时间：2022-08-01 20:36:57
倪青 中国中医科学院广安门医院内分泌科主任医师
目前，糖化血红蛋白还不是糖尿病的诊断标准。如果想要确诊，请到正规医院按要求做“葡萄糖耐量试验”。临床上做糖尿病诊断试验时，通常是测静脉空腹血糖。当静脉空腹血糖7.0mmol/L并且有临床症状时，则可以诊断为糖尿病；而当静脉空腹血糖在5.5～7.0mmol/L之间并且怀疑是糖尿病时，就应该进一步做葡萄糖耐量试验OGTT。 OGTT试验是一种口服葡萄糖负荷试验，用于了解人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力。做OGTT试验前3天，不应该控制饮食，每天饮食中碳水化合物的含量不应低于150克，并且维持正常活动。此外，试验前病人应10～14个小时不进食。
乙肝患者是否可以拔牙？如果可以，需要注意什么？
闫杰 北京地坛医院肝病中心 副主任医师
只要肝功正常，乙肝患者可以进行包括拔牙在内的任何手术操作。但应注意以下两件事：一是应该告知医生您是乙肝病毒感染者，以便医生做好防护工作，以免感染医护人员及其他病人。另一件事是需要在手术前评价有无肝硬化。因为肝硬化病人的凝血功能比较差，如果手术前未采取有效措施，可能会造成大出血。可以通过腹部超声来判断有无肝硬化。对于肝硬化患者，可以进行血常规、凝血酶原时间等检查来评估凝血功能。
宝宝70天，出生后爱偏左侧睡，导致后脑左右不对称，42天体检时医生排除斜颈。请问侧睡应在清醒时还是睡眠时？整个身体侧睡还是只是头部？还有可能纠正回正常吗？
崔玉涛 北京和睦家医院儿科主任
婴儿喜欢一侧睡造成脑后左右不对称的现象比较常见，对头型已不对称现象，首先排除斜颈，再进行睡眠姿势调整。由于婴儿才70天，可通过进行治疗。在大人看护下，可选择俯卧位。俯卧位可使孩子保持侧卧睡眠。侧卧睡眠可缓解平卧时对婴儿脑后的压力，通过婴儿大脑生长促使头型恢复正常。若2个月后头型没有改善的迹象，反而加重，应考虑头盔治疗。推荐3～18个月婴幼儿使用矫形头盔，其中4～6个月开始治疗，持续至少3个月。
老公的畸形率达到了99%，我们结婚6年了还是未能自然受孕。去医院看过，医生建议我们做二代试管婴儿。现在已经进入了试管婴儿的治疗周期，但老公从未进行过任何男科方面的检查和治疗。负责试管婴儿的大夫认为高畸形率没有治疗方法，因此无需治疗，请问真是如此吗？另外，头部畸形做二代试管婴儿会不会将不好的遗传基因传给婴儿？
王彬 北京中医药大学东直门医院男科医学博士
第一个问题：首先，正常人中都存在畸形，世界卫生组织第四版质量中规定，正常生育男性中正常形态比例应大于15%。而现今多参考第五版标准，即正常形态只要大于4%即可。其次，畸形症是男性不育症中比较难治的类型之一。在当今科技水平下，还没有特效药物对其进行治疗，只能尽量消除增加畸形率的因素，如合理使用药物，避免过量放射线接触、避免高温作业等。西医通常采取人工授精或试管婴儿的方法进行治疗，而中医药在治疗高畸形率方面还是具有一定的优势，可以尝试应用中医中药来治疗该病。至于第二个问题：对于高畸形率的患者做试管婴儿时要考虑男方总数及浓度，世界卫生组织对男性正常浓度规定为大于1500万，总数大于3900万即可。如果患者浓度及总量都正常的话，虽然有99%的畸形率，也能在显微镜下筛选出一个形态、活力均正常的与卵子结合。因此，只要选做试管的、卵子都正常，就不会遗传给后代。
最近朋友圈传得很火的巴斯刷牙法，能否简单介绍下？这种刷牙法适合所有人么？
韩永成 首都医科大学附属北京口腔医院口腔预防科主任、主任医师
这种刷牙方法可以将牙齿刷得比较干净，同时还能减少牙刷对牙齿和牙龈组织的磨损与刺激。具体方法应该是这样：将牙刷的刷毛指向牙龈方向，与牙齿呈45度角，轻轻下压，前后移动2～4毫米（相当于半颗牙齿的宽度），反复移动6～8次，然后向牙尖的方向拂刷。为了保证每个牙面都有足够的拂刷时间，每次刷牙时间不少于一分钟。为了控制牙菌斑，保持口腔卫生与口气清新，至少每天早晚刷牙一次。这样的刷牙方法适宜所有人，只是较小的儿童掌握起来比较困难，可以用画圈的方法替代，也能达到同样的效果。
男朋友经常打嗝儿，吃饱了打，饿的时候也打。但不是那种频率极快的嗝儿，而是长长的一声。请问这是一种病么？该如何治疗？
康复在我国大陆地区译为康复，香港地区则译为复康，台湾地区译为复健。内容包括医学康复、教育康复、职业康复和社会康复。康复不但针对疾病本身，更重视疾病所导致的功能障碍，着重于提高生活质量，恢复患者独立生活、学习和工作的能力［1］。目前我国康复医学发展迅速，与海外交流合作越来越频繁。王清华等［2］研究了反思教学法在康复医学科预防医学本科专业实习生临床带教中的应用效果，练艺影等［3］探讨了案例教学法在运动康复专业核心课程教学中的应用及存在问题。总体来讲康复医学在大陆起步较晚，发展缓慢。台湾地区的康复专业位于世界前列，经历了启蒙期、奠基期、发展期和稳固期4个阶段［1］。综观台湾地区复健治疗的发展，从启蒙期的小儿麻痹后遗症为主的复健医疗，到奠基期的骨科、神经、呼吸循环、小儿等4大专科的复健治疗，再到发展期机构式、小区式、居家式3种不同服务形态的复健治疗，复健治疗的服务呈现多元化的发展。笔者通过对台湾大学医学院、中山医学大学、高雄医学院等高校的复健医学系为期2个月的交流及对台大医院、中山医学大学附设医院、台中和高雄的荣民总医院的复健医学科的参访，我校教师在康复教学临床康复医疗方面收获颇丰，对国际化的教学模式和理念有了一定的收获和思考，归纳总结出来有以下几个方面。
1培养方式
1．1学历学制
入学方式主要分为考试入学、个人申请和学校推荐甄选入学。在台湾地区，高等教育主要分为两大路线，一类是学术型教育体系，一类是技职教育体系，分别需参加不同类型高考入学。学术体系分为3个阶段，大学本科4年，硕士研究生3年，博士研究生3年及以上。技职教育体系包括科技大学和科技学院，其中科技大学为本科教育，学制4年，科技学院包括五专和二专，五专招收国中毕业生，即内地所指初中毕业生，学制五年，取得专科毕业证；二专是指职业中学学生考入科技学院后再学习2年获得专科毕业证。
1．2课程设置
台湾地区的复健医学专业分科比大陆要细，通常主要分为物理治疗、职能治疗，有些高校还设置言语治疗和呼吸治疗。物理治疗专业的课程设置为：大学一年级，物理治疗导论、物理治疗理论基础；大学二年级，公共卫生、肌动学、发展学、物理治疗伦理与规范；大学三年级，骨科物理治疗、心肺物理治疗、儿童物理治疗、神经物理治疗；大学四年级，临床实习。职能治疗专业的课程设置为：大学一年级，职能治疗导论、职能治疗理论基础；大学二年级，职能治疗活动学、肌动学、发展学、职能治疗伦理与规范；大学三年级，职能治疗评估学、职能治疗技术学、生理障碍职能治疗、心理障碍职能治疗、小儿职能治疗、感觉统合、日常生活机能再教育、职业复健、社区职能治疗等；大学四年级即进行临床实习。
1．3教学实践
①完善的一体化教学模式。一体化教学模式将理论讲授、教师演示和学生实训练习统一在实训室进行。尽管大陆很多院校康复专业目前也是采取这样的教学方式，但与其相比还是有待进一步提高完善，台湾地区在教授复健专业时，实训室屋顶上装有摄像监控传输设备，可将记录教师示范动作并转发到大屏幕上，以使学生在不同位置都可以清楚地看到。教室前方装有两个屏幕，一个转录老师现场操作，另一个播放同步PPT课件，这样可将理论知识与操作实践更好地结合，值得借鉴。②学生课后练习的管理制度。晚间及课余时间实训室开放，供学生自行练习操作。实训课程全程无授课教师参加，全部聘请临床康复工作者利用业余时间在自学室值班，这样既可以管理自学室，又可以指导学生操作。自主练习室旁设置一间小教室，学生可以在练习前，通过观看教室电脑里老师的规范操作教学视频，以纠正自己的不足。③人性化的操作考试制度。操作考试形式和大陆院校基本相同，均为自主抽题、角色模拟等。角色模拟为一位同学扮演康复治疗师，另一位模拟患者，老师在监考的同时提出若干与本操作相关的问题，以考察学生对操作的理解情况。这种考试更加人性化的地方体现在，学生需将自己拍摄的操作视频以光盘形式交给老师，老师根据学生操作情况评定分数。④鼓励学生自己动手制作简单的教学实训设备。学校实训教学设备较为完善，由学生制作的简单的自助具陈列在柜橱里，其中包括康复专业中帮助残疾人日常生活所使用的自助器具，如加长、加粗手柄的勺子，挎在手腕上的梳子等，制作这些自助具既发挥了学生的动手能力，又节约了实训设备资金的开支。⑤合理安排学生见习时间。学生大三之后，基本上全部为专业课程的学习，为了使学生更好地将书本上的专业知识与临床实践结合，每周五下午安排学生去附属医院见习，由临床老师带教讲解，见习内容基本与本周课堂上教授的内容同步。⑥复健专业学生临床实习物理治疗和职能治疗专业学生的临床实习时间均为一年，实习单位主要为在台湾地区具有带教资质的各大医院。临床实习目标分为基础实习和专业实习。基础目标包括专业技巧、专业特质、行政管理等。专业目标包括能熟悉复健治疗相关的基本临床医学知识；能对相关的临床检查结果所代表的意义有基本的认识与了解；能独立执行并完成常见复健治疗病患之治疗评估；能整合评估结果，列出病患的问题；过程中应具备与相关专业人员、病患及病患家属有效沟通的能力；制定长、短程治疗目标与计划；并能评估疗效；能执行各项治疗技术，操作基本仪器与设备；依据病情及病患的家庭和社会支持系统，协助拟定有关的后续照护计划。
1．4师资力量
①本专业教师讲授全部课程。台湾地区复健专业所开设的每一门课程均是由康复专业老师讲授，这样可以避免基础课与专业课衔接障碍。在欧美等康复起步较早的国家，也是按照这种方式进行。②情景教学模拟———实训室打造模拟医院。实训室设计成医院病区的格局，从而使学生在校期间就能熟悉医院的工作环境、工作模式，为以后的临床实习做好铺垫和衔接。
1．5就业形势
①台湾地区复健专业毕业生就业情况。台湾地区复健专业毕业生的对口就业率不是很高，全台湾地区复健治疗师执业人数占取得治疗师证书总人数的69％，治疗生的执业人数占取得治疗生证书总人数的41％，有些学生即使取得证书，也不一定会从事本专业，有些则是主动选择转行，还有部分则是因为工作不理想而选择转行，所以台湾地区复健专业学生的目前就业情况也并不是特别乐观。②台湾地区复健治疗师证照考试情况。考试中心将物理治疗、作业治疗、言语治疗、呼吸治疗等各专业设置各自考试，证书亦不相同，通过率约40％。参考教材均为英文原版教材，无专门的统一考试用书。总共考6门科目，考试如有一门不及格，次年成绩不能累计。每6年取得特定继续教育学分（30h／年），才得换照［4］。物理治疗师考试科目包括解剖学与生理学、物理治疗学概论、骨科康复治疗学、神经康复治疗学、儿童康复治疗学、心肺康复治疗学。职能治疗师考试科目包括解剖学与生理学、职能治疗学概论、生理障碍职能治疗学、心理障碍职能治疗学、小儿职能治疗学、职能治疗技术学。
2启示
临床见习是医学生从理论走向实践，从课堂走向病房，从学校走向社会的第一步，是医学教学的重要组成部分，大陆院校应创造条件，参照这种模式安排学生同步见习，早期紧密联系临床。我国目前的康复发展现状为学校合格的师资投入不够，基础课程和专业课程由各自教师分别教授，造成课程衔接困难，为此，学校应加大合格师资投入力度，建立合格的实训室，保证教学质量。同时参照台湾地区的教学模式，发展由同一位教师讲授本专业课程。通过开放实验教学能充分调动学生的创新积极性，从而提高学生的实践技能和综合素质，提高动手能力。在此过程中，学生经历了培养独立工作能力的训练，重新整合了知识体系。同时，还有助于激发学生的学习兴趣，培养学生独立发现问题、分析问题、解决问题的能力，这一点也值得借鉴。多元化人性化的考核制度值得推崇，为避免部分学生因临场紧张而影响操作考试中的发挥，学生可将自己拍摄的操作视频以光盘形式交给老师，考核制度充分体现人性化特点，大陆院校在考核制度中也可考虑融入人性化、多元化特色。大陆目前的康复教育多是以培养一专多能的康复治疗人才为主，而台湾地区的康复医学教育因其起步较早已发展成为分科较细的专业教学，随着大陆康复医学的逐步发展，临床康复医学科对于具有较高专业水平的专科康复治疗师的需求增高，大陆院校培养的治疗师也会向台湾地区一样，逐步向更加专业化、精细化发展，未来将出现物理治疗、作业治疗等专业，而不是现在笼统的康复治疗专业。
3小结
海峡两岸，一脉相承，在医学教育国际化、全球化的理念倡导下，让医学教师走向海外、走向港澳台是开展学术交流，提升视野的有利方式。通过分析台湾地区康复专业教育，让我们找到了提升的空间，我们坚信在新医改对康复医学工作的重视下、在卫生部对康复教育发展的大力支持下、以及全体一线康复教师不懈的努力下，我们也会将中国大陆的康复医学教育打造成一朵绽放的奇葩！
【参考文献】
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［2］王清华，倪朝民，许业松，等．“反思教学法”在康复医学科临床带教中的应用［J］．中国康复，2014，29（4）：362－363．
［3］练艺影，于涛，赵立平，等．案例教学法在运动康复核心课程教学中的应用及优化［J］．中国康复，29（4）：366－367．
摘?要：典型案例教学方法通过独特而又具有代表性的典型事件，让教师与学生在案例讨论与分析处理中充分的互动，调动学生学习临床医学课程的兴趣，激发学习主动性，培养和提高学生学习能力。笔者探索典型案例教学法在儿科学教学中应用，有助于开拓学生的视野，培养学生临床医学思维。
关键词：案例教学法；儿科学；教学模式
随着我国社会经济水平的发展，素质教育越来越受到教育工作者的重视，素质教育也是医学教育的重要环节，而典型案例教学法是素质教育的主要体现。临床医学是建立在解剖学、细胞学、分子生物学之上的，属于自然科学，但它的实践对象是人，人最大的特性是社会性，又属于社会科学，这就决定了现代医学不仅仅是技术的载体，还是一组范畴构成的精神张力的生命感，它是科学与人文的交织与冲突。医学生的教育有着其特殊性，需要理论结合实际，随着教学观念的不断改变,教学评价体系也较之以往不断进行着改革。临床医学的教师必须不断地去优化临床教学方法，才能使临床教学不枯燥，一直保持课堂教学的生动性，这就需要教师善于探索、发现、总结一种生动活泼、科学合理、浅显易懂的教学模式，从而赋予传统教学模式以新的内涵，典型案例教学法是这种探索、发现的总结，是素质教育的具体实施。
儿科学是临床医学的重要组成部分，在我国，儿科学的学习以基础课、专业课、见习及实习后毕业的形式进行[1]。随着社会发展，在传统的 “粉笔+黑板”的单调的教学基础上，增加了幻灯片制作，通过多媒体，运用图像、声音、视频等，使理论知识更加形象和生动。但其专业理论教学仍采取以教师为主导，教材为中心的教学模式，理论教学与实践容易脱节，学生自我思考的机会极少，只能被动地、填鸭式地跟从教师的思路去理解，使学生在临床思维能力、判断能力的培养方面有很大的欠缺。但现实中医生最为重要的技能恰恰就是独立自主的分析病因，从而采取对应的治疗手段。随着儿童患者及其监护人法律意识的不断加强，医学生在儿科见习、实习期间个人或者自主学习的机会越发减少，实习质量得不到保证。
而在欧美等发达国家，医学院校的教学形式比较灵活、科学，典型案例教学法就是欧美发达国家很多学校纷纷采用的教学模式。这种模式的采用和推广让枯燥的课堂教学变得生动和丰富，学生有更多的机会去思考、归纳和总结。在这种教学模式中，教师预选一些本专业的典型案例，在理论课结束后即给予学生，并开出相关参考书目，要求学生利用课余时间，仔细地分析研究这些典型案例，结合理论教学和相关的参考书目，重点解决诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗原则等问题，自我归纳、总结。在课堂教学过程中，以学生为教学的主体，将更多时间用于学生与学生之间、学生与教师之间的交流、讨论，教师不再完全充当课堂教学的主体，而是以旁观者的身份对学生进行引导、启发、帮助学生分析病例。最后对讨论案例进行概括和总结，分析学生讨论过程中的亮点和不足，以更为互动的形式让学生理解消化书本知识。
儿科案例教学以学生为主体，以问题为基础，以案例为先导。模拟现实场景，化无形为有形，将医学理论与临床实践紧紧地联系起来，重点培养学生临床思维能力和临床处理疾病的能力。典型的临床案例充满探索趣味，可以充分调动学生学习的积极性，对日后良好的临床工作习惯的培养有着重要的作用。通过典型案例的教学方式，调动了学生的积极性，学生由配角转为课堂的主角，学生的主观能动性明显加强，扩展了学生学习单元知识的广度和深度。
对此，国内部分学者也进行了一定规模的试验，通过采用传统教学法与典型案例教学法对照试验。在学期末，采用考试和问卷调查的形式获得数据，结果显示：无论是理论考试成绩还是病案分析成绩均有显著性差异[2][3]。发现典型案例教学法在调动学生学习的主动性、启迪临床思维、锻炼分析能力、理论与临床联系和对重点及难点的理解、巩固理论知识等方面很有帮助，对于广大的医学生今后进入临床实际工作有很大的帮助。
在应用典型案例教学法在儿科的教学中，应注意：①典型案例教学法一般需要较多的时间，对教师和学员的要求也比较高，因此在案例选择中，应有较为完善的总体规划，精心选取具有典型性和代表性的案例，在保持案例的真实性、针对性、趣味性的同时，能准确地表达课程的理论知识，满足教学的需要，且能达到很好的效果。②讨论题要准确，富有启发性[4]。教师要及时有效地引导，起到一种“导演”的作用，引导学生在病案复杂的材料中，运用儿科学中相关理论知识、原理和方法对病案进行分析和讨论，以便获得疾病的处理知识，使得学生能更深刻地理解及掌握儿科学书本的理论知识。
而在案例的选择上尤其要注意：①要将儿科学的医学科学与人文关怀结合起来。医生是一个有着广泛兴趣和真实感受的具有社会属性的人，他不是一架医疗机器，只有这样，他才能不把坐在他面前的病人当做有生理上或心理上疾病的人，而是一个完整的人。②要将理论与实际结合起来。儿科学的任务是保障儿童健康，提高生命质量，内容复杂，需要掌握的知识点也很多，治疗对象情况也比较复杂，所以，教师必须根据理论教学的内容，精心挑选、整理出代表性较强的儿科教学临床案例。这样将儿科学理论与临床实际有机地联系起来，才能使同学们在活跃、轻松的氛围中，较好地掌握教学内容。③选取的案例要有典型性。现代医学的高速发展和高科技辅助工具的医学广泛应用，加之环境因素的影响，儿科疾病从病种和诊疗方式上较之过去也有了不小的变化。因此案例的选取是非常重要的，一个好的典型案例，能够充分调动学生的思维，多方面、不同角度地去分析判断，选取不同的诊疗手段，再加以教师的分析。这样，通过案例教学，就能从典型案例中，抓住相关疾病诊疗的要点。④针对性要强。典型案例应有意识地选取具体生动和形象的典型案例，激发学生的兴趣，使他们主动地去调查研究病史和分析评价病因，这样也更有利于对选取案例中的重点、难点环节的认识和掌握。⑤选取的案例需从中国实际情况出发。针对中国医改和现实经济情况，国外的一些典型案例未必适合中国的国情，国外的处理病情的手段也未必适合在国内采用。因此，在选取相关典型案例的同时，要适当地对案例进行修改，同时，要多选取国内发生的典型案例。
在今后儿科学的教学中，我们可以采用典型案例教学法以提高学生临床医学意识、临床医学思维、临床医学的判断能力与疾病处理能力，将医学科学与人文关怀紧密地结合起来[5]，以更好地适应日后的临床工作。
（作者单位：李志奇 皖南医学院弋矶山医院儿内科；张华英 章浩然 皖南医学院弋矶山医院医务处）
[关键词] 儿科；急诊药房；不合理处方
[中图分类号] R94 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（c）-0057-02
目前，随着医疗卫生事业的不断进步，我国医院可供临床选用的药物种类越来越多，药物的配伍也逐渐复杂，药物的合理使用可以起到减少医疗费用、提高治疗效果、避免不良反应的作用，对患者的疾病治疗具有重要的影响[1]。因此，合理应用药物在治疗疾病中也越来越受关注。为探讨儿科急诊药房中的不合理处方进行分析，并提出相关对策，从而有效提高儿科处方的质量。该研究对该院儿科急诊2013年3月―2013年5月期间药房处方中的2 645张处方进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取该院儿科急诊药房所开处方中的2 645张处方，这些处方包括了儿科急诊中的所有病历处方。根据不同药物的药品使用说明书、药房处方管理办法、医院处方评价管理规范、新编药物学等著作中的临床药物常用剂量对药房处方的总量、处方的书写格式进行检查，统计和分析处方药物的用法用量、给药的途径以及合理用药的情况，考察药房处方的用药规范性和合理性。
1.2 方法
1.2.1 处方的书写方面 从处方的书写方面来看，检查的项目包括处方是否写全，处方的书写是否规范，处方的调剂是否正确，对于过敏性药物处方是否标明清楚，处方上是否写清患儿的年龄，处方上是否有医师的签名和日期等[2]。
1.2.2 皮试分析方面 医师在给患儿诊断后，在开处方时，主要的引发患儿过敏的药物是否注明进行皮试。没有进行皮试的患儿服用药物后会引发皮疹、荨麻疹、皮炎、哮喘以及过敏性休克等[3]。
1.2.3 药物的用法和用量 在儿科急诊处方中，不同年龄及不同体重的患儿在药物的用法和用量上都有区别[4]。因此需要检查处方上患儿的药物用法用量是否是药物说明书上的一致，是否根据患儿的具体情况决定药物给药的途径和药物的用量等[5]。药物的过量会导致患儿在用药之后造成严重的影响，药物剂量的不足使得药物的药效无法完全有效的发挥，降低了药物的治疗效果[6]。
1.2.4 药物的不当使用 现今，在抗菌药物的使用方面比较泛滥，因此，主要检查处方上的抗菌药物是否合理使用，检查处方上是否有标明抗菌药物的不适宜情况等。同时在药物的配伍方面也需要引起重视，注意处方上的药物配伍是否出现错误。另外，还要检查处方上是否出现重复用药的情况。在进行处方的分析时，要仔细看清楚患儿的病情、诊断、治疗方法等，确定处方中的药物是否与患儿的疾病一致[7]。
1.2.5 溶媒的不合理选用 在溶媒的选用方面，检查处方上是否写清楚，配伍是否合理。
1.3 统计方法
数据均采用SPSS13.5统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
经过这次抽取的2 645张处方的分析结果发现，这两个月内不合理的急诊处方有114张，占总处方的0.43%。处方的不合理主要表现在没有皮试检验、用药的方法不当、用药重复、联合药物用药不当、溶媒的选用不合理、处方不规范等。见表1。
表1 不合理处方调查情况[n（%）]
3 讨论
药房处方的不合理对患儿会造成严重的影响。我国卫生部门在2007年的5月份开始颁布和实施了《处方管理办法》，并对各个卫生部门以及各级医疗机构的处方管理方面提出了新的要求，要求各医疗机构加大处方的合理性审核力度，强化医师和药师之间的沟通与职责等[8]。不合理用药导致患儿机体受到损伤的因素比较多，应当扩大管理不合理用药范围[9]。如哺乳期妇女发生上呼吸道感染给予甲砜霉素进行治疗，但治疗后药物掺入进入乳汁，待流进幼儿机体后，其造血系统的危害性较大[10]。
要提高儿科急诊药房处方的合理性，要求医院和儿科科室需要不断加大和加强处方的合理性审核，制定相关的处方书写规范制度，保证儿科急诊的处方书写规范，使用药物合理适当、药物的用法用量准确，从而有效提高处方的合理性和质量[1]。根据本次研究统计说明，本院门诊的用药情况基本合理，主要的问题是对于掌握药学方面的知识不够全面，尤其在制剂类型以及药物的药动学特点和之间的作用关系掌握的不够明确[12]。所以，在医师开处方之前，必须对未曾使用的药品通过说明书全面了解，这样医师也可以加强自身的专业技能，同时保障了患者用药的安全，提高治疗效果并避免了一些不良反应情况。
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一、指导思想
以《黑省中小学校新进人员公开招聘实施方法》为依据，以党的十七大精神和《教师法》为指针。以提高教师队伍素质为目的坚持公平、公开、竞争、择优的原则，从大学毕业生中选拔优秀人才，解决专任教师短缺问题，促进教育事业均衡健康发展。
二、招聘学科与名额
（一）高中招聘教师29名。其中语文3名、数学2名、英语4名、物理2名、化学4名、生物5名、政治1名、历史1名、地理2名、体育3名、校医2名。
（二）初中招聘教师35名。其中语文5名、数学3名、英语2名、物理3名、化学2名、生物3名、政治5名、历史5名、地理4名、音乐2名、校医1名。
（三）小学招聘教师56名。其中语数22名、英语14名、音乐10名、体育7名、美术3名。
（四）招聘幼儿教师4名。
（五）职教中心学校招聘教师6名（其中统招进编2名。汽修、电子电器、职培、礼仪各1名，
共计招聘130名。
三、招聘对象与条件
（一）招聘对象
应、往届普通院校全日制大学毕业生。
（二）招聘条件
品行端正，1遵纪守法。热爱教育事业，无劣迹行为。
2身体健康。
3年龄在35周岁以下。
所报专业要与所学专业一致。4学历：报考小学教师应具有专科及以上学历；报考初、高中教师应具有本科及以上学历。
5教师资格条件：报考小学、初中、高中教师应具有相应的小学、初中、高中教师资格。
具有较强的实践技能且具有本科学历。报考幼儿教师应是学前或幼儿教育专业毕业，6报考校医应具有本科学历公共卫生等医学专业。报考职教中心学校教师应专业对口。专科以上学历。
省派我县“大学生志愿者”及“三支一扶”支教人员。7与原人事局、教育局签定过委托合同的中专及以上学历毕业生。
下列人员不得报考：
①曾受劳动教养或刑罚奖励人员。②曾被开除公职人员。③患有污染性疾病或有精神病史人员。④法律法规规定不能从事教师职业人员。
四、报名时间、地点及相关事宜
（一）报名时间：报高中教师（含职教教师）4月13日至19日；报初中、小学、幼儿教师5月12日至18日。
（二）报名地点：县教育局人事股。
（三）报名方法：由自己现场分科报名。
（四）报名时需提供的资料：往届毕业生提供身份证、毕业证、报到证、教师资格证原件及复印件。应届毕业生提供身份证、就业协议和学校出具的应届毕业生学历、专业及已料理教师资格证的证明原件及复印件。2寸近期正面同版照片3张。
（五）报名时由自己填写报名登记表、许诺书。
五、招聘顺序
由县教育局组织、人社局指导、监察局监督。招聘工作在招聘领导小组的领导下。
（一）口试
报考初中、小学教师考所报学科初中、高中现行教材内容，报考高中教师考试时间4月23日（校医除外）报考初中、小学教师考试时间5月22日。报考高中教师考所报学科高中现行教材内容。报考职教教师考所报学科职业高中现行教材内容，报考校医和幼师考相关学科内容。报考校医、幼师、职教教师考试时间另定）
一张试卷，分科、闭卷考试。满分100分，答卷时间90分钟。报考高中、职教教师依口试效果从高分到低分按聘用计划数13比例确定面试（试讲、实践）人选，口试分数相同时相应扩大面试人员比例。
（二）面试
报考普通高中（除校医）职教教师进行面试（试讲、实践）满分100分。试讲内容为所报学科最基础年级现行教材内容。试讲时间另定）自带教材。
口试成果（占70％）与面试（试讲、实践）成果（占30％）之和为报考普通高中、职教教师总成绩。
口试效果为总成绩，报考校医、初中、小学、幼儿教师不试讲。面试与考核同时进行。
（三）体检与考核（面试）
如总成绩出现并列，同时参与体检与考核。体检：统一到指定医院进行体检（体检费用自理）体检不合格者取消聘用资格，再按总成绩从高分到低分依次递补。考核：对体检合格者进行考核，主要看是否符合招聘条件。经考核不合格者取消聘用资格，再按总成绩从高分到低分依次递补。考核、体检都合格且总成绩相同者，依次：学历高的优先；重点院校毕业生优先；师范院校生优先；所学专业与所报学科对口的优先；与人事局、教育局签定委托合同的优先；县任教的大学生志愿者与“三支一扶”支教人员优先；现正在县公办学校从事教学工作的优先；无法区分时同时入选或同时取消资格由领导小组研究决定。依总成绩高低,分科按招聘计划1:1确定体检、考核人选。
（四）公示与聘用
经公示7天无异议后聘用。被聘用人员布置到缺教师的中小学校任教，根据考核面试结果确定拟聘用人选。任教学科由学校根据需要确定。被聘用人员试用期半年，试用期满、考核合格的予以正式聘用，不合格的取消聘用资格。正式聘用的与学校签定聘用合同，聘期三年。合同期满考核合格且工作需要可以续签合同，考核不合格或工作不需要可以解除合同。被聘用人员自动放弃聘用资格或不服从组织分配的取消聘用资格，顺延聘用。
（五）其它事项
报名、考试、考核等费用200元，1应聘人员只能申报一个职位。体检费由医院按实际发生收取。
取消资格，2对隐瞒身份、凭虚假证明报考人员。责任自负。
证件不全的取消聘用资格下延聘用。3应届毕业生料理聘用手续时需由自己持毕业证、报到证、身份证、教师资格证、档案操持。
给予口试加分。4县工作的省派大学生志愿者和“三支一扶”服务期满人员按黑政发〔2009〕30号文件精神。
5县内乡（镇）村学校工作的第一学历为本科具有高级中学教师资格证的符合条件的允许报高中教师岗位。
报名人数与招聘人数的比例原则上应为3:1，6应聘同一学科。最低不能低于2:1达不到此比例，应减少相应学科的招聘人数或取消该学科的招聘。
培训时间8月1日—8月15日，7料理聘用手续时间7月20日—7月31日。上岗时间8月20日。
六、待遇
执行国家规定工资规范。正式聘用后进入教育事业单位编制。
七、组织领导
八、工作要求
（一）加强领导。各负其责，密切配合，确保此项工作顺利进行。
撰写人：___________
日
期：___________
xx年主管护师年终个人总结
我叫xx，女，19xx年xx月出生，19xx年xx月参加工作，大专文化程度，现任xxx医院xx科护士长。19xx年xx月获得主管护师资格，19xx年xx月聘任为主管护师。任现职以来，始终严格要求自己，扎实工作、奋发进取，以良好的医德医风，熟练的操作技能，全面的专业知识为病人服务，工作中取得了比较显著的成绩。
我重视学习，不断提高自身综合素质。能够认真对待医院组织的每一次业务考试、考核，而且取得了名列前茅的好成绩，在xx年市卫生局组织的《护士长相关理论》考试中荣获二等奖。充分发挥护士长管理职能，做好本科质量控制，发现问题及时采取措施，几年来，本科各项护理工作指标均能达到标准要求，认真学习了防治“非典”的有关知识，学习了《医疗事故处理条例》，通过学习提高了安全意识，增强了责任感。在工……
我叫xx，女，19xx年xx月出生，19xx年xx月参加工作，大专文化程度，现任xxx医院xx科护士长。19xx年xx月获得主管护师资格，19xx年xx月聘任为主管护师。任现职以来，始终严格要求自己，扎实工作、奋发进取，以良好的医德医风，熟练的操作技能，全面的专业知识为病人服务，工作中取得了比较显著的成绩。
我重视学习，不断提高自身综合素质。能够认真对待医院组织的每一次业务考试、考核，而且取得了名列前茅的好成绩，在xx年市卫生局组织的《护士长相关理论》考试中荣获二等奖。充分发挥护士长管理职能，做好本科质量控制，发现问题及时采取措施，几年来，本科各项护理工作指标均能达到标准要求，认真学习了防治“非典”的有关知识，学习了《医疗事故处理条例》，通过学习提高了安全意识，增强了责任感。
在工作中既注意了把所学知识应用于临床实践，又注意了总结工作中的经验，不断升华自己的理论水平，任现职以来共撰写论文5篇，均在省级以上刊物发表。另外和其他医务人员一起发明了一项预防、治疗冠心病的药物和制备方法，xx年被科技局评为“十大科技攻关重点项目”，并向国家专利局申请专利。xx年xx月国家专利局颁发了专利证书。
加强职业道德修养，勤奋扎实工作医|学教育网搜集整理。时刻牢记“以人为本，诚信服务”，急病人之所急，想病人之所想，维护病人权益，提高医院的整体形象。在抗击“非典”的斗争中积极投入一线工作，起到了模范带头作用。努力为病人提供优质全面无缝隙护理，全面提升护理质量，打造护理名牌，时刻牢记“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”的神圣使命。在工作中做到了服务热情、周到细致，关心病人、体贴病人。
为了更好地给病人服务，减轻病人的痛苦，苦练基本功，对操作技术精益求精。在工作中磨炼了遇事沉稳的性格，具备了快速敏捷的思维能力和应变能力。进一步提高了自己的组织协调能力，能够处理各种矛盾，做好各项管理工作，贯彻落实医院一系列有关卫生改革的文件精神，以改革求发展。工作中以身作则，服从领导、团结同志，勤勤恳恳、任劳任怨，每项工作都能够善始善终、高标准地完成，从整体上提高了服务质量和护理水平。能够解决本科护理工作中的疑难问题，指导参与危重病人的抢救及护理，做到忙而不乱，有条不紊，组织本科业务学习和护理查房，对护师的业务给予具体指导，不断提高护士对健康教育指导的实际效果，认真做好带教工作，xx年担任xx卫校《外科学及护理》的授课教师。每月组织本科的护理质量和差错事故分析讨论，并制定防范措施，
能够熟练掌握本科常见病、多发病的临床表现、治疗原则，掌握常用的急救药品的药理作用、副作用，掌握常用急救器械的性能、使用方法，熟练掌握常用急救技术，如心肺复苏、心电监护、各种插管及抢救等。机关门诊每年都有流感大流行季节，针对病人多、任务重，尤其是儿科病人多、输液穿刺比较困难的实际情况，能够做到有条不紊、忙而不乱，合理安排护理人员，带领护理队伍加班加点、从容应对。
通过不断提高整体素质和业务能力，顺利完成了繁重的工作任务。认真负责的工作态度和精湛的护理技术吸引了大批的儿科患者，赢得了病人的赞扬以及领导和同志们的好评，在社会上有一定的知名度。多次被评为先进工作者、优秀护士、病人最满意的护士等称号。为自己，同时也为医院赢得了荣誉。核，而且取得了名列前茅的好成绩，在xx年市卫生局组织的《护士长相关理论》考试中荣获二等奖。充分发挥护士长管理职能，做好本科质量控制，发现问题及时采取措施，几年来，本科各项护理工作指标均能达到标准要求，认真学习了防治“非典”的有关知识，学习了《医疗事故处理条例》，通过学习提高了安全意识，增强了责任感。在工作中既注意了把所学知识应用于临床实践，又注意了总结工作中的经验，不断升华自己的理论水平医|学教育网搜集整理，任现职以来共撰写论文5篇，均在省级以上刊物发表。另外和其他医务人员一起发明了一项预防、治疗冠心病的药物和制备方法，xx年被科技局评为“十大科技攻关重点项目”，并向国家专利局申请专利。xx年xx月国家专利局颁发了专利证书。
加强职业道德修养，勤奋扎实工作。时刻牢记“以人为本，诚信服务”，急病人之所急，想病人之所想，维护病人权益，提高医院的整体形象。在抗击“非典”的斗争中
积极投入一线工作，起到了模范带头作用。努力为病人提供优质全面无缝隙护理，全面提升护理质量，打造护理名牌，时刻牢记“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”的神圣使命。在工作中做到了服务热情、周到细致，关心病人、体贴病人。为了更好地给病人服务，减轻病人的痛苦，苦练基本功，对操作技术精益求精。在工作中磨炼了遇事沉稳的性格，具备了快速敏捷的思维能力和应变能力。进一步提高了自己的组织协调能力，能够处理各种矛盾，做好各项管理工作，贯彻落实医院一系列有关卫生改革的文件精神，以改革求发展。工作中以身作则，服从领导、团结同志，勤勤恳恳、任劳任怨，每项工作都能够善始善终、高标准地完成，从整体上提高了服务质量和护理水平。能够解决本科护理工作中的疑难问题，指导参与危重病人的抢救及护理，做到忙而不乱，有条不紊，组织本科业务学习和护理查房，对护师的业务给予具体指导，不断提高护士对健康教育指导的实际效果，认真做好带教工作，xx年担任xx卫校《外科学及护理》的授课教师。每月组织本科的护理质量和差错事故分析讨论，并制定防范措施，
能够熟练掌握本科常见病、多发病的临床表现、治疗原则，掌握常用的急救药品的药理作用、副作用，掌握常用急救器械的性能、使用方法，熟练掌握常用急救技术，如心肺复苏医|学教育网搜集整理、心电监护、各种插管及抢救等。机关门诊每年都有流感大流行季节，针对病人多、任务重，尤其是儿科病人多、输液穿刺比较困难的实际情况，能够做到有条不紊、忙而不乱，合理安排护理人员，带领护理队伍加班加点、从容应对。
通过不断提高整体素质和业务能力，顺利完成了繁重的工作任务。认真负责的工作态度和精湛的护理技术吸引了大批的儿科患者，赢得了病人的赞扬以及领导和同志们的好评，在社会上有一定的知名度。多次被评为先进工作者、优秀护士、病人最满意的护士等称号。为自己，同时也为医院赢得了荣誉。
[关键词] 肾病综合征； 伴泌尿系统感染； 诊疗体会
[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-121-01
肾变病综合征(nephrotic syndrome，NS)在老年人和小儿患者中，较易伴发泌尿系统感染。肾病综合征患儿合并泌尿系统感染发病隐匿。无典型的临床症状，在临床中较易漏诊，且肾病综合征患儿一旦伴发泌尿系统感染易导致患儿反复发作，且尿蛋白长期不消失。为了充分了解肾病综合征并发泌尿系统感染患儿的临床特点，以供预防和治疗提供参考，我们对我院收治的50例小儿肾综并发泌尿系统感染的患儿的诊治资料进行了总结，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年11月-2008年11月共收治肾病综合征患者321例，其中，50例患者合并泌尿系统感染，绝大部分是小儿患者，基本情况为：男36例，女14例，年龄从2岁至13岁不等，平均年龄为7.9岁。所有患儿按照全国儿科肾脏病科研协作组制定的标准确诊为肾病综合征，且均符合泌尿系统感染诊断标准[1]。50例患儿中，35例单为单纯性肾病综合征，15例为肾炎性肾病综合征。临床主要表现有：10例患儿有不同程度的水肿，发热，体温在37.4-37.8℃。11例患儿有尿频、尿痛、尿急症状。39例患儿的血常规白细胞有明显增高。29例患儿的尿常规白细胞为+，11例患儿的尿常规白细胞为++，5例患儿的尿常规白细胞为+++，1例患儿有伴脓细胞+～++，4例患儿尿中未见白细胞。所有患儿尿蛋白均在++以上。
1.2 研究方法 对所有患儿分3次采集清洁中段尿，将尿液进行细菌培养并作药敏试验。
1.3 治疗方法 所有患儿在治疗原发病基础上。同时使用1种以上的敏感抗菌药物治疗。
1.4 疗效评定 疗效评定标准参照第 届肾脏病学术会议制定的尿路感染诊断治疗标准。
2 结果
2.1 患儿尿液细菌分析结果及药敏试验结果 见表1。
表1 患儿尿液细菌分析结果及药敏试验结果
2.2 患儿治疗方案及结果 见表2。
表2 患儿治疗方案及结果
3 讨论 肾病综合征患者因下列因素导致对细菌感染的抵抗力下降：(1)肾病综合征患者通过尿液使大量的免疫球蛋白丢失。(2)缺乏B因子导致发生细菌免疫调理作用发生缺陷。(3)肾病综合征患者因肾小球滤过作用受损易导致营养不良，使机体的非特异性免疫应答能力减弱，致使机体的免疫功能受损。(4)转铁蛋白及锌大量通过尿液流失。(5)局部因素。肾病综合征患者皮肤破裂及严重水肿致使局部体液因子被稀释、防御功能减弱。在发明抗生素之前，细菌感染是肾病综合征患者常见的死因之一，且严重并发感染主要在儿童与老人中常见，成年人很少见，尤其以小儿为多见。GIllati S等[2]报道，小儿肾病综合征合并泌尿系统感染的发病率为40.2%。且患儿无典型的泌尿系统感染症状，本研究资料中仅有11例患儿有尿频表现，其余患儿均无尿急、尿痛等症状，且仅10例患儿有低热症状，这些特点导致并发泌尿系统感染后也不易被家长及医生所重视，可能正是由于其感染的隐匿性，使得小儿肾病综合征难以治愈及反复发病。因此，临床医师在面对肾上腺皮质激素治疗不敏感或病情易反复的肾病综合征患儿，尤其是婴幼儿，应考虑有无泌尿系统感染的可能。中段清洁尿细菌分析是诊断泌尿系感染的主要依据。本组资料中50例肾病综合征合并泌尿系统感染患儿大多以大肠埃希菌感染为主[3]，其次是普通变形杆菌与肺炎克雷伯菌等，氨基糖苷类、头孢类、磺胺类、喹诺酮类药物对该类病原菌敏感。临床治疗时应综合药物的毒副作用，慎重选择适合小儿的药物。
参考文献
[1] 中华医学会儿科分会肾脏学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志,200l,39(12):746-749.
1儿科典籍宜强化
在绪论教学中，儿科典籍以一般介绍为主，历代儿科著作也以列表形式予以简介。这样，学生对儿科发展史只能有浅显的了解。纵观儿科名家，无不对儿科著作深入研究，充分挖掘古籍的学术内涵。因此，儿科教学应该对儿科古籍做较深入的讲解。如对《小儿药证直诀》、万全学术思想进行深入分析。对宋医家钱乙的学术思想、脏腑辨证、组方特点等方面作讲解；对明医家万全提出的“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”做诠释。对其他如《幼幼新书》《幼幼集成》等，也尽量多做讲解。对于一般性儿科专著，也可以做简介式的说明，比如介绍其朝代、医家名、著作名、主要学术成就、学术源流等，使学生有些印象即可。儿科典籍是显著区别于其他学科门类的内容，虽然对典籍强化教学的效果不会短期显现，但对今后儿科的继续深造，将发挥潜在的作用。今后中医儿科教材的编写若增加典籍导读作为附篇，将使学生获益匪浅。
2优势病种宜深讲
中医儿科存在许多优势诊疗病种，如外感、咳喘、泄街、腹痛、厌食、积滞等。对儿科优势病种的讲解，宜调动多种教学手段进行多层面讲解。（1）讲解优势病种的一般辨治规律；（2）讲解优势病种的小儿特点；（3）讲解优势病种的诊治事例；（4）讲解优势病种的个人用药体会。授课者都应是儿科的临床专家，与其说是讲授儿科课本知识，还不如说是以自己的专业经历去感化学生，使学生对儿科学有感性认识，增加对儿科的兴趣和探索。这种临床课的病案教学法是非常必需的。笔者结合自己脾胃专科的优势，详细讲解小儿厌食症的特点、用方、用药以及调摄，使学生加强对中医儿科教学的临场感和优势感，十分利于学生专业思想的巩固。
3实践技能宜多练
临床课教学见习带教十分重要。目前，由于存在医患关系、教学资源、师生比例等矛盾，中医临床见习带教的质量亟须提高。见习带教是考察临床课教学质量的关键。笔者依托儿童医院丰富的教学资源，脱产进行病房见习带教，使儿科实践技能训练得以落实。见习带教首先是识病，选择典型病例进行床头带教，使学生对小儿常见多发疾病有感性认识。其次是望闻问切四诊，素称“哑科”的儿科，必须训练基本的采集病史技能。第三是培养临床思维的能力，所见的病症，如何转化为中医学的临床思维，需要调动原先所掌握的知识，即辨证论治思维。中医高等教学已经渗透着现代医学教学，学生的思维模式也表现出现代医学的临床思维，这种交叉融合的临床思维是无可疑义的。但是，在见习带教中，发现学生的中医学临床思维欠缺。如见习“紫癜”这一病症，如何对应投以犀角地黄汤，许多学生思维没有着落点，这种“中间过渡思维”，即关键的“理法方药”思维过程，需要在临床中不断练习。第四是书写病案，要求写出四诊概要，通过老师指导和学生间讨论，完成病案，是技能训练的强化。实践说明，有实际病例可看、师生互动的规范化见习带教，是课堂教学所不可替代的。
4考核重点宜侧重
临床课考核在教学大纲的指导下，可以有所侧重。首先侧重病名考核，即以病名作名词解释。儿科病名是构成这门学科的基本要素，比如“积滞”“疳积”“麻疹”“五迟、五软””胎黄”等。通过教学和考核，强化对儿科内涵的掌握，并区别于其他学科。“释名”教学包含儿科疾病谱概念、病症特点、古今认识异同等信息，宜讲细讲透，达到即时记忆和长久记忆的效果。比如：积滞是由于乳食喂养不当，乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行所形成的一种脾胃病证，临床以不思乳食、脘腹胀满、嗳腐吞酸、甚至吐泻酸臭乳食或便秘为特征。这个名词包含多层含义，为儿科所特有，并区别于厌食、腹痛、腹泻、疳积。以这些儿科名词为知识点加以考核，能充分体现中医儿科的内涵。其次是实践技能考核作为平时成绩记入总分，既能减少学生的记忆量，也能突出临床课特点。以儿科优势病种的辨证论治为考核内容，试题模拟实际案例，以正确灵活、符合法度的作答为要求，考察学生的实践能力，不要求照搬书本。实践表明，在优势病种辨证论治考核中，学生会动用已经掌握的知识技能作答，是可取的。
5重复内容宜简略
在中医儿科教学中，遇到重复内容如何讲解是值得思考和把握的。在临床分支科目中，中医内科学和儿科学的关系密切，内容之间可资互参的很多，辨证思维很相近，辨证分型重复较多，使学生倍感倦怠乏味。现代中医儿科学教材优于以往的教材，在阐述辨证论治体系的同时，隐藏着某种疾病自身转归的内在规律性。教学中，应当讲明这种疾病的转归规律性，以便理解掌握。比如泄拷、麻疹、痄腮的变证，其分证论治比较符合现代医学对这些疾病的演变规律。这些显著区别于中医内科学的地方，宜提醒学生掌握。对于重复内容，比如一些病种的辨证论治，避免照本宣科，代之以回顾和提问的形式，以启发为主。
儿科传染病多从温病论治，宜以温病的理法方药予以揭示。因此，温病学的温习和规律的揭示，对儿科时行疾病的教学大有裨益。可以说，学好温病也就能学好儿科时行疾病。儿科时行疾病方剂难以记忆，比如“宣毒发表汤”“清解透表汤”“透疹凉解汤”等，但是不难理解，因为其理法均遵循温病治法。因此，对于中医儿科学中的“陌生”方剂，要拆方分析，重在理解而留有印象即可。比如“肥儿丸”，了解其组成包含消导的神曲、麦芽和驱虫的槟榔、使君子等，就可谓达到要求。
6结语
1严格带教老师资质考核和选拔
目前三级综合医院临床儿科带教面临同样的现实，一是很多带教教师忙于日常诊疗工作，疏于带教；二是带教水平参差不齐，影响了学生的实习质量。新的医疗模式下，临床带教需要新型的模式和思路，理应是团队共同努力的结果［4］。近年来，儿科教研室参考了国内部分医院或高校的做法［5－6］，尝试通过设定“三级导师”模式进行带教人才选拔。具体做法为：科室根据各阶段实际人员变动情况，从各治疗小组中筛选出备选带教人员名单，上报儿科教研室；教研室通过集中培训及考核后选择医德素养高尚、业务精通、沟通能力好和带教责任心强的主治医师或以上职称人员组成第三级带教导师组。第一级导师为科室主任或副主任，主要负责带教工作的指导、检查、督促、考核和纠正；第二级导师是科室所在病房的各治疗组组长，其在一级导师领导下，协助第三级导师全程负责培训各组实习医生，包括日常查房、病例讲解、技能演示、病历修改、医嘱讲解、人文关爱、心理疏导等，是与实习医生接触最为紧密，也是影响最终实习效果的关键一环。一级导师为实习医生考核的第一负责人，其对实习医生的全面培训及效果负有不可推卸的责任。在考核中若涉及到前面已轮转过的专科相关内容而实习医生不能通过时，该专科的导师同样应当承担连带责任。该模式由于明确了各级带教导师的任务和职责，具体实施过程中做到了责任明确、监管有序，有利保障了实习工作顺利开展。
2重视和规范实习生入科教育
科室教学秘书会让新学生入科前提前集中，带领大家熟悉病房环境，认识各位老师。然后集中讲解入科告知里的详细内容，如实习计划、进度安排及出科考核标准，应遵守的纪律、儿科医疗沟通的特点、医疗差错风险的防范，医学生的道德修养及言行等核心内容。首先，规范的入科教育能使医学生较快的熟悉新环境，消除其紧张情绪，提高适应性。其次，由于明确了实习目的，制订了初步实习计划、出科考核标准，使实习有的放矢，有条不紊。同时，考核标准的存在使学生又有一定的紧迫感和压力，在很大程度上促进了实习顺利开展。因此，重视和规范实习生入科教育对于后续更好完成实习任务、提高实习质量十分重要。
3注重实习生临床实际工作能力培养
3．1加强临床思维能力的锻炼。医学作为一门实证科学，带有极强的逻辑性，逻辑思维是临床思维的核心［7］。临床医生建立起一种科学、辨证而又富于逻辑推理的临床思维至关重要［8］。临床思维能力的培养是医学生培养的重中之重，在实习带教工作中，应尝试采用启发式教育方式培养和锻炼医学生临床思维能力［9］。如讲解发热伴皮疹类疾病时可以比较麻疹、幼儿急疹、风疹等的体温及出疹特点，溃疡性口腔炎、疱疹性咽峡炎及疱疹性口腔炎的口腔黏膜损伤特点，高热惊厥、癫痫及颅内感染抽搐特点等，通过对比相似症状体征的临床病例特点，不仅巩固了学生的理论知识，又联系了临床实际，极大地锻炼了学生横向思维能力。
3．2加强临床技能的训练提高。临床技能是实习医生需要掌握的最基本、最核心的技能，包括病史采集、体格检查、穿刺操作、仪器使用、辅查结果判读等多方面内容。儿科实习所面对的主体绝大多数是不能表述或不会配合的患儿，因此带教教师要有足够的耐心来帮助实习医生有技巧地学会前述相关内容。例如，有技巧地询问儿科病史，有效转移患儿注意力从而完成查体，正确解读判别儿科辅查结果。也可以讲解例如儿童血常规与成人的差异，婴儿黄染程度与胆红素测值的关系等有特点的内容。此外，带教老师要根据实际情况尽力为学生提供临床操作观摩甚至亲自参与的机会，操作前一定要详细讲解操作细节，告知注意事项，认真指导，严把无菌关，规范动作，及时总结，做到“放手不放眼”。同时，带教老师与实习学生之间也应紧跟时代，采用多种形式加强交流［10］。实习医生做出成绩时应及时鼓励，出现问题时应尽量避开患儿家长予以指出，避免在患儿家长面前批评，有利于增强实习医生的自信心。
3．3加强医患沟通技巧的训练。在越来越窘迫的医疗环境中，良好的医患沟通非常重要［11］。在医患沟通训练方面，作者不断总结沟通经验技巧，改进沟通方式方法。首先，要增强实习医生敢于沟通的自信心。要尽量少批评、多鼓励，带教老师在给患儿家长介绍或提问时应称其为某某医生，使实习生能够以一个医生的角色面对患者。其次，注意倾听，灵活运用语言。与家属进行交流时，要注意倾听患儿及家属的感受和意见，尽量使用通俗易懂的语言，灵活使用安慰性、赞美性、鼓励性、解释性的语言，获得患儿及家属好感或认同；发生争执时应适时规避，尽量避免使用激化矛盾的情绪性言辞或动作。再次，沟通不仅限于语言，更在于细节。老师一定要言传身教，可以具体到天凉查体时先搓暖自己的双手，或听诊前预先捂热自己的听筒。对患儿及家属多一分关爱、理解、策略和技巧，是自己素质的展示，也是建立协调融洽的新型医患关系的基石［12］。
4完善双向的考评机制
为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，作者结合实习大纲对学生实践能力的培养要求，参考了国内某些教学医院的做法［13］，采用了以考核实际能力为主的新型方案：临床技能占75％，其中细分为病史采集、体格检查、病历书写、病例分析、操作技能，各占15％；儿科专科理论闭卷或口试占20％；医患沟通、医德医风和纪律占5％。考核在出科前1周由各组二级导师交叉进行组织实施，科室实习第一责任人（即一级导师）全程监督并打分，严格考试纪律，杜绝弄虚作假和人情分。新型考核方案考查了实习医生对专科理论知识及基本实践技能的掌握和实际运用能力，较为客观全面地检验了医学生的临床实习效果。对于考核成绩优秀的学生，科室应予以表彰；对于不合格者，应予以短期集中强化培训后再次考核；对实习过程中极不认真、考核成绩极差者，上报医院并建议延迟出科。同时，出科考核采用双评机制，即实习医生也要对科室整体带教水平及具体带教老师进行评定，主要在实习医生出科前，以发放无记名问卷调查的方式开展。在教研室层面，对于双评为优秀的老师和科室同样予以奖励，不合格者督促改进、提高或取消带教带资格。在医院层面，带教能力和评价成绩的评定与科室、个人年终评优评先、晋职等密切关联。双评机制的存在有力地调动了科室及个人带教的积极性及热情，促进了儿科带教工作的开展。
【关键词】 儿科 临床药师 治疗 药物监测
治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）是近30年来形成的一门临床医学分支学科，也是临床与药物药理作用、药物相互作用、毒性之间的关系，从而制定个体化给药方案，以提高患者的依从性，提高临床用药的安全性、有效性和减少不良反应的发生，已经成为临床药师重要的工作内容。
儿科患者尤其是新生儿和早产儿，各种生理功能包括自身调节功能尚未充分发育，对药物的反应比较敏感，与成年人有很大的差别，因而更加需要根据年龄、发育水平、整体健康状况进行合理的个体化药物治疗。我院自1999年开始采用以荧光偏振免疫法为原理的血药浓度快速分析仪（TDxFLx，美国Abbot公司）对在我院住院和门诊使用卡马西平（Carbamazepine，CBZ）、丙戊酸（Valproate，VPA）、地高辛（Digoxin，DIG）、甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）和环孢素A（Cyclosporine A，CsA）等药物的患儿进行血药浓度监测，将临床药理学和血药浓度测定技术两者紧密结合，对于我院患儿合理用药、制定和调整个体化用药方案、药物中毒急救、减少不良反应和提高治疗水平具有积极的意义。下面就我院儿科临床药师的TDM实践，分析和探讨如何做好这项工作。
1 药物服用方法问题
VPA缓释片为一种外包薄膜的骨架片［1］，药片外的这层薄膜是保护其骨架缓释的一个关键，因此在服用时必须整片吞服或依据其片上的划痕掰开吞服，不能咀嚼，以免破坏其完整性。例1，患儿，9岁，体重22 kg，临床诊断为癫痫，晚上临睡前（9 Pm）服VPA缓释片1片（0.5 g），次日晨（9 Am）测定血药浓度仅54.76 μg/mL。由于发作不能被控制，在9 Am时增加1次服药半片（0.25 g），发作控制仍不理想。经临床药师仔细询问才发现此患儿服药时是把药片嚼碎后吞下，破坏了药片外包膜及骨架结构，使其失去缓释作用。纠正服药方法后仍采用每晚临睡前（9 Pm）服药1片方案，再于晚上服药前测定谷浓度为66.04 μg /mL，发作控制良好。
例2，我院临床药师对我院近3年来小于3岁按常规剂量使用地高辛（DIG）注射剂与口服DIG酏剂的患儿血药浓度监测结果进行统计分析研究［2］，发现使用DIG注射剂108例血药浓度为（1.72±0 .88）ng/mL，使用DIG酏剂173例血药浓度为（0.89±0.45）ng/mL，两者差异有统计学意义（P
例3，患儿，女，6岁，因再生障碍性贫血长期服用环孢素A（CsA）微乳化制剂0.3 mL，每12 h一次，且来我院做定期的血药浓度监测，某次的监测结果为5.33 ng/mL，临床药师立即通过信息科与患儿家长联系，家长自述是因为药品正好服用完，最后一次服用剂量为平常的一半。临床药师对家长进行用药指导，指出病情的良好控制取决于服用方法及剂量的正确无误。
在日常工作中经常会碰到一些患儿漏服、少服药，有时是因为患儿的依从性较差，有时是因为患儿家长害怕药品产生不良反应，有时是因为患儿家庭经济情况不佳，家长负担不起。临床药师与患儿家长积极沟通，使其对药品的不良反应有更明确的认识，同时告诉家长，从经济角度考虑，按时服药、定期做血药浓度监测，短期内患者的医疗支出会有所增加，但从长远看，总体医疗费用的支出呈下降趋势。
2 药物相互作用问题
开展TDM工作，不仅意味着要提供准确的血药浓度监测值，而且需要将测定结果和临床症状及合并用药结合起来综合考虑并做出合理解释，血药浓度监测的最终目的是尽可能高效、安全的治疗患儿，而不是仅将血药浓度保持在推荐的治疗窗口内。例4，患儿，男，年龄16 d，因新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）入院，医嘱VPA糖浆剂（德巴金）1 mL，每日2次口服。达稳态浓度后，监测血药浓度值为5.11 μg/mL（肝肾功能正常）。通过我科临床药师翻阅病史及与主治医生沟通发现，该患儿合并使用美罗培南、苯巴比妥、氯硝西泮等药物。苯巴比妥是广谱酶诱导剂，它能显著增加VPA的清除率，使其半衰期缩短，血药浓度下降；美罗培南可能通过降低血清丙戊酸浓度而引起严重的不良反应［3］。在药师的建议下，医生结合了患儿的临床症状及病原学检查，停用了抗菌药物美罗培南。
在用药过程中，患儿往往无法主诉或主诉不清楚、不全面。特别是在门诊患儿中，有些所患疾病病程较长的患儿，在用药过程中有时同时患有其他疾病而增服了新的药物，可能由于药物相互作用导致血药浓度发生波动，或是食物因素影响药物的吸收，门诊患儿缺乏系统的用药调整指导。因此，临床药师要加强与家长的交流，取得家长的理解和支持，并指导家长提高对患儿疾病状况及治疗效果的观察水平。
3 临床取样问题
在实际工作中，临床取样时间、取样试管和取样部位选择不恰当是经常发生的问题。
取血时间应在稳态后，如VPA需要3～4 d左右；CBZ有肝酶自身诱导作用且呈时间依赖性，故应在开始服药后1月取血，并测定谷浓度；DIG达稳态时间需要7 d左右，并应在服药后6～8 h后取血。
服用剂型与取血时间对血药浓度有很大的影响。如服用VPA糖浆（一般每日服用2次）或普通片取血时间一般在早晨服药前，此时血药浓度为一天中最低值；而缓释片每日服用1次，若晚上服药则早晨可能接近峰浓度，应下次服药前取血。只有明确规定服药间隔时间和采血时间，才能得到准确数据。
如监测目的是为了了解是否属于药物使用过量或药物相互作用引起的中毒，可测定峰浓度。对于浓度与药物疗效及毒性反应相关性差的药物，则须另选监测时间点，如CsA，可在给药后2 h监测峰浓度。由于CsA为亲脂性的免疫抑制剂，治疗作用或毒性作用与游离型药物浓度无关［4］，因此应监测全血中的血药浓度。在抽血试管的选择上，服用CsA的患儿应选择有抗凝药物（如乙二胺四乙酸二钠）的试管，VPA、CBZ、DIG和MTX选择普通抽血试管。如为第二次抽血测定血药浓度，应注意取血时间的一致性，以保证可比性。例5，患儿，男，6岁，因患骨肉瘤住院，医嘱予MTX大剂量冲击疗法（HDMTX），在用药开始后48 h，测定血药浓度值为0.23 μmol/L，在72 h测定的结果为0.47 μmol/L，在质控正常且排除操作因素后，临床药师与医生沟通得知48 h抽血取样时患儿正在进行水化碱化，取血部位为同侧手臂，由此可能使所取血中的MTX浓度低于体内的真实值，临床药师向医生解释48 h的血药浓度实际应高于0.23 μmol/L，取血时应注意取血手臂的选择，以免影响测定结果。
4 建立健全信息系统
目前我院使用的血药浓度监测单设如下几项：（1）患儿姓名、性别、年龄、身高、体重、门诊/住院号、病区、床号、送检日期、送检者、收费；（2）临床诊断、监测药物、监测目的、药物用法、并用药物、肝肾功能；（3）取样方式、取药时间、取样前一次给药剂量；（4）结果、药师建议、药师签名及日期。每个检验项目设立专用的记录本，详细记录血药浓度监测单上各项资料及监测结果，并将这些资料输入计算机建立资料库。常规检验每天下午发报告，急诊l h内发报告，会诊事先由医生填写会诊单并预约。如遇异常报告，临床药师立即与医师取得联系，共同商讨治疗方案。若是门诊患儿，临床药师暂时不发报告，等待患儿家长下次就诊时来临床药学室取报告，并仔细询问家长用药情况。以后，在条件允许情况下，可为某些特殊的患儿（如肾移植使用CsA的患儿）建立治疗药物监测手册，对患儿的用药历程及治疗情况有一个连贯性记录。
我院目前的信息系统尚未完全达到电子化和网络化，血药浓度监测单需要医生手写，由于三甲医院繁重的诊治工作，医生有时书写的监测单会出现缺项，特别是门诊患儿，给临床药师对监测结果做出合理解释带来一定困难。合理的TDM结果取决于医生书写信息的完整性，这是TDM工作成功开展的关键。因此，有必要建立健全联网电脑信息系统，患儿的基本信息可在药师工作站查询到，省去医生每次监测手写的麻烦，又提高了工作效率，为更好的开展TDM工作奠定基础。
5 展望
治疗药物监测为优化药物治疗方法提供了一个科学的途径，TDM不仅仅是治疗药物监测，它还是一种多学科临床行为，包括临床药理学、临床病理学、临床化学、毒理学、分析化学和内科学等多种学科。TDM是临床药师开展临床工作的一个重要平台［5］。
当然如何使TDM在临床上发挥更大的作用，借鉴国外临床药学中的一些先进理论和方法，也是儿科临床药学工作者需要进一步研究的课题。临床药师必须接受再教育，不断更新自己的专业知识，多与其他临床药师交流，学习其他医院临床药师工作的先进经验；主动参加到临床药物治疗活动中来，成为药物治疗团队的一员；更要注意扩大知识面，结合自己工作的实际情况，学习其他各门学科的内容，包括系统的医学知识和心理学知识，这样既有利于与临床的沟通，又有利于与不同年龄患儿及其家长的交流，从而更好地为儿科患者服务。
目前我院常规监测的是血浆或血清中药物的总浓度。药物进入血液后有两种存在形式，一种是结合型药物：弱酸性药物与白蛋白结合， 弱碱性药物与α1酸性糖蛋白（α1AGP） 结合。另一种为游离型药物， 可产生药理效应的是游离型药物， 也只有游离型药物才能被机体转化和排泄。目前一般认为游离血药浓度和临床效果呈正相关［5］。临床效果显示测定游离血药浓度更有意义，尤其是对生理状态有所改变的患者，比如那些肾衰竭的患者，或是受到药物相互作用的患者，这些患者服用的药物被那些高蛋白结合率的药物从结合位点上置换出来。因此， 游离血药浓度监测越来越受到关注和重视， 并已成为治疗药物监测研究的热点之一， 它将在制定个体化给药方案、获得最佳疗效和减少不良反应等方面发挥重要作用。
参考文献
［1］ 卢 建， 张旭晖. 癫痫患儿使用丙戊酸钠缓释片时应重视的几个问题［J］. 实用儿科临床杂志， 2003， 18(8): 648.
［2］ 卢 建， 张旭晖. 地高辛酏剂的正确服用方法［J］. 中国现代应用药学杂志， 2004， 21(4): 287.
［3］ CoverOrts FJ，BorrásBlasco J，NavarroRuiz A，et al.Acute seizures due to a probable interaction between valproic acid and meropenem. The annals of pharmacotherapy， 2005， 39(3): 533537.
［4］ Hughes TA， G aber AO， Montgomery CE. Plasmad distribution of cyclosporine within lipoproteins and “in vitro” transfer between verylowdensity lipoproteins， lowdensity lipoproteins， and highdensity lipoproteins ［J］. Ther Drug Monit， 1991， 13(4): 289.
课题组自2011年起从实训课程教学改革、暑期实践和实训考核三个主要方面开展了中医学专业实训教学的实践与研究工作，开展至今取得了一些成果，现将研究情况总结如下。
一、中医学专业实训课程改革
七年制与五年制学生开展不同的实训教学模式。
(一）为七年制开设五段式教学法。
七年制实训教学分为五个模块,在第三、五、七、九、十学期分别开展：
1.第一模块：中医基础训练模块：开展四PBL(Problem-Based Learning,PBL)教学，整个过程以冋题为导向，以学生为中心，锻炼自主学习能力和团队合作精神。强化中医基本理论，建立中医思维(共18学时)。
2.第二模块:诊断技能训练模块：自第二模块起开展基于问题的训练(Problem-Based Training,PBT)。该模块以临床症状为切入点,训练学生的中西医诊断能力，包括问诊训练、病例书写、诊断及鉴别诊断思维训练、中西医体格检查和阶段性操作测验五部分。模块内设置6学时讲解门诊及住院病例书写(共36学时）。
3.第三模块:中医治疗技术训练模块:包括针灸、推拿、中药、方剂组成等。学生依据病例提供的基本情况对“患者”进行详细问诊，之后在确认病证的基础上讨论相关病因、病机、诊断及鉴别要点以及回顾与病证相关的中医学重点知识，并在治疗学方面练习相关的中药处方、药物鉴别，和针灸操作等(共36学时）。
4.第四模块:中医经典模块:教师打破《伤寒学》、《金匮要略》和《温病学》三科的界限，筛选相关病案，先由教师引讲启迪思维，之后学生自主辨析讨论，最终掌握经典思维，回归名句名方(共36学时）。
5.第五模块:模拟医院模块:以理论与临床无缝对接为基本点，以独立进行基本临床实践为目标。应用标准化病人,由临床医生授课，训练医院的整套诊疗过程（共54学时）
(二）为五年制学生开设中医临床技能实训精品资源共享课。
包括中医辨证思维实训、临床综合能力实训、接诊与医患沟通技能实训、国际接诊能力实训四大部分，并申报部级精品资源共享课。
二、开展五年不断线的暑期专业实践
根据不同的年级，掌握知识结构的不同确定不同实践目标，部署暑期实践活动。
一年级为“感知医学”。学生通过在医疗机构做义工、导诊等，体会医患关系，培养医学人文精神。二年级为“早临床”。学生尽早联系临床，了解各种常见病、多发病的诊疗常规，熟悉医疗工作的基本流程。三年级为“多实践”。学生前往基层医疗机构，参与社区医疗工作模式。
学生在暑期开学后一周内上交实践手册，登记学分。实习办公室将优秀学生实践感想制作成《暑期专业实践优秀体会汇编》，每年总结报告，丰富实践教学内容。
三、建设多元化实训考核体系
实训考核是实践教学后用于检验教学效果的最终手段，严把入口和出口。
(一）建立试题库、完善评价体系。
组织临床医院、学校相关教研室教师建立试题库，包括:内、外、妇、儿、骨科的病案；临床常见疾病的诊断标准与处理原则;体格检查法;常用急救操作;常见功检及化验单判读;针灸常用腧穴与治疗操作等。
(二)建立考核评审专家库。
从我校所有的教学医院、实习基地评选出考核评审专家，均为副高以上职称，且具备高年资带教经历的临床医师，覆盖临床及功检等各科室。对考官进行考前培训、考中交流、考后总结，为实训教学体系的实践出谋划策。
(三）组建和发展标准化病人队伍。
标准化病人（Standardized Patients,SP），又称为模拟病人，是从事非临床医疗工作的正常人或轻病人，经培训后,能准确表现病人的临床症状、体征和病史而接受临床检査者。可用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种功能。
标准化病人由专职教师面试，合格者进行系统培训。教师根据临床典型病例编写剧本，讲解表演要点及方法。SP病人自主选取医案生活像,反复演示练习，由临床医生考评,合格者签发合格证书，纳入天津中医药大学标准化病人队伍库，参与实训课程及实训考核。
(四）组织考核。
包括实习前七站式集中综合技能考核和毕业前四站式客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination,OSCE）考核。
1.集中综合技能考核。由基础理论知识和实践技能操作两部分组成。前者以病历分析为主要模式，侧重于考核学生综合分析、处理临床问题的能力。后者包括西医系统查体、急救技术、外科无菌技术操作、中医基本诊断、治疗方法等。凡实训课程考核不合格者，一律不得进入实习环节。
2.客观结构化临床考试(OSCE）,涵盖（1）辨证论治考核,包括中医内、外、妇、儿科、针灸、骨科等科室的100例病案。（2）基本操作考核，包括查体、急救、针灸及拔罐的操作、无菌技术、中医四诊等内容。（3）临床答辩考核，模拟临床包括中医临床答辩、常见疾病诊断标准、一般处理原则、X线、化验单、心电图判读等。（4）接诊技能考核，由临床医师作为考官，标准化病人为患者，模拟真实门诊环境，对学生进行医患沟通接诊技能考核，全程依托OSCE考试网络评分系统，考官通过手持平板打分，实现电子智能化成绩汇总与分析。
OSCE毕业考核模拟执业医师的考试形式，加之严谨的试题库建设及严格的专家遴选，使得毕业考核更加客观规范,也得到考官们的一致认可。
四、研究结果
对实训课程改革前后两届学生实训课程考核成绩进行统计,并采用SPSS13.0软件进行分析处理。
(一）所有纳入的学生成绩情况。
对两组进行正态性检验,研究组P=0.566＞0.05，对照组P=0.557＞0.05，均符合正态分布，因此采用两独立样本t检验。对两组成绩进行两独立样本t检验，同时进行方差齐性检验，结果:方差齐性检验F=8.199,P=0.000＜0.05，方差不齐；故采用近似t检验t=4.829，df=540.233，P=0.000＜0.01，有显著统计学差异,研究组的成绩优于对照组。
(二)各分数段学生成绩频数分布情况。
经Ridit检验:结果：t=3.91,df=579，P=0.000＜0.01，两组成绩分布情况具有显著统计学差异。可见，改革后的实训教学体系能够提高学生的专业水平。
五、待解决的问题
五段式教学在今后还将继续摸索与改善，要在教学的过程中不断发现问题，改正问题。综合实训五的经验十分有限，还需要更多次的尝试与积累。另外,各模块间的联系有待加强,使学生能够在各阶段平稳过渡,减小跳跃感。
标准化病人队伍在年龄层次上以中老年为主，多为退休人群，年龄偏大，且平素多有各类基础疾病，存在因身体原因影响教学安排的可能性。因此需要更加积极的发展标准化病人队伍，向中青年为主体的方向平衡，可表演病种也将更加丰富。
儿科学论文2600字(一)：基于疫情下的TBL教学模式在儿科学教学中的应用论文
【摘要】随着教育信息化水平逐渐提高，网络媒体教育被广泛应用和推广，但是当前我国高职院校教学中网络教学的应用，尚处在以网络为载体的阶段，缺少教学平台和师生互动平台的使用。尤其在疫情影响的当下，单纯网络教学进行内容阐述，缺乏良好的教学管理和师生互动，很难让学习者产生继续学习的意愿，影响互动网络教学模式的发挥，因此建立互动式基于团队学习（teambasedlearning，TBL）网络教学模式具有十分重要的意义。
【关键词】儿科学；TBL；理论教学
【中图分类号】R-4；G642.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）06-0227-01
儿科学教学对临床儿科医学生能否顺利转换角色成为优秀的医生至关重要，因此，如何提高儿科学教学水平，培养医学生的科学临床思维，是儿科学教育工作者一直探索的问题。儿科小患者病情变化快、不能表述病情、家属要求高，是医患纠纷的高发科室，很多医学生离开校园后面对临床时对儿科敬而远之，故在进入临床学习和临床工作前提高医学生对儿科学的积极性和兴趣至关重要。
1基于网络环境的团队学习教学方法模式概述
基于团队学习（teambasedlearning，TBL）由美国Oklahoma大学的LarryMichaelsen等（2002年）正式提出，是一种以团队为基础的学习方法，是在以问题为导向的教学法（problembasedlearning，PBL）基础上发展起来的一种通过发挥学习者团队协作来完成学习目的方法[1]。TBL通过学生主动学习、讨论、协作式的拓展性学习，实现教师与学生的信息碰撞，让学生自主地提升自己的认知能力[2]。德国的Brich教授在神经病学教学中也采用了TBL教学法，结果显示学生更乐于接受TBL教学法，同时学生认为TBL教学法提高了他们对神经病学学习的兴趣，增强了团队意识[2]。王毅等[3]将TBL教学法运用到麻醉学实习中，结果发现经过TBL教学的学生理论考试成绩明显优于传统的讲授式教学法（lecturebasedlearing，LBL）教学。尽管TBL教学在国内近几年才逐渐开展，但是也获得了令人满意的教学效果。
2.在儿科教学中建立TBL教学模式的具体策略
2.1构建网络多媒体课程体系
儿科学是综合性临床学科，需要学生掌握常见的发病机理、病症体征、诊断治疗等多方面的知识，学习内容复杂知识繁多，在网络教学资源创建之前，需要对教学内容和教学目标进行确定。内容设计上包括学习计划、问题讨论、病例分析、学生自我考核和总结等几个关键的教学环节。网络互动教学模式当中，教师借助互联网将上述相关内容的声音、图片、文字、视频等传送到网络上，建立网络教学平台课程体系。网络互动学习模式采用的主要网络技术包括直播、点播、PPT动态浏览、教学资源上传和下载，答疑，视频会议等。在网络互动当中教师对教学资源要进行合理的整合和设计，做好学生信息资源索的方式，以便于学生进行自主学习。同时网络互动式教学还可以不受时间的限制和空间的限制，为学生的学习提供了便利。
2.2基于网络教学资源的互动策略
2.2.1课前
2.2.1.1分组：对每个班级学生，按学号进行分组，8～10人为1组，由组内成员选出1名组长，负责组织和协调组内的合作学习，小组成员确定后长期保持不变。
2.2.1.2个人测试：每堂课结束后进行个人课后测试，目的是让学生容易进入自主学习的氛围，帮助学生系统地掌握理论知识。
2.2.1.3小组讨论：小组内成员可分工协作，互相讨论，小组内部意见分歧较大时，协调人（组长）要适当介入。各小组之间相互独立，当各小组将测试内容形成结果（临床病例分析）后，提交评判人（为儿科学教学教师）进行点评，指出各组存在问题。
2.1.2课中
运用“职教云”平台联合“腾讯课堂”直播，实时更新最新教学方式，以达到教学效果最优化。运用“问卷调查”、“弹幕”等互动方式时刻询问“难点”或表达“困惑”，腾讯课堂“答题卡”功能让学生线上答题，实时掌握学生达标情况。教师作为网上讨论的主持者，而学生在其中起到了重要的参与作用，学生之间的互动，对学生思想交流问题解决有良好的促进作用。学生之间就儿科问题进行讨论，各抒己见，并且在辩论过程中解决疑惑，提高能力。同时交流辩论，还可以让学生获得集体的认可，感受到存在感，激发学生的学习儿科热情。
2.1.3课后
创建QQ“儿科学答疑解惑互动群”和进行每月一次的“儿科学答疑解惑网络视频会议”。课后练习题作业，巩固知识点，统计高频错题，下次课前再次巩固和梳理。附件作业形式和收集“儿科学教学的意见和建议”后再次调整教学方案。
2讨论和展望
儿科学是一门研究人类从胎儿到青少年时期生长发育、疾病防治和预防保健的一门医学类科学。儿童身体结构特殊，抵抗力低，一旦患病起病急，进展快。此外，受成人临床特点的影响，儿科学的许多特点变得很抽象，形成贯穿始终的知识网络系统比较困难，从而很难把握知识并做到灵活应用[4]。单纯进行传统的临床教学，学生很难形成系统的知识网络，抑制了学生学习的兴趣与积极性，在TBL教学中，学生通过查阅相关参考资料自主学习，并相互交流、合作，培养学生发现新问题、产生新想法的能力，从而形成创新思维。TBL教学模式的创建，对儿科学教学有重要的作用，既能够有效的落实教学内容，又能够培养学生自主学习，合作探究的能力，促进学生的个性发展和综合素质的提升，同时还可建立融洽的师生关系。
虽然TBL教学环境有助于学生综合素质培养与提高，但还存在一些实际的困难和问题。第一，要求学生良好的学习自觉性以及自学能力。第二、对学生考核机制不够健全，同时网络系统只能够进行客观题的处理和分析，不能有效评价和判断主观题。第三、互动式网络[5]教学受到网络环境和各种网络技术的限制。目前很多课程资源以视频和文件的形式存在于网盘，云盘，视频网站等多个免费网络资源上，该怎样解决这些问题，需要进一步的探索。
儿科学毕业论文范文模板(二)：病案教学法在儿科学教学中的应用论文
【摘要】病案教学法是顺应教学改革的新型教学手段，其围绕典型的病例，从临床资料收集入手，教师指引学生对病例进行分析、讨论、鉴别诊断，从中掌握相应的知识，病案教学法可以显著提高学生的学习兴趣，促进学生逻辑思维发展。对此，本文就病案教学法在儿科学教学中的应用策略进行全面分析。
【关键词】病案教学法儿科学教学应用
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2020）11-0231-02
前言
在21世纪培养全面、合格的医学人才是医学院校最重要的任务。在传统课堂教学中，采取的教学方式大多是以教师为主体，学生被动的学习知识，在很大程度上制约了学生问题分析、解决能力的提升。对此，在今后的儿科学教学中，教师可以尝试采取病案教学法，借助病案来引导学生分析、探索知识，促进学生良好发展。
1.病案教学在儿科教学中的应用优势
在儿科学采取病案教学法的优势主要在于：（1）调动学生学习积极性，将病案教学法应用在儿科学教学中，可以让学生不断的分析案例，学生的大脑时刻处于兴奋状态，显著提高了学生的学习积极性。（2）便于学生综合发展，在病案教学中，教师不仅仅是知识的传授者，同时也是学生的合作者，在教学中，教师一方面会引导学生进行思考、探究，另一方面教师还会在教学过程中，与学生共同研讨，帮助学生更好的发现自身的不足，促进学生综合发展。（3）病案教学具有生动直观的特点，加上其本身具备的真实性，可以让学生更好的学习儿科学知识。另外在病案教学模式下，教师不需要在课堂上唱独角戏，而是与学生共同探究，学生在课堂上也不再是急于做笔记，是主动思考，这无形中提高了课堂教学效率。
2.病案教学法在儿科学教学中的应用策略
2.1借助病案教学法培养学生创造性思维
病案教学方式提倡在平等、和谐、民主的师生关系中进行。学生在病案讨论中，会充分调动自身的积极性，同时学生有更加宽广的时间、空间进行知识探索，促进了学生充分形象，培养了学生的发散性思维。病案教学法还可以对学生的临床思维能力进行有效培养，临床思维能力主要是学生将学到的儿科学理论知识应用在临床实践的能力，对具体的临床现象进行分析、思考，并做出科学的判断，临床思维能力是一个临床医生必备的能力。在儿科学教学中，教师可以通过病案教学，让学生从循证医学的角度对病例进行探讨，并自主查找资料、文献，结合病例进行深入思考，实现了儿科理论知识与临床实践的良好结合，深化了学生对疾病的认知，同时学生还可以在此过程中提出相应的治疗方案，提高了学生的实践水平。
2.2借助病案教学培养学生问题分析解决能力
培养学生的问题分析解决能力是病案教学法十分重要的一项优势，在课堂教学中，教师可以根据疾病特点，引导学生进行分析，让学生可以灵活的应用学到的知识进行问题处理，并在讨论中理清疾病临床症状，然后做出科学的分析、判断，给出正确的诊断。在这样的教学活动中，学生的记忆能力、思维能力都会得到极大提升。在病案教学中，教师还需要充分发挥出自身的引导作用，教师要根据病案提出关键问题，通过问题指引学生可以逐步思考、解决。教师还应该对学生讨论的内容进行有效整理、归纳、总结，帮助学生理清思路，这样学生才可以更好的对问题展开思考。
2.3借助病案教学培养学生综合素养
在传统的儿科学教学中，教师大多是对学生进行单方面的理论知识灌输，让学生记忆、背诵，而在临床实习环节，则是单纯的讲解实践操作方面内容，很少将理论知识与临床实践结合起来，导致学生的综合素养不高。病案教学法可以明显改善这种情况，在教学中，教师需要结合大纲，精心挑选病例，然后结合病例设计具有探讨性的问题，进入课堂后教师将病案资料发给学生，包括主诉、既往病史、临床症状、检查结果、诊断、用药等，让学生根据病案来分析问题出现的原因，并提出相对应的解决方案。学生在分析病案过程中，不仅要考虑手头资料，还需要对教材中的理论知识进行认真研读，这样学生就可以很好的将理论学习与临床实践案例结合起来，教师在学生案例分析结束后，为学生着重讲解重难点知识，强化学生理解。
总结
