时间：2023-02-21 05:58:15
论文摘要：对诊断学教学实践进行实例总结，并提出建议：诊断学教师要比医生会讲课，比教师更懂医；重视医德教育和教学方法，将执业医师资格考试内容渗透到教学中；以执业医师资格考试为导向，改革实践教学及考核手段。
临床医学本科教育是以输送合格执业医师为主要目标的基础教育。诊断学教学的主要目的是培养医学生临床问诊与体格检查的基本能力，并使其对患者的病情作出初步诊断，这些内容也是执业医师技能考试的重点，对该门课程掌握的程度直接影响学生今后的临床实习和工作。因此，重视诊断学教学方法，提高诊断学教学水平很有必要。笔者在本学期诊断学教学工作结束后，对教学情况进行总结并介绍如下。
一、重视诊断学师资队伍建设
1．1重视诊断学教师的人选
诊断学教师最好由具有良好临床技能、较丰富临床工作经验的高年资医师担任，其最好担任过执业医师资格考试考官。临床医学是实践性极强的学科，诊断学是临床医学课程的重要基础，因此要学好诊断学，需要经历一个漫长的训练和实践过程。很多患者的临床表现不像教科书上写的那样典型，疾病的个体化、多样化远远超出了书本内容。另外，诊断学内容多而枯燥，有些内容还比较抽象，难以讲解，为了提高教学效果，诊断学教师必须具有多年教学经验(包括长期带教、经常进行学术讲座等)，表达能力强，语言生动、普通话标准等。即要求诊断学教师既会治病还会教书，比医生会讲课，比教师更懂医。应加强青年教师培养，通过举行各种讲课评比、优秀教师评比、教师考评等活动激发教师教学热情，提高教学质量，同时，利用现有医学资源，充分发挥高年资医师在诊断学教学中的作用。
1．2重视集体备课
通过集体备课可达到使教师互通有无、取长补短、共同进步的目的。
1．3重视教师听课
要求教师讲课前到其他教学医院听课，参加本院前一轮大课听课活动，学习其他教师教学优点，提高自身教学水平。
二、重视医德教育
加强医德教育是培养合格医学人才的必要条件，也是缓和医患矛盾的有效途径。行医必须有德，无德不能行医。《中华人民共和国执业医师法》强调医师应当具备良好的职业道德，发扬人道主义精神。所以笔者在诊断学教学中反复强调树立高尚医德和全心全意为伤病员服务思想的重要性。同时，告知学生目前我国医患关系紧张是不争的事实，部分医务人员在诊疗活动中忽视患者感受、语言生硬、态度冷漠、不尊重患者人格，是造成医患矛盾的原因之一。告诫学生必须以爱心和对患者的尊重赢得他们的信任，并在课堂上以一道执业医师资格考试的模拟题提问：“在一个寒冷的冬天，你给患者进行胸部体格检查时会怎么做(也就是说在冬天检查时怎样使患者不冷)?”有的学生答“用烤火炉”，有的说“开热空调”。笔者在肯定其答案正确的同时，提示学生应向年资高的医生学习，将自己的双手、听诊器捂热后再为患者进行检查。
三、教学方法
3．1充分备课
教研组根据每名教师的临床专长，安排他们讲授自己最熟悉的章节。强调教师备课三部曲：(1)反复熟读课本和教学大纲。(2)制作课件和准备教案。在这个过程中教师以课本为基础，查阅大量文献资；降}，同时利用网络资源及在工作中拍摄的具有典型症状、体征的图片制作幻灯片。要求幻灯片具有提纲挈领、文字醒目、图文并茂、重点突出的特点。(3)试讲。每名教师备课后都要在教研组试讲，在试讲时发现问题，及时纠正。比如在试讲时发现有的教师讲课重点偏离教学大纲，有的教师讲课超时，有的教师讲课速度过快、不能给学生留有思考时间等这些问题都要在试讲后得到解决。
3．2重视课堂教学效果
有教师反映，现在大学生上课讲话、玩手机、打瞌睡、随意进出教室的现象很普遍，但笔者上课时的课堂秩序和讲课效果却出奇地好，原因是笔者应用了生动、图文并茂的多媒体课件教学语言标准、流利，结合大量真实的临床案例传授课本知识笔者认为要取得良好的课堂教学效果，必须做到以下几点：(1)重视讲课技巧。包括语言生动(用词准确、形象)，吐字清楚、抑扬顿挫，风趣幽默(但不强调一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入适当的肢体语言，讲课富有激情。(2)以启发式教学激发学生思维。比如讲授大叶性肺炎的实变体征时，讲到：“老师在大学实习时有一个男同学‘很配合’地患上了大叶性肺炎，当时我们大多数同学都去看望他，而且每个人手里都拿了东西，大家猜猜，我们都拿了什么东西?”学生正准备猜的时候，笔者笑着告诉他们：“我们手里都拿了听诊器!”笔者问：“我们当时会在他身上听到什么体征?”多数学生笑着回答：“管样呼吸音。”笔者又问：“为什么会听到管样呼吸音?”他们回答：“肺组织实变有利于支气管音的传导。”这样的教学方法会让大多数学生记住大叶性肺炎的阳性体征之一是管样呼吸音。
3．3重视课堂教学的实用性和目的性
诊断学的很多内容都是执业医师资格技能考试的重点，在讲课时应该把执业医师资格考试内容渗透其中并加以强调，以便学生今后顺利通过执业医师资格考试。比如在讲解肺和胸膜触诊时提醒学生，参加考试时，如果只做语音震颤检查，而没有做胸廓扩张度和胸膜摩擦感检查，只能得1／3的分。
3．4课堂讲授中强调重点
这里所说的重点是以后在临床上随时要用到的内容、执业医师资格考试内容、诊断学考试内容，传统教学方法提倡全面复习，希望学生把课本上的内容都记住。事实上，人的大脑是有限的，应使学生把握重点，了解非重点。比如在教学中告诉学生，肺和胸膜的视触叩听是执业医师资格考试的内容，并提示他们记住这些内容，在临床技能操作时重点练习。
四、改革实践教学
诊断学是一门实践性很强的课程，只靠背书不可行。但就我国目前医疗现状，一味强调在患者身上实践也不现实。患者不断增强的维权意识与相对滞后的卫生法规相冲突，教学医院的临床教育活动容易招来患者的质疑与拒绝。因此，可以通过以下几种方法解决学生实践与患者维权的矛盾。
4．1教师各项示范操作标准化
要求带教教师尽可能由主治医师以上的高年资医师担任，且所有教师要观看体格检查录像，使其体格检查技能操作标准化。
4．2学生反复观看体格检查录像
组织学生观看录像后，让学生拷下录像，带回寝室反复观看。
4．3学生反复实践
(1)分小组(每组10人)实践。由一名学生充当“被检查者”，另一名学生充当“检查医生”，其他学生在观看过程中对“检查医生”的手法加以指正。在小组实践过程中，教师必须在场指导，并耐心回答问题，及时纠正错误。(2)学生一对一实践。鼓励学生回寝室后2人一组互为检查医生和被检查者对练(可以边看录像边练，力争规范化)。(3)在病房实践。最好选择带教教师主管的患者，以便于交流和沟通。病房实践应采用分组实践加集中重点实践方式。①分组实践。由一名学生充当“医生”，对患者问诊及进行全身体格检查，小组其他学生在观看的过程中补充问诊及查体不足，在小组实践过程中，教师必须认真在场指导。②集中重点实践。由带教教师事先挑选有典型阳性体征(比如哮鸣音、湿啰音、心脏杂音等)的患者，见习课时带教教师将听诊器放在患者身上有典型体征的部位，让学生轮流听诊，这样既让学生接触到阳性体征，又不会影响患者情绪。:
4．4培养学生临床思维
培养学生临床思维的步骤为：实践、启发、引导、归纳。让学生分组对患者问诊及查体结束后(即实践)，给他们3O分钟的时间复习所采集的病史资料，然后集中讨论；讨论时，就主诉、现病史、既往史，胸部体检、腹部体检、神经系统体检，辅助检查的结果和诊断由不同的学生发言总结。在学生总结过程中，教师穿插启发、引导，使其描述规范化。最后由教师归纳总结，要求学生写出一份大病历交给教师批改。
五、以执业医师资格考试为导向，改革诊断学考核方式
目前整体上分子诊断学实验教学的开设情况存在以下三方面的不足：(1)教学形式单一。教学过程基本上是教师根据课本讲义上的内容进行灌输式讲授，粉笔+黑板+口头讲授，教学方法比较简单，内容陈旧，在学生来看，是以背书为主，较难调动学生们学习的兴趣。(2)实验室硬件条件相对不足。分子诊断学实验在所需的硬件设施上往往需要投入的经费较高，加之对授课教师的分子生物学基本技术要求也较高等原因，使得实验教学的受重视程度不够，最终导致学生的动手能力和分析解决问题的能力没能得到很好的发展。(3)验证性实验所占比例较大。实验教学不仅要以培养学生的动手操作能力为目的，单纯地完成一些验证性实验，更重要的是通过加强专业技术训练，培养学生的科学思维与创新能力。传统的分子诊断学实验主要是一些基本操作技术，以验证理论为目的，学生机械地按已有的操作步骤进行，缺少与其它学科的融会贯通，无法使学生形成完整的科研思路。因此，为了后续学科的学习和为培养适应新世纪医学发展要求的高级检验医学人才奠定良好基础，使教学方法和教学内容的运用趋于综合化，不断提高学生的创新科学思维素质，进一步加强学生创新能力和综合分析问题的能力是关键环节。
2优化实验教学的多样化教学模式
根据多年教学、科研和临床的经验，笔者认为多样化教学模式的开展对于在课堂教学中培养学生的临床思维是非常必要的。
2.1多媒体组合教学
医检专业本科教育开设分子诊断学时间不长，实验教学中还存在一些期待改进的地方，其中实验教学软件这方面就比较欠缺，国内目前难以购置较好的整体优化的分子诊断学实验多媒体课件和影像教学片，创作整体优化的分子诊断学应用型实验教学多媒体课件将提高分子诊断学实验的教学效果，并为暂时尚不具备条件的医学院校开设应用型分子诊断学实验提供较为理想的课件，提高教学效果。多媒体组合教学就是在教学工作中运用数码相机、摄像机、录像机、大屏幕投影仪以及多媒体计算机和网络等进行整体组合优化，根据实际情况制作相应的多媒体课件、幻灯片和电视教学片等教学软件，在课堂上讲解实验理论时，可以先利用多媒体视频或动画等方式，为学生演示实验室常用仪器和器材的工作原理和规范正确的使用方法、实验室安全知识以及实验原理和步骤等，这样学生可获得直观印象，加深对实验技能的理解。教师还能利用多媒体手段在课堂外，将多媒体技术、网络技术和视频技术联合应用进行多媒体网络教学，向学生展示现代分子诊断学研究设备、新的研究技术以及受实验条件、学时和安全性的限制使得学生无法直接接触到的实验操作，使学生能够及时了解到分子诊断学实验的最新研究手段，同时同学们还可以掌握规范正确的操作，又可在网络上模拟整个实验过程，提高学生的学习兴趣和动手操作能力，进而达到加深学生对分子诊断学实验的整体认识和掌握常用疾病针对性实验室检测的目的，实现学生与计算机的交互、学生与学生的交互、学生与老师之间的交互，大家共同学习，学习的方式和环境发生了改变，知识的传播不再受时空的制约，并可实时进行。通过多媒体组合教学的方式，学生可以在短时间内增加信息量，拓展知识面，开阔眼界，从而提高实验教学的效果。
2.2分组讨论
在实验前可设置与实验相关的临床问题，引起学生的思考，带着问题进行实验，在实验的过程中以及结束后，针对预设性问题、实际遇到的问题和异常的结果以小组形式展开讨论，讨论不仅进一步加强学生对实验原理、操作和结果的理解，还可加强学生团结合作的意识。
2.3双语教学
根据实验相关内容，结合分子诊断的最新知识和学生外语水平实施双语教学，同时教师向学生讲授查阅文献的途径、技能和方法，并引导学生阅读一些有关的论文文献。双语教学有利于鞭策教师提高自身综合素质，更有利于学生提高运用专业英语水平的能力，指导学生查阅国际最新的文献资料，及时了解前沿科学技术发展情况，丰富课外科研知识。
2.4实验报告论文
采用论文的形式写实验报告，根据原理、操作步骤，结合相关理论知识和文献，对实验现象和结果进行充分论述，借以提高学生的问题分析能力，锻炼学生的语言表达能力和逻辑思维能力，并可为日后论文的撰写奠定基础。
2.5完善实验的系统性和完整性
实验内容主要包括分子生物学最基本的实验技术及不断加入的、随技术发展的、能与临床学科通汇贯通的先进性、临床型实验，以疾病为主线，以国家批准的临床常用的诊断试剂盒为材料。另外还可以将教师的科研课题结合到综合性实验中，用新颖、前沿的实验内容激发学生的求知欲，进一步提高学生学习实验课的兴趣和主动性。经过这些综合性实验加强学生对各知识点的融会贯通,强化学生对整体知识的掌握。按教学规律和大纲要求安排实验教学内容，改变传统的实验教学内容，整体优化选择临床应用型分子诊断学实验中最常用的关键技术为题材。拟为：(1)质粒DNA的提取;(2)真核细胞DNA和mRNA的分离纯化;(3)限制性内切酶的应用;(4)DN段的连接;(5)核酸的鉴定;(6)重组质粒在体外的表达;(7)表达产物的分离和纯化;(8)Westernblot;(9)转化与转染;(10)实时荧光定量PCR检测乙肝病毒DNA;(11)实时荧光定量RT-PCR检测丙肝病毒RNA;(12)流式细胞术分析淋巴细胞亚群;(13)CD4+CD8+绝对计数;(14)流式细胞术检测HLA-B27;(15)DNA指纹分析;(16)改良TRAP法检测端粒酶的活性。其中核酸的分离、纯化、酶切、连接、鉴定与表达是最基本的分子生物学的技能训练，实时荧光定量PCR是临床上用于绝对定量病患体内微生物核酸量的最常用的方法，流式细胞术属于临床常用的是一种在功能水平上对生物分子进行定量分析的检测手段，改良TRAP法检测端粒酶的活性是综合性实验，包括提取小鼠组织DNA、匀浆、测蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝胶电泳等。
3结语
1.整体上，个性化教学应该促进符合学生个性的充分发展。学生个体的思维习惯与能力、学习习惯与能力、性格气质、兴趣爱好等各不相同，这些导致了学生的差异性，学习应该与学生的个性特征相适切，在学生个性禀赋的基础上促进学生的充分发展。
2.具体教学上，个性化教学就是针对性教学。即哪里不会教哪里。同时应充分考虑学生的个性化学习需求，为不同的学生提供不同的学习支持。
3.优化策略上，个性化教学要求我们在学习评价与诊断的基础上，为学生提供个性化的指导和辅导，作为班级集体授课的有效补充。
二、个性化教学的基本策略
在班级集体授课制下，教师面对几十个参差不齐的学生，按同样的进度，教学同样的内容，按同样的评价标准评价学生，这些必然导致个性化教学的缺失。同时，学校也基于此建立了相应的管理制度与体系，所以要推行个性化教学，就要求我们从教学理念、学校管理制度的顶层设计、信息化个性化教学平台、教学模式与方法、个性化指导与辅导等方面进行系统设计。
（一）开展个性化教学，首先应建立“以学生为中心”的教学理念
我国主流的教学理念是“学生主体、教师主导”的教学理念，这实质上也是一种“以学生为中心”的教学理念的演绎。但现实教学中，我们绝大部分学校还是教师主导的多，学生主体地位常常被忽视，实质上仍然是“以学校和教师为中心”，要开展个性化教学就必须牢固树立和落实“以学生为中心”的理念，将这种理念落实到教学的方方面面中去，只有“以学生为中心”才能真正认识和关注学生的个性差异，然后因材施教；只有“以学生为中心”才能更加重视学生的学，而不只是教师自己的教；只有“以学生为中心”才能给学生的学提供更有效的支持。
（二）实行更加民主开放的学校管理制度
首先，需要从学校层面进行系统设计。开展个性化教学需要学校建立与之适切的、更加民主开放的教学与管理制度，特别是教学管理制度，如何设计教师个性化教学的要求和教学标准，何时开展学习诊断，如何给学生提供个性化的指导和辅导，好的学校还要考虑如何搭建信息化教学平台更好地支持个性化教和学生的个性化学习，等等，这些问题都是班级授课制下很多学校以前欠缺的。其次，要建立建设更加灵活的课程体系，扩大学生的课程自主选择权。目前高校均开设公共选修课和专业选修课，开设选修课的目的在于让学生根据自己的兴趣爱好自主选择课程，促进学生的个性化发展。中小学校在新课改后也逐步开设一定数量的特色课，部分地区、学校还在尝试开设大学先行课，供优秀的学生选修。另外，目前高考改革的一个重要方向就是取消文理分科这样粗略的划分，而是让学生自主选择好的课程成绩纳入高考计分，这意味着扩大了学生根据兴趣选择课程重点学习的权利，其主旨还是在于落实学生的个性化发展。最后，就是需要学校进行更加民主的学校管理和支持开展更加丰富的社团活动，使学生更多地参与校规的制定和学校的管理，让学生在社团活动中，得到符合个性的充分发展。
（三）积极探索以学生为中心、关注学生个性化发展的教学方法和模式
信息时代学生获取学习资源的渠道拓宽了很多，随着云计算技术的普及应用，又为这些资源的传输、存储和管理提供了很好的支撑平台。近年来微课程、公开课、慕课等开放性学习资源活动蓬勃发展，学生很容易获得自己想要的课程资源进行学习，这些为开展个性化教学提供了很好的技术环境。首先，开展个性化的教学就应设置个性化的教与学的目标。这就要求老师做教学设计的时候厘清教学目标的层次，哪些是基础的目标，哪些是达标的目标，哪些是拓展的目标；基础目标是达标的支持，而拓展目标是鼓励学有余力的学生努力达成的，避免优秀生空转、吃不饱。其次，个性化教学的本质在于学生的自主选择性，要求我们进一步发挥学生的主体地位，进一步增加教学的开发性，减少集中教学的时间，把更多的时间还给学生。一方面老师的教学要有针对性，让学生自主选择学习内容，这就要求老师做到少讲精练，不是不讲，而是精讲，针对学生的问题来讲；另一方面，要关注学生的差异，为不同的学生的学提供必要的支持，让优秀的学生能吃饱，让学困生能吃得消。最后，开展个性化教学要求我们积极探索有效的个性化教学模式。东北师范大学的王庭波在教学实践中，着眼于学生的学习差异，构建了个性化教学五种主要的教学模式：集体指导补充模式、学习进度模式、学习起点模式、学习顺序模式、课题选择模式，诸如此类有不少值得肯定的探索。
（四）为学生的个性化发展提供有效的指导和辅导
开展个性化教学应为学生提供必要的指导和辅导，指导是指发现学生学习中的问题为其提供改进的意见或建议。辅导主要是指针对班级集中授课的不足，根据学生的差异，为其提供个性化的课外辅导，如针对尖子生的培优竞赛辅导等。为了使对学生的指导更加准确有效，学界提出学习诊断的概念，意指对学生的指导要像医生看病一样，准确找出学习障碍的病因，然后开出对症的药方。关于有效的学习诊断方法，不同的学者或教育机构依据一定教育教学理论建立了不同的诊断模型和指标，如学大教育的PPTS系统等，都得到了一定的实践应用，使学习诊断方法日趋成熟。笔者曾在广东省高要二中创新教育实验班中实施学习诊断实践研究多年，主要的理论模型基于建构主义的学习理论，主要的指标体系包括学习适应性调查、各学科诊断、综合评价和改进建议四部分，而学习适应性调查包括学习态度、学习方法、学习环境和身心健康等四大类12小类，各学科诊断则根据课程标准建立不同的指标进行分析诊断，力求找出影响学生学习深层次的原因，给学生一个完整的、准确的诊断和改进建议，经过多年的实践探索，取得一定的成效，具有较强的操作性。
（五）积极搭建个性化教学平台
在传统的教学中，由于教学环境和技术条件的局限，老师上课主要还是使用黑板、粉笔、教材、辅导书等工具和资源开展教学，个性化教学较难实施，这也是很多地方只能是采取印刷纸质“学案”发给学生使用的方式进行促学的原因，但由于应试教育的影响，很多学校对学案的理解和使用出现了偏差，学案在很多地方实际上变成了习题卷。当今，随着移动互联和云计算等技术的发展，新的教学理念和教学资源形式不断出现，如翻转课堂的教学理念与模式，微课程、慕课、公开课等开放性教学资源，电子书包等技术和资源结合的便携式移动学习工具，使网络学习资源的易得性、便捷性、针对性和有效性极大提高，这些为充分满足学生的个性化学习需求提供了可能。同时，国家也在大力打造公共教育资源平台建设，各省、地区也相继建立了云教育资源平台，其目的也在于加强资源建设，为教育教学提供好的资源保障，支持学校的个性化教与学。目前，这些信息化资源走进校园、走进课堂的障碍是一部分学校技术设备条件落后，不能使用这些资源。一部分学校有一定的技术设备，如校园网、多媒体机房等，但由于管理、使用成本、设备老化、教师技术水平和应试的冲突等原因不能充分使用这些资源，加上资源的建设有个积累的过程，在目前阶段资源的质量和数量均有待提高，这些情况阻碍了这些开放性资源的有效应用。好的教学资源走进课堂、走进学生的学习，能为教师提供更加丰富高效的教学资源，能为学生的个性化学习提供更好的支持，这是提高教育教学质量的有力支撑，因此是大势所趋。具有一定技术设备条件的学校应先行先试，积极搭建个性化教学平台，这个平台包括软件、技术设备、资源、管理等方面，特别是资源建设，学校应在吸收、使用公共教学资源的同时，努力建设符合自己学校校情的教学资源库，这样学生使用起来更加便捷高效，老师使用起来也更加熟悉、顺手，贴合真实教学需要。
三、结语
论文关键词：网络成瘾，青少年，内涵，诊断，治疗
随着现代化、信息化和网络化进程的推进，越来越多的青少年出现了这一阶段特殊的一种问题———网络成瘾。这种现象最先引起美国心理学家的关注,并将其命名为“网络成瘾”或“网络成瘾症”或“病态网络使用” [1]。美国心理学会(APA)于1997年正式承认'网络成瘾'研究的学术价值。随着电脑的普及,我国网民数迅猛增加,我国网络成瘾的问题日显突出。据中国互联网络信息中心(CNNIC)2007年1月的《第19次中国互联网络发展状况统计报告》[2]结果显示,中国互联网行业继续2006年上半年快速发展的态势。其中网民人数、上网计算机数分别达到了13700万人、5940万台,与去年同期相比分别增长了23.4%和20.0%。在职业方面,网民中学生的比例仍为最高,达到了32.3%。青少年网络成瘾问题在我国已经存在,并且随着互联网的发展,该问题会变得日趋严重。因此,帮助青少年有效使用网络,避免网络成瘾,对青少年网络成瘾问题进行研究,是信息社会健康发展的需要。
一网络成瘾的内涵
网络成瘾(internet addiction)指的是个体无法控制自己的上网行为,从而导致情绪焦虑,进而对日常生活造成一定影响的行为表现。尽管对网络成瘾尚没有一致而标准的定义,但是对于网络成瘾这种现象的存在几乎不存在异议。网络成瘾和其它行为成瘾一样,具有六个核心成分:突显性(salience)、心境改变(mood modification)、耐受性(tolerance)、戒断症状(withdrawal symptoms)、冲突(conflict)和反复(relapse) [3] 此外,有研究者从网络成瘾的内容角度对网络成瘾的概念作了较为全面的描述,将其分为网络性成瘾、网络关系成瘾、网络强迫行为、信息超载、电脑成瘾五类。
二网络成瘾的诊断
在网络成瘾的研究中,研究者面对的最首要的工作是对网络成瘾进行临床上的界定,它的准确性与有效性直接制约着对网络成瘾的预测、诊断、干预与治疗cssci期刊目录。临床上对网络成瘾的鉴定主要考虑的是以下6个因素:
上网时间 上网时间是判断网络成瘾的自然标准。不过时间在这儿只是一个参考指标,不能武断的规定上网时间超过多少小时就算是网络成瘾,而应该看这个上网时间是否干扰了个体正常的生物节律和社会活动,同时参考个体周围人的评价。
网上行为 个体在网上的活动内容对于判断是否成瘾具有间接的意义。如果个体的网络活动与学习,工作和生活毫无关系,而是无节制的聊天或者是游戏等消极行为,即使时间不算太长,也有网络成瘾的倾向。
个体的心理和行为指标 心理指标主要表现在两个方面:上网改变了个体的情绪状态,个体只有在网上才能体验到放松、兴奋和自信等积极情感;上网改变了个体的认知方式,导致个体产生适应不良和泛化的灾难性的认知模式,并且具有“我不好”或者是“我是一个失败者”这样的核心观念。行为指标主要有:个体需要不断增加上网时间以维持一定的满足感的获得;个体对自己的过度上网行为感到焦虑而又无法抵制上网的诱惑;个体试图对家人和朋友隐瞒真实的上网时间和费用等等。
生活事件指标 在作判断时应了解个体近期的各方面情况,如婚姻关系的不和谐、工作上的不顺心以及身体不适等,以确定个体是否把上网作为逃避现实的手段。
直接指标 正常社会生活的恶化是网络成瘾的直接指标,也是网络成瘾的临床判断基准。主要表现在成瘾行为影响了个体正常的学习、工作和生活等方面,导致人际关系恶化,学习能力减弱,工作效率降低,生活质量下降。
典型指标 主要表现在个体的主要社会生活来自虚拟空间而没有适当的现实生活环境。
三 网络成瘾的治疗
（一）思想政治教育 应全面贯彻素质教育的要求,加强思想道德教育,努力提高青少年的鉴别能力、自控能力,最终帮助其完善人格,从而从根本上解决问题。思想政治教育是由社会、学校和家庭的共同努力来实现的。大量文献对青少年网络成瘾的对策中,都把思想教育放在首位,在实际操作中,对网络成瘾的青少年首先进行的也是思想政治教育,效果不好的,才进行心理干预,必要时辅以药物治疗。
（二）认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT) 目前国内外所进行的心理干预措施,一般是传统的认知行为疗法。认知行为疗法是心理治疗的常用方法,它包括认知和行为的成分,通常是使患者暴露于刺激,挑战他们的不适应性认知,并训练大脑以不同的方式思考。在治疗过程中,患者要接受心理医生教给他的观念和行为,并反复加以练习以使大脑得到新的学习,久而久之这种练习就变成患者们自发或习惯性的行为。认知行为疗法包括给患者布置家庭作业,并要求严格执行治疗方案。当前国外在临床上对互联网成瘾症患者的心理治疗往往运用这几种技术方法。
1打破定势：打破互联网成瘾症患者使用网络的定势,在相反时间上网,建立一种新的使用网络的时间表,以打破已经形成的不良的上网习惯。
2借助外力制止：采用闹钟或有时间提醒的软件,在上网时间一到时,提醒上网者,必要时可以采取强制措施,如拔掉电源。
3制定目标：要首先选择上网的主要目标,围绕目标分配上网时间,消除毫无目标的漫游现象。
4节制：不让患者使用让他上瘾的网络服务,但可以使用其他的网络服务。
5提醒卡片：列出5个沉迷于因特网的害处和不使用因特网的好处,制成卡片,随身携带,时刻提醒自己。
6个人清单：让网络成瘾者列出自己因上网而失去或忽略的活动,并按重要性等级排出顺序,以提高他们对现实生活向往的意识。
7：个人治疗与支持群体 帮助患者找到最适合其状况的支持团体,适合成瘾者特殊生活状况的支持群体可以提高成瘾者与处于相同境况的人交友的能力,还能减少其对在线群体的依赖,使其获得社会支持。
8家庭治疗：家庭成员协助对患者的治疗,给患者提供认知和情感上的帮助,家庭支持的强烈感受可以使患者从网络成瘾中摆脱出来。
在心理疗法中,还有一些辅助方法与技术,不易归为认知行为疗法,但在认知行为疗法中可能会用到,具体包括:转移注意力法、计划时间表、循序渐进法、社会支持法、生理反馈法等cssci期刊目录。
（三）解决焦点短期疗法(solution-focused brieftherapy,SFBT)解决焦点短期疗法是由Steve de Shazer等在20世纪80年代成立的美国威斯康星州密尔沃基短期家庭治疗中心发展而来的。该疗法代替病理化的咨询模式,其治疗焦点重在“求解”,而非问题本身,减轻了患者的焦虑和对其“症状”、“问题”的忌讳,提高了患者的自我效能感,使得他们调整力量,积极面对那些需要解决的困难,故易被患者接受。焦点解决短期治疗是近20年逐步发展成熟的心理治疗模式,在西方社会得到了广泛的应用[4]。国内解决焦点短期疗法在临床上已开始应用,但解决焦点短期疗法的研究仍处于起步阶段。
（四）药物、心理干预综合疗法 目前国外用于治疗互联网成瘾症的药物主要有抗抑郁药和心境稳定药。研究结果表明,这些药物对网络成瘾的治疗收到了比较明显的效果。在Shapira(2000年)的研究中, 14名使用抗抑郁药单一疗法的上网成瘾患者有5人(35·7%)报告明显或非常明显地减少了上网行为;而在24名使用单一或多种心境稳定剂的成瘾者中,有14人(58·3%)收到了满意的效果[3]。由此可见,药物对因特网成瘾障碍的治疗也起到了一定的作用。但是,对网络成瘾进行药物治疗仍处在尝试阶段,我们可以将其与心理治疗结合起来进行。
我国学者杨国栋教授提出了干预网络成瘾综合症的新方法———东莨菪碱加心理干预,据初步实践结果表明,此种综合疗法疗效比较理想。
四 总结和展望
总体来看,目前对网络成瘾的干预和治疗主要是从心理行为的角度来进行的。对于网络成瘾的心理行为治疗主要是依赖认知行为疗法,其它治疗方法还比较少。对网络成瘾的临床药物治疗还处于尝试阶段,还没有发现有效的药物和比较有效的药物治疗模式。在具体的干预治疗中,越来越多的工作者开始趋向于使用综合的方法,特别是一些医院和专门的治疗中心都会使用心理行为和临床药物相结合的方法来治疗。以后的研究应该尝试更加有效的干预和治疗方法,对各种治疗模式的有效性进行比较和评估,探索出有效的治疗模式。
参考文献:
[1]高亚兵《网络成瘾的研究进展》《浙江教育学院学报》2006年7月第4期:40～45。
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[5]顾海根.国外网络成瘾研究简介[J].外国中小学教育, 2005, 9: 31-36.
全球每年大约有2亿人感染结核，结核性脑膜炎约占10%[1]。HIV阳性患者感染后发生结核病的风险增加到1/3，并且更易诱发肺外结核-尤其是结核性脑膜炎。2007年全球大约有1370万结核病例（206/100万人口），其中有927万人为新发结核病患者与2006年新发为924万人相比有所增加[2]。在这些新发结核病人口中，约有137万（约占14%）人为HIV阳性。2007年大约有130万（2/10000）人口死于结核病。2009年，全球结核患病率为1400万，发病率是940万，结核病死亡人数为170万人[3]。结核病数量最多的五个国家分别是印度、中国、印尼、尼日尼亚以及南非[4]。全世界确切的TBM发病率仍不清楚。在发病率最高的15的国家里，有13个在非洲，这与非洲地区艾滋病的流行相关。基于这些数据，预期TBM的发病率在这些国家将达到每年约17％100,000人（10％的结核病患者）。在发达国家，尽管结核病的总人数在下降，但是肺外结核以及TBM的所占比例有所增高。美国一项肺外结核的流行病学调查研究发现，高达10%的肺外结核病为中枢神经系统结核，尽管美国疾病防治中心数据显示6.3%的肺外结核（约占全部结核病的1.3%）为中枢神经系统结核。HIV阳性患者TBM的死亡率明显增高。结核患者中，HIV阳性患者发展为严重形式的结核病的发生率是HIV阴性患者的五倍以上[5]。成人TB中，HIV阴性患者死亡率约为25%，而HIV阳性患者死亡率高达67%[6]。
2危险因素及病原学
结核性脑膜炎的危险因素包括年龄，合并艾滋病感染，营养不良，儿童近期麻疹感染，酗酒，恶性肿瘤，成人免疫抑制药物的使用以及社区疾病的流行。儿童患者尤其是＜5岁的幼儿TBM的发病率显著增高。结核性脑膜炎的致病菌为结核分枝杆菌。结核分支杆菌是一种革兰氏阳性、需要、有芽孢的、无运动能力的放线菌目。它具有抗酸性，最常见的抗酸染色法为Ziehl-Neelsen染色法。改良罗氏培养基为培养结核分枝杆菌最常见及最广泛使用的培养基。TBM主要发生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、营养不良等患者中TBM的比例明显增高。结核分枝杆菌主要通过飞沫传播。结核分枝杆菌主要在肺泡巨噬细胞中繁殖。细菌通过血液循环，在2-4周内播散到肺外组织以及脑膜、脑实质相邻部位产生结核性肉芽肿。这些病灶通常存在于脑膜和大脑表面的软脑膜或室管膜下。肉芽肿内的结核分枝杆菌可处于休眠状态数年。当干酪样肉芽肿内的结核分枝杆菌进入到蛛网膜下腔时可发展为结核性脑膜炎。
3发病机理
3.1病原体因素
目前全球主要发现有四个基因谱：印度洋、东亚、东非/印度、欧美[7]。不同基因型的结核分枝杆菌的菌株致病性不同。例如，北京株的结核分枝杆菌与TBM的发病关系密切，欧美菌株主要引起肺结核[8]。此外，这两种不同基因型的结核分枝杆菌侵犯在宿主时中临床表现不同。例如，由东亚/北京基因型的菌株引起的脑膜炎的病程相对较短，并且表现为脑脊液中的白细胞数降低，这表明不同基因型的结核杆菌能影响疾病的进程以及颅内的炎症反应[9]。东亚/北京型菌株与耐药性结核以及HIV的高发病率紧密相关。泰国的一项回顾性研究发现东亚/北京菌株的一些亚型与TBM的CSF白细胞计数以及疾病的严重程度有关，但是与死亡率无明显相关性。
3.2宿主因素
结核分枝杆菌是一种寄住在宿主巨噬细胞的吞噬小体中的细胞内寄生病原体。受感染的巨噬细胞凋亡是宿主杀灭结核分枝杆菌的一个有效机制。结核分枝杆菌已进化出多种基因型以对抗宿主的免疫反应，使得它能够在宿主的巨噬细胞内长期存活和繁殖。结核分枝杆菌细胞壁中两种重要的糖脂:前体脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖参与抑制了吞噬小体的成熟、细胞的凋亡、巨噬细胞的γ干扰素信号以及树突状细胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可诱导巨噬细胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下调Toll样受体-2、Toll样受体-4以及MHC-Ⅱ类分子的表达。宿主基因的异常能增加结核分枝杆菌的易感性[10、11]。有研究发现LTAH4基因能够干扰体内TNF水平并且通过触发异常的炎症反应增加TBM的易感性。一些研究人员还发现了P2X7受体（一种ATP-Ca2+门控通道）基因具有多态性。通常情况下，P2X7受体的激活可诱导宿主细胞的凋亡和感染性结核杆菌的死亡。但是具有多态性的宿主的巨噬细胞出现了凋亡障碍以及杀灭结核分枝杆菌的缺陷。目前发现Toll样受体的多样性与TB的发病有关。Toll样受体有12个成员，分别能识别病原体、激活并启动固有免疫、产生细胞因子，最终促进适应性免疫应答的形成。一项最新的调查研究显示，Toll-IL-1受体域的适配蛋白基因的单核苷酸多态性与TBM的发病风险紧密相关。Toll样受体-2的多态性已被证明能够增加宿主患严重形式的结核如结核性脑膜炎、粟粒样肺结核的易感性[12]。这些基因中的单核苷酸的多态性被认为是影响细胞因子的水平以及个体对结核的易感性及抵抗性。γ干扰素基因的多态性也与结合的易感性相关。宿主的易感性与多种因素相关，如患者年龄、致病菌的基因型、病原体的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。
3.3免疫发病机制
TBM的免疫发病机制至今仍不十分清楚。结核分枝杆菌进入中枢神经系统，巨噬细胞立即识别它们并启动相应的固有免疫和适应性免疫应答。随后的炎症反应可导致血脑屏障的破坏、脑水肿以及颅内压的增高。小胶质细胞是CNS对结核杆菌产生免疫化学反应的主要细胞。一些研究显示，小胶质细胞能够产生多种细胞因子，启动或促进中枢神经系统的免疫应答（通过促进外周组织中的免疫细胞进入脑组织）。血清及脑脊液中TNF-α、γ干扰素升高的水平与结核性脑膜炎的严重程度呈正相关。目前有研究证实合并HIV感染的患者中脑脊液炎症反应可减轻。脑脊液中的γ干扰素水平的降低与死亡独立相关，这表明γ干扰素能够提高宿主的免疫及生存[13]。
4病理学特征
空气中飞沫中的结核分支杆菌进入人体后触发肺泡巨噬细胞的级联反应。菌血症初期，结核分枝杆菌可血行传播至身体各个部位，包括脑膜。TBM容易侵犯大脑基底部，引起脑膜应对结核分枝杆菌抗原的强烈的炎症反应。TBM特征性的病理学特点是脑膜的炎性反应、纤维蛋白性渗出、结核性血管炎以及脑脊液流出通路受阻导致脑积水。结核性渗出物经在脑组织表面会产生不同程度的脑水肿、血管周围炎性细胞浸润、反应性的小胶质细胞增生，这些反应被统称为“边缘性脑炎”。TBM显微镜下的病理学特征为上皮细胞肉芽肿形成、朗格汉斯细胞、淋巴细胞浸润以及干酪样坏死。70%的患者有不同程度的血管炎和脑梗死，而大脑中动脉等的大面积脑梗塞仅见于3.2%的患者。渗透、增殖性和坏死性血管炎是导致血栓形成的血管病理基础。脑血管的变化特征为炎性反应、血管痉挛、收缩，最终导致脑血栓形成。通过炎性渗出物的脑膜静脉也表现出了不同程度的静脉炎。基底池和室管膜的渗出物粘连，室间孔、中脑导水管和第Ⅳ脑室正中孔或侧裂孔狭窄闭塞，脑脊液循环受阻，导致不同程度的梗阻性脑积水。
5临床表现
医学研究委员会量表用来评估TBM的严重程度。根据这个量表，TBM患者病程可分为三期:Ⅰ期的病人意识完全清醒并且无局灶性的神经系统症状；Ⅱ期患者可有感觉异常和局灶性神经功能缺损症状如轻偏瘫和颅神经麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和严重的神经功能损害如多颅神经损害、严重的偏瘫或截瘫。大多数结核性脑膜炎患者在发展为脑膜刺激症状之前2-8周有前驱不明原因的感染等疾病病史。常见的非特异性症状包括:疲倦、纳差、乏力、体重减轻、发热、头痛及肌肉酸痛。疾病发展到一定阶段患者可出现颅神经损害、视力下降、局灶性神经功能缺损、颈项强直、颅内压增高等症状。老年患者常缺乏非典型临床症状延误诊断。老年人结核性脑膜炎患者可出现亚急性痴呆如记忆障碍和人格改变的典型额叶样病变。小儿患者常表现为精神行为异常。HIV阳性患者癫痫的发病率明显增高。癫痫约发生在50%的小儿患者以及5%的成人TBM患者。癫痫患者的预后较差。低钠血症是TBM患者中常见的代谢异常，与预后不良相关。反复呕吐、ADH分泌异常以及脑性耗盐综合征是低钠血症的常见原因。低钠血症可加重脑水肿，因此需要紧急处理。ADH分泌异常型高钠血症多由于下丘脑功能障碍分泌过多的ADH导致钠水储留，低钠血症多为正常容量型或高容量型。脑性耗盐综合征目前认为是由于抗利钠肽水平升高导致尿钠丢失过多，并伴随水分的丢失。临床补钠不可过快，防止发生脑桥中央髓鞘溶解综合征。颅内压增高是TBM患者最常见的症状，并且与死亡率和致残率相关。颅内压增高最常见的原因是脑积水，其次是脑水肿。颅内压增重者可发生脑疝形成。CT/MRI检查可发现脑室扩大和脑积水。颅内压增高及脑积水往往提示预后不良。约有20%-30%的患者会出现颅神经的损害。第Ⅵ颅神经损害较常见，第Ⅲ、第Ⅳ颅神经较少受累。颅神经受影响主要是因为基底部的渗出物包绕神经干或者颅内压增高所致。视力减退也是TBM一种常见并发症。视神经损害可能的原因为：视交叉性蛛网膜炎、大量脑积水导致第三脑室受压压迫视神经、视神经肉芽肿或乙胺丁醇的毒副作用。约有70%的TBM患者发生脑梗塞。梗塞的部位多位于内囊、基底节、丘脑等部位。梗塞多发生于内侧丘纹动脉及丘脑穿通动脉供血区。大脑后动脉及其分支的供血区很少受累。梗死可无症状，也可以导致严重残疾或死亡，并且与预后不良相关[14]。儿童患者中基底节和内囊梗死的预后较差。单纯半球的梗塞预后良好。有证据表明，疾病早期发生的梗塞多由于血管痉挛所致，后期主要原因是血管内膜增生[15]。抗结核治疗不能降低脑梗塞的发病率。
6诊断与鉴别诊断
TBM的早期诊断是改善临床预后的基础。仅根据患者的临床表现难以确诊或排除TBM，往往确诊时已经发生了脑损伤。目前TBM的诊断仍缺乏一个快速、灵敏的方法。
6.1脑脊液检查
脑脊液检查是TBM确诊的重要检查方法。特征性的脑脊液改变有助于鉴别其他类型的中枢神经系统感染。典型脑脊液改变为细胞数增多，以单核为主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中细胞数可为0。诊断的金标准为脑脊液中找到结核分支杆菌。TBM患者脑脊液抗酸杆菌涂片的阳性率仅有5-30%。脑脊液培养阳性的临床诊断率为25%-70%，但是耗时长。HIV相关的结核性脑膜炎细菌涂片和脑脊液培养的阳性率分别为69%和87.9%。增加脑脊液样本量以及延长涂片检查时间（至少30min）及反复检查可提高涂片的阳性率[16]。脑脊液的标本量、症状持续时间、脑脊液中中性粒细胞计数、乳酸水平、糖量均与诊断有关。ADA在全身组织中均有分布，在淋巴组织尤其是活动性T淋巴细胞中水平增高，被认为是细胞免疫的标志物。近期一项Meta分析显示ADA诊断的灵敏度和特异性分别为79%和91%[17]。但是目前认为诊断TBM缺乏特异性，不推荐作为TBM的常规诊断方法[18]，ADA水平升高只能进一步帮助确诊TBM。聚合酶链反应是检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA的一种常用方法。脑脊液细菌培养的灵敏度和特异性分别为39%和100%，而是用PCR技术检测的灵敏度和特异性为75%和100%。脑脊液TB培养阳性的患者灵敏度显著提高。选择合适的结核分枝杆菌特异性的DNA以及防止脑脊液标本污染是获得高特异性的关键。脑脊液中找到结核分枝杆菌仍然是诊断的一个巨大的挑战。一些新型的诊断方法如显微药物敏感性实验（MODS）、ELISA法检测脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。
6.2影像学诊断
CT和MRI是TBM的诊断和并发症的评估常用的影像学检查方法。脑积水、结核瘤以及脑膜强化是TBM常见的影像学特征[19]。TBM的CT特点包括基底池的强化、渗出物，脑积水以及脑室周围梗死灶。脑积水及基底池强化是最常见的异常表现。平扫CT上基底池高密度影被认为是敏感性和特异性的表现。脉络膜从强化以及脑室扩大应高度怀疑TBM。常见的异常表现包括：脑积水，脑膜及基底池强化，脑梗死和局灶性/弥漫性脑水肿，结核瘤。TBM患者脑积水与脑卒中的风险及预后不良存在相关性[20]。MRI比CT检查敏感性更高。MRI增强检查可在疾病早期发现脑膜的强化，有报道称高达39%的TBM患者早期MRI可出现异常表现。在MRI成像中，局部的脑膜强化比弥漫性脑膜强化更常见。此外，胸片或胸部CT发现活动性肺结核尤其是粟粒性肺结核应高度怀疑TBM。
6.3鉴别诊断
各种类型的中枢神经系统感染、血管疾病、炎症性疾病、肿瘤都需与TBM相鉴别。有时难以同部分细菌性脑膜炎鉴别。TBM有六大特征：病程超过5天，头痛，脑脊液细胞数＜1000×106/L，颜色淡黄或微混，淋巴细胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎症性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽肿、结节病）除了引起脑膜的炎症外，还会引起其他器官的炎症。隐球菌性脑膜炎患者中头痛通常是最主要的有时甚至是唯一的临床表现。隐脑患者中脑膜刺激征常不明显，神经影像学检查往往也是正常的。脑脊液墨汁染色找到隐球菌可确诊。弓形虫感染患者也可以表现为弥漫性的脑膜炎症。脑脊液中葡萄糖的浓度明显降低时，应考虑到癌性脑膜炎的可能。约有5%的肿瘤患者出现癌性脑膜炎。原发性弥漫性脑膜胶质瘤是一种罕见情况，即异位细胞巢的神经胶质瘤种植在软脑膜上产生类似于慢性感染性炎症的表现。
7结核性脑膜炎和人类免疫缺陷
病毒HIV感染患者TBM的发病率和死亡率明显增加。一些研究发现，HIV感染并不会改变TBM患者的临床表现、实验室检查结果、影像学表现以及对治疗的反应。HIV阳性患者CD4+细胞计数明显减少。HIV感染会削弱CSF的炎症反应，大多数HIV患者脑脊液中可无炎性改变[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-阴性TBM患者与HIV-阳性TBM患者临床表现仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活动性肺结核的比例更高，而TBM的经典CT成像（梗阻性脑积水和基底池强化）却不太突出。HIV-阴性患者颅内占位性病变更加常见。已有报道多重耐药性TBM的感染及脑脊液的非炎症性改变。早期的研究发现，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒细胞增多、脑脊液细菌涂片及培养的阳性率高，对抗结核药物的耐药性高。
8多重耐药性结核性脑膜炎
（MDR-TBM）耐药性TBM已成为一个日益严重的问题，多重耐药性结核性脑膜炎的死亡率高达100%[23]。2007年，全球大约有50万例多重耐药性结核病,2008年约有44万MDR-TBM患者，其中印度和中国患者约占一半比例。在结核高发病率国家中，MDR-TBM所占比例约为1%-14%甚至更高。HIV患者中结核菌的耐药性更常见。单纯异烟肼耐药或合并链霉素耐药对患者的生存率无明显影响，但是合并HIV感染的患者死亡率明显升高。
9临床治疗及预后
TBM患者应早期开始抗结核治疗。抗结核治疗往往需要在找到结核杆菌之前的经验治疗。常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。二线抗结核药物有乙硫异烟肼、环丝氨酸、对氨基水杨酸、卷曲霉素等。喹诺酮类药物主要用于耐药性结核的抗菌治疗。大多数一线抗结核药物（乙胺丁醇除外）都能很好的通过血脑屏障。
9.1抗结核药物治疗方案目前，对TBM的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。目前对TBM患者推荐至少3个月的强化治疗和至少6个月的巩固治疗。强化治疗方案包括四种一线抗结核药物：异烟肼、利福平胶囊、吡嗪酰胺和链霉素。TBM患者中抗结核治疗的巩固阶段通常延续7-10个月。美国胸科协会指南推荐TBM较长时间（9-12个月）的抗结核治疗。HIV阳性患者的抗结核治疗与HIV阴性患者治疗相同。当患者对合适的抗结核药物的反应不佳或既往有耐药性肺结核病史时应考虑到多重耐药性结核性脑膜炎的可能。有效的指南推荐抗结核方案至少包括五种药物。治疗方案应包括鞘内注射抗结核药物。在这五种药物中，必须包含喹诺酮类。治疗包括初始的6个月强化治疗以及后期12-18个月的巩固治疗。随着广泛耐药性结核病的出现（一种耐多药结核病至少对异烟肼和利福平，所有氟喹诺酮类，和至少一个的可注射的药物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等产生耐药），对TBM的治疗提出巨大的挑战。免疫重建炎症综合征在合并HIV感染的结核患者中也存在致命性的危险。这一并发症可能在使用抗逆转录病毒治疗初期或治疗后3个月后出现。免疫重建炎症综合征的特点是CD4+细胞计数的减少。同时服用抗结核药物和抗逆转录病毒药物可能会产生明显的药物的相互作用。例如，有利福平诱导的细胞色素P-450、P-糖蛋白导致非核苷类逆转录酶抑制剂，尤其是蛋白酶抑制剂的浓度降低。这一效应潜在性削弱了抗逆转录病毒药物的疗效。
9.2类固醇激素激素可以明显降低TBM的死亡率以及减轻存活者的神经功能缺损。有研究证明使用地塞米松可改善TBM的预后，这可能是因为地塞米松能减轻脑水肿以及脑梗死的发生率。皮质类固醇激素在TBM患者中的具体作用机制仍不明确。目前认为TBM患者的高死亡率和致残率与颅内的炎症反应严重性有关。皮质类固醇激素可能由于减轻脑实质和脑膜的炎症反应、脑水肿以及颅内压增高。皮质类固醇激素被认为可以调节巨噬细胞产生细胞因子和趋化因子。Simmons和他的同事证明，皮质类固醇激素治疗改善预后并不是因为介导脑脊液中免疫炎症介质的改变或者通过抑制外周T细胞对对结核分枝杆菌的免疫应答[24]。基质金属蛋白酶为细胞外基质降解的介质并且与CNS的一些炎症反应的发病机制有关。最新一项研究证实，地塞米松能够在治疗早期降低脑脊液中金属蛋白酶-9的浓度。作者认为，这可能是皮质类固醇激素能够改善TBM预后的机制之一[25]。
9.3预后TBM的早期诊断和治疗是提高预后的关键。然而，抗结核治疗只能使不到50%的患者免于死亡和残疾。成人皮质类固醇激素的使用与死亡率的下降明显相关。在疾病早期阶段开始使用激素可明显降低死亡率和致残率。一些研究认为脑脊液中细胞比例，尤其是白细胞计数减低与死亡率呈正相关。存活患者与脑脊液中淋巴细胞比例减少及中性粒细胞比例升高，这提示中性粒细胞的比例有保护作用。患者年龄＜5岁，＞50岁以及病程超过2个月的患者死亡率最高。儿科的一项研究发现，治疗后只有20%患者能够完全恢复，80%的患者死亡或者残疾。在大多数研究中，疾病的分期是与死亡率相关的一个关键因素。一些研究指出，五大因素与预后相关：疾病的Ⅲ期阶段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像学检查异常。在对TBM患者预后的多因素logistic回归分析发现，种族、疾病的分期、抽搐、运动功能、脑干功能障碍以及脑梗死为TBM预后的独立危险因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一项比较研究中，HIV感染患者死亡率为63.3%、而HIV阴性患者死亡率仅为17.5%。
10小结与展望
关键词：西医院校；中医诊断学；教学质量；心得
中图分类号：R2-031 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-01
从新中国建立至今，党的几代中央领导都很重视中医，强调中医后辈力量的培养，除了全国中医院校的人才培养外，还规定了全国西医院校的学生都必需进行中医的学习。中医学发展呈现出从未有过的良好局面。在西医院校开设中医课程， 是我国医学教育的一大特点，由于课时有限，多将中医课安排在一个学期内完成。由于中西医理论和认识疾病的方式有很大差异，给西医院校开展中医课程学习带来很大困难，《中医诊断学》是中医学的重要组成部分，掌握其基本知识是学好中医前提，如何提高学习效率、促进教学质量，提出相关教学建议，使学生对中医诊断学感兴趣，增强学习动力，是一个很值得探讨的问题，笔者从事西医院校中医诊断学教学，总结了一些心得，以供同道参考。
1 掌握中医学科的特点
中医学整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，在中医学的教学实践中，一定要向学生灌输这样的理念，确切掌握整体观念和辨证论治的确切含义，在对理解中医诊断、治疗始终以整体观念为纲，辨证论治为目，将相关知识统率在一起进行讲解。在具体中医诊断学的讲解中，因为时间有限，一定要教会学生运用中医学的特点去分析解决实际问题的能力，纵观中医诊断学，不管是那一系统的疾病的诊断与治疗，无不体现中医学两大基本特点的具体运用。例如：慢性阻塞性肺病急性加重期，西医认为感染是主要原因，也就是我们俗称的“炎症”，从很多医生，特别是西医医生首先想到的是“抗感染”，如果开中药是也一定要选用一些据现代中药药理研究表明有明确的抗感染类中药，尤其以大量中医认为寒凉药为主，其实这就非常有饽于中医学的基本特点。我们知道，中医学整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，慢性阻塞性肺病急性加重期很多病人表现为：张口抬肩，面色恍白，嘴唇紫绀，背心畏寒，少气，舌淡胖苔白腻，脉滑。按照中医学的基本特点，应该属于肺寒证，应用苓甘五味姜辛汤之类加减为宜。当然，我们不否认痰热雍肺等其它证型的存在。只有这样通过具体的实例，将中医的思维模式，运用到中医诊断学的学习中，才能将中医诊断学学好。
2 培养对中医诊断学的兴趣
在西医院校开展中医课程课时较少，中医诊断学学时总共不到20学时，这么短的时间里，教师要讲好，学生要学好，加上西医院校学生本身中医理论不够扎实，中医诊断学条条框框较多，中西医思维方式、理论体系又不一样，要学好中医诊断学，兴趣就很重要。传统的中医诊断学教学多采用板书的教学模式，讲课内容枯燥，呆板，也不强调对学生观察能力培养，容易造成学生困倦甚至厌倦的情绪。笔者认为，教学必须使学生感到学有所得，学有所乐，并愿意主动去学，才能达到互动教学的目的[1]。中医诊断学教学过程务必要利用尽可能多的多种教学手段，突出特色，增强学生对中医诊断学的感性和理性认识，从而激发学习兴趣。
3 了解中国文化和哲学思想
正如一位西方学者认为：研究东方文化，如果不研究中医，就只研究了一半。可见中医学是中国文化的一部分。中医诊断学是中医学的重要组成部分，要学好中医诊断学，了解中国文化和其包含的哲学思想，就非常重要。中医之道， 根在中华传统文化。脱离中华传统文化， 中医学将成为无源之水、无本之木。学习中医理论，必须从中华传统文化的源头开始。中医学传承数千年的中华文化，以《易经》为哲学基础，在长期的医药学实践中建立病因、病理、诊断、治疗、预防及养生康复等科学理论体系[2]。它不仅具有哲学属性，充满朴素唯物主义和辨证法思想，而且蕴涵着自然科学属性。中华传统哲学是中医学体系的核心和灵魂， 中华传统文化是中医学形成和发展的土壤和源泉，它认为精气是宇宙与人类共同的构成本原，通过气的中介作用将人与自然、社会环境相统一。精气学说是研究宇宙万物的构成本原及发展变化的一种古代哲学思想。只有站在中华文化和朴素唯物主义哲学思想的角度理解和认识中医学，从而理解中医诊断学知识，才能正确理解、接受和运用中医诊断学为人类健康服务。
4 和西医诊断学比较学习，融会贯通
西医院校学生在学习中医诊断学内容之前，已经学习完西医诊断学，由于学生的思维定势的影响，很多同学会认为中医诊断学内容有很多缺乏客观性的东西，甚至认为感观性知识多一些，存在很多不科学的地方。其实我们应该引导学生，两门课程虽然有差异，但亦有许多相似相关之处。如中医的望、闻、问、切四诊，其中问诊其实与西诊诊断学中的病史采集基本相似，只是内容有不同之处； 望诊与西诊中视诊相似；闻诊相当于西诊中的听诊和嗅诊；切诊包括切脉和按诊两个部分，其中切脉与西诊诊断学中脉搏检查相似，只是更复杂而具体，而且将切脉和舌诊作为中医辨证论治非常重要的客观证据，而按诊与西诊中触诊相关。西医诊断是根据病史、体格检查的阳性体征、实验室及器械检查来诊断疾病，中医诊断是在望、闻、问、切四诊基础上进行诊断疾病、辨别证候，两者思维方式虽有差异却有相似之处。教学过程中把西医诊断学和中医诊断学相似相关内容联系起来，可以提高学生的学习主动性，提高学生的学习兴趣。
总之，要在西医院校提高中医学教学质量，教师的讲授是主要的，但是更重要的是引导学生，提高其学习兴趣，培养学生自主地学习及独立思考的能力，才是教学的初衷，才能充分发挥学生在教学中的主体作用。通过多年教学实践证明，让学生掌握中医学科的特点、培养他们对中医诊断学的学习兴趣、了解中国文化和哲学思想加深理解中医诊断学内容、以及西医诊断学比较学习，融会贯通，能达到较好的教学效果，值得推广。
参考文献
【P键词】高职院校；教学诊断与改进；诊改
2015年关于职业院校教学诊断与改进（简称诊改）工作的两个重要文件。教职成厅[2015]2号文《教育部办公厅关于建立职业院校教学工作诊断与改进制度的通知》和教职成司函[2015]168号文《高等职业院校内部质量保证体系诊断与改进指导方案（试行）》正式印发，拉开了职业院校教学诊断与改进工作的序幕，意味着在今后一段时间内，诊改工作将成为推动中职院校和高职院校深化改革和提高教育教学质量的重要抓手。查阅已经发表的研究成果，梳理相关文献数据，可以发现当前职业院校在教学诊改方面的成绩与不足，为今后开展此类研究提供思路和参考。
1 国内外教学诊断与改进理论研究现状[1-2]
国人对“诊断”一词，并不陌生，最初是个医学用语，指通过“望、闻、问、切”等方法和手段收集患者病情，有针对性的处方、制剂达到“辨证论治”的效果。该词语被首次应用于教育问题，始于1905年的“比纳-西蒙量表”的诞生。[1-2]它是由法国学者比纳和西蒙编制的用于测试异常儿童智力的一种新方法，是以教育中出现的“病理现象”作为诊断对象，符合诊断的医学本意。此后诊断广泛出现在教育理论研究领域。1949年，美国学者拉尔夫・泰勒《课程与教学的基本原理》一书的出版，奠定了现代教育评价的理论基础。1971年美国学者布卢姆在此理论基础上，提出了教学评价的新概念“诊断性评价”，丰富和发展了教学评价理论体系，创建了著名的教育目标分类理论。
国内学者开展教学诊断研究始于20世纪，也取得了一些有价值的理论成果。在当时率先吹响了“教学诊断”研究的号角的是杨惠贤，1989年“体育学院学生理论课考试试题分析”一文的发表，拉开了国内教学诊断研究的序幕。[3]1998年《教育诊断学》一书的出版，是比较有影响的理论成果之一，该书详细介绍了教育诊断学的相关知识。此时研究的重心在于整体教育的诊断。2006年李如奇教授《教育诊断学概论》的出版，初步确立了我国教育诊断学的学科体系，此后研究的重心逐步放在了课堂教学的诊断。
2 国内外教学诊断与改进实践研究现状
国外相关实践研究的分水岭在20世纪60年代，60年代之前“只是将教师特征与教育结果机械相连， 而几乎忽视了课堂实际”，之后开始关注“教师的课堂教学行为与学生学习成就”进入21世纪，越来越集中在研究那些影响“课堂教学有效性的、教师的关键行为”上。日本60年代后的课例研究，特别关注课堂教学的实际，认为教学诊断的目的在于找出学生学习不良的原因。并针对教学过程所出现的问题进行改进。[4]苏联教育界也注重教学会诊，巴班斯基提出了教学过程最优化理论，关注要减少学习困难生的数量，调动教师、学生、家长等力量，并提出了具体措施。2003年奥拉马斯指出，教学诊断学校课程实施过程，对课程实施状态与过程加以调整，可以提高教学质量。[1]这应该是最接近当前课堂教学诊断本意的表述。国外在经过100多年的发展之后，课堂教学诊断的理论体系得到了丰富和完善，基本形成了以科学的教学评价和有效教学理论为指导，以“教师、学生、师生互动”为诊断对象，以现代化的量化课堂观察与诊断工具为保障，大大提高了教师课程教学诊断能力，促进了教师向专业化发展，也有利于师生共同发展。
国内当前课程教学诊断与改进的研究主要集中在中小学，对职业教育的相关研究成果较少。周俊指出中职教育教学诊改的重点工作应该放在六个方面：办学思路与组织、资源条件、专业与课程、过程管理、素质教育、教学质量等。[5]徐岩指出，从教育教学资源保障系统、教育教学策划与设计质量保障系统、教育教学过程运行质量保障系统、教育教学诊断评估系统、教育教学信息反馈系统、教育教学质量有效改进保障系统等六个方面构建基于全面质量管理的高职院校教育教学质量保障体系，该模式包含以下六个子系统，每个子系统均有针对性地采取一系列策略进行建构。通过该模式，强化高职院校教育教学质量的科学管理，增强社会竞争实力及可持续发展能力。[6]李晓燕列举了高职院校教学诊断与改进工作的意义，指出了诊改工作的五大任务：完善教育质量标准体系、制定和实施教育质量保证规划、强化人才培养工作数据采集管理和质量年度报告、建立常态化周期性的教学诊断与改进工作制度、树立现代质量文化。[7]杨志超认为认真观测教学行为，分析教学状态，有利于构建良性教学生态，提高学习有效性。对高职教学过程状态进行分析有助于提升教师专业教学水平、促进教学从知识传授向提升综合创新能力转变，同时也是教学诊改的具体实践，有利于丰富教学诊断与改进的理论体系。认为由于生源劣势以及教学监控与评价标准的缺失，导致当前高职教学存在随意性大、要求标准低、评价形式化等问题。据此对高职院校教学过程中师生行为及其表征数据进行归纳，提倡合理利用现代化信息技术，陈述教学过程观测与评价模式，从初始条件、过程维系、目标分析三个维度对教学行为与状态数据进行分析，有利于学校掌握教师教学情况和学习者学习情况，开展日常教学工作的诊断和改进，提高人才培养的质量，实现教学相长。[8]
分析已有的文献，发现有关教学诊改工作的研究集中于小学、中学阶段，在高校相对较少；诊改主要集中于课程、课堂教学，而在其他方面，如软硬件资源、组织保障、制度建设、文化氛围等方面关注度不高。在职业教育教学诊断与改进的理论与实践研究中，对体制机制的研究与关注度相对课程与专业的研究而言不够，内部质量保证体系的研究相对较少，对师资整改、教学管理队伍与学生发展诊改的研究基本未涉及，未能够从整体、全局的角度出发研究整个教育教学的全过程。而这在医学诊断上，就好比看病只观察到了一个症状，未能全面把握疾病的本质原因，因而对疾病的治疗是片面的和局部的，会影响疾病的发展与转化，是不符合诊改工作的初衷与期望的。因此，在研究教学诊改中，既要抓住主要矛盾与次要矛盾，又要把握局部与片面的关系。具体而言，就是要深刻领会教职成厅[2015]2号文和教职成司函[2015]168号文的精神，适应时代与社会对职业教育需求的必然趋势，准确把握教学诊改工作的内涵，充分发挥高职院校作为主体、主角的主导作用，在学院、二级院系、教研室等不同层面建设涉及教师、专业、课程、学生等方面的完整的质量目标与诊改保障运行机制体系，全方位、全过程、多角度、多要素落实教学诊断和改进工作，从组织层面、制度层面、经费层面等健全保障体系，切实提高高职院校教育教学质量和市场对毕业生的综合要求，在做好教学诊断与改进工作的同时，提高人才培养的质量和高职院校自身发展的水平。
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关键词：电网故障诊断 ；故障诊断方法；展望
Abstract: this paper introduces the network fault diagnosis of the significance and all kinds of fault diagnosis methods, and the current power grid failure diagnosis direction was studied, and prospected.
Keywords: power grid failure diagnosis; Fault diagnosis method; looking
中图分类号：U665.12文献标识码：A 文章编号
1引言
我国电力正处于一个高速发展的时期，电力系统的迅速发展、受端负荷的持续增长、跨区域联网规模的扩大、电力工业市场化改革以及生态环境的约束使电网结构和运行方式日趋复，使电网状态趋近其运行极限，系统运行的不稳定因素增多，种种情况导致因偶发故障引发大规模停电风险的概率增高。电网是国民经济发展的大动脉，一旦发生大面积停电[1]，后果不堪设想。客观上讲，电力系统作为一个庞大的、高度复杂的动态系统，常处于不同的扰动之中，故障的发生又往往是无法完全避免的，这些问题给电网故障诊断提出了新的挑战。随着我国电力工业的发展，故障诊断研究具有很大的现实意义和实用价值[2]。
2 电网故障诊断方法研究
电力系统故障诊断是根据事发环境下各类信息进行故障识别的过程。电力系统发展使得电网的规模越来越大，结构越来越复杂，电网发生故障关系到电力系统安全稳定运行的重要问题。为了适应各种简单和复杂事故情况下故障的快速、准确识别，需要电网故障诊断系统进行决策参考。因此，从20世纪80年代起国内外专家学者们进行了大量的研究工作，提出了多种故障诊断技术和方法[3]，主要有专家系统、人工神经网络、优化技术、Petri网络、粗糙集理论、模糊集理论、贝叶斯网络、基于电网潮流分布特征法和信息理论法。下面分别介绍这几种应用在电网故障诊断的研究发展状况。
2.1专家系统法
专家系统是发展最早，也是比较成熟的一种人工智能技术。它利用计算机技术将相关专业领域的理论知识和专家的经验知识融合在一起，通过数据库、知识库、推理机、人机接口、解释程序和知识获取程序的有机连接，达到具备解决专业领域问题的能力。
70年代初期专家系统就被引入到电网故障诊断研究领域。其在电网故障诊断[4]中的典型应用是基于产生式规则的系统，即把保护、断路器的动作逻辑以及运行人员的诊断经验用规则表示出来，形成故障诊断专家系统的知识库，进而根据报警信息对知识库进行推理，获得故障诊断的结论，具有直观性、实时性和有效性；能够在一定程度上解决不确定性问题；能够给出符合人类语言习惯的结论并具有相应的解释能力等优点。但是不可避免在实际应用中存在一些缺陷：知识获取瓶颈、系统维护难、容错能力差等问题。现在多是将专家系统与其他方法结合起来进行故障诊断。
2.2 人工神经网络
人工神经网络是通过模拟人类的神经系统来处理信息过程的一种人工智能技术。它具有并行处理、非线性映射、联想记忆能力和在线学习能力等特点，在电力系统和其他领域中都有着广泛的应用。
电网中不同的故障组合模式会产生不同的故障信息组合模式，可以将故障诊断问题视为模式识别问题，采用人工神经网络进行处理。为此需要建立比较完全的训练样本，用预选事故集作为输入，故障信息集作为监督输出，对神经网络进行训练。文献[5]较早将BP(误差反向传播)神经网络应用于电力系统故障诊断，但该方法存在训练速度慢的缺点。径向基函数（RBF）神经网络具有任意函数逼近能力，且学习速度更快，因此文献[6]提出用新型神经网络解决故障诊断问题。与专家系统诊断方法相比, 神经网络故障诊断方法可避免专业知识和专家启发性知识的形成、表达及管理等繁琐工作。同时, 如何保证训练神经网络所用的样本库的完全性、提高训练速度和收敛性，仍是神经网络需要重点解决的问题。
2.3 优化技术
随着计算机技术和计算数学的发展，国内外学者提出了多种优化算法，采用优化算法进行电网的故障诊断是一种新的思路。采用优化算法需要根据电网故障的特点设定假想事故集的目标函数或适应度函数，各种优化算法根据适应度值对假想事故集进行更新，直至搜索到适应度最大的假想事故集,以作为最终故障诊断的结果。其实质是将故障诊断问题转化为无约束的一整数规划问题进行寻优处理。目前研究得较多的是遗传算法、禁忌搜索、模拟退火等算法等等。
2.4 Petri网
Petri网是数学家C.A.Petri于1960-1965年提出的一种通用的数学模型，可用图形表示，并用矩阵运算进行严格的数学描述。Petri网既可用位置节点（Place）和变迁节点（Transition）对系统进行静态的结构分析，又可以通过节点上的令牌（Token）进行动态的行为分析，可用于描述电网故障及切除的离散事件动态行为。
Petri网作为一种简洁、高效的形式化语言，在故障诊断领域有着巨大的潜力。但另一方面，在对大规模或复杂性网络进行网建模时，可能出现状态组合爆炸的情况,，而且Petri网容错能力较差，不易识别错误信息。为此还需研究对网进行化简和分解的归纳分析技术,或考虑采用更高级的有色网。
2.5粗糙集理论
粗糙集理论是一种新的研究不完整、不确定且不精确信息的表达、学习和归纳的数学工具。它建立在分类机制的基础之上，将分类理解为等价关系， 用这些等价关系对特定空间进行划分，提取出组涵的“知识”，知识约简是粗糙集理论的核心内容之一。
文献[7]根据电网故障信息中的冗余性，利用粗糙集理论对不同故障模式所对应的警报信息组合进行化简，识别出必不可少的警报信息，在决策表中剔除可有可无的警报信息，以便从样本数据中提炼出简洁、高效、具有一定容错能力的规则知识库。粗糙集理论用于电网故障诊断的缺点是有些先验信息不能得以有效利用, 且电网规模过大时, 决策表的形成也会比较困难。
2.6 模糊集理论
模糊集理论是在模糊集合理论的基础上发展起来的，它采用模糊隶属度的概念来描述不精确、不确定的对象，并采用近似推理规则，使专家知识得以有效表达，且具有很强的容错能力。
综上可看出，模糊集理论比较适合用来处理电网故障诊断中继电保护动作的不确定性和故障信息的不完备性。文献[8]不仅引人了保护和断路器的动作信息，而且按额定值将遥测量进行模糊化用于故障诊断，为故障诊断的多信息融合提供了新的思路。采用模糊集理论进行电网故障诊断也存在一些问题：像隶属度函数的选择无明确的标准、可维护性较差等。所以在电网故障诊断领域中，模糊集理论通常与其他诊断方法相结合，互相渗透、取长补短。
2.7贝叶斯网络
贝叶斯网络是基于图论和严格的概率理论的一种不确定性知识表达和推理模型。目前贝叶斯网的理论研究主要集中在其网络的构造、学习、推理和应用等几个方面。它将因果知识和先验概率信息有机结合，使用概率理论来处理不同知识成分之间因条件相关而产生的不确定性，同时它能够有效的进行多源信息的表达和融合。
基于贝叶斯网络及其改进方法的电网故障诊断方法[9]能针对电网故障中存在的信息不完备和不确定性问题，建立完备和不完备信息下的贝叶斯网络模型进行故障诊断，但该方法需要先验概率信息，给出的亦是故障概率，而且贝叶斯的训练复杂，从理论上讲，它是一个NP-complete问题，也就是说，对于现在的计算机是不可计算的。但是，对于某些应用，这个训练过程可以简化，并在计算上实现。
2.8 基于电网潮流分布特征法
基于电网潮流分布特征法[10]立足故障前后电网潮流分布特征的变化，借助支路开断分布因子，智能选择量测支路和量测数据,在线预生成故障模式库，供不断提取的潮流分布特征模式进行匹配，具有快速、准确、自适应智能诊断的特性。
此方法能自适应跟踪电网运行方式并动态选择量测对象和量测数据，在线分析电网潮流分布特征与网络结构变化的关系，以提取潮流分布特征与故障模式库中模式进行匹配来实现电网故障的在线诊断。文[10]中算例表明，此方法准确高效，具有在线自适应智能诊断的功能，有助于提高把握网络事态和正确应对事故的能力。
2.9 信息理论法
信息理论由Shannon于1948年首先提出，它从概率论出发,建立了信息熵、互信息等概念，比较科学地解决了概率信息的测度问题。目前，信息的统计定义已扩展到能够对非统计意义的信息予以度量。从信息理论的角度看，电网故障诊断还可视为一个多信息融合[11]的过程。如何将保护和断路器的动作信息、遥测量信息、录波信息、历史统计信息及专家经验信息等多种信息加以有效综合利用，这些难题将来也许可借鉴多信息融合技术中的信号处理、参数优化、统计和模式识别等方法加以解决。
3.结论
本文介绍了电网故障诊断的意义及其各种故障诊断方法的研究状况，为以后研究电网故障诊断的学者们奠定了一定的基础，具有现实的意义。
4.电网故障方法研究展望
电力系统是一个分布式的高维数、高度非线性的动态系统，而且有一系列比较特殊的物理特点，受其影响，电网的故障诊断也有一些比较突出的难点。目前，电网发生故障时候，故障信息反应为电气量、继电保护和开关量的异常变化。而事实表明：依靠单一信息往往不能满足诊断的性能要求，多源信息的异构特性，加上诊断中的不确定性，使综合利用多源信息以及信息融合非常困难，目前这方面的理论研究也还远远不够，所以信息融合技术方法研究是以后研究的方向。
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摘要：根据教育部《普通高等学校师范类专业认证实施办法》以“学生中心、产出导向、持续改进”的基本理念，对照师范毕业生核心能力素质要求，遵循师范生成长成才规律，对本专业课程进行诊断，以师范生为中心进行课程设计和实施教学；围绕普通师范院校汉语言文学专业毕业生主要去往中小学和培训机构担任语文教师的产出导向，围绕学生的从教领域，实施诊断式教学法，持续提升师范类专业人才的培养质量。
关键词：《普通高等学校师范类专业认证实施办法》高师文学课程教学改革
一、以诊断式教学方法为具体实施办法
教师教育研究中，诊断式教学作为教学理论富于启发性，作为教学方法具有极强的可操作性。“诊断式教学”（DiagnosticTeaching）概念最早由美国学者阿特（J.A.Arter）和杰肯（J.R.Jenkins）于1979年提出[2]，主要目的是对学情和学生心智等状况提前作出预判，以便因材施教。美国学者克拉克（L.H.Clark）和斯塔尔（I.S.Starr）在《中学教学法下》（1985）中，将诊断式教学从评价方法引入中学教育领域。[3]在大学教育领域，诊断式教学仍偏重于认知心理学和阅读障碍症的实验性应用，如艾伦贝尔（AlanBell）建立认知心理学模型，考察阅读障碍者的知识、识别、记忆，分析其障碍形成的原因，并制定解决策略。[4]我国学者根据国内现状，结合美国的诊断式教学理念，在相关领域也取得了一定的研究成果。诊断式教学国内相关研究主要有两类：一类是将诊断式教学研究用于中学作文教学中，如沈杰的《诊断式作文通》（2009）、袁迎的《“诊断式”作文教学法》（2012）[5]，对初中记叙文、高中议论文、高中散文写作技巧进行归纳总结，总结出12个环节进行训练；另一类倾向于借鉴中医的诊断环节进行教学，拥有此观点的学者有张厚（2010）、戎世忠（2014）、夏伟国（2014）等，代表性论文为张辉蓉（2013）《诊断式教学设计的意蕴、表征与范畴》，指出教师自身需具备专业技能和知识，根据这些专业能力，通过教学诊断进行分析和判断的有针对性的教学。[6]需要注意“诊断式教学”和“教学诊断”的区别。教学诊断主要是听评课反馈，也就是美国学者克拉克和斯塔尔在《中学教学法》中提出的“发现困难—找原因”这一过程。教学诊断是基础和前提，相当于初诊和医学上的各种检查，诊断式教学是在教学诊断的基础上“开处方”，进行有针对性的教学设计，培养出优质教育人才。
二、注重对接高校文学专业知识课程与实践教学
《认证办法》体现出重实践的指导特色，指出：“选用优秀教材，吸收学科前沿知识，引入课程改革和教育研究最新成果、优秀中学教育教学案例，并能够结合师范生学习状况及时更新，完善课程内容，形成促进师范生主体发展的多样性、特色化的课程文化。”而当前本科文学专业课程教学由于种种原因，一直存在与教学实践脱节的问题。国内有调查显示，中学语文教师，哪怕是特级中学语文教师，都普遍表示，就读大学期间，由于主修课程中心理学、教育学占据较大比重，因此对这两门课程知识比较熟悉，但这两门课程对于中学语文教学只是辅助条件，重要的语文学科知识学习则停留在理论阶段，语文学科知识与实践结合的技能训练课程虽然也较多，但教学技能和文学知识的融合仍然处在难以对接的状态。可以说，如何将学科知识和实践经验对接，是成为优秀教师的关键所在。因此，在“教学目标诊断”中，将授课内容以“病例化”，比照《认证办法》，结合中学语文教学相关问题进行课程设计，让学生一起进行案例诊断，再在“教学内容诊断”中进行基础知识讲授。
三、打破师德培养、学科知识和自我发展的界限
《认证办法》要求“把社会主义核心价值观、师德教育有机融入课程教学中”。文学专业的人文学科属性，为核心价值观、师德教育融入课程教学提供了便利条件。教师备课做“教学背景诊断”时，不仅要对教学物质环境及其使用情况、教学支持环境进行诊断，还要对学习者背景和教学内容进行诊断。课程教学还要兼顾毕业要求中的自我发展能力培养。《认证办法》三级标准要求毕业生“具有终身学习与专业发展意识”。关于诊断式教学设计，在中学特级语文教师的调查中，教师们表示，对语文学科的情感体验和外化是关键因素，本科文学专业教学可以根据这两个处方对教学内容进行诊断和设计，激发学生知识结构的自我生成。
四、帮助学生建立教学体系的立体网络系统
处方是教学设计的核心，处方的关键是对症；因此，将学习内容（药材）进行加减调整，融会贯通互相生发，才能更好地适应学生的心智发展水平，产生良好的教学效果。诊断式教学可以进行“病例式”教学设计，备课案例化，讲解问题化，以解决本科生学习缺乏兴趣和动力的问题。现实生活中，病人由于生死攸关，可以高度配合；但是学生却可能有置身事外的态度。因此，以生动的案例切入，引发学生思考。细化诊断式教学能促进学生学习成绩的提高，能够促进学生学习兴趣和动机水平的提高。《认证办法》如同新医典，对“健康”和“优质”进行了规范，如何在纲领性文件的指导下，结合本专业特点，有针对性地进行教学方法改革，对促进学生的全面发展和教师的专业化发展，具有重要意义。
关键词：课程思政；诊断学基础；教学方法；人才培养
1诊断学基础课程的教学现状
我国的高等教育，在实际教学中，尤其是专业课程大多以专业知识传授为首要目标，而严重忽略了思想政治教育，这是本末倒置的。以诊断学基础课程为例，诊断学基础是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程，其基本理论是研究诊断疾病的原理和建立诊断依据，诊断学基础是临床各科的基础，是医学生必须掌握的基本知识和基本技能。同时，也应充分发挥课程的德育功能，培养医学生的崇高理想、奉献精神、社会责任、人文关怀等内容，在“润物细无声”的知识学习中融入理想信念层面的精神指引。
3如何将思政融入诊断学基础课程
如何融入，应遵循实事求是的原则。结合诊断学基础这门课程的特点，首先本门课程是现代医学诊断疾病的方法学，要求讲授内容科学严谨；其次，所讲授的理论知识与实践技能内容量大，而学时有限，最后，授课部分较多，每个部分内容又都不尽相同。因此不能每堂课都机械的、教条的安排德育内容，使思政体系化、系统化，甚至是把专业课程改成思政课程，都是不科学的，而应结合本门课程实际情况，寻找德育元素，灵活、多样、生动、活泼地体现德育教育。根据突出重点的原则，结合实际，诊断学基础这门课程所涉及的人文关怀特别突出。课上主要选取绪论、症状诊断学，尤其在问诊、检体诊断、体格检查实践技能这3部分内容地讲授与实践中对学生进行德育渗透。课下应用信息化技术，使用网络平台向学生传播相关的德育内容并反馈，根据实施过程中遇到的问题与反馈的结果，进行研究，并解决问题。
3课程思政在诊断学教学中的实践
3.1统一思想
诊断学基础关于绪论的讲授就要增加德育内容，从第一堂课就应该使医学生明确学习本门课程的目的和动力。笔者选取国内外经典故事，如扁鹊见蔡桓公，伦琴射线的发现等，以本门课程视、触、叩、听等基本检查方法为切入点，吸引学生注意力。课上积极讨论，提高学习兴趣，树立精神榜样，在无形中培养医学生的崇高理想。
3.2医患沟通
诊断学基础关于问诊的学习要充分体现人文关怀与医学生德育素质的培养。诊断学基础传统课堂上讲授问诊技巧与方法时，概括性极强，涉及人文关怀等内容既少又没有突出强调。问诊技巧与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响诊断治疗及患者的依从性，因此有重要的临床意义。笔者总结了20多条问诊方法及技巧，其中涉及大量人文关怀等内容。例如：（1）问诊时医生要注意个人仪表和友好的态度，有助于发展医患的和谐关系，并能获得患者的信任以获取真实而有价值的病史资料。相反，粗鲁或冷漠会丧失患者对医生的信任感，而无法获取真实资料。（2）友善的举止。包括视线接触和肢体语言等，与患者之间不要有任何遮挡，注视患者要恰当，交流时最好采取前倾姿势注意倾听，适当的时候应微笑或点头示意赞许。（3）医生应妥善地运用一些赞扬与鼓励的语言，促使患者与自己合作，间断地给予肯定和鼓励，使患者受到鼓舞而积极提供信息。（4）提供一些其他帮助或建议，如鼓励患者设法寻找经济和精神上的支持和帮助，包括患者的家人、朋友、同事等，根据实际情况，还可建议去寻找一些公益团体与慈善机构的帮助。（5）鼓励患者提问。问诊时，让患者有机会提问是非常重要的，因为患者可能会想起一些重要的相关信息。最后问诊结束时能明确地讲明今后的计划，如检查、休息、用药、手术等，以及预约下次就诊时间，如预约1个月后复查等。如果在谈话结束时，未告诉患者今后的打算，患者离开时会感到无所适从。
3.3全身体格检查
诊断学基础关于体格检查实践技能的学习也要充分体现人文关怀与医学生综合素质的培养。通过学习全身体格检查，培养良好的职业习惯、规范的工作行为、系统有序的体格检查能力，为以后的临床实践打下基础。体格检查中人文关怀的内容也应明确体现，全身体格检查应做好准备工作，检查者着装整洁规范，严谨认真，清洁双手，避免交叉感染；检查前要告诉患者查体的注意事项，取得患者的配合。医师将患者带到检查室或有遮挡的检查床检查。男医师检查女性患者应有第三者在场。要遵循一定的检查原则，全身体格检查要按照合理、规范的逻辑顺序进行。既要最大限度地保证体格检查的效率和速度，也要大大减少患者的不适和不必要的变动，并方便检查者操作。要注重加强医患交流，检查过程中的医患交流，不仅可以融洽医患关系、对患者进行健康教育及精神鼓励，而且可以及时补充病史资料。如检查到哪里，询问到哪里，可以补充系统回顾的资料。检查结束时要向患者说明重要发现，应注意的事项或下一步的检查计划等。对有些体征不能正确解释时，及需要保密的事项，不可随便解释和告知，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成干扰。
4关于课程思政在诊断学基础教学中的调查分析
通过实际的学生调查问卷，反映出一些关于课程思政在诊断学基础教学中的一些客观现象。在课程思政的认识程度上，绝大部分学生对此还是有一定了解的，而且半数学生认为，课程思政融入专业课教学中，对他们的世界观、人生观、价值观产生了积极的影响，与此同时也提高了学生们学习专业课的积极性，当配合互联网与先进的教学方法时能够提高效果。思政与专业内容在时间分配上，有30%的学生认为1∶7较为合理，30%学生认为1∶39较为合理，这2种说法都很客观。以1学时40min为例，5min思政内容，这些时间可以进行设计，35min保证专业理论的教学。如果是1min，思政内容就需要润物无声地融入教学中，无论哪种方式或比例都应根据实际教学情况来进行选择与设计。如哈尔滨理工大学荣成学院的现代控制理论基础课程，提出“课堂思政5min”特殊教学形式。即：在90min的专业课堂教学中，每次都要抽出5min给思政教育[4]。见表1。
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【关键词】输电网络；故障；人工智能；应用
电能的正常供应影响着人们的诸多方面，工作、学习、生活、娱乐等，电能供应的最基本要求就是稳定性和连续性，但是，输电网络越来越复杂，偶尔出现故障也会难免的，为了能够在输电网络出现故障时快速的诊断故障找出故障原因，减小相关损失，必须要找到一种合适的技术手段来解决这个问题，相关的研究人员也一直在致力于该方面的研究。人工智能技术就是研究人员在这方面的一个突破，人工智能技术能够模拟人类处理问题的思维方式，且具备一定的学习能力，本文将围绕这些方面进行一些探讨。
1 专家系统在输电网络故障诊断中的应用
专家系统在人工智能技术中开发的比较早，技术上也有了一定的厚度积累，从应用的角度来说，专家系统就是一个集合了大量程序的系统，它里面存储了相关专家在相应问题方面的见解，根据这些见解对问题进行推断，类似于专家解决问题的过程，节省了时间，目前，专家系统在人工智能中应用的已经非常广泛。专家系统在输电网络故障诊断中最典型的应用就是基于产生式规则的系统，把相关电路保护措施的信息和相关技术人员的诊断经验用程序表示出来，从而形成一个比较完备的专家知识库，一旦输电网络发生故障，则可以根据这个专辑知识库，快速的对故障进行诊断，迅速的找出解决方案。专家系统之所以在输电网络故障诊断中得到广泛的应用，主要有这么几个方面的原因：第一，输电网络中相关保护功能的信息能够有效、明了的表达出来；第二，基于产生式规则的专家系统允许根据实际情况的变化，对专家知识库进行合理的变更，跟上技术不断进步的脚步；第三，由于专家系统的智能功能，使其能够解决一些不确定的故障；第四，初步具备人类的思维，得出的结论能够被相关技术人员看懂。从上面的理论分析可以看出，专家系统在输电网络故障诊断中很有应用的前景和应用的必要，但是它也存在着一些问题：上面的分析可以看出，专家系统对故障的诊断基于专家知识库里的知识容量多少，因此，专家系统是否具有详细、准确的专家知识库能够影响整个故障诊断的效果，如果专家知识库达不到使用的实际标准，那么在进行故障推理低调时候，很有可能导致错误的结论，将相关技术人员引导到错误的道路上；专家系统在诊断大型输电系统故障的时候，需要从专家知识库进行知识的匹配，这个过程可能会比较慢；大部分专家系统不具备学习的能力，一旦诊断的故障超出了专家知识库中的内容， 那么专家系统很容易得出错误的结论。
2 人工神经网络在输电网络故障诊断中的应用
人工神经网络技术在输电网络故障诊断中应用的也越来越广泛，人工神经网络技术（ANN）就是模拟人体大脑的结构和处理问题方式的一种人工智能技术，它是人工智能技术重要的一个分支，它具有很多优点，例如能够实现并行式处理、自适应等，这些优点与输电网络故障诊断相结合，显示出了巨大的潜力，是一个比较热门的研究方向。基于人工神经网络的输电网络故障诊断，其总的诊断网络比较复杂，为了方便实时的侦测，一般将总的网络进行分区处理，然后在各个区创建基于BP算法的故障诊断模块，要得到诊断结果的时候，将各个分区的诊断结果进行综合后即可得出。例如，将总的故障诊断按照分工的不能区划成几个功能不同的诊断网络，比如一个子网络用来诊断故障的发生位置；一个子网络用来诊断故障的性质；一个子网络用来诊断故障对整个系统的危害程度等等，最后将这些子网络的结论按照一定的规则进行组合分析，即可得到需要的结论。人工神经网络的方法虽然相对于专家系统来说取得了一些突破，例如能够突破专家系统知识库知识获取难、诊断网络更加便于维护等，但是也具有一些缺点：人工神经网络不能够对启发性的知识进行分析和判断，且人工神经网络技术不够成熟，涵盖的范围大，学习困难，这些都在一定程度上影响了人工神经网络技术在输电网络故障诊断中的应用，并且，人工神经网络如何在大的输电网络故障诊断中应用一直是一个难点，还有待于相关人员取得新的突破。总体而言，人工神经网络方法在输电网络中还是很有应用前景的，可以加大的相关难题的科技攻关力度，进一步提高其有效性。
3 模糊理论在输电网络故障诊断中的应用
随着模糊理论的不断成熟，它在输电网络诊断中应用的也越来越广泛。在输电网络的故障中，其发生的故障和故障发生前的征兆之间联系是具有模糊性质的，这种模糊既具有不确定性又具有不准确定，因而，得出恰当的诊断结果也是比较困难的，必须要采用模糊判断的额方法，一般情况下是建立相关的模糊关系矩阵。随着模糊理论的不断完善，其受重视的程度越来越高，特别是在解决具有不确定性问题的情况中；模糊理论能够借助相关的数据库对问题进行分析，并得出一些列解决结论，且把这些结论按照模糊的程度进行排列；模糊知识库所使用的描述语言更容易为相关技术人员所接受。模糊故障诊断系统在结构上和专家系统有点相像，因此也具有一定的缺点：对大的输电网络系统故障诊断时速度比较慢；其可维护性比较差；不具备自主学习的能力。总体而言，模糊理论一般都是与其它人工智能技术结合使用，在一定程度上能够提高故障诊断的结果准确度，但是相关研究人员也必须要在它存在的缺点上有进一步的突破。
4 遗传算法在输电网络故障诊断中的应用
遗传算法目前在很多工业控制领域得到了推广和应用，在输电网络诊断中应用的也越来越多，遗传算法在基于生物进化的基础上推算出的一种自适应算法。遗传算法能够从错综负责的网络中，自动匹配出解决问题的最优算法，求出最优解，且比较简单，且可解决问题的范围比较大，一般应用于解决中小型规模的问题。目前，在遗传算法应用到输电网络故障诊断的过程中，如何建立正确数学模型至关重要，它是制约整个求解过程的关键，如果能够采用适当的方法对输电网络建立合理的数学模型，那么将有助于提高输电网络故障诊断的精确性。
5 结论
目前，人工智能技术已经在很多领域得到了应用，例如设备状态监测、设备自动化控制等，在现代输电网络越来越复杂的情况下，其应用于故障诊断中也显得越来越重要，本文分别介绍了专家系统、人工神经网络、遗传算法、模糊理论在输电网络故障诊断中的应用，指出了优点和缺点，希望本文能够对相关的工作人员产生一定的指导意义。
参考文献：
[1]毕天株，霓以信.人工智能技术在输电网络故障诊断中的应用述评[J].电力系统自动化，2012（11）.
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[关键词]公安 法医鉴定 闭合性颅脑损伤
中图分类号：DF795.4 文献标识码：B 文章编号：1009-914X（2017）06-0258-01
1 前言
]合性颅脑损伤是指硬脑膜完整的颅脑损伤，颅腔内容物与外界未沟通，多为交通事故、摔跌、坠落、伤害直接或间接作用头部致伤。对伤者的身心健康、生命安全造成严重影响。在法医临床鉴定中，医院的病程记录和临床诊断对鉴定具有重要作用。受多种主观、客观因素的影响，首诊医师对闭合性颅脑损伤的临床诊断有较大差异，尤其是在脑震荡、脑损伤后综合征诊断方面，使法医临床鉴定结论出现偏差，影响鉴定的公平性、公正性。本文收集了26例经临床确诊的闭合性颅脑损伤患者资料，分析法医鉴定和临床诊断的差异，情况如下。
2 资料、方法
2.1 资料来源
随机选取我司法鉴定中心2011年2月～2016年2月受理的26例经临床确诊为闭合性颅脑损伤的被鉴定人，男性16例，女性10例，年龄20～65岁，平均年龄（35.82±4.51）岁；受伤原因：车祸伤9例，伤害17例。
2.2 方法
26例均经外地或本地医院医生诊断、治疗后再接受法医鉴定。所有闭合性颅脑损伤患者经临床确诊后，我鉴定中心通过调查外伤史，对病历资料文证审查，与专家会诊分析，明确鉴定结论后，分析法医鉴定结论和临床诊断的差异。
2.3 观察指标
针对损伤导致的震脑荡、脑损伤后综合征、单纯颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血，分析法医鉴定结论和临床诊断的差异。
2.4 统计与分析
记录26例被鉴定人研究所得数据，在专业统计学软件（SPSS19.0）中处理和分析数据，研究出现计量资料经（？x±s）形式描述，接受t检验；研究出现的计数数据由（n，%）形式表示，接受x？检验，差异在P
3 结果
在震脑荡、脑损伤后综合征、单纯颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血方面，临床诊断结果和法医鉴定结果存在差异（P
4 讨论
闭合性颅脑损伤是神经外科临床常见病和多发病，指硬脑膜完整的颅脑损伤，多由伤害、交通事故等所致，表现为颅内压增高、瞳孔改变、意识障碍等，处理不及时或不当，可能危及患者生命安全。在临床工作中，针对闭合性颅脑损伤患者，受相关因素的影响，临床诊断和法医鉴定结论往往存在一定的差异，从而影响案件处理的公平性和公正性。本组研究结果显示，对26例闭合性颅脑损伤被鉴定人进行分析，法医鉴定结论和临床诊断存在一定的差异（P
导致临床诊断和法医鉴定结论差异的原因较多，如：（1）临床辅助检查手段不全。对闭合性颅脑损伤诊断时，充分的辅助检查手段十分重要。此病例中，1例51岁患者头部钝器伤后，表现为恶心、头痛，医院确诊为脑震荡；2周后，法医鉴定时考虑患者未出现昏迷，但近期出现了体温、血压升高情况，尿蛋白检查结果异常，怀疑蛛网膜下腔出血，经脑脊液检查证实。那么在临床诊断时，实施全面、准确的辅助检查，可减少误诊事件，提高诊断准确率。（2）医生过度自信、草率。脑震荡、脑损伤综合征的诊断有时间限定，诊断应遵循“科学、严谨”的原则，切不可只凭经验判断。如头部外伤入院半个月内，表现为恶心、呕吐、头痛、头晕等，医生判定为脑损伤综合征，3个月后自觉症状消失，诊断出现误差。对于此类患者，可观察病情数月，根据具体情况诊断。（3）过分依赖主诉。目前临床对脑震荡、脑损伤综合征等疾病诊断无客观检查方法，往往需要依赖患者主诉，其中不乏有患者夸大，甚至虚假的。因被人伤害入院者，患者往往主诉时存在扩大倾向，如受轻微外伤倒地、相互撕扯时情绪激动而主诉昏迷者，若过分依赖主诉，可能被其蒙骗，难以准确诊断病情。（4）受外界社会、人为因素的影响，医师可能做出与致伤过程事实不相符的诊断，尤其是脑震荡、脑损伤综合征患者，缺乏客观的检查方法，就会出现诊断偏差，需要鉴定人认真慎重对待此类法医鉴定。
综上所述，导致法医鉴定结论与临床诊断不符的因素较多，医疗工作者应增强法律意识，提升自身综合能力，从而提高诊断准确性，为法医鉴定提供可靠支持。
参考文献
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