时间：2023-02-08 15:39:36
【关键词】自护；临床护理
［Abstract］Thisarticalintroducesthebasicalcontentaboutthemodeofself-care.Itisframedonthemodeofself-caretomakeresearchesintotheabilityofself-protectionoftheagedandtheself-careofchronicdiseases，rehabilitation，relievingthediscomfort，reducingcomplication，alsointohealtheducationaboutself-carethroughtheclinicalpractice.Itprovidesaguidanceforpracticalnursing.
［Keywords］self-care；clinicalnursing
由于科技的进步、社会的发展，人们对健康的追求越来越强烈。同时人口老龄化、老年人和慢性患者增加、家庭结构小型化及我国医疗资源人均占有量相对不足等，使人们更加注重增加自我保健知识和提高自理能力，保持身心健康，提高生活质量。因此，随着整体护理的开展，自我护理模式在国内外得到广泛重视并在实践中被大量应用，推动了护理服务质量的提高，丰富了整体护理的内涵。现将其在临床护理中的应用研究综述如下。
1模式
简介自我护理是人类的个体为保证生存，维持和增进健康与安宁而创造和采取的行为，为健康状态下的自我护理和疾病状态下的自我护理［1］。1959年奥瑞姆在《职业护理教育课程设置指南》一书中，指出当人因健康问题无法自我照顾时，就需要他人的帮助，护理是为人提供自我照顾帮助的职业。由此，该观点就成为奥瑞姆自护理论的雏形。1962年奥瑞姆在护理教育杂志上发表了《护理的希望》一文，阐明了自护概念。1971年出版《护理：实践的概念》第一版专著，阐明个体的自护、自护需要与自护能力；在1980年第二版中，主要阐明家庭、社区和群体的自护、自护需要与自护能力；1985年第三版将自护模式进一步发展为自护理论、自护不足理论和护理系统理论［2］。后又经两次再版，并被广泛应用于临床护理、护理管理、护理教育和护理科研等领域，得到了不断的完善和进一步发展。
2自护
模式的基本内容该模式认为人都具有不断得到他人照顾和照顾他人的需要，以维持人的生存和人际交往，保持人与环境的互动平衡和整体功能，同时人的行为能力在自我照顾、照顾他人和满足需要中得到锻炼和提高［3］。其内容主要包括自护理论、自护不足理论和护理系统理论。
2.1自护理论每个人都有自护需要，且因不同的健康状况和生长发育阶段而不同。自护需要包括一般的自护需要、成长发展的自护需要和健康不佳时的自护需要。
2.2自护不足理论自护不足是指人在满足其自护需要方面，在质或量上出现不足，当自护需要小于或等于自护体的自护能力时，人就能进行自护活动；当自护体的自护能力小于自护需要时，就会出现自护不足［3］。它包括两种情况：一种是个体的自护能力无法满足自己的自护需要；另一种是照顾者的自护能力无法满足被照顾者的自护需要。自护不足理论是奥瑞姆自护模式的核心，明确指出了护理的工作范围。
2.3护理系统理论护理系统是在人出现自护不足时护理活动的体现，是依据患者的自护需要和自护体的自护能力制定的。奥瑞姆自护模式将护理系统分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持-教育系统。
3临床
实践与研究奥瑞姆的自护模式已被广泛地应用于护理科研，研究者根据此模式设计研究工具，如:Denyes的自护能力测量工具和自护实践测量工具、Maieutic的自护能力维度量表等。同时，以奥瑞姆的自护模式为理论框架对各类慢性病、康复期、手术后患者和老年人的自护能力、自护行为及其影响因素进行研究。
3.1老年自护研究有研究表明［4］，绝大多数老年人（非卧床者）表示不需要护士提供更多的生活护理，充分反映了老年人自我护理的需要。通过自我护理，老年人以平等的地位主动参与到自己的医疗活动和决策中，不仅可满足其自尊、自信的需要，体现其自我价值，同时通过自护指导和自护行为，还得到了健康的生活方式，促进了自身健康。MaryHobbsleenerts等［5］综合分析了美国、瑞典、芬兰等国的自护研究，并在对近20年有关社区老年人自护的理论与实践经验进行总结的基础上，提出了与老年人的健康促进和完全安适状态有关的五个方面，即内部和外部环境、自护意愿、教育、自护行为和结果，这五个方面有机联系、相互作用，形成了老年人健康促进自护模型。莫洁玲［6］对79例老年呼吸系统疾病患者实施自护，发现这些老年患者能积极配合治疗和护理工作，也能自我维护和促进自理能力，他们渴望更多地了解自己的病情，及时与医护人员沟通，患者的烟酒戒除率达100%，无压疮、咯血、窒息等并发症的发生，入院时原有的肺部感染也得到有效控制，提高了老年人的生活质量，促进了老年患者的身心健康。还有学者报道，在老年脑血管病、糖尿病和股骨颈骨折患者护理中应用自护模式，可增强老年患者的自我管理和自护能力，提高生活质量。
3.2慢性病自护研究宋葆云［7］研究结果表明，慢性肾功能衰竭患者在心力衰竭稳定期适度地参与自我护理活动，对患者心功能的改善和增加运动耐量，提高患者生活质量有重要的意义。王小花等［8］发现运用自护理论能增进新发糖尿病患者的自我管理，提高其治疗依从性，减轻了糖尿病患者的焦虑、抑郁症状。Lorig等对关节炎患者进行自护研究，显示这些患者就诊次数减少残疾发生率也减低，而且增加了运动及放松实践和相关知识。罗艳华［9］以Orem自护理论为指导，探讨糖尿病患者经健康教育后能否准确计算其进食饮食，结果发现患者认知行为较指导前显著提高，血糖显著下降，而不同文化程度、年龄患者对饮食指导理解能力差异有统计学意义。Stover［10］报道了腰背痛自我护理指南，包括药物治疗、锻炼、体力活动、处理技术和预防发作等。Benjamin［11］研究显示家庭成员、邻居、朋友和社区组织的支持对糖尿患者坚持自护行为起着重要作用，因此认为在制定糖尿病患者的自护计划时，应加强社会支持系统的作用。
3.3康复自护研究毛秋云等［12］将自护理论应用于脑出血术后恢复期患者，术后3个月自理能力较术后1个月显著提高，并明显高于综合文献报道的脑出血术后功能恢复情况，降低致残率，提高生存质量。王青等［13］将208例脑卒中康复期患者随机分成观察组与对照组，两组均给予整体护理和PT治疗，观察组同时运用自护模式，结果表明观察组护理并发症、护理意外及院内感染发生率较对照组均明显下降，而BarthelADL指数较对照组明显提高。朱建芳［14］应用Orem的自理理论指导脑卒中吞咽障碍的护理，收到了较好的效果。丁玉萍［15］运用Orem自护理论指导150例重度烧伤患者的康复护理，发现自护组干预后焦虑、抑郁状态有显著改善，再次整复率及致残率比对照组明显降低。
3.4减轻疾病不适、减少并发症研究贺葵等［16］研究102例肾移植术后患者，表明自护组患者的自理能力明显高于对照组，术后感染发生率低于对照组，且出院时的焦虑抑郁评分明显低于对照组。李松梅［17］在Orem的自护理论指导胃肠引流患者自我口腔护理的可行性研究中发现，自护组患者口腔舒适度明显优于对照组，心理状态表现为放松，对康复充满信心，医疗费用及护理工作时间也明显低于对照组。吴清香等［18］对368例腹部手术患者进行对比研究，发现自护组术后下床活动时间、术后排气时间、平均住院日及术后并发症发生率显著低于对照组。故认为在腹部手术患者护理中应用自护模式可降低术后并发症，促进术后身体康复及缩短平均住院日。与某些学者把自护模式运用于子宫切除、异位妊娠和胃癌根治术患者护理中的研究结论一致。姚爱勤［19］对全喉手术患者护理进行研究，发现应用自护理论可促进术后身体康复及提高患者自护能力，缩短平均住院日。刘群英［20］提出，通过运用自护理论，转变了护士的工作思维模式，在预防牵引患者并发症的护理中充分调动了患者的主观能动性，使患者与护士共同处于护理主动地位，确保了各项措施全面有效地施行，有效地减少了牵引患者并发症的发生。
3.5自我护理的健康教育研究健康教育是自我护理的一项重要内容，通过教育使患者掌握疾病知识，为自我防御、自我控制、自我康复提供必要手段。李俊锡［21］将Orem的自护理论与健康教育相结合，灵活有效地运用到产科护理工作中，一方面使孕产妇从护士那里获得了大量的医护知识；另一方面调动了孕产妇参与治疗和护理的积极性，提高了她们的自护能力，同时还有助于护士把精力投入到护理研究或更有价值的护理工作中。徐惠华［22］根据脑卒中患者不同病情及阶段，应用奥瑞姆自护理论不同护理系统、不同健康知识需求，制订健康教育计划措施，取得了事半功倍的效果。王荷［23］在肝硬化患者出院指导中应用自护理论，帮助患者找出自己的不良习惯和生活方式，并通过正确的知识宣教和指导，使患者认识到不良习惯、不适宜的生活方式对身体健康的危害性，为患者的自我护理提供支持和援助，提高患者的自护能力。Murata［24］对影响2型非新发糖尿病患者掌握糖尿病知识影响因素的调查研究中发现，病情稳定、胰岛素治疗的非新发糖尿病患者最缺乏糖尿病知识，从而也影响到其自护的行为和能力，同时患者的年龄、性别、文化程度、治疗时间、认知功能和抑郁程度均影响对疾病知识的掌握。李文化等［25］以Orem自护理论为指导，探讨慢性肾病患者经卫生宣教后能否自己记录出入量及不同性别、不同文化程度患者记录的差异性，结果显示不同性别患者记录无差异性而不同文化程度患者记录有差异性，同时患者的自理能力及病情的自我观察能力得到了培养与提高。
4展望
此模式经过四十多年的实践，在分化组合中日益完善，并已被其他学科引用，显示出强大的生命力，尤其在老年医学和慢性患者保健中，自我护理显示出无法估计的潜力和实用性。它不仅有利于帮助患者调整其生活行为向健康转变和疾病状态下的自我管理、提高生活质量，而且有利于扩大护士在治疗、预防和保健中的作用及提高护士的地位，同时对护理学科的发展起到巨大的推动作用。现已成为护理教学、护理实践和护理科研的主要模式之一，对当前及未来的护理实践具有重要指导意义，正如WHO［26］指出:下个世纪，个体、家庭和社会在决定和满足其他健康需要方面，自我护理的应用将成为一个发展趋势。
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1辩证施护
望、闻、问、切是中医的主要诊断方式,而这种区别于西医的特殊诊断方式也体现出辩证的哲学思想并被运用到中医护理当中。进一步讲,医生借助观察患者的自觉症状和临床表现并将上述种种状况综合考量来辨识症候,查出患病的部位,明晰疾病的性质,总结患病的原因,这种独特诊断方式乃是中医护理中辩证思想的外在体现。所谓施护,就是指因人而异、因病而异,依据辩证结论制定相对应的护理方案。由此可见,辩证乃是中医护理的基础与前提,其决定着施护能否达到最佳效果。依照正确的辩证结论进行扶助正气、祛除病邪、标本缓急、同病异护、异病同护、正护反护等合理施护对于维护被护理人的健康具有重要意义。
2中医护理特点在临床中的应用
2.1整体观在临床中的应用对于治愈疾病我国自古便提倡“三分治、七分养”,这也与中医护理的辩证施护理念相契合,当然,优化生活环境,舒畅情志,进行合理的膳食和相应功能的锻炼也是中医护理中必不可少的重要环节。总之,整体观乃是使得被护理人得到科学护理的保证。而通过望、闻、问、切进行分析症候,查出患病部位、明晰疾病的性质、总结患病的原因乃是对因人制宜得出科学护理方案的手段。实际上,中医护理的科学之处便在于其能够因人而异、因病而异、进一步讲,即使是相同的疾病也可能采用不用的护理方法,反之亦然。就以发热作为例子,外感发热邪气在卫分,所以,在治疗时采取解表并通过保暖、避风、药后多穿衣物、多盖被子、取微汗降温等方式进行护理最佳;但中暑所造成的发热则采用不同的护理方法,因为此时邪气已经入气营,最突出的症状便是高热和口渴,因此在护理时最好采用降温的方式来祛病,比如,注意通风、多让患者引用西瓜汁等清凉食物进行解暑最佳。综上所述,整体辩证施护不啻为带动护理科学发展的有效措施,也是中医护理的非常重要的特色所在。
2.2辨证施护在临床中的应用众所周知,人类疾病存在着病因繁多,种类繁多的特点,而这也恰恰使得中医护理单单依靠整体性还不能达成最佳效果,故此,在临床中应用辩证施护就显得尤为重要。中医护理中辩证观的价值尤为突出,比方说,对于惯性胃痛患者,中医护理在临床中会因病制宜采用不用的护理措施。进一步讲,倘若胃痛是因寒性刺激而引起,则采用局部温热的措施进行护理,进而达到驱寒与止痛的效果;倘若胃痛是因情绪不稳和情志不舒而引起,则采用心理干预的疗法来缓解患者的压力,进而减轻患者的疼痛。
3结语
通过上文,我们对中医护理所体现出的整体观以及辩证施护的特点有了更加深入的了解,而在临床中也是围绕着以上特点展开。当今,中医护理已经跨出国门,发扬光大,为全世界所接受并推崇,并且在技术上不断精化,可谓潜力无穷。当然,中医护理也存在着一些尚待解决的问题,比如说缺少专业的人才、护理技术应用范围受限,整体护理及相关文书缺少中医特色等。故此,笔者认为只有加强相关人才的培养,将中医护理文书规范化并且将中医护理融合到整体护理当中或可在一定程度上解决上述问题。相信中医护理技术会在实践中越来越完善,前景越来越美好。
作者：奚洋刘程景李楠伍芳玉韩沛爽单位：黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学哈尔滨师范大学
1.1一般资料
2012年01月～2014年05月，在我科住院的急性肾盂肾炎患者158例，其中男48例，女110例，年龄19～88岁，平均年龄45.3岁。文化程度:大学及以上15例，占9.5%，高中文化38例，占24%，初中及以下文化105例，占66.5%。将患者随机分为试验组和对照组，每组79例，两组在年龄、性别、文化程度、疾病程度等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
患者入院后当班护士对患者进行常规入院宣教，护士机械地执行医嘱，临床工作中对患者随机实施健康教育，实行功能制护理。
1.2.2试验组
由科护士长、护士长、病区护士组成临床研究小组，制定工作职责、计划。科室进行临床护理路径的培训，制定临床护理路径表。以时间为横轴，以护理流程为纵轴，根据专科特点细化分级护理内容，按计划制定健康教育内容，包括:饮食指导、检查指导、用药指导、疾病知识宣教等。由专科医生、床位护士制定临床治疗、护理计划。按临床护理路径实施连续动态的有计划性的护理服务。向患者讲解CNP的流程及特点，优点。按计划进行健康教育活动，完成后由护士在计划表相应栏内打钩并签名。临床工作中及时观察患者变异因素，及时分析资料，查找原因，不断优化护理流程。护士长参与指导，督查工作。及时发放患者满意度调查表，并记录两组的住院时间、健康教育知晓率及患者满意度。在患者出院后收集护理路径表，评价临床实施效果。
2结果
从汇总的数据结果来看，患者对护理工作的满意度试验组高于对照组;患者健康教育知识知晓率试验组显著高于对照组，试验组的住院天数也显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。
3讨论
3.1应用CNP提升患者对相关知识的掌握，急性肾盂肾炎是肾盂粘膜及肾实质的急性感染性疾病，主要是大肠杆菌感染，另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及绿脓杆菌等引起的感染。治疗不及时易合并休克和毒血症。住院患者初中及以下文化者占66.5%，健康教育知识理解力低下，接受能力差。对患者进行随机健康教育，患者疾病知识掌握率低。通过应用临床护理路径，使床位护士按计划对患者实施健康教育，使护士知道何时对患者实施何种内容的健康教育，使健康教育程序有章可循。护士长不断抽查了解患者疾病知识掌握程度，不断分析原因，总结健康教育实施过程中出现的问题，提出整改措施，进行效果评价，不断提高健康教育质量。患者通过有计划的健康教育过程，熟悉疾病病因，掌握各项检查注意事项，健康教育知识知晓率提高，积极配合治疗。
3.2通过CNP的实施，提高了患者的满意度，细化了分级护理内容，促进了优质护理服务的实施，体现了以人为本的护理服务理念。把护理健康教育内容细化到每一天，护理人员根据计划有步骤地实施工作，减少了护理不良事件的发生，提高了护理质量。按照计划不断分析患者变异因素，积极寻找原因，与患者进行沟通交流，提出改进措施，不断完善护理计划。实验组满意度优于对照组。
1．1护理人力资源的缺乏一方面，带教老师工作任务繁重，工作压力加大，造成高度紧张和极度疲劳状态［1］，护生多，带教老师顾此失彼，稍有疏忽，就会导致护理纠纷的发生；另一方面，影响带教老师选拔，部分带教老师缺乏资格或经验，或缺乏带教意识，在带教过程中，潜在护理纠纷隐患。
1．2带教老师及护生相关法律知识缺乏
1．2．1侵权临床教学的一些活动涉及侵犯患者的自由权、知情同意权、隐私权、生命健康权、名誉权等权利［2］。如带教老师让护生给患者进行有创操作前未取得患者的同意或过分夸大护生的操作技能而操作不顺利，或让护生轮流进行操作练习则侵犯了患者的知情同意权、生命健康权；教学查房时带教老师透露患者的隐私，而护生津津乐道地互为传说，或长时间暴露患者身体的敏感部位向护生进行实体讲解与操作演示则有可能侵犯患者的隐私权；借助于治疗需要的名义，限制或剥夺患者的自由，改变患者的生活方式，即是对患者自由权的侵犯。
1．2．2护理记录失去法律依据，损害医院的合法权利带教老师及实习护生缺乏证据意识，如护理记录陈述不清、随意涂改、回顾性记录、记录的内容与医嘱或医疗记录不符、护理措施和过程不全面，虚填观测结果、护理记录随意签名或由实习护生代签名等，都使护理记录失去真实性、完整性，一旦出现纠纷，势必造成举证困难甚至举证失败。
1．2．3师生法律责任不明确有的带教老师不知道护生在执业护士督导下发生差错或事故，除本人负责外，带教老师也要承担法律责任；护生不明确自己的合法身份，对法律责任不明确，脱离带教老师的监督指导，凭印象或感觉擅自执行医嘱并损害患者的利益，护生在承担责任的同时，也连累了带教老师。
1．3护生的护理操作不熟练或违反护理操作规程护生的护理操作技能不熟练，增加患者痛苦；对患者的病情观察没有预见性，健康指导时急于求成；对引进的新设备或更新的仪器使用不熟练等都易引发护理纠纷；若护生违反护理操作规程，会给患者健康带来伤害或造成严重后果，如：不严格执行查对制度，给患者打错针、发错药、输错血；应该做皮试的药物没有做皮试而直接用于患者；违反血管使用原则，造成刺激性药物外渗、局部组织坏死；不认真巡视病房，患者的病情变化未及时发现；违反无菌操作原则，造成患者感染等。
1．4缺乏沟通交流的技巧带教老师、护生与患者之间缺乏情感交流，患者对护生的技术水平缺乏信任，无法理解、配合或满足于临床教学的需要，护生护理操作的机会减少，无法达到教学目标，有时，带教老师事先未告知或未取得患者的同意而让护生进行操作练习则会引起纠纷的发生。
2护理临床教学中纠纷的防范对策
2．1重视带教老师的选拔、培养与管理带教老师的选拔要有一定的标准：具有大专以上学历或主管护师以上职称，有高尚的职业道德和职业素质，有扎实的理论基础和娴熟的护理技术、责任心强、能尊重、关心、爱护学生等。带教老师要求规范化培养：加强法律知识培训，提高抗风险的能力，保证护患双方利益。实习带教中用法律来约束自己的护理行为，能采取相应措施保障临床教学活动不影响护理质量，从根源上预防习惯侵权的形成，避免护理纠纷的发生；学习临床教学方法，掌握带教技巧，增强带教意识。根据教学的需要，利用患者实体进行教学讲解或操作前，选择合适的、容易沟通的、支持护理工作的患者，并诚恳地告知患者或家属护生实习的目的，以取得其理解与配合；带教老师在让护生进行护理操作前，对护生的操作能力及患者的一般状况做到心中有数；分析操作中可能遇到的问题及评价操作中存在的不足应避开患者；护生操作失败后，带教老师应向患者表示歉意并由老师接替完成操作，不可过多增加患者的痛苦；带教过程对护生“放手不放眼”，护生进行操作或查房时教师要在现场并能及时提供指导和帮助，做到既对护生实习中的行为负责，也对患者身心健康负责［3］；护理学及相关学科新技术、新进展的学习。随着医学的进步，大量新设备的引进与新技术、新业务的开展，对护理人员专业能力的要求越来越高，护理人员在精通护理基本理论知识和基本技能的前提下，不断吸取新知识，才能胜任带教老师的角色，保证护理教学安全，减少护理纠纷的发生。
2．2加强实习护生的法律知识教育吴小玲等［4］对实习护生的调查研究表明：实习护生对实际护理工作中潜在的法律问题认识不足，在临床带教过程中，应加强对实习护生的法律知识教育，指导护生依法行护，防范护理纠纷。对护生法律法规教育最重要的方面是让其明确自己的合法身份，使护生明确自己只有在专业老师的监督、指导下才能对患者实施护理；认真履行告知义务，患者同意是医疗护理行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提；带教中贯穿法律知识的讲解，使护生能够在学习知识、技能时注意以法律法规规范自己，约束自己的行为，培养依法护理的思维方式和行为习惯，避免护理纠纷的发生。
2．3强化知识技能培训护生进入临床实习前，应进行岗前培训，包括护理技术操作培训、职业素质培训等。护生只有具备扎实的理论基础、较娴熟的操作技能、敏锐的观察力等，才能为患者提供周到、科学、严谨的护理服务，从而确保护理质量，减少护理纠纷的发生。
2．4规范护理记录的书写应对新形势下举证责任倒置，必需规范护生护理文件的书写，维持护理文件的法律效力［5］。护理记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。护理记录的内容以护理观察和具体的护理活动为重点，如针对性记录患者的自觉症状、体征、检查化验的阳性结果；记录护理操作的内容、时间；记录给予的药名、剂量、用药反应；记录病情变化时采取的医疗护理措施；记录向患者宣教和告知的内容；记录创伤性护理操作时患者或家属的知情同意及签字等。书写字迹工整，句子无歧义，出现错字、错句时应用蓝黑笔在错处上划平行双线，不得掩盖或去除原字迹。带教老师对护生的记录要及时审阅修改并签字。
2．5把握沟通交流技巧加强心理学、伦理学知识学习，提高整体素质，提高带教老师、护生与患者沟通的技巧。在带教过程中，护生应根据患者的生活习惯、文化背景及与疾病的关系等方面进行沟通，构建相互信任的护患关系，做好患者的心理护理。患者信得过，护理操作的机会自然增多，操作技能将随之提高，患者的满意度增加，可将护患纠纷消灭在萌芽状态。
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【摘要】目的全面评估护理临床教学效果，适应素质教育，提高临床教学质量。方法对2003、2004两个学年的中专和大专护生125人实习期间采取问卷调查，制定“临床护理带教质量评价表”由学生出科后填写。调查包括：职业素质（7项）、业务水平（5项）、知识水平（5项）、带教能力（11项）、完成教学情况（9项）、关心尊重学生（4项）及对护士长、带教教师评语等方面给予评价，结果经统计汇总，以教学信息反馈下发临床教学科室。结果护理教学中主要存在的问题；实习指导工作不系统；理论与实际相脱离；传授知识技能的机会少；关心尊重学生不够；护理教学查房质量低、次数少；护士长教学意识差；教师专业理论水平较低；教学能力欠缺等。结论分析临床护理教学中存在的问题，及时提出对策，以便不断改进临床教学质量。
【关键词】临床护理教学；评价；教学质量
临床护理教学是帮助护生将课堂上所学的基础理论知识与病人的临床护理实践紧密结合的关键环节，是使护生获得专业护士所必须具备的专业技能、态度和行为的重要途径［1］，是护生实现角色转变的重要阶段。为了培养适应新世纪发展需要的全科护理人才，就必须培养一批实际工作能力较强的实用型护士。而临床教学质量的高低是通过教学反馈与评价指导来衡量的。现通过对“教”的评价反馈表的分析研究，了解护生对教的满意情况，探讨带教工作中存在的问题及解决的方法，以便不断地改进临床教学［2］，以提高临床教学中“教”的质量，达到实现培养实用型高素质护理人才的目的［3］。
1对象与方法
1.1调查对象选择在本院实习的北京护士学校中专生、首都医科大学及哈尔滨医科大学高等护理专业的大专生。
1.2调查方法采用不记名的方式，护理部将反馈表分发给护生。为了减少不必要的顾虑，护生每出一个科室，以小组的形式给本科带教教师填写反馈表，逐项认真地填写并打分，由护理部收回将分数汇总。
1.3带教教师评价反馈表结合我院护理教学的具体情况，编制了带教教师评价反馈表。调查内容包括职业素质（7项）、业务水平（5项）、带教能力（11项）、完成教学情况（9项）、知识水平（5项）、关心尊重学生（4项）及对护士长和带教教师评语等方面给予评价。每项按评优、良、中、一般、差（5、4、3、2、1分）进行背靠背地打分。
2结果与分析
共填写反馈表125张，填写率100%，其中2003年75张，2004年50张，中专护生45人，大专生80人。结果我院在护理教学中主要存在以下几方面的问题。
2.1实习指导工作不系统59%的护生认为：带教教师多数为兼职教师，他们除了承担护生的临床实习指导外，还负责分管病人，每天承担着大量的临床护理工作，缺乏足够时间指导学生的临床护理实践，这样所带护生的指导往往只能停留在“师教徒”的传统阶段，缺乏对护生系统的有计划的指导。
2.2带教教师知识层次偏低虽然我院护理带教教师通过考试择优录取的，但从整体看，学历层次尚偏低，本科学历的比例不到10%，兼职教师整体学历层次不高，部分教师临床教学经验不多，教学方法、知识水平尚有不足，使带教质量受到一定的影响，很难达到教学方法多样化。
2.3理论与实际相脱离33%的护生认为：教科书的操作程序与临床实际操作有一定差异。一方面是临床工作繁忙、护士缺编造成了各项操作不能严格按照操作规程进行；另一方面个别带教教师为了完成工作，不按照操作规程去做，致使护生认为理论与临床实践脱离。
2.4安排生活护理多，传授知识技能的机会少26%的护生认为，工作安排不合理，生活安排护理多，而技能性操作相对少。生活护理、更换液体、拔液体、跑腿的事情让学生做得多，教授知识技能的机会较少。60%的护生认为带教教师示教完后便不再指导，且不让护生自己练习，致使护生虽然在临床却没有更多的机会学到技能操作，因而操作考核成绩不高。分析与兼职带教教师忙于工作，没有更多的时间和精力去带教护生有关。
2.5关心、爱护、尊重学生不够22.5%的护生打分为中，45%的护生认为一般，10.5%护生认为差。如有的教师从不记学生的名字，只呼同学长同学短；任何一位教师都可以随意指挥，使学生感到教师对她们不关心、不尊重。再比如，学生初到一个新的科室，对该科室的工作不熟悉，有些教师不主动介绍，不关心学生生活，极大地挫伤了学生的自尊心。主要是由于有的带教教师缺乏对学生的整体认识，不明确实习计划。另外，个别教师的整体素质较低，认为同学可以随意指挥，并不考虑她们应该掌握哪些技能性知识等，做不到言传身教，致使护生感到缺少理解、支持和关怀。本次调查中，还有28%的护生认为教师对护生态度不好。可见，教师的自身素质和职业素质有待进一步提高。
2.6教师专业知识和基础知识理论水平较低，教学能力欠缺50%的护生认为一般，因为带教教师给护生讲课，只是照本宣科，缺乏理论联系实际。55%的护生认为教师有热情，但能力欠佳，比如缺少组织能力、感召能力以及讲授理论课的技巧。有的教师口才、表达能力均欠佳。有些带教教师带教时间不长，教学经验不足，对于讲授知识缺乏技巧。兼职教师无时间备课，没有一套系统的带教计划，在理论联系实际方面缺少经验。
2.7护理教学查房水平低，次数少一方面临床带教教师未接受过专门的教育理论，未系统学习过护理程序的相关知识，缺乏整体护理观念，致使护理教学查房水平低，次数少。另一方面带教教师不能灵活地运用护理程序，将护理教学查房与临床护理工作有机地结合起来。不能与护生共同收集和分析资料来找出健康问题，根据所学知识对患者提供力所能及的援助。
2.8病房护士长的教学意识差有的病房护士长只注重病房管理，不重视教学工作，认为护生有专门的带教教师带教，不检查监督带教教师的带教工作，不参加护生的出科考核。
3对策
3.1重视带教教师的选择（1）选择具备大专学历、护师以上职称，具有崇高的职业道德、强烈的事业心和责任感，热爱教学工作，热爱学生，具有整体护理概念，会正确运用护理程序，具有丰富和扎实的专业理论和临床技能。（2）实施带教教师胜任制一年一聘任，对于带教教师不达标准连续几个月者给予解聘。（3）组织临床教师教学观摩赛，树立竞争意识，择优劣汰，激发带教教师的教学热情。
3.2加强临床带教教师的管理和培养（1）建立合理的临床教学组织管理体系。各科室设立1名教学护士长或总带教负责护生的理论、操作考核，除承担部分临床护理工作外，大部分时间用于临床护理教学，使各项教学工作管理到位，确保教学质量不断提高。（2）检查和指导带教工作。护理部要派专人检查带教计划的落实情况，并与考核挂钩。总带教与科护士长针对教学大纲及本科特点共同确定带教目标，要求带教教师按阶段目标带教，每阶段结束时，总带教检查目标实施落实情况，不得有遗漏项目。加强了带教教师的责任感，使带教目的明确，绩效分明，易于护理部检查和督导。（3）每月组织1次带教教师例会，及时通报护生反馈情况，互通信息，使教与学相互反馈，发现问题及时纠正。传授带教经验，提高带教教师的素质。
3.3注意培养带教教师的教学能力（1）指导带教教师运用启发式及提问式教学方法，结合实例，到病人床前，实地讲解，激发护生的学习兴趣和逻辑思维能力，学会分析问题和解决问题的方法。（2）开展护理病例讨论，增加教学查房次数。积极引导护生参与讨论，促进带教教师主动学习护理程序新理论，进一步关心教学质量。
3.4综合提高带教教师素质注重带教教师理论知识的学习，强化新业务新技术的引进。了解本专业的医疗水平、相关社会人文科学知识等。不断丰富完善自己，为培养高素质护生打下基础。为此，本院每年组织《整体护理培训班》、《带教教师培训班》、《带教教师讲课比赛》、《临床护理科研理论与技术培训班》等继续教育项目，综合提高带教教师的自身素质。以尽快适应新模式对护理的要求，提高带教队伍业务水平。
3.5营造良好的学习氛围要求带教教师向护生全面介绍科室及医院环境，关心护生生活、学习，多与她们进行心理沟通，建立友谊，消除隔阂，融洽师生关系。
【参考文献】
1李继坪，宋锦平，成翼娟.临床护理教学情况调查分析.中华护理杂志，1998，33（3）：159-161.
1资料和方法
1.1一般资料
对我院2010年1月至2012年12月的护理工作情况进行观察，以36名护士和36名患者为研究对象。研究对象均为女性，年龄18-}-32岁，平均26岁。工作时间最短2年，最长12年，平均7年。在临床护理人力资源管理研究与临床实践前后研究对象的性别、年龄、相关组成、环境、设备均无较大改变(尸>0.05)，具有可比性。
1.2概述
护理人力资源主要指具有从事护理工作智力能力和体力能力的在医疗机构直接为病人提供护理服务的护理人员。内容主要包括护理人员的数量、学历层次、职称层次和健康状况等。护理人力资源管理是卫生服务组织利用护理学和相关学科的知识，对组织中的护理人员进行规划、培训、开发和利用的过程，是一个对人力资源进行有效开发、合理配置、充分利用、科学管理的过程。
1.3方法
我院近年来借医改动力，利用新医改的机会，积极对护理管理中存在的问题进行总结分析，进行优化配置，提出人力资源管理方法与模式，具体如下:
(1)常态措施:以人性为基础，重视人才的作用，认识人的才能和价值，实施教育管理和促进。进行护理理念知识教育，提高护理人员认识，追求制度管理与效益管理的有机结合，实施综合管理制度，改变护理模式，为患者提供全面、连续、有效的护理服务。
(2)人员排班配置:对护理人员进行恰当、有效的选择，进行优化配置，以充实各科所规定的内容，完成护理任务。对完成某项护理任务的环节进行程序和动作所耗费时间的测定。基于目前临床护士实际从事直接护理和间接护理工作的计算结果对目前实际配置数值进行统计，依据护士人数一(床位数X床位使用率X平均护理时数)/每名护士每天工作时间的公式进行对比配置，考虑护理人员的事假、产假、病假、节日长假等实际缺勤的计算结果，在计算过程中考虑机动系数，按护士人数一(床位数X床位使用率X平均护理时数)/每名护士每天工作时间X(1十机动系数)的公式进行标准配置。结合医院实际进行编制配备管理，病床与护士比尽量达到l:0.4，实行弹性排班，以便有足够的护理人力为病人服务，促进护理工作质量的提高。合理利用人力资源，根据工作量、患者总数，在中班、夜班的某些时段增加人力，做到合理用人、按需用人，降低护理人员的工作压力，减少非护理性工作时间，使时间得到有效利用。
(3)护士自身管理:培养护士良好的职业索质，从职业道德、专科护理、心理人文等方面进行培训，形成有效的管理制度，注重护理人员内心世界，进行思想引导，消除消极情绪。(2)管理方式:建立服务型护理管理理念，在尊重和理解护士的基础上了解护士的各种需求，调动护士的积极性，建立公平、公正的竞争激励机制和制度，加强协调沟通，进行科室间护理人员动态调配，减少非一线护理人员比例。(5)其他配合措施:其他科室对应实施人力资源管理，建立后勤支持保障，围绕临床一线开展工作，增加护理人员为病人服务的直接护理时间，提升护理质量。根据工作数量、质量、职称、职责考评进行奖金分配。
1.4研究评定
调查内容为我院在编护士人数、床位与护士之比、床位与医师之比、医护之比;对研究对象应用社会学定性和定量相结合的方法，通过与管理者、护理人员、患者进行访谈、现场观察、问卷调查等形式进行评价，并观察差异。
1.5统计学方法
采用SPSS13.。进行统计学处理，计量资料以(义士、)表不，且进行z检验，以PGO.05为有统计学意义。
2讨论
医疗改革目的是推动形成医疗卫生机构和医院功能区分合理、协作配合的服务体系，创新体制机制，充分调动医务人员积极性。传统的医求疗观念只能解决治疗需要，难以满足患者更深层次的健康需求，因此需要转变管理理念，提高服务质量。临床护理人力资源管理的实践是医疗创新的重要组成部分，国外研究大多采用患者分类系统，是从患者的角度对护理工作量进行统计，从而对护理资源进行配置，或者用信息管理办法，通过累加每名患者每项护理工作的时间，直接得出每名患者每日直接护理项目和间接护理项目时间，指导护理人员的配置国。我国有着自己的国情与医院实际情况，如护理人员数量不足、缺乏合理门(急)诊护理人力资源的配置方法，加上编制的不确定性、各级医院就诊量的不同，导致护理人力资源缺乏与浪费并存，致使护理服务与社会需求之间的矛盾更为凸显。本研究中，我们将定性预测与定量预测相结合，探讨临床护理人力资源管理的政策与实践效果。定性预测根据历史、现状以及对末来的理解进行预测，定量预测使用数学模型，严格按照数学公式进行计算。我们认为，护理人员的人力资源管理应遵循公平竞争、职责明确、责权利统一的原则，以达到用人所长与系统管理的目的。护理人力资源管理需要转变管理理念，创新用人机制，这样才能促进护理人才的开发，确定人才培训的目标，提高工作效率。实践工作中，我们将人性化管理理念运用到人力资源管理中，充分注意人性要索，不断挖掘人的潜能，以满足患者需求为导向。由结果可以看出，进行护理人力资源管理后，一方面使患者治愈率大大提高，同时缓解了护理人员的工作压力。可见，合理配置护理人力资源，进行效率管理，能够保证医疗护理工作的连续性和有效性，降低医院人力成本。
1.对象。选择我院2003-2006年在临床实习的72名护理本科生,年龄22~24岁,均为女性。
2.方法。采用问卷调查法。在学生临床实习的第25周发放问卷。本研究的问卷主要是压力源量表,是根据Pagana的CSQ(clinicalstressquestionnaire)、Admi的NSSS(nursingstudent''''sstressscale)、Beck-Srivasta的BSSI(Beck-Srivastavastressinventory)及CohenandZick的SSCI(studentstressandcopinginventory)等量表及文献设计而成。压力源量表共有6个方面,44个项目,本研究中问卷可信度Cronbach′sα为0.86,BSSI在以前的研究中,有很高的信度,Cronbach′sα为0.82~0.90,证实了具有高度的一致性[3]。问卷内容包括:就业压力、工作的性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价、实习环境6个方面。问卷从没有压力感到重度压力感以0~3分表示,每项分4个水平,参考以前的研究,将压力水平根据压力高低描述,将结果分为3个水平,均数在1.00以下为低水平压力,均数1.01~2.00为中等水平压力,均数2.01~3.00为高水平压力[4]。
结果
72名护理本科生临床实习期间6个方面压力得分情况见表1,压力水平分布见表2,前10位压力源得分及排序见表3。
讨论
1.护理本科生的压力程度。护理本科生在学校学习及临床实习过程中,常常面临各种压力。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态,刺激学生学习。而高水平的压力或压力持续时间过长,则可使机体平衡失调,导致身心疾病[5]。本研究显示,68.1%的护生有中等水平压力,20.8%的护生有高水平压力,这与以前的研究结果[4]类似。
2.护理本科生常见的压力源。压力源来源于躯体、心理、社会、文化和生活各方面的改变。调查结果显示,护理本科生的主要压力来源于“就业”,其次为工作性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价及实习环境。其中“就业前景”是护理本科生在临床实习期间的最大压力源,排在前10位的还有“学校与临床之间的差距、同学之间的竞争、处理患者紧急情况的能力、出现差错的可能性”等。本研究结果显示,排在第1位的压力源已不是学生对知识的需求,而是人人都关注的就业问题。可见本科毕业生择业难已成为当今突出的问题,用人单位的提早招聘,给尚未完成实习任务的护生带来了一定的压力,表现为低估自己能力,缺乏自信,胆怯忧伤。此外,学生常有一些特殊的情绪体验,容易产生自卑心理。从学校到医院,从理论到实践,护生因为学习环境和学习性质的改变,常感到紧张、焦虑而不能主动学习,加之患者病情变化,很多学生担心遇到紧急情况不知如何处理,害怕出现差错,不能将所学知识有效的应用于临床,造成学生很大的心理压力。第3位压力源是“同学之间的竞争”,而以前的研究[3,4]中,分别位于第8位和第6位,可见本研究中的护理本科生在同学之间的竞争方面有较大压力,这是因为我国的青少年从一进小学起就为了能接受更好的教育而被迫与周围的孩子竞争[6]。此外,带教老师的评价、专业的发展前景都是学生重要的压力源。护理专业的发展对每个护生来说都有至关重要的作用,教师的评价更是直接影响了护生的情绪故也成为学生的常见压力源,这与以前的报告结果一致:教师的监督与评价与学生的压力水平显著相关[4]。
对策
1.我国护理教育在不断改变中发展方向与世界趋于同步[7],但仍存在以培养实用型人才为主要目的的偏颇[8,9],在培养目标中没有充分重视对学生心理素质、道德情操、主体性和创造精神及批判性思维的培养。根据相关学者的研究[10],乐观和寻求支持是人们常用的应对方式。因此,培养护生具有坚韧不拔的心理品质是护理教育现代化的基本任务[11]。心理素质是人素质结构的核心,一个人的各项素质只有最终转化为心理素质才具有稳固性和坚定性[12]。
2.精选带教老师,加强理论知识培训,增强对专业的认识。社会学习理论认为,榜样的行为对学生的影响很大,研究[13]表明,人们倾向于注意那些受人尊敬,地位较高,能力较强,且具有吸引力的榜样,希望通过学习榜样来自我发展、自我完善。因此,各科室要选择一名热爱护理专业,临床经验丰富,责任心强且具有一定教学能力的主管护师作为本病区的带教老师。其职责是了解和评估学生的表现,落实各项教学内容,及时总结实习情况。各病区每周进行一次临床业务讲座,根据实习生的需求,带教老师要结合专科疾病的特点,从解剖、病理生理、临床表现、治疗原则及护理要点都进行讲解,最后给出病例,应用护理程序对患者进行准确的护理评估,提出护理诊断,制订相应的护理措施,并能有针对性的给予健康教育,使课堂教学得到延续和补充,学生亦能够获得真实的护理体验,巩固理论知识。同时,对学生进行专业思想教育,介绍国际、国内护理专业的发展现状,逐渐稳固专业思想,培养学生对本专业的热爱。
3.培养人际沟通的技巧。本次研究结果显示,教师的评价、患者及家属的满意度均排在护理专业学生常见压力源的前10位。可见有效的交流技巧是处理好与带教老师、患者、家属及其他护理人员之间人际关系的关键。因此,学生应该尊重带教老师,谦虚好问,也应多与患者交流,以真心、爱心、责任心对待每一位患者。同时,带教老师除了完成教学任务,还应多与学生接触沟通,及时了解学生的心理状态,针对护生积极向上和求知欲强的心理,帮助其及时解决生活和学习中的困难,指导学生有效的应对各种压力。
4.加强职业防护意识,认真执行各项规章制度。本次研究结果显示职业安全对护生来说较为敏感。开设护士职业防护课程,系统讲授职业危害及防护知识、防护措施、正确的工作态度和无菌观念、规范化操作等,培养护生的安全防护意识和方法,帮助学生形成自身职业防护的观念。同时,加强临床防护的培训,带教老师应严格要求护生熟练操作规程,执行查对制度,培养其自律性。进行损伤性操作前后要严格无菌操作,六步洗手法,接触传染性分泌物,血液,体液时遵守消毒隔离制度。带教老师要给护生更多的关爱和理解,及时提醒学生注意防护,一旦发生伤害,在给予及时处理的基础上,带教老师还应给予适当的心理疏导,以消除其紧张、恐惧心理。
临床实习是护理教学的最后阶段,是学校教育的延续和深化,对护生来说,是理论知识与临床实践相结合的一个重要时期。护生刚接触社会,常面临各种各样的压力而影响身心健康和实习质量,她们感受到的压力明显高于同年级的医学、社会学和药学等专业的学生,其中就业压力、工作的性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价、实习环境等是较重要的因素。压力是机体内外环境中各种刺激产生的非特异性反应[1]。压力源指任何能使人体产生压力反应的内外环境的刺激。任何与机体原有的生理及心理状态相异的因素都能构成压力源[2]。了解护理本科生的压力来源,引导学生采取适当的应对措施以缓解心理压力是护理教育工作者的重要任务之一。以下将我院2003-2006年在我院实习的72名护理本科生的压力调查分析及结果总结,现报道如下。
参考文献
[1]李晓玲.护理理论.北京:人民卫生出版社,2003:34-35
[2]李小妹.护理学导论.长沙:湖南科学技术出版社,2001:103-121
[4]曹颖,向虹,于艳秋.护理本科生临床实习期间压力源与应对方式的调查研究.中华护理杂志,2001,36(7):491-494[6]何贵蓉,向红.护理本科生的压力源和心理健康的调查研究.护理研究,2005,19(3):487
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[11]张海平.高等护理教育实现人才培养现代化的思考.中华护理杂志,2000,35(1):46
【摘要】压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破损和坏死。当患者局部皮肤长期受力、过度肥胖、皮肤水肿、老龄患者和高热患者及工作中矫形器械使用不当等情况下，极易导致压疮的发生。红花、酒精可活血化瘀，有抗菌、消炎、促进血液循环的作用，而半透膜敷料能够保温、保湿，降低对局部的摩擦，三者有机结合，用于临床压疮的防治，收到了较好的疗效。2008-01—2008-06，我们采用红花酒精结合半透膜敷料对100例压疮患者进行预防，现报告如下。
一、资料与方法
1.1一般资料
我院外科、骨科、内科住院卧床患者100例，随机分为2组。对照组49例，男29例，女20例，男女之比1.45∶1；年龄42～75岁，平均58岁；脑梗死并发骶尾部1期压疮1例，脑梗死22例，脑出血7例，肺源性心脏病心力衰竭5例，心肌梗死6例，脑出血手术患者4例，股骨颈骨折牵引2例，腰椎骨折2例，股骨干骨折手术2例。观察组51例，男30例，女21例，男女之比1.43∶1；年龄40～78岁，平均60岁；脑梗死并发骶尾部1期压疮1例，脑梗死22例，脑出血7例，肺源性心脏病心力衰竭5例，心肌梗死6例，脑出血手术患者4例，股骨颈骨折牵引1例，腰椎骨折3例，股骨干骨折手术2例。2组患者在年龄、性别、病情、压疮部位、压疮程度、高危部位皮肤情况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
实行常规护理预防及治疗方案，按《基础护理学》压疮的预防，每2h翻身1次，支持身体空隙部位，并对受压部位皮肤进行按摩，每日3次，7日为1个疗程。
1.2.2观察组
①红花酒精的制备：取优质红花2g加入50%酒精100mL中浸泡，3周后待用，用前过滤。②方法。首先对51例患者的骶尾部、髋部均用温水进行清洗，再用0.9%氯化钠注射液彻底清洗，除去皮肤周围的污迹，用无菌棉签蘸取事先准备好的红花酒精，轻轻地、均匀地涂抹于已清洗过的部位，然后将3M半透膜敷料(产地：英国；经销商：施乐辉有限公司；国药管械：2003第26406；批号：0713；规格型号：4628)贴敷于以上部位，日1次，根据患者卧床情况应用7～21日。
二、结果
对照组49例，1期压疮6例，治愈日数5日；其他43例中，10例骶尾部皮肤发红；4例髋部皮肤发红。观察组51例，1期压疮6例，治愈日数1日；其他45例中，3例骶尾部皮肤发红；1例髋部皮肤发红。其他患者均无皮肤发红及压疮发生。2组治愈时间及受压部位的皮肤受损情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
三、讨论
在临床工作中，传统的护理方法虽能有效预防压疮的发生，但一些高危个体仍时有发生，大大影响了患者的生活质量，同时也增加了护理工作量和护理难度。当患者局部皮肤长期受力，或特殊体质，或工作中矫形器械使用不当时，均可导致局部组织血液循环障碍，致使压疮发生，出现红、肿、热、痛及麻木症状，如果继续受压，血液循环得不到改善，局部出现静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，甚至深及皮下组织和深层组织，严重者侵入真皮下层和肌肉层，深达骨面，更有甚者引起脓毒败血症，危及生命。中医学认为，久病则气血虚衰，脏腑功能失调，阳气不运，阴气阻遏，气血不能宣通，肌肤失养，再加长期受压部位气血运行受阻，气滞血瘀，经脉不通，使肌肤、皮肉、筋脉失于营养，以致引起局部坏死而成“席疮”，一旦形成，缠绵日久，难以治愈。因此，在临床工作中，防治压疮十分重要。
临床护理工作中，我们采用红花酒精加半透膜敷料有效防治了压疮。现代药理研究认为，红花的化学成分主要为黄酮和脂肪油两大类，查尔酮类化合物红花黄色素为红花的主要有效成分，红花黄色素是含有多种成分的水溶性混合物，能扩张周围血管，抑制血小板聚集，降低全血黏度；羟基红花黄色素A(HSYA)为红花黄色素中含量较高的成分，在多种血瘀病症中，自由基反应加剧了血液循环障碍，而红花有效成分HSYA的抗氧化效应对其活血化瘀具有一定的促进作用。因此，红花具有活血祛瘀、通调经脉之功，近年来广泛用于临床各科多种瘀血阻滞或血行不畅之证。50%酒精具有抗菌、消炎、促进血液循环的作用，能够加速血液循环，增加体内血红蛋白的氧合作用。半透膜敷料既保温、保湿、防水，又能降低感染机会，同时保护局部、降低对局部的摩擦，细菌不可渗透，另外敷料透明易于观察皮肤情况，缓解疼痛，方便固定。因此，将红花、酒精、半透膜敷料三者有机结合应用于临床，共奏活血化瘀、逐瘀通络、祛腐生肌之效。
总之，在临床护理工作中，我们充分运用中医学的辨证施护理论，结合现代医学的新产品，进行了护理理论和实践的升华，得到了患者的认可和良好的临床疗效。一方面减轻了护理工作量，提高了工作效率，另一方面为提高患者的生活质量打下了坚实的基础。
【参考文献】
［1］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：84-86，81-83，81.
1原因分析
1.1护理人员主观层面的原因
1.1.1护理观念陈旧落后现代护理的进步,促使“以疾病为中心”的护理观向“以人为本,以患者为中心”护理观的转向,也促使单一护理模式向生物—心理—社会的整体护理模式的扩展,因而,全体护理人员应逐步树立现代护理观念,高度重视和积极尝试临床护理健康教育。但在现实情形中,个别医疗单位或部分医护人员深受旧护理观和传统医学模式的影响,延续重治轻防的陈旧观念,对临床护理健康教育在疾病防治以及康复中的重要作用缺乏认识,导致服务意识缺乏、教育方式单调和教育内容泛化,更无法进行积极的经验总结和合理的创新。
1.1.2工作角色认知片面随着护理观的演变和护理模式的扩展,护理人员的工作角色和职能范畴由单一趋向多元,作为一名护理工作者,不仅仅要通过运用护理程序和护理操作的基本过程承担为患者康复所需要的护理工作,而且要扮演教师和顾问的角色,对患者及其家属等相关人群实施健康教育,护士有责任在日常工作中根据不同的患者选择适当的方法和技巧,对患者等进行健康教育[2]。指导患者及其家属积极地配合治疗和护理工作。但如果护理人员对自身角色和职能范畴的认识片面化、单一化,就必然对健康教育的重要性、必要性及其应采取的合理对策认识不足,执行起来就会缺乏自觉性、主动性。
1.1.3经验不足,技能匮乏护理健康教育系交叉性应用学科,医学、护理学、教育学、行为学、心理学、社会学等多学科知识均在健康教育活动中相互渗透,相互补充。我国健康教育起步较晚,没有形成科学有效的教育系统,护理人员在实施过程中缺乏系统的理论指导。当前护理队伍学历相对偏低,知识面狭窄,实践中采用的方式简单,针对性和实用性不强。甚至有些护理人员对健康教育内涵产生误解,将其同卫生教育,出入院指导等工作等同起来,无法针对患者和健康人群开展具有护理特色的健康教育。
1.2护理人员客观层面的原因
1.2.1时间保障不力当前许多医院都对护理编制进行压缩精简,致使在临床护理实际工作中,人员编制不足,数量不够,护士工作负担过重,护理人员在完成基本治疗、护理工作量的同时,难以保障充足的时间实施健康教育。
1.2.2学习机制欠缺护理人员参加进修、外出学习的机会较少,女性护士家务繁忙等也导致护理人员知识更新缓慢,技能老化,知识储备不足等问题,影响实施健康教育能力的提高。
1.2.3资金支持不到位我国虽然在《护士注册法》中规定了护士的进行健康教育的职能,但在健康教育的经费来源上未予明确规定许多医疗单位都是自筹资金编写和发放教育资料组织健康教育活动等,明显缺乏资金支持。
1.3医院管理层面的原因
1.3.1质量控制办法模糊我国开展护理健康教育的历史较短,尚未建立明确有效的质量控制管理体系,管理滞后,在人员培训、规范实施、评价标准及方法体系上均不完善,亟需改进管理体系,发挥健康教育在整体护理中的重要作用。
1.3.2未建立社区长效机制目前,护理健康教育多局限于临床教育,门诊及出院后健康教育薄弱,缺乏长效机制,要真正实现健康教育的最终目标,仅靠临床教育难以完成,必须建立医院社区一体化、连续性的健康教育服务体系。
2对策
2.1加强宣传,转变观念一方面,通过岗前培训、职业道德教育、礼仪培训等宣传教育活动,使护理人员树立现代护理观,明确健康教育的重要性和必要性及健康教育工作的长期性、艰巨性和复杂性,培养良好的职业道德,主动履行健康教育职责,使护士从被动地执行护理操作逐步过渡到以人的健康为目标的预防保健和促进健康工作上来[3]。
2.2鼓励学习,提高技能健康教育是一个全新知识和技能领域教育,临床护士只有不断更新知识,掌握护理健康教育必备的技能和技巧,才能适应健康教育工作的需要。医院要重视、支持护理工作者的进修学习。创造条件参加短期培训、学术讲座,鼓励护士参加不同形式的继续教育及成高护理、自考函授班的学习,不断提高专业水平,开阔眼界,活跃思路,学以致用。护理人员必须掌握健康教育的程序,按程序有组织、有计划地开展健康教育,保证目标实现;掌握与疾病护理相关的知识,包括专科护理知识、心理护理,康复护理,疾病预防、卫生保健、药理学、营养学,行业科学、伦理学、医学新进展等知识;护理工作者要加强自修、自学,掌握丰富的知识,才能具备健康教育的能力。
2.3讲求技巧,营造和谐健康教育要实现内容具有针对性,形式多样化,护理人员要掌握护患交流的技巧、知识灌输的技巧,以适当的教育方法,获得患者的信任。故护理人员需要了解患者的心理、社会、家庭状况,有的放矢,因人、因时、因地、因病情发展的不同阶段,采取不同的方法、途径,保证有效的健康教育。根据患者的健康状况和对疾病各个阶段的反应,灵活机动,做好指导性工作,确实解决患者的需求,医院及护理部可以制定医、护、患沟通手册,人手一册,组织学习并考核,经常举办一些护士行为规范、沟通交流等示范讲座来支持和促进健康教育工作的进行。各科还可根据专科特点制作专科健康教育资料,悬挂于病房中让患者阅读,各科走廊显眼处设健康教育栏,每两个月更换一期,使患者及家属都受益,护士们在查阅资料的同时也在不断学习提高,努力营造出和谐融洽的护患关系。
2.4完善管理,提高质量医院应进一步运用管理科学对护理健康教育工作实施全面质量管理,首先是落实责任,实施健康教育目标责任制如制订健康教育长远发展规划和年度教育计划及岗位目标责任制和考核标准,周密组织计划实施,定期检查和效果评价,及时找出不足,纠正偏差,使健康教育制度化、程序化。其次,做到护士的职称、学历和继续教育要求相吻合,提高各级人员的教育能力,避免人力资源的浪费。管理考核方案要明确质量目标及相应的奖惩措施,调动护理人员的积极性,确保工作到位,质量提高。再次,制定并实施统一规范的健康教育模式及评价方法,对健康教育进行具体指导及质量控制。护理部门应重视对健康教育质量的控制,通过下科室定时和不定时的检查和抽查,不断发现健康教育中存在的问题,分析原因,反馈到每个执行护士,不断改进健康教育的方法。
2.5重视科研,努力创新医院护理部门要加大动员,提供支持,努力开展护理健康教育的科研工作,对日常临床护理的经验及总结归纳,大胆进行尝试和创新,尽快将研究成果推广应用,推动医疗机构护理健康教育工作的进程。
参考文献:
[1]包家明,雷杰.护理健康教育学概论[M].北京:中国科学技术出版社,2003,3.
1.1临床资料
本次医学观察选择100例我院2010年1月至2013年1月之间收治的老年喉癌患者为观察对象，男性63例，女性37例，患者年龄在60岁至82岁之间，平均（73.5±13.2）岁。
1.2方法
1.2.1术前护理
第一，心理护理。护理人员应对患者术前心理状态进行密切监测，一旦患者出现绝望、悲观、恐惧等心理问题，则应采取积极有效的干预措施，利用成功的案例鼓励患者，化解患者对于喉癌所产生的误解，从而强化治疗的信心。第二，术前常规检查。护理人员应协助患者遵医嘱接受肺功能、血糖、血压、心电图、胸片和血常规等常规检查，若检查结果存在异常，则应采取干预措施，待各项检查结果恢复正常后，可择期安排手术治疗。
1.2.2术中护理
手术过程中加强患者生命体征监测，及时发现体征异常现象，并告知医生进行对症处理，及时将咽喉部血性液体吸出，负压吸引设备应保持通畅，避免发生窒息现象。
1.2.3术后护理
第一，健康指导。由于本次医学研究所选老年喉癌患者文化程度较低，因而术后系统有效的健康指导对于其疾病的恢复具有重要意义。护理人员应嘱患者适当加强体育锻炼，少食多餐，注意饮食搭配，适当休息。术后开展颈肩部康复训练，一旦发生异常需立即就诊，且出院后定期接受复查，掌握简单的自检技术[1]。
第二，饮食护理。老年喉癌患者应早期开展术后胃肠道营养支持治疗，使用鼻饲少量多餐食用流质食物，每次400ml左右，每次间隔约3h。术后食物应以蔬菜汁、水果汁、鱼肉泥、鸡汤等高纤维素、高热量和高蛋白的食物为主[2]。第三，呼吸道护理。术后湿度和温度的控制对于患者身体康复具有重要意义，通常情况下，老年喉癌患者术后病房湿度应在60%-70%之间，温度应为20-22℃。对患者术后24h血氧饱和度、血压、呼吸和心率等情况进行密切监测，以2L/min速度进行面罩吸氧，保证患者氧气供给充足。强化气道管理，及时吸痰，定时拍背翻身，保证呼吸系统通畅，降低并发症发生率[3]。第四，早期活动。患者麻醉效果消失后，应保持平卧位，头部抬高30°至45°。手术1d后适当进行床上运动，手术2d后在护士或家属辅助下下床活动，嘱患者在气道湿化和液体充足的基础上，自行咳痰、咳嗽，自然排出痰液，降低多次吸痰造成损伤或感染的发生率。
1.3观察指标
[4]本次医学研究使用SF-36生活质量测评表对患者的生活质量情况进行评估，主要项目为精神健康、情感职能、社会功能、活力、躯体疼痛、生理职能、生理功能和总体健康水平等八个项目，总分为100分，患者得分越高，则其生活质量越好。同时，统计分析患者并发症发生情况。
2结果
老年喉癌患者术后生活质量评分情况为：精神健康（72.18±2.31）分、情感职能（71.20±2.34）分、社会功能（75.54±2.35）分、活力（76.71±2.51）分、躯体疼痛（72.86±2.12）分、生理职能（76.48±2.33）分、生理功能（69.42±3.22）分、总体健康（77.13±2.32）分。患者并发症发生率为10%，不同类型并发症发生情况，如表1所示。
3讨论
1.1严重缺乏爱岗敬业的精神
现如今的新护士大多是因为招聘而来，他们只是将护理工作为一种谋生的手段而已，加之护理工作比较累、脏、苦，同时还具有一定的风险性。对于儿科护士来讲，护理工作具难度较大，但是待遇较低，导致部分护士怀抱着干一天算一天的心态，严重缺乏对护理共组的热情。
1.2新护士的职业素质比较低
在护理期间，我也培养了较多的新护士，但是从工作中发现新护士的职业素质均较低。主要体现在：工作的责任心不强，易出现差错；不论是工作上还是在学习上都严重的缺乏合作的意识[1]；出现问题的时候只是盲目的处理，甚至出了问题不敢承认，严重的缺乏慎重独立的精神等。
1.3新护士的基础理论知识比较薄弱
因为受到了当今社会风气的严重影响，部分护士在血胸学习期间不认真，到工作岗位的时时候表现为基础知识比较薄弱、书写的能力较低等，不能在短时间内适应儿科护理工作的需要。加之儿科患者是一群比较特殊的群体，多数患者不会表述自己的感受，病情的变化都是需要运用专业知识和经验去判断。使用的药物大多是根据患者的体质量计算的，在配药的过程中需要稀释几倍甚至几十倍才能抽出准确的剂量。复杂的配药过程及其计算、多变的病情变化，无形之中给新护士的工作带来了很大的难度。
1.4临床操作不熟练
由于新护士在上岗之前均未进行专科业务强化训练,技术操作不熟练,尤其对小儿静脉穿刺、抽血等操作,对危重病人的观察、急救能力低、技术水平与病人需求有相当的差距，而且穿刺时都是在家长的直视下进行,瞬间压力很大,同时，病人和家属会担心新护士不能给予良好的治疗与护理而拒绝其临床操作。当新护士初期面对工作时易感到信心不足、精神紧张,影响技术正常发挥,效果不理想就产生内疚、灰心、无能为力等心理紊乱综合征,影响心理素质和业务水平的提高。
1.5护士自身缺乏自信
新护士刚进入科室,由于儿科病房环境嘈杂,啼哭声不断,使护士感到紧张,尤其看到家长疼爱孩子的言行举止,患儿的过分哭闹,使护士无形之中增加了必须一针见血的使命感。特别是第一针穿刺不成功,使护士的自尊心受到无形的伤害,当两次操作时,护士则缺乏足够的勇气和信心。
1.6工作的应对能力不足和角色转换不适应新护士刚
进入儿科病房，环境是陌生的，同事的工作能力和性格特征都不清楚，工作上的合作有一定的不协调。工作的统筹方法差，达不到省时省力，面对患者及家属的叫喊慌乱，不能沉着应对。加上护理对象也很特殊，特殊的护理人群不但要求她们扮演护士的角色，而且还要扮演母亲、大朋友等等的角色，多重角色的叠加使其难以适应。
1.7沟通能力较差
作为一名新的儿科护士，不仅仅是要求各方面的技能好，更注重的是护患之间的沟通能力。在面对儿科患者这样一个比较特殊的护理人群时，当今的家庭都是以小孩为中心的，如若小孩生病住院之类的，前来看护的人踪是一群，同时也造成了很多的问题。那么，这就需要我们运用交流的技巧，既要抓住问题的关键之所在，又要进行成功的交流。部分新护士不但临床上的知识比较缺乏，同时还严重缺乏临床沟通的能力，因此在各项护理操作中，不能赢得患者以及家属很好的配合，稍微出现小小的失误，患者家属就不会蕴量，甚至还会招来投诉等之类的事故。
2加强新护士在儿科临床护理中的能力
2.1抓好入科教育,提高护士安全防范意识
由教学组长采取集中授课的形式,将职业道德、法律法规、安全、礼仪与沟通纳入讲课的内容,帮助低年资护士尽快培养良好的道德情操,增强法律意识,掌握良好的礼仪规范与沟通技巧,特别强调护士对《医疗事故处理条例》的学习,让低年资护士明确自己法定的职责范围,用法律规范低年资护士的行为。
科室的入科教育也尤为重要。轮科护士换一个新科室或部门,总会有一些陌生感,入科后介绍本科室的环境、布局、疾病类型、工作内容、需要重点关注的安全要点。三查七对的重要内容、儿科沟通中自我心理的调节、儿科病房的安全护理等,增加责任感,提高安全意识,避免情绪急躁或低落,防范护理缺陷于未然。
2.2提升新护士的心理素质
护士应树立正确的人生观,正视现实,培养良好的个性,保持健康的心态,学会必要的职业应对技巧,学会渲泄不良情绪,自我放松,排解压力,必要时可接受心理知识的培训和心理咨询,在繁忙的工作中,护士要学会自我调节、自我保护,合理安排工作、学习与家庭的关系,以良好的心态适应工作岗位
2.3运用科学的培训方式,提高培训效果
重视培训方式,避免说教式培训,以生动鲜活的案例,讲述容易发生护理缺陷的薄弱环节,让低年资护士掌握护理缺陷发生的原因和防范对策。高年资护士是低年资护士日后独立工作的引路者,他们的言行举止对低年资护士有着举足轻重的影
响。选拔工作经验丰富、理论知识和操作技能扎实、责任心强、热爱教学、教学方法好的护理人员担任教学组长,以身施教,树立榜样。
了解低年资护士的个性、心理需求,观察评估低年资护士的工作能力,个性化带教。注重低年资护士的批判性思维能力的培养,教育低年资护士凡事多思考、多分析,避免机械性盲目执行。采取1对1带教,一个新护士跟随一个老师,让每一位低年资护士都掌握各项工作的程序[4],指导低年资护士严格执行各项规章制度,养成良好的工作习惯,排班上采取“老少”搭配,让高年资护士对低年资护士起到带教、监督作用,及时提醒,避免护理缺陷的发生。发生护理缺陷后,护士长不要一味的指责、惩罚低年资护士,应从多方面分析查找原因,鼓励低年资护士讲出发生护理缺陷时的想法,减轻其心理压力,建立宽松和谐的工作环境,培养低年资护士的职业情感。
2.4在科内制定规章制度和营造浓厚的学习氛围
在科内制定适用的规章制度，如规定每天常用药物稀释液的种类（特殊病例除外）、数量、稀释后药液的浓度（即稀释后每毫升药液所含药物的剂量），每天配制后并用标签标明此种药物的名称、配制时间以及每毫升所含药物的剂量，并定位放置。这样不但有利于新护士易于掌握配药过程及所配药物剂量的计算，而且能有效预防配错药，并提高配药的工作效率。在科内形成传、帮﹑带的护理工作模式，营造浓厚的学习氛围，让新护士在工作中不断学习临床知识，以丰富、更新和发展护理工作，不断提高护理工作的质量和效率。
2.5加快角色的适应和提高应对能力
新护士的角色不适应常常会出现紧张、焦虑，工作能力差，效率低等特点。首先，科室应做好岗前培训，帮助其尽快转换成儿科护士的角色，使其在短时间内熟悉科室的工作环境和各项规章制度、科室的工作流程和人员职责，树立崇高的职业道德，很快地投入护理工作[5]。其次，在工作之中，高年资护士需给新护士提供信息、指导、心理支持、关怀及鼓励，提高其应对能力。面对患儿及家属的叫喊和不满意，要求新护士做到冷静处理问题，耐心解释。如果是由于自己的各种原因导致患者或同事的不满意，要勇敢地说“对不起”，这样或许能得到他人的谅解。
2.6加强新护士与患者及其家属之间的沟通能力
护理人员服务的对象是患者，有效地与患者及其家属进行沟通，有利于提高护理质量。双方不同的社会文化背景、人格特征及社会地位，会在很大的程度上影响彼此沟通。这就需要我们护士管理者多提供人际沟通训练的机会，如举办护理沟通技巧学习班或进行相关的沟通训练，使护士掌握有关的沟通技能。同时重视人际关系在护理中的重要性，注意疏导及控制自己的不良情绪。在工作中，我们要设身处地地为患儿及家属着想，理解患者的感受，体谅患者。尊重患者的人格，维护患者的权利，对患者的需要及时作出反应，并多用形体语言和患者交流。只有这样，我们才能得到患者和家属很好的配合，护理操作起来才能得心应手。
3注重新护士在儿科中的静脉穿刺
静脉穿刺是护士最基本的护理操作技术之一，小儿静脉注射是儿科疾病治疗中胰腺具有一定难度的基本操作。作为一名新的护士，在治疗若静脉穿刺能做到一针见血，不仅能保证静脉通路的顺利开通，还能降低患儿的痛苦，缓解家长焦虑的心情。
3.1影响新护士穿刺技术低的因素
由于家属不信任新护士，认为新护士的技术不好，如若不能一针见血，轻则大吵大闹，重则打骂护士；患者的病情比较严重，例如严重的脱水、休克、腹泻、寒战、发热、血管收缩等，增加了穿刺的难度；部分患者因为其他的因素，例如因害怕或者是疾病引发的疼痛的而出现哭闹、躁动不安等，无形中造成了紧张的氛围，加大了新护士的穿刺难度；再加之新护士自身缺乏了严重的信心，尤其是操作了两次以上不能成功的新护士，严重的打击自尊心。
3.2如何提升新护士的穿刺技术
［关键词］自我效能；健康教育；护理
临床护理工作的最终目标是促进患者康复，维持其最佳的健康状况。患者的健康水平不仅取决于他的生理状况，同时受心理因素的影响。在社会认知理论中自我效能作为核心内容，在教育、运动和医疗卫生等各个领域被广泛研究。自我效能对患者健康的影响也逐渐受到重视。自我效能（self-efficacy）是指个体对自己组织和执行某一行为并达到特定目标的能力的信念［1］，它不是指能力本身，而是个体对自身能力的一种主观感受。
班杜拉于1977年提出自我效能理论，认为一个人除非相信自己能通过自己的行动产生所期待的效果，否则很少具备行动的动机。自我效能在人类的生活中处于核心地位，它影响人们的行为选择、付出多大的努力、在困难面前能坚持多久、从不幸中恢复的能力以及他们的思维方式是积极的还是消极的等［2］。自我效能具有领域特殊性。领域范畴分得越细，情境要求越具体，所测得的自我效能对该领域行为的预测性越好。不同领域的自我效能不同，甚至关联很少，如服药行为的自我效能与锻炼的自我效能相关性很小。自我效能是不断发展变化的，随着人们经历各种成功经验和知识的积累，自我效能可以不断地增长，失败经历和其他消极信息有可能削弱它［2］。
1自我效能对健康的作用
治疗干预对健康行为的影响部分是以自我效能为中介的。一系列的研究证明，各种不同的治疗方法都提高了应对自我效能。治疗干预使患者获得的自我效能越高，患者就越可能调动个人的内在力量，努力维持健康促进行为［2］。
1.1自我效能在术前术后及疾病康复中的作用研究证明，在冠状动脉搭桥手术前，患者对躯体活动的自我效能是其术后日常生活活动的良好的预测指标。该手术一般可增强患者的躯体活动能力，但一些患者术前对躯体活动存在低水平的自我效能，术后他们的躯体活动并没有得到改善，甚至发生恶化［3］。通过让恢复期的心脏病患者掌握运动负荷量不断增加的踏车运动可提高患者的躯体活动能力。个人的躯体运动的自我效能越高，他们恢复地越快，日常活动也越有活力［4］。研究者认为自我效能的恢复是心脏病治疗的基本方面。
1.2自我效能对慢性病康复的影响在一些慢性病的康复过程中，自我效能也是一个不可忽视的因素。对关节炎患者的研究发现，身体损伤相同的人，由于个人的自我效能不同，从而产生不同的身体康复效果；甚至是许多具有高自我效能但病情严重的患者，可以将身体状况恢复到令人满意的水平，当另一些低自我效能、损伤程度较轻的患者，他们时常感到沮丧并且身体机能下降［5］。此外，自我效能的提高还有利于糖尿病患者血糖监测、饮食、锻炼和服药等自护行为的培养［6］。
1.3自我效能对耐受疼痛的作用自我效能使疼痛更易于忍受，这一点在临床急慢性疼痛的研究中得到证实。对慢性椎间盘突出的患者，控制疼痛的自我效能的增长减轻了疼痛体验的程度［7］。同时，自我效能的增长，也伴随着止痛药应用的减少和疼痛应对策略更有效的应用。
1.4自我效能对患者情绪的影响抑郁、焦虑和恐惧等消极情绪常困扰患者，导致心力交瘁，延迟康复进程甚至病情恶化。患者自我效能的提高不仅能增强对病后生活的自我管理能力，而且能减少消极情绪。研究证明，当躯体失调的严重性和长期性都相同时，高自我效能的个体较少地感到应激和抑郁，而且比低自我效能者更好地运用各种应对策略［8］。同样，自我效能的水平也能预测患者焦虑和恐惧的程度［2］。
由此可见，自我效能在患者康复中的作用不可忽视。在实际工作中，护士若明确自我效能对疾病的影响，可提高对患者病情的预测，并有利于选择更为有效的护理措施。如果忽视了这种心理因素，就有可能对病情变化感到迷惑而不知所措。
2自我效能在健康教育中的应用
