时间：2023-06-06 09:02:28
【关键词】 卒中单元；护理管理；脑血管病
近年来对脑血管疾病的治疗有四种方法是有效的，其中卒中单元（Stroke Unit）最为有效［1］。目前，国内外都把卒中治疗的希望寄托在建立卒中单元上。卒中单元是指为卒中病人提供药物与手术治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的综合性医疗服务体系，卒中单元不是指一种药物或一种手术疗法，而是一种崭新的卒中病房管理医疗模式［2］。
我科从2003年开始筹建卒中单元，2007年5月进行温州市第一个标准卒中单元的构建。卒中单元的构建，卒中专科护理是其中很重要的不可缺少的组成部分。对病区护理管理和卒中专科护理技术提出了新的要求，参照香港威尔斯医院急性卒中单元的护理模式，经过一年半时间的努力，我科已建立我市第一个符合国际标准的卒中单元，现将护理管理方面的经验介绍如下：
1 组织管理
1.1 医院的医疗环境：建立卒中单元的最低要求有10项：①24hCT；②24hECG；③24h查血常规、生化、PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白源(Fib)、INR；④24h监护BP、HR、R、SPO2；⑤多学科协作的卒中小组；⑥依据国家指南制定的诊治规范和标准操作程序；⑦经培训的 卒中专科医生和护士；⑧早期康复（语言、作业、物理）；⑨完善的康复网络；⑩24h超声（TCD、颅内外血管超声）［2］。从硬件上讲，我们医院具备卒中单元建设的设备条件，并有MRI/MRA；弥散和灌注MR；CTA；经食道超声心动图；脑血管造影。
1.2 病房结构：卒中单元建在我们脑血管病中心，共有床位52张，其中设47张普通病床（13张收住蛛网膜下腔出血病人，34张收住脑出血、脑梗死的病人），1个重症监护室（5张病床），一个早期康复训练室。
1.3 病房卒中小组：共有医生19人，康复师3人，护士24人（其中大专学历15人，本科学历9人。主管护师2人，护师11人）是一个年轻、高效、团结、勤奋、努力的团队。
1.4 标准工作时间表：不同于普通病房，卒中单元的医疗护理活动中强调多学科小组会议以及病人的健康教育，这些活动具有固定的时间和固定的方式［2］。我们病房参照香港威尔斯医院急性卒中单元的模式，每周三上午交班后先进行多学科小组会议，由主管医生、责任护士和康复师各汇报本组主管病人的情况，由主任医生制订下一步治疗方案。会议后进行主任大查房，查所有住院病人。所有上班医生、责任护士及康复师跟随一起查房。
2 护理人员的管理
2.1 合理组织分工：在病房设三组责任组，责1分管脑血管外科的病人，责2责3分管脑血管内科的病人，由主管护师、护师或大专及以上学历者担任责任护士。责2为责任组长，每组各分管12～17张床位。3个月轮换一次。这样的排班合理科学，能充分调动全体护士的积极性，尤其对低年资大专本科护士是很好的锻炼。而监护室病人另有24小时特级专人护理。
2.2 分层管理制度：本科卒中单元实行三级分层管理制度，护士长-责任护士组长-责任护士。其中责任组长是最重要的一环，又称卒中专科护士。专科护士是指在专科领域具备较高水平和专长，能独立解决本专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护士的工作［3］。由5年以上专科护理经验的大专、本科护师或主管护师担任。每天上午责任护士参加卒中单元标准查房30分钟，根据具体情况合理安排时间，每周三参加卒中单元主任大查房。
2.3 设计护理表格：所有新病人立即完成原有的护理入院评估表，跌倒危险评估表，护理记录表。并参照香港威尔斯医院卒中单元的吞水测试表、压疮预防与护理表稍加修改，以更适合本病区实际操作使用。在入院2小时内完成吞水测试表、压疮预防与护理表。根据吞水测试表的结果给临床医生和护士提供病人是否需鼻饲的科学依据。根据压疮预防与护理表每天评估病人压疮的危险，大大降低了压疮的发生率。
2.4 规范实施健康教育：健康教育是通过信息的传播和行为的干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康的观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。目的是消除或减少危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量和生命质量［4］。全程教育由入院、住院、出院时三个阶段性教育所组成，使得每个患者均可受到系统的健康教育［5］。本病区除了责任护士平时常规的宣教外，每天下午14：00～15：00组织卒中单元护理查房，由责任组长具体负责，责任护士共同参与，护士长监督。巡视各病房，给病人做健康宣教、指导康复锻炼、解决病人遇到的各种问题。隔周周三下午15：30-16：30组织患者及家属到康复治疗室进行健康教育，由医师、护士、康复师共同讲授卒中的一级、二级预防、卒中的治疗、常见的护理问题及措施、康复治疗知识等等。并同时发放健康教育宣教资料，得到患者与家属的一致好评。
3 患者的护理管理
3.1 制订个体化护理方案：卒中单元疗效的评价并不是只限于传统的神经功能缺损的恢复，而是生活质量的改善和病人满意度的提高。它将“病人”两个字的读法重新调整，把原来以“病”为重音的医疗模式，转变为以“人”为重音的新的医疗模式［2］。我科本着“以人为本，真诚服务”的护理理念，制订人性化、个体化的服务目标，用和蔼亲切的语言与患者交流，以热情、真诚的态度服务于患者。
3.2 注重患者的安全护理：卒中患者起病急，病情变化快，常有意识改变、偏瘫、肢体感觉障碍、失语、认知及情感障碍等症状，且好发于中、老年人，存在诸多危险因素，易出现各种安全问题。如跌倒、坠床、走失、压疮、烫伤、呛咳或发噎［4］。我们运用各种量表对患者的安全因素进行评估，及时发现安全隐患，根据评分给予相应的护理措施，把患者的危险降到最低。
卒中单元的核心思想是强调对卒中病人实行组织化、程序化管理。其中护理是重要的一环，护理质量直接影响到卒中单元的整体水平。本科的护理管理与以前普通病房相比更能体现护理工作的程序化、个体化、人性化，提高了护理质量，提高了患者满意度。
【参考文献】
［1］林星虹.卒中单元护理工作的现代观念［J］.护理教育，2007，25(5):90-91.
［2］王拥军主编.卒中单元［M］.北京:科学技术文献出版社，2004，1-9.
［3］贾运滨，刘燕.整体护理在卒中单元中的实施［J］.护理研究，2007，21（2）：498-499.
摘 要 目的：探讨高血脂缺血性脑卒中患者多元化健康运动指导模式的应用效果。方法:将120例高血脂缺血性脑卒中患者随机等分为对照组和干预组，对照组采用常规的健康教育，干预组采用多元化健康运动指导模式。观察两组患者疾病认知水平和对健康教育模式的满意度。结果：两组患者在观察20 d后，干预组患者对疾病认知水平和满意度均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论:多元化健康运动指导的模式可明显提高患者对高血脂缺血性脑卒中的认识，改善患者生活质量，值得临床推广应用。
关键词 缺血性脑卒中；高血脂;健康教育；效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.004
The diversified health education model and nursing experience used in high blood lipids patients with ischemic stroke
YE Li,CHEN Shao-ling,LIU Sheng,et al
(Baoan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Shenzhen 518101)
Abstract Objective:Discuss the analysis of the educational pattern and experience from nursing of ischemia cerebral apoplexy caused by hyperlipoidemia.
Methods:120 patients were randomly divided into control group and experiment group,the control group used conventional health education mode,and the experiment group used multiple health education mode.To compare the cognition level and satisfaction of two groups.
Results:After 20 days′ nursing treatment,the cognition level and satisfaction of experiment group were higher than that of control group,there was significant difference (P<0.05).
Conclusion:Using multiple health education mode in the nursing of ischemia cerebral apoplexy caused by hyperlipoidemia can improve the quality of the patients′ life,increase the patents′ recovery rate and the cure rate.The multiple health education modes were well worth to popularize in nursing treatment.
Key words Ischemia cerebral apoplexy;Hyperlipoidemia;Health education;Effect
高血脂缺血性脑卒中疾病是一种较常见的神经系统疾病，具有较高的死亡率和致残率［1］，其发病原因多和患者的饮食生活习惯有关。为了确保高血脂缺血性脑卒中患者的治愈率，减少其并发症的发生，降低高血脂缺血性脑卒中致残率，本研究对我院针灸康复科住院的高血脂缺血性脑卒中患者采用多元化健康运动指导模式，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月～2012年12月入住我院康复科高血脂缺血性脑卒中患者120例为研究对象，男76例，女44例。年龄41～67岁，平均（56.5±9.7）岁。将患者随机等分为对照组和干预组，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组给予常规护理及健康教育，如心理护理、饮食指导、用药指导、心理护理等。干预组在此基础上给予运动康复健康指导，具体措施如下：
1.2.1 入院评估 由责任护士对新入院的高血脂缺血性脑卒中患者进行初步病情和疾病认知水平评估。了解患者及其家属对该病的认知程度，根据患者的具体情况制定相应的多元化健康运动指导内容和计划。
1.2.2 心理暗示 观察记录高血脂缺血性脑卒中患者入院后的心理状态，责任护士指导患者家属注意稳定其情绪；保持安静整洁的康复环境，缓解其焦虑、紧张情绪，帮助其树立康复信心；向患者及其家属介绍康复过程中需要注意的心理问题，暗示引导家属对患者的进步及时给予鼓励，使患者以积极的心态投入到身体康复的治疗中［2］。
1.2.3 运动疗法指导 由职业治疗师与患者家属对患者进行“1对2”的运动疗法指导。对于肢体活动受限的高血脂缺血性脑卒中患者，指导患者家属对其进行被动活动，要求患者家属和患者一起学习运动技巧，包括活动患者的各个关节，幅度应由小到大，动作应平缓柔和。指导患者利用健康的肢体带动活动受限肢体进行被动活动；指导患者家属帮助患者在床上进行翻身训练，在床上进行桥式运动和床边坐起运动。告知患者在进行运动疗法之前先解大小便，防止用力过度。
1.2.4 行走训练 步行是患者维持整体健康，实现生活自理的重要一环［3］。指导下肢肌力达到IV级的高血脂缺血性脑卒中患者做步行训练：第一步进行平衡杠内的步行训练；第二步进行控制双肩步行训练；第三步进行控制骨盆步行训练；第四步做特殊步行训练，即向健康肢体一侧做横向迈步训练，然后向肢体活动受限一侧做横向迈步训练，在家属陪同下做上下阶梯的训练。护理人员在步行训练过程中应当耐心指导，对患者的不良姿势及时给予纠正。
1.2.5 作业疗法训练 指导患者进行日常生活训练，如起坐站立训练、穿衣、吃饭等。根据高血脂缺血性脑卒中患者的个人特点选择性地指导其进行手工操作训练［4］。
1.2.6 语言能力恢复训练 指导高血脂缺血性脑卒中患者进行书写训练和听力理解训练等感觉刺激和锻炼语言肌力的训练。告知患者和家属如何使用语言交流板和电子交流工具，帮助患者提高沟通能力。
1.2.7 康复仪器使用指导 指导高血脂缺血性脑卒中患者和患者家属正确使用手杖和步行器等辅助工具进行后遗症期的康复训练。
1.3 效果评价 患者入院后20 d采用科室设计的调查问卷对其进行调查，调查内容包括：何为高血脂缺血性脑卒中，其预防方法，康复治疗的意义以及如何防止其再次发作等6个方面，以了解患者的疾病认知水平，调查结果分为优秀、良好和差3个等级。患者对健康教育模式的满意度分为满意、基本满意和不满意3个等级。
1.4 统计学处理 采用spss 12.0统计学软件对所得数据进行分析，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。
2 结 果（表1，表2）
3 讨 论
脑卒中为神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，且存活者中50%~70%的脑卒中患者遗留有严重的残疾，给社会和家庭带来了沉重的负担［5］。高血脂缺血性脑卒中的死亡率和致残率较高，因此，做好患者及其家属的健康教育，提高高血脂缺血性脑卒中患者对疾病认识的知识水平和自我管理能力是减少并发症提高治愈率的重要方式，选择正确的健康教育模式和护理方式可以保证取得良好的效果［6］。
本研究显示，多元化健康运动指导模式可以更好地提高高血脂缺血性脑卒中患者对疾病的认知水平，及时解决患者在整个康复过程中所遇到的问题，如如何进行康复运动、如何进行心理调适、如何预防疾病再次发作等。干预组配备了具有心理咨询师证书和物理治疗师证书等专业证书的护士和职业治疗师，通过多元化健康教育的模式在护理高血脂缺血性脑卒中患者过程中弥补了护理人员专业知识的局限，为高血脂缺血性脑卒中患者和家属提供了更为细致专业的健康教育，充分发挥了多元化健康运动指导的优点，增强了护理人员和患者之间的互动，实现了无障碍高效沟通，提升了高血脂缺血性脑卒中患者和家属学习疾病知识的兴趣和疾病知识水平。
以往的健康教育一般都是入院后由责任护士对患者和家属进行一对一的健康教育，存在一定的经验知识缺陷和护理资源浪费。多元化健康运动指导模式可以把具有心理学、物理治疗和康复学等技能的医护人员集中起来对高血脂缺血性脑卒中患者及其家属进行健康教育，弥补因此造成的时间限制和康复经验缺乏等缺陷。另外，针对患者入院时间不等和文化水平的差距，科室护理人员把多元化教育的课程内容录制成视频和音频文件，在病房根据患者需求进行分时段播放，并印制了图文并茂的高血脂缺血性脑卒中疾病相关的宣传图册和彩页，以帮助文化程度较低的高血脂缺血性脑卒中患者及其家属提高疾病认知水平，有效预防高血脂缺血性脑卒中患者的并发症，提高患者的生活质量和满意度［7］。因此，多元化健康运动指导模式值得在高血脂缺血性脑卒中患者护理中推广应用。
参考文献
［1］ 姜绪红，黄小惠，黄育娟，等.多元化健康运动指导模式在中风患者及照顾者中的应用［J］.海南医学，2010，21（10）：125-126.
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［7］ 袁 红，林雨晴，朱 飞.多媒体健康教育在社区服务中的应用效果评价［J］.公共卫生与预防医学，2007，18（4）：135-136.
1资料与方法
1．1方法
2组均给予神经内科常规治疗，对照组采用常规护理，观察组采用卒中护理单元进行护理，入院后客观评估患者，了解每位患者的实际情况（如职业、家庭、文化程度等），制定个体化护理方案，具体方法如下。
1．1．1基础护理：急性期密切观察患者的病情，生命体征监测。保持相呼吸道通畅，做好皮肤护理、饮食护理、口腔护理、二便护理，定时翻身时协助拍背，严防压疮及坠积性肺炎的发生。根据患者的病情及时调整治疗方案。
1．1．2分期康复护理：（1）卧床期：根据病情采用合适的，如仰卧位、患侧卧位、健侧卧位健侧在下，患侧上肢垫一枕头等，进行关节被动运动训练。（2）意识清醒后，帮助患者制定康复训练计划，告知患者康复训练的重要性，讲解、示范康复训练的方法技能，视患者病情的稳定情况和全身情况，指导患者按照计划内容进行被动或主动训练（肢体摆放和定时转换、各关节的被动运动、健患侧翻身练习、双手交叉上举训练和桥式运动、腕关节背伸及踝关节背伸的牵张练习）。（3）坐位期：进行坐位平衡练习，维持有效坐位，并加大床上移动幅度，有能力时刻结合日常生活活动进行训练，争取早日自主排泄和进食。（4）病情稳定下床后，开始站位平衡、步行和上下楼梯等。之后进行语言训练以及日常生活能力训练（包括穿衣、进餐、洗浴、如厕、刷牙等）等。训练应循序渐进、动作由简单到复杂、时间由短到长的原则［4］。
1．1．3健康教育：向患者及其家属发放脑卒中健康教育手册，病房墙上张贴脑卒中相关知识宣传画，组织患者和家属观看脑卒中视频资料，开展脑梗死健康教育，内容包括脑梗死的病因、发展、转归、预后及导致脑卒中的各项危险因素、治疗方法、安全用药、饮食原则等，加强患者对自身疾病的认识，纠正错误的认知，消除患者的不确定感。介绍规范的健康行为，纠正患者的不良生活习惯。教会患者血压监测以及紧急情况下的救治措施。
1．1．4心理护理：护理人员以良好的形象、真诚的态度主动关心患者，建立良好的护患关系，并耐心倾听患者的诉说，并给予同情、安慰和鼓励，为其创造宣泄的机会。告知患者不良情绪对病情的影响，了解、分析、矫正其心理障碍，给予及时的心理疏导，克服悲观情绪，帮助患者培养乐观向上的人生态度，控制自己的行为，保持愉快的心情。鼓励家庭成员多关心、培训患者，主动参与患者的康复训练，康复过程中不断肯定患者为自身康复作出的努力，多鼓励患者。让康复效果较好的患者介绍经验，提高患者的康复信心。
1．2观察指标（1）护理质量：采用我科室自制的护理质量调查问卷，内容包括工作能力（示教水平、有序安排、技术熟练）、关爱与沟通（对患者及家属的心理护理、及时服务、保护隐私）、健康教育（传授康复知识、生活方式指导、告知程序、康复指导）3个方面，每个方面10个条目，按照5级评分法，该量表具有较好的信度和效度，Cronbach’s系数0．43～0．84。（2）康复积极性：包括对康复治疗、护理有无积极的需求、康复护理的主动配合程度、康复期间有无放弃治疗的举动、出现并发症后有无抵触情绪、护士及家属的鼓励是否对患者产生效果。满分100分。（3）住院时间。（4）生活能力：采用改良Barthel指数（modifiedBarthelindex，MBI）评价，内容包括：进食、穿衣、修饰、洗澡、上楼梯、如厕、活动（步行）、转移（床、椅）、排便控制，满分100分。（5）神经功能：采用脑梗死神经功能缺损程度（NDF）评价，评分0～45分，其中神经系统及体征大部分消失，可独立行走，生活完全自理为0～15分；神经系统及体征明显好转，可借助别人的搀扶站立，生活不能自理为16～30分；神经系统及体征无改变或有所加重，不能站立，不能自理为31～45分。
1．3统计学处理使用SPSS15．0软件，计量资料以均数±标准差（x珚±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组护理质量比较观察组在工作能力、关爱与沟通、健康教育方面的护理质量高于对照组，康复积极性评分高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。
2．22组康复效果比较观察组护理后的生活能力BMI评分高于对照组，神经缺损NDF评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。表22组康复效果比较（x珚±s）组别nBMI评分NDF评分护理前护理后护理前护理后观察组5033．72±8．8778．87±20．6527．97±3．9615．64±2．75对照组3032．09±8．5850．90±15．6228．48±4．3720．15±4．38t值1．028．370．455．76P值＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05。
3讨论
脑梗死是常见的脑血管疾病，具有并发症多、致残率高、病死率高等特点，我国脑卒中的病死率明显高于欧美国家和日本，每年新增脑卒中患者超过200万，致残率高达75％。脑梗死已经成为危害我国中老年人健康和生命的主要疾病。促进脑梗死患者的神经功能恢复，改善患者的生活质量，降低致残率，让患者重新回归社会和家庭、重建身心平衡、最大限度恢复自我照顾的能力一直以来都是医学界研究的热点课题［5］。研究证实，脑血管病变的真正原因是脑血液循环系统障碍，因此改善脑卒中患者神经功能的前提条件是重新建立有效的血液循环系统并提供神经系统所需要的营养物质［6］。
大量循证医学研究已经证实，卒中单元的管理和治疗模式是脑卒中后患者最佳的治疗措施，卒中单元将药物治疗、心理护理、康复训练和健康宣教等有机整合在一起，实现多模式密切合作，使治疗更具有整体性和连续性，可以使卒中的病死率降低15％、致残率降低30％［7］。早期康复是卒中护理单元的重要理论，早期康复护理以脑梗死早期神经系统在结构或功能上尚未完全坏死，短期内脑梗能可得以恢复为依据，肢体运动功能的恢复有赖于神经系统的代偿功能，而肢体功能的代偿一般不会自动发展，而有赖于学习和训练。
急性期“卒中单元”的运作模式: 主要目标是挽救脑损害、预防并发症、减少病死率、加强重症期的监护与护理，治疗时间3-7天、然后转入神经内科普通病房。主要运作流程包括：
1 急诊科护士接诊卒中病人的处理流程
1.1 接诊脑卒中病人后，全面评估病人，采集病史；测量生命体征及一般检查；神经系统评估：确定是否为卒中；根据glasgow评分了解病人的意识状况，了解卒中发作时间。同时通知神经科医生；
1.2 立即送ct、mri室检查；
1.3 开辟静脉通道，采取血标本；
1.4 生命体征监测；
1.5 严重意识障碍或呼吸、循环衰竭者：送入重症抢救室。
1.6 遵医嘱进行卒中急救常规治疗,配合医生积极的处理急性脑卒中：出血性卒中--神经外科，神经介入。缺血性卒中——进入卒中单元后的处理。
2 卒中单元、重症监护护士接诊卒中病人的处理流程
2.1 病人入病房后全面评估卒中患者的病情、并进行相应的护理体格检查；
2.2 配合医生24小时内（大部分在6小时内）完成病人的各项相关检查和监护包括:头颅ct/mri、生命体征监测、血生化指标监测，并且给予相应的药物治疗；
2.3 危重症病人如：溶栓病人、脑血管介入病人根据病情分别进行辅助呼吸支持、颅内压监护、心电监护、脑电监护、血压监测以及血气分析，做好亚低温脑保护治疗的常规护理工作。
2.4 生命体征一旦平稳，便立即进入患者康复治疗，同时给予积极地心理护理，鼓励病人主动接受治疗和护理。
2.5 在病人的整个护理过程中，护理人员应对每一个病人，制定相应的全面的护理计划。
【关键词】 卒中平台建设； 学科整合； 学科建设
脑卒中是一种常见且致死率、致残率极高的疾病，是人类健康的头号杀手。在我国，卒中已成为居民第一位死亡原因，成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题。据英美联合进行的循证医学荟萃分析研究证明，目前治疗脑卒中最有效的方法是卒中单元，在医院中建立卒中单元治疗脑卒中已成为欧美国家的共识[1-2]。本院开展卒中平台建设，就是在卒中单元的基础上，应用数字化技术建立卒中防治的技术信息平台，实现脑卒中管理的实时化、数字化、可视化与精细化、“无缝式”连续化管理，从而探索出一条适合对南宁市卫生系统卒中诊断和治疗起到指导和示范作用意义的学科建设之路。
1 多学科整合与卒中中心建设现状
近代整合医学一词起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，简称“CAM”，美国从80年代起就开始寻求多学科整合的尝试并取得了成功[3-4]。1999年，国内也提出了整体医疗的新观念，学科整合的思想才由此而生。2001年由北京天坛医院建成了我国第一个正规的卒中单元，从此揭开了我国探索卒中单元建设的序幕[5]。本院于2004年将神经内外科合并后，应用组织化的医疗模式对脑卒中及重型颅脑损伤进行规范化治疗的探索并取得了很好的临床效果[6-7]。整合资源构建新的组织，将会成为未来医学发展的潮流。
脑血管病是可防、可治性疾病。2000年，美国脑卒中协会探讨了卒中中心的概念，并提出了两种类型的卒中中心-初级卒中中心和高级卒中中心，探索并逐步完善了卒中中心的建设与认证体系[8]。而我国脑血管病流行分布地域差别较大，医疗体系复杂多样，医疗质量良莠不齐，医疗资源分配不均。中国卒中整体服务水平相对于国外卒中中心还有相当大的差距，卒中中心建设是近几年才引入我国的新的医疗模式，国内也仅仅是初步形成中国高级、初级卒中中心建设标准草案，尚未普遍开展卒中中心的建设[9]。因此亟待建立中国卒中中心网络，规范卒中救治单位的准入标准，规范化改进医疗服务质量，对脑卒中患者进行规范化管理和治疗，缩短患者住院时间、降低费用，给患者带来真正的实惠，对构建和谐医患关系具有积极推动作用。
2 南宁市卒中平台建设的一些探索
如前所述，脑血管病的急救、防治与康复是一个高度组织化的管理体系。南宁市卒中平台就是依据卒中中心的标准进行建设。卒中平台的两个主要目标是利用数字化技术提高治疗水平和卒中防治标准化。本院于2013年6月申报南宁市科学研究与技术开发计划重大项目《南宁市卒中平台建设》获得批准立项，从此，本院采用数字化技术并参照《高级卒中中心建设标准》，对南宁市卒中平台建设进行了一些有益的探索[9-10]。
2.1 基础设施建设
2.1.1 数字化设备 购置并装备了HIS医院数字化管理系统，对脑卒中患者的信息进行数字、文字、图像、语音等各种形式的处理和管理，并开展无线网络数字化移动电脑查房。
2.1.2 病房设置 开设有卒中门诊、神经科一区和二区病房，其中有卒中单元病房、神经内外科普通病房、重症监护抢救室、ICU、介入检查治疗室、康复治疗室、神经电生理检查室、神经生化检查室、健康宣教室等。
2.2 整合高品质的医疗团队 将神经内科、神经外科整合成一个一级临床科室-神经科，建立卒中医疗小组，小组成员有：神经内科医师、神经外科医师、神经介入医师、神经康复医师和康复技师、理疗师以及专业护士等[11]。科室正副主任分别由神经内、外科主任担任，他们都具有本科学历，主任医师职称，并且完成卒中培训或血管神经外科培训。神经内外科医生大都具有神经病学相关专业硕士研究生或在职研究生学历，形成了高品质的医疗团队。科室实行科主任负责制，团队成员团结协作，为脑卒中患者提供了强有力的组织保证。
2.3 配置先进的设备 重症监护抢救室：配备有24 h中央脑电趋势监测仪；床旁自动多功能心电监护仪、脉搏血氧自动监测、血压自动监测、呼吸自动监测；亚低温治疗仪、除颤器等监测仪器和设备。康复治疗室：配备有平衡系列、步行系列、上肢运动系列、下肢运动系列、全身运动系列、作业治疗系列、功能评估系列、水疗蒸浴系列、吞咽障碍治疗仪等传统与现代康复器材。神经电生理检查室：配备有动态脑电图、脑地形图检查仪及中央24 h脑电自动监测仪。诊断、急救与支持设备：包括全身螺旋CT、大型C臂X光机、彩色B超、全自动大型生化检查仪、TCD、便携式远程中央心电监护仪及报警系统、全自动进口麻醉呼吸机及壁式中央供氧、负压吸引系统。
2.4 制定卒中诊治规范与流程 标准的诊治规范是指导临床医疗工作的指南，为此，本院编写制定了一系列医疗流程和治疗指南如《脑血管病防治指南》《神经内外科常见疾病诊疗常规》《神经科诊疗技术操作规范》《脑出血、TIA治疗临床路径》《脑血管病介入诊断治疗围手术期处理及相关并发症防治预案》《康复治疗规范》《神经系统常见疾病护理常规》等治疗、护理、康复指南及诊疗路径。收集整理了《文献汇编》《文献汇编》及《文献汇编》；编写并出版发行了《脑卒中健康教育手册》一书。
2.5 开展先进的诊疗技术 卒中平台建设的目的就是要利用先进的医疗技术来改善急性卒中患者的医疗质量。神经内外科医生24 h值班，从患者就诊，通过影像学检查，迅速区分卒中的类型和程度，尽早决定手术或保守治疗方案，各专业小组积极配合，分秒必争，使患者的治疗形成良性连锁效应，安全过渡到恢复期，从而形成急救的绿色生命通道。
2.5.1 神经内科医生急诊值班（24 h/7 d） 针对急性脑栓塞/脑梗死患者超早期（6 h内）行静脉溶栓、动脉溶栓；同时进行脑保护、降颅压、调控血压和血糖、实施重症监护、早期亚低温治疗、神经营养药、催醒药的应用、防治并发症等综合治疗。
2.5.2 神经外科医生24 h/7 d全天候应诊 根据患者病情开展脑出血锁孔开颅血肿清除术、颅内血肿微创穿刺粉碎清除术、大骨瓣开颅血肿清除联合去骨瓣减压术；大面积脑梗死标准大骨瓣开颅减压术、AVM切除术、脑脊液脑室分流术、侧脑室穿刺外引流术、腰大池置管引流加脑脊液置换术等。
2.5.3 神经介入医生随时听诊 开展全脑血管造影术（DSA）、动脉内介入溶栓、血管内介入治疗血管痉挛、颅外血管支架/血管成形术、AVM栓塞术及动脉瘤弹簧圈填塞术等介入诊断治疗。
2.5.4 危重患者的监护 危重患者的监护由经过卒中重症监护专业培训具有中级以上职称的护师24 h值班。急危重症患者进入抢救室后，立即评估病情，测量生命体征，为患者进行心电图、脉搏血氧、血压、呼吸自动监测和体温监测，建立特别护理记录单及护理计划单，建立静脉通路，及时送检血生化、血常规，并遵医嘱治疗。垂危患者及时转ICU救治。
2.5.5 康复训练与治疗 康复治疗是急救治疗和长期治疗的一个重要组成部分，在收治患者的病情稳定后马上进行[11]。康复小组成员有曾经到北京中国康复医学研究中心经过培训的康复医生（包括物理、作业、语言康复师）和经过培训的吞咽障碍及营养障碍管理医师。神经康复医师首先给予患者康复评估和制定个体化阶段康复方案，康复技师给予理学治疗（PT），作业治疗（OT），语言训练，电、磁疗，针灸，推拿按摩等康复训练与治疗。
2.5.6 各辅助科室（放射科、心电B超室、检验科、介入导管室、麻醉手术室）24 h/7 d全天候应诊，卒中患者优先检查头颅CT（到院20 min内随时进行扫描）；随时进行颅外血管双功能超声、TCD、CT血管成像/造影、经股动脉穿刺脑血管造影（DSA）、经胸超声心动图、实验室检查（全血细胞计数、血生化、快速凝血试验）、心电图、胸片等各项目的检查。
3 多学科整合建设卒中平台取得的成果
神经内外科的整合，使脑血管病的治疗最终实现专病专科化、治疗综合化、内外一体化，经过整合后的神经科已经形成了初步的品牌效应，在南宁地区乃至广西东南部都有不小的知名度，被评选为“南宁市医学特色专科”。卒中平台的建设不仅提高了医疗质量，促进了人才的培养，推进了新技术的引进，而且使学科建设也得到了长足发展，医院的技术力量得到极大增强。
3.1 临床效果、医疗质量得到提升 2014年科室收治患者1918例，比2005年的556例增长244.96%；平均病床使用率由2005年72.9%，提高至2014年137%；业务收入由2005年的308.1万元提高到2014年的2550.33万元。死亡率由2005年的5.22%（29/556）下降至2014年的1.36%（26/1918）；临床治愈好转率提高，致残率、并发症发生率降低[12]。
3.2 人才培养的平台 本科2008年9月申报的《神经内外科整合及康复的诊疗紧缺人才培养》项目被列为2008年度南宁市专业化人才培养重点计划项目，培养目标是神经内外科和康复诊疗技术及组织化医疗管理人才，获得南宁市人才培养专项资金资助4万元。通过选送到国内和省内先进的医疗机构进修学习、自学考试及送读在职研究生等办法，为人才的培养提供了极好的成长平台，以此全面提升个人综合素质和解决临床实际问题的能力。目前，本科有主任医师2名，副主任医师及副主任护师共4名，4名主治医师均已接受硕士研究生或在职研究生的培养并取得了相关的学历，全部住院医师均已报读在职研究生。
3.3 临床科研成果累累 2013年，本院实现了市厅级重大课题零突破，《南宁市卒中平台建设》获得南宁市重大科研项目立项；2014年又取得了历史性飞跃，神经科历年共获得6项南宁市自然科学基金项目资助，2项广西壮族自治区卫生厅（自筹）自然基金项目。其中3项科研成果获得南宁市科学技术进步奖三等奖，2项获得广西医药卫生适宜技术推广奖三等奖。在国内省级以上期刊68篇。
3.4 信息技术得到极大增强 装备HIS医院数字化管理系统，实行医疗全过程的信息化管理，是南宁市卒中平台建设的核心。信息化的运用，为卒中平台建设提供了有力的信息和管理支持，在此基础上，创建一个具有全国先进水平和自主知识产权的脑卒中数据库，为脑卒中的筛查、防治、康复、科研、教学及健康教育提供有力支撑和便利。先进的无线移动电脑查房系统的建立，使科室管理登上新台阶，进入数字化管理和无线移动查房新时代，成为南宁市及广西防治卒中的人才培养基地和示范点。
综上所述，本院通过神经内外科的整合，以此为基础探索卒中中心的建设，推动了学科的建设和发展，从而提高了医疗质量，提高了人才队伍建设，提高和改善了科研环境，形成了学科特色。通过整合多学科资源创建先进的脑卒中防治平台，为脑卒中患者提供院前急救、住院治疗（药物、手术、介入及康复治疗）、整体护理、健康宣教、社区医疗与康复等从院前急救到住院治疗，再到社区康复、二级预防全过程、全方位的立体诊疗“一站式”服务。尤其是卒中数据库的建立，为脑卒中的筛查、防治、康复、科研、教学及健康教育提供有力支撑和便利，从而实现了脑卒中管理的实时化、数字化、可视化、精细化、“无缝式”连续化管理，进一步促进脑卒中的规范化防治，提高脑卒中的诊疗水平，有利于向大众普及脑卒中防治知识，最终达到降低脑卒中的发病率、死亡率、致残率和复发率的目的，进一步缩短患者住院时间，降低医疗费用，提高治愈好转率，让患者回归家庭，回归社会，减轻患者本人及社会的负担，构建和谐的医患关系。
参考文献
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关键词：以健康为中心；宾馆化；家庭化；人性化护理单元
0 引言
病房楼作为患者在医院中使用时间最长的建筑，在医疗建筑的设计中占有举足轻重的地位，同时床位数的多少也是衡量一个医院实力大小的重要标志。随着近年来政府对医疗建筑投入力度的加大，各地涌现出大量体量巨大的病房楼，单体面积大于10万平方米的高层病房楼已屡见不鲜。如何在护理模式日益革新，医疗技术飞速发展、建筑体量极具膨胀的情况下合理安排各功能空间是新时期病房楼亟须解决的问题。
笔者几年来有幸参加了一些省市重点病房楼的设计、投标工作，在设计过程，通过对这些新建病房楼设计经验的总结，并研习各兄第单位的设计成果，形成了一些新的认识，认为以下几种趋势是病房楼设计的新动向，值得予以关注。
1 趋势一：以健康为中心的设计理念
以往的病房楼设计特别强调“以患者为中心”的设计理念，强调“患者就是上帝”。毋庸置疑，患者至上的设计理念在医疗建筑设计中永远是正确的。因为医疗建筑的功能主体就是为患者治疗疾病。而且患者作为相对弱势群体，从生理及心理上都最应该得到最重要的关注。治疗空间的好坏对患者的治疗起着至关重要的作用，同时也对患者的心理会产生潜移默化的影响，从而影响患者的康复速度。恶劣的治疗空间会加剧患者的焦躁与不安，而且患者的不满情绪同时会传染给周围的人，这当然也包括与他接触最为紧密的医护人员，从而间接地降低医护人员对于病人的医疗和护理质量，甚至延缓病人的康复时间。
但患者不是医院唯一的顾客，医院的工作人员在医院设计中需要得到同等的关注。我们经常会发现，同样一位医护人员在医院工作场所和在其他地方会表现出不同的性格特质。无论是多么和善的人，到了医院那种工作环境里，面对性格各异的病人有时就表现得与平时大不相同。其实这并不是个人性格特质有所改变，而是医疗机构流程枯燥的的流水线式工作和恶劣的医疗环境所造成的，原本日益恶劣的医患关系也因此愈发不可调和。构建和谐的医患关系，就要求我们在关注患者的同时，对医护人员甚至陪护、探视人员均要有给予不同程度的关注。
原来的病房楼设计，因为投资规模、建筑面积等多方面的限制，为了争取床位的最大化，出现了一味压缩医护人员使用空间的情况。新的病房楼设计中，每个护理单元均应设计有独立的医务人员休息区、更衣区、卫浴区，从而保障医护人员的健康，让医护人员时刻能够保持有良好的工作状态。通过设置配置有小家电等基本设施的医护人员专用配餐间、实习生更衣室和每个病区尝试设置的专用于医护人员学习交流的学术厅等这些细节的处理，使每一位医护人员都能从这种开放的设计中找到了可以上升的空间。
“以健康为中心”从内涵上超越了单纯的“以患者为中心”，表达了医院的功能延伸和对所有人群的关注，从而在病人肌体健康、心理健康的基础上形成健康和谐的医患关系。贯彻“以健康为中心”的设计思想，打造既能合理满足医疗机构各科室专业功能又充分体现“患者第一”的现代医院病房楼的设计理念是今后病房楼的发展趋势。
2 趋势二：病房楼宾馆化或家庭化的选择
医院设计在建设高情感、人性化的现代医院的旗帜下，有很多在其他公共建筑中为健康人服务的设计手法被自然而然地运用到医院的设计之中。有许多医院设计向“宾馆化”靠拢，营造出许多泛宾馆化和泛商业化的空间。
但在实际运行的过程中，我们会发现，虽然医院病房与宾馆都有居住性的特点，但两者其实存在较大的差异和不同。
医院医疗流程的复杂性和其作为以治疗疾病为主体功能的场所的特性，是宾馆所不具备的。同时医院还要起到防止疾病的传播和可能产生病人间交叉感染的作用，医院空间的安全性是其最重要的因素。患者不能像在宾馆那样享有自由和个人主动权，特别是像一些精神类的病区，患者更不能像宾馆客人那样，具有行动自由度和随意活动范围。即使同样是医院内的病人，妇产科、口腔科病人与肿瘤病人的生理状态不同也引起精神心理状态的不同，前者并不是实际意义上的病人。
那么医院设计宾馆化是否应该作为医院设计追求的目标呢？宾馆化的设计致使全国出现了不少“豪华型”、“奢侈型”的病房楼，使本来就有限的医疗资源有向少数人集中的倾向，病房“贵族化”的趋势值得我们警惕。
比较而言，家庭化更值得推崇。家的温暖在于每个细节，家庭与宾馆最大的不同在于家庭那种用细节堆积起来的气氛。我们可以通过在病房阳台公共休息区点缀一些盆花，病房窗户使用家庭常用的软质遮阳窗帘等这些小的细节，可以让患者感受到家庭般的温馨。在病区内设置像家庭客厅一样的患者活动室，供病人会客、阅读、休闲等。患者在此可获取外界信息，交流养病经验和进行其他社交活动，转移患者对疾病的注意力，从而促进其早日康复。病区不去刻意营造一些脱离家庭温暖感受的公共和商业化的高大空间，在不耗费过多的医疗资源的情况下，提升病房的康复治疗环境。
3 趋势三：公共空间的人性化处理
在公共空间设计方面，大厅、候诊等处采用“共享空间”概念，并适当将绿化景观引入室内，在很大的程度上改变传统医院冷峻、严肃的环境，使患者可以放松平和地完成整个治疗流程。
传统医院挂号、收费、取药等封闭窗口的设置给患者的提示是交换，以及医患双方的不平等，很难想象这种空间设置会受到患者的欢迎。合理布置休息、问讯、健康咨询、网络查询等公共服务设施，并强调这些空间给患者和来访者所带来的轻松和友善的气氛，通过网络技术的大量应用，及引入导诊等措施使患者挂号、分诊、交费、等候检验结果的时间大大缩短，减少了公共服务空间的拥挤现象，减少患者在各科室之间的反复，使原来繁复的就医过程变得轻松舒心。
新型的医院甚至还有美发、咖啡、礼品店、书店等商业空间，这些功能空间往往沿“医院街”布置并靠近医院入口部位，人们在这里汇聚。医院的环境通过这样的行为设定，所传递的信息是非常亲切的，大家在医院里并未感受到一个陌生的环境，在这种贴近生活的空间环境里交流也就变得顺理成章和自然了。
4 趋势四：护理单元的合理化设置
如何选择适宜的结构柱网，是新建病房楼重点研究的课题。
随着国家对医疗建筑投入的不断加大，许多新建的医院要求扩大病房的开间，为医疗及救治提供更为宽松的空间。但据卫生部的资料统计，护士每天的最大行走距离约8公里，如果病房开间由3.6m加大到4.0m，按每个护理单元40床计算，护士极端行走距离将增加约1公里。扩大开间会有助于推床和医疗抢救的方便，但同时也极大地浪费了有限的医疗资源。因此选择合理的开间尺寸使有限的医疗资源发挥最大的使用效果，是新建病房楼设计时要权衡的。
病房开间确定后，合理的护理单元布局选择，也是新建病房楼要重点考虑的。
综合“复廊式”、“岛式”等护理单元的优点，结合现在大体量、组团型病房楼的特点，封闭管理的“袋型”护理单元是今后的另一大趋势。它吸取了“岛式”等护理单元，病房朝向好、护理距离短的优点，护士站设在病区入口，医护人员在迎接进入病区的人员同时，可以兼顾防止闲人和盗窃者进入或探视者随便进入病区深处影响病人休息的效果，而且开敞的护士站使患者时刻感到医护人员的存在，心理会得到极大地慰藉。
主要病房朝南，医护人员工作区集中朝北布置，护理单元成组，工作区及病房区布置紧凑，可以大幅度的缩短护理流线，使护理单元单层大面积成为可能。卫生间靠走廊利于负压抽风，管线检修时不影响病人休息，并且使室内得到更多的阳光。走廊的两端设置阳台，可作为吸烟处及病人休息。每个楼层专门开辟病人配餐间，探视人员专用房间，对医院内的其他人群也应予以同等的关注。这些贴近病人的设计，正是通向医患沟通的桥梁。
5 趋势五：电梯的集中化设置
高层建筑电梯必不可少，如何合理布置电梯位置，使之发挥功能的最大化使用，是现代高层病房楼要重点解决课题。除了消防电梯、污物电梯等有特殊功能要求的电梯外，客梯、医护电梯相对集中式布局，是发挥电梯使用功能最大化的行之有效的手段。“电梯街”概念的引入是现代病房楼设计的一个新的趋势。把供患者使用电梯、医生专用电梯、VIP专用电梯、清洁物品运输电梯，手术部专用电梯都串联在一个相对集中的“电梯街”上，人们进入建筑首层时对上下行交通目标一目了然，提高电梯使用效率，并通过恰当的转折和分组避免交叉感染，使电梯发挥最大的使用效能。
6 结语
通过以上论述可以得出：以健康为中心、病房的家庭化、公共空间及护理单元人性化设计、电梯的集中化布置是未来病房楼设计的新趋势。这就要求我们在设计病房楼的时候，以新趋势为脉，技术革新为搏，切中设计要点，优化设计方案，在病房楼运行成本、投资成本和人力成本上寻求最佳的平衡点，从总体、从细节、从医院气氛的营造，为构建和谐的医患关系做出积极的贡献。
参考文献：
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[2] 董黎 吴梅编著，医疗建筑，武汉工业大学出版社 1999年8月
1．1一般资料
选择泰兴市4所二级综合医院中26个护理单元，包括呼吸科、心血管内科、神经内科、内分泌科、骨科、普外科、五官科、胸外科、小儿科等病区。对2013年7月各医院同期住院患者进行了健康宣教专项问卷调查。每单元随机选取10例，抽查住院患者总数260例。其中，男性138例，女性122例，年龄最小1岁，最大79岁，所有患者均神志清醒，能自己完成或由家长完成调查。随机调查在岗护士51人。
1．2方法
参考大量文献资料设计并发放《护士健康宣教调查表》，统计护士对健康宣教的意见和建议;使用《健康教育督查表》对当班护士随机考核，分析护士健康宣教的能力及质量;对住院患者使用《健康宣教与康复指导专项调查表》统计护士对健康宣教的落实情况与病员知晓程度，将26个护理单元健康宣教与康复指导情况进行统计。
1．3统计学方法
采用STATA统计软件对数据进行整理和输入，等级资料通过计分的形式转化为计量资料，计量资料采用t检验，频数资料采用卡方检查，P＜0．05差异有统计学意义。
2结果
2．1宣教执行情况
二级综合医院对入院宣教率和住院宣教率达98%～100%，对患者康复训练宣教率、手术前后宣教率及检查前后宣教率较低。不同病区比较，外科病区检查前后宣教率明显比内科高，儿科宣教率最低。
2．2护士实施宣教情况
在病员知晓程度中，知晓率只占74．9%。宣教覆盖率高、患者知晓程度高的病区与宣教不足的病区相比，护士对宣教工作较为重视，花费宣教时间较多;教育手册较为完善，能满足宣教需要;能严格按照教育手册进行;护士感觉宣教效果较好。
2．3影响健康教育因素
通过问卷调查，护理人员反映影响健康教育的因素分别有:缺乏教育时间，缺乏专业知识和技能，教育资料不完善，采用的方式不适宜，患者或家属不理解或不重视，另外患者沟通困难或接受困难。
2．4患者宣教知晓程度差异
病种单一病区如呼吸科、骨科、神经内科病员知晓率相对较高。患者自主活动能力正常、护理工作相对较少的病区如五官科、血液科知晓率相对较高。此外，文化程度高的患者宣教知晓率高。
3讨论
3．1存在问题与原因
3．1．1医院管理者认识不足:
相关部门管理者在人员安排方面未能给予足够的支持，在分配工作时亦未安排充分的健康教育时间。同时部分病区人力和物力投入不足，未能完善教育手册。
3．1．2护士缺乏主动意识:
中小型医院护士受床护比例不足、专业知识水平偏低的影响，有相当数量护士健康教育意识不强，不能主动对患者进行健康教育。主要原因:①护理工作量大没时间做;②对护理健康教育相关知识掌握不足;③不愿主动接近患者承担教育责任。这是开展健康教育急需解决的问题。
3．1．3护理健康教育手册不完善或执行不严格:
部分病区宣教手册欠缺，直接导致了宣教效果不理想。不同疾病之间健康宣教知晓率存在差异的原因，是由于常见病的宣教手册在实践中得到了多次改进，而少见病宣教手册欠缺或内容不够完善。
3．1．4宣教时间不能保证:
部分病区虽然意识到健康宣教的重要性，但由于工作人员的不足，或者加床较多，护理工作量大，护理人员忙于完成日常护理而不能进行有效的健康教育。
3．1．5宣教奖惩机制不健全:
部分护理人员虽然认识到健康宣教的重要性，但其教育效果难以体现，同时由于缺乏督查，导致健康教育工作成为护理工作中可有可无的内容，易使人产生“做好做坏一个样”的思想，故健康宣教流于形式。
3．1．6宣教形式单一:
多数病区做到按照宣教手册进行宣教，但由于形式单一，以读书或发放健康教育处方的形式简单实施，不具体讲解，针对性不强，患者接受信息的兴趣下降，影响健康教育质量。
3．1．7患者自身宣教效果影响:
外科患者起病急、症状重，需要手术，往往对疾病的发生、治疗及恢复事项较为关注;内科患者由于病程长，接受相关信息的机会多，对常识性宣教态度不够积极。儿科患者由于起病急、恢复快，且呼吸系统感染多见，患者家长一心只想早日把病治好，而对疾病的防治重视程度反而不够。患者文化程度对宣教的效果也有很大影响。有些疾病如骨折患者的宣教知识相对简单，而有些疾病，如慢支、冠心病、心律失常，其预防、治疗、保健知识量大，患者不易掌握，也影响了宣教效果。
3．2对策探讨
3．2．1从领导层增加健康宣教的认识:
制定“健康教育月”活动方案，通过多种渠道加大宣传教育力度，提高全社会对健康教育的重视和接受程度。
3．2．2完善宣教手册:
首先根据各病区的疾病特点，征求一线护理人员及患者的意见，并与医生合作，共同制定教育手册。进一步完善常见疾病的宣教手册，并逐步增加少见疾病的宣教手册。
3．2．3增加护理宣教时间:
尽可能增加护理人力、弹性排班。推广医疗办公系统，完善护理病历系统，减少护理文件的文字书写工作;合理安排工作人员，使健康教育在人员、时间上得到保证。
3．2．4与病房工休座谈会融合:
患者住院期间进行，可选择内、外各两个病区作为试点:请各专科医疗专家现场解答、专科护士现场宣教、相关护士长参与、患者及家属现身说法、现场提问等，有明显效果后逐渐扩大至每家医院的每个护理单元，每月开展一次，从而提高住院患者的宣教率与知晓率。
3．2．5发挥健康俱乐部的作用:
自愿参加健康俱乐部的人员往往对自身健康较为关注，对健康宣教活动较为积极。他们能主动学习老年病、慢性病健康知识。但由于多数人年龄偏大，学习能力较弱。对这些患者定期选派专家进行健康讲座，将知识点不断循环强化，能够有较提高知晓率。
3．2．6满足不同患者需求进行针对性健康教育:
患者的知识水平和学习能力，直接影响着健康教育信息提供的方式、途径和效果。护士在对患者进行健康教育时，要认真收集患者的主观、客观资料，研究不同个体的特点，以对不同的性别、年龄、文化程度的患者，利用不同的时机、不同的教育方式进行针对性的教育，以满足不同患者的需求，有的放矢进行教育。
3．2．7增强对健康宣教能力的培训:
脑卒中引起精神症状的原发疾病主要是脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。主要见于老年患者，且常伴有高血压冠心病动脉硬化等基础疾病史。脑梗塞患者的精神症状主要是痴呆和焦虑抑郁，脑出血和蛛网膜下腔出血患者主要为神经衰弱和焦虑抑郁。
1康复与治疗
1.1康复训练对脑卒中患者运动、言语和吞咽的作用:康复训练可通过相关区域的神经元网络重塑和功能的重建， 也包括认知功能的重建与代偿、新的神经元环路的重建以及损伤后神经递质活性的重塑、远离损伤部位功能抑制的释放和正常皮质代谢减退的恢复。随着影像学技术及电镜技术的发展， 以及言语康复新仪器和技术的合理开发使用，康复过程中神经元、突触及神经递质的数量、结构、种类等如何发生改变将被逐步揭示， 对言语功能康复的脑机制在神经再生及神经元网络重塑和功能重建方面也将更进一层。脑血管意外后吞咽障碍是由于脑损伤后神经肌肉功能障碍， 使咀嚼、吞咽肌的肌力下降， 吞咽过程的力量、灵活性、协调性和流利性下降所引起。有专家对正常吞咽活动时fMRI 上激活脑区相关性进行了比较， 结果显示， 在正常吞咽活动中， 中枢神经系统fMRI 上激活部位按相关性依次为: 中央前回、中央后回、岛叶、带状前回。也有报道其他脑区激活现象， 但各研究结果之间缺乏一致性。这也和脑血管意外后吞咽功能障碍可以发生在不同部位的缺血性损伤之后这一临床事实相符合。有专家对比观察刺激下颌舌骨、足底和食道相应皮质代表区用X 线断层扫描和肌动电流描记器检测病变侧和对侧相应皮质的激活程度， 结果显示， 脑血管意外后吞咽功能障碍与食道相应皮质代表区损伤程度密切相关。
1.2临床治疗:神经内科患者一旦出现精神障碍症状，在明确诊断，积极治疗原发疾病，控制病情，减少功能残疾发生的同时针对不同精神症状，选用奋乃静、奥氮平、氟西汀、帕罗西汀、氟哌噻吨、文拉法辛、唑吡坦、丙米嗪及苯二氮卓类等抗精神病药物给予对症治疗。在药物疗效差或不显著时联合应用心理治疗。心理治疗主要通过认知行为、精神支持、婚姻家庭和人际关系等方面治疗，其中精神支持和改善认知疗法是目前常用的方法。
经过对症治疗后，全部患者在出院时精神障碍症状均消失或好转。
2护理
2.1 心理护理 建立和谐的护患关系，加强沟通，采用认知心理技术，分析心理依存基础，找出认知偏差，进行认知矫正［3］。帮助患者正确认识疾病及伴随症状，矫正错误的认知行为，例举疾病康复的例子，增强患者信心。保持情绪稳定，提高治疗依从性。同时做好家属的思想工作，说明病人特别需要家庭的支持，不要施加压力，多予心理支持及鼓励，促使病人配合治疗及护理，协助其完成治疗计划。
2.2 用药护理 患者除治疗原发病外，大多数还应用抗精神药物。护士在给药时一定要做到:①严格执行三查七对，正确执行医嘱。②严格掌握药物作用、副作用及不良反应，如锥体外系反应和体位性低血压等副作用。③给药时护士要做到给药入口，并检查患者是否吞下，以保证用药安全和有效治疗。
2.3 精神症状的护理 精神障碍的患者一般情感反应较强烈，易走极端，判断是非的标准也往往从情感出发。在日常生活中要注意保护患者的心理免受挫伤，严禁对患者冷漠、讥笑、打击和藐视。随时了解患者的情感反应，及时进行激励和疏导。①躁狂兴奋的患者要安排在安静的环境，千万不要激惹病人。最好放在单人间，避免受外界刺激及影响其他病人。对这类病人最重要的是防止暴力行为的发生。密切关注病情变化，及早发现先兆表现以便及时处理。同时注意安全问题，防止患者有登高追逐等危险行为。②对有自杀倾向者要提高警惕，严密观察病情和心理的变化，及时发现早期征兆。谨慎安排居住环境，避免其单独活动，重点巡视监护，防止意外的发生。③痴呆患者大多生活不能自理，言语表达障碍，思维迟钝，且有定向力障碍，记忆力减退。应加强对患者的监护及生活上的护理。注意营养平衡，而且要做好安全护理，防止患者自伤和伤人。护士态度要和蔼、耐心细致，努力消除孤独感，使其心情愉快。④对神经衰弱及焦虑抑郁患者，最主要是进行心理护理。给予无微不至的关怀和照顾，多谈心，争取患者的信任。与患者交流疾病的性质，消除其心理负担。理解和尊重患者，耐心倾听患者主诉，努力让患者认识到精神障碍只是疾病的一种表现，会随着疾病的康复而消失。
2.4 生活护理 改善病室环境，保持室内安静、整洁、舒适、安全，空气清新，阳光充足。培养患者日常生活规律及主动性，减少不良刺激，提高对环境的适应能力。生活不能自理者，应做好基础护理，满足患者生活需求，加强安全护理及皮肤护理。合理安排饮食，食物要富有营养，同时要为病人创造良好的睡眠环境。根据病人病情、知识层次、喜好，组织多形式娱乐活动［5］。通过参与活动，以充实生活内容，增加生活乐趣，分散对疾病的不良情绪和注意力。
2.5 功能锻炼 脑卒中病人由于神经功能缺损，肢体瘫痪，应反复向病人、家属解释功能锻炼的意义，早期进行肢体语言功能锻炼［5］。指导进行自我锻炼和康复训炼，促进功能康复，减少后遗症，避免继发性损伤。
3 讨论
脑卒中患者精神障碍的存在不仅影响治疗，也不利于患者的康复。而精神社会心理因素是脑卒中合并精神障碍，尤其是脑卒中后抑郁（PSD）的可能发病机制之一［1］。脑卒中发生后，由于生活质量下降、独立生活能力的丧失、角色的改变、疾病本身的痛苦，以及外界交流的减少，易使患者产生各种精神症状，如抑郁等。对疾病的治疗、康复失去信心，有些甚至出现心理抵触，不能配合治疗及康复训练，给病人的预后及生活质量带来严重影响。故积极治疗原发疾病及脑卒中后并发精神症状，早期采取积极正确的护理措施，能改善患者精神症状，增强患者自信心，积极配合治疗及康复训练。逐步恢复功能障碍肢体，促进身心健康，提高生活质量。
参考文献
[1]肖辉，李玲，唐荣华.脑卒中后抑郁病人的心理干预［J］.护理学杂志，2002;17(12)：924~925
[2]中华医学精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）.济南：山东科学技术出版社，2001.34~36
[3]王藕儿．心理干预对抑郁症患者的影响［J］．实用医学杂志，2008;24(4)：667~668
急性期“卒中单元”的运作模式: 主要目标是挽救脑损害、预防并发症、减少病死率、加强重症期的监护与护理，治疗时间3-7天、然后转入神经内科普通病房。主要运作流程包括：
1 急诊科护士接诊卒中病人的处理流程
1.1 接诊脑卒中病人后，全面评估病人，采集病史；测量生命体征及一般检查；神经系统评估：确定是否为卒中；根据glasgow评分了解病人的意识状况，了解卒中发作时间。同时通知神经科医生；
1.2 立即送ct、mri室检查；
1.3 开辟静脉通道，采取血标本；
1.4 生命体征监测；
1.5 严重意识障碍或呼吸、循环衰竭者：送入重症抢救室。
1.6 遵医嘱进行卒中急救常规治疗,配合医生积极的处理急性脑卒中：出血性卒中--神经外科，神经介入。缺血性卒中——进入卒中单元后的处理。
2 卒中单元、重症监护护士接诊卒中病人的处理流程
2.1 病人入病房后全面评估卒中患者的病情、并进行相应的护理体格检查；
2.2 配合医生24小时内（大部分在6小时内）完成病人的各项相关检查和监护包括:头颅ct/mri、生命体征监测、血生化指标监测，并且给予相应的药物治疗；
2.3 危重症病人如：溶栓病人、脑血管介入病人根据病情分别进行辅助呼吸支持、颅内压监护、心电监护、脑电监护、血压监测以及血气分析，做好亚低温脑保护治疗的常规护理工作。
2.4 生命体征一旦平稳，便立即进入患者康复治疗，同时给予积极地心理护理，鼓励病人主动接受治疗和护理。
2.5 在病人的整个护理过程中，护理人员应对每一个病人，制定相应的全面的护理计划。
开栏语
普及康复知识不仅是残联康复工作者的责任，也是社会的责任。上海互邦医疗器械有限公司作为中国轮椅行业的重要企业，一直致力于打造适合中国人自己的轮椅，包括适合中国的路面状况、中国人的使用习惯和中国人的体型特征，为提高广大中国老年人和残疾人的行动能力和生活品质不断探索。2008年，“互邦”为北京残奥会开幕式特制主火炬点火轮椅，并参与国家轮椅车及其他康复器具的新标准的制定。
在多年的发展中，“互邦”发现，目前国内获取轮椅康复护理知识的渠道相当匮乏，这种情况一方面导致轮椅康复护理意识的缺失，很多本来可以选择用轮椅进行康复护理的病人长期卧床，缺乏与外界的沟通，无法接触自然，从而导致心理障碍及其他病变；另一方面，很多使用或乘坐轮椅的人，不知道该如何选择适合自己的轮椅，缺乏正确使用轮椅的知识，由此给轮椅乘坐者和护理人员带来了诸多不便和不安全因素。更为严重的是，很多人因为长期乘坐不适合的轮椅，导致了身体的二次伤害。
为普及轮椅康复护理知识，推动轮椅康复护理的意识，上海互邦医疗器械有限公司与本刊合作，推出轮椅康复知识专栏，为广大轮椅使用者的康复护理尽绵薄之力。同时，“互邦”还希望，借此能抛砖引玉，让更多的机构和企业参与到中国康复事业的发展中来。
“致力于广大老年人生活品质的提高和残疾人士的康复”，是“互邦人”永恒不变的追求。本期开始，我们将陆续刊登由“互邦”的技术专家提供的有关轮椅的发展、分类、功能、使用方法和保养维护等方面的知识，希望对广大的轮椅使用者有更多的帮助。
关于轮椅最古老的记载是在中国，考古学者在一处约公元前1600年的石棺刻画上发现了一幅轮椅的图案，这一轮椅图案为中国最古老的轮椅记载；欧洲最早的轮椅记载为中世纪时期的独轮推车，文艺复兴时期，出现了木质的轮椅；目前世界公认的轮椅历史中，最早的记录是中国南北朝时期约公元525年石棺上带轮子椅子的雕刻，也是现代轮椅的前身（上图）。
欧洲早期的轮椅记载是在16世纪西班牙国王菲利普二世因为患痛风而乘坐的一部摇摆椅（Rocking china）；美国南北战争时期出现了藤制轻型轮椅，配合了金属轮子（下图左）；第一次世界大战后，美国提供轮椅给伤患者使用，重量约23公斤材质为印度芦杆；英国则开发出手摇式的三轮轮椅，且在不久之后在上面加装了动力驱动装置；接近现代造型的轮椅大约出现在18世纪，是由两个大的木质前轮，后面单个小轮，中间配上一张有着扶手的椅子所组成。
直到1932年，一位名叫荷波特（Hebert Everest）的截瘫残疾人与他的朋友亨利（Harry Jennings）发明了第一部现代的可折叠式轮椅（右图）,这种轮椅由金属管材骨架配上帆布式的座椅构成；第二次世界大战后，美国开始给二战中的伤兵配给这种钢制的轮椅，这大大推动了轮椅行业的产业化发展。
轮椅被当做康复工具使用的观念由英国的古特曼（Sir Ludwig Guttmann）发起，他在医院中用轮椅做康复运动并取得了良好的成效，受此激励，他在1948年举办了不列颠残障退伍军人运动会，到1952年发展成为国际性竞赛。而随着生活水平的提高和科技的发展，轮椅行业开始向高科技迈进，电动轮椅是在经典手椎轮椅上叠加了电子操控系统，高强度、高承重，但重量不大，安全舒适，方便出行，更加人性化。
纵观轮椅发展史，我们不难发现，没有一成不变的事物，社会和科技的发展，一定会带动相关产业的发展，轮椅势必会向着功能性、便携性和美观性的方向发展，随着人们生活水平和康复护理意识的提高，对使用辅助产品的要求也越来越高，希望轮椅的不断优化发展能帮助广大老年人、残疾人更好地康复和提升他们的生活品质！
【关键词】脑卒中单元;优质护理服务;护患关系
【中图分类号】R885 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0047-02
脑卒中单元，也被称为脑卒中病房，注要是指专门的医务和相关人员，依据特定的临床指南，在固定或不固定的区域，有组织地预防、治疗和管理脑卒中患者，包括从危险因素检出并干预，到脑卒中急救、监护、各种针对性治疗和一般支持治疗，以及最后对脑卒中后遗症的瘫痪肢体康复、语言训练、心理康复、二级预防和健康教育全过程。在脑卒中单元开展“优质护理服务”以来的几个月，患者的满意度大大提高，保证了护理安全，增进了护患关系。现将体会总结如下。
1 做法
1.1 优化护理管理运行机制:
1.1.1 健全管理制度及服务流程 全科动员，认真学习及领会《优质护理服务示范工程》的活动要求，修订科室管理制度、疾病护理常规与专科护理流程、各层级护理人员的岗位职责与工作标准，及质量考评标准等。
1.1.2 实行APN排班模式A班8:00－16:00，P班15:30－23:30，N班23:00－8:00。要求每班次之间留有30min交叉时间进行详细的交班，每天交班次数减少为3个班次，避免了因中间环节过多容易出现护理缺陷，使进行连续、全程的护理服务。
1.1.3 护士管床，管病人的大包干，严格执行卫生部的“护士管床1人不超过8张”的指导意见，将病房床位全部分到每个责任护士，由责任护士对所分管的患者实施全程、无缝隙护理服务。
1.1.4简化护理文书书写，将流动护士车置于病房，车跟人，车上用物齐全，随时随手书写、记录、保证了记录的及时性、准确、客观，大大缩短了书写时间，为“把时间还给护士，把护士还给病人”提供了有力的保障，让护士多与患者或家属交流。
1.1.5 落实基础护理 落实护士床边工作制，逐步解决由原来的依靠患者陪人解决生活护理的模式转变成由责任护士主动承担患者的生活护理的模式。在病人身边工作，密切观察脑卒中患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，肢体肌张力、呕吐、头晕、头痛等情况，认真落实交接班工作，做好患者的急救准备工作。不断巡视，有效地减少红灯呼叫次数，使护士更加贴近患者，及时满足患者的需要，及时评估患者存在的风险，前瞻性预防。责任护士晨晚间均逐一进行患者的生活护理的指导、协助、优先保障落实危重病人及生活不能自理病人的生活护理，如洗脸、洗头、擦身、鼻饲等，护士床边工作制及时协助患者使用便器，随时指导患者的康复锻炼及心理护理，及时进行病房管理及家属陪人的宣教，保持病房安静、有序。避免一切引起情绪激动的因素，避免压疮等并发症的发生，促进患者早日康复，回归社会及家庭。
2 效果与体会
半年来，脑卒中单元通过开展“优质护理服务”，为患者提供了更舒适、安全的环境，增进了护患关系，不断受到患者的表扬，近一步提升了护士的职业认同感，患者满意度大98%，较2010年同期提升3%，护理安全事件发生率较2010年同期下降50%，确保基础护理切实落实，护士到床边停留的时间延长，分管床位明晰、具体、护士观念转变，主动服务意识增强，护理纠纷下降，有效的改善护患关系，促进了患者的早日康复，提高了患者的生活质量。从而提升了护士的职业认同感。
参考文献
[1]卢根娣、杨亚娟 优质护理服务示范工程的实践体会 《护理杂志》2010年12月第27卷B期
关键词：小组责任制；快速康复外科；临床应用
产科病区患者数量多、风险高，床位周转快， 护理工作繁重，与妇科病区有一定的区别，原有的护理工作模式已不能满足现代医院发展的快速需求。因此， 探究一种更加合理的工作模式，是产科护理工作者所面临和亟待解决的重要问题。我院自2014年以来，将小组责任制联合快速康复外科护理模式应用于剖宫产术后的患者，取得了良好的效果。小组责任制护理模式是指在患者进行住院治疗的过程中由固定的护士对其临床资料进行收集，了解其需要，制定护理计划，实施护理服务，做好护理评价的一种护理模式[1]。快速康复外科（fast track surgery， FTS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，使患者术后数周的机体功能下降过程缩短为数天，很快就可康复出院的方法[2]，现将具体资料报告如下。
1资料与方法
1.1选取产科 2014年6月～12月收治入院的产妇200例，随机分为对照组108例和观察组92例。纳入标准：①18周岁≤年龄≤35周岁；②剖宫产，且产妇无妊娠合并症；③知情同意。
1.2方法
1.2.1干预方法 选取2014年6月～12月入住我科的患者200例，按“不平衡指数最小”的分配原则将患者分为对照组108例和观察组92例。对照组采用传统的功能制护理模式，观察组采用小组责任制联合快速康复外科护理模式。小组责任包干制工作模式，即“责任组长-责任组员”的模式，包括夜班双班制（责任组长-责任组员），根据学历、职称、工作年限、工作能力合理搭配分组，将护士分为两个责任组（责任组长-责任组员），组长也就是高级责任护士，由临床经验丰富的主管护士担任，并对责任组员的工作进行监督并指导。组员由相对年资低的护士承担，每位护士承包8～10例患者，主要负责自己所管患者的基础护理、治疗、病情观察、康复护理、心理护理、出院宣教，使患者能够得到全程、连续的护理服务。同时联合使用快速康复外科护理模式：术前对患者进行快速康复外科知识宣教，使患者对快速康复外科概念有一定的理解，以便术中和术后的配合；同时术前2h口服曲马多50mg超前镇痛；术前6h禁食，2h禁水。术后回病房后，即可口服曲马多100mg，此后每隔12h口服曲马多100mg，每日服药量不超过300mg。麻醉清醒以后，即可给予少量温开水，6h以后可以进食少量流食，观察是否有腹胀以及恶心、呕吐等胃肠道不适，如无不适，可于24h后改为半流质饮食并于48h后逐渐向普通饮食过渡，避免纤维太多的食物，以少渣易消化为宜，保持大便干燥[3]。术后麻醉回复后在床上自主活动，10h内拔除尿管，开始下床活动，尽早自主。
1.2.2统计学方法 采用 SPSS17.0软件进行统计学分析，一般资料使用描述性分析，组间对比使用χ2检验。
2结果
本研究的评价指标主要是：产妇对护理服务的满意度、健康教育知晓率、舒适度、患者平均住院日、住院费用、产褥感染。
2.1产妇的一般人口学资料 观察组和对照组在年龄、孕周、文化程度、是否是初产妇等一般人口学特征方面的差异不具有统计学意义，见表1。
2.2观察组产妇护理满意度、健康教育知晓率、自感舒适度明显高于对照组：平均住院日、平均住院费用、产褥感染发生率等明显低于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
3.1小组责任制护理模式采取护士分组承包患者的方法，对患者而言，护士向患者提供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务，使患者产生了一种归属感，遇到有疑虑的问题可以直接先找自己的责任护士，不至于那么盲目，束手无策，同时也掌握了更多的健康教育知识。对护士而言，激发护理人员的工作主动性，护士主动深入病房与患者沟通，把更多的院内流程及健康知识点告知给患者及家属，护理服务意识增强。传统的护理工作中，护士大多以执行医嘱，完成治疗为目的，很少与患者多接触，更无深入的交流可言，对患者缺乏心理护理，这导致护患关系机械化。而小组责任制护理模式改变了这种机械化的医患关系，不仅在护理过程中护患双方进行有效的交流与沟通，了解患者生病原因、家庭情况等信息，而且还有指定的护士定时定点的进行巡视，能对患者的突发状况与需求做到及时发现与解决[4]。小组责任制护理模式实施以前健康教育知晓率和患者对护士服务的满意度分别为75%和85%，实施以后则分别提高至87%和96%。说明小组责任制护理模式可提高患者对护理工作的满意度及患者健康教育知晓率。
3.2快速康复外科由丹麦外科医师Kehlet 在2001 年率先提出， 其将一些已经证明有效的措施整合并运用于结肠癌的患者， 取得了较好的成效[5]。FTS运用术前给予患者快速康复外科理念知识讲解及超前镇痛，术中采用加温、限制补液，术后早期饮食和早期活动、多活动等快速康复理念，促进胃肠功能恢复和术后康复[6]，并及时给予术后镇痛，减轻术后患者的疼痛，提高患者的舒适度，符合“人性化服务” 的理念。另外，快速康复外科能缩短住院时间和减少住院费用， 对广大患者极为收益。所以快速康复外科中各种理念的提出并非空想，而是以循证医学为基础对围手术期的各项处理进行优化后得出的结论[3]。自实施了快速康复外科模式后，尤其是患者舒适度由之前的56%提高到95%，平均住院天数由5.8d缩减到4.2d，最为患者受益的是平均住院费用，剖宫产费用由平均5600元降为4200元。
综上所述，本研究通过临床观察证实，小组责任制联合快速康复外科护理模式，对护理工作而言，提高了护理满意度，降低产褥感染率。对患者而言，获得了较多的健康教育知识，而且减轻患者疼痛，缩短住院天数、减少住院费用，值得推广。
参考文献：
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[2]赵高平，雷文章，李卡，等.下消化道切除吻合术应用胃肠减压的临床研究[J].中国普外科基础与临床杂志，2004，11（6）：512-514.
[3]姚永良，保红平，余风.快速康复外科理念在胃肠手术术后的应用分析[J].中国医学创新，2013，10（4）：68-69.
[4]黄晓林.探讨责任制护理应用于门诊输液患者中的效果[J].中外医学研究，2012，10（12）：72-73.
