时间：2023-11-20 10:01:13
循证医学，又称实证医学或求证医学。它是一种努力获取和运用最佳的科学依据来指导临床实践的方法，也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。
循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践。200多年后，循证医学正式问世。1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循证医学的概念，引起国际医学界的广泛重视。1993年英国牛津大学正式成立了国际Cochrane（英国著名流行病学家，内科医生的名字）协作网，开始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。循证医学从20世纪90年代得以如此迅速地发展，应感谢人类已进入了计算机的网络时代，现在全世界已发展到包括中国在内的13个国家，13个Cochrane 中心，实施开展循证医学的研究。随着循证医学的发展，它对医学的贡献已崭露头角，它推动医学发展的作用已令人关注。
判别疗效的“金标准”
数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。
医学检查的“金算盘”
当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。医学新技术的发展，给医生诊治疾病带来了帮助，然而，我们有时会见到这样的情境:患者上医院看病，有的医生还没了解清楚患者的病史及症状，就不分青红皂白，大笔一挥开出一大堆检查化验单，也不管其诊断价值如何，人人必须“走过场”。不论病情如何，患者每次都要检查全部血液化验项目，委实劳民伤财。循证医学要求，医生应有意识地、有目的地、有判断地采集和运用最佳证据，为患者提供优良的诊治服务。按照循证医学的原则，分析仪应设计有任选方式，若临床医生认为仅需要三种白细胞分类结果，血液分析仪就不必启动五类试剂。同样，若X线摄片可以诊断，就不必做CT或磁共振成象检查。这样既不浪费检查资源又可以降低医疗费用，从而大大减轻了患者和医生的负担。
医治方法的“金点子”
许多年前，医生采用手术治疗乳腺癌，为了防止术后肿瘤复发，给患者施行乳腺癌根治术，企图将肿瘤细胞“斩尽杀绝”，手术范围宁大勿小，即使“错杀”了大量正常细胞也在所不惜。这样常常导致患者的器官功能丧失，生活质量下降。后来大量的临床对照试验结果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放疗或化疗，患者的疗效与传统性乳腺癌根治术一样。这一结果说明，以前的乳腺癌根治术使患者白白失去了大量正常组织，而从根治术、扩大根治术，发展到现在的改良根治术，正是循证医学发挥了强有力的实践指导作用。如今，医生在根治肿瘤的同时，有效地保留了患者的外观和功能，提高了患者的生存质量。可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的。
预防疾病的“金指南”
在肿瘤预防研究中，一些调查资料和动物实验提示，维生素E、β－胡萝卜素可不同程度地减少上皮肿瘤的发生。于是人们纷纷服用β－胡萝卜素来预防肿瘤。20 世纪80年代中期，中美两国科学家在我国河南省林县营养缺乏的地区开展了一项为期五年的随机、双盲、大人群的营养干预试验，该试验以安慰剂作对照，结果显示:补充某些抗氧化维生素、矿物质（β－胡萝卜素、维生素E、硒酵母）能显著降低食管癌和胃癌高发区人群的总死亡率和总癌死亡率。后来，芬兰、美国(这些国家的居民并不缺乏β－胡萝卜素)进行了多项随机、双盲β-胡萝卜素预防肺癌干预试验，结果却显示:β－胡萝卜素会增加肺癌的发生和死亡。这种跨地区、大规模的遵循随机原则的试验，正是循证医学所要求的。而这一科学方法的证据表明:补充β－胡萝卜素对营养极度缺乏者与不缺乏者有着截然不同的效果。
以上实例说明:循证医学可验证和鉴别那些在理论或经验上认为是有效的，而实际上是无效或者是有害的方法。循证医学正以一种全新科学思路与方法规范和推动医学乃至整个生命科学的发展。在跨世纪的今天，不仅工作在医疗战线上的人要学习循证医学，每一个关心健康事业的人都应该关注它的发展。
关键词：循证医学；食管小细胞癌；临床教学
循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。
1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义
食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。
此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。
最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。
在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2] 将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。 2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中
2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识
任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。
2.2 开展案例式教学
开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。
3、结语
循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。
参考文献
[1]王家良．循证医学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:127．
临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].
2实现最优化
医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
4讨论
柳氮磺胺吡啶治疗类风湿关节炎(摘要)
金诺芬治疗类风湿关节炎(摘要)
抗疟药治疗类风湿关节炎(摘要)
硫唑嘌呤治疗类风湿关节炎(摘要)
环磷酰胺治疗类风湿关节炎(摘要)
环孢素A治疗类风湿关节炎(摘要)
青霉胺治疗类风湿关节炎(摘要)
叶酸与甲酰四氢叶酸用于减少甲氨蝶呤治疗副作用(摘要)
别嘌呤醇治疗慢性前列腺炎(摘要)
躯体疾病伴抑郁的抗抑郁药物治疗(摘要)
血管紧张素转化酶抑制剂对正常血压糖尿病患者微量白蛋白尿的作用(摘要)
急性支气管炎的抗生素治疗(摘要)
抗生素在剖宫产术的预防使用(摘要)
急性细菌性结膜炎的抗菌素治疗(摘要)
因特网上的循证医学资源 杨学宁，吴一龙
对循证医学兴起和发展的哲学思考 梁远波，刘杏
循证医学和临床研究的创造性思维 唐可京，黄顺伟，谢灿茂，高修仁
医学论文写作的基本要求 李保荣
循证医学的最佳证据--系统评价 屈会起，林珊，邱明才
循证医学相关名词解释
浅谈系统评价的文献偏倚问题 屈会起，林珊，邱明才
临床疗效研究 李强
治疗急性心肌梗死大样本随机临床试验与循证医学 王文，刘力生
肺癌诊断基因的初步筛选 范保星，笪冀平，张开泰，谢玲，项小琼，王升启，吴德昌
循证医学在病毒性肝炎临床研究中的应用 罗瑞虹，姚集鲁
NCEP ATP Ⅲ--循证医学的最佳典范 刘金来，陈璘，赵长林
从皮肤脓液及血液中分离出紫杆菌 符玉文，王露霞，徐德兴，罗春梅，姜志勇
循证医学在糖尿病诊治中的应用 陈小燕，周智广
系统性纵隔淋巴结清扫术在非小细胞肺癌分期中的重要性 朱应昌，孔令言，邱萃平，张凯，陈卓荣
自体脾片大网膜移植对成人脾切除术后免疫功能的影响 黄少炜，林楠，潘卫东，凌云彪
Cochrane协作网用户网开设"热点话题(Hot Topics)"栏目
糖皮质激素预防性治疗早产(摘要)
促甲状腺素释放激素在早产中的应用(摘要)
译者按 李小毛
先兆早产治疗后维持使用镁剂预防早产(摘要)
妊娠期镁的补充(摘要)
用维生素K预防早产儿脑室周出血(摘要)
用苯巴比妥预防早产儿脑室周出血(摘要)
β-受体激动剂治疗可疑发育迟缓胎儿(摘要)
Meta分析方法的正确应用 凌莉，韩璐
评估肺癌患者生活质量的方法学 杨朋，吴一龙，谷力加
疾病预后研究的循证医学评价 刘金来，赵长林
英国循证医学中心鼓励系统评价者自学系统评价软件RevMan
循证医学对肿瘤治疗的创新意义 陈蕾
国外循证医学文献计量学分析 贾向春，戎文慧，李娜，计惠民，肖松林
在我国发展循证医学的障碍 李娜，王沛，武旭
临床疗效研究(续前) 李强
文拉法辛与三环类抗抑郁药物治疗抑郁症副作用的循证医学研究 金卫东，钱敏才，胡纪明，冯斌
Imatinib治疗转移性、不能手术切除的胃肠间质瘤 李文瑜
Bevacizumab加FU/LV:有望成为转移性结直肠癌一线化疗方案 李文瑜
Capecitabine:转移性结直肠癌新的一线化疗方案 李文瑜
5-FU持续输注和Mayo方案在结直肠癌辅助化疗中的应用比较 吴伍林，林锋
Oxaliplatin加5-FU/LV:一线治疗进展期结直肠癌 李文瑜
直肠癌术后早期的辅同时放化疗 张华
Review Manager(RevMan)--临床医生通向Meta分析的桥梁 钟文昭，吴一龙，谷力加
谈MEDLINE数据库循证医学文献检索 陈小忠
SPSS统计软件简介 李国春
如何正确使用"双侧检验"或"单侧检验" 李河，吴一龙
疾病临床表现研究的循证医学评价 刘金来，陈璘
变应性鼻炎、哮喘与饮食能量的循证医学研究 程靖，朱永湘，张绮珠
从临床试验到临床指引--ICD治疗适应证的演变 刘金来，彭朝权
循证评价 杨学宁，吴一龙
Gefitinib治疗一线/二线化疗失败的晚期非小细胞肺癌 杨学宁，吴一龙
四个第三代含铂联合化疗方案在晚期非小细胞肺癌中的比较 杨学宁，吴一龙
Ⅱ、ⅢA期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗的价值 廖日强，杨学宁，吴一龙
非小细胞肺癌完全切除术后辅助化疗的价值 廖日强，杨学宁，吴一龙
系统性纵隔淋巴结清扫在肺癌外科治疗中的作用(一) 杨浩贤，杨学宁
系统性纵隔淋巴结清扫在肺癌外科治疗中的作用(二) 杨浩贤，吴一龙，杨学宁
伊立替康加顺铂:有望成为广泛期小细胞肺癌一线治疗的新标准 杨学宁，吴一龙
食管癌根治性切除术后辅放射治疗的价值 杨学宁，吴一龙
[关键词] 健康管理；循证公共卫生；慢性病管理；应用价值
[中图分类号] R197 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）06-0137-03
[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.
[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value
自1992年加拿大McMasterdaxue大学循证医学工作组首次提出循证医学（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年间，循证思想日趋深入和广泛传播，循证医学已逐渐发展成为一门以临床医学、临床流行病学和医学信息学相互结合的新的交叉学科， EBM的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点[1]。从1997年，EBM理念扩展到公共卫生领域，产生了循证公共卫生或循证卫生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。随着循证医学在临床医学领域的发展，公共卫生工作者也逐渐意识到利用循证医学的思想解决工作中存在的问题的必要性，公共卫生领域的循证实践应该建立有自己工作特色的理论和方法[3]。
1 循证公共卫生与循证医学的区别
1.1 背景
任何一个学科的诞生都是在当时社会的发展需要下应运而生。从传染病等单因素疾病到肿瘤、糖尿病和心脑血管疾病等多因素的慢性病，从疾病到健康再到宏观健康管理模式，从社会-心理-生物-环境的医学模式到医学信息爆炸态势，这些背景均孕育了将传统经验医学上升到遵循证据的医学科学，以崭新的临床思维模式来解决临床、医学教育、预防医学、医疗卫生决策等诸多领域的问题。人们开始重视证据作为循证医学的灵魂，关注临床诊疗的方法、标准的安全有效性。加拿大著名流行病学家David定义循证医学为慎重、明智、准确地应用所能得到的最佳研究证据来选择对患者最有效的治疗方法[4]，因此研究证据、医生临床经验、技能和患者的意见、意愿共同参与临床决策是EBM的核心思想。流行病学作为方法学，提供帮助开展科学研究，生产证据和评价证据可用性的手段。发现、评价和应用当前最佳的证据来制定临床和保健决策的实践过程则是循证实践（EBP，evidence based practice），有研究[5]认为这些均需要运用流行病学的眼光和思路来研究和应用基础研究、临床实践和公共卫生的经验与发现。目前，循证医学的原理贯穿于各项临床指南，临床指南对预防医学尤其重要，因为它不仅仅是影响各级医生做临床决策，还有助于告知大众人群有效的卫生政策。
1.2 定义
循证医学又被Q为实证医学和证据医学，其核心理论观点认为所有的医疗决策都应基于现有的最好的临床研究，同时也要结合医生的临床经验和技术水平、患者的实际状况以及意愿[6]。循证公共卫生是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施[7]。伴随循证医学的演变和实践，凡涵盖“应用科学推理的原则（包括系统地使用资料和信息系统），合理应用行为科学的理论及项目计划的各种模式，来制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策”[8]，均在循证公共卫生的范畴内，可以说循证公共卫生的定义比循证医学要更广泛，尤其公共卫生项目旨在改善整个人群或某一高危人群的健康的结构性干预。
1.3 循证方法
循证医学和循证公共卫生的主要区别还在于循证方法的明显不同，针对临床药物和诊疗程序的研究通常依靠对个体进行的随机对照临床试验，在科学意义上，这是最严谨的流行病学研究；而公共卫生干预很可能依靠横截面研究、板试验性研究和时间序列分析，观察性研究，这些研究有时会缺乏比较组而影响到某些干预的证据质量。关于“循证”在公共政策制定领域中的应用，均是表达这样一种期望，公共政策的制定必须有据可依，最大限度地降低政策制定者的主观随意性。资源不足和政治的压力是把双刃剑，可以作为忽略证据的借口，也可以成为循证实践的动力[9]。在过去的半个世纪，随机对照医学临床试验的数量大约开展了一百万之多，即使如此，现代医学大多数治疗的有效性仍未得到证实，相比较而言，公共卫生领域的干预有效性的研究数目远比临床试验数目少。另还有区别在于人群研究从干预到结果常常需要较长的时间，而且在实行干预时，公共卫生领域人员比医学专业人员接受正规训练（行医执照等专业资格证书）要弱，很多没有标准认证（很少数是在流行病学、健康教育方面接受过正规训练），而训练又是多样化的。最终做出决策时，公共卫生的决策是由观点各异的人组成的团队做出，医学专业的决策通常由一名医生来决定。公共卫生和医学的特点不同，使循证医学、循证公共卫生在证据类型、质量、范围、时限等方面有所不同，如：社区预防服务指南的制定者在评价干预有效性时既需要考虑研究设计，又要考虑研究执行情况；目前，减少吸烟的干预最终也许可以降低肺癌死亡率，但需要几十年的时间来评价这个远期终点等[10]。
总之，实施循证医学是循证医学的最终目标，逐渐淘汰那些无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，不断增加医学实践中有效的防治措施比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，实现安全、有效地医疗服务，节省宝贵的医疗卫生资源[11]。增加循证公共卫生的应用是循证公共卫生的最终目标，即使用证据进行决策，循证决策时基于可能的最佳科学证据，使用正确的理论和系统的项目计划方法，遵循正确评价原则，开发和进行有效的干预，多层次、多学科联合解决问题[12]。
2 慢性病管理和循证公共卫生的共同需求
卡尔・萨根（Carl Sagan）：如果我们不尊重证据，我们在追求真理时就没有什么回旋的余地。重视证据是循证公共卫生的灵魂。而当今社会，公众和媒体对健康问题都十分关注。为了有效利用有限的卫生资源来使人们达到最大的健康效果，健康管理应运而生，它是一个对个体或者群体健康进行全面监测、分析与评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程管理。要想成功开展健康管理，很大程度上需要获得并依赖当前疾病诊断、治疗、预防方面的最佳证据，根据个体患者或人群的特征及所处的环境以及现有的医疗卫生资源来制定相应的干预措施。这就强调了健康管理工作过程中应该以事实和证据为依据，同时注重后效评价和成本效果分析，从而提高决策的科学性和质量[13]。
慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的内容之一，它包括建立健康档案、确定与慢性病发病相关危险因素条目以及指导慢性病干预（三级预防），选择对慢性病患者预后安全有效的干预措施，同时要通过评估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最适宜的慢性病患者干预方案。整个过程都需要建立在EBM提供的科学证据基础上，遵循EBM证实的防治最佳证据原则，重视EBM科学寻找及合理利用科学证据的思维方法来指导整个慢性病管理[14]。
3 循证公共卫生在慢性病管理中的应用价值及途径
3.1 应用价值
慢性病管理是一个复杂的过程，往往受多方面因素的影响，所以慢性病的管理不可能完全依据现有的科学证据来操作，因此就需要建立在注重科学证据的理念上，尽可能检索和评价本领域内的相关证据，结合实际情况，指导慢性病管理的全过程。
在慢性病管理的公共卫生和临床实践中，决定何时采取何种政策或项目进行干预，何时进行干预并非一件简单的事情。流行病学不是循证，它是致力于研究、确认与可预防的疾病及死亡相关的危险因素。在慢性病管理中增加循证公共卫生应用，可以促使我们采取适当的公共卫生行动，增强干预倾向性，最重要的是衡量影响干预决策的因素，诸如慢性病管理中危险因素与疾病因果关系的科学性，一致性、真实性、合理性等[15]。
3.2 应用途径
3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康档案 循证的第一步就是简明地清楚地表述将要考察和处理的问题，这里用到的循证公共卫生路径，是系统性的方法，应当包括四个部分：流行病学数据（数据说明了什么？时间趋势如何？是否存在高危人群等）、有P该疾病项目或政策的疑问（什么能够解释现有的数据？是否有有效的和经济的干预的方法，如果不采取行动会怎样？）、考虑解决的方案、可能出现的结果等[16]。
3.2.2 在慢性病管理中最重要的是为患者的危险因素提供真实可靠、廉价有效的干预指导方案 循证公共卫生路径里需要对问题进行量化，用各种率和风险监测资料来进行，同时利用系统综述文献、风险评估、经济学评估这些非常有用的工具来组织整理信息，从而进一步明确描述的问题，从而确认解决问题的各种项目手段并确定重点，制定行动计划，实施干预活动，执行后，还需要评价项目或政策执行情况，再使用系统综述和荟萃分析等评估工具进一步测量风险和干预有效性，来确认可能解决的问题的正确性，最终决定是否广泛推广应用或停止项目与政策[17]。
通过了解和认识循证公共卫生的基本原理，在开展慢性病管理研究中实践中发现增加循证公共卫生的应用具有重要的价值和意义。医学技术的进步为慢性病管理采取公共卫生行动提供了机遇，但更多的是挑战。一方面，如果不增加应用循证方法，公共卫生中的循证决策就有许多潜在障碍和限制；对慢性病开展体检，建立健康档案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要组成部分之一[18]。通过体检数据，我们能够得出很多重要的科学证据，为我们的临床诊疗方案和个体行为干预提供相应的科学依据。增加循证公共卫生的应用，一方面注重在慢性病管理中保存医学记录，为长期动态观察，评价慢性病管理都有积极作用。另一方面，如果不重视应用循证公共卫生，就不能科学、规范、有序地开展对慢性病的管理，不能很好地用科学的证据支持慢性病管理工作，开展慢性病管理研究的成果也将束之高阁，公共卫生在其中体现的益处就不能反过来转化运用到需要的社区中去。
[参考文献]
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摘 要：目的：循证医学是90年代在医学领域内形成的一门新兴学科。其定义是基于现有的最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。也指慎重、准确、明智地应用临床试验证据、资料文献等，作出最佳治疗决策的方法。循证医学是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策而发展起来的新兴临床学科。高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。循证医学在进行诊断和治疗决策时，考虑患者的愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。循证医学实践包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。本文探讨循证医学的应用在院内感染控制上和建立医院感染管理的意义。
关键词：循证医学；医院感染；意义
循证医学是一门遵循科学证据的医学。任何治疗方案和医院预防感染的措施都应根据客观的临床科学研究。从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学在临床实践上的应用是指临床医生对具体病人查证用症的过程。循证医学应用到医院感染控制中，具体做一下几点：
1循证医学现状
（1）提出问题：找出医院感染控制工作中存在的问题。分析探讨关于病房、手术室等在实践中存在问题，观察现行的工作状况 ，找出医院感染控制工作中急需解决的问题，要注重采集资料的真实性和可靠性。
（2）获得最佳临床证据：通过最新临床科研成果及应用文献检索系统和网上电子图书馆检索系统[2]，如世界公认的最具权威的生物医学文献数据库医学文献分析检索系统、部级医学信息研究中心及专门的循证医学网站等。根据提出问题中包含的关键词或类似的关键词进行检索，并找出与问题相关的资料。
（3）评价证据：现在最具说服力的临床证据是大样本的对照试验(RCT)。将研究对象随机分组，对各组实施不同的方法行干预，得出结果，进行系统的评价和荟萃分析。在研究对象的数量相当大的候，可以不用考虑已知和未知的混合因素对各组的影响，具有可比性。循证医学的证据质量是分级的，而决策的制定与证据的级别有很大关联。指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管证据分级系统之间有差异，但其目的相同都使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
（4）应用证据：一般根据随机试验得出的结果与实践结合对医院工作的情况进行具体地分析与评价，并制定出符合卫生部消毒技术规范要求的操作流程，达到对医院感染的控制。
（5）后效评估： 将实施具体操作流程后产生的效果进行评估，去其糟粕，避免资源浪费，使医院感染管理水平得到进一步的提高。
2循证医学应用于医院感染的意义
（1）通过实施循证医学，可以取得真实可靠的证据，可提前制定切实有效地预防决策，做好医院感染发生的预防。
（2）提高医护人员对医院感染的认识，提高重视程度，指导医院各部门医院感染控制工作。同时降低医护人员被感染的风险。医院感染已严重危害患者、医务人员的健康，同时还会带来不稳定社会因素。引起医院感染的因素很多，而手卫生则是控制医院感染散发和暴发的非常重要的因素之一。医护人员对患者的诊治和护理离不开双手。目前手卫生存在以下问题：①勤洗手可避免感染；②带手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可导致再次感染。为改善手卫生存在的问题，防止因洗手原因而造成医院感染。 因此，首先查找原因，改变医护人员一些传统的洗手方法，采用国际通用的六步手清洗的方法，达到降低医院感染发生的目的。
（3） 通过获得的最佳证据，制定可行性措施，以最低成本创造最大效益。
（4）推进医院感染学的理论研究，发表更多高质量的医院感染论著和成果，促进医院感染学的快速发展。
3讨论
循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循证医学为医院感染控制工作提供一种新的模式，对医院感染控制工作进行系统的表述，并与实践经验结合起来，为医院感染控制工作的决策提供真实有效的证据，并对改善效果进行论证。医院感染控制工作就是以患者为中心，预防与控制医院感染。注重实施过程， 以科学的方法建立医院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和严重急性呼吸综合征的暴发已给人们敲响警钟。医院感染越来越严重，管理难度加大，医院感染给患者在身体和经济上带来极大的损害，浪费了有限的卫生资源。社会各界对医院感染控制工作的重视程度和对医院感染控制工作的期望和要求越来越高。医院感染控制事业改革和发展外有压力，内有动力力，压力大于动力。各级医院感染控制机构面临着如何利用短缺的卫生资源向社会提供最佳服务的问题。而只有根据科学证据制定的决策才能实现这一目标。因此，无论从宏观和微观上讲，实施循证疾病控制决策是十分必要和紧迫的。
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关键词：循证医学；直肠癌；临床教学
循证医学是一门近些年逐渐兴起的临床学科，其着重强调了临床经验及最佳科学证据结合的临床诊治过程。与数千年以来医学以临床所积累的经验为指导的传统教学方法相比，循证医学更注重突出科学证据。并对传统医学教育工作产生了较为剧烈的冲击[1]。为更进一步探讨和适应循证医学在临床教学中的应用，我们把循证医学引进了直肠癌临床教学设计当中，以提高和培养学生的创新思维能力。
1、传统直肠癌教学与循证医学
传统直肠癌教学模式以知识传递为中心，过于强调教学内容的准确无误传授，而且教课老师通常仅在自身接受、掌握知识基础上未经系统性临床实践、研究即向学生讲授、指导，其自身水平很大程度上固化和局限了教学课程设计，这样的教育模式一般很难跟进学科知识的最新发展，因而在这种模式下学习，学生失去了对直肠癌临床知识探索的学习兴趣及积极性，仅死记硬背课堂陈旧性知识，通常之其然不知其所以然，又或者通常出现理论知识与实践完全脱节现象。而将循证医学引入直肠癌教学设计中，即[2]在医生丰富临床经验基础上，慎重、准确地收集直肠癌的最新诊治研究依据，同时充分考虑患者年龄、病情等个性特点，进而制定最适合患者的治疗措施。
准确地说，循证医学包括三个方面：①收集依据，诊治依据必须是最新研究依据，通常主要通过搜索最新随机性双盲临床试验及基础性研究。其中大样本、多中心、随机对照的实验研究结果往往更有依据说服力，但仍需对其证据进行真实性、可靠性评价，并进一步评估其临床实践意义。不同资料可进行相应对比分析，以找到更准确敏感的临床诊治方法及预防措施等。②要有丰富的临床经验。丰富的临床经验是医生迅速、准确地进行诊断治疗的必要条件。③要注意个性化差异。对于疾病，由于不同患者遗传基础、环境因素等各不相同，临床医生在疾病诊治前必须要充分考虑个体差异性，以进行针对性诊治。只有以上三点密切有机结合，患者和医生才能在诊断、治疗上上获得共识，并最终开展最佳最适宜治疗。
2、循证医学在直肠癌临床教学中的应用
自循证医学之父在先兆早产治疗上应用氢化考地松并挽救无数早产儿生命以来，循证医学即展现出了其临床诊治上的巨大指导意义。直肠癌作为消化道肿瘤中较为常见的恶性肿瘤，直肠癌生活方式相关性特点使其在疾病防治中具有重要实践意义。如何早期发现直肠癌患者？早期患者选择什么样的治疗手段？进行手术切除还是进行保守治疗？在直肠癌诊断、治疗、预防等过程中我们遇到的这些问题，都将从循证医学收集的科学依据中得到解答[3]。 将循证医学应用于直肠癌临床带教课程设计中，笔者总结出如下几点优势：①循证医学思维能有效培养学生的科学思维模式，使其在临床实践中养成以病人为中心、追求对患者最佳的治疗措施的思维方式。②循证医学思维将帮助和培养学生发现问题并查找资料的能力，并在前人的科学探索基础上进行创新并实事求是地进行科学研究，最终了解、掌握进行终身自我教育的学习模式[4]。③将循证医学思维引入直肠癌临床带教课程设计中，从教师方面将，也可极大提高教师的素质和水平，因此在引入循证医学后，教导直肠癌课程的老师自身必须有丰富的临床实践经验，并且还必须学会收集资料的方法，并在课前充分收集到与课程相关的最新研究依据，主要包括直肠癌的典型病例、患者生活环境资料、病理诊断治疗、辅助检查影像资料等。因此，循证医学课程的引入对教师也是一个极大的挑战，教师只有自身教学素质过硬才能在课程内充分调动学生的学习兴趣、学习主动性，从而将知识的被动传授转变为学生的主动思考，将知识的死记硬背转变为活学活用，从而使教学过程充满乐趣、活力，教学相长。
然而，在目前的教学体制下，要想真正在直肠癌临床带教课程中应用循证医学，还必须努力做到以下两点。第一，要循序渐进有目的地培养学生围绕医学问题主动探求答案的循证思维方式。第二、要逐步加强教师队伍的素质建设，可选择临床经验丰富的教师参与到教学队伍中来，同时也要有意识培养教师的循证思维方式，从而真正意义上的循证教育工作人员。
3、结语
循证医学有利于充分调动学生的学习兴趣、学习主动性，从而将知识的被动传授转变为学生的主动思考，将知识的死记硬背转变为活学活用，从而使教学过程充满乐趣、活力，使教学相长，培养出更多创新型人才。但将循证医学真正意义上引入直肠癌等具体教学中，还需更长一段时间的探索和应用，必将面对更多更复杂的现实问题和挑战。要真正完成这一新型医学教育改革，还将有赖于参与者包括学生和老师的共同努力。
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关键词：循证医学；医学人文；PBL
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）32-0178-02
PBL（Problem-based learning）教学法是指“以问题为基础，学生为中心，教师为引导”的小组讨论式教学方法，由美国Barrows教授于1969年创立，现已被国内外许多医学院校采纳。我校也在近年对大部分医学本科专业开展了PBL教学，但如何提高PBL教学效果，依然是该模式目前面临的问题。基于我国的教学现状，将循证医学和人文理念引入医学PBL教学，已是教学改革的必然趋势。
一、医学PBL教学中引入循证医学的必要性
循证医学（evidence based medicine，EBM）由加拿大McMaster大学Cordon Guyatt教授于1992年首次提出，EBM指一切医学研究与决策均应以可靠的科学成果为依据，它的出现标志着以经验为基础的传统医学模式向以科学证据为基础的循证医学的转变。近20余年来，EBM的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于医学实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，同时也预示了现代医学的发展方向。在2008年教育部和卫生部联合制订的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中，明确提出临床医学本科生应具有运用循证医学的原理，即针对临床问题进行查证和用证的初步能力。因此，将循证医学理念引入高等医学教育是医学教育改革的必然趋势[1]，为医学人才培养模式的转变及教学内容、方法的创新提供了新的手段，对全面提高医学教育质量、培养高素质的医学人才具有积极的作用。然而，近年北京大学的一项调查发现，大部分医学生对于循证医学的认识和掌握存在很大的欠缺。大部分学生在检索文献时选择“上网用百度或谷歌等搜索引擎”，只有少部分学生选择用“PubMed搜索”、“CNKI搜索”和“EBM网站搜索”；只有10%的学生认为RCT研究和系统综述最具权威性；80%的学生在遇到困难时首先向上级医师求助或者参考教科书。这些现象说明循证医学并没有深入学生的观念，学生也没有将循证医学的知识应用于实践中。而以EBM为基础的PBL教学是一种鼓励学生围绕问题去学习相关知识，即必须通过查阅文献才能获取最新科研成果的教学模式。因此，如何在浩如烟海的医学文献中获取最有价值的文献也是目前我国PBL教学过程中遇到的实际问题。我校在前几年的病理生理学（简称病生）PBL教学过程中也发现，本科生几乎不会应用专业的医学搜索引擎，大部分学生仅利用“百度”来查找文献，因此获得的文献属于推荐等级和证据水平均较低的文献[2]，其可信度较差。我们在2015年病生PBL教学过程中尝试引入EBM，要求学生在解决问题的过程中运用循证医学的手段来查找最新的研究成果，并让循证思维贯穿于病生PBL教学的整个过程。我们发现当学生学会循证思维后，大多数会力求查找最可靠的资料来解决问题，真正做到了自主学习，这也正是PBL教学的主要目标。
二、医学PBL教学中引入医学人文理念的必要性
人文精神，是指对人的生命、尊严、价值和意义的理解和把握，以及对价值理想或终极理想的执着追求。人文精神的要旨在于尊重人的价值、肯定人的作用、关注人的生存和发展，并体现对人生的终极关怀。人文精神不仅规范、指导和约束着人的各种活动，而且让人们以“人文标准”衡量科学技术的进展、社会建构、经济发展和政府决策。科学精神与人文精神的融合是高等医学院校的办学理念，同时也是高层次医学人才的培养目标和方向。医生不单是医学知识的储藏箱和操作工，也扮演着多维度的角色，是职业知识、能力及态度综合体现的生命体。因此，医学的学科性质决定了它与人文密不可分，医学生人文素质的培养已成为近年来国内外备受关注的课题。大多数国外医学院校已将人文素质培养纳入教学目标，并通过各种改革的教学手段和技术来进行医学人文教育[3]。而在我国，虽然医学人文在教育理念上已受到重视，但在教学实践中仍然被淡化和忽视，医学课程的设置也很少涉及病人的社会问题，同时教师也未能发挥精神构建引导者的作用。我国目前这种人文教育与医学实践仍然脱节的局面，造成学生对医学人文失去学习兴趣，难以达到医学人文教育的根本目的。一份基于北美地区部分医学院的调研指出：将人文教育综合到医学案例研究中，能获得更好的效果[4]。近几年来，国内外各医学院开始尝试打破医学人文课程与PBL专业课程的明确划分，使医学人文更紧密地结合医学专业教学。我们也发现，一个成功的PBL案例，只有加上医学人文内容才更加丰满，才能帮助学生尽可能进行细致多元地思考。其实在实践中，无论教师或学生是否有意识地进行人文知识的学习，PBL教学过程已无可避免地穿插着人文素质内容，因此PBL教学的本质，即具有“先天的人文性”，而医学人文教育是“以人为本”的教育。显然PBL本质同医学人文教育的目标不谋而合，因此将医学人文教育引入医学专业课程的PBL教学将使二者相得益彰。
三、将循证医学和人文理念引入我校病生PBL教学的探索
我们在2013年起对我校临床医学专业的《病理生理学》教学内容设计和教学方法进行了全方位的改革，打破了传统的章节内容安排次序，以知识集约的形式将其分为4个单元：（1）疾病概论；（2）水电解质与酸碱平衡紊乱、缺氧、发热、应激、休克、DIC、缺血再灌注损伤等基本病理过程；（3）心、肺、肝、肾等脏器功能障碍的概念和发生机制；（4）心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统典型疾病的PBL讨论课。以系统整合的体系，遵循临床疾病发生、发展规律，注重多学科知识的交叉渗透与融合，将多学科知识有机融合于整体，运用PBL小组讨论教学模式，使理论与实践结合，使学生从被动学习转变为自主学习，积极思考，提升分析问题和解决问题的能力，激活各学科知识的储备，尝试相关知识的综合运用，有助于知识的“活化”。
但由于PBL教学模式在我校的实践尚处于初级阶段，在这个阶段忽视了循证医学和人文教育理念的培养。为了使PBL教学模式在我校进一步完善并推广，因此我们认为该模式的理念必然要与国际PBL理念接轨，即将循证医学和人文教育融入医学PBL教学中，这样将更有利于三者发挥各自的优势，使PBL模式取得更为突出的教学效果。基于以上理念，我校在2015年对原有的病生PBL教学进行了改革，即在病生PBL教学过程中尝试引入循证医学和医学人文理念，具体改革内容如下：（1）循证医学知识的培训：向学生介绍国内外的EBM数据库；介绍如何正确阅读、评价医学文献，以及如何快速、有效地查询相关文献资料等必备的基本技能；介绍如何有效地筛选证据来源和获取证据。（2）医学人文素质培养：对原有的病生PBL案例进行改写和扩充，在每个案例中增设2～3个人文问题，其中涉及的医学人文内容包括医学伦理问题及社会问题、医学敏感问题、法律法规及相关政策、医学与科技、医务人员职业形象、医务人员职业态度、沟通能力及医学语言、案例相关信息搜集、医学未解难题等方面。（3）制定多元化的形成性评价体系：在原有的评价体系中，增加循证医学和医学人文素质评价模块，对学生的参与性、交流能力、资料查找工作、研讨精神、团队合作精神和医学人文素养等方面进行了全面的评价。近日，我们通过对参与改革后的PBL教学模式的学生进行问卷调查，结果显示，70%以上的学生认为“病生PBL中增加人文内容有助于增强案例的吸引力，提升学习兴趣”、“可以切实体会到人文在医疗实践中的作用”、“已基本掌握正确阅读和评价医学文献的能力，并获取可靠的科学信息”等。实践证明，虽然“将循证医学和医学人文理念引入病生PBL教学”模式已得到我校学生和教师的一致认可，但是由于我校实施该模式尚处于尝试阶段，目前仍有以下问题需要解决：如何对PBL导师进行规范化的循证医学和医学人文知识及其引导技巧的培训？如何按照循证医学的要求，通过学科间的合作，加强图书信息管理系统和网络查询系统的建设？如何更好地建立EBM、人文素质与PBL教学相应的、能够定性和定量反映学生真实能力的评估体系？等等问题，尚需要进一步的探索。
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作为临床医师，按照传统临床医学模式为患者诊断和治疗疾病的基本过程是：详细而客观地采集病史，全面而认真地进行体检及恰当而充分地安排辅助检查，通过这种由实践再上升到将所得资料进行归纳、整理、分析和鉴别的理性认识过程，从而可为患者确定初步或最后诊断，并为治疗确定方向和方法。然而治疗方向是否正确，方法是否得当，还需要回到对患者的治疗实践中去检验。也许，对于疑难患者的诊断和治疗要经过数次由浅入深的反复调查和认识的过程才能完成。这种模式即使在科技高度发达的今天，仍然是中外临床工作者在诊治工作中必须遵循的。而且，这种模式也仍然是临床研究得以发展及新治疗方法得以验证和推广的基础。
但是，在传统临床医疗实践中，医生行为更多地表现为依赖个人的知识、经验和直觉，或依赖基础研究或动物实验提供的非系统、非人体的研究结果。这样，难免会出现知识的陈旧，经验的局限，实验结果与人体结果不一，以及在实际工作中一方面仍然沿用一些已经证明对人体无益的治疗方法(如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律紊乱)，另一方面又不能及时采用对人体真正有效的疗法(如心肌梗死后的溶栓治疗)［2］。
循证医学是在传统医学基础上及伴随信息网络时代的到来而建立和发展的，它既可弥补传统临床医疗实践中的某些不足，又有其显著特点，如强调医疗决策(无论对个别或成组患者的处理)应建立在当前最佳临床研究依据的基础上；要求临床医生在确定诊疗方法时，应将个人的专业知识与当前可获得的最佳的来自系统临床研究的依据有机结合，即现代临床医生应既使用个人临床经验又使用临床研究依据；指明循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括在病因、诊断、预防、治疗、康复和预后的研究；提出治疗研究应按质量及可靠程度分为1～5级，其中可靠性以1级随机对照试验的系统评论(systemic review)或荟萃分析(Meta-analysis)最高，而以5级专家意见最低，并提出治疗方面以国际公认的随机对照试验，或随机对照试验的系统评价结果作为证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠依据(金标准)，以及对疗效的评价应更加重视与临床有关的终点指标(如患者的生活能力、生活质量及残疾等)。
例如，循证医学和骨质疏松。骨质疏松治疗的目的是预防骨折，对该病的治疗有许多方法。然而，在预防骨折方面，众多治疗的随机临床验证证据的质量则不尽相同。Meunier［3］复习已发表的35篇骨质疏松随机临床验证文献并评价其证据质量时发现，仅3年的阿仑膦酸(alendronate)和3年的维生素D加钙的二项研究有证据证明有利于预防骨折，并证实前者最大的相对危险性减低。然而，降钙素、羟乙膦酸、fluoride、激素替代治疗，甲状旁腺激素、骨化三醇、单独维生素D或钙，以及选择性雌激素受体调节剂等临床验证骨折资料的质量，不是缺乏证据就是无结论，或仅以摘要发表。又如，原发性肺动脉高压为一进行性致命性疾病，它的传统疗法有华法令(改善存活期而不影响症状)和钙通道阻滞剂(有选择的患者可能改善症状和存活期)。但至今，无一疗法被证明能逆转疾病。Barst［4］报告Matucc-Cerinic编辑的循证风湿病学，引用了McLaughlin用长疗程前列环素(esoprostenol)治疗严重原发性肺动脉高压患者的资料，结果显示全部患者除症状明显改善， 平均肺动脉压力降低22%，心排出量增加67%，及在27例中的26例患者肺血管阻力长期下降至少20%。证据提示esoprostenol明显逆转肺动脉高压，可考虑作为治疗该病的一线药物。总之，在未来的医疗实践中，希望通过循证决策的方法，为患者提供利大于弊而又经济的医疗服务。
近几年来，循证医学运动发展迅速。Cochrane资料库中已包括了几乎与所有医学专业实践有关的1 500多个系统评论，而且这些资料也越来越多地用于合理地处理病人。然而Dieppe［5，6］查阅1997年Cochrane资料库提示，在肌肉骨骼部分15个完整的报告中，大多数涉及骨折或背痛，4个与风湿标题有关的3个是风湿病的药物治疗，在仅有的2个完整的风湿病学评论中，1个涉及对比不同非甾体抗炎药对骨关节炎的影响。Dieppe指出，过去20年中，许多风湿病学研究受非甾体抗炎药支配，它们的生产者和裨益对书橱和乐于旅游的风湿病学者有巨大影响。循证医学在其他专业(如心血管)的发展远远超过风湿病学。现在应该是风湿病学者真正进入加速研究风湿性疾病所需要的及与循证医学运动有关的工作的时候了。满足患者的需要而不是制药工业的兴趣。
中国风湿病学加入到循证医学这一重要运动中的路程还有多远?我们应当尽快思考、学习和行动。
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本文作者：于欣 杨震 杨文 刘宏鹏 韩学波 单位：宁夏医科大学检验学院 宁夏医科大学总医院
检验医学教学的目的是培养高素质的检验医学人才，临床血液学检验是我国高校医学检验类专业基础课程体系的必修课程之一，作者就在循证医学理念下，就目前临床血液学检验教学中的体会和认识进行探讨阐述，使得大多数学生在学习阶段就接触循征医学，从而对医学生素质的全面提高起推动作用。
1循证医学概述
循证医学（evidence－basedmedicine，EBM）是20世纪90年代在临床实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科和医学模式，是系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。其主要是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者［1］。其目的是促进临床医疗决策的科学化提高医疗质量。多数西方国家已经将EBM学列入了医学教育的重要内容，美国70％以上的医学院校开办了EBM课程。最有说服力的临床试验证据应来自于国际公认的大规模随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及严格进行的系统分析（systematicreview，SR）或Me－ta分析（Metaanalysis）。1993年英国牛津正式成立国际Co－chrane协作网，其目的是为EBM实践提供可靠的证据及系统评价，这极大地推动了循证医学的迅速发展。从网络上可得到Cochrane图书馆服务，网址是http：／／www．cochrane．org。WHO倡导成员国循证筛选基本药物其卫生政策和体制研究联盟提议循证制定卫生管理政策；EBM的方法和原理已经成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据。EBM证据和Cochrane系统评价结论已成为解决临床争议的最高级别证据，EBM课程已成为国外许多医学院校医学生的必修课，也被越来越多的国家作为临床各科医师及全科医师继续教育的重要内容［2］。
2临床血液检验引入
EBM的理念EBM又可分为两大分支：（1）循证临床医学（evidence－basedclinicalmedicine）即根据患者疾病的资料，通过求证、寻证、验证、用证的过程，经过综合分析对疾病作出诊断和制订最佳的防止措施。（2）循证检验医学或称循证实验医学（eviden－cebasedlaboratorymedicine）是临床实验室以各种方法和手段（如使用各种现代最先进的检测仪器和诊断试剂）寻找疾病的客观物证（包括形态学的、功能和物质变化的、定性的、定量的等），提供有力“证据”的过程［3］。是针对临床中具体问题而进行的证据考验、证据评价以及结合临床实践而进行的证据应用、及应用后的效果评价。《临床血液学与检验》（简称血检）是一门内容丰富，覆盖面广、拓展学生知识面，提高学生素质的重要基础课程。研究对象为血液和造血组织，血细胞的来源、增殖、血细胞的流变学等；包括造血检验及基本方法、白细胞和红细胞检验及基本方法、血栓及止血检验及它们的临床应用，要求学生掌握临床血液检验常用技术和实验方法。除血检外，其他检验学科的机体实验指标如血清胱抑素C检测也需开展EBM教学［4］，但目前在大多数检验医学学生在学习阶段对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必需重视和亟待解决的问题。在血液检验教学中可以应用循证医学思维开展教学，诊断某一血液疾病，然后通过讨论、收集相关实验证据信息，而这些证据中，最有力度的就是客观性强血液学的实验检查。如贫血中的缺铁性贫血，不管物理体征如何支持该疾病的诊断，最主要要有血清学及骨髓等相关铁的实验室检查作为证据。一旦有了这样的证据信息，鉴别诊断也随着容易解决。故在EBM的理念下，在教学过程中，使学生投入于问题的证据寻找中，通过学生的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。实验检测信息的真实性和科学性得到充分质量考证之外，同时在检验仪器应用的同时，也许循证医学地熏陶［3］，教会他们一种思维方式。EBM重视证据并结合自己的临床经验和患者的特点及特定需要，将评价结果应用于临床诊疗；对临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误，发现更好的方法，进一步完善证据并提高自己的临床技能和水平，为临床诊疗与科研提供最有价值的证据。如网织红细胞（reticulocyte，Ret）的检测，不仅对贫血的类型鉴别，对贫血的疗效都是很好的评价筛查手段之一。溶血性贫血，网织红细胞高达0．20或更高，急性失血后5～10d，网织红细胞达高峰，2周后恢复正常。典型再生障碍性贫血，网织红细胞百分比常低于0．005［5］。骨髓增生功能良好的患者，在给予有关抗贫血药物后，网织红细胞在l周左右可达高峰，例如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前，Ret仅轻度增高（也可正常或减少），给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后，用药3～5d后，Ret开始上升，7～10d达高峰，2周左右，Ret逐渐下降，表明治疗有效。
3EBM理念下临床血液检验教学改革
EBM以患者为中心，从解决临床实际问题出发，提出问题，寻找并评价证据，综合分析后指导疾病的诊断、治疗。从医学教育的角度来看，EBM教育观是一种与传统教学模式不同的教学方法，是以证据为核心的教育观，主要体现在“以问题为基础的学习”（problem－basedlearning，PBL）上。应用PBL原理，结合EBM以问题为开端、以解决问题为目的，设计了以病例为引导的教学方式（casebasestudy，CBS）运用于临床血液检验的教学改革中［6］。经过前期精心和周密的准备后，在每次的授课中，将选好的与本节课理论授课和实验授课内容密切相关的一个的典型病例，将病例全部展示给学生，对病例资料按照主观资料、客观资料描述为主线，同时注意病因－症状－部分实验室检查－诊断一条线内容；最后，启发学生根据所学的内容进行分析问题。如问学生是否可以对所提供的病例进行初步诊断？其中哪些实验室检查是该病诊断的重要依据等等？这就要求学生上课时认真分析与思考病例，最后在实验报告中详细分析整理自己的思考结果。老师要重视学生问题培养，巧妙提出问题、敢问［7－8］，指导病例的设问难易要适中，并富有启发性［9］。经过在临床血液检验的病例式教学，发现学生的学习兴趣提高了，但是，EBM强调重视证据，但不否定医学实践中经验的作用，但重视证据可消除个人主观经验总结中的非科学成分，从而更有助于指导临床实践；在临床教学中应用EBM思想，学生不仅学会充分利用循证医学的网络资源，而且能树立勇于探索的意识和信心，有目的地进行临床实践。#p#分页标题#e#
4结语
EBM要求从日新月异的医学发展中获取最新、证据级别最高的临床研究，以不断提高临床诊疗水平，是一种新式高效的终身学习的教育模式，对临床医学包括医学检验专业等方面也起积极推动作用［10］。根据医学生学习的不同阶段予以循序渐进、深入浅出的循证医学教育，以培养学生自主性、探索性，从而强化严谨思考问题和科学解决问题的能力。
目的:分析临床医学教育中循证医学思维方法的应用效果。方法:采用研究法对现阶段临床医学教育中存在的问题进行分析，并阐述循证医学思维方法的应用优势。结果:循证医学思维方法有助于培养学生的思维能力，提升对医学教育的积极性和主动性。结论:临床医学教育中循证医学思维方法具有较高的应用价值，值得在临床医学教育中推广使用。
关键词
临床医学教育；循证医学思维方法；应用效果
循证医学(EBM)是指遵循证据的临床医学，其意义为根据目前所获得的研究证据并集合医师多年的工作经验，在考虑到患者的意愿和实际情况下，将这些因素有机结合起来，才能够制定最佳的治疗方案。循证医学思维在临床医学中具有较高的应用价值，提升了患者满意度的同时，能够保障临床治疗效果，有助于改善患者的生活质量。因此，将其加入临床医学教育中能够加深学生对医学知识的印象，进而培养学生的循证思维。
一、现阶段临床医学教育中存在的问题
1．教学观念滞后
受到传统应试教育的制约，目前仍有许多高校临床医学教学以传授体育知识及技术为主，仍采取教师讲解、学生被动接受的传统教育模式，并且教师没有在课后进行指导，导致无法培养学生的创新能力、实践能力，与临床医学业教育的原则相违背，也是造成高校医学学生的思维能力较低的重要原因。“重理论，轻实践”的问题仍存在，导致临床医学教学效率下降，这导致临床医学教学失去了其严谨、科学的特征，致使学生对临床医学教学的积极性下降，使得临床医学教学效率受到影响，无法培养学生的思维能力。
2．临床医学教学方法滞后
在过去很长一段时间内，高校临床医学教学都是采取传统教学模式，没有结合社会对高校学生的需求，同时也没有结合教育改革的实际要求进行，从教学内容到教学考核，都是由学校统一制定教学任务和方案，没有联合实际完善和创新教学方法，导致无法有效培养学生的思维能力。传统教学以教师为主体，没有重视学生的主观能动性，导致教学方法单一、死板，学生只是被动的接受教师传授的知识、被动进行社会实践，导致学生对临床医学学习的积极性下降，无法实现促进学生身心发展的任务，同时也无法提升学生的思维能力。
3．教学内容不合适
就现阶段高校临床医学教学内容分析，存在“广、浅、旧”的问题。第一，高校临床医学教学内容广，学生必须学量的医学知识和技能;第二，由于教学内容广且多，导致无法深入学习，致使学生对于这些医学知识一知半解，无法深入探究的观念，并且滞后于临床医学研究，导致与实际临床医学不相符。在实践教学活动中，缺乏教师的指导;并且在课程安排方面相对比较独立，课程之间无法实现有效衔接。实验室教学过于简单，学生无法在实践活动中获得成长。
二、临床医学教育中循证医学思维方法的应用优势
循证医学思维方法主张结合科学研究、工作经验以及患者医院等因素的统一，提倡科研与经验相结合，鼓励学生要多于学习医学知识，通过实践来认知社会，进而提升自身的综合素质。循证医学思维方法具有较高的科学性和可操作性，能够促进教师与学生的沟通与交流，通过双向交流实现教学活动的有效开展。学生能够根据自身的专业以及未来发展方向选择不同的研究方向，有利于培养学生的综合素质，实现因材施教。例如在分析循证医学在冠心病患者的临床治疗，首先要提出循证问题:根据护临床诊疗经验、搜寻相关文献，结合患者的各方面差异，提出治疗过程中需要重视的问题。例如，如何缓解患者的心理压力，改善焦虑抑郁情绪?如何控制并发症的出现?如何提升患者的临床疗效，然后寻找循证支持。在搜寻相关文献及资料后，找到上述提出问题的形成原因和干预措施，为自身的临床治疗提供指导依据;最后进行循证观察与应用。根据患者的特征制定不同的观察方案，并制定相应的观察方案，通过这种方式能够有效提升临床疗效，保持患者的满意度。循证医学思维方法对教师的专业素质提出了更高的要求，要求教师科学设计教学方案，有目的性的进行教学实践，坚持以学生为本的教学理念。教师要为教学活动的开展提供一个自由、开放的平台，有助于教师的实践教学开展以及学生的临床实践。
三、提升临床医学教育效果的相关措施
1．转变传统的教育思维
教育观念是指教师对教学活动的主观看法和认知。在现阶段高校临床医学教学中，仍有不少教师受到传统教育观念的限制，导致教学活动仍以简单的知识传输和技能教学为主，没有重视学生综合素质、思维能力等方面的培养，尤其对提升学生的理性与感性、认知与情感、智力与心理等方面缺乏针对性计划、组织和实施。课程教学内容滞后，缺乏连贯性和衔接性。随着现代教育改革的不断推动，教师要转变传统的教育观念，充分认识学生的主体地位，激发学生的主动性，活跃学生的思维，引导学生进行思考，进而提升学生的创新能力。
2．提高教学的信息化
应用多种教学方法有助于提升学生对临床医学学习的积极性，从而提升临床医学教学效率。因此，要充分利用现代信息技术，提升临床医学教学的信息化，科学利用多媒体技术观看人体的内部结构，进而加深学生对生理结构的认知。教师可以根据教学内容、教学目标以及学生的实际水平，选择合适的教学内容，做到因材施教，提高临床医学教学的效率。工学结合能够实现理论联合实际，这就需要将教学内容与实际临床医学相结合，通过应用教学、实践一体化的模式，培养学生的实践能力。
3．提升教育团队的专业素质
指导教师除了具备丰富的授课经验、专业技能、专业知识外，还需要具备一定的临床医学实践经验、较好的沟通能力、强烈的责任心、较高的道德修养。学校可以通过聘请医院主治医师、医学专家对学校教育队伍进行授课，鼓励教师参与临床医学实践，进而增加自身的医学实践经验;鼓励教师进入医院进行锻炼或与医院合作，致力于提升教学效率和质量，打造高水平的教师队伍。
4．建立完善的教学监督体系
通过建立教学质量监督体系，实现对教学组织、教学计划、教学实施以及实践教学等环节的质量控制，对教育情况进行监督，从而保证教学的有效性。此外，还可以通过建立有效的机制，例如绩效考核奖惩机制、团队管理制度、教学质量评价机制，确保人才培养的有效性，积极调动教师的主观能动性，提升教学的效率和质量。
四、结束语
循证医学思维方法有助于培养学生的思维能力，通过分析现阶段临床医学的发展趋势，加深学生对理论知识的理解;或者通过典型案例，引导学生进行自我思考，有助于提高学生对于学习的积极性，有助于提高学生的思维能力，树立良好的医学观念。
作者：曹婉晴 单位：佳木斯大学公共卫生学院
参考文献:
［1］李峻，董碧蓉．循证医学对临床实践和医学教育的影响［J］．中国循证医学杂志，2013，(03):147－150．
［2］陈虹．循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究［J］．重庆医学，2016，(02):99－100．
［3］陈进，李静，李幼平．循证医学教学——高等医学创新教育实践［J］．中国循证医学杂志，2013，(04):273－276．
［4］张静，仇玉兰，穆永成．在本科生与硕士研究生中实施循证医学教学的比较研究［J］．上海交通大学学报，2013，(08):995－998．
传统医学教育模式偏重于学生的基础知识和学习成绩，而不注重思维能力的培养，不利于提高学生自主获取知识的能力。临床医学要求医生具备不断更新和提高临床知识及专业技能的能力，以适应学科的发展和患者的需要。在临床工作中，如果不能够自主获取临床医学的新知识、新技能，而仅靠临床经验来指导医疗实践或用疾病发病机制和病理生理机制来推断诊疗过程，将捆缚医疗水平的进一步发挥和提高［2］。部分医生仅凭经验和理论上推论可能有效的医学经验，或者依从上级医师、专家的诊治习惯进行决策;不愿主动搜寻当前的最佳医学证据。在临床实践中就会表现为，一些实际上无效甚至有害的疗法被长期、广泛使用，而真正有效的疗法却因知之甚少而未被采用。加拿大流行病学家DavidSackett教授把“循证”的概念引入到临床实践中，并把循证医学定义为:明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案［3］。国外的多数医学发达国家规定临床医生必须接受循证医学教育，而且在日常医疗工作中已引入循证医学。基于流行病学、现代信息学并与医学相互交融的循证医学及其教育模式是解决以上传统医学教育模式缺陷的有力武器，是消化内科学教育发展的趋势所在。
消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的方法
循证临床实践主要包括五个方面的内容，具体做法如下:①提出临床实践中需要解决的问题。结合临床工作中所遇到的病例，组织学生进行分组讨论，就该病例提出需要解决的问题。如对于临床上遇到胃、十二指肠溃疡的病人同时又有类风湿性关节炎，长期服用非甾体类抗炎药，针对病人的状况，可相应提出长期服用非甾体类抗炎药是否为胃、十二指肠溃疡发病的危险因素?如果是其危险因素，如何预防?老师“以问题为中心”开展教学;②寻求解决问题的最佳科学依据。针对所需解决的问题，指导学生通过万方数据库、PubMed网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳的证据，尤其注意检索临床随机对照研究的结果和系统评价;③严格评价证据的真实性和可行性。指导学生参照循证医学方法评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性和适应性，并结合具体病例，阐述自己的诊断和治疗思路;④将评价结果用于临床实践，作出临床决策。指导教师组织学生集中进行点评和小结，提出最终的临床处理原则;⑤对进行的临床实践作出后效评价。密切观察和随访患者，及时总结临床经验，进一步评价已经进行的临床实践。
为评估上述教学效果，对学生进行问卷调查以了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够将基础理论知识与临床实践相结合，是否有利于拓展知识面、增加学习的兴趣，是否有利于提高临床思维能力等。问卷结果显示，大多数学生对循证医学教学模式满意，认为该模式有利于促进理论知识与临床实践相结合，能提高文献检索和阅读能力、拓宽知识面、培养临床思维能力。
消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的体会
首先，在实施循证医学教育模式时，要处理好与传统教育模式的关系。我们认为循证医学教育模式与传统医学教育不同，其更加注重“学生为主体、教师为主导”的教学理念，但是循证医学教育并不是完全摒弃传统教育，而是对既往传统医学模式的有益补充。通过在教学中实施循证医学的批判性思维和科学的方法论，可以启发学生善于发现实际问题，促使学生主动学习，培养学生的自学能力和创新意识，使学生的思维得到良好的锻炼。循证医学教育是一种更加注重培养学生终身学习和主动学习的新的高效的医学教育模式，是临床医学教育模式的发展方向［4］。
其次，循证医学教学能进一步提高教师教学水平。学生在学习过程中提出的每一个问题，教师都应科学地实事求是地回答，答案必须要有真实可靠的证据，这就要求教师不断学习，不断更新知识，立足于学科前沿;而对于更深层次的问题，师生可以共同查找资料探讨，这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望，也是对教师的挑战，起到相互促进的作用。
第三，循证医学教学有助于学生充分利用图书馆和互联网收集有关的最新证据，更新总结教材中尚未涉及的知识内容和治疗新技术。如通过检索文献发现长期使用NSAIDs患者内镜下溃疡发生率可高达40%，有系统评价对前列腺素类似物(PA)、H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)进行了研究。结果显示，米索前列醇800μg/d比400μg/d预防内镜下胃溃疡的效果好，标准剂量的H2RA仅减少十二指肠溃疡而非胃溃疡的发生，PPI和双倍剂量的H2RA对两者均有效［5］。因此，通过对如何预防消化性溃疡的临床循证医学教学，可指导学生应用循证医学的思维方法主动更新知识体系。
最后，循证医学教学有助于学生良好医德的培养。循证医学要求以患者为中心，在学生与患者的沟通交流过程中促使其养成良好的医德。在传统医学中，由于知识的不对称性，医生是绝对的权威，病人只能被动地接受，二者缺少必要的沟通促使医患纠纷层出不穷。而在循证医学中，在医务人员与患者良好的沟通过程中，患者参与科学化的诊治决策中，使医疗资源得到合理利用，从而可以减少医患之间的矛盾。
总之，在消化内科临床实习教学中，通过循证医学教学新模式，可以充分调动临床医学生学习的主动性和积极性，培养学生具备批判性、创造性的思维能力，使其运用现代化信息资源学习掌握最佳客观证据，并科学地解决临床问题，达到循证医学教育的效果，有助于消化内科人才的培养。（本文作者：张利利、赵英政、韩宇、朱艳丽 单位：新乡医学院第一附属医院消化内科、新乡医学院公共卫生
学院）
