时间：2023-07-11 17:36:47
关键词：证候；理论研究；临床研究；实验研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0014-03
虽然证、证候及其相关概念在中医古典医籍中屡见不鲜，但多限于疾病临床特征阐释，并与诊断与治疗实践密切相关，而现代中医证候研究借助于循证医学、临床流行病学、分子生物学、数理统计学、天文学，以及其他相关交叉学科技术与方法，其研究范畴、研究方法、研究层次、研究意义等得到极大拓宽与深化，并在证候概念、证候标准化、证候动物模型等研究重点领域呈现出趋向性。
1 证候概念研究
证候概念研究一直是证候研究领域最为活跃的焦点，从证候及其相关概念的语义辨析，如对“症”“证”
基金项目：国家重点基础研究发展计划（2013CB532002）
“证候”涵义辨析[1]；到证候概念形成的哲学思辨，如证候概念形成的辩证逻辑分析显示，证候形成过程经历了从经验积累到前科学概念，从前科学概念到科学概念，进而与原有理论体系相融合的基本环节[2]，再到证候特性的现代科学诠释，如证候概念内涵的诠释认为，证候具有“内实外虚”“动态时空”和“多维界面”等特征[3]。上述研究从不同侧面揭示了证候概念的内涵和外延。也有观点认为，证候内涵应该是简单的，绝没有那些凭空想象出来的内涵[4]，而大多数学者认为证候属于复杂系统科学概念，应采用多学科交叉理论及方法，从时间及空间维度，阐释证候概念的不同层次涵义。笔者认为，证候概念既要着眼于证候本身及其解构单元研究，又不能脱离中医病症整体，从考察疾病整体特性出发，有助于把握证候的共性特征，而综合不同系统疾病证候个性特征，是全面揭示证候概念内涵和外延的必要条件。若能借鉴现代医学对疾病发生、发展、演变机理的系统生物学认识，对证候研究体系的构建更具有方法论的指导意义。
2 证候标准化研究
证候作为辨证论治理论的核心，其标准化是规范中医药学术理论体系的首要任务，证候标准化主要体现在证候概念标准化、证候名称标准化、证候分类标准化、证候诊断标准化等。目前，证候名称及分类标准化研究已有中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码・中医证候名称与分类代码》、中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，以及其他证候标准化研究成果，如《中医证候鉴别诊断学》等，但由于研究角度及知识体系差异，证候标准化成果间彼此仍有出入，使证候标准使用者莫衷一是。抛开证候标准化成果本身不谈，如何使其得到中医学界广泛认可和应用，更是一项艰巨而漫长的工程。由于现代中医药教育是中医药学传承与发展的主体，建议侧重向中医药教育推行证候标准化研究成果，逐步构建证候标准化乃至中医药学标准化体系。而证候分类标准化及证候诊断标准化研究，在挖掘古典医籍病证分类及临床诊疗经验同时，还应基于循证医学研究理念，注重紧密结合证候临床流行病学，合理设定证候分类及证候诊断标准。
3 证候动物模型研究
借助于证候动物模型来阐释中医证候实质、中药药效物质基础和中药药理机制，是实现中医药客观化和科学化的创新举措。证候动物模型采用单因素或多因素中医病因造模方法，或结合西医疾病模型，在实验动物上复制中医证候表现，如以0～1 ℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束缚方法建立大鼠肝郁脾虚证模型[6]，以半高脂饲料结合声、光、电刺激法建立大鼠气滞血瘀模型[7]等。但证候动物模型自身的局限性使其科学性受到一定质疑：①证候与疾病互为关联，但证候动物模型却将两者截然分开，先以手术、药物、理化等方法模拟疾病模型，再模拟证候模型，这有悖于临床证候实际表现；②证候造模方法差强人意，尤其是情志疾病的证候动物模型，难以模拟人体真实证候表现；③缺乏公认、客观、稳定、可重复的证候动物模型及指标验证体系；④大多数中医证候形成受内外因素影响，虽然证候动物模型也采用多病因造模方法，但只是模拟外环境因素作用，仍不能有效整合内外致病因素的综合作用。尽管目前的证候动物模型研究存在诸多问题，但对于中医证候生物学物质基础的筛选及评价来说，是不可或缺的重要途径和手段，建立符合中医病因病机特点的证候动物模型，仍是中医药现代化的迫切需求之一。
4 证候生物学实质研究
以现代生物学技术揭示证候实质是中医药现代化的有力手段，其研究思路首先是进行疾病证候分类，探讨客观指标与证候相关性，并筛选证候生物学标志物，如脏腑证候实质、阴阳证候实质、寒热证候实质、血瘀证候实质、表观遗传学证候实质等[8]。然而，随着对单一指标及有限指标群阐释证候系统性特征缺陷认识，以及系统科学被引入中医药现代研究领域，近年来倡导以基因组学、蛋白质组学、代谢组学等系统生物学技术平台开展证候实质研究[9]。虽然以现代科学技术手段及语言诠释中医证候属性及特征十分必要，但这种研究理念不应无限地应用于中医理论范畴的各个层次，而应明晰其适用性及局限性，如探寻阴阳、寒热等辨证纲领性概念的证候生物学标志物，其结论能否真正说明阴阳及寒热共性特征，或是以偏概全，只是某一脏腑、组织的阴阳及寒热个性特征，值得进一步商榷。所以，在证候概念内涵、证候分类及诊断标准化、证候动物模型等研究取得突破进展前，证候生物学实质研究证据尚缺乏足够力度。
5 证候临床流行病学研究
证候临床流行病学研究主要采用横断面调查进行，以德尔菲法设计证候专家调查问卷，获取临床专家对疾病证候特征的认识，如通过编制SARS中医证候特征及其演变规律专家调查问卷，以德尔菲法调整问卷结构及内容，以聚类分析、人工神经网络、转移概率矩阵等方法，归纳SARS证候特征及演变规律[10]。或以临床流行病学试验设计，如采用随机对照临床试验、队列研究等，结合证候量表，采集患者症状、体征及舌脉信息，通过中医师证候判定方法，或统计分析方法，获取反映疾病的证候要素特征及其靶位，如以多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验研究观察840例儿童肺炎用药前后证候类型变化[11]。虽然已开展的多系统疾病证候临床流行病学调查研究对丰富疾病证候分布认识、提高临床辨证准确性及针对性等具有重要贡献，但也存在研究水平及质量参差不齐、研究细节设计不够规范、研究实施不够严谨等问题。其影响因素主要有：①证候调查问卷或证候量表设计的代表性及合理性。问卷或量表设计应切实反映研究目的，不应使证候信息采集者及被采集者对条目及量表内容产生歧义。②样本含量。通常证候研究需要大样本含量获得较高统计效能，但限于研究规模、人力及财力，目前开展的证候流行病学调查仍以小样本含量为主，少见大样本随机对照临床试验基础上的疾病证候特征调查。③证候信息采集的规范性及严谨性。采集者及被采集者应认真负责地填写、回答问卷或量表内容，并遵循规范化的信息采集流程及标准。④证候分析方法。应充分考虑研究设计、数据类型、样本含量等因素，选择适宜的证候分析方法，如小样本数据可选择随机森林或支持向量机方法。
6 证候临床疗效评价研究
证候研究主要目的是有效指导临床诊断和治疗，以提高临床治疗的效力及效果，但证候临床疗效评价方法一直是中医药临床研究难以取得共识的瓶颈问题。随着2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]的颁布和实施，治疗前后症状积分改善的证候疗效评价方法得到广泛应用，但由于症状程度描述、症状赋分标准、症状评价标准等难以实现客观化，其合理性备受质疑，临床应用渐渐受到限制。因此，采取症状表现的“是”与“否”判定，或将症状的变化程度划分为加重、无明显变化、减轻、消失4个等级[13]，成为避免证候疗效评价主观因素影响的有力措施。随着数理统计方法与中医药学的不断交融，新的证候疗效评价方法及理念不断涌现，如基于相似匹配测度[14]、结局指标相关性[15]、疾病中医证候分类[16]等，丰富和拓展了中医药证候疗效评价的思路与方法。
中医临床实践历来强调个体化的辨证论治原则，但目前的证候疗效评价仍为固定的群体证候疗效评价模式，缺乏个体化证候疗效评价方法及研究实例。应建立符合中医药特点的方法学，并重点开展辨证论治个体化干预过程的临床信息采集与复杂数据分析方法、中医药个体化疗效评价方法研究，明确个体化临床信息采集是实施个体化证候疗效评价的前提。个体化证候疗效评价试验设计、非线性重复测量的证候数据分析方法是实现个体化证候疗效评价的关键环节，但需要在评价技术和方法上有所突破，才能引起证候研究者的切实关注。此外，现代中医证候临床研究普遍采用病证结合评价模式：①强调中医证候/症状改善，如感冒；②强调疾病疗效指标改善，如糖尿病、血脂异常等；③强调疾病疗效指标及中医证候/症状同时改善，如冠心病。因此，针对疾病类型不同，实施证候疗效评价也应该做到“有所为，有所不为”；同时，证候疗效评价需结合药物流行病学、循证医学、文献评价、数据挖掘及数理统计分析等方法，以解决证候疗效评价的复杂系统科学问题。
7 结语
随着中医药现代化和国际化进程加快，现代中医证候研究广度和深度呈扩大趋势，证候临床研究正在从整体评价向个体评价转变，证候研究方法正在从单一化向多元化发展，这要求我们应不断对已取得的证候研究成果进行归纳及集成分析，也要不断对证候研究的不足进行反思，及时修正证候研究发展方向，最终使证候研究成为揭示传统中医药科学本质的敲门砖。
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关键词：中医儿科学/发展趋势;推拿手法;绿色消费;绿色医疗;儿童
小儿推拿是一种非常古老的疾病治疗方法，可以说与人类的文明史共存，在人类抗击病魔中发挥了不可磨灭的作用。然而，到近代由于西医的传入与发展，特别在儿科领域，抗生素等药物的出现与应用，使人们看到许多急症和感染性疾病能得到有效医治和及时控制，于是对包括推拿在内的中医治疗有所忽视。然而，随着时间的推移，诸如西药的毒副反应、大量耐药菌的出现和非器质性病变的发病率不断升高等，西医的某些不足之处日渐显现，从而使人们对这两种医学体系有了审慎的思辨，在重新认识西医的同时，也重新发现了中医的闪光点。
由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。近年来，人们开始倡导整体治疗观念，提倡自然疗法和绿色医疗，推拿作为自然疗法的一个主要组成部分，自然受到越来越多的关注。
1绿色消费理念促进小儿推拿的发展
人类与自然的关系，从根本上讲，就是人类消费行为、消费方式与对自然的开发、利用、破坏的关系。如何将资源保护和发展。结合起来，既要使目前一代人得到最大的、持久的利益，又要保护其潜力，以满足后代的需要，这种可持续发展的概念是一些生态学家在1980年提出的。1992年的联合国环境与发展大会上，把环境问题和发展问题结合起来，将“可持续发展”作为人类生存和发展新模式，很快取得全人类的共识，并成为人类对未来发展道路的明确选择，于是出现了一种以简朴、方便和健康为目标的生活方式，也就是以“绿色消费”为主要特征的新的生活方式。
绿色消费是人们在对生存环境的担忧、对人们行为反思的基础上提出的，而绿色医疗消费是人们随着生活水平的提高、健康概念的更新和对抗生素的担忧，逐步形成的一种新型医疗消费[1]。由于绿色消费才开始兴起，其本身尚未呈现出稳定的特点，特别是绿色医疗消费对许多人来说依然是非常陌生，再加上绿色医疗中主要是针对慢性疾病、亚健康患者，对急症、重症存在一定缺陷，致使许多人在生病时首先选择静脉用药。但从青岛市中医医院儿科门诊就诊患者家庭分析，家庭生活水平较高，特别是受过高等教育的人群中，对儿科绿色医疗消费格外关注，他们对抗生素的应用非常慎重，在孩子生病时，首先选择推拿。在医生告之需要抗生素时，也配合推拿而缩短抗生素的应用时间。这说明绿色医疗消费的形成是随着其生活质量与水平的不断提高而逐步形成的，而绿色医疗宣传教育、科普知识推广具有提高人们绿色医疗意识的作用。当然，绿色医疗消费意识的上升不是一种从天而降的偶然现象，也不仅仅靠宣传教育手段就能达到，它本质上是经济发展和生活质量提高的产物。绿色医疗消费是一种有益于人类自身健康发展的新思想，也是21世纪的主要潮流。
2临床疗效确定了小儿推拿的学术地位
以三字经流派推拿为例，阐明临床疗效对小儿推拿的作用。青岛市中医医院儿科自1955年建科以来，以三字经流派推拿治疗小儿疾病，历经几代人的努力形成了系统的治疗方案。如三字经流派推拿治疗小儿风热感冒，临床取穴：平肝清肺10min，清天河水10min(热重改用退六腑10min)，顺运内八卦5min，治疗3次，有效率96%，治愈率72%;临床观察了60例伤食呕吐患儿，治愈54例，有效4例，无效2例，治愈率为90%，有效率为96.7%。总之，对小儿常见病、多发病采用推拿的方法，取得了显著的临床疗效，赢得了家长们的信任，其经济效益近5年来，平均每年以33.8%的速度持续增长。对于反复呼吸道感染的儿童，在急性发作期采用药物控制症状，在临床症状消失后，进行保健推拿以提高患儿自身抗病能力，待3～4周后再次进行推拿，以减少感冒次数，从而起到治病及预防保健作用，扩大了临床治疗范围，提升了小儿推拿的学术地位。
3小儿推拿的发展方向
3.1继承前辈在小儿推拿领域中的诊治经验，向更高、更新、更广的医疗技能空间发展所谓更高，就是指小儿推拿在中医理论的指导下,对疾病的原因、病机、辨证施治手法理论等的研究水平将有较大的提高,这是小儿推拿向前发展的根本任务;所谓更新,就是指小儿推拿疗法的适应范围将向新的领域挑战和拓展,象当今较为多见的小儿肥胖症和被世界医学界公认的疑难杂症——小儿脑性瘫痪等将会在未来取得较好的疗效,这是小儿推拿向前发展所追求的新目标;所谓更广,就是指小儿推拿在未来将为世界大多数国家的人们所认识和接受,成为盛况空前的世界性医学,这是小儿推拿学科向前发展的美好前景。
3.2为小儿保健养身、增强体质提供全新的医学途径，这也是时代赋予小儿推拿的历史新使命当今,小儿推拿疗法正以它独特的手法、神奇的功力、显著的效果,为儿童保健要从小儿抓起,尽早打好健康基础方面,小儿推拿有着许多潜在的优势。小儿推拿疗法并不是以消除原始致病因素及逆转病理变化为特长,而是从总体上对小儿的各种机能状态进行整体性调节,从而起到治病及预防保健作用,消除疾病前的“亚健康”状态,这对增强小儿体质和提高防病能力起着决定作用。
3.3小儿推拿的发展前景由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。
小儿推拿迎合了人们的医疗保健需求，作为一种非药物、无痛苦、易接受且有效的自然疗法，以其简、便、验、廉的特点被人们所认可与接受。其操作简单，凡通过系统学习和培训者，基本上都能掌握手法操作，当然要求施术者做到“轻快柔和、平稳着实”并非易事;其施术方便，不论何时何地、条件优劣，都能对求诊儿童施治;其疗效灵验，在诊断正确和手法得当的前提下，通常都会取得较满意的效果;其费用低廉，比起针、药来要相对便宜，既免除患儿的服药困难，惧怕打针之苦，又节省医疗费用，迎合儿童的医疗和保健需求。因此，小儿推拿正以它独特的魅力倍受世人瞩目,也将成为较有潜力的国际医学交流热门学科。
【参考文献】
【关键词】 医院文化； 管理； 核心竞争力
Create characteristics of hospital culture to promote hospital core competence YANG Xu-dong，HAN Jiu-e，HE Guang-feng.The ENT Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454150，China
【Abstract】 The core competitiveness is the key factor in the medical market， and it can be affected by various factors n building.Undoubtedly， cultural factors is a very important aspect among those factors. in this paper， we analyzed the culture impact on the core competitiveness of the hospital from the hospital culture，the core competitiveness，the characteristics of and internal connection between them， and the excellent hospital cultures influence on the competitiveness of the hospital.Hoping that the hospital culture will be the soul of the hospitals core competitiveness， so as to promote scientific and harmonious development of the hospital.
【Key words】 Hospital culture； Management； Core competitiveness
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.086
焦作市五官医院坚持以“真情服务患者，爱心奉献社会”的服务宗旨，以文化战略为先导，全力打造特色医院文化，通过先进文化凝聚职工队伍，促进医院管理，实现了医院可持续发展，使医院综合实力和核心竞争力不断增强。
1 概念及特征
1.1 医院文化概念 医院文化有广义和狭义之分。广义的医院文化是指医院的主体和客体在长期的医学实践中创造的特定的物质财富和精神财富的总和。而狭义的医院文化是指医院在长期医疗活动中逐渐形成的以人为核心的文化理论、价值观念、群体意识和行为准则[1]。医院文化包含四个方面的内容：物质文化、制度文化、行为文化和精神文化，是由医院的价值观念、道德观念、精神文化、规章制度、行为准则、管理特征和医院精神等构成的文化氛围[2]。
1.2 核心竞争力概念及内涵特征 医院核心竞争力的定义是指能够使医院在某一或某些领域实现持续竞争优势的一系列互补的技能和知识的组合，是通过优秀的文化与医务实践融合而形成的本医院独特的能力[3]。医院核心竞争力的本质就是知识和技能，是在整合及优化内部资源和外部资源的基础之上，形成的一种难以被模仿的、优于竞争对手的能力。
医院核心竞争力的内涵特征包括：（1）知识性。核心竞争力是医院积累性学习的结果，反映医院的综合学习能力。（2）价值性。实现患者所看中的价值，能为患者提供实实在在的好处。（3）独特性。是一所医院所独有的，其他医院无法轻易占有、转移或模仿。（4）延展性。具有打开医疗服务潜在市场，拓展新的医疗领域的作用。（5）动态性。具有一定的生命周期，需要不断地提升、发展和完善[4]。由此可见，核心竞争力是医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地的制胜法宝，医院只有培养和构建起真正属于自己的核心竞争力，才能在医疗市场上占据主动地位而从容不迫，而核心竞争力的构建是受多方面因素影响的，文化因素无疑是其中一个非常重要的方面。因此，构建良好的医院文化，以培育医院核心竞争力是保持医院长盛不衰的根源所在。
2 医院文化与医院核心竞争力的内在关联
2.1 医院文化构成医院核心竞争力的核心因素 “麦肯锡7S模型”由Peter、Waterman 两位管理学者于1980年提出[5]。7S模型总结了最佳企业成功的7个要素，即战略（Stratery）、结构（Structure）、制度（System）、风格（Style）、人员（Staff）、技能（Skill）和文化（Shared values）。7S模型指出，只有当这7个要素都非常优秀与和谐时，企业才会获得核心竞争力，才能取得长久成功。何军等[6]将7S模型借用到医院并赋予新的逻辑，构建了医院核心竞争力影响因素模型（见图1），用来描述医院核心竞争力的构成要素体系以及各要素之间的逻辑关系。这一模型的构建为进一步研究医院文化塑造医院核心竞争力的途径提供了基本手段。
在构成医院核心竞争力的7个要素中，文化要素居于核心地位，其他6个要素都深受文化因素的影响。在激烈的医疗市场竞争中，技术可以学习，结构可以移植，制度可以效法，人才可以猎取，但医院全体员工内在追求的医院核心理念、医院精神层面上的东西，即医院文化却是很难移植和模仿的。核心竞争力的积累蕴藏在医院文化之中，渗透到整个组织之中，而恰恰就是组织内达成共识并为全体员工深刻理解、指导行动的医院文化，为一个综合且不可模仿的核心竞争力提供了基础，因此，在影响医院打造核心竞争力的构成要素中，医院文化是医院核心竞争力的核心要素和源动力。
2.2 医院核心竞争力与医院文化存在着辨证关系 两者存在着互相制约、互相促进的关系，处理得好会相得益彰[7]。因为高尚的医德、精湛的技术和良好的管理都是任何医院不可或缺的重要因素。换言之，在医院管理形成核心竞争力的过程中，必须着力于内在动力的培养，认真培育自己的高素质、成梯次、有潜质、能创新和解决实际问题能力的医务人员人才队伍、专家队伍。
3 医院文化对提升医院核心竞争力的影响和作用
医院文化的一切活动都是围绕医院的中心来开展，只有寻找一个有形的载体，使医院文化之魂附之于上，才能发挥其特有的作用。
3.1 医院文化指导着经营战略的方向 医院的经营战略是建立在一定的前提和信念基础之上的。不管医院制定的经营战略正确与否，首先都必须有全体员工的自觉地、积极地贯彻执行，否则一切都是纸上谈兵。战略方针与文化不协调往往是最终造成失败的主要原因。因此，医院文化正是以其所塑造的价值观念、群体意识、行为规范潜移默化地影响着医院经营战略的方向[8]。
本院通过以发展为主体的大讨论，公开征集院徽、院歌、院训等系列活动，激发了人人参与医院管理的热情，确立了“文化帅院、人才兴院、品牌强院”的发展战略，制定了中长期发展规划，以医院发展远景激励员工脚踏实地朝着既定目标努力。
3.2 医院的制度文化是提升核心竞争力的保障 医院制度作为医院文化的一部分，是医院文化建设的重要组成，完善的医院制度体现了医院管理规范化及科学化的程度，对医院的建设和发展、塑造医院核心竞争力具有重要的保障和推动作用[9]。本院根据自己的发展方针和文化理念，完善机制，创新管理，以人为本，突出重点，加强制度建设，进行系统工作。不断推出适应新的竞争形势的管理制度，实施“学校、军队、家庭”人本管理模式、学习型组织的创建和流程再造等。使医院制度应与医院的改革和发展相适应，并且能够很好地反映医院发展过程中管理水平和管理规范化提高的程度。良好的医院制度文化有利于医院的稳定和发展，对于提升医院核心竞争力具有重要的保障作用。
3.3 加强医疗技术建设是提升核心竞争力的根本 医疗技术从构成要素来看，是人的智慧和临床经验、医疗方法和技能、医疗仪器设备手段三大要素的有机结合，以人的智慧和临床经验为核心，以医疗方法和技能为中间层，以医疗仪器设备手段为外显层[10]。简而言之，医疗技术以人才为核心，是人才、技术和设备三大要素的有机结合，三大要素相辅相成，缺一不可。第一，医疗技术人才是医疗技术的核心内容，是决定医疗技术质量的关键要素。医院人才素质水平的高低，直接影响着医疗技术质量。医院要提高医疗技术水平和医疗服务质量，就必须大力加强人才队伍建设，只有这样才能提升医院的核心竞争力，为医院的长远发展注入强大生命力。第二，医疗技术创新是提高医疗质量的重要手段。医疗技术创新当前已经成为加快医疗技术水平和提高医疗技术质量的重要手段和强大动力，重视和加强医疗技术创新，医院才能不断地保持可持续性发展，才能获得持久的核心竞争力。第三，先进的医疗仪器设备是保障医疗质量的物质基础。医疗质量不仅依赖于医务人员的知识和技术水平，而且很大程度上取决于医院的设备条件。引进和应用先进的医疗设备仪器已经成为现代医院提高医疗质量不可或缺的物质条件。医院核心竞争力的特征决定了核心竞争力不可能单纯地建立于技术、设备或人才的基础上。医院在获得了设备、技术或是人才后，整合于医院自身独特的文化之中，使三者有机结合起来，才能真正提升核心竞争力。
按照医院“院有专科、科有专病、病有专药、人有专长”的发展理念，采取送出去、请进来的方式，始终接轨于当前的专科技术前沿。每年都要派出技术骨干赴知名医院和院校开展长期的专题学习进修，学归后，书面专题汇报，提出科室业务发展计划、开展新业务并备案；定期邀请国内外知名专家来院坐诊、讲学，开展实践带教工作，通过提升技术能力，不断提高核心竞争力，塑造独特的专科品牌，实现了“科有专病、人有专长”的特色发展。
3.4 塑造良好的医院形象是提高核心竞争力的外现 成功始于口碑，形象决定未来。两个核心价值观“患者需求至上”和“倡导团队医学”，已经成为本院的行为准则。这些价值观每天都在被实践着、更新着，向成千成万的患者及其亲属提供全面周到的服务。注重相互尊重，强调员工价值的组织文化，让员工每时每刻都能够感受到尊重的力量；相互尊重提升人文关怀，提升员工自愿精神，使员工更甘于付出；相互尊重可以增强个人自信，提高工作热情，提升团队认同和凝聚力，形成“风正、劲足、心齐、气顺”的良好的工作氛围。
医院的宗旨是“救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务”。当今市场经济总体上已形成买方市场，患者作为特殊的消费群体，已经成为医院命运的主宰。哪家医院或哪个医生医疗水平高、质量可靠、服务优良，患者就喜欢哪所医院，就会找哪个医生看病。良好的医院形象够更好地获得患者的认同，让广大患者能够在众多的医疗服务当中，认识本单位所提供的服务，并进一步认知、美誉[11]。
哈佛大学教授塞缪尔・亨廷顿认为，维系员工关系的真正力量是文化，即员工的共同观念和准则[12]。它们以无形的方式灌给、协调，使员工形成利益共同体和命运共同体，从而提高团队精神，增强团队的凝聚力。“文化”不是空泛的概念，而是实实在在的生产力，它以其约束、凝聚、渗透和导向等特有的功能成为医院核心竞争力的重要组成部分，为医院核心竞争力铸造灵魂，以推动医院科学的可持续的发展。
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【关键词】慢性阻塞性肺疾病；焦虑；抑郁；自我概念
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种不可逆的疾病，患者病程时间长，住院期间经济负担重，在疾病稳定期回家治疗期间仍承受着来自社会和家庭等各方面的压力，容易产生抑郁焦虑情绪[1]。目前，业内许多研究将自我概念作为心理健康的一个重要指标[2]。本组研究旨在通过对社区COPD患者的自我概念和情绪状况进行调查，探讨自我概念与情绪障碍的关系，以此为提高社区COPD患者心理健康水平和生活质量提供理论依据。
1对象与方法
1.1对象随机筛选2010年1月至2011年6月，我社区卫生中心管辖范围内稳定期COPD患者40例作为研究组，40例患者全部经过我市三甲医院确诊，均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组提出的诊治标准。全部患者均自愿参加本研究。对照组按照1：1配对原则，筛选与之匹配的健康人群40例为对照组。研究组40例患者均排除精神病史。研究组40例患者中，男28例，女12例；年龄41-81（65.61±11.32）岁；病程为（10.54±7.90）年。其中中度阻塞26例，重度阻塞14例。两组人群在性别、年龄、家庭状况等方面比较（P>0.05）无统计学差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1调查方法两组患者采用问卷调查的方法，每组问卷发放40份，每组回收有效问卷为40份，有效回收率为100%。问卷调查采用田纳西自我概念量表（TSCS）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行。
1.2.2统计学分析所有数据采用SPSS13.0统计包进行分析。用均数、标准差、百分比等对患者自我概念和焦虑抑郁状况进行描述性统计；用Pearson相关分析验证自我概念与焦虑抑郁状况的关系。
2结果
2.1两组自我概念评定结果见表1。
根据自我概念总分χ±s（265.690±40.11），将研究组40例患者分为三类：≥301.99分为良好（4例，10.00%）；自我概念总分≥224.80且
2.2两组SDS、SAS评定结果见表2。
3讨论
自我概念是一个人对自身存在的体验。自我概念是一个人通过对生活和工作经验的累积、进行不断的反省，逐步加深对自我的了解。它是由情感、态度、信仰和价值观等组成，贯穿人的行为过程。目前，越来越多的业内人士将自我概念作为心理健康的重要指标之一[3]。一个人对于自我概念的认知，会在一定程度上对其适应行为产生深远影响，患者如果拥有正性的自我概念，会提高其生活质量，减轻生活压力，从而对其健康产生有益的影响，反之，如果一个人为负性自我概念，就会影响患者康复，降低其生活质量[4]。
由于COPD的不可逆性，许多专家认为COPD不是局限性疾病，而是将其视为全身性疾病，因此患者活动受限，易产生消极、焦虑、悲观情绪，随之出现负性自我概念[5]。本组研究显示，COPD患者自我概念水平较健康人群偏低。长期处于焦虑、抑郁的情绪下，会使患者的依从性下降，从而影响COPD患者的康复和治疗，使其生活质量明显下降。
本组研究表明，COPD患者肺功能受损程度与其抑郁情绪正性相关。此外，生活自理能力也是使COPD患者出现抑郁症状的重要因素之一，自理能力差的COPD患者抑郁程度严重，生活质量低下[6]。因此，作为社区医务工作者，我们应当加强COPD患者的心理干预，及时发现COPD患者的不良情绪反应，多与患者交流，消除焦虑抑郁负性情绪对患者的影响，这将有助于提高患者自我概念正向认知水平，对增强其临床治疗效果，提高生活质量，促进患者更好康复起到积极作用[7]。
参考文献
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近年来，医患纠纷逐年增加，各种不良的医患关系正处于矛盾的激化点上。建立良好医患关系是保证医疗服务质量及消除医患矛盾的基础。而医患沟通是贯穿于整个医疗活动过程中并很大程度上决定医疗服务质量的特殊人际关系过程，它是建立良好医患关系的前提。为此，应大力倡导良好的医患沟通，努力提高沟通的技巧和水平。
1 医患沟通概述
1.1 沟通的概念 沟通是人性、情感交流的需要，是人类心灵的交流，情感的交融和知识的互动。它是思想和情感的连续过程。医患关系是围绕人类健康目的而建立起来的一种特殊的人际关系，而医患沟通是在整个医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息而进行的多途径交流，科学地指引患者的诊疗，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，以保证医疗活动的顺利进行”’。沟通的实质在于通，在于双方在认识上，情感上达到基本一致。
1.2 沟通的基础和目的 优质而有效地进行医患沟通，首先需要医患双方都有沟通的愿望，其次必须具备沟通的信息以及合适的沟通场所和方式。医患沟通要求医务人员及时了解并满足患者被理解的需要，受重视的需要，受尊重的需求，及时和有序服务的需求等，同时也应掌握患者对医疗服务的期望以及医疗服务需求的关键点等等。良好的医患沟通能更科学地指引患者伤病的诊疗，提高医疗卫生服务水平。可使医者更好地落实以人为本的精神，进一步提高服务质量，推进行风建设，和谐医患关系，减少医患纠纷。有利于医患双方的尊敬和利益保护，使医者能更好地为患者提供优质的服务。同样，也便于患者对自己所参与的医疗活动过程有较为符合实际的了解。
2 善于沟通是医者必须具备的能力
2.1 建立理想、平等的医患关系 医患关系是医疗实践活动中最基本，最本质的人际关系，它是以医生为主体的人群与患者为主体人群之间的关系，是涉及医疗质量和医疗服务水平的关键环节。包含平等关系、道德关系、服务关系、文化与法律关系。理想平等的医患关系应该是互相尊重，坦诚相待，彼此和谐信任的一种人际关系。
2.2 沟通是医者技能的要素之一 现代医学要求医生应具备这样4个要素：精湛的医术、良好的医德、良好的沟通能力及熟知医疗法律法规。有些医生很怕或不愿与病人多谈话或者与病人沟通时显得没有耐心。这样，从一开始患者就产生了抵触情绪，影响了疾病的诊断与治疗。所以，医患沟通最重要的是医者的态度，良好的形象，和蔼可亲的态度，温馨体贴的语言，端庄文雅的举止是良好沟通的前提。世界医学教育联合会《著名的福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少同情应该看作与技术欠缺一样，是无能力的表现。因此，沟通能力是医者必须掌握的技能之一。
3 医患沟通制度的建立是提升医疗服务质量的前提
传统的医疗质量概念体现的是及时性、安全性、有效性。即通过医院与个人遵循医疗规章制度，执行操作技术规范，实施自我评价和监控所达到的医疗技术和医疗效果。而现代医疗质量概念是在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意效果可能性的程度，降低不满意效果可能性的程度。医疗服务质量关系到患者的生命安全和身心健康，是检验和衡量医疗服务工作的试金石，是医疗发展的生命线。加强医患沟通，核心内容是促进医疗服务质量的不断提高，这不仅依靠医务人员的水平、医疗道德、医疗设施，另外一个重要的方面就是患者的配合和支持。要得到患者的配合和支持。就要加强与他(她)的沟通，使患者对自己疾病的诊疗方案、费用、效果有所了解和认识，从这个意义上讲，建立并且加强医患沟通制度是提高医疗安全非常重要的前提和关键点。
4 体会
4.1 在沟通实践过程中，丰富的理论知识是对患者进行判断的重要基础 正确的判断是使沟通顺利进行的保证，所有医务人员必须从思想上提高对医患沟通重要性的认识，将医患沟通当作必修课，把具有良好医患沟通能力看作自己必须具备的一项技能，努力学习和应用医学、心理学、社会学、行为科学和语言等方面的知识，做到得心应手，赢得病人信赖，促进沟通效果。
4.2 加强自身职业道德和个性修养 医者应胸怀宽广，要有爱心、耐心、细心和责任心，时刻把病人的生命和痛苦看得高于一切。与病人沟通时应与其交换角色，设身处地为病人着想，注意尊重病人，明确医患沟通是医德的外在表现，要向患者提供亲情化服务，以优质、温馨、全方位的服务来满足病员个体的需求，这种以服务效果为宗旨，充分而恰当的亲情化服务，可以缩短医患间的心理距离，争取病人及家属的理解和配合，疏导病人的心理顾虑，增加他们对医者的信任和满意度，有效地配合治疗。
［摘要］ 循证医学的迅速发展预示着临床医学发展模式的新趋势。对于推拿学科来说，这是挑战，亦是机遇。在学科发展、课题研究、教学模式转换和个人学术发展方面，推广循证医学概念都具有重要的现实意义。将循证医学引入推拿的临床研究中，建立具有推拿学科自身特色的方法学，才能推动推拿学科的不断发展。
［关键词］ 循证医学; 评价研究; 推拿
Chinese Tuina： Challenge of evidencebased medicine and development strategy
ABSTRACT Evidencebased medicine (EBM)， which aims to get the best evidence from medical research， is a growing international movement in health care. Because of this new shift in medical practice， great attention should be paid to how to introduce EBM into Chinese Tuina， and this is a good opportunity for the development of Chinese Tuina. To adopt EBM will be beneficial to developing Chinese Tuina， improving clinical research， renewing education mode and getting more academic achievement. So it is necessary to establish a new experimental methodology combined with EBM in order to get great progress in Chinese Tuina.
KEY WORDS evidencebased medicine; evaluation studies; Tuina
1992年，加拿大McMaster大学的David L. Sackett教授及其同事，在长期临床流行病学实践的基础上，首先在美国医学会杂志上正式提出了循证医学（evidencebased medicine， EBM）的概念。其后，在短短的十几年里，EBM对医学研究尤其是临床研究产生了巨大的影响。随着EBM的迅速发展以及国际医学界对其的认可和积极推广，EBM已成为指导临床医学研究的“金标准”。在MEDLINE数据库中，EBM的文献量从20世纪90年代初的1年几篇，至2000年其文献量已超过了1 900篇，文献量呈指数性增长。相对而言，EBM的实验设计方法更为科学严谨，所获得的结论也更具可信度。由此可见，EBM将成为本世纪临床医学发展的新趋势。
1 EBM对于推拿学科发展的意义
1.1 推拿学科的发展需引入EBM 中医传统的推拿治疗具有悠久的历史，如同社会发展一样，中医推拿学也应与时俱进。推拿本身的发展历史也就是不断吸收与发展的历史。从最早甲骨文中有关推拿文献的记载，到被动导引手法的引入、膏摩的出现及手法器具的发展、经络腧穴理论的引入、推拿流派及手法种类的发展演化，直至现代解剖学、生物力学及康复医学知识的引入，都标志着推拿医学在不断地向前发展。只有兼容并蓄、不断扬弃，才能保持推拿学科自身的生命力，才能跟上世界医学前进的步伐。目前，推拿学科的国际影响正日益扩大，EBM作为新世纪医学的重要概念，相信会有助于中医推拿学新的发展。
1.2 科研课题的持续性发展应以EBM为基础 推拿学科研究工作的实际情况是临床课题较基础课题来说，相对较多。所立课题项目需具有一定的可持续研究性。但实际情况是，大多数的临床课题都属于类似的或简单的重复性研究，缺少深入性的研究，在理论上也鲜有突破。究其原因，大多数的研究课题都存在设计不严谨、重复性差、所得结论缺乏说服力的弱点。因此，以EBM的概念及方法为基础发展推拿学科的临床研究工作具有重要意义。
1.3 是否具备EBM理念已渐渐成为个人学术发展的前提 国际、国内医学核心期刊的投稿审核制度都十分严格，评定职称时对所送论文的质量也很重视，而衡量论文质量高低的标准中往往包含着是否应用了EBM理论、随机对照和意向处理分析等元素。因此，在撰写论文尤其是临床研究报道时，要从多方面加以注意以提高论文质量［1］。
1.4 EBM概念推动了推拿临床教学理念的转变 临床知识更新速度的加快意味着临床教学已不仅仅是把知识传授给学生，更主要的是把科学严谨地发现问题、思考问题和解决问题的能力传授给学生。传统的知识灌输方式已不能适应现代教学的要求。EBM将会推动教学理念、教学模式的转变，从经验转向证据。
2 EBM对于推拿学科发展现状的挑战
基于基础理论及实践方式的不同，现代医学更容易适应EBM的要求。中医学是一门传统的经验医学，是通过临床观察、引经据典、结合医生个人的思维活动，司外揣内来研究医学问题的。因此，中医学接受EBM的难度较大，作为中医治疗内容之一的推拿亦面临相同的情况。
2.1 验证推拿的临床疗效需科学证据的支持 传统推拿的继承与发展主要以发展继承中医理论、总结个人临床经验、师承授受及临床验案报道等方式进行。现在则渐渐出现了一些属于临床描述性研究的报告，开始采用随机、对照等方法，甚至采用多中心、大样本的研究，但往往由于研究方案存在设计缺陷、具体执行方法不正确以及诊断、疗效判定标准和观察时间等方面的问题，导致研究质量不高，临床疗效的评判结果也难以被医学界所广泛采信。目前，推拿文献中研究结果的阳性率过高是一个普遍现象，造成这一现象的很大一部分原因是方法学问题。例如将病情轻的患者纳入治疗组，病情重的患者纳入对照组；或者进行所谓的“技术处理”，把脱落的病例都予以剔除。如此处理后所获得的研究结果阳性率自然就很高。Moher等［2］经过研究发现，相比高质量的随机对照试验，低质量的随机对照试验可以提高阳性率达35％。这样，自然会导致相当一部分专家或从事相关工作的研究者对研究结果持不肯定或否定的态度。例如，推拿治疗肩周炎的有效性已广为人知，但有文献报道：1998～2003的6年里，有关手法治疗肩周炎的临床报道共有242篇，但只有10篇符合EBM标准，且文献质量都不是很高［3］。面对这种无证可循的情况，推拿就只能局限在经验医学的模式里。因此，将EBM的方法及标准引入推拿学科的临床研究十分必要。
2.2 EBM有助于推拿在国际医学界的推广 近年来，国外的手法医学发展迅速。有资料显示：自20世纪80年代起，单是美国，每年就要进行超过9 000万次的手法治疗。许多国家的官方卫生部门对手法治疗的态度也从禁止到支持或默许。1994年，美国卫生保健政策研究处更是推荐手法治疗作为急性下腰痛的一种治疗方法。国外手法治疗的种类很多，譬如我们熟悉的按脊疗法、冲击法、肌肉能量法、肌筋膜松解术和指压术等等，相当一部分都是按比较正规的医疗程序来进行的。如果国内的推拿学科能和国外的手法医学以及相关学科进行交流，那么对于推动推拿学科的发展无疑是很有裨益的。但国际医学界的交流通常都有一个通用的公认标准，如同书写论文及引用文献，都有一个标准的格式。就目前而言，推拿的国际交流只是单向输出，且使用的是我们自己的技术语言，因此与国外的手法医学等很难进行顺畅的交流，更谈不上彼此之间的互动了。由此可见，推拿的发展需要一个建立在技术层面上的国际公认的交流平台，而EBM正符合这种交流的需要。
3 推拿学科的未来发展策略
EBM对于中医推拿而言，既是挑战，也是机遇，如果能抓住机会，必将加快推拿走向世界的步伐。
3.1 建立临床试验专家咨询审核制度 建立EBM专家咨询审核制度，将会大幅度提高临床试验的研究质量。将统计学专家纳入课题组，会大大提高研究的科学性。
3.2 建立规范的推拿临床研究方法 EBM原理是一个普遍性的规律，但在具体学科的应用上亦存在特异性。例如，如果在临床外科手术时一味强调双盲，不仅不符合实际情况，亦无法做到。同样，EBM应用于推拿的临床试验设计时也存在类似情况。因此，正确地将EBM理念应用于推拿试验方法学的研究中，是我们必须重视的问题。（1）对以往发表的文献进行严格评价，以指导新课题的设计。对临床研究项目的设计在“查新”的基础上还要“查证”。“查新”是从课题的新颖性出发对以往原始研究进行检索和比较。“查证”则是对已有的系统评价的结论性意见进行检索，并通过其结论性意见来调整研究的内容和试验设计。（2）随机、对照、盲法及独立评价员的设置。随机对照是推拿临床试验设计的基础，而EBM要求临床试验的设计一定要应用盲法，且要尽量做到双盲。但从推拿的实际情况来看，双盲的设置很难实现，因此要尽量贯彻单盲的设计，例如只有试验研究者知道分组的方法，而推拿操作人员则不知道。必须安排专人，最好是专职的统计学人员作为独立评价员，对数据进行独立的整理和分析。有观点认为独立的评价员和统计员也是盲法的一种。（3）手法治疗的质量控制问题。手法研究已向定量化方向发展，实践的安全、有效和可操控性已逐渐成为指导手法操作的共同原则。目前的推拿临床试验设计应尽量采用简单的手法，进行标准化后以统一的标准应用于临床研究中。诊疗常规的研究则应严格按照手法操作的规程予以实行。（4）患者的脱落问题和安全性控制问题。临床试验脱落病例在所难免，按照EBM原则，对脱落病例均应作意向处理分析，即留在原组内作临床疗效分析。同时，必须重视手法操作的安全性问题，对临床试验方案涉及的安全性评价标准、观察指标及判定异常等项目的设计，都必须明确而具体。加强不良事件的监测，如果产生不良事件，应详细填写不良事件病例报告，并作关联性评价。（5）随访及长期疗效的观察。疗效评价亦是EBM的重要内容，必须重视随访和全局性疗效的评价。
3.3 强调多学科交叉，规范评价体系 随着医学的发展，单纯的有效率、治愈率已不足以准确客观地反映推拿的治疗效果，需要使用一些量化的标准进行疗效评价。推拿学科与神经生理学、生物力学、运动医学、分子生物学、计算机技术等各种学科理论的结合，有利于多层面、多角度地观察推拿治疗的临床效应。运动医学、康复医学、保健医学思想的引入，更丰富了推拿治疗的内容。引入一系列的评估量表，有利于量化、细化疗效评价标准，准确地评价临床疗效及规范评价体系。
3.4 借助EBM加强推拿的国际交流 推拿要真正地与国外相关医学进行学术交流和融合，必须具备一种国际上公认的“通用语言”，而EBM则可以提供这样一个交流的平台。EBM有可能会成为推动推拿走向国际医学界的最大助力。
传统的中医药学是中华民族的优秀文明成果，在理论和实践上有其独特的优势和鲜明的特色，将EBM的方法运用于中医药学的研究是近年来医学界人士关心的热点。用EBM的观点和方法评价过去的推拿医疗成果，能够发现其中的优点和不足。用EBM的原则和方法指导今后的推拿学临床研究，改善研究方法，提高推拿临床试验的研究质量，必将会推动推拿医学的进一步发展。
［参考文献］
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【关键词】导乐 产妇 分娩 产房 应用
1 “导乐”与“导乐陪伴分娩”的概念
“导乐”一词出自希腊文“Doula”，指有过生育经历、富有奉献精神和接生经验的女性，专司指导孕妇进行顺利自然的分娩及产后育儿。而“导乐陪伴分娩”目前普遍的定义是:由助产士在产前、产中、产后以“一对一”的方式持续地陪伴着产妇，给予其技术上的传授、经验上的指导、心理上的安慰、情感上的支持、生理上的帮助，使产妇顺利愉快地度过分娩期，从而提高平产率，降低剖宫产率，提高产科质量。根据以上论述可见，“导乐”含义的精髓在于“一对一”的进行技术经验上的指导与精神层面的关切。充分理解“导乐”的含义将有利于根据医院实际情况在产科中贯彻实施“导乐”这一医疗服务理念，从而形成符合各种具体情况的医疗服务模式。
2 “导乐”在实际应用中的意义
2.1提高平产率，降低剖宫产率 由于惧怕疼痛，产妇常选择剖宫产术，使剖宫产率不断上升甚至超过50%[1]，剖宫产率的急剧上升不但加重经济上的负担，而且可能对产妇造成伤害，同时，有研究表明，“感觉统合失调综合症”与婴儿出生时采取剖宫产有一定的关系[2]。而导乐旨在通过技术经验的传授及情感上的沟通，使产妇能够克服恐惧心理，树立信心，采取自然分娩这一已被人类进化史认可的基本方法，提高产房的质量。
2.2 由于国情关系，专业“导乐”服务在我国尚未普及。宣传并实施此项服务，根据差异化的市场细分概念，可以使某一具体的医院单位区别与其他医院同质化的医疗服务，从而使本身获得更多的经济效益。从长远来说，“导乐”作为一种公共医疗服务的概念与模式，应将全民作为服务对象。但我国人口众多，各地区之间经济、文化、教育水平有较大差异，为了普及这一服务模式，在起步阶段，可采用市场化的方式，作为一种选择性的收费服务提供给产妇，为医院带来额外经济收益，而这也将客观促进“导乐”服务的发展。
3 “导乐”服务在实际中具体的实施措施
3.1专业机构设置及职能 设立“导乐”服务部，负责对孕妇进行导乐服务内容的宣传，并开设专线电话，对孕期所遇生理及生活上的问题进行解答疏导；对产妇进行导乐服务；对选择“导乐”服务的产妇进行后续的追踪访问，对育儿初期的问题进行指导。
3.2 人员构成及人才培育 以40岁以上产房老助产士为主。定期进行沟通技巧及专业知识培训。培训范围应扩大至全部产房人员，以在医护人员中普及导乐概念及知识技巧。同时，可吸纳有爱心、善于沟通的院内人员加入。
3.3 模式
3.3.1 孕检阶段，由导乐服务部人员对孕妇进行集中宣传教育，并针对有导乐需求意向的孕妇进行建档，同时，定期对其进行电话拜访。
3.3.2 产中“导乐”服务以预约为主，采取“一对一”负责制。对于临时性服务要求，在人员紧张情况下，可由产房非导乐助产士代替。
3.3.3 建立健全助产士的奖惩制度，促进其对“导乐”的学习实践，并在实际操作中观察其精髓理念，提高产房人员的整体素质。产妇一般更愿意相信有过生育经验、较年长的导乐人员，但是年轻助产士可通过培训掌握相关技巧，从而将“导乐”概念应用到平时的工作中，使更多的产妇能够提高生育质量。
3.3.4建立健全对“导乐”人员的奖惩制度。可以根据服务质量适当提高对导乐人员的物质奖励，以对其进行激励；同时，设立内部考核系统，以对有志加入“导乐”行列的人员进行考核评价，达到扩大“导乐”人员范围，加强“导乐”服务的目的。
3.4 评价体系 设立专门的服务评价调查表，以产中服务内容为主要调查内容，对产妇进行回访调查。产妇的评价将直接影响“导乐”人员的考核。同时，设立监督电话，接受孕妇及产妇的投诉，及时为其解决问题。
3.5 其他辅助手段 为了进一步减轻产妇在分娩时的痛苦，可采取其他辅助手段与“导乐”一起使用。主要的辅助手段除了当前使用的催生素静脉点滴方式外，还可使用硬膜外麻醉及考虑水疗法。
4 结论
“导乐”这一服务模式注重对产妇精神上的抚慰，使其在分娩时有所依靠，充分体现了“以人为本”的服务理念，同时可以降低剖宫产率，并能为医院带来良好的经济效益。“导乐”在中国尚未普及，可根据各医院具体情况，建立健全“导乐”服务体制，大力推广此服务模式。
参 考 文 献
一、培训对象：医院全体中层以上管理干部
二、培训内容
1．医院战略管理
对战略有一个深刻的认识，内容主要包括我国医疗服务市场竞争走势；国内外卫生和医疗改革前沿和热点问题；医院外部政策环境和医院内部组织结构与经营管理的战略性分析；卫生事业改革与医院发展战略定位；医院战略管理的艺术与实务等。使学员通过学习能够熟悉环境分析、规划过程、资源分配、组织结构、竞争对手分析以及定位等概念。解中国医院所处的政策环境和外部竞争环境，应用战略管理的原理和方法分析和把握医院战略的制定与实施的关键点。
2．医院人力资源管理
认识到人力资源是医院最有价值的资产。内容主要包括市场经济条件下的医院人力资源战略与竞争优势保持；医院人员招聘、人员培训与职业生涯规划；医院绩效考核与管理；医院薪酬设计与管理以及医院完善的激励机制的建立等。通过学习使学员认识到医院人力资源管理的核心职能是提高人的能力、激发人的活力。
3．医院营销管理
提高把握中国医疗市场的主观能动性，内容主要包括医疗服务营销的理论和观点演变；医疗服务市场的特殊性和差异性；医院营销战略规划与医院市场定位；医院市场营销策略；医疗服务产品设计与开发；医院客户关系管理以及医患沟通技巧等。通过学习使学员熟悉基本营销理论。解未来发展态势，具备进行营销规划和设计营销策略的能力。
4．医院财务管理
学会用财务数据来分析医院经营状况并指导决策。内容主要包括医院财务报表分析；医院成本核算体系的构建；医院财务费用控制及其程序；医院的财务管理制度分析；医院财务分析及其前景预测；医院的收购与兼并；医疗行业的融资渠道；医院改制和医院资产评估等。通过学习使学员熟悉医院财务报表的内容。
5．医疗质量与医疗风险管理
从而让学员提高工作效率和树立全新的医疗服务质量和医院整体素质。内容主要包括医院质量管理体系的建立；医院质量控制及持续改进；医疗服务质量考核与评价；医疗费用控制评价；循证医学在医院质量管理中的应用；医患沟通的风险防范和规避等。通过学习让学员熟悉和了解如何建立医院医疗质量保证体系、强化医院医疗质量意识、进行医疗质量控制和费用控制。
6．医院文化与医院形象管理
培育医院文化将成为医院经营管理者的重任。内容主要包括医院的文化的功能与作用；医院核心价值观的确立；医院文化和医院形象的管理；医院形象设计；医院品牌建设与管理；医院团队建设；学习型医院建设；医院变革和文化创新等。通过学习使学员认识到文化竞争是医院最高层次的竞争。
7．医院信息管理
并对信息技术管理方法实施提供实用工具。内容主要包括医院经营能力分析与决策；医院信息系统的内容、作用与意义；医院信息系统的建设与应用；医院信息系统管理；医院统计指标的分析与应用等。通过学习将使学员了解信息管理在医院管理中的战略地位。
8．医院后勤服务管理
并学会一些具体的后勤管理方法。内容主要包括后勤服务管理在医院运营中的地位与作用；如何实施后勤服务管理；业务科室如何与后勤服务部门有效协调；后勤服务对顾客满意度的影响等。通过学习将使学员认识到医院后勤服务在医疗服务中具有十分重要的作用。
9．医院管理创新
将涉及到医院发展潜力、核心竞争力等概念。通过学习将提高医院经营管理者的综合管理素质，内容主要包括医院管理的体制创新、机制创新、观念创新以及文化创新等。强化预测能力和开拓创新能力。
10．医院管理方法与艺术
利用科学加艺术的方法对科室实施高效管理。内容主要包括中层管理干部角色定位与有效管理；科主任时间管理；科主任与院长、兄弟科室主任以及下属的沟通艺术；科主任的激励艺术等。通过学习将使科主任找准角色定位。
三、培训课程
1．邀请专家来院讲座
打造优秀团队增强核心竞争力》1内容：加强科室建设。
主讲人：北京大学人民医院副院长教授
2内容：医院优质服务体系建设》
主讲人：新加坡服务培训咨询专家、
3内容：如何当好科室主任》
主讲人：卫生部顾问、北京教授
1护理教育、护理工作存在的问题
1.1护理教育存在的问题[1]①
护理教育规模和层次不能满足需要。②护理教育观念亟待转变，教育内容需要进一步的改革。③护理教育设施与社会及医院发展要求不平衡。④护理教学师资队伍结构及质量亟待优化。
1.2护理工作存在的问题①强调护理治疗、忽视健康恢复。②了解健康促进理论，但实践应用少。③临终护理工作缺少专业人员的介入。④工作压力大，造成环境适应性差。⑤计算机技术水平低。⑥知识结构中，人文知识、心理学缺乏。⑦科研创新意识薄弱。
2护理学发展的趋势和就业前景
2.1现代护理概念、内涵现代护理学的概念发展经历了以"护理为中心"、"以患者为中心"发展到现在以"健康为中心"。最终将护理原始概念"护理是为人的健康提供服务的过程"，发展到"护理是为人类健康服务的"。是自然科学与社会科学相结合的一门综合性应用科学。它是科学、艺术和人道主义的结合。这一富含人文精神的概念彻底改变着护理附属于医疗的技术职业这一传统概念。在具体操作中，如医院家庭病房，医院内演出歌剧（英国），这一现代医院内新内容体现了生理--心理--社会医学模式的具体内涵，也赋予了护理的现代概念。护理内涵可以界定为以下四个方面：①健康促进，即帮助人们利用周围的资源维持或者提高健康水平，如教育人们合理摄取营养和适度运动。②帮助人们维持其健康状态，如对一个长期卧床的患者，护士帮助其被动运动，防止肌肉萎缩。③健康恢复。通过临床治疗、心理支持等疗法，促进健康。④对临床患者的身心照顾。现代护理已经把治疗性工作与照顾性工作置于同等重要的地位。[2]根据现代护理概念内涵,我们提出了面向21世纪护理专业人员应该具备下列基本素质[3]：具有基础医学知识，护理专业知识，人文与社会科学知识；具有独立地攻取新知识，掌握新技术的能力；具有综合运用各种知识、技术、技巧，解决问题的能力，具有良好人际关系，沟通和团队协调能力；具有良好的专业素养和职业道德。
2.2专科护士和临床护理专家（CNS）的出现我国卫生部于2005年7月颁布的《中国护理事业发展规划纲要（2005--2010）》在阐述护理事业发展的指导思想和基本策略时指出："根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干。建立和发展临床专业护士。"为适应患者的需要，美国成功的建立了临床护理专家制度，临床护理专家和开业护士是随着护士职业、专业化的发展，应运而生的。临床护理专家是在某一特殊护理领域具有专门知识的专家型临床护士。其任务：主要是为患者进行健康评估，做出护理诊断，对治疗中的护理的参与，对参与的效果负责。临床护理专家利用自己丰富的专业知识和技能，通过与患者的直接接触，能够发现患者存在或潜在问题，预测护理效果，从而采取最有效的护理措施。随着中国医疗技术的发展，人口老龄化，人们对医疗保健服务需求，中国护理必然走向专业化。专业护士和临床护理专家在不久的将来中国一定会出现。
2.3护理人才就业前景与西方发达国家相比，我国的医护比例不合理，护理人力资源短缺现象明显。护士属于四大短缺人才之一。尤其在社区卫生服务体系建立和健全使护理功能不断扩展的情况下，护士的数量、结构更加不能满足人们对卫生保健的需求，更值得注意的是高层次的护理人才十分短缺，就业前景好。再就是随着与国际接轨步伐的加大加快，知识与人才的跨国交流日趋频繁，我国护理人员有更多得机会迈出国门，进入国际市场。中国护士一定会走上国际化的舞台。
1 研究概况
1.1 国外研究概况 外科营养是近30年来迅速发展起来的，虽然时间很短暂，但实际上营养支持的历史却源远流长。早在古埃及（公元前1500年），人们就已有每月3天进行营养性灌肠保持健康的习惯；1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养［3］；1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者获得成功［4］；1880年Bliss［5］统计文献后发现已有400多例患者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；1882年Brown-Sequard［6］用胰腺分解牛排后经直肠灌注营养；1886年Machenize对经直肠营养的灌注器具和方法进行了改进，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解成基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无机盐等［7］；1939年著名外科学家Jonathan Rhoads［8］观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况，认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获得成功；随后1940年Shohl等首次用结晶氨基酸输入静脉；1945年Zimmerman描述了应用中心静脉输注营养物质的方法［9］；1952年Aubaniac首次报道了10年中应用锁
骨下静脉插管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出了决定性的一步［10］。随后Greenstein［11］于1957年研制成功适合于宇航员服用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内营养的迅速发展。
1959年Francis Moore提出了外科患者代谢治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal∶1g；1961年Arvid Wretlind研制成功渗透压较低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；1967年Vars和Rhoads首次提出“静脉高营养”［12］的概念，虽然后来人们发现这是一个不恰当的概念，但在PN史上它是具有划时代的意义的。Dudrick于1968年提出了全胃肠外营养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉煌时期［13］。1970～1974年美国外科医师Scribner和法国外科医师Solassol相继提出“人工胃肠”的概念［14］。在随后的20年里，学者对禁食状态患者所需营养素及其供给量进行了广泛的研究，认识到过多的营养素输入和营养素不够对患者是同样有害的，故1975年从所谓的“静脉高营养”的概念转变为“胃肠外营养”概念。肠外营养支持疗法开展的初期，虽然肠内营养也有所进展，但临床医师们普遍热衷于肠外营养支持，认为不经过消化道机体同样也能吸收营养，但经过了30多年的临床实践，特别是在20世纪80年代中期以后，专家和学者们逐渐发现肠外营养所存在的严重缺点，除了它本身的并发症和肠黏膜屏障功能减弱的影响外，还认识到消化道是人体一个重要而且是最大的免疫器官，也是机体的应激反应的中心器官［15］，所以必须给予肠黏膜上皮细胞充分的、直接的营养，才能保证这个庞大的免疫系统的完整性和稳定性。所以营养支持的热点再次转向肠内营养，并提出“如果肠道有部分功能，首选肠内营养”的营养支持的基本原则。1990年以后，营养支持广泛应用于所有临床学科的重症患者，取得了良好的疗效。因此临床营养被认为是20世纪后医学史上的最重要的发展之一［16］。
1.2 国内研究概况 我国外科营养支持起步较晚，尽管条件有限，在国外文献报道后，就引起了我国外科界的极大关注。1961年上海医科大学附属中山医院外科在吴肇光教授的领导下首次应用肠外营养成功［17］；1971年北京协和医院应用PN成功救治了1例子宫穿孔、肠瘘并发腹膜炎的危重患者［18］；1979年上海中山医院报道了PN的应用经验；1983年以后南京军区总医院、天津烧伤医院及武汉同济医科大学附属同济医院陆续开展了PN［19，20］；吴肇光教授等通过动物实验研究发现静脉输注过量的葡萄糖液可导致肝损害；1986年以后，我国学者开始对生长激素，中、长链脂肪酸，谷氨酰胺双肽和膳食纤维等有特殊作用的因子进行了研究；1990年，我国已能制造标准的所需PN的全部制剂；1997年，国内兴起经外周中心静脉插管(PICC)施行PN，亦取得较好的疗效，当前临床营养趋势从肠外营养正逐渐向肠内营养过渡。
2 研究进展
营养支持目的是提供能量和氮源，以保证机体的代谢需要，保持无脂肉质（lean body mass，LBM），促进患者的康复。但是随着研究的深入，人们发现营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物并进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能结构，从而保持或改善组织、器官的功能及结构，包括免疫功能，达到利于患者康复的目的［21］。当细胞这一基本功能单位的营养底物不足时，其产生的能量亦不足，细胞凋亡加速、增多，直接参与了器官功能障碍的产生。在这种情况下出现了“代谢支持”、“代谢调理”的概念。Cema首次阐明了代谢支持概念［22］，代谢支持是指在严重分解代谢状态下，一方面提供患者适量的营养底物，防止因营养物的不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免因过量的营养供给而加重机体各器官结构和功能的损害。外科危重患者营养治疗的主要目的是满足机体代谢过程中能量和蛋白质增加的需要，尽量减少营养物质的丢失，维持机体重要脏器的结构和功能。代谢调理［23］是在营养治疗的同时应用某些药物或生物制剂来抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生，调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质代谢向有利于康复的方向发展。因此可以说上述概念的提出为临床营养提出了一个新的研究方向。但是，体内代谢的调节是十分复杂的，目前的认识水平尚不能完全阐明，只有正确地认识机体的代谢反应，才能确切地调理代谢过程。
3 问题与展望
随着代谢支持、代谢调理研究的进一步深入，营养支持向分子水平发展，相继出现了分子营养学，利用特殊的营养素和调控因子来控制基因表达而调整机体代谢。这些特殊的营养素不仅在新陈代谢过程中作为底物、辅酶或辅助因子，而且还在调节各种编码蛋白质，如酶、载体、受体和生物体的结构成分的基因方面发挥作用。通过一些特殊营养物质，利用其药理学作用而达到治疗和调节机体的代谢和免疫功能的目的，即营养药理学或免疫营养学［24，25］。现已发现的谷氨酰胺、生长激素、胰岛素样生长因子-1、精氨酸等各具有其特殊的作用。另外，对于营养制剂中的某些成分的确切作用也是有待研究的内容，如PN制剂中的甲硫氨酸、多不饱和脂肪酮(PU-FA)、结构脂肪乳剂、ω-3脂肪酸等；EN制剂中的短链脂肪酸(SCFAs)、纤维素、MCT，关于生长因子用于肿瘤患者的指征，特别受到关注，应予以慎重评价，未来营养药理学在营养支持中的临床应用和基础研究将会得到更大的发展。
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关键词：病案信息；医院经营管理；应用
近年来，在国民经济水平的发展和人们收入水平的提升下，整个社会对于医院服务质量的要求也越来越高，与此同时，医疗市场的竞争也日趋激烈，这给医务工作者带来了一定的压力与挑战。与时俱进，加强改革，努力实现"以患者为中心"已经成为现阶段下医院经营管理工作的首要任务。同时，近几年来，各个医院都陆续采用了电子病历的管理方法，这就为医院经营管理工作的变革提供了良好的条件，医院的经营与管理实质上就是对信息处理与传递的一个过程，医院病案信息是医院的资源管理手段，在医院经营管理工作中有着十分重要的作用。
1病案信息的概念与作用
1.1病案信息的概念 病案是为医院医疗和管理提供信息的载体，是患者住院期间全部检查治疗过程的真实记录，可以作为病情分析处理、评价医疗质量的依据，也能够作为临床、教学、科研的资料。近几年来，在医院信息管理系统的不断完善之下，为了使用现代化社会医院经营的需求，电子病历逐渐在医院中得到了应用与普及，电子病案是医院信息管理系统中最为重要的信息，是"以患者为中心"理念的重要表现。医院管理人员必须要采取行之有效的措施提升医院应用信息技术的水平，在头脑中树立起信息服务的理念，将病案信息利用起来，对医院的管理工作进行科学合理的控制，利用病案信息为医院的经验管理工作服务，为此，医院管理人员应该养成用信息分析问题的习惯，加强对案例信息的总结，不断发现日常工作中存在的问题，不断提高医院管理工作的质量。
1.2病案信息的作用 在医院管理现代化的发展之下，病案在医院管理工作中的位置也越来越重要，病案是患者住院期间检查与治疗的记录，将这种原始的数据进行分析与整理，采用行之有效的管理方式就能够在繁杂的数据中提取出具有价值的信息，为医院的发展提供必备的数据支持知识。
2利用病案信息促进医院的发展
2.1使用病案信息为医院管理人员提供决策依据 医院经营与管理的最终目标是提升经济效益、社会效益，降低死亡率、提升治愈率、减少医疗费用、控制感染率，病案是医院作为重要的信息来源，大量有用的信息均可以从病案中来获取，利用其中的有关数据便能够对不同类别的工作进行分析与统计，这就可以帮助医院管理人员把握好医院经营管理工作中存在的问题，监督全院工作，为医院的内部管理、医师的考核、医疗成本的降低、医疗质量的提升、服务质量的改善提供相关的依据。而对于医院而言，医疗效率与医疗服务质量是社会效益提高的标准，对病案信息进行分析就能够帮助管理人员把握好医院在未来阶段的发展方向，提高决策的科学性，从而帮助医院取得良好的经济效益与社会效益。
2.2利用病案信息实施目标管理工作 病案信息是医院制定经营管理目标的重要依据，对于医院而言，临床科室是其有机组成部分，每一个临床科室都是独立的系统，其根本目标就是为了实现目标管理，可以说，目标管理也是医院经营管理的主体。对病案信息进行深入的分析便可以得出与临床工作有关的统计指标，如手术台次、科室出入院人数、病床周转次数、病房使用情况、术前住院天数、住院时间、医药费用、单病种医疗质量、单病种分析、单病种治疗费用、平均单并治疗费用、患者住院费用等等，这些因素均是医院临床管理工作中的重要临床指标，因此，医院管理人员可以利用病案资料对科室的各个指标进行深入的分析，寻找出指标完成的原因，及时了解各个科室患者的平均治理费用、医院经济收入等等，这对于医院管理工作以及科室的经济核算工作均有着一定的参考价值。
2.3利用病案信息为医疗付款提供参考 在医疗保险制度的深入之下，研究出适宜的医院费用偿付机制已经是各个医院中必须要解决的重要问题，这就给医院的管理人员带来了巨大的挑战，管理人员想要实现新的突破，必须要采取科学的形式减少医院费用、提高医疗服务质量、降低患者的治疗费用，这样才能够吸引更多的患者，才能够提升医院的经济效益与社会效益。要注意到，医院是医疗保险费用流出的主要通道，其付费依据为病案资料中的各类信息，目前，大多数医院均使用预付款制度进行结算，该种预付款制度是基于手术与疾病分类的医疗治疗评价系统，此外，在病案之中，还有关于患者的检验信息与医疗人员的信息，考虑到这一因素，医院管理人员就可以充分的将病案信息利用起来，对医疗质量、医疗资源、医护人员的水平进行综合评价。
2.4利用病案信息进行成本核算 "以患者为中心"是现代化医疗模式转变的必然趋势，要真正的实现"以患者为中心"，除了需要为患者提供精湛的技术以及优秀的服务之外，医院管理人员也需要改变传统管理观念，做好成本核算、加强内部管理、规范医院收费等工作。病案信息资源是医院各项指标的重要信息来源，其中记录了患者在住院过程中的所有花费，将其应用在成本核算工作中就能够有效的提升成本核算的质量。
3结论
病案信息是一种由医学影像单、病案首页、手术记录、手术同意书、护理记录、医嘱、检验检查报告单组成的综合类信息，是判断医疗资料的重要依据，将病案信息充分的利用起来能够有效的提高医院的管理质量，在日常工作中，医院管理人员应该加强对病案信息的认识，强化院内信息管理系统的质量，更好的发挥出病案信息的重要作用，保证医疗机构可以朝着健康的方向发展。
参考文献：
[1]邓媛娣，徐曼薇.病案信息在医院经营管理中的作用[J].现代医院，2010，（07）.
【关键词】医院 全成本核算 归集 分摊
随着我国经济体制改革的发展,对医院经济管理的要求不断提高,同时,旧的体制下形成的各种问题也冲击着医院的管理。原有成本核算与管理仅由财务人员进行被动的财务管理和会计核算,已经不能适应新形式的需要。因为它不能充分调动全体员工参与医院成本管理的积极性,使得医院的经营面临着资金短缺、效率不高、效益低下等问题。也使得医院的全成本研究显得越来越重要。为此医院作为医疗市场竞争的主体,要想在竞争中处于有利地位而不被淘汰,就必须改革现行医疗成本核算和经济管理方式,积极推行全成本核算。
一、全成本核算的概念与方法
1、概念
全成本核算是企业经济管理的一种方法,是对医院工资成本、医疗消耗和管理费用等全部成本项目进行会计归集,从而确定科学合理的材料消耗定额、工资成本比例和管理费用标准,借以进行事前预测、事中控制和事后分析,制定合理的消耗以及合适的经济指标,从而改善医院经营管理,降低运营成本,提高服务质量和效率,使有限的医疗资源发挥最大的效益,向全体公民提供公平、透明、有效、高质的医疗服务。
2、方法
在全成本核算中,原则上将医院各科室根据其工作性质分为直接成本科室和间接成本科室,每个科室的成本项目归为劳务费、卫生材料费、低值易耗品损耗费、公务费和业务费、固定资产折旧费六大类。具体操作为:第一步,归集、计算各直接成本科室和间接成本科室的成本值;第二步,将间接成本科室成本分摊到直接成本科室;第三步,将直接成本科室的成本和分摊来的间接成本相加,得到直接科室进行卫生服务的实际全成本。在科室全成本核算的过程中,涉及到两次分摊:一是不能直接得到的科室消耗数的分摊。比较实际的做法是,按人头、科室实用面积或床位数进行剔除消耗大户消耗量以后的节余分配。二是间接成本科室的成本向直接成本科室的分摊。
二、医院实行全成本核算的必要性
1、适应客观经济规律的需要
医疗服务也是用来交换的商品。价值规律是商品经济的普规律,在卫生领域也必然发生作用。医院只有加强成本核算,才能自觉地遵循和运用价值规律,贯彻物质利益原则,才能改变过去那种不计成本,不讲效益,不搞核算,吃大锅饭的状况,才能正确处理医院内部和外部单位之间、医院员工和病人之间等各种经济关系。
2、医院自身管理的需要
通过建立医院全成本的概念,既可以掌握医院总况,也可以了解所有科室的成本状况,这与医院以往开展的、对科室进行部分费用核算的方法有显著区别。过去科室核算不能反映出科室的收支结余情况,实行全成本核算后实现了成本核算数据与财务会计数据信息的一致性,使财务管理上升到经济管理的高度,深入到经营管理的各个方面、各个层次。
3、提高医院社会效益和经济效益的需要
就社会医疗保障服务来说,社会的物质生产越发展,人民生活水平越高,社会成员对医疗保健需求的范围和质量也越高。同时,医院也力求以较少的劳动消耗,为社会成员提供更多的优质高效的医疗、保健服务。医院实行成本核算,不仅能够完整、全面反映医院的医疗成果,而且还能完整、全面地反映其经济效果。通过成本核算,把各类人员的劳动效率、病床使用率、设备利用率、物资使用率、药品加减率等工作量效率与经济收益挂钩,促使工作效率和经济效益紧密结合,从而正确及时地反映医疗费用的情况。使广大职工,特别是业务技术人员树立成本与效益观念,自觉地减少浪费,降低成本,控制费用,减轻病人和社会的负担。
4、医院目标成本建立的需要
全成本核算使目标成本管理纳入医院日常工作范畴,分析目标成本执行情况,定期考核目标成本,各成本责任中心根据成本管理小组下达的指标,结合工作量和相应的固定费用、变动等情况,将指标落实到如,并采取奖罚措施。同时,结合目标成本完成情况,认真分析与比较,从比较中找出差距,既包括不同科室间成本控制绩效的比较,也包括不同时间段的成本控制成果的比较,使各科室对自己科室的收、支情况账目清晰,高度关注。改变了原来只能在会计核算后由医院高层做事后控制的被动局面,从而使各科室能够控制自己的可控成本,形成全面成本管理的新局面。
5、有效利用卫生资源的需要
在社会主义市场经济条件下,我国的公立医院中,有国家拨入的补助资金和自身的业务收入,并消耗相当数量的人力、物力、财力。因此,医院必须对自己的经济活动进行核算,考核劳动消耗和劳动成果。保证国有资产的不断增值,特别是在当前国家财政补助有限,医院收费偏低,医院建设资金不足的情况下,通过成本核算研究成本的构成,可考核和审查各种医疗消耗的合理性,揭露浪费现象;寻找适宜技术,改善经营管理;对各项开支精打细算、降低消耗、节约资金。
三、医院全成本核算体系的构建
1、医院全成本核算制度的构建
依据《全国医疗服务价格项目规范》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求,借鉴现代企业成本核算与管理模式,医院全成本核算体系的构建内容包括医院的收入与支出,科室的人员分配与设备情况,各临床科室、医技科室和医辅科室的报告期实际服务量,医疗设备的使用分配情况,医院的房屋建筑、资产总值、设备总值、固定资产、科室设置、人员工资、福利保障、科研教育、公务办公以及财政拨款等各项支出和收入的资料。在此基础上构建相应的模块。核心模块主要有:医院成本核算管理系统、成本分析系统、医院经营状况与绩效分析系统、三级绩效考核与奖励分配系统。辅助模块主要有:工资管理子系统、医院医疗物资管理系统、医院非卫生物资低值易耗品管理系统、医院高值耗材管理系统、医院消毒供应管理系统、医院网络一体化固定资产管理系统、医院后勤保障与维修管理系统。
2、医院全成本核算组织机构的构建
建立健全成本核算管理机构,是搞好全成本核算的组织保证。一是成立全成本核算领导小组,制定全成本核算方案,建立起医院内部各个部门互相制约、互相配合的高效科学的管理机制。做好清产核资,逐项登记造册,计价挂账,以全成本核算为突破口,实行后勤服务保障社会化,模拟市场机制,建立内部结算制度。二是成立了药、材采购委员会,加强采购与管理。对药品计划采购,联合审查进货渠道,严把进货关;做到账物相符,减少资金占用,降低成本,实行零库存管理;材料供应按照“计划采购定量定额供应”的办法进行管理,防止了盲目购进造成积压、浪费,对大型医疗设备的购置经过充分的市场调查,经济论证,使之成本引进效率使用。
3、医院全成本核算意识的构建
全成本核算,强调医院的经济效益,也就是要以尽可能少的消耗取得尽可能多的效果 对固定成本采取相对固定原则,既正确体现当月或季度的固定成本水平,又加强对固定成本的控制,防止了资产的重复设置和浪费;对新购进或报废的仪器设备,按照全成本核算的原则适时地对其收取或减除折旧费,鼓励科室发展新科技,优化设备结构。对变动成本采取绝对扣除原则,要求降低实物消耗。科室对实物消耗的控制是全成本核算中成本控制的核心,科室对实物消耗采取了动态管理,严格措施,对所领取的卫生材料、低值易耗品、药品等合理利用,领取时实行专人管理,建立监督机制,防止个人利益冲击集体利益。在成本管理中实行了全员管理。人是生产力中最活跃的因素,人的主观能动性的作用是难以估量的,每个人的活动都与成本费用的形成有直接或间接的关系 因此,我们采取从领导到每个医护人员及职工都明确自己的成本责任,使其提高成本意识。做到千斤重担大家挑,人人肩上有指标,把搞好成本管理不断降低成本变成大家的自觉行动,使成本管理工作建立在可靠的群众基础之上。算清楚自己的账,明白医院和每一个科室真实的收人、利润和效率。
4、医院全成本核算体系的成本归集
(1)建立医疗组的概念。医疗组由主诊医师、副主诊医师及三级医师组成,每个医生对应唯一的医疗组,医疗组在系统内部对应唯一的编号。这样,在门诊,医生只要在处方、申请单上签清楚医生姓名,由操作员准确输入,即能根据其工作量和收入,准确归结其所在医疗组的成本;病房则根据病人在院时对应的医疗组,产生医疗组的各种效益、效率数据,并据此进行相关的成本分摊。(2)利用工资管理系统中产生的每一职工的实际工资、各种福利费、社会保障费等,汇总产生其所在科室实时各核算单元的部分成本。同时利用医院后勤保障与维修管理系统,直接完成水、电、气、电话费及差旅费等的输入。(3)利用医院网络一体化固定资产系统中的后勤固定资产和器械固定资产,各固定资产的购置年限、物资及设备总值按《医院财务制度》关于折旧的规定,一次性产生固定资产折旧成本和提取大型设备购置维修成本;同时根据后勤固定资产系统中的房屋信息按一定的折旧年限产生核算单元的房屋占用成本。(4)利用非卫生物资低值易耗品管理系统中低值易耗品的总值,分门别类产生低值易耗品消耗或折旧成本,并直接产生各核算单元的办公用品和医疗杂支的实际消耗。
5、医院全成本核算体系的成本分摊
根据《医院财务制度》,上述成本分集后,我们首先就要按人头分摊到医疗和药品经营成本,比如:某科室房屋租赁费=全院房屋租赁费×某科室人数/医疗科室职工总人数,其次分摊医疗辅助科室成本,最后分摊医技科室成本。同时按照“测算直接成本科室成本-测算项目成本(定额比例法或系数比例法)测算-医疗服务社会平均成本……”的原则进行逐级测算。只要求对各核算部门分别加以各类成本分摊的识别代码,各相关成本也分别加以特别代码,在成本代码和核算部门代码之间建立一定的对应关系,根据事先预定的分摊原则,由管理系统本身即能完成相应的成本归结,最终得出各成本科室的总成本。
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