时间：2022-09-16 20:08:05
【关键词】 胃肠道穿孔；影像学诊断；鉴别诊断
胃肠道穿孔常继发于胃肠道溃疡、肿瘤、炎症和外伤等， 以胃十二指肠溃疡引起的穿孔多见， 男性发病显著高于女性， 多以腹痛、腹胀、呕吐为主要症状。X线可以检查穿孔的存在， 但不能确定穿孔的原因和部位， CT一般能对此作出正确的诊断。本文收集龙口市烟台龙矿中心医院自2011～2013年共57例胃肠道穿孔病例进行整理分析， 目的在于提高影像学诊断胃肠道穿孔的水平。
1 资料与方法
57例全部经过X线常规检查， 男46例， 女11例， 年龄13～74岁。溃疡引起穿孔46例， 外伤穿孔8例， 肿瘤穿孔3例。发病后来我院就诊时间为1～72 h。X线检查发现膈下新月形游离气体影48例， 其余9例无特征性影像而做CT扫描检查， 均能确诊。
2 结果
胃肠道穿孔患者一般是气体外漏到管腔外引起腹内异常影像， 因为气体具有向高处游动性， 故在X线下可以看到双侧膈下新月形游离气体影， 周围无肠管影相邻， 如果肿瘤引起的穿孔， CT可以检出穿孔的异常影像。
3 讨论
3. 1 胃肠道穿孔诊断 胃肠道穿孔[1]是一种并发症， 一般有明确的病史， 发病时以腹痛、腹胀、呕吐等症状前来就诊， 体检时患者全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张， 呈“板状腹”等。胃肠道穿孔原因以胃十二指肠溃疡穿孔最多见， 肿瘤及外伤也可引起。怀疑胃肠道穿孔一般先做常规的X线检查， 即立位腹平片发现一侧或双侧膈下新月形气体影来诊断， 即使是10余ml的气体也能显示。但是少数胃肠道穿孔患者因穿孔口被食物堵塞或较小穿孔口受外泄物的刺激挛缩使气体不能外游而局限在穿孔区周围， 因此就有一部分穿孔做X线检查时无特征性影像而不能作出正确的诊断。现在由于CT的广泛普及和应用， 使胃肠道穿孔诊断准确率得到显著的提高[2]。对一组胃肠道穿孔患者进行了分析：CT的诊断正确率高达95%以上， 而CT检查之前临床及放射线诊断正确率是80%左右， 对9例首次X线检查未发现明确影像学改变而临床表现高度符合消化道穿孔的患者再进行CT扫描， 发现CT显示为肝脾周围以及肝门区裂隙样新月形气体影， 且在连续层面观察该气体影与肠腔无关， 成为“孤立气体征”， 该征在实际工作中应与膈下游离气体具有同样的诊断价值。总之， 对于胃肠道穿孔的患者X线检查方便、快捷、经济均优于CT检查， 尚属于不可替代的辅助检查手段。对于经济条件较好的患者或X线检查无明显影像改变的患者提倡CT检查， CT检查不仅快速准确， 同时也可以对胃肠道穿孔的部位性质进行诊断。
3. 2 胃肠道穿孔鉴别诊断 X线检查时， 膈下出现透亮影可见于多种情况。
3. 2. 1 胃泡 仅见于左侧膈下的游离气体应与胃泡影鉴别。胃泡影有固定位置， 在气体衬托下可见胃底部的粘膜。必要时， 加拍右侧卧位前后位片， 如果该透亮影位置没有变化， 就是胃泡。
3. 2. 2 间位结肠和间位小肠 在透亮气体影内可见结肠袋半月状皱襞或小肠环状皱襞影像。
3. 2. 3 妇女严重的呕吐 严重的呕吐可在腹腔内形成高度负压， 经输卵管吸引外界空气至腹腔内。
3. 2. 4 急性腹膜炎 由产气细菌所致的急性腹膜炎， 可在腹腔内产生大量的游离气体， 称之为“产气性腹膜炎”， 胃肠道并无穿孔， 极易误诊。
3. 2. 5 横膈下脂肪垫 膈肌下方附有脂肪组织， 其厚度因人而异。肥胖者脂肪垫较厚， 在X线上呈条状或带状透亮影， 酷似少量气体影。但在变换时， 该透亮影始终固定不变， 无移动性。
3. 2. 6 膈下脓肿或肝脓肿 多可见液平面， 患侧膈肌抬高， 动度减低。
3. 2. 7 腹腔手术后残留气体 成人腹腔手术后气体一般可持续7～14 d；婴幼儿腹腔内气体吸收较快， 一般24 h内吸收， 若术后24 h仍有气体时， 应想到胃肠手术缝合处有渗漏， 须考虑再次手术。
3. 2. 8 子宫穿孔[3] 子宫或输卵管病变可导致自发性破裂， 影像学表现与胃肠道穿孔一样， 容易出现误诊。
参考文献
[1] 吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社， 2001.417.
关键词：诊断学；互联网＋；教学策略
在“互联网＋”的社会背景下，教学形式突破了地域和时空的限制，让各地优秀的教学资源能够真正实现共享。其中，诊断学是卫校教学过程中的一门必修的基础性课程，所以在实际的教学过程中需要老师积极创新教学方法，合理地将互联网技术与诊断学课程教学紧密结合起来，充分激发学生的学习兴趣，促使学生主动投身到诊断学的教学过程中，从而有效提升诊断学的教学效果。
一、“互联网＋”背景下教学模式的特点
教育领域是较为封闭的范围，而“互联网＋”背景下的教学形态在一定程度上打破了传统的教学限制，能够更好地满足现代社会对医学人才培养的要求。通过将“互联网＋”背景下的教学理念合理应用到诊断学的教学过程中，充分利用互联网中共享的优势资源，在一定程度上弥补以往诊断学教学模式应用的不足之处。同时，以互联网教学模式为重要的依托，整个教学载体并不仅仅局限于固定的书本内容，还能够通过多种网络表现形式呈现出来，如文字、声音、图标和视频等形式。这样能够让各个地区的学生都能够在共享资源过程中努力提升自己的专业水平。
二、“互联网＋”背景下诊断学教学改革的策略
（一）微课教学
网络教学课件呈现的形式并不仅仅局限于PPT模式，还可以通过充分利用计算机软件来制作生动有趣的视频或是动画上传到网站上，充分激发学生的学习兴趣，为提升诊断学教学效率创造良好的条件。通常情况下，在诊断学的网络教学过程中，制作10min的微视频对学生深入理解诊断学的教学知识具有重要的作用。因此，老师可根据不同的诊断学知识点，尤其是部分重点和难点内容，如心脏体格检查、心电图房室传导阻滞等章节的内容，老师可根据学生的实际情况和结合教材内容制作成小视频上传到互联网上，以供卫生院校的学生学习。其中，卫生院校的学生可充分利用课前课后的时间学习微课视频上的内容，改变以往诊断学课堂教学固定的上下课时间，以解决问题作为诊断学课堂的主要教学内容，引导学生逐步进行探究学习。例如，在学习“诊断学”中关于“疼痛”的内容时，老师便可以充分利用“互联网＋”技术，广泛搜集关于疼痛的教学实例，引导学生通过实例来学习疼痛常见病因、病理生理、鉴别诊断和治疗等多个层次的内容。同时，还可以将微课教学方法和翻转课堂教学模式紧密结合起来，让学生在课前时间利用微课视频来掌握诊断学的相关知识点，然后再组织学生分组进行讨论，促使学生能够更加深入地掌握诊断学的相关知识点，从而有效拓展学生的临床诊断思维。
（二）交互式在线教学
由于诊断学的教学内容非常复杂，所以应充分利用互联网的交互式在线教学方法，老师可将教材中的知识点提前上传到网络上，以便学生能够在提前学习之后更好地掌握自己的学习节奏，帮助学生更加深入地掌握诊断学的相关知识点。例如，在学习“黄疸”这个章节的内容时，因不同种类的黄疸所发生的机制和鉴别诊断存在一定的差异，所以对一些深层次的病理生理和解剖问题，如果理解能力较低的学生便需要花费较多的时间去掌握和理解。这样在实际的授课过程中，当老师提出了相关的问题时，则需要学生在不断分析的过程中增强自己解决问题的能力，最大限度提升诊断学教学的水平。
（三）及时更新诊断学教学内容
在现代科学技术快速发展的背景下，诊断学课程教学为了能够有效提升教学效率，便需要及时更新教学内容。其中，依托“互联网＋”的教学模式，能够及时更新诊断学的教学内容，以便为学生掌握最前沿的知识创造更好的条件。例如，在学习“检验诊断中的感染性指标”的内容时，由于教材中都只是介绍C反应蛋白、红细胞沉降速率的内容，但在临床中主要涉及的是感染所发生的新指标，如降钙素原测定对感染的发生和发展的诊断意义。因此，在依托“互联网＋”的诊断学教学过程中，老师应该及时更新诊断学课程的教学内容，合理地将理论知识与实际内容紧密结合起来，从而有效提升诊断学课程的教学质量。总之，在“互联网＋”背景下的诊断学课程教学中涉及多个案例，所以对学生更好地掌握诊断学的相关理论知识具有重要的意义。其中，在诊断学的实际课堂中，多层次的互动不仅体现在实际教学中，而且还需要充分利用多媒体教学设备来展开教学活动，不断丰富诊断学的教学途径。通过充分利用互联网技术，及时地收集和归纳诊断学的教学案例，能够为提升诊断学的教学效率创造良好的条件，有效提升卫校学生的医学水平。
参考文献：
［1］逯晶，易东平，易纯．“互联网＋”新形势下医疗教育类APP应用于诊断学教学的探索与分析［J］．湖南邮电职业技术学院学报，2016，15（3）：96－98．
诊断学是应用医学基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是从基础过渡到临床的一门桥梁课程，是学习各科临床课程和以后从事临床工作的基础。诊断学检体训练课以小班授课为主，其课时占整个诊断学教学的50%以上，所以，提高小班课授课质量对诊断学整体教学质量的提高相当重要。对此，我们结合诊断学检体课的教学，谈以下几点体会。
1 充分的课前准备
作为一名老师，必须懂得“要想给学生舀出一碗水，自己得准备一桶水”这个道理。只有做到充分的课前准备，心理才有数，讲课时才能够得心应手，才能讲得好，讲得透，使学生易于接受，保证在授课过程中学生能学到更多的知识。充分的课前准备包括思想、知识、技能及教具的准备，是确保教学质量的重要保障。首先是思想准备。教师必须改变重科研及临床而轻教学的不良认识，将教学工作放在首位，要有良好的教师职业道德，热爱教学，这样才能够全身心地投入到诊断学教学实践中，才能教好诊断学。其次是知识准备。教师必须熟悉教学大纲要求，熟练掌握教学内容及基本理论和基本知识，对授课内容的重点、难点做到心中有数。我们在诊断学教学开课前1月，授课老师进行集中备课。对照课本、朗读课文，精通问诊、查体及病历书写的基本要求、基本手法、基本格式，书写教案。授课老师相互帮带，将整本课本吃透，从而优化知识结构、教学设计及课堂教学的核心问题。再有是技能的准备。有了充分的思想及知识准备，但要用自己的语言简明扼要、形象生动、通俗易懂地把知识传递给学生也是一件非常不容易之事。教学本身就是一门技能，特别是对青年老师来说，要上好诊断学课也有一定的难度。因此需要进行教学技能的训练即试讲预练。首先是试讲。试讲是在正式授课前的模拟上课，是提高和锻炼老师授课能力和技巧的重要手段。试讲是年轻老师了解、学习和适应教学改革新要求的一次难得的锻炼机会，是对教师备课情况及教学技能的全面考核，也是高年资老师对年轻老师进行传、帮、带的最佳时机，同时为教学经验的交流营造了融洽的氛围。而老教师通过言传身教既培育了新人，又有利于教学经验的不断总结与升华。如本院在上课前1周，所有授课老师都进行试讲。这样试讲可以了解老师对知识的熟悉程度及检验前期的工作，并可对存在的问题进行讨论，找出问题的根源所在，提出具体的改进措施。另外，年轻老师通过聆听教学经验丰富的资深老师进行的试讲，可以总结他们是如何上好这节课的，怎样用激昂的情绪感染学生，怎样巧妙地运用教具或多媒体来处理难点内容，又是怎样营造轻松愉悦的课堂气氛以激发学生的学习热情，从而为上好诊断学课打下坚实的基础。其次是预练，即进行体检操作。首先集体观摩录像，统一体检手法，做到统一标准和规范。然后两人一组轮流示教，边讲边做，讲解内容由抽签决定。观摩老师指出缺点，当场纠正。教学用具准备，内容包括教学工具准备(听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤、手电筒、皮尺直尺等)，教学录像带、VCD、多媒体光盘、教学场地(大、小课地点，临床实习科室等)。
2 灵活多样的教学方式方法
通过诊断学的基础理论和基本技能的学习，学生对本门课程有了初步的认识，而临床操作技能的强化、学生动脑与动手能力的培养、临床资料的综合运用、正确诊断思维方法的建立，均需通过检体课来完成。带教老师有了充分的课前准备后，适当的教学方式方法才能激发学生的学习积极性，相反则只能起到负面的效应。
传统教学模式以老师为中心，以学生为客体的灌输式教学会极大地减少学生的学习积极性。对此，我们采用以学生为主体、以问题为中心的新模式来充分调动学生的学习积极性。老师列出提纲，学生以小组为单位进行讨论、分析，总结出技能操作步骤、操作要点，然后老师对操作的要领进行提问，并让学生带着问题观看录像，最后老师讲授技能操作的原理、方法及注意事项并引入典型病例及采用病人模型逐步示教。学生2~3人为1小组进行技能训练，对不懂的问题，学生再次回看录像，并且老师巡回指导，对学生操作中出现的问题当场指正。另外，由于女生较害羞，一些查体不完善。对此，在分组训练时，将2个男生及1个女生分为1组，女生查体时男生做模特，男生查体时女生做模特，这样就可以让每个学生都能够得到全面的体检学习。每次检体练习课结束前10~20分钟，每组随机抽取1人作为操作者，对当天的操作进行示范，老师当场指出存在的问题，并纠正。最后老师对授课的内容进行总结并对学生操作中存在的问题再次进行纠正并布置作业。通过上述教学方式方法，使学生对诊断学学习产生了浓厚的兴趣，并可将知识传递给每位学生。
3 坚持不懈的课后辅导
由于师资少、学生多，加上学生的水平不一，特别是一些难点、重点的掌握，效果不理想。我们利用自习时间，重点培养操作优秀的学生，让他们进行竞赛表演，并在课余时间辅导操作能力差的学生，既培养学生的责任心和参与意识，又由骨干带动其他人，这样以点带面，整体提高比较快。通过以上的措施，有利于学生操作技术水平的提高，使学生处于学习的主导地位，调动学生学习的积极性和主动性，缩短了教室与病房的距离，为日后的临床实习或工作打下了坚实的基础。
4 课后反馈效果
关键词：产前诊断；超声检查；教学
超声诊断学是医学影像学的重要组成部分，它集基础医学、临床医学、病理学和超声图像为一体，将各学科有机地结合，从观察图像的角度来认识各种病变，理解病变的发生和发展规律，从而提示疾病的本质[1]，最终协助临床医师进行诊断和治疗产科超声诊断隶属于超声诊断学。而产科超声在产前诊断中具有举足轻重的作用，关系到围产期死亡率和围产期发病率的高低。北京市已颁布了超声产前诊断和产前筛查等技术规范，严格规范了产前超声检查技术。目前，从事产前超声检查医师的技术水平良芳不齐，因此，对这些医师进行产前超声检查技术的培训非常重要。如何能够更好地进行产科超声的教学，提高教学效果？是提升产前超声筛查技术水平的关键。但在产科超声诊断教学中应尽量避免一些误区。比如：（1）忽略正常结构，一味强调异常结构；（2）课件制作过于繁琐，重点不突出； （3）缺乏总结等。针对这些误区及在产科超声教学中应该注意的一些问题进行几点总结。
一、正确认识胎儿的正常解剖结构是产科超声检查的基础
人体解剖学是超声诊断学的基础，只有很好地了解人体正常的断层结构，才能正确认识超声图像中的组织结构，有利于鉴别异常图像，就如一座高楼需要一个坚实的地基一样，正常胎儿结构的超声图像是进行产科超声筛查和诊断的基础。如果对胎儿的正常结构不了解，就有可能对异常的结构不认识，或者将正常的结构误认为异常结构。比如：我们经常会遇到这样的情况，孕妇妊娠20周左右，在外院超声诊断为“脑积水”，而我们的超声检查显示颅内结构正常。这是因为胎儿在20周前，大脑实质的回声呈低回声，有时甚至呈无回声，如果不了解这一点，同时将大脑侧裂误认为侧脑室的外侧壁，则会造成“脑积水”的错误诊断。因此，在产科超声诊断教学中，正常胎儿的超声图像应该占有重要地位，避免一味强调异常结构而忽视正常结构的辨析。只有正确认识正常胎儿的超声滋床医学或序图像，才能够在检查的过程中有目的地进行分析比较，避免误诊和漏诊。
二、用多媒体课件作为教学手段
多媒体教学方式是利用计算机、投影仪、网络等现代媒体技术进行授课的一种教学方式 [2]，是医学教学中必不可少的教学工具。超声影像医学在某种程度上讲是一门解剖学和形态学的学科 ，强调从观察脏器图像的角度来认识各种病变。因此，动态多媒体在超声教学中显得非常重要 [3]。如在讲解中晚期妊娠胎儿的超声表现时，利用多媒体教学可以使学生直观地观察到胎儿在宫内躯干及肢体活动情况、心脏跳动、张嘴吞咽等 [4]。尤其是在讲解胎儿心脏时，多媒体动态教学能把实时心脏运动的动态过程清晰完整地显示出来，学生能短时间内建立起形态学的思维 ，这样对胎儿心脏的超声诊断容易理解 [5]。总之，胎儿是一个在母体内不断活动的完整个体 ，我们利用超声仪器及图文工作站对正常胎儿及典型的畸形胎儿图像进行存储 ，并通过计算机对图像进行动画和文字编辑等处理 ，使胎儿的扫描过程清晰地展现在学生面前，有利于理解，并可弥补实习或进修时操作机会不够及疾病种类不全的缺陷。
三、与病理和临床相结合 ，加深印象
胎儿在不同发育阶段受多种因素的影响，可发生不同的畸形，病种繁多，比如：心脏异位 ，既可发生于胸内 ，也可发生于胸外 ，甚至位于脐带中部。目前，虽然对胎儿畸形的认识和诊断积累了不少经验 ，但需要更多人投入更多的精力 ，对其进行更加深入的研究 ，这就需要我们在工作中注重临床随访，并对典型病例进行存档 ，对引产的胎儿进行病理解剖来印证超声诊断，将病理图片与超声图像进行对比分析，制作成多媒体进行教学，从而加深印象。另外，要成为出色的产科超声诊断医生，必需熟练掌握产科疾病的临床知识，才能对病变进行分析，并在整体观察的基础上重点观察胎儿的某个器官或系统。如： 对羊水过少的孕妇，要重点观察胎儿肾脏、输尿管、膀胱、下尿道、肾上腺及肾动脉等情况，看胎儿是否有泌尿系统畸形 ，在扫查中，切勿将平卧的肾上腺当成肾脏，此时，可通过肾动脉是否缺如进行鉴别。由此可见，临床知识在产科疾病诊断和鉴别诊断中尤其重要。
参考文献：
[1] 熊秀勤，杜文华.产前超声诊断教学的体会[J].临床超声医学杂志， 2007，（12）。
[2] 谢红宁.胎儿出生缺陷超声检查的形态学基础[J].中国实用妇科与产科杂志， 2005，（09）。
[3] 刘晓宇，王巍，谭篪.超声检查在胎儿畸形诊断中的临床应用[J].青海医药杂志， 2009，（05）。
[4] 门永忠，陈新燕，李金生，王晨星.超声诊断胎儿产前畸形[J].医药论坛杂志， 2005，（14）。
[5] 邓远琼，斯轶凡，张志娟，刘贞.超声产前诊断胎儿畸形[J].中国介入影像与治疗学， 2008，（06）。
[6] 黄艳. 39例胎儿畸形产前B超诊断结果分析[J].邯郸医学高等专科学校学报， 2005，（06）。
前列腺癌95％以上为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤等。前列腺任何部位都可发生癌，但绝大多数发生于外周带。前列腺腺泡是从尿道向四周呈放射排列的结构，癌变时组织学差异极大，破坏了腺体的排列。分化差的前列腺癌，其组织像远远偏离正常前列腺组织学，诊断并不困难，但分化好的前列腺癌非常接近正常前列腺组织，往往诊断困难，主要表现为导管、腺泡结构的紊乱，瘤细胞核的间变和浸润现象。近年来，随着免疫组化的开展对前列腺癌的诊断有了重要价值。现将前列腺癌的组织病理学诊断及鉴别诊断作如下总结。
1 前列腺癌的组织病理学诊断要点
1.1 前列腺腺体结构异常 正常前列腺的腺体以尿道为中心，向四周呈放射状分布，腺泡内缘呈特殊的迂曲及锯齿状，前列腺癌时腺体的这种规律性生长方式消失，表现为腺体形状大小不等。最常见的异常是出现大量小腺泡，这种小腺泡聚集成腺瘤样，缺乏正常的分叶状结构，也可在间质内弥漫浸润生长，或是通过腺体的共壁、搭桥形成片状的融合性腺泡壁或类似胃肠道低分化腺癌的结构。分化最差的是非腺性结构，指实性团块、条索或单细胞结构,这时肿瘤已完全不呈腺样分化。
1.2细胞核的异型性 良性腺泡及导管上皮的细胞核,一般呈均匀的圆形．染色质纤细，几乎不见核仁。癌细胞一般体积较大，核染色质粗，有时核呈空泡状，常有大而明显的核仁，此为前列腺癌的特征．
前列腺癌的核在高倍镜下和邻近正常大腺泡上皮细胞核相比，略有增大和染色质增多。而在穿刺活检中出现明显的多形性核，反而要怀疑前列腺癌的诊断，这时应注意以下3种情况：（1）是否误穿精囊腺；（2）是否为放疗或内分泌治疗后的前列腺；（3）是否为膀胱、直肠或其它脏器的浸润性或转移性癌。
1.3 浸润现象 浸润现象包括前列腺包膜内及包膜外浸润。特别要注意包膜内浸润，前列腺良性腺体有完整的基底膜，周围有弹力纤维及平滑肌纤维包绕。发生浸润时，癌细胞突破基底膜，侵入间质，表现为腺体密集或融合的“背靠背”或共壁现象。 间质发生增殖性反应。前列腺癌常见癌细胞侵入神经周围间隙，甚至侵入淋巴管或血管。若发现神经周围浸润，可确诊为前列腺癌。前列腺周围组织的浸润表现为包括神经组织的脂肪组织中出现肿瘤性腺泡或细胞团。前列腺周围的浸润为晚期浸润。
2 前列腺癌的鉴别诊断
2.1 前列腺癌与癌前病变和癌相似的病变鉴别
2.1.1 前列腺上皮内瘤变（pin） pin是一种腺泡内的分泌上皮的病变，表现为原先存在的一群导管－腺泡。其细胞成分比其邻近的腺泡更紧密，细胞常增生，细胞的增生可呈4种形态。平坦状、簇状、小状和筛状。增生的细胞，其核增大，形状不一，空泡化，有1～2个大核仁。其核的形态与2～3级前列腺癌的核不能区别，但此时仍存在不完整的基底细胞层，免疫组化染色ck34βe12及p53呈间断性阳性表达，而p504s呈阴性［1-2］，可资鉴别。pin是前列腺癌的癌前病变，因此，若在穿刺活检标本中见到高级别的pin时，病理医师应详细检查所有检材，以寻找前列腺癌，泌尿科医师亦要警惕前列腺癌的发生，定期复查很有必要。2.1.2 前列腺非典型性腺瘤样增生（aah） 有人认aah为是癌前病变［3］，虽根据尚不充分，但其组织像确需与癌鉴别。aah是一组新形成腺体的病变，表现为一群密集的小腺泡，被覆单层分泌上皮而无完整的基底细胞层，常伴发于bph，最需与小腺泡型前列腺癌鉴别。若密集的腺泡无浸润现象，其分泌上皮又无间变，则应诊断为小腺泡性增生。2.2 前列腺癌与前列腺癌相混淆的良性病变鉴别
2.2.1萎缩 萎缩是最容易误诊为前列腺癌的一种病变。腺泡萎缩性病变常见于老年患者，常与良性前列腺增生及前列腺癌并存，而萎缩性病变常见于外周区。
腺泡的萎缩性病变呈小叶性分布，腺泡小，被覆单层小而核深染的细胞，细胞的胞浆很少，间质常纤维化，很像前列腺小腺泡癌。若导管－腺泡因某种原因而发生萎缩后增生时，与前列腺癌的鉴别更为困难，但ck34βe12及p63的表达显示这些被覆的单层上皮主要是基底细胞。导管萎缩后，其所属腺泡的增生细胞都为基底细胞，这与前列腺癌有本质区别。
2.2.2基底细胞增生 基底细胞增生可累及少数腺泡或整个小叶，甚或更大范围，表现为腺泡被覆上皮的复层化、呈实性或筛状结构，易误认为前列腺癌、移行细胞癌或移行上皮增生。其时，若仍为保留内层分泌上皮、其psa及pap表达阳性，而大多数增生细胞的ck34βe12阳性表达，而p504s阴性［4］，若无异型性，是增生的基底细胞。若基底细胞移行性明显，有核分裂像且有坏死者，则有基底细胞癌或囊性腺样癌的可能。
2.2.3前列腺增生 两者通常情况下易于鉴别。但在增生的前列腺腺体中，有些区域上皮细胞形态不典型，可被错误的认为癌。辨别要点是：增生腺体中腺泡稍大，周边的胶原纤维层完整，上皮为双层高柱状，细胞核较前列腺癌小，并居于细胞基底部，腺体排列规则。
2.2.4肉芽肿性前列腺炎 肉芽肿性前列腺炎的病理学表现为细胞大，可聚集成片状。具备透明或淡红染色胞浆，小的泡状细胞核，很象前列腺癌，但实为巨噬细胞。另一种细胞则呈多形性，细胞核固缩，呈空泡状，体积小，成排或成簇排列，有时候可见一些腺泡。鉴别时应留意肉芽肿性前列腺炎的腺泡少，病变与正常情况下腺管的关联无变化，常常可以见退行性变的淀粉样体和多核巨细胞。而前列腺癌的细胞呈低柱状或立方形，有清楚的细胞壁，致密嗜酸性的胞浆，细胞核较正常大，染色及形态会有变异，核分裂不活跃。其腺泡较小，缺少曲管状，正常排列形态丧失，无规则地向基质浸润，胶原结缔组织层已不成活。腺泡内包含小量分泌物，但极少有淀粉样体。前列腺癌如产生显著的退行性变，则组织结构根本不见了，完全没有腺泡形成的倾向。
2.2.5 前列腺鳞状上皮或移行上皮化生 常发生在腺体内梗死区的愈合部，鳞状上皮或移行上皮分化良好，无退行性变或分裂相。化生的最突出特征是缺血性坏死或缺少平滑肌的纤维结缔组织结构基质。
2.3 其它病变 其它病变，如硬化性腺病、肾源性腺瘤、cooper腺、精囊等在穿刺活检中，易被误诊过为前列腺癌。其中腺病、cooper腺及精囊都可用免疫组化染色（ck34βe12及p63）而确定有无基底细胞存在，而有别于前列腺癌。 综上所述, 前列腺癌的诊断思路主要强调腺体结构紊乱、细胞异型和组织浸润。若细胞间变不明显，又缺乏浸润根据时，诊断前列腺癌主要依据结构的紊乱。主要表现为：（1）不见正常及增生时腺泡的两层上皮，基底细胞层缺如，而只见一层分泌型肿瘤性上皮细胞，分泌细胞中出现大核仁，是诊断前列腺癌最重要的标准。（2）不见正常或增生时均匀的大而迂曲的腺泡，不见每个腺泡周围纤细而轮廓完整的基底膜。表现为排列紧密的小腺泡，内有迂回的大腺泡。有的腺泡周围间质量少，呈背靠背排列；有的腺泡相互融合，呈筛状结构，有的腺泡的轮廓不完整，有成角或腺套腺现象。分泌细胞中出现大核仁，是诊断前列腺癌最重要的标准。在日常工作中,前列腺癌的诊断，必须以he切片及牢固的正常组织学以及肿瘤病理学作为前提，结合免疫组化，才能作出正确的诊断，决不能完全依靠免疫组化去诊断前列腺癌。
参考文献
[1] 陈光勇，刘丽娜，周小鸽，等.α-甲基酰基辅酶a消旋酶在前列腺癌诊断和鉴别诊断中的作用［j］.中华病理学杂志，2004，33（5）：419-423.
关键词：前列腺癌；组织病理学；诊断与鉴别诊断
1 前列腺癌的组织病理学诊断要点
1.1 前列腺腺体结构异常 正常前列腺的腺体以尿道为中心，向四周呈放射状分布，腺泡内缘呈特殊的迂曲及锯齿状，前列腺癌时腺体的这种规律性生长方式消失，表现为腺体形状大小不等。最常见的异常是出现大量小腺泡，这种小腺泡聚集成腺瘤样，缺乏正常的分叶状结构，也可在间质内弥漫浸润生长，或是通过腺体的共壁、搭桥形成片状的融合性腺泡壁或类似胃肠道低分化腺癌的结构。分化最差的是非腺性结构，指实性团块、条索或单细胞结构,这时肿瘤已完全不呈腺样分化。
1.2细胞核的异型性 良性腺泡及导管上皮的细胞核,一般呈均匀的圆形．染色质纤细，几乎不见核仁。癌细胞一般体积较大，核染色质粗，有时核呈空泡状，常有大而明显的核仁，此为前列腺癌的特征．
前列腺癌的核在高倍镜下和邻近正常大腺泡上皮细胞核相比，略有增大和染色质增多。而在穿刺活检中出现明显的多形性核，反而要怀疑前列腺癌的诊断，这时应注意以下3种情况：（1）是否误穿精囊腺；（2）是否为放疗或内分泌治疗后的前列腺；（3）是否为膀胱、直肠或其它脏器的浸润性或转移性癌。
1.3 浸润现象 浸润现象包括前列腺包膜内及包膜外浸润。特别要注意包膜内浸润，前列腺良性腺体有完整的基底膜，周围有弹力纤维及平滑肌纤维包绕。发生浸润时，癌细胞突破基底膜，侵入间质，表现为腺体密集或融合的“背靠背”或共壁现象。 间质发生增殖性反应。前列腺癌常见癌细胞侵入神经周围间隙，甚至侵入淋巴管或血管。若发现神经周围浸润，可确诊为前列腺癌。前列腺周围组织的浸润表现为包括神经组织的脂肪组织中出现肿瘤性腺泡或细胞团。前列腺周围的浸润为晚期浸润。
2 前列腺癌的鉴别诊断
2.1 前列腺癌与癌前病变和癌相似的病变鉴别
2.1.1 前列腺上皮内瘤变（PIN） PIN是一种腺泡内的分泌上皮的病变，表现为原先存在的一群导管－腺泡。其细胞成分比其邻近的腺泡更紧密，细胞常增生，细胞的增生可呈4种形态。平坦状、簇状、小乳头状和筛状。增生的细胞，其核增大，形状不一，空泡化，有1～2个大核仁。其核的形态与2～3级前列腺癌的核不能区别，但此时仍存在不完整的基底细胞层，免疫组化染色CK34βE12及P53呈间断性阳性表达，而P504s呈阴性［1-2］，可资鉴别。PIN是前列腺癌的癌前病变，因此，若在穿刺活检标本中见到高级别的PIN时，病理医师应详细检查所有检材，以寻找前列腺癌，泌尿科医师亦要警惕前列腺癌的发生，定期复查很有必要。2.1.2 前列腺非典型性腺瘤样增生（AAH） 有人认AAH为是癌前病变［3］，虽根据尚不充分，但其组织像确需与癌鉴别。AAH是一组新形成腺体的病变，表现为一群密集的小腺泡，被覆单层分泌上皮而无完整的基底细胞层，常伴发于BPH，最需与小腺泡型前列腺癌鉴别。若密集的腺泡无浸润现象，其分泌上皮又无间变，则应诊断为小腺泡性增生。2.2 前列腺癌与前列腺癌相混淆的良性病变鉴别
2.2.1萎缩 萎缩是最容易误诊为前列腺癌的一种病变。腺泡萎缩性病变常见于老年患者，常与良性前列腺增生及前列腺癌并存，而萎缩性病变常见
[1] [2] [3]
于外周区。
腺泡的萎缩性病变呈小叶性分布，腺泡小，被覆单层小而核深染的细胞，细胞的胞浆很少，间质常纤维化，很像前列腺小腺泡癌。若导管－腺泡因某种原因而发生萎缩后增生时，与前列腺癌的鉴别更为困难，但CKβE及P的表达显示这些被覆的单层上皮主要是基底细胞。导管萎缩后，其所属腺泡的增生细胞都为基底细胞，这与前列腺癌有本质区别。
..基底细胞增生 基底细胞增生可累及少数腺泡或整个小叶，甚或更大范围，表现为腺泡被覆上皮的复层化、呈实性或筛状结构，易误认为前列腺癌、移行细胞癌或移行上皮增生。其时，若仍为保留内层分泌上皮、其PSA及PAP表达阳性，而大多数增生细胞的CKβE阳性表达，而Ps阴性［］，若无异型性，是增生的基底细胞。若基底细胞移行性明显，有核分裂像且有坏死者，则有基底细胞癌或囊性腺样癌的可能。
..前列腺增生 两者通常情况下易于鉴别。但在增生的前列腺腺体中，有些区域上皮细胞形态不典型，可被错误的认为癌。辨别要点是：增生腺体中腺泡稍大，周边的胶原纤维层完整，上皮为双层高柱状，细胞核较前列腺癌小，并居于细胞基底部，腺体排列规则。
..肉芽肿性前列腺炎 肉芽肿性前列腺炎的病理学表现为细胞大，可聚集成片状。具备透明或淡红染色胞浆，小的泡状细胞核，很象前列腺癌，但实为巨噬细胞。另一种细胞则呈多形性，细胞核固缩，呈空泡状，体积小，成排或成簇排列，有时候可见一些腺泡。鉴别时应留意肉芽肿性前列腺炎的腺泡少，病变与正常情况下腺管的关联无变化，常常可以见退行性变的淀粉样体和多核巨细胞。而前列腺癌的细胞呈低柱状或立方形，有清楚的细胞壁，致密嗜酸性的胞浆，细胞核较正常大，染色及形态会有变异，核分裂不活跃。其腺泡较小，缺少曲管状，正常排列形态丧失，无规则地向基质浸润，胶原结缔组织层已不成活。腺泡内包含小量分泌物，但极少有淀粉样体。前列腺癌如产生显著的退行性变，则组织结构根本不见了，完全没有腺泡形成的倾向。
.. 前列腺鳞状上皮或移行上皮化生 常发生在腺体内梗死区的愈合部，鳞状上皮或移行上皮分化良好，无退行性变或分裂相。化生的最突出特征是缺血性坏死或缺少平滑肌的纤维结缔组织结构基质。
一基础医学与临床医学结合复习法
如果说既往超声诊断医师的知识是由医学基础知识、临床基础知识和超声专业知识加上其他影像手段所构成的相对单纯的平面型知识结构，那么介入性超声的进展，还要求超声医师(尤其是从事介入超声的医师)了解更加广泛、深入的相关临床专业知识，也就是要求知识的结构向更为复杂的立体交叉型转变。这种转变一方面是对超声医师已有知识的优化和整合，同时是对自身知识更新能力和适应竞争能力的检验。实践已经证明，超声医师的综合素质已经成为超声医学包括介入性超声学科发展的决定因素。在实习过程中，为学生建立这样一种立体的知识体系，思维方法是十分重要的，其中基础学科、临床学科在每一个病例中的运用同样是教学的要点。比如恶性梗阻性黄疸这样的病例，介入超声的直接目的是在扩张的胆管内置入引流管，缓解胆管系统内压力，减轻黄疸症状，提高患者生活质量。那么我们针对连续的4例患者的诊疗过程和术后随访结果，为学生举办了题目为“恶性梗阻性黄疸的介入超声治疗”的科室内讲课。从梗阻性黄疸的病理变化，发生因素，患者症状的科学解释几个方面分析恶性梗阻性黄疸的病因，不同部位梗阻之间的异同;然后讨论如何解决这些问题，为什么不能做外科手术，为什么要选择超声引导下PTCD治疗，在选择穿刺部位时的思路等等。讲课结束后要求学生查询相关科技文献，并说出自己的体会。从而为学生建立一个从病理、解剖、临床到介入超声原理到科研观点的立体思维框架。学生普遍表现为比传统的课堂授课要更有兴趣、更加主动去学习。教学效果非常好。
二重视基础培养
严格要求细节操作尽管医学逻辑性思维很重要，但是离不开每一个基础的知识点和细节操作，我们需要培养的是实战性人才，不是空有想法的理论家，尤其在实习阶段，是培养实际操作能力的重要时期。无论是超声诊断还是介入性超声病例，基础方面包括:超声成像原理，伪像的鉴别，测量、取图、描述报告的具体要领和要求。细节操作方面包括:围术期适应证、禁忌证的取舍，与患者的术前谈话、签字、穿刺操作的定位、穿刺针、引流管等工具的特点、使用方式，选择不同工具的原因，术中并发症的处理及术后随访内容等等。只有重视细节，基础知识扎实的前提下，才能够安全、有效的完成介入超声工作，才有可能产生创新性的想法。这些工作依然在病例讨论结合理论讲授这样一种核心模式下完成。
三实习作业法－规范报告书写
超声诊断报告是超声诊断工作中很重要的一部分，它以精准的专业术语，将正常以及异常所见如实的反映给临床。规范的超声报告是按照质量控制的要求，结合自己的临床经验，归纳总结出示范性、指导性的超声诊断报告。安排实习生每天以实习作业的形式完成一些常见疾病的超声检查报告以及介入性超声报告的书写。在书写超声诊断报告的过程中，可以学习并掌握各个系统的超声诊断报告书写规范及超声专业术语的描述。在书写过程中，带教老师可以及时发现其中的错误以及不足，并且可以使其在书写报告的过程中得到进一步学习和提高。尤其是介入性超声报告，相当于临床医师一次小手术的术程记录，在书写过程中，学生会主动对于手术过程进行“复盘”，从而增强记忆，我们发现，这种教学模式效果远远大于单纯的理论讲解。在现代医学临床、影像技术均飞速发展的今天，介入性超声已经在临床医学中占有重要的地位，成为不可忽视技术领域。但是在我国超声医师建设中，尤其在介入超声教学方面，从大学课堂到临床实践，力度仍远远落后于时代需求，多数数超声工作者总体素质与上述要求也相距较远。超声诊断人员的系统化和规范化培训已成为我国超声学科建设中最紧迫和最重要的艰巨任务。超声学科应加强包括介入性超声诊断和治疗人才的培训及梯队建设。介入超声医师应有足够的临床基础训练。例如，有的医院曾规定必须具有3年以上临床工作经历的医师才可以从事超声科工作(注:世界卫生组织建议，从事临床超声的医师至少应有5年的临床工作经历)。但是，目前的现状是本科教学学时距离临床实际要求十分遥远，对于疾病的认识、超声的思路培养、甚至介入超声的基本知识也不足以满足实际需求。因此在教学过程中，要以病例讨论结合理论讲授这种模式为中心，将介入超声的基本观念、技能从本科实习阶段给予培养，为超声学科奉献自己的力量。
作者：刘建周方平隋阳钱伟单位：吉林医药学院附属医院电诊科
关键词：目标；思维；教学；主体；教材；知识；课堂
医学与教学有着很多类似的地方。医生治病救人，教师教书育人。医生给病人看病，中医的，则望闻问切，了解病人病情，作出诊断，然后对症下药。教学也一样要讲究因材施教，但如果教师缺乏必要的诊断技术、诊断理论，就像盲人摸象，定会影响教学的有效性。
教学过程是一个复杂的知识建构，教学效果是一个相对滞后的非全显性的评价体系，造成了教师没有足够时间观察自己的教学行为、反思自己的教学效果，不重视课堂诊断。你的教学是否是“有效教学”，你的课堂是否是“高效课堂”，我们也不妨来望、闻、问、切一番，从不同维度给自己的课堂教学“把把脉”。
一、目标的完成度
这是备课、上课的出发点，也是反思教学、诊断课堂的落脚点。有的课片面追求教学进度，急功近利，或按部就班，或择其所好，以完成教师自己预期的任务为唯一目标――先把自认为该讲的讲完再说，而全然不顾学生是否吸收、能否消化。有的课片面追求教学形式的多样化，活动频繁而热烈，又是小品，又是游戏，又是听音乐，又是看录像，但一堂课到底要达到怎样的教学目标，师生双方都不甚了了。一个是“赶场”，一个是“作秀”，一种是为教学而教学，一种是为活动而活动，显然是走向了两个极端，背离了课程改革的方向。
二、思维的清晰度
这是上好一堂课的基本要求，也是听一堂课的关键印象，可以通过精心构思的教学方案、简洁明了的板书设计等体现出来。有位老师上《在“责任”中长大》，导入新课时，先用流行音乐SHE的《不想长大》和周杰伦的《听妈妈的话》中“想快快长大”激发学生学习兴趣，然后，通过对比现场采访学生是否想长大、为什么，采访完以后没有作任何点评即引入“成人”的含义，讲解责任意识和责任能力。其实导入非常新颖，但虎头蛇尾，对于学生的回答教师理不出头绪，抓不住关键，使学生思维无序地跳来跳去。思品课作为一门思辨性很强的学科，如果教师自身都把握不清，思维混沌，又怎能培养、锻炼学生的思维能力。
三、教学的灵活度
课堂就是“现场直播”，是一个动态生成的过程。在教学中，一些教师过分关注正确答案或预期回答，对于课堂上出现的一些思维碰撞缺乏教学机智，这不仅对能力培养不利，也会使教学效果大打折扣，使教学亮点成为教学败笔。如，有位老师上《多种分配方式并存》，在讲解“合法收入”时，介绍了合法收入包括合法的劳动收入和合法的非劳动收入，然后就提问学生“你家的收入来源有哪些方式？”结果大部分学生要么说不知道，要么站着不吭声，还有明确说“这是家事，不想说”，教师始料未及，只好草草收场。其实这里的确涉及隐私的问题，教师可以反过来表扬学生的隐私意识来缓解尴尬。
四、主体的参与度
这里指的是课堂上的“双主体”――学生是学的主体，教师是教的主体，双方的课堂参与要有一个“度”的把握。某些老师，过分强调学生的主体作用，应有的主导作用得不到发挥，课堂上，该由老师讲解之处不讲了，教师失去了自我，成了学生的尾巴。新课程突出学生的主体地位，并非让教师由过去的什么都管变为什么都不管，任何真理，往前多走一步都会变成谬误。别忘了，教师是平等中的“首席”！
五、教材的熟悉度
思品课是唯一的开卷考试科目，强调“以本为本”，更需要帮助学生学会使用教材、利用教材。一些课，教学手段花样翻新，活动形式层出不穷，尤其是某些多媒体教学使学生进一步远离了课本，甚至一节课学生连书也不用翻一下，师生成了“课件”的奴隶。其实，实施新课程，更有必要充分利用、挖掘课本的资源，通过对文本的学习，借以培养学生的自主学习能力，发展学生的潜能，不要让传统课堂又走向了“高科技污染”。
六、知识的内化度
思品课重在感悟，重在对教育目标的内化。只有当教育因素触及学生心灵的时候，才能使受教育者处于一种积极的接受状态，
从而产生良性的内化过程。如，有位老师上《孝敬父母》，教师声情并茂、抑扬顿挫地给学生讲：为什么要孝敬父母，如何孝敬父母，学生只是机械地接受，难以产生情感上的共鸣。如果换一种思路，先让学生回家调查：“父母在养育你的过程中，遇到了哪些艰辛？
你给父母添了哪些麻烦？”然后，在课堂上让学生进行汇报交流，也许效果会更好。
七、课堂的幸福度
这是一个综合性的指标，是有效教学的“催化剂”，是教师乐教，学生乐学的坚实情感基础。让学生享受幸福教育，让教师享受教育幸福，是对师生的终极关怀。思品课教学不仅仅是关注“术”的传授，更要站在关注“人”的高度上，在“道”上多作研究。课堂上师生的“微笑指数”“默契指数”、教学中师生的“信心指数”“投入指数”、还有师生成长中的“成就感指数”都是幸福课堂的源泉。例如，有的老师为了“严师出高徒”，总是吝啬自己的微笑，甚至害怕微笑，得意于一句“老师来了”要比“狼来了”更加有效。相反，有的老师用微笑，让“老鼠”爱上了“猫”，在微笑的课堂里，树立了“人人平等”的思想，培养了“人人善问”的习惯，激发了“人人求新”的欲望，提供了“人人动手”的条件，给予了“人人成功”的机会。
总之，一线教师要和医生一样具有通过课堂诊断“七度”脉
象，透过现象看本质，细微之处见真谛的本事，能用“十分”的智慧上出“十分”的好课，使课堂从“有效课堂”到“高效课堂”，再到“魅力课堂”，也使自己慢慢进入教学的理想境界，成为有思想的智慧型教师。
参考文献：
[1]叶澜.“新基础教育”论.教育科学出版社，2007.
[2]余文森.有效教学十讲.华东师范大学出版社，2009.
一、优化超声诊断课程内容，突出学科重点和特色
目前，临床医学专业的超声教材的内容比较简单，只是简单介绍超声诊断原理、正常声像图和异常声像图之间的区别，超声诊断学与内科学、外科学等临床学科的教学不同步，往往出现讲到的相应系统疾病的超声特征时，相关疾病在内科学、外科学中并未讲解，学生无法理解超声诊断与疾病特征之间的关系，不利于学生对疾病超声诊断的整体认识，而且容易造成学生诊断思维的混乱。此外，超声诊断学内容具有综合化、融合化的特点，超声诊断学教学学时少（20～30学时）与教学大纲规定教学内容多、超声诊断学概念抽象、相关专业知识更新较快等诸多问题存在一定的矛盾。因此，要求超声诊断学任课教师在授课过程中在强调超声诊断学教学内容的基础性、系统性和完整性以外，应重点强调临床常见病的超声诊断原则及鉴别诊断。教学中应密切联系生活及临床实践，多举例，联系疾病讲解分析，如讲到超声检查时，让学生回忆以前体检或到医院做超声检查的经历。这样既吸引了学生的注意力，也丰富了课堂教学内容。超声诊断学是联系基础医学课程与临床课程的汇合点，在超声诊断学教学实践中最基本的要求就是临床医学专业的学生在学习超声诊断学以后能够迅速判断患者是否适合进行超声波检查，以及选择什么样的影像检查手段是最优的（比较影像学范畴），能够理解超声诊断报告的内容，从而及时准确地对疾病做出诊断。在每次授课结束前，授课教师应对本次授课及近期授课内容做简要总结，突出了超声诊断学的课堂教学重点，可以起到良好的教学效果。如何优化超声诊断学的教学课程，合理安排超声诊断学的讲解内容，是一门需要长期练习的技巧。
二、加强对学生超声诊断思维方法的培养
我国传统教育注重对学生知识的传授，却忽视对学生动手能力和独立思考能力的培养。超声诊断学是医学中的形象思维学科，观察超声图像时要有三维立体思维概念，改变学生单纯的平面观念，使其建立良好的立体思维习惯，对学好超声诊断有重要意义。超声检查可以从不同方位和角度观察病变的回声强度（强回声、等回声还是低回声）、形状是否规则、最大直径、病变的边缘是否清晰以及邻近组织器官的压迫或浸润情况。超声诊断学教师在教学中应逐步使学生认识到科学的思维习惯在日常学习和临床工作中的重要性，使其较好地掌握利用超声波分析诊断疾病的正确思维方法，提高学生的综合诊断能力，如条件允许，可以将便携式移动彩色超声诊断仪（床头彩超）带进课堂直接应用于理论教学，使学生有机会接触彩色超声诊断仪（此方法也已被用于心电图教学过程中），以增加学生对本课程的感性认识，此外，我校设有超声诊断实验室，拥有多台教学用彩超，使学生都能上机操作，让他们有亲身的体验和感受。
三、改进超声诊断学教学的方法和手段，合理应用多媒体教学方法
超声诊断学需要从观察图像来诊断疾病，传统的教师讲授利用板书、挂图或绘图的方式有很大的局限性，学生觉得枯燥乏味，对一些内容难以理解，单纯依靠死记硬背，遗忘较快，使学生在超声诊断学的学习中总处于被动状态。采用多媒体辅助超声诊断学教学具有形象、动态、直观、交互式等优点，可以真实形象、直观具体地反映超声波诊断的特点，为超声诊断学教学提供了现代化的教学手段，是超声诊断学目前最主要的教学手段，使传统的超声诊断学教学思想和观念发生了巨大变化。多媒体教学虽然已广泛应用于超声诊断学的课堂教学，但超声诊断学多媒体教学中也应注意在幻灯制作上必须多下功夫，教学内容难度适中，重点突出，图文并茂，背景和文字要对比鲜明（在超声诊断学教学实践中采用白底黑字效果较好），适量加入动画、声音或实际患者超声诊断录像，对超声图像加以讲解、分析，可以极大提高超声诊断学的教学效果。避免对超声诊断学教学幻灯片的简单复述，放映幻灯片过程中避免速度过快，讲授时语速适当，讲到重点时应放慢速度，给学生思考和记忆的时间，善于使用肢体语言（例如眼神、声音和动作等）突出超声诊断学的重点知识和内容，注意语音、语调的变化，最好在讲授过程中能做到抑扬顿挫。超声诊断学教学过程中应该合理使用多媒体教学，但是不能过分依赖，应根据超声诊断学教学的需要和特点，在多媒体教学过程中融入实物标本、教学模型等传统教具，使超声诊断学教学内容更加生动、直观，激发学生对超声诊断学的学习兴趣，从而有效地实现突出超声诊断学的教学重点，解决教学难点。利用联想式、启发式、探讨式和回顾式等教学方法，把难懂的超声诊断学概念、专业术语用通俗易懂的语言表达，便于学生课后复习记忆。有些重点部分，还可利用板书等传统教学手段。必要时可采取PBL教学法或CBL教学法提高教学质量。注重激发培养学生对超声诊断学的学习兴趣和独立思考判断的能力，尽量将复杂问题简单化，有利于学生对超声诊断学课程难点、重点的理解和掌握，提高学生的自学和实际工作能力。
四、积极调动学生的学习主动性，加强师生沟通
超声诊断学的教学需要有针对性，不能简单地利用“填鸭式”教育完成超声诊断学的教学任务，否则是对学生的不负责任，医学生的学习是长期持续的过程，并且应该持续终生。目前，一般医学院校的教育不可能在有限的时间里将所有医学知识全部传授给学生（因为这是不现实，也是不可能的），支撑医学生终身学习的是对医学的兴趣和自身的责任感与使命感，这也是每个医学生学业、事业成功的关键和决定性因素。现代大学医学教育学强调医学生是医学学习的主体，医学生应具有较强的自我学习的能力，但是目前医学院校的医学生大多为“80后”、“90后”的独生子女，以“90后”的独生子女居多（对这一群体笔者并无偏见），但客观上不少学生在自立方面比较薄弱，依赖性较强，自理能力较差，没有正确的学习目的和端正的学习态度，不能客观、全面地了解自己的知识需求和知识结构，缺乏对超声诊断学的学习兴趣和动力。为解决上述问题，超声诊断学授课教师应积极主动改善教学方式、方法，向临床医学学生明确学习超声诊断学的重要性、实用性和必要性，严格课堂纪律，激发学生对超声诊断学的学习兴趣。此外，超声诊断学任课教师均为附属医院的超声心电科医生，而非学校专职教师，师生之间相处时间短，日常沟通较少，师生感情较为淡薄。因此，超声诊断学授课教师应做好自我介绍，给出联系方式（手机、固定电话、QQ号码、微信和E-mail地址等），当学生在生活学习中遇有任何问题而不方便课堂提问的，均可向超声诊断学授课教师咨询或与教师讨论，做到教学相长。
五、完善超声诊断学的考核方式
超声诊断学课程授课完毕后，要考核临床医学专业本科学生对超声诊断学课程的基本理论、重点知识和技术操作的掌握程度和综合应用能力。因为超声诊断学课程是必修课，我校教学大纲规定其为闭卷考核，与放射诊断学共用一张卷，比例为60∶40，超声诊断学的教材内容占考核内容的60%左右，其余的考试内容与超声诊断学授课老师平时所强调的课堂内容密切相关。学生签到、授课过程中的提问以及随堂作业计入到平时成绩（约占总成绩20%），在对学生进行考勤的同时督促临床医学专业学生对超声诊断学课程进行课前预习、课后复习。此外，超声医学的飞速发展也要求超声诊断学授课教师必须加强学习和培训，通过各种渠道，努力学习超声诊断学的最新理论知识和操作技术，与时俱进，从各方面不断提高超声诊断学教师自身的教学能力和业务素质。综上所述，要提高超声诊断学在临床医学专业本科层次的整体教学水平和教学质量，实现超声诊断学的教学目的，任课教师必须在每个教学环节认真负责，努力使超声诊断学在临床医学专业中的教学更加生动并富有意义。
作者：杨娜刘国浩周方平李改单位：吉林医药学院附属医院
文章编号：1009-5519(2008)08-1259-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基础技能和基本方法的一门学科，是基础医学过渡到临床医学的桥梁课，它的任务是使学生掌握诊断的原理，学会采集、综合、分析客观的人体资料，运用诊断学的方法由表及里，去伪存真，揭示疾病本质，为进一步学习临床医学的各门课程奠定基础。在成人医学教育中，学生大都是在职卫生技术人员，经过中专或大专阶段的学习，具备了较系统的医学基本知识，有一定的实际工作经验和自学能力，但是由于社会对于卫生技术人员的要求逐步提高，使他们感到所掌握的医学知识和技能不能满足当前工作的需要，这就决定了成人医学教育学生学习的目的并非大量积累理论知识，而是有针对性地学习与本专业有关的知识和技能，提高专业素质。成人医学生的年龄一般参差不齐，年龄偏大学生的记忆力与在校大学生有一定的差距。现代诊断学学科飞速发展，新知识、新方法不断涌现，加之诊断学课程学习较短等特点，因而成人医学教育有别于普通高等教育。
1 明确教学目标
成人医学教育学生多在基层医院临床一线工作，具有一定的专业基础知识和临床实践经验，他们的学习目的是通过学习达到理论水平的提高和知识的更新，大部分学生年龄偏大，有一定的家庭和工作负担。根据以上特点，其教学目标可以定位于学生综合能力的培养。授课教师需要掌握适当的教学方法，以引导学生从开始学习诊断学起就建立正确的学习习惯和思维方法，提高对本课程学习的兴趣；同时，充分发挥学生的主观能动性，培养学生独立思考的能力，使学生的学习情绪始终处于积极状态。在有限的学习时间里，努力拓宽学生的知识面。帮助学生克服学习中的盲目性和局限性。
2 突出教学重点
诊断学是医学基础理论与临床实践相联系的桥梁，其任务是通过学习使学生掌握多种疾病常用的诊断方法及其临床意义，为临床医学课程的学习做准备。在以前的教学中，由于对成人学生的具体情况和学习要求不甚了解，教学过程中师生间的交流较少，教学内容中有大量中专或大专所学知识的重复，因而无法做到有的放矢和因材施教，不能满足成人学生的要求，学习效果也比较差。为此，我们采用了与普通教育不同的方法，在教学中首先明确教学目的和要求掌握的内容，将基础理论知识与临床实际有机地结合起来，建立正确的临床思维和分析方法。在教学内容上，我们根据专科和本科阶段教学内容的差别，对于检体诊断学部分，侧重于培养成人学生的规范化操作训练和临床思维能力的训练。而在实验诊断学部分主要讲授实验方法、临床意义和临床应用的新进展。实验诊断学中的血常规检查是临床三大常规检查之一，在临床疾病的诊断和治疗中具有重要的意义，也是实验诊断学中一个重点章节，我们讲解贫血和感染性疾病时重点讲解血液中红细胞和白细胞数量、形态的变化情况及其在诊断和治疗中的意义，而对于以前学习过的内容，如血细胞的常规检查方法等，只进行简单的复习。理解是学习的最终目的，也是实验诊断学课程教学的重点。在学习实验诊断学课程之前，学生的思维方法大多还停留在理论课阶段，尚未进入临床思维阶段，他们还不善于运用多领域的知识综合分析人体病理生理变化与临床疾病的关系，还未能认识到人体的复杂性。如贫血时红细胞与血红蛋白的下降有一定关系，但并非一成不变；红细胞形态变化对贫血病因诊断和治疗具有更为重要的意义：根据贫血性质，在治疗中红细胞计数、血红蛋白含量及红细胞形态可能出现新的变化：不同的病人可能具有其自身血细胞变化的特殊性等。为了让学生理解这些变化的意义，我们在课堂上重点介绍了贫血患者治疗前后的血常规变化情况及其与病情的关系，引导学生分析相关指标变化的特点，使他们认识到临床检验工作的复杂性和多变性。
3 改进教学方法
成人医学生有其自身的特点，他们来学习的目的重在提高，在教学方法上可以采取多种方式结合，努力挖掘教学内容的趣味性，促使学生积极参与认识和探索知识的过程，力争使学生对所学习的知识有比较深刻的印象。比如在物理诊断学教学当中，为了能让学生规范化操作，放映由全国高等教育学校统一录制的全身体格检查操作光盘J，通过视频和声音等多途径教学，学生对体格检查形成一个有序的、整体的、系统的观念，通过播放体检操作及疾病阳性体征的视频，学生有全新的视觉及听觉体验，加深了对体格检查手法的认识和异常体征的判断。多媒体教学系统可重复使用，有利于促进学生掌握体检的每个细节。也可利用数码摄像机，拍摄教师和学生的体检操作过程，再让学生自己来发现并改正每个细节，有效提高学习效率。充分利用电子标准化患者提高检体诊断水平。例如在心肺听诊触诊电子标准化患者相应的部位可以听到肺部正常、异常呼吸音和心脏正常、异常心音，以及可以触到胸膜摩擦感和心包摩擦。感教学软件将文字、声音、图像、解剖、生理、病理、血流动力学、心电图、X线、CT及彩色超声学有机地结合在一起，学生可在屏幕上直观地看到心脏跳动、膜活动和各种杂音、异常呼吸音产生的机理。使学生对心音、呼吸音产生的机理及听诊特点有了形象、直观的认识。在腹部触诊电子标准化患者腹部可以触及肿大的肝脏和脾脏。可以检查胆囊压痛征，这些异常体征往往在短暂的临床见习中是难于一一见习到的，教学软件生动形象地阐述了肝脾触诊的正确手法，使学生边看边练习，容易掌握且记忆深刻。电子标准化患者运用于成人学生诊断学教学，在一定程度上弥补了教学资源的不足，且能在任何时候提供病理体征给学生练习，较好的解决了学生缺乏对异常体征的体格检查训练问题，是诊断学教学不可缺少的教学设备。
4 注重实习教学和考核
诊断学的实习教学对于学生是很重要的。通过实习可以加深对理论知识的理解与掌握。同时，也有助于学生学习和掌握如何与临床医护人员进行沟通的方法。根据成人医学教育的特点，我们在实习教学中采用了比较灵活的方式。对一些来自基层医疗机构的学生要尽量安排到三级甲等医院进行实习，使他们开阔眼界并且接受更为正规的培训，这对提高学生的实际操作和独立思考能力是非常必要的。对于来自条件比较好的单位的学生则可以安排其在本单位进行实习。这样可以使学生兼顾学习和工作，但应当注意掌握其学习内容，保证教学质量。由于参加成人医学教育的学生多在，临床一线工作。有些学生不能保证全程参加听课。针对这种情况，在进行考试试卷编写时注意不同类型试题的比例安排，将基础知识、操作技能和相关进展等各部分的试题比例合理分布，并在考前对学生进行一次全面、细致的辅导。促进学生自学，使他们更好地掌握教学重点内容。针对成人医学教育的特点，将上述改进措施应用于教学实践当中，使诊断学课程的理论知识与临床实际应用得到了较好的结合，取得了良好的教学效果。学生对诊断学课程的学习也由过去的死记硬背转变为在理解基础上的记忆，并且能够在实际工作中灵活应用。
【关键词】 医学高专；诊断学；教学改革；现状
伴随科学技术和经济的快速进步，全球大多数国家的高等教育都被挑战。我们的教学改革就是要改善传统的医学教育，努力提高学生的实际动手能力和创新能力，目标是获得这样的复合型人才：知识、能力和素质等各方面协调发展。社会对人才的需求是促使职业教育发展的动力，根据我校发展水平，培养学生的主要就业方向是农村和社区基层医院。从全国大局来说，医疗改革的重点方向由大中城市转向基层医院，面对人群占比超过全国95%。现在基层医院不再是缺医少药，而是缺少大量能干敢干的医务人员。就四川而言，地震后，全国各地的兄弟城市对我们的帮助和援建，使得我们当地的基层医院特别是乡镇一级医院的硬件设施设备跨越了十年甚至是二十年，相对缺少的就是高素质的医务人员，一些医疗设备亟待懂得操作的相关人员方能投入使用，故我校临床医学专业主要培养目标就是为基层培养大批实用型人才。
1 诊断学教学面临的问题
根据国内学者研究结果，并结合我校实际，目前主要存在以下问题：①自98年以来，全国各级大中专院校扩招，医学院校也不例外，在校生人数增加很快，教学设备和实训条件虽然也在加大投入，但增长的速度仍显滞后，另外实操课时较少，以致学生在基本技能方面的练习不足。②诊断学相对于病生理等基础课程来说，有这些特点：实践性更强、症状体征变化多且很抽象、教学内容多且杂、较难掌握和理解。在传统教学中，教师常运用的教学手段为语言描述、板书再加上挂图等，按照教材的编排讲授具体章节内容。在教学过程中教师想要调动学生学习热情而结合临床病例，也只能通过口头描述，由于学生没有直观感受，故效果往往不明显。③理论学习和临床实践相结合是医学生学习诊断学的关键，最好的学习对象是病人，但随着病人维权意识的加强，直接在把病人作为练习对象学习临床技能越来越困难，如住院病人担心作示教病例会加重病情，加之见习学生手法不熟练等因素，以致体格检查时病人往往不愿合作，实例操作较少。④部分教师对临床见习的带教不够重视，见习前准备不充分，时常没有准备具有代表性或针对性病例，影响技能实训教学效果。
2 改革的内容
2.1 优化理论教学，强化实践教学 在原本诊断学的基础上，对原有的教学时数与教学计划进行适当的调整，把目前已经部分淘汰的或基本不用的东西相对压缩少讲，节省下来的课时着重讲述临床常用的基本理论，对于一些基层医院尚未普及的辅助检查内容可列为自学或课外小组讨论，这样可以使学生掌握重点理论知识，增加实验实践教学机会，提高他们的基本诊疗技能。通过一段时间的实际教学，可以看到这种课时安排较为合理，技能让学生掌握诊断学基本理论知识，又能强化提高他们的基本查体及操作技能，避免高分低能。
2.2 完善教学模式，加强多媒体教学 诊断学课时不多，且有大量的实践操作课程需占用课时，故用于理论讲授的课时相对较少，在传统的教学模式中，教师常运用的教学手段为语言描述、板书再加上挂图等，按照教材的编排讲授具体章节内容。信息量较小，而且比较浪费时间。另外，在教学过程中教师想要调动学生学习热情而结合临床病例，也只能通过口头描述，由于学生没有直观感受，故效果往往不明显。而多媒体技术的运用可以克服以上困难。运用多媒体技术，既可以减少板书时间，又可以将临床医学新技术、新知识引入课堂，扩展信息量，还可以通过视、听等多感官刺激，是学生在整个学习过程中保持兴奋状态，调动学生学习兴趣，使学生学习和理解得到加深。通过多媒体的运用强化了理论教学内容，锻炼了学生的动手能力，提高了基本诊疗技能。
2.3 改进测评手段强化技能训练 在传统的教学中，诊断学技能的培养主要由学生互相查体结合病房见习来完成，这种教学方式有一定的优点，但也有明显不足，尤其是在异常体征检查的教学上，则无法通过传统方法可以得到训练和解决。同时，随着《执业医师法》等相关法律的出台，患者法律意识和自我维权意识的逐步增强，医学生的床旁实践遇到了很大挑战，诊断学技能的训练和培养更受到医院实际情况的诸多限制。
另外，由于临床执业助理医师考试包含技能操作、理论考试两部分，我们在进行诊断教学时，针对基本技能这部分内容除了进行理论考试外，可参照执业医生技能考试方法，把体格检查项目分成若干个，采取随即抽签的形式进行，由每个教师对考生进行一对一的考核。经过这种有针对性的考试方法，可使学生在实习课上主动、认真的进行练习，使学生们操作手法得到提高，从而达到强化训练的目的。
2.4 加强教师队伍建设 在所有教学过程中起到主导作用的是教师，所以教师素质深度决定了教学质量的高度。根据诊断学既包括理论讲授，又包含临床相关知识的特点，提高诊断学教学质量的关键，即我们对师资的要求是懂临床、爱教学、有良好基础理论、有丰富的实践经验。
3 探 讨
诊断学一直以来被称作“桥梁学科”，它不仅直接连接着病理、生理等基础医学和内外妇儿等临床医学；而且它还是学习临床各学科的基础，且在临床医生的工作中贯穿始终；它是论述诊断疾病必须具备的基本理论、基本技能和基本方法的一门学科。所以在高职高专乃至所有的医学教育中，诊断学都可以说是很重要的一个部分。随着科学技术的不断进步，B超、CT、医学检验技术的不断应用和技术更加成熟，都能够直接、迅速、准确地为医生提供诊断参考，但医生不能完全依赖这些技术手段，而仍旧应该从问诊和体格检查这些必须具备的技能获得诊断结果。我校为高职高专类学校，培养的医学生就业主要面向农村和社区基层医院，在这些医院中辅助检查相对不够完善，更多的是需要医生独立判断的能力，这也是我们培养学生的目标。
高等职业教育的根本任务就是培养高级技术应用型专业人才，要求我们主动适应卫生服务市场对人才实践能力的要求，根据教学工作的需要，加强校内、校外实训基地建设。本着这个要求，我校高等职业教育的改革正在日益深入，对传统教学方法和手段改革的大胆探索与实践，已经在教学质量的提高和教学效果的改善等方面取得了良好的效果，并为整个教学改革提供了有益的借鉴。
参考文献
【关键词】参与式教学；传统教学；医学影像诊断学；教学实习
中共中央、国务院于2010年颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》将参与式教学列为我国未来十年大力推广和普及的重要教学模式和方法之一。理念上，参与式教学提倡以学生学习为中心，强调教学过程中师生平等和共同参与；方法上，参与式教学要求师生平等参与到学习活动中，共同探讨学习中的问题，在教学活动中达到师生互动和教学相长的目的[1]。近年来以参与式教学为主题的教学研究取得较为丰硕的成绩[2-4]，但有关将参与式教学运用在医学教学中——特别是将其用于医学影像诊断学教学实习中的文献鲜有报道，本文将对此作初步探讨。
1参与式教学的应用意义
医学影像诊断学是应用医学成像技术对人体疾病进行诊断的医学学科，是临床诊断的重要组成部分，医学影像诊断的正确与否直接关系到患者是否能获得及时、合理、有效的治疗。医学影像诊断学的教学目标是通过教学让学生了解影像成像技术的原理，掌握成像手段的选用原则，掌握常见病的影像表现，培养独立阅片及分析诊断的能力。医学影像诊断学的教学重在实习阶段。但常用的传统的信息灌输教学模式忽略了学生的独立分析能力，且医学影像诊断学内容繁杂、理论抽象，在实际临床应用中很多学生仍不知如何阅片，亦不知如何获取课外本专业和相关专业的知识以进行分析诊断和鉴别诊断，难以达到教学目标，严重影响教学质量和效果。因此，探索一种更好的教学模式是十分必要的。参与式教学法是一种探索式、开放性、主动性的教学方法，教师和学生同为主体，它有助于激发学生的兴趣和学习积极性、帮助学生更好地理解课程内容，提高学生在整个学习过程中的参与程度；有助于培养学生实际解决问题以及进行高层次思考的能力；有助于教师与学生、学生与学生间的沟通和交流，教师可根据教学效果即时调整授课内容和难度。同时，教师在与学生的共同学习过程中，有助于激发教师的教学热情，获取教学反馈、评价并进行反思，提升教师专业发展水平，取得进步[5]。
2参与式教学法在医学影像诊断学教学实习中的应用
教学实践证明[6]，参与式教学较传统教学法具有优势。参与式教学法有两种主要形式：一种是正规的参与教学法，另一种是在传统的教学过程中引入参与式教学法的元素[7]。由于医学院校师资匮乏、学生众多及医学知识繁杂，可将采用后者，即将参与式教学与传统教学的基本原理和方法有机结合，探索符合医学影像诊断学的参与式教学。将医学影像诊断学参与式教学实践的过程分为课前准备、理论学习阶段、实践阶段和反馈评价反思四个阶段，使参与式教学模式应用于医学影像诊断学教学实习中[8-9]。2.1课前准备。如何让学生都参与到教学中呢？这需要充分调动学生的热情和积极性，作为教师必须充分认识到这一点。首先按教学大纲要求展示，使学生明确教学目的及要求，激发学生的积极性。其次教师设计参与式问题、储备病例和相关图片。教育心理学家奥苏贝乐认为“影响学习最重要的因素是学习者头脑中已有的知识，应该确定这一点并根据学生已有的知识来教他们”。实习阶段之前，学生已经学习了解剖学、病理学等基础课程及医学影像学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床课程，进一步地实习医学影像诊断学若能与既往知识融会贯通，将能使学生积极参与到教学中来，教师可据此来设计本学科范畴内的相关的参与式问题，比如大叶性肺炎的病理分期及相应的影像表现和临床症状等，并储备病例和相关图片。2.2理论学习阶段。根据教学目的与要求，将医学影像诊断学理论知识的重点难点以传统授课模式的形式围绕课前设计的问题进行精讲，通过多媒体手段展示经典病例的影像图片，围绕影像图片进行讲解，并授予文献检索方法，提高学生的基础知识储备和获取课外知识的能力。2.3实践阶段。理论学习结束后，将学生分组，将参与式问题及病例分发到感兴趣的各小组，保证小组各成员积极参与教学过程。给学生充分自主性自行分配组员搜索及分析相关文献资料，查阅相关专业书籍，解释参与式问题，并对病例进行分析诊断。在此期间，同时要求学生定时进行小组讨论，汇报各自工作完成情况，鼓励小组间及学生与教师间的相互沟通、交流。在指定时间如分派问题及病例后一周，组织小组病例讨论，由小组主讲人提出病例的定位、定性诊断、可能的定病诊断及鉴别诊断，分析与影像相关的病理学基础、阐述临床治疗方案及陈述该病的影像学最新科研进展，小组主讲人发言结束后小组其他组员可进行补充，同时提出需教师解答的疑惑问题。在各小组讨论时，教师要记录需解答的问题，发言结束后点评问题，并分析学生的诊断思路，对每位学生的发言和全体同学的努力给予充分的肯定，以进一步激发学生的学习热情和提高学生的思辩表达能力。2.4反馈评价反思阶段。每一次小组病例讨论结束后，教师应针对本次教学进行检查，以了解学生对知识的掌握和熟练程度及解决问题的能力。同时，通过学生问卷回答、建议等形式获取学生对该教学方案的反馈评价，并进行教学活动的反思，以提升教师专业发展水平，取得进步。
3参与式教学在医学影像诊断学教学实习中的应用效果
自开展参与式教学在医学影像诊断学教学实习中的应用以来，受到了学生和教师的一致好评，均认为参与式教学效果优于传统教学，且很好地补充了后者的不足。在参与式教学中，学生反映虽然学习压力大、花费时间多，但提高了学习兴趣，能积极主动地参与到教学和学习过程中，提高了沟通交流能力、发现问题及独立分析解决问题的能力。同时课堂气氛活跃、学生的课堂注意力集中使师生之间关系更为融洽。此外，参与式教学是教学相长、互动的过程，其要求教师不断丰富更新知识、提高教学能力以驾驭课堂。
综上所述，参与式教学不仅能激发学生学习的积极性和主动性，提高学生的沟通交流能力及培养学生进行高层次思考的能力，还有助于激发教师的教学热情，提升教师专业发展水平。参与式教学在医学影像诊断学教学实习中是可行的，能达到教学目标，提高教学质量和效果。
参考文献
[1]陈时见.参与式教学的内涵特征[J].教师教育学报，2014，1（4）：108-111.
[2]汪玉侠，黄忠东."参与式教学"：提高大学生学习投入度的有效途径[J].教育与教学研究，2015，29（9）：70-73.
[3]王静.参与式教学在口腔教学中的应用[J].中国继续医学教育，2014，6（8）：14-15.
[4]慈向科，赵玉宏，万莉，等.参与式教学模式在口腔健康教育课程改革中的应用[J].上海口腔医学，2013，22（3）：345-348.
[5]陈时见，谢梦雪.参与式教学的形态特征与实施策略[J].西南大学学报：社会科学版，2016，42（6）：91-95.
[6]张健，向永孝，王文军，等.参与式教学法在医学留学生骨科临床见习教学中的应用与效果评价[J].海南医学，2016，27（15）：2564-2566.
[7]陈瑞华，欧珠罗布，付强，等.参与式教学方法在临床医学本科教学中的运用[J].中国高等医学教育，2008，21（6）：88-89.
