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骨巨细胞瘤病理学分为三级：I级为良性，Ⅱ级生长活跃，Ⅲ级恶性。绝大部分骨巨细胞瘤为良性，部分为生长活跃，少数为恶性。本组19例患者根据镜下病理分级标准：I级13例，Ⅱ级6例。发生在脊柱的骨巨细胞瘤以骶椎多见，X线表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，骨皮质变薄，椎体可见压缩塌陷伴发病理骨折，本组发生在腰椎的一例即发生压缩塌陷。发生在骶椎的病灶破坏范围较大，往往累及2～4骶椎，平均大小4～5cm，由于盆腔气体及其他结构重叠，病变显示欠清。
CT扫描能避免结构的重叠干扰，能清晰地显示椎体破坏大小范围，并且可以显示骨包壳是否完整及软组织肿块。发生骶椎的病灶呈膨胀性、溶骨性骨质破坏，骨质破坏范围较大，骨皮质变薄，骨性包壳可以完整或不完整，往往可以形成软组织肿块，病灶边缘清楚，增强后，病灶明显强化（图1）。
MRI病灶信号变化较多，表现缺乏特异性。病灶T1WI常呈等-低信号，T2WI呈不均匀高信号。当病灶内有坏死、囊变合并出血时，T1WI和T2WI均为高信号改变，并可见液-液平面。
发生在脊柱的骨巨细胞瘤应与血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨母细胞瘤、脊索瘤及骨转移瘤相鉴别：脊柱血管瘤，最常见，典型X线表现为栅栏状或网格状改变，在CT上表现为椎体内多发粗大的骨性斑点，病灶区表现为增粗的骨小梁呈纵行排列，间隙增宽。MRI表现为短T1长T2信号。
动脉瘤样骨囊肿，好发于颈胸椎，且以椎体附件多见，CT或MRI可见病变内多发的液-液平面。骨母细胞瘤，好发于椎体附件，呈膨胀性改变，病变内部可见有钙化，周边可有硬化。脊索瘤，平均发病年龄约50岁，部位多在第二骶椎以下，病变软组织肿块较大，其内常有残存的骨片或钙化。
骨转移瘤，常多发，有原发肿瘤的病史，软组织肿块较少见。发生在手、足骨骨巨细胞瘤，由于手、足骨体积较小，病灶常常占据骨的大部或全部。X线表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，骨皮质往往不完整，甚至消失，骨性包壳可以不完整。CT能清楚显示膨胀性骨质破坏区及骨性包壳。增强后，病灶明显强化。MRI扫描，病灶在T1WI常呈等-低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强后明显强化（图2）。发生在手足短骨的骨巨细胞瘤需要与软骨瘤骨囊肿相鉴别：软骨瘤，好发于手足短骨，病变有膨胀，但一般膨胀较轻，密度低，常常多发，病变内部可见斑点状、不规则的钙化。
骨囊肿，发病年龄20岁以下，呈囊状骨质破坏，病变好发于短骨末端，很少突破骨皮质，病变周围可出现反应性骨硬化边。CT扫描病变密度均匀，呈囊性，边界清楚，周围可有硬化边。MRI扫描病变呈长T1长T2信号，信号均匀，边界清楚｡发生在坐骨及肩胛骨的骨巨细胞瘤，主要的X线表现为膨胀性溶骨性骨质破坏，与长骨的骨巨细胞瘤比较，发生在坐骨及肩胛骨的骨巨细胞瘤膨胀性溶骨性骨破坏更明显，骨皮质膨胀变薄或者消失，可出现骨外软组织肿块。CT能更清楚细致地显示骨质破坏情况，病灶呈膨胀性的溶骨性骨质破坏，主要为不均匀的软组织密度影，CT值为20～70Hu，增强后，病灶明显强化，CT值可达到100Hu以上。病灶可突破骨性包壳形成软组织肿块。
MRI表现：1WI多呈低信号，T2WI呈略高信号。MRI与CT相比较，MRI有利于显示病灶与周围组织关系，能显示病灶对关节软骨、关节及骨髓腔的侵犯情况。但是由于受到病灶周围水肿的影响，MRI对病灶范围的判断不如CT准确，此外对于病变骨皮质破坏的显示也不如CT。发生在坐骨及肩胛骨的骨巨细胞瘤应与软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨转移瘤相鉴别：软骨肉瘤，发病年龄较广，好发于20～30岁青壮年及40～60岁的中老年人。病变呈不规则骨质破坏，病变内部可见多发钙化，周围可见软组织肿块，边界不清，增强后病变强化程度较轻。
动脉瘤样骨囊肿，病变受累骨呈明显膨胀，轮廓有分叶，病变内有分隔及液-液平面，病变边缘可有硬化。骨转移瘤，有原发恶性肿瘤病史，表现为多发溶骨性或成骨性骨质破坏。
胰腺实囊性肿瘤(solid and cystic tumors of the pancreas， SCTP)是近年来被人们逐渐认识到的新的肿瘤实体。据手术标本和尸体解剖材料的回顾性统计，该肿瘤仅占全部胰腺外分泌肿瘤的0.2%～2.7%。1959年Frantz描述的3例呈乳头状结构的胰腺肿瘤被认为是此病的最初报道。之后人们对其报道的增多，相继有不同的名称，分别称之为乳头状囊状肿瘤（Papillary and cystic neoplasm），胰腺实性乳头状上皮性肿瘤（solid and papillary epithelial neoplasm of pancreas），胰腺囊实性腺泡细胞瘤（solid and cystic acinar cell tumor of the pancreas），胰腺囊实性肿瘤（solid and cystic tumor of pancreas），胰腺乳头状囊实性肿瘤（papillary cystic and solid of the pancreas）[1]。随着临床、影像及病理学对其认识的不断深入，目前该病已成为一独立的临床疾病。因具有良性或低度恶性的临床病理及较高的手术切除治愈率而引起人们的重视。
1. 病理
1.1 大体标本 肿瘤多为卵圆形或圆形，边界清晰，周围常有较厚的纤维性假被膜，可突出于胰腺表面。多数肿瘤较大，平均直径为9.0cm～10.3cm，大者可至20cm，小者可至2.5cm左右。94%的肿瘤为囊性或囊实性，肿瘤切面的特点表现为因坏死出血产生的囊性或假囊性裂隙与实性区以不同比例混杂。坏死程度并不一定与肿瘤大小成比例，大的坏死可形成假囊，其内充满血性或胶冻样物。实性区呈灰褐色，散在的小坏死灶使其呈现出海绵状外观。部分肿瘤因广泛出血几乎完全呈囊性，其内除大量液体外，还可见从囊壁向内突出软而细小的组织碎片[2]。多数肿瘤包膜完整，厚约2mm～4mm，壁均匀光整。少数肿瘤无完整包膜，偶可侵入囊壁、胰腺实质、静脉或侵及邻近脏器，并在腹腔内形成多数转移结节，尚可发生肝及淋巴结转移[3，4]。有人认为浸润生长方式的肿瘤手术后虽无复发，仍提示其恶性程度可能比普通SCTP高[5]。
1.2 组织学 SCTP的组织学表现较一致。肿瘤多有较厚的纤维性包膜，内由实性区、假乳头区及两者的过渡区以不同比例混合而成。实性区在纤细的纤维血管束周围肿瘤细胞排列成片状、索状，瘤细胞较一致，中等大小，圆形或卵圆形，胞浆弱嗜酸或透明，内含糖原（PAS反应）阳性的细小颗粒或小球。核卵圆形，位于中心，染色质细，核分裂极少见。假乳头区肿瘤细胞以纤细的纤维血管为轴心形成分枝状假乳头，其表现细胞呈复层排列，远离血管周围细胞产生退行性变，并表现不同程度的坏死、出血、囊性变。一些非肿瘤性改变也是SCTP的特征之一，实性区与假乳头区之间肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团排列。肿瘤间质可有微囊和异物巨细胞反应，并可在坏死边缘见到集聚的泡沫细胞和胆固醇肉芽肿。
1.3 电镜观察 肿瘤实性区内由多角形或略长形瘤细胞巢组成，外有不完整基膜，瘤细胞核较大，偏位，圆而规则，有的可见核仁。胞浆中绝大多数肿瘤以嗜酸性细胞为主，散在出现透明细胞、内分泌细胞和外分泌细胞。嗜酸性细胞中充满肿胀的线粒体。透明细胞浆内含透明基质、核糖线粒体。外分泌型细胞内可见粗面内质网、高尔基体和酶原颗粒。内分泌细胞浆内含小的、有致密核心的界膜颗粒。多数肿瘤可见“环形片层”，为平行微管结构[6]及有界膜包绕，内有平行管状结构的长圆形小体（weibel-palade小体）。
1.4 免疫组化 研究发现多数肿瘤细胞中α-AT，α-ACT，NSE，Vimentin呈弥漫阳性，这与腺泡肿瘤相似。尚有少数表达S-100，CK，SS及Chr为阳性。胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、胰多肽、神经元特异性烯醇化酶染色均为阳性。而CA199、CEA测量数值在正常范围内。由于SCTP的多发生于年轻女性，因而推测雌孕激素在其发病机理中可能起着一定的作用。一些研究结果PR为阳性而ER为阴性，另一些结果示PR和ER均为阴性，有人认为是由于所采用的技术方法上的差异所致，目前尚无定论[7]。
2. 组织来源及临床表现
对于SCTP的组织来源目前尚有争议。其假说有导管细胞起源，腺泡细胞起源，内分泌细胞起源和多能干细胞起源等学说。而研究结果支持多能干细胞起源学说的占多数[1，2，8]。SCTPX显示多形性分化，即导管、腺泡或内分泌结构的分化。可能是多潜能干细胞在不同阶段沿着不同方向发展的结果。
SCTP多发于年轻女性的胰腺，偶有报告发生于老年妇女、男性和胰腺外的部位。据130例[2]和292例[1]统计，女性占90～94%，年龄范围2～75岁，平均年龄为21.8～23.9岁 。恶性病例中以老年病人为主[7]。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，常见于胰体和胰尾（58～64%）。也有异位胰腺组织发病的报告，可位于腹腔。最常见的症状依次为腹部不适，腹胀，上腹部及腰背部疼痛，少数病人可出现恶心、呕吐、关节痛、体重减轻等症状。有些病人无明显症状，于体检时偶然发现腹部肿块。由于该肿瘤生长缓慢，梗阻性黄疸少见[9]，极少数肿瘤破裂出血可导致急腹症[10]。
3. 影像学表现
3.1 X线检查 腹部平片可显示正常或见肠腔明显积气并移位，乃肿瘤压迫推移所致。少数可见肿瘤区或肿瘤周边出现钙化灶。胃肠钡餐检查可显示有胃、十二指肠或横结肠受压推移。
3.2 超声检查 以囊性和实性两种成分为特点。肿瘤多为低回声占位性病变，内部回声不均匀，显示包膜完整，界限清晰。临床可在B超下细针穿刺细胞学检查来确诊。
3.3 CT检查 CT扫描可观察肿块的大小和形状，识别囊实性区，观察周围脏器组织是否有浸润，是术前手术切除评估及术后随访所常用的影像学检查手段。CT扫描见胰腺软组织肿块影，边界清楚，瘤体一般较大，呈圆形或分叶状，CT多表现为囊性结构为主、实性结构为主、囊实结构比例相仿的肿瘤，呈不均匀低密度，增强后肿瘤的实性部分和包膜明显强化。囊性部分罕见纤维间隔，其CT值较单纯性囊肿略高，通过大体标本对照证实为陈旧性出血或组织坏死液化。多数文献都提到了肿瘤的钙化，约占所有病例的30%左右，且均出现在周边部位，钙化可呈细条状或斑点状。一些报道CT发现该肿瘤可转移至其他腹腔脏器。CT上显示大部分SCTP的包膜都完整，如包膜不甚完整这提示低度恶性的SCTP肿瘤细胞浸润包膜向周围组织扩散的可能。
3.4 MR检查 肿瘤在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈不均匀高信号或混合性信号。MR对于出血坏死有更高的分辨率。在T1加权像上的高信号则提示肿瘤中的出血区或血性碎片。T2加权像上的低信号也可见于陈旧性出血的含铁血黄素沉着。Peter提出在T2加权像上肿瘤边缘有非连续性的环形的低信号，经Gd-DTPA造影剂增强后，部分病例表现出周边增强。在MR上另一特殊的征象是流体成分中的血性碎片，往往可在肿瘤内显示分层现象。这可作为囊实性肿瘤有诊断意义的直接征象，为诊断该胰腺肿瘤又提供了一个有力的影像形态学诊断依据。
3.5 血管造影 对胰腺囊实性肿瘤的病人，在血管造影方面的报告结果不甚一致。有报道发现肿瘤的血供较丰富，其供血动脉主要来自胰动脉的分支或脾动脉。但也有人认为肿瘤无血供或少血供。
3.6 ERCP 若肿瘤位于胰头体部，逆行性胰胆管造影检查显示主胰管有不同程度的受压移位，远端主胰管扩张。
4. 诊断和鉴别诊断
SCTP在B超、CT和MRI上常无特征性表现，术前往往不易定性诊断。影像学上表现为胰腺部位实囊性肿瘤，边界清晰，包膜完整，肿瘤实性部分和包膜有钙化，增强后明显强化，MRI显示肿瘤内有分层现象，结合临床发病为年轻女性则要高度怀疑为SCTP。该肿瘤须有与有囊实性表现的肿瘤鉴别，如胰腺浆液性囊腺瘤和胰腺黏液性囊腺瘤、无功能性的胰岛细胞瘤、胰母细胞瘤、有钙化的胰腺出血性假囊肿以及罕见的胰腺结核等。胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤多见于胰体尾部，包膜较薄，单房或多房。可见纤维条索间隔呈放射状排列或呈蜂窝状，CT平扫时呈低密度，囊内有分隔，有时肿瘤壁不均或见结节状突入囊内并有囊壁壳状钙化，有别于SCTP。非功能性胰岛细胞瘤虽发生于中年以上的人群，但无女性发病倾向。由于不引起内分泌症状，发现时往往瘤体较大，可表现出肿块中心坏死囊变，出现钙化，恶性者甚至肝内已有转移，这些都易与SCTP混淆，有时需手术病理和免疫组化染色证实。发生在儿童的SCTP需与胰母细胞瘤鉴别。后者多在7岁左右发病，无性别差异。由于中央的坏死，病理上可见囊性成分。胰母细胞瘤比SCTP更有侵袭性，常常拌有肝脏转移。胰腺的假囊肿表现为胰腺内或外，囊壁薄而均匀，偶见周边钙化，临床上有胰腺炎、外伤或饮酒史可以鉴别。胰腺结核十分少见，可发生在胰腺的任何部位，胰头颈部较多见。B超和CT显示为囊实性占位，为结核脓肿形成。常被误诊为其他胰腺囊实性肿瘤。但该病人临床有结核病史或结核中毒症状，可拌有腹腔淋巴结肿大抗痨治疗后预后良好。
总之，SCTP是一类罕见的胰腺良性或低度恶性肿瘤，有其独特的病理学表现，在影像学上表现为囊实性结构，CT和MRI对本病不仅有定位而且有较高的定性和鉴别诊断价值。
参考文献
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咽旁间隙肿瘤的临床表现
咽旁间隙位置深，是一个潜在的蜂窝组织间隙，上达颅底下至舌骨水平，内侧为咽侧壁，与咽隐窝、腭扁桃体相邻，外侧为翼内肌、腮腺深叶的腮腺鞘，后为椎前筋膜；茎突及茎突诸肌将其分为前、后两部分，前隙内有上颌动脉的分支、下颌神经及其分支、淋巴结、腭帆提肌、腭帆张肌等，后隙内有内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感神经、颈深淋巴结上群等。肿瘤多为良性，生长缓慢，因此早期自觉症状多不明显，就诊时常发展至较大体积。
肿物常在大于3cm后才出现症状，且症状多不典型，出现误诊的情况也不少见，有误诊为扁桃体周围脓肿、慢性扁桃体炎的报道。查体可发现无痛性咽侧肿物或(和)腮腺、无痛性上颈部肿物、颈部搏动性肿物、舌体活动障碍等，症状和肿瘤的具置有关，可有咽异物感、发声改变、耳闷、打鼾、吞咽困难、声嘶、呛咳、Horner’s征等。如果短期内肿瘤迅速增大、肿物疼痛较明显、发热，则常提示恶性可能。
咽旁间隙肿瘤的病理特征
咽旁间隙肿瘤的病理类型多样，良性肿瘤中多为多形性腺瘤或神经源性肿瘤(包括神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤)，还可能为脂肪瘤、纤维瘤、颈动脉体瘤、血管瘤等。恶性肿瘤可为恶性多形性腺瘤、鳞状细胞癌、淋巴瘤、黏液表皮样癌等。
咽旁间隙肿瘤的影像学特点
MRI和CT增强扫描均能较准确地提示肿瘤性质及来源，MRA是一种无创性、能迅速得到血管影像的技术，可清楚地显示肿瘤与颈部大血管的关系，进一步提供肿瘤的供血及某些疾病间鉴别诊断的信息。良性肿瘤的影像学特征：(1)涎腺来源肿瘤：一般来源于腮腺深叶，与腮腺相连分界不清，两者间无脂肪间隙；多位于咽旁前隙；肿瘤多呈椭圆形或不规则分叶状，边界清晰；颈动脉鞘及茎突可受压向内后移位；CT平扫呈与肌肉等密度或略低密度；MRI扫描T1WI为中等信号或低信号，T2WI为高信号或较高信号；可均质或不均质，增强扫描后多轻度强化，较大肿瘤内部可液化坏死。(2)神经源性肿瘤：大多数为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤；多位于茎突后咽旁间隙及颈动脉鞘周围；肿瘤多呈椭圆形或圆形，边界清晰；茎突一般向前外移位，可出现颈动脉向前、向外移位，颈内动、静脉分离；肿瘤与腮腺之间可有脂肪间隙；CT平扫呈与肌肉等密度或略低密度；MRI扫描T1WI为中等信号，T2WI为较高信号；可均质或不均质，增强扫描后多轻度强化，内部可有囊变的低密度区。恶性肿瘤的影像学特征：平扫肿瘤形态不规则，密度不均匀、边界不清晰，周围组织如骨、肌肉、血管受侵犯；增强扫描后不均匀强化。
术前病理活检
目前大多数学者不赞成行肿瘤切开或细针穿刺活检，因为虽然有经验的操作者在CT引导下行细针穿刺活检能取得理想的阳性率，有报道对良性肿瘤准确率达90%，对恶性肿瘤达75%，但由于MRI、CT检查也能达到接近的效果，有报道对肿瘤组织来源判断的准确率可达80%，而穿刺破坏肿瘤包膜，易使肿瘤细胞污染周围组织造成种植，又可能会损伤重要血管、神经等，且肿瘤本身可能为血管瘤或血供丰富，穿刺可能导致大出血，延误手术时间，增加手术难度，因此对于考虑能完整切除的肿瘤，特别是考虑为良性的肿瘤，术前不建议活检。
咽旁间隙肿瘤的手术治疗
咽旁间隙肿瘤切除手术进路主要有颈侧径路、经口径路、颈侧-腮腺径路，还有颈颌径路、颞下窝径路、侧颅底径路等。Papadogeorgakis等认为咽旁间隙肿瘤的手术径路选择取决于以下5个方面：(1)肿瘤距离口咽侧壁的距离；(2)肿瘤的大小，肿瘤越大，手术径路需要越宽敞；(3)如果怀疑为恶性肿瘤，需要更宽敞的手术径路才能更好地保证切缘干净；(4)血管性肿瘤常需要宽敞的手术入路，由于有大出血的风险，宽阔的术野能更有效地控制出血；(5)肿瘤与颈部神经、血管的关系。绝大多数学者认为，颈侧径路是最常使用的手术径路，具有视野开阔、神经和血管暴露清晰、出血控制好、无菌条件好、并发症少等优点，适合于大多数咽旁间隙肿瘤。本组病例中大部分均采取颈侧径路手术，手术过程顺利，无严重并发症；暴露肿瘤时注意避免损伤面神经下颌缘支；分离肿瘤时注意避免向咽腔穿通，增加术后感染的几率；在切除肿瘤之前，应辨认、解剖并保护大血管、重要神经，以免发生严重并发症；对于来源于咽旁后隙的肿瘤，还应注意避免损伤后组脑神经，以第1颈椎横突为标志，常能更易地寻找后组颅神经。对于神经鞘膜瘤，要沿神经走行方向切开包膜，层层分离至光滑的瘤体，剥出瘤体，尽量保护包膜，以尽可能保留神经功能。
经口径路美观、微创，但因其视野狭窄、操作空间小、分离肿瘤时带有盲目性，较容易导致肿瘤包膜破裂，损伤神经和血管几率较大、术后复发几率较高，适用范围较小，而且术后感染的几率也较颈侧径路高。本组病例中采取此术式的均为瘤体较小，明显突向咽壁，位于颈动脉鞘内侧的肿瘤，较好地利用了经口径路的优点；根据肿瘤的位置可能需要先切除扁桃体或切开软腭；如有出血，可用温生理盐水纱布暂时填塞压迫止血，尽量避免盲目操作，取出肿瘤后应充分止血，并可填塞可吸收止血材料，用可吸收线缝合切开各层。但也有经口径路切除最大径达7cm的良性肿瘤的报道。对于少数体积巨大、恶性、侵犯颞下窝及颅底的肿瘤可能需在颈侧径路的基础上加行各种类型下颌骨截断或部分切除术、颞骨部分切除术等术式。
方法：分析9例经病理检查证实的胰腺内分泌肿瘤患者的影像学资料，包括腹部B超、CT和MR的表现，并与病理结果对照。
结果：胰腺内分泌肿瘤为界限清楚的实性肿块，瘤细胞呈小圆形，带状、小梁状、腺泡样或实性混杂排布，对上皮、神经内分泌、激素标记有不同程度的表达，各种影像学检查方法的敏感性和准确性均较好。
结论：胰腺内分泌肿瘤有独特的临床病理学特征，影像学能够提供更多肿瘤与周围组织的关系和血供的信息，对于外科手术方案的选择有一定的帮助。
关键词：胰腺内分泌肿瘤免疫组化影像学
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0021-02
胰腺是人体内同时具有内分泌和外分泌功能的腺体，胰腺的外分泌部分泌胰液，参与消化。胰腺的内分泌部是弥散神经内分泌系统的重要组成成分，内分泌胰腺来源于内胚层，形成集中分布的胰岛和散在于大小胰管上皮、腺泡内的内分泌细胞。胰腺内分泌肿瘤占胰腺肿瘤的1%～2%，估计发病率低于1/10万，病因目前尚不清楚。胰腺内分泌肿瘤分为功能性和无功能性两大类，功能性胰腺内分泌肿瘤占总数的80%～85%，患者有特异性的临床表现，最常见的是胰岛素瘤，占70%～75%，其次是占20%～25%的胃泌素瘤，胰高血糖素瘤、VIP瘤则较少见。无功能性胰腺内分泌肿瘤患者常以腹部包块就诊，肿瘤体积常在10cm以上[1]。本研究收集9例经病理证实的胰腺内分泌肿瘤的影像、病理资料，回顾分析其影像学及病理学特征，并对两者结果进行比较。
1材料与方法
1.1一般资料。本组资料来源于2009年10月至2012年5月间经病理检查证实的9例胰腺内分泌肿瘤病例。包括胰岛素瘤6例，胃泌素瘤1例，胰高血糖素瘤1例，无功能性胰腺内分泌肿瘤1例。其中男性6例，女性3例；年龄32～61岁，平均（44.5±13.6）岁；病程5天～3月，肿瘤直径1.3cm～15cm。所有患者均行腹部B超、CT检查，6例患者行MRI检查。
1.2影像学检查方法。①腹部B超检查方法：患者取仰卧位，检查前嘱患者适量饮水，以胃作为观察窗，再进一步观察深部结构。②CT检查方法：检查前嘱患者饮清水1000ml，以充盈胃和十二指肠。常规先作上腹部平扫，以确定胰腺范围；增强扫描造影剂采用优维显300和快速静脉团注技术，采用三期扫描。动脉期和胰腺期扫描范围覆盖胰腺，方向从头侧向足侧；门脉期扫描范围覆盖胰腺和肝脏，方向从足侧向头侧。采用表面阴影遮盖法、最大密度投影法重建血管，显示肿瘤与血管的关系。③MR检查方法：T1W、T2W、T2W抑脂和GR-T2抑脂序列，脂肪抑制采用快速扰相梯度回波（FSPGR）、T1W，造影剂采用马根维显，胰腺强化动脉期为注药后20秒，40秒、70秒分别时胰腺期和门脉期增强图像。
1.3病理学检查方法。送检标本经10%的福尔马林固定、石蜡包埋，制成厚4μm切片，做常规苏木素-伊红染色，确定其胰腺内分泌细胞来源，然后通过免疫组织化学染色明确病理学来源和性质，肿瘤的命名以其中占优势的细胞性质决定[2]。肿瘤的具体诊断标准参照WHO 2004年胰腺内分泌肿瘤的临床病理分类标准进行。免疫组化抗体包括：①上皮标记：细胞角化蛋白（CK）；②神经内分泌标记：突触素（Syn）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素（CgA）；③激素标记：胰岛素（Ins）、胃泌素（Gas）、胰高血糖素（Glu）、胰多肽（PP）、血管活性肠肽（VIP）、5-羟色胺（Serotonin）、生长抑素（Somatostatin）。
1.4资料分析。通过比较各种影像学检查方法定位胰腺内分泌肿瘤的敏感性和准确性评价其临床价值，影像资料由两名放射诊断医生对结果进行评估，病理检查结果也由两名主任病理医生进行分析。患者均具有统一的就诊病历，项目齐全，数据真实可靠。对患者的病例资料进行回顾性的观察，并按试验设计的要求，设计观察指标量表，以上内容由经过专业化培训的人员进行记录、统计与分析。
1.5统计学处理。所用结果均采用SPSS16.0软件进行统计学分析，均数采用t检验，率采用X2检验分析，当结果P
2结果
2.1影像学表现。①腹部B超表现为相对于正常胰腺组织的低回声病灶，呈类圆形，边界较清楚，有时可见部分包膜，病程较长的可见有钙化灶。成功定位5例，2例表现为胰体、胰尾部等回声、低回声不均一团块。②CT平扫：肿瘤密度与周围正常组织类似，2病例内出现钙化区。增强：6例病灶在动脉期表现明显。③T1W：4例呈低信号，3例呈等信号，与正常组织难以区分；T2W：3例稍高信号，4例等信号；T2W抑脂：正常胰腺呈明显高信号改变，7例病灶呈低信号，与正常胰腺组织对比清晰；FSPGR：5例行动脉增强扫描病例中，4例肿瘤明显的强化，信号高于正常组织，1例信号无强化，相对于增强的正常组织呈低信号。
2.2病理学结果。①巨检：肿瘤褐色或粉红色，均为实性，直径0.8～8cm，平均2.47cm，界限清楚，5例有完整包膜，1例有部分包膜，3例无明显包膜。切面实性，质软，2例呈囊实性，3例有灶性出血。②镜检：部分肿瘤有厚薄不均一的纤维性包膜，瘤细胞呈带状、小梁状、腺泡样或实性混杂排布，细胞为形态相对一致的小圆形，胞浆嗜酸性或嗜双色性，核居中，染色质呈细颗粒状，4例见瘤细胞向包膜浸润，1例瘤细胞异型性明显，核分裂像增多。③免疫组化：CK均为阳性，各例强度不等；各例至少有Syn、CgA和NSE三项中的两项阳性表达；2例Ins表达，1例表达Gas，除1例多项标记呈散在星点状阳性着色，余5例均表达2到5种激素。综合结果为：胰岛素瘤6例，胃泌素瘤1例，胰高血糖素瘤1例，无功能性胰腺内分泌肿瘤1例。
2.3影像学与病理学检查结果的比较。不同检查方法对病灶的检出和大小的判断见表1。
3讨论
胰腺的内分泌肿瘤仅占胰腺肿瘤的小部分，多见于成年人，一般为单发，功能性胰腺内分泌肿瘤占总数的80%～85%，肿瘤发现时一般较小，最常见的是胰岛素瘤，其次是胃泌素瘤，胰高血糖素瘤[3]。无功能性胰腺内分泌肿瘤产生无功能性激素或产生的激素量很少，患者无临床症状，肿瘤体积较大。本组检出功能性肿瘤8例（88.9%），无功能性胰腺内分泌肿瘤1例（11.1%）；均为单发，患者平均年龄（44.5±13.6）岁，与文献报道基本一致[4]。
手术切除的肿瘤标本呈褐色或粉红色，质软，似肝、脾，均为单发，体积较小，除1例无功能性内分泌肿瘤达8cm外，其余肿块直径约0.8cm到2.1cm。界限清楚，包膜不完整或缺如，体积较大的肿瘤切面可见囊性变，灶性区域有钙化灶。镜下肿瘤细胞大小相对一致，成圆形或多角形，间质有丰富的薄壁血管，并可见多少不等的纤维组织。肿瘤细胞胞浆嗜酸性，细颗粒状，胞核圆形，居中，部分核增大，染色质细颗粒状，可见明显的异型性，但病理性核分裂少见。本组研究经常规苏木素-伊红染色，可以确定为胰腺内分泌细胞肿瘤，然而不能辨别具体内分泌细胞来源，因此我们选择免疫组织化学染色予以鉴别，当肿瘤病灶内可以同时分泌多种激素时，以其中占优势的细胞性质决定其命名。本研究中的所有病例均表达CK，证实其为上皮来源的肿瘤；表达Syn、CgA、NSE和CD56中的两项或以上，说明神经内分泌标记阳性；各例肿瘤组织对激素的表达也各不相同。本组通过免疫组织化学染色诊断出胰岛素瘤6例（66.7%），胃泌素瘤1例（11.1%），胰高血糖素瘤1例（11.1%），无功能性胰腺内分泌肿瘤1例（11.1%），与文献报道基本一致。
不同的影像学检查对胰腺内分泌肿瘤的诊断各有优势。腹部B超简单经济，表现为相对于正常胰腺组织的低回声病灶，呈类圆形，边界较清楚，有时可见部分包膜，病程较长的可见有钙化灶，但不能发现较小的病灶，不能显示与周围组织的清晰联系，常需做CT和MR。CT平扫，肿瘤病灶密度与周围正常组织类似，增强扫描在动脉期表现明显，能够显示肿瘤病灶密度的强化，与周围正常组织对比清晰，对于体积较小的病灶能够早期发现。MR扫描由于病灶体积小，与正常胰腺组织信号差异不大，肿瘤显示率低；T2W抑脂序列扫描，正常胰腺呈明显高信号改变，7例病灶呈低信号，与正常胰腺组织对比清晰；FSPGR增强扫描，肿瘤明显的强化，信号高于正常组织。MR检出了最小直径0.8cm的肿瘤，图像清晰，组织对比度好，能够反应出胰腺内分泌肿瘤富血管的特点。
无功能性肿瘤发现时瘤体都以较大，影像学需要与肠道来源的平滑肌瘤相鉴别；功能性胰腺内分泌肿瘤虽然体积小，但依据患者的临床症状，结合实验室检查，诊断并不困难，影像学检查的准确的定位，对于外科手术方案的选择有一定的帮助。通过将影像学表现与病理镜检及免疫组化染色结果进行比较，能够更深入得认识胰腺内分泌肿瘤，做到对肿瘤的早发现、早治疗。
参考文献
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【关键词】骨肿瘤病理 教学 体会
【基金项目】新疆维吾尔自治区科技计划项目（201233142）。
【中图分类号】G42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2014）09-0244-02
病理专业学位研究生实验教学讲解的是病理切片，通过显微镜观察切片并进行讲解相对于实体实物教学比较抽象，因此病理实验教学不易引起学生的兴趣，如何能够激发学生学习兴趣以及如何加深学生对知识的掌握是病理实验授课的一大难点，我作为一名病理骨肿瘤的病理授课老师一直在思考这个问题。
骨肿瘤的病理诊断正确与否直接影像患者手术方式，对于骨恶性肿瘤临床常采用截肢等手术措施，给患者的身心带来极大的痛苦。而骨肿瘤的很多局部病变与良性病变有很大的重叠，容易引起误诊，因此，仅靠病理形态学观察风险极大，需要与临床、影像学结合应用才能避免骨肿瘤的误诊。因此，如何把临床症状、影像学改变及病理组织学形态有机的结合起来是病理科大夫诊断骨肿瘤的关键。病理专业实验课常偏向组织形态学的讲授，而基于骨肿瘤诊断的特殊性，我在骨肿瘤病理专业的教学中常把临床-影像-病理结合起来进行讲述，这样不仅可以激发学生对这门学科的兴趣，同时加深了学生对骨肿瘤诊断的认识，避免了单一的、枯燥的形态学讲授。以下本人将以举例的方式，讲解如何将临床-影像学-病理学结合在骨肿瘤病理诊断的应用。
一、骨肉瘤
临床特点：骨肉瘤高发年龄为15-25岁，原发骨肉瘤侵犯范围大，一般均在10-15mm以上甚至累及骨干全长，病变在骨干区不易骨折，在骨垢端时易发生骨折。影像学特征：当肿瘤以成骨破坏为主时，大量团块状或棉絮状肿瘤骨和肿瘤性钙化形成，并致髓腔部分闭锁，亦可见于软组织肿块内，这一影像学是骨肉瘤典型的影像学表现。病理学特征：大量异型细胞中见肿瘤新生骨，可见肿瘤细胞破坏周围骨组织。
教学体会：骨肉瘤是常见青少年骨恶性肿瘤，所以在教学中强调年龄偏轻（临床），骨质破坏（影像学），肿瘤新生骨产生（病理学）。
二、普通型软骨肉瘤
临床特点：62%发生于30-59岁的中老年人，20岁以下青少年很少发生;男性发病率略高于女性;局部疼痛为其常见症状;最常累及骨盆，其次累及长骨。影像学特征：常伴有皮质膨胀、增厚，皮质破坏，因其具有侵袭性，往往出现软组织包块。病理学特征：肿瘤性软骨侵入骨髓腔，可完全替代骨髓组织，并见其浸润并包围正常宿主骨小梁。当形态学分化较好时以及没有明确周围浸润证据时常与内生型软骨瘤鉴别困难，内生型软骨瘤发病年龄相对于软骨肉瘤偏轻，肿瘤体积偏小，通常患者没有疼痛感。尽管分化较好的软骨肉瘤没有明确周围浸润，在大片肿瘤组织内往往可见残存的不连续的松质骨小梁，反映了软骨肉瘤侵袭性的生长方式，即使其组织学分化较好，也应诊断软骨肉瘤[1]。
教学体会：软骨肉瘤是常见中老年人恶性肿瘤，所以在教学中强调年龄偏大，出现疼痛感（临床），骨质破坏（影像学），细胞异型性、侵袭性（病理学）。
三、多发性骨髓瘤
临床特点：好发于40岁以上的中老年人，起病隐匿缓慢，发现时多数患者全身已有多处不同程度的骨质损害。由于瘤细胞产生各种免疫球蛋白，并累及多个系统，可以引起较复杂的症状和体征，临床症状、体征多样化，且缺乏特征性。因此，早期诊断较困难，临床误诊、漏诊率较高。影像学特征：多发性骨髓瘤的X线征象较为复杂，但以溶骨性改变为基础，因处于发展的不同阶段X线征象而有不同的表现。早期，在常规X线上骨质可以无明显变化，由于最初溶骨性破坏多发生于骨与骨髓接触面上，未累及骨皮质，不能引起X线影像学的改变。随着病情进展，皮质骨受累，骨小梁变稀、变细，表现为骨质疏松;继而发展成为骨质破坏，表现为蜂窝状、穿凿样等骨质破坏。病理学特征：片状排列紧密的肿瘤性浆细胞，细胞间质少，仅有少量的纤维间隔和网状结构分割片状瘤细胞[2]。
教学体会：多发性骨髓瘤产生各种免疫球蛋白，并累及多个系统，所以在教学中强调临床表现多样化（临床），多发性溶骨性骨质破坏（影像学），大量一致的浆细胞增生（病理学）。
四、骨巨细胞瘤
临床特点：发病年龄高峰为20-45岁，极少发生在骨骼发育不成熟的个体，疼痛是最常见临床症状，大部分伴局部肿胀;发病典型部位为长骨骨端，以膝关节上下为多见。影像学特征：典型的x线表现是发生在长骨骨端偏心性生长的膨胀性溶骨破坏，病变直达骨性关节面下。病理学特征：肿瘤细胞是圆形-卵圆形-短梭形的单核细胞，在单核细胞中均匀分布破骨细胞样巨细胞[3]。
教学体会：在教学中强调长骨骨端、疼痛（临床），偏心性生长的膨胀性溶骨破坏（影像学），破骨细胞样巨细胞均匀分布在单核细胞中（病理学）。
五、骨纤维结构不良
临床特点：发病年龄大多为10岁以前的儿童，15岁以后较少见，男性发病略高;表现为肿胀或疼痛，部位以胫骨近端1/3最常见。影像学特征：典型的X线表现为骨皮质内偏心性、融合性、卵圆形，锯齿形或多泡沫状的溶骨性改变，有硬化边缘。病理学特征：纤维背景内有不规则编织骨小梁形成，周围有成排增生活跃的骨母细胞围绕[4]。
教学体会：在教学中强调病变部位、疼痛（临床），偏心性生长等溶骨性改变（影像学），不规则编织骨小梁形成，周围有成排增生活跃的骨母细胞围绕（病理学）。
骨肿瘤的鉴别诊断包括良性和恶性病变，如果仅从病理形态学鉴别仅一种疾病就有多种疾病需要鉴别，而且病理形态学描述多很繁杂，学生不易记忆或者容易记混淆，如果结合临床特征和影响学改变，可以排除很多疾病，三者结合诊断不仅有利于学习记忆，同时可避免病理形态学的枯燥记忆，镜下和实体结合授课更有利于激发学生的学习兴趣。
参考文献：
关键词：影像组学 纹理分析 神经系统疾病
Application and research progress of radiomics in non-tumor diseases of nervous system
BAO Wanqiu PENG Xia XIANG Cheng ZHANG Chunxia ZHANG Meile WANG Ruliang
神经系统非肿瘤性疾病的发生率近年来呈上升趋势，致残、致死率也随之升高。目前，神经系统疾病检查的影像学方式主要是CT和MRI，但其主要是定性描述病灶，提供人们肉眼可识别的大小、形态等特征，对于可能与诊断有关而又非可视化的定量数据如纹理、直方图等无法直接显现。影像组学可弥补上述不足，对机体病理改变作出定性定量评估[1]，提供更全面的影像学信息。
影像组学的概念首先由Lambin等[2]在2012年提出，随着研究的深入，其概念得以进一步拓展，强调其是对医学图像中的影像学特征进行定量提取并分析，大致包括一阶直方图、形状、纹理和小波[3]。基于图像的纹理分析研究即以纹理特征作为定量数据的影像组学研究，是近年来发展较快较好的图像后处理技术。医学图像能够反映病灶的生理、病理改变，而纹理特征能够客观化地反映病变的病理变化，从而对疾病进行定性诊断、分析和预测等。
1 影像组学在脑血管疾病中的临床应用
1.1 脑出血
脑出血是卒中的一种亚型，致残、致死率高，临床预后较差。既往研究证实，脑出血早期血肿扩大程度与超急性期病死率直接相关，可导致脑神经组织缺血、损伤，使患者病情恶化[4]。另有研究指出，基于CT平扫的血肿形态、超急性期脑出血血肿扩大速度及CTA“斑点征”是早期血肿增大的相关独立危险因素[5]。然而以血肿形态进行定性诊断具有一定主观性，CTA检查费用较高且需注射对比剂，存在过敏风险。影像组学提供了客观定量的影像学参数，能够对血肿异质性进行评估。Xie等[6]建立并验证了血肿扩大的影像组学预测模型，结果显示影像组学模型优于传统放射学分析，并与两者联合具有相当的预测效果。李惠等[7]发现基于灰度共生矩阵特征的长行程低灰度优势是判断脑出血血肿扩大的独立指标。李惠等[8]另一项研究提取CT平扫脑出血的754个纹理特征，经过主成分分析并进一步降维处理后，建立了预测模型，指出Adaboost模型预测早期脑出血增大的效果最好，ROC曲线下AUC为0.906 0。以上研究表明，影像组学在预测早期血肿扩大方面应用潜力较大，但由于不同研究的特征提取方法不同，难以比较，因此对模型方法和特征提取的标准化需进一步研究。对于影像组学是否可以应用于急性脑出血预后方面尚待研究。
1.2 缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS)
AIS是多种原因致使脑动脉血管供血不足或中断，脑组织缺血、缺氧进而引起的神经功能障碍。早期正确诊断对患者预后十分关键。一站式CT检查方便迅速、安全性较高，可快速排除脑出血，并确认缺血半暗带的存在，指导临床对尚处于有效溶栓时间窗以内的AIS患者进行个体化的溶栓治疗，改善临床预后，提高患者生存率。但CTA和CT灌注设备的普及临床尚面临着巨大挑战。Guan等[9]通过将MRI图像上显示的病变区与CT图像进行匹配，选取CT图像上38个梗死区及对侧大脑半球对称的38个非梗死区，提取1 301个影像组学特征，计算信息增益，得出信息增益值>0.2的影像组学特征有23个，>0.3的有2个；通过计算机深度学习方法建立10个分类器验证其有效性，得出病变区与对称区平均分类准确率为0.646 7，结果表明两类区域的影像组学特征存在差异，影像组学方法可辅助CT诊断，帮助临床早期评估AIS和量化受影响区域程度。张晓祥等[10]对33例AIS患者中差异有统计学意义的3个纹理参数均值、最大强度和最小强度绘制ROC曲线，结果显示AUC值分别为0.73、0.72和0.60。尽管以上研究肯定了影像组学在AIS的应用价值，但均为回顾性和小样本量分析，可能导致实验结果存在一定程度偏倚，因此需更多前瞻性和大样本量研究深入探讨影像组学对AIS的预测和诊断效能，影像组学能否评估AIS患者溶栓疗效和临床预后也有待进一步研究。
2 影像组学在脑退行性疾病中的临床应用
阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease,AD）是老年人常见疾病，典型的临床症状为进行性认知功能障碍和行为能力受损。如何早期进行干预治疗，提高老年人晚年生活质量，仍是临床及影像医师关注的热点问题。有研究表明脑后扣带回区功能减弱与AD患者认知功能障碍密切相关[11]。马晔等[12]采用MRS成像技术发现后扣带回代谢化合物异常可为早期诊断AD提供帮助，发现相比于正常对照组，AD患者的肌醇与肌酸比值显著升高，而N-乙二酰天门冬氨酸与肌酸及肌醇的比值均明显降低。有学者对健康老年人、轻度认知障碍（mild cognitive impairment,MCI）和AD患者的后扣带回T1WI图像进行纹理分析，发现AD患者角二阶矩和对比度较其他2组大，这对AD鉴别有一定价值[13]。另有研究表明，AD伴随海马区受累[14]。Zhao等[15]采用4种交叉验证，并基于计算机学习法提出海马区放射组学特征可作为MCI转化为AD的预测因子、能够为其提供可靠的生物学标志物，结果显示MCI向AD转化患者和AD患者海马区的3个放射组学特征长游程优势、灰度不均匀性、长游程不均匀性均有显著差异。上述研究表明，影像组学可对AD进行诊断和鉴别诊断，但AD累及的大脑区域不仅限于海马和扣带回，在今后工作中，应扩展到其他区域继续研究。导入的图像如使用MRI功能成像序列，诊断准确率可能进一步提高。
3 影像组学在脑非感染性疾病中的临床应用
多发性硬化症（multiple sclerosis,MS）主要发生于脑白质，是免疫功能异常导致的中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病[16]。该病复发率较高，病情反复可造成永久性残疾。采用薄层CT扫描，缩短窗宽可提高病灶检出率，而MRI可多序列成像，相比于CT检查可更敏感尽早发现病灶[17]。但常规CT和MRI检查相比于影像组学对准确评价病灶异质性仍有一定局限性。Ma等[18]研究发现，MS与视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）之间的小波特征不同，同时指出灰度游程步长矩阵的相关特征灰度不均匀性（GLRLM＿GLN）与病理损伤呈负相关，MS患者GLRLM＿GLN值小于NMOSD。Caruana等[1]的研究表明，基于SWI提取的多种纹理特征构建的预测模型对鉴别急、慢性复发性MS有较高性能，AUC值为0.778～0.808；同时发现峰度、灰度共生矩阵同质性及GLRLM＿GLN与年龄呈正相关，活动期MS病灶的GLRLM＿GLN值升高，急性期MS病灶相比于慢性期偏度更高。影像组学可定量分析MS的病理变化，对诊断MS和对其分期具有优势，然而炎性病变形态多变，边缘相对模糊，加大了正确勾画ROI的难度。对于MS患者，认知障碍是生活质量的重要影响因素，有待利用影像组学方法分析MS与认知障碍的相关性，以提供可靠的治疗依据。
4 影像组学在鉴别颅内动脉斑块中的应用
现阶段，传统的各项血管成像检查技术对斑块易损性和微小斑块尚不能有效评价，虽近些年提出高分辨力MRI具有无创性，是鉴别颅内动脉粥样硬化斑块的首选检查方法[19]，但其存在一定主观性，对斑块判断较复杂。而影像组学在影像数据基础上，能对ROI进行客观识别和定量分析。史张等[20]比较了大脑中动脉和基底动脉粥样硬化斑块的形态学与灰度直方图纹理分析方法对易损性斑块的判别价值，结果表明最小管腔面积、斑块内出血和T1WI图像纹理参数变异系数是脑血管事件发生的相关预测因素，变异系数的AUC值更高，直方图纹理分析优于形态学方法。付贝等[21]提出相比于既往单独使用高分辨力MRI进行诊断，基于高分辨力MRI的影像组学特征结合形态学特征对责任斑块判别准确性更高。总之，影像组学可对斑块性质进行评估。然而以上研究均基于二维图像，若导入三维图像加以改进，斑块特征可能会展示得更好。手动勾画ROI因操作者的异质性可能会造成一定误差，还需探讨如何运用自动分割方法以提高病灶检出准确率。
5 问题与展望
影像组学在推行临床实践之前尚存在一些问题需要解决：(1)影像组学的入组数据有较严格的要求，应保证数据不受各医院影像检查设备型号及扫描参数的影响，然而每项研究在测量、图像分割和后处理方面均有各自的方法，得出的结论不能相互适用，因此需对操作过程和最能反映病变异质性的纹理参数统一标准化。(2)对ROI面积勾画无统一标准且不同观察者对病变认知不同，手动分割及半自动分割方法会对实验结果造成一定干扰，增加不准确性，导致一定误差。(3)如何按照病变种类、性质和等级明确分类，提高对新数据的检出能力。影像组学在计算机辅助诊断基础上，通过对现有数据的参数化，获得大量肉眼无法观察到的额外量化数据，将有助于全面分析诊断疾病。
总之，影像组学通过提取医学影像的海量特征量化疾病，获得更多影像数据，且无需加入额外的特殊扫描序列和设备，易添加到影像诊断工作流程中，避免了额外的辐射，降低了检查成本，同时具有可重复性、无创、简单、无禁忌证等优势，在神经系统非肿瘤性疾病预测、早期诊断和定性分析方面显示出广阔的临床应用前景。
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关键词：卵巢纤维瘤；纤维卵泡膜细胞瘤；CT扫描
卵巢纤维瘤和纤维卵泡膜细胞瘤均属于卵巢性索间质细胞肿瘤，其中卵泡膜细胞瘤发病率较低，而卵巢纤维瘤发病率则相对较高，两者术前发现率较低，多数患者是在手术中发现[1]，本文将CT扫描应用于已确诊的患者诊断中，通过分析两类肿瘤的CT影像学特征，探讨CT扫描技术在两者临床诊断中的应用价值。
1资料与方法
我院2012年5月～2014年5月共收治卵巢纤维瘤和纤维卵泡膜细胞瘤患者27例，所有患者经手术和组织病理检查证实卵巢纤维瘤21例，纤维卵泡膜细胞瘤6例，27例患者临床资料完整，其中患者年龄44～61岁，平均年龄（49.3±2.2）岁，绝经后患者9例，伴有其他妇科疾病7例，其中子宫肌瘤1例，子宫息肉2例，子宫内膜增殖4例，所有患者宫体形态正常，未见卵巢癌、宫颈癌等其他妇科恶性肿瘤，取患者清晨空腹静脉血检测典型肿瘤标志物CA125[2]，其中有12例患者血清CA125含量>600 U/ml，6例纤维卵泡膜细胞瘤患者无任何临床症状，21例卵巢纤维瘤患者中伴腹痛4例，阴道出血3例，下腹部肿块7例。采用德国西门子公司的Sensation16排螺旋CT扫描仪，扫描的层厚为7～9 mm，扫描的层距控制在4～6 mm，27例患者中平扫13例，平扫联合多期增强14例。
2结果
2.1诊疗及并发症情况统计 我院2012年5月～2014年5月送检标本中有1025例标本检出卵巢肿瘤，其中21例标本为卵巢纤维瘤，发生率为2.05%（21/1025），6例标本为纤维卵泡膜细胞瘤，发生率为0.58%（6/1025），共同发生率为2.63%（27/1025），手术或组织病理检查显示，病史在3～25 w，其中腹痛后就诊发现者4例，下腹部有明显肿块入院检查发现5例，体检中发现者11例，阴道出血后就诊发现者2例，所有患者均为偶然发现。组织病理学检查发现3例患者肿瘤内出血，单侧输尿管受压1例，病灶周围腹水6例，肾积水1例，组织切片检查未发现远处转移。
2.2 CT扫描影像图特征
2.2.1病灶部位及大小27例患者中病灶位于左侧18例，病灶位于右侧9例，卵巢纤维瘤与纤维卵泡膜细胞瘤病灶大小不一致，后者病灶普遍大于前者，其中卵巢纤维瘤患者有10例病灶>11cm，病灶为7.1 cm×8.3 cm×5.0 cm～13.1 cm×10.5 cm×9.7 cm，病灶大小中位数为9 cm，纤维卵泡膜细胞瘤患者有2例病灶>21cm，病灶最大为25.4 cm×21.8 cm×19.6 cm，病灶最小为11.7 cm×13.5 cm×10.9 cm，病灶大小中位数为18 cm，病灶多位于附件区，病灶过大患者会牵引附件导致肿瘤移位。
2.2.2肿瘤形态及平扫特征卵巢纤维瘤CT平扫影像图显示为实性，病灶形状多为类圆形或椭圆形，浅分叶可见于瘤体较大者，本文21例卵巢纤维瘤患者中可见浅分叶2例，病灶性状为类圆形14例，病灶形状不规则1例；纤维卵泡膜细胞瘤CT平扫影像图显示囊性3例，囊实性2例，实性1例，实性与囊性之间分界明显，囊壁延续于实性区，囊壁厚度均匀，肿瘤整体边缘清晰，囊性或囊实性密度与软组织相当，23例可见明显完整的包膜。
2.2.3肿瘤密度及强化征象卵巢纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤CT平扫密度与瘤体大小和生长速度显著相关，尤其是实性瘤CT平扫密度特征性明显，当实体瘤病灶较小时，其CT平扫影像图显示密度与软组织相当，整体密度均匀，CT值约在30～60 Hu，而瘤体生长速度较高的患者CT平扫显示病灶密度更低，仅略高于周围腹水，CT值仅为15 Hu，核分裂值为2～3/10 HPFs，相比其他实体瘤CT值明显降低，实体瘤中病灶较大者CT平扫影像图可见明显钙化点和低密度区，这是由于瘤体过大存在一定变性或坏死所造成，瘤体内的钙化点呈现不均匀分布的条形或放射状，变性或坏死区呈现液性密度；CT扫描多期增强后影像图显示密度明显降低，远低于周边正常子宫肌密度，CT值在90～124 Hu，其中仅有4例表现为轻度强化，CT值在45～80 Hu，其他23例无强化表现，囊性病灶、大实体瘤中变性坏死区无强化征象。
3讨论
卵巢纤维瘤和纤维卵泡膜细胞瘤多属于良性肿瘤，早期发现后进行手术治疗可以完全痊愈，但如果发现较晚不排除恶变可能[3]，但上述两类肿瘤无明显临床症状，尤其是纤维卵泡膜细胞瘤，几乎无任何临床表现，而卵巢纤维瘤所表现的腹痛、阴道出血、下腹部肿块等临床特征，从而极易造成误诊[4]，常见方法有血清肿瘤标志物含量检测，影像学检查及组织病理学检查，在所有鉴别诊断手段中影像学检查具有快速、便捷及无创等优点，因此也是临床诊断中最常用的方法，但CT、MRT等影像学检查方法临床诊断准确率不高，影像学图像无明显特征，从而限制了其临床应用[5]，为此本文期望总结出两类肿瘤的一些影像学图像特征，以提高两类肿瘤的诊断准确率。
本文将CT扫描应用于我院已确诊的卵巢纤维瘤和纤维卵泡膜细胞瘤患者中，影像学图像显示，卵巢纤维瘤多为实性，而纤维卵泡膜细胞瘤囊性、囊实性及实性均有，且前者形态多为类圆形，较大瘤体才可见浅分叶，本文21例卵巢纤维瘤患者中仅2例可见浅分叶，纤维卵泡膜细胞瘤中实性与囊性之间分界明显，囊壁延续于实性区，囊壁厚度均匀，肿瘤整体边缘清晰，囊性或囊实性密度与软组织相当；两类肿瘤密度与瘤体大小和生长速度显著相关，生长较快肿瘤密度低可能与生长较快导致组织不够致密有关[6]，而瘤体过大不可避免会存在变性或坏死区，瘤体内钙化点密度必定小于正常软组织，CT扫描多期增强后大部分无强化表现，影像图显示密度明显降低，远低于周边正常子宫肌密度。
综述所述，以上CT扫描影像学图像特征是其他卵巢疾病所不具备的，可作为临床诊断的重要参考指标。
参考文献：
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关键词：脑膜瘤；CT； MRI；影像诊断
脑膜瘤是颅内好发肿瘤，具有典型影像表现的脑膜瘤多能术前正确诊断，而不典型脑膜瘤由于其发病率低，且其影像表现复杂多样，误诊率较高。本文回顾性分析经病理证实的CT、MR表现不典型的脑膜瘤14例，以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2010年5月～2013年6月经病理证实的不典型脑膜瘤14例，男6例，女8例，年龄21～73岁，平均46.3岁。病史2w～2年。主要临床表现为不同程度的头痛伴恶心呕吐8例；头痛伴抽搐2例；肢体运动障碍2例；头痛伴视力下降1例；反应迟钝1例。
1.2 方法 14例全部行CT平扫，6例CT增强扫描，CT采取横轴位扫描；11例行MR检查采用常规横轴位T1WI、T2WI及FLAIR，矢状位T2WI，4例加扫冠状位T2WI扫描，8例行马根维显增强扫描，采用T1WI横轴位、矢状位及冠状位扫描。所用设备CT为 GE Lightspeed VCT-64排容积CT，MR为德国西门子Avantou全景成像1.5T超导型MRI。
2 结果
肿瘤的部位：大脑凸面5例（见图1～图3），大脑镰及矢状窦旁4例，桥小脑角区1例，鞍旁2例，脑室内2例。肿瘤的大小：肿瘤直径1.9～5.8cm，平均4.25cm。肿瘤的形态：类圆形9例，不规则形3例，分叶状2例。肿瘤的CT、MRI表现及强化特点：11例病灶肿块密度或信号不均匀，CT呈略高、等或低混杂密度（见图1），MRI肿块实性肿块呈等长T1长T2信号，FLAIR序列呈高低混杂信号，其中5例存在钙化（1例几乎完全钙化），其中4例病灶以囊实性肿块为主，部分囊腔较大（2例），边界清晰。瘤体内密度及信号均匀3例；增强扫描后可见11例肿块邻近脑膜出现短粗线状结构的"脑膜尾征" （见图3）。肿瘤占位效应及周围水肿情况：14例中12例肿瘤存在占位效应，其中11例肿瘤周围存在水肿，2例周围水肿带〉2.5cm，5例在2.5～1.5cm，7例〈1.5cm；。肿瘤颅板变化：8例肿瘤邻近局部颅骨骨板增生硬化或破坏，另6例颅板无明确变化。
顶部不典型脑膜瘤
3 讨论
不典型脑膜瘤首先归属于脑膜瘤的范畴，但是因其CT、MRI表现不典型，其存在脑膜瘤不常见的影像学表现，使其并无一个固定的含义，经过对上述病例的研究和总结，我们将具有2种以上的不常见的影像学表现并可能对影像学诊断产生一定影响的脑膜瘤[1]，定义为不典型脑膜瘤。不典型脑膜瘤约占脑膜瘤的5%～8%[2]，其CT、MRI表现复杂多样，误诊率较高。
典型脑膜瘤的CT、MRI表现：肿瘤平扫多表现为类圆形或分叶状均一略高密度或等信号肿块，边缘清晰锐利，以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相连，其内钙化常见，肿瘤周围水肿轻或无，瘤灶邻近的脑实质受挤压，推移出现所谓 "白质塌陷征"，肿瘤邻近的颅骨增厚，增强扫描后均匀强化，可有"脑膜尾征"。
不典型脑膜瘤的CT、MRI影像学特点：①瘤体内密度或信号欠均匀，可见囊变、坏死及出血；②肿瘤边缘多不规整，多呈分叶，"脑膜尾征"短粗而不规则，③局部颅骨骨板增生硬化或破坏[3]；④多伴有轻重不等的水肿，瘤周水肿的程度与脑膜瘤的良恶性的关系存在争论，有学者[4]认为它们之间无明显相关性。⑤强化扫描多呈不均匀明显强化。
鉴别诊断：位于不同部位的不典型脑膜瘤诊断较困难：①病变位于脑室内的需与室管膜瘤鉴别，室管膜瘤多呈分叶状，可钙化，囊变坏死更常见，往往呈侵润性生长。②位于鞍区的不易与垂体瘤鉴别：垂体瘤常位于鞍内向后下生长，正常垂体结构消失，强化程度不及脑膜瘤，且蝶鞍常有增大，矢状位及冠状位可清楚显示肿瘤与周围正常结构的关系。③位于脑凸面的钙化性的脑膜瘤须与骨肿瘤鉴别，主要看瘤体的主置及来源。④位于桥小脑角区的须与听神经瘤鉴别[5]，听神经瘤常引起内听道的扩大，囊变常见，钙化少见； 强化程度低于脑膜瘤；脑膜瘤很少侵犯内听道。
不典型脑膜瘤影像学表现各不相同，而影像诊断的准确性直接影像临床手术方案，CT和MRI各有所长，CT对肿瘤内部钙化较敏感，MRI平扫和增强相结合，以及多位置、多序列扫描对肿瘤定位较准确，对钙化不敏感，CT与MR两者相结合能明显提高不典型脑膜瘤的诊断准确性。
参考文献：
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[3] 杨全新，付建设，孙弘弘等 不典型脑膜瘤的CT诊断[J].实用放射学杂志2005，21（5）： 475-476.
【关键词】滑膜肉瘤;超声;诊断
The value of ultrasonography in the diagnosis of synovial sarcoma-comparison with other imaging modalities
QI Rong-xiu,BI An-ye,LU Yun,et al.Department of Ultrasonography,Lishui Hospital of Foshan City,Foshan 528241,China
【Abstract】 Objective To explore the value of ultrasonography in the diagnosis of synovial sarcoma and comparison with other imaging modalities.Methods 7 patients with synovial sarcoma were retrospectively reviewed,all patients had previously undergone ultrasound and other imaging modalities,including X-ray,computed tomography,magnetic resonance imaging.Results All synovial sarcomas revealed a nodular,round or lobulated mass,which located in the extremities close to joints.Ultrasound demonstrated homogeneous hypoechoic areas with well-defined margins or heterogeneous more echoic areas with ill-defined margins.CDFI(color doppler flow imaging)demonstrated vascularity in the tumor.X ray showed indirect signs including soft-tissue swelling,calcifications and bone erosions.CT showeda heterogeneous soft-tissue mass with hypoattenuation.The lesions were usually inhomogeneous signal intensity on T1 or T2-weighted images.Conclusion Ultrasound provide useful information on the morphous,size,and relationship with surrounding tissues of synovial sarcoma and analysis of multiple imaging modalities are helpful for the diagnosis of synovial sarcoma.
【Key words】Synovial sarcoma;Ultrasonography;Diagnosis
作者单位:528244广东省佛山市南海区里水医院超声室(齐荣秀 闭安业 陆云 陈静);
佛山市中医院CT室(张红军)
滑膜肉瘤是一类恶性程度较高的软组织肿瘤,临床常常缺乏典型的症状,部分患者可以进展缓慢,因此常常导致误诊。关于滑膜肉瘤的影像学研究常常集中于X线片、CT或MRI,鲜有关于超声的报道。本研究回顾性分析2001~2009年我院首诊的7例滑膜肉瘤患者的超声及其他影像学资料,以期提高术前诊断的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2001~2009年本院首诊的7例滑膜肉瘤患者病例(3例经手术病理证实,4例随访外院术后病理证实);其中男5例,女2例;年龄18~70岁,平均42岁。3例位于膝关节周围,髋关节周围2例、肘关节踝关节周围各1例,临床上6例患者首次就诊时均以发现肿物、局部疼痛、不适为主诉,1例患者以咳嗽为主要症状(肺部已有转移),时间从6个月~2年不等。
1.2 仪器和方法 7例均接受超声检查:使用东大阿尔派NAS-1000型彩色多普勒超声诊断仪及日本岛津SDU-350XL型超声诊断仪,选择线阵高频探头,探头频率7.0~10 MHz。4例接受X线、CT检查:采用使用Picker IQ CT扫描机,层厚3 mm,层距3 mm。3例接受MR检查:采用Siemens 1.5T Magnetom Avanto磁共振成像仪,序列包括T1WI(TR/TE-600 ms/10 ms),T2WI(TR/TE-4000 ms/70 ms),3 mm连续扫描,其中2例采用Gd-DTPA 增强扫描,剂量0.1 mmol/kg,静脉注射后立即行T1WI扫描,参数同平扫。
2 结果
超声表现:肿瘤表现为结节状(2例)、类圆形(1例)或分叶状肿块(4例),长径从1.8~7.4 cm不等,可见肿瘤周围完整或不完整的假包膜。较小的肿瘤显示为边界清楚、均匀实性低回声区,后方无回声增强,较大的肿瘤则边界常不规则,回声较复杂(包括不均质低回声区、不均匀稍强回声区或无回声区等),彩超显示瘤体内及周边较丰富的血流信号。
X线、CT表现:3例X线表现为关节旁软组织块影,CT显示为不均匀软组织密度,边界不清,其中1例可见局部骨皮质侵蚀破坏,且软组织肿块内可点状钙化灶;1例X线未见异象,CT显示为关节旁较均匀结节状软组织密度影。
MRI表现:T1WI显示为等、稍高不均匀信号,T2WI显示为中等信号为主的混杂信号,肿块内可见稍低信号分隔,肿瘤边界清楚,增强扫描瘤体呈明显不均匀强化。
3 讨论
3.1 滑膜肉瘤的临床病理特点 既往的观点一般认为滑膜肉瘤是起源于关节的滑膜囊或腱鞘的一类恶性程度很高的肿瘤[1],但根据2002年WTO关于软组织肿瘤的最新分类,滑膜肉瘤被列入不能确定分化的恶性肿瘤,因为研究表明滑膜肉瘤既不起自滑膜,又无滑膜分化的特征[2]。超过90%的滑膜肉瘤可出现遗传学异常,表现为染色体易位为t(X;18)(p11;q11),导致18q11的SYT基因近端与Xp11的SSX基因远端融合,形成SYT-SSX融合基因。文献报道滑膜肉瘤约占原发软组织恶性肿瘤的2.5%~10.5%,好发年龄段为15~40岁[3],早期患者常常无明显症状,或无意中发现体部包块、局部疼痛不适等,因此多数患者确诊时均已为晚期(本组1例患者已出现肺内转移)。
3.2 滑膜肉瘤的超声表现 超声的声像图特点与肿块大小密切相关,较小的肿瘤一般表现为结节状、类圆形,边界常常比较清楚,肿瘤内部为较均匀实性低回声区,较大肿瘤则常常表现为分叶状肿块,边界不清晰、不规整,内部回声也分布不均匀,肿瘤内可见低回声区、无回声区或点团状强回声区,其中有2例肿瘤内部的不均匀低回声区呈“蜂窝状”改变。超声的声像图特点可能与肿瘤的病理成分有关,尤其是在较大的肿瘤,瘤体内的坏死、出血灶常常表现为低回声或无回声区,而肿瘤的实体部分则多显示为不均匀强回声,彩超见瘤体内及周边较丰富的血流信号提示肿瘤的富血供特点[3],尽管瘤体内钙化或骨化对应肿瘤的诊断有一定的参考意义,但是依靠超声难以发现肿瘤内部的微小钙化。
3.3 滑膜肉瘤的其他影像学表现 滑膜肉瘤在X线上并无特征性的表现,但出现关节旁软组织肿块、肿块内偏心性钙化、肿块邻近骨质缺损或骨膜反应时应考虑本病的诊断;CT常表现为关节旁不均匀软组织密度肿块,边界不清,增强扫描可见不均匀强化,CT由于其较高的密度分辨率,因此能够显示瘤体内部的微小钙化或邻近骨质的侵蚀破坏;MRI上肿瘤的信号特点与瘤体的病理组织成分有一定的相关性[4],肿瘤的实体部分一般在T1WI表现为中等稍高信号,但由于瘤体内的局灶性出血,常常在T1WI可见片状高信号区,而瘤体内的钙化或骨化区则显示为相对低信号,T2WI肿瘤信号则显示更为不均匀,有时可见肿瘤内部的低信号分隔带,由于肿瘤的富血供特点增强扫描可见肿瘤呈不均匀显著强化,部分较小的肿瘤常常在T1WI及T2WI均表现为较均匀信号,易误诊为良性肿瘤。
3.4 滑膜肉瘤的比较影像学 尽管滑膜肉瘤在各种影像学检查方法上均能显示出一定的特点,但准确的术前定性诊断仍比较困难。超声的优势在于能够清晰的显示肿瘤的形态、大小及与邻近组织的关系,同时借助超声进行细针穿刺活检亦能提高本病术前诊断的准确性;尽管CT在显示肿瘤的钙化或骨化方面有一定优势,但对于实性瘤体的显示CT稍逊于超声;MRI由于其多参数、任意平面成像的特点被认为是对软组织肿瘤进行诊断及分期的最佳方法[5],但是由于MRI设备昂贵、检查费用较高,限制了其广泛应用。因此多数基层医院超声仍然是诊断滑膜肉瘤(甚至包括其他软组织肿瘤)的首选影像学方法。
总之,超声对滑膜肉瘤的诊断具有一定的临床应用价值,它能较清楚的显示滑膜肉瘤的形态、大小及与邻近组织的关系,综合分析多种影像学检查能够进一步提高诊断的准确性。
参 考 文 献
[1] 王善琛,张阳英,廖穗详,等.上颈椎滑膜肉瘤1例并文献复习.实用医学杂志,2008,24(11):1978-1980.
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[3] Murphey MD,Gibson MS,Jennings BT.Imaging of Synovial Sarcoma with Radiologic-Pathologic Correlation.Radiographics,2006,26(5):1543-1565.
【关键词】 CT 恶性骨肿瘤;软组织肿块
作者单位：277500 山东省滕州市中医院
“骨癌”的专有名词是恶性骨肿瘤，其可分为三种：原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤。其中原发性的骨肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤常见，通常原发恶性肿瘤更多见明显的软组织肿块，而非转移瘤；由良性转变而来的是继发性骨肉瘤；由其他系统的恶型性肿瘤向远处转移就形成了转移性骨肿瘤，它多数起源于乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等癌症。恶性骨肿瘤是最常见的转移瘤，而其最常见的转移途径就是血行转移，它还包括其他类型的转移方式为直接侵犯、经淋巴道或脑脊液进行传播。骨组织对转移瘤的反应有两种：一是骨吸收的增加，多数人认为是破骨细胞和肿瘤细胞共同作用而形成；二是骨形成，其大体机制为肿瘤细胞产生的骨基质，还有就是病理 骨折而引起的反应性病变，有点像骨痂，常见于中老年，在儿童时期发生神经母细胞瘤也能导致此类疾病的发生，这是因为红骨髓内有十分丰富的毛细血管，导致在经过此处时血流十分缓慢，合适于肿瘤栓子的生长和成熟。转移瘤最常见的其他部位还有长管状骨的干骺端，骨端或其骨干。转移瘤的表现形式受原发肿瘤、患者年龄、转移瘤位置以及检查时间的诸多影响呈现各种各样的状态。虽然转移多发，但单性病灶也还是能遇到，就如肾癌或甲状腺转移等孤立性病灶，但很难与原发恶发性肿瘤相鉴别开来。多发病灶、大小不一的转移瘤不同于其他肿瘤的多发病灶。组织学将转移瘤分为骨吸收和骨形成，在影像学上却有溶骨型、混合型及成骨型三种，而恶性骨肿瘤又分为形成巨大软组织肿块的恶性肿瘤和形成特征性软组织肿块的恶性肿瘤。研究发现，1/3恶性肿瘤者的椎体塌陷，是由于非肿瘤性病变所致，而不是转移引起。血行转移最先侵入长骨的松骨质内，继而才打扰到皮质骨，其缺乏广泛的骨膜反应及明显的软组织肿块，这对转移瘤的诊断有一定的帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 恶性骨肿瘤患者37例，男27例，女10例，年龄在20～54岁，其中患骨肉瘤的有 13例，转移性骨肿瘤的有24例。有28为多发病灶。临床症状多为局部间接性的疼痛，在经过一段时间后逐渐转变为持续性疼痛，尤以夜间为重。
1.2 方法 70年代初的放射性诊断的研究成就了CT，它不是单纯的X线摄影，是平片基础上的一种延伸，是能对人体进行扫描成像，且图像逼真，解剖关系确切的一项重大突破，它不仅大大的扩大了影像学的检查范围，而且在很大程度上的提高了肿瘤病变的早期检查率和诊断的准确性，既给患者以简便、安全的检查方式，又有力的促进了医学影像学的的重大发展。第三代的CT不仅是单前最流行的检查手段，因其拥有较MRI高的空间分辨率且价格优惠。不同的肿瘤患者各有不同的特点，因此临床医师在扫描前需先拍X线平片、搜集好临床资料填写好CT清单，以明确扫描后要解决的针对性的问题，提出扫描欲达到的目的， 如良、恶性肿瘤的鉴别等。对于骨肿瘤的CT检查，与X平片相比，其拥有较高的密度分辨率、敏感的诊断和较好的特异性，CT检查主要以横断面成像为主，对于检查骨颈处、脊柱、盆骨等部位的病变是很好的首选方法之一，而对于由于骨肿瘤累及范围、邻近组织等均有良好的显示，并对鉴别良、恶性肿瘤效果明显。尤其对于发生在关节面或邻近关节面的地方的肿瘤，CT技术更能发挥其优越性来检查关节骨质的许多细微的变化和周边组织的改变。并且，CT也能很好的显示骨肿瘤病灶内结构与钙化程度等。其实虽然CT技术由于X线，但追究其原理却是大同小异的，所以在用CT进行扫描时再加上造影剂，CT的成像效果会更佳。CT的检查方式分三个阶段进行：一是平扫，为常规检查；二是增强扫描，从静脉注入水溶性有机碘，再进行扫描，可以使某些病变显示更清楚；三是先造影后扫描。
具体操作如下：
1.2.1 不用造影剂的CT的扫描 CT有较高的软组织分辨率，软组织的密度影和斑点状的钙化影，可以显示出大部分病变的范围，边缘清楚，因此可以清楚的判断软组织的病变位置，以及了解软组织病变与邻近周围组织的关系。CT对软组织病变也可以进行临床的初步诊断。
1.2.2 注入一定量的有机碘CT的增强扫描 为了提高对软组织中已病变与未病变的软组织的辨别力，通过专家研究推断得出，恶性肿瘤周边部分的血管化程度要大大的高于中心组织。CT的增强是反映了血管的多少和血流量的多少，然后根据其差异进行两者的鉴别。从此种方法也能较好的区分恶性骨肿瘤软组织肿块和软组织肿瘤。
1.2.3 灌注成像检查 因为常规的动态增强成像很难定性软组织肿瘤的诊断结果，若对于选定某一层面的某个部位感兴趣，则可通过进行灌注，去除伪影，以得到更好地反映其参数的横断面图像，从而较常规增强扫描能更好地反映患者身体的血供情况，进而为软组织肿瘤进行确诊。
2 结果
37例恶性骨肿瘤患者经CT检查后，能全部显示出病变的范围和程度，确定了手术的确切位置，给予肿瘤切除术以保证。CT是一种通过X线束照射，测定X线量，经过计算得出吸收系数，最后重建图像的成像技术。CT图像能够显示X线平片无法显示的器官和病变，除无解剖结构的重叠因素外，其密度分辨率较高，因此拥有较高的病变检出率和准确率［1］，其诊断的准确率为100%。CT扫描的突出优点是，可进行窗宽、窗位的调节，能较平片更清楚、更早的显示肿瘤的病变轮廓、内部结构和解剖位置、范围以及与邻近结构之间的关系。用计算机可对肿瘤进行大小、CT值的测量和分析。还可随时根据需要，随时调节扫描的范围，及时的追踪病灶。所以CT能在早期就可以检查出髓腔内的肿瘤病变［2］。骨肿瘤种类繁多，在不同部位以及不同时期，表现也不完全相同［3］。骨肿瘤CT图像（图1）与X线平片（图2）的基本征象相差不大，虽然其较X线的不足之处体现在，CT图像在少量骨膜反应时横断面的图像不易显示出来。
图1 图2
但肿瘤组织的强化是与肿瘤性血管异常增生和血流量的增加密切相关的，因此对肿瘤的良、恶性鉴别诊断和肿瘤的定性诊断会有一定程度的帮助。最近一些研究人员却认为造影剂增强成像，几乎对确立骨与软组织肿瘤的组织学诊断没有帮助［3］，这也与大家的看法不尽相同。
3 结论
虽然X线是诊断骨肿瘤的重要检查方法，显然X线平片对病变的显露远远不及CT，CT横断面图像能抗某些组织或器官的干扰，能在早期的就能观察到脊柱的细小的骨破坏及软组织肿块，能察觉到某些病变，因此CT是显示肿瘤的最佳方法。
图3
CT常能检查到软组织肿块的CT值在10～60 hu，增强后的CT值升高了20 hu左右，如果肿瘤内的坏死处强化程度不明显，增强扫描不具特征性（软组织肿块CT如图3所示）。混合型转移瘤的成骨呈致密的骨影，若量大而明显则在X线平片时就能表现出来［4］。恶性骨肿瘤的软组织肿块主要依靠影像学进行诊断。影像检查目的除了能发现病变的存在、大小、部位外，还能对肿瘤的组织学类型做出相应的、大致的推断，对骨外科治疗方案的选择有着重大的意义。
参考文献
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［2］ 劳群.四肢软组织肿块MRI恶性征象的町靠性分析.实用放射学杂志，2008.
关键词：星形细胞瘤 脑肿瘤 磁共振成像 体层摄影术 X线计算机
中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0089-02
星形细胞瘤是颅内的常见肿瘤，由于病变部位的特殊，对病人的生命威胁很大，目前主要通过手术治疗为主，辅以放疗和化疗，效果较为肯定，但部分星形细胞瘤容易复发，这与其恶性程度的高低有关系。因此，星形细胞瘤充分的治疗前评估对治疗方案的选择及预后评价有十分重要的意义【1】。本文回顾2009年2月至2011年2月68例经手术病理证实的脑星形细胞瘤患者的影像学资料，并将患者MRI表现同手术病理进行对照分析，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组患者68例，男44例，女24例，年龄24~51岁，平均为34.9±4.7岁；其中短暂性意识丧失37例，癫痫8例，语言障碍20例，伴发颅内高压症状7例。所有患者术前均经MRI诊断，按Kemohan 4级分类法分级【2】；Ⅰ级11例，Ⅱ级18例，Ⅲ级22例，Ⅳ级17例。
1.2 方法
选择Siemens 1.0T超导型磁共振扫描仪，头颅线圈，全部病例均做横断面、冠状面、矢状面平扫，层厚10mm，数据采集矩阵256×256，SE序列T1WI：TR／TE为500／14ms；T2WI：TR／TE为4000／96ms，全部病例行静脉注射Gd―DTPA增强扫描，剂量为0.1mmol/kg体重，加扫横断面T1WI(T1WI+C)。本组所有患者行肿瘤全部或部分切除后，标本用10%福尔马林固定，染色，树脂封固，光镜观察。术中观察病变的形态、大小、颜色、肿瘤与周围脑组织浸润程度，以及观察切面有无出血、坏死、囊变。
2 结果
所有患者中Ⅰ~Ⅱ级偏良性，肿瘤分化较好，病理改变少，MRI信号多较均匀，肿瘤边界多较清楚，本组Ⅰ级11例，Ⅱ级18例。Ⅲ~Ⅳ级为高度恶性肿瘤，病理改变较多，MRI信号不均匀，肿瘤边界模糊。本组Ⅲ级22例，Ⅳ级17例，多伴有中、重度水肿及占位效应，囊变多见。68例患者中，MRI显示边界清楚21例，边界模糊47例；肿瘤形态规则52例，不规则16例。肿瘤周有水肿46例，无明显水肿22例。有占位效应54例，无明显占位效应14例。伴发脑积水3 例，伴发同侧侧脑室受压、变小、消失1例。
3 讨论
胶质细胞瘤包括星形细胞瘤（含多形胶质母细胞瘤）、少支胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、胶样囊肿等。其发病率合计约占颅内肿瘤总数的35～45%左右【3】。星形细胞瘤分Ⅰ～Ⅵ级。为胶质瘤中最常见的一类。Ⅰ级者，在成人多在大脑白质浸润生长，分为原浆型与纤维型两类。肿瘤组织呈灰白色或灰黄色，硬度如橡皮样，一般无出血坏死，但可呈囊性变，一种为囊内含有瘤结节，另一种为肿瘤内含有囊肿。儿童的星形细胞瘤多位于小脑半球。临床表现在成人常先有癫痫，逐渐出现瘫痪、失语、精神改变，而后出现颅内压增高。儿童多先表现为颅内压增高。X线片少数可发现肿瘤钙化影像。Ⅱ级者属分化不良的星形细胞瘤，或称星形分母细胞瘤。这两型的病程进展较缓。星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级即多形性胶质母细胞瘤，恶性程度高，常见于中年之后，多位于大脑半球，并侵犯基底节与丘脑，血管丰富，易出血，周围脑组织水肿明显，从而致病情突然恶化，病程多较短。
良性星形细胞瘤由于肿瘤的生长，使细胞内外水分增多，造成T1和T2延长，表现Tl加权像呈低信导，T2加权像呈高信号，信号强度均匀，瘤周水肿轻微，注射Gd-DTPA增强不明显。随着肿瘤的生长，瘤内发生囊变使得MRI不均匀，瘤体与周围水肿在T1加权像不如T2加权像容易区分开来，肿瘤可有轻度增强。恶性星形细胞瘤在T1加权像里混杂信号，以低信号为主，间以更低或高信号，体现了瘤内坏死或出血。T2加权像呈高信号，信号强度不均匀，可见到肿瘤血管所造成的曲线状或圆点状低信号区。在质子密度加枚图像上，肿瘤信号低于周围水肿信号，而肿瘤内部坏死区信号却高于周围水肿信号；在长TR长TE图像上，肿瘤内部坏死区信号强度近似于周围水肿信号强度，瘤体信号强度相对减低。由于四周组织的神经胶质增生，有时在瘤周可见一因低信号晕环绕，介于肿瘤和水肿之间，这在恶性度高的肿瘤较为多见。后者常有显著的异常对比增强，增强持续时间长，增强部分呈斑块状、线条状、花环状或结节状，但在肿瘤坏死或出血区不发生对比增强。
星形胶质细胞瘤分级与治疗及预后密切相关，这是由于星形胶质细胞瘤呈浸润性生长，很快病灶已扩展到临床、影像和功能上被认为是未受影响的邻近组织。本组病例观察肿瘤周边的MRI和病理特点，力求分清肿瘤侵犯范围，结果表明MRI能基本反映瘤周病理改变，对于完整地切除肿瘤及改善预后有重要意义。此外，必须综合考虑患者各方面情况，包括年龄、肿瘤大小、占位效应、肿瘤位置及患者的神经功能状况等情况，进行区别对待。对病变较小且位于重要功能区尚未出现神经系统症状患者，较为保守的治疗可能是正确的，待到MRI证实肿瘤增大时，可行更广泛的肿瘤切除术。本组资料显示，所有患者中Ⅰ~Ⅱ级偏良性，肿瘤分化较好，病理改变少，MRI信号多较均匀，肿瘤边界多较清楚，Ⅲ~Ⅳ级为高度恶性肿瘤，病理改变较多，MRI信号不均匀，肿瘤边界模糊，多伴有中、重度水肿及占位效应，囊变多见。说明随着肿瘤恶性程度增高，其MRI信号的不均匀性有递增倾向，这主要与Ⅲ~Ⅳ肿瘤内出血、囊变、坏死有关。I级星形细胞瘤很少发生水肿及占位效应，Gd―DTPA增强扫描一般不增强；III、IV级星形细胞瘤周围有中、重度脑水肿，占位效应明显，注射Gd-DTPA后瘤组织明显增强，周围水肿区不增强；II级星形细胞瘤瘤周水肿介于I级与III、IV级之间，增强后局部增强或囊壁增强。
至于鉴别诊断，星形细胞瘤应注意与脑梗死、局灶性脑炎等鉴别，脑梗死一般起病急，病程短，发生在脑血管分布区呈扇形，皮髓质均可累及，急性期多有灶周水肿和占位效应，星形细胞瘤起病缓慢，病程长，症状以头痛、癫痫、精神症状为主，一般不累及颞叶表面皮质区，随访随病程延长占位效应出现或加重。
综上所述，星形细胞瘤在MRI上有一定的特点，根据肿瘤的边界、信号均匀性、瘤周水肿与占位效应、囊变、坏死以及增强后改变等，可以对肿瘤分级作出预测，进而为临床上制订治疗方案及患者的预后提供重要信息。
参考文献
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分析肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT的影像学特点，减少对该肿瘤的误诊。 方法 回顾性分析7例肝血管平滑肌脂肪瘤的CT影像学表现，按不同病理类型进行对照分析。 结果 7例肝脏血管平滑肌脂肪瘤中，脂瘤型2例，血管瘤型1例，肌瘤型1例，混合型3例。脂瘤型以脂肪成分为主，CT显示脂肪密度。血管瘤型以血管成分为主，CT增强可见动脉期明显强化，门静脉期密度仍高于同期肝实质。肌瘤型主要是由平滑肌成分为主，脂肪成分很少，混合型三种成分含量相似，CT平扫为较均匀低密度，增强扫描CT动脉期明显强化，门静脉期仍有强化。 结论 不同病理组织学类型的肝脏血管平滑肌脂肪瘤，CT表现有所不同，这取决于肿瘤所含的主要组织学成分。了解肿瘤不同的组织学类型与影像学表现之间的关系，有助于提高肝脏血管平滑肌脂肪瘤术前诊断准确率。
【关键词】 肝脏 血管平滑肌脂肪瘤 体层摄影术 X线计算机
肝脏血管平滑肌脂肪瘤（Hepatic Angiomyolipoma HAML）是一种罕见的良性肿瘤，它由不同含量的脂肪细胞、平滑肌细胞和畸形血管组成，具有一定的特征性影像学表现。HAML术前诊断困难，易误诊为肝癌、肝脏血管瘤等。笔者搜集经过病理证实的7例HAML病例，总结分析其CT特征，旨在提高对本病的认识。
1 材料和方法
作者搜集经手术病理证实的HAML共7例。其中男性2例，女性5例，男女比例2：5，年龄26～64岁，平均年龄39.9岁。因上腹部不适，行B超检查发现2例。体检时偶然发现4例。上腹部包块1例。HBsAg（+）1例。所有病例肿瘤标记物AFP、CEA、CA 125 、CA 199 均在正常范围。
7例患者均行CT平扫及增强扫描。CT扫描5例使用SOMATOM Spirit 双排螺旋CT机、2例在外院使用Toshiba Aquilion 16多排螺旋CT机，扫描矩阵均为512×512，视野20cm×20cm，层厚1～10mm，层间距0～5mm。增强扫描5例使用32％碘佛醇。2例使用60%碘海
2 结果
按Tsui等［1］提出的根据肿瘤所含的主要组织学成分进行分型的方法对本组7例肝脏血管平滑肌脂肪瘤进行病理分型，其中脂瘤型2例，血管瘤型1例，肌瘤型1例，混合型3例。术后所有肿瘤大体病理所见肿瘤境界清楚，均未发现明确包膜。
在2例脂瘤型肝脏血管平滑肌脂肪瘤中，脂肪含量较多。CT密度与皮下脂肪相似，其中可见条索状、斑片状软组织密度，增强扫描脂肪部分未见强化，软组织密度部分强化较明显。在1例血管瘤型肝脏血管平滑肌脂肪瘤中，病理上以畸形血管为主。CT平扫呈低密度，其内可见点条状钙化，增强扫描呈动脉明显较均匀强化，门静脉期密度仍高于同期正常肝实质。在1例肌瘤型和3例混合型肝脏血管平滑肌脂肪瘤中，其主要表现为软组织肿块影，混合型有1例肿瘤内可见到灶性脂肪密度，1例虽然脂肪含量约30％，但不呈灶性，为弥漫存在，在CT上未能显示，增强扫描肿瘤呈明显强化，门静脉期仍有强化， 1例肌瘤型、1例混合型呈稍低于同期肝实质密度，1例混合型呈等于同期肝实质密度，1例混合型呈稍高于同期肝实质密度。
所有7例肝脏血管平滑肌脂肪瘤中，有3例病灶增强扫描肿瘤内或边缘可见粗大血管显影。1例肾脏血管平滑肌脂肪瘤术后患者，在CT检查发现同时在肝脏、肾脏、后腹膜及后纵隔患有血管平滑肌脂肪瘤。7例患者术前影像学诊断为HAML有4例，1例诊断为原发性肝癌，1例诊断为脂肪瘤，1例诊断为血管瘤。
3 讨论
3.1 临床病理血管平滑肌脂肪瘤（AngiomyolipomaAML）是一种来源于间叶组织的良性肿瘤，多发生于肾脏，发生在肝脏及其他脏器者罕见。自Ishak［2］1976年首次报道发生于肝脏的血管平滑肌脂肪瘤，至今国内外仅有百多例报道，并以CT影像所见报道为主。
HAML多见于青年女性，可与多发性结节硬化、肾脏血管平滑肌脂肪瘤并存，Fricke［3］报道62例结节性硬化患者中有8例合并多发HAML。临床上，HAML常无自觉症状，部分表现为肝区隐痛或右上腹不适。病理上，HAML按血管、平滑肌及脂肪在肿瘤中的分布所占比例不同分为是4个型：脂瘤型、血管瘤型、肌瘤型和混合型。不同病理学类型其影像学表现亦有所不同。
3.2 CT影像
3.2.1 脂瘤型主要是由分化成熟的脂肪细胞组成，肿瘤周边或其间可见少量畸形厚壁血管和梭形平滑肌细胞。因而在CT平扫示肿瘤组织密度与脂肪相似，并可见条索状、斑片状软组织密度。增强扫描脂肪成分无明显强化，条索状、斑片状软组织结构强化明显，这与肿瘤内粗大的畸形血管有关。
3.2.2 血管瘤型是由大量的畸形厚壁血管及平滑肌细胞组成，脂肪成分较少，影像学上往往见不到。CT平扫呈低密度，其内有时可见点条状血管样钙化，增强扫描肿瘤动脉期明显均质强化，门静脉期仍呈高于同期肝实质的强化，但较动脉期有所减退，延迟期呈低密度。术后病理显示肿瘤内的点条状钙化来源于肿瘤内的厚壁血管
3.2.3 肌瘤型主要
由平滑肌成分组成，脂肪成分少于10％，混合型病理上表现为实性成片的肌样细胞混以片状脂肪细胞，其间穿插着不规则的厚壁血管。这两型因平滑肌含量较多，常呈实质性软组织肿块。CT平扫呈稍低密度软组织肿块，其内密度常不均匀。增强扫描肿瘤动脉期强化较明显，门静脉期仍有强化，呈稍高或等于同期肝实质密度，延迟扫描肿瘤边缘可出现假包膜样环形强化。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 脂瘤型需与脂肪瘤、脂肪肉瘤相鉴别。脂肪瘤常由单一脂肪组成，CT呈均匀脂肪密度，增强扫描无明显强化；肝脏脂肪肉瘤发病率较HAML更低，肿瘤体积较大， 而 血管平滑肌脂肪瘤边界清［4，5］; 脂肪肉瘤其内软组织成分增强扫描呈轻度强化，可与动脉期明显强化的HAML相鉴别［6］。
3.3.2 血管瘤型的增强特点需与血管瘤相鉴别，肝脏血管瘤常见且常多发，增强扫描动脉期即出现强化，但通常在肿瘤边缘出现环形或结节样强化，随时间延迟逐渐向肿瘤中心强化，呈“快进慢出”的强化特征［4］。
3.3.3 肌瘤型与混合型需与肝细胞性肝癌、肝腺瘤等相鉴别。肝细胞性肝癌动态增强扫描呈也呈“快进快出”的特点［7］，且延迟期扫描肿瘤边缘可见假包膜强化。笔者复习文献并结合本组病例发现，无论是哪种病理类型HAML，因其内含有畸形厚壁血管，且常较粗大，所以增强扫描常可见强化的粗大血管，即中心血管，是HAML一特征性影像表现［8，9］。
综上所述，肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT表现在一定程度上反映了其病理学基础，根据所含的组织学成分比例、分布不同，其影像表现亦呈多样化。认识这些特征性CT征象有助于提高我们对该病的诊断水平。
参考文献
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