时间：2023-06-28 17:32:41
[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理
一、寿险公司理赔风险管理的意义
(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。
(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要
高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。
(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要
保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。
(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔
加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。
(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善
法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。
二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题
(一)理赔风险管理体系不健全
1.风险管理人员缺乏
既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。
2.风险技术水平不高
我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。
3.风险管控措施缺乏或落实不到位
对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。
4.风险披露机制不健全
信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。
5.风险管理的法律基础不完善
保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。
我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。
在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。
(二)理赔内部控制不完善
1.理赔制度建设滞后
有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。
2.理赔人员岗位设置不合理
部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。
3.理赔人员考核制度不健全
有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。
4.调查工作不深入
调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。
5.对保险欺诈案的防范不足
理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。
从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。
寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：
首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：
(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。
(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。
(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。
其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：
(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。
(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。
上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。
(三)其它经营环节中潜藏的风险
1.核保问题
由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。
2.人问题
人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。
除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。
三、寿险理赔风险的控制与防范
2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。
目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。
(一)分层次进行理赔风险管理
第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。
在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。
1.加强理赔风险的宏观监管
加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。
2.加强行业自律
(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。
(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。
(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。
3.加强社会监督
定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。
4.加强企业内控
有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。
从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。
(二)分流程进行风险管理
1.规范理赔流程控制
保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。
(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。
(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。
(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。
(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。
(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。
2.规范理赔流程管理
理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。
(三)分险种进行风险管理
老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。
健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。
1.控制高风险地区
健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。
2.强化公司内部业务管理
有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。
3.加强定点医院的管理
定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。
(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。
(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。
(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。
(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。
关键词:车辆保险;理赔
中国保监会主席项俊波在2012年全国保险监管工作会议上强调要重点解决车险理赔难的问题，中国保监会将在2012年中下决心、动真格、出重拳，打一场治理车险理赔难和保护保险消费者权益的攻坚战。
一、车险理赔难的主要表现
1.车险条款陷阱多，部分保险公司制定的车险条款呈现“霸权和用词生僻”两大特点，内容繁琐、难懂和模棱两可甚至暗藏陷阱。
2.到达现场的查勘时间过长，车主电话报案后，保险公司的理赔人员往往不能及时到达现场，甚至出现保险公司的报案电话长时间打不通的情况。
3.车险定损价格随意性大。目前大部分保险公司都是自己定损，不同的理赔人员和不同的保险公司作出的是否换件和给出的定损金额会相差很大，这种定损上的主观性和随意性，让被保险人感到很困惑。
4.人伤案件的赔偿标准和定损方法的千差万别。比如车险人伤的医药费赔偿实行的是医保用药范围和医保检查项目赔偿标准，要知道汽车出险后车主、第三者和保险公司都没有办法左右医院医生的用药和检查项目。还有车险的伤者在城市工作和居住一段时间后，究竟是按照城市居民还是按照农村人口的标准进行赔偿，差距很大，如此等等，法律法规的不完善也是车险理赔难的原因之一。
5.理赔过程很麻烦，姑且不论收集理赔资料费心费力，还得遭遇车险条款的“刁难”，如非道路交通事故硬要公安交警部门的事故证明等等。时间慢和赔款不足额，甚至提供许多资料后还遭保险公司拒赔等。部分保险公司车险理赔时采用的所谓“能扣则扣，能省则省”的做法对被保险人严重不公平。
二、解决车险理赔难的路径
1.保险公司自身要忠诚服务和笃守信誉
一是要从源头切断保险公司车险条款上的陷阱和主观上不按合同办事以及侵害被保险人权益的动机，要用国家的法规和保险行业理赔服务标准等规章制度的“硬指标”形成理赔的“硬约束”。二是保险公司要诚信经营，要加快保险合同通俗化的进程和从理赔细节上讲求标准化、规范化、制度化。保险公司要尽可能的多为被保险人的利益考虑，减少理赔环节中的繁琐的资料和被保险人往返的次数，逐步做到在仅有车辆损失时，保险公司在车险查勘环节由定损员通过数码相机将驾驶证、行驶证和被保险人的银行卡拍摄和收集，并由保险公司派员到汽车修理厂收集定损单和发票等资料，理赔结束后直接将赔款划入被保险人的银行卡上的一条龙服务，使理赔过程透明和公正，从而逐步树立保险公司的信誉和形象。
2.保险监管机构要对车险理赔全过程实施监管
一是保险监管机构要从保护保险消费者的角度出发，加大对保险公司车险条款和理赔的监督管理。要建立车险理赔服务可操作的标准和考核办法，要通过监管机构或者委托第三方质量检验机构和保险行业协会等多种途径进行检查，要加大检查的力度和频率，并将检查结果通过新闻媒体公布于众，发挥媒体和社会大众对保险公司的监督。二是要建立针对车险理赔质量的激励和惩罚机制，将被保险人接受车险理赔服务的满意度和对车险客户投诉处理的质量纳入对保险公司监管的考核指标中，对车险理赔服务质量差和客户投诉率高的公司领导进行监管谈话和诫勉，对监管谈话后车险理赔服务质量改善不到位的保险机构高管建议撤换，对于屡教不改的保险机构停业整顿和实行退出机制。
3.通过管理创新和技术手段提升服务的质量和效率
关键词：车险；理赔；消费者权益保护
中图分类号：F84 文献标识码：A
原标题：车险理赔难和保护消费者权益关系解读
收录日期：2014年3月4日
保监会公布数据显示，2012年财产险理赔纠纷投诉事项共计5，472个，占产险公司合同纠纷投诉总量的80.46%，同比增长356.38%，高于产险公司投诉总量增幅123个百分点。其中，涉及车险的共计4，948个，占理赔纠纷的90.42%。如何保障消费者权益，解决车险理赔存在的问题是保险业当务之急。
一、车险理赔存在的问题及表现形式
（一）报案集中客户体验不佳。近年来，各财产保险公司为了节省运营成本、方便集中管控、提高报案标准化等原因将报案环节进行省集中或总集中。但在运营的过程中由于客服人员非出险地本地人员，导致了接报案时客服人员对报案人口音、出险地等不熟悉，需客户多次重复，耽误，甚至造成录入报案、出险信息错误及调度查勘失误等情况，造成客户体验不佳。网络上盛传的某财险公司后援中心“道牙子”报案录音，在爆笑之余反映了报案集中后的缺少人性化的机械式接报案带来的欠佳的客户体验。
（二）送修资源被滥用，消费者权益被侵犯。保险公司为了与4S店、修理厂等渠道进行深度合作，充分发挥利用好保险公司自身资源优势，都不约而同地加大了车商渠道的投入，从手续费投入到送修资源的利用和配置不断升级。当车辆出险时推荐给客户的4S店、修理厂往往并非是按客户买车、投保等需求因素，也并非是按距离出险地远近、修车口碑等因素，而是按保险公司与4S店、修理厂等的合作协议进行推荐的，导致不能就近修车、修理时间长、修理质量不能保证、送修反复推荐等问题。该问题造成与消费者愿望相悖的送修，甚至损害消费者的权益。
（三）车辆事故第一现场查勘率低。近年来，汽车保有量的快速发展导致交通事故数量快速上升、交通拥堵查勘无法及时到达现场、查勘人员不足、快速处理、市场竞争、提高服务等因素影响，事故第一现场查勘率偏低，甚至对多次出险和可疑单方事故均不能保证第一现场查勘和复勘，由于缺乏准确的第一现场资料，导致事故原因判断不准，事故损失过程模糊，损失部位不清，责任认定不明，事故现场的记录内容缺乏真实性，同时无法对交警部门作出的责任认定和处理结果进行有效的甄别，从而增大了道德风险发生的几率，赔款中“水分”增加。
（四）对4S店及修理厂过度依赖。4S店、修理厂作为保险公司重要的车险业务渠道，迫于竞争压力和人手紧张，有些保险公司放宽对修理厂的理赔管理要求，赋予修理厂代报案、代查勘、代定损、代索赔的理赔职能，未能对修理厂从维修资质、客户反馈、维修价格、信用、换件复检等全方位进行内部控制和监督，导致产生大量的道德风险和利益漏损，主要表现为：制造虚假赔案、扩大损失范围、更换配件以次充好（“副厂件”代替“正厂件”、“国产件”代替“进口件”、“旧件”代替“新件”）、对明显未损坏的部件进行更换、以换代修、可更换的零部件却更换了总成件甚至根本未更换配件、串通客户能换不修、以业务为条件迫使公司接受高额报价、收买定损报价人员等手段坑害公司利益，谋取非法暴利。
（五）配件价格本地化工作滞后、且缺乏权威性。在车险事故修理费的构成中零配件费用所占的比例相当大（据不完全统计约占70%以上，并且随人力成本及汽车零配件制造成力提高占比会逐渐升高），尽管目前各财产保险公司都在维护定损系统配件价格，报价工作也实行了电子化操作和管控，但由于人手紧张，专职报价人员严重不足，价格本地化工作开展不力，零配件价格数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，加之供应渠道不畅，很难实现报供结合，致使所报价格缺少权威性，只能接受4S店或修理厂偏高的价格或由定损人员无标准地盲目定价，无形中增加了赔款水分。
（六）人伤案件数量及案均赔款逐年上升。随着各种医疗药物及医疗设备价格大幅上涨、人身损害赔偿标准逐年提高，导致人伤案件案均赔款每年递增，医疗审核人员配备不到位、缺乏专业知识、工作不负责等原因未能及时开展跟踪调查工作，往往对伤者治疗情况、个人信息一无所知，加之社会医疗资源稀缺，医院对保险公司的人伤跟踪及审核的不配合、伤者维权意识提高等因素导致在各种人伤案件中存在“搭车开药”、擅自扩大伤残等级、开具虚假证明（户籍证明、误工证明、被扶养人证明等）、涂改医疗费票据、借诉讼索要精神赔偿等现象，同时通过利用各种人伤赔偿项目骗赔的案件也时有发生。
（七）保险欺诈未能有效识别。随着保险公司服务水平的提高和理赔时效的进一步加快及国家对交通事故的处理模式进行了改革，保险公司对保险骗赔、诈骗等行为缺乏必要的控制机制，公安、检察等部门对此的打击力度出击不是十分得力，加之保险公司人才竞争加剧，理赔人员匮乏，理赔人员的技能和经验需要进一步提高，致使部分人员利用各种手段进行保险诈骗，使得骗保呈现上升趋势。
（八）车险理赔监督体系未能建立。从笔者了解到的情况看，大多数保险公司没有从理赔监督体系的建立上加强对理赔工作的监督和控制。一是未能建立健全风险预警指标体系，分析车险理赔过程的各种因素，对可疑案件进行核查；二是未能建立健全理赔后监督机制，目前理赔后监督形式单一，在检查方式上现场检查与非现场检查也相互脱节，监督无权威性，缺乏必要的连带责任追究制度；三是未能强化外部监督机制，借助第三方调查力量对理赔内部人员进行独立调查。
二、问题产生的内生原因
分析上述问题产生的原因，有社会经济环境、市场竞争因素、资源配置不足、技术及管理手段落后等方面的原因，但其主要原因是财产保险公司受传统观念影响“重承保，轻理赔”，导致在车险理赔工作中存在一些薄弱环节未及时改进，具体表现为以下几个方面：
（一）考核机制不健全，经营管理粗放。长期以来，由于体制、考核机制不健全、不完善，保险公司过于注重规模，盲目追求市场份额，缺乏效益观念、成本观念，滋生了重规模、轻效益，重数量、轻质量，重承保、轻理赔的思想，对理赔工作重要性的认识不到位，对车险理赔关键风险点缺少必要的内控和监督，经营管理粗放，为了控制赔款进度，对客户的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；为了占领市场而一味迁就客户进行通融赔付、人情赔付；为了得到4S店保费一味追求送修资源互换，不考虑客户感受；而面对保险欺诈缺少必要的防范措施。
（二）人员缺少专业培训，素质参差不齐。车险理赔是一项专业性很强的工作，赔偿项目涉及面很广，这就要求车险理赔人员，特别是查勘、定损、报价、医疗审核、核赔方面的工作人员，应具有相应的专业知识和丰富的理赔经验以及较强的辨伪能力。而现有的部分查勘定损人员并不具备相关知识和能力，在实际理赔操作过程中显得心有余而力不足，不能对定损、报价、医疗跟踪、疑案调查等核心风险点进行有效控制，加之极少数人员因道德水平低下、法律意识淡薄被别有用心的修理厂收买，这些因素导致车险理赔的“技能漏损”和“故意漏损”。同时，案件量大幅上升而理赔人员相对不足，案件数量与管理能力不匹配，导致现场查勘率和案件处理率偏低、车险理赔周期过长，与客户接触的接报案、查勘、定损等前台服务能力偏弱、服务形象不佳，客户满意度不高。
（三）理赔监督不严，问责不到位。由于公司理赔内部审批和检查监督机制，后端对前端监督控制能力不足，对理赔人员违规违纪行为查处不力，行风行纪检查和理赔效能监察也流于形式，同时对理赔人员缺乏有效的、统一规范的考核机制和激励约束机制，导致车险赔付率居高不下，利益漏损现象无法有效遏止。如，定损复查、赔案复查是对定损人员、赔案处理人员工作质量的有效监督手段，致使许多理赔风险控制点成为“盲区”，对于查出的问题及人员碍于情面和受“家丑不可外扬”思想的束缚免于问责或问责执行不严，未能真正发挥内控监督的制约作用。
三、解决建议
认真分析并解决经营管理中存在的问题和不足，建议从以下几方面入手，提高车险理赔精细化、专业化水平，进一步提升以客户为中心的车险理赔服务能力。
（一）优化车险理赔队伍结构。随着车险新的发展模式和盈利模式的确立，保险公司迫切需要建立与其相适应的车险理赔队伍。首先，应针对理赔队伍现状对理赔各岗位确定标准工作量，并按照标准工作量核定各理赔岗位人员数量，及时充实不足人员，提高准入门槛和岗位标准，包括文化素质、基本技能、从业经历、业内评价等，同时不断整合优化车险理赔人员的科学配置，为进一步加强理赔内控、防止利益漏损提供人员组织保障；其次，实行车险理赔员资格准入考试和核赔师评聘制度，拓宽车险理赔专业技术人员的职业发展通道，提高车险理赔内控的工作技能，改善车险理赔人才素质和结构，实现专家治司、技能制胜；再次，着力打造一支作风过硬、纪律严明的理赔队伍。在队伍管理上，做到思想教育与技术培训同步，激励与约束并举，从严治理队伍，严厉打击内外勾结诈骗损害公司利益的行为，努力提高理赔内控工作的执行力，充分激发和调动车险理赔员工的主动性、积极性和创造性。
（二）加强车险理赔风险管控。车险作为典型的管理型险种，要实现理赔内控的高效运作，保险公司应持续推进“车险保效益工程”，以新车险理赔系统为依托，落实车险理赔关键举措，大力开展车险理赔的标准化和规范化操作，优化理赔流程，提升理赔成本控制能力。严格控制利益漏损，全面监控车险赔付率控制目标，认真细致地做好赔付率、未决赔款发展比例和案均赔款等指标的分析和监控，发现异常数据要及时进行预警和督查；加大理赔成本的管控力度，制定详细的现场查勘率考核制度及指标，提高单方事故和其他高风险案件的第一现场查勘比例，规范直接理赔费用列支，切实加强远程定损、核损、定损复查、报价、医疗跟踪调查等关键环节的管理，认真开展修理厂换件复检工作，完善对修理厂综合评价考核，扎实推进车险反欺诈工作，通过理赔信息反馈建立驾驶人与保险车辆的“黑名单”制度，完善理赔各岗位考核制度和质量评价机制，逐步形成相互制约、相互监督的流程体系，并通过加强理赔部门的微观基础建设，对车险理赔的主要风险点进行全面把关。
（三）强化车险理赔的监督。首先，要建立健全风险预警机制和理赔后监督机制。一是建立风险预警指标体系，通过综合机构、查勘定损人员、风险事故类别、修理厂等因素，筛选可疑案件进行核查；二是上级公司应定期对保险公司特定车险业务按照预设比例进行赔案复查，对发现的问题提出整改意见并督促整改，发生严重情况的要追究相关人员的责任。其次，要强化外部监督机制。建立独立的理赔违纪查处机制，借助第三方调查力量对理赔内部人员违纪违规问题重点进行独立查处，同时启动社会监督机制，在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，对公司理赔常规服务进行监督，对理赔人员建立执业诚信档案，定期进行评价，设立专门的举报箱和举报途径，建立举报奖励制度。再次，要加大审计监察力度。通过理赔质量审计和理赔效能监察等途径对保险公司的车险理赔情况进行全面检查，从理赔考核指标、理赔监控指标、落实关键举措、赔案处理质量等方面进行多纬度、全方位的定量分析和定性分析，及时发现车险理赔工作中存在的不足并进行反馈，强化对理赔违规和超赔案件的查处力度，一旦发现弄虚作假的情况要组织深入调查，对违规违纪人员要严肃处理，决不姑息迁就。
【论文摘要】：目前，中国保险业的发展虽然说已经有一段时间，现在仍然有很多人很难接受保险，也许由于保险的宣传力度不到位，但更多的在于保险业发展的自身存在一定问题，其中最重要的就是"理赔难"的问题。这是我国保险业亟待解决的问题，文章主要通过保险理赔的概念，来界定以及理赔工作总的原则结合保险理赔存在的具体问题，提出了在理赔程序、公估机制以及理赔人员素质等方面，在当前还是有一点意义的措施。
提到买保险，很多人很不屑。在很多老百姓看来，当保险公司请求你买保险的时候，可以毫不夸张的说你甚至比上帝还亲切，但等到问题真的发生了，你去要求索赔的时候，保险公司会找出很多所谓正当的理由，要么说你的情况不具备理赔的条件即是拒绝理赔，要么就是答应理赔但是想方设法理赔很少的一部分，这就是目前我们中国大部分老百姓对保险的感受和态度，虽然这种对保险的说法有点过于片面或者说是有点认识上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我国保险业存在的问题，简单的说就是"买保险容易，理赔难"的问题。人们买保险的目的就是能够对未来不可预测的风险起到一定的保障防范作用，其实我认为更多的是得到一种心理的寄托，毕竟风险出现的概率不是很大，但如果说保险公司在风险出现的时候他们不能给予快捷合理的理赔，那人们的心理肯定会受到一定的创伤和打击，也许他们的损失数额不是很大，但是我认为他们的创伤更多的就像是被曾经信任的人欺骗了他们，一种上当受骗的感觉，试想一下他们还会再次购买保险吗？中国的保险业要真是这样那还会有前途吗？要想使中国老百姓的观念改变，使他们觉得买保险就好像是找到一个可以信赖的朋友。我认为最重要的一点就是要完善保险理赔机制和效率。文章就是基于已经充分认识保险理赔的重要性，通过界定保险理赔的概念及其保险理赔工作的原则，结合我国当前保险理赔的问题和存在的原因，从而最终提出提高我国保险效率的应对策略。为中国保险公司在面对已经全面开放的保险市场，国外保险公司进入的激烈竞争态势的情况下提出一点参考意见。
一、保险理赔的概念及其理赔工作的原则
保险理赔是指在接受被保险人的索赔请求并进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任的审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。保险理赔工作从接受被保险人的损失通知开始，经过现场查勘、责任审定、赔款计算，最后向保险人（或收益人）支付或给付款项，是一项比较复杂而又繁重的工作。保险工作必须遵循一定的原则。
首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失， 不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。
最后要坚持实事求是，贯彻"八"字理赔原则。即"主动、迅速、准确、合理"，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。"主动"就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的 情况，进行事故分析，确定保险责任。"迅速"就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。"准确"就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。"合理"就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的"八字"原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。
二、 当前我国保险理赔中的问题及原因
（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后
（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。
（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中"心有余而力不足"，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。
（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面"调解"，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。
三、 提高保险效率的应对策略
（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、人认定制度，在未证实投保人与人真实关系之前，不得以任何方式向人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。
（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免，谋取私利，增加理赔风险。
（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的
能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。
（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重"能力效应"，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。
（五）政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为"行政化"、保险行为"财政化"、保险赔款"救济化"。保监会应依法实施保险监管，不得干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。
参考文献
[1] 张洪涛, 王国良. 保险核保与理赔，中国人民大学出版社，2006.2.
关键词：车险业务 承保盈利 精细化管理
中图分类号：F840 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）11-043-02
2011年山西财险市场总保费收入117.13亿元，其中车险保费收入96.05亿元，占到总保费收入的82%，车险仍然是山西财险业的“龙头险种、吃饭险种”，因此车险业务经营结果是公司能否实现承保盈利的关键因素，车险业务经营结果的好坏主要取决于“管理”，特别是全面的精细化管理。下面就车险业务管理谈谈笔者的一些思考。
一、2011年山西车险业务市场情况
2011年山西省22家财险经营主体共承保机动车保险数量345.12万件，总保费收入96.05亿元，同比增长19.11%，件均保费2760元；简单赔付率42%，已决案均赔款4237元。主要市场主体的车险经营特点有：
1.市场集中度较高。人保财险、人寿产险、平安产险、太平洋产险和大地产险五家公司车险市场份额占到89.39%，典型的垄断市场特征，特别是人保产险市场份额几乎达50%，根据市场规律说明其他公司还有很大的发展空间。
2.承保指标比较相似。上述五家公司的车均保费差距较小，说明承保政策接近，优惠幅度基本一致，市场比较规范。
3.理赔指标差距较大。面对同样的市场，相近的承保政策，各家公司理赔的关键指标悬殊较大，说明理赔管理空间很大，个别公司理赔管理需要加强。
4.车险发案率达27%，占财险事故的92%，因此车险理赔服务好坏直接关系公司品牌美誉度。
针对以上车险市场情况及特点分析，总结车险管理总体思路应该是向车险业务发展要份额；向车险业务管理要效益；向车险理赔服务要核心竞争力。
二、车险业务管理总体思路
车险业务要以“优化结构、把握节奏、注重效益、依法合规”经营指导原则，以效益经营、科学管理、能力提升为工作目标，全面夯实经营管理各项基础，确保完成各项经营指标，才能实现公司又快又好的发展、又强又久的发展。具体工作思路应该从五方面着手。
1.组织架构方面——科学合理。以科学发展观为指导，以客户为中心，以业务流程为主线，按照职责分明、精简高效、科学合理的原则设置组织架构和岗位职责。省级公司作为总公司经营决策的操作中心和全省车险业管经营活动的组织管控平台，在车险业务管理方面要积极推进“两核”集中建设，确保公司车险经营理念执行到位。岗位设置要根据车险流程的关键环节、工作量大小、精简节约和岗位制衡予以考虑设置。对于关键岗位要专人专岗，比如报价岗和医疗审核岗。
2.工作流程方面——标准统一。车险业务量大、基本相似的特征决定了非常适合集约化的管理模式，核保、核赔集中管理既节约成本又高效统一，核保管理要注意两个环节：资料审核严谨。投保的关键要素要填写齐全，客户提供手续齐全并归档。费率调整正确。按照客户提供的手续严格执行优惠政策，并遵守当地行业自律规定。
理赔管理的几个关键环节必须管控到位，并且标准统一。报案受理要细致耐心。客服人员以提问的方式详细询问出险案件情况，耐心接受客户提问。现场查勘要快捷热情。查勘人员以最快的方式联系客户并赶到现场，提高第一现场到位率，估损要控制在标准指标值以内，与客户沟通交流时要热情。定损核损要准确合理。查定人员要准确合理确定损失，根据报价核定损失，并耐心与客户沟通，争取协商一致。医疗审核要全程跟踪。人伤事故要建立理疗跟踪档案，并第一时间告知客户人伤理赔注意事项。理算通知要准确快捷。手续齐全尽快理算，并将结果和理算方法通知客户。
3.管理团队方面——专业敬业。搞好车险经营关键是要有一支专业能力强的管理团队。要求按岗位职责选拔人员，真正做到人岗匹配。同时要注意：加强专业培训。按照定期集中培训和个人自学相结合的方式，营造学习型团队的氛围。不断提高人员专业知识和工作能力。加强日常管理。认真落实晨夕会制度，加强沟通交流，提高工作效率。加强考核兑现。制定工作量化考核办法，严格执行，激励员工工作积极性。加强文化建设。营造良好的企业文化，增强员工工作的主观能动性，敬业爱业提高工作效率。
4.管理制度方面——严格执行。依法合规是公司一切经营活动开展的前提。首先要健全公司车险管理的各项规章制度，严格遵守保险行业相关的法律法规，以及行业自律公约，按照车险工作流程细化管理制度，制定具有中国人寿财险特色的内控管理制度；其次要严格执行各项规章制度，确保制度落实到位，真正做到以法制司，以制度规范工作。
5.经营管控方面——精细管理。车险业务经营的目标是实现承保盈利。要实现车险盈利，除了要加强理赔管控外，还要把好车险业务的源头，承保管控。承保管控方面，要制定差异化的承保政策，通过政策和费用杠杆调整优质车险业务的业务规模和业务占比。特别是交强险业务、党政机关和企事业单位车队业务的占比。理赔管控方面，首先要坚决打击假赔案，杜绝假赔款事件发生；其次要建立车辆报价系统，科学合理定价，挤压理赔水份；第三要加强医疗审核，聘请专业人员，剔除不合理医疗费用支出；最后要管理好残值配件，建立登记簿，统一集中处理，抵扣赔款支出。渠道建设方面，大力拓展优质业务的渠道来源，建立专业的直销团队，积极攻关黄金客户的招投标业务和党政机关企事业单位客户，积极探索电话销售和网络销售的新型展业渠道。指标监控方面，对全省及各市中心支公司的车险业务关键指标进行月度监控，发现异常情况，及时调整承保政策，确保经营结果的盈利性。
三、车险理赔管理具体措施
保持车险业务持续、稳定盈利能力的获取，原因有多方面。注重承保把关，不断优化业务结构；加强内控制度建设，有效防范经营风险；强化理赔管控，降低赔付成本支出等等，都是其中重要因素。但从盈利来源看，加强车险经营管理，强化车险理赔管控，提升车险创利能力，是公司保持持续、稳定创利能力的关键。
（一）突出效益导向，完善工作机制，营造全员抓理赔、重效益的工作氛围
1.实行绩效考核，强化目标管理。将利润计划指标、综合赔付率指标层层分解落实到中支公司和基层公司，强化各级公司对实现利润指标的责任。坚持将各级公司班子成员薪酬的一定比例与理赔管控指标挂钩，强化班子成员的效益意识和责任意识。增强各级公司强化理赔管控的自觉性，从而形成上下齐抓共管的局面，确保公司持续、稳定的盈利能力。
2.加强理赔队伍建设。从严治理理赔队伍，提高理赔管控的执行力。加强中支公司理赔各项基础建设，从人员、装备方面予以保证，配强领导班子，配好理赔人员，打造一支作风过硬，专业制胜的理赔队伍。
3.动态调整理赔授权。根据各中支公司的理赔管控能力强弱和管控实际效果，每季度进行一次调整，实行差异化授权。促使中支领导更加重视理赔工作，采取措施加强理赔管控。
4.加强帮扶督导，强化案件复查。每季对理赔情况进行分析点评，对各项理赔指标靠后的公司及时派出工作组进行指导帮助，分析原因，解决问题。省公司应成立案件复查小组，定期随机抽调各中支理赔案件进行复查，及时发现问题，解决问题。
（二）以降低案均赔款为突破口，落实车险理赔关键举措，提高车险盈利能力
1.严格查勘定损环节管控。首先坚持分公司领导、理赔经理值班、带班、巡视和大案定损制度，其次实行查定分离，强化现场查勘力度；还有就是聘请专家参与大案的把关，以及推行核损现场覆盖，特别是当地估损1万元以上案件；最后是加强异地出险案件的查定特别是估损金额5万元以上。
2.严把报价关。除了严格执行总公司有关规定外，根据山西拥有车辆实际，逐步建立与市场接轨的车辆配件报价数据库，特别是我公司承保和出险率高的车型。同时实行大案报价理赔经理审核制度，建议询报价金额超过5000元，必须理赔经理审批。
3.严把医疗审核关。加强省公司医疗审核队伍建设，调整充实医疗审核人员，扩大医疗审核覆盖面，完善人伤案件跟踪处理流程，全力挤压人伤案件理赔水分。
（三）以堵塞赔款漏洞为着力点，强化边缘管理
1.严格控制修理厂代索赔，严禁修理厂代定损。修理厂代索赔、代定损在一定程度上方便了客户，但容易滋生假赔案和扩大损失的赔案，导致公司利润流失。
2.积极开展车险反欺诈工作。针对现在社会上屡屡出现的保险诈骗，以及保监会打“三假”工作要求，省公司应建立内部工作人员发现假赔案件、社会人员举报假骗赔案件奖励办法，鼓励各岗位人员增强责任心，细心查勘定损，仔细审核把关；同时建立于当地公安部门的联系，加大假案的打击力度。
3.加强受损配件的鉴定和残件回收工作。尝试与有关机构合作，针对4S店动辄要求换件的配件总成和需要技术支持的电器元件定损合作，比如电脑板、ABS泵、气囊等。同时全面开展残件回收工作。规定杠、灯、旱合件、水箱、冷凝器、气囊等价值高的配件必须回收，否则不要核损、核赔。这样做既可以增加公司收入，还可以堵塞不法人员获取造假道具的来源。
参考文献：
1.郭颂平，赵春梅.保险基础知识.首都经贸大学，2006
2.马宜斐，段文君.保险原理与实务.中国人民大学出版社，2007
3.郭颂平，赵春梅.保险营销学.中国金融出版社，2007
关键词：财产保险；受益人；理赔转嫁
中图分类号：D922.284 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）11-0-02
现行的《保险法》将保险受益人限定于人身保险，而对于财产保险中能否存在受益人并没有在法律上作出明确的规定。被保险人指定第三人为受益人的财产保险合同是典型的赋权型第三人利益合同行为，符合合同法和保险法的基本原则第三人受益人获得合同项下独立的固有的保险受益权，应在司法实践和立法中予以承认和保护。但是，鉴于财产保险受益人的保险金请求权对相关利益人的影响，应根据保险法的基本原则对其予以必要的规制。本文就目前的财产保险中，受益人理赔转嫁问题进行浅析。
一、财产保险受益人
1.财产保险受益人的界定
《法学词典》中，保险受益人的定义是：“根据保险合同有权领取保险金的人。”《中华人民共和国保险法》第十八条第三款规定：“保险受益人是指在人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。”也就是说，我国的保险受益人限于人身保险中。可是，在当今的实际生活中，财产保险合同中规定保险受益人的现象屡见不鲜。例如债权人以受益人的身份，介入财产保险合同中，以及常见的抵押贷款保险中指定某一贷款银行为第一受益人。在2009年修改的《保险法》中，也并没有对此作出修改。对此，我国的保险界专家和学者都具有很大的疑义。
2.财产保险受益人存在的合法性
我国《保险法》第十八条第三款将保险受益人定义为人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，一些学者将其解释为保险受益人只存在于人身保险中，甚至以死亡给付保险金的险种作为分析保险受益人制度的例子，这不科学。这一规定虽然在表面上将受益人局限于人身保险合同中，但并没有对财产保险合同设定受益人作出任何禁止性规定。这种立法目的也并没有和保险法中财产保险的任何规定产生冲突。因此，我国现行法律法规中并没有禁止财产保险受益人存在的条文，所以，不能否定它的合法性。更何况我国保险法并未将受益人仅局限于以死亡为保险事故的人寿保险，而财产保险合同与非以死亡为保险事故的人身保险中被保险人都是保险标的的所有人或者归属者，并因此成为当然的受益人，而且被保险人保险事故发生时仍生存，一般无须指定他人为受益人而往往由自己行使保险金给付请求权。可见，两种保险的被保险人的保险金请求权均为财产权，被保险人都应当有权通过指定他人为受益人，让渡自己的保险金请求权。
二、财产保险受益人理赔转嫁问题
1.国内现行财产保险理赔制度存在的问题
我国当前的三种财产保险理赔服务体制，其实质仍然是最大保险公司理赔服务模式下形成这样一个系统比速度、抢市场、争规模；淡服务，轻索赔，弱管理的理念严重阻碍了理赔服务质量。这成为了一个长期难以解决的行业弊病，不只是严重损坏投保人和被保险人的合法权益，破坏了保险业的社会形象，同时财产和伤亡保险业已经成为制约可持续发展的瓶颈，尤其是在车险领域，理赔服务质量不高的表现尤为突出。
（1）自主理赔服务的问题
①效率低，效益差。保险公司往往业务全规模大，这使得其效率低下，庞大的理赔队伍和大量的机器设备等，用来处理琐碎的理赔事物，致使内部的经营管理和经济效益较差。此外，管理链冗长，理赔的及时性和理赔的处理效率都受了很大的影响，这严重引起了客户的不满。
②理赔期间不公正、不透明。在理赔工作期间，所有的工作，无论是检查分析、责任确定，到定损推算，最后再到理赔金额的确定和支付都是有保险公司自己承担，这对被保险人，即消费者是不公平的。
③损害消费者利益的行为经常出现。保险的赔付率是保险公司作为绩效考核的一项重要指标，这就造成了保险公司的理赔部门很难以维护消费者权益作为出发点和落脚点。有些行为严重损害了被保人的合法权益。
（2）中介机构的介入问题
①单边的业务使得中介机构对保险人高度依赖。从字面上看，中介机构应该是一个独立的第三方，在保险理赔当中的角色就是专业性理赔的中介单位。但在现实生活中，其保险的估算业务主要来源于保险公司的委托。然而消费者不了解什么是公估机构，这就使得这种机构对保险公司形成高度依赖，这就影响了报告的准确性和公平性。
②合作模式——单方理赔。这种模式降低了公估的价值，很不具有公信力。现存的中介机构越来越多，保险公司出于自己的利益考虑实行统一招标的模式，同时要求下属子公司、分公司也进行招标活动，这就造成了很多巩固机构“抱佛脚”的心态。处于自己利益的考虑，不得不巴结保险人，尽全力维护保险人的利益，这样就会造成公估价值的不公平待遇，严重损害了消费者的合法权益。
③公司生存难，压力大。随着中介机构的不断发展，不断扩大，这种中介机构面临很大的生存压力，而且，由于对保险人的高度依赖，使得理赔过程中的公估难“公”。做不到最基本的公平、公正、公开。这就使得公估报告具有明显的“偏向性”。当面对被保险人时，保险公司有会以保险中介机构的评估报告当做证据，迫使消费者不得不接受不公平的待遇，有的公司甚至拒赔。
2.财产保险受益人理赔转嫁问题
当前，理赔转嫁现象严重存在。这是由于当前的保险公司为了自己的利益不惜损害被保险人的利益，进行保险理赔转嫁。其中，财产受益人理赔转嫁是现存的财产保险制度中近些年来经常出现的问题，这种问题形成的原因是多种多样的。
（1）财产保险受益人在理赔中的疑义
财产保险受益人的存在一直是保险界学者关注的焦点，对于财产保险受益人有没有必要进行指定，也是其中的问题所在。由于我国《保险法》并未对财产保险受益人作出明确规定，所以，一些保险公司利用法律空子，在财产保险的理赔纠纷中，实行理赔转嫁。这其实是侵犯消费者权益的一种不合法行为。虽然我国现行的《保险法》中之规定了保险受益人限于人身保险，但是，也并没有限制财产保险受益人，其实，在财产保险合同中，确定财产保险受益人是有必要的。
（2）理赔转嫁的不透明、不公正
财产保险受益人的理赔问题成为今年保险行业的一个热门焦点，保险公司各式各样的保险合同、赔付条款都具有一定的“霸王条款”的性质。
其实，现在的理赔转嫁往往具有一些欺骗消费者行为的违法行为。因为理赔中各种程序的不公开、不透明，加上一些保险公司利用中介机构，即公估机构进行虚假的公估报告，以转嫁理赔，使得消费者获得的保险金严重减少，甚至不予赔付。这种行为是程序上的严重失实。严重侵犯了被保人的合法权益。
（3）理赔人员的不认真、不负责
正如前面所说，我国现在的保险业经常以保险的赔付率作为公司保险人员的业绩考核标准。这就造成了保险行业从业人员，一切向利益看齐，一切“为了公司利益”，而不顾消费者的合法权益，在评估调查中作出失实、失真的报告。而且，现在的保险从业人员大多是一些不专业、素质不高的“外行人”，这也造成了我国保险行业的不规范。财产保险受益人理赔转嫁，可以让保险公司的“权益”得到保护，但这种行为，绝对是对消费者合法权益的一种侵犯，是一种不合法、不道德的行为方式。
3.理赔转嫁的实质
财产保险受益人理赔转嫁在一定程度上反映了我国现存保险业的一些现状。同时，这也反映了我国法律在这一方面的欠缺。我国的《保险法》虽并未限制规定保险受益人，但是也未作出明确规定，更未作出财产保险受益人理赔权益的具体措施。这警示我们，要完善我国的这方面的制度，加强社会管理。
三、财产受益人理赔转嫁问题的几点建议
1.明确财产保险受益人，完善法律法规
明确财产受益人的必要性。我国台湾地区《保险法》的总则之中就对财产保险受益人有明确的规定。明确财产保险受益人，不仅仅是适应我国保险业发展的需求，同时也是保护我国保险消费者的合法权益的重要举措。
由于我国保险业刚刚起步没多久，但是发展迅速，这就为政府完善相关的法律法规提出了要求。理赔转嫁问题显示了一种社会当中的经济矛盾，这不利于我们构建和谐健康的经济社会，所以，我国应加强相应的法律管理，对被保人的一些合法权益提供法律的后盾支持，不让违法人员钻法律的空子。
2.财产理赔制度的设计，确立目标
我国的财产理赔制度应以保护消费者的知情权和选择权为基本原则。只有这样才能让消费者获得大量的消费信息，拥有自主选择权，给消费者提供更大的消费空间。
基于我国的国情和国际上的一些经验，建议可以将我国的财产保险理赔制度设计两个目标。首先制定一个最终目标——第三方管理理赔，也就是前面提到的中介机构。但是又有区别。这主要体现在，我们这里所说的第三方中介，其实是一个信息集散地，保险公司可以通过它采购各类保险业务，这样也就解决了中介机构依赖保险人从而引起不公的问题。第二就是一个过渡的目标。这其实就是一个理赔期间的过渡阶段。保险公司和中介机构要和谐发展，转变合作理念，分工处理，提高各自的效率，保险公司致力于业务拓展，而中介机构就要提升自己的专业水平和技术，这样也保证了保险理赔的透明度，有利于维护消费者的合法权益。
那么，终极目标应该怎样去实现呢？大致可以分为两个步骤。第一，就是要对现有的理赔制度进行改良。需要改进的地方包括一些赔付流程、理赔流程的管理、监控，理赔环节的标准化、透明化，加强理赔工作人员的服务意识、提高理赔人员的专业素质和道德素养。第二，就是要进行制度的改革和创新。在保险业引入第三方管理体制，中介机构服务转型，解决长期以来保险产业中，特别是财产保险理赔环节的缺失问题，进而健全完善财产理赔制度，解决理赔转嫁问题，从而保护财产保险受益人的合法权益，促进我国保险业的可持续发展。
3.强化政府的监管
由于中国的保险业和中介理赔行业处于初步发展阶段，政府应发挥主导作用，保险监管机构应采取积极的措施，支持促进第三方管理理赔制度的发展，使第三方能够在加强和改善财产保险理赔制度中发挥积极的作用。
这要求我们做到以下几点：第一，建立健全积极有效的监管机制。监管部门一定要健全自己的监管机制，对保险公司、中介理赔机构的不合法行为进行严厉的查处。同时，基于我国现存理赔制度的现状，我们更要详细追究公估机构因过失而承担的民事责任，从而保证该行业的公平、公正。第二，引入该方面国际通用的一些条款。目前有两个国际通用条款是我国尚未落实的，一个是估价条款，另一个就是公估条款，也叫鉴定条款。规定公估条款的目的其实就是为了减少理赔纠纷的诉讼。第三，支持成立专门的为投保人和被保险人服务的机构。允许这一类人代表投保人和被保人进入保险业中介市场，规范理赔的不平等。
4.加强保险行业的自律
在保险业非常发达的国家，该行业的自律在其保险监管的体系中具有举足轻重的地位。对于保险公估行业，许多国家都不列入其监管范围，也不纳入保险监管的范围，这些都是通过保险从业人员的行业自律来完成的。因此，我国的保险行业协会应配合保监会，充分发挥其行业自律的作用。提高保险业从业人员的行业自律性。
四、结语
目前，我国《保险法》仍未对财产保险受益人作出界定，我国保险行业中财产保险的理赔问题更是我们保险也经常遇到的焦点，是保险业社会纠纷的一个显著问题。理赔转嫁的问题反映、涉及了我国保险业存在的多方面问题。这不仅仅是保险行业自身的问题，同时也体现了我国相应法律法规的一些不完善。只有多管齐下，才能保证我国保险业的健康发展，才能解决财产保险受益人理赔转嫁等问题。
参考文献：
[1]郑伟.保险消费者权益保护：机制框架[J].保险研究，2012（03）.
随着国内汽车市场的快速增长和车险投保意识的逐步提高，中国车险保费收入稳步增长，但与此同时，车险欺诈也随之而来，车险赔付率在直线上升，每年欺诈性索赔金额就占理赔总额的1／3左右。车险骗赔案件呈现数量增多、案值增大、手法多样化的发展态势，严重危害了保险公司汽车保险的健康发展。
一、汽车保险欺诈的类型
总结目前我国汽车保险欺诈的案例，根据欺诈的主体不同，将汽车保险欺诈分为两种类型：
1.车主私人骗赔。车主私人骗赔主要包括：①重复索赔。包括一次事故向一个保险人和向多个保险人多次索赔。②事后投保，即出险后投保。③一保多用。汽车租赁公司一辆车投保，同时复制多块同样牌照，在发生保险事故时能够保证多车受用，从而达到骗保的目的。④移花接木。一是套用保险车辆号牌，当未投保车辆出险后，将其换上已投保车辆号牌，再向交警部门和保险人报案；二是普通伤亡者冒充保险事故伤亡者；三是除外责任事故伪造成保险责任内的事故。⑤虚构事故。一是超额投保，主要表现在投保人以高于车辆实际价值的金额投保，以期在保险事故发生时，获取高于保险车辆实际价值的赔款。二是虚构事实，投保人伪造有关证明、死亡鉴定书，利用假医疗发票或假诊断证明书等向保险人索赔。更有甚者将保险车辆私下转卖后谎称被盗，诈取保险赔款。
2.汽车维修单位骗赔。车主在车辆发生损坏事故送到维修部门后，委托其维修部门代为向保险公司索赔修理费用。也就是所谓的“直赔”。汽车维修单位骗赔的情况主要有：①欺瞒车主，以次充好，轻伤变重伤。在车险实务中，有些修理厂却会趁车主不在场之机，故意制造“二次事故”，或用低档材料糊弄客户，以高档材料的价格向保险公司索赔，这样不同档次的材料费用差价被维修厂“吃掉”。②编造或故意制造事故，骗取赔偿。汽车修理兼营机构将正常保养或修理的汽车换上旧配件或在修理期间故意制造假交通事故，甚至故意损坏后向保险公司索要高额保险赔偿金。更有移花接木，更换牌照的骗赔现象也时有发生，特别是在一些小的汽车修理厂。③推脱责任。车主一旦不满意车辆的维修质量，修理部门不会说自身的修理有问题，而会说保险公司定损太低，矛盾还是集中在保险公司。而实际上，保险公司的定损价格标准本身就来源于维修市场。
二、我国汽车保险欺诈的成因分析
汽车保险欺诈的形成原因是多方面的，有投保人自身素质问题、法律环境不健全、制度不完善等原因，但目前主要原因是保险公司自身经营管理制度方面存在漏洞。
1.保险公司在承保环节存在风险漏洞。长期以来，经营车辆保险的公司，为了抢占更多的市场份额，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，给部分保户留下了诸多“可乘之漏洞”。
（1）对存有道德风险的车辆视而不见。部分保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思地变换花样，以达到骗赔目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。
（2）不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保。例如，国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，承保公司对此往往采取默认的态度予以承保。
（3）业务人员行为草率，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视多、落实少，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故最为严重；按险别加保车损险或提高车损险保额，增加盗抢险、火灾爆炸自燃险和玻璃单独破碎险为多。
（4）部分车辆的“套费”现象严重。部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。例如，人为将家庭用车作为非营业用车承保，营业用车作为非营业用车性质承保，造成保险公司不必要的损失。
（5）核保关口把关不严。部分核保人员工作责任心和原则性不强，风险意识较低，凭感觉行事，不能严格按照公司制定的核保规章办事，不能有效发挥计算机远程核保的功能。
2.保险公司在现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞。
（1）现场查勘过程的粗放式管理。诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦。同时，也给公司带来不应有的损失。例如，第一现场查勘速度慢，跟进不及时，导致众多事故现场的内容缺乏真实性；对涉及第三者损失和人员伤亡的事故过分相信交警做出的责任认定和处理结果，不能采取有效措施及时跟进，监督医患双方“不轨行为”的产生。
（2）定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制。定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性。
（3）查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重。查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，它们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立、各自为政的孤立存在。在实践之中出现的问题，大多都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系都不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。
三、保险公司防范汽车保险欺诈的对策
为防范车险欺诈，保险公司就必须强化承保理赔机制，完善各项理赔管理环节，将被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”，加强车险经营管理，转变车险经营战略。
1.牢固树立效益观念，加强车险经营管理。第一，建立效益为先的考核机制。改变过去那种只把保费和业务员绩效挂钩的考核机制，将车险的赔付率、费用率和保费一起和业务员的绩效挂钩，使业务员增强工作责任心，重视承保质量，加强对保户的售后服务。第二，加强成本核算。对于单笔业务，则应以此考虑业务的去留；对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保；要努力降低中间费用，减少成本支出；要发挥保险同业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围之内；要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务要严格控制应收保费的产生。第三，完善各项规章制度。加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，从而做到有章可循，合规经营。
2.抓好承保管理工作。
（1）严格执行统一核保制度。一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。要求做到每单必核，防止病从口入；二是确保原始数据的录入真实可靠，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定良好基础；三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度；四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、出险记录等承保信息；五是切实控制经营风险，不得承保其他经营单位调整的高风险标的、高赔付标的以及有争议标的，严禁未经审批越权承保超权限标的。
（2）完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定。对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，加之这些车辆的配件和维修价格较高，车损险的风险较大，因此对这类车辆来说，控制高保额、高龄车辆的承保便显得尤为重要；对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对于单保三者险车辆，考虑到赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，同时应以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。
3.加强理赔管理工作。
（1）加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质。保险公司要经常组织理赔人员加强业务、政治学习，提高他们的业务水平和技能，提高他们的思想觉悟，锻炼他们在金钱方面不动摇，在客户面前不吃、拿、卡、要的工作作风，加强对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的工作积极性和责任心。同时，要加强法律法规的培训，增强理赔人员的法律意识。要总结反诈骗案件正反两方面的经验教训,有针对性地开展业务技能和防骗知识培训,提高保险人员识别诈骗行为的能力,使不法分子不敢骗、不能骗、骗不成。建立专门的、高水平的理赔队伍，条件具备的，还可以借助专业人公司和求助专家理赔小组。
（2）提高“第一现场查勘率”。当保险公司接到客户的报案电话后，首先对肇事时间、地点、车号及大概事故经过、有无人员伤亡等信息尽可能的记载清楚，以便查勘人员赶赴现场，获取第一手资料，并认真细致地进行客观分析，以防保户偷梁换柱、伪造现场，感到有疑点的及时做好取证工作。对那些单方肇事损失金额较大又无现场的案件，要深入现场向周边的观众了解事故情况，确实做到心中有数。“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。
（3）明确职责，落实责任制。一是明确理赔权限，规定理赔人员和部门负责人定损权限，损失金额较大的事故必须由分管经理参加定损；二是坚持双人查勘制度，做到坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损失，严禁理赔人员将事故车辆强行送修，要向保户推荐多家修理厂供其选择，积极推行招标修理；三是建立健全大件更换向分管领导报批制度和换件验收制度，对更换配件累计在5000元以上或单件价格在500元以上的事故车辆修复出厂时，定损人员要及时进行验收，防止保户或修理厂以修代换、骗取赔款的现象发生；四是实行损余物资回收制度，统一制定残值回收标准，对于有争议的损余物资应该统一回收；五是建立理赔质量差错追究制度，对理赔定损中责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，要追究有关责任人责任，并承担相应的经济损失。
（4）建立核赔制度，实行理赔监督。保险公司各级理赔人员必须严格依照规定的程序和权限进行理赔，每一起理赔案件都必须通过主管领导或上级公司的审批或批准，必要时还要经过专家论证。同时，要实行责任追究制度，一旦发现问题，不仅要追究当事人责任，还要追究有关领导的责任，切实做到有法必依、有章必循。
4.建立新的车险业务发展战略。
（1）由“直赔”向“修复”转变。从方便被保险人索赔的角度看，“直赔”的方便、快捷值得肯定，但变换一种方式，可能就使其法律行为合法化，并能平衡市场各方利益主体。实际上，车险“直赔”的方式就是“修复”，如果在车辆保险条款中增加部分损失“修复”赔偿方式的约定（国外车险条款基本都有此约定），法律关系就变得简单多了。当被保险车辆发生事故后，被保险人向保险公司报案，保险公司确定属保险事故责任后，即可与客户约定时间将修复好的事故车辆交付客户，客户在车辆受损时和修复后的交接单上签字，保险公司保险赔偿义务即履行完毕，不需要领取现金赔款，当然也就不需要“授权”领取赔款了。而实际上这个操作过程，仍然是由现有市场主体4S店、保险公司、被保险人完成，并且三方可以形成相互制约的关系，实现利益共赢，而非一方主导市场的格局。
论文摘要:个案管理是一种促进患者康复降低医疗成本的管理模式,是一个多方协作的系统工程。通过分析在健康保险理赔过程中运用个案管理的意义和实施过程, 总结 了实现个案管理的必须条件,为保险公司降低保险赔付成本,控制经营风险提出了新的解决方案。
一、健康保险理赔中实施个案管理的必要性
健康保险赔付的复杂性、多样性决定了理赔人员必须根据特定的保险对象和索赔事件来开展赔付工作。例如伤病收入保险是对被保险人发生伤病后不能正常工作而给予的收入补偿,当保险人康复或返回到工作岗位时将停止给付。这类健康保险的赔付与疾病持续的长短以及投保人重新投入工作的意愿密切相关。而这又在相当程度上取决于被保险人自身的主观因素,这其中既有与保险动机无关的主观状态,如被保险人的情绪,心理状态等都会影响 治疗 的效果和身体机能的恢复,又有与保险动机相关的心态,如投保人为了取得保险赔付情愿一直处于疾病状态,将保险赔偿金作为收入损失的一种长期补偿,使其实际收入与正常工作时相差无几。
因此,在种种心态的趋势下,投保人隐瞒病情康复进展,或者不积极参加治疗的现象并不鲜见。此外还有相当多的外界因素也增加了保险公司赔付的风险,如使投保人重返工作岗位的职业培训效率低下,或者投保人不及时向保险公司披露他们已经重返工作岗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索赔者全面资料的管理信息系统,本着给付应该的赔偿,帮助患者恢复工作能力的理赔原则,针对具体索赔事件进行个案管理,将是健康保险理赔管理的一个有效手段。
二、健康保险理赔管理中个案管理的实施过程
保险理赔管理自疾病或索赔发生时即开始介入,直到被保险人康复或重返工作岗位为止。个案管理是对传统理赔服务的拓展,涵盖了比较广泛的内容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆选择的发生,并预防导致长期索赔发生的潜在因素的出现;帮助索赔者制定出重返工作岗位的计划;需要对索赔者提供何种服务,以及如何提供这些服务等内容。保险公司本着赔付所有真实的索赔的原则,一旦完成对所有必要的资料的评估,就会按时支付保险金,同时也会采取合理的措施去防止不诚实的或欺诈性的索赔。根据健康保险的特点,个案管理分为以下几个阶段:
(一)调查及评估
这是实施个案管理的资料收集阶段,在此阶段理赔人员要查验与索赔同时提供的资料,并将其与申请者的核保书进行对比。同时还要与保险公司的医疗顾问小组或医生进行初步讨论,对疾病对健康造成的影响、特定的职业责任和康复所需的大约时间等与理赔相关的主要问题有个清晰的了解。在调查过程中要收集的资料包括:客户的疾病情况、药物治疗详情、疾病病史、专科医生医疗报告及检查结果、职业、具体工作性质、工作环境、 经济 状况、家庭关系、生活安排、 法律 问题和将来的工作计划,等等。理赔专业人员在获取了上述详细资料后,就可以根据索赔者的实际情况来进行风险评估,评估报告中包括所有收集到的信息资料、索赔概况、可能的索赔原因以及预期的赔付风险等内容。
理赔人员在获得与索赔者相关的背景资料时,要注意加强双向沟通。一方面理赔人员要获取客户的信息,对客户的要求形成一个比较完整的认识;另一方面理赔人员也应当阐明保险公司责任,使客户明确理赔程序,增进与客户的协作,起到客户与公司沟通的桥梁作用。此外,在调查的过程中也要注重时效,应该在客户提交索赔申请后能尽早与客户接触,尽快建立起一个同客户相互协作的关系,以帮助客户早日重返工作岗位。
(二)制定个案行动计划
由于个案管理过程中涉及到多方面的协作,涉及到医疗康复机构、索赔者个人、索赔者的雇主、职业介绍机构、人才市场等各相关方面。因此要试图建立有效的协同合作关系,使相关方都参与到个案管理中,则需要一个充分具体的个案行动计划。这个计划是在与医疗机构、客户和其他相关方的商议下共同制定的,其中可以包括 治疗 计划、自我锻炼康复计划、定期复查计划、职业培训计划(当投保人不再适合原来的工种时尤为重要)等。在个案计划执行的同时,还要有紧密的时间管理,记录索赔者的复查资料,跟踪计划的实施情况。定期将计划执行情况与预期效果进行对比,考察个案管理是否起到了实效,并根据客户的病情和风险水平对个案计划进行不断的修订。同时也不能忽视索赔者自身的主观能动作用,要让客户承担起对计划完成的责任,积极配合,尽快地返回到工作岗位。
(三)寻求资源与协作
从上面的过程可以看出在个案管理下,理赔人员的角色是多重的,他对索赔人员的服务不仅仅局限在确定保险赔付上,还有许多与降低赔付水平有关的关联服务。在提供诸如治疗建议、康复计划、职业指导的服务时,往往还需要借助专业机构的协助。例如同医疗机构建立协作关系,向医生提供关于公司理赔管理方式方法的资料;又比如与专业的心理咨询机构合作从心理上对索赔者进行疾病康复的引导。
此外,理赔部门还要加强对保险公司其他部门员工如人员、客户电话服务中心,核保人员进行理赔管理模式的介绍,使他们详细了解公司的理赔管理理念。将个案管理的思想深入到保险的销售阶段,使其作为营销人员的工具,同时也让客户从一开始就体会到公司人性化的服务。
三、实现个案管理的条件
要营造新的理赔管理模式,在保险公司的理赔管理中推行个案管理,还需公司管理层和员工的共同努力,从多渠道努力创造条件来实现这一目标。首先,保险公司要从公司制度上对理赔规程进行新的概括,对个案管理的积极效应进行肯定。并通过收集个案管理的具体资料,逐步建立个案管理的管理信息系统,为保险公司全面系统地进行风险管理准备第一手的资料。
其次,要加强对理赔人员的培训。提高理赔员的交流技巧和面谈技能,比如如何采用积极聆听、沉思倾听等技术来建立和谐的气氛,以及进行解决冲突、处理悲痛和伤亡、对峙和谈判情景的角色扮演。通过经常性地组织理赔人员的相互讨论,来交流个案管理的心得。
关键词：财险公司 理赔 风险管控
中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）03（c）-0167-01
财险公司如果要实现对业务流程全面监管以达到降低风险发生的目的，就必须对待理赔流程中的细节性问题展开分析，具体的说，就是要对理赔业务中所涉及到的定损复核、医药费用的审核、疑难案件等的具体调查、理赔之后的后续调查、对定损人员行为的管理等诸多环节，建立全面的监督网络，尤其对于车险的具体查验和损失程度核定、医疗事故审验等环节，要对其工作流程中的风险具体分析，科学测算，尽量减少理赔流程中的非必要支出。
1 财险公司理赔环节的风险
1.1 公司内部的业务发展方向与理赔、管理存在冲突
伴随着各个财险公司的发展，内部整体的提高，保费业务的宣传也是得到良好的业绩。农业方面的保险、人身意外险、车辆方面的保险在业务中的比列逐步在增大，目前已经占据整个公司业务中相当大的比例。由于人们对保险的重视度在增加，这些保险也是公司未来发展中不可或缺的支柱，这些业务中，理赔案不断增加、涉及金额比较大，但是理赔的地区却比较分散，同时客户对业务要求也在增高。但是由于发展时间的原因，许多财险公司内部的工作能力、管理等方面还存在缺陷，跟不上业务扩展的速度；同时工作人员能力欠佳，而且存在层次不齐情况，造成理赔中的金额出现错误；公司为此进行的控制措施在实际的操作中也造成了公司整体发展的不和谐。
1.2 费率的减少，承保的责任加大导致理赔工作的难度加大
由于财险公司的增加等因素导致费率的减低，但是公司的责任却在增大。财产公司应理赔的金额、承担的责任与客户支付的保费已经不成比列，因此很多公司都在解决理赔整个过程的成本与效益之间的关系，但是控制这种现象的难度很大。在民生的人身保险中，由于保障制度的逐步完善，人身受到伤害时需要赔付的金额更是增多，上升趋势过快。若不能及时应对赔付的变化和发展，就会造成公司的成本增加。
1.3 理赔的过程中管理水平出现问题，增大风险几率
当前发展环境下，财险公司内部的业务成绩与管理水平存在冲突。在管理体系中，由于理赔的过程过于繁琐，问题过多，各个部门对责任不能进行有效的划分，部门的权利不能发挥，部分之间合作能力较差，整个内部缺少统一的规划；在监察、审批部门中，对理赔的各个环节没有严格勘查、要求，对赔付的金额没有标准的规范，对整个理赔的控制能力不足；在车辆的赔付过程中，对修理厂的整个流程缺乏监督，对修理所需配件等的价格没有进行充分考核。这些问题的存在，都增加了管理中的风险，造成公司成本的增加。
2 理赔环节的风险管控
2.1 控制支付赔款的风险
保险公司是专门针对风险来经营的企业，公司能否长期健康稳定的生存下去，需要敏感的感应理赔风险的变化，所以，需要整体预测并分析理赔的未来发展的前景，然后拟定针对性强的预防方案。处理理赔风险的做法不可引用统一的准则，因为产生理赔风险的因素带有很强的繁杂性，此外这也与传统的时政和制度等因素有关。故而，要坚持“长期有利、短期有效”这一原则，去起草对应的切实可行的方案，从而划清工作的权利与义务，增加管控理赔风险的强度。以下是详细的监管举措。
2.2 成立赔付监管系统、营建内控合规的文化
内控合规乃财险公司实施赔付工作的基础与保障。所以唯有成立赔付监管体系和建立内控合规文化方可保证财险公司能够正常运作赔付工作。（1）对赔付合规文化的强力宣传，对“内控合规创造价值”这一理念进行积极宣传，在赔付工作的每一细节中都要切实做到内控合规，组建赔付的内控合规文化；成立审批赔案职责制，对违规反纪的行为，要做到追究问责。（2）IT系统是控制关键风险点。可试着将IT技术引用赔付的核心系统里，稳健的制定控制违规赔付的标准，对违规赔付行为实行刚性的IT管控手段；借助网上查询赔案、远程定损、银行卡赔付等赔付手段强化对查勘、定损等重点环节理赔违规行为的及时发现作用。（3）开展针对性的理赔合规检查和管理。加强对核查发现违规案例的警示教育，进一步提高理赔队伍的守纪和责任意识，进一步加强以理赔纪律与合规经营为重点的赔案核查工作；针对各类不同的理赔违规行为，通过组织定期的核查工作，加大对违规行为的分类核查力度和打击力度；严格管理公估机构。针对审计发现的公估违规违法问题，要进一步严格规范，如规范合作公估机构的准入管理、规范公估机构的聘请流程、规范公估费用列支管理等。
2.3 加强对理赔关键环节的管理
（1）是细化车险的核定程序，优化查验工作效率，对于定损行为实施分离，制定严格的定损核定和理赔标准，强化审核工作，实现核损在理赔款项中的所占比值。（2）是对于报价行为强化管理，尽量减少报价中的水分，提升报价对于理赔行为的指导性作用。（3）是对于一经查实的虚假骗赔案件要进行严厉打击，并积极与公安部门联合，提升全体员工的警惕性和防范意识。（4）是对于医疗事故的理赔工作要进行后期跟踪回访，尤其要实现医疗机构对于医疗费用的审核，避免不符合规定的费用支出。（5）是对于具体开展车辆维修的厂家，要加大费用支出的行为管理，要通过专业人员对公司的汽车修理流程实施定期检阅，对于那些故意增多维修费用、欺骗财险公司以获取不正当利益的修理厂，要立即终止合作，实现对汽车4S店和修理长理赔车辆的费用控制。
2.4 加强对理赔环节利益漏出的管理，减少不合理赔付
（1）应当大力提升理赔人员的专业技能，强化团队的整体素质提升，要加大与客户的沟通力度，在严格执行公司制度的同时要能够对客户的损失进行合理弥补，积极争取客户对公司的继续支持。（2）是对于数额较大的理赔案件，或是存在疑点的理赔案件，进行具体查验和赔款确认时，要积极申请上级部门的指导，同时根据实际状况邀请其他的评估机构适时加入；确保理赔行为的标准可靠、行为规范、责任定位准确，以此来进一步提升员工的专业能力，实现对于理赔成本的合理控制。（3）要定期进行工作总结，对过往的各类理赔案件进行自查，各部门之间互查，积极查找工作流程中有可能进一步控制的环节。（4）积极与其他部门与公安局、交管部门等进行联合，实现对信息的交流和共享，实现理赔标准的合理化、精细化。
3 结论
通过研究本文认为财险公司在理赔环节存在公司内部的业务发展方向与理赔、管理存在冲突、费率的减少，承保的责任加大导致理赔工作的难度加大、理赔的过程中管理水平出现问题，增大风险几率等风险。并根据这些风险提出了相应的解决对策：成立赔付监管系统、营建内控合规的文化、加强对理赔关键环节的管理、加强对理赔环节利益漏出的管理，减少不合理赔付。
参考文献
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保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查(包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延；所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。
一、我国保险理赔低效率的表现
(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。
(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。
(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。
(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。
二、社会环境影响理赔效率
(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。
(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%。
(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。
保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。
(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。
三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率
(一)与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。
(二)同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。
(三)以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。
(四)加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。
[参考文献]
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一、内控机制能有效防范和化解保险经营风险
内控机制之所以能够有效地防范经营风险，在于它设计时遵循一条基本原则，即一项业务从发生到完成的全过程，不能由某个职工或部门单独处理。这一原则贯穿了内部控制机制的各个方面。
（一）合规、合法性控制。由于企业每一项活动必须符合国家财经政策、法律和财经制度，因而内部控制机制设计时有合规、合法性控制内容。比如，一切会计凭证必须由会计部门认真审核把关，不属于开支范围的不允许列入企业成本。
（二）公司授、用权控制。授权和用权控制就是要明确“权责”关系。在授权和用权范围内，授权者或用权者有权处理有关事务；反之，未经批准和授权就不得处理有关业务。这样，各项业务在其发生之际得以控制，使各级业务人员都能各司其职。同时，按照“权责对等”原则制定岗位责任制，明确各岗位应履行的任务及其应负的责任。如一项业务从发生到结束的整个过程中，谁核准、谁经办、谁复核、谁查收、谁审批等，都应在制度中予以明确。
（三）不相容职务控制。所谓不相容职务，指业务集中于一人办理时，为避免发生差错或舞弊的可能性而增加的两项或几项职务。内控机制对不相容职务进行分离，以便相互核对、相互牵制。这种分离主要体现在：业务处理的分工，即将一项业务的全过程划分为若干环节，分属不同的岗位或人员分管；各职能部门相对独立分工，即各职能部门之间是平级关系，而非上下级从属关系；各职能部门之间工作有明确的分工，不存在责任共担、成绩均沾的情况。
（四）业务程序标准化控制。现代企业一般将每一项业务活动按授权、主办、核准、执行、记录和复核六个步骤划分，提高工作效率。这种按客观要求建立的标准化业务处理程序，不仅有利于实际业务按照预定轨道进行，而且对实际业务起到事先、事中、事后的控制。
（五）复查核对控制。对业已完成的业务记录进行复核，以免发生差错或舞弊。这种复查核对一般通过记录与实物相核对、记录之间相互核对的办法来严格复核，以确保业务信息的正确性、可靠性。
（六）人员素质控制。内部控制机制是否有效，关键取决于实施人员的素质。必须配备与承担职务相适应的高素质人员，这样，不仅可以使某项职务的承担人员发生的差错或舞弊能在短时间内被发现和纠正，而且可以提高工作人员的责任心和敬业精神，提高工作效率，从而增强内部控制机制的制约功能。
二、影响车辆保险经营风险的因素分析
（一）车辆保险经营风险的外部因素
1.事故风险。交通安全形势严峻，交通事故频发，事故率上升、重特大交通事故增多、大要案增加是造成机动车辆赔付率上升的主要原因。例如湖北省2002年1月至10月，保险车辆案件同比增加了3万余件。其原因一是近二年汽车大量增加，特别是私家车骤增，大量未经过严格培训的司机驾车上路，成为“马路杀手”；二是公车民营、个人从事营运已逐步成为运输市场的主体，由于经济利益的驱动，车主漠视交通安全，驾驶员、车辆长期处于疲劳状态、车辆超载、超速比较普遍；三是道路状况改善以后，车辆行驶平均速度提高，特、重大交通事故增多。
2.市场主体非理性竞争行为。目前市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。同时在集团业务投标或统保中，各公司为了中标，纷纷采取低价竞标策略，竞标成功以后又放宽赔付尺度，致使一些优质客户的承保效益进一步降低。
3.中介机构、人的违规操作。中介机构、人炒作保险公司，向保险公司索取高手续费，使保险公司经营成本不断加大。
4.交通事故经济赔偿标准不断提高、医疗费用、车辆修理费用上涨，以及车辆保险骗赔、诈赔现象增多。
（二）车辆保险经营风险的内部因素
1.内部考核机制不科学。在内部考核机制上，没有将控制机动车辆保险赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员等基层层业单位，没有保证利益与责任的一致。保险业务员、基层公司出于保费任务的压力，在承保车险业务时，不考虑业务质量，导致承保了大量“垃圾业务”。
2.理赔权限管理不严。部分公司将车险理赔权下放至业务员、人、修理厂、汽车经销商、大客户手中，造成人人可以定损的局面，致使理赔质量下降、水份增多，公司信誉度降低；少数公司对下属公司权限范围内赔案未进行监督检查，大案化小、小案赔付过宽。
3.理赔基础管理薄弱。第一现场查勘率不高，导致骗赔、诈赔时有发生；定损标准化程度低，多赔、错赔、误赔，影响了赔款的准确性；极少数定损员利用职权，公然在修理厂索取回扣，扩大损失，在社会上影响恶劣；服务质量没有得到根本的改善，公司信誉度、客户满意度降低。个别公司管理人员对赔案的监控不力，对理赔人员管理不严；未决赔款长期处于失控状态，严重影响车险业务经营的真实性。
4.车辆消费贷款保证保险操作欠规范。车辆消费贷款保证保险潜在风险不可低估，特别是货车的贷款逾期额度较大。单证管理不严、承保异地业务、资信调查流于形式、发生欠款催收不力等现象在少数公司比较严重。
5.定损系统应用率低。部分定损人员电脑使用不熟练、定损系统操作不合格；绝大部分赔案未使用定损系统制作；定损系统应用率不高，定损员、报价员对配件价格、工时费标准控制不严，标准化程度不高，定损中的随意性、主观性、小损大修等现象依然存在。
6.查勘费管理混乱。在目前费用偏紧的情况下，一些分支公司违规将一些非车险查勘费用列入车险赔款。
7.核保制度虚化。核保专业技术程度低，承保质量控制职能未能充分发挥作用，大量“垃圾业务”影响了车险健康经营。
8.附加险、摩托车保险等效益险种增长较慢，险种结构没有得到优化。
三、健全车辆保险内控机制的原则
（一）车辆保险内控机制的完善和创新必须适应保险市场开放和竞争的需要。目前我国车辆保险业务必须进行适应市场经济和WTO要求的改革，必然会引发车辆保险内控机制的发展与创新。我国保险业只有更新观念，与时俱进，改革保险业经济增长模式，建立高效、创新、效益型的内部组织，加快内部管理机制适应市场经济要求调整的速度，促进资源的有效配置与合理利用，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。
（二）完善车辆保险内控机制必须适应商业保险公司改革的需要。保险公司作为一个企业，其经营的最终目标都体现在经营效益上。追求利润最大化的驱动力，必然要求保险公司建立与之相适应的内部控制机制，同时要求随市场的变化而及时调整。这就要求各保险公司要构建风险识别、风险预防和风险管理的网络体系，确立商业保险的核算体系，以及以效益为中心的考评体系。完善的车辆保险内控机制，是财产保险公司实现其经营目标的重要保证。
（三）完善的车辆保险内控机制应适应商业保险公司规范化运作的需要。现代保险业的竞争焦点是人才和服务，保险公司在向商业化经营转变过程中，应健全内控机制，创新特色服务，加强行业自律，消除阻碍我国保险业发展的恶性竞争行为，确保保险业的健康发展，实现竞争中的“双赢”局面。因此，完善机动车辆保险内控机制，是保险公司车险业务规范化操作的前提条件和重要保证。
四、健全车辆保险内控机制，降低车辆保险经营风险的措施
（一）从企业管理的宏观层面来看，降低车辆保险经营风险的措施主要有以下几个方面：
1.建立以利润指标为主的经营目标考核机制，创造有利于控制经营风险的内部环境，同时要将控制赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员，并与个人的薪酬挂钩，保证利益与责任的一致。
2.严格车险授权。各级公司根据其下级公司车险经营管理水平、内控制度执行情况对其承保、理赔权限进行动态管理，随时调整。绝不允许对公司以外的任何单位和个人授予承保权和理赔权。
3.控制好几个主要经营指标。首先，要建立车辆保险经营风险预警系统，建立对车辆保险经营进行风险警示的指标体系。对短期风险进行预测，对短期偿债能力、营运资金实有量、资金周转占用、资本金变现能力等方面的情况及时进行了解，对各类承保标的进行风险评估和进行资产负债风险评估，从而对风险的程度和警戒点作出快捷的反映，以便引起各级管理者的重视，调整管理策略，稳定经营。此外，它还对远期风险进行预测，通过业务和财务经营状况，结合内外客观实际因素，分析和发现潜在风险，以及定期进行资产负债情况评估，公布各企业的资信等级。其次，要建立未决赔款估损报告制度。所有的车险赔案，从报案、立案、结案必须集中在分公司，建立完整的理赔数据库。最后要加强对应收保费的管理。把加强应收保费的管理作为降低赔付率、降低风险、完成任务的措施来抓。
[关键词]机动车辆保险；赔付率；经营管理；经营策略
一、机动车辆险的经营现状
机动车辆保险是财产保险的一大支柱险种，近几年，我国车险保费收入稳步增长，且增长比例稳中有升。2000年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在60%以上(见表1)，各产险公司的车险业务量占产险业务的大部分，车险的经营状况直接影响到整个公司的发展，各家公司在积极调整险种结构的同时，仍把车险放在重点。但是自2000年以来，车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表2)。赔付率增长过快最直接的结果导致保险公司的赔付压力过大，支出超过预算，公司的盈利水平明显下降，车险“高保费、高赔付、低效益”的经营现状，对整体业务的健康、可持续发展产生消极影响。随着我国机动车社会保有量的迅速增长，机动车辆保险的规模不断发展壮大。如何在机动车辆保险业务中，坚持速度与效益并重，加强经营管理，降低车险赔付率，既保持良好的发展速度，又不断地提高自身的经济效益，对于产险公司有着重要意义。
二、车险赔付率高的原因分析
(一)道路交通事故率不断上升
统计资料表明，全世界每年因道路交通事故死亡约50万人，我国每年道路交通事故死亡人数约10万人，占全世界死亡人数的20%，而我国的机动车只占全世界的9%，汽车保有量占全世界的1.1%，公路通车里程仅占世界公路总里程的5.6%。以上数据说明：第一，目前我国道路交通事故死亡人数居世界第一位；我国万辆汽车事故死亡率是17.8，居世界前列，相当于法国、美国、日本等国的14到22倍。第二，我国道路交通事故的车辆事故率还处于较高水平，约为发达国家的十几倍。
造成我国道路交通事故的主要原因仍是人的因素，包括机动车驾驶员、非机动车驾驶员、行人及乘车人等，造成死亡的比例约为90%；在人的因素中由于机动车驾驶员的原因而造成的死亡人数占总死亡人数的70%以上，说明综合素质低、操作技能水平差是驾驶员肇事的主要原因。行人和骑车人道路交通安全意识极为淡薄，不懂法、不知法、忽视交通安全，也是酿成悲剧的一个重要因素。因道路原因造成的死亡占很低的比例，仅为0.1%—0.2%；车辆的原因约为6%，制动问题是车辆事故的主要原因，在机动车引发的死亡事故中2／3是由于制动系统发生故障的原因。
(二)承保条件宽松，承保质量偏低
长期以来，经营车辆保险的公司，为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，无形之中给部分保户留下了诸多“可乘之漏洞”，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，主要表现有以下几种：
1.不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保。如：国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，承保公司对之往往采取默认的态度予以承保。
2.业务人员的草率行为，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视多，落实少，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞，通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故为最；按险别以加保车损险或提高车损险保额，增加盗抢险、火灾爆炸自燃险，增加玻璃单独破碎险为多。
3.对存有道德风险的车辆视而不见。部分保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思，以达到骗赔的目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，麻木不仁，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。
4.部分车辆的“套费”现象严重。部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，造成保险公司的不必要的损失。
(三)车险理赔环境不理想，违章驾车行为屡禁不止
1.责任认定显失公平。对涉及第三者损失的双方交通事故，交警对双方责任界定时，有时会将“车辆保险”因素考虑进去，参加保险的车辆一方所划定的责任比例往往很高，若双方车辆均参加保险，那么投保险种齐全的一方将“享受”高比例的责任“待遇”，这种不是按照道路交通事故发生的真实情况来界定的责任比例，在保险理赔实务操作中屡见不鲜，保险公司对此也只能有苦难言。
2.对待保险欺诈行为打击不力。尽管法律明确规定了保险欺诈的严重后果，但在实际操作中对形形的保险诈骗行为往往没有付诸实施，对查出的欺诈案件大多以归还所骗取的保险金了事，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以惩罚，无形中助长了保险诈骗案件的屡屡出现，严重威胁着保险公司赖以生存的环境。
(四)现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞
1.现场查勘过程的粗放式管理。诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦，同时也给保险公司带来不应有的损失。
2.定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制。定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如：定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了自己的职业道德，损害了保险公司的利益。
3.查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重。查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，他们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立、各自为政的孤立存在。实践之中出现的诸多问题，大都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。
三、降低车险赔付率的对策
(一)转变观念，建立新的车险业务发展战略
首先，要转变业务主攻方向。业务发展的重点应在巩固汽车险承保面的基础上，积极主攻薄弱环节，向分散性、个人交费业务，如摩托车、拖拉机保险发展。其次，要不断在老品种中创造出新内容。过去，主要精力是抓车辆的主险业务，即车损险和第三者责任险，附加险种比例较小。随着市场主体的增加及业务的不断开拓，业务分流是必然的，在这种情况下，不断开发附加险种是培植新的业务增长点的重要途径。第三，要强化服务意识，适应市场，在竞争中求发展。在保险市场多元化竞争格局下，保险企业的竞争从某种意义上说就是服务质量的竞争，谁能为客户提供及时、完善的服务，谁就占有了市场竞争的主动权。当前，车险理赔已成为社会关注的热点，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容，因此，应当把理赔作为保险优质服务的出发点和归宿，作为保户满意与否的根本标准，尽量简化手续，提高理赔速度，如推行简易赔案处理办法和现场决赔办法等，通过实行优质快捷的服务，赢得保户的信赖，提高市场占有率。
(二)加强车险经营管理
1.树立效益观念。一是要牢固树立效益观念。加强对全体员工效益观念的教育，切实扭转重业务发展，轻经营效益，以赔促保等不正确认识，把提高公司效益作为员工的自觉行为。二是建立效益为先的考核机制。作为骨干险种车险的经营必须彻底改变过去那种旧体制下只重规模不讲效益的粗放型经营的局面，要努力提高车险的盈利能力，实现规模险种上效益。三是在坚持万元工资含量的基础上，对效益好的险种或附加险业务，适当提高保费工资含量，对赔付率高的出租车、营业用货车等高赔付率的车型，则应适当降低保费工资含量，鼓励展业人员积极发展高效益险种。
2.加强成本核算。汽车险业务，如赔付率达到60%，支付10%的手续费，考虑分保、费用、税收、提转差等因素，就是盈亏临界点，对单笔业务，应以此考虑业务的去留，对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保。要努力降低中间费用，减少成本支出。要发挥保险行业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围以内。要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务，要严格控制应收保费的产生。
3.完善各项规章制度。加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，要制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，做到有章可循，合规经营。
(三)抓好承保管理工作
1.严格执行统一核保制度。一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。做到每单必核，防止病从口入。二是确保原始数据录入真实可靠，强化管理，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度。例如对车险经营中营业性、非营业性承保比例；单保三者险的承保比例，营业性车辆、私家车不计免赔险的承保比例；私家车划痕险的承保比例，详细、准确的风险数据，是车险稳定经营的基础。四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费和支付无赔款优待，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、使用性质、出险记录等承保信息。五是切实控制经营风险。不得承保其他经营单位调整的高风险标的、多次出险标的、高赔付标的、有争议标的。严禁未经审批越权承保超权限标的。
2.完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定。不同性质的车辆，有着不同的风险特征，营业性车辆车主由于经济利益的驱动，使用频率较高，“三超”现象严重，长途行驶较多，因此撞伤他人他物的概率较高，三者险的赔付较高，因此对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，这些车辆的配件、维修价格较高，车损险的风险较大，因此对非营业性车辆，控制高保额、高龄车辆的承保尤为重要；对私家车和新车，由于驾驶员新手较多，驾驶技术生疏，出险率较高，小碰撞事故较多，再加上新车都有一段磨合期，因此对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对单保三者险车辆考虑到案均赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析、细分车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，并以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。
(四)加强理赔管理工作
1.加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质。一是通过不同途径逐步充实查勘力量，适应业务查勘的需要。二是采取请进来、走出去和组织自学、经验交流和案例分析等方法，提高理赔人员的业务素质。三是继续加大对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的责任心和工作积极性。四是对重、特大和专业性较强的案件，可聘请相关机构专业人员协助定损，提高定损质量。五是对疑难赔案讨论，做到准确、合理、及时地赔付。
2.提高“第一现场查勘率”。一是对单方事故采用简易程序处理的案件，“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作。二是在外地出险，车损超过3万元的案件，要派业务精、责任心强的理赔人员前往出险地查勘，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。
3.案件调查要做到提前介入。加大对误工费、伤残评定及被抚养人生活费的调查，聘用医务人员对医疗费用进行事前或事后的审核，努力减少理赔中的水分。
4.明确职责，落实责任制。一是明确理赔权限。规定理赔人员、部门负责人定损权限，损失金额较大的事故由分管经理参加定损。二是坚持双人查勘制度，坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损。严禁理赔人员将事故车辆强行送修，要向保户推荐多家修理厂供保户选择，有条件的应积极推行招标修理。三是建立大件更换向分管领导报批制度和换件验收制度。对更换配件累计在5000元以上或单件价格在500元以上的事故车辆，修复出厂时，定损人员要进行验收，防止保户或修理厂以修代换、骗取赔款的现象。四是实行损余物资回收制度。统一制定残值回收标准，有争议的损余物资统一回收。五是建立理赔质量差错追究制度。对理赔定损中责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，要追究有关责任人责任，使其承担相应的经济损失。
[参考文献]
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