时间：2023-09-28 09:31:01
我国的全科医学教育培训起步较晚、水平低、缺少经验。因此,结合实际、综合考虑、科学安排、不断实践、逐步完善是我国全科医学教育培训的原则,使全科医学的教育培训体系尽快走上规范化和科学化的轨道。
1•1培训计划。
全科医学的教育培训计划取决于教育培训所采取的模式。国外全科医生教育培养模式有3种:高等医学院校教育、毕业后医学教育以及继续医学教育[1]。从美国、英国全科医生培养情况来看,主要是毕业后教育,即学生经过5年的临床医学专业学习毕业后,再经过2~3年左右的全科医学专业课程的学习,毕业经考试合格后,再去社区卫生服务中心从事全科医生工作。北欧芬兰对全科医生的教育培养,除了毕业后教育和继续教育外,还有一部分是研究生的学历教育[2]。我国的情况与国外有很大的不同。目前我国正在进行医疗制度的改革,社区和基层卫生组织急需大量合格的全科医生。由于时间紧、任务重以及管理体制、培训经费、职称和待遇等种种原因,目前我国主要开展的是全科医师规范化教育和岗位培训。而岗位培训是现阶段的重点[3]。由于在岗培训的时间短,这给全科医学教育培训计划的安排带来一定难度。本文认为全科医学的教育培训计划应注意以下几点:(1)要有一定的总学时数,以保证教育培训的质量。(2)开设的培训课目应避免与医学院校原有的课程相重复。应包括一些新的课程如社会医学、康复医学、保健医学、心理咨询、行为医学、临终关怀学、医患沟通学和相关的人文学科等。(3)根据我国社区居民的实际健康需求,适当增加部分课程的学时数。从近日上海市对某社区居民的调查显示:社区居民就诊社区卫生服务中心主要看中医(含中西医结合)的占68•8%;居民了解中医融入社区卫生服务的占58•5%;认为中医药有必要融入社区卫生服务的占人口总数的2•9%。因此,为了使医务人员受训后能较为熟练地运用中医学为社区的居民诊病治病,中医学应适当增加教学时数。此外还应增加老年医学、心理咨询、康复医学、生物全息诊疗学及临终关怀学等课程学时数。(4)应安排社区实习,时间为8~10周。从长远的发展来看,我国全科医学的教育培训应该借鉴国外的经验,走学校专业的规范教育、毕业后教育以及在职继续教育的三结合培训道路,以满足全科医学多层次的人才需要。
1•2培训教材。
教材建设是保证教学质量的一个最基本要素。全科医学的教育培训教材编写应遵循以下原则:(1)系统性原则。全科医学培训教材,除了预防医学、社区保健和康复医学教材外,还要根据社区卫生服务六位一体的功能及各地的社区居民的具体健康需求,增设一系列相关课程如社区卫生管理学、社区卫生经济学、医学伦理学、心理咨询、计划生育、妇幼保健、健康教育、健康促进、电子计算机及网络技术等,根据这样的课程编写合适的教材。(2)实用性原则。教学是为实践服务的,教学的内容应该贴近实际,更好地满足社区居民的健康需要。因此,教材编写时一定要注意理论与临床实践的结合。(3)发展的原则。随着社会不断丰富,教材编写应及时反应这些最新研究成果。(4)容量适当的原则。由于我国全科医学教育培训的时间较短,因此,在教材编写时,内容要精选,字数不易太多。(5)综合平衡原则。全科医学的培训教材要考虑到综合平衡,不能重临床而轻预防、保健、康复,反之,也不能重预防、保健、康复而轻临床。(6)注重培养能力的原则。全科医学的培训教材不仅要使受训的医务人员掌握全科医学和社区卫生服务的知识,而且还要培养其一定的临床技能以及与病人沟通、协调的技巧,使其培训后尽快地适应社区卫生服务工作。目前我国已出版了几套全科医学培训教材,如卫生部组织编写的“全科医师培训规划系列教材”、中华医学会全科医学分会主持编写的“全科医学系列教材”,但这些教材的系统性和实用性还有待改进。
1•3培训基地。
我国社区卫生服务中心建设工作刚起步,由于人员、资金及政策配套等问题,其发展速度较为缓慢。目前,全国有178个城市开展了社区卫生服务工作[4],但存在数量不足,服务质量不高,功能单一的问题,满足不了社区居民多层次的健康需要。这不仅给全科医学培训实习带来了困难,影响全科医学的教学实践,而且会影响受训医务人员的学习积极性。因此,加快全科医学的培训基地建设是各医学院校全科医学培训中心的当务之急。目前,从我省已申报全科医学教育培训的医学院校情况看,大多都没有建立自己稳定、规范的见习点和实习点。本文认为可分两步去解决:首先在经济发达地区选择一些较为规范化的社区卫生服务中心,作为见习和实习基地。与此同时,学校可与所在地方政府共同投资新建或改建几个标准的社区卫生服务中心,以保证见习与实习的规范化和科学化。标准的社区卫生服务中心的建设应规定一些硬性指标。如人员素质要求及配比、营业面积(工作环境)、硬件设施(如计算机、机器设备等)、服务项目、信息管理系统等。
1•4师资培养。
全科医学的教师队伍的建设是影响教学培训质量的关键因素。由于我国全科医学教育培训开展较晚,全科医学的教师队伍严重缺乏,而且理论和临床实践水平偏低。从目前的情况来看,全科教师队伍存在以下几个问题:
(1)缺乏系统的全科医学理论知识。目前我国全科医学的专业教师,大多数来自预防医学专业或临床医学的专业教师。这些教师大多数既没有受过全科医学的理论培训,又缺乏社区卫生的实践经验。这样就很难保证对全科医学和社区卫生服务有一个正确全面的理解。去年,我省卫生厅对省内全科医学培训院校进行了考核,并对承担《全科医学总论》的教师进行了资格认定,这对全科医学教育培训的质量起到了一定的保证作用。
(2)缺乏社区卫生服务中心的临床实践。社区卫生服务中心发展的迟缓以及全科医学教师“半路出家”的经历所限,使得全科医学教师的临床经验先天不足。
(3)缺乏必要的现代电脑网络化教学知识。因此,就目前的状况本文建议采取以下措施:首先对全科医学的教师进行上岗培训,帮助其建立全面、正确的全科医学观。其次,组织、安排全科医学教师定期参加社区的卫生服务实践。全科医学主干课的教师必须深入社区,不能纸上谈兵,否则就很难向学生传达全面准确的全科医学思想。加强全科医学培训教师的社区卫生服务实践,是培养和提高其专业水平的重要途径。三是经常开展学术交流。四是加快全科医学专业硕士生和博士生的培养。五是国家卫生行政管理部门应对从事全科医学主干课的培训教师进行一些必要的考核及职称评定。
关键词：全科医生；规培化培训；问题及策略
1全科医学生规范化培训存在的问题
1.1全科医学生来源及存在的问题
目前来参加全科医生培训的医生都是定向招生、免费培养、定向协议保障就业[1]。从生源来看，家庭经济基础较差、农村家庭的学生居多。李丽、赵文龙课题组研究[2]，家庭背景、父母教育程度及家庭经济条件对于子女认知能力（语言、阅读、写作、计算和逻辑能力）和非认知能力（包括外向性、开放性、情绪稳定性、责任心等）获得有很大的关联。作为全科教育，全科医师是教育主体，应该多了解学生家庭教育背景，多开展一些相关心理教育，消除学生负面家庭影响因素，使学生在全科教育阶段心理健康，积极投身于全科教育学习，努力乐观面对不同情况，提升个人心理素质。
1.2培训中绩效机制和激励机制需要强化
目前带教积极性较差，需健全考核方式，激励带教师资积极性。基层扶持力度较小，规范化培训的稳定性持续性较差。有效的绩效及激励制度对全科医生规范化培训有重要意义，有助于提升培训的效果[3]。
1.3全科医学缺乏吸引力
全科医生收入低是医学生将来不愿从事全科医疗的首要原因。全科医生收入远远低于大医院的专科医生收入，故许多医生不愿意到基层从事全科医生工作[4]。也有患者认为全科医生知识不够全面，素质较低，害怕延误病情，不愿意去社区首诊。基层医疗机构对全科医生不够重视，全科医生更多的是从事公共卫生相关工作，临床工作较少，影响全科医生执业成就感。
2全科医生规范化培训问题的解决策略
2.1建立完善师资保障体系
全科医学人才需具有综合医学能力、创新能力，这就要求教师要在教学中不断提高专业素养。所有在职教师，均要利用假期开展临床教学实践，定期为全科医学生上晨课、举办小讲座，带领全科医学生教学查房、讨论病历。带教导师或基地秘书要关心学生，将全科医疗科打造成为学生的家，多和学习进行沟通，及时解决学生在生活及工作中有问题。全科带教教师分布在全院各个科室，可以组建微信群，在群里通知工作教学事宜、沟通科室工作情况。每年元旦召开全科联欢会，表彰优秀学员、优秀教师，对全科优秀带教教师进行5学分奖励[5]。
2.2发展全科医学科研工作
全科医学科研工作的深度与质量与临床专科之间有很大差距。我院不断摸索具有全科医学特色的科研模式，如申请大学教学立项、；利用社区医院资源，完成大样本调研分析等，促进全科医学科研发展。
2.3全面提高工作待遇
全科规范化培训合格的医生回到社区或农村基层工作后，应该大幅度提高工作待遇，给予相应的工作津贴。国家在全科医生职称晋级方面，应给予倾向，主要考核临床工作能力[6]。改善社区医疗机构及农村卫生室工作环境，保障全科医生能顺利开展工作承担基层常见病诊治、健康宣教、慢性病管理工作、完善分级诊疗制度。
Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院医师规范化培训（简称住规培）制度，并将全科医师规范化培训与之并轨[1]。与其他学科住规培不同的是，全科医学专业的住规培需要参加相关的理论课程学习。因此，上海交通大学医学院自2010年起，受上海市卫生和计划生育委员会委托，应各培训医院要求，承接此项工作。
全科医学住院医师规范化培训包括三方面，即临床相关学科知识和技能、社区医疗卫生相关知识和技能、全科医学理论课程[2]。其中，全科医学理论课程的目的是使学员初步建立全科医学理念、培养全科医生的综合素质，了解全科医学思想、内容及全科医师的工作任务和方式，为将来成为一名真正的全科医师打下基础[3]。为实现这一目的，我们在课程体系与教学计划设计之初即考虑将理论课程与住规培过程有效衔接。经与培训医院管理部门、各培训基地与教学团队充分研究，制订了理论课程的教学计划。每年8月医学院为规培第1年学员开设《全科医学概论》、《医患关系与医学伦理学》、《康复医学》、《临床心理咨询》4门必修课，为规培第2年学员开设《社区预防保健》、《实用卫生统计与流行病学原理与方法》、《科研设计与论文撰写》、《社区卫生服务管理》4门必修课。课程以大班授课结合专家讲座方式，考核采取理论考笔试的方式。授课教师由三支队伍即我院及其他医学院校的全科理论师资、各培训医院的临床专家以及全市十多家社区卫生服务中心的执业全科医师共同组成。
经过多年的课程建设和教学实践，课程班教学计划不断完善、教学管理日趋规范，品牌效应逐渐显现，除附属医院外，其他培训医院也陆续加入，培训规模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根据上海市全科规培基地督导反馈中学员普遍要求早接触社区的意见，实施课程改革，压缩部分理论集中授课课时，新增了《全科医学概论》、《社区预防保健》两门课程的社区实践教学，采取分医院、分社区、小班化形式，采用集中培训与社区老师一对一带教相结合的方式，以提供规培学员早期接触社区的机会。为此，学校专门组织专家制定了两本社区实践教学大纲，遴选了12家全科医学社区教学基地，举办了全科规培师资培训班，通过专家授课、教学研讨，帮助社区带教老师充分掌握这项社区实践教学的目的与任务的同时加强他们的带教能力与水平。预期通过社区实践教学，进一步提高理论课程的培训质量与效果，最大程度地使学员获益。
1对象与方法
1.1 研究对象
以2015年交大医学院全科医学理论课程班学员为研究对象，共265名，其中2014级（2014年进入住规培）学员112名，2015级（2015年进入住规培）学员153名，约占全市全科医学专业住规培学员总数的50%，分别来自全市20家培训医院。
1.2 方法
采用定量分析和定性访谈，定量分析采用自行设计的《交大医学院2015年度全科医学理论课程班教学质量及学员满意度调查问卷》，为避免记忆偏移，于2015年8月31日课程班结业考试当天向全体学员发放，并于考试结束后随机选取部分学员对课程学习和社区实践教学的情况进行访谈。评价表采用5分李克特量表（Likert Scale），设四个部分：①理论课程的评价包括授课内容、授课教师、教学方法、考核方法、教学管理、教学资料、教学环境等7项指标；②社区实践教学的评价包括教学内容、带教老师、教学效果等3项指标；③整体评价；④意见与建议。满意度评价的应答项有“很满意”、“比较满意”、“一般”、“不太满意”、“很不满意”5种，分别记为5、4、3、2、1分。将理论教学的7项指标相加得到理论教学满意度分值，社区实践教学3项指标相加得到社区实践教学满意度分值。
1.3 统计学分析
用Excel 2013录入并核对所有数据，用 SPSS（21）软件进行统计分析。用非参数检验的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等级相关分析法比较不同分组学员之间的满意度差异。P
2结果
2.1学员基本情况
共发放问卷265份，回收252份，回收率为95.1%，均为有效问卷。其中，来自2014级学员104份（41.3%），2015级学员148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年龄为（24.96±1.67）岁；本科毕业生240名（95.2%），硕士毕业生11名（4.4%），博士毕业生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养相结合）学员57名，占本科学历的23.8%。
2.2课程满意度评价
学员对课程班的总体满意度较高（表1），理论教学满意度中位数为4.00（3.57，4.57）分，社区实践教学满意度中位数为4.67（4.00，5.00）分，两者差异有统计学意义（Z=-8.65，P=0.00），提示学员对社区实践教学的满意度高于理论教学。
学员对各项指标的满意度评价见表2，可见学员对社区实践等指标评价较高，对考核方法的满意度较低。男女生间、不同学历学员间和学位衔接与非学位衔接学员间各项满意度差异均无统计学意义（P>0.05）。
从表3可见，学员对社区基地的满意程度均较高，在实践内容、实践收获2项指标上，各社区基地间差异均无统计学意义（P>0.05），而对不同社区带教老师的满意度评价差异有统计学意义（X2=21.798，P=0.026）。
调查还得到，在社区实践之前，近60%的学员对社区工作不清楚或了解程度一般，而在社区实践之后，96.4%的学员认为对今后从事的工作有了更深入的了解，88.5%的学员认为理论课结合社区实践教学是必要的。另外，65.9%的学员对于目前两段式的理论课程学习的模式表示赞同。
在访谈中，学员表示在社区多看多听对学习理解更有促进，许多学员认为社区教学时间太短，应适当延长；但也有学员反映所在社区基地教学管理松懈，还有的提出培训基地已安排每个月至社区实践，如此造成重复培训。对于理论授课方面，学员主要反映了课时太紧凑、考试难度大、教材与上课内容不太匹配等问题。
3讨论
综合上述分析，我院在毕业后医学教育的全科医学理论课程的教学实践中进行了一些探索和创新，学员对课程班的总体评价较好，特别对社区实践教学的满意度很高，但调查结果也暴露了一些存在的问题，仍需我们去不断完善。所谓教学有法、教无定法，对于全科医学理论课程应该如何教授才能取得良好的效果目前尚无标准模式[4]，还需要进一步研究探讨，因此，总结经验和提出建议如下。
3.1三方协同，制定教学计划，加强教学管理
全科医学理论课程这一教学任务对于培训医院而言，往往面临学员人数少、师资力量不足、课程质量难以保证等问题。因此，必须依托大学，凭借优质的教学资源、强大的师资团队以及规范的教学管理统一组织实施。课程培训的实施主体虽然是大学，但大学必须与临床培训基地和社区教学基地三方协同，共同制订教学计划，建立管理机制，加强教学管理。特别是非大学附属医院的培训基地及其社区教学基地，更需建立三方协同管理模式，才能使教学计划得到有效的实施，达到培训目标。
3.2提倡理论课程与住规培相结合的相互衔接和融合的实施方案
全科医学理论课程可弥补规培生在院校教育中全科医学教育的不足，虽然仅占整个住规培的时间不多，但作用非常重要。课程体系作为全过程培养的重要组成部分不是独立存在，而是与临床阶段培养及社区阶段培养交融在一起，具有贯穿弥合作用。通过贯穿的课程使全科的理念、全科的深层内涵在其中得到渗透，从某种意义上说，其在全科医生培养中起到统筹和引领的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教学安排，将课程学习穿插在培训过程中。第一年的学员尚未正式进入临床，先安排全科医学基本理论、医患关系等基础课程的学习，进入第二年后，再安排科研论文撰写、统计、社区卫生服务管理等高阶课程，以体现课程安排的层次性、与培训过程的契合性，以及更好地保证学员在每个阶段学习的积极性和有效性。调查结果显示，三分之二的学员认同这一模式。据了解，目前各培训基地学员的轮转计划特别是7个月社区轮转实施方案不相一致，有可能导致重复培训。需要将三个方面的内容统一设计，形成完整的相互衔接和融合的实施方案。
3.3加强理论课程建设，编写系列课程教材
大学作为全科医学理论基地，承担教学任务，要对课程安排进行充分研究，对课程体系进行充分论证，不断加强课程建设，完善课程内容。目前，对理论课程相关教材的研究还缺乏，要充分发挥临床师资、社区师资和全科理论师资三支队伍的作用，加强研究，编写更贴合社区卫生工作实际、紧紧围绕全科医生执业过程对知识技能的需求的系列课程教材，以适应课程教学的需求。其次，今后“5+3”模式是我国全科医生培养的主流模式。调查显示“5+3”学员与非“5+3”学员对课程的满意度虽差异无统计学意义，但在访谈中他们表示出对相关课程如科研设计与论文撰写等的更高需求，因此，全科医学理论课程的开设还应同时兼顾考虑专业型研究生培养要求的相关理论课程，实现课程内容的有效接轨。
3.4提倡大班集中授?n与小班社区实践教学相结合
338学时的理论课程完全通过单一模式的2个月大班集中授课的培训效果往往不理想，因此，社区实践教学的开展得到了学员们的一致认同，满意度很高，说明他们渴望了解社区，更希望课程安排和教学内容贴近社区，这种教学安排契合了他们的需求。但值得注意的是，要真正实现社区实践教学的目标，就要有明确的教学目标、规范的培训计划、统一的培训标准，否则容易走马观花，流于形式。对于两个年级的学员，如何分别开展不同层次的社区实践教学也是关键问题。因此，下一步还需进一步细化社区实践教学大纲，加强社区师资教学能力的培训和完善社区基地的建设，以保证社区实践教学的质量和效果。
关键词 全科医师培训 进展 挑战
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）20-0017-06
The progress and challenges of general practitioners training in Shanghai
FANG Liu1， ZHANG Kan1*
（1. Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT This article reviews the three stages of general practitioners training in Shanghai since 1990s， summarizes the characteristic and experience of GP training in Shanghai， analyzes the challenges and gives the policy suggestions. To establish a team of GP who are willing to “going down， staying down， and making good use of ”， it is not only to lie on the training system itself， but even more important to build the policy environment which is attractive to GP and contribute to their development.
KEY WORDS general practitioners training； progress； challenges
加强社区卫生服务工作，是落实“保基本、强基层、建机制”的要求， 也是保障基本医疗卫生制度覆盖城乡居民的重要措施。而社区卫生服务中心“六位一体”功能的有效开展依赖于一支高素质的全科医师队伍。上海市通过积极探索全科医师规范化培训，不断推出各项新举措，加大投入，增加培训数量，提高培训质量，全力推进全科医师培训工作。
1 上海市全科医师培训工作回顾
1.1 全科医师岗位培训
自1994年起，针对当时基层医师全科服务意识淡薄、业务理论培训机会少的特点，上海市卫生局依托上海职工医学院、原上海医科大学、原上海第二医科大学，根据上海卫生服务的需要开展了全科医师概念培训班，主要内容是40学时的全科医学基本概念，至1996年共培训500余人。
1997年开始对全市基层医疗卫生服务机构的临床医师进行600学时的以理论为主的全科医师岗位培训，使他们能初步适应上海开展全科化综合医疗服务的需求。培训主要包括全科医学概论、临床诊断学基础、社会医学、医学心理学、老年医学和康复医学等科目。
2001年依托原上海第二医科大学成立了上海市全科医学教育培训中心，承担本市全科医师培训的组织管理任务。通过10多年的培训，本市的社区医师已基本接受并完成了培训，成为全国率先达到卫生部规定的“至2005年前完成全科医师岗位培训工作”目标的省市。全科医师岗位培训为本市社区实施全科化医疗服务奠定了基础，到2005年底，全市街道地段医院全部转为社区卫生服务中心，33所社区卫生服务中心开展了综合性全科医疗服务的试点。
为进一步提高社区医生的实际工作能力，在完成以理论为主的全科岗位培训的基础上，市卫生局于2004年制定了《上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004-2007）》，在全国率先启动了全科医师的实践技能培训，培训时间为半年。
2007年在完成技能培训任务的基础上，按照原定计划进度启动了新三年培训计划。市卫生局根据参加培训医生的职称和岗位的不同，组织专家分别制定了七个组别的培训大纲和培训计划，实现了个性化和分层次培训。全科医师实践技能培训工作由区县卫生行政部门具体组织实施，37所区域综合性医院和43所示范性社区卫生服务中心承担了培训任务。
1.2 全科医师转岗培训
为贯彻落实国家发改委、卫生部、中央编办、教育部、财政部、人力资源社会保障部《关于印发的通知》（发改社会〔2010〕561号）中通过转岗培训途径培养全科医生的指示精神，市卫生局结合本市已基本完成全科岗位培训、并在全国率先启动住院医师规范化培训工作的实际，与区县卫生局签订了责任状。由区、县卫生局全面负责全科医生转岗培训的领导和管理工作，同时落实转岗培训临床实训基地，并由实施单位承担转岗培训的临床带教任务，以“导师制”或“一对一”的带教形式，严格按照培训计划对学员进行培训。从社区卫生服务中心选择临床医学本科的执业医师，到区县中心医院接受为期两年的全科医学规范化培训。在各区县的大力支持下，2010年共有95名医师参加了转岗培训，超额完成卫生部下达的90名全科医生任务，并按计划在区域医疗中心接受规范培训。
关键词：城乡社区；全科医生；转岗培训；培养体系
城乡社区全科医生的任务是为城乡居民提供融“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”等“六位一体”的社区卫生服务，城乡社区全科医生的培养必须高标准、严要求，使城乡社区居民享受到高质量的医疗保健服务。国务院出台关于全科医生的培养制度以来，全国各省市根据本地区特色开展研究。泰山医学院被批准成为山东省全科医生转岗理论培训基地，于2011年率先在泰安市承办了全科医生转岗培训班；泰山医学院附属医院被批准成为山东省全科医生临床培训基地，开展了定向免费城乡社区全科医学人才的培养工作。两大基地以城乡基层社区卫生服务需求为导向，以为泰安市城乡社区培养合格的全科医学人才为目标，开展城乡社区全科医生转岗培养工作，确立了城乡社区全科医生转岗培训的培养目标，构建了“1+3”（基本要求+卫生服务能力体系、理论课程体系、技能培训体系）人才培养新模式，不断提高了城乡社区全科医生培养质量，为促进泰安市卫生事业的发展和守护人民健康提供了坚实的人力支撑。
一、确立了城乡社区全科医生转岗培训的培养目标
从我国目前的卫生事业发展状况和高等医学教育的实际情况来看，城乡基层社区卫生服务所需的全科医生，不可能完全由医学本科生毕业后转化而来，更多的是基层医院的专科医生经培训转型成为全科医生。城乡基层医生身处基层三级医疗卫生服务网络的网底，是规范化培养全科医生任务的基本力量来源，是城乡社区群众健康的“守门人”。改革开放之前，为了适应农村医疗需要，我国曾培养了大批“一把草药治百病”、“身背药箱走千家”农村“赤脚医生”。然而，随着医药卫生体制改革不断的深入和城乡人民健康需求的增高，“赤脚医生”的知识结构、能力已不能适应现代医学模式和社区卫生服务模式的转变，城乡基层社区急需全科医生。然而，照搬国外模式培养出来的全科医生并不能从根本上解决当前城乡全科医疗人才短缺、总体素质不高的现状。因此，通过乡镇医生转岗培训城乡社区急需的全科医生并不意味着降低高等医学教育标准，而是将现有基层医疗卫生队伍的继续教育作为全科医生培养的有效途径和发展方向。
因为全科医生作为综合程度较高的医学人才，需要承担基层预防保健、多发病常见病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。因此，城乡社区全科医生转岗培训的培养方向就是面向城乡社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院。培养目标就是适应城乡基层医疗卫生服务需求，具有良好的职业道德和人文素养，能在城乡基层社区开展预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理为一体的全科医学人才。
二、构建了城乡社区全科医生转岗培训的“1+3”培养体系
（一）落实并细化城乡社区全科医生转岗培训的基本要求
2012年7月，国家卫生部、教育部组织制定了《全科医生规范化培养标准（试行）》（卫科教发〔2012〕48号）。在全科医生的培养目标、培养年限和方式、培养内容和要求等方面做了比较细致的规定。泰山医学院根据国务院、卫生部和教育部的相关文件和山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见，结合山东省农村卫生事业的发展特色，开展城乡社区全科医生转岗培训研究，制定了《泰山医学院全科医学人才培养基本要求》，规定了转岗培训在职业道德与知识目标、技能目标等方面应达到的最基本的要求，从职业价值、职业态度、职业行为和伦理，交流与沟通能力，批判性思维和研究等方面提出转岗培训要求；从培养医学科学基础知识、群体健康方面提出转岗培训要求；从临床技能（含社区卫生服务技能）、沟通技能和信息管理等方面提出转岗培训要求。
（二）确立了全科医生转岗培训的“城乡社区卫生服务能力”体系
城乡社区全科医生转岗培训的关键是要使受训者有良好的职业道德和合理的知识结构，以适应未来全科岗位的要求。其中“职业道德和人文精神培育”是城乡社区全科医生转岗培训的先导，“城乡社区卫生服务能力培养”是转岗培训的核心。泰山医学院根据社区卫生服务的岗位要求，确立了城乡社区全科医生所必备的“卫生服务能力”体系，主要包含三个方面的内容：一是城乡社区全科医生的基本能力。包括职业价值趋同能力、医患交流沟通能力、医疗卫生团队合作能力、城乡社区适应能力、突发医疗卫生事件应急能力等。二是城乡社区全科医生的核心能力。包括现代临床思维能力、城乡社区流行病诊治能力、社区健康教育与家庭保健指导能力、急症处理和社区康复能力、重大疾病预防干预能力、计划生育技术指导能力等。三是城乡社区全科医生的拓展能力。包括信息收集处理能力、实用卫生统计能力、社区卫生管理能力、社区调研与学习创新能力、科研设计与发现能力等。
（三）设置了以培养高尚职业道德和专业能力素养的理论课程体系
德育为先，能力为重。学校根据《山东省乡镇全科医师规范化培训细则》，以“素质教育全程化、能力培养综合化”为原则，设置了医学伦理和医德教育与专业核心课程两大理论课程体系。首先，医学伦理和医德教育模块。设置了医患关系与医学伦理学、医学心理学、医学社会学等课程，以适应城乡社区卫生服务对全科医生亲情化、社会化的人文服务要求。其次，专业核心课程模块。设置了基础医学课程群、临床专业课程群、全科医学与公共卫生法规课程群，进一步适应社区卫生服务“六位一体”的岗位要求。具体理论课程及学时分配如表1：
（四）设置了以培养临床实践能力为目标的技能培训体系
根据《山东省乡镇全科医师规范化培训细则》（鲁卫科教国合发〔2010〕3号）文件要求，临床医学基本技能培训阶段属于全科医生转岗培训的第二阶段见表2，共34个月，主要在临床各相关二级学科轮转，轮转期限为24个月。学员参加各轮转科室的医疗工作，进行临床基本技能训练；然后转入8个月的专科定向培养阶段，根据培训医师专业方向进行专科培养；再在相关科室进行2个月的该专科临床技能训练。为了进一步贯彻好省里的文件精神，泰山医学院充分发挥泰山医学院附属医院（山东省临床培训基地）的作用。设置实验实训课程群和实习实践课程群，强化培养受训学员的现代临床思维能力、社区多发病综合诊治能力及其拓展能力。通过实验实训、参加各轮转科室的医疗工作等环节的整体设计，实现临床技能全科化、服务技能社区化的要求。
三、保障了城乡社区全科医生转岗培训的师资队伍
全科医学师资队伍建设是高等医学院校开展全科医学教育的一项基础工程，没有合格的全科医学教师就培养不出合格的全科医生。学校承担城乡全科医生转岗培训任务的师资队伍主要是校本部基础医学院、公共卫生学院等教学院部系的专任教师和附属医院的临床专科医师，他们不但拥有全科医学的教学理念和全科医学的思维模式，还掌握充足的临床专业实践技能。为了科学制定全科医学师资队伍建设规划，重点培养全科医学骨干师资。学校按照“内培、外引、稳定”的建设思路，分批分期选派专业教师和附属医院临床医师参加卫生部和山东省全科医学培训中心的师资培训，并与本地社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层实践基地联合互动，通过集中培训学情质量评价、教学查房示范等形式提高师资的带教能力。
参考文献：
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[4]杨巧媛，王家骥.关于高校全科医学教育师资建设的思考和建议[J].全科医学临床与教育，2004（04）.
【关键词】 全科医师;社区卫生服务;培训
随着社区卫生服务的不断深入发展，对全科医生所掌握的知识、技能的要求也在不断提高，全科医师的培训教育成了我国健全和完善社区卫生人才培训体系的重要环节。现对本院的社区全科医师规范化培训的实践工作进行回顾性分析，反馈实施效果和意见，以便提出更好的改进措施，服务于社区。
1 资料与方法
1.1 研究对象
对本院8个社区(万宝、府明、东安、盐湖城、登峰、湖滨、安民、府园)的所有医师进行全科培训，其中医师26名，主治医师32名，副主任医师22名，年龄(35.4±6.7)岁，依据社区医师对岗位培训的需求，制定社区医师全科培训计划并提供依据。
1.2 全科医师社区角色与特点
1.2.1 为个体病人提供综合性、连续性医疗保健
辨别病人提出的所有问题，包括不确定的问题、疾病的早期症状、慢性疾病、心理社会问题及康复需要等。
1.2.2 提供病人为导向的保健
了解病人为什么在特定的时间，带着特定的问题来看病;掌握病人每次诊疗时对结果的期盼，并对之作出反应;了解特定问题如何影响特定病人。
1.2.3 提供家庭为导向的保健
认清谁是真正的病人，是与医生接触的人，还是其他的家庭成员;认识家庭因素对病人健康的影响及病人的健康问题对家庭的冲击。
1.2.4 促进医患关系
了解医生对病人的感情是如何影响病人的情况，以及医生应如何处理这种感情方式，把医生和病人及家庭的关系视为医疗保健的重要方面。
1.2.5 确定社区的健康问题和需要，制定社区卫生计划
应用所掌握的知识，发现社区中寻求医疗保健的人之外的健康问题，通过病例发现并进行健康教育，照顾那些缺乏照顾的人群;确认社区的健康需要和社区资源，制定社区的整体卫生计划。
1.2.6 管理社区资源
努力争取在卫生保健系统中的优势地位，对社区的任何健康问题发挥最大影响力，在分配协助使用有限卫生资源时起到主要的管理作用。
1.3 培训方法
1.3.1 临床实践
岗位培训分为1年制、2年制、3年制三种学制形式。第一年：用两个月时间集中理论学习，以后以讲座形式分散学习。集中理论学习内容为：全科医学的概论和社区常用诊断学基本方法等;第二年：用一个月时间集中理论学习，以后以讲座形式分散学习。集中理论学习内容为：社区常见病、多发病的诊断与鉴别诊断以及合理用药，常规实验室检查指标等;第三年：用两周时间集中理论学习，以后集中临床各科知识和实践操作为主的学习。
1.3.2 培训方式
全科医师岗位培训采用理论学习和社区实践教学相结合的教学方式，其中理论教学和技术操作300学时，社区实践200学时，选择教学方式多为实践观摩和理论课面授相结合方式。不同学历与年龄段的学员对教学方式的选择有所差异，高龄段学员对面授等传统教学方式认同度较高，而低年龄段和学历层次高的学员对计算机网络培训教学方式的接受度较高。
1.3.3 培训考核
主要以社区实践基地实施量化管理和考核，不同学历层次的学员对考试方式的选择有差异，学历层次较低的学员对理论考试方式认同度较高，学历层次较高的学员则较注重教学实践训练和考核。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 全科医师培训基本模式的形成
2.1.1 培训时间
依据不同的学历、不同的工作年限、不同的科系，确定拟培训的时间。
2.1.2 理论培训
由于社区全科医师每人一岗，时间受限，因此，培训采取自学、短期集中学习培训相结合的方式。
2.1.3 考试考核
阶段性考核与综合考试相结合。
2.2 存在的问题与分析
(1)政府各级主管部门应提高对全科医师培训的重视程度，应该在政策上、经济上加大扶持力度，从而吸引更多的优秀人才从事全科医学工作，促进社区卫生服务的发展。(2)学员培训期间不应影响到其个人的福利待遇，培训经费应适当给予补助。(3)尽快健全城镇居民的基本医疗保障体系，重视全科医师及全科医学的宣传，增强社会各界人士对全科医师的理解及支持，明确全科医师在其中的地位及作用。
2.3 培训效果
通过对本院社区全科医师的规范化培训，增强了本院社区全科医师的理论基础，提高了社区医疗实践技能，保障了本院社区全科医疗服务水平及服务质量，提高了本院社区卫生医疗的满意度、信誉度及美誉度，同时使大多数全科医师得到了自我知识与技能、能力的进步及提升。
3 讨论
由于科学技术的飞速发展以及新的诊疗技术不断出现，现代医学分科越来越细，专科化程度越来越高。如何给病人持续的关爱，全过程的医治，终身的照顾，社区居民的首诊，实行24h全天候诊治，贴近老百姓，做病人的知心朋友，并且要与病人建立一种新型的医患关系，于是产生并建立全科医学，需要出现全科医生。全科医生要以人为本，为个人、家庭、社区提供优质、便捷、价廉的医疗卫生服务。他们的服务集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务于一体。社会对全科医生的需求远远超过专科医生。
全科医疗是一种社区定向的医疗服务，它强调的是以一定的社区、一定的人群作为服务范围，以社区人群健康作为工作目标。全科医师立足于社区，为居民提供第一线的、完整照顾的全科医疗工作，与医院的专科医疗模式有所不同。本院自开展社区卫生服务至今，根据实际情况，调整课程设置，采取多样化的教学形式，以解决实际问题为出发点，进行阶段性、长期性、有针对性、指导性的教学。采取多学科知名专家常年下社区中心坐诊会诊，强化岗位全科转型培训，从而提高社区全科医师的诊疗水平。
2006年《国务院关于发展社区卫生服务的指导意见》把加强社区卫生服务队伍建设纳入推进社区卫生服务体系建设的重要内容[1]，进一步强调要“开展规范化培训”，“积极为社区培训全科医师”，这说明规范化培训是培养高素质全科医师的根本途径，建立和完善适合我国国情的规范化培训全科医师的教育制度则是保障社区卫生服务工作健康、持续发展人才基础。
通过对本院全科医生进行为期三年的系统的现代全科专业知识的学习和技能的训练，提高了全科医师的管理、服务能力和水平，加强沟通技巧，塑造和谐、向上的全科团队精神和工作氛围。全科医师不单要有高超的医术，还要懂得与患者沟通，进入患者的世界，不能像临床专科医师一样以被动和以疾病为导向的诊疗模式开展工作，而是要主动对社区居民开展卫生服务、进行健康教育，更重要的是树立以预防为导向的诊疗理念，坚定全科医学发展的信念。
目前市民对“社区医生”普遍存在着疑虑，宁愿“挤”医院，也不去社区就医。本市几所大医院的门诊医师的每日诊疗工作十分繁重，每人每天可能需要看40~50位病人，大医院的门诊医师无法花大量时间与病人交流，倾听病人的心声。如何保证医疗资源惠及每一个社区群众，只有通过政府大力发展社区卫生服务，为社区群众提供方便的就医场所，才可能解决社区群众“看病难、看病贵”的问题，这是关系到国计民生的大事。而全科医师则不同，全科医师规范化培训将有利于改变这一状况，全科医师管理的病人数及范围相对专科医师少且固定，可以有较多的时间与病人进行交流，同时方便对病人的预后进行跟踪随访，甚至可以让病人主动参与自己诊疗方案的制定或调整，充分体现了“以病人为主”的服务理念，这些都可以大大促进医生与病人的沟通，此举有利于进一步完善大庆市社区卫生服务体系，解决百姓看病难、看病贵问题。
目前培训现状较符合实际工作需求，但应更加注重规范化培训，就本院社区全科医师基本技能操作水平存在着一定的差异，有必要对所有全科医师进行定期的强化培训，不要过于偏重理论知识的培训，要在接受理论知识的培训后，更需要的是基本技能训练，他们需要在社区卫生服务全科医师训练基地完成基本技能训练。
2009年卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生[2]。建立有良好医德医风，技术质量可靠的社区全科医生队伍，为社区居民提供连续、优质的综合卫生服务。
建设大庆市社区全科医师队伍，以规范化培训为基础，转型培训为主体，遵循全科医学培训与学历教育并举，医学理论学习与临床技能实践并重的原则。因此，社区卫生服务越来越受到政府的重视和市民的欢迎，使人才资源的培训与开发，已成为社区卫生工作的关键，亦是探讨我国全科医师岗位培训工作中存在的问题及解决对策得到进一步开发。
社区卫生服务人力队伍建设是发展社区卫生服务的关键因素，结合实际，讲求实效，做好全科医师的培训工作，保证城市社区卫生服务健康持续发展，只有坚持不懈的探讨和实践，在培养全科医师的道路上进行多种形式的学习，才会全面提高社区卫生服务人才队伍的质量与水平。
参考文献
日本与韩国
1.日本医学教育
日本的医学教育有综合http://大学的医学部和单纯的医科大学,从综合大学插班入读医学者,一般学制为四至五年(各大学不同,有三年插班的及二年插班的),医科大学为六年制。一般在二至三学年学习基础课程,三学年后学习临床课程,第五学年后利用一到一年半时间实习,第六学年的毕业考试合格后可获得医学学士学位,取得国家医生考试资格。获得学士学位后可以入读四年学制的博士课程。
每年2月,日本进行国家医生考试,合格后取得医生资格,开始为期二年的临床研修(被称为“研修医”),即初期临床研修,之后进一步专科医生认定——后期临床研修(二年)。
2.日本放射科专科医生培养
日本的影像医生培养采用专科医生认定制度。1966年4月,日本医学放射线学会放射线专科医生制度建立,至2008年6月30日,日本共有放射科诊断医生5199人。
日本1997年开始实行医疗制度的改革,专科医生认定协会呼吁加盟学会强化调整、维持专科医生制度,将称谓统一为“专科医生”,并强调明确进修的科目,将进修年限设定为五年以上,同时实施进修技能的考核、笔试,完备认定审核制度等。学会为促进专科医生资格明确化,调整学会间的专科医生认定制度。
自2004年春季开始,日本在全国范围内正式推行了医生毕业后的临床必修制度,与之相接续的专科医生培训制度,目前仍然按照各具有专科医生认定制度的学会自主指定的方针施行。
医学生在具有培养资格医疗机构从事影像诊断、ivr 研修二年以上,并给出研修记录及由指导教师给出研修评价,可以取得认定医生资格。之后在具有培养资格的医疗机构从事影像诊断、ivr 研修二年以上,接受专科医生考试,并给出研修记录及由指导教师给出研修评价,可以取得专科医生资格。这期间,取得专科医生资格至少需要本科毕业后六年。专科医生认证每五年更新一次,不符合专科医生认证规定者将被取消资格。
3.韩国医学教育
韩国的医学教育制度,可分为专业教育和职业教育两个层次,前者包括医生、东医生、牙医生、护师和公共卫生医生的培训,后者主要是中级护理人员、助产和其他辅助人员的培训。
高等医学教育包括西医学、东医学、牙医学,其学制为高中后六年,护理专业的学制为高中后四年,六年制医学课程的安排是前二年为医前教育,后四年为医学教育,毕业时授予医学博士学位。医学毕业生取得博士学位后,需参加国家医生资格考试,考试内容包括基础医学和临床医学共14门学科的试题。毕业后的医学教育分两类,一类是以培养专科医生为目标的住院医生培训,另一类是以教学和研究技能为目标的研究生院教育。
住院医生培训在经认可的综合医院中进行,培训时间为四至五年,第一年为实习,后三至四年为专科定向的住院医生培训期。研究生院教育在大学的研究生院进行,为期五年,其中硕士阶段二年,哲学博士阶段三年。目前,韩国90%的医学毕业生进入了专科医生培训,由此导致了专科医生和全科医生比例失调。
4.韩国放射专科医生培养
70年代后,韩国医生很少去国外进行他们的住院医培训和工作,但是有很多人以访问学者的身份去国外(主要是美国)进行学习。
至2007年,韩国共有2703名放射医生。医学生毕业后,经过四年的放射科住院医生培训后,必须完成一年的实习期。申请从事放射专业的医生必须通过韩国放射学会的考试。获得放射学会的认证后,希望从事各个亚专业工作的医生必须到能提供相应培训的医院进行至少一年的培训。大学的附属医院和大型医院可以进行住院医生培训,约70%的放射科医生在大学附属医院或者总医院进行了培训。
5.韩国放射学医生未来的发展
制定放射学医生专科医生制度,明确专科医生基本准则,进行专科医生认定制度的调查与评价,专科医生的认定、宣传及教育等。
承担 subspecialty 领域诊疗的学会认定的专科医生,必须是在获得内科系或外科系基础领域的认定医生及专科医生资格的基础上,通过进一步的进修,由具有专科医生认定制度的学会认定。
中国医学教育
1.中国现行医学教育水平有待提高
毕业生的水平参差不齐,导致对毕业后医学教育的认识不同;除了本科专业外,从二年中等专业卫生学校毕业的医士至协和医科大学八年制博士,中间还有三年中等专业学校毕业的医士、二至四年的高等专科学校毕业的医士、五至六年医学院大学本科毕业的学士和七年大学毕业的硕士等。
培训质量、效果参差不齐,导致毕业生较早进入专科,其后的住院医生和专科医生的培养就在所在科室进行,各专科岗位的医生素质在不同地区、不同医院之间差距较大,甚至同一地区不同医院对临床住院医生规范化培训的实施程序和方法也不一样,导致放射医生整体水平不高。
许多医院按检查手段划分影像学科室,将医学影像学科划分为若干小科室,例如:普通放射科、ct 科(室)、mri科(室)、血管造影或介入科(室)、超声科(室)及核医学科(室)等,这与国际医学人才培养和使用的惯例不相适应。由此会导致培训机会不均等,人才不能流动,管理体制滞后,缺乏竞争机制等问题制约着临床医生队伍整体素质的提高,不仅严重影响到医疗服务质量,而且制约了卫生事业的快速发展。
建国50多年来,中国已初步建立了学校医学教育——毕业后医学教育(gme)——继续医学教育(cme)的终身医学教育体系。目前国内影像专业设置有影像诊断专业、影像技术专业、影像工程专业、放射治疗专业四个基本专业。
目前国内多家大学开办了影像专业,总体以五年制本科教育为主,其中天津医科大学于2003年开办了临床医学专业(医学影像方向)(七年制,硕士学位)。
2.住院医生培养制度
一般院校住院医生规范化培训的培训期为五年,分两个阶段进行,确定住院医生培训“3+2”模式。第
转贴于 http://
一阶段主要进行基础培训,为期三年,主要轮转各主要相关二级学科的临床工作,在学习各相关二级学科基本理论知识的同时,重点掌握临床基本技能,以达到低年医生的临床要求;第二阶段为后二年,主要进行专业培训,进一步http://加强本专业临床理论和技能的培训,学会处理本学科常见病及疑难病症,以达到低年主治医生的临床工作要求。
3.中国的专科医生培养制度
2003年卫生部启动了“建立中国专科医生培养和准入制度研究”课题;2004年批准了北京市卫生局开展专科医生培训工作试点。吴仪副总理在2004年全国卫生工作会议上指出,要建立起中国的专科医生制度,这将是卫生系统今后几年的重要任务之一。
2005年,卫生部成立了毕业后医学教育委员会;2006年,卫生部办公厅发出了开展专科医生培训试点工作的通知,陆续公布了89家医院一千多个基地开展专科医生培训试点单位;2007年针对以上基地开展工作的情况,卫生部组织了专科基地复审工作。
4.中国专科医生培养制度建立的情况
培训的模式定为:3+x,即普通专科医生培训时间为三年,该阶段共设置专科35个,包括19个专科和16个亚专科。亚专科医生培训再加一至四年。
下图表为35个专科设置情况 (阿拉伯数字为年限)
目前,已制订18个普通专科、34个亚专科医生《培训细则》与《培训基地标准》。《培训细则》包括培训目标、培训时间、培训方式、基本要求、较高要求、考核内容与方法等;培训基地以学科为基础,包括所在医院条件、学科基本条件,社会信誉、医疗服务质量等。同时实行动态管理,定期评估,优胜劣汰。
5.住院医生规范化培训与专科医生培训
两者相同之处在于均属毕业后教育,对象均为住院医生。前者是后者的基础,后者是前者的延伸、发展;不同之处在于住院医生为本院培养人才;而专科医生培养的是“社会人”,即培养后人才实行二次择业、二次准入。受训者接受三年培训,获普通专科医生资格后可选择就业,也可以按其本人意愿志向继续接受亚专科阶段进一步培训并获亚专科医生资格。这也是医学生获得公平学习、自由就业和提升医疗专科技术水准的契机。
6.专科医生培养存在的问题和解决办法
政府对住院医生和专科医生培训没有专项行政经费投入,培训缺乏有效的经费保证;培养期间专科医生待遇低,甚至支撑生活都有一定困难,无法调动培养的积极性;住院医生规范化培训发展不平衡,一定程度上阻碍了专科医生培训的发展进程;教育学位与学制种类的多样性,增加 培养的复杂性,不便于统一标准和统一规范的管理;专科医生培训刚刚起步,相关的配套政策还不完善,这在很大程度上影响了专科医生培训的进一步发展。
解决这些问题行之有效的办法包括建立健全有效的组织管理体系;强化专科医生培养基地建设,既重视目标管理,也应重视过程管理;加强医院医教管理者的能力建设,强化政府职能,也就是强化政府的筹资和分配职能,把培训经费纳入常规化预算项目,加大对培训基地的投入,加强教学支撑体系和师资队伍建设。强化政府的监督和管理职能,如加强对培训基地的审核、认定和监管工作,逐步建立并推行专科医生准入制度等。
在收入方面,美国住院医生的收入明显低于主治医生,仅相当于后者的1/6~1/5。 就中国目前的住院医生培养工作而言,还没有在全国层面形成制度。医学生一毕业即可分配到全国任何一家医院工作,住院医生只是晋升中的一个职称,许多医院还没有住院医生培训的质量保证体系。
国内外比较与发展
中国的特色:人口众多、地域广阔、缺乏统一标准;教育尤其是医学教育的评价不完善。国外的特色:出口一致、培训规范、自我调整与控制;分配制度与培训配套。未来发展:需要加以时日才能够完成;人才培养、尤其是医生的出口标准的一致性有待加强。(全文完)
日本研修机构要求
200张床以上综合医院,放射科独立,具有放射诊断、核医学等诊断能力,拥有病理科。设备包括cr、
转贴于 http://
dr、ct、mr、钼靶摄影、dsa、mri、us、spect/pet等。每年放射线检查人数在10000人次以上,核医学500人次以上。
“pcrr model”
发达先进国家专科医生培养准入制度及其发展轨迹,可以归纳为:
p,physician(执业医生)
c,certification(通过培养和考试取得专科医生资格)
r,registration(专科医生执业注册)
r,re—cer—tification(再确认)
临床住院医生规范化培训
1993年卫生部颁发的《住院医生规范化培训试行办法》;
1995年印发了《临床住院医生规范化培训大纲》;
1998年印发了《临床住院医生规范化培训合格证书颁发管理办法》;
1999年实施的《执业医生法》明确提出建立中国医生资格考试制度和医生执业注册制度,也就是医生准入制度;
专科医师规范化培训是指医学专业毕业后完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。是医学生毕业后教育的主要阶段，对于培养高层次医师，提高医疗质量极为重要。卫生部早在数年前就提出实行专科医师规范化培训（旧称住院医师规范化培训）的有关规定，北京大学医院和四川大学华西医院等全国少数著名医院在全国范围内率先实行专科医师规范化培训，为使我国医学教育逐步走向与国际接轨的良性发展的轨道扎实了基础。基于此我院认识到实行专科医师规范化培训的紧迫性和必要性，规定了我院专科医师规范化培训（以下简称“培训”）的有关事宜，现简单介绍如下。
1 管理方法
1.1 组织结构及职责
1.1.1 人员组成：院“培训”管理委员会设一名主任、两名副主任、若干名委员和秘书。主任由院长、副主任由主管医疗和教学的副院长担任；委员由相关职能处室和医疗科室的负责人组成；秘书由科教处干事担任。
1.1.2 工作职责：负责制定和修改医院“培训”的各项规定和实施细则；监督“培训”的实施情况；讨论、审核培训者的资格、培训合格资格和合格证书的发放等。
1.1.3 管理机构：“培训”管理委员会为院专科医师规范化培训最高管理机构，通过科教处负责安排培训者的轮转，协调解决在轮转过程中出现的各种问题，监督“培训”的实施过程和情况。具体负责制定“培训”计划、培训者的招收、培训活动的安排和有关考核。
1.1.4 委员任期：“培训”管理委员会的任期根据医院院领导班子和医院中层干部的任期而定，“培训”管理委员会的任期暂定为三年。
1.2 “培训”的范围和对象
1.2.1 院校毕业生：五年制高等医学院校临床医学专科本科毕业生、医学硕士和博士学位获得者（学位获得后1～3年内）、七年制临床医学硕士毕业生。
1.2.2 其他：从其他单位调入的临床医师、改变学科者（主要是指由基础转为临床者）、临床医学中级职称考试未通过者、凡是愿意到我院接受“培训”者（需临床医学本科以上毕业者）。
1.3 “培训”目标
1.3.1 坚持四项基本原则，热爱祖国、热爱党，遵纪守法，坚定不移地贯彻执行党的路线、方针、政策，牢固树立全心全意为患者服务的思想，具有良好的医德医风。
1.3.2 掌握本学科（一般指二级学科）的基础理论，熟悉相关学科的基础理论，具有较系统的学科知识，了解本学科的国内外新进展，并能用于指导实践工作。
1.3.3 具有本学科较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，较熟练地掌握本学科的临床技能，能独立处理本学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导。
1.3.4 能担任指导本科生生产实习和进修医师的教学工作。初步掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，撰写并发表具有一定学术水平的论文。
1.3.5 能比较熟练地阅读本学科的外文书刊，并且有一定的听、说、写能力。
1.3.6 通过国家临床医学中级职称考试、英语六级达425分以上或通过日语国际一级水平考试。
1.4 “培训”方法
“培训”时间定为五年。“培训”分为两个阶段（普通专科培训和亚专科培训）进行。普通专科培训阶段为三年，即5年制医学本科毕业后前三年；亚专科培训阶段为后两年，即医学本科毕业后第四至五年。
1.4.1 普通专科培训阶段“培训”：普通专科培训阶段为二级学科的基础培训，包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、皮肤性病 学、影像学等。
1.4.2 亚专科阶段“培训”：进一步加强本二级学科的“三基”训练，同时主要从事本三级学科的临床工作，安排一定的门、急诊和实验室工作等。
1.5 轮转科室和时间安排（省略）
1.6 考核方法
1.6.1 院内考试：日常考核、出科考试、年度考试等。
1.6.2 国家考试：执业医师考试、中级职称考试等。
1.7 培训者的待遇
工资待遇、职称待遇、学位待遇以及结束后工作安排等。
1.8 “培训”结业条件
考核综合素质、基本理论及临床技能、专业外语、科研能力、临床实践时间等。
2 招收办法
规定招收规模、条件及程序等。
3 各学科负责人及指导教师职责
规定二、三级学科负责人职责和指导教师职责。
4 “培训”细则（省）
一、指导思想
“三基三严”培训要求全员参与，人人达标。要把“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中。按照“三基”训练与专科训练相结合，一般训练与重点培养相结合，当前需要与长远发展相结合的原则，通过业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学函授等途径，对各级专业技术人员进行多种形式、全方位的培训，从而提高专业技术人员整体素质，确保我院医疗质量的持续发展。
二、组织领导
医务科和护理部负责制定全院“三基三严”培训计划，组织落实考核工作。
各科室要充分利用科室会议、晨会交班时间对全科人员进行“三基三严”培训意义、目的、重要性的宣讲教育，提高对培训考核工作重要性的认识，积极开展“三基”训练。
三、培训考核目标
全院“三基”培训覆盖率应达到100％，考核合格率≥90％。
四、培训及考核内容
1、基础理论：包括与疾病诊断、治疗及护理有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、医院感染、基础护理、输血、水电解质平衡、医学检验、医学影像、临床药学、临床营养、核医学、超声诊断学等部分的基础理论。
2、基本知识：包括为疾病诊断、治疗、护理直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗诊疗规范、临床常用护理技术规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。
3、基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能和急救技术，以及中医适宜技术。
基本操作技能：如各种注射法、各种穿刺技术，鼻饲及胃肠减压；清创缝合的基本操作方法，中医适宜技术等。
急救技术：心肺复苏技术、心电监护仪的使用技术、电除颤仪器的使用技术、简易呼吸气囊的使用。
临床思维能力：能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划与护理计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方、护理文件的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。
4、医疗卫生相关法律法规：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等医疗文件书写的有关管理规定等。
以上内容均为考试和考核内容。
五、培训方式与安排
采用医务人员自学与科室讲座、医院集中培训相结合的方式进行，要求医务人员利用业余时间学习基础医学理论、专业和急救知识及技术。医务科、护理部定期组织全体医务人员进行统一培训及考核，并做好记录。
（1）开展自学自练：医务人员按照共同科目和专业科目要求进行自主学习和训练，进一步强化基础知识、基本理论和基本技能。
（2）集中培训演练：以院、科为单位，采取专题讲座、集体讨论、集中训练等方式，抓好重点内容和重点科目的学习训练。各科室在科主任、护士长的主持下，每月组织业务学习一次、充分利用晨间交班时间提问；医务科每月至少组织一次集中培训、观摩技能操作录像，并组织院内高年资主治医师及专家授课，护理部每月负责组织全院护理人员理论与技能培训。
六、考核的人员范围及要求
1、培训考核对象：全体卫技人员
2、每名医务人员必须掌握心肺复苏急救技术及本专业常规诊疗操作技术，医务科、护理部将统一组织培训、考核；
3、医务科每半年组织一次理论知识考核，每年组织两次技能考核；理论考试内容为“三基”理论知识；基本技能考核为：医疗文件书写、体格检查、各种穿刺、给药技术、中医适宜技术等；护理部每年组织两次护理“三基”理论知识考试与技能考核；
4、各科专业技术人员掌握专科基本技能操作，由科主任、护士长每月组织一次考核，医务科、护理部每季度组织抽查，各临床、医技科室应建立“三基”培训考核登记本，详细记录每次培训、考核的内容，并保存考核的原始资料。
七、奖惩措施
1、每项考核工作结束后，由医院统一对考核结果进行公示，考核结果纳入医务人员个人业务档案，作为执业周期考核、职称晋升、岗位聘用及培养使用的重要依据。
2、医院将“三基三严”训练工作纳入基础医疗质量管理，与科室质控挂钩；对“三基三严”培训工作做得好的科室给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励。对不重视“三基三严”训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范的原始记录者，给予通报批评、限期改正。凡经补考“三基”考试考核仍不合格者，当事人予以下岗处理。
三基三严培训计划（二）
三基：基本理论、基本知识、基本技能。
三严：严格要求、严谨态度、严肃作风。
“三基”“三严”培训及考核是提高医务人员整体业务素质的重要途径和方法，是提高医院医疗水平的重要保证，反映了为医之道的根本，也是医院医疗质量管理的主要内涵。根据《医务人员分级培训计划》，以医学临床“三基三严”培训为中心内容，认真抓好医务人员分级培训工作，尤其是加强住院医师的在职培训，以提高医疗质量和全院医务人员的整体素质。特制定2012年产科三基三严培训及考核计划。
一、加强对急诊医护人员三基三严强化培训的认识。
我科成立由科主任梁晓红副主任医师担任科室培训、考核小组长，由刘玉嵚主治医师具体负责科室培训考核工作。经常利用科室会议，晨会交班时间对全科人员进行三基三严培训意义、目的、重要性的宣讲教育，提高对培训考核工作重要性的认识和自觉性。
二、培训及考核内容：
（1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基本理论，休克、感染、
发热等病因及发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人营养、热量供应以及护理基础理论。
（2）基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及
临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。
（3）基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能（如各种穿刺技术、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读
辅助检查报告能力等）。
（4）医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》、《病历书写管理规定》、《母婴保健法》等。
（5）技能培训与考核内容：徒手心肺复苏技术；新生儿窒息复苏技术、胎心监护仪使用技术、心电监护仪的使用技术；骨盆测量、产科四步检查法、正常分娩产程观察及处理；电除颤仪器使用技术；
三、培训方式方法：
采用职工自学与科室集中学习、训练两结合的方式方法。要求医护人员利用空闲时间学习医学及急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。并定期进行考核
记录在案。科室利用科主任查房晨会交班及每月业务学习时进行新理论知识讲解讲座，并对急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。利用手术培训考核无菌术、消毒、铺巾、穿脱手术衣、切皮、结扎、缝合等技术。
安排全科医护人员积极参加医院医疗文书规范书写专题讲座。同时结合本科特点及医院要求，对各种申请单、知情同意书、急危重症患者抢救记录等医疗文书规范书写进行强化学习。由科主任或高年资医师举办讲座一次，并定期由科室质控小组对本季度医疗文书进行检查，进行综合评分并记录在案。
四、具体培训考核计划：
1、科室每月对本专业知识组织考试1次。参加全院三基培训，包括以下内容：人体解剖、生理、生物化学、医学微生物、免疫、病理生理、药理、预防医学与公共卫生，除参加全院考试外，科室还要对住院医师进行定期培训、考试。
2以下产科常见病及急危重症循环学习：正常产程观察及处理、妊娠期高血压疾病、子痫、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并心脏病、妊娠期糖尿病、妊娠合并急性阑尾炎、妊娠时限异常、正常产褥、异常产褥、异常分娩。
3、重点加强产科相关技能培训：骨盆测量、产科四步检查法、会阴侧切及缝合技术、手术基本操作、心肺复苏术、新生儿窒息复苏技术、胎心监护仪使用技术等。
4、利用晨会对十五种核心制度学习、提问，人人过关，每月抽考。
三基三严培训计划（三）
为进一步提高医务人员医疗技术水平、不断提升基础医疗质量，规范医疗操作程序，加大临床、医技、护理人员“三基”（基础知识、基本理论、基本技能）理论和操作考核力度，把“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）落实到各项工作中，特制定**年三级医院“三基三严”培训计划及考核实施方案，具体如下：
一、指导思想
“三基三严”培训要求全员参与，人人达标。要把“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中。按照“三基”训练与专科训练相结合，一般训练与重点培养相结合，当前需要与长远发展相结合的原则，通过业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学函授等途径，对各级专业技术人员进行多种形式、全方位的培训，从而提高专业技术人员整体素质，确保我院医疗质量的持续发展。
二、组织领导
严格执行《三级医院“三基三严”培训与考核管理办法》（宝医发【**】54号）的有关规定，医院“三基三严”培训考核领导小组负责制定全院“三基三严”培训计划，组织落实考核工作，科技教育处、护理部负责安排“三基”知识培训讲座，确定参加考试的各级人员等。
各学科“三基三严”考核小组具体负责本科室人员的培训考核工作，要利用科室会议、晨会交班时间对全科人员进行“三基三严”培训意义、目的、重要性的宣讲教育，提高对培训考核工作重要性的认识，积极开展“三基”训练。
三、培训考核目标
全院“三基”培训覆盖率应达到100％，考核合格率≥90％。
四、培训及考核内容
1、基础理论：包括与疾病诊断、治疗及护理有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、医院感染、基础护理、输血、水电解质平衡、医学检验、医学影像、临床药学、临床营养、核医学、超声诊断学等部分的基础理论。
2、基本知识：包括为疾病诊断、治疗、护理直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗诊疗规范、临床常用护理技术规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。
3、基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能和急救技术。
基本操作技能：如各种注射法、各种穿刺技术，穿脱隔离衣、鼻饲及胃肠减压；手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等。
急救技术：心肺复苏技术、气管插管、心电监护仪的使用技术、电除颤仪器的使用技术、呼吸机的使用与维护技术。
临床思维能力：能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划与护理计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方、护理文件的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。
4、医疗卫生相关法律法规：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等医疗文件书写的有关管理规定等。
以上内容均为考试和考核内容。培训教材主要参考《天津市卫生技术人员三基培训教材临床分册》、《天津市卫生技术人员三基培训教材医技分册》、《天津市卫生技术人员三基培训教材护理分册》等。
五、培训方式与安排
采用医务人员自学与科室讲座、医院集中培训相结合的方式进行，要求医务人员利用业余时间学习基础医学理论、专业和急救知识及技术。科技教育处定期组织全体医务人员进行统一培训及考核，并做好记录。
1、学习训练阶段（1月1日至10月31日）
安排10个月的时间采取自主学习、岗位训练、专题讲座、示范教学的方法，有计划、分步骤地抓好医务人员的学习训练，提高医务人员的业务知识水平和工作技能。
（1）开展自学自练：医务人员按照共同科目和专业科目要求进行自主学习和训练，进一步强化基础知识、基本理论和基本技能。
（2）集中培训演练：以院、科为单位，采取专题讲座、集体讨论、集中训练等方式，抓好重点内容和重点科目的学习训练。各学科在科主任、护士长的主持下，每周业务学习一次、充分利用晨间交班时间提问；科技教育处每月至少组织一次集中培训、观摩技能操作录像，并组织院内高年资主治医师及专家授课，护理部每月负责组织全院护理人员理论与技能培训。
采取闭卷考试与现场操作相结合的形式，深化训练效果。
六、考核的人员范围及要求
1、培训考核对象：全体卫技人员
2、每名医务人员必须掌握心肺复苏急救技术及本专业常规诊疗操作技术，科技教育处、护理部将统一组织培训、考核；
3、科技教育处每季度组织一次规范化培训医师理论知识考核，每年组织两次技能考核；理论考试内容为“三基”理论知识；基本技能考核为：医疗文件书写、体格检查、各种穿刺、给药技术等；护理部每年组织两次护理“三基”理论知识考试与技能考核；
4、各科专业技术人员掌握专科基本技能操作，由科主任、护士长每月组织一次考核，科技教育处、护理部每季度组织抽查，各临床、医技科室应建立“三基”培训考核登记本，详细记录每次培训、考核的内容，并保存考核的原始资料。
七、奖惩措施
李文志:加大住院医师规范化培训的执行力度
全国政协委员、哈尔滨医科大学附属二院副院长李文志在接受记者采访时说,住院医师的规范化培训是医学生毕业后走向医生道路的“引桥”部分,关系到医学生能否走到更高的“桥”上,以及能否在“桥”上不失足,安全地“渡过”这座“高架桥”。所以,住院医师规范化培训过程就显得非常重要。
李委员说,目前我国的住院医师规范化培训虽然建立了制度,但绝大多数医学生毕业后的出路是考研或就业,只有少数人才进入住院医院培训基地接受培训,这就意味着绝大多数医学毕业生没有接受规范化的住院医师培训。
李委员具体介绍说,目前的住院医师培训存在两种情况,一是医学院校的自我培训,尽管医学院校的附属医院都会对新员工进行住院医师培训,但大多数院校培训尚欠规范,很难达到要求的效果,其原因是,各医学院校的附属医院均分科非常细,毕业生分配到医院基本上都是分配到各专科,因此,大多数人都非常注重本专科的培训,而对其他相关学科的培训重视不够。相当一部分人接受的培训完全是走形式,根本不参加或非全程参加轮科培训,而是在本专科进行学习。结果,各专科医生缺乏全科医师所必备的知识和技能,即使在三级甲等医院,仍然会出现除麻醉科、急诊科以及重症治疗病房的医生外,其他学科的医生对急救复苏的常识和操作不到位,使许多患者在突发呼吸、心跳停止时得不到及时有效的救助而丧失生命。我国当前和今后的医疗工作中亟需大量的全科医师,三级甲等医院需要这些人才,社区医疗单位更需要这部分人才,而住院医师培训基地正是可以规范化地培养这类人才的场所。二是一些大型医疗机构即使获得了住院医师规范化培训基地的资格,也很难坚持下去。究其原因,一是医学生的来源得不到保障,二是资金的来源或金额得不到保障。
对于如何能使住院医师规范化培训的工作保质保量地进行,李文志委员从三个方面提出了建议。
一是完善制度,使医学生的规范化培训能达到预期目标。他建议,规定所有的医学毕业生必须经过规范的住院医师培训,合格后方可参加执业医师资格考试,专科医师的培训应该在住院医师规范化培训之后进行。同时,还应该建立相应的配套制度,即为参加培训的人员的再择业建立畅通的渠道,也要对不合格人员制定相应的“对策”。
二是加大力度进行住院医师规范化培训的落实和管理。设立专门人员进行管理,制定或完善培训的流程及全国统一的考核标准,考官可选异地专家按标准考核。各基地间可以进行经验交流,共同解决难点问题,使其能达到共同提高的目的。
三是政府应给予资金的投入。住院医师规范化培训的最大难点就是资金的来源和金额问题,基地自筹资金来完成培训工作难以长久,也难以保障培训质量,更影响了培训基地人员的积极性。住院医师培训的资金必须由政府全部承担。只有资金的来源和金额得到了保障,住院医师的规范化培训才能正常持续下去,才能使最好的医疗服务惠及广大人民群众。
随着我国经济社会发展和生活水平的提高，人民希望有高水平的医疗卫生服务。探索医学教育改革，培养卓越临床医师，是提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，对于维护和提升人民群众健康水平、深化医药卫生体制改革、实现“健康中国梦”具有重要意义。教育部、卫生部《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》明确指出，我国临床医学教育综合改革的目标任务之一是要“适应医药卫生体制改革的总体要求，探索建立‘5+3’(五年医学院校本科教育加三年住院医师规范化培训)临床医学人才培养模式，培养一大批高水平医师”。上海市于2010年启动了“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验”(即“5+3”项目)，成为最早开展的“国家教育体制综合改革项目”之一。迄今，复旦大学等5所上海市医学院校已经招录五届共计2193名“5+3”项目学生。
一、以问题为导向，构建“5+3”临床医师培养模式
“5+3”模式以临床医学专业学位教育改革为突破口，实现了临床医学专业学位教育与住院医师规范化培训的实质性结合，促进了我国住院医师规范化培训制度的建立健全。
1.探索我国研究生临床实践能力提高的根本途径
1998年起，我国开始试行临床医学专业学位研究生培养。1999年5月我国正式施行《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学位后，必须临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。一方面，所有医学本科生或尚未取得执业医师资格的临床医学专业学位研究生，由于没有处方权，不可独立处置病人和进行手术，导致临床医学专业学生的临床能力训练难以进行；另一方面，临床医学专业学位教育(教育系统)和住院医师规范化培训(卫生行业)各自为政、自成体系，临床医学专业学位硕士接受的有限临床技能培训也得不到住院医师规范化培训部门的认可，研究生毕业后仍然需要按照卫生行业要求重新开展住院医师规范化培训。这导致全国医学院校不同程度沿用科学学位方式培养专业学位研究生，即“重科研轻临床、重论文轻技能”，毕业研究生临床技能难以胜任岗位实际需求。
在临床技能方面，“5+3”临床硕士能够在住院医师规范化培训的标准化实践环境下，逐步达到独立行医所必备的医德医风、专业知识、临床技能等基本要求，胜任常见病、多发病及部分疑难病症的诊疗工作，成为“会看病”的医生。在学位论文方面，明确规定“学位论文类型为病例分析报告或文献综述等，选题应紧密结合临床实际，以总结临床实践经验为主”，扭转了“重科研轻临床、重论文轻技能”的倾向，保证了住院医师规范化培训所需临床轮转时间。在执业资格方面，由培训医院组织“5+3”临床硕士参加执业医师资格考试，临床技能培训不再面临违法行医的困境，并且由于“研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合”，研究生毕业后也就不再需要重复进行住院医师规范化培训。
2.促进我国住院医师规范化培训制度的建立健全
临床医师培养包含院校教育、毕业后教育和继续教育三个阶段。住院医师规范化培训属于毕业后医学教育，是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有重要作用。美英等世界主要国家均已建立政府主导的、较为成熟的住院医师规范化培训制度。我国住院医师规范化培训制度尚不健全，目前，我国临床医学本科生年招生规模13.4万人，而全国住院医师规范化培训数量只有4.48万人。临床医学教育只是培养了合格的医学毕业生，没有培养出经过规范化培训的合格医生。
根据我国人事制度，研究生学历学位者在职称晋升和工资待遇上优势显著。临床医学专业学位教育与住院医师规范化培训有机结合的“5+3”模式，大大增强了住院医师规范化培训对本科毕业生的吸引力，对于建立健全国家层面住院医师规范化培训制度起到了促进作用。今年2月，国家卫生计生委等7部门在上海召开“建立国家住院医师规范化培训制度”工作会议。会议明确，2015年我国全面启动住院医师规范化培训工作，2020年基本建立住院医师规范化培训制度，全国住院医师规范化培训数量将从2014年的4.48万人增加到11.2万人，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。
二、以能力为重点，创新临床医师培养体系
上海市医学院校在“5+3”项目实施过程中，着力于医学教育发展与医药卫生事业发展的紧密结合，着力于人才培养模式和体制机制改革的重点突破，着力于医学生职业道德和临床实践能力的显著提升，着力于医学教育质量保障体系的明显加强，创新临床医师培养体系。在“5+3”为主体的临床医学人才培养体系中，医学生完成5年的医学院校教育后，一部分毕业生选择考研攻读临床医学科学学位，但绝大部分将进入住院医师规范化培训基地进行为期3年的培训，考核通过后，取得医师执业资格，其中一部分医师直接进入社区或者二级医院工作。此外，还有一部分医师希望在大医院做“分工更细”的专科医生，比如神经内科、泌尿外科等，就要在住院医师规范化培训结束后，进入专科医师规范化培训基地继续学习，这被称为“5+3+X”(X为专科医师培训)。
1.教育制度创新
“5+3”模式不仅有机结合了临床医学专业学位教育和住院医师规范化培训，而且有效衔接了院校教育和毕业后教育。通过明确临床硕士“双重身份”，打破了本科毕业生在“就业(住院医师)”和“在读(研究生)”之间“非此即彼”的束缚；实现了“研究生招生和住院医师招录、研究生培养和住院医师培训、学位授予标准与医师准入制度”的“三个结合”，以“四证合一”解决了医学教育与执业医师制度之间的矛盾。临床医学在读硕士经住院医师规培1年以后，可以本科学历报名参加国家执业医师资格考试，获得医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书，经学位论文答辩可获得研究生毕业证书和学位证书。
“四证合一”包括《执业医师资格证书》、《上海市住院医师规范化培训合格证书》、硕士研究生学历证书和临床医学硕士专业学位证书。通过“四证合一”的制度创新，实现了在医师培养过程中的医学教育和卫生行业培训两者的紧密结合，有利于切实提高医学生的临床专业素质和临床技能，以满足社会发展对高层次应用型医学人才的需求。通过“四证合一”的制度创新，培训医院组织本项目临床医学专业学位硕士在培养期间参加执业医师资格考试，有效地解决了临床医学专业学位研究生进行临床能力训练和培养所面临的违法行医风险；由于“研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合”，临床医学专业学位研究生的临床技能培训完全达到了住院医师规范化培训要求(获得培训合格证书)，研究生毕业后也就不再需要重复进行住院医师规范化培训。
2.协同机制创新
“5+3”模式以临床医学专业学位教育改革为突破口，立足教育和卫生两大民生工程，既是贯彻国家教育规划纲要的具体实践，又服务于医药卫生体制改革的需要。
“5+3”模式在上海的探索和实践充分体现了医教结合，协同创新。上海市成立专门工作机构负责实施“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验”，在项目实施过程中，通过“政府、行业、高校、医院形成合力”，确保改革试验深入推进，形成了教育卫生部门的良好合作机制，出现了“教改推医改、医改促教改”的生动局面。机构人员组成也充分体现了上海市教委、卫生局、各相关高校、培训医院共同参与的临床医学教育管理体制和管理机制的“协同创新”。由上海市教委和卫生局分管领导、各大学分管校长组成住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革领导小组，负责该项工作的全面实施；由住院医师规范化培训和专业学位研究生教育的专家共同组成专家小组，负责指导相关工作的实施；由上海市学位办、卫生局科教处、大学研究生院、医管处和培训医院相关负责人组成工作小组，具体实施此项工作。在项目试点过程中，工作小组定期召开联席会议，具体制订各项规章制度，研究解决项目开展过程中遇到的各种问题，协调各高校执行上海市的统一规定。
3.实践教学创新
“5+3”模式突出了能力培养，以培养合格医师为目标，以岗位胜任力为导向，以职业素养和临床能力培养为重点，加强质量保障体系建设。
在课程体系、课程内容和教学方式等方面，培养方案充分体现住院医师“不能脱离临床规范化培训”的特征。课程学习实行学分制，由政治、英语、专业基础和专业理论等课程组成，所有课程均以上海市统一组织的网络课程学习为主。其中，基础理论课和住院医师规范化培训公共科目完全一致；专业理论课由上海市统一组织各培训医院根据住院医师培训标准细则要求，学习有关的专业理论知识，掌握本学科基本理论，了解相关学科的基础知识。2010-2013级临床医学专业学位研究生通过以上“网络化课程”的学习，共同的体会是本项目网络课件和教学方式既满足了“住院医师”特殊群体在规范化培训期间个体学习时间的自主特点，也体现了临床医学专业学位“研究生”课程质量的高水平和现代化。
在临床技能训练方面，传统的临床医学专业学位教育没有和住院医师规范化培训有机结合，对于临床能力没有强制性要求，研究生要花大量时间完成课程学习(脱离临床培训6个月以上)，有些医学院校的临床医学专业学位和科学学位课程设置和教学要求甚至完全相同，使得专业学位研究生临床技能训练时间严重不足。而“5+3”模式下，专业学位硕士必须严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求进行临床技能训练，完成包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小儿外科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、临床病理科、口腔科、全科医学科等18个学科的临床培训轮转。为保证临床培训质量，上海市制定了统一的培训大纲和考核标准，开展了带教师资培训，建立了培训质控体系。住院医师规范化培训考核分为培训过程考核和培训结业考核，以培训过程考核为重点，培训过程考核合格和依法取得执业医师资格是参加培训结业考核的必备条件。
在专业学位论文方面，传统的临床医学专业学位研究生培养方案并没有涉及专业学位论文基本要求和评价指标体系，许多医学院校的导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究生去完成自己的基础医学研究课题，并要求专业学位研究生和科学学位研究生一样发表SCI论文。而目前的专业学位硕士培养方案明确“学位论文类型为病例分析报告或文献综述等，学位论文应紧密结合临床实际，以总结临床实践经验为主。”这样就从根本上杜绝了将临床医学专业学位硕士学位论文要求等同于科学学位硕士，改变了“重科研、轻临床”的倾向。
三、以需求为目标，深化临床医学教育改革
医学教育改革聚焦社会和人民关注的重大问题，立足教育和卫生两大民生工程，因此，我国医学院校应当不断深化临床医学教育改革，以适应我国医药卫生体制改革的需求。
继续推进“5+3”模式。2013年5月，教育部、国家卫计委联合下发《关于批准第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校的通知》，要求北京大学等64所试点高校，根据临床医学教育综合改革目标和临床医学硕士专业学位研究生培养规律，制订“5+3”项目试点方案，做好实施工作。在“5+3”试点实施方案中，应明确落实地方卫生行政部门在临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训等方面的支持政策，明确落实临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训制度结合的具体措施。在推进“5+3”模式过程中，要逐步统一住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生培养的内容和方式，即“取得《住院医师规范化培训合格证书》并符合国家学位要求的临床医师，可授予医学硕士专业学位；符合住院医师规范化培训管理要求，按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》。”
1全科医学认同度低
1.1民众对全科医学认同度低下
随着医学教育的不断发展，我国每千人口医师配备数量已接近发达国家水平。但医师人力资源存在着配置严重不平衡的问题。首先,城乡不平衡；其次，东西不平衡:东部沿海发达省份的人力资源配置远远高于西部欠发达地区;此外,上下不平衡:高学历、高职称的卫技人员集中在较大的三级医院,基层医疗机构目前大部分是中专学历,甚至更低。作为西部欠发达地区，这种不平衡尤为明显。加上基层医疗机构投入不足，硬件设施的缺乏，导致新疆民众普遍对社区医师信任缺失，出现了“只要患病就去大医院”的现状，这种情况实际上是对本来就稀缺的卫生资源的浪费。
1.2医师对全科医学认同度低下
在医疗行业内部也存在对全科医学的偏见和歧视。在我国的医疗保健系统中，只有少许医院开设了全科医学科。大部分医师认为全科医学是各个学科的简单相加，领域宽泛，无法集中在某一专业有精深的钻研，在职业发展过程中很难成为“专家”。此外，社区医师待遇低、接受继续学习机会少等都大大降低了医学毕业生投身全科医学的热情。
2全科医师培训师资力量薄弱
2.1缺乏专职培训师资
目前新疆医科大学第一附属医院的全科医学教育师资主要由各专科科室主治及以上职称的医师承担，这部分医师一般有较扎实的理论基础，在本专业上有着丰富的临床及教学经验。但作为科室中坚力量，同时有较繁重的临床、科研及教学任务，培训全科医师学员的精力及时间均有限。所以，有必要培养专职全科医学教育师资队伍，经过教学理论和实践培训的优秀全科医师也可作为师资的后备力量。
2.2缺乏师资认证制度
师资队伍管理不规范，没有统一的师资认证制度，导致带教水平层次不齐。需建立科学的考核、认证及管理体系，对师资进行评估，通过者颁发全科医学师资资格证，并定期考核，为高质量的全科医师教育提供保障。
3制定全面、个性化培训实施方案
3.1注重学习能力培训
我国医师培训模式为“5+3”，在医学本科毕业后，通过3年时间培训要向社会提供合格的全科医师存在很大挑战。新疆医科大学第一附属医院的专业知识、技能培训是通过临床科室轮转以及临床技能中心统一培训的方式进行的。在临床科室轮状期间，由带教老师指导，培训学员参与管理病人，学员理论知识的积累主要依靠教学查房及科室小讲座。要在3年内完成临床科室轮转，安排集中的理论知识学习的可行性较小。同时，全科医师存在持续职业发展问题。澳大利亚的全科医师教育发展起步于1958年，目前已形成了覆盖整个澳大利亚的区域化全科医学培训体系。但近期的一个针对澳大利亚偏远地区社区医师的横断面研究显示：尽管有关于2型糖尿病的教育课程及临床实践指南可以利用，但因大部分医师依赖于会议、研讨会等面对面的医学教育，在2型糖尿病的诊治中，社区医师仍然缺乏应有的知识及自信。由此可见，提高全科医师的信息素养、培养循证思维在全科医学教育中至关重要。信息素养是一种综合的能力素养，是一个了解、搜集、评价和利用信息的知识结构，融入了信息技术和方法，更融入批判性思维。增加信息素养的培养才能保证全科医师自我学习和终身学习的需求。传统的经验式教学偏重具体知识、技能的灌输，以教科书或专家意见为指导决定临床决策，忽视临床思维和创新能力的培养，导致解决实际问题能力低下。循证医学以证据级别最高、最新的临床研究作为决策的依据，促进在诊疗决策的合理化，也促进了专业知识的不断更新。全科医师在结束培训后面临着社区医疗保障的重任，运用循证思维解决临床问题是快速提高全科医师业务能力的重要途径。
3.2注重人文素养、交流能力及预防观念的培养
全科医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其服务强调持续的生命、健康与疾病全方位负责式管理。全科医师的工作对象相对固定，工作范围既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域。全科医学的特殊性决定了与传统医学教育相比，全科医师的人文素养、交流能力及预防观念也与专业知识、技能同等重要。在英国，提高全科医师姑息治疗和哀伤辅导的能力日益受到重视。软能力的培养是一个潜移默化的渐进过程，全科医师教育工作中应增强学员培养软能力的意识。新疆是一个多民族聚集地区，全科医师应自觉了解少数民族风俗习惯、，更好地为各族人民服务。
3.3采用客观、有效的教育评估方案
