时间：2023-08-02 17:16:11
老年护理教育现状
我国护理教育一直以培养普通临床护理人才为主，尚未设立专科护理制度，老年护理专业人才的培养几乎是一项空白。老年护理教育观念严重滞后，认为老年护理只不过是生活照顾，不需要专业技能。很多职业院校即使开设老年护理课程，由于师资、办学条件限制，教学效果远远不能满足老年生活护理、心理护理的需求。最重要的是，高校至今缺乏对老年护理教育体系深入的研究[5]，教学效果远远不能适应健康老龄化的历史使命。
高职老年护理专业人才培养方案的设计
1.老年护理岗位能力需求。我们通过发放调查问卷、随即走访、召开座谈会形式，对济南市20家左右的老年公寓和养老机构进行了调研，充分了解毕业生就业岗位人才需求状况，以及这些就业岗位对毕业生就业能力的需要。如下图：(略)。
2.老年护理的培养目标。根据老年护理岗位能力的需求，召开由专业教师和行业专家参加的座谈会，确定老年护理专业的培养目标为：培养学生掌握老年护理基本知识和技能，具备老年医学、老年保健、心理健康教育等知识和技能，使学生能胜任养老服务机构（如老年公寓）老年护理工作；具备对养老服务机构护理工作进行管理的能力；具备在社区医院对家庭中的老年人，及其子女和保姆进行老年护理专业技术指导的能力。
3.老年护理课程设计的特色。按照基于工作岗位职业能力分析的原则，围绕老年护理人才培养的目标，针对老年群体的突出健康问题，老年护理的课程体系的设计突出“四个结合”的特色。①中西结合即中医与西医结合。祖国传统中医治疗方法越来越受到大家的追捧。中医在调理人的阴阳平衡、气血平衡，治疗亚健康有独到之处。对于老年人常患的慢性病，针灸、推拿、拔罐等中医治疗方法起到奇特的疗效。②身心结合即身体保健与心理保健相结合。世界卫生组织对健康的定义是：健康不仅是没有躯体疾病和生理缺陷，还要有完整的生理、心理状况和良好的社会适应能力。由于老年人在家庭当中从家庭支柱转变为一个需要别人照顾的角色，退休以后社会地位和社会角色功能也会发生变化。随着机体的老化，表现出老态龙钟，甚至有的老年人大小便失禁、生活不能自理，这将严重影响老年人的自尊和自信，引起老年人心理的变化，严重的会出现孤独、焦虑、抑郁、烦躁、悲观失望、否定生活的意义等一系列负面心理。因此我们对老年人的护理既要注重身体健康，又要关心老年人的心理状态和精神需求。③药食结合%即药物治疗和食物治疗相结合预防和治疗老年病。现代很多疾病都是由于长期不健康的生活方式引起来的，如高血压、糖尿病、高血脂等。通过调节平时的饮食的种类、方式方法，结合药物达到预防和治疗疾病的目的，从而达到减少疾病致病因素，延缓衰老的目的。④静动结合%也就是静养和适当的文体活动相结合。老年人需要凝神聚气的静养，但是更需要与愉悦身心的文体活动相结合。
4.老年护理课程设计的内容。根据老年护理“四个结合”的特色，课程体系中开设基本技能课、核心技能课和拓展技能课。基本技能课涉及老年医学、中医学、护理学基本知识和技能。核心技能课即老年护理核心能力课程如：老年护理技术、老年保健技术、老年营养和食疗、老年体育、老年心理健康、老年用药等。拓展能力课程包括伦理、礼仪、老年公寓管理与运作、沟通与交流、养老保障制度。体现老年护理人才培养的职业性、实践性、开放性。通过三年培养，使学生具备综合能力、职业素质、人文修养，全面掌握老年护理技能及老年服务机构管理能力，真正实现课堂教学为就业服务、课堂教学与就业岗位的零距离对接。
5.考核评价。借鉴美国高等护理教育标准，考核中兼顾基础能力、核心知识、核心能力、专业价值观，分为三种形式来进行。①两个主体评价相结合。学校和养老机构为两个独立的评价主体。学校评价实行教师和学生一对一考核，分为理论考核和实践考核。学生在校学习两年，第三年到老年公寓实习。实习结束后由实习单位对毕业生岗位工作能力做出综合评价。②理论考核实践考核相结合。实践评价为主，理论考核评价为辅。实践考核明确扣分细则，强调动手能力和整体素质。实践技能考核占学期考核成绩的70%，理论考核占30%。③阶段性评价和毕业评价相结合。在校期间，实行学期考核，学生毕业时，由老年公寓和学校共同完成毕业考核，以实践考核、毕业设计和毕业论文的形式进行。
老年护理多元化人才培养
关键词：OSCE 临床技能考核 教学创新 以考促学
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1672-1578（2017）01-0044-02
如何全面评价医学生的临床技能，是国内外医学教育界不断关注和研究的问题。目前在美国，60%的院校将OSCE 考试应用于学生临床能力的考核。[1]我国第二军医大学[2]及海南医学院等医学院校对学生进行客观结构标准化考核（OSCE），取得了很好成效。[3]OSCE即临床多站式考评，又称客观结构性标准化考试，最早由英国Dundee 大学的Dr. R. M. Harden于1975 年提出[4]。
吉首大学是地处湘西的综合性大学，有着独特的地理位置和办学理念。本临床技能实践教学中心自2007年成立以来，秉持着学校和学院的办学宗旨，努力搭建专业技能训练平台，不断探索全面、真实、客观评价学生临床技能水平和综合素质的多站式考核方法，逐步规范和完善具有本中心特色的OSCE，取得了提高临床技能教学质量的满意结果。实习阶段是医学生学习的特殊和关键时期，完善的实习阶段考核对医学生的学习起着质的飞跃促进。
1 实习阶段OSCE时间板块
1.1 预备阶段
见习OSCE、临床技能强化训练OSCE、实习前OSCE。
学生通过见习首次将理论运用于临床实践，首次进入全真临床学习环境，是使学生能逐渐熟悉并胜任实习工作的初级阶段。无考核式见习易使学生停留于形式化，OSCE的设置有利于提高见习成效。
临床技能强化训练是实习必修课，是提高临床医学生专业自信的基础。扎实的理论知识和精湛的专业技能，是一名合格医生不可或缺的必备条件。强化训练以OSCE结束，不仅能在训练初期给参训学生施压以保证训练成效，学生还能通过考核查漏补缺，以考促学。
通过临床技能学习、见习和强化训练，学生开始准备正式进入实习阶段。考核是检验学习成效和促进学习的有效方式。实习前OSCE有利于学生明确自身的薄弱面，便于学生在正式进入实习岗位前进行针对性专业技能强化，提高实习自信，有助于更好适应实习角色。
1.2 实习阶段
实习出科OSCE、实阶段OSCE、毕业考OSCE。
学生正式进入实习阶段，完全以一名准医生的角色参加临床工作。一年度的实习历程，在临床各部门各科室快速轮转，每天都将接受大量综合专业知识的灌输，临床思维被快速挖掘和发散。科室考核在学生实习生涯中起着关键的量化标杆，出科OSCE有利于培养学生预习实践小结复习考核总结的有效学习模式，有利于促使临床知识及时巩固和强化。 完善的实习阶段教学管理模式，能使临床医学生的专业综合能力得到质的飞跃性提高。
如同中考，在一年的实习中期阶段对所有实习生进行OSCE考核。 临床实践始于理论而有别于理论，归根于教学而有异于教学。此阶段OSCE，使理论与实践紧密结合，使临床与教学相互协助，学生学于临床而不乱于临床，不仅有利于促进实习成效，还有助于正化实习风气，扼杀松懈和惰性。
毕业阶段，学生基本将重心转向考研和找工作，浮躁之风很容易传染和放大，重理论轻技能现象突出。OSCE同以上各阶段，是良好的促学措施，更有助毕业生顺利通过研究生复试及招聘考试。
2 各时间段OCSE实施流程
制订见习OSCE计划各学科负责人分别组织课程参与教师及医院见习带教老师统一制订OSCE评分细则见习末期，由见习学科教师及医院见习带教老师共同对学生见习进行考核将成绩按比例计入该学科期末考试总成绩。
临床技能中心将临床技能强化训练及实习前OSCE制订入学期计划技能中心制订OSCE评分细则并按计划严格执行考核将成绩单列入学生成绩系统（实习前OSCE合格，才能进入实习岗位，未达标者需继续留校学习直至合格）。
实习科室将OSCE制订入带教计划出科前，由负责教学的科主任组织科室老师开展考核将考核成绩列入学生出科意见合格者才能轮转下一科室，未达标者需延长实习时间，直至符合条件。
实习办将OSCE制订入年度实习工作计划实习中期，由实习办组织专业课老师及实习医院各科室教学老师开展考核任务将成绩单列入学生成绩系统考核合格者才能按时返校，未达标者需延长实习时间，直至符合条件。
教务办将OSCE制订入毕业考核计划出科前，由负责教学的科主任组织科室老师开展考核将考核成绩列入学生出科意见合格者才能轮转下一科室，未达标者需延长实习时间，直至符合条件。
3 OCSE项目设置
见习阶段：病史采集、体格检查、人文技能、医院规章制度及各专科工作职责及工作内容和工作方法等。
临床技能强化训练：病史采集、体格检查、心电图、阅片、心肺复苏、换药、缝合、包扎、无菌术、人文技能等临床基本技能。
实习前技能考核：穿刺术、穿脱隔离衣、吸氧、吸痰、插胃管、病史采集、体格检查、心电图、阅片、导尿术、助产术、心肺复苏、换药、缝合、包扎、无菌术、人文技能等临床技能。
实习出科考核：病史采集、病例分析、病历书写、体格检查、人文技能、相关专科辅助检查、科室工作流程等。
毕业考：病史采集、病例分析、体格检查、心电图、阅片、心肺复苏、换药、缝合、包扎、无菌术、导尿术、助产术、穿刺术、穿脱隔离衣、吸氧、吸痰、插胃管、人文技能等临床技能。
OSCE项目设置，跟随不同专业学科及不同阶段而变化，实践与理论紧密结合。病史采集和体格检查等临床基本技能贯穿始终，使学生在充分掌握基本技能的基础是熟练专业技能。
4 SP标准化病人在OSCE中的运用
SP标准化病人能有效提高考核的综合性和灵活性。我中心每学年从实习生中选拔出一批优秀志愿者进行“SP专业培训”，通过指导训练、板书演习、脱稿扮演、角色互换、验收考核等，再精选出优秀代表参加OSCE。实践中心老师负责督促SP的规范性，保障有效运行。OSCE前，由中心再次针对不同项目及不同考题给相关SP进行一对一培训，发放统一评分标准。OSCE过程中，由SP直接参与考核和评分，指导老师进行监督和审核。SP主要运用的项目有：病史采集、体格检查和包扎等。
根据美国医学院校的课程安排，96%的院校运用不同的标准化病人（Standardized patient，SP）形式评价临床技能。[5]我校地处湘西，在有限的教学资源里，如何创造出有效SP并有效地运用于教学，一直是个难题。从高年级学生中挑选优秀志愿者进行专业化SP培训，是有效的举措，我中心近几年实施并取得了好的成效。
SP的运用增强了OSCE的综合性和灵活性，促进教学的同时，大大节省了教学资源，对学生学习专业知识起到双向效应，不仅有效促学参考成员，还大大提升了SP作为高年级学者的自身。
5 综合性考题设置及综合性考核方式在OSCE中的运用
5.1 灵活设置考题
生硬的考题如同简单的命令，能指示考生进行相关技能考核，但促学成效不大。口令式命题易使学生套进应试的牢笼，如同教科书脱离实践，意义不大。尽量避免直接明了的考题，以病例形式呈现各项目题干，引导考生思考问题和发散临床思维，提高考题的综合性和临床高仿真性。
5.2 笔试与SP的灵活转换
全国执业医师技能考核，病史采集和病例分析均为笔试部分。在网络大爆炸时代，历年执业医师考试真题及考官手持本满天飞，一成不变的笔试过于死板，绝大多数学生容易进入应试状态，一头扎进万能模版，不利于临床思维培养，不利于知识的全面掌握。
同一项目，以不同形式变换考核方式，笔试与SP交错，有效打击学生猜题的应试心态。让模版引导临床思维、服务于专业学习，而不是局限和固死。
5.3计算机和模型的运用
充分利用计算机的题海和便捷功能，运用于心电图、阅片等项目，提高OSCE的信度和效度。充分利用高科技模型，为OSCE提供高仿临床环境。
应试教育是符合中国国情的教育方式，OSCE的运用能大大提高以考促学的教学目的。临床多站式考试弥补了传统考试的不足，能够更好地评价学生对临床技能掌握和运用的情况。[6]在我国规范全科医生培养制度，推行“5+3”模式的医学教育背景下，本项目将OSCE贯穿于整个临床医学生实习阶段，从时间段安排、流程方案实施、项目设置、SP运用、综合题型和考核方式改革等多方面不断探讨，总结利弊，改善不足，进一步规范和完善具有本中心特色的OSCE，促进了实践教学评价的有效改革和创新。因地域和管理体制的特殊性，一些细节仍需进一步探讨，特别是与临床管理与教学的配合，有待继续研究和完善。
参考文献：
[1] 安仲明摘译.评定法国医学生的临床科学知识：美国全国医学考试委员会（NBME） 和法国医学院校联合会之间的合作研究[J].复旦教育论坛，2004（2）：96.
[2] 栗景峰，龚海峰，等.临床多站式考评（OSCE）在研究生临床技能考核中的应用[J].西北医学教育，2011，19（4）：707-709.
[3] 周小强，赵小玲，等.客观结构化临床技能考试在医学生技能实践中的应用[J].海南医学院学报，2012，18（5）：718-720.
[4] Lasya G，Susan S. Evaluation competence in medical students[J].AMA，2004，291（17）：2143-2151.
中医药的优势与特色是辨证论治与个体诊疗,此观点基本成为国内外医学与相关领域的共识,而名老中医临床经验则具有很好的代表性。因此,总结整理名老中医经验与学术思想对中医药的发展意义重大。纵观名老中医经验继承有师带徒形式和院校培养形式,名老中医经验整理研究的种类有医案医话、临床观察、学术思想和名医名方的开发研究等。本研究采用结构化信息技术和无尺度网络分析模型,对中国中医科学院广安门医院路志正教授临床医案中的核心经验方药进行了初步分析。
1 研究方法
本研究的主体思路来源于中国中医科学院刘保延教授提出的“数据为导向,人机结合”的方法和技术平台[1-4]。首先对路志正教授既往医案进行回顾性筛选,以具有连续性和内容完整性的小样本医案为素材,利用北京市科委重大项目“中医药防治重大疾病临床个体诊疗评价体系研究”所提供的结构化临床信息采集平台,研制临床信息采集模版,录入信息建立临床病案结构化数据库。此后,进入前瞻性研究阶段,研究者跟随路志正教授临床过程,按照国家标准全面规范化记录临床医案,按照形成的方法,完善结构化数据库。继之,以方药数据为基础,运用无尺度网络模型加以分析。
2 病案情况
全部病历来源于路志正教授1997年3月－2006年4月广安门医院的门诊病历,共计238份,其中内科病历234例,妇科4例(1.68%),11例(4.62%)病名无记载。在内科病历中,脾胃病证71例(29.83%),肝胆病证49例(20.59%),心系病证38例(16%),肺系病证24例(10.08%),经络肢体病证38例(16%),其它3例(1.26%)。涉及西医病名60种,其中疑难病有：白塞氏综合征、甲状腺乳头状癌全切术后、干燥综合征、喉肌软化症、发作性睡病、赖特氏综合征、重症肌无力、运动神经元病。疾病分类参照文献[5]。
3 无尺度网络模型对路志正教授核心方初步分析结果
无尺度网络(scale-free network)是基于关联规则的一种数理分析模型与方法,在医学研究领域如分子结构研究、功能发现、新药开发研究等方面都有应用,是构成复杂系统各元素间关系的一种表达形式。
本研究运用无尺度网络模型对路志正教授238份病历信息的处方进行分析的初步结果显示,有常用核心方15首,分别为火郁发之、湿热清之渗之核心方,调理脾胃、气血两虚证核心方,疏风祛湿、通络止痛治法的核心方,温胆和胃法的核心方,宽胸涤痰法的核心方药,疏肝解郁、宽胸宣痹的核心方,补中气、健脾和胃核心方,调理心脾、和胃降逆核心方,疏肝健脾、清热祛湿核心方,清泻火腑核心方,芳香化浊、健脾祛湿核心方,清泄脾热、发散火郁、佐以滋阴凉血核心方,疏少阳、足阳明经气核心方,益气活血、清心涤痰核心方,疏肝和胃、消胀祛滞核心方。以下仅以补中气、健脾和胃降逆的核心方为例,按照无尺度网络模型对数据进行分析。
核心方药物组成：生黄芪、炒白术、茯苓、当归、炒神曲、炒麦芽、炒山楂、鸡内金、陈皮、升麻、柴胡、炒山药、炒枳实。无尺度网络模型的运用,首先帮助我们以方药为主线对路志正教授的临床病历进行梳理。特别值得思考的是,对于胃下垂患者,一般规律在于补中气和升提,而路志正教授将和胃降逆与之相辅相成加以运用,体现了顾护脾胃升降功能的思想,虽然为胃下垂,却不一味给予补益和升陷之补中益气之品,诸如生黄芪、炒白术、升麻、柴胡；还给以姜夏、炒枳实和胃降逆,实属精当和独到之处。无尺度网络模型的运用,可以说在混沌缺乏规律的信息中,辅助我们发现规律,为我们提供研究线索,使之不断深化。对路志正教授15首核心方药的筛选和提取,为今后开展病证结合研究和新药开发研究,以及名老中医经验的推广运用提出重要启迪。以下是病例情况。
胃下垂案例：患者,女,54岁,国税局干部。2004年8月18日初诊。主诉食欲不振近20年。患者20年前出现食欲不振,进冷食、硬食后觉胃脘疼痛,曾行钡餐检查提示“胃下垂12 cm”,症状逐渐加重,近1年体重下降明显,现每餐主食1两左右,无嗳气、无泛酸,喜热食,夜眠尚可,大便偏干,一日一行,有时如球状。舌黯胖,边有齿痕,苔薄白,脉细滑左弦。
病名诊断：①纳呆；②胃脘痛。证候诊断：中气不足,健运失职,佐以滋补中气健脾、和胃降逆。方药：党参10 g,生黄芪15 g,炒白术12 g,茯苓18 g,当归10 g,炒三仙各12 g, 鸡内金10 g,陈皮10 g,升麻4 g,柴胡4 g,炒山药18 g,炒枳实15 g,炙甘草6 g。7剂。2004年8月25日二诊。服药后胃脘疼痛减轻,大便干改善,食欲略有增加,仍不敢进冷食、硬食,舌黯胖,苔根黄微腻,脉左细弦右细滑。既见小效,宗法不更,前方加减。上方加八月札10 g、绿萼梅10 g。7剂。2004年9月1日三诊。胃脘疼痛大减,食欲改善,有时胃痛时后背酸痛,大便干减轻,但仍色黑,夜眠不实,舌黯胖,苔薄微腻,脉左弦滑右细滑。已见效机,贵在守方,前方佐入养血安神之品。8月14日方加绿萼梅12 g、炒酸枣仁12 g、炒白芍12 g。7剂。2004年10月15日四诊。近日于受凉或进食不慎时又出现胃脘疼痛,无明显后背酸痛(较前大减),食欲增加,大便仍干,时有腹部坠胀感,夜眠仍不实,易醒,舌黯,苔薄白,脉左细弦右细滑。补中益气、佐以养血安神。处方：党参10 g,炙黄芪15 g,炒白术12 g,当归10 g,升麻4 g,柴胡4 g,陈皮10 g,茯苓18 g,桂枝6 g,炒白芍12 g,炒酸枣仁12 g,夜交藤15 g,益智仁(后下)6 g,生甘草4 g,生姜2片,大枣5枚为引。7剂。2004年11月5日五诊。胃痛减轻,食欲改善,进食量较前增加,腹部坠胀感亦减轻,仍大便干,夜眠差,一夜仅入睡2～3 h,易醒,睡不实,舌黯,体稍胖,苔白少,脉细滑。已见小效,守前法,原方加减。处方：党参10 g,炙黄芪15 g,炒白术12 g,当归10 g,升麻4 g,柴胡4 g,陈皮10 g,茯苓18 g,桃杏仁各10 g,炒白芍12 g,炒酸枣仁12 g,夜交藤15 g,火麻仁15 ,生龙牡(先煎)各20 g,甘草4 g,生姜2片,大枣2枚为引。7剂。2004年11月12日六诊。5 d前又发胃痛1次,伴呕吐,腹泻3次,伴泛酸(曾食用螃蟹),口干,夜眠仍差,近几日大便干减轻,舌胖黯,苔白腻,脉细滑。调理心脾、和胃降逆。处方：太子参15 g,生白术12 g,山药15 g,炒薏苡仁15 g,炒三仙各10 g,茯苓18 g,姜半夏9 g,炒柏子仁12 g,当归10 g,川芎9 g,炒枳壳12 g,炙甘草6 g,陈皮10 g,生牡蛎(先煎)20 g。14剂。
4 讨论
本研究将信息技术与名老中医诊疗经验紧密结合,将临床信息通过采集模板存储为结构化数据集,将无尺度网络模型的应用研究与典型病历研究相结合,提升了名老中医经验整理研究技术手段的科学性。通过238份病历信息的分析,总结出路志正教授核心方药15首,对指导后学具有十分重要的推广价值和深入开发意义。
【参考文献】
1] 刘保延,胡镜清,谢雁鸣,等.中医药学现代个体诊疗体系建立的构想与研究[j].世界科学技术——中医药现代化,2003,5(1)：1－5.
[2] 刘保延,李 平.立足科技前沿构建现代化的中医临床研究技术平台[j].亚太传统医药,2005,(1)：33－35.
[3] 李 平,刘保延.中医临床个体诊疗评价方法研究[j].中国中医基础医学杂志,2006,12(5)：383－384.
【关键词】妇产科学；循证医学；教学模式；研究生教育；实践教学；医学教育
循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）教学模式是21世纪医学教学发展的方向[1]。其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合，从而制定出患者的治疗方案。循证医学自上世纪引入我国后，目前已深入到临床实践，在口腔科、外科、神经内科、儿科学、心内科等学科中开展循证医学教学模式均取得了一定成效[2-6]。妇产科学是一门重要的临床学科，具有理论性强、实践性强的特点，本研究在中南大学湘雅三医院妇产科研究生实践教学中开展循证医学教学模式，并通过理论考核、临床技能考核、问卷调查评估其效果。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2015年9月—2017年5月就读于中南大学湘雅三医院、学习成绩相当的妇产科专业研究生16人，随机分为两组：实验组及对照组，每组8人，再将实验组和对照组成员随机分为2人为单位的小组。两组带教老师无变动。所使用的教学材料、教学总时数相当。两组学生平均年龄和平均学习成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
1.2研究方法
（1）分组：将同年入学、学习成绩相当的妇产科专业研究生随机分为两组：实验组及对照组，两组带教老师无变动；再将实验组和对照组成员随机分为2人为单位的小组。（2）实验组采取循证医学教学模式，主要包括：提出问题—查阅资料—寻找证据—评价证据—解答问题—后效评价；对照组采取传统教学模式，主要包括：教师进行床旁示范讲解—结合患者情况进行讨论—得出相关结论—教师总结。（3）评价及考核：以6个月为期，教学结束后进行教学效果评估，包括理论考试、技能考核、问卷调查（内容包括学习兴趣是否提高、文献检索能力是否提高、知识掌握是否加强、临床思维是否提高、创新能力是否提高）。
1.3数据处理与统计学方法
应用SPSS18.0统计软件包进行统计学处理，计量资料进行t检验，数据以（x±s）表示，计数资料用例/%表示，采用Fisher确切概率法（样本量＜40），显著性水平为P＜0.05。
2结果
2.1理论考核成绩将实验组和对照组理论考核平均成绩进行对比，实验组高于对照组，t=2.972，P＜0.05，差异有统计学意义（见表2）。
2.2临床技能考核成绩
将实验组和对照组临床技能考核平均成绩进行对比，实验组高于对照组，t=1.921，P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。
2.3问卷调查
问卷调查显示在学习兴趣、文献检索能力、知识掌握、临床思维、创新能力各个方面，实验组学生的自我评价均高于对照组，但差异无统计学意义（见表3）。
入组教育
学生进入亚学科后，首先接受入组教育，了解各岗位工作流程、职责、制度，标本接收、检验、报告审核，危急值报告，信息系统的使用及管理，个人防护、清洁消毒等，为进入操作岗位打下基础。
技能培训
学生上岗后，由中级以上职称的员工负责岗位技能培训，按照口授－演示－实操－总结的方式，本着“放手不放眼”的原则，循序渐进。以ELISA法带教为例，老师首先讲述操作步骤，学生能够完全复述以后，开始操作演示3～5次，强调操作过程中的要点，学生可以用废弃实验材料练习，力求准确与熟练，其次，在老师的监督下完成整个操作过程，针对质控失控、临界值波动、背景显色较深等问题，逐一分析，强调准确加样、孵浴温度与时间、彻底洗涤、及时比色等关键点对实验质量的重要性，分析双抗体夹心法、竞争法、捕获法的异同点及影响因素，进一步让学生了解溶血、脂血、黄疸、离心、交叉反应与干扰对实验结果的影响。有了实际操作的感受，对实验的失败结果从理论上加以分析，学生记忆更加深刻，学习效果更好。
学术讲座
学术讲座每年举办10次，有如下几方面的内容：（1）加强医德医风教育，提高品德修养，关爱生命与健康；（2）介绍学科进展，让学生了解新技术、新方法及学科前沿状况，激发创新热情；（3）请窗口服务的员工传授沟通技巧，化解医患、医医矛盾，和谐医患及同事关系；（4）培养医学逻辑思维，通过形式逻辑学、临床诊断路径的讲座，培养学生从医学角度出发，利用客观实验数据，通过逻辑推理得出合理的诊断结果的能力。
科研活动
培养基本的科研素养，是学生掌握临床技能之外的另一教学目标。通过简单而构思完整的科研活动，可以培养学生严谨求实的作风和逻辑缜密的思维，与临床技能培训相辅相成。
检查阶段
全过程的监督与控制，是教学工作中的重要环节。应从教与学两方面严格过程管理。
1学生考核
1．1技能考核
学生在某一岗位培训结束前3天，由教学秘书、组长及带教老师组成考核小组，对该学生进行操作技能考核。考试完毕由组长点评，80分以下为不合格，3天后复考，仍不通过则延长实习时间，直至考试合格。
1．2理论考核
建立考试题库，题型为简答题、填空题、选择题、问答题，内容以技能培训涉及的理论知识为主，学术讲座内容为辅，满分100分，每年2次理论考试，合格为80分，不合格需复考，直至考试合格。
1．3自我评价、鉴定
每个亚学科实习结束后，学生根据自己学习经历及效果，公正客观地自我评价、鉴定，作为了解、考核学生的依据之一。
1．4老师座谈每季度举行1次带教老师座谈会，把老师意见逐条梳理，经教学管理小组审核后，反馈给学生，并跟踪了解学生整改情况。
教师考核
1带教管理
为了保证教学质量，我们严格教师准入，选择学历高、职称高、教学经验丰富、有责任心的人员作为带教老师，组织学习教师职责、教学考评奖惩等制度，以明确带教责任；通过试讲课、集体备课保证课件、教案质量；对于教学中出现的差错、事故，一旦认定即严肃处理，并记入年终考核。
2学生反馈
学生对于带教质量的评价，具有优先发言权。采取3个措施收集学生反馈信息：（1）讲课时发放《教学质量反馈表》［6－7］，实时了解听课效果。（2）在学生即将离开实习点时，进行1次无记名问卷调查，每一问题有5个答案，赋予不同的分值，取所有学生答案的平均分值，标化成百分制，作为带教老师得分，从学生的角度了解带教老师专业素质及带教质量。将结果记入年终带教老师考评记录。（3）每季度召开学生座谈会，鼓励学生依次评价每一位老师带教的缺陷与不足，教学秘书把学生意见逐条梳理，经教学管理小组审核后，反馈给老师，并跟踪老师整改情况。
管理考核
在全员参与的教学体系中，由管理秘书进行全过程的跟踪、监督、考评，并实时向科主任汇报。主任通过听取汇报、召开座谈、查看记录等方法，对全员、全过程教学活动及时审核，实施考核－反馈－奖惩－改进，保证教学活动在正确的轨道上运行。每年进行一次管理问卷调查，集思广益，不断提高教学管理水平。
[关键词]医学模拟中心;实验室建设;教学方法
[中图分类号]R19 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（b）-156-02
医学是一门实践性很强的学科，临床技能培养在高等医学教育中占有举足轻重的地位。1992年，卫生部颁布《卫生部关于加强部属院校临床教学的暂行规定》，明确要求加强学生动手能力的培养和基本功的训练。卫生部教育司制定了具体的《临床教学质量检查标准》，要求加强临床基本功训练，积极参与临床实践活动，努力提高临床工作能力。
1 现代医学模拟中心――承载医学模拟教育的最有效载体
1.1 现代医学模拟中心的基本职能
1.1.1 可以充分满足从医学生到住院医师以及专科医师的教学、培训和考核在不同结构、不同层次和不同阶段的需求。
1.1.2 实现从理论教学到床边教学的“桥梁”作用，能够改变理论教学和临床实践联系不紧密的现状。
1.1.3 模拟中心涉及各个学科，有利于老师更直观的教学，变抽象的书本知识为具体的示教和操作，也有利于学生更系统地学习临床知识。
1.1.4 利用模拟中心能够反复进行无创伤训练。
1.1.5 利用模拟中心的模拟临床环境，可以实现情景化的模拟教学。
1.1.6 利用模拟中心的高端模拟产品（HPS和VR）和软件，可以解决老师多年的在考核问题上的困扰，建立一套科学的评价体系，从主观的考核方式变为客观的、综合的考核评价体系。
1.2 现代医学模拟中心的拓展式职能
1.2.1 通过开设各种相关的培训课程，可以成为周边地区甚至是更大范围内的临床专业学生、护理专业学生、住院医师、专科医师、乃至社区医疗服务人员的专业培训机构。
1.2.2 可以利用模拟中心的高科技产品（ECS），开展有关康复学、药学、口腔学及现代救援医学等相关医学课题的探讨，并可以开设各种急救培训课程，如院前急救培训，专业急救培训，灾难急救培训等等。受训人员可以是警察、军队和地方的医学生、护理人员、住院医师、专科医师、院前急救人员、宇航员、飞行员等。
1.2.3 随着模拟中心的日益完善，部分趋于成熟的课程甚至可以由短期培训向学历式教育方向发展。
1.2.4 利用模拟中心完善的设施和科学的设计原理，形成综合的考核评价体系，在开展培训的基础上同时完成对医学生、住院医师、专科医师的考核，并以此为平台，建立中国的权威医师考核中心。
2 医学模拟中心的国际化教学方法
2.1 启发式教学法
我们采用的启发式教学是根据带教老师的教学内容，参照西太平洋地区医学教育协会（AMEWPR）制定的《本科医学教育质量保证指南》，从认知、情感和态度三个方面，对学生提出预期要达到的30条具体的学习目标。利用高端模拟人ECS软件平台编辑相应的教学案例，将教学过程分为多个层次，分步引导学生，带教老师根据模拟人的生理变化。启发式教学法使学生在学习目标的引导下，理解知识、获取信息、掌握重点。同时，教学目标的设立，对教师教学过程中的内容组织、授课方法也起到了一个良好的规范作用。
2.2 回顾式教学法
以教师为主导的理论讲授仍为技能教学的主要方法，但在目前我院的临床技能讲授的教学中，将模拟人ECS软件平台中的个案引入培训，成为临床技能教学的特色。讲授过程以临床程序为主线，把病例的特征（病史、疾病发生发展过程等）与疾病相关的知识（病因、病生理变化、流行病学特征、临床表现、临床治疗原则、健康教育等）有机地结合起来，使理论教学的内容和氛围更加贴近临床，同时我们鼓励教师在教学中使用ECS模拟人，营造仿真的临床环境，模拟出跟教学内容相关的各种特殊情况并训练学生的处理能力和初步的临床思维。ECS软件平台使用无限的可重复性，又可允许学生犯错误并从错误中学习。通过使用ECS模拟人，体现以学生为中心的临床教育过程，也使传统的教学变得更鲜活、具体和形象，利于学生系统、动态和完整地理解知识和体验病人感受。
2.3 小组学习与讨论，PBL教学模式的引入
PBL（problem-based learning）是指通过一定的教学情景启发和教师的暗示诱导，使学生在不断自主地发现问题、评价问题、解决问题的过程中获得知识和能力的一种教学形式。在临床技能教学中, 教师引导下的小组学习已成为临床教学中的一种重要的学习方式，应用PBL教学法，可以在对疾病的相关知识的掌握、学习技能、独立工作能力、学习效率和学习兴趣方面获得明显优于传统教学法的效果。具体的操作过程为：任课教师根据教学大纲和课程内容的要求，在每门课程中选择4~8个可能涉及多元学科的问题，例如：有关白血病的学习中，其中一个讨论题为《对老年白血病人高额治疗费用的态度》，对于这样一个问题，不再是单一的医学知识可以解答的，它可能涉及除医学以外的社会经济、伦理道德、医疗保障制度等诸多问题，要回答这个问题，也很难在一本书中找到答案，而是需要以小组为单位，在广泛收集资料的基础上，进行反复的学习和讨论，甚至需要进行社会调研。讨论题目一般在课程开始就分派给学生，7~8人为一个学习小组，根据讨论课的课程安排，制定可行的学习计划。学习讨论课一般一次为3~4个学时，各小组选派代表发言，并欢迎其余学生提问与置疑，最后由老师作总结性评价。小组学习与讨论课的设立，培养了学生探究的精神和参与的态度，学会了群体间如何分工与合作，增强了团队的意识和集体荣誉感。
2.4 学生考核办法的实践，OSCE考试模式的引入
国际通行的OSCE（objective structured clinical examination）考试模式对加强学生能力的考核，减轻终结性评价带给教师和学生的压力，促使在教学过程和学习过程中，师生更加重视能力的培养，也将被我们作为教学改革引入到我院本科毕业考核中，最终实现了临床教学考核的标准化。
3 结束语
医学模拟中心的建设是一门系统的工程，是培养医学实用型人才的重要环节，有效的、符合临床需要的教学方法将是医学人才培养的关键。因此，我们将根据医学教学的特点，结合以上的教学方法的研究和实践，将高仿真的模拟技术和医学教学模型更多的应用于临床实践教学中，培养社会需要的医学人才。
[参考文献]
[1]万学红，孙静.现代医学模拟教学[M].北京：北京大学医学出版社，2006.11.
[2]闫晓.医学教学装备的“小康”标准――现代医学模拟中心[J].中国医学装备,2005，（1）：59.
[3]孙长怡，秦俭，王征,等.生理驱动高仿真模拟培训技术在国内急诊医学领域应用初探[J].中国急救医学,2005，25（9）：682-683.
[4]世界医学教育联合会.本科医学教育国际标准[J].医学教育，2001，6:4-11.
关键词：消化内科；全科医师；培训；体会
为缓解人民群众日益增长的医疗保健需求与基层公共卫生服务能力较弱的长期矛盾，为缓解"看病贵、看病难"的医疗怪圈，国家卫生部及发改委等相关部门不断探索，逐步推进医疗卫生体制改革，制定了一系列有效的医疗卫生政策，其中全科医师转岗培训就是解决这一突出问题的主要途径之一[1]。经过转岗培训合格的全科医师能为乡镇居民提供经济方便、优质有效的全方位负责式医疗健康管理[2]。目前贵州省基层医疗卫生队伍建设严重滞后，主要问题表现在执业医师严重不足，全科医师数量更是少之又少，乡镇医疗卫生机构具有全科医学的执业（助理）医师十分匮乏，基层医疗卫生队伍总体素质及学历偏低，难以取得广大乡镇居民的认可，造成了全省几家大医院人满为患，像"急、慢性胃肠炎和急、慢性支气管炎"等常见病、多发病患者也往大医院挤，进一步加剧了看病难。所以为广大基层培养"数量适宜、质量较高、结构合理"的全科医学人才刻不容缓。
现就我院消化内科近2年全科医师转岗培训临床带教实际情况进行总结、分析和归纳，谈谈自己的一些体会和建议，可以为其他培训机构参考借鉴。
1培训现状及存在问题
1.1培训内容多，实践课时少在内科疾病中，消化系统疾病最为常见，实践性较强，基本技能培训包括：问诊、腹部体格检查和腹腔穿刺术。消化系统常见病、多发病、危急重症多，学员学习内容多，负担重，但全科医师转岗培训教学大纲要求消化内科培训时间仅仅2w，要在短时间内完成培训任务有一定难度。
1.2全科医师学员方面全科医师学员绝大部分来自偏远的乡镇卫生院、私人医院及社区医疗卫生服务站，总体素质和学历偏低，专业水平参差不齐，年龄跨度大，基本理论、基本知识和基本技能均比较薄弱，对全科医学的概念和相关理论知识认识不够，少部分学员学习目标不明确，动机不纯，认为消化内科疾病诊疗简单，更有甚者三天打鱼两天晒网[3]。另一方面，基层医疗机构对培训不够重视，对培训合格的学员缺乏有效的激励机制，对医院的长期发展缺乏市场意识，容易造成学员的学习积极性降低。所以基层医疗机构对学员的遴选要严格把关，对培训合格的优秀学员要制定合理的激励政策。
1.3培训师资方面目前,全科医师转岗培训主要由大型综合教学医院承担，带教老师一般都有丰富的临床和教学经验，但部分老师对全科医学的理念和全科医师培训的目的不清楚，对培训质量不重视，部分老师没有经过正规的全科医学师资培训，带教方法一成不变，用传统的教学模式去培训这一特殊群体，其培训质量可想而知[4]。造成带教老师对培训不够重视的原因可能有：①大型教学医院医疗任务和教学任务重，带教老师时间和精力有限，在全科医师培训上的投入不足；②部分带教老师没有接受过全科医学的师资培训，所以教学方法和培训手段不合理，教学内容缺乏针对性、实用性[5]；③培训机构对带教老师没有采取相应的激励和惩罚措施，容易造成部分老师在培训上产生惰性，甚至产生"事不关己，高高挂起"的错误思想。这样一来，学员的学习积极性就会受到严重影响，导致培训质量不尽人意，全科医师转岗培训的目的就很难达成。
2培训方法及对策
2.1培训对象的遴选从近2年我院全科医师转岗培训的情况看，学员专业背景参差不齐，大部分学员学历层次低，基本知识和基本技能较差，临床思维较窄。由于我院医疗工作繁重，带教老师在培训工作上的投入明显不足，对学员的培训缺乏针对性，存在专科化带教模式，造成部分基础较差的学员跟不上老师的节奏，最后培训效果大打折扣。所以要保质保量地完成全科医师转岗培训的任务，有必要提高培训学员的遴选条件。我们可以借鉴省外培训机构的一些有益经验，譬如：①基层医疗卫生工作3年以上；②具有良好的医德，年度工作考核优良；③有医学中专以上学历，具有执业（助理）医师资格；④有一定临床医疗与公共卫生服务能力；⑤曾接受过市级以上卫生行政部门组织的全科医生在岗、骨干培训，或农村卫生技术人员岗位培训。另外笔者个人认为，培训学员尽量为年轻医师，因为年龄偏大的学员可能由于家庭方面等的因素，导致培训时间难以得到保证。
2.2提高带教老师的综合素质俗话说"没有学不好的学生，只有教不好的老师"，所以提高带教老师的综合素质是培训取得成功的关键，当前全科医学人才培养的当务之急是尽快培训出一批合格的师资队伍[6]。为了更好地承担培训工作，带教老师要有良好的医德医风，接受过正规的全科医师师资培训，要熟悉全科医学的理念，要清楚全科医师培训的要求和目的；其次，带教老师要有丰富的临床经验和教学经验，最好由主治医师以上人员组成；另外，带教老师要有责任心，要关心、爱护学员，多与学员沟通，了解学员的医学基础及医学经历，拉近与学员的距离，因为学员大多来自偏远的基层医疗机构，各方面的条件与大型综合医院的医生差距较大，心里上处于弱势，学习可能会比较被动。最后，医院各个科室的带教老师要组织起来进行讨论，互相借鉴教学方式，总结教学经验，以提高教学能力。
2.3因人而异，培训形式多样化由于学员参差不齐，医学基础和医学经验不同，带教老师不能采取固定的教学模式，应与学员充分沟通，了解学员的医学背景和学习诉求，重点是查缺补漏，做到有的放矢。教学方式可以采取如下方法：①集中理论培训；②临床观摩；③参与教学查房；④病案讨论；⑤基本技能手把手带教操作等。比如基本理论比较薄弱的学员，就应该加强理论培训、教学查房和病案讨论。在培训过程中，应尽量采用多媒体教学、启发式教学和案例教学等多种方法加强教学效果，促进理论联系实际[7]。讲解要通俗易懂、形象生动，充分调动学员的学习热情。比如讲解黄疸一节中，就可以制作通俗易懂、图文并茂的多媒体课件，在讲解黄疸代谢这一复杂过程时，老师应尽量采用打比方、类比的教学方式，就比较直观、形象生动，学员就容易理解，然后找一个合适的患者，带着学员一起进行问诊、查体和分析病历资料，分析时启发学员进行思维并适当提问，最后共同导出诊断和治疗方案[8]。通过这样的病例分析，将基础理论与临床实践紧密结合，充分调动学员的学习积极性和主动性，提高学员的综合分析和归纳能力[9]。又比如基本技能差的学员，在做腹腔穿刺的时候，先让学员认真观摩，待熟悉后老师选择合适的患者，进行手把手带教操作。所以全科医师转岗培训只有个体化、教学形式多样化、灵活化，才能提高培训质量。全科医师的基本理论和技能提高了，就可以为患者避免一些不必要的仪器检查和化验，从而减轻患者的经济负担[10]。
2.4制定合理有效的评价考核制度全科医师转岗培训结束后，培训质量怎么样，需要制定一套合理有效的评价考核制度。学员入科时应进行入科考试，主要是基本理论和基本知识；出科时除了考核基本理论和基本知识外，还要进行实践技能考试，考试结束后，老师现场给予解释、讲评，纠正学员不规范的技能操作。出科考核还应包括作风品行考核，比如工作态度、医德医风、遵章守纪等。为了督促带教老师更好地完成培训工作，也应对老师进行考核，包括责任心、教学方法和内容、教学目标、教学计划、教学管理和教学质量等方面进行综合评价。教学方式、教学效果的评价还可以采用问卷调查、座谈会等方式进行[11]。对考核优秀的学员和老师进行适当的奖励。
总之，全科医学是一门新兴学科，全科医师转岗培训的成败关乎基层医疗的健康发展，老师要根据学员的自身特点，制定相应的学习内容，采用丰富多彩的教学形式，加强基本技能教学，建立合理有效的双向评价考核制度。同时，应探索更多更长效的教学形式，比如学员可以通过QQ、E-mail、微博、微信等现代通信方式与老师保持长期联系，促进师生共同进步，为基层医疗提供实用、有效的医学资源，以便更好地为广大人民群众服务[12]。
参考文献:
[1]刘小平，路孝琴，黄亚芳，等．我国全科医学教育培训中的问题与建议[J]．继续医学教育，2010，24（6）：4-6．
[2]翟萌，韩苏闽．全科医师更应重视知识获取能力[J]．中国美容医学，2012，21（8）：393．
[3]杨艳红，裴汉军，张杰梅．全科医师临床带教体会[J]．包头医学院学报，2013，29（1）：106．
[4]李春芳，李雪兰．全科医师转岗培训妇产科带教的实践及体会[J]．中国医学教育技术，2013，27（1）：109．
[5]景汇泉，李君，孟群．全科医师岗位培训教学方法的现状分析和思考[J]．中国全科医学，2010,13（4）：1036-1038．
[6]饶昕．四川大学华西医院全科医师培养现状及探索[J]．华西医学，2012,27（11）：1718．
[7]李全忠，覃泱．全科医师心脏听诊的带教体会[J]．中国当代医药，2013,20（1）：146-148．
[8]李红平，王红．消化内科诊断学教学浅谈[J]．医学信息，2011,24（1）：15．
[9]吴洁，李君君，徐刚．内科学课程教学改革的探索与实践[J]．中国医学教育技术，2012，26（3）：358-360．
[10]Sarosi GA．My stethoscope[J]．Ann Intern Med，2012,156（1）：62-63．
【关键词】 规范化培训； 新护士； 护理质量
护士规范化培训是使护理专业毕业生顺利完成从理论知识到实际工作能力转变的重要措施[1]。刚毕业进入医院的新护士是护理队伍的新生力量，其素质不仅影响护理团队的整体素质，也直接影响护理质量[2]。为了帮助新护士尽快适应医院工作，满足临床护理工作需要，笔者所在医院自2008年开始对每年新招聘的护士进行规范化培训，取得了良好效果，使新护士的理论水平和操作技能得到了较大提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008-2009年笔者所在医院招聘的145名护士为研究对象，其中女139名，男6名；本科12名，专科133名。
1.2 培训方法 本科毕业护士培训2年，专科毕业护士培训3年。培训分为三个阶段：岗前培训、基本技能培训、专科护理培训。在培训之前，护理部召集科护士长、部分病区护士长讨论并制定培训计划。在实施培训后，根据临床具体情况适当修改培训计划。每一培训阶段结束后都进行理论知识和实践技能考核。基本技能培训和专科护理培训阶段的考核成绩纳入个人绩效考核。每一培训阶段都有针对具体项目的考核。
1.2.1 岗前培训阶段 培训时间为3周，培训方式以专题讲座和示教模拟操作。新招聘护士先接收人事部门组织医院管理相关知识培训，然后参加护理部组织的专业知识培训。主要培训内容是医院护理工作制度、管理制度、核心制度，护理人员岗位职责，安全教育，护理理念、护士礼仪、护患沟通艺术与技巧，护理文书书写规范，医院感染知识与职业防护等。
1.2.2 基本技能培训阶段 培训时间为3个月，护理部制定新上岗护士三基三严考核评价表（附16项基础护理技术操作标准），在新护士岗前培训后，人手一册。培训方式是在带教老师“一对一”地指导下进行临床实践操作。带教老师是经各科室考评，选拔理论知识扎实、操作熟练、护师职称以上人员担任。新护士入科后，带教老师认真带教，使新护士尽快熟悉环境，适应角色转换。技能操作主要内容是无菌技术、血压测量、皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉采血、静脉输液、氧气吸入、雾化吸入、吸痰、鼻饲、口腔护理、导尿、灌肠、引流管护理、穿脱隔离衣等16项。带教老师严格要求，认真指导新护士加强基础护理技术操作训练。病区护士长每月进行5～6项操作考核，3个月内完成考核。基本技能培训结束后，个人在考核评价表上写自我评价，带教老师写出评语，护士长进行总体评价。护理部最后对16项基本技能操作随机3～5项进行考核，同时进行相关理论考核。
1.2.3 专科护理培训阶段 护理部制定新护士轮转计划，本科毕业的护士在内科（1个）、外科（1个）、急诊科、ICU 4个病区轮转2年，专科毕业的护士在内科（2个）、外科（2个）、急诊、ICU 6个病区轮转3年。轮转期间，要求新护士在做好基础护理、健康教育工作的同时，要掌握相应专科疾病的护理常规、专科技能操作，掌握常用仪器设备的使用，学会观察危重患者的病情，能够根据患者特点，制定个体化护理计划。专科护理的通识培训以专题讲座和典型案例分析形式进行，由护理部主任及科护士长授课，每月2次。通识培训内容主要是危重患者的病情观察、各种管道的护理、护理文书书写规范和要求、护理不良事件防范、各种急救技能、优质护理服务的目标和要求等。案例分析时先由新护士发言，进行集体讨论，最后由授课人分析点评。新护士轮转出科时，病区护士长对其进行理论和技能考核，综合评价后写出科室鉴定。病区护士长可以根据考核情况，向护理部提出将其留用的意向，进入下一个科室的轮转。培训全部结束后，护理部组织综合理论和技能考核，考核成绩是新分护士定科的重要依据。
2 结果
2008-2009年进入医院的145名新护士基本技能培训阶段理论考核合格率是86.28%，基本技能操作合格率是93.79%；规范化培训结束后（即专科护理培训阶段后）理论考核合格率是97.93%，基本技能操作合格率是99.31%。新护士培训前后理论及技能考核成绩比较见表1。
3 讨论
3.1 规范化培训提高了新护士的专业理论知识和操作技能水平 通过对新护士实施规范化培训与考核，增加了新护士对护理专业知识的认识，熟练地掌握理论知识和操作技能[3]，使其全面熟悉和掌握各项护理规章制度、工作职责、工作流程、护理技术操作规范、应急预案处理流程、专科疾病护理常规等多项技能，较快适应了临床护理工作[4]。由表1可见，培训后新护士的理论及技能考核成绩比培训前有明显提高（P
3.2 规范化培训提高了新护士的职业素养和工作质量 通过规范化培训，不仅使新护士进一步深刻理解以患者为中心的护理服务理念，还较为充分地调动了新护士的主观能动性和主动服务意识，提高了新护士的职业素养。通过规范化培训，不仅使新护士进一步明确自己学习工作目标，还较好领会岗位工作要求和标准，积极学习专业理论知识和操作技能，掌握有效的护理工作方法，从而提高了护理工作质量。另外，通过专科护理培训，明显地缩短了新护士定岗后熟悉、适应专科护理岗位的平均时间，从而也有效地保证了护理质量。
3.3 规范化培训提高了患者的满意度 通过规范化培训，新护士较好掌握了医患沟通技巧，沟通能力得到提高，健康教育到位，医患关系改善，患者满意度增加。在本院2011、2012年度评选的“患者最满意护士”中，新护士占10%。
3.4 规范化培训减轻了临床护理带教的压力 规范化培训有统一标准、有计划、有考核，同时将新技术、新技能融入培训内容当中，也使新护士能够更好地接受新知识。通过规范化培训，使来自不同学校的新护士都能够很快地掌握护理常规和工作流程，各项护理操作标准规范，较快完成从护生到护士的角色转变。规范化培训为临床护理带教创造了良好的条件，减轻了护师带教的压力。
综上所述，新护士规范化培训取得了满意的效果，但也发现了一些有待解决的问题，如未按能力要求、教育接受程度等进行分层培训，带教老师的培训也需要加强。随着卫生部《医药卫生中长期人才发展规划（2011～2020年）》的颁布，明确规定应加强全国卫生技术人员规范化培训[5]，医院将不断完善护士规范化培训体系，逐步落实分层级培训，提高护士综合素质[6]，促进护理队伍建设，不断提高护理工作质量。
参考文献
[1] 叶文琴，朱建英.现代医院护理管理学[M].上海：复旦大学出版社，2004：269.
[2] 徐翠荣，李国宏，任璐璐，等.临床基本能力评价表在新护士规范化培训中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（4）：343-344.
[3] 周玲，李达.护士继续教育培训的体会[J].中国医学创新，2012，9（9）：86-87.
[4] 薛秀梅，王海燕，丁红华.护士轮训规范化管理方法探讨[J].中外医学研究，2012，10（15）：68-69.
[5] 卫生部.医药卫生中长期人才发展规划（2011～2020年）[S].2011-02-12.
摘要目的：通过对手术室护士进行“一站式”的分层培训与考核，提高手术室护士的核心能力，达到手术室对人力资源管理的目的。方法：将手术室护士培训划分为初级手术室护士、中级手术室护士、高级手术室护士和手术室专科护士4个层次，对123名手术室护士进行这4个层次“一站式“的分层培训和考核，比较培训前后的各项指标。结果：实施“一站式”分层培训和考核后，手术室护理质量、护士及医师满意度、护士考核成绩和论文投稿率均有明显提高。结论：一站式的分层培训，可帮助手术室护士提高业务水平和学习积极性，明确自己的职业规划，使护士长能科学地进行人力资源管理，保障手术室安全运作，有利于手术室人才建设。
关键词 一站式分层培训；手术室；护士；分层考核doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.033
专科护士培养是提高护理专业水平和贯彻中国护理事业发展纲要2005~2010的重要策略和方向［1］。随着医疗诊疗技术的飞速发展，外科手术医师专科化的深化，对于手术室护士提出了更高的要求［2］。我国各个层面都在开展专科护士培训，手术室由于其工作性质的特殊，护士的培训时间漫长，工作5年的手术室护士只能掌握手术室基础理论和技能，这一现状与外科手术专科化是不相匹配的。随着近年来的医疗机构飞速发展，手术室护理人员年轻化，年轻护士的培养是手术室面临的新问题。根据我院手术室的情况，2010年1月~2012年12月对手术室护士培训采取了“一站式”的分层培训和考核，取得了一定效果，现将方法报道如下。
1一般资料
手术室护士123名，男11名，女112名。年龄20~55岁，平均（33.1±0.5）岁。职称：护士42名，护师43名，主管护师30名，副主任护师8名。文化程度：中专28名，大专46名，本科46名，硕士3名。其中2010年1月~2012年12月手术室新进护士30名。获得手术室专科护士证书5名。
2方法
2.1不同层级的人员划分将手术室123名护士根据职称、学历、工作能力分为初级手术室护士、中级手术室护士、高级手术室护士和手术室专科护士4个层次。
2.2师资队伍的建立
2.2.1专职教学老师每年采取选拔的方式由核心小组推选出1名手术室专职老师，负责手术室人员的建档、授课、考试等各项工作。
2.2.2理论授课老师要求具有丰富的手术室理论、操作技能和临床、教学技能，由主管护师以上职称的护士担任。一般由总护士长、护士长和专科护士组成。
2.2.3技能操作老师由手术室专职操作老师担任，要求形象气质佳、沟通能力强、操作娴熟，并在护理部操作队经过培训方可担任。
2.3一站式分层培训和考核一览表（表1）
2.3.1初级手术室护士针对初级手术室护士，应该注重于手术室基础知识和基础技能的培训和考核。对于考试不合格者，延长培训时间或转岗。
2.3.2工作5年内的手术室护士针对低年资护士应着重加强基础知识的巩固和专科护理技能的提高。每轮转一个专科完毕进行专科理论知识的考核，在我院手术室自行编写的专科理论培训习题集［3］中抽取考题进行考试，同时由专科组长根据手术配合考评表进行打分作为操作技能成绩，成绩在80分以上的才能轮转下一个专科。对于成绩不合格的护士，则相应的延长专科培训时间。
2.3.3中级手术室护士中级手术室护士是经过一轮完整专科培训的护士，必须对手术室专业有全面的认识，需要进行更深层的专业强化训练、手术和新技术的相关配合等。每轮转一个专科完毕进行书面考核和讲课考核，其中讲课考核为将所在专科手术前沿知识和护理配合以多媒体课件的方式进行讲解，由专科组长和手术室专科护士进行评点给出成绩。对于不合格的护士给予处罚或降级处理。
2.3.4高级专科护士对于高级专科护士基本采取固定的专科配合，同时承担专科组长的工作。培训的重点在于专科管理与应急能力。从科研、论文和本专科护理安全事件发生率等方面进行考核。考核不合格者给予处罚或降级处理。
2.3.5手术室专科护士对于手术室专科护士提供外出培训和学习的机会；其次，在专业水平上不断的进行自学。考核不合格者给予处罚或降级处理。
2.4评价方法
2.4.1手术医师、护士对培训的满意度采取自行设计的问卷由专职教学老师调查分层培训前后手术医师和护士的满意度。培训前于2009年12月发放护士问卷123份，随机对手术医师发放问卷123份；培训后于2013年1月发放护士问卷123份，随机对手术医师发放问卷123份，均有效回收。
2.4.2统计培训前后护士数。
2.4.3对比培训前后护士考核成绩综合理论成绩及英语由护理部统一出题进行笔试考核，其余由科室核心小组进行考核。成绩计算方法：总分100分，其中护理部综合考核20分，专业英语5分，手术室理论考核20分，手术室专业操作20分，医德医风5分，手术室授课考核5分，继续教育学分25分。总成绩<80分为不及格，80~84为一般,85~89分为良好，90~100分为优秀。将每年的总成绩纳入年终考核和绩效考核。
2.5统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件，计数资料比较采用配对χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
3结果
3.1分层次培训前后手术医师对护士满意度比较（表2）
4讨论
手术室是外科患者诊断和治疗的场所，职业风险高、专科性强。专科护士培训是手术室人力资源管理中的一项重要内容，专科培训非常有必要［4］。手术室护士专业培训在我国现阶段都是在入职后进行，手术室护士缺乏系统的护理知识培训。
“一站式”分层培训依据手术室护士不同的年龄、学历、职称、技术水平等指标进行层级对应，将手术室的培训变得连续、系统和规范，转变了以前手术室传统的统一培训方式，更是充分调动手术室护士学习的积极性，使手术室护士能根据自身的水平由浅入深进行相应的理论和技能学习，不断强化专科技能水平。表4显示，培训后护士考核成绩优于培训前，“一站式”培训达到了提高培训效果的目的。
在职护理教育能明显提高护理人员的工作能力，而及时对护士进行考试考评也是必不可少的环节。“一站式”分层培训和考核方式的多样化，如讲课、科研论文的数量等，能在考核中发现和培养人才。而将分层考核的成绩纳入绩效考核的内容，帮助手术室护士克服惰性思想，提高了护士的主观能动性；通过分层考核使得护士长能够在第一时间内了解手术室护士培训后所处的阶段，帮助手术室护士长能更好地进行人力资源的管理，做到人尽其能，更好地保障手术的安全。
我科5年来的这种“一站式”的培训和考核方便了对手术室人力资源的管理，保障了手术护理的安全，但培训是一个动态和持续的过程，需要在今后不断地进行总结和完善。我们将在今后的培训中充分考虑到不同护士的性格特征、培训需求等其他因素，建立和完善适合手术室分层培训的模式。
参考文献
［1］肖江琴,李萍.新疆地区ICU专科护士状况及培训需求的调查［J］.护理学杂志，2009，24(2):62-64.
［2］李秋,温小红,李权辉,等.手术室低年资护士层级式核心能力培训的实施［J］.护理学杂志，2010，25(12):56-58.
［3］高兴莲,田莳主编.手术室专科护士培训与考核［M］.北京:人民军医出版社，2012:527.
［4］高兴莲,田莳,胡娟娟.湖北省手术室专科护士培训需求的调查［J］.护理学杂志，2011，26(14):21-23.
关键词：临床教学 教学改革 质量监控
临床教学是高等医学教育的重要组成部分，临床教学质量的高低对医学生能否成为合格的医学人才起着举足轻重的作用，构建临床教学质量监控体系对临床教学起到监督、检查、评价、导向、激励、改进等多方面的作用。为培养高素质的医学人才，我们尝试理论与见习并轨，采用PBL（Problem-Based Learning）教学方式，以学生主体的启发式、讨论式、分组病案学习为主，实施一体化教学改革模式。现将探索尝试过程作如下介绍。
一、 临床教学质量监控体系的构建
临床教学质量监控体系由监控组织、监控对象、监控信息平台三部分组成。
（一）监控组织包括决策层、管理层、督导层、实施层。其组成与职能概括如下：
1.我院教学工作实行“院领导―教学部门―教研室”三级管理模式，建立由院教学质控小组、院教学督导小组、教研室质控小组组成的临床教学质控体系。院教学质控小组由临床学院院长、分管教学的副院长、教务部部长、学工部部长、教学管理干事组成。该小组组成监控体系的决策层，负责研究制定临床教学质控体系的建设计划，优化实施过程中的各种方案，对教学工作进行决策、组织、协调；教研室质控小组由教研室主任、分管教学副主任、教学秘书、各科室住院总医师组成，主要职责是督促教学计划的落实、定期检查教学工作、制定带教老师培养计划、对教师和学生进行考核。
2.教务部是监控体系的管理层，由教务部工作人员组成。管理、协调临床教学活动的监控过程，负责建立动态监督管理及反馈机制。监控教学培养目标、专业实习计划的落实，加强临床教学管理，匹配实习教学规划，制定具体实施细则，维持各项措施良性运转。
3.教学督导小组是实施监控的督导层。由治学严谨、热衷教学且熟悉国家教育方针、政策、法规德高望重的老教授组成。主要职责是教学指导、教学监督、教学评估、教学反馈。通过督导专家的督促、检查，及时了解临床教学实际情况，发现问题，解决问题。形成理论性的建议或意见，为制定修改各项方案提供依据，促使临床教学健康发展。
（二）监控对象主要是教师、学生和教学管理者教学工作的主题离不开教师的“教”与学生的“学”两个方面，教学质控的目标是“教”与“学”，在教学活动中还参与教学管理者的“管”。教师、学生和教学管理者成为监控对象。在教学活动中教师起主导作用，保证教学按既定的目标进行，教师的整体素质对临床教学质量起着决定性作用；学生是教学的主体，学生积极主动参与教学活动，才能高效完成教学目标；管理者行之有效的管理使教学过程规范有效。
（三）监控信息平台由督导专家评价系统、学生质控信息反馈系统、教学管理者抽查和教学质量信息专栏构成，其任务与分工如下：
督导专家评价系统由督导评教专家组成，主要任务是收集、反馈带教质量及带教意见、建议；学生质控信息反馈系统由本专业高年级的学生完成，主要反映学生在教学活动中状况及老师带教情况和对带教老师的要求、意见、建议；教学管理者主要不定期抽查带教老师授课情况，对教学质量信息进行整合、分析和反馈，公布于院报教学质量信息专栏。以上各系统纵横交错共同构成监控体系网络信息平台，把教学信息快速准确传递，及时全面反馈，对教学工作进行合理有效地调节。
二、 临床教学质量监控体系的实施
我院采取教务管理与学生管理分离制，两部门独立工作、互不干涉，共同完成临床教学质量监控工作，教学质量监控体系中教师质量监控体系由教务部管理，学生质控信息平台反馈由学工部管理。二者相互影响相互联系构成了监控体系的评价模式。
（一）领导重视，分工明确，严把质量关，正确协调医疗、教学、科研三者关系
我院是一所集医疗、科研、教学、康复、预防功能为一体的综合性附属医院。医疗、科研工作任务繁重，而临床教学投入大，周期长，短时间见不到效益，远不如医疗工作收益直观快捷，导致一部分人一心一意干医疗搞科研，对临床教学积极性不高，教学质量停滞不前。为改变这种状况，医院领导高度重视临床教学，分管教学院长作为第一责任人，明确分工，严格管理，把教学工作量化纳入年终考核，与其职务、职称晋升挂钩，调动临床教学积极性，吸引高素质高学历的临床医生加入到教师队伍中来，提高教学质量。
（二）修改完善教学规章制度
我院制定了《内蒙古医科大学附属医院教学工作指南》，具体规定多达50余项，涉及教学的多个方面。
1.严格授课准入制度。制度规定授课教师均需参加医院组织的教师培训和试讲，取得合格证，方具备授课资格，根据职称承担相应课程教学任务。要求带教老师理论基础扎实，临床经验丰富，掌握本专业的发展动态、各学科的领先技术以及与带教相关的边缘学科。在授课前参加医院组织的岗前培训，规范带教言行。
2.严格集体备课制度。根据临床教学实际情况修订《内蒙古医科学大附属医院集体备课实施细则》要求各教研室坚持“四统一”原则，即统一认识、统一内容、统一标准、统一进度。目的是使每个授课教师通过集体备课对某个问题的看法达成一致，避免出现不同教师解释不一的矛盾做法。备课前需准备好教案或课件，在教研室层面上试讲。内容包括教学目的、讲述内容、教学方法、讲授程序、预期目标。重点讨论理论与见习并轨一体化教学模式下采取怎样的授课途径，才能激发学生的求知欲望，引导学生深入思考，培养学生临床思维能力。备课就是德高望重老教授对年轻医师的传帮带过程，也是言传身教、潜移默化、为人师表正能量的释放过程。
3.严格执行临床教学监控制度。包括督导专家听课制度与信息员评价制度。督导专家按照教务管理人员根据教学进度表排编的听课安排表，针对理论、见习、实习进行听课，并反馈教学情况；学生根据教师授课情况打分，并由信息员整合例会上报；教务管理人员汇总两方面信息，反馈教研室责令限期整改并跟踪检查。同时教务部管理人员定期或不定期抽查。如果整改不落实或不到位，在质量管理例会上仲裁，公示于医院院报教学专栏，落实到科室责任人，进行处罚。
4.严格教研室主任、教学秘书听课制度、教务管理人员督察制度。坚持教研室主任、教学秘书、授课教师相互听课制度，对于一体化教学模式的探讨有实际意义，有利于探索新的教学方法，促进教学手段的改进；教务管理人员对教学效果与教学质量进行定量评估，利于教改措施良性发展。
（三）教师的培养
临床教师均系临床一线的医师，繁重的医疗工作几乎占据了医生的所有时间，部分教师因没有足够的时间准备教学失去带教信心，从而出现了临床教师重医疗、轻教学的现象；同时临床医师大都毕业于医科院校，缺乏教育学理论的学习。为此对临床教师进行全方位的培训。
1.教育学理论与教学技艺的培训。聘请相关院校教授针对教育学理论、教学技能及教学方法给予系统的讲解、演示；开设各种教学讲座；开展教学课堂技艺大赛；邀请优秀教师客座示范观摩。
2.医学心理学的培训。从医学角度揣摩学生心理，做好学生心理疏导。同时解决人类在健康或患病以及二者相互转化过程中的一切心理问题，指导学生如何建立医患和谐关系。
3.法律意识的培训。对临床教师进行《教师法》、《执业医师法》、医学法律以及与医疗有关的药品、器械等法律制度的培训，讨论作为老师、医师的责任与义务，明确可为与不可为的法律依据。
（四）建立科学、合理、规范的质量监控评价体系
1.针对教师的评价考核。（1）学生对带教老师的评价：学生可以通过填写教学质量评价表或通过教学信息平台网上参评。内容包括教学态度、方法、技能、效果、多媒体以及医德医风、人文素养、意见建议。（2）督导专家对带教老师考核评价：通过督导集体备课与教学过程中定期、随机听课检查进行考核评价，针对教学方法、技能、目标等提出意见建议。（3）教研室对带教老师评价：由教研室主任、教学秘书及参与授课的同事相互听课，采取填写表格形式，针对教学目的、方法、技能、课件、教案等提出不足与意见。在互相探讨、评论、学习中提高。
2.对学生考核评价。学生是医学教育的“产品”，是教学质量的载体。学生的考核成绩不仅是教学效果的反映，也是对教学水平与质量的检验。针对学生的考核有以下几方面：
（1）基础理论考核。开设的专业基础课均进行理论考核。各次成绩均占一定比例纳入毕业考核总成绩。（2）基本临床技能考核。针对课间实习采用理论与见习并轨，教学过程中讲授操作技能，并考核记录成绩；从见习到实习的技能总成绩同样按比例纳入毕业成绩。（3）毕业实习出科成绩，包括思想品德、理论考试、技能操作、病历书写。（4）医德医风的考核，评定学生的人文素养，与带教老师修养有相关性，老师的职业道德、文化涵养、责任感、同情心、为人处事的方式方法等人格魅力会影响学生的职业道德、就业方向和做人标准，发挥为人师表作用。
总之，构建临床教学质量监控体系涉及到多方位、多角度、多层次的因素，实际监控过程中必须运用实事求是的态度，对具体情况客观地分析比较，进一步完善，才能达到目的。通过上述教学改革，教学质量监控取得了一定成果，学生方面自学能力提高，实践技能与临床紧密结合，教学模式得到学生的认同，愿意接受理论与实践并轨一体化教学。老师认为缩减理论课时补偿实践技能，将理论融入实践教学，教学效果、操作技能得到较好的发展，但仍需探索尝试。
（本文为国家教育教学“十二五”规划重点课题，编号为NYJGB201107）
参考文献：
[1]刘蒙壮，甘剑锋，谢鸿鹏.建立临床实习教学质量监控体系的探讨.高教论坛，2007（3）
[2]刘晓燕，于洁，苏庸春.儿科临床理论课与见习一体化教学改革中教学质量的控制.高等医学教育，2009（2）
[3]郑海智，赵拴枝，齐丽英.医学生在毕业实习中存在的问题及应对策略.内蒙古医科大学学报，2013（35）
关键词：检验医学；实习生；入科教育；带教；实践研究
1资料与方法
1．1一般资料
选取2015年7月至2018年4月在本院实习的检验专业实习生618人（共3个批次）作为研究对象，将其按5类生源随机分为对照组、实践A组、实践B组。其中2015年7月204人（第1批），2016年7月203人（第2批），2017年7月211人（第3批），执行各组制定的教育及带教模式，确保3个批次学生组内教育模式及考核标准一致，无组内差异。河南科技大学本科生270人，新乡医学院本科生48人，专升本228人，洛阳卫校30人，其他院校42人；男128人，女490人；年龄19～23岁，平均（21．69±1．58）岁。所有研究对象均严格执行培养方案，并进行完整考察。
1．2方法
1．2．1研究对象选取与分组
随机选取2015年7月至2018年4月在本院实习的检验专业实习生618人共3批次，其分别于2016、2017、2018年7月毕业，均先后轮转检验科临检室、生化室、免疫室、细胞室、微生物室、门诊检验科及输血科、病理科、核医学科、中心实验室等医技科室，每个科室轮转4～8周。本研究小组所选618名研究对象即从上述分别先后轮转到中心实验室的实习生中随机选取，再将其按本研究小组设计的研究方法进行分组，确保3个批次学生组内教育模式及考核标准一致，无组内差异。
1．2．2入科教育及带教
对照组采用传统教学方法进行入科教育及带教［3］，内容如下：（1）入科之前，由教学秘书组织全体实习生在示教室进行欢迎仪式暨入科教育，主要内容有实习生管理条例、毕业实习前教育提纲、实习生管理规定、实习考核形式及内容等岗前教育，发放实习手册。（2）对该年度实习生进行实习分组，并安排入科时间及报到科室接收老师。（3）由各科室带教老师于每周四在检验科示教室进行PPT形式理论教学；实践课在各科室进行，实习生主要以接收标本、编号、离心、简单的上机操作等为主，对于稍复杂的手工操作实验，往往以看说明书和带教老师简单讲述操作流程及原理为主，对于这部分实验很难实际操作，一些学习认真的实习生会用蒸馏水等代替标本及试剂进行模拟操作，自律性差的实习生有时会无所事事、玩手机甚至逃课。实践A、B组均采用本研究小组制定的入科教育及带教实践方法，内容除了包括上述对照组中各条外，还包括：（1）入科报到后，由接收老师对其进行再教育，主要内容有本科室规章制度、科室简介、实习目标、掌握与熟悉的内容，设立小组长，负责传达实习精神、监督纪律和仪表。（2）实践课，实验开始前认真阅读说明书，实验进行中仔细观察带教老师操作，实验结束后由带教老师认真讲解实验步骤及原理。充分利用实习或业余时间模拟实验操作，熟练后在带教老师的指导下，严格进行实际实验操作，确保每项实验顺利进行。（3）理论课：除了每周四检验科的小讲课，额外安排一节本科室范围内的小讲课（形式不限）。要求实习生端正实习态度，对实习充满信心，积极主动学习，复习相关课本章节并由带教老师进行提问，出科总结。（4）带教老师要对所进行的工作非常熟悉，并具备教学、科研、临床沟通能力［4］。（5）要求带教老师认真负责，增强责任心，端正教学态度，提高教学意识，提升教学能力，不断探索改进教学方法。实践A组带教老师主动讲解，有问必答，直至学生理解；实践B组的带教老师有问必答，但只讲解一遍，认真程度低于实践A组。
1．2．3问卷调查及考核
分别对对照组及实践组实习生进行技能与理论考核、带教老师与实习生的双相评估、实习生满意度调查问卷、辅导员管理调查问卷等，并进行评分。技能与理论考核由检验科教学秘书及各科带教老师联合出题并监考。带教老师与实习生的双相评估由带教老师及实习生分别对对方进行评分，评分越高，表示越能得到对方认可；实习生满意度调查问卷由检验科自制，主要包括对科室、带教老师、学习内容及形式、自己所掌握知识技能等多项内容的满意度，评分越高，表示越满意；辅导员管理调查问卷内容主要包括学校管理制度、辅导员视察情况、学校及辅导员对实习生的实习要求及监督管理，评分越高，表示学校要求越高。
1．3统计学处理
采用SPSS20．0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1实践A、B组与对照组的各项结果比较
实践A、B组6项评分除辅导员管理调查低于对照组外，其余5项均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。实践A组老师与实习生的双相评估得分及满意度调查问卷得分均明显高于实践B组，差异均有统计学意义（P＜0．05），技能与理论考核得分也高于实践B组，但差异无统计学意义（P＞0．05）。
2．2实践组中各院校实习生间的调查结果比较
河南科技大学本科生技能考核得分明显低于新乡医学院本科生，差异有统计学意义（t＝3．80，P＝0．0002），理论考核得分高于新乡医学院本科生，但差异无统计学意义（t＝1．022，P＝0．31）；河南科技大学本科生技能与理论考核得分均明显高于专升本实习生，差异均有统计学意义（t＝3．82、3．34，P＝0．0001、0．0010）；洛阳卫校技能考核得分明显高于专升本实习生，差异有统计学意义（t＝2．32，P＝0．0200），理论考核得分低于专升本实习生，但差异无统计学意义（t＝0．42，P＝0．6700）。本研究还发现，实践组各院校实习生满意度调查问卷评分之间相差不大，差异均无统计学意义（P＞0．05）。辅导员管理调查结果中，洛阳卫校评分最高［（95．00±2．25）分］，专升本最低［（86．00±2．37）分］，差异均有统计学意义（t＝13．61，P＜0．01）。
1严格带教老师资质考核和选拔
目前三级综合医院临床儿科带教面临同样的现实，一是很多带教教师忙于日常诊疗工作，疏于带教；二是带教水平参差不齐，影响了学生的实习质量。新的医疗模式下，临床带教需要新型的模式和思路，理应是团队共同努力的结果［4］。近年来，儿科教研室参考了国内部分医院或高校的做法［5－6］，尝试通过设定“三级导师”模式进行带教人才选拔。具体做法为：科室根据各阶段实际人员变动情况，从各治疗小组中筛选出备选带教人员名单，上报儿科教研室；教研室通过集中培训及考核后选择医德素养高尚、业务精通、沟通能力好和带教责任心强的主治医师或以上职称人员组成第三级带教导师组。第一级导师为科室主任或副主任，主要负责带教工作的指导、检查、督促、考核和纠正；第二级导师是科室所在病房的各治疗组组长，其在一级导师领导下，协助第三级导师全程负责培训各组实习医生，包括日常查房、病例讲解、技能演示、病历修改、医嘱讲解、人文关爱、心理疏导等，是与实习医生接触最为紧密，也是影响最终实习效果的关键一环。一级导师为实习医生考核的第一负责人，其对实习医生的全面培训及效果负有不可推卸的责任。在考核中若涉及到前面已轮转过的专科相关内容而实习医生不能通过时，该专科的导师同样应当承担连带责任。该模式由于明确了各级带教导师的任务和职责，具体实施过程中做到了责任明确、监管有序，有利保障了实习工作顺利开展。
2重视和规范实习生入科教育
科室教学秘书会让新学生入科前提前集中，带领大家熟悉病房环境，认识各位老师。然后集中讲解入科告知里的详细内容，如实习计划、进度安排及出科考核标准，应遵守的纪律、儿科医疗沟通的特点、医疗差错风险的防范，医学生的道德修养及言行等核心内容。首先，规范的入科教育能使医学生较快的熟悉新环境，消除其紧张情绪，提高适应性。其次，由于明确了实习目的，制订了初步实习计划、出科考核标准，使实习有的放矢，有条不紊。同时，考核标准的存在使学生又有一定的紧迫感和压力，在很大程度上促进了实习顺利开展。因此，重视和规范实习生入科教育对于后续更好完成实习任务、提高实习质量十分重要。
3注重实习生临床实际工作能力培养
3．1加强临床思维能力的锻炼。医学作为一门实证科学，带有极强的逻辑性，逻辑思维是临床思维的核心［7］。临床医生建立起一种科学、辨证而又富于逻辑推理的临床思维至关重要［8］。临床思维能力的培养是医学生培养的重中之重，在实习带教工作中，应尝试采用启发式教育方式培养和锻炼医学生临床思维能力［9］。如讲解发热伴皮疹类疾病时可以比较麻疹、幼儿急疹、风疹等的体温及出疹特点，溃疡性口腔炎、疱疹性咽峡炎及疱疹性口腔炎的口腔黏膜损伤特点，高热惊厥、癫痫及颅内感染抽搐特点等，通过对比相似症状体征的临床病例特点，不仅巩固了学生的理论知识，又联系了临床实际，极大地锻炼了学生横向思维能力。
3．2加强临床技能的训练提高。临床技能是实习医生需要掌握的最基本、最核心的技能，包括病史采集、体格检查、穿刺操作、仪器使用、辅查结果判读等多方面内容。儿科实习所面对的主体绝大多数是不能表述或不会配合的患儿，因此带教教师要有足够的耐心来帮助实习医生有技巧地学会前述相关内容。例如，有技巧地询问儿科病史，有效转移患儿注意力从而完成查体，正确解读判别儿科辅查结果。也可以讲解例如儿童血常规与成人的差异，婴儿黄染程度与胆红素测值的关系等有特点的内容。此外，带教老师要根据实际情况尽力为学生提供临床操作观摩甚至亲自参与的机会，操作前一定要详细讲解操作细节，告知注意事项，认真指导，严把无菌关，规范动作，及时总结，做到“放手不放眼”。同时，带教老师与实习学生之间也应紧跟时代，采用多种形式加强交流［10］。实习医生做出成绩时应及时鼓励，出现问题时应尽量避开患儿家长予以指出，避免在患儿家长面前批评，有利于增强实习医生的自信心。
3．3加强医患沟通技巧的训练。在越来越窘迫的医疗环境中，良好的医患沟通非常重要［11］。在医患沟通训练方面，作者不断总结沟通经验技巧，改进沟通方式方法。首先，要增强实习医生敢于沟通的自信心。要尽量少批评、多鼓励，带教老师在给患儿家长介绍或提问时应称其为某某医生，使实习生能够以一个医生的角色面对患者。其次，注意倾听，灵活运用语言。与家属进行交流时，要注意倾听患儿及家属的感受和意见，尽量使用通俗易懂的语言，灵活使用安慰性、赞美性、鼓励性、解释性的语言，获得患儿及家属好感或认同；发生争执时应适时规避，尽量避免使用激化矛盾的情绪性言辞或动作。再次，沟通不仅限于语言，更在于细节。老师一定要言传身教，可以具体到天凉查体时先搓暖自己的双手，或听诊前预先捂热自己的听筒。对患儿及家属多一分关爱、理解、策略和技巧，是自己素质的展示，也是建立协调融洽的新型医患关系的基石［12］。
4完善双向的考评机制
为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，作者结合实习大纲对学生实践能力的培养要求，参考了国内某些教学医院的做法［13］，采用了以考核实际能力为主的新型方案：临床技能占75％，其中细分为病史采集、体格检查、病历书写、病例分析、操作技能，各占15％；儿科专科理论闭卷或口试占20％；医患沟通、医德医风和纪律占5％。考核在出科前1周由各组二级导师交叉进行组织实施，科室实习第一责任人（即一级导师）全程监督并打分，严格考试纪律，杜绝弄虚作假和人情分。新型考核方案考查了实习医生对专科理论知识及基本实践技能的掌握和实际运用能力，较为客观全面地检验了医学生的临床实习效果。对于考核成绩优秀的学生，科室应予以表彰；对于不合格者，应予以短期集中强化培训后再次考核；对实习过程中极不认真、考核成绩极差者，上报医院并建议延迟出科。同时，出科考核采用双评机制，即实习医生也要对科室整体带教水平及具体带教老师进行评定，主要在实习医生出科前，以发放无记名问卷调查的方式开展。在教研室层面，对于双评为优秀的老师和科室同样予以奖励，不合格者督促改进、提高或取消带教带资格。在医院层面，带教能力和评价成绩的评定与科室、个人年终评优评先、晋职等密切关联。双评机制的存在有力地调动了科室及个人带教的积极性及热情，促进了儿科带教工作的开展。
