时间：2022-06-07 19:20:55
[关键词]社区医疗;心身疾病;认知与应对
1对象与方法
1.1对象
本研究的调查对象为2018年上海市辖区内工作1年以上的社区医疗团队成员,职业包括西医全科医师、中医全科医师、公卫医师、精卫医师、护士及其他人员(临床专科、药剂、检验、收费、管理)。
1.2研究方法
1.2.1问卷设计与发放
通过咨询相关领域专家设计《社区医疗团队对心身疾病认知和应用能力的调查问卷》。调查内容包括一般资料(性别、年龄、执业范围、工作年限、教育程度、职称)与问卷主体。问卷主体有心身疾病的基本概念10题(心身疾病的定义、流行病学特征、发病机制理论),心身疾病的临床认知10题(常见心身疾病的发病特点与影响因素),心身疾病的临床应对14题(心身疾病的药物治疗、心理干预、预防、转诊、团队式服务),心身疾病培训(培训目标、培训内容)4题四个维度共38个条目,得分以数字等级评定,以“5,4,3,2,1”分别表示对题目内容知晓程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5个等级。通过随机抽取浦东新区辖区内现有47家社区卫生服务中心的12家作为现况调查对象,结合上海市公共卫生三年行动项目(社区全科医师心理技能培训)的杨浦区、徐汇区、奉贤区、崇明区4个区县的培训后对象进行培训效果评价,以“问卷星”电子问卷形式开展,被调查对象以手机作答。
1.2.2全科医生精神心理培训内容
培训由上海长征医院医学心理科和上海市疾控中心精神卫生分中心牵头,精神科医师与医学心理学教授担纲。培训内容包括四个模块:社区精神心理的宏观视角(主要包括精神卫生法、精神卫生资源配置概论、社区心理健康管理);精神疾病基本知识(主要包括社区常见六种重性精神障碍诊治、社区重性精神障碍患者规范管理、精神疾病患者筛查及工具);社区常见心身疾病(临床常见心身疾病及干预、慢性病患者常见心理问题及干预、实用心理量表使用与解读、心理咨询与治疗的常用技术与演示、团体治疗理论及实践、艺术治疗理论及实践);全科医生自我完善与知识拓展(社区心理危机干预、压力管理理论及体验、医患沟通理论及巴林特小组体验、名师讲坛)。全程培训时间为10天,每天上课6小时。
1.2.3信度和效度测量方法
信度分析主要采用测量内在一致信度的克朗巴赫α系数法;效度分析主要采用Spearman相关系数进行分析,应用KMO统计量和Bartlett球形检验进行适用性检验,采用探索性因子分析和证实性因子分析评价其结构效度。
1.3统计学方法
使用Excel2013进行数据录入,SPSS22.0软件进行数据分析。为便于理解和比较,本研究对所有得分进行标化,标化得分=(模块)实际得分/(模块)总分100。计量资料经正态性检验符合正态分布,采用单因素方差分析进行比较;计数资料构成比的比较采用Pearsonχ2检验。采用直线回归模型对影响因素进行分析,估计值β及其95%可信区间(Confidenceinterval,CI)是研究对象与参照相比的比例,检验水准α=0.05。
2结果
2.1问卷信效度评价
《社区医疗团队对心身疾病的知晓与应用调查问卷》的Cronbachsα系数为0.960,内部一致性良好,问卷信度较好。问卷结构效度的因子分析结果显示KMO值为0.956,Bartlett球形度检验χ2值为16751.9(P0.001),适合进行因子分析。以特征值=1为抽取因素标准,抽取8个公共因子,8个公共因子累计方差贡献率为71.30%,每个条目在公共因子上的负荷值均大于0.6,问卷结构效度良好。
2.2一般资料情况
本研究纳入的375名现况调查对象与71名参加培训对象,在性别、年龄段、工作年限、教育程度和职称方面的构成差异无统计学意义。现况调查对象的执业范围为:西医全科医师154人(41.07%),中医全科医师49人(13.07%),公共卫生医师64人(17.07%),精防医师5人(1.33%),护士66人(17.60),其他人员37人(9.87%);培训后对象的执业范围为:西医全科医师49人(69.01%),中医全科医师6人(8.45%),公共卫生医师5人(7.04%),精防医师5人(7.04%),护士1人(1.41%),其他人员4人(5.63%),两者执业范围的构成比差异具有统计学意义(P0.01)。
2.3现况调查总得分情况
本研究对上海市浦东新区12家社区卫生服务中心的375名社区医疗团队成员进行心身疾病知晓与应对情况的现况调查分析。结果显示总得分为71.23±15.31分(满分100分),得分在性别、年龄段、工作年限、教育程度和和职称的不同分组之间的差异无统计学意义;但不同的执业范围对应的得分不完全一样(P0.01),精卫医师得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共卫生医师(75.23±14.65)分,西医全科医师(73.92±14.47)分,中医全科医师(68.94±14.50)分,护士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。
2.4现况调查各模块得分比较
对本次调查问卷的内容进行分类分析,将问题类型按照内容分为4个模块,并对每一个模块进行标化得分分析比较发现,四个模块的得分不完全一致(P0.01),其中基本概念得分最高,为76.07±15.64分,其他依次为临床应对(70.21±16.05)分,临床认知(69.67±17.93)分和培训内容(66.61±18.77)分。
2.5培训效果评价方差分析
对现况调查对象和培训后对象就总分及四个模块得分分别进行方差分析,结果显示,培训后对象的总分(75.52±13.51)分高于现况调查对象(71.23±15.31)分,差异有统计学意义(P=0.03);培训后对象的临床认知得分(74.64±16.38)分和临床应对得分(74.43±14.10)分分别高于现况调查对象的临床认知得分(69.66±17.93)分和临床应对得分(70.21±16.05)分,差异有统计学意义(P=0.03;P=0.04)。
3讨论
3.1现况调查中的执业差异
现况调查中,375名社区全科团队成员对心身疾病知晓与应对情况得分,从高到低依次为精卫医师(79.79±11.04)分公共卫生医师(75.23±14.65)分西医全科医师(73.92±14.47)分中医全科医师(68.94±14.50)分护士(67.26±14.55)分(P0.01),反映出当前不同执业范围的心身疾病认知诊疗水平。社区医疗的精神卫生属于公共卫生管理的条线工作,通常由1名精卫医师专项管理,专业性强且对口;西医全科医师与中医全科医师的教育背景差异较大,中医在理念上尽管有“形神理论”作指导[6],但缺乏现代心理学技术能力作支撑;社区护士的护理工作职责更多体现在规范性操作上,心身疾病认知水平相对匮乏。国务院2011年颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)指出:精神卫生服务除由精神科专科医师提供外,全科医师理应参与其中,但前提是全科医师培训后具备相应的精神卫生服务能力[7]。故而在政策导向的基础上,通过针对社区医疗团队中的职业特点分类培训,以提高心身疾病诊疗能力,是具有重要意义的。国家大力发展中医药事业,《关于印发中医诊所基本标准和中医(综合)诊所基本标准的通知》(国卫医发〔2017〕55号)为中医师开设诊所打开方便之门,精神心理服务亦可依托诊所进行,所以中医师的心身技能较低是一个值得高度关注的问题。
3.2调查问卷四个模块的得分差异
现况调查各模块比较,从高到低依次为基本概念(76.07±15.64)分临床应对(70.21±16.05)分临床认知(69.67±17.93)分培训内容(66.61±18.77)分(P0.01),反映出当前知识结构以基本概念模块为最高,临床应对模块尽管高于临床认知模块,但分值上差异很小。在我国,由于全科医生面临的就诊压力巨大,没有充足的时间去了解患者的心理社会问题,同时相应的培训和继续教育较少,以及主观上忽视心理社会因素,导致全科医师心身疾病知识水平低下,缺乏运用心身疾病诊疗技术去逐一甄别应对不同病情的能力。工作环境、工作条件、工作能力均不够成熟。实际上,以生物-心理-社会医学模式为指引,做好“健康守门人”的心身疾病诊疗能力的继续教育培训,在初级诊疗、慢性病持续管理、家庭管理、转诊等工作环节上熟练运用心身医学知识,对于加强初级医疗保健管理,加强医患沟通,合理利用医疗资源,减少浪费支出等方面都是有价值的,这需要通过提高全科医师的数量和质量来解决。
3.3培训效果评价
今天召开**省毕业后医学教育委员会第一次工作会议，主要是传达卫生部毕业后医学教育委员会工作会议的精神，研究我省专科医师培训工作，讨论修改我省开展专科医师培训的有关政策性文件。在此，我首先代表省卫生厅和省毕业后医学教育委员会向各位委员和各位专家在百忙之中前来参加会议表示衷心的感谢！为了我省扎实稳妥地开展专科医师培训工作，下面我谈几点意见：
一、我省住院医师规范化培训和专科医师培训情况
**年卫生部和教育部、财政部共同组织了“建立我国专科医师培养和准入制度”课题研究，对我国专科医师的需求状况、培养模式、培养标准、筹资机制、考核与评价、准入立法等进行了系统研究，并取得初步成果。在研究和试点工作基础上，成立了“卫生部毕业后医学教育委员会”，启动了专科医师培训试点工作。吴仪副总理在**年全国卫生工作会议上指出，要建立起我国的专科医师制度，这将是卫生系统会议几年的重要任务之一。
卫生部于**年8月在北京召开了全国专科医师培训基地评审工作会议，并试评了协和、友谊2所医院，从而正式拉开我国专科医师培训工作的序幕，10-12月，又先后实地评审了**、湖南、浙江、湖北、山东、辽宁、黑龙江、上海、四川等省书面审查合格的培训基地。今年3月30日，卫生部在北京又召开了毕业后医学教育工作委员会会议，同时卫生部卫生部毕业后医学教育委员会工作会议，并委托中国医师协会举办了“住院医师/专科医师培养高峰论坛”，蒋作君副部长出席会议并作重要讲话，他在讲话中肯定了近年来的住院医师/专科医师培训工作取得的成绩，明确提出全国要稳步推进这项工作。
我省住院医师规范化培训工作开展早，普及面广，基础较好，培训质量较高，在全国处于先进水平。自1996年开始，我省认真实施卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》（卫教发[1993]第1号)、《临床住院医师规范化培训大纲》和《住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法》等文件，印发了《**省临床住院医师规范化培训实施方案》、《**省住院医师规范化培训细则》，制定了《**省住院医师规范化培训基地标准》等一系列配套文件。
从1999年下半年开始，我省二级以上医院全面铺开了住院医师规范化培训工作。规定1993年及以后医学本科和专科毕业分配在县以上（含县级）医疗机构从事临床工作的住院医师均要接受正规化培训，同时规定凡实施临床住院医师规范化培训的医院，临床住院医师必须经规范化培训，取得住院医师规范化培训合格证后，方可申报评审主治医师。同时我省住院医师规范化培训工作实行六个统一：统一培训方案，统一各专科培训细则，统一培训基地标准，统一学分和赋分办法，统一考核办法和考核登记手册，统一培训合格证书，保证培训质量。为了加强对住院医师规范化培训工作的领导，我省还成立了**省临床住院医师规范化培训办公室。这些措施，有力地促进了我省住院医师规范化培训工作的顺利开展。
从2002年开始，我省在部分医院积极探索住院医师规范化培训的新模式。积极探索将住院医师由“单位人”转为“社会人”，经过三年二级学科为基础的规范化培训后，实行二次就业，大大激发了住院医师培训的积极性和主动性，提高了培训质量，为推行专科医师培训打下了良好基础。
到目前为止，我省共有255所医院的1553个二级学科被认可为住院医师规范化培训基地，开展培训的学科有24个。全省共发放住院医师规范化培训合格证共8503个。
去年，根据卫生部办公厅《关于开展专科医师培训试点工作的通知》（卫办科教发〔**〕27号）要求，我省高等级的综合医院积极响应，全省有48个单位向省卫生厅申报了612个培训基地，经过初审，我厅将初审合格的438个专科医师培训基地向卫生部申报，占全国申报总数的1/7，数量最多，资料最齐全，受到卫生部肯定与表扬。11月1-5日，我省首批9所医院153个基地接受了卫生部的实地评审，其中，137个获得通过，达标率为89.5%。由于我省在专科医师培训和住院医师规范化培训方面工作出色，今年初，卫生部已正式批准我省为全国专科医师培训试点省（目前只有**、北京列为全国试点省、市），卫生部要求我省积极试点，在全国先行一步，为全国专科医师培训摸索经验。所以我们重任在肩，必须全力以赴，做好工作，不辜负卫生部对我省的期望，为全国专科医师培训与准入制度建设贡献应有的力量。
二、充分认识卫生工作面临的形势和任务
我国的医疗卫生事业正面临着一个新的发展时期，党的十六届六中全会通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出了构建社会主义和谐社会的指导思想、基本原则和主要目标，突出强调保障社会公平正义和坚持制度创新，明确指出要高度重视卫生事业在构建社会主义和谐社会中的重要地位和作用，也提出了卫生事业改革发展的基本原则、重大举措和目标任务。总书记强调指出：要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，不断提高医疗卫生服务的水平和质量。总理在十届全国人大五次会议上的政府工作报告中提出：要加快卫生事业改革和发展，着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，今年重点抓好积极推行新型农村合作医疗制度、加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系、启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点和做好重大传染病防治工作等四件事情，抓紧制订深化医药卫生体制改革方案，努力解决好广大群众关心的看病就医问题。
为贯彻落实中央文件和领导指示精神，实现人人享有基本卫生保健服务的目标，高强部长在今年卫生工作会议上强调指出，我们在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，将着力建设四项基本制度，一是建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；二是建设多层次的医疗保障体系；三是建立国家基本药物制度；四是建立科学、规范的公立医院管理制度。同时确定了今年卫生工作的重点，即围绕建设基本卫生保健制度，着力推进公共卫生、农村卫生和城市社区卫生加快发展，着力推进医药卫生体制改革，着力提高医院管理水平和着力加强卫生人才队伍建设。
省委、省政府坚决贯彻中央的决策和部署，切实加强了对卫生工作的领导，并将其摆上重要议事日程。省委九届九次全会通过的构建和谐社会的实施意见，把加快医疗卫生事业发展，着力解决群众关心的看病就医问题作为和谐社会建设的重要内容加以部署。省委、省政府高瞻远瞩，审时度势，先后部署公共卫生体系建设、中医药强省建设和农村卫生站、卫生院建设，大力发展城镇社区卫生和新型农村合作医疗。特别令人振奋的是，今年我省仅省级财政就将增加卫生投入超过60％，总额近20亿元。卫生工作正面临一个非常难得的发展机遇。
广大医学教育工作者和卫生行政管理人员，要充分认识卫生工作面临的形势和任务，加强卫生人才培养工作，建设一支高素质的卫生人员队伍，为人民群众提供高质量的卫生服务，为卫生事业改革与发展提供人力支撑。
三、加强医师队伍建设，提高医疗服务质量
执业医师是在第一线为人民群众提供医疗卫生服务的工作人员，他们的素质和水平直接影响着医疗服务质量。人才兴，医院才兴；人才强，医院才强。当前，在推进基本卫生保健制度建设过程中，大力发展城市社区卫生服务，全面推动新型农村合作医疗，加强基层卫生服务体系的建立和完善是我们需要重点推进的工作。目前，广大农村和社区卫生人才缺乏问题严重，如何为基层培养适宜的卫生人才，使他们能为老百姓提供高质量的卫生服务，是建立基本卫生保健制度的关键因素之一，是我们当务之急、重中之重的工作任务。在大中城市中，对医学院校毕业生实行有效的规范化的培训，是提高医疗服务质量的重要保障。
截止**年底，我省已有执业医师（含助理医师）11.8万人，长期以来，这支医师队伍付出了辛勤的劳动，为广大人民群众提供了大量的医疗卫生服务，为提高我省人民群众的健康水平作出了巨大的贡献。但是，我们也应清醒地看到，受诸多因素的影响，这支队伍的整体素质还不尽如人意，尚不能完全满足人民群众日益增长的健康需求，主要呈现为“数量庞大、结构复杂、发展不均、良莠不齐”的特点，分析其成因，除了经济、社会发展不平衡的原因之外，我省医学人才培养体系的不完善，缺乏社会化的住院医师/专科医师培养制度是重要的原因。
为加强住院医师的培养工作，我省在住院医师规范化培训方面做了大量工作，成绩显著。但是，由于受到传统管理体制和机制的制约，我省住院医师培养制度还存在较大缺陷，已有的培训要求未能得到很好的贯彻落实，培训工作覆盖面小，发展很不平衡，不能满足医疗工作的实际需求，与国际医学人才培养和使用的惯例也不相适应。
为完善我国医学终身教育体系，切实加强和规范医师的培养工作，提高我国医疗卫生技术队伍的整体素质，**年卫生部和教育部、财政部共同组织了“建立我国专科医师培养和准入制度”课题研究，并取得初步成果。在研究和试点工作基础上，成立了“卫生部毕业后医学教育委员会”，我省也在去年10月成立了**省毕业后医学教育委员会，启动了专科医师培训试点工作，加强对专科医师培训工作的组织和管理。
根据卫生部等部门的研究证明，建立我国专科医师培养和准入制度，是完善我国医学终身教育体系的重要组成部分，是提高我国医疗卫生技术队伍整体素质的重要途径。医学具有鲜明的“实践性”特征，临床医师不仅需要掌握公共基础和医学基础知识，了解相关法律法规、伦理、人文等知识，而且必须接受严格规范的临床技能训练，具备专门化的知识和技能。借鉴国际的有益经验，加强临床医师的临床能力培养，完善毕业后医学教育体系，建立专科医师培养和准入制度，是医学科学发展和医学人才成长规律的必然要求，是促进卫生事业改革与发展和提高医疗服务质量的重要途径。
四、积极探索与实践，积极推进我省专科医师培训工作
专科医师培训制度建设目前尚处于试点阶段，涉及专科医师培训、管理和准入制度的建设，范围广，内容多，政策性强，需要我们投入更多的精力和心血，积极研究和解决存在的相关问题，及时总结经验和教训。目前我们主要研究和探索专科医师培训制度，在此，对下一步的试点工作提出几点希望和要求：
（一）以加强能力培养为核心，全面提高医师队伍素质和服务水平
在专科医师培训试点工作中，要紧紧围绕“加强临床综合实践能力培养，提高服务水平”这一核心，遵循医学人才成长规律，精心制订并实施培训计划，加强师资队伍建设，不断探索和完善各专科培训标准。能否培养出合格的医师，为人民群众提供高质量的卫生服务，是衡量和检验专科医师培训工作的最终标准。同时，在培训过程中，要注意加强对培训对象的人文社会知识和医德医风的培训和教育，将他们培养成德才兼备的良医，不断提高医疗服务质量，满足老百姓的健康需求。
（二）建立健全培训与管理制度，保证人才培养质量
这次会议，我们准备了《**省专科医师培训实施办法》和《**省专科医师培训基地认定管理办法》草案，希望大家认真讨论和研究，使之不断完善，切合实际，目的是加强对培训工作的全过程管理，切实保证培训质量。各试点医院和培训基地在试点过程中，要切实加强领导，保证人力、物力、财力的投入。要注重培养质量，这是培训工作的出发点和归宿点，要坚持培训目标和规范培训过程，要开好头，起好步，坚持高标准、严要求。同时要研究制订适宜的切实可行的培训管理制度，加强对培训过程的管理和考试考核工作，要把优秀的医生作为专科培养的师资，保证培训工作扎实、健康的向前推进。全省实行“六统一”：统一管理、统一标准、统一招生办法、统一考核考试办法、统一保障，统一发证，保证培训质量和本项工作的顺利开展。
（三）加强指导与监督，稳步推进培训试点工作
省毕业后医学教育委员会要充分发挥研究、组织、管理、指导、协调的职能，积极开展毕业后医学教育的相关政策和规划研究，逐步制订完善各专科医师培养管理办法和相关政策，加强对培训工作的指导和监督，不断总结经验，稳步推进专科医师培训试点工作。今年先在已经通过评审认可的9所医院先启动专科医师培训招生工作，下半年召开全省专科医师培训启动会议，部署我省专科医师培训工作。准备把专科医师培训扩大至积极性高、基础和条件好的三级医院。从普通专科医师培训开始，再逐步扩大至亚专科医师培训。基地申报以自愿为原则，试点阶段不下达申报指标，不作硬性规定。为加强督导，省成立由管理专家和专科专家组成的专家指导组。省医师协会要协助省毕业后医学教育委员会做好专科医师培训的事务性工作，发挥专家优势，共同为建立我省专科医师培训制度做出贡献。
（四）完善相关政策，促进培训工作可持续开展
【关键词】住院医师；规范化培训
临床医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，是培养医药卫生人才的重要措施，也是完善毕业后继续医学教育制度的重要组成部分[1]。我院从可持续性发展的战略高度出发，十分重视这项工作，经过多年的实践、探索和改进，使这项工作不断完善，并逐渐形成了一套较成熟的模式。
1健全机构,完善制度
1.1健全机构是做好培训工作的保障 我院成立了住院医师规范化培训办公室，负责制定住院医师培训细则和组织阶段考试，以及住院医师培训工作的管理、协调。为了适应医学教育改革和发展，结合我院的实际情况，围绕住院医师规范化培训出台了多项规章制度，这些规章制度的制定，为培训工作规范、有序开展提供了保障。
1.2制定可行性培训细则：住院医师培训一定要遵循医学教育规律，适应医学教育的特点。我院在实践中借鉴了国内、外经验，制定出医师培训方式，形成了以临床能力为主的全面素质培训的模式。不仅对住院医师临床思维能力、专业理论和研究能力诸方面提出明确要求，还在病例、病种、手术例数和轮转时间上更加突出我院的特色和水平，同时具有可操作性和量化标准，使之更趋于科学合理，便于实施。
1.3建立健全带教导师责任制：为确保轮转住院医师在科室轮转期间完成规定的病种、技能操作或手术例数等培训任务，掌握该学科要求的临床知识，我院进一步强化科室带教老师的责任意识，尝试实施住院医师带教导师制度，明确导师的责任与义务，督促导师协调科内教学资源，确保培训质量。同时建立健全配套导师激励机制，考虑在职称晋升等方面给予一定的政策支持，提高其参与并专心于教学管理的热情。
2细化内容，全面培训
2.1高尚医德及责任意识的培养：医德观念模糊影响医生的进步及行业发展，即损害了卫生行业的形象，还造成了恶劣的社会影响问题。而医生的技术水平与其责任心呈正比，没有责任心的医生不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高，甚至引发医疗纠纷。我院在住院医生规范化培训中强化职业道德和责任意识的培养，督促带教老师以身作则树榜样，潜移默化感染规范化培训医师，同时带教老师需结合工作中所遇到的具体情况有针对性的进行分析、讨论，抓住典型，深入剖析，培养规范化培训医师抵制非道德行为的坚决性和长期性。
2.2强化医患沟通能力的培养：融洽的医患关系能有效地预防和减少医疗纠纷的发生，而沟通障碍是导致患者及其家属对医院和医务人员信任度下降的重要因素，也是引发医疗纠纷的潜在危险因素。因此，我们在规范化培训过程中提倡“多作换位思考，真诚关心患者”。一些看起来微不足道的动作可以换来病人高度的信任，比如查房时与病人握握手，晚上查房时帮病人掖一下被角等。规范化培训医师要从细微之处体现“以人为本”的服务理念，这对提高医患沟通能力有着巨大的推动作用。
2.3参与临床研究，开拓科研思维：我院作为一所集医、教、研为一体的三级甲等综合医院，在住院医师全面素质训练细则中还增加了临床科研能力培训和专业外语阅读项目，要求规范化培训人员在接受培训期间参加科里科研工作，从中培养研究思路和严谨的科学态度。对阅读专业外语论著和外文文献，自住院医师规范化培训早期就有明确要求，目的是让其了解本学科的发展以及新知识、新技能，跟上时代的脚步。为此对每个规范化培训医师都有撰写论文和综述的要求。
3住院医师砚范化培训方式
(1)住院医师必须参加为期一周的岗前教育。(2)基础理论培训以集中授课为主，每月定期召开住院医师例会，并请医院外出进修回来的医、技师授课一次。(3)临床实践培训，住院医师深入科室后实行科室主任负责制，也可由科主任指定副高以上职称的指导教师负责，实行指导教师与上级医师集体指导相结合的培训方式。
4考试和考核
4.1加强培训监控、评估和考核体系的研究：加强培训的全程监控，建立、实施质量评估及考核制度，包括培训质量及组织管理水平等方面的评估、检查，认真组织出科考核、中期考核及年终考核。评估、考核的目的是对临床医师参加培训的情况进行检验，同时也能发现培训中存在的不足，使之在今后的工作中不断完善。根据培训大纲对医师知识、技能、态度方面的要求，建立科学、完整的临床医师规范化培训临床技能评估、考核体系。
4.2建立住院医师规范化培训考核考试登记册(简称培训登记册)，住院医师人手一册，必须认真填写，以其作为全面培训、年度考核与阶段考核的重要依据。考核分为三阶段：住院医师在培训的第一阶段，应该报名参加执业医师资格考试，第一阶段考核成绩将参考执业医师资格考试成绩。第二阶段综合考核由医务科组织，内容以“三基训练”为主，另外考核操作技能和外语，“三基训练”、操作技能和外语分别占考核总成绩的60％、25％和15％。
4.3严格考核流程，强化绩效激励：在培训对象轮转结束之前，人事科进一步明确内科、外科、医技科室等各科室的具体缺岗用人指标(如有必要还可拟定岗位条件)；科教科组织对培训对象进行评分、汇总，按成绩高低排序，由培训对象自主选择学科。用人学科的科主任要事先提出对定科培训对象的基本要求，一旦培训对象选定科室之后，非特殊情况不再作额外调整。
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)09－0493－01
一、 全科医生学产生的背景
随着人口老龄化的进程，老年病、慢性非传染性疾病的防治成为日益迫切的问题；随着医学模式的转变及人人享有卫生保健战略的实施，人们对卫生服务的要求越来越高。随着高科技检测、治疗手段的应用，医疗费用不断上涨，但对改善人类总体健康状况却收效甚微，成本与效益严重失衡；随着医学专科的不断分化，对疑难重症的解决不断有所突破，但医患关系淡漠却成为越来越普遍的问题。在应付这些全球性的挑战方面，全科医疗与全科医生显示出明显的优势，世界全科医生组织著名专家。DICON教授总结说：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练的全科医生为基础，便注定要付出高昂的代价。
二、 全科医生概念及其现状
经全科医学教育培养出来的全科医生将向个人、家庭和社区提供集预防、保健、医疗和康复于一体的连续、方便、及时、有效和经济的、以健康为中心的医疗服务，是与各种专科医疗服务相互配合的，把社会医学、临床医学、预防医学、康复医学、保健医学融为一体的新型医生。全科医生是一类重要的复合型医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢病及健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。其培养目标要求职业操守、人文素养、学科综合、实践能力等多方面素质能力要素有机融合全科医生国内外医疗卫生实践表明，能否培养大批合格的全科医生，建立以全科医生为核心的基层卫生服务团队，提供预防为主、防治结合为特征的基层卫生服务，形成基层首诊、双向转诊、上下协作的医疗卫生服务体系，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制，真正体现中国特色社会主义卫生事业的公益性。
从2010年起，教育部、卫生部、发改委、财政部等部门实施了农村订单定向免费医学教育，连续3年为中西部乡镇卫生院培养从事全科医疗的本科毕业生。目前，中西部22个省份66所高校已招录免费医学生1万余人，得到社会的广泛认同。承担农村订单定向免费医学教育的高校要深化教育改革，突出临床实践能力的培养，提高免费医学生解决农村常见病、多发病等临床基本诊疗能力。目前，在我国，合格的全科医生十分匮乏，注册全科医疗科的执业医师仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。在重视基层卫生的国家和地区，全科医生一般可占到医师总数的1/3甚至1/2以上。
三、 当前我国全科医学师资队伍建设中存在的问题
由于我国现阶段没有全科医学师资的认证制度，师资队伍管理混乱，各地师资缺乏，师资队伍整体水平、素质不高，尤其是专职师资缺乏，大部分临床兼职师资以及社区基地师资未经过正规的培训，缺乏全科医学教学能力。师资本身存在的问题! 高等医学院校的师资在理论和科研方面具有较大的优势，但对全科医学了解不多，特别是对全科医学临床和社区实践经验缺乏，难以在授课中理论联系实际，不能将实际的案例贯穿在教学中。其次，师资培训中的问题，当前，我国在全科医学发展过程中已认识到师资建设的不足，然而如何建设师资队伍，其中师资队伍的组成、培训方式、培训时间、达到什么样的标准等探讨得还不十分清楚。有些地方急于求成，教师只培训几天或只参加了一两次短期培训即成为师资，这样的师资无法保证教学质量。而且在师资严重不足、质量难以保证的情况下，还有经过培训的全科医学师资流失的现象。据对曾经接受过卫生部全科医学培训中心培训的全科医学师资的问卷调查显示，经过卫生部全科医学师资培训的学员，只有经过培训后仍从事全科医学教学与培训工作。那么如何保证培训质量及培训后的人员不脱离师资岗位是我们需要讨论的问题。最后，其他因素对全科医学师资队伍建设的影响师资建设的问题除本身因素外，国家的政策、环境等都对全科医学师资建设、发展起到一定的制约作用。如现阶段国家在全科医学师资的学历、个人发展等政策上没有一定的优惠，各种待遇不如专科医师的高，而且工作环境、工作条件，尤其是社区基地教师的工作环境较医院条件差，因此大多数医师不愿意做基层师资。同时相对于医师工作来说，如果没有一定的制度对医师的制约，他们更愿意从事医疗工作，而不愿意带教。
四、 建立全科医生制度是加快高质量医药卫生人才培养的重要举措
当前，医学正酝酿着新的革命，其引领变革主要基于社区的健康促进工作。全科医生培养制度的建立和实施，已经成为这场新变革的核心。2012年7月，国务院印发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，对建立中国特色全科医生制度作出了全方位的顶层设计，，确立了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的全科医生培养制度。“一种模式”即全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。“两条路径”即目前全科医生规范化培养采取“毕业后规范化培训”和“临床医学专业学位研究生教育”两条路径，逐步过渡到毕业后规范化培训的统一途径。“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。“四条渠道”是指过渡期培养全科医生的四个主要途径，一是大力开展基层在岗医生转岗培训；二是强化订单定向免费医学生全科医学技能培训；三是提升基层医生学历层次，符合条件后注册为全科医师或助理全科医师；四是鼓励大医院医生到基层服务，我们要充分认识建立全科医生制度的重要意义，把大力培养合格全科医生，作为当前和今后相当长的时期我国医学教育和卫生人才队伍建设的重大任务，各地、各有关部门要高度重视这一任务的有效落实，为其提供充足的财力、物力、政策等资源保障。要求“到2020年基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，基本适应群众基本医疗卫生服务需求”。
一、改革背景
临床医学是一门实践性、技能性很强的学科，这 一特性决定了临床医学人才培养必须以临床技能训 练为核心。但长期以来，我国临床医学人才的院校 培养，尤其是硕士和博士研究生培养均以学术型为 主，即着重培养学生的科研思维和科研能力，而学生 的临床诊疗能力培养主要靠卫生部门的在职培养。 2009年，教育部对研究生培养进行重大政策调整， 在统招的硕士生中尝试以专业学位模式培养，即由 以培养学术型研究生为主转向培养学术型研究生和 专业学位研究生并重。但目前临床医学人才培养， 尤其是临床医学专业学位研究生培养实践中，存在 着“重科研、轻临床”的倾向，出现培养与使用脱节、 专业学位层次与临床工作能力不符等问题。我国医 学硕士、博士学位分为医学科学学位和医学专业学 位二类，设置医学专业学位的目的是“提高临床医疗 队伍的素质和临床医疗工作水平，适应社会对高层 次临床医师的需要[3]”。但由于高校绩效评估与考核 偏重于科研指标等多种因素的影响，在具体培养过 程中，相关政策落实不到位，医学专业学位研究生培 养标准向科学学位研究生培养标准靠拢，背离了专 业学位设置的初衷，使得临床医学专业学位毕业生 的临床工作能力难以胜任临床工作岗位的实际需 要，其工作后仍然需要进行住院医师规范化培训，存 在着重复培养的问题，延长了临床医学人才的培养 周期。
改革临床医学人才培养模式，建立适应我国当 前医学教育现状和需求的临床医学人才培养体系，培养卓越医生，是提供优质医疗卫生服务、提高人民群众健康水平和构建以人为本的和谐社会的需要。 临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培 训是临床医学人才培养的两种主要模式，同处于医 学终身教育体系中毕业后医学教育阶段，二者有着 紧密的联系。从培养目标看，二者均以提高医师的临 床医疗工作能力、培养合格的临床医师为目标[3，4]。从 培养方式看，二者均采用临床技能训练为主、理论学 习和科研训练为辅的培养方式[34]。既然二者培养目 标和培养方式是一致的，为有效解决培养与使用脱 节、学位与能力不符等问题，避免重复培养，缩短临 床医学人才培养周期，就有必要将二者有机衔接，以 提高培养对象的积极性，提高临床教育资源使用的 效益和效率。
二、改革思路
在临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医 师普通专科培训接轨实践的基础上，构建以临床技 能训练为核心的“5 +3+X”临床医学人才培养体系， 将专业学位研究生招生和住院医师培训招录有机结 合，建立严格的选拔机制，把好“入口关”，保证生源 的质量；将专业学位研究生培养过程和住院医师培 训过程有机结合，建立高效的督査机制，把好“过程 关”，提高培养的质量；将专业学位授予标准与临床 医师准入标准有机结合，建立竞争和淘汰机制，把好 “出口关”，保证培养的权威性。二者的有机结合，既 有利于提高专业学位研究生临床工作能力，又有利 于提高住院医师规范化培训质量，培养合格的临床 医师。
三、培养目标
“5+3+X”临床医学人才培养体系的培养目标是 以临床技能训练为核心，持续提高医师的临床工作 能力，培养合格的临床医师，为提高临床医师队伍的 整体素质、持续改进医疗服务质量、保证病人医疗安 全奠定坚实的基础。
四、培养方案
5， 即5年临床医学本科教育。分为4个学习阶 段：通识教育1学期，基础医学教育2学期，临床医 学教育3学期，临床医学通科实习4学期。在临床医12学通科实习阶段，医学生可根据自身发展需求，选择 临床检验学、病理学、影像学、麻醉学等专业。完成教 学计划规定的课程和临床实习，成绩合格，达到学士 学位授予标准者，可以获得“临床医学本科毕业证 书”和“医学学士学位证书”。
3，即3年住院医师普通专科培训，并与临床医 学硕士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进 入住院医师普通专科培训基地进行为期3年的普通 专科培训，培养合格后，可实现“四证合一”，即经历 一个培养过程可以获得“执业医师资格证书”、“住院 医师规范化培训普通专科合格证书”、“临床医学硕 士研究生毕业证书”和“临床医学硕士专业学位证 书”四个证书。培养医院组织培养对象在培养期间参 加国家执业医师资格考试，合格者获“执业医师资格 证书”，这样能有效解决培养对象在进行临床技能训 练时所面临的违法和违规行医风险。由于“专业学位 研究生培养过程和住院医师培训过程有机结合”，培 养对象的临床技能训练达到了住院医师规范化培训 相关要求，考核合格后可以获得“住院医师规范化培 训普通专科合格证书”，毕业后不再重复进行住院医 师规范化培训。培养对象完成硕士学位论文并通过 论文答辩，达到临床医学硕士专业学位授予标准，可 以获得“临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医 学硕士专业学位证书”。
X，即X年住院医师亚专科培训，并与临床医学 博士专业学位研究生培养有机衔接。 培养对象进入 住院医师亚专科培训基地进行为期X年的亚专科 培训。由于不同的亚专科医师执业难易程度的不同， 使得各亚专科在培训内容、培训要求和培训标准上 有所不同，导致培训时间不一致，我们称之为“X” 年，一般为2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神经外科则是4年。培养合格后，可实现“二证 合一”，即经历一个培养过程可以获得“住院医师规 范化培训亚专科合格证书”和“临床医学博士专业学 位证书”两个证书。由于目前我校仅在非学历教育中 培养临床医学专业学位博士，所以学生不能获得博 士研究生毕业证书。
“5+3+X”临床医学人才培养体系各阶段课程设 置、主要考试及获得证书详见表1。
五、培养过程
1.本科、专业学位研究生招生和住院医师培训 招录有机结合按照“培训基地培养能力和社会需求相结合”的 原则，制订学校临床医学本科和硕士、博士专业学位 研究生招生计划，并由学校和各附属医院住院医师 培训基地共同组织招生工作。根据各附属医院住院 医师培训基地临床教学资源，测算每年所能接纳住 院医师普通专科培训和亚专科培训的人数，同时结 合社会对不同专科临床医生的需求，合理确定临床 医学本科和临床医学硕士、博士专业学位研究生分 专业招生计划数，专业按卫生部《专科医师培训标 准》中普通专科和亚专科来设置。这样可在满足社会 需求、提高就业率的同时，保证培养对象进入“3+X” 培养阶段时，能够保质保量地完成卫生部《专科医师 培训标准》（总则和细则所规定的病种病例数、技 能操作数和手术数。
2. 专业学位研究生培养过程和住院医师培训过 程有机结合实践教学是保证和提高医学人才培养质量的重 要环节和必要手段[5]，本培养体系，特别是在“3+X” 阶段，充分体现“以临床技能训练为核心的临床实践 教学为主”的培养模式。
临床技能训练执行卫生部《专科医师培训标准》。 国务院学位委员会颁布的《临床医学专业学位试行 办法》中规定“在导师指导下从事不少于六个月的临 床工作”[3]，在具体执行时，存在专业学位研究生临 床技能训练时间严重不足且具体执行情况不理想等 问题。而本培养体系将专业学位研究生临床技能训 练和住院医师规范化培训有机结合，要求专业学位 研究生必须严格按照卫生部《专科医师培训标准》 (总则和细则）所规定的轮转时间、轮转学科以及相 应学科的病种病例数、技能操作数和手术数进行培 养和考核，这样有效地强化了临床技能训练，提高了 研究生临床医疗工作能力。
课程学习实行学分制，由公共必修课程、公共选 修课程和专业必修课程组成，以我校统一组织的周 末集中授课和网络课程学习为主。公共必修课程、公 共选修课程与住院医师规范化培训公共科目理论学 习相结合，主要有循证医学、临床思维与医患沟通、 重点传染病防治和有关法律法规等；专业必修课程 与住院医师规范化培训专业理论课相结合，根据卫 生部《专科医师培训标准》(总则和细则）要求，学习 和掌握各轮转科室的基本理论和基础知识。
专业学位论文为临床病例分析报告或临床文献 资料分析报告。国务院学位委员会颁布的《临床医学 专业学位试行办法》中规定“学位论文可以是病例分 析报告或文献综述，学位论文应紧密结合临床实际， 以总结临床实践经验为主[3]”，但在具体执行时，许多导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究 生去完成实验室研究课题，并要求专业学位研究生 和科学学位研究生一样发表实验室研究论文。而本 培养体系要求专业学位论文为临床病例分析报告或 临床文献资料分析报告，如专业学位研究生提交单 纯实验室研究方面的论文，将不同意其进行论文答 辩，这样从根本上解决了将临床医学专业学位论文 标准向科学学位论文标准靠拢的问题。
3.专业学位授予标准与临床医师准入标准有机=口 口3年住院医师普通专科培训阶段，培养对象通 过国家执业医师资格考试获得“执业医师资格证 书”；完成住院医师规范化培训所规定的临床科室轮 转，通过培训过程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和阶段考核，获得“住院医师规范化培训 普通专科合格证书”；完成课程学习，成绩合格，完成 学位论文并通过论文答辩，经过学位委员会评定，达 到授予临床医学硕士专业学位授予标准者可以获得 “临床医学硕士研究生毕业证书”和“临床医学硕士 专业学位证书”。培养期间，如果培养对象未能通过 国家执业医师资格考试，未获得“执业医师资格证 书”，则不能获得“住院医师规范化培训普通专科合 格证书”，更不能获得“临床医学硕士研究生毕业证 书”和“临床医学硕士专业学位证书”。X年住院医师 亚专科培训阶段也经历上述类似过程。
六、改革实践
2009年，我校开始探索临床医学硕士专业学位 研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工作。 2009级临床（口腔）医学硕士专业学位研究生共119 人，4人直博，114人按期毕业，其中112人顺利获 得了学位。在自愿报名的基础上，78人参加了 2012 年江苏省住院医师普通专科培训阶段考核，考核分 理论考试和临床技能考核二部分。理论考试69人 合格，合格率为88.5%。理论考试合格者中，68人参 加技能考核，45人合格，合格率为66.2%。阶段考核 合格的45人中，有20人符合江苏省住院医师普通 专科培训合格资格认定条件，取得培训合格证书。 即2009级硕士专业学位研究生在2012年毕业时， 有20人实现了 “执业医师资格证书”、“硕士研究14生毕业证书”、“硕士专业学位证书”和“住院医师规 范化培训普通专科合格证书”“四证合一 ”。
2010年，我校修订了 “临床（口腔）医学专业学 位研究生培养实施细则”，正式开展临床医学硕士专 业学位研究生培养与住院医师普通专科培训接轨工 作。此次修订的显著特点是，依据卫生部《专科医师 培训标准》，增加了临床技能训练时间，特别是增加 了轮转科室和轮转时间，如内科临床技能训练时间 增加到27个月，轮转科室由3~6个增加到12个，轮 转时间由9个月增加到15个月；外科临床技能训练 时间增加到28个月，轮转科室由3~6个增加到9 个，轮转时间由9个月增加到16个月。2010级临床 (口腔）医学硕士专业学位研究生221人，2011级硕 士专业学位研究生201人，2012级硕士专业学位研 究生279人，全部按照新修订的“培养实施细则”进 行培养，强化了临床技能训练，必将有更多的硕士专 业学位研究生在毕业时实现“四证合一”。
七、保障措施
1.强化临床技能训练与考核在临床技能训练与考核过程中，要充分发挥各 附属医院住院医师培训基地的积极性和主导作用。 各培养基地根据卫生部《专科医师培训标准》（总则 和细则）中临床技能训练与考核的标准和要求，采用 床边实践、模拟训练和标准化病人等多种训练方式， 对培养对象临床技能进行了系统化、规范化的训练； 采用工作场所评估(WPBA)、迷你临床演练评估(Mi- ni-CEX)和客观结构化临床考试（OSCE)等多种考 核方式，对培养对象临床技能水平进行了客观、有效 的评估。逐步建立了科学严谨的临床技能训练与考 核体系，持续提高培养对象的临床技能水平，促进培 养合格临床医师目标的实现。
2. 完善适宜的配套政策培养对象在“3+X”培养阶段，打破了传统的“就 业一住院医师”或“在读一专业学位研究生”单 —身份模式，而具有“住院医师”和“专业学位研究 生”双重身份。身份发生了变化，配套政策应作出相 应的调整，以保障培养对象的合法权益。在培养协议 方面，培养医院与培养对象签订了培养协议，培养期间计算工龄，协议期限即为培养时间，培养结束后 协议自然终止。在薪酬待遇方面，按照培养医院同 类人员薪酬水平发放工资、奖金和福利，依法参加 医疗、失业、养老、工伤、生育保险和住房公积金等 社会保障。在执业医师资格考试和注册方面，培养 医院组织培养对象参加国家执业医师资格考试， 取得执业医师资格后，注册地点可在培养医院，培 养结束后如到其他医院就业，依法办理执业地点变 更手续。
提升基本医疗和公共卫生服务能力，对全市基层医疗卫生机构的临床执业（助理医师进行全科医生转岗培训。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。
二、培训对象
选派有较扎实理论基础和临床诊疗技术、男50岁以下、女45岁以下的单位业务骨干。城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院从事医疗工作的注册执业（助理医师。实行个人自愿和组织推荐相结合。
三、培训人数
全市12人，根据省卫生厅《关于下达2011年基层医疗卫生机构全科医生转岗培训计划的通知》文件。其中城市社区卫生服务机构2人、乡镇卫生院10人（各县（市、区卫生局计划详见附件1
四、培训时间
理论培训1个月，按照省卫生厅和卫生部颁布的基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》培训共12个月。临床科室轮转10个月，社区实习1个月。省卫生厅制定实施方案，并组织实施。培训时间从2011年5月起-2012年5月完成年度全科医生转岗培训工作。
五、培训地点
临床轮转和社区实习安排在经省卫生厅批准的全科医学临床和社区培训基地进行。理论培训集中在南昌大学继续教育学院培训基地进行。
六、培训内容和方式
临床培训和社区培训按照按需、分程、个体化原则，理论培训为全科医学及相关理论。以全科医疗岗位任务需求为导向，实行一对一的老师带教制（每名老师带教2-3名学员根据培训大纲结合自己的培训需求，本着“缺什么，补什么”原则，急诊急救、内科、外科、妇产科、儿科、传染科等专业科室进行临床实践。培训方式采取集中理论学习、导师带教、个别面授、临床观摩、参与查房和病案讨论等方式，增强培训效果。
七、经费补助标准和使用
市财政根据国库集中支付规定，中央财政培训经费补助标准每人10000元。经费使用由省财政拨付各设区市。市卫生局按确定的计划和经费标准拨付理论、临床、社区培训基地。
一理论培训补助经费1640元（1个月用于培训费、教材、住宿、伙食补贴、结业综合考试考核、证书。
住宿费、生活补助费、管理费。其中带教费180元/人.月、住宿费200/人.月、生活补助费300元/人.月、管理费80元/人.月。二临床轮转补助经费7600元（10个月、每月760元用于带教费。
三社区实习补助经费760元（1个月用于带教费180元/人.月、住宿费200/人.月、生活补助费300元/人.月、管理费80元/人.月。
八、培训考试
由省全科医学管理办公室负责组织结业考试考核，培训结束。分临床实践操作和理论两部分，临床实践操作战总成绩60%理论占40%考试考核成绩合格者颁发“全科医生转岗培训证书”并可转注册全科医生执业范围。
九、培训工作要求
省卫生厅已下达各市医改目标任务，一基层卫生人员全科医生转岗培训是落实医改工作的重要组成部分。各单位主管部门要高度重视，加强对培训的组织、协调和领导，落实各项培训工作。
落实培训人员。培训人员须填写《省全科医生转岗培训申请表》附表2一式二份，二各县（市、区卫生局要根据分配的培训计划。一份留市卫生局，一份培训报到时交理论培训基地，市卫生局资格审核盖章后，将培训人员名单于6月8号前报省全科医学教育管理办公室备案。
医生个人培训学习心得1
俗话说：“玉不啄，不成器。”刚从大学校门走出来的我们过惯了在大学中慵懒散慢的生活，自身的个性也得到了充分地展现，但当我们走上各自的工作岗位时，这一切都是那么地行不通，然而，我却有幸地参加了--医院20--届新员工的岗前培训，自己的内心是深有体会。
首先，通过集体上课，用专业知识来提升人，通过各位前辈、老师给我们授课让我们对医疗的各个方面，各项程序都有了一个清晰的了解，给我们拨开了天空中的迷雾。
其次，用台医文化感染人，--医院是座百年老院，历史文化悠久，在这里人才辈出，走在医院的每条小道上，都是踏着百年的历史沉淀，“仁心仁术，济众博施”是台医的院训，在这一个礼拜的岗前培训中，我们充分地体会到了这一点，尤其是陈院长对我们这样说到，“把简单的事做好了就是不简单，把平凡的事做好了就是不平凡。”其实这其中包含了一个哲理，从小事做起，不要好高骛远。第三，用拓展训练锻炼人，这是一个考验集体智慧的项目，在这三个项目中，我们三队完成了其中的两项内容，而求生这一项没有按时完成，大家心中都很难过。
后来，经过总结才知道，虽然我们已经尽力了。但是我们没有一个真正的。大家你一言，我一语，各自发表着自己的见解，而最终可供执行的方案却不多，所以最终导致了我们的失败，从中，我得到团队协作是如何的重要，遇见困难时要群策群力，大家不能互相埋怨，只有劲往一处使，才能最终克服困难获得成功。
这几天，我一直在思索这样的一个问题，为什么我们的院领导要让我们进行这样一个岗前培训，而不让我们直接到各自的工作岗位去。此时，我才明白，这是为我们今后更好地在自己岗位上发挥自己的聪明才智，让我们能更好地融入到台医这样一个大的环境中去，而事实是我们的确感到了不一般，人是要有点自知自明。
在这里学会如何做人，如何处世，是自己要努力的。院领导的良苦用新就是要将我们打造成台医明天的栋梁!“滚滚长江东逝水，怎拒那涓涓细流。”正是因为我有了台医的博大胸怀容纳了我们。我们才得以发挥自己的所学，真的，我要感谢台医!带着我们的青春与活力，一起去探索美好的明天。
医生个人培训学习心得2
全科医师的培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训全科医师，提高医疗质量极为重要，是医学临床专家形成过程的关键所在。我科在陈启松院长的领导下，结合院内的实际情况，对院内全科医师进行了比较规范的一系列培训。
1、高尚医德及责任意识的培养：
医德观念模糊影响医生的进步及行业发展，即损害了卫生行业的形象，还造成了恶劣的社会影响问题。而医生的技术水平与其责任心呈正比，没有责任心的医生不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高，甚至引发医疗纠纷。我院在全科医师培训中强化职业道德和责任意识的培养，督促带教老师以身作则树榜样，潜移默化感染规范化培训医师，同时带教老师需结合工作中所遇到的具体情况有针对性的进行分析、讨论，抓住典型，深入剖析，培养规范化培训医师抵制非道德行为的坚决性和长期性。
2、强化医患沟通能力的培养：
融洽的医患关系能有效地预防和减少医疗纠纷的发生，而沟通障碍是导致患者及其家属对医院和医务人员信任度下降的重要因素，也是引发医疗纠纷的潜在危险因素。因此，我们在培训过程中提倡“多作换位思考，真诚关心患者”。一些看起来微不足道的动作可以换来病人高度的信任，比如查房时与病人握握手，晚上查房时帮病人掖一下被角等。规范化培训医师要从细微之处体现“以人为本”的服务理念，这对提高医患沟通能力有着巨大的推动作用。
3、参与临床研究，开拓科研思维：
我科在全科医师全面素质训练中还增加了临床科研能力培训和专业外语阅读项目，要求培训人员在接受培训期间参加科里科研工作，从中培养研究思路和严谨的科学态度。目的是让其了解本学科的发展以及新知识、新技能，跟上时代的脚步。
4、基础理论培训以集中授课为主：
每月定期召开全科医师例会，并请医院外出进修回来的医、技师授课一次。临床实践培训，全科医师深入科室后由科主任指定主治医师、副高或以上职称的指导教师负责，实行指导教师与上级医师集体指导相结合的培训方式。
5、加强评估和考核：
建立、实施质量评估及考核制度，包括培训质量及组织管理水平等方面的评估、检查，认真组织出科考核。评估、考核的目的是对临床医师参加培训的情况进行检验，同时也能发现培训中存在的不足，使之在今后的工作中不断完善。
取得成绩的同时我们也发现存在的问题：全科医师轮转不能达到要求、指导老师的质量和数量不能满足培训要求。临床技能考核中普遍认为尽量利用真实病人或标准化病人、模拟病人或虚拟病人，尽量客观设计考核方案、内容，流程和时间，并应增加了人文、伦理、法律等方面的内容。
全科医师培训正在从无到有走向逐渐规范的过程之中，带教老师对全科医师培养工作要高度重视，这是我们的责任更是我们的使命，我们要用十二分的热情，为社会培养优秀的医学人才而努力！
医生个人培训学习心得3
连续数月每月两天的管理干部培训班课程学习在意犹未尽中结束了，多位老师精彩的讲课给我留下深刻印象，每位老师从各自独到的角度为我开启了一扇窗，扩展了我的视野，开拓了我的思维。
我感叹作为一名中国人对中华灿烂古老的文化知道了多少?几千年前我们的祖先已提炼出如此富有哲理又如此科学的《易经》，它没有那么神秘，它是科学，它就在我们身边，我们每天的生活起居、工作事业、健康幸福都受它的左右，张老师的课我感悟颇多，让我知道怎样以科学的态度来对待《易经》，64卦为我们的工作生活解惑、减压、导航。
我感叹作为一名常年与人打交道的医务工作者我们具有多少沟通的科学知识?又掌握了多少与人沟通的技巧?尹梅老师的课就像一泉清流为我带来心灵的荡涤。沟通就像一双神奇的手可以化解世间的一切矛盾，抚平人间的沟沟坎坎。
我感叹作为医院的一名中层了解了多少管理的科学知识?又能有多少运用于日常工作中?要做一名优秀的管理者谈何容易，原来管理的范围如此广泛，管理的艺术如此高深，它是一个立体的局面，横向和纵向之间相互联系，需要管理者有清醒的认识，有丰富的创造力。更让我们理解和体谅院领导的难处。
摘要：医学生培养的创新思路，就是将临床住院医师培训与研究生培养结合起来，使这些年轻的医师既有临床工作的基础又有科研的基础与能力。本文从一个研究生导师的角度出发，从理论上和实践中对临床住院医师培训与研究生培养相结合的必要性、理论和实践上的可行性进行了阐述，并进行了总结和思考，以更好地培养这些医师，并为政府决策提供建议。
关键词：专业型医学硕士研究生 三年住院医师培养
一、简介
长期以来，北京市临床住院医师规范化培训对象以在职人员为主，学历分布以研究生学历为主，从社会申请进入住院医师规范化培训基地的人员多数执行的是为期1-3年的培训。而临床医学硕士学位研究生，是通过全国性的选拔考试，进入研究生阶段学习的优秀本科毕业生，全部要进行为期3年的规范化培训。这种学位研究生培养与住院医师规范化培训脱节，一方面，对这些大夫来说硕士研究生毕业后仍需进行基础的住院医师培训，两阶段的培养具有一定的重复性;另一方面，毕业生分配到用人单位后因为需要参加住院医师规范化培训，不能进行正常的临床工作。
二、我校专业型医学硕士研究生及三年住院医师培养相衔接的具体做法及思考
我校在2012年《首都医科大学关于医学硕士专业学位研究生培养的意见》的通知中，对临床医学专业学位研究生培养模式进行系统的改革，在保证研究生培养学术要求的基础上，强化临床专业学位研究生的临床实践能力的培养质量，实现由课程与实践培养向实践为主型培养模式的转变，实现临床医学专业学位的实践培养与住院医师规范化的实践培养并轨，培养既具有较强临床实践能力又具备较好的临床应用研究能力、既具有良好的学术资质（硕士学历、学位）又具有合格的临床实践从业资质（获得执业医师 资格证书和住院医师规范化培训合格证书）的高层次医学适用型人才。
住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生教育都是完成本科学习后的医学教育，专业学位硕士研究生教育是本科毕业后的在校学历教育，而住院医师规范化培训是指完成在校教育后的毕业后教育，两者在培训过程中有许多相通之处，亦有一定的差别。在培训效果上，住院医师规范化培训缺乏高水平科研能力的培养，而专业学位硕士研究生教育则对临床实践能力的训练有所欠缺。
住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生教育的并轨，是指培训过程中同时加强其临床实践能力和科研能力的培养;完成培训且考核合格者，同时取得住院医师规范化培训合格证书、专业学位硕士研究生毕业证书和学位证书。两者的融合，意在提高住院医师的学历层次同时培养其一定的科研能力，以及在提高研究生的临床实践能力的同时避免重复、节约成本的前提下缩短其培养时间。
自2012年并轨政策提出后，人们对临床医学生并轨培养的利弊众说纷纭。住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生教育的并轨可以加快高层次临床医学人才的成材过程，以不断满足社会对医学生的需求，同时两者具有相同的培养内容及一致的培养目标，并轨培养可节约人力、时间和医疗培训资源，也进一步完善了医学生的教育体系，缩短了其培养年限更利于医学生事业的发展。然而，住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生教育的并轨培养将原有的4-6年的培养时间浓缩为3年，同时对学生科研能力及临床技能的要求并未降低。这就使得学生在3年的时间内既要加强临床技能的训练，又要兼顾科研能力的培养，使得并轨培养学生在3年的时间内是否能将两者兼顾都掌握良好，这种“浓缩”培养模式是否会降低培训质量，这些问题都令人堪忧。
我校自2012年起，全面实施临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训接轨制度，2012级临床医学专业学位研究生开始全部参加北京市住院医师规范化培训，实行统一考核。我校今年首批并轨培养的学生已毕业，从我院培养的3年住院医师考试和研究生所修学分以及论文答辩成绩看，学生们在理论知识、临床技能、科研能力等均取得了不错的成绩（其中，我院3年住院医师考试通过率达100%，成绩明显好于既往和同期进行3年住院医师培训者;而研究生论文答辩平均成绩也在80分以上），证明了这种并轨培养的可行性。这为将来更好的做好并轨学生的培养，为政府和相关部门制定相应政策提供了依据。今后我们还将继续对并轨培养的经验进行总结。
参考文献 [1]林芳冰，高颖，李雁等.基于住院医师规范化培训的临床专业学位研究生培养探索[J].中医教育，2014，33（6）：48-49 [2]陈F敏.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训相结合的可行性探究[J].中国高等医学教育，2011（9）：118-119 [3]周健，王磊，周建新等.新政策下临床医学研究生实践能力的培养[J].中国医院，2014（11）：77-78
关键词：乡村医师；继续教育；改革
分析了解乡村医师继续教育现状，可寻求到适合乡村医师继续教育的改革方案，为进一步提高乡村医师队伍的整体医疗水平及更好地为广大农民服务提供理论依据。
1乡村医师继续教育现状
1．1缺乏适宜的继续教育形式
目前乡村医师学历相对较低，一些地区仅为中专以下学历，因此中专学历教育是当前乡村医师主要继续教育模式，以农村医疗卫生保健工作所必备的基础理论、实用知识、医疗技术和实践能力为主，结合乡村医师的自身特点，实行半工半读，采用集中面授、课堂教学和个人自学等多重手段相结合的教学模式。此外，对于已取得中专学历的乡村医师，通过宣传、引导进行专科层次的继续教育，目前许多高校在各地均分布了若干教学点，由高校制定教学计划，各教学点负责乡村医师日常的教学安排及管理实施。主要学习形式包括2年全脱产及业余函授学习，但由于乡村医师学习时间难以统一、半医半农的双重身份、经济不宽裕、缺乏规范化要求、医务繁忙无时间和精力等因素，这种现有的普通医学院校的学历教育模式不适合乡村卫生人员的教学特点，影响了乡村医师继续教育培养目标的实现。高校在为乡村医师制定教学计划时已经从教学内容、课程设置以及难度高低等方面做出适应调整，以便乡村医师进行执业（助理）医师资格考试。但执业（助理）医师资格考试偏重于理论知识，而乡村医师的工作偏重于实践经验，这就使得他们在进行资格考试时出现了较大偏差。目前一些学校以及一些办学机构针对这种情况开设了适合乡村医师的执业（助理）医师资格培训，因此这也成为乡村医师继续教育的另一种形式。在由学校承担的培训中由于师资场地器材等教学资源不足往往更注重理论知识的讲授比较讲究理论知识的系统性和完整性对于技能培训则重视程度有所不足而由医院承担的培训中由于医院工作重心在于医疗加之学员自身重视不足等因素因此学员得到的实际操作和技能训练机会并不多。乡村医师继续教育的第三种重要形式是短期培训，目的是针对性提高乡村医师的业务水平和拓宽知识领域。乡镇卫生院是乡村医师继续医学教育培训的主要机构，通常以例会的形式进行，很少有组织专家教授到农村实地培训、函授和远程教育的形式［1］。由此可见，继续医学教育虽然有了长效化机制，但教育形式还是比较单一。
1．2乡村医师继续教育进程缓慢
国务院办公厅于2011年出台的《关于进一步加强乡村医师队伍建设的指导意见》，涵盖了从乡村医师的职责、管理、惠医政策、健全培养培训制度和建设队伍质量等多方面内容，全国各地区也制定了相应的乡村医师培训规划，通过在岗培训、在职学历教育等继续教育形式来进一步提高乡村医师队伍的整体素质。有资料显示，2008－2013年乡村医师人员逐年增加，数量增长了23．79万人，执业（助理）医师总数和所占比例也呈上升趋势，分别增长了143．56％和98．76％，表明乡村医师继续教育取得了一定成效，队伍的总体素质得到了提升［2］。然而，乡村医师继续教育还处在起始阶段，虽然2008年至2013年期间取得了一些成效，但2013年乡村医师中具备执业（助理）医师资格的人员占比为22．48％，甚至还未达到2002年国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出的“到2010年，全国大多数乡村医师要具备执业助理医师及以上执业资格”这项要求，这与2015年国务院办公厅《关于进一步加强乡村医师队伍建设的实施意见》提出的“到2025年乡村医师总体具备执业助理医师及以上资格”这一目标存在着非常大的差距。
1．3继续教育流于形式
继续教育是乡村医师提高业务水平的重要途径，国务院办公厅《关于进一步加强乡村医师队伍建设的指导意见》中关于培训完成指标明确指出，县级卫生行政部门对执业乡村医师每年免费培训不少于两次，累计培训时间不少于两周。然而，各地对乡村医师继续医学教育培训重视程度不一，培训考核机制也不完善［3］。个别教学点只顾完成培训指标而忽略了培训过程的管理使得管理不规范流于形式，培训效果并不理想，培训的形式内容均存在很多问题，主要表现是重理论轻实践；培训内容缺乏针对性，对乡村医师的继续医学教育培训和其需求之间存在着一定的差距，没有全面考虑农村居民和医师的需求以及农村环境现状，导致培训内容与实际脱节［1］。这些问题致使乡村医师继续教育成效不佳，流于形式。
2乡村医师继续教育改革方案
乡村医师继续教育的目的主要是更新医学理论知识以提高医师业务水平、研修学历以便于获取参加国家执业医师考试资格，这对提高我国农村卫生队伍质量、更好的为农民服务具有重要意义。针对乡村医师继续教育的现状，可以从以下四个方面着手改革：
2．1加强培训师资队伍建设，提高继续教育师资水平
乡村医师培训教育的核心是构建培养体系，制订切实可行的培训教育方案。优秀的师资是实施乡村医师继续教育、提高乡医队伍整体水平的重要保证，国家正规高等医学院校应成为承接乡村医师继续医学教育工作的主体，高校以其雄厚的师资队伍、先进的教学医疗设备、完善的实习基地以及科学、规范的管理体系和规章制度为培养乡村医师的主要基地。通过打造一支具有夯实的理论知识、较高的教学水平、较强实践能力的师资团队，以学历教育和继续医学教育为重点、以执业（助理）医师资格为目标，在传统医学人才培养模式的基础上，进行课程体系和教学内容改革，构建可操作性较强的教学方案，为农村卫生服务人才的培养提供可借鉴的比较完整的教育模式，使乡村医师的培训教育更加科学化、正规化、规范化。
2．2使培训内容切合实际，按需培训
在培训需求方面，应更重视获得实际的医疗技能，例如可以将一些专项技术、急救技术纳入培训内容以增强教育实用性，培训内容要涉及多个医学学科，注意各学科的交叉渗透。乡村医师的理论培训重点内容应有别于其它全科医师的通识培训，制定的教育计划应针对所在地的地方病防治和乡村医师自身的薄弱专科知识，丰富教育课程培训内容，涵盖农村常见问题、慢性病管理、重点人群保健和社区预防等多方面内容。在设置乡村基层医生继续教育培训课程时，不仅要注重学历提高和职业资格的培训，还要注重基本理论基本技能和新知识的教育，例如可以在继续教育过程中穿插开设常见病、多发病的最新诊断治疗知识、医学新理论、新知识和新技能，药理知识、中医知识等方面的讲座，有助于实现由临床医学知识培训为主向全科医学知识培训的转化。结合乡村医师的培训需求，分批进行培训，避免培训期间空岗现象的发生。此外，为了使培训内容更加切合实际，应定期对乡村医师的培训需求进行调研，以期提高继续教育的实用性。
2．3改革培训模式，使培训形式多样化
除了教学内容上合乎乡村医师的实际需要外，教学安排上也要结合实际情况进行人性化设计，应当结合乡村医师特点设计、丰富培训方式，形成以一、两种形式为主，多种形式为辅的教育模式。例如针对乡村医师比较分散的特点，可以统一建立适宜的培训课件、视频网站和培训大纲、规划教材等，通过网络远程授课，供乡村医师学习，远程网络教学时间较为自由，对工作与生活影响较小，可减少对开门行医的影响，有助于减少工学矛盾。定期集中面授并安排相关临床实习，既可以有效减少乡村医师集中学习时间，又可以一定程度上降低培训费用，表现出教育的应用性和灵活性。这种模式将自学与面授相结合，化繁为简，将理论与实践相结合，有助于实现由注重数量培养向注重质量提高的转化，系统性与实用性相结合，有助于提高培训效果。
2．4规范培训考核制度，并建立奖惩机制
对乡村医师的培养，医学院校的教学管理模式也应进行大胆的改革，实行严格的考核机制等是保证继续教育质量的前提和基础。培训考核是在受训者完成相应的培训后涉及变量的测定和总结，结合全科医生的培养特点，通过理论测试、实践技能考核及综合素质评定对受训者的学习效果进行评价，考察受训者对训练内容的学习、掌握程度，是否能够记忆并熟练操作技能。此外考察受训者在实际工作中是否应用了所学的理论知识和技能，以及培训之后是否对培训和岗位工作产生了更加积极的态度。制定详细的教学管理规范，并在实施过程中注意解决乡村医师工与学之间的矛盾，构建较为灵活的学分制、弹性学制、选课制和部分课程免修制等教学管理模式。建立奖惩机制，定期对乡村医师进行卷面考试与技能考核，并将考核结果与执业注册挂钩，对积极参加继续教育的乡村医师给与政策和资金倾斜。这样可以督促学员在培训过程中认真学习，保证培训效果。扩大乡村医师教育成果、不断提高乡村医师卫生服务水平，促进执业（助理）医师转化是新形势下乡村医师教育的主要任务。只有大力推动乡村医师的继续教育，提高乡村医师的医疗技术水平，才能为广大农村疾病患者提供医疗保障，更好的服务于民众，缓解城市医疗资源紧张，均衡和促进我国乡村医疗卫生事业的发展。
作者:冯宪敏 刘迪 孙宏宇 时文艳 马爱新 王柳行 单位:吉林医药学院病原教研室
参考文献
［1］杨佳，吕兆丰，王晓燕．我国乡村医师继续医学教育现状和需求调查［J］．医学与社会，2014，27（6）：90－93．
一、培训目标
按照专科和全科方向的培养目标和要求，分别对20名专科方向住院医师和8名全科方向住院医师进行规范化培训（培训计划见附件）。通过实施住院医师规范化培训项目，使住院医师具有良好的职业道德和科学严谨的工作态度，达到从事某一专业学科所需要的基础理论、知识、基本技能等要求，成为能独立从事医疗服务工作的医师。
二、培训对象
专科方向的住院医师规范化培训对象为县级以上（含县级）医疗单位已从事临床医疗工作，具有本科以上学历或取得执业医师资格要求接受培训人员。
全科方向的住院医院规范化培训对象为社区卫生服务中心和乡镇卫生院从事临床医疗工作，具有专科以上学历并取得执业（助理）医师资格证书人员。
三、培训方式和内容
本科及专科毕业生培训时间为3年，硕士毕业生培训时间为2年，博士毕业生培训时间为1年，研究生所学专业应与培训的临床专科基本相一致。
专科方向的住院医师规范化培训侧重在内科、外科、妇产科、儿科等临床一线的二级学科开展，依据卫生部《住院医师规范化培训标准》，在市人民医院进行以满足临床实践工作需要为核心的临床实践能力、临床医生基本素养及专业理论知识方面的培养。
全科方向的住院医师规范化培训，依据卫生部《全科医生规范化培养标准》，前2年在全科方向的住院医师规范化临床培训基地进行以内科、外科、妇产科、儿科、急诊科为主的通科系统培训，第3年在基层实践基地进行服务锻炼。乡镇卫生院选派的专科毕业生（无执业资格或仅取得执业助理资格）培训时间为2年，培训主要内容为临床技能和公共卫生服务实践。
四、培训考核
住院医师规范化培训考核分培训过程考核和培训结业考核，以培训过程考核为重点。培训过程考核和依法取得执业医师资格是参加培训结业考核的必备条件。培训过程考核由培训基地医院具体组织实施，培训结业考核由省卫生厅统一组织实施。
培训过程考核是对住院医师轮转培训过程的综合评价。考核内容包括医德医风、出勤情况、临床实践指标完成情况、临床综合能力和参加业务学习活动等方面。住院医师培训期间实行培训信息登记管理制度，培训对象应及时、准确、详实地将培训过程和培训内容记录在《住院医师规范化培训登记手册》中，并妥善保存，作为培训考核的重要依据。
培训结业考核包括结业笔试和临床实践技能考核。笔试内容包括医学专业理论、公共科目理论、临床思维能力和相关人文知识。临床实践技能考核重点评价住院医师对常见病、多发病的临床诊治能力。
住院医师经考核合格者，由省卫生厅颁发统一印制的《住院医师培训合格证书》，其中不具有执业资格的人员在规范化培训期间应取得相应执业资格，作为培训合格的必备条件之一。
五、政策待遇
1.为推进住院医师规范化培训工作，自2015年起，2008年以后医学专业毕业生取得《住院医师规范化培训合格证书》将作为临床岗位聘用及晋升、聘任主治医师的重要条件。
2.用人单位应与培训对象签订培训协议，协商约定服务期限，并负责其人事档案管理等。培训对象培训期间人事工资关系不变，享受培训基地住院医师待遇；培训结束后必须返回原单位工作。培训年限计为在原单位的工作年限。
3.培训基地提供基本的学习、生活条件和福利待遇，培训对象统一入住培训医院的住院医师公寓，按医院标准自行缴纳房租、水电气等费用，所需费用由原单位或培训对象个人承担，在中央财政支持的全科医生临床培养基地培训人员所需上述费用由基地承担；省财政按照计划培训人数1万元/人的标准对培训基地予以补助。专科方向住院医师规范化培训经费补助基地医院，全科方向住院医师规范化培训经费补助临床培训基地（其中3000元/人用于基层实践基地培训补助）。
4.学员在住院医师规范化培训期间取得《医师资格证书》的，应当及时申请执业注册；规范化培训前已取得《医师执业证书》的，应当办理变更注册。医师完成规范化培训后进行执业的，应当按照《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》等规定办理变更注册。有关住院医师规范化培训期间医师执业注册及变更注册手续问题按照《卫生部关于住院医师规范化培训期间医师执业注册有关问题的批复》（卫医政函〔2011〕413号）执行。
六、培训进度
本次住院医师规范化培训工作自2012年6月～2015年7月,分三个阶段完成。
第一阶段:2012年6月,为培训准备阶段。6月20日前,各县区完成培训人员选派、报名组织工作;6月下旬,各县区、市人民医院完成学员报到等工作,并将参加培训学员情况一览表(附件2-1、附件2-2)电子版、纸质版报送市卫生局医政科。
关键词：全科医师；教学；循证医学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A？摇 文章编号：1674-9324（2014）02-0126-02
随着医学模式的转变，专科医疗已难以满足基层日益增长的卫生服务需要。全科医学面向社区与家庭，整合了临床医学、预防和康复医学以及人文社会学科等于一体，涉及各种年龄、各个器官系统以及各类疾病，是一个综合性的临床二级学科[1]。作为基层的医疗保健体系，全科医疗已得到医学界和公众的普遍认可。我国目前合格的全科医师匮乏，提高专业技能的诉求迫在眉睫。近十年来，虽然在全科医学教育方面积累了一些经验，但对于如何培养高质量的全科医师尚缺乏统一、有效的教学模式。本文试图就全科医师培训中循证思维培养的重要性和基本途径作一初步的探讨。
一、我国全科医师培训的现状及存在的问题
2000年上海在全国率先开展了全科医师规范化培养试点工作，自2010年起又将全科医学纳入住院医师规范化培训的27个学科之一。但到目前为止，培训的具体方法和内容尚缺乏统一的标准。我国全科医师的培养现处于过渡期，主要的途径包括基层在岗医师转岗培训、强化全科医师的技能培训、提升基层在岗医师的学历层次、鼓励大医院医师到基层服务。
目前注册的全科医师仅占执业总数的4.3%，而在发达国家，可占到总数的1/3甚至1/2以上。现有的全科医师来自不同的社区和基层医院，年龄跨度大，虽然有一定的工作经验，但总体学历偏低、业务素质薄弱，知识更新较慢，最突出的特点是临床思维缺乏系统性，显著阻碍了专业技能的不断提高。
二、循证思维培养的重要性
21世纪的医学进展日新月异，仅仅依靠医学院校教育远不能满足临床实践的需要。因此，院校教育结束之后，延续的职业培训和持续终身的继续教育显得尤为重要。其中，循证思维模式的培养在临床决策的制定以及继续教育中都起了相当关键的作用。长期以来，传统的经验式教学偏重灌输具体的知识和技能，以教科书或专家意见为指导制定医疗决策，却忽视了临床思维和创新意识的培养，以至于解决实际问题的能力欠缺。正所谓“授人以鱼不如授人以渔”[2]，与传统医学相比，循证医学以科学严谨的随机对照临床试验为基础，不断获取最新、证据级别最高的临床研究，使临床决策的依据更加可靠[3]，同时以问题为先导，“循证—评价—决策”的思维模式更注重创新能力的培养[4]，是一种高效的终身学习的临床教育模式。运用循证思维解决临床问题是快速提高全科医师业务能力的重要途径，具有重要的现实和历史意义[5]：首先，促进了诊疗决策的合理化，避免了医疗资源的浪费；其次，可以督促专业知识的不断更新，也有助于自我继续教育能力的提高。
三、如何训练循证思维
在教学查房和病例讨论中，临床思维的培养可以针对循证医学的各个环节，有目的、有计划、分步进行系统化训练。
1.发现并提出临床问题。以“病人为中心”是循证医学的精髓，本阶段需要引导学生详细了解患者的教育程度、、心理状态、对疾病诊疗的期望值等，结合病史、体征和辅检，针对不同的病人，帮助学生准确地寻找疾病流行病学、诊疗和预后中的特殊情况，提出针对性的临床问题。不断产生的问题激励创新，创新思维的成果在解决问题的同时又能成为新的证据。
2.搜集临床证据。学生对提出的问题在课下需提前做大量的自学和预习工作，根据问题产生的原因、演变过程及后果，利用图书馆、网络等资源进行检索，包括书籍、期刊、电子光盘以及一些未发表的学术报告、会议论文等，选择性、批判性地寻找出最可靠的证据，证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南以及针对指南的综合研究证据或者专家共识。查阅文献的过程，既加深了对疾病的认识，也培养了追求知识更新的自觉性，锻炼了解决实际问题的能力。
3.证据的可靠性及实用性评价。证据搜集完毕，需要对检索结果进行系统性评价，包括试验设计和统计方法的科学性，是否盲法比较，样本有无代表性等。不同类型的研究有不同的评判标准[6]，治疗性研究需强调前瞻性及随机、双盲、对照的原则。预后性研究则要注意样本的代表性、随访的完整性、结果评定标准的科学性。Meta分析法对用统一评价体系筛选出来的文献进行综合分析，结果可定量并能及时更新，体现了最佳的证据等级；临床诊治指南是专家讨论制定的关于疾病诊治及预防的原则，具有一定的指导价值。评估临床证据的过程，既增强了评判性循证思维能力，也有助于培养科研意识。
4.研究结果的应用和评价。循证研究的成果用以指导疾病的诊疗和预后，是医疗实践和循证思维的重要阶段。循证证据与临床的结合，既积累了自身的临床经验，也加深了对疾病发生、发展和转归的理解。同时，要树立“以病人为中心”的理念，在不违反医学原则的前提下允许患者参与诊疗方案的制定；还要设身处地为患者着想，提高诊疗的依从性。
循证决策的利弊，可从疾病确诊率、疗效评定、预后判断和患者的依从性4个方面评价，但要兼顾时效性、地域性和科学的局限性。
四、展望
全科医学是一门新兴的学科，全科医师是社区卫生服务的中坚力量。建立以高素质全科医师为核心的基层卫生服务团队，将直接关系到重大疾病的有效防控、国民健康水平的提高和医疗费用的合理控制。
循证医学不仅推动了临床实践和决策的科学化进程，也在潜移默化中培养了循证的思维模式，是临床教育的必然趋势。作为一种全新的医学教育模式，它有助于增强主动学习的意识和自学能力、提升创新精神和创新能力。在全科医师培训中融入循证思维的教育理念，必将为高素质医学人才的培养注入源源不断的活力。
参考文献：
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[5]边琪，宋彬，郭志勇，等.在诊断学教学中应培养学生循证思维[J].中国高等医学教育，2010，（2）：60-61.
一、健立了三基三严考核组织，加强管理力度
我们非常十分重视医技人员培训工作，成立了院科两级培训考核组织，多层次对全院卫技人员进行培训与考核。相关职能部门和科室工作人员认真负责，每次培训工作，从培训方案的制定到培训内容的选取，从培训过程的监督到培训结果的考核，都认真对待。并将“三基三严”作为大事来抓，严格督促落实，考核成绩与个人年终考核、职称晋升、奖金及执业医师注册挂钩，有效地保证了“三基三严”训练效果。加强了对全体卫技人员进行三基三严培训意义、目的、重要性的宣讲教育力度，提高了卫技人员对培训考核工作重要性的认识和自觉性。三基三严培训覆盖率：100％，三基考核合格率在90％以上。
二、根据临床工作需要选择培训及考核内容，扎实开展三基培训工作，涵盖的内容包括：
（一）基础理论方面：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：生理、病理、药理学、输液、输血的基本理论，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则等基础理论。
（二）基本知识：包括为疾病诊断、治疗的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验标本采集方法。各种药物的基本成分、使用方法、及适应症等。
（三）基本技能：包括卫技人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能。和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力。
（四）法律法规：《执业医师法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等
（五）技能培训与考核内容：心肺复苏技术；心电监护仪的使用；呼吸机的使用与维护等
三、选用了多种培训方式方法
采用职工自学与科室集中培训两结合的方式方法。让卫技人员利用一切空闲时间学习医学及急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。科室利用科主任查房，晨会交班及每周业务学习时间学习新知识，并对急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。
（一）全院培训由医务科组织集中授课、临床技能培训等方式，对全院45岁以下、副高级职称以下人员进行培训。培训内容既包括心电图、影像学等基础专业知识，一年来，医院共组织开展“三基”讲座6次，技能培训4次，全院医技人员均接受了规范的“三基三严”培训考试。进一步提高了卫技人员临床岗位技能，夯实了基础医疗质量，整个培训考核过程计划周详，组织有序，考勤严格，保证了整个考核结果的客观、有效。
（二）加强对新入院职工的培训力度，从源头上抓好基处医疗质量建设。医院严格按照住院医师规范化培训的要求及职工个人专业要求安排新职工科室轮转。各科室均由培训、考核小组负责新入科人员的培训与考核工作，同时相关职能部门加大了对新入岗人员的监督力度，定期组织考核，使新上岗人员能够扎实有效的掌握基础知识、基本理论和基本技能，保证了医疗安全。
（三）**年我院共派出11名医师分别到重庆市妇幼保健院、西南医院、华西附二院、重医附院、涪陵中心医院等地进修妇产科、血液中心、nicu、不孕不育、急诊急救等专业。派出各类短期学习班、研讨会共44余人次，对进修结束回院的医务人员医务科及时组织全员讲座，保证他们学到的新知识、新技术能够及时传授给其他医务人员，保证我院医疗技术水平得到整体的提高。
通过行之有效的“三基三严”训练与考核，卫技人员的“三基三严”水平和临床工作能力有了明显的提升，全院卫技人员“三基三严”培训合格率达到96%，医疗质量和医疗安全的核心制度得到有效落实，服务作风更加扎实、严谨，病案书写质量有了明显的进步，危重病抢救成功率、疾病确诊率明显提高，患者满意度不断提升，医疗投诉明显减少，进一步夯实了医院的基础医疗质量，为医院赢得了良好的社会声誉。
三基培训总结（二）
**年以来，各科在医院及护理部正确领导下，根据护理部的三基培训计划及科内计划，对科内的护理人员已进行了培训。现将培训总结如下：
1、通过对我科护理人员三基培训，建立了一支学习型的护理队伍，带动并提高护理标准化管理的贯彻实施。大家在三基培训中比学赶帮，积极认真，充分展示了我科护理人员的整体职业素质和风采，使全科护理人员的理论技术水平得到极大提高。并提高我科护理人员整体素质及技术水平。
2、通过三基培训，提高了护理人员的服务意识，构建和谐医患关系，倡导各项操作人文关怀，在各项护理技术操作中加强人文沟通与培训，提供人文服务。
3、进一步强化质量意识，加强基础知识及基础护理项目培训，规范及提高基本技术操作水平，通过培训，使各项操作更加标准化、流程化、规范化，达到护理操作质量的持续改进和提高。
4、加强急救训练，提高护理人员的急救意识及急救水平，保证病人安全，为今后的急救工作打下坚实有效的基础。
5、我科室工作今年异常繁忙，大家每天几乎都加班加点。为了不影响正常工作，大家都利用休息及上下夜班时间进行练习，唯恐在考核中不能取得优异成绩，充分体现了护理人员以工作为重，努力进取，勇于争先的精神。
6、三基培训，强调的是基本知识及基本技能、基本理论的掌握，通过考核进行练兵，通过考核规范标准，通过考核使大家认识到各项技术操作的不足之处，在考核的同时给予技术标准的规范，所以每位护理人员考核后监考老师总是不厌其烦地耐心指导。充分体现了每位监考老师对提高我科护理人员整体水平倾注极大的热情和信心。
7、三基培训，一方面强调医疗服务的标准化，更强调护理服务的人性化。要求在开通气道及各操作环节中，真正体现对人的关怀和爱护，强调护患沟通及病人的舒适满意，操作中如何提高服务意识及服务艺术，从满意服务达到感动服务和卓越服务，以达到在临床工作中的和谐护患。
8、通过三基培训证明，我科护理人员整体技术水平在不断提高，特别是留置针操作一针见血率明显提高。在临床工作繁忙的情况下，护理人员不怕苦、不怕累，利用下班或休息时间在病房练操作，正是由于这种苦练基本功的精神，有许多同志在考核中取得优异成绩。
9、通过三基培训，也发现了许多问题，年轻护理人员的理论及技术操作水平对适应医院的快速发展有明显差距，技术培训仍要长期进行，规范化的操作标准的实施更是一项人人参与的长期而艰巨的任务，护理基本技术培训上更需进一步加强，具体便现在：
1.个别年轻护士对操作考核比赛不重视，练习少，在操作考核中表现为操作不熟练，忙乱、顺序颠倒。
2.考核中体现出平时工作基础的不扎实，如抢救、应急意识不强，不熟练；操作物品准备不齐；没有真正把演练当作实际操作等。另外，操作中沟通声音小，指导、交待注意事项不全等。
三基培训总结（三）
强化“三基”技能 确保医疗质量——我院举办全院三基培训考核 活动
“三基”即基本理论、基本知识、基本技能，既是医务人员的基本功，也是保障医疗质量和医疗安全的基础要素，“三基”培训是提高医务人员业务技术水平及基础医疗质量的重要举措。为了进一步强化我院人员“三基”技能，更好地迎接医院等级复审，医务处经过一系列的积极筹备和布署，近日在多功能厅举办了多场面向全院医、药、技、研究系列人员的“三基”技能学习及考核活动。
急救技能以心肺复苏（CPR）技术为培训重点，力求全员做到熟练掌握。急危重症医学部李辉副主任医师详细解读了**年新版《国际急救指南》CPR术的操作要点。相比以往，新指南更强调持续性心脏按压及团队合作的重要性。“心脏按压的频率是多少？听过Lady gaga的Born this way就知道了，恰好100次。”现场配合视频和音乐，李主任生动、活泼的讲课给大家留下深刻的印象，起到了良好的培训效果。
另外，培训课还专门针对医师系列人员增加了《胸膜腔穿刺术》和《新病案首页填写要求》的学习，分别由呼吸科医生和病案管理 科赵淑媛主任讲授。随后，为了加深学习效果，课后即时进行了相关理论考核。
