时间：2023-05-30 10:27:53
在日益增多的医疗纠纷中，涉及影像学也不为少见，主要分两种：（1）由于影像诊断医生未能作出对患者病情的正确或全面的判断，从而导致医疗事故；（2）临床医生对于影像检查报告结果未作出正确判断，有的过分依赖影像诊断报告，有的不重视或忽略影像报告为临床诊断提供的线索，从而导致医疗事故。在涉及影像学医疗纠纷中，MRI、CT、B超、普通X线平片报告等占纠纷比重最多。
1影像诊断报告的作用
当一份影像诊断报告出具后，它就有了很大的法律效应。在书写报告中，那些与法有关，根据法律规定：法律文书，一字一句，每个符号都涉及法律，轻者纠纷，重者医疗事故。对于报告后所发生的一切后果，都由报告医生个人承担，也就是签字医生。如果签字医生没执业医师资格而就是非法行医，一告就输，它就不管你什么职称、职务，只认报告医生。
影像诊断报告的主要作用：（1）指导临床的治疗及评价临床治疗效果；（2）诊断报告的保存，有利于影像教学及科研；（3）诊断报告也是一种法律客观资料，在劳动鉴定、保险、医疗事故、司法、交通、民事纠纷中起着很重要的作用。而影像诊断报告不管是过去或是现今在全国没有一个明确的标准模式，但每个医院放射科都有着自己的书写习惯、规定。总的来说，诊断报告包括的内容：一般项目，描述，结论，医生签名，日期。
放射学界有人最近提出X线平片报告出具在半小时内，这就给影像诊断带来了又一个易漏误诊的重要因素。曾有人作了一个试验，用同一张平片、同一地点、同一盏观片灯，用不同的时间进行观察，结果是观察时间越长准确性越高。有一国外医疗机构作了研究：一个人看片和多个人看片对比，结果是多人看片准确性更高。以上说明，观察时间及人数对诊断准确度有着密切的关系。因此，规定平片在短时间内出具报告是不科学的，容易引起诊断错误。
2吸取的教训
最为重要的是影像诊断医生要克服不利因素，书写报告科学化、简单明了，报告书写及时，做到又快又准。这就要求影像诊断医生：（1）有过硬的读片功夫，掌握影像知识全面，细心阅片，全面、准确的对胶片细读，一点不漏；对可疑病灶不能马虎，只要是认为是异常的都应当写到诊断报告里。（2）一般项目要逐一填写，认真核对。（3）诊断意见要与报告描述一致。（4） 规范各种扫描、摄片技术。禁忌证：摄胸片：体弱、休克及不能站立病人，禁止摄立位胸片；CT：严重心、肝、肾功能衰竭，碘过敏。MRI禁忌证：（1）装有心脏起搏器。（2）使用带金属的各种抢救用具而不能去除。（3）术后体内留有金属夹子者。（4）早孕（3个月内）的妇女应避免磁共振检查。
收稿日期：2006-10-17
[关键词]腺性膀胱炎; 诊断; 治疗
[中图分类号] R694+.3 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-205-01
腺性膀胱炎是膀胱黏膜上皮增生与化生同时存在的病变。国外统计其发病率在0.1%-1.9%之间[1],近年来,随着腔内泌尿外科的发展,活检意识增强以及病理检查技术的提高,此类病例有增多趋势,目前多数学者认为腺性膀胱是一种良性病变有恶变可能[2]。我院从2005年-2009年共收治腺性膀胱炎30例,采用经尿道电切汽化术,术后经羟喜树碱膀胱灌注,取得满意疗效,现报告如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
本组30例,女22例,男8例,年龄22-74岁,平均44.2岁。症状多为尿频,尿急,尿痛,血尿,排尿困难等,可伴有腰痛,下腹胀痛及会阴痛。病变位于膀胱三角区15例,三角区及颈部8例,三角及输尿管口4例,侧壁3例。膀胱镜下病变形态可分为:(1)状瘤样型9例,表现为带蒂的状物或菜花样新生物,粘膜充血水肿。(2)滤泡水肿型16例,表现为片状浸润性的滤泡状水肿隆起,此型较多见。(3)慢性炎症型5例:表现为局部粘膜粗糙,粘膜苍白或血管纹理增多。
1.2治疗方法
本组30例均在腰麻或连硬膜外麻醉下经尿道电切电汽化术。对状病变铲状电极汽化切除,深达浅肌层,对滤泡水肿型和慢性炎症型病变用滚动电极作滚动。均匀,适度电灼汽化,对位于输尿管开口的病变,用环状电极电切,出血点予轻点或电凝止血。由于腺性膀胱炎有多中性,多阶段病变共存的特点,肉眼观察到的只是细胞增生明显的部分,其周围组织实际上也可能存在病变。所以切除范围要广,深度宜深,应按照膀胱肿瘤电切的原则进行,必需切至正常组织,可达膀胱的深肌层[3],病变周围肉眼观正常的膀胱黏膜也必需一并切除,这样能降低复发率。术后一周开始予以羟基喜树碱膀胱灌注,即羟基喜树碱20mg加生理盐水20ml经导尿管注入膀胱,保留2h,每周一次,共8次,以后均为每月一次,至少十次,灌注期间随访血常规,尿常规及肝肾功能。术后第一年每3个月复查一次膀胱镜,第二年起每6个月复查一次。
2 结果
30例术后无尿失禁,无膀胱颈狭窄等并发症。随访12-18个月,平均14个月,23例治愈(症状完全消失,尿常规检查正常,尿道膀胱镜复查和活检粘膜正常),5例好转(术后3个月症状基本消失,但偶有间歇性尿路刺激症状,尿常规偶有血尿,膀胱镜复查粘膜无明显异常,活检有慢性炎症病变),复发2例(术后3个月膀胱镜检和活检无异常,但6个月后复查出现腺性膀胱炎),再次行经尿道汽化后继续用羟基喜树碱灌注治疗,随访至今无复发。
3讨论
腺性膀胱炎是膀胱粘膜增生性改变,其病变目前尚未完全明了,近年来国内报道其发病率有明显上升趋势,但对该病的病因、病理、及临床意义等方面的认识仍有很大分歧,目前对病因有两个观点:(1)由胚胎器官的发育形成,有部分内胚层的肠上皮细胞残留在膀胱中可发育形成移行上皮下结缔组织内的肠上皮样腺体。(2)慢性刺激所引起移行上皮反应化生,如结石、感染、梗阻、肿瘤等因素,移行上皮反应性过度生长形成上皮芽,并向下长入上皮下结缔组织形成Brumn巢。囊性膀胱炎或分化成粘液柱状细胞的腺性膀胱炎。近来报道腺性膀胱炎发病多与感染,结石,梗阻等因素有关。
本病的主要临床表现为尿频,尿急,尿痛等膀胱刺激症状及血尿。由于临床表现无特异性,极易误诊。在对本组患者的诊治中,我们体会到:对于长期抗感染治疗而上述症状仍未改善的患者,要高度怀疑腺性膀胱炎的可能性,应尽早进行B超筛查和膀胱镜检及必要的活检。B超为无创检查,价格便宜,对于膀胱内>1.0cm病变,具有较精确的检出率。且可以同时发现前列腺增生和膀胱结石等合并症。殷军报道[4]超声检查对腺性膀胱炎的定位和定性具有重要的诊断价值,结合病史和临床表现可减少误诊,但要注意与膀胱肿瘤相鉴别。确诊要靠膀胱镜检查和活检病理诊断。
腺性膀胱炎目前治疗方法较多,但疗效不甚满意。经尿道电切是主要的手术方法,具有一定的效果[5][6]。杜海鸣等[7]报道经尿道电切治疗腺性膀胱炎有效率为82.6%。单纯经尿道电切治疗术后复发率较高,可能有几个方面原因:(1)病变深达固有层,且为多中心性,有些为弥漫性病变,电切有时不能完全彻底;(2)本组病例及上述文献均显示感染,结石等慢性刺激为本病的诱发因素,如果诊断和治疗时不能重视这些诱因的存在,忽视它们之间的必然联系,这会留下复发的原因。有些特殊部位的腺性膀胱炎,如输尿管口周围和尿道内口的病变往往得不到彻底切除。针对上述原因,本组病例首先治疗可能诱发腺性膀胱炎的病变,如行TUVP术治疗前列腺增生及女性膀胱颈梗阻,膀胱切开取石或经尿道碎石,积极抗感染治疗等。经尿道电切仍是核心的治疗,电切时应切除全部病变黏膜深达肌层,包括与之相邻1cm的正常黏膜组织,对可疑的膀胱黏膜还应电灼。为了彻底切净输尿管口周围的病变,本组1例置入输尿管导管作标记,围绕导管切除,术后置双J管以防止输尿口狭窄。
羟基喜树碱是从我国喜树中提取的抗肿瘤药物,属于细胞周期特异性药物,主要抑制S期DNA的合成,可使癌细胞集落形成率和分裂指数明显降低,抑制肿瘤生长。目前应用的HCPT分子量为364.37,基本不被膀胱黏膜吸收,是一种较好,全身反应轻的膀胱局部化疗药物。临床观察发现HCPT很少发生膀胱刺激症状。腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜的增生性病变,我们在经过尿道电切术后用HCPT灌注治疗总有效率86%,能有效消除残留,散在的病灶,使得治疗更为有效,同时可达到预防复发和恶变的目的。
参考文献
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[3] 庄乾元,管维,等。腺性膀胱炎治疗分析(附89例报告)中华泌尿外科杂志,2004,25:686-687
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关键词：胎儿期；主动脉弓离断；超声诊断；复习
1临床资料
患者，女性，28岁，孕25 w，来我院行产前常规超声检查。超声所见：胎心140次/min，双顶径6.0 cm，胎位LOA。脊柱连续，颜面部及四肢所显示部分未见异常，左肾多囊性发育不良肾改变，颅脑Dandy-walker畸形。胎儿心脏四腔心切面显示：主动脉肺动脉间宽4.8 mm回声中断，CDFI见左向右分流信号。右肺动脉内径约1.9 cm，起自升主动脉，主动脉远端似呈一盲端，未见明显与降主动脉相连。超声提示：胎儿心脏异常，主动脉弓离断，主肺动脉窗，右肺动脉起源异常。随后，该患者去上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心进行胎儿磁共振平扫，诊断结果为：胎儿主动脉弓离断，主肺动脉窗，右肺动脉起始升主动脉。
2讨论
IAA是一种罕见的先天性心脏病。但随着对其认识的提高和影像技术的进步，临床发现此种疾病不断增多。在临床工作中，当四腔心见左右不均衡提示应该观察大血管长轴观，动脉导管弓需与主动脉弓区分清楚。动脉导管的下方发出左肺动脉，主动脉弓的上方发出三支颈部血管分支。IAA时升主动脉与其分支之间呈直线路径，失去了正常时的曲线路径且不与主动脉相连。其中，W字征与A型主动脉弓离断相关，V字征与B型相关。绝大多数的IAA（特别是B型）存在典型的圆锥对位不良的室间隔缺损伴圆锥向左后移位。在临床上，诊断胎儿期IAA用的最多的是超声心动图检查，其提供了无创、安全、有效的检查手段。当超声心动图有疑问的情况下还可建议进一步MRI检查，对于婴幼儿的检查还可以选用CTA、DSA等检查手段。值得注意的是无论哪种检查方法都需要与以下几种容易混淆的疾病鉴别。主动脉闭锁伴升主动脉发育不良、主动脉弓缩窄伴主动脉管发育不良。IAA的诊断特征是圆锥室间隔的缺损和室上嵴的左偏。当室间隔完整时候，对IAA的诊断需要进行怀疑，应当考虑是否存在近段或远端的主肺动脉窗或一支肺动脉起源于升主动脉。由于A型IAA与主动脉弓缩窄相似，因此容易误诊，而且当缩窄比较严重且伴有PDA等畸形时候更容易误诊[1]。
3资料复习
IAA男女患病比例为1∶1。系罕见的先天性心脏大血管畸形，病因复杂，但是与孕妇在怀孕的最初3个月内受病毒感染、放射性辐射和某些药物的影响，缺乏营养以及某些遗传因素密切相关。可根据分类基于中断位置与头臂血管的相对关系分为3型。A型：左锁骨下动脉远端中断。B型：左颈总动脉远端中断。C型：头臂干远端中断。病理学：大血管的关系正常。肺动脉干比升主动脉粗，升主动脉经常发育不良。右室肥厚扩张，通常伴有室缺。室上嵴的壁束经常缺如。主动脉瓣多为二叶式。IAA一般多合并其他畸形[2]，最常见的为PDA、室间隔缺损、其次为主动脉瓣下狭窄、完全型大动脉转位、右心室双出口、主肺动脉窗、单心室、二尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁等。因其多合并以上畸形，所以IAA的病理生理特点为离断的主动脉弓两端可有不同程度的侧枝循环。
总之，作为安全、无创的超声心动图检查为IAA的诊断提供了非常有效的检查手段。由于IAA是罕见病，需要超声医生提高对该病的认识，更好的掌握该病的病理生理特点，从而更好的提高临床诊断水平。
参考文献：
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微软宣布其WinXP及四种软件产品存在漏洞 。微软公司宣布在其Windows XP操作系统，浏览器和四种其他的产品中存在漏洞，容易被黑客发现并加以利用。 据微软的一位负责安全方面的官员称，在这些微软的产品中存在大约3种漏洞，使Windows XP，IE浏览器，包括那些使用Outlook邮箱的用户都很容易受到黑客们的进攻。那些使用SQL Server 2000和Commerce Server 2000数据库的用户也同样面临危险。 二、追溯微软的病根
1、维纳斯计划的失败
1999年3月10日，比尔·盖茨与其主要合作伙伴——台湾宏基电脑股份有限公司、联想集团有限公司、海尔集团、四通津滨电子有限公司、广东步步高电子工业有限公司及北京裕兴公司一起推出了以“电视上网”为诉求点的“维纳斯计划”。该计划由微软中国研究开发中心专门为中国市场设计开发的基于Windows CE的预装软件平台，它集教育、娱乐、上网浏览等多种功能于一身，是计算机技术与家电产品相融合的产物。一时间，比尔·盖茨如同其带来的“女神”，受到中国民众及媒体的追捧。然而，不久以后，这一精心包装的计划便开始遭到迎头痛击，媒介也纷纷掉转矛头。先是中科院的凯思软件推出女娲计划与之抗衡，不同于“维纳斯计划”的概念性推出之处在于女娲计划内容详实。这一变化使人们怀疑比尔·盖茨的真意在于全面控制中国新一代产业的平台。
2、亚都诉案的失败
1999年4月28日，北京亚都科技集团被告知微软公司诉其侵犯计算机软件著作权。这是微软首次将一个最终用户推上被告席。此案的最终结果将对今后类似案件的判定起到重要示范作用。由于亚都的全力以赴，微软遭到了激烈的阻击。最终由于“诉案主体不符”，微软败诉。同时，亚都还声称将就微软价格歧视和垄断问题进行反诉。这就将微软先撒网后收网、先倾销后垄断的不光彩竞争策略暴光于世人面前，从而引起了广大企业用户及普通个人用户的广泛不满。
3、系统安全的非议
1999年5-6月，奔腾III微处理器和Windows98具有泄密功能的消息被公布，举世哗然。而Windows98的注册序列号即是微软故意设置“后门”的无可辩驳的证据，联系windows95早已发现类似问题，微软明知故犯，敢冒天下之大不韪，这与Intel序列码泄密只是副产品相比，其动机不可同日而语，简直不可饶恕。微软公司这次的所作所为使公司推动的是特别注重机密的政府部门的信任和支持，是用户对微软的信心和信任。
4、Wintel联盟名存实亡
Wintel联盟曾被认为是业界合作的典范，实现了软硬件的完美结合。但二者在美国因微软违反“反托拉斯法”一案对簿公堂，对人们的各种猜测进行了证实。英特尔和微软分道扬镳让微软失去了最坚强的后盾。 三、病理分析
1、微软在中国的业务开展没有良好的战略做支撑，功利性太强。
微软的口号是：通过与中国民族信息产业的合作，创造出杰出的、最适合于中国的软件产品，使中国像世界其他地方一样，从微软的技术和解决方案中获得最大的效益，从而为中国知识经济的发展和人民生活水平的提高做出自己的贡献。但从它的实际行动可以看出：其真正的目的还是想在中国获取高额的利润，并不符合双赢战略。
所谓“战略性区域”、“长期发展策略”是每一个跨国公司进入中国时都挂在嘴边的话。微软要做的只有一点：把中国当中国看待。微软希望中国的软件市场发展，中国政府也希望中国的软件市场发展，但是双方对软件市场的心理预期却一直大相径庭。中国政府希望微软在取得发展的同时，也能够提携一下本土的软件产业；微软则希望中国市场一如国际市场一样，唯微软独尊。基于这种考虑，不但投资不到位，打击盗版简单粗暴，在与有数的几个中国对手——例如外挂中文平台、WPS等的局部竞争中，微软更是有意无意地利用自己的综合优势采取了惯常的打压态度。
2、与政府关系差。
我们知道，作为跨国公司的业务拓展必须充分考虑东道国的政治、经济、文化、生活方式、宗教信仰等。而微软并不清楚这一点。微软来到中国，主要是靠技术，在北京成立微软研究院，它的真正目的是将微软产品汉化，最终目的还是在中国最大程度地获取利润，可谓目光短小。
与政府关系差的直接后果是：处理争议得不到中国政府的支持。在微软看来，一个巨人是不需要合作的，它在中国展开反盗版，竟然把中国政府扔在一边，自己在别人的国家像做小偷一样搜寻证据，且连微软中国也被扔在一边，其结果可想而知。
3、所谓的“收网”是最大的败局。
根据中国国情，用高额的费用消费微软产品是不现实的。微软的营销战略存在很大的隐患，“撇油策略”最终导致到处是盗版软件。其实，从营销战略来讲，可以通过中国政府的支持，首先将目标客户定位为行业用户。然后，再向普通消费者供应。在普通消费者上的“损失”可以通过大客户来加以补偿。
4、消灭对手的做法不符合中国利益。
任何市场不可能只有一家企业的产品，同行业的相互协作不容忽视，特别是针对跨国企业，何况微软产品还有个汉化的问题。举个简单的例子就知道了，柯达和富士如此强大，中国还有乐凯嘛。国外的彩电不是曾一度被中国彩电给赶出国门了吗？所以，中国并不是能轻易被“吃掉”的。事实上，通过中国DVD的生产可以得出：通过控制核心技术也许会收到意想不到的“侵略”效果。
5、微软的管理值得探讨。
组织架构各自为政，缺乏统一面对市场的形象。在中国“全部微软的功能模块”分别由微软（中国）公司、微软中国产品研发中心、微软法律事务部、微软中国研究院组成，另外还有软件预装业务（OEM）承担——尽管这些机构在注册时都挂在微软（中国）有限公司名下，但在微软体系内部，各机构都直接向各自的上级汇报（微软中国研究院、法律部门直接向微软总部负责，产品研发部门向东京方面负责）。这本是微软面向全球的纵向组织模式，但所有这些机构都以微软公司独立市场窗口的姿态代表微软在中国市场上出现，而作为微软（中国）的总经理却无权协调，甚至不得参与，这使得微软缺乏统一面对市场的形象。
6、没有真正“吃透”消费，机顶盒是个梦想。
中国的百姓喜欢看电视，那是消遣；而上网，除了消遣，还有学习。把电视和上网融合在一起，思路不错，但不可行。微软没有真正把握住中国的国情，对新产品的市场调研明显不够。
7、缺乏对用户的尊重，丧失用户信任度
微软公司的产品包装都有一个信签，说：打开本产品包装意味着你（用户）同意附上的用户合同。那个合同里有这么一句话：“用户使用本软件造成的任何损失，微软公司不承担任何责任。”由于处在市场领导者的地位，并且处在软件行业这样一个发展飞速的特殊行业，微软采取的市场先行者策略一方面巩固了其霸主的地位，但另一方面也因为时间的限制，使得其忽略产品的某些质量问题。CNN评论说：“因为微软从来没有认真对待安全问题。” Windows简体中文版的极不稳定性也使用户们感觉到了歧视的存在。对用户的不尊重使得微软丧失了用户的信任度。 四、诊断结论
1、微软的战略必须做调整。
对在中国的战略进行调整，对中国的市场进行重新定位，对中国的消费者进行重新的认识，以改变其在中国的形象。由于中国市场的广阔前景和中国惊人的发展速度，微软必须重视中国市场。
2、改善与政府的关系。
政府在产业经济中扮演着指导和协调的作用，政府的作用不容忽视！
3、加强与中国计算机产业的合作。
我们知道：软件是要靠硬件来支撑的。皮之不存，毛之焉付？在计算机预装windows市场有广阔的空间。中国的著名电脑生产商有联想、北大方正、清华同方、TCL等等。这个市场如果抓住了，可以说：中国一年能卖多少台电脑，就会有多少台计算机用的是微软产品，同样达到掌控中国市场的目的。
4、加强与中国软件业的合作。
在中国，对软件的使用要考虑一个本地化的问题。而本地的软件企业最了解中国国情，通过与他们的合作，可达到双赢乃至多赢的效果。现在，很多地方都在组建软件园，中国是十分重视自主知识产权开发的。微软想在中国占据一定地位必须要依靠本地的软件开发商，且要真诚的与他们合作。
1 临床资料
1.1一般资料
本组男性13例，女性6例。发病年龄36－75岁（平均57.5岁）。病例中有14例患者因胃部疼痛不适就诊，3例因反酸、嗳气就诊，1例因黑便就诊，1例为单位体检发现。病例中有胃溃疡或慢性胃炎病史者11例。
1.2 辅助检查
所有患者均行胃镜检查及活组织病理检查，证实为胃癌。胃窦部癌16例，胃体部癌3例。
1.3治疗方法
所有患者均行根治性切除胃十二指肠吻合术，均行D1根治术。术后病理证实有2例发生淋巴结转移。
2 结果
所有患者术后均无并发症，顺利出院。术后12例(包括2例淋巴结转移者)静脉应用5－FU进行化疗。其余患者交代其口服希罗达进行化疗。病例中随访5年及5年以上者6例，3年者4例，2年者2例，至今均无复发和转移。其余皆失访。
3 讨论
胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率和死亡率居消化道肿瘤的首位，占我国全部恶性肿瘤死亡率的20%[2]。早期胃癌5年生存率达90%以上[3]，微小胃癌及小胃癌国外报道5年生存率均达100%[4]，早期发现、早期诊断、早期治疗是改善胃癌预后的关键。小胃癌及微小胃癌是胃癌的早期过程，男性发病率高于女性，其临床症状隐匿，缺乏特异性，容易与慢性胃炎、消化性溃疡等常见疾病的临床表现混淆；其病灶很小，增加了检查难度，误漏诊率较高。上消化道造影是目前诊断胃癌的常用方法，然而由于小胃癌及微小胃癌病变小而浅，使主要通过观察胃形态改变来判别疾病的上消化道造影较难作出正确诊断。 纤维胃镜可在直视下观察胃内形态变化，并能采取病变组织进行活检，是诊断小胃癌及微小胃癌的主要手段[5]。内镜医师应重视胃镜下细小病变的鉴别，对黏膜有结节样粗糙隆起、黏膜上皮浅表糜烂或溃疡等部位要特别注意，对可疑病变应在不同的充气条件下反复观察，并作钳取活检。活检时必须对准病变边缘隆起的黏膜，而不是陷凹的底部。如高度怀疑肿瘤一次活检阴性，则可多次活检。对于术前活检病理为重度不典型增生者，由于其中相当一部分已经是早期胃癌，应积极手术探查，术中根据冷冻病理结果决定进一步处理。小胃癌及微小胃癌好发于胃的中下部，形态上以凹陷型为主。外科手术是目前治疗胃癌的主要手段，也是目前唯一可能治愈胃癌的方法。外科手术目前仍以开放手术为主。从本组病例随访情况看，小胃癌及微小胃癌如能及时发现，早期治疗预后较令人满意。但由于随访时间较短，病例样本量较小，尚需进一步研究。近年来有医院采用内镜下黏膜切除术（EMR）取得良好效果，证明合理采用内镜下治疗，可减少患者创伤，改善生活质量，有待进一步推广。小胃癌及微小胃癌的发现和正确诊断已经成为胃癌临床研究中的重要课题。
参 考 文 献
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1 病历摘要
女，56岁，发热、咽痛20 d，加重3 d入院。患者20 d前，受凉后出现发热、咽痛，体温在38～39℃波动，每晚6～9时出现，可自行退热。诊断上呼吸道感染，给予左氧氟沙星针、感冒退热药治疗，效果欠佳。外院PPD试验示强阳性，行诊断性抗结核治疗，患者未再发热。3 d前，患者再次发热，体温达39℃以上，并出现颈前区肿痛伴声嘶、多汗、心悸。查体：T 39.0℃，P 82次/min。颈前区压痛，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，呈“H”形，质中，有结节感，触痛明显，随吞咽上下移动。局部淋巴结未触及。
辅检：血WBC 7.8×10 9/L，N 0.83，ESR 106 mm/h，胸片无异常，PPD试验强阳性；彩色多普勒检查示双侧甲状腺增大，内回声增粗、增强，不均匀，左侧甲状腺内可见多个稍高回声团；基础代谢率＋21％，甲状腺摄131I率降低（2 h 5.44％，24 h 2.30％）；抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）抗甲状腺微粒体抗体（TmAb）阴性；T3 2.52 nmol/L，T4 139.9 nmol/L，FT3 6.81 Pmol/L，FT4 24.05 Pmol/L，TSH 0.02 mIu/L。
诊断亚急性甲状腺炎，给予泼泥松片、美洛昔康片治疗，患者未再发热，体温恢复正常，2 d后颈前疼痛及甲状腺肿大明显减轻。2周后停美洛昔康，糖皮质激素逐步减量，现患者仍在维持用药。复查体温、血沉、甲状腺功能各项指标均正常。
2 讨论
2.1 病因：尚未完全阐明，多数学者认为与病毒感染有关。根据对人类白细胞抗原的研究，部分患者发病可能与同种白细胞B35抗原相关。
2.2 临床特点：典型者整个病期分为：早期伴甲亢、中期伴甲减、恢复期三期。早期多起病急骤，有发热、全身乏力，特征性表现为甲状腺部位占位疼痛性结节，伴放射性疼痛，吞咽时疼痛加重。中期当甲状腺滤泡被破坏，甲状腺素耗竭，致甲状腺功能减退时，则出现甲减症状。恢复期上述症状逐渐改善，甲状腺结节吸收消失，个别遗留小结节，以后缓慢吸收。
2.3 诊断与鉴别诊断：依据甲状腺肿大、疼痛、有压痛，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4、FT3、FT4升高而甲状腺摄131I率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。文献显示彩色多普勒、细针穿刺细胞学检查诊断率高，特异性强，是首选的检查手段[3]。
笔者诊治此例体会并结合文献资料，认为亚甲炎应注意同以下几种疾病鉴别：①上呼吸道感染：误诊率最高，尤其早期难以区分，本例患者便误诊为上呼吸道感染，直到出现甲状腺肿痛才考虑亚甲炎；②Graves病：患者出现典型的甲状腺毒症表现时，应注意甲状腺摄131I率是否降低，避免将早期伴甲亢型亚甲炎误诊为Graves病；③急性化脓性甲状腺炎：常有发热，甲状腺区肿痛，局部皮肤发红，皮温增高，穿刺可抽得脓液，白细胞计数明显增高，抗生素治疗有效；④桥本甲状腺炎：临床症状有许多相似之处，很难鉴别，一般本病起病缓慢，无发热，不伴明显的碘代谢紊乱和血沉加速，TgAb或TPOAb显著升高，细针穿刺细胞学检查可见大量淋巴细胞；⑤甲状腺肿瘤：患者常常以颈部肿块或结节而就诊，一般无上呼吸道感染前驱症状，无甲亢表现，细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺肿块病变性质可靠方法。
2.4 治疗体会：本病系自限性。治疗以缓解症状为主。症状较轻的患者不需特殊处理，可适当休息，并给以非甾体类消炎镇痛剂，症状较重者可用糖皮质激素治疗。亚甲炎在治疗上缺乏有效的停药指征，文献提示超声、甲状腺摄131I率可作为亚甲炎治疗的停药指征，具有一定价值[4-5]。
2.5 误诊分析：医务人员对亚急性甲状腺炎认识不够，尤其是基层及非专科医生对本病缺乏认识，只局限考虑本专业疾病，询问病史不详细，查体不仔细，只重视主要症状及全身症状，忽视局部症状。为避免误诊，医务人员要提高对亚急性甲状腺炎的认识，对上呼吸道感染出现反复发热，颈部疼痛的要注意对甲状腺的检查，对疑似亚急性甲状腺炎的患者应检查甲状腺功能和甲状腺摄131I率、甲状腺超声或显像检查，必要时做甲状腺穿刺。
参考文献
[1] 陆在英，钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:726.
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[3] 盖宝东，胡玉荣.372例亚急性甲状腺炎临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12(6):612.
[关键词] 脑神经元移行异常；CT平扫
[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-093-02
脑神经元移行异常是一种少见的先天性畸形，亦为顽固性癫痫的病因之一。为了进一步加强对本病CT表现的认识，笔者结合我院2例病例的临床资料及文献，就有关问题做一探讨。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1病例1 男性，2岁。临床表现为患儿11个月时候发现其左手持物不稳，左下肢行走力弱，表情呆板，反应迟钝，学说话较晚。体格检查：左侧肌力Ⅳ级，肌张力高。
1.1.2病例2 女性，5岁。临床表现为患儿近2年走路不稳，易摔倒，智力尚可。体格检查：神志清，眼球各方运动自如，双侧鼻唇沟对称。双上肢腱反射（+++），双下肢腱反射（++），左侧夏道克征（+）。
1.2方法
用GE MAX640型CT机进行头颅平扫，层厚间隔10 mm，病变区5 mm，连续扫描。这2例患者因平扫CT表现典型均未进行增强扫描。
2结果
2.1病例1 CT扫描结果
右侧中央沟宽大，并可见一内衬皮质的横行裂隙内连侧脑室，外达脑表面，两缘膨大。双额叶脑回宽大扁平，透明隔缺如。见图1~2。
2.2病例2 CT扫描结果
双额顶叶皮质增厚，白质变薄，大脑表面平坦。见图3。
3讨论
神经元移行异常是妊娠2~6个月期间胚胎神经母细胞移行过程受到影响而致的一组先天性疾病，包括无脑回畸形、巨脑回畸形、脑裂畸形、灰质异位和多小脑回畸形等。神经元移行异常的原因很多，机制不十分清楚，在神经元移行期间，任何原因都可能引起本组病变，如感染性、血管性、化学性等因素。神经元移行异常发生越早，病变越对称，病情越严重，如脑裂畸形。发生越晚，病变越不对称，病情越轻，如灰质异位[1，2]。
（双额顶叶皮质增厚，白质变薄，大脑表面平坦）
3.1无脑回畸形
即大脑表面无脑回或无脑回伴巨脑回。无脑回畸形在移行异常中预后最差，多数患儿在出生后6~18个月内死亡。临床表现有难治性癫痫，张力低下，精神运动发育迟缓，常常合并有身、眼、心脏及肾脏异常。CT表现为大脑表面平坦，因岛叶发育不良，侧裂浅，脑外形呈“砂钟”或“8”字形，皮质增厚，白质薄，灰白质正常的手指样交界消失[3]。
3.2巨脑回畸形
即大脑表面有扁平的宽基底的脑回，常与无脑回畸形、脑裂畸形及灰质异位等并存，临床表现比无脑回畸形轻，可见张力低下，发育慢，癫痫等。CT表现为脑回宽而扁，脑沟浅，灰白质交界面异常光滑，白质指状突不完整，皮质增厚。本病需与脑萎缩相鉴别，后者脑沟数目正常，沟裂宽而深，脑室扩大，皮质变薄，灰白质交界呈正常指状，以上诸项可资鉴别[3]。
3.3脑裂畸形
大脑半球内存在的裂隙，皮质沿裂隙向内折入，其表面软脑膜与深部脑室的室管膜相融合。临床表现为难治性癫痫，运动障碍，智力低下或正常，发育迟缓或正常。脑裂畸形可分为融合型及分离型。CT显示由灰质相衬横跨半球的裂隙常见于中央沟区和侧裂。融合型呈窄缝状，甚至无明显裂隙；分离型脑裂较宽，可呈扇形或囊状，病灶附近常见神经元移行异常的其他表现，如灰质异位，巨脑回畸形等。此外尚可合并胼胝体发育不良，如透明隔缺如等畸形，如本组病例1。在鉴别诊断方面，Ⅰ型脑裂畸形的裂隙不明显时，应当注意与独立型灰质异位区别。前者灰质柱内端相邻脑室外壁常有憩室性突起，外端表现可见楔形凹陷，这是与后者的不同之处。Ⅱ型脑裂畸形主要应与脑穿通畸形，蛛网膜囊肿和脑梗死相区别，区别的要点在于脑裂畸形的裂隙两侧衬有与邻近部位皮质相连续的灰质层，而另几类病变无此表现[4]。
3.4灰质异位
即神经元在异常部位聚积，与脑裂畸形或其他先天性畸形并存时临床表现较多，也可单独存在。临床无症状或只有癫痫。灰质异位依据形态及位置可分为三型。Ⅰ型为结节型，呈结节状分布于侧脑室旁，并可突向脑室；Ⅱ型为板层型，不规则分布于白质内；Ⅲ型为带状型，呈带状对称分布于白质或皮层下。CT表现：前两型为侧脑室旁或白质内的小结节或不规则影像，可单发或多发，约1 mm~3 cm，无水肿及占位效应，增强幅度与脑皮层一样。带状型灰质异位多分布对称，而且其表面脑回形态正常，难分辨易漏诊。本病需与转移瘤，淋巴瘤，沿室管膜生长的颅内肿瘤或室管膜瘤相鉴别，后几种病变均可产生占位效应，病灶周围脑水肿及病灶增强后明显强化等。而灰质异位缺乏上述特征[2]。
3.5多小脑回畸形
指脑回迂曲增多伴皮质增厚，常与其他脑畸形合并。多小脑回畸形CT诊断未见报道，MRI诊断亦较难。其影像学特点尚待进一步研究[5]。
[参考文献]
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[5]Suto Y.脑先天发育异常的影像诊断[J].国外医学临床放射学分册,1992,15（5）：293.
江苏省大丰市中医院手术室，江苏大丰 224100
[摘要] 目的 探讨解决乳腺术中快速病理诊断患者等待病理报告期间的心理护理。方法 通过对75例乳腺术中快速病理诊断患者的复杂心理活动特点进行有针对性的心理护理。 结果 观察组恐惧、抑郁及紧张改善情况均优于对照组（P<0.05）；另外观察组治疗后收缩压（110.5±5.6）mmHg及心率（82.54±4.51）次/min与对照组治疗收缩压（122.5±5.21）mmHg、心率（97.5±9.41）次/min相比，均相对比较好，对比效果显著（P<0.05）。结论 通过心理护理，使患者在手术床上等待病理结果的过程中能情绪稳定，精神放松，增强了对疾病恢复的信心，为顺利度过手术期和术后康复起到积极的作用。
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关键词 术中快速病理诊断；乳腺肿瘤；心理护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）08（a）－0164-02
[作者简介] 仲爱华（1978.7-），女，江苏大丰人，本科，主管护师，从事护理工作。
乳腺癌属于女性常见恶性肿瘤的一种，临床中若发现多采用化疗或手术等方式治疗。对于患者来说，术中通过快速病理检查被告知病情后，通常短时间内难以接受。由于乳腺对于女性来说属于重要特征，对于其健康及生活均有一定的影响，所以一旦发现让患者及时解疾病是必然的，但是对于患者的心理感受，也应给予照顾[1]。为探讨解决乳腺术中快速病理诊断患者等待病理报告期间的心理护理，该研究2013年1月—2013年10月间针对术中快速病理诊断患者等待病理报告期间进行有效的心理护理，效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取乳腺术中快速病理诊断75例，年龄41~77岁，平均（57±3.2）岁，全部为女性，其中59例患者为良性，16例为恶性肿瘤，恶性中有1例为双侧乳腺癌，16例恶性肿瘤全部实施了乳腺癌根治术。将75例患者随机分为观察组，对照组，对照组37例患者给予常规的护理，观察组的38例则在对照组患者的基础上给予心理护理。
1.2护理方法
对照组患者给予常规的护理方法进行术中护理及术后护理，观察组患者则在其基础上给予有效的心理护理，如下所示。
1.2.1焦虑不安目前，该院常规对未明确诊断的乳腺肿瘤的患者先行静脉麻醉或局麻下切除肿瘤，然后送病理科应用快速冰冻切片检查的方法，对肿瘤的性质进行迅速诊断，患者需在手术室耐心等待病理诊断结果。一般约需等待40~50 min，患者在手术床上等待病理结果的这一阶段，心理活动复杂，情绪不稳定，此时，焦虑的主要原因是：肿瘤的性质是良性还是恶性的，在等待过程中，巡回护士要时刻守护在患者身边，不要忙于其他手术的配合。如为静脉麻醉，尽量等待患者自然清醒，不要呼叫患者，尽量缩短患者清醒时间。如为局麻手术，护士应耐心地与患者交谈，转移患者的注意力，也可以抚摸患者肢体，指导患者深呼吸、咳嗽等，以增强患者的信心[2]。
1.2.2手术风险及预后 多数患者在等待病理诊断的过程中，担心乳腺癌根治术后的预后情况，怀疑手术效果及术后的存活率，担心麻醉效果等。此时，巡回护士应详细介绍患者病情，说明手术的重要性和必要性，尤其对于手术的安全和预后作出恰当的解释，向患者介绍手术医生的简历，介绍手术医生以往手术病例及治愈病例，增强对医生的信任度，增加其安全感。向患者简要介绍手术方式、麻醉方式、手术过程及术后的注意事项，以提高患者对疾病康复的信心，使得手术顺利进行[3]。
1.2.3术后形体的变化对于一些青壮年乳腺癌患者，面对形体缺失所承受的痛苦和压力较年长患者更加巨大，甚至有一些病人宁愿放弃生命也要保持形体的完整性。对于这一类病人手术室护士应通俗地向患者讲解手术的过程、方案及术后的恢复情况等，使患者充分了解手术的必要性，权衡手术的利弊，耐心且恰当的解答病人的问题，让患者了解术前、术中、术后应当怎样去做，并介绍乳房重建的可能及弥补体形的方法，以良好的精神状态迎接手术[4]。
1.2.4手术费用部分经济条件较差的患者担心病理诊断结果为恶性，要进行乳腺癌根治术，所需要的费用会很高，特别一些年龄较大的患者，即使是恶性，也放弃进行根治术。面对此类患者，手术室护士要明确告诉患者，手术必须进行，同时要尽量降低患者的费用，尽量节约手术中所需耗材，同时向病人介绍所需费用可报销的额度和范围，打消其思想顾虑[5]。
1.3观察指标
对患者进行干预后使用汉密顿焦虑量表评定患者的焦虑情况，具体包括恐惧、抑郁、紧张3项，每项评分标准为：0分无症状，1分轻度，2分中度，3分重度，4分极重度[6]。同时对比两组患者血压、心率的比较。
1.4统计方法
该次研究所得数据使用spss11.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准有效期（x±s）表示，进行t检验。
2结果
对比两组患者恐惧、抑郁、紧张评分，从表1中可以看出观察组患者患者恐惧、抑郁、紧张评分均低于对照组患者，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
对比两组患者干预前后血压及心率变化，从表2中可以看出观察组患者。
3讨论
乳腺癌是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤疾病，其致死率较高。目前，临床研究表明，乳腺癌的发病率有逐年上升的不良趋势。因此，乳腺癌的问题越来越受到医学界的重视，乳腺癌前期病变的诊治，对于患者获取良好的治疗效果具有重要意义。
目前，乳腺癌的发病率逐年上升，多数患者是通过体检或自发肿块检查后就医发现的。
一般对于乳腺肿瘤的患者，局麻后切除肿块将其送于病理科诊断，在这期间患者便会于手术内等候[7]。乳腺癌病理的诊断是准确可靠的临床诊断方法，能够为临床治疗提供重要的证据。通过病例的诊断，临床医生能够对患者病变的组织类型、细胞学和组织学分级等情况进行详细的了解，从而对其引发乳腺癌的危险性进行分析，根据以上临床分析，对患者进行合理的临床处理。患者由于自身与环境因素的影响下，存在一定的心理负担，容易对其心理、呼吸及血压等方面造成影响，对于患者的围手术期健康及安全带来一定威胁。所以应对乳腺术中快速病理诊断患者等待病理报告期间的患者给予有效的心理护理[8]。
覃芳研究显示[9]，针对快速病理诊断为乳腺癌患者进行心理护理，有效的改善了患者的情绪，使其树立了战胜疾病的信心。本文通过对75例乳腺术中快速病理诊断患者等待病理报告期间的心理护理，多数患者在被告知需进一步手术治疗时，心理压力有所减轻，血压、心率等生命体征较平稳。患者的主观能动性得到了有效调动，对疾病恢复的信心得到了提高，为顺利度过手术期和术后康复起到了积极的作用，与上述研究结果相符。
综上所述，针对乳腺术中快速病理诊断患者等待病理报告患者，实施心理护理，使我们充分认识到手术室护士不仅要重视手术配合，更要重视患者的心理护理。
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参考文献
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关键词 淋巴瘤 肺原发性 影像诊断
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.082
原发性肺淋巴瘤是较为罕见的结外型淋巴瘤[1]。临床及影像学表现缺乏特异性，故临床上误诊率高，误诊时间长，如何提高其早期诊断与治疗水平是临床与影像学医师面临的一个重要课题。本文报告2例(其中1例曾报告过)经我院临床及在CT导向下经皮肺穿刺切割活检病理学证实的肺原发性淋巴瘤，并文献复习，以期提高其影像学诊断水平。
资料与方法
2例病例均经穿刺活检证实，男1例，女1例，年龄分别为50岁与56岁。1例(女性)偶有气短、咳嗽、胸痛，病史5年。另1例(男性)无自觉症状，经查体发现，病史4年。2例均做胸片和CT检查。CT扫描仪为美国GE CT Prospeed FⅡ螺旋CT机，常规扫描层厚10mm，层距10mm，薄层扫描层厚1mm。
结 果
本组2例X线及CT表现：肺炎型1例，表现为两肺多发大片肺段或肺叶性实变影，体积大致正常，其内可见支气管气相及空泡征，支气管腔无明显狭窄，走行自然，右侧少量胸腔积液。间质型1例，表现为肺纹理增多、紊乱，两中上肺野多发局限性透光度减低，呈毛玻璃样改变，CT呈现多发网状增厚间隔内淡薄渗出性影(毛玻璃状)，右上肺段性较实变影伴支气管气相。2例均未见纵隔肺门淋巴结肿大。
例1胸部正位片示：两肺中下野多发大片实变影，可见支气管气相，右侧少量胸水。胸部双层螺旋CT平扫示：两肺上中下叶多发大叶性/节段性实变影，其中可见支气管气相或空泡征。右侧少量胸水。纵隔、肺门未见肿大淋巴结。
例2胸部正位片示：两肺上野片状毛玻璃样影，右侧水平裂增厚。胸部双层螺旋CT平扫示：两肺多发片状毛玻璃样影，右上肺节段性实变影，其中见支气管气相，肺纹理增重、紊乱，病灶呈粗网状影。纵隔、肺门未见肿大淋巴结。
讨 论
肺淋巴瘤根据发病部位和病因不同可分为原发性、继发性及免疫缺陷相关性3类[2]。原发性淋巴瘤仅表现为肺的淋巴结浸润而不伴其他部位的淋巴结病变，临床极为罕见。占全部淋巴瘤的0.36%～1.2%。病理上分为非何杰金淋巴瘤(NHL)和何杰金淋巴瘤(HD)两大类，大部分是NHL，又分为以下几类：①起源于支气管相关淋巴组织(BALT)的低度恶性小B细胞淋巴瘤，本文2例皆属此类；②高度恶性大B细胞淋巴瘤；③血管中心性淋巴瘤；④其他如血管内淋巴瘤(IVL)等。绝大多数肺原发性淋巴瘤有病程长、发展慢、症状轻等特点。本组2例，1例确诊时病变已5年，另1例已4年。
临床诊断原发性肺淋巴瘤有严格的标准[3]：①影像学上显示肺及支气管受累，但未见纵隔淋巴结肿大。②以前从未发生过胸外淋巴瘤。③通过临床检查，白细胞计数、CT或淋巴管造影及骨髓穿刺等检查，排除了胸外淋巴瘤或淋巴细胞白血病。④发病后3个月仍未发现胸外淋巴瘤的征象。同时满足了上述4点可诊断为原发性肺淋巴瘤。本组2例均符合上述条件。
综合文献[1～4]：原发性肺淋巴瘤的影像学表现无特异性，大致分为以下4种类型：①结节肿块型；②肺炎肺泡型(实变型)；③间质型(支气管、血管、淋巴管型)；④粟粒型(血型)。结节肿块型最常见，单发或多发，分布于肺野内带或胸膜下，边缘模糊，可见支气管气相，部分病灶可见空洞或液气平面。肺炎肺泡型为沿肺段或肺叶分布的模糊片状影，可见支气管气相或空洞。间质型表现为弥漫分布的细小或粗网状结构或网状结节影，或呈毛玻璃样改变。粟粒型呈直径
原发性肺淋巴瘤影像学表现多样，无特异性，需和肺内其他常见或少见疾病鉴别[4～6]：如大叶性肺炎、小叶性肺炎、结节病、肺炎型细支气管肺泡癌、肺霉菌病、特发性间质性肺炎、恶性组织细胞增生症、非淋巴瘤性淋巴结组织增生性疾病等。最后确诊需靠穿刺活检或手术病理诊断。
参考文献
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【摘要】 目的：探讨彩色多普勒超声对甲状腺疾病的诊断价值。方法：回顾性分析147例甲状腺疾病的彩色多普勒超声表现和结果，并与病理及实验室对照。结果：甲状腺恶性病变诊断符合率83.3%，良性病变的诊断符合率94.3%。结论：应用彩色多普勒超声,可以对甲状腺疾病做出较准确的诊断和鉴别诊断。
【关键词】 彩色多普勒超声 甲状腺疾病 诊断
具有彩色多普勒血流显像(cdfi)功能的高频、高分辨率超声已成为诊断甲状腺疾病的重要手段，能显示甲状腺的微细结构和甲状腺疾病的血流信号和频谱特点[1]。现将我院2008～2009年应用彩色多普勒超声检查并经手术、病理及实验室检查证实的甲状腺病变147例做回顾性分析，报告如下。
资料与方法
2008～2009年应用彩色多普勒超声检查并经手术、病理及实验室检查证实的甲状腺病变147例，男62例，女85例;年龄19～61岁，平均45.8岁;病灶大小0.4cm×0.2mm至63cm×38mm。
仪器与方法：使用仪器为东芝-770型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5mhz。先用二维超声进行扫查，常规检查甲状腺及病灶 小、形态、内部回声及周围有无肿大淋巴结，再结合彩色多普勒，了解其血流情况。
结 果
结节性甲状腺肿：超声诊断48例，病理证实47例，超声诊断符合率97.9%。特征为甲状腺不同程度的不规则、非对称性增大，表面不光滑，呈多发性大小不等的结节，无包膜，边界不清晰，呈中、低回声，部分病例可伴有乳头、出血囊性变及弧状钙化。cdfi：腺体内见点状血流信号，亦可沿结节包绕呈环状，无特异性改变。
甲状腺腺瘤：超声诊断18例，病理证实17例，诊断符合率94.4%。多为单发结节，边界光滑，包膜完整，内部呈均质低回声，少数为等回声或强回声，如有囊性变或出血时，肿块内部可见无回声或混合回声，部分可见条状及弧状钙化。腺瘤周围可见正常甲状腺组织，在腺瘤与正常甲状腺界面，可出现“晕环征”。cdfi：腺瘤周边的声晕处可见较丰富的动静脉血流信号，呈环状分布，最窄处可见高速血流。
甲状腺囊腺瘤：超声诊断51例，病理证实48例，超声诊断符合率94.1%。多数为单个结节的圆形或椭圆形无回声暗区，可有包膜形成的光环，边缘光滑，形态规则，后方回声可正常或增强，其大多数在囊内可见散在的强回声光点或线样强回声带。cdfi：腺瘤周边血流信号较丰富，腺瘤所在侧的甲状腺上动脉血流最高流速高于健侧。
甲状腺功能亢进：超声诊断14例，实验室检查证实13例，诊断符合率92.9%。其特征为:甲状腺呈弥漫性、均匀性增大，左右两侧对称，峡部前后径增大明显，内部回声正常或稍强，呈密集点状分布;治疗后，可发现有点状或条状中、强回声。cdfi：甲状腺内小血管增多、扩张，血流速度加速，甲状腺内血流呈五彩缤纷，称之为“火海征”，此征具有特征性。
甲状腺癌：超声诊断6例，病理证实5例，诊断符合率83.3%。肿块边界不整，界限不清，后方有衰减，内部多为低回声且不均质，常有砂粒样钙化或簇状钙化，在颈部可探及淋巴结肿大。cdfi：肿块内彩色血流丰富，杂乱，呈高速、高阻，可测出动静脉瘘及新生血管形成。
桥本甲状腺炎：超声诊断10例，病理证实8例，诊断符合率80%，甲状腺呈弥漫性轻、中度增大，以峡部增大明显，一般>0.4cm，内部回声低、不均匀，呈网格状分布，随着病情发展，甲状腺滤泡萎缩，增生性修复并逐渐纤维化，超声可呈结节状改变。cdfi：腺体内血流信号丰富，亦可呈“火海征”。
讨 论
甲状腺疾病是一种常见内分泌疾病或临床综合征。由于其病理改变不同，二维声像图及彩色多普勒血流各有一定的特点[3]。本组显示，对甲状腺结节的定位及大小的估计，其准确率可达97%以上。本人认为超声对于鉴别良恶性病变具有重大意义。恶性病变的形态不规则，边界不清，无包膜，内部为不均质的低回声，可有钙化，微小钙化对诊断甲状腺癌具有高度特异性[3]，但敏感性差，反而粗大钙化，后方回声衰减，应考虑为良性病变。结节性甲状腺肿合并癌结节与结节性甲状腺肿的良性结节均可表现为低回声，甲状腺癌结节及有功能的甲状腺腺瘤内均可探及高速动脉血流。甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎，在二维声像图上都表现为甲状腺体积不同程度增大，回声减弱，光点稀疏。但桥本甲状腺炎体积增大显著，同时伴有峡部明显增厚，回声粗乱不均，随着疾病进展、腺体组织萎缩变性、结缔组织增生，内部呈网格状或条索状强回声，体积亦随之缩小，在回声减弱的程度上，甲状腺功能亢进相对较轻，桥本甲状腺炎则较重。
综上所述，高频、高分辨率及cdfi超声可以发现2～3 mm的微小病变，能清晰显示甲状腺及甲状腺内病灶的大小、位置、囊实性变等。但是应用单一标准对甲状腺结节良恶性难以做出鉴别，应根据二维声像图特征、彩色多普勒特征再结合临床表现，参考实验室检查，动态追综观察等，以提高良恶性病变的超声诊断符合率。必要时，应进行超声引导下穿刺活检，做到早发现、早治疗。
【参考文献】
1 王虹,张中华.超声在甲状腺肿块诊断与鉴别诊断中的应用[j].中国超声诊断杂志,2003,(6):413-414.
2 王世界,张静.b超在甲状腺结节诊断中的临床价值[j].中国超声诊断杂志,2002,(1):56-57.
为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。
1对象与方法
1.1对象及内容
调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。
1.2调查方法
采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中5.00%进行复核的二级质量控制。
1.3数据处理
对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一
收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。
2结果
2.1自然环境状况
闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积29.18 km2，其中陆地面积为28.76 km2，人口密度24 240人/km2，绿化覆盖率17.37%，人均公共绿地面积2.38 m2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度18.1℃。
2.2人文环境状况
2005年，区增加值562 468万元，比上年增长13.43%，财政收入362 650万元，比上年增长26.91%；居民户均住房面积54.37 m2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。
2.3社区健康状况
2.3.1人口学资料社区常住人口81.7万人，其中户籍人口707 323人，流动人口约110 645人，总户数257 638户,沪籍户均人口2.75人。社区中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比为1.02∶1；60岁以上的老年人占总人口的19.76%，80岁以上高龄老人占3.41%，老少比为2.84∶1；平均期望寿命80.72 岁，人口自然增长率为-3.55‰，老龄化程度明显。2005年共出生3 204人，粗出生率为4.53‰；0～6岁儿童20 669人，占2.92%，育龄妇女占25.06%,残疾患病率为1.67%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为8.84万。
2.3.2流行病学诊断2005年全区共死亡5 716人，粗死亡率为8.08‰。死因顺位前5位分别是循环系统（39.10%）、肿瘤（29.31%）、呼吸系统（9.93%）、损伤和中毒（5.19%）、内分泌、营养代谢系统（4.16%）。婴儿死亡率为2.81‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1 706人，发病率为241.04/10万，死亡12人，死亡率为1.70/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（1.40%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压19.68%、糖尿病4.11%、脑卒中1.38%、骨质疏松、骨关节病6.36%、高血脂5.24%、肿瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支气管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。
2.3.3需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为128.88元，平均每张处方84.46元，平均每住院病人费用6 044.01元。社区高危人群及其危险因素：心理因素30.06%，吸烟19.37%，高脂饮食18.67%，饮酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面94.66%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为95.5%；居民对社区卫生服务满意度为95.08%。居民医疗费用构成：医疗保险88.98%，自费7.02%，劳保1.76%，其他2.24%。
2.4卫生状况
2.4.1医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4 679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占10.15%。社区卫生服务中心基本情况见表2。
2.4.2社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师0.43人、护士0.31人。卫生技术人员本科以上11.91%，大专30.02%，中专51.27%，中专以下6.80%。卫生技术人员≤35岁占37.27%，35～45岁占14.37%，45～50岁占20.22%，≥50岁占28.14%；卫生技术人员副高以上职称占1.02%，中级职称占16.87%，初级及以下职称占82.11%。
2.4.3社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次27.02%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次5.84%，年住院人次占全区住院总人次4.66%，占全市社区卫生服务中心住院总人次4.79%。社区卫生服务机构经济运行状态见表3、表4。
3讨论
从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。
区域内＞60岁的老年人已占总人口的19.76%，＞80岁高龄老人占3.41%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的10.0%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于10.0%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达254.67万，占户籍总人口的18.98%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(21.28%)位居全区之首，最低的社区也达到17.98%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。
疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、骨关节病、高血脂症、白内障和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台，居委会为基础的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓［4］。
从社区高危人群及其危险因素统计结果来看，心理因素占首位，为30.06%，是影响该区居民健康的潜在的主要危险因素,提示在目前快节奏的城市生活下，心理健康问题要引起重视。处于第2位的是吸烟和高脂饮食。这些不良的生活方式（危险因素）的发生除了与社区居民生活方式的改变有关外，与目前的健康教育工作开展力度不够也有一定关系［2］。必须通过社区卫生服务中心、服务站和家庭“三站式”服务，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，减少生活方式疾病的发生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是针对性地多开展一些相关专家咨询和讲座活动，以使居民多了解一下心理方面的知识，从而降低由于长期心理压力对身体造成的近期和远期的损害。
目前闸北区南北卫生资源之间无论在固定资产、业务用房、年业务收入和收支节余等方面存在较大差距。社区卫生服务中心的收入还是以药品占主导地位，预防保健经费总数占总收入的7.12%，远远低于医疗及药品（61.35%）等所占的比例，导致达到全区慢性病全人口规范管理的目标尚有很大差距；全区平均每位病人出院费用为6 044.01元，平均每一病人门诊均次费为128.88元，平均每张处方值为84.46元。这些数据均要高于2004年上海卫生统计年鉴统计的分别为4 709.95元、125.66元、75.60元的数值。说明，目前闸北区居民的医疗成本仍偏高。我们要立足于利用社区内现有的卫生资源，盘活社区内卫生资源的存量，有针对性地调配，注意发挥市场机制配置卫生资源的基础性作用，适当降低医院运行成本和降低不必要的检查和治疗，充分利用该区全国社区卫生服务示范区和中医药特色示范区的优势，扎实促进社区卫生服务的可持续发展。从闸北区社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，两者的构成不合理，医护人员年龄结构也不尽合理，尚没有形成良好的梯队，全科医生的数量远远不能满足上海近年来高速发展的经济和社会水平的要求。调查的数据显示,社区卫生服务中心医生的学历仍以大专及以下为主，占80%左右；职称结构也以中初级职称为主。这在一定程度上制约社区卫生服务的进一步发展；个别社区卫生服务中心无高级职称医护人员，这与《城市社区卫生服务中心基本标准》中规定社区卫生服务中心至少有1名副高级以上任职资格的执业医师的目标还有差距。同时根据每万人3名全科医师的要求，全区共需243名全科医师，而2005年全区全科医师仅为109人。除宝山社区卫生服务中心达标外，其余的都紧缺全科医生。上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。建议加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；吸引本地或外地中医药大学的毕业生，改变社区医生以中专、大专为主的情况，增加本科学历、高级职称的比例，加强与上级医疗机构的交流学习，不断强化社区卫生服务外部输血和自我造血的能力，进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。
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文章编号：1003-1383(2012)02-0252-02 中图分类号：R 554+.1 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.052
血友病(Hemophilia)是一组性染色体连锁隐性遗传性疾病，由女性遗传，显现于男性。由于患者先天血液中凝血因子Ⅷ缺乏，造成凝血活酶生成障碍而导致出血。关节出血是血友病特有症状之一，约有70％～85％的出血发生在关节内［1］，由血友病导致的关节病变及骨病变，称血友病性骨关节病（Hemophilic arthropathy），该病主要发生于下肢关节，常以膝关节受累为主，本文收集诊断明确的6例血友病性膝关节炎病例，进行回顾性分析，旨在提高对血友病性膝关节炎X线表现的认识，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组病例6例，共12个膝关节，患者均为男性,年龄14～42岁，平均年龄26岁。患者病史及临床表现均符合血友病遗传家族史，其中4例患者系表兄弟关系，所有患者在幼儿期即已出现易出血，且血液不易凝结，并于轻微外伤后出现关节肿胀、疼痛、瘀斑；4例膝关节外观呈青紫色，局部明显有压痛，牙龈渗血不止3例。较大年龄者双下肢不同程度肌肉萎缩，双侧膝关节畸形。实验室检查：血液第Ⅷ因子缺乏，激活的部分凝血活酶时间(APTT)延长，诊断为血友病。
2.检查方法 6例患者均行DR检查，并摄双膝关节正侧位片。重点观察膝关节构成骨骨质形态、结构、密度；关节面及关节面下骨质情况；关节间隙的改变；关节周围软组织形态、密度等。所有X线平片均经两位高年资主治医师分别阅片确认。
结果
6例患者12个膝关节关节囊软组织不同程度肿胀、密度增高，关节囊内血肿，关节周围软组织萎缩。膝关节间隙增宽或变窄，股骨髁间凹加深，骨性关节面凹凸不平，部分病例出现关节面下穿凿样骨质缺损，骨质增生、硬化。胫骨上端骨端增粗、骨干变细，骨性关节面下骨质囊变、骨质疏松。详见封三。
讨论1.发病原因及其临床特征 血友病是一组性染色体连锁隐性遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，由女性遗传，而男性发病。其主要临床特征为凝血时间显著延长，常引发过多出血。血友病性关节病的病理基础为血友病关节内出血，其发生率占70％～80％，血肿侵蚀关节构成骨、关节软骨及关节周围软组织，致关节肿胀、结构损害，病变晚期常表现为关节强直。血友病性关节病出血常累及活动度大，活动频繁、承重关节、容易受伤的大关节，以下肢较多见，以膝关节受累最多［2］，约占49．3％［3］。血友病除可引起关节病变外，还可引起骨骼的改变而称之为血友病性假骨肿瘤，其发生率为1％~2％［4］。
2.病理改变及X线表现由于发病时间不一致，关节出血次数、时间及程度不同，以及个体差异的存在，通常将关节内出血分为三期［5］：①关节出血期：自发性或轻微外伤后关节内出血，致关节腔压力增高，继而引起关节囊肿胀、关节滑膜增厚，但关节结构尚未受到明显破坏。X线的表现为关节肿胀、软组织密度增高，膝关节间隙增宽，但关节软骨、各关节构成骨骨质结构、形态及密度尚无明显破坏征象。②关节炎期：关节腔内反复出血且不能完全吸收，纤维素、血红蛋白分解产生含铁血黄素等物质，在其刺激下，引起关节囊、关节滑膜增生，关节内软骨受侵蚀、继而软骨吸收，最后关节间隙狭窄，同时关节软骨下骨质吸收、囊变、骨质疏松，关节面凹凸不平，局部可见缺损；关节囊肿大，密度增高，局部可有钙化影。③关节修复期：关节腔内积血逐渐吸收，炎症逐渐消退，关节囊、关节滑膜组织纤维化，骨端变形，骨端边缘可见骨赘增生，关节内常出现游离体，软组织钙化。关节变形、强直，肌肉废用性萎缩。
3.与其他关节病的鉴别诊断 ①退行性骨关节病：好发老年人，主要的病理变化是关节软骨变性和消失，关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，尤以承重关节和多活动的关节明显，X线表现常为关节各构成骨增生，关节间隙狭窄，关节周围韧带钙化等［6］。②类风湿性关节炎：全身性自身免疫性疾病，以关节组织慢性非化脓性炎症性病变为主要表现，好发成年女性，常侵犯多个关节，而以手足小关节起病，多呈对称性。早期常表现为骨质疏松，然后出现关节面和边缘虫蚀状和蜂窝状骨质破坏，常导致关节变形，由于关节软骨的破坏，常使关节间隙变窄，常表现为纤维性和骨性强直［7］。
4.X线检查的局限性及MR检查的优势 膝关节部位表浅、结构复杂，常规X线检查仅能显示早期膝关节囊肿胀、密度增高以及骨关节改变，对于滑膜及软骨受累方面远不如MR， MR对骨髓水肿、滑膜增厚优势明显，多序列多参数扫描能对血肿期龄作鉴别，同时，关节的修复、血肿吸收或机化，MR均能够准确、清晰、客观反映［8］，可见，MR检查是很好的补充检查手段,亦可作为治疗方案的选择、疗效评价的重要依据。
总之，笔者认为X线检查简单、快捷、实用、方便，对血友病性膝关节炎的特征性改变能够清楚显示，可以做为首选检查，同时应该意识到血友病性膝关节炎的诊断需要以血友病作为基础，必须参考临床资料和实验室检查，在结合相关资料前提下，X线检查可以作出正确诊断。
参考文献
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