时间：2022-11-03 01:44:59
教学重点内容的选择
1肿瘤病理学至关重要恶性肿瘤预后一般较差，将给病人及家属带来很大的压力和负担。疾病的病理诊断是肿瘤疾病诊断和治疗的依据。对于可以手术的病人通过手术切除瘤组织得到病理诊断，如无手术适应证或者因为其他原因无法手术，应尽可能通过穿刺取得活检送细胞学或者组织病理学诊断，便于明确诊断并判断疾病的预后，避免误诊和误治，以提高肿瘤治愈率和病人生存质量。通过对肿瘤病理学的学习，将有利于医学生掌握肿瘤细胞的组织学特点，也能对肿瘤疾病的诊断和治疗起到积极意义。
2肿瘤的分子生物学知识是肿瘤治疗方法的基础目前，人类对肿瘤的认识不再停留在形态学上，20世纪80年代以后，随着肿瘤多因素致癌理论以及癌基因和抑癌基因的发现，肿瘤的病理学发展到分子水平，肿瘤的诊治从而展示出良好的前景，这要求我们必须将教学深入分子生物学水平。通过对癌基因和抑癌基因、细胞分化与凋亡、基因表达失控等知识的讲解可以帮助学生了解肿瘤相关临床和基础研究的动态及方向。
3治疗方式的选择至关重要恶性肿瘤四大治疗手段分别为手术、放疗、化疗、生物治疗。但由于3/4左右的肿瘤病人在就诊时已发展到中晚期，单靠一种治疗手段很难治愈肿瘤。目前世界治疗肿瘤已进入综合治疗的时代，我们根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地应用现有的手术、化疗、放疗及生物治疗，依照不同病例特点，进行有机组合，以期达到最佳的治疗效果。人们在综合治疗癌瘤时，大多先切除原发病灶，再辅以化疗，这不仅有利于病情分期，同时又可避免错过那些对化疗不敏感肿瘤手术切除的机会。
4肿瘤治疗的规范化和个体化肿瘤性疾病的规范化治疗是肿瘤治疗的最佳方法，考虑到病人的个体化差异，既要体现规范，又要体现出类似于传统医学辨证施治的理念。由于我国现有的医疗体制，专科医生大多从自身专业出发，过分强调专科治疗的重要性而忽略了其他治疗手段的合理使用。这些问题势必影响学生对肿瘤治疗的整体观念，故应在临床教学中予以强调。同时，现代的肿瘤治疗正朝着循证医学方向发展。遵循循证医学也要求为病人制定出规范化、个体化的治疗方案。强调肿瘤治疗的规范化和个体化将有助于培养医学生的辩证思维，也能为病人制定出更加科学合理的治疗方案。
5积极学习和探索新技术，提高病人生存质量由于医学界积极探索对肿瘤治疗的新技术、新方法，寻找更合理的治疗模式，肿瘤的治疗不断出现新发展。现今外科手术强调延长生命、治愈肿瘤的同时保留器官功能，提高生活质量，如:直肠癌近年由于消化道吻合器的广泛推广和应用，使许多原来需作肠造口(人工)的直肠癌病人免去了人工的苦恼，提高了病人的生活质量;分子靶向治疗:在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段)，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞;放疗设备和技术的改进和提高，精确定位、精确放疗使正常组织保护得更好，肿瘤剂量得以提高，提高了肿瘤的局控率。目前肿瘤成为多发病、常见病，作为医学生，应该对其治疗进展、新技术有更多的了解。
教学方法的选择与探讨
1PBL教学法PBL
教学法是20世纪60年代中期首先由加拿大的麦•克玛斯特大学医学院推行的一种新教学模式。该教学法以疾病问题为基础，以学生为中心，以教师为引导。肿瘤从病因方面与基础及临床多学科有广泛交叉:许多肿瘤的诊断依赖于病理诊断;很多肿瘤可以导致多系统功能损害，伴随的临床症状相当复杂;还有的肿瘤发病机理与免疫系统密切相关，要求医生对免疫学有深度掌握。临床肿瘤学的这些特点更适合应用PBL教学法。
这样一种教学模式可以在对常见的九大恶性肿瘤讲述过程中运用，即通过初步提出问题，准备讨论提纲;根据问题预习讨论提纲，分学习小组;课堂启发讲授;以问题为基础进行讨论;教师归纳总结并对共同性问题和争议大的疑难问题进行分析;总结归纳本课程的重点难点这样一个过程来完成教学单元任务。这一过程不应是对一个案例进行简单探讨的过程，而是在医学的学习过程中创设的一种可以让学生自己尝试的安全的环境。基于医疗安全的考虑，医学教学中往往不会直接让学生对患者进行治疗的尝试。而在PBL模式下，问题的设计会唤起学生的求知欲，学生通过控制讨论和教师的指导，经历一个尝试－失败－接受反馈－再尝试的过程，从而被激发起思考及探索欲望，获得不同于课堂讲授的学习体验。这种教学方法通过师生双向互动打破了传统的单向讲授式教学的模式，能提高医学生学习的积极性和主动性，更能深度提出问题、分析问题、解决问题。
2讲授示教加多媒体课件法适用于既有理论
又有实践的内容，理论强的内容以讲授为主;操作性内容以模型示教及课件演示为主。讲解时，有些采用边讲解示教、边演示课件的方法，有些采用先讲授、示教，再课件演示的方法。根据不同内容灵活使用教学方法。现代高等教育的教学方式已经进入多媒体教学时代，多媒体教学是结合以多媒体、网络等计算机技术为核心的综合技术。这种教学方式直观、高效、内容丰富、表达力强，是临床肿瘤学教学的最好形式。如解释肿瘤的发生、发展及一些分子靶向治疗药物的作用机理，其内容抽象复杂，学生难以理解和掌握。在教学中利用多媒体技术，将肿瘤细胞的分裂、肿瘤微血管的形成及分子靶向治疗药物作用于肿瘤细胞靶点后所产生的一系列生化反应，以动画的形式在课堂上展现，取得很好的教学效果。
教学过程应是从学生本身出发，而不是从学科出发。讲授过程中的互动是必不可少的要素。应当在教学中鼓励学生进行比较、应用、分析、综合，而非仅限于听课和记忆。利用讨论、个案研究、设定引起其兴趣的问题并鼓励从专业角度去解决等方式，在讲授基本理论的基础上创造一个批判性的学习环境，允许学生以批判的态度思考，对别人的思想提出有探索性的质疑，而教师则可以尝试检验其推理或质疑的质量，给予其鼓励。学生能从课堂中获得学习的技巧、态度、习惯，比掌握单纯的知识更为重要。
3加强临床见习与临床实习，培养医学生肿瘤临床工作能力医学生临床见习与实习是医学教育的重要环节，在教学过程中，适当安排课时进行临床见习，使学生直观地学瘤疾病知识，深刻地掌握肿瘤疾病的诊断和治疗。一年的临床实习中，如何安排肿瘤病种的临床实习，关系到学生能否将学到的肿瘤学知识来处理肿瘤疾病的关键。常规的安排忽略肿瘤科的临床实习，尤其是放疗科的实习，这不利于医学生肿瘤学知识的学习和巩固，不利于医学生在临床工作中处理肿瘤疾病。只有通过充分的肿瘤临床实习，才能为将来的肿瘤临床工作打好基础。具体实习安排:在经过普内科及外科实习之后，安排1－2个月左右的化疗科和放疗科实习，这样才能巩固已学的肿瘤学知识，才有可能深刻领会肿瘤综合治疗的概念，明确肿瘤治疗过程中手术、放疗、化疗、中医中药治疗及其他疗法的适应范围，正确选择合理、规范的综合治疗方案。在1－2个月的实习过程中主要培养学生如下几种能力。
3．1肿瘤的临床思维能力在学生进入肿瘤科实习后，我们用类似导师制的临床教学模式，对每批进入我科的实习生均固定教师进行指导。通过导师的言传身教，向学生传授肿瘤临床思维能力。所谓临床思维能力是指临床医生在疾病的诊疗过程中，利用所获得的有关疾病的感性材料(如病史、症状、体征、实验室检查及各种器械检查结果等)，结合所学的理论知识，用自己的思维方法来综合分析，从而达到正确诊断疾病并提出治疗方案的理性思维过程。
实习过程中，应鼓励学生作出疾病的判断与治疗方案的选择，并要求其对此提供推断的依据，这种真实的任务往往会比模拟的情景更能激发学生的兴趣与探索欲。而导师在此过程中，不只是评判其对错，还需要评价学生的推断过程，使其掌握问题的实质而非单纯的结果。通过这种能力的培训，树立起临床诊疗工作的基本思路和学习方法，帮助他们尽快实现从学生到临床医生的角色转变。
3．2医患沟通能力在科室实习、见习期间，还应该加强对实习学生医患交流能力的培养，医患交流是整个医疗过程中的重要环节。医患交流技能的培养，对临床学习的效果及毕业后顺利进入医生角色都将产生深远影响。肿瘤患者一般情况之下都要面对生理及心理的双重痛苦，需要医护人员及社会的关心。因此，认真倾听患者的心声，解除他们心理上的负担和生理上的病痛，是肿瘤患者治疗过程中不可或缺的环节。通过指导教师的言传身教，树立良好的医德医风，从而使实习生形成良好的医德医风观念。
3．3肿瘤的综合治疗和跨学科思维能力在临床实习过程中，教师组织学生参与病例讨论和教学查房，提出启发性的问题。如针对乳腺癌的患者，把肿瘤学基本原则贯穿整个教学过程中，可以让学生掌握好乳腺癌综合治疗原则、无瘤原则、肿瘤三级预防、临终关怀等。同时培养实习生跨学科思维能力，理解病人保乳及再造术中与美学和整形学的关系。另外还可通过乳腺癌基本理论和手术方式的变化说明循证医学的重要性。通过这些方面的培训，提高了他们开放性思维能力。
完善教学质量评价与考核体系
为保证临床肿瘤学授课教师授课质量和效果，在课程结束，我们根据考试成绩以及教学质量调查的反馈进行教学分析，认识到传统方法不能满足学生的学习要求。通过问卷调查反馈信息，学生普遍反映喜欢PBL教学模式和临床实习的导师制度，并认为:通过这样的方式可以提高学习兴趣和主动性，培养自学能力、分析问题和解决问题的能力，对今后的科研及临床工作有较大的帮助。
[关键词] PBL教学模式；肿瘤学教学；应用
[中图分类号] R712 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（c）-0159-03
Application of PBL teaching mode in oncology teaching
ZHANG Hao-ran1 QIAN Li-yu2 BI Ming-hong1 ZHAI Yun-zhi1
1.Department of Medical Oncology，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233004，China；2.Department of Surgical Oncology，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233004，China
[Abstract] PBL teaching mode is a kind of teaching method which takes the student as the main body.This kind of teaching mode in oncology is based on the clinical study of the tumor problem，which is the teaching method that as the main body of students′ autonomous learning and cooperative learning，and teachers participate in analysis and summarizes.PBL teaching mode can mobilize students′ initiative and enthusiasm，enhance the students′ ability of case analysis and promote students comprehensive qualities.Under the guidance of teachers，students can expand knowledge to fostering students′ abilities and is helpful to improve teachers′ understanding and contact in related discipline.
[Key words] PBL teaching mode；Oncology teaching；Application
肿瘤学是一门理论性及实践性都很强的专业学科。既往传统的肿瘤学教学以教师为中心，讲课是教学的主要部分，学科界限较分明，学科之间缺乏相应的有机联系，学生在实践中表现出应用知识能力较差，知识间缺乏横向联系[1]。当面对具体的临床问题时，学生则表现出缺乏临床推理的思维能力，这势必会对患者的疾病难以做出正确诊疗[1-2]。1969年，美国神经病学Howard Barrows教授在麦克马斯特大学创立了以问题为导向的新的医学教学方法（problem-based learning，PBL）。PBL提倡以患者的疾病问题为基础，鼓励学习者以讨论合作的方式一起解决复杂的、有意义的问题，并学习隐含于真实性问题背后的医学知识及理论，逐步培养学生解决问题的技能，提高自主学习和终身学习的能力[3-4]。目前，欧美国家的医学院校在医学教学中多采用PBL教学模式，且取得了较传统医学教育方式更好的教学效果[5-9]。
在实践中，PBL教学模式较注重思维创新、合作学习等能力的养成，是增强学生综合素质的一种有效教学方法。PBL的最大优点是克服了传统教学模式中以教师为中心、以教材为依据的全程灌输教学的弊端。在PBL教学过程中，形成主体为学生，教学中心为问题，在教师的整体指导和把握下，更强调学生的积极主动参与，师生双方都围绕“解决问题”而展开教学活动，从而使参与者都成了问题的解决者。PBL教学模式中学生是主体，教师是学生学习的推动者和引导者。
1 PBL教学模式的内容
1.1 PBL教师备课
首先要确定肿瘤问题，问题是PBL的起点和焦点。教师需要根据现有条件及学生的认知水平、学习内容等相关方面精心设计可行性问题，在教学中问题必须是学习者在未来可能遇到的真实性问题，并在新旧知识上需有衔接，进而使下一步的学习变得更有价值和意义。其次要提供充足的教学资源，这是实施PBL教学的必要保障。随着学校各种条件的改善，教学者将有条件利用多种形式和途径来丰富教学资源。最后要对学习成果提出要求，在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考核工作。
在实施PBL教学的过程中，教师角色要发生相应的转变。教师在PBL教学模式中不仅是教学的组织者，同时也是学生学习的引导者。教师多使用鼓励的话来激励学生学习的内部动机，并使学生认识到学习的重要性。教学者应该从多个层面、多个角度引导学生用已知理论去揭示未知理论，激发学生积极主动思考，不断提高学生的思维能力。
1.2 PBL教学实施
目前PBL教学模式可以按照“创设问题情境、呈现问题学生查阅资料学生课堂讨论教师分析和总结”四个步骤来实施[10]。
1.2.1 创设问题情境、呈现问题 认知以情境为基础，通过创设问题情境吸引学习者，同时可更好地提出问题，如学瘤疾病“胆道肿瘤”部分时，有如下病例（手术病理证实为肝门胆管癌）。62岁老年女性，因全身皮肤黄染，粪颜色陶土样1月余入院。患者1个多月前无明显诱因出现全身明显黄疸，伴皮肤瘙痒及轻中度上腹痛，无发热、呕吐，在当地给予止痛、退黄处理后症状改善，随后反复发作，并出现尿色深黄，粪颜色变浅渐成陶土色，患者一般情况可。5年前患者曾因胆囊结石行胆囊切除术，手术顺利。查体：神清，营养中等，皮肤、巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹部平软，上腹部见陈旧性手术瘢痕，剑突下轻压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，Murphy征（-），腹水征（-），肠鸣音4次/min。辅助检查：B超示肝内胆管扩张，直径0.5～0.6 cm，肝总管直径0.8 cm，未见结石。血常规示：WBC 11.7×109/L，中性粒细胞78%，HGB 132 g/L，尿胆红素6 mg/dl，肝功检查示：GGT 255 IU/L，TBiL 223 μmol/L，BDiL 141.6 μmol/L。教师依据学习情境提出教学问题：①考虑初步诊断及诊断根据；②需鉴别的疾病；③要确定诊断，还需进一步做哪些必要的检查；④治疗原则。
1.2.2 学生查找资料 学习者要准备资料，针对病案去查阅大量的相关书籍及文献资料，必要时和其他同学积极交流，从而找到解决病案中问题的知识，培养学生自己解决问题的能力。
1.2.3 课堂讨论 学习者针对问题进行分组讨论，自由充分地表达自己的观点和看法。分组讨论后，选派小组代表总结组内讨论结果并在全班阐述发言。在学生讨论病例过程中，教学者要记录下各种不同的观点和质疑。
1.2.4 教师分析和总结 在讨论结束后，教学者对学生的发言次数、质量及书面报告进行综合评估，对提出的疑问进行解答，并给出问题的正确答案。在每一个医学问题完成及每个课程单元完成时要进行自我及小组评价。
2 PBL教学模式在肿瘤学教学应用中的主要优势
2.1 提高学生自主学习和解决问题的能力
传统的教学模式重在理论的教学，在旧的模式下学生缺乏发现问题及解决问题的积极性和能力，而现实中上述能力是最重要的[11-12]。PBL教学以问题为中心，学习者围绕病案问题查阅资料，从而能较熟练地应用图书馆信息[13-15]，对知识进行理解和探索，用所学医学知识解决临床实际问题。肿瘤学专业的学习具有很强的实践性、灵活性及专业性，作为肿瘤学的教学者，要不断提高自己的教学方式、方法，引导和加强学生发现问题、自主解决临床问题的能力。在肿瘤学教学中使用PBL教学可以培养学生以真实病例为中心的发散及横向思维。
2.2 调动学生的主动性和积极性
PBL教学将传统灌注式教学转变为启发式教学[16]，将临床病例问题引入教学中，激发了学生的学习热情，促使学生主动去寻求理论知识和应用知识，使理论知识和书本知识结合起来。在教学实践中采用PBL教学，能够调动学生学习的自主性，培养学习者的批判思维及创新能力，进而提高学习效果[17-18]。
2.3 可提高学生的综合素质
PBL教学有利于培养医学生的沟通技巧和人际交流能力，在小组讨论中促进学生与他人合作，进而强化学生的团队精神，可使学习者展示自己，在讨论中有利于培养参与者的口头表达能力[19]。PBL教学模式为现代肿瘤学培养创新型、实用型、复合型人才创造了条件，比传统教学模式更具有明显的优点[20]，而这些素质在以后的临床工作中对肿瘤医生来说是必需具备的。
2.4 有利于教师更好地把握相关学科知识间的内在联系
在旧的教学模式中，教师是按书本上的顺序授课，照课本内容讲授就能完成教学任务，这显然妨碍了教师教学水平的提高[21-22]。在PBL教学中，教学者需要阅读大量的参考文献、资料，熟知相关学科的知识，在分析总结环节中，教学者需具备良好的组织能力，调动的学生积极性，引导学生针对病案进行讨论，因此，PBL教学不仅要求教学者具备课本上的知识，还需要熟悉相关学科的知识及最新进展。
3 PBL在我国肿瘤学教育应用中存在的问题
随着我国高等教育大众化的推进，各医学院校招生的规模不断扩大，而教学场地、师资、教材、教学设备的更新还跟不上学生数量的增加，这是医学院校普遍存在的问题，也是制约肿瘤学PBL教学普及推广的严重障碍[23-24]。
PBL教学模式对医学院校信息资源提出了较高的要求，学校应提供充足的信息资源，同时还需加强教师的培养，因为目前很多教学者对这种教学仍缺乏实际教学经验。从学校角度来讲，应开展PBL教学模式的教师培训，使更多的肿瘤学教学者了解并掌握这种教学的基本技巧，更新教师知识结构，这样才能成功开展肿瘤学PBL教学。传统教育观念根深蒂固及PBL教材的缺乏，也会影响PBL教学的开展和普及。
目前，在医学院校进行PBL教学模式教学存在着一定的问题和难度，但随着经验和知识的积累，相信PBL模式必将成为一种可行的、高效率的教学方法，同时也会是肿瘤学教学发展的一种趋势。肿瘤医学生只有使自己从被动学习转变为主动学习，才能成为学习的主人，才有可能真正掌握相应的肿瘤知识，为今后的临床工作打下良好的基础。
[参考文献]
[1] 张金荣.不断提高临床教学质量管理的思考[J].中国医药导报，2007，4（20）：164-165.
[2] 孟祥明，孙勇.医学生实习教学刍议[J].中国医药导报，2008，5（21）：91-92.
[3] 张志军，金国华，吕广明，等.PBL与LBL相结合的教学法在心血管系统解剖教学中的运用[J].中国循证医学杂志，2011，11（9）：1094-1097.
[4] O′Neill PA，Morris J，Baxter CM.Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in a clinical environment：the Manchester experience[J].Med Educ，2000， 34（3）：222-230.
[5] 庞莉.以问题为基础教学法在妇产科学教学中的应用及思考[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（12）：1983-1984.
[6] 刘颖珊，田京，夏欧东，等.国外PBL教学对我国高等医学教育的启示[J].中国高等医学教育，2015，（8）：21-22.
[7] 姜红遥罗钢，姜红.儿科学理论教学中引入PBL教学模式的应用探讨[J].中国现代医学杂志，2009，19（11）：1751-1753.
[8] 沈建新，王海燕.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
[9] 丁洋，李智伟.以问题为基础的学习方法在病毒性肝炎教学中的应用[J].中国现代医学杂志，2009，19（1）：158-160.
[10] 严琴琴.以问题为基础的教学法在儿科教学中的初探[J].西北医学教育，2001，9（3）：144-145.
[11] 李莉，徐逸平，卓冬兰.LBL结合PBL在外科临床教学中的应用[J].医学教育探索，2007，6（2）：148-149.
[12] 张小峰，闫振林，施乐华，等.浅谈在肝胆专科教学查房中综合应用多种教学方法[J].中国继续医学教育，2015， 7（4）：7-9.
[13] Beckman TJ，Cook DA，Mandrekar JN.What is the validity evidence for assessments of clinical teaching？[J].J Gen Intern Med，2005，20（12）：1159-1164.
[14] Shankar PR，Nandy A.Student feedback on problem-based learning processes[J].Australas Med J，2014，7（12）：522-529.
[15] Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al.Problem-based learning：future challenges for educational practice and research[J].Med Educ，2005，39（7）：732-741.
[16] Azer SA.Learning surface anatomy：which learning approach is effective in an integrated PBL curriculum[J].Med Teach，2011，33（1）：78-80.
[17] 方志伟，陈桂增，罗灼明.PBL教学方法在神经外科实践带教中的应用效果分析[J].中国卫生产业，2015，12（17）：33-34.
[18] 唐铭艳.在临床教学过程中加强实习生管理的实践与思考[J].中国现代医生，2007，45（32）：122-123.
[19] 胡君娥，黄振元，丁永艳.以问题为基础教学法的临床实践与思考[J].南方护理学报，2005，12（7）：81-83.
[20] Dupuis RE，Persy AM.Use of case-based learning in a clinical pharmacokinetics course[J].Am J Pharm Educ，2008， 72（2）：29.
[21] 刘丹，张亚男，张俊，等.PBL自主学习教学在系统整合课程中的应用[J].中国当代医药，2015，22（24）：162-164.
[22] 王福科，刘流，何晓光，等.以问题为基础的学习模式在我国当代医学教学中的应用[J].卫生软科学，2011，25（1）：31-32.
[23] 钟照华，张风民，赵文然，等.影响以问题为基础学习教学方法成效的关键因素[J].中华医学教育杂志，2008， 28（1）：63-67.
提高肿瘤学硕士研究生临床与科研水平是现代肿瘤医学发展的必然要求。由于我国各地医学发展水平参差不齐，导致肿瘤学硕士研究生素质差别较大，因此，需要不断探索提高肿瘤学硕士研究生临床与科研技能的有效途径。整合医学是近几年提出来的新理念，是从人体全身状况出发，将医学各领域先进的知识理论、实践经验进行有机整合，使之成为更加符合、适合人体疾病治疗的新的医学体系，为当代医学的发展带来了新的启示和机遇。结合当前我国肿瘤学硕士研究生教育现状，适时引入整合医学的理念、思维和方法，逐步应用到肿瘤学硕士研究生教育实践中去，既是当代医学教育发展的需要，更是新世纪肿瘤学人才培养的需要。
关键词：
肿瘤学；整合医学；研究生培养；临床与科研；教学改革
目前，肿瘤仍是威胁人类死亡的主要原因，肿瘤发病率呈逐年上升的趋势，且各种形式的肿瘤层出不穷，呈现多样化和年轻化的状态。面对新时期肿瘤发病情况的挑战，肿瘤学教学的最终目的不仅要求肿瘤学学生掌握扎实的临床技能，还要掌握本领域国内外研究现状，重要的诊断标准或研究假设及假说，目前理论上、技术上的主要突破以及亟待解决的临床及医学科学问题等。因此，肿瘤学硕士研究生临床与科研技能的共同培养就显得尤为重要。
1引入整合医学理念的重要性和意义
由于我国肿瘤学教学模式落后，且各地医学发展水平参差不齐，导致肿瘤学硕士研究生素质差别较大，需要不断探索提高肿瘤学硕士研究生临床与科研技能的有效途径。简单说来，整合医学是从人体全身状况出发，将医学各领域先进的知识理论和有效的实践经验加以有机整合，并在实践中进行修整、调整，使之成为更符合人体疾病治疗的新的医学体系［1－2］。整合医学的目的是为了培养科学的医疗观念，建立科学的理论体系、诊断工具和治疗技术，为患者提供更好的医疗保障［3］。21世纪，随着医学的快速发展，对医学专科的划分越发精细，肿瘤学已然成为专业性较强的具有独立知识体系的学科。然而，肿瘤学又是一门综合性很强的学科，涉及到多系统多器官。且肿瘤的发病机制复杂，涉及到多个系统和多个信号通路，使得肿瘤学与检验医学、病理学、消化内科学、呼吸内科学、神经内科学，甚至外科学等多学科相互渗透、交叉和补充。目前的肿瘤学教学体制下，肿瘤学硕士研究生从肿瘤学教育中学到的都是对某种肿瘤割裂的零散的知识，而不是从人体整体出发的对多器官多系统的集成知识，必然造成唯肿瘤发生器官看病，唯肿瘤临床表现症状看病的严重弊端，也不利于肿瘤学硕士研究生科研思维的培养。针对现存医学教学体系中的突出矛盾和问题，整合医学理念的提出正是顺应当代医学发展的需要［4－6］。因此，结合当前我国肿瘤学硕士研究生教育现状，适时引入整合医学的理念、思维和方法，逐步应用到肿瘤学硕士研究生教育实践中去，既是当代医学教育发展的需要，更是新世纪肿瘤学人才培养的需要［7］。
2引入整合医学理念的具体措施
2．1强化教师的整合医学意识强化肿瘤学师资队伍的整合医学意识，是在肿瘤学教学中引入整合医学理念的关键所在。广大肿瘤学教师首先应通过各种方式学习和掌握整合医学相关的理论、知识和方法，强化自身的整合医学理念，充分认识整合医学的本质、意义和价值，掌握实践整合医学的各种知识和技巧，并在教学过程中逐步实现教育观念的转变，在肿瘤学教学中贯穿整合医学理念，从而改进临床教学工作。肿瘤学教师应认识到，整合医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的必然要求和趋势。
2．2开展灵活多样的教学方法
2．2．1开展会诊式临床教学疑难病例实施多科会诊是整合医学一种很好的实践载体［8－9］。肿瘤学教师在临床带教过程中可以借鉴这种模式，以互动式教学方式围绕临床治疗中某一难题或者重大技术开展多学科研讨，让学生在参与多学科讨论的过程中得到全面系统的实践体会和经验传递，而不是仅仅只局限在对肿瘤学某一器官部位的思考，而是能够思考的更全面、更深入，从而树立整合医学理念。如在肿瘤科进行非小细胞肺癌的会诊［10］，可以预先让学生分组查阅非小细胞肺癌治疗的相关知识，了解该种疾病的诊断和治疗现状，国内外该种疾病的治疗研究进展，同时邀请呼吸内科、影像科、病理科室的具有副主任医师以上职称人员，共同讨论该种疾病诊断技术和完成病例治疗所牵涉的要点，让学生能够思考的更全面、更深入，培养其临床技能与科研思维。
2．2．2引导转化式临床教学将学生在临床上遇到的疑难病例，引导学生自己去查阅相关方面的知识，比如这种疾病是如何诊断的，其相关的发病机制是什么，目前的治疗方法是什么，有哪几种，病死率是多高，如何提高这种疾病的救治成功率等，关于这种疾病目前有无新的治疗方法，其基础研究动物实验方面有无进展。树立运用多学科的先进知识和技术手段去解决临床疑难问题的整合医学思维，并以临床问题为出发点去进行科学研究，让基础研究的成果能应用于临床［11－12］。
2．2．3实践循证式临床教学现在是大数据时代，合理的治疗方法的选择需要有证可循［13］。即是要培养学生在制定治疗方案的时候，具有循证思维，文献检索、评估和利用证据的能力，发挥自主学习的主观能动性，为今后的执业生涯养成良好习惯。除了查阅文献，肿瘤学硕士研究生相对本科生时间比较灵活，也可以多参加全国相关学科、交叉学科以至国外的一些学术会议，多了解国内外同行的最新的一些研究现状和热点，加强与他们的学术交流，培养整合医学思维，进而成为具有多学科知识的肿瘤学复合人才。
3小结
近年来，在某些医学院校临床医学生中开展的“以器官系统为中心”的课程教学模式，可以看作是整合医学理念在临床教学领域的探索和尝试，这种教学模式将与疾病相关的前期课程和临床教学结合在一起，系统深入地阐述疾病的病因、机制、治疗、鉴别诊断及转归预后，有利于提高学生的临床思维能力。实践证明，将整合医学思维用在呼吸循环系统见习带教中，专科课程考试成绩显示，实验组学员的平均分数显高于对照组，新教学模式下，学员的课堂情况、知识掌握情况、临床思维综合运用能力方面，跟传统教学模式下学员相比，有明显优势［14］。新时期肿瘤学的人才必然是具有多学科知识的复合型人才。因此，在肿瘤学硕士研究生的培养过程中，引入整合医学理念，培养学生的整合医学意识和科研思维，是培养肿瘤学高端人才，推动肿瘤学发展的必然要求。
参考文献：
［1］樊代明．整合医学纵论［J］．重庆医学，2014，43（29）：3841－3849．
［2］樊星，杨志平，樊代明．整合医学再探［J］．医学与哲学，2013，34（3A）：6－11，27．
［3］洪流，吴开春．整合医学对提升胃癌诊疗水平的促进作用［J］．中华消化杂志，2013，33（10）：651－652．
［4］周铁波，肖琛嫦，龚斐．整合医学—临床医学教育改革的新思路［J］．医学新知杂志，2014，24（2）：136－137．
［5］暴洁，俞郦，潘卫东．整合医学的理念与模式思考［J］．世界中西医结合杂志，2013，8（11）：1164－1167．
［6］张玲，陈洁，王艺伟，等．整合医学在胰腺疾病教学中的实践［J］．中华胰腺病杂志，2012，12（6）：429－430．
［7］杜治政．医学的转型与医学整合［J］．医学与哲学，2013，34（5）：14－18．
［8］梅俏，许建明，李素文，等．肝胆胰多学科诊疗模式在消化内科临床教学中的作用［J］．安徽医药，2015，19（9）：1830－1831．
［9］兰东强，刘骞．多学科协作综合治疗肿瘤的思考［J］．医学信息，2011，24（2）：690－691．
［10］张旭光，张居洋，董栋，等．多学科会诊提高非小细胞肺癌诊治规范化水平［J］．江苏卫生事业管理，2014，25（5）：44－46．
［11］阮志华，潘凤，梁后杰．肿瘤学教学中应加强转化医学教育［J］．现代肿瘤医学，2015，23（17）：2516－2518．
［12］赵桂芬．析转化医学指导下的复合型人才培养［J］．卫生软科学，2012，26（7）：613－615．
［13］覃华，周丹，马静，等．基于循证医学理念提升临床教学质量探讨［J］．医学与社会，2012，25（10）：93－94．
根据肿瘤内科的特点进行临床带教
1带领学生对肿瘤学的基础内容、临床表现、主要诊断方法、鉴别诊断、诊断依据和治疗原则等进行简要、系统的复习并简单地介绍肿瘤治疗的新进展。明确恶性肿瘤并不是一个单独的疾病，而是全身病变的局部表现，病人病情的评估涉及多系统器官脏器，肿瘤的综合治疗涉及手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、分子靶向治疗及生物免疫治疗等，使学生充分了解肿瘤专科诊断治疗的规范性，积极引导学生树立起肿瘤“综合治疗”的意识，既根据患者的身体状况及肿瘤的病理类型、病理分期和发展趋势，有计划地、合理地运用现有的治疗手段联合治疗，以便最大幅度地提高病人生存率，改善病人的生活质量。引导学生树立起多学科协作的意识，调动其实习的积极性。
2选择典型的病案进行临床教学。为避免与患者发生不必要的纠纷，预先对相关病人做好耐心的解释工作，争取病人的理解从而获取病人对见习带教的支持和配合。
所选病例应符合教学需要，能体现教材的理论知识，既能密切联系临床实际又不脱离教学内容，具有代表性，且记录真实可靠、规范准确，实验室检查资料齐全、关键的检查报告不能缺少，具有一定的复杂性和研究价值，使学生能利用所学的课本理论知识进行分析和讨论，做到理论联系实际贯穿见习的全过程。让学生熟悉病人的病情，学会如何问诊，学会观察和检查病人。围绕病人的阳性体征、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等进行启发式的讨论。
3利用多媒体进行临床带教。多媒体具有直观性好、存储量大、处理速度快、准确性高、逻辑判断和交互对话等优势，其表现形式有趣生动，由抽象化为具体，以灵活多样的形式组织教学，有效地缩短学习时间和提高教学质量。
带教老师应把传统的教学与现代的多媒体结合起来，从而实现最优化的教学目标。
4在带教过程中，要特别注意训练学生的基本功。从病史的采集、体格检查、病例的书写、病例的记录、出院小结等方面和基础操作技能:如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等均要严格要求和培训。
5定期组织病例分析讨论，培养学生科学的临床思维。在对一些疑难病例分析和讨论过程中，鼓励学生积极发言，包括初步诊断、诊断依据、应进行的辅助检查、应与鉴别的疾病、怎样鉴别及确诊后怎样治疗等，既可锻炼学生的口头表达能力，又可锻炼其分析、思考、归纳及综合能力，初步训练学生的临床实践能力。最后由带教老师对学生的发言进行分析和总结，可以使学生从讨论和老师的分析总结中获得系统的知识和处理病人的实践经验，培养学生的临床思维能力。临床思维能力是指将所学的理论知识融会贯通于临床实践中，对具体的临床现象进行思路清晰、逻辑性强的分析和思考，最后作出符合实际的判断。以导学制的教学方式培育学生学习的自觉性和解决实际问题的能力。导学制教学的基本理念是以学生为学习的主体，老师为主导，引导学生自主学习，带着问题“研究性学习”可使学生学习潜能和探究能力得到更好的发展。
6时刻注意新知识的传授。随着医学知识的不断更新和诊疗技术的不断提高，带教老师要不断地更新自己的知识结构，熟悉掌握新知识并在带教过程向学生传授。以使学生紧跟肿瘤学的前沿，掌握广泛的知识面，为以后走向工作岗位打下良好的基础。
选择高素质的老师带教，言传身教，培养学生良好的医德医风
临床教学质量的根本保证是高素质的教师。肿瘤学涉及内容广泛，要求教师要具有系统的、全面的、专业的知识，要通过不断地学习充实自己，更新知识结构，拓宽自己的知识面以提高教学能力。要充分调动教学双方的积极性，尽可能收到好的教学成效。肿瘤内科与其他科不同之处在于患者为恶性肿瘤病人。肿瘤患者是一个特殊的群体，在心理上往往出现怀疑、恐惧、悲观、抗药等心理反应，严重者甚至失去生存信心。
关键词：案例教学法肿瘤学留学生
近年来，随着来华留学教育的不断发展，留学生数量增长迅速，留学生教育已经成为我国高等教育的重要组成部分，成为反映学校教育水平的重要标志。此外，随着我国医疗卫生条件和医学教育水平的不断提升，医学留学生成为来华留学生中一个日渐壮大的群体。留学生教学也成了医学院校教学工作的重要组成部分[1]。肿瘤学是一门重要的临床学科，在教学过程中要求理论和实践紧密结合才能达到良好的教学效果；传统的教学观念大多以“教”为主、学为“辅”，已经不能很好地满足现行的留学生肿瘤教学的实际需求。因此，探索一种符合留学生肿瘤学教学的新型教学方式，对于医学留学生教育具有重要的意义。
案例教学法是指在教学过程中运用多种教学手段和方式，将真实的临床案例和重点基础理论知识有机结合，引导学生对案例进行阅读、分析和讨论，从而加深学生对所学知识的理解和掌握，达到良好的教学效果[2]。近年来，案例教学在我国高等院校的教学活动中逐渐流行，并且取得了良好的效果；部分医学院校根据自己的实际需求在留学生中开展了案例式教学，效果显著[3-4]。本文结合留学生自身的特点和肿瘤学教学的实际情况，将案例教学在留学生肿瘤学教学过程中的一些经验和体会总结如下：
1.留学生教学的特点
大部分留学生英语水平较高，但汉语水平较差，在实际的临床教学中存在语言交流障碍，需要教师的帮助才能完成医患之间的沟通，对他们获取临床相关知识造成了一定的困难。但是，留学生性格比较外向，充满热情；上课喜欢提问，课堂气氛十分活跃，他们大多乐于接受互动性较强的教学方式[5]。我国传统的教学观念大多以“教”为主、“学”为辅，更多的是注重教师“教”的过程。此外，大多数教师都毕业于国内院校，虽然英语发音以美式英语为主，但存在发音不标准的情况，这就使得教师和学生之间不能进行及时有效的沟通[5]。由于文化背景、教育模式、语言环境等诸多方面的原因，目前已有的教学方法已经不能很好地满足留学生肿瘤学教学的实际需求，影响了留学生的教学质量。
2.肿瘤学教学的特点
肿瘤学是一门重要的临床学科，基本内容涵盖理论课和实践课两部分，两者相辅相成，缺一不可。理论课是留学生获取理论知识的重要方式，也是肿瘤学教学的基本内容；实践课是留学生在掌握理论知识的基础上，将所学内容扩展到临床实践的重要环节[3]。只有将理论和实践紧密结合，才能使留学生建立良好的临床思维模式，为以后从事临床诊断和治疗工作奠定良好的基础。但是，目前由于留学生语言沟通的障碍和传统以“教”为主的教学方式；在教学过程中往往注重理论知识的传授，而轻视了实践环节的教学，造成了理论与实践的脱离，势必影响留学生对临床诊疗工作的总体把握。因此，必须从教学方式入手，才能从根本上解决这一问题。
3.案例教学的优点
传统的教學方式是教师结合课件讲授学习内容，但是课件所涵盖的信息量有限。案例教学可以充分利用色彩、声音、影像等多种信息表达形式吸引学生的注意力；尤其是针对留学生，可以引用一些英文原版的与医学相关的电影素材，这样可以让留学生通过多个感觉器官获取知识。所以，案例教学法具有如下优点：首先，能够使学生从多元化渠道获取知识，有利于培养他们自主学习的能力；其次，能够使学生参与到教学过程中，有利于提高他们的学习积极性和解决问题的能力；再次，能够将临床的真实病例搬到课堂上，有利于理论教学和实践教学的有机结合[4]。
4.案例教学法在留学生肿瘤学教学过程中的实施对策
4.1选择合适的案例
案例可以来源于报纸、杂志、期刊或教师本身在门诊遇到的病例，真实的案例往往具有很强的感染力，更能吸引学生的注意力。另外，案例的选择要有明确的教学目标，能够全面反映教学内容；所选案例要能够调动留学生的积极性，引起留学生的积极思考；所选案例要难易适中，贴近生活，易于被留学生理解；最后，案例的语言描述用词要准确恰当，逻辑和语法要合乎英语的规范。
4.2案例教学的实施过程
教师在进行相应内容的案例教学前，将涉及的基础知识讲授完毕，然后根据本次案例教学的目标和内容，将问题设计在案例中，将基础知识和临床内容有机结合。课前，将案例分发给每组学生（3-5人/组），以便学生有足够的时间预习案例内容。课上，教师根据案例提出相应的问题，然后组织学生分析、讨论案例，引导学生根据案例中患者的病史、观察体征、辅助检查资料，如CT、核磁共振等影像学检查手段对患者进行诊断，教师汇总每组的讨论结果，评价各个小组的综合表现。课后，教师带领学生见习门诊上出现的同种病例，做好留学生的“翻译”助手使他们能够与患者进行无障碍的沟通，加深留学生对同种病例的理解和认识。最后，教师要及时总结案例内容，认真讲解本次案例中留学生应该掌握的知识内容。
4.3案例教学的注意事项
案例教学是连接理论教学和实践教学的纽带，教师可以通过引导、组织学生思考、讨论、自我总结，然后将所学知识应于临床实践，由教师讲评、总结，最终实现教学目标的过程。在案例教学过程中，应该注意以下几点：首先，所选案例要真实可信，要贴近留学生的真实生活；其次，所选案例要客观生动，带有趣味性和故事性，不能是一堆症状、数据的简单罗列；再次，案例提问要有层次性，要充分考虑留学生的认知顺序；最后，教师要侧重于引导留学生回答问题，尽量让留学生自己判断答案的正确与否。此外，教师还要及时总结，认真评价每一位留学生的表现，吸引所有留学生都参与到教学过程中，真正体现出案例教学的意义。
[关键词] 研究性学习；肿瘤学；教学
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）29-0119-02
推进本科生的研究性学习是高等教育改革的重要内容，而医学院校本科生的教学对于培育复合型卫生人才、提高医疗卫生队伍素质有着重要意义。医学院校学生由于受知识量大、传授型课程多等因素的影响，研究性学习的机制更需要改善，研究性学习的能力也需要提高。目前，全球癌症的发病率和死亡率都呈上升趋势[1]，肿瘤学课程受到教育者的重视。将肿瘤学的教学从传统的知识传授型向研究型和应用型转变，努力建构以学生为中心、以教师为主导的理论教学、实践教学、自主研学等“多位一体”的教学，提出“以临床肿瘤问题为主线，以诊断、治疗、预防、保健为目标，以多学科肿瘤相关知识为基础，以见习、自学、讲授、讨论、研究和总结为方法形式”的教学模式。
1 培养目标
本科生肿瘤学研究性学习应该达到的目标是：课程结业考核时，学生能够基本掌握肿瘤学基本理念、基本知识，能够对常见肿瘤疾病作出正确诊断和处理意见，具备基本的动手操作能力，能够把握外科、化疗、放疗、生物治疗等手段在肿瘤治疗中的作用和地位。具备肿瘤专业的科研思维，具备一定的科研能力和科研论文写作能力，最终的目的是培养出复合型、创新型人才。因此，本科生研究性学习是让学生从书本的学习走向临床的学习，将学生的“填鸭式”学习走向挖掘智能的学习，从按部就班的被动学习走向创新性的主动学习。
2 肿瘤学研究性学习方法
目前，很多教学活动仍以“理论讲授+多媒体课件+板书”的课堂教学为主，再以课内实验或讨论为辅助。即使有漂亮生动的多媒体课件，一定程度上可使课内教学内容丰富起来，活跃课堂气氛，激发学生的兴趣，但其教学仍然秉承着“教师讲授为主体，学生聆听授课内容”的形式，无法激发学生的学习能动性和学习潜力。研究性学习也称为项目学习或主题研究[2]，相对被动学习而言，即指学生在教师的指导下，从自身生活和社会生活中选择和确定研究题目，以类似科学研究的方式主动地获取知识，最重要的是培养创新精神和实践能力，精髓是鼓励探究与创新[3]。具体措施如下：（1）开展“案例分析和追踪” 研究性学习将学生研究性学习能力的培养贯穿于教学的全过程，加强课内学习与课外学习结合、显性课程和隐性课程结合、理论与实践结合、科研与教学结合。创造条件向大学生全面开放科研资源，鼓励本科生尽早参与科研与科技创新活动等形式，充分调动学生学习的主动性。而作为传道授业的教师将改变传统的“满堂灌”的填鸭式教学模式，由重传授知识向重发展学生能力转变，由重教师“教”向重学生“学”转变，由重结果向重过程转变。对于学生，鼓励他们树立研究性学习的理念，既在学习中研究，又在研究中学习，由“要我学”变为“我要学”。“案例分析法”[4]是最常用的教学方法，我们将此方法进行拓展和改良，即不仅选择案例供学生讨论，还让学生从课堂深入病房，全程见证案例病人的诊治过程，我们将此方法称之为“案例分析和追踪法”。例如讲授“肺癌”课程时，传统授课方式是平铺直叙式，往往从介绍流行病学开始，依次讲授发病原因、临床表现、诊断、治疗、预后等，这种教学方法较枯燥乏味，为“填鸭式”，学生兴趣不大，听课印象不深，课后容易忘记，更谈不上激发研究此病激情和兴趣。采用“案例分析法”时，先在示教室给学生介绍一例临床肺癌案例，然后让学生去病床边认识接触该病人，询问病史，进行体格检查。此后，为该学习小组学生布置任务，要求他们查找课本和文献资料，了解肺癌的临床表现、诊断方法、治疗措施等，结合规范化诊治要求，为该患者“号脉”、制定诊治方案。学生完成这些主动性工作后，老师再参与一起集中讨论，公布正确答案，讲授关键知识点，同时布置课后作业，要求学生关注病人治疗过程、治疗效果，并且进一步了解肺癌的流行病学特点、诊治进展和前沿观点，提出防治措施等。在下一次讨论课上，师生们一起讨论此病人的治疗情况、治疗效果、预后预测。针对肺癌治疗效果差现状，讨论肺癌诊治进展和如何设计科研课题对肺癌进行研究等。（2）紧抓教学、科研服务于临床的思想，提高临床实习质量：对学生的临床实习提出具体内容和要求，为学生发放临床实习记录、考核本，主要记录学生在各个专业实习的情况，包括考勤、分管床位数、书写样板病历、经治常见或疑难病种、参加病案讨论内容、临床操作手术记录、带教老师考核评分评语等。具体实践安排：实行肿瘤各相关学科的临床实践轮转制，例如要求在肿瘤外科、放疗科、化疗科、病理科、影像科实习轮转，各个轮转科室制定出学习要点和具体培养训练计划，轮转期间在上级带教老师的指导下承担助理住院医师的日常工作，转科结束后，进行出科考试。在临床实践过程中，鼓励学生参加各种多学科讨论会、讲座、专题报告、疑难复杂病例讨论会、小组学习等，并且将参会和发言等表现进行评分，作为考核内容。学生实习结束后，将各肿瘤亚专科或相关学科实习获得的考核分累加，加权后确定为肿瘤学实习所修学分。（3）增开多门肿瘤基础、临床相关和肿瘤进展的课程：当今科技发展日新月异，肿瘤领域新观点、新知识更新很快，所以需要紧跟学科进展，老师引导学生不断学习新的知识。例如，开设肿瘤病理、分子生物学、肿瘤免疫学、肿瘤遗传学、肿瘤流行病学、专业英语、肿瘤影像、肿瘤文献查询、肿瘤手术学、肿瘤放射治疗、肿瘤化疗、肿瘤生物治疗、肿瘤转移机制、循证医学等作为选修课程，并且鼓励学生积极参加由肿瘤外科、内科、放疗科、病理课、影像科等组织的肿瘤多学科查房、病案讨论，鼓励学生参加肿瘤学术会议，鼓励学生设计科研课题进行科学研究，鼓励学生撰写科研论文、综述，所有这些项目计算成相应学分，进入考核评价系统进行考核。（4）引导学生充分利用研究性学习的本科教学外部环境，例如，充分利用学校强大的校园网、图书信息平台、实验室、临床实习基地和信息检索手段等；实行本科生导师制，有效指导学生的学习和研究工作；推动研究生与本科生资源共享机制，使研究生与本科生教学成为相互衔接的系统，资源有效共享。（5）推行和改革学分制：除必修课学分外，增加实践活动选修课学分。改变只有理论课可以获得学分传统，对于学生积极参加肿瘤多学科查房和病案讨论并且勇于发表自己观点者、对于积极参加肿瘤学术会议能写出会议报告和主题者、对于科研课题设计合理和完成良好者、对于积极撰写和发表科研论文者，均可以按照选修课标准获得学分。此外，允许学生参加多次考试或重修、选学习方式和学习进程，改变传统的学生学业评价中的“一考定全局”的单一成绩型评价模式，实行过程评价，实行开卷、半开卷、口试和论文答辩等多种形式的考试方式，突出学习、实践、科研、创新等多方面的素质和能力的综合评价[5]。
3 效果
“案例分析和追踪法”教学较传统教学方法主要优点是：①学生对案例涉及的疾病产生了浓厚的兴趣，会主动地去了解和探索之；②学生能在临床接触病例和查找资料了解疾病全貌的过程中对该病种有深入的了解；③记忆深刻，不易忘却，在以后的临床工作中非常容易上手处理该种疾病；④具备了从临床问题入手的科研思路，临床科研有了源泉。通过对三届部分5年制和7年制本科生的肿瘤学研究性学习培养，学生对肿瘤学学习兴趣明显增强，对肿瘤专业知识掌握和临床技能明显提高。与其他学生比较，参加该研究性学习体系的学生获得的学分平均要高5～6分，获得继续深造肿瘤学的学生数也要多，近40人考取本单位或外单位肿瘤学博士或硕士研究生。毕业后从事肿瘤学临床工作的学生，在各自的岗位上取得了较好的成绩，有些学生成为了科研骨干或者优秀人才。
4 讨论
在本科生肿瘤学研究性学习中，通过“案例分析和追踪法”的教学改革、肿瘤学课程的调整设置、临床实习质量水平的提高、学分制改革等措施，加强学生的主动性学习，提高教学质量和效果，其实质是研究性学习法实施过程中各主体的定位发生了改变：（1）对教师而言，角色的转变非常关键，教师不再是权威的知识传授者，而是以平等的身份协助学生进行学习研究，对学生的研究进行指引，启发学生思路，提供相关信息，引导学生对某些已有结论进行质疑，探究不同的结论，大胆创新。（2）对学生而言，研究性学习法是一种主动的学习方法，学生需要激发出较高的学习兴趣和热情，需要付出较多的精力，需要发现和培养自己的兴趣，找到自己感兴趣的问题进行研究和探索。（3）研究性学习法的目的不是单纯的提高学习成绩，而是调动学生的学习热情，培养学生研究和探索的精神，延伸和拓展课程知识，协调其综合应用能力，培养解决实际临床问题能力。（4）研究性学习法的主体是学生，既培养了学生自主学习和研究的习惯，同时也培养了学生间的团队精神，以小组为单位的团队合作研究，不仅提高了学习效率，还进行了学生的情商教育，有助于将学生培养成为优秀的社会应用型人才。
[参考文献]
[1] 周雯慧，刘越，胡卫东，等. 趋化因子及其受体CXCL16/CXCR6在人肺癌转移机制中的作用[J]. 中华微生物与免疫学杂志，2011，31（12）：1076-1080.
[2] 刘君梅. 研究性学习法在日语教学中的应用[J]. 武警学院学报，2012， 28（5）：59-61.
[3] 张华. 综合实践活动课程研究[M]. 上海：上海科技教育出版社，2009：34-35.
[4] 朱淑霞. 案例教学法在儿科学理论教学中的应用[J]. 教育教学论坛，2012，33：71-72.
关键词PBL；临床肿瘤学；教学应用研究
肿瘤在临床中作为一种常见多发严重恶性病【1】，是一种发病率较高的恶性病，发展速度快。近年来其病发率逐渐呈现大幅上升趋势，发病较隐匿，得不到及时就诊已至癌晚期，肿瘤病死率极高，对患者的牛命健康、身心健康及牛活质量有着极大威胁，且治疗费用贵，也给家庭及社会的经济增加负担。常规的肿瘤教学方案。在实施中均存在多方面缺陷和不便，尤其缺乏学牛学习过程参与性以及与患者互动等一系列环节。但若想要顺利进行教学工作、保证培养合格医学牛，开发新教学方法及手段是新趋势【2】。PBL是以问题作为基础激发学牛学习动力及兴趣，积极培养学牛发现问题及解决问题能力、团队协作能力。其目前已成为国际上应用较广的一种新型教学方式。主要通过一个讨论组（由几个学牛和一个引导老师组成），让学牛围绕问题予以思维、推理及分析，使老师引导学牛完成教学目标，有针对性提高学牛的创新能力及自我学习能力【3】。随着高等教育教学研究改革深化，PBL教学法不仅能更好地培养学牛发现问题、分析问题和解决问题的能力，同时能够提高学牛的综合素质，将所学理论与临床实践进行有效结合。情景教学法主要将学牛带入到具体临床实践中为学生提供充足的实践机会，可促进提升实践能力。因此，本文在肿瘤学临床教学中对其应用PBL教学法，考察其效果，并对其进行分析【4.5】。
资料与方法
2016年10月-2017年1月选取肿瘤科实习的医学牛120名，年龄23-27岁，平均（25.2±2.3）岁，随机分为两组。对照组男21名，女39名；观察组男19名，女41名。两组医学年的性别、年龄、理论成绩及实习时间等基本资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
方法：对对照组医学牛执行医院常规的肿瘤教学力’案，而观察组医学牛采用PBL教学法，具体操作方案如下：在教学前带教老师给予充分时间使学牛对案例进行准备、分析、讨论，医学牛收集相关资料，明确实施目标，制定相应计划，再与引导老师讨论进行方案的最终确定，教学老师对典型问题进行重点剖析。然后教师及医学牛对案例进行实践，带教老师跟随学牛，起监督作用，让医学牛独自操作，完成相应临床干预措施。并与引导教师共同讨论已确定好的案例，汇报体会。临床教师根据医学牛的学习目标进一步强调学习重点、难点内容，进行总结。在学牛的学习过程中进行正确积极的引导，培养独立思考能力，总结学习经验。其案例紧扣实习大纲，同时为避免超出学习能力范围而使学牛丧失学习兴趣，应根据肿瘤的特点突出重点区的讲解。
评价标准：PBL教学法应用于肿瘤学临床教学，评价其教学效果。对两组医学牛学习成绩，如理论考核、技能考核成绩及综合素质成绩进行比较，考核成绩满分100分，分值越高越优。根据本院制度要求进行满意度调查，评价教学满意度。
统计学处理方法：对两组结果用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x-检验。组间差异有统计学意义为P<0.05。
结果
两组成绩比较：组间比较其考核成绩，差异有统计学意义（P<0.05），见表l。
满意度比较：与对照组比较，在肿瘤学临床带教中观察组满意度、教学老师满意度及患者满意度均明显提高，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
讨论
对于学牛主动发现和解决问题的能力是在带教过程中老师需重点关注和培养的。目的是在尽可能短时间内协助医学牛巩同理论知识，达到理论和实践相结合的目的，将课堂理论知识进行不断深化及拓展有助于医学牛以专业化技术及操作水平面向患者，且增强社会责任感。教学的工作质量高低对医学生工作水平有其直接影响，因此，教学模式的选择至关重要。
关键词：放射；肿瘤学；住院医师；规范化培训；教学模式
恶性肿瘤治疗以综合治疗为主，放射治疗是肿瘤综合治疗的三大手段之一，统计数据显示恶性肿瘤有45%可以被治愈，其中经手术治愈约为22%，18%经放疗治愈，化学药物治疗治愈约为5%[1]。放射肿瘤学是近年发展起来的一门新型综合学科，其内容涉及知识面较广，包括肿瘤学、影像学、放射物理学、放射生物学等。住院医师规范化培训是学生毕业后医学继续教育的核心，在医学终身教育中起到承前启后的衔接作用[2-3]。目前，很多院校没有开展肿瘤学这门专科，在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学科，由于专业的复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足，因此，短期很难掌握，对于规范化培训的住院医师（规培生）显得尤为重要。作者结合近年来本院的临床带教经验，提出自己的体会和思考，从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范化教学模式。
1理论教学模式
1.1将美国国立综合癌症网络。（NCCN）指南应用到放射肿瘤教学中NCCN指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。NCCN指南教学系统、全面、针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程，对于引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义。作者在研究生带教中引入NCCN指南，具体为：主治医师职称以上带教教师排课表每周1次，对于常见病和多发病行最新指南解读，方式为利用多媒体教学，同时对相关文献进行解读和翻译，进行双语教学和互动教学，既系统学习了常见肿瘤的分期、综合治疗原则、靶区的定义及剂量、同期化疗方案等临床实际问题，培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识，同时又提高了他们的专业外语水平。本科室住院医师在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业生。1.2将以问题为基础的学习。（PBL）教学模式应用到临床带教中PBL教学，又称问题式教学，是指“以问题为基础、学生为中心、教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式。PBL教学模式强调多种学习途径相结合，强调团队合作与引导，增强了自主学习能力[4]，该模式适合于有一定自我学习能力的学生教育。具体教学方法：首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院医师组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问题，如初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗计划、该病的最新治疗动态、靶区如何设计、计划放疗总量及分割剂量？住院医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材、NCCN指南，结合临床自由讨论，寻找解决问题的方案，并可先尝试勾画靶区。每周举行2次病例讨论会，每组出1名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状到诊断分期及治疗方案制作成PPT向各级带教教师及其他组住院医师汇报，大家可以各抒己见，提问讨论。最后带教教师解答疑难问题，修改靶区，并做出概括性总结。本科在临床带教中应用PBL教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握，激发他们主动学习勾画靶区的积极性，又提高了他们的团队协作能力，这对提高教学质量有重要意义。
2培养临床思维能力的教学模式
2.1注重以案例为基础的学习。（CBL）教学CBL是一种新型的教学模式，主要运用于教学查房中，培养临床实习生的临床思维能力，先让临床实习生对典型疾病、实例进行讨论，发挥学生的主动性，再由带教教师对疾病进行充分分析，提出相关专业问题。CBL是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式，需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。案例：患者女性，46岁，未绝经，右侧乳腺癌保乳术后2周，病理为浸润性导管癌，肿块1.0cm×1.5cm，前哨淋巴结阴性，免疫组织化学结果雌激素受体（ER）（-）、孕激素受体（PR）（-），表皮生长因子受体-2（HER2）（++）。该患者诊断明确，是体现肿瘤综合治疗的典型病例，查房时由规培生讨论下一步具体治疗方案，患者已行手术切除，术后辅助治疗包括哪些？是否需要放疗或化疗或内分泌治疗或分子靶向治疗？规培生讨论后意见为需要放疗，化疗和分子靶向治疗指征不明确，HER2（++）需要进一步做荧光原位杂交技术（FISH）检测是否为阳性来判断，内分泌治疗效果欠佳，再由教师进一步总结和引导。需要放疗时，放疗前定位注意事项是什么？靶区勾画范围为哪些？是否需要勾画锁骨上淋巴结？腺体勾画临床靶区（CTV）的上下内外界是什么？计划靶区（PTV）怎样外放？如果做完FISH检测后，HER2（+）则不需要化疗和分子靶向治疗；HER2（+++）则需要化疗和分子靶向治疗，那么化疗方案如何选择？分子靶向药物如何用？这样由一个问题变成多个问题，学到更多知识，印象更深刻。同时，学生解决问题的方法会增多，思路会开阔，处理问题更自信，也提高了决策和管理的能力。CBL教学最重要的收获是参与者之间相互学习。这种教学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要。2.2积极参与肿瘤多学科会诊。肿瘤综合治疗的定义为“根据患者的机体状况、病理、病期与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存质量”[5]。放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段，但其毕竟不是唯一手段，所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位，在决定肿瘤患者的治疗方案时，必须请相关科室会诊，包括肿瘤外科、影像科、病理科等。通过充分的讨论制定出科学、合理的治疗方案，这也是综合治疗模式中要求的“有计划性与合理性”。本院自2005年开展肿瘤多学科会诊制度以来，目前每月都有腹部肿瘤、胸部肿瘤及头颈部肿瘤等多学科联合会诊。1例初治的肿瘤患者，究竟是先手术还是先放、化疗，还是先介入治疗，各学科专家经过综合性讨论，制定详细治疗方案；每种治疗措施结束后，评价疗效，再由相关专家聚集讨论，做到以患者为中心、以个体化为治疗原则。本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室要求研究生积极参会，引导学生加强各学科间的联系与协作的意识，真正做到肿瘤的综合治疗。2.3培养影像诊断能力。肿瘤的放射治疗是以大体解剖、病理和放射影像学资料为基础的。现代放射治疗将定位CT、移动激光定位系统和三维TPS系统工作站三者通过网络连接，形成包括影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统[6]，这要求放疗科医生掌握影像诊断水平，掌握肿瘤的生物学特征及淋巴引流规律，因此，带教中影像诊断方面的培训尤为重要。在影像诊断的临床带教中，首先要了解各种影像学技术的基本成像原理和图像特点，特别是肿瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨发射型计算机断层扫描仪（ECT）检查。阅片是全面掌握影像学知识的重要环节，在临床带教过程中，多收集一些典型的影像学资料让学生反复阅片，并将影像学资料和临床结合起来，让学生熟练掌握临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现，并要求放射肿瘤学规培生轮转影像科室3个月，参加每周影像科疑难病例的读片会。本科采用多媒体读片，每周的教学查房和疑难病例讨论中，让规培生根据患者情况自行阅片，然后请上级医生结合具体病例对肿瘤影像学表现进行解读，从而使学生的影像诊断水平得到了很大提高。
3重视循证医学教育
如今，为适应生物-心理-社会医学模式的需要，循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视[7]。循证医学公认的定义：慎重、准确地应用当前所能获得的最好证据，结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出最佳治疗措施[8]。循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合，这要求教师注重临床逻辑思维能力培养。在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下，必须注重学生对肿瘤基础知识的掌握，灵活应用临床工作中，在带教中，多鼓励学生提出问题，寻找解决问题的办法。目前，学生可以利用图书、指南等进行资料检索，查阅文献，了解最新的肿瘤学知识及肿瘤治疗的新进展、新技术，对患者的病因、疾病转归、治疗原则提出自己的看法，养成一种“查阅文献-提供依据-综合评价-积极处理”的循证医学思维习惯。
4培养医学心理学、医患沟通技巧
[关键词]放射肿瘤学；研究生教育；精确放疗
[中图分类号]R730.55[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2012）06-0108-02
放射肿瘤学的特点是内容繁多、跨学科，而且随着现代计算机技术和医学影像技术的发展及仪器设备的进步，肿瘤的放射治疗进入了三维适形放疗（3-DimentionalConformalRadio-therapy）、调强适形放疗（IntensityModulatedRadiotherapyIMRT）与图像引导放疗（Image-GuidedRadiotherapy，IGRT）新时代。现代放射治疗将定位螺旋CT、移动激光定位系统和三维TPS工作站三者通过网络连接，形成集影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统[1-2]。放射肿瘤学在技术和设备的发展推动下，知识更新越来越迅速，学科所涉及的研究领域在深度和广度上不断更新拓宽。与此相比，放射肿瘤学的教学内容仍以常规放疗为主，相对陈旧滞后。研究生的培养内容也应改进和拓宽，从而适应新形势发展的要求。但在实际工作中，对放疗设备和技术更新的培训未引起足够重视，继而成为瓶颈，阻碍了放射肿瘤学研究生的全面培养和提高。新形势下，如何适应这种变化，突出放射肿瘤学专业自身发展的特点，重视教学内容方法的更新是我们亟待探讨的新问题。
1放射肿瘤学的技术设备的发展
随着放射物理、放射生物、临床肿瘤学等理论的发展，尤其是计算机和影像学技术设备的发展，放射治疗有了飞速发展，从常规二维放疗发展到三维适形放疗、调强放疗及四维放疗。在恶性肿瘤进入综合治疗时代时，不断完善和发展的精确放射治疗作为基本治疗手段之一，其所占地位越来越重要。
调强放疗技术（IMRT）是在三维适形放疗技术基础上发展起来的一种放疗新技术，更好地实现了靶区的适形，同时更好地保护了靶区周围的危及器官。近年发展出的影像引导放射治疗（IGRT）技术，在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差。它是一种全新四维的放射治疗技术。它在患者进行过程中进行实时监控，并根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。相对常规放疗实现本质上的飞跃。
2放射肿瘤学研究生教学的现状
放射肿瘤学是依赖人体解剖、病理解剖和放射影像学的综合性学科，需要有从一维到三维的平面及立体概念，以及随时而变化的四维概念[3]。目前放射肿瘤学研究生的培养更加侧重对放射肿瘤治疗临床应用的掌握，忽视了放射物理学、放射生物学及肿瘤影像学等相关学科的专业基本知识的了解和领会，忽略了对新设备和技术的专门培训。这种趋势就势必造成了研究生整个知识体系失衡，不能建立起放射肿瘤学完整的知识框架体系，难以做到基础与临床相结合。此外，目前存在着普遍情况，放疗新技术和设备推广通常更多地面向临床医师，研究生参与机会不多，即使有机会接触的研究生在没有足够的引导下也不会重视这方面的学习，这些现象值得关注和思考。
3目前研究生培养的弊端
忽视对放射肿瘤学研究生放疗技术与设备方面培训，其所带来的负面效应应引起重视。精确放疗相比常规放疗是放疗技术上质的飞跃，是三维图象处理技术、高精度的剂量计算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果相融合的产物，是一种通过精确的肿瘤定位、计划设计及剂量计算并最终在治疗机上精确执行的一种全新的放疗技术，以达到对肿瘤“精确”治疗的目的。
如果研究生本人对设备性能和技术参数掌握不够透彻，只知其然而不知其所以然，就不能对“精确定位、精确计划、精确治疗”为特征的精确放疗深刻理解，难以系统掌握相关理论和专业知识，难以把握学科前沿动态，缺乏综合分析、发现与创造的能力，削弱了进行创造性研究工作方法的能力，影响了严谨科学作风的培养。从临床角度，未全面系统的掌握相关专业知识将必然会阻碍对疾病诊疗能力的提高，影响病患的临床治疗效果和预后。因此，相应培训的缺乏势必会造成研究生知识结构、能力结构和素质结构不合理，突出表现为创新能力较差和学术视野不广[4]。
4完善目前研究生教学现状的措施
4.1改变观念
放疗科主任和导师作为学科带头人，在对整个学科放射治疗新技术、新设备应用的培训开展起主导作用。放射肿瘤学在深度和广度上的更新发展，对研究生提出了严峻的挑战，要求其不仅要掌握临床疾病的诊疗，更要更深入探讨与此学科相关基础支撑领域的内容，而放射治疗技术设备更新是其中的关键。因此，在日常研究生培养工作中要充分认识到新技术、新设备应用的重要性，进而促进放射肿瘤学诊疗水平的提高。
4.2突出放疗肿瘤学专业技术设备的革新特色
放疗新设备与新技术是放射肿瘤学教学中的重要组成部分。首先，最重要的方面是常规科室业务学习时，可请厂商培训人员对科室成员进行放疗新设备、新技术的新进展进行专门培训，保持科室相关人员的知识体系的更新，作为临床工作的必要补充。科室的学科建设需要形成规范化和制度化的培训体系，不定期进行新知识的培训，促进研究生业务水平的提高。其次，医院应加大宣传力度，利用医院内部网络及院报等，突出宣传新设备的名称功效，将有利于激发学生接受新事物的兴趣，调动其积极主观能动性去认识了解新技术设备。在专业学术会议中增加对新设备和技术的宣讲，增加放射肿瘤学研究生接触、学习的机会。此外，研究生教学中应注重强化外语和放射生物学方面的知识学习，使培养出的学生将来能适应飞跃发展的肿瘤精确放疗新时代。
4.3注意研究生培养方法的多样化
采取以病案为中心模式，采用临床真实病案，进行床边实践性教学，结合临床实例突出放射治疗新技术的优势。鼓励学生课下网络搜寻相关最新进展，明确常规放疗与精确放疗下肿瘤靶区勾画的差别，充分发挥学生的积极性和主动性，对肿瘤放疗技术的革新优势产生深刻理解[5]。
【关键词】 PBL教学法；肿瘤专业；硕士研究生 ；教学应用；调查
一、肿瘤学专业学位硕士研究生
2010年之前，我国的临床医学研究生教育体系中没有对专业学位研究生进行住院医师规范化培训，他们工作后难以独立胜任住院医师工作。2010年教育部实行“临床医学专业学位硕士研究生教育综合改革试点”，对医学专业学位硕士研究生进行住院医师规范化培训。[1]专业学位研究生在读期间，要以住院医师身份在相关科室轮转33个月，毕业时将获得三证：规范化培训证书、研究生学历证书、学位证书。这使得临床医学人才培养效率大幅度提高，也为专业学位研究生培训大大节省了时间。[2-3]
二、传统临床医学专业学位研究生教学模式存在的问题
1、目前我国临床医学专业学位研究生的教育模式
大多还采用传统教学方式，即以教师为主导的课堂传授为主，学生只是被动的接受。老师对课堂的把握很重要，如果教师的带教水平有限，教学效果会很差。并且，学生处于被动接受状态，教学效果/质量与学生的学习态度有很大的关系。[4-5]
2、传统临床医学专业学位研究生教学模式存在的问题
专业学位研究生的培养目标不仅仅是使其理论水平提高，更重要的是培养思辨应变和临床操作能力。传统教学模式下学生的主动性很差，很容易只依赖老师和书本，重理论课加上主动性不足就容易导致重理论轻实践的倾向，所以教学改革的重点是如何增加学生的积极主动性，让学生自发的学习知识技能。[4-5]
三、以问题为基础（Problem-based learning， PBL）的教学方法
PBL教学是指以问题为基础（Problem-based learning， PBL）的教学方法。[6-7]在授课方法、考核方式、教学理念等方面，与传统LBL （Lecture based learning）有相当大的差别。PBL教学主要是由教师提出问题，抛砖引玉，充分调动学生学习主动性，由学生自己查找资料解答问题。其关键是使学生主动学习知识。PBL教学法对培养学生的自学能力、临床思维能力有很大优势。它成为医学教学改革的潮流。[4-5，8-11]虽然很多医学院校都希望采用PBL作为专业学位研究生的培养方式，但PBL需要合适的教材和高质量的教学。PBL对教师教学技能和课堂驾驭能力的要求比传统教学法要高很多，所以需要对教师的教学方法进行很好的培训。[4-5，8-11]
肿瘤学是临床专业的一门重要课程，为了能更好的将PBL教学法引入到肿瘤学硕士研究生的教学，作者将PBL教学法在肿瘤专业硕士研究生中进行了调查。
1、对象与方法
对象：西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤专业硕士研究生38名。
方法：调查问卷。向肿瘤专业硕士研究生介绍PBL教学法，并将PBL教学法应用于肿瘤学临床学习的一节课中。以调查问卷的方式调查他们对PBL教学法的认识。调查问卷分为两部分，第一部分为此节课所学肿瘤学的基础知识，共60题。第二部分则是关于学生对PBL教学法的体会和看法，共25题，考察学生对PBL教学法的认识和反应。
2、结果
本研究共发出38份调查问卷，回收率100%。结果显示：针对肿瘤学基础知识部分，94.55%的学生回答问题正确。说明通过PBL试教学，学生对肿瘤学基础知识的掌握程度显著提高；关于学生对PBL教学法的认识：86.84%认为PBL可提高对肿瘤学的学习兴趣；89.47%认为PBL有助于对肿瘤学知识的理解；76.32%能够很快适应PBL学习；89.47%通过PBL学习认识到肿瘤学在临床中的重要性；89.47%认为PBL比传统模式更受学生欢迎；89.47%认为PBL教学气氛能激发学习兴趣；92.11%认为PBL使其成为积极主动的学习者；86.84%认为以前用的学习方法现在仍适用；92.11%认为PBL能提高独立分析问题的能力；94.74%者通过PBL学习掌握了独立搜索文献的方法；97.37%在PBL学习中充分运用了网络进行学习；89.47%通过PBL学习提高了电脑知识；94.74%通过PBL学习提高了对肿瘤学的求知欲；94.74%认为PBL强调团队精神的方式对将来工作有帮助；89.47%认为PBL对语言表达有锻炼；68.42%认为PBL对科学写作能力有锻炼；89.47%认为PBL有助于临床综合能力的提高；92.11%认为PBL能很好地培养解决问题的能力；89.47%赞成PBL帮助发展自学能力；89.47%认为PBL教学帮助培养自信心；86.84%认为PBL教学以学生为中心；94.74%认为通过PBL更善于倾听他人意见；89.47%认为PBL学习所占用的时间值得；86.84%愿意向其它同学推荐PBL教学；89.47%赞成应该在其它学科中开展PBL教学。
3、讨论
从这次调查结果来看，大多数同学还是认可赞成PBL教学法的，认为：PBL教学是一种更主动、更积极有效的教育方式，它使学生的学习更独立，环境宽松平等自由，使学生能独立自主的去学习。[12-14]
PBL教学法从根本上激发了学生的主观能动性，所以教学效果比传统教学法好。教师引导出问题后，并不填鸭式的塞给学生知识点，而是启发学生去自主学习知识点、与同学协作寻求解答。这大大的提高了学生的研究能力、协作精神、表达能力，同时也促进了师生间互动。[4-5， 8-11]
国外的教学模式一直注重的是从小到大的能力的培养，而我国的教育模式使学生从小到大习惯于被动接受知识。要想使肿瘤学研究生尽快接受适应PBL教学，需要对研究生进行心理辅导，逐渐从被动学习变为主动学习。在PBL教学法的培养和评价体系中，考试成绩固然是评价的重要指标，但更重要的是要培养和评价学生自主学习能力和解决问题能力。在其一生中，自主学习能力和解决问题能力要比被动获取一定的知识重要得多。PBL教学会使研究生的学习理念/习惯发生很大的变化。[4-5， 8-11]
另外，PBL教学对教师的要求也较传统教学法要高。PBL带教老师必须具有PBL教学理念、思维模式，时刻运用PBL的内在精髓。学校必须请PBL教学专家对老师进行培训， 使其充分掌握PBL教学法。教师在PBL教学备课时需要做充分精心的准备，并提供学生需要查询检索的条件和平台，以保证学生自主高效的学习。在设计知识点相关问题和组织学生进行问题回答和知识讨论时，要多下功夫多动脑筋，要让提出的问题充分调动学生的学习热情，使学生能从解决问题中获得满足感和成就感，同时也掌握所学知识。[4-5， 8-11]
我国肿瘤学专业学位医学硕士的教育中PBL 教学仍处于起步阶段。但所幸的是，医学院校已经开始将PBL教学法引入研究生的教学中，研究生也非常认可接受PBL教学法。PBL教学法的独特理念和优势决定了它在硕士的教育中会不断的发展完善。我们需要建立起合适的PBL教学体系，培养出更优秀的肿瘤学专业学位硕士。[3-5， 8-11]
【参考文献】
[1] 汪玲.临床医学专业学位教育综合改革的探索和创新―以上海“5+3”人才培养模式为例[J].学位与研究生教育，2012（10）49-54.
[2] 任娟.在医学教育中开展PBL教学的不利因素及可行性建议。西北医学教育，2015（3）441-443.
[3] 胡威，于欢.慕课应用于临床医学硕士专业学位研究生（住院医师）医学教育的初探.才智，2015（35）94-96.
[4] 唐亚平，刘燕平，杨宏宝.当前医学教育中PBL教学法的不足与对策，时珍国医国药， 2008（5）1096-1097.
[5] 唐亚平，刘燕平，杨宏宝.当前《中医诊断学》PBL教学法的不足与对策，中华中医药学会第九次中医诊断学术会议论文集，2008.
[6] 李幼平.循证医学（第二版）[M].北京：高等教育出版社，2009.
[7] Sharon E.Straus.Evidence-Based Medicine：How to Practice and Teach EBM，3 /E[M].Elsevier （Singapore）Pte L td，2005.
[8] 李志华，马群，戴军，张惠，李春霞，明建扩，司传平.PBL在中国地方医学院校免疫学检验实验教学中的探索.中国病原生物学杂志，2014.9（10）S3-S5.
[9] 彭荣翠，崔伟，梁天坚，张煜.论中医PBL教学中的三大影响因素.时珍国医国药，2014（10）2518-2519.
[10] 宋青，李玲，邵宏权，蒋惠君，宫恩聪，顾江.以艾滋病为例的PBL教学模式在基础医学教学中的应用.医学教育，2005（3）36-37.
[11] 单天明，孙宝志，医学教育环境测量与高等医学教育改革.医学教育，2005（2）91-94.
[12] 邱小柳，王晓武，黄宝怡等.医学院学生对PBL教学态度的调查[J].教育教学论坛，2013（48）267-8.
[13] 崔金环，满娜.以病案分析为中心的PBL教学法在病原生物学教学中的应用[J]. 中国病原生物学杂志，2013（4）附页2-3.
【关键词】 肿瘤；综合预防；健康教育；结果评价(卫生保健)；学生
【中图分类号】 R 179 G 479 R 730.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1 000-9817(2007)10-0891-02
Long-term Effectiveness Evaluation of Health Education on M alignant Tum ors Among Students of Primary and Middle Schools/JI Hua-ping*, ZHOU C hun-feng, YOU Hua, et al. * School of Public Health, Nanjing Medical Universi ty, Nanjing(210029)，China
【Abstract】 Objective To evaluate the long-term effectivenes s of health education on m alignant tumor in the primary and middle school studen ts, and to provide evidence for the prevention.MethodsA que stionnaire survey about knowledge, belief and behavior on m alignant tumor was co nducted to 598 pupils in 2004. The results were compared with those of the base -line investigation conducted in 1998 and the changes of knowledge,attitude andpractice were analyzed. ResultsCompared with the baselineinvestigation, there were significant improvement on knowledge, belief and theformation rate of correct behavior about m alignant tumor prevention in school st udents after intervention. There were significant differences on knowledge aboutm alignant tumor between the primary and middle school students. Conclus ionThe health education in primary and middle school can improve thestudents' knowledge about m alignant tumor prevention, and help them form healthylifestyle.
【Key words】 Neoplasms;Universal precautions;Health education; Outcome assessment(health care);Students
江苏省海安县是全国肿瘤高发县之一，尤其是上消化道肿瘤已成为影响居民健康的主要 疾病。恶性肿瘤的发生与人们的生活方式有着密切的关系［1］。世界卫生组织在癌 症防治战略中指出：1/3癌症是可以预防的，1/3癌症早发现、早治疗是可以治愈的，并认为 健康教育是降低癌症发病率、提高治愈率的首选对策［2］。1998年该县在肿瘤健康 教育基线调查后，社区和学校高度重视肿瘤的防制工作，采取了一系列的干预措施。为评价 健康教育干预的效果，笔者于2004年随机选取2所学校的部分中小学生进行了比较研究。
1 对象与方法
1.1 对象 2004年随机抽取海安县598名中小学生为对象，与1998年的621名 中小学生肿瘤健康教育基线调查结果相比较。1998年调查小学生222名，占35.7%，中学生39 9名，占64.3%；2004年调查小学生191名，占31.9%，中学生407名，占68.1%。2组资料均衡 可比。
1.2 方法
1.2.1 基线调查 1998年进行肿瘤健康教育的基线调查时，根据生活方式与 癌症的关系［3］，结合该县的实际情况自行设计有关肿瘤防制的知识、态度、行为 等内容的问卷，由经过专门培训的卫生人员进行调查。全部问卷在30 min内完成，总样本量 为8 787人，其中中小学生621人。
1.2.2 干预后调查 基线调查后，社区和学校高度重视肿瘤防制工作，采取 了一系列措施进行肿瘤的健康教育，如肿瘤健康教育课、发放宣传手册、开设宣传栏等。在 长期干预措施实行后，采用与干预前相同的问卷再次进行调查。
1.2.3 资料处理 调查问卷经过复核后，用Epi Data 3.0软件建立数据库， 采用双轨录入计算机，经检错后，将数据转入SPSS 11.0，并与基线调查的资料合并，采用 z检验对相关资料进行比较分析。
2 结果
2.1 健康教育前后学生肿瘤防治知识、态度、行为情况比较
2.1.1 肿瘤相关知识 干预前后学生对肿瘤防制知识回答的正确率差异有统 计学意义。见表1。
2.1.2 肿瘤防制相关态度 干预后学生认为应该参加肿瘤防治知识培训的比 例达到90.8%；认为恶性肿瘤应及时彻底治疗的人干预前为77.8%，干预后提高到84.1%；干 预前学生中有79.7%的人想得到疾病防治方面的知识，干预后提高到87.9%(z=3.04，P ＜0.01)。
2.1.3 肿瘤防制相关行为 见表2。
经过健康教育后，学生在行为方面有积极的改变，特别是在少吃腌制品、遇到挫折要向 别人倾诉、保持乐观的情绪等方面的变化差异均有统计学意义。
2.2 中、小学生健康教育干预后相关知识知晓率比较 干预前中、小学生肿 瘤防制知识的正确率差异无统计学意义；接受健康教育干预后，小学生的肿瘤防制知识回答 正确率低于中学生，差异有统计学意义。见表3。
3 讨论
本研究结果显示，进行健康教育干预后，中小学生防制肿瘤知识、态度以及相关行为的正确 率均有明显提高，说明学校是肿瘤防制健康教育的有效场所。干预后，中、小学生在知识的 知晓水平上差异有统计学意义，中学生对肿瘤知识的接受水平显著高于小学生。提示中学可 能是进行健康教育更为理想的学习阶段。
学校历来是儿童青少年接受教育的场所，中小学生易于接受各种知识和改变不良行为，这对 降低恶性肿瘤的发病具有重要意义。另外，青少年一旦获得相关知识和行为技能，会对父母 、邻里、亲友和社会产生良好的影响，并有可能发挥移风易俗的作用［4］。
知识提高和行为改变之间存在一定的差距，符合一般的规律［5］。虽然79.2%的学生 认识到常吃腌制食品可致癌，但表示会少吃腌制食品的学生仅占51.2%，这可能与当地固有 的饮食习惯有关，难以一时得以改变。所以，加强全人群的肿瘤相关行为干预，达到一级预 防的目的仍然是健康教育的重点。
防制肿瘤是一项长期的社会系统工程，需要社会各界的广泛动员和参与。本项目的实施由于 政府重视以及健康教育工作者、疾病预防控制人员、学校师生、媒体和有关部门的长期合作 、共同参与，因而取得了较好的效果。
4 参考文献
［1］ 徐光炜.肿瘤可防可治.北京：人民卫生出版社，2003：11-71.
［2］ 李德锐.肿瘤防治和康复指导.中国健康教育，1999，15(6)：55-561.
［3］ 柴可夫，钱俊文.生活方式与癌症.上海：上海中医药大学出版社，2002：45-46.
［4］ 黄敬亨.健康教育学.3版.上海：复旦大学出版社，2003：165-169.
［5］ KAREN G,BARBARA KR,FRANCES ML.Health behavior and health education.Thirdedition.3rd ed.San Francisco:Jossey-Bass,2002:99-108.
【关键词】肿瘤内科；轮转教学；案例教学法；实施效果
一、引言
近些年，恶性肿瘤已经成为我国居民死亡的首位病因，是损害人们身体健康的主要疾病之一，随着社会的发展，肿瘤的发病率也不断上升，肿瘤学作为一门学科也得到快速发展，但是其教学方法和内容却还比较滞后。大多数医学院的课程中并没有专门的肿瘤学教学课程，各种脏器的肿瘤仍然在对应的学科内讲授，造成教学内容的分散，基础和临床的联系不紧密。为了适应新时代医学教育的要求，让学生更加深入、全面和系统地掌握肿瘤的病种，就要对肿瘤教学方法和内容进行改革。
案例教学法在医学教学中应用广泛，主要是在教师引导下，按照教学的目标与课程需要，把临床中比较典型的案例作为基础教学的素材，把学生带入特定的情景内，教师和学生借助对典型案例的讨论和分析，强化学生对肿瘤理论知识的掌握和理解，培养和激发学生的创新能力，多维解决肿瘤问题的素质等。
二、资料和方法
1.研究的对象。本文以某医院的肿瘤内科为基础，选择轮转医师50位，其中有男生25位，女生25位，轮转的时间为1个月。全部轮转的医师按照1：1随机被分配到LBL（传统的教学模式）和CBL（案例教学法）内，轮转医师会进入到肿瘤内科，并对关于肿瘤的基础知识进行测试，两组的成绩没有统计学的差异，P大于0.05，两组都使用同一编制的教材，同一带教的教师。
2.选择典型的病例资料。病例的选择要参照下面标准：第一，尽可能选择本科室内的典型实例，按照肿瘤教学的大纲内容，选择临床中比较常见和多发的肿瘤，比如食管癌、肺癌、肝癌和乳腺癌等。第二，为了让肿瘤的症状和体征具备立体和完整的感觉，在对临床典型的案例进行观察时，要尽量收集相同肿瘤实验室和影像学等辅助的图片与资料，甚至视频等材料。
3.教学的过程。第一，案例布置：提前两天就把本科室内典型的案例布置到CBL医师，并让其对相关的资料进行认真的准备和查阅，要求他们掌握本案例内涉及的治疗原则、症状和体征、辅助的检查和诊断、病理分型以及流行病学等。第二，对案例进行讨论，可以先从某个临床问题出发，或者从对某个病例进行陈述开始，由一位轮转医师接待一位标准病人，如果碰到问题，教师或者其他的医师就可以喊停，小组内其他的医师能够提供必要的帮助，带教的教师要全程进行听课、指导和讨论，并适时给出意见和引导。
4.调查问卷。调查问卷的内容：学习兴趣激发的程度，学习效率提升的程度，重点知识掌握的程度，理论和实践相结合能力提升的程度，循证医学思维提升的程度，自学能力提升的程度。结束轮转之后，要对全部轮转医师，按照不记名的问卷调查方式调查，问卷的回收率是100%，要对每位医师最后的接诊案例相关知识进行全面的考核与评价。
5.统计与分析，使用SPSS16.0软件对数据进行统计和分析，成绩用均数±标准差展示，使用t检验的方法对两组数据进行比较，P大于0.05，且没有统计学的差异。
三、结果
1.调查问卷，CBL组对上述指标提升的程度都优于LBL组，尤其是理论与实际相结合的能力以及自学的能力方面有显著的提高。
2.两组轮转医师的病例考核成绩。结束轮转后，每会对位医师最后的接诊病例，进行肿瘤知识的全面考核与评价，结果显示，两组的成绩有明显的差异，p小于0.05，其中CBL的例数为62，分数是90.10±4.00，LBL组的例数是63，分数为74.60±3.10。
四、讨论
肿瘤学的发展非常迅速，但是其教学的内容和模式却比较落后，这一矛盾对肿瘤学也有很大制约，对新时代医学体系教育也提出了更高要求，对教师也有很大挑战。LBL从很久以前就是医学的主要教学模式，这种模式把教师当作中心，把课堂上的讲授作为主要的形式，强调医学学科之间知识的完整和系统，教学的速度很快，传授的知识信息比较大。但是，这种模式忽视培养学生的学习能力，极大的制约学生使用理论知识对实际问题进行解决的能力，容易和临床出现脱节，不利于医师和医学生模式之间的转换。CBL则把问题当做基础，把学生当做主体，以教师为主导，是一种小组讨论教学模式，可以把理论和实践相结合，营造主动、轻松的学习环境，提高学生学习的兴趣，提高学生各方面的素质和能力。这种模式还有助于对学生的临床思维进行锻炼，提高对实际问题进行解决的能力。
选择科室内典型的病例进行教学，能够把对肿瘤进行诊断的系统过程通过案例显示出来，能够提高学生对知识的理解和认识。本次研究的结果表明：CBL教学指标正面的影响都优于LBL组，成绩也比LBL高出很多。刚毕业的意识对肿瘤的病种以及知识会有一定理解，但是还没有进行临床工作，CBL把理论和实践相结合，为学生向医师过度起到桥梁的作用。所以，为了使其深入、系统和全面的掌握肿瘤学知识，就要强化CBL教学模式的地位，不断改进教学方法，切实发挥这种模式的作用。
【参考文献】
[1]李琴，车娟娟，李卉惠，等.案例教学法在肿瘤内科临床轮转医师教学中的应用与分析[J].中国高等医学教育，2013（6）：104-105
