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1.1一般资料2013年5月~2014年5月在本院分娩的孕妇8729例,其中妊娠合并妇产科良性肿瘤剖宫产患者55例,占0.63%；本组55例患者年龄最小20岁,最大42岁,平均年龄28.1岁；妊娠合并子宫肌瘤31例,占0.36%,妊娠合并卵巢囊肿20例,占0.23%；子宫肌瘤并卵巢肿瘤4例,占0.05%。
1.2诊断时间本次55例研究对象中急诊手术6例,择期手术49例。55例患者中11例患者行盆腔检查,其中3例患者于孕前进行诊断,6例患者诊断时间≤12孕周,2例患者诊断时间为12~28孕周；38例患者进行B超检查,其中4例患者诊断时间为孕前,16例患者诊断时间≤12孕周,15例患者诊断时间为12~28孕周,3例患者诊断时间≥28孕周；6例患者行剖宫产发现诊断,其诊断时间均为28孕周及其以后。
1.3方法
1.3.1妊娠合并子宫肌瘤在给予妊娠合并子宫肌瘤患者手术处理时应以患者子宫肌瘤的实际情况为依据决定术中处理方式,比如子宫肌瘤的大小、数目、部位、性质等。本组31例合并子宫肌瘤患者的肌瘤直径1.0~11.0cm,且肌瘤部位以子宫前壁、宫底、侧壁居多,基底部的肌壁间、阔韧带及子宫下段后壁等则较为少见。31例患者中24例患者采用肌瘤剔除术进行治疗,1例采用子宫切除术进行治疗；6例未进行处理,其中2例主要是由于肌瘤位置不当,且和周围组织无明显界限；另4例则是由于有合并症、胎盘早剥等症状所致。
1.3.2妊娠合并卵巢肿瘤本组55例患者中20例患者为妊娠合并卵巢囊肿,4例患者同时合并子宫肌瘤及卵巢肿瘤,其中14例患者于剖宫产术中行卵巢肿瘤剔除术治疗,3例患者因卵巢囊肿蒂扭转使得卵巢坏死,因而行患侧附件切除术治疗,1例患者行双侧附件及子宫切除术治疗,3例患者行卵巢壁活检术治疗,并将标本送至病理室进行病理检查；3例患者行卵巢楔形切除术及成形术治疗。
2结果
本次研究所选取的55例患者术后均行促宫缩、抗炎等药物治疗及对症支持治疗,且所有患者均恢复良好,正常出院。本次研究显示妊娠合并妇科良性肿瘤的发生率为0.63%,妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.36%,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.23%,子宫肌瘤合并卵巢肿瘤发生率为0.23%。符合文献报道妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.30%~2.60%,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.08%~0.90%；该研究中患者平均年龄为28.1岁,其和文献报道的发病年龄多在21~31岁相一致。
3讨论
3.1剖宫产术中对子宫肌瘤的处理传统临床上往往认为患者接受剖宫产术治疗的同时行肌瘤切除术治疗,其发生感染、出血等现象的几率较大,严重时可使患者因大量出血而必须行子宫切除术治疗。因此,不主张在剖宫产术的同时行子宫肌瘤切除术。然而近些年来,随着临床研究的不断深入及医疗技术的不断提高,剖宫产术与子宫肌瘤切除术同时进行也逐渐得到医生的认可,两种手术方式同时进行可有效的减少子宫肌瘤对子宫缩复的影响,且可减少产后出血量,降低产褥感染现象发生,同时可有效的阻止肌瘤继续发展,因而临床上逐渐开始在剖宫产术中行子宫肌瘤切除术。然而并非所有剖宫产术中均可行肌瘤剔除术,在给予患者剖宫产术中子宫肌瘤剔除术治疗前应认真评估患者肿瘤数量、部分、大小等,并且要严格掌握适应证,并为患者制定个性化的治疗方案。通常应在双侧子宫动脉结扎的基础上行肌瘤剔除术治疗。手术过程中应加强对瘤核分离的重视,应沿包膜进行分离,并且应边分离边行结扎或缝扎血管处理,尽可能减少术中术后出血量。而对于肌瘤较大或数目较多的患者术中应常规防止腹腔引流,确保渗液及时排除,从而有效的减少继发感染现象发生。
3.2剖宫产术中对卵巢肿瘤的处理卵巢肿瘤患者多无明显自觉正常,患者往往于孕期发生并发症,部分患者则可在进行产前检查时发现。临床研究表明生理性囊肿以单侧囊肿居多,且超过90%的功能性肿瘤可伴随患者妊娠现象的不断发展而逐渐消失。但有报道显示妊娠期卵巢肿瘤发生蒂扭转及破裂的几率较大,且部分可在盆腔阻塞产生,加之其性质难以明确。因而,剖宫产术前应加强对卵巢肿瘤是否存在扭转、破裂及明确其性质的重视。据调查,妊娠合并卵巢囊肿多为良性,仅少数患者为恶性,因此,对于少数疑似恶性患者应给予其单侧附件切除术治疗,对于良性患者则应给予其肿瘤剔除术治疗,同时应将附件或肿物送检。临床研究表明,妊娠晚期患者卵巢和大网膜间质中通常可见灶状蜕膜样细胞及退行性变现象,且胞浆内空泡变形,往往会将胞核挤在一侧,因而极易被诊为印戒细胞癌。所以,在给予患者剖宫产术治疗时应加强对疑似恶性肿瘤患者腹膜及大网膜活检的重视,同时需行快速冰冻病理组织学检查。
1．1一般资料151例患者按术后眼眶肿瘤病理性质分为良、恶性组。其中男性69例，女性82例。年龄最大的84岁，平均（67．84±5．94）岁。右眼71例，左眼73例，双眼7例。病程3d～15年，平均3．96年。其中2例患者分别有明确的肝癌和乳腺癌病史。
1．2临床表现以眼球突出（两眼差值大于2mm，单眼眼球突出度超过16mm或观察过程中眼球突出度不断增长）、可触及眼眶包块、眼眶疼痛、视力下降、眼位偏斜、眼球转动障碍等为临床诊断依据。其中眼球突出134例（88．74％）、可触及眼眶包块51例（33．77％）、眼眶疼痛49例（32．45％）、视力下降35例（23．18％）、眼球不同程度转动障碍（合并不同程度复视或斜视）23例（15．23％）。
1．3影像学检查影像学检查是确诊眼眶内占位的主要诊断依据。全部患者均行眼眶CT检查，包括水平位、冠状位、矢状位断层扫描，以确定肿瘤的大小、形态、位置、与眶内重要结构的关系、有无骨质破坏等。部分需进一步明确诊断的患者行眼眶MRI检查。
2结果
2．1手术方式的选择所有病例均住院行手术摘除眼眶内肿瘤。根据术前影像学诊断定位，选择手术方式。151例老年人眼眶内肿瘤中行前路开眶者97例（64．24％），其中经上睑皮肤皱襞切口13例、下睑缘切口17例、结膜处切口9例、上睑眉弓处切口38例、眶内上缘切口20例；行外侧开眶者39例，占25．83％；行内外侧联合开眶者10例，占6．62％；行眶内容剜除术者5例，占3．31％。
2．2术后病理结果见表1、表2。7例双眼眶内肿瘤患者双侧肿瘤术后病理性质均一致。151例老年人眼眶肿瘤按病变性质分类，良性肿瘤103例，占68．21％，其中前3位依次为海绵状血管瘤、泪腺多形性腺瘤、炎性假瘤及慢性炎症；恶性肿瘤48例，占31．79％，其中前3位依次为恶性淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌、泪腺多形性腺癌。
2．3术后疗效及并发症151例老年人眼眶内肿瘤术后并发症共计20例。所有134例眼突患者中（不计行眶内容剜除术者），术后除1例眼球内陷外，其余患者眼球突出度均回归正常值范围。35例术前视力下降患者中，术后有4例视力提高，5例视力下降加重，26例无改变，无术后视力丧失者；术前视力正常患者中，术后仅1例视力下降，无视力丧失者。术前有23例患者存在眼球不同程度转动障碍，术后10例好转，8例未发生变化，5例加重；术后新出现眼球运动障碍者3例，经药物治疗后均不同程度好转。术后上睑下垂12例，多见于前路开眶术后，其中有7例经药物治疗后痊愈，2例经药物治疗后好转，3例无改善。
2．4术后随访所有患者均全部切除肿瘤，定期门诊随访3个月～36个月，失访11例，失访率7．28％。所有随访患者中恶性肿瘤进一步行全身检查排除转移，并转到肿瘤科按需行放、化疗。随访过程中老年人眼眶内肿瘤术后复发14例，其中泪腺腺样囊性癌4例，泪腺多形性腺瘤3例，炎性假瘤3例，恶性淋巴瘤2例，神经鞘瘤1例，鳞状细胞癌1例。
3讨论
本研究结果显示，老年人眼眶肿瘤患者中88．74％有眼突症状，为就医首要原因，其他临床特点还包括可触及眼眶包块、眼眶疼痛、眼位偏斜、眼球转动障碍、视力下降等。因此对于老年人发现上述临床表现者，均应排除眶内占位，确诊需行眼眶CT和／或MRI检查。全面的影像学检查对于老年人眼眶肿瘤的定位、定性诊断极具价值。眼眶CT检查包括水平位、冠状位、矢状位，可以准确显示肿瘤的三维空间位置。其中水平位可以较好的显示肿瘤大小及形态，而冠状位则能更好的显示肿瘤与肌肉、视神经和眼球的比邻关系等，因此眼眶CT可确诊眶内肿瘤的大小和形态，甚至明确性质：光滑、边界清楚者多为良性；边界不清、有骨质破坏等多提示为恶性肿瘤。MRI对软组织显影好，对骨质不显影，主要用于软组织病变、眶内血肿及脉络膜恶性黑色素瘤的鉴别诊断。手术摘除是老年人眼眶肿瘤的首选治疗方法。眼眶解剖特点为眶腔小、结构复杂、内有丰富的血管神经组织，手术视野较小，不易止血、并发症较多，因此眼眶手术对术者的手术技巧要求较高。现有文献研究内窥镜在眼眶手术中的应用，其解决了眼眶手术中存在的手术盲区问题，创伤小，对眶深部止血也有较好的效果，但还未普及临床。由于老年人的特殊性，还要考虑患者手术的耐受程度，术前应充分评估患者的全身状况。手术时机的选择应以早期手术为主，尤其怀疑恶性肿瘤的患者应尽早手术。手术原则为手术入路简捷、创伤小、术后并发症少、肿瘤切除完整，此外还应考虑到术后美观来选择隐形切口，如结膜切口、下睑缘切口、上重睑切口等。手术方式的选择须考虑肿瘤的部位、性质、大小等多种因素，因此术前影像学检查是手术方式选择的重要依据。本研究中眼眶肿瘤摘除方式主要有前路开眶97例（64．24％）、外侧开眶39例（25．83％）、内外侧联合开眶10例（6．62％）、眶内容剜除术5例（3．31％）。
前路开眶按切口位置分为：①上睑皮肤皱襞处切口适合眶内眼球上方的肿瘤，尤其额窦处的囊肿等，选择此切口应注意保护好提上睑肌，防止术后上睑下垂的发生；②上睑眉弓处切口适合泪腺区肿瘤及眼球后极部之前的肿瘤，该处手术操作空间相对较大，无重要结构，并发症少；③眶内上方切口多用于眼眶内上方及眼球后极前部的肿瘤，由于该切口相对操作空间更小，应注意避免损伤滑车神经；④下睑缘处切口适用于眶下方肿瘤，术中应注意保护好下斜肌及眶下神经，该处切口手术操作相对空间较大，切口隐蔽，术后不影响外观；⑤结膜切口可用于眼球周围及眼球后极部之前的肿瘤，术中应注意避免损伤相应眼外肌。外侧开眶适用于球后肌锥内肿瘤、眶外上方位置较深的肿瘤及眶尖处肿瘤，尤其眶尖部血管瘤大部分与骨膜骨缝粘连较重，不易完整摘除，术中应注意手术技巧，减少术后易出现的如上睑下垂、视力下降、眼外肌麻痹等严重并发症。内外侧联合开眶适用于眶尖部肿瘤，尤其是视神经内侧的肿瘤（即使外侧开眶也难以暴露），该手术方式操作复杂，手术途径远，损伤较重，易引起视力丧失等严重并发症。对于明确诊断为眶内恶性病变、严重影响患者生命的多选择眶内容剜除术，但因手术创伤大，术后严重影响美观，易给患者心理造成严重伤害，大部分患者不能接受，因此对于恶性肿瘤应在完整切除肿瘤的同时，尽量扩大手术；术后随诊，如果复发，则根据患者身体条件再次选择眶内容剜除术。本组151例老年人眼眶肿瘤术后随访过程中最终有20例出现并发症，主要为眼动障碍、视力下降、上睑下垂，占13．25％，较文献报道的37％低，与手术操作轻巧、合理选择手术方式、减轻组织损伤等有关。有关文献报道，眼眶肿瘤切除后泪腺上皮性肿瘤最易复发，与本研究结果一致，其中泪腺腺样囊性癌复发率最高（57．14％），因此对于泪腺腺样囊性癌患者一旦病理确诊应建议患者及时行眶内容剜除术。
国内近年来关于成人眼眶肿瘤的研究报告中，良性病变在71％～82％之间，恶性病变在18％～29％之间。Shield等、张志强等文献报道老年人眼眶内肿瘤的构成比例与其他年龄组差异较大，其中眼眶内恶性肿瘤的发病率有所增高，其中恶性淋巴瘤的比例最高，与本研究结果一致。本研究结果显示，151例老年人眼眶内肿瘤中恶性肿瘤的比例为31．79％，仍低于良性肿瘤的68．21％，但高于相关文献报道儿童的13．16％及普通成人的18％～29％。在48例老年人恶性眼眶肿瘤中，恶性淋巴瘤的发病率最高（17．21％），显著高于相关文献报道的普通成人中的10．3％，其次为泪腺腺样囊性癌（4．64％）、泪腺多形性腺癌（2．65％），而文献报道成人恶性眼眶肿瘤中泪腺上皮性恶性肿瘤最多，其次为恶性淋巴瘤。此外，本研究中有2例鳞状细胞癌为肝癌和乳腺癌转移至眼眶，提醒眼科医生在临床诊治过程中对于老年人眼眶肿瘤应着重考虑全身情况。
1.1材料收集
2008～2013年鞍山市第四医院胰腺手术标本最终确诊为PNEN的病例12例，应用WHO（2010）胃肠胰神经内分泌肿瘤的新标准整理全部资料。
1.2方法
所有标本均经10%的中尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，镜下观察。免疫组化Envision法所用抗体CgA、Syn、广谱CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、CD56和β-catenim均购自中杉金桥公司。
1.3结果
判定每种染色每张切片均计数10个高倍视野，每个视野计数100个肿瘤细胞，阳性细胞数占全部瘤细胞的10%以上者为阳性病例。
2结果
2.1临床资料
12例患者中男性7例，女性5例，男女之比1.4：1，发病年龄10～78岁不等，中位年龄50岁，有症状者4例有相应的激素分泌症状；无症状者8例体检发现或以腹泻、腹胀、背痛就诊。12例中6例为G1，4例为G2，2例为G3。发生部位4例发生于胰体尾，5例于胰头，2例于胰颈部，1例于胰头胰体。从分型上看8例为无功能型表现为胰腺炎症状；4例为功能型肿瘤。
2.2病理检查
2.2.1巨检
肿瘤通常呈实性，切面灰白或灰红，质中等，部分质软伴有出血。肿瘤最大径0.8～16cm不等。
2.2.2镜检
瘤细胞形态相对一致，有“器官样”结构，细胞呈腺样，管泡状，巢状排列，胞质为嗜酸性颗粒，核居中圆形或卵圆形，部分核仁清楚，可见核分裂像。
2.2.3免疫表型
10例CgA（+）（83.3%）；8例Syn（+）（66.7%），但未见CgA和Syn都为阴性患者；CD56在G1，G2中表达较好，在G3中灶（+）；广谱CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、和β-catenim等标记多为（－）。
3讨论
3.1临床特点
PNEN较少见，占胰腺肿瘤的1%～3%，发病年龄30～60岁，无性别差异，与解剖学位置和细胞功能无关，临床分为功能性和无功能性，其中无功能性占45%～60%；功能性占40%～55%。本组功能性患者多是以相应的激素综合征就诊，临床表现为顽固性低血糖、难治性胃溃疡等。无功能者大多在体检中发现，2例以胰腺炎就诊，另1例患者肿瘤侵犯邻近器官才在临床显现。
3.2诊断
大多数PNEN属低级别，镜下瘤细胞形态相对一致，有“器官样”结构，细胞呈腺样，管泡状，巢状排列，胞质为嗜酸性颗粒，核居中圆形或卵圆形，部分核仁清楚，核分裂少见。
3.3鉴别
诊断胰腺实性—假状瘤常有以下特点：（1）肿瘤未表现出激素综合征而仅有局部症状；（2）肿瘤直径常超过5cm；（3）肿瘤常含有由透明泡沫状胞质的细胞组成的细胞族；（4）肿瘤中常见到细胞内或细胞间聚集的PAS阳性透明球；（5）肿瘤中可见到宽的，透明变性间隔包绕小血管；（6）肿瘤中见到出血、坏死灶和偶见胆固醇结晶；（7）瘤细胞不表达CgA及Syn，表达vimentin和CD10；结合免疫表型及常规形态可鉴别诊断。
3.4分级、分期与预后及治疗
教材系统地概括了临床肿瘤学现状、发展趋势和存在的问题，涵盖了肿瘤病因学、病理学、诊断和治疗学方面的内容。《肿瘤学概论》特色之处在于强调了基础理论与临床实践的结合，初步介绍了基础研究成果的临床转化，从宏观上较好地把握了现代肿瘤学的发展方向。我们将继续把成熟的肿瘤学基础和临床进展的内容修订进更新的版本中，使其更具科学性、临床实用性和前沿性，力求能够在国内推广。
贯彻循证医学理念循证医学将临床研究证据与临床实
践以及患者期望合理地结合起来，是当今临床实践的基础。循证医学模式与传统的经验医学有很大不同，其精髓是遵循最佳的研究证据，把最可靠和最有学术价值的医学研究成果在临床上推广，为诊治患者做出当前医疗条件下的最佳决策。临床肿瘤学教学最重要的任务之一是贯彻循证医学理念，这是临床实践的要求，也是医学教育发展的必然趋势。循证的过程既是解决临床问题的过程，也是医学教学的过程，这种思想应贯穿在学生的职业生涯过程中。在教学时，要引导学生使用循证医学研究方法，避免偏离实际、妄加推断的“想象式”的工作习惯。例如，在肿瘤学临床实习阶段，可以从临床病例汇报开始建立循证理念，通过认真地采集病史和进行体格检查，完善患者的资料，在此基础上依靠本专业成熟的治疗指南进行分析，从错综复杂的线索中发现主要问题，做出合理的临床决策，这个过程即是以证据解决临床问题的体现。
恶性肿瘤是一种系统性疾病，临床上有多种治疗方法，如手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、介入治疗、中医中药和姑息治疗等，这就要求能合理地选择和使用最佳的手段以优化治疗结果，这个目标是建立在临床研究证据基础上的。高级别的临床试验、荟萃分析、学术界公认的专家共识和具有法定资质的机构的治疗指南等为医生提供了这类证据。在临床肿瘤学教学过程中，教师要指导学生学会如何依据研究证据来选择最佳的治疗。当然，也要结合患者的具体状况和我国肿瘤临床的实际情况。《NCCN指南》是美国国立综合癌症网络的各种恶性肿瘤临床实践的指南，每年都会根据循证医学数据进行更新，它不仅是美国肿瘤学科领域进行临床决策的标准，也成为了全球肿瘤临床实践的重要依据。该指南在中国也得到了肿瘤专科医生的认可，并被国内专家“汉化”。在教学中，教师可引导学生接触并初步领会该指南中的循证医学理念，为未来继续教育奠定基础。另外，在教学过程中，也可以让学生参与科室正在进行的临床试验，学习临床研究设计的基本方法，有利于学生加深理解循证医学理念。
扩展教学思路，突出肿瘤学特色
1提高教师自身素养，塑造学生优秀品格
提高教师自身素养是保证肿瘤学教学质量的前提条件。由于临床肿瘤学涉及到多种基础和临床学科，客观上要求教师必须具有系统性的知识结构。教师只有不断地提高自身学术水平，在不断更新肿瘤学专业知识的基础上，才能相应地提升教学能力。在教学过程中，必须避免简单地重复其它学科中教授过的肿瘤学内容，教师要将肿瘤学知识横向地融合起来，使学生认识到肿瘤学不是其他学科的配角，而是多学科有机的结合和深化，是一种专业性很强的独立学科。同时，教师对学生的言传身教也非常重要，优秀的教师必然对学生的学习态度产生积极的影响，尤其是在指导学生见习时，带教教师的业务水平、敬业精神和人格魅力会自然而然地直接影响学生。教师的这种正面示范和引导作用特别重要，有利于提升学生未来的从医境界。
在临床肿瘤学教学中，除了要传授学生专业知识外，还要重视塑造学生的职业道德。对肿瘤学专业医学生进行医德医风教育特别重要，包括引导他们如何做人、如何以医疗行为规范约束自己等，以此来提高学生的修养，使其能真正理解和同情患者，从而做到对患者进行人文关怀。在这个过程中，要有意识地培训医患沟通技巧，尤其是可以结合医疗纠纷案例，向学生示范如何进行医患沟通，比如有计划地把医患沟通中经常使用的谈话技巧传授给学生，这些交流方法包括了解性谈话、启发性谈话、鼓励性谈话、解疑性谈话、预防性谈话和慰问性谈话等。在传授这些沟通方法时，教师要注意语言严谨，尊重患者隐私，这些细节在临床肿瘤学教学中是非常重要的。
2将基础学科与临床肿瘤学有机结合临床肿瘤学依赖很
多基础性学科的支撑。病理学、分子生物学和影像学等是临床肿瘤学的基础。就病理学而言，它是肿瘤诊断的金标准，也提供了肿瘤治疗的关键依据。病理学提供了组织学方面的信息，如肿瘤大小、组织学类型、浸润程度、肿瘤分级和区域淋巴结转移等，这些信息是肿瘤分期的依据，也是判断预后的根据。在临床部分的教学中，既要强调病理学诊断的重要性，还要将病理学和临床资料有机地结合起来，汇总所有的资料后进行科学地分析，以便作出正确诊断。更重要的是，随着分子生物学的飞速发展，人们对恶性肿瘤的认识也不仅仅停留在形态学上。
癌基因和抑癌基因的发现把肿瘤病理学推进到分子水平。一方面，将形态学、免疫学和基因诊断有机地结合成为肿瘤诊断的新趋势;另一方面，分子靶向药物能特异地杀伤肿瘤细胞，但分子靶向药物的使用在很多情况下依赖于分子病理学测定技术的支持，这就要求我们必须将肿瘤学教学提高到分子层面，才能更好地适应当代临床肿瘤学的发展。人体解剖学、组织胚胎学、病理生理学、药理学等基础学科对临床肿瘤学也具有重要的支撑作用，因此在教学过程中必须要求学生了解并掌握这些基础学科知识，并与临床实践合理地结合，才能培养出适应临床肿瘤学飞速发展要求的医学生。
3将肿瘤综合治疗与“个体化”治疗相结合多学科综合治
疗是恶性肿瘤治疗的基本原则。根据恶性肿瘤的病理类型、临床分期和体力状态等因素，科学地制定治疗方案，有计划地使用多种治疗方法，才能达到最佳治疗效果，并保证患者的生活质量。目前认为，恶性肿瘤是全身性疾病，发病机制及其复杂，临床治疗难度大，只有通过多学科密切协作，在合适的时间点上使用最佳治疗手段，才能达到相对满意的疗效。这就需要向医学生阐明，综合治疗不是几种治疗手段简单的相加，而是有机地使用不同的治疗手段，合理而规范地治疗肿瘤。建立恶性肿瘤多学科治疗的理念，将为学生进入临床后拓展治疗思路打下基础。与此同时，要强调恶性肿瘤的治疗不仅要重视疾病本身的治疗，也要充分考虑患者体力状态。没有脏器功能支持的抗肿瘤治疗患者无法耐受，反而可能降低生存期。
随着人类基因组学等高通量技术的发展，恶性肿瘤药物治疗由广谱的细胞毒药物治疗向特异性强的分子靶向治疗延伸，“量体裁衣”式的“个体化”治疗已经成为肿瘤临床治疗的发展趋势。根据恶性肿瘤特点和患者体力状况制订出的有的放矢的治疗方案，能选择最佳的治疗药物，避免无效或者过度治疗，使患者得到最大的生存期获益，同时也降低了不良反应的发生。临床肿瘤学教学中，在强调肿瘤综合治疗的同时，要重视并依据患者的“个体化”情况来选择合理的治疗手段，将综合治疗和“个体化”治疗结合起来，培养学生正确的临床工作思路。
4注重临床实践医学生在成为临床医生之前，必须经历
从理论学习到临床实践的过程，即开始于医学院校课堂，循序渐进地进入见习和临床实习阶段，最后成为一名临床医生。培养一名合格的“专科型”肿瘤科医生，需要将扎实的理论知识与丰富的临床实践结合起来，以理论指导临床实践，在临床实践中又能不断地学习并提高理论水平。因此，在临床肿瘤学教学时，教师要将临床工作的经验带到课堂的理论教学之中，通过生动形象的讲解、详实深入的临床资料、多彩动感的教学课件，引导学生主动地将理论知识放到临床实践的背景中，建立理论为临床服务的观念。临床实习阶段在整个肿瘤教学中占据非常重要的地位，临床带教教师要定期进行教学查房，根据教学内容有的放矢地选择患者，进行病史询问和体格检查方面的示教工作，并通过具体病例展示如何进行实验室检查、如何进行诊断和鉴别诊断以及如何选择规范的治疗方案。在这个过程中，要培养学生诊疗活动的规范化和标准化，并进行必要的补充和纠错，为以后更好地开展临床工作理清思路、打好基础。
与此同时，在培养学生临床技能和科学思维的同时，还要提高学生们的自学能力。例如，每周开展一次典型病例讨论，鼓励学生以主角身份分析病情和参加讨论，以达到在调动学生学习兴趣的同时，培养学生的临床实战能力，促进了从理论到临床实践的转化。
5培养科学研究思路科学实验是促进临床肿瘤学不断进
步的重要方法。在临床肿瘤学教学中，指导和帮助学生设计科学实验来解决临床问题，对于培养学生未来的工作能力具有重要意义。一个代表性的实验研究，包括从选题、阅读文献、设计方案、具体实施到汇总和分析实验结果、撰写研究报告或论文等过程，对于培养学生建立正确的科研思路，学会为解决临床问题而寻求实验研究的方法具有重要意义。在理论课学习阶段，可以鼓励学生组织科研小组，通过亲自参与设计一些经典的实验研究，加深领会理论知识。在临床实习阶段，教师应初步传授临床试验的思维和方法，把临床工作中遇到的问题作为研究目标，通过传授学生如何查阅文献、如何进行统计学分析、如何使用简单的观察研究方法来解决问题，这些训练为学生以后的继续教育奠定了基础。在这个阶段，教师可以指导学生对一些常见病进行文献综述和分析，或以个案报告等形式，这种教学方法不仅能培养学生解决临床问题的能力，更重要的是使学生接触到高级别临床试验，有利于建立循证医学的研究思路。另外，临床研究以患者为研究对象，不仅涉及到临床实践中的科学问题，还要考虑到伦理学的要求，进行临床研究时要把患者的利益放在优先位置。以上这些教学方法在提高学生科研素质的同时，也培养了研究兴趣，客观上会提高学生的临床技能。
优化教学方法，发挥教学媒介优势
1案例教学法案例教学法对于临床肿瘤学乃至整个医学
都是最重要的教学手段之一。作为临床医生培养对象的医学生，未来要面对形形的患者和疾病案例，需要处理各种复杂和疑难的临床问题。因此，选择有代表性的、经典的临床肿瘤学案例进行示教特别具有意义。这种直观形象的“实战”教学有利于调动学生学习的积极性，特别能启发他们如何合理地运用医学知识有效地解决临床问题。教师在分析案例和制定治疗方案过程中，要引导学生进行讨论和辩论，通过深入细致地解析来提高他们处理临床问题的能力。这种教学方法以点带面，不但能梳理学生解决临床问题的思路，强化书本上的理论知识，同时也能激发学习兴趣，调动其主观能动性。比如，有些教师会通过提出“疑难问题”来训练学生思考和解决问题的能力，这种方法有利于巩固学到的知识，并能拓展学生解决问题的思路。这种“以学生为中心，教师进行引导”的带有互动性质的教学模式，是行之有效的教学方法。
2多媒体教学在临床肿瘤学教学中，应该广泛使用多媒
体工具和课件。多媒体教学实现了文字、图像、图形、动画、声音的有机结合，极大地拓展了教学空间。传统的板书、挂图、胶片图像等教学方法，只能表现出静态的教学内容，而建立在多媒体手段下的现代教学方法，能直观、动态和立体地描述生物学现象，并有利于揭示现象背后的本质，让学生在轻松愉快的环境中掌握复杂的理论。另外，还可以在教学中增加临床工作的相关视频，例如医患沟通过程、教学查房、手术过程、多学科病例讨论等。这些教学方法不仅提高了教学质量和效果，也能激发学习兴趣，学生虽然身在课堂，却能身临其境般地走入临床实践。近10年来，我院临床肿瘤学教学已全部采用了多媒体教学，并已拓展到临床带教和见习阶段，这些教学手段有力地提升了临床肿瘤学教学的水平。然而，在多媒体教学时也要避免只进行僵化地灌输，弱化师生之间的言语交流。教师要不断提高制作多媒体的能力，既要考虑到教学形式，更要保证教学质量。
3使用网络资源在当今信息化时代里，网络已成为文献
关键词：转化医学；肿瘤学；教学；培养
作者：张小林
中图分类号：G642.4？摇文献标志码：A文章编号：1674-9324（2014）14-0144-03
转化医学（translationalmedicine）对于医学工作者并不陌生，它源于上世纪90年代提出的转化研究。转化医学倡导实验室研究与临床应用之间的双向转化，其核心是要将生物医学基础研究成果迅速有效的转化为可在临床实际应用的理论、技术、方法和药物，在实验室和病房（benchtobedside，简称BtoB）之间架起一条快速通道[1，2]。也就是在从事基础科学发现的研究者和了解病人需求的医生之间建立起有效的联系[3]。把获得的基础研究成果快速转化为临床疾病防治新方法，关键在于提高疾病治疗效果。转化医学潜藏着巨大效益，但是，要将基础研究成果转化为临床可用的技术方法绝非易事[4]。
一、转化医学在国内现状
国外转化医学研究方兴未艾，我国的转化医学尚处于起步和探索阶段。但转化医学在我国发展较为迅速，一些医学院校和科研单位都成立了转化医学研究中心；如协和医科大学的“临床病原研究中心”、复旦大学的“出生缺陷研究中心”、上海交通大学的“Bio-X精神疾病中心”、中山大学的“肿瘤防治中心”等[5]。可以说转化医学已渗透到我国医学的多个领域。我们的当务之急是应加快发展转化医学，迅速把一些成熟的生物技术转化为疾病预防和治疗决策，以减轻疾病负担。同时也避免大量资金浪费在某些无临床价值的基础性研究上。这就是目前转化医学的发展方向和重要任务，对于肿瘤这种复杂疾病的防治研究，需要以转化医学的思维和理念来指导医学科研和临床实践。
二、我国肿瘤学的发展与教学
我国的肿瘤学伴随着科学技术的飞速发展，已成为一门专业性强、涉及面广的综合性学科。很多与肿瘤关系密切的边缘学科的新理论、新技术，已与肿瘤学密不可分，并融为一体。目前我国肿瘤医师临床工作负担沉重，多数医院仍沿用着传统的肿瘤医治模式。肿瘤疾病与其他疾病相比有其特殊性，在我国疾病谱中，恶性肿瘤已跃居为我国居民的各种死亡原因的首位。尽管国内多家医院设立了肿瘤科室，上到三级甲等综合性医院，下到各县级医院，肿瘤治疗遍地开花。然而多数肿瘤患者的治疗并不规范，主要表现在各医疗单位肿瘤诊治水平参差不齐，而且在多数医院存在误诊误治、过度治疗、滥用检查手段及治疗药物等情况，造成医疗资源的极大浪费。造成目前现状的原因除了临床医生对肿瘤认识不足外，很重要的原因在于肿瘤学的教学存在不足，未能培养出合格的肿瘤学方面的人才，未能及时跟上肿瘤学的发展需要。
1.我国肿瘤学教学的现状。目前，我国多数高等医学院校在肿瘤学教育方面相对薄弱，教育内容既不系统也不全面，医学生掌握的肿瘤知识即片面又零散，不能从总体上把握了解肿瘤，这样在今后的肿瘤研究方面就无法提出现实性的问题。如何培养合格的肿瘤学医师是摆在我们面前的主要任务。要培养出一大批合格的肿瘤学科医生，必须结合国内现状对我国现行的肿瘤教学体制进行改革，抓好多层次的肿瘤学教育。
2.基础性研究成果未能有效转化成临床实践。虽然我国肿瘤基础领域的研究成果颇丰，但多无法为临床所应用，基础与临床严重脱节，这一点无法与国外相比。主要是因为基础性研究者并没有从临床角度出发去寻找解决问题；而临床医生只注重实践治疗，不能从更深的层次去考虑肿瘤的治疗；即使凭想象设计了科研课题，也是为了职称晋升，完全没有为临床着想。因此，我们需要对肿瘤的传统教学模式进行改革，这就要进行转化医学的引入，大力推进转化医学研究，加快基础科研成果向临床转化，使有限的医疗资源效益最大化。我们需要培养既具有基础研究技术，又具有临床实践的复合型人才[6]。即基础――临床复合型人才。这需要制定一整套培养体系，这样规范化培养出来的人就是具有新的思维模式的转化医学研究人才[7]。
3.提肿瘤教学质量，培养高素质肿瘤人才。把转化医学引入到肿瘤学教学当中，一个重要方面就是要提高教师素质，这样才能提高教学质量。因为只有高素质的老师，才能培养出高素质的人才。要不断探索肿瘤教学的新方法。肿瘤教学要让学生了解各种肿瘤的发生机制、发展规律、规范化治疗、个体化治疗及综合治疗的重要性。目前肿瘤研究已经到了分子水平，可以预料，转化医学的发展将导致“循因治疗”的新模式，即逐步发展到基于肿瘤发病分子机制的个体化诊断与治疗新阶段[8]。以临床中出现的肿瘤相关耐药机制为例，只有通过基础研究才能获得突破和进展。
三、以转化医学为契机，加强肿瘤学医生的培养
肿瘤学的发展日新月异，新概念、新知识、新技术等不断问世。肿瘤教学内容除了包括流行病学、病因学、病理学、诊断学、内科学、外科学、放射治疗学等内容外，还包括了生理、生化、药理、影像、分子生物学、基因工程、心理学、伦理学等多方面医学知识。所以，要想培养出一个合格的肿瘤科医生，必须抓好医学院校在校生的肿瘤学知识教育，打好坚实的理论基础。肿瘤的临床病种复杂，研究领域广泛，治疗手段也多样（例如手术、放疗、化疗、靶向治疗、介入治疗、生物治疗等治疗手段，甚至包括肿瘤的康复与姑息治疗、死亡教育等）。这就对肿瘤学医师的培养提出了挑战。如果在肿瘤教学中引入转化医学的概念，从医学生基础课阶段即进行转化医学教育，能够使学生树立转化医学的科研理念、培养转化医学的临床思维、锻炼转化研究的技术能力，使毕业的学生能够在今后的工作研究中理论联系实际。这样才能使基础研究解决临床问题，造福广大患者[9]。1.加强理论知识学习。临床实践是理论医学向临床医学过渡的必不可少的阶段。通过加强理论学习，掌握肿瘤病因学、病理学的基本理论以及临床诊断的基本方法；熟悉各种恶性肿瘤的临床表现、综合诊断；掌握肿瘤的综合治疗原则。从临床出发加强基础研究，使基础研究成果真正服务于临床，真正提高肿瘤患者的长期生存率[10]。
2.培养临床及科研思维。在教学过程中，在临床带教中要注重对年轻医生进行临床及科研思维的培养，逐步锻炼他们对某一种肿瘤做出一个正确的认识，结合实际病例去查找相关资料，运用严密的逻辑推理方法，周密思考，得出正确的诊断并给与规范的治疗。
3.开展临床病例讨论。转化医学的核心是从基础医学到病床旁的转化，就是要理论联系实际。为了促使肿瘤学医生能把从书本上学的东西运用于实际病人。通过病例讨论，开阔视野，加强实际运用知识的能力。通过这种方式，提高学生发现问题，提出问题，找到真正解决问题的思路。
4.采用灵活多样的教学查房形式。现代肿瘤医学发展迅猛，知识更新快。如何在教学中把最新的知识传授给学生？如何引导学生去思考问题？这将检验我们的教学模式是否符合当今医学的发展趋势。我们可在教学查房中可引入循证医学和问题学习法（Problem-BasedLearning，PBL）。循证医学（EBM），也称证据医学，是目前肿瘤治疗所遵循的最直接有力的证据，即将最好的研究证据应用于临床；PBL法即带着肿瘤医学专题或具体病例的诊治去引导、启发、培养学生进行研究的学习过程和方法；同时在教学过程中要充分利用网络课程。通过以上教学，使学生由被动的接受知识变为主动的学习，提高循证医学意识，能够很好从临床角度考虑问题，从临床实际出发设计科研课题，真正为临床解决问题。在教学过程中，要培养提高学生检索医疗文献的能力，及时接触最前沿的医学信息，启发学生萌发临床科研意识，激发学生探求的兴趣和创新的欲望。充分体现从临床实践到基础研究再到临床实践的开放的、双向的知识交流过程。转化医学思维和理念就这样逐渐渗透到教学的方方面面。随着对转化医学研究的深入，医学高等教育将会培养出一批具备转化医学思维的研究型人才[11]。在肿瘤教学方面，我们称为“基础和临床，两手都要抓，两手都要硬”的教学思路。
5.培养高端人才。肿瘤学高端人才的教育和培养有助于引领未来肿瘤研究和治疗的方向。目前肿瘤学研究生培养分为科研型与临床型两种类型，前者侧重于实验研究和科研能力的培养；后者侧重于临床实际工作能力的训练。要鼓励临床知识扎实、临床能力强的年轻医生攻读硕士、博士学位。为国家培养一批出类拔萃的肿瘤医学研究型人才，研究能力则是重点培养的方向[12]。
四、转化医学将提升肿瘤学的教学效果
关键词:循证医学;临床肿瘤学;教学
1循证医学的发展
1．1循证医学的萌芽
在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。
1．2循证医学的成长
循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。
1．3循证医学的成熟
1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。
2循证医学指导下的临床肿瘤学教学
作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。
2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据
在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。
2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施
2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习
临床肿瘤学期间应该安排合理的课时数进行循证医学的理论学习。具体可分为三个阶段开展学习:第一阶段学习内容囊括循证医学概念、意义、主要研究方法、文献检索方法等等，使得医学生对循证医学有理论上的充分认识，并且了解循证医学相关的主要研究方法，能够熟练应用文献检索方法。总体上做到能够通过文献检索找到循证医学证据，进而能够读懂循证医学证据，包括RCT研究、Meta分析、非随机对照研究、甚至是个案报道等等;第二阶段学习临床肿瘤学理论知识，在临床肿瘤学理论学习中会不断遇到已有可靠证据证实的肿瘤诊断及治疗知识，在这一学习阶段可以参照这些可靠证据来复习循证医学理论，并分析、学习、总结临床肿瘤学理论与循证医学理论之间的对应性和契合点;第三阶段学习循证医学指导下的典型临床决策。这一阶段的学习是对前两阶段学习内容的具体实践，教学者应带领学生针对临床中的具体问题，运用循证医学原理并结合临床肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的证据进行评判和解读，并在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。比如在肿瘤患者的营养支持治疗中，针对出现恶液质的患者，从人们的一般认知和生活经验上来讲应该给予静脉高营养治疗，但依据循证医学原理，查找循证医学证据可发现，有大规模RCT结果提示静脉高营养治疗会对患者肝肾功能造成的影响并且增加医疗花费。这样的学以致用不但提高了学生对医学的学习兴趣，也逐渐培养了学生在临床诊断与决策过程中善于利用循证医学来解决问题。因此，临床肿瘤学与循证医学这两项理论学习缺一不可，并要求两者相互融会贯通，促使在临床肿瘤学的实践中时刻贯彻循证医学的证据。
[关键词] 卵巢交界性肿瘤；诊断；治疗；临床分析
[中图分类号] R737.31 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0066-02
卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）是一种组织学特征和生物学行为介于良、恶界范畴内的一类肿瘤亚型，亦称低恶性潜能肿瘤（LMP）[1]。在临床诊断和治疗过程中，这种病症的诊断和治疗方案还没有明确的规定，特别是针对该病症的临床诊断和治疗等方面，针对这种情况，本文通过对本院收治的22例患者的过往病例资料进行分析，研究临床病理学、疾病预后和治疗的有效方法，详细内容如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例患者为本院在2000年1月～2003年1月收治的卵巢交界性肿瘤患者，患者的年龄在35～68岁，通过临床手术治疗和病理切片，22例患者均符合WHO对卵巢交界性肿瘤的诊断标准，确诊患者为卵巢交界性肿瘤。在22例患者中，单侧肿瘤患者19溜，双侧肿瘤患者3例；病理类型：浆液性12例，黏液性9例，子宫内膜样肿瘤1例。患者临床没有明显的特异情况，主要表现为腹胀、腹部包块及下腹痛，其中12例患者具有自觉症状，通过B超监测显示，患者肿瘤直径在5～32 cm，按照FIGO，卵巢癌分期诊断标准，22例患者中，Ⅰ期患者16例，Ⅱ期患者2例，Ⅲ期患者4例。
1.2 临床诊断
本组患者诊断主要根据患者的临床症状，如腹部、泌尿系压迫、胃肠道不适等情况进行检查，采用妇科检查及盆腔B超检查，对病症不明确的患者，同步进行CA125检测，确诊患者的病症。
1.3 治疗方法
本次治疗过程中22例患者均通过手术联合化疗治疗，根据患者的实际病情差异，手术治疗存在一定的差异，其中单肿瘤剥除术4例，病灶侧附件切除术6例，病灶侧附件切除+子宫全切术7例，子宫+双侧附件+大网膜切除术3例，子宫+双侧附件+大网膜切除+盆腔淋巴清扫术2例。完成手术之后，所有患者均进行化疗治疗，使用环磷酰胺（CTX）600 mg/m2，静注，顺铂（DDP）60～80 mg/m2，腹腔注射[2]。治疗结束之后，对患者进行为期1～10年的回访，检查患者的存活率、生存质量等方面。
2 结果
本组22例患者的整体治疗效果较为理想，患者中Ⅰ期16例均已实现无肿瘤存活，临床检测指标均较为正常，Ⅲ期患者中1例在治疗2年后肿瘤复发死亡，22例患者5年内的存活率为95.45%，2例患者在术后8年出现肿瘤复发并肠梗阻死亡，22例患者的10年存活率为86.36%。患者的手术治疗均较为顺利，没有出现严重的并发症情况，术后化疗当中15例患者出现恶心、呕吐症状，属于药物使用当中的正常不良反应，没有通过治疗，患者症状在药物使用3 h内消除，临床没有出现药物严重不良反应或是并发症现象。在回访阶段，对患者进行生活质量指标评定，22例患者的评分在78～93（满分100分）分，平均85分，整体生活质量较好。
3 讨论
肿瘤自身就是人体组织当中的一种危险病症，无论良性或恶性肿瘤，都会对人们造成较大的影响，包括身体和心理双方面的影响。从文献研究中可以发现，很多良性肿瘤在发展一段时间之后，可能转变为恶性肿瘤，威胁人们的生命安全。而针对卵巢交界性肿瘤，更是女性疾病中威胁性较大的一种，会对患者的身体造成较大影响，包括生理、心理等，从文献记载来看，卵巢交界性肿瘤占全部卵巢肿瘤的1～2成，患者发生在中年期，多为绝经前妇女，由于该病症的生长较为缓慢，且具有低度潜能浸润或是转移，因此病症的治疗和预后情况比癌症情况较为理想，患者的存活率也较高[3]。在诊断和治疗期间，国际上对其病理学特性、名称、生物学行为以及治疗方案已进行了较多研究，但至今尚未达成共识，也为临床交界性肿瘤的诊断和治疗带来了一定的困难。在本次研究当中，患者确诊病症的情况Ⅰ期为72.72%，诊断较为准确，通过文献研究，这种病症的治疗时间越早越好，同时，早期治疗也可以有效的提高患者的预后情况。临床治疗肿瘤病症采用手术联合化疗的方法属于较为成熟的治疗方案，且卵巢交界性肿瘤由于其特性，复发和转移的概率较小，因此治疗效果更为明显[4]。
通过22例患者的诊断和治疗研究，可以发现该病症在临床表现当中多具备腹部、泌尿系压迫、胃肠道不适等症状，在肿瘤蒂扭转或瘤体破裂可出现急腹症，但肿瘤病症的确诊较为困难，临床使用CA125检测可有效对其指标进行指证，因此在临床上使用B超联合CA125可以准确发现和诊断该病症，本组22例患者采用这种检测方法均完成有效诊断，临床诊断率为100%，可以推广使用[5]。治疗期间，本组患者的手术并化疗的治疗方案较为理想，患者的5年生存率、10年生存率都较高，通过回访也证实，22例患者的生存质量指数较高，患者在10年当中出现3例死亡病例，均为肿瘤复发或转移造成患者死亡。本组患者的诊断包括了多种检测方面，通过病理切片实验研究，可以证实，临床影像学的检查可以在很大程度上确诊患者的病症，真确率较高，临床可以采用影像学的检查，作为患者确诊的手段之一。
综上，在卵巢交界性肿瘤患者的诊断及治疗当中，目前可以通过B超、CA125指标检测进行诊断，通过手术联合化疗进行治疗，研究表明这种治疗方法较为有效，且患者的预后效果较好，在临床上可以进行推广使用[6]。但同时，患者在治疗完成之后，需要定期进行检查，避免由于患者肿瘤复发等情况对患者生命安全造成威胁，对于需要进行生育的患者，在手术治疗期间可以探查确诊患者的病症是否影响卵巢及输卵管，通过分期探查术及侧卵巢活检，如果卵巢及输卵管正常可以进行保留，并在患者生育后及时进行切除子宫及卵巢，避免可能出现的肿瘤复况[7-8]。
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［关键词］放射；肿瘤学；住院医师；规范化培训；教学模式
恶性肿瘤治疗以综合治疗为主，放射治疗是肿瘤综合治疗的三大手段之一，统计数据显示恶性肿瘤有45％可以被治愈，其中经手术治愈约为22％，18％经放疗治愈，化学药物治疗治愈约为5％［1］。放射肿瘤学是近年发展起来的一门新型综合学科，其内容涉及知识面较广，包括肿瘤学、影像学、放射物理学、放射生物学等。住院医师规范化培训是学生毕业后医学继续教育的核心，在医学终身教育中起到承前启后的衔接作用［2－3］。目前，很多院校没有开展肿瘤学这门专科，在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学科，由于专业的复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足，因此，短期很难掌握，对于规范化培训的住院医师（规培生）显得尤为重要。作者结合近年来本院的临床带教经验，提出自己的体会和思考，从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范化教学模式。
1理论教学模式
1．1将美国国立综合癌症网络。（NCCN）指南应用到放射肿瘤教学中NCCN指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。NCCN指南教学系统、全面、针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程，对于引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义。作者在研究生带教中引入NCCN指南，具体为：主治医师职称以上带教教师排课表每周1次，对于常见病和多发病行最新指南解读，方式为利用多媒体教学，同时对相关文献进行解读和翻译，进行双语教学和互动教学，既系统学习了常见肿瘤的分期、综合治疗原则、靶区的定义及剂量、同期化疗方案等临床实际问题，培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识，同时又提高了他们的专业外语水平。本科室住院医师在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业生。1．2将以问题为基础的学习。（PBL）教学模式应用到临床带教中PBL教学，又称问题式教学，是指“以问题为基础、学生为中心、教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式。PBL教学模式强调多种学习途径相结合，强调团队合作与引导，增强了自主学习能力［4］，该模式适合于有一定自我学习能力的学生教育。具体教学方法：首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院医师组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问题，如初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗计划、该病的最新治疗动态、靶区如何设计、计划放疗总量及分割剂量？住院医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材、NCCN指南，结合临床自由讨论，寻找解决问题的方案，并可先尝试勾画靶区。每周举行2次病例讨论会，每组出1名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状到诊断分期及治疗方案制作成PPT向各级带教教师及其他组住院医师汇报，大家可以各抒己见，提问讨论。最后带教教师解答疑难问题，修改靶区，并做出概括性总结。本科在临床带教中应用PBL教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握，激发他们主动学习勾画靶区的积极性，又提高了他们的团队协作能力，这对提高教学质量有重要意义。
2培养临床思维能力的教学模式
2．1注重以案例为基础的学习。（CBL）教学CBL是一种新型的教学模式，主要运用于教学查房中，培养临床实习生的临床思维能力，先让临床实习生对典型疾病、实例进行讨论，发挥学生的主动性，再由带教教师对疾病进行充分分析，提出相关专业问题。CBL是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式，需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。案例：患者女性，46岁，未绝经，右侧乳腺癌保乳术后2周，病理为浸润性导管癌，肿块1．0cm×1．5cm，前哨淋巴结阴性，免疫组织化学结果雌激素受体（ER）（－）、孕激素受体（PR）（－），表皮生长因子受体－2（HER2）（＋＋）。该患者诊断明确，是体现肿瘤综合治疗的典型病例，查房时由规培生讨论下一步具体治疗方案，患者已行手术切除，术后辅助治疗包括哪些？是否需要放疗或化疗或内分泌治疗或分子靶向治疗？规培生讨论后意见为需要放疗，化疗和分子靶向治疗指征不明确，HER2（＋＋）需要进一步做荧光原位杂交技术（FISH）检测是否为阳性来判断，内分泌治疗效果欠佳，再由教师进一步总结和引导。需要放疗时，放疗前定位注意事项是什么？靶区勾画范围为哪些？是否需要勾画锁骨上淋巴结？腺体勾画临床靶区（CTV）的上下内外界是什么？计划靶区（PTV）怎样外放？如果做完FISH检测后，HER2（＋）则不需要化疗和分子靶向治疗；HER2（＋＋＋）则需要化疗和分子靶向治疗，那么化疗方案如何选择？分子靶向药物如何用？这样由一个问题变成多个问题，学到更多知识，印象更深刻。同时，学生解决问题的方法会增多，思路会开阔，处理问题更自信，也提高了决策和管理的能力。CBL教学最重要的收获是参与者之间相互学习。这种教学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要。2．2积极参与肿瘤多学科会诊。肿瘤综合治疗的定义为“根据患者的机体状况、病理、病期与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存质量”［5］。放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段，但其毕竟不是唯一手段，所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位，在决定肿瘤患者的治疗方案时，必须请相关科室会诊，包括肿瘤外科、影像科、病理科等。通过充分的讨论制定出科学、合理的治疗方案，这也是综合治疗模式中要求的“有计划性与合理性”。本院自2005年开展肿瘤多学科会诊制度以来，目前每月都有腹部肿瘤、胸部肿瘤及头颈部肿瘤等多学科联合会诊。1例初治的肿瘤患者，究竟是先手术还是先放、化疗，还是先介入治疗，各学科专家经过综合性讨论，制定详细治疗方案；每种治疗措施结束后，评价疗效，再由相关专家聚集讨论，做到以患者为中心、以个体化为治疗原则。本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室要求研究生积极参会，引导学生加强各学科间的联系与协作的意识，真正做到肿瘤的综合治疗。2．3培养影像诊断能力。肿瘤的放射治疗是以大体解剖、病理和放射影像学资料为基础的。现代放射治疗将定位CT、移动激光定位系统和三维TPS系统工作站三者通过网络连接，形成包括影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统［6］，这要求放疗科医生掌握影像诊断水平，掌握肿瘤的生物学特征及淋巴引流规律，因此，带教中影像诊断方面的培训尤为重要。在影像诊断的临床带教中，首先要了解各种影像学技术的基本成像原理和图像特点，特别是肿瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨发射型计算机断层扫描仪（ECT）检查。阅片是全面掌握影像学知识的重要环节，在临床带教过程中，多收集一些典型的影像学资料让学生反复阅片，并将影像学资料和临床结合起来，让学生熟练掌握临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现，并要求放射肿瘤学规培生轮转影像科室3个月，参加每周影像科疑难病例的读片会。本科采用多媒体读片，每周的教学查房和疑难病例讨论中，让规培生根据患者情况自行阅片，然后请上级医生结合具体病例对肿瘤影像学表现进行解读，从而使学生的影像诊断水平得到了很大提高。
3重视循证医学教育
如今，为适应生物－心理－社会医学模式的需要，循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视［7］。循证医学公认的定义：慎重、准确地应用当前所能获得的最好证据，结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出最佳治疗措施［8］。循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合，这要求教师注重临床逻辑思维能力培养。在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下，必须注重学生对肿瘤基础知识的掌握，灵活应用临床工作中，在带教中，多鼓励学生提出问题，寻找解决问题的办法。目前，学生可以利用图书、指南等进行资料检索，查阅文献，了解最新的肿瘤学知识及肿瘤治疗的新进展、新技术，对患者的病因、疾病转归、治疗原则提出自己的看法，养成一种“查阅文献－提供依据－综合评价－积极处理”的循证医学思维习惯。
4培养医学心理学、医患沟通技巧
心理健康对于肿瘤患者来说非常重要。肿瘤患者长期抑郁、悲观的情绪会影响免疫系统的正常功能［9－10］，免疫力下降，肿瘤自然就有机会进一步发展和恶化。所以医生应该在治疗疾病的同时，关注他们的心理健康，注意沟通技巧，这样在治疗疾病的同时，也提高医患沟通质量，促进医患关系的良好发展，而首次沟通通常会使肿瘤患者对主治医生产生一种依赖感［11］。肿瘤患者的心理常表现为怀疑、焦虑、恐惧和绝望，甚至是精神障碍，所以在治疗时，心理干预特别重要，肿瘤心理治疗在延长生命的同时，也能提高患者生活质量［12］。教学过程中着重引导学生认清肿瘤患者的心理特征，换位思考，充分理解患者和家属的心情，增强医患沟通技巧。培养规培生的交流沟通技能与医学专业技能同样重要，包括从接触患者开始到询问病史、告知病情、方案制定、疾病预后及临终关怀等一系列诊疗过程中的沟通，学习如何建立医患信任关系、降低坏消息对患者负面影响的技巧。
1.现代肿瘤放疗教学的现状及特点
1.1 现代肿瘤放疗教学现状
在我国许多一线的教育工作者探讨了现代肿瘤放疗学的教学方法 [3]。殷倩等人探讨了以问题为基础的教学方法（problem based learning， PBL）在现代肿瘤放疗学的教学中的应用[4]。该教学模式是一种以临床问题为基础，通过激发学生学习的兴趣来达到教学目的教学方法。它提高了学生学习现代肿瘤放疗学的兴趣，解决了对抽象生涩的内容不易理解吸收的难题。在教学实践中，鼓励学生积极参与到临床实践中去，提高了学生在临床应用中发现和解决问题的能力。在老师的引导下，学生自己查询、阅读和学习现代肿瘤放疗学相关的最新文献资料，了解学科进展前沿，在临床实践中进行自我创新，培养了学生创新能力。王若峥等人探讨了案例教学法在现代肿瘤放疗学的教学中的应用[5]。案例教学法的实施方法是由老师在课堂上对临床上的典型案例进行解剖和分析，组织学生有针对性的进行课堂讨论讨论，引导学生在实践案例中理解和掌握知识的重难点。该教学方法具有高度的针对性和拟真性，它极大的发挥了学生的主动性，使学生从思维和感性认识两方面入手，达到深刻认知理论知识的目的。李岚等人探讨了导入式教学方法在肿瘤放疗临床教学中的应用[6]。导入式教学方法是一种把病例作为中心，逐步引导式的教学方法。老师根据病例提出相关专业知识方面的问题，引导学生互相讨论，学习相关的基础和临床知识，培养学生应用理论知识分析和解决实际临床问题的能力。该方法不仅能激发学生的学习兴趣，还能提高学生的临床记忆和思维能力，充分发挥了学生的主动性，提高了教学效果。
1.2现代肿瘤放疗教学特点
现代肿瘤放疗学教学特点主要体现在如下几个方面：（1）内容抽象复杂，知识面涉及广泛，知识点繁多。现代肿瘤放疗学最早的历史源于19世纪末期X射线的发展及用于肿瘤的治疗，在放射物理学、放射生物学和影像诊断学发展的基础上，肿瘤放疗学逐渐发展为一门自成体系、相对独立的学科。当代如光子刀、质子刀等先进技术设备的引入和完善，使其得到充分的发展[6]。现代肿瘤放疗学主要包括物理学基础、放射生物学基础和临床肿瘤放疗学三大部分内容组成，内容涉及面广泛且复杂。因此，学生学习起来任务繁重，学习起来吃力，学习效果较差，并且很多知识概念比较抽象，不容易记忆。对于医学专业的学生来说，临床肿瘤部分涉及解剖学、内科学等多门学科的基础知识相对比较熟悉，但是物理学基础和放射生物学基础相对而言了解较少，比较生疏，不容理解和吸收。（2）临床实践性强，自我探索性强。现代肿瘤放疗学是一门临床实践性比较强的学科，只有将理论知识和临床实践有机的结合起来，才能扎实掌握基础知识，培养学生较强的临床实践能力。它需要学生结合临床病例分析探讨，自我探索不同病理的异同点和实际处理办法。（3）技术和理论发展快，前沿性成果更新快。近20年，影像医学、肿瘤生物学、工程学和计算机技术等学科的发展速度迅速，在各方面都得到突破性进展，在设备上、技术上、治疗方法上都为现代肿瘤放疗提供了新的理论和实际应用方法[7]。特别是生物学方面的发展，日星月异，让人类从分子及微观世界了解肿瘤发病机理，开发分子生物学肿瘤诊断和治疗方法。计算机技术也大量用于肿瘤放疗中，使诊断和治疗过程程序化、模型化、定量化，更加精确。
2 现代肿瘤放疗教学存在主要问题
2.1 教材未统一化，学科前沿更新不及时
现代肿瘤放疗学是一门发展比较快的新型学科，国内几位专家编写过该学科相关的书籍，如南方医科大学分别在1995年和2005年编写的《放射肿瘤学》[8]。目前全国还没有真正统一编写教材，因此编写一本统一的教材是亟待解决的事情之一。现代肿瘤放疗学涉及知识面广，内容繁杂，各个单位或者老师根据自己的兴趣选择内容进行教学，这样选取的教学内容不具代表性和普遍接受性。现代肿瘤放疗学技术和理论发展快，前沿性成果更新快，新方法、新技术层出不穷，一些书籍也未及时更新版本，导致理论知识过时，学生学习的内容与实际应用不相符。
2.2 教学模式单一
目前我国医学教学主要采用以老师为主导的教学模式[9]。该教学模式主要有以下几个不足：首先，教学方式比较单一，主要以基础理论知识为主线，缺乏对学生思维发散的引导，枯燥的内容无法提起学生的学习兴趣;其次，该教学模式主要以老师为主导。“灌输式”和“填鸭式”使学生处于被动的学习环境，没有机会主动探索、研究和思考，不利于培养学生的独立思考和创新能力。最后，随着信息技术的快速发展，各种新型的辅助教学设施都逐渐被广泛使用，如多媒体教学、信息化学习平台和模拟教学等。但在现代肿瘤放疗学教学中仍以课堂授课为主，学生可利用的资源少、质量差，缺乏方便的交流方式。因此，在现代肿瘤放疗学教学中也可以借鉴，使知识以多种方式传输给学生，更容易接收和消化，也方便学生交流讨论，增大学生知识面。
2.3 基础知识与临床实践结合不紧密
现代肿瘤放疗学是一门实践性很强的学科，教学中往往出现基础知识与临床实践结合不紧密的现象[10]。主要体现在基础课程学习时间过长，没有联系实际案例对相关知识进行解剖。在基础实验时，学生没有完全理解实验的基本原理以及实验的意义，只是按部就班的按照教材上的实验步骤完成实验操作，没有起到基本的学习效果。在临床实践中，指导老师未能对病人出现的症状和体征变化进行深入剖析，学生也只是一知半解。指导老师未能将各个知识综合起来，培养学生从总体观念分析和解决问题的能力。
3. 转化医学理念在现代肿瘤放疗教学中的应用
转化医学（translation medicine），也称为转化研究或者转化科学， 在2003年美国的EA.Zerhouni博士提出这一概念，近年在国内外医学领域比较流行[10]。它的核心思想是在医学基础科学的研究者和临床实际应用的医生之间建立有效的联系，促进医学基础科学的研究成果迅速有效的转化为在临床实际应用中有应用价值的理论、技术和方法，应用于疾病预防、诊断、治疗、预后评估等方面。目前国际范围内医药科技研究成果的转化率不足8%，严重阻碍了基础医学科学研究的进展和研究工作者的热情。然而，该理念的提出打破了医学基础科学的研究和临床实际应用之间的隔阂，有助于推动医学基础科学的研究和临床实际应用更好、更快的发展，并使其有机结合，相辅相成。将转化医学理念应用于现代肿瘤放疗教学中有望扭转缩小基础知识教育和临床实践学习之间的屏障，是对肿瘤放疗学教学中一次突破性尝试。以下是将转化医学教育理念在现代肿瘤放疗教学中应用的实际实施方法[11]。
3.1 以物理学基础知识为切入点， 介绍转化医学理念在肿瘤放疗中应用实例
现代肿瘤放疗学中涉及到大量放射学物理知识，如放射源和放射治疗设备、高能电子束剂量学、电离辐射的剂量测定等。医学专业学生都具有扎实的高中基础物理知识，因此以物理学基础知识为切入点，介绍转化医学理念在肿瘤放疗中应用实例具有一定优势。主要实施措施为：应用物理学基础知识对肿瘤放疗学涉及的物理原理进行解释，并演示相应放疗仪器和治疗方法，便于学生能够从形象的放疗仪器和治疗方法中理解抽闲的物理学基础知识，这极大的减轻了学生对物理理论理解的负担，也提高了学习效果。
3.2 从肿瘤基础知识解释临床现象
现代肿瘤放疗学中对多种肿瘤的相关基础知识进行了介绍，如颅内肿瘤、头颈部肿瘤、喉癌、鼻咽癌等。各种肿瘤的发病机制有其相同点，也有不同点。内容繁杂，单纯的靠死记硬背很容易混淆、遗忘。如果老师在教学过程中不利用转化医学的理念，仅仅孤立的要求学生掌握各个知识点，学生难以理解透彻，也谈不上对临床现象的深入思考。虽然各种肿瘤的发病机理、特征、诊断和检测原理都是比较抽象，但是临床现象能比较直观的展现出来。如果从肿瘤基础知识解释临床现象，即让学生深刻的理解了肿瘤的相关基础知识，也更能让学生理论联系实际，将其应用与临床诊断和治疗。具体做法：第一，老师在课堂上围绕肿瘤基础知识，紧密结合临床现象进行讲解;第二，给学生布置课外作业，主要内容是收集肿瘤相关的临床案例，并结合课堂的理论知识进行分析和整理;第三，鼓励学生在课堂上将自己分析和整理的案例展示给其他同学，并组织共同讨论，将问题深入化，也增加学生的知识面。
3.3 实行基础知识与创新能力结合的考核方式
为了改变学生传统的死记硬背、考前抱佛脚和考后抛之脑后的学习方式和学习习惯，我们需要对考核方式进行调整。我们主要采用基础知识与创新能力结合的考核方式，具体实施方法如下：第一，试卷考试。这是一种比较传统的考核方式，主要是考察学生对书本上的基本概念和原理是否知道。我们除了考核一部基础知识外，还增加了肿瘤放疗学新理论、新技术以及新颖、富有创新性科研思路的考核;第二，给学生平时课堂上案例分析打分，记入总成绩。通过这种考核方式，学生不仅理解和掌握了书本上的基础知识，并且增加了学生实际应用和思维拓展的能力，还增加了学生对该学科科学前沿的认识，提高了学生的科研素养和思维能力。
3.4 开展创新性综合实验
在以往的实验课当中，学生只是照方抓药，按部就班的照着实验教材上的操作步骤完成实验训练，并没有自己的思考和创新。因此，应用转化医学的教育理念，我们将对实验课进行了改革。主要方向是开展创新性综合实验，培养以研究为目的的学生综合性设计和实施实验的思维和创新能力。具体实施方案如下：为学生提供必要的实验条件，给予实验课题，由学生自己通过查找文献资料和书籍设计实验方案，实验方案经老师审核通过后学生完成实验。无论实验结果成功与失败，学生需要完成实验报告，对其结果进行分析并与已有的研究结果进行对比分析，找出自己的突破点和存在的问题。开展创新性综合实验既提高了学生的学习兴趣，也培养了学生应用已有的理论知识设计、完成实验的能力和分析、解决问题的能力。
4 结论与展望
关键词：肿瘤；多学科综合治疗；早期接触临床教育；教学方法
The Effect of Tumor Multidisciplinary Comprehensive Treatment Concept on the Early Contact with Clinical Education
CHENG Jun
（Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，Hubei，China）
Abstract：Multidisciplinary treatment mode has become the best way for the treatment of malignant tumors in the new era，and is an inevitable trend in the development of oncology.And for medical students just entering the Medical College， the concept of tumor multidisciplinary comprehensive treatment to teach in their early contact with clinical education， must be effective measures to promote the development of tumor treatment， and meet to the needs of modern medical personnel training.This paper briefly expounds how to improve the effect of early contact with clinical teaching.
Key words：Tumor；Multidiciplinary treatment；Early contact with clinical education；Teaching method
恶性肿瘤已成为威胁人类健康的疾病之一。肿瘤多学科综合治疗是指依据患者自身的基本状况、肿瘤的种类和病理分期，并结合患者治疗意愿有计划、合理地综合现有治疗肿瘤的各种方法以获取最满意的治疗效果。刚踏入医学院校的医学生是肩负未来医疗服务的主要力量。因此，在他们早期接触临床的教育中更应注重肿瘤多学科综合治疗理念的传授，从而利于医学人才的培养。
1 肿瘤多学科综合治疗的概述
多学科综合治疗（multi-diciplinary treatment，MDT）是20世纪90年代美国M.D.Anderson肿瘤中心提出的，是建立在循证医学基础上的新型治疗模式[1]。多学科综合治疗是多个相关专科和相对固定的专家组成治疗小组，经过定期的会议讨论方式，拟定符合患者病情的最佳治方案，并由相关学科或多学科联合执行治疗方案，从而有效避免了单一治疗方法的局限性。同时，多学科综合治疗能反映肿瘤诊疗水平在同行中的最高层次，并加强不同肿瘤专科之间的相互交流与了解，更有利于对肿瘤治疗方案进行实施。
2多学科综合治疗理念在医学生早期接触临床教学中的应用
2.1肿瘤多学科综合治疗理念的本质 肿瘤多学科综合治疗的精华是以人为本，规范化与个体化的相互结合。以人为本，是在整个肿瘤诊治过程中将患者作为整体，必须贯穿尊重患者、关心患者，并且对患者思想、情感、意愿、经济、家庭等情况予以尊重，尤其是加强对器官存留和生理重建功能的重视。必须建立在如实讲明相关治疗可能存在的风险、在尊重患者意愿的前提下拟定最佳的、符合循证医学的治疗方法。规范化是肿瘤多学科综合治疗中十分重要的原则，根据患者的肿瘤种类和病理分期进行分析，查阅循证医学证据，找到最佳的临床证据，同时还需要掌握每一项治疗方法的研究背景与适用范围，以制定最有效的诊疗方案。个体化原则是在肿瘤多学科综合治疗中，根据规范化原则针对具体问题合理分析。对于不同的患者临床病理分期不同，患者的预后不同；同一种病理分期的患者，因个体生理等情况不同，所获得的治疗效果也存在差异。因此，肿瘤多学科综合治疗是以规范化为原则，针对肿瘤制定最科学的治疗方法，同时需要根据患者的不同情况，因人而异实施治疗方案[2]。在进行规范化治疗的同时结合个体化治疗，实现治疗效果的最大化[3]。
2.2肿瘤多学科综合治疗理念在早期接触临床教学中的必要性 随着肿瘤学研究的迅猛发展，肿瘤学在教学中也逐渐规范化、科学化。而肿瘤多学科综合治疗是将手术、放化疗、生物治疗、中医中药等多种治疗方法进行有机结合，以得到最佳的治疗效果。从教学角度，肿瘤多学科综合治疗不仅是肿瘤学知识运用，而且涉及其他多个学科知识的综合，对于刚踏入医学院校的医学生，在早期接触临床课堂中，将肿瘤多学科综合治疗理念对他们进行传授，使学生了解临床肿瘤病例不能局限在肿瘤学的专业，应综合多学科层次更深入认识肿瘤发生、发展、预后的演变过程，从而对肿瘤学相关知识有初步认识，培养医学生早期建立科学的思维模式。在教学中，需要结合循证医学相关知识在肿瘤多学科综合治疗中应用，并通过相关文献的研究结果和病例，进一步证实治疗方案的可行性，早期培养学生提出问题，分析问题，解决问题的能力，为今后专业课程的学习奠定坚实基础。
2.3加强教学思路、方法转变，提高学生对肿瘤多学科综合治疗理念的认识，医学生的思维能力是在感性和理性认识上逐渐形成的。通过病例的教学模式，让学生相互讨论，主动去寻找问题，分析问题，解决问题。不仅营造课堂良好的学术氛围，而且早期培养他们今后解决临床实际问题的能力。在病例讨论中，还需要贯穿人文关怀知识、肿瘤诊治规范化和个体化原则，早期培养医学生对肿瘤多学科综合治疗理念的认识，实现医学生向临床医生的逐渐蜕变[4]。
3 结论
综上所述，多学科综合治疗是治疗恶性肿瘤的必然趋势。在医学生早期接触临床的课堂中，将多个专业知识进行传授，培养对肿瘤多学科综合治疗理念的早期认识，为今后具备良好的临床思维能力奠定坚实基础[5]。有利于培养综合性、逻辑性更强的医学人才[6]。
参考文献：
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[2]吴红阳，顾康生，孙国平.浅谈高校临床肿瘤学教学中的几个问题[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（7）：875-880.
[3]张兰胜，陈冬波.对临床肿瘤学教学的几点看法[J].医学理论与实践，2011，24（8）：979-981.
[4]何炜.临床肿瘤学教学方法研究[J].肿瘤基础与临床，2011，24（2）：170-171.
【关键词】原发性；肠系膜；肿瘤；手术
【中图分类号】R657 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0049-01
原发性肠系膜肿瘤在临床上较为少见，虽然此患病率不高，但是因早期症状无特殊性，常易误诊和漏诊。肠系膜肿瘤约占住院总人数的l/万一1/2.5万[1-3]。国内文献报道原发肠系膜囊性、实性肿瘤的比例约2：1[4]。本文综合分析了各类原发性肠系膜肿瘤的临床表现、术前诊断、治疗等情况。我院从 1988 年 10 月到 2013 年 10 月期间经病理证实和手术治疗的原发性肠系膜肿瘤共计35 例，研究情况如下。
1资料与方法
1.1一般资料 研究期间我院收治原发性肠系膜肿瘤共计35例，其中男22例，女13例。年龄17～75岁，平均 43 岁。临床表现： 良性肿瘤12例，恶性肿瘤23例。包块伴腹痛者占58.5% 。约43%的病人有低热，伴恶心、呕吐等消化道症状。有部分患者以腹胀、便血等就诊（14.6%），36.2%的病人乏力、进行性消瘦，或柏油样便（6.1%） 等。
1.2 诊断方法及误诊原因 来院的患者均进行检查。经B超检查35例，阳性发现29例； CT 检查25例 ，阳性发现 22例；钡剂灌肠检查30例，阳性发现26例。术前确诊为肠系膜肿瘤 9例 ，诊断为腹部肿块部位不明10例。术前诊断肠系膜肿瘤24例（68.8%），误诊11例（31.4%），经手术及术后病理检查证实，主要误诊为：胰腺囊肿、回盲部肿瘤、肠梗阻、胰腺癌、卵巢肿瘤、肠系膜淋巴结炎、阑尾炎等[5]。
1.3 手术及病理 本组所有病例均为手术探查及治疗。肿瘤特征：恶性肿瘤形态不规则，表面不光滑，结节性和不均匀，渗透到周围，与感染者有奇怪的气味，肿瘤的周围，淋巴结肿大；良性肿瘤包膜完整，圆形，光滑，孤立；其中淋巴管囊肿7例，畸胎瘤5例，脂肪瘤3例，血管瘤2例，平滑肌瘤2例，神经鞘瘤1例； 恶性13例 ，其中恶性淋巴瘤8例，纤维肉瘤3 例，平滑肌肉瘤2例。手术方式： 单纯探查活检9例； 肿瘤完整切除23例，其中肿瘤全切15例，肿瘤加肠段及系膜切除7例； 减积切除6例 。恶性肿瘤术后常规化疗。良性、恶性两组肿瘤直径比较差异无统计学意义 （ P>0.05） 。
2 结果
患者无手术死亡，良性肿瘤病人术后恢复均良好。术后发生盆腔脓肿者 2 例，均经治疗后好转。肿瘤完整切除及减积切除中 15 例获随诊，随访时间 12 个月至 10 年。15 例中良性肿瘤 10例，均生存，其中生存 5 年以上 9 例，1 例复发为减积切除病例； 恶性肿瘤 5 例4 例术后复发，复发时间分别是 8 个月、20 个月、25 个月和 31 个月，死亡病例主要死于肿瘤复发。
3 讨论
肠系膜肿瘤根据肿瘤部位，大小，病理类型，与周围器官的关系表现出不同的症状。早期或更小的体积没有明显症状，没有临床表现及体征的特异性，所以导致早期诊断困难，术前诊断困难。
进一步发展，腹部有包块或腹部疼痛。包块的主要临床特点是活动范围广泛，常伴有食欲不振，低热乏力，体重减轻，有时恶心和呕吐，粪便中有血液，或肠梗阻。由于病变是一个连续的逐步发展的过程，应详细询问病史，体格检查，重点了解包块位置，活动度，有无结节，有些人认为水平活动度的肿瘤被诊断为肠系膜肿瘤的主要特征[6]。
肠系膜肿瘤的术前诊断正确率为9.38% ～ 40.2%。成像装置的增加，术前诊断正确率得以改善[7]。B超，钡灌肠检查，CT，MRI是诊断本病的主要方法。钡剂灌肠可以区分肠内外，可以显示大小，位置，密度，肠侵袭。B超，CT，MRI等高分辨率影像技术诊断有重要价值，尤其是CT和MRI，可以确定肿瘤的大小，界限，囊性或囊实性，质地，及与周围组织的关系，为术前诊断很有帮助，以及术后随访也可使用，以便早期发现复发。近年来被广泛采用的腹腔镜手术，这种技术来确定肿瘤的位置是非常有益的，可取活检，可以摘除良性肿瘤。对于术前未能确诊的案例，必须在术中进行冰冻病理检查。
原发性肠系膜肿瘤，手术治疗是有效、可靠的治疗方法是目前唯一的。术中探查也是明确诊断的必要措施，一经诊断为肠系膜肿瘤就需行手术治疗。操作方法与肿瘤特性密切相关，取决于肿瘤部位，大小，性质。良性肿瘤切除率明显高于恶性肿瘤。因为在小肠肠系膜根部大多数恶性肿瘤，浸润肠系膜重要的血管，使恶性肿瘤手术切除率低，而且必须作更全面的全身检查，以确定有无转移。
操作方法：肠系膜囊肿大多为良性，有的可并发囊出血或感染，也有恶性潜能。一般采用简单的肠系膜囊肿袋肿瘤切除术可以，如果囊肿与肠之间的密切关系，部分肠囊肿管取出。患者感染的囊肿，尽量手术切除，充分腹腔引流。如果肿瘤浸润的范围术前评估存在困难，应强调操作前的肠道准备是必要的，它可以降低术后感染与肠道萎缩发生。在肠系膜根囊肿切除术，难清洁，完整的囊肿开窗术，内表面用3%碘损伤内膜上皮涂层，效果还不错。术中应该是冰冻，可以指导操作。由于良性实性肿瘤因局部存在恶变的可能，应采用扩大切除术。恶性肿瘤，应该是更广泛的根治性手术治疗，包括手术切除肿瘤及周围至少单片机和部分小肠肠系膜部分，和淋巴结转移的解剖。但应该指出的是，应避免损伤肠系膜上动脉，肿瘤和肠系膜血管联系密切；同时，如果操作包括多肠管，应细致，耐心细致的分离，从而避免切除过多肠管。如果肿瘤不能完全切除也应该努力姑息性切除，以减轻压迫症状，并提高术后放疗的影响，至少可以延迟疼痛，出血，肠梗阻发生。在本研究中，原发性肠系膜肿瘤中良性治疗预后明显好于恶性情况。
4结论
原发性肠系膜肿瘤的临床表现不一，不同的临床情况，缺乏特异性；穿刺，CT和MRI方法可以提高诊断。囊性肿瘤是良性的，手术切除率高；实性肿瘤大部分是恶性，手术切除率低。原发性肠系膜肿瘤是无论良、恶性都应尽快手术。怀疑本病，应果断操作。手术是治疗本病的唯一有效的方法。根据病理结果，术后放疗和化疗，防止复发，复发病例必要时进行多次手术。如为恶性肿瘤，必须进行更详细的全身检查，以判断肿瘤是否转移。
参考文献
[1]罗和生.邓长生，陈有荣，等.肠系膜肿瘤一附171例临床及病理分析.中华肿瘤杂志1989；11：139.
[2]张国建.原发性肠系膜肿瘤21例临床分析[J].中国综合临床，2003，19（11）：1030
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[4]李程原发性肠系膜肿瘤的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2004，13（5）：395？396
[5]张英豪，史建宇，张力，等.肠系膜淋巴管瘤的诊断和治疗（附3例报告）[J].中国综合临床，2001，17（3）：183.
关键词：犬猫；肿瘤性疾病；病因；临床诊断；治疗
中图分类号：S858.292；S858.293 文献标识码：B 文章编号：1007-273X（2017）05-0023-01
养宠物已经成为人们摆脱孤独、寂寞等负面心理状态的一种重要手段。随着饲养宠物时间的不断延长，人们与宠物之间的感情牵绊将变得越来越深。除了寿命之外，肿瘤性疾病逐渐发展为引发伴侣动物死亡的重要原因之一。当宠物患上肿瘤性疾病时，主人的正常工作、生活都会受到一定影响。这种变化对犬猫肿瘤性疾病的诊疗提出了较高的要求。
1 病因
1.1 慢性炎症病因
就犬猫这两种常见的伴侣动物而言，慢性炎症的出现会对肿瘤的发生、扩散等产生一定的促进作用。
1.2 遗传病因
研究表明，肿瘤性疾病的发作与犬猫的品种具有一定的关系。例如，伯恩山犬恶性组织细胞增多症的发病率较高；德国牧羊犬的血管肉瘤发病率可达50%以上[1]。与犬猫肿瘤性疾病的其他病因相比，遗传病因具有不可控的特点。
1.3 致癌因素病因
能够引发犬猫肿瘤性疾病的因素主要包含紫外、低纤维高脂肪的猫粮、狗粮、猫免疫缺陷病毒、骨肉瘤等。
2 临床诊断
2.1 细胞学诊断方法
这种临床诊断方法以犬猫的细胞形态、组织结构为基本检查对象。与其他临床诊断方法相比，细胞学检查方法能够更快地获知肿瘤性疾病的检查结果，且所需成本相对较低。
在中国，当前犬猫的细胞学临床诊断检查常用的采样方式主要包含压片取样、细针穿刺等。在实际诊断工作中，可以根据实际情况选择对犬猫的静脉血、尿液以及骨髓等进行采样。
2.2 影像学检查方法
2.2.1 CT检查法 在犬猫这两种伴侣动物中，CT影像学检查法通常被应用在肿瘤血容量诊断、软组织肉瘤诊断、动物肺部、颅内等器官中出现的肿瘤。兽医可以根据CT影像资料作出合理的判断，并提出有针对性的治疗方案。
2.2.2 X射线检查方法 临床经验表明，X射线检查方法在犬猫骨肿瘤疾病诊断中的准确率较高。在诊断过程中，兽医可以通过犬猫的X射线影像资料判断其身体各个器官中肿瘤的边界、肿瘤是否出现向肺部、淋巴结等部分的扩散和转移[2]。与其他临床诊断方法相比，X射线影像学检查方法的劣势在于：其影像学资料中很容易出现阴影重叠问题。这种问题的出现会对兽医的诊断产生一定的干扰。
2.3 分子诊断方法
犬猫作为生活中最常见的两种伴侣动物，其身体健康状况会对人们的情绪状态产生直接影响。随着这两种伴侣动物地位的不断提升，兽医癌症临床诊断研究与技术的发展速度变得越来越快。当前兽医临床诊断中的分子诊断对象主要包含蛋白质大分子、DNA分子、RNA分子3种。就蛋白质分子而言，临床得到广泛应用的诊断方法主要包含蛋白质组学方法、免疫组织化学诊断方法等；就DNA分子而言，临床中应用的诊断方法主要包含SNP技术、细胞遗传学方法等[3]。
3 治疗方法
3.1 放射治疗方法
这种治疗方法是指通过对犬猫肿瘤产生位置照射放射线的方式，实现控制肿瘤细胞转移和扩散的目的。当前兽医临床治疗中多用这种方法治疗犬猫神经组织以及软组织结构中的肿瘤性疾病。
3.2 手术治疗方法
手术治疗方法是指根据诊断结果对犬猫肿瘤进行切除手术，改善犬猫健康状况的一种治疗方法。这种治疗方法适用于犬猫实体瘤的治疗。由于兽医临床经验、专业性等因素的影响，患有肿瘤性疾病的犬猫在接受手术治疗之后，可能会产生伤口感染、肿瘤扩散等不良问题[4]。
4 结论
随着医疗技术的不断发展，诊断、治疗犬猫肿瘤性疾病的方法变得越来越多。当前兽医临床应用的诊断方法主要包含影像学诊断方法、分子诊断方法、细胞学诊断方法等。而就犬猫肿瘤性疾病的治疗而言，临床中已经取得一定成效的治疗方法主要包含放射治疗方法、手术治疗方法等。
参考文献：
[1] 饶群阳，徐基平，刘成高.阳和汤治疗恶性肿瘤性疾病的临床研讨[J].光明中医，2012（3）：467-468.
[2] 李 慧，林德贵.犬猫肿瘤性疾病的临床研究和诊疗进展[A].中国畜牧兽医学会小动物医学分会第四次学术研讨会、中国畜牧兽医学会兽医外科学分会第十六次学术研讨会论文集（2）[C].中国畜牧兽医学会小动物医学分会、中国畜牧兽医学会兽医外科学分会：2009.5.
