时间：2023-06-07 09:34:31
[关键词] 循证医学 体外循环
健康网讯: 高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南 长沙 410011） 随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科 — 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）的系统评价/Meta分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta 分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CPB的实施更科学、更安全、更客观。 按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴ 针对具体病人提出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵ 根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40 多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—Cocherane Libray［3］）、MEDILINE等进行检索；⑶ 批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷ 将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。 今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。 虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。 循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁. 循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报. 2000,2（4）: 241-242.［2］Fugelli P. Clinical practice: between Aristotle and Cochrane. Schweiz Wed Wochenschr, 1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶. CochraneLibrary-循证医学数据库 中华图书馆杂志2001,10(6): 19-66.［4］周曾芬, 施德明. 循证医学-21世纪的临床医学［J］. 云南医药. 2001, 22(3): 232-235.［5］刘爱忠, 孙振球. 应该辨证地对待循证医学. 医学与哲学 2003, 24(6): 27-28. 来源：体外循环杂志
1循证医学的概念
循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。
2学习循证医学的意义
2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3循证医学在儿科临床实践中的应用
循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。
4展望
循证医学是临床医学发展的必然。同时,循证医学并非要替代临床医生的技能和经验,而是以此为基础,促进其发展和更加完善,两者相辅相成,互为补充。循证儿科学现已在我国得到了发展,已建立了我国临床试验数据库。21世纪是生物科技时代,信息网络技术的迅猛发展为儿科临床医生了解掌握这些信息提供了快速的信息交流平台。循证医学将帮助临床医生从海量文献中去糟粕而取精华,最终达到将临床问题变成提问、然后系统查找评估、使用最新的研究结果作为临床依据为患儿做出科学决策的目的。
【摘要】 通过对循证医学特点的论述，分析其在中医疗效评价的应用意义，探讨循证医学应用于中医学理论发展的契入点，实现中西医理论深层次的沟通与融合。
【关键词】 中医临床疗效评价; 循证医学
中医学历史源远流长，其诊疗理论在具体的医药实践中已经历了几千年的发展和验证，是中国社会医药卫生保健的主导力量，伴随着现代西医学的产生和发展壮大，并成为现代医药体系的主导诊疗模式，传统的中医诊疗模式的改进也就成为一种与时俱进的必然趋势，以使其具有更好的适应性和发展潜力。中医学发展的一个瓶颈问题就是中医诊疗体系评价的客观化，其本质也就是顺应并借鉴现代医学模式，使中医诊疗体系具有更适宜的现代性，为人类的健康服务。由于中医学属复杂性科学，当前适合于评价中医治疗疾病，能反映出特色和优势的疗效评价体系并不多，如晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭的研究中，如完全套用西医的标准则显示不出中医药的优势，反而得到中医无效或效果不理想的结论。
中医药学赖以生存和发展的基础是临床疗效，而现存的中医学体系的临床疗效的评价没有公认的标准，其评价方法也存在一定的局限性，因此，进行中医临床疗效的综合评价是十分必要和有意义的。中医学经历数千年，在现代具体疾病谱改观及诊治方式的改进中，虽面临着挑战但仍具有生命力，关键的核心是其临床疗效的存在，这一基本点是中医学存在的前提，也是中医学面向未来，向前发展的最基本要素之一。基于此，探讨适合中医药诊疗的疗效评价体系，使其凸现出紧迫性和必要性，如此一方面容易在医学界达成共识，从而被人们普遍接受，另一方面以此为纲，为逐步解决一些中医本身所存在的问题提供可行的方法和途径。
中医临床疗效的综合评价是目前中医临床研究的前沿领域，现今存在的各种疗效评价体系的构建是以西医学体系为基本点，所以探寻能体现中医的特色，反映中医防治疾病所具有的真正效能的疗效评价系统是现代中医药研究的重中之重，如果这种评价体系能够构建，那么制定疾病的可行有效的中医药防治措施和策略，客观地判定药物或治疗措施具有改变某一个体或人群的特定病证的自然进程、结局或预后的能力等各种疗效评价的问题就有了可行通用的的依据。而循证医学为中医学疗效评价提供了这种可能。
循证医学(Evidence-based Medicine)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的学科， 创始人为英国著名的流行病学专家Archic Cochrane。 循证医学是根据临床遇到的具体诊疗情况，提出问题，然后进行系统地查寻文献，做出综合评价，将所得结果用于临床实践，作为临床决策依据，解决临床难题的一种研究方法[1]。经过二十多年的发展，为医学界广泛接受，已成为国际上医学研究中的热点之一，成为解决临床问题的一种良好方法。循证医学从文字的表述上可以认为是“以证据为基础的医学”。具体是指谨慎地、清晰地、明智地使用当前最好的证据来为个体病人的保健服务作决定，它通过大规模、随机、有对照的研究来评价治疗方案的有效性、安全性以及对病人长期预后的影响。
循证医学是遵循证据的医学，对现代医学的发展起到了积极的推动作用。可以让临床医生在较短的时间内获得最佳临床研究证据，医疗决策者掌握最新医疗动态，制定相应的医疗决策。循证医学系统评价的研究过程是在大量掌握证据的前提下，运用临床流行病学的方法对其证据进行严格评价，评价内容包括科研设计方案、数据的真实性、可靠性、实用性等，然后运用统计学处理方法进行统计分析进而形成有关疾病的病因及危险因素、诊断、治疗和预后等各方面的评价结果，目前所进行的系统评价多以治疗性研究为主，如果满足分析条件则可进行定量分析。这一过程可以认为是对已有文献的继承，其结果能够使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，为患者提供最佳的医疗服务。
循证医学方法可用于中医证候诊断的客观化研究、中药和中医疗法的疗效、安全性和成本费用的评价，以及评价指标体系的建立，能够以客观的证据取得国际上的认同，从而在更大范围上发展中医药学[2]。
循证医学应用于中医药将在以下几个方面促进中医药现代化的进程[3]：①促使中医药临床研究的水平不断提高，并最终与国际接轨;②制定循证的中医药临床评价指标体系，客观、科学地对中医药疗法的有效性和安全性作出评价;③通过在临床医疗实践中应用循证医学评价的证据，促进中医的临床实践，提高诊疗的效率;④成为中医临床医师自我学习、不断提高的终身继续教育模式;⑤开展循证的中医药学教学，科学地设置课程，以问题为导向的学习方法以及学生参与教学的方式，科学地评价教学效果，开展循证中医药学教学的研究，培养懂得现代医学科学方法、具有创新思维的新一代中医名师;⑥借助相关的国际组织，开展中医药国际协作研究，学习并引进先进的研究方法和组织管理机制。
近些年，国内的中医药临床研究人员及方法学研究人员利用循证医学的方法从中医药临床疗效的科学评价入手，从国内外最常用的疗效评价指标进行分析、比较和评价，分析中医常用的复合指标(综合症状、体征、证候、功能与实验室指标改善等多个指标后，将疗效分为痊愈、显效、有效、无效)与国外认可的主要结局指标(如病死率、生活能力、复发率等)的相关性，正确理解与应用终点指标、替代指标(包括复合指标)，重视病人自我报告结局的应用，改善中医界常用的复合指标，最终达到中医药临床疗效评价的科学性，实现其客观化和标准化。
在中医药领域进行循证医学的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。其近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论更新的能力。
中医循证医学是指利用循证医学的原理和方法来指导中医中药的研究和临床诊疗，科学严谨地设计临床试验方案和在临床上依据最新最佳的证据来选择干预措施。中医循证医学要求中医学的科研当中注重证据的产生，临床上注重证据的运用。对于中医学的科研，不论是动物实验还是临床试验，严格按照随机对照试验(Randomized controlled trial， RCT) 进行设计， 而文献报告按照CONSORT声明(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT) 进行[4]。中医循证医学的目的是对中医中药进行系统的考察和研究，针对临床的治疗和诊断进行系统评价，从而制定出更为客观准确的治疗指南。
循证医学和中医学的结合，最基本的结合就是在证据的产生层面。中医药研究多年来一直致力于用实验的方法弄清某种中医治疗手段的病理生理基础，虽然耗资巨大但收效甚微，中医循证医学在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以病人为中心的诊断、治疗、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。
循证医学系统评价在现代医学的发展中起到了积极的推动作用，尽管循证医学不是为中医产生的，但是其对文献进行二次评价的思想和方法确实值得中医借鉴和学习，纵观几千年中医发展史，其实就是一个不断继承与创新的历史，在科学技术日新月益发展的今天，如果能够利用现代先进的方法和思想，建立适合中医特色系统评价理论体系，必将对中医学的发展产生不可估量的作用。
国内的中医药循证医学研究者已按系统评价的方法，对中草药治疗慢性乙型肝炎[5]、中草药治疗脂肪肝[6]、中药治疗慢性支气管炎[7]、中药治疗绝经后骨质疏松症[8]、中药治疗慢性肾小球肾炎[9]、三七制剂治疗缺血性中风急性期[10]的中医药治疗上述疾病的疗效进行了评价，提供中医药治疗的循证医学证据，为临床医生了解上述疾病的中医药治疗效果提供了客观依据。为使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，改进或完善中医药治疗上述疾病的方案，为患者提供最佳的医疗服务。
中医药学是中华民族数千年来的医疗实践与智慧的结晶，由于历史的原因和条件的局限性，其诊疗体系内涵的阐释和外延的拓展在现代社会模式中需要进一步的完善和发展。只要现代的中医药研究者以诚实、踏实的态度认认真真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践所积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，便能促进中医药学理论的自我更新，使中医药汇通于现代的技术和方法中，具有更宽泛的适应性和生命力，为人类的健康服务。
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1．1儿科实习共4周实验组在PBL教学法的基础上开展循证医学教育。第1周:由固定的教师进行循证医学基础知识讲座和示教，对一实际病例操作演示、分析、讨论，按如下步骤进行:①提出临床问题;②检索回答相关问题的最佳证据和资料;③根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，简单讲述Meta分析方法，严格评价研究证据的真实性和临床重要性;④应用研究证据结合临床专业知识、病人的选择解决问题，指导医疗决策，在临床上实施结果;⑤评价实践后的效果，进一步提高。再联机医学文献分析与检索系统(外文PubMed、中文维普和CNKI检索系统)，让学生熟悉、掌握网络医学技术。授课时间为周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位学生结合其分管病床的病情提出一个主要的临床问题，按查阅的中、英文关键词进行文献查阅，然后对被查阅的文献作批评性评价，寻找相关证据并进行小结，经多次接触临床病例，结合查阅的相关信息和有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断，观察效果，写出心得。第3周:重新提出新的临床问题，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教师进行效果评价和考核。包括学生出科理论与操作考试成绩，解决临床实际问题的能力(包括病历书写能力，病案分析能力，与病人沟通能力)，自学能力(其文献检索能力包括Pub-Med运用，查阅中文资料能力，查阅英文资料能力，批判性评价，对Meta分析了解);学生问卷调查，专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度(赞成、不赞成、无所谓)，对自学能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)，对临床实践能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)。对照组按LBL教学法带教，不另外进行上述活动安排。第4周考核评价同实验组。
1．2文献检索示范病例小儿长程发热的诊断、激素治疗小儿喘息性疾病、新生儿感染性休克的治疗、小儿急性心功能衰竭的治疗。
1．3循证医学实践教育的部分内容①循证医学的概念及发展;②循证医学三要素。医师技能、患者需要、最佳证据;③重视POEMs(针对患者的证据)文献，避免DOEs(针对疾病的证据)文献;④循证实践的五个步骤:提出需要解决的问题，系统全面查找证据，严格评价证据、综合分析证据，用于决策，后效评价决策效果;⑤举例检索。PICO检索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);关键词/主题词检索、导航检索、临床查询;⑥文献分级。系统综述、荟萃分析(Meta分析)、随机对照试验、一般综述、多中心试验、评价研究、有效性研究、对比研究、临床试验、临床指南、病例报告、队列研究、横断面研究、血清流行病学研究、同行会议共识、基金项目。
1．4教学效果评价教学效果评价从四方面进行:学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况。①出科考试包括理论和技能操作考试，成绩各占50分，满分为100分，理论试卷每轮从儿科试题库中抽样出题，技能操作按儿科实纲要求抽考，每轮学生难度一致;②解决临床实际问题的能力包括三项，每项满分为100分。病历书写按实纲要求评分，分值内容包括病史采集、主诉、现病史、体格检查、病史小结、诊断及鉴别诊断等方面。病例分析从病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗及预后等方面评分。医患沟通能力从给病人家属交待病情和治疗方案的详略、要点、逻辑性、语言表达及沟通效果等方面评价;③文献检索能力从查阅杂志上发表的文章、Medline等数据库运用、批判性评价、查阅中文资料能力、查阅英文资料能力、对Meta分析了解等方面逐一评分，满分100分。上述每一项成绩的评定由同一位教师客观公正地进行，该教师未参与授课和带教，且不知道实验组和对照组的分组情况(在盲态情况下评分)，以排除主观因素干扰。其中，优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比较两组各项成绩的优良率，即成绩为优和良的人数比率;④学生问卷调查。专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度，对自学能力和临床实践能力的提高是否有帮助，比较两组的赞成率和有帮助率。
1．5统计分析率的比较采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2研究结果
按照课题设计和安排，该研究过程相对较顺利。实践运行中，每年年底(第29-40周)学生由于考研复习、报考住院医师规范化培训、找工作、春节放假等原因请假，使此期间儿科实习时间不足4周。但实验组所有学生基本完成了第一周循证医学讲座和示教环节，第二周结合临床观察提出一个主要的临床问题，课后按查阅的中、英文关键词进行文献查阅环节，并初步学习了通过多次接触临床病例，应用所学的理论知识并收集有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断。
2．1两组实习学生出科考核情况比较儿科实习结束后考核结果显示，理论与操作考试成绩优良率实验组与对照组无显著差异(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，两组比较，病历书写优良率(100%∶80．0%)、病例分析优良率(100%∶72．9%)、医患通优良率(86．7%∶66．1%)和文献检索优良率(100%∶0)，差异显著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2两组实习学生问卷调查结果比较结果显示，实验组对该教学方法全部持赞成态度，而对照组对该教学方法的态度24人(40．7%)赞成，18人(30．5%)不赞成，17人(28．8%)无所谓，赞成率两组比较差异显著(P＜0．05);实验组全部认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助，而对照组14人(23．7%)认为对临床实践能力的提高有帮助，41人(69．5%)认为无帮助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)认为对自学能力的提高无帮助，4人(6．8%)表示不清楚。两组学生认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助率差异显著(P＜0．05)。
3讨论
PBL教学法作为促进医学教育的措施，已被教育界和广大医务工作者认同［4］。而开展循证医学教学活动，是PBL教学模式的深入。它不仅教给学生技术，更教给学生科学治病的概念，促进学生全面提高素质［5］。开展循证医学教学实践，能使学生通过大量的病案诊疗实践，将医学知识、科学思维、各种技术操作、创新能力与发现形成一种特定的行为方式，使学生养成不断学习的习惯［6］。临床实习中，病历书写和病案分析能较好地反映学生的临床逻辑思维和语言组织能力，与病人及家属的良好沟通有利于疾病诊治的顺利开展。因此，学生的病历书写能力、病案分析能力和与病人沟通能力能综合反映其解决临床实际问题的能力。网络技术的发展和普及，网络资源的丰富为实现循证医学教育提供了条件，而学生的文献检索能力能反映其一定的自学能力。该研究结果表明，在儿科实习中应用基于PBL教学法的循证医学教育，与LBL教学法相比，对学生解决临床实际问题的能力和自学能力的提高具有明显的促进作用，也得到了学生的肯定。例如:激素治疗小儿喘息性疾病，两组学生首先查阅了第七版《儿科学》教材，采用的是2003年修订的GINA方案，而目前国内采用的最新方案为2008年修订版，第八版《儿科学》教材已进行了修改。实验组学生通过进一步查阅文献，针对吸入糖皮质激素治疗小儿哮喘，结果发现，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究结果均显示增加吸入激素的剂量并不能增加中重度持续哮喘的疗效。因此，学生不仅掌握了课本知识，而且通过查阅文献，自学了新知识，拓宽了知识面，加深了知识的难度。在书写病历和分析病案时内容自然就更全面，质量和水平也就更高。同时在与病人家属沟通时显得自信，也容易得到家属的信任，沟通效果自然会非常好。同时，循证医学的医疗模式也是人性化的医学实践过程。它有效地融合了患者的价值观和意愿选择，使医师不仅要关心疾病能否治愈，生存期有多长，还须关心患者的生活质量，更加重视治疗的全面合理性［7］。例如:科室曾收治两名leigh综合征患儿，实验组学生查阅文献后，全面了解了该病的治疗方法。该病为线粒体疾病，无根治办法，以对症保守治疗为主。
1循证医学之“证据"
循证医学强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学之“证据”是研究“成果”，是采用科学的标准，对临床研究的有关文献资料，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准进行严格的分析与评价，被确认是真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。随着科学的进步，证据不断更新，永居前沿。
循证医学的实践过程，就是结合医生自身的临床经验与外部的最佳证据对患者进行医疗干预；临床经验、外部证据和病人权益三者构成了循证医学的核心。因此，证据及其质量是循证医学的核心之―。在医学研究中，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。大规模多中心临床试验得出的结果是证据，一组临床病例观察甚至是个案报道也是证据，动物实验结果是证据，实验室观察也是证据，正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当成正确的证据，临床证据是多样性也是无穷性的。但是，从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识都可视为循证医学的证据，循证医学所应用的证据必须是真实可靠，临床价值显著，经济方便，能被广泛应用，产生很好的防病治病效益的最佳的证据。在寻找符合循证医学证据时，首先应寻找可靠的系统评价，因为它综合了所有相关的原始研究，为医学决策提供了最全面、最可靠的证据；如无相关的系统评价，应寻找可靠的原始科学研究；如关于干预措施的效果，应寻找髙质量的大样本随机对照试验；而预后研究，除了大样本随机试验外，还应寻找高质量的队列研究;如未发现上述研究，可以搜寻正在进行的相关问题的研究情况。因此，最佳证据常来源于医学文献数据库。
2中医学之“证据"
中医学强调“辨证论治”，“证”是临床证型，是“症候群”，是中医临床诊疗的证据。“证”的产生是机体在致病因素和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然界与社会）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现，是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反应，是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式，它可随着病情的进退而时刻变化着。因此，“证”是疾病本质的客观反映，是有物质基础的；“证”是中医诊断疾病的证据。
几千年来中医临床观察及现代医学大量的实验研究都已经确认，疾病的发生和发展，在各个不同的人身上总是有差别的，虽然其致病因素是相同的，但其临床证型与病理过程常常可以不同，证明了“证”与人的体质密切相关。体质是人体在生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性;这种特殊性往往决定着它对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。中医学中异病同证、同病异证，在很大程度上是以中医学中特有的体质学说为基础的；如素体气虚、素体阳虚、素体阴虚、“湿家”、“酒客”、“衄家”、“疮家”等不同体质的个体，其患病 后即有不同的临床证型出现。中医临床辨证论治就是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的病变实质，抓住临床表现的“证”，作为确定治疗法则和处方用药的依据。
3循证医学与中医学“证据"之异同
3.1循证医学与中医学“证据”之内涵不同
循证医学之“证据”是医学科学研究之成果，可以是临床研究中获得对疾病的病理诊断、症候认识、药物干预、预后判断，也可以是实验室研究所得的对于疾病的理论解释,但必须是最佳的。中医学之临床证据——“证”，是疾病过程中某一阶段病理变化的外在表现,是以整体机能变化为主的，具有时相性的临床症候群，是临床辨证论治的依据。循证医学与中医学都重视临床证据，但两者证据的内涵是不同的；前者的“证据”注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。后者的“证据”重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断,并指导治疗。
3.2循证医学与中医学“证据”之作用相同
循证医学之“证据”与中医学“证”均属于临床诊疗证据。循证医学之“证据”来源于医学研究,服务于临床诊疗，借以提高临床医疗质量和促进医学的发展。中医学强调辨证论治，“证”是疾病本质的反映，辨证就是认识疾病的过程，是历代医家几千年临床经验的总结;论治就是治疗疾病的过程，强调“有是证用是药”，以“证”作为临床处方用药的证据，因而也就有了药证相应的治疗原则。随着临床对证、治规律认识的不断深入，促进了中医学临床决策水准和诊疗水平的不断提高。
以张仲景《伤寒论》为例，《伤寒论》是第一部理法方药比较完善的医学著作，书中所阐述的辨证论治理论，不再是阴阳五行、脏腑气血等模糊抽象的概念,而是实实在在的，看得见摸得着的“证”。如原文第1条“太阳之为病,脉浮，头项强痛而恶寒”。原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。原文第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛，呕逆,脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这些“证”反映了不同体质的人，在感受风寒后表现出来的不同临床表现，是在反复临床实践中得来的。“证”不但解释了疾病某一阶段病理变化的实质，而且为处方用药提供了依据，仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。书中记载的方药，每一昧药的应用和加减都有据可查，有证可循，每一条方剂均做到方证相应、药证相应，经得起反复临床实践的检验。如桂枝汤证，原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热,鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤方:桂枝(去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣(擘）十二枚。原文第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。麻黄汤证，原文第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤方:麻黄（去节〉三两，桂枝(去皮〉二两，甘草（炙）一两，杏仁(去皮尖)七十个。药证相应它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是来源于动物实验的结果，是我们的祖先用自己的身体尝试百药后，从自己身上直接获得的用药经验，是最佳的临床实践证据。《伤寒论》的方被后世誉为“经方”，《伤寒论》的问世，使中医学的诊疗水平向前推进了一大步。
3.3医学“证据”的运用要有好的医生
循证医学提倡将医生个人的临床实践经验与最佳的临床证据结合起来,为病的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使是得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体的病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍。“以患者为中心”，强调医疗决策时应针对患者的具体病情，结合丰富而可信的资料、证据来决定的理念，必须有丰富临床经验的医生来执行。
中医学更是强调医生的个人经验的重要，临床辨证不但要辨病人的症状和体征，也包括辨病人的体质类型和行为生活方式等许多属于个人特质的东西，辨证是一个综合的全面认识临床证据的过程。有效地获取可靠、有价值的临床证据，要靠有丰富临床经验的医生。中医治病的着眼点是整体，不同的人有不同的体质特征,有不同的精神状态,有不同的临床表现，就有不同的治疗方药。
一位好的临床医生的临床经验也应是医疗实践的证据。虽然，临床经验作为“证据”，其科学性不足，可重复性也是有限的，但是，应用科学的方法把观察积累的临床经验升华为理性的知识，并用证据来证实“经验”本身的真实性，那么这种“经验”就能成为可靠的临床证据。
【关键词】循证医学；基于问题的学习；教育
【中图分类号】R258.61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4615-02
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近年来以解决临床实际问题为直接目标的一种新思维和新方法，要求医务人员在诊治疾病过程中有目的、有根据地找到施治的最佳证据，同时，也结合医务人员本人长期工作经验和临床技能，从而在充分尊重患者意愿和获得最好治疗效果前提下制定出合适的治疗方案，也即Vineis P所言“审慎、明确、明智地应用存在的最好临床研究证据对患者进行诊治” [1]。
EBM的概念提出后，医学教育界将此思维引入教学当中，由此促进了医学教育方式和方法的进步，其中，基于问题的学习（problem-based learning，PBL） 成为国际上较流行的一种教学方法， 体现了从传统的以教师授课为中心的医学教育模式向以学生主动学习为中心的循证医学教育模式转变[2]。
在医学教育中，PBL教学法是和临床紧密相联系的，是以疾病为对象提出问题，以学生主动学习、找到回答问题的线索为主线，贯穿了学生自学、讨论、获得自主解决问题能力的整个过程，这种教学法加强了基础学科和临床学科的联系，使医学生从刚入校门进行医学学科学习的时候便建立了基础医学与临床医学互动的学习思维，有利于医学生在初期有限的学习时间里尽量拓宽视野，培养其独立学习并善于找到问题解决途径的终生学习能力，EBM思维下的PBL教学法为提高医学教育质量和医学生综合素质提供了一条途径[3]。
1 《内经》课程教学面对的问题和解决途径
《内经》是中医学的经典著作，“其文简，其义博，其理奥，其趣深”，是一门记忆性、理解性要求比较高的课程，其词义深奥、医理深邃，如果没有一定的古文识记能力和医学知识功底，很难讲解得透彻和深刻，特别是在现在，潜心于古籍医理研究者少，而对于学生，由于理解困难而对此门课程望而却步者众，教师讲解不易而学生有畏难情绪，教学质量的提高是个亟待解决的问题。
EBM思维下对《内经》的教学采用PBL教学法，改变传统以教师讲授为主体的方法，采取教师优化部分条文讲解，重点提出典型问题，基于问题以学生主动学习为中心，让学生综合运用各种工具，寻获解决问题的最合适的证据，变深奥、抽象的文言医理为直观易懂的临床治疗依据和方案[4]，充分发挥学生的主观能动性，有利于探索出一条解决目前《内经》教学面对问题的途径。
2 实现EBM与PBL教学法的高效结合
EBM的出现是和临床流行病学、医学统计学和计算机信息科学的进展密切联系的，临床流行病学的发展使临床研究病例数量和质量得到扩增和提高，为EBM提供了足够的高质量的临床研究样本和治疗依据；医学统计学和计算机信息科学的进展使EBM能从纷繁芜杂的治疗数据中挖掘出最优化、最有价值的临床治疗证据。EBM的关键环节就是为疾病的治疗方案找到最好的证据，其起点是围绕临床提出问题，这和PBL教学法的目的相互一致，因此，EBM和PBL教学法的交叉点在于设立问题并围绕问题找到解决办法，要实现两者的高效结合，首先是重视设立问题即围绕某一特定疾病设立问题，然后，对于学生而言，是利用现代信息化查询方法、文献检索等工具或手段寻获最佳证据，由学生组成小组学习并进行讨论，最后，通过教师对问题的点评和总结，加以必要的对课程的优化讲解，引导并调动学生的积极性，充分发挥EBM与PBL教学法的作用。PBL教学法在强调个人主动学习的同时，也同样注重学习小组的团队协作解决问题的精神和能力，和EBM的内在要求是相符合的。
3 EBM思维下在《内经》课程中采用PBL教学法的具体路径
EBM与PBL教学法高效结合的前提是设立典型的、需要广泛思索才能找到答案的问题，因此，首先，在课前教师需要结合《内经》找到某个病或证有关论述，针对这一病或证设立问题，遵循“知常达变”、“举一反三”原则，让学生提前预习并自学相关内容。其次，教师在课堂上，选择重要条文或内容进行优化讲解，可以结合现代生理学、病理学内容对某个病或证进行重点讲解，根据设立的问题，指导学生分组进行讨论。接着，在课后，引导学生根据讨论内容，利用现代信息检索手段和文献资源查找解决问题的证据，例如，目前高校都有CNKI、万方数据库、维普数据库或PubMedline 等，学生可以到图书馆查阅，就可以迅速获得最新的和问题有关的研究资料，这个过程也锻炼了学生自主学习的能力。最后，回到课堂上，让学生针对证据进行分组讨论，在这一讨论过程中是以学生为主体，教师是一名组织者和旁听者，分组讨论后，教师对各个小组查找到的证据进行分析和点评，注意在评价过程中运用循证医学的原则，此时的教师是一名信息反馈的总结者。因此，整个PBL教学法的路径，学生是主体，教师充当教学过程的维护者和引导者，实现教学相长的目标。
4 EBM思维下在《内经》课程中采用PBL教学法的实例
《素问・汤液醪醴论》里有“开鬼门，洁净府，精以时服。”论述，对于这一论述，教师在课前有必要对“鬼门”、“净府”进行讲解，让学生明白“鬼门”相当于人体皮肤的汗腺、汗孔；“净府”相当于人体的泌尿器官“膀胱”、“肾”，“开鬼门，洁净府”表示发汗、通小便，使过多的潴留水液排出体外，这是《内经》重要的治疗水肿的法则，那么，在这里，教师可以围绕“高血压水肿的治疗”设立问题，首先围绕高血压这个疾病，需要了解，动脉血压如何产生？影响动脉血压的因素有哪些？如何判断高血压？高血压如何导致水肿？治疗上如何缓解高血压和水肿症状？学生就会带着问题查阅资料，就会明白，血压形成的基本因素有：血管中的血液充盈量、心脏射血和外周阻力。影响动脉血压的因素有搏出量、心率、外周阻力、大动脉的弹性贮器作用。“高血压”就是血压升高并超出了机体的正常调节范围，有一个统一的数值判定标准，长期高血压引起心源性水肿。那么，理论上，减少血管中的血液充盈量、减少心脏射血、降低外周阻力可以恢复正常血压，然而如何才能减少血容量？如何减少外周阻力？如何减少心脏射血？如何降低心率、减少搏出量？如何减轻水肿？学生就会进一步查阅资料，查找证据，并进行分组讨论。基本上，学生都能找到以下一些治疗思路。首先，是利尿剂的应用，体现《内经》“开鬼门，洁净府”治疗水肿的治则，其次，是血管舒张、减少外周阻力的药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等的应用，值得提出的是，这些治疗方案并不一定是最优化的，但对于学生将来独立从事临床、解决实际问题有利。
在这一解决“高血压水肿的治疗”问题过程中，涉及到了生理学、病理学、药理学、内科学多学科的知识，学生在主动找证据的学习中，将《内经》“开鬼门，洁净府”的医理理解得更深刻和形象，提高了学生对《内经》课程的学习热情。
5 讨论
传统医学教育模式注重教师的传授知识作用，确立教师在教学中的主体地位，对教育起到巨大的推动作用，但随着医学模式和教育理念的变化，缺点也逐渐显现，最突出的一点是使医学生毕业后独立处理疾病的能力不足，不利于构建医学终身教育体系。
在EBM思维下采用PBL教学法能够在一定程度上解决传统医学教育不足之处，在教学过程中，我们结合《内经》古文多、内涵深的课程特点，首先精选部分内容作为重点讲述内容，然后选取一些典型现代疾病和相关条文进行印证，围绕这些疾病的病因、病理以及治疗原则设立问题，化古文为用现代医理易于表述的语言，然后让学生带着问题找到针对这些疾病的最优化的治疗方案，最后，让教师在课堂上一一分析，和《内经》里的有关表述进行对照讲解，加深对古文医理的理解，实践证明，采用PBL教学法，实现了以学生为主体的教学方法，激发了学生主动学习的积极性，有利于学生在将来学习其他课程时主动以EBM思维为指导，为其职业生涯打好基础。
我们在教学中也体会到，在我国目前医学院校教学体制下实行这种教学方法还存在一定的困难，表现在：第一， EBM思维下在《内经》课程中实行PBL教学法，对教师的自身素质和教学技巧要求很高，需要教师对中医、西医均有了解[5]，甚至对临床经验也提出相应的要求，因为知识渊博、综合素质高、教学技巧熟练的教师才能提出典型的问题从而带动整个教学环节。第二，关于《内经》课程的课时安排，由于PBL教学法涉及课前预习、课堂讲述和点评、课后查找资料等，如何让学生有充分的时间进行准备以及如何在有限的学时里力争讲透一个病或证对师生都是一种考验[6]，但相信随着PBL教学法实施的完善和推进，总会找到解决办法。
总之，在《内经》课程中实行PBL教学法，一方面调动了学生学习《内经》等经典的积极性，有利于提高《内经》课程的教学质量，有助于培养学生的循证思维、探索创新能力[7，8]。另一方面也促进教师不断增强自身素质，不断提高教学水平。
参考文献：
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中风病是常见病、多发病，具高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点及发病年轻化趋势，严重影响人们的生命和生活质量。本病发病率为140—200／10万人口，其中缺血性脑血管病占50％～65％，死亡率为115／10万一127／10万，我国每年新发病例约150万。因此必须针对中风病发病机制、发病特点及中风病位的特殊性采取多种有效的方法治疗，尽可能地减少其“四高”，提高生存质量。本文就综合治疗急性缺血性中风病的理论及现实意义作一阐述。
1急性缺血性中风病综合治疗的理论根据
1．1中风病病因病机复杂中风病是由诸多病因长期、反复侵袭人体内生虚、火、风、痰、瘀、浊、毒等病邪，致气血阴阳失衡、脏腑功能失调、脑络受损，如此各种病邪与脑络受损相互影响，F-t久脑络痹阻或脑络破血溢、神机失用而发。反复遭受环境污染、六淫外邪、长期情志失调、嗜烟酒、饮食失和或劳逸失度，均可致脏腑功能失调，进而产生多种病理变化，如高脂血症、高黏血症、高血压、血糖增高、心脏病变等，上述多种病理变化均可导致和加重动脉粥样硬化，如此相互影响，日积月累，动脉粥样硬化斑块形成，动脉管狭窄，发展至一定程度血栓形成或斑块破裂而发中风。
1．2中风发病后病情复杂多变中风发病后脑络受阻、受损，～方面气血不得濡养脑髓，脑髓继之受损，脑神失用，另一方面，邪毒不得从络脉排出，进一步败坏脑络、脑髓和其它脏腑组织器官。如此两者相互影响，形成恶性循环。这是中风病病情复杂、险恶、难以治愈的关键。脑动脉阻塞或严重狭窄所致脑血流中断后，部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤(即脑梗死中心坏死区)，另一部分脑组织可通过侧支循环得到足够的血流，维持在原水平以上、电活动需要量以下(即缺血半暗带)。研究证实，若脑血流再通超过时间窗就会出现一系列缺血损伤后的级联反应，如自由基过度形成和自由基瀑布式连锁反应、脑梗死周围去极化、神经细胞内钙超载、炎症反应、兴奋性氨基酸毒性作用、酸中毒等，导致和加重神经细胞损伤。因此中风病一旦发生，则病情复杂、病势严重，难以治愈。
1．3中风病位——脑的特殊性脑为人体之大主。王惠源在《医学原始》中指出，“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德”，强调了脑神在机体运动、知觉调节中的重要作用。《素问·刺禁论》阐述“脏有要害，不可不察”，指出“刺中心，一日死”，“刺中肝，五日死；刺中头，中脑户，立死”。吴岜注日：“脑户，大名，在枕骨上，通于脑中。脑为髓海，宜封闭，不宜疏泄，泄则真阳漏矣，故立死”。从刺中各脏器死亡时间的顺序来看，脑是极为重要的器官，关系生命重大，不可有丝毫损伤。现代医学脑于人体中的重要性同等重要，人脑的重量约为1300—1500g，占体重的2％～3％，然而脑组织的氧耗量远较其它组织多，每100g脑组织每分钟的}氧量约为3．0—3．9ml，占整个机体总耗氧量的20％。脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断血流30s即发生脑代谢改变，1rain后神经元功能活动停止，脑动脉闭塞导致缺血超过5min即可发生脑梗死，因此脑与血供密切相关，正如《素问·八正神明论》云“血气者，人之神”，说明气血是神产生的物质基础，脑必须在气血的濡养之下才能产生“神机”，即主呼吸、循环、记忆、感觉、运动、神志等。中风病病位在脑，一旦发生则运动、知觉、记忆，甚至神志、呼吸、循环等不同程度受损，其它脏腑组织器官受到影响，易产生多种并发症，病情复杂、缠绵，病势凶险，甚至危及生命，这是本病高致残率、高死亡率的关键。
2急性缺血性中风病综合治疗方法
顾名思义，综合治疗即是非单一疗法，针对中风病发病机制、发病特点及中风病位的特殊性采取多种有效的方法治疗，尽可能地减少其“四高”，提高生存质量。其主要包括西医综合治疗、中医综合治疗、中西医结合综合治疗。目前没有统一的概念可循。现就其有关方法作一小结。
2．1急性缺血性中风病西医综合治疗方法根据西医理论，针对缺血性中风病病理生理、发病机制及脑的特殊性，结合原发基础疾病、就诊时间制定出相应的综合治疗措施。包括(1)超早期内溶栓挽救缺血半暗带、脱水降颅压、抗血小板、脑保护、改善脑循环，凝血指标高时给以适当抗凝，纤溶机制异常如纤维蛋白原偏高则给予降纤，低灌注致病者给以适当扩容；(2)治疗基础疾病、控制危险因素防止加重或复发，如稳定血压、控制高血糖、降血脂等；(3)防治并发症，如急性胃黏膜应激性病变、呼吸道及泌尿系感染、心脏病变、深静脉血栓形成、褥疮等；(4)加强监护和护理，并给患者及陪护者以常规知识教育；(5)早期施行系统化、个体化的康复治疗以促进和加强神经重塑功能。当然，Met分析发现，目前脑血管疾病的最有效的方法是卒中单元。但由于多方面的原因，我国绝大部分医院没有开展，甚至能达到上述综合治疗、重视康复的方法也不多。因此在现有条件下我国应力求对脑血管病做到综合治疗。
2．2急性缺血性中风病中医综合治疗方法随着中医学对中风病认识的不断发展和更新，中医学者也认识到对中风病只有采取辨证论治和整体观念指导下的综合治疗才能提高疗效只有如此，才能根据患者不同体质、病情调整机体内环境的和谐稳定，并调动机体恢复机制，使疾病向愈。具体方法应包括(1)辨证论治口服汤药，据证立法，依法选方，若患者意识障碍，则给予鼻饲或灌肠；(2)选择适合的中药制剂静脉点滴和(或)口服；(3)针灸，采取头针与体针相结合的方法；(4)早期即给以中医特色的康复方法，包括推拿等；(5)规范的护理、教育和心理疏导。目前仍无统一的循证医学证据可循，我国“九五”、“十五”、“十一五”科技攻关课题均旨在运用循证医学的方法研究中医综合治疗中风病的临床效果，取得一定成效，中医综合治疗方案能明显改善缺血性中风神经功能缺损程度，提高日常生活能力”。
2．3急性缺血性中风痛中西医结合综合治疗方法即综合中西医各自的治疗方法优势相互补充、协调，以使急性缺血性中风病达到最佳疗效。内容应包括(1)若就诊及时，在时间窗内则给予溶栓。另脱水、抗血小板、脑保护、改善脑循环等；(2)治疗基础疾病；(3)早期即给予中西医结合康复手法，另给予针灸、推拿；(4)中西医规范的护理、教育；(5)辨证论治口服汤药，静点、口服中药制剂。目前还没有中西医结合综合治疗急性缺血性中风病大样本、多中心、随机对照研究，有待我们去开展。
3急性缺血性中风病综合治疗的意义
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，由于其最主要的病理解剖学改变为长期静脉压增高所致的器官充血性改变，故也称慢性充血性心力衰竭，但由于并非所有患者在慢性心衰初期和发展过程中都有容量负荷过重(即充血)改变，故“慢性心力衰竭”比“慢性充血性心力衰竭”更恰当准确。由于慢性心力衰竭终晚终末期只有“心脏移植”替代一途，故现代西医治疗观念已发生了根本性改变，主张早期(心肌重塑期甚或其前期，或者舒张功能不全期)干预，以期降低猝死率，改善远期预后，提高相对生存率及生活质量。而中医学在治疗上仍沿袭传统辨证论治观念，灵活有余，远期干预性、预见性不足，即治疗的切入点尚未发生转变。笔者认为，中医治疗的发展，要应用现代西医的循证医学证据，病证结合论治，以期扬长避短，从而降低猝死率，提高生活质量及相对生存率，改善远期预后。慢性心力衰竭的中医药治疗潜在优势应体现在未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本方面。
1 慢性心力衰竭现代西医药物治疗观念综述
心衰西医治疗药物归类如下：1．利尿剂；2．ACEI或ARB制剂；3．正性肌力药物(包括洋地黄类与非洋地黄类)；4．B受体阻滞剂；5．醛固酮拮抗剂；6．血管扩张剂；7．治疗严重室性心律失常的药物。上述7类治疗药物，只要适应证明确，临床应用于改善症状均有效，但大样本循证医学的证据表明，能预防性降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存率的只有ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物，其他类药物益处不明，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高，特别是静脉较长时间用药明显增加了死亡危险。综观上述，能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，为缓慢起效的口服类药物，为能逆转心肌重塑的药物。用中医理论论述，即是未病先防，既病防变，缓治其本之道。
2 中医药治疗慢性心衰，临床经验理论探讨如下
2．1 未病先防，阴病治阳――益火之源，以消阴翳：
如以邪气为阴，正气为阳而论，阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，即临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，而反推阴盛患病乃正虚阳弱之故，则扶阳抑阴――益火之源，以消阴翳为其未病先防之治法，治本之法，在劳力性气短微促、心悸乏力时即可防治性应用，最好用于喘咳、水肿症状未明显甚或未见时。心主血脉，行血载气，为阳中之太阳，心阳可资脾阳，助肾阳而化湿利水，心阳、脾阳、肾阳运化正常，则气行血畅，湿化水行，痰瘀无以生，则喘咳、水肿未必见，出现亦可消除。故扶阳之道――益火之源，包括温通心阳、健运脾阳、滋补肾阳、益气助阳。
2．2 既病防变，祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘：
心衰临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，主要见喘咳、水肿之阴盛证(西医谓之充血)症状特点，阴盛证为主时则当急治其标，治以燥湿利水，化痰祛瘀，理气活血，同时不忘益气扶正，即祛邪安正；阴盛得以消除(阴平)，则阳气当可自复(阳秘)，正所谓邪去则正安，病情当可控制好转。
2．3 缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳
阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，临床病理产物为水湿痰瘀，而阴盛乃正虚阳弱之故，故扶阳抑阴为其治本之法。但扶阳不能过，过之则温燥耗阴而折寿；反之祛邪亦不能急，急则伤正致变症变病丛生而夭折或猝死(此与循证医学证据――能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，均为缓慢起效的口服类药物，均为能逆转心肌重塑的药物的理论吻合；而利尿剂，正性肌力药物，速效、强效血管扩张剂，治疗心律失常的药物等对抗性治疗未必能改善预后，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高)，正所谓欲速则不达。故扶阳益火应不忘滋阴填精，阴中求阳，以使水火互济；祛邪消阴应不忘益气助阳，则阳生阴化，从而正能胜邪，阴平阳秘，其病乃治。
3 中医药治疗潜在优势思考
针对慢性心衰症状、靶点及靶器官的治疗处理上，中药见效不如西药快，西药口服不如静脉给药快，但正如现代循证医学证据所表明，西药针对性强、见效快、静脉给药等用药及其途径对降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期方面并无益处，而能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为能阻断神经内分泌系统的、口服类的、缓慢起效的药物，为能逆转心肌重塑的药物。而中医学未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本等理论观念，正吻合了改善慢性心衰长远预后为阻断神经内分泌系统类、口服类、缓慢起效类药物的理念，从而从理论上说应该能阻断其恶性循环，逆转心肌重塑。其具体治则治法：阴病治阳――益火之源，以消阴翳；祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘；缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳等理念从整体观念、阴阳平衡的高度上来概括病因病机及治法用药，吻合了现代循证医学证据表明的能降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期的阻断神经内分泌系统药物机理。特别是对不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物导致的诸如咳嗽、低血压、肾功能不全、哮喘诱发、心动过缓、传导阻滞、高钾血症、乳腺增生症患者，更有广阔应用空间。中医药能对整体阴阳调整平衡，并利用其综合治疗作用及灵活加减性，一定程度上的阴阳双向调节性，补ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的不足，减少其毒副反应，纠正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂患者的治疗。
临床上中医药治疗慢性心衰(中医归属喘病、水肿、心悸、胸痹范畴)历史悠久，疗效明确肯定，长期应用未发现明显类似于西药之毒副作用，相对性地降低了死亡率，提高了生活质量及相对生存率，这是不争的事实。但临床缺乏对逆转心肌重塑、改善远期预后方面的研究对比，缺乏大样本循证医学的有力支持依据，故笔者认为目前中医药治疗的优势还只是潜在的，转化为临床具体实在的优势还有很多细致的工作要做，还需走较长的路，需我们所有的中医同仁作出合作性的共同努力来达到。
【关键词】 肾病综合征;水肿;脾肺
小儿肾病综合征是以水肿为主要表现的临床综合征，祖国医学多从水肿辨证。水肿的发生与肺脾肾三脏关系密切，祖国医学认为水肿有标本之分，其本在肾、其标在肺、其制在脾的论述，恰当地描述了水肿与三脏的关系。但小儿有不同于成人的生理病理和流行病学特点，所以与成人相比，水肿的发病与三脏的关系也就有所不同。本文结合文献资料及现代临床所得，试阐述小儿水肿发病中不同于成人的特点及肾病复发的中医辨证要点。
1 津液运行与脾肺有关水肿主要表现为水液停聚于肌肤四肢，津液循行发生障碍。津液的运行多与肺脾肾三脏有关。如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”特别强调了肺脾的重要性，在小儿更是如此。小儿离开母体以后，抵御外界的邪气主要靠先天，所以其先天之本往往较后天为充盛。后天之本的发育成熟需要一个过程，在此过程中，涉及肺脾肾三脏的疾病，肺脾作为后天之本在其发病中的作用就显得尤为重要。就津液代谢来说，肺为水之上源，肺宣发肃降功能正常，水液才能正常输布；津液的运行依赖气的推动，肺主气，气足才能推动津液的运行；肺吸取自然界之清气，与脾之水谷之气合而为宗气。有作者从生理病理及临床各方面阐述了肺脾的关系，认为肺脾同为后天之本[1]。在后天的发育过程中，肺失宣肃，脾失运化，都会导致水液的停聚而为水肿。而随着后天的充盛，至成人，水肿多以肾虚为主。这也和临床上小儿肾病多由呼吸道等感染所诱发相吻合，实和小儿的生理特点分不开。
2 脾肺不足是关键脾常不足、肺常不足是小儿不同于成人的生理特点，虽总体上属于稚阴稚阳，但其肺脾的不足则是最主要的方面，一方面防御外邪依靠肺脾的充盛；另一方面，先天依靠后天的充养。所以，肺脾当为重中之重，先天固然重要，但离开母体后，先天唯靠后天充养，始可化生精气。就水肿来看，肺脾不足在其发病中的作用不可忽视。肺气不足则卫外不固，外邪侵袭，肺失宣肃，水道不通，水液停聚于肌肤四肢为水肿；脾不健运，水湿不行，停聚于中，而致水肿腹大。小儿水肿的反复发作，多因于外感风邪，亦提示了小儿肺脾之正气不足。甚至有作者认为肺脾气虚是小儿肾病的内因[2]。
3 诸湿肿满皆属脾脾主运化水湿，脾气充盛，则运化健旺，水液循其常路上归于肺；脾气不足，运化失灵，水液停聚，聚于肌肤则浮肿，聚于四肢则肢肿，聚于腹中则腹满。《素问·至真要大论》有云：“诸湿肿满，皆属于脾。”明代医家万全就曾将肿病列于“脾所生病”条目下。《幼幼集成》亦提出：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。”脾，在地为土，为制水之脏。土气充足，水来则循其经渠而流行不休；土气虚亏，水湿泛溢，则为害四方。正如《小儿药证直诀·肿病》云：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行，脾主四肢，故流走而身面皆肿也。”《幼科发挥》亦有所论述：“脾属土，土能胜水，脾强则水去而肿消矣，宜参苓平胃散加藿香叶、紫苏叶、木香、砂仁，为丸服之。”临床中有人从健脾益气和疏化水湿角度着手治疗小儿肾病综合征，在水肿消退和预防复发方面取得了良好效果[3]。《幼幼集成》强调：“水肿本于脾虚不能制水，水积妄行而为肿。当以参、术补脾为主，使脾气实则能健运，而水自行，切不可下。”
4 水上乏源下流缓肺为水之上源，肺气的宣发肃降使水道通调，水气四布，水液下行。肺为气之主，水气运行赖气之推动。“肺主行水”即为此意。肺位最高，为五脏之华盖，肺气的宣发肃降即为水液下行的动力。一方面肺主一身之气，此气足，则水液代谢循经；另一方面，肺之宣发肃降的功能实为开通水道，使水有出路，同时又能为水液运行提供动力。如果肺气不足，或为外邪闭郁，肺气不得宣发肃降，水道不通，则水液溢出，不循常道，而为水肿。这和临床中小儿肾病多由外感诱发的事实相吻合，结合这些我们可以采用补肺宣肺的方法治疗小儿肾病。王崇仁[4]通过从肺论治小儿肾病取得了满意的疗效。《幼科发挥》也有相关论述：“凡肿自上起者，皆因于风，治在肺，宜发汗之，所谓开鬼门是也。”
5 肾病频发健脾肺目前小儿肾病综合征主要依靠糖皮质激素治疗，但即使是激素敏感型肾病也有80 %以上的病例存在复发，其中的半数属于频复发，加用免疫抑制剂效果仍然不理想。小儿肾病的复发，感染是首要因素。目前认为肾病由于血浆蛋白的丢失，免疫防御能力的下降，感染就在所难免，而感染不但是导致肾病复发的首要因素，更会使得肾病患儿对治疗反应较差，严重感染者甚至导致死亡。因此控制感染就成为肾病治疗成败的关键，预防感染就显得意义重大，但是感染的治疗方法甚多，感染的预防则穷于技法。古代医家对水肿病的预防有所论述，《幼科释谜》即是一例：“凡得此病，非一朝夕之故，不可求速效，以致虚脱。如愈后，再感外风，满面虚浮，用排风散和解，仍服救脾汤剂，免致反复。”这些论述对当今临床仍具指导意义。肾病综合征儿童正气不足，无力抵御外邪，风邪犯于肌表，水肿复发。肺主一身之气，外合皮毛，为抵御风邪的首要屏障，肺气不足，卫外不固；脾为后天之本，脾虚则无力化生水谷精微，助正气以抵御外邪，反而助湿成水；小儿素来肺常不足、脾常不足，加上肾病日久，正气耗伤，外邪必易侵袭。临床上肾病的缓解期采取补肺健脾的方法，选用健脾补肺方药，如四君子汤、玉屏风散、益黄散等，并适当加减。偏于脾虚而表现食少体瘦者，加用醒脾消食之药，如砂仁、谷芽、鸡内金、焦山楂等；偏于肺气不足而表现面白、多汗、易感者，加用益气固表敛汗之药，如防风、黄芪、黄精、瘪桃干等；偏于肝旺而见惊惕、面青者，加用炒白芍、净蝉蜕柔肝祛风之药。如此肺气宣发肃降，脾气健旺，则后天充足，一方面可以实先天之本，肾气足而精微固；另一方面脾气运化水液，使水液循行而水肿自去；再则肺气盛，合脾之水谷精气而宗气足，卫外固，所谓正气存内，邪不可干。如此可使小儿肾病缓解期延长，减少复发。
参考文献
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[3]向阳，孙希焕.从脾论治小儿肾病综合征探析[J].辽宁中医杂志，1994，21（5）：193-194.
1.PDCA循环的特点
PDCA循环是由plan-do-check-ac-tion4个英语单词的首字母所组成。它是按照计划、实施、检查、处理的顺序进行设计并紧紧地围绕其工作目标不断地进行循环的一种科学管理工作程序。PDCA循环20世纪20年代首次由美国贝尔实验室的瓦特休哈特博士提出，后来美国管理学爱德华戴明博士对PD-CA理论进行完善，并大力倡导，得到广泛传播，也称“戴明环”。完善后的PDCA理论在质量管理中得到广泛应用，现已被人们作为“管理化”的基本方法。PDCA循环是一个动态活动的过程，其特点是环环相套，相互促进；周而复始，不断循环，呈螺旋式上升与发展PDCA循环的特点。
2.PDCA循环的实施
2.1 P-计划
2.1.1 统一认识，明确目标
组织护理系全体教师认真学习并领会《莆田学院本科毕业论文工作规程》《莆田学院本科毕业论文撰写规范》《莆田学院本科毕业论文质量评价指标体系》《莆田学院本科毕业论文教学管理评估指标体系》等文件，编写了适合护理专业的本科毕业论文指导手册，内容包括护理毕业论文的选题及选题原则、开题报告的撰写方法、文献综述的写作、毕业论文规范写作等，并集中举办毕业论文指导相关讲座。
2.1.2 遴选导师，确保质量
制订护理本科毕业论文导师的遴选条件，结合各实习基地的实际情况和护理部推荐的人员，确定导师人选，实行师生2:1制，即2名导师（实习医院带教1名，校本部教师1名）指导1名学生，实现院校统一指导和全程监控。
2.1.3 明晰进度，随时督导
导师与学生从结对起就形成一个整体，发放《毕业论文工作手册》，学生与导师人手一册，使导师与学生能明确护理毕业论文的要求，从选题开始就心中有数，按照学校规定的工作进程实施。
2.2 D-实施
将PDCA管理程序随时和反复自查自省的评价特点贯穿于毕业论文的指导过程。我们将《毕业论文工作手册》的电子版拷贝到各医院护理部，以便导师与学生按学院的统一要求组织实施，同时将莆田学院护理系的邮箱告知各医院护理部，以便导师在指导过程中有问题及时与校本部导师联系，也方便校本部老师随时督导。
首先学生与导师一起讨论选题，由学生进行文献检索之后，师生确定选题及毕业论文工作的可行性方案，在规定时间内按学院的要求，认真填写指导教师的姓名、职称、研究方向、指导对象及论文的题目。由实习队长汇总后发送到护理系邮箱。护理系毕业论文工作领导小组对各实习医院汇总的论文题目逐一审查，包括学生是否一人一题、题目大小、难易度、可操作性等，并填写毕业论文题目审核表，提出不符合要求或选题不当的题目，并由校内指导老师及时与有关师生反馈。如重新选题，应填写选题更新申请表，重新审核，直至选题通过。选题通过后下达毕业论文任务书，由各医院护理部组织开题报告，学生的开题报告材料以电子文件形式发送邮件存校护理系备查。实习期间导师的指导意见和方式及时以邮件的形式上传校内指导教师，以便随时跟踪论文工作进展情况和必要的督导。
2.3 C-检查
第1阶段：护理系针对前期工作进行检查，主要包括导师落实、任务书执行、开题报告落实等情况，并统计选题更新率。
第2阶段：毕业论文进程计划及开题报告完成情况，临床导师的指导记录包括导师发现问题、指导意见、指导方式（面谈、电话、QQ、E-mail）等。
第3阶段：文献综述完成及评阅，主要检查文献综述是否围绕选题内容进行概括描述、参考文献的篇数、期限等，以及是否按照学校规定的格式要求。导师指导记录等。
第4阶段：后期检查，毕业论文完成情况，包括格式（中英文摘要、关键词、标题、内容、图表、志谢、参考文献等）是否规范。由学生填写原创性声明。
2.4 A-处理
检查中对能按计划、进度完成毕业论文的学生，汇报相关实习医院护理部，由护理部组织进行护理学生的毕业论文答辩会，请有关护理专家参与评审，按照莆田学院本科毕业论文质量评价指标体系，包括论文规范（结构、行文、字数）、论文撰写（理论分析、实验数据、逻辑性、论述层次等）、学术水平、创新4项指标评定成绩。对个别不能完成学生毕业论文答辩的实习基地，由护理系组织校内专家按照上述程序和要求完成学生的毕业论文答辩。毕业论文终审成绩由导师考评成绩、同行专家评审成绩、学生答辩成绩分别按一定比例形成。在此基础上，分别由学生本人及导师填写优秀毕业论文评选申请表和优秀毕业论文推荐表参与学校的优秀毕业论文评选。
在C-过程中，如果第1阶段出现临床导师变更（进修、培训等），及时与护理部沟通，请护理部协调，另选导师或更换选题。在执行任务书和开题报告中有困难，校部导师及时给予理论上指导和帮助，以免耽误下一环节的进程。检查导师的指导记录能及时督促临床导师定期给予学生必要的指导，并能及时发现学生完成计划的情况，做到环环相扣，循序渐进，形成良性循环。不至于积累问题，造成前松后紧，影响毕业论文质量。
3.体会
PDCA循环包含4个阶段8个步骤，其精髓在于不断地分析现状、提出问题、确定目标、制订计划、实施计划、检查效果、理出思路、总结经验，如此循环，不断晋级。实践证明，PDCA循环的应用，确保了毕业论文管理的连续性和有效性，主要表现在：①论文选题上既能与时倶进，又避免“多人一题”现象，且选题的难度、深度较前有一定的提高；②强化了参与意识和质量意识，确保了指导教师的精力投入到位和学生的严谨作风；③增加指导教师压力的同时提升了导师的理论水平；④培养了学生理论联系实际的能力和科研诚信品格。在最后递交毕业论文的同时各上交一份学生毕业论文原创性声明和导师毕业论文指导声明，并通过有关软件对毕业论文进行文献检测进行查新，杜绝了抄袭行为，有效保证了毕业论文的质量。
【关键词】 循证医学; 临床医疗模式; 个体化医学; 辨证论治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。
1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义
中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualized medicine）、个体化治疗（inpidualized treatment）、个体化医疗（inpidualized care）、个体化医疗保健（inpidualized health care）和客户订制治疗（tailormade medicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalized medicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1， 2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translational medicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。
许多发达国家相继启动了部级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalized medicine project），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（Biological Bank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。
另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。
中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。
然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。
2 循证医学与个体化诊疗的关系
循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。
临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。
应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。
3 中医辨证论治的内涵与外延
中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。
拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。
4 循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用
循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。
从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。
个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。
5 循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用
促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。
对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。
引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。
个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。
参考文献
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消化内科是专业性较强的一门学科，且要求掌握的内容较多，如消化科常见病：消化性溃疡、肝硬化、急性胰腺炎、消化道出血等，同时也要了解消化科的新技术，如各种内镜下治疗、胶囊内镜等。以往临床教学多采用传统的教学方法，重视知识的传授、重视教科书等。这种传统模式下培养的学生实践能力相当不足。在当前，在临床实习医生带教中，循证医学和PBL结合的教学模式被应用得很广泛。因为它充分体现出了以人为本的原则，有效的提高了实习医生的综合能力，给实习教学的稳定发展产生了积极的作用。本文以60名消化内科实习医生作为研究对象，具体情况如下。
1. 一般资料和方法
1.1一般资料
选取2014年到到我院消化内科的实习医生60名作为研究对象，随机进行分组，其中传统组为30名，研究组为30名，给予传统组一般的带教方法，给予研究组循证医学和PBL结合的带教方法，实习时间为2周，实习结束后，对两组实习医生进行理论知识以及实践操作的考核。对两组实习医生的年龄、性别、学历等情况资料对比都无统计学差异（P>0.05），存在可比性。
1.2带教方法
1.2.1一般带教法
给予传统组的实习医生实施一般的带教方法，在他们进入消化内科后，由教学秘书进行统一管理，集中安排对他们一周两次的授课。在其余的时间里，实习医生要跟随老师学习医嘱以及病例的书写等等。在日常的医疗过程中，老师一边操作示范一边讲解，学生进行随听以及做好笔记，掌握医疗的各种基本知识。
1.2.2循证医学和PBL结合的带教方法
给予研究组循证医学和PBL结合带教方法，具体的流程如下：由带教的老师带领实习医生对病房进行巡查，了解消化内科的住院环境以及掌握每一位病人的病情特征，同时老师要做好正确的引导，帮助实习医生提出自身遇到的各种临床问题。鼓励学生们亲自翻阅医学资料、期刊、报告等等，在资料中查找出与问题有关的循证支持。引导实习医生按照自己找到的这些支持，针对每一位患者的实际病况，制定出合理有效的治疗方案，保证方案具备人性化的特点。同时，鼓励实习医生使用最科学有效的循证来向患者宣传各种健康教育、正确用药、有效预防等知识，促使制定的医疗方案真正的落到实处。
1.3带教效果判定
对两组实习医生进行理论知识及实践能力考核。
1.4统计学处理
采用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，两组学生考试成绩用x±s 表示，采用t 检验进行统计分析，检验水准为α=0.05；问卷调查结果用百分比表示。
2.结果
实验组学生理论考试成绩为（93.6±3.2）分明显高于对照组学生成绩（84.3±2.8）分，2 组学生成绩比较差异有统计学意义（t=-6.9， P
3.讨论
