时间：2023-12-02 15:55:40
[关键词]循证医学 本体论 元数据 电子病历
[分类号]G202
1 引 言
循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世纪80年代才从医学实践中独立发展起来的一门新兴学科，也是一门极具生命力的基础理论研究科学。“循证”就是临床医生根据患者检查的实际情况，结合自己的经验，再依循前人最佳临床证据，对患者做出科学的诊治决策，提高医疗质量和诊治效果…。
最佳临床证据的产生离不开真实、准确、完整的临床数据，最佳临床证据的获取离不开有效、全面、快速的检索途径。在这两个方面国内外医学机构都进行了积极探索，其探索的主要途径之一就是采用元数据，一方面对临床数据的主要来源(电子病历)的元数据进行标准化、互操作、共享性进行研究；另一方面，对循证医学信息进行组织时，采用元数据提高对循证医学信息资源科学、有效、全面、快速和方便的利用。
由于电子病历研究是临床元数据研究的主要内容，全球医院信息管理的数字化趋势正加速电子病历的开发与研究。国际上具有影响的电子病历相关标准包括HL7、CEN 13606、OpenEHR、HeahhConnect等。
著名的国际HL7组织对电子病历的研究已从最初的支持临床信息系统数据交换格式标准的研究而形成HL7参考信息模型(Reference Information Model，RIM)发展到关注临床病历本身内容的HL7 CDA，进而发展到目前对用于临床研究的电子病历功能需求模块提出执行方案(EHR／Clinical Research(EHR／CR)Functional Profile)。
CEN 13606由欧洲标准委员会开发，用于电子健康记录交换和互操作的信息模型标准，目前该标准还未正式定稿。该信息模型由一系列的类(classes)和属性(attributes)构成。
0penEHR是欧洲通信研究和技术发展计划制定的Good European HeM~care Record项目(后又称为Good Electronic Health Record，GEHR)经过十余年的发展而形成的。OpenEHR是电子病历系统用于信息表达的体系结构规范，它不仅借鉴了国际标准HL7、CEN13606的设计思想，也影响着这些国际标准的制定与修改，同时还与这些国际标准有着良好的接口。
澳大利亚HealthConnect计划的临床信息项目(简称CIP)是为了在该国实现临床信息获取、保存、表达和利用的框架，也是支持电子医疗卫生信息交换和系统间临床信息互操作的框架。它的建立结合了ISO／IEC 11179信息技术一元数据注册库标准和OpenEHR的原型(archetype)格式。
而对于电子病历用于循证医学的研究属于电子病历二次利用的范畴，国际上正处于起步阶段。主要的研究为HL7的用于临床研究的电子病历功能需求执行方案(EHR／Clinical Research(EHR／CR)FunctionalProfile)。该框架旨在构建能直接用于规范化、前瞻性临床研究的电子病历循证医学功能要求模块。尽管EHR／CR框架的最终目的是实现直接利用电子病历系统进行规范化临床研究，但它还没有发展到制定具体元数据的详细方案。
在我国电子病历的研究也开始成为医院信息管理研究的热点。国内对电子病历的研究与开发主要是市场自主发展，缺乏政府或权威部门在政策面上搭建标准化平台，所以现有的电子病历系统开发仍处于各自为政的局面，难以实现电子病历系统交互使用和循证医学利用。因此，建立我国基于循证医学本体论的临床元数据体系已经势在必行。
2 基于循证医学本体论的临床元数据在临床数据组织中的应用
元数据(描述数据的数据)是一种人工编码语言，同时又是一种有效的知识组织的工具。它在临床数据的组织和管理中同样能发挥重要作用。
我们采用循证医学本体论对临床元数据进行研究。来源于哲学领域的本体论探讨存在的本身，在信息领域应用时则指对概念及其关系的表达。我们的研究采用ISO／IEC 11179标准对本体论的定义，即本体论是在特定领域建立模型的类目元素网络结构，包括对象、对象属性、对象间关系的理论。其实质就是在特定领域中分类法和主题法有机结合而形成的语义网络体系。循证医学本体论则是从循证医学角度揭示概念的本质及其相互关系的语义网络体系研究。在循证医学本体论指导下的临床元数据语言研究能充分揭示l临床信息中概念本质及其关系，构建有效体系模型表达临床领域内特定知识结构，最终实现计算机网络环境下临床数据的规范表达、无缝链接、智能检索、知识挖掘等功能。
2.1 临床元数据宏观体系设计
临床元数据的循证医学本体论研究的主要内容是：①建立基于循证医学本体论的I临床元数据语言需求体系；②建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语义结构体系；③建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语法结构体系。
通过对基于循证医学本体论的临床元数据的需求研究，建立适合我国国情的科学、全面、系统并具有可扩展性、可操作性的基于循证医学本体论的临床元数据语言，并基于临床文献原文、电子病历、数字图像文献，建立面向循证医学的临床元数据模型、元数据语义体系、元数据语法体系以及适合各类循证医学信息资源描述的专门元数据。具体如图1所示：
图1表达了建立基于循证医学本体论的临床元数据语言宏观体系设计。建立高质量的元数据标准首先都需要进行需求分析，临床元数据标准的研究也不例外，从不同角度和方法分析元数据需求，建立需求模型，形成临床元数据集。为了增强临床元数据的互操作性，应该考虑其与国内和国际标准的兼容。对临床元数据集中的元数据元素进行语义规范和表达能形成临床元数据语义模型，其中循证医学本体论是核心的语义建立方法。语法是实现语义功能的置标规则，在建立临床元数据语义模型后，还要建立临床元数据语法模型，形成完整的临床元数据方案，为电子病历系统，临床研究和临床知识库中临床元数据的结构、表达、功能实现提供了依据。
2.2 基于循证医学本体论的临床元数据语言需求体系设计
临床元数据需求的研究方法采用自上而下的演绎法、自下而上的归纳法和系统集成法。在自上而下的演绎法中，从临床元数据需求的法规、标准、政策、规范等概括临床元数据。该方法不仅使临床元数据标准的
建立符合现行的法律、法规与规章制度，还能使元数据标准的建立与国际和国家标准兼容，实现临床数据共享。自下而上的归纳法主要通过搜集分析特定医院纸质病历或电子病历中临床数据、临床医生在临床研究中需要的临床数据以及临床文献中涉及的临床数据来确定临床元数据。最后采取系统集成法，系统地集成基于演绎法与归纳法的文献保证法、理论推演法、流程分析法来综合归纳，形成需求体系。“系统”意味着“全面”，“集成”意味着“有机构成”，这样就可以有效地集成各种分析方法的优长，使需求分析的结果是一个“整体”，而不是一个“拼盘”，从而保证临床元数据标准建立的科学性，满足基于循证医学本体论的临床元数据的概念模型框架建立，为语义元数据的制定及将其映射于语法元数据集奠定基础。
2.3 临床元数据语义结构体系设计
语义结构体系是元数据研究的核心内容，也是反应元数据本体论的呈现形式。在建立语义结构体系时不仅要考虑基于循证医学本体论的临床元数据自身适合的表现形式，同样也要使其表达与国内和国际标准相兼容。我们设计的『临床元数据语义结构将与目前国内现有标准《医药卫生科学数据共享元数据标准》、国际标准《ISO／IECLll79信息技术一数据元的规范与标准化一第三部分：数据元的基本属性》和OpenE-HR标准中的原型(archetype)设计等建立互操作接口，有助于对元数据元素语义进行科学、有序、统一、规范的分类与定义。
从循证医学本体论的角度建立临床元数据的语义结构，应结合分析电子病历临床研究用元数据和临床文献中包含的主要J临床元数据以及各元数据之间的关系。临床文献中包含的临床元数据都应能在电子病历中找到对应元素。我们目前对中美有关消化系统疾病方面的回顾性研究论文进行了收集和全文分析，初步建立了回顾性临床研究(clinical retrospective re-search)、电子病历(electronic medical record)及医学知识库中临床文献库(medical knowledge base)之间的本体关系。
回顾性研究形成的论文通常也采用国际通行的温哥华格式(IMRAD格式)，即论文由前言(Imroduc．tion)、方法(Methods)、结果(Results)、讨论(Discus-sion)。不同的回顾性研究中每一部分包含的临床元数据都基本一致。
前言部分一般是研究产生的动因，主要内容是临床实践中遇到的问题，或是与前人研究不同之处。其中前人的研究来源于医学知识库中临床文献数据库内容。虽然这部分内容不直接涉及到临床元数据，但如果电子病历系统与医学知识库实现了链接，那么也可通过电子病历系统直接获得这些信息。
方法部分是研究的主要数据来源，电子病历中有关基线、诊断、用药、手术等信息均可在方法部分出现，是在临床研究中非常重要的检索点。如果电子病历系统中这些临床元数据能尽可能采用标准化语言著录，无疑将大大提高电子病历用于临床研究的优势。
结果部分通常是预后的情况或各种检查结果等。
讨论部分一般是该研究与其他相关研究的比较分析，因此也涉及到医学知识库中的临床文献库。 采用本体论编辑工具Prot6g63．3．1，建立临床元数据的语义网络模型如图2所示：
模型图中电子病历、临床回顾研究、医学知识库中的临床文献库三个模块中的临床元数据组织方式不同，如临床回顾研究按照论文格式进行组织；电子病历可根据SOAP(主诉、客观症状、评估、诊疗计划)或本地电子病历体系来组织。本文的电子病历信息模型分类采用0penEHR电子病历信息模型中信息分类方法，即临床流程的分类方法。该方法将电子病历首先分为基线信息(demographies)和诊疗信息(care informa-tion)，其中诊疗信息又分为历史记录(history)、指导(instruction)、评估(evaluation)等以及更细化的内容。虽然三个模块中临床元数据组织方式不同，但是却通过它们共同使用的临床元数据建立起相互关系。揭示出这种网络本体关系，有助于三个模块中概念及其关系的无歧义表达，建立清晰的逻辑语义体系，使电子病历系统更好地用于循证医学研究与教学中。
2.4 临床元数据语法结构体系设计
在语义结构体系基础上建立的语法结构体系是元数据实现计算机化的手段。目前多采用XML语法方案建立语法结构。因为XML语言人机均可读，表达不依赖任何软硬件。
现有的XML设计方法主要有俄罗斯套娃模式(Russian Doll Design)、意大利腊肠模式(Salami SliceDesign)和软百叶窗模式(Venetian Blind Design)三种模式。
俄罗斯套娃模式采用的是仅具有一个全局元素(element)的嵌套结构，元素中的所有其他下位级次组件都封装在根元素中，均本地化。俄罗斯套娃模式这种层层嵌套的结构非常简洁紧凑，元素间联系紧密，但致命的缺点是对其他语法方案来说，其中的内容是不透明的，对元素及组件的修改困难，且不可重用。
而意大利腊肠模式将所有元素及其组件都采用元素声明(element declaration)独立定义，然后通过引用方式进行组合。意大利腊肠模式弥补了俄罗斯套娃模式的缺点，所有的元素及组件都是透明的，对元素及组件的修改变得容易，而且对某一元素的修改能使引用它的元素也相应修改。但意大利腊肠模式不足的是，根据该模式编写的实例内容相对冗长，元素及其组件难以重用，且所有的元素及其组件都是全局化的，命名域都是公开的，不能进行本地化隐藏。
软百叶窗模式也是先独立定义所有元素及其组件，但与意大利腊肠模式不同的是，软百叶窗模式采用类型定义来定义元素及其组件。这种方式不仅具有前两种方式的优点，而且还可以最大限度地重用元素及其组件，另外还能根据情况将命名域隐藏或公开。
通过对现有的三种XML设计方法分析不难看出，基于循证医学本体论的临床元数据语法结构模式应采用软百叶窗模式。医学领域中，医学概念、内容、元素是极其庞大的，如仅医学术语编码标准SNOMED就包含35万个基本概念和100多万个关系…。。对元素的重用性能大大提高医学概念、内容、关系的利用效率。软百叶窗模式命名域可灵活、方便地在隐藏或公开间切换，这一特点适用于电子病历系统中临床信息模式的构建。因为不同电子病历系统之间临床数据交换和共享需求不断增加需要命名域的公开，而另一方面，本地电子病历系统中部分信息可能根据情况需要隐藏。
新兴的语义网(Semantic Web)技术能实现各种数据资源的互联互通和全球共享，支持机器推理、知识发现和智能问答等智能方法，为实现中医药领域的智能系统提供了理想的基础设施。语义网对万维网CWorld Wide Web)的架构进行了系统性的扩展，使其支持结构性数据的发表、共享和关联，从而提升万维网的有序性和智能性。语义网将是一个机器可理解、人与机器共享的智能信息空间。
近年来，人们已开始利用语义网技术，在万维网上发表开放性的数据集，逐渐形成了一个相互连通的巨型数据集，被称为关联数据(Linked Data)。其核心特征是通过语义链接(Semantic Link)将数据集互联起来。语义链接能明确表达不同领域的概念之间的关联关系，辅助用户对各种数据进行便捷的浏览和分析，在不同的数据集之间进行连贯的跳转。
关联数据将催生出能在互联网上进行浏览、编辑和互动的机器，它们被称为智能(工ntelligentAgent )。智能将在人类主人的指令下，代表主人在语义网上活动，辅助主人解决各种问题。它们能够根据主人预设的命令、偏好和约束，搜寻相关的信息资源，揭示各种事物之间错综复杂的关系，发现有意义的模式和规则。近年来基础科学的进展，尤其是描述逻辑和推理等领域的突破，使得在万维网上实现智能成为可能。语义网和智能将在机器推理、智能问答、信息抽取和知识发现等智能应用中发挥核心作用。
2中医药智能系统的应用背景
循证医学的理念是在医疗保健的决策中，以有意识、明确、严谨的方式使用现有的最佳证据m，循证保健服务的成功倚重于最佳证据的可及性}3}。近年来，在互联网上出现了UpToDate,DynaMed,EssentialEvidence Plus、MD Consult、Clinical Evidence等一系列医学信息资源，它们能为医学决策提供医学知识和证据支持，在循证医学的实施和发展中发挥了重要的作用。
Haynes RB于2006年提出了一种用于对循证医学服务进行分类的5S模型，它包括研究、综述、摘要、总结、系统等5个层次。其中，处于最高层次的系统，是指能对应用情景做出判断，按需提供知识服务，以支持临床决策的智能系统。这类系统能够将个体患者信息与相关研究的最佳证据相结合，根据患者的特征和具体情况，自动链接至相关的最佳证据，并提醒或告知医护人员治疗的关键所在。这些智能系统在后台需要知识库、推理机(即规则引擎)和知识发现等智能方法的支持。
在中医领域推广循证医学的理念，也同样需要智能系统的支持。中医学者从20世纪70年代就开始尝试将名老中医的临床经验表示为计算机程序，从而使计算机具备专家水平的诊治能力。在中医诊疗技术现代化的背景下，研发智能化辅助诊疗系统成为中医药信息化建设的热点。如何通过计算机来模拟中医的思维过程，目前仍是中医知识工程研究的一个核心问题。中医专家头脑中的隐性知识在中医临床诊疗中起到了关键性的指导作用。为模拟中医思维，首先需要将中医头脑中的知识转换为计算机能够管理和处理的数据。也就是说，需要建立数字化的中医药领域知识模型，进而实现辅助中医诊疗的智能系统。
3中医药语义网的智能应用
语义网技术为构建中医药智能系统提供了潜在的解决方案。为构建面向中医药领域的语义网基础设施，首先需要构建中医药领域本体，继而整合中医药领域知识和数据资源。在中医药语义网的基础上，可通过机器实现知识推理以模拟中医思维的过程，挖掘中医医案中的知识，构建中医临床智能系统，从而支持中医科学研究和临床决策。
3.1构建中医药领域本体是发展中医药语义网的前提
本体(Ontology)是构建语义网的基石。本体是针对某个领域的概念体系的精确规范，用以明确概念的定义以及概念之间的语义关系。可通过本体技术将领域知识表示成计算机可读写、可处理的知识模型。本体可通过万维网在领域团体中共享，为语义网提供标准术语，使得语义网上的数据具有规范的表达方式，便于数据资源的互联、共享与重用。因此，发展中医药语义网的前提是构建中医药领域本体。
近年来，本体技术被用于病因、病机、脏腑、证候、中药、方剂、疗法、养生等诸多领域，本体建模的对象涉及阴阳五行、辨证论治、方剂配伍等各种理论学说。其中的一个典型应用是中医证候本体。中医证候是中医辨证论治思维的基础，是中医内科学的核心内容。中医证候知识建模，是研发中医临床知识库和决策支持系统的基础。可通过构建证候本体，梳理中医证候的概念体系，对证候进行系统分类，准确表达证候的含义和特征。
证候本体的重点之一是梳理证候及其相关概念之间的语义关系，包括等价关系、从属关系、包含关系、相关关系等。(l)等价关系:在中医药领域，某些不同的术语实质上指称同一事物。这些等价关系对中医专家而言是简单的常识，但对计算机是陌生的。领域本体能完整列举概念之间的等价关系，有助于计算机实现不同知识源的整合，改进知识发现等应用的效果。(2)从属关系:证候之间的从属关系用于建立证候的分类体系。本体将证候定义为类型，将证候之间的从属关系表示为父子类关系。本体将某证候相关的症状集合定义为它的等价类，使子证候相关的症状集合能自动继承父证候的相关症状集合。(3)包含关系:中医证候之间存在着包含关系。例如，证候肺肾阴虚证意味着两个证候肺阴虚证和肾阴虚证同时发生。在本体中，可将证候肺肾阴虚证表示为肺阴虚证和肾阴虚证的并集，从而帮助计算机识别这种包含关系。(4)相关关系:中医证候与疾病、症状、中药、方剂、出处等概念之间存在错综复杂的相关关系。例如，证候与中药存在被治疗关系。本体中定义了现象表达组成治疗等一组典型的语义关系，对概念之间的相关关系进行系统性梳理与规范化表达。
采用本体建模方法，可对证候层次结构、证候特征以及证候加减等复杂情况进行清晰表达，建立以语义网络为主体框架的中医证候知识体系。实践证明，本体为中医药领域复杂知识建模提供了有效的手段。构建中医药本体，有助于对中医药理论知识进行辨认、梳理、澄清和永久保存，还能支持机器实现知识推理并模拟中医思维过程。
3.2整合中医药领域知识和数据资源
为实现智能应用系统，需要计算机掌握尽可能丰富、全面的领域知识和数据资源。经过多年的中医药信息化建设，已积累了丰富的中医药数据资源，但这些资源也存在着独立封闭、零散分布、异质异构等问题，缺乏有效的整合，阻碍了知识的共享以及智能应用的发展。
可通过语义网的标准格式表示中医药数据，实现中医药数据资源的网上，以及中西医领域的数据互联。Chen H.等采用这一技术策略，建成了一个大型的数据集成系统，内容覆盖中医疾病、中药、方剂、针灸等几乎所有的中医药门类，面向中医团体提供丰富的知识内容和强大的检索功能。
又如，开放性中药关联数据(LODD)是一个大型的国际合作项目，它旨在利用语义网技术框架，整合医药学数据资源，加速新药研发的进程。LODD已将大量中医药知识在互联网上，其中记录了草药的知识(如化学成分、疗效等)，以及疾病、基因、草药之间的关联关系。LODD能辅助研究人员找出能够治疗某种疾病的草药，理解草药的性质和疗效，支持中药新药研发等应用。
上述工作表明，语义网具有强大的数据集成能力，能有效解决中医药领域的数据孤岛问题，建立中西医之间的知识关联，为构建中医药智能系统，实现知识服务模式创新提供有力的技术支持。
3.3从海量医案数据中发现知识
中医医案记载了中医名家的宝贵经验，蕴含着丰富的中医临床知识。中医医案是分析中医临床用药规律的重要依据，极具研究价值和临床指导作用。可从中医专业期刊等各类文献中抽取医案，或通过临床数据采集系统对医案进行实时采集，从而构建中医医案数据库。通过使用科学的数据采集方法，并建立严格的数据审校制度，能够保证中医医案数据的准确性和可信性。大规模、高质量的中医医案数据，为知识发现提供了可靠的知识来源。
中医医案是中医经验性知识的核心载体，记载了症状、疾病、证候以及临床用药等关键信息。通过大量医案的联合分析，往往能够揭示出各种临床现象之间的相关关系，以及中医专家的用药模式。但中医医案一般通过自由文本描述，临床信息的表述方式非常复杂，无法被常规的数据挖掘方法直接处理，这严重影响了医案知识发现的效果。因此，需要通过文本信息抽取方法，从医案中抽取关键性的特征信息，实现医案数据的结构化。
本体对领域术语进行了系统梳理和准确表达，提供文本挖掘所需的背景知识(如同义词、词汇语义类型等)。本体可被用于处理医案用语的复杂性，因此能在医案信息抽取发挥关键作用。可通过基于本体的文本挖掘方法，从中医文献中提取结构化、语义化的医案知识，以提升中医医案结构化加工的效率。
通过语义网技术，可以将分布于各种文献的医案知识集成在一起，构成中医临床事实的陈述集合。进而实现医案知识与相关中医药知识库的关联，将中医文献中的知识碎片拼接组合起来，整理和完善中医药领域知识体系。接下来，采用频繁模式、关联规则等方法，从医案知识中发现潜在的、具有启发性的知识。医案挖掘所得到的知识以及机器推理所得到的规则，可被存入中医药领域知识库中加以保存。
总之，经过医案知识提取、知识组合和知识发现等环节，可将中医文献资源转换为智能医案。智能医案以及中医药领域知识库中的知识，可被导入推理机中以辅助医疗决策，或通过知识服务平台进行检索和浏览。
3.4构建中医临床智能系统
面向中医临床实践的智能系统，旨在支持中医临床决策，促进循证医学在中医药领域的推广和实施。中医辨证是中医临床思维的核心环节，它是根据患者的一组可识别的病理特征(如症状、体征等)来判断证候的过程。中医辨证依靠的是中医药基础知识与临床经验的结合。与之对应，需要将计算机知识模型与海量临床数据相结合，以支持智能系统的实现。
中医临床智能系统是建立在临床知识库之上的应用，它的后台是一个规则引擎。该系统以临床知识库和海量临床数据作为知识来源，通过数据挖掘方法来发现医学证据和规则，对医学证据、指南和规则进行表示和管理，支持专家对知识的浏览和审查，并将医学规则导入规则引擎中辅助医疗决策。
为构建中医临床智能系统，首先要实现海量临床数据(如文献、病例等)的语义集成，构成临床事实的集合。继而，建立临床知识库，对医学语言、医学概念系统、医学证据、医学指南和规则进行形式化表示、专家审查以及有效管理。临床知识库是与文献和病例相独立的知识服务，支持规则发现与规则推理，是决策支持系统的核心部件。接下来，基于临床数据和知识库，通过机器学习等方法实现规则的发现和验证。最后，实现推理机(即规则引擎)，将医学知识和事实导入推理机中，从而辅助医疗决策。
中医临床智能系统根据用户输入以及知识库中定义的事实和规则，推理出包含证候、治法和方剂等内容的推荐性诊疗方案。该系统的交互模式为:用户输入一系列的症状和体征，并提交;系统将推出的方案呈现给用户。系统将推理过程本身以图形化、交互式的方式展示出来，使用户了解机器推理的依据和过程，获取更充分的信息，从而做出更可靠的决策。
关键词：七叶皂苷钠 基质金属蛋白酶-9 脑梗死
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)08-0020-03
基质金属蛋白酶(MMPs)是分解细胞外基质蛋白酶中最重要的一类，在正常组织中表达量极少。MMP-9是其中一种，可表达于脑皮质、
大学生是一个比较特殊的人群，近年我国大学生的体质逐年下降。据一项数据调查，大学生中75.5%的学生对现有的医疗水平不满意，改善大学生的医疗保健对我国的人才战略有着重要意义，对社会稳定也是非常有意义的。循证医学在近些年发展迅速，尤其在特殊人群的医疗保健方面，成绩显著，本文笔者将讨论循证医学原理在提高大学生医疗保健水平，借助循证医学在其它方面的应用实践，探索在提高大学生医疗保健水平的作用。
1 循证医学简介
循证医学最早是由David Sacket给出比较完整的定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验。考虑病人的价值和愿望将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施[1]。狭隘的来说循证医学主要是对临床实践的检验，但现在更为广义的理解循证医学是对一切医疗卫生的循证实践[2]。它可以根据实践的效果随时淘汰那些没有实际效果医疗手段，是医疗更具目的性和更注重实际效果，节省有限的医疗资源和经费。循证医学是在二十世纪末出现的，它的理论体系为人们解决不断增长的医疗费用提供了途径，另外，对提高医护人员的服务质量，有效管理医疗资源都有重要意义。经过三十年的发展，循证医学的理论体系发生了明显的变化[3]。大学生群体庞大，需要的医疗资源和经费不是一个小数，循证医学的发展为解决这个问题提供有效途径[4，5]。
2 循证医学在大学生医疗保健中的具体应用
2.1 根据学生体检情况确定检查项目。临床对疾病的控制或者保健目的，首先必须有一个明确的目标，对患者那一项作为检测目标。根据学生的病例，体检情况，以及可以接受的费用标准，确定检查项目。另外，要根据临床实际情况，对一些医学可以论证并提供资料的项目进行检测。切不可以迎合患者，做出不科学的检测项目。
2.2 制定预防措施。现代医疗保健中，预防疾病是最为重要的一项。大学是人群集中的地方，对于预防群体性医疗事故必须高度重视。临床试验和实际的临床数据可以明显发现现在的“三高”正在年轻化，大学生由于运动量的下降，“三高”患者正在逐年增加，是影响学生体质的重要原因。循证医学表明，健康的生活方式，如合理饮食、坚持运动、良好心态、戒烟有助于“三高”病症的预防；同时，对有适应症的对象，严格控制血压是有效的心血管疾病一级预防措施[6]。
2.3 结合实际给出治疗方案。循证医学重要的作用就是通过偱证实践，去发现效果更好的治疗方法，摒弃效果差的治疗手段。根据偱证医学原理制定出具体的临床指南，医务人员根据指南提供医疗服务。如果必要的话，可以和学生进行沟通，让学生提出治疗问题，再根据具体要求确定治疗方案，这时，一方面不能应和学生，要对具体要求经过严格分析；另一方面，临床实践是否支持新的治疗方案也需要论证，切勿盲目执行。
2.4 循证医学有助于预后判断。医学上很多疾病的预后都是没有具体的记录，或者记录不符合实际症状，循证医学对学生的症状进行记录，对有效的方法记录，为下一次治疗打好基础。这里我们给出一个实例。一名男学生自小就有癫痫症，但是自高中以来已经有一段时间没有发作，由于马上面对就业，该学生想知道自己下一年发病的几率，以免影响就业。这时我们医疗人员根据循证医学原理，经过科学的分析，给出了一年内发病几率为43%的答案。
循证医学在实际应用中要根据实际情况，在现在学校还没有具体的医疗保障体系的情况下，要切实考虑到学生的经费问题，同时要结合学校的医疗资源。学校使学生聚集地，要注意个性治疗和集体预防这两个工作。
3 循证医学对大学生医疗保健的意义
循证医学原理对提高大学生的医疗保健水平的意义在于两个方面。一方面，目前有关大学生医疗保健的措施还不是很多，还没有很多的经验可以积累。管理部门应通过有效的教育手段.加强保健医生的培训和教育.引导从事干部医疗保健的医务人员学习和应用循证医学知识.提高利用循证医学证据的能力。循证医学的运用，极大的改善了大学生的医疗保健状况，这为我们临床积累了第一手资料，极大提高学校人员医务人员的水平，对成体系的实施医疗保健措施提供了依据。
另一方面，医疗保健水平提高的第一受益人还是学生，对学生的身体健康是一个保障。循证医学注重患者和医生之间的沟通，极大地改善医患关系。病人需要在充分知情(包括治疗方案的选择种类、费用、预后等)的情况下。对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策，有助于治疗效果。长远来看，这种医疗保健方式节约大量的医疗经费和医疗资源。同时也是为以后医疗保障体系建立提供了一手资料。
4 结束语
循证医学原理在特殊人群的医疗保健方面有很好的效果，同时，可以节约资源和经费，这也是我们社会所提倡的。本文笔者简单介绍了偱证医学在大学生医疗保健中的具体运用，和提高大学生医疗保健水平的意义。
参考文献
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[2] Muir G，唐金陵.循证医疗卫生决策[M].北京：北京大学医学出版社,2004：1—2
[3] 管红珍，彭智聪，付鹰.循证医学中文献证据等级标准的系统性综述.药物流行学杂志，2002，11(3)：145-148
[4] 张新军，黄晓丽，王业钊，等.循证医学实践与干部医疗保健工作[J].华西医学,2003，18(2)：196-197
外环境低氧损伤是高原医学、航天医学、潜水医学、运动医学等学科领域面临的共性问题，从中医理论角度研究外环境低氧对机体的影响是一项重要的研究课题。高原环境是一个“天然缺氧实验室”，本文围绕高原低氧环境引起机体的生理、生化、病理改变，结合笔者多次高原医学考察的体会，并检索相关文献资料，进行综合分析，探讨外环境低氧损伤的中医证候特点。
1 气虚证是外环境低氧损伤的基本证候类型
1.1 高原低氧环境下气虚证征象和气虚发病率的分析
健康人由平原进入高原后，会不同程度地出现胸闷气短、神疲乏力、少气或懒言等典型的气虚症状，具有“动则益甚”的特点。症状的出现率、严重程度均与海拔梯度呈正相关[1]。不同海拔地区人群调查资料显示，气虚发病率随海拔梯度升高和移居高原年限延长而递增，世居高原人群气虚发病率明显低于移居人群。随着海拔升高，气虚夹实(瘀、痰、湿)型和兼阴血不足型显著增加，病位与心、肺的关系亦更为密切[2]。
1.2 高原低氧环境对脏腑功能的影响
1.2.1 心功能分析
Hoon等[3]测定50名健康人由平原抵达海拔3658 m高原后左心功能变化，观察到第2～3天每搏量(SV)、心排出量(CO)已较平原低。其中SV均值第10天为63 mL，较平原均值下降19.4%；C0平原均值为4.92 L/min，抵高原后很快下降19.5%，第3和第10天分别降低24%和26.2%。Hartley等[4]观察居住海拔31O0 m 4～32年人群的SV、CO也都较平原值为低。高原环境引起的心功能改变，符合心气虚证的病理特点。
1.2.2 肺功能分析
肺气虚患者的肺活量、第1秒用力呼气容量、最大呼气中期流速等指标均低于肺气未虚组，该型患者肺血管弹性较差，肺动脉血流量减少，肺循环阻力增加。笔者观察到，初进高原和久居高原人群均表现为过分通气[5]。但这并不意味着高原低氧环境不易导致肺气虚证。根据有关公式计算，在气压为477 mm Hg的高原，每分通气量8.6 L只相当于大气压为76O mm Hg平原的5.4 L[6]。另外，与平原地区正常人相反，高原低氧环境下体力活动时出现肺血流量减少和肺血管阻力增高的趋势，此时呼吸反应方面尽管肺通气量进一步成倍增加，实际耗氧量则仍不能达到常氧作功时的水平，从而表现出肺气虚肺的动力学特征。在高原，虽然容量通气增高，但质量通气水平降低。有学者提出，肺泡气内C02所占的百分比浓度(FACO2)能反映通气质量，可作为高原肺气虚证客观定量和定性的诊断参考指标。研究表明，FACO2与海拔高度呈正相关[7]。
1.2.3 脾胃功能分析
研究发现，高原低氧环境下胃排空时间延长，小肠运动及张力减弱，唾液、胃液、胰液、胆汁等分泌受到抑制，淀粉酶的活性和含量均显著低于平原值，尿木糖排泄量减少，血清胃泌素水平随海拔升高而下降。长期低氧剌激易导致伴有发酵不完全与分泌减少的胃黏膜萎缩，胃腺分泌功能障碍和幽门张力降低又可使十二指肠液反流入胃，从而使氢离子逆行渗入黏膜刺激组织胺和胃泌素的释放，激发胃体黏膜分泌盐酸和胃蛋白酶，诱发炎性反应，并造成黏膜粗乱、糜烂、出血[8]。凡此种种，均符合脾胃气虚证的病理改变。
1.2.4 肾功能分析
高原低氧环境对肾功能的影响主要表现为丘脑-垂体-性腺轴功能减弱，生殖内分泌功能下降，E2/T比值增高，尿17-酮类固醇和17-羟皮质类固醇含量降低，肾小球滤过率、有效肾血流量减少[9]。有人观测到，平原健康人抵达海拔4330 m处，精子数量由216.27×106/mL降至98.20×106/mL，而且形态改变，异常精子占39.3%，pH值增高，活动能力降低[10]。表明外环境低氧易促使人体变生肾气虚证。
1.3 高原低氧环境对能量物质的影响
平原大鼠进入海拔4475 m高原后，其主要脏器组织细胞线粒体呈严重髓鞘样变化，核旁多见空腔化及髓鞘样小体，即“缺氧样线粒体”[11]。线粒体是细胞的供能站，线粒体的变性表明细胞供能不足。还有文献报道，高原低氧环境下大脑、心肌等组织中ATP含量下降，脏器组织和肌肉中糖原含量降低，氧化磷酸化下降，心肌中RNA、DNA水平低下[12]。这表明，外环境所致机体能量代谢及能量物质的缺乏，是引发气虚证的病理学基础。
1.4 高原低氧环境对劳动能力的影响
肌肉收缩的能量主要来源于有氧氧化过程，当外环境低氧的供给不能满足体力活动需要时，体内有氧代谢一部分被无氧酵解代替，乳酸量增加，劳动能力下降。血乳酸含量随海拔升高而增加，体力劳动负荷加重时增加更为显著[13]。劳动过程中心率的变化可以反映劳动能力，在承受相同的劳动负荷时，高原人心率较平原人显著增加，体力活动后心率的恢复则较平原人明显缓慢[14]。一般地说，最大耗氧数值愈大，劳动能力愈强。海拔3000 m高原人体最大耗氧量较平原减少21～28%[15]。
2 血瘀是外环境低氧损伤的主要兼夹证
2.1 高原低氧环境对骨髓造血功能及血液流变学的影响
研究表明，血瘀证常见有血液粘滞性上升。在高原，由于外环境低氧，可导致红细胞系统增生活跃，分裂细胞增多，骨髓中成熟红细胞释放到血液中，明显增多的红细胞使红细胞压积增高，导致全血粘度增加。另外，缺氧令毛细血管壁损伤，免疫球蛋白代偿性增加，纤维蛋白元明显增高，红细胞的变形力随之改变，红细胞内粘滞性因而增加，故红细胞电泳速度减慢。这就使高原人群血液流变学具有“浓、粘、聚”的特点，易移行为血瘀证。笔者曾对不同海拔梯度人体血液流变学和甲皱微循环进行比较，结果显示，随检测地海拔升高，全血比粘度、血浆比粘度、全血还原比粘度、红细胞压积均显著增高，红细胞电泳速度减慢；甲皱微循环管袢数目、畸形比率增加，管袢长度、袢顶宽度、输入枝及输出枝管径均增长或增宽，血流速度减慢[16-17]。血液流变学的改变增加了体循环阻力，影响了冠状动脉循环，致使心脏负荷加重，心脏增大；同时也可引起肺循环阻力增加，肺动脉压力升高。这就决定了许多高原疾病具有中医血瘀证型的病理学特征。
2.2 高原低氧环境对血液生化学指标的影响
我们观察到，高原组(海拔3500～4475 m)人群血小板粘附功能、因子Ⅷ相关抗原(ⅧR：Ag)均显著高于平原组；随海拔升高，血浆血栓素B2(TXB2)含量递增，6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)递减[17]。高原地区血小板粘附率增高，一方面由于低氧环境使血管壁损伤，胶原纤维暴露所致；另一方面则由于微循环、血液流变学的改变，血凝与纤溶系统在高水平的活动平衡状态出现紊乱。值得注意的是，血小板经凝血酶、胶原等诱导剂的作用，激活血小板膜磷脂酶A2，后者水解膜磷脂而游离出花生四烯酸，又在脂肪酸环氧酶作用下形成前列腺素内过氧化物前列腺素G2(PGG2)、前列腺素H2(PGH2)。PGH2在凝血氧烷A2(TXA2)合成酶作用下形成TXA2，其最终代谢产物为血栓素B2(TXB2)；PGH2在前列腺环素(PGI2)合成酶催化下合成PGI2，其最终代谢产物为6-Keto-PGF1α。前者具有强烈促血小板聚集和使动脉收缩的作用，后者则使小动脉舒张，抑制血小板聚集。ⅧR：Ag主要产生于血管内皮、血小板膜和骨髓巨核细胞。研究表明，当血液呈高凝状态时，ⅧR：Ag明显升高[18]。生活在高原低氧环境下的人群，由于红细胞增多、血液粘度增高、血小板粘附性及聚集性异常改变，导致血小板消耗，血小板膜破坏，加之骨髓巨核细胞代偿增加以及血管内皮损伤，使血循环中ⅧR：Ag增加；反之，作为衡量高凝和血管内凝血的一项指标[19]，ⅧR：Ag增加也说明高原是促使血瘀证发生的一个特殊的外环境。
3 气虚证新知识的探讨
上述研究表明，外环境低氧易于引发气虚证。但现有的中医气虚证理论却难以全面准确地揭示外环境低氧所致疾病的本质属性，并反映疾病的病因、病机、病性、病位和发病特点。因此，笔者提出以下观点。①外环境低氧引发的气虚证属中医气虚证范畴，具有较典型气虚证的病理改变和临床表现。②外环境低氧是其根本病因。③自然之气稀薄，宗气生源匮乏，导致机体能量代谢及能量物质的缺乏是其基本病机和病理基础。④其发病率、病情严重程度与海拔高度及移居高海拔地区年限呈正相关。⑤病位上，海拔愈高与心、肺的关系愈密切；病性上，多具有兼夹血瘀证的特点，因高原地区由于受多风、干燥等气候因素的影响，亦可夹痰(湿)或兼阴津不足；病程上有急性和慢性之分。⑥急性气虚证发生在进入高海拔地区1个月内，没有久病过程，任何人抵达超过其所能适应的极限高度都会发生气虚证；慢性气虚证以移居高海拔地区3年以上者多见，既可由急性气虚证迁延不愈转化而成，亦可由于长期低氧刺激而罹患。⑦外环境低氧引发的气虚证具有个体差异性和可逆性，前者指气虚证的发病与先天禀赋有关，后者表现为返抵海拔低处后症状可自行缓解或消失。
4 结语
中医学没有“氧”、“高原病”等称谓，探讨外环境低氧损伤的中医证候特点，将为中医诠释外环境低氧对人体损伤的机理与发病规律提供理论与实验依据，可进一步丰富中医“气”和脏腑理论的内涵，也为推动和扩大中医药学在高原医学、航天医学、潜水医学、运动医学等领域的应用起到积极作用，具有重要的学术意义和实用价值。
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【摘要】循证医学是一种全新的医学模式，旨在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。在骨科临床教学中应该引入循证医学，能够使医生与医学生认识经验医学的缺点和循证医学的价值。本文介绍循证医学的相关背景，总结循证医学在骨科教学与临床实践中的应用现状，以期为循证医学在骨科临床教学与临床实践中提供借鉴与指导。
【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
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摘 要：目的：循证医学是90年代在医学领域内形成的一门新兴学科。其定义是基于现有的最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。也指慎重、准确、明智地应用临床试验证据、资料文献等，作出最佳治疗决策的方法。循证医学是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策而发展起来的新兴临床学科。高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。循证医学在进行诊断和治疗决策时，考虑患者的愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。循证医学实践包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。本文探讨循证医学的应用在院内感染控制上和建立医院感染管理的意义。
关键词：循证医学；医院感染；意义
循证医学是一门遵循科学证据的医学。任何治疗方案和医院预防感染的措施都应根据客观的临床科学研究。从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学在临床实践上的应用是指临床医生对具体病人查证用症的过程。循证医学应用到医院感染控制中，具体做一下几点：
1循证医学现状
（1）提出问题：找出医院感染控制工作中存在的问题。分析探讨关于病房、手术室等在实践中存在问题,观察现行的工作状况 ,找出医院感染控制工作中急需解决的问题，要注重采集资料的真实性和可靠性。
（2）获得最佳临床证据：通过最新临床科研成果及应用文献检索系统和网上电子图书馆检索系统[2],如世界公认的最具权威的生物医学文献数据库医学文献分析检索系统、部级医学信息研究中心及专门的循证医学网站等。根据提出问题中包含的关键词或类似的关键词进行检索,并找出与问题相关的资料。
（3）评价证据：现在最具说服力的临床证据是大样本的对照试验(rct)。将研究对象随机分组，对各组实施不同的方法行干预，得出结果，进行系统的评价和荟萃分析。在研究对象的数量相当大的候，可以不用考虑已知和未知的混合因素对各组的影响，具有可比性。循证医学的证据质量是分级的，而决策的制定与证据的级别有很大关联。指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管证据分级系统之间有差异，但其目的相同都使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
（4）应用证据：一般根据随机试验得出的结果与实践结合对医院工作的情况进行具体地分析与评价,并制定出符合卫生部消毒技术规范要求的操作流程,达到对医院感染的控制。
（5）后效评估： 将实施具体操作流程后产生的效果进行评估,去其糟粕，避免资源浪费,使医院感染管理水平得到进一步的提高。
2循证医学应用于医院感染的意义
（1）通过实施循证医学，可以取得真实可靠的证据，可提前制定切实有效地预防决策，做好医院感染发生的预防。
（2）提高医护人员对医院感染的认识，提高重视程度，指导医院各部门医院感染控制工作。同时降低医护人员被感染的风险。医院感染已严重危害患者、医务人员的健康，同时还会带来不稳定社会因素。引起医院感染的因素很多,而手卫生则是控制医院感染散发和暴发的非常重要的因素之一。医护人员对患者的诊治和护理离不开双手。目前手卫生存在以下问题：①勤洗手可避免感染；②带手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可导致再次感染。为改善手卫生存在的问题,防止因洗手原因而造成医院感染。 因此,首先查找原因,改变医护人员一些传统的洗手方法,采用国际通用的六步手清洗的方法,达到降低医院感染发生的目的。
（3） 通过获得的最佳证据，制定可行性措施，以最低成本创造最大效益。
（4）推进医院感染学的理论研究，发表更多高质量的医院感染论著和成果，促进医院感染学的快速发展。
3讨论
循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学davidl .sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循证医学为医院感染控制工作提供一种新的模式，对医院感染控制工作进行系统的表述，并与实践经验结合起来，为医院感染控制工作的决策提供真实有效的证据，并对改善效果进行论证。医院感染控制工作就是以患者为中心,预防与控制医院感染。注重实施过程, 以科学的方法建立医院控制感染的操作流程,避免再次污染。禽流感和严重急性呼吸综合征的暴发已给人们敲响警钟。医院感染越来越严重，管理难度加大，医院感染给患者在身体和经济上带来极大的损害，浪费了有限的卫生资源。社会各界对医院感染控制工作的重视程度和对医院感染控制工作的期望和要求越来越高。医院感染控制事业改革和发展外有压力，内有动力力，压力大于动力。各级医院感染控制机构面临着如何利用短缺的卫生资源向社会提供最佳服务的问题。而只有根据科学证据制定的决策才能实现这一目标。因此，无论从宏观和微观上讲，实施循证疾病控制决策是十分必要和紧迫的。
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为提高本院临床中药学的教学质量，在研究生教学中开展循证医学培训与锻炼。采用课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识，利用网络资源丰富循证医学知识，教师带教过程中培养循证医学理念，基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合，鼓励研究生撰写循证医学论文等教学方法，取得了丰富的教学成果。但目前仍存在以下教学难点：国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料，研究生的统计学功底普遍薄弱，研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力。总的来说，循证医学有助于临床中药学的学科建设与人才培养。
[关键词]
循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点
循证医学，意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。
1循证医学应用于临床中药学的教学方法
1.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识
在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。
1.2利用网络资源丰富循证医学知识
在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。
1.3教师带教过程中培养循证医学理念
在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。
1.4基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合
与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。
1.5鼓励研究生撰写循证医学论文
在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。
2循证医学应用于临床中药学的教学成果
自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于部级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。
3循证医学应用于临床中药学的教学难点
3.1国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料
循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。
3.2研究生的统计学功底普遍薄弱
循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。
3.3研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力
限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。
4展望
将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。
作者：续畅 马致洁 周力 钟萌 谢俊大 李健 赵奎君 单位：首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科 首都医科大学附属北京友谊医院心内科 北京中医药大学基础医学院
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基于循证医学证据评价体系对针灸医学的启示，根据针灸学科的发展现状和特点以及证据来源范围，本研究确定的针灸研究证据范畴主要包括:现代研究证据、古籍载录证据、专家经验证据，其中现代研究证据又包括随机对照试验研究、非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道。下面对各类研究证据的特点和纳入理由作简要阐述。
1.1古籍载录证据流传至今的针灸古代医籍是历代针灸临床经验的积累，不仅涵盖了针灸安全有效的成功经验、针灸的适应症、禁忌症和注意事项等有价值的信息，并经过几千年临床实践反复证实了其真实性、可靠性和适用性。因此，古代医籍载录的相关针灸防治疾病证据是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一，本研究纳入的古籍载录证据涵盖清代以前所有针灸治疗类文献，从内容形式上说主要包括以疾病为纲的针灸处方文献和针灸医案。
1.2专家经验证据经验类文献对于临床医学来讲往往是最直接的体验记录，是临床实践与医学理论相结合、突破和创新的结果，具有较高的理论概括和实践指导意义。因此针灸专家经验总结也是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一。本研究纳入的专家经验总结主要为1919年以后国内针灸专家的临床经验类文献，按照专家资质分为针灸名老中医专家经验和一般针灸专家经验。
1.3现代临床研究证据近现代临床研究文献是针灸临床研究证据的主要来源。针灸学的特点之一是辨证施治，强调个体化治疗，并且疗法丰富，因此采用统一、标准化治疗方案的针灸临床随机对照试验并不足以代表针灸临床研究的全貌。因此，本研究除了纳入随机对照试验研究，还纳入非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道，没有纳入系统评价或Meta分析。
(1)随机对照试验:随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)是被认为是评价医学干预措施有效性和安全性的最佳研究设计，证据的论证强度和科学性最佳［4］。本研究将RCT作为针灸研究证据之一，但对于针灸RCT的评价既要考虑试验设计完成质量，又需考虑到针灸临床实际。
(2)非随机对照研究:目前，非随机的临床对照研究(Clinicalcontroltrial，CCT)，仍在中医药、针灸领域中占据多数地位［5］。这类研究虽未采用随机方法，但采用对照组进行比较，故非随机临床对照研究仍能给针灸临床决策提供有价值的信息或线索。因此，非随机临床对照研究为本研究针灸研究证据纳入来源之一。
(3)病例系列研究:病例系列研究(Caseseriestri-al)的价值在于可用于观察临床对照试验排除的患病人群，可以充分施展针灸辨证论治特点，且费用低廉，而且在国内发表现代临床研究文献中，病例系列研究最多，故本研究也将其纳入针灸研究证据的范畴。
(4)个案:个案(Singlecasestudy)，也称单个病例报告。针灸个案往往灵活多变地记录针灸疗效卓著的治疗方案或完整的治疗变化过程，是最能体现中医辨证论治、针灸疗法复杂干预特点的文献形式，对于针灸临床实践具有一定价值。因此个案也是针灸研究证据的纳入范畴。需要补充说明的是，系统评价或Meta分析是循证医学提倡的最佳证据之一，但针灸治疗方案随辨证论治灵活多变，强调临床研究的“同质性”的系统评价和Meta分析不足以一一对比分析，难以顾及针灸辨证论治、复杂干预的核心特点，故本研究没有将其纳入临床决策分析的研究证据范畴。
2针灸临床研究证据质量评价方法的建立
本研究在《循证针灸临床实践指南－面瘫》制定过程中形成的针灸研究证据评价方法和标准基础上，借鉴已有中医领域的证据评价方法和标准［6－7］进行补充和完善，初步建立各类针灸研究证据质量评分标准和分级标准。
2.1古籍载录证据的质量评价方法古代医籍中的证据是论述性的，是临床经验记载或具体医疗过程的描述，故此，本研究主要考虑医籍质量、医家资质、记载形式(医案、论述)、证据应用强度、内容完备程度等因素，初步建立古籍载录证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合前3条中1条以上，其中符合第2条者为经典著作文献，符合第3条者为历代沿用的古代证据。中质量文献:得分≥4分者，且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:珍籍:本研究指王雪苔教授主编的大型丛书《针灸古典聚珍》中的收录67种针灸医籍。古代针灸经典著作:采用专家咨询法和小组讨论相结合的方法，本研究初步确定的古代针灸经典著作指《素问》、《灵枢》、《难经》、《甲乙经》。古代针灸名医:依据中医文献学、医学史及针灸发展史［8－9］，用专家咨询法和小组讨论相结合的方法，初步确定的古代针灸名医有33位，包括:黄帝、扁鹊、华佗、涪翁、郭玉、曹翕、吕广、皇甫谧、王叔和、徐秋夫、徐文伯、葛洪、甄权、杨上善、孙思邈、王焘、王惟一、王执中、何若愚、阎明广、窦汉卿、王国瑞、滑寿、徐凤、凌云、高武、汪机、马莳、杨继洲、李时珍、吴崑、张景岳、李学川。记载为历代沿用:指该治疗方案在历代专著中重复应用。
2.2专家经验证据的质量评价方法专家经验总结一般由专家自己或他人概况归纳而成，来源范围包括专家经验代表性专著和期刊论文。本研究一方面结合疾病的诊治特点制定纳入排除标准，一方面依据专家范畴界定、作者、载体形式及经验总结可靠性等因素，初步制定专家经验证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合前3条中1条以上。中质量文献:得分≥4分者，且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:针灸领域名老中医专家的界定:在时间范围上界定为民国至今的近现代针灸名老中医;进而依据文献学、医学史及针灸发展过程［8－9］，参照国家中医药管理局公布的第一批、第二批、第三批、第四批全国老中医专家学术经验集成工作指导老师名单，经过专家咨询、讨论和总结，初步确定近现代针灸名老中医范围，他们的代表性著作以及由他人完成的经验总结为证据来源。中文核心期刊:以北京大学图书馆编制的第一版至第五版《中文核心期刊要目总览》为依据进行界定。
2.3现代针灸研究证据的质量评价方法(1)随机对照试验:本研究基于CONSORT声明［10］、Jadad评分量表［11］，结合针灸临床实际及文献特点对干预措施的质量控制标准、疗效指标、文献载体指标等进行补充，初步制定随机对照试验研究的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥11分者，且前3条得分≥3分，第4～11条符合5条以上。中质量文献:得分≥10分者，且前3条得分≥2分，第4～11条符合3条以上;或者得分≥8分者，且前3条得分≥2分，且必须符合第4～11条符合5条以上。低质量文献:得分﹤8分，且前3条得分≤1分;或观察对象没有明确的诊断标准。(2)非随机对照试验:本研究在RCT评价基础上，根据非随机的临床对照试验研究特点，初步制定该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分，且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分，但前8条评价标准符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(3)序列研究质量评价方法:本研究在RCT评价基础上，根据病例序列研究特点制定该类证据的质量评价表及分级标准，具体见表5。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分，且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分，但前8条评价标准仅符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(4)个案:针灸个案质量评价表及分级标准的制定考虑了载体形式、作者资质、病人诊疗信息完整性、治疗措施、疗效等因素，具体见表6。质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合第4、7条。低质量文献:得分﹤5分，或得分≥5分者，未符合第4、7条标准。
3针灸临床研究证据强度及推荐等级标准的形成
本研究遵循循证医学的原则和方法，结合针灸学科特点，通过专家会议讨论、问卷咨询等方式初步制定了针灸循证决策的研究证据强度及推荐等级标准，证据质量与推荐强度的等级一一对应，即高质量证据推荐强度也高。
4结论
遵循最佳研究证据是实践循证医学的关键环节，而证据的评价是保证其利用的前提。因此，本研究将循证医学理念和方法与针灸学临床实践原理与现有文献特点有机融合，初步建立了符合针灸自身特点的针灸临床研究证据评价体系，该体系具有以下特点。
4.1参考循证医学证据评价方法结合针灸自身特点
循证医学以客观、真实证据作为临床决策的可靠来源，其理念、思路和方法值得针灸医学深入研究和借鉴。针灸临床文献中同样也存在着大量应用于针灸临床决策的文献，故此本研究以从文献中挖掘真实、有效的治疗方案为目的，参考循证医学证据评价方法并结合针灸学科自身特点，建立应用于针灸临床循证决策的证据评价体系。该体系既包括RCT、CCT、病例序列等研究证据的评价方法，同时强调名老专家经验证据和古籍载录证据的地位和作用，强调反映针灸临床实际特点的证据如个案在评价体系中的作用，能基本体现针灸临床实践的规律和特色。
4.2以针灸临床决策为目的最大可能纳入研究证据
针灸临床研究证据评价体系是应用现代循证医学理念方法研究针灸临床决策的方法学探索，它跨越两个不同医学体系，但归根结底还是以针灸理论及其实践为根本的，因此该体系必须兼顾针灸临床个体化、经验性等特色。随机、对照、盲法固然是临床可靠性评价的最好方法，但中西医学两种完全不同的理论体系导致应用这些方法到针灸临床实际中尚有很多不适用性。针灸临床文献包含有RCT、CCT、病例系列研究、专家经验、个案报道、古籍载录证据等多种类型，各类型文献之间既有方法学可靠性上的强弱，也有针灸临床可适用性的高低，还有完成质量优劣以及针灸数千年传承的习惯等多方面的不同，因此本证据等级体系以目前针灸临床证据水平现状为基础，调和多因素对证据水平的评价影响，最大可能的纳入各类有价值证据。
4.3多角度考虑影响证据质量的因素
［摘要］目的:探讨循证护理在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中的临床应用效果。方法:选取治疗的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者128例，随机分为对照组和研究组，每组64例患者;对照组患者实施基础临床护理，研究组在此基础上增加循证护理内容，对两组患者的护理满意度、不良生活方式改变情况进行比较评价。结果:研究组护理满意度为87.50%，对照组护理满意度为67.19%，差异具有显著统计学意义(P＜0.05)，护理后两组有吸烟、饮酒、高脂肪饮食习惯的患者例数均减少，但研究组减少例数明显比对照组多。结论:对老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者实施循证护理，可提高护理满意度，纠正患者不良生活习惯。
［关键词］老年;冠状动脉粥样硬化性心脏病;循证护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种对人类健康危害十分严重的常见的、多发性疾病，该病在老年人群中的发病率较高，摧残老年患者身心健康，严重影响老年患者晚年生活质量。以下选取2015年1月～2016年9月期间在我院治疗的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者128例进行循证护理临床应用效果评价研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:选取2015年1月～2016年9月期间在我院治疗的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者128例作为研究对象，将患者分为对照组与研究组，每组64例，对照组男39例，女25例，年龄61～85岁，平均(69±6.3)岁。研究组男40例，女24例，年龄62～87岁，平均(68±5.2)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2临床护理措施
1.2.1基础临床护理方法(对照组):观察患者生命体征变化情况，并做好记录，必要时给予吸氧，严密观察患者病情，要警惕急性心肌梗死的发生，嘱咐患者卧床休息。给予患者用药指导，舌下含服硝酸酯类药物时，应告知患者尽量避免吞咽。
1.2.2循证护理方法(研究组):研究组在基础临床护理方法的基础上穿插实施下列护理措施:
①心理护理:老年人本身具有独特的心理特征，加上长期的疾病折磨，易使患者产生焦虑、恐惧、抑郁、绝望等负面心理情绪［1］。护理人员在护理过程中要注重心理护理，多与患者沟通，营造良好护患关系，解答患者心中疑问，获得患者信任，帮助患者树立信心。
②饮食护理:对于冠心病患者合理饮食十分重要，日常饮食以易消化、清淡为主，防止患者便秘，增加心脏负荷。注意补充营养，多吃含高蛋白、高热量、高膳食纤维的食物。
③输液护理:输液是临床比较常用的一种给药方式，但对于冠心病患者来说输液量过大会增加血容量，造成心脏负担，加重病情甚至引起其他并发症，所以输液时护理人员要合理控制输液速度，并严格检查药物剂量、保质期等。
④健康指导:指导患者养成规律健康的生活方式，保证充足的睡眠，避免熬夜，身体允许的情况下进行适当的运动，戒烟戒酒。
1.3评定标准:
①满意度评定标准:护理满意度评价等级分为非常满意、满意、不满意。满意度=(非常满意+满意)/100%。
②不良生活方式改变情况评价:以问卷调查的方式对患者护理前后的生活方式进行统计，统计内容主要有吸烟、饮酒、高脂肪饮食等［2］。
1.4统计学分析:用SPSS17.0软件处理、分析相关临床数据，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用［例(%)］表示，并对两组结果数据进行χ2检验，若P＜0.05，说明两组数据之间差异有显著性，具有统计学意义。
2结果
2.1护理满意度评价:研究组护理满意度为87.50%，对照组护理满意度为67.19%。经统计学计算得到P=0.006(P＜0.05)，χ2=7.535，说明研究组的护理效果更佳。
2.2不良生活方式改变情况评价:在护理前研究组与对照组有吸烟、饮酒、高脂肪饮食习惯的患者例数相当，差异无统计学意义(P＞0.05)，护理后研究组有吸烟、饮酒、高脂肪饮食习惯的患者例数明显比对照组少，差异具有显著统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
冠心病是一种慢性病，其治疗过程十分漫长，所以在此期间护理工作十分重要。文中对循证护理在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中的临床应用效果进行了研究，循证护理是一种明确地、审慎地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合的临床护理过程。文中结果显示研究组患者对护理满意度为87.50%，对照组护理满意度为67.19%;护理后研究组有吸烟、饮酒、高脂肪饮食习惯的患者例数明显比对照组少，差异具有显著统计学意义(P＜0.05);由上述数据可以看出研究组患者对护理满意度明显高与对照组，不良生活方式改善情况也明显比对照组好。综上所述，对老年冠心病患者实施循证护理，可提高患者护理满意度，纠正患者不良生活方式，利于疾病的治疗及康复，值得临床推广。
4参考文献
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关键词：循证护理；神经内科；压疮
神经内科疾病在临床上较为常见，且患者病情大多比较危重。在社会生产力快速提升的背景下，人们的生活水平提升，与此同时，人们的生活压力不断加大，精神长期处于紧张状态，神经内科住院率随之上升[1]。由于大部分患者存在神经功能障碍、意识障碍，若处理不当，极易出现医院内感染，给患者的生理、心理带来不良影响，同时还会引发医疗纠纷[2]。因此，在神经内科患者的护理中，需要给予良好的护理措施。我院在神经内科患者的护理中应用循证护理，效果较为满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年3月～2015年6月我院神经内科收治的116例患者为研究对象，在取得患者同意后，采用随机数字表法，将患者均分为对照组和观察组，两组均包含58例患者。对照组中，34例为男性，24例为女性；年龄在47～81岁，平均年龄为（52.31±5.61）岁。观察组中，31例为男性，27例为女性；年龄在45～80岁，平均年龄为（53.05±6.01）岁。两组患者的上述资料差异均较小（P>0.05）。
1.2方法 对照组：按照医院制定的常规护理方案予以护理，包括体征检测、卧位和休息护理、环境护理、药物护理等，所有操作均按照常规操作要求来执行。
观察组：给予患者循证护理。①成立循证护理小组：根据神经内科护理人员的实际情况，选择护龄长、资历高、临床经验丰富、护理操作技术娴熟的护理人员担任组长，然后选择1名督导护士，多名普通护理人员，成立循证护理小组；②循证护理培训：对小组成员的护理人员进行培训，加深小组成员对循证护理的了解，并且熟练掌握相关的方法；③寻找问题：组长组织小组成员进行讨论，了解神经内科护理中的重难点，总结以往护理经验，了解护理过程中极易出现的问题，找到需要解决的问题；④查找循证支持：根据提出的问题，通过文献查找的方法，寻找解决问题的对策，并结合本院神经内科护理的实际情况，总结出与之相府的护理方法，确定循证护理方案；⑤循证护理的实施：根据制定的护理方案，对患者予以相应的护理，比如心理疏导、压疮的护理等。
1.3观察指标 观察两组患者压疮的发生情况、护理满意度。其中，护理满意度采用医院自行设计的问卷调查表（包括护理态度、操作技巧等）进行调查，总分值为0～100分，根据患者的评分，分为四个等级：①评分≥85分，视为非常满意；②评分75～84分，视为满意；③评分60～74分，视为较满意；④评分
1.4统计学方法 搜集、整理两组患者的上述数据，即压疮发生率、护理满意度，采用统计学软件（SPSS 16.0版）进行分析，对比操作采用χ2检验，当P值
2 结果
2.1两组患者压疮的发生情况比较 经统计，两组患者经护理后，观察组患者压疮的发生率为3.45%（2/58），对照组为13.79%（8/58），两组对比差异显著（χ2=3.9396，P
2.2两组患者对护理人员工作的满意度比较 经统计，两组患者经护理后，观察组患者有3例不满意，护理综合满意度为94.83%，对照组有11例不满意，护理综合满意度为81.03%，两组患者的护理综合满意度差异显著（χ2=5.1989，P
3 讨论
循证护理是从循证医学分支出来的一种护理模式，主要是借助资料、文献查找途径，找到解决护理问题的一种护理方法[3]。在具体的实施过程中，强调不断发现问题，在此基础上调试护理方案，为患者提供全方位的护理服务。
在神经内科患者中，传统护理基本按照原先设计的护理流程进行护理，缺乏良好的针对性、实效性，效果不甚理想[4]。在本文研究中，观察组患者给予循证护理，先成立循证护理小组，并且展开培训，加深患者对循证护理的了解；发现问题，通过文献查找了解问题的解决办法，制定护理方案。最后，根据制定的护理方案，给予患者护理。比如在心理护理中，积极主动加强与患者的沟通，坚持微笑服务，聆听患者的倾诉，了解患者内心的真实想法，并给予心理疏导。在压疮护理中，了解压疮的发生原因。由于引起压疮的原因较多，其解决方法同样存在较大的差异。但是，通常情况下，主要是因为患者自身病情，不能经常性地翻身、活动等，导致身体某一部位长期受压，导致压疮的发生。针对此类情况，护理人员需给予患者护理，协助患者翻身，同时对受压部位进行按摩，促进血液循环等。
在本文研究中，两组患者经护理后，采用循证护理的观察组患者的压疮发生率（3.45%）显著低于对照组（13.79%）（P
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【摘要】
目的用循证医学的方法评价中药治疗绝经后骨质疏松症（PMO）的临床疗效。方法通过对检索到的100篇有关中药治疗PMO的临床研究论文，按照偱证医学对临床试验的设计原则，从诊断、纳入和排除标准、随机、对照、双盲、统计学方法等多个方面进行分析评价。结果100篇相关文献中，随机对照试验文献占44％；临床对照试验文献占4％；采用随机双盲者占9.1％，随机单盲者占18.2％，说明组间基线可比的占31.8％，有诊断标准的占90.9％，有纳入和排除标准的占86.4％，说明统计方法的占52.4％，有客观疗效评价指标的占90.9％，说明药物不良反应的占9.1％。结论中药治疗PMO的疗效证据有限，尚需更多高质量研究以增加证据的强度。该方面的临床研究论文日益增多，但随机对照试验比例偏低，研究设计等方面有待进一步提高。
【关键词】 中药； 绝经后骨质疏松症； 循证医学
骨质疏松症是以骨量减少、骨组织微观结构退化为特征，导致骨脆性增高、骨折危险性增加的一种全身性骨病［1］。依据WHO标准［2，3］西方国家有7 500万患者，包括绝大多数老年人及1/3 绝经后妇女［4］。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMO)是中老年妇女的常见病。目前治疗PMO的主要药物是雌激素，而雌激素替代疗法引起的副作用和并发症一直是研究者和患者面临的一大难题。中医药治疗PMO近年来相关临床研究和报道日益增多， 但目前尚无结论。因此有必要采用随机对照试验（RCT)设计质量的评价为中药治疗PMO的系统评价提供线索和信息，为规范中药治疗PMO提供科学的依据。本文对近年来有关中医药治疗PMO的临床试验文献进行评价，为临床提供有力的证据。
1 材料与方法
1.1 材料来源研究材料主要来自计算机检索中国生物医学文献数据库，重庆维普VIP中文科技期刊全文数据库等。关键词为中药、绝经后骨质疏松症。共检索出文献资料两百余篇，精心筛选，凡符合标准，质量较好的文献均被纳入，约100篇。
1.2 纳入标准研究对象为经确诊的所有PMO病人，真正随机分配，并且用有效（临床治愈、显效、好转）和无效等级资料的人数作为判断指标。含有“随机”“半随机”“对照”“安慰剂”“单盲／双盲”字样的临床治疗试验。
1.3 排除标准凡没有经过随机分配的，采用中西医结合治疗和非单纯西药对照的，有严重肝肾和心脏疾病，合并有糖尿病、甲状腺囊肿、甲亢、风湿病、卵巢摘除等影响骨代谢的骨质疏松症患者均被排除。
1.4 评价内容按照临床治疗试验循证医学设计的原则对检索到的临床治疗试验文献从研究对象的选择、样本含量、随机化方法、盲法、对照、统计学方法、疗效评价标准等多个方面进行评价。
2 结果
本次研究共检索到100篇相关的临床治疗文献。其中RCT文献44篇，占44％，刊登在21种中西医学杂志上，其中登载文献量最多的是《中国骨质疏松杂志》和《中医正骨》占40％；CCT文献4篇，占4％；非对照性试验文献52篇，占52％。RCT文献有逐年增加的趋势。对这些临床研究文献进行分析与评价，发现文献的质量和类型都存在较大问题，SR文献极少，CCT文献偏少，质量也不满意，RCT文献、叙述性研究文献偏多。这些文章的质量和设计方法有待进一步的改进。
3 讨论
现代医学的发展要求临床医学从“经验型”向“科学型”转变，从以经验为基础的临床医学模式转变为以证据为基础的医学模式，即循证医学，其核心思想是任何医疗决策的确定应尽量以客观的临床科学研究为依据。临床试验是在病人中进行的，是通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。从科研设计论证强度来看，RCT论文属于一级论证方案，其结果是指导临床治疗的可靠依据。本次研究表明，中药治疗PMO的RCT研究论文呈逐年上升趋势，反映了RCT论文越来越受到中医药临床科研工作者的重视，也为推动临床医学的发展提供了可靠的临床试验研究依据。但RCT论文在所有研究论文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究论文的质量有待进一步提高。
3.1 临床试验设计的基本原则为随机、对照、盲法
3.1.1 随机 随机化分组是使每个研究对象均有同等的机会被分配到试验组或对照组，以平衡试验组和对照组间已知和未知混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚，使研究结论更加可靠。因此在总结实验结果时，随机法要交代清楚，不能仅凭简单的采用随机对照一句话或几个字为依据，而要说明采用的是什么种类的方法，例如是随机数字表法、随机密封抽签法、密封信封法、抛币法或中心计算机数据控制法的随机统一分组法等：检查组间的主要临床特点和基线是否可比。在本次纳入研究的相关文献中，有44篇说明了按随机化分组，占44％，但只有2篇文献说明了具体的随机化方法，对随机分组后各研究组间基线可比性作统计学检验并报告相应P值的文献则较少(表明基线具有可比性的14篇，占31.8％，报告相应P值的12篇，占27.3％)，使试验结果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 对照 在实验研究中，要正确评价干预措施的效应，必须采用严密的、合理的对照设计来控制抽样误差和消除人为的偏倚，使研究者有可能做出正确的评价，并检查试验组与对照组的研究对象例数是否相等或相近，彼此间差异有没有统计学意义。在本次研究的RCT文献中，有40篇(占90．9％)采用有效对照，4篇(占9．1％)采用安慰剂对照，但均没有说明安慰剂的外形、颜色、大小、味道等是否与试验药物一致。
3.1.3 盲法临床试验的目的是为了正确评价一项治疗措施的疗效，用以指导临床实践。在试验中，若研究对象知道自己的治疗情况，或研究者知道研究对象的分组情况。则会由于主观因素的作用而产生信息偏倚，采用盲法可有效地避免这种偏倚。在本次研究的RCT文献中，采用盲法的研究比较少，采用单盲的有8篇(占18．2％)，采用双盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文献都没有具体交待盲法的执行情况。
3.2 样本含量为保证实验质量，在设计时就应对研究所需样本含量进行适当的估计，因为样本量过小会降低实验研究的把握度，影响到实验结果向总体推断的精度；样本量过大，不仅导致人力、物力、财力和时间的浪费，而且给实验的质量控制带来更多的困难。在本次研究中，90％文献均没有对研究所需样本含量进行具体的计算。
3.3 研究对象的确定和评定指标的标准化研究对象的明确限定是防治性临床研究结果能否被正确推广应用的重要环节。诊断标准应力求准确无误，最好有客观指标。通常是根据WHO或全国统一的诊断标准。疗效的评价除了尽可能地采用客观数据或实验室方法外，对临床的检查和询问也应尽量采用定量或半定量的方法，应有客观的标准。在本研究的RCT文献中，38篇(占90.9％)规定了研究对象的纳入和排除标准，但只有2篇文献(占4.6％)对研究对象进行了中医辨证分型；有40篇文献(占90.9％)使用了评价PMO疗效的客观指标骨密度作为研究指标。但仍有20篇文献(45.5％)采用了尚未统一的疗效和肾虚证积分作为评定指标，使临床研究结果在向外推广和横向比较时受到一定的限制。
3.4 防治结果及研究结果的报告对于药物治疗试验，应清楚描述给药途径、剂型、疗程、药量的增减条件，相关的配套治疗，可能出现的不良反应及其对策以及中止试验的条件等，以便重复验证。在本次研究中，44篇RCT文献均交待了给药途径、剂型、疗程等资料，但只有4篇文献(占9．1％)描述了药物的不良反应，大部分文献疗程结束后立即进行疗效评价，以后未再随访，只有2篇文献(占4．6％)报道了1～5年追踪随访的远期效应。
3.5 统计学方法临床治疗试验结果的统计学显著性检验是用以帮助判断具有临床意义的可靠程度，即观察到的组间差异是否来自防治措施本身的作用，有多大的可能性是来自单纯机遇的影响。本次研究的RCT文献中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具体统计学方法，从而影响了试验论文的质量。
3.6 本评价的局限性由于很多研究的随机方法均不充分或不正确、未使用分配隐藏，不实施盲法，因此，均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性，可能导致夸大研究结果，且有的研究未采用统一的计量单位。
另外所纳入的研究仅为中文文献、未发现其他国家和其他语种的研究、各治疗方案和各测量指标中所纳入研究的数量太少，多数方剂仅纳入1个研究，未收集到阴性结果由此可能造成发表性偏倚。
4 结论
循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是指遵循科学依据的医学。其核心思想是：医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最好证据与医师的临床实践和病人价值三者之间的最佳结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。循证医学促进临床医务工作者在制定医疗决策时遵循科学的研究依据，规范其临床实践行为，从而在更高层次上满足社会对医学发展的需要。
从本次研究的结果可以看出，目前有关中药治疗PMO的RCT临床研究论文日益增多，但规范的临床研究离要求的标准尚存在一定的差距，主要是临床试验未能严格按照随机、对照、盲法的原则来进行设计。由于中医学过去的临床决策很大程度上依靠于经验或有限的信息，在临床研究领域仍以非随机化研究为主，在方法学上有其不足之处。因此，今后在临床试验设计时，应通过采用真正的随机分组方法来避免人为的选择性偏倚，建议在临床试验中小样本量的情况下，采用分层随机法。即选择对影响疗效的某些重要因素如年龄、病情的程度等作为分层因素。然后将分层以后的研究对象作随机分组，从而维持这些重要的影响疗效的因素在组间的平衡，以增强基线的可比性，并尽量使试验组与对照组的研究对象例数相等或相近，分配隐藏、双盲的研究设计，制定并采用统一的疗效判定标准和计量单位；阴性结果的研究也应进行总结发表。从而使研究成为真正的RCT，提高论文的质量及证据的水平。
近年来中医药防治骨质疏松的基础研究不断深入，临床研究也有较大进展，纵观临床研究资料发现：非常缺少具有统一纳入标准、排除标准、统一观察指标、随访时间，大样本、随机双盲和进行多中心、前瞻性、随机研究试验的临床研究。没有这样的一种研究就没有充分有力的证据提供临床决策。如何提高骨质疏松的诊疗水平使我国开展骨质疏松的循证医学实践得以有效实现中医药防治骨质疏松有其独特的优势，进一步加强基础学科的研究和完善临床科研设计和观察，相信中医药防治骨质疏松的前景将非常广阔。
【参考文献】
［1］ Consensus development conference: diagnosis， prophylaxis， and treatment of osteoporosis［J］. Am J Med， 1993，94: 646.
［2］ Kanis JA， Melton L JI， Christiansen C， JohnstonCC， Khaltaev N.The diagnosis of osteoporosis［J］. J B oneM inerRe， 1994; 9: 1 137.
［3］ Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO ［R］.Study Group.Geneva: WHO ;1994. Tech.rep.series.
关键词：循证护理；癌症；化疗；预后；影响
循证护理是一种新型的护理理念，能够将护理理论与患者的临床情况相结合，通过查询相关资料，制定出科学合理的护理决策，从而最大限度的满足患者的要求，使医院的护理资源发挥最大价值。相关研究表明，对癌症化疗患者实施循证护理能够提高患者的近期生存率[1]。为了探讨循证护理对癌症化疗患者预后的影响，本文选取2010年6月～2012年5月在我院进行癌症化疗的患者80例作为研究对象进行分析，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料来源于2010年6月～2012年5月在我院进行癌症化疗的患者80例，按照护理方法分成观察组和对照组两组，每组40例，观察组男性21例，女性19例，年龄在18～72岁，平均年龄为（51.57±8.36）岁，肺癌12例，子宫癌8例，胃癌20例；对照组男性22例，女性18例，年龄在19～70岁，平均年龄为（51.21±8.42）岁，肺癌13例，子宫癌9例，胃癌18例；两组患者在性别、年龄、癌症类型等一般资料上不存在显著差异，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组采用常规护理，针对患者出现的脱发、胃肠道损害、肝肾功能损害等进行日常护理。观察组采用循证护理，具体措施如下：
1.2.1提出循证问题 癌症患者在化疗期间会出现焦虑、恐惧、脱发、胃肠道反应、口腔溃疡、皮肤毒性、肝肾功能损害等症状。
1.2.2查找证据 针对上述问题，从万方、维普、知网等数据库中检索关于肿瘤化疗护理的研究最新进展十余篇，制定出相应的护理对策。
1.2.3具体措施和应用 根据临床经验和相关文献，结合患者的具体情况，采取个性化的护理措施。①心理护理：患者在化疗期间需要承受癌症带来的痛苦，而且对化疗效果存在一定的担心，会产生焦虑、恐惧等不良情绪，因而护理人员要加强与患者的沟通，对患者进行心理安慰，告知患者化疗对缓解缓解病情的重要性，使患者能够积极乐观的面对疾病；②口腔护理：患者在化疗期间会出现口腔溃疡等并发症，因而要指导患者用生理盐水+碳酸氢钠漱口，使口腔内的细菌得以稀释；可口含冰块进行化疗，以减少口腔内血药含量；③饮食指导：指导患者多食富含维生素的食物，对于恶心呕吐严重的患者在化疗前2h避免进食，在进食时选取温和、无刺激的食物，按照少食多餐的原则进食；④脱发护理：化疗会导致脱发，而2个月内最为严重，护理人员要向患者解释脱发只是暂时的，在停药之后会逐渐再生，帮助患者消除自卑心理。
1.3观察指标 ①化疗有效率；②住院时间；③1年内生存率。
1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用（x±s）表示，P
2 结果
观察组化疗有效率明显高于对照组（P
3 讨论
循证护理是利用最佳的护理理论，结合护理人员的临床经验和患者的临床实际情况，制定科学有效的护理对策，它以患者为中心，对患者实施全面有效的护理，能够取得最佳的护理效果[2]。在癌症患者化疗期间实施循证护理，对患者进行健康宣教和心理支持，针对患者出现的各种问题进行针对性的护理，能够有效安抚患者的情绪，使患者了解关于癌症和化疗的相关知识，为患者提供优质服务。通过本研究发现，循证护理患者的化疗有效率和1年内生存率明显高于常规护理，住院时间明显少于常规护理，差异具有统计学意义，说明对癌症化疗患者实施循证护理能够有效提高患者的化疗有效率和患者的近期生存率，缩短住院时间，效果显著，值得临床推广。
参考文献：
