切口上缘的钳夹，缝合时切口上下缘的厚度接近，加上缝合时切口上下缘对合整齐，有利于子宫切口的愈合，同时子宫浆膜面光滑，减少了术后子宫与周围组织粘连的机会。子宫肌层与浆膜层连续缝合，减少了再次剖宫产术中因下段形成不佳而强行分离肌层与浆膜层所致的创面出血，也缩短了手术时间，有利于伤口愈合及产妇早期下床活动，排气早，进水、进食早，精神好，有利于母乳喂养及子宫复旧。
改良式再次剖宫产与传统式再次剖宫产比较：本组资料证实，传统式再次剖宫产总手术时间较长，副损伤概率偏高，术中新子宫切口向老子宫切口延长撕裂伤影响子宫切口愈合，增加了住院时间及病人住院医疗费用，手术时间延长，术后进食及排气时间推迟，不利于母乳喂养及子宫复旧。
改良式再次剖宫产手术时间短，手术损伤少，术中出血少，术后病率低，病人疼痛轻，术后排气快，住院时间短，医疗费用少，具有简单、快捷、安全、易于掌握等优点。
参考文献
1 刘新民,主编.妇产科手术学.第2版.北京: 人民卫生出版社,1994.
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-156-02
近年来剖宫产手术率不断上升，国外达20%以上，国内达40%[1]，有的超过50%，我院平均为48.55%。为了客观评价剖宫产率上升的各种原因，本文对我院2004~2006年孕周≥34周的1 189例孕妇剖宫产原因进行分析，以便降低剖宫产率，提高产科质量。
1 资料
我院自2004年1月1日~2006年12月31日连续3年住院分娩产妇数2 449例，其中剖宫产术1 189例，3年平均剖宫产率48.55%（表1）。
2 结果
2.1 剖宫产手术原因
具体情况见表2~3。
2.2 原因分析
2.2.1 胎儿宫内窘迫将344例胎儿宫内窘迫分为①产前组：孕检听胎心及胎心监护异常，经吸氧无好转，这组原因与脐带胎盘异常有关，术中见脐带先露、绕颈、胎盘严重钙化、胎盘发育不良；②临产及产时组：催产素使用不当，出现不协调子宫收缩而嵌闭子宫血管，减少或阻断胎盘灌注而造成胎儿宫内窘迫[2]；③羊水过少组：羊水过少会使脐带受压，造成胎儿宫内窘迫[3]。胎儿宫内窘迫剖宫产率逐年上升，与监测手段的进步有关,孕晚期常规做胎心监护，能及时发现胎儿宫内窘迫。
2.2.2 羊水过少与产前监测有直接关系。
2.2.3 脐带胎盘原因随着科学的进步，产前鉴测技术的提高，查出率明显增多，故此此项指标呈上升趋势。
2.2.4 巨大胎儿随着人们生活水平的提高，胎儿体重有逐年上升趋势，易造成分娩困难，因此，此项剖宫产率呈上升趋势。
2.2.5 逐年下降的初产臀位、过期妊娠这与围产期保健事业的发展以及医务人员责任心的增强有密切关系；与孕妇及家属保健意识的提高分不开。
3 讨论
合理放宽手术指征，能降低围产儿死亡率[1]，甚至抢救产妇生命。剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩的重要手段，但不是唯一手段，剖宫产新生儿窒息率及新生儿死亡率较正常产高，除高危妊娠剖宫产高危儿的窒息死亡率较高外，随着剖宫产的增加，再次妊娠时增加了胎盘异常及其他并发症的发病率，由此又促使剖宫产的增加。剖宫产术的增加与社会因素有直接关系，母婴保健法以及优生优育政策的实施，更加显示出产科医务工作者责任的重大；一对夫妻只生一个孩子，胎儿宝贵，在我院剖宫产总数中有一部分是家属及本人认为胎儿宝贵，拒绝阴道试产，坚决要求剖宫结束分娩，手术指征不十分明确，便归结为珍贵儿类；相对头盆不称、羊水过少，分别占我院2005~2006年剖宫产原因顺位的第2位和第3位；胎儿宫内窘迫占3年之首位，真正羊水过少，相对头盆不称和胎儿宫内窘迫在诊断上也有较大伸缩性，诊断率高，剖宫产率自然增加，由此看来，提高服务质量，加强责任心，增加孕产妇自然分娩的信心，正确掌握手术指征，是降低剖宫产率的关键。
通过上述分析讨论，笔者认为可以通过以下途径来降低剖宫产率，提高产科质量：加强孕期宣教；加强医务人员的责任心，严密观察产程，尤其对相对头盆不称、胎儿宫内窘迫、珍贵儿应严密观察，严格掌握诊断标准，不断提高医务人员的业务素质及助产水平；孕期正规体检,发现高危妊娠，按常规处理，控制病情。
[参考文献]
[1]汪炼. 剖宫产率上升与围产儿病死率的关系[J].实用妇产科杂志，1995，11（4）：201-202.
[2]苏应宽. 妇产科学[M].第3版. 北京：人民卫生出版社，1990.216.
[3]左万兴，张令浩. 羊水过少的监测与处理[J].实用妇产科杂志，1995，11（4）：.9.
（收稿日期：2007-07-20）
关键词 剖宫产术 剖宫产率 指征
资料与方法
资料来源于本院住院分娩登记2004年10月～2005年9月间的分娩登记册。
结果
住院分娩产妇总数：1068例，其中剖宫产843例，顺产225例，剖宫产率为78.93%，其中初产妇占84.22%，经产妇占15.78%，30岁以上占18.50%，30岁以下占81.50%。
剖宫产指征归类：胎儿窘迫335例（39.74%），脐带缠绕233例（27.64%），社会因素107例（12.69%），头盆不称46例（5.46%），产程延长28例（3.32%），瘢痕子宫20例（2.37%），胎盘因素19例（2.25%），胎位不正18例（2.14%），羊水过少14例（1.66%），双胎7例（0.83%），妊娠期胆汁瘀积症6例（0.71%），持续性枕横（后）位6例（0.71%）。
其他：妊高征、癫痫、珍贵儿、双子宫双阴道各1例，共4例。
讨论
胎儿窘迫占第1位，共335例（占39.74%），脐带缠绕233例（占27.63%）。由于仪器设备不断完善，监
测水平不断提高，B超、彩超提示脐带缠绕、羊水过少、胎儿监护仪出现不少假阳性结果，临床上缺少可靠的排除假阳性的方法，从而导致“过度诊断”，试产过程中，母儿尤其是胎儿随时可能发生变化，产程延长，滞产、难产、胎儿窘迫引发的后果较为严重，预后不理想，因顾虑胎儿预后而积极行剖宫产。
社会因素107例（占12.69%）。因孕妇孕期及临产后思想准备不够，社会发展，经济宽余，独生子女，医患关系高度紧张，医疗纠纷不断增加，巨额索赔，媒体压力，负面影响等使产科医生谨小慎微，稍有异常必须向家属交代，产妇及家属心理压力大，不愿冒丝毫风险，面对阵痛亦无法忍受，对阴道分娩信心不足，加之优生优育的愿望，最终使产科医生放宽剖宫产指征，把剖宫产当成解决分娩相对安全的主要方式，使得许多可以治疗和观察的孕妇失去试产的机会，即便试产，试产时间亦不足。
头盆不称46例，占5.46%。严格估计头盆关系，充分试产。
关键词:宫腔纱条填塞术剖宫产出血
前言
剖宫产的几率在我国的临床生产方式中呈逐渐升高的趋势，这样就导致了在术中子宫发生出血现象的几率也在显著的提升，对产妇的生命和健康造成了严重的威胁，目前临床上针对出血反应的处理方式具有多样性，但是最多选用的是宫腔纱条填塞术，下面本文将以85例采用该技术的临床产妇作为研究对象，现报道如下：
一、 资料与方法
1.临床资料抽取85例2010.1.1.~2013.1.1之间在我院接受剖宫产并在术中出现出血事件，采用宫腔纱条填塞术处理的产妇作为研究对象，对其资料进行回顾性分析，其中初产妇55例，经产妇30例，产妇的年龄在20~41岁之间，平均年龄为26.9±6.3岁，产妇在术中的出血量均在1000ml以上，产妇的孕周在36~42周之间，平均孕周为37.4±1.3周之间，产妇在术中均进行了出血部位缝合、按摩子宫、使用缩宫剂以及宫腔纱条填塞术。
2.宫腔纱条填塞术的使用指征及其正确的填塞方法
（1）指征临床上针对剖宫产术中出血患者在使用缩宫剂配合按摩子宫来改善宫缩乏力但是效果却不明显的情况下，或者是子宫胎盘前置，并将出血部位附着，采用8字缝扎术处理开放血窦，亦或者是产妇在剖宫产术中的出血量达到1000ml以上的情况下，均可进行宫腔纱条填塞术[1]。
（2）具体的填塞方法将纱布制作成为500cm长，4-6cm宽，并且一共为4层的纱布条，并将其置于浓度为5%的甲硝唑溶液之中并拧干。子宫切口上段出血：从宫底部往下填，呈“s”形来回填塞，边填塞边把纱布压紧，自上而下均匀紧致填满整个子宫腔，不留空隙，直至填塞到切口附近。填塞子宫下段时另取一卷纱条，先用卵圆钳把纱条送至宫颈外口，由台下助手经阴道捏住宫颈口，从子宫下段往上填塞纱布，直至下段填完，在切口部位汇合打结。在缝合子宫切口时要特别小心，两侧连续、中间间断缝合，避免缝到纱布，导致取出困难。针对于胎盘前置的产妇，填塞的部位是子宫下段，也就是将纱条借助卵圆钳向阴道方向传送3~4cm，应先从下往上填至切口，改为填塞宫底部。方法同上。在进行填塞的过程中必须注意以下几个方面的问题：一是保证填塞方法的有序性以及填塞的密实性。二是当产妇的出血现象得到明显的改善或者是出血停止的情况下，必须对子宫切口进行连续双层缝合，在进行第2层浆肌层缝合的时候，要避免穿透黏膜缝合，对纱条的取出造成严重的障碍。纱条取出的时间是术后24h，并且在配合静脉滴注20U缩宫素与500ml液体的情况下，从产妇的阴道内取出[3]。三是当宫腔纱布填塞术结束之后，必须对子宫下段切口做封闭处理，并在腹壁切口处覆盖大纱垫。
3.术后并发症的处理对于产后感染的产妇，头孢曲松钠静脉滴注，剂量为每天两次，一次2.0g，连续三天。
二、结果
以上85例产妇在术中发生出血时间之后，采用宫腔纱布填塞术处理的有效率为100%。
结论
临床上导致产妇死亡的主要因素就是产中以及产后的出血，在过去，临床上针对出血事件的处理方式较多，但是所达到的效果均不理想，使得宫腔纱布填塞术逐渐被广泛应用。该技术手段的应用原理主要是通过纱布来对产妇的子宫产生刺激，并借助条件反射传达到大脑皮质，进而使子宫发生收缩反应；再者就是起到很好的压迫止血效果。从以上调查研究显示，将该操作应用于剖宫产术中以及产后都具有显著地效果，这与许多相关性研究的成果具有相似性。当产妇在出血使用其他手段无效的情况下，必须立即考虑使用该方法，而不是将所有方法一一尝试之后最后选择，这样往往会造成产妇的出血量过大而导致死亡，同时在进行该操作的时候，也要加强对感染性并发症的预防，这是保证产妇术后迅速恢复的关键。
参考文献:
[1]谢秋娟,陈秀芹,孟 芳1剖宫产术中大出血宫腔纱条填塞术的应用[J]1白求恩军医学院学报, 2006, 4(3): 1671
【关键词】剖宫产 护理干预 母乳喂养 并发症 满意度
中图分类号：R473.71 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-195-02
剖宫产[1]是一种常见的分娩方式，近年来，由于剖宫产手术技术以及安全性的不断提高，B超及胎儿电子监护手段的广泛应用，产妇自身原因等因素的影响，使得选择剖宫产进行分娩的产妇越来越多。我院对剖宫产产妇术后采用一系列的护理干预，在并发症发生率、母乳喂养率、疼痛率、住院时间、满意度等方面都取得了令人满意的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院2009年4月至2011年4月剖宫产分娩的产妇204例，随机分为观察组和对照组，每组各102例。
观察组产妇年龄26至36岁，平均年龄（31.2±4.8）岁，其中初产妇82例，经产妇20例。对照组产妇年龄24至37岁，平均年龄（31.6±5.0）岁，其中初产妇84例，经产妇18例。观察组与对照组的产妇具有可比性，P＞0.05，无显著性差异。
1.2 方法
对照组采取一般护理，观察组在此基础上采取下列针对性的护理干预。
1.2.1 疼痛教育[2]
对产妇及其家属进行疼痛教育，详细介绍疼痛的概念、术后出现疼痛的时间、程度以及可能会出现的不良反应、常用的镇痛的的方法以及各方法的优缺点，指导产妇如何对疼痛进行表达以及自我管理。
1.2.2 心理护理[2]
术前协助产妇消除焦虑、紧张、恐惧的心理包袱，做好患者的心理护理工作，向患者及家属讲解手术的必要性以及安全性，给产妇以精神鼓励。
1.2.3 饮食[3]
对产妇的饮食进行指导，术后回病房后，可用调匙喂少量温开水以缓解口干，术后4小时待生命体征平稳后可进食流食，如鱼汤、粥汤等，以促进泌乳。待排气后，可逐渐恢复正常饮食。注意保证足够的营养的蛋白质的摄入。
1.2.4 观察产后恶露[4]
通过观察产后恶露的颜色、流量、气味以及持续时间，可以推断子宫的恢复以及子宫内膜修复情况。术后12小时以内，若发现恶露流量过多，产妇面色苍白、精神不好、皮肤湿冷等症状时，要及时联系医生。产妇住院期间，想产妇及家属讲解整个产褥期正常恶露的颜色、流量、气味、持续时间及变化情况等方面的知识。便于产妇出院后进行观察和自我诊断。
1.2.5 手术切口的护理[4]
手术伤口在愈合过程中常出现痒感，叮嘱产妇切不能抓挠，保持清洁，防止感染。按照医护人员的要求进行换药。告知产妇伤口愈合的大约时间。对产妇在进行咳嗽、蹲起等可能崩裂伤口的剧烈动作进行指导，如：及时用手捂住刀口，以减少张力，避免伤口开裂。
1.2.6 预防并发症[4]
指导产妇术后及早下床活动，促进排气，缓解腹胀；避免发生肠粘连及血栓性静脉炎。平躺时选择半卧位并多翻身，帮助恶露排出。拔掉导尿管后，鼓励产妇自行解小便，防止因导尿管滞留时间过长引起的尿路感染。
1.3 统计学方法
分别对两组产妇的并发症发生率、母乳喂养率、疼痛率、住院时间、满意度进行汇总，采用SPSS 18.0统计软件包对数据统计学处理，计量资料应用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对观察组患者进行护理干预后，两组患者的治疗情况如下：
结果表明：剖宫产后给予针对性的护理干预，能有助于产后泌乳，减少并发症发生，减轻术后疼痛，缩短住院时间，加速产后恢复，具有重要的临床意义。
3 讨论
我院对剖宫产产妇术后采用一系列的护理干预，通过指导产妇术后及早下床活动，促进排气，使产妇尽早进食，促进泌乳，同时减少了并发症的发生，加速了产后恢复。对疼痛进行指导减轻术后疼痛。对患者饮食起居的细心照料，赢得了产妇及家属的好评。
参考文献
[1]谭卫强，剖宫产率升高的原因分析及对策[J]，柳州医学，2009, 22（1）：40-42.
[2]温素兰，护理干预减轻剖宫产术后疼痛及促进康复的临床观察[J]，中国医药指南，2009, 7（3）：125-126.
近年来，剖宫产日益增多，剖宫产手术已经成为相对普遍的一种手术，产妇在手术后6～8个星期可以恢复。一般来说，进行剖宫产的母亲比顺产的母亲需要在医院多护理几天才能回家。剖宫产术后护理受到格外关注。如何做好剖宫产术后护理呢?现简单总结以下几点。
1 注意阴道出血
剖宫产子宫出血较多，应不时看一下阴道出血量，如超过月经量，应通知医生，及时采取止血措施。并做好术后生命体征监测。并坚持补液，防止血液浓缩、血栓形成。产妇在手术中出血量多，血液浓缩、加之孕期血液呈高凝状，故易形成血栓，诱发肺栓塞，导致猝死。术后3天内常输液，补足水分，纠正脱水状态也是非常必要的。
2 及时排尿
留置导尿管一般手术后24 h拔除，拔除后3～4 h应及时排尿。卧床解不出，应起床去厕所，再不能解出者，应采取热敷，听水声等方法刺激膀胱促使排尿。
3 母乳喂养指导
对产妇应做好母乳喂养宣传，消除心理上的负担及对母乳喂养影响身材之类的偏见，及早的进行母乳喂养，不仅可以增进母子感情，并能促使子宫收缩，减少出血。
4 及早活动
适当的活动也可以帮助子宫收缩，促进伤口愈合，防止肠黏连。手术时腹腔打开，使部分空气进入腹腔，而术后活动少，肠蠕动减弱，因此容易发生肠胀气和黏连。所以产妇麻醉消失后，要进行适当的肌体活动。早下床活动，能增加肠蠕动，促进肛门排气，防止肠黏连及血栓形成。经过活动，使子宫收缩，利于伤口愈合。活动也能够使产妇更快开始进食，增加泌乳量。
5 保持伤口的清洁干燥，防止伤口感染
发痒时不能用手抓，以免伤口感染化脓。如果发现伤口有红肿热痛的感染化脓表现，应及时诊治。咳嗽、恶心呕吐时应压住伤口两侧，防止缝线断裂腹部伤口裂开。
6 注意饮食营养
术后产妇要进行母乳喂养，更应注意饮食。在医生指导下进食，开始吃些容易消化的食物，比如：粥，鸡蛋汤等。在排气前不能吃甜食、牛奶、豆制品等产气多的食物;排气之后要吃营养丰富的食品新鲜蔬菜及水果。
[关键词] 剖宫产;心理支持;交流技巧
[中图分类号] R473.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-246-01
近几年,随着剖宫产适应证的放宽,我院剖宫产率逐年上升,由于大多数产妇对手术都存在着不同程度的焦虑、恐惧心理。手术室护士在手术未开始之前可以简单介绍手术的麻醉方法、手术方式、所需时间、术中的合作,以合理的解释、善意的劝导、真诚的抚慰来解除产妇接受手术紧张、焦虑情绪。
1 了解产妇的心理需求
选取我科2009年1～12月行剖宫产术的产妇567例,其中,因“社会因素”手术的156例,有手术指征213例,急诊198例;年龄最小16岁,最大43岁,平均29.5岁;平均住院天数6～7 d。通过以上调查发现,27%的产妇担心疼痛,37%关心手术医生及麻醉效果,34%关心手术的温度及婴儿的健康。由于大部分产妇面对手术的种种担心、恐惧,面对陌生环境,医护人员表现情绪低落、沉默不言,因此,要细致耐心地给产妇解释。
2 术前对产妇进行心理、语言支持
语言作为人类最重要的交往方式,是信息传递最强有力的手段。它可以直接及时地交流信息,沟通情感,收效快。因此,在给产妇解释过程中要使用通俗、简单的语言表达,针对术后害怕疼痛,可以给产妇介绍目前我科开展的电子镇痛泵。可以介绍手术需要的时间及注意事项,产科患者为什么留置导尿[1],术前要肌内注射针剂,为什么会出现口干等。在整个手术过程中可以与其交谈,这样使产妇有安全、信任感,以最好的心理接受手术。
3 产妇担心疼痛
手术是在在麻醉充分准备、安全无痛的情况下进行的。另外,在进行麻醉操作之前,要协助麻醉师摆。产妇面对陌生的环境会产生紧张恐惧的心理,我们要耐心解释为什么要用这样的,选择这样的麻醉有什么优点,现在我科大部分是用腰硬联合麻醉,产妇出现一过性血压下降,出现呕吐,可将手术床左倾15°～30°。适当加快输液速度,预防血压下降[2],它有两个好处:肌松效果好;需要术后安装电子镇痛泵椎管内给药。因为术后2～3 d伤口疼痛,在患者经济可以承担的情况下,建议采用电子镇痛泵,可以减少术后疼痛[3]。
4 产妇关心主刀医生及手术效果
剖宫产一般是在产妇衰竭[4]、胎儿低氧或术前准备不充分的情况下进行,对母婴有一定的危险性。因此,产妇希望知名医生给自己做手术。很多产妇都不同程度地关心切口的大小、术后的愈合情况,关心术后会不会有瘢痕、剖出的胎儿有无外观畸形等。
5 产妇担心室内温度
按规定应保持在22～26℃,湿度60%。当进行皮肤消毒时,人体的体温会有不同程度的散失,这时要提高室内温度。手术过程中由于产妇被羊水渗湿、术中出血、输液,产妇均有不同程度的寒战,此时更应调节室内温度。另外,输液可以使用液体加温器控制。
6 医护人员应掌握与产妇的交流技巧
在与产妇交流过程中,有时遇到产妇提出的问题,无法及时、正确地回答,这时就要请教比较有经验的给解释,不恰当的解释会加重患者的心理负担[5]。为了掌握交流技巧,提高语言表达能力,平时抓紧各方面的知识训练,模拟患者的心理问题,寻找最佳语言表达。在与患者交谈时要做到:仪表端庄,语气态度温和,视线角度合适,回答问题恰当,掌握交流技巧,取得患者信任[6]。在不断实践的基础上,提高交流技巧。因此,我们要注意沟通与交流,注意语言的艺术,从言行上尊重、情感上支持、生理上关心产妇。
[参考文献]
[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:389-390.
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[5]黄凤霞.剖宫产术的护理体会[J].中国现代药物应用,2009,14(3):177-178.
【关键词】 剖宫产；自然分娩；住院费用
近年来，我国剖宫产率呈现逐年上升趋势，这种现象不仅造成产科医疗费用增长，而且对妇女、儿童的健康状况也带来一定的影响，本文通过对2003~2010年在A院分娩产妇不同分娩方式的住院费用进行了统计分析，旨在为医疗管理工作和提高产科质量等有关政策的制定提供有用信息，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 资料来源 选择A医院2003~2010年病案统计住院分娩病历10287例。
1.2 统计方法 统计分娩产妇住院总费用、平均住院天数，并对产妇住院期间药费、手术费、检查费、床位费等费用进行统计，分析不同分娩方式的总费用、费用构成及其变化趋势。
2 结果
2.1 剖宫产率 剖宫产率逐年增长，剖宫产人数为5570例，平均剖宫产率为54.15%，各年剖宫产情况见表1：
表1 2003~2010年A医院自然分娩与剖宫产数统计表
2.2 自然分娩平均住院天数及住院费用 2003~2010年A医院住院自然分娩产妇平均住院天数逐年稳定增加，平均住院费用也呈上升趋势，其中手术费异常波动为单胎顺产接生与双胎顺产接生手术费差异所致。见表2：
表2 2003~2010年自然分娩平均住院费用构成表
2.3 剖宫产平均住院天数及住院费用 2003~2010年A医院住院剖宫产产妇平均住院天数逐年稳定增加，平均住院费用也呈上升趋势，其中手术费用异常波动为单纯剖宫产术与患有子宫肌瘤等疾病妊娠患者手术费用的差异所致，见表3：
表3 2003~2010年剖宫产平均住院费用构成表
2.4 不同分娩方式住院费用比较分析 A院6年中剖宫产产妇平均住院天数为5.95天，比自然阴道分娩多2.49天。剖宫产日平均住院费用为476.94元，平均住院费每日比自然分娩多133.17元。
3 讨论
3.1 加强产科建设 提高产科医疗质量，为孕产妇提供安全经济有效的分娩技术服务，合理掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是当前产科工作及控制分娩费用的一个重要课题。本结果显示，随着分娩产妇剖宫产率由2003年的32.19%上升到2010年的54.15%，孕产妇的住院费用呈递增的趋势，据学者指出，过高的剖宫产使围产儿的病死率上升，剖宫产新生儿湿肺发生率为8%，但是经阴道自然分娩的新生儿湿肺的发生率仅为1%[1]。同时，剖宫产妇所承受的麻醉意外、大出血可达5%-6%，感染率达3.6%-8.1%，且5 年内并发症如盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等远远高于自然分娩者[2]。故医务工作者有责任对孕产妇而实施人性化服务，采取合理的分娩方式，合理降低剖宫产率，为妇婴健康服务。
3.2 降低剖宫产率 剖宫产分娩费用比自然分娩的费用高，从减轻患者负担来计，医疗卫生部门应通过加强孕产妇产前、产时和产后的保健服务，积极开展高危孕产妇管理工作，加强孕产妇围生期的生理保健及宣教指导，提高经阴道分娩助产等手段的产科医疗水平，积极降低剖宫产率，从而有效地控制医疗费用的增长。
参考文献