时间：2023-06-02 09:21:56
【关键词】 恩替卡韦； 拉米夫定； 阿德福韦酯； 乙肝； 肝硬化
Comparison of efficacy of nucleot(s)ide analogues in patients with hepatitis B virus-induced decompensated cirrhosis YANG Jing, FAN Hui-zhen. The Peoples Hospital of Yichun City in Jiangxi Province, Yichun 336000, China
【Abstract】 Objective To analyze the efficacy of nucleot(s)ide analogues including lamivudine, adefovir, entecavir in treatment of patients with HBV-induced decompensated cirrhosis.Methods 120 cases of HBV-induced decompensated cirrhosis were randomly divided into four groups. HBV DNA, liver function and Child-Pugh scores were observed at different time points.Results The baseline characteristics of the groups were comparable by age, gender, Child-Pugh scores and HBV DNA levels（P>0.05）. After 48 weeks therapy, the HBV DNA, ALT, AST, TBIL, Child-Pugh scores, ALB and PTA had significant improvement compared with baseline values in the A, B and C groups (P
【Key words】 Entecavir; Adefovir; Lamivudine; Hepatitis B virus; Decompensated hepatic cirrhosis
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.001
乙肝病毒复制是乙肝肝硬化病情进展的根本原因，长期抗病毒治疗面临耐药。失代偿期肝硬化患者应选择强效且低耐药的核苷（酸）类似物。有资料[1]证实，拉米夫定（LAM）能治疗失代偿期肝硬化，但长期用药耐药变异率高。由于核苷（酸）类似物多种单药和联合用药报道不多，笔者进行了ETV、ADV、LAM联合ADV、对照组的头对头的前瞻性研究，以评价三者疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年9月～2010年10月在笔者所在医院消化科门诊或住院的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，诊断符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准[2]，HBV DNA≥500 IU/ml，除外原发性肝癌及其他原因（酒精性、免疫性、代谢性及其他病毒感染）引起的肝硬化，治疗前未进行抗病毒治疗，随机分4组。4组患者在年龄、性别、基线HBV DNA水平、Child-Pugh评分及HBeAg阳性率差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。120例患者，其中男83例，女37例，年龄（50.7±11.3）岁。
1.2 方法 本研究遵守伦理学准则，得到医院伦理委员会的批准，患者签署知情同意书后，120例患者按随机数字表法随机分为4组，每组30人，A组服用ETV 0.5 mg/d（博路定，百时美施贵宝公司），B组服用ADV 10 mg/d（名正，江苏正大天晴药业股份有限公司），C组服用LAM 100 mg/d（贺普丁，葛兰素史克公司）联合ADV 10 mg/d，D组对照组，疗程48周，4组均给予保肝、对症治疗。
检测方法：HBV DNA采用实时荧光定量PCR检测（美国ABI公司的ABI7300型荧光定量PCR仪，试剂由达因基因公司提供）。HBV DNA低于检测下限为＜500 IU/ml；HBV标志物检测采用酶联免疫吸附试验，试剂购自中山生物工程有限公司；生化指标采用美国Beckman全自动生化分析仪及配套试剂。
1.3 观察指标 观察所有患者治疗48周前后HBV DNA水平、HBV标志物、生化指标、Child-Pugh评分。
1.4 统计学处理 用SPSS 16.0统计学软件包对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较用t检验，多组间比较用方差分析，率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率，P
2 结果
2.1 4组治疗48周前后指标的变化情况 治疗48周，ALT、AST、TBIL、HBV DNA、Child-Pugh明显下降，ALB、PTA升高，A、B、C组治疗前后比较，差异均有统计学意义（P0.05）。3组两两比较（LSD法），48周时，ALT、AST、TBIL、HBV DNA、Child-Pugh明显下降，ALB升高，A、C组差异无统计学意义（P>0.05）；A与B组，C与B组差异均有统计学意义（P0.05）。
2.2 治疗48周，ETV、ADV、联合组、对照组的HBV DNA低于检测下限分别为93.3%、60.0%、90.0%、13.3%，抗病毒组明显高于对照组（P0.05），且均高于ADV组（P
2.3 并发症及预后 4组死亡例数分别为0、2、1、3例。ETV组发生消化道出血、腹膜炎、肝性脑病、原发性肝癌例数分别为3、4、0、0例，ADV组为3、5、2、1例，联合组为4、5、2、0例，对照组为6、8、3、3例。
2.4 不良反应和病毒变异 治疗48周，抗病毒3组均未发现与抗病毒药物有关的明显不良反应，无病毒耐药发生。
3 讨论
乙肝病毒复制的特点是乙肝病毒的cccDNA作为自身复制的模板，在受感染个体中持续存在，肝细胞炎症不断发展，肝纤维化不断进展，最终发展至肝硬化失代偿期。肝硬化失代偿期肝功能下降，多伴有并发症，需终身抗病毒治疗[3，4]，而长期使用核苷（酸）类似物面临的问题就是耐药，因此，应选用强效低耐药的药物。单药成本低，不良反应少，联合用药多使用无交叉耐药的LAM和ADV，但成本和药物不良反应增加[5]。单药还是联合，孰优孰劣，尚无定论。
本研究显示，抗病毒的3组治疗前后比较，HBV DNA得到抑制，肝功能恢复，Child-Pugh评分降低，延缓病情的进展，使患者生存质量改善。对照组经内科对症、支持治疗，各项指标虽有改善，但治疗48周前后差异无统计学意义（P>0.05），这也证实抗病毒性治疗的必要性和重要性。
ETV为鸟嘌呤核苷酸类似物，能选择性抑制HBV DNA多聚酶的启动，进而抑制前基因组mRNA逆转录负链及正链的合成，具有很强的抗病毒作用，耐药率极低，5年耐药率仅为1.2%。LAM最早应用于临床，但耐药率高，5年累积耐药达70%。失代偿期乙肝肝硬化患者一旦耐药，肝脏疾病进展，甚至出现肝衰竭至死亡，还影响后续的治疗。LAM与ADV联用，耐药减少。48周时，ETV、联合组绝大多数达到HBV DNA阴性，ADV组HBV DNA水平降至103水平，对照组有轻微自发下降趋势。本研究比较了3种抗病毒方案的疗效，显示治疗48周，在ALT、AST、TBIL、HBV DNA水平下降，ALB上升，ETV组和联合组疗效相似，且均优于单用ADV，远期的疗效尚需扩大样本量和长期随访。治疗过程中，无病毒变异，说明3种方案耐药率低，其远期耐药情况尚需进一步观察。无不良反应，显示耐受性好，使用安全。
参 考 文 献
［1］ Liaw YF, Sung JY, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis and advanced liver disease［J］. N Engl J Med,2004,351(15):1521-1531.
［2］ 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华传染病杂志,2005,23(12):421-431.
［3］ Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 Update［J］. Clin Gastroenterol Hepatol,2008,6(12):1315-1347.
［4］ European Association For The Study Of The Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B［J］. J Hepatol, 2009,50(2):227-242.
0 引 言
自从上世纪六十年代末互联网诞生以来，其得到了快速的发展和广泛的应用。互联网在为人类生活带来翻天覆地的影响的同时，也极大地推动了人类社会的进步。随着人类科学技术的进步以及社会发展的需要，互联网的应用对象逐渐由人向各种物体延伸，实现“物与互联网”或者“互联网与物”的结合，使物与物之间基于互联网的信息传输成为现实。如今，互联网不仅成为了人们信息交流、信息获取必不可少的纽带，更随着 “互联网+”理念的应用在传统行业升级和增值方面成为强大的推动引擎。
物联网是当前电子信息技术行业讨论最热烈的话题，人们普遍认为其将成为人类产业发展的全新推动力，其全面应用将推动人类社会向“智慧地球”迈进。当前，全球物联网的研究尚处于起步阶段，在概念认识上还不清晰，对于“什么是物联网”、“物联网与互联网的关系和区别”，人们也还没有统一、完整的认识。最早给出物联网定义的是麻省理工大学的Kevin Ashton教授，他在上世纪九十年代末提出，物联网是将RFID技术与传感器技术应用于日常物品所创建的一个物与物相连的网络[1];而有人认为物联网是以互联网为基础，就是互联网的应用延伸，更直接将物联网表述成“The Internet of Things”[2];也有人认为物联网是一种完全区别于互联网的全新网络等。虽然不同的人从不同的角度对物联网形成了不同的认识，且从表象上看似乎各有各的道理，但他们均未从事物的本质出发去认识物联网。
笔者通过对物联网的长期研究，发现物联网是由具有感知和控制能力的“物”和实现物物通信交流的“联”组成的信息网，是一种客观存在的自然现象。其中“物”是物联网的主体，它既可以是用户，也可以是对象，能够感知、控制、被感知或被控制;而“联”则是物与物之间的联系纽带，用以实现物与物之间以各种各样的关联方式进行可靠的通信与交流。物联网中“物”和“联”不能孤立存在，它们是相互依存、相互促进、辩证而又统一的整体[3]。
1 物联网
宇宙是由信息组成的，物联网是宇宙中各种具有感知和控制能力的物体相互通信形成的信息网，是道法自然的真实体现，其概念模型就是六合宇宙模型，其六合分别为用户合、对象合、感知合、控制合、管理合和服务合，表达的是物联网世界各种信息相互协调、统一而又相互制约的逻辑关系。物联网六合宇宙概念模型如图1所示。
图1 物联网六合宇宙概念模型[3]
物联网的信息体系结构体现的是物联网信息的不同存在形式，是物联网六合宇宙概念模型的延伸与扩展。其信息体系结构图如图2所示，由图2可以看到，物联网信息体系结构由用户卦、对象卦、感知信息通信卦、控制信息通信卦、感知信息管理卦、控制信息管理卦、感知信息服务卦和控制信息服务卦八个部分组成，表达的是信息在物联网体系中转化的自然现象。
图2 物联网信息体系结构图[3]
物联网的信息运行体系结构由用户域、服务域、管理域、通信域和对象域五个部分构成，不同域体现的是物联网信息存在的不同表现方式，其信息运行体系结构图如图3所示。根据信息运行规律，信息可通过通信域、管理域和服务域在对象域和用户域之间实现感知和控制的相互转化。
图3 物联网信息运行体系结构图[3]
物联网是自然界客观存在的一种现象，其信息存在的形式和运行轨迹有其特定的规律，具有如下特点：
(1)物联网中的“物”包括对象和用户，二者在特定条件下可以相互转化，应具有相应的感知能力和控制能力，能够对自身状态、周围环境等信息进行相应的感知和控制，即“物”是“智能的物”;
(2)信息传递需要路径，这就要求对象与用户之间必须有一定的信息传递模式，但是这个信息传递模式不是特定的、唯一的，根据不同的场合和需求，可以有不同的形式;
(3)用户与对象之间的信息传递是一个完整的闭环。用户是物联网信息运行体系的主导者，对象是感知和控制的实施者。管理域与对象域之间的闭环以及服务域与对象域之间的闭环都是在用户的授权下实现的。
2 自然物联网
自然物联网指的是自然界固有智能物体之间相互通信所形成的信息网，是物联网最原始的表现形式。自然界固有智能物体是指能够感知周围环境信息并根据信息进行行为调整的物体，如人类、动植物等。自然物联网有许多例子，比如在一个狼群中，群狼与头狼之间便形成了物联网。狼群是一个具有严密等级制度的组织，在这个组织中，所有的狼都会听从头狼的号召与指挥，它们分工明确，探路、警戒、搜寻猎物等各司其责。在狼群的物联网信息运行体系结构中，群狼作为对象，对猎物等环境信息进行感知并通过肢体、气味、声音等生物间的通信方式将其感知到的信息传递给作为用户的头狼，头狼将所接收到的信息进行分析、整理后再向整个狼群发出相应的控制信息，并组织狼群统一行动。狼群的物联网信息运行体系结构如图4所示。
图4 狼群的物联网信息运行体系结构
除了上述狼群的物联网，动物间的求偶现象也可以构成物联网，如雄孔雀与雌孔雀之间的求偶现象也是自然物联网的体现。雌雄孔雀互为对象和用户，在一定的空间范围内能够相互感知对方发出的求偶信息(生物和化学信息、行为信息等)，并主动做出相互靠近的反应，实现孔雀的交配。在上述过程中，雌雄孔雀能够感知自身体内激素和环境信息并自动向环境发出求偶信息，例如雄性孔雀开屏、鸣叫等吸引雌性孔雀注意力的行为，雌孔雀看到或听到雄性的求偶行为后做出自动靠近雄性的行为等。
总之，根据物体间相互作用机制以及信息传递方式的不同，大自然中存在着各种形态的、大大小小的物联网，它们相互依存、相互影响，共同构成了绚丽多彩的，能够实现自动调节的生态系统。
3 人造物联网
相对于自然物联网，人造物联网并非自然界所固有的，而是通过人类的智慧成果在人与人、人与物以及物与物之间所建立起来的信息运行体系。人造物联网是人类社会发展的产物，主要为人类服务。本文前面已表述物联网是智能物体间的一种信息交互，是存在于自然界的一种现象，所谓人造，即在这个物联网体系中，某一组成部分并不是自然界所原本具有的，或者智能的“物”是由人创造，抑或物与物之间的“联”是由人所创造，智能的“物”及其间的“联”均由人创造而来。
人造物联网是为人类服务伴随着人类社会发展而产生的。在古时烽火戏诸侯的故事中，周幽王与诸侯之间通过烽火台进行相互联系，构成了一个典型的人造物联网，其信息运行体系结构如图5所示。在这个物联网中，诸侯是对象，对各边镇要塞进行守卫并监视敌军情况，而周幽王则是用户，接收诸侯传来的信息并对诸侯进行控制与指挥。烽火台则是人为建造的用于诸侯与周幽王之间传达敌军入侵信息和御敌信息的通信工具，即烽火台是组成该物联网的“联”。
图5 周幽王与诸侯之间的物联网信息运行体系结构
由于“物”与“联”的多样性，人造物联网有许多不同的类型。上述周幽王与诸侯之间通过烽火狼烟这种信息传递纽带而构成了人造物联网体系，除此之外，人与人之间还可以通过与其它人造信息“联”构成不同的人造物联网体系，而这些人造信息“联”可以是传统的飞鸽传书、孔明灯、鼓声、鞭炮声、钟声等，也可以是现代的各类通信网络，如电话通信网(移动通信网、PSTN等)、数据通信网(互联网、帧中继网等)、传真通信网、公用电报网、广播电视网等。虽然不同的“联”有不同的原理和应用特点，但它们在实现物与物的信息交流上具有统一性，能够成为相应智能物体间的信息运行纽带并与相应的智能物体组成物联网体系。
4 电子信息物联网
电子信息物联网主要是以互联网作为信息运行的纽带，在智能物体间以电子信息的方式进行相互联系的物联网体系。电子信息物联网属于人造物联网范畴，是目前人造物联网最主要的一种表现形式。
电子信息物联网的信息运行体系结构如图6所示，同样由对象域、通信域、管理域、服务域和用户域五个部分组成。其信息运行同样符合物联网的信息运行规律，即首先在对象域，具有感知和控制能力的对象(智能物体)将其感知单元所感知到的信息以电子信息的方式通过通信域的通信网络向管理域的运营商管理系统传输，运营商管理系统对信息进行处理后再通过服务域的服务网络将信息传送到用户域的用户，用户根据相应需求再通过服务网络发出相应的电子控制信息并依次经服务域、管理域、通信域后被对象域的对象所接收，对象再根据控制信息实现控制。
图6 电子信息物联网信息运行体系结构
当前市场上的人造物联网产品普遍是以互联网作为对象和用户之间的信息传输纽带，因此这类人造物联网产品都属于电子信息物联网的范畴，如智能家居领域的物联网智能燃气表。物联网智能燃气表通过互联网、移动通信网络以及无线传感器网络等技术，经通信平台、运营商管理平台、服务平台与用户平台连接在一起，是电子信息物联网产品的典型代表。物联网智能燃气表的信息运行体系结构如图7所示。首先在对象域，物联网智能燃气表是嵌入了相应感知单元和控制单元的具有相应感知和控制能力的智能物体，其可实现燃气使用状态、感控单元自身状态、环境状态等信息的感知，并可将感知信息通过相应的通信网络传输至燃气运营商管理系统，燃气运营商再通过相应的服务网络将燃气表感知信息传输给用户，用户根据相应的需求发出燃气表控制信息并经过服务域、管理域、通信域传输给物联网智能燃气表，物联网智能燃气表再根据控制命令进行自我控制操作。
图7 物联网智能燃气表信息运行体系结构
电子信息物联网的产生得益于人类科学技术的进步，可广泛应用到人类生产、生活的各个方面，如智慧交通、智慧社区、智慧政务、智慧农业、智能家居、智慧能源、智慧环保、智慧医疗等，其原理就是将各种类型的感知技术和控制技术融入人类活动所需要的各种物体中，使这些物体变成具有感知和控制能力的智能物体，从而优化人类生产管理、解放人类劳动、方便人类生活，拉近人与物、人与自然的关系，实现人类社会和大自然的融合。
5 物+互联网
“物+互联网”指的是将某一物体与互联网进行连接，以实现本物体的信息通过互联网传输出去或者通过互联网接收别的物体信息。“物+互联网”的主体是“物”，不仅可以是普通的非智能物体，也可以是只具有感知功能的半智能物体，抑或是具有感知和控制功能的智能物体，而互联网则是各种物所借助的信息传输工具。根据人类目的的不同，将不同类型的“物”与互联网连接后可实现不同的功能。
非智能物体既不具有感知功能，又不具有控制功能，必须经过人将非智能物体的信息与互联网进行连接，实现非智能物体的信息在互联网上的交流和共享。
半智能物体仅仅具有感知功能，不具有控制功能，只能将半智能物体的感知信息自动与互联网连接，不能通过互联网对其进行控制，必须由人控制。
智能物体既具有感知功能，又具有控制功能，可以将智能物体的感知信息通过互联网与用户连接，用户接收感知信息后发出控制信息，再通过互联网将控制信息传输至智能物体，智能物体通过控制功能实现智能控制。
总之，“物+互联网”就是物通过互联网为人类服务。
6 互联网
互联网是一个由各种不同类型和规模的、独立运行和管理的计算机网络按照约定的协议所组成的世界范围的巨大计算机网络，其网络构成简图如图8所示。组成互联网的计算机网络包括小规模的局域网(LAN)、城市规模的城域网(MAN)以及大规模的广域网(WAN)，这些网络通过普通电话线、高速率专用线路、卫星、微波和光缆等线路把不同国家、不同地区、不同部门、不同组织、不同家庭等的网络终端连接起来，形成了一个全世界人类可以相互交流的信息通路。
图8 互联网网络构成简图
通过互联网，人们不仅可以实现相互间的通信和交流，还可以获取各方面的知识、信息和经验。互联网拉近了人与人之间的距离，为人类生活带了翻天覆地的变化，但其本质只是人类信息交流的一种工具。
7 互联网+
从“互联网+”的概念在2012年11月的易观第五届移动互联网博览会上被首次提出，在短短的三年时间内，“互联网+”这个词已成为风靡全中国的话题。那么什么是“互联网+”?“互联网+”加的又是什么?这是需要我们探究的问题。“互联网+”的主体是互联网，其本质就是通过“互联网+各种业务”为人类服务的一种手段。“+”代表的是一种增值，“互联网+”的含义就是希望通过互联网与各行业业务的融合，创造新的发展生态，实现各行业的升级和转型。
随着信息技术的发展，当前“互联网+”理念已应用到许多行业，如“互联网+金融业务”、“互联网+零售业务”、“互联网+租车业务”、“互联网+快餐业务”等。“互联网+”是人通过互联网去寻找物，利用物为人类服务。
8 结 语
物联网是自然界客观存在的，是自然界中包括人类及各种具有感知和控制能力的物体之间的一种信息交互关系;物联网的对象和用户在特定条件下可以相互转化，其信息传递模式不是特定的、唯一的，根据不同的场合和需求，可以有不同的形式;在物联网体系中，用户是信息运行体系的主导者，对象是感知和控制的实施者，信息传递在用户和对象之间形成完整的闭环;物联网分为自然物联网和人造物联网，其中自然物联网是自然界固有存在的自然现象，而人造物联网是通过人类的智慧成果在人与人、人与物以及物与物之间所建立起来的;电子信息物联网以互联网作为信息传输纽带，是现阶段人造物联网的一种最主要的表现形式。
“物+互联网”的主体是 “物”，并且可以是“非智能物体”、“半智能物体”以及“智能物体”，不论“物”的类型，“物+互联网”均是由人类智慧所构建起来的服务于人类的结构体系，表达的是“物”的一种信息传输方式。
互联网是网络与网络之间相互连接而成的庞大网络，是人类信息交流的工具。“互联网+”的本质是“互联网+各种业务”，其主体是互联网，表达的是对互联网应用的一种扩展和延伸。
关键词：互联网金融；理财产品；回报率
互联网金融理财产品对经济、金融具有较大的影响，随着互联网金融理财产品在大众中被认可度的提升，为迎合市场需求，互联网与金融市场联合推出了各种类型的互联网金融理财产品，越来越多的互联网金融理财产品进入了大众视野，学习如何利用互联网金融理财产品进行财务管理，也成为大众面临的主要问题之一。基于此，对互联网金融理财产品使用影响因素进行适当研究非常必要。
一、互联网金融理财产品优势及种类
（一）互联网金融理财产品优势相较于传统金融理财产品而言，互联网金融理财产品具有回报率高、投资门槛低、方便快捷、流动性相对好等优良特点。第一，相较于传统金融理财产品而言，互联网金融理财产品理财期限灵活度更高，理财产品使用者可以根据自身需求选择恰当投资期限，获得相对较高的回报率。第二，传统理财投资门槛（如股票、信托产品等）大多为几万元起步甚至几十万元起步，过高的起步门槛将多数理财人士进行了分割。而互联网金融理财产品无门槛，大众人群、小微企业均可以参与理财，投资门槛较低。第三，资金投向高度透明、方便快捷易操作是互联网金融理财产品突出特性，理财产品使用者仅需联通网络登录手机浏览器或手机APP，就可以投资理财产品，或查看投资现状，无时间限制，便于及时把控风险，节约时间。第四，相较于传统理财产品（如银行定期存款等）而言，互联网金融理财产品流动性较好。一次投出后可以按周期回款。
（二）互联网金融理财产品种类根据理财产品品种差异，互联网金融理财产品主要包括互联网贷款、网络证券类、互联网理财类、互联网货币支付类等几种类型。其中互联网贷款基金包括京东白条、蚂蚁借呗、蚂蚁花呗、平安易贷等几种类型；网络证券类特指经营炒股软件提供咨询公司推出的理财产品，如平安证券等；互联网理财类包括余额宝、网易理财、京东金融等几种类型；互联网货币支付类包括财付通、支付宝、京东支付等几种类型。根据理财产品发行公司平台类型差异，互联网金融理财产品可以划分为互联网平台类、基金直销类、银行类、电信运营商、其他类。其中互联网平台类又可划分为门户网站类（新浪微财富、网易现金宝等）、电商类（阿里巴巴余额宝、腾讯理财宝、京东小金库等）、搜索网站类（百度百赚、百发等）；基金直销类主要是基于货币基金本质将互联网金融理财平台推广的基金产品，如华夏现金增利货币基金推行的活期通、汇添富基金全额宝等；银行类主要是由各大银行依托原有理财产品基础与基金公司、互联网进一步合作推出的银行系互联网理财产品（如工商银行薪金宝、平安银行平安盈、中国银行活期宝等）；电信运营商主要是以激活手机用户预存话费沉淀资金为对象推出的财务余额自动理财类服务，如中国电信翼支付联合民生银行推出的“添益宝”等；其他类主要是经互联网平台直接进行资金传递的产物，如煜达投资城、陆金所等，其本质上为P2P产品，大多对应中小型、小微企业。
二、互联网金融理财产品使用影响因素
（一）社会因素社会因素特指互联网金融理财产品使用者为强化社会层面效用、提升层次感而产生的使用欲望。比如，同事间均使用相同类型的互联网金融理财产品，则其会有共同的聊天话题，甚至在获得没有使用对应类型互联网金融理财产品人员的称赞、羡慕。进而提升自身优越感、自豪感，展现个体社会价值。依据Kelman关于社会影响的研究可知，社会因素对互联网金融理财产品使用的影响过程可以划分为Compliance（顺从）、Identification（认同）、Internalization（内化）三个环节。在个体期望获得奖励而接受他人（或群体）的影响时，会发生顺从，但并非一定改变个体态度。在个体产生与他人（或群体）建立、维持某种关系的意愿而主动接受他人（或群体）的影响时，会发生认同，尊重他人（或群体）的价值观。在个体因他人（或群体）价值观与自身相符合而接受他人（或群体）的影响时，会发生内化，进而实施对方行为。依据上述理论，信息性社会影响（互联网金融理财产品购买情况）、规范性社会影响（互联网金融理财产品关注度）、社会认同（互联网金融理财产品适用人群）是互联网金融理财产品使用主要社会影响因素。其中信息性社会影响特指个体将他人信息作为判断事物证据的倾向，认为他人信息、知识对自身有利。由于互联网金融理财产品种类繁多、风险评估难度较大，使用者会根据其外部社会化信息进行判定，进而对潜在消费者产生产品质量信号。如互联网理财网站会提供购买对应理财产品人数、理财产品阶段销售情况数据，较大的购买人群、较高的销售额会给潜在投资者一个信号，即多数投资者均看好此产品，进而提升其对产品认知，产生使用对应理财产品意愿；而在规范性社会影响下，多数互联网理财产品会融入在线游戏、SNS、移动购物等领域开展宣传，通过关注、点赞，提高公众认知度，激发投资者使用对应理财产品积极性；在社会认同影响下，消费者倾向于选择、接收与群体价值观趋同的产品。如中产人群大多使用起投点更高、年化收益较高的产品；而学生等人群倾向于风险较低、赎回期短、年化收益低的产品。
（二）情感因素情感因素对互联网金融理财产品使用的影响机制具有独特性，主要因互联网金融市场中投资平台是投资者、借款方交易平台，投资方不具备募集资金最终用途、收益决定权，这种情况下，投资者情绪就在间接层面对互联网金融理财产品使用造成了影响。特别是年轻群体，在使用互联网金融理财产品时不仅关注其功能价值，而且对其时尚感、新奇感、优越感均具有一定需求。只有保证互联网金融理财产品与消费者情感需求相适应，才可以激发其使用欲望，获得更多消费者青睐。目前来看，取巧心理、从众心理、品牌心理、谨慎心理均对投资者使用互联网金融理财产品意愿具有影响。其中取巧心理、从众心理、品牌心理对投资者使用互联网金融理财产品意愿存在正向影响，从众心理影响程度处于一个较高的水平，收入、年龄在从众心理、投资者使用互联网金融理财产品意愿间无显著调节作用；而谨慎心理对投资者使用互联网金融理财产品意愿具有负向影响。
（三）风险因素由“e租宝”（金易融北京网络科技有限公司）被立案侦查可知，大众在使用互联网金融理财产品时不仅需要考虑互联网金融理财产品所在行业存在的风险，而且需要考虑互联网金融理财产品法律监管机制以及网络技术、人员等方面存在的风险。一方面，互联网金融理财产品所在行业存在的风险主要涉及了经营模式风险、信息披露不完整、非法风险。其中行业经营模式风险主要指互联网金融理财产品使用受信用风险控制，互联网仅为资金流量入口，包含“e租宝”在内的诸多网络借贷平台均采取类似于传统金融机构的线下审核模式，缺乏完善的制度性保障；而根据百度搜索引擎中显示的“e租宝”信息可看出，其披露内容多为所属公司、注册资金、产品类型、借款企业大致业务，缺乏担保、保理等详细核心信息；非法风险主要指因缺乏统一行业标准规范导致互联网金融理财产品提供平台资质、规模存在较大差异，极易出现非法发放贷款、非法金融租赁、非法资金拆借等其他《关于取缔非法金融机构和非法金融业务活动中有关问题的通知》中规定的吸收公众存款行为。另一方面，法律、监管机制存在的风险是互联网金融理财产品使用期间常见风险。前者主要指我国当前缺乏关于互联网金融理财产品的法律法规保障，以P2P为代表的网络借贷平台合法性始终存在争议，导致部分不法商家“钻空子”，出现违法行为，如“e租宝”在融360联合中国人民大学推出的网络贷款评级报告中就将其评为C－级，并指出无资金托管、自融、虚假标的等违法行为；后者主要是因互联网金融理财产品隶属于互联网、金融交叉行业，其本质存在特殊性，无专门特定监管细则。而监管空白尴尬境地的存在，也导致整个互联网金融理财产品使用面临着诸多风险。此外，安全技术滞后、风险管理人员不足等，也是互联网金融理财产品使用者考虑的主要风险因素之一。如小型互联网平台被黑客攻击后极易发生对借贷方贷款截取、敲诈勒索情况，造成大量资金损失。
（四）功能因素不论是传统金融理财，还是互联网金融理财产品使用，消费者均较为注重理财产品的功能价值，操作更加简单、投资收益率更高、实用价值更高、品牌信誉更好、稳定性更好的互联网金融理财产品，往往会获得更大的使用人群基数。特别是在投资效益率方面，由于以余额宝为代表的互联网金融理财产品较之普通理财产品、银行定期存款具有更高的效益，且节省了用户排队等候、转账时间，无手续费，获得了越来越多人的关注并使用。如我国居民选择余额宝类理财产品的本质因素是由于余额宝的购买形式不仅局限于线下购买、投资，还可以通过移动智能终端在不同时段进行互联网网络投资。同时相较于银行定期存款、国债而言，余额宝可以随时随地的提现、存入，帮助人们更加灵活地掌握自身消费、投资额度的科学化配比。同时作为一家基金公司，余额宝具有更高的投资回报率，可以为用户提供更高额的收益、更稳定的投资回报率。除此之外，作为现代互联网金融中重要代表产品，余额宝依托支付宝平台搭建了用户消费、投资一体化理财模式，通过经营平台与住宿、饮食、交通等商业公司合作，兼具小额贷款、商业银行利率业务、商业银行代管业务、类产品购买、金融机构产品等功能，可以在代替现金等价物开展交易的同时，促使用户在短时间内登陆账户实现多种类型生活必需品投资、购置，获得更大的用户群体凝聚力。
目前，相当数量的互联网创业者对“人气或眼球”、有效商业模式和风险投资青睐这三者之间的关系存在一些认识上的偏颇，导致许多网站无法获得可观的收益，既不能收回前期投资，也不能养活网站并维持网站正常的运营和发展，更无法获得风险投资的青睐。挖掘互联网产业的有效需求要从分析人们的需要开始，但是，有需要不一定能够转化为有效需求。这一点在互联网产业表现的最为明显，例如人们对互联网企业提供的邮件服务需要量巨大，但是如果每发一份邮件都实行收费制，需求将大大降低，因此，互联网产业存在严重的“搭便车”现象。要想把这种潜在需求转化为有效需求要求互联网产业创业者提供一种有效的商业模式。在选择有效商业模式时我们又必须分析这种有效商业模式的技术特点与实现能力的可能性和政府政策的限制。同时，我们也必须分析我们的竞争对手的有效商业模式和竞争策略的选择。只有通过上述的完整分析，互联网产业创业者才有可能把潜在的需求转化为现实的有效需求。我们把这种分析互联网产业有效需求的方法称为挖掘互联网产业有效需求的5要素分析法（见图1），下面我们将按照从潜在需求到有效商业模式到有效需求的分析框架逐一展开分析。
图1：挖掘互联网产业有效需求的5要素
二、互联网产业的需求特性与供给者的决策行为
网络消费者（以下简称网民）对一种网络商品的需求，是指在一个特定时期内，网民在各种可能的价格下愿意而且能够购买的该商品的数量。网民对网络产品或服务的需求与对其他商品的需求一样，有两个特征：网民具有购买能力并乐意花钱购买这些网络产品或服务，这是网民对网络产品的需求与其他商品需求的共性。但是，网民对传统产品需求与互联网产品需求之间又有差异，表现为网民对互联网产品或服务的需求价格弹性非常大，甚至趋于无穷大。之所以网民对网络产品的需求具有无限弹性，有多方面的原因。第一，网民对网络产品基本是一种非必需品需求。一般而言，对必需品的需求的价格弹性较小，而非必需品价格弹性大。第二，对网络产品需求的替代性非常强。如传统产品对网络产品的替代和网络产品之间的替代。这导致网民对某一网络产品或服务具有需求，且具有购买能力，但是不愿意花钱购买，只乐意免费享用。问题是，为什么网络企业愿意提供这种网络产品?这主要因为，在网络产品的临界最大容量范围内边际成本下降的非常快，且趋近于零。如目前国内一些互联网企业提供免费“网络硬盘空间”的互联网服务，为提供这种服务，首先要投入一套固定设备，价值30万元，但这套固定设备的容量有限，超过这一容量就会导致拥挤，这一容量实际就是我们所说的临界最大容量。但是，在这一容量范围内，第一个消费者的边际成本为30万元，这以后在临界最大容量范围内网民的边际成本基本为零，但平均成本并不为零。所以，如果按照边际收益等于边际成本原则定价时，网络产品供给者的平均成本将高于边际成本，网络产品供给者将处于亏损状态。
但是网络产品供给者缘何亏损还愿意供应呢?因为，当网络产品的“人气”达到一定规模时，它有可能获得其他收入，如通过卖广告获取收入。这样它就可以通过广告来弥补亏损。这也就是为什么网络产业创业者不惜一切代价营造人气的原因。如果一家网络企业所提供的产品或服务，能够吸引到足够的人气，但是由于它没能准确挖掘出网络消费者的有效需求，无法形成有效的商业模式.这家网络企业也肯定无法取得成功。只有当一家网络企业所提供的产品或服务，既能够吸引到足够的人气，又能准确挖掘出网络消费者的有效需求，并将巨大的人气转变成有效的商业模式，这家网络企业将肯定取得成功。
如何挖掘有效需求，我们从网民的潜在需求进行分析。
三、互连网用户潜在需求的分类方法
从经济学的角度来看，现实生活中的经济主体可以分为3个部分：政府、企业和个人。我们在用户分类的需求分析之中忽略政府的网络需求分析，重点分析个人网民和企业网民的需求及相关的分类方法。因为，互联网产业和传统产业的市场有很大的区别，传统产业，如汽车和电脑行业的企业，往往将政府部门作为采购大户对待，遵循20%～30%的大客户贡献70%～80%的收益；而互联网企业则基本遵循70%～80%的客户贡献80%～100%的收益，而这些用户基本上是广大的中小企业和个人用户，如网络游戏企业、短信服务企业、网上商城和企业门户等等。
1.个人网民的有效需求
（1）物质和精神需求分类法。个人网民的需求最终都可以分为物质和精神两大需求，而这两种需求如果和互联网的赢利模式结合起来分析，就可得出基本结论：互联网企业必须提供个人网民所需要的、具备购买能力并且愿意花钱购买的物质形态和精神形态的产品和服务。现实成功案例包括，物质形态产品包括衣、食、住、行等主要方面。如：服装销售网络、租房和售房网络、饭店酒楼搜索和促销网络、机票销售网络等等、精神形态产品和服务包括：网络游戏、网络聊天、网络交友、网络新闻等。这种分析方法的特点是比较笼统，在互联网产业发展的初期，有一定的使用价值，在互联网发展到竞争比较激烈的阶段，需要更加专业深入的分类方法。
（2）职业需求分类法。这种分类法是根据现实之中各种职业的需求进行分类。首先将各种职业按照就业人数的数量，按照从多到少的次序进行排列，然后分析出各种职业人群的生活、工作、学习、娱乐等的需求定位，再从中挑选出网民数量众多的、有效需求定位明确的职业群体，推出适合其购买能力的并满足其购买意愿的网络产品和服务。如：针对学生的各种培训网站、针对大学教授的文献搜索网站、针对企业经理人的管理咨询网站。
（3）性别分类法。经常结合年龄分类法一起使用，先按照性别对网民进行分类，然后再按照年龄对不同性别的网民进行分类，提供个性化的网络产品和服务。例如，针对青年女性的首饰和化装品的服务网站等。
（4）年龄分类法。主要根据不同年龄段的网民需求进行分类，然后提供针对性的网络产品和服务。如针对青少年的教育培训网站、针对中青年网民的家庭理财网站等。
（5）收入分类法。主要根据网民的不同收入水平进行不同的需求层次定位分析，然后提供针对性的网络产品和服务。例如：针对高收入水平的网民，开办各种网上豪华精品商城（如高档服饰和化妆品网上商城等）。
（6）爱好分类法。主要根据网民的不同爱好进行不同的需求定位分析，然后提供针对性的网络产品和服务。例如，针对喜好户外运动的网民，开办各种网上体育运动俱乐部（如足球、高尔夫、篮球、游泳等网上会员俱乐部），为个人会员和体育用品的生产商提供服务。
总之，以上几种分类方法，各有特点。随着互联网产业的快速发展和竞争日益激烈，互联网创业者要想准确的定位某一市场，必须交叉使用这几种分类方法。例如，性别分类法、年龄分类法和收入分类法的交叉使用，可以定位青年白领女性的服饰和化妆品市场等等。
2.企业网民需求
（1）从企业经营管理的各个环节去分析其需求定位。企业日常的经营管理活动和环节主要包括：市场调查分析、产品或技术开发、采购（包括原材料或产成品、日常办公用品等）、仓储和配送、产品销售（包括直销和分销）、市场营销（包括广告、新闻和其他促销活动）、财务管理、人才管理（包括招聘、培训）、人员出差、战略管理等。根据这些环节，再结合互联网的特点，提供相应的网上服务：网上委托市场调查、网络营销、网络采购、网络广告等。例如：知名的阿里巴巴网站，提供b－b服务；51job等网站为企业提供人才招聘服务等。
（2）从企业经营管理的各个要素去分析其需求定位。企业经营管理的主要要素包括：人、财、物。“人”的管理主要涉及到企业各级人才的招聘、培训、分工、考核等方面；“财”的管理主要涉及到资金的融入、投出等方面的管理；“物”的管理主要涉及到企业的原材料、产成品、生产设备和日常办公用品的采购、库存、销售和仓储管理。针对这些要素所涉及的方面和互联网的特点，提供适用的网络产品和服务。
（3）从企业部门设置情况去定位分析企业的网络需求。这种方法比较直观，直接分析企业各个部门的职能，然后通过互联网来部分或完全替代传统的运作方式。如针对人力资源管理部门的职能，可开办网上招聘和培训等网站；针对采购部门，可开办网上搜索和采购网站；针对广告部门，可以开办网上分类广告和搜索广告等网站。
以上3种针对企业网络用户的需求分析方法，其本质基本相同，但运用最多的是第一和第三种方法，这两种分析方法比较直观，而且定位更加精准。
四、互联网创业者挖掘有效商业模式的战略选择
本文之所以将互联网有效需求的挖掘方法上升为战略高度，是因为能否挖掘出互联网的有效需求，是关系到一个互联网企业生死存亡的最关键的要素。
一是传统产业对照法（或传统产业触网法）。是指按照本文归类的各种网络消费者的需求分类方法，定位出准确的需求细分市场，然后参照这一市场的传统产业的运作模式，并结合互联网的信息高速传输和海量信息存储、高速运算、快速搜索等特点，将传统产业的模式部分或全部搬到互联网上操作，并实现网上的商业价值。例如，新浪网的新闻和广告服务，就是将传统的平面媒体业务模式复制到网上；网上的电脑商城、服装商城、化妆品商城、二手车交易市场等，都是对照传统的相关产业并结合互联网的特点，提供相应的网上服务和产品。这种方法的特点是直观易用，不容易出现大的需求定位偏差。创业者开办这种网站，只要竞争不太激烈而且经营管理不出现太大的失误，基本上都可以获得一定的收益，能够实现人气和商业收益的完美结合。不会出现网站人气很旺，但是没有赢利模式的结局。说得通俗易懂一点，就是网下做什么生意，网上也基本上可以做什么生意，或者称为传统产业触网，或称为鼠标加水泥等等。
[基金项目]国家“重大新药创制”科技重大专项（2009ZX09502-030）；中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ0808016）
[通信作者]*谢雁鸣，研究员，博士生导师，研究方向为中医临床评价，Tel：（010）64014411-3302， E-mail：
[作者简介]李丽，副主任医师，Tel：（010）84322656，E-mail：lily14700158
[摘要]该研究选取全国15家三级甲等医院异位妊娠患者的HIS数据，分析真实世界中异位妊娠的临床用药关联情况。 结果显示异位妊娠患者在治疗中最常用的西药种类是抗生素、止血药、杀胚药，最常用的中药种类是清热解毒类药、活血化瘀类药、补益气血类药。中西药联合应用常见组合依次为：清热解毒类中药+抗生素，清热解毒类中药+止血药，活血化瘀类中药+抗生素，补益气血类中药+抗生素，活血化瘀类中药+止血药，补益气血类药+止血药，活血化瘀类中药+杀胚药。研究表明异位妊娠患者的临床用药类别比较集中，中西医结合治疗多在西药抗炎、杀胚、止血基础上辩证应用中药清热解毒、活血化瘀、补益扶正治疗。
[关键词]真实世界；医院信息系统；异位妊娠；关联规则；数据挖掘
异位妊娠的治疗包括手术治疗和非手术治疗，随着近年来血HCG等血清标记物、阴道超声、腹腔镜等诊断技术的发展，临床医生对疾病的早期识别能力不断提高，大多数异位妊娠患者可以及早得到正确的诊断，为非手术治疗赢得了时机和可能，从而使得医师在治疗方法上有了更多的选择余地。对于要求保留生殖能力的妇女，药物保守治疗显得尤为重要，同时，药物治疗也常常是保守手术的重要辅助治疗手段。中医认为冲任不和、气血失调、孕卵运行受阻，是异位妊娠的主要病机。利用中医中药辨证治疗异位妊娠患者已越来越被临床所接受[1]。为了解真实世界中异位妊娠的药物治疗情况，本研究对全国15家三级甲等医院的异位妊娠患者的诊疗数据进行分析，从中发现临床用药规律与趋势，从而为临床合理用药和促进治疗方案的优化提供重要参考和依据。
1材料与方法
1.1数据来源数据来自我国9省市区的15家三级甲等医院信息管理系统（HIS）的住院患者信息，参照集成数据仓库构建模式，将HIS数据整合成为一体化的数据仓库。本研究选取诊断为异位妊娠的患者，提取3部分数据信息，包括一般信息、中医和西医诊断信息、医嘱信息等内容[2-3]。
1.2数据纳入、排除标准纳入标准：出院诊断为异位妊娠的患者。排除标准：①17岁及以下的患者；②住院总费用365 d的患者；④无用药记录的患者。剔除满足以上任一条件者。17岁及以下的患者为未成年人，用药品种和剂量可能受限，不能代表多数异位妊娠患者情况，故剔除。住院总费用365 d的患者可能涉及自动出院和医疗纠纷情况，非正常治疗过程，故剔除。本文研究异位妊娠患者的用药规律，但由于各医院HIS系统的完善程度存在差异，一些患者没有用药记录，予以剔除。
最终研究对象：符合纳入标准的患者共4 829例，根据排除标准，剔除17岁及以下患者3例，住院总费用365 d的患者2例，无用药记录患者540例，最终纳入研究4 105例。
1.3数据规范化参照国际疾病分类标准编码ICD-10对西医诊断信息进行规范化，参照新世纪第2版《中医诊断学》对中医诊断信息规范化。对于数据库中的西药，记录为商品名称的先转化为化学名称，再按照合并同种化学成分的方式对药物进行规范，对于数据库中的中成药，将药物成分相同但剂型不同的中成药进行合并[4]。
1.4统计方法本研究采用SAS 9.2统计软件对异位妊娠患者基本情况进行描述性统计分析，采用SPSS Clementine 12.0的Apriori模型进行用药的关联规则分析[5]。
2结果
2.1HIS数据库中异位妊娠患者一般信息病例入院时间最早为2004年1月，最晚为2011年8月，其中2004年入院病例13例，2005年31例，2006年51例，2007年74例，2008年510例，2009年1 502例，2010年1 523例，2011年401例。分布在我国东北、西、南、西南及中部不同地区的15家医院。年龄18～51岁，中位数30岁。门诊入院患者3 016例（70.86%），急诊入院患者1 240例（29.14%），病情平稳的患者2 958例（68.85%），病情危急的患者1 338例（31.15%），住院总费用中位数为8 079.84元。4 105例患者用药记录中共涉及132种西药和78种中药。
2.2异位妊娠患者常用药物统计按每种药物的使用例数和百分比分别统计中药和西药的应用情况，异位妊娠患者使用频率最高的20种中药和西药见表1。使用频率最高的中药大多为补益气血类药物、活血化瘀类药物和清热解毒类药物。20种西药中抗生素类药占12种，所占比例最高，其次为止血药，占6种，其余2种为杀胚药，分别为甲氨蝶呤和米非司酮。
按药物功用分类，将每类药物的使用例数和百分比分别统计，异位妊娠患者最常用的20种中药和西药类别见表2。
2.3药物联合使用情况分析按药物品种分析中西药联合使用情况，1种中药联合1种西药常见组合有：生血宝+奥硝唑占4.018%，妇科养荣胶囊+克林霉素占3.847%，妇科养荣胶囊+奥硝唑3.604%，生血宝+克林霉素占3.458%，龙血竭+奥硝唑占3.384%，生血宝+卡洛磺酸占3.384%，妇科养荣胶囊+头孢西丁占3.068%，热淋清+克林霉素占2.946%，龙血竭+克林霉素占2.873%，野马追糖浆+克林霉素占2.727%，野马追糖浆+奥硝唑占2.532%，龙血竭+甲氨蝶呤占2.484%，生血宝+替硝唑占2.484%，见图1。从中西药联合应用方面来看，生血宝与奥硝唑经常联合使用，生血宝与克林霉素次之。
按药物功用分析中西药联合使用情况，1类中药联合1类西药常见组合有：清热解毒类中药+抗生素，占10.78%，清热解毒类中药+止血药，占9.66%，活血化瘀类中药+抗生素，占9.24%；补益气血类中药+抗生素，占7.88%；活血化瘀类中药+止血药，占6.57%；补益气血类药+止血药，占6.45%；活血化瘀类中药+杀胚药，占6.13%；补益气血兼活血化瘀类中药+抗生素，占5.35%；补益气血兼活血化瘀类中药+止血药，占4.91%；清热解毒类中药+杀胚药，占4.65%，见图2。从中西药药物作用联合应用方面来看，清热解毒与抗生素经常联合使用，清热解毒与止血药次之。
2.4多种药物联合使用关联分析本研究采用数据挖掘技术中的Apriori模型关联分析的方法，按药物功用分析多种药物联合应用情况，置信度在10%以上的药物组合，按照联合用药置信度由高到低排列见表3，4。从表3可以看出，以西药为前项，与中药关联置信度最高的为抗生素合用2种不同中药，包括抗生素+补气药+清热解毒药、抗生素+补血药+清热解毒药、抗生素+补益气血药+活血化瘀药、抗生素+补益气血兼活血化瘀药+清热解毒药、抗生素+活血化瘀药+清热解毒药、抗生素+补益气血药+清热解毒药，以上组合置信度均为100%。除抗生素外，止血药与以上种类中药联用也非常常见，置信度>90%。从表4可以看出，以中药为前项，与西药关联置信度最高的为清热解毒类中药合用2种不同西药，包括清热解毒药+保肝药+止血药、清热解毒药+保肝药+抗生素、清热解毒药+保肝药+杀胚药，置信度分别为47.059%，36.889%，26.316%。活血化瘀药与西药联用置信度较高的为联合收缩子宫类药+杀胚药以及保肝药+杀胚药。
3讨论
本研究在前期药物联合使用探索分析的基础上，开展了针对疾病的联合用药分析[6-7]，并对以下几个方面进行了探索。
3.1异位妊娠患者治疗中的常用药物及联合用药规律本研究所涉及的15家医院的异位妊娠患者在治疗中最常用的西药种类是抗生素、止血药、杀胚药。最常用的中药种类是清热解毒类药、活血化瘀类药、补益气血类药。中西医联合用药多在西药抗炎、杀胚、止血基础上应用中药清热解毒、活血化瘀、补益扶正治疗。在西药使用方面，抗生素用于手术患者术前术后的预防和控制感染，在保守治疗的患者中，也有部分患者因内出血或其他感染情况需要预防感染或抗炎治疗，因此使用频率较高。异位妊娠患者中的流产型、破裂型均合并有内出血，止血药的应用可以控制局部出血情况，改善全身状况，有利于病情好转。杀胚药用于异位妊娠的保守治疗，也用于部分保守手术患者术后的辅助治疗。杀胚药有可能造成肝肾功能损害或骨髓抑制，所以有时需要同时应用保肝药物预防或治疗肝功能异常。
3.2数据挖掘技术在医学领域的应用关联分析是数据挖掘领域常用的一类算法，主要用于发现隐藏在大型数据集中有意义的联系。分析临床病症与药之间的关系、临床病症与药复方之间的关系、临床病症与化学成分之间的关系，建立一些潜在于症状及疾病间的关联等。若2个或多个数据项的取值之间重复出现且概率很高时，它就存在某种关联，可以建立这些数据项的关联规则。
3.3本研究的不足之处虽然基于这种大样本的真实世界临床医疗数据分析可以获得丰富信息，但是这种分析模式，仍然是一种回顾性的数据挖掘分析，并未进行统计检验分析，因此没有任何因果关联关系，更不能等同于临床现实。如需获得有关针对异位妊娠用药关联用药的精准信息，尚需进行前瞻性设计，从主动监测研究中获得一手数据。
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钙拮抗剂:二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
ACEI:降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2 级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/ 微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用,注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。
ARB:降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2 级高血压,尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI 引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用,偶见血管神经性水肿等不良反应。
利尿剂:降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2 级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用,但与βB 联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。
βB:降压作用明确,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用,慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应,长期使用注意对糖脂代谢的影响。
α受体阻滞剂:适用高血压伴前列腺增生患者,但性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。
固定复方制剂:为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。降压药物选择的原则可参考表7 。
降压药的联合应用 降压药组合方案见图2。
推荐以下前4 种组合方案,必要时或慎用后2 种组合方案:①钙拮抗剂和ACEI或ARB ;②ACEI或ARB 和小剂量利尿剂;③钙拮抗剂(二氢吡啶类) 和小剂量βB ;④钙拮抗剂和小剂量利尿剂;⑤小剂量利尿剂和小剂量βB ;⑥α受体阻滞剂和βB (心功能不全者慎用α受体阻滞剂) 。近期临床试验证实较好的降压治疗组合:非洛地平降低心脑血管事件研究(FEVER)的非洛地平缓释片和氢氯噻嗪联合;盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究(ASCOT)的氨氯地平和培哚普利联合;收缩期高血压病人联合疗法防止心血管事件研究(ACCOMPLISH)的贝那普利和氨氯地平组合;高血压综合防治研究(CHIEF) 的氨氯地平和替米沙坦联合;强化降压和强化降糖治疗对2 型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因随机研究(ADVANCE) 的培哚普利和吲达帕胺组合。根据替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究(ON TARGET) 结果,应慎重ACEI 和ARB 联合用于某些心血管病高危患者。
必要时也可用其他组合,包括α受体阻滞剂、中枢作用药、咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用3～4 种药物。降压药组合是不同种类药物的组合,避免同种类降压药的组合。
基层2种降压药联合治疗参考方案(表8)。
技术进步是人类发展的根本动力。尽管人类历史写的是帝王将相史，但最根本的是技术发展。技术每发展到一个新阶段，人类文明才会上一个新台阶。朝代的更迭，政权的替换，给当时的社会进步提供了一个更加合理的治理方式，但对人类文明的促进并没有起到根本性的作用。真正对人类文明起根本性作用的是技术发展，每一次技术的重大发明都会对人类的文明产生重大的改变，同时也会给教育带来巨大影响，不仅仅是知识内容的更新和增加，而且会让教育手段、教育思想、教育方法更加先进，最终导致人类社会的物质文明和精神文明共同发展。
互联网的发明，可以说是20世纪最伟大的发明，正在推动人类文明迈上新台阶，有以下几点依据。第一，人与动物的主要区别是人会使用工具，人会思考。第二，人类几乎所有的发明都是解决体力、知觉问题，是四肢和感官的延伸。第三，计算的发明，它能计算和存储，解决人与动物区别的其他方面，它的发明是人类智力的延伸。第四，互联网能搜索，会联想，可思考，它的发明是人类智慧的延伸。
互联网时代的到来，对人类的影响将不断提升。可将互联网发展分成几个阶段：第一阶段是信息互联阶段。理解互联网，要从人的本质需求来理解，解决人类知情权的平等。作为一个社会人，人有参与和表达的愿望，也有知晓的权利，互联网可以提供这一工具。互联网颠覆了信息传播的基本规律。传统的信息传播规律是中央复杂、末端简单的一个结构，新闻的采编系统很复杂，你能看到什么新闻，听到什么消息，由中央系统来分发。而互联网颠覆这一中央复杂、末端简单的信息传播规律，满足人们知情权的平等，人们可以通过互联网，以各种方式表达自己的看法，这就是通过互联网不断发展信息互联阶段。第二阶段为消费互联阶段，主要是为人类的物质生活提供方便。年轻人可能都有网络购物的经验，2015年“双十一”某电商实现了912亿的营业额，这是任何一家实体的百货大楼和公司难以企及的。今天，消费电子商务仅占国家零售消费额的不到7%，才刚刚起步。第三阶段是生产互联阶段。在这一阶段，互联网主要服务于人类的就业和事业发展。由消费互联发展到生产互联，东西卖得快，厂家可能就会加快生产，卖得慢就减缓生产。第四阶段是智慧互联阶段。互联网帮助人类实现知识和精神生活上的追求，在这一阶段，在线教育会极大发展，满足人们对知识渴求和精神生活的愿望。互联网继续发展，最终会发展成为生命互联，满足人们健康长寿的愿望。
互联网会改变行业形态，也会改变市场结构。现在，互联网时代已经到来，互联网不仅是一个强大的工具，它还给人类提供了一种伟大的精神，即合作共赢、共建共享的精神。21世纪是合作的世纪，在很大程度上取决于互联网的工作方式和连接方式。此外，互联网还有一个本质规律，即无穷大、无穷小。互联网用户会无穷多，宽带费用会无穷小;互联网内容会无穷大、无穷多，但用到的比例会非常小;研究方向很多，个人占比小……互联网的本质特征是开放、海量和天量。信息量的最基本单位是B，之后是K、M、G、T，再之后是P，P是10的15次方，一天传送的信息量可以说是一个天量。
互联网不仅改变行业形态，还会带来全新的生活方式。互联网时代是一个新闻真正自由的时代，是一个政治充分民主的时代，文学将进入无经典的时代，历史将会更加真实，教育将成为互为师生的时代。技术发展对教育产生巨大影响。历史上，每一次新的技术发明，总是带来教育领域新的应用，迎来教育大变革的讨论。技术曾经带来教的工具、学的工具和考试评价工具的改变，带来课堂形态的改变，带来课堂机构的改变。
理解互联网对教育带来哪些影响，要从教育的本质与作用来看。教育的本质分成三个层次，第一，对全人类来讲，教育承担的是文化和价值观念的传承与发展。第二，对国家来讲，政府花钱办教育，主要是提高全民族素质和国家竞争力。第三，对个人来讲，接受教育主要是追求幸福生活，包括物质的和精神的。
教育和学习是同一概念的不同角度表述，本身都是知识传播过程，形式多样，且受技术影响。那么，互联网取代哪一类的教育？教育（学习）可以分为：第一，人际交往类的学习，比如语言、礼仪习惯、品德养成、管理有效等。这一类学习靠模仿和习惯养成，学习环境很重要。第二，知识传承类的学习，如语文、数学、逻辑运筹等，这一类的学习需要面授，需要对前人知识的归纳总结等，也包括约定认知等，这一类的学习课堂教学效率高。第三类是文明发展类的学习，如工程技术、工程设计、哲学、行为科学等。这一类的学习需要有系统的基础知识，需要洞察力和想象力，需要实验场地、仪器设备、模型验证等。如果大家认可这种学习分类，会发现MOOC更适合高等教育，因为成年人有主动学习的欲望，具备应用网络的基础知识能力。而且，MOOC可以有力地推动知识传承类的学习，为人际交往类的学习提供更有效的学习场景。但中小学教育不仅是知识教育，更是纪律、毅力、协作、尊重和习惯的培养等，MOOC可以作为补充手段，但不适合全课程学习。
从经济学角度分析，几千年来，教育成本几乎没有下降，教学效率也几乎没有提高，为什么？这是因为学生集中到教室上课的模式没有变化，“粉笔加黑板”的知识传授方式基本上没有变化，师生比例没有变化，所以教学效率没有提高，教育成本没有下降。MOOC，这种大规模在线课程，对教育的影响是方方面面的，将提高教育效率，降低教育成本，促进教育公平。
MOOC是互联网与教育的融合，是经过多年摸索出来的一个模式。在2012年之前，人们一直探索信息技术与教育结合的方式，但收效甚微。E-mail与E-learning几乎同时出现，但E-mail取代了传统的邮件系统，而E-learning一直是教育中一个小小的补充。可以说，虽然各行各业都受到互联网浪潮的影响，但在教育领域，“粉笔加黑板”的传统课堂模式依然不变。MOOC的出现很可能是一个革命性的契机。它改变了传统学校传授知识的模式，提供了一种全新的知识传播和学习方式，在教育观念、教育体制、教学方式等方面都有着深刻影响。它无须有学校的学籍，只要按要求注册后就可以使用大规模开放式网络课程 ，也没有课程人数限制。它的大规模、开放和在线的特点，为自主学习者提供了方便灵活的学习机会和广阔的空间。
我们知道，大学承担人才培养、科学研究、社会服务、文化传承等功能，西方认为大学的功能有三，即知识产生、知识传播和知识运用，只是排的顺序不同。其实，大学的基本功能就有两项，一是知识产生，二是知识传播。由于互联网在很大程度上能够提供知识传播的工具，今后的大学会具有知识探索、知识验证和考试认证的功能，将成为研究院、考试院。所以，互联网会带来科教融合和教育服务提升，带来大学功能的根本改变。
过去，人类文明从石器时代走到青铜器时代，并不是因为我们的祖先把石头用完了。今天，人们不用胶片照相机，改用数码照相机，也不是因为柯达公司的胶片技术不够先进，而是因为技术促进人类文明走向新台阶，而且技术的发展和资本的贪婪不以任何人的意志为转移，我们应及时转变观念。如果我们不能引领人类文明发展的步伐，至少应该紧跟人类文明发展的脚步。如果我们看不到这种变化，说明我们老了;如果我们反对这种变化，我们可能就完了。
随着医药科技的发展和新药种类的增多,为临床治疗提供了更多选择。但如果不合理用药，则不仅增加了患者的经济负担，而且极易造成耐药菌的产生，给人类健康带来严重危害。由于喹诺酮类与内酰胺类药物是作为临床广泛应用的抗感染药物之中的两种较成熟的药物，故对其联合应用现状做出综述。
1 国内耐药问题的流行
据文献[1]显示,1993.8～1996.5住院病人下呼吸道感染菌对三代头孢如头孢他啶、头孢曲松的敏感率很高,特别是舒普深的敏感率高达96%;对于金黄色葡萄球菌敏感率为100 %。喹诺酮类抗生素环丙沙星对几种常见致病革兰阴性杆菌的敏感率都很高,在80%;环丙沙星对金黄色葡萄球菌的敏感率也在70%。而08年的调查中[2]的阴性杆菌对喹诺酮类环丙沙星、可乐必妥敏感率为50%,头孢他啶的敏感率为60%,舒普深的敏感率为70%～80%。细菌种属发生变迁,它的耐药性增强,致使临床控制感染更困难。目前,尚缺乏既安全又有效的单一抗菌药物治疗。其中,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌是最常见的革兰阳性菌,其耐药性发展十分严重,β-内酰胺酶产生率很高,而甲氧西林耐药葡萄球菌属更是呈现了多重耐药。
2 联合用药的意义
对于以上耐药问题的日渐流行，专家认为大部分院内感染致病菌尤其是呼吸道感染致病菌多为条件致病菌。因此,严格控制抗生素的使用尤为重要,同时也能减少耐药菌的产生。对于已发生感染的病人应及时做痰培养及药敏试验,以选择有效的抗生素。在应用抗生素时,要注意抗生素的合理应用，合理的联合用药也是预防耐药菌产生的重要手段[3]。
抗菌药物联合应用的意义在于增强抗菌药物的协同作用,提高疗效;避免诱导细菌产生耐药性;减少毒性较大药物剂量,降低不良反应。而不合理的联用反而降低疗效,增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征:1)混合感染。2)严重感染。3)感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4)抑制水解酶的菌种感染。5)为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者,而该类细菌极易产生抗药性如结核菌。
3 国内两药联合应用现状
据文献报道[4]，在使用抗菌药物中,单一抗菌药物治疗占32.8% ,联合用药占67.2%，在医院抗菌药物联合应用现象普遍，如呼吸内科常用盐酸左氧氟沙星注射剂+第3代头孢菌素。这是由于盐酸左氧氟沙星注剂对铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等有良好的抗菌作用,与头孢曲松等联用,可增强疗效。
因现在医院的ICU感染中，铜绿假单胞菌感染难以控制已相当普遍，再加上二重感染，似已成为临终前的必然之路。故治疗铜绿假单胞菌感染须遵循下列原则[5]：（1）直接应用强有力的抗生素，减少不合适的经验性抗生素的单用，防止引发耐药。（2）降阶梯治疗，一旦有药敏报告，应选用最强力的抗生素，注意疗程，严防二重感染发生。（3）联合用药是防止产生耐药的有益措施。目前对环丙沙星与β-内酰胺类药物联合应用的体外效应研究在各报道中有所差异。但大部分文献报道此类组合主要表现出相加和无关作用。Lorenzo等[6]报道环丙沙星与不同种β-内酰胺类药物联合呈现协同相加作用,但不同组合的协同出现率不同,环丙沙星联合头孢他啶或阿米卡星呈现最好的体外效应。宦定才等[7]研究发现,环丙沙星与哌拉西林联用以协同和相加作用为主,无拮抗效应。由于阿米卡星与β-内酰胺类药物的较强的协同作用, 临床上常将其作为一种治疗多重耐药铜绿假单胞菌的方案,但由于阿米卡星的肾毒性及其在肺部扩散浓度较低等因素限制了它的应用, 因此环丙沙星与β-内酰胺类药物联合对抗多重耐药铜绿假单胞菌为较好的选择。
据报道[8],加替沙星与头孢美唑联用后,体外抗菌活性明显增强，头孢美唑与加替沙星联合应用后对大肠埃希60%为协同作用,40%为相加作用,没有拮抗作用;对肺炎克雷伯菌53.85%为协同作用,38.46%为相加作用,7.69%无关作用。故认为这可能由于两类药物抗菌机制不同,分别作用于细菌的DNA螺旋酶和细菌的细胞壁,达到多靶点协同杀菌的目的,从而提高抗菌活性。国内文献[9]，头孢硫脒与氟喹诺酮类3种抗菌药物环丙沙星、左氧沙星、加替沙星联合应用后对革兰阳性球菌基本表现为协同作用和相加作用,并以协同作用为主,无拮抗作用。从作用机制来看，头孢硫脒可抑制细菌细胞壁粘肽合成酶,氟喹诺酮类药物则抑制DNA 旋转酶和拓扑异构酶[10],两类药物多靶点的杀菌作用可能是两者具有协同杀菌效应的机制。
以上为体外数据，从临床上看，我国CAP患者的常见病原体为肺炎链球菌、肺炎衣原体等。重症CAP入院时,往往没有病原学诊断结果,需根据临床经验及时选用抗生素,若选用不当,可延误病情。而且重症CAP患者一般年龄大,主要由革兰阳性菌感染引起,如患有糖尿病、COPD等疾病,革兰阴性菌感染机会增多。依据《抗菌药物临床应用指导原则》对住院重症CAP，抗菌药物可联合用药，旨在增加抗菌覆盖面，提高抗菌疗效，降低毒副反应，联合用药原则上限于2种药物联用。由于大环内酯类抗生素的抗菌谱相对较小,且肺炎链球菌对其耐药率较高 ,而β-内酰胺类抗生素对非典型致病原完全无效,故新氟喹诺酮类在抗微生物谱方面占有优势。
4 两类药物间配伍禁忌
关于二者间的配伍禁忌常有报道；头孢哌酮钠与环丙沙星存在配伍禁忌[11] ,头孢哌酮钠与依诺沙星存在配伍禁忌[12],头孢哌酮钠与氧氟沙星存在配伍禁忌[13],现已证明头孢他啶和环丙沙星也存在配伍禁忌。由此想到第三代喹诺酮类与第三代头孢菌类抗生素可能存在配伍禁忌,仍有待于进一步探讨。
参考文献
[1]于文成,吕秀文,翟振国,等. 1 200 例次院内下呼吸道感染的病原菌及其药敏试验分析[J].中国危重病急救医学, 1998 ,12(10) :744--746.
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[11]吕红,崔桂顺. 舒普森与诺佳存在配伍禁忌. 护理研究, 2006, 20(8) : 2117.
【关键词】 口服降糖药；处方；合理用药
作者单位：118300东港市中心医院药剂科
1 资料与方法
调取2009年1～12月本院门诊糖尿病患者的处方共500张，统计处方中年龄、性别，应用口服降糖药物的处方数、药物种类、联用方式，计算处方中各种口服降糖药物单用、联用的使用率及各种药物的出现频率，对此类药物的使用情况及联用情况进行了分析。
2 结果
2.1 一般情况
本次调查的处方中，患者年龄55~92岁，平均年龄为65.34岁。年龄在50～80岁之间是糖尿病的高发年龄。男性患者231名，女性患者269名，男女之比为1∶1.16。
2.2 用药情况
500张糖尿病患者门诊处方中，其中单用占38.6％。两联用药占 45.2％，三联用药占14 ％，四联用药占2.2％；门诊口服降糖药处方中:①单用药居前3位的分别是：二甲双胍、格列喹酮、二甲双胍缓释片。②两联用药居前3位的分别是：双胍类+磺脲类、双胍类+格列奈类、中成药+磺脲类。③三联用药处方70张，占14％。其中居前3位的分别是：双胍类+磺脲类+中成药23例，占 4.6％；双胍类+α糖苷酶抑制剂+磺脲类 21例，占4.2％；双胍类+α糖苷酶抑制剂+中成药14例，占2.8％。④四联用药处方有11张，占 2.2％。
2.3 不合理用药
有3张处方中出现了同一类型的口服降糖药联合应用。分别是：① 二甲双胍和二甲双胍缓释片(同属双胍类)。②糖适平和达美康(同属磺脲类)。③格列吡嗪和糖适平(同属磺脲类)。
3 讨论
糖尿病(DM)已成为人类的常见病和多发病，如果将糖耐量异常统计在内，则我国现有DM患者约6000万左右，居世界第2位。我国现有的DM患者中95％为2型糖尿病(T2DM)，70％的T2DM患者的体型是超重或肥胖。老年人、肥胖超重人群，已成为T2DM的高发群体1］。在我国95％的T2DM患者中，约15％在早期阶段通过饮食、运动和减轻体重等方法控制病情，而大多数需通过药物干预及口服降糖药物治疗。如何根据药物的特点及患者自身状况更好地选择口服降糖药是临床医师面临的一个问题。
3.1 口服降糖药的使用情况
限定日剂量(DDD)是指为达到主要治疗目的而用于成人的平均日剂量，是药品管理和统计分析的主要参考数据。用药频度(DDDs)主要用来反映用药动态及用药结构的变化，DDDs=药品消耗总量/该药的DDD值，DDDs越大，说明此种药物的使用频率越高。二甲双胍的DDC很低，其DDDs位居首位，在临床得到广泛应用。这说明对于DM等需长期服药的慢性病患者来说.在选择药品时价格仍是重要因素之一2］。目前，我院应用的α糖苷酶抑制剂只有阿卡波糖，其可降低了餐后血糖的高峰，对易发生餐后低血糖的患者更为适宜。由于其DDC偏高而限制了临床使用。罗格列酮是胰岛索增敏剂，因价格原因，DDDs排名末位。其作用可改善2型DM胰岛素抵抗，没有发生低血糖的危险，对肥胖者效果更佳。无论单独、还是联合使用均可改善糖代谢，治疗后空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白及空腹胰岛素水平均有明显改善。其不良反应有水肿、贫血、体重增加，长期用药可逐渐缓解3］。
3.1.1 T2DM患者通过严格控制饮食和适当运动仍不能使血糖控制在目标值之内时，就需要考虑应用口服降糖药。针对T2DM自然病程中不同时期病理生理特点，采取不同药物的治疗策略以达到长期稳定控制血糖，可防止或延缓DM的慢性并发症。超重或肥胖的T2DM患者的初始治疗可选择双胍类、噻唑烷二酮类或α糖苷酶抑制剂，而非肥胖的T2DM患者的初始治疗可选择磺脲类、双胍类、α糖苷酶抑制剂或非磺脲类胰岛素促泌剂(格列奈类)。据文献报道4］，磺酰脲类药物引起低血糖最多的是格列本脲，其次是格列齐特，格列本脲属长效磺脲类降糖药，降糖作用快而强，半衰期长，在体内的代谢降解速度及肾小球排出率低是诱发低血糖的常见原因。
3.1.2 联合用药 糖尿病病因复杂，病情多样，常伴发心脑血管、肾、眼及神经等多种并发症。各类口服降糖药作用特点、作用机制各不相同，对于不同的糖尿病患者，应采取个体化给药。当单一药物治疗不能满意地控制血糖时，就需要联用其他作用机制不同的降糖药物，以发挥不同类型药物的优点，减少其不足之处，从而提高药物疗效、减少并发症的发生。合理的联合用药方案能使血糖达标，还能相互抵消药物的不良反应，避免单一用药至最大剂量所带来的不良反应。一般联用以2种药物居多，必要时也可联用3种药物，甚至是中西药结合应用。在联合治疗时，可能会增加不良反应的发生，严重可致低血糖。
3.2 不合理用药
本次调查中有3张处方中出现了同一种类型的口服降糖药联合应用。作用机制相同的同一类药物联用不会使药效增加，反而会增加药物的副作用，严重时可致低血糖。因此临床应避免同一类型药物的联合应用5］。由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，需终生用药，因此糖尿病用药应强调个体化。不合理的用药易产生各种急慢性并发症及增加治疗难度，应通过对糖尿病患者进行健康教育，使患者基本掌握降糖药物的使用方法，增强自我防护能力。药学和医务人员的工作重点是同时兼顾“价效因素”，选择即适合患者病情、又质好价优的药品。
参 考 文 献
［1］ 魏洪斌，余大英.2型糖尿病口服降糖药治疗及治疗目标的新认识.达州职业技术学院学报，2006，1(2)：7778.
［2］ 沈美.周卫英.我院2004~2006年121服降糖药应用分析.中国药房，2008，19(2)：101.
［3］ 覃开羽.我院2006年口服降糖药利用分析.中国药房，2008,19(ii)：820.
关键词： 高中数学 解题思路 联想方法
一、引言
近年来，伴随着我国经济与科技水平的不断提升，国家与教育部门开始对高中生的教育体系制定出了更高的标准。在新课程理念的指导下，高中数学的课程教学不再局限于课本知识的教授，而是要在有效提高学生自主学习能力的同时，帮助他们掌握更多的实践与运用方法，从而为其日后的升学与工作打下坚实的基础。高中生在学习数学课程时经常会感觉吃力和困难，教师如果能够科学化的应用联想教学法梳理学生的解题思路，那么就可以从根本上提高高中生的数学学习效率与知识运用能力。
二、高中数学解题思路中不同联想方法的应用
（一）类比联想
类比联想所指的是将两个或两种类型的对象放到一起来进行比较，从而找到两者之间存在的相似点。通过此种方法解题不仅可以让两种解题对象之间的性质、推理方法及解题思路等信息完成正确迁移，还有助于提高学生举一反三的能力。
1.以图形结构或是数量关系进行类比联想
运用图形结构展开类比联想是比较常见的一种解题联想方法。简单一些解释，教育者应充分运用图像信息表达问题内容，让学生在对两种图像进行类比的过程中，逐一发现对称性、特殊性及单调性等方面所存在的类似结构。其次，通过数量关系展开对比联想。数量关系所指的即为不同数量对象之间所存在的各种关系，例如相等、差等及倍数等。数学教育者可以按照课程内容从不同角度向学生展开类比联想。
2.知识网络类比联想
高中阶段数学课程的相同模块中存在很多十分相似的知识点，从而可以延伸出更多相同的数学知识。目前比较常用的知识网络类比联想包括等比数列与等差数列的性质与定义，双曲线与椭圆的性质和定义，以及面面垂直、线面平行、线线平行这三者之间的关系，等等。
（二）逆向联想
在高中数学教学中存在着很多能够涉及逆向联想的数学问题，教育者应当充分发掘出数学知识与问题的另外一面，帮助学生学会从逆向思考问题。在日常生活中，很多事物都存在着正反两面，如果从正面的角度思考问题时会遇到些许的瓶颈，那么我们就可以尝试从反面入手，通过间接论证的方式得到自己想要的答案。
例题：请同学们从0、1、2、3、4、5、6、7、8、9这十个数字中，随机抽取其中三个数字，确保这三个数字的和会大于等于10，且为偶数，请问有多少种抽取方法？
（三）数形联想
数学课程的学习与其他科目之间存在着较大的差异，由于数学课程本身是由数字与图像所共同组成的，因此在数形结合教学思想理念的指导下，会更深入地展现出客观事物之间所存在的深层联系，从而让学习者产生更多的联想，启发他们的学习灵感。在数形联想方法的应用过程中，学生会在教育者的帮助下将数字与图形之间的优势结合到一起，从而让比较复杂的数学问题变得简单明了。在高中数学课堂教学中比较常见的数形结合知识包括如下几种：函数图像关系、数轴图像关系、曲线方程关系及几何图形关系等。
三、结语
联想方法是一种非常有效的接替方式，它不仅能够帮助学生突破思维中的局限瓶颈，拓展他们的思维宽度，还可以从根本上提高高中生的思维灵活性与想象能力。为此，在今后的高中数学课堂教学中，教育者要在确保教学基础的前提下，将更多精力放在对学生联想能力的培养上，让他们可以在有限的课堂学习时间内获得更多的学习方法与实践能力，在轻松自由的课堂氛围中快乐地学习数学。
参考文献：
[1]杨丽.高中数学教学中解题思路的联想方法探讨[J].语数外学习（数学教育），2012，（03）：22-23.
关键词：《楹联丛话》；自对联统计；自对的方式；自对的作用
自从唐代有楹联以来，便出现了一种奇怪的现象，就是楹联的创作日益增多，写楹联的人也日益增加，楹联的影响亦日益深远。然而却极少有人对此进行整理研究。即使是在楹联发展繁盛的明清两朝也不例外。直到清道光二十年（1840年），梁章钜的《楹联丛话》问世之后才打破了这一状况。
梁章钜（1775年-1849年），字闳中，又字林，号邻，晚号又号退庵。祖籍福建长乐县，清初徙居福州。梁章钜是清代著名的政治家，同时也是著名的学者和文学家。他一生与书为伍，著作达七十多种八百余卷。其《楹联丛话》是中国楹联史上第一部联话著作，也是我国古代文论史上一部具有理论意义和价值的联话。此作一问世，在当时便产生了巨大的影响，“各省皆有翻刻本”，“一时颇为纸”，并且开后世“联话”一体之先声。正如清陈继昌在为《楹联丛话》作的序言中所说：“一为创局，顿成巨观。”①此书打破了千年楹联史上有作品而无研究的历史，具有划时代的意义。《楹联丛话》和随后的《楹联续话》问世后，立即风靡于世。梁章钜在《楹联续话•序》中说：“《楹联丛话》之辑，始于桂林节署。阅二年而稿成，时远近知好以佳联录示者犹纷至沓来。”②足见此书影响之大。
一、《楹联丛话》中的“自对联”统计
《楹联丛话》初刻于道光二十年，共十二卷，分为故事、应制、庙祀、廨宇、胜迹、格言、佳话、挽词、集句、杂缀等几类，收话有六百余则。其中，应用了自对手法的对联亦不少。笔者初步统计了一下，《楹联丛话》中运用了自对手法的对联一共约有九十余则。其中，按句数分类，可以分为：两句对的楹联约有33则，三字对的约有31则，四句对的约有23则，四句以上的约有3则；按原书的内容分类，故事类的楹联约有7则，应制类的约有14则，庙祀类的约有22则，廨宇类的约有17则，胜迹类的约有13则，格言类的约有3则，佳话约有2则，挽词类的约有5则，集句类的约有4则，杂缀类的约有3则。
二、对联中“自对”的方式
1、自对兼互对：
破虏平蛮，功贯古今人第一；
出将入相，才兼文武世无双。（《楹联丛话-卷一》③下同）
这副对联，上联的“破虏平蛮”对下联的“出将入相”，上联的“功贯古今人第一”对下联的“才兼文武世无双”，上下联之间已经对仗。这是楹联的互对。此外，上联的“破虏”与“平蛮”自对，下联的“出将”与“入相”自对，“虏”、“蛮”“将”“相”，都是同门类的名词相对，属于工对。综而观之，这副对联采用了自对兼互对的方法。
数定三分，扶汉室削吴吞魏，辛苦备尝，未了平生事业；
志存一统，佐熙朝伏寇降魔，威灵丕振，只完当日精忠。（《楹联丛话-卷三》）
这则对联，上下联之间已经对仗，如“数定三分”对“志存一统”，“扶汉室削吴吞魏”对“佐熙朝伏寇降魔”，“辛苦备尝”对“威灵丕振”，“未了平生事业”对“只完当日精忠”，对仗已经工整。此外，上联的“削吴”与“吞魏”自对，“伏寇”与“降魔”自对，属动宾结构对动宾结构。所以，这则对联亦采用了自对兼互对的手法。
地轴转洪涛，月涌星垂，三楚江声分涌溆；
天关开重镇，烟霏雾敛，六朝山色拥台隍。（《楹联丛话-卷六》）
此则对联，其中“地轴转洪涛”对“天关开重镇”，“月涌星垂”对“烟霏雾敛”，“三楚江声分涌溆”对“六朝山色拥台隍”。上下联已经对仗工整。另外，上联的“月涌”与“星垂”自对，下联的“烟霏”与“雾敛”自对，属主谓结构对主谓结构。因此，这则对联也采用了自对兼互对的手法。
2、自对而不互对：
惯迷人，九环仙骨，误著了一品朝衣，任鸡鸣紫陌，马踏红尘，军门向那头跳出；
空山曾约伴，六诏杯茶，犹记得七闽片语，看剑影横天，笛声吹梅，先生从何处飞来？（《楹联丛话-卷一》）
此联中，上联的“鸡鸣紫陌，马踏红尘”与下联的“剑影横天，笛声吹梅”并不对仗，但上联的“鸡鸣紫陌”与“马踏红尘”自行对仗，下联的“剑影横天”与“笛声吹梅”亦自行对仗，而且对仗工整。这样，全联便视为已经对仗，并且是工对了。
矩令霜严，看多士俯仰低回，群嚣尽息；
襟期月朗，喜此邦江山人物，一览无遗。（《楹联丛话-卷五》）
这则对联，上联的“矩令霜严”“群嚣尽息”分别对下联的“襟期月朗”，“一览无遗”。然而，上联的“俯仰低回”和下联的“江山人物”并没有对仗，但是上联的“俯仰”与“低回”属动词对动词，是自行对仗。下联的“江山”与“人物”也是自行对仗，都是名词对名词。因此，此联也属工对。
云白峰青，焕发庐山真面目；
蛟腾凤起，扬滕阁旧风流。（《楹联丛话-卷八》）
此副对联，上联的“焕发庐山真面目”与下联的“扬滕阁旧风流”对仗，然而上联的“云白峰青”与“蛟腾凤起”并不对仗，但是上联的“云白”与“峰青”自行对仗；下联的“蛟腾”与“凤起”也是自行对仗。所以，这副对联采用的是自对而不互对的方法。
三、“自对”在对联写作中的作用
对仗，是把同类或者对立概念的词语放在相对应的位置上，使之呈现出相互映衬的状态。它是对联写作过程中运用的一种特殊的表现形式和手法，也是对联的特点之一。对仗，可以使对联的音韵和谐，语句更具有韵味，词语也富有表现力，同时还可以增加词语的表现力，增强节奏感和音乐美，达到表现形式上的高度完美。如果没有对仗，那么对联则与散文无异。而自对则是强化对联这种对仗美的重要手法之一，因此一直为人所乐用。特别是对于长联，如果没有自对的话，初读时便难以有对仗的美感，只有反复诵读，并把上下联进行对照，才能有所体悟。所以长联中自对手法的应用最为常见。而且有些对联，上下联之间对仗不工整，或者甚至上下联之间根本没有对仗，在这种情况之下，应用自对可以起到补救的作用。例如：“鱼跃鸢飞，活泼泼地；日华云灿，纠缦缦天。”（《楹联丛话-卷五》）这则对联中，虽然上联的“活泼泼地”与下联的“纠缦缦天”对仗，但是上联的“鱼跃鸢飞”与下联的“日华云灿”并不对仗，然而上联的“鱼跃”与“鸢飞”自行对仗，都是主谓结构对主谓结构。下联的“日华”与“云灿”也属自对。因此这则对联也属对仗工整。由此可见，自对可以使对联更加工整，形成对仗美。（江西师范大学文学院；江西；南昌；330022）
参考文献：
［1］ 梁章钜.归田琐记［M］.北京：中华书局，1981.
1.章程变更时的分类表决。在国外，分类表决源自公司存在类别股份。为了满足会司和股东的融资、投资需求，国外公司法允许公司自由创设类别股份，不同性质的股份代表不同的权利内容，例如，超级表决权股(dualclassstock)、优先股等。即使在20世纪90年代后，美国的证券交易所禁止上市公司发行新的超级表决权股份，但已经发行的股份还正常存在。
类别股份的本质特征是不同股份所表彰的法律上的权利存在差异。权利主要是指红利分配、剩余财产分配和表决权等方面的权利。类别权利的设笠通常是通过章程约定，否则，公司股份均为普通股份。
由于类别股份一般由公司创设，公司改变类别股份意味着改变了股东的权利，不仅必须修改公司章程，而且必须得到不同类别股东的同意。这种表决权的实质是，除了股东自己同意，任何人不得非法改变股东的权利。类别股东表决权是股东的固有权，不可通过公司章程限制和剥夺。类别股东会决议是变更章程特别股东会决议生效的条件。
世界各国公司法均规定了类别表决制度。在美国特拉华州，会司变更章程影响类别权利，必须分类表决。在英国公司法中，如果章程变更影响了类别股东的权利，主要的保护机制就是类别股东会的同意。在法国公司法中，如果变更股东的特别权益，不仅应经特别股东大会审议通过，而且要求受影响股东经专门股东会特别同意。
在分类表决和股份收买请求权的关系上，在大陆法系国家和英美法系的英国及美国特拉华州公司法中，变更章程改变类别股东权利应分类表决，但是公司法不贼予异议股东股份收买请求权。例外的是，美国1984年示范会司法除了股东的分类表决权外，还授予异议股东股份收买请求权。美国1999年示范公司法的修改缩小了范围，仅在变更章程挤出(FreezeOut)类别股东时才授予股份收买请求权。
2.利益冲突交易时的分类表决。利益冲突交易(ConflictedInterestTransactions)是公司的内部人利用其在公司中的控制地位，使公司和自己或关联人交易，可能损害公司利益的行为。不公平的利益冲突交易并不直接损害股东的利益，而是通过损害公司利益来影响股东利益。
为了防止利益冲突交易损害公司利益，各国公司法均对利益冲突交易进行限制和监督。时于利益冲突交易的限制，各国公司法上主要有两类做法。一是以美国为代表，原则允许交易，保证交易结果公平的做法，即对利益冲突交易，在决策程序上法律不进行强制性限制(关联股东不需要回进表决)。如果关联股东自愿回进，对交易结果是否公平司法不进行实质性审查。二是以大陆法系一些国家为代表，原则禁止交易，例外许可的做法，即对利益冲突交易，在决策程序上进行限制，即关联股东需要回进表决。
上述两类做法有一个共同的特点，就是如果少数股东的多数表决同意(MajorityofMinorityRatification)利益冲突交易，则该交易就是公平的，原则上不允许非关联股东对交易的结果提出异议。两种做法的差异主要体现在少数股东表决的法律效力和与表决相关制度上的差异。美国的做法给予了公司控制人较多的权力，在法律上采取了事后规制的方法，这种方法实务上更具弹性。表决权回避在法律上更多是采取事前规制的手段。此外，少数股东批准和关联交易时表决权排除不完全相同。关联交易时表决权排除有一个前提，即关联交易是公司股东会的决议事项，其次才需要非关联股东，通常是少数股东的分类表决。少数股东批准的交易没有关联交易须为股东会决议事项的限制。
二、我国股权分里改革中的分类表决
在国内证券市场上，法律上并不存在国外典型的类别股份和分类表决制度。然而，实务中，股权分里下的分类表决和股改中的分类表决提出了许多理论和实践课题。
1.股权分里下的分类表决。根据《若干规定》，需要分类表决的事项包括:增发新股、发行可转换会司债券、向原有股东配售股份(承诺现金认购除外);重大资产重组(账面价值20%以上);以股偿债;所属企业到境外上市;对公众股东利益影响的其他事项。这些事项的法律性质不同，对于流通和非流通股东利益的影响也不同。对于法律性质不同的事项均规定分类表决，仅是出于实践的需要，在逻辑上并没有多少说服力。
在上述事项中，只有以股偿债是典型的利益冲突交易。其他事项原本在性质上并非利益冲突行为，但在实践中，控股股东往往利用股权分里的缺陷，通过这些行为和其他行为的结合损害公司利益，进而损害流通股东的利益。其他事项中所指的行为并没有改变流通股东和非流通股东的股东权利属性，只是由于非流通股股东关注公司净资产而流通股股东关注二级市场的股价，造成这些行为在性质上变成了利益冲突的行为。因此，我们可大体上将之归入利益冲突交易的类型。由于股权分里对股东权利安排不合理，公司的正常行为可能对非流通股有利而对于流通股不利，因此，股权分里下流通股的分类表决就是在一定程度上限制这种行为或调整这种利益失衡。应注意的是，这种分类表决在法律性质上更接近利益冲突时少数股东的表决，而非改变股东权利的分类表决。相反，改变股东权利时的分类表决并不改变会司的财产状况，只是由于改变类别股东的权利配里，而时股东之间利益的一种调整。
2.股改中的分类表决。股权分置是一种事实，在性质上是公司章程的双示条款。由于股权分里，造成了非流通股东和流通股东之间的权利和利益分里。因此，股权分里改革的法律性质是改变类别股东的权利，股改中的分类表决更类似变更公司章程时的分类表决。股权分里改革是公司行为，是公司对类别股东的利益进行的重新调整，而非股东之间利益的直接交换。会司利益最大化目标是这种调整的必要性和合理性的基础。股权分里改革改变了流通股和非流通股的利益结构，在性质上是影响类别股东权利的公司章程的变更。如果股权分里在性质上认定为会司章程的条款，股权分里的改革就必须通过变更章程的方式进行解决。对于影响股东权利的章程变更，各国公司法均有成熟的制度，主要依靠类别股东的多数决议来保证变更章程的公平性，即分类表决制度。
三、我国关联交易中表决权回避制度
1规则比较。在会司法层面，美国对控股股东的关联交易并无限制，主要受控股股东诚信义务的约束。在上市规则层面，主要方式是通过信息披落和独立黄事对关联交易进行监督。例如，NYSE上市规则第307条规定了关联交易的问题。除了该规则312条规定的事项需要股东同意外，NYSE认为，对上市公司关联关系和关联交易的审查和监誉是上市公司或拟上市公司自由决定的事情。在公司无其他规定的情况下，公司内部的审核委员会或类似的机构是审查和监督公司潜在利益冲突的适当机构。又如，NASDAQ上市规则第4350条(h)规定了关联交易的监管问题，要求发行人应当避免企业运营中处于利益冲突的地位。所有关联交易应该由公司的审核委员会批准或独立黄事委员会批准。关联交易应根据美国证监会S-K规则404条进行披露。
由于历史传统，香港法律对关联交易的调整主要根据港交所的上市规则。为了保护股东的整体利益，香港联交所《上市规则》第14A.02规定，关联交易须予披露和经独立股东批准。上市发行人必须在股东大会上获得股东批准后，方能进行关联交易。在通过有关交易的会议上，在交易中有重大利益的关联人士不得参与表决。独立股东是指任何在股东大会上，就某项关联交易进行表决时，不须放弃表决权的上市发行人的股东。14A.32规定，按照一般商务条款进行的关联交易，如符合下列条件，则可豁免独立的批准:每项百分比率均低于2.5%;每项百分比率均等于或高于2.5%但低于25%，而总代价也低于1000万港元。如果持续性的关联交易，则按年计算百分比率和代价。
在我国公司法层面，关联交易只有是股东会的决议事项才雷要股东表决权回避，即独立股东批准。在上市规则层面，上市规则扩大了股东会决议事项的范围。我国《深圳证券交易所股票上市规则》(2004)第10.2.1条规定，股东大会审议关联交易事项时，下列股东应当回进表决:交易对方;拥有交易对方直接或间接控制权的;被交易对方直接或间接控制的;与交易对方受同一法人或自然人直接或间接控制的;因与交易对方或者其关联人存在尚未履行完毕的股权转让协议或者其他协议而使其表决权受到限制或影响的;中国证监会或本所认定的可能造成上市公司对其利益倾抖的法人或自然人。第10.2.5条规定，上市公司与关联人发生的交易金颇在3000万元以上，且占上市公司最近一期经审计净资产绝对值5%以上的关联交易，除应当及时披落外，还应当比照9.7条的规定聘请具有执行证券、期货相关业务资格的中介机构，对交易标的进行评估或审计，并将该交易提交股东大会审议。
2.比较分析。与美国比较，我国关联交易中非关联股东批准重在事前预防，美国重在事后救济，非关联股东批准仅发生举证责任转换的后果。从关联交易事项看，美国从事项的性质上定义关联交易，即利益冲突，我国采用列举的办法。从监督权看，美国授予独立董事同意，我国斌予非关联股东、总体看，美国的规定更具弹性和效率。
我国的上市公司关联交易法律问题主要是公司法和上市规则的街接问题。公司法虽然规定违反表决权排除的程序性要求，可撤梢决议，但公司法本身要求表决权回避的事项很少。上市规则虽然对关联交易进行了详细的规定，但上市规则并不能产生强制性的法律效力，公开健责的约束力并不强。
