时间：2022-11-23 20:40:26
关键词：循证医学;中医针灸;临床研究;探究分析
循证医学兴起于20世纪90年代，是西医临床发展过程中总结出的新兴学科，它主要强调任何临床实践与医疗决断，都需要建立在科学严谨的数据之上，否则所进行的临床治疗是不予承认的[1]。具体的说，它所传达的核心思想就是要准确慎重的选取最新的医学研究证据，并且还要结合医护人员的个人工作经验与专业技能，同时从患者的角度出发，尽量在临床治疗中满足其需求与愿望，这样的临床治疗才具有最佳效果。因此，中医针灸要想与国际接轨，要想充分发挥其临床价值，就需要在循证医学模式的指导下，开展临床研究工作，就目前的研究现状来看，进展与结果仍稍欠火候，本组探究则是通过对针灸临床研究现状进行分析与总结，以期寻找到循证医学模式下针灸临床研究的最佳方法，以此提高中医针灸的临床价值[2]。回顾相关资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集整理有关中医针灸临床研究的期刊论文，并以循证医学模式为筛选标准，从中选出具有研究价值的论文30篇，其中18篇随机对照试验论文，12篇半随机对照试验论文;其次结合我院进行的针灸临床研究案例，以循证医学为指导，总结其研究价值与结果。
1.2方法 将选取的30篇研究论文，进行仔细阅读与分析，总结其循证医学研究模式、研究中所使用的评价体系与相应标准、分析研究存在的不足之处以及研究结果对针灸临床应用的影响等[3]。并且根据我院进行的针灸临床研究，比对临床研究中出现的共性问题，结合循证医学的核心思想与具体模式，改进针灸临床研究方法，并在实践中检验研究方法的可行性。
2 结果
笔者通过翻阅分析所筛选出的针灸临床研究论文，发现多数研究论文存在以下几点问题：①随机方法的选用。笔者选取的研究论文中，有18篇随机对照试验论文，但其中有10篇论文在随机方法的选用上存在问题，对所使用的随机选取描述不清，有些甚至前后混淆，这则缺乏科学性，大大降低了针灸临床研究的可信度。②盲法的使用。针灸临床研究由于自身的独特性，在临床上无法做到双盲，但是这并不意味着在研究时可以将其弃之不用，选取的资d的界定。对于临床研究而言，制定科学严谨的诊断、纳入、排除以及疗效评定标准是研究成败的关键所在，本组资料中，有7篇论文在标准的界定上存在不足，所使用的标准较为落后，而且也不是被学界所公认的金标准，因此大大降低了试验结果的准确性。④试验中的不足。进行针灸研究时，没有对各组间基线情况进行有效描述，而且配置比例存在缺陷，有失研究的科学性与严谨性;同时选用的统计学处理软件不当，无法准确对相关数据进行处理与归纳，进而对研究质量产生影响。而这些问题的存在，就严重阻滞了中医针灸晋级主流医学的脚步，使得中医针灸的临床施用步履维艰。
3 讨论
中医针灸学是我国中医文化的精华所在，而且经过五千余年的文化传承仍然熠熠生辉，其自然具有极高的临床治疗效果。不过就针灸学的局限性来看，在临床治疗中仍然是过于依赖医护人员的知识积累与个人经验，这在一定程度上就加大了针灸临床研究的困难程度。目前，学界进行临床研究的主要原则有随机原则、对照原则以及双盲原则，而且同质性随机对照研究所取得的临床研究效果可以说是最佳的论证依据[4]。特别是在循证医学不断兴起的过程中，它为临床研究提供了有效方法，显著促进了临床研究进程的发展。基于此，如何在循证医学模式下开展中医针灸临床研究就成为中医学者亟待解决的问题。
就目前循证医学在中医针灸临床研究的现状来看，虽然存在着一些问题，但大体的走向是正确与有效的。尤其是基于论证证据理论而建立的Cochrane评价系统，可以说是最为严格的临床研究评价系统，这对于保证中医针灸临床研究论文的质量有很大帮助，而且我国中医学者也逐渐认识到针灸临床研究的重要性，并在实践研究中不断总结临床研究的方法，以期提高研究价值与效率[5]。比如有些学者结合针灸临床研究比对了实用性随机对照试验与解释性随机对照试验的研究效率，发现解释性随机对照试验在药物研究领域具有较好的效果，而临床针灸属于实践医学，所以实用性随机对照试验的研究效果更为显著;再比如有些学者从循证医学角度分析了针灸临床研究中的安慰针的设计与使用方法，并且建议将评价标准进行更改，以此保证针灸疗法的长效发展;而且有些学者在针灸临床研究中比对了均匀设计的功效，如研究针刺手法量化、穴位选取与配伍等[6]。
笔者认为，中医针灸疗效的相应证据，多数来源于古籍与名家经验，要是从循证医学的角度上分析，多数是不予承认的，自然也无法步入主流医学界，因此需要借助循证医学模式对其临床效果进行再次评价与研究。鉴于上述国内的中医针灸临床研究现状，以及结合笔者多年临床研究的宝贵经验，提出以下几点建议：首先要结合循证医学与临床病学的研究原则，着重提高实用性随机对照试验的设计质量，可以进行多院联合的协作模式，扩大研究样本的容量与真实性[7];其次要结合针灸临床的独特特点，对临床研究方法进行探索与更新，比如临床诊断标准与评价标准，应该适时进行修改，如果依照传统的随机对照试验的诊断标准，会造成针灸临床研究的时效性，因为中医辨证论治的原则与特点同西医诊断标准存在误差，一旦严格按照既定标准进行研究，很多针灸临床研究结果会被认定为无效，因此可以在调整相关标准的同时，大力推广进行实用性随机对照试验，将影响针灸疗效的手法治疗、选穴手法、入针力度等作为分析针灸疗效的一个细节，来进行针灸临床研究;最后要严格选用经过循证医学论证的针灸疗法进行临床研究，也就是建立科学研究的针灸临床治疗，比如针灸临床治疗中存在的一些经验方法与经验穴位，需要进行证据评价后予以进行研究施用。我院根据国家中药管理局编制的几种针灸临床研究指南，相继开展了贝尔面瘫、抑郁、偏头痛以及中风假性球针灸临床研究，并在循证医学的指导下，取得了较好的临床研究效果。采用Cochrane评价系统进行相关临床研究的验证，均得到较好额评价[8]。
综上，要想做好针灸临床研究工作，就需要准确把握针灸的临床特点，有机的将循证医学模式作为研究指导，结合循证医学的理念与研究方法，逐步完善针灸临床研究方法。切勿盲目的进行临床研究，只有将二者进行有效融合才能提高临床研究效果，并促进中医针灸的发展。
参考文献：
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［摘 要］ 从针灸文献综述与系统评价的联系与区别、开展针灸文献系统评价的重要意义、开展针灸文献系统评价面临的问题及对策、开展针灸文献系统评价的可行性四个方面为针灸工作者简介了系统评价的概念、大概方法以及对临床的指导意义。
［主题词］ 中医药学文献；针灸学
SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin
，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，
TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，
China）［Abstract］
Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat
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fromthefollowingfouraspects，
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ature，
feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera
ture．
［Keywords］ MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience
系统评价是建立在临床流行病学和循证医学基础上的研究方法。20世纪70年代以来，发达国家医学界越来越重视这一项工作在临床医学科研中的作用。系统评价是在阅读和分析大量文献基础上，对某个问题的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但主要是对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系统方法，综合原始研究报告的数据和定性分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性并准确地作出结论（有效、无效、进一步研究）。系统评价的成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。在国内，中医针灸临床研究文献的系统评价还处于空白状态，但随着循证医学观念的渗入，已有研究者开始做中医针灸文献的系统评价工作。
1 针灸文献综述与系统评价的联系与区别
针灸文献综述与系统评价的研究对象都是文献，都是在阅读和分析大量文献基础上，对某个研究问题在某一研究时期内的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但它们在以下方面有所不同。①在原始资料的收集方面，文献综述偏重于全面，无论是随机对照或非随机对照试验以及个案、经验介绍，只要涉及所观察的问题，都纳入到研究对象中，极少考虑文章所反映的研究质量。而系统评价是在对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCTs）进行研究。②在分析方面，文献综述没有通过定量方法来综合数据而是凭综述者的主观判断。而系统评价采用系统方法，如Meta分析，综合原始研究报告的数据并定性分析。③当发现相同的几个研究具有不同结果时，文献综述者往往主观加以选择或摒弃，或无所适从，或罗列不同的结论。而系统评价者对不同研究结果应用特定的统计方法定量地进行Meta分析，较准确地作出结论。可见，虽然文献综述和系统评价所包含的信息量都很大，对于许多临床医生，不用耗费大量精力，在不同的信息载体上去翻阅浩瀚的资料，可依赖它获取信息，但是，系统评价比描述性综述具有更科学的内核，其可信度更高。
2 开展针灸文献系统评价的重要意义
针灸疗法对很多疾病临床疗效确切，但由于在临床研究上对方法学的应用不够重视，缺乏高质量的临床研究依据，所以未被世界充分承认和利用，甚至未被国内的西医工作者普遍承认和利用，导致目前针灸治疗的病种越来越局限。随着循证医学观念的渗入，人们会更加信赖有科学依据的结论。文献的系统评价是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，其结论证据性最强。开展针灸文献的系统评价对针灸学的发展是一个挑战，也是一个极好的机遇。开展针灸文献的系统评价有以下意义：①全面了解针灸临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估。②为进一步开展针灸临床研究在方法学上提出指导性意见。③对针灸或针药结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策。④有利于针灸医学与国际接轨，促进针灸医学走向世界。
3 开展针灸文献系统评价面临的问题及对策
循证医学／系统评价的关键在于“证据”的真实可靠程度及“证据”的重要性。如果用于系统性评述的原始材料―――已发表和未发表的研究论文质量较差，证据的可靠程度较低，则系统性评述的结果将会产生很大的偏倚，甚至得出错误的结论，使循证医学成为“无米之炊”。针灸研究的论文，包括在全国有较大影响的针灸学术期刊上发表的论文，普遍存在采用严格的随机对照临床试验（RCT）方法进行的临床研究论文所占比例很少的问题。1990年，荷兰作者Riet等对从1963～1989年的有关针刺治疗慢性疼痛的文献进行了Meta分析，未能从英文版中医杂志找到适合分析的文章，因为该杂志关于这方面的论文均为病例组报告。因此，进行针灸的系统评价研究，在强调科研人员科学道德的同时，还要在临床科研人员，包括针灸杂志的编辑人员中开展循证医学、临床流行病学方法的培训，提高针灸研究人员的科研素质，以提高针灸研究论文的质量和水平。在有条件的单位，对一些针灸常见病、疑难病进行高质量的随机对照试验。
4 开展针灸文献系统评价的可行性
华西医科大学吴滨等对《中国针灸》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》、《针刺研究》这四种国内最主要的针灸杂志进行手检发现，近5年来，随着世界卫生组织西太区办事处组织专家制定的《针灸临床研究指南》的宣传推广，针灸临床研究的质量已明显提高，RCTs的比例也逐渐提高。特别是针灸治疗疗效较好的一些疑难病，如中风，有相当多的文章质量很高。一些科研条件较好、人员素质较高的医学院校也开始对针灸临床的常见病开展高质量的随机对照试验。这为系统评价提供了有利的条件。另外，我国在卫生部的领导下，于1997年8月在华西医科大学开始筹建循证医学／Cochrane中心，于1999年3月被国际Cochrane中心正式批准，中国循证医学／Cochrane中心成为世界上第13个中心。这也为循证医学知识和临床流行病学知识的普及，提高针灸研究人员的科研素质，创造了有利条件。
关键词： 针灸疗法;急症;发展策略
1 历史回顾
1.1 适应症
《内经》所载病症中,针灸治疗急症达30多种。明代,《神应经》所载针灸治疗的病症中,急症约占2/3。杨继洲在总结临证经验的基础上立针灸治证89种[1],基本上概括了针灸治疗的急性病种。清代医家对一些急性温热病证逐步采用针灸治疗,并获得较好的效果,如瘟疫“热入血室,发黄,身如烟薰,目如金色,口燥而热结,砭刺曲池出恶血,或用锋针刺肘中曲泽之大络,使邪毒随恶血出,极效”[2]。一些历代记载多属不治的凶险重症逐渐使之成为可治,如疔疮走黄“毒气内攻,走黄不住,疮必塌陷,按经寻之,有一芒刺直竖,乃是疔苗,急用针刺出恶血。即在刺处,用艾灸三壮,以宣余毒”[2]。杜氏等[3]运用文献研究方法对《中国生物医学光盘数据库》1978-2005年的针灸临床疗效观察类论文报道的病症按系统进行分析,归纳出16类针灸病谱461种,其中急症占26%,病种涉及内、外、儿、妇、五官各科。
1.2 用具
生产力发展自然而然推动了针灸器具的革新,针灸治疗急症的方式也随之多样化。针具由粗到细,由砭石、竹针、骨针到金属制作的九针,再到目前普遍运用的不锈钢针,逐步精巧细微。灸材则从单纯用艾叶到掺入硫磺、雄黄、麝香等材料,继而衍生出硫磺灸、桑枝灸、药锭灸等灸法。相应地,针灸技术方法也由简到繁,以便适应临床的发展。晋·葛洪《肘后备急方》是我国论述危重急症治疗的较早专著,其中隔蒜、隔盐等隔物灸法治疗痈疽、犬咬伤等病症很受后世医家推崇。元·危亦林《世医得效方》中记载产后小便不通、腹胀如鼓,用隔盐灸。明代出现的艾卷灸如太乙神针、雷火神针等常用于急症治疗,因其热力和施灸时间可以调节,一直沿用至今。近现代为了适应急症的救治特点,临床工作者结合现代科技成果对传统针灸技术进行改革和创新,丰富了传统针灸方法,如李氏等[4]运用红外温针配合超微粉碎麻术散治疗痛风;边氏[5]采用针刺配合微波治疗仪治疗急性乳腺炎初期;孙氏等[6]采用电针加水针和耳针治疗急性卡他性中耳炎等。
1.3 手法
《内经》、《难经》中有大量论述针刺手法和操作技术的篇幅,奠定了针刺手法的基础,为后世进行手法变革提供了依据。金元明时期是针刺手法的昌盛阶段。窦汉卿提倡寒热补泻、手指补泻以及十四字手法;泉石心《金针赋》倡“治病八法”和“飞经走气”四法,这些对提高急症针刺疗效极具意义。杨继洲《针灸大成》中的“十二字针法”和“下手八法”是对单式手法的归纳总结。杨氏对针刺轻重和补泻手法的关系也颇有研究,他分析针刺人中等穴对中风不省人事无效的情况后认为：“针力不到,补泻不明,气血错乱,或去针速,故不效也。”在急症应用中,针灸手法多为泻法,或以泻法为主兼用补法,如透天凉适用于“风痰壅盛、中风、癫狂、疟疾等一切热症”,龙虎交腾法能“治损逆赤眼,痈肿初起”等。清代医家对刺灸之法也有所发挥,如用刺血法治疗急痧将死。
灸治急症方面,则出现了适宜于急性痈毒的黄蜡灸、豆豉饼灸、鸡子灸等法[1]。张景岳在灸治急症的壮数上也提出“灸者必令火气直达毒处,不可拘定壮数”,如能“前后相催,其效尤速”。当代针灸学家石学敏院士率先在针灸界提出了“针刺手法量学”。他结合自己多年的临床经验和通过严谨的实验研究,提出将针刺作用力方向、大小、施术时间及两次针刺间隔时间作为针刺手法量学的四大要素,使针刺疗法更具有规范性、可重复性和可操作性。
1.4 理论研究
宋代窦材提出灸可扶阳保本,认为人以阳气为本,灸治可资生阳气,从理论上初步说明了灸法防急症的机制。金元时期,各派医家在运用刺血疗法治疗急症的同时对其机理也进行了探讨。李东垣和朱丹溪主张“刺血祛瘀”;刘河间主张“刺血清热”;张从正主张“刺血解表”。另外,这一时期灸治热证的提出和运用也打破了张仲景“三阴宜灸”的传统理法。刘完素以灸百会、大椎治疗发热;刘河间亦明确主张灸能泻热,可治疗急性发热病症等。明代李梴首先对灸治机理作出较全面概括,而张景岳说得更为明确：“凡用灸者,所以散寒邪,除阴毒,开郁破滞,助气回阳,火力若到,功非浅鲜”,假如“痈疽为患,无非血气壅滞,留结不行之所致,凡大结大滞者,最不易散,必欲散之,非籍火力不能速也”。然而,由于客观条件的限制,前人对针灸治疗急症机理的探讨终究比较笼统。随着科技发展的日新月异,科研工作者们借助现代技术手段,通过实验研究,从生理学、生物化学、免疫学、微生物学、生物物理学等角度对针灸治疗急症的机理进行探索,使其研究逐渐向纵深发展。大样本、多中心对照观察成为现代针灸治疗急症证实疗效的主要手段。王氏等[7]对来自3个中心共276例产妇进行临床观察,结果在静脉滴注催产素的基础上加电针合谷对子宫收缩乏力的总有效率为97.1%;蔡氏等[8]通过对200例支气管哮喘急性发作期患者进行了临床观察,发现针刺“清喘”穴能显著改善支气管哮喘患者的喘息症状,且起效快;许氏等[9]观察了80例房颤及房扑患者复律情况及安全性,结果表明,针刺是一种快速转复阵发性房颤、房扑的安全、有效疗法。
2 发展策略
2.1 构建新的急症针灸理论体系
由于针灸学一直未能突破传统理论框架的束缚,以致有关急症针灸的主要理论研究还停留在传统针灸经络理论层面。虽然近年来关于针灸治疗急症的机理研究迅速增加,但总体上看却过细、过杂,对宏观的、关键问题的理论研究较少。尽管历代医家经验是宝贵的,但随着实践的发展,越来越多的临床现象不能用已有的理论解释时,就需要广大研究者大胆地进行理论创新以适应现代针灸治疗急症的发展。
2.2 推动针灸治疗急症的标准化、规范化进程
大量临床实践和实验研究已肯定了针灸对多种急性病症的有效性、安全性。但为何针灸至今还未被列入急症的常规治疗措施呢?根结就在于其治疗缺乏相关标准和规范。针灸学独特的理论体系、特殊的人文背景、个体化的治疗方案、施术者的技术水平和流派等因素,导致针灸治疗急症的规范化研究面临一系列特殊问题。因此,有必要建立统一的取穴标准和诊断标准(包括西医诊断标准和中医诊断及辨证分型标准);制定基本固定的针灸处方(含相对稳定的加减);采用相对固定的针灸方法。
2.3 合理、大胆地推广针灸治疗急症的临床运用
随着国家对公民医疗投入的加大和行业内部的整治,选择最有利于患者的治疗方法是大势所趋。针灸在治疗急症中表现出的简、便、效、廉等也成为其未来得到推广应用的优势。为此,医疗系统应加大相关从业者急症针灸的培训,培养具有针灸科研、临床能力的综合性中医急诊人才,及时地将科研成果反馈到临床上,采用高新技术开发新一代的针灸器械。
【摘要】本文收集整理现今关于针灸取穴的相关文献，并从古代医著、各个历史阶段、某些流派或个人经验、某些病证、某个穴位、结合近现代医学研究等六个方面进行归纳分析，提出展望。
【关键词】取穴 研究方法 综述
针灸取穴正确与否与临床疗效密切相关，现今针灸取穴的相关研究文献数量众多，角度多样，现将近年来的取穴研究方法归纳概述如下：
1 研究方法
1.1 从古代医著提取取穴规律: 陈峰、俞中元、盛燮荪［1］系统分析《内经》，认为阴阳五行学说和脏腑经络理论作为针灸腧穴配伍伍理论的基础，使得腧穴配伍理论已经具备了较为完整的体系，形成一系列的腧穴配伍方法和常见病的治疗处方和治疗方案。张胜春、赵京生［2］分析《 甲乙经》处方用穴特点，认为病变部位的局部取穴及循经取穴是《甲乙经》中临证选穴的主要规律，并重视特定穴的应用，临床辨证分类细致，强调辨证选穴。曹敏，柯长鸿［3］说到《针灸大成》辨证取穴给后人提供极为珍贵的范例：如循经取穴（阴经或阳经取穴、同名经取穴、表里经取穴）、临证取穴（脏病取门海俞募穴、经络滞选原络交会穴、调整整体用八脉交会穴）、经验效穴与奇穴。
1.2 从各个历史阶段去归纳分析: 裴景春，冯起国，郑利岩等分别按等东汉以前、晋隋唐、宋金元、明清等历史阶段对针灸处方配穴原则及规律进行探讨，得出从春秋战国至东汉时期［4］，针灸处方及其理论由萌芽到形成，晋隋唐时期［5］就是对针灸处方理论不断充实和积累的时期，宋金元时期［6］是针灸处方配穴理论不断发展和处方大量积累的时期，明清时期［7］是针灸处方及其理论成熟完善时期。
1.3 从某些流派或个人经验去探讨: 韩培海等［8］在临床中应用最佳时间针灸法治疗各种痛症，屡有奇效，并认为按时开穴仍需运用中医四诊八纲、脏腑、经络进行辨证论治，才能补虚泻实、调和气血、平衡阴阳。尤亚芳［9］应用平衡一针疗法的腰痛穴治疗急性腰扭伤，证实腰痛穴有调节神经、活血化瘀、消炎止痛功效。裴改杜［10］运用全息取穴治疗急性腰扭伤185例，结果表明此疗法具有取穴少、方便、准确、安全、高等效等优点。王文远等［11］讲到到陆瘦燕在认为经络学说实为针灸学术的主要理论体系，针灸时先明辨疾病所在何部，属何藏何经，有了病所和经络联系的概念后才能处方配穴。
1.4 从某些病证去研究: 王［12］研究了近10年来针灸治疗心绞痛的取穴规律，针灸治疗心纹痛的选穴规律为以心相关的特定穴为主，强调多种特定穴的配合使用，配穴以辨证选穴为主。苏莉，邓柏颖［13］发现针灸治疗痛经所选经脉集中在冲、任脉、足太阴脾经和足太阳膀胱经，发现述“经络”者少，遵循“经脉所过，主治所及” 的针灸治疗基本原则者更少。
1.5 从单个穴位去研究: 宋贵喜［14］针刺合谷穴并结合运动针法治疗腰部胀痛症18例，运用全息疗法，斜透第2掌骨腰点，获显效。夏晓菊［15］选用循行于疼痛部位之经脉的郄穴，采用针刺疼痛部位循行经脉之对侧的郄穴之巨刺法，并配合运动针刺疗法，单用郄穴治疗痛证251例收到较好的临床效果。
1.6 不同取穴方法之间比较分析 : 张利芳［16］以平衡针治疗组和针刺传统为主作对照，结果第1、第2疗程治疗后，平衡针灸治疗组疼痛消失患者也明显多于传统针灸治疗组。 李以松等［17］针刺治疗66例急性踝关节扭伤患者，治疗组为远端取穴加局部压痛点针刺，远端取穴不刺激局部作疗效对照，比较两组治疗前后的评价指标，探讨局部选穴与远端选穴之间的关系。曾奕、常英［18］以子午流注纳甲法治疗血管性头痛45例与循经取穴治疗4l例对照，有显著性差异(P
1.7 结合近现代医学研究成果探究: 刘晶，陈少宗［19］认为传统针灸学以神经节段理论为指导，根据已有的研究和经验，针刺镇痛的取穴原则、规律与现代针灸学的取穴原则、规律应当是一致的，即应遵循神经节段理论。王佩，王少荣［20］谈到近四十年来，在中国的针灸、针刺麻醉的临床实践和实验研究的大量事实表明，循经取穴并不是唯一的和普遍适用的取穴原则。根据神经节段理论，分析了《针灸大成》 所记载的经穴主治病症与神经节段的关系，认为按神经节段取穴的规律，在针灸临床实践中从古至今一直起着支配性的作用。
2 小结
目前国内有对痛证取穴规律的文献研究数量众多，其研究角度多从某一流派、某一历史著作、某一历史阶段或是个人临床经验等去研究，内容广泛，涉及到临床和理论研究的各个方面，但不难看出现今的研究在某些治法如远近结合、辨证取穴等重复较多，且缺乏创新及大的借鉴意义，较少注意取穴规律演变方面的整体把握和其背后理论背景的探讨，而从经络方面论治指导临床工作力度显不够，这些都是今后有待进一步研究的方向。
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【关键词】 针灸 医学史 文献 综述
近五年来关于针灸医学史的研究，涉及针灸的经络、腧穴、针灸的技法、针灸的处方与取穴、针灸的临床、针灸的医家、针灸的医籍、针灸的教育、针灸的中外交流等方面，其中以腧穴、灸法、处方与取穴、临床、医家、医籍研究比较多。通过这些研究，可以勾划出 目前 国内针灸医学史的研究方向与水平。
经络与腧穴方面的研究
这几年来，一些研究探讨了经络与腧穴的起源、 发展 过程。曹铁军等探讨了经络及腧穴起源及其意义［1］，华萍等归纳、 总结 经络研究的各个流派［2］，常小荣等论述了腧穴学的 历史 发展过程［3］，谭奇纹对汉代以及汉代以前经络腧穴文献进行全面系统考证［4］，黄龙祥研究了腧穴主治的演变［5］，刘立公等对古代文献中三焦经及其腧穴主治进行统计［6］，崔孟镐选取腧穴 理论 组成部分之一脏腑俞募穴的 内容 进行研究［7］、黄思琴等对古代文献中百会穴的记载进行研究［8］。
在针灸铜人方面，黄龙祥对东京国立博物馆针灸铜人的外形特征、经穴数量、穴名书写特征、经穴归经以及经穴定位特点等方面进行了系统的考察［9］，黄龙祥等还在系统考察明代正统铜人沿革的基础上，确认了现藏于俄罗斯圣·彼得堡国立艾尔米塔什博物馆的针灸铜人为明正统铜人，同时确认正统铜人的性质是仿宋天圣铜人，可视为宋代国家针灸经穴标准《铜人腧穴针灸图经》文本的权威解释［10］。
针灸技法与取穴方面的研究
针灸技法的研究主要是在灸法方面。于赓哲对唐宋民间医疗活动中灸疗法的浮沉作了的 时代 背景 分析 ［11］，杨威等总结出清朝灸疗的发展状况、分析了清代灸疗的发展特点［12］，箱?大昭通过日本灸法历史资料的回顾以及 现代 灸法文献的研究，系统地展示日本灸法的发展历史、源流以及演变过程［13］。田纪钧总结了刃针疗法的历史渊源［14］。
黄涛研究了古代文化因素对针灸选穴的 影响 ，并且还分析针灸方的演变及选穴 规律 ［15～16］，杨兆民探索了古今针药并用的源流［17］，樊旭通过对古今针灸 治疗 泄泻病的文献的整理及分析研究后总结出针灸治疗泄泻病的常用处方及配穴规［18］，张瑞峰等研究了古代针灸防治“中风”处方规律［19］，富作平通过对古今文献的分析及研究，总结出针灸治疗中风病的高频次处方［20］，郭向军等总结出针灸治疗哮喘病的主要穴位、归纳出哮喘病针灸常用处方及其配穴原则与规律［21］。
针灸治疗疾病史
针灸治疗疾病史方面主要集中在内科疾病方面，比较突出的研究是上海市针灸经络研究所刘立公等人运用 计算 机对多种古医籍中使用针灸 方法 治疗各科疾病的内容进行统计方面。刘立公等对古医籍所载有关针灸治疗消渴、瘟疫内容进行整理研究［22～23］，王妮探讨了哮喘病的针灸防治规律、以及各种方法和临床证型之间的选穴配穴规律项等［24］，王全林分析归纳了宋代针灸补肾法的基本特点［25］，李永宸等总结了岭南医家采用针灸治疗鼠疫、霍乱的经验［26］。在外科方面，刘立公研究?瘕积聚、瘤核赘突的古代针灸治疗特点［27～28］，李云等总结了古代针灸歌赋治疗痛证的特色［29］。五官病方面，韩红探讨了五官病针灸用穴的技法［30］。另外，王宇恒等从历代文献中对针灸疗法禁忌症的论述进行整理［31］，李戎分析针灸“人神禁忌”学说中的“尻神”辨误［32］，贺小英评述针灸时间疗法的发展历史及现代临床运用［33］。赵诚基还探讨了古代医家创立针灸“治未病”方法的学术思想、理论基础、以及探索针灸“治未病”规律［34］，武晓冬等探讨了古代针灸文献中有关症候群鉴别方法［35］。
医家与医籍方面
对针灸医家的研究大部分是对古代医家的研究，对近、现代的医家研究相对较少。魏稼、王家骜、王红云分别研究了张仲景的针灸学说、针灸特色及其对针灸学的贡献［36～38］，黄晓菁、安贺军、曹中兵等分别研究了孙思邈的针灸学术成就、总结了孙思邈对外科灸法的贡献，及其对诸风病的治疗［39～41］，严善馀探讨了王国瑞对针灸学的贡献［40］，王千怀等总结了王执中对针灸临证方剂的贡献［43］，严善馀探讨了窦默针灸学术思想［44］，袁宜勤对徐凤的针刺调气说、治病八法说、子午流注针法说、灵龟飞腾八法说等针灸学说展开研究［45］，余雪琴、高希言等分别总结了杨继洲对灸法的贡献［46～47］，俞昌德等总结了楼英的针灸学术思想［48］，袁宜勤等探讨了吴昆的针灸学术思想［49］，赵欣纪等总结了近代医家陆瘦燕对针灸学术的贡献［50］。
与针灸相关的古籍研究除了经典著作如《内经》、《伤寒论》、《针灸甲乙经》外，对金元时期的《标幽赋》以及明代的针灸医籍的研究也比较多。李广钧、白云来、王小平、徐晖分别对《内经》中的经络学说、针灸的时间疗法、针灸调经原理、刺禁展开研究［51～54］，刘智斌、薛西林、贺君、訾明杰分别对《伤寒论》的针灸疗法、针灸 应用 特色、针灸的应用规律作了探讨［55～58］，李福芝、赵忠顺分别研究了《伤寒论》中针灸在六经病中应用、太阳病桂枝汤证针灸配穴特点［59～60］，顾一煌等分析《伤寒论》用灸规律［61］。李素云等对《黄帝明堂经》腧穴主治内容的构成特点进行分析 ［62］，王家骜等探讨了马王堆医书针灸学术成就［63］。张宝文、张胜春、纪军、李戎、刘建民分别研究了《针灸甲乙经》与《太素》互校内容、处方用穴特点、处方配穴的特点、禁针禁灸腧穴、妇科疾病的治疗［64～68］。 冯禾昌通过《太平圣惠方·针经》总结唐代针灸医学特点［69］，万文蓉、李万庆分别探讨《千金要方》哮喘选穴配方特点与针灸禁忌［70～71］，王天生等探讨了敦煌遗书《灸经图》治疗五劳七伤特点［72］。严善馀总结了王执中《针灸资生经》对针灸学的贡献［73］、任玉兰等探讨《铜人腧穴针灸图经》腧穴归经的方法及其对后世的影响［74］。周鹏等总结了《玉龙歌》的针刺治痛特色［75］。王雪苔对金代佚名氏《针经》进行考证［76］，苏春梅、杨俊生分别探讨了《标幽赋》的语言特点、对针灸的贡献、学术思想［77～79］，严善馀总结了《卫生宝鉴》针灸学术特点［80］，韩秀珍、邹敏分别研究了《针灸聚英》的学术思想及其对火针的贡献［81～82］，张芙蓉等对《琼瑶发明神书》成书年代及作者考进行考究［83］，金亚蓓探讨《奇经八脉考》对奇经理论的贡献［84］，肖元春对《针灸集书》进行了系统的文献整理研究［85］，王继等探讨杨继洲《针灸大成》四篇“策问”的学术价值［86］。刘立公等总结了张镜的《刺疔捷法》在临床上的经验［87］。武晓冬采用目录学、版本学、校勘学、文字学、音韵学、训诂学、考据学等传统的文献整理和史源学的研究方法，结合了计算机信息处理等手段，对《存真环中图》进行全面、高效的辑佚和考证［88］。另外，李相昌对朝鲜太医许任的《针灸经验方》进行研究［89］。
其他方面研究
1.针灸的通史或各时代的研究
针灸的通史研究方面，比较突出的是黄龙祥主编的《
29 李 云，查 炜.古代针灸歌赋论痛症［j］.黑龙江中医药， 2002，(6)：41.
30 韩 红.五官病针灸用穴技法五谈［j］.吉林中医药，2006，26 (4)：12.
英文名称：Journal of Clinical Acupuncture and Moxibustion
主管单位：黑龙江省教育厅
主办单位：黑龙江中医药大学
出版周期：月刊
出版地址：黑龙江省哈尔滨市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1005-0779
国内刊号：23-1354/R
邮发代号：14-177
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1984
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关键词：针灸学；PBL教学；案例教学
中图分类号：R2 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）14-0205-02
在医学教育国际化发展的框架下，现阶段社会对高质量医学人才的需求，意味着必须建立与培养高素质人才相适应的新教学模式。以问题为中心的教学法（PBL）和案例教学法都是近年来我国医学教育改革中涌现出的新型教学方法。针灸学既是由基础课学习到临床课学习的过渡，也是从医学理论学习到进行临床实践的桥梁，具有承上启下的特有的学科地位，将PBL与案例教学法有机结合引入针灸学教学，可将抽象、枯燥的理论知识变得形象、生动，由此可以激发学生的学习兴趣，有助于学生对知识的理解和掌握，培养学生的临床思维能力。本文对PBL结合案例教学法在针灸学教学中的应用进行探讨。
一、研究内容
1.案例教学法。案例教学法是一种具有启发性、实践性的教学法。20世纪初，哈佛大学创造了案例教学法。案例教学法改变了过去传统的“灌输式”理论教学模式，把真实的情景加以典型化处理，以学生为主体，通过引导学生对案例进行讨论分析，培养学生分析问题和解决问题的能力。针对传统的临床课程教学思路存在思维方式不协调、学习效率事倍功半的弊端，它的主要特征是重思考过程和培养解决问题的能力，而不重传授终极真理及前人经验。案例教学需要课前花费大量时间精心选取，撰写案例，课堂上对于案例的分析把握对教师都提出了更高要求。有效的案例教学应将案例的内容有机地贯穿于整个教学过程中，应用生动的案例教学法向学生全面系统地传授理论知识成为案例式教学成败的关键。在针灸学教学中实施案例教学法，不仅可以锻炼学生运用已学的中医基础等知识提升分析问题和解决问题的能力，还可以锻炼学生运用针灸知识诊疗疾病的能力，为学生临床实习和毕业后尽快适应针灸临床工作岗位打下坚实的基础。
2.PBL教学法。PBL教学即问题式学习（Problem based learning，PBL）教学，是20世纪60年代末美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首先提出的一种教学方法，在1988年西太平洋医学教育会议和世界医学教育会议上学者们提出了推广PBL法的倡议。目前它已成为国内外医科教育中较流行的教学法，而国内的针灸学相关课程上的应用已见报道，并且效果良好。《针灸学》课程体系结构主要包括上篇（经络腧穴）、中篇（刺灸法）、下篇（针灸治疗）三个部分。其中，经络腧穴理论是基础，刺灸法是临床治疗实践操作的手段，针灸治疗学是在理论和技能基础上的综合应用。综合本课程具有知识点多、实践性强、涉及面广等特点，适合采用PBL教学方法进行教学。而针对目前中医院校学生思维方式相对呆板、灵活性较差、解决临床实际问题的能力有待提高等现状，PBL教学模式正在因为需要而被引入。它对学生的思维大有启迪，而学生文献查证、归纳总结、逻辑推理、口头表达等能力也将在这个过程得到提升，对中医类本科学生针灸学教育将起巨大的促进作用。
3.PBL结合案例教学法在针灸学教学中的具体应用。针灸学是一门既与多门基础学科广泛交叉，又与临床学科紧密相联的学科，使得针灸学这门学科课程内容繁杂，与其他基础学科相比，针灸学具有开展PBL结合案例教学的良好基础。将PBL结合案例教学法引入针灸学教学，以问题为中心，以案例为主线，可将抽象、枯燥的理论知识变得形象、生动。教师将学生所需要掌握的理论知识融汇到一个典型生动的案例中，进而对案例进行分析、推理、判断，解决案例中提出的问题。通过这个启发式的教学过程可以激发学生的学习兴趣和求知欲望，有助于学生对知识的理解和掌握，通过理论联系实际有助于培养学生的临床思维能力。
二、PBL结合案例教学法的实施过程
1.结合教学大纲，精心筛选教学案例。在针灸学教学中，教师应结合教学大纲的要求，通过不同的途径，精心筛选典型案例充实课堂教学。选择具有真实性、科学性、实用性的案例，选择具有针对性、描述性、分析性的案例，突出重点、难点和疑点，由浅入深，难易适度。运用案例教学法的实例：①在腧穴教学中运用案例教学法。腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的部位，也是脏腑经络之病理反应处，又是接受针灸刺激的部位。腧穴掌握得好与坏，直接影响针灸的治疗效果。但学生感到腧穴的定位、主治和操作难记难辨，容易混淆，也不知道如何应用。教师在讲解时，可结合临床中的常见病和多发病辅助教学，帮助学生理解和掌握。如介绍天枢穴时，导入了以下案例：李××，男，32岁，教师。慢性泄泻两年余。患者两年前，因出现腹痛泄泻，大便如水样，混杂粘液，曾使用中药和抗生素治疗无效，现仍泄泻，每日3～5次，检查：面色恍白，神志清，食欲不振，形体赢瘦，行动自如，舌淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断为溃疡性结肠炎，中医诊断为泄泻，证属脾气虚弱。取穴：天枢、足三里、关元、三阴交均用艾条温灸，每穴5～10 min，脾俞穴用捏脊法，上下提捏，使局部皮肤略见出血为度。以上治疗每日1次，治疗5次后，由稀水样便转为条状软便，苔薄白，脉和缓，效不更方，仍宗原方治疗2次，纳谷增加，面色转为红润，苔、脉、大便均属正常，随访6个月，未见复发。按：该例患者，属脾虚泄泻，故治以健脾补气，调理升降入手。天枢为大肠之募穴，为止泻要穴，关元为小肠之募穴，为足三阴以经与任脉之会，又是三焦之气生发之处，灸之有补气以壮元阳，而温下焦之功；足三里、三阴交有健脾和胃助消化作用。配合捏脊疗法，以理升降失调。以上两法互为应用，故久泻应手而愈。②在针灸治疗教学中运用案例教学法。针灸治疗是经络、腧穴、针灸手法和中医相关知识的综合运用，是灸理论与实践有机结合的具体表现。教师精心设计一些具有真实性、针对性和描述性、分析性的案例，调动学生学习的主动性，提高学生分析疾病、诊断疾病和治疗疾病的能力。如胃痛病，笔者导入了以下临床典型案例：刘某，男，47岁，工人。有胃痛史近6年。胃脘痛常因受寒、疲劳、饮食不慎、情志不和而时有发生。前天因过食冰西瓜而致胃痛急性发作，表现为疼痛剧烈，伴恶心、腹胀、纳少等症，服药物效果不好，遂来我科针治。检查：剑突下压痛，无反跳痛，患者，表情痛苦，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。西医诊断为胃炎及胃溃疡急性发作，中医诊断为胃痛，证属寒邪犯胃。取穴：中脘、内关、梁丘、足三里；用提插捻转泻法，中脘穴加温针灸。其他穴位轮流行针。针后15min，疼痛稍缓，留针至痛完全停止。然后，再针胃俞、脾俞及后背部的压痛点，针后拔罐。以上治疗每日1次，2次治疗后，疼痛基本消失，嘱其继续针灸以巩固疗效，连续治疗10次后，症状完全消失，终止治疗。案例中，患者即为寒邪客胃，其中，足三里为胃之下合穴“肚腑三里留”。中脘为腑会，胃之募穴。足三里为胃之下合穴，二者相合，属募-下合配伍法，可通调腑气，清热化湿通滞止痛。天枢为大肠募穴，可通调腑气。三阴交调理足三阴经之气血，通调气机，通则不痛。中脘施以温针灸，以暖胃散寒，行气止痛，此寒者温之之法。其他诸穴遍施泻法，以移神止痛，故2次治疗后，则疼痛基本消失。
2.以问题为中心，以案例为主线讲解理论知识。围绕问题进行相关的理论知识讲授，教学过程中通过丰富的情节和大量临床图片使案例生动展现，激发学生学习兴趣，启发引导学生进行思考。在课堂教学前，授课教师及全体学生都需要经过正规的PBL教学法培训，统一思想认识，深入了解该教学法的内容、原则、方法和预期效果，以便在教学中更好地调动其主观能动性，积极参与。教师选取内、妇、儿、外等典型案例的针灸治疗为题材，编写包括病因病机、临床特点、辨证分型、理化检查、诊断及鉴别诊断、针灸治疗思路（针灸处方、方义分析、加减用穴、操作方法）、研究动态等方面的教案，对学生进行引导。
3.明确学习小组。学生被随机分为数小组，每组5～6人，选出一名组长，一名督导员；组长和督导员由小组成员分章节轮流担任。
4.课前准备。在授课前两周将相应案例资料发给学生，各组学生针对每份案例资料分析、整理，提出可能的问题假设，包括病因病机分析、临床特点、辨证分型、诊断、针灸治疗等可能出现的问题，由组长总结记录。
5.明确“问题”。各组集中讨论后确定“学习问题”，由组长分工，学生运用所学的知识和收集的资料，针对案例做出答案和总结，形成讨论提纲或制作PPT幻灯片，学生分工完成各自的搜证和解答任务。
6.讨论和解决“问题”。授课当日各组集中讨论。每次课每组由组长做主题发言，其他同学、指导教师共同参加讨论，讨论主持人由同学轮流担任。讨论后由学生针对本次内容的重点、难点作课程总结。指导教师针对整个教学过程进行总结分析，总结解决案例的思路、方法，分析指出学生在讨论中出现的问题，在总结中再次强化需要掌握的知识点，让学生在分析问题、解决问题的过程中培养良好的临床思维和推理能力，提高学生的综合素质。
三、体会
将PBL结合案例教学法引入针灸学教学，同时辅以现代教学手段，发挥多角度、大信息量、系统性和交互性等教学优势，可以使整个教学过程针对性、实用性更强。PBL结合案例教学法有利于理论和临床实践的充分结合，既可以促进教师自我完善，又可以培养学生分析、解决临床实际问题的能力，达到教学相长的目的。PBL结合案例教学法既抛弃传统的填鸭式的课堂教学，学生又能在教师引导或指导下进行主动的探索和进行医学专业能力的建构，它是一种比较适合目前我国医学教育实际的教学方法。
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关键词： 《刺法灸法学》课 教学体会 临床实践
《刺法灸法学》是针灸专业的一门主干课程，以各种针灸技术的操作方法、临床应用及作用原理为主要内容。通过本课程教学，学生掌握临床常用的各种针灸技术和操作技能，熟悉和了解古今各种针灸技术方法的作用原理和临床应用情况。《刺法灸法学》是针灸理论和针灸临床之间的桥梁，下面我就近年来的教学经验和临床实践体会，表述如下，以与同道共勉。
1.建立坚实的基础，熟悉并掌握《经络腧穴学》和《解剖学》基本知识
腧穴是临床针刺取得疗效的关键。针灸临床是以不同刺法灸法刺激经络腧穴，调节人体阴阳气血，达到防病治病的目的。针刺感应，即得气，是针刺操作的基本要求，是取得临床疗效的前提；若想获得针灸感应，就必须取穴准确，故正确取定腧穴是针灸施术的基础。不同的针灸方法可影响腧穴的主治功用，针灸处方也以穴法和刺灸法为主要内容。而且，教材中专门从头面颈项、胸腹、背腰骶和上肢、下肢各个部位腧穴解剖出发，说明其针刺操作的基本临床规律。另外，腧穴针刺的准确与否，与体表解剖标志、局部肌肉骨骼等的解剖结构密切相关，必须熟悉体表解剖标志及穴位局部肌肉骨骼血管神经等的解剖。腧穴部位虽然有固定的部位，但是因人的高矮胖瘦、的变化而变化。在临床实践中要不断复习并加强《经络腧穴学》和《解剖学》知识的学习，仔细体会并积累经验，方可做到腧穴定位准确，针刺的角度、方向、深度准确，提高临床疗效，同时避免针刺意外的发生。在针刺技能训练和实践中，要验证并进一步深刻理解基础理论，促进临床技能和疗效的提高。
2.熟练基本技法，教师现场演示结合多媒体教学动态演示
毫针的基本操作是针灸医生最基本的要求，且是一个长期练习不断提高的过程。在针灸教学中，初学者重在练习。《灵枢九针十二原》指出：“持针之道，坚者为宝，正指直刺，无针左右。”要求操作者意至指竖，腕臂弛紧有度自如，意聚指端，针下气至，以达到治疗有效的目的。在课堂教学中，教师现场在模特身上于不同部位操作，并配合多媒体反复演示，使学生掌握针刺所在腧穴的位置、针刺的角度、深度、方向，针刺的手法及操作技巧、规程，并在实验课中相互操作，仔细体会，及时点评指正。针刺操作技能的熟练，单单依靠实验课上的学习练习是不够的，技能的熟练和提高是一个长期的过程。故督促学生在课下于纸板、纸垫等不同的模板上操作练习，并于同学相互在身体上操作以体会提高。临床见习中，观察常见疾病，如各类痛证的针刺选穴处方及针刺方法等，使其认识针刺方法操作的重要性，提高兴趣。
3.得气与守神，重在亲身体验
刺法灸法的操作强调得气与守神。中医学认为，神是精、气、血所生成的人的精神活动和正气盛衰的总体表现。《素问・宝命全形论》说：“凡刺之真，必先治神。”《金针梅花诗钞》说：“用针者人也。医者之精神治，则造化通，料事明，决断果，使之临危则不乱，卒遇大恐而不能惊。病者之精神治，则思虑蠲，气血充，使之信针不移，信医不惑，则取效必宏，事半而功倍也。”故针刺治神，不仅贯穿于整个针刺过程，而且要求医生与患者的相互配合，以达到最佳效果。
《灵枢・九针十二原》指出：“刺之要，气至而有效。”气至是决定针刺效果的关键。气至，即针刺感应，求针刺之后患者腧穴部位之酸麻胀重痒、冷热感、吹风感等感觉，医生手下之重浊黏滞，如鱼吞饵。临床针刺腧穴之得气感，因人因时因地而异，若要深刻理解就必须亲身体会针刺与被针刺。得气与否，得气感的强弱，除与取穴准确与否、被刺者自身状况有关外，与操作者的操作技术高低也密切相关，若求良好得气，就必须技术操作熟练。在《刺法灸法》教学中，学生必须实践操作，勤加练习，才能体会所谓循经感传，通经过关，直达病所。
4.特殊针法，认真观察，勇于尝试
针灸的发展与科学技术的发展密不可分。随着现代科学技术的发展，针灸工具在不断改进和发展创新，涌现出多种针刺方法和工具，如三棱针、皮肤针、皮内针、针、火针、芒针、电针、激光针、腹针、浮针等。对于临床应用较广的方法，需要重点阐明，如电针的操作及应用。对于复杂和操作要求比较高的方法，不便在学生身上演示，比如芒针、火针等的操作，以多媒体教学演示，以让学生有正确深刻的认识。另外，对于不断涌现的新的仪器和方法及临床应用，让学生自习并查阅资料，写文献综述和报告，提高积极性和主动性，通过查询文献资料，学生对现代刺法灸法有更加翔实的认识。
关键词 中风 针灸疗法 醒脑开窍
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.104
倡导分期辨证论治,力推醒脑开窍针刺法
中风病的针刺治疗,由来已久,历代名家对该病均进行过深究精探,总结出了许多成熟的经验,指导并参与临证治疗。笔者在临证中将中风病分为急性期、亚急性期(2小时～10天)、稳定期(11～20天)、恢复期(21～90天)、后遗症期(91天～12个月)。各期针灸治疗有别。
急性期、亚急性期力倡醒脑开窍针刺法,巧合头、耳、体针施治:对缺血性中风针刺介入越早越好,极力倡导醒脑开窍针刺法[1],以头针体针为主。取穴以主穴:水沟、内关、三阴交。辅穴:极泉、尺泽、委中、合谷。行醒脑开窍针刺法。
稳定期、恢复期阴阳两经结合,体针电针醒脑开窍针刺法并施:中风之为病,多因体内阴液不足,水不涵木,风阳内动所致,阴阳失衡为其本质。单纯选取阳经诸穴,未免过于片面。根据“阴阳互根”、“阴阳互生”的理论当为阴阳两经结合,二者兼顾,方为周全。此外根据“阳缓而阴急”、“经脉所过,主治所及”理论,从整体观出发,阴阳两经结合,合于理论,利于临床。
在恢复期中,临床上多有肢体痉挛症状明显者,又称为痉挛期。此期针刺治疗尤为重要:痉挛期时患者肢体肌张力增高,腱反射活跃,临床又形象地称之为“硬瘫”。在此期进行针刺治疗时,如果针刺过深或手法过重,经常会引发局部肌肉抽搐,导致滞针、弯针甚至断针,如果操作不当,不仅会使患者遭受痛苦,本能地拒绝针刺治疗,长此以往,还会使患者痉挛的程度进一步加重,从而影响患者的恢复进程。结合多年临床体会,对痉挛期的针刺方法以“关刺法”及“轻刺法”“缓刺法”为主,配合耳针、醒脑开窍针法运用于临床,疗效较佳。
后遗症期醒脑开窍针法,体针并用电针,配合背俞穴铺灸:对中风后遗症及并发症是针灸治疗最多、最无争议的病症,但寻找到对于某些症状的特效的穴位和针灸方法,仍然是针灸临床医生孜孜以求的目标。笔者在临床实践中,对后遗症期患者,采用醒脑开窍针法,体针并用电针,配合背俞穴药物铺灸,疗效显著。
规范针刺操作,强调针刺效应
针刺治疗以其手段的多样性长期运用于临床,体针结合各种微针疗法广泛地适用于临证治疗。但多年来,针刺治疗以其较为散乱的个体化操作,使其临证应用缺乏规范的为业界认可的标准。同为一个穴位,在治疗同一种疾病时,不同医生很可能采取的操作方式会有所差异,故临证治疗时较为繁杂,虽有各自的见解,但会使初学者感到茫然,从一定角度束缚了针灸治疗的普及性。在针刺施术时,除了进针的方向、深度、角度、刺激量等具体要素外,对于腧穴的具体操作细节,尤其是操作的持续时间、达成的针刺效应等,均有严格的规定,每次针刺操作仅以得气作为最终目的是远远不够的。对此,笔者强调,要从电生理学角度而言,针刺操作时,只有其刺激量达到相应程度直至产生动作电位时,才能够对疾病产生突出的治疗作用。
总之,针灸治疗中风病为公认的有效治疗方法,中风病已为针灸治疗的优势病种之一。中风病治疗、康复效果的优劣,临床实为参差不齐,要在临床上最大限度的达到康复目的,是爱好针灸事业人的最大追求。
[摘要]中医针灸走向世界,机遇仅提供了条件,方法则是关键。上世纪70年代,中医针灸选择针刺麻醉、针刺镇痛治疗多种疼痛性疾病作为突破口,获得相当的成功,掀起了针灸热,使世界医学界对古老的针灸学刮目相看。本文从中医针灸科研方法论、中医针灸科研价值观和中医针灸科研的途径等3方面,对针灸科研进行思考。
[主题词]针灸学;研究设计ThinkingaboutScientificResearchofAcupunctureXuJianyang(GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039)
[Abstract]AcupunctureofTCMtendstowardstheworld,opportunityonlyprovidesthecondition.
Methodsofscientificresearcharekey.The70softhelastcentury,acupuncturechoosedanes
thesiaandanalgesiaofacupunctureasabreakthroughpoint,achievingconsiderablesucceess,stirringupacupunc
turehotandmakingmedicalcirclesintheworldlookingtheoldacupmoxibustionsciencewithneweyes.Thisarticlediscussesscienti
ficresearchofacupuncturefromthethreeaspects,methodology,axiologyandapproachofscientifi
cresearchofacupuncture.
[Keywords]AcupunctureMoxibustionScience;ResearchDesign作者简介:许建阳,男,医学博士后;武警总医院中医科副主任医师;武警总医院中心实验室主任。
中医针灸学历经千年不衰,在科学技术迅猛发展的今天,仍然闪耀着辉煌,世界性“中医针灸热”一浪高过一浪,这不能不认为是世界科学史上的奇迹。这种奇迹的产生原因很多,其中最根本的就是不断地“现代化”的结果,只不过不同时代有不同的内涵。中医针灸的现代化首先是其科研方法的现代化。
1中医针灸科研方法论
上世纪末叶,西医东渐,中医针灸学首当其冲,受到剧烈的撞击,有识之士,为其振兴,作了大量的探索。共和国成立以来,由于具有现代科学知识的一大批著名中医和西医学中医的学者,接受了先进的唯物论、辩证法思想,以之为指导,从传统的中医针灸学中总结、概括出“整体观念”、“辨证论治”等科学概念,表述了中医针灸学中最有特色的思维方式。与此同时,在临床上,总结出中医治疗的优越性特点,例如针刺镇痛、针刺麻醉。这些主要展现出中医针灸学的科学性、独特性和优越性,而获得广泛地认同,从而引发出现代科学家对中医针灸学的研究兴趣,逐步形成现代化多学科向中医针灸学的渗透、结合的新局面。从此,中医针灸学实际上已跨入现代化的进程。“工欲善其事,必先利其器”,对于科学研究工作者来说,科学活动中方法学是一个更为重要的问题。科学是实验的科学,科学就在于用理性方法去整理感性的材料。归纳、分析、比较、观察和实验是理性方法的主要条件。所谓科学研究就是对新知识的探索。不同的学科需要不同的方法。但是,有些基本原理和思维技巧是大多数类型的科学研究共同使用的。科研方法的作用较之其他科学甚至更为重要,中医针灸学的研究方法也毫不例外。经络研究是特殊的而非孤立的,它与中医针灸学体系特征直接相关,凡是具有物质属性的运动,它的过程中都应该是可以客观揭示的。从科研方法论角度而言,经验是没有错误的,经验也不是万能的,尤其对经验的阐释往往会由于各种因素的作用,而与实际情况相差甚远。事物的本质则不然,事物本质是事物变化运动的规律,事物的规律是可以用客观手段揭示并重复的,因此,选用正确的方法,真正模拟事物的本质并阐明其机制,就是科学研究领域内“放之四海而皆准”的相对真理。
2中医针灸科研价值观
中医针灸特色,即传统中医针灸理论、方法的特色。有特色才有生命力。任何科学都一样,如果失去了自身的特色,也就失去了存在的价值。然而,要保持特色,必须要有优势,没有优势的特色是保不住的。所谓“特色”、“优势”是与相关学科横向比较、相对而言的概念,其中“优势”是决定性因素。中医针灸学的整体观、辨证论治及针灸经络腧穴等即是中医针灸的特色,也是中医针灸的优势,集中表现在治疗各种疼痛性疾病、慢性病、功能障碍性疾病等疗效上,以及养生保健、却病延年等方面,是其它任何传统医学、现代医学不能取代的。这就是中医针灸存在的价值和根据。因此中医针灸科研,绝不能理解成拆除自身的根基,这是中医针灸学固有的特色和优势,是中医针灸学科研创新与发展基础。证实是中医针灸学科研最具惯性的思维方式和技术路线,它与中医学尊重经典、重视经验的传统一脉相承。科技手段延伸了人类对物质的认识层次,却没有改变物质的客观属性:一事物之所以存在,在于它自身“质”的特殊规定性。时代为针灸学术及经络的研究提供了前所未有的极好机遇。我们必须清醒地看到:证实是必要的,同样,也是有界限的。中医针灸学两千年运用的卓著成效早已证明,并不断继续证明中医经络理论的巨大理论意义和临床价值。
3中医针灸科研的途径
中西医结合途径,即取中西医在理论上与方法上之所长,优势互补,融为一体,有机结合,达到源于中西医又高于中西医的途径,中西医结合是医学发展的自然趋势。中医是思辨医学,西医是实验医学,两者一个从宏观着眼,一个从微观入手,就像同一个事物的两端,两者不可能再向极端无限发展。太宏观了,过于抽象,在解决具体问题时不便掌握;太微观了,过于庞杂,易各自为政,不利于认识事物的规律和本质,理论上难以达到高度统一。医学发展具有互补性,发展的阶梯越高,越接近事物的中心,其结合的越完美。传统的中医针灸学,为何不可理直气壮地利用现代最先进的科学技术,来装备自己、丰富和发展其学术水平和体系。中医针灸要解放思想、大胆创新,勇于探索,吸收和善于利用现代科学技术。科学技术本身是没有属性的。西医也好,中医针灸也好,其它民族传统医学也好,均可广为利用。中医针灸现代化研究,理所应当地要利用一切可以利用的先进技术。中医针灸科研应当运用现代相对完善的思维和思想方法,对中医针灸的实践经验进行重新思考,结合现代科学技术,重复以往的理论总结和升华过程,其后能更深入、更科学、更全面地阐明或发展中医针灸的合理内核,或通过此举发现和创立更具有时代色彩的新的中医针灸理论体系。这也许是一条充满希望之路。针灸学科研应该以穴证关系和针刺效应等为针刺作用机制的重点,对经络研究这样重大的课题而言,研究对象的概念内涵应该是明确一致的,研究古典经络理论及其临床价值;研究的原则和起点应该是理智清醒的;揭示机制,指导临床,技术路线是允许多样化的。
4中医针灸科研的步骤
值得注意的是中医针灸科研的步骤,要以中医针灸为主体。(1)在思维方式上,把传统的整体观念转变为现代系统理论。以高度综合为特征的现代系统论,既能充分反映事物的整体特征性,又能充分反映组成整体的各层次、各部分的特性及其相互联系和影响,而成为当代科学家的思维方式和新技术革命的理论支柱,把现代科学由“分析时代”推进到“系统时代”。传统中医针灸的整体观也是综合性的思维方式,把中医针灸传统的整体观提高到现代系统论的高度,是中医针灸学取得突破和克服中医针灸临床诊治诸多不足的根本方法,是建立中医针灸现代化的学术新体系的必由之路。(2)在实验研究上,把“分析还原论”转变为“分析综合论”。由于多年来摸索出一条成功的技术路线,即是:先临床验证肯定疗效,再进入实验研究,最后实验与临床相结合观察。在此正确路线的指导下,积累了丰富的资料,证明了中医针灸许多发现的客观存在及其科学性。中医针灸学理论根本突破,完全取决于科研方法上的创新。一方面,必须引入分析方法,从微观层次研究,以提示其实质;另一方面,必须建立整体的科学研究实验方法,从宏观层次研究,以适应其理论形成的特点。宏观与微观的多层次、多指标的综合,就是“分析综合论”的方法,符合现代系统论的思路。(3)在临床上,把传统的辨证论治转变为“病证结合”诊治,即辨证论治和辨病论治。(4)整个中医针灸科研,一定要以中医针灸临床医学科研为先导,以提高临床疗效为原动力,从而带动中医针灸的现代化和基础理论的突破。基础研究离不开与临床结合,这是其本身学术特点所决定的,从中医针灸自身发展的历史来讲,在学术上有创新性进展的时期,都是从临床上突破的,中医针灸科研的最终标准,是临床疗效的对比,故疗效是中医针灸学的生命线。也是中医针灸科研的根本目的。
中风病又称“卒中”、“仆击”、“偏枯”、“类中”等,现代医学称之为“脑卒中”或“脑血管意外”,其发病突然,发病率、致残率和病死率均较高。中风发病虽急,但其形成与发生是循序渐进的过程,绝大多数中风患者在真正发病之前有长达若干月甚至几年的非健康“未病”状态。因此,及时洞察中风的“未病”状态,适时介入切实有效的防治,加强机体自身的抗病能力,有效地阻断其进一步向疾病方向的转化,是中风预防的主要任务,也是中医“治未病”的内容之一。针灸预防中风是我国古代主要的防病保健方法之一,至今还以其独特的疗效保持着旺盛的生命力。笔者现将近年来的相关运用及研究综述如下。
1 文献研究奠定基础
中医认为,机体的阴阳平衡失调时会出现“未病的过渡状态”或疾病,中风发作前往往会有某些先兆症状出现。《素问·调经论》有“血气未并,五脏安定,肌肉蠕动,命曰微风”的记载,将中风先兆证称为“微风”,多表现为头目眩晕,手指麻木,或肌肉不自主地跳动等,《素问病机气宜保命集》认为这种先兆可能预示着3年之内的“已病”,“凡人如觉大拇指或次拇指麻木不仁,或手足不用,或肌肉蠕动者,三年之内必有中风之疾”。
针灸预防中风从先兆症状入手,治病之微,防病之渐。唐代孙思邈《备急千金要方》有“惟风宜防尔,针耳前动脉及风府神良”,认为通过针刺“耳前动脉”和“风府”穴可以防治中风。现在这种方法仍在延用,通常有中风先兆者可每日针刺,无中风先兆者,但属高危易感人群,则可在季节更替之时进行针刺预防。
孙思邈在《千金翼方·卷十七·中风下》中详细记载了艾灸预防中风的具体穴位、方法和时机：“初得风之时,当急下火,火下即定……其灸法先灸百会、次灸风池、次灸大椎、次灸肩井、次灸曲池、次灸间使,各三壮,次灸三里五壮。其炷如苍耳子大,必须大实作之,其艾又须大熟。从此以后,日别灸之,至随年壮止。”还强调要重视先兆症状,坚持施灸,“凡人稍觉心神不快,即须灸此诸穴各三壮,不得轻之,苟度朝夕,以致殒毙,戒之哉”。
其后,《黄帝明堂灸经》保存了不少已散佚的灸法专著内容,其“正人形第四”记载：“凡人未中时,一两月前,或三五月前,非时足胫上忽发酸重顽痹,良久方解,此乃将中风之候也。便须急灸三里穴与绝骨穴,四处各三壮,后用葱、薄荷、桃柳叶四味煎汤淋洗灸疮,令驱逐风气于疮口内出也。灸疮若春较秋更灸,秋较春更灸,常令两脚上有灸疮为妙。”这段文字目前可以看作是最早用“瘢痕灸”预防中风的记载,论述较为详细,有先兆症状、施灸穴位、施灸壮数以及施灸后灸疮的保护法,为后世医家采用艾灸预防中风提供了借鉴。
宋代王执中《针灸资生经·卷四·中风》又据中风之中脏和中腑的不同,分别提出预防之法：“灸风中腑……病左灸右,病右灸左,因循失灸废者,灸疮春较秋灸,秋较春灸,取尽风气。百会、曲鬓、肩髃、曲池、风市、足三里、绝骨共十三穴。灸风中脏……但依次自上及下各灸五壮,日别灸随年壮。凡遇春秋常灸,以泄风气,素有风人,可保无虞。”张杲《医说》云：“患风疾人,宜灸三里者,五脏六腑之沟渠也,常欲宣通,即无风疾。”
元代罗天益在《卫生宝鉴·卷八·中风灸法》中收集了历代医家灸法之经验,他本人也因中风先兆而体验到灸法对中风的预防作用：“予自五月间,口眼斜,灸百会等三穴,即止。右手足麻无力,灸百会、发际等七穴,得愈。七月气塞,涎上,不能语,魂魄飞扬,如坠江湖中,顷刻欲绝,灸百会、风池等,左右颊车二穴,气遂通,吐涎半碗,又下十余行。伏枕半月,遂平复。自后凡觉神思少异于常,即灸百会、风池等穴,无不立效。”明确肯定了灸法预防中风的疗效。
清代吴亦鼎集历代著名灸家之大成,著成了《神灸经纶》,指出有中风先兆时可依次灸合谷、风市、昆仑、手三里、关元、丹田等穴。该书还记载了专门用于预防中风的穴位：风池、百会、曲池、合谷、肩髃、风市、足三里、绝骨、环跳。
灸治术在日本也颇为盛行。1932年,日本人吉原昭道所著《中风预防名灸》一书专门论述了“中风预防灸”的具体内容,有相关的适应证、禁忌症以及施灸的时间和穴位,其“中风预防灸”的穴位为风池、天柱、肩井、手三里、神门、腰关、风市、足三里。
通过古文献研究,我们发现中风的预防多应用针灸方法,但针刺和艾灸相比,艾灸预防中风的文献内容更为丰富；在具体应用中,针刺多用于中风的既病防变方面,而正常机体的未病先防则多用灸法。是否因为艾灸在预防疾病的发生、病后防复及强身健体、延年益寿方面具有更好的功效,临床及实验可进一步验证之。
2 临床研究
中风先兆在民间俗称为“风信儿”,往往预示着中风即将发生,其临床表现复杂多样。如果能及时抓住中风先兆积极进行严防治疗,则可大大减少中风病的发生。不少学者运用针灸或针药并用治疗中风先兆患者,并对临床疗效做了统计,有效率达91.8%～100%[1-6]。
中风患者除了在中风之前有先兆症状外,往往伴随着实验室指标的异常,血流动力学的改变在其中占据重要地位。有资料表明,血液流变学诸指标不仅可与缺血性脑血管等疾病的许多先兆症状并行出现,而且也出现于中风患者,可作为中风发生前的先兆实验室指标[3]。有学者对有中风先兆患者的近期临床疗效和实验室指标均作了观察,发现针刺在消除先兆症状的同时,可以降低患者血粘度,促进脑部的血液循环,改善血液流变学状态[4-6]。化脓灸是临床常用的强身健体方法之一,着眼于人体抗病能力的提高,充分利用体内积极的抗病因素,通过施灸,激活、调动并加强机体免疫防御系统的效力,促进新陈代谢,改善血液的高粘滞状态。邓氏等[7]通过临床研究发现,化脓灸伴随着无菌性液体的不断排出,在症状与体征消失或好转的同时,全血粘度均值较治疗前有明显改变,这有助于各种有害致病因子尽快消除,达到祛除疾病之目的。
中风的高发病率和高致残率已成为目前世界医学关注的重点。中风先兆出现的3年或5年内往往会有中风发生。初发中风患者只要有1次发病,其潜在的复发因素将使1/3～1/2的患者面临着再次复发的危险,并且每复发一次,其病情就会较前加重,疗效和预后亦较差,病死率和致残率会明显增高。因此,积极干预中风先兆对降低中风发病率和复发率具有至关重要的意义。有学者对针灸降低中风先兆后的发病率及中风的复发率做了研究。吴氏等[8]采用祛风醒脑法治疗中风先兆,发现针灸不仅可以治疗中风先兆,还可以降低先兆出现后的中风发生率,并能显著改善血浆内皮素、一氧化氮和血液流变学等实验室指标。王氏等[9]采用瘢痕灸足三里和绝骨,中风的复发率明显低于西医药物预防组。曹氏等[10]将10年内用针灸治疗与西医药物治疗的中风后遗症患者进行回顾性研究,发现针灸治疗中风后遗症患者1～5年、5～10年和总复发率均低于药物组,并且针灸治疗中风有效率和治愈率越高,其复发率就越低,认为针灸抗中风后遗症患者复发的关键是提高临床疗效。
3 实验研究
随着现代应激理论的深入研究,机体具有内源性适应机制已被证实,利用应激启动机体内源性适应机制预防疾病正引起医学界的高度重视。近年来,许多学者预先将动物进行针灸处理,然后造成中风模型,观察针灸预防中风的机理。该研究已取得了很大的进展,很多的研究指标已经证实针刺预处理可以启动机体内源性的自我保护机制,抵抗随后可能发生的疾病损害。
针灸预处理可以减少大脑梗死的容积,改善大鼠的神经功能损害程度,抑制脑缺血再灌注引起的神经元细胞凋亡。其机理主要有以下几个方面：①降低血浆白细胞介素-1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等炎症因子的含量,阻断炎症细胞因子介导的级联反应,从而保护神经元[11]。②提高超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛含量,通过增加内源性抗氧化酶活性对缺血缺氧脑组织起保护作用[12]。③促进bcl-2蛋白的表达,使bcl-2/bax比值进一步增加,从而减轻大鼠脑缺血再灌注损伤[13]。④使脑组织腺苷含量增高,稳定神经元膜电位,降低脑能量代谢,从而起到组织对缺血和低氧的耐受作用[14]。⑤调控再灌注早期缺血神经元n-甲基-d-门冬氨酸受体nr2a和nr2b蛋白的表达,并在再灌注中、后期使其维持在一定水平,从而发挥抗脑缺血再灌注损伤作用[15]。⑥通过调控促肾上腺皮质激素释放因子表达,影响促肾上腺皮质激素样蛋白的表达,调节血清皮质酮的分泌,维持内环境稳定,发挥抗脑缺血再灌注损伤的作用[16-18]。⑦诱导早期即刻基因、热休克蛋白的表达,减轻微血管和脑水肿的形成,从而减轻脑实质细胞的损害[19-20]。
针灸预处理应用的方法和部位不同,效果并不完全相同。劳氏等[21]分别用2/5、2/15、2/100 hz频率的疏密波电针刺激大鼠百会,在处理时间和电流强度相同条件下,发现3种频率的电针预处理均能不同程度地诱导大鼠产生脑缺血耐受,但2/15 hz频率电针诱导脑缺血耐受效果最好；并用重复电针刺激分别刺激百会和百会旁开1.0 cm非穴位处作为预处理方法,发现穴区组的脑梗死容积明显小于后者,认为电针刺激的预处理效应具有穴位特异性[22]。
随着神经生物学技术的快速发展,国内有学者利用基因芯片进行针刺效应的中枢分子机制的研究,为深入的机理研究提供了重要线索。陈氏等[23]应用基因芯片测试经针刺预处理后大鼠大脑中基因,发现约有20个基因发生显著变化,8个基因表达上调,12个基因表达下调。从基因表达谱变化看,针刺预处理除具有神经元缺血保护作用外,其诱导的差异基因表达产物还可能在学习与记忆、神经元结构、精神活动、交感功能及内环境稳定等多个方面发挥重要作用,这些将为针灸预防中风提供形态学和分子生物学的证据。经过针灸预处理后,机体已经在基因水平上发生了一定的变化,虽然从基因到功能蛋白还受很多复杂因素的影响,但这些基因变化带来的机体机能状况肯定是下一步变化的基础或条件,这种变化很可能对随后疾病的预防具有重要意义。
4 展望
随着疾病医学向健康医学的转变,卫生工作重心的前移,中医的“治未病”思想逐渐为国人乃至世界所接受,针灸预防中风的临床工作获得了前所未有的发展机遇,机制研究更是开展得如火如荼。针灸是通过调动内源性的防御保护机制来预防中风的,为使这种方法恰到好处的启动机体内源性保护机制,产生良性调节的作用,笔者认为需要从以下几个方面适当加以改进：①加强古代文献的挖掘整理工作,为其继承发展奠定基础；②研究针灸的刺激性质、刺激量、穴位的特异性、机体的当时状况以及四时气候的变化对疗效的影响,并深入研究针灸的介入时机与疗效的关系,从多层面同时入手,探讨各方面的相互关系并揭示其内在的规律,为制定合适的临床方案奠定基础；③根据古代医籍记载,结合临床研究成果,制定便于掌握、切实可行的针灸预防中风方案,并进行大规模、多中心、随机对照的临床研究,为中风的预防提供科学依据；④利用现代科技成果,加强基因芯片等生物学技术在机制方面的研究,从基因组学或蛋白质组学方面揭示针灸预防中风的客观规律,为临床和开发研制新型防病保健的针灸器具提供基础性的实验数据。随着现代科学理论与实践向针灸机理研究的更多渗透,在国家大力发展中医药的基础上,针灸在中风的防治方面必将再创佳绩,为人类的健康和社会的稳定做出应有的贡献。
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关键词：教学研究；教学应用；刺灸学；中医特色技能
刺灸学基础为本文的研究出发点。对针灸推拿专业而言，该课程为主干课程，经络腧穴和临床针灸治疗依靠刺灸学构建联系，形成体系，促进了中医的应用。此学科包含经典刺灸法，结合了现代刺灸理论，是刺灸理论与技能的基础学习内容，可以促进临床技能的培养，其实用性显著。在刺灸教学中，理论实践结合是中医教学的重点，教师要重视培养学生的针灸实操技能。
一、刺灸学概述
（一）定义刺灸学是中医学的关键组成部分，以分析人体生理机制和病理机制为主要内容。该学科针对诊断疾病和防治疾病相关问题开展研究。刺灸学的理论基础为朴素唯物论，以辩证法思想作为核心指导。刺灸学是经过无数医疗实践积累而来，现已基本成熟，并成为独特的实用性、科学性理论体系。刺灸学研究强调整体性，重视机体经络脏腑的关联性，分析机体的生理机制与病理构成，中医辨证手法配合合理施治，实现诊疗目的。刺灸学不仅是传统中医的重要理论分支，而且可作为现代医学理论研究和生物学理论的基础[1]。
（二）特点刺法（即针法）、灸法、拔罐法等是刺灸学的核心部分。中医特色技能是刺灸学教学核心内容，也是中医学的重要构成。刺灸学教学目的是通过刺灸应用学习，了解刺灸理论，掌握刺灸操作方法，应用刺灸技能促进疾病防治。学生通过刺灸学学习，可将经络腧穴学和针灸治疗学等课程联系为整体，逐渐构建完整的中医学理论。刺灸学教学在中医学体系化教学中居于重要地位。刺灸学教学目的在于通过专业刺学、灸学学习，促进学生精准定位取穴，进而体现针灸疗效。刺法与灸法基于同种原理，目的具有一致性，但方法和手段有所区别，应用侧重也存在差异。表、热、实、闭等证候以刺法应用居多，而里、寒、虚、脱等证候以灸法应用居多。在临床应用中，刺法与灸法应经过辨证综合施用，可以相辅相成，提高临床效果。刺法与灸法各有优势，也各有不足。虽然刺法治疗在临床应用中适用性较广，但是对某些特殊病症应避免使用。例如，有出血表现的疾病，不适合采用针刺疗法，而应选用灸法治疗。刺法治疗和灸法治疗皆是以腧穴为干预位置，基于患者病情，施针、施灸于指定腧穴，利用人体经络的传导作用，改善脏腑功能，以此实现疾病防治。刺灸学教学中应重视经络腧穴等理论基础，精准取穴，熟练定位刺灸，促进治疗预期的实现。
二、结合中医特色技能开展刺灸学教学的必要性
中医特色技能，即中医诊疗中应用的独特手段，具有中医特色性、独创性并可发挥相应的中医治疗影响作用，其核心技能为刺法、灸法、拔罐法、中医按摩以及中医炮制和内服外治等。中医特色技能应用优势主要包括四个方面：（1）简。即指简单易行，可操作性较强，此为中医特色技能的优势之一。中医诊疗中对辨证理论和针灸应用等技术要求较高，但就整体而言，中医治疗追求治疗流程化繁为简。（2）便。与西医相比，中医诊疗所必须的设备支持相对简单，无论是针刺疗法、艾灸疗法，还是拔罐法或刮痧治疗等，通常都不需要复杂庞大的设备支持，毫针、敷贴、艾灸、火罐皆是较为小巧的治疗用具。（3）效。中医治疗因为是辨证施治，对经络等进行整体调节和重点干预，故而疗效明显，副作用小，诊疗安全性高，临床效用显著而优越。（4）廉。自古中医重视“德”与“仁”，中医发展起源也是以解除百姓病痛为目的，因而中医治疗的优势在于诊疗成本较低，外治干预和内服用药以常规治疗、常见药物为基础手段，适用性强。在刺灸学教学中应用中医特色技能，可体现中医治疗优越性，强化刺灸学理论与技能训练，提升针灸学教学实践意义，增强学生中医实践技能。应用中医特色技能，符合刺灸学教学目的，适应刺灸学教学要求，对促进刺灸学应用实践意义重大[2]。
三、中医特色技能的教学应用
（一）理论结合实践刺灸学课程脉络清晰但知识点众多，在教学中要求学生结合临床实践，在实践中验证刺灸学理论，加强基础实操，提升实操水平。刺法、灸法是该课程的关键部分。以刺法为例，刺法应用即针灸治疗等，在教学中强调对毫针、电针和灸法的运用，配合拔罐学习；在刺灸理论教学之外，重视应用实践，使学生通过刺灸学学习熟练运用以上技能，同时了解针灸治疗前的消毒要点，治疗宜忌，明确当施治过程中出现意外情况或在施治后患者出现异常表现时的应对处理方式，促进学生掌握预防治疗不良反应的基础手段，培养学生辨别、选择和采用中医手法炮制灸法材料的技能。刺灸技法强调实践性，仅依靠教材理论学习，学生难以对刺灸产生感性、直观的体验，不利于掌握刺灸要点。许多学生缺少实操勇气，为帮助学生克服刺灸实操畏惧感，在理论讲解后，教师应引导学生结合中医特色技能在实践中验证刺灸理论，例如，开展毫针运用实践，利用视频资料，增强学生对技能运用的适应性，基于理性学习，提升感性认知，激发刺灸应用主动性。在教学实践中，教师可结合教学用具，进行针灸疗法实践。在针灸治疗实践中，教师应重点引导学生掌握提插捻转的行针方法，结合补泻适宜理论，辨证虚实。刺灸理论教学在于经验传承，但一对多的教学方式无法让学生实操体验。教师可以通过刺灸实操使学生实际施针、施灸，在实操中掌握进针、行针以及出针的方式，培养学生实操手感。在针刺时，进针应快而精准，轻巧施针，施针动作应流畅连贯，缩短进针时间，减轻患者体验。仅进行旁观，学生对此技能要点感受不强；而结合实操，学生在应用中可体会行针要点，增强临床应用适应性，定位自身技能缺陷。
（二）定位风险要点刺灸临床应用强调手法精准、顺序科学，还应注意刺灸操作中的风险要点。教师在教学中强化刺灸细节教学，可以降低治疗风险。在刺灸操作中，部分实操要点易被忽略但具有风险性。在技能应用时，教师应强调基础操作规范性。例如，灸法治疗中进行麦粒灸治疗时，需要以线香将艾柱点燃，香灰清除不及时易掉落导致烫伤，应及时掸掉香灰，还应在完成艾条灸治疗后立即以水熄灭燃烧的艾灸柱。拔罐法中多使用95%酒精棉球，在点燃棉球前，应先拧干处理棉球，避免棉球中酒精过多而在治疗时滴落于患者皮肤，导致烫伤；拔罐法治疗还应注意定位走罐位置以后，反复推拉罐体，观察罐体吸附力，力度减弱后，需要借助棉球燃烧强化其吸附力，但此种操作反复进行后，罐体温度会随之升高，为避免烫伤，应适时更换火罐。对于此类操作要点，教师在理论教学中会予以强调，但学生体验较弱，易被忽视。而结合技能应用，强化主观体验，可帮助学生在刺灸应用中加强风险定位与风险规避，促进提高治疗安全。
（三）促进自主学习刺灸学要掌握的重点在于通过技能应用强化理论基础、技能熟练度，培养机体记忆。通过理论学习，学生对刺灸应用具有了基本认识。此时，教师应给予灵活学习时间，引导学生进行灵活应用和自主学习。学生初期实操通常存在各种不足，教师要鼓励学生自主进行技能应用，锻炼实操能力。通过自主学习，学生发现自身在刺灸应用中的个性化问题，并在教师帮助下分析原因，解决问题。教师对学生自学过程中的问题进行总结归纳，强化普遍性问题训练，分析特殊问题应对思路，促进知识架构，提升学生刺灸应用能力。针灸等中医特色技能与刺灸学密不可分，也是刺灸学的主要应用方式。基于此类技能的自主实践，可以促进学生刺灸应用能力提升，强化临床刺灸实践水平。在自主学习中，教师应引导学生从刺灸基础施针、施灸起步，加强毫针运用练习，强调在自主学习中避免机械式技能应用，在刺法和灸法治疗中结合经络理论，结合辨证理论，强化穴位知识，完善理论体系，发挥刺灸的正向影响。
（四）激发学习兴趣结合技能应用开展的刺灸学教学，在强调技能应用训练之外，兴趣激发也是教学的重点策略。理论教学体验感不足，学生的学习意识往往沦于被动。而结合技能应用，通过施针、施灸、拔罐等由易向难的技能应用，增加刺灸实践，可强化学生的体验感，增强学生的学习兴趣，从而自觉开展训练。教师可以通过中医特色技能的应用，说明其疗效优势，例如，艾灸可防病益寿，促进机体健康，针法治疗可刺激经络通畅、扶正祛邪等，使学生对刺灸学、中医影响产生更真切和更强烈的认知，激发学生的学习兴趣。中医学通过内服外治结合，减轻患者病痛，其中刺灸治疗功不可没。因而，在刺灸学教学中应用中医特色技能、促进技能研究至关重要[3]。
四、结论
综上所述，学习针法、灸法理论，掌握应用技能，用于疾病防治，是刺灸学教学根本目的。通过本课程的教学，促进学生针灸理实结合，熟练进行腧穴针灸操作，是刺灸学的教学意义。临床应用、促进疾病防治是刺灸学教学的最终目标。应用中医特色技能进行刺灸学教学，可提升刺灸学教学的实践效果，促进学生掌握技能，从而达成刺灸学教学预期。
参考文献：
[1]饶晓丹,于海波,吴剑煌等.虚拟针灸教学系统在《针灸学》操作教学课程的实践体会[J].中国针灸,2020,40(08):877-879.
[2]何志强,刘月振,尹海秋等.二十四节气功能性香包对中医特色技能传承平台建设的思考[J].中国民间疗法,2019,27(16):91.
