时间：2022-08-06 03:57:41
循证医学作为一门新兴的临床学科，它为人类提供了一套崭新的医学理念、思路和方法，以严谨的随机对照试验及其科学系统的评价为临床诊治提供了最佳的方案、证据，它的崛起推动着21世纪的医学模式由经验医学向循证医学模式的转变，成为现代医学发展的一座新的里程碑。
发展形势令人鼓舞
循证医学在我国的起步要追溯到上世纪80年代，那时我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚等国家学习临床流行病学，而且有多名医师跟随着循证医学创始人之一萨克特查房，学习怎样运用流行病学观点解决临床问题，这是循证医学的雏形。同时我国在上海医科大学和华西医科大学分别建立了临床流行病培训中心，开展这方面工作。1996年四川大学华西医院引进了循证医学和Cochrane系统评价，创建了中国循证医学中心，1997年该中心获得卫生部正式批准，1999年正式注册成为国际Cochrane协作网的第十四个成员国，这是中国也是亚洲第一个中心。Cochrane协作网这一国际性组织，通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。参与国际Cochrane协作网后，促进了循证医学在我国的实现与发展，可帮助政府卫生决策者做出科学决策以及改善临床实践质量，提高医疗服务水平，保证有限卫生资源的合理使用，对我国乃至世界都有着重要的价值和意义。
中国循证医学中心负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估以及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据；该中心还提供循证医学方法与技术培训，为我国培养高质量、全方位的循证医学骨干人才，传播循证医学的学术思想，推动了循证医学在中国的发展。
另外，随着各种循证医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息以及循证医学网页等传播载体的相继出现，对我国的循证医学迅速发展发挥了重要的推动作用。
中药有了循证的“金钥匙”
可以开启国际“锁”
循证医学对药物疗效评价的科学性、公正性和客观性，能真正为医生和患者提供可以信赖的用药依据。因此，专家们指出，循证医学的发展是让我国中医药疗效得到世界认可的一个重要契机，中医药学有了循证医学这把“金钥匙”就可以开启国际“锁”，真正实现国际化。北京协和医院肖新华教授就曾经满怀信心地指出：“如果中药治疗能经循证医学证明，在（治疗）指南中得以体现，我们的一些中药品种有可能像阿司匹林一样成为常规用药。”
循证医学确实是中医药进军国际市场的重要契机，尽管如此，在我国品种众多的中成药之中，能够开展循证医学研究的到目前仍然是凤毛麟角，为数不多。因为在现实中要想启动一项循证医学研究绝非易事，不仅需要大量、规范、严格的临床试验研究数据的支持、大量高水平医院的参与、众多医学专家的协同合作之外，还需要非常重要的一点，那就是药物生产者的巨大勇气。这不难理解，循证医学研究完全有可能得出对试验品不利的结论，因此，只有抱定为人民健康安全负责的态度、敢于担当的生产者，才有勇气去开展试验。目前开展过循证医学研究的药物，比如参松养心胶囊、连花清瘟胶囊、通心络胶囊、芪苈强心胶囊等都是通过循证医学试验验证的疗效确切的药物，得到了广大临床医生和患者的信赖。同时，经过循证医学试验验证以后，这些药物的良好疗效也得到了国际医学界的高度关注和认可，可以说循证医学这把“金钥匙”，为这些药物走入国际市场开启了大门。
随着循证医学在我国的不断发展，必将促进我国医药事业尤其是中医药事业的发展，有助于中医药学证明自身医学价值，为中医药学跻身世界科学体系提供了机会。
中西医理论体系的不同，根本上源于其社会文化的差异，但在其表象上则表现为传统自然观及其思维方式的不同。从中医、西医哲学思维差异；“天人合一”整体观是中医学优势所在；传统自然观及其思维方式的不同等方面阐述了循证医学与中医辨证之关系。
【关键词】 循证医学 医学模式 中西差异 医学哲学
Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.
Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy
循证医学是一门近十年来在国内悄然兴起的新兴的西医科学，是一种以证据为基础的医学模式，是以传统为基础的经验医学的发展和变革，简单来说，即“以证据为基础的医学”，十分相似于中医的“据证而辨”、“审证求因”。
1 中医、西医哲学思维差异
任何一门科学的发展，除了受到当时社会历史背景、政治经济等条件的制约外，哲学思想的指导也起到了极大的作用。在中国和西方截然不同的哲学思想的指导下，中医和西医走上了各自的发展道路。哲学思想中起着持久影响作用的是文化理念。
中国的先哲们认为，宇宙是连续的，万事万物之间都是通过“气”和“象”联系起来，是不可分割的。老子《道德经》以及《周易》都表现了这一种思想。所以对万事万物的认识中，也仅仅是以阴阳、五行等事物的“象”（也有人说成是“属性”）去表示它，其事物在头脑中的反映经常会随环境而改变，这一特点反映在医学上，则是同一疾病在不同的人，不同的时间、地点都会有不同的疗法，即“同病异治”。
而西方的哲人则认为宇宙是结构化的。这种思想使得人们认识事物都从微细的、具体的、静止的角度出发，表现在西医中最典型的例子就是对人体结构的具体化分析，也就是现在讲的细胞学、分子学说。在中国和西方的古代医学中，曾经出现过颇为相似的学说，即中国的五行学说和古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说。中国的五行学说讲的仅仅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是说肺是由金构成的；而恩培多克勒的认识却是具体的，如“神经由火、土和双份水组成”。之所以产生这种不同的结果完全是随着科技的发展、由不同的思维方式及认识所决定的，而这也导致了中西医不同的发展方向。西方医学在文艺复兴之后由于人体解剖的开展和对人体物质化学的分析得到了迅速发展。现代细胞学和分子学说虽然相似于中国的“象”，但相比之下中医的“象”更为抽象和复杂。
2 “天人合一”整体观是中医学优势所在
如果说连续和结构的观念对医学的直接作用决定了中西医发展的不同方向的话，那么从中衍生出来的系统和还原的观念则决定了医学这一门具体学科在中国和西方不同方向中的进一步升华。在中国，人们认为宇宙是个整体，所以人体的生理状况也是和自然环境高度统一的。“天人合一”就是这个道理。在西方也出现了一种类似的且很有影响的占星术，但两者有着本质的区别。中医“天人相应”思想是视人体为一个小宇宙，与大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的变化必然引起人体相应部位的变化，这是系统理念的表现。而占星术则认为天体的运动引起人体的变化，这是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反应一样。所以在中医中可通过研究某些特殊部位如面色、舌象、脉象的变化来诊察疾病，通过望闻问联系五脏六腑出现的表里、寒热、虚实、阴阳变化（也就是西方医学认为的病理变化），采取中药、针灸、理疗等整体治疗手段，达到气血和顺、阴阳平衡，使人的正气充沛、病症缓解和痊愈。
西方医学中对人体和疾病的研究都是割裂的，对人体生理功能的研究就是把人的器官、组织、细胞进行分解，对疾病的研究也是先把人体和病原分开，再逐步深入地讨论。这就使得西医走上了与中医完全不同的发展道路，如中医学在理解整个人体的同时，把内脏发生的微妙的病机作为诊断依据，却被后人理解为模糊化；而西方医学在精确地探讨人体内各部分细胞、分子状态的同时，却忽视了对人的生命整体的把握，所以临床上多为“对症下药”。
3 传统自然观及其思维方式的不同
闭合和开放的思维方式使得中西医在认识世界和自我的方法上存在着显著差异。中医使用闭合的方式思考问题，认识世界也总是以自然社会为本位，改造自我以适应之。而在西方则是开放的思维方式，以自我为本位，改造自然社会适应“我”之需要。这种思维方式的区别也深刻地引起中西医特别是在治疗上的差异。中医针对的主要方面并不是疾病而是证，是通过增强人的抗病能力调整内环境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有着“异病同治”的说法。在这中间就可以看出“以不变应万变”的思想，即增强自身免疫能力，适应天地间环境的变化。
首先，对构成物质元素的理解不同。西方自然观认为一切事物都是由原子构成的。亚里士多德指出，原子是不可分割的，是构成物质的最小单位。因此，构成物质世界的元素是有个体的，是有形的。而我国却是气一元论自然观，即世界万物是由连续的物质——元气构成，且构成物质世界的元素——气是整体无形的。气能托起宇宙，气能穿透万物，在人体中气能推动血液，贯穿于五脏六腑之间，成为不可缺少的物质。
其次，思维方式不同。中国的传统思维方式注重人与自然、人与物、人与人之间的协调统一，善于对客观世界加以整体理解，故在中医里有重阳则热、重阴则寒、阴损及阳、阳损及阴的理论基础，在人体发病论中占据重要地位。而在中国哲学上不占重要地位的世界本原问题却是西方哲学所关心的。西方哲学认为天人各异，先辨其异，再求其合。其思维方式偏重于逻辑分析，侧重于对自然和自然观的思索，尝试对客观现象作出各种解释和说明，思维习惯于从个体出发，故难以从整体上把握客观世界。由此造成了西方医学以机械观点看待疾病，强调各种致病因子，过分依赖检查结果和理化检验数据，完全用仪器等理化手段影响人体生理、病理的变化，强调以局部病灶诊治疾病，着重于从微观机制上研究疾病。18世纪意大利医生莫干仑和法国医生毕夏分别把疾病定位于器官和组织，而德国病理学家魏尔啸创立的“细胞病理学”把疾病定位于细胞的变态。这些都表明西方医学侧重于点的研究。
中医以阴阳学说为理论基础，认为自然界万事万物的生长、运动、变化及发展的根本规律在于事物内部的两个对立方面一阴一阳间的相互独立相互依赖。只有保持相对阴阳平衡，人体才能维持正常的生理功能，才能“天人相应”不发生疾病。但是中医毕竟由中国传统文化发展而来，同样受到道家儒家的影响，所以个别医者过度重视整体，忽略了对事物本质属性的分析，忽视科学的逻辑推理及对具体形态、结构的认识，如儒家“身体发肤、受之父母、不敢毁伤”，使得中医学的解剖知识缺乏深入的探讨，因此使其无法从微观方面了解疾病的发生和发展。所以在特定的科学、文化理念及哲学思维的背景中，由于社会文化差异和思维方式不同而形成了中西医两大医学理论体系。
笔者认为，这是建立中西医结合理论的重要基础和依据。其次，两种医学体系的理论框架都不是固定的，而是在实践中新陈代谢，在吸收中重构新的理论大厦。第三，它们中的某些要素经过改造可容纳到另一个理论体系中去，在相互补充中发展自己，如中医已吸收西医学的化验、影像学等检查方法；西医也已经把针灸和中药用于了治疗。
可以通过寻找二者之间的交叉点与共同点，然后逐渐将其分化、发展，使传统中医学在某些领域或局部真正实现与现代医学的理论统一。同时，因为中医学中的某一证往往包括了西医学的多种病，而一种病又常常涉及到多种证，所以在临床实践中就应该先把中西医之间的“病”和“证”规范统一化。
循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。
将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。
那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。
需要,所以产生
循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。
20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?
类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。
循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。
总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。
三要素,二核心,四原则
李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。
此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。
为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。
至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。
十三年三个阶段
因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。
循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。
循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。
第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。
第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。
综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。
三成“确定”七成“不确定”
循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。
总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。
出于蓝而胜于蓝
谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。
至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。
那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。
在我国医疗事业的发展过程中，临床医学在整个过程中得到了较为广泛的发展，通过临床试验的相关研究，在一定程度上改变了传统的医学理念，使临床医学的基本模式发生了一定的变化。因此，对于循证医学而言，其基本内涵主要是指通过临床经验的推理及总结，使相关经验转化为以RCT以及系统评价等模式的新型发展方向，从而实现了循证医学的基本模式。因此，在医疗事业的发展过程中循证医学是医疗工作者的基本思想，通过临床实践、个人经验以及患者实际情况的充分融合，可以实现医疗决策的核心内容。在循证医学的发展过程中其主要的内容并不是对传统的医疗理论知识进行否定，而是对传统医学的进一步发展，循证医学关注更多的是广大人民群众的身体状况以及患者的生活质量，通过对相关病情的优化提高社会的经济效益。在循证医学的发展过程中，通过对临床医学实践的不断总结，形成最佳的医学证明以及优秀的治疗方案，同时也是科学性医疗事业的集中性体现。在循证医学的发展过程中，取代传统的医学模式是临业发展的必要趋势。在传统医疗事业的发展过程中灌输性的思维模式严重制约着我国医疗事业的发展，这种模式也与循证医学的发展理念存在着一定的差异性，在临床医学的发展过程中其整个模式决定了继续教育的根本目标以及教学的方法。因此，在现阶段医疗事业的发展过程中应该逐渐改变传统的教学模式，而在循证医学的发展过程中也对相关的医疗工作者提出了更高的要求，在医疗工作过程中要不断提高自己的学习能力以及知识的运用能力，从而掌握循证医学的基本教育方法。因此在循证医学的教学过程中，一定要及时改变发展的观念。首先，将传统的传播临床知识转变为基本的教学模式，从而使接受培训的医疗工作者可以在掌握基本知识的同时合理地运用知识，成为主动的学习者；其次，相关的学习人员要改变传统的学习方法，掌握科学性的知识，在有限的时间内掌握新型的发展观念，同时也将这种基本的理念合理地运用在临床工作过程中，实现教学内容的优化；再次，相关的工作人员要改变被动型的学习模式，在继续教育的过程中一定要形成主动性的学习模式，从而实现积极学习的目的，也在一定程度上提高了医疗工作者的创造性思维；最后，将这种短期性的学习模式变成终身性的学习模式，从而通过循证医学在继续教育过程中的应用提高医疗人员的思维模式，在根本意义上实现终身学习的基本模式。
2医学继续教育的发展现状及其重要意义
2.1医学继续教育学院的基本发展现状
对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。
2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义
在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。
3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向
3.1建立科学性的循证医学项目
通过对循证医学的项目分析，在我国医疗事业的发展过程中为了实现更科学的发展方向，相关的医学领域就应该大力开展循证医学的教育模式，通过对相关内容的实践以及推广设置专门性的课程教学模式，从而在根本意义上为我国医学事业的发展输送更多适用型的人才。
3.2优化循证医学教育中的师资力量
对于循证医学的师资力量的优化而言，是一项相对较为重要的任务形式，相关的专业教师是通过多年的临床经验所总结的知识精华，其基本的临床技巧是十分宝贵的，而在教学过程中要充分融入循证医学，是一项相对较为困难的教学模式。因此，在教学过程中就应该针对不同的问题进行系统性的分析，对于缺少循证医学治疗经验的教师而言，在教学过程中可以充分融入相关的定义定理，而对于有丰富循证医学临床经验的教师而言，在课程内容的讲解过程中应该融入基本的思维模式，从而使接受培训的相关人员可以全面的了解循证医学的内容，为整个内容的学习提供了充分的保证。
3.3建立科学性的教学模式
在继续学院的教学工作实施的过程中，要优化相关的教学内容，其相关内容的建立一定要依照循证医学中的相关内容。首先应该丰富内容编写人员的知识理念，通过对循证医学内容的优化编写基本的课程内容，在内容的编写过程中一定要充分结合循证医学中的临床经验，通过理论与实践的充分结合，为教育模式的改革及发展奠定良好的基础。
3.4建立合理性的教学系统
对于循证医学的基本发展方向而言，在教育内容的改革过程中，首先应该对整个循证医学的内容有所了解，找到整个发展理念与传统教学模式存在的差异性，从而为整个教育内容的发展提供更充分的教学理念。而在初级人员的继续教学的过程中，要使培训人员掌握基本的循证医学程序，可以简单地掌握基本的循证医学的内容；对于研究性的培训人员而言，要使相关的培训人员掌握内容的基本研究方法，从而为整个课程内容的发展提供充分的保证。
4循证医学在继续医学教育实施工程中应注意的问题
4.1不能完全否定传统的医学观点
在继续学院的教学过程中，可以将整个经验医学视为科学性的医学经验。在教学的过程中不能将传统的医学研究全盘否定，要让培训人员在学习的过程中掌握基本的学习方法，通过对优化知识的分析，提高自己知识的总结能力，从而使医疗工作人员的创新性思维得到全面的发展。与此同时，在循证医学的实施过程中，应该以整个核心内容为基础，通过对临床案例的分析解决相关的医疗问题，而不是在课程内容的讲解过程中随机的进行对照试验，从而在根本意义上实现继续教学的科学性发展。
4.2形成开放性的思维模式
在医学继续学院的教学过程中，对于循证医学的引入并不是一项难以实践的医学体系，因此，在实践教学的过程中要清楚地认识到整个教育内容的有效性，从而及时发现新的发展方向，为整个医学事业的发展提供正确性的发展方向，将循证医学中的相关知识合理的运用在整个实践过程中。与此同时，对于循证医学的内容而言，其基本的形式是一项相对较为开放性的教学系统，这就要求相关的工作人员在知识的运用过程中要顺应时代的变化，对于基本的发展方向及时作出调整，打破传统知识运用过程中的思维局限性，在根本意义上为我国医疗事业的发展提供正确的发展方向。
5结语
英文名称：Chinese Journal of Evidence-Based Medicine
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：四川大学
出版周期：月刊
出版地址：四川省成都市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1672-2531
国内刊号：51-1656/R
邮发代号：62-245
发行范围：
创刊时间：2001
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1.1有助于调动医学生对文献检索课的积极性
在进行医学文献检索的教学中，学生们是教学的主体，教师着重培养学生对于信息的感知以及查找的能力，不断增进学生对医学文献信息的获取能力。在传统的教学工作中，学生们对于医学文献检索存在着一定的误解，认为这是一种工具。现如今，将循证医学模式引入到医学文献检索中，学生们逐渐改变了对检索课程的认识。在文献检索的课程中应用循证医学的研究方式，主要是通过问题的提出--讨论--收集、检索--解决问题等多个步骤和环节，在这一过程中，学生们的自主学习能力得到有效的改善，调动了学习的积极性。
1.2为医学生将来临床实践奠定基础
由于循证医学的起步较晚，将其应用到实际的医学检索工作还处于不断探索的阶段，因此，有些医护人员对这一问题的认识程度还停留在表面。事实上，医学的发展和社会的发展之间存在着较为密切的关系，其专业性和实践性都相对较强，要经过不断的研究和发展，才能获得作为科学的医学理论知识。但是从课堂教学的方式以及学生的接受能力上看，其和实际的医学发展之间存在着严重的脱节现象，滞后性较为突出。这种现象造成的主要问题就是在学生们在毕业之后，所掌握的医学理论和进行的实践操作都存在着过时的现象。因此，将循证医学融入到实际的医学文件检索课程当中，为学生进行临床实践提供打下了坚实的基础，进而提升了学生们对于医学信息的鉴别能力。
1.3提高医学生对文献的检索和分析技能
以往医学文献检索教学更多的侧重点是医学文献的查找，而查找到相应文献后，其分析利用其文献一般讲授的比较简单，缺乏真正的操作练习。在文献检索教学过程中，体现循证医学遵循最佳科学证据，让学生通过临床问题，制定严谨的检索策略，选择数据库时，除书目型数据库外，还要检索临床实践指南数据库和临床证据数据库等，检索到读者所需的最佳证据或形成最佳证据的文献，再对获得的文献进行严格的评价与分析等。这对于加强学生采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始信息的技能，建立科学的检索思维，提高学生快速有效地查寻和鉴别相关文献资料的能力具有积极的意义。
2循证医学融入医学文献检索课的教学改革
2.1加强教学实践环节
实践教学是培养学生信息素养能力的重要环节。循证医学的实施具体包括以下5个步骤：a.确定和形成需要回答的临床问题；b.寻找可以回答上述问题的最佳证据，收集有关问题的文献；c.评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性；d.使用最佳的证据，指导临床决策，并获得反馈信息；e.对所做的工作进行评估。利用实践环节建立和加强EBM思维，有利于进一步提高学生的科研能力和奠定临床实践能力。
2.2有针对性的介绍可供医学研究证据查询的来源
在文献检索课程教学过程中除了传统的检索方法、对象、手段等基础概念的讲解之外，还应有针对性的多介绍一些可供医学研究证据查询的来源，包括数据库、期刊、指南等。特别是Cochrane协作网中“Cochrane图书馆”的使用，以及通过各国Cochrane中心网站检索临床证据的方法。在介绍文献计量学法时应着重于循证医学常用的荟萃分析(Meta-analysis)方法的内容，此节内容应该与本校统计学教研室老师进行联合承担教学任务。
2.3改革考核方式
改革考核方式是今后医学文献检索课程的重点，现如今多数的医学院校在进行考核课程设置时，忽略了循证医学，只是将其作为医学文献信息检索工作的一个重要组成部分。因此，学生在课堂上的实际接受能力和运用程度就成了空谈。可见将其作为考核课程的一部分的必然性和可操作性。但从现如今医学院校的发展现状上看，为了进一步促进资金的有效应用，可以将这一内容和学生平时的作业相结合，提升学生的创新能力和操作能力。
2.4增强教师的综合素质
教学效果及质量的好坏，关键在教师。目前，许多的医学文献检索课教师是图书情报、英语、计算机专业教育背景，而医学专业教育背景的寥寥可数。如果要讲授循证医学知识，不仅需要有丰富的临床和基础知识，而且要较高的英语水平和情报学知识。总体而言，授课教师不断加强自身知识储备，有利于提高综合素质。
3结论
[关键词]循证医学；口腔医学教育；口腔医学
循证医学字面译意是“遵循证据的医学”，其发展源于20世纪90年代，在临床医学实教中属新兴学科，精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据，再整合医生自己临床经验、专业医学技能，理性化评价患者期望值，最终整合研究资料订制合理诊治计划，这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践，若在口腔医学中运用循证医学进行教学，可显著提高口腔医学教学质量，提升口腔医疗工作者的专业素养。
1循证医学及其内容
循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究（以患者为主），专业医学技能即为医生临床诊疗经验；患者选择，即患者特别指定诊疗方案的要求，选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治，而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性，可分为5级：①第1级，特定病种特殊治疗，采集随机对照试验所有高质量结果，系统评价或荟萃分析结果；②第2级，样本量高的单个随机对照试验；③第3级，有对照且无分组随机研究，例如，病例、队列设计良好的对照研究；④第4级，研究缺乏足够病例数观察对照；⑤第5级，专业医学观点。在上述提及的5个级别中，可信度较高的当属前两级，其次第3、4级，而第5级易被个人经验主管意识干扰，可信程度低。传统、循证两种医学模式具差异化，这种差异性表现在诸多方面，具体如下：①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主；循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件，传统医学证据无全面性可言；循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节，循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象，患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标；终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据；临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。
2口腔医学中应用循证医学教育的必要性
近年来，人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健，因此，人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量，这为我国发展口腔医学医生提供机遇，亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展，促进口腔科学发展，许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中，为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段，在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上，再进行临床见习、口腔实习，故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法，重在关注知识灌输，所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练，但缺乏创新、创造。因此，转变传统医学授课模式是必须的，目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力，加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称，教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题，其次在于锻炼学习者查阅文献，并分析、评价文献所提结论，总结出问题具体针对性答案，最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.
3在口腔医学教育中循证医学的具体应用
该院结合口腔科实际情况，对教学稍微做出改革，以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案，例如，学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等，在教学开展过程中，注重医学生主体性原则，教师为辅，旨在激发医学生的学习主动性，取得满意教学成效，将医学生由被动学习状态转为主动提问状态，于短时间内，基于临床问题，熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识，以优化学习质量，不仅可增强医学生学习能力，还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。
3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学
基于医学教育视角来看，循证医学的出发点在于解决临床实际问题，其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法，这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念，也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外，教师还应指导医学生主动参与循证的全过程，包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中，不但要重视学习基础知识，还要鼓励医学生积极提问，独立思考问题，对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价，再综合临床研究，以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养，教导医学生怎样灵活学习，锻炼自身成为学习设计者、领导者，从接受知识的被动者转为探索知识的主动者，培养医学生终身钻研医学的学习习惯。
3.2灌输循证医学理念，订制治疗最佳策略
将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中，可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中，实践主体是医学生，除了掌握口腔医学理论知识外，还应掌握计算机网络技术的应用，以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时，应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗，分别为：①有关临床科学证据；②口腔科医师的专业判断与临床经验；③患者提出的需求及价值观；④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策，并非只考虑口腔医师提出的决策，还应尊重患者意愿。在循证医学中，需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据，告知患者临床有效诊治方法，告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等，从而帮助患者按照其自身价值观，做出人性化的知情选择。通过临床循证，提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略，以体现出医院的人本主义精神。
3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生
针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生，通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识，知识内容包括：①基本循证医学概要，包括其含义、起源、发展进程、用途等；②检索循证医学文献放法，涵盖了课题探析、搜索工具、时间等；③循证证据的出处、搜素；④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识，为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生，教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学，参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题；同时，教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题，以便于提升随机对照试验的质量，以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。
4口腔医学教育中循证医学应用缺陷和前景
尽管循证医学作为一门新学科具有较大的发展空间，但人们对该学科仍需要一个了解过程。循证医学引用于口腔医学的教学中还有一些缺陷，例如，新兴的疗法及材料于口腔诊疗中的使用，仍有部分有关预后、疗效指标需较长时间观察，故需要求实验设计。目前，查询某些病例有关高质量资料文献少，妨碍循证医学具体工作开展。此外，对已知的部分效果显著的治疗方法，研究暂无效度或可信度高的RCT数据支持。考虑到口腔医生无法待获取RCT证据后再为患者实施治疗，因此，非随机对照实验可考虑参照专家经验与共识，不然会阻碍新型材料或新兴疗法的使用。综上所述，循证医学的发展空间还有待提升，但其科学的研究证据及科学态度的严谨，足以被信任。在许多国家卫生决策中，可以发现多数依据标准均来源于循证医学研究的成果。循证医学作为未来临床医学主要发展趋势之一，引入新的教育观念于循证医学中是必然的，其作为临床实践与医学教育的良好结合模式，可保障医学生提升循证思维的逻辑性，强化主动学生意识，有助于创新思维及能力的提升，有助于推动口腔医学现代学教育的发展与改革。
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1采用OLAP技术调取仓库信息
数据仓库是管理智能循证医学支持系统的基础，搭建数据仓库后，要充分地调取数据仓库的有效资源，必须要有强大的工具对数据仓库的资源进行规划整理。OLAP（On-lineAnalyticalProcessing，在线分析处理或联机分析处理）是一个应用广泛的数据仓库调用方法。它可以根据应用人员的指令，快速准确地对大量复杂的数据进行搜索查询，并以直观的容易理解的形式将搜索结果展示给医院决策者，使他们能够迅速全面地掌握医院的运营现状。
2采用可视化图形操作分析技术
可视化分析技术能够整合各式不同的数据来源或数据仓储系统，利用MicrosoftSQLServerAnalysisServices构建多维结构数据库(Cube)，而后存取、分析商业数据，通过鼠标的拖、拉、点、选，操作各种维度与量值，迅速产生各式的分析图表与统计结果。可视化的图形操作能为用户迅速提供决策报表与在线分析处理(OLAP)等重要分析功能。运用专业工具所提供的报表(Reports)、实时查询(AD-HocQuery)、联机分析处理(OLAP)等重要商业智能的强大分析功能，使医院获得最全面、迅速的数据洞悉能力。具体功能如下：
（1）表定制及报表的整合，在报表灵活性和报表开发易用性等方面具有突出的优势，其报表是通过图形界面下的鼠标拖拽操作来直观的完成的，无须编写任何脚本或者代码，即可实现复杂格式的报表。
（2）优秀的BI前端图形展示功能，支持目前流行的几乎所有图形展现方式；而且图形之间可以任意组合应用，使支持的图形展现方式以几何级的方式增长。
（3）通过封装了底层操作的各类控件，如行对象、列对象、表格、水平层次、垂直层次等使得报表的设计只需要鼠标的拖曳即可完成复杂的操作。智能挖掘技术让循证医学支持系统，把大量信息存到特定的数据池中，从中发掘有用的知识和模型，从而将诊疗过程中的有价值的知识主动的传递给医护人员，实现循证医学在临床上的使用。在科技飞速发展的今天，医疗行为与信息化再也无法分开。随着智能循证医学支持系统也逐渐被人们所熟识、所利用，它带给我们的是知识的融合、是高效的工作，想必有着更广阔的发展前景。
作者：刘静于琬梅孙卫红孟晓亮单位：潍坊医学院附属医院昌邑市人民医院潍坊医学院
主要为医院手术患者提供合格的灭菌物品标示;为临床手术医生提供灭菌合格器械、物品的证据;为医学提供举证倒置的作用。灭菌监测效果是在医生为患者做手术前必须检查器械合格后才能执行手术的一项程序，是每一位手术医生或手术护士都必须掌握的一项内容，灭菌监测效果包括包外化学指示带变黑色部分要均匀一致变黑色，包内化学指示卡变黑色部分要与原来对比色深或一样，植入型器械5类化学指示卡变黑色部分要超过一半或以上。这些指示物在医生或护士开包后保留并把它们粘贴在手术器械清点单上，备查;消毒供应室另有备份。
2现状
2.1一些基层医院灭菌包内或外无灭菌化学指示物。
2.2部分医院紧急情况灭菌植入型器械时未做生物试验或生物PCD中未放5类化学指示物。
2.3部分医院手术病历无灭菌指示标识。
3分析及对策
3.1现代消毒供应室灭菌监测中有高压蒸汽灭菌监测、低温灭菌监测、干热灭菌监测，其结果无非就是合格、不合格两种。而包外化学指示物显示:灭菌了没有?包内化学指示物显示:灭菌合格吗?如果透过包装材料可以直接观察包内化学指示物颜色变化，则不必放置包外化学指示物［1］，但必须做到可追溯。然而，一些医院的医务人员为了节约医院的耗才或医疗意识不强，而没有按“规范”做好灭菌监测效果及保存记录，一旦医疗纠纷发生，要寻找或记录就比较难了。在循证医学中，为了保护好自己及医院，手术医生要按“规范”做好术前、术中、术后工作，医院消毒供应室自己要有灭菌监测效果的保存，手术室手术器械记录单上也应该有灭菌监测效果保存及记录，这样，才算完善了手术的各种记录。
3.2按“医院消毒供应中心管理规范”中清洗消毒及灭菌效果监测标准中生物监测要求:紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时报告使用部门。
3.3部分医院在完成手术后示及时把灭菌监测效果图及时粘贴到手术器械单或手术器械清点单上，致使灭菌监测效果图丢失或使用没有灭菌的器械(无灭菌标识)。原因是这些医院的领导不重视手术患者所用的器械是否灭菌合格或手术医生医院感染知识不强;同时手术护士无自我保护意识，没有做到保护医院、保护自己的职责。针对上述情况，我们的做法是:手术开包时手术护士查对后及时把灭菌合格包外、内的灭菌指示带、卡收齐并放在器械的一角，手术结束后用双面胶粘贴到手术器械单上，跟病历一起保存，以便备查，发现异常时，及时与供应室取得联系，以便追回。
4讨论
从2009年以前的多起医院感染事件提醒我们:医院的消毒灭菌工作关系到每一个患者的生命、关系到一个医院的生存与发展，医院感染管理有法可循、有法可依;医院的未来发展，医院感染管理是重中之重，但是，实时记录是每一位医务工作人员必须做好的一项工作，也是在发生医疗纠纷时循证的一项重要工作。
关键词：循证医学；医院管理；临床医学
循证医学早在18世纪中叶就有使用及说明，具体成文是在1992年，由加拿大教授David Sackett 提出。并且随着人们对保健医疗的重视及医院对药物管理的认识不断增强，近几年来在医学领域的应用也日益广泛[1]，成为当前国际临床医学的热点之一。将循证医学原理融入到医院管理中，以此来提高患者疾病的康复率及医院的管理水平，成为现今医院管理的重要手段。循证医学在加强构建科学、合理、有效的医药管理规程的同时，又给医院树立了良好的技术管理形象，也大大提升了医护人员的工作效率[2]。
1循证医学的概述
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的基本概念为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，并将患者的价值观和意愿，完美地结合在一起，制定出一套具体的治疗方案。循证医学是遵循论据的医学，其核心就是证据，要做到有据可依、有据可靠。循证医学即要求临床医师结合个人的专业理论与实践知识对医疗患者的具体医疗情况进行分析，又要与其他专家的研究成果进行比对，遵循医疗实践的规律及"患者至上"的原则。循证医学是通过随机对照临床试验和萃取分析或系统性评价来获得大样本的数据采样，能有效的使医疗决策中的：临床证据、个人经验、患者的实际情况和意愿三者有效完美的结合在一起。
2循证医学的基本特征
循证医学在遵循医学论据的条件下，其主要特征为：①将最佳临床证据、熟练的临床经验、患者的具体情况和意愿三者紧密的结合在一起，并寻找更为有效更为安全的治疗方案，并加以分析论证，让患者获得最佳的治疗效果。②对临床证据重视力度强。临床证据作为临床治理效果的"金型要求"，对临床决策的可依据性起到了至关重要的作用。③以客户满意作为医疗服务的标准，来制定治疗方案。节约了患者的资金也大大提高了医疗器械的综合利用率。
3循证医学在医院管理中的作用
循证医学思想在现今医学中的各个领域都有着广泛的应用，是医院管理体系的重要组成部分，具体作用如下：
3.1改善了医院的医疗卫生体制，提高了临床医生的职业素质，使医院呈现高质量化管理的新动向。循证医学对每个临床医师都有着较高要求，提高了临床医生的职业素养，让其更能为患者着想。
3.2改变了临床医生的诊疗行为与思维方式。中国式的传统医学教育使得基层医生们对新知识的更新与接受十分缓慢，因而造成了现今临床医生大多存在知识老化的现象。循证医学在对临床医生素质的高要求下，对临床医生的职业操守也有准确的把关，促使临床医生主动探讨患者病情，主动查找病理资料，主动整合病例分析等有利于患者病情康复的一系列措施。
3.3是医院做到合格检查、合理收费；医生做到合理用药的良好规范形成的管理标杆。为此，循证医学对现今城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制的改革目标是相同的，是以医院合理用药、合理诊断、合理收费、合理检查为最终目的的管理终结点。
3.4形成了良好的医患关系。循证医学把患者放于首位，对以"疾病治疗"为中心的旧观念改换成以"患者权利"为中心的新观念，形成了重视患者需求的良好气氛。在循证护理的积极作用下，让患者能做到快速了解病情、快速的解决病情与快速预后处理。
3.5减少了医疗差错与事故的发生，规范了医疗行为。循证医学能对患者进行精准的、合理的、公正的病情综合分析，并通过临床医生对患者进行详细说明，给患者提供最有效的、最省钱的治疗方式。
3.6加快了医疗科学信息的发展。循证医学是在医院有着优质的信息系统的条件下，为医务人员提供丰富的医学资源库，使医务人员能快速、高效的获取证据。医务人员在进行患者病情的分析与查询时，间接地增长了学术知识，为今后医疗科技的发展与创新做出贡献。
4循证医学在医院管理中的实施过程
现今的医院管理主要存在着：①医院的规整制度缺乏约束力且可操作性不强，使有些制度不能准确进行落实。②护理人员缺编，人资受限，使护理质量下低，患者满意度降低。③医院领导及专家对医院安全管理及医疗病患病情分析力度不够。④医院对医政法律法规的培训和考核不到位。⑤病例书写欠规范。⑥做不到医疗通道无障碍等因素，对医院管理构成较大的威胁。因而循证医学在医院管理上的应用是十分必要的。主要实施过程为：①进行合理有效的师资培训，使临床医生掌握最新型的临床知识，改变临床观念。②加强临床医生的循证医学能力实用性，使循证医学不只是理论知识，让循证医学确实落实在实体管理与医疗运作中。③加强医院硬件、软件的建设与管理（计算机应用程序、网络查询系统、医学资源库等）。④提出确实性高的患者病理性问题，并在临床的表现形式、发病原因、治愈后效果假设分析等因素的考虑下进行探究。⑤针对提出的问题作出有效分析，获得确实证据。⑥反复试验获得的证据，即进一步确定其可靠性。⑦将临床经验与患者价值紧密结合，并应用于自己的临床实践。⑧进行反复评估测试，确立提高临床水平的方法[3]。
5循证医学在医院管理中的具体表现形式
依据循证医学在医院管理中的实施过程的具体体现，循证医学应与医院薄弱环节进行有力的结合，才可达到强化医院管理制度，高服务于大众的有效目的。循证医学在医院管理的具体表现形式为：
5.1循证医学与医务管理结合 医务管理是医院重要的医疗手段，因此将循证医学与医务管理相切结合具有实现医院高标准的重要意义。循证医学与医务管理有机的结合主要体现在：①对患者提出的疾病问题具体分析、综合处理。②查询相关医疗文献、病例，寻找对该患者切实实行的临床手段。③并与专家做综合分析，确立临床方案。④建立临床档案。大幅度提升了医务管理的效率及医院的信誉度，使医院医务管理的指导思想、工作目标得以确立。
当患者对病情进行询问时，专家委员应根据不同的病理制定出不同的临床路径，并根据医疗理论进行专业指导，收集、分析临床效果，制定出符合综合监测的医务工作方案并组织实施。
5.2循证医学与经济管理结合 经济管理是医院宏观医疗卫生服务的重要手段。因此将循证医学与经济管理进行调配结合对医院的发展与医疗卫生体系平台的建立、监管有着切实的发展作用，是解决群体决策的有效工具。循证医学与经济管理相结合主要体现在：①医疗的决策者不在是某一位临床医师，有可能是医疗卫生决策的管理者、控制人员或医疗保险计划的制定者，使医疗卫生手段对患者的落实更具体。②临床问题从患者个人问题上升到一个群体的医疗卫生体系中，使经济性特点大幅度提高。③任何关于个体的治疗都必须认真考虑其他成员的利益，建立共同的利益关系网，使资源获得最大的群体利益并做到资源共享。
当医疗医师对患者进行临床分析时，可以依据患者的具体得病时间、病情状况、发病次数、患者经济情况等详知的情况下，与多位医疗管理者进行综合分析，制定出最佳、最节约资金的临床治疗手段。并根据患者的治疗过程中的反应、术后恢复情况建立共享资源平台，因而形成良好的经济链，从根本上杜绝了医疗资源的浪费[4]。
5.3循证医学与药房管理结合 不合理的用药情况在医院里时有发生，它使得患者对医院产生了不信任，激化了医患矛盾。造成此状态的原因分别是：①药房的工作人员在专业知识方面的欠缺。②没有对滥用药相关法规的限制，使患者得不到对咨询问题正确的答复。因此为结合资源配置与效益之间的合理关系，建立良好的、新型的医患关系，循证医学与药房管理结合是十分重要的。
当药房医生在针对患者询问时，应做规范信息记录，并根据医院的标准流程和管理制度来向患者说明药理。医院应对高质量药品的临床作用作深入的循证，并做好详细记录，为后来患者的询问做良好的答复及论证，做到不乱开药，使患者不花冤枉钱。
5.4循证医学与病房管理结合 当下很多医院存在挂号困难、院床紧张的情况，因此，为缩短患者住院日，提高床位周转率，将循证医学与病房管理相结合，对提高医疗器械的利用率有着高强度的管理控制作用，进而使病房管理更科学、经济、有效，并间接调动了医务人员的积极性。
5.5循证医学与护理管理结合 循证医学对于提高护理管理的科学性、有效性有着积极的作用，为各个医院各具特色的循证护理打下基础。其优势主要体现在：①节约医疗卫生资源。②调动人员积极性。③促进护理人员的知识更新。④提高护理管理的速率等方面。
5.6循证医学与临床医学教育结合 循证医学与临床教育的结合是以解决临床问题为根本出发点，对疾病的诊断、治疗、预后提出一套新的指导方针，是具有实战型的管理措施。循证医学与临床医学教育的有利结合对临床医生培养正确、科学的医学观起着决定性作用。
6结论
循证医学在医院的管理中起着重要的作用。循证医学理论影响了医院管理者对医院的管理及对医护人员的监督，是保障医疗卫生体系完善、医学知识网完善、医学理论掌握、医生医德培养的关键措施。也有利预防了医疗纠纷、医患矛盾的产生，是各大医院在精准、高效、以患者为中心的人性化与技术化平台上合理竞争的重要管理依据。
参考文献：
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麝香保心丸是我国第一个以西医标准研发的治疗冠心病的中成药,由人参、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香脂及牛黄组成,能显著缓解冠心病心绞痛的症状,改善心肌缺血的心电图表现,是第一个促进治疗性血管新生的中成药。
2009年底,“麝香保心丸治疗慢性稳定性心绞痛长期受益研究方案讨论会”在上海成功召开。会议由复旦大学附属华山医院范维琥教授主持,与会专家对研究项目的实施方案进行了充分讨论,为麝香保心丸临床研究的顺利实施进一步奠定了坚实的基础。
聚焦中医药循证医学,结果值得期待
麝香保心丸以其确切疗效、安全经济等特点而成为目前冠心病最常用的预防和治疗药物。同时,我国很多学者针对麝香保心丸的质量控制、物质基础、药理作用、临床疗效及安全性方面持续开展了大量研究,累积400余篇相关研究论文在国内外学术期刊陆续发表。近年来,麝香保心丸被列入多项部级科研课题或专项,并获得初步成果,为推动中药现代化、科学化奠定了坚实的基础。
2006年,麝香保心丸被纳入国家十一五科技支撑项目,95种纯化合物物质构成、标准指纹图谱、主要成分体内吸收、代谢等信息逐步明确,麝香保心丸物质组成的生物学特性从此被阐明。2007年,麝香保心丸的血管保护研究获得首届中国中西医结合学会科学技术奖,该研究系统揭示了临床治疗的作用机理,特别是在促进治疗性血管新生的作用方面。2008年,麝香保心丸被纳入国家重大新药创制专项:该项目通过系统生物学方法,进一步揭示药效物质及发挥治疗作用的机理,并建立完善的质量控制体系。
2009年,麝香保心丸在积累了上市多年后丰富的生产工艺研究、质量控制研究、临床疗效研究、人体安全性评估的基础上,多中心临床研究项目被列入上海市科委中药大品种的二次开发研究课题,成为国家生物医药产业重点支持对象,其中,“麝香保心丸治疗慢性稳定性心绞痛的长期收益研究”为该项目的核心部分。该核心研究将为中药现代化典范――麝香保心丸的创新与发展再次注入生机与活力。
善于运用现代医学和科学来研究中医药,必须遵循科学研究的国际性原则,因此,麝香保心丸循证医学研究应该成为中西医临床结合的桥梁。循证医学研究应成为麝香保心丸走向世界的必由之路,其结果也让人翘首企盼。
70多个中心计划近3 000例观察的大型循证医学课题
本课题由复旦大学附属中山医院葛均波教授、复旦大学附属华山医院范维琥教授牵头,计划在阜外心血管病医院等全国70多家三级甲等医院开展。入组的慢性稳定性心绞痛患者接受标准的化学药物治疗基础上增加安慰剂,或者在标准治疗的基础上增加麝香保心丸,以期明确标准治疗基础上增加麝香保心丸对于冠心病慢性稳定性心绞痛患者的长期收益研究。计划在2年的随访期完成2 400例慢性稳定性心绞痛患者的临床观察,获得麝香保心丸改善患者生存质量、提高患者生存率的临床依据,为获取中成药的循证依据奠定坚实基础。
双盲、安慰剂对照应用于中成药研究
随着循证医学理念的接受和严格随机对照临床研究在临床推荐级别中价值的肯定,证实中成药的安全、有效性就必须按照西医的循证医学模式进行临床试验。该研究将采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照原则,进行前瞻性、多中心、大样本研究,将对麝香保心丸治疗慢性稳定性心绞痛患者远期事件影响、疗效、安全性给予科学的评价,使麝香保心丸安全、有效性的评价建立在强大的临床研究证据基础上,对于麝香保心丸走向世界,也必将产生积极的推动作用。
揭开中医药循证医学新纪元
范维琥教授在会议总结中表示,本次会议的与会专家对麝香保心丸二次开发研究核心研究部分进行了及时、充分的论证,对研究在未来实施过程中可能遇到的问题进行全面评估,并提出科学、合理的应对措施。这就为该麝香保心丸临床研究的顺利实施奠定了坚实的基础。
文章概述了循证医学的内涵和循证教学模式,论述了经验医学模式向循证医学模式的转变的意义和必要性:循证医学理念的引入促使医学教育观念的更新;循证医学理念的引入促使教学内容和教学方法的改革;循证医学理念的引入有助于提高教师教学水平。
【关键词】
循证医学;内科学;教学改革
近年来,为满足临床实践的需求,循证医学迅速发展并受到广泛关注,多数国家已开设循证医学课程,注重提高学生的学习能力、实践能力和创新能力,造就高素质的医学人才,以适应未来日新月异的临床工作需求。内科学是临床医学的基础,是医学本科教育的主干课程之一。学习内科学目的就是指导学生把所学的医学理论知识与临床实践有机结合起来为疾病的诊断和治疗提供科学的依据。循证医学的理念和实践,是我们认识到在内科学教学中进行循证教学的必要性,是夯实内科基本功,提高内科教学质量的重要保障。
一、循证医学的内涵和循证教学模式
按照流行病学家David Sackett教授的论述,将循证医学定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据;同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验;考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。也就是医生在诊断疾病,治疗疾病及卫生行政部门制定政策法律法规时应尽量以客观研究的结果为依据,其目的使各项临床决策科学化。随着循证医学理论向深度广度地不断发展,医学教育模式也要由传统的医学教育模式向循证教育模式转变。在课堂教学中,遵循询证医学教育模式:选择模拟病例,从临床表现,各项检查结果中提出所要解决的问题;通过各种数据库查找证据,筛选证据,系统评价等,结合模拟病例选择最佳证据,依据最佳证据确定一种对患者有力的治疗方案。这种教学方法使学生融入教学中去,能将学生所学的医学专业知识、计算机知识,英语知识等应用到循证实践中去,能充分发挥学生的主观能动性。使学生能脱离书本陈旧知识的束缚,从学生时期就学会查阅最新文献,学会怎样尊重病人的价值观和治疗方法的选择,为临床实习及以后的工作打好基础。循证医学教学模式从根本上实现了生物-医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变。
二、循证医学理念的引入促使医学教育观念的更新
循证医学教育模式是由师生共同参与提出问题,获取解决问题的最新信息全过程的一种教育模式,是以“学生”为主体,教会学生怎样在有限的时间内获取无限的知识。传统的教学模式忙于传授知识,上课满堂灌,往往是老师累得满头大汗,学生对知识的理解欠佳,以“教师”为中心,忽视学生的感受。循证医学教学模式的应用为临床教育改革提供了崭新的局面,是教育发展的必然趋势,结合循证实践的全过程,紧跟时展的步伐必须更新医学教育观念。(1)学生从被动地接受老师传授知识变学会主动学习。应多采用病案教学,注重启发式教学。巧设病案,病案既不能太简单,也不能太复杂。根据病案提出问题,查找依据,到问题解决都侧重学生的临床思维能力的培养。学会学习会使学生由知识的被动接受者转变为学习的主动设计者;(2)从死学转变为巧学。传统医学教育模式要求学生尽可能吸取知识、着重强化知识的记忆过程,培养的学生往往高分低能者多。但知识具有无限性和不断更新性等特点,通过死记硬背不可能变得“通晓一切”。遵循循证医学教育模式的规律,在有限的时间内,以基础知识为基础紧跟临床医学知识的前沿,掌握临床上最新的、最有用的知识,学会知识的更新,以实现学习的最优化;(3)从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力,终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性,真正体现“活到老,学到老”的内涵。在现代医学日新月异的今天,要树立终身学习,快速学习的理念,才真正体现自我超越。
三、循证医学理念的引入促使教学内容和教学方法的改革
目前内科学仍应用国家通编内科学教材,内容多、涵盖面广、发病机制复杂、疑难病种多且表现多样化,许多学生反映难以理解和掌握。这就要求内科学教师对现有的教学内容进行相应的删减、更新,对一些章节顺序做适当调整,以求达到教学内容的新颖、精练和实用。按照循证医学模式的要求,应采取“以学生为中心,以问题为中心”的教学模式,改变过去的以“教师为中心,以教材为中心”的填鸭式教学;传统教学模式呆板,知识记得快,遗忘得也容易,学生学习的主动性难以很好发挥,易形成思维定势,不利于学生的主观能动性和创新思维的激发。在内科学教学中,多选择适宜的病例进行病案讨论,采用模块教学、分层教学及双语教学等教学方法。病案讨论的过程中,教师将讨论的内容转变成问题提出,学生利用各种信息资源,如通过图书馆、计算机和互联网、收集最新信息。及时获取当代国内外最佳科学成果,随时把握专业学科的发展动态,解决所提出的问题。课后课程小结是不可或缺的部分,通过小结,再一次梳理重点,点明难点,起到总结升华的效果,使得课程讲授实现从散到聚的过程。在整个教学活动中,坚持严肃认真、实事求是的科学作风,每次授课均应认真备课,认真查阅资料,引导学生积极参与“提出问题、寻求最佳证据、反馈评价”全过程。改变学生被动学习、死记硬背的局面,强化学生的主体意识,提高学生学习的主动性和自学能力,真正达到“授之以渔”的教学目的。
四、循证医学理念的引入有助于提高教师教学水平
循证医学模式应用于内科学教学,教师能熟练文献检索,学会了计算机技术,提高了外语水平;灵活运用网络知识,求得最佳证据,为人类健康服务,是终生教育的收益者,教学水平不断提高;学生在循证学习的过程中,不断地提出问题,教师在回答问题的过程中,又不断学习,更新知识;对于更深层次的问题,师生可以共同查找资料,深入探讨,这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望,也是向教师的挑战,有助于教师教学水平的提高。当然我们也应考虑到循证医学的一些局限,如:循证医学最佳证据是随机、控制、双盲、大样本的研究结果,忽视了个体间的差异,如果盲目地崇拜循证医学肯定会出现偏差;开始时学生能力较弱,不知从何处寻找问题,对计算机应用不熟练,获取的证据不够全面,对证据的筛选不够严谨等。这些问题都需要我们的主讲老师多加指导。
总之,将循证医学的理念引入内科学教学,顺应了现代医学教育模式的转变。作为当代医学生,应树立循证医学的观念,掌握循证医学的实践方法是非常必要的。改变教育观念,改革教学内容和教学方法,通过以问题为基础的循证教学,掌握正确的阅读、评价医学文献和快速、有效地查阅相关文献的方法,学会学习的技巧,自觉地按照循证医学的基本精神和要求推进改革,培养学生正确的临床思维模式,全面提高医学教育质量。
【参考文献】
冯显威.论循证医学的兴起及其思维模式与方法[J].医学与哲学,2003.24(4) 18.
董生伟,江兴堂.浅谈循证医学与循证医学教育.齐齐哈尔医学院学报, 2003.24(12) 1383-1384.
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